Вы находитесь на странице: 1из 310

Пальчун Владимир Тимофеевич — профес-

сор, член-корреспондент РАМН, акаде-


мик Международной академии оторино-
ларингологии, хирургии головы и шеи, Учебная литература
заслуженный деятель науки РФ, заве-
дующий кафедрой оториноларинголо- для студентов медицинских вузов
гии лечебного факультета РГМУ. Под
его руководством защищены 60 канди-
датских и 13 докторских диссертаций.
В.Т.Пальчун — председатель правления В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов,
Московского научно-практического об-
щества оториноларингологов и главный
Л.А.ЛуЙИхий
редактор журнала "Вестник оторинола-
рингологии". Автор 400 научных работ;
имеет 30 авторских свидетельств и па-
тентов. Награжден золотой, серебряной
ОТОРИНО-
ЛАРИНГОЛОГИЯ
и бронзовой медалями ВДНХ.

Магомедов Магомед Маллаевич — доктор


медицинских наук, профессор кафедры
оториноларингологии лечебного факуль-
тета Российского государственного меди-
цинского университета, ученик В.Т.Паль- Рекомендуется Учебно-методическим объединением
чуна. М.М.Магомедов — автор 92 науч- по медицинскому и фармацевтическому образованию
ных работ, в том числе 12 методических вузов России в качестве учебника для студентов
рекомендаций, 2 рационализаторских пред- медицинских вузов
ложений. Ведущий хирург в области верх-
них дыхательных путей, активно внедряет
в клинику современные методы эндоско-
пической эндоназальной хирургии, лече-
ния патологии слезопроводящих путей,
оперативные методы лечения при болез-
ни Меньера и др. Имеет большой опыт
преподавательской и научно-исследова-
тельской работы.

Лучихин Лев Александрович — доктор ме-


дицинских наук, профессор кафедры ото-
риноларингологии лечебного факультета
Российского государственного медицин-
ского университета. Л.А.Лучихин — автор
130 научных работ, имеет 3 авторских сви-
детельства. Сфера научных интересов —
вестибулярный анализатор и функция
равновесия, гериатрия в оториноларинго-
логии, совершенствование педагогичес-
кого процесса и методология научного Москва
исследования. Является научным редак- 'Медицина"
тором журнала "Вестник оториноларин-
гологии". 2002
УДК 616.21/28(075.8)
ББК 56.8 П14

Рецензенты: В.П.Гамов, профессор кафедр^ оториноларин- ОГЛАВЛЕНИЕ


гологии ММА им. И.М.Сеченова; В.Р.Чистякова, профессор
кафедры ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ
Предисловие...................................................................................... : 9
Краткая история оториноларингологии......................................... 11
Глава 1. Методы исследования ЛОР-органов............................... 16
1.1. Методика исследования носа и околоносовых пазух. . . . 16
1.2. Методика исследования глотки............................................. • 22
1.3. Методика исследования гортани........................................... 25
1.4. Методика исследования уха.................................................... 28
1.4.1. Исследование функций слухового анализатора . . . 36
1.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора 46
1.5. Эзофагоскопия......................................................................... 54
1.6. Трахеобронхоскопия................................................................ - 56
1.7. Схема записи истории болезни в ЛОР-стационаре............ у 58
Глава 2. Заболевания носа и околоносовых пазух....................... ■ ■ 68
2.1. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух.......... ; 68
2.1.1. Клиническая анатомия наружного носа.................... 68
2.1.2. Клиническая анатомия полости носа........................... 71
2.1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух............ 81
2.2. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух. . . 85
2.3. Заболевания наружного носа................................................. 88
2.3.1. Аномалии развития носа............................................. 89
2.3.2. Фурункул носа.............................................................. 90
Оториноларингология: Учебник/В.Т. Пальчун, М.М. Ма- 2.3.3. Рожистое воспаление................................................... 93
П14 гомедов, Л.А. Лучихин. — М.: Медицина, 2002. — 576 с: 2.3.4. Розовые угри и ринофима.......................................... 94
ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). ISBN 5-225-04744-0 2.3.5. Сикоз преддверия полости носа................................. 95
В учебнике на современном уровне представлены краткая информа- 2.3.6. Экзема носа................................................................... ■ 96
ция по анатомии и физиологии ЛОР-органов, методы исследования, 2.3.7. Термические повреждения наружного носа............. 97
этиология, патогенез, диагностика и лечение заболеваний верхних ды- 2.4. Заболевания полости носа...................................................... 99
хательных путей и уха. Включены материалы о новых подходах в рино-
логии — об эндоназальной микроэндоскопической диагностике и лече- 2.4.1. Искривление перегородки носа................................. 100
нии. Даны обобщающие сведения по применению лекарственных пре- 2.4.2. Синехии и атрезии полости носа............................... 104
паратов. 2.4.3. Гематома и абсцесс перегородки носа...................... 104
Для студентов медицинских вузов. 2.4.4. Носовые кровотечения................................................. 107
ББК 56.8 2.4.5. Острый ринит............................................................... 114
2.4.6. Хронический катаральный ринит................................ 120
ISBN 5-225-04744-0 2.4.7. Хронический гипертрофический ринит.................... 121
© В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, 2.4.8. Атрофический ринит................................................... 124
Л.А. Лучихин, 2002 2.4.9. Озена............................................................................... 126
2.4.10..........................................................................................Вазомо
торный ринит............................................................................ 128
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть 2.5. Воспалительные заболевания околоносовых пазух.............. 133
занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предва-
рительного письменного разрешения издателя. 2.5.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи........... 138
2.5.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи 144
2.5.3. Острое воспаление лобной пазухи............................. 151
2.5.4. Хроническое воспаление лобной пазухи.................. 154
2.5.5. Острое воспаление ячеек решетчатого лабиринта. . . 157 4.4.2. Инфильтративный ларингит....................................... 283
2.5.6. Хроническое воспаление ячеек решетчатого лабиринта 159 4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)................. 285
2.5.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной па 4.4.4. Гортанная ангина......................................................... 286
зухи.................................................................................. 163 4.4.5. Отек гортани................................................................. 287
2.6. Травмы носа и околоносовых пазух...................\................. 166 4.4.6. Острый трахеит............................................................. 289
2.7. Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения 172 4 5. Хронические воспалительные заболевания гортани............ 290
2.7.1. Риногенные орбитальные осложнения...........\ . . . . 173 4.5.1. Хронический катаральный ларингит......................... 290
2.7.2. Риногенный гнойный менингит........................1. . . . 175 4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит............. 292
2.7.3. Экстрадуральный абсцесс............................................ 176 4.5.3. Хронический атрофический ларингит...................... 293
2.7.4. Риногенный абсцесс головного мозга....................... 176 4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи............... 294
2.7.5. Тромбоз пещеристого синуса...................................... 178 4.6.1. Острый стеноз гортани и трахеи................................ 295
2.7.6. Риногенный сепсис...................................................... 179 4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи...................... 301
2.8. Современные методы эндоназальной эндоскопической хи 4.7. Заболевания нервного аппарата гортани.............................. 302
рургии ....................................................................................... 180 4.7.1. Расстройства чувствительности................................... 303
2.8.1. Показания и методика диагностической эндоско 4.7.2. Двигательные расстройства......................................... 304
пии полости носа и околоносовых пазух................. 181 4.8. Травмы гортани и трахеи........................................................ 307
2.8.2. Показания и методика операций в полости носа и на 4.9. Хондроперихондрит гортани.................................................. 312
околоносовых пазухах с применением эндоскопов 184 4.10. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов....................... 314
Глава 3. Заболевания глотки........................................................ 187 4.11. Ожоги гортани и трахеи......................................................... 316
3.1. Клиническая анатомия глотки............................................... 187 4.12. Инородные тела пищевода...................................................... 318
3.2. Клиническая физиология глотки.......................................... 196
3.3. Физиология лимфаденоидного глоточного кольца.............'.'; 199 Глава 5. Заболевания уха............................................................ 320
3.4. Острые воспалительные заболевания глотки...................... 202 5.1. Клиническая анатомия уха.................................................... 320
3.4.1. Острый фарингит......................................................... 202 5.1.1. Клиническая анатомия наружного уха...................... 321
3.4.2. Ангина............................................................................ 204 5.1.2. Клиническая анатомия среднего уха......................... 326
3.4.2.1. Клинические формы банальных ангин . . . 208 5.1.3. Клиническая анатомия внутреннего уха.................... 335
3.4.2.2. Ангины при инфекционных заболеваниях 211 5.2. Клиническая физиология уха................................................. 347
3.4.2.3. Патология глотки при системных заболева 5.2.1. Функция органа слуха................................................. 347
ниях крови....................................................... 216 5.2.2. Функция вестибулярного анализатора...................... 360
3.4.2.4. Отдельные (атипичные) формы ангин. . . . 220 5.3. Заболевания наружного уха................................................... 366
3.4.3. Ангина глоточной миндалины (аденоидит).............. 223 5.3.1. Аномалии наружного уха............................................ 366
3.5. Осложнения ангин................................................................... 224 5.3.2. Воспалительные заболевания наружного уха........... 367
3.5.1.Паратонзиллит................................................................. 225 5.3.3. Серная пробка............................................................... 377
3.5.2. Парафарингеальный (окологлоточный) абсцесс. . . 230 5.3.4. Инородные тела наружного слухового прохода . . . 379
3.5.3. Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс........... 231 5.3.5. Экзостозы наружного слухового прохода.................. 381
3.6. Хронические воспалительные заболевания глотки............. 232 5.4. Заболевания среднего уха....................................................... 382
3.6.1. Хронический фарингит................................................ 232 5.4.1. Острый и хронический тубоотит (евстахиит)........... 383
3.6.2. Хронический тонзиллит.............................................. 236 5.4.2. Экссудативный средний отит...................................... 385
3.7. Гипертрофия небных миндалин............................................. 252 5.4.3. Острый гнойный средний отит.................................. 389
3.8. Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины 5.4.4. Острый средний отит у детей..................................... 400
(аденоиды)................................................................................. 254 5.4.5. Острый средний отит при инфекционных заболе
3.9. Инородные тела глотки.......................................................... 258 ваниях ............................................................................ 404
3.10. Ранения глотки......................................................................... 259 5.4.6. Адгезивный средний отит........................................... 406
3.11. Ожоги глотки и пищевода..................................................... 261 5.4.7. Мастоидит...................................................................... 408
5.4.8. Хронический гнойный средний отит........................ 416
Глава 4. Заболевания гортани, трахеи и пищевода................... 265 5.4.9. Профилактика средних отитов.................................... 434
4.1. Клиническая анатомия гортани............................................. 265 5.5. Заболевания внутреннего уха................................................. 436
4.2. Клиническая анатомия трахеи и пищевода........................ 275 5.5.1. Лабиринтит.................................................................... 437
4.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и пищевода . . 278 5.5.2. Нейросенсорная тугоухость......................................... 446
4.4. Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи . . 281 5.5.3. Болезнь Меньера.......................................................... 452
4.4.1. Острый катаральный ларингит.................................... 282 5.5.4. Отосклероз..................................................................... 458
6
5.6. Слухопротезирование и кохлеарная имплантация.............. 465 Salus aegroti suprema lex.
5.7. Отогенные внутричерепные осложнения и отогенный сеп Благо больного — высший закон.
сис ....................................................................................... 469
5.7.1. Отогенный менингит................................................... 472
5.7.2. Отогенные абсцессы в полости черепа.................... 479
5.7.3. Абсцесс височной доли и мозжечка......................... 482
5.7.4. Тромбоз сигмовидного синуса и отогенный сепсис 489 ПРЕДИСЛОВИЕ
5.7.5. Арахноидит задней черепной ямки >чх..................................... 493
5.7.6. Отогенный неврит лицевого нерва . .л................... 495 Нос, глотка, гортань и ухо в общей системе жизнедеятель-
5.8. Травмы уха...........................................................л.................. 499
5.8.1. Травмы наружного уха..............................д................ 499 ности организма человека обеспечивают своими функциями
5.8.2. Повреждения барабанной перепонки . . }............... 502 внешнее дыхание, обоняние, прием пищи, речь, слух, равно-
5.8.3. Травматический средний отит и мастоидит............. 503 весие и, таким образом выполняя предназначенную им работу,
5.8.4. Повреждения внутреннего уха................................... 504 тесно взаимодействуют с сердечно-сосудистой, нервной, моз-
5.8.5. Термические и химические травмы уха.................... 507 говой, желудочно-кишечной, опорно-двигательной, иммун-
5.8.6. Акустическая, вибрационная травма и баротравма ной, кроветворной и другими системами. Разумеется, что такое
уха................................................................................... 508 тесное физиологическое (и во многом анатомическое) взаи-
Глава 6. Специфические заболевания ЛОР-органов.................. 512 модействие обусловливает патологические реакции в обоих
6.1. Туберкулез ЛОР-органов........................................................ 512 направлениях при заболеваниях ЛОР-органов и этих систем.
6.1.1. Туберкулез верхних дыхательных путей.................... 512 В большей мере, конечно, в таком взаимодействии воспали-
6.1.2. Туберкулез уха.............................................................. 516 тельная и иная патология ЛОР-органов вызывает или потен-
6.1.3. Волчанка верхних дыхательных путей (обыкновенная) 517 цирует любые другие заболевания организма. Поэтому реше-
6.2. Сифилис верхних дыхательных путей.................................. 518 ние диагностических и терапевтических вопросов в клинике у
6.3. Сифилис уха............................................................................. 522 постели больного может быть высокопрофессиональным лишь
6.4. Склерома верхних дыхательных путей.................................. 522
6.5. Гранулематоз Вегенера............................................................ 527 с применением знаний оториноларингологии.
6.6. Поражение ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции. . ............... 530 Предлагаемый учебник включает все основные (базовые)
знания специальности. Для более свободного восприятия кли-
Глава 7. Новообразования верхних дыхательных путей и уха. . 535 нического материала представлена краткая информация из
7.1. Новообразования носа и околоносовых пазух.................... 535 анатомии и физиологии ЛОР-органов применительно к зада-
7.1.1. Опухолеподобные заболевания носа и околоносо чам распознавания и лечения заболеваний.
вых пазух....................................................................... 536
7.1.2. Доброкачественные опухоли носа и околоносовых Врачебный осмотр носа, глотки, гортани и слухового про-
пазух............................................................................... 536 хода дает основную информацию (зрительную картину) о ха-
7.1.3. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух 538 рактере заболевания этих органов. Методика осмотра проста и
7.2. Новообразования глотки........................................................ 541 доступна каждому врачу. Учебник раскрывает секреты освое-
7.2.1. Опухолеподобные заболевания глотки...................... 541 ния методики исследования ЛОР-органов.
7.2.2. Доброкачественные опухоли глотки.......................... 541 В учебнике кратко представлены как фундаментальные зна-
7.2.3. Злокачественные опухоли глотки............................... 544 ния по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению заболе-
7.3. Новообразования гортани...................................................... 546
7.3.1. Опухолеподобные образования гортани.................... 546 ваний верхних дыхательных путей и уха, так и новейшие на-
7.3.2. Доброкачественные опухоли гортани........................ 548 учные и практические сведения в этой области. Включены
7.3.3. Злокачественные опухоли гортани............................. 550 материалы о новых подходах в ринологии — об эндоназальной
7.4. Новообразования уха.............................................................. 560 микроэндоскопической диагностике и хирургии, которая в по-
7.4.1. Опухолеподобные образования уха............................ 561 следние годы вошла в широкую практику; представлены со-
7.4.2. Доброкачественные опухоли уха............................... 561 временные обоснования методов выбора в диагностике и ле-
7.4.3. Злокачественные опухоли уха.................................... 563 чении основных заболеваний ЛОР-органов, даны обобщающие
7.4.4. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва . . . 565
сведения по применению лекарственных препаратов. Отмече-
Глава 8. Основные лекарственные средства, применяемые в ны все чаще встречающиеся поражения ЛОР-органов при
оториноларингологии......................................................................... 567 ВИЧ-инфекции, болезни Вегенера, туберкулезе, венерических
9
заболеваниях и др.; в практическом аспекте освещены вопросы
ургентной патологии в специальности и т.д.
Такой подход для изучения предмета наиболее благоприя-
тен, однако при этом даже краткое изложение материала тре-
бует несколько большего объема учебника (авторы пошли на
это). КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Студент найдет в учебнике все, что Нужно по программе
обучения студентов медицинских вузов, несомненно, он будет Предмет изучения. В сложившейся биологической системе
полезен и для интернов, ординаторов, аспирантов. Очень бы- организма человека органы верхних дыхательных путей явля-
стро студенты становятся врачами, и в самостоятельной работе ются входным устройством для воздуха. Работа этого устрой-
по любому профилю медицины им потребуется справочный ства не только обеспечивает поступление очищенного и согре-
материал по данной специальности — учебник поможет и в того воздуха, но является еще и составной частью функций
этом. многогранной деятельности всех внутренних органов и систем,
формирования речи, а ухо — восприятия и анализа звуков и
речи, устойчивости и ориентировки тела в пространстве. Такое
тесное взаимодействие при патологии обусловливает развитие
или ухудшение течения общих заболеваний, вызванных пора-
жением носа, глотки, гортани и уха.
Предметом изучения оториноларингологии являются распозна-
вание, лечение и предупреждение болезней верхних дыхательных
путей и уха во взаимосвязи с другой патологией, а также науч-
ные исследования вопросов физиологии и патологии носа, глотки,
гортани и уха в их взаимодействии со всеми органами и систе-
мами организма.
Рождение и начальные этапы развития специальности. Изуче-
ние любого предмета, в том числе оториноларингологии, ос-
новывается на знаниях о том, как и когда возникла специаль-
ность, какие главные преобразования сформировали ее разви-
тие и в чем состоит ее основное содержание в настоящее время.
Первые медицинские сведения в глубокой древности не
были дифференцированы по отдельным дисциплинам, они
включали в себя зачатки сведений по оториноларингологии так
же, как и по другим направлениям медицины, в основном из
лечебно-практического опыта.
В трудах Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) содержатся из-
вестные в то время сведения о строении, функциях и патологии
верхних дыхательных путей и уха, в последующем эти сведения
все больше расширяются в трудах Цельса (I в. до н.э.), Галена
(I—II в. до н.э.) и многих других великих представителей
медицины древнего мира. В первые пять столетий нашей эры
развитие медицины шло крайне медленно, поскольку не было
представлений о строении всего организма и его органов.
Конец эпохи средневековья и период Возрождения знамену-
ются прогрессом в медицине, прежде всего в развитии анато-
мии человека, в том числе и анатомии носа, глотки, гортани и
Уха. А. Везалий (1514—1564) дал описание отделов уха, Б. Евс-
11
тахий (1510—1574) впервые описал слуховую трубу (она назва- а) проведении, очищении и согревании воздуха;
на его именем), барабанную струну и две мышцы среднего уха, б) проведении и контроле пищи;
Фаллопий (1523—1562) — лицевой канал (он также носит его в) образовании и формировании звуков голоса и речи;
имя), ушной лабиринт, барабанную полость. Дюверней (1648— г) обеспечение постоянного воздухообмена в среднем ухе
1730) сообщил о макроструктуре органа слуха и характере его (слуховая труба имеет глоточное отверстие на уровне задних
заболеваний. А. Вальсальва (1666—1723) в своем "Трактате об концов нижних носовых раковин и барабанное отверстие в
ухе человека" (1704) дал более точное описание анатомических среднем ухе).
и патологоанатомических особенностей уха. ЭЫт автор в наше 2. Расположение этих органов таково: в центре находится
время известен своим методом самопродувания среднего уха, глотка, а нос, среднее ухо и гортань открываются в нее, что
который широко используют и сейчас. В 1851 г. А. Корти объединяет их функционально и анатомически, а также утяже
впервые описал микроскопическое строение рецепторного ап- ляет течение патологических процессов.
парата улитки (спирального, или кортиева, органа), а Е. Рейсс- 3. Слизистая оболочка единым покровом выстилает поверх
нер изучил мембрану, отделяющую улитковый проток от лест- ность всех органов, переходя с одного на другой, что способ
ницы преддверия (рейсснерова, преддверная мембрана). Во ствует распространению воспалительных процессов.
второй половине XIX в. Г. Гельмгольц сформулировал про- 4. Единый принцип методик осмотра всех органов, каждый
странственную теорию слуха, в которой он показал, что уже из которых представляет собой глубокую полость, открытую
на уровне улитки в спиральном органе происходит первичный наружу; при этом осмотр возможен лишь при освещении сте
анализ звуков — высокие частоты воспринимаются рецептор- нок в глубине органа пучком света так, чтобы оси зрения и
ными клетками у ее основания, а низкие у верхушки. В XX в. пучка света совпадали.
нашли признание идеи Г. Бекеши о гидродинамической волне Начало создания методики осмотра верхних дыхательных
в жидкостях внутреннего уха. путей и уха было положено в 1841 г. немецким врачом Гоф-
В России первые терминологические сведения по оторино- маном, который предложил простой метод освещения этих
ларингологии опубликовал М. Амбодик (1783); И.Ф. Буш органов. Суть метода заключается в том, что в центре неболь-
(1771—1843) в капитальном труде по хирургии, выдержавшем шого зеркала счищается маленьким кружком амальгама. Отра-
5 изданий, представил основы оториноларингологии соответ- женный этим зеркалом от источника света световой пучок
ственно знаниям того времени. Чешский ученый Я. Пуркинье направляется в полость (слуховой проход, глотку, нос), а глаз
в 1820 г. доказал функциональную связь нистагма глазных врача через очищенный от амальгамы участок зеркала осмат-
яблок и головокружения, а Флуранс в 1824 г. установил зави- ривает эту полость. Оси зрения глаза и пучка света совпадают.
симость равновесия от состояния полукружных каналов внут- Вскоре были предложены различные дополнения и инструмен-
реннего уха. В 1892 г. Р. Эвальд на основании своих опытов и ты для полного осмотра носа, глотки, гортани и уха. А. Трельч
обобщений данных литературы сформулировал важные зако- в 1861 г. предложил крепление для зеркала на лбу (с тех пор
номерности функции полукружных каналов, известные как оно называется лобным рефлектором), Мануэль Гарсиа (учи-
законы Эвальда. тель пения) в 1855 г. изобрел метод непрямой ларингоскопии,
Формирование специальности в отдельную самостоятельную когда маленькое зеркало на ручке вводится в полость рта к
дисциплину в медицине. Возникновение новой специальности небному язычку, на него направляется с помощью лобного
или выделение таковой из уже развившегося профиля медици- рефлектора пучок света. Отраженный от зеркала пучок осве-
ны всегда происходит при достижении нового, более высокого щает гортань, а в зеркале видно изображение гортани. Мануэль
уровня основополагающих теоретических знаний и практичес- Гарсиа с помощью двух зеркал осмотрел свою гортань, тем
кого опыта, анатомических, физиологических и патологоана- самым впервые произвел аутоларингоскопию. В последующем
томических предпосылок. была предложена ушная воронка для осмотра слухового про-
В самостоятельную дисциплину оториноларингология выде- хода и барабанной перепонки; затем ушную воронку разрезали
лилась из хирургии во второй половине XIX в. К этому привели вдоль, прикрепили ручки и сделали носовой расширитель. Зер-
следующие обстоятельства. кальце для осмотра гортани уменьшили и получили возмож-
1. Тесная функциональная взаимосвязь носа, глотки, горта- ность [Чермак, 1859] осматривать носоглотку, хоаны, задние
ни и уха, выражающаяся в том, что все эти органы участ - концы носовых раковин (задняя риноскопия). Таким образом,
вуют в: был создан полный набор инструментов и способов, с помо-
12 13
щью которых можно осмотреть все органы (лобный рефлектор, ные врачи: Е.С. Степанов (Старо-Екатерининская больница),
ушная воронка, шпатель, носорасширитель, два вида зеркал — С.Ф. Штейн (создатель и руководитель первой в стране спе-
гортанное и носоглоточное). Практика применения этих ин- циально построенной оториноларингологической клиники),
струментов привела к тому, что появились специалисты по С.С. Преображенский (Московский университет), Е.Н. Малю-
отдельным органам: отологи, ларингологи, ринологи. В Рос- тин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор первого учеб-
сии первым ларингологом был Д.И. Кошлаков,^ отологом — ника по оториноларингологии, 1892 г.).
А.Ф. Пруссак. К.А. Раухфус, используя непрямую (зеркальную) Крупные отечественные ученые в первой половине XX в.
ларингоскопию, впервые описал картину подскладочного ла- К.Л. Хилов, Л.Т. Левин, В.Г. Ермолаев, А.Ф. Иванов, Я.С. Тем-
рингита (ложного крупа). кин и др. внесли значительный вклад в развитие молодой
Венский ученый А. Политцер (1835—1920) является на За- специальности и получили признание в нашей стране и за
паде основоположником формирования оториноларингологии. рубежом.
Он первым в своем капитальном руководстве и атласах пред- В 1919 г. известный врач и ученый Л.И. Свержевский (1867
ставил клинику основных воспалительных заболеваний уха, —1941) основал кафедру болезней уха, горла и носа в
которые не потеряли значения в наши дни. Г. Швартце (1837— Российском государственном медицинском университете, а в
1910) разработал технику трепанации сосцевидного отростка, а 1936 г. — журнал "Вестник оториноларингологии", который
Е. Кюстер в 1889 г. расширил эту операцию, предложив сни- выходит и в наши дни, являясь центральным по специальнос-
мать и заднюю стенку слухового прохода. Наконец, Е. Цауфаль ти. Последователем и преемником Л.И. Свержевского был
завершил разработку так называемой радикальной операции Б.С. Преображенский (1892—1970) — один из наиболее круп-
уха своим предложением удалять наружную костную стенку ных ученых и организаторов по специальности.
надбарабанного углубления (аттика). Эту методику операции В последние десятилетия оториноларингология сформиро-
используют до настоящего времени. валась в научную и практическую отрасль медицины. В нашей
Большие возможности для хирургических вмешательств на стране имеется обширная сеть лечебных и научных учрежде-
верхних дыхательных путях открылись благодаря предложен- ний, в которых работают около 10 000 оториноларингологов.
ному русским врачом А.К. Анрепом (1884) способу местной Накопленные знания и практический опыт постоянно пре-
аппликационной анестезии слизистой оболочки кокаином, а образовывают оториноларингологию, внутри специальности
впоследствии, уже в XX в., введению в практику А.В. Вишнев- образуются отдельные направления: детская оториноларинго-
ским и А.Д. Сперанским местного обезболивания новокаином. логия, отоневрология, фониатрия, онкологическая оторинола-
Во второй половине XIX в. появились отиатрические лечеб- рингология, ринология, аудиология, вестибулология. Каждое
ные учреждения в Санкт-Петербурге и Москве, затем в других из этих направлений представлено соответствующими лечеб-
городах. Ученик СП. Боткина Н.П. Симановский (1854—1922) ными и научными учреждениями в областях, краях и городах,
первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла которые возглавляют видные ученые. В Москве находятся два
и носа (до этого они существовали отдельно), а в 1893 г. крупных научно-практических центра (федеральный и москов-
впервые в мире ввел обязательный курс преподавания отори- ский), а в Санкт-Петербурге — Научно-исследовательский ин-
ноларингологии студентам в Санкт-Петербургской военно-ме- ститут оториноларингологии.
дицинской академии. В 1903 г. Н.П. Симановский основал в
Санкт-Петербурге научное общество оториноларингологов и в
1909 г. начал издавать журнал "Вестник ушных, носовых и
горловых болезней". Вместе со своими учениками В.И. Вояче-
ком, М.Ф. Цытовичем, Н.В. Белоголововым, Н.М. Асписовым
Н.П. Симановский внес большой вклад в научную и практи-
ческую оториноларингологию, поэтому его справедливо счита-
ют патриархом этой специальности в нашей стране. В это же
время в практику вошла аббревиатура "ЛОР", составленная из
начальных букв названий органов верхних дыхательных путей
и уха.
В Москве первыми оториноларингологами стали извест-
14 ,
Labor omnia vincit. Рис. 1.1. Положение лобного
Труд побеждает все. рефлектора на голове врача.

шие пальцы обеих рук распо-


Глава 1 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ лагают в области клыковой
ЛОР-ОРГАНОВ ямки на передней поверхнос-
ти верхнечелюстной кости и
несильно надавливают. Паль-
Методы осмотра и исследования ЛОР-органов имеют ряд пируют точки выходов вторых
общих принципов. ветвей тройничного нерва. В
1. Обследуемый садится так, чтобы источник света и столик норме пальпация передней
с инструментами были справа от него. стенки верхнечелюстной па-
2. Врач садится напротив обследуемого, поставив свои ноги зухи безболезненна.
к столу, ноги обследуемого должны быть кнаружи. 5. Пальпация подчелюст-
3. Источник света располагают на уровне правой ушной ных и шейных лимфатических
раковины обследуемого в 10 см от нее. узлов: поднижнечелюст-ные
4. Правила применения лобного рефлектора: лимфатические узлы пальпируют
а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной повяз при несколько наклоненной
ки. Отверстие рефлектора помещают против левого глаза вперед голове обследуемого легкими массирующими
(рис. 1.1); движениями концами фаланг пальцев в поднижнечелюстной
б) рефлектор должен быть удален от исследуемого органа области в направлении от середины к краю нижней челюсти.
на расстоянии 25—30 см (фокусное расстояние зеркала); Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала
в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженного с одной стороны, потом с другой. Голова больного наклонена
света на нос обследуемого. Затем закрывают правый глаз, вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая
а левым смотрят через отверстие рефлектора и повора рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой про-
чивают его так, чтобы был виден пучок света ("зайчик") изводят массирующие движения с мягким глубоким погруже-
на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр нием в ткань концами дистальных (ногтевых) фаланг пальцев
двумя глазами. впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мыш-

1.1. Методика исследования носа и околоносовых пазух


I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осмотр наружного
носа и мест проекции околоносовых пазух на лице.
2. Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих
рук располагают вдоль спинки носа и легкими массирующими
движениями ощупывают область корня, ската, спинки и кон
чика носа.
3. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух:
большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и
мягко надавливают на эту область, затем большие пальцы
перемещают в область верхней стенки глазницы к внутреннему
углу и также надавливают. Пальпируют точки выходов первых
ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных
пазух безболезненна (рис. 1.2). Рис. 1.2. Пальпация
4. Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: боль- стенок лобных пазух.
16 17
Рис. 1.3. Передняя ри- ный и средний пальцы — снаружи на браншу, IV и V пальцы
носкопия. должны находиться между браншами носорасширителя.
а — правильное положе- 3. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасшири-
ние носового расширите- телем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на
ля "в-руке; б — положение
носового расширителя при теменную область больного, чтобы придать голове нужное по
осмотре. ложение.
4. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см
в преддверие правой половины полости носа. Правая половина
цы. При пальпации лимфатических узлов клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутрен
слева левая рука находится на темени, нем углу преддверия, левая — в верхненаружном углу преддве
правой производят пальпацию. В норме рия (у крыла носа).
лимфатические узлы не пальпируются 5. Указательным и средним пальцами левой руки нажимают
(не прощупываются). на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие
II этап. Передняя риноскопия. Осмотр полости носа так, чтобы кончики клюва носорасширителя не
полости носа проводят при искусственном касались слизистой оболочки носа.
освещении (налобный рефлектор или 6. Осматривают правую половину носа при прямом поло
автономный источник света), используя жении головы, в норме цвет слизистой оболочки розовый,
носовое зеркало — носорасширитель, поверхность гладкая. Носовая перегородка по средней линии.
который нужно держать в левой руке Носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свобод
так, как это показано на рис. 1.3. ный.
1. Осмотр преддверия полости 7. Осматривают правую половину носа при немного накло
носа (первая позиция при ненной голове больного книзу. При этом хорошо видны пе
передней риноскопии): большим пальцем редние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме
правой руки припод нижний носовой ход свободен.
нимают кончик носа и осматривают 8. Осматривают правую половину носа при немного отки
преддверие полости носа. нутой голове больного кзади и вправо. При этом виден средний
В норме преддверие свободное, имеются носовой ход.
волосы. 9. IV и V пальцами отодвигают правую браншу так, чтобы
2. Переднюю риноскопию бранши носорасширителя сомкнулись, но не полностью, и
производят поочередно — одной выводят носорасширитель из носа.
и другой половины носа. На раскрытую ладонь левой руки 10. Осмотр левой половины носа производят аналогично:
кладут носорасширитель клювом вниз; большой палец левой левая рука держит носорасширитель, а правая рука расположе
руки помещают сверху на винт носорасширителя, указатель- на на темени. При этом правая половина клюва носорасши
рителя находится в верхневнутреннем углу преддверия полости
18 носа слева, а левая — в нижненаружном.
III этап. Исследование дыхательной и обонятельной функций
носа. 1. Определение дыхательной функции носа производят
попеременно сначала одной половины носа, потом другой. Для
определения дыхания через правую половину носа прижимают
левое крыло носа к носовой перегородке указательным паль-
цем правой руки, а левой рукой комочек ваты подносят к
правому преддверию полости носа и просят больного сделать
короткий вдох и выдох. Аналогично определяют носовое ды-
хание через левую половину носа. По отклонению ватки нужно
оценить дыхательную функцию носа. Дыхание через каждую
половину носа может быть нормальным, затрудненным или от-
сутствовать.
2. Определение обонятельной функции производят пооче-
19
Рис. 1.4. Наиболее распространенные рентгенологические укладки
используемые при исследовании околоносовых пазух.
а - носолобная (затылочно-лобная); б - носоподбородочная (затылочно-под-
бородочная).
Рис. 1.4. Продолжение.
редно каждой половины носа пахучими веществами из ольфак- в — боковая (битемпоральная, профильная); г — аксиальная (подбородочно-
вертикальная).
тометрического набора или с помощью прибора ольфактомет-
ра. Для определения обонятельной функции справа прижимают
указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормос-
перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и мия), пониженным (гипосмия), отсутствовать (аносмия), из-
подносят к правому преддверию полости носа, просят больного вращенным (какосмия).
сделать вдох и определить запах данного вещества. Определение IV этап. Пункция верхнечелюстной пазухи. Это важный метод
обоняния через левую половину носа производят аналогично, исследования. При положительных результатах пункцию мож
только правое крыло носа прижимают указательным пальцем но использовать одновременно и как лечебное воздействие.
левой руки, а правой рукой подносят пахучее вещество к левой Подробное описание метода приведено в разделе 2.5.1.
V этап. Рентгенография. Она является одним из наиболее
20
21
распространенных и информативных методов исследования лоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности
носа и околоносовых пазух. Наиболее часто в клинике исполь- на уровне верхнего премоляра.
зуют следующие методы. 3. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое небо,
При носолобной проекции (затылочно-лобная) голову больно- язык, выводные протоки подъязычных и поднижнечелюстных
го укладывают так, чтобы лоб и кончик носа лежалнна кассете. слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть,
На полученном снимке лучше всего видны лобныей^в мень- попросив обследуемого приподнять кончик языка или припод-
шей мере решетчатые и верхнечелюстные пазухи (рис. 1.4, а). нимая его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки
При носоподбородочной проекции (затылочно-подбородочная) подъязычных и поднижнечелюстных желез, иногда они слива-
больной лежит на кассете с открытым ртом, прикасаясь губами ются вместе.
и подбородком к кассете. На таком снимке хорошо видны Мезофарингоскопия. 4. Держа шпатель в левой руке,
лобные пазухи, а также верхнечелюстные пазухи и ячейки отдавливают передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка.
решетчатого лабиринта (рис. 1.4, б). Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не
При боковой (битемпоральная), или профильной, проекции го- плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к
лову обследуемого укладывают на кассете так, чтобы сагитталь- корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют
ная плоскость головы была параллельна кассете, рентгенов- подвижность и симметричность мягкого неба, попросив боль-
ский луч проходит во фронтальном направлении чуть спереди ного произнести звук "а". В норме мягкое небо хорошо по-
от козелка ушной раковины на 1,5 см. На таком снимке бы- движно.
вают отчетливо видны лобные, клиновидные и в меньшей мере 5. Осматривают слизистую оболочку мягкого неба, его языч
решетчатые пазухи в боковом их изображении. Однако в этой ка, небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) ду
проекции пазухи с обеих сторон накладываются друг на друга, и жек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки
можно судить об их глубине, но диагностика поражений правой контурируются.
или левой околоносовых пазух невозможна (рис. 1.4, в). Определяют размер небных миндалин, для этого мысленно
При аксиальной (подбородочно-вертикальная) проекции боль- делят на 3 части расстояние между небно-язычной дужкой и
ной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной вертикальной линией, проходящей через середину язычка и
частью укладывается на кассету. При этом положении подбо- мягкого неба. Величину миндалины, выступающей до Уз этого
родочная область находится в горизонтальном положении, а расстояния, относят к I степени, выступающей до 2/з — ко II,
рентгеновский луч направляется строго вертикально на верх- выступающей до средней линии глотки — к III степени гипер-
нюю щитовидную вырезку. При этой укладке хорошо диффе- трофии.
ренцируются клиновидные пазухи (рис. 1.4, г). 6. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она
В практике, как правило, используют две проекции: носо- розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты.
подбородочную и носолобную, при показаниях назначают и 7. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого
другие укладки. два шпателя берут в правую и левую руки. Одним шпателем
отжимают книзу язык, другим через небно-язычную дужку
мягко надавливают на миндалину в области ее верхней трети.
1.2. Методика исследования глотки При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем в
правой руке, а при осмотре левой миндалины — шпателем в
I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают об левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное негнойное
ласть шеи, слизистую оболочку губ. в виде эпителиальных пробок или его совсем нет.
2. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: 8. Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки.
поднижнечелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие В норме она розовая, влажная, ровная, на ее поверхности
шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках. видны редкие, размером до 1 мм, лимфоидные гранулы.
II этап. Эндоскопия глотки. Ороскопия. 1. Шпатель берут Эпифарингоскопия (задняя риноскопия). 9. Носогло-
в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель точное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде
снизу, а указательный и средний (можно безымянный) пальцы до 40—45 °С, протирают салфеткой.
были сверху. Правую руку кладут на темя больного. 10. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу
2. Просят больного открыть рот, шпателем плашмя оттяги- передние 2/з языка. Просят больного дышать через нос.
вают поочередно левый и правый углы рта и осматривают 11. Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку
преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки око- для письма, вводят его в полость рта, зеркальная поверхность
23
22
Рис. 1.6. Пальцевое исследо-
вание носоглотки, а —
положение врача и пациента; б
— положение пальца врача в
носоглотке.

Рис. 1.5. Задняя риноскопия (эпифарингоскопия). а — положение


носоглоточного зеркала; б — картина носоглотки при задней риноскопии: 1 —
сошник, 2 — хоаны, 3 — задние концы нижней, средней и верхней носовых
раковин, 4 — глоточное отверстие слуховой трубы, 5 — язычок, 6 —
трубный валик.

должна быть направлена кверху. Затем заводят зеркало за мяг- 1.3. Методика исследования гортани
кое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. При
легких поворотах зеркала осматривают носоглотку (рис. 1.5). I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают шею,
12. При задней риноскопии нужно осмотреть свод носоглот-
ки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверс- конфигурацию гортани.
тия слуховых (евстахиевых) труб. В норме свод носоглотки у 2. Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовид
взрослых людей свободный, слизистая оболочка розовая, хоа- ный; определяют хруст хрящей гортани. В норме гортань без
ны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка болезненна, пассивно подвижна латерально.
задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой 3. Пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани:
поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, предгортан-
ходы свободные. ные, пред- и паратрахеальные, в над- и подключичных ямках.
На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупы
нижних носовых раковин имеются небольшие углубления — ваются).
глоточные отверстия слуховых труб. II этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия). 1. Гор
Пальцевое исследование носоглотки. 13. Больной танное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде
сидит, врач встает сзади справа от обследуемого. Указательным или над спиртовкой в течение 2—3 с до 40—45 °С, протирают
пальцем левой руки мягко вдавливают левую щеку больного салфеткой. Степень нагрева определяют прикладыванием зер
между зубами при открытом рте. Указательным пальцем пра- кала к тыльной поверхности кисти.
вой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и 2. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать
ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки (рис. 1.6). ртом.
При этом глоточная (носоглоточная) миндалина ощущается 3. Оборачивают кончик языка сверху и снизу марлевой
концом тыльной стороны указательного пальца. салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы большой
Гипофарингоскопия представлена в разделе 1.3. палец располагался на верхней поверхности языка, средний
24
25
палец — на нижней поверхности языка, а указательный палец "
приподнимал верхнюю губу. Слегка потягивают\язык на себя
и книзу.
4. Гортанное зеркало берут в правую руку, как ручку для
письма, вводят его в полость рта зеркальной плоскостью па
раллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней
стенки глотки. Дойдя до мягкого неба, приподнимают тыль
ной стороной зеркала язычок и ставят плоскость зеркала под
углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно
слегка приподнять мягкое небо кверху, световой пучок от
рефлектора направляют точно на зеркало. Просят больного
издать протяжно звук "и", затем сделать вдох. Таким образом,
вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельнос
ти: фонации и вдохе.
Коррекцию расположения зеркала нужно производить до
тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это
делают с большой осторожностью, очень тонкими "мелкими" Рис. 1.7. Непрямая ла-
движениями. рингоскопия (гипофарин-
госкопия).
5. Удаляют зеркало из гортани, отделяют от ручки и опус а — положение гортанного
кают в дезинфицирующий раствор. зеркала (вид спереди); б —
Ка ртина при не прям ой ла рингос коп ии . 1. В гор - положение гортанного зерка-
танном зеркале видно изображение, которое отличается от ла (вид сбоку); в — картина
гортани при непрямой ла-
истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале нахо- рингоскопии: 1 — надгортан-
дятся вверху (они кажутся позади), задние — внизу (кажутся ник, 2 — ложные голосовые
впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответ- складки, 3 — истинные голо-
ствуют действительности — не изменяются (рис. 1.7). совые складки, 4 — черпало-
видный хрящ, 5 — межчерпа-
2. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с ловидное пространство, 6 —
расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортан грушевидный карман, 7 — ям-
ник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгор ки надгортанника, 8 — ко-
танника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цве рень языка, 9 — черпалонад-
гортанная складка, 10 — под-
та. Между надгортанником и корнем языка видны два неболь голосовая полость (кольца
ших углубления — ямки надгортанника, ограниченные средин трахеи).
ной и боковой язычно-надгортанными складками.
3. Во время фонации видны голосовые складки, в норме
они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у 6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям
места их отхождения от щитовидного хряща образуют перед лепестка надгортанника идут черпалонадгортанные складки,
нюю комиссуру. они розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее чер-
4. Над голосовыми складками видны вестибулярные склад палонадгортанных складок расположены грушевидные карма
ки, они розового цвета, между голосовыми и вестибулярными ны (синусы) — нижний отдел глотки, слизистая оболочка ко
складками с каждой стороны имеются углубления — желудоч торых розовая, гладкая.
ки гортани. 7. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих
5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпало- половин гортани.
видные хрящи, они имеют розовый цвет, с гладкой поверхнос 8. При вдохе между голосовыми складками образуется про
тью, представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам странство, которое называется голосовой щелью, через нее
этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, осматривают нижний отдел гортани — подголосовую полость;
между телами хрящей располагается межчерпаловидное про часто удается увидеть верхние кольца передней стенки трахеи,
странство. покрытые розовой слизистой оболочкой.
26 9. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и
оценить состояние отдельных ее частей.
27
1.4. Методика исследования уха
I этап. Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинают со
здорового уха. Производят осмотр и пальпйцию ушной рако-
вины, наружного отверстия слухового прохода, заушной облас-
ти, впереди слухового прохода.
1. Для осмотра у взрослых людей наружного отверстия пра
вого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину
кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами
левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева
ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой.
2. Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают
правую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на за
ушную складку (место прикрепления ушной раковины к со
сцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.
3. Большим пальцем правой руки мягко надавливают на
козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрос Рис. 1.8. Барабанная перепонка.
лого человека болезненность появляется при остром наружном 1 — короткий отросток; 2 — рукоятка молоточка; 3 — передняя и задняя
молоточковые складки; 4 — световой конус; 5 — натянутая часть; 6 — нена-
отите, у ребенка младшего возраста — и при среднем. тянутая часть.
4. Затем большим пальцем левой руки пальпируют сосце
видный отросток в трех точках: проекции сосцевидной пеще
ры, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. 5. При введении воронки может быть кашель, зависящий
При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже
оттягивают левой рукой, а пальпацию осуществляют пальцем наружного слухового прохода.
правой руки. От о с к оп и ч е с к ая к ар т и на . 1 . П р и о то ск о п и и в и дн о ,
5. Указательным пальцем левой руки пальпируют регионар что кожа перепончато-хрящевой части имеет волосы, здесь же
ные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от обычно есть ушная сера. Длина наружного слухового прохода
наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой 2,5 см.
руки аналогично пальпируют лимфатические узлы левого уха.
В норме лимфатические узлы не пальпируются. 2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым
II этап. Отоскопия. 1. Оттягивают левой рукой правую уш- оттенком.
ную раковину кзади и кверху. Большим и указательным паль - 3. На барабанной перепонке видны опознавательные пунк
цем правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хряще - ты: короткий (латеральный) отросток и рукоятка молоточка,
вую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого передняя и задняя молоточковые складки, световой конус (ре
уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вво- флекс), пупок барабанной перепонки (рис. 1.8).
дят пальцами левой руки. 4. Ниже передней и задней молоточковых складок видна
2. Подбирают воронку с диаметром, соответствующим по натянутая часть барабанной перепонки, выше этих складок —
перечному диаметру наружного слухового прохода. ненатянутая часть.
3. Ушную воронку вводят в перепончато-хрящевую часть 5. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти
наружного слухового прохода для удержания его в выпрямлен квадранты получаются от мысленного проведения двух взаим
ном положении, воронку нельзя вводить в костный отдел слу но перпендикулярных линий. Одну линию проводят по руко
хового прохода, так как это вызывает боль. При введении ятке молоточка вниз, другую — перпендикулярно к ней через
воронки длинная ее ось должна совпадать с осью слухового центр пупка барабанной перепонки и нижний конец рукоятки
прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку послед молоточка. Возникающие при этом квадранты называются пе-
него. редневерхним и задневерхним, передненижним и задненижним
4. Производят легкие перемещения наружного конца ворон (рис. 1.9).
ки для того, чтобы последовательно осмотреть все части бара Очистка слухового прохода. Очистку производят су -
банной перепонки. хим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной
28 зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты так,
29
Рис. 1.9. Схема барабанной
перепонки.
I — передневерхний квадрант; II —
передненЦжний квадрант; III —
заднениж^ий квадрант; IV — зад-
неверхний! квадрант.

чтобы кончик зонда был пустым,


в виде кисточки. Вату на зонде
слегка смачивают вазелиновым
маслом, при отоскопии вводят в
слуховой проход и удаляют
содержащуюся в нем ушную серу.
При промывании в шприц Жане набирают воду, темпера-
тура которой равняется температуре тела (чтобы не было раз-
дражения вестибулярного аппарата), под ухо больного подстав-
ляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в на-
чальную часть наружного слухового прохода, предварительно
оттянув ушную раковину кверху и кзади, и направляют струю
жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. Дав-
ление на поршень шприца должно быть мягким. При успеш-
ном промывании кусочки ушной серы вместе с водой попадают
в лоток. Рис. 1.10. Продувание слуховых труб по Политцеру.
После промывания необходимо удалить оставшуюся воду,
это делают с помощью зонда с накрученной на него ватой. При
подозрении на наличие перфорации промывание уха противо- Проба с пустым глотком. Она позволяет определить
показано в связи с опасностью вызвать воспаление в среднем проходимость слуховой трубы при совершении глотательного
ухе. движения. При открывании просвета слуховой трубы врач че-
III этап. Исследование функции слуховых труб. Исследование рез отоскоп слышит характерный легкий шум или треск.
вентиляционной функции слуховой трубы основано на проду- Способ Тоинби. Это также глотательное движение, од-
вании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее нако выполненное испытуемым при закрытых рте и носе. При
воздуха. Для этого необходимы специальная эластичная (рези- выполнении исследования, если труба проходима, больной
новая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук про-
(отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Полит - хождения воздуха.
цера), набор ушных катетеров различных размеров — от 1-го Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глу-
до 6-го номера. бокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (на-
Последовательно выполняют 5 способов продувания слухо- дувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением
вой трубы. Возможность выполнения того или иного способа выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух
позволяет определить I, II, III, IV или V степень проходимости с силой входит в барабанную полость. Это сопровождается
трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через
помещают в наружный слуховой проход больного, второй — отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении про-
врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воз- ходимости слуховой трубы выполнение способа Вальсальвы не
духа через слуховую трубу. удается.
30 Способ Политцера (рис. 1.10). Оливу ушного баллона
вводят в преддверие полости носа справа и придерживают ее
И пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло
носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наруж-
ный слуховой проход пациента, а вторую — в ухо врача, просят
31
Рис. 1.11. Катетериза-
ция слуховой трубы.

больного произнести слова "пароход",


"раз, два, три". В момент произнесения
гласного звука сжимают баллон
четырьмя пальцами правой руки, при
этом I палец служит опорой. В момент
продувания при произнесении гласного
звука мягкое небо отклоняется кзади и
отделяет носоглотку. Воздух входит в
закрытую полость носоглотки и
равномерно давит на все стенки; часть
воздуха при этом с силой проходит в
глоточные отверстия слуховых труб, что определяется
характерным звуком, прослушиваемым через отоскоп. Затем
таким же образом, но только через левую половину носа
выполняют продувание по Политцеру левой слуховой трубы.
Продувание слуховых труб через ушной катетер.
Вначале делают анестезию слизистой оболочки носа одним из
анестетиков (10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина). Рис. 1.12. Обзорная рентгенограмма височных костей в укладке по
В ухо врача и в ухо больного вводят оливы отоскопа. Катетер Шюллеру.
берут в правую руку, как ручку для письма. При передней 1 — височно-нижнечелюстной сустав; 2 — наружный слуховой проход; 3 —
риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом внутренний слуховой проход; 4 — сосцевидная пещера; 5 — периантральные
вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают ячейки; 6 — ячейки верхушки сосцевидного отростка; 7 — передняя поверх-
ность пирамиды.
кнутри на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда его
клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают
клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону только при катетеризации, проходимость трубы оценивают V
исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) степенью.
было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы важное
стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слу- значение (например, при решении вопроса о целесообразности
ховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами (рис. закрытия дефекта барабанной перепонки) имеет ее дренажная
1.11). В раструб катетера вставляют баллон и легко сжимают функция. Последнюю оценивают по времени пассивного по-
его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслуши- ступления различных жидких веществ из барабанной полости
вается шум. Если все пробы выполняются с положительным в носоглотку. Появление вещества в носоглотке регистрируют
результатом, то проходимость слуховой трубы оценивают I при эндоскопии области глоточного отверстия слуховой трубы
степенью, если удается получить положительный результат (для этого используют красители, например метиленовый си-
32 ний); по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином)
или при рентгеноконтрастном исследовании слуховой трубы.
При хорошей дренажной функции слуховой трубы используе-
мое вещество оказывается в носоглотке через 8—10 мин, при
удовлетворительной — через 10—25 мин, при неудовлетвори-
тельной — более чем через 25 мин.
IV этап. Методы лучевой диагностики. Для диагностики за-
болеваний уха широко применяют рентгенографию височных
костей; наиболее распространенными являются три специаль-
33
Рис. 1.13. Обзорная
рентгенограмма ви-
сочных костей в ук-
ладке по Майеру.
1 — височно-нижне-
челюстной сустав; 2 —
сосцевидная пещера;
3 — сосцевидные ячей-
ки.

ные укладки — по Шюллеру, Майеру и


Стенверсу. При этом выполняют
рентгенограммы сразу обеих височных
костей. Основным условием для
традиционной рентгенографии височных
костей служит симметричность
изображения, отсутствие которой ведет к
диагностическим ошибкам.
Боков ая обзорная
рентгенограф и я в исочны х костей по
Шюллеру (рис. 1.12). С ее помощью
выявляется структура сосцевидного
отростка. На рентгенограммах хорошо видны
пещера и периантральные клетки, четко Рис. 1.14. Рентгенограмма височных костей в укладке по Стенверсу.
определяются крыша барабанной полости и передняя стенка 1 — внутренний слуховой проход; 2 — слуховые косточки; 3 — сосцевидные
сигмовидного синуса. По этим снимкам можно судить о ячейки.
степени пневматизации сосцевидного отростка, видна
характерная для мастоидита деструкция костных перемычек Косая проекция по Стенверсу (рис. 1.14). С ее по -
между ячейками. мощью выводятся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний
Аксиальная проекция по Майеру (рис. 1.13). Она слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность
позволяет значительно лучше, чем в проекции по Шюллеру, оценки состояния внутреннего слухового прохода. При диа-
вывести костные стенки наружного слухового прохода, надба- гностике невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва оце-
рабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение атти- нивают симметричность внутренних слуховых проходов при
коантральной полости с четкими границами указывает на на- условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка
личие холестеатомы. информативна также в диагностике поперечных переломов пи-
34
рамиды, являющихся чаще всего одним из признаков продоль-
ного перелома основания черепа.
Более четко структуры височной кости и уха визуализиру-
ются при использовании КТ и МРТ.
Компьютерная томография (КТ). Ее выполняют в ак-
сиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза 1—2 мм.
К-1 позволяет выявлять как костные, так и мягкотканные из-
менения. При наличии холестеатомы данное исследование дает
озможность с большой точностью определить ее распростра-
нение, установить свищ полукружного канала, кариес моло-
чка, наковальни. КТ височной кости находит все более ши-
рокое применение в диагностике заболеваний уха.
35
Магнитно-резонансная томография (MPT). Она ость) хуже слышат низкие звуки; напротив, при нарушении
имеет преимущества перед КТ при выявлении мягкотканных звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух
образований, дифференциальной диагностике воспалительных на высокие звуки.
и опухолевых изменений. Это метод вкбора в диагностике Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокра-
невриномы преддверно-улиткового нерва! щает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру
повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все
произносимые слова. В норме при исследовании восприятия
1.4.1. Исследование функций слухового анализатора шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не
менее 6 м, а высокие — 20 м.
В зависимости от задач, стоящих перед врачом, объем вы- Исследование разговорной речи проводят по тем же прави-
полняемых исследований различен. Информация о состоянии лам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.
слуха может быть необходима не только для диагностики за- Исследование камертонами — следующий этап оценки слуха.
болеваний уха и решения вопроса о методе хирургического Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют
лечения, но и при профессиональном отборе, подборе слухо- камертоны С^8 и C2Q48- Исследование начинают низкочастот-
вого аппарата. Очень важным является исследование слуха у ным камертоном С128. Удерживая камертон за ножку двумя
детей с целью выявления группы с начальными расстройствами пальцами, ударом браншей о тенар ладони приводят его в
функции для последующей профилактики тугоухости. колебание. Камертон С2о48 приводят в колебание отрывистым
Жалобы и анамнез. Во всех случаях исследование начинают сдавливанием браншей двумя пальцами или ударом щелчком
с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одно- или ногтем.
двусторонним, постоянным, прогрессирующим либо сопро- Звучащий камертон подносят к наружному слуховому про-
вождаться периодическими ухудшением и улучшением. На ос- ходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким
новании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси
(затруднено общение на работе, в быту, в шумной обстановке, слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара
при волнении), определяют наличие и характер субъективного камертона, секундомером измеряют время, в течение которого
шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкос- пациент слышит звучание. После того как обследумый пере-
ти в ухе и т.д. стает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь прибли-
Анамнез позволяет предположить причину снижения слуха жают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого
и появления шума в ушах, изменение слуха в динамике болез- отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд
ни, наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на слух, слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему
уточнить применявшиеся методы консервативного и хирурги- ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С 2(щ,
ческого лечения по поводу тугоухости и их результативность. определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.
Исследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб Исследование костной проводимости. Костную проводимость
и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, оп- исследуют камертоном C12s- Это связано с тем, что вибрация
ределяют восприятие шепотной и разговорной речи. камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а ка-
Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача, исследуемое мертоны с более высокой частотой переслушиваются через
ухо должно быть направлено в сторону врача, а противополож- воздух ухом.
ное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверс- Звучащий камертон С 12§ ставят перпендикулярно ножкой
тию наружного слухового прохода II пальцем. При этом III на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность вос-
приятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени
палец слегка потирает II палец, что создает шуршащий звук, от момента возбуждения камертона.
который заглушает это ухо, исключая переслушивание. При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость)
Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона
услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не ^128> при исследовании костного проведения звук слышен
должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, Дольше.
оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона (-
произносит слова с низкими звуками — басовые (номер, нора, 2048 сопровождается преимущественно поражение звуковос-
море, много, дерево, трава, окно и др.), затем слова с высокими принимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость). При
звуками — дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с этом пропорционально уменьшается и длительность звучания
поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная туго-
37
36
камертона C2048 ПО воздуху и кости, хотя соотношение этих пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слухо-
показателей сохраняется, как и в норме, 2:1. проходе. В момент компрессии обследуемый с нормальным
Качественные камертональные тесты проводят с целью слухом почувствует снижение восприятия, что связано с
дифференциальной экспресс-диагностики поражения звуко- ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследст-
проводящего или звуковоспринимающего отделов слухового вие вдавления стремени в нишу окна преддверия — опыт Жел-
анализатора. Для этого проводят опыты Ринне, Вебера, Желле, ле положительный (G+). При неподвижности стремени никако-
Федериче. При выполнении всех этих опытов используют ка- го изменения восприятия звука в момент сгущения воздуха в
мертон C128. наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отри-
Опыт Ринне (R). Он заключается в сравнении длитель- цательный (G-). При заболевании звуковоспринимающего аппа-
ности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон рата произойдет такое же ослабление звука, как и в норме (G+).
С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. Опыт Федеричи (F). Он заключается в сравнении дли-
После прекращения восприятия звука по кости камертон, не тельности восприятия звучащего камертона C^s c сосцевидного
возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если отростка и с козелка при обтурации им наружного слухового
обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камер- прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отрост-
тона, опыт Ринне расценивают как положительный (R+). В том ке камертон ставят ножкой на козелок. В норме и при нарушении
случае, если пациент по прекращении звучания камертона на звуковосприятия опыт Федеричи положительный (F+), т.е. зву-
сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового чание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нару-
прохода, опыт Ринне отрицательный (R—). шении звукопроведения — отрицательный (F-). Таким образом,
При положительном опыте Ринне воздушная проводимость опыт Федеричи наряду с другими тестами позволяет диффе-
звука в 1,5—2 раза превышает костную, при отрицательном — ренцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.
наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, Наличие субъективного шума (СШ) и результаты исследо-
отрицательный — при поражении звукопроводящего аппарата, вания слуха шепотной (ШР) и разговорной (РР) речью, а также
т.е. при кондуктивной тугоухости. камертонами вносят в слуховой паспорт. Ниже представлен
При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (т.е. образец слухового паспорта больного с правосторонней кон-
при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, дуктивной тугоухостью.
как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако
при этом длительность восприятия звучащего камертона как Слуховой паспорт больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью
воздушной, так и костной проводимости меньше, чем в норме, Правое ухо (AD) Тесты Левое ухо (AS)
поэтому опыт Ринне остается положительным.
Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить ла- + СШ —
терализацию звука. Звучащий камертон С128 приставляют к 1м ШР 6м
темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине го- 5м рр >6 м
ловы. Бранши камертона должны совершать колебания во 35 с С128 (В* = 90 с) 90 с
фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук 52 с С 128 (К" = 50 с) 50 с
камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах 23 с С2048 (В = 40 с) 37 с
(норма <-W->). При одностороннем поражении звукопроводя- - (отр.) Опыт Ринне (R) + (положит.)
щего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (напри- Опыт Вебера (W)
мер, влево W-»), при одностороннем поражении звуковоспри-
нимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в Заключение. Имеется снижение слуха справа по типу нарушения зву-
здоровое ухо (в данном случае вправо <-W). При двусторонней копроведения.
кондуктивной тугоухости звук будет латерализоватъся в сто- В — восприятие по воздуху. **
рону хужеслышащего уха, при двусторонней нейросенсорной — К — восприятие по кости.
в сторону лучшеслышащего уха.
Опыт Желле (G). Метод позволяет выявлять наруше- При необходимости в слуховой паспорт включают резуль-
ние звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени таты опытов Желле (G), Федеричи (F) и др.
в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в част- Исследование слуха с использованием электроакустической
ности, при отосклерозе. аппаратуры.
Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно Совокупность методов, основанных на использовании электро-
38 39
акустической аппаратуры, обозначают термином "аудиомет- Рис. 1.15. Аудиограмма при
рия". Эти методы дают возможность всесторонне оценить ост- нарушении звукопроведения
роту слуха, характер и уровень его поражения при различных (кондукгивная форма тугоухос-
заболеваниях. Применение электроакустической аппаратуры ти).
позволяет дозировать силу звукового раздражителя в общепри-
нятых единицах — децибелах (дБ), проводить исследование
слуха у больных с выраженной тугоухостью, использовать диа- костной проводимости от-
гностические тесты. мечены нулевой линией.
Аудиометр является электрическим генератором звуков, по- Таким образом, тональная
дающим относительно чистые звуки (тоны) как через воздух, пороговая аудиограмма прежде
так и кость. Клиническим аудиометром исследуют пороги слуха всего дает возможность
в диапазоне от 125 до 8000 Гц. В настоящее время появились определить остроту слуха.
аудиометры, позволяющие исследовать слух в расширенном По характеру пороговых
диапазоне частот — до 18—20 кГц. В частности, в нашей стране кривых воздушной и костной
используют усовершенствованные аудиометры типа GSI-61 проводимости и их вза-
(США, фирма "Ассомед"). С их помощью выполняют аудио- имосвязи можно получить и
метрию в расширенном диапазоне частот — до 20 кГц по воз - качественную характеристику слуха больного, т.е. установить,
духу. Посредством преобразователя подаваемый звуковой сиг- имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или
нал можно усиливать до 100—120 дБ при исследовании воз- смешанное (комбинированное) поражение.
душной и до 60 дБ при исследовании костной проводимости. При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается
Громкость регулируется обычно ступенями по 5 дБ, в некото- повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре-
рых аудиометрах — более дробными ступенями начиная с 1 дБ. имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень-
С психофизиологической точки зрения разнообразные ау- шей степени — высоких (рис. 1.15). При этом слуховые пороги
диометрические методы делят на субъективные и объективные. по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими,
Субъективные аудиометрические методики. Они находят между пороговыми кривыми костной и воздушной проводи-
наиболее широкое применение в клинической практике, бази- мости имеется значительный так называемый костно-воздуш-
руются на субъективных ощущениях больного и сознательной, ный разрыв.
зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или При нарушении звуковосприятия воздушная и костная про-
рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных водимость поражаются в одинаковой степени, костно-воздуш-
безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, воз- ный разрыв практически отсутствует (рис. 1.16). В начальных
никающих в организме при звуковом воздействии и не зави- стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов,
сящих от воли больного. а в дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах;
С учетом того, каким раздражителем пользуются при иссле- отмечаются обрывы пороговых кривых, т.е. отсутствие воспри-
довании звукового анализатора, различают такие субъективные ятия на те или иные частоты.
методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризует-
метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку, ся наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопро-
речевая аудиометрия. ведения и звуковосприятия (рис. 1.17). Наряду с повышением
Тональную пороговую аудиометрию выполняют с порогов слуха при костном проведении имеется костно-воздуш-
целью определения порогов восприятия звуков различных час- ный разрыв, когда потеря слуха при воздушной проводимости
тот при воздушном и костном проведении. Посредством воз- превосходит потерю при костном проведении.
душного и костного телефонов определяют пороговую чувст- Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить по-
вительность органа слуха к восприятию звуков различных час- ражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отде-
тот. Результаты исследования заносят на специальную бланк- лов слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более
сетку, получившую название "аудиограмма".
Аудиограмма является графическим изображением порого- конкретной локализации. Уточнение формы тугоухости произ-
вого слуха. Аудиометр сконструирован так, что он показывает водят с помощью дополнительных методов: надпороговой, ре-
потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные чевой и шумовой аудиометрии.
пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и Зон альная на дпороговая аудиометрия. Пред на зн а-
40 41
чена для выявления фено- сторонней тугоухости), индекс малых приростов интенсивности
мена ускоренного нараста- (ИМГ1И, чаще обозначаемый как SISI-mecm). В норме диффе-
ренциальный порог интенсивности звука равен 0,8—1 дБ, о
ния громкости (ФУНГ — в наличии ФУНГ свидетельствует его уменьшение ниже 0,7 дБ.
отечественной, феномен Исследование слуховой чувствительности к ультра -
рекрутирования, recruitment звуку. В норме человек воспринимает ультразвук при костном
phenomenon — в иностран- проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. Если туго-
ной литературе), наличие ухость не связана с поражением улитки [невринома преддвер-
которого обычно свидетель- но-улиткового (VIII) нерва, опухоли мозга и др.], восприятие
ствует о поражении рецеп- ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При пораже -
торных клеток спирального нии улитки повышается порог восприятия ультразвука.
органа, т.е. о внутриулит- Речевая аудиометрия. В отличие от тональной позво -
ковом поражении слухового ляет определить социальную пригодность слуха у больного.
анализатора. У пациента с Метод является особенно ценным в диагностике центральных
понижением остроты слуха поражений слуха.
развивается повышенная Речевая аудиометрия основана на определении порогов раз-
чувствительность к громким борчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, оп-
Рис. 1.16. Аудиограмма при наруше- (надпороговым) звукам. Он
нии звуковосприятия (нейросенсор- ределяемую как отношение числа правильно понятых слов к
ная форма тугоухости). отмечает неприятные ощу- общему числу прослушанных, выражают ее в процентах. Так,
щения в больном ухе, если если из 10 представленных на прослушивание слов больной
с ним громко разговарива- правильно разобрал все 10, это будет 100 % разборчивость, если
ют или резко усиливают правильно разобрал 8, 5 или 2 слова, это будет соответственно
голос. Заподозрить нали- 80, 50 или 20 % разборчивости.
чие ФУНГ можно при кли- Исследование проводят в звукоизолированном помещении.
ническом обследовании. Полученные результаты записывают на специальных бланках
О нем свидетельствуют жа- в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс
лобы на непереносимость отмечают интенсивность речи, а на оси ординат — процент
громких звуков, особенно правильных ответов. Кривые разборчивости различаются при
больным ухом, наличие разных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диа-
диссоциации между вос- гностическое значение.
приятием шепотной и раз- Объективная аудиометрия. Объективные методы исследова-
говорной речи (шепотную ния слуха основаны на безусловных и условных рефлексах.
речь больной совсем не Такое исследование имеет значение для оценки состояния
воспринимает или воспри- слуха при поражении центральных отделов звукового анализа-
нимает у раковины, тогда тора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экс-
как разговорную слышит пертизы. При сильном внезапном звуке безусловными рефлек-
на расстоянии более 2 м); сами являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-
зрачковый рефлекс, или ауропуппилярный), закрывания век
Рис. 1.17. Аудиограмма при смешан- при проведении опыта Ве- (ауропальпебральный, мигательный рефлекс).
ной форме тугоухости. бера возникает смена или
внезапное исчезновение ла- Чаще всего для объективной аудиометрии используют кож-
терализации звука, при ка- но-гальваническую и сосудистую реакции. Кожно-гальвани-
мертональном исследовании внезапно прекращается слыши- ческий рефлекс выражается в изменении разности потенциа-
мость камертона при медленном отдалении его от больного лов между двумя участками кожи под влиянием, в частности,
уха. звукового раздражения. Сосудистая реакция заключается в из-
менении тонуса сосудов в ответ на звуковое раздражение, что
Методы надпороговой аудиометрии (их более 30) позволяют регистрируется, в частности, при помощи плетизмографии.
прямо или косвенно выявлять ФУНГ. Наиболее распростра- У маленьких детей чаще регистрируют реакцию при игровой
ненными среди них являются классические методы: Люшера — аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением кар-
определение дифференциального порога восприятия интенсив-
ности звука, выравнивание громкости по Фоулеру (при одно- 43

42
тинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вна-
чале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слу-
ховые пороги.
Наиболее современным методом объективного исследова-
ния слуха является аудиометрия с регистрацией слуховых вы-
званных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации
вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами по-
тенциалов на ЭЭГ. Его можно использовать у детей грудного
и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и лиц
с нормальной психикой. Поскольку ответы на ЭЭГ на звуковые
сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми Рис. 1.18. Типы тимпанометрических кривых (по Джергеру).
щелчками) очень малы — меньше 1 мкВ, для их регистрации а — в нор.ме; б — при экссудативном отите; в — при разрыве цепи слуховых
косточек.
пользуются усреднением с помощью компьютера.
Более широко применяют коротколатентные слуховые вы-
званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состо- лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение
янии отдельных образований подкоркового пути слухового мышц происходит с обеих сторон. В наружный слуховой про-
анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, ход вводят датчик, который реагирует на изменение давления
оливные ядра, латеральная петля, холмики пластинки крыши (объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется им-
среднего мозга). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного пульс, проходящий по описанной выше рефлекторной дуге, в
представления о реакции на стимул определенной частоты, результате чего сокращается стременная мышца и начинает
так как сам стимул должен быть коротким. В этом отноше - двигаться барабанная перепонка, меняется давление (объем) в
нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван- наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме
ные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы коры порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ
большого мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие над индивидуальным порогом чувствительности. При нейро-
определенную частоту, звуковые сигналы. Их можно исполь- сенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги реф-
зовать для выведения слуховой чувствительности на разных лекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости,
частотах. Это особенно важно в педиатрии, когда обычная патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический реф-
аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, не лекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для диффе-
применима. ренциальной диагностики ретролабиринтного поражения слу-
Импедансная аудиометрия — это один из методов объектив- ховых путей большое значение имеет тест распада акустичес-
ной оценки слуха, основанный на измерении акустического кого рефлекса.
сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической прак- Таким образом, существующие методы исследования слуха
тике используют два вида акустической импедансометрии — позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее ха-
тимпанометрию и акустическую рефлексометрию. рактере и локализации поражения слухового анализатора. При-
Тимпанометрия заключается в регистрации акустического нятая международная классификация степеней тугоухости ос-
сопротивления, которое встречает звуковая волна при распро-
странении по акустической системе наружного, среднего и нована на усредненных значениях порогов восприятия звуков
внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном на речевых частотах.
слуховом проходе (обычно от +200 до —400 мм вод.ст.). Кри- Степень тугоухости Среднее значение порогов
вая, отражающая зависимость сопротивления от давления, по- слышимости на речевых частотах
лучила название тимпанограммы. Различные типы тимпано- (ДБ)
метрических кривых отражают нормальное или патологическое
состояние среднего уха (рис. 1.18). I 26-40
Акустическая рефлексометрия основана на регистрации из- II 41-55
менений податливости звукопроводящей системы, происходя- III 56-70
щих при сокращении стременной мышцы. Вызванные звуко- IV 71-90
вым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят Глухота >91
до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро
44 45
1.4.2. Исследование функции вестибулярного В клинике нистагм характеризуют по плоскости (горизон-
анализатора тальный, сагиттальный, ротаторный), направлению (вправо,
влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III степени), быстроте
Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб колебательных циклов (живой, вялый), амплитуде (мелко-,
и анамнеза жизни и заболевания. Наиболее характерны жалобы средне- или крупноразмашистый), ритму (ритмичный или диз-
на головокружение, расстройство равновесия, проявляющееся ритмичный), а для индуцированного нистагма — еще и по дли-
нарушением походки и координации, тошноту, рвоту, обмо- тельности (в секундах).
рочные состояния, потливость, изменение цвета кожных по- По силе нистагм считается / степени, если он возникает
кровов и т.д. Эти жалобы могут быть постоянными или появ- только при взгляде в сторону быстрого компонента; // сте-
ляться периодически, иметь "мимолетный" характер или пет _ при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но
длиться несколько часов или дней. Они могут возникать спон- и прямо; /// степень наблюдается не только в первых двух
танно без видимой причины или под влиянием конкретных положениях глаз, но и при взгляде в сторону медленного
факторов внешней среды и организма: в~ транспорте, окруже- компонента. Вестибулярный нистагм обычно не меняет своего
нии движущихся предметов, при переутомлении, двигательной направления, т.е. в любом положении глаз его быстрый ком-
нагрузке, определенном положении головы и т.д. понент направлен в одну и ту же сторону. Об экстралабиринт-
Обычно при вестибулярном генезе жалобы четкие. Напри- ном (центральном) происхождении нистагма свидетельствует
мер, при головокружении больной четко ощущает иллюзорное его ундулирующий характер, когда нельзя выделить быструю и
смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощу- медленную фазы. Вертикальный, диагональный, разнонаправ-
щения ведут к падению или пошатыванию. Нередко больные ленный (изменяющий направление при взгляде в разные сто-
называют головокружением потемнение или появление мушек роны), конвергирующий, монокулярный, несимметричный
в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизон- (неодинаковый для обоих глаз) нистагм характерен для нару-
тального положения в вертикальное. Эти явления обычно свя- шений центрального генеза.
заны с различными поражениями сосудистой системы, пере- Тонические реакции отклонения рук. Их исследуют при вы-
утомлением, общим ослаблением организма и др. полнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальце-
Вестибулометрия включает выявление спонтанной симпто- вой), пробы Водака—Фишера.
матики, проведение и оценку вестибулометрических проб, ана- Указательные пробы. При выполнении пальценосовой
лиз и обобщение полученных данных. К спонтанным вестибу- пробы испытуемый разводит в стороны руки и сначала при
лярным симптомам относятся спонтанный нистагм, изменение открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться
тонуса мышц конечностей, нарушение походки. указательными пальцами до кончика своего носа. При нор-
Спонтанный нистагм. Его исследуют в положении сидя мальном состоянии вестибулярного анализатора больной вы-
либо лежа на спине. При этом испытуемый следит за пальцем полняет задание без затруднений. Раздражение одного из ла-
врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см, палец переме - биринтов приводит к промахиванию обеими руками в про-
щается последовательно в горизонтальной, вертикальной и ди- тивоположную сторону (в сторону медленного компонента
агональной плоскостях. Отведение глаз не должно превышать нистагма). При локализации поражения в задней черепной
40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопро- ямке (например, при патологии мозжечка) больной промахи-
вождаться подергиванием глазных яблок. При наблюдении вается одной рукой (на стороне заболевания) в "больную"
нистагма целесообразно использовать очки большого увеличе- сторону.
ния (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора. При палъце-палъцевой пробе пациент поочередно правой и
Оториноларингологи для этой цели применяют специальные левой рукой должен попасть указательным пальцем в указа-
очки Френцеля; еще более четко спонтанный нистагм выявля- тельный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии
ется при электронистагмографии. вытянутой руки. Пробу выполняют сначала с открытыми, за-
При обследовании больного в положении лежа на спине тем с закрытыми глазами. В норме испытуемый уверенно по-
голове и туловищу придают различное положение, при этом у падает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и
некоторых больных наблюдают появление нистагма, обознача- закрытыми глазами.
емого как позиционный нистагм (нистагм положения). Позици- Проба Водака—Фишера. Испытуемый выполняет сидя с за-
онный нистагм чаще имеет центральный генез, в ряде случаев крытыми глазами и с вытянутыми вперед руками. Указатель-
его связывают с нарушением функции отолитовых рецепторов, ные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач распо-
с патологической импульсацией от шейных рецепторов. лагает свои указательные пальцы напротив указательных паль-
46
47
Рис. 1.19. Исследование устой-
чивости в позе Ромберга. Походка по прямой линии и фланговая. 1. При исследовании
походки по прямой линии больной с закрытыми глазами делает
5 шагов по прямой линии вперед и затем, не поворачиваясь,
5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного ана-
цев пациента и в непосредст- лизатора пациент отклоняется от прямой линии в сторону,
венной близости от них на- противоположную нистагму, при мозжечковых расстройствах —
блюдает за отклонением рук в сторону поражения.
испытуемого. У здорового че- 2. Фланговую походку исследуют следующим образом. Па-
ловека отклонения рук нет, циент отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую
при поражении лабиринта и делает таким образом 5 шагов, а потом аналогично делает 5
обе рукКотклоняются в сто- шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярной функ-
рону медленного компонента ции обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе
нистагма (т.е. в сторону того стороны, при нарушении мозжечка не может выполнить ее в
лабиринта, импульсация от сторону пораженной доли мозжечка.
которого снижена). Также для дифференциальной диагностики мозжечкового и
Исследование устойчивости вестибулярного поражения выполняют пробу на диадохокинез.
в позе Ромберга. Оно позволяет Обследуемый выполняет ее с закрытыми глазами, вытянутыми
выявлять статическую атак- вперед обеими руками производит быструю смену пронации и
сию. Обследуемый стоит, сбли- супинации. Адиадохокинез — резкое отставание руки на "боль-
зив ступни, чтобы их носки и ной" стороне при нарушении функции мозжечка.
пятки соприкасались, руки Вестибулярные пробы. Вестибулярные пробы позволяют не
вытянуты вперед на уровне только определить наличие нарушений функции анализатора,
груди, пальцы рук раздвину- но и дать качественную и количественную характеристику их
ты, глаза закрыты (рис. 1.19). особенностям. Сущность этих проб составляет возбуждение
В таком положении пациента вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неаде-
следует подстраховать, чтобы кватных дозированных воздействий.
он не упал. При нарушении Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем
функции лабиринта больной являются угловые ускорения, на этом основана дозированная
будет отклоняться в сторону, противоположную нистагму. Сле- вращательная проба на вращающемся кресле. Неадекватным
дует учесть, что и при патологии мозжечка может быть откло- раздражителем для тех же рецепторов служит воздействие до-
нение туловища в сторону поражения. Поэтому исследование зированным калорическим стимулом, когда вливание в наруж-
в позе Ромберга дополняется поворотами головы обследуемого ный слуховой проход воды различной температуры приводит
вправо и влево. При поражении лабиринта эти повороты со- к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха и
провождаются изменением направления падения, при мозжеч- это по закону конвекции вызывает перемещение эндолимфы
ковом поражении направление отклонения остается неизмен- в латеральном (горизонтальном) полукружном канале, находя-
ным и не зависит от поворота головы. щемся ближе всего к среднему уху. Также неадекватным раз-
Когда человек выполняет задание по сохранению равнове- дражителем для вестибулярных рецепторов является воздейст-
сия в позе Ромберга, его тело постоянно совершает небольшие вие гальванического тока.
колебания, которые по существу являются последовательными Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем слу-
установочными реакциями, препятствующими самопроизволь- жит прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикаль-
ной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых
ному падению. При атаксии тело больного подвержено боль- качелях.
шим колебаниям, возникающим из-за несвоевременной и не- Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Ба-
полной коррекции появляющихся отклонений. Причиной этого рани так, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла,
может быть поражение вестибулярного аппарата, мозжечка, ноги располагались на подставке, а руки — на подлокотниках.
других структур центральной нервной системы и т.д. Крайней Голову пациента наклоняют вперед и вниз на 30°, глаза должны
степенью нарушения функции равновесия является невозмож- быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью
ность сохранения вертикального положения. 48 /2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с.
49
В начале вращения тело человека испытывает положительное
ускорение, в конце — отрицательное. При вращении по часо-
вой стрелке после остановки ток эндолимфы в латеральных
полукружных протоках будет продолжаться вправо; следова-
тельно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а
направление нистагма (быстрый компонент) — влево. При
движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе
движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы,
а в левом — ампулопетальным. Следовательно, послевраща-
тельный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные
и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лаби-
ринта, а послевращательная реакция от правого уха будет на-
блюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево.
После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуе-
мый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом проверяют
степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и Рис. 1.20. Методика проведения калорической пробы.
живость нистагма, его продолжительность.
Если изучается функциональное состояние рецепторов пе-
редних (фронтальных) полукружных протоков, то испытуемый стенке. Определяют время от момента окончания вливания
сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, воды в ухо до появления нистагма — это латентный период, в
если изучается функция задних (сагиттальных) протоков, то
голова наклоняется на 90° к противоположному плечу. норме равный 25—30 с, затем регистрируют длительность нис-
В норме длительность нистагма при исследовании латераль- тагменной реакции, в норме составляющую 50—70 с. Характе-
ных (горизонтальных) полукружных протоков равна 25—35 с, ристику нистагма после калоризации дают по тем же парамет-
при исследовании задних и передних протоков — 10—15 с. рам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздей-
Характер нистагма при раздражении латеральных протоков го- ствии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противо-
ризонтальный, передних — ротаторный, задних — вертикаль- положную исследуемому уху сторону, при тепловой калориза-
ный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I—II ции — в сторону раздражаемого уха.
степени, живой, быстро затухающий. Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее прово-
Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более дят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще
слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лаби- всего в области ампулы латерального полукружного канала) у
ринта, в основном рецепторов латерального полукружного больных с хроническим гнойным средним отитом. Пробу про-
протока. Важным достоинством калорической пробы является изводят сгущением и разрежением воздуха в наружном слухо-
возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы вом проходе либо давлением на козелок, либо с помощью
одной стороны. резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают
Перед выполнением водной калорической пробы следует нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу
убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной пере- оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии
понке исследуемого уха, поскольку попадание воды в барабан- свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не
ную полость может вызвать обострение хронического воспали- позволяет с полной уверенностью исключить наличие свища.
тельного процесса. В этом случае можно провести воздушную При обширной перфорации в барабанной перепонке на подо-
калоризацию. зрительные на свищ участки лабиринтной стенки можно про-
Калорическую пробу выполняют следующим образом (рис. извести непосредственное давление зондом с накрученной на
1.20). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры него ватой.
20 "С (при тепловой калорической пробе температура воды Исследование функции отолитового аппарата. Его проводят
равна 42 °С). Испытуемый сидит с отклоненной на 60° назад в основном при профессиональном отборе, в клинической
головой; при этом латеральный полукружный проток распола- практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого
гается вертикально. В наружный слуховой проход вливают распространения не получили. С учетом взаимозависимости и
100 мл воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализато-
ра В.И. Воячек предложил методику, названную им "двойной
50
51
опыт с вращением" и известную в литературе как "ОР по Воячеку". Рис. 1.21. Исследование
равновесия на ста-
Отолитовая реакция (ОР). Обследуемый сидит в кресле Барани билометрической плат-
и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед и вниз. В форме.
таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло
останавливают и ожидают 5 с, после чего предлагают открыть глаза и
выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона и головы со смещением на 90°
туловища и головы в сторону. Функциональное состояние отолитового вызывает раздражение отоли-
аппарата оценивают по градусам отклонения головы и туловища^рт тового аппарата и
средней линии в сторону последнего вращения. Учитывают также противовращение глаз, что
выраженность вегетативных реакций. приводит к смещению
Так, отклонение на угол от 0 до 5° оценивают как I степень реакции последовательного
(слабая); отклонение на 5—30° — II степень (средней силы); наконец, зрительного образа на
отклонение на угол более 30° — III степень (сильная), когда сетчатке. Обследуемый
обследуемый теряет равновесие и падает. Угол рефлекторного открывает глаза и
наклона в этой реакции зависит от степени влияния отолитового устанавливает
раздражения при выпрямлении туловища на функцию передних подвижную стрелку круга,
полукружных протоков. Помимо соматической реакции, в этом опыте находящегося перед ним и
учитывают вегетативные реакции, которые могут быть также трех разделенного на 360°, парал-
степеней: I степень — побледнение лица, изменение пульса; II степень лельно зрительному образу;
(средняя) — холодный пот, тошнота; III степень — изменение так определяют угол
сердечной и дыхательной деятельности, рвота, обморок. Опыт смещения зрительного образа.
двойного вращения широко применяют при обследовании здоровых Непрямую
людей в целях профессионального отбора. отолитометрию
При отборе в авиации, космонавтике для исследования чув- применяют не только при
ствительности обследуемого к кумуляции вестибулярного раздражения экспертизе и
широкое распространение получила предложенная К.Л. Хиловым еще профессиональном отборе, но и в клинической практике.
в 1933 г. методика укачивания на четырех-штанговых (двухбрусковых) Стабилометрия. Среди объективных методов оценки статического
качелях. Площадка качелей совершает колебания не как обычные равновесия все большее распространение получает метод
качели — по дуге, а остается постоянно параллельной полу. стабилометрии, или постурографии {posture — поза). Метод основан на
Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на
боку, с помощью методики электроокулографии регистрируют регистрации колебаний центра давления тела пациента,
тонические движения глаз. Модификация метода с использованием поставленного на специальной стабилометрической платформе (рис.
небольших дозированных по амплитуде качаний и регистрацией 1.21). Колебания тела регистрируют раздельно в сагиттальной и
компенсаторных движений глаз получила название "прямая фронтальной плоскостях, рассчитывают целый ряд показателей,
отолитомет-рия". объективно отражающих функциональное состояние системы
Непрямая отолитометрия основана на феномене "последо- равновесия. Результаты обрабатывают и обобщают с помощью
вательного зрительного образа". Методика была предложена М. компьютера. В сочетании с набором функциональных проб
Fischer (1930). Больной сидит на кушетке в темной комнате, на уровне компьютерная стабилометрия
его глаз на расстоянии 25 см находится щелевая лампа; дают яркую 53
вспышку света в виде вертикальной полоски шириной 2 мм. При этом
на сетчатке возникает субъективный последовательный зрительный
образ в виде такой же полоски, сохраняющийся в течение 1—3 мин.
Затем пациента медленно укладывают на бок. Такая перемена
положения тела
52
является высокочувствительным методом и используется для рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и
выявления вестибулярных расстройств на самой ранней ста- входа в пищевод.
дии, когда субъективно они еще не проявляются [Лучихин Л.А.,
1997]. Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен, он абсо-
Стабилометрия находит применение в дифференциальной лютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию проводят
диагностике заболеваний, сопровождающихся расстройством при наличии местных или общих отягощающих факторов. К
местным факторам относятся инородное тело больших разме -
равновесия. Например, функциональная проба с поворотом ров, ранение или воспаление стенки пищевода, кровотечение
головы [Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., 1990] позволяет на ранней из пищевода, результат неудавшейся попытки удаления ино-
стадии дифференцировать расстройства, обусловленные пора- родного тела под местным обезболиванием и др. К общим
жением внутреннего уха или вертебрально-базилярной недо- факторам следует отнести психические заболевания, глухоне-
статочностью. Метод дает возможность ^контролировать дина- моту, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, об -
мику развития патологического процесса пр1Гнарушении функ- щие заболевания, вызывающие расстройства тех или иных
ции равновесия, объективно оценивать результаты лечения. жизненно важных функций организма.
Полож ение бо ль но го. Ес ли эзофа гос коп ию прово дят
1.5. Эзофагоскопия под местной анестезией, больной сидит на специальном кресле
Брюнингса. За больным стоит помощник, удерживающий его
Эзофагоскопия является основным методом исследования голову и плечи в нужном положении. У детей эзофагоскопию
пищевода. Она производится как в порядке оказания скорой проводят в положении лежа на спине.
медицинской помощи (например, при удалении инородных тел Техника эзофагоскопии (рис. 1.22). Перед началом
пищевода), так и для осмотра стенок пищевода при травмах эзофагоскопии выбирают трубку соответствующего размера
пищевода, подозрении на опухоль и др. (с учетом уровня повреждения пищевода или застрявшего ино-
Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об- родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анес-
следование. Уточняют состояние больного, противопоказания тезией, больной широко открывает рот и высовывает язык.
к эзофагоскопии. Специальное обследование включает рентге- Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает салфетку на
нологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желуд- высунутую часть языка и захватывает пальцами левой руки
ка с контрастной массой. язык так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой
Инструментарий. Бронхоскопы Брюнингса, Мезрина, врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглотку, затем
Фриделя и волоконная оптика. Кроме того, в кабинете для переводит ее в гортаноглотку, конец трубки должен быть строго
исследования должны быть электроотсос, набор щипцов для по средней линии. В этот момент следует осмотреть ямки
удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто- надгортанника. Отодвигая клювом трубки надгортанник кпе -
логического исследования. реди, трубку продвигают к черпал ОБИДНЫМ хрящам. В этом
Подготовка больного. Манипуляцию проводят натощак месте в просвете трубки бывает виден вход в пищевод. Далее
или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до под контролем зрения больного просят сделать глотательное
начала эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят движение, что способствует расширению входа в пищевод, и
1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора затем трубку продвигают ниже. Непременным условием даль-
промедола. Съемные зубные протезы должны быть сняты. нейшего продвижения эзофагоскопа является совпадение осей
Обезболивание. Эзофагоскопию взрослым и детям стар- трубки и пищевода.
шего возраста можно проводить под наркозом или местной При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная
анестезией, маленьким детям — только под наркозом. в продольные складки. При правильно производимой эзофа -
госкопии определяются сужение и расширение просвета пище-
Местную анестезию применяют в тех случаях, когда отсут- вода синхронно с дыхательными движениями. При погружении
ствуют местные и общие отягощающие факторы (перфорация трубки в нижнюю треть пищевода видно, что просвет его
или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обез- становится узким, приобретая щелевидную форму при прохож-
боливания у взрослых используют 5—10 % раствор кокаина или дении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно.
2 % раствор дикаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина. В этот же момент, направляя круговыми движениями дисталь-
После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4 ный конец по слизистой оболочке, производят тщательный
раза последовательно смазывают слизистую оболочку глотки и осмотр.
гортани. Анестезия наступает тогда, когда больной не реагирует Эзофагоскопия под наркозом имеет ряд особенностей. Во-
54 55
оториноларингологии применяют главным образом при нали-
чии инородных тел и склеромы, когда в подголосовой полости
образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани.
В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж.
В терапевтической и хирургической практике трахеобронхо-
скопия является одним из основных мероприятий в лечении
абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого.
Не меньшую роль играет инструментальное исследование
легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависи-
мости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю
трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку
вводят через рот, глотку и гортань, при нижней — через пред-
варительно сформированное трахеотомическое отверстие (тра-
хеостому). Нижнюю трахеобронхоскопию проводят чаще детям
и лицам, у которых уже имеется трахеостома.
Особого внимания заслуживает методика обезболивания.
В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обез-
боливанию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются
специальные дыхательные бронхоскопы (система Фриделя). У
детей осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом.
В связи с изложенным выше введение в наркоз осуществляют в
операционной в положении больного лежа на спине с запро-
кинутой головой. Наркоз дает анестезиолог. Преимущества
общей анестезии перед местным обезболиванием состоят в
надежности обезболивания, исключении психических реакций
у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др.
Методика введения трахеобронхоскопической трубки. Боль-
Рис. 1.22. Техника эзофагоскопии. ной находится на операционном столе в положении лежа на
спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой голо-
вой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть при
раскрытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоско-
первых, врач пальцами левой руки открывает широко рот боль- па) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дисталь-
ного, лежащего на спине. Через угол рта эзофагоскопическую ный конец трубки должен быть расположен строго на средней
трубку проводят ко входу в пищевод. Совершенно без усилий линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдав-
трубку через рот пищевода вводят в его просвет, однако зияния ливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо
просвета, как при эзофагоскопии под местной анестезией, в обозримой голосовая щель. Вращая ручкой, дистальный конец
положении больного сидя, нет. трубки разворачивают на 45° и вводят его в трахею через
голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем
исследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку
1.6. Трахеобронхоскопия вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Ос -
мотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведе-
Исследование трахеи и бронхов производят с диагностичес- нии трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани
кой и лечебной целью теми же приборами, какими осматри- для гистологического исследования производят с помощью
вают пищевод. Осмотр дыхательных путей может быть одно- специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из
кратным или многократным. бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной
Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случа- должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так
ях дыхательной дисфункции при наличии новообразований, как в этом периоде возможно возникновение отека гортани и
возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой стенотического дыхания.
локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию в
56 57
1.7. Схема записи истории болезни в ЛОР-стационаре ского вмешательства на всех этапах пребывания больного в
стационаре является информированное добровольное его согласие
Общие положения. Важнейшим аспектом работы врача в (статья 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья
стационаре является ведение истории болезни пациента. Это граждан"). Это согласие должно быть основано на полученной
документ, в котором содержатся все необходимые сведения о от медицинского работника в доступной для понимания форме
больном, развитии его заболевания, результатах клинико-лабо- достаточной информации о возможных вариантах медицинского
раторного и инструментального обследования, об обоснован- вмешательства, предполагаемых методах диагностики и лечения
ности и эффективности проводимого хирургического и кон- и последствиях их применения для здоровья. В лечебных
сервативного лечения. История болезни имеет большое прак- отделениях I ГКБ г. Москвы принято документально под-
тическое, научное и юридическое значение. В нее вносят все тверждать это согласие подписью больного в истории болезни.
данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее Законодательно установлен конкретный возраст — 15 лет,
следует вести последовательно и четко, кратко и по существу, по достижении которого пациент вправе самостоятельно при-
соблюдая принцип "минимальной достаточности", т.е. отражая нимать решение без уведомления родителей, т.е. сам может
в тексте не больше, но и не меньше того, что необходимо для реализовать свое право на дачу такого согласия (статья 32
достаточного представления о больном и его лечении. В исто - "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан").
рии болезни отмечают время (день, месяц, год, час) любой Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не
записи. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Не-
общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи в истории знание данного положения врачами (особенно хирургических
болезни, а также подписи врачей и медицинских сестер долж- специальностей) может привести к нарушению прав человека
ны быть четкими, разборчивыми. (больного или его опекуна). Согласие на медицинское вмеша-
Титульный лист заполняют при поступлении больного в тельство у граждан, признанных в установленном законом по-
приемное отделение. Хотя этот раздел истории болезни офор- рядке недееспособными (алкоголизм, психические расстройства,
мляет медицинская сестра-регистратор, врач проверяет эту ин- старческое слабоумие и т.п.), дают их законные представители
формацию и при необходимости вносит необходимые коррек- — опекуны — после представления им сведений о состоянии
тивы. В разделе "Лекарственная непереносимость (аллергия)" здоровья пациента. При отсутствии законных представителей
не только следует указать непереносимость отдельных лекар- решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум,
ственных препаратов, пищевых продуктов и т.д., но и отметить в случае невозможности собрать консилиум при ур-гентной
характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. За- патологии — непосредственно лечащий (дежурный) врач с
пись в этой графе (так же, как и отметка на титульном листе последующим уведомлением должностных лиц лечебно-
о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна профилактического учреждения и законных представителей
сопровождаться разборчивой подписью лечащего врача. При больного.
первом знакомстве с больным необходимо также сделать от- Не допускается разглашение сведений о больном, составля-
метку в пункте 15 на 2-й странице титульного листа о нетру - ющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности опе-
доспособности пациента в период, предшествовавший госпи- рации, результаты анализов, прогноз заболевания и др.) без
тализации (например, листок нетрудоспособности с ... по ..., согласия пациента (статья 61 "Основ законодательства РФ об
или листка нетрудоспособности нет; группа инвалидности). охране здоровья граждан").
Для больного, госпитализированного по экстренным показа- В отделении больной, госпитализированный по экстренным
ниям, обязательна запись врача приемного отделения с обосно- показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стацио-
ванием необходимости экстренной госпитализации и лечения нара при поступлении. В истории болезни делают краткую
в условиях стационара. Эта запись должна содержать жалобы запись с изложением основных жалоб, анамнеза заболевания,
больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения ЛОР-статуса и общего статуса пациента. Указывают цель по-
из анамнеза жизни, объективные данные осмотра, диагноз, ступления больного в отделение, при показаниях проводят
перечень и обоснование необходимых исследований и лечеб- неотложное общее и лабораторное исследование согласно ин-
ных манипуляций или хирургических вмешательств, выполня- струкции Минздрава РФ об обязательных исследованиях, де-
емых экстренно в приемном отделении (в соответствии с ин- лают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют
струкцией Минздрава РФ об обязательных исследованиях при графу 9 "Предварительный диагноз (диагноз при поступле-
Л ОР-заболеваниях). нии)" стандартного титульного листа.
Необходимым предварительным условием любого медицин- Лечащий врач в отделении осматривает больного в день
58 59
поступления (если в отделение он доставлен до 14.00 рабочего за тяжести состояния возникает необходимость в динамичес-
дня) и не позднее 2-го дня с момента поступления, корректи- ком наблюдении на протяжении суток, дежурный врач делает
рует врачебные назначения. В это же время больного осмат- повторные записи в истории болезни, отражающие изменение
ривает заведующий отделением и при необходимости консуль- состояния больного и характер проводимых лечебных меро-
тант. Клинический диагноз проставляют в соответствующей приятий. Еженедельно обходы больных клиники и клиничес-
графе на титульном листе истории болезни не позднее 3 сут кий разбор в сложных случаях осуществляют заведующий ка-
со дня поступления больного, за исключением случаев, слож- федрой и его заместители. Их заключения и рекомендации
ных в диагностическом отношении (в графу 10 вносят все лечащий врач фиксирует в истории болезни.
Л ОР-диагнозы). Схема истории болезни. Осмотр лечащим врачом совместно
Окончательный (заключительный) диагноз проставляет с заведующим отделения.
врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят: Дата и время осмотра. Жалобы: 1) на состояние ЛОР-орга-
а) основной диагноз (один), по поводу тсоторого проводилось нов; 2) на состояние других органов и систем.
лечение и определились исход и время лечения; б) сопутствую- Анамнез заболевания. Анамнез субъективный (со слов больно-
щие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диагноз, отражаю- го): первые признаки и время начала ЛОР-заболевания, дина-
щий патологию других органов и систем, вносят в графу 11 в. мика его течения, характер предшествующего лечения, его
В графе 116 записывают осложнения заболевания (какие, когда эффективность (подробно); если ранее проводилось хирурги-
возникли). В графу 13 вносят информацию о хирургическом ческое лечение, по возможности указать его объем.
вмешательстве (какое, когда), о развившихся осложнениях. Анамнез объективный: 1) данные по справкам, рентгенограм-
Заведующий отделением осматривает больных при поступ- мам и другим документам по ЛОР-заболеванию; 2) то же по
лении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический другим заболеваниям.
диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне Анамнез жизни. Сведения о наследственности, кратко — об
перед операцией заведующий вновь осматривает больного и имеющихся заболеваниях других органов и систем (сахарный
подписывает предоперационный эпикриз. В последующем, диабет, психические заболевания, поражение сердечно-сосуди-
проводя еженедельные обходы больных отделения, заведую- стой системы и т.д.), перенесенных инфекционных заболева-
щий вносит необходимые коррективы по ведению больных, ниях (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепа-
что находит отражение в истории болезни. Наконец, больного тит, СПИД или ВИЧ-инфицированность), об условиях труда
заведующий осматривает перед выпиской, о чем в истории и быта, о вредных привычках (употребление наркотиков, ток-
болезни лечащий врач делает соответствующую запись. В слож- сикомания, курение, потребление алкоголя и др.). Отмечают
ных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделе- наличие аллергических проявлений (непереносимость ле-
нием принимают меры для вызова консультантов (невропато- карств, отдельных пищевых продуктов, бронхиальная астма,
лога, офтальмолога и др.), организуют консилиум совместно с отек Квинке, экзема, аллергический ринит) как у самого боль-
заведующим кафедрой или его заместителями (профессором, ного, так и у его родителей и детей. Указать, получал ли ранее
доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как больной лечение кортикостероидными препаратами.
должностное лицо несет полную юридическую ответственность Настоящее состояние (status praesens). Общее состояние
за лечение и пребывание больного в отделении. (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение
Врачи переменного состава (обучающиеся клинические ор- больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение
динаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клиничес- (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое). Питание
кую документацию только под руководством заведующего от- (повышенное, пониженное, нормальное). Кожные покровы и
делением и врачей постоянного состава (старшего ординатора, видимые слизистые оболочки: цвет (бледно-розовый, синюш-
штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, ный, желтушный, бледный, землистый); наличие пигментации,
все лечебные мероприятия, в том числе и хирургические, врачи высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений.
переменного состава выполняют только под руководством и с Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего
участием врача постоянного состава. отложения жира), отеки (локализация, распространенность,
Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают выраженность). Периферические лимфатические узлы: локали-
больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях зация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, кон-
динамику состояния больного и лечебные назначения. В слож- систенция, болезненность, подвижность, сращение между со-
ных клинических случаях и в первые 3 дня после хирургичес- бой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами.
кого вмешательства делают более подробные записи. Если из- Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Наличие
60 61
неврологических расстройств. Менингеальная и очаговая симп- справа, затем слева. Раздельно для той и другой стороны ре-
томатика. Функции черепных нервов: острота зрения, дипло- гистрируют состояние преддверия полости носа, обращают
пия, птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на внимание на вид слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность),
свет, симметричность носогубных складок при оскале зубов; расположение перегородки носа (при наличии деформации
положение языка при высовывании. указывают ее характер, локализацию, выраженность, преиму-
Состояние психики. Ориентировка в месте, времени и ситуа- щественное смещение в ту или иную сторону), размеры носо -
ции, соответствие интеллекта возрасту. вых раковин, ширину просвета носовых ходов, на наличие в
Опорно-двигательный аппарат (состояние мышц, костей, их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный,
суставов). геморрагический секрет, корки). При необходимости опреде-
Система органов кровообращения. Аускультативно тоны серд- ляют сократительную способность слизистой оболочки носа
ца, ритм, артериальное давление, пульс. при анемизации.
Система органов дыхания. Частота дыхательных движений. Носоглотка (эпифарингоскопия). Носоглотку осматривают
При наличии одышки указать ее характер (инспираторная, при задней риноскопии либо с помощью эндоскопа. Отмечают
экспираторная, смешанная). Перкуссия легких (звук ясный состояние слизистой оболочки, глоточной (аденоиды I, II или
легочный, притуплённый, коробочный, тимпанический). Аус- III степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин, гло-
культативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное; вези- точного отверстия слуховой трубы, вид заднего края сошника,
кулярное, жесткое, бронхиальное. просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и ха-
Органы пищеварения. Пальпация и перкуссия органов брюш- рактер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При не-
ной полости (печень, селезенка). Физиологические отправле- обходимости проводят пальцевое исследование.
ния. При ороскопии обращают внимание на состояние слизистой
Мочеполовая система. Дизурические расстройства, опреде- оболочки полости рта, зубов и десен (наличие и выраженность
ление симптома Пастернацкого. зубного кариеса, пародонтоза, периодонтита), выводных про-
Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы токов слюнных желез.
тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, ознобы, мышеч - Ротоглотка {мезофарингоскопия). Слизистая оболочка
ная слабость, блеск глаз. Пальпация щитовидной железы (ве- (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гипереми-
личина и консистенция, болезненность). рованы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами),
ЛОР-органы. При наружном осмотре обращают внимание размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III
на внешний вид ЛОР-органов. Отмечают изменения формы степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние
наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и лакун (не расширены или расширены), наличие в них патоло -
верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (например, гического секрета (при надавливании выделяются казеозные,
"имеется западение спинки носа в костном отделе", "смеще- гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состоя-
ние пирамиды носа вправо" и т.д.). Перед эндоскопией соот- ние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней
ветствующего ЛОР-органа пальпируют регионарные лимфати- стенки глотки. Функция глотания: оценивают симметричность
ческие узлы, передние и нижние стенки лобных пазух, места и подвижность мягкого неба.
выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, передние Гортаноглотка (гипофарингоскопия). Симметричность сте-
стенки верхнечелюстных пазух, хрящи гортани и т.д. Последо- нок глотки (грушевидных карманов), наличие слюнных "озер"
вательно исследуют все ЛОР-органы. или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины.
Нос и околоносовые пазухи. Носовое дыхание иссле - Ямки надгортанника в норме свободны.
дуют с помощью пробы с ваткой, что позволяет оценить его Гортань. В норме гортань правильной формы, пассивно
как свободное или затрудненное (затруднен вдох или вьщох). подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Пальпация реги-
При необходимости проводят ринопневмометрию. онарных лимфатических узлов. При непрямой ларингоскопии
При наличии жалоб на расстройство обоняния выполняют оценивается состояние слизистой оболочки надгортанника,
одориметрию с помощью набора пахучих веществ: 0,5 % рас - черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области чер-
твор уксусной кислоты (№ 1), 70 % раствор этилового спирта паловидных хрящей, межчерпаловидного пространства. В норме
(№ 2), настойка валерианы (№ 3), нашатырный спирт (№ 4). она розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверх-
Для более точного исследования обоняния используют ольфак- ностью. Голосовые складки перламутрово-серые, при фонации
тометры. симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе
Переднюю риноскопию проводят последовательно сначала голосовая щель широкая (в норме от 15 до 19—20 мм), подго-
62 63
лосовая полость свободная. Голос звучный, дыхание свобод - Паспорт результатов функционального исследования вестибулярного
ное. Патологию конкретно отмечают и характеризуют. ____.„отппя и некотстых мозжечковых проб
Уши {отоскопия). При наружном осмотре последовательно Правая сторона Тесты Левая сторона
отражают форму ушных раковин, наличие воспалительных ин-
фильтратов, ран в околоушной области, изменений со стороны _ СО (субъективные ощущения) +
раковин и наружных слуховых проходов. Оценивается болез- Abs. Sp Ny (спонтанный нистагм) Sp Ny HS II
ненность при пальпации околоушной области, козелка и на- степени
ружного слухового прохода. Указательная проба Обе руки слег- :
Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового, затем ка отклоняют-
пораженного уха; если оба уха беспокоят пациента, то начи - ся вправо
нают с того, где нет выделений. Оценивают характер и коли- Реакция спонтанного отклоне- То же
чество отделяемого в наружном слуховом проходе (отделяемое ния рук
слизистое, гнойное, геморрагическое, в количестве 1—2 ватни- Поза Ромберга Устойчив
ков и более, без запаха или с ихорозным запахом), ширину и Адиадохокинез Нет
форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных Походка с открытыми глазами Выполняет
изменений кожи, серные массы, экзостозы, нависание задне-
верхней стенки). Выполняет Фланговая походка Выполняет
При описании барабанной перепонки (Mt) обращают вни- Отр. Прессорная проба Отр.
мание на ее цвет (в норме серая с перламутровым оттенком)
и опознавательные пункты: короткий (латеральный) отросток
и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя Завершая осмотр больного, лечащий врач должен анализи-
молоточковые складки. При патологии Ml может быть гипе- ровать результаты исследований, выполненных ранее амбула-
ремирована, инфильтрирована, втянута или выбухает, утол - торно или в других лечебных учреждениях (анализы, рентгено-
щена, световой конус укорочен или отсутствует. При нали - граммы, ЭКГ, аудиограммы, заключения консультантов, вы-
чии перфорации определяют ее размеры, локализацию, фор - писки из истории болезни и т.д.). Наиболее значимые из этих
му, тип (краевая, ободковая); зияющая или имеется пульси - документов учитывают при установлении диагноза наряду с
рующий рефлекс. Иногда через обширное перфорационное результатами исследований в стационаре.
отверстие видны образования барабанной полости (утолщен- Клинический диагноз. Его устанавливают после совместного
ная слизистая оболочка, грануляции, остатки слуховых косто - осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделением
чек и т.д.). и формулируют в соответствии с номенклатурой или общеп-
Если у больного жалоб на состояние слуха нет, исследуют ринятой классификацией.
восприятие шепотной речи, результат фиксируют для каждого План обследования и лечения. Его составляет лечащий врач
уха в форме ШР AD и AS 6 м. В том случае, если слух снижен совместно с заведующим отделением при первом осмотре в
и при наличии выявленной патологии уха обязательно надо стационаре. В лечебных учреждениях Москвы в соответствии
составить слуховой паспорт, исследовать барофункцию слухо- с требованиями страховой медицины при планировании диа-
вых труб. При наличии жалоб на головокружение и расстрой - гностических и лечебных процедур необходимо учитывать ре-
ство равновесия исследуют вестибулярную функцию и резуль- комендации руководства "Медицинские стандарты стационар-
таты вносят в паспорт регистрации функционального исследо- ной помощи" (Москва, 1997). При назначении дополнитель-
вания вестибулярного анализатора. ных исследований, выходящих за рамки "стандартов", необ-
Результаты исследования слуха шепотной и разговорной ходимо их обоснование в истории болезни.
речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт (схема В плане указывают необходимые общеклинические, биохи-
заполнения слухового паспорта представлена в разделе 1.4.1). мические, рентгенологические и специальные функциональ-
В том случае, если имеются отклонения при выполнении ные (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, допплерография, ангиография и т.д.)
вестибулярных тестов, дополнительно проводят калорическую исследования, примененные оториноларингологические мето-
и вращательную пробы, а при наличии расстройств равно - ды (аудиологические, вестибулометрические и т.д.); отмечают
весия — стабилометрию. Результаты вестибулометрического необходимые консультации представителей смежных специ-
исследования врач-вестибулолог анализирует и делает заклю- альностей, планируемое хирургическое лечение с указанием
чение. метода анестезии.
64 65
Осмотр заведующего отделением. Подтверждение клиничес- с трактовкой этих результатов. В дневнике лечащий врач также
кого диагноза, согласие с планом обследования и лечения должен обосновать все новые назначения.
больного, дополнения. Каждые 10 дней обязательно оформляют этапный эпикриз, в
Предоперационной эпикриз. 1. Указывают фамилию, имя и котором кратко отражают состояние больного, основные ре-
отчество (ФИО), возраст больного, клинический диагноз, объ- зультаты проведенного обследования и лечения (в том числе
ективные признаки хирургического заболевания (например, хирургического), указывают план дальнейшего ведения боль-
имеется выраженное искривление перегородки носа в костно- ного.
хрящевом отделе с нарушением функции дыхания). Если больной нетрудоспособен в течение 30 дней (с учетом
2. Отмечают длительность болезни, частоту обострений, не дней нетрудоспособности до поступления в стационар), то его
эффективность консервативного лечения. Приводят основные направляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК) для оценки
данные лабораторных и функциональных исследований при обоснованности и необходимости дальнейшего продления
подготовке к операции. листа нетрудоспособности.
3. Определяют цель операции и основные ее этапы, пред В случае, если нетрудоспособность длится 4 мес, обязатель-
полагаемый метод анестезии, делают отметку об информиро ным является направление больного на медико-социальную экс-
ванном согласии больного на операцию, о проведенной пси пертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса о целесооб-
хопрофилактической беседе, а также о том, что пациент пред разности перевода его на инвалидность или возможности даль-
упрежден о возможных осложнениях операции. Обязательна нейшего продления листка нетрудоспособности (при наличии
собственноручная подпись больного, для детей в возрасте до перспектив излечения).
15 лет — подпись родителей. Указывают фамилии хирурга и Накануне перед выпиской заведующий отделением прово-
ассистентов. Подпись врача-куратора. Подпись заведующего дит осмотр больного, оценивая его объективное состояние,
отделением. результаты хирургического лечения с указанием функций ЛОР-
Если операцию планируют с участием анестезиолога, то до органов, дает рекомендации по дальнейшему лечению по месту
оперативного вмешательства должна быть запись указанного жительства.
специалиста о состоянии больного и необходимой подготовке Выписной эпикриз. Фамилия, инициалы, находился (лась) в
к проведению наркоза. ЛОР-отделении с ... по ... г. по поводу ... (окончательный
Операция (название, номер). Дата и время начала и окончания диагноз) ... "..." ... 200 ... г. произведена операция ... под ...
операции. Анестезия местная ... (или наркоз). Последовательно анестезией ... (полное название операции). Операция и после-
отметить: разрез ... отсепаровка ... удаление ... вскрытие ... операционный период без осложнений (указать особенности
обнажение ... ревизия под микроскопом ... тампонада ... хода операции, основные операционные находки, результаты
наложение швов ... повязка ... Отметить кровопотерю ..., осо- гистологического исследования, особенности послеоперацион-
бенности патологического процесса, осложнения (если были), ного периода). В настоящее время: кратко объективная картина
состояние больного после выхода из наркоза и сразу после , оперированного органа (например, умеренно выраженные ре-
операции. Указать, какой материал направлен для патогисто- активные явления) и функция (например, слух на правое ухо
логического исследования. Послеоперационный диагноз. На- до операции: ШР — у раковины; при выписке: ШР — 3 м).
значения. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблю-
дение отоларинголога районной поликлиники, рекомендовано
Подпись хирурга. • •■ (число дней наблюдения, характер лечебных воздействий,
Подпись ассистента. число дней домашнего режима).
Все операции (назначения, результат, исход) контролирует Подпись лечащего врача.
лично заведующий отделением, а при необходимости заведую- Подпись заведующего отделением.
щий кафедрой или его заместители. (Заместитель главного врача больницы по хирургии)
Ведение дневника. В первые 3 дня после операции в дневнике При выписке лечащий врач заполняет также карту выбыв-
лечащий врач делает развернутые записи, в тяжелых случаях шего из стационара.
ведут ежедневные подробные дневники с записями дежурного
врача, отражающими динамику состояния больного в период,
когда лечащий врач отсутствовал. Записи в дневнике должны
содержать отметки лечащего врача о получении результатов
выполненных лабораторных и функциональных исследований
66
Человек, которому некогда поза-
ботиться о своем здоровье, подо-
бен ремесленнику, которому не-
когда наточить свои инструменты.
И. Мюллер

Глава 2 ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА


И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

2.1. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух


В состав верхних дыхательных путей входят нос, околоносо-
вые пазухи, глотка и гортань.
Hoc (nasus) является начальной частью дыхательного аппа-
рата и представляет собой периферический отдел обонятель-
ного анализатора. В клинической анатомии нос принято делить
на наружный и внутренний, или полость носа.

2.1.1. Клиническая анатомия наружного носа


Рис. 2.1. Наружный нос. а —
Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым фронтальная проекция; б —
скелетом, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной боковая проекция; в — преддверие
основанием книзу (рис. 2.1). Верхняя часть наружного носа, полости носа: 1 — носовые кости,
2 — лобные отростки верхней че-
граничащая с лобной костью, называется корнем носа (radix люсти, 3 — латеральные хрящи но-
nasi), книзу он переходит в спинку носа (dorsum nasi) и закан- са, 4 — большой хрящ крыла, 5 —
чивается верхушкой носа (apex nasi). Боковые поверхности носа медиальная ножка, 6 — латераль-
в области верхушки подвижны и составляют крылья носа (alae ная ножка, 7 — хрящ перегородки
носа.
nasi), свободный их край образует ноздри (nares), разделенные
между собой подвижной частью перегородки носа (pars mobilis
septi nasi). непостоянные, разной величины малые хрящи крыльев — carti-
Костная часть состоит из парных плоских носовых костей lagines alares minores (сесамовидные хрящи).
(ossa nasalia), образующих спинку носа; латерально с обеих Кожный покров наружного носа содержит много сальных
сторон к носовым костям примыкают лобные отростки верхней желез, особенно в нижней трети. Перегибаясь через край входа
челюсти (processus frontalis maxillae), образующих вместе с хря- в полость носа, кожа выстилает на протяжении 4—5 мм стенки
щевой частью наружного носа скаты и спинку (гребень) носа. преддверия полости носа (vestibulum nasi). Здесь она снабжена
Эти кости вместе с передней носовой остью в переднем отделе большим количеством волос, что создает возможность возник-
образуют грушевидную апертуру (отверстие) лицевого скелета. новения гнойничковых воспалений, фурункулов, сикоза.
Мышцы наружного носа у человека рудиментарные, боль-
Хрящевая часть наружного носа крепко спаяна с костями шого практического значения не имеют. Они играют опреде-
носа и имеет парные латеральные хрящи — cartilago nasi lateralis ленную роль в расширении и сужении входа в полость носа.
(треугольные хрящи) и парные большие хрящи крыльев (cartilago Кровоснабжение. Наружный нос, как и все мягкие ткани
alaris major). Большой хрящ крыла имеет медиальную и лате- лица, обильно кровоснабжается (рис. 2.2), в основном из сис -
ральную ножки (crus mediale and laterale). Между латеральными и темы наружной сонной артерии:
большими хрящами крыльев носа обычно располагаются
69
68
Важным в клиническом отношении является тот факт, что
угловая вена сообщается также с верхней глазной веной (v.
ophthalmica superior), которая впадает в пещеристый синус
(sinus cavemosus). Это делает возможным распространение
инфекции из воспалительных очагов наружного носа в пеще-
ристый синус и развитие тяжелейших орбитальных и внут-
ричерепных осложнений.
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в подниж-
нечелюстные и околоушные лимфатические узлы. Иннервация
наружного носа осуществляется:
• двигательная — лицевым нервом (п. facialis);
• чувствительная — над- и подглазничными нервами (пп. su-
praorbitalis et infraorbitalis) из системы тройничного нерва
(п. trigeminus).
Рис. 2.2. Кровоснабжение наружного носа.
1 — угловая артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — дорсальная артерия носа.
2.1.2. Клиническая анатомия полости носа
• угловая артерия (a. angularis) — ветвь лицевой артерии
(a. faciales); Полость носа (cavitas nasi) располагается между полостью рта
• дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), являющаяся (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (ла-
концевой ветвью глазной артерии (a. ophthalmica) из сис терально). Она разделена перегородкой носа на две идентич-
темы внутренней сонной артерии. ные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с
Соединяясь между собой в области корня наружного носа, внешней средой, сзади посредством хоан — с носоглоткой.
угловая артерия и дорсальная артерия носа образуют анастомоз Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми
между системами внутренней и наружной сонных артерий. пазухами — верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми,
Вены наружного носа (рис. 2.3). Отток крови от мягких лобной и клиновидной (рис. 2.4).
тканей наружного носа осу- Полость носа имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиаль-
ществляется в лицевую вену ную и латеральную (рис. 2.5).
(у. facialis), которая форми- Нижняя стенка (дно полости носа) спереди образована дву-
руется из угловой вены (v. мя небными отростками верхней челюсти и кзади — двумя
angularis), наружных носовых горизонтальными пластинками небной кости. По средней ли-
вен (vv. nasales externae), нии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соедине-
верхней и нижних губных нии ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа).
вен (vv. labiates superior et in- В переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал
feriores) и глубокой вены ли- (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носо-
ца (v. faciei profunda). Затем небный нерв (п. nasopalatinus) и носонебная артерия (а. па-
лицевая вена впадает во sopalatina). Это нужно иметь в виду при подслизистой резекции
внутреннюю яремную вену перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы
(v. jugularis interna). избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно
полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые
располагаются в теле верхней челюсти.
Рис. 2.3. Вены наружного но- Верхняя стенка полости носа, или свод (крыша), в переднем
са. отделе образована носовыми костями, в средних отделах —
1 — лицевая вена; 2 — угловая решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решет-
вена; 3 — верхняя глазная вена; чатой кости (lam. cribrosa ossis ethmoidalis), в заднем отделе —
4 — пещеристый синус; 5 — внут- пе
редней стенкой клиновидной пазухи. Решетчатая пластинка
ренняя яремная вена; 6 — крыло-
видное сплетение. решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий
71
Рис. 2.4. Околоносовые пазу- Рис. 2.5. Стенки полос-
хи. ти носа.
а — фронтальная проекция: 1 — 1 _ верхняя; 2 - лате-
лобная, 2 — верхнечелюстная, 3 — ральная; 3 - медиальная;
ячейки решетчатого лабиринта; 4 — нижняя.
б — вид сбоку: 1 — клиновидная
пазуха, 2 — верхняя носовая ра-
ковина, 3 — средняя носовая ра-
ковина, 4 — нижняя носовая ра- Рис. 2.6. Медиальная
ковина. стенка полости носа. 1
— перегородки носа; 2 —
подвижная часть перего-
(25—30), через которые в полость родки носа; 3 — перпен-
носа проходят нити обонятельного дикулярная пластинка ре-
нерва, передняя решетчатая артерия шетчатой кости; 4 — со-
и вена, соединяющая полость носа с шник.
передней черепной ямкой. У
новорожденного решетчатая
пластинка (lam. cribrosa)
представляет собой фиброзную отдел участвует в формировании подвижной части перегородки
пластинку, которая окостеневает к носа (pars mobilis septi
3 годам жизни. nasi) в области
Медиальная стенка, или преддверия. Костный
отдел образован в
задневерхней области
перпендикулярной
пластинкой
решетчатой кости
(lam. perpendicularis),
а в задненижней —
самостоятельной
костью перегородки
носа — сошником (vo-
тег).
У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой
кости представлена перепончатым образованием. Между
перпендикулярной пластинкой и сошником, а также между
хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хря-
перегородка носа (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и ЩД — зона роста. Повреждение зоны роста (например, при
заднего костного отделов (рис. 2.6). Хрящевой отдел образован хирургических вмешательствах) может вызвать деформацию
хрящом перегородки носа — cartilage septi nasi перегородки и наружного носа. Полное формирование и окос-
(четырехугольный хрящ), верхний край хряща формирует тенение перегородки носа заканчиваются к 10 годам, дальней-
передний отдел спинки носа, а передненижний ии рост перегородки происходит за счет зон роста.
72 73
В области ростковых зон благодаря разной скорости разви- Рис. 2.7. Строение латеральной стен-кл
тия хрящевой и костной ткани могут образоваться шипы и полости носа.
гребни носовой перегородки, вызывающие нарушение носового а- костный скелет латеральной стенки
дыхания. полости носа после удаления мягких тка-
ней: 1 —лобный отросток верхней челюс-
ти, 2 — носовая кость, 3 — верхняя но
Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа наи- совая раковина, 4 - средняя носовая ра
более сложная по своему строению, сформирована нескольки- ковина, 5 — нижняя носовая раковина,
ми костями. В переднем и среднем отделах она образована 6 _ перпендикулярная пластинка небной
лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней кости, 7 — внутренняя пластинка клино
челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних видного отростка небной кости, 8 — слез
ная кость, 9 — клиновидно-небное от
отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная плас- верстие, 10 — горизонтальная пластинка
тинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного от- небной' кости; б — латеральная стенка
ростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны полости носа после удаления носовых ра
ограничиваются медиально з'адним краем сошника, латераль- ковин: 1 — полулунная расщелина, 2 —
решетчатая воронка, 3 — выводное от
но — медиальной пластинкрй крыловидного отростка клино- верстие канала лобной пазухи, 4 — вы
видной кости, сверху — тело^ этой кости, снизу — задним кра- водные отверстия клиновидной пазухи и
ем горизонтальной пластинки небной кости. задних ячеек решетчатого лабиринта, 5 —
На латеральной стенке (рис. 2.7, а) в виде горизонтальных верхняя носовая раковина, 6 — средняя
носовая раковина, 7 — нижняя
пластинок располагаются три носовые раковины (conchae nasa- носовая раковина, 8 — валик
les): нижняя, средняя и верхняя {conchae nasales inferior, media et носа, 9 — передний носовой кла
superior). Нижняя носовая раковина, наиболее крупная по раз- пан, 10 — выводные отверстия I
меру, является самостоятельной костью, средняя и верхняя верхнечелюстной пазухи и пе
раковины сформированы решетчатой костью. редних ячеек решетчатого ла
биринта.
Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке
полости носа в виде продолговатых уплощенных образований,
формируют под собой соответственно нижний, средний и верх-
ний носовые ходы. Между носовой перегородкой и носовыми ния, задержка его
раковинами также образуется свободное пространство в виде открытия нарушает
щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и отток слез, что ведет к
называется общим носовым ходом. кистозному
У детей все носовые ходы относительно узкие, нижняя расширению протока и
раковина спускается до дна полости носа, что обусловливает сужению носовых
быстро наступающее затруднение носового дыхания даже при ходов. Латеральная
небольшой отечности слизистой оболочки при катаральном стенка нижнего
воспалении. Последнее обстоятельство влечет за собой нару- носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое
шение грудного вскармливания, так как без носового дыхания строение), ближе к месту прикрепления нижней носовой
ребенок не может сосать. Кроме того, у детей младшего воз-
раста короткая и широкая слуховая труба расположена гори- раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию
зонтально. В таких условиях даже при небольших воспалитель- верхнечелюстной пазухи легче всего производить именно в
ных явлениях в полости носа значительно затрудняется носо- этом месте, отступя примерно на 1,5 см от переднего конца
вое дыхание, что создает возможность забрасывания инфици- раковины.
рованной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее Средний носовой ход (meatus nasi medius) располагается между
ухо и возникновения острого воспаления среднего уха. нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка
Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) находится между этой области имеет сложное строение и представлена не
нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области °лько костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболоч-
его свода на расстоянии около 1,5 см от переднего конца
раковины находится выводное отверстие носослезного протока 75
(ductus nasolacrimalis). Это отверстие образуется после рожде-
74
ки, которая называется фонтанелой (роднички). В переднем Рис 2.8. Остиомеа-
отделе среднего носового хода, под носовой раковиной, нахо- тальный комплекс (кар-
дится полулунная (серповидная) расщелина (hiatus semilunaris), тина при эндоскопии). I
_- крючковидный отрос-
которая в задней части образует небольшое расширение в виде ток- 2 — ячейки валика
воронки — решетчатая воронка (infundibulum ethmoidale). В во- носа- 3 — большой решет-
ронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной чатый пузырек; 4 - пере-
пазухи, а кзади и книзу — естественное соустье верхнечелюст- городка носа; 5 - основа-
ной пазухи. В полулунную расщелину открываются передние и ние средней носовой рако-
средние решетчатые ячейки. Естественное соустье верхнече- вины; 6 — передний конец
средней носовой ракови-
люстной пазухи прикрыто крючковидным отростком — рго- н^ [; 7 — общий носовой
cessus uncinatus (небольшая серповидная пластинка решетчатой ход.
кости), отграничивающим полулунную расщелину спереди, по-
этому выводные отверстия пазух, как правило, не удается уви-
деть даже при осмотре полости носа эндоскопами (рис. 2.7, б). странство), куда
На боковой стенке полости носа в области переднего конца открываются клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale
средней носовой раковины иногда можно идентифицировать и задние ячейки решетчатого лабиринта.
одну или группу воздухоносных клеток — валик носа (agger Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой обо-
nasi), в виде небольших выпячиваний слизистой оболочки, лочкой. Исключением является преддверие полости носа, ко-
граничащих снизу с поверхностью крючковидного отростка. торое покрыто кожей, содержащей волосы и сальные железы.
Распространенным вариантом строения является пневмати- Слизистая оболочка полости носа не имеет подслизистой ос-
зированный передний конец средней носовой раковины — пу- новы, которая вообще отсутствует в дыхательном тракте (за
зырек (concha bullosa ethmoidale), которая представляет собой исключением подголосовой полости). В зависимости от осо-
одну из воздухоносных решетчатых ячеек. Наличие пузырька бенностей строения слизистой оболочки и функционального
средней носовой раковины может приводить к нарушению назначения полость носа делится на два отдела — респиратор-
аэрации околоносовых пазух с последующим их воспалением. ный (дыхательный) и обонятельный.
В последние годы в связи с активным внедрением эндоско- Респираторная область носа (reg. respiratoria) занимает про-
пических методов хирургического вмешательства необходимо странство от дна полости носа до уровня нижнего края средней
знать детали анатомического строения и основные "опознава- носовой раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта
тельные" анатомические образования полости носа. Прежде многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием (рис. 2.9).
всего понятие "остиомеатальный комплекс" — это система На апикальной поверхности реснитчатых клеток расположено
анатомических образований в области переднего отдела сред- около 200 тонких ресничек длиной 3—5 мкм, формирующих
ней носовой раковины. В его состав входят крючковидный от- почти сплошной ковер. Реснитчатые микроворсинки
росток (серповидная костная пластинка), который является совершают направленное движение кзади по направлению к
медиальной стенкой решетчатой воронки. Кпереди от крючко- носоглотке, а в самом переднем отделе — к преддверию. Час-
видного отростка на уровне прикрепления верхнего конца тота колебаний ресничек около 10—15 в минуту. В слизистой
средней носовой раковины расположены клетки валика носа оболочке также имеются многочисленные бокаловидные клет-
(agger nasi). Последние могут быть представлены единой по- ки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвлен-
лостью, но чаще это система отдельных клеток, которые от- ные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистый
крываются в решетчатую воронку. Кзади от крючковидного секрет, который через выводные протоки выходит на поверх-
отростка под передним концом средней носовой раковины ность слизистой оболочки полости носа. На всем протяжении
можно видеть крупную ячейку передней пазухи решетчатой слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей и надкост-
кости — большой решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis). Нако- ницей, поэтому ее отсепаровку во время операции производят
нец, противолежащий участок перегородки носа также входит вместе с ними.
в понятие "остиомеатальный комплекс" (рис. 2.8). На медиальной поверхности нижней носовой раковины и в
Верхний носовой ход (meatus nasi superior) распространяется от
средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего передних отделах средней носовой раковины слизистая обо-
конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается лочка полости носа утолщается за счет пещеристых венозных
клиновидно-решетчатое углубление (сфеноэтмоидальное про- сплетений раковины, состоящих из венозных сосудистых рас-
76 77
Рис. 2.9. Микрофото
мерцательного эпите- Рис. 2.Ю. Обонятель-
лия. х2600. ная' область полости
носа.
1 _ обонятельные нити;
2 — решетчатая пластинка
решетчатой кости; 3 —
обонятельный тракт.

ширений, стенки переднего края


которых богато перегородки носа,
снабжены гладкой где могут
мускулатурой. При образовываться
воздействии; кисты, а также
определенных возникать
раздражителей воспалительные про-
(холодный воздух, цессы.
мышечная нагрузка Обонятельная
и др.) слизистая область (reg.
оболочка, olfactoria)
содержащая расположена в
пещеристые верхних отделах
венозные сплетения, полости носа от
может мгновенно нижнего края
набухать или средней носовой
сокращаться, тем раковины до свода
самым суживая или полости носа.
расширяя просвет Пространство между
носовых ходов, медиальной
оказывая поверхностью
регулирующее средней носовой
воздействие на раковины и
дыхательную противолежащим
функцию. участком
У детей перегородки носа
кавернозная ткань называется
достигает полного обонятельной
развития к 6 годам. щелью.
В младшем возрасте Эпителиальный
в слизистой покров слизистой
оболочке оболочки в этой
перегородки носа области состоит из
иногда встречается обонятельных
рудимент биполярных клеток
обонятельного — веретенообраз-
органа — со- ных, базальных и
шниково-носовой поддерживающих.
орган (Якобсона), Местами
располагающийся на встречаются клетки
расстоянии 2 см от мерцательного
эпителия,
выполняющие Р
н
очистительную с
функцию. .
Обонятельные
клетки являются 2
периферическим .
1
нервным 1
рецептором, имеют .
длинную
нитевидную форму с К
утолщением р
посередине, где о
в
находится круглое о
ядро. От обо- с
нятельных клеток н
отходят тонкие а
нити — около 20 б
-
(filae olfac-toriae), ж
которые через е
решетчатую н
пластинку и
решетчатой кости е
вступают в п
обонятельную о
луковицу (bulbus л
olfactorius), а затем в о
обонятельный тракт с
(tr. olfactorius) (рис. т
и
2.10). Поверхность
обонятельного н
эпителия покрыта о
специфическим с
секретом, а
.
вырабатываемым
специальными 1
трубчато-
альвеолярными же- _
78 к
л
и
н
о
в
и
д
н
о
-
н
е
б через клиновидно-
н небное отверстие
а (for. sphenopalatina)
я вблизи заднего
а конца нижней
р носовой раковины,
т она обеспечивает
е кровоснабжение
р задних отделов
и полости носа и
я околоносовых
;
пазух. От нее в
2 полость носа
отходят задние
— носовые
латеральные и
р перегородочные
е артерии (аа. nasales
ш posteriores later ales et
е
т septi).
ч Передневерхние
а отделы полости носа
т и область
ы решетчатого
е лабиринта
кровоснабжаются
а
р глазной артерией
т (a. ophthalmica) из
е системы
р внутренней сонной
и артерии. От нее
и через решетчатую
. пластинку в
полость носа
лезами (боуменовы отходят:
железы). Секрет • передняя
способствует решетчатая
восприятию артерия (a.
обонятельного ethmoidalis
раздражения. anterior);
Кровоснабжение • задняя
полости носа (рис. решетчатая
2.11). Наиболее артерия (a.
крупная артерия
носовой полости — ethmoidalis
клиновидно-небная posterior).
(a. sphenopalat-ina) 79
ветвь
верхнечелюстной
артерии из системы
наружной сонной
артерии. Проходя
Особенностью васкуляризации перегородки носа является тройничного нерва анастомозируют между собой, что объяс-
образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в няет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух
передней ее трети — кисселъбахово место {locus Kiesselbachi). Здесь в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в
слизистая оболочка нередко истончена, в этом месте чаще, чем области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатичес-
в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотече- кая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух
ния, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа. представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), ко-
Венозные сосуды. Особенностью венозного оттока из торый начинается от внутреннего сонного сплетения (верхний
полости носа является его связь с венами крыловидного спле- шейный симпатический узел).
тения {plexus pterygoideus) и далее пещеристого синуса {sinus
cavernosus), располагающегося в средней черепной ямке. Это
создает возможность распространения инфекции по указан- 2.1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух
ным путям и возникновения риногенных и орбитальных внут-
ричерепных осложнений. К околоНосовым пазухам {sinus paranasalis) относят воздухо-
Отток лимфы. Цз передних отделов носа он осущест- носные полости, окружающие носовую полость и сообщаю-
вляется в поднижнечел^Ьстные, из средних и задних отделов — щиеся с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары воздухо-
в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Воз- носных пазух:
никновение ангины по,сле операции в полости носа можно • верхнечелюстные;
объяснить вовлечениемх в воспалительный процесс глубоких • лобные;
шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы • пазухи решетчатой кости;
в миндалинах. Кроме того, лимфатические сосуды полости • клиновидные.
носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным простран-
ствами. Этим объясняется возможность возникновения менин- В клинической практике околоносовые пазухи подразделя-
гита при оперативных вмешательствах в полости носа. ют на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние
В полости носа различают иннервацию: пазухи решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние
• обонятельную; пазухи решетчатой кости). Такое подразделение удобно тем,
• чувствительную; что патология передних пазух несколько отличается от таковой
• вегетативную. задних пазух. В частности, сообщение с полостью носа перед-
них пазух осуществляется через средний, а задних — через
Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным верхний носовой ход, что важно в плане диагностики. Заболе-
нервом {п. olphactorius). Обонятельные нити, отходящие от чув- вания задних пазух (особенно клиновидных) встречаются зна-
ствительных клеток обонятельной области (I нейрон), прони- чительно реже, чем передних.
кают в полость черепа через решетчатую пластинку, где обра- Верхнечелюстные пазухи {sinus maxillaris). Они парные, рас-
зуют обонятельную луковицу {bulbus olphactorius). Здесь начи- положены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем
нается II нейрон, аксоны которого идут в составе обонятель- каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см^. Внутренняя
ного тракта, проходят через парагиппокампалъную извилину {gy- поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной
ms parahippocampalis), заканчиваются в коре гиппокампа {hippo- около 0,1 мм; оболочка представлена многорядным цилиндри-
campus), являющейся корковым центром обоняния. ческим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется функционирует так, что продвижение слизи направлено по
первой {глазной нерв — п. ophthalmicus) и второй {верхнечелюст- кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено
ной нерв — п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. От первой соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнече-
ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые люстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, ниж-
проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют нюю и медиальную стенки.
боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участ- Медиальная (носовая) стенка пазухи с клинической точки
вует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонеб- зрения является наиболее важной. Она соответствует большей
ным узлом, от которого отходят задние носовые ветви (в ос- части нижнего и среднего носовых ходов. Представлена кост-
новном к перегородке носа). От второй ветви тройничного ной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области
нерва отходит подглазничный нерв {п. infraorbitalis) к слизистой среднего носового хода может перейти в дугашкатуру слизи-
оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ветви стой оболочки.
80 81
В пазухе выводное отверстие располагается в верхних отде- Рис. 2.12. Анатоми-
лах, в связи с чем отток из нее затруднен. Иногда при осмотре ческое соотношение
эндоскопами в задних отделах полулунной расщелины обнару- верхнечелюстной пазу-
живают дополнительное выводное отверстие верхнечелюстной хи и корней зубов.
пазухи (for. accesorius), через которое полипозно-измененная
слизистая оболочка из пазухи может выпячиваться в носоглот-
ку, образуя хоанальный полип. личении объема
Передняя, или лицевая, стенка простирается от нижнеорби- верхнечелюстной
тального края глазницы до альвеолярного отростка верхней пазухи и опускании ее
челюсти. Эта стенка является наиболее плотной в верхнече- дна в сторону
люстной пазухе, покрыта мягкими тканями щеки и доступна альвеолярного отростка
ощупыванию. Плоское костное углубление на передней по- нередко наблюдается
верхности лицевой стенки называется клыковой, или собачьей, высто-яние в пазуху
ямкой (fossa canina), которая представляет собой наиболее тон- корней зубов, что
кую часть передней стенки. Ее глубина может варьировать, но определяется
в среднем составляет 4—7 мм. При выраженной клыковой ямке рентгенологически или
передняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи находятся при операции на
в непосредственной близости от медиальной стенки. Это не- верхнечелюстной
обходимо учитывать при пункции пазухи, потому что в таких пазухе. Эта ана-
случаях пункционная игла может проникнуть в мягкие ткани томическая
щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойным ослож- особенность увеличивает возможность развития одонтогенного
нениям. У верхнего края клыковой ямки расположено подглаз- гайморита (рис. 2.12). Иногда на стенках верхнечелюстной
ничное отверстие, через которое выходит подглазничный нерв пазухи есть костные гребешки и перемычки, разделяющие
(п. infraorbitalis). пазуху на бухты и очень редко на отдельные полости. Обе
Верхняя, или глазничная, стенка является наиболее тонкой, пазухи нередко имеют различную величину.
особенно в заднем отделе, где часто бывают дигисценции. В Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidales). Состоят из от-
толще ее проходит подглазничный канал, иногда отмечается дельных сообщающихся ячеек, разделенных тонкими костны-
непосредственное прилегание нерва и кровеносных сосудов к ми пластинками. Количество, объем и расположение решетча-
слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнече- тых ячеек подвержены значительным вариациям, но в среднем
люстной пазухи. Это следует учитывать при выскабливании с каждой стороны их бывает 8—10. Решетчатый лабиринт с
слизистой оболочки во время операции. Задневерхние (меди- каждой стороны представляет собой единую решетчатую кость,
альные) отделы пазухи непосредственно граничат с группой которая граничит с лобной (вверху), клиновидной (сзади) и
задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, верхнечелюстной (латерально) пазухами. Ячейки решетчатого
в связи с чем хирургический подход к ним удобен и через лабиринта латерально граничат с медиальной стенкой глазни-
верхнечелюстную пазуху. Наличие венозного сплетения, свя- цы. Частым вариантом расположения решетчатых ячеек явля-
занного с глазницей, пещеристым синусом твердой мозговой ется распространение их в глазницу в передних или задних
оболочки, может способствовать переходу процесса в эти об- отделах. В этом случае они граничат с передней черепной
ласти и развитию грозных осложнений, таких как тромбоз ямкой, а решетчатая пластинка (lamina cribrosa) лежит ниже
пещеристого синуса, флегмона глазницы. свода ячеек решетчатого лабиринта. Поэтому при вскрытии их
Задняя стенка пазухи толстая, соответствует бугру верхней ужно строго придерживаться латерального направления, что-ы
челюсти {tuber maxillae) и своей задней поверхностью обращена не проникнуть в полость черепа через решетчатую плас-™"нку
в крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, (lam. cribrosa). Медиальная стенка решетчатого лабирин-
крылонебный узел, верхнечелюстная артерия, крыловидное ве- является одновременно латеральной стенкой полости носа
нозное сплетение.
в
ыше нижней носовой раковины.
Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный
отросток верхней челюсти. Дно верхенечелюстной пазухи при 83
средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости
носа, но нередко располагается и ниже последнего. При уве-
82
В зависимости от расположения различают передние, сред- проходят глазодвигательный блоковый и отводящий нервы,
ние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние первая ветвь тройничного нерва.
и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в Кровоснабжение. Околоносовые пазухи, как и полость носа,
верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зритель - снабжаются кровью из верхнечелюстной (ветвь наружной сон-
ный нерв. ной артерии) и глазной (ветвь внутренней сонной артерии)
Анатомо-топографические особенности решетчатого лаби- артерий. Верхнечелюстная артерия обеспечивает питание в ос-
ринта могут способствовать распространению патологичес- новном верхнечелюстной пазухи. Лобная пазуха снабжается
ких процессов в глазницу, полость черепа, зрительный нерв. кровью из верхнечелюстной и глазной артерий, клиновидная —
из клиновидно-небной артерии, ветвей менингеальных арте -
Лобные пазухи (sinus frontalis). Они парные, находятся в рий. Ячейки решетчатого лабиринта питаются из решетчатых
чешуе лобной кости. Конфигурация и размеры их вариабель - и слезной артерий.
ны, в среднем объем каждой пазухи составляет 4,7 см 3, на Венозная система пазух характеризуется наличием ши -
сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную рокопетлистой сети, особенно развитой в области естествен-
форму. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) в большей ных соустий. Отток венозной крови происходит через вены
своей части является верхней стенкой глазницы и на неболь- носовой полости, но ветви вен пазух имеют анастомозы с
шом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта венами глазницы и полости черепа.
и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая Лимфоотток из околоносовых пазух осуществляется в
(до 5—8 мм). Задняя (мозговая) стенка граничит с передней основном через лимфатическую систему полости носа и на-
черепной ямкой, она тонкая, но весьма прочная, состоит из правлен к поднижнечелюстным и глубоким шейным лимфати-
компактной кости. Медиальная стенка (перегородка лобных ческим узлам.
пазух) в нижнем отделе обычно располагается по средней ли- Иннервация. Околоносовые пазухи иннервируются первой
нии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя ветвью тройничного нерва и из крылонебного узла.
стенки в верхнем отделе сходятся под острым углом. На ниж -
ней стенке пазухи, кпереди у перегородки находится отверстие
канала лобной пазухи, с помощью которого она сообщается с 2.2. Клиническая физиология носа и околоносовых
полостью носа. Канал может иметь длину около 10—15 мм и пазух
ширину 1—4 мм. Заканчивается он в переднем отделе полу -
лунной расщелины в среднем носовом ходе. Иногда пазухи Нос выполняет следующие физиологические функции — ды-
распространяются латерально, могут иметь бухты и перегород ки хательную, обонятельную, защитную и резонаторную (речевую).
и быть большими, в ряде случаев они вообще отсутствуют, что Дыхательная функция. Эта функция является основной
важно иметь в виду в клинической диагностике. функцией носа. В норме через нос проходит весь вдыхаемый
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis). Они парные, распо- и выдыхаемый воздух, объем которого составляет около 500 см 3.
лагаются в теле клиновидной кости. Величина пазух весьма Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в
вариабельна. Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка кли- грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа.
новидных пазух разграничивает их на две обособленные по- Основной поток воздуха направляется снизу вверх дугообразно
лости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие, по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины,
ведущее в верхний носовой ход. Такое расположение соустья поворачивает кзади и книзу, идет в сторону хоан. При вдохе
пазухи способствует оттоку отделяемого из нее в носоглотку. из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует
Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки и согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также час-
частично — свод полости носа. Эта стенка обычно состоит из тичной диффузии его в обонятельную область. При выдохе
губчатой ткани и имеет значительную толщину. Верхняя стенка основная масса воздуха проходит на уровне нижней носовой
раковины, часть воздуха поступает в околоносовые пазухи.
представлена нижней поверхностью турецкого седла, к этой Дугообразный путь, сложный рельеф и узость внутриносовых
стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли большого ходов создают значительное сопротивление прохождению
мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее струи воздуха, что имеет физиологическое значение: давление
толстая и переходит в базилярную часть затылочной кости. струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуж-
Латеральная стенка чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней грани - дении дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется
чат внутренняя сонная артерия и пещеристый синус, здесь через рот, вдох становится менее глубоким, что уменьшает
84 . . .. 85
количество поступающего в организм кислорода. При этом и микроорганизмов по направлению к носоглотке. Чужерод-
снижается и отрицательное давление со стороны грудной клет- ные частицы, бактерии, химические вещества, попадающие в
ки, что в свою очередь приводит к уменьшению дыхательной полость носа с потоком вдыхаемого воздуха, прилипают к
экскурсии легких и последующей гипоксии организма, а это слизи, разрушаются ферментами и проглатываются. Только в
вызывает развитие целого ряда патологических процессов со самых передних отделах полости носа, на передних концах
стороны нервной, сосудистой, кроветворной и других систем, нижних носовых раковин ток слизи направлен ко входу в нос.
особенно у детей. Общее время прохождения слизи от передних отделов полости
Защитная функция. Во время прохождения через нос вды- носа до носоглотки составляет 10—20 мин. На движение рес-
хаемый воздух очищается, согревается, увлажняется. ничек влияют различные факторы: воспалительные, темпера-
Согревание воздуха осуществляется за счет раздражающего турные, различные химические вещества, изменение рН, кон-
воздействия холодного воздуха, вызывающего рефлекторное такт между противолежащими поверхностями мерцательного
расширение и заполнение кровью кавернозных сосудистых эпителия и др.
пространств. Объем раковин значительно увеличивается, соот
ветственно уменьшается ширина носовых ходов. В этих усло Проводя лечение заболеваний носа, нужно учитывать, что любое
виях воздух в полости носа проходит более тонкой струей, вливание сосудосуживающих или других капель в нос длительное
соприкасается с большей поверхностью слизистой оболочки, в время (более 2 нед) наряду с лечебным эффектом оказывает
результате согревание осуществляется интенсивнее. Согреваю отрицательное влияние на функцию мерцательного эпителия.
щий эффект тем более выражением ниже температура наруж К защитным механизмам относятся также рефлекс чиханья
ного воздуха. / и слизеотделения. Инородные тела, пылевые частицы, попадая
Увлажнение воздуха в полостЦ носа происходит за счет сек- в полость носа, вызывают рефлекс чиханья: воздух внезапно с
рета, выделяемого рефлекторно слизистыми железами, бокало- определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаля-
видными клетками, лимфой и слезной жидкостью. В течение ются раздражающие вещества.
суток у взрослого человека из носовых полостей в виде пара Обонятельная функция. Обонятельный анализатор относится
выделяется около 500 мл воды, однако этот объем зависит от к органам химического чувства, адекватным раздражителем
влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа которого служат молекулы пахучих веществ (одоривекторы).
и других факторов. Пахучие вещества достигают обонятельной области вместе с
Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими меха- воздухом при вдыхании через нос. Обонятельная область (reg.
низмами. Крупные пылевые частицы механически задержива- olfactoria) начинается от обонятельной щели (rima olfactorius),
ются в преддверии полости носа густыми волосами. Более которая находится между нижним краем средней носовой ра-
мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с ковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм. Для
микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой сли- восприятия запаха необходимо, чтобы воздух диффундировал
зистым секретом. В слизи содержатся обладающие бактерицид- в обонятельной области. Это достигается короткими форсиро-
ным действием лизоцим, лактоферрин, иммуноглобулины. ванными вдохами через нос, что вызывает образование боль-
Осаждению пыли способствуют узость и изогнутость носовых шого количества завихрений, направленных в обонятельную
ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов вдыхаемого зону (такой вдох человек делает, когда нюхает).
воздуха задерживаются в носовой слизи и нейтрализуются са- Существуют различные теории обоняния.
мой слизью или удаляются вместе с ней. Химическая теория (Цваардемакера). Молекулы паху-
Механизм самоочищения дыхательных путей, называемый чих веществ (одоривекторы) адсорбируются жидкостью, по-
мукоцилиарным транспортом (мукоцилиарный клиренс), осущест- крывающей волоски обонятельных клеток, и, приходя в кон-
вляется мерцательным эпителием. Поверхность мерцательных такт с ресничками этих клеток, растворяются в липоидной
клеток покрыта многочисленными ресничками, совершающи- субстанции. Возникшее возбуждение распространяется по це-
ми колебательные движения. Каждая реснитчатая клетка на пи нейронов к корковому ядру обонятельного анализатора.
своей поверхности имеет около 200 ресничек длиной 5—8 мкм Физическая теория (Гейникса). Различные группы обо-
и диаметром 0,15—0,3 мкм. Каждая такая ресничка обладает нятельных клеток возбуждаются в ответ на колебания определен-
собственным двигательным устройством — аксонемой. Частота ной частоты, свойственные определенному одоривектору.
биения ресничек равна 10—15 взмахов в минуту. Двигательная Физико-химическая теория (Мюллера). Возбужде -
активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает ние органа обоняния возникает благодаря электрохимической
передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли энергии пахучих веществ.
86 87
В животном мире существуют аносматики (дельфины), мик- 2.3.1. Аномалии развития носа s ;
росматики (человек) и макросматики (грызуны, копытные и др.).
Обоняние у животных развито значительно в большей степени, Аномалии — пороки развития органа, связанные с наличием в
чем у человека. Так, у собаки оно в 10 000 раз сильнее, что генотипе патологического мутантного гена, вызывающего нару-
обусловлено тесной связью жизненных функций с обонянием. шение эмбриогенеза.
Нарушение обоняния может быть первичным, когда оно свя- Нарушение эмбриогенеза может быть связано с воздействием
зано с патологией рецепторных клеток, проводящих путей или вредных факторов (злоупотребление алкоголем, вирусная инфекция
центральных отделов обонятельного анализатора, и вторич- и др.), особенно во 2-м месяце эмбрионального развития, когда
ным, возникающим при нарушении притока воздуха к обоня- формируется лицевой скелет. Пороки развития k наружного носа
тельной области. очень разнообразны и варьируют от резко ! выраженных
Обоняние резко снижается (гипосмия) и иногда исчезает уродств до слабозаметных аномалий. Часто встречаются
(аносмия) при воспалительных процессах, полипозных измене- сочетанные дефекты твердого или мягкого неба, верхней губы,
ниях слизистой оболочки, атрофических процессах. недоразвитие мозга и др.
В клинической практике удобна классификация, предложен-
Околоносовые пазухи играют в основном резонаторную и ная Б.В. Шеврыгиным (1996), который выделяет следующие
защитную функции. группы врожденных дефектов носа.
Резонаторная функция носа и околоносовых пазух. Они, яв- А Агенезия — полное недоразвитие органа.
ляясь воздухоносными полостями, наряду с глоткой, гортанью А Гипергенезия — избыточное развитие органа.
и полостью рта участвуют в формировании индивидуального А Гипогенезия — недоразвитие органа.
тембра и других характеристике голоса. Маленькие полости А Дистопия — нарушение нормального положения органа.
(решетчатые ячейки, клиновидные пазухи) резонируют более А Дисгенезия — неправильное развитие органа.
высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюст- А Персистенция — сохранение эмбриональных структур
ные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. По- при рождении.
скольку величина полости пазух в норме у взрослого человека
не изменяется, то и тембр голоса сохраняется на всю жизнь Врожденные уродства носа. Такие уродства могут быть в виде
постоянным. Небольшие изменения тембра происходят при двойного носа, расщепления носа, при котором обе его поло-
воспалении пазух в связи с утолщением слизистой оболочки. вины могут быть разъединенными, возможно формирование
Положение мягкого неба в определенной степени регулирует носа в виде одного или двух хоботов, пороков развития носо-
резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и полость носа, от вых раковин и др.
среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. Паралич Среди других пороков развития могут встречаться дермоид-
или отсутствие мягкого неба сопровождается открытой гнуса- ные кисты и свищи спинки носа. При нарушении эмбриональ-
востью {rhinolalia aperta); обтурация носоглотки, хоан, полости ного развития в участках, соответствующих эмбриональным
носа сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolalia clausa). щелям, остаются зачатки эпителия, из которых возникают
кисты. Они представляют собой небольшую припухлость круг-
У хорошего хирурга должен быть лой формы, мягкой консистенции, расположены, как правило,
глаз орла, сердце льва и руки в области спинки носа. Содержимое кисты — это крошковид-
женщины. ная сальная масса, среди которой встречаются пучки волос.
Дермоидная киста может прорваться наружу с формированием
Авиценна стойкого одного или нескольких свищевых ходов. Свищи не
сообщаются с полостью носа, могут самостоятельно временно
2.3. Заболевания наружного носа закрываться, но затем прорываются вновь.
Врожденные атрезии хоан. Они возникают в связи с тем,
Заболевания наружного носа имеют во многом схожую кли- что в эмбриональном периоде мезенхимная ткань, закрываю-
ническую картину с кожными заболеваниями других локали- щая в виде мембраны просвет хоан, полностью или частично
заций. Ниже будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся не рассасывается. В дальнейшем эта мембрана может окос-
заболевания наружного носа, такие как фурункул, рожистое теневать. Атрезия хоан может быть полной или неполной, одно-
воспаление, сикоз, термические повреждения и др., имеющие или двусторонней, передней или задней, костной или мягкоткан-
свои особенности в клинике, методах диагностики и лечения. нои.
8
9
сумки
Двусторонняя и сальные
полная атрезияжелезы кожипричиной
может быть (может вноситься
асфик руками),
вызывает
новорожденного, острое отсутствует
поскольку гнойное воспаление
рефлексноса.
Нередко возникает
дыхании. Новорожденный несколько фурункулов не только в об-
приспосабли
ласти
раньше 2-й или 3-й носа,
неделино и на других частях тела (лице, шее, груди,
различной стеживоте и др.), тогда диагностируется фурункулез.
Если двав фурункула
патологические явления и более сливаются,
виде неправильного то образуется кар-
развития лице
зубочелюстнойбункул, при котором местная и общая воспалительная реакции
системы.
Диагностика. Врожденную атрезию хоан диагностируют с резко возрастают.
помощью зондирования, вливания в нос через катетер воды, Патогенез. Необходимо отметить, что в воспалительном ин-
рентгеноконтрастных методов. Наиболее ценную информацию фильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тром-
дают эндоскопические методы. бирование мелких венозных сосудов, поэтому развитие ин-
Лечение. Врожденные аномалии лечат только хирургически, фильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростране-
что зависит от характера аномалии, выраженности дефекта нием тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя
органа и окружающих тканей, функциональных нарушений и глазная вены) в область пещеристого синуса (sinus cavernosus)
др. Различные пластические (иногда многоэтапные) операции или другие сосуды черепа и возникновением тяжелого внутри-
позволяют добиться хороших косметических результатов. Опе- черепного осложнения и сепсиса.
рации по поводу свища и кисты но/са заключаются в полном Клиника. Наиболее частой локализацией фурункула является
удалении свищевого хода, тщательней отсепаровке и удалении область преддверия полости носа, где выражен рост волос.
стенок кисты. Оставшиеся даже небольшие участки эпителия Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев
могут привести к рецидиву. и ската носа, носогубной складки. При осмотре в начале за-
болевания выявляются ограниченная гиперемия кожи с нечет-
Хирургическое вмешательство при атрезии хоан осущест- кими границами, небольшая отечность мягких тканей с обра-
вляется эндоназалъным или внутриротовым способом через зованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при
твердое небо. При операции удаляют костные или мягкоткан- пальпации — инфильтративная стадия. В последующем отеч-
ные образования, закрывающие просвет хоан, а оголенную ность мягких тканей распространяется на верхнюю губу и
кость и раневую поверхность закрывают лоскутами слизистой щеку. Через 3—4 дня на верхушке инфильтрата может появиться
оболочки из окружающих тканей для профилактики рецидива. желтовато-белая головка — гнойник, представляющий собой
У новорожденных при полной атрезии хоан и угрозе асфиксии стержень фурункула — стадия абсцедирования.
троакаром делают прокол места заращения и через нос вводят В момент созревания фурункула могут наблюдаться призна-
катетер для дыхания. ки общей интоксикации, которые стихают после дренирования
гнойника.
Cessante causa, cessat effectus. В некоторых случаях возможно одновременное образование
С прекращением причины пре-
рядом расположенных фурункулов с последующим формиро-
кращается действие. ванием нескольких гнойно-некротических стержней и возник-
новением обширного инфильтрата — развивается карбункул.
Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на
2.3.2. Фурункул носа близлежащие ткани, выражена резкая болезненность при паль-
пации, возрастает общая интоксикация.
Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диа-
фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки. бет, наличие сопутствующих заболеваний, нерациональная те-
Этиология. Основное значение в возникновении фурункула рапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, возможно
имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма распространение инфекции через угловую и верхнюю глазную
к стафилококковой и реже стрептококковой инфекции. Появ- вены с угрозой орбитальных (воспаление глазничной клетчат-
лению фурункула носа способствуют некоторые общие заболе- ки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных (тромбоз
вания (сахарный диабет, гиповитаминоз), переохлаждение ор- пещеристого синуса, сепсис) осложнений.
ганизма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, Диагностика. Она базируется на данных объективного ос-
ударе и др. В таких условиях микрофлора, попадая в волосяные мотра и не представляет затруднений. У больных с частым и
затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь
90
91
и суточную мочу на глюкозу для исключения диабета. В мо - 2.3.3. Рожистое воспаление
мент наибольшего подъема температуры тела кровь исследуют
на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения Рожа (erysipelas) (син. огонь святого Антония) — инфекцион-
микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для рас- но-аллергическое заболевание кожи и подкожной жировой клет-
познавания стадии развития фурункула учитывают время его чатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему ко-
возникновения, производят ощупывание и осмотр инфильтра- жи' вызывается ^-гемолитическим стрептококком группы А.
та, зондирование верхушки фурункула. Патогенез. Входными воротами инфекции служит кожа или
Лечение. Оно определяется стадией (инфильтративной или слизистая оболочка. Возможен гематогенный занос возбудителя
абсцедирующей) и тяжестью заболевания, может быть консер- из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздействия
вативным или хирургическим. стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-
К о н с е р в а т и в на я т е р а п ия п о к а з а н а в с т а д и и и н - геморрагическое воспаление в коже с явлениями лимфангита,
фильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. артериита, флебита.
Лечение включает массивные дозы антибиотиков широкого спект- Предрасполагающими факторами являются трофические яз-
ра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и вы нижних конечностей, сахарный диабет, иммунодефицитные
др.), антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижаю- состояния.
щие средства. В начальной стадии инфильтрата местно исполь- Клиника. Заболевание начинается остро, появляются озноб,
зуют повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы. общая слабость, головная боль, температура тела повышается
С целью неспецифической иммунотерапии, когда фурункулы д0 39—40 "С, иногда бывают рвота, суставные боли. В 1-е сутки
рецидивируют, назначают аутогемотерапию по следующей возникают отек, гиперемия и болезненность пораженного
схеме. Кровь из локтевой вены больного инъецируют ему же
в область задневерхнего квадранта ягодицы. В 1-й день берут участка кожи. Позже увеличиваются регионарные лимфатичес-
из вены и инъецируют в мышцу 2 мл крови, на 2-й день — кие узлы. Кожные проявления начинаются с зуда и чувства
4 мл, на 3-й день — 6 мл и так каждый день прибавляют по напряженности кожи. Затем через несколько часов возникает
2 мл. На 5-й день объем крови равен 10 мл. Затем в течение небольшой очаг эритемы, быстро увеличивающийся в разме-
последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на рах. При тяжелых формах поражения кожи появляются эрите-
2 мл. матозно-буллезные или эритематозно-геморрагические изме-
При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных нения с гнойно-септическими некротическими поражениями
и внутричерепных осложнений увеличивают дозу или назнача- участков кожи. Эритематозно-буллезная форма рожи отлича-
ют антибиотики другой группы и добавляют антикоагулянтную ется от геморрагической тем, что при первой пузыри заполне ны
терапию, которую также проводят по определенной схеме. серозным, а при второй геморрагическим содержимым.
При поражении лица очаг эритемы часто симметричен,
Хирургическое лечение — широкое вскрытие гнойника распространяется на нос и щеки, по форме напоминает бабоч-
с удалением гнойно-некротизированных тканей и налаживание ку. Эритема возвышается над интактной кожей, имеет равно-
дренажа, производят без промедления в стадии абсцедирова- мерную яркую окраску, четкие границы.
ния фурункула. Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить с
Операцию выполняют под кратковременным наркозом или контактным дерматитом (отсутствуют общая интоксикация и
местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дрени- подъем температуры тела), скарлатиной (высыпания распро-
руют резиновой полоской, накладывают повязку с гипертоничес- странены по всему телу), системной красной волчанкой (лока -
ким раствором — 10 % раствором хлорида натрия, которую не- лизация только на лице, субфебрильная температура тела, на-
обходимо периодически увлажнять тем же раствором, можно личие антиядерных антител).
использовать левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирурги- Лечение. Препаратами выбора являются антибиотики пени-
ческое лечение должно проводиться на фоне массивной антибак- Циллиновой группы — феноксиметилпенициллин, пенициллин
териальной, детоксикационной и симптоматической терапии. по 1 000 000—2 000 000 ЕД каждые 4—6 ч, полусинтетические
Некоторые авторы отрицательно относятся к оперативным пенициллины (ампициллин, оксациллин и др.). В качестве
вмешательствам при абсцедировании фурункула, однако мы альтернативных препаратов используют эритромицин, цефало-
рекомендуем хирургическую тактику как метод выбора, широко спорины. Необходимы симптоматическая и детоксикационная
проверенного нами в клинике. Это соответствует и закону терапия, витаминотерапия, аутогемотерапия. Местно можно
хирургии — Ubi pus, ubi evacua (где гной — там вычищай). использовать УФО (в эритемных дозах).
92 93
2.3.4. Розовые угри и ринофима
Розовые угри (acne rosacea) — хроническое воспалительное за-
болевание сальных желез носа, обусловленное ангиопатией, ней-
роэндокринными расстройствами и нарушением деятельности
желудочно-кишечного тракта.
Иногда хроническое течение заболевания поддерживается
обитающим в сальных железах клещом — железницей (demodex
folliculorum).
Предрасполагающими факторами являются злоупотребле
ние алкоголем, пряностями, перегревание, переохлаждение но
са, понижение иммунитета, заболевания желудочно-кишечного
тракта. /
В начальном периоде на коже появляются красные узелки,
расширение подкожных сосудов, которые обычно локализуются
в области хрящевой части наружного носа. В дальнейшем
узелки увеличиваются, происходит разрастание (гипертрофия)
всех слоев кожи, сальных желез, кровеносных и лимфатичес-
ких сосудов в виде равномерного или дольчатого нароста.
Нарост имеет бугристую поверхность (часто отмечают три бугра
— кпереди и по бокам), сине-багровый или бледно-розовый Рис. 2.13. Ринофима (вид сбоку).
цвет, может достигать больших размеров (5—8 см в диаметре). а — до операции; б — через 2 нед после операции.
Такие безболезненные гипертрофические образования могут
сильно обезображивать форму наружного носа, они называются ренней поверхности плеча, его пришивают тонкой полиамид-
ринофимой — носовой гриб, шишковидный нос (рис. 2.13, а). ной нитью.
Последняя встречается редко, преимущественно у мужчин Профилактика. Необходимо соблюдение щадящего режима,
пожилого возраста. не рекомендуется длительное пребывание на солнце, следует
Лечение. Лечение комплексное, его проводят с учетом ста- избегать переохлаждения, работы в помещениях с высокой
дии заболевания. При розовых угрях терапия направлена на температурой, посещения сауны. Важно соблюдать диету с
восстановление процессов микроциркуляции в коже (никоти- ограничением пряностей, копченых и соленых продуктов, ко-
нат ксантинола, эскузан), устранение нарушений пищеварения фе, шоколада, алкоголя.
(фестал, мезим форте, хилак форте, бифидумбактерин). Осу-
ществляют противовоспалительное лечение (метронидазол,
преднизолон по 30 мг в день в течение 2 нед). Местная терапия 2.3.5. Сикоз преддверия полости носа
включает резорциновые, борные и таниновые примочки, мет-
ронидазоловую мазь и др. Сикоз, или фолликулит, входа в нос — ограниченное гнойное
При ринофиме показано хирургическое лечение. Под мест- воспаление волосяных фолликулов и окружающих тканей преддве-
ным обезболиванием или наркозом острым скальпелем (бри- рия полости носа, вызываемое стафилококками и стрептокок-
твой) срезают гипертрофированные участки кожи на всю глу- ками.
бину утолщения без росткового слоя, моделируя нормальную Инфекция часто вносится пальцами при удалении корок из
форму носа (рис. 2.13, б). На раневую поверхность накладыва - преддверия полости носа, при расчесывании и микротравмах
ют вазелиновую повязку. В процессе заживления покрытие области входа в нос. Развитию инфекции способствуют гной-
эпидермисом раневой поверхности происходит из глубоких ный ринит и синусит, сопровождающиеся выделениями из
отделов оставшихся на коже желез, при этом грубые рубцы не носа, которые раздражают кожу преддверия. Вход в нос при
образуются. сикозе покрыт отдельными гнойничками и гнойными короч-
В некоторых случаях на раневую поверхность носа накла- ками, кожа в этом месте отечна, инфильтрирована. В ряде
дывают расщепленный кожный трансплантат, взятый с внут- случаев процесс носит ограниченный характер, при этом для
диагностики наиболее трудна локализация процесса в области
94 95
верхнего угла кончика носа (recessus apicis nasi), так как это ▲ Профессиональная экзема — возникает преимуществен-
место трудно осмотреть. В связи с этим для осмотра исполь- но на открытых участках кожи в результате воздействия
зуют маленькое носоглоточное зеркальце. профессиональных вредностей.
Клиника. Больного беспокоят зуд, жжение, болезненные
трещины, боль и напряженность кожи входа в нос. В области Клиника. Больного беспокоят покраснение, припухлость,
волосяных фолликулов видны отдельные точечные гнойнички, мокнутие отдельных участков кожи, поверхностные слущива-
из которых может выделяться гной, местами он высыхает и ние эпидермиса и образование пузырьков, чаще в области
образует корки, затрудняющие носовое дыхание. преддверия полости носа и верхней губы. Иногда бывают зуд
Для сикоза характерно длительное течение с частыми обо- и трещины кожи в области воспалительного процесса, корки
стрениями, которые продолжаются месяцами. Иногда здесь же и трещины в области преддверия полости носа. Общее состо-
возникает вторичная экзема, ухудшающая клиническое состо- яние обычно остается удовлетворительным. Экзема может спо-
яние больного. собствовать развитию фурункулов, сикоза, рожи и других за-
Лечение. Оно обычно амбулаторное. Пораженную сикозом болеваний. Учитывая многообразие причин и патогенетичес-
кожу обрабатывают спиртовым раствором борной или салици- ких особенностей возникновения и течения экземы, необходи-
ловой кислоты, затем для размягчения корок в преддверие мы тщательное обследование больного, особенно его иммуно-
полости носа закладывают левомеколевую, левосиновую, 3 % логического статуса, желудочно-кишечного тракта, выявления
салициловую или белую ртутную мазь. Пинцетом удаляют все вялотекущих инфекций, профессиональных и других вреднос-
волоски пораженного участка кожи. Механическое удаление тей и т.д.
волос — очень болезненная процедура, поэтому иногда приме- Лечение. Терапия назначается совместно с дерматологом.
няют рентгеновское облучение, которое способствует эпиля- Местная терапия включает мазевые повязки с противовоспали-
ции волос и обладает противовоспалительным эффектом. При тельными, антибактериальными препаратами (левомеколь, лево-
длительном и упорном течении заболевания местное лечение син и др.), при импетигинизации — глюкокортикостероидные
следует дополнить общей антибактериальной терапией, поли- мази с антибиотиками (локакортен, синалар, белосалик и др.).
витаминами, эффективны противостафилококковый гамма- Общая терапия заключается в воздействии на обнаруженные
глобулин, аутогемотерапия. при обследовании отклонения в общем статусе. Обычно назна-
При наличии гнойных заболеваний полости носа и около- чают антигистаминные препараты (задитен по 1 мг утром и
носовых пазух необходимо их активное лечение. вечером и др.), детоксикационные средства (гемодез), иммуно-
модуляторы (продигиозан, тактивин), витамины. При упорном
течении рекомендуется курс кортикостероидной терапии
2.3.6. Экзема носа (преднизолон по 30 мг в течение 10—14 дней.)
Необходимо устранить гнойные заболевания носа и около-
Экзема носа — хроническое рецидивирующее воспалительное носовых пазух, полости рта и другие очаги хронической ин-
фекции.
заболевание кожи носа с острыми воспалительными изменениями
в области преддверия полости носа, обусловленными серозным
воспалением и полиморфизмом элементов сыпи. 2.3.7. Термические повреждения наружного носа
Различают следующие виды экземы.
А Истинная (идиопатическая) экзема — сопровождается ♦ Ожоги
островоспалительной отечной эритемой с высыпанием Ожог (combustio) — повреждение тканей, вызванное тепловым,
группы мелких пузырьков, мокнутием и образованием химическим, электрическим или радиационным воздействием.
корок. Ожог носа (combustio nasi) обычно не ограничивается преде-
▲ Микробная экзема — развивается на месте хронических лами носа, а распространяется на какую-то часть лица или
очагов инфекции, образуя воспалительные крупнофес Другие участки тела. Глубина ожога зависит от интенсивности
тончатые ограниченные очаги. и длительности воздействия повреждающего агента.
▲ Себорейная экзема — развивается на участках кожи, бо Ожог I с т е п е н и характеризуется появлением болез-
гатых сальными железами (волосистая часть головы, уш ненной гиперемии кожи, незначительным отеком. В процесс
ные раковины, лицо и др.), в виде эритематозных шелу вовлечены только поверхностные слои эпидермиса.
шащихся пятен. Ожог II степени сопровождается отслойкой повреж-
96 97
денных слоев эпидермиса (до росткового слоя) с образованием течение 30 мин. При необходимости применяют седативные
пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко снимает- средства, анальгетики. Для предупреждения грубого рубцева-
ся с обнажением мокнущей поверхности. Реактивно-воспали- ния и ускорения заживления используют пересадку фиброб-
тельный процесс протекает по типу серозного отека и обычно ластов человека по методике, разработанной в Институте хи-
не сопровождается нагноением и образованием рубцов. рургии им. А.В. Вишневского.
Ожог III степени протекает с полным или частичным При отморожениях III—IV степени больного госпитализи-
некрозом всех слоев кожи, а иногда и подкожной жировой руют в стационар, где проводят трансфузионную, антибакте-
клетчатки. Формирующийся в последующем струп отпадает с риальную, детоксикационную терапию, а также выполняют
образованием рубцовых деформаций кожи. оперативные вмешательства (некрэктомия, ампутация и др.).
Ожог IV с т е п е н и сопровождается поражением не толь- Во всех случаях термического повреждения кожных покро-
ко кожи, но и тканей, лежащих под собственной фасцией вов больному проводят профилактику столбняка по общепри-
(мышцы, кости), вплоть до обугливания. нятой методике.
Лечение. Ожоги I и II степени расценивают как поверхност-
ные, при которых возможна самостоятельная регенерация и Здоровье не ценят, пока не при-
восстановление кожных покровов, поэтому лечение консерва- ходит болезнь.
тивное. Местно применяют противсшикробные мази (окси- Т. Фуллер
корт, левомеколь, левосин и др.), антигистаминные средства,
симптоматические средства. 2.4. Заболевания полости носа
Ожоги III—IV степени относятся к глубоким и требуют Нарушение внешнего дыхания, которое может возникнуть
восстановления кожного покрова оперативным путем. вследствие травмы или воспалительных заболеваний, опреде-
♦ Отморожения ляет целый ряд физиологических отклонений, которые были
Отморожение — повреждение тканей, вызванное местным изложены при рассмотрении функции носа.
воздействием атмосферного холода или обусловленное контактом Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый человек в среднем пере-
кожных покровов с экстремально холодными предметами. носит 4—6 острых заболеваний верхних дыхательных путей, в
большинстве с легким течением. Эти инфекционные заболева-
При отморожении носа (congelatio nasi) клиническая картина ния верхних дыхательных путей могут вызывать более 300
зависит от интенсивности и длительности воздействия холодо- различных микроорганизмов. Первым барьером специфичес-
вого фактора и глубины повреждения. кой защиты человека от инфекции является слизистая оболоч-
При отморожении I степени кожные покровы блед - ка носа и околоносовых пазух.
ные, иногда цианотичные, отечные. Беспокоят боль, зуд, па- Хроническое неспецифическое воспаление слизистой обо-
рестезии в области отморожения. лочки полости носа — распространенное заболевание. Наибо-
Отморожение II степени характеризуется возникнове- лее удобная клиническая классификация предложена Л.Б. Дай-
нием пузырей с серозным экссудатом на фоне гиперемирован - няк (1987), согласно которой хронический ринит имеет сле-
ной синюшной кожи. Заживление проходит обычно через 2— дующие формы:
3 нед без рубцовых деформаций.
Отморожение I I I степени протекает с образованием 1. Катаральный ринит.
пузырей с геморрагическим экссудатом, явлениями некроза кожи ':.
и подкожной жировой клетчатки с формированием струпов чер- 2. Гипертрофический ринит:
ного цвета и последующей рубцовой деформацией тканей. а) ограниченный;
При отм ороже нии I V с тепе н и п роис ход и т н е кроз б) диффузный.
всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей и кости. Оттор- 3. Вазомоторный ринит:
жение некротизированных участков затягивается на 5—6 мес и а) аллергическая форма;
обычно осложняется гангреной, иногда мумификацией тканей. б) нейровегетативная форма.
Лечение. В легких случаях первая медицинская помощь за- 4. Атрофический ринит:
ключается в доставке пострадавшего в теплое помещение; а) простая форма;
больному дают горячее питье. Осторожно мягкой тканью или б) зловонный насморк, или озена.
рукой (но не снегом) растирают области обморожения, отмо- Постоянное воздействие неблагоприятных факторов внеш-
роженный участок согревают теплой водой (не выше 40 °С) в ней среды (пыль, газ, сквозняки) способствует хронизации
98 99
воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости но- Рис. 2.14. Искривление
са. Минеральная и металлическая пыль содержит твердые за- перегородки носа (эн~
остренные частицы, травмирующие слизистую оболочку; муч- дофотография). а — шип
ная, меловая, хлопчатобумажная, шерстяная и другая пыль перегородки носа,
упирающийся в нижнюю
состоит из мягких частиц, которые хотя и не травмируют носовую раковину; б —
слизистую оболочку, но, покрывая ее поверхность, приводят к гребень перегородки носа
гибели ресничек мерцательного эпителия, нарушая мукоцили- на всем ее протяжении.
арный клиренс, а следовательно, и эвакуацию чужеродных тел
из полости носа. ные боли, сухость в
Существенную роль в этиологии хронического ринита иг- горле, заложенность и
рают общие заболевания — сердечно-сосудистые, заболевания шум в ушах, понижение
почек, алкоголизм, нарушения работы желудочно-кишечного обоняния. Снижение
тракта и др., а также местные факторы — сужение или обтура- аэрации околоносовых
ция хоан аденоидами, гнойное воспаление околоносовых па- пазух в последующем
зух, искривление перегородки носа и др. может приводить к
Таким образом, сочетанное воздействие некоторых экзоген- развитию в них
ных и эндогенных факторов в течение различного времени воспаления на стороне
может обусловливать появление той^или иной формы воспа- поражения.
ления слизистой оболочки полости носа. Искривленная часть
перегородки (шип,
гребень) соприкасается
2.4.1. Искривление перегородки носа с противоположной
латеральной стенкой
Искривление перегородки носа (deviatio septi nasi) — естественное носа, давит на нее,
(связанное с особенностями роста) либо приобретенное (травмати- раздражая слизистую
ческое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перего- оболочку, что вызывает
родки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания. рефлекторную
Искривление перегородки носа является частой патологией головную боль.
в оториноларингологии. Причины его возникновения могут Давление искривленных
быть посттравматические (54 %), физиологические из-за несо- частей перегородки носа
гласованного развития хрящевых и костных структур лицевого может приводить к развитию вазомоторного ринита с
скелета (32 %), компенсаторные, обусловленные односторон- переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде
ним смещением полипами, опухолями (8 %) и др. Искривление остиомеатального комплекса.
перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, Однако следует помнить, что иногда даже значительное ис -
локализации, протяженности и степени нарушения носового кривление перегородки носа не вызывает у больного заметного
дыхания. Нередко наблюдается сочетание искривления, греб- ощущения нарушения носового дыхания, потому что воздух
ней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся проходит над или под искривлением. Следовательно, показа -
преимущественно на месте соединения хряща перегородки но- нием к оперативному лечению является не искривление пере -
са и сошника (рис. 2.14). городки носа как таковое, а жалобы больного и другие клини -
Клиника. В основном различают три вида деформации ческие проявления.
перегородки носа — искривление, гребень и шип или различные
их сочетания. Деформации перегородки носа суживают про- 101
свет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха
через нос.
Основной жалобой больного при деформациях перегородки
носа являются затруднение носового дыхания, заложенность в
носу, иногда слизистые или слизисто-гнойные выделения из
носа. В некоторых случаях отмечаются периодические голов-
100
Диагностика. Деформации перегородки носа диагностиру- рис. 2.15. Подслизис-
ются без затруднений. Диагноз устанавливают на основании тая резекция перего-
жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. родки носа. Момент
При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа отсепаровки надхрящ-
следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа со - ницы от хряща.
судосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизином,
галазолином и др.). Высокоинформативным методом уточне - разрез проводят по
ния характера и протяженности деформации перегородки носа самому краю хряща.
является использование эндоскопов с различным углом зрения. Острым элеватором
Диагностическим критерием у некоторых больных может отсепаровывают
служить результат объективного исследования носового дыха - слизистую оболочку
ния — риноманометрии. левой стороны
Лечение. Искривления перегородки носа лечат хирургичес - перегородки вместе с
ки. Среди ряда разновидностей операций на перегородке носа надхрящницей (рис. 2.15). Это важный момент — войти в
можно выделить два типа хирургических (реконструктивных) "правильный" слой. При отслойке должна быть видна гладкая,
вмешательств: классическую радикальную операцию — подсли- блестящая, перламутровая поверхность хряща. Дальнейшее
зистую резекцию перегородки носи по Киллиану и более щадящую отделение слизистой оболочки, как и вся операция, должно все
методику — круговую резекцию по Воячеку. В последнее время время проводиться под контролем зрения.
часто используют общий термин для операций на перегородке После того как отсепаровка с одной стороны полностью
носа — " септопластика". завершена, переходят на другую сторону. Для этого производят
Реконструктивные вмешательства на перегородке носа тех - разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рас -
нически достаточно сложны. При операциях применяют мест - секают осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку
ную инфильтрационную анестезию, однако основным видом противоположной стороны. Затем распатором мелкими движе -
обезболивания является наркоз. При грубых манипуляциях, ниями слизистую оболочку отделяют вместе с надхрящницей
неадекватной анестезии и послеоперационном уходе возможны противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля
послеоперационные спайки, синехии, перфорации, ухудшение отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют
функции слизистой оболочки полости носа. Профилактикой его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами
таких осложнений служит щадящее, бережное выполнение удаляют и деформированные участки костного скелета перего -
операций и высокая квалификация хирурга. родки носа. При удалении больших фрагментов костно-хряще-
Подслизистую резекцию перегородки носа производят в усло- вого скелета перегородки носа рекомендуют выпрямленные
виях стационара после предварительного амбулаторного обсле - фрагменты реимплантировать между листками слизистой обо -
дования. Суть операции заключается в поднадхрящнично-под- лочки, которые затем укладывают по средней линии (септо -
надкостничном удалении искривленных участков хрящевого и пластика). Носовые ходы рыхло тампонируют. При необходи -
костного остова перегородки носа с целью расширения носо - мости можно наложить шов на первичный разрез слизистой
вых ходов и соответственно улучшения носового дыхания. оболочки. На следующий день тампоны удаляют.
В качестве инфильтрационной анестезии применяют 1 % В послеоперационном периоде проводят туалет носа, удаля -
раствор новокаина (1 % раствор лидокаина) с добавлением ют грануляции, сгустки крови. В течение 7—10 дней протекают
0,1 % раствора адреналина (1 капля адреналина на 5 мл рас - репаративные процессы, после чего носовое дыхание восста -
твора). За 10 мин перед операцией больному желательно вста - навливается.
вить в нос отжатые турунды, пропитанные раствором адрена - Не следует удалять хрящ близко к спинке носа, поскольку
лина и аппликационным анестетиком. Эта процедура в последу - может произойти западение наружного носа. Вдоль спинки
ющем позволяет выполнить операцию практически бескровно. носа должна оставаться полоска не менее 6—8 мм. Также
В левой половине носа делают дугообразный разрез слизи - необходимо сохранять полоску вдоль переднего края четырех -
стой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступя угольного хряща около 3—4 мм, предохраняющую опущение
на 4—5 мм от наружного края четырехугольного хряща пере - кончика носа в послеоперационном периоде.
городки носа (полупроникающий разрез). Слишком далеко
кзади произведенный разрез затрудняет дальнейший ход опе - 103
рации. При смещении переднего края хряща перегородки носа
102
При круговой резекции по Воячеку соблюдают щадящий прин- Причиной гематомы перегородки носа являются, как пра -
цип и удаляют только те участки перегородки носа, которые вило, травматическое повреждение (бытовое, постоперацион-
нельзя посредством смещения поставить в срединное положе- ное и др-) без разрыва слизистой оболочки, при котором со -
ние. Поэтому эти типы операций называются консервативной здается возможность скопления крови. Гематома может быть
септопластикой. одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом
Часто искривлениям перегородки носа сопутствуют явления отделе перегородки, но может распространяться и на задние
компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях костные отделы.
септопластика сопровождается одной из дополнительных опе- Клиника. Характеризуется нарушением носового дыхания,
раций: щадящей нижней конхотомией, когда наряду с рекон- незначительной болезненностью или ощущением тяжести в
струкцией перегородки носа отсекают нижнюю носовую рако- области носа. При односторонней или незначительно выра-
вину по ее краю; вазотомией — отсепаровкой слизистой обо- женной двусторонней гематоме носовое дыхание может оста-
лочки носовых раковин от костного остова с целью после - ваться свободным, общее состояние не нарушается, поэтому
дующего ее рубцевания и сокращения; при подслизистой кон- больные иногда не обращают на это внимание.
хотомии удаляют костный край нижней носовой раковины При передней риноскопии можно наблюдать инфильтрацию
после предварительного отсепарования слизистой оболочки, и отечность с одной или обеих сторон передних отделов пере-
при латероконхопексии надламывают нижнюю носовую рако- городки носа темно-багрового цвета, мягкой консистенции,
вину у ее основания и прижимают к латеральной стенке. суживающие общий носовой ход.
Невыраженность клинических проявлений объясняет позд-
2.4.2. Синехии и атрезии полости носа нее обращение таких больных к врачу, когда гематома уже
нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. При абсце-
Среди сращений в носовой полости различают синехии — дировании (4—7-й день после травмы) отмечается выраженный
соединительнотканные перемычки между перегородкой носа и воспалительный отек слизистой оболочки, болезненный при
латеральной стенкой полости носа, атрезии — врожденное или дотрагивании. В гнойный процесс вовлекается хрящ перего-
приобретенное заращение носовых ходов. родки носа. Возникший таким образом хондроперихондрит
Атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев
костными. Синехии и атрезии приводят к нарушению носового нагноение может вызвать внутричерепные осложнения (ме-
дыхания вследствие сужения носовых ходов и соответствующему нингит, тромбоз пещеристого синуса, абсцесс мозга).
комплексу клинических признаков. Наиболее частой причиной Диагностика. Диагностика гематомы и абсцесса перегородки
возникновения синехии и атрезии являются травмы слизистой носа основывается на данных анамнеза и риноскопической
оболочки полости носа, последствия хирургических картине. Ощупывание зондом и пунктирование припухлости
вмешательств, врожденные дефекты формирования лицевого позволяют установить окончательный диагноз. При наличии в
скелета и др. пунктате гноя целесообразно исследовать его микрофлору и
Лечение. Лечение хирургическое. Сращения в полости носа чувствительность к антибиотикам.
по возможности иссекают, с целью предотвращения рецидива Лечение. При наличии свежей гематомы (давность 1—2 сут)
сращений между раневыми поверхностями вводят на длительное лечение можно ограничить отсасыванием крови при ее пунк-
время (до 6 мес и более) резиновые полоски, трубки, мазевые ции и передней тампонаде соответствующей стороны носа.
турунды. Операции по поводу атрезии в полости носа и хоан Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и доста-
более сложные, их иногда выполняют в несколько этапов, точно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие
часто с подходом со стороны полости рта через твердое небо. производят с обеих сторон, но не на симметричных участках
перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плос-
костях во избежание формирования перфорации. В полость
2.4.3. Гематома и абсцесс перегородки носа абсцесса для дренирования вставляют тонкие трубочки, что
дает возможность орошать и промывать ее растворами анти-
Гематома перегородки носа — травматическое или спонтан- биотиков, или резиновые полоски. На 6—7 дней внутрь назна -
ное кровоизлияние (скопление крови) между надхрящницей и хря- чают антибиотики широкого спектра действия.
щом (надкостницей и костью) перегородки носа, обычно вызы- Перфорация перегородки носа. Обычно она возникает в пе-
вающее сужение общего носового хода и нарушение носового ды- редненижнем отделе в области густопетлистой сосудистой сети
хания. (киссельбахово место) перегородки (рис. 2.16). Причинами
104 105
Рис. 2.16. Перфорация 2.4.4. Носовые кровотечения
перегородки носа.
Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при
нарушении целостности или проницаемости его стенки.
перфорации являются, как правило, Кровотечения из носа (epistaxis) являются наиболее частыми
оперативные вмешательства, травмы видами кровотечений, встречающихся в практике любого вра -
носа, атрофическйй ринит, абсцесс ча. По данным литературы, в 85 % случаев носовое кровотече -
перегородки носа. Реже встречаются ние служит симптомом какого-либо общесоматического забо -
перфорации после специфических про- левания и только в 15 % оно может быть вызвано заболевания -
цессов — сифилиса, туберкулеза и др. ми полости носа и околоносовых пазух.
При хирургических вмешательствах В зависимости от причин, вызывающих кровотечение, раз -
неосторожная грубая отсепаровка личают травматические (в основном местного характера) и
слизистой оболочки может вызвать ее симптоматические (как общего, так и местного характера) но -
сквозные разрывы, что приводит к совые кровотечения.
формированию стойкой перфорации Травматические кровотечения возникают после различных
перегородки носа. При атрофических процессах слизистая обо- бытовых травм, хирургических вмешательств в полости носа,
лочка в передних отделах истончается, становится сухой, по- огнестрельных ранений. Травма слизистой оболочки может
крывается корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает быть легкой, вызывающей однократное небольшое кровотече -
трофическое изъязвление и прободение перегородки носа. Это- ние, и значительной, сопровождающейся повреждением ре -
му процессу способствует воздействие вредных факторов внеш- шетчатого лабиринта, что может обусловить обильное, угро -
ней среды — производственной пыли, сухого, горячего воздуха жающее жизни многократное носовое кровотечение. Кровоте -
и др. чения могут возникнуть при удалении пальцем корок из перед-
Клиника. Больного беспокоит нарушение носового дыхания, ненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлис -
возможны наличие неприятного посвистывания через отверс- тая сосудистая сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне
тие в перегородке носа, образование обильных корок вокруг атрофических процессов или после септопластики часто воз -
перфорации. никают перфорации перегородки носа, которые также могут
Лечение. Оно состоит в исключении влияния вредных фак- быть источником кровотечений.
торов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболоч- Симптоматическое кровотечение служит признаком какого-
ки. Применяют смягчающие мази (Дросса-нос, растительные либо общесоматического заболевания. Наиболее частыми из
масла), систематически 1—2 раза в день орошают полость носа них являются сердечно-сосудистые заболевания (артериальная
изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на гипертония, атеросклероз), заболевания почек (нефросклероз,
200 мл раствора 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода. почечная гипертония), болезни системы крови и изменения
В ряде случаев можно применить хирургическое лечение, к сосудистой стенки: гемофилия, геморрагическая тромбастения,
которому в последнее время расширены показания в связи с болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, геморрагичес -
внедрением микроэндоскопических оперативных методов. Под кая телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболевания ор -
контролем эндоскопов применяют различные варианты плас- ганов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и
тики перфорации смещенными тканями слизистой оболочки Др.). Для установления диагноза при затяжных кровотечениях
полости носа. Однако хирургическая пластика в условиях ише- с неясной этиологией проводят дополнительные исследования,
мии тканей наряду с техническими сложностями может при- такие как биопсия из области кровотечения, коагулограмма,
вести к несостоятельности операции и дальнейшему увеличе- тромбоэластограмма и др.
нию перфорационного отверстия. К симптоматическим кровотечениям относятся также ге -
106 моррагии, вызванные опухолями и воспалительными процес -
сами самой полости носа и околоносовых пазух: доброкачест -
венные опухоли (ангиома, папиллома), злокачественные опу -
холи (рак, саркома), юношеская ангиофиброма носоглотки, а
также язвы сифилитической, туберкулезной или другой при -
роды.
В возникновении носовых кровотечений могут играть роль
107
и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы (осо- лица, уровень кровяного давления, частота пульса, показатели
бенно авитаминоз С), пониженное атмосферное давление, анализов крови. При незначительной и умеренной потере
большие физические нагрузки, перегрев организма и др. Встре- крови (до 200 мл) все показатели остаются, как правило, в
чаются также викарные (взамен отсутствующих менструаций), норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопро-
конкометирующие (сопровождающие менструации) кровотече- вождаться незначительными отклонениями у взрослого чело-
ния. века (у ребенка — опасными): побледнение кожи лица, учаще-
Клиника. При носовом кровотечении она очевидна: выделе ние пульса (80—90 уд/мин), понижение давления крови (ПО/
ние алой не пенящейся крови из преддверия полости носа или 70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное
стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови,
головы, тогда как кровь из нижних отделов дыхательных путей может неопасно уменьшиться (30—35), количество гемоглобина
в той или иной мере вспенена, не определяется ее стекания по в 1—2-е сутки остается в норме, затем он может слегка
задней стенке глотки. При передней риноскопии иногда уда понизиться или изменений не произойдет. Многократные уме-
ется идентифицировать место кровотечения, обычно в перед ренные или даже незначительные кровопотери в течение дли-
ней трети перегородки носа, если же источник кровотечения тельного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтичес-
находится в глубоких отделах полости носа, то определить его кой системы, появляются отклонения от нормы основных по-
не удается. , казателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения
Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у не- могут привести к смерти больного, поскольку компенсаторные
которых больных отмечаются продромальные явления — го- механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно
ловная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давле-
от объема потерянной крови различают незначительное, уме- ние. Применение тех или иных терапевтических лечебных ме-
ренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение. тодов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируе -
Незначительное кровотечение, как правило, бывает из кис- мой картины развития заболевания.
сельбахова места; кровь в объеме нескольких миллилитров
выделяется каплями в течение короткого времени. Такое кро- Лечение. Тактика врача зависит от причины кровотечения,
вотечение часто прекращается самостоятельно или после при- его интенсивности, продолжительности и успешности прово-
жатия крыла носа к перегородке. димых мероприятий и направлена на: 1) остановку уже имею-
Умеренное носовое кровотечение характеризуется более щегося кровотечения и 2) предупреждение рецидивов.
обильной кровопотерей, но не превышающей 200 мл у взрос- При незначительных кровотечениях из передних отделов
лого человека. При этом изменения гемодинамики обычно носа простым и достаточно эффективным способом остановки
находятся в пределах физиологической нормы. кровотечения является введение на 15—20 мин в передний
отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли,
При тяжелых носовых кровотечениях объем потерянной крови смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Пальцем при-
превышает 200 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие крово- давливают крыло носа, больному придают сидячее, без запро-
течения представляют непосредственную угрозу жизни боль- кидывания головы положение и к носу прикладывают пузырь
ного. со льдом.
Чаще всего выраженное носовое кровотечение возникает При повторных кровотечениях из передних отделов носа
при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви клино- можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 % раствором
видно-небной или решетчатых артерий, которые отходят соот- новокаина с дополнительным прижиганием этого участка 40—
ветственно от верхнечелюстной артерии (бассейн наружной) и 50 % раствором нитрата серебра (ляписом) или трихлоруксус-
глазной артерии (бассейн внутренней сонной). Одной из осо- ной кислотой. Нитрат серебра может быть и в виде кристал-
бенностей посттравматических кровотечений является их склон- ликов, в таких случаях его напаивают на кончик раскаленного
ность к рецидивированию через несколько дней и даже недель. в пламени спиртовки зондика в виде "жемчужины" и под
Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает контролем зрения прижигают кровоточащее место. При иден-
падение артериального давления, учащение пульса, слабость, тификации определенного сосуда, являющегося источником
психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией кровотечения, эффективны способы электрокоагуляции сосуда
головного мозга. Клиническими ориентирами определения ре- под контролем эндоскопа.
акции организма на потерю крови (косвенно объема кровопо- При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова места
тери) служат жалобы больного, характер кожных покровов эффективным методом их прекращения является отслойка
108 109
Рис. 2.17. Передняя Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды,
тампонада носа. применяют также заранее приготовленный и простерилизован-
ный тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, в
который помещена поролоновая ткань. В кровоточащую поло-
слизистой оболочки в этой области между вину носа вводят один или несколько таких эластичных там-
двумя разрезами поднадхрящнично с понов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампо-
последующей тампонадой. нада достаточно эффективна и в то же время более щадяща,
При умеренно выраженных чем тампонада марлевой турундой.
кровотечениях указанные выше способы, При сильном кровотечении или неэффективности передней
как правило, неэффективны, в таких тампонады показана задняя тампонада. Одновременно следует
случаях следует производить переднюю определить группу крови, резус-фактор и начинать перелива-
тампонаду кровоточащей половины носа. ние одногруппной крови с гемостатической целью, но не более
В настоящее время этот способ 150—200 мл (или кровезаменителей, свежезамороженной плаз-
применяют наиболее часто, он является эффективным методом мы, аминокапроновой кислоты и др.). Для задней тампонады
остановки носовых кровотечений. Предварительно с целью (рис. 2.18) заранее готовят и стерилизуют специальные тампо-
обезболивания 2—3 раза слизистую оболочку носа смазывают ны: марлю складывают в несколько слоев так, чтобы получился
аппликационным анестетиком (5 % раствором кокаина, 2 % тампон в виде тюка размером примерно 3x3x2 см, перевязы-
раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором вают его крест-на-крест двумя длинными (20 см) шелковыми
димедрола и др.). Существуют различные способы передней нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три остав -
тампонады — по Микуличу, Волчеку, Лихачеву. Общепринят ляют. Отмечено, что оптимальный размер тампона для каждого
петлевой метод по Микуличу, который производят с помощью больного индивидуален и должен соответствовать размеру дис-
марлевой турунды длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см, тальных фаланг больших пальцев, сложенных вместе.
коленчатого пинцета и гемо-статической пасты или же с Заднюю тампонаду начинают с введения тонкого резинового
помощью турунды, пропитанной индифферентной мазью катетера через кровоточащую половину носа, катетер проводят
(левомеколевой, вазелином и др.). Тампонирование до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки.
осуществляют петлевым укладыванием турунды на дно носа от Здесь катетер захватывают глоточными щипцами Гартмана или
его входа до хоан (рис. 2.17). Для этого коленчатым пинцетом пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному
турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца, и вводят по через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и
дну носа до хоан, прижимая петлю турунды ко дну носа, затем подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к
аналогично над первой вводят новую петлю турунды и т.д. Таким нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При
образом весь тампон укладывают в полость носа в виде этом необходимо указательным пальцем правой руки, стоя
гармошки снизу вверх, пока он полностью плотно не заполнит справа от больного, провести тампон за мягкое небо и плотно
соответствующую половину носа. прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос
Иногда, когда после тампонады одной половины носа кро- две нитки туго натягивают, затем производят переднюю
вотечение продолжается из другой, приходится тампонировать тампонаду этой же половины носа, а нитки завязывают у
обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2—3 сут преддверия полости носа над марлевым валиком. Оставленный
после предварительного пропитывания его 3 % раствором пе- во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона, его
рекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже
было сильным или возобновилось после удаления турунды, уровня мягкого неба (в этом случае тампон удаляют с помощью
лучше тампон не удалять в течение 6—7 дней, ежедневно зажима Кохера). В особо тяжелых случаях тампонируют
пропитывая его раствором пенициллина, аминокапроновой аналогичным образом и вторую хоану или изготавливают в 2
кислотой и др. раза больший тампон и обтурируют им всю носоглотку.
ПО
Задний тампон из носоглотки извлекают на 3—4-е сутки, а
при возобновлении кровотечения — на 7—8-й день. Нужно
учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из
слуховых труб, околоносовых пазух, а при наличии гнилостной
микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после
111
где, как правило, и находится место кровотечения, и носовой
полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой,
пропитанной йодоформом) с выведением конца тампона в
нижний носовой ход через контрапертуру.
Учитывая, что основным источником носового кровотече-
ния обычно являются сосуды из бассейна наружной сонной
112

Рис. 2.18. Задняя тампонада


носа.
а, б, в — этапы операции.

тампонады, могут возник-


нуть острый средний отит,
синусит. Поэтому носогло-
точный тампон желательно
пропитать раствором анти-
биотиков, а после тампона-
ды назначить антибактери-
альные препараты и ежеднев-
но пропитывать турунды
растворами антибиотиков.
Струйные кровотечения из сосудов решетчатого лабиринта
и ветвей клиновидно-небной артерии при их идентификации
могут быть надежно остановлены с помощью эндо-
скопического метода и биполярного коагулятора.
Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого
носового кровотечения является трансмаксиллярная операция
на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются решетча-
тые ячейки с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта
операция заканчивается тампонадой области решетчатых пазух,
Рис. 2.19. Перевязка
наружной сонной арте-
рии.

артерии, при
неэффективности
других мероприятий
перевязывают
наружную сонную
артерию, причем не
только на стороне
поражения, но и на
противоположной,
поскольку имеются
развитые анастомозы
правой и левой половин носа. Двусторонняя перевязка этих
сосудов осложнений, как правило, не вызывает.
Классический подход к наружной сонной артерии осущест-
вляется разрезом по переднему краю грудиноключично-сосце-
видной мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти,
длиной 8—10 см (рис. 2.19). Для этого больного укладывают на
спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают на
здоровую сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную жи-
ровую клетчатку, подкожную мышцу шеи (platysma), фасцию,
отводят в сторону мышечную ткань. Лежащую в верхнем отделе
раны под подкожной мышцей шеи наружную яремную вену
отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. Под
внутренней пластинкой влагалища грудиноключично-сосце-
видной мышцы можно пропальпировать пульсацию сосудисто-
нервного пучка. После рассечения стенки влагалища мышцы,
последнюю крючками отводят в сторону и рассекают заднюю
стенку влагалища мышцы. Сразу под ней располагается сосу-
дисто-нервный пучок. Кнаружи находится внутренняя ярем-
ная вена, кнутри и кпереди — общая сонная артерия, позади
или в промежутке между ними — блуждающий нерв. Тупым
путем выделяют ствол общей, а затем наружной сонной ар-
терии.
Для отличия наружной сонной артерии от внутренней необ-
ходимо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее не
имеет ветвей, в то время как от наружной сонной, сразу же
от бифуркации общей сонной артерии, отходят верхняя щи-
товидная и язычная артерии.
113
Наружную сонную артерию перевязывают между двумя ли- |и Другой промышленности (воздействия дыма, газа, пыли
гатурами выше места отхождения верхней щитовидной арте- |и т.д.).
рии. Перед тем как перевязывать наружную сонную артерию, Патоморфология. В слизистой оболочке носа изменения ха-
нужно убедиться в правильности ее определения — при сдав- рактеризуются развитием типичных стадий воспаления: гипе-|
лении должна прекратиться пульсация лицевой и поверхност- ремия сменяется серозным выпотом, отеком. Замедляется, за-|
ной височной артерии. тем в дальнейшем прекращается движение ресничек мерца-
При тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных по- тельного эпителия, а патогенный фактор оседает на слизистой
вреждением крупных сосудов, производят ангиографию и под I оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа по-
контролем электронно-оптического преобразователя выполняют степенно пропитываются клетками воспаления, отмечаются |
эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьезным десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.
осложнением этой операции могут быть обескровливание Клиника. Для острого ринита характерны острое начало и
значительных участков мозга и как следствие параличи. (поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы:
Кроме описанных способов остановки носового кровотече- расстройство общего состояния, выделения из носа и затруд-|
ния, необходимо проводить общую и местную гемостатичес- нение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены |в
кую и симптоматическую терапию. различной степени в зависимости от стадии заболевания. ] В
Для повышения свертываемости крови назначают внутрь типичной клинической картине выделяют три стадии тече-
или в инъекциях витамины К (викасол), С, Р, рутин, раствор (ния: I — сухая стадия раздражения, II — стадия серозных вы-|
аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, дицинон (этам- делений, III — стадия слизисто-гнойных выделений.
зилат), андроксон, паадба и др. Внутривенно вводят 10 % рас- I стадия (сухая стадия раздражения) обычно
твор хлорида кальция. Эффективным кровоостанавливающим 'продолжается несколько часов, редко 1—2 сут. Больного бес-
действием обладают переливание крови и ее компонентов (100 j покоят сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания,
—150 мл), гипотензивная терапия, седативные средства. | царапанья, жжения. Одновременно появляются недомогание,
К переливанию крови необходимо относиться крайне осто- познабливание, тяжесть и боль в голове. Нередко наблюдается
рожно в связи с возможностью заразить больного тяжелыми повышение температуры тела до 37 "С и более. При передней I
инфекциями, такими как гепатит, ВИЧ и др. риноскопии отмечают гиперемию и инъецированность сосудов |
слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.
II стадия (стадия серозных выделений) характери
2.4.5. Острый ринит зуется нарастанием воспаления, появляется большое количе
ство прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из со-
Острый ринит (rhinitis acuta) — очаг острой инфекции в по- Р судов (транссудат). Одновременно усиливается функция бока-
лости носа, одно из самых частых воспалительных заболеваний ловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое ста-
слизистой оболочки, вызывающее нарушение ее функций. Он на- новится серозно-слизистым. В транссудате содержатся хлорид
блюдается как самостоятельное заболевание — неспецифичес- натрия и аммиак, что обусловливает раздражающее действие
кое воспаление и как сопутствующий процесс при различных на кожу преддверия полости носа, особенно у детей. Кожа
инфекционных заболеваниях — специфический ринит. становится красной, слегка припухшей, с болезненными тре-
Этиология и патогенез. В этиологии острого ринита основ- щинами. В этот период ощущение жжения и сухости умень-
ное значение имеет нарушение местной и общей иммунной шается, однако нарушение дыхания через нос усиливается,
защиты организма и активация в полости носа и носоглотке нередко развиваются конъюнктивит и слезотечение, ощущение
сапрофитной микрофлоры. Обычно это происходит при общем заложенности и шум в ушах вследствие перехода процесса на
или местном переохлаждении тела, быстрее развивается у лиц слезопроводящие пути и слуховую трубу.
со сниженной резистентностью (особенно с хроническими за- III стадия (стадия слизисто-гнойных вы делений)
болеваниями или ослабленных после острых заболеваний). наступает на 4—5-й день от начала заболевания. Характеризу
Кроме того, предрасполагающими факторами для развития ется появлением густого слизисто-гнойного, желтовато-зеле
острого ринита могут быть различные травмы слизистой обо- новатого отделяемого, что обусловлено наличием в нем фор
лочки и инородные тела в полости носа, после оперативных менных элементов крови (клеток воспаления) — пропотеваю
вмешательств в полости носа. В ряде случаев причиной может щих лейкоцитов, лимфоцитов, отторгшегося эпителия.
быть и производственный фактор — механические и химичес- В последующие дни количество отделяемого уменьшается,
кие раздражители камне-, деревообрабатывающей, химической припухлость слизистой оболочки исчезает, восстанавливается
114 115
носовое дыхание, улучшается общее состояние. Спустя 8—12 гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). Характерные клиничес-
дней от начала заболевания острый насморк прекращается. кие особенности и риноскопические признаки этих заболева-
При остром рините умеренное воспаление распространяется ний будут изложены в соответствующих разделах. В ряде слу-
и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем свиде- чаев острый ринит необходимо дифференцировать от хрони-
тельствуют наличие боли в области лба, переносицы, а также ческих форм — вазомоторного и гипертрофического ринита.
пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, регистри- Анамнез заболевания и его течение помогут правильно уста-
руемое на рентгенограммах. новить диагноз.
Продолжительность острого ринита зависит от иммунобио- Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких слу-
логического состояния организма и состояния слизистой обо- чаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насмор-
лочки полости носа. При хорошей реактивности организма, а ка показан постельный режим. В начальной стадии ринита
также адекватном лечении ринит может протекать абортивно рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назнача-
в течение 2—3 дней, при снижении иммунитета может "затя- ют горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин,
нуться" до 3—4 нед, со склонностью к переходу в хроническую которую можно сочетать с горчичниками на икроножные
форму. мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной больной
Среди осложнений острого ринита необходимо указать на выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь
нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление око- 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина 1 или парацетамола и
лоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных пу- ложится в постель, закутавшись в одеяло.
тей, дерматит преддверия полости носа. В I стадии применяют препараты местного симптомати-
Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает ческого действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов
чаще, чем у взрослых. В раннем: возрасте имеется ряд особен- бактерий — ИРС-19 (аэрозоль для внутриназального введе-
ностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним ния), вяжущие и обволакивающие средства — растворы 3—5 %
относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных меха- протаргола или колларгола. При головных болях дают панадол,
низмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков тайленол, солпадеин, анальгин, цитрамон-П и др. Назначают
высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует антигистаминные средства (диазолин, димедрол, тавегил и др.).
увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, од-
процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и нако они хорошо действуют и во II стадии.
носоглотки любой ринит в этом возрасте следует рассматривать Во II стадии при выраженной воспалительной и микроб-
как ринофарингит. Для детского возраста характерна выражен- ной реакции применяют инсуффляции смеси сульфаниламид-
ная реакция организма, сопровождающаяся высокой темпера- ных препаратов, антибиотиков — биопарокс, каметон, инга-
турой тела (до 39—40 °С), могут быть судороги, реже менинге- камф (предварительно следует оценить аллергический фон).
альные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них Для восстановления носового дыхания используют сосудосу-
заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бро-
сает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется 1
Осторожно! (Синдром Рея; Рей — врач, впервые описавший заболева-
и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи ние). Большинство врачей с опаской относятся к аспирину. Была обнаружена
могут появляться признаки нарушения функции желудочно- странная закономерность: во время разгара вирусных инфекций увеличивается
кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском количество детских смертей. По мировой статистике из 100 000 детей, перебо-
возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также спо- левших простудными вирусными заболеваниями, у 2—4 % появляется синдром
собствует распространению воспалительного процесса в сред- Рея. Болезнь делится на 3 стадии. Сначала у ребенка, уже практически
нее ухо. справившегося с простудой, на 7-й день вдруг начинается неукротимая рвота;
ребенок невпопад отвечает на вопросы (I стадия). Во II стадии ребенок говорит
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз уста- с трудом, тяжело передвигается; III стадия — кома, судороги, остановка дыха-
навливают на основании жалоб больного, данных анамнеза и ния. Врачи долго не могли понять причину этого, потом была обнаружена
риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком мо- прямая связь с ацетилсалициловой кислотой, салицилатами, тетрациклинами,
гут начинаться острые респираторные заболевания и воспали- причем если их назначали именно в период вирусной инфекции. Оказывается,
тельный процесс в полости носа является одним из локализо- вирус гриппа, как и возбудитель чумы, истончает стенки сосудов, вызывает
ванных видов заболевания дыхательных путей. лизис и перфорацию стенки. А если принимать аспирин, то риск увеличива -
Острый ринит надо дифференцировать от острого специфи- ется. Другая немаловажная деталь — "проблемы" желудка. Аспирин вредит
стенкам желудка, особенно если выпить его в виде таблетки, а не порошка.
ческого ринита, который является симптомом инфекционного Лучше назначать препараты парацетамолового ряда. Аспирин хорошо исполь-
заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, зовать как профилактическое средство при тромбозах, а не с лечебной целью.
116 117
живающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин и ничного нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия
др.). Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на об- и потливость. Показан постельный режим, наряду с общепри-
ласть носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие нятыми средствами необходимо назначить антивирусные пре-
(при температуре тела не выше 37 °С). параты (лейкинферон), витамины А и С, аскорутин. Назна-
В III стадии можно рекомендовать препараты вяжущего чение антибиотиков оправдано только для профилактики
и противомикробного действия: 3—5 % раствор колларгола или осложнений, поскольку антибиотик не действует на вирус
протаргола, 20 % раствор альбуцида. Продолжают физиотера- гриппа.
певтические процедуры, назначают поливитамины. Дифтерийный насморк. Риноскопически он характе -
Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаля- ризуется наличием грязно-серых пленок на слизистой оболоч-
ции и др. не следует проводить дольше 8—10 дней. Более ке полости носа и носоглотки, затрудняющих носовое дыхание.
длительное применение этих средств ведет к развитию патоло- Иногда дифтерийный ринит может протекать под видом ката-
гических процессов: нарушаются функция мерцательного эпи- рального воспаления без образования налетов. Однако кровя-
телия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. Боль- нистые выделения из носа и поверхностные изъязвления по-
ного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из зволяют правильно установить диагноз, который подтвержда-
носа нужно осторожно, без большого усилия и только пооче- ется при бактериологическом исследовании.
редно каждую половину носа, при этом рот должен быть при- Дифтерия часто сопровождается признаками общей инток-
открыт. сикации, дистрофическими поражениями сердечной мышцы,
Прогноз. При остром рините у взрослых в неосложненных нарушениями функции языкоглоточного (IX) и блуждающего
случаях прогноз благоприятный, хотя необходимо учитывать (X) нервов.
возможный переход инфекции на околоносовые пазухи, ниж- Больным необходима экстренная госпитализация в инфек-
ние дыхательные пути, в среднее ухо. Больные, работа которых ционное отделение, введение противодифтерийной сыворотки
связана со сферой обслуживания, с пищевыми продуктами, а (см. раздел 3.4.2.2).
также чтением лекций, пением, неблагоприятными условиями Скарлатинозный ринит. При скарлатине полость носа,
труда и др., во время острого ринита обязательно освобожда - носоглотки и зева, как правило, вовлекаются в патологический
ются от работы. процесс, что сопровождается обильными выделениями из носа,
Медикаментозная терапия имеет определенные отличия у выраженной головной болью. В процесс вовлекаются также
грудных детей. При остром ринофарингите важнейшим факто- небные миндалины с воспалением по типу лакунарной ангины,
ром лечения является восстановление носового дыхания на имеется реакция со стороны регионарных лимфатических уз-
периоды кормления грудью. С этой целью перед кормлением лов. На шее, лице и в последующем по всему телу появляется
необходимо отсасывать баллончиком слизь из каждой полови- мелкоточечная сыпь, характерная для скарлатины. В последние
ны носа. Если в преддверии полости носа есть корки, их десятилетия в связи <г широким применением антибиотиков
размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и тяжелое течение скарлатины наблюдается реже, проявления со
удаляют ватным шариком. За 5—10 мин до кормления в обе стороны носа бывают слабовыраженными.
половины носа закапывают 0,05 % раствор галазолина или Лечение проводят в инфекционном стационаре. В первые
0,1 % эмульсию санорина, грудное материнское молоко. Между дни заболевания делают инъекцию поливалентной противо-
кормлениями 3—4 раза в день в каждую половину носа вливают стрептококковой сыворотки, проводят общую и местную тера-
по 3—4 капли 2 % раствора колларгола или протаргола. Эти пию (капли в нос), лечение пенициллином.
вещества, обволакивая слизистую оболочку носа и глотки, ока- Коревой насморк. Воспалительные явления в полости
зывают вяжущее и противомикробное действие, что уменьшает носа характерны для острого катарального ринита, сопровож-
количество отделяемого и благоприятно влияет на течение даются чиханьем, повышением температуры тела, конъюнкти-
заболевания. витом, слезотечением. При риноскопии на слизистой оболочке
Острый ринит при инфекционных заболеваниях (специфичес- полости носа и рта, на губах обнаруживают мелкие белые
кий ринит) имеет симптоматический характер и является вто- пятнышки, окруженные красным ободком (ринологический
ричным проявлением основного заболевания. симптом кори, или симптом Вельского—Филатова). Характерные
Острый ринит на фоне гриппа. Он часто сопровож - пятна на слизистой оболочке носа и щек позволяют установить
дается носовыми кровотечениями и осложняется воспалением правильный диагноз до появления коревой сыпи на теле.
околоносовых пазух и среднего уха. Клинические проявления: Патогенетического лечения не существует. Необходимы
повышенная температура тела, головная боль, невралгия трой- изоляция больного и симптоматическая терапия.
118 119
Острый ринит гонококковой (сифилитической) 2.4.7. Хронический гипертрофический ринит
этиологии. Он наблюдается у новорожденных от больной
матери через 24—48 ч после рождения. Заражение происходит Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hyper-
во время родов, сопровождается повышением температуры throphica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки
тела и густыми желто-зелеными гнойными выделениями из надкостницы и костного вещества носовых раковин. Может быть
носа. диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разраста-
Назначают капли в нос, антибиотики широкого спектра ние и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней
действия, проводят лечение гонореи у матери и ребенка. носовой раковине, реже — средней, в местах локализации ка-
вернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков
может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь
2.4.6. Хронический катаральный ринит широкое основание и значительные размеры.
Клиника. Заболевание характеризуется длительным течени-
Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica) i ем, постоянным затруднением носового дыхания, не проходя-
характеризуется разлитой застойной гиперемией слизистой обо- щим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов,
лочки, равномерной припухлостью носовых раковин. слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодически-
Основные симптомы заболевания — нарушение носового j ми головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У неко-
дыхания, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного торых больных отмечается понижение обоняния и вкуса раз-
характера. Нарушение носового дыхания усиливается на холо- ! личной выраженности. Постоянная заложенность носа обу-
де. При лежании на боку заложенность носа более выражена словливает изменение тембра голоса — появляется закрытая
в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется гнусавость (rhinolalia clausa). Гипертрофия заднего конца ниж-
заполнением кровью кавернозных полостей нижележащих ра- ней носовой раковины может нарушить вентиляцию слуховой
ковин. Иногда наблюдаются нарушение обоняния (гипосмия), | трубы с признаками заложенности уха и понижением слуха
переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слу- (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носо-
ховой трубы (тубоотит). вой раковины может сдавливаться отверстие носослезного про-
тока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнкти-
При передней риноскопии определяются небольшая гипе- вит.
ремия и набухание слизистой оболочки в основном в области При передней риноскопии отмечают характерные признаки
нижних и средних носовых раковин, пастозность, нередко ци- гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом ниж-
анотичный оттенок, скудное слизистое отделяемое. ней носовой раковины, в меньшей степени — средней, т.е.
Для отличия катаральной формы ринита от гипертрофичес- преимущественно в местах локализации кавернозной ткани.
кой выполняют пробу с анемизацией: смазывают утолщенную Поверхность гипертрофированных участков может быть глад-
слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1 % рас- кой, бугристой, крупнозернистой. Слизистая оболочка умерен-
твором адреналина, галазолином и др.). Значительное умень- но гиперемирована, утолщена, слегка цианотична. У некото-
шение объема нижних носовых раковин свидетельствует об рых больных наблюдается полипозное перерождение слизистой
отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение их вы- оболочки, чаще в области средней носовой раковины.
ражено незначительно или отсутствует, это указывает на Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое
гипертрофический процесс. исследование, которое позволяет определить характер гипер-
трофии, уточнить локализацию и распространение процесса,
Лечение. Устраняют экзогенные (производственные, клима- состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-
тические) и эндогенные (искривление перегородки носа, уда- мометрии (объективном методе диагностики) определяют объ-
ление аденоидных вегетации) факторы. Для местного лечения ем воздуха, проходящего через полость носа за определенное
применяют вяжущие вещества: 3—5 % раствор протаргола время, следовательно, можно оценить функциональную состо-
(колларгола) по 5 капель 2—3 раза в день в полость носа, ятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха,
смазывание слизистой оболочки 3—5 % раствором нитрата се- проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсиро-
ребра (ляписом), 2 % салициловой мазью. Одновременно мож- вано из-за сужения носовых ходов.
но рекомендовать тепловые процедуры — УВЧ на область носа, Лечение. Применяют различные методы хирургическо-
эндоназально УФО (тубус-кварц). го лечения, целью которых является восстановление носо-
120 121
вого дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофи - Рис. 2.20. Операции при
рованных участков слизистой оболочки. Критерием для раци - хроническом гипертро-
онального выбора метода лечения в каждом конкретном случае фическом рините, а —
щадящая нижняя кон-
служит степень гипертрофии носовых раковин или других от - хотомия; б — удаление
делов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения заднего конца при гипер-
носового дыхания. трофии нижней носовой
При небольшой гипертрофии, когда после анемизации раковины полипной пет-
лей.
(смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая обо -
лочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается,
применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: Следует иметь в
подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых виду, что
раковин, лазеродеструкцию, вазотомию. конхотомию всегда
При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой обо - необходимо
лочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся проводить щадяще,
значительным нарушением дыхания через нос, как правило, особенно переднего
показана резекция (частичное удаление) гипертрофированных конца, так как
носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое полное удаление
раковины излишне и
удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхо-
может привести к
томия) с применением эндоскопов или микроскопа.
атрофии слизистой
Эти операции можно сочетать со смещением носовых ра - оболочки полости
ковин латерально к боковой стенке носа — латеропозицией носа.
(сублюксацией).
Оперативные вмешательства в полости носа обычно произ- Операцию
водят под местным инфильтративным и аппликационным заканчивают петлевой
обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого передней тампонадой
используют наркотические анальгетики, антигистаминные и марлевыми
антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атро - турундами,
пин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % рас - пропитанными
твор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три- индифферентной
мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизис - мазью на 2 сут, или мягким эластичным тампоном.
тую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раство - В настоящее время в связи с внедрением в медицину опти-
ром дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором ди - ческих систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-
медрола и др. риносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы под
Эффективным методом восстановления носового дыхания постоянным визуальным контролем позволяют выполнять все
при гипертрофическом рините является резекция гиперпла- этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозри -
мых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофи -
зированных участков носовых раковин — щадящая нижняя
рованных участков в полости носа эффективны различные
конхотомия (рис. 2.20, а). Операцию производят в стациона -
микродебридеры (шейверы). Эти инструменты представляют со-
ре после амбулаторного обследования. В лежачем положении бой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, при
больному делают местную инфильтрационную анестезию помощи которой гипертрофированные ткани могут быть уда-
слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину
слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для умень - 123
шения кровотечения. После снятия зажима специальными
изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофиро -
ванную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный
задний конец раковины легко снимается полипной петлей
(рис. 2.20, б).
122
Рис. 2.21. Микродебри- пространенности процесс может быть локальным или диффуз -
деры. ным, а в зависимости от этиологии — первичным, или генуин-
ным (озена), и вторичным.
Этиология. Первичный атрофический ринит (озена) имеет
лены с высокой точностью без диффузный характер, может быть проявлением системного за -
повреждения здоровой слизистой болевания (например, железодефицитной анемии) с распро -
оболочки (рис. 2.21). странением процесса на носоглотку и гортань. Более чем 80 %
В амбулаторных условиях можно больных инфицированы клебсиеллой озены.
производить ультразвуковую Причиной вторичного атрофического ринита является воз -
дезинтеграцию нижних носовых раковин. действие неблагоприятных факторов окружающей среды, про -
Для ее выполнения используют генератор изводственных или климатических факторов (пыли, газов, пара
ультразвука с набором специальных и др.). Развитию атрофического процесса слизистой оболочки
волноводов. После предварительной полости носа нередко способствуют травма и обширные хи -
аппликационной и инфильтрационной рургические вмешательства в полости носа (радикальная кон-
анестезии слизистой оболочки нижней хотомия, удаление опухоли и др.). Важную роль играют эндо-
носовой раковины в ее толщу во включенном состоянии вводят кринно-гормональные нарушения и частые воспалительные за -
волновод, проводят его до задней трети раковины и медленно болевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических
выводят обратно. Экспозицию воздействия определяют изменений слизистой оболочки.
индивидуально, в среднем продолжительность процедуры Патоморфология. Наблюдаются метаплазия цилиндрическо-
составляет 3—4 мин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции го эпителия в плоский, различной степени выраженности ис -
основан на физическом явлении кавитации, приводящей к тончение многорядного цилиндрического эпителия и умень -
рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и шение количества ресничек, облитерация или уменьшение
расширяет просвет носовых ходов. числа сосудов и кавернозной ткани.
Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу,
путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. После образование корок, затруднение носового дыхания, понижение
местной анестезии делают небольшой разрез на переднем конце обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому боль -
нижней носовой раковины, через который с помощью распатора ной пытается удалить их пальцем, что приводит к поврежде -
мелкими движениями отсепаровывают мягкие ткани от верхней нию слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъ -
поверхности кости в виде узкого канала от переднего до заднего язвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки
конца раковины. Подобную отсепаровку можно произвести и по носа обычно в области киссельбахова места.
нижней плоскости носовой раковины. Последующее рубцевание При передней риноскопии выявляются характерные широкие
кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно
увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание. увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе
имеется густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно при -
липает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образовани -
2.4.8. Атрофический ринит ем корок, которые удаляются при определенном усилии боль -
шими кусками и в виде слепков.
Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой Лечение. Применяют комплексную — общую и местную —
ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизи - консервативную терапию. Для удаления корок систематически
стой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспа - 1—2 раза в день орошают или промывают полость носа изото -
лительный, а дистрофический процесс. В зависимости от рас- ническим раствором хлорида натрия с добавлением йода (на
200 мл раствора 6—8 капель 10 % спиртового раствора йода).
124 Назначают масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде
капель в нос, местную раздражающую терапию — смазывание
слизистой оболочки носа йод-глицерином 1 раз в день в тече -
ние 10 дней. Препараты йода усиливают деятельность желез
слизистой оболочки, повышая их секреторную функцию.
Полезны щелочные и масляные ингаляции в нос, орошения
125
и ингаляции полости носа 2—3 % раствором морской соли. Клиника. Симптомы озены бывают настолько характерны-
Клиническое испытание показало хороший результат от при- ми, что выявить это заболевание не представляет особых слож-
менения препарата "Дросса-нос", представляющего собой мазь, ностей. Больные жалуются на выраженную сухость и образо-
в состав которой в качестве активного вещества входит морская вание большого количества корок в носу, наличие неприятно-
соль. Стимулирующим и улучшающим трофику слизистой обо- го, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами
лочки полости носа эффектом обладает гелий-неоновый лазер не ощущают, затруднение носового дыхания и отсутствие обо-
эндоназально 7—10 процедур по 5—10 мин. няния. Зловонный запах из носа настолько выражен, что ок-
Из средств общего воздействия назначают биогенные сти- ружающие избегают присутствия больного, что отражается на
муляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль) подкожно или внутримы- его психике, межличностных отношениях, у больного появля-
шечно, витаминотерапию, препараты йода и железа (феррум- ется социальная замкнутость. В самом начале заболевания на-
лек). рушение обоняния (гипосмия) обычно обусловлена корками,
покрывающими обонятельную область, в дальнейшем аносмия
наступает из-за атрофии обонятельных рецепторов.
2.4.9. Озена При передней риноскопии в обеих половинах носа видны
буроватые или желто-зеленые корки, заполняющие всю по-
Озена (ozaena) — тяжелая форма атрофического процесса в лость носа, с распространением на носоглотку и нижележащие
носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и дыхательные пути. После удаления корок полость носа стано-
костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием вится такой широкой, что при риноскопии видны задняя стенка
быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специ- носоглотки, глоточные отверстия слуховых труб и даже
фическим, неприятным запахом. трубные валики.
Этиология. Известны социальная, анатомическая, воспали- Диагностика. Диагноз устанавливают на основании харак-
тельная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эн- терных жалоб больного, наличия резкой атрофии слизистой
докринная теории возникновения этого заболевания. Наиболее оболочки полости носа, обильных корок, зловонного запаха,
распространенными являются инфекционная и неинфекцион- потери обоняния. В отличие от туберкулеза и сифилиса при
ная (нейродистрофическая) теории. озене отсутствуют характерные для этих заболеваний изъязвле-
Согласно инфекционной теории, главную роль играет разно- ния и инфильтративные образования слизистой оболочки.
образная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных Лечение. Лечение проблематично, обычно симптоматичес-
озеной (коринебактерии, протей), однако наиболее часто вы- кое. Используют местные и общие консервативные и хирурги-
севается клебсиелла озены (Klebsiella ozaenae), которой отводят ческие методы лечения.
ведущую роль при этой патологии. Местная консервативная терапия направлена на
По неинфекционной (нейродистрофической) теории в воз- дезодорацию полости носа, устранение сухости и корок в носу.
никновении озены основное значение имеет нарушение состо- Для этого ежедневно орошают или промывают полость носа
яния вегетативной и эндокринной систем или симпатической изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода
иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в по- либо смесью из 10 мл раствора салициловой кислоты, 20 г
лости носа. Этот факт подтверждается и в эксперименте на хлорида натрия, 20 г гиброкарбоната натрия — по У 2 чайной
собаках: разрушение крылонебного узла на стороне поражения ложки на стакан воды (для орошения полости носа).
вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Трофические на- Полезны свечи с хлорофилло-каротиновой пастой Солодко-
рушения в последующем приводят к остеомаляции, резорбции ва, обладающей бактерицидным и дезодорирующим эффектом.
кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопро- После предварительного туалета свечи вводят в обе половины
вождается образованием индола, скатола и сероводорода, что носа 1 раз в день в течение 3—4 нед. Подобный курс повторяют
определяет зловонный запах из носа. 3—4 раза в год.
Встречается озена редко, чаще у женщин молодого возраста. Можно рекомендовать ежедневное смазывание полости но-
Патоморфология. Озена характеризуется атрофией всех тка- са 2—5 % раствором йод-глицерина (или раствором Люголя),
ней стенок носовой полости, истончением слизистой оболоч- что больные могут делать самостоятельно.
ки, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический Из общих методов лечения, носящих в определен -
мерцательный эпителий полностью перерождается в плоский, ной степени патогенетический характер, используют препара-
ты железа для парентерального введения (феррумлек, эктофер),
костный слой носовых раковин содержит большое количество антибиотики, к которым чувствительна клебсиелла озены
остеокластов (клеток, рассасывающих кость).
127
126
В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного
ринита имеют значение органические и функциональные из-
менения центральной и вегетативной нервной систем, рас-
стройства эндокринной функции. Возможны нарушения нерв-
но-рефлекторных механизмов, обусловливающих нормальную
физиологию носа, в результате чего обычные раздражители
вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.
У больных с нейровегетативной формой ринита в анамнезе
заболевания и при специальном аллергологическом исследова-
нии не обнаруживаются какие-либо причинно-значимые ал-
лергены.
Рис. 2.22. Подсадка в подслизистую основу перегородки носа аутох- Возникновению вазомоторного ринита способствуют дли-
тельное применение медикаментозных препаратов как общего,
ряща. так и местного действия, искривление перегородки носа и др.
а — неправильная; б — правильная. Аллергический ринит подразделяют на сезонную и кругло-
годичную (постоянную) формы. В последнее время выделяют
(стрептомицин, канамицин, гентамицин, левомицетин), ауто- еще и профессиональную форму (версия Европейской акаде-
гемотерапию, витаминотерапию. мии аллергологии и клинической иммунологии, 2000).
Для лечения озены применяют и хирургические мето- Сезонная форма. Она обычно связана с пыльцой цве -
ды. Все существующие варианты хирургических вмешательств тущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи,
направлены на искусственное сужение полости носа, для чего береза, тополиный пух, злаковые растения и т.д.), поэтому ее
в подслизистую основу боковых стенок или перегородки носа часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой.
вводят аутотрансплантаты (кость, хрящ ребра), аллотрансплан- Сезонная форма повторяется у больных ежегодно, в одно и то
таты, синтетические материалы (полиуретан, полифасфазен) же время в период цветения растений. Детально выясняя анам-
и др. (рис. 2.22). Перед операцией необходимо провести под- нез заболевания и проводя специальное аллергологическое ис-
готовительный курс консервативной терапии в течение 12—14 следование, обычно удается установить, какое растение служит
дней, направленный на очистку слизистой оболочки от корок причиной заболевания. Длительные и многократные^обостре-
и улучшение ее трофики. ния ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизи-
стой оболочки носа могут способствовать переходу сезонной
формы в постоянную.
Если больному после разговора с Круглогодичная (постоянная) форма. Она обуслов -
врачом не станет легче, значит, лена постоянным контактом с причинно-значимым аллерге-
это не врач. ном: домашней и бумажной пылью, содержащимися в них
В. Бехтерев клещами, шерстью животных, в которой имеются эпидермаль-
ные аллергены, кормом для аквариумных рыб, аллергенами
2.4.10. Вазомоторный ринит низших грибов, пищей и лекарственными препаратами и др.
Среди основных причинно-значимых аллергенов круглого-
Различают две формы вазомоторного ринита [Дайняк Л.Б., дичной формы следует назвать бытовые аллергены, клещей
1970]: рода Dermatophagoides, которые являются наиболее значимым
аллергенным компонентом домашней пыли. Аллерген шерсти
• аллергическую; домашних животных — также один из самых сильнодействую-
• нейровегетативную. щих бытовых аллергенов.
Механизм развития аллергического ринита. На сли -
Этиология. Для аллергической формы вазомоторного ринита зистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнообраз-
характерно наличие определенного вещества — аллергена, к ные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной
которому имеется повышенная чувствительность организма. системы слизистой оболочки в течение примерно 20 мин про-
Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних исходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллер-
дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают генов чрезвычайно быстро всасываются и вызывают аллерги-
ответную реакцию.
129
128
ческую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после про- дочка становится бледно-синюшной, с сизыми (белыми) пят-
никновения аллергенов возникают соответствующие клини- нами. При исследовании носовых раковин зондом выявляется
ческие реакции. Аллергические реакции запускаются взаимо- их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает замет-
действием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, ного сокращения носовых раковин.
домашней пыли и др.) с аллергическими антителами, относя- Нередко вазомоторный ринит сопровождается образовани-
щимися к IgE. Это взаимодействие происходит на лаброцитах ем полипов в области решетчатого лабиринта, которые со
(тучных клетках) соединительной ткани и базофилах, затем из временем могут полностью обтурировать полость носа.
них высвобождаются биологически активные вещества (БАВ), Лечение. Терапия вазомоторного ринита — весьма сложная
в частности гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты, задача, не всегда полностью разрешимая, требует профессио-
фактор активации тромбоцитов, лейкотриены. БАВ оказывают нального подхода и терпения больного.
сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосу- При аллергической форме вазомоторного ринита терапия
дов, что является основной причиной стойкого набухания ка- должна быть комплексной:
вернозной ткани и отека слизистой оболочки, заложенности • индивидуальные методы защиты от попадания в организм
носа, чиханья, гиперсекреции и др. аллергена;
Клиника. Основными симптомами обеих форм вазомотор- • специфическая иммунотерапия (СИТ);
ного ринита является триада признаков: • неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия;
• пароксизмальное чиханье; • хирургические методы, направленные на элиминацию
• обильная носовая гидрорея; гнойного очага;
• затруднение носового дыхания. • местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия.
Эта триада симптомов в той или иной мере выражена прак-
тически всегда, причем при сезонной форме характерна четкая При аллергическом рините, обусловленном сенсибилизацией к
сезонность обострений, возникающих в период цветения рас- пищевым, лекарственным и эпидермальным аллергенам, уст-
тений. Наблюдающиеся в этот период пароксизмы чиханья ранение причинного фактора является одним из важных ме-
сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набу- тодов патогенетической терапии.
хание и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают При пыльцевом рините в сезон цветения причинно-значи-
практически полную заложенность носа и затруднение носо- мых растений больным можно рекомендовать смену климато-
вого дыхания. Ринорея бывает обильной, водянистой или сли- географического региона. При сенсибилизации к бытовым ал-
зистой. лергенам (домашняя пыль, шерсть животных), когда устранить
Наряду с ринологическими симптомами у больных часто причинный фактор сложно, рекомендуют использовать специ-
отмечают кожный зуд, гиперемию конъюнктивы, слезотечение, альные фильтры, воздухоочистители, респираторы и пр. Необ-
головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение ходимо исключить пребывание в квартире домашних живот-
сна. При постоянной (круглогодичной) форме вазомоторного ных, аквариумов, удалить ковры и мягкие игрушки, произво-
ринита указанные выше жалобы с самого начала носят хрони- дить тщательную влажную уборку комнат, частую стирку белья
ческий постоянный характер. и др.
Нередко вазомоторный ринит сочетается с бронхолегочной СИТ применима в тех случаях, когда в условиях аллергологи-
патологией — астматическим бронхитом или бронхиальной ческого кабинета или стационара точно определен аллерген,
астмой, которая, как правило, протекает с "астматической вызвавший заболевание.
триадой":
• непереносимостью препаратов ацетилсалициловой кисло Методика лечения основана на введении в организм мини-
ты, препаратов пенициллина, анальгина; мального количества причинно-значимого аллергена в посте-
• полипозными изменениями слизистой оболочки полости пенно возрастающей дозе (обычно подкожно). Такое введение
носа; аллергена позволяет организму выработать к нему защитные
• приступами бронхиальной астмы. блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или пол-
ному исчезновению симптомов аллергического ринита. СИТ
Риноскопическая картина — слизистая оболочка в начальном проводят в период ремиссии заболевания. Для достижения
периоде гиперемирована, отечна, в носу имеется значительное стойкого клинического эффекта рекомендуют проведение не
количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая обо- менее 3 курсов СИТ.
130 131
СИТ менее эффективна при полиаллергии, запущенном ""*> максимальный эффект развивается через несколько дней или
лергическом рините и вообще неприменима в случаях, когда недель, поэтому необходимо длительное применение — в тече -
не удается выявить аллерген. ние 4—6 мес.
Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизо-
Методы неспецифической гипосенсибилизации включают ме- лон и др.) для лечения аллергического ринита используют в
дикаментозные методы лечения аллергического ринита, на- крайне тяжелых случаях и короткими курсами.
правленные на устранение симптомов аллергии. В практике часто применяют сосудосуживающие препараты
Среди этих методов важное место занимают: в виде капель в нос. Однако эти средства обладают временным
• антимедиаторные (антигистаминные) средства перораль- эффектом и при длительном (более 2 нед) применении ухуд -
ного применения; шают течение заболевания.
• использование антигистаминных препаратов I поколения Показания к хирургическому вмешательству. При
(димедрола, супрастина и др.), но оно ограничено их аллергическом рините операции делают в следующих случаях:
седативным эффектом и коротким периодом выведения • при нарушении внутриносовой анатомии (искривления,
■ из организма; гребни, шипы перегородки носа), что вызывает наруше
• антигистаминные препараты II поколения — гисманал ние носового дыхания;
(астемизол), кларитин (лоратадин), гистадин (терфена- • при полипозно-гнойных процессах в полости носа и око-
дин), телфаст (фексофенадин), зиртек (цетиризин), кес- лоносовых пазух;
тин (эбастин), эриус и др. Они эффективны в купирова • при гипертрофии носовых раковин.
нии таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, и рас Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах
сматриваются как средства выбора при лечении аллер необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона полли-
гического ринита. Однако они малоэффективны в отно ноза.
шении заложенности носа.
За 6—10 дней перед операцией проводят неспецифическую
При легких формах заболевания могут быть рекомендованы гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном пе-
антигистаминные препараты местного (топического) действия —
риоде рекомендуется назначать интраназальную кортикостеро-
аллергодил (азеластин) и гистимет (левокабастин). Эти пре -
параты в виде капель в нос или носового спрея обладают идную терапию в течение длительного времени.
эффектом, сравнимым с таковым от пероральных антигиста - Лечение аллергического ринита у детей не имеет принци -
минных препаратов, однако они действуют только в месте пиальных отличий. Однако дозировки препаратов должны бьйъ
введения. адаптированы к возрасту. Не рекомендуется назначать анти -
гистаминные препараты I поколения, а также кортикостероид-
Высокоэффективными средствами для лечения пациентов с ные препараты с высокой биодоступностью и системные кор -
умеренными и выраженными формами аллергического ринита тикостероиды.
в ситуации, когда затруднение носового дыхания является
основным симптомом, служат топические кортикостероид-
ные препараты. Небольшое преимущество — иметь
живой ум, если не имеешь вернос-
Топические стероиды, обладая выраженным противовоспа - ти суждения: совершенство ча-
лительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, сов — не в быстром ходе, но в
подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают про - верном ходе.
ницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные корти- Л. Вовенарг
костероидные препараты не обладают системным действием и
могут использоваться в качестве препаратов первого выбора.
Среди них — фликсоназе (флутиказон), альдецин (беконазе, 2.5. Воспалительные заболевания околоносовых пазух
беклометазон), назонекс (мометазон), ринокорт (будесонид)
и др. Эти препараты выпускаются в виде назальных спреев по 2 Воспалительные заболевания околоносовых пазух относятся
—4 впрыскивания в нос в 2—4 приема в день. При достиже нии к наиболее часто встречающейся патологии верхних дыхатель -
клинического эффекта дозу снижают. Они характеризуют ся ных путей. По данным мн огих авто ро в, она "заним ает" 25
относительно медленным началом действия (12—18 ч), а —30 % стационарной ЛОР-помощи. Считают, что около 5 %

132 -• . . . . . . . 133
населения Средней Европы страдают хроническим синуситом. ния инфекции в пазухи. Частой (10 %) причиной воспаления
Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха — гаймо- верхнечелюстных пазух являются заболевания корней зубов
рит, затем воспаление решетчатых ячеек — этмоидит, далее (апикальная гранулема — прежде всего второго премоляра и
воспаление лобной пазухи — фронтит и, наконец, клиновид- первого моляра), прилегающих к нижней стенке верхнечелюст-
ной пазухи — сфеноидит. ной пазухи.
У детей наиболее часто встречающимся заболеванием око-
лоносовых пазух является этмоидит. Если имеется сочетанное В этом случае возбудитель, как правило, анаэроб. При такой
воспаление нескольких пазух — полисинусит, поражение всех инфекции отделяемое характеризуется зловонным специфи-
пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон ческим запахом (патогмонично!), а течение заболевания хро-
— пансинусит. ническое — без хирургической санации зуба излечение синусита
Прежде чем перейти к вопросам этиологии и патогенеза, не наступает!
уместно уточнить некоторые термины, характеризующие пора- В этиологии синуситов немаловажное значение имеют пред-
жение околоносовых пазух. Пиосинус — скопление натечного
гноя в пазухе (например, затекание гноя из решетчатых ячеек располагающие факторы, в частности анатомические отклоне-
и лобной пазухи в верхнечелюстную). Пиоцеле — кистевидное ния внутриносовых структур (искривления, гребни, шипы
растяжение пазухи гнойным содержимым, мукоцеле — то же со перегородки носа), а также острый и хронический ринит, аде-
слизистым содержимым, пневмосинус — то же с воздухом; ге- ноидные вегетации, полипы, неблагоприятные факторы внеш-
матоцеле — то же с кровью. Воспаление пазухи, изолирован- ней среды, снижение общей и местной реактивности и сопут-
ной от полости носа, — закрытая эмпиема, а при прорыве гноя ствующие заболевания.
через кожу или слизистую оболочку — открытая эмпиема. Ри- Существенную роль играет и величина пазух: чем больше
носинусопатия — заболевание слизистой полости носа и пазух по своему объему пазуха, тем больше она подвержена заболе-
аллергического происхождения, синобронхит — синусит в соче- ванию. И действительно, из всех пазух чаще всего поражается
тании с бронхитом. наибольшая — верхнечелюстная. Определенную роль играет и
Этиология и патогенез. В этиологии острых и хронических то, что соустье с носом расположено вверху — это усложняет
воспалений околоносовых пазух ведущую роль играют состоя- дренирование пазухи.
ние местного и общего иммунитета, инактивирующее действие При микробиологическом исследовании патологической флоры
слизистой оболочки. Важное значение при этом имеет попа- верхнечелюстной пазухи обнаруживают прежде всего бак-
дание патогенной микрофлоры в те или иные пазухи через териальную флору — пневмококки {Streptococcus pneumoniae)
естественные соустья при острых респираторных и вирусных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
заболеваниях верхних дыхательных путей. гемолитический стрептококк, кишечную палочку. Реже выяв-
ляют анаэробы: очень часто смешанную инфекцию; грибы; \
Факторы, предрасполагающие к развитию синусита, следующие: вирусы. Определенная роль отводится трудно культивируемым
Распространенные Нераспространенные бактериям — Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
Течение воспалительного процесса обусловлено особенностями
Инфекции верхних дыхательных путей Травма взаимодействия между возбудителем (вирулентность) и за-
(вирусные) Опухоль щитными свойствами организма.
Местное или общее охлаждение Инородное тело
Аллергический ринит Муковисцидоз В развитии острого и хронического синусита немаловажное
Анатомические дефекты (искривление Первичная цилиарная значение имеет нарушение секреторной и транспортной функ-
перегородки носа, полипоз и др.) дискинезия ции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости
Воздействие раздражающих факторов Атрезия хоан носа, блокада и нарушение дренирования и аэрации пазух при
(курение, загрязнение окружающей среды) отеке области их естественных соустий.
Бронхиальная астма
ВИЧ-инфекция При неблагоприятных условиях внешней среды (загазо-
Одонтогенная инфекция ванность, пыль, производственные вредности) угнетаются
Тампонада носа железистые клетки и направленное движение ресничек мер-
цательного эпителия {мукоцилиарного клиренса). Это приво-
При острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скар- дит к застою слизи, нарушению эвакуации инородных тел из
латине, кори и др.) возможен гематогенный путь проникнове- полости носа и околоносовых пазух, что в свою очередь
134 135
провоцирует дальнейшее развитие в них инфекции и воспале - Б. Продуктивная форма:
ния. 1) пристеночно-гиперпластическая; 2) полипозная. Лечение, как пра-
При остром синусите патологоанатомические изменения ха- вило, хирургическое на фоне приема гипосенсибилизирующих
рактеризуются катаральной или гнойной формами воспаления. средств.
В. Альтеративная форма:
При катаральной форме происходят серозное пропитывание 1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомная; 4)
слизистой оболочки и выраженный ее отек. Имея в норме казеозная. Лечение хирургическое.
толщину до 0,1 мм, слизистая оболочка при катаральном вос - Г. Смешанные формы. Возникновение смешанных форм обу-
палении становится толще в несколько десятков раз и может словлено комбинацией сочетаний всех перечисленных выше форм
заполнить всю пазуху. Реснички мерцательного эпителия ис - синуситов.
чезают. Нарушается архитектоника собственной пластинки Д. Вазомоторный и аллергический синусит.
слизистой оболочки, она наводняется, образуются псевдо - Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль-
кисты. Вокруг сосудов формируется клеточная инфильтрация. татов комплексного обследования. Ориентироваться только на
В отличие от гнойного при катаральном воспалении периос- данные рентгенологического исследования неверно, так как
тальный слой в воспалительный процесс не вовлекается. Для затемнение пазух может быть следствием перенесенного в про-
гнойной формы синусита характерна выраженная клеточная шлом воспаления и сохраняться годами. Кроме того, иногда
инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, главным обра зом (примерно 12 % случаев) при наличии воспаления в пазухах
лейкоцитами. В тяжелых случаях воспаление распространяется рентгенограмма может быть без изменений. Обследование про-
и на кость, развивается периостит, что вызывает затяжное водят примерно по следующей схеме.
течение и переход в хроническую форму заболевания,
риногенные осложнения. 1. Оценка жалоб, данных анамнеза.
Патологоанатомические процессы при хроническом воспале- 2. Общеклиническое и оториноларингологическое обследование.
3. Бактериологическое исследование отделяемого из пазух.
нии околоносовых пазух соответствуют его формам — экссуда- 4. Эндоскопическое исследование (эндофотографирование), сину-
тивные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы. соскопия (при необходимости).
Экссудативные развиваются при катаральном, серозном аллер- 5. Биопсия и цитологическое исследование (по показаниям).
гическом и гнойном; продуктивные — при гиперпластическом, 6. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух, в том
полипозном и в определенной мере аллергическом воспалении. числе с контрастными веществами (по показаниям).
Альтеративные изменения характерны для атрофической и не- 7. Компьютерная томограмма (КТ), магнитно-резонансная томо
кротической (остеомиелитической) форм хронического сину- графия (МРТ) (при необходимости).
сита. Часто встречаются смешанные формы заболевания и 8. Диагностическая пункция пазух (по показаниям).
соответственно смешанные типы патологоанатомических из- Рентгенологические методы диагностики воспаления пазух
менений. в настоящее время наиболее популярны и достаточно инфор-
Как острый, так и хронический процесс может из пазух мативны. При исследовании применяют различные укладки,
через костные стенки по многочисленным венозным анасто - позволяющие наиболее точно установить характер патологии
мозам или через костный кариозный дефект, возникший в пазух. Подробнее см. в разделе 1.1.
результате хронического воспаления кости, проникнуть в раз- КТ и МРТ в коронарной и аксиальной проекциях применяют
личные отделы черепа и общий ток крови, обусловить флег - в тех случаях, когда необходимо дополнить данные рентге-
мону глазницы, абсцессы мозга, менингит, сепсис. нографии. Эти методы наиболее информативны (золотой стан-
Классификация. Существует несколько классификаций вос- дарт исследования). КТ позволяет селективно (послойно) ото-
палительных заболеваний околоносовых пазух, наиболее раци- бразить на пленке контуры снимаемого объекта, его структуру,
ональной для клинической практики является модифициро- плотность с высоким разрешением — толщина среза 1—2 мм.
ванная классификация Б.С.Преображенского [Пальчун В.Т., МРТ обладает еще большей разрешающей способностью в
1974]. выявлении мягкотканных образований.
А. Экссудативные (острая или хроническая) формы: Ультразвуковое исследование (ультразвуковая биолокация)
1) катаральная; 2) серозная; 3) гнойная. Лечение в основном кон также используют для диагностики заболеваний околоносовых
сервативное или щадящее хирургическое (зондирование, пункция, пазух, хотя разрешающая способность метода уступает таковой
дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, ин- Рентгеновского, его осуществляют с помощью высокочастот-
фундибулотомия и др.). 1 ;. ных звуковых волн в диапазоне 1,5—10 мГц. Отраженные эхом
136 . . . . . . . ■■■.:■., , 137
от патологического очага звуковые волны воспроизводятся на болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Паль-
экране осциллографа. Телевизионное изображение теней по - пация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна.
зволяет оценить степень затемнения пазухи и ее структурные Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области
особенности. проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует
Эндоскопическое исследование и эндофотографирование — со- об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, суб-
временные объективные и высокоинформативные методы ви - периостальный абсцесс). Следует отметить, что острый гной-
зуальной оценки и документирования состояния сложного ре - ный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным
льефа полости носа и околоносовых пазух. Применяют жесткие процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение
и гибкие оптические системы (эндоскопы, фиброскопы и гайморита.
микроскопы) под различным углом зрения. Методы позволяют Общими симптомами являются повышение температуры тела
определить невидимые невооруженным глазом изменения на до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее само-
стенках полости носа и пазух в динамике и, следовательно, чувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют
служат методами ранней диагностики патологических процес - воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный
сов. лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания мо-
жет быть непродолжительной — до 2 нед. При неадекватной
терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение.
2.5.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемиро-
ванная и отечная слизистая оболочка в области средней носо-
Острый гайморит (highmoritis acuta) — острое воспаление сли- вой раковины с гнойными выделениями. При анемизации сли -
зистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Является наиболее зистой оболочки адреналином и наклоне головы больного в
распространенным заболеванием околоносовых пазух. противоположную пораженной пазухе сторону удается просле-
Этиология и патогенез. Они рассмотрены в начале раздела дить поступление гноя из-под средней носовой раковины. Ин-
2.5, можно лишь отметить, что в большинстве случаев (75 %) формативно использование современных оптических систем —
в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаружива ют жестких и гибких эндоскопов под различным углом зрения,
бактериальную флору. Основным возбудителем острого си- позволяющих прицельно оценить особенности остиомеаталь-
нусита считают Streptococcus pneumoniae, который обладает вы- ной области, рельефа внутриносовых структур, гнойные выде-
сокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. ления и др.
Часто высевают Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), По характерным жалобам, данным анамнеза и объективного
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, осмотра обычно не всегда удается установить диагноз. Для того
анаэробы, вирусы, грибы. чтобы достоверно дифференцировать острый гайморит от
В последнее время выделяют так называемый нозокомиалъ- фронтита и этмоидита, а также определить особенности пато-
ный синусит (внутрибольничный синусит). Он развивается пре- логического процесса в пазухе, необходимо провести ряд до-
имущественно после длительной назотрахеальной интубации. полнительных исследований: рентгенографию околоносовых
Основными его возбудителями служат Pseudomonas aeruginosa и пазух, которая в настоящее время является обязательным и
другие грамотрицательные бактерии. достаточно информативным методом диагностики воспаления
Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнече- пазух (более подробно это описано в главе 1) или КТ (рис.
люстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне 2.23). В некоторых случаях делают диагностическую пункцию
нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном с отсасыванием и контрастированием верхнечелюстной пазухи.
развития инфекции в пазухе. Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагнос-
тической, так и с лечебной целью. В настоящее время эта
Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными пункция, проводимая с лечебной целью, является наиболее
и общими. популярным и эффективным способом эвакуации гнойного
К местным симптомам относятся нарушение носового ды- содержимого при воспалении верхнечелюстной пазухи (рис.
хания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; боли
на стороне пораженной пазухи различной интенсивности с Перед пункцией проводят анемизацию слизистой оболочки
иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; полости носа (особенно в области среднего носового хода) с
гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; нарушение использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать
обоняния различной выраженности. Характерно усиление сокращение слизистой оболочки в области естественного со-
138 139
Рис. 2.23. Методы лу-
чевой диагностики па-
тологии ОКОЛОНОСОВЫХ
пазух.
а — рентгенограмма
околоносовых пазух в
норме; б — рентгено-
грамма — гнойное вос-
паление верхнечелюст-
ной пазухи; в — ком-
пьютерная томограм- Рис. 2.24. Пункция верх-
ма — гнойный гаймо- нечелюстной пазухи, а
рит справа. — расположение иглы
под нижней носовой рако-
виной; б — схема тока
жидкости при пункции.
устья верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить вы-
ход жидкости через отверстие. Слизистую оболочку нижнего
носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2 %
раствор дикаина, 5 % раствор кокаина, 10 % раствор лидокаи- на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки
на, 10 % раствор димедрола и др.). Оптимальное место прокола так, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец
находится в верхней точке свода нижнего носового хода на находился на игле, фиксируя и направляя ее. С умеренной
расстоянии примерно 2—2,5 см кзади от переднего конца ниж- силой легкими вращательными движениями иглой производят
ней носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, так прокол пазухи на глубину примерно 10—15 мм. Убедившись,
как здесь минимальна толщина латеральной костной стенки что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца отса-
полости носа. После установления иглы Куликовского под ниж- сывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептичес-
ким препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт и др.).
ней носовой раковиной, используя подвижность хрящевой час- Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через
ти носа, отводят головку иглы в медиальном направлении так, естественное соустье пазухи с носом, увлекая содержимое па-
чтобы игла встала возможно более отвесно к латеральной стенке зухи. При промывании голову больного наклоняют вперед и
носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза
141
140
пиносол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5
вниз, чтобы вода выливалась через преддверие полости носа в капель в каждую половину носа в течение 7—8 дней. Сосудо-
подставленный лоток.
Если проколоть стенку не удается, то прокол не следует суживающие растворы можно чередовать с препаратами, обла-
форсировать, применяя большую силу, необходимо изменить дающими комбинированным муколитическим и секретолити-
положение иглы, подняв ее конец выше, или продвинуться ческим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными
несколько кзади, пока не обнаружится более податливая точка. противовоспалительными препаратами, например биопарок-
В тех случаях, когда соустье оказывается закупоренным в сом.
результате патологического процесса, в пазуху вводят вторую При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного
иглу также через нижний носовой ход и промывание произво- данными рентгенологического или КТ-исследования, показана
дят через две иглы. Наличие патологического содержимого в пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промывани-
промывной жидкости позволяет достоверно распознать харак- ем растворами антисептиков и введением антибиотиков еже-
тер заболевания. дневно в течение 7—8 дней. При первой пункции через толстую
Местные и общие осложнения пункции верхнечелюстной па- иглу или специальный троакар для последующих промываний
зухи встречаются относительно редко. Как правило, они свя- можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в
заны с нарушением методики пунктирования. Небольшое кро- пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.
вотечение останавливают тампоном, введенным в полость но- При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний
са. Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки па- необходимо решать вопрос о применении хирургических мето-
зухи может привести к нагнетанию жидкости в глазницу или дов санации пазухи.
в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. Очень редким, В последние годы широкое распространение получили бес-
но тяжелым осложнением может быть воздушная эмболия со- пункционный способ удаления гнойного содержимого из околоно-
судов мозга или сердца. Она возникает лишь в том случае, если совых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи
после прокола в пазуху нагнетается воздух. В литературе опи- лекарственных веществ. Метод осуществляется о помощью
саны единичные случаи такого осложнения. Поэтому необхо- синус-катетера "ЯМИК", предложенного Г.И. Марковым и
димо соблюдать соответствующие правила; в частности, перед B.C. Козловым (1990) (рис. 2.25). Это устройство, создавая в
промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, иду- полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из
щую от шприца к игле, промывающей жидкостью, а после всех околоносовых пазух одной половины патологический сек-
промывания не следует продувать пазуху. Для проверки пра- рет, а также вводить в них препараты в диагностических и
вильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными бал-
делают небольшие, легкие качательные движения; если игла лонами, один из которых помещают дистально позади хоаны,
прошла через две стенки, то такие движения сделать не удается. другой — проксимально в преддверии полости носа; от каждого
В редких случаях правильное выполнение пункции затруднено баллона отходит трубка, снабженная клапаном. Между балло-
такими анатомическими особенностями, как выпячивание ме- нами на поверхности синус-катетера открывается отверстие
диальной или передней стенки пазухи внутрь. При этом рас- третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой
стояние между медиальной и нижнеглазничной или передней оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий
стенками уменьшается более чем в 2 раза (до 3—4 мм). Поэ -
тому перед пункцией пазухи необходимо провести рентгено-
графическое исследование, которое поможет определить и
учесть те или иные особенности строения пазухи.
Лечение. При остром гайморите оно направлено на элими-
нацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применение
местных средств и общую противовоспалительную терапию
(при повышении температуры тела и интоксикации организ-
ма), физиотерапевтические процедуры.
Местно используют различные сосудосуживающие препара-
ты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости
носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью но-
са, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким Рис. 2.25. Синус-кате-
тер "ЯМИК".
препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин,
142
околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, бал- верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей
лоны (сначала дистальный, затем проксимальный) раздувают с колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из
помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носо- синуса выделяется S. pneumoniae, H. influenzae (характерные и
глотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют для острого синусита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis,
воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрица - анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в
тельное давление. С помощью шприца отсасывают патологи- возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наи-
ческий секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекар- более распространенными возбудителями в этом случае явля -
ственным веществом или контрастирующим раствором. ются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно
При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося ин- часто встречаются полимикробные ассоциации.
токсикацией организма, показана антибиотикотерапия пре- Существенное значение в развитии хронического гайморита
паратами широкого спектра действия, обладающими активнос - имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды:
тью по отношению к возбудителю: аугментином, амоксицил- переохлаждение, частые простудные заболевания, профессио-
лином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином, нальные факторы.
эритромицином, рулидом, сумамедом и др. Индивидуальные анатомические особенности полости носа,
Хотя большинство бактерий, вызывающих острый синусит, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия
продуцирует р-лактамазы и, следовательно, резистентно к пре- носовых раковин, полипозныий этмоидит и др., вызывающие
паратам пенициллинового ряда, тем не менее многие штаммы нарушение носового дыхания и блокирование области остиоме-
остаются чувствительными к цефалоспоринам. аталъного комплекса, также способствуют возникновению
При неэффективности лечения в течение 72 ч после назначе- хронического гайморита.
ния антибиотиков целесообразно применить другой антибио- В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюст-
тик. Антибиотикотерапия обычно продолжается 10—12 дней. ной пазухи так же, как и у взрослых, является результатом
Одновременно назначают антигистаминную терапию (суп- острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидит имеют
растин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты параце- выраженное отягщающее значение в этиологии и патогенезе
тамоловой группы. гайморита. Особенностью заболевания в детском возрасте яв-
Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюст- ляются более выраженные реактивные процессы со стороны
ных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; редко встреча-
пазухи, повышенной температуры тела и интоксикации орга- ются чисто гнойные формы. Восстановление носового дыха-
низма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на область пазухи), ния, как правило, приводит к нормализации слизистой обо -
УФО, электрофорез, импульсные токи и др. лочки пазухи.
Существенную роль в возникновении хронического гаймо-
рита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешатель-
2.5.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной ства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, со-
пазухи провождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи.
Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В проис-
Хронический гайморит (highmoritis chronica) — хроническое хождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет
воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как пра- анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхуш-
вило, является продолжением острого процесса. Острый вос- кам корней второго малого коренного, первого и второго боль-
палительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 нед, ших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой
следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспали-
6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму. тельные процессы в области верхушек указанных зубов могут
Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазуху
полипозная формы хронического гайморита, реже — катараль- и инфицировать ее. Нередко гайморит развивается в результате
ная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др. перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удаления
Этиология и патогенез. Они представлены в начале раздела зубов.
2.5, во многом сходны с таковыми острого синусита. В плане При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут
диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хрони- образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокис-
ческого гайморита лежит обструкция естественного соустья ты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилинд-
144
145
рического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя тое при пункции содержимое пазухи направляют на исследо-
эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать вание флоры и чувствительность к антибиотикам.
после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты Лечение. Различные формы хронического воспаления в
могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного
вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кос- подхода.
ти с образованием костного дефекта. Основным симптомом
таких кист является головная боль различной интенсивности. При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической),
Клиника. Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита на-
частыми признаками хронического гайморита являются дли- чинают с консервативного лечения.
тельные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа При продуктивных, алътеративных, смешанных формах пока-
на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носо- зано хирургическое лечение.
вого дыхания, периодические головные боли ограниченного
или диффузного характера. При двусторонних процессах (осо- Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит
бенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть показанием для экстренного оперативного вмешательства.
до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыха- Конс ерватив ные метод ы ле че ния включа ют мест -
ние влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособ- ную и общую терапию, которая направлена на устранение
ности, периодическую заложенность в ушах, возможно по- блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию
нижение слуха. гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпи-
В период ремиссии общее состояние и самочувствие боль- телия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики
ного вполне удовлетворительные, наступает определенное при- не применяют, в период обострения в комбинации с другими
выкание к патологическим явлениям и в этот период больные лечебными мероприятиями их назначают соответственно чув-
редко обращаются за помощью. Во время обострения хрони- ствительности микрофлоры.
ческого процесса могут повышаться температура тела, ухуд- Местная терапия включает назначение сосудосуживающих
шаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные препаратов, механизм их действия практически одинаков. Со-
выделения из носа. Появление болезненной припухлости во- судосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, ти-
круг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения зин и др.) обладают более пролонгированным эффектом по
указывает на осложненное течение заболевания. сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазо-
Хронический гайморит часто сочетается с воспалением яче- лин, санорин и др.). Более эффективна ежедневная анемизация
ек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответ- области среднего носового хода аппликациями по 2—3 мин
ствующую симптоматику. турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфед-
При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли- рином и др. Курс лечения сосудосуживающими препаратами
зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, не должен превышать 8—10 дней, так как длительное и частое
которое может усиливаться при наклоне головы в противопо- медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки
ложную сторону (как и при остром гайморите), наличие гной- носа приводит к нарушению сосудистого тонуса, стойкому
ного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию кровенаполнению сосудов и нарушению носового дыхания,
слизистой оболочки, анатомические изменения различных угнетению функции мерцательного аппарата.
участков остиомеатального комплекса. Более информативен Среди консервативных методов лечения наиболее эффек-
осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличени- тивным и распространенным остается пункция верхнечелюст-
ем детализировать наличие предрасполагающих факторов и ных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками
признаки воспаления в области соустья пазухи. (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введением
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль- в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, антисепти-
татов комплексного общеклинического и местного обследова- ков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.). Такое лечение
можно корригировать после определения антибиотикограммы.
ния, в том числе и эндоскопического. Обязательными являются (Необходимо учитывать возможность реакций!) Вместе с рас-
рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине твором антибиотика в пазуху можно вводить раствор фермен-
— диагностический прокол с контрастной рентгенографией тов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффек-
пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносо- °м (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выражен-
вых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взя- °м отеке области выводных соустий) — гидрокортизон,
146 147
дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных предварительная или сочетанная одномоментная хирургичес-
пазух обычно проводят через день, но не более 7—8. кая коррекция внутриносовых структур.
При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхне- Хирургическое лечение показано при пролифератив-
челюстной пазухи больному показано хирургическое лечение. ных, альтеративных и смешанных формах. Операции на верх-
нечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирурги-
Продолжать курс консервативного лечения, как правило, ческих подходов — внутриносового (эндоназальные методы) и
нецелесообразно, поскольку в слизистой оболочке пазухи уже вненосового (экстраназальные методы).
есть стойкие морфологические изменения и консервативные Эндоназальные методы в настоящее время, как правило, при-
методы в лучшем случае на короткий период несколько умень- меняют с использованием современных оптических систем: жест-
шат активность патологического процесса. ких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и
Успешно применяют и беспункционный метод лечения хро- специального хирургического микроинструментария. Концепция
нического гайморита с помощью синус-катетера "ЯМИК" современной эндоназальной (ее называют и функциональной)
(особенно при гемисинуситах). эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8.
Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапев- Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный
тических процедур с применением медикаментозных средств, доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить
обладающих местным противовоспалительным, аналгезирую- пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую опера-
щим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли цию называют радикальной.
антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно
и озокеритовые аппликации (температура 42—45 °С) 10—12 производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.
процедур продолжительностью 30 мин. Эффективны электро-
или фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический Наиболее распространенной в клинической практике является
лазер. Противопоказаниями к любым видам физиотерапевти- радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу
ческих процедур служат высокое артериальное давление, опу- Колдуэлла—Люка (рис. 2.26).
холевые заболевания, значительная температурная реакция. Операцию производят при положении больного лежа на
При общей терапии хронического гайморита назначают ан- спине, под местной анестезией или общим обезболиванием.
тибиотики с учетом чувствительности флоры, антигистамин- В преддверии полости рта под верхней губой делают горизон-
ные препараты, анальгетики, препараты, повышающие сопро- тальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до
тивляемость организма, витамины и др. кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолжают до
Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи опре- пятого—шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Распато-
деляется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и ром мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до
псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару- полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской
живают чаще всего случайно при обследовании. В специальном Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки
лечении они не нуждаются, больные подлежат динамическому верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое
диспансерному наблюдению. При кистах больших размеров, затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до разме-
давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной ров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление
болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или дру- патологически измененных тканей. В среднем костное трепа-
гими симптомами, показано хирургическое лечение. национное отверстие имеет около 2 см в диаметре. Изогнутым
Необходимо отметить, что в комплексной терапии хрони- распатором и костной ложкой выскабливают всю патологичес-
ческих воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи ле- ки измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические
чение должно быть направлено и на устранение предраспола- массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюст-
гающих или причинных факторов. При одонтогенных гаймо- ной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и решетчатые
ритах следует вначале санировать зубы, после чего консерва- ячейки, поэтому их вскрывают и удаляют патологически изме-
тивное лечение может оказаться эффективным. В детском воз- ненные ткани в области верхнего медиального угла верхнече-
расте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика люстной пазухи. Операцию заканчивают наложением соустья
должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового
затем продолжить лечение гайморита. При искривлении пере- хода со стороны пазухи размером 2,5x1,5 см. Нижний край
городки носа или гипертрофических процессах необходима контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа
: 148 . ■ ■, ., ... , ■ •• ,., :. . .. ; ,. 149
за это время пазуху промывают через контрапертуру 2—3 раза
растворами антисептиков. Назначают анальгетики, антигиста-
минные препараты, симптоматические средства. Целесообраз-
на антибактериальная терапия в течение нескольких дней.

2.5.3. Острое воспаление лобной пазухи


Острый фронтит (frontitis acuta) — острое воспаление слизи-
стой оболочки лобной пазухи.
Этиология и патогенез. Они аналогичны таковым воспали-
тельных заболеваний других пазух и рассмотрены в начале
раздела 2.5. Особенностями является то, что только лобные
пазухи сообщаются со средним носовым ходом не отверстием,
а узким каналом лобной пазухи длиной 1,5—2,5 см. Это тоже
способствует нарушению оттока из пазухи и возникновению
воспаления. Развитие воспаления в лобной пазухе всегда свя-
зано с опасностью распространения процесса из пазухи в по-
лость черепа и глазницы, что вызывает тяжелые внутричереп-
ные и орбитальные осложнения.
Клиника. Основными симптомами острого фронтита явля-
ются локальная боль в области лба на стороне поражения,
Рис. 2.26. Радикальная операция головная боль в лобной области или разлитого характера, за-
на верхнечелюстной пазухе по ложенность в носу и гнойные выделения из полости носа. В
Колдуэллу—Люку, а — разрез под
губой; б — трепанация передней области проекции пазухи часто появляются припухлость, ги-
стенки верхнечелюстной пазухи; в перемия кожи, которые могут распространяться на внутренний
— ложка, введенная в верх- угол глазницы, верхнее веко.
нечелюстную пазуху через сформиро- Общая симптоматика характеризуется слабостью, недомога-
ванное соустье с полостью носа. нием, повышением температуры тела (38—39 °С), иногда озно-
бами, воспалительной реакцией крови (лейкоцитоз, сдвиг фор-
мулы влево, увеличение СОЭ).
так, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было Диагностика. При передней риноскопии определяются гной-
порога. ное отделяемое по латеральной стенке носа из-под средней
Для предотвращения послеоперационного кровотечения в носовой раковины, утолщение ее слизистой оболочки, гипере-
полость пазухи и область решетчатого лабиринта вводят длин- мия.
ную узкую марлевую турунду, пропитанную йодоформом или При перкуссии и пальпации отмечаются болезненность в об-
антибактериальной мазью. Конец турунды выводят из пазухи ласти передней стенки лобной пазухи, а также медиального
через контрапертуру в нижний носовой ход, а затем через угла глаза на стороне поражения. При наклоне головы вперед
преддверие полости носа выводят наружу. Турунду удаляют че- усиливаются боли в области лба и появляется чувство тяжести
рез 1 сут после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху в голове.
можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проек-
баллон (пневмотампон), который удаляют также на следующий циях и КТ — наиболее информативные методы исследования,
день. позволяющие оценить объем и глубину пазух, выявить в них
При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с ра- гнойный процесс. В затруднительных случаях с диагностичес-
дикальной операцией по Колдуэллу—Люку производят пласти- кой целью производят трепанопункцию лобной пазухи.
ческое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем Лечение. Как правило, лечение консервативное, направ-
перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба. лено на улучшение дренирования пазухи через канал лобной
После операции больной находится в стационаре 6—7 дней, пазухи и борьбу с инфекцией посредством местной и общей
150 151
противовоспалительной терапии. Местное лечение включает так
называемую высокую адренализацию — смазывание слизистой
оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирую-
щими препаратами (адреналином, эфедрином, галазолином,
нафтизином и др.). Эти же препараты назначают в виде капель
в нос 4—5 раз в день.
Физиотерапевтическое лечение (при отсутствии интоксика-
ции организма) включает местные тепловые процедуры в виде
согревающих компрессов; УВЧ на область лобных пазух, 8—10
процедур; эндоназально КУФ 6—8 сеансов; лазеротерапию.
Эффективно применение синус-катетера "ЯМИК", позво-
ляющее аспирировать содержимое пазухи с последующим про-
мыванием ее противовоспалительными препаратами.
При наличии температурной реакции необходима и общая
противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спект-
ра действия (аугментин, амоксиклав, доксициклин, клафоран,
цефазолин и др.), антигистаминные препараты (супрастин,
кларитин, гисманал и др.), анальгетики (цитрамон-П, аскофен, Рис. 2.27. Трепанопункция
максиган и др.). Желательно провести исследование гноя на лобной пазухи.
флору и определить чувствительность к антибиотикам, однако, а — разметка лобной пазухи; б —
учитывая временной промежуток лабораторного исследования, момент трепанации с использова-
как правило, применяют антибиотики широкого спектра дей- нием трепанобора Антонюк.
ствия с последующей коррекцией (при необходимости).
При наличии гнойного процесса, подтвержденного рентге- поликлинических условиях. Под местной инфильтрационной
нологическими исследованиями или данными КТ, необходимо анестезией (1 % раствор
зондирование лобной пазухи специальной изогнутой канюлей новокаина, 2 % раствор
или трепанопунщия лобной пазухи. Зондирование удается не лидокаина и др.) с помощью
всегда из-за извитости канала лобной пазухи, гиперплазиро- прибора для трепанопункции просверливают отверстие в
ванного крючковидного отростка, увеличенного большого ре- передней стенке лобной пазухи в заранее намеченной точке.
шетчатого пузырька и др. Момент прохождения сверлом толстой костной стенки
Поэтому трепанопунщия лобной пазухи в настоящее время лобной пазухи определяется ощущением "проваливания".
остается наиболее эффективным методом эвакуации гнойного Через сделанное отверстие контролируют заднюю стенку и
содержимого из лобной пазухи. глубину пазухи зондом, в отверстие, проделанное
трепанобором, вставляют специальную канюлю, через
Прибор для трепанопункции (М.Е. Антонюк) состоит из которую в последующем промывают лобную пазуху через
сверел, устройства, обеспечивающего ручное вращение сверла ее канал и вводят лекарственные препара-
и ограничение его проникновения в глубину тканей, набора
специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания
пазухи. Перед операцией производят разметку для определения Рис. 2.28. Рентгенограмма в
точки трепанопункции: проводят вертикальную срединную ли- боковой проекции. Положе-
нию по центру лба и спинке носа, вторую линию проводят ние канюли в лобной пазухе
горизонтально перпендикулярно к первой по костному краю после трепанопункции.
надбровной дуги, третья линия является биссектрисой прямого
угла между первой и второй линиями. Отступя на 1 — 1,5 см от 153
угла отмечают точку для наложения трепанобора (рис. 2.27).
При этом обязательна корректировка положения и глубины
пазухи по прямой и профильной рентгенограммам.
Трепанопункцию производят как в стационарных, так и
152
ты в течение 2—7 дней. В некоторых случаях после трепано- Рис. 2.29. Гнойный
пункции контролируют положение канюли в пазухе по рент- правосторонний фрон-
генограмме в боковой проекции (рис. 2.28). тит.
Лобную пазуху можно проколоть специально заточенной а _ обзорная рентгено-
грамма; б — компьютер-
иглой и через ее нижнюю (глазничную) стенку, где последняя ная томограмма.
тоньше. В просвет иглы вставляют выпускник (подключичный
катетер), иглу удаляют, катетер фиксируют на коже, через него
промывают пазуху. Однако близость глазницы делает пункцию
через переднюю стенку лобной пазухи более предпочтитель-
ной.
Хирургическое лечение используют в случае затяжно-
го (более 3—4 нед) течения острого фронтита или стойкой
блокады канала лобной пазухи. С помощью эндоскопов про-
изводят эндоназальное вскрытие лобной пазухи, в случае внут-
риорбитальных и внутричерепных осложнений показана ради-
кальная операция на лобной пазухе с формированием дренажа
по Б.С. Преображенскому.

2.5.4. Хроническое воспаление лобной пазухи


Хронический фронтит (frontitis chronica) — хроническое воспа-
ление слизистой оболочки лобной пазухи.
Острое воспаление лобной пазухи, продолжающееся более
1 мес, необходимо рассматривать как хроническое. Наиболее
частой причиной хронического фронтита являются недолечен-
ный острый фронтит, стойкое нарушение проходимости канала
лобной пазухи. Предрасполагающим фактором служит гипер-
трофия средней носовой раковины, искривление перегородки
носа, вызывающие блокирование остиомеатального комплекса,
полипозный гаймороэтмоидит и др.
Клиника. Зависит от характера патологического процесса в
пазухе. Заболевание вызывает периодические или постоянные,
различной интенсивности головные боли в области лба, пери-
одическую заложенность носа и образование слизисто-гнойно-
го отделяемого из полости носа, понижение обоняния. Боли
могут быть и диффузные, усиливающиеся при наклонах головы ти носа, полипозно-измененную слизистую оболочку в среднем
вперед. При пальпации и перкуссии определяется болезнен- носовом ходе.
ность в области проекции передней и нижней стенки лобной Диагностика. Она не представляет трудностей и основана на
пазухи. Хронический фронтит часто протекает с вовлечением данных анамнеза, характерных жалобах больного, результатах
в процесс решетчатых ячеек и может вызывать орбитальные и клинического и инструментального осмотра, эндоскопическо -
внутричерепные осложнения. При этом возникают боли в об- го и рентгенологического исследований (при необходимости с
ласти глазницы при движении глазного яблока, экзофтальм, введением контрастных препаратов), данных КТ (рис. 2.29).
хемоз, может нарушиться зрение. Лечение. Терапия хронического фронтита зависит от формы
При передней риноскопии обнаруживают отечность или ги- воспаления и клинических проявлений. Экссудативные (ката -
перплазию передних отделов средней носовой раковины, вы- ральная, серозная, аллергическая) формы лечат консерва -
зывающие блокирование канала лобной пазухи, слизисто- тивно; продуктивные, альтеративные, смешанные формы
гнойное или гнойное отделяемое по латеральной стенке полос- (полипозно-гнойную, гиперпластическую, грибковую и др.) —
154 155
Метод Риттера—Янсена. Разрез делают по верхнему краю
глазницы от середины брови кнутри, загибая к боковой стенке
носа. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают от верх -
ней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа
в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней
стенки глазницы до надбровной дуги, формируя отверстие в
пазуху в виде овала размером 2x1 см. Если по ходу операции
нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, кост -
ную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лоб -
ного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную
кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически
измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решет -
чатой кости, отправляют их на гистологическое исследование.
Через полость носа в пазуху вводят резиновую трубку (6—8 мм
в диаметре и 3 см длиной) для формирования вокруг нее
нового канала лобной пазухи по Б.С. Преображенскому (рис.
Рис. 2.30. Радикальная операция на 2.30). Трубку фиксируют на коже шелковой нитью. Наружную
лобной пазухе. рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3—
а — разрез кожи; б — формирование 4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.
соустья с дренажем по Преображенскому. Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия). Эту
операцию применяют при наличии крупных лобных пазух. Она
сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяюще -
хирургически. Консервативные методы направлены в ос - го соблюдать в полной мере принцип радикальности, с хоро -
новном на восстановление функции канала лобной пазухи и шим косметическим эффектом за счет сохранения исходной
обеспечение оттока содержимого из нее. Для этого используют конфигурации глазнично-лобной области благодаря формиро -
вливание сосудосуживающих капель в нос, анемизацию с ад - ванию костно-надкостничного "мостика".
реналином на ватнике или турунде среднего носового хода,
зондирование пазухи лобной канюлей с отсасыванием содержи - 2.5.5. Острое воспаление ячеек решетчатого
мого. Хороший эффект может оказать применение синус-ка - лабиринта
тетера "ЯМИК", позволяющего активно отсасывать содержи -
мое одновременно всех пазух на стороне поражения с промы -
Острый этмоидит (ethmoiditis acuta) — острое воспаление
ванием и введением антибиотиков.
слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта. Оно встре-
Если остиомеатальная область блокирована гиперплазиро-
чается часто и по частоте занимает второе место после воспа -
ванной средней носовой раковиной, большим решетчатым пу -
ления верхнечелюстных пазух. Причиной заболевания служат
зырьком, гиперплазированным крючковидным отростком, поли -
острый ринит, острые респираторные заболевания, грипп и др.
пами и др., эффективно щадящее эндоназальное эндоскопи -
Предрасполагающими факторами являются анатомо-топогра-
ческое хирургическое вмешательство. В частности, производят
фическое расположение выводных соустий ячеек решетчатого
расширение канала лобной пазухи, удаляют патологически из -
лабиринта, узость среднего носового хода, искривления пере -
мененные ткани. Однако эта операция имеет ограничения при
городки носа и др. На этом фоне даже незначительный отек
элиминации обширных рецидивирующих очагов инфекции.
слизистой оболочки полости носа вызывает затруднение оттока
Неэффективность щадящих методов лечения, а также реци - из решетчатых ячеек с полной блокадой в области остиомеа-
дивирующие процессы и появление признаков осложнений явля- тального комплекса. Анатомическая близость выводных соус -
ются показанием для наружных (радикальных) операций. тий способствует воспалению и в решетчатых ячейках практи -
чески при воспалении в любой околоносовой пазухе.
Наиболее распространенной операцией на лобной пазухе Клиника. Как и при любом воспалительном процессе, для
является радикальный метод Риттера—Янсена с формировани- острого этмоидита характерны общие и местные симптомы.
ем дренажа по Б.С. Преображенскому. Другие модификации Общая симптоматика характеризуется повышением темпе-
(Киллиана, Белоголовова) применяют редко.
157
156
ратуры тела (37—38 °С), которая держится в течение 6—7 дней, ячеек (передний этмоидит) или задних ячеек из обонятельной
слабостью, разбитостью. Больного могут беспокоить головные щели (задний этмоидит) (рис. 2.31). На рентгенограммах и
боли различной интенсивности с локализацией чаще всего в особенно при КТ видно затемнение решетчатых ячеек, эти
области корня носа и глазницы (патогномоничный признак).
Эти болевые симптомы чаще зависят от раздражения чувстви- данные наиболее важны для установления диагноза.
тельных окончаний второй и третьей ветвей тройничного Лечение. Острый этмоидит при отсутствии осложнений ле-
нерва. чат консервативно. Местное лечение направлено прежде всего
Местные симптомы: заложенность в носу и затруднение на уменьшение отека слизистой оболочки носа и, следователь-
носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из полости но, на улучшение оттока из пораженных околоносовых пазух.
носа, понижение обоняния различной выраженности. С этой целью в нос закапывают сосудосуживающие препараты.
В детском возрасте и у ослабленных больных при высоко- Лучше действуют аппликации в область среднего носового хода
вирулентной инфекции разрушается часть костных стенок ре- на 1—2 мин турунды, пропитанной раствором адреналина.
шетчатых ячеек, появляются отек и гиперемия внутреннего Эффективны комбинированные препараты, содержащие сек-
угла глазницы, прилежащих отделов верхнего и нижнего век ретолитики, антибиотики, и обезболивающие препараты в виде
на стороне заболевания. Здесь может образоваться закрытая эндоназальных спреев (ринофлуимуцил, изофра, полидекса с
эмпиема (закрытый гнойник), откуда гной может прорваться фенилэфрином и др.), физиотерапевтические процедуры (УВЧ,
в клетчатку глазницы, что сопровождается отклонением кна- терапевтический лазер). Эффективно применение синус-кате-
ружи глазного яблока, экзофтальмом, хемозом, болью при дви- тера "ЯМИК", позволяющего производить отсасывание содер-
жении глазного яблока, понижением зрения, нарастанием ин- жимого и введение лекарственных препаратов в околоносовые
токсикации. пазухи на стороне поражения.
Диагностика. Она основывается на характерных жалобах, Общее лечение показано при наличии повышенной темпера-
данных анамнеза. При передней риноскопии отмечают отечность турной реакции, интоксикации организма. Назначают анти-
и гиперемию слизистой оболочки в области средней носовой биотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав,
раковины, слизисто-гнойные выделения из-под средней носо- доксициклин и др.), десенсибилизирующие препараты (димед-
вой раковины или из области обонятельной щели при воспа- рол, гисманал, кларитин), симптоматическое лечение.
лении задних решетчатых ячеек. Для лучшего осмотра проводят При появлении осложнений (эмпиемы, субпериостального
предварительную анемизацию слизистой оболочки в этой об- абсцесса, флегмоны клетчатки глазницы и др.) необходимо хи-
ласти. Эндоскопическое исследование позволяет тщательно рас- рургическое вмешательство — эндоназальное вскрытие ячеек ре-
смотреть область выхода естественных отверстий решетчатых шетчатого лабиринта, вскрытие абсцесса века или клетчатки глаз-
ячеек и дифференцировать гнойные выделения из передних ницы наружным или эндоназальным эндоскопическим методом.

2.5.6. Хроническое воспаление ячеек


решетчатого лабиринта
Хронический этмоидит (ethmoiditis chronica) — хроническое
воспаление слизистых оболочек ячеек решетчатого лабиринта.
Как правило, оно является продолжением недиагностирован-
ного или недолеченного острого этмоидита. Занимая централь-
ное положение по отношению к другим пазухам, хронический
этмоидит очень часто является сочетанным процессом или
вторичным осложнением при их воспалении.
Формированию хронического этмоидита способствуют так-
же частые острые инфекционные заболевания, снижающие
реактивность организма, наличие аденоидных вегетации, ис-
Рис. 2.31. Гнойные вы- кривление перегородки носа и др.
деления из-под сред- В большинстве случаев встречается катаралъно-серозная,
ней носовой раковины гнойная или гиперпластическая формы хронического этмоидита,
(эндофотография). которые характеризуются значительным утолщением и гипер-
159
Рис. 2.32. Полипы, вы- активности процесса. Хронический этмоидит часто протекает
ходящие из-под носо- латентно. В период рецидива больного беспокоят выделения
вой раковины и обту- из носа слизистого или гнойного характера, головная боль
рирующие общий но- чаще в области корня носа, чувство тяжести в области пере-
совой ход. носицы, усиливающееся при наклонах головы. Обоняние, как
а — вид при эндоско- правило, нарушено в различной степени. При осложненном
пии; б — удаление по- течении хронического этмоидита процесс может перейти в
липной петлей. глазницу, тогда будут наблюдаться припухлость верхнего века,
сглаживание верхневнутреннего угла глаза; глазное яблоко сме-
плазией слизистой оболочки, полипозной щается вперед. При пальпации возникает болезненность в об-
метаплазией слизистой оболочки в ласти корня носа и у медиального угла глаза (периостит).
области среднего носового хода, что Инфекция может проникать в ткань века и по венозным ка-
особенно хорошо видно при налам (флебит). Эти и другие осложнения сопровождаются
эндоскопическом исследовании. значительной общей реакцией и интоксикацией организма.
Причиной полипозной дегенерации Диагностика. При риноскопии обнаруживают отечность сли-
слизистой оболочки считают длительное зистой оболочки средней носовой раковины и среднего носо-
раздражение ее патологическим вого хода, слизисто-гнойные или гнойные выделения из-под
отделяемым, местные аллергические средней носовой раковины или из верхнего носового хода в
реакции. Полипы чаще множественные, обонятельной щели. С помощью эндоскопов можно дифферен-
различных размеров, иногда могут цировать источник гноя: под средней носовой раковиной —
обтурировать всю полость носа и даже передний этмоидит, в верхнем носовом ходе или на задней
выходить наружу через преддверие стенке носоглотки — задний этмоидит. Длительное течение эт-
полости носа (рис. 2.32). В некоторых моидита характеризуется такой гиперплазией средней носовой
случаях полипы длительно давят на стенки раковины, что последняя соприкасается с перегородкой носа,
носа и вызывают даже их наружную блокируя остиомеатальный комплекс. Характерны единичные
деформацию. или множественные полипозные образования различных раз-
Патоморфология. Полипы меров вокруг выводных отверстий ячеек решетчатого лабирин-
та. На рентгенограммах околоносовых пазух или при КТ вы-
представляют собой отечные вос- является затемнение на соответствующей стороне ячеек решет-
палительные образования слизистой чатого лабиринта. Значимость этих данных особенно велика,
оболочки. Происходит диффузная поскольку нет другого метода, например пункционного, чтобы
инфильтрация ткани нейтрофилами, встречаются и другие исследовать содержимое внутри ячеек решетчатого лабиринта.
клетки (эозинофилы, лаброциты, плазматические клетки), Лечение. При неосложненном течении хронического этмо-
очаговая метаплазия многорядного цилиндрического эпителия идита вначале проводят консервативное лечение. Для
в многослойный плоский эпителий. уменьшения отека слизистой оболочки и свободного оттока
Клиника. Общие симптомы слабо выражены и зависят от содержимого из воспаленных пазух используют различные со-
160 судосуживающие препараты в виде капель, аэрозолей (сано-
рин, галазолин, ксимелин, тизин). Эффективны комбиниро-
ванные препараты, содержащие антибиотик, сосудосуживаю-
щий препарат и анальгетик: ринофлуимуцил в виде аэрозоля,
полидекса с фенилэфрином, изофра, биопарокс и др. Приме-
няют физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область пазух
5—7 раз (при отсутствии полипов), эндоназально электрофорез
2 % раствора хлорида кальция, 1 % раствора димедрола или
фонофорез гидрокортизона 7—10 раз. Хороший эффект дает
использование синус-катетера "ЯМИК". У детей широко ис-
пользуют метод диастолизации — сгущение и разрежение воз-
ДУха в полости носа с отсасыванием содержимого из пазух.
161
При отсутствии эффекта консервативную терапию сочетают количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека
с различными хирургическими методами: корригирую - индивидуальны, поэтому при операции бывает трудно опреде-
щими внутриносовыми операциями; септопластикой, полипо- лить, осталась ли еще невскрытая ячейка или ее нет.
томией носа; парциальным или тотальным вскрытием ячеек В большинстве случаев достаточно удалить часть поражен-
решетчатого лабиринта; частичной резекцией гиперплазирован- ных решетчатых ячеек, что приводит к санации остальных под
ных участков средней носовой раковины; краевой (щадящей) влиянием консервативного лечения.
резекцией или вазотомией нижней носовой раковины и др.
У многих больных после полипотомии наблюдаются не-
однократные рецидивы полипов. Поэтому в послеоперационном 2.5.7. Острое и хроническое
периоде назначают местную кортикостероидную терапию в воспаление клиновидной пазухи
течение 3—5 мес (фликсоназе, альдецин, назонекс и др.), кор-
рекцию иммунного статуса. Внутриносовые операции целесо- Сфеноидит (sphenoiditis) — острое или хроническое воспаление
образно проводить с применением оптических систем: жестких слизистой оболочки клиновидной пазухи. Заболевание обычно
эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, что значи- сочетается с поражением задних решетчатых ячеек, реже с
тельно улучшает технику эндоназальной хирургии. фронтитом или гайморитом.
Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и Клиника. Клиническая картина воспаления клиновидной
полипотомию производят под местной аппликационной анес- пазухи нередко бывает стерта имеющимся воспалением в ячей-
тезией с использованием 5 % раствора кокаина, 2 % раствора ках решетчатого лабиринта и других пазухах. Однако несмотря
дикаина или 10 % раствора лидокаина. Предварительно необ- на самые разнообразные клинические симптомы, есть и харак-
ходимы премедикация внутримышечной инъекцией 2 % рас- терные "сфеноидальные" симптомы: головная боль различной
твора промедола, 0,1 % раствора атропина и тавегила, а также выраженности и длительности (вплоть до мучительных) в об-
анемизация операционного поля с использованием адренали- ласти затылка или в глубине головы. Боли иногда могут быть
на. В хирургическом кресле больной находится в полусидячем в глазнице, теменно-височной области.
положении. На первом этапе производят полипотомию петлей При острой гнойной и хронических формах характерно сте-
или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к ре- кание гноя из носоглотки и по задней стенке глотки, что
шетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых можно увидеть при фарингоскопии или задней риноскопии.
ячеек надо расширить средний носовой ход путем смещения Возможны жалобы на ощущение постоянного неприятного
(надлома) медиально средней носовой раковины или резекции запаха.
ее гиперплазированного переднего конца. После достижения При хроническом процессе характерна жалоба на образова-
хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щип- ние вязкого отделяемого, корок и трудность их удаления из
цами, конхотомом или инструментом Гартмана последовательно носоглотки. При фарингоскопии определяется скопление от-
спереди назад вскрывают частично передние и средние деляемого в верхних и задних отделах полости носа, образова-
решетчатые ячейки. При поражении задних решетчатых ячеек ние корок, атрофия слизистой оболочки.
проникают через базальную пластинку средней носовой рако- При хроническом (реже при остром) сфеноидите воспали-
вины в задние ячейки, вскрывая таким образом весь решет- тельный процесс может распространяться на область зритель-
чатый лабиринт до клиновидной пазухи, превращая ее в одну ного перекреста (хиазма), так как верхняя стенка клиновидной
общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации. пазухи, на которой располагаются зрительные нервы, тонкая
Большую опасность представляет проникновение инстру- (0,5—3 мм). В таких случаях наступает ухудшение зрения. По-
мента через решетчатую пластинку решетчатой кости в полость ражения других черепных нервов, граничащих с боковыми
черепа. Это приводит к ликворее, менингиту и другим тяжелым стенками клиновидной пазухи (обонятельного, отводящего),
внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ре- тромбоз пещеристого синуса и вовлечение в процесс оболочек
шетчатой пластинки, необходимо учитывать особенности ее головного мозга являются возможными осложнениями как ост-
топографии. Решетчатая пластинка, располагаясь по средней рого, так и хронического сфеноидита.
линии, часто находится ниже свода полости носа. Поэтому в Общая реакция организма при неосложненном течении
течение всей операции при манипуляциях инструментами не- мало выражена, состояние больного относительно удовлетво-
обходимо придерживаться латерального направления, прибли- рительное, температура тела субфебрильная или нормальная,
жение к средней линии может привести к ранению решетчатой отмечаются общая слабость, утомляемость, раздражитель-
пластинки. Нужно также иметь в виду, что расположение и ность.
162 163
Рис. 2.33. Компьютерная томо- возрасте) метод "перемещения", позволяющий отсосать содер-
грамма. Воспаление клиновидной жимое пазухи. Применение синус-катетера "ЯМИК" также
пазухи. позволяет проводить промывание и введение лекарственных
препаратов в пораженную пазуху.
Повышение температуры тела свидетельствует об интокси-
Диагностика. Диагностика кации организма, поэтому наряду с местными препаратами
воспаления клиновидных пазух назначают антибиотики широкого спектра действия, антигис-
наиболее сложная по сравнению таминные препараты, анальгетики.
с таковой при процессе в других Неэффективность консервативного лечения: а также появ-
пазухах; нередко заболевание ление признаков осложнений (орбитальных, внутричерепных)
остается невыяв-ленным. являются основанием для безотлагательного хирургического
Расположение клиновидной вмешательства на клиновидной пазухе.
пазухи в глубоких отделах При хроническом сфеноидите применяют хирургическую
основания черепа затрудняет тактику. Существуют различные методы эндоназального и
диагностику, поэтому в экстраназального вскрытия клиновидной пазухи. В основном
литературе она известна как используют эндоназальные методы, транссептальное вскрытие по
"забытый синус, немая пазуха". Гиршу, эндоназальное вскрытие клиновидной пазухи по Галле,
С одной стороны, заболевания модифицированные А.Ф. Ивановым, Ф.С. Бокштейном и
клиновидной пазухи В.И. Воячеком. В последние годы широкое признание получи-
встречаются гораздо чаще, чем ли эндоназальные операции по Мессерклингеру и Виганду с
их выявляют. С другой стороны, применением эндоскопов и микрохирургического инструмен-
нахождение клиновидной пазухи в непосредственной близости тария, которые наиболее эффективны. Они будут описаны
к зрительному, тройничному и блуждающему нервам, отдельно.
пещеристому синусу и другим диэнцефальным структурам Эндоназальная техника вскрытия клиновидной пазухи. Под
обусловливает значимость сфеноидита в возникновении местной аппликационной анестезией последовательно произ -
различных неврологических нарушений и развитии тяжелых водят вскрытие передних, средних и задних решетчатых ячеек,
осложнений. Диагноз основывается на характерных жалобах, как это было описано в разделе 2.5.6. После вскрытия задних
данных объективного осмотра, эндоскопического и решетчатых ячеек инструмент упирается в переднюю стенку
рентгенологического исследований. Наиболее клиновидной пазухи. Стенка клиновидной пазухи обычно тон -
информативными в диагностике воспаления клиновидной кая, ее вскрывают инструментом Блексли, желобоватым доло -
пазухи являются данные КТ- или МРТ-исследований (рис. том или инструментом Гартмана. Отверстие расширяют вплоть
2.33). до полной резекции передней стенки пазухи, по возможности
С диагностической и лечебной целью может быть проведено удаляют измененные участки слизистой оболочки пазухи.
зондирование или пункция клиновидной пазухи через ее перед- В тех случаях, когда хронический сфеноидит сопровождает -
нюю стенку. Необходимо отметить, что эти манипуляции опас- ся хроническим гайморитом, хирургический подход к клино -
ны и требуют от врача хорошей ориентации в полости носа, видной пазухе осуществляется через верхнечелюстную пазуху —
высокой техники исполнения. В настоящее время эти проце- трансмаксиллярно. После завершения радикальной операции
дуры значительно облегчены благодаря применению эндоско- на верхнечелюстной пазухе через ее медиальную стенку в зад-
пов, с помощью которых осматривают переднюю стенку и ее неверхнем отделе последовательно вскрывают задние решетча -
естественное соустье. тые ячейки, которые примыкают к передней стенке клиновид -
Лечение. Лечение острого сфеноидита чаще всего консер- ной пазухи. Затем разрушают эту стенку и удаляют из нее
вативное. Используют местную, а при повышении темпера- патологическое содержимое. При поражении второй пазухи
туры тела и интоксикации организма — общую терапию. разрушают межпазушную перегородку и удаляют патологичес -
Местное лечение направлено на устранение отека, восста- кое содержимое из второй клиновидной пазухи.
новление дренирования и улучшение оттока воспалительного В пазуху на 1 сут вводят марлевую турунду, пропитанную
содержимого из клиновидной пазухи. Назначают сосудосужи- левомеколевой, левосиновой и другими мазями или йодофор -
вающие препараты, анемизацию турундами с адреналином об- мом.
ласти обонятельной щели. Эффективен (особенно в детском
165
164
2.6. Травмы носа и околоносовых пазух
Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее час-
тым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это
обусловлено местоположением носа и тем, что он выступает
над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы воен-
ного и бытового характера (производственные, спортивные,
транспортные и др.), а также возникшие во время припадка
(например, эпилепсии).
В зависимости от силы действия и особенностей ранящего
предмета, его направленности и глубины проникновения трав-
мы носа могут быть открытыми — с повреждением кожного Рис. 2.34. Переломы костей носа, а, б,
покрова или закрытыми — без повреждения кожного покрова. в — различные формы переломов.
Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба,
кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно А Моллериния — мягкий, податливый (лишенный опоры)
большой силе возникают переломы костей носа со смещением наружный нос.
или без смещения стенок околоносовых пазух, глазницы, ску-
ловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перело-
травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (ги- му передней стенки, что обусловливает косметический дефект,
фемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление гла- западение в этой области и может сопровождаться нарушением
зодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся пони- проходимости канала лобной пазухи. Задняя стенка лобной
жением зрения, вплоть до его полной потери (амавроз). пазухи повреждается редко.
Открытые переломы могут быть проникающими или не Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровожда-
проникающими в полость носа, что определяют при ощупы- ются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлени-
вании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ем подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и кре -
ранений является травма носа остроконечными предметами. питации, которые могут распространяться на лоб и шею. При
При этом возникают повреждения слизистой оболочки с пос- повреждении передней решетчатой артерии может быть опас-
ледующими носовыми кровотечениями, инфицированием по- ное кровотечение в ткани глазницы.
лости носа и околоносовых пазух, образованием гематом пере- Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи
городки носа с абсцедированием. Направление проникающего могут проявляться западением и деформацией в этой области
предмета к верхней стенке полости носа может вызвать по- и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яб-
вреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся наза- лока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.
льной ликвореей. Перелом клиновидной кости — по существу это перелом ос-
Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного нования черепа, встречается редко и может сопровождаться
носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной
костями и лобными отростками верхней челюсти или перело- артерии со смертельным кровотечением или образованием по-
мом носовых костей (рис. 2.34). сттравматической аневризмы, требующей вмешательства ней-
В клинической практике используют классификацию наруж- рохирурга.
ных деформаций носа, которую предложили А.Е. Кицера и А.А. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных
Борисов (1993). анамнеза, внешнего осмотра, жалоб больного, результатов
▲ Риносколиоз — боковое смещение носа. пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического
и КТ-исследований. При осмотре и пальпации выявляются
▲ Ринокифоз — деформация носа с образованием горба. болезненная припухлость тканей в области травмы. Внешняя
▲ Ринолордоз — западение спинки носа (седловидный деформация наружного носа со смещением в боковую сторону
нос). или сдавление определенно указывает на перелом носовых
А Платириния — приплюснутый нос. костей. В таких случаях при пальпации обнаруживают костные
ж Брахириния — чрезмерно широкий нос. выступы на спинке и скатах носа (симптом ступеньки), пато-
А Лепториния — чрезмерно узкий (тонкий) нос.
167
166
логическую подвижность костей; возможна крепитация кост-
ных отломков. Наличие подкожной воздушной крепитации
свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом сли-
зистой оболочки.
Травма лицевого скелета часто сопровождается кровоизлия-
нием в область век и вокруг глазницы — "симптом очков".
Однако этот симптом может быть и признаком перелома ос-
нования черепа, травмы пещеристого синуса. Для уточнения
диагноза в этом случае необходимо произвести поясничную
пункцию. При переломе основания черепа характерно наличие
крови в спинномозговой жидкости (субарахноидальное крово-
излияние). Подозрение на перелом основания черепа возника-
ет при бессознательном состоянии больного, оглушенности,
судорогах и др. Это обязывает врача фиксировать голову боль-
ного по отношению к туловищу (существуют специальные
корсеты), транспортировать больного на жестких носилках.
Даже рентгенологическое исследование нельзя делать сразу,
поскольку при этом нужно поворачивать голову.
О переломе решетчатой пластинки с разрывом твердой моз-
говой оболочки свидетельствует назальная ликворея, заметная
при наклонах головы вперед. Сопутствующая носовая гемор- Рис. 2.35. Репозиция костей носа.
рагия может затруднить диагностику истечения спинномозго- а — пальцевая; б — пальцеинстру-
вой жидкости. В 1-е сутки характерен симптом "двойного ментальная.
пятна", выражающийся наличием наружного светлого кольца
вокруг пятна крови. После прекращения носового кровотече-
ния выделения из носа при назальной ликворее становятся и внешних косметических дефектов основным методом лече-
светлыми. При лабораторном исследовании выявление глюко- ния является репозиция (вправление) костей носа и стенок
зы в выделениях из носа указывает на наличие цереброспи- околоносовых пазух с последующей внутренней и реже внеш-
нальной жидкости. ней фиксацией отломков костных структур. Наиболее опти-
Инструментальные методы исследования (рентгенография мальным методом считается репозиция в 1-е сутки, но ее
лицевого скелета, КТ, МРТ) дают ценные сведения о характере можно проводить и до 3 нед после травмы. Если по данным
и распространенности травматических повреждений лицевого анамнеза и объективного обследования диагностируется сотря-
скелета и околоносовых пазух. сение головного мозга И—III степени (головная боль, тошнота,
Лечение. Тактика лечения зависит от характера и глубины рвота, слабость, неврологические симптомы), вправление кос-
травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. При тей носа откладывают на более поздний срок (через 5—6 сут).
наличии ушибов и ранения мягких тканей, ссадин и др. без Отломки костей носа вправляют в положении больного сидя
повреждения костных структур лицевого скелета делают пер- или лежа с использованием аппликационной анестезии (сма-
вичную хирургическую обработку и останавливают кровотече- зывание слизистой оболочки 10 % раствором лидокаина, 2 %
ние. При этом необходимо стремиться к максимальному со- раствором дикаина, 5 % раствором кокаина и др.) или ин-
хранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. Благода- фильтрационной анестезии инъекцией 1 % раствора новокаина
ря обильному кровоснабжению лица заживление раны проис- (2 % раствора лидокаина) 2—3 мл в область перелома.
ходит хорошо. Первичный шов на лице можно накладывать в Репозицию при боковом смещении наружного носа произ-
течение суток после травмы. При необходимости проводят водят давлением большого пальца правой руки при искривле-
переднюю петлевую, а иногда и заднюю тампонаду носа. Обя- нии влево и соответственно левой руки — при искривлении
зательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме. вправо, это способ так называемой пальцевой репозиции (рис.
Для уменьшения кровоизлияния и отека мягких тканей в пер- 2.35, а). Сила давления пальцем может быть значительной.
вые 5—6 ч прикладывают лед на область травмы. В момент смещения отломков в нормальное положение обыч-
При наличии переломов со смещением костных отломков но слышен характерный хруст.
При вдавленных переломах костей носа для репозиции ис-
168 пользуют носовые элеваторы по Ю.Н. Волкову. После адекват-
ного обезболивания в полость носа вводят соответственно пра-
169
вый или левый носовой элеватор на заранее измеренную глу-
бину и тракцией кпереди и кверху восстанавливают нормаль-
ное анатомическое положение спинки носа (рис. 2.35, б).
Когда диагностировано одновременное смещение костных
отломков кзади и в сторону, делают палъцеинструментальное
вправление тракцией кпереди соответствующим элеватором и
одновременно большим пальцем руки вправляют боковое сме-
щение. При отсутствии элеваторов вправление костей носа
производят прямым пинцетом либо зажимом, концы которого
обертывают марлей или надевают на них резиновую трубку.
После репозиции костей носа иногда необходима фиксация
костных отломков посредством тампонады носа, показанием к
которой является подвижность костных отломков, определяе-
мая пальпаторно. При множественном переломе костей носа
нужна более прочная и продолжительная фиксация, которая
может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной
непосредственно перед введением в нос расплавленным пара-
фином (температура плавления 50—54 °С). После аппликаци- Рис. 2.36. Пластичес-
онной анестезии тампонируют верхние и средние отделы по- кие операции на на -
лости носа, парафин быстро застывает и хорошо фиксирует ружном носе, а — до и
кости носа, при этом можно сохранить носовое дыхание через после операции; б —
схема удаления горбинки
нижние отделы носа. Парафиновый тампон удаляют через 7 носа; в — пластика
дней, однако он может находиться в носу до 12 сут, что важно дефекта наружного носа
для правильного срастания отломков. кожным лоскутом на нож-
Травмы носа, сопровождающиеся стойкими дефектами и ке.
деформациями, требуют хирургической (косметической, пласти-
ческой, эстетической) коррекции, которую все чаще выполняют
во многих оториноларингологических клиниках. Деформации
наружного носа сочетаются с искривлениями перегородки но-
са, нарушающими носовое дыхание, поэтому применяют так-
тику одномоментной коррекции внутриносовых структур и
устранения косметического дефекта наружного носа — рино-
септопластику. Операции выполняют, как правило, под инту-
бационным наркозом. На первом этапе производят эндона-
зальные операции для восстановления носового дыхания (раз-
личные варианты септопластики). На втором этапе устраняют
косметические дефекты наружного носа. Доступ для пласти-
ческих операций на наружном носе может быть открытым или
закрытым, для. устранения дефектов широко используют имп-
лантацию различных материалов (аутохрящей, консервирован-
ных хрящей, полимерных материалов, силикона и др.). Есте-
ственно, что косметические операции требуют от хирурга весь-
ма тщательной и деликатной оперативной техники и индиви-
дуального творческого подхода (рис. 2.36).
Переломы стенок верхнечелюстной пазухи (чаще передней)
сопровождаются вдавлением костных отломков, кровоизлия-
нием в пазуху, переломом глазничной стенки и скуловой кости.
Оперативное вмешательство направлено на устранение косме-
170
171
тического дефекта, при этом может потребоваться наложение А Анатомической близостью: глазница окружена с трех сто-
соустья с полостью носа под нижней носовой раковиной. Изо- рон стенками околоносовых пазух; снизу — верхнечелюст-
лированное кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху частич- ной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху —
но резорбируется, часть крови выводится благодаря функции лобной.
мерцательного эпителия. Однако если через 3—4 дня после А Сосудисто-нервными связями: вены полости носа через
травмы у больного появляются признаки воспаления, отек и угловую и верхнюю глазную вены анастомозируют с пе-
инфильтрация в области проекции пазухи, боли, повышается щеристым синусом и венозными сплетениями твердой
температура тела, необходима пункция пазухи с промыванием мозговой оболочки.
антисептиками и введением антибиотиков. ▲ Лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпау-
При переломах стенок лобной пазухи, сопровождающихся тинным пространством головного мозга.
вдавлением отломка в пазуху и нарушением функции канала
лобной пазухи, проводят оперативное лечение, направленное Проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может
на репозицию передней стенки и формирование лобно-носо- происходить различными путями — контактным, гематоген-
вого соустья с фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому ным, периневральным и лимфогенным. Наиболее частым из них
на 3 нед (резиновая трубка диаметром 0,6—0,8 см соединяет является контактный путь. В отношении частоты источника
лобную пазуху и полость носа и фиксируется валиком на коже инфекции внутричерепных осложнений большинство исследо-
рядом с разрезом). При тщательном осмотре и зондировании вателей на первое место ставят ячейки решетчатого лабиринта,
задней стенки лобной пазухи можно выявить ее перелом, тре- лобную пазуху, верхнечелюстную и, наконец, клиновидную
бующий обнажения твердой мозговой оболочки. Такие боль- пазухи. Следует отметить, что симптомы орбитальных ослож-
ные, как правило, нуждаются в консультации нейрохирурга. нений часто совпадают, иногда одна форма переходит в дру-
Для борьбы с назальной ликвореей используют консерватив- гую, что создает трудности в дифференциальной диагностике.
ную или хирургическую тактику. Показаны постельный режим Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными
при возвышенном полусидячем положении, антибиотикотера- осложнениями относятся к тяжелому контингенту, что требует
пия с целью профилактики вторичных осложнений, дегидра- экстренной специализированной хирургической помощи в ус-
тационные средства (внутривенное введение 40 % раствора глю- ловиях стационара.
козы, гипертонических растворов хлорида кальция и хлорида
натрия, лазикс, диакарб), седативные средства и диета с ограни- 2.7.1. Риногенные орбитальные осложнения
ченным приемом жидкости. При отсутствии эффекта осущест-
вляют хирургическое вмешательство — пластику дефекта с ис- Различают следующие орбитальные осложнения:
пользованием окружающей слизистой оболочки верхней или
средней носовой раковины и др. Оперативные вмешательства • реактивный отек век и клетчатки глазницы;
проводят с применением эндоскопических систем и микроин- • орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный);
струментария. В некоторых случаях используют нейрохирурги- • абсцесс века;
ческий подход через переднюю черепную ямку. • субпериостальный абсцесс;
Как правило, при сочетанных травмах назначают ненарко- • флегмона глазницы;
тические анальгетики (баралгин, максиган, трамал и др.), се- • ретробульбарный абсцесс;
дативные средства (тазепам, фенобарбитал и др.). Для борьбы • тромбоз вен клетчатки глазницы.
с раневой инфекцией и профилактики вторичных осложнений
применяют общую и местную антибактериальную терапию, Клиника. Местные проявления орбитальных осложнений ха-
гемостатическую терапию и симптоматические средства. рактеризуются реактивным отеком клетчатки глазницы и век,
гиперемией конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отеком —
2.7. Риногенные орбитальные и внутричерепные хемоз (рис. 2.37). Глазное яблоко смещается кнаружи — экзоф-
тальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при
осложнения движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух Давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Как пра-
могут приводить к различным осложнениям. Возникновение вило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа.
внутриглазных и внутричерепных осложнений обусловлено не- Снижение функции зрения наступает быстро, особенно при
сколькими причинами. лубоком расположении очага воспаления. В некоторых случа-х
могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза.
172 173
Рис. 2.37. Риногенное орбиталь- ных наружного осмотра, риноскопии, анамнеза. При необхо-
ное осложнение. димости используют диагностическую пункцию, определение
остроты и полей зрения. Дифференциальную диагностику про-
водят с рожистым воспалением лица, гематомой и эмфиземой
Общие нарушения харак- века, опухолями глазницы.
теризуются повышением тем- Лечение при риносинусогенных орбитальных осложнениях
пературы тела до 39—40 °С, только хирургическое с одновременной общей противовоспа-
головной болью, общей сла- лительной терапией. Хирургическое лечение должно быть
бостью, иногда рвотой. экстренным и направлено на ликвидацию первичного
При реактивном отеке гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах. Проводят
века и клетчатки глазницы от- радикальную операцию на пораженной пазухе с полным уда -
мечаются припухлость века, лением патологически измененных тканей и формированием
иногда смещение глазного широкого соустья с полостью носа.
яблока вперед (экзофтальм), Тактика хирурга варьирует в зависимости от характера по-
при пальпации — его болез- ражения глазницы. При абсцессах клетчатки глазницы, флег-
ненность. Реактивный отек монах, субпериостальных абсцессах проводят вскрытие очага
мягких тканей глазницы мо- наружными разрезами с введением в ткани глазницы резино -
жет быть обусловлен двумя вых дренажей. Возможно проведение декомпрессии глазницы
факторами — нарушением коллатерального дренирования, эндоназальным эндоскопическим методом.
скоплением секрета в пазухах и бактериальной инвазией в
ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением.
Субпериосталъный абсцесс в области верхней стенки верхне- 2.7.2. Риногенный гнойный менингит
челюстной пазухи приводит к смещению глазного яблока квер-
ху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела Риногенный менингит (meningitis rhinogena) — воспаление обо-
конъюнктивы. лочек головного мозга, развивающееся в результате распростра-
При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто резко нения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых
отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. Послед- пазух. Встречается реже, чем при воспалениях уха.
нее резко болезненно при пальпации, напряжено. Возникает обычно при остром или обострении хронического
Ретробульбарный абсцесс — это гнойный очаг в задних отде- гнойного воспаления в верхней группе околоносовых па зух —
лах клетчатки глазницы, который может перерасти во флегмо- лобной, решетчатых, клиновидной. Инфекция чаще всего
ну глазницы — разлитой гнойный процесс, сопровождающий- контактным путем проникает в переднюю черепную ямку и
ся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком вызывает воспаление мозговых оболочек. Возможно возникно-
заболевания является болезненный экзофтальм с резким нару- вение гнойного менингита при травме решетчатой пластинки
шением подвижности или полной неподвижностью глазного во время внутриносовых операций, при переломах основания
яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и из- черепа.
менениями глазного дна. Различают пресептальную и постсеп- Клиника и диагностика. Для гнойного менингита характерны
тальную локализацию воспалительного процесса в зависимости острое начало, высокая постоянная температура тела. Повыше-
от расположения гнойника — впереди или позади фасциальной ние внутричерепного давления обусловливает диффузную го-
перегородки глазницы, что важно при определении хирурги- ловную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Кроме
ческого подхода к очагу воспаления. того, воспалительный процесс, в той или иной мере распро-
При тромбозе вен клетчатки глазницы характерно тяжелое страняясь на головной мозг и черепные нервы, может быть
общее состояние больного, температура тела гектического ти- причиной появления судорог, психомоторного возбуждения,
па. Выявляются отечность и инфильтрация век вначале одного, потери сознания и появления патологических рефлексов —
а затем другого глаза. Вокруг глаза плотные синеватые сосу- Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского и др.
дистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пеще- Постоянными признаками менингита являются симптомы
ристого синуса. раздражения мозговых оболочек — ригидность затылочных
Диагностика риногенного орбитального осложнения базиру- мыщц ; симптом Кернига.
ется на данных рентгенографии, КТ околоносовых пазух, дан- Диагностически достоверным и постоянным признаком менин-
174 175
гита считают изменение спинномозговой жидкости — увеличе- Рис. 2.38. Компьютер-
ние в ней количества клеток и содержания белка. При спинно- ная томограмма. Рино-
мозговой пункции жидкость вытекает частыми каплями или генный абсцесс в лоб-
струей вследствие повышения внутричерепного давления, обу- ной доле головного моз-
словленного резким увеличением продукции спинномозговой га (дефект задней стенки
жидкости. Данные обзорных рентгенограмм или КТ позволяют лобной пазухи, субпе-
выявить первичный гнойный очаг. риостальный абсцесс в
Лечение. Заключается в срочной расширенной радикальной области передней стен-
ки лобной пазухи).
операции на пораженных околоносовых пазухах с целью эли-
минации гнойного очага при необходимости с обнажением
твердой мозговой оболочки. Одновременно проводят массивную степени
противовоспалительную, дегидратационную терапию, спинно-
мозговые пункции. выраженности со
Более полно материал о менингите представлен в разделе смещением глазного
5.7.1. яблока чаще книзу и кнаружи на соответствующей стороне.
В развитии абсцесса можно условно выделить четыре стадии.
В начальной стадии наблюдаются умеренное повыше -
2.7.3. Экстрадуральный абсцесс ние температуры тела, головная боль, рвота, общая слабость.
Экстрадуралъный абсцесс (ограниченный пахименингит) — Скрытый (латентный) период —все симптомы слабо
скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Чаще выражены, нормализуется температура тела, состояние остается
всего возникает в результате распространения инфекции относительно удовлетворительным. Если очаг инкапсулируется,
контактным путем при поражении лобной, решетчатых и реже то состояние надолго улучшается.
клиновидной пазух. В явной стадии наряду с признаками инфекционного
Клиника малосимптомна, обычно абсцесс обнаруживают поражения — слабость, повышение температуры тела, потеря
случайно при хирургическом вмешательстве. Возможны ло- аппетита и др., могут усилиться общемозговые симптомы —
кальная головная боль, которая усиливается в проекции гной- головная боль, локализующаяся в лобной области, рвота, сон-
ника при перкуссии черепа, приступы тошноты и рвоты, за- ливость. Характерны очаговые симптомы поражения лобной
труднение отведения глазного яблока кнаружи. доли — расстройство психики, нарушение статики и походки,
Общее состояние характеризуется повышением температуры патологические рефлексы — хватательный и сосательный. Рас-
тела, слабостью, плохим самочувствием, симптомами пора- стройство психики выражается в снижении интеллекта и па -
жения околоносовых пазух. мяти. Наблюдаются эйфория, неадекватность поведения, ду -
Лечение хирургическое — радикальная операция на около- рашливость, прожорливость.
носовых пазухах с целью ликвидации гнойного очага, широкое Судороги, парезы и зрительные нарушения также характерны
обнажение мозговой оболочки в области поражения и дрени- для очаговой симптоматики абсцесса лобной доли. Судо роги
рование гнойника. носят характер джексоновских припадков, начинаются с
мимических мышц лица противоположной стороны и распро-
2.7.4. Риногенный абсцесс головного мозга страняются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечности.
Иногда могут наблюдаться и речевые расстройства.
Риногенный абсцесс головного мозга — ограниченное скопление При распространении воспалительной реакции за предела -
гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаго- ми лобной доли возникают дислокационные симптомы — чув-
вой инфекции в околоносовых пазухах. Чаще всего источником
инфекции является лобная пазуха, реже — решетчатый лаби- ствительные и двигательные расстройства на стороне, проти-
ринт и верхнечелюстная пазуха. Абсцесс обычно локализуется воположной абсцессу.
в лобной доле головного мозга и почти всегда располагается Терминальная стадия абсцесса характеризуется грубы ми
на стороне пораженной пазухи (рис. 2.38). нарушениями функций организма, обусловленными как общей
Клиника. Выделяют местные и общие симптомы. интоксикацией, так и явлениями отека мозга.
Местные симптомы характеризуются отеком век, отеком и 177
гиперемией конъюнктивы, наличием экзофтальма различной
176
Диагностика. Складывается из характерных жалоб, клини - мышц- Через тонкую кожу век, в области лба и корня носа
ческих и неврологических симптомов. При появлении пер - выступают расширенные вены. При осмотре глазного дна
вичных признаков заболевания показана КТ или МРТ, ко- видны застой, отек диска зрительного нерва, резко расширен -
торые дадут точные данные в отношении наличия и локали - ные вены, кровоизлияния на сетчатке.
зации объемного процесса в черепе. Показана спинномозговая Диагностика тромбоза пещеристого синуса проводится на
пункция, при котором выявляется белково-клеточная диссо - основании общеклинических данных, КТ и рентгенологичес -
циация, жидкость вытекает под давлением. Однако необходимо кого исследования околоносовых пазух.
помнить о возможности транстенториального или височного вкли- Лечение. Заключается в экстренной санации гнойного очага
нения мозга! в околоносовых пазухах и применении массивной антибакте -
Лечение. Заключается в экстренной хирургической элиминации риальной терапии в сочетании с антикоагулянтами.
гнойного очага в околоносовых пазухах. Если источником абс- Ведущее место в консервативной терапии отводят введению
цесса является лобная пазуха, то хирургическую санацию со - гепарина по соответствующей схеме.
четают с декомпрессионной трепанацией мозговой (задней) стен-
ки пазухи. После обнажения твердой мозговой оболочки обра -
щают внимание на ее цвет, толщину, наличие фиброзных 2.7.6. Риногенный сепсис
налетов, грануляций. Пункцию твердой мозговой оболочки
производят после обработки ограниченного участка ее спирто - Сепсис — патологический симптомокомплекс, обусловленный
вым раствором йода, специальной толстой иглой с тупым кон - постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорга-
цом на глубину 3—4 см. При обнаружении гнойника мозга по низмов из очага гнойного воспаления.
игле расширяют рану и вставляют резиновую полоску в по - Риногенный сепсис встречается относительно редко, харак -
лость абсцесса. теризуется тем, что первичный очаг гнойного воспаления рас -
Хирургическое вмешательство необходимо сочетать с мас - положен в носу и околоносовых пазухах. Возникновению ри-
сивной противовоспалительной, антибактериальной, детокси- ногенного сепсиса обычно предшествуют тромбофлебит пеще -
кационной и дегидратационной терапией в условиях реанима - ристого синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы. При
ционного отделения. гнойных процессах в небных миндалинах и паратонзиллярном
пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса, ото-
генный сепсис, который встречается чаще других, сопряжен,
2.7.5. Тромбоз пещеристого синуса как правило, с тромбофлебитом сигмовидного и каменистых
синусов.
Тромбоз пещеристого синуса — образование тромба вплоть до Клиника. В клинической картине преобладают тяжелые
полной окклюзии просвета синуса, сопровождаемое воспалением полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные
его сосудистой стенки. изменения выражены слабо.
Заболевание обусловлено распространением инфекции из Различают две формы сепсиса — септицемическую и септи-
области носогубного треугольника (при фурункулах носа) или копиемическую, однако их можно рассматривать и как стадии
при гнойном воспалении околоносовых пазух. одного процесса. По длительности течения процесса различают
Клиника тромбоза пещеристого синуса складывается из об- острый сепсис — до 6 нед и хронический сепсис — более 6 нед.
щих, общемозговых, оболочечных и местных симптомов. Септицемическая форма сепсиса не сопровождается обра -
Общая симптоматика характеризуется тяжелым общим сеп- зованием метастатических очагов гнойной инфекции, но она
тическим состоянием, сопровождающимся высоким ремитти- может более или менее быстро перейти в септикопиемическую,
рующим подъемом температуры тела, сочетающимся с озноба - характеризующуюся образованием метастатических очагов
ми, обильным потоотделением и слабостью. гнойной инфекции.
Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутри- Для больных характерно тяжелое общее состояние, высокая
черепного давления и выражается в головной боли, тошноте, рвоте. температура тела постоянного или гектического типа, потря -
Менингеальная симптоматика характеризуется ригидностью сающие ознобы, головная боль, слабость, потеря аппетита.
затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Падение температуры сопровождается обильным потоотделе -
Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс). нием. Частота пульса, как правило, меняется соответственно
Из местных признаков отмечаются двусторонняя отечность температуре тела. Возможны изменения психоэмоционального
век, хемоз, экзофтальм и птоз глазных яблок, параличи глазных статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное со-
178 179
стояние). В последующем присоединяются воспалительные из- рис. 2.39. Эндоскопы с
менения со стороны внутренних органов — почек, эндокарда, различными углами об-
печени, кишечника, селезенки. зора.
Местные изменения характеризуются отечностью, гипере-
мией и инфильтрацией век и параорбитальной области одного
или обоих глаз с образованием плотных сосудистых тяжей. ративных
Наблюдается экзофтальм (глазное яблоко смещено вперед), вмешательств в
подвижность глаза резко ограничена, болезненна. Иногда на- ключевых зонах
рушается зрение. латеральной стенки
Диагностика. Подозрение на наличие сепсиса возникает при полости носа. Цель
продолжительности лихорадки более 5 дней и появлении не- операций —
мотивированных подъемов температуры тела до фебрильных восстановить
значений с последующим падением до субфебрильных. Для естественные вентиляционно-дренажные пути, как можно
лабораторных анализов крови характерны лейкоцитоз или лей- меньше изменяя анатомические структуры, стремление не
копения, тромбоцитопения; положительные результаты бакте- обнажать кость или удалять всю слизистую оболочку.
риологического исследования крови — обнаружение гемокуль- Для осмотра полости носа и околоносовых пазух, диагнос-
туры. Для получения достоверного результата необходим трех- тики и хирургических вмешательств в этой области используют
кратный забор крови в объеме 20—30 мл с интервалами 1 ч во наборы жестких эндоскопов, выпускаемые фирмами "Karl
время подъема температуры тела, по возможности до начала Storz", "Richard Wolf, "Karl Zeis", гибкие эндоскопы и длин-
нофокусные операционные микроскопы. Для удобства осмотра
антибиотикотерапии. анатомически сложного внутриносового рельефа, околоносо-
Лечение. Необходима интенсивная терапия, включающая вых пазух, носоглотки используют эндоскопы с торцевой и
хирургическую санацию причинного очага и этиопатогенети- боковой оптикой с углами зрения 0°, 30°, 70°, 90°, 120° с
ческое медикаментозное воздействие. До получения результа- диаметром эндоскопа 4 и 2,7 мм (рис. 2.39).
тов бактериологического исследования проводят эмпиричес-
кую антибактериальную терапию в максимальной дозировке.
Эффективно введение гентамицина или тобрамицина 3—5 мг/кг 2.8.1. Показания и методика диагностической
в сутки внутривенно в сочетании с антибиотиком цефалоспо- эндоскопии полости носа и околоносовых пазух
риновой группы. Антибиотики назначают в течение 2 нед,
несмотря на нормализацию температуры тела. Проводят деток- Условно можно выделить две методики:
сикационную терапию — внутривенное введение большого ко- • диагностическую эндоскопию;
личества жидкости в сочетании с диуретиками (метод форси-
рованного диуреза). Необходимо учитывать, что количество • хирургическую эндоскопию.
вводимой жидкости не должно превышать объема выделенной Цель диагностической эндоскопии заключается в выявлении
мочи. Эффективен одновременный короткий курс кортикосте- самых ранних симптомов патологических изменений слизи-
роидной терапии (5—7 дней), учитывая иммунодепрессивное стой оболочки для использования минимально инвазивной
действие глюкокортикостероидов. Проводят также симптома- хирургии, позволяющей по возможности сохранить здоровую
тическую терапию, купирование сердечной недостаточности, слизистую оболочку, носовые раковины и другие анатоми-
вводят сосудорасширяющие средства, анальгетики. ческие структуры.
Показания для диагностической эндоскопии весьма широки:
2.8. Современные методы эндоназальной нарушение носового дыхания, выделения из носа, нарушения
эндоскопической хирургии обоняния, рецидивирующие носовые кровотечения, опухоли
полости носа, полипозные гаймороэтмоидиты, нарушения функ-
В последнее время в хирургической практике широкое рас- ции слуховой трубы, головные боли неясного генеза, предопера-
пространение получили методы эндоскопической (функцио- ционный осмотр и послеоперационный контроль проводимой
нальной) микрохирургии. Концепция этих методов основана 181
на максимальном щажении слизистой оболочки полости носа
и анатомии внутриносовых структур путем ограниченных опе-
180
терапии, необходимость фото- и видеодокументации и др.: рис. 2.41. Эндоскопи-
одним словом, практически весь спектр патологии полости ческая синусоскопия. а
носа и околоносовых пазух. _ схема введения троа-
Перед кратким описанием особенностей анатомического кара; б — проведение ис-
строения полости носа при эндоскопическом исследовании следования.
необходимо вспомнить основные опознавательные точки и
ориентиры в полости носа, прежде всего понятие "остиомеа-
тальный комплекс", которое изложено в соответствующей
главе. троль соустья с верхнечелюстной пазухой в нижнем
Перед эндоскопическим осмотром необходимо произвести
туалет носа и в некоторых случаях необходимы анемизация
слизистой оболочки с помощью вазоконстрикторов и аппли-
кационная анестезия. Чаще всего применяется торцевой жест-
кий эндоскоп с 0° оптикой.
Эндоскопическое исследование полости носа состоит из
трех основных моментов.
Общий панорамный обзор преддверия носа и общего
носового хода. После осмотра эндоскоп продвигают по
дну полости носа по направлению к носоглотке. Оцени-
вают состояние слизистой оболочки нижней носовой ра-
ковины, иногда удается увидеть устье носослезного ка-
нала, при ранее оперированной пазухе производят кон-

носовом ходе. При дальнейшем продвижении эндоскопа


оценивают состояние задних концов нижней носовой
раковины, глоточное отверстие слуховой трубы, свод но -
соглотки, наличие аденоидных вегетации (рис. 2.40).
Второй этап исследования. Продвигая эндоскоп, осмат -
Рис. 2.40. Эндоскопическое ис- ривают среднюю носовую раковину и средний носовой
следование полости носа, а — ход. Иногда требуется сублюксация средней носовой ра -
задний конец нижней носовой ковины в медиальном направлении. Осматривают крюч-
раковины, свод носоглотки с адено- ковидный отросток, большой решетчатый пузырек, полу -
идными вегетациями; б — передний лунную расщелину, решетчатую воронку, определяют на-
конец средней носовой раковины,
большой решетчатый пузырек, крюч- 183
ковидный отросток; в — отверстие
клиновидной пазухи.

182
личие гиперплазии слизистой оболочки средней носовой Причинами практически всех воспалительных заболеваний в
раковины и степень блокады остиомеатального комплек- полости носа являются патологические изменения, возникаю-
са. Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи уви- щие в области естественных соустий пазух, в узких щелях
деть не удается, так как оно обычно скрыто за свободным латеральной стенки носа. Этим природно узким местам ла-
краем крючковидного отростка. теральной стенки носа, в частности области остиомеаталь-
А Завершающий момент — исследование верхнего носового ного комплекса, принадлежит ключевое место в нормальной
хода и обонятельной щели. Иногда удается визуали- физиологии околоносовых пазух.
зировать верхнюю носовую раковину и выводные отверс- У здорового человека остиомеатальный комплекс устойчив к
тия задних решетчатых ячеек. За задним краем верхней инфекции за счет мощного защитного механизма слизистой
носовой раковины на заднебоковой стенке полости носа полости носа — мукоцилиарного клиренса. В тех случаях, когда
можно увидеть выводное отверстие клиновидной пазухи. даже небольшой отек, искривление перегородки носа, гипер-
плазия носовой раковины и др. вызывают соприкосновение
Для лучшей детализации в последующем рекомендуется ис- двух противолежащих участков слизистой оболочки, покрытых
пользовать эндоскопы с 30° и 70° оптикой. мерцательным эпителием, мукоцилиарный транспорт в этой
Показаниями для диагностической эндоскопии верхнечелюст- области становится несостоятельным вследствие замедления
ной пазухи (синусоскопия) являются: или блокирования движения ресничек. В результате этого
• уточнение диагноза при изолированных поражениях верх слизь не транспортируется дальше, что создает условия для
нечелюстной пазухи; внедрения инфекции с последующим распространением ее в
• необходимость удаления инородных тел; околоносовые пазухи. Поэтому концепция функциональной
• проведение различных лечебных процедур (терапевтичес эндоскопической хирургии построена на минимальной хирур-
кая синусоскопия). гии в ключевых зонах полости носа с максимальным щажением
Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи (синусоскопия) в слизистой оболочки полости носа.
большинстве случаев применяют подход через переднюю стенку Эндоскопическая эндоназальная хирургия имеет не только
как технически более простой. Процедуру проводят под многочисленные показания, но и пределы и противопоказа-
местной инфильтрационной анестезией мягких тканей в об- ния.
ласти клыковой ямки и подглазничного нерва (вторая ветвь Показаниями для выполнения эндоскопических функциональ-
тройничного нерва). С помощью специального троакара для ных операций являются:
прокола верхнечелюстной пазухи с гильзой диаметром 4 мм хронические серозные и экссудативные синуситы;
равномерными вращательными движениями легко "просверли- ограниченные полипозные синуситы; грибковые
вают" переднюю стенку пазухи на уровне между корнями чет-
вертого и пятого зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндо - воспаления пазух; кисты пазух; инородные тела
скопы с 0—70° оптикой, что позволяет детально осмотреть пазух;
стенки пазухи, оценить состояние слизистой оболочки, взять буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеаталь-
биопсию, вскрыть кисты и др. (рис. 2.41). По окончании ис- ного комплекса;
следования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными • патология слезного мешка и носослезных каналов с дли
вращательными движениями. Место перфорации не зашивают. тельным слезотечением (дакриоцисториностомия).
Пациента просят на некоторое время воздержаться от интен-
сивного сморкания. Эндоназальная эндоскопическая хирургия не рекомендуется
при:
• внутричерепных и орбитальных риногенных осложнени-
2.8.2. Показания и методика операций в полости ях;
носа и на околоносовых пазухах с применением
эндоскопов • опухолях полости носа и околоносовых пазух;
• остеомиелите в области околоносовых пазух;
Теоретические предпосылки эндоназальной эндоскопичес- • рубцовой и костной облитерации области соустий после
кой хирургии, разработанные в начале 70-х годов XX в. про- предыдущих операциях на пазухах.
фессором Мессерклингером, основаны на признании риноген- Техника операций. Существует несколько методов эндоско-
ной природы заболеваний околоносовых пазух. пических эндоназальных операций. Наибольшее распростране-
184 185
ние получила техника операций по Мессерклингеру — Labor recedet, bene factum поп ab-
когда хирургическое вмешательство проводят шаг за шагом, scedet.
вскрывая последовательно околоносовые пазухи и обнаружен- Трудности уйдут, а благое дело
ные во время оперативных вмешательств измененные участки останется.
по направлению спереди назад. Сначала вскрывают крючко-
видный отросток, большой решетчатый пузырек, передние
ячейки решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естест-
венное соустье верхнечелюстной пазухи, лобную бухту, средние Глава 3 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ
ячейки, задние ячейки и, наконец, клиновидную пазуху.
Методика по Виганду. Хирургическое вмешательство
начинается с глубоких отделов полости носа, в частности с 3.1. Клиническая анатомия глотки
клиновидной пазухи, затем вскрывают задние, средние ячейки
решетчатого лабиринта, производят инфундибулотомию и, на- Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пи-
конец, вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта, щеварительной трубки, расположенной между полостью рта и
т.е. как бы по направлению сзади наперед. Кроме того, осо- пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной
бенностью операций по Виганду является большая радикаль- трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.
ность, в частности более тотальное вскрытие ячеек решетчато- Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шей-
го лабиринта и накладывание соустья с верхнечелюстной па- ного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина
зухой под нижней носовой раковиной практически при всех глотки у взрослого человека составляет 12—14 см и располагается
формах гайморита. она кпереди от шейного отдела позвоночного столба.
Особенностью эндоскопических операций является обеспе- В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и
чение постоянного визуального контроля и, следовательно, боковые стенки:
высокая точность и функциональность выполняемых действий, • верхняя стенка глотки — свод (fornix pharyngis) — при
минимальное кровотечение, сохранение патологически неиз- крепляется к наружной поверхности основания черепа в
мененной слизистой оболочки. области базилярной части затылочной кости и тела кли
новидной кости;
• задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной плас
тинке (lam. prevertebralis) шейной фасции и соответствует
телам пяти верхних шейных позвонков;
• боковые стенки глотки соприкасаются с внутренней и
наружной сонными артериями, внутренней яремной ве
ной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нер
вами, симпатическим стволом, большими рогами подъ
язычной кости и пластинками щитовидного хряща;
• передняя стенка глотки в области носоглотки посредством
хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе со
общается с полостью рта.
В полости глотки различают три отдела (рис.3.1):
• верхний — носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, epi-
pharynx);
• средний — ротовая часть, или ротоглотка (pars oralis, me-
sopharynx);
• нижний — гортанная часть, или гортаноглотка (pars la-
ryngea, hypopharynx).
Носоглотка (nasopharynx, epipharynx). Располагается от свода
глотки до уровня твердого неба. Переднезадний ее размер
187
Рис. 3.1. Отделы глотки. образовано мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Зад -
1 — носоглотка; 2 — ротоглотка; 3 — няя часть неба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с
гортаноглотка. корнем языка ограничивает отверстие зева. Удлиненный в виде
отростка по средней линии свободный конец мягкого неба
носит название язычка (uvula).
нередко уменьшен за счет вы- С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки.
ступа I шейного позвонка (ат- Одна (передняя) направляется к корню языка — небно-языч-
ланта). Ее передняя стенка ная (arcus palatoglossus); другая (задняя) переходит в слизистую
занята хоанами (choanae), со- оболочку боковой стенки глотки — небно-глоточная (arcus pa-
единяющими ее с полостью latopharyngeus). От задней поверхности небно-язычной (перед-
носа. На боковой стенке с ней) дужки отходит выраженная в различной степени тонкая
каждой стороны на уровне треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или
задних концов нижних носовых складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое небо
раковин находятся во- содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц,
ронкообразной формы гло- играющих важную роль в акте глотания:
точные отверстия слуховой • мышца, напрягающая небную занавеску (т. tensor veli
трубы, соединяющие глотку с palatini) растягивает передний отдел мягкого неба и гло
барабанной полостью. Сверху и точный отдел слуховой трубы;
сзади эти отверстия ограничены • мышца, поднимающая небную занавеску (т. levator veli
трубными валиками, palatini), поднимает мягкое небо, суживает просвет гло
образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых точного отверстия слуховой трубы;
труб. Кзади от трубных валиков и глоточного отверстия • небно-язычная мышца (т. palatoglossus) находится в
слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углуб - небно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверх
ление — глоточный карман — recessus pharyngeus (Розенмюлле- ности языка и при напряжении суживает зев, сближая
ра ямка, розенмюллеров карман), в котором имеется скопление небно-язычные дужки с корнем языка;
лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования • небно-глоточная мышца (т. palatopharyngeus) находится в
носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке небно-глоточной (задней) дужке, прикрепляется к боко
носоглотки находится глоточная (носоглоточная), или III, мин- вой стенки глотки, при напряжении сближает небно-гло-
далина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разраста - точные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки
ния) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая и гортань.
затруднение носового дыхания, или глоточные отверстия слу -
ховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хоро шо Между небными дужками с каждой стороны глотки имеется
развита только в детском возрасте, в дальнейшем она углубление треугольной формы — тонзиллярная ниша (миндали-
атрофируется. Границей между верхней и средней частями ковая ямка, или бухта), fossa tonsillaris, дно которой образовано
глотки является мысленно продленная кзади плоскость твер - верхним констриктором (сжимателем) глотки и глоточной фас -
дого неба. цией. В тонзиллярной нише расположены самые крупные
Ротоглотка (oropharynx, mesopharynx). Простирается от уров- скопления лимфоидной ткани — небные миндалины — tonsillae
ня твердого неба до уровня входа в гортань. Задняя стенка palatinae (рис. 3.2).
этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) по -
ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев верхность небных миндалин, верхний и нижний ее полюсы.
(fauces) ограничивается сверху мягким небом, снизу — корнем
языка и с боков — небно-язычными (передними) и небно-гло- ▲ Зевная поверхность обращена в полость глотки и содер -
точными (задними) дужками. жит 16—18 глубоких, извилистых каналов, называемых
Мягкое небо (palatum molle); син. небная занавеска {velum криптами, которые пронизывают толщу миндалины и
palatinum) — продолжение твердого неба, представляет собой имеют ответвления первого, второго, третьего и даже
подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии све - четвертого порядка (рис. 3.3). Покровный эпителий мин -
шивается вниз к основанию языка. Мягкое небо в основном далин на большом протяжении контактирует с лимфоид -
ной тканью. Крипты более развиты в области верхнего
188
189
Рис. 3.4. Долька небных минда-
лин, расположенная в толще
мягкого неба (синус Туртюаля).

зования, продолжающиеся
в виде добавочной доли
миндалины в мягкое небо
(рис. 3.4). Большая
глубина и извилистость
крипт в верхнем полюсе
часто способствуют возникновению воспалительного
процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На
расстоянии около 2,8 см от верхнего полюса миндалины
располагается внутренняя сонная артерия, а наружная
сонная отстоит примерно на 4,1 см.
▲ Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка,
плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно
отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего по-
Рис. 3.2. Ротоглотка. 1 — язычок;
люса миндалины на расстоянии 1,1—1,7 см находится
Рис. 3.3. Строение небной мин-
2 — небно-язычная (передняя) дужка; далины. внутренняя сонная артерия, а наружная сонная распола-
3 — небные миндалины; 4 — 1 — лакуна; 2 — фолликул; 3 — соеди- гается на расстоянии 2,3—3,3 см. Важным с точки зрения
небно-глоточная (задняя) дужка. нительнотканная капсула (псевдокап- патологии фактором является то, что опорожнение глу-
сула); 4 — трабекула. боких и древовидно-разветвленных лакун легко наруша-
ется из-за их узости, глубины и разветвленности, а также
из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в
полюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпи- передненижнем отделе небной миндалины прикрыта
телий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые ос- складкой слизистой оболочки — складкой Гиса.
татки.
▲ Боковая поверхность небных миндалин покрыта плотной Эти анатомо-топографические особенности небных миндалин
фиброзной соединительнотканной оболочкой, называе- наряду с псевдокапсулой и отходящими от них трабекулами,
мой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой расположением в области перекреста пищеводного и дыха-
достигает 1 мм, она образована пересечением пластинок тельного путей создают благоприятные условия для возникно-
шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин вения в небных миндалинах хронического воспаления.
отходят соединительнотканные волокна — трабекулы. Гортаноглотка (laryngopharynx, hypopharynx). Начинается на
Трабекулы образуют в паренхиме миндалины густопет- уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживаясь
листую сеть, между ними находятся лимфоциты с шаро- книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка
видными скоплениями, которые называют фолликулами, лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных
кроме того имеются и другие клетки — лаброциты (туч- позвонков. Это самая узкая часть глотки. На передней стенке
ные), плазматические. гортаноглотки на корне языка расположена язычная (IV лим-
фоидное скопление) миндалина — tonsilla lingualis (рис. 3.5).
Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндали- Спереди и снизу гортаноглотка переходит во вход в гортань.
ны располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками
в верхнем полюсе небной миндалины. Псевдокапсула отсутст-
вует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины. 191
А В области верхнего полюса миндалины, в тонзиллярной
нише, иногда имеется углубление треугольной формы —
синус, в котором могут располагаться лимфоидные обра-
190
Рис. 3.5. Язычная Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и
миндалина. 1 — нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пласти -
язычная миндалина; 2 нок, черепицеобразно прикрывающих друг друга.
— надгортанник; 3 —
голосовая складка; 4 А Верхний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis supe-
— черпалонад- rior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинает -
гортанная складка. ся спереди от клиновидной кости и нижней челюсти.
Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке
глотки на заднюю и соединяются с пучками мышц про -
глотки, имеются углубления, конусовидно тивоположной стороны, образуя верхнюю часть средин -
суживающиеся книзу. Эти углубления ного шва глотки.
называются грушевидными карманами А Средний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis те-
(recessus piriformis), по которым пища dius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади
направляется ко входу в пищевод. Спереди веерообразно к шву глотки, частично прикрывая верхний
вход в гортань ограничен надгортанником, с констриктор, а внизу находится под нижним констрик -
боков — черпалонадгортанными складками. тором.
Стенка глотки образована четырьмя А Нижний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis infe-
оболочками: фиброзной (tunica fibrosa), rior) начинается от наружной поверхности перстневидно-
соединительнотканной (tunica adventitia), мышечной (tunica го хряща, от нижнего рога заднего края щитовидного
muscularis), слизистой (tunica mucosa). хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует
Между мышечной и слизистой оболочками находится под- своим прикреплением глоточный шов.
слизистая основа, характеризующаяся наличием в ней фиброз - Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две
ной ткани, почему этот слой получил название фиброзной обо- мышцы: шилоглоточная (т. stylopharyngeus) и небно-глоточная
лочки. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким (т. palatopharyngeus).
соединительнотканным слоем — адвентициальной оболочкой, Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным
на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая пространством (spatium peripharyngeum), в котором различают за-
подвижность глотки по отношению к окружающим анатоми - глоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.
ческим образованиям. А Заглоточное пространство — spatium retropharyngeum
Слизистая оболочка глотки является продолжением слизи- (рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков,
стой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизис - покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки
тую оболочку гортани и пищевода. Слизистая оболочка глотки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель,
в верхней ее части возле хоан покрыта многорядным мерца - которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это
тельным эпителием, в средней и нижней частях — многоряд - пространство сзади ограничено предпозвоночной пластин-
ным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содер - кой фасции (lam. prevertebralis), спереди — соединительно-
жится много слизистых желез, а на задней стенке — мелкие тканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков
скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой фасцией и клетчаткой, окружающей область больших
оболочке размером 1—2 мм. Слизистая оболочка плотно сра - сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного простран -
щена с мышечной и не образует складок. ства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз
Мышечная оболочка глотки состоит из поперечнополосатых по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную
волокон и представлена циркулярными и продольными мышцами, клетчатку и дальше в среднее средостение.
сжимающими и поднимающими глотку. ▲ Боковое окологлоточное пространство — spatium latero-
pharyngeum (рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной
192 тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью
ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — меди-
альной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной
пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким
листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое
окологлоточное пространство делится шилоглоточной
193
Рис. 3.6. Заглоточное про-
странство.
1 — предпозвоночная пластинка
шейной фасции; 2 — клетчатка
заглоточного пространства.
Рис. 3.7. Боковое окологло-
точное пространство. 1 —
медиальная крыловидная
мышца; 2 — предпозвоночная
пластинка шейной фасции; 3 —
околоушная железа; 4 — нижняя
челюсть; 5 — небная миндалина.

мышцей на передний и задний


отделы. Боковое около-
глоточное пространство
простирается от основания
черепа вниз, где переходит в
средостение.
Кровоснабжение глотки
осуществляется из системы наружной Рис. 3.8. Кровоснабжение глотки.
сонной артерии и щитошейного 1 — нисходящая небная артерия; 2 — верхнечелюстная артерия; 3 — наружная
ствола (рис. 3.8). сонная артерия; 4 — общая сонная артерия; 5 — язычная артерия; 6 — восхо-
дящая небная артерия; 7 — лицевая артерия; 8 — верхняя щитовидная артерия.
А Восходящая глоточная артерия
(a. pharyngea ascendens) — ветвь
наружной сонной артерии, ▲ Восходящая небная артерия {a. palatina ascendens) — ветвь
обеспечивает кровоснабжение лицевой артерии (a. facialis), которая также берет начало
верхнего и среднего отдела от наружной сонной артерии.
глотки. ▲ Нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) — ветвь
194 верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью
наружной сонной артерии.
▲ Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет
глоточных ветвей нижней щитовидной артерии — a. thy-
roidea inferior (ветвь щитошейного ствола).
Небную миндалину снабжает кровью восходящая глоточная
артерия (a. pharyngea ascendes), восходящая небная артерия (a. pa-
latina ascendens) и миндаликовая ветвь лицевой артерии — г. tonsil-
laris a. facialis.
Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные спле-
тения {plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в
мягком небе и на наружной поверхности задней и боковой
стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во
внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).
Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние
шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические
узлы разделяются на боковые и срединные, которые встреча-
ются, как правило, только у детей. Лимфаденоидные образо-
195
вания глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводя - фаза находится под контролем коры большого мозга и осу -
щих сосудов не имеют. ществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глота -
Иннервация глотки. Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тельному аппарату. Вторая фаза — продвижение пищевого
тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, комка по глотке ко входу в пищевод — непроизвольная. Эта
блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образо - фаза является безусловным рефлексом, возникающим при раз -
вании глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), которое дражении рецепторов мягкого неба и глотки. Поражение ре -
расположено на задней и боковой стенках глотки. Это сплете - цепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может на -
ние обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию рушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга.
глотки. Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии сли -
Двигательной иннервацией верхний отдел глотки обеспечи - зистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань под -
вается в основном за счет языкоглоточного нерва (п. glosso- нимается, надгортанник прижимается к корню языка и опус -
pharyngeus). Средний и нижний отделы — от возвратного гор- кается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сбли -
танного нерва (п. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва. жаются, так же как и вестибулярные складки, суживая пред -
Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осу - дверие гортани. В результате сокращения мышц небных дужек,
ществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего — верхнего констриктора глотки пищевой комок продвигается в
ветвями языкоглоточного нерва и нижнего — внутренней вет - среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо подни -
вью верхнего гортанного нерва из системы блуждающего нерва. мается и оттягивается назад, прижимается к задней стенке
глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В сред -
нем отделе глотки средний и нижний констрикторы охватыва -
3.2. Клиническая физиология глотки ют пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему
гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого
Глотка, являясь частью пищепроводного и дыхательного комка облегчается. Третья фаза — непроизвольная, длительная.
путей, участвует в следующих жизненно важных функциях: в Приближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает
акте приема пищи (сосание и глотание), дыхательной, защит - рефлекторное открытие входа в пищевод и активное продви -
ной, резонаторной и речевой функциях. жение комка по пищеводу благодаря перистальтическому со -
Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен кращению его мускулатуры. После освобождения глотки от
лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании пищевого комка восстанавливается исходное положение. Про -
создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст., должительность акта глотания 6—8 с. Акт приема пищи воз -
благодаря чему жидкость втягивается в полость рта. Мягкое действует на многие физиологические функции в организме:
небо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с дыхание, кровообращение, газообмен.
корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет ды - Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благо -
шать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость даря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого неба
прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, в полости рта создается настолько высокое давление, что жид -
затем возобновляется дыхание и жидкость вновь насасывается кость впрыскивается в расслабленный верхний отдел пищевода
в полость рта. У взрослых после пережевывания формируется и достигает входа в желудок без участия констрикторов глотки
пищевой комок в области корня языка. Возникающее при этом и мышц пищевода. Этот процесс длится 2—3 с.
На передней и задней поверхностях слизистой оболочки
давление вызывает акт глотания — сокращаются в виде пери -
мягкого неба, на задней стенке глотки, язычной поверхности
стальтики констрикторы глотки, мышцы мягкого неба и не - надгортанника имеются рассеянные вкусовые рецепторы, бла -
бных дужек. Глотание — сложный координированный рефлек- годаря которым глотка выполняет вкусовую функцию. Имеется
торный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости 4 вида вкусовых ощущений: 1) сладкий; 2) кислый; 3) соленый
рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы языка, и 4) горький. Вкусовые раздражения передаются барабанной
глотки и гортани, движение которых происходит согласованно струной (chorda tympani), языкоглоточным (п. glossopharyngeus)
и в определенной последовательности. В акте глотания разли - 1 блуждающим (п. vagus) нервами. У детей поверхность рас-
чают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: рото- пространения вкусовых ощущений более обширна, чем у
вую — произвольную, глоточную — непроизвольную (быструю) взрослых.
и пищеводную — непроизвольную (медленную). Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков,
Первая фаза акта глотания произвольная; подъемом языка возникающих в гортани. Формирование тембра голоса проис-
пищевой комок продвигается за небно-язычные дужки. Эта
197
196
ходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и (химические и термические воздействия) происходит рефлек-
рта. Гортань создает звук определенной высоты и силы, а торное сокращение мускулатуры глотки, просвет ее суживает-
образование гласных и согласных звуков происходит в основ- ся, что задерживает более глубокое проникновение раздража-
ном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При ющего вещества. Одновременно расслабляются мышцы, рас-
произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носо- положенные выше инородного тела, что способствует его
глотку от полости рта, согласные звуки произносятся при опу- выталкиванию наружу
щенном мягком небе. В глотке воздух продолжает после полости носа согреваться
Высота голоса и его тембровая окраска зависят не только и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрываю-
от подвижной части резонаторов. Во многом эти свойства щей стенки глотки, и вместе с ней удаляется отхаркиванием
определяются формой и размерами твердого неба. или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном
Врожденные дефекты твердого неба, возникновение в по- тракте. В слизи и слюне содержатся лизосомальные и пищева-
лости носа и носоглотки патологических процессов (аденоиды, рительные ферменты, медиаторы, антитела, микроэлементы,
полипы, новообразования, отек слизистой оболочки, парезы и витамины. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфо-
параличи мягкого неба и др.) приводят к патологическому циты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных
изменению тембра голоса — гнусавости (rhinolalia) и искажен- сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.
ному произнесению звуков речи. Различают два вида гнусавости
— открытую гнусавость (rhinolalia aperta) и закрытую (rhinolalia
clausa). При открытой гнусавости носоглотка и ротоглотка 3.3. Физиология лимфаденоидного глоточного
полностью не разобщаются и между ними образуется широкая кольца
щель, через которую основная струя воздуха направляется в
полость носа. Открытая гнусавость наблюдается при врожден- Согласно предложенной Б.С. Преображенским (1950) клас-
ных незаращениях твердого и мягкого неба, дефектах твердого сификации, лимфаденоидная ткань подразделяется на лимфа-
и мягкого неба, при укорочении мягкого неба, парезах и па- тическую (нодулярную) и лимфоидную (экстранодулярную),
раличах мягкого неба. лежащую вне фолликулов. Под лимфатической тканью следует
При выключении носового резонанса развивается закрытая понимать лимфоциты, сгруппированные в фолликулы, под
гнусавость. Она наблюдается при аденоидах, рубцовом сраще- лимфоидной тканью — диффузное скопление лимфоидных
нии мягкого неба с задней стенкой глотки, новообразованиях, элементов, рассеянных среди рыхлой ретикулярной соедини-
хоанальных полипах. тельной ткани.
В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы. Лимфатические структуры организма делят на три группы:
При спокойном дыхании через нос мягкое небо свободно • лимфатическая ткань селезенки и костного мозга, нахо
свисает вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая дящаяся на пути общего тока крови — ее относят к лим-
полость отделяется от полости глотки. Однако при нарушении фокровяному барьеру;
проходимости носа дыхание происходит через рот, мягкое небо
поднимается, язык уплощается и опускается, пропуская воз- • лимфатические узлы, лежащие на пути тока лимфы, их
душную струю. относят к лимфоинтерстициальному барьеру. В лимфати
Расслабление во время сна мускулатуры глотки, мягкого ческих узлах происходит выработка антител при инфици
неба и языка является основной причиной храпения (ронхопа- ровании;
тии), которое обычно наблюдается у лиц с утолщенным мяг- • миндалины наряду с пейеровыми бляшками и солитар-
ким небом и удлиненным небным язычком при отсутствии ными фолликулами кишечника относят к лимфоэпители-
глоточного рефлекса и резком снижении тонуса мышц небного альному барьеру, где осуществляется тесный контакт
язычка и мягкого неба, а также у лиц, употребляющих алкоголь между внутренней и внешней средой организма.
и много курящих. Таким образом, схематично можно выделить 4 ступени в
Возникновению храпа способствует нарушение носового системе лимфоэпителиального барьера глоточного кольца, в
дыхания, например, вследствие образования полипов носа, при частности в небных миндалинах. Слизистая оболочка
аденоидах, искривлении перегородки носа, повышении массы индалины — первый барьер, при несостоятельности кото-
тела у людей с короткой и толстой шеей и др. рого возникает ангина. Второй барьер — стенка кровеносных
Защитная функция глотки выражается в том, что при попа- осудов миндалины — гистогематический, при его несо-
дании в нее инородного тела или резко раздражающих веществ оятельности в кровь попадают микробы или их токсины,
198 199
Рис. 3.9. Схема лимфаденоидно- лиальный симбиоз сохраняется и в криптах. Значитель-
го глоточного кольца. 1 — небные ная извилистость системы крипт обеспечивает длитель-
миндалины; 2 — глоточная миндалина ный контакт внешнего раздражителя и эпителия крипт,
(аденоиды); 3 — язычная миндалина; 4 необходимый для выработки антител. В язычной минда-
— трубные миндалины. лине лимфоэпителиальный симбиоз выражен слабо.
А Небные миндалины окружены "ложной" капсулой —
вызывая метатонзиллярные плотной соединительнотканной оболочкой, покрываю-
заболевания. Третий барьер — щей миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс
капсула миндалины, и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы
нарушение этого барьера в отличие от "истинной" капсулы паренхиматозных ор-
вызывает паратонзиллит. ганов, которые полностью окутаны плотной соедини-
Четвертый барьер — тельнотканной оболочкой. Глоточная и язычная минда-
регионарные шейные лины капсулы не имеют.
лимфатические узлы. А В верхнем полюсе околотонзиллярной клетчатки небных
миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебе-
Лимфоидный аппарат в глотке ра, которые в отличие от таковых глоточной и язычной
расположен кольцеобразно, в миндалин сообщаются с криптами.
связи с чем он получил название ▲ Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается
"лимфаденоидное глоточное обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает
кольцо" Вальдейера—Пирогова инволюцию, начиная с 14—15 лет, язычная миндалина
(рис. 3.9). Образуют его две не- максимального развития достигает к 20—30 годам. Ин-
бные миндалины (I и II), одна глоточная, или носоглоточная, — волюция небных миндалин начинается также в 14—15 лет,
аденоиды (III), одна язычная (IV) и две трубные (V—VI). однако сохраняются они до преклонного возраста.
Иногда встречаются скопления лимфоидной ткани на зад- Основной функцией миндалин, как и других лимфатических
ней и боковых стенках глотки, в грушевидных карманах и в органов — лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек
области желудочков гортани (морганиевы желудочки). кишечника и др., является образование лимфоцитов — лимфопо-
Имеется ряд признаков, отличающих небные миндалины от эз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародыше-
других лимфоидных образований глотки, что позволяет неб- вые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к
ным миндалинам занять особое место в лимфаденоидном гло- периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатичес-
точном кольце. Эти признаки следующие. кие пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин.
Кроме