Revista DIAGNOSTICO

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Ndulo tiroideo
Jaime E. Villena Chvez (1)

El bocio nodular ha sido reconocido desde la antigedad, tratado por la medicina china con extractos de tiroides desecado, posteriormente en el siglo 19 despus del descubrimiento del yodo por Courtois y por los trabajos de Chatin es asociado a la

deficiencia de yodo y se inicia su prevencin con este elemento a partir de los trabajos de Marine y col. (1). A pesar de estas medidas es una condicin clnica muy frecuente, porque en su fisiopatologa intervienen otros factores adicionales a la carencia de yodo y no hay an unanimidad de criterio para su manejo adecuado (2,3). En esta revisin nos vamos a ocupar del ndulo tiroideo no funcionante.

Epidemiologa e Historia natural

El ndulo tiroideo tiene una prevalencia de 2-6% de acuerdo a la palpacin, 19 % a 35% cuando se usa la ecografa tiroidea y entre en zonas con deficiencia de yodo
(5)

8-65% en series de autopsia. Aumenta en frecuencia con la edad y es cuatro veces ms prevalente en mujeres que en hombres (4) y . El ndulo solitario a la palpacin en un 50% est acompaado de otros ndulos cuando se practica la ecografa de tiroides y la incidencia de cncer es la misma en ambas situaciones (6). En un seguimiento entre 9 a 11 aos se ha observado que el 43% de los ndulos desaparecieron o se redujeron de tamao, 23% aumentaron de tamao y un 33% permanecieron sin variacin (7, 8).

Etiologa y fisiopatologa
La etiologa del ndulo tiroideo
(9)

se muestra en la siguiente tabla 1.

En una serie nuestra (10) de ndulos fros, correspondieron a carcinoma el 29%, 72% del tipo papilar, 22% del tipo folicular y 3% cncer medular. Las lesiones benignas correspondieron al 71%, de stas el ndulo adenomatoso represent el 57.4%, 31.2% el adenoma folicular, 1.8% el adenoma papilar y 7.6% de stas lesiones tenan tiroiditis linfoctica asociada. La deficiencia de yodo es el factor ambiental ms contribuyente para el bocio endmico y espordico, habiendo una correlacin inversa entre el tamao y la excrecin urinaria de yodo. Otro factor es el sexo, puesto que los ndulos son 5 a 10 veces ms frecuentes en mujeres que en hombres. Factores adicionales son el tabaquismo, la ingesta de bocigenos (vg. crucferas), inflamacin y la presencia de depresin asociado a trastorno de pnico y agorafobia . La ingesta de alcohol est asociada a un menor volumen tiroideo y menor prevalencia de ndulos. Factores genticos tambin estn implicados. Hay una concordancia de 80% de bocio en mujeres gemelas monocigticas en zonas con deficiencia de yodo y 42% en zonas no deficientes de este elemento. La herencia de bocio entre mujeres en zonas no deficientes de yodo ha sido calculada en 82%. (IC 95 % 67%-92). Se ha identificado en el cromosoma 14 un locus (MNG-1) en poblacin francesa residentes en Canad que esta asociado a bocio multinodular (11).
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La historia de radiacin por ms de 50 rads (50 cGrays), de 100-700 cGrays durante la niez en los primeros 3 4 aos de vida, ha sido asociada a la presencia de bocio nodular y cncer de tiroides 10 a 30 aos despus. En pacientes que reciben radioterapia en reportado 5000 casos de cncer de tiroides particularmente en menores de 5 aos
(14)

la regin cervical el riesgo de cncer de tiroides es 15 a 53 veces mayor (12,13). Despus del accidente de Chernobyl se han . Se ha demostrado la asociacin de los oncogenes tiroideos y el cncer. Es el caso de los oncogenes RET/PTC, RAS: Hras, KrasA, KrasB, NrasY y BRAF para el cncer papilar. Las traslocaciones PAX8PPAR y mutaciones en RAS en el cncer folicular y mutaciones en BRAF y p53 en el cncer anaplsico
(15)

Un punto controversial es el de la posibilidad que un ndulo benigno se transforme en maligno con el tiempo. Una reciente revisin indica que en la experiencia a 10 aos de los autores, 2% de los cnceres de tiroides emergieron de una lesin pre existente benigna. Marcadores celulares y tumorales como Gal-3, CITED1, HBME-1, Ras, RET/PTC y PAX8/PPAR, han sido identificados en tumores benignos sugiriendo que los adenomas folicular y a clulas de Hurthle tienen similitudes con los carcinomas y que algunos de stos serian lesiones pre malignas. Adicionalmente 10% de tumores foliculares extirpados, en la serie de estos autores son tumores bien encapsulados con atipia nuclear, lo que ha llevado a denominarlos tumores bien diferenciados de potencial maligno incierto, los cuales pudieran ser precursores de los carcinomas (16).

Diagnstico
1. Evaluacin Clnica
El ndulo tiroideo reviste importancia por las consecuencias clnicas que puede acarrear (11,17-19). Por su tamao puede comprimir la trquea produciendo traqueomalacia, infiltrar el nervio larngeo recurrente o comprimir el esfago ocasionando tos, disnea, disfona, estridor o disfagia respectivamente. En el caso de ndulos autnomos stos pueden ocasionar hipertiroidismo cuando adquieren cierto tamao y finalmente los ndulos pueden albergar un cncer de tiroides. La evaluacin clnica debe estar encaminada a detectar signos y sntomas sugestivos de malignidad tiroidea. Se debe indagar en los pacientes por antecedente de enfermedades tiroideas familiares, cncer medular, cncer papilar, neoplasia endocrina mltiple (MEN 2), poliposis coli, enfermedad de Cowden y Gradner, que estn asociados a una mayor frecuencia de cncer. Igualmente sobre antecedente de irradiacin cervical previa y residencia en zonas con deficiencia de yodo, donde no solo la frecuencia de ndulos no funcionantes es mayor sino tambin la de ndulos autnomos antes y despus de la erradicacin de la carencia de yodo (20). Asimismo se debe interrogar sobre sntomas de disfuncin tiroidea. La mayora de veces el ndulo no produce sntomas. En algunos casos un ndulo inadvertido puede ponerse de manifiesto al producirse hemorragia intranodular, causando dolor tiroideo intenso que cede a la evacuacin
(9)

sugiere linfoma o cncer anaplsico. Un ndulo de crecimiento lento pero progresivo tambin es sugestivo de malignidad (21).

. Un ndulo de crecimiento rpido

Aunque generalmente los bocios multinodulares son los que ms ocasionan compresin de estructuras vecinas, la presencia de disfona y tos en ausencia de estos es indicador de malignidad. Un ndulo preponderante dentro de un bocio multinodular tambin conlleva un mayor riesgo de cncer Los signos y sntomas que conllevan un mayor riesgo de malignidad en el caso de los ndulos tiroideos, son los siguientes
(11,17-19,21)

Irradiacin cervical previa. Historia familiar de cncer medular de tiroides, MEN . Edad menor de 20 aos o mayor de 70 aos. Sexo masculino. Ndulo creciente. Ndulo de consistencia firme y bordes no definidos a la palpacin. Ndulo fijo a planos profundos. Presencia de disfonia, disfagia, tos. Adenopata cervical satlite.

2. Evaluacin hormonal
Se recomienda la determinacin de TSH mediante tcnicas de tercera generacin que detectan niveles de 0.01 uUI/ml. Si la TSH es normal no se requiere mayor investiga-cin. Si esta fuera mayor que el lmite superior normal debe solicitarse T4 libre y determinacin de Ab antiperoxidasa (Anti TPO) para evaluar la posibilidad de hipotiroidismo y/o tiroiditis de Hashimoto. Si la TSH es menor que el lmite inferior normal se solicitar T4 libre y T3 para descarte de tirotoxicosis por ndulo autnomo, junto con una gammagrafa tiroidea o ms raramente hipotiroidismo central
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La determinacin de calcitonina ha permitido detectar la presencia de cncer medular de tiroides en el 0.57 % de ndulos , sin embargo actualmente su determinacin rutinaria no se recomienda, salvo en los casos de antecedente de cncer medular familiar o MEN 2 (11,17-19, 21, 23). El valor normal es < 10 pg/ml. Valores entre 10-100 pg/ml requieren mayor evaluacin, niveles > 100 pg/ml son muy sugestivo de cncer medular de tiroides. La tiroglobulina srica correlaciona con el tamao del bocio y con el balance de yodo de la persona. No distingue entre ndulos benignos de malignos, por lo que su determinacin rutinaria tampoco se recomienda
(11, 21)

(22)

3. Biopsia por aspiracin con aguja fina

Es el mtodo de eleccin para determinar la presencia de cncer en un ndulo sesenta su uso ha sido rutinario a partir de los aos ochenta del siglo pasado.
(11, 17-19, 21, 24)

. Introducida en la dcada de los

Se realiza sin anestesia de preferencia en un ndulo palpable y con una aguja de calibre entre 23 a 27 y de 3.5 cm de longitud. Se introduce la aguja en el ndulo y se ejerce una succin suave mientras se dirige la aguja en diferentes planos del ndulo, La succin se detiene cuando uno va a retirar la aguja. La muestra se extiende en lminas portaobjetos y se introduce en una solucin de alcohol al 95% o en alcohol medicinal rutinario. Un espcimen es adecuado para su examen si contiene por lo menos 6 grupos de clulas epiteliales bien conservadas con 10 clulas en cada uno de ellos., de lo contrario la muestra es considerada como no adecuada. Esto depende de la experiencia del que hace la biopsia. El uso de este mtodo diagnstico ha reducido las tiroidectomas innecesarias en un 50%, aumentado en un 200% los diagnsticos de cncer postoperatorios y ha reducido en un 25 % los costos del cuidado de la salud en estos pacientes (21). La biopsia es informada de la siguiente manera Diagnstica 80% Benigno: 69 % (53 % - 90 %) Maligno: 4 % (1 % - 10 %) Sospechoso 10 % (5 % - 23 %) No diagnstica 17 % (15 % -20 %) Cuando la muestra es no diagnstica puede repetirse. La biopsia con aguja fina no puede distinguir entre adenomas foliculares y cncer folicular. La frecuencia de malignidad en especmenes sospechosos es de 20 a 30 %. La precisin de la biopsia por aguja fina
(21) (11, 21, 24)

con los porcentajes derivados de diferentes series:

es la siguiente:

Ecografa
La ecografa tiroidea es el mtodo de eleccin para evaluar la morfologa de la glndula tiroides . Con traductores de alta frecuencia (7-13 MHz) es posible detectar ndulos de 2 mm a 3 mm particularmente si son qusticos y con el doppler a color permite valorar el flujo vascular intranodular. Las ventajas de este mtodo son: Amplia disponibilidad. Evita la radiacin. Poca molestia para el paciente y puede realizarse al pie de la cama. Gran resolucin para detectar ndulos. Permite valorar el volumen de la tiroides.
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Permite visualizar flujo vascular. Permite realizar biopsia por puncin dirigida. Las desventajas son: Depende de la experiencia del operador. No informa sobre la funcionalidad del tejido. No es til para detectar bocios sumergidos. Pobre valor predictivo de malignidad.

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Las caractersticas ecogrficas que sugieren malignidad de un ndulo (25) son las siguientes: Microcalcificaciones. Mrgenes irregulares o signo de halo ausente. Aspecto slido. Vascularizacin intranodular. Forma (dimetro vertical > que el horizontal, ms alto que ancho). Aisladamente estos signos tienen poca especificidad y sensibilidad. Recientemente la introduccin de la elastografia, que mide la elasticidad del tejido tumoral permite valorar la malignidad del ndulo con una especificidad del 96% y sensibilidad del 82 % (25).

4. Gammagrafa
Permite valorar la funcin del ndulo, en aquellos casos en que la TSH est suprimida. Detecta ndulos mayores de 10 mm, el SPECT mejora la resolucin de 6 a 7 mm muy inferior a la de la ecografa. Actualmente se usa ms el 99mTc, por su vida media corta (6 horas) menor emisin de radiaciones que el 131I y el examen se puede hacer el mismo da. Los inconvenientes es que no es organificado por la tiroides, puede tener un 3 a 8 % de falsos positivos y es de uso parenteral. Se ha recomendado el uso de 123I por su menor emisin de radiaciones que el 131I, lamentablemente no est disponible en el pas (9,11,17-19,21).
(11) (26)

Entre el 77 % - 94 % de los ndulos son fros y de estos entre el 8% - 25 % son malignos . En nuestra institucin de 420 casos de ndulos tiroideos 65.3% fueron fros, 29.8% calientes y 5% tibios. En los procedentes de zonas yodo deficientes el 35.5 % tuvieron ndulos calientes, RR=1.92, IC: 1.33-2.77. El 29% de los ndulos fros fueron malignos. La gammagrafia tiroidea es til en los casos de bocio retroesternal y para detectar tejido remanente post tiroidectoma o tejido ectpico (11, 21).

5. Tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica nuclear (RMN)

La TAC y la RMN (11, 21) no pueden diferenciar entre un ndulo maligno de uno benigno. No se utilizan en la evaluacin inicial del bocio nodular. Su utilidad radica en la evaluacin del bocio retroesternal, la evaluacin de la compresin traqueal, la deteccin de recurrencia de un carcinoma y de adenopatas cervicales y mediastinales en casos de cncer de tiroides. La evaluacin del metabolismo de la glucosa por parte de un ndulo se puede determinar por medio de la tomografa por emisin de positrones (PET scan) usando fluorodeoxiglucosa (FDG), lo cual permite distinguir entre un ndulo benigno y uno maligno que tiene un metabolismo mayor. Tambin es til para detectar metstasis ocultas y predecir el comportamiento del tumor en base al volumen valorado por FDG (27).

Tratamiento
Se han desarrollado diferentes algoritmos para el manejo de los ndulos tiroideos
(21,28,29) (21)

, presentamos en la figura 1, el

desarrollado por la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos /AACE) en 2006 , el cual se basa en la evaluacin inicial con ecografa y TSH, seguida de acuerdo a los resultados por la biopsia por aspiracin con aguja fina. Los casos con resultado maligno o sospechoso son derivados para ciruga de tiroides Los ndulos benignos qusticos son tratados con inyeccin percutnea de etanol y los slidos son tributarios de tratamiento con levotiroxina. Los ndulos calientes son observados si no estn descompensados o son tratados con 131I en caso contrario. Tradicionalmente se ha dado tratamiento con levotiroxina para disminuir el nivel de TSH y lograr as reducir el tamao de los ndulos tiroideos, lo cual solo se logra en un 20 % de pacientes en forma significativa, sobre todo en aquellos con ndulos pequeos, de reciente diagnstico, con caractersticas de coloide y en zonas con deficiencia de yodo
(11,21,30-42)

. Tambin se puede

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evitar el crecimiento de nuevos ndulos. Hay que tener en cuenta los efectos adversos de esta terapia, la tirotoxicosis subclnica con riesgo de 2 a 3 veces mayor de fibrilacin auricular y la osteoporosis (43,44).

Figura 1. Algoritmo para el Manejo del Ndulo Tiroideo (Adaptado de AACE 2006).

El ndulo tiroideo no palpable (incidentaloma)

Es una condicin frecuente ahora que se usa rutinariamente la ecografa y para cuyo manejo tampoco hay consenso. El consenso europeo (29) sugiere la biopsia solo si la ecografa mostrara signos sospechosos de malignidad. Una reciente publicacin (45) muestra que la frecuencia de cncer en estos ndulos pueden ser igual y mayor que en los ndulos de mayor tamao y sugiere la biopsia si la ecografa es sospechosa. Mazzaferri y col. muestran que la biopsia por aspiracin tiene una alta tasa de falsos positivos en ndulos menores de 5mm y que no deben ser biopsiados pese a hallazgos ecogrficos sospechosos. La AACE (21) ha propuesto para el manejo de esta condicin el algoritmo que se presenta en la figura 2.
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Figura 2. Algoritmo para el Manejo del Ndulo Tiroideo no Palpable (Adaptado de AACE 2006).

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1 Profesor Principal de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

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