Diagnsticos regionales de salud con enfoque de Determinantes Sociales de la Salud

DIAGNSTICO REGIONAL

REGIN DEL BIOBO

I. LA REGIN DEL BIOBO Y SUS PRINCIPALES DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 1. Antecedentes demogrficos La Regin del Biobo se encuentra en la zona centro sur del pas, con una superficie de 37.068 km2, lo que corresponde al 5% de la superficie nacional1. Para el ao 2009 el INE da una proyeccin poblacional de 2.022.995 habitantes, lo que corresponde al 12% de la poblacin del pas, y la sita a nivel nacional como la segunda regin en tamao poblacional 2. De las 54 comunas de la regin 6 concentran el 50% de la poblacin: Concepcin, Los ngeles, Chilln, Talcahuano, Chiguayante y Coronel 2. La densidad poblacional corresponde a 55 habitantes por Km2, indicador que en la regin Metropolitana es de 442 (la mayor densidad regional) y en el pas llega a 223. La regin tiene algunas de las comunas con mayor densidad del pas: Talcahuano 1.859, Chiguayante 1.613 y Hualpn 1.610 hbtes/km 2. Respecto al ao 2002 la densidad poblacional aument 8,8% en la regin y 12% en el pas3. El 17% de la poblacin regional y el 13% de la nacional residen en zonas rurales. La mayor ruralidad est en la regin del Maule con 33% y la menor en Antofagasta con 3% 2. En las comunas de la regin, la ruralidad llega a 91% en iqun, 83% en Alto Biobo y 79% en Ranquil, 42 de las 54 comunas de la regin presentan mayor ruralidad que el pas4. La composicin de la poblacin segn sexo se traduce en un ndice de Masculinidad (IM) de 97 hombres por cada 100 mujeres, siendo 98 para el pas. Al interior de la regin hay comunas con IM extremadamente altos, como Alto Biobo (227) y San Fabin y Cobquecura (118)5. La distribucin segn grandes grupos de edad es similar a la observada a nivel nacional: 23% de poblacin menor de 15 aos, 68% de 15 a 64 aos y 9% de 65 aos y ms5. Las comunas con mayor porcentaje de poblacin menor de 15 aos son: Tira (29%), Chilln Viejo (28%) y Los lamos (27%)5. Las comunas con mayor porcentaje de adultos mayores son: Quilaco (16%), y Ranquil y Cobquecura (14%)5. El ndice de Vejez regional, de 39,5%, levemente mayor al nacional, revela una poblacin envejecida; el mayor ndice se observa en la regin de Valparaso 48% y el menor en Tarapac 25% 5. La composicin por sexo y edad en el grupo de 65 aos y ms, evidencia un mayor envejecimiento en la poblacin regional femenina: 9,8% v/s 8,0% en poblacin masculina5. El 4% de la poblacin regional afirma pertenecer a un pueblo originario4, a nivel pas este porcentaje asciende a 7%. Los valores extremos se observan en Araucana con 28% y OHiggins con 1%. Al interior de la regin hay comunas con muy alto porcentaje de poblacin tnica: como Alto Biobo con 71% y Tira con 40%. En la provincia de Biobo el 98% de las personas que dicen pertenecer a un pueblo originario se considera mapuche4. La tasa de crecimiento exponencial en el pas -para el perodo 2005-2010- fue de 10 por 1.000 habitantes; en la regin fue de 6,7 por 1.000 personas y esto la ubica como una de las de ms bajo crecimiento 6. La regin de Iquique registra la ms alta tasa de crecimiento exponencial, de 24 por 1.000 y Magallanes la ms baja (3 por 1.000 habitantes). La tasa general de fecundidad en la regin es de 51,2 por 1.000 mujeres de 15 a 49 aos, dato que para el pas es de 55,6. La tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 aos de la regin (48,7) es la ms baja del pas (53,4). La tasa global de fecundidad para la regin es de 1,8 similar a la nacional de 1,97. 2. Principales determinantes sociales de la salud 2.1. Determinantes de carcter estructural En el ao 2007 el 22% del gasto pblico regional correspondi a salud, lo que signific $115.548 por habitante8. Al comparar entre regiones, Biobo se ubica en la sexta posicin nacional, en orden descendente, en gasto destinado a salud. La regin presenta un ndice de Vulnerabilidad y Condiciones de Vida Total (IVT: 0 peor situacin, 1 la mejor) de 0,724, ubicndose como la cuarta regin con mayor vulnerabilidad del pas9. 43 comunas estn bajo el valor regional; la comuna de Ninhue presenta el IVT ms bajo, 0,6037 y Chiguayante el ms alto, 0,775. Dentro de los componentes de este ndice el mejor puntaje corresponde a ocupacin: 0,8693 y el menor a ingresos: 0,4618, donde la regin ocupa el segundo peor lugar del pas. Por otro lado el ndice de Inequidad Territorial de Gnero (IDG: 0 mayor inequidad mujer/hombre, 1 menor inequidad) para la regin es de 0,802 10, ubicndose en el peor tercio del nivel pas. Observando la situacin por comunas, slo 6 de ellas estn sobre el valor regional, la comuna
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de Alto Biobo muestra el IDG ms bajo: 0,697. Dentro de sus componentes: Familia y Empleo evidencian la mayor inequidad, con 0,480 y 0,590 respectivamente. Por otro lado los componentes Educacin, Pobreza y Salud, con valores cercanos a 1, muestran que en esos mbitos no existe gran inequidad de gnero. El promedio de ingreso monetario total (IMT) para la regin fue $458.360, cifra bajo el promedio nacional ($620.476) y muy por debajo de la regin Metropolitana, que presenta el ms alto IMT del pas, con $799.6684. La regin est entre las cuatro con ms bajos IMT. Al observar por comunas, 45 de stas no alcanzan el promedio regional y slo 2 de ellas superan el nacional4. La poblacin urbana tiene un IMT 1,7 veces mayor que la poblacin rural, esta brecha es la mayor encontrada en todo el pas4. La poblacin que no se declara perteneciente a alguna etnia tiene 1,4 veces mayor IMT que la poblacin que declara pertenecer a algn pueblo originario4, es interesante destacar que esta brecha es menor que la observada entre poblacin urbana y rural. El quintil de mayor ingreso tiene un IMT casi 11 veces mayor que el quintil de menores ingresos4, a su vez el Coeficiente de Gini para el IMT es de 0,514, vale decir, evidencia una gran inequidad en la distribucin del ingreso monetario al interior de la poblacin regional. La misma fuente muestra que el 20,7% de la poblacin regional vive en situacin de pobreza, la ms pobre del pas4. 35 comunas superan el porcentaje de pobreza regional. No existe diferencia importante entre los niveles de pobreza urbana y rural, 20,9 y 19,4% respectivamente, sin embargo, s existe una importante brecha segn pertenencia o no a una etnia: quienes declaran pertenecer a etnia tienen 1,5 veces mayor pobreza que quienes no4. Segn grupos de edad la pobreza es mayor en los menores de 15 aos (30%) disminuyendo hasta los adultos mayores que presentan un 10% 4. En la regin el alfabetismo en mayores de 14 aos es de 94,1%, bajo el nacional de 96,1% 4; se observa una brecha de 10 puntos porcentuales entre el alfabetismo de la poblacin urbana y rural, mientras que la brecha segn pertenencia o no a alguna etnia es de solo -3 puntos4. El promedio de aos de escolaridad en la regin es de 9,7 aos, 45 comunas se encuentran bajo esta cifra, siendo Alto Biobo la que muestra el valor ms bajo, 6,1 aos, y slo 7 comunas se posicionan sobre el promedio nacional (10,1 aos)4. La diferencia entre hombres y mujeres es de solo 0,3 aos. El quintil de mayor ingreso en la regin tiene en promedio 5 aos ms de escolaridad que el quintil ms pobre, a nivel pas esta diferencia es similar4. La cobertura de educacin media en la regin es de 94,4%, luego, en educacin superior, desciende a 40,2%, cifras levemente superiores a las nacionales4. 2.2. Determinantes de carcter intermedio En relacin a los determinantes intermediarios referidos a las condiciones de vida de las personas, en la regin los hogares con nivel de saneamiento deficitario llegan a 13%, cifra mayor a la observada a nivel nacional (8,7%)4. En zonas rurales se eleva a 54,1% (Alto Biobo 72% y Ninhue 59%)4. Esta variable presenta clara gradiente segn quintiles de ingreso: 27,7% en quintil I y 2,5% en quintil V4. Segn ENCAVI 2006 la regin se sita como la tercera con mayor percepcin de microbasurales en su barrio (36,8% de percepcin en la poblacin)11. En relacin a las condiciones de trabajo 22% de las personas ocupadas trabaja por cuenta propia y 68,4% son asalariados12. 21% de los asalariados seala no tener contrato, porcentaje que sube a 32,8% en reas rurales (el ms alto del pas). Las comunas con los ms altos porcentajes de asalariados sin contrato son: 61% en San Ignacio y 49% en Coihueco y El Carmen. El porcentaje de hombres asalariados sin contrato es de 17,4%, en mujeres este valor se eleva a 23,9% 4. El 37,8% de la poblacin activa (15-64 aos) no cotiza, cifra mayor a la nacional (35,3%), y que al interior de la regin llega hasta 74% en El Carmen, 71% en San Ignacio y 68% en Tira4. Las reas de actividad econmica que concentran el 84% de la poblacin ocupada de la regin en el ltimo trimestre del ao 2008 son: servicios sociales (27,7%), comercio (18,9%), agricultura/ pesca (14%), industria/ manufactura (13,8%) y construccin (9,5%)12. El porcentaje de trabajadores que labora ms de 8 horas diarias en la regin es de 34,3%, a nivel urbano este valor sube a 37,3% y a nivel rural es de 17,2%, en los tres casos los porcentajes corresponden a los ms bajos del pas. En los hombres este porcentaje es de 38,8% y en mujeres 24% 11. En lo relativo a aspectos conductuales y estilos de vida en la regin el consumo de tabaco (10) es mayor en hombres, (42,2 v/s 30,4 en mujeres) y es el ms alto en el grupo de 20-44 aos, con prevalencia de consumo en ltimo mes de 46,5%. Se observa, adems, una gradiente de consumo en hogares segn nivel de ingresos, siendo ms alto el consumo en hogares con mayores ingresos (32,0% en el primer grupo I v/s 45,5% en el cuarto grupo). Todas estas cifras de consumo son ms bajas que las observadas a nivel nacional11. En relacin al consumo de alcohol la regin presenta cifras de bebedores problema por sobre el nivel nacional, ocupa el tercer lugar del pas en poblacin general, con 19,4% de bebedores problema, el cuarto lugar en hombres (29,7%) y el segundo lugar en mujeres (9,6%). Se observa un aumento de bebedores problema al incrementarse la edad, siendo ms alto entre los
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20 y 44 aos, con 23,7%. Es importante destacar que a temprana edad, 15 a 19 aos, los bebedores problema son ya un 11,5% 11. Se registra un consumo ao de marihuana de 4,2% en poblacin total, aumentando a 6,8% en hombres y llegando slo a 1,7% en mujeres. En el grupo de 12-19 aos el consumo ao es de 5,5%. Todas estas son cifras menores a las registradas a nivel pas13. El consumo de pasta base ao es de 0,5% en poblacin total, 0,8% en hombres y 0,3% mujeres, todas cifras menores a las nacionales, sin embargo, el consumo de pasta base en el grupo de 12-19 aos, de 0,7% en la regin, es mayor al nacional (0,4%)13. El consumo ao de cocana es menor que a nivel pas, 0,7 v/s 1,8% 13. El 87,5% de la poblacin regional es sedentaria, valor ms alto en mujeres que en hombres y con cifras menores a la nacionales. Se observa una gradiente de menor sedentarismo a mejor quintil de ingresos, sin embargo, el mejor quintil sigue presentando muy altos porcentajes de sedentarismo: 80,3%. El grupo de 15-19 aos es el que presenta menor sedentarismo: 77% 11. La edad de iniciacin sexual es 18,6 aos, levemente superior al nivel pas (18,1), mayor en mujeres (20,1) que en hombres (17,0)11. Solo el 52% de la poblacin sexualmente activa usa algn mtodo no natural para prevenir embarazo11, en el grupo de 15-19 aos el 41% se declara sexualmente activo y, de ellos, el 67,5% usa algn mtodo para prevenir embarazo y slo 14% afirma usar siempre condn11. El porcentaje de embarazadas en control en el sistema de salud pblico menores de 15 aos en la regin es de 0,9%, similar al nacional, sin embargo, hay comunas como: Bulnes, Curanilahue, Hualqui y Laja cuyo porcentaje se triplica (2,8%)14. El porcentaje de Lactancia materna exclusiva a los 6 meses es de 52%, superior al nacional de 49% 14. En la regin un 23% de los menores de 6 aos en control en el sistema pblico tiene sobrepeso y 10,1% obesidad, cifras que aumentan a 30% de sobrepeso en las comunas de Tucapel y Cobquecura; y 13% de obesidad en Quilaco, Lebu y Tira14. Respecto a aspectos psicosociales la regin presenta la ms alta tasa de participacin en organizaciones sociales del pas, con 59% en poblacin general11. La regin tiene una muy elevada tasa de denuncias de violencia intrafamiliar, 785 denuncias cada 100 mil habitantes, mayor a la nacional de 677 15. As tambin, el porcentaje de hogares victimizados es de 38%, mayor al nacional de 35% 16. Un 60% de las personas afirma contar siempre o casi siempre con alguien en quien confiar y acudir en caso de emergencia11, y un 27% de las personas afirma sentirse angustiado, nervioso o estresado siempre o casi siempre11. 2.3. Sistema de Salud La regin concentra el 14,4% del total de establecimientos de salud pblicos del pas (la mayor concentracin est en la regin metropolitana con un 17,5%); la poblacin rural dispone de 0,5 establecimientos por mil habitantes valor similar a lo observado en el pas17. Existen 7,4 mdicos por 10 mil habitantes (como referencia la Araucana tiene 1,8 y la regin de Aysn 13,3)18. La disponibilidad de pabellones quirrgicos es de un 11,8% del total del pas, slo superada por la regin Metropolitana que concentra 35,4%; la disponibilidad de pabellones por cada mil habitantes en la regin (119,6) es inferior a lo observado en el pas (126,7) y a lo observado en la regin de Aysn, dnde encontramos la mayor disponibilidad (361,3)17. El 66,3% de la poblacin regional es beneficiaria de FONASA, menor a lo registrado a nivel nacional (74,5%), y el 15% de la poblacin pertenece al tramo A de FONASA, slo superada por la regin de la Araucana que concentra un 18%, siendo de 12,2% a nivel pas19. El 51,2% de las mujeres de 15 a 64 aos de la regin afirma haberse hecho el PAP en los ltimos 3 aos, la cobertura ms alta se observa en la regin de Los Ros con un 54,7%. Esta cobertura mejora en la poblacin de 25 a 64 aos, donde alcanza un 63,1%, igualando la cobertura nacional, pero manteniendo la brecha con la regin de Los Ros que presenta un 67,1% 4. La poblacin menor de 6 aos en control en el sistema pblico representa un 77,4%, superior a lo observado a nivel nacional (69,1%) pero muy por debajo de los nios bajo control en la regin del Maule (90,3%)14. Presenta la cobertura ms alta en el control de personas de 65 aos y ms, con un 55,0%, superior a lo observado en el pas que es de 44,8% 14. II. ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DE LA REGIN En el trienio 2004 2006 la esperanza de vida al nacer de la Regin del Bobo se estima en 77,03 aos, ubicndose en el dcimo segundo lugar nacional, con diferencias de -2,32 aos respecto a la esperanza de vida ms alta y slo de 0,07 aos en relacin a la esperanza de vida ms baja del pas. La evolucin temporal de la esperanza de vida al nacer indica un aumento de 1,43 y 0,33 aos al compararse el perodo 2004 2006 con los trienios 1998 2000 y 2001 2003, respectivamente20.

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Otro indicador es la mortalidad infantil (MI), donde la tasa regional ajustada del trienio 2004 2006 llega a 9,2 muertes por 1.000 nacidos vivos (NV), ubicndose en la sexta posicin ms alta a nivel nacional, con diferencias de 0,8 muertes respecto a la tasa nacional y de 3,1 muertes por 1.000 NV sobre la tasa ms baja del pas. En el tiempo la regin siempre ha mantenido tasas de MI superiores a las INDICADORES DE SALUD TRIENIO 2004 - 2006 Mejor nacionales, presentando un descenso de 2,4 muertes al INDICADORES Regin Pas regin compararse el trienio 2004 2006 con el perodo 1998 2000 77,03 78,09 79,35 (tasa de 11,6) y de -0,1 en relacin al trienio 2001 2003 (tasa de EV nacer EV a los 20 aos 57,74 59,10 60,36 9,3)21.
Mortalidad infantil Mortalidad general 9,2 544 8,4 528 6,1 472

La mortalidad general en el trienio 20042006 fue de 544 muertes por 100 mil habitantes, superando en 16 muertes por 100 mil habitantes a la tasa 700 600 nacional y en 72 muertes a la regin de 500 Coquimbo, que presenta la ms baja del pas22. 400 La evolucin temporal de la mortalidad entre los 300 200 trienios 19982000 y 20042006 muestra una 100 disminucin de la tasa ajustada de 95 muertes por 0 1998 - 2000 2001 - 2003 2004 - 2006 100 mil habitantes, lo que corresponde a una 639 596 544 General reduccin de un 14,9%. El anlisis comparativo 148 140 130 Tumores de la mortalidad general durante el perodo 2004 185 169 157 E. Circulatorias 66 57 55 Traumatismos 2006 muestra una razn de tasas respecto al pas de 1,03 y de 1,15 en relacin a la Regin de T rienio s Fuente: M INSAL, DEIS. Estadsticas V itales aos 1998 - 2006. Coquimbo, es decir, quienes viven en la regin del Biobo tienen un 3% de exceso de mortalidad respecto a la poblacin del pas y un 13% en relacin a la poblacin de la Regin de Coquimbo.
G R F IC O T A SA S D E M O R T A LID A D A JU ST A D A S R EG I N D E B IOB IO

La tasa ajustada de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) de 157 por 100 mil, supera a la tasa de mortalidad por tumores, de 130 por 100 mil. Dentro de las enfermedades cardiovasculares la tasa por enfermedad cerebrovascular y de enfermedad isqumica del corazn llegan a 58 y 49 muertes por 100 mil, respectivamente22. En la tasa de mortalidad por enfermedad isqumica del corazn la regin presenta el mismo valor que el nivel nacional, pero en todas las dems causas analizadas, los valores regionales son superiores a los nacionales. En relacin a las enfermedades del sistema circulatorio la regin supera en 8 muertes por 100 mil habitantes a la mortalidad pas y en 30 muertes a la mortalidad de la regin con la tasa ms baja (Arica y Parinacota)22, lo que se traduce en un 5% de exceso de mortalidad por estas causas respecto al pas y un 19% respecto a Arica y Parinacota. La Enfermedad Cerebrovascular presenta un exceso de mortalidad de 17,9% respecto al pas (lo que la ubica como la segunda regin con mayor exceso de mortalidad por enfermedad cerebrovascular). En relacin a la mortalidad por enfermedad isqumica la regin tiene una mortalidad similar al pas, sin embargo, presenta 15 muertes ms por cada 100 mil habitantes que la regin con tasa ms baja, Atacama22. La mortalidad por tumores es similar a la nacional (131) y supera en 7 muertes por 100 mil habitantes a la regin con menor tasa, Tarapac (123)22. La mortalidad regional por traumatismos supera en 8 muertes por 100 mil a la nacional (47) y en 19 muertes a la regin con tasa ms baja, Coquimbo (36)22. La regin presenta un exceso de mortalidad por traumatismos de 14,5% respecto al pas y de 34,5% respecto a la Regin de Coquimbo. En relacin a la mortalidad por accidentes de trnsito, la regin registra un exceso de mortalidad de 17,6% respecto al pas; es decir, los habitantes de la regin tienen 1,2 veces el riesgo de morir por accidentes de transito de la poblacin del pas22. En el anlisis de la situacin de salud segn sexo se observa que la esperanza de vida al nacer del perodo 2004-2006 presenta una brecha de 6,50 aos entre hombres y mujeres, brecha que disminuy slo 0,06 aos respecto del trienio 1998-2000 y que se ubica en la sptima posicin ms alta del pas. En relacin a la esperanza de vida nacional, los hombres ocupan la cuarta posicin ms baja, mientras que en las mujeres se trata de la sexta ms baja20. Las tasas de mortalidad general ajustadas tanto en hombres como mujeres para el trienio 2004-2006 superan la tasa nacional, encontrndose entre las tasas ms altas del pas; 594 por 100 mil en hombres y 496 por 100 mil en mujeres22. Al comparar las dos tasas se observa una brecha de 98 muertes por cada 100 mil personas, con una razn de tasas de 1,20 que indica que los hombres de la regin tienen 1,2 veces el riesgo de morir de las mujeres. Ambas tasas han disminuido desde el trienio 1998-2000: 14% las mujeres y 16% los hombres. En el trienio 2004 2006 las tasas ajustadas de mortalidad de hombres superan a las de mujeres en todos los grupos de causas analizados: enfermedades cardiovasculares, tumores y traumatismos. La mortalidad por enfermedades
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cardiovasculares en hombres es 7 muertes por 100 mil ms alta que en mujeres (diferencia similar a la observada a nivel nacional)22, con un exceso de mortalidad por esta causa de 4,37% en los hombres, porcentaje levemente inferior al registrado en el pas, donde el exceso de mortalidad es de 5,23%. La mortalidad por accidente cerebrovascular es similar en hombres (58 por 100 mil) y mujeres (57 por 100 mil) 22. En cambio la mortalidad por enfermedad isqumica en hombres supera en 16 muertes por 100 mil habitantes a la mortalidad de mujeres (brecha similar a la observada a nivel nacional) 22, por lo que los hombres de la regin presentan un 28% de exceso de mortalidad por esta causa respecto a las mujeres. La brecha regional en mortalidad por tumores es de 5 muertes por 100 mil ms alta en hombres que en mujeres22, lo que se traduce en un 4% de exceso de mortalidad en los hombres, siendo esta brecha mayor a nivel nacional (10 muertes por 100 mil). La mortalidad por traumatismos en hombres supera en 73 muertes por 100 mil a la de mujeres22, esto es un 79% de exceso de mortalidad en los hombres por sobre las mujeres, esta brecha es mayor a la observada a nivel nacional (56 muertes por 100 mil). La mortalidad por accidentes de trnsito es 25 muertes por 100 mil mas alta en hombres que en mujeres22, esta brecha es la tercera ms alta a nivel nacional y representa un 83% de exceso de mortalidad en los hombres por esta causa. Complementariamente puede sealase que la brecha de Aos de Vida Perdidos Prematuramente (AVPP) entre hombres y mujeres es de 49,3 por 1.000 personas de cada sexo en el trienio 2004-2006, cifra que ha disminuido desde 58,0 AVPP respecto al trienio 1998-200023, mantenindose siempre una mayor mortalidad prematura en hombres. Una segunda perspectiva de anlisis se refiere a las inequidades observadas en relacin a la escolaridad. Al revisar la mortalidad infantil (MI) segn escolaridad de la madre se aprecia una gradiente, disminuyendo la tasa de MI al aumentar los aos de escolaridad de la madre. En el trienio 20042006 esta gradiente muestra una brecha de 6 muertes por 1.000 nacidos vivos al comparar los grupos de madres de menor (0 a 8 aos) y mayor (13 y ms aos) escolaridad21. La razn de tasas de MI entre estos grupos es de 2,0 lo que indica que los nacidos de madres con menor escolaridad tienen 2,0 veces el riesgo de morir durante el primer ao de vida de aquellos hijos de mujeres con 13 o ms aos de escolaridad. Al comparar estas cifras con el pas, se observa que la brecha regional es superior a la nacional (5,5), con razn de tasas similares. La regin ocupa la sptima posicin nacional ms alta en la brecha de MI segn escolaridad. Temporalmente se observa una disminucin de la brecha respecto al trienio 19982000, en 2 muertes por 1.000 NV21.
INDICADORES 2004-2008 EV nacer Tasa AVPP (por mil) Mortalidad general (por 100 mil) Mort. Por tumores (por 100 mil) Mort. Por Enf. Cardiovasculares Mort. Por traumatismos Mort. Por Enf. Isqumica Mort. Por enfermedad cerebrovascular Mort. Por accidentes de trnsito Hombres 73,84 106,2 594 132 160 92 57 58 29 Mujeres 80,34 56,9 496 127 154 19 41 57 5

Por otro lado, al comparar la esperanza de vida a los 20 aos segn escolaridad, en el periodo 20042006, la regin tiene una brecha de 8,56 aos de vida entre quienes tienen 13 aos y ms y quienes tienen hasta 8 aos de estudio (con EV temporarias de 63,2 y 54,6 aos, respectivamente), que resulta inferior que la brecha nacional (10,72) 20. La brecha regional de EV a los 20 aos segn nivel educacional es mucho mayor en hombres (11,93) que en mujeres (5,05). En cuanto a su evolucin temporal se observa un leve aumento de la brecha respecto al trienio 1998-2000 donde era de 8,48 aos20. Al considerar conjuntamente las inequidades por escolaridad en la MI y la EV temporaria, se gener un ndice de Equidad en Salud para el decenio 19972006, que va de 0 (completa inequidad) a 1 (completa equidad), en el cual la regin se ubica en la sexta posicin nacional ms alta con un ndice de 0,6890, siendo la regin de Coquimbo la que presenta la mayor equidad con un ndice de 0,7530 y la Regin de Tarapac la ms baja con 0,533024. III. COMPARACIONES Y PROFUNDIZACIN DE PROBLEMAS DE SALUD REGIONAL 1. Sntesis comparativa de la situacin de salud regional Desde una perspectiva comparativa, la regin del Biobo presenta una situacin de salud ms deteriorada que el resto de las regiones del pas. Dentro de los 20 indicadores de dao analizados, en 8 la regin se encuentra en el peor tercio, estos indicadores son: consumo de alcohol (19,4% de bebedores problema) 11, percepcin de depresin (24,3%) 11, porcentaje de discapacitados (15,1%)25, nivel de satisfaccin en materia de salud (nota promedio 5,2) 11, mortalidad infantil (9,2 por mil NV) 21, tasa de ingresos de nios de 0 a 4 aos a las salas IRA (16,3%)26 (15). La tasa de mortalidad por enfermedad cerebrovascular ocupa el segundo lugar a nivel nacional22 y es la primera causa especfica de muerte en la regin, a diferencia de lo que ocurre a nivel pas donde es el infarto agudo al miocardio. La esperanza de vida al nacer es la cuarta ms baja del pas20. En el tercio medio, en relacin al resto de las regiones del pas, Biobo presenta 7 indicadores: nota promedio de bienestar mental (5,4, igual a la nota pas)11, malnutricin por exceso en menores de 6 aos en control en el sistema
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pblico (22%, similar al pas)14, mortalidad por enfermedad isqumica (49 por 100 mil, similar a la tasa pas) 22, mortalidad general, mortalidad por enfermedades cardiovasculares, mortalidad por traumatismos y mortalidad por accidentes de trnsito (544,157, 55 y 17 por 100 mil, respectivamente, tasas ms elevadas que las del pas)22. En 5 indicadores la regin se sita en el mejor tercio, estos indicadores son: mortalidad materna (14,4 por mil NV, ms baja que la tasa pas)27, mortalidad por tumores (130 por 100 mil, similar al pas)22, tasa observada accidentes laborales fatales (8,6 por 100 mil, ms alta que la tasa pas de 7,8)28, notificaciones por TBC (18,4 x 100 mil)29 (17) y notificaciones acumuladas por VIH (31,5 x 100 mil) 30. 2. Anlisis de problemas de salud especficos de la regin 2.2. Mortalidad por accidente cerebrovascular En la regin existe una alta mortalidad por accidente cerebrovascular (58 muertes por 100 mil habitantes)22 que, como se ha sealado, representa la primera causa especfica de muerte en poblacin general y por sexo. Excede en un 22% al promedio pas y en 41% a la regin con la tasa de mortalidad ms baja. Al contrario de lo que sucede en el nivel pas, en la regin del Biobo la tasa es ligeramente mayor en hombres que en mujeres (58 y 57 por 100 mil respectivamente), sin embargo, en ambos sexos las tasas de mortalidad por ACV son superiores a las nacionales: en 12 muertes adicionales por cada 100 mil en hombres y 8 en mujeres. La evolucin temporal de la mortalidad por ACV evidencia una disminucin progresiva, reduciendo 18 muertes por 100 mil habitantes entre trienios 1998-2000 y 2004-2006, a nivel nacional tambin se observa esta disminucin, aunque en menor magnitud. Al interior de la regin, la provincia de uble destaca con una tasa de mortalidad de 76,0 por 100 mil, concentrando el 30% de la mortalidad total regional por esta causa, la provincia que le sigue es Biobo con una tasa de 59,2. En la regin los resultados del Programa de Salud Cardiovascular, a diciembre de 2007, muestran que solo el 46% de las personas en control por hipertensin arterial alcanzan normotensin, el 35% de las personas en control por diabetes mellitus logran niveles adecuados, segn norma, de hemoglobina glicosilada y solo el 31% de quienes estn en control por hipercolesterolemia logran bajar sus niveles de colesterol total a menos de 200 mg/dl. Considerando que el 80% de quienes ingresan al programa presentan riesgo cardiovascular alto o mximo, es posible reflexionar sobre la efectividad del control de factores de riesgo para ACV31. El ACV est estrechamente relacionado con los niveles de pobreza y la regin del Biobo es la que presenta los mas altos ndices de personas en situacin de pobreza del pas, as tambin se ubica en el tercio de regiones con mayor nivel de indigencia y de hogares pobres. La regin presenta tambin un alto porcentaje de ruralidad, y en poblacin rural los niveles de ingreso monetario son significativamente menores que en poblacin urbana. La provincia de uble es la que concentra el mayor porcentaje de poblacin rural de la regin, con comunas que llegan a 91% de ruralidad2. La regin presenta, adems, una alta proporcin de poblacin perteneciente a etnia, en quienes los niveles de pobreza son mayores que en poblacin no tnica. Otro determinante social relacionado con pobreza es educacin y en la regin los indicadores de educacin estn por debajo de la media nacional (analfabetismo de 5,9% y promedio de aos de escolaridad de 9,7) 4. Los altos niveles de pobreza, que no se han reducido significativamente segn la ltima encuesta CASEN 200932, la alta ruralidad, acompaada de bajos niveles de ingreso, la dificultad de acceso debido a la lejana de las zonas ms rurales de toda la regin, los escasos logros en el control de los factores de riesgo en quienes estn diagnosticados y que pertenecen al Programa de Salud Cardiovascular, as como la alta prevalencia de inactividad fsica, consumo de alcohol en poblacin general y sobrepeso y obesidad en menores de 6 aos, todo ello contribuye a que la regin del Biobo presente una de las tasas mas altas de mortalidad por ACV del pas. El terremoto que afect a la regin en febrero de 2010 ha generado en la poblacin, especialmente en el borde costero, una situacin de mayor estrs, deterioro en su salud mental, dificultad en el acceso a atencin y control por factores de riesgo de ACV, considerando que durante los primeros meses post terremoto solo se entregaron medicamentos y no hubo control de salud para los enfermos crnicos, pues todos los recursos disponibles y acciones se deban dirigir a paliar la emergencia, solucionar los problemas de salud derivados de la catstrofe y a iniciar el proceso de reconstruccin. Es una realidad que los niveles de pobreza y cesanta han aumentado y que las condiciones de vivienda se han visto seriamente deterioradas, todo esto se suma al mayor riesgo de presentar un ACV. Adicionalmente los establecimientos hospitalarios redujeron su capacidad de atencin y disminuyeron el nmero de camas crticas debido a daos estructurales, lo que podra incidir en la atencin adecuada a quienes sufren un ACV.

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2.2. Consumo problemtico de alcohol El alcohol constituye uno de los mayores problemas de salud pblica en la regin del Biobo; como ya se ha sealado, el porcentaje de bebedores problema es de 19,4% 11 y se ubica en el peor tercio en comparacin con el resto de las regiones del pas, despus de Araucana y Maule. La proporcin de bebedores problema en poblacin general disminuy en 3 puntos respecto al ao 2000, en los hombres disminuy 7, pero en las mujeres aument en 611. La dependencia al alcohol constituye la cuarta causa de AVISA en ambos sexos y la segunda en hombres a nivel pas; en el grupo de 20 a 44 aos ocupa el tercer lugar. En mortalidad asociada al consumo de alcohol la provincia de uble aparece con la mayor tasa de la regin (26,2 por 100 mil habitantes) superando a la tasa regional de 6 muertes por 100 mil habitantes. De acuerdo a datos regionales la prevalencia del consumo de alcohol ha aumentado significativamente desde el ao 1994 (33,8%) al 2002 (53,2%), en 19 puntos porcentuales. El abuso de alcohol afecta cuatro veces ms a los hombres que a las mujeres (19,6% y 4,9% respectivamente), siendo los grupos de 12-18 y 19-25 quines concentran el mayor nivel de abuso (24,5% y 18,4 respectivamente). La prevalencia de bebedor problema es mayor en hombres que en mujeres, con una brecha de 20 puntos porcentuales. Segn grupo etreo, sta se concentra entre los 20-44 aos (23,7%) seguido del grupo de 45-64 aos (21,9%). Se observa una gradiente de consumo segn quintil de ingreso, aumentando el consumo al disminuir los ingresos11. Contribuyen a esta situacin: la alta concentracin de pobreza (20,7%), indigencia (5,2%), desocupacin (7,9%) e inestabilidad laboral (35,1%)4, que se adicionan a una baja percepcin del nivel de salud y un alto porcentaje en sntomas depresivos, todas estas variables situadas en el peor tercio en comparacin con el resto de las regiones del pas. Se suma a esta problemtica la produccin vitivincola desarrollada en la provincia de uble, en la zona del secano costero, cuya produccin artesanal es de menor calidad y menor precio, lo que favorece el acceso al alcohol a sectores de ms bajos ingresos. Esta oferta se asocia a expendio clandestino de alcohol. Dentro de las intervenciones realizadas por la SEREMI de Salud, Departamento de Planificacin y Salud Pblica en el ao 2009, en esta rea problema, se encuentra un diagnstico de mortalidad asociada a consumo de alcohol en la Regin del Biobo, lo que se transform una herramienta para focalizar estrategias de intervencin en las comunas mayormente afectadas.

IV. SITUACION DE SALUD REGIONAL DESDE UNA PERSPECTIVA TERRITORIAL La situacin de salud regional tambin puede ser analizada desde una perspectiva territorial, orientada a identificar las similitudes y diferencias que se registran entre las distintas comunas que integran la regin. Un primer indicador a considerar es la esperanza de vida al nacer i que en el decenio 1997-2006 se estima en 74,7 aos variando de 80,3 en la comuna de Chilln Viejo a 66,8 en Alto Biobo33. En el mapa se divide a las 54 comunas de la regin en cuartiles segn su EVN. En el cuartil con ms baja EVN (66,8 73,8 aos) se ubican 14 comunas, 9 de ellas pertenecientes a la provincia de uble, dos a Concepcin, dos a Biobo (donde est Alto Biobo con la EVN ms baja) y una a Arauco. En el otro extremo, en el cuartil con las ms altas EVN (75,7 80,3 aos) se ubican 14 comunas: 5 de ellas pertenecientes a la provincia de Concepcin, cuatro a Biobo, cuatro a uble (donde est la comuna de Chilln Viejo con la mas alta EVN de la regin, con 13,5 aos de brecha en relacin a la comuna con ms baja EVN), y una a Arauco.

i Para analizar la situacin a nivel comunal todos los clculos se realizaron para el decenio 1997-2006, por lo que las tasas nacionales y regionales tambin fueron recalculadas para ese periodo, por lo que difieren de los datos trienales presentados en los captulos anteriores.

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Otro anlisis relevante para la situacin regional se refiere a las inequidades de salud, para lo cual se elabor un ndice de equidad en salud que, como se ha sealado en las secciones precedentes de este documento, considera las inequidades por escolaridad en la mortalidad infantil (MI) y la esperanza de vida a los 20 aos, con valores de van de 0 (completa inequidad) a 1 (completa equidad). El puntaje alcanzado en este ndice para el perodo 1997 al 2006 es de 0,69, variando de 0,94 en la comuna de Florida a 0,040 en Alto Bobo24, comuna que, como se ha sealado, tambin presenta la ms baja EVN de la regin. El mapa divide a la regin en cuartiles, en el cuartil con ms bajo IES, que revela peor equidad en salud, se ubican 14 comunas: ocho de la provincia de uble, cuatro de Biobo (donde esta la comuna de Alto Bobo) y dos comunas de la provincia de Concepcin. En el otro extremo, en el cuartil con los ms altos IES estn seis comunas de la provincia de uble, cuatro de Arauco, dos de Biobo y dos de Concepcin. Al analizar la EV al nacer y el ndice de Equidad en Salud conjuntamente, las comunas pueden ser clasificadas en cuatro cuadrantes divididos por las medianas regionales de dichos indicadores, as una comuna de Biobo: Alto Biobo, y cuatro de uble: Portezuelo, Trehuaco, Ranquil y Ninhue, se ubican en lo que puede denominarse como el peor cuadrante, que presenta una baja esperanza de vida y bajos ndices de equidad en salud.

Tambin es posible identificar comunas que tienen altos niveles de EVN pero bajo IES tales como iqun, Santa Brbara y Antuco. Por el contrario la comuna de Hualpn presenta baja EVN y alto IES.

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Al revisar la clasificacin de las comunas segn cuadrantes en el mapa, se observa una agrupacin de comunas al norte de la provincia de uble, todas ellas con color oscuro, indicativo de pertenecer al peor cuadrante: es decir, con baja EVN y bajo IES. Por otro lado la provincia de Arauco no presenta comunas ubicadas en el peor cuadrante, la provincia de Concepcin una sola comuna (Lota) y cuatro comunas en la provincia de Biobo: Alto Biobo y las comunas de Yumbel, San Rosendo y Nacimiento, ubicadas ellas en un mismo eje norte-sur. A continuacin se analizan solamente a las trece comunas de la regin que se ubican en el peor cuadrante. De la provincia de Concepcin: Lota, de la provincia de Biobo: Alto Biobo, Yumbel, San Rosendo y Nacimiento, y de la provincia de uble 8 comunas: Pemuco, San Fabin, Portezuelo, Trehuaco, Ranquil, Ninhue, Coelemu y Quirihue. Estas 13 comunas, a excepcin de Lota (48.000 habitantes) y Nacimiento (26.000 habitantes), son en general pequeas en tamao poblacional (3.000 a 20.000 habitantes)2. El porcentaje de menores de 15 aos es inferior al regional en 10 de las 13 comunas y el porcentaje de adultos mayores es ms elevado que el regional tambin en 10 de las 13 comunas; estos dos indicadores evidencian que en estas comunas la poblacin econmicamente activa es proporcionalmente menor que en el promedio regional5. La ruralidad es mayor que la regional en todas las comunas, excepto Lota que no presenta poblacin rural, en promedio, el 50% de la poblacin de estas comunas es rural4. El ingreso monetario total de los hogares de estas 13 comunas es en promedio $293.000, muy por debajo del promedio regional de $458.0004. El porcentaje de poblacin pobre en estas comunas es de 27%, siendo el porcentaje regional 20,7% 4. Solo la comuna de Ranquil presenta pobreza menor a la media regional. Todas las comunas tienen promedio de aos de escolaridad menor al regional 4. En cuanto al porcentaje de hogares con saneamiento deficitario solo la comuna de Lota presenta un promedio menor al regional, registrando como grupo un porcentaje de 32%, v/s 13% a nivel regin4. La situacin de salud estas comunas puede analizarse considerando la mortalidad infantil que en ellas se registra, indicador que para el decenio 1997-2006 flucta entre 9,82 y 11,02 muertes por 1.000 NV, y donde nueve de las trece comunas presentan MI superior a la tasa regional (10,2)34. En cuanto a la mortalidad general las tasas ajustadas varan entre 439 y 723 muertes por cada 100.000 habitantes, y diez de las trece comunas obtienen tasas ms altas que la tasa regional (553)35. El anlisis de razn de tasas muestra que quienes viven en Quirihue (comuna que presenta la tasa de mortalidad general ms alta del cuadrante) tienen 1,81 veces el riesgo de morir de los habitantes de la comuna de Hualpn (comuna con la mortalidad general ms baja de la regin) y 1,31 veces el riesgo de morir del promedio de la regin, lo que se traduce en un 45% de exceso de mortalidad respecto a Hualpn y 24% respecto a la regin. La tasa de Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular de las comunas de este cuadrante vara entre 89 y 211 por 100.000 habitantes, donde nueve de las trece comunas superan la tasa regional (155)34. El anlisis de razn de tasas muestra que quienes viven en Ninhue (comuna que presenta la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares ms alta del cuadrante) tienen 2,37 veces el riesgo de morir de los habitantes de la comuna de Alto Biobo (comuna con la mortalidad por ECV ms baja de la regin, que tambin se ubica en este cuadrante) y 1,36 veces el riesgo de morir del promedio de la regin, lo que se traduce en un 57% de exceso de mortalidad respecto a Alto Biobo y 26% respecto a la regin. La tasa de Mortalidad por Tumores de las comunas de este cuadrante flucta entre 63 y 164 por 100.000 habitantes, en donde cinco comunas se ubican sobre la tasa regional (129)34. El anlisis de razn de tasas muestra que quienes viven en Lota (comuna que presenta la tasa de mortalidad por cncer mas alta del cuadrante) tienen 2,6 veces el riesgo de morir de los habitantes de la comuna de Alto Biobo (comuna con la mortalidad por cncer ms baja de la regin, ubicada tambin en este cuadrante) y 1,36 veces el riesgo de morir del promedio de la regin, lo que se traduce en un 61% de exceso de mortalidad respecto a Alto Biobo y 21% respecto a la regin. La tasa de Mortalidad por Trauma de las comunas del peor cuadrante vara entre 54 y 119 por 100.000 habitantes, donde once de las trece comunas estn sobre la tasa regional (59) 34. El anlisis de razn de tasas muestra que quienes viven en Quirihue (comuna que presenta la tasa de mortalidad por traumatismos ms alta del cuadrante) tienen 4,4 veces el riesgo de morir de los habitantes de la comuna de Santa Brbara (comuna con la mortalidad por trauma ms baja de la regin) y 2,0 veces el riesgo de morir del promedio de la regin, lo que se traduce en un 77% de exceso de mortalidad respecto a Santa Brbara y 50% respecto a la regin.

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GLOSARIO DE TRMINOS TCNICOS Densidad Poblacional: nmero de habitantes por cada kilometro2. Indice de masculinidad: N de hombres por cada 100 mujeres. Indice de vejez: N de mayores de 64 por cada 100 menores de 15 aos. Tasa de Fecundidad: nmero de nacidos vivos de mujeres entre 15-49 aos por cada 1000 mujeres de este mismo grupo de edad. Tasa Global de Fecundidad: nmero de hijos que en promedio tendra una mujer al trmino de su vida frtil, siempre que no hubiese estado expuesta al riesgo de morir. ndice de Vulnerabilidad: considera cuatro dimensiones (educacin, ingreso, ocupacin y vivienda) y utiliza una metodologa adaptada del ndice de Desarrollo Humano 2003. El ndice busca determinar el grado de vulnerabilidad que las regiones presentan en cuanto al nivel educacional (alfabetismo y promedio de aos de escolaridad en personas de 25 aos y ms), cobertura educacional, nivel de ingresos monetarios, poblacin en situacin de pobreza, desigualdad en la distribucin de los ingresos (coeficiente de Gini), ocupacin, situacin contractual de los asalariados, saneamiento, calidad de la materialidad de las viviendas y grado de hacinamiento de los hogares. El valor del Indice de Vulnerabilidad va de 0 a 1, siendo 0 la peor situacin y 1 la mejor. ndice de Inequidad Territorial de Gnero: elaborado por MIDEPLAN, SERNAM y la Asociacin Chilena de Municipalidades, siendo presentado el ao 2009. Considera cinco dimensiones: familia (tipo de familia, ingreso autnomo y dependencia familiar), educacin (alfabetismo, aos de escolaridad y cobertura educacional), empleo (participacin, ocupacin, afiliacin a sistema previsional e ingreso por ocupacin), salud (AVPP, cotizacin en el sistema de salud, consultas por enfermedad) y pobreza (personas no pobres, ingreso del hogar). Ingreso Monetario Total: suma de los ingresos por concepto de sueldos y salarios mas los subsidios que otorga el Estado. Pobreza/Indigencia: a un individuo se le considera pobre si su nivel de ingreso se situa por debajo de un nivel mnimo que le permita satisfacer sus necesidades bsicas; e indigente si ste no le permite satisfacer sus necesidades alimentarias. Estos mnimos se denominan linea de pobreza y lnea de indigencia respectivamente. La linea de pobreza se calcula en base a una canasta bsica de alimentos. Coeficiente de Gini: medida de la desigualdad, donde 0 es la perfecta igualdad y 1 es la completa desigualdad. PAP: Examen de salud para buscar lesiones premalignas y/o malignas en las celulas del cuello uterino. Papanicolao. Esperanza de Vida al Nacer (EV): estimacin del promedio de aos que vivira un grupo de personas nacidas el mismo ao si los cambios en la tasa de mortalidad de la regin evaluada se mantuvueran constantes. Es unos de los indicadores de la calidad de vida mas comunes. Mortalidad Infantil (MI): nmero de defunciones de menores de un ao por cada mil nacidos vivos ocurridas en un area especifica y periodo de tiempo definidos. Mortalidad General: nmero de defunciones ocurridas cada mil habitantes en un rea y periodo de tiempo definidos. Razon de Tasas: valor absoluto que se interpreta como el nmero de veces en que una situacin aparece en una poblacion determinada en relacion al nmero de veces que dicha situacin aparece en otra poblacion. Tasa ajustada de mortalidad: la poblacin tiene diferente distribucin por grupos de edad en cada regin del pas y, adems, esta distribucin cambia a travs de los periodos estudiados. Para permitir la comparacin de las tasas entre las regiones y estudiar la evolucin a travs del tiempo, stas fueron ajustadas aplicando el Mtodo Directo de Ajuste, utilizando como poblacin estndar la poblacin del pas para el ao 2005 (punto medio del trienio 2004 2006). Esta metodologa se aplic para la tasa de mortalidad general y para cada una de las tasas especficas por causas. Aos de Vida Perdidos Prematuramente (AVPP): para cada trienio se han estimado los AVPP utilizando la metodologa propuesta por la OPS en el Boletn Epidemiolgico Vol. 24, N 2 de junio de 2003 bajo la nominacin de "Tcnicas para la medicin del impacto de la mortalidad. Aos Potenciales de Vida Perdidos". Se han supuesto como prematuras, todas aquellas defunciones ocurridas a la poblacin antes de cumplir los 80 aos de edad. Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA): indicador compuesto, que utiliza indicadores epidemiolgicos, como mortalidad y morbilidad, combinando el nmero de aos de vida perdidos por muerte prematura (componente mortalidad) y los aos de vida vividos con discapacidad (componente calidad de vida) Mortalidad Infantil segn escolaridad de la madre: fallecidos menores de un ao segn aos de estudio de la madre, por cada mil nacidos vivos en un area y periodo de tiempo definidos. Esperanza de Vida a los 20 aos segn escolaridad: estimacin del promedio de aos que vivira un grupo de personas a partir de los 20 aos de edad segn los aos de estudio, si los cambios en la tasa de mortalidad por edad de la regin evaluada se mantuvieran constantes. Es uno de los indicadores de la calidad de vida. Indice de Equidad en Salud (IES): est construido con la brecha de mortalidad infantil segn escolaridad de la madre y la brecha de esperanza de vida a los 20 aos segn escolaridad, donde 1 es el mejor valor y 0 el peor, lo que significa que una comuna con IES cercano a 0 presenta menor euidad en salud. VIH: Infecccin por Virus Inmunodeficiencia Humana. Prevalencia de Bebedor Problema: a partir del Test de EBBA (Encuesta Breve de bebedor Anormal), se consider bebedor problema a quienes declaraban tener dos o mas conductas problemticas relacionadas con el alcohol.

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Instituto Geogrfico Militar. IGM. INE. Proyecciones de poblacin 2009. www.ine.cl. Clculo en base a datos IGM e INE. 2009. 4 Ministerio de Planificacin Nacional (MIDEPLAN). Encuesta CASEN 2006. 5 Clculo en base a datos INE. 2009. 6 INE. Indicadores demogrficos 2005-2010. 7 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia en base a DEIS, Base de datos de natalidad 2007. 8 MIDEPLAN. http://infopais.mideplan.cl/download/series/Gasto_Publico_Social_Total_Final(SIR).xls.2007. 9 MINSAL, Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia en base a datos CASEN 2006 y metodologa adaptada del IDH 2003. 10 MIDEPLAN, SERNAM y la Asociacin Chilena de Municipalidades. 2009. 11 MINSAL. II Encuesta de Calidad de Vida y Salud 2006. 12 INE. Encuesta de empleo. Trim. Oct - dic 2008. 13 Ministerio del Interior, CONACE. Octavo Estudio Nacional de Drogas en Poblacin General de Chile. 2008. 14 MINSAL, DEIS. REM 2008. 15 Ministerio del Interior, Divisin de Seguridad Pblica. Estadsticas Delictuales. 2009. 16 Ministerio del Interior INE. Quinta Encuesta Nacional Urbana de Seguridad Ciudadana (ENUSC) 2008. 17 MINSAL, DEIS. 2009. Se consideran los hospitales de la red de salud pblica. 18 Clculo en base a datos MINSAL. Informe de Profesionales Funcionarios 2008 (Mdicos cirujanos afectos a las leyes 15.076 y 19.664). 19 FONASA. 2009. 20 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia segn datos DEIS - INE/CELADE. 1998-2006. 21 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia segn datos DEIS. 1998 2006. 22 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia segn datos DEIS. 1998 2006. 23 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia segn datos DEIS - INE/CELADE. 1998-2006. 24 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia en base a datos DEIS - INE/CELADE. 1997-2006. 25 FONADIS. Primer Estudio Nacional de la Discapacidad. 2004. 26 Clculo en base a datos MINSAL. DEIS, REM 2008. 27 MINSAL, DEIS. Base de Datos de Natalidad 2007. 28 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia en base a datos DEIS, Estadsticas Vitales e INE, Encuesta de Empleo ao 2006. 29 MINSAL. Programa de control de tuberculosis. 2008. 30 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. 1984 2008. 31 MINSAL. DEIS. Indicadores del Programa de Salud Cardiovascular en Atencin Primaria. 2009. 32 Ministerio de Planificacin Nacional (MIDEPLAN). Encuesta CASEN 2009. 33 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia en base a datos DEIS - INE/CELADE. 1997-2006. 34 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia segn datos DEIS. 1997 2006. 35 MINSAL. Departamento de Epidemiologa. Elaboracin propia segn datos DEIS. 1997 2006.
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