Билет 2
Билет 3
1.Склерома – DS , клиника, лечение. Склерома ВДП—хр. Инфекц. Забол-е, при кот. наряду с
атроф-ми измен-ми слиз. оболочки отмечается образование огранич-х или дифф-х инфильтратов,
на месте которых в послед-м формир-ся рубц-я ткань, приводящ. к сужен. различн. отделов дыхат.
тракта. Возб-ль-капсульный диплококк — клебсиелла склеромы (палочка Фриша—Волковича).
Это эндемич-е забол-е, наибол. Распр-ое в Западной Белоруссии и Украине, в Польше очаги
склеромы отмеч. в Индонезии, Бразилии, Мексике и т.д. Сущ-т данные, подтвер-ие контагиозность
склеромы. Патоморфол-ий субстрат- инфильтрат, сост-й из фиброзной соед-й тк. с большим
колич-м плазматич-х кл-к и сосудов. Среди этих образований находятся специфические клетки
Микулича, в вакуолях протоплазмы и вне их распол-ся палочки Фриша—Волковича. Также в
инфильтрате встреч-ся гиалин-е шары — тельца Русселя (фуксинофильные тельца). В рубцовой
ткани -большое кол-во фиброзн. волокон, среди которых встреч-ся плазмат-ие кл.и единич. клетки
Микулича; бациллы здесь отсут-т, гиалиновых шаров нет, сосудов мало. Инкуб-ый п-д-
длительный, при внедрении инфекции возникают катаральн.явления, а через 3—5 лет обнаруж-ся
признаки заболевания, Наибол. частая локал-ия поражения—передн. отделы носа, область хоан,
подголосовая полость гортани, бифуркация трахеи и бронхов. Клиника. Забол-ие развив-ся
медленно, с самого начала принимая хр. течение, без болей и повышения t; специфич. склеромные
изменения распол-ся симметрич. без склонности к распаду и изъязвлению, а подвер-ся
рубцеванию. Различают 3 формы склеромы, которые в опред-й степ. Отраж-т стадийность течен.
процесса: • атрофическую( у 70 % б-х); • инфильтративную; • рубцовую, или регрессивную.
Кроме того, выделяют также смешанную и атипичную формы склеромы. Начало забол-я харак-ся
атрофией слизистой носа. На поверх-ти ее появл-ся вязкая слизь, которая, подсыхая, образует
плотн. корки , это ведет к сужению просвета носовых ходов, что сопров-ся нарушен. дыхания.
Снижается обоняние и появляется нерезкий специф-ий запах из носа, (гнилых фруктов). Атрофия
распрос-ся на слизистую оболочку задней стенки глотки, которая истонч-ся и выглядит как
лакированная, покрытая вязкой слизью и корками. При инфильтративной форме в полости
носа набл-ся огранич-ые или распростр-е инфильтраты красн. или серов.-розов.цвета. Их обнар-т
на дне полости носа, в области передн. концов нижних носовых раковин и перегородки носа.
Инфильтраты в виде плоских или бугристых возвышений,б\болезн. при дотрагивании, суживают
просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, а позже — и трахею в
области бифуркации и бронхи у разветвлений. склеромные инфильтраты возн-т гл. образ. в
местах физиол-х сужений. При рубцовой форме на местах инфильтратов разв-ся плотн.
рубцовая ткань, которая,приводит к сужен. различных отделов дых-х путей. В полости носа
рубцы -в передних отделах, на границе преддверия и полости носа; иногда рубцы образуют
отверстия, суживая просвет полости носа. Распростр-сь на мягкое небо, рубцовый процесс
приводит к концентр-му сужению, или заращению носоглотки; В гортани склеромный процесс
проявляется первонач-но образованием в подголосовой полости бл.-розовых бугристых инфильт-
ов, реже инфильтраты располагаются на голосовых и вестиб-х складках, на гортанной поверх-ти
надгортанника. При рубцевании подголосовых инфильтратов образуются сращения, резко
суживающей просвет нижнего отдела гортани В трахее инфильтраты, а затем рубцовая ткань
распол-ся в разл-х отделах, но чаще определяются в обл. бифуркации .Одним из основных
симптомов при этом является кашель с трудно отхарк-й мокротой, затем возникает затруд-ие
дыхания. РСК со склеромным аг при рубцовой форме м. Б. Отрицат., особенно после лечения
специфич-и препаратами; палочка склеромы может и не высеваться. При смешан. форме
склеромы клинич. картина полиморфна (.атрофия слизистой , обилием коро ,узелки красного
цвета, рубцовое концентрическое сужение на границе преддверия и полости носа).. Д-ка. В
типичн. Случ. при налич. соответс-х анамнест-х данных диагноз нетруден. ,эндоскоп-ая картина
весьма характерна. Помощь в DS оказ-т трахеобронхоскопия. Ставят серологических реакц
Вассермана и Борде—Жангу со склеромным антигеном ; гистол. Иссл-е инфильтрата(палочки
Фриша—Волковича и клетки Микулича). На слизистой ВДП наряду с инфильтратами имеется
рубцовая ткань. Атрофическую форму диффер от озены и атрофич. ринофарингита. Они имеют 3
общих симптома: атрофия слизистой оболочки, образование корок и неприятный запах
Инфильтративную форму диффер. от туберкулеза и сифилиса. Леч консервативное и хирур-е
лечение. Этиотропной терап.: стрептомицин —в\м по 0,5 г 2 раза в сутки, на курс 40—80 г.
Назначают и др. антибиотики (левомицетин, тетрациклин, олеандомицин и др.). Для лучшего
проник-я антибиотика в ткани одновр-но применяют препараты гиалуроновой кислоты: лидазу,
гиалуронидазу, ронидазу. Для удал. корок и увлажнения слизистой -масляные капли (оливковое,
шиповниковое масло и др.), смазыв. Р-ром Люголя, ингаляции растворов протеолитических ферм-
в, щелочн. растворов. Хирургическое лечение -иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их
путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При
стенозах -бужирование гортани. Прогноз в начал. стадии благопр-ый, в более поздних стад-х
серьезный, особенно при поражении трахеи и бронхов.
2.Топография околоносовых пазух. К околоносов. пазухам (ОНП) относят воздухоносные
полости, окружающ. носов.полость и сообщающ. с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары
воздухоносных пазух: • верхнечелюст.; • лобные; • пазухи решетчат. кости; • клиновидн.. ОНП
подраздел. на передние (верхнечел., лобные, передние и средн.пазухи решетчат.кости) и задние
(клиновид. и задн.пазухи решетч. кости). Сообщен. с полостью носа передних пазух осуществ. ч\з
средний, а задних — ч\з верхний носов. ход. Верхнечелюст. пазухи парные, распол. в теле верхней
челюсти, самые крупные. Внутрен.поверхн. пазух покрыта многорядн. цилиндрич. мерцат.
эпителием. Различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки.Медиальн.
стенка явл. наиболее важной. Представлена костной пластинк., которая, постеп. истончаясь, в
обл.среднего носового хода может перейти в дупликатуру слизистой оболочки. В пазухе выводн.
отверстие располаг. в верхн. отделах, в связи с чем отток из нее затруднен. Передняя( лицевая)
стенка простир. от нижнеорбитал. края глазницы до альвеолярн. отростка верхн.челюсти. Эта
стенка наиболее плотной .Костное углубл. на передн. поверхн.-клыковой ямкой. При выражен.
клыковой ямке передн. и верхн. стенки верхнечелюст. пазухи наход.в непосредств. близости от
медиальной стенки. Это необход. учитыв. при пункции пазухи, т.к. пункцион. игла может
проникн. в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойн.осложнениям. У
верхн. края клыков. ямки располож. подглазничн. отверстие, ч\з которое выходит подглазничн.
нерв .Верхняя(глазничн.) стенка явл. наибол. тонкой. В толще ее проходит подглазничн. канал.
Задневерхн. (медиал.) отделы пазухи граничат с задн. ячеек решетчат. лабиринта и клиновидн.
пазухой. Наличие венозного сплетен., связан. с глазницей, пещерист. синусом тверд. мозговой
оболочки, может способств. переходу процесса в эти обл. и развит. грозных осложнен.( тромбоз
пещерист. синуса, флегмона глазницы). Задняя стенка пазухи толст., соответ-т бугру верхней
челюсти.Нижн. стенкой( дно) пазухи явл. альвеолярн.отросток верхней челюсти. Иногда на
стенках верхнечелюстн. пазухи есть костные перемычки, разделяющ. пазуху на бухты.Пазухи
решетчат. кости состоят из отдельных сообщающ. Ячеек(8-10), разделен. тонкими костным.
пластинк. Решетчат. кость граничит с лобной , клиновидн. и верхнечелюстн. пазухами. Ячейки
решетчат.лабиринта латерал. граничат с медиал. стенкой глазницы. В зависимости от
расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем
передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Близко от пазух
решетчатой кости проходит зрительный нерв.Лобные пазухи парные, находятся в чешуе лобной
кости. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) явл. верхней стенкой глазницы и граничит с
ячейками решетч. лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая (до 5
—8 мм). Задняя (мозговая) стенка гранич. с передн.черепной ямкой, она тонкая, но прочная.
Медиальн. стенка в нижнем отделе обычно располаг. по средней линии. На нижней стенке пазухи
наход. отверстие канала лобн. пазухи, с помощью которого она сообщ. с полостью носа. Канал
имееет длину ок. 10—15 мм и ширину 1—4 мм. Заканчив.он в переднем отделе полулун.
расщелины в средн. носовом ходе. Клиновидн. пазухи парные, располаг. в теле клиновидн. кости.
Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка клиновидн. пазух разгранич. их на две полости,
каждая из котор. имеет свое выводн. отверстие,ведущ. в верхн. носовой ход. Нижняя стенка
пазухи частично составляет свод носоглотки и частично — свод полости носа. Эта стенка состоит
из губчат. ткани и имеет значит. толщину. Верхн. Стенка представл. нижней поверхн. турецкого
седла, к этой стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли с обонят. извилинами. Задняя
стенка наибол.толстая и переход.в базилярн. часть затылочной кости.Латеральн. стенка тонкая (1
—2 мм), с ней граничат внутрен. сонная артерия и пещерист. синус, проходят глазодвигат.,
блоковый и отводящ. нервы,первая ветвь тройничн. нерва. Кровосн-е. ОНП снабжаются кровью
из верхнечелюстн. (ветвь наружн. сонной артерии) и глазной (ветвь внутрен. сонной
артерии)артерий.Верхнечелюстн. артерия обеспечивает питание верхнечелюстн. пазухи. Лобная
пазуха снабж.кровью из верхнечелюстн. и глазной артерий, клиновидная —из клиновидно-небной
артерии, ветвей менингеальн. артерий. Ячейки решетчат. лабиринта питаются из решетчат. и
слезной артерий.Венозная система пазух хар-ся налич. широкопетлист. сети. Отток венозн. крови
происход. ч\з вены носовой полости.Лимфоотток из ОНП осущ-ся ч\з лимфат. систему полости
носа и направлен к поднижнечелюстн. и глубоким шейным л\у.Иннервация. первая ветвь
тройничн. нерва и из крылонебн. узла. ОНП играют в основном резонаторн.и защитную ф-ии.Они,
являясь воздухоносн. полостями, наряду с глоткой, гортанью и полостью рта участв. в формиров.
индивидуал.тембра и др. характ-к голоса. Маленькие полости (решетчат. ячейки, клиновидн.
пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупн. полости (верхнечелюст. и лобные
пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку величина полости пазух в норме у взросл.
человека не изменяет., то и тембр голоса сохран. на всю жизнь постоянным. Небольш. изменения
тембра происход. при воспал. пазух в связи с утолщ. слизис. оболочки.Положение мягкого неба
регулирует резонанс, отгоражив. носоглотку, а значит и полость носа, от средн. отдела глотки и
гортани, откуда идет звук. Паралич или отсутствие мягкого неба сопровожд. открытой
гнусавостью ; обтурация носоглотки, хоан, полости носа сопровожд. закрыт. гнусавостью.
3 Гипертрофия небных миндалин. Классификация, клиника, лечебная тактика.
Гипертрофия небных миндалин — увеличение их лимфаденоидной ткани. Чаще встречается в
детском возрасте. Причины: гипертрофии могут служить частые повторные острые воспаления
или отражение врожденной общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Клиника. Увеличенные
небные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания, дикции; а иногда и затрудняют
прием пищи. В тех случаях, когда наряду с небными миндалинами увеличены и аденоиды,
дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникают кашель по ночам, храп, в
связи с чем могут развиться нервно-психические расстройства. Диагностика не представляет
особых затруднений и основывается на характерной фарингоскопической картине. Условными
ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Б.С. Преображенскому)
является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и
вертикальная — через середину язычка; расстояние между ними делят на три части (рис. 3.23): • I
степень гипертрофии- увеличение миндалины на треть • II степень гипертрофии-увеличение на
две трети • III степень гипертрофии-доходят до язычка и соприкасаются Гипертрофия небных
миндалин не является признаком воспалительного процесса, однако ее необходимо
дифференцировать от хронического гипертрофического тонзиллита, который характеризуется
частыми ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления,
простую гипертрофию небных миндалин необходимо дифференцировать от опухолевых
процессов — лимфосаркомы. Лечение. Зависит от клинической симптоматики. Если
увеличенные небные миндалины приводят к нарушению дыхания, расстройству речи и др., что
наблюдается при 11—111 степени гипертрофии, производят частичное их удаление —
тонзиллотомию. При этом отсекают части миндалин с обеих сторон, выступающие за пределы
небных дужек. В большинстве случаев тоизиллотомию производят детям в возрасте 5—7 лет, она
может быть выполнена в амбулаторных условиях, при условии постоянного наблюдения за
больным. Операцию производят а сидячем положении, с применением аппликационной анестезии
(10 % раствор лидокаина). Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к
аденотомии, в таких случаях тонзиллотомию производят одномоментно с удалением аденоидов —
аденотонзиллотомия. Консервативные методы- антигистамины, витамины, физио.
Билет 4
1. Анатомо-топографическ. Особенности наружного уха. Ухо состоит из 3 отделов: наружного,
среднего и внутреннего реннего уха.Наружн. ухо =ушн. Раковина + наружн. Слухов. Проход
(НСП). Ушная раковина( УР) —распол-ся м\у височно - нижнечел.суставом и сосцев-м отрост-м.
Основа-пластинка эластич-го хряща толщ.0,5—1 мм, покрыт. надхрящ-й и кожей, только мочка—
лишена хрящевого остова и образов. Жиров. клетч-й, покрытой кожей. Нару-я повер-ть УР
вогнутая, внутренняя - выпуклая, Своб-й край УР в виде закругл-го валика — завитка ,который
начинается ножкой над входом в нар-й слух. Внутри и парал. завитку распол-ся
противозавиток ,м\у ними - углубление —ладья Кпереди от противозавитка – полость
УР,воронкообразно углубляясь, ведет во вход в нар. Слух-й проход. Спереди наход-ся козелок, а
сзади -— противокозелок ,м\у ними –глубок. Межкозелков. вырезка.УР прикр-ся связками и
мышцами к чешуе височной кости, сосцев-му и скулов. отросткам, мышечн. аппарат носит
рудимен-ый характер. В окружн-ти входа в НСП кожа покрыта волосами и содер-т сальн.железы.
Продол-ем полости раковины Явл. НСП (протяж-ть у взрослых ок. 2,5 см, просвет округл. или
эллиптич. формы, диаметр 0,7—0,9 см.) НСП состоит из 2 отделов: - наружн. перепончато-
хрящевого (составляет 2\3 НСП)-внутр. Костного(заканч-ся у бараб. Перепонки).-1\3 Основа
перепон.-хрящ.отдела- продолж-е хряща УР .Хрящев. остов прер-ся санториниевыми щелями.
( здесь НСП граничит с околоушной слюн.железой переход воспалит. Процесса) .В серед.
Костн. отдела распол-ся перешеек.НСП выпрям-ся оттягив. кзади и кверху УР. У детей –УР
оттягив-ся кзади и вниз.Кожа в перепон.-хрящ. отделе 1—2мм, содерж. волосы, сальные и серные
(церуменальные) железы.Их секрет образует ушную серу.Избыток серы –серн. пробки. В костном
отделе кожн. покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей.. Передн.стенка НСП
граничит с височно-нижнечел-м суставом. При налич. Воспалит. процесса в области передней
стенки жевание резко болезнен.. Падение и удар в подбородок -перелом передн костн. стенки
НСП. Верхняя костная стенка отделяет НСП от ср. черепн. ямки. Перелом основания черепа в
этой обл. сопровожд. Кровот-м и ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка НСП отделяет
его от сосцев-х ячеек, в основании этой стенки прох-т лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел
этой стенки явл.передн. стенкой сосцевидн. пещеры. При мастоидите- "нависание", затрудн-м
обзор бараб. перепонки. Нижняя стенка отграничивает НСП от околоушной слюн. железы. У
новорож-го и в первые месяцы жизни НСП - в виде щели , т.к. костная часть не развита и верхн.
стенка почти вплотную прил-т к нижней. Бараб. перепонка детей первого года жизни образует
остр. угол с осью слух. прохода и расп-ся почти гориз-но. Кровоснабжение. Из системы наружн.
сонной а. УР снабжается кровью из задней ушной и повер-ой височн. А.Эти сосуды, а также
глубок. ушная а.— ветвь верхнечел-ой а. Обеспеч-ая кровью более глубокие отделы и бараб.
перепонку, образуют сплетение вокруг НСП.Питание хряща –от сосудов надхрящницы .
Венозный отток. Осущ-ся кпереди в задненижнечел-ю в. и кзади в заднюю ушную в. Лимфа
оттекает в направл. узлов,распол-х кпереди от козелка, на сосцев-м отростке и под нижней
стенкой НСП . Далее лимфа попадает в глуб. шейные л\ у. Иннервация. Осущ-ся ветвями
тройничного нерва ветвь нижнечелюстного нерва и шейного сплетения, а также ушной ветвью
блужд-го нерва .Двигат-я иннервация рудимен-х мышцУР обесп-ся задним ушным нервом } —
веточкой лицевого нерва.
Барабанная перепонка(БП) разделяет наружн. и ср.ухо. Это прочн.фиброзная полупрозрачн.
Пластинка. Вертик-й размер БП 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь 55—60
мм2. У детей размеры БП почти такие же, как у взрослых,однако более округлую форму и
значительно толще.БП образ.острый угол ок. 30° с нижней и передн. стенками.БП
воронкообразно втянута внутрь барабанной полости, так что— пупок соотв-т месту наибольш.
втяжения. В разных участках БП неодинаково отстоит от внутр. стенки бараб.полости: БП
заключена в волокнисто-хрящевое кольцо , вверху желобок отсут-т,и она крепится к чешуе
височной кости в бараб. вырезке.Фиксирован. часть БП (более 90 %) - натянутая ее часть ,а
небольшой участок- ненатянут.часть, (шрапнеллевой мембр.) Натянутая часть БП состоит из 3
слоев: наружного — кожного (эпидерм-го), внутр-го —эпителиального, среднего соединительн-го,
представ-го радиал-ми и циркул-ми фиброзными волокнами. При искус-м освещении БП имеет
перламутрово-серый цвет, на ее поверх-ти различают "опознавательн." Пункты: • рукоятка; •
коротк. отросток; • передняя и задняя молоточк-е складки; • пупок; • световой конус, БП
условно делят на 4 квадранта: передневерхн., задневерх., передненижн. и задненижн. квадранты.
Световой конус располаг. в передненижнем квадранте.Кровосн-е. Из глубокой ушной а. (ветвь
верхнечелюстной а.),из передней барабанной а.Вены БП впадают в наружн. яремную вену, в
поперечн.синус и в менингеальные вены. Лимфоотток осущест-ся к предушным, позадиушным и
задним шейным л\у. Иннервация БП— от ушной ветви блуждающ. нерва,а также барабанн.
нервом (ветвь языкоглоточного нерва) и ушно-височным нервом.
2.Фурункул носа.
Фурункул (Ф)— остр. гнойно-некротич. воспал. волосян.фолликула и окружающ. ткани —
сальной железы и клетчатки. Этиология. Основн. значен.- местное снижение устойчив. кожи и
всего организма к стафилок. и стрепток. инфекции. Появлению Ф. носа способс. общие
заболеван. (СД, гиповитаминоз), переохлажд. организма, микротравмы кожн. покровов при
расчесыв.,ударе. Нередко возникает несколько Ф. не только в обл. носа, но и на др. частях тела
(лице, шее, груди,животе ).Это фурункулез.Если Ф. сливаются, образуется карбункул, при
котором местн. и общ. воспалит. р-ии резко возрастают. Патогенез. В воспалительн. инфильтрате,
окружающ. волос. сумку, происх. тромбирован. мелких венозн. сосудов, поэтому развит.
инфильтрата угрожает распростр. тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная
вены) в обл. пещерист. синуса или др. сосуды черепа и возник.тяжелого внутричереп. осложнения
и сепсиса. Клиника. Наиболее частой локал.Ф. явл. обл. преддверия полости носа, где выражен
рост волос.Реже-в обл. кончика носа, крыльев и ската носа, носогубн. складки. При осмотре в
начале заболев. выявл. огранич. гиперемия кожи с нечетк. границами, небольш. отечность мягких
тканей с образов. конусовидн. инфильтрата, резко болезнен. при пальпации — инфильтративн.
стадия. В последующем отечность мягких тканей распр-ся на верхн. губу и щеку. Ч\з 3—4 дня на
верхушке инфильтр. появл.желтовато-белая головка — гнойник, представляющ.стержень Ф. —
стадия абсцедирования.В момент созреван.Ф. могут наблюд. признаки общ. интоксикации,
которые стихают после дренир.гнойника.Инфильтрация мягких тканей и отек распростр. на
близлежащие ткани, выражена резк. болезнен. при пальпации, возраст. Общ. интоксикация.При
неблагоприятн.течении воспал. процесс прогрессир., возможно распростр. инфекции ч\з углов. и
верхн. глазную вены с угрозой орбитальн. (воспал. глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и
др.) и внутричерепн. (тромбоз пещерист. синуса, сепсис) осложнений. Диагностика. Базируется
на данных объективн. осмотра и не представл. затруднений. У б-х с частым и затяжным течен.Ф.
необходимо исслед. Кровь и суточную мочу на глю. В момент наибольш. подъема t кровь
исслед.на стерильность. Из гнойника берут мазок для определ.МФ и ее чувств. к антиб. Для
распознав. стадии развития Ф. учитывают время его возникнов., произв. ощупыв. и осмотр
инфильтрата, зондирован. верхушки фурункула. Лечение. Определяется стадией
(инфильтративн.или абсцедир.) и тяжестью заболевания, м.б. консервативн. или
хирургич.Консерват. терапия показана в стад. инфильтрации, когда нет признаков
абсцедиров.Ф.Лечение включает массивные дозы антиб. широкого спектра (цефалоспорины,
макролиды, фторхинолоны ), а\гистаминные препараты, анальгетики, жаропонижающ. ср-ва. В
начал. стадии инфильтрата местно использ. повязки с мазью Вишневского, спиртов. компрессы.С
целью неспецифич. иммунотерапии назнач. Аутогемотерапию. При тяжелом течении, карбункуле
или угрозе орбитальн. и внутричерепн. осложнений увелич. дозу или назнач. антиб. др. группы и
добавляют антикоагулянтн.терапию. Хирургич. лечение— широкое вскрытие гнойника с удален.
гнойно –некротизир. тканей и налажив.дренажа, производят без промедл. в стадии
абсцедирован.под кратковр. наркозом или местной анестезией. После вскрытия Ф. абсцесс
дренируют резин. полоской, накладыв. повязку с гипертоническ. Р-ром — 10 % р-ром хлорида
натрия., можно использ. левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирург. лечение должно
проводиться на фоне массивн. антибактериал., детоксикацион. и симптоматич. терапии.
3 Паратонзиллит. Этиология. Стадии процесса, локализация, клиника диагностика,
возможные осложнения, лечение. Паратонзиллит — заболевание, характеризующееся
развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной
(околоминдаликовой) клетчатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией,
покрывающей констрикторы глотки. Здесь находится паратонзиллярная клетчатка, которая в
результате проникновения вирулентной инфекции из небных миндалин дает соответствующую
клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины
у больных с хроническим тонзиллитом. Заболевания в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30лет),
встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Проникновению инфекции из миндалин в
паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты,
особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда
больше выражен.
Выделяют 3 формы:отечную, инфильтративную, абсцедирующую. По существу эти формы
являются последовательными стадиями процесса воспаления паратонзиллярной клетчатки.
Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер- Обычно
возникает после пересенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита, в
период выздоровления. Локализация паратонзиллита различна: • передневерхняя
(супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и
верхней частью небноязычной (передней) дужки; • задняя паратонзилляряая локализация —
между миндалиной и небноглоточной (задней) дужкой; • нижняя паратонзиллярная локализация
— между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки; • боковая (латеральная)
локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Заболевание имеет
общие и местные признаки. Из общих признаков характерны относительно тяжелое состояние в
связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39—40°, слабость. Общее состояние
утяжеляется и в связи случительной болью в горле, резко возрастающей при глотании,
нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны.
В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает
болевая реакция –при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при
необходимости вместе с корпусом.
Местные признаки характерны — выраженная односторонняя боль с иррадиацией в ухо, зубы.
Боль настолько усиливается при глотании,- что больной отказывается от приема пищи и питья, а
слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм— тонический спазм
жевательной мускулатуры, из-за чего затруднена фарингоскопия, рот открывается не полностью, а
всего на 1-2_ см. Появление тризма у больного с паратонзиллитом является косвенным признаком
перехода процесса в стадию абсцедирования. Регионарные лимфатические узлы увеличены,
болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется. В крови
лейкоцитоз, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ. Самопроизвольное вскрытие
абсцесса может наступить на 4—б-й день заболевания, после чего улучшается состояние и
снижается температура тела. Однако в части случаев спонтанного вскрытия не происходит и
процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой
локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита. Фарингоскопическая
картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается
резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе (г небными
дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в
противоположную сторону, При задней локализации отмечается выраженная припухлость в
области небно-глоточной дужки и боковой стенке глотки. Небная миндалина и язычок отечны,
инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может
распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стеноздрование; Эта форма
паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются отек и
инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня
языка. Д-ка. Вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики диагностика не
вызывает затруднений и часто картина становится явной даже без фарингоскопического осмотра.
В затруднительных случаях, а также для определения локализации гнойника помогает
диагностическая пункция толстой иглой в области наибольшего выбухания. Лечение. Зависит от
стадии паратонзиллита. При отечной и инфильтративной стадиях показаны
противовоспалительная терапия — в основном антибиотики пенициллинового,
цефалоспоринового ряда или макролиды ), детоксикационная и антигистаминная терапия,,
жаропонижающие средства-анальгетики. Наличие паратонзиллита в стадии авансирования
является показанием для экстренного оперативного вмешательства —вскрытия паратонзиллярного
абсцесса с одновременным назначением противовоспалительной терапии. В тех случаях, когда в
анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии
эффекта от предыдущих вскрытии абсцессов, при появившихся признаках осложнений — сепсиса,
парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэктомия.
Билет 5
1.Анатомия барабанной полости. Центр-е полож. по топографич. положению, по значению в
клинике занимает барабанная полость.Барабанная полость(БП) Предст-т простр-во, заключ-ое м\
у бараб. перепонкой3 и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму
объемом около 1 см , В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и
нижнюю; • переднюю и заднюю. Латеральная (наружная) стенка представлена бараб.перепонкой,
сверху и снизу костными отделами. В образовании латер.стенки участв-т пластинка верхней
стенки наружн. Слухов. прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (барабанная
вырезка) прикр-ся бараб. Перепонка. В соответствии с особен-ми строения латеральной стенки БП
делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел — надбарабанное углубление,
аттик, или эпитимпанум — располагается выше натянутой части бараб. перепонки. Латер. Стенка -
костная пластинка верхн. стенки наруж.слухов. прохода и ненатянутая часть бараб. перепонки. В
нижней части надбарабанного углубления, находится верхнее углубление бараб.
Перепонки(карман Пруссака) Средний отдел— мезотимпанум—соответствует проекции
натянутой части бараб. перепонки. Нижний отдел — гипотимпанум— углубление ниже уровня
прикр-я бараб. перепонки. Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка раздел-т средн- и
внутрен. ухо. В центр-м отделе имеется выступ — мыс, образов-й латеральн. Стен. основного
завитка улитки. На поверх-ти мыса –барабанное сплетение. (барабанный нерв — ветвь
языкоглоточного нерва ,тройничный нерв, лицев. __нерв ,симпатич. волокна от внутреннего
сонного сплетения) Кзади и кверху от мыса -ниша окна преддверия размером 3х1,5 мм. Окно
преддверия прикрыто основанием стремени ,прикрепл-м к краям окна с помощью кольцевой
связки .В обл. задненижнего края мыса находится ниша окна улитки ,затянутого вторичной
барабанной перепонкой. Над окном преддверия в костном лицевом(фаллопиевом) канале
проходит гориз-й отдел лицевого нерва, а выше и кзади -выступ ампулы латеральн.
(горизонтального) полукружного канала. Передняя_стенка -трубная, или сонная. Верхн. половина
стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабан. отверстие слух. трубы ,над
которым откр-ся полуканал мышцы, напряг-ей барабан. перепонку. В нижнем отделе передняя
стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутрен. сонной а., прох-й в
сонном канале. Стенка эта пронизана тонен-ми канальцами, ч\з которые проходят сосуды и нервы
в бараб. полость и может перейти воспал. процесс из бараб.полости на сонную а. Задн.ст.—
сосцевидная). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру , ч\з который
надбарабанное простр-во сообщ-ся с сосцев-й пещерой. Ниже входа в пещеру на задней стенке
полости расп-ся пирамид-е возвышение, заключающее в себе стременную мышцу. Кнаружи от
пирам-го возвышения -маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна. Верхн. Ст.
— крыша барабанной полости. Это костная пластинка, отдел-я барабан. полость от ср. черепной
ямки. В этой пластинке имеются дегисценции, благод. которым твер. мозговая оболочка ср.
черепной ямки находится в контакте со слизистой барабанной полости. Это способств. развитию
внутричер-х ослож-й при отитах. Нижн. Ст.— яремная— граничит с верхн. луковицей
внутр.яремной вены. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая образует много Сообща-
ся карманов, синусов. 2 наиб. значимых в клинич.отношении — барабанный и лицевой синусы. В
бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек
предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя В молоточке
различают рукоятку, шейку и головку, а также пер-й и латер-й отростки. Масса молоточка около
30 мг. Наковальня состоит из тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка распол-на во входе
в пещеру, через длинную наковальня сочленена с головк. стремени. Масса наковальни 27 мг.
Стремя имеет основание, две ножки и головку. Кольцевая связка эластична и обеспечивает
хорошую подвижность. Масса стремени около 2,5 мг,. Слуховые косточки соединены м\у собой
посредством суставов, слуховых Две внутриушные мышцы осущ-т движения слуховых косточек,
обеспечив. Аккомодац-ю и защитную фун-и. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы,
напрягающей бараб. перепонку, Стремен/ мышца находится в костном влагалище пирамид-го
возвышения. Ос. ср отит начин. с воспал.слиз. слух. трубы и бараб. полости. При этом набл-ся
отек слизистой и ее лейкоцит-я инфильтрация. В резул. Резк. Наруш-я фун-и слух. трубы ср.ухо
запол-ся экссудатом. Слиз. Станов. резко утолщ. на поверх-ти ее возн-т эрозии, изъязвления. В
разгар воспал. Бараб.полость заполн-ся экссудатом, грануляц.и утолщ.слизистой . При наруш.
Дренаж. Фун-и слух. Тр. это приводит к выбухан. Бараб. Переп.; в резул-ате сильн. Давлен.гнойн.
экссудата и рас-ва кров-ия часто наст. Расплавл. участка и пробод. Бараб. перепонки с послед.
отореей. После прекращ. Выделений из уха перфорац. Бараб. Переп.может зарубцев., но залож-ть
уха сохр-ся. Если перфорац.бараб. переп. Не наст-т ,в бараб. полости скаплив. Вязк., густой
секрет, котор. трудно эвакуиров.Так развив. Адгезивн.(слипчив.) процесс.
2.Гематома и абсцесс перегородки носа.
Гематома перегородки носа(Г) — травматич. или спонтан. кровоизлиян. м\у надхрящниц. и
хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа,бычно вызывающ. сужение общ. носов. хода и
нарушен. носов. дыхания.Причиной Г. явл. травматич. повреждение (бытовое, постоперацион.) без
разрыва слизист. оболочки, при котор. создается возможн. скопления крови. Г. м.б.одно- или
двусторон. Обычно она локализ. в хрящ.отделе перегородки, но может распростр. и на задние
костные отделы. Клиника. Харак-ся нарушен.носового дыхания,незначит. болезнен. или
ощущением тяжести в обл. носа. При односторон. или незначит. выражен. двусторон. Г. носов.
дыхание может остават. свободным, общ. состоян. не наруш., поэтому б-е не обращ. на это
внимание.При передней риноскопии наблюд. инфильтрацию и отечность с одной или обеих
сторон передних отделов перегородки носа темно-багров. цвета, мягкой консистен.,сужив. общ.
носовой ход.Г.нагнаивается и переходит в абсцесс перегородки носа. При абсцедирован. (4—7-й
день после травмы) отмеч. выражен.воспалит. отек слизист. оболочки, болезнен. при
дотрагивании. В гнойн. процесс вовлек. хрящ перегородки носа. Возникший хондроперихондрит
часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать
внутричерепн. осложнения (менингит, тромбоз пещерист. синуса, абсцесс
мозга).Диагностика.DSГ. и абсцесса перегородки носа основыв. на данных анамнеза и
риноскопич.картине. Ощупывание зондом и пунктиров. припухлости позвол. установить окончат.
DS. При налич. в пунктате гноя целесообразно исслед. его МФ и чувствит. к антиб. Лечение. При
налич. свежей Г. (давность 1—2 сут) лечение можно огранич. отсасыв. крови при ее пункции и
передней тампонаде соответств.стороны носа.Абсцесс перегородки носа необх. немедл. и
достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторон., вскрытие произв. с обеих сторон, но не на
симметричн.участках перегородки; линии разрезов лучше направл. в разных плоскостях во
избежание формиров. перфорации. В полость абсцесса для дрениров. вставляют тонкие трубочки,
что дает возможн. орошать и промывать ее р-ми антиб., или резинов. полоски. На 6—7 дней
внутрь назнач. антиб. широкого спектра действия. Перфорация перегородки носа. Обычно
возникает в передненижн. отделе в обл.киссельбахова места перегородки . Причины перфорации-
оперативн. вмешат., травмы носа, атрофич. ринит, абсцесс перегор.носа. Реже после специфич.
процессов — сифилиса, туберкулеза и др. При хирур. вмешател. неосторожн. грубая отсепаровка
слизис. оболочки может вызв. ее сквозные разрывы, что приводит к формир. стойкой
перфор.перегородки носа. При атрофич. процессах слизист. оболочка в передн. отделах
истончается, станов. сухой, покрыв. корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофич.
изъязвление и прободен. перегородки носа. Этому способств. воздейств. вредных факт-в внешн.
среды- производств. пыли, сухого, горяч. воздуха. Клиника. беспокоит наруш. носового
дыхания,возможны налич. неприятн. посвистыв. ч\з отверстие в перегор. носа, образов. обильн.
корок вокруг перфорации. Лечение состоит в исключен. влияния вредных факторов, вызыв.
атрофию и изъязвлен. слизист. оболочки. Примен. смягчающ. мази (Дросса-нос, растит.масла), 1
—2 р\д орошают полость носа изотонич. р-ром хлорида натрия с добавл. на 200 мл р-ра 4—5 кап. 5
% спиртов. р-ра йода.В ряде случаев можно примен. хирургич. лечение. Под контролем
эндоскопов применяют различн. варианты пластики перфорации смещен. тканями слизист.
оболочки полости носа. Однако хирург. пластика в условиях ишемии тканей наряду с технич.
сложностями может привести к несост-ти операции и дальнейш. увелич. перфорац. отверстия.
3.Ретрофарингеальный абсцесс. Клиника, возможные осложнения, лечение.
Ретрофарингеолъный абсцесс — гнойное воспаление лимфатических узлов, и рыхлой клетчатки
между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции.
Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что
лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего
возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает в
результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингйте,
острых инфекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении среднего уха и слуховой трубы.
Клиника. Первыми признаками заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при
глотании. Ребенок отказывается от еды, плаксив, беспокойен, нарушается сон. Температура тела
повышается до 39—40 «С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание,
появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать
затруднение дыхания голос становится хриплым, появляются приступы удушья.» При
фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки,
болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата.
Реакция региональных лимфатических узловтначительна, их припухлость и боль заставляют
ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в «больную» сторону. В
анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию —лейкоцитоз, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь
продолжается 7—8 дней, а иногда и дольше. Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного
пространства показано его немедленное вскрытие. Разрез делают в месте наибольшего выбухания,
но не далее 2 см от средней линии. После вскрытия следует продолжить полоскания горла
антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.
Билет 6
1.Особенности слуховой трубы и бараб. Пол-ти у етей. Центр-е полож. по топографич.
положению, по значению в клинике занимает барабанная полость. Барабанная полость(БП)
Предст-т простр-во, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает
неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см 3, В БП различают шесть стенок: • наружную
и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. В соответствии с особен-ми
строения латеральн. стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний (надбарабанное
углубление, мезотимпанум ,гипотимпанум) Медиальн. (лабиринтная, промонториальная) стенка
раздел-т средн- и внутрен. ухо. Передн._стенка -трубная, или сонная. Задн. стенка— сосцевидная.
Верхн. стенка — крыша бараб. полости. Нижн. стенка— яремная— граничит с верхн. луковицей
внутр.яремн.вены. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы.
Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня •
стремя Две внутриушн. мышцы(стременная, м., напряг. Бараб. Перепонку) У детей первых лет
жизни на границе каменист. и чешуйч. частей височн.кости в обл. крыши бараб. Пол-ти имеется
незаращен. каменисто-чешуйчатая щель,что обуслов-т возмож-ть возникн-я мозговых симпт-в
(менингизм) при остр. Ср. отите. В послед. На месте этой щели форм-ся каменисто-чешуйчатый
шов Слуховая (евстахиева) труба(СлТ). Сообщает бараб. полость с внешн.средой.СлТ -длина
3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и распол. более гориз-но. Она состоит из двух
отделов — корот. костного) и более длин. перепончато-хрящ. У деток относит. Коротк. и
широк.слух. труба, ч\з неё в бараб.полость могут прон-ть инфекц. из носа и носоглотки и пищев.
массы при срыгивании. У новор-х воспал-е в ср. ухе разв-ся из-за попадан. в бараб. полость ч\з
слух. трубу околоплодн. Ж-ти во время родов.В бараб. Пол-ти ребенка первого года жизни сохр-ся
остатки эмбриональной миксоидной тк., явл-ся питат. средой для развйтия~инфекции. В возникн.
отита важную роль играет разв-е стаза в задн. отделах пол-ти носа, чему способ-т преим-но гориз.
положение грудн.детей. У детей первых лет жизни аденоиды, обтурир.е глот. отверстие слух.
трубы и явл. источником инфицир.
2.Носовые кровотечения
Кровотечение(К) — истеч. крови из кровеносн. сосуда при наруш. целостн. или проницаем. его
стенки.Кровотеч. из носа явл. наиб. частыми видами кровотеч. К.- симптом общесоматич.
заболев.или вызвано заболеван. полости носа и околоносов.пазух.В зависимости от причин,
вызыв. К, различ. травматич. и симптоматич. носов. К.Травматич.К. возникают после
различн.бытовых травм, хирург. вмешательств в полости носа, огнестрел. ранений. Травма
слизист. оболочки м.б. легкой, вызыв. однократ. небольш. К. и значит., сопровожд. поврежден.
решетчат. лабиринта, что может обусловить обильн., угрож. жизни многократн. носовое К. К.
могут возникн. при удален. пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, где
имеется густопетлист. сосуд. сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофич. процессов
или после септопластики часто возникают перфор. перегородки носа, которые м.б. источником
К.Симптомат.К. служит признаком к.-л. общесоматич. заболевания(ССС-АГ, атеросклероз),
заболев. почек (нефросклероз,почечн. гипертония), б-ни системы крови и изменен.сосудист.
стенки: гемофилия, геморрагич. тромбастения,б-нь Верльгофа, геморрагич. васкулит, геморрагич.
телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболев. органов кроветворен. (лейкоз, ретикулез,
гемоцитобластоз). Для .установления DS при затяжн.К.с неясной этиологией проводят дополнит.
Исследования (биопсия из обл. кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма). К
симптоматич.К.относятся гецоррагии, вызванные ОПУХОЛЯМИ и воспалит. процессами самой
полости носа и околоносов. пазух: доброкач. опухоли (ангиома, папиллома), злокачест. опухоли
(рак, саркома), юнош. ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитич., туберкулезн.природы.В
возникн. носовых К. игрют роль гипо- и авитаминозы (особ. С), понижен. Атм. давл.,большие
физич. нагрузки, перегрев организма. Встреч. викарные (взамен отсутств.
менструаций),конкометирующие (сопровожд. менструации) К.Клиника. При носовом
К.очевидна: выделен. алой не пенящейся крови из_преддверия полости носа или отекание крови
по задней стенке глотки при запрокид.головы. При передн. риноскопии иногда удается
идентифицир. место К.Носовые К. могут возникать неожид.,у некоторых б-х отмеч. продром.
явления — головн. боль, шум в ушах, зуд, щекот. в носу. В завис.от объема потерян. крови различ.
незначител., умерен. и сильное носовое К.Незначит.К. бывает из киссельбахова места; кровь
выделяется каплями в теч. коротк. времени, часто прекращ. самостоят. или после прижатия крыла
носа к перегородке.Умеренное К. хар-ся более обильной кровопотер., но не бол. 200 мл.При
тяжелых носовых К. объем потерян. крови превыш. 200 мл, достигая иногда 1 л. Такие К.
представл. угрозу жизни б-го.Чаще всего выражен. носовое К. возник.при тяжелых травмах лица,
когда поврежд. Ветви клиноВИДНО-НЁБНОЙ или решетчат. а. Особенность посттравматич. К. явл.
их склонность к рецидивиров. ч\з неск. дней , недель.Большая потеря крови вызывает падение
АД, учащен.Ps, слабость,психич. расстройства, панику.При незначит. и умерен. потере крови (до
200 мл) показатели остаются в норме. Однократн. кровопотеря около 5000мл может сопровожд.
незначит. отклонен.: побледнен. кожи лица, учащен.PS (80—90 уд/мин), пониж. АД(110/70 мм
рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число уменьш. (30—35), кол-о Hb на в 1
—2-е сут. остается в норме, затем пониж. Многократн. Умерен. или даже незначит. К. в теч.
длительн. времени (недели) вызывают истощен. гемопоэтичес. системы, появл. отклонен. от
нормы основных показателей. Массивн. тяжелые одномом.К.могут привести к смерти б-го.
Лечение. Тактика зависит от причины К., интенсивн., продолжит. и успешности проводим.
Мероприятий.Направлена на: 1) остановку уже имеющ.К., 2) предупрежд. рецидивов.При
незначит.К. из передн. отделов носа- введение на 15—20мин в передн.отдел кровоточащ.
половины носа шарика ваты или.марли,смочен. 3 % р-ром перекиси водорода. Падьцем придавлив.
крыло носа, б-му придают сидячее, без запрокид.головы положение,к носу_прикладыв.пузырь со
льдом.При повторных К. из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточ. Участок 1%
р-ром новокаина с прижиган. этого участка 40%-50 % р-ром нитрата серебра (ляписом) или
трихлоруксуснои к-й. При идентификац. определен. сосуда, являющ. источником , эффектив.
электрокоагуляц. сосуда под контролем эндоскопа.При рецидив.К. из киссельбахова места
эффективн. метод- отслойка слизист. оболочки в этой обл. м\у двумя разрезами поднадхрящнично
с послед. тампонадой.При умер. выражен. К. следует произв. передн. тампонаду. Предварит. 2—3
раза слизист. оболочку носа смазыв. Аппликацион. анёстетиком ( 2 % р-ром дикаина,р-м
лидокаина).Существ. различн. способы передн. тампонады-по Микуличу,Воячеку, Лихачееу.
Общепринят петлевой метод по Микуличу,котор. производят с помощ.марлевой турунды длиной
60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчат. пинцета и гемостатич. пасты.Тампониров. осуществл.
Петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан в виде гармошки снизу
вверх.При сильном К. или неэффект. Передней тампонады показана задняя тампонада. Для задн.
тампонады готовят и стерилиз. специальн. тампоны: марлю складыв. в несколько слоев в виде
тюка размер. 3х3х2 см, перевяз. его крест-на-крест двумя длин. (20 см) шелк.нитками, одну нитку
после перевязки отрез., а три оставляют. Задн. тампонаду начин. с введен. тонкого резинов.
катетера ч\з кровоточ. Половину носа, катетер проводят.до выхода конца ч\з носоглотку в средн.
отдел глотки. Здесь катетер захват. щипцами Гартмана и выводят ч\з полость рта наружу, привяз.
две нитки тампона и подтягив. катетер за носов. конец вместе с привязан. к нему нитками.
Выведен. ч\з нос две нитки туго натягив., затем производ.переднюю тампонаду этой же половины
носа, а нитки завязыв. у преддвер. полости носа над марлевым валиком. Задний тампон из носогл.
извлек. на 3—4-е сут.Носоглоточ. тампон желат.пропитать р-ом анти биот., а потом
назнач. антиб.Струйные К. из сосудов решетч. лабиринта и ветвей клиновидно-небной а.м.б.
остановл.с помощью эндоскоп. метода и биполяр. коагулятора.Эффективн. хирур. метод.
остановки тяжел.К. явл. трансмаксилярн. Операц. на решетч. лабиринте, при котор. разруш.
решетч. ячейки с подходом через верхнечелюст. пазуху. При неэф. меропр. Перевяз. Наруж.
сонную а. При тяжел.К. из носа, обусловл. поврежд. крупных сосудов, произв. ангиографию и под
контролем электронно-оптич. преобразоват. выполн. эмболизацию кровоточ. сосуда внутри
черепа. Кроме этого необх. проводить общ. и местн. гемостатич. и симптоматич. терапию.Для
повыш. свертыв. крови назнач. вит. К (викасол), С, Р, рутин, р-р аминокапрон. К-ты, глюконат
кальция, дицинон (этамзилат), андроксон. В\в 10 % р-р хлорида кальция. Перелив. крови и ее
компон.(100—150 мл), гипотензивн. терапия, седативные ср-ва.
3.Злокачественные опухоли ротоглотки. Клиника, дифференциальная диагностика,
лечебная тактика. В глотке чаше встречаются карциномы и саркомы, реже наблюдаются
лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Мужчины болеют
чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей
глотки скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение неловкости или инородного тела в
горле, першение, иногда распирание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носового
дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела и
затруднение проглатывания пищи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение
проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пиши и нарушение дыхания, если опухоль
в гортаноглотке. Эти явления вначале расцениваются больным как малозначащие, а врач нередко
относит их за счет хронического фарингита или невроза. При локализации опухоли в среднем
отделе глотки (чаще —рак или саркома) выраженность симптомов зависит от величины опухоли,
ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление болевых ощущений, дисфагии,
поперхивания пищей, гнилостный запах изо рта являются признаками поздней стадии опухоли.
Метастазирование такого новообразования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.
Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отдела глотки нужно от
доброкачественных новообразований, паратонзиллита, ангины при заболеваниях крови, ангины
Симановского—Плаута— Вонсана. Лечение в раннем периоде комбинированное —
хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и
химиотерапия.
Билет 7
1.М-ды продуванияя слуховых труб. Исслед. Вентиляц-й функ-и слух. трубы основ. на
продуван. трубы и прослушив. звуков проходящего ч\з нее воздуха. Для этого необход. Специал.
Эластичн. (резиновая) трубка с ушными вкладыш. на обоих ее концах.(отоскоп), резин. груша с
оливой на конце (баллон Политцера), набор ушн. Катетер. Разл-х размеров — от 1-го до 6-го
номера. Послед-но выпол-т 5 спос-в продув. Слухов. трубы. Возмож-ть выполнен. того или иного
способа позвол-т определить I, II, III, IV или V ст. проход-ти трубы. При выполн. Иссл-я один
конец отоскопа помещают в наруж. Слух. проход б-го, второй —врача. Ч\з отоскоп врач высл-т
шум прохожд. воздуха ч\з слух.трубу. 1 Проба с пуст. глотком. Она позвол. Опр-ть проход-ть
слух. трубы при совершении глотат.движен. При открыван. просвета слух. трубы врач ч\з отоскоп
слышит легкий шум или треск. 2 Способ Тоинби. Это также глотат. Движен., однако выполняется
испытуемым при закрытых рте и носе. При выполн. Исследов., если труба проходима, б-й
ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохожден.я воздуха. 3 Способ
Вальсальвы. Обследуем. делет глубок. вдох, а затем производит усилен. экспирацию (надувание)
при плотно закрыт. рте и носе. Под давлением выдых-го воздуха слух. трубы раскр-ся и воздух с
силой входит в бараб. полость. Это сопр-ся легк. треском, который ощущает обслед-й, а врач ч-з
отоскоп просл-т характ-й шум. При нарушен. Проход-ти слух. трубы выполн-е способа
Вальсальвы не удается. 4 Способ Политцера .Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости
носа справа и придер-т ее II пал. лев. руки, а I пал. Приж-т лев. Крыло носа к перегородке носа.
Вводят одну оливу отоскопа в наружн. Слух. проход пациента, а втор. — в ухо врача, просят б-го
произнести слова "пароход", "раз, два, три". В момент произнес. Гласн. Зв. сжимают баллон
четырьмя пальцами прав. руки, при этом I палец служит опорой. В момент продув-я при произнес.
Гласн. звука мягкое небо откл-ся кзади и отдел. носоглотку. Воздух входит в закрыт. полость
носоглотки и равномер. давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в
глоточн.отверст. слух. труб, что опред-ся характ-м звуком, прослушив-м ч\з отоскоп. Затем таким
же образом,но только ч\з лев. половину носа выпол-т продув. по Политцеру лев. Слух. трубы. 5
Продув. Слух. труб ч\з ушной катетер.Внач. делают анестезию слизист.носа одним из анестетиков
(10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина),В ухо врача и в ухо б-го вводят оливы отоскопа.
Катетер берут в прав. руку, как ручку для письма. При передн. риноскопии катетер проводят по
дну полости носа клювом вниз до задн. Ст. носоглотки. Затем катетер поворачив.кнутри на 90° и
подтяг-т к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно
поворач-т клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исслед-го уха так, чтобы
кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращ. примерно к наружн. углу глаза исслед-й стороны.
При этом клюв попадает в глот. Отверст.слух.трубы, что, как правило, ощущ-ся пальцами . В
раструб катетера вставл-т баллон и легко сжимают его. При прох-ии воздуха ч\з слух.трубу
выслушив. шум. Если все пробы выпол-ся с положит.результ., то проход-ть слух. трубы
оценивают I ст., если удается получить положит. Результат только при катетер-и, проход-ть трубы
оценивают V ст..
Билет 10
Билет 10
Билет 11
Билет 12
Билет 13
Билет 14
1.Спонтанный нистагм. Спонтанный нистагм(Н). Его иссл-т в положен. сидя либо лежа на
спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60 см, палец
перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не должно
превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При наблюд.Н
целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора; для этой
цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при электронистагмографии.При
обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-е полож-е, при этом у некот-х
б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм положения). ПН чаще имеет
централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с патолог-ой импульсацией от
шейных рец-ов.В клинике Н хар-ют по плоскости (горизонтал., сагиттал., ротаторн.), направлению
(вправо,влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III ст.), быстротеI колебат-х циклов (живой, вялый),
амплитуде (мелко-,средне- или крупноразмашист.), ритму (ритмичн. или дизритмичн.), а для
индуциров-го Н — еще и по длительности (в сек).По силе Н счит-ся I ст, если возник-т, только при
взгляде в стор. Быстр. Компон-та; II ст — при взгляде не только в стор. Быстр. компонента,но и
прямо;III ст набл-ся не только в первых двух полож-х глаз, но и при взгляде в стор. Медл-го
компонента. ВН обычно не меняет своего направл-я, т.е. в любом положении глаз его быстр.
компонент направл. в одну и ту же стор. Об экстралабиринт-м (центральном) происх-ии Н свидет-
т его ундулирующ. Хар-р, когда нельзя выд-ть быстр. И медл. фазы. Вертикал., диагонал.,
разнонаправл-й (изменяющ. Направл. при взгляде в разн. стороны), конвергир-й, монокуляр-й,
несимметр-й (неодинаков. для обоих глаз) Н характ-н для нарушен. централ-го генеза. Свищевой,
фистульный прессорный симптом. Прессорн. (пневматич. Фистульн.) проба. Пров-т для
выявл.свища в обл. лабирин-й стен. У б-х с хр. Гн. Средн.отитом. Пробу произв-т сгущен. и
разрежен. воздуха в наружн. Слух. проходе либо давлен. на козелок, либо с помощ.резин-й груши.
Если в ответ на сгущ-е возд. Возн-т нистагм и др. вестиб-е реак-и, то прес-ю пробу оцен-т как
положит-ю. Это свидет-т о налич.свища. Следует учесть ,что отрицат-ая проба не позв-т с полн.
уверен-ю исключ. налич. свища.При обширн. перфор-и в бараб. переп. на подозрит. на свищ
участки лабирин-й стенки можно произв-ти непоср-ое давл-е зондом с накруч. на него ватой.
2.Хронический гнойный гайморит.
Хронич. гайморит(ХГ) — хронич.воспаление слизист. оболочки верхнечелюстн. пазухи.ХГ явл.
продолжен. острого процесса, если он не прекращ. к концу 6-й недели.Наиболее часто встреч.
гнойная, гнойно-полипозная,полипозная формы ХГ, реже — катаральн., пристеночно-
гиперпластическая, аллергич.Этиология и патогенез: основным возбуд.-Streptococcus
рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы, вирусы,
грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител. назотрахеал.
интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“ бактерии.В основе ХГ
лежит обструкция естествен. соустья верхнечел. пазухи с нарушен. дренажа ее и
послед.колонизацией бактер. флорой. Относит.часто встреч. полимикробные ассоциации.Существ.
значение в развит.ХГ имеет сочетание неблагопр. факторов внешней среды:переохлажд., частые
простудные заболев., профессион. Факторы;.индивидуал. анатомич. особенности полости
носа( искривл. и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий
этмоидит ), вызывающ.нарушен. носового дыхания и блокиров. обл. остиомеатальн. комплекса.В
детском возрасте аденоиды и аденоидит имеют выражен. отягщающ. значение.В детском возрасте
более выражен. реактивные процессы со стороны слизист. оболочки верхнечел. пазухи; редко
встреч. чисто гнойн. формы. Существенную роль в возникн.ХГ играют заболеван. зубов,
оперативн.вмешательства на зубах и альвеолярн. отростке верхней челюсти.Это ХГодонтогенный.
При набухан. и закупорке слизистых желез пазухи могут образов-ся истинные (ретенционные)
кисты и псевдокисты. Они могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи,вызыв.
трофич. нарушения, и рассасыв. кости с образован. костного дефекта. Основн. симптомом таких
кист явл. головн. боль различн. интенсивности. Клиника. Длительн. слизистые или слизисто-
гнойн. выделен. из носа на стороне поражен. или с обеих сторон, затруднение носов. дыхания,
периодич. головные боли ограничен.или диффузного хар-ра. При двусторон. процессах пониж.
обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затруднен. носовое дыхание влечет
за собой сухость во рту, снижен. работоспос., периодич. заложенность в ушах, возможно
понижение слуха.В п-д ремиссии общ. состоян. и самочувствие б-го удовлетвор., наступает
привыкание к патол. явлениям .Во время обостр. хрон.. процесса могут повыш.t, ухудшаться
самочувств., усилив. головные боли и гнойн.выделения из носа. Появл. болезнен. припухлости
вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указыв. на осложнен. течение
заболевания.ХГ часто сочет. с воспален. ячеек решетчатого лабиринта.При передн. риноскопии
наблюдают отекание слизисто-гнойн. выделений из-под средн. носовой раковины, наличие гнойн.
отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизист. оболочки, анатомич. изменения
различ.участков остиомеатальн. комплекса. Диагностика. DS устанавл. на основан. результ.
общеклинич. и местного обследован. Обязат. явл. Rg околоносовых пазух, при неясной картине
— диагностич. прокол с контрастной Rg пазухи. В затруднит. случаях производят КТ околонос.
Пазух.При пункции содержимое пазухи направл. на исследов. флоры и чувствит. к антиб.
Лечение. Различные формы хрон. воспаления требуют индивид. лечебного подхода.При
катаральной, серозной, экссудативн. (аллергической),гнойной и вазомоторной формах ХГ начин. с
консерват. лечения.При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показ. хирургич.
лечение.Наличие орбитал. и внутричерепн. осложнений служит показанием для экстрен.
оперативн. вмешательства.Консерв. методы лечения включают местную и общ. терапию, которая
направл. на устранение блока соустья пазухи и отека слиз. оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и
восстановл. ф-ии мерцат. эпителия.Вне обострения антиб.не применяют, в п-д обостр. в
комбинации с др.лечебными мероприят. их назначают соответств. чувствит.МФ.Местная терапия
включ. назнач. сосудосуж.препаратов. Более эффективна ежедневн. Анемизация обл. средн.
носового хода аппликац. по 2—3 мин турундами, пропит. 0,1 % р-ром адреналина, эфедрином.
Курс лечения сосудосуж. препаратами не более 8—10 дней.Среди консерват. методов лечен.
наиболее эффект. и распростран. остается пункция верхнечел.пазух с послед.промыванием пазух
антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введ.в пазуху антиб. широкого
спектра действия, антисептиков (гентамицина, цсдекса, аугментина и др.). Вместе с р-ром антиб. в
пазуху можно вводить р-р ферментов (если гной густой), облад. протеолитич. эффектом (трипсин,
химопсин), или ГКС (при выражен. отеке обл. выводных соустий) — гидрокортизон,дексамезатон,
преднизолон. Пункции верхнечел.пазух проводят ч\з день, но не более 7—8.При сохран. гнойн.
отделяемого после 8 пункций показано хирург. лечение.Продолжать курс консерв. лечения
нецелесообр.Успешно примен. и беспункцион. М-д лечения ХГ с помощью синус-катетера
"ЯМИК".Благопр. действие оказыв. сочетание физиопроцедур с примен. медикамент.
средств,обладающ. местным п\вовоспал., аналгезир. эффектом. Показано УВЧ на обл. пазух,
аэрозоли антиб. и а\гистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации 10—12
процедур продолжит. 30 мин. Эффективны электро-или фонофорсз гидрокортизона, диоксидина,
терапевтич.лазер. Противопоказ. к физиопроцедур служат высокое АД, опухолев. заболевания,
значит.t реакция.При общей терапии ХГ назначают антиб. с учетом чувствит.МФ, а\гистамин.
препараты, анальгетики, препараты, повыш. сопротивл. организма, вит. Небольшие кисты и
псевдокисты, не вызыв. симптомов, обнаруж. случайно. При кистах больших размеров,давящих на
стенки пазухи, сопровожд. головн.болью, рефлекторн. нарушением носов. дыхания или другими
симптомами, показано хирург. лечение.Лечение должно быть направл. и на устран. предрасполаг.
или причин. факторов. При одонтоген. гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего
консерват. лечение может оказаться эффективн. В детском возрасте при наличии аденоидов или
аденоидита необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При
искривл. перегородки носа или гипертрофич. процессах необходима предварит. или сочетанная
одномоментн. хирург.коррекция внутриносовых структур.Хирург. лечение показано при
пролиферативн., альтеративн. и смешанных формах. Операции на верхнечелюстн. пазухе
осуществ. с помощью внутриносов. (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные
методы).Эндоназал. методы в настоящее время применяют с использ.современ. оптических
систем. Экстраназальн. методы обеспеч.полный доступ ко всем отделам пазухи, позвол.
полностью удалить пораженные ткани, костные структуры(операция
радикальная).Радикальн.операции на верхнечелюстн. пазухе производят по методам Колдуэлла—
Люка и Денкера.Наиболее распростр.операция по методу Колдуэлла—Люка .Положении б-го на
спине, под МА или общим обезбол.В преддверии полости рта под верхней губой делают
горизон.разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от
уздечки, и продолж. До 5-6 зуба(длина разреза 4 см). Распатором мягкие ткани вместе с
надкостницей смещают кверху до полного обнажен. клыковой ямки. Стамеской Воячека или
долотом в наиболее тонком месте передн. стенки верхнечел. пазухи делают небольшое отверстие,
котор.затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позвол.производить
ревизию пазухи и удаление патологич. Измененных тканей. В среднем костное трепанац.
отверстие около 2 см в D. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабл. всю патологич.
Измененную слизист. оболочку, гнойные, некротич.массы, полипы. При хрон.
воспал.верхнечелюст. пазухи в процесс вовлекаются и решетчат. ячейки,поэтому их вскрывают и
удаляют патол. измененные ткани в обл.верхнего медиал. угла верхнечел. пазухи. Операцию
заканч. наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижн. носов.хода со
стороны пазухи размером 2,5х1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на
уровне дна носа.Для предотвр.п\операцион.кровотечения в полость пазухи и обл.
решетч.лабиринта вводят марлевую турунду, пропит. йодоформом или антиб. мазью. Конец
турунды выводят из пазухи ч\з контрапертуру в нижн. носовой ход, а затем ч\з преддверие
полости носа выводят наружу.Турунду удаляют ч\з 1 сут после операции. Вместо марлевой
турунды в пазуху можно ввести спец. резиновый (латексный) раздувной баллон
(пневмотампон).При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с операцией по Колдуэллу
—Люку производ. пластич. закрытие перфорац. отверстия путем перемещения местных тканей из
преддверия рта или с неба.После операции б-й наход. в стационаре 6—7 дней,за это время пазуху
промывают ч\з контрапертуру 2—3 раза р-рами антисептиков. Назнач. анальгетики, а\
гистаминные препараты, симптоматич. средства. Целесообразна антибактер. терапия в течение
нескол. дней.
3.Острый стеноз гортани. Этиология, патогенез, симптомы, диагноз, лечебная Тактика при
различных стадиях. Медикаментозное дестенозирование. Острые стенозы гортани – острое
сужение просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дых.пути, приводя
к расстройствам внешнего дыхания вплоть до гипоксии. Острое сужение дыхательных путей в
области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций
жизнеобеспечения, вплоть до смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в
сравнительно короткий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности
организму выработать приспособительные механизмы. Основными клиническими факторами,
подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются: • степень
недостаточности внешнего дыхания; • реакция организма на кислородное голодание. Гипоксия и
гиперкапния нарушают трофику тканей, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных
сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в
соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит
мобилизация резервов организма. Приспособительные механизмы имеют меньше возможностей
сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного
паралича. К приспособительным реакциям относятся: • дыхательные (одышка); •
гемодинаминеские (тахикардия, повышение тонуса сосудов); • кровяные (мобилизация
эритроцитов из селезенки, стимуляция эритропоэза), • тканевые . Нарастание стеноза и гипоксии
ведет к прогрессированию пат.реакций, нарушается механическая функция левого желудочка
сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается
газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает,
снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются. Этиол.
Этиологические факторы острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и
экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания — отек гортани и трахеи,
острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные
процессы—опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма"— острые
инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек,
эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее часто инородные тела; травмы гортани и
трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Клиника. Основной симптом- одышка,
шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при
осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков,
нарушение ритма дыхания. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха,
двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица,
потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-
кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. Возникает учащение пульса, цианоз губ,
носа и ногтей. Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей" I—стадия компенсации; II—
стадия субкомпенсации. III — стадия декомпенсации; IV — стадия асфиксии (терминальная
стадия). Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы,
уремии. Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При
компенсированной и субкомпенсиропанной стадиях возможно применение медикаментозного
лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегидратационную терапию,
антигистаминные средства, кортикостероиды. При воспалительных процессах в гортани
назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные средства- При дифтерии,
например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки. Наиболее
эффективно проведение медикаментозного дестенозирования (показаны при компенсированной и
субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1)
антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические
пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл пипольфсна
внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг в/м),
в/м 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы
одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты). При декомпенсированной стадии стеноза
необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а
затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции
практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной
железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию —над перешейком
щитовидной железы , нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его
рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных
вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее. Более
приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней
трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца, при нижней 4—5 колец. Техника
верхней трахеостомии: положение больного обычно лежачее под плечи необходимо "положить
валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Обезболивание местное-— раствор
новокаина с примесью] нораадреналина . Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку
щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым
отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи
и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу
строго по срединной линии, перешеек щитовидной железы имеет темно-красный цвет и на ощупь
мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают
книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые
фасцией. необходим тщательный гемостаз. Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца
трахеи. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической трубки.
Билет 15
Билет 16
Билет 17
2.Полипоз носа. Полипозный риносинусит. Этиол, патогенез, клиника, д-ка, современ м-ды леч,
проф. Причиной полипозной регенерации слиз обол явл длительн раздраж ее пат отделяемым,
местн аллергические реакции. Полипы чаще множеств, различн размеров, иногда обтурируют всю
полость носа и даже выходить наружу через преддверие полости носа, иногда полипы длительно
давят на стенки носа и вызывают даже их наружн деформацию.Патоморфология. Полипы
представл собой отечн воспалит образования слиз обол. Происходит диффузн нфильтрация тк
нейтрофилами, и др клетк (эозинофилы, лаброциты, плазматич кл), очаг метаплазия многорядного
цилиндрич эпителия в многосл плоский эпителий. Клиника. Общие симптомы слабо выражены
и зависят от активности процесса. В период рецидива беспокоят выделения из носа слиз или
гнойн характера, головн боль чаще в обл корня носа, чувство тяжести в обл переносицы,
усиливающ при наклонах головы. Обоняние, как правило, нарушено в различн степени. Д-ка. При
риноскопии отечность слиз обол средн нос раковины и средн носо-вого хода, слиз-гнойн или гнойн
выделения из-под средн нос раковины или из верхн нос хода в обонятельн щели. Характерны
единичн или множеств полипозные образов различн размеров вокруг выводных отверстий ячеек
решетчатого лабиринта. На рентгеногр околонос пазух или при КТ выявл затемнение на
соответств стороне ячеек решетчатого лабиринта. Леч. При неосложн теч вначале провод
консервативн леч. Для уменьш отека слиз обол и свободн оттока содерж из воспаленных пазух
использ разл сосудосуживающ препараты в виде капель, аэрозолей (санорин, галазолин, ксимелин,
тизин). Эффект комбинир пр-ты, содерж АБ, сосудосуж-й пр-т и анальгетик: ринофлуимуцил в
виде аэрозоля, полидекса с фенилэфрином, изофра, биопарокс и др. Применяют:эндоназально
электрофорез 2 % раствора хлорида кальция, I % р-ра димедрола или фонофорез гидрокортизона 7
—10 раз. Хороший эффект дает использование синус-катетера "ЯМИК". У детей широко использ
метод диастолизации — сгущение и разрежение воздуха в пол носа с отсасыванием содерж из
пазух.При отсутств эффекта консервативн терапию сочетают с различн хирургич методами:,
полипотомией носа; парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта;
частичной резекцией гаперплазированных участков средн нос раковины; краевой (щадящей)
резекцией или вазотомией нижн нос раковины и др.У многих б-х после полипотомии наблюд
неоднократн рецидивы полипов. Поэтому в послеоперац периоде назнач местн
кортикостероидную терапию в теч 3—5 мес (фликсоназе, альдецин, назонекс и др.), коррекцию
иммунного статуса. Внутринос операции лучше проводить с применен оптическ систем: жестких
эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, Полипотомию производят под местн аппликац
анестезией с использ 5 % р-ра кокаина, 2 % р-ра дикаина или 10 % раствора лидокаина.
Предварительно премедикация в/м инъекцией 2 % р-ра промедола, 0,1 % р-ра атропина и тавегила,
а также анемизация операц поля с использ адреналина. На 1 этапе производят полипотомию
петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для
проникн в зону решетчатых ячеек надо расширить средн нос ход путем смещения (надлома)
медиально средн нос раковины или резекции ее гиперплазированного переднего конца. После
достиж хорошей обозримости средн нос хода носовыми шипцами, конхотомом последовательно
спереди назад вскрывают частично передн и средн решетчатые ячейки. При пораж задн
решетчатых ячеек проникают ч/з базальн пластинку средн нос раковины в задн ячейки, вскрывая
т/образом весь решетчат лабиринт до клиновидн пазухи, превращая ее в одну общую полость с
хорошими условиями дренажа и аэрации.
Билет 18
1.Наружный отит. Диффузн. Наружн. Отит(ДНО)- гнойн. разлит. воспал. кожи наружн. слух.
прохода, распростр-ся и на костн. отдел, на п\жир.клетчат. и неред. на бараб.перепонку. Причина
забол.- инфициров. кожи слух. прох. при механич., термич. или химич. травме, при гнойн. ср.
отите. Воспал. Имеет разлитой х-р.Возбудители- грам+ флора, особ. Форму сост-т грибк. пораж.
Развит.ДНО способс. наруш. углев. обмена,снижен. Резистен-ти организма, аллерг. проявл.в
организме. Клиника. Забол. может прот-ть в остр. и хр.формах. В остр. Стад. Отмеч-ся зуд кожи,
болезн-ть при надавл. на козелок, гн. Выдел-я из уха. При отоскопии в остр. стад. Отмеч-ся
гиперем. и инфильтрац. кожи, более выраж. в перепончато-хрящев. части наруж. слух. прох.
Припухш. кожа суживает в разл. степ. просвет слух.прох. В глубине его- кашицеобраз.масса,
сост.из десквамирован. эпидермиса и гноя с гнилост. запах.бараб. переп. бывает умерен.
Гиперемир. и покрыта слущен. эпидермисом. При хр. теч-и симп. Менее выраж., на 1-й план
выст-т утолщ-е кожи слух. прохода и бараб. перепон. вследств. Воспал. Инфильтрац.
Дифф.диагноз. Пров-т с забол. средн. Уха(при ДНО в отлич. от ср. отита не наруш. острота
слуха.), с грибк.( пров-т иссл-е на грибы) и вирус.( набл-ся герпет-я сыпь и пузырьки на
задн.повевхн.ушн. раков., мочке, задн. Стен.слух. прох., а при гриппе — гемор-ие пузыри)
отитом. Лечение.Диета с исключ. Остр.и прян.блюд, огранич. Углев., богат.вит-и. Пров-т
гипосенсиб. (димедрол, супрастин, тавегил, преп. кальция) и п\восп.терапию с учёт. посева на
МФ и ее чув-и к антиб.сред-м.При обостр. и налич. Выдел-й из уха произвт промыв. Рас-м
фурацил. 1:5000 с послед. Тщат-м высуш-м. Назн-т капли в ухо н-р, полидекса — уш. капли), при
зуде-2—5 % бел.ртутн. мазь, 1 % ментол в персик. масле,1—2 % спирт. Р-р АСК. Хорош. Примен-
е мазей, содерж. ГКС: белогент, белодерм, белосалик, целестодерм-В и др.С медикам-й терап.
Хор. сочетать физио.:УФО, УВЧ, облуч. Ст. наруж. слух. прох.гелий-неон. Лазер. При упорн.
Рецид-м течен. Показ. Прим-е антистафилокок. анатоксина, аутогемотерап.
Билет 19
1.Травмы ушной раковины и наружн. слух. прохода. Разл-т изолир. травмы уш. Раков. и
трав.,сочет-ся с повр-м периаурикулярн. ткан., сред. уха или др. отдел. Черепа( диагн-ся на
основан. клин-х призн. и Rg, КТ височ. кости).Повр-я ушн.раков. Поверх-е повр-я ушн.раков.
возник-т в резул. ушиба, удара,укуса и т.д. Возмож. Частичн. или полн. отрыв ушн.раков.
Инфицир-е раны уш. Раков. в момент травмы или в резул. Несвоевр. Оказ-я помощи может прив-и
к разв-ю хондроперихондрита с послед. Расплавл. хряща и деформ. Уш. Раков.Лечение. При
поверхн. Распол-й ране без вовлеч. в процесс надхрящн. Произв. Экон. Хир.обработку, смаз. края
кожи 5 % спирт.р-ром йода, наклад-т первичн. швы под мест.анестез. Оптимал. Явл. Налож-е швов
в ранние сроки, не позд. 2 сут. Вводят п\к столбн. анатоксин, назн-т антиб. В\м, сульфанилам.
внутрь. Ежедн. Производ. Перевяз. раны, назн-т физио. При отсут. Нагноен.рана заж-т первичн.
Натяжен., швы сним-т ч\з нед. При нагноен. швы сним. И при необх-ти делают допол-ые разрезы
кожи для эвакуац. гноя. Лечат рану по правил. Гнойн. хирург.(перев. с фурацил., левомеколем или
гиперт.р-ром хлор. натрия). заживл. проход. вторичн.натяж-м. При глуб. ранах, полн. Отрыв ушн.
Раков., пров. ПХО, эконом. Удал-т нежиз-ные тк., инор.тела. Мест. Анестез.при этом произв. с
добавл. в р-р анестетика антиб. Глуб. Проник-е раны (огнестр., колот., резан., рублен.) могут сопр-
ся травм. костей черепа, бараб. Переп.и т.д., поэт. наряду с Rg произв.отоскопию, исслед. слуха
(шепотн. и разгов. речь), Провер. Налич. Спонтан. нистагма, невролог.симпт. Повр-я нар. Слух.
прох. Могут соч-ся с травмой уш. Раков. или возн. Изолир. При удал. Инородн. тела, серн. пробки,
туал. уха. Повр-я кост. части слух. прох. часто комб-ся с травм. Скулов. и сосцев. Отрост., височ.-
нижнечел. Суст., бараб. Пол-и, иногда —с пораж. Внутр. Уха.Косв. (непрям.) повр-я кост. стенок
нар. Слух. прох. Встреч-я ьно часто;они возн-т при паден. на нижн. челюсть и при ударах в
подбород. При этом проис-т перел. передненижн.стен. нар. Слух. прох., перелом сопров-ся
кровотеч. из уха и болью при движ-х нижн. Челюс.Диагностика. DS устан-т с учет. Анамн., резул.
Осмотр.раны, зондир-я, отоскопии, Rg-графии височ. кост. и височ.-нижнечел. Суст., исслед-я
слуха и вестиб-й ф-и.Лечение. 1-я помощь- ПХО раны с останов.кровот. и промыв. раны дез. Р-
ром, введ. по схеме П\столбн. Сывор. Для предупр-я развит.сужения слух. прох. в резул. Рубцев-
я, с целью ликвид. Воспал. Необх. с перв. дня произв-ть тампонаду слух. прох. турундами,
пропит. левомеколем, стрептоцидов. Или синтомицин. эмульсией. При кажд.перевязке в
слух.проход ввод. 10 кап. суспензии гидрокортизона. По стихан. Воспал. Явл. в нар. Слух. прох.
Ввод.трубчат.дилататор из силикона , пров-т антибиот-пию, физио (тубусн. кварц в слух. прох.,
УВЧ, микроволны, лазеротерапия).При перел-х передненижн. Ст. нар. Слух.прох. назн- жидк.
пищу, челюсть фикс-т повязк. Отгематома.(О)- кровоизл.и образ-е гематомы м\у хрящ. и н\
хрящниц. Ушн. Раков.Причина-м. Б. тупой удар по уху или длит.сдавл.ушн. раков.(у
борцов,боксеров). Типич. Лок-ция — перед. Пов-сть ушн. Раков.в в\трети. О имеет вид гладк.
Синюшн. Опух., неред. Флюктуир-ей; Б-го редко беспок.болезн-ть, обычно он отмеч. лишь ощущ-
е неловк-ти. О может самост.рассос.,но при длит. существ-и возм.нагноен., развит.
хондроперихондрита и послед-е сморщ-е ушн. Раков.Иногда пункти-т О. с аспирац. содерж-го и
послед. налож. давящ. повязки( гипс. Повяз.)на 5—7 дн. При развит. нагноен. показ.
широк.вскрыт. О с выскабл. полости и удал.некротиз-х тк. Наз-т антиб. с учет. Чувствит.МФ При
перел. хряща вправл-т отломки и наклад. Моделир. Давящ. повязку. Перихондрит ушн.
Раков(ПУР). — огранич-е или диф-е воспал- н\хрящницы, при котор. в процесс вовлек-ся кожа
наруж. слух.прохода.Причина- травма кожи и послед. Инфицир-е.Вз- чаще синегн.пал. Возможно
возник-е ПУР как осложн. Фурунк. Нар. Слух. прох.Клиника. Начальн. Симпт.-боль в обл. ушн.
Раков.или нар. Слух.прох. Она может предш-ть появл-ю припухл. кожи наруж. уха, распростр.по
всей ушн. Раков. Припухл. кожи вначале неравном., бугрист. В дальнейш. Появл. Флюктуац. ,
образ-ся гн. экссудат м\у н\хрящниц. и хрящ. Пальпац. Ушн. Раков. резко болезн.Процесс может
прив-ти к гн. Распл-ю хр. с отторж. Некротиз-х тк. В резул.- рубцев-е, сморщ-е и обезображ. Уш.
Раков.Диагностика. Устан-тьDS несложно,но в нач. заболев. надо диффер-ть от рожи и
гематомы.Лечение. В нач. стад.- п\воспал. Леч-е. Основа- антибиот.широк. спектра.Примен.
внутрь аугментин по 0,375—0,625 г 2р.\сут или цефуроксим аксетил (зиннат) по 500 мг 2 р\сут.,
спирамицин (по 3 000 000 ЕД 2—3 р\сут) или рулид по 0,15 г внутрь 2 р\сут.). Одновр-но
назн.местн.терапию: полимиксин М в виде 1 % мази или эмульсии, поражен. часть раков. Смазыв-
т 5 % спирт.р-ром йода, 10 % р-ром нитрата серебра. Провод. физио: УФО, УВЧ или СВЧ.При
появл. Флюктуац.- широк. разрез тк. Парал. контурам раков. и выскаблив. из полости абсцесса
некрот-х тк. В полость вклад-т тампон, пропит. Р-ром антиб. или гиперт. Р-ром, котор. меняют ч\з
3—4 ч. На ухо наклад-т асептич. повязку. Перевязки ежед., при тяжел. Течен. — 2 р\сут.После
прекращ. Выделен. Наклад-т тугую повязку на ушн. Раков.
2.Риногенный менингит
Риногенный менингит(Р М)— воспал оболочек гол мозга, развивающ в результате распростран
бактериальн инф из полости носа и околонос пазух. Возникает при остром или обострении хр гн
воспал в верхн группе околонос пазух — лобной, решетчатых, клиновидной. Инф проник
контактным путем в переднюю черепную ямку и выз воспал мозговых оболоч. Причиной м/б
травма решетчатой пластинки во время внутринос операций, при переломах основания черепа.
Клиника и д-ка. Для гн менингита хар-ны остр начало, ↑ Т. ↑ В/Д , гол боль, тошнота и рвота,
воспалит процессможет распр на гол мозг и черепные нервы, явл причиной судорог,
психомоторн возбуждения, потери сознания и появления пат рефлексов —Бабинского,
Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, с-том
Кернига.Диагностич критерий изменение спинномозговой жидкости — ↑кол-ва кл и содерж
белка. При спинномозговой пункции жидкость вытекает частыми каплями или струей из-за↑ В/Д.
Рентгенограмма или КТ выявляет первичный гн очаг. В крови нейтрофильный лейкоцитоз ( 15,0-
25* 109/л) со сдвигом лейкоцитарн формулы влево, СОЭ 40-60 Леч срочная расширенная
радикальная операция на пораженных околоносовых пазухах для элиминации гн очага.
Одновременно проводят массивную противовоспалительную(АВ-пенициллин 30млн ЕД в сут в/в
кап или амоксицилин с клавулановой к-той), дегидратационную терапию( маннитол по 30-60 г /
сут, лазикс 3-4 мл /ч/сут, глю 40% 20мл) ,спинномозговые пункции, детоксикация – обильное
питье, гемодез, реополиглюкин,вит В1,В6, С, подкожно в/м антигистаминные препар и
кортикостероиды. Профил санация очага инф.
3.Коникотомия. Показания, техника операции, осложнен ближайшие и отдаленные.
Коникотомия — вскрытие гортани в области эластического конуса. Является операцией выбора
при отсутствии условий для проведения трахеотомии, молниеносным вмешательством, подчас
любым режущим орудием (перочинный нож, бритва и т. д.). В месте, прикрываемом
перстнещитовидной (конической) связкой, как правило, нет крупных кровеносных сосудов, кожа и
связка отделяют подголосовую полость от поверхности шеи. Разрез кожи и перстнещитовидной
связки производят быстро, проходя сразу все слои и проникают в пространство под голосовыми
складками. Разрез проводят горизонтально (параллельно дуге перстневидного хряща длиной 0,5
см) или вертикально между нижним краем щитовидного хряща строго посередине и верхним
краем перстневидного хряща. Последний метод более щадящий. В образовавшийся канал вводят
любую полую трубку. Этого достаточно, чтобы больной не погиб от удушья и мог быть
транспортирован в стационар для проведения трахеотомии. Коникотомия может быть произведена
без анестезии.
Билет 20
1.Остр. и хрон. тубоотит. (евстахиит) Тубоотит(Т) —остр. или хр.катарал. сред. отит,
сальпингоотит, туботимпанит) катарал. воспал. слиз. сред. уха, развив-ся вследст. дисфункц.
слухов. трубы. Свободн. выпота в бараб. полости обычно нет, основн. роль играет пат.проц/ в
слух. трубе, привод-й к наруш. ее ф-ий, с умерен. Выраж. Воспален. в барабан. полости.Причина
остр. Т- я выраж. Расстр-во ф-ий слух.трубы, привод. к наруш. вентил. Бараб. Пол-ти.Проход-ть
глоточн. Отверст. Слух. трубы м. Б.наруш. при распр-и инфекции из ВДП на слиз. Обол.
Слух.трубы. Инфицир-ие слух. трубы происх. при ОРЗ, гриппе. Этиол: вирусы, Str.,Staf.Ост.
воспал. процес. ВДП явл. времен. причин. наруш. ф-й слух. трубы. Более стойк. эти наруш.быв-т
при аденоидн. Вегетац., хр. забол. полости носа и околонос. пазух (хр. гн. или полипозн.
риносинусит, искривл. перегор. носа, гипертроф. Задн. концов нижн. носов. раковин ), опухоли
носоглотки;резкие перепады атм. давл.при подъеме и спуске самол. (аэроотит), при погруж. и
всплыт. водолазов и подводн. (мареотит). Наруш. вентиляц.бараб. полости привод. К тому, что
содерж-ся в ней воздух всасыв. Слиз-й обол., а пополн-е затрудн. в связи со сдавл.глоточн.
отверст. Слух. трубы. В резул. Давлен. В бараб. полости сниж., в ней разв-ся разреж.; бараб.
Переп. Втяг-ся, в бараб.полости может появ. транссудат,Затем могут появ. и кл.воспал. —ней. и
лф (признак экссудат. Стад. Воспал.). Свобод. Экссуд.в этот п-д в бараб. Пол-ти еще нет.
Отмечен. Измен-я позв-т рассм-ть остр.Т как воспал. Сред. уха с преоблад.патологии слух. трубы.
Клиника. Жалобы- ощущ-е заложен-ти уха, пониж. слуха, иногда шум в ухе, аутофонию
(резонир. Собств. голоса в "б-м" ухе).Нередко жалобы появл. во время ОРВИ или в п-д реконвал-
и после нее. Залож-ть уха может появит. после перепада атм. давл-я. Боль в ухе обыч.отсут-т или
выраж.незначит., общее сост-е страд. мало.При отоскопии отм-ся втянут-ть бараб.
Перепонки( укороч. рукоятки молот., резкое выстоян. в стор. слухов. прох. коротк. отрост., более
отчетл. Выд-ся перед. и зад. Молоточк. складки, свет-й конус исч-т или дефор-н. Иногда-
радиал.инъек. сосуд. Бараб. перепонки вдоль рукоят. молоточка или циркулярн. в обл. барабан.
кольца ). Слух сниж. незначит.—до 20—30 дБ, по типу наруш. звукопровед. Иногда б-е отмеч-т
улучш-е слуха после зеван. или проглат-я слюны, сопров-ся раскрыт. просв. слух. трубы.Диаг-ка.
DS не выз-ет затруднен. при налич. Отмеч-х признаков. Лечение. Направл. на устран. Неблагопр.
Ф-в, влияющ. на состоян. глоточн. отверст. слух. трубы. Для умен. Отечн. Слизис. Назн-т
сосудосуживю капли в нос: нафтизин, санорин.; а\гистамин. (супрастин, кларитин ). Для предупр-
я заброса инфицир-й слизи из носоглотки ч\з слух. трубу в бараб. Пол-ть предостер-т от
энергичн. сморкан.Нос очищ-т по одной ноздре , не напряг.Не реком. Произв.продув. слух. труб
по Политцеру; предпочтит. Катетериз. Слух. трубы, выполняем. после тщател. Анемиз. Глоточн.
Отверст. Ч\з катетер в слух. трубу ввод. Неск. Кап. 0,1 % р-ра адренал. или сусп. Гидрокорт.;
физио: УФО, УВЧ на нос, лазеротерап.на обл.ь глоточ. Отверст. слух. трубы, пневмомассаж бараб.
перепонки. Остр.Т прох-т за неск. дней. Эффект-ть лечен. Хр. Т завис. от своевр. Устран.
Патол.полости носа, околоносов. пазух и носоглотки, котор.способс-т возникн. и поддерж-т Т.
Билет 21
1.Экссудативный средн. Отит. Экссудат.средн. отит (ЭСО) — ("секретор. отит", "серозн. Сред.
отит", "мукозн. Отит) забол-е, разв-ся на фоне дисфункц- слух. трубы и характ-ся налич. в бараб.
полости сероз.-слизист. выпота. Патоген-ий ф-р- стойк.нарушен. вентиляц.ф-и слух. трубы.Харак-
ми призн-ми явл- появл- в барабан. полости густ. Вязк. секрета, медлен. Нараст-я тугоухость и
длит. отсут-е дефекта бараб. перепонки.В основе забол.также лежит измен. Иммунобиологич. С-в
орг-ма, сниж. общ. и мест. Резист-ти. Причины-м.б.ОРВИ,необоснов. и нерац-е примен.
Антиб..Важн. значен.- иммунопатол-е р-и, котор. свидет-т о развит. сенсиб-и слиз. Обол.ср. уха.
Клиника. Выдел-т три стад. Забол-я.В I, тубарной, стад.,( непродолжит.), на фоне разреж-я в
невентил-й бараб. полости происх-т транссудац., миграц. Ней.и лф;секрет-е элем. готовы к
выдел.слизи. В этот п-д б-й отмеч.заложен. уха, иногда легкую аутофонию, снижен. слуха. При
отоскопии бараб. Переп. серая, с инъециров.сосудами по ходу рукоятки молоточ., иногда видны
пузырьки воздуха в бараб. Пол-ти.Появл-ие уровня жид-ти в бараб-й пол-ти означ. Перех. во II,
секреторн., доминир-т секреция и накопл-е слизи, гиперплаз. Слизист.обол.Это проявл-ся
ощущен. полноты и давлен. в ухе, иногда шумом в ухе и кондукт. Тугоух. Бывает
ощущ.переливан. ж-ти (плеск) при измен. Положен.головы и улучш. Слуха.При отоскопии –
втянут-ть бараб. Перепон., контуры ее выраж., цвет завис. от содержим. Барабан. полости: бл.-сер.,
синюшн., коричн.Иногда ч\з перепонку виден уров. Ж-ти.. При восст-и вентиляц.при продол-ся
наруш. тубарн. Ф-и отит прин-т хр. теч-е, перех. в стад.фиброзирован., хар-ся развит. рубцов.
процесса в бараб. Пол- — разв-ся адгезивн. Сред. отит.Диаг-ка. DSЭСО сложна , не всегда
бывает своевр-й. Это связ. с малосимптомн. Течен., не вызыв-го выраж-х бол-х ощущ-й и не
привод-го к наруш. общ. Сост-я б-го. К небол. снижен. слуха на одно ухо б-й привыкает.Важное
значен.- отоскопия,лучше с увеличен.Выполн-т исслед-е ф-и слух. трубы с пом. Общедоступ.
проб; пров-т импедансометрию( выявл. Уплощен. Кривая). Слух иссл-т с помощ. камер тонов и
аудиометрии.Стойк. течен.ЭСО может сопров-ся вялотекущ. Мастоидитом( реком.Rg височ.
костей в проекц. Шюллера).Провод. детальн. Исслед-е носа и глотки.Лечение. Должно быть
комплекс..Проводят санац.воспал.забол-й носа, околоносов. пазух, глотки.,пров-т продуван. ушей
по Политцеру или ч\з ушн. катетер, с одноврем. Массаж. Бараб. Перпон. с помощ. воронки Зигле.,
вводят гидрокортизон, антиб., диоксидин, трипсин, химотрипс..эффект.введ. протеол-х ферм-в и
лидазы эндауральн. электрофорезом. В нос в.виде кап. Прим-т сосудосужив.препар.Назнач-т а\
гистам. Препар. когда ЭСО развив-ся на фоне аллерг. , общеукрепл. Сред-ва, вит.,
иммунокорректоры (н-р, полиоксидоний по 0,006 г в\м ч\з день — всего 6—10 инъекц.) Если ф-я
слух. трубы не восст-ся, экссудат не рассас-ся ,испол-т хирург- методы для эвакуац.секрета из
бараб. Широко прим-т шунтиров. Бараб. полости. С этой целью раньше выполн. парацентез бараб.
Переп.в задненижн. Квадран. и ч\з разрез ввод-ся шунт из биоинерт.матер. — тефлона, силикона,
полиэтил. Дренаж оставл-т пока не наст-т выздоровл.(от неск. Нед. до 1—2 лет). Более эффект.
Метод. Шунтиров. Ч\з подкожн. туннель, в обл. задненижн.ст. слух. прохода — чрескожн.
Шунтир--ие барабан. полости .Если это не помог. Выпол-т антротомию с введ-м в пещеру
дренажн. трубки на 2—4 нед. Иногда одновр. Пров. Антротом. Заушн. подходом и интрамеатальн.
тимпанотомию с введен. одной дренажн. трубки под меатотимпанальн. лоскут на длит. время и др.
—
в сосцевидн. пещеру на 3— 4 нед.
Билет 22
Билет 23
1.Переломы височной кости. Перел. Пирам. Височн. кости неред. Быв-т одним из проявл-й
перел. Основан. черепа и возн-т в резул. удара по лбу или затылку, в ряде случ. — при паден.на
подбород. Отличит. особен-ю этих перел-в явл. отсут-е смещ-я кост. Отломк. По хар-ру располож-
я линии разлома на пирам. Перел. Дел-ся на продол.(наруш-ся целость крыши бараб. Пол-и и
верхн. Стен.наружн. слух. прох.) и поперечн.( трещина прох-т поперек всей пирам.).Кажд. виду
присуща опред-я симптом-ка. Продол. Перел. Пирам. обычно сочет-ся с поперечн. Перел.
Основан. черепа. В подавл-м больш-ве случ. Возн-т разрыв бараб. Перепон.,ч\з котор. отмеч.
Кровотеч., а нередко и истечен.СМЖ. Слух. и вестиб.ф-и хотя и наруш., но сохран. М.б. парез
лицев. нерва, связан. с компрес. нерва вследств.развит. периневральн. отека, гематомы. Попереч.
Перел. Пирам. Явл. одним из призн.продольн. перел. Основан. черепа. Бараб. Перепон. не страд-
т, кровотеч-я из уха и истеч-я СМЖ обычно не быв-т.Трещ. прох-т ч\з массив внутр. уха, поэт.
Поврежд-ся стволы нервов, проход-х во внутр. Слух. проходе, наруш. слух. и вестиб. Ф-ии и разв-
ся паралич лицев. нерва.Особ. опасн. Перел. Височ.кости сост. в возмож. Развит. внутричер-х
осложн. (отоген.менингит, энцефалит ) при проникн-и инфекц. Из сред. и внутр. уха в пол-ть
черепа.Непоср-но после травмы сост. Б-го тяжел., набл. Спонтан.вестиб. р-и (головокр., спонтан.
нистагм, отклон. рук, наруш.статич. и динамич. Равновес., тошн. и рвота).При кровотеч. из уха с
отоликвореей выявл. Сим-м "двойн. пятна"( на перевяз. Матер. Вокруг центральн. Кровянист.
пятна образ-я св-желт.ободок. Опред-ся парез или паралич лицев. нерва, менингеал. и очагов.
Мозг. Сим-мы.Тугоухость — по типу наруш. звуковосприят. на стор.поражен., возм. глухота. При
пораж. лабиринта звук в опыте Вебера латерал-ся в здор. ухо, а гематотимпанум без поврежд.
лабиринта проявл. Латерализ-й звука в больн. ухо. При поясн. Пункц. у б-го с Перел.основан.
черепа обнаруж. кровь в СМЖ.Если позвол. Неврологич. Симп-ка, произ-т Rg черепа для установл
х-ра перелома.Rg височн. костей связ. с поворот. Головы в крайние полож.(это опасно в перв.
время после ЧМТ). Бол. Информат.явл. КТ и МРТ, позвол-е точно локал-ть лин. Перел. И исключ.
Внутричерепн. гематому.
Лечение. На месте происш. с целью останов. Кровотеч. из уха выполн-т тампонаду наружн. слух.
прох. Стерильн. турундами или ватой,накл-т асептич-ую повязку. Чтобы исключ. Смещен. головы
б-го по отнош. к тулов., транспорт-т пострад. лежа на спине, обеспеч.неподв-ть наложен. на
голову и шею корсета. След. Избег. Тряски б-го и поворот. его с боку на бок, наклонов или
запрокид. головы. При подозр. на субарахноидал.кровотеч. произв.т поясн. пункцию, при
налич.внутричереп. гематомы выполн. Нейрохирург.вмешат-во. Дальнейш. Лечеб. тактика базир-
ся на сост-и б-го, включая неврологич.статус.Ликворея из уха, как прав., прекращ. Самост. При
продолжающ. ликворее произ-т операц. На сред. ухе с обнаж. Тв. Мозг. Обол.и пластик. ее
дефекта височн. мышцей.Прогноз завис. от х-ра перелома основан. черепа, его давности и
неврол.симпт-ки (поврежд. Мозг. Обол. и в-ва мозга). Обширн. Поврежд. нередко ведут к
летал.исходу непоср. или в ближ. время после травмы.В перв. дни после поврежд. Причин. смерти
м.б.сдавл-е мозга гематом. Выздоровл. редко бывает полным, остаются гол. боль, головокруж.,
нередко присоед. Эпилептиформн. припадки.
Билет 24
1.Острый средний отит. Остр. гн. Сред. Отит(ОСО)-остр.воспален. слиз. Обол. Барабан. Пол-
ти, при котор.в процесс вовлек-ся все отделы сред. уха. Это широко распр.ое забол.ие средн. уха,
котор. может прот.ть легко или развив. бурно, вызыв. Тяжел.общ. воспал. Р-ю организма.Нередко
оставл. после себя спаечн. Проц., сопров-ся трудно излеч. Тугоух. или перех. в хр., часто Прогрес-
ую форму, также ведущ. к тугоух. и неред. к тяжел.осложн. ОСО особ. часто встреч. у детей до 3-
лет. Возр. Отличит. Особ-ю этого забол. в настоящ. время явл. менее остр. начало и вялое теч-е, а
в детск.возрасте — склон. к рецидив-ю. Этиол. Причина-сочетан. Ф-в( пониж. мест. и общ.
резист-ти и попадан. инфекц. в бараб. пол-ть. ч\з слух. трубу).Вз-S.pneumoniae и H.influenzae ,
реже S.pyogenes, S.aureus или ассоц-и МО. Вирусн.отиты чаще набл. при эпидем. Вирусн.
Заболев.Пути проникн. инфекц.: 1.тубоген.(часто) — ч\з слух. трубу. В слух. трубе. продуцир.
слизь, облад-ая п\микробн. дейст., а ворсин. мерцат. эпител. постоян. перемещ. слизист. секрет по
направл. к носоглотке. При разл.общ. инфекц. забол., обостр. хр.заболеваний ВДП защит. ф-я
эпител. слух. трубы наруш-ся и МФ проник. в бараб. пол-ть.2. Травматич. Ср. отите (реже)-
инфекц. попад. в сред. ухо ч\з поврежд. бараб. перепонку при ее травме или ч\з рану сосцев.
отрост.3. Гематог.(редко) проникн. инфек. в ср. ухо (при инф.забол.-грипп, скарлат., корь, тиф,
ТВ).4. Ретроград. распр-я инфекц.(крайне редко) из пол-ти черепа или из лабиринта. Патогенез.
Ос. Ср. отит начин. с воспал.слиз. слух. трубы и бараб. полости.При этом набл-ся отек слизис. и
ее лейкоцит-я инфильт-я.В резул. Резк. Наруш-я фун-и слух. трубы ср.ухо запол-ся
экссудатом.Слиз. Станов. резко утолщ. на поверх-ти ее возн-т эрозии, изъязвления. В разгар
воспал. Бараб.полость заполн-ся экссудатом, грануляц.и утолщ.слизистой . При наруш. Дренаж.
Фун-и слух. Тр. это приводит к выбухан. Бараб. Переп.; в резул-ате сильн. Давлен.гнойн.
экссудата и рас-ва кров-ия часто наст. Расплавл. участка и пробод. Бараб. перепонки с послед.
отореей. После прекращ. Выделений из уха перфорац. Бараб. Переп.может зарубцев., но залож-ть
уха сохр-ся. Клиника. В типич. Случ.ОСО хар-ся стадийн-ю течен. Различ. 3 стад.:
*доперфоратив.;• перфоратив.;• репаратив. Начал.( доперфоратив.) стад.хар-ся выражен. Местн. и
общ. Симп-ми. Ведущ. жалоба — боль в ухе, нередко очень резк., отдающ.в висок, темя. Неуклон.
Нараст., иногда станов.мучител., нестерп. Боль возн. в резул. Воспал. Инфильтр. Слиз. Обол.
Бараб.пол-ти и скопл. в ней экссуд.; происх-т раздраж. Рецепторн.окончан. ветвей тройничн. И
языкоглот. нервов. Иногда- болезн.при пальп. и перк. Сосцев. Отрос., что обусловл. Воспал. его
слиз. Обол. Одновр.возн. заложен., шум в ухе . Объек-но-сниж. слуха по кондуктивн. типу с небол.
ухудш. Костн. проведен. звука. При грипп.отите, коревом и скарлатиноз.в процесс иногда вовл.
Внутр.ухо,что проявл. более значит. Наруш. звуковоеприят.В этот п-д наруш. общ. Сост. Б-го —
призн.интоксикац., повыш. Темпер. до 38—39 "С, в периф.крови выявл. Х-ные сдвиги.При
отоскопии снач.- инъекц. сосудов по ходу рукоятки молоточ. и радиарн. Сосуд.
перепонки,сопров-ся укороч. Светов. конуса. Затем_гиперем.бараб. переп.
Нараст.,станов._разлитой,исчез. ее опозн. Пункты,перепонка_выпячив., станов. Инфильтрир.,
иногда покрыв.бел. налетом. Длит-ть начал. Стад.- от неск. Час. до_2—3сут). Перфоратив. Стад.
Хар-ся прободен.бараб. переп. и появл. Гноетеч. Быстро стих.т боль в ухе, улучш. Самочув. Б-
го,сниж. темпер. Выдел. из уха снач. Обильн., слиз.-гнойн., иногда с прим. крови. При отоскопии
м.б. пульсир.рефлекс( гной пост. Ч\з перфорац. Порц.,Синхрон.PS).Утолщ. слиз. Обол. Бараб.
полости может пролабир. Ч\з перфорац.отверст. бараб.перепон. в виде_образов., напом.
Грануляцию.Ч\з неск. Дн. Кол-во выдел. Уменьш., они Станов. Густ. и приобрет. Гнойн. х-р.
Гноетеч. обычнс продолж.5—7 дн. Перфорац. Небольш., с дефект.переп.;щелевидн. Перфор. без
дефекта тк. Встреч. реже.Обширн. перфор. Быв. при скарлат.,коревом, туберкул.пораж.
Репаратив. Стад.хар-ся прекращ. Гноетеч. и в спонтан.рубцеван.дефекта, но и восстановл.
слуха.Исчез. гиперем. И Инфильтр. Бараб. переп., появл. ее блеск, станов. Различим. Опознав.
контуры. Небол. перфор. (до 1 мм) закрыв. быстро, без следов. При больш. Перфор. Средн.
Фиброзн.слой в месте дефекта обычно не реген-т.и если перфор. Все же закрыв., восстанавл.
только эпидерм.слой снар. и слиз. изнутри. Этот участ.выгляд. атрофичн., имеет вид папиросн.
бумаги. DS:При обыч.течен. отита измен. в периф.крови- умер. Лейкоцитоз. без выраж.сдвига
формулы влево, нерез. Ув. СОЭ. При тяжел.процессе набл. Выраж.лейкоцитоз (иногда до 20,0-
Ю9/^ и выше) с замет. Сдвигом влево.Длит-ть забол.обычно не превыш. 2—3 нед. При типич.
Течен. DS не сложна- на основ. жалоб, анамн. и особен. Отоскопич. картины.Диф.диагнос.от
наружн. отита.
Лечение.Должно быть в завис. от стад., выражен. клиники и учит. Особен. Сомат.статуса пац.В
остр. стад. Реком. Амбул.режим, при выраж.повыш. темп. тела, общем недом. — постел.При
подозр. На мастоидит , начин. Внутричер. Осложн.- экстрен.госпитализ.Для восстан. и улучш.
Вентиляц. И дренаж. Ф-и слух. трубы назн. Сосудосуж. или вяжущ. Кап. (0,1 % р-р нафтизина,
санорина или галазолина, 3 % р-р протаргола) по 5 кап. в нос 3 р\д., сморкат. не сильно и не
одноврем. Ч\з обе ноздри; Назн. Антиб. в доперфорат. Стад. Показ. при тяжел. Течен. Сред. отита
с выраж. Болев. Синдр. и повыш. Темпер. до 38 "С и выше. При лечен. Неослож. форм у взросл.
Явл. амоксициллин внутрь по 0,25—0,5 г 3 р\сут в теч. 7—10 дн. При отсутс. эффекта после 3 дн.
терапии амоксициллином мен-т его на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь 2—3 р\сут.или
цефуроксим аксетил внутрь (по 0,25 или 0,5 г 2 р\сут.).;макролиды(рулид_по 0,15 г внутрь 2 р\
д).Курс антиб-пии не менее 8—10 дн. Лечен. Антиб. Сочет. с нистатином и вит.Обезбол.-в нач.
стад. парацетамол по 1 г 4 р\сут;Местно прим-т согрев. Полуспирт.компресс на ухо, ускор.
Разреш. Воспал.процесса.Важное место- катетериз. Слух. трубы. Продув.слух. трубы с помощ.
Катетера выполн. с целью дрениров. Сред. уха, устран. Разрежен. в бараб.пол-ти, для введ. в нее
лекар. Препар.; во 11—111 стад. Продув. с помощью катетера также дает хорош. эффект. Ч\з
катетер после продув. вводят в бараб. пол-ть смесь суспенз. гидрокортизона_и пенициллина ,
раств-го в изотон. Р-ре хлорида натрия. ; Не след. вводить в ухо ототоксичн.антиб.Если процесс
не улуч-ся( сильн.боль в ухе ,высок. Темпер., при надавл. на сосцев.отрост. опред. Болезн., при
отоскопии наблюд. Выпяч. Бараб. переп.) показан парацентез —разрез бараб.
перепонки .Парацентез должен выполн-ся по экстр. показан. (головокр., рвота, сильн. Головн.
боль ).Необх-ть парацентеза у дет. Возн. чаще.Разрез бараб. переп. Произв. Спец. Парацентезн.
иглой , под контрол. зрения. Предварит. Нар. Слух. прох.тщат. очищ., стенки его обрабат.спиртом.
Операц. Выполн. под местн. Обезбол.. Мест. Аппликац. Анестез. Достиг. Введ. на 10 мин в наруж.
слух. проход ватного фитилька, пропит. Спец. Лекарс.смесью. ). Более надежн.-инфильтрац.
Анестез. Введен. П\к 1 % р-ра лидокаина в задн.стен. слух. прохода на границе.перехода
перепонч.-хрящ. отдела в кост. Разрез выполн. в задненижн. квадранте бараб. перепон.Глубина
вкола парацентезн. иглы 1—1,5 мм. Разрез не должен доход. до бараб. кольца. Искусств. Перфор.
Ч\з нескол. дней закрыв. Самост.После парацентеза в наруж. слух. проход вкладыв. Марлев.
турунду или ватку. Следует часто менять турунды, очищая при этом слух.прох.от гноя.При налич.
Перфор. Бараб. переп. Лекарст. Преп. в сред. ухо можно ввод. с помощ.транстимпанальн.
нагнетан.Смесь антиб. и гидрокортизона влив. в наруж.слух. проход в колич. 1 мл и нагнет. Мягк.
Вдавлив. козелка в наруж. отверст. слух. прох.Лекар. в-во прох. Ч\з бараб.полость, слух. трубу и
может попасть в пол-ть носа и рта.Катетеризац. и транстимпанал. Нагнетан. Лек. В-в явл.
эффективн.метод. леч-я.Во II, стад. Б-й продолж. Получ.антиб., а\гистам. Препар., ему вливают
сосудосуж. капли в нос с целью восстановл. Ф-и слух. трубы. При обильн. Густ. Гнойн. отделяем.
Назнач. муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт),эреспал — п\воспал. Препар. Физио:УФО,
УВЧ- или СВЧ-терап., лазеротер., согрев.компрес. на ухо в дом. Услов.Мест. лечен.направл. на
обеспеч.е благоприят. Услов. для оттока гн. Отделяем. После удал. Гнойн. секрета в ухо влив.
0,5—1 % р-р диоксидина, 20 % р-р сульфацил-натрия, капли отофа.Спирт. капли во II стад. назнач.
не реком.В III п-д важно добит. Полн. восстановл. слуха. Антиб. Отмен-т, прекращ. туалет уха,
теплов.процед.завершают. Основн.вниман. после исчезнов. Перфор.обращ. на восстанов.вентил.
ф-и слух. трубы и повыш. Резист. организма. Провод. Продув. Слух.трубы..Выпол-т пневмомасс.
Бараб. переп. с помощ. Пневматич.воронки Зигле, эндауральн. ионофорез лидазы.,назн-т
биостимулят. — апилак, актовегин..Пров-т контрол. аудиометрию. Дефект бараб. переп. Закрыв.,
не оставл. следов, иногда в рубце отклад.петрификаты.Исход:1. благопр.течен.- выздоровл. с
полн.восстановл.слуха;2.Перех.в хр. форму;3.Развит. осложнен.(мастоидит, лабиринтит, менингит
и т. д.);4.Формир. спаек в бараб. пол-ти.
2.Гипертрофия глоточн (носоглоточной, III) миндалины, степени ее увеличения( Аденоиды)
Аденоидн вегетации— пат гипертрофия глоточ (миндалины. Бывают обычно в возрасте от 3 до 14
лет. В пер пол созревания, глоточ миндалина атрофируется и у взрослых встреч редко. Аденоиды
наблюдаются у девочек и мальчиков, Аденоиды локализ в обл свода носоглотки, могут заполнять
весь купол, распростр по боковым стенкам книзу, на глоточн отверст слуховых труб. носоглотки,
они имеют неправильн форму и разделены глубок расщелинами на несколько долек, напоминая
петушиный гребень. Имеют мягк консистенц и бледно-розовую окраску.Морфологически
аденоиды представлены соединит тк, м/у кот располаг лф. 4 степени гипертрофии глоточной
миндалины: • I степень — аденоиды прикрывают 1/3 сошника, • II степень —до 1/2, • III степень
—2/3 сошника; • IV степень - хоаны закрыты полностью. Клиника. хорошо выражена Основн
признаки: наруш нос дыхания, серозн выдел из носа, наруш ф-ции слух труб, что приводит к
частым отитам. Дети, плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация с "носовым оттенком".
При длит течении забол наруш в развитии лицевого скелета, полуоткрытый рот и сглаженность
носогубн складок, отвисшая нижн челюсть узкая и удлиненная, твердое небо —высокое и узкое,
нар прикус. влияют аденоиды на дыхательную функцию и мозговое кровообращение, Уменьшен
оксигенация крови приводит к вялости, понижению трудоспособности, дети отстают в учебе,
головной боли., со временем наруш формиров грудной клетки ("куриная грудь"), малокровие.
Постоян рот дыхание приводк высыханию слиз обол пол рта, развит атрофич фарингита, ангин,
Наруш аэрации пол носа и околонос пазух привод к воспалит заболе этих органов и слух трубы с
последующ инфициров ср уха и пониж слуха. Диагностика. Задняя риноскопия: позвол определ
величину и располож аденоидов. пальцевое исследов носоглотки определяет ее консистенц,
величина, особен строения свода и задн стенки носоглотки, Обзорн рентгенография в боковой
проекции позволяет определ ст гипертрофии , эндоскопические методы диагностики: осмотр свод
носоглотки, обл слух труб, характер роста и располож аденоидной тк. . Лечение. Завис от ст
гипертрофии миндалины и от клинических проявлений. Гипертроф аденоидов III—4 ст явл показ
к операции — аденотомии, при 1—11 ст показана консервативн терапия., но если отмеч наруш
проходимости слух трубы, частые отиты, пониж слуха, показано— аденотомия.. Консерват
методы :антигистаминную терапию, гомеопатические средства, местно — пр, содерж р-р серебра
(колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум — спрей для носа, лимфомиозот по схеме,
поливитамины, физиопроцедуры. Хирургическое лечение — аденотомию — Операцию
производят аденотомом Бекманна — под аппликац анестезией, а в некот случаях и под кратковр
наркозом с применением эндоскопов. Ребенка фиксируют , аденоиды срезают у основания и
выбрасывают в полость рта или они остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют
щипцами. ,Противопоказ к хирург вмешат явл болезни крови (геморрагический диатез,
гемофилия, лейкоз), тяж забол ССС, увелич вилочковой железы. Осложнения при
аденотомии :кровотеч в послеоперационном периоде. инфицирование послеоперационной раны
с развит бокового или заглоточн абсцесса, поврежд глоточн отверстия слух трубы, попадание
аденоидн тк в дыхат пути.
Билет 25
1.Мастоидит.
Мастоидит(М) — гнойн. воспал. слизист. оболочки и костн. ткани сосцевид. отростка
височн.кости.Возбуд.-аэробы (Рnеиdотопаs,S. аиrеиs, Рrоtеиs, Е.соli,Klebsiella); анаэробы
(Lactobacillus); грибы (Сапdida, Аsреrgillus, Мисоr). Это частое осложн. острого средн. отита. В I,
экссудативн.стад. в процесс вовлек. Слизистая оболоч. и надкостница сосцев. ячеек, они
выполнены экссудатом, слизист. оболочка воспал. и резко утолщ. Вторая стад. Хар-ся преобладан.
пролиферативно-альтератив. измен., распростр. и на костные структуры сосцев. отростка—это
алътеративн., или деструктив.стадия. При этом происх. разруш. кости остеокластами, образов.
грануляций; костные перемычки м\у ячейками некротизир. и ячейки сливаются, образуя общ.
полость, наполнен. гноем — формир. эмпиема сосцев.отростка. Процесс может дойти до тверд.
мозгов. оболочки и вызвать различ. внутричерепн. осложнения. При разруш. одной из стенок
сосцев.отростка гной может прорв. на его повер-ть с формир. субпериостал. абсцесса, в скулов.
отросток или в чешую височн. кости, в пирамиду височн. кости, ч\з верхушку отростка — в
межфасциал. пространства шеи.М. набл. у б-х с пневматич.типом строен. сосцевид. отростка, его
развит.способств.: высок. Вирулент. Вз, снижен. резистентн. организма , затруднен. оттока из
сосцев. пещеры и из бараб. полости.Одна из причин развит. М. — нерационал. лечен. остр. средн.
отита. Клиника. Общ. симптомы — ухудш. общ. состоян., повыш. t, измен. состава крови( умер.
лейкоцитоз, сдвиг в лей. формуле влево, постеп.повышен. СОЭ). Обычно проход. 2—3 нед. от
начала остр. сред.отита и на фоне времен. улучш.клиники вновь ухудш. состояние, возобновл.
боль и гноетеч. из уха, пониж. аппетит.Боль локал.в ухе и в обл. сосцев.отростка, половину
головы на стор. пораж. и усилив. ночью; отмеч.болезн. при пальп.и перкус. сосцев.
отростка.Жалобы на шум в ухе или в голове на стор. "б-го" уха и выражен. тугоухость.При
обследов. определ. гиперемия и инфильтрац кожи сосцевид отростка,могут наблюд сглажен
заушной складки и оттопырен ушной раков кпереди . При отоскопии- гноетечен. из уха( профузн,
пульсир хар-ра), сливкообразн. гной заполн. наружн слух проход сразу после очистки уха.Отореи
может и не быть — признак нарушен оттока гноя при закрыт. дефекта бараб переп.Важным
отоскопич. признак-нависан. задневерхн. стенки наружн.слухов. прохода в костном его
отделе(связ.с периоститом и давлением патол. содерж. в обл.передн. стенки и входа в сосцев.
пещеру). Бараб. перепонка часто гиперемир., инфильтрир. Прорыв гноя ч\з кортикал. слой на
наружн. повер-ть сосцевид. отростка привод. к формиров.субпериостал.абсцесса. Распростр. гноя
из верхушечн. Сосцев. ячеек в межфасциал. простр. шеи- верхушечно-шейн. мастоидит. ( М.
Бецольда хар-ся распростран. гноя ч\з внутр.пов-ть верхушки сосцев. отростка под мышцы шеи.
При этом наблюд. плотная припухл. мягких тканей шеи. Повороты головы болезн., б-й держит
голову в вынужд. Положен., наклонен. в сторону поражения, гной может достигн. средостения и
вызвать медиастинит;прорыв гноя ч\з наружн. стенку верхушки- М. Орлеанского, распр-е гноя ч\з
сосцевидн. вырезку двубрюшн. мышцы с образован. глубок. абсцесса шеи — М. Муре). Расп-е
процесса на основан. скулов.отростка- зигоматицит, на чешую височн. кости— сквамит. При этом
наблюд. воспалит. Р-ия кожи соответств.обл. Распр-е гноя из сосцев. отростка по клеточн. системе
в пирамиду височн. кости- петрозит( клиника- триада Градениго: остр. средн. отит,
тригеминит,парез или паралич мышц, иннервир. отводящ. нервом).При атипичн. течении
отсут.последоват. стадий , симптомы не имеют четкости. DS. В типичн. случаях не представл.
трудностей. Большое значен. в DS имеет Rg височн. костей в проекц. по Шюллеру, при этом
сравнив. поражен. и здоров. ухо.На Rg определ. различ. интенсивн. снижен. пневматизации,
завуалированность сосцев. пещеры и сосцев. ячеек. В позд. Стадиях-разруш. костных перегород.и
образов. участков просветл. за счет формиров. полостей, выполнен. гноем и грануляц. При
необходим.- КТ или МРТ височн. костей. ДифDS: с фурункулом наружн. слух. прохода при
локализ. его в обл. задней стенки. Лечение. Консерват. и хирург. в условиях ЛОР-стационара.
Основа консерв. Терапии- антибиотикотерап. (препараты широк. Спектра,предпочт. р-лактамным
антиб.). Обеспеч. свободн. оттока гноя из средн. уха и местное использ. антиб. с учетом
чувствит.МФ из уха. Если излечение не наступает, прибег. к хирург. лечению. Абсолютн.
показан. к неотложн. хирург.лечению явл. появл. признаков внутричерепн. осложн., возникнов.
Осложнений-субпериостальн. абсцесс, прорыв гноя в обл. верхушки сосцев. отростка,
зигоматицит, сквамит, петрозит),появл. признаков отогенного пареза или паралича мышц,
иннервир. лицевым нервом, лабиринтит.При этом выполняют антромастоидотомию— вскрытие
сосцев. пещеры и трепанац. Сосцев. отростка.Иногда — мастоидэктомией. У детей до 3 лет-
антротомия.Цель операции-ликвидац. гнойно-деструктивн. процесса в сосцев. отростке с
одновремен. дрениров. бараб. полости. Вмешат. выпол.под эндотрахеал.наркозом.Скальпелем
делают разрез кожи, п\ж клетчатки и надкостницы, отступя на 0,5 см от переходн. складки позади
ушной раковины, длина разреза 5—6 см. При субпериост. абсцессе делают сначала небольш.
разрез кончиком скальпеля, чтобы дать отток гною, котор. наход. под
давлением.Отсепаровыв.мягкие ткани с надкостницей, обнаж. корковое в-во в обл. площадки
сосцев. отростка, накладыв. ранорасширитель типа "лира". Трепанацию кости выполн. с помощью
долот, фрез,стамески Воячека. После вскрыт. корков. в-ва определяются сосцев. ячейки, выполн.
гноем и грануляциями. Удаляя поражен. кость, углубл-ся в направл. к сосцев. пещере, котор.
должна быть вскрыта для обеспеч. дренажа бараб. полости. Пещера распол. на глубине 1,5—2 см
от поверх. сосцев.отростка.Тщательно удаляют кариозно-изменен. кость, гной и грануляции. При
обширн. Кариозн. процессе последоват.вскрывают все ячеистые группы, включ. Верхушечн.,
перисинуозн., скуловые, перифациал. и др. По окончании края костной раны сглаживают костной
ложкой или фрезами.Элиминация гнойн. очага в сосцев. отростке заверш. снесением задней
стенки наружн. слух. прохода до уровня ампулы латер. полукружн. канала, однако с сохран.
Бараб. кольца. Выполняют также пластику задн. кожной стенки слухового прохода. После
промыв. раны теплым р-ром антисептика, просушив. и тампонады турундами, пропитан. стерильн.
вазелинов. маслом или левомеколем, операцию заверш. наложен. на рану в заушн.обл. первичных
швов.Исключ.-М.с субпериостальн. абсцессом— рана в п\операц. П-де ведется открыт.способом с
наложен. в последующ. отсрочен. швов.В п\операц. П-д продолж. антибиотикотерапию, вит.,
общеукрепл. лечение, местно провод.УФО. Рану перевязыв. на 2—3-й день после вмешат.; Во
время перевязки удаляют из раны турунды, осушают ее, промыв.антисептич.р-ром, затем вновь
вводят турунды и наклад. повязку. При благопр. течении заживл. раны и излечен. наступает
обычно к 20-му дню.
2.Остр и хр фарингит. Этиол, фарингоскопич картина, симптомы, лечение.Остр фарингит— остр
воспал слиз обол глотки. Как самостоят забол встреч при непосредств воздейств инфекц-го
возбудит, различн раздражителей (длит ротовое дыхание, курение, алкоголь, громкий разговор на
холоде, алиментарн раздражение и др.). Остр фарингит часто возник и как сопутств забол-е при
воспал верхн дыхат путей, инфекц-х забол, заболеваниях ЖКТ и др.Этиология — вирусная
(аденовирус, энтеровирусы, вирус гриппа и др.) и бактериальная инф-я (коринебактерии
дифтерии, стрептококкигрА,С;диплококки,гонококки,микоплазма,хламидии. Предрасполаг
факторами явл общ и местн переохлажд организма; патология пол носа,околонос пазух и
носоглотки; общ инф-ые забол, дисбактериоз, курение и злоупотребл алкоголем, забол
ЖКТ.Клиника. Жалобы на ощущ жжения, сухости, саднения, на першение и дискомфорт в горле,
осиплость,заложенность в ушах. Боль не выражена, может усилиться при глотании, иррадиировать
в ухо. Т тела норма или субфебрильная. Однако при выраж формах воспал м/б повыш Т тела,
увелич регионарн Л/У, головн боли.При фарингоскопии слиз обол глотки гиперемир, отечна,
местами слиз-гнойн налеты. Процесс может распространяться на слиз обол небных миндалин,
дужек, глоточн отверстия слух труб. Часто на задн и бок стенках глотки – отдельн фолликулы в
виде ярко-красных округл возвышений — гра-нул (гранулезный фарингит).Леч. местное —
полоскание антисептическ пр-ми (настой шалфея, ромашки, фурацилин, хлорофиллипт и др.),
пульверизация глотки разл аэрозолями, в состав кот входят препараты, обладающ антибактер и
противовоспалит действием (биопарокс, полидекса, изофра и др.), антигистамин препараты,
парацетамол, теплые щелочные ингаляции ,ср-ва, повышающ резистентность орг-ма (ИРС-
19,имудон, тонзилгон и др.). Искл раздражающ (горяч, холодн, кисл, остр, солен и др.) пищу,
курение, алкоголь, соблюдать голос режим.При повыш Т тела показаны АБ с целью проф-ки гн
осложн, нисходящ инф-и, и для сниж риска ревмаич осложн. Пр-ом выбора явл пенициллин
(феноксиметилпенициллин) как наиболее чувствит препарат к стрептококкам группы А. Хр
фарингит— хр воспал слиз обол глотки, развивающееся как следствие остр воспал при
неадекватн леч-и и неустранен этиол факторах. Разл хр катаральн, гипертрофическ (боковой и
гранулезный) и атрофич фарингит.Этиология. хр фарингит обусловлен местн длит раздражением
слиз обол глотки, повторн остр воспал глотки, воспал небн миндалин, носа и околонос пазух, длит
наруш нос дых-я, неблагопр климатич и экологич факторы, курение ,и ногда причиной забол м/б
болезни ЖКТ, эндокр и гормональн наруш, кариес зубов, употребл алкоголя, остр раздраж, горяч
или холодн пищи, туберкулез.Клиника при катаральн и гипертрофич формах воспал - ощущ
саднения, першения, щекотания, неловкости в горле при глотании, ощущ инородн тела,
заставляющ часто производить глотательн движения. При гипертрофич фарингите эти явления
выраж в большей степени, чем при катаральн форме забол. Иногда жалобы на закладывание ушей,
кот исчезает после глотательн движений. Жалобы при атрофич фарингите явл ощущ сухости в
глотке, затрудн глотания, , неприятн запах изо рта. У больных возник желание выпить глоток
воды, особенно при продолжит разговоре.Фарингоскопически-катаральн проц характериз
гиперемией, отечностью и утолщением слиз обол глотки, поверхность задн стенки покрыта
прозрачн или мутной слизью.Для гранулезного фарингита характерно налич на задн стенке глотки
гранул — полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, располож
на фоне гиперемированной слиз обол, поверхностн ветвящихся вен. Боковой фарингит представл в
виде тяжей различн толщины, располож позади небн дужек.Атрофич процесс характериз
истонченностью, сухостью слиз обол , кот имеет бледно-розовый цвет с тусклым оттенком,
покрыт корками, вязкой слизью.Леч амбулаторное, направлено на устранение местн и общ
причин забол: хр гнойн проц в пол носа и околонос пазухах, в миндалинах и т.д. Искл возд-ие
возможных раздраж факторов - курения, запыленности и загазованности воздуха, раздражающ
пищу и т.д.; провести соответствующее лечение общих хр забол, способств развитию фарингита,
санация пол рта. Местное воздействие на слиз обол глотки с целью ее очищ от слизи и корок: при
гипертрофич формах - полоскание теплым изотонич или 1 % р-ром хлорида натрия. Этим же р-
ром производ ингаляц и пульверизац глотки. Уменьшает отек слиз обол смазыв задн стенки
глотки 3—5 % р-ром нитрата серебра, 3—5 % р-ром протаргола или колларгола, полоскание
настоем шалфея, чистотела, бикарминта, гексорала, мирамистина, октенисепта. Антисептики
оказывающ бактериостатич эффект — фарингосепт, гексализ, Крупн гранулы удаляют с пом
криовоздействия, прижигания 30—40 % р-ром нитрата серебра, ваготилом.Лечение атрофич
ринита вкл ежедн удаление из пол носа слиз-гн отделяемого и корок (изотонич или 1 % р-ром
хлорида натрия с добавл 4—5 капель 5 % спирт р-ра йода на 200 мл жидкости, раствором
ротокана.) Систематич и длительн орошение глотки этими р-рами снимает раздраж-е слиз обол,.
Периодически смазывают слиз обол задн стенки глотки люголевским р-ром, камиллозаном.
Проводят новокаин блокады - в бок отделы задн стенки глотки, часто в сочетан с
биостимуляторами — алоэ, стекловидного тела, смесь, содержащую 2 % р-р новокаина и алоэ
поровну в одном шприце, вводят по 1,0 мл под слиз обол в бок часть задн стенки ротоглотки. Курс
лечения 8—10 процедур с интервалом в 5—7 дней.
3.Отогенный менингит. Отогенн. Менингит (ОМ) — разлитое гнойн.воспал. мягких оболочек
ГМ, разв-ся в результ. Бактер. Инфициров. Со стороны полост.средн. уха.
Различ-т: первичный ОМ( при распр-ии гнойн.инфекции из уха на мозг.оболочки), и
вторичный( следствие др. внутричер. Осложн.: синустромбоза, субдуральн. Или внутримозгов.
Абсцесса. Этиология. Разнообр. Бакт. Флора. Патоморф-я. Гиперемия и отечность мозгов.
Оболочек, инфильтр. Стенок сосудов, наличие гнойн. Экссудата с примесью фибрина,
повыш.внутримозг. давление, мозгов. Извилины сглажены,развив. Отек и воспаление прилежащих
участков мозга. Клиника. Различ-т общ. Симпт. Инфекц. Заболев., менингеальн. И очаговые
симпт. По выражен. И быстроте развит. Симптомов выдел-т остр., молниеносн., рецидивир. И
стертую (атипичн.) формы менингита. Общ. Симптомы: Сост. Б-го тяжелое.Чаще он лежит на
боку, согнув ноги и запрокинув голову.Отмеч. помутнен. Сознание. Темпер. Повышена до 39—40
«С и выше. Наблюд. Тахикардия, сердечн. Тоны приглуш.; дыхание учащено, но ритмичное. Язык
сухой, м.б. обложен налетом. Кожн.покровы бледные.
К менингеальн. (оболочечным) симпт. Относят головная боль, ригидность затылочн. Мышц,
симпт. Кернига,Брудзинского, скуловой симп. Бехтерева, общая гиперестезия и др. Головн. Боль
интенсивн., диффузной, распирающая,усиливпри воздейств. Различн. Раздражит. (яркого света,
резк. Звука). Иногда головн. Боль иррадиир. В шею и вниз,сопровожд-ся тошнотой ,
рвотой.Симптом Кернига выявл.в 1-й день заболев. Проявляется невозможностью разогнуть в
колен. Суставе ногу, ранее согнут.в тазобедрен. И колен. Суставах.Верхн. симпт. Брудзинского —
сгибан. Ног и подтягиван. Их к животу при попытке пассивн. Сгибания головы; Нижн. Симпт.
Брудзинского – при пассивн. Сгибании одной ноги в колен. И тазобедр.суставах другая нога тоже
сгибается. Скулов. Симптом Бехтерева- в резкое усиление боли внутри головы и возникнов.
Блефароспазма при поколач.молоточком по скуловой дуге. Очаговые симптомы- симптомы
поражен.в-ва мозга и черепных нервов. О развит. Энцефалита с поражен. Двигательн. Центров
коры и передн. Рогов СМ свидет-т пирамидн. Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо,
Гордона. Черепные нервы вовлек-я в процесс при базальн. Локал-и менингита. В первую очередь
пораж. Глазодвигательн. Нервы. В периф. Крови –выражен. Нейтрофильн. Лейкоцитоз,изменена
лейкоцитарн. Формула— сдвиг влево, СОЭ увелич. До 40—60 мм/ч,м.б. диссоциация м\у
высоким лейкоцитозом и отсутств. Значительн. Увелич. СОЭ. Диагн-ка.Важнейш. значение
имеет исследов.СМЖ.(вытекает под давлением, мутная, иногда зеленовато-желт., гнойная). В
норме она вытекает из иглы со скор. 60 кап. В 1 мин, давление по манометру 150—200 мм вод.ст.
Увелич. Кол-во клеточн. Элементов ( в N 3—6 кл. в 1 мкл), если их больше 300—500 это свидет. О
гнойном менингите. Цитоз достигает иногда тысяч и даже десятков тысяч клет. Элементов в 1
мкл.Преоблад. ней.(80—90 %). Повыш. Содерж. Белка (N 150—450 мг/л),умен. Кол-во глюкозы и
хлоридов (N глюкозы 2,5—4,2 ммоль/л, хлоридов 118—132 ммоль/л). Микробиолог. Исслед-е
СМЖ позволяет выявить возбуд. Дифф диагноз. ( туберкулезн., эпидемическ., цереброспинальн.
И серозн. Вирусн. Менингит.)
Лечение. Проводят комплексное лечение. Основа- хирург. Санация источника инфекции в ухе и
после этого — массивная антибактер.терапия высоких доз антибиот. Широк. Спектра
действия.Когда возбуд. Неизвест., но предполаг. Кокковая флора, лечение начин. С
пенициллина.Примен. высокие дозы натриевой соли пенициллина — 30 000 000 ЕД/сут и более,
чередуя в\в кап. И в\м введения. Среди полусинтет. Пенициллинов широк. Спектра , устойч. К
пенициллиназе- амоксициллин с клавулан. К-ой (аугментин, амоксиклав), ампициллин в сочет. С
сульбактамом (уназин). При инфекциях,вызв-х сочетанным воздейств. Аэробов и анаэробов,особ.
При подозрении на синегнойн. Палочку, использ. Антипсевдомонадн. Пенициллины: тиментин
(тикарциллин совместно с клавулан. К-й) или тазоцин (пиперациллин также в сочет. С
тазобактамом).Если идентифицированы анаэробы, то наряду с полусинт. Пенициллинами
примен. Метронидозол (в\в кап. По 500 мг 3 р\сут). Хорошо зарекоменд. Себя цсфтазидим
(фортум),цефтибутен (цедекс), цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), относящ. К III покол.
Цефалоспоринов.
Патогенетич. Терапию проводят одноврем. С этиотропной и включ. Она дегидратацию и
детоксикацию. В качест. Дегидратир. Ср-в примен. В\в маннитола по 30—60 г в сутки в 250 мл
изотон. Р-р хлорида натрия струйно; в\в или в\м лазикс по 3—4 мл в сут.;в\м по 10 мл 25 % р-ра
сульфата магния; р-р глюкозы 40 % в\в по 20 мл. Внутрь или парентер. Вводят препар. Калия
(хлорид калия, панангин). В целях детоксикации дают питье в виде соков, парентер.- гемодез,
реополиглюкин, р-ры Рингера—Локка, глюкозы, витамины В1, В6, аскорбин. К-ту.П\к и в\м
вводят а\гистамин.препар., ГКС (преднизолон, гидрокортизон), в\в — трентал. В зависим.от общ.
Состоян. Б-го, деят-ти ССС провод. Симптоматич. Терапию (СГ, аналептики, анальгетики). При
психомоторн. Возбужден. В\в вводят седуксен (2—4 мл).
Билет 26
1.Хронический гнойный средний отит. Хронич. гнойн. средн. отит(ХГСО)- хронич. гнойн.
воспал. средн. уха, характер-ся триадой признаков: налич. стойкой перфорац. бараб. перепонки,
постоян. или периодич. повторяющ. гноетеч. из уха и выражен.в различн. степени снижен. слуха,
постеп. прогрессир.при длител. течении заболев. Этиология. ХГСО явл. результ. перенесен. Остр.
гнойн. средн.отита или травматич. разрыва бараб. перепонки.Возбудит.-аэробы(Рnеиdотопаs,S.
аиrеиs, Рrоtеиs, Е.соli,Klebsiella); анаэробы(Lactobacillus);грибы( Сапdida,Аsреrgillus, Мисоr).
Переход остр. средн. отита в хронич. связан с неблагопр. факт.: вирулентн.Вз; снижен.
резистентн. Организма; нарушен.местн. и общ. Иммун. защиты, с заболеван. крови,диабетом,
рахитом и др.;патологич.состоян.ВДП, искривл.перегородки носа, хрон. синусит,
гипертрофич.ринит. Классиф. По хар-ру патол. процесса в средн. ухе, по особен. клинич. течен. и
тяжести заболев. ХГСО делят на две формы: • мезотимпанит (туботимпанальный ГСО) •
эпитимпанит (хр. эпитимпано-антральный ГСО) мезотимданит хар-ся относит. благопр.течением,
а эпитимпанит всегда имеет недоброкач.течение. Принципиально- при мезотимпаните в воспален.
участвует слизист.оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните отмеч. Вовлеч. в
деструктивн. (кариозный) процесс костных структур средн. уха. Клинич. основное различ.- что
мезотимпанит течет более легко, перфорация при нем располаг. в натянут. части бараб. переп.Для
эпитимпанита хар-но более глубок. Поражен. тканей, а перфорац.локал-ся в ненатян. части бараб.
перепонки. Хронич. гнойн. мезотимпанит(М)- относит. благоприят. форма хронич. гнойн. средн.
отита, при.которой патолог. измен. локал-ся преимущ. в средн. и нижн.отделах бараб. полости и в
слух. трубе, а перфорац. бараб. перепонки располаг. в натянутой части.Клиника. Б-й жалуется на
снижен. слуха, гноетеч., периодич. возникающ. боли в ухе в теч. нескольких мес. или лет после
перенесен. остр. гнойн.средн. отита или травмы бараб. перепонки. Выдел. из уха чаще без запаха,
носят слизисто-гнойн.хар-р, по объему отделямое м.б. скудным или обильн. при обострении.При
отоскопии - сохранная ненатянут. часть бараб. перепонки и перфорация в натянут. части.
Перфорация м.б. различн. по форме, величине и локализ. Некраевая перфорация (ободковая) не
достигает костн.бараб. кольца и по окружности сохран-ся узенький ободок бараб. перепонки.
Патол. процесс при налич. такой перфорац.считается прогностич. более благоприят.По форме
отверстие м.б. круглым, овальным, почкообразным; по величине — от точечного до почти
тотальн., занимающ. большую часть натянут. части бараб. перепонки. Хрон. гнойн.
эпитимпанит(Э)- форма хрон.гнайн. средн. отита, при котор. патолог. изменен.локализ.
преимуществ.в надбараб.углубл. и сосцевид.отростке, перфорация бывает в ненатян. части бараб.
перепонки, но может распростр.и на др.ее отделы.Э. характ-ся более тяжел. по сравн. с
мезотимпан.течением.При Э.развив. кариес костн. стенок аттика, входа в пещеру, сосцевид.
пещеры и сосцевид. ячеек.При Э.формир. холестеатома (эпидермальн.образован.),
вызывающ.выражен. деструктивн. изменен. Костн. структур средн. уха. Различ-т гнойно-кариозн.
и холестеатомн. Формы Э. Гнойно-кариозн. форма хар-ся налич. воспалител.-деструктивн. измен.
костн. ткани разной степ. выражен. в обл. латерал. стенки аттика и над вход. в пещеру.
Патогистологич.- расшир. костно-воздушн. полостей и каналов, заполн. их соед. тканью с
массивн.клеточн. инфильтрат., представл.лф, налич. очагов резорбции и новообразован. кости.
Холестеатома – опухолевидн. образован.белесоват. цвета с перламутр. блеском, имеющ.
соедин.болочку — матрикс.Основа холестеатомы- плотн. наслоение эпидермал. масс и продуктов
их распада(ХС, гноя, бактерий).Мех-м образов. холестеатомы связ. с врастан.эпидермиса кожи
наруж. слух. прохода в полость средн. уха на его костные стенки при краев.перфорации бараб.
перепонки. Вросший эпидермис явл. оболочкой холестеатомы — ее матриксом. Его эпидермал.
слой постоян. нарастает и слущив.Постеп. холестеатома заполн. аттик и сосцев. пещеру и разруш.
окруж. кость. Клиника. Основная жалоба б-х — выдел. из уха. Обычно они гнойные, с резким
гнилост.запахом, иногда с примесью крови или "крошковидных" масс.При отоскопии у б-х с
гнойно-кариозн. формой при огранич. процессе определ-ся небольшая перфорация в ненатян.
части бараб.перепонки и вялотекущ.остеит латерал. стенки аттика. В этом случ.слух почти не
изменяется. При распростр. процессе перфорация полностью занимает латер. стенку
аттика.Наблюд-ся значит. снижен.слуха. Хрон. гнойн. Э. с холестеатомой может длител. протекать
без выражен. субъектив.проявлен. Отмечается лишь периодич. гноетечен. из уха и снижен. слуха,
к котор. При Односторон.процессе он привыкает и может длител.не обращ. внимания. Лечение
должно быть направл. на прекращ. развития патолог. процесса, восстановл.архитектоники
звукопроводящ. аппарата и улучш. слуха. Основа лечения хирургич.вмешател. в ранние сроки.
Консерват. лечение м.б. местным и общим. Местное лечение начин. с тщательн. туалета бараб.
полости.Промыв. водными изотонич. р-ми антисептиков (фурацилин, 0,5 % Р-р диоксидина, 2 %
р-р перекиси водорода). Улучшен. эвакуации патол. содержим. способств. применен. протеолитич.
фермент. (трипсин, химотрипсин,лидаза) и муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет).
Для уменьш. отека слизист. оболочки полостей средн. уха и лучшего проникнов. в них антиб., п\
воспалит. и др. препаратов нагнетание лучше начинать с сосудосужив. препаратов (адреналин,
галазолин, виброцил). Полипы или грануляции следует удалить.При подозр. на холестеатому
промыв. бараб. полость проводить спиртсодержащ. р-ми, н-р 3 % спирт.р-ром борной кислоты.
Местное примен. Антиб. провод. под контролем антибиотикограммы. Целесообр. использ.
сочетан. Антиб., как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработк.
стенок наружн. слух. прохода нитрофунгином.ГКС (гидрокортизон,преднизолон, дипроспан)
уменьш. отек слизист.оболочки, снижают экссудат. и пролиферат.процессов.Физиолечение —
УФО, лазеротерапией , орошением бараб. полости кислородом.С целью восстановл. дренажн. и
вентиляц.ф-й слуховой трубы использ. введение в нее ч\з катетер сосудосуж., антиб.,
гормон.препаратов, продув. слух. трубы, электростимул.мышц глотки. Хирург. лечение показано
при эпитимпаните,направл. как на санацию очага воспал. и предотвращ. внутричерепн.
осложнений, на улучш. слуха.
Использ. различн. модификации операций — как санирующих слухсохран., так и
слухулучш.Может выполняться мирингопластика, общеполост. санир. слухсохран. операция с
тимпанопластик. или без нее, раздельн.аттикоантротомия, тимпанопластика с ревиз.
бараб.полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.При длит. отсутствии обострений и
благопр.местных условиях возможна мирингопластика — пластич. закрытие дефекта бараб.
перепонки. При наличии кариеса, холестеатомы, неблагопр. течения процесса выполн-ся
общеполост. санир. слухсохран. операция. с целью улучшен. слуха выпол-ся тимпанопластика,
(полном закрыт. бараб.полости).
2.Консервативные методы лечения хронического тонзиллита. Показания необходимое
количество курсов, оценка эффективности. При лечении хр тонзиллита использ консерват и
хирург методы. Эффективн лечения хр тонзиллита оценивается следующ факторами:1) ликвидац
или уменьш числа обострений ангин; 2) исчезновен или уменьш объективных признаков; 3)
исчезн токсико-аллергич симптомов хр тонзиллита. Тактика леч зависит от формы хр тонзиллита.
При простои форме необходимо консерват леч (медикаментозное и физиотерапевтическое), кот
проводят месячн курсами чаще 2—3 р. в теч 1 года. При отсутств эффекта после 3—4 курсов
показано хирургическое лечение. При токсико-аллергическои форме 1 целесообразно начать с
консерват терапии, кот проводят 1—2 курсами. При отсутствии положит эффекта назначают
хирург леч. При токсико -аллерги ческой форме 2 хр тонзиллита сразу примен радикальное хирург
леч- удаление миндалин. Консерват терапия вкл методы местного воздейств на миндалины и
общеукрепляющ терапию. Наиболее распростран и эффективн местным методом леч явл
промывание лакун миндалин Под контролем зрения поочередно в кажд лакуну вводят тонкую
специальную канюлю, соединен со шприцем и под давл антисептич р-ром вымывают содержимое
лакун а также оказ лечебн возд-вие на м/флору и паренхиму миндалины- Курс лечения 10—15
промыв лакун миндалин, кот проводят ч/з день. Промыв можно заканчивать введ в лакуны
миндали АБ и смазывать поверхность миндалины р-ром Люголя, йодинола, 5 % раствором
колларгола. Основн эффект -механическое вымывание содержимого лакун, их санация и
восстановление дренирующей функции.Можно применять методы введ лекарств веществ в тк
самой миндалины и паратонзиллярн (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют АБ,
ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Важное место занимают
физиотерапевтические процедуры:УФО на обл регионарн Л/У и внутриротовой метод
непосредств воздейств на миндалины. Курс леч состоит из 10—15 сеансов. УФО повышает
резистентность миндалин, улучшает барьерн ф-цию, стимулир местные и общ иммунологич проц,
оказ антимикробный эффект. УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздейств на
поднижнечелюстн обл производят ежедн, курс 10—12 сеансов. Данные методы вызыв расшир
мелких кровеноснсосудов и прилив крови к очагу воспал. Использ УЗ аэрозоли, с пом кот
осаждают лекарств препаратов на слиз обол миндалин( 1 % р-р диоксидина, суспензию
гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ ). Проводят 8-12 процедур ч/з день, по 10—15
мин каждая. Лечебн грязь и озокерит примен в виде аппликаций(Т 42—45 °С), продолжит 15 мин,
10—12 воздействий на курс, эти природн факторы облад гипосенсибилизирующ, противовоспалит
эффектом. Противопоказ к физиотерапевтич процедурам служат декомпенсация ССС,
стенокардия, беременность, онкологические заболевания. Важным компонентом консерват леч явл
примен ср-в, повыш резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак,
алоэ и др.), и ммуно корректоров (полиоксидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон,
рибомунил и др.)
3.Отогенные абсцессы мозга. Различ-т экстрадуральн., субдуральн. и внутримозгов. абсцессы.
Экстрадуральн.абсцесс(ЭА)- ограничен. скопление гноя м\у внутрен.поверх-ю височ. кости и
твердой мозговой оболочкой.Возник. в результ. распростр. воспал.процесса из бараб. полости и
сосцев. отростка в полость черепа и локал. в средн. или в задн. черепн. ямке.Когда гнойник
располож. М\у наружн. стенкой венозн. синуса и костью, он обознач.как перисинуозн. абсцесс. ЭА
м.б. осложнением остр. средн. отита или обостр.хрон. гнойн. отита; нередко при этом наблюд.гной
в полостях среднего уха, холестеатома, часто — разрушен. крыши сосцев. пещеры или бараб.
полости. При ЭА, осложняющем остр. гнойн.отит, м.б. клинич. симпт. мастоидита.Ограничен.
пахименингит можно рассматр. как начальн. фазу развития абсцесса.Когда в месте проникнов.
инфекции к твердой мозгов. оболочке костн. стенка сред. уха сохран-ся, образуется закрыт. ЭА.
Клиника. При ЭА клиника не выражена, абсцесс диагностир. лишь во время операции. T чаще
нормал. или субфебрил. Частота PS соотв-т t. Анализы крови без отклон. от нормы, СОЭ не
увелич. Лишь при обширн.пахименингите наблюд. небол. измен. крови.Головн. боль при ЭА
бывает не всегда( головн.боль обычно постоян., не очень интенсивн. и локализ. при
перисинуозном абсцессе в затылке и в лобн.отделах, при абсцессах в ср. черепной ямке — в
височн.,заушной обл. и в обл. козелка, при более глубоком располож. абсцесса с вовлеч.гассерова
узла м.б. тригеминальн. боли в обл.лица,при заднечерепн. ЭА боли локализ. в шее,головн. боль
сопровожд.тошнотой, рвотой, сонливостью). Общ. состоян. обычно удовлетвор. Иногда наблюд.
легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,более выраж. на стороне абсцесса;СМЖ
не изменена. Важн. признаком ЭА м.б. обильн. гноетеч. из уха. Лечение. При ЭА обязательно
хирургич. Показан. к операции явл. локальн.головн. боль, ухудш. общ. состоян., обильное гноетеч.
из уха, появление очаговых симптомов. Субдуральный абсцесс(СА)- скопление гноя м\у тверд. и
паутин. мозгов. оболочками.Развив. как осложнен. хронич. гнойн. средн. отита, реже — острого.
Распр-е инфекции на внутр. поверхн. тверд. мозгов. оболочки соверш-ся обычно контактн.путем;
на месте, соответств. абсцессу, тверд. мозгов. оболочка размягч.,расплавл. с образован. большего
или меньшего отверстия.Близость СА к мягкой мозгов. оболочке и в-ву мозга приводит к
развит.двух групп симптомов: менингеальн. и очаговых, соответств.локализ. абсцесса. Очагов.
симптомы м.б. в виде легких пирамидных при локализ. абсцесса в сред. черепн. ямке или
мозжечков. симптомов (спонтан. нистагм, промахиван. на стороне поражен. при выполн.
указательн.проб) при локализ. в задней черепн. ямке.Характерн. для СА считается ремиттир.
течение менингеальн. синдрома с умер. плеоцитозом в СМЖ. Т.к. часто сочетает. СА с
менингитом, с внутримозгов.абсцессом или синустромбозом весь симптомокомплекс представляет
собой сложную мозаику различн. клинич.признаков.,то трудно выделить характерн.для СА
симптомы. Лечение. При СА лечение обязат.хирургич. Выполняют расшир.радикальн. операцию
(редко — антромастоидотомию) с обязат. Обнажен. сигмовидн. синуса и тверд. мозгов.оболочки
средн. черепн. ямки. Чаще всего DS м.б. подтвержден лишь на операции, когда обнаруж.свищ в
тверд. мозгов. оболочке, ч\з котор. выделяет.гной. При отсутств. свища тверд. мозгов. оболочка в
месте гнойника бывает желто-зеленого цвета,иногда выпячив. В этом месте се обрабатыв. спирт.
Р-м йода и пунктир. толстой иглой. После аспирации шприцем гноя крестообразным разрезом
вскрыв. гнойник, вводят тонкий мягкий дренаж,используя для него перчаточн. резину. Заушную
рану рыхло тампонируют и не зашивают. В п\перационный п-д проводят антибактер.,
дегидратацион. и обшеукрепл. терапию. Внутримозговые абсцессы(ВА) — ограничен. скопление
гноя в в-ве ГМ, возникающ. вторично при налич. источника инфекции в полостях средн. уха.
Наиболее часто встреч. абсцессы височн. доли мозга и мозжечка.ВА чаще развив. при хрон.
гнойном средн.отите, инфекция в в-во мозга проник. Контактн.путем. Возникают они в
непосредствен.близости от очага инфекции и располаг-ся поверхностно — на глубине 2—4 см. В
височн.доле абсцесс наиболее часто локал. вблизи от крыши бараб.полости и сосцев. пещеры;
промежуточным звеном в развит. абсцесса мозжечка нередко бывает лабиринтит или
синустромбоз. При остр. среднем отите возможно гематоген. или лимфоген. распростран.
инфекции;при этом абсцесс может формир. в отдаленных от первичн. очага участках мозга. Редко
возник.множествен. отогенные абсцессы мозга.Абсцессы височной доли мозга имеют обычно
округлую форму, в мозжечке — щелёвидную. Наибол.благопр. протекают гладкостен. абсцессы с
хорошо выражен. капсулой, однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс бывает окружен
воспален. и размягчен. в-вом мозга.
Клиника. Клиника ВА определяется его локализ. , величиной,р-й окружающ. тканей и стадией
процесса. В течении абсцесса мозга выд-т четыре стадии: 1.начальн.( длится 1—2 нед и
сопровожд. легкой голов. болью, вялостью, повышен.t до 37.2—37.5'С, тошнотой и рвотой. Это
энцефалитическ. стадия абсцесса); 2.латентн.(от 2 до 6 нед бедна симптомами,м.б. вялость,
бледность , отсутств. аппетита, период. головн. боль,t обычно нормальн., формула крови тоже.).1 и
2 стадии часто протек. незаметно.3.явную(переход в явную стадию м.б. постепен., иногда
симптомы появл. внезапно,продолжит. ок. 2 нед, картина тяжел.заболевания с быстр. и неуклон.
ухудшен.состояния б-го.Симптомы объединяют в три группы: общие признаки_тяжел. инфекцион.
заболевания, общемозгов. симптомы, очаговые неврологические симптомы, завис. от локализ.
абсцесса). и 4.терминальн. Симптомы тяжел. нагноител. процесса- характерны слабость, разбит.,
отсутст. аппетита;вялость, сонливость, кожные покровы бледны, иногда с землист.или желтушн.
оттенком, выражен. лица страдальч.Язык обложен, задержка стула, изменен. в крови, повыш.t.
Общ. мозгов. симптомы развив.вследств. повышен.внутричерепн. давления, дислокации структур
мозга, распростр. воспал. процесса или токсич. воздейств. абсцесса на продолгов.мозг:головн.
боль м.б.постоян. или приступ., соответ. месту локал. абсцесса , тошнота и рвота.Рвота явл.
признаком внутричереп. гипертензии.Вынужд. положен. головы с наклоном набок наблюд. чаще
при абсцессах мозжечка(это способст. свободному току СМЖ в IV желудочек).Характерны
брадикардия( до 45 уд.) ,PS ритмичн. и напряжен.; Брадикардия объясняется влиян.
повышен.внутричерепн. давления на продолгов. мозг, распростран. на него воспал. процесса или
токсич.воздейств. абсцесса на ядра блуждающ. нерва. Менингеальн.симптомы. бывают наиболее
часто в ранней стадии абсцесса, до образован. капсулы.Это показан. к поясничн. пункции.
Давление СМЖ при абсцессе умер. повышено — 300—350 мм вод. ст. (N 70- 200 мм вод. ст.).При
неосложнен. абсцессах ж-ть прозрачн., при осложнен. — мутной, а при прорыве гноя в
подпаутин. простр. — гнойной.В СМЖ умер. повыш. белка и иногда незнач. плеоцитоз (до 100—
300 клеток). Диссоциац. м\у улучш. ликворолог. показат.и ухудшен. состоян. б-го назв. синдром
несоответств. и считает. характерн. для абсцесса мозга. При абсцессе височн. доли мозга основн.
локальн.симптомами явл. афазия: амнестич-я (б-ой не может назвать предмет),сенсорная(б-й
утрачивает значение слов) и гемианопсия. При поражен. центра Вернике развив. алексия и
аграфия –б-й "разучив." читать и писать.Эпалептиформныи синдром служит первым указан. на
формирующ. абсцесс. Пирамидные симптомы проявл. в виде небольш. повышен. мышечн. тонуса
в контралатерал. конечностях, слабости в них. Двигат. нарушен. всегда бывают на противопол.
стороне. Отоген. абсцессы лобной, затылочн. и темен. долей мозга наблюд.реже. В терминальн.
стадию абсцесс мозга переходит при неблагопр. течении заболев.Наблюд. анизокория, потеря
сознан. и нарушен. ритма дыхания. Эта стадия длится несколько дней; летальн.исход наступает
при явлениях прогрессир. энцефалита,нарастающ. отека мозга и паралича жизненно важных
центров в продолгов. Диагностика.Клиника( очаговые симптомы),Rg черепа(по Шюллеру,
Майеру и Стенверсу),томография, МРТ мозга, ЭЭГ, пояснич. пункция,ангиография, пневмо- и
вентрикулография, радионуклидная сцинтиграфия. Лечение. При отогенных абсцессах мозга
лечение хирург. Оно включ. расшир. радикальн. операцию уха,поиски и вскрытие абсцесса. При
расшир. операции производ.обнажение тверд. мозгов. оболочки в обл. средн.и задней черепных
ямок, а при необходимости и в обл.траутманновс. треугольника. Выполн. пункцию височной доли
мозга, сигмовидного синуса и мозжечка ч\з траутманневск. треугольник. Наряду с хирург.
лечением проводят активн. антибактериальн., дегидратац., детоксикацион. терапию, как при
гнойном менингите. Прогноз. В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка
найден и дренирован, прогноз и отношен. жизни и ф-й мозга улучшается; б-ные выздоравливают.
Прогноз ухудш. при распростран. энцефалита вокруг гнойника, при прорыве гноя в желудочки
мозга или в подпаутин. пространство, при множествен. абсцессах.
Билет 27
найден и дренирован, прогноз и отношен. жизни и ф-й мозга улучшается; б-ные выздоравливают.
Прогноз ухудш. при распростран. энцефалита вокруг гнойника, при прорыве гноя в желудочки
мозга или в подпаутин. пространство, при множествен. абсцессах.
Билет 28
1.Эпитимпанит.
Хрон. гнойн. эпитимпанит(Э)- форма хрон.гнайн. средн. отита, при котор. патолог.
изменен.локализ. преимуществ.в надбараб.углубл. и сосцевид.отростке, перфорация бывает в
ненатян. части бараб. перепонки, но может распростр.и на др.ее отделы.Э. характ-ся более тяжел.
по сравн. с мезотимпан.течением.При Э.развив. кариес костн. стенок аттика, входа в пещеру,
сосцевид. пещеры и сосцевид. ячеек. При Э.формир. холестеатома (эпидермальн. образован.),
вызывающ.выражен. деструктивн. изменен. Костн. структур средн. уха. Различ-т гнойно-кариозн.
и холестеатомн. Формы Э. Гнойно-кариозн. форма хар-ся налич. воспалител.-деструктивн. измен.
костн. ткани разной степ. выражен. в обл. латерал. стенки аттика и над вход. в пещеру.
Патогистологич.- расшир. костно-воздушн. полостей и каналов, заполн. их соед. тканью с
массивн.клеточн. инфильтрат., представл.лф, налич. очагов резорбции и новообразован. кости.
Холестеатома – опухолевидн. образован.белесоват. цвета с перламутр. блеском, имеющ.
соедин.болочку — матрикс.Основа холестеатомы- плотн. наслоение эпидермал. масс и продуктов
их распада(ХС, гноя, бактерий).Мех-м образов. холестеатомы связ. с врастан.эпидермиса кожи
наруж. слух. прохода в полость средн. уха на его костные стенки при краев.перфорации бараб.
перепонки. Вросший эпидермис явл. оболочкой холестеатомы — ее матриксом. Его эпидермал.
слой постоян. нарастает и слущив.Постеп. холестеатома заполн. аттик и сосцев. пещеру и разруш.
окруж. кость. Этому способств. постоян. давление холестеатомы, врастание матрикса в костные
ячейки, запустевш. канальцы костн. стенок и воздейств. на костн. ткань хим. компон.
холестеатомы и продуктов ее распада. Клиника. Основная жалоба б-х — выдел. из уха. Обычно
они гнойные, с резким гнилост.запахом, иногда с примесью крови или "крошковидных" масс.При
отоскопии у б-х с гнойно-кариозн. формой при огранич. процессе определ-ся небольшая
перфорация в ненатян. части бараб.перепонки и вялотекущ.остеит латерал. стенки аттика. В этом
случ.слух почти не изменяется. При распростр. процессе перфорация полностью занимает латер.
стенку аттика.Наблюд-ся значит. снижен.слуха. Хрон. гнойн. Э. с холестеатомой может длител.
протекать без выражен. субъектив.проявлен. Отмечается лишь периодич. гноетечен. из уха и
снижен. слуха, к котор. При Односторон.процессе он привыкает и может длител.не обращ.
внимания. Но разруш. костных стенок средн. уха неуклон.прогрес. Наступает момент, когда
крыша бараб.полости или сосцев. пещеры оказыв. разрушен. и с очагом воспален. граничит
непосредств. тверд. мозговая оболочка, формир. огранич. пахименингит .Боль в ухе и головн.
боль, шаткость походки для неосложн. процесса нехарактер. DS Э. устанавл. с учетом
жалоб,анамнеза и клинич.проявл. Основную роль играет отоскопия (выявлен.перфорации в
ненатян. части бараб. перепонки). Распознав. холестеатомы-в просвете перфорации видны типичн.
белые холестеатомн. массы,при промыван. аттика ч\з ушную канюлю(плавающ.эпидермал.
чешуек в промывн. жид-ти). При холестеатоме обнаружив. нависан. задневерхн. стенки в костном
отделе наружн. слухов. ПроводятRg височн. костей по Шюллеру и Майеру. При холестеатоме на
Rg в аттикоантральн.обл обнаружив.дефект кости в виде полости.Иформативн. явл. КТ
височн.кости. Лечение должно быть направл. на прекращ. развития патолог. процесса,
восстановл.архитектоники звукопроводящ. аппарата и улучш. слуха. Основа лечения
хирургич.вмешател. в ранние сроки. Консерват. лечение м.б. местным и общим. Местное лечение
начин. с тщательн. туалета бараб. полости.Промыв. водными изотонич. р-ми антисептиков
(фурацилин, 0,5 % Р-р диоксидина, 2 % р-р перекиси водорода). Улучшен. эвакуации патол.
содержим. способств. применен. протеолитич. фермент. (трипсин, химотрипсин,лидаза) и
муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет). Для уменьш. отека слизист. оболочки
полостей средн. уха и лучшего проникнов. в них антиб., п\воспалит. и др. препаратов нагнетание
лучше начинать с сосудосужив. препаратов (адреналин, галазолин, виброцил). Полипы или
грануляции следует удалить.При подозр. на холестеатому промыв. бараб. полость проводить
спиртсодержащ. р-ми, н-р 3 % спирт.р-ром борной кислоты. Местное примен. Антиб. провод. под
контролем антибиотикограммы. Целесообр. использ. сочетан. Антиб., как цефалоспорины,
рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработк. стенок наружн. слух. прохода
нитрофунгином. ГКС (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан) уменьш. отек слизист.оболочки,
снижают экссудат. и пролиферат.процессов.Физиолечение — УФО, лазеротерапией, орошением
бараб. полости кислородом.С целью восстановл. дренажн. и вентиляц.ф-й слуховой трубы
использ. введение в нее ч\з катетер сосудосуж., антиб., гормон.препаратов, продув. слух. трубы,
электростимул.мышц глотки. Хирург. лечение показано при эпитимпаните,направл. как на
санацию очага воспал. и предотвращ. внутричерепн. осложнений, на улучш. слуха. Использ.
различн. модификации операций — как санирующих слухсохран., так и слухулучш.Может
выполняться мирингопластика, общеполост. санир. слухсохран. операция с тимпанопластик. или
без нее, раздельн.аттикоантротомия, тимпанопластика с ревиз. бараб.полости, надбарабанного
углубления, входа в пещеру.При длит. отсутствии обострений и благопр.местных условиях
возможна мирингопластика — пластич. закрытие дефекта бараб. перепонки. При наличии кариеса,
холестеатомы, неблагопр. течения процесса выполн-ся общеполост. санир. слухсохран. операция.
с целью улучшен. слуха выпол-ся тимпанопластика, (полном закрыт. бараб.полости).
3.Тромбоз сигмовидн. синуса и отоген. Сепсис. Тромбоз сигмов. синуса –формир-е и послед.
Инфициров. тромба в просвете венозн. синуса вплоть до полн. его окклюз., сопровожд. Воспален.
Сосуд. стенки.Чаще развив. тромбофлебит сигмовидн. и поперечн. синусов. Причин.
синустромбоза и сепсиса явл. гн. Воспал. Средн. Уха. При контак. с гнойн. очагом в височ. кости
стенка синуса реагир. Воспал. Р-й-развив.перифлебит, перисинуозн. абсцесс. Стенки синусов не
спад-ся, в них Отсут-т клапаны и давл. крови невысок.Это способ-т образов. тромба в нем.При
развит. флебита воспал. Постепен. Захват.всю толщу стенки, включ. и эндотелий. На внутр.
Стенке синуса происх-т отлож. фибрина, затрудн. кровоток , рост тромба, кот. Станов. Обтурир-м.
Дальнейш.увел. тромба возможно в краниал. Направл., где он может распростр. даже на
противопол. Стор.,или по направл. к верхн. луковице внутр. Яремн. вены и ниже по яремн. вене
вплоть до плечеголовн. вены.Бактер.и их токсины ведут к гнойн. расплавл. тромба, а иногда к
некрозу стен. синуса. Гнойн. метастазы и частички тромба попад-т в прав. Предсерд., оттуда
разнос. по малому кругу,формир. Метастаз. в легких. Возм. Попадан. Бактер.в лев. отделы сердца
и в больш. круг кровообр. С образован.метастаз. на клапан. сердца, в сустав., почках, п\жир.
Клетч. и в др. органах. Клиника. Клинич. картина тромбоза синус. Хар-ся общ.и и местн. Симпт.
Наибол. Демонстратив.призн. явл. темпер.- гектич. с перепад. на 2—3 "С- Быстр. Повыш. Темпер.
до 39—40 'С сопровожд. Потряс. ознобом; ч\з неск. Часов происх. Критич. Снижен. Темпер.,
сопров.проливн. потом. Безлихорад. Течен. Синустромбоза м.б. связ. с примен. Антиб., у б-х со
снижен. Реактивн.организма. У детей гектич.темпер. с ознобом набл. редко,
темпер.постоян.Отмеч. бледн-ть кожи,( с земл. Оттенк.,желтушн.). В крови – ней. лейкоцитоз,
сдвиг лц формулы влево, токсич. Зернист. Ней., увел. СОЭ, нараст. Гипохр. анемия. Обязат.
Произв. посев крови на стерил-ть; обнаруж. Вз подтвержд. сепсис. При спинномоз. Пункц.
Определ. Высок. Ликворн. Давлен., но состав СМЖ нормальн. Иногда получ. Ксантохромн. СМЖ
за счет примеси эр. Это набл. При ретроградн. Распростр. тромбоза на вены мозга.Среди
мест.симпт. тромб. Сигмовидн. Синуса отмеч. Отечнос. и болезн. при пальпац. Мягк.ткан. по задн.
краю сосцевид. отростка, соотв-но месту выхода эмиссарн. вен, соедин-х сигмовид.синус с венами
мягк. Ткан. отростка (симп. Гризингера).При тромбозе внутр. Яремн. вены определ. Болезн. в обл.
сосуд. пучка шеи по передн. краю груд.-ключ.-сосцев. мышцы (симп. Уайтинга). При этом голова
б-го бывает наклон. в стор.поражен. При явл-х перифлебита в обл. верхн. луковицы, внутр. Яремн.
вены могут набл. Симп. Поражен. языкоглоточн. (IX) и блужд. (X) нервов, что проявл. Замедл.PS,
затрудн. Глотан., охрипл. голоса.Характ.для тромбоза попереч. синуса счит.парез мышц,
нннервир-х отводящ. (VI) нервом, обусловл. отеком твер. Мозгов. Оболоч. на основ. мозга. На Rg
височ. кости – деструктив. Измен.сосцев. отростка, разруш. ячеек и часто признаки холестеатомы.
Диагн-ка в типич. случаях не затрудн.( у б-го с гн- ср.отитом не наруш. отток гноя, темпер.
Повыш. до 39 "С и выше,имеет ремиттир. Хар-р).DS облегч. При налич. Метастазов.
Лечение.Хирургич.,пров-ся экстр. Сразу по установл. Диагн. Хр. или остр. гнойн.сред. отита и
налич. синустромбоза и сепсиса выполн.расшир. радикал. Операц. на сред. ухе. В ходе операц.
Обнаж. стенку синуса и пунктир. Верхн. и нижн. колена сигмовид. синуса. Если ч\з иглу кровь не
получ., скальп. Вскрыв. Передн.стенку синуса и удал.тромб. Если септич. Явл.в первые дни после
операц. не прох., показ. Перевязка внутр. Яремн. вены или раскрыт. Попереч. синуса.Антиб.
назнач. в макс. дозах,часто нескол. Антиб., осущ. их подбор после получ.результ. исслед. МФ и
чувств-ти ее к антиб. Назнач. нистатин,вит., а\коагулянт., детоксикац. и дсгидратацион.,
симптоматич. терапию.
Билет 29
Билет 30
1.Санирующая слухсохраняющая операция(ССО) на среднем ухе. Показан.- налич. кариеса,
холестеатомы, все случаи неблагоприятн. течения процесса( повторяющ. 1—2 р\г гноетечен. из
уха., хрон.гнойн.средн. отите. Цель вмешат-ва — элиминац. очага инфекции, предупр-е развит.
внутричерепн. и общих отоген. осложнен., сохран. и улучшен.имеющегося у б-го слуха,
подготовка услов. для возможн. выполнен. слухулучшающ. операции. Для этого удаляют всю
патолог. изменен.кость при достаточно широком вскрытии полостей средн.уха — сосцевидн.
пещеры, сосцевид. ячеек, бараб.полости, объединяя их в одну общую полость, имеющ. Широкое
сообщен. с наруж. слухов. проходом. Требован. ССО явл. оставлен. на месте с максим. щажением
при операции звукопровод. системы средн. уха.Эта тактика сохр-т б-му дооперацион. Слух.При
необходим. возможно использ. отдельных элементов трансформац. системы на последующ. этапах
при выполнен. слухулучш. вмешательств. Эту операцию производ. заушным доступом, в редк.
случ.(ч\з наруж. слухов. проход. ССО выполн. под наркозом (редко- под МА). Основн. этапы
операции: 1. Заушн. разрез и отсепаровка мягк. ткан. с обнажен. латерал. стенки сосцевидн.
отростка, отслойка задн. и частично верхн. стенки наружн. слухов. прохода вплоть до
барабан.кольца. 2. Операцию на кости выполн. с помощью электрич.фрез, использ. также молоток
и длинные долота с различн. шириной режущ. конца. Бором или долотами снимают корков.
костный слой, вскрыв-т сосцевидн. ячейки и сосцевид. пещеру. Удаляют кариозн. кость до здоров.
костн. ткани, снимают задн. стенку наружн. слухов. прохода, медиальн. участок задн.костн. стенки
("мостик") над входом в пещеру. Данный и послед. Этапы операции выполн. с
использов.операцион. микроскопа и микроинструментария. 3. Произв. осмотр входа в пещеру,
удален. латерал.стенки надбарабан. Углублен., ревизию барабан полости, удален. грануляций,
полипов, холестеатомы, ревизию цепи слух-х косточек, освобожд. их от грануляц. с сохранен.
функцион-х элементов звукопровед. и связочн. аппарата. 4. Из кожи задн. стенки наружн. слухов.
прохода (по А.А. Миронову), выкраив.П-образный меатотимпанал. лоскут на питающ. ножках из
кожи верхн. и нижн. стенок наружн. слухов. прохода. Лоскут укладыв. на сосцевид. пещеру,
наковальню и "шпору" — участок задн. стенки наружн.слухов. прохода, сглажен. до уровня
латерал. полукружн. канала. Из остатков кожи задн. стенки наружн. слухов. прохода выкраивают
нижний Г-образный лоскут и укладыв. Его на нижний отдел мастоидальн.трепанацион.
полости.Послеоперац. полость тампонир-т турундами с антисепт. на мазевой основе (левомеколь,
диоксиколь, антиб. с вазелином) или раздувным баллоном, на заушную рану наклад-т швы и
повязку на ухо. Первую перевязку с удален. и сменой тампонов производ. на 2—3-й сут.В послед.
Послеоперац. полость ведется со сменой тампонов каждые 2—3 дня с период. Оставл. полости
открытой и орошен. ее антисептиками. После эпидермизации всей полости (через 3—4 нед) выдел.
из нее прекращ-ся. Если эпидермизация задерживается из-за чрезмерн. роста грануляций, их удал-
т хирургич. ложками и кюретками, прижигают 30—40 % р-ром нитрата серебра.В дальнейш. после
операции требуется периодич. наблюд. за полостью, чтобы исключить накаплив. в ней
эпидермальн. масс и рецидивы гноетечен. из уха.
Билет 31
1.Лабиринтит. Лабиринтит(Л) –воспал. Внутр. уха, при котор. имеется пораж. Вестибулярн. и
кохлеарн. Рецепт. Формы Л: тимпаноген.(часто), менингоген., гематоген. и травматич.По
распростр.воспал.процесса во внутр. ухе дифф-т ограничен. и диффузн.Л. По выраж. Клинич.
Проявл.- остр. или хр.( явный или латентн.).По патоморфологич. Признак. Выдел-т серозн., гнойн.
и некротич. формы Л.Вз. отогенного Л- все виды полиморф. Флоры. Распростр. Воспал. Процес.
Из ср. уха во внутр. может происх. Ч\з мембранозн. Образован. окна улитки или окна преддвер.
Предраспол. Фактор- затрудн. оттока отделяем. из бараб.полости и повыш. в ней давлен.При хр.
гн.средн. отите с кариесом или холестеатом., они могут способ-ть формиров. свища в кост.
Лабиринте. Менингоген. (ликвороген.) Л развив. При распростр-и воспал. Процес. с мозг.обол.
при эпидемич., гриппозн., туберкулезн., скарлатинозн., корев. менингите. Во внутр. Ухо инфекция
прон-т ч\з внутр. Слух. проход, водопровод преддвер. и каналец улитки.Пораж-ся сразу оба уха,
развив. Глухота.Гематог.Л м. Б. Обусловл. заносом инфекц. во внутр. ухо при общ. Инфекц.забол-
х без пораж. Мозгов. Оболоч.(при эпид. паротите, сифил.).Травматич.Л развив. при поврежд.
Внутр. уха ч\з бараб. переп. и сред.ухо(при случ. ранении спицей, шпильк.). Клин. и диагн-ка.
Клинич. Проявл. Отоген.Л- симпт. Нарушен. Слухов. и вестиб. Ф-й;м.б. поражен. лицев. нерва и
промежуточн. и больш. Каменист. нервов.Выраж-сть симпт-ки завис. От быстроты распростр.
Инфекц. во внутр. ухо. Вначале появл. Симпт.раздраж.,потом признаки угнетен., а затем и
выпаден. Лабиринтн. Ф-й.Появл.головокруж., тошнота, рвотой, расстройст. Равновес.,резко
усилив. при движен. головы, различн. Манипуляц. в ухе. Для Л характ-но системн. Головокруж.,
(иллюзорн. Ощущен.вращен. окруж-х предмет. вокруг б-го или вращен. Самого б-го). Продолж-ть
головокруж. от неск. Сек. или мин. до неск. часов, при хр.Л может возн-ть приступообр. и
продолж. Неск. дней.Спонтан. лабиринт. Нистагм мелко- или среднеразм., горизонт. или
горизон.-ротаторн., чаще I или II степ. При выполн.пробы Водака—Фишера, пальценос. и пальце-
пальц. проб набл. Р-я отклон. рук и промахив. обеими руками в стор. Медл. компон. нистагма.
При иссл. Ф-и статическ. и динамич.равновес. выявл. их расстр-во( отклон. тела в сторону медл.
компон. Нистагма). Признак. лабиринт. атаксии-изменен. направл.отклонен. тела при повернут. в
сторону голове. В диагн-ке лабирин. Расстр-в больш. Значен.имеет фистульн. (прессорн.)
проба,котор. проявл. прессорным нистагмом, головокружен. или ощущен. "толчка", в некот.случ.
тошнот., рвотой. Наиб. часто свищ локал-ся в стенке латерал. Полукружн.канала. Вегетат. Р-ии-
тошнота, рвота,потливость, бледность или гиперем. Кожн. Покров. И слиз. оболочек, тахикард.\
брадикард., неприятн.ощущ. в обл. сердца.Кохлеарн. расстр-ва проявл-ся сниж. слуха и ушным
шумом. Если глухоты нет, а слух ч\з 3—4 дня улучш., то воспал. в лабиринте носит серозн. Х-
р,если же наступ. глухота и слух не восстанавл. — гнойн. Остр.Л продолж-ся до 2—Знед, после
чего наст-т выздоровл.\ латентн. Течен. Воспален. лабиринта может осложн-ся распростран.
Инфекц. в полость черепа по преформирован.путям (внутр. Слух. проход, водопров. Преддвер.и
улитки). Диф.DS.1. Арахноидит задн. Черепн. ямки,2. Абсцесс мозжечка,3. невринома
преддверно-улитков. (VIII) нерва. Отогенный арахноидит- огранич.воспал. мозгов. Оболоч.вовлеч.
в процесс паутин. оболочки на основан.мозга в Задн. Черепн. ямке или в обл. мостомозжечков.
Треугольн.Развив. постепен., часто субфебр. t; в периф. крови — сдвиг формулы.Пониж. чувств-ти
слиз.обол. носа, ослаблен. или выпад. Роговичн. рефлекса, поражен. лицев. нерва по периферич.
типу.м.б.нарушен. ф-й отводящ. (VI), лицев. (VII), языкоглоточн. (IX), блужд. (X) и добавочн. (XI)
нервов.Могут преобл-ть общемозгов.симпт. Абсцесс мозжечка развив. при тромбозе сигмовидн.
синуса и при экстрадурал. абсцессе в этой обл.;Хар-на локал. Головн.боль, проецир. Соответств.
месту его нахожд-я; наруш.мышечн. тонуса на стор. абсцесса. Спонтан. нистагм крупноразмаш.,
интенсив. его постеп. Нарастает.Б-й с абсц. мозжечка не попад.пальцем в палец врача.; при пальце
-носовой пробу не выполняет.; б-й не может удержив. Равновес. в позе Ромберга, отклон. в
стор.поражен.;у б-го наруш. флангов.походка в стор. Поражен. Невринома преддверно-улитков.
(VIII) нерва. Разл-т три стад.: I — отиатрич.( снижен. слуха, нараст. очень медл. и сопровожд.
Жалоб. На шум в ухе. Головокруж.набл. редко ; при калорич. пробе выявл. Снижен.
Возбудим.вестибул. рецепт.), II —отоневрологич.( + неврологич. Симпт.: головн. Боль, пониж.
Чувств-ти слиз. носа и сниж. роговичн. Рефл., расстр. вкуса ),, III — неврологич.
(терминальная).Лечение. комплексное.Консерв. лечение включ. Антиб.(широк. Спектра) и
дегидрат( диета, диурет.-фонурит, ГКС, гипертон.р-р- в\в 20—40 мл 40 % р-ра глю, 10 мл 10 %р-
ра хлорида кальция, в\м 10 мл 25 % р-ра сульфата магния.), направл. на предупр. перехода
сероз.воспал. в гнойн. и развит. отоген.внутричерепн. осложн. Назнач. Аскорбин. К-ту,рутин, вит.
К, Р, В6, В12, АТФ, кокарбоксил., предуктал.При остр. диффуз.Л- элиминац. Гн.очага –
антромастоидотомию или санир. Общеполост. операцию. При огранич.Л со свищом лабиринта-
хир. Леч.( удал.патол. изменен.ткани в ср. ухе).При развит. внутричер. ослож.всегда произв.
хирург. вмешат.Профил.Л- своевр DS и рацион. Лечен. Гн. Забол.сред. уха.