ELABORACIN DE MANUALES ADMINISTRATIVOS

Procedimiento para la elaboracin de manuales administrativos

A. Introduccin...................................................................................................................................................2 1. EL PROCESO NORMATIVO...........................................................................................................................3 I. Elaboracin o actualizacin del diagnstico y plan normativo....................................................... .........3 II. Anlisis y mejora del proceso.......................................................................................................................7 1. El Mapa General de Procesos (PEPSU)........................................................................................................7 2. Algoritmo de macroprocesos........................................................................................................................7 3. Flujograma de actividades.............................................................................................................................8 4. Tcnica de libreto...........................................................................................................................................9 III. Mejora del proceso......................................................................................................................................10 IV. Elaboracin de la normatividad.................................................................................................................11 V. Difusin y control de la normatividad........................................................................................................12 VI. Evaluacin y actualizacin de la norma....................................................................................................13 B. MANUAL DE ORGANIZACIN.....................................................................................................................14 1. Contenido del Manual de Organizacin......................................................................................................15 La hoja de identificacin..................................................................................................................................15 ndice (desde la introduccin hasta los anexos)...........................................................................................15 I. Introduccin...................................................................................................................................................16 II. Objetivo..........................................................................................................................................................16 III. Antecedentes Histricos.............................................................................................................................16 IV. Marco Jurdico.............................................................................................................................................17 V. Atribuciones..................................................................................................................................................17 VI. Misin y Visin.............................................................................................................................................18 VII. Estructura Orgnica...................................................................................................................................19 VIII. Descripcin de Funciones........................................................................................................................26 IX. Glosario........................................................................................................................................................26 C. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS................................................................................................................27 1. El contenido general de un manual de procedimientos incluye los siguientes tems:..................27 Portada..............................................................................................................................................................27 Hoja de identificacin y autorizacin.............................................................................................................28 I. ndice (desde la introduccin hasta los anexos).......................................................................................28 II. Introduccin..................................................................................................................................................28 III. Marco Jurdico.............................................................................................................................................29 IV. Objetivo del manual....................................................................................................................................30 V. Procedimiento..............................................................................................................................................30 2. Simbologa ...................................................................................................................................................39 3. Acciones para la determinacin de indicadores.......................................................................................44 4. Levantamiento de informacin....................................................................................................................47 5. Anlisis..........................................................................................................................................................47 6. Definiciones..................................................................................................................................................47 7. Bibliografa....................................................................................................................................................48

A. INTRODUCCIN En la actualidad, la organizacin y el funcionamiento de los hospitales se basan en la administracin de los procesos de atencin y de trabajo, ms recientemente, la identificacin de las necesidades de atencin por centros de costo, en la cual es fundamental tener y mantener actualizado el marco normativo que regula el ejercicio de dichos procesos y que permite su evaluacin y control. En Mxico, las instituciones del sector salud han llevado a cabo un trabajo de elaboracin y actualizacin normativa, con una participacin muy amplia de instituciones pblicas y privadas de salud, as como de organizaciones nacionales e internacionales, asociaciones acadmicas, universidades e instituciones de educacin superior, el cual ha dado como resultado la publicacin de Normas Oficiales Mexicanas que constituyen, junto a la Ley General de Salud y sus Reglamentos, un sustento jurdico de observancia obligatoria de todas las instituciones de salud, pblicas y privadas del pas (Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el da 1 de Julio de 1992). En la administracin de los procesos, los manuales de procedimientos establecen los lineamientos integrales actualizados y simplificados para dar seguimiento a la satisfaccin de necesidades de los usuarios de los servicios, o el seguimiento de los productos de compra o de los bienes financieros, constituyndose as en un valioso instrumento para la prestacin de servicios y son una gua efectiva de las actividades de trabajo. Los manuales de organizacin y de procedimientos repercuten en aspectos tales como la oportunidad y calidad de los servicios de salud; el trabajo en equipo; el mejor aprovechamiento de los recursos y su costo; la satisfaccin de los usuarios y de los prestadores de servicios, adems de facilitar la adecuada incorporacin del personal de nuevo ingreso. Uno de los aspectos fundamentales que la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales considera en la evaluacin de los mismos, es la existencia, el acceso y el conocimiento de los manuales de procedimientos por parte de las diversas reas que integran los servicios hospitalarios, as como el apego en la aplicacin de los procedimientos establecidos. De igual manera se da especial importancia a la revisin peridica de los manuales tomando en consideracin que los cambios e innovaciones en la tecnologa mdica se producen en forma cada vez ms acelerada. Los manuales sirven para mantener actualizado el marco normativo que regula la prestacin de los servicios y que asegura la calidad de los mismos. Los manuales que actualmente existen en el ISEM son instrumentos de trmite que difcilmente tienen una concordancia con la operacin cotidiana, por lo que se hace importante retomar desde el enfoque a procesos hasta el formato fsico para su consulta y disponibilidad.
1. EL PROCESO NORMATIVO En el proceso normativo se consideran las siguientes fases: I. Elaboracin o actualizacin del diagnstico y plan normativo II. Anlisis y mejora del proceso III. Mejora del Proceso IV. Elaboracin de la normatividad V. Difusin y control de la normatividad VI. Evaluacin y actualizacin de la norma

I. Elaboracin o actualizacin del diagnstico y plan normativo

Para la elaboracin del diagnstico situacional es importante considerar que para fines de trabajo, toda unidad que genere un costo se llamar unidad administrativa (UA), la unidad administrativa es aquella entidad que cuenta con un programa de trabajo, la identificacin de productos finales y unidades de costo para la asignacin de metas indicadores y presupuesto por parte de la federacin o de la institucin. En la elaboracin del diagnstico situacional de la unidad administrativa deben considerarse como entradas e insumos a todos los elementos sealados en la normatividad que definen el deber ser de la UA, ya que toda entidad pblica fue constituida atendiendo a una necesidad previamente detectada de la poblacin y a la cual se debe responder. A nivel de gobierno la entidad que vigila el cumplimiento de la asignacin de los recursos es el rgano Superior de Control de la Secretara de la Funcin Pblica y el que vigila el cumplimiento del desempeo es la Auditoria Superior de la Cmara de Diputados. En el caso de los hospitales deben considerarse entre otros los siguientes documentos legales: Ley General de Salud. El Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y las Normas Oficiales Mexicanas.

NOM-197-SSA1-2000. Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atencin mdica especializada. DO. 17 abril de 2000. NOM-1-7SSA1-1998. Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios DO. 29 de octubre de 1999. NOM-025-55A2-1 994. Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdica psiquitrica. DO. 16 de noviembre de 1995. NOM-001-SS-1993. Que establece los requisitos arquitectnicos para facilitar el acceso, trnsito y permanencia de los discapacitados a los establecimientos de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud. DO.. 6 de diciembre de1994. NOM-1 46-SSA1 -1996. Salud ambiental. Responsabilidades sanitarias en establecimientos de diagnstico mdico con Rayos X. DO. 3 de octubre de 1997. NOM-156-SSA1-1996. Salud ambiental. Requisitos para las instalaciones en establecimientos de diagnstico mdico con Rayos X. DO. 26 de septiembre de 1997. NOM-157-SSA1-1996. Salud Ambiental. Proteccin y seguridad radiolgica en el diagnstico mdico con Rayos X. DO. 29 de septiembre de 1997. NOM-158-SSA1-1996. Salud ambiental. Especificaciones tcnicas para equipos de diagnstico mdico con Rayos X. DO. 20 de octubre de 1997. NOM-002-SSA2-1993. Para la organizacin, funcionamiento e ingeniera sanitaria del servicio de radioterapia. DO. 11 de octubre de 1994.

 NOM-087-ECOL-1 995. Que establece los requisitos para la separacin envasado, almacenamiento, recoleccin, transporte y disposicin final de los residuos peligrosos, biolgico-infecciosos que se generan en establecimientos que prestan atencin mdica. DO. 7 de noviembre de 1995. NOM-166-SSA1-1997. Para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos. DO.. 13 de enero de 2000. NOM-170-SSA1-1998. Para la prctica de anestesiologa. DO.. 10 de enero de 2000. NOM-171-SSA1-1998. Para la prctica de la hemodilisis. (DO.. 29 de septiembre de 1999). NOM-003-SS-1993. Para la disposicin de sangre humana y sus componentes teraputicos. DO.. 18 de julio de 1994. NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico. DO.. 30 de septiembre de 1999. Tambin se debe revisar la Ley de los Institutos Nacionales de Salud, la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal y la de entidades paraestatales de la Administracin Pblica Federal. En resumen el deber ser de una institucin est ligado a la legislacin del ramo en este caso el sector salud, a sus reglamentos internos, a leyes emanadas de situaciones administrativas especiales, como la descentralizacin, y a todas aquellas que requieran ser cumplidas con fines de fiscalizacin de los fondos y del cumplimiento cabal del desempeo organizacional. En Derecho Positivo se asume un principio muy importante que es el siguiente, las atribuciones de una entidad gubernamental son todas aquellas que estn explcitamente escritas en la Ley, a diferencia que en individuos de la sociedad civil que pueden hacer ms all de lo que no se encuentra escrito, este concepto es muy importante porque muchas veces se pierde la nocin de lo que podemos y de lo que no podemos hacer en el mbito de las instituciones de servicio pblico. Una vez considerada la normatividad, se debe analizar la situacin que guardan las normas vigentes, considerando los siguientes aspectos: Grado de aplicacin. Actualizacin. Claridad y precisin. Medicin del cumplimiento de metas. Elementos para el aseguramiento de calidad. Costo-beneficio derivado de su aplicacin. Agilidad en el trmite. Congruencia con los sistemas de informacin. Requerimientos de usuarios internos y externos. Estructura del documento. Automatizacin del proceso.

Adems del sustento jurdico indicado en el inciso anterior, comn a todas las instituciones pblicas y privadas que prestan servicios de atencin mdica, debern identificarse las polticas normas y disposiciones especificas de la institucin respectiva, relacionadas con la prestacin de dichos servicios. Considerando que la funcin regulatoria en la prestacin de los servicios de atencin mdica se orienta en lo fundamental hacia la normalizacin de los procesos respectivos y la certificacin de la calidad de los mismos, es elemental la identificacin de los procesos que deben normarse. II. Anlisis y mejora del proceso De la calidad del anlisis de los procesos depender el xito del diseo o mejora de los mismos. Para llevar a cabo el anlisis de un proceso se pueden utilizar diferentes herramientas entre las cuales destacan: 1. El Mapa General de Procesos PEPSU 2. Algoritmo de macroprocesos 3. Flujograma de actividades 4. Tcnica del libreto

1. El Mapa General de Procesos (PEPSU). El Mapa General de Procesos (PEPSU) es producto del diagnstico y del anlisis de la unidad administrativa, en donde se identifica con claridad, el producto final de trabajo, el proceso respectivo como punto de partida para la integracin del procedimiento correspondiente. Es una imagen sencilla de cmo opera el proceso de relacin con sus proveedores (P); entradas, (E); proceso, (P); salidas, (S) y usuarios, (U), definidos ms adelante. 2. Algoritmo de macroprocesos Las funciones globales de la unidad administrativa reciben el nombre de macroprocesos, para tener una visin adecuada de todas las funciones y las secciones en donde es necesario dividir el trabajo entre las personas se ha ideado en el INP este algoritmo de macroprocesos que sirve como un croquis de ruta para la definicin de las actividades de toda la entidad, marca en las columnas las reas operativas y sus funciones ms importantes, y en los renglones o filas a los responsables de su ejecucin. 3. Flujograma de actividades. El flujograma es una representacin grfica de lo que se va a hacer, definiendo el qu, quin, cundo, dnde y para qu se va a hacer. Expresa adems las distintas operaciones de que se compone un procedimiento o parte de l, estableciendo formatos, hechos, situaciones, movimientos, etc. Habitualmente los flujogramas se construan teniendo como punto de partida al prestador de servicios y sus funciones administrativas, esto haca de los manuales de procedimientos documentos de trmite que tenan poca utilidad. Actualmente se ha diseado en el ISEM una metodologa autorizada para dar a los flujogramas un doble enfoque: Uno destinado a identificar todas las actividades que debe ejecutar el usuario para obtener los productos finales de la atencin.

Otro, donde los flujogramas se desarrollan en funcin del origen y aplicacin o consumo de los recursos para quienes manejan productos (medicamentos, bienes, compras, etc.), recursos financieros, entre otros. En la elaboracin de los diagramas se aplican las actividades que deben ser realizadas, los formatos que deben ser requisitados por el usuario y se puede observar con detalle la existencia de actividades duplicadas o innecesarias, formatos sin uso pero sobre todo encrucijadas de tareas que sin ellas el servicio o las compras se interrumpiran, lo que da lugar a acciones crticas, que posteriormente se convierten en puntos de control para el desarrollo de indicadores de gestin o bien puntos de mejora continua de la calidad. La tcnica de diagramacin adems traza un plan de accin y tiene que ser consecuente con el programa de trabajo; define las funciones de cada persona involucrada en los procesos de atencin y expresa grficamente las instrucciones que deben seguirse en las actividades a desarrollar, las cuales se presentan en forma detallada. 4. Tcnica de libreto. Consiste en presentar en forma secuencial la descripcin de actividades: "quin hace qu; cmo lo hace; cundo lo hace y dnde lo hace". Como ttulo lleva el nombre completo del procedimiento. Se divide en tres columnas. Cuadro de base para la descripcin de actividades en forma de libreto

Secuencia de etapas
Actividad Actividad 1. Etapa del proceso

Actividad

Responsable

Redaccin en forma sencilla y simplificada de las actividades que deben desempear cada uno de los actores, iniciando siempre con un verbo en el tiempo presente del modo indicativo de la tercera persona del singular. Cuando se haga referencia a un "formato" debe anotarse el nombre del mismo y su respectiva codificacin. Actividad

Responsable A Nombre del actor, ya sea puesto o rea administrativa encargada de realizar en ese momento una actividad determinada

2. Etapa del proceso

Actividad Actividad

Responsable B

III. Mejora del proceso. Adems del anlisis realizado mediante el diagrama de bloque (PEPSU) y diagrama de flujo Otra utilidad prctica del flujograma es, que se puede determinar el rea o parte del proceso en donde se encuentran problemas organizacionales a resolver, por ejemplo, la redundancia en el flujo del trabajo, la duplicidad de tareas, salidas innecesarias, proveedores inadecuados, insumos innecesarios. Este ejercicio permite detectar cualquier anomala que obstaculice el proceso y conocer el impacto que tiene esa problemtica en el usuario. De la misma manera se debern identificar las oportunidades de mejora. Para ese fin se pueden hacer las preguntas siguientes: Cul es el problema?, Qu es lo que espera o necesita el usuario?, Qu necesita cambios? Cmo afectar el cambio al usuario? Se puede simplificar el proceso?, por ejemplo, se puede reducir el nmero de pasos y mejorar el proceso o pueden identificarse tramos que se pueden automatizar sin perder de vista al proceso en su totalidad?

Este diagrama tiene una utilidad adicional para ser expuesta en este punto, se pueden identificar los puntos crticos para mejorarlos, es una manera muy simple de ver la mejora continua de los procesos de trabajo. Esta forma de ver la antigua supervisin abre paso al nuevo concepto de monitoria de procesos. Que permite junto con los lderes, directivos o supervisores hacer un acompaamiento racional del trabajo orientado exclusivamente a los puntos crticos. Terminada esta parte del ejercicio de mejora podemos buscar las causas que nos impiden alcanzar las especificaciones del usuario y por ende el nivel de calidad que permita satisfacer sus expectativas. Una vez analizada la informacin y conociendo la problemtica, as como su impacto en la satisfaccin de las necesidades del usuario, se procede a determinar las diferentes alternativas para mejorar el proceso.Es importante no limitarse a una sola propuesta de solucin, sino considerar varias opciones, identificando para cada una de ellas las ventajas y desventajas que podran representar. Para el planteamiento de las diferentes alternativas se sugiere utilizar alguna tcnica participativa, en la que intervengan representantes de otros procesos que puedan verse afectados por la mejora. A continuacin se selecciona y plantea la solucin de mayor impacto sobre el problema en el servicio (siempre con enfoque al usuario), se revisa si es factible y la mejor manera de implantarla y de medirla. Algunas veces la mejor solucin no es factible en ese momento; si ste es el caso debemos preguntarnos cules son, temporalmente, las acciones posibles para hacer un cambio que acerque ms a las especificaciones del usuario. Recordemos que el rediseo de procesos de un servicio tiene, entre otros los propsitos siguientes: planificar para satisfacer las necesidades del usuario o grupo de usuarios afines, atender sus expectativas, desarrollar una estructura especfica que muestre las funciones y componentes principales, mostrar la relacin de un componente con otro, identificar los lugares y puntos concernientes al rendimiento de calidad, sealar cmo las operaciones estn interrelacionadas e interconectadas e identificar los lugares donde ocurre el encuentro con los usuarios. El ltimo paso del anlisis y mejora del proceso es la consolidacin de las nuevas ideas para mejorarlo a travs de la elaboracin del diagrama de PEPSU del nuevo proceso, del cual partir la integracin de la normatividad.

IV. Elaboracin de la normatividad En la elaboracin de la normatividad se deben tener en cuenta las premisas siguientes: La simplificacin de mtodos y del acervo normativo. Enfoque al usuario. La integracin de toda la normatividad que afecte a la organizacin de que se trate, en su correspondiente manual de operacin. La identificacin de los elementos de medicin. La reduccin de costos.