(полномочный орган, принявший заявление)   

  Фото
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,
содержащего электронный носитель информации,
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ
 
1.Фамилия * СТЕПЕНКО
Имя * БОРИС
Отчество * НИКОЛАЕВИЧ
2.Пол X  Мужской    Женский 3.Дата рождения 09.01.2007 4.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):
РОССИЯ

5.Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Доп.сведения представлены в Прил. №1 к заявлению на 0 л.
Фамилия
Имя
Отчество Дата изменения
Место
изменения
6.Адрес места жительства Страна ИЗРАИЛЬ
Субъект
Район
Населённый пункт ХОЛОН
Улица ШЕШЕТ АЯМИМ
Дом 18 Корпус Строение Кв. 12 Дата регистрации 15.11.2018
7.Адрес    места пребывания   X  фактического проживания Страна ИЗРАИЛЬ
Субъект
Район
Населённый пункт ХОЛОН
Улица ШЕШЕТ АЯМИМ
Дом 18 Корпус Строение Кв. 12 Срок регистрации с 15.11.2018 по
8.Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации или свидетельство о рождении (для
граждан в возрасте до 14 лет):
Серия Номер Дата выдачи
Орган, выдавший документ

9.Получение паспорта:  первичное  в дополн. к действующему  X взамен действующего  взамен утраченного  взамен использованного/испорченного
10.Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за
X  Да    Нет
пределами Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:
Серия 51 Номер 6474353 Дата выдачи 18.05.2017 Будет представлен для аннулирования X  Да    Нет
Орган, выдавший документ П-ВО РОССИИ, ИЗРАИЛЬ Укажите, если утрачен  Утрачен
Серия Номер Дата выдачи Будет представлен для аннулирования  Да    Нет
Орган, выдавший документ Укажите, если утрачен  Утрачен
X  Других действующих паспортов не имеет

Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет

Проверочный код: 77MNB6 1/3 Версия: 3.5.0.74364

 Оборотная сторона
Данные законного представителя
11.Фамилия ОСИПОВА
Имя ЛИЛИЯ
Отчество ВЛАДИМИРОВНА
12.Пол  Мужской   X  Женский 13.Дата рождения 15.08.1978 14.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):
КУРСК

15.Адрес места жительства Страна ИЗРАИЛЬ

Субъект
Район
Населённый пункт ХОЛОН
Улица ШЕШЕТ АЯМИМ
Дом 18 Корпус Строение Кв. 12 Дата регистрации 15.11.2018
16.Адрес    места пребывания   X  фактического проживания Страна ИЗРАИЛЬ
Субъект
Район
Населённый пункт ХОЛОН
Улица ШЕШЕТ АЯМИМ
Дом 18 Корпус Строение Кв. 12 Срок регистрации с 15.11.2018 по
17.Телефон (по желанию) +972 45365935 18.Адрес электронной почты (по желанию) LILIYA.OSIPOV@GMAIL.COM
19.Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
Серия 55 Номер 0088086 Дата выдачи 15.05.2018
Орган, выдавший документ МИД РОССИИ

20.Документ, подтверждающий права законного представителя: Орган, выдавший документ КУНЦЕВСКИЙ ОТДЕЛ ЗАГС
Серия III-МЮ Номер 706140 Дата выдачи 30.01.2007
НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):
21.Фамилия
Имя
Отчество
22.Пол  Мужской    Женский 23.Дата рождения 24.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЁТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ
ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ
ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления (заполняется зак. пред.) Дата получения паспорта (заполняется зак. пред.)

Подпись законного представителя при подаче заявления Подпись законного представителя при получении паспорта

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление

 Дата приема документов    Утраченный паспорт объявлен недействительным   дата  
 Регистрационный номер  Выдан паспорт  серия     номер     дата выдачи  
Должность, фамилия, инициалы Должность, фамилия, инициалы
и подпись должностного лица, и подпись должностного лица,
принявшего заявление выдавшего паспорт

Проверочный код: 77MNB6 2/3 Версия: 3.5.0.74364

 Внимание!

Эту страницу необходимо предоставить при подаче заявления, сохраните её!

Проверочный код: 77MNB6 3/3 Версия: 3.5.0.74364