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UNP UNIVERSIDADE POTIGUAR PR-REITORIA DE GRADUAO CURSO DE ODONTOLOGIA

MAYARA ELLEN MELO OLIVEIRA CAMILA PAIVA BRUNET DE OLIVEIRA IONRIA ROYANA

DIABETES MELLITUS TIPO II

NATAL 2011

MAYARA E AMI A PAIVA

ME E

IVEIRA IVEIRA

RUNE

I NRIA ROYANA

DIABETES MELLITUS TIPO II

Trabalho apresentado disciplina Aspectos Biomoleculares do Sistema Estomatogntico.

NATAL

DIABETES MELLITUS O QUE ?

Doena provocada pela deficincia de produo e/ou de ao da insulina, que leva a sintomas agudos e a complicaes crnicas caractersticas. O distrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras e das protenas e tem graves conseqncias tanto quando surge rapidamente como quando se instala lentamente. O diabetes mellitus abrange um grupo de distrbios metablicos que podem levar hiperglicemia. Os principais sintomas so polidpsia, poliria, polifagia e perda de peso. H insuficincia vascular perifrica, provocando distrbios de cicatrizao, e alteraes fisiolgicas que diminuem a capacidade imunolgica, aumentando a susceptibilidade s infeces. 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontolgico so diabticos. Dentre as alteraes bucais desses pacientes, est a hipoplasia, a hipocal cificao do esmalte, diminuio do fluxo e aumento da acidez e da viscosidade salivar, que so fatores de risco para crie. O maior contedo de glicose e clcio na saliva favorece o aumento na quantidade de clculos e fatores irritantes nos tecidos. Ocorre xerostomia, glossodnia, ardor na lngua, eritema e distrbios de gustao. A doena periodontal a manifestao odontolgica mais comum, estando presente em 75% destes pacientes. Alm disso, emergncias como a hipoglicemia e a cetoacidose metabl ica podem ocorrer durante o atendimento, e o cirurgio-dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um diabetes mellitus no diagnosticado. O diabetes mellitus afeta 17 em cada 1.000 pessoas entre os 25 e 44 anos, e 79 indivduos a cada 1.000, em idade acima de 65 anos. Assim, aproximadamente 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontolgico so diabticos (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). Ele abrange um grupo de distrbios metablicos que compartilham o fentip o da hiperglicemia (aumento expressivo da concentrao de glicose sangunea). Estes distrbios podem incluir reduo na secreo de insulina, diminuio da utilizao da glicose e aumento da produo de glicose (HARRISON et al., 2002).

Algumas definies consideram a trade de sintomas poliria, polidpsia e polifagia como sintomatologia obrigatria do diabetes. Tais definies no so completamente corretas, visto que muitos pacientes podem apresentar diagnstico metabolismo. de diabetes mellitus e pacientes no apresentar o quadro clnico do tradicional, principalmente com alteraes discretas

Outras definies consideram -no uma doena decorrente de

deficincia absoluta ou parcial da insulina, mas sabe -se que h pacientes com produo regular de insulina que desenvolvem resistncia tecidual a este hormnio, apresentando quadro clnico semelhante (BARCELLOS et al., 2000; CASTRO et al., 2000; JUSTINO, 1988; LAUDA; SILVEIRA; GUIMARES, 1998; ROSA; SOUZA, 1996). O paciente diabtico apresenta muitas alteraes fisiolgicas que diminuem a capacidade imunolgica e a resposta inflamatria, aumentando a susceptibilidade s infeces (BANDEIRA et al., 2003; CASTILHO; RESENDE, 1999). Dentre as afeces sistmicas que podem estar presentes nesses pacientes, esto inmeras alteraes bucais, sendo o objetivo dessa reviso esclarecer as principais correlaes entre diabetes mellitus e essas manifestaes, evidenciando as condutas a serem tomadas pelo cirurgio dentista frente a esta situao.
ALTERAES PROVOCADAS PELA HIPERGLICEMIA

Distrbios da imunidade: Existem alteraes fisiolgicas que diminuem a capacidade imunolgica e a resposta Inflamatria desses pacientes, aumentando a susceptibilidade s infeces. O controle glicmico est envolvido na patognese dessas alteraes. H disfunes nos leuccitos, com anormalidades na aderncia, quimiotaxia, fagocitose e destruio intracelular. H diminuio, tambm, da ativao espontnea e da resposta neutroflica, quando comparados aos pacientes controles no diabticos (BANDEIRA et al, 2003). Existem teorias de que a hiperglicemia ou a presena dos produtos finais da glicosilao levam a um estado de persistente ativao dos polimorfonucleares, o que induz a ativao espontnea de cadeia oxidativa e liberao de mieloperoxidase, elastase e outros componentes dos grnulos neutroflicos,

causando

danos

em

duas

vias (BANDEIRAet al., 2003; CASTILHO;

RESENDE, 1999): 1) Pode tornar os polimorfonucleares tolerantes, isto , com resposta menos efetiva quando estimulados por patgenos; 2). Pode iniciar um processo patolgico, levando injria vascular. O aumento da expresso das molculas de adeso nos polimorfonucleares importante na patognese da aterosclerose. A piora do controle glicmico leva inflamao e ruptura das placas ateromatosas. Distrbios vasculares: Quanto s alteraes vasculares do diabtico, podemos afirmar que (BANDEIRA et al., 2003): (1) A diminuio da insulina e a hipe rglicemia elevam os nveis de lipdeos potencialmente aterognicos; (2) Ocorre glicosilao de apoprotenas responsveis pela captao desses lipdeos, que permanecem na circulao; (3) Aumenta a glicosilao do colgeno da parede dos vasos; (4) Defeitos na agregao plaquetria, que aumentam a agregao das plaquetas e a lisas da vasoconstrico, levando sua a tromboembolismos e deficincia na circulao perifrica; (5) Proliferao de clulas musculares parede arterial, que aumentam con trao, promovendo insuficincia vascular perifrica.
ALTERAES BUCAIS DOS PACIENTES DIABTICOS

Pucci (1939) afirmava que o diabetes, especialmente em crianas, estava associado perda de clcio pelo organismo, podendo levar descalcificao ssea alveolar. Hoje sabe-se que, alm dessa descalcificao, so muitas as afeces bucais que podem se manifestar nesses pacientes. Segundo Sonis, Fazio e Fang (1996) a hipoplasia e a hipocalcificao do esmalte podem estar associadas a uma grande quantidade de cries. Monteiro (2001) observou que h um aumento na excreo, e conseqentemente da concentrao, do on clcio na saliva de portadores de diabetes mellitus, sem que haja modificaes nas concentraes dos ons sdio e potssio. Mudanas alimentares e a diminuio de acares na dieta, junto com o maior

contedo de glicose e clcio na saliva, favorece o aumento na quantidade de clculos e de fatores irritantes nos tecidos, enquanto a atrofia alveolar difusa est aumentada nesses pacientes (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Dentre as principais manifestaes bucais e aspectos dentais dos pacientes com diabetes esto a xerostomia, glossodnia, ardor na lngua, eritema, e distrbios de gustao. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade e diminuio do fluxo salivar, os quais so fatores de risco para crie (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Apesar de terem restries quanto ao uso de acar e da secreo deficiente de imunoglobulinas na saliva, esses pacientes tm a mesma suscetibilidade crie e doenas relacionadas placa dentria dos indivduos normais (MOIMAZ et al., 2000). Um estudo realizado por Novaes Jnior (1991) mostrou que o ndice de placa foi maior nos pacientes diabticos que no grupo controle, e que atingia mais mulheres que homens diabticos, no havendo essa variao quanto ao gnero no grupo controle. Manifestaes menos freqentes so a tumefao de glndula partida, candidase oral e queilite angular (resul tantes de modificaes na flora bucal), aftas recidivantes e focos de infeces. Pacientes com controle inadequado do diabetes tm significativamente mais sangramento gengival e gengivite do que aqueles com controle moderado e bom e do que pacientes que no apresentam a doena. Os tecidos periodontais dos pacientes diabticos tipo 2 quando comparados aos pacientes saudveis apresentam: maior grau de vascularizao, maior grau de espessamento de parede vascular, obliterao total e parcial de luz vascula r, alteraes vasculares nos tecidos gengivais, e estas parecem estar relacionadas ao carter hiperinflamatrio desses pacientes . A xerostomia, alm do desconforto, pode provocar doenas bucais severas. A saliva importante, pois dificulta o desenvolvimento de cries e umedece o rebordo alveolar residual, sobre o qual se apiam as bases das prteses parciais removveis e totais, devendo, por isso, ser preservado ao longo do tempo para no sofrer traumas durante os processos mastigatrios (BATISTA; MOTTANETO, 1999).

S o c o n t r a - i n d i c a d o s o s i m p l a n t e s osseointegrados nesses pacientes, pois a sntese de colgeno est prejudicada, principalmente em pacientes com diabetes tipo 1 e descompensados do t ipo 2. Existe um impasse sobre a utilizao do implante em pacientes tipo 2 compensados. Lauda, Silveira e Guimares (1998) afirmam que so contra -indicados, j que o problema do diabetes no est na fase reparacional ou cirrgica, e sim na formao e remodelao da interface. A doena periodontal, processo infeccioso que resulta em uma potente resposta inflamatria, a manifestao odontolgica mais comum em pacientes diabticos mal controlados. Aproximadamente 75% destes pacientes possuem doena period ontal, com aumento de reabsoro alveolar e alteraes inflamatrias gengivais (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). A profundidade de sondagem e o nmero de dentes perdidos em sextantes com bolsas profundas so maiores nos diabticos. Foram observadas modificaes da microbiota em placas bacterianas flutuantes ou aderidas na base da bolsa periodontal, devidas aos nveis elevados de glicose no fluido sulcular, mas alguns estudos afirmam que no existe diferena da microbiota entre esses pacientes e o grupo controle.
O ATENDIMENTO ODONTOLGICO DO PACIENTE DIABTICO

Uma emergncia comum durante o atendimento odontolgico nesses pacientes a hipoglicemia, situao em que a glicemia no sangue cai abaixo de 45 mg%, acompanhado de sinais e sintomas que, quando reconhecidos, devem ser imediatamente tratados, fazendo-se com que o paciente ingira acar puro, gua com acar, balas, chocolate, etc. Os sinais e sintomas podem ser de dois tipos bsicos: 1) Sintomas adrenrgicos (semelhantes aos causados por sustos, medo ou raiva) como: desmaio, fraqueza, palidez, nervosismo, suor frio, irritabilidade, fome, palpitaes e ansiedade; 2) Sintomas neuroglicopnicos (conseqentes da deficincia no aporte de glicose ao crebro): viso turva, diplopia, sonolncia, dor de cabea, perda de

concentrao, incoordenao

paralisia, motora,

distrbios

da

memria,

confuso

mental,

disfuno sensorial, podendo tambm chegar

manifestao de convulses e estados de coma. No caso de perda de conscincia, a administrao de 2cc de glicose a 20% IV geralmente reverte o quadro (GREGORI; COSTA; CAMPOS, 1999). J paciente hiperglicmicos com glicemias superiores a 400mg% devem ser encaminhados para o mdico. O paciente pode revelar sinais e sintomas caractersticos de cetoacidose metablica, como a presena de hlito cetnico, nuseas, vmitos e respirao de Kussmaul (BARCELLOS et al., 2000). O cirurgio-dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um diabetes mellitus no diagnosticado, devendo a histria dental incluir perguntas relativas poliria, polifagia, polidipsia e perda de peso. Pacientes que apresentarem histria positiva devem ser encaminhados a um laboratrio de anlise clnica ou ao mdico, para uma avaliao adicional, an tes de ser iniciado o tratamento dentrio. As clul as do epitlio bucal de pacientes diabticos, em estudo realizado por Alberti (2002), exibiram figuras de binucleao, e ocasionais cariorrexe, em todas as camadas. Tais resultados, aliados observao clnica, sugerem que o diabetes mellitus capaz de produzir alteraes em clulas do epitlio bucal, detectveis pela microscopia e citomorfometria, podendo ser utilizadas no diagnstico desta doena. O paciente que sabe ser portador de diabetes deve infor mar o tipo, a terapia que est sendo empregada, o nvel de controle metablico e a presena de complicaes secundrias da doena. Deve ser questionado especificamente sobre a durao da doena, a ocorrncia de hipoglicemias, a histria de hospitalizao ps-cetoacidose e modificaes no regime teraputico. A maioria dos autores afirma que pacientes diabticos bem controlados podem ser tratados de maneira similar ao paciente no diabtico na maioria dos procedimentos dentrios de rotina. Pacientes com bom controle metablico respondem de forma favorvel terapia periodontal no -cirrgica, similarmente aos pacientes no-diabticos (GREGHI et al., 2002; SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Justino (1988) sugere uma conduta odontolgica a ser tomada pelos profissionais diante de pacientes diabticos. Visando reduzir a tenso,

devem ser realizadas consultas curtas no incio da manh (pois os nveis endgenos de corticosterides neste perodo so geralmente altos e os procedimentos estressantes podem ser mais bem tolerados) e tcnicas de sedao auxiliar quando apropriadas. Sobre a dieta do paciente, aconselha-se que o paciente continue a se alimentar normalmente antes do tratamento. Em caso de consulta demorada, especialmente se esta se prolongar pelo tempo da refeio normal, interromper o trabalho para uma refeio ligeira. queles pacientes aos quais se prev dificuldades na ingesto de alimentos slidos depois do tratamento deve-se prescrever dieta de alimentos pastosos e lquidos. Para diminuir os riscos de infeco devem ser realizados exames laboratoriais, e indica -se a profilaxia antibitica. ps-operatrio deve ser considerado.
CONCLUSES

As infeces periodontais

agudas devem ser tratadas energicamente. O uso profiltico de antibiticos no

1) O cirurgio-dentista deve conhecer as alteraes bucais e sistmicas dos pacientes diabticos. 2) No caso de suspeita de diabetes, o cirurgio dentista deve solicitar exames laboratoriais para avaliar a glicemia dos pacientes, encaminhando -o para o servio mdico caso estes se apresentem alterados. 3) Pacientes j sabidamente diabticos necessitam de cuidados especiais, sendo importante o contato com o mdico que o acompanha, principalmente diante de procedimentos cirrgicos mais complicados, que exijam boas condies metablicas desses pacientes. 4) Est comprovada a relao entre a doena periodontal e o quadro clnico de diabetes, sendo importante que o diagnstico de diabetes seja cuidadosamente determinado ou descartado. 5) Dentre os fatores que influenciam a progresso e agressividade a doena periodontal em pacientes diabticos esto: idade, tempo de durao, controle metablico, microbiota periodontal, alteraes vasculares, alterao no metabolismo do colgeno, fatores genticos e alteraes da resposta inflamatria.

6) A posologia

tipos

de

medicamentos,

dentre

eles antibiticos,

analgsicos e tranqilizantes, devero ser prescritos de acordo com cada caso e principalmente a gravidade. 7) 8) Pacientes diabticos bem controlados podem efetivo ser tratados como entre odontologia e pacientes normais. necessrio que haja dilogo mais medicina, para que o paciente seja, enfim, visto como um todo, elevando os ndices de sucesso teraputico nas duas profisses.
REFERNCIAS

ALBERTI, S. Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabticos tipo II: morfologia e citomorfometria. 81 f. Dissertao (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo, Bauru, 2002. BANDEIRA, F. et al. Endocrinologia e diabetes. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. 1109p. BARCELLOS, I. F.; et al. Conduta odontolgica em paciente diabtico. R. Bras. Odontol., Rio de Janeiro, v. 57, n. 6, p. 407- 410, nov./dez. 2000. BATISTA, A. A.; MOTTA NETO, J. Manifestaes da diabete na cavidade bucal em pacientes portadores de prteses. J. Bras. Clin. Estt. Odontol., Curitiba, v. 3, n. 14, p. 70-72, 1999. CASTILHO, L. S.; RESENDE, V. L. S. Profilaxia antibitica: quem necessita? R. do CROMG, Belo Horizonte, v. 5, n. 3, p. 146-150, set./dez. 1999. CASTRO, M. V. M.; et al. Atendimento clnico conjunto entre o perio dontista e o mdico. Parte I: diabetes e doenas isqumicas. ROBRAC, Goinia, v. 9, n. 28, p. 55-58, dez. 2000. COTRAN; R. S., COLLINS, T.; KUMAR, V. Robbins patologia estrutural e funcional, 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara .