Вы находитесь на странице: 1из 30

Орловский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра внутренних болезней

Зав. Кафедрой: д. м. н., профессор Вишневский В. И.

Преподаватель: Тарасов А. В.

История болезни
Больного С, 58 лет

Клинический диагноз: 
Антракосиликоз I ст., стабильное течение. Эмфизема легких. Заболевание
профессиональное. 

Куратор:
студентка 4 курса
факультет «Лечебное дело»
группа 63 ЛД
Анохина Ольга Николаевна

Дата курации: с 28.10.19 по 31.10.19

Орел - 2019 год


Паспортная часть

1.Ф.И.О.: Сторожко Александр Леонидович


2.Возраст: 58 лет (08.03.61)
3.Пол: Мужской
4.Образование: среднее техническое
5.Адрес: Луганская обл., г.Вахрушево,ул.Менделеева 1/13
6.Место работы: -
7.Профессия: подземный горнорабочий
8.Выполняемая должность или работа в данное время: -
9.Не работает с 2013года, пенсионер
10.Обследуется в связи с профзаболеванием повторно
11.Дата поступления в стационар: 21.10.2019 г.

2
Жалобы больного

Жалобы на: одышку при умеренной или небольшой физической


нагрузке, периодический сухой кашель с трудноотделяемой мокротой,
утомляемость, общую слабость, повышенную потливость. Периодически
возникающие боли в грудной клетке и в области лопаток.

3
Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с 2008 года, когда обратился по месту


жительства в поликлинику к терапевту. Было проведено лечение, после
выписки вышел на работу. При профосмотре в декабре 2010 обнаружен и
выставлен хронический бронхит, периодически (в среднем 1-2р в году)
лечился с обострениями бронхита. С 2013 года состояние ухудшилось, был
госпитализирован в отделение профпатологии ЛОКБ, где был выставлен
диагноз - антракосилекоз I ст., медленное развитие; эмфизема легких;
заболевание профессиональное. Не курит с ноября 2016 года, раньше курил 1
пачку в 2 дня. Профессиональные заболевания ранее не устанавливались. По
словам больного, состояние здоровья за последние года резко ухудшилось:
приступы кашля стали более длительные и частые, одышка при подъеме на
второй этаж. Из-за чего 21.10.2019 г. снова обратился за помощью в
отделение профпатологии ЛОКБ.

4
Анамнез жизни больного

Родился 08.03.1961г. в Краснолучском районе поселок Вахрушево в


семье рабочих. В физическом и умственном развитии от сверстников не
отставал. Образование не полное среднее (8 классов), окончил ПТУ по
специальности – токарь. Служил в рядах СА с 1979 г. по 1982 г. Семейное
положение: женат, есть дочь. Материально-бытовые условия -
удовлетворительные. 
Туберкулез, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания
отрицает. Операции и гемотрансфузии не проводились. 
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – ветряная оспа. Отмечает
ежегодные (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ. 
Аллергологический, генеалогический анамнез не отягощены. 
Вредные привычки: раньше курил не систематически, на данный момент не
курит. Употреблял алкоголь в умеренном количестве.

5
Профессиональный анамнез и маршрут

Профессия или Годы работы Продолжительност Место работы


должность ь работы (в годах)
Учащийся 09.1976-07.1979 2года 7мес ГПТУ№64
г.Красный Луч
Токарь 09.1979-10.1979 1мес Завод
Солдат 10.1979-02.1982 2года 4мес Служба в СА
Ученик ГРП 05.1982-12.1982 7мес шу.Алмазное
Проходчик 12.1982-12.1993 11лет шу.Алмазное
Проходчик 12.1993-03.1995 1год 3мес ш.им.Октябрьской
Революции
ГРП 11.1996-08.1997 9мес Шахта №5
ГРОЗ 05.1998-09.1998 4мес ш.Елизаветовка
ГРОЗ 10.1998-10.2000 2года ш.Краснолучская
Проходчик 10.2000-04.2002 1год 6мес ш.Хрустальская
Проходчик 04.2002-01.2003 9мес Краснолучская
ШПУ
Проходчик 03.2003-02.2006 2года 11мес ГОАО
ш.Краснолучская
Проходчик 03.2006-03.2013 7лет ш.Краснолучская

Общий стаж: 31 год 1 мес.


Профессиональный стаж: 27 лет 4 мес
Основная профессия: проходчик
Ведущая профессиональная вредность: угольная пыль

Выполнял комплекс работ по очистке и выемке угля. Бурил шпуры


перфораторами, электросверлами. Осматривал забой и приводил его в
безопасное состояние, планировал участок забоя. Приводил зачистку
призабойного пространства вручную. Обслуживал машины и механизмы в
стесненных условиях в очисных забоях. Также осуществлял доставку
материалов и оборудования по горным выработкам шахты вручную.
Отмечает малую механизацию производственного процесса и как следствие
значительные физические перегрузки.

6
Использовал в работе такие машины и оборудование: бур
электрогидравлический, перфораторы, электросверла, скребковый комбайн,
скребковый конвейер, очисной комбайн.
Со слов больного, положение тела во время работы было
вынужденным: в наклоне, сидя, сидя на коленях.
Температуру воздуха оценивает как высокую, а влажность –
повышенную.
По мнению больного, в процессе работы на него воздействовали такие
неблагоприятные производственные факторы: пыль, шум, локальная и общая
вибрация, высокая температура и повышенная влажность, отсутствие
естественного освещения, значительное физическое напряжение.
Из средств индивидуальной защиты был обеспечен респиратором,
спецодеждой и спецобувью. Средств коллективной безопасности:
фильтрационная система подачи воздуха, система контроля запыленности
воздуха, система контроля концентрации газов, система контроля и
управления вентиляторными установками, противопожарная защита и т.д.
Продолжительность рабочего 6 ч., сменность нерегулярная с ночной,
регламентированных перерывов не было.
Периодические профилактические медосмотры проводились 1 раз в год
стандартным набором специалистов с обязательной рентгенограммой легких.

7
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

1.Ф.И.О.Сторожко Александр Леонидович


2.Год рождения 1961
3.Название предприятия и ведомственная принадлежность: ОП
ш.Краснолучская ГП «Донбассантрацит»
4.Название цеха, участка производственная служба: подземные участки
5.Профессия: горнорабочий очистного забоя, проходчик
6.Стаж работы: общий 31год 1мес,8лет 5мес –проходчик,2года-ГРОЗ
ш.Краснолучская-9мес-горнорабочий подземный,ш.Хрустальская-1г 6мес-
проходчик,ш/у Алмазное-11лет-проходчик;7мес-горнорабочий подземный;
3мес-ГРОЗ,ГПУКШПУ-1год-проходчик.
7.ГБ г.Красный Луч
8.Предварительный диагноз: подозрение на пневмокониоз
9.Дата составления акта: 5.11.11
10.Перечень профессий и предприятий по данным трудовой книжки
10.1. Перечень вредных производственных факторов: угольная пыль,
производственный шум, тяжесть и напряженность труда, вибрация,
сменность.

Профессия или Годы работы Продолжительность Место работы


должность работы(в годах)
Учащийся 09.1976-07.1979 2года 7мес ГПТУ№64
г.Красный Луч
Токарь 09.1979-10.1979 1мес Завод
Солдат 10.1979-02.1982 2года 4мес Служба в СА
Ученик ГРП 05.1982-12.1982 7мес шу.Алмазное
Проходчик 12.1982-12.1993 11лет шу.Алмазное
Проходчик 12.1993-03.1995 1год 3мес ш.им.Октябрьской
Революции
ГРП 11.1996-08.1997 9мес Шахта №5
ГРОЗ 05.1998-09.1998 4мес ш.Елизаветовка
ГРОЗ 10.1998-10.2000 2года ш.Краснолучская
Проходчик 10.2000-04.2002 1год 6мес ш.Хрустальская
Проходчик 04.2002-01.2003 9мес Краснолучская
ШПУ
8
Проходчик 03.2003-02.2006 2года 11мес ГОАО
ш.Краснолучская
Проходчик 03.2006-03.2013 7лет ш.Краснолучская

10.2. Дата проведения и результатов последней аттестации рабочих


мест по условиям труда: 2009г
10.3. Характеристика технологического процесса
Проходчик – выполнял весь комплекс работ по прохождении
горизонтальных и наклонных горных выработок, бурение всеми видами
перфораторов и электросверлами. Выполнял погрузку горной массы на
породо-погрузчик, дробление негабаритных кусков горной массы. Выполнял
работы постоянно связанные с физическими перегрузками, пребыванием в
неудобной позе.
10.4. Перечень машин и оборудования на которых работал работник:
СЭР-19М, 1К-101, ЛВ-25, СП-202, СК-38, ЛС-30, ПИВ-100, ЭГБП-1.
10.5.Степень механизации производственных процессов, удельный вес
(%) ручной работы 90%
10.6.Хронометраж рабочего времени 91% рабочего времени занят
выполнением основных производственных и технологических операций.
11.Факторы производственной среды и трудового процесса
11.1.Хронометраж действия вредного производственного фактора
Название Срок действия
неблагоприятного
За За месяц За Риск
фактора
смену квартал
пыль 90% 90% 90% 90%
шум 80% 80% 80% 80%

микроклимат 100% 100% 100% 100%

9
освещенность 100% 100% 100% 100%
напряженность и 90% 90% 90% 90%
тяжесть труда
вибрация 80% 80% 80% 80%

11.2.Аэрозоль фиброгенного действия

Профессия Название аэрозоля Фактические Нормативные Действие За смену


значення значення на
организм

ш.Краснолучска Угольная породная 142,2 мг/м³ 4 мг/м³ Фиброге 6 час


я ГРОЗ пыль с нное
содержанием
SIO, до 5-10%
ш.Краснолучска Угольная породная 149,5 мг/ м³ 2 мг/ м³ Фиброге 6 час
я пыль с нное
Проходчик содержанием
SIO, до 10-70%
ш.Хрустальская Угольная породная 147,5 мг/ м³ 4 мг/ м³ Фиброге 6 час
проходчик пыль с нное
содержанием
SIO, до 5-10%
Шахта №5 Угольная породная 54,2 мг/ м³ 4 мг/ м³ Фиброге 6 час
ГРП пыль с нное
содержанием
SIO, до 5-10%
ш.Алмазное Угольная породная 150,2 мг/ м³ 4 мг/ м³ Фиброге 6 час
проходчик пыль с нное
содержанием
SIO, до 5-10%
ш.им.Октябрьск Угольная породная 140,2 мг/ м³ 4 мг/ м³ Фиброге 6 час
ойреволюции пыль с нное
проходчик содержанием
SIO, до 5-10%

11.3.Показатели микроклимата
Профессия Температура воздуха Относительная Скорость движения
влажность воздуха воздуха
норматив. фактичн. норматив. фактичн. норматив. фактичн.
ГРОЗ До 26° 24° До 90% 89% 0,25-2,0 0,68
м/сек м/сек
Проходчик До 26° 21.8° До 90% 90% 0,25-2,0 0,42
м/сек м/сек

11.4. Шум виды:


По характеру спектра: среднечастотный

10
По временной характеристике: постоянный
Профессия Фактические уровни Нормативные значения
звукового давления,
эквивалентные уровни
шума дБЛ
ГРОЗ 87 дБА 80 дБА
Проходчик 79дБА 80 дБА

11
11.5 Вибрация – транпортная, транспортно-технологическая,
технологическая. В профессии проходчик уровень локальной вибрации
превышает ПДУ по виброскорости на 8 дБ
11.6.Показатели тяжести труда
№ профессия
Проходчик ГРОЗ норма
1. Физическая, динамическая 90
загрузка (кг/м) Вт
1.1
2. Маса 53 32 30
грузакоторыйподнимается
и перемещается вручну,кг
2.1 Суммарнаямасса за 1 час - - 435
3. Стереотипныерабочиедвиж
ения , колличество за смену
3.1
4. Статическаянагрузка, кгс 90400 70300
4.1
5. Рабочая поза вынуждення, 24% 12% До 10
смены
6. Наклоны корпуса более 380 250 До 100
30°, колличество за смену
7. Перемещение в 1 2 До 8
пространстве, км
8. Эмоциональнаянагрузка + + исключ
риск для личнойжизни
8.1 Ответственность за исключ
безопасность
9. Режим труда 6 час 6 час 6-8 час
9.1 Сменность не регулярная с + + 3-2 см
ночной

12
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Классификацией №528 от 27.12.2001 г.


Класс труда
Проходчик ГРОЗ
Фактор
производственнойсре
ды
Аэрозольфиброгенно 3к 4с 3к 3с
годействия
Микроклимат 3к 2 с 2к
Освещенность 3к 2 с 3к 1с
Тяжесть труда 3к 2с 3к 2с
Напряженность труда 3к 2с 3к 2с
Шум 3к 2с 3к1с
Сменность 3к 2с 3к 2с
Вибрация 3к 2с 3к 4с
Общаяоценка 3к 4с 3к 4с
русловий труда

Медико-санитарное обеспечение-обеспечен

Название Даты прохождения медосмотров за последние 5 лет


учреждения,
осуществляющего
медобеспечение
Предварительные / Периодический / результат
результат
Больница шахты 1998-2000,2003-2011
Краснолучская Годен в своей профессии

Санитарно-бытовое обеспечение-обеспечен

Заключение об условиях труда


Условия труда Сторожко А.Л. характеризовались такими уровнями
вредных производственных факторов, влияние которых способно привести к
развитию профессионального заболевания
Главный специалист отдела санитарного надзора Подольский А.Н.

13
Данные объективного исследования

Общий осмотр:
Состояние больного средней степени тяжести. Положение активное.
Сознание ясное. Температура тела 36,7С. Телосложение правильное,
нормостеническое. ЧДД 21 в мин. Ps 78 уд.в мин. удовлетворительного
наполнения и напряжения. АД 140/90. Рост 170 см, вес 70 кг. Кожные
покровы чистые, бледные, обычного цвета, умеренной влажности. Видимые
слизистые розового цвета. Тургор кожи сохранен. Кровоизлияний на коже и
слизистых оболочках нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий безболезненный
при пальпации. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет.
Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные,
подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации
безболезненны. Суставы безболезненны при активных и пассивных
движениях, конфигурация не изменена.
Состояние органов дыхания:
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 21 в
минуту. Форма грудной клетки симметричная, обе половины грудной клетки
участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Перкуторно лёгочной звук с коробочным оттенком по всем лёгочным
полям.
Аускультативно: дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы.

Топографическая перкуссия легких:

Нижние границы легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 межреберье ------

l.medioclavicularis 6 ребро ------

14
l.axillarisanterior 7 ребро 7 ребро

l.axillarismedia 8 ребро 8 ребро

l.axillarisposterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10 ребро

l.paravertebralis ост.отросток 11 гр. позв. ост.отросток 11гр. позв.

Высота стояния верхушек легких

слева справа

спереди 3 см над ключицами

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига 5 см.

Подвижность нижних краев легких:

Подвижность нижнего края легкого (см)

Топографич. Линия правого левого

вдох выдох суммар вдох выдох суммар

Среднеключ 2 2 4 2 2 4

Среднеподмыш 3 3 6 3 3 6

Лопаточная 2 2 4 2 2 4

Состояние органов кровообращения:


При осмотре область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует;
верхушечный толчок не определяется. Осмотр крупных сосудов: пульсация
височных артерий, пляска каротид, набухание  шейных вен, положительный
15
венный пульс не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке, расширение под-
кожных вен на грудной клетке отсутствуют.
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5
см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, площадь 2
см2. Сердечный толчок не определяется.
Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют.

Определение относительно и абсолютной тупостей сердца:

Границы Относительная тупость Абсолютная тупость

правый край грудины, 4 левый край грудины, 4


Правая
межреберье межреберье

на 1,5 см кнутри от левой на 0,5 см кнутри от левой


Левая срединно-ключичной ли- срединно-ключичной ли-
нии, 5 межреберье нии, 5 межреберье

3 ребро, левая парастер- 4 ребро, левая парастер-


Верхняя
нальная линия нальная линия

Ширина сосудистого пучка 6 см.


Аускультативно: Тоны сердца звучные. Частота сердечных сокращений
78 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, учащённый, удовлетворительного наполнения и
напряжения. Ps 78 в мин. АД 120/80мм.рт.ст.
Состояние органов пищеварения:
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Живот округлой
формы . Видимая перистальтика кишечника отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых
мышц живота не обнаружено, симптом Щёткина - Блюмберга
отрицательный.
При глубокой пальпации патологических изменений не обнаружено.

16
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность
гладкая, безболезненна
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется.
Состояние мочеполовых органов:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не
выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой
пузырь не пальпируется. Диурез сохранен.
Состояние эндокринной системы:
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и
возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная
железа не видна и не пальпируется.
 Состояние нервной системы:
Сознание ясное ориентирован в месте, времени и ситуации. Внимание
устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление
логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные.
Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не
выявлено.

17
Предварительный диагноз

Антракосиликоз I ст., стабильное течение. Эмфизема легких.


Заболевание профессиональное.

18
План обследования больного

1.Общий анализ крови


2.Общий анализ мочи
3.Анализ крови на RV
4.Анализ крови на ВИЧ-инфекцию
5.Анализ кала на я/г
6.Анализ мокроты
7.Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции
8.ЭКГ
9.Пульсоксиметрия
10.Спирограмма
11.Фибробронхоскопия
12.Консультация фтизиатра

19
Данные лабораторных и инструментальных исследований

1.Общий анализ крови (31.03.2017)


Показатель Результат

Эритроциты 3,8 1012 л

HB 125 г/ л

ЦП 0,9

Лейкоциты 7,6 109 л

Палочкоядерные 5%

Сегментоядерные 53%

Эозинофилы 2%

Базофилы 1%

Моноциты 7%

Лимфоциты 32%

Тромбоциты 270 109 л

Ретикулоциты -

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: патологических изменений не обнаружено

2.Общий анализ мочи (31.03.2017)


Показатель Результат

Цвет Соломенно-желтый

Прозрачность Прозрачная

Удельный вес 1012

Белок -

Сахар -

Лейкоциты 1-2 в п.з.

Эритроциты -

20
Соли -

Эпителий -

Цилиндры -

Слизь -

Заключение: патологических изменений не обнаружено

3.Анализ крови на RV (31.03.2017): отрицательно

4.Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (31.03.2017): отрицательно

5.Анализ кала на я/г (31.03.2017): отрицательно

6.Анализ мокроты (31.03.2017): тягучая, серая, много слизи, гной, лейкоциты


1-3 в п/з, альв. 4-6, эпителиальные клетки.

7. РГ ОГК (31.03.2017): на обзорной рентгенограмме ОГК ячеистый


пневмофиброз в плащевых зонах легких, легкие эмфизематозные, корни
усилены, тяжисты, тень сердца не изменена, купол диафрагмы четкий.
Антракосиликоз Iст, эмфизема.

8.ЭКГ (31.03.2017): Ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 уд. в мин.


Нормальное положение ЭОС.

9.Пульсоксиметрия(31.03.2017): 87 %

10.СПГ (31.03.2017): Крайне резкое снижение ОФВ1. Весьма значительное


снижение ЖЕЛ. Нарушение БП значительное по средним и резкое по мелким
бронхам. Крайне резкое нарушение ФВД с преобладание обструкции.

11.Фибробронхоскопия(31.03.2017): атрофический эндобронхит.

12.Консультация фтизиатра(31.03.2017): данных за туберкулез нет.

21
Клиническое заключение

Диагноз: Антракосиликоз I ст., стабильное течение. Эмфизема легких.


Заболевание профессиональное.
Поставлен на основании данных:
Жалобы на: одышку при умеренной или небольшой физической
нагрузке, периодический сухой кашель с трудноотделяемой мокротой,
утомляемость, общую слабость повышенную потливость. Периодически
возникающие боли в грудной клетке и в области лопаток.
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больным с 2008 года, когда обратился по месту
жительства в поликлинику к терапевту. Было проведено лечение, после
выписки вышел на работу. При профосмотре- декабрь 2010 обнаружено и
выставлено хронический бронхит, периодически( в среднем 1-2р в году)
лечился с обострениями бронхита. С 2013 года состояние ухудшилось, был
госпитализирован в отделение профпатологии ЛОКБ, где был выставлен
диагноз - антракосиликоз I ст., медленное развитие; эмфизема легких;
заболевание профессиональное. Не курит с ноября 2016 года, раньше курил 1
пачку в 2 дня. Профессиональные заболевания ранее не устанавливались. По
словам больного, состояние здоровья за последний год резко ухудшилось:
приступы кашля стали более длительные и частые, одышка при подъеме на
второй этаж. Из-за чего 21.102019 г. снова обратился за помощью в
отделение профпатологии ЛОКБ.
- Объективного исследования: Перкуторно лёгочной звук с
коробочным оттенком по всем лёгочным полям. Аускультативно: дыхание
жесткое, выслушиваются сухие множественные хрипы.
- Данных лабораторных и инструментальных исследований:
Анализ мокроты (31.03.2017): тягучая, серая, много слизи, гной,
лейкоциты 1-3 в п/з, альв. 4-6, эпителиальные клетки.
РГ ОГК (31.03.2017): на обзорной рентгенограмме ОГК ячеистый
пневмофиброз в плащевых зонах легких, легкие эмфизематозные, корни
22
усилены, тяжисты, тень сердца не изменена, купол диафрагмы четкий.
Антракосиликоз Iст, эмфизема.
СПГ (31.03.2017): Крайне резкое снижение ОФВ1. Весьма
значительное снижение ЖЕЛ. Нарушение БП значительное по средним и
резкое по мелким бронхам. Крайне резкое нарушение ФВД с преобладание
обструкции.
Фибробронхоскопия (31.03.2017): атрофический эндобронхит.
Пульсоксиметрия: 87%
- Заключения санитарно-гигиенической характеристики условий труда:
Условия труда Сторожко А.Г. характеризовались такими уровнями вредных
производственных факторов, влияние которых способно привести к
развитию профессионального заболевания.
- Профессионального анамнеза: Основная профессия: подземный
горнорабочий
Профессиональный стаж: 31год 1мес. Ведущая профессиональная
вредность: Угольная породная пыль с содержанием SIO2

23
Дневник наблюдения за больным

28.10.2019.

ЧДД 21, Ps 78, ЧСС 78, АД 120/80, Т 36,5 Назначения:


Состояние удовлетворительное. Жалуется на Согласно листу
периодический кашель с мокротой, одышку при назначений
физической нагрузке, общую слабость. Кожные покровы
бледные, чистые. Видимые слизистые бледно-розового
цвета. Перкуторно в легких ясный легочной звук с
коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое,
сухие хрипы. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной
дуги. Отеков нет. Стул оформленный. Мочеиспускание
безболезненное.

29.10.2019.

ЧДД 20, Ps 75, ЧСС 75, АД 120/80, Т 36,5 Назначения:


Состояние удовлетворительное. Жалуется на Согласно листу
периодический кашель с мокротой, одышку при назначений
физической нагрузке, общую слабость. Кожные покровы
бледные, чистые. Видимые слизистые бледно-розового
цвета. Перкуторно в легких ясный легочной звук с
коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое,
сухие хрипы. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной
дуги. Отеков нет. Стул оформленный. Мочеиспускание
безболезненное. Лечение переносит хорошо.

24
Лечение

Режим: 3.
Диета: стол № 15, стол №10 при легочно-сердечной недостаточности.

Основные лекарственные средства


Количество Продолжитель
№п название способ
доза (амп, фл. и ность примечание УД
/п МНН введения
т.д.) лечения
Муколитические средства  
внутрь по
200
1пак. для
ацетилцистеин мг, (С)
1. 30 или 10 дней разжижения и
 или пак, [24]
1х3раза в улучшения
таб.
день отхождения
бромгексин 8 мг, внутрь по мокроты (С)
2. 30 10 дней
таб. 1х3 раза [24]

Дополнительные лекарственные средства:


Бронходилататоры  
ипратропия
1 40 мкг, ингаляия по (С)
бромид   1 фл.
. ингал.  2х4 раза [24]
или
ипратропия для расширения
бромид и 10 бронхов, улучшения
2 ингаляция (С)
фенотерола ингалятор 1 фл. дней отхождения
. по 2х3 раза [24]
гидробромид мокроты
или
3 тиотропия бромид 18 мкг, 10 ингаляц по (В)
. ингал капс. 1х1раза [24]

25
Антагонисты кальция  
верапамил 80 30 таб., по 10 (С)
1. для снижения давления в малом круге [24]
или мг таб. 1х3р дней
кровообращения и лечения ХЛС
10 10 таб., по (С)
2. амлодипин 10дней  
мг таб. 1х1р [24]

Физиолечение:
·             электрофорез с эуфиллином, хлористым кальцием - способствует
улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению
отхождения мокроты;
·             УФО  грудной клетки - оказывает иммуностимулирующее влияние,
улучшает функцию внешнего дыхания, оказывает противовоспалительный
эффект;
·             небулайзерные ингаляции  с амбробене – способствуют улучшению
дренажной функции бронхов , разжижению и улучшению отхождения
мокроты;  
·             небулайзерные ингаляции с вентолином, беродуалом -
бронходилатирующее действие;
·             небулайзерные ингаляции  с пульмикортом - базисная
противовоспалительная терапия при осложнении ХОБЛ, бронхиальной
астмой;
·            оксигенотерапия - для лечения гипоксии.
ЛФК:
·            курс лечения – 10 занятий;
·            темп медленный;
·            амплитуда неполная; нагрузка минимальная;
·             самостоятельные занятия в палате 2 раза в день – дыхательные
упражнения. 

26
Оценка трудоспособности больного

Основная профессия: подземный горнорабочий


Стаж работы в данной профессии: 27 лет 4 мес
Санитарно-эпидемической характеристики труда: условия труда
Сторожко А.Л. характеризовались такими уровнями вредных
производственных факторов, влияние которых способно привести к
развитию профессионального заболевания.

27
Эпикриз

Забегулин Михаил Григорьевич, 1961 г.р. 58 лет, Луганская обл., г.


Ровеньки, п. Б. Каменка 6а.
Диагноз: Хронический бронхит II стадии пылевой этиологии, фаза
нестойкой ремиссии. Пневмофиброз. Эмфизема. Заболевание
профессиональное.
Жалобы: Жалобы на: одышку при умеренной или небольшой
физической нагрузке, периодический сухой кашель с трудноотделяемой
мокротой, утомляемость, общую слабость повышенную потливость.
Периодически возникающие боли в грудной клетке и в области лопаток.
Из анамнеза заболевания известно: Считает себя больным с 2008 года,
когда обратился по месту жительства в поликлинику к терапевту. Было
проведено лечение, после выписки вышел на работу. При профосмотре-
декабрь 2010 обнаружено и выставлено хронический бронхит, периодически(
в среднем 1-2р в году) лечился с обострениями бронхита. С 2013 года
состояние ухудшилось, был госпитализирован в отделение профпатологии
ЛОКБ, где был выставлен диагноз-антракосилекоз I ст. (1/1,S/S), медленное
развитие; эмфизема легких; ЛН I ст; заболевание профессиональное. Не
курит с ноября 2016 года, раньше курил 1 пачку в 2 дня. Профессиональные
заболевания ранее не устанавливались. По словам больного, состояние
здоровья за последний год резко ухудшилось: приступы кашля стали более
длительные и частые, одышка при подъеме на второй этаж. Из-за чего
21.10.2019 г. снова обратился за помощью в отделение профпатологии ЛОКБ.
Объективно: ЧДД 21 в мин., аускультативно: дыхание жесткое,
выслушиваются сухие множественные хрипы.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1.Общий анализ крови (31.03.2017): Эр. 3,8*1012 л, HB 125 г/ л, ЦП 0,9,
Л. 7,6*109 л, П. 5 %,С. 53%, Э. 2%, Б.1%, М.7%, Лимф. 32%, Тр. 270*109 л,
СОЭ 10 мм/ч. Заключение: патологических изменений не обнаружено

28
2. Общий анализ мочи (31.03.2017): цв. - с/ж, прозрачная, уд. вес -1012,
белок -, сахар -, лей. 1-2 в п.з., эр. -, соли -,эпителий -, цилиндры -, слизь-.
Заключение: патологических изменений не обнаружено
3.Анализ крови на RV (31.03.2017): отрицательно
4.Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (31.03.2017): отрицательно
5.Анализ кала на я/г (31.03.2017): отрицательно
6.Анализ мокроты (31.03.2017): тягучая, серая, много слизи, гной,
лейкоциты 1-3 в п/з, альв. 4-6, эпителиальные клетки.
7. РГ ОГК (31.03.2017): на обзорной рентгенограмме ОГК ячеистый
пневмофибров в плащевых зонах
легких,легкиеэмфизематозные,корниусилены,тяжисты.тень сердца не
изменена,купол диафрагмы четкий.АнтракосиликозIст 1/1 S/S эмфизема
8. ЭКГ (31.03.2017): Ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 уд.в мин.
Нормальное положение ЭОС.
9.Пульсоксиметрия(31.03.2017): 87 %
10. СПГ (31.03.2017): Крайне резкое снижение ОФВ1. Весьма
значительное снижение ЖЕЛ. Нарушение БП значительное по средним и
резкое по мелким бронхам. Крайне резкое нарушение ФВД с преобладание
обструкции.
11.Фибробронхоскопия(31.03.2017): атрофический эндобронхит.
12.Консультация фтизиатра31.03.2017): данных за туберкулез нет.
Получал лечение: амброксол, теофиллин, мориамин форте,
электрофорез с хлористым кальцием на грудную клетку, кислородотерапия с
флуимуцилом через небулайзер.
Лечебные и трудовые рекомендации:
1.Противопоказана работа в условиях действия пыли, токсических и
раздражающих веществ
2.Наблюдение у терапевта, профпатолога по месту жительства.

29
3.Курсы лечения 2 раза в год с применением бронхолитических,
отхаркивающих препаратов, витаминотерапии и общеукрепляющих
лекарственных веществ.
4.Оздоровление в профилактории.

30

Вам также может понравиться