Mdulo de Enfermedades Respiratorias Escuela de Medicina Universidad de Chile

Estimados Alumnos Ponemos a su disposicin los apuntes de las clases del Mdulo de Enfermedades Respiratorias, impartido para los alumnos de tercer ao de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Cada apunte tiene la autora de una persona, pero han sido revisados, y corregidos por un equipo de acadmicos y posteriormente publicados por el grupo editor. Es por ello que estos apuntes interpretan la opinin de los docentes que imparten el mdulo en todas las sedes de Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Mdicos Participantes Dra. Patricia Ancic Dr. Sergio Bozzo Dra. Rosa Mara Feijoo Dra. Laura Mendoza Dra. Maite Oyonarte Dr. Fernando Rivas Dr. Rodrigo Gil Editores Dr. Sergio Bozzo Dra. Rosa Mara Feijoo Dr. Rodrigo Gil

Mdulo de Enfermedades Respiratorias Escuela de Medicina Universidad de Chile Dra. Laura Mendoza Inzunza

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Nomenclatura 1.- Limitacin crnica del flujo areo (LCFA) Es un concepto fisiopatolgico que agrupa a distintas condiciones que tienen en comn una limitacin persistente del flujo areo. La LCFA tiene varias causas, la ms frecuente de ellas es la EPOC, (Tabla1) Tabla 1. Enfermedades con LCFA EPOC Asma bronquial irreversible Bronquiectasias Secuelas de TBC Neumoconiosis Fibrosis qustica Bronquiolitis obliterante

2.- Bronquitis crnica Se define clnicamente y por convencin como el cuadro de tos y expectoracin, la mayor parte de los das, por ms de 3 meses en el ao, al menos por 2 aos consecutivos, en ausencia de enfermedad especfica que la explique. Su sustrato morfolgico es la hipertrofia de las glndulas mucosas en bronquios medianos y mayores, y generalmente se debe al tabaco. 3.- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Enfermedad caracterizada por limitacin crnica del flujo areo que espiromtricamente no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo es, usualmente, progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a la inhalacin de partculas o gases nocivos, especialmente el humo de tabaco.

4.- Paquetes ao Es una medida resumen de la totalidad de los cigarrillos que una persona ha fumado en su vida y se calcula conociendo el nmero de cigarrillos consumidos por da, multiplicado por los aos de consumo, dividido por 20.

Por ejemplo, una persona que ha consumido 20 cigarrillos al da por 20 aos, tiene un ndice de 20 paquetes ao. Si ha fumado 10 cigarrillos al da por 20 aos, tiene un ndice de 10 paquetes ao. Si el fumador ha sido significativamente irregular en su consumo, se debe determinar el ndice de cada perodo por separado y luego sumarlos. Ejemplo: fumador de 45 aos de edad, que se inicia en el tabaquismo a los 15 aos, fumando en promedio 10 cigarrillos diarios hasta los 25 aos y, posteriormente, 20 cigarrillos diarios hasta ahora. ndice de primer perodo: 10 cigarrillos por 10 aos / 20 = 5 paquetes-ao ndice de segundo perodo: 20 cigarrillos por 20 aos / 20 = 20 paquetes-ao ndice total para este paciente = 25 paquetes-ao Epidemiologa La EPOC es la 4 causa de muerte a nivel mundial. Cuando se compara el impacto de las enfermedades en cuanto a producir muertes prematuras e invalidez, la EPOC ocupaba el lugar nmero 12 el ao 1990, y se proyecta que subir al 5 el ao 2020 si se mantienen las condiciones de tabaquismo, especialmente en pases en desarrollo. Etiologa Sobre el 90% de los casos de EPOC se debe al tabaquismo. Tambin se puede producir por la exposicin domiciliaria a humo de lea o a la inhalacin laboral de polvos inorgnicos. Existe una predisposicin individual, probablemente gentica, dado que slo 10 a 20% de los fumadores desarrolla la enfermedad. El origen gentico est claramente demostrado en la EPOC secundaria a dficit de alfa 1 antitripsina. Patologa 1.- Hiperplasia de glndulas mucosas: especialmente en la va area mayor, con hipersecrecin mucosa, y tos crnica secundaria 2.- Inflamacin crnica y fibrosis de vas areas pequeas: caracterizada por infiltracin de neutrfilos, macrfagos, y linfocitos CD8, con liberacin de citoquinas pro-inflamatorias. Estas alteraciones reducen el lumen bronquial y determinan su obstruccin. 3.- Enfisema: caracterizado por la destruccin de las paredes alveolares y la prdida del sostn elstico de los bronquolos.

Presentacin clnica El sntoma ms caracterstico de la EPOC es la disnea de esfuerzo progresiva que se exacerba con las infecciones respiratorias. Los pacientes con EPOC tambin pueden tener tos con expectoracin y sibilancias. La mayora de los pacientes tienen una larga etapa asintomtica, en la que la cada progresiva del VEF1 no se acompaa de sntomas. Se sabe que el cese del tabaquismo detiene la enfermedad, por eso es muy importante el diagnstico precoz mediante la realizacin de espirometras en los sujetos fumadores. 3

El examen fsico de un paciente con EPOC es normal hasta etapas avanzadas de la enfermedad, en las que es posible observar las siguientes alteraciones: Aumento de la frecuencia respiratoria Trax hiperinsuflado o en tonel Espiracin prolongada Uso de musculatura respiratoria accesoria Disminucin del murmullo pulmonar y sibilancias Signos de corazn pulmonar (cor pulmonale) Enflaquecimiento Es importante tener presente que el hipocratismo digital no se explica por EPOC y que obliga a buscar diagnsticos alternativos, especialmente cncer pulmonar. Exmenes Espirometra basal y post broncodilatador Es el examen bsico y fundamental en el diagnstico ya que permite demostrar la presencia de una alteracin ventilatoria obstructiva que no se normaliza con el uso de un inhalador broncodilatador. Esta alteracin se caracteriza numricamente por una reduccin del VEF1 bajo el lmite de lo normal acompaado de una disminucin de la relacin VEF1/CVF menor del < 70% del terico. Radiografa de trax En la enfermedad muy avanzada se observan signos de hiperinflacin pulmonar como son: aplanamiento diafragmtico, horizontalizacin de las costillas y atenuacin de la vasculatura pulmonar perifrica. Gases en sangre arterial Permiten diagnosticar insuficiencia respiratoria asociada a la EPOC. Como es un examen invasivo, se reserva para pacientes con VEF1 post broncodilatador < al 40% del valor terico. Diagnstico La EPOC se debe sospechar en todo paciente con factores de riesgo y que presente disnea, tos o expectoracin, especialmente si es mayor de 40 aos. Diagnstico Diferencial Se debe diferenciar la EPOC de las otras enfermedades que llevan a LCFA. La dificultad principal se tiene con el diagnstico de asma en fase irreversible. Los siguientes puntos sugieren asma ms que EPOC: Comienzo en edades tempranas, habitualmente en la infancia Historia familiar de asma Variabilidad de los sntomas, del flujo espiratorio forzado (PEF) o de la espirometra

Presencia de rinitis y/o eczema Ausencia de factores de riesgo para EPOC

Clasificacin de severidad Desde el ao 2001 se ha hecho un gran esfuerzo mundial por consensuar los principales aspectos de la EPOC con los objetivos de prevenir la enfermedad, lograr un diagnstico precoz y optimizar su manejo, disminuyendo as sus importantes consecuencias. Estos esfuerzos se han traducido en las recomendaciones GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). En estas, se reconocen varias etapas de la EPOC, de gravedad creciente (tabla 2), incluyendo una etapa 0 en la que la espirometra es normal, pero existe el riesgo de enfermedad. Los valores de VEF1 de la clasificacin son los post broncodilatador. Tabla 2. Clasificacin de Gravedad de EPOC (GOLD 2005) Etapa 0: en riesgo Etapa I: EPOC leve Etapa II: EPOC moderada Etapa III: EPOC grave Espirometra normal Sntomas crnicos: tos, expectoracin VEF1/CVF< 70% VEF1 80% del valor predicho* VEF1/CVF< 70% 50% VEF1 <80% del valor predicho* VEF1/CVF< 70% 30% VEF1 <50% del valor predicho* VEF1/CVF< 70% VEF1 < 30% del valor predicho, o VEF1< 50% con insuficiencia respiratoria crnica*

Etapa IV: EPOC muy grave *Con o sin sntomas

Tratamiento Los objetivos del tratamiento son Evitar la progresin de la enfermedad Mejorar los sntomas Mejorar la tolerancia al ejercicio Prevenir y tratar las complicaciones Prevenir y tratar las exacerbaciones Reducir la mortalidad

1. Cesacin del tabaquismo: La cesacin del tabaquismo es la medida ms efectiva y costo-efectiva para prevenir el desarrollo de EPOC y detener su progresin, objetivos que ningn medicamento puede lograr. Los fumadores sensibles al tabaco pierden entre 100 y 150 ml de VEF1 por ao, mientras que los no fumadores slo pierden 20 a 30 ml por ao. Al detener el consumo de tabaco, se dice que la declinacin gradual del VEF1 vuelve a ser la misma que la de los no fumadores, pero la reduccin previa del VEF1 secundaria al tabaquismo no se recupera.

2. Terapia escalonada Ninguno de los medicamentos disponibles puede reducir la prdida de funcin pulmonar, caracterstica de esta enfermedad, por lo que la terapia farmacolgica est destinada a reducir los sntomas y a prevenir las complicaciones. El tratamiento debe ser escalonado, es decir, se realiza agregando medicamentos de acuerdo a la severidad de la enfermedad (Tabla 3). Los broncodilatadores son los medicamentos ms tiles en el manejo sintomtico de la EPOC. Se indican segn necesidad, cuando los sntomas del paciente son intermitentes, o a permanencia si son constantes El control de los sntomas debe alcanzarse con los mnimos efectos adversos.
Tabla 3. Tratamiento de la EPOC segn estado 0. En riesgo Espirometr a normal Sntomas crnicos: tos, expectoraci n 1. Leve 2. Moderado 3. Severo 4. Muy Severo VEF1/CVF< 70% VEF1 < 30% del valor predicho, o VEF1<50% con insuficiencia respiratoria crnica*

VEF1/CVF<70 % VEF1 80% del valor predicho*

VEF1/CVF<70% 50% VEF1 <80% del valor predicho*

VEF1/CVF<70% 30% VEF1 <50% del valor predicho*

Evitar los factores de riesgo (tabaco). Vacuna Influenza anual Agregar broncodilatadores de accin corta segn necesidad Agregar uno o ms broncodilatadores de accin prolongada en forma constante, y rehabilitacin Agregar corticoides inhalados si hay exacerbaciones a repeticin Agregar oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria. Considerar tratamientos quirrgicos *Con o sin sntomas

Broncodilatadores El objetivo del uso de estos frmacos es mejorar la disnea y la tolerancia al ejercicio. Se utilizan por va inhalada, por lo que debe darse mucha importancia a la educacin del paciente en la tcnica correcta, recomendndose el uso de espaciadores para quienes no logran aprender una tcnica adecuada. Los broncodilatadores ms utilizados son los Beta-2 adrenrgicos y los anticolinrgicos. Ambos producen grados similares de broncodilatacin, siendo los primeros ms rpidos en su comienzo de accin, pero de duracin ms corta y con ms efectos adversos. Ambos estn actualmente disponibles en presentaciones de accin corta y prolongada. La presentacin utilizada depende de la etapa de la enfermedad y de los recursos disponibles. La asociacin de Beta-2 adrenrgicos y anticolinrgicos tiene un efecto sinrgico. Las teofilinas son broncodilatadores menos potentes y con muchos ms efectos adversos que los Beta-2 adrenrgicos y los anticolinrgicos. Por esto, slo se asocian a los otros broncodilatadores en etapas avanzadas de la enfermedad. Todos los broncodilatadores han demostrado aumentar la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC, sin que necesariamente produzcan aumento del VEF1. Corticoides Los corticoides inhalados se recomiendan en la EPOC avanzada y muy avanzada (etapas III y IV) con exacerbaciones frecuentes, dado que la evidencia obtenida de los estudios clnicos demuestra que logra disminuir su frecuencia. No se recomienda el uso de corticoides orales en la EPOC estable. Vacunas Los pacientes con EPOC deben recibir anualmente vacuna antinfluenza. Es til tambin la vacuna antineumoccica polivalente (Pneumo 23) cada 5 aos. Antibiticos Slo se recomiendan en las exacerbaciones infecciosas de la EPOC. Oxigenoterapia Prolonga la sobrevida de los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria crnica. Las indicaciones de oxigenoterapia requieren que el paciente se encuentre en fase estable, al menos por un mes, con tratamiento ptimo y que cumpla con uno de los criterios que se muestran en la tabla 4. Generalmente, se emplea oxgeno a flujos bajos, 0,5 a 2 litros por minuto, a travs de una cnula o bigotera nasal. El oxgeno debe utilizarse a lo menos 15 horas diarias para lograr aumentar la sobrevida.

Tabla 4: Indicaciones de Tratamiento con Oxgeno Domiciliario en EPOC PaO2 55 mmHg o SaO2 88 % PaO2 entre 55 mmHg y 60 mmHg si hay evidencia de: 1. Hipertensin pulmonar 2. Edema perifrico sugerente de falla cardaca congestiva 3. Policitemia (hematocrito mayor a 55%)

Rehabilitacin respiratoria El entrenamiento especfico de los msculos inspiratorios y el acondicionamiento general disminuyen la disnea, mejoran la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Se recomienda su utilizacin en los pacientes que no logran controlar su disnea con tratamiento farmacolgico adecuado Manejo ambiental Debe reducirse la contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo y combustibles contaminantes como parafina y lea) y la exposicin a contaminacin extradomiciliaria. Tratamientos excepcionales El uso de ventilacin mecnica no invasiva durante la fase estable de la enfermedad, se encuentra an en investigacin. En algunos pacientes se ha demostrado la efectividad de la ciruga de reduccin de volumen pulmonar. La ciruga resectiva tambin puede ser til en pacientes con grandes bulas. En los pacientes con enfermedad terminal, que no responden a todas las alternativas de manejo mdico, menores de 65 aos y sin comorbilidad significativa, se puede recurrir al trasplante pulmonar.

Exacerbaciones de la EPOC Se denomina as al incremento agudo de las manifestaciones respiratorias, que se presentan con frecuencia crecientes a medida que avanza la EPOC Las causas mas frecuentes de descompensacin aguda de la EPOC son las infecciones respiratorias agudas, sin embargo, se debe tener presente que existen otras causas de descompensaciones para esta enfermedad (Tabla 5).
Tabla 5. Principales causas de descompensaciones de la EPOC Infeccin viral o bacteriana, bronquial o pulmonar Inhalacin de contaminantes Uso inadecuado o abandono de medicacin Insuficiencia cardaca izquierda Embola pulmonar Neumotrax

Las exacerbaciones se tratan segn su gravedad. Las exacerbaciones leves se puede manejar con cuidados generales y aumento de la frecuencia del uso de broncodilatadores, mientras que las exacerbaciones moderadas y severas requieren adems del uso de oxgeno, antibiticos, y corticoides sistmicos (prednisona 0,5 a 1 mg/Kg/da por 7 das). Para decidir si usar antibiticos tambin se utilizan otros criterios como el aumento de la expectoracin, de su purulencia, y aparicin de fiebre. Los criterios para decidir hospitalizar a un paciente con una exacerbacin de EPOC son:

Tabla 6. Indicaciones de Hospitalizacin de las Exacerbaciones EPOC severa o muy severa Edad avanzada Diagnstico incierto Comorbilidades significativas Falta de comodidades para la atencin en su domicilio Cianosis o edema de extremidades de aparicin reciente Aumento importante de los sntomas que no responden al tratamiento inicial Alteracin de conciencia Evidencias de insuficiencia respiratoria Arritmias

Algunos pacientes con exacerbaciones graves requieren de ventilacin mecnica no invasiva, la que ha demostrado los siguientes beneficios: mejora de los gases arteriales y del pH, disminucin de la mortalidad, disminucin de ventilacin mecnica invasiva, y disminucin del tiempo de hospitalizacin. Referencias: Consenso Chileno de EPOC: Se encuentra disponible en la pgina de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias : www.serchile.cl Iniciativa global contra la EPOC (GOLD): Se encuentra material disponible en la pgina de GOLD: www.goldcopd.com