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Medwave. Ao VII, No. 7, Agosto 2007. Derechos Reservados.

Motilidad Digestiva: Qu es Normal o Anormal? (I) Anatoma y Fisiologa del Tubo Digestivo
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7.

Expositor: Dr. Guillermo Venegas Villalobos. Filiacin: Gastroenterlogo Infantil, Profesor Titular del Departamento de Pediatra y Director de Investigacin de la Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Resumen [+]

Introduccin
Los ltimos adelantos en manometra, cintigrafa e imgenes han ayudado mucho al estudio de los trastornos de la motilidad digestiva, que afectan a ms de 15% de la poblacin a nivel mundial. En esta presentacin se revisarn los aspectos anatmicos y fisiolgicos del sistema digestivo ms relevantes para comprender y manejar las condiciones derivadas de las alteraciones de la motilidad digestiva.

Inervacin del tubo digestivo

El tubo digestivo consta de las capas mucosa, submucosa, muscular circular y muscular longitudinal; en la capa submucosa se ubica el plexo mientrico de Meissner, que es de tipo neuronal, y entre las dos capas musculares se ubica el plexo mientrico de Auerbach (Fig. 1).

Figura 1. Estructura de la pared del tubo digestivo. La inervacin tiene un componente extrnseco, que a su vez tiene los subcomponentes voluntario y autnomo. El componente voluntario depende del nervio hipogloso, que regula el acto de la deglucin y del nervio pudendo, que se relaciona con el manejo del esfnter externo, formado por msculo estriado (Fig. 2).

Figura 2. Inervacin extrnseca del tubo digestivo: componentes voluntario y autnomo El componente autnomo est dado por el sistema nervioso simptico y parasimptico. El parasimptico inerva y estimula el tubo digestivo, tanto en la parte motora como en su funcin secretora, hasta alrededor de la mitad del colon transverso, a travs del nervio vago, que nace en el encfalo; la otra mitad es inervada por el sistema simptico a travs del nervio plvico, que proviene de la mdula espinal (Fig. 3).

Figura 3. Inervacin extrnseca del tubo digestivo: componente autnomo. El sistema nervioso simptico funciona con base en una primera neurona, que se ubica en la mdula y una segunda neurona, que se ubica en los ganglios paravertebrales; de stos salen fibras nerviosas eferentes hacia todo el tubo digestivo y llegan a las terminaciones, ya sea del sistema nervioso entrico o cerebro intestinal, o directamente a las fibras musculares. El sistema nervioso simptico es fundamentalmente inhibitorio y su principal neurotransmisor es la norepinefrina, as como el principal neurotransmisor del sistema nervioso parasimptico es la acetilcolina. El sistema nervioso intrnseco tiene tres componentes: las clulas intersticiales de Cajal, el plexo mientrico de Meissner, ambos situados en la submucosa y el plexo de Auerbach, situado entre las dos capas musculares; el conjunto constituye el denominado cerebro intestinal, que se compone de ocho a diez millones de neuronas, con sus correspondientes neurotransmisores, que se comunican con el encfalo a travs del nervio vago, que entrega informacin tanto a los plexos como a los msculos, mediante un sistema de vas eferentes, que permiten efectuar la contraccin, y un sistema de vas aferentes, que llevan las sensaciones y la percepcin del dolor al encfalo (Fig. 4).

Figura 4. Inervacin intrnseca del tubo digestivo. Las clulas de Cajal se ubican en la parte ms profunda de la submucosa, en ntima relacin con las fibras musculares circulares y tendran una funcin de marcapaso del ritmo intestinal, que en el estmago es de 3 oscilaciones por minuto y en el intestino, entre 8 y 10. El nmero de clulas de Cajal vara a lo largo del tubo digestivo: aumenta de proximal a distal, de modo que la mayor cantidad se encuentra en el intestino delgado, es decir, donde las contracciones peristlticas son ms intensas y ms frecuentes hay mayor cantidad de clulas de Cajal. El sistema nervioso entrico autnomo, o cerebro intestinal, cumple su funcin mediante neurotransmisores, que en este caso se llaman mensajeros, que facilitan la transmisin de informacin desde el sistema nervioso parasimptico y simptico a las clulas ganglionares o, directamente, a las fibras musculares. Estos mensajeros se clasifican en estimuladores e inhibidores; los estimuladores se relacionan con el parasimptico y entre ellos se cuentan neurotransmisores clsicos, como la serotonina (5-HT) y algunos pptidos y hormonas intestinales, entre ellas la motilina. Muchos de los medicamentos que se utilizan en la actualidad actan sobre estos neurotransmisores; por ejemplo, entre los agonistas de la motilina est la eritromicina, que se utiliza para estimular el vaciamiento gstrico y mejorar las paresias gstricas; tambin hay agonistas de la serotonina, como el tegaserod, que se usa en colon irritable con estreimiento. Por otra parte, los mensajeros inhibidores se relacionan con el sistema simptico; entre ellos estn las clsicas noradrenalina y dopamina, adems de la somatostatina, de la cual existen algunos anlogos, como el octeotride. La transmisin de informacin se puede efectuar: mediante la neurotransmisin clsica, que tiene lugar en el intersticio sinptico, entre la neurona y la clula diana o blanco (en este caso, la clula muscular o miocito); mediante la secrecin paracrina, en la cual la clula paracrina o neurona produce sustancias con efecto estimulador o inhibidor de la musculatura intestinal o gstrica; o mediante la secrecin hormonal por parte de las clulas endocrinas del tubo digestivo, cuyos productos hormonales son transportados por los vasos a largas distancias, a veces varios metros, para actuar en la clula diana o enterocito. Un ejemplo de esto es la colecistoquinina, que acta como neurotransmisor motor (Fig. 5).

Figura 5. Mecanismos de transmisin de la informacin en el tubo digestivo

Fisiologa del tubo digestivo

En general, las clulas tienen carga negativa hacia el interior y positiva hacia el exterior, lo que genera el potencial de membrana, que tambin est presente en el msculo liso, cuya despolarizacin y repolarizacin determina su contraccin (Fig. 6).

Figura 6. Actividades elctrica y mecnica en las fibras de msculo liso del tubo digestivo

En el tubo digestivo ocurren, en general, dos tipos de contracciones: las contracciones fsicas, que son ms cortas y rtmicas y se producen en el antro gstrico y en intestino delgado y las contracciones tnicas, que son ms intensas y prolongadas y son propias del colon, como, por ejemplo, las contracciones masivas que causan la evacuacin intestinal (Fig. 7).

Figura 7. Actividades elctrica y mecnica en contracciones fsicas y tnicas Segn estudios publicados en los ltimos aos, esta actividad rtmica est controlada por el marcapasos compuesto por las clulas intersticiales de Cajal. Despus de comer, el ritmo basal del estmago es de 3 oscilaciones por minuto, aumenta a alrededor de 8 a 10 en el duodeno y disminuye a 9 oscilaciones por minuto en el leon. En general, la despolarizacin parcial no produce una contraccin, mientras que la despolarizacin total se traduce en una contraccin cuyas caractersticas dependern del rgano en que se produzca. Las contracciones tnicas prolongadas del estmago ocurren en el fondo gstrico y no dependen de la descarga de potencial de membrana y son permanentes, es decir, el fondo gstrico tiene una contraccin permanente, que no depende de potenciales de accin. En vescula ocurre lo mismo: hay descargas de potenciales de larga duracin relacionadas con las contracciones tnicas que ocurren, por ejemplo, en el vaciamiento del intestino grueso. En la Fig 8 se ilustra el concepto general del reflejo peristltico, que hace que el alimento se mueva de oral a caudal por contraccin de las fibras musculares lisas circulares mientras se relajan las que quedan posteriores, lo que permite el avance del bolo alimenticio.

Figura 8. Avance del bolo digestivo por efecto del reflejo peristltico Cuando una persona se alimenta, la deglucin se inicia con la contraccin de la faringe y relajacin del esfnter esofgico superior; una vez que el bolo alimenticio llega al cuerpo del esfago surge una onda transportadora, intensa, primaria, que persiste hasta que llega al final del esfago y el esfnter esofgico inferior se relaja. Esta situacin corresponde a la fisiologa normal y se puede registrar por manometra (Fig. 9).

Figura 9. Actividad esofgica elctrica normal durante la deglucin Cuando el bolo llega al estmago, en primer lugar ocurre una fase llamada de retencin o de adaptacin; luego la actividad cesa y da lugar al denominado leo fisiolgico, despus del cual comienzan a ocurrir ondas fsicas, rtmicas, con una frecuencia de 3 contracciones por segundo, en cuerpo y antro. El tiempo de vaciamiento gstrico depende de la calidad del alimento: es ms corto con comida lquida y ms largo con slidos o alimentos grasos y depende tambin de la cantidad ingerida (Fig. 10).

Figura 10. Tiempo de vaciamiento gstrico con diferentes tipos de alimentos Un concepto importante en motilidad digestiva es que durante la fase gstrica postprandial tambin se producen relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior, que son normales y se presentan en nmero de 20 a 40 al da en los nios y hasta 60 en adultos, sin constituir un proceso patolgico; si las relajaciones transitorias del esfnter esofgico se exacerban, son muy repetidas o el clearance esofgico es deficiente, aparece el reflujo gastroesofgico patolgico. Cuando el alimento est en el antro y cuerpo gstrico se producen ondas rtmicas que permiten el vaciamiento, la relajacin del ploro y la consecuente entrada del alimento al intestino delgado (Fig. 11).

Figura 11. Ondas peristlticas que permiten el vaciamiento gstrico Cuando el bolo alimenticio llega al duodeno tambin se producen ondas rtmicas fsicas determinadas por el marcapaso intestinal relacionado con las clulas de Cajal, con una frecuencia de 8 a 10 contracciones por minuto, que en el leon aumenta a alrededor de 9 (Fig. 12). El vaciamiento gstrico puede demorar entre dos y cuatro horas, con diferencias entre lquidos y slidos, diferencias que no son tan marcadas en duodeno e intestino grueso (Fig. 13).

Figura 12. Contracciones musculares, actividad elctrica y presiones en estmago y duodeno, en relacin con el vaciamiento

Figura 13. Tiempos transcurridos para vaciamiento gstrico, duodenal y de intestino grueso con diferentes tipos de alimentos Una vez que llega el bolo alimenticio al intestino grueso sucede algo diferente: primero ocurren las llamadas contracciones haustrales, que tambin son rtmicas, seguidas por contracciones masivas, tnicas, que se presentan algunas veces en el da, en general despus de comer y corresponden al reflejo gastroclico. Las contracciones masivas, una vez que llegan al sigma, determinan que ste se contraiga lentamente y cause el acto de la defecacin. La imagen muestra las haustras, que permiten que el alimento se mezcle y avance lentamente (Fig. 14).

Figura 14. Imagen radiolgica de las haustras del intestino grueso. Una vez que llega el bolo al colon transverso se producen contracciones masivas, que se transmiten a lo largo del colon hasta llegar a la zona del sigma, donde se producen las contracciones de defecacin, proceso que puede ocurrir una o dos veces al da. Cuando la ingesta de fibra es baja, el bolo que llega al intestino grueso es duro y las haustraciones son de mala calidad, lo que determina un avance muy lento y constituye una de las causas de constipacin funcional. En la zona del sigma, si el paciente retiene voluntariamente o rechaza el reflejo de defecacin contrayendo el esfnter anal externo, puede ocurrir lo que en el concepto de Roma se llamaba constipacin retentiva, con fecaloma y a veces escurrimiento. Otro concepto de gran relevancia en motilidad digestiva es el de complejo migratorio motor, que corresponde a lo que sucede despus de que termina la digestin. Cuando termina el vaciamiento quedan residuos menores de dos milmetros de mucus y bacterias, tanto en el estmago como a lo largo de todo el intestino delgado, que son eliminados por el complejo migratorio motor. ste tiene tres fases: la primera dura alrededor de 20 minutos y se caracteriza por reposo gstrico y ausencia de movimiento intestinal; en la segunda, el intestino delgado y el estmago comienzan a presentar contracciones tnicas lentas, determinadas por el marcapaso, similares a las que se observan despus de la alimentacin; por ltimo, la fase de ayuno, que dura alrededor de una hora y cuarenta minutos, en que los residuos alimentarios llegan al intestino grueso (Fig. 15).

Figura 15. Complejo migratorio motor Se ha visto que los nios o personas que tienen este complejo alterado tienen mayor recuento bacteriano en el intestino delgado, lo que a veces constituye causa de diarrea. En el intestino grueso no hay complejo migratorio motor; las aves s lo tienen y por eso eliminan deposiciones cada pocos minutos. En el ser humano no existe el complejo migratorio motor interdigestivo y por lo tanto no se presenta ese problema, que sera bastante desagradable. En la segunda parte se presentar una resea de los principales trastornos de la motilidad digestiva en pediatra, su enfoque diagnstico y las principales alternativas teraputicas. La edicin y publicacin de esta conferencia han sido posibles gracias al auspicio Nestl Nutrition

Medwave Ao VII, No. 7, Agosto 2007. Derechos Reservados.

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