Билет 1

1. Анатом-е, функционал-е основы формирования ЛОР.

Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи
с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и
уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В самост-ую дисциплину ЛОР
выдел-сь из хирургии во второй полов.XIX в. К этому привели след. обстоят:. 1. Тесная функц-ая
взаимосвязь носа, глотки, гортани и уха, выраж-ся в том, что все эти органы участ-т в: а) пров-и,
очищении и согр-и воздуха; б) провед-и и контроле пищи; в) образован. и формир-и звуков голоса
и речи; г) обесп-ие постоянного воздухообмена в среднем ухе 2. Распол-е этих органов таково: в
центре находится глотка, а нос, среднее ухо и гортань открыв-ся в нее, что объединяет их функц-
но и анатомически, а также утяжеляет течение патол-х проц-в. 3. Слиз. оболочка единым
покровом выстил-т поверх-ть всех органов, переходя с одного на др, что способс-т распр-ю
воспал-х процессов. 4. Един. принцип методик осмотра всех органов, каждый из которых предст-
ет собой глубок. полость, открытую наружу; при этом осмотр возможен лишь при освещении
стенок в глубине органа пучком света так, чтобы оси зрения и пучка света совпадали. -Начало
создан. методики осмотра ВДП и уха было положено в 1841 г. Нем. Вр. Гофманом, котор.
Предлож. простой метод освещен. этих органов. --Мануэль Гарсиа в 1855 г. изобрел метод непрям.
Ларингоскопии. * В послед. была предлож. ушная воронка для осмотра слухового прохода и
бараб.перепонки;* затем ушную воронку разрезали вдоль, прикрепили ручки и сделали носов.
Расшир-ль. * Зеркальце для осмотра гортани уменьш. и получили возмож-ть осматр-ть носоглотку,
хоаны, задн. концы носовых раковин (задняя риноскопия). Таким образом,был создан полный
набор инстр-в и способов, с помощью котор. можно осмотреть все органы (лобный
рефлектор,ушная воронка, шпатель, носорасширитель, два вида зеркал —гортанное и
носоглоточное). Практика применения этих инструментов привела к тому, что появил-ь
специалисты по отдельным органам: отологи, ларингологи, ринологи.
2.Функции носа.

Нос выполн. физиолог. функции-дыхательн., обонятельн., защитн. и резонаторн. (речевую).

Дыхател. функция. Являет. основной функц. носа. В норме ч\з нос проходит весь вдыхаем.и
выдыхаем. воздух, объем которого составл. ок. 500 см 3.Во время вдоха, обусловл. отрицат.давлен.
в грудной полости, воздух устремл. в обе половины носа.Основн. поток воздуха направл. снизу
вверх дугообразно по общему носов. ходу вдоль средн. носовой раков., идет в сторону хоан. При
вдохе из околоносов. пазух выходит часть воздуха, что способств.согреван. и увлажнен. вдыхаем.
воздуха и частичн. диффузии его в обонятел. область. При выдохе основная масса воздуха
проходит на уровне нижн.носовой раковины, часть воздуха поступает в околонос.
пазухи.Дугообразный путь, сложный рельеф и узость внутринос.ходов создают значительн.
сопротивление прохожден.струи воздуха, что имеет физиологическое значение: давление струи
воздуха на слизист. оболочку носа участвует в возбужден. дыхательн. рефлекса. Если дыхание
осуществл.ч\з рот, вдох становится менее глубоким, что уменьш.кол-во поступающ. в организм
кислорода. При этом снижается и отрицат. давление со стороны грудной клетки, что приводит к
уменьш. дыхат.экскурсии легких и последующей гипоксии организма, а это вызывает развитие
целого ряда патологич. процессов со стороны НС,ССС, кроветворн. и др. систем,собенно у детей.
Защитная функц. Во время прохожд. ч\з нос вдыхаем.воздух очищается, согревается,
увлажн.Согревание воздуха осуществ. за счет раздражающ.воздействия холодн. воздуха,
вызывающ. рефлекторн.расширение и заполн. кровью кавернозных сосуд.пространств. Объем
раковин значит. увеличив., соответственно уменьш. ширина носовых ходов. В этих услов. воздух в
полости носа проходит более тонкой струей,соприкасается с большей поверхн. слизистой
оболочки, в результ. согревание осуществ. интенсивнее. Согревающ. эффект тем более выражен,
чем ниже t наружн. воздуха.Увлажн. воздуха в полости носа происх. за счет секрета, выделяем.
рефлекторно слизист. железами, бокаловидн. клетками, лимфой и слезной жид-ю. В теч.суток у
взрослого человека из носов. полостей в виде пара выдел. ок. 500 мл воды.Очищение воздуха в
носу обеспеч. несколькими механизм. Крупные пылевые частицы механич. задержив.в преддверии
полости носа густыми волосами. Более мелкая пыль, котор. прошла через первый фильтр вместе с
микробами, осажд. на слиз. оболочке, покрыт. слиз. секретом. В слизи содерж. обладающие
бактерицид. действием лизоцим, лактоферрин, Ig.Осажден. пыли способств. узость и изогнутость
носов.ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов вдыхаем.воздуха задержив. в носовой
слизи и нейтрализ. самой слизью или удал. вместе с ней.Мех-м самоочищ. дыхат. путей,
назыв.мукоцилиарн. транспортом (мукоцилиарный клиренс), осуществ. мерцательн. эпителием.
Двигат.активность ресничек мерцат. эпителия обеспеч.передвижен. носового секрета и осевших на
нем частичек пыли и МО по направл. к носоглотке. Чужеродн. частицы, бактерии, хим. в-ва,
попадающ. в полость носа с потоком вдых. воздуха, прилипают к слизи, разруш. ферментами и
проглат. На движен. ресничек влияют различн. факторы: воспал.,t, химич. в-ва, изменение
рН.Проводя лечение заболев. носа, нужно учитыв., что вливание сосудосуж. капель в нос
длител.время (более 2 нед) наряду с лечебн. эффектом оказыв.отрицат. влияние на ф-ю мерцат.
эпителия.К защитным мех-м относятся также рефлекс чиханья и слизеотделения. Инородн. тела,
пылевые частицы, попадая в полость носа, вызыв. рефлекс чиханья: воздух внезапно с определен.
силой выбрасыв. из носа, так удаляются раздраж. в-ва. Обонятельн. функция. Обонят.
анализатор относ.к органам химич. чувства, адекватным раздражит.которого служат молекулы
пахучих в-в (одори векторы).Пахучие в-ва достигают обонят. обл. вместе с воздухом при вдыхан.
ч\з нос. Обонят. обл. начин. от обонятельн.щели ,которая наход. м\у нижним краем средней носов.
раковины и носовой перегор. и имеет ширину 3—4 мм. Для восприят. запаха необход., чтобы
воздух диффундир.в обонят. обл. Это достиг. короткими форсиров. вдохами ч\з нос, что вызыв.
образован. большого кол-ва завихрений, направл. в обонят.зону .Нарушен. обоняния м.б.
первичным, когда оно связ. с патологией рецепторн. клеток, проводящих путей или центральных
отделов обонят. анализатора, и вторичн., возник. при наруш. притока воздуха к обонят.
обл.Обоняние резко снижается (гипосмия) и иногда исчезает(аносмия) при воспал. процессах,
полипозных измен.слизистой оболочки, атрофич. процессах.Околоносов. пазухи играют в
основном резонаторн. и защитную функции. Околоносов. пазухи являясь воздухоносн. полостями,
участвуют в формиров. индивидуальн.тембра и других характ-к голоса. Маленькие пол-ти
(решетч. ячейки, клиновидн. пазухи) резонируют более высокие звуки, крупные полости
(верхнечел. и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны.Небольш. изменен. тембра происх.
при воспал. пазух в связи с утолщен. слизистой оболочки.Обтурация носоглотки, хоан, полости
носа сопровожд. закрытой гнусавостью. Полость носа и околоносов. пазухи выстланы слиз.
оболочкой. Исключ.- преддверие полости носа, которое покрыто кожей, содерж. волосы и сальные
железы.Слиз. оболочка полости носа не имеет подслизист. основы. В зависим. от особенност.
строения слизис. оболочки и функцион.назначен. полость носа делится на два отдела —
респираторн. (дыхательный) и обонятельный. Респираторная обл.носа занимает пространство от
дна полости носа до уровня нижн. края средней носовой раковины. В этой обл. слизистая оболочка
покрыта многорядн. цилиндрич. мерцат. эпителием. На апикальн. поверхности реснитч. клеток
располож. ок. 200 тонких ресничек. Реснитч. Микроворсинки совершают направлен. движение
кзади по направл. к носоглотке, а в самом передн. отделе — к преддверию. Частота колебан.
ресничек ок. 10—15 в минуту. В слиз.оболочке также имеются бокаловидн. клетки, выделяющ.
слизь, и трубчато-альвеолярные разветвлен. железы, продуцир. серозный или серозно-
слизист.секрет, который ч\з выводные протоки выходит на поверхность слиз. оболочки полости
носа. На всем протяжен.слиз. оболочка плотно спаяна с надхрящн. и надкостницей.На медиал.
пов-ти нижн. носовой раковины и в передн. отделах средн. носовой раковины слиз. оболочка
утолщается за счет пещеристых венозн.сплетений раковины, состоящ. из венозных сосудист.
расширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой. При воздейств. определен.
раздражителей (холодн. воздух, мышечн. нагрузка) слиз. оболочка может мгновенно набухать или
сокращаться, суживая или расширяя просвет носовых ходов, оказыв. регулир. воздействие на
дыхат. ф-ю. Обонятел. область расположена в верхн.отделах полости носа от нижн. края средн.
носовой раковины до свода полости носа. Простр. м\у медиал.поверхн-ю средн. носов. раковины и
противолеж.участком перегородки носа назыв. обонят. щелью.Эпителиал. покров слиз. оболочки в
этой обл.состоит из обонятел. клеток — веретенообразн., базальн. и поддерживающ. Местами
встреч.клетки мерцат. эпителия, выполняющ. очистител.фун-ю. Обонятел. клетки явл.
периферич.нервным рецептором. От обонят. кл-к отходят тонкие нити — ок. 20, котор. ч\з решетч.
пластинку решетч. кости вступают в обонятел. луковицу, а затем в обонятельн. тракт .
Поверхность обонятел. эпителия покрыта специфич. секретом,вырабатываем. специальн.
трубчато-альвеолярн. железами (боуменовы железы). Секрет способствует восприят.обонятельн.
раздражения.

3. Хр тонзиллит. Этиол, патогенез, симптоматика. Классификация, лечение.Хр тонзиллит — общ

инф-аллергич забол с местн проявл-ми в виде стойкого хр воспал миндалин, характериз
рецидивирующ течением и возникающ чаще как осложн инфекц патологии (ангина, кариес зубов).
Среди миндалин лимфаденоидн глоточн кольца в воспалит проц вовлекаются только небн
миндалины.Этиол В глубине лакун миндалин чаще встреч монофлора, а на зевной поверхн —
полифлора. Наиболее часто высеваются гемолитич стрептококк, зеленящий стрептококк,
энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Возникновение хр тонзиллита м/б связано и с
активизацией непатогенной сапрофитной флоры верхн дыхат путей при наруш защитно-
приспособит механизмов орг-ма.Патогенез. Наиболее часто забол возник после повторных ангин.
Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-
топографические и гисто-логич особен небн миндалин, наличие условий вегетирования м/флоры в
лакунах и криптах. В небн миндалинах имеются лакуны и глубокие щели — крипты, кот
пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней, просветы их всегда содержат отторгнувшиеся
эпителиальные клетки, лф,что приводит к сужению или полн облитерации устий крипт, нарушая
дренаж из них.Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или
закрыта рубцовой тк после остр воспал проц в глотке, поэтому в глубине крипт формир хр воспал.
Клиника. Клинич проявл и жалобы зависят от его формы При простой форме м/б ангины 1-2 раза
в год, но в промежуточн периоды общ состояние больного хорошее. Местные
фарингоскопические признаки: жидкий гной и казеозно-гнойн пробки в лакунах, разрыхленная
поверхн миндалин, сращения и спаянность небно-язычн и небно-глоточн дужек с самой
миндалиной. Признак Зака — отечность в обл верхн угла, образованного небно-язычн и небно-
глоточн дужками. Признак Преображенского — гиперплазия и инфильтрация краев верхн отделов
небно-язычн и небно-глоточн дужек .Признак Гизе-гиперемия небно –язычн дужек. Увелич
регионарных Л/У, болезненность при пальпации .При простой форме возможно наличие сопутств
забол: гипертонич б-нь, гипеотиоеоз. сахаоный диабет, туберкулез, эпилепсия, болезни ЖКТ ..При
токсико-аллергической форме м/б гематологическ, биохимическ, иммунологическ изменения.
Выраженность этих изменен м/б разная, поэтому различ I и II степень токсико -аллергических
изменений.Токсико-аллергическая форма I. Возник в результ наруш защитно-приспособит
механизмов орг-ма. Критериями этой формы явл симптомы интоксикац и аллергизации, обусловл
частым попаданием в организм токсинов, аутоаллергенов. У больных могут появляться
субфебрильная Т тела, повыш утомляемость, общ слабость, боли в обл сердца, тахикардия,
аритмии(экстрасистолии), боли в суставах,боли и ломота в обл поясницы. В крови увелич СОЭ,
лейкоцитоз, диспротеинемия.Токсико-аллергическая форма II Сдвиги лаборат показателей, носят
постоян характер и сохран вне обострения.Наруш со стороны ССС, почечн систем регистрируются
и при отсутствии обострения Характерным для этой формы тонзиллита явл одновремен наличие
сопряженных забол: ревматизм, нефрит, неспецифич полиартрит, эндокардит и др. Классификация
хронического тонзиллита по форме простая,токсико –аллергическая 1 степень и 2
степень.Лечение. При лечении хр тонзиллита используют консервативн и хирургич методы.
Эффективность лечения оценивается следующ факторами:ликвидац или уменьш числа
обострений ангин; исчезновен или уменьшен объективн признаков;исчезновен токсико-аллергич
симптомов .Тактика лечения зависит от формы хр тонзиллита. При простой форме -консервативн
лечение (медикаментозн и физиотерапевтическ), кот проводят месячн курсами 2—3 раза в теч I
года. При отсутств эффекта после 3—4 курсов показано хирургич лечение.При токсико-аллергич
форме I сначала консерватив терапия ( 1-2 курса.) При отсутств также назнач хирургич лечение.
При токсико-аллергич форме II сразу примен радикальное хирургич леч — удаление миндалин.
Консерват терапия вкл методы местного воздейств на миндалины и общеукрепляющ терапию.
Наиболее распростран и эффективн местным методом леч явл промывание лакун миндалин Курс
лечения 10—15 промыв лакун миндалин, кот проводят ч/з день. Промыв можно заканчивать введ в
лакуны миндали АБ и смазывать поверхность миндалины р-ром Люголя, йодинола, 5 % раствором
колларгола..Можно применять методы введ лекарств веществ в тк самой миндалины и
паратонзиллярн (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют АБ, ферменты, гормоны,
анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Важное место занимают физиотерапевтические
процедуры:УФО на обл регионарн Л/У и внутриротовой метод непосредств воздейств на
миндалины. Курс леч состоит из 10—15 сеансов.. УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия:
воздейств на поднижнечелюстн обл производят ежедн, курс 10—12 сеансов. Использ УЗ аэрозоли,
с пом кот осаждают лекарств препаратов на слиз обол миндалин( 1 % р-р диоксидина, суспензию
гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ ). Проводят 8-12 процедур ч/з день, по 10—15
мин каждая. Лечебн грязь и озокерит примен в виде аппликаций(Т 42—45 °С), продолжит 15 мин,
10—12 воздействий на курс, Противопоказ к физиотерапевтич процедурам служат декомпенсация
ССС, стенокардия, беременность, онкологические заболевания. Важным компонентом консерват
леч явл примен ср-в, повыш резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов
(апилак, алоэ и др.), и ммуно корректоров (полиоксидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19,
имудон, рибомунил.Хирургич методы. наиболее распростр методом леч хр тонзиллита явл
тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой.
Показаниями к тонзилэктомии явл следующ формы хр тонзиллита:1) хр тонзиллит простой или
токсико-аллергический I степени при отсутств эффекта от консерват леч; 2)хр тонзиллит токсико-
аллергическии II степени;3)хр тонзиллит, осложнен паратонзиллитом, или наличие в анамнезе
паратонзиллярных абсцессов; 4) тонзилогснный сепсис.Противопоказаниями к тонзиллэктомии
явл:1) порок сердца с явлениями выражен сердечн недостаточн 11-111 степени;2) тяжел степень
сахарн диабета с налич кетонурии;3) хр заболеван почек с выраженной почечн недостаточн;4)
гемофилия и др заболев кроветворн системы,сопровождающ геморрагическим диатезом;5) активн
форма легочн туберкулеза.Временно противопоказана операция при наличии кариозн зубов, остр
воспалит заболев, во время менструаций, в последн недели беременности.

Билет 2

1. Основные достижения отеч. ЛОР

Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи
с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и
уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В России первые терминол-ие
сведения по ЛОР опубликовал М. Амбодик (1783); И.Ф. Буш (1771—1843) в труде по хирургии,
представил основы ЛОР соотв-но знаниям того времени. В России первым ларингологом был
Д.И. Кошлаков, а отологомА.Ф. Пруссак. Большие возм-ти для хирур-х вмешательств на ВДП
открылись благодаря предложен-му русским врачом А.К. Анрепом (1884) способу мест. аппликац-
й анестезии слиз. оболочки кокаином, а впоследствии, уже в XX в., введению в практику А.В.
Вишневским и А.Д. Сперанским мест. Обезбол.новокаином. Во втор. Полов.XIX в. появились
отиатр ические лечеб. Учреж-я в Ст-Пет. и Москве, затем в др.городах. Ученик С.П. Боткина Н.П.
Симановский )первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа ,а в 1893
г.впервые в мире ввел обязат-й курс преподавания ЛОР студентам в Ст-Петер. военно-мед.
академии. В 1903 г. Н.П. Симановский основал в Ст-Пет научное общество ЛОР и в 1909 г. начал
издавать журнал "Вестник ушных, носовых и горловых болезней". Вместе со своими учениками
В.И. Воячеком, М.Ф. Цытовичем, Н.В. Белоголововым, Н.М. Асписовым Н.П. Симановский внес
большой вклад в науч. и практич.ЛОР. Его справедливо счит-т патриархом этой спец-ти в нашей
стране. В это же время в практику вошла аббревиатура "ЛОР", составленная из начальных букв
названий органов ВДП и уха. В Москве первыми ЛОР стали: Е.С. Степанов (Старо-
Екатерининская больница),С.Ф. Штейн (создатель и рук-ль первой в стране ЛОР клиники),С.С.
Преображенский (Моск. Ун-т), Е.Н. Малютин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор 1-го
учебника поЛОР, 1892 г.).Крупные отеч-е ученые в перв. Полов. XX в.К.Л. Хилов, Л.Т. Левин,
В.Г. Ермолаев, А.Ф. Иванов, Я.С. Темкин и др. внесли значит. вклад в развитие молодой
специальности и получили признание в нашей стране и зарубежом.В 1919 г. Л.И. Свержевский
основал кафедру бол-й уха, горла и носа в РГМУ, а в 1936 г. — журнал "Вестник
оториноларингологии", который выходит и в наши дни,. Последователем и преемником Л.И.
Свержевского был Б.С. Преображенский (1892—1970) — один из наиболее крупных ученых и
организаторов по специальности. В последние десятилетия ЛОР сформ-сь в научн. и практич.
отрасль мед-ны. В нашей стране имеется обширн. сеть леч.и научных учр-й, в котор.работают
около 10 000 оториноларингологов.Накопленные знания и практ-ий опыт постоянно
преобразовывают ЛОР, внутри специальности образ-ся отдельные напр-я: детская ЛОР,
отоневрология, фониатрия, онколог.ЛОР, ринология, аудиология, вестибулология. Каждое из этих
напр-й представлено соответ-ми леч.и науч. Учрежд-ми в областях, краях и городах,которые
возглавляют видные ученые. В Москве находятся 2 крупных научно-практических центра
(федеральный и московский), а в Санкт-Петербурге —НИИ ЛОР.
2 Нарушение носового дыхания у детей и взрослых, его причины. Дифференциальная
диагностика, лечебная тактика. Этиология и патогенез. Непроход-ть полости носа или
носоглотки с нарушен.носового дыхан. м.б. врожден.( у детей), либо приобретен. Врожденная
непроход-ть носоглотки- полная и неполн. атрезия хоан, полости носа,аномал. развития,
гипоплазии носоглотки. Приобрет. Непроход-ть полости носа м. б. следствием гранулематозного
заболевания (ТВ, сифилис, склерома), дифтерии, травмы или результ. неквалифицир. проведенной
аденотомии.Затруднение носов. дыхания возникает при непроход. полости носа в случае ринита,
ринофарингита, инородн. тела, опухоли, гематомы, абсцесса перегородки носа или ее искривлен.
Причинами непроходим.- гипертрофия носов. раковин, утолщен. перегородки носа,синуит,
аллергич. ринит, полипы носа, аденоидные вегетации, заглоточн. абсцесс. Сосудосужив. Ср-ва при
излишнем их употребл.вызывают к вазодилатац. слизист. оболочки носа и увелич. отека.
Слизист.оболочка становится воспален. и утолщается, что проявл. отечностью носов. раковин и
усилен. выделений.Среди др. причин затрудн.носового дыхания и появлен. выделен. из носа м.б.
гипертиреоз, вызывающ. изменения слиз. желез. Выделения при этом гуще обычных, однако при
риноскопии часто определяет. лишь отечная слизистая оболочка. Клиническая картина. При
длительной непроходимости полости носа храпят во сне, спят с открытым ртом.Непроход.
полости носа в сочет. с инфекцией обычно сопровожд. гнойн. выделениями, которые усилив. по
мере прогрессир. непрох-ти. При осмотре полости носа определ. ее анатомич. сужение различного
характера или отечна воспаленная ткань.DS. Полная двусторон. атрезия хоан. когда врожденная
перегородка полностью разобщает полость носа и носоглотки, определ. при рождении или в
первые часы жизни, т.к. сопровож. тяжелой асфиксией новорожд. и инспират. одышкой.Носов.
дыхание и обоняние при наследствен.и др. формах искривлен. носовой перегородки наруш.
сравнительно часто. DS непроход. полости носа подтвержд. невозможн.ввести резинов. катетер ч\з
нос в носоглотку. Rg с контрастн. в-ми, введенными в нос и носоглотку, помогают постав.
диагноз.К непрох. полости носа и затрудн. носов. дыхания могут привести поврежден. во время
родов (при узком тазе), когда возник. перелом костей носа, гематома или абсцесс,искривлен.
носовой перегородки. При инородном теле полости носа характерны одностор. затрудн. носов.
дыхания, слизист. и слизисто-гн.односторон. выделения с неприят. гнойным запахом,
периодич.кровотеч. из носа. При риноскопии- отечную слизист. оболочку полости носа, после
анемизации которой обнаруж. инородное тел.Аденоидн. вегетации характ-ся нарушен. роста
скелета лица.Заглоточн. абсцесс, сопровожд. наруш.носов. дыхания, дисфагией, гнусавостью.
Затрудн. носов. дыхания часто бывает при аллергии. Аллерг. проявления могут
имитир.разл.заболеван. — от ринита до бронхолегочной патологии. Лечение. Терапия при
нарушен. носов. дыхания должна быть направл. на устранен. причины непрох-ти полости носа
или конкретной патологии.
3. Тонзилэктомия. Показания и противопоказания к операции, её ход и возможные
осложнения. Тонзилэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей
капсулой. Показания:следующие формы хронического тонзиллита:1 хронический тонзиллит
простой или токсико-аллергический I степени при отсутствии эффекта от консервативного
лечения; 2 хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени;3 хронический тонзиллит,
осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов; 4
тонзилогенный сепсис. Противопоказаниями к онзилэктомии являются: • наличие порока сердца с
явлениями выраженной сердечной недостаточности 11—111 степени; • тяжелая степень сахарного
диабета с наличием кетонурии; • хронические заболевания почек с выраженной почечной
недостаточностью; • гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся
геморрагическим диатезом; • активная форма легочного туберкулеза. Временно противопоказана
операция при наличии кариозных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время
менструаций, в последние недели беременности. Подготовка к операции включает осмотр
терапевта, рентгенографию органов грудной клетки и при наличии патологии —осмотр
соответствующих специалистов и лабораторное обследование (клинический анализ крови, мочи,
анализ крови на ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, НВХ-антиген). Среди гематологических
исследований необходимо обратить внимание на длительность кровотечения и показатели
свертываемости крови. Необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание инфицирования раневой
поверхности. За 2—3 дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на
наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера). У больных с соматическими заболеваниями
проводят соответствующую предоперационную подготовку. Для профилактики кровотечения
больному желательно за 3—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскорбиновую
кислоту, викасол. В большинстве случаев онзилэктомии производят под местной анестезией в
сидячем положении больного. При необходимости используют интубационный наркоз- При
местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % раствор новокаина, тримекаина, 2
% раствор лидокаина и др.). Инъекции анестетика производят из 5 точек: • над верхним полюсом
миндалины, где сходятся вместе небно-язычная и небно-глоточная дужки; • в область верхнего
полюса миндалины; • в область среднего полюса миндалины; • в область нижнего полюса
миндалины (у основания небно-язычной дужки); • в область небно-глоточной дужки миндалины.
Начинать операцию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Основная задача операции
— полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является
проникновение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего
отсепаровка легко удается. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего
или среднего полюса, большого различия в этом нет. При отсепаровке ткань миндалины следует
захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать.
После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть ниши миндалин для выяснения,
во-первых, нет ли кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необходимо доудалить
остатки миндалин, которые могут быть в верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На
кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Больной
после онзилэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих
ниш.
При онзилэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого
пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве.
По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в
постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин
попеременно смещают на левую и правую стороны. После операции в 1-е сутки у больного
наблюдается обильная саливация,выраженный кашель. В 1-й день после операции больному не
рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание должно быть не
горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня. В послеоперационном
периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании.
Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения питания. Больным можно
рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-аигин,
септолете и др.), Одним из наиболее частых и опасных осложнений онзилэктомии является
кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в
разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровотечение может быть локальным
или паренхиматозным, артериальным или венозным, явного или скрытого характера. Во время
оперативного вмешательства –прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить
миндалину с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифференцировать источник
кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить
его уже во время операции. При кровотечении в послеоперационном периоде – произвести
тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести
осмотр наиболее опасных участков геморрагии: При идентификации источника кровотечения
накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана, производят лигирование сосуда
кетгутом.
Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную гемостатическим
препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише, проводят медикаментозную
гемостатическую терапию — дицинон (этамзилат натрия) 10 % раствор хлорида или глюконата
кальция, 5 % раствор аминокапроновой кислоты. При тяжелом и массированном кровотечении
невозможно даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий сосуд. Необходимо
немедленно указательным и средним пальцем ввести в тонзиллярные ниши марлевый тампон и
плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду тампон, что дает
возможность определить кровоточащий участок и наложить на него зажим, иногда приходится
перевязывать наружную сонную артерию.

Билет 3

1.Склерома – DS , клиника, лечение. Склерома ВДП—хр. Инфекц. Забол-е, при кот. наряду с
атроф-ми измен-ми слиз. оболочки отмечается образование огранич-х или дифф-х инфильтратов,
на месте которых в послед-м формир-ся рубц-я ткань, приводящ. к сужен. различн. отделов дыхат.
тракта. Возб-ль-капсульный диплококк — клебсиелла склеромы (палочка Фриша—Волковича).
Это эндемич-е забол-е, наибол. Распр-ое в Западной Белоруссии и Украине, в Польше очаги
склеромы отмеч. в Индонезии, Бразилии, Мексике и т.д. Сущ-т данные, подтвер-ие контагиозность
склеромы. Патоморфол-ий субстрат- инфильтрат, сост-й из фиброзной соед-й тк. с большим
колич-м плазматич-х кл-к и сосудов. Среди этих образований находятся специфические клетки
Микулича, в вакуолях протоплазмы и вне их распол-ся палочки Фриша—Волковича. Также в
инфильтрате встреч-ся гиалин-е шары — тельца Русселя (фуксинофильные тельца). В рубцовой
ткани -большое кол-во фиброзн. волокон, среди которых встреч-ся плазмат-ие кл.и единич. клетки
Микулича; бациллы здесь отсут-т, гиалиновых шаров нет, сосудов мало. Инкуб-ый п-д-
длительный, при внедрении инфекции возникают катаральн.явления, а через 3—5 лет обнаруж-ся
признаки заболевания, Наибол. частая локал-ия поражения—передн. отделы носа, область хоан,
подголосовая полость гортани, бифуркация трахеи и бронхов. Клиника. Забол-ие развив-ся
медленно, с самого начала принимая хр. течение, без болей и повышения t; специфич. склеромные
изменения распол-ся симметрич. без склонности к распаду и изъязвлению, а подвер-ся
рубцеванию. Различают 3 формы склеромы, которые в опред-й степ. Отраж-т стадийность течен.
процесса: • атрофическую( у 70 % б-х); • инфильтративную; • рубцовую, или регрессивную.
Кроме того, выделяют также смешанную и атипичную формы склеромы. Начало забол-я харак-ся
атрофией слизистой носа. На поверх-ти ее появл-ся вязкая слизь, которая, подсыхая, образует
плотн. корки , это ведет к сужению просвета носовых ходов, что сопров-ся нарушен. дыхания.
Снижается обоняние и появляется нерезкий специф-ий запах из носа, (гнилых фруктов). Атрофия
распрос-ся на слизистую оболочку задней стенки глотки, которая истонч-ся и выглядит как
лакированная, покрытая вязкой слизью и корками. При инфильтративной форме в полости
носа набл-ся огранич-ые или распростр-е инфильтраты красн. или серов.-розов.цвета. Их обнар-т
на дне полости носа, в области передн. концов нижних носовых раковин и перегородки носа.
Инфильтраты в виде плоских или бугристых возвышений,б\болезн. при дотрагивании, суживают
просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, а позже — и трахею в
области бифуркации и бронхи у разветвлений. склеромные инфильтраты возн-т гл. образ. в
местах физиол-х сужений. При рубцовой форме на местах инфильтратов разв-ся плотн.
рубцовая ткань, которая,приводит к сужен. различных отделов дых-х путей. В полости носа
рубцы -в передних отделах, на границе преддверия и полости носа; иногда рубцы образуют
отверстия, суживая просвет полости носа. Распростр-сь на мягкое небо, рубцовый процесс
приводит к концентр-му сужению, или заращению носоглотки; В гортани склеромный процесс
проявляется первонач-но образованием в подголосовой полости бл.-розовых бугристых инфильт-
ов, реже инфильтраты располагаются на голосовых и вестиб-х складках, на гортанной поверх-ти
надгортанника. При рубцевании подголосовых инфильтратов образуются сращения, резко
суживающей просвет нижнего отдела гортани В трахее инфильтраты, а затем рубцовая ткань
распол-ся в разл-х отделах, но чаще определяются в обл. бифуркации .Одним из основных
симптомов при этом является кашель с трудно отхарк-й мокротой, затем возникает затруд-ие
дыхания. РСК со склеромным аг при рубцовой форме м. Б. Отрицат., особенно после лечения
специфич-и препаратами; палочка склеромы может и не высеваться. При смешан. форме
склеромы клинич. картина полиморфна (.атрофия слизистой , обилием коро ,узелки красного
цвета, рубцовое концентрическое сужение на границе преддверия и полости носа).. Д-ка. В
типичн. Случ. при налич. соответс-х анамнест-х данных диагноз нетруден. ,эндоскоп-ая картина
весьма характерна. Помощь в DS оказ-т трахеобронхоскопия. Ставят серологических реакц
Вассермана и Борде—Жангу со склеромным антигеном ; гистол. Иссл-е инфильтрата(палочки
Фриша—Волковича и клетки Микулича). На слизистой ВДП наряду с инфильтратами имеется
рубцовая ткань. Атрофическую форму диффер от озены и атрофич. ринофарингита. Они имеют 3
общих симптома: атрофия слизистой оболочки, образование корок и неприятный запах
Инфильтративную форму диффер. от туберкулеза и сифилиса. Леч консервативное и хирур-е
лечение. Этиотропной терап.: стрептомицин —в\м по 0,5 г 2 раза в сутки, на курс 40—80 г.
Назначают и др. антибиотики (левомицетин, тетрациклин, олеандомицин и др.). Для лучшего
проник-я антибиотика в ткани одновр-но применяют препараты гиалуроновой кислоты: лидазу,
гиалуронидазу, ронидазу. Для удал. корок и увлажнения слизистой -масляные капли (оливковое,
шиповниковое масло и др.), смазыв. Р-ром Люголя, ингаляции растворов протеолитических ферм-
в, щелочн. растворов. Хирургическое лечение -иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их
путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При
стенозах -бужирование гортани. Прогноз в начал. стадии благопр-ый, в более поздних стад-х
серьезный, особенно при поражении трахеи и бронхов.
2.Топография околоносовых пазух. К околоносов. пазухам (ОНП) относят воздухоносные
полости, окружающ. носов.полость и сообщающ. с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары
воздухоносных пазух: • верхнечелюст.; • лобные; • пазухи решетчат. кости; • клиновидн.. ОНП
подраздел. на передние (верхнечел., лобные, передние и средн.пазухи решетчат.кости) и задние
(клиновид. и задн.пазухи решетч. кости). Сообщен. с полостью носа передних пазух осуществ. ч\з
средний, а задних — ч\з верхний носов. ход. Верхнечелюст. пазухи парные, распол. в теле верхней
челюсти, самые крупные. Внутрен.поверхн. пазух покрыта многорядн. цилиндрич. мерцат.
эпителием. Различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки.Медиальн.
стенка явл. наиболее важной. Представлена костной пластинк., которая, постеп. истончаясь, в
обл.среднего носового хода может перейти в дупликатуру слизистой оболочки. В пазухе выводн.
отверстие располаг. в верхн. отделах, в связи с чем отток из нее затруднен. Передняя( лицевая)
стенка простир. от нижнеорбитал. края глазницы до альвеолярн. отростка верхн.челюсти. Эта
стенка наиболее плотной .Костное углубл. на передн. поверхн.-клыковой ямкой. При выражен.
клыковой ямке передн. и верхн. стенки верхнечелюст. пазухи наход.в непосредств. близости от
медиальной стенки. Это необход. учитыв. при пункции пазухи, т.к. пункцион. игла может
проникн. в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойн.осложнениям. У
верхн. края клыков. ямки располож. подглазничн. отверстие, ч\з которое выходит подглазничн.
нерв .Верхняя(глазничн.) стенка явл. наибол. тонкой. В толще ее проходит подглазничн. канал.
Задневерхн. (медиал.) отделы пазухи граничат с задн. ячеек решетчат. лабиринта и клиновидн.
пазухой. Наличие венозного сплетен., связан. с глазницей, пещерист. синусом тверд. мозговой
оболочки, может способств. переходу процесса в эти обл. и развит. грозных осложнен.( тромбоз
пещерист. синуса, флегмона глазницы). Задняя стенка пазухи толст., соответ-т бугру верхней
челюсти.Нижн. стенкой( дно) пазухи явл. альвеолярн.отросток верхней челюсти. Иногда на
стенках верхнечелюстн. пазухи есть костные перемычки, разделяющ. пазуху на бухты.Пазухи
решетчат. кости состоят из отдельных сообщающ. Ячеек(8-10), разделен. тонкими костным.
пластинк. Решетчат. кость граничит с лобной , клиновидн. и верхнечелюстн. пазухами. Ячейки
решетчат.лабиринта латерал. граничат с медиал. стенкой глазницы. В зависимости от
расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем
передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Близко от пазух
решетчатой кости проходит зрительный нерв.Лобные пазухи парные, находятся в чешуе лобной
кости. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) явл. верхней стенкой глазницы и граничит с
ячейками решетч. лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая (до 5
—8 мм). Задняя (мозговая) стенка гранич. с передн.черепной ямкой, она тонкая, но прочная.
Медиальн. стенка в нижнем отделе обычно располаг. по средней линии. На нижней стенке пазухи
наход. отверстие канала лобн. пазухи, с помощью которого она сообщ. с полостью носа. Канал
имееет длину ок. 10—15 мм и ширину 1—4 мм. Заканчив.он в переднем отделе полулун.
расщелины в средн. носовом ходе. Клиновидн. пазухи парные, располаг. в теле клиновидн. кости.
Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка клиновидн. пазух разгранич. их на две полости,
каждая из котор. имеет свое выводн. отверстие,ведущ. в верхн. носовой ход. Нижняя стенка
пазухи частично составляет свод носоглотки и частично — свод полости носа. Эта стенка состоит
из губчат. ткани и имеет значит. толщину. Верхн. Стенка представл. нижней поверхн. турецкого
седла, к этой стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли с обонят. извилинами. Задняя
стенка наибол.толстая и переход.в базилярн. часть затылочной кости.Латеральн. стенка тонкая (1
—2 мм), с ней граничат внутрен. сонная артерия и пещерист. синус, проходят глазодвигат.,
блоковый и отводящ. нервы,первая ветвь тройничн. нерва. Кровосн-е. ОНП снабжаются кровью
из верхнечелюстн. (ветвь наружн. сонной артерии) и глазной (ветвь внутрен. сонной
артерии)артерий.Верхнечелюстн. артерия обеспечивает питание верхнечелюстн. пазухи. Лобная
пазуха снабж.кровью из верхнечелюстн. и глазной артерий, клиновидная —из клиновидно-небной
артерии, ветвей менингеальн. артерий. Ячейки решетчат. лабиринта питаются из решетчат. и
слезной артерий.Венозная система пазух хар-ся налич. широкопетлист. сети. Отток венозн. крови
происход. ч\з вены носовой полости.Лимфоотток из ОНП осущ-ся ч\з лимфат. систему полости
носа и направлен к поднижнечелюстн. и глубоким шейным л\у.Иннервация. первая ветвь
тройничн. нерва и из крылонебн. узла. ОНП играют в основном резонаторн.и защитную ф-ии.Они,
являясь воздухоносн. полостями, наряду с глоткой, гортанью и полостью рта участв. в формиров.
индивидуал.тембра и др. характ-к голоса. Маленькие полости (решетчат. ячейки, клиновидн.
пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупн. полости (верхнечелюст. и лобные
пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку величина полости пазух в норме у взросл.
человека не изменяет., то и тембр голоса сохран. на всю жизнь постоянным. Небольш. изменения
тембра происход. при воспал. пазух в связи с утолщ. слизис. оболочки.Положение мягкого неба
регулирует резонанс, отгоражив. носоглотку, а значит и полость носа, от средн. отдела глотки и
гортани, откуда идет звук. Паралич или отсутствие мягкого неба сопровожд. открытой
гнусавостью ; обтурация носоглотки, хоан, полости носа сопровожд. закрыт. гнусавостью.
3 Гипертрофия небных миндалин. Классификация, клиника, лечебная тактика.
Гипертрофия небных миндалин — увеличение их лимфаденоидной ткани. Чаще встречается в
детском возрасте. Причины: гипертрофии могут служить частые повторные острые воспаления
или отражение врожденной общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Клиника. Увеличенные
небные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания, дикции; а иногда и затрудняют
прием пищи. В тех случаях, когда наряду с небными миндалинами увеличены и аденоиды,
дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникают кашель по ночам, храп, в
связи с чем могут развиться нервно-психические расстройства. Диагностика не представляет
особых затруднений и основывается на характерной фарингоскопической картине. Условными
ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Б.С. Преображенскому)
является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и
вертикальная — через середину язычка; расстояние между ними делят на три части (рис. 3.23): • I
степень гипертрофии- увеличение миндалины на треть • II степень гипертрофии-увеличение на
две трети • III степень гипертрофии-доходят до язычка и соприкасаются Гипертрофия небных
миндалин не является признаком воспалительного процесса, однако ее необходимо
дифференцировать от хронического гипертрофического тонзиллита, который характеризуется
частыми ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления,
простую гипертрофию небных миндалин необходимо дифференцировать от опухолевых
процессов — лимфосаркомы. Лечение. Зависит от клинической симптоматики. Если
увеличенные небные миндалины приводят к нарушению дыхания, расстройству речи и др., что
наблюдается при 11—111 степени гипертрофии, производят частичное их удаление —
тонзиллотомию. При этом отсекают части миндалин с обеих сторон, выступающие за пределы
небных дужек. В большинстве случаев тоизиллотомию производят детям в возрасте 5—7 лет, она
может быть выполнена в амбулаторных условиях, при условии постоянного наблюдения за
больным. Операцию производят а сидячем положении, с применением аппликационной анестезии
(10 % раствор лидокаина). Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к
аденотомии, в таких случаях тонзиллотомию производят одномоментно с удалением аденоидов —
аденотонзиллотомия. Консервативные методы- антигистамины, витамины, физио.
Билет 4
1. Анатомо-топографическ. Особенности наружного уха. Ухо состоит из 3 отделов: наружного,
среднего и внутреннего реннего уха.Наружн. ухо =ушн. Раковина + наружн. Слухов. Проход
(НСП). Ушная раковина( УР) —распол-ся м\у височно - нижнечел.суставом и сосцев-м отрост-м.
Основа-пластинка эластич-го хряща толщ.0,5—1 мм, покрыт. надхрящ-й и кожей, только мочка—
лишена хрящевого остова и образов. Жиров. клетч-й, покрытой кожей. Нару-я повер-ть УР
вогнутая, внутренняя - выпуклая, Своб-й край УР в виде закругл-го валика — завитка ,который
начинается ножкой над входом в нар-й слух. Внутри и парал. завитку распол-ся
противозавиток ,м\у ними - углубление —ладья Кпереди от противозавитка – полость
УР,воронкообразно углубляясь, ведет во вход в нар. Слух-й проход. Спереди наход-ся козелок, а
сзади -— противокозелок ,м\у ними –глубок. Межкозелков. вырезка.УР прикр-ся связками и
мышцами к чешуе височной кости, сосцев-му и скулов. отросткам, мышечн. аппарат носит
рудимен-ый характер. В окружн-ти входа в НСП кожа покрыта волосами и содер-т сальн.железы.
Продол-ем полости раковины Явл. НСП (протяж-ть у взрослых ок. 2,5 см, просвет округл. или
эллиптич. формы, диаметр 0,7—0,9 см.) НСП состоит из 2 отделов: - наружн. перепончато-
хрящевого (составляет 2\3 НСП)-внутр. Костного(заканч-ся у бараб. Перепонки).-1\3 Основа
перепон.-хрящ.отдела- продолж-е хряща УР .Хрящев. остов прер-ся санториниевыми щелями.
( здесь НСП граничит с околоушной слюн.железой переход воспалит. Процесса) .В серед.
Костн. отдела распол-ся перешеек.НСП выпрям-ся оттягив. кзади и кверху УР. У детей –УР
оттягив-ся кзади и вниз.Кожа в перепон.-хрящ. отделе 1—2мм, содерж. волосы, сальные и серные
(церуменальные) железы.Их секрет образует ушную серу.Избыток серы –серн. пробки. В костном
отделе кожн. покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей.. Передн.стенка НСП
граничит с височно-нижнечел-м суставом. При налич. Воспалит. процесса в области передней
стенки жевание резко болезнен.. Падение и удар в подбородок -перелом передн костн. стенки
НСП. Верхняя костная стенка отделяет НСП от ср. черепн. ямки. Перелом основания черепа в
этой обл. сопровожд. Кровот-м и ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка НСП отделяет
его от сосцев-х ячеек, в основании этой стенки прох-т лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел
этой стенки явл.передн. стенкой сосцевидн. пещеры. При мастоидите- "нависание", затрудн-м
обзор бараб. перепонки. Нижняя стенка отграничивает НСП от околоушной слюн. железы. У
новорож-го и в первые месяцы жизни НСП - в виде щели , т.к. костная часть не развита и верхн.
стенка почти вплотную прил-т к нижней. Бараб. перепонка детей первого года жизни образует
остр. угол с осью слух. прохода и расп-ся почти гориз-но. Кровоснабжение. Из системы наружн.
сонной а. УР снабжается кровью из задней ушной и повер-ой височн. А.Эти сосуды, а также
глубок. ушная а.— ветвь верхнечел-ой а. Обеспеч-ая кровью более глубокие отделы и бараб.
перепонку, образуют сплетение вокруг НСП.Питание хряща –от сосудов надхрящницы .
Венозный отток. Осущ-ся кпереди в задненижнечел-ю в. и кзади в заднюю ушную в. Лимфа
оттекает в направл. узлов,распол-х кпереди от козелка, на сосцев-м отростке и под нижней
стенкой НСП . Далее лимфа попадает в глуб. шейные л\ у. Иннервация. Осущ-ся ветвями
тройничного нерва ветвь нижнечелюстного нерва и шейного сплетения, а также ушной ветвью
блужд-го нерва .Двигат-я иннервация рудимен-х мышцУР обесп-ся задним ушным нервом } —
веточкой лицевого нерва.
Барабанная перепонка(БП) разделяет наружн. и ср.ухо. Это прочн.фиброзная полупрозрачн.
Пластинка. Вертик-й размер БП 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь 55—60
мм2. У детей размеры БП почти такие же, как у взрослых,однако более округлую форму и
значительно толще.БП образ.острый угол ок. 30° с нижней и передн. стенками.БП
воронкообразно втянута внутрь барабанной полости, так что— пупок соотв-т месту наибольш.
втяжения. В разных участках БП неодинаково отстоит от внутр. стенки бараб.полости: БП
заключена в волокнисто-хрящевое кольцо , вверху желобок отсут-т,и она крепится к чешуе
височной кости в бараб. вырезке.Фиксирован. часть БП (более 90 %) - натянутая ее часть ,а
небольшой участок- ненатянут.часть, (шрапнеллевой мембр.) Натянутая часть БП состоит из 3
слоев: наружного — кожного (эпидерм-го), внутр-го —эпителиального, среднего соединительн-го,
представ-го радиал-ми и циркул-ми фиброзными волокнами. При искус-м освещении БП имеет
перламутрово-серый цвет, на ее поверх-ти различают "опознавательн." Пункты: • рукоятка; •
коротк. отросток; • передняя и задняя молоточк-е складки; • пупок; • световой конус, БП
условно делят на 4 квадранта: передневерхн., задневерх., передненижн. и задненижн. квадранты.
Световой конус располаг. в передненижнем квадранте.Кровосн-е. Из глубокой ушной а. (ветвь
верхнечелюстной а.),из передней барабанной а.Вены БП впадают в наружн. яремную вену, в
поперечн.синус и в менингеальные вены. Лимфоотток осущест-ся к предушным, позадиушным и
задним шейным л\у. Иннервация БП— от ушной ветви блуждающ. нерва,а также барабанн.
нервом (ветвь языкоглоточного нерва) и ушно-височным нервом.
2.Фурункул носа.
Фурункул (Ф)— остр. гнойно-некротич. воспал. волосян.фолликула и окружающ. ткани —
сальной железы и клетчатки. Этиология. Основн. значен.- местное снижение устойчив. кожи и
всего организма к стафилок. и стрепток. инфекции. Появлению Ф. носа способс. общие
заболеван. (СД, гиповитаминоз), переохлажд. организма, микротравмы кожн. покровов при
расчесыв.,ударе. Нередко возникает несколько Ф. не только в обл. носа, но и на др. частях тела
(лице, шее, груди,животе ).Это фурункулез.Если Ф. сливаются, образуется карбункул, при
котором местн. и общ. воспалит. р-ии резко возрастают. Патогенез. В воспалительн. инфильтрате,
окружающ. волос. сумку, происх. тромбирован. мелких венозн. сосудов, поэтому развит.
инфильтрата угрожает распростр. тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная
вены) в обл. пещерист. синуса или др. сосуды черепа и возник.тяжелого внутричереп. осложнения
и сепсиса. Клиника. Наиболее частой локал.Ф. явл. обл. преддверия полости носа, где выражен
рост волос.Реже-в обл. кончика носа, крыльев и ската носа, носогубн. складки. При осмотре в
начале заболев. выявл. огранич. гиперемия кожи с нечетк. границами, небольш. отечность мягких
тканей с образов. конусовидн. инфильтрата, резко болезнен. при пальпации — инфильтративн.
стадия. В последующем отечность мягких тканей распр-ся на верхн. губу и щеку. Ч\з 3—4 дня на
верхушке инфильтр. появл.желтовато-белая головка — гнойник, представляющ.стержень Ф. —
стадия абсцедирования.В момент созреван.Ф. могут наблюд. признаки общ. интоксикации,
которые стихают после дренир.гнойника.Инфильтрация мягких тканей и отек распростр. на
близлежащие ткани, выражена резк. болезнен. при пальпации, возраст. Общ. интоксикация.При
неблагоприятн.течении воспал. процесс прогрессир., возможно распростр. инфекции ч\з углов. и
верхн. глазную вены с угрозой орбитальн. (воспал. глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и
др.) и внутричерепн. (тромбоз пещерист. синуса, сепсис) осложнений. Диагностика. Базируется
на данных объективн. осмотра и не представл. затруднений. У б-х с частым и затяжным течен.Ф.
необходимо исслед. Кровь и суточную мочу на глю. В момент наибольш. подъема t кровь
исслед.на стерильность. Из гнойника берут мазок для определ.МФ и ее чувств. к антиб. Для
распознав. стадии развития Ф. учитывают время его возникнов., произв. ощупыв. и осмотр
инфильтрата, зондирован. верхушки фурункула. Лечение. Определяется стадией
(инфильтративн.или абсцедир.) и тяжестью заболевания, м.б. консервативн. или
хирургич.Консерват. терапия показана в стад. инфильтрации, когда нет признаков
абсцедиров.Ф.Лечение включает массивные дозы антиб. широкого спектра (цефалоспорины,
макролиды, фторхинолоны ), а\гистаминные препараты, анальгетики, жаропонижающ. ср-ва. В
начал. стадии инфильтрата местно использ. повязки с мазью Вишневского, спиртов. компрессы.С
целью неспецифич. иммунотерапии назнач. Аутогемотерапию. При тяжелом течении, карбункуле
или угрозе орбитальн. и внутричерепн. осложнений увелич. дозу или назнач. антиб. др. группы и
добавляют антикоагулянтн.терапию. Хирургич. лечение— широкое вскрытие гнойника с удален.
гнойно –некротизир. тканей и налажив.дренажа, производят без промедл. в стадии
абсцедирован.под кратковр. наркозом или местной анестезией. После вскрытия Ф. абсцесс
дренируют резин. полоской, накладыв. повязку с гипертоническ. Р-ром — 10 % р-ром хлорида
натрия., можно использ. левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирург. лечение должно
проводиться на фоне массивн. антибактериал., детоксикацион. и симптоматич. терапии.
3 Паратонзиллит. Этиология. Стадии процесса, локализация, клиника диагностика,
возможные осложнения, лечение. Паратонзиллит — заболевание, характеризующееся
развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной
(околоминдаликовой) клетчатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией,
покрывающей констрикторы глотки. Здесь находится паратонзиллярная клетчатка, которая в
результате проникновения вирулентной инфекции из небных миндалин дает соответствующую
клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины
у больных с хроническим тонзиллитом. Заболевания в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30лет),
встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Проникновению инфекции из миндалин в
паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты,
особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда
больше выражен.
Выделяют 3 формы:отечную, инфильтративную, абсцедирующую. По существу эти формы
являются последовательными стадиями процесса воспаления паратонзиллярной клетчатки.
Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер- Обычно
возникает после пересенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита, в
период выздоровления. Локализация паратонзиллита различна: • передневерхняя
(супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и
верхней частью небноязычной (передней) дужки; • задняя паратонзилляряая локализация —
между миндалиной и небноглоточной (задней) дужкой; • нижняя паратонзиллярная локализация
— между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки; • боковая (латеральная)
локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Заболевание имеет
общие и местные признаки. Из общих признаков характерны относительно тяжелое состояние в
связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39—40°, слабость. Общее состояние
утяжеляется и в связи случительной болью в горле, резко возрастающей при глотании,
нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны.
В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает
болевая реакция –при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при
необходимости вместе с корпусом.
Местные признаки характерны — выраженная односторонняя боль с иррадиацией в ухо, зубы.
Боль настолько усиливается при глотании,- что больной отказывается от приема пищи и питья, а
слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм— тонический спазм
жевательной мускулатуры, из-за чего затруднена фарингоскопия, рот открывается не полностью, а
всего на 1-2_ см. Появление тризма у больного с паратонзиллитом является косвенным признаком
перехода процесса в стадию абсцедирования. Регионарные лимфатические узлы увеличены,
болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется. В крови
лейкоцитоз, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ. Самопроизвольное вскрытие
абсцесса может наступить на 4—б-й день заболевания, после чего улучшается состояние и
снижается температура тела. Однако в части случаев спонтанного вскрытия не происходит и
процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой
локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита. Фарингоскопическая
картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается
резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе (г небными
дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в
противоположную сторону, При задней локализации отмечается выраженная припухлость в
области небно-глоточной дужки и боковой стенке глотки. Небная миндалина и язычок отечны,
инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может
распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стеноздрование; Эта форма
паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются отек и
инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня
языка. Д-ка. Вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики диагностика не
вызывает затруднений и часто картина становится явной даже без фарингоскопического осмотра.
В затруднительных случаях, а также для определения локализации гнойника помогает
диагностическая пункция толстой иглой в области наибольшего выбухания. Лечение. Зависит от
стадии паратонзиллита. При отечной и инфильтративной стадиях показаны
противовоспалительная терапия — в основном антибиотики пенициллинового,
цефалоспоринового ряда или макролиды ), детоксикационная и антигистаминная терапия,,
жаропонижающие средства-анальгетики. Наличие паратонзиллита в стадии авансирования
является показанием для экстренного оперативного вмешательства —вскрытия паратонзиллярного
абсцесса с одновременным назначением противовоспалительной терапии. В тех случаях, когда в
анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии
эффекта от предыдущих вскрытии абсцессов, при появившихся признаках осложнений — сепсиса,
парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэктомия.
Билет 5
1.Анатомия барабанной полости. Центр-е полож. по топографич. положению, по значению в
клинике занимает барабанная полость.Барабанная полость(БП) Предст-т простр-во, заключ-ое м\
у бараб. перепонкой3 и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму
объемом около 1 см , В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и
нижнюю; • переднюю и заднюю. Латеральная (наружная) стенка представлена бараб.перепонкой,
сверху и снизу костными отделами. В образовании латер.стенки участв-т пластинка верхней
стенки наружн. Слухов. прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (барабанная
вырезка) прикр-ся бараб. Перепонка. В соответствии с особен-ми строения латеральной стенки БП
делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел — надбарабанное углубление,
аттик, или эпитимпанум — располагается выше натянутой части бараб. перепонки. Латер. Стенка -
костная пластинка верхн. стенки наруж.слухов. прохода и ненатянутая часть бараб. перепонки. В
нижней части надбарабанного углубления, находится верхнее углубление бараб.
Перепонки(карман Пруссака) Средний отдел— мезотимпанум—соответствует проекции
натянутой части бараб. перепонки. Нижний отдел — гипотимпанум— углубление ниже уровня
прикр-я бараб. перепонки. Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка раздел-т средн- и
внутрен. ухо. В центр-м отделе имеется выступ — мыс, образов-й латеральн. Стен. основного
завитка улитки. На поверх-ти мыса –барабанное сплетение. (барабанный нерв — ветвь
языкоглоточного нерва ,тройничный нерв, лицев. __нерв ,симпатич. волокна от внутреннего
сонного сплетения) Кзади и кверху от мыса -ниша окна преддверия размером 3х1,5 мм. Окно
преддверия прикрыто основанием стремени ,прикрепл-м к краям окна с помощью кольцевой
связки .В обл. задненижнего края мыса находится ниша окна улитки ,затянутого вторичной
барабанной перепонкой. Над окном преддверия в костном лицевом(фаллопиевом) канале
проходит гориз-й отдел лицевого нерва, а выше и кзади -выступ ампулы латеральн.
(горизонтального) полукружного канала. Передняя_стенка -трубная, или сонная. Верхн. половина
стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабан. отверстие слух. трубы ,над
которым откр-ся полуканал мышцы, напряг-ей барабан. перепонку. В нижнем отделе передняя
стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутрен. сонной а., прох-й в
сонном канале. Стенка эта пронизана тонен-ми канальцами, ч\з которые проходят сосуды и нервы
в бараб. полость и может перейти воспал. процесс из бараб.полости на сонную а. Задн.ст.—
сосцевидная). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру , ч\з который
надбарабанное простр-во сообщ-ся с сосцев-й пещерой. Ниже входа в пещеру на задней стенке
полости расп-ся пирамид-е возвышение, заключающее в себе стременную мышцу. Кнаружи от
пирам-го возвышения -маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна. Верхн. Ст.
— крыша барабанной полости. Это костная пластинка, отдел-я барабан. полость от ср. черепной
ямки. В этой пластинке имеются дегисценции, благод. которым твер. мозговая оболочка ср.
черепной ямки находится в контакте со слизистой барабанной полости. Это способств. развитию
внутричер-х ослож-й при отитах. Нижн. Ст.— яремная— граничит с верхн. луковицей
внутр.яремной вены. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая образует много Сообща-
ся карманов, синусов. 2 наиб. значимых в клинич.отношении — барабанный и лицевой синусы. В
бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек
предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя В молоточке
различают рукоятку, шейку и головку, а также пер-й и латер-й отростки. Масса молоточка около
30 мг. Наковальня состоит из тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка распол-на во входе
в пещеру, через длинную наковальня сочленена с головк. стремени. Масса наковальни 27 мг.
Стремя имеет основание, две ножки и головку. Кольцевая связка эластична и обеспечивает
хорошую подвижность. Масса стремени около 2,5 мг,. Слуховые косточки соединены м\у собой
посредством суставов, слуховых Две внутриушные мышцы осущ-т движения слуховых косточек,
обеспечив. Аккомодац-ю и защитную фун-и. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы,
напрягающей бараб. перепонку, Стремен/ мышца находится в костном влагалище пирамид-го
возвышения. Ос. ср отит начин. с воспал.слиз. слух. трубы и бараб. полости. При этом набл-ся
отек слизистой и ее лейкоцит-я инфильтрация. В резул. Резк. Наруш-я фун-и слух. трубы ср.ухо
запол-ся экссудатом. Слиз. Станов. резко утолщ. на поверх-ти ее возн-т эрозии, изъязвления. В
разгар воспал. Бараб.полость заполн-ся экссудатом, грануляц.и утолщ.слизистой . При наруш.
Дренаж. Фун-и слух. Тр. это приводит к выбухан. Бараб. Переп.; в резул-ате сильн. Давлен.гнойн.
экссудата и рас-ва кров-ия часто наст. Расплавл. участка и пробод. Бараб. перепонки с послед.
отореей. После прекращ. Выделений из уха перфорац. Бараб. Переп.может зарубцев., но залож-ть
уха сохр-ся. Если перфорац.бараб. переп. Не наст-т ,в бараб. полости скаплив. Вязк., густой
секрет, котор. трудно эвакуиров.Так развив. Адгезивн.(слипчив.) процесс.
2.Гематома и абсцесс перегородки носа.
Гематома перегородки носа(Г) — травматич. или спонтан. кровоизлиян. м\у надхрящниц. и
хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа,бычно вызывающ. сужение общ. носов. хода и
нарушен. носов. дыхания.Причиной Г. явл. травматич. повреждение (бытовое, постоперацион.) без
разрыва слизист. оболочки, при котор. создается возможн. скопления крови. Г. м.б.одно- или
двусторон. Обычно она локализ. в хрящ.отделе перегородки, но может распростр. и на задние
костные отделы. Клиника. Харак-ся нарушен.носового дыхания,незначит. болезнен. или
ощущением тяжести в обл. носа. При односторон. или незначит. выражен. двусторон. Г. носов.
дыхание может остават. свободным, общ. состоян. не наруш., поэтому б-е не обращ. на это
внимание.При передней риноскопии наблюд. инфильтрацию и отечность с одной или обеих
сторон передних отделов перегородки носа темно-багров. цвета, мягкой консистен.,сужив. общ.
носовой ход.Г.нагнаивается и переходит в абсцесс перегородки носа. При абсцедирован. (4—7-й
день после травмы) отмеч. выражен.воспалит. отек слизист. оболочки, болезнен. при
дотрагивании. В гнойн. процесс вовлек. хрящ перегородки носа. Возникший хондроперихондрит
часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать
внутричерепн. осложнения (менингит, тромбоз пещерист. синуса, абсцесс
мозга).Диагностика.DSГ. и абсцесса перегородки носа основыв. на данных анамнеза и
риноскопич.картине. Ощупывание зондом и пунктиров. припухлости позвол. установить окончат.
DS. При налич. в пунктате гноя целесообразно исслед. его МФ и чувствит. к антиб. Лечение. При
налич. свежей Г. (давность 1—2 сут) лечение можно огранич. отсасыв. крови при ее пункции и
передней тампонаде соответств.стороны носа.Абсцесс перегородки носа необх. немедл. и
достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторон., вскрытие произв. с обеих сторон, но не на
симметричн.участках перегородки; линии разрезов лучше направл. в разных плоскостях во
избежание формиров. перфорации. В полость абсцесса для дрениров. вставляют тонкие трубочки,
что дает возможн. орошать и промывать ее р-ми антиб., или резинов. полоски. На 6—7 дней
внутрь назнач. антиб. широкого спектра действия. Перфорация перегородки носа. Обычно
возникает в передненижн. отделе в обл.киссельбахова места перегородки . Причины перфорации-
оперативн. вмешат., травмы носа, атрофич. ринит, абсцесс перегор.носа. Реже после специфич.
процессов — сифилиса, туберкулеза и др. При хирур. вмешател. неосторожн. грубая отсепаровка
слизис. оболочки может вызв. ее сквозные разрывы, что приводит к формир. стойкой
перфор.перегородки носа. При атрофич. процессах слизист. оболочка в передн. отделах
истончается, станов. сухой, покрыв. корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофич.
изъязвление и прободен. перегородки носа. Этому способств. воздейств. вредных факт-в внешн.
среды- производств. пыли, сухого, горяч. воздуха. Клиника. беспокоит наруш. носового
дыхания,возможны налич. неприятн. посвистыв. ч\з отверстие в перегор. носа, образов. обильн.
корок вокруг перфорации. Лечение состоит в исключен. влияния вредных факторов, вызыв.
атрофию и изъязвлен. слизист. оболочки. Примен. смягчающ. мази (Дросса-нос, растит.масла), 1
—2 р\д орошают полость носа изотонич. р-ром хлорида натрия с добавл. на 200 мл р-ра 4—5 кап. 5
% спиртов. р-ра йода.В ряде случаев можно примен. хирургич. лечение. Под контролем
эндоскопов применяют различн. варианты пластики перфорации смещен. тканями слизист.
оболочки полости носа. Однако хирург. пластика в условиях ишемии тканей наряду с технич.
сложностями может привести к несост-ти операции и дальнейш. увелич. перфорац. отверстия.
3.Ретрофарингеальный абсцесс. Клиника, возможные осложнения, лечение.
Ретрофарингеолъный абсцесс — гнойное воспаление лимфатических узлов, и рыхлой клетчатки
между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции.
Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что
лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего
возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает в
результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингйте,
острых инфекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении среднего уха и слуховой трубы.
Клиника. Первыми признаками заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при
глотании. Ребенок отказывается от еды, плаксив, беспокойен, нарушается сон. Температура тела
повышается до 39—40 «С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание,
появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать
затруднение дыхания голос становится хриплым, появляются приступы удушья.» При
фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки,
болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата.
Реакция региональных лимфатических узловтначительна, их припухлость и боль заставляют
ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в «больную» сторону. В
анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию —лейкоцитоз, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь
продолжается 7—8 дней, а иногда и дольше. Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного
пространства показано его немедленное вскрытие. Разрез делают в месте наибольшего выбухания,
но не далее 2 см от средней линии. После вскрытия следует продолжить полоскания горла
антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.
Билет 6
1.Особенности слуховой трубы и бараб. Пол-ти у етей. Центр-е полож. по топографич.
положению, по значению в клинике занимает барабанная полость. Барабанная полость(БП)
Предст-т простр-во, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает
неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см 3, В БП различают шесть стенок: • наружную
и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. В соответствии с особен-ми
строения латеральн. стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний (надбарабанное
углубление, мезотимпанум ,гипотимпанум) Медиальн. (лабиринтная, промонториальная) стенка
раздел-т средн- и внутрен. ухо. Передн._стенка -трубная, или сонная. Задн. стенка— сосцевидная.
Верхн. стенка — крыша бараб. полости. Нижн. стенка— яремная— граничит с верхн. луковицей
внутр.яремн.вены. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы.
Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня •
стремя Две внутриушн. мышцы(стременная, м., напряг. Бараб. Перепонку) У детей первых лет
жизни на границе каменист. и чешуйч. частей височн.кости в обл. крыши бараб. Пол-ти имеется
незаращен. каменисто-чешуйчатая щель,что обуслов-т возмож-ть возникн-я мозговых симпт-в
(менингизм) при остр. Ср. отите. В послед. На месте этой щели форм-ся каменисто-чешуйчатый
шов Слуховая (евстахиева) труба(СлТ). Сообщает бараб. полость с внешн.средой.СлТ -длина
3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и распол. более гориз-но. Она состоит из двух
отделов — корот. костного) и более длин. перепончато-хрящ. У деток относит. Коротк. и
широк.слух. труба, ч\з неё в бараб.полость могут прон-ть инфекц. из носа и носоглотки и пищев.
массы при срыгивании. У новор-х воспал-е в ср. ухе разв-ся из-за попадан. в бараб. полость ч\з
слух. трубу околоплодн. Ж-ти во время родов.В бараб. Пол-ти ребенка первого года жизни сохр-ся
остатки эмбриональной миксоидной тк., явл-ся питат. средой для развйтия~инфекции. В возникн.
отита важную роль играет разв-е стаза в задн. отделах пол-ти носа, чему способ-т преим-но гориз.
положение грудн.детей. У детей первых лет жизни аденоиды, обтурир.е глот. отверстие слух.
трубы и явл. источником инфицир.
2.Носовые кровотечения
Кровотечение(К) — истеч. крови из кровеносн. сосуда при наруш. целостн. или проницаем. его
стенки.Кровотеч. из носа явл. наиб. частыми видами кровотеч. К.- симптом общесоматич.
заболев.или вызвано заболеван. полости носа и околоносов.пазух.В зависимости от причин,
вызыв. К, различ. травматич. и симптоматич. носов. К.Травматич.К. возникают после
различн.бытовых травм, хирург. вмешательств в полости носа, огнестрел. ранений. Травма
слизист. оболочки м.б. легкой, вызыв. однократ. небольш. К. и значит., сопровожд. поврежден.
решетчат. лабиринта, что может обусловить обильн., угрож. жизни многократн. носовое К. К.
могут возникн. при удален. пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, где
имеется густопетлист. сосуд. сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофич. процессов
или после септопластики часто возникают перфор. перегородки носа, которые м.б. источником
К.Симптомат.К. служит признаком к.-л. общесоматич. заболевания(ССС-АГ, атеросклероз),
заболев. почек (нефросклероз,почечн. гипертония), б-ни системы крови и изменен.сосудист.
стенки: гемофилия, геморрагич. тромбастения,б-нь Верльгофа, геморрагич. васкулит, геморрагич.
телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболев. органов кроветворен. (лейкоз, ретикулез,
гемоцитобластоз). Для .установления DS при затяжн.К.с неясной этиологией проводят дополнит.
Исследования (биопсия из обл. кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма). К
симптоматич.К.относятся гецоррагии, вызванные ОПУХОЛЯМИ и воспалит. процессами самой
полости носа и околоносов. пазух: доброкач. опухоли (ангиома, папиллома), злокачест. опухоли
(рак, саркома), юнош. ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитич., туберкулезн.природы.В
возникн. носовых К. игрют роль гипо- и авитаминозы (особ. С), понижен. Атм. давл.,большие
физич. нагрузки, перегрев организма. Встреч. викарные (взамен отсутств.
менструаций),конкометирующие (сопровожд. менструации) К.Клиника. При носовом
К.очевидна: выделен. алой не пенящейся крови из_преддверия полости носа или отекание крови
по задней стенке глотки при запрокид.головы. При передн. риноскопии иногда удается
идентифицир. место К.Носовые К. могут возникать неожид.,у некоторых б-х отмеч. продром.
явления — головн. боль, шум в ушах, зуд, щекот. в носу. В завис.от объема потерян. крови различ.
незначител., умерен. и сильное носовое К.Незначит.К. бывает из киссельбахова места; кровь
выделяется каплями в теч. коротк. времени, часто прекращ. самостоят. или после прижатия крыла
носа к перегородке.Умеренное К. хар-ся более обильной кровопотер., но не бол. 200 мл.При
тяжелых носовых К. объем потерян. крови превыш. 200 мл, достигая иногда 1 л. Такие К.
представл. угрозу жизни б-го.Чаще всего выражен. носовое К. возник.при тяжелых травмах лица,
когда поврежд. Ветви клиноВИДНО-НЁБНОЙ или решетчат. а. Особенность посттравматич. К. явл.
их склонность к рецидивиров. ч\з неск. дней , недель.Большая потеря крови вызывает падение
АД, учащен.Ps, слабость,психич. расстройства, панику.При незначит. и умерен. потере крови (до
200 мл) показатели остаются в норме. Однократн. кровопотеря около 5000мл может сопровожд.
незначит. отклонен.: побледнен. кожи лица, учащен.PS (80—90 уд/мин), пониж. АД(110/70 мм
рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число уменьш. (30—35), кол-о Hb на в 1
—2-е сут. остается в норме, затем пониж. Многократн. Умерен. или даже незначит. К. в теч.
длительн. времени (недели) вызывают истощен. гемопоэтичес. системы, появл. отклонен. от
нормы основных показателей. Массивн. тяжелые одномом.К.могут привести к смерти б-го.
Лечение. Тактика зависит от причины К., интенсивн., продолжит. и успешности проводим.
Мероприятий.Направлена на: 1) остановку уже имеющ.К., 2) предупрежд. рецидивов.При
незначит.К. из передн. отделов носа- введение на 15—20мин в передн.отдел кровоточащ.
половины носа шарика ваты или.марли,смочен. 3 % р-ром перекиси водорода. Падьцем придавлив.
крыло носа, б-му придают сидячее, без запрокид.головы положение,к носу_прикладыв.пузырь со
льдом.При повторных К. из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточ. Участок 1%
р-ром новокаина с прижиган. этого участка 40%-50 % р-ром нитрата серебра (ляписом) или
трихлоруксуснои к-й. При идентификац. определен. сосуда, являющ. источником , эффектив.
электрокоагуляц. сосуда под контролем эндоскопа.При рецидив.К. из киссельбахова места
эффективн. метод- отслойка слизист. оболочки в этой обл. м\у двумя разрезами поднадхрящнично
с послед. тампонадой.При умер. выражен. К. следует произв. передн. тампонаду. Предварит. 2—3
раза слизист. оболочку носа смазыв. Аппликацион. анёстетиком ( 2 % р-ром дикаина,р-м
лидокаина).Существ. различн. способы передн. тампонады-по Микуличу,Воячеку, Лихачееу.
Общепринят петлевой метод по Микуличу,котор. производят с помощ.марлевой турунды длиной
60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчат. пинцета и гемостатич. пасты.Тампониров. осуществл.
Петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан в виде гармошки снизу
вверх.При сильном К. или неэффект. Передней тампонады показана задняя тампонада. Для задн.
тампонады готовят и стерилиз. специальн. тампоны: марлю складыв. в несколько слоев в виде
тюка размер. 3х3х2 см, перевяз. его крест-на-крест двумя длин. (20 см) шелк.нитками, одну нитку
после перевязки отрез., а три оставляют. Задн. тампонаду начин. с введен. тонкого резинов.
катетера ч\з кровоточ. Половину носа, катетер проводят.до выхода конца ч\з носоглотку в средн.
отдел глотки. Здесь катетер захват. щипцами Гартмана и выводят ч\з полость рта наружу, привяз.
две нитки тампона и подтягив. катетер за носов. конец вместе с привязан. к нему нитками.
Выведен. ч\з нос две нитки туго натягив., затем производ.переднюю тампонаду этой же половины
носа, а нитки завязыв. у преддвер. полости носа над марлевым валиком. Задний тампон из носогл.
извлек. на 3—4-е сут.Носоглоточ. тампон желат.пропитать р-ом анти биот., а потом
назнач. антиб.Струйные К. из сосудов решетч. лабиринта и ветвей клиновидно-небной а.м.б.
остановл.с помощью эндоскоп. метода и биполяр. коагулятора.Эффективн. хирур. метод.
остановки тяжел.К. явл. трансмаксилярн. Операц. на решетч. лабиринте, при котор. разруш.
решетч. ячейки с подходом через верхнечелюст. пазуху. При неэф. меропр. Перевяз. Наруж.
сонную а. При тяжел.К. из носа, обусловл. поврежд. крупных сосудов, произв. ангиографию и под
контролем электронно-оптич. преобразоват. выполн. эмболизацию кровоточ. сосуда внутри
черепа. Кроме этого необх. проводить общ. и местн. гемостатич. и симптоматич. терапию.Для
повыш. свертыв. крови назнач. вит. К (викасол), С, Р, рутин, р-р аминокапрон. К-ты, глюконат
кальция, дицинон (этамзилат), андроксон. В\в 10 % р-р хлорида кальция. Перелив. крови и ее
компон.(100—150 мл), гипотензивн. терапия, седативные ср-ва.
3.Злокачественные опухоли ротоглотки. Клиника, дифференциальная диагностика,
лечебная тактика. В глотке чаше встречаются карциномы и саркомы, реже наблюдаются
лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Мужчины болеют
чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей
глотки скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение неловкости или инородного тела в
горле, першение, иногда распирание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носового
дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела и
затруднение проглатывания пищи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение
проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пиши и нарушение дыхания, если опухоль
в гортаноглотке. Эти явления вначале расцениваются больным как малозначащие, а врач нередко
относит их за счет хронического фарингита или невроза. При локализации опухоли в среднем
отделе глотки (чаще —рак или саркома) выраженность симптомов зависит от величины опухоли,
ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление болевых ощущений, дисфагии,
поперхивания пищей, гнилостный запах изо рта являются признаками поздней стадии опухоли.
Метастазирование такого новообразования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.
Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отдела глотки нужно от
доброкачественных новообразований, паратонзиллита, ангины при заболеваниях крови, ангины
Симановского—Плаута— Вонсана. Лечение в раннем периоде комбинированное —
хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и
химиотерапия.
Билет 7

1.М-ды продуванияя слуховых труб. Исслед. Вентиляц-й функ-и слух. трубы основ. на
продуван. трубы и прослушив. звуков проходящего ч\з нее воздуха. Для этого необход. Специал.
Эластичн. (резиновая) трубка с ушными вкладыш. на обоих ее концах.(отоскоп), резин. груша с
оливой на конце (баллон Политцера), набор ушн. Катетер. Разл-х размеров — от 1-го до 6-го
номера. Послед-но выпол-т 5 спос-в продув. Слухов. трубы. Возмож-ть выполнен. того или иного
способа позвол-т определить I, II, III, IV или V ст. проход-ти трубы. При выполн. Иссл-я один
конец отоскопа помещают в наруж. Слух. проход б-го, второй —врача. Ч\з отоскоп врач высл-т
шум прохожд. воздуха ч\з слух.трубу. 1 Проба с пуст. глотком. Она позвол. Опр-ть проход-ть
слух. трубы при совершении глотат.движен. При открыван. просвета слух. трубы врач ч\з отоскоп
слышит легкий шум или треск. 2 Способ Тоинби. Это также глотат. Движен., однако выполняется
испытуемым при закрытых рте и носе. При выполн. Исследов., если труба проходима, б-й
ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохожден.я воздуха. 3 Способ
Вальсальвы. Обследуем. делет глубок. вдох, а затем производит усилен. экспирацию (надувание)
при плотно закрыт. рте и носе. Под давлением выдых-го воздуха слух. трубы раскр-ся и воздух с
силой входит в бараб. полость. Это сопр-ся легк. треском, который ощущает обслед-й, а врач ч-з
отоскоп просл-т характ-й шум. При нарушен. Проход-ти слух. трубы выполн-е способа
Вальсальвы не удается. 4 Способ Политцера .Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости
носа справа и придер-т ее II пал. лев. руки, а I пал. Приж-т лев. Крыло носа к перегородке носа.
Вводят одну оливу отоскопа в наружн. Слух. проход пациента, а втор. — в ухо врача, просят б-го
произнести слова "пароход", "раз, два, три". В момент произнес. Гласн. Зв. сжимают баллон
четырьмя пальцами прав. руки, при этом I палец служит опорой. В момент продув-я при произнес.
Гласн. звука мягкое небо откл-ся кзади и отдел. носоглотку. Воздух входит в закрыт. полость
носоглотки и равномер. давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в
глоточн.отверст. слух. труб, что опред-ся характ-м звуком, прослушив-м ч\з отоскоп. Затем таким
же образом,но только ч\з лев. половину носа выпол-т продув. по Политцеру лев. Слух. трубы. 5
Продув. Слух. труб ч\з ушной катетер.Внач. делают анестезию слизист.носа одним из анестетиков
(10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина),В ухо врача и в ухо б-го вводят оливы отоскопа.
Катетер берут в прав. руку, как ручку для письма. При передн. риноскопии катетер проводят по
дну полости носа клювом вниз до задн. Ст. носоглотки. Затем катетер поворачив.кнутри на 90° и
подтяг-т к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно
поворач-т клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исслед-го уха так, чтобы
кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращ. примерно к наружн. углу глаза исслед-й стороны.
При этом клюв попадает в глот. Отверст.слух.трубы, что, как правило, ощущ-ся пальцами . В
раструб катетера вставл-т баллон и легко сжимают его. При прох-ии воздуха ч\з слух.трубу
выслушив. шум. Если все пробы выпол-ся с положит.результ., то проход-ть слух. трубы
оценивают I ст., если удается получить положит. Результат только при катетер-и, проход-ть трубы
оценивают V ст..

2. Травмы носа и околоносовых пазух.

Травмы носа и околонос.пазух-частые повреждения. Это обусловлено местополож.носа и тем,что
он выступ.над пов-ю скелета.Различ.травмы военного и бытов.х-ра
(производств.,спортивн.,транспортн.) и возникш. Во время припадка.Травмы м.б.открыт.-с
поврежд. кожн. покрова, закрыт.-без поврежд.кожн.покрова.Закрыт.травмы встреч. в виде
ушиба,кровоподтёка в мягк. ткани,ссадины;при большой силе возник. переломы костей носа со
смещ. или без смещен.стенок околонос. пазух, глазницы, скулов. кости, ячеек решетч. лабиринта.
М.б. кровоизл. в камеры глаза (гифемы), смещ.глазн.яблока,сдавлен.глазодвиг.мышц.
Открыт.переломы м.б.проникающ.и не проникающ.в полость носа.Частая причина
проникающ.ранений –травма носа остроконечн.предметами.При этом возникают
поврежд.слиз.оболочки с носов. кровотеч.,инфицир.полости носа и околон.пазух,гематома
перегородки носа с абсцедиров.Часто набл. боков. смещен. наружн. носа. Классификац. наружных
деформаций носа:
 Риносколиоз-боков.смещ.носа
 Ринокифоз-деформац.носа с образов.горба
 Ринолордоз-западение спинки носа(седлов.нос)
 Платириния-приплюснутый нос
 Брахириния-чрезмерно широкий нос
 Лепториния-чрезмерно узкий нос
 Моллериния-мягкий,податлив.нос
Травмы в обл.проекции лобных пазух привод. к перелом.передн. стенки, западен.в этой обл.может
сопровожд.нарушен. проходимости канала лобной пазухи. Поврежден.решетчат кости
сопровожд.разрывом слизист.и появлен.п\кожн.эмфиземы на лице.При поврежден.
передн.решётчат.а.м.б.кровотечен.в ткани глазницы. Переломы в обл.передн.стенки
верхнечел.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки,
глазн. яблока, скулов. кости. Перелом клиновидной кости может сопровожд. поврежд.
зрительн.нерва и внутр.сонной а. со смертельн.кровотечен. DS устанавл.на основан.жалоб,
анамнеза, внешн. осмотра, пальпации, зондиров.,эндоскопии,Rg,КТ.При осмотре и пальпации
выявл.болезнен.припухлость тканей в обл.травмы. При переломе носов.костей пальпаторно
обнаруж.костные выступы на спинке и скатах носа (симп.ступеньки),
патологич.подвижн.костей;возможна крепитация.Травма лицев.скелета часто
сопровожд.кровоизлиян.в обл.век и вокруг глазницы-симп.”очков”.О переломе решётч.пластинки
с разрыв.твёрд.мозгов.оболочки свидет.назальн.ликворея.В 1-е сут. Хар-н симпт.”двойног
пятна”(светлое кольцо вокруг пятна крови).Ценные сведения о характере и
распростр.поврежден.дают инструмент.м-ды исследован. (Rg,КТ,МРТ). Лечение. Зависит от хар-
ра и глубины травмы,тяжести общих и неврологич.симпт.При ушибах и ранениях мягких тканей
дез поврежден.костн.структур лицевого скелета делают ПХО и останавл.кровотеч.
Обязат.введение п\столбнячн.сыворотки.Для уменьш. кровоизлиян.и отёка мягких тканей в
первые 5-6 ч.прикладыв.лёд на обл.травмы.При налич.переломов со смещен.костных отломков
проводят репозицию костей носа и стенок околоносов.пазух с послед.фиксац. отломков.
Наидол.оптимал.репозиция в 1-е сут.Отломки вправляют в полож.сидя или лёжа с
использ.аппликац.анестезии(10% р-р лидокаина).Репозицию при боковом смещении производ.
давлен.большого пальца-пальцев.репозиция.При вдавленных переломах для репозиции
использ.носовые элеваторы по Волкову(после обезболив.в полость носа вводят носов.элеватор на
заранее измерен.глубину и тракцией кпереди и кверху восстанавл.анатомич.положение спинки
носа.Если смещен.отломков кзади и в сторону делают пальцеинструментальное вдавление
тракцией кпереди элеватором и большим пальцем.После репозиции иногда необходима фиксация
костных отломков посредством тампонады носа(при подвижн.костн.отломков).Травмы носа со
стойкими дефектами и деформациями требуют хирургич.(косметич.,пластич.)коррекции.Доступ
при пластич. операц.на наружном носе м.б.открытым или закрытым.Переломы стенок
верхнечелюстн.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн
стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Оперативн. вмешател.направл.на устранен. косметич.
дефекта. Если ч\з 3-4 дня после травмы у б-го появл.признаки воспаления необходима пункция
пазухи с промыван.антисептик.и введен.антиб.При переломах стенок лобн.пазухи провод.
оперативн. лечение, направлен. на репозиц.передней стенки и формиров.лобно-носового соустьяс
фиксац.дренажа по Преображенскому на 3 нед.Для борьбы с назальной ликвореей
использ.консерват.или хирургич.тактику.Показан.постельн.режим при повышен.
полусидяч.положении,антибиотикотерап.,дегидратацион.средства(в\в 40% р-р глю,гипертонич.р-р
хлорида кальция), седативн. средства и диета с огранич.жид-ти.При отсутств. эффекта-пластика
дефекта с использов.слиз.оболочки верхн. или средн.носов.раковины.При сочетан.травмах назнач.
ненаркотич. Анальгетики (баралгин,максиган), седетивн. Средства (фенобарбитал).Для борьбы с
раневой инфекцией и профилакт.вторичн.осложнений примен.общ. и местн. антибактер. терапию,
гемостатич. терапию и симптоматич. средства.

3.Иннервация гортани (чувствительная, двигательная). Причины и уровень поражения

возвратного нерва, характеристика нарушений функций гортани при этом, методы
диагностики, лечебная тактика. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя
ветвями блуждающего нерва: • верхним гортанным нервом; • нижним гортанным нервом.
Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области
верхнего узла блуждающего нерва. Позади большого рога подъязычной кости верхний гортанный
нерв делится на две ветви: наружную ветвь — двигательную, которая иннервирует
перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь проникающую через отверстие в
щитоподъязычной мембране и дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.
Нижний гортанный нерв смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за
исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию
слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние
гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных гортанных
нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый
возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии,
левый — в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные гортанные нервы
обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви к
трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый
лежит на передней поверхности пищевода слева. Нарушение иннервации мышц возвратными
нервами объясняется топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной
полости, заболевания которых могут вызвать нарушения функций нерва. Это опухоли пищевода,
средостения, увеличенные лимфоузлы, сифилис, рубцовые изменения верхушки легкого,
аневризма дуги аорты (левый), аневризма правой подключичн.артерии (правый),
хир.вмешательства, дифтерийные невриты. При параличах и парезах- расстройства речи,
нарушение дыхания и судороги. Диагностика: необходимо выявить причину заболевания, РГ, КТ
органов грудной полости, RW Лечение: лечение основного заболевания, специфич.терапия при
сифилисе, противовоспалит. терапия при невритах, оперативное лечение при опухолях.
Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла.

Билет 10

1.Звукопроводящая система. Звукопров-е, т.е. доставка звуков. энергии к рецепторн. аппарату

улитки; Звукопроведение. Осущ-ся при участии ушн. Раков., наружн. Слух. прохода, бараб.
Перепон.,цепи слух-х косточек, жидк-ей внутр. уха, мембраны окна улитки, а также преддверной
мемб., базилярн.пластинки и покровной мемб-ы
Основн. путь доставки звуков к рецептору явл.воздушный. Звуков. колебания пост-т в наружн.
Слух.проход, достиг-т бараб. перепонки и вызыв-т ее колебан.. В фазе повышен-го давления
бараб. Перепонка вместе с рукояткой молоточка движ-ся кнутри. При этом тело наковальни, соед-
ое с головкой молоточка, благод. Подвешив. связкам смещ-ся кнаружи, а длинная ножка
наковальни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавл-сь в окно преддверия,
стремя толчк-но привод. к смещен. перилимфы преддверия. Дальн-е распрост-е звук. волны
проис-т по перилимфе лестницы преддверия, ч\з геликотрему перед-ся на бараб. лестницу и
вызыв-т смещен. мембраны окна улитки в стор. Бараб. полости. Колебан. Перилимфы ч\з
преддверную мембр. Перед-ся на эндолимфу и базилярн. пластину, на котор. Наход-ся спиральн.
Орган с чувств-ми волосков. Клетк. Распростр-е звук. волны в перилимфе возможно благод.
Наличию эластичн. Мембр. окна улитки, в эндолимфе — вследств. Эластичн. Эндолимф-го мешка,
сообщ-ся с эндолимф-им простр-ом лабиринта ч\з эндолимф-ий проток.Воздушн. путь доставки
звуков. волн во внутр. Ухо явл. основным. Но сущ-ет и др. путь проведен. звуков к спиральн.
органу —костно-тканевый, когда звуков. колебан. Попад-т на кости черепа, распрост-ся в них и
дох-т до улитки. Различают инерционный и компрессионный типы костн.проведен.
Инерционный Тип( при воздейств. низких звуков череп колебл-ся как целое, и благодаря инерции
цепи слух-х косточек получ-ся относит-е перемещ-е капсулы лабиринта относит. стремени, что
выз-т смещение столба жид-ти в улитке и возбужд-е спиральн-го органа). Компресс-й тип имеет
место при передаче высок. звуков, когда энергия звуков. волны вызыв-т периодич. сжатие волной
кост. лабиринта, что привод. к выпячив.мембраны окна улитки и в меньшей степ. основания
стремени. Инерцион. путь передачи звуков. волн нужд-ся в нормал. Подвиж-ти мембран обоих
окон. При компресс. типе достаточно подвиж-ти одной из мембран.Колебан. костей черепа можно
вызвать прикос-ем к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. Костн. путь
передачи приобр-т особое значение при нарушен. передачи звуков ч\з воздух. Ушная раков.
играет роль коллектора,направ-го высокочаст-е звуков. колебания ко входу в наруж. Слух. проход.
Ушн. Раков. имеют также опред-е значение в вертикал-й ототопике. При изменен. Положен. Ушн.
раковин вертикал. ототопика искаж-ся, а при выкл. их путем введен. в наружн.слух. проходы
полых трубочек исчезает. Наружн. Слух. проход Явл-ся проводником звуков. волн к барабан.
перепонке..Полное заращен. просвета наруж. Слух. прохода или его обтурац. Препятств-т
распростр-ю звуков. волн и приводят к заметн. Ухуд-ю слуха.В слух. проходе вблизи барабан.
перепонки поддер-ся постоян. уровень темп-ы и влажности независ. от колебан. их во
внешн.среде, и это обесп-т стабильность упругих свойств барабан. перепонки. В наруж. слух.
проходе происх-т избират. усилен. на 10—12 дБ звуковых волн частотой ок. 3 кГц. Полость ср.
уха и слух. труба. Выравн-ие давления обеспеч-ся вентиляц-й функ-й слух. трубы. Помимо
вентиляц., слух. труба выпол-т также защит. и дренажн. Функ-и. Защитн. Функ-я обеспеч-ся
слизист.оболочк., которая богата слизист. железами.Их секрет содер-т лизоцим, лактоферрин,
иммуноглоб-ны —эти факт-ры препят-т проник-ю возб-й в бараб. полость. Дренажн. Фун-ю слух.
труба выпол-т благод. Мерцат. Эпител., движения ресничек котор. Направл. в сторону глоточн.
отверстия слухов. трубы. Барабанная перепонка и слуховые косточки. Явл. тем мех-м, котор.
компенсир-т потерю акустич. энергии при переходе из возд-й среды в жидк.Т.К. площадь основ-я
стремени в окне преддверия значит. меньше рабоч. площади бараб. перепонки, увелич-ся сила
звуков. Колебан. за счет уменьшен. амплитуды волн . Увелич-е силы звука происх-т также в
результ.рычажного способа сочлен. Слух-х косточек.. Благодаря бараб. Переп. и слух. Косточк.
воздушн.колебан. большой амплит.и малой силы трансфор-ся в колебания перилимфы с относит.
малой амплитуд., но большим давлением. Слуховые мышцы. В бараб. полости распол-ны мышцы:
напряг-я бараб. перепонку и стременная. Обеспеч. Оптимал. натяжение отдел-х элем-в звукопров-
го аппарата, эти мышцы регул-т передачу звуков разной частоты и интенс-ти,выпол-т
аккомодационную функцию.
2.Острый ринит.
Острый ринит(ОР) — очаг остр. инфекции в полости носа, одно из самых частых воспал.
заболев.слизис. оболочки, вызыв. наруш. ее фун-й.Наблюд. как самостоят. заболев. —
неспецифич. воспал. и при различ.инфекц. заболев. — специфич. ринит. Этиология и патогенез.
Основн. значение имеет наруш. местной и общ. иммун.защиты организма и активац. в полости
носа и носоглотке сапрофитной МФ. Обычно это происх. при общ.или местном переохлажд. тела.
Предраспол. фактор. м.б. различн.травмы слизист. оболочки и инород. тела в полости носа, после
оператив.вмешат. в полости носа, производ. фактор — механич. и химич. раздражит. камне-,
деревообрабатыв., химич. и др. промышлен.Патоморфология- В слизис. Оболоч. носа изменения
характ. Развит. воспаления. Замедляется, затем прекращ. движение ресничек мерцат. эпителия, а
патогенный фактор оседает на слиз.оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа
постеп. пропитыв. клетками воспаления, отмеч.десквамация эпителия и эрозии слизист. оболочки.
Клиника. Для ОР харак-ны остр. начало и поражен. сразу обеих половин носа. Основн.
симптомы:расстройство общ. состоян., выделен. из носа и затруднен. носового дыхания.В типичн.
Клинич. картине выдел. три стадии течения: I — сухая стадия раздражения, II — стадия серозн.
выделений, III —стадия слизисто-гнойн. выделений.I стадия продолж. несколько часов. Б-го
беспок. сухость в носу и носоглотке, ощущен. щекотания,царапанья, жжения. Одноврем. Появл.
недомогание,познабливан., тяжесть и боль в голове. Нередко наблюд.повышение t до 37 "С и
более. При передн. риноскопии отмечают гиперемию и инъецирован. Сосудов слизист. оболочки,
ее сухость, отсутст. Отдедяемого.II стадия хар-ся нарастан. воспаления, появл. большое колич.
прозрачн. водянист. жид-ти, пропотевающ. из сосудов (транссудат). Усилив. Ф-я бокаловидн.
клеток и слизистых желез. Кожа преддверия станов. красной, припухшей, с болезнен. трещинами.
В этот п-д ощущение жжения и сухости уменьш., однако наруш. дыхан. Ч\з нос усилив.,
ощущение заложен. и шум в ушах. III стадия наступает на 4—5-й день. Хар-ся появлен. густого
слизисто-гнойн., желтовато-зеленоват. Отделяемого.В послед. дни кол-во отделяем.
Уменьш.,припухлость слизист.оболочки исчезает, восстанавл.носовое дыхание, улучш. общее
состояние. Спустя 8—12 дней острый насморк прекращается.При ОР умеренное воспал.
распростр. на слизист. оболочку околоносов. Пазух.Продолжит.ОР зависит от иммунобиологич.
состоян. организма и состоян. слизист. оболочки полости носа.Осложнен.ОР- нисходящ.
фаринголаринготрахеобронхит, воспал. околоносов. пазух, слух. трубы, средн. уха и слезных
путей, дерматит преддверия полости носа. Острый ринит у детей протекает тяжелее и
возник.чаще, чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особенностей, которые могут
отягощ. течение заболев.- узость носов. ходов, незрелость иммун. Мех-мов, налич. аденоидных
вегетации, отсутств. Навыков высмаркиваться.У грудн. Детей процесс захват. Одновремен.
слизистую оболочку носа и носоглотки-ринофарингит. Для детского возраста хар-на выражен. р-я
организма, сопровожд. высокой t (до 39—40 °С), м.б.судороги, реже менинг. явления. Грудные
дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескол. глотков молока ребенок бросает
грудь, чтобы вдохн. воздух, поэтому быстро утомл.и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо
спит. В этой связи могут появл. признаки наруш. функц. ЖКТ (рвота, метеоризм, понос ). В
детском возрасте слух. труба коротк. и широк., что также способств. распростр. воспал. процесса
в среднее ухо. DS и дифDS: Диагноз устанавл. на основан. жалоб , данных анамнеза и
Риноскопии.ОР дифференцир. от острого специф. ринита, который явл. симптомом
инфекцион.заболев. (гриппа, дифтерии, кори, скарлатины,гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции); от
хронич. форм — вазомоторн. и гипертрофич. ринита. Лечение амбулаторное. В редких случ.
показан постел. режим. В начал. стадии ринита рекоменд. потогонные и отвлекающ. процедуры.
Назнач. горяч. ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, сочет. с горчичн. на
икроножн.мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной б-й выпивает горячий чай с малиной,
принимает внутрь 0,5—1,0 г раствор. в воде аспирина или парацетамола и ложится в постель,
закутавш. в одеяло.В I стадии прим.препараты местн. симптоматич. действия: интерферон,
лизоцим, ИРС-19 , вяжущ. и обволакив. Ср-ва — р-ры 3—5 % протаргола или колларгола.
Назнач.а\гистаминные ср-ва (диазолин, димедрол, тавегил ).Во II стадии применяют инсуффляции
смеси сульфаниламид., антиб. — биопарокс, каметон, ингакамф.Для восстанов. Носов. дыхания
использ. сосудосужив. препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин). Полезны
физиопроцедуры: УВЧ на обл. носа, УФО в полость носа, микроволнов. Воздействие .В III стадии-
препараты вяжущ.и противомикробн. действия; 3—5 % р-р колларгола или протаргола, 20 % р-р
альбуцида. Продолж. физиопроцедуры, назнач. поливитам.Вливание любых капель в нос,
вдувание порошков, ингаляции не следует проводить дольше 8—10 дней. Отсмаркивать
содержимое из носа нужно осторожно, без усилия и поочередно каждую полов. носа, при этом
рот должен быть приоткрыт. Прогноз. При ОР у взрослых в неосложн.случаях прогноз
благоприят.Медикам. терапия имеет отличия у грудных детей. При остром ринофарингите
важнейш.фактором лечен. явл. восстановл. носового дыхания на п-ды кормлен. грудью. Перед
кормлением необходимо отсасыв. баллончиком слизь из каждой половины носа. Если в преддвер.
полости носа есть корки, их размягч. Растит. маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным
шариком. За 5—10 мин до кормлен. в обе половины носа закап. 0,05 % р-р галазолина или 0,1 %
эмульсию санорина, грудное матер. молоко. М\у кормлен. 3—4 р\д в каждую половину носа
вливают по 3—4 кап. 2 % р-ра протаргола. Эти в-ва, обволакивая слиз. оболочку носа и глотки,
оказыв. вяжущее и противомикр. действие, что уменьш.кол-во отделяемого и благопр. влияет на
течение заболевания. ОР при инфекц. заболев. (специфич. ринит) имеет симптоматич.х-р и явл.
вторичн. Проявл. основного заболевания.ОРна фоне гриппа- часто сопровожд. носов. кровотеч.и
осложняется воспал.околоносов. пазух и среднего уха. Клиника:повыш.t, головн. боль, невралгия
тройничн. нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия и потливость. Показан постел.
режим, а\вирусн. препараты (лейкинферон), вит. А и С, аскорутин. Дифтерийный насморк.
Риноскопич. Хар-ся налич. грязно-серых пленок на слизист. оболочке полости носа и носоглотки,
затрудн. носовое дыхание. Кровянист. выделения из носа и поверхностн. изъязвл.Дифтерия часто
сопровожд. признаками общ. интоксикации, дистрофич. поражен. сердечной мышцы,нарушен. ф-и
языкоглоточн. (IX) и блужд.(X) нервов.Необход. экстрен. госпитализация в инфекц. отделение,
введение противодифтер. Сыворотки.Скарлатинозный ринит-полость носа,носоглотки и зева
вовлек. в патол.процесс( обильн. выделен. из носа,выражен. головн. Боль). В процесс вовлек.
Также небные миндалины с воспал. по типу лакунарн. Ангины. На шее, лице и в послед. по всему
телу появл.мелкоточ. сыпь. Лечение провод. в инфекц. стационаре. В первые дни заболев. делают
инъекцию поливал. Противострептокок. сыворотки, проводят общую и местн. терапию (капли в
нос), лечение пенициллином.Коревой насморк-воспалит. явления в полости носа характ. для остр.
катарал. ринита, сопровож. чиханьем, повыш.t, конъюнктив., слезотечен. При риноскопии на
слизист. оболочке полости носа и рта, на губах - мелкие белые пятнышки. Патогенет. лечения не
существует. Необх. изоляция б-го и симптоматич. терапия.Острый ринит гонокок.
(сифилитической)этиологии наблюд. у новорожд. от б-й матери ч\з 24—48 ч после рождения.
Зараж. Происходит во время родов, сопровожд. повыш.t и густыми желто-зелеными гнойн.
выделен. из носа.Назнач. капли в нос, антиб. широкого спектра действия, проводят лечение
гонореи у матери и ребенка.

3.Методы исследования гортани, трахеи, бронхов. Показания, диагностические и лечебные

возможности этих методик, эндоскопическая картина, способы обезболивания. Методика
исследования гортани I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают шею, конфигурацию
гортани. 2. Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный; определяют хруст
хрящей гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально. 3. Пальпируют
регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные,
предгортанные, пред- и паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. В норме лимфатические
узлы не пальпируются. II этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия). Картина при
непрямой ларингоскопии.1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от
истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху (они кажутся позади),
задние — внизу (кажутся впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют
действительности — не изменяются. 2. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с
расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка.
Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между
надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — ямки надгортанника,
ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. 3. Во время фонации
видны голосовые складки, в норме они перламутре во-белого цвета. Передние концы складок у
места их отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру, 4. Над голосовыми
складками видны вестибулярные складки, они розового цвета, между голосовыми и
вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — желудочки гортани. 5.
Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпаловидные хрящи, они имеют розовый цвет, с
гладкой поверхностью, представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам этих хрящей
прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерп
ало видное пространство. 6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям лепестка
надгортанника идут черпал о над гортанные складки, они розового цвета, с гладкой поверхностью.
Латеральное черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (синусы) —
нижний отдел глотки, слизистая оболочка которых розовая, гладкая. 7. При вдохе и фонации
определяется подвижность обеих половин гортани. 8. При вдохе между голосовыми складками
образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривают нижний
отдел гортани — подголосовую полость; часто удается увидеть верхние кольца передней стенки
трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой. 9. Осматривая гортань, следует произвести
общий обзор и оценить состояние отдельных ее частей. Исследование трахеи и бронхов
производят с диагностической и лечебной целью. Диагностический осмотр трахеи и бронхов
показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований, возникновении
трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью
трахеобронхоскопию применяют при наличии инородных тел и склеромы, когда в подголосовой
полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовоЙ ткани. В этом случае
бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и хирургической практике
трахеобронхоскопия является одним из основных мероприятий в лечении абсцедирующей
пневмонии, абсцесса легкого. Не меньшую роль играет инструментальное исследование легких в
практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают
верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через
рот, глотку и гортань, при нижней — через предварительно сформированное трахеотомическое
отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеобронхоскопию проводят чаще детям и лицам, у которых
уже имеется трахеостома. Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее
время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), имеются специальные
дыхательные бронхоскопы (система Фриделя). Осмотр начинают со стенок трахеи, затем
исследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные, а
затем в долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении
трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани для гистологического исследования
производят с помощью специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов
используют отсос. После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч находиться под
наблюдением врача, так как в этом периоде возможно возникновение отека гортани и
стенотического дыхания.

Билет 10

1.Кондуктивн., нейросенсорная и смешанная тугоухость. Нейросенсор. (звуковосприним-я,

перцептивная) тугоухость(НТ) — это поражен. различн. отделов слух. анализатора—от
кохлеарных рецепторов до слух. зоны коры больш. мозга. Различ-т кохлеарн. (рецепторн.,
периферичес.), ретрокохлеарн.(поражен. спиральн. узла или преддверно-улитков. нерва)
и.центральн. (стволов., подкорков. и корков.) тугоухость. Может набл-ся смешанная
тугоухость(сочетан.нарушение звукопровед. и звуковосприят.)- одноврем. и кондуктив., и
Нейросенсор.тугоухость. Разгранич. НТ на: • внезапн. (с начала возник-я прошло не бол. 12ч);
• остр. (до 1 мес); • хрон.(^более 1 мес). Причины НТ разнообразны, чаще это инфекц. Забол-
я(вирусн. инфекции, менингокок. менингит ,скарлатина,тифы, сифилис.),расстр-во кровооб-я(в
сосудах вертебробазил. Системы), интоксикац.( ототоксич. Антибиот.,
цитостат.,хинин,производные АСК., бытовые и промышл.),воспал. в ср. и во внутр.,
травма(механич.,аку-, вибро-, баротравма, воздуш. Контузия), возрастн. изменен. слухов. анализат.
( пресбиакузис), невринома предверно-улитков. нерва, аллергия, общесом-е заболевания и т.д. В
патогенезе ведущ.ю роль- наруш. Микроцирк., что приводит к ишемии и нарушен. питания
чувств-х кл. и др. нервн. Элем-в. Клиника. Жалобы на снижен. слуха и субъект. шум в
ушах,м.б. головокр-е и расстр-о равновес. Шум высокочаст. (писк, свист, звон и др.).Снижение
слуха может наступ. внезапно, без к.-л. предвест-в в виде залож-ти и шума. Проис-т мгновенная
потеря слуха (внезапная НТ).Если снижение слуха проис-т в сроки до одного мес., то это острая
НТ(хар-но постеп. Развит)., Выдел-т прогрессирующ. Тугоухость. Д-ка. Важн. Роль- тщател.
Собран. анамнез и клинич. данные. Ведущ. Значен.- методы аудиометр-го иссл-я. При камертонал.
Исслед. Отмеч. Укороч. времени восприят.высокоч-х камертонов на стор. Хужеслыш-го уха .
Опыты Ринне, Федеричи, Желле,Бинга положит., набл-ся латерал-я звука в опыте Вебера в
лучшеслыш. ухо. При отоскопии бараб. перепонка не измен., подвиж-ть ее норм. Вентил. Ф-я
слух. трубы не нарушена, после продуван. ушей улучш. слуха не отмеч-ся.При тональн. Порогов.
аудиометрии тональн. Пороги воздушн. и костн. Провод-и повыш., Тугоухость различ. Степ.
Выраж-ти: • повыш. порогов воспр-я на 20—40 дБ соот-т I ст. тугоухости; • 41—60 дБ — II ст., •
61—80 дБ — Ш ст.; • более 80 дБ — IV ст. или практич.глухота; - Локал-я пат.процесса в улитке
проявл.арушен.восприят. высок. тонов. Характ-м для кохлеарн. формы явл. выявление при
надпорог. аудиометрии феномена ускорен. Нараст. громкости (ФУНГ). Леч. НТ При внезап. и
острой должно быть начато как можно раньше, в п-д обратим. Изменен. нервной тк. ;экстренн.
Госпитализац. Лечен. направл. на устран. или нейтрализ. причин забол-я. При тугоухости
инфекц. Природы-назнач. Неототоксичн.антибиотики: пенициллин по 1 000 000 ЕД в\м 4р\д;
рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день; верцеф по 0,375 г внутрь 2 раза в сут. Лечение токсич.
форм- прекращен. поступлен. токсинов и срочн. вывед. их из организма. В первые 3 дня назн-т
реополиглюкин_иди_гемодез по 250 мл в\в кап.; Этиотр.ср-ом при токсич.НТ явл. антидот
унитиол, котор. вводят в\м (из расчета 1 мл 5 % раст-ра на 10 кг массы тела)+ вит. Гр. В
(мильгамма). В 1 -е сутки унитиол ввод. 3 р., на 2-е — 2 р., в послед. 7 дн. - по 1—2 раза. Для
улучш. Кровосн-я внутр. Уха- ежедн. 2 % р-р трентала по 5 мл в\в кап. В 250 мл изот. Р-ра хлорида
натрия или 5 % р-ра глюкозы. С этой же целью прим-т кавинтон, стугерон, вазобрал. Для
улучш.общ. церебральн. гемодинамики испол-т парент. эуфиллин, папаверин, дибазол, никошпан,
спазмолитин,компламин.По показаниям прим-т НПВС,кортикостероиды. Для улучш. Синаптич.
передачи использ. прозелин, галантамин в инъекциях и с помощью электрофореза. Патогенетич.
Терапия- ср-ва, обеспеч-е улучш. и восст-е обменных процессов и регенер. Нерв. Тк.Назн-т
предуктал (по 0,02 г внутрь 3 р.\д во время еды), милдронат (по 0,25 г в капсулах для приема
внутрь 3 р\сут). Препар.метаболич. действия (ноотропил, солкосерил, церебролизин) оказ-т полож-
е влияние на обмен. процесы , усил-т кровоток в ишем-ых его участках.
К безлекар-м мет-м лечен. Относ.ГБО, лазеров-ие, стимул. переменными токами, квантовая гемот-
я, плазмаферез, иглорефл-ия, гомеопат.ср-а, методика трансплант. Эмбрионал. Тк. Чел-ка.С целью
уменьш. ушного шума прим-т интрамеатальные или заушн. Новокаин. (или лидокаиновые)
блокады, различн. методы иглорефлексотерапии. Для купирован. Вестибул. симптоматики,
сопров-й слухов.нарушения, испол-т антагонист Н-рецепторов внутр-го уха бетасерк.Используют
эндауральный фонофорез, фоноэлектрофорез, суперфонофорез
2.Клинические формы хронического ринита.
Хроническ.катаральн.ринит (ХКР)-характер-ся разлитой застойн. гиперемией слизист.
оболочки, равномерн. припухлостью носовых раковин.Основн. симптомы — нарушен. носового
дыхания, выдел. из носа слизистого или слизисто-гнойн.хар-ра. Нарушен. носового дыхан.
Усилив. на холоде. Иногда наблюд. нарушение обоняния (гипосмия),переход воспал. процесса на
слизист. оболочку слух. трубы (тубоотит).При передн. риноскопии определ. небольшая гиперемия
и набух. слизистой оболочки в обл.нижних и средних носов. раковин, пастозность, цианотичн.
оттенок, скудное слиз. отделяемое.Для отличия катар. формы ринита от гипертрофич. выполняют
пробу с анемизацией: смазыв. Утолщен.слизистую оболочку сосудосуж. средством (0,1 % р-ром
адреналина, галазолином). Уменьш. объема нижних носовых раковин свидет. Об отсутств.
истинной гипертрофии. Если сокращение их выражено незначит. или отсутствует, это-
гипертроф.процесс. Лечение. Устраняют экзогенные (производств., климатич.) и эндогенные
(искривл. перегородки носа, удален. аденоидных вегетации) факторы. Для мест. лечения
применяют вяжущие в-а: 3—5 % р-р протаргола по 5 кап. 2—3 р\д в полость носа,смазыв.
слизист. оболочки 3—5 % р-ром нитрата серебра (ляписом), 2 % салицил. мазью. Теплов.
процедуры — УВЧ на обл. носа,эндоназально УФО (тубус-кварц). Хроническ. гипертрофич.
ринит(ХГР)-хар-ся разрастан. слизистой оболочки надкостницы и костн. в-ва носов. раковин.
М.б.диффузн. и огранич. формы. Часто разрастан. и утолщен. слизист. оболочки происх. на
нижней носов. раковине, реже — средней, в местах локализ. кавернозной ткани. Поверхн.
гипертрофир.участков м.б. гладкой, бугрист. или крупнозернист., иметь широкое основание и
значит. размеры. Клиника. Харак-ся длител. течен., постоян. затруднен. носового дыхания, не
проходящ.после вливания в нос сосудосуж. препаратов,слизистым или слизисто-гнойным
отделяемым, периодич. головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У некоторых б-х
отмечается пониж. обоняния и вкуса различн. выраженности. Постоян. заложенность носа
обусловл.появл-е закрытой гнусавости. Гипертрофия заднего конца нижней носовой раков. может
нарушить вентиляцию слух.трубы с признаками заложен. уха и понижен. слуха (тубоотит). При
гипертрофии передних отделов нижней носов. раковины может сдавлив. отверстие носослезного
протока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнктивит.При передн. риноскопии
отмеч.характ-е признаки гиперплазии слизист. оболочки носа,преимущ. в местах локализ.
кавернозной ткани.Повер-ть гипертрофир. участков м.б. гладкой, бугристой, крупнозернистой.
Слизист. оболочка умеренно гиперемиров., утолщена, слегка цианотична. У некоторых б-х
наблюд. полипозное перерожден. слизистой оболочки.Диагностика. Установить DS помогает
эндоскопич.исследов., которое позволяет определ. хар-р гипертрофии, уточнить локализ. и
распростран. процесса,состоян. др. ключевых зон полости носа. При ринопневмометрии
определяют объем воздуха, проходящ. ч\з полость носа за определен.время, можно оценить
функцион. состоятельность носа. При ХГР объем воздуха,проходящ. ч\з нос, снижен, а носовое
дыхание форсировано из-за сужен. носовых ходов. Лечение. Применяют различн. методы хирург.
лечения, целью которых явл. восстановл. носового дыхания за счет удален. или уменьш.
Гипертрофир. участков слизист. оболочки. При небольш. гипертрофии, когда после анемизации
слизист. оболочка умеренно сокращ. и носов. дыхание улучшается,применяют щадящие хирург.
Вмешательства подслизист. ультразвуковую дезинтеграцию нижн. носовых раковин,
лазеродеструк-цию, вазотомию.При выражен. фиброзной гипертрофии слизист. оболочки и
костной основы носовых раковин, сопровожд.значит. наруш. дыхания ч\з нос,показана резекция
гипертрофир.носовых раковин: щадящ. нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края
нижн. носов. раковины (остеоконхотомия) с примен. эндоскопов или микроскопа.Эти операции
можно сочетать со смещен. носовых раковин латерально к боков. стенке носа—
латеропозицией(сублюксацией).Оперативн. вмешательства в полости носа произв.под мМА
инфильтративным и аппликацион.обезболиван. с предварит. премедикацией.Использ.
наркотические анальгетики, а\гистаминные и антихолинергич. препараты (промедол, димедрол,
атропин). Для инфильтрац. анестезии применяют 1 % р-р новокаина, 1—2 % р-р лидокаина. При
аппликац. анестезии слизист. оболочку смазыв. 2 % р-ром дикаина, 10 % р-ром
лидокаина.Эффективн.методом восстановл. носов. дыхания при ХГР явл. резекция
гиперплазирован. участков носов. раковин — щадящая нижняя конхотомия . В лежачем полож.б-
му делают местную инфильтрац. Анестезию слизистой оболочки нижн. носов. раковин. На всю
длину слизист. оболочки наклад. зажим на 1 мин для уменьш. кровотечения. После снятия зажима
отсекают гипертрофир. часть раковины по ее краю. Гиперплазиров. задний конец раковины легко
снимается полипной петлей. Операцию заканчив. петлевой передн. тампонадой марлев.
турундами, пропит. индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластич. тампоном. Для удален.
гипертрофир. участков в полости носа эффективны различ.микродебридеры (присоедин. к отсосу
вращающ. Микрофреза).В амбул.услов. можно производ. Ультразвуков. дезинтеграцию нижн.
носов. раковин.Стойк. рубцев. кавернозной ткани можно добит.путем подслизист. вазотомии
нижн. носов. раковины-делают небол. разрез на передн.конце нижн. носов. раковины, ч\з который
отсепаровыв. мягкие ткани от верхн.поверхности кости в виде узкого канала от передн. до
задн.конца раковины. Атрофический ринит –огранич. или диффузн. неспецифич. изменения
слизист. оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспал., а дистрофич. процесс.
Процесс м.б. локальн. или диффузн., в завис. От этиолог.-первичн.(озена) и вторичн.
Этиология.Первичн м.б.проявлен.системного заболев. (Fe-дефиц. Анемия). Причина вторичн.-
неблагопр.ф-ры окруж. среды, произв., климатич.ф-ры.Способст-т травмы, хирург. вмешат.в
полости носа.Эндокринно-гормонал. нарушения,част. воспал. забол. полости носа.Патоморфолог.-
метаплазия цилиндр. эпителия в плоский, уменьш. Кол-ва ресничек, уменьш. сосудов.
Клиника.Жалобы на сухость в носу,образов. корок, затрудн. носов. дыхания, пониж.
обоняния.Корки вызыв. зуд. При передн. риноскопии выявл. широкие носов. ходы.В общем
носовом ходе-густое, желто-зелен. отдел.,корки. Лечение. Общ.и местн. консерват. терапия.1-2 р\д
рпомыв. полость носа изотон.р-ром хлорида натрия с добавл. йода.Маслян. р-р вит.А и Е в виде
кап. в нос,смазыв. слизист.йод-глицерином 1 р\д в теч. 10 дней.Щелочн. и маслян. ингаляц. в нос,
орошен. полости носа 2-3% р-ром морской соли.Стимул. и улучш-т трофику слизистой гелий-
неоновый лазер эндоназал. 7-10 процедур по 5-10 мин.Биоген. стимуляторы- алоэ, ФиБС п\к
вит.,препар. йода и железа.
3.Инородные тела гортани и бронхов. Симптомы, методы исследования, возможные
осложнения. Лечение, профилактика. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще
встречаются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными рефлексами. Инородными
телами могут быть любые мелкие предметы — косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части
игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще
при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков
пищи, рвотных масс и др. Инородные тела, попавшие в дыхательные пути не откашливаются. Это
связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает
рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются- В ряде случаев инороднее тело
может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное
тело устремляется глубже и проходит чаще в правый главный бронх, так как последний шире
левого главного и является практически продолжением трахеи. Клиника. Зависит от уровня
внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедрении
инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение
глотания.
Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех
видов: • сквозная; • вентильная; • полная. При сквозной обструкции посторонний предмет
частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. При
вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет
бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В
результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается
эмфизема. При полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз
определенного сегмента легких. Важным признаком инородного тела трахеи является симптом
"хлопанья" (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной
стенке. Симптом возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю
поверхность голосовых складок, Другой важный признак — кашель, который протекает
приступообразно и сопровождается цианозом. Диагностика-Основывается на данных анамнеза,
инструментального исследования гортани-непрямая ларингоскопия, . При закупорке бронха
необходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхательную экскурсию обеих половин
грудной клетки при визуальном осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование, а при
необходимости и трахеобронхоскопия. Лечение-Иногда инородное тело удается извлечь с
помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах
производят удаление через естественные пути — с использованием верхней трахеобронхоскопии с
применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного
тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней
бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего
предмета производят через трахеотомическое отверстие — т.е. с помощью нижней
трахеобронхоскопии.

Билет 11

1.Вестибулярный анализатор. Вестибулярн. анализатор. (ВА) Рецепторн. Кл. ВА контакт-т с

окончан.и периф-х отростк. Биполярн. нейронов преддверногоузла , распол-го во внутр. Слух.
проходе. Центр-е отростки этих нейр. Форм-т преддверн. часть преддверно-улитков. (VIII) нерва,
котор. Прох-т во внутр. Слух. проходе, вых-т в задн. Черепн. ямку и в обл. мостомозжечк-го треуг-
ка внедр-ся в в-во мозга. В вестиб-х ядрах продолгов-го мозга, в дне IV желуд., закан-ся I нейрон.
Вестибул-й ядерн. комплекс вкл-т 4 ядра:латер-е, медиал-е, верх-е и ниж-е. От каждого ядра идет с
преимущ. Перекр-м II нейрон.Высок. адаптац-возмож-ти ВА обусл. Налич. множества ассоци-ых
путей ядер-го вестиб-го компл. Основных связи вестиб-х ядер с разл. Образован.ЦНС и ПНС: 1
Вестубулоспинальн. связи. Нач. от латер-х ядер, в составе преддверно-спинномозгов. Пути прох-
т в передн. рогах СМ, обеспеч. связь вестиб-х рец-в с мышечн. Сист-. 2
Вестибулоглазодвигательн. связи. Осущ-ся ч\з сист. Задн.подол. пучка: от медиал. и нижн. ядер
идет перекрещ. путь, а от верхн. ядра —неперекрещ-й, к ядр. Глазодвиг-го нерва. 3
Вестибуловегетативн. связи. Осущ-ся от медиал. ядра к ядр. Блужд-го нерва, к РФ ,
диэнцефальн.обл. 4 Вестибуломозжечков. пути. Прох-т во внутр-м отделе нижн.мозжечк.
ножки и связыв. Вестибул. ядра с ядр. мозжечка. 5 Вестибулокортикальн. связи. Обесп-ся
систем.волокон, ид-х от всех 4 ядер к таламусу.Далее волокна идут к височ.доле большого мозга.
Кора ГМ и мозжечок выпол-т регулир-ю фун-ю по отношен. к ВА. Посредством этих связей
реализ-ся разнообр-е сенсорн., вегетативн. и соматическ…вестибул-е р-ции. Вестибул-й
анализатор объед-т мешочки преддверия и 3 перепон-х полукружн. протока. Перепонч-е
полукружн. Протоки Нах-ся в костных каналах. Соединительнотк-ми тяжами, в котор.
Проход.питающие сосуды, перепонч. протоки подвеш. к эндосту кост. Ст-к. Внутр-я поверх-ть
протока выстлана эндотелием, в ампулах полукр-х каналов распол-ся ампулярн. Рец-ры, представ-
е собой небольшой круговой выступ — ампулярн. гребешок, на котор. Размещ.опорн.и чувствит-е
рецепт-е кл. ,явл-ся периф-ми рецепт. преддверно и части преддверно-улитков. нерва. Среди
рец-х волоск-х кл-к есть тонк.,коротк. Неподвижн. волоски — стереоцилии( 50—100 на кажд.
Чувств-й клетке ) и 1 длин. и толст.подвижн.волосок — киноцилий, распол-ся на периферии
апикальн. Повер-ти кл. С волосков. аппаратом рецеп-х кл. связ-т процессы возбужд-я вестибул-го
аппарата. Движение эндолимфы приводит к раздражен. Нейроэпител-х кл-к. В преддвер.
лабиринта имеются 2 перепонч-х мешочка — эллиптич. и сферич., в полости котор. Распол-ся
_отолитовые рецепт. Соотв-но мешочкам они назыв. пятно эллиптич. мешочка и пятно сферическ.
мешочка и предст-т собой возвышен. на внутрен. Поверх-ти обоих мешочков, выстл-х
нейроэпителием. Волоски чувств-х кл-к вместе со статокониями (отолитами) и желеобр-й массой
образ-т мембрану статоконии (отолитовую мембрану). Среди волосков чувств-х кл-к, разл-т
киноцилий и стереоцилии. Эллипт-й и сферич-й мешочки соединены м\у_собой посредством —
потока эллептич. И сферич. Мешочков, котор. имеет ответвление — эндолимфатич.
Проток..Проходя в водопроводе преддверия, эндолимф-й проток выход. на задн. Поверх-ть
пирамиды и там слепо заканч-ся эндолимфат-м мешком .Т. о., вестибул. Сенсорн. Кл-и распол-ны
в пяти рецепт-х областях: по одной в каждой ампуле_трех полукружн. протоков и по
одной_в_двух мешочках Преддверия каждого уха- В нервных~рецепт. преддверия и полукружн.
протоков к кажд. Чувств-й кл. подходит не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель
одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.Вестибулометрия вкл-т выявл. Спонтан.
симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб, анализ и обобщ. полученных
данных.'Спонтан. вестибул. Симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса мышц конечностей, наруш-
е походки):Тонич-е р-ии отклонен. рук.Выполн. указат-х проб (пальценосовой, пальце-пальцевой),
пробы Водака—Фишера. Исслед-е устойч-ти в позе Ромберга. Походка по прям. линии и
фланговая. Поба на диадохокинез. Вращательная проба. Калорическая проба.
Прессорн. (пневматич., фистульн.) проба. Исслед-е ф-и отолитов. аппарата. Стабилометрия.
2.Острый гнойный гайморит.
Острый гайморит (ОГ)- остр. воспален. слизистой оболочки верхнечелюстн. пазухи. Явл.
наиболее распростр. заболев. околонос. пазух.Этиология и патогенез. Основным возбуд.-
Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы,
вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител.
назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“
бактерии.Сужение или полная окклюзия выводн. отверстия верхнечел. пазухи, нарушающ.
дрениров. пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарн. клиренса явл. ведущим звеном развития
инфекции в пазухе. Клиника. Признаки ОГ м.б. местными и общими.К местн. симптомам относят
нарушение носового дыхания на стороне поражен. пазухи или с обеих сторон; боли на стороне
поражен. пазухи различн. интенсивн. с иррадиац. в обл. виска или всей половины лица,
головы;гнойн. или слиз исто-гнойные выдел. из носа, нарушен.обоняния различн. выраженности.
Характерно усилен.болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передн.
стенки верхнечелюст. пазухи болезненна.Появлен. отека и инфильтрации мягких тканей в
обл.проекции пазухи и параорбитальн. обл. свидет.об осложнении гноиного гайморита (флегмона
глазницы, субпериостальн. абсцесс). ОГ сопровожд. воспалит.процессом и в решетчатых пазухах,
что утяжеляет течение гайморита.Общими симптомами явл.повыш.t до субфебрил. или фебрильн.
цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови –воспалит. р-я: сдвиг
формулы влево, умерен.лейкоцитоз, увелич. СОЭ. Диагностика. При передней риноскопии видна
гиперемир. и отечная слизист. оболочка в обл. средней носов. раковины с гнойн. выделениями.
При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне головы б-го в противопол.
пораженной пазухе сторону удается проследить поступл. гноя из-под средней носов. раковины.
Информативно использов. современ. оптических систем —жестких и гибких эндоскопов. необход.
провести дополнит. исследован.: Rg околонос.пазух или КТ.В некоторых случаях делают
диагностич. пункцию с отсасыв. и контрастиров. верхнечелюстн. пазухи.Пункцию верхнечел.
пазухи выполняют как с диагностич.и с лечебн. целью. Перед пункцией проводят анемизацию
слизист.оболочки полости носа с использ. сосудосуж. препаратов, чтобы вызвать сокращен.
слизистой оболочки в обл.естественного соустья верхнечелюстной пазухи и облегчить выход жид-
и ч\з отверстие. Слизист. оболочку нижн.носового хода смазыв. аппликац. анестетиками (2 %р-р
дикаина, 10 % р-р лидокаина). Оптимальн. место прокола- в верхней точке свода нижн. носового
хода на расстоян. 2—2,5 см кзади от передн. конца нижн. носовой раковины. Прокол в этом месте
сделать легче, т.к. здесь миним. толщина латерал. костной стенки полости носа.(игла
Куликовского). Производ.прокол пазухи на глубину 10—15 мм.С помощью шприца отсасыв.
содержимое, а затем промыв. пазуху антисептич.препаратом (фурацилин, октенисепт,
хлорафиллипт).Жид-ть вливается в пазуху ч\з иглу, а вылив. ч\з естествен. соустье пазухи с носом.
Местн. и общ. осложнения пункции верхнечел. пазухи встреч. редко.Они связ. с нарушен.
методики пунктирования: кровотечен., нагнетан. жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и
вызвать абсцедирование. ,воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Лечение. При ОГ
направл. на элиминацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применен.местных средств и
общ. п\воспалит. терапию (при повыш.t и интоксикации организма), физиопроцедуры.Местно
используют сосудосужив. препараты, которые, способствуют раскрыт. соустья пазухи с полостью
носа, улучш. ее дренирование и носов. дыхание( галазолин. сандрин. нафтизин, отривин)
Вливание производят 3 р\д по 5 кап. в каждую половину носа в теч. 7—8 дней. Сосудосуж. р-ры
можно чередовать с препаратами, обладающ. комбинированным муколитич. и секретолитич.
действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными п\воспалительн. препаратами, н-р
биопароксом.При наличии гнойн. процесса в пазухе показана пункция верхнечел. пазухи с
послед. промыван. Р-ми антисептиков и введением антиб. ежеднев. в теч. 7—8 дней. При первой
пункции ч\з толстую иглу или специальный троакар для послед. промываний можно ввести
синтетич. трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.При
сохранении гнойного отделяем. после 8 промыван. решают вопрос о применен. хирургич. методов
санации пазухи.Беспункцион. способ удаления гнойн. содержимого из околоносов. пазух, промыв.
их антисептиками и введение в пазухи лекарств. в-в. Метод осуществл. с помощью синус-катетера
"ЯМИК".Он, создавая в полости носа отрицат. давление, позволяет удалять из всех околоносов.
пазух одной половины патологич.секрет, а также вводить в них препараты в диагностич. и лечебн.
целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещ. дистально
позади хоаны,другой — проксим. в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка,
снабжен. клапаном. М\у баллонами на поверхности синус-катетера открыв. отверстие третьей
трубки. После аппликац. анестезии слизистой оболочки полости носа и анемиз. мест выхода
соустий околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, баллоны раздувают с помощью
шприца. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа. С помощью шприца
отсасыв. патолог. секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекарств. в-вом или контрастир.
р-ром.При наличии гнойного гайморита, сопровожд. интоксикац. организма, показана антнб.
препаратами широкого спектра действия, обладающ. активностью по отнош. к возбудителю:
аугментином, амоксициллином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином,
эритромицином, рулидом, сумамедом.При неэффективн. лечения в теч. 72 ч после назнач. антиб.
целесообразно применить др. антиб.Антибиотикотер. продолж. 10—12 дней.Одноврем. назначают
а\гистаминную терапию (супрастин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты парацетамолов.
группы.Физиопроцедуры на обл. верхнечел. пазух показаны при отсутств. полного блока соустья
пазухи, повышен.t и интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на обл.
пазухи),УФО, электрофорез, импульсные токи и др.
3.Травмы гортани. Диагностика, симптоматика, принципы лечения Травмы гортани и трахеи
в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и
химическими. Различают также открытые и закрытые травмы. • Открытые травмы или ранения,
гортани и трахеи носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно
гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные
ранения. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящиеся под подъязычной
костью, когда разрезается щитоподъязычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В
первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана широко зияет, благодаря
чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда
отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как
наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края
раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она
выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется
перстневидная (коническая) связка и кольца трахеи, ведущим симптомом является затрудненное
дыхание. Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное
давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной
железы наступает значительное кровотечение- Сознание в зависимости от степени и характера
травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу.
Д-ка не представляет затруднений. Необходимо определить уровень расположения раны. Осмотр
через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие
отека, кровоизлияний. Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение
адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Если рана
расположена в области щитоподъязычно и мембраны, следует послойно ушить рану с
обязательным подщиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. Перед
зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем
перевязки или прошивания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить сближение краев
раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. • Огнестрельные
повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они
сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи,
позвоночника, спинного и головного мозга. Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на
сквозные, слепые и касательные (тангенциальные). Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и
поступательной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответствовать величине и
силе ранящего снаряда, так как сопутствующая контузия органа, нарушение целостности скелета,
гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного. Раненый часто в
бессознательном состоянии, нередко наблюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и
симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая
кровопотеря. Почти постоянный симптом — затруднение дыхания вследствие повреждения и
сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Диагностика. Основывается на данных
анамнеза и осмотра.
Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две группы мероприятий: 1) восстановление
дыхания, остановку кровотечения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2)
противовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию,
противостолбнячную (возможно и другие) прививку. • Закрытые травмы гортани и трахеи
возникают при попадании различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость
гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко
слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при
проведении наркоза. На месте повреждения обнаруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение
целостности слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек,
который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании
инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не исключается возможность
развития флегмоны и хондроперихондрита гортани. При длительном или грубом воздействии
интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая
интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения ее бывает свободный край
голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой
оболочкой. Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным
телом возникает резкая боль, усиливающаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и
инфильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых
ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пишу. Присоединение вторичной
инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при
глотании, повышением температуры тела. При наружной тупой травме отмечаются припухлость
мягких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объективных методов исследования- При
ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте
травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может
скапливаться слюна в виде озерца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с
использованием контрастных препаратов позволяет в некоторых случаях обнаружить инородное
тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани. Лечение. Тактика ведения
больного зависит от данных осмотра больного, характера и площади повреждения слизистой
оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии
абсцесса необходимо произвести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после
предварительной аппликационной анестезии. При выраженных нарушениях дыхания (стеноз II—
III степени) необходима экстренная трахеостомия. При отечных формах для ликвидации стеноза
назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, антигистаминные,
дегидратационные препараты) Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне
вторичной инфекции, необходима антибактериальная терапия, антигистаминные и
детоксикационные средства.

Билет 12

1.Характеристики вестибулярного нистагма.

Вестибулометрия вкл-т выявл. спонтан. симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб,
анализ и обобщ. Получ-х данных.'Спонтан. вестибул. симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса
мышц конечностей, наруш-е походки). Спонтанный нистагм(Н). Его иссл-т в положен. Сидя
либо лежа на спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60
см, палец перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не
должно превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При
наблюд.Н целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора;
для этой цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при
электронистагмографии.При обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-
е полож-е, при этом у некот-х б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм
положения). ПН чаще имеет централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с
патолог-ой импульсацией от шейных рец-ов.В клинике Н хар-ют по плоскости (горизонтал.,
сагиттал., ротаторн.), направлению (вправо,влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III ст.), быстротеI
колебат-х циклов (живой, вялый), амплитуде (мелко-,средне- или крупноразмашист.), ритму
(ритмичн. или дизритмичн.), а для индуциров-го Н — еще и по длительности (в сек).По силе Н
счит-ся I ст, если возник-т, только при взгляде в стор. Быстр. Компон-та; II ст — при взгляде не
только в стор. Быстр. компонента,но и прямо;III ст набл-ся не только в первых двух полож-х глаз,
но и при взгляде в стор. Медл-го компонента. ВН обычно не меняет своего направл-я, т.е. в любом
положении глаз его быстр. компонент направл. в одну и ту же стор. Об экстралабиринт-м
(центральном) происх-ии Н свидет-т его ундулирующ. Хар-р, когда нельзя выд-ть быстр. И медл.
фазы. Вертикал., диагонал., разнонаправл-й (изменяющ. Направл. при взгляде в разн. стороны),
конвергир-й, монокуляр-й, несимметр-й (неодинаков. для обоих глаз) Н характ-н для нарушен.
Централ-го генеза.
2.Острый гайморит
Острый гайморит (ОГ)- остр. воспален. слизистой оболочки верхнечелюстн. пазухи. Явл.
наиболее распростр. заболев. околонос. пазух.Этиология и патогенез. Основным возбуд.-
Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы,
вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител.
назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“
бактерии.Сужение или полная окклюзия выводн. отверстия верхнечел. пазухи, нарушающ.
дрениров. пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарн. клиренса явл. ведущим звеном развития
инфекции в пазухе. Клиника. Признаки ОГ м.б. местными и общими.К местн. симптомам относят
нарушение носового дыхания на стороне поражен. пазухи или с обеих сторон; боли на стороне
поражен. пазухи различн. интенсивн. с иррадиац. в обл. виска или всей половины лица,
головы;гнойн. или слиз исто-гнойные выдел. из носа, нарушен.обоняния различн. выраженности.
Характерно усилен.болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передн.
стенки верхнечелюст. пазухи болезненна.Появлен. отека и инфильтрации мягких тканей в
обл.проекции пазухи и параорбитальн. обл. свидет.об осложнении гноиного гайморита (флегмона
глазницы, субпериостальн. абсцесс). ОГ сопровожд. Воспалит .процессом и в решетчатых пазухах,
что утяжеляет течение гайморита.Общими симптомами явл.повыш.t до субфебрил. или фебрильн.
цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови –воспалит. р-я: сдвиг
формулы влево, умерен.лейкоцитоз, увелич. СОЭ. Длительность заболев.м.б. непродолжит.—до 2
нед. При неадекватной терапии процесс затягив., принимая хронич. течение. Диагностика. При
передней риноскопии видна гиперемир. и отечная слизист. оболочка в обл. средней носов.
раковины с гнойн. выделениями. При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне
головы б-го в противопол. пораженной пазухе сторону удается проследить поступл. гноя из-под
средней носов. раковины. Информативно использов. современ. оптических систем —жестких и
гибких эндоскопов. Чтобы достоверно дифференц.ОГ от фронтита и этмоидита, определить
особен. патолог. процесса в пазухе, необход. провести дополнит. исследован.: Rg околонос.пазух
или КТ.В некоторых случаях делают диагностич. пункцию с отсасыв. и контрастиров.
верхнечелюстн. пазухи.Пункцию верхнечел. пазухи выполняют как с диагностич.и с лечебн.
целью. Перед пункцией проводят анемизацию слизист.оболочки полости носа с использ.
сосудосуж. препаратов, чтобы вызвать сокращен. слизистой оболочки в обл.естественного соустья
верхнечелюстной пазухи и облегчить выход жид-и ч\з отверстие. Слизист. оболочку
нижн.носового хода смазыв. аппликац. анестетиками (2 %р-р дикаина, 10 % р-р лидокаина).
Оптимальн. место прокола- в верхней точке свода нижн. носового хода на расстоян. 2—2,5 см
кзади от передн. конца нижн. носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, т.к. здесь
миним. толщина латерал. костной стенки полости носа.(игла Куликовского). Производ.прокол
пазухи на глубину 10—15 мм.С помощью шприца отсасыв. содержимое, а затем промыв. пазуху
антисептич.препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт).Жид-ть вливается в пазуху ч\з
иглу, а вылив. ч\з естествен. соустье пазухи с носом. Местн. и общ. осложнения пункции
верхнечел. пазухи встреч. редко.Они связ. с нарушен. методики пунктирования: кровотечен.,
нагнетан. жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. ,воздушная
эмболия сосудов мозга или сердца. Лечение. При ОГ направл. на элиминацию гнойного очага в
пазухе. Лечение включает применен.местных средств и общ. п\воспалит. терапию (при повыш.t и
интоксикации организма), физиопроцедуры.Местно используют сосудосужив. препараты,
которые, способствуют раскрыт. соустья пазухи с полостью носа, улучш. ее дренирование и носов.
дыхание( галазолин. сандрин. нафтизин, отривин) Вливание производят 3 р\д по 5 кап. в каждую
половину носа в теч. 7—8 дней. Сосудосуж. р-ры можно чередовать с препаратами, обладающ.
комбинированным муколитич. и секретолитич. действием: ринофлуимуцилом, синупретом и
местными п\воспалительн. препаратами, н-р биопароксом. При наличии гнойн. процесса в пазухе
показана пункция верхнечел. пазухи с послед. промыван. Р-ми антисептиков и введением антиб.
ежеднев. в теч. 7—8 дней. При первой пункции ч\з толстую иглу или специальный троакар для
послед. промываний можно ввести синтетич. трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив
снаружи лейкопластырем.При сохранении гнойного отделяем. после 8 промыван. решают вопрос
о применен. хирургич. методов санации пазухи.Беспункцион. способ удаления гнойн.
содержимого из околоносов. пазух, промыв. их антисептиками и введение в пазухи лекарств. в-в.
Метод осуществл. с помощью синус-катетера "ЯМИК".Он, создавая в полости носа отрицат.
давление, позволяет удалять из всех околоносов. пазух одной половины патологич.секрет, а также
вводить в них препараты в диагностич. и лечебн. целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными
баллонами, один из которых помещ. дистально позади хоаны,другой — проксим. в преддверии
полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабжен. клапаном. М\у баллонами на
поверхности синус-катетера открыв. отверстие третьей трубки. После аппликац. анестезии
слизистой оболочки полости носа и анемиз. мест выхода соустий околоносовых пазух синус-
катетер вводят в полость носа, баллоны раздувают с помощью шприца. Затем через третью трубку
аспирируют воздух из полости носа. С помощью шприца отсасыв. патолог. секрет из пазух, затем
пазухи можно заполнить лекарств. в-вом или контрастир. р-ром.При наличии гнойного гайморита,
сопровожд. интоксикац. организма, показана антнб. препаратами широкого спектра действия,
обладающ. активностью по отнош. к возбудителю: аугментином, амоксициллином, цефазолином,
клафораном, кефзолом, доксициклином, эритромицином, рулидом, сумамедом.При неэффективн.
лечения в теч. 72 ч после назнач. антиб. целесообразно применить др. антиб.Антибиотикотер.
продолж. 10—12 дней.Одноврем. назначают а\гистаминную терапию (супрастин, пипольфен,
тавегил), анальгетики, препараты парацетамолов. группы.Физиопроцедуры на обл. верхнечел.
пазух показаны при отсутств. полного блока соустья пазухи, повышен.t и интоксикации
организма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на обл. пазухи), УФО, электрофорез, импульсные
токи и др.
3.Острый ларингит. Этиология. Классификация, клиника, диагностика, осложнения,
лечение. Острый катаральный ларингит — острое воспаление слизистой оболочки гортани.
Острый катаральный ларингит возникает в результате активизации сапрофитной флоры в гортани
под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы,
как переохлаждение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкоголем, воздействие
профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде,
употребление' очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные факторы — пониженная
иммунная реактивность, оолезни желудочно-кишечного тракта, аллергические реакций,
возрастная атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит часто возникает в период
полового созревания, когда происходит мутация голоса. Этиол. Играет роль бактериальная
неспецифическая флора — р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирусные инфекции;
вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронавирус, ринопирус, грибы. Часто встречается смешанная
флора.
Клиника. Характеризуется появлением охриплости, першения, чувства дискомфорта и
инородного тела тторле." Температура тела чаще нормальная, реже повышается до
субфебрильных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выражаются в виде различной
степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем
сопровождается отхаркиванием мокроты, Д-ка. основывается она на патогномоничных признаках:
острое появление охриплости, часто связанное с определенной причиной (холодная пища, ОРВИ,
простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина —выраженная
гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность
и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реакции, если нет
респираторной инфекции. В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от
распространенной формы дифтерии- развитие фибринозного воспаления с образованием грязно-
серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями. Рожистое воспаление слизистой
оболочки гортани отличается от катарального процесса четкой очерченностью границ и
одновременным поражением кожных покровов лица. Лечение. Длится 10—14 дней, продолжение
его более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроническую форму. Важнейшей и
необходимой лечебной мерой является соблюдение голосового режима (режим молчания) до
стихания острых воспалительных явлений. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи,
спиртных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в основном носит местный
характер. Эффективны щелочно-масляные ингаляции, орошение слизистой оболочки
комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс,
ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных,
антигистаминных препаратов и антибиотиков в течение 7—10 дней. При стрептококковых и
пневмококковых инфекциях назначают общую антибиотикотерапию — препараты
пенициллинового ряда или макролиды. Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и
соблюдении голосового режима.

Билет 13

1.Методы исследования вестибулярного анализатора. 1 жалобы (на головокр-е, расстр-во

равнов-я, проявл-ся наруш-м походки и координац., тошн., рвоту, обмор. Сост-я, потлив., измен.
цвета кожы и т.д.) Э жалобы м. Б. Постоян-и или появл-ся периодич., иметь "мимолет-й" хар-р или
длиться неск. Час. или дн.. , могут возн-ть спонтан., или под влиян. Конкретн. Факт-в внешн.
среды и орган-ма; при вестибул-м генезе ж.четкие. 2 анамн. жизни и заболеван. 3
Вестибулометрия вкл-т выявл. спонтан. симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб,
анализ и обобщ. Получ. данных.'Спонтан. вестибул. Симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса
мышц конеч-й, наруш-е походки). Спонтанн. нистагм. Его иссл-т в положен. Сидя либо лежа на
спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60 см, палец
перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не должно
превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При наблюд.Н
целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора; для этой
цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при электронистагмографии.При
обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-е полож-е, при этом у некот-х
б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм положения). ПН чаще имеет
централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с патолог-ой импульсацией от
шейных рец-ов Тонич. Р-ии отклонен. рук. Их иссл-т при выполн. Указат-х проб (пальценосов.,
пальце-пальцев.), пробы Водака—Фишера. Указат-е пробы. При выполн. Пальценосов.пробы
испытуем. разводит в стор. руки и снач. При.открыт., а затем при закрыт. глазах стар-ся дотрон.
Указат-ми пальц. до конч. своего носа. При нормал. Сост.и вестиб. Анал-ра б-й выпол-т задание
без затруд-й. Раздр-е одного из лабиринт. Прив-т к промах-ю обеими руками в противоп-ю стор. (в
стор. Медл. Компон-та нистагма). При локал-и пораж—я в задн. Черепн.ямке б-й промах-ся одной
рукой (на стор. Забол-я) в "больную" стор. При пальце-пальцев. пробе б-й поочер. Прав. И лев.
рукой должен попасть указат-м пальц. в указат. палец врача, распол-й перед ним на расст-и вытян-
й руки. Пробу выпол-т с открыт., затем с закрыт- глазами. В норме испыт-й уверенно попад-т в
палец врача обеими руками. Проба Водака—Фишера. Испыт-й выпол-т сидя с закрыт. глаз. и с
вытян-и вперед руками. Указат-е пальцы вытян. остал-ые сжаты в кулак. Врач распол-т свои
указат-е пальцы напрот. указат-х пальцев пациента и набл-ет за отклонен. рук испыт-го. У здор.
чел-ка отклон-я рук нет,при пораж. лабиринта обе руки отклон-ся в стор. медл. компон.нистагма
Исследование устойчивости в позе Ромберга. Оно позвол-т выяв-ь статич-ю атаксию. Обслед-й
стоит, сблизив ступни, чтобы их носки и пятки соприк-сь, руки вытян. впер. , пальцы рук раздв-
ты, глаза закр.При наруш. функ-и лабиринта б-й будет откл-ся в стор., против-ю нистагму.,иссл-ие
дополн-ся повор-ми головы обслед-го вправо и влево. При пораж. лабиринта эти повор. сопров-ся
измен. направл. падения. Походка по прямой линии и фланговая. 1. При исслед-и поход. по
прям. Лин. Б-й с закр-и глаз-и дел-т 5 шаг. по прям. лин. вперед и затем, не поворачив. 5 шаг.
назад. При наруш. фун-ии вестиб-го анализат. пац-т откл-ся от прям. Лин. в стор.,противопол-ю
нистагму.2. Флангов. походку иссл-т так: Пац-т отст-т вправо прав. ногу, затем приставл. Лев.и
делает 5 шаг.вправ., потом делает 5.шагов в лев.стор. При наруш. Вестиб-й фун-и обслед-й фланг-
ю походку хорошо выполн. в обе стор. Проба на диадохокинез. Обсл-й выпол-т ее с закр. глаз.,
вытян-ми вперед обеими рук-и производит быстр. смену пронац. И супинац.. Адиадохокинез —
резк. отстав-е руки на "б-й" стор. при наруш-и функ-и мозжечка. Вестибулярные пробы. Они
позвол-т дать качест-ю и количест-ю характ-ку их особен-ям. Сущ-ть- возбужд-е вестиб-х рецеп-в
с пом. адекват. или неадекватн. дозиров-х возд-й. Вращат-я проба. Обсл-го усаж-т в кресло
Барани , чтобы спина плотно прилег. к спинке кресла,ноги распол-сь на подстав., а руки — на
подлок-х.Голову пац-та накл-т вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закр. Вращ. Произв.
Равном. со скор.1\2 обор.( 180°) в сек., всего 10 обор-в за 20 с. При вращ.по часов. стрелке после
останов. ток эндолимфы в латер-х Полукруж-х протоках будет продолж-ся вправо; след-но, медл.
Компон.нистагма также будет вправо, а направл-е нистагма- влево. При Движ. Вправ. в момент
останов. кресла в прав. Ухе движ-е эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы,а в лев. —
ампулопетальным. След-но, послевращ-ый нистагм и др. вестибул. р-и будут обусловл. Раздр-м
лев. лабиринта, а послевращат. Реак-я от прав. уха будет набл-ся при вращ. влево. После остан.
кресла нач-т отсчет времени , пров-т оценив-т. нистагм. В норме длит-ть нистагма при иссл-и
латер-ых полукруж-х протоков равна 25—35 с,при иссл-ии зад. и перед. протоков — 10—15 с.
Калорическая проба. Достиг-ся более слаб. Искус-ое раздр-ие лабиринта, в основн.рецепт-ов
латер. Полукр-го протока. Достоин-калорич. Пробы-возм-ть разд-ть изолир-но ампуляр-е рецепт-ы
одной стор.Калорич. пробу выпол-т так-врач набир-т в шприц Жане 100 мл воды темп-ры 20 °С.
Испыт-й сидит с отклон-й на 60° назад головой; при этом латер-й полукр-й проток распол-ся верт-
но. В наруж. Слух. проход влив.100 мл воды за 10 с, направл. струю воды по его
задневерхн.стенке. Опред-т время от момента оконч. Вливан.воды в ухо до появл-я нистагма —
это латент-й п-д, в норме= 25—30 с, затем регист-т длит-ть нистагм. Реак-и, в норме сост.50—70 с.
При холод. Возд-ии нистагм (его быстр. Компон-т) напр-н в противоп-ю исслед-у уху стор., при
тепл. калоризации — в стор. Раздраж-го уха. Прессорн. (пневматич., фистул.) проба. Пров-т
для выявл.свища в обл. лабирин-й стен. У б-х с хр. Гн. Средн.отитом. Пробу произв-т сгущен. и
разрежен. воздуха в наружн. Слух. проходе либо давлен. на козелок, либо с помощ.резин-й груши.
Если в ответ на сгущ-е возд. Возн-т нистагм и др. вестиб-е реак-и, то прес-ю пробу оцен-т как
положит-ю. Это свидет-т о налич.свища Исследование функции отолитового аппарата.
Стабилометрия.( постурографии) М-д основ. на регистр-и колеб-й центра давл-я тела пац-та,
поставл-го на спец-й стабилометрич.платформе ( Колебан. тела регистр-т раздел-но в сагит. и
фронтал. Плоск-х, рассчит-т целый ряд показат., объект-но отраж-х функц-е сост-е сист. Равновес.
Резул-ты обраб-ют и обоб-т с помощ. компа. В соч.с набором функц-х проб комп. Стабилометрия
явл. Высокочув-м мет-м и испол-я для выявл. Вестиб-х расстр-в на ран. Стад., когда субъек-но
они еще не проявл-ся
Стабилометрия нах-т примен. в дифф.диагн-ке забол-й, сопров-ся расстр-ом равновесия.
2.Острый фронтит.
Острый фронтит(ОФ)-острое воспал. слизист. оболочки лобной пазухи. Этиология и патогенез-
основным возбуд.-Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus
аиrеиs, анаэробы, вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив.
после длител. назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др.
Г”-“ бактерии.Только лобные пазухи сообщ-ся со средним носов. ходом не отверстием,а узким
каналом лобн. пазухи длиной 1,5—2,5 см. Это способст. нарушению оттока из пазухи и
возникн.воспал. Развитие воспал. в лобной пазухе связано с опасностью распростр. процесса из
пазухи в полость черепа и глазницы, что вызывает тяжелые внутричер. и орбитал. осложнения.
Клиника. Основн. симптомами ОФ – локальн. боль в обл. лба на стороне поражения,головн. боль
в лобной обл. или разлитого хар-ра, заложен. в носу и гнойн. выделения из полости носа, в обл.
проекции пазухи часто появл. припухлость, гиперемия кожи, которые могут распростр. на
внутр.угол глазницы, верхнее веко.Общая симптоматика- слабость, недомоганием, повыш.t (38—
39 °С), ознобами, воспал. р-й крови. Диагностика. При передн. риноскопии определ. гнойное
отделяемое по латерал. стенке носа из-под средней носов. раковины, утолщ. ее слизистой
оболочки, гиперемия.При перкуссии и пальпации отмеч. болезн-ть в обл. передней стенки
лобн.пазухи, а также медиал.угла глаза на стороне поражения. Rg прямой и боковой проекциях и
КТ- наибол. информативн. методы исследов. В затруднит.случаях с диагностич. целью производят
трепанопункцию лобной пазухи.ДифDS-гайморит, этмоидит, сфеноидит. Лечение. Лечение
консервативн., направл. на улучшен. дренирования пазухи ч\з канал лобн.пазухи и борьбу с
инфекцией посредством местной и общ.п\воспалит. терапии.Местн. лечен.-смазыв.слизист. обол.
под средн.носов.раков.анемизир. препарат.(адреналин,нафтизин).Их же в виде кап. в нос 4-5 р\
д.Физиолечение-согрев. компрессы,УВЧ на обл. лобн.разух(8-10 р.),эндоназально КУФ 6-8 сеанс.
Эффект.примен. “ЯМИК”-аспир.содерж.с промыв. п\воспал. препар.При налич. t –общ. п\воспал.
терап.: антиб.широк. спектра(доксициклин,амоксиклав),а\гистам. препар.,
анальгетики(цитрамон,аскофен).При налич. гнойн. процесса необх. зондиров. лобн.пазухи или
трепанопункция лобн.пазухи.Перед операц. провод.разметку для опред. точки
трепанопункции.Под МА(1% р-р новокаина,2% р-р лидокаина) просверлив.отверст.в пер.стенке
лобн. пазухи,вставл-т канюлю и ч\з неё промыв.пазуху и ввод. лекарств. в-ва в течен.2-7
дней.Хирургич. лечен. использ при затяжном течен.(более 3-4 нед.) или стойкой блокады канала
лобн. пазухи.С помощью эндоскопов произв. эндоназальн. вскрыт. лобн. пазухи, при
внутриорбитал.и внутричерепн.осложнен. показ.радикальн.операц. на лобн.пазухе с формиров.
дренажа по Преображенскому.

3.Флегмонозный ларингит, клиника, диагностика, лечение. Инфильтротивный ларингит —

острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а
распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат,
связки, надхрящница. Флегмонозный ларингит- гнойная форма острого инфильтративного
ларингита, возникает при нерац.терапии, высокой вирулентности возбудителя, снижении общего и
местного иммунитета. Этиология- бактериальная инфекция, проникающ.в гортань при травме или
после перенесенного бак.заболевания. Различ.разлитую форму (вовлеч.вся гортань) и огранич.
(отдельные участки- преддверие, надгортанник, подголосовая область). Клиника: резкая боль,
нарастает тем-ра тела, ухудш.общее состояние больного, затрудн.дыхание вплоть до асфиксии.
При непрямой ларингоскопии обнаруж.инфильтрат, где через истонченную слизистую оболочку
можно выдеть гнойник. (это говорит о формировании абсцесса гортани). Лечение в стационаре,
АБ-терапия в мах дозировке, антигистамины, муколитики, а при необходимости-
кортикостероиды. В течении всего заболевания необходимо следить за состоянием просвета
гортани и не дожидаться асфиксии (при появлении признаков нарастающего острого стеноза-
экстренная трахеостомия). При наличие широкой флегмоны с распространением на мягкие ткани
шеи проводят наружные разрезы с широким дренированием гнойных полостей.

Билет 14

1.Спонтанный нистагм. Спонтанный нистагм(Н). Его иссл-т в положен. сидя либо лежа на
спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60 см, палец
перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не должно
превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При наблюд.Н
целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора; для этой
цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при электронистагмографии.При
обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-е полож-е, при этом у некот-х
б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм положения). ПН чаще имеет
централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с патолог-ой импульсацией от
шейных рец-ов.В клинике Н хар-ют по плоскости (горизонтал., сагиттал., ротаторн.), направлению
(вправо,влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III ст.), быстротеI колебат-х циклов (живой, вялый),
амплитуде (мелко-,средне- или крупноразмашист.), ритму (ритмичн. или дизритмичн.), а для
индуциров-го Н — еще и по длительности (в сек).По силе Н счит-ся I ст, если возник-т, только при
взгляде в стор. Быстр. Компон-та; II ст — при взгляде не только в стор. Быстр. компонента,но и
прямо;III ст набл-ся не только в первых двух полож-х глаз, но и при взгляде в стор. Медл-го
компонента. ВН обычно не меняет своего направл-я, т.е. в любом положении глаз его быстр.
компонент направл. в одну и ту же стор. Об экстралабиринт-м (центральном) происх-ии Н свидет-
т его ундулирующ. Хар-р, когда нельзя выд-ть быстр. И медл. фазы. Вертикал., диагонал.,
разнонаправл-й (изменяющ. Направл. при взгляде в разн. стороны), конвергир-й, монокуляр-й,
несимметр-й (неодинаков. для обоих глаз) Н характ-н для нарушен. централ-го генеза. Свищевой,
фистульный прессорный симптом. Прессорн. (пневматич. Фистульн.) проба. Пров-т для
выявл.свища в обл. лабирин-й стен. У б-х с хр. Гн. Средн.отитом. Пробу произв-т сгущен. и
разрежен. воздуха в наружн. Слух. проходе либо давлен. на козелок, либо с помощ.резин-й груши.
Если в ответ на сгущ-е возд. Возн-т нистагм и др. вестиб-е реак-и, то прес-ю пробу оцен-т как
положит-ю. Это свидет-т о налич.свища. Следует учесть ,что отрицат-ая проба не позв-т с полн.
уверен-ю исключ. налич. свища.При обширн. перфор-и в бараб. переп. на подозрит. на свищ
участки лабирин-й стенки можно произв-ти непоср-ое �