поД - АЛЬНО

ИМ АНТОЛОГИИ
i,

Джан А. Хобкек
•
Роджер М. Уотсон
Ллойд IДж. Дж. Сиз н

~ ~~
111
МЕДпресс
lntroducing
Dental 1mplants

John А. HobkirkPьD, BDS, FDs·R c Ed osRCSEng DrMectнc

Protessor of Prosthetic Dentistry: Eastшan Deпtall nsШш:e for Oral HeaJth Саге Sciences,
University CoiJege Lon.d on, University of London, UK

Roger М. Watson мDs. вDs, FDSRCSEng

Emeritu Profes or of Prosthetic Denti try, Guy's Kiпg s апd St T homa Deпtal Lп stitute,

Кing's College London, Univeгsity of London , UK

Lloyd J. J. Searson воs мsс Micl1 igan

FDSRCSE ng
CoL1sultant in Restorative Dentistry, Еаstшап Dental Н ospital Lood.oн, UK

George А. Zarb BCI1D (Malta) DDS MS (Мichigan) MS (011io) FRCD(C) DrOdont LLD MD
Profe sor and Head ofProsthodontics, Fact1Ity ofDentistry, UnivNsity ofToronto, Canada

ED IN ВURGH LONDON NEWYORK OXFORD PHILдi D ELPН IA ST LOU IS SYD NEY TORONTO 2003
 Руководство
"_,

по дентальнои

и м плантологи и

Джон А. Хобкек
Роджер М. Уотсон
Ллойд Дж. Дж. Сизн

Перевод с английского

П од общей редакцией
проф . М.З.Миргазизова

~ Москва
~~ «МЕДnресс-информ>>
2007

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 УДК 616.314-089.843
ББК56 . 6
Х68

Все права защищены. Никакая часть дапной книги rte может быть воспроизведена
в любой форме и любыми средствами без пись.м.ещюго разрешеи.ия владельцев авторских
прав.

Перевод с аиглийского: М.К.Макеева

Хобкек Дж.А.
Х68 Руководство по дентальном им:rт.hантолоrии 1 Хобкек Джон А., Уотсон Роджер М .,
Сизн Ллойд Дж.Дж. ; ер. с англ . ; Под общ. ред. М.З.Мирrазизова. -М . .: МЕДпресс­
информ, 2007. ~ 224! с. : ил .
ISВ 5-98322-280-5

Благодаря внедрению имnлантации значительно расширил ись возможности эффективного

лече. ния nациеитов в таких областях, как челюстно-лицевое протезирование, сурпоnротезиро­
вание и создание оnоры при провелении OP'J'O о»тического леч-ения, обеспечение ортоnеди­
ческой реабилитаци11.
В книге в логической тюследоваrелъности олисаны различны.е ю..шл антаты, изгоТ'омеиие
nротезов с опорой на них, хирургические основы л ече~-сrия с применением имплантатов упаци ­
ентов с rюлной и частичной адентией, а также анаJiиз IТутей pellleJUUr проб ем, которые oryr
при этом возЮiкнуrь. Обесnе ению большей ll.аглядности: способствуе привлеченный автора­
ми боrатьiй илтостративный материал.
В связи с тем что книга адресована сrудента:м учебных заведений стоматологического про ­
филя и стоматологам, стремящи,\1ся к повышению своей квалификации, она содержит диа ­
граммы, таблицы , вьщ,еленные блоки информации и вопросы мя самопроверки, что ож.ет
быть полезным при подго11овке к кзамену или разбору ко:rrкретной кл илической ситуации.

УДК 616.314- 089.843

ББК 56.6

ISBN 0 -443 - 07185-З (анrл . ) © 2003, Bsevier Scieвce Liшited

ISB 5-98322- 280- 5 (рус. ) © Издание на русском языке, nеревод на
русский язык. Оформление , ор иrilllал- макет~
Издате!lьство « МЕДпресс-ннформ>) , 2007
 Предисловие
На фоне успехов восстановительной ме­
дицины и rеmюй инженерии :иноr а неза­
слу:жен:но уменьшают роль стоматологии
в разви111И здравоохранения. Не сrоит за­
бывать о том, что стоматологи раньше дру­
гих врачей начали заниматься вoпpocfuviИ
восстановления уrраченн ых тканей и ор­
ганов, из бе ая при этом юридичесЮiх
и этических проблем , связаюrых с транс­
плантацией .. Однако методики и материа­
лы, используемые в ортопедической сто ­
мато or и, ·сейчас кажутся несколько
устаревши:м:и:. К сqастью, врачн-сто што­
лоrи всегда охотно использовали новей­
uтие науqньте разработки в ~ческой
практике. Объективное клиническое ис­
следование и обоснованный выбор опти­
мальных методов дентальной имiшанта ­
ции широкое вне рение биотехнологий
в nовсе невную праКТИК!t~ наконец, улуч­
шение качества жизни пациеmов с час­
тичJюй или полной адентией - вот задачи,
которые ставят перед собой ведущие кли­
ницисты в том числе и авторы этой книrn.
Исследование Braпemark, посвященное
остеомятеграции позволило стоматоло­
гам-хирургам и ортопедам вывести на но­
вый этап развития все ри составляющие
vk.com/dentalurg -
стоматологии: образованяе, клииическую
практику и научные исследования. В ре­
зультате имплантация становится проrно ­
зируемым, эффективным и безопасным
методом лечения, достойной альтернати­
вой съемному и не съемно-му протезирова­
нию.
За последtrn'е 20 лет вышло достато'll ое
количе·ство публикаций, посвящен . 1ых
описаниям различных кли:нических опы­
тов дентальной имплантации . Но книrа,
которую мне посчастливилось прочитать, -
первое издание, в которо· 1 столь подробно
и всестораин расе iатриваюrся воnросы
mшлантации в стомаrrолоrии. Авторы nе­
реработали и обобщили в 1О главш как соб­
ственные результаты так и данные других
исследова11елей . При этом материал изло­
жен настолько лоrnчно и достутuю 1 что ЭIJIO
издание можно назвать не только лучшим
для начинающих ИМIШантолоrов, но и зна­
ковой книгой в этой области. Считаю воз­
можным поз равить авторов. с б естящим
завершением труда, коrrорь:rй бу; .ет весьма
полезен не только враqам - имплантолоrам,
но и нашим пациентам.
Проф. George A.Zarb Торонто, Канада
всё о стоматологии
 Вступление

Прошло 7 лет с тех пор, как в свет вы ­ Коллектив авторов благодарит всех, кто
шла книга <<Color Atlas and Text of Dental вместе с нами работал над проектом:
and Maxillo-Facial lmplantology» но до скх Geoffrey Forman, Hardev Coonar, Hind
пор основой этого лечения остается про­ Abdel-Latif, Margaret Whateley, Vladimir
цесс остеоинтеrрации. Хотя основные Nikitiл, Trevoг Coward, Cameron Malton,
принципы остались неизменными , науч ­ David Davis и Nadin Kurban. Конечно, эта
ные, клинические и производственные книга не вышла бы без поддержки наlШIХ
аспекты данного вопроса продолжают семей во вре я днииных вечеров, праве­
расширяться. Интерес к имплантологии денных за компьютером.

отражается в большом количестве публи­

каций, несмотря на то что новизна этого John A.Hobkiгk
воnроса сейчас уже не так высока . Мы на­ Rogeг M.Watson Лондон , 2003
деемся, что эта книга будет полезна для Lloyd J.J.S eaгson
нашкх коллег.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Содержание

1. Как пользоваться этой книгой 11

2. Имплантаты: введеr-rnе 15

3. Выбор ето а лечения 37

4. Сбор анамнеза и планирование лечения 49

5. Хирургические основы лечения с применением им:план·rато:в 65

6. Пациенты с nолной аден'fией 91

7. Пациенты с частичной адентией 115

8. Одинтшые коронки на имnлантатах 141

9. Другие области применения имплантатов 161

10. Проблемы 179

Приложе!НИ:е. Воnросы для самопроверЮ1 207

Алфавитный указатель 215

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Как пользоваться
этои книгои - -

ким содержанием, оторые MOiyr исполь ­

ВВ ЕДЕ НИЕ
зоваться читателем nри гюдготовке к экза­

Эта книrа предназначена дпя студентов мену или в его клинической практике.
старших курсов с оматологических вузов

и сwматолоrов посещающих последип­

Л. ЕЧЕНИЕ С П. РИМЕНЕНИЕМ
ломные кур сы. Она та~е будет интересна
ИМ ПЛАНТАТОВ
как nрофессионалъное дополнение для
тех кто хочет узнать новое об этом на­ Лечение с применением имплантатов
правлении в стоматологии .. Книrа не обесnечивает большие потенциальные
предназна.чена)J)IЯ повышения мастерства преимущества.. Однако иногда, при не~
сnециалиста, но поможет подrото:вмться правильном его проведен ии, результат

к экзамену или разбору клинической си ­ елъзя считать положительным.

туации в том случае, если необходимы ба­ Ныне стал доступен широкий спектр
зовые знания по этому вопросу. компонентов выпускаемых мно· rими пр о ­
Материал изложен в определенной по­ изводителя ш, и создался собственный
с Lедовательности, начиная с введения жаргон , состоящий из смеси традицион­
в nредмет и заканчивая зав ршением ле~ ной сто rатологической терминологии,
чения- изготовлением протеза с опорой новых терминов и выражею-11й. Это вызы­
на имплантаты и анализом пуrей решения вае ряд затруднений. Поэ ому в вводной
проблем, которые могут при этом возник­ г аве книги объясняются важные аспекты
нуть. Поскольку имплантация обеспечи­ предмета и терминологии которая ис­

в а ет о пределенные nреимущества во мно­ пользуется сегодня.

гих клинических ситуациях несколько

глав посвящено описанию процедур, ко ­

ОС· НОВНОЕ РЕШЕНИЕ
торые следУет проводить при различных
О Л ЕЧ Е НИИ
обстоятельствах.
Текст не предназначен для прочтения Применение имплантации значительно
<ют корки до корки», а nредс авляет собой расширяет рамки леqения, которое мы мо ­

с ери ю глав , х отя иногда дл я пон иман ия жем предложить нашим паiЩентам; одна~

материала нужны знания, изложенны·е ко несмотря на новые возможности при­

в предыдущих главах . Поэтому читатели менения и:!\шлантации в таких областях,
мшуr найти полезную информацию по как челюстно-лицевое протези р ован ие

какому-либо асnекту имплантации ~ из ­ сурдоnротезирование и создание опоры

учая избранные лавъ . Соответственно, для nроведения ортодонтическоrо лече­

мн:оrие rл а вы содержат крапюе резюме ния, самое главное применение импланта­

информации . nрИ!Веде:нной ранее в этой ции - это обесnечеЮiе ортоnе ической ре­
кните ч11о помогает избежать ненужных абилитации. Если nотен.циальную пользу
перекре с тных ссылок. тако о исnользования и nлантатов можно

Информация nодается тремя способа­ увеличить тогда выбор имплантации

ми . Первый - это осн овной текст, который nредставляется логичJiЬIМ и оно проводит­

содержится в каждом разделе· второй -до­ ся в ко1-rrексте полного спектра модаль­

nолняющие текст фотографии и диаграм­ ности лечения,. до стуш-юrо современной

МЪ и, наконец, несколько страниц с крат- восстановительной стоматологии.

11
 КА К ПОЛIЬ З ОВАТЬСЯ ЭТОЙ КНИ ГО Й

СБ· ОР И Н ФОРМАЦИИ СЛУЧАИ С ЧАСТИЧН ЫМ

И ПЛ АН ИРОВА Н ИЕЛЕЧ Е Н И Я ОТСУТСТВИ ЕМ ЗУ Б ОВ

Лечение не .ожет основываться на надеж­ Значител ь ные успехи, достиrнут:ые 6лаrо­

де, будь то надежда врача или пациента. даря применению имплантации у пациен ­

В его основу должна лечь тщательно со­ тов с полным отсутствием зубо в, вскоре
бранная информация, понимание проб ­ были перенесены на решение проблем па­
лем пациента знание возможных альтер ­ циеtrrов с частичной адентией, где им ­
нативиь ме адов ечения и со асован­ план а ия показала по ~ стине ысокую

ный выбор того 1:етода который чше эффективность. Однако ситуация оказа­
всего подходит в конкретно I случае. Это лась более сложной ч:ем при полном or:r-
не обязательно должно быть самое слож­ cyrcтnии зубов, так как часто существуе
ное лечение или применение импланта­ неско ько вариан ов ечения а состоя­

ции . Имллантаu..ия станет усяешной в то ние естественных зубов и окружающих их

случае, если будет выбрана на основании тканей создает допоm-Iигельные сложнос­
правильного решения (см. гл . 4) . ти. Им лантацил зубов не является аль­
терна ивой плохой ги гие н е полости рта
или плохому плану лечения, а если им­
ИМ ПЛАН ТАЦИОННАЯ
плантат установлен неправилъно пациент
ХИРУР IГИЯ .
с частичны отсутствием зубов получит
Прави: ьное вве ение имплаrгrатов о ень такие проблемы~ что о rи бу yr серьезнее
важно для их оптимальноrо исполь.зова­ возможной потери зубов в бу ущем. В гла­
ния и включает гораздо больше, нежели ве 7 осв щенъ:. принципы отбора пациен ­
правильное хирургическое создание внуr­ тов и проведения лечебных процецур .
рикостноrо ложа и введение тела имnлан­

тата .. Для успешного использования и r- СЛУЧАИ С ОТСУТСТ ВИ Е М

планта.та мало хорошей иитеrрации, необ-
ОДНОГО ЗУБ.А
одимо, чтобы он был правильно р асполо­
жен . Техника nрименения дшDкна в клю- Отсутствие одного зуба, особенно из-за
1tать правильное nланирование и соответ­ трав ы, не является редко встречающейся
ствующие консу ътации специалис1~ов проблемой. В о многих случ-аях ее можно
(см. г . 5). решить, исnользуя традИI.IИонные техно ­

логии восстановления . Однако есть не ко ­

торы ситуации, когда это технически не ­
СЛУЧАИ С ПОЛ НЫМ
возможно или об спечивает неудовлетво­
ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ
рительный l))езу ътат. Выявление таких
Хотя количество пациентов с полным от­ случаев, планироваи:ие и провед ние не­

суrствием зубов во многих странах умень­ обходимого лече ия с применением им ­

шается те кто еще остался, п о сути, явля ­ плантации обсуждаются в главе 8.
ются калеками с точки зреiШЯ состояния
п олости рта. По этой при IИНе лечение та~
ДРУГИ1 Е ВОЗМОЖНОСТИ
ких пациен:тов было одr1им из приоритет­
ПРИМЕНЕНИЯ
ных направлений пион:еров дентальной
имплантации. В оз ожностъ создания остеоин"Гегрнро­
Применение имплантации могло при­ ва 1 ых поверхностей во многих зонах
нести та:кимr пациентам невероятную привела к широк:ому применению де н­

пользу, ,если оно основано на базе знаний тальных и черепных имплан а ов , кото­
по ортопедии; плохой протез не обеспечит рые кратко освещеиы в главе 9.
идеалъноrо результата, аже есл_и_ он опи­

рается на имплантать . Природа этих явле ­ ПРОБЛЕМЫ

ний и связанные с ни fИ процедуры лече ­
ния описаны в главе 6. Лечение с п ри меиением имплантации мо­
жет быть очень сл ожной продедурой при

12
 КАК ПОЛ Ь ЗОВАТЬСЯ ЭТО Й К Н И ГОЙ

условии планирования , вьшолнения и по ­ бый упор на правильном подходе, кото ­

следо:вательноrо решения лроблем. Не ­ рый начинается с первой консультации,
смотря на высокий уровеиь успеха, ие яв ­ коrда рассматриваются все возможные ва­

ляется секретом то, что проблемы нужrю рианты, которые можно будет испол ьзо ­
не ко рре ктировать, а пре отвраща ь их вать при возникновении сложно стей.
возникновение . В г аве 1О делается о со-

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Имплантаты: введение

РАЗЛИЧНЫЕ ПОДХОДЫ замаскировать . Их отличает меньшая

К РЕШЕ !НИЮ ПРОБЛЕМЫ устойчивость в пол ости рта в сравнении
ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ с :несъемны 1и моставидными протезами ,

Отсуt1ствие зубов в зубной дуге явл я ется про'Iно зафиксированными на опорных

либо врожденным пороком, либо следст­ зубах. Фиксация протезов может осущест­
вием кариеса и болезней па.родонта. Оче­ вляться после значительного препариро ­

видным является тот факт, qто восстанов ­ вания тканей опорных зубов или с ис­
ление отсутствующих зуб ов не всегда не ­ пользованием более совремеююго и ща­
обходимо, однако во многих случаях это дящего варианта - адrезивных техноло­

желательно для улучшения стетики , же ­
вательной функции или речи, а иногдадля
предотвращения различных нарушений,
таких как зубаальвеолярное выдвижение
зубов - антагонистов в сторону дефекта
гий . Обычно части'- ные съемные протезы
применяют для замещения дефектов зуб ­
ного ряда значительной протяженности,
при значительной убыли альвеолярной
кости, а также в те х случаях , когда наи ­

(феномен Попова- Годона) или аномалия большее значение имеют их rлавные nо ­

положения зубов в зубном ряду. За поте ­ ложител ьные качества : относительная

рей зубов, как прав ило, следует атрофия простота изготовления и фиксации. Ши ­
альвеолярного гребня, а это еще сiШ.Ьнее рокое применение несъемны:х протез ов

усугубляет дефшщт костной ткани. ограничено более жесткими требовани­

В бо - ьш11.Нстве стран с развитой сферой ями К ИМ ЮЩИМСЯ УСЛОВИЯМ В ПО ОСТИ

стоматал о и че ских услуг ос новная часть рта, таки е протезы стоят дороже, но у них

работы стоматологов направлена на пред­ есть рЯд пол ожительных качеств, связан­

отвращение потери зубов, восстановление ных с большей устойчивостыо и меньши­

дефектов зубов, а также замещен ие отсут­ ми объемами конструкции.
ствующих зубов вместе с поддерживаю­ Долгое время кпини11исты искали воз ­
щими тканями. При работе с беззубыми можность обеспечить своих п а11иентов ис­
пациентами лечение в бол ьшинстве слу­ кусственным аналогом естественных зу­

чаев ограничивается изготовлением nол­ бов, для этого п редлаrалось использовать

н ого съемного протеза; тогд а как nри от­ НОЖ:ество различных материалов и тех ­

сутствии лишь части зубов .возможные ва­ нологий. Однако в связи с невозможнос ­
рианты леlrения более разнообразны и су­ тью восстановления периодонтально й
ш:ествует множество способов фиксаuии сuязки была принята альтернативная
протезов в nолости рта на оставшиеся ес ­ стратегия , основанная на приJЩиnах соз ­

тественные зубы. Частич ные съемные дания и поддержания специфического ви­

nротезы приемлемы в самых различных да соединения между имплантатом и кос ­

клинических ситуациях , поэтому они ши­ тной тканью. Это соединение обеспечив а­
роко применяются и, при подходящих ет передачу нагрузки на костную ткань, и,

усл овиях для их наложения, позволяют будучи создано в здоровых тканях, позво ­
достичь хороших отдаленных результатов. ляет достичь успеха в высо ком проценте

Однако они причиняют пациентам опре ­ случаев. Возможность достижения таких

деленные не удобства в связи со зна qи ­ результатов казалась весьма сомни тель ­

телъныьш размерами, наличие м металли ­ ной до открытия феномена остеоинтегра­

ческих деталей , которые иногда сложно ции .

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

ОИ следует рассматривать как достиже­

ОСТЕОИНТЕГРАЦИЯ
ние оптимального взаимодействия меж.rrу
Обширные исследования шведского ис­ костью и поверхностью имплантата, без ко­
следователя 11?.-J.Brdnemark позволили торого успех невозможен· поэтому основ ­

сделать открытие , что про ышленный ной упор делается на создание этого взаи­
чистый титан, введенный в подготовлен­ модействия и его подцержание в дмьней ­
ную специальным образом костную ткань шем. Несмотря на свою важность это толь­
образует с ней прочно е соединение ко один из компонентов успешной импла:н­
(рис. 2.1). Это явление в дальнейшем было та.uли и CaJ.\1 по себе он не избав яет от не­
названо остеоинтеграцией (ОИ). Даниый удачи. Хотя отсутствие ОИ nриводит к не ­
вид соединения имеет анатомическое удаче, даже достижение ОИ само по себе не
и функциональное значение, так как тре ­ гарантирует успех, так как очень важным

бует IШотного контакта имплантата с окру­ фактором ЯВJrяется коне1~укция постоян­

жающей костной тканью и способности ного протеза. Не да ra может быть связана
пере авать функциональные нагрузки и с неправильным выбором места для уста­
в течение длителы-юго времени без каких­ новки ЮУmла rтата даже при хорошей ОИ.
либо системных изменений или местных Несмотря на то что интегрированю,Iй
негативных реакдий со стороны окружаю ­ имплантат и окружающая его слизистая

щих тканей. Если имплантат норммьно оболочка часто рассматриваются как ана­
несет функциональную нагрузку, то прове­ лог зуба, между ними есть ряд различий .
рить действительно ли произошла ОИ Особенно важно, что зона интеграции бо­
или нет, невозможно, так как нет каких­ лее ригидна и менее эластична, ч_ем uери­

либо указывающих на это nроявлений. одонтальная связка.

В настоящее вpeiNtя известны многие фак­ Стабильность сое инения имплантата

торы, способствующие ОИ, и при их наrm:­ с костной тканью препятствует его лере­
чии вероятность удач::н:ой: установЮJ подхо­ мещен ию при проведеими ортодонтиче ­

дящего для данной ситуации имллантата ского лечения, однако имплантат может
повьШiается. Тоqно так же бываюr случаи, быть использован как опора для не съем ­
когда один из имплантатов , поставленных нога ортодонтич.ескоrо аппарата. Налиqие
пациенту, не приживается без каких-либо зоны интеrрации обу овл ивает низкий
видимьiХ nричин - э о так называемый уровень убыли альвеолярной кости -
кластерный феномен. обычно менее O,L мм за первый год после
Поэто .ry очень важно информировать иМПJiа.wrации: . ТаЮIМ образом , б6льшая
пациента о том, ч.то невозможно на ]QO % часть и:мплаtпатов nредnоложителъно мо­

гарантировать получение положительного жет футщионироватъ всю жизнь.

результата. Иногда вокруг эндоссальных имплан ­
татов возникает воспалrпелъная реакция ;
воспалительный процесс может охваты­
вать только мягкие ткани, окружающие

имшrантат, однако при утрате костной

ткани в области ОИ речь и ет о периимп ­
лантите. В связи с тем Ч'То микроор ганиз­
мы. высева· емые при этом, аналогичны

микрофло ре nри пародонти'rе, до сих пор

не яс но связано ли развитие nериимплан ­

тита с их nр11суrствием и и они обсеменя­

ют зону nораже ния в дальнейшем.

Факторы, влияющие на
Рис. 2 1. Ключевым момен10м в остеоинтегра­
npoцlecc остеоинтеrр. ац.ии
ции, а также функционально очень важным Г1ара ­
метром является nлотный контакт поверхносте&!
Успешная интеrрация иМIШантата зависит
имr1лантата и живой кости.
от ряда общих и местных факторов. Неко-

16
 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

торые общие факторы значение которых

оказалось больше, чем nредпалаталось ра­
нее, будут рассмотрены ниже. К местным
факторам относятся следующие.

Материал

Первоначально считали, что уникальное

явление ОИ воз ожtю благодаря исполь­
зуемому материалу - высококачественно­

-му титану (промышленному чистому тита­

ну, 99 75%). Этот мюериал до сих nop яв­
ляется основой технологии хотя известен Рис. 2.2. Производители выпускают имnлантаты
ряд других материало .в, которые такж:е мо­ с модифицированной nоверхност ью для улучше­
ния процесса интегрир01вания. Показана поверх­
гут образовывать прочное соединение
ность имплантата TiUпite, который используе тся
с костью. К ним относятся цирконий, не­ NobeiHiocare (с разрешения проф. N.Meredith).
которые керамические материалы, осо­

бенно следует отметить rидроксиаnатит,

хотя он не был так орошо изучен , как ти- розная капсула и проtiность его соедине­

ан в качестве атериала для импланта­ ния с костью значительно снижается. По ­

тоn. этоJ-..1)' следует обратить внимание на пред­
отвращение перегрена кости в процессе

подготовки костного л ожа под имплантат,

Состав и структура поверхности
что зависит от скорости вращения сверла,

Считается:,. ч о титан сnособен к интегра­ его формы, количества кости, удаляемой

ции благодаря своей способности быстро за один раз, плотнос и кос мой ткани
образовывать на поверхности стойкий и используемого охлаждения.

и относительно инертный окисный слой. В щеале рекомендуется исnользовать

Эта поверхность была описана как остео­
кондуктивная, т.е. способствующая обра­
зованию кости .. Друrие материалы также
обладают способностью кОИ и могут сти­
мулировать образование кости. Хотя пер­
:воначал .ы-t:ая связь поверхности
и и_мплантата из этих материалов
низкоскоростные сверла с обит,ной их
ирригацией для охлаждения..
Контаминация
кости Преnятствовать ОИ может контаминация
ожет костноrо ложа для имплантата органичес­

формироваться; .интенсивнее и быстрее, кими и неорганическими частицами.

че вокруr титанового импланrата хоро ­ В этом опюшею1и особенную опасность

шие отдаленные результаты применения nредставляют остатки I екротизирован­

псследоваНИЯIIш не доказаны . Тем не ме ­ ной ткани, микроорганизмы, химические

нее, значительный интерес представляет вещества, а также мелкие частицы, отко­

моделирование имплантата из такого а­ ловшиеся от сверла.

териала, при котором ОИ доститалась бы

быстрее и/или существовало бы какое-ли ­
Первичная стабильность
р бо механическое или клиническое превос­
!- ходство этого имплантата (рис. 2.2) .. Известно, что дос~ение ОИ наиболее
1[- вероя:тно, когда имплантат nлотно <<си~

дИТ>> в подготовленном костном ложе. Это

Перегревание
часто определяется как nервичная ста­

Переrревание кости до температуры выше бильность имШiiантата, и если ее удалось

47 "С :в лроцессе опера:ци:и может привести достичь , то вероятность неудовлетвари­

к гибели клеток и денатурации коллагена. тельного результата лечения снижается.

vrт Из-за этоrо вместо дастижевил исwнной Первичная стабильность зависит от ка­
о- ОИ вокруг имплантата формируется фиб - чества установки имплаю·ата его формы,

17

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

строения и плотности кости. Таким обра­

за , намного проще добиться устойчивос ­
ти, работая с винтовы и имплантатами ,
чем с имплантатами; не имеющими .выра­

женного рельефа nоверхности. Костное

ложе, сформированное в мя кой крупно­
ячеистой костной ткани с рыхлой корти­
кальной пластиmшй , не будет обеспечи­
вать до статочной первичной стабильное~
ти. Для решения этой проблемы некото ­
рые производители выпускают самонаре­

зающие имrшантаты.

Качество кости
Рис . 2.3. Варианть 1 строения кости беззубых че ­
Эту характеристику кости хорошо пони­ люстей: (1) толстая компактная пластинка и рых ­
лое губчатое вещество; (2) тонкая компактная
мают клиницисты но науч1ю описать ее
1 nласт,инка и много рыхлого губчатого вещества;
намного сложнее. Качество зависи от {3} плотная компактная пластинка с минималь ­
плотности кости, ее анатомическо о стро­ I НЬIМ объемом губчатой кост1t1; (4}тонкая компакт­
е:ю-rя: и ко . ичества, приче для описания наfl nластин ка и разреженное губчатое вещество .
этой характеристики испо ьзуется ряд ин­ Любой из этих вариаl"!тов может обеспечить не­
обходимые условия для фиксац ии имплантата, но
дексов. Наиболее широко мя. описания
для вариантов 1 и 3 высок риск темпе ратурной
качества и количества костной ткани при­ травмы, а при работе с вар1.1антами 2 и 4 часто
меняются классификации Lekho]m и Zarb, возникают nробл емы с достижением nервичной
Cawood и Howell (рис . 2.3, 2.4). Первая стабИЛIЬНОСТИ.
классификация основана на соотношении
количества кортикальной плас инки рител ьнога результата лечения, поэтому

и губчатого вещества кости и на их плот­ в подобном случае следует использовать

ности а вторая - на степени резорбции имплаmат маленького размера 1 •
костной ткани. Объем коспюй ткани как
таковой не влияет на ОИ, но этот nоказа­
телЪ оченъ важен для фиксации импланта­
та. Ее и объем костной ткани недостато­
' При недостаточн:ости объема кocnt ее следует
чен, то существует риск механической пе­ наращивать и при rеняrь И.МПJ антат Нужllого

реrрузки а следовател ьно , и неу:nовле во- р азмера . - Примеч. ред.

Рис. 2.4. Классификация костной резорбции на верхней и нижней ч елюстях с rюл но й. а,~Jоентией . (Цит.
по Gawood и Howell , 1988_)

18

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ИМ ПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

Прор,ас тание эпителия

Блок 2 . 1. Местные факторы , влиs:~ю­
Недостатком конструкции первых им­
щи е на nроцесс О И
плантатов было врастание эпигелия с и­
зис ой оболочки полости рта внутрь ..
• Материал
С появлением нового поколения имплан - • Состав и структура поверхности
атов из промьшшенноrо чис о о титана • Перегревание 1юс и
для предотвращения прорастания стали • Контаминация
закрывать~антатслизис ЬТhtлоскутом · Первичная стабильность
на в ре ш О И. Когда процесс прошел и f- • Качество кости
плантат открывают и устанавливают су­
· Прорастание эпителия
• Нагрузка
перструктуру так как известно •по интег­

рированная поверхность устойчива

к врастанию эnителия .. Недавно начал кого подтверждения того что нагрузка ча­

возрастать интерес к использоБанию им­ ще лежит в основе нарушения ОИ , чем ка­

плантатов, которы е пене-трируют слизис­ кие-либо другие причины . Костная ткань
тую оболочку сразу с момента установки . очень чуБствительна и может подве р гать ­

Хотя эта техника не подтверждена дли­ ся nерестройкам под влияниеы деформа ­

тельными исследования~ми по сравнению ций, это качество может быть исnользова ­
с более раннИми методами, но на основа­ но в терапевти ческих целях.

нии nредварительных исследований она

кажется эффективной и успешной при
СОСТАВНЫЕ 'ЧАСТИ
применении у соот е с вующих пациен­
ИМ ПЛАНТАТА
тов . Эта 11ехника позволяет установить за­
ранее изготовленную суперструктуру на Существует r-..1Ножество терминов, харак­
и п антаты сразу по с .е их установки теризующих различные коr-..mоненты, ко­

в костну ю ткань . торые используются при имплантации.

При этом любые nопытки стандартизиро­

вать терминологию успеха не и:мели . Ни ­
Ра нняя нагрузка
же приведеньт термины , которые будуг ис­
Научные исследования показали, что если пользоваться в данном издании.

сразу после установки подвергать имплан­

та высоким нагрузкам, ОИ не происл:о­

дит а вокр уг имnлан.тата формируется
фиброзная капсула . Тем не менее, из кли­
н ической практики известно, •по если и:м­
плаитат обладает хорошей первичной ста­
бильностью , то умеренные нагрузки не
пр еnятствуют О И . ~
Поздняя нагрузка
Тело импла 'нтата
(перв. ичный зл·емент)
Этоттермин обозначаетко1\lmонент, кото­
рыйпомещается собственно в кость~ еготак­
~е ш-юг. а обозначают как и:мrтантат или
фиксирующий элемент имплантата. Иногда
этот термин используе ся дrrя обозначения
как внуrрикоспюй части , так и комлонен­
rов которые устанавливаЮ'fся на импланrа1:

Было выяснено, что чрезмерные механи­ Предпо'mlтельнъп':f же термин для обозначе­

ческие нагрузки на имnлантат м.оrут при­ ЮIЯ внуrрикосmой части - .::<Т-ело ИМJШанта­
вести к разрушению зоны ин еграции ТЗ>>, - далее он применяется имеюю в этом
и поте р е и IIЛантата поэтому ерегрузок контекс1е (см. рис. 2.5).
следует избегать . Причина ш значитель­ Строение болышrnства дентальных им­
ных наrр· зок могут бhпь бру:ксизм, вред­ плантатов предУсматривает введение их

ные привычки а также конструкция су­ в предварительно подrотовл нное с помо­

перструктурЫ1 nри которой н а нее падает щью сверла костное ложе поэтому вое

чрезмерная нагрузка.. Научное обоснова­ они симметричны относ ител но св ей

иие свя и между жевательной нагрузкой оси. Есть имп антаты в форме винта, что
и разрушением зоны ОИ не столь значи­ способствует первичной стабильности,
тельно. В настоящее вр мя нет клиничес- они устанавливаются в заранее нарезан -

19
 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ
....
рорелъефа, пористое металлическое или
керамичес ое покрытие, чаще - rидро ­

ксиапатит. Эти свойства также улучшаю

в
ретет-щию , что очень важно, так .как даже

юпегрированнал, но гладкая титановая

поверхность имеет низкую лро'-lность на

сдвиг..

Имплантаты могут быть многокомпо­

нентиыми (они погружаются в кость и на
вр емя интеграции закрываются сверху

слизистой оболочкой) и однокомпонент ­

Ри~ . 2.5·. КоМIПОненты, исnользуемые в ден­ вы и (для них формируется отверстие
тальной имnлантологи и : (А) конусный импланrтат с в слизистой оболочке непосредственно
винтовой нарезкой; (8) винт-заглушка, исnользу­
в момент установки). Для прочно о соеди­
ется для закрытия срединного оmерстия го:nовки

им nлантата н а время интегра ци и; (С) цилиндриче ­ нения частей многокомnонентных им­

ский аба1мент: (О) фиксирующий винт для соеди­ плантатов используют ряд пр·иемав
нения абатмента с телом имплантата. (рис . 2.6). Обычно это шестигранное
углубление (шестигранник) на одно из
компонентов,. которое препятствует рота­
в с
ции или конусное соединение, которое

~~
одновременно и преnятствует ротации,

и о бес ечивае герметичность. Это соеди­

неиие обычно держится за счет винта, хо ­
1 1 1
тя некотор~ые nроизводители используют

фиксацию на цемент. После ус аио вЮI те­

ла имплаJ-ГГата, перед те как закры ть его

слизистой оболочкой, устанавливают

винт-заглушку для предотвращения врас­

тания мягких тканей и кости в срединное

о верстие имnланта.та.

Рис. 2.6. В ари. анifы соединения абатме1 нта с т~ е­

ло м имnлантата . 'В головке имnла н тата (А) может
Винт-заглушка
быть отверстие с винтовой нарезкой , что обесnе­
Он устанаВJIИВается во время nервого хи~
чивает н екоторую ус то й чиво сть к рота' ЦИ ИI (В), на­
ружный шестигранник также будет nрепятс-r во­ рурrического эrrапа и удаляется nеред уста­

ваll'ь ротации { С) , внуrренний конус обладает зн а ­
чительным а1 нтиротационным эффектом и обес­
печ и ваеi герметичное соединение (D), внутрен­
ний шестигранник обеспечивает высокую устой­
чивость к рот ации (Е}.
новкой абатм.ента . Если тело и .мантата
не имее внутренней нарезки, то термин
<<ВИНТ>> неприемлем, однако тер1-1ИН ~юбту­
ратор имплантата>> исп ользуется р еже, чем
терМЮI <<Винт-заглушка»- (см. рис . 2.5) .

ные отверстия. При применеими этой ме ­

Абатмент
тодики в случаях, когда костная ткань не­

дос ат очно отная, получить - орошую Он соединяет тело имnлаитата с протезом,

первичн:ую стабильность не удастся~ в та ­ изначально был предложен термин <<Соеди­
ких с итуациях используют специал ь m1е нлющий компонент имnлантата>> . Первы е
«самонарезающие имплаитатьr . Есть за­ абатмеmы бьпm простой щт:индриqеско:й
остренные имплантаты, при установке ко ­ формы но со временем: появилось о гром­
торых получается расклинивающий эф­ ыое количество разновидностей, четыр е ос­
фект.. новных nma из которь : цилиндрический,
Пом:имо винтовой нарезки для дости ­ угловой , конусный и индивидуальный
жения ОИ используют и другие свойства абатменты. Обычно абатменты ИЗJIО аВJПI­
поверхности , наnример, особенности мак- вают из nромытленного чистоrо титана,

томаталаги и
 ИМПЛАНТАТЫ: !ВВЕДЕНИЕ

они бывают разной длины и, если речь А с

идет о конусных абатментах, имеют плечи

~
в

ф
различной высоты (рис. 2.7, 2.8).
Цилиндрические абатменты использу ­
ются в основном, когда часть протеза, об­
ращенная к слизистой оболочке (так на­
зываемая промывная часть), располагает ­
ся несколько выше уровня деснм, ч о об ­
легчает чистку. Хотя этот зазор причиняет
D Е
' F

о
неудобства ряду na иентов, при достаточ­
но длинной губе он не будет заметен
а проведение гитиенической проuедуры
существенно облегчается .
.Конструкции на конусных абатментах
имеют более яатурмьный вид и приемле ~ Рис. 2. 7. Составные ч асти имплантата. Стан­
мую эстетику, так как суперструктуру дартны й абатмент с фиксирующим винтом (А),
заживляющий колпа ч ок (8) и золотой ц и ­
можно расположить на уровне ил и ниже
линдр ( С). Когда используют конусный абатмент
уровня десны . Такие абатменты внешне (D) , с ним сл едует исnользовать конусны й зажив­
схожи с кулшей зуба, отпрепарирqванно­ ляющий колпачок ( Е). Золотой цил индр заводско­
го под коронку с уступо!\·1. Однако некото­ го изгот овления (F) явля е тся частью конструкции
1 протеэа и обеспечИJваетточ ную и ПiрОЧf!ую связь с
рые комnоненты заводского изготовления
имплан т атом .
имеют некоторые ограничения по приме­

нению, особенно это касается высотьr

плеча вокруг абатмента. Большинство
промзводИ'гелей представляют абатменты
с плечами рюли'JНой высоты для разны
клинических ситуаций .
Так как локализация и направление им­
плантата определяется анат омическим

строеии м кос и, некоторые клю~Lические

случаи требуюттакого дизайна суперструк­

туры чтобы продо ьная ось коронки зна­
чительно отклонялась от оси и nлантата.

Для таких ситуаций используют угловые

абатменты . Ось надетой на такой абатмент
коронки отклоняется от оси имtrлантата .
Для замещения oДJrno"l:rnыx дефектов такие
абатменты не самый лучший вариант, так
как их устойчивость к ротации под дейст­
вием жевательных н агрузок не велика.

К тoJ~.>ry же у угловых абатментов очень низ ­

кое наружное плечо (рис. 2.8).
Индивидуальный абатмент nодготов ­
лен дл я установки на ммплантат, но вы ­
пускается несколько большего объема для
того, чтобы можно бьшо его nодогнать
в зю:пrсимости от анной клинической си­
Рис. 2 .8. Угл овой абатмент с золотым цилинд­
ром. Такая конструкция обеспе ч1 инает отклонение
nродольной оси коронки от оси имnлантата. Об­
ратит е внимание, что в результате накnо на плечо
абатмента с одной стороны выше, чем с другой .
Из-за этого могут возникнуть сложности при кон­
струировании коронки1 .

туации. Такие абат енты изготав и.ваются

из прочной ке ра ики, титана или золото ­
го сплава, они представляют собой золо­ выбора дизайна и расположения коронки,
тую кулыю, на которую коронка будет за­ тем не менее, их возможность корректи­

фиксирована обычным способом . И хотя ровюr неnрав·ил ь ного по ложения имnлан-

они обеспечивают относительную свободу ата ограничена .

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ИМI!lЛАН ТАТ Ы: ВВЕДЕНИЕ
Формирователь десны
Он устапавлива тся на имnлантат на вре­
мя заживления окружающих мягких
ней для формиро, вания соответствующего
контура десны.
Обычно он несколько шире , чем пла ­
нтируе:м:ый абатмент так как необходимо
компенсировать некоторую убыль тканей
в оJ:есте установки абатмента. Формирова­
тели десны также ус т анавливаются на пе ­
риод до прекращения восшuштельных ре­
акций т каней перед окончательным вы ­
бором абатмента, эrто облеr<:~:ает подбор
абатмента оптимально й высоты. Это осо­
бенно важно , поскольку контуры :r-.mгких
тканей часто существенно меняются в пе ­
риод после установки и.мплантата.
очень по о гает в по боре аба мента, осо­
бенно коrда nланируется установка абат ­
мента, повторяющего естественные кон ­
турь десны .
Слепочный трансфер
Его также называют оттискньL\1 колпач ­
ка 1 и использую для снятия оттиска
симnлантата или аба мента и изготовле ­
ния рабочей модели .
Зо.nотой цилиндр
Эrот компонент используется 1J)IЯ соедине­
ния суперструктуры и абатмента, обычно
фиксируется на винт. Существуют
линдры различной фор1-1ы в зависимости от
выбранного абатмента, также они мoryr
быть спаяны с каркасом м:осrовипноrо про­
теза, вьша:Лненным из золотого сплава, ЮIИ
быть qастью одиночной коронки.. Когда
щшиндр берется за основу одиночной ко­
ронки он должен обладать анrиротацион­
ными свойствами, которые может придать ,
наnример , внуrренний: естиrранник.
Временный колпачок
Большинство производителей выпускают
временные пластмассовые колпачки, для
закрытия абатмента на время изготовле­
ния или ремонта про еза . Некоторые из
ни по диаметр существенно б ольше . чем
абатмент, и фиксируются с nомощью хи-
22
рурrической повязки , обычно во время
второго хирурги ческою этапа .
ка­
Варианты соедин: ения
Есть два варианта соединения суперструк­
туры с абатментом : с помощью винта
и с помощью цемента . В посл еднее время
для этой цели используются обычны сто­
матологические цементы с несколько из-
ененным состава .
Винтовое крепление
Функционирование винтового соединения
абуслов ено взаимодействием его ко:мпо ­
нентов, плотно соединенных винто •·. Если
Это нагрузка на ооединение не превышает си -
Блок 2.2. Составные части импла н­
тата
ТЕЛО ИМПЛАНТАТА
Обычно называется просто имплантатом
ВИ НТ -ЗАГЛУШКА
Пlрепяr тствует врастанию кости во внут­
реннюю часть имплантата
.АБАТМЕНТ
Является опорно-соединительным эле ­
ментом между им пла н татом и полостью
рта. Может быть стандарт ным ип. и инди­
видуальным
ФОРМИРОВАТЕ.nЬ ДЕСНЫ
ци­ Временно устанавливается на имплантат
для формированиrя ~онтура десны
8РЕ:МЕ:ННЫЕ КОМПОН Е НТЫ
Детали эаводсr ко го изготовл ения, кото­
рые испол r ь.зуются для изгото вления вре­
менных коронок и мостов и устанав ли ва ­
ются на и мnлантат и абатмент
СЛЕПОЧНЫЙ ТРАНСФЕР
ИспоЛьзуется для сняти я оттиска с им­
плантата с последующим изготовлением
модели
ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛОГИ
Металли ческая коr~ия имплантата ипи
стандартный абатмент
ЗОЛОТОЙ ЦИЛИНДР
Изготовлен для точной посадки на абат ­
мент, соста6flяет часть протеза
8РI!МЕННЫЙ КОЛПАЧОК
Временно закрывает абатмент ы
 - ~~- -.

---
ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

лы с которой закРучен винт (си _ы предва­ это иногда случается. Еще опно преиму­
рительного затяпmания) тогда оно остает­ щества - уменьшение риска раздражения

ся плотным; однако если сила натрузки мягких тканей из ишками цемента.

превышает си у затягивания ви.нта, то со­

е инение нарушится и винт будет подвер-

Прu.мен.ение в случае,. когда epa•t
аться неб аrоприятным изгибающим на­
предвидит неудачу лечения
rрузкам. Для сохранения нормального со~
единения важно обеспечить максимальное Область винтового соединения является
предва.ри'Jiельное затягивание винта без ro самой слабой в конструкuни nоэтому при
еформаЦИ.И. В дальнейшем, те не менее поrреuптостях поло ка проис .одит здесь

возможно неко . орое уменьшение плотнос­ в пер у:ю очередь. В ом случае другие
ти соединения . Причиной этоrо может трудно заменяемые детали, такие как вин­

быть еформация винта и компонентов со ­ ты или сам протез, останутся неповреж­

единения, развинчивание винта или плас­ денными .

тическаядеформаци..Я с репленных винтом

поверхностей . Поэто у многие производи ­
Недостатки
тели рекомендуют проверять прочность за­

тяrnвания винта через некоторое время его

Механическая поломка
функционирования. Если поломка винт происходит внутри
имплантата, очень сложно извлечь сло­

маm'JУЮ часть из имплантата и за 1енить

Достоинства
винт. При фиксации на цемент напротив,
BOЗMOJIC"fiOClnb снятия восстановление не составляет труда .

Главное достоинство винтовой фиксации ­

это возможность снятия компонентов, ког­
Отверстия доступа
да необходимо провести их проверку про­
верку абатмента или сос ояние окр аю­ Винтовая фиксация требует хорошего дос ­
щи:х тканей, а также заменить сломанные туnа} но иногда обесnечить его труд:но, на-
части: абатм нты , фиксирутощи винты
или собственно протез. Эти части ожно
зафиксировать на rипсовую модель для rю ­ Бл о к 2 .3 . Винтовая фиксация
сле ующею анализа и модификации в ла­
боратории, в том числе - выполнить заме ­ ДОСТОИ Н СТ ВА
щеimе пластмассовых деталей. • Возможность снятия1 . Легко снимают, ся
• Точное соответствие установленной ко ­
1
роl нки размеру дефекта. При винтовой
Точное соответствие установленной . ко­ фиксации возможно более то ч ное со­
рошш.размеру дефекта ответствие

• Примене н ие в случае, когда врач пред­

Правильно сконструироваиная суnер­
видИ"Г iнеудачу лечения .. В интовое со­
структура с винтовой фиксацией плотно единение можно сконструировать как
садится на имплантат и хорощо вnисыва­ слабое звено в системе
ется в зубной ряд . Имеются значительные
НЕДОСТАТКИ
основания утверждать, что добиться этого • Механическая поломка. Может стать
остаточно сложно , поскольку посадка
пробл еiМОЙ
суперструктуры без приложения опред - • Доступ. Необходимо о6еспеЧJi ить воз­
ленных усилий в инич ской практике можность для установки винта

удается Р' едко. Тем не менее воз ожность • Инфицирование . Возможно проникно­
снятия протеза - болъшо nреимущества вение микроорганизмов из полости рта

так как есть возможность обслуживания • П роблемы, связанtные с наклоном.

В случае, когда продол ьная ось ко р он­
протеза или его замены. Выверенные в ла ­
ки отклоняется от н осител ь но продоль­
боратории окклюзионные JВзаи юотноше­
ной оси имnлантата, обеспечить фик­
ния при ф1rnсации ка вюп нарушаются
сацию на винт сложно
редко, rогда как при фиксации на цемент

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ
....
'

----------------------------------------------------------------------------------~
пример , при значител ьной nротяженности ваТh возможность ошибок при фиксации
дефекта, неу обн:ом накло не имплантата протеза.

или e:ro расположении в области последне­

го моляра . К тому же, отверстие доступа
должно иметь соосность с длинной осью
тела имnлантата , и, при необходимости,
с угловым абатментом. Из - за этоrо расnо ­
ложения отверстие достуnа на протезе мо­
Нак.лон
Фиксация на цемент не требует наличия
орошеrо достуnа и может быть использо­
Ва.J:iа в случаях, когда проекция радоль ­

жет нарушать эс етик:у или окклюзию. ной оси ела имплантата будет проходить
через губную или щечную nоверхность ко­
ро нки.
Иифицирование

Винтовое реттение може способство­

Недостатки
вать проникновению и колонизаu:ии бак ­
терий между контактирующими поверх ­ Трудность снятия

ностям и компонентов , а та~е выступ ат ь Протезы , зафиксирован ные на uемент

как потендиальн мй источник и путь про­ снять н епросто. В результате этого , когда
никновения инфекции в подлежащие под коронкой, зафикс ированной на це­
мягкие ткани. Некоторые винты имеют мент, разболталея винт абатмента при тю ­
коническую форму, что обесnечивает rер ­ пытке снятия конструкции для затя гива­

метичность междУ поверхностя.м..и компо ­ ния винта протез может сломаться . Также
нентов, в других случ а!!Х для снижения практиче ски невозможно без поврежде­
риска проникновения бактерий глубо ко ния сиять nротез большой протяженности
в ткани применяются эластические ком ­ для контр ольного осмотра или проверки

поненты 0 -ring. одного из имллантатов.

Проблеw.ы, с«язапные с паклоном Избыток це)иента

Так как большинство имплантатов сим ­ Очень слож1ю предоТ!Вратить вытекание

метрично относительно про ольной оси, избы ков це ента в пространство между
ее ориентация обусломивает наютон су­ тканями и и шлантатом, это может вы ­

п ерст руктуры, если не испо льзуетс я угло ­ звать воспалительный nроцесс. Как пока-
вой абатмент.
Иногда использование угловых абат­
ментов при замещении одиноqных дефек­
Блок 2.4. Фиксация на цемент
то:в нежела-ге ьно из- за в ысокого риска

ротации.
ДОСТОИНСТВА
• Простота. Хорош о известная и относи ­
Фиксация на цемент тельно простая ех.ноло гия
• Па ссивность . Теоретически возможна
Достоинства
посадка корон ки без приложения ка­
Простота ких-либо усилий
• Наклон. Меньше сл ожностей , чем
Фи!<iсация на цемент чрезвычайно проста с фиксацией на В111нт, rак как можно по­
в ис полнении, ме -r од южет примеi-шться садит ь корон ку пр и не слишком удоб­
но м доступе
без использования необходимых инстру ­
менто в для правильно rо завинчивания НЕДОСТАТКИ

винта . · Трудность снятия. Сложно , а иногда не­

Пассuвт-юсть по садки
Если цементировка nроведена правил ьно,
то теоретически это должно мини:мизиро-
возможно вовсе снять протез без nо ­
вреждений
• Избыток цемента . Избежат ь или вов ре ­
мя заметить. и удалить изли шки до­
вол ь но слож н о

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 . ~ - _____,..- '"

ИМ П ЛАНТАТЫ: В ВЕДЕНИЕ

зывает практика, п опытки удалить излиш ~ Меотнь1е факторы, зна·чи­

ки цемента не только не дают желаемо о тельно повыwающие риск
результата, но и могуr повр едить повер отторжения
ыо сть имп антата.

• Установка имллантата на верхней че­

Размер люсти при значительной степен:и ре­

орбции костной кани.
Прак:тика п о казывает, что проконтроли ­ • Лучевая терапия, прово и· ая. в об­
ровать толщину цe мei-It'a между коронко й ласти п редпо лагаемоrо л о жа п од им­
и абатмеfmJМ очень сложно, в р езультате плантат.
это может привести к нарушению окклю- • Использование иилиндрических им­
ио нных со отношений . плантатов, установка которых требует
силы-юrо нажатия .

СИСТЕМ Н ЫЕ И 1МЕСТН' ЬI Е 1

ФАК'ГОР Ы , ВЛИЯЮЩИ Е НА Местнь 1е фа кто ры, в меньше й

РЕЗУЛ ЬТАТ ИМПЛАНТАЦИИ ст·епвни свизанные с риском

Протезирование на имплантата это отторжения

о ин и вариантов помощи nациентам
• Установка импла нтата срвзу после
с частичной или потюй ащ:trтией. Выб ор удаления в ннфицир ованную лунку.
юбоrо из вариантов должен бы ь обуслов­
• Использование небольшага количес­
лен ца ельным изучением клиниgеской
тва имплантатов в области моляров
ситуа u и и . .р оrези рова н ие на имп антатах
на вер ней ·qелюс и.
не исюпочает необходи'JI.юсти вниматель­
• И с ользование коро1 :ких имnлаН'I'а­
ного изучения да н ного случая, составления
тов там . где необ оди .1ы длюiные .
rшана лечения и проведения соответствую ­

щей под отовки пациента , аюке не следу­

ет пренебр егатi основными принцил ами Необходимо ли восстанавли ..
ил и исполь зованием техники, приведен­ ва т ь отсут·ствующи е зуб ы1 ?
ной далее . Вдобавок к этому существуют
Врожденно е отсутствие или поте ря зубов
словия, которы е с вя з аны , или сч итается,
всегда вызывают вопрос о необходимости
что связаны , с повышением риска о ттор­
и целесообразн ости их во е станов е -шя.
жения имплантата.
В некоторы случаях вово не обязательно
восстанавливать каждый отсугствующий
Системные факторы, при на­ зуб в зубной дуге. Пр нятие р шения осу­
личии которых хорошо и· зв~ ес ­ ществляется с о вместно в рачом и nациен­
тна возможность отторжения то м, nациенту необхо имо оценить знаqе ­

.. Курение . Повыш ает риск отторжения н ие отсутствующего зуба для п ривычно го

имплантата .
образа жизни, а в рач оценив ает возмож­
ны й вред, который буд причинен rrаци­
енту п ри неу аче восстановления . Обьrчно
Системные фактор ·ь•, nред1п о­
пациентьr жалуются на отсутствие либо
ложи тел ьно связанные с от­
фр онтальнь зубов что ухудшает внеш ­
торже ни ем, имплантата
ний вид и речь, либо на отсутствие значи­
• Хи миотер апия. тельного количества жевательных зубов,
• Би фо сфонатная тер ап ия. что нарушает функцию жева ния . Решен ие
• Эктодермальная дисплазня: . врача о во сстановлении ависwr от потен­

• Эрозив н ая форма красного плоско го им ной возможности наклона остав­

лишая . шихся зубов в сторону дефекта или зубо -
• Диабет П ти па в стадии декомпенса- альвеолярного выдвижения анrагонисто:в
ции. хотя потеря зуба не всеrда влечет за собой
• Лечение у нео ытно w ХИ:РУ га . .. такие послелствия .
v .comtaenra1 rg - все о стоматологи и
 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

.. ;,~------~----------------------------------------------------------------------------~
В н-е оторых случаях протезирование на
Блок 2.5. Какие мест н1 ые факторы
импланта ах воз ожно и даже желатель­
необходимо принимать во в 1нимание
но, н есть ситуации, ко ща оно совершен ­
при приняти.и решен1 ия об импланта­
но не подходит пациенту и необходимо
ции?
выбрать другой метод . В таблице 2.1 пред­
ставлевы сравнительные характерис ики
ДОСТУП
Ест ь ли возможность для установки им ­
разJI!ичных методов восстановления зубов
nлантата? у пациентов с части чной или полной
адентией.
ПРОТЕТИЧЕСКОЕПРОСТРАНСТВО
Есть ли место для установки реставра ­
ции? П рОГ!НОЗ ДЛЯ OCiГ3 1BШИX·CSii
ДИНАМИЧЕСКОЕ ПРОGТРАНСТ1ВО ДЛЯ зубов
УСТАНОВКИ ПРОТЕЗА
Подходят ли окклюэионные соотношения Широ о расnростран но мнение, что им­
для установки протеза? плантаты, в принципе, могут служить

ПРОТЯЖЕННОСТЬ ДЕФЕКТА опоро й протеза в течение всей жизни па­

Сколько имплан1атов необходимо уста­ циента, однако отторжение некоторых из

новить? них неизбежно. Дале ко не всета естест­

ОБЪЕМ КОСТНОЙ ТКАНИ вею-Iые зубьr служат так же долrо, как им ­
Возможно ли установить подходящий плаmаты, поэтому пациенты, у которых

имплантат? в начале лечения с nрименением имплан­

КОНТУРЫ КОСТИ татов отсутствовала л ишь часть зубов, qе­

Будет ли им плантат проходить через вог­ рез некоторое время могут потерять остав~

нутую область? шиеся. И плантаты, в свою очередь) ока­

ОРИЕНТАЦИЯ КОСТИ жутся в новых условиях, дшr которых они

Возможна ли правильная ориентировка не приспособлены, так как клиническая

и мплантата? си уаuия из rенилэсь. Поэтому очень важ­
ПРОГНОЗ ДЛЯ ОСТАВШИХСЯ ЗУБОВ но при планировании имплантации рас­

Можно ли пол ностью восстановить зуб­ считывать на достаточно продол:житель­

ной ряд? .ный пери од функционирования остав­

СОСТОЯНИЕ СУЩЕСТВУЮЩИХ ПРОТЕЗОВ шихся зубов. Оптима ьный результат дос~
Можно ли их улу!.iШИТIЬ? Необходимы ли тигается, когда в сомнительных случаях

для это го имnлантаты? потерю зубов можно nредвидеть.

Есть ли место для установки

имплантата?
Чрезвычайно важна акже техника вос ­
становления отсутствующего зуба и, Для установки имплантата необходим
в о многих случаях, поддерживающих тка­ достаточный объем кости . Обычно разме­
ней . Все это может привести к плохому са­ ры имллантатов колеблются в преде ах
мочувствию и расходам что едва - и соот­ 10-20 мм в длину и 3 5-4 мм в диаметре ,
ветствует интересам пациента. импл.антат необходимо установить тюmм
образом, Ч1'0бы вокруг был как минимум
1 мм к:остной ткани - так определяется
Обязательн ,о ли в·осстанавли~ ­
ирургическо пр остранство. Воз ожно
вать отсутству1ющие зубьr
использование коротких и плантатов , хо­
с помощью имппантатов?
тя при этом вероятность н· еупачи выше

Имплантация - только одна из возмож­ чем при применении ишшых, особенно

ных методик восстановления зубов. Каж­ к:оrда ситуация неблагоприятная, напри­
дая методика имеет свои как положитель­ мер nри плохом качестве кости. Прос­
ные так и отрицательные стороны :выбор транство вокруг имплантата оnределяется

в пользу того или иного метода делается не только контур ом кости , но и структура­

исходя из данных клm-шческого случая. м , которые не должны быть повреждены

2б

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

[ И МПЛА НfАТЫ : ВВЕДЕН И Е

Табли ца 2. 1. С равн итель н ые характеристики разл ич ны1х методо в восста н о вле -

ния зубов у паци внто в с част ичной или nолной адентией

Адгезив- ТрадиiЦИОн- Н есъемн ы1 й Съемны й

П олны й Ч астич ный
НЫЙ н ы й м о сто~ п ротез ·н а :п р оте з
съе мrнь.l й съемный
м осrови д- в и дный, ИМПRаН- на им п.nа н-
протез nрот ез
н ь1 й п роте з п ротез тат а х татах

П рофессио- Ком п етент - Компетент- Компетент -

Ком11етентный/
нальный уро~ Н ЫЙ/ НЫЙ/ ный/ ВI ЫСОКИЙ Высокий
высокий
веньврача высокий высокий высокий

Удовлетво - Удовлетво - Удов11етво-

Техническое
рительное; ритепьное/ рительное/ Хорошее Хорошее Хорошее
оснащение
хорошее хорошее хоро ш ее

Требовэни~ к Незначи - Неэначи - Н езнач и - тель-

Высокие Высокие Вь1 сокие
уходу Т€ЛЫ-1Ь18 т ельные ные

Продолжи-
Короткая/ Продолжи- Продолжи-
тельност ь Средняя Средняя Короткая
средняя тельная тельная
лечения'

Возможность
сохранности Н. е т Нет Нет Нет Есть Есть
кости

Перемеще-
Не Не 'Не
ние мя г ких Требуетс я Требуется Требуется
требуется требуется требуетс я
тканей

Опора Н'а ели-

Есть, мини-
зистую обо- Есть Частичная Нет Нет Нет
мальная
л очку

Требуется, Требуетсs:~,
Обтач ивание Не Не Не
МИНИМ8ЛIЬ- мини мель - Требуется
зубов требует· ся требуется требуется
но е но е

Субъективное
вос п риятие Обычно Очень О ч ень Очен ь
Низкое Высокое
ст абильное- nриемлемое высокое высокое !В Ы СОКОе
ти n ротеза

Хороший Хороший
Эстетический (зависит от ' (зависит от
Хороший Хороший Хороший Хороший
потеншиал НаflИ'-IИЯ рас положе-
кламмеров) ния)

Средний;
Объем Зн1ачит, ель- Ми н имаnь- Минималь- Значитеnь-
знач t:1JТель - МИНIИМалЫ-IЫЙ
конструкции н ый ный l iiЫЙ НЬIЙ
НЫЙ

Н изкая/ У ме рен н ая/ вы- !Высокая; Вь1 с окаяj

П ерви ч ная Умеренная/
Умереlilная умеренная/ сокая/ очень оч1ень О Ч Е!НI Ь
стоимость вьюокая
! В I ЫСОКаЯ ВI::/J.СОКЭЯ высокая высокая

Стоимость с
уч ето м обслу- Ум еренная/
Умеренн ая Умере н ная Н и зкая Н изкая Низка~
живания в те- высокая
· чение жизни

У протеза- У протеза -
Фунrщиони- хоро шее . нормаль -
Нормаль- Очень
рование в те- Нюрмальное Хоро шее У имnланта- ное . У им -
но е хо рошее
чение ж и зни то в - отл и ч - пла нтатов -
но е отличное

Протез - У nротеза~
!Возможность Очень слож-
Прямая ; Оч:ень сложно; сложно. Им - прямая. Им-
модифика - Прямая ноfневоз -
невозможно невозможно плантаты- nлантаты-
ции п ротеза МОЖI НО
невозможно невозмож н о

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ИМПЛА Н ТАТ Ы : В ВЕДЕНИ Е
.
'\~------~------------------------------------------------------------------------------

ри формировании костно о ложа под В настоящее время это считается несб ­

имллантат.. Например, орни соседних зу­ основанным, однако рекомендуе ся нала ­

бов, околоносовые пазухи и носовая по ­ дить гиглену nолости рта до nроведения

ость, а также сосу; исто - нервные пучки, имплантации.

например, в нижнечелюстном канале.

Д)1Я ЧЕГО МОГУТ БЬIТЬ

. Доступ
Успешная постановка имnлантата таюке
требует места для манипуляций различ­
ными инструментами , необходимыми для
завинчивания импла нтата. Они могут
быть разными в зависимости от испоЛьзу­
емой системы имплантатов. Тем не менее,
есть минимальные требования к д.лине
ИСПОЛЬЗОВАНЫ
ИМПЛАНТАТЫ?
Протезирование на имллантатах - это
лишь одна из возможностей помочь паци­
ентам с полной или частwшой адентие й . .
Ка' ая и возможн ых методик имеет свои
плюсы и минусы, и ошибочно nолагать,
что использование имплантатов предпоч ­

имmrантата и силе, прилаrаемой для за­ тительнее в люб ой ситуации .

винчивания. Также при установке корон­
ки есть свои требования к пространству
для доступа необ одимыми инструмента­
ми. Б области жевателыiых зубов не всег­
да можно восстановить зуб на имnлантате,
особенно если в области антагонистов
произошло зубаальвеолярное выдвиже­
ние.
Истюл:ьзуемые се йчас внутрикостные
имплантаты изначалъно были разработа ­
ны для лечения пациентов с полной аде н ­
тией, и только в последнее время они ста ­
ли более широко применяться для проте­
зирования пациентов с частичной аден­
тией.

Пациенты о 1nолной адентией

Есть ли место
Хотя большинство nациентов с полной
для суперструктуры?
адентией удовлетворяет решение их nроб­
ОсноБиая задача: при постановке имrшан­ лемы путем изготовления традищюнного

тата- это обеспеqенме паuиента стабюrь­ полного съемного пр отеза, многих то не

ным nрО'гезом, причем при успешном ле- устраивает. Все завмент отумеmrя пациен­
1\Сfении ero каче.ство можно оценить. та обращаться с протезом, от качества его
Пространство для становки нужно как изготовления дизайна и состоян:ия тка­
для самого имплантата, так и для суnер ­ ней nолости рта. Таким образом, уровень,
структуры. По вершкали ero размер опре­ приемлемьiй для одного пациента абсо ­
деляется высотой прикуса (с 1. рис .. 2.13) лютно не подходит для друrо о . Сделать
в мезиодистальном направлении - поло ­ выбор в пользу имплантации можно в тех
жением соседних зубов, независимо от то ­ случаях, когда пациент не доволен видом

го, натуральные они или ·искусстБенные , своего nроте за, а врач считае ,ч о улучше­

а в вестибулооралъном - зубами-антаго­ ния МОЖНО достичь, ТОЛЬКО ИЗГОТОВИВ НО­

ни стами или границами nротезного ложа. ВЫЙ протез или устранив nробле ы
Это обусловлено анатомией и функцией с опорны и тканями протезного ложа.

млrких тканей, окклюзионным соотноше ­ Попытка решения всех проблем, связан­

нием и эстетикой. ных с протезированием, с nомощыо им­

плантатов едва ли оправдана, так как есть

другие, более nростые способы, которые

Гигиена полости рта
тоже ают орошие резуль аты. В ыбор
Общепринято, что nроведение имnланта­ в nользу конетрущим на и плаитатах е­
ЦЮI возможно только у лациентов с хоро­ лается Б том с учае если и:меющаяся тра­

ШЮf уровнем rигиены полости рта, nо­ диционная конструкция сделана макси­

скольку образование з бной б.ляшки не­ мальн о хорошо :и реЩlПЬ проблему паци­
минуемо ведет к разруш нию интегриро ­ ен а с помощ ью ее далънейшето у е­
ванной поверхности. ния не представляется возможным.

28
 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕ НИ Е

установка их сложнее и вероятность успе ­

ха меньше, так как огут возникнуть

пробле ы с механи·qеской ретенцией, воз ­

можна таюке резорбция кости.
Съемные про езы с опорой на имплан ­
тат ниче не отл ичаются от традицион­
[ 1 ных, кроме того, что они фиксируются не
1 l на естествен ые зубы , а на имплантаты.
[---~-----
Обычно используют от двух и более им­
п л антатов , но, как правило, · шличесnю
опорных имплантатовдля установки с-ъем­
----:-:--:---
ного п ротеза меньше, че . для несъемноrо .
Протез соединяется с имnлантатами с по­
~- мощью шаровидных <rп-ачмент1оН или ба­
;ючной системы с кшшсой (рис. 2.9-2 ..13) .
Рис. 2.9 . Первый хирургический этап. Слизисто­
надкостн ич н ый лоскут отвернут, имплантат уста­
новлен в сформированном ложе и за к рыт заглу ш ·
кой ,

Рис. 2.11. Простая система фиксации полного

съемного про т еза с опорой на имплан тат ы на
нижней '-iелюсти состоит 1 иэ ретенционной балки,
припаянной к двум золот~:.1м колпачкам, которые
фиксируются на абатменты . Такая конструкция
ОТiiiОСительно проста , но имеет низкую уст ойчи ·
вость к ротации вокру г балки. Риск в озн и кнове ­
ния ротации снижается, если Гlоставить большее
числ.о пр. авильно установленных имплантатов
Рис. 2.1 О. Изготовление сьемноrо протеза с
ИlЛИ , в некотор ы х случаях, сократить расстоян ие
опорой нэ и мnлантэты_ Второй хирургический
между балкаМiи.
эт ап -уста н овка абатмента. Золотая балка, спа·
я нная с золотым цилиндром, зафиксирована на
абатменте золотым винтом . Балка, соединяясь с
клипсой, вмон т ированной внуrрь протеза , служит
дnя фиксации.

По сравнению с полными съемными

nротезами проrrезы с опорой на имплантат
достаточно надежны они не такме гро ­

моздкие, меньш е закрывают нёбо и мини­

мизируют нагрузку на слизистую оболоч ­
ку, однако не следуе отдавать nредпочте ­

ние только им.

У пациентов с полной адентией им­

плантаты могут быть использованы для
опоры как cъei"vrnыx, так и несъе
тезов . Вообще имплантаты используются
на обеих челюстях; но на верхней челюсти
ных про­ Р. ис.2 .12. rlолнь1й съем н 1й 11рот•ез для Гlациента
с рисунка 2.11 , Р·етенционная клиr1са 1находится в
углубле1-1ии в r1ередней части протеза.
 И М ПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

гигиены вокруг абатмента (рис. 2.14).

г ~ - В таблице 2.1 указаны относительные пр е-
' имущества и недостатки съе:r.шых и несъ ­

Р емных протезов для пациентов с полной

аденти ей.

Пациентысчастичной
адентией
У пациентов с частичной адентией может
быть ряд раз.m1чных КJI.Iiнических проблем
связанных с общими факторами, причи ­
Рис . 2 . 13. Полн ы й съемный протез, фиксирую­ ной потери зуба и состоя_ниеl\·[ оставшихся
щийся с помощью балочной системы, на н ижней зубов. Леч-ебные мероприятия включают
челюст и предста.вл.ен в разрезе_ Важно обеспечить
осмотр, пас е которого врач_ приходит к
достаточ ное расстояние по вертикал1и , чтобы хва ­
тило места дnя протеза (Р), ретенцион ной систем ы выводу, что терапевтическое лечение не

(R), а также было необход имое пространство под требуется;. заключение орто онта , особен ­
балкой для обесnечения1 адекватной гиrиены (Н) . но ДJIЯ молодых шщиентов~ изготовлеЮiе

мостоЕидных конструкций или частичных

Рис . 2.14. Схема фи ксации протеза с зшют·ым

каркасом, включаю щим в себя золотой цили1·щр .
Он фиксируется на стандартный абатмент с по­
мощью золо того винта .

Ко нетрукдня не отлиqается от таковой для

обычного съемного проте-за. В гла:ве 6 со ­
держится описание относительных досто ­
инств и недостатков обеих методик.
Несъемные протезы в основном изго­
тавливаются в форме дуrи с такой величи ­
ной базиса, какая необходима )J)lЯ nрие
лемой эстетики и закрытия
пространства в условиях ограничения воз ­
можности поддержания хорошего уровня
Ри с. 2.15. Ко нц евой дефект, на которы й будет
изготовлен протез с опорой на Э имnлант ат а. Ко ­
нусные абатмен ты используются дnя обеспе че­
ни я более естественного внешнего вида супер­
структурьl и умень' шения вер тикалы-ю га размера
- nротеза. П оэтому при использован и и конусных
мертвого абатментов необходимо существенно меньше
мест а между головко й импл,ан тэта и о ккл юз ион­
ной поверхностью зубов -а н та гонистов .
 ИМПЛАНТАТЫ : ВВЕДЕ НИ Е

Рис. 2. 1 б. Установленный готовый моставидный Рис . 2 17 11 - й зуб , восстэновлен1-1ый 1-1а имnла!-1-

nротез. тате.

съемных проrезшз. У каждого протеза свое Сбор анамнеза

назначение, однако протезировани е с опо­ В любой клиниqес ой ситуации очень
рой на иМШiантаты nозволяет снизюь сrе­ важно начинать работу с пациентом со
пенъ резорбции костNой ткани обесnечить сбора анамнеза; необходимо вниматель ­
стабильность протеза и избежать препари­ но отнестись к жалобам nациента и ero
рования зубов nод опору. ощущениям так как они могут оказать

Это особенно ценно в тех случаях, ког­ влияние на характер лечения и его ре­

да необходимо восстановить только один зультат.

зуб или изrотовить nротез при протяжен­ Хорошо собранный анамнез поможет
ном диетальном дефекте (рис . 2.15-2. 17). в постановке диагноза и составлении пла­

В таклх случаях сп:ожно добиться идеаль­ на лечения. Очень часто пациенты наста­
ного внешнего вида протеза так как его ивают на установке имnлантатов, не вла-

конструкция будет зависеть от располо~е ­ ея информацией о существующих nока­

юm имплантатов, а оно, в свою О'Iередь, заниях и противопоказаниях, основьmа­

определяется клиническими условиями . ясь на nрочитанных статьях а ино:rда

Внеnmий вил протеза страдает что 5rВШI­ и просто на субъективно миении, что
ется следствием необходrt~мого комп:ро­ наиболее совре е!iные и сложные методы
МУJсса. и есть самые лучшие. Поэтому в первое же
В большинстве случаев прибегают к из­ посещение необходимо nросветить паци ­
rотовлению несъемных протезов; однако ента относительно всех достоинств и не­

nри необходимости изготовления nротеза достатков этой ме--годики.

большой протяженности в сочетании Данные анамнеза включают стоматоло­
с оrраниченным количеством импланта­ rический анамнез, т.е. информацию о иa­
то:в в условиях дефищrrа ·[еста следует вьr­ JI11Yfi1И у пациента заболеваний полости
братъ съемный протез. Это справедЛиво рта, nроведеином лечение, », ,есшr необхо­
и в случае отраничеlfИЙ из-за недостатка димо, данные об имеюruихся протезах.
r..·tecтa в челюсти ил» ограниченных фи­ Эта информация поможет в составлении
нансовых возможностей пациента. nлана лечения.

ОСНОВЫ ПО·СЛЕДОВА­ История болезни

ТI:ЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Она должна вюпочатъ не только те дав: ­
Пос едовательность клинических тапов lfЫe которьrе узFrают у пациента яа обыч­
для установки протеза с опорой на им­ нам стоматологическом приеме, ио и лю­

плантаты далее приведена кратко, а nод­ бую информацюо, ко11орая .ожет иметь
робно будет отшсана в главах 6- 8. пря:мое или косвенное влияние на в оз-

31

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 -. , ~-

ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

···~----------------------------------------------------------------------------------------~

можнос ь установки имплантатов.. Как и опти ·альные тр бования, которые по­

nравило это : могут достижению наилучшего результа­

• факторы, которые могут препятство ­ та. Значительную помощь может оказать

.вать адекватному взаимодействию nальпаторное обследование области nро ­
пациента и врача; тезного ложа для опред еления контуров

• нереальные запросы пациента; костной ткани в тех слуqаях когда это

• факrоры, преiiЯТС11Зующие интеrрации; возможно. Однако этот етод не всегда
• nротивоnоказаниость пащиенту ка ­ осуществим и не обладает необходимой
ких-либо хирургических вмеша­ точностью .. Ои поможет выя-вить недоста­
тельств . ток костной ткани то ько тогда, когда это
явно за етно. Метод пальпаторного об­
еле ования можно использовать как до­
Осмотр
полнение к друr111111. методам иссле ования
Наружный осмотр качества кости перед nринятнем решения

Необходимо отметить асимметричность об установке имплантата. Традиционно

лица, ограниченност ь о крывания рта, используются рент енологиr еское иссле ­

степень обнажения зубов и десны при дование, изrотовление моделей пробно­

у ыбке и раз оворе. го протеза.

Осмотр полости рта Контуры кости

Обычно nроводится точно так же, как при Контуры альвеолярноrо гребня . особенно
обычном: осмотре nациента с частичной во фронтальной области верхней челюсти,
или полной аденти й . Однако следует об­ очень важны для контура коро нки на им­

ращать внимание особенно на те факто­ план ате и могут иметь значение для эсте­

ры, которые могут повлиять на установку тики.

имплантатов, они приве ены дал ее.

Ориентация кости в ПJЮстран,стве

Наличие доступа
Челюстная кость имеет большута и алую
Нужно убедиться в наличи адекватного оси в nлоскости установк11 импла:нтата,

пространства для доступа к npeдno ага­ которые бу ут оnределять ориентацию

емому месту имл антации: и проnедеБ11я: те а имплантата. При установке имплан ­
манипуляции, связанной с установкой им­ тата в неблагаприятных условиях уста ­
плантатов. новка коронки ожет быть затрудне}lа
или невозможна из-за слишком сильного

наклона.
Протетическое прос'I1равство

Должно быть дос аточ:но места для ус а­

Динамическое и статическое пространство
новки супрако:нструкци:и, будь то о иноч­
для восстановления коронки
ная коронка, I-~есъемпьrй мостовлдн:ьтй
или съемный протез. Очень важно убедиться, что в'полости рта
достаточно еста для суперструктуры;

иногда необходим:_о изготовитЪ диагности­

Протяженность дефекта
ческие модели, особенно ДJIЯ о енки вли­
Протя:жеиность д ф кта нужно оценить яния движений челюсти на количес о
с точ-КИ! зрения возможности последую ­ места для суперструктуры.

щей установки импланта а .

Проmоз для оставшихся зубов

Объем костной ткани
О ценка сос ояния оставшихся зубо в
Существуют оnределенные минимальные очень важна,. так как современные им ­

требования для установки имnлантата п антаты могут успешно функциониро-

3.2
 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

1 вать в течение всей жизни пациента. Им- Выбор протеза

1 плантаты, установленные для изrотовле-
ния одного вида протеза, могут оказаться На данном этаnе следует выбрать тиn
совершенно непригодными для другой протеза, так как от него будет зависеть
протезной конструкции при последующей достижение желаемого результата .

потере зубов .

Определение места
Состояние существующих протезов для установки имплантата

Их оценка позволяет установить вероят­ На этом этапе следует выбрать наиболее

ность решения nроблемы с помощью но ­ подходящее место для установки имплан­

ваге> протеза, существенность жалоб па­ тата, это следует сделать, учитывая следу­
циента и возможность усnешного ле<rенюr ющие факторы .
с п рименением имплантатов.

Объем костной ткани

Дополнительные методы
Ои уже бьш определен на более ранних
исследования
тапах.
Как nравило, они включают рентrеиоло­
rическое исследование, изучеrrие моделей
Качество костной ткани
и пробных протезов.
Общепризнано, что кач:ество кости - это
ключевой фактор в успехе имплантации,
Альтернативные методы
однако объе"К ивно описать его довольно
лечения
сложно . Это омбинация объема, рент­
Необходимо рассмотреть все возможные rенолоrической пл отности и структуры.
альтернативы и выбрать наиболее рацио ­ Две наиболее распространенные систе­
нальное решение исходя из требований мы оценки кач ества кости - это класси­
к установке имплантатов. Отсутствие зу­ фикации Lekholm. и Zarb, Howell и Ca-
бов не является абсолютным показанием wood.
к протезированию.

Хирургические факторы
ПОСЛ~ОВАТЕЛЬНОСТЬ
Бьши описаны ранее.
ЛЕЧЕНИЯ
Если принято решение об установке им ­
Предполагаемая конструкция
плантатов, то следует действовать следую­
протеза
щим образом.
Выбор конструкции протеза заЕисит от
наличия условий для ero установки, кон­
Информирование пациента
тура альвеолярного гребня , необходимос­
Пациент доmкен быть полностью инфор­ ти установить имплантат точно под ко­

мирован о предстоящем лечении, всех ронкой и возможности изготовить протез

альтернативных вариантах решения его с искусственным базш;ом. На возмож­
проблемы, плюсах и :rvrnнycax выбраююго ность установки nротеза и его эстетич_ес ­

метода, а также о возможности неудачи кие параметры влияют контуры альвео ­

и возможных вариантах коррекции, если лярного гребня, локализация имплантата

она произойдет. Вспомогательную роль в в мезиодисталъном и вестибулооралы-юм
информировании могут выполнять печат­ направлеiШЯХ, расположение иьшлантата

ные материалы, видео и CD, но ответст­ в пространстве и nотенциальная возмож­

венным за процесс все равно остае ся ность возникнове1 ия нефизиологичных

врач. ж евательных наrрузок.
 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИЕ

Биомеханические усло вия По сле установки иммантаты сразу за ­

Так как чрезмер!'tые механические нагруз­ кръ вают слизисто-надкостничнъ м лоску­

ки - это ключевой момент в неудачах им ­ том , если не используется одноэтапная

плантации, необходимо рассч итать nред­ техника, при котор ой и плантат сразу
стоящие окклюзионные нагрузки. Н аличие подвер ается на рузке (та ая техника ие
как д-метальных, так и латеральн ых консо­ очень распространена). Для предотвраще ~
лей может привести к возникновению чрез­ ния врастания кости в верхнее отверстие

мерной CWlЫ действующей на суперструк­ имллантата применяют винт-заглушку ..

туру. При использовании одного или двух При ис пользовании двухэтапной техни ­
:ю.mлантатов появляются потеiщиальные ки очень важно , чтобы имтшнтат не под­
оси ротации, однако это о ожно избежать, вергалсн нагрузкам в период пр и:живле­

исnоJТhзуя три имnлантата, установленные
на расстоянии друг от друта.
Оборудование
Для проведения имплантации необходи­
мы специальное обору ование , расходные
матер иалы, а также соответствующая про­
фесс·ионмьная по готовка врача .. В нали­
':IИИ всего этого следует убедиться до на•ш­
ния, и паци енту обычно советуют не ПОJIЬ ­
зоваться своим протезом в течение 2 нед.
После этого проводится перебазировка
протеза так, чтобы он не оказывал давле ­
ния на мяrкие ткани, фиксаu:ия протеза
обеспечивается специальным препаратом.
О бычно Шvmлантат оставJIЯют закры­
тым на 3 мес . на нижней челюсти и на
6 мес. - l'Ia верхней после че:rо его откры­
вают и устанавливают соединительные

ла лечения. Нужно согласовать с пациен ­ компоненты .. Это мотуr быть компоненты

том примерную стоимость лечения. постоянного протеза, но чаще формиро­
вательдесны. Затем начинаетса ортоп ди­
ческий этаn леqения.
Устан1 овка имплантата

Продедура обязательн о роводится под

Ортопедический этап
естной анесте зией, с седацией или без
лечения
нее, таюке возможно проJВедение процеду­

ры IЮд наркозо 1. Рекомендуется прием Это длительный процесс, включающий

антибиотиков так как это повышает веро­ изготовление протеза и em <<техническое

ятность успеха. Широко распространено обслуживание •> . Последовательность дей­

использование хирургического шаблона, ствий может различаться по сложности
облегчающего выбор правильного места и некО'Торым де алям, и, возможно , будет
для постановки имплантата, что будет об­ включать больше эrrапов, че 1 приведено
суждаться в главе 5. далее , однако основная последователь ­

С помощью специальных све рл, ис ­ нос1ъ как nра вило не меняется.

пользуемых в определенной последова­

тельности, в кости формируют ложе для
Снятие первичного о ттиска
имплантата . В зависимости от применя-
ой методики некоторые детали фор ми­ Описки снимаются дЛЯ изготовления ди ­
рования ложа могут варьировать; однако агностиче ки:х моделей . При: СliЯтии от­
при любой ме'Годике очень важно nредот­ тиска положение имплантата можно

JЗраrить термичесюrй ожог кости. Это дос­ определять, ориентируясь на положение

тигается благодаря использованию острых фор ирователя десны , н о есть специаль ­

ИНструмеНТОВ (ИНОF а ВОЗМОЖНО ТОЛ ЬКО но разработанный слепочный трансфер·,
однократное их применение) низкой ско­ который устанавливается прямо на голов ­
рости вращения и наружной подачи ку и nлантата и обеспечивает лолучение
охлаждения. Коrда кость очень плотная, более то qноrо оrттиска. Снятие оттиска
необходимо подготовить отверстие для проводится с помощью стандартной лож ­
вве ения имплантата. В слуЧlае с менее ки двуслойной техникой , либо двухэтап­
плотной костью можно применять само ­ ньiМ методом , коrда слой эластической
нарезающие имплантаты. массы кладется в предварительный оттиск

34

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ИМПЛАНТАТЫ: ВВЕДЕНИ Е

и ложка вводится в полость рта, либо од­ наго расположения искусственных зубов,
ноэтаnн:ым, когда эластиqеская масса на­ искусственной де сны или конструкции
носится на ткани протез ного ложа непо­ базиса на будущем постоЯJШом протезе .
средственно nе р ед введением ложки с ос­ Фактич ески яБляется макетом постоянно~
новной массой. На этом этаnе могут быть го nр отеза но выполнен из ешевых мате­
и спользованы и алъrинатные массы. риалов.

Выбор абатмента Примерка каркаса

Это может быть сдел ано на этапе первич­ После того как окончательно определи­
ноrо оттиска либо по сле иолучения вто­ ЛJ1С ь с расnоложением искусств енны зу­

ричного оттиска. Абатмент может быть бов на протезе, изготавливается металли­

как стандартным, так и изготовленным ческий каркас и отдается на nримерку.
индивидуально для данного пациента О бычно атериало служит зол отой
в завискмости от клиничес~ого случая . сплав, но есть другие методики изготов ­

ления, напри ер ла ерное плавление ти ­

тана.
Снятие вторичного оттиска

Вторичные оттиски снимают либо с абат­

Примерка каркаса с временно
ментов, ли бо с головок имплантатов
установленными на него
для пе ренесения на модель и расположе ­
искусственными зубами
ния в зубной дуге и взаимоотношения
с окружающими мяrкими тканями. В обо ­ Правильнасть конструкции протеза прове­
их случаях используется слепочный тра!iс ­ ря:ется во время примерки с временно уста­

фер . Во втором случае он и югда называет­ новлею-rыми искусственными зубами.

ся трансфером для головки имnлантата.
После этого отливают моде из лшса,
Установка протеза
а мяrК!1е ткани вакрут и мллантата вьmол­

няют из с nеu и: аяъ гю rо элаС1J1ч:е с.кого мате­ Протез окоича-rельн-о .ароверяется и уста­
риала. Эта м одел ь может быть исnользова­ навливается в полость рта .

на в качестве пом ощи для подбор а абат-

ента, nосле чего обычно изготавливают
Проверка
дополнительную рабочую модель .
В теqение жизни необходи мо nроводить
серию пров ерок nротеза через возрастаю­
Определение соотношения
щие временные интервалы . Сюда же от­
челюст;ей
нос и тся рентгенологическое .иссле ова ­

Когда :количества зубов, име ющих ок::кто ­ ние cocтoSIHJ.IЯ кост.ной ткани.
з и:оJ-J:ные взаwм оотношеЮISJ, недостаточно

или лalU1et~т вообше "Не 11меет зубов необ ­

Временнь1е мостовидные
ходи:мо оnределить uентр алыюе соотно ­
протезы
шен.ие челюстей.
Ино гда изrотомеггие временлото мосто­
видного протеза цз самотвердеющей пласт­
Изготовление и оценка пробнога
массы дает определенные преимущества,
протеза
так как можно оценить возможiюсть уста ­

Используется для того , ч:тобы подтвердить новки постаятю о протеза такой конст­
или опроверrиуrъ правильи ость выбран- рукции и возможш,Ш результа лечешrn.

Рекомендуемая литература
Atbrektsson ТО, J ol1aпsson СВ , Senнerby L 1994. Binon РР 2000. lmplan!s апd compoпeпts: entering tl1e
Biologica l aspects of iшpiant dentistry: o&<>eointegra- new шilletшium. Int 1 Oral Maxillofac Impla.nts
tio.n. Periodont.al2000· 4: 58-73 J 5( l ): 76- 94.

vk. со m/d е nta 1u rg - всё о сто1rм~аатnо)Jлi(оirг='ИиiИи~----1!!!1!!!!!!!!!!!~

 Выб~ ор метода лечения

ВВЕД1ЕНИЕ пациентов нарушение жевания происхо­

Варианты лечения, альтерна­ дит даже при отсутствии одного моляра,

тивные имплантации, для но в большинстве случае в потеря жева­

пациентов с ча~стичной тельной эффективности наблюдается nри

отсутствии нескольких пар зубов - антаго­
ад~ентией
нистов.

Необходимо рассматривать и.мплантацию Достоверной информаци и о том , что

как один из вариантов помощи пациенту; восстановление жевательных зубов может
возможность ее nроведения нужн о соот­

носить с общим состоянием пациента.

Сложное ечение не во все случая явля ­
ется cюvJЬTh1 лучшим, иногда простое ре­

шение пробле:мы будет наиболее подходя ­

щим:. При планировании леqеню1 важно
понять, какой результат хочет получить
пациент, в ряде случаев его желания могут

сильно отличаться от :мне кия вра qa. Необ­

ходимо подробно обсудить все проблемы,
объяснить их а также получить письмен­
ное согласи е с планом лечения . Важно
указать пациенту на возможные альтерна­
тивные подходы к решению erv пробле­
мы , есJШ один из них как нельзя лучше со­
ответствует запросам nациента, необходи­
мо остановиться именно на нем.
Р и, с . 3..1. Врожде нное· отсутствие верхних лате·
ралы-1ых резцов. . При восстано вл е н ии, возможно,
потребуется ортодонтическое лечение для соз ­
дан\11я адекватн ого п ространства в област и 12-ro
и 22- го зубов. Хотя , если пациента устраивает
внешний вид, в данном случае такое лечение не
является необходим ым.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ
НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО
Существующее мнение о том, '!то отсутст­
вие некоторых зубов явл.нется абсолют­
ным показаинем к их восстановлению ,

которое обязательно приведет к положи ­

тельному резуJШ ату, ОlШfбочно (рис. 3.1).
Как правило , пациенты хотят восстано­
вить фронтальные зубы no эстет.кческ::им:
сообр~ениям (рис. 3.2 3.3)· тогда как по ­
теря жевательных зубов может не иметь Рис . 3 .2. Этому пациенту требуется установка
д;I.Я них такого болъшого значения . 33114е­ им nлан ппа на место 22 - го зуба . Кроме отсут­
ств и я указанною зуба, у ' ациента ест ь еще р яд
щение отсуrствующих фронтальных зубов
проблем . lilpи составлени и плана nечения важно
влияет на внешний вид , а замещение утра ­ прои нф ормироват ь его о необходимости их
ченных жевательных зубов улучшает толь ­ решения , а т акже о то м ,, что ему нужн о повысить

ко жевателыrую функцию . У некоторых уровень rигиены.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Те не менее бывают ситуации, когда

примеие н ие имплантатов оправдано улуч­

шением качеспш жизни лациента.

Желание п.ациента

Хотя наличие всех зубов в полости рта

сейчас становится все более и более зна ­
ЧИN!ЫМ как для индивидуума, так и для его

окружения, есть люди , для которъ этот

факт ие является оченъ важным; такое ре ­

шение следует уважа ь, · если оно сдел ано

Рис . З.З . В дЭ!iНОМ случае сложности с в осста­ пациентом осоз:нанi о.

новлением возникают 1 из-за снижения высоты
прикуса, разрушения зубов, Мlножественного
кар иеса и зубаальвеолярного выдвижени я в Возможности пациента
обласrи жевател ьных зубов.
В тех случаях, ко гда пациент по приlшне
болез н и , с:и ьной занятости на работе или
семейных сложностей не может удели ь
достаточно времени сложному дли.те!Тhно ­

му лечению , необходимо выбрать более

nростой метод.

Со трудничес тво пациента с врачом

Некоторые пациенты страдают от тяжелой

соматичес ой патологии, сопровождаю­
щейся .контрактурой мъшщ или ограниче­
ние подвижности .кистей рук (рис. 3.4).
Самой лучшей омощью для них будет
Рис. 3.4. П ациенты с ограниченной подвижно­ улучшение стоматологического с татуса
стью рук не мо гут померживать необходимый и максимально более долгое сохранение
уровень пиflиены полости pra, а тэюке гюльзо ­
оставшихся зубов.
в.аться съемным протезом с опорой на импла'Нта­
ты .. Прот езирование с оnорой на имnлантаты в
такихслучаях не является rюд:юдящим.
Меотные ф.акторы

К ним относятся стоматолоrиq еский ста­

nредотвратить дисфункцию височно - туе пациента и. требования по составле-
нижнечелюстного сустава, не много, но ни ю плана с омато оrи.ческоrо здо ровья

ино :да это может редотвратить наклон на дmrrельный срок, что должно соотно­
зубов в сторону дефекта ишr зубоалызео­ ситься с нуждами и желаниями пациеита.

лярное вьщвиже .ние , Сюда необходймо включать состоян:ие nо ­

Системные факторы
Предполагаемая продолжительность
жизни пациента
Пациенты пожилого возр аста не склонны
начинать длительное лечение и предпочи­
тают решать свои лроблемы по мере их
il.юзникновения. В таких случаях исполь­
зование имплантатов не лучшее решение .
лости рта , фуню.щонирование зубных ря­
дов и лре ~ nолагаемые преимущества лю ­
бого возможного варианта лечения.
Под.цержаиие орошего состояния по­
лости рта в цел ом должно превалировать
над бездумным устранением отдельных
дефектов зубного ряда. Слишком rrpocтo ,
как для пац:иента, так и для врач а, сфоку­
сировать внимание только на проблеме
отсутствия: нескольких зубов чем на со­
стоянии nолости рта в целом (рис . 3.5).

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

МестнЬiе факторы

Местные факторы, которые нужно nри­

нимать во внимани , включают:

• Технические возможности. В ортодон­

т:ии существует ряд оrраниченийJ свя­
занных с особенностя и строения
скелета, мускулатуры, объемом кост­
ной ткани и расположеннем опор.
• Уровень mrиены полости рта.. Орто­
Рис. 3 .5. Пациент хочет восстановить 21·й зуб д онтич ес кое лечение противопоказа­
о,111иночной коро~с~кой на имплантате. К негатив­ но ладиентам с неудовлетверитель­
ным местным факторам относятся ; nрогресси­
ным уровнем гигиены или плохим
рующL1й кариес и nародонтит, очень широкий
С'Гоматологически}..\1: статусо м..
промежуток между 1 1-м и 22 - м зубами , убыл 1ь
костной ткан и , в области дефекта, а также высо ­ • Стабильность полученного результата.
кая линия1 губы при1 улыбке . Когда в результате ортодонтического
лечения положение зубов лишено
стабильности ~ необходима их стаб и­
Если решение о необходимости восста­ лизация: для предотвращения реци­

новления дефекта зубной дуrи принято ~ то дива . По возможности, таких ситуа-

существует несколько вариантов . ий следует избегать так как дости­
женме долгосрочной стабилизации
предста:вляе"Fся довольно сл ожным.
ОР"f0ДОНТИЧЕСК0 Е
1

ЛЕЧЕНИЕ
Положительные стороны
Оно не всегда нозмоЖ}{о из-за техничес ­
ких сложностей или недостаточного коли­ Положительные стороны ортодонтичес­
чества имеющихся зубов , которые :можно коrо ечения:

было бы переместить в С"rорону дефекта . • Не требуется препарирования зубов.

Однако при определенны ус овиях это • Обычно лечение про одит без хирур­
очень оро:ший способ устранить дефект гического вмешательства.

зубной .цуrи. С помощ:ью ортодонтичес:кп­ • Результат лечения выглядит естест­

го дечен:ия: можно улуЧlllить. условия для венно, а срок ero предположительно ­

установки имiПЛантата , наnример 1 пере­ го существования соответствует сро ­

местить соседние зубы блюке к потенци­ ку функuионирования натуральнь х

альному месту установки и таким образом зубов .
создать пространство необходимого раз­ • После однажды проведенного лече­
мера. Это nрименюю не только в отноше ­ ния не требуется никаЮIХ особых е­
нии размера дефекта, но и относите ьно тод ов поддержания результата.

расnоложения корней соседних зубов.

Отрицательны,е стороны
Системные факторы
Отрицательные стороны ортодонтическо­
Очень важно пай и контакт с пациентом, ш лечения:

быть уверенным, что он согласен на дли­ • Техника выполнения сложна и требу ­

тельное лечение, часто с фиксацией орто­ ет от врача специальной подготовЮI.
донтических апnаратов . Взрослые пади­ о Ортодонтическое лечение очень тру~
енты менее сююины к выбор это о мето ­ д оемкое и следовательно, дорогое.

да в силу социальных nричин . Учитывая о Не вое да можно примелить данную

выс окую стоимость такой работы, впошrе тeXFlliкy; особеюю когда отсутствует
понятн о, nочему данный вариант лечения значительное количество зубов.
часто оrгклоняется.
 ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

• При неrрамотном подходе ортодон­ несъемные проrrезы с опорой на имnлаmа­

тическое лечение может привести ты или естественные зубы.
к nотере зуба из -з а р езорбции корн я .
• ЛечеRие может быть остаточно дли­
Возможности изготовления
тельны 1, поэто IY здесь очень JБажна
протеза
сознате ьность пациента.
Частичные съемные протезы nодходят ддя
очень разных клинических ситуаций
ЧАСТИЧНЫЕ. СЪЕМНЫI Е
и прие шемый по ка r ству протез при не
ПР ОТЕЗЫ
ели ком высоки требования может
Изго овление частиqкых съемных проте ­ быть изготовлен без спеuиальных клини­
зов nри частичной потере зубов сейчас ческих навыков, при наличии обычных
очень широ~о распространено и как само­ зу6 оте нических ресурсов . Предпочти ­
стоят льный етод лечения, и как проме­ тельнее использовать метал ическую ос­

жуточный этап. При правиль о
протезом и адеЮ3атном
полости рта такое протезирование нано­
сит миним:алъный вред.
Системные факторы
Сотрудничество пациента с врачом
ухо е за нову для протеза из соображений удобст­
уровне гигиены ва . безопасности, прочности, долrовеq­
ности и возмшю-юсти изготовлен ия более
сложной конструкции. Она может вклю ­
ча ь части разборного протеза, а'IТачмен­
ты и вкладки. Однако для каqественного
изготовления этих лементов по надобятся
сnециальные навьrки и хорошее техни rес­

Лишь некоторы паuиенты не способны кое оснащение что приве ет к росту их

выполнять рек:омеliДации врача по уходу стоимости .

за полостью рта до такой степени, что им

невозможно поставить частичный съем ­
Местные факторы
ный nротез. Как nравило, это паци:енты,
с .Радающие соnуrствующей соматической ишь в немноги клинических ситуациях,

патоло ией, например тяж лой формой nри условии нали•rия адеква ноrо досту­

э n илепсии· в этом случае велик риск того па, невоз южно установить частичный
что протез сломается во время nриступа съемный протез. Протезы такой конст­
и его части nопадут в дыхательные пути рую.:щм мноrда используются на времен­

или будут проглочеl-IЫ. Этот риск можно ном базисе, когда )J}Iwrель:ный про rн оз су­
свести к минимуму, изготошm nротез соот­ ществования оставшихся зубов не обнаде­
ветствующей коне рукции с метапличес~ живает. Изготовленные из акрил ово й
ким каркасом . Совсем: не обязательно из~ пластмассы, они являются хо роши про­

бегать использования несъемных конст­ межуточным этап о лечения и могуr лег­

рукций, которые могут быть более серьез ­ ко быть по оrнаны по изменившиеся

но повр еждены во время: n риступа . услоiВия в полос и рта.

Желание пациента

Несмотря на то что с помощью частичного Пр:инципиалъные дос'ГОЮ1ств а использо­

съемного nротеза можно восстаi овить де ­ вания час тичн ого съемного протеза следу­

фект практически в любой " иннческой ющие:

ситуации, некоторые шщиентьr счятают их • М11оrоплановость. Ситуаций, когда

абсолютно нелрие.млемыми для себя, так такой протез нельзя исnользовать,
как 1'0 все же съемные протезы. Самым очень немного.

частым возражением п:ротив такой конст­ • Быстрота изготовления. Частичный

рукции протеза является неудометвори ­ съемный nротез .ожет бьrrь изготов ­
тельный вид меТЮIЛИЧеских кламмеро.в во лен очень быстро, nоэтому ero часто
рту. При на.личшr соответствуюш:их уело~ используют в ситуациях, к· аrда нужно

вий для таких пациентов лучше изготовить срочно ликвиди ровать дефект.
 ВЫ Б ОР МЕТОДАЛЕЧЕН ИЯ

• Диаrиоt."Гические возможности. Про­ шего уровНЯ! гигиены, регулярное по­

стой частичный съемный протез мо­ сещение своего врача и своевремен­

жет быть использован ддя оnределе­ ная коррекция, если это необходи о.
ния реакции пациента на лечение без оказано, что при ооблюдении всех
больших затрат и значительных вме­ этих условий частичный съем ный
шательств в полос и рта. Если не воз­ протез можно носить много лет под­

никло никаких сложнос-гей с этим ряд без сколько-нибудь значительных

видом протеза то можно запланиро ­ негативных изменений в полости рта.
вать более сложное лечение в даль ­ • Недостаточная стабилънvсть в полости
нейшем или остановиться на достиг­ рта . В силу того, что такой протез все же
т-rутом результате если паuиента все съемный, в проuессе жевания он может
устраивает. С помощью частичного н.есколько смещаться чем причин:яет

съемного протеза та~е можно оце - неудобства пациенту. .В случае когда

ить степень из.11tенений со стороны большое количество зубов уrрачено ИШI
зубного ряда, контура алъв оля:рноrо есть протяженный шюграниченный е­
гребня или высоты прикуса. фект, нет воз ожности обеспечить
• Широта прJtменения. Как бы о отме­ 8\!!еКБатную стабильtrость при: жеватель ­
чено выше, частичнь е съе ные про­ ных нагрузках, особенно при употреб ­
тезы моrут быть очень сложной кон­ лении л:иmсой rnrщи. Выраженность не ­
струкции, однако более простые мо­ удобства lliОСтавляемого пациенТУ, бу­
дификащш: о ут использоваться дет зависеть от степени подвижности

в ситуациях, ког а ~ сложная техника nротеза возможности так или иначе

и врач с соответствующими навыка­ контролировать проrез в полости рта

ми не достутmы. и субъектИI!ных ощущений пациента.

• В озможность моди фикации. Части(i _ С ещеюm, вызывающие значительные
ный съемный протез мож · быть пе­ неудобства для одного паuиента друго­
ределан в соответствии с про rресси­ го МОIУГ не беспокоить вовсе.
рующей костной резор6цией или • Низкая оuеика качества шш;ие.u та.fl.ш.
дальнейшей потерей зубов, поэrrому Недостаточ.ная стабильность в полос ­
его широко применяют в качестве ти рта также может привести пациен­

временного или в тех случаях, когда та к мысли о том, qто частичный

проrноз для оставшихся зубов небла ­ съемный протез - это работа низ oro
то приятный . качества по сравнению с конструкци­

ями, зафиксированными на опорных

зубах или имплан атах. Бывают ситу­
Недостатки
ащш: ко да мсполъзование частично­

• Потенциальный риск. ухудшения стома~ rо съемного протеза- это вопрос вы­

толоmческоrо статуса . Ношение час­ бора, а :не необходимость.

тичного съемн о го протеза связываюrr • Значительный объем. Частичный съем­
с увеличением количества зубного на­ ный протез состоит из комnонентов,
лета и кариозных полостей, ухудше ­ которые замещают как убы, так
нием состоЯJIИя nародонта. Повыше ~ и окружающие ткани, и из компонен-

ние интенсивности кариеса оrюрнь ов , nредназначенных для фиксации.

зубов, воспаление тканей пародонтаJ Это неизбежно увеличивает объе · f
увелич ние глуб:инъr пародонтальных конструкции также объем будет зави­
карманов, а также аллергические сто­ сеть от материала из которого изго­

матиты, связ анные с реакцией на товлен про'Jlез и выбрюпюrо д изайна .

компоненты nротеза, отмечаются до ­ Помимо потенциального увеличеюш
вольно часто . Снизить риск развития интенсивности кариеса и заболеваний
этих явлений помогает правильно о­ nародонта, значительный объем кон­
добранная конструкция протезаj от­ струкции может nривести к сЮIЖенюо

каз от ношения nротеза мительное функциональности протеза в боль­

время не сним:ая, nоддержание хора- шей стеnени это относится к речи

41
 ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
и жеванию . Объемные nротезы неко­
торые пациевты nлохо переносят.
АДГЕЗИВНЫЕ
МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Развитие адrезивных технолоrий позволи­
по восстанавливать частичные дефекты
зубНОfО ряда С ПОМОШЬЮ МОСТОБИДНЫХ
протезов, фиксация которых происходит
по приfЩИПу адгезии, это oбecпe'll!Вaerr хо­
рошую стабильность nри МЕ:нимальном
препарировании зубов. Явное преимущес­
тво этой техники заключается в nростоте
вьпюлнения и меньшем р:И:с.I{е мя опор ­
ных зубов, особенно в отдаленных сроках.
Нельзя сказать, что она совсе безоnасна ,
например, бывают ситуации, коrда с двух
сторон зафиксированный мост отрывается
с одной стороны и не восстанавливается
своевр менно. Есть некоторые ограниче ­
ния в применении таких конструкций, на­
nример, при J-Iизкой в:ы.ооте юrюнtческой
коронЮI опорных зубов, их значительном
наклоне или nри индивидуальных особен­
ностях окклюзии. Таюке эта техника не
подходит тогда, когда нужно сохранить
межзубные промежуri<:И в области проме­
жуrочной части протеза.
Несмотря на все сложности, связанные
с установкой таких протезов, они очень
широко nрименяются дJIЯ замещения де ­
фектов небольшой протяженности в тех
случаях, когда есть подходящие условия.
Системные факторы
Общих противопоказаний к установке та­
ких n ротезо13 нeМI-roro, tJianным из них яв ­
ляется отс}"I'ствие сотрудниqества пациен­
та и вpalfa . Если пациент страдает эпилеn ­
сией, то такая конструкция ему nротиво ­
показана, поскольку она может сломаться
во время судорожного приnадка. Лечение
с применением мостовидных протезов - ти от опорных зубов как при резцово -кон­
относительно простая процедура, однако
ДJ1Я ее проведения требуются соответству­
ющие технические возможности .
м: естные факторы
На возможность успешного лечения с при­
менением адгезивных. мостовидных проте-
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
зов в значительно большей стеnени могут
rювлюп:ъ местные факторы, нежели фак­
торы системные.
Возможности установки
Ограничения применения адгезивных
местовидных протезов могут быть связаны
с характером дефекта и возможностью
доступа к нему. Р езультат может быть
плохим в случае , когда дефект имеет зна­
чительную протяженность или требует
создю:: ия многозвеньевой промежуточной
части, а на адrезивное соединение с опор­
ными зубами ложится чрезмерная нагруз­
ка. Такие же сложности мoryr :возJ-tИКJ-Iуть
когда ДJIЯ соответствия контуру зубной ду­
ги протез дотке-н бьпь изогнут в горйзон­
тальной плоскости, например при восста­
новлении зубного ряда в области клыка.
В результате протез будет иметь тенден­
цию к вращению вокруг опоры, а воз:ник­
ший вращающий момент может привести
к дебондинту (нарушению ащезюзного со­
единения конструкдии и зуба). Дальней­
шие проблем:ы, с:вяза:rпfые с протяженнос­
тью дефекта, могут возникнуrь в случаях,
ко гда на месте соединеимя промежуточ ­
ной части с опорой по эстетическим: при ­
чинам должен находиться промежуток.
При таких условиях восстановление де ­
фекта с nомощью адгезивных мостов
очень сложно а иноrда просто невозмож ­
но, таккакместо соединения промежуточ­
ной части с опорой нельзя замасЮiровать.
Иногда Э1И сложности можно преодолеть
с nомощью ортодоliтическоrо лечения, т.е.
сбJmжения опорных зубов, или сделать про­
межуrок несКОJ1ЬКо уже, отреставрировав
соседюiе зубы с помощью комnозита.
Механиqеские проблемы т~е могут
вознихнугь в результате qрезмерной о к ­
ктозионной нагрузки на промежуточную
часть nротеза в непосредственной близос­
дилярном положении,. так и nри дви:жени­
ях нижней qелюсти.
Сложности появляются в случае значи­
тельной резарб ии альвеолярного гребня ,
так как эт о ограничивает возможность вы­
равнивания nромежуточной части . В то
время как положение режущего края или
окклюзионной nоверхности определяется

строением nротивоположного зубного ря­
да, линия шейки з ба обязательно приле ­
жит к беззубому альвеолярному гребню
что при р езорбции · ает неудов етвори ­
тельный внешний вид. Это можно замас ­
кировать созданием подходяще о конту ­
ра, особенно если у пациента низ ая ли ­
ния rубы пр и уль бке и промежуточная
часть обнажается незначительно. В ос­
тальных с учаях проблему придется ре­
шать nутем транспла нтации кост или
nодсадки синтетическою материала. Если
nрове екие этой операции подразумева­
лось то бьшо бы целесообразно устано­
вить имплантат так как иначе не добиться
с абилъности высоты гребня на сколь­
ко -нибудь длительный срок.
альнейшие nроблемы связань с опор ­
НЬIМИ зубами , необ одимо чтобы они были
под о ящего р азмера для об спечения
адекватной фиксации. Это относится не
только к площади поверхности зуба,
но и к ее форме. При слишком большой ко­
нусности nоверхности велика вероятность
иенадежной фиксации. Если оnорные зубы
nовернуrы покруr продольной оси, будет
видН,а етал ическая оральн ая повер
ность. Такая проблема. м:ожет возн::и:кнуrь
при использовании клыков на. верхней че­
люсти в качестве опоры при .з амещении от­
сутствующих латеральных резцов. Если
в вестибулоорал:ьном направлении зуб от­
носительно тонкий, то металлическая часть
с оралыюй поверхности может подсвечи­
ватЪ и вызывать изменение цвета.
Гигиена полости рта
Как и при любом лечеюш, если уровень ги ­
rиены полосm рта пацие:нта неудовлетnори ­
rелъный то проведение сложных процедур
ему прати:воnоказано, так как это повышает
риск потери зубов, поэтому сначала нео6хо­
дm.ю обеспечить надлежащую rnmeнy.
Стабильность результата
В случаях, :когда речь идет о неспоообнос­
ти опорных зубов нести наrруз.ку в резуль­
тате заболеваний пародонта или неста­
бильности окклюзии обычно противопо­
казано изготовление адrезивных мосто­
видных протезов.
vk.com/dentalurg -
ВЫ БОР МЕТОДАЛЕЧЕНИЯ
Достоин ства и недостатки
Так как они очень схожи с теми , которые
уже обсуждались раньше, оюr кратко при­
ведены в блоке 3..1.
Блок 3. 1 . Альтернативные варианты1
лечения пациентов с ~.~астичнойl поте­
рей зубов
ЗАМЕ.ЧАНИЕ
• Отсутствующие зубы не всегда необхо­
димо замещать
• Их восстановление не будет в интере­
сах пациента, на: nример , если у него
терминальная стадия неизлечимоrо за­
болевания.
ОРТОДОН ТИ ЧЕ СКОЕ ЛЕЧ Е НИ Е
• Несмотря на ограНiичвнность возмож­
ности применения, при подходящих
условиях эта тех н ика очень эффектив. ­
на и не требует долговременного под­
де ржания полученно го резул ьтата .
ЧАСТИ ЧН ЫЕ СЪ, ЕМНЫЕ ПРОТЕ ЗЫ
о Возможности леч , ения с использЬвани­
ем частичных съемных протезов очень
-
разнообразны, поэ ому эти протезы
ши р око :п рименяют при замещен и и
частичных дефектов зубного ряда.
АДГ Е З И В Н ЬIЕ М ОСТОВ, ИДНЫЕ П РОТЕЗЫ
• Развитие адгезивн1ых технологий сде­
лало возможным устранение tсоротких
дефектов с помощью адгезивных мое­
товид н ых п р отезов.
ТРАдИ ЦИiО Н НЫЕ М ОСТОБИДНЫЕ
П РОТЕЗЫ
о До развития надежныtх адгезивнь1х тех­
нологt-~й традиционные моставидные
протезы часто считались идеальным ва ­
риантом восста н01вления части ч 1 ного де ­
фекта зубной дуги. Главным недостатко м
метода является сошлифовывание зн а­
чительного объема твердых тканей зуба
при препарировании опорных зубов .
П РОТЕ!ЭЫ С ОПОРО Й НА ИМПJ1АНТАТЬI
• Это сложная техника , кото р ая ис п оль ­
зуется как для съемных, так и для несъ ­
емных протезов,, также ее использова­
ние снижает уровень резорбции альве­
олярной кости. Требует хорошего тех­
ническоrо оснащения и имеет противо­
показания в оnределенных КЛIИ Н И1 чес к их
ситуациях.
всё о стоматологии
 ВЫБ ОР МЕТОДА Л ЕЧЕНИЯ
ТРАДИЦ И ОННЫ Е
М ОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗ :Ы
До появления в стоматолоrии надежных ад­
гезmшых технологий 11радиционные мосто­
видные протезы часто считались идеальным
вариан11ом устранения частичных дефектов
зубной дуrи . Техника заЮIЮчается в -у11ень­
шен:ии объема натуральных зубов для созда­
ния места реставрационному материалу
и изменении форl\;[ЬJ зуба Д1IЯ обеспечения
максимальной ретенции мостовидиому
протезу. С увеличением колиqества падиен­
тов с час·rичной отер й зубов во воех воз­
растных группах , а также nоявлением более­
консервативно о отношения и новых тех ­
нолоmй замещение традиционными осто­
видными проrгезами преимущественно ис­
пользуется в тех ситуациях в которых более
оовремеlШЬrе методы не по.аходят.
С истемны е факторы
Системные факторы ~ влияющие на выбор
традиционных мостовщных протезов, та ­
кие же как и при использовании адrезив­
ных., хотя работа, особенно когда соiШiи­
фовывается мно:ю тканей и изменяется
форма зуба, требует знач·ительного техни ­
ческо го оснащ ния .
Местные ф актор ы
Важно учитывать местные факторы при
выборе лечения с помощью традиuион­
НЫХ МIОСТОВЦДНЫХ nротеЗОВ.
Воз можности установки
Лечение с использованием радиционных
моставидных про11езов невозможно при
ограниченном доС'JУПе или таком наклоне
опорных зубов, при котором трудности
nредставляет изготовление подходящей
конструкции без вскрытия пульпарной
камеры при поnытке создать параллель ­
масть опор .
Оп орные зубы
Возможность использования традицион ­
ных моставидных протезов напрямую за­
висит от наличия подходящих оnорных
зубов . Здесь имеет значение их локализа­
ция, пародонтальный статус, длина корня
состояние и высота коронкавой части, на­
клон зуба, эндодонти:ческий статус ~ а так­
же наличие nространства для установки
замещающей конструкции, обыqно ис ­
кусственной коронки .
Сос тояние ос тавшихся зубов
Это также очень важно, так как, если ка­
кие -то и них будут утрачены nосле уста­
новки протеза восстановить полученный
дефект будет очень сложно или невозмож­
но и часто очень дорого.
Окклюзия
Традиционные моставидные протезы пе­
редают догюли ительную нагрузку на
опорные зубы, если она будет qрезмерной,
то лучше воздержатся от этой конструк­
ции . Дефекты бо ьшой ротяженности,
бруксиз 1, риложение значительных сил
при жевании и убыль твердых тканей сок­
клюзионной поверхности- все- это пред­
полагает значительные нагрузки на Iшнст­
рукцию и риск расцементировки.
Гигиена полости рта
Низкий уровень rиmены, предрас олага­
юший к появлению кариеса и заболеваний
пародонта ставит под угрозу как опорные,
так и оставшиеся зубы. Точно так же и рав ­
нодушное отношение к сост оянию полос­
ти рта, вторичные кариес и заболевания
паро:донта говорят против использования
традиционных мостовидных протез ов.
Резорбция альв еолярного гребня
Когда и еется значительная резорбция
альвеолярного гребня, проблемы остиже­
ния хорошего внешнего вида после уста ­
новки тради ционного протеза будут та ки ­
ми же, а и в случае адrезивноrо протеза .
Достоинства
В нешнийвид
радиционные мостовидн~ые протезы .,
особенно фарфоровые ил.и фарфоровые
 ВЫБОР МЕТОДАЛ Е Ч ЕН ИЯ

на зо отом каркасе, обеспечивают очень Огра ничен ные в озможности

натуральн:ый внешний в ид ие стираются применен ия
и очень олrовечны .

Традициою ые мосТОБif- ные протезы мо­

гут при еняться лишь в ограниченно 1 ря ­
Минималь ный объ ем
де случаев . Хотя они и подходят для по­
Объем традиционных мостовидиых про­ стоянного замещения отсутствующих зу­

тезов не намнато больше, чем то количес­ бов, из-за сложности изменения конст­
тво тканей кагорые они за ещают, поэто ­ рукции они едва ли ш·ут nри 1е нятъся

му по сравнению с qастичны ·и съемными для временного протезирования.

они доставляют меньше nроблем.

Сложн ость р емон та

Без опа сность
Традиционные моставидные ро зы бы­
Традиционные мостовидиые протезы вает сложн о или невозможно nочинить,

обьР-rно являются очею~ безоп асными . п оэто-му п ри поломке необходимо изго­

тавливать новые.

Недостат ки
Сложность снятия
Принциnиалъиые недостатки таких пр о ­
тезов следующие. В отличие от моставидн ого п ротеза, за­
фиксированного винтами на и . ллаmаты,
традщщоннь й юстовидный пр о ез едва
Техни ческая сложность
ли .ожно сня ъ для обслуживания, так как
Сложность радииионных остовидных он почти еподви:ж:но зафиксирован на
протезов варьирует от маленьких восста­ цемент. Иногда его можJю снять но это
навливающих один зуб до больших кон ­ очень сложно и может привести к поломке

струкций, замещающих полностью зуб­ конструкции или перелому опорного зуба.

ной ряд и изменяю щи окклюзионные со ­
отношения. Такие коне рукции дорогие
ВЫБОР ПОДХОДЯЩЕГО
и требутот высокого уровня nрофессио ­
Мi ЕТОдА ЛЕЧЕНИЯ
нальной подготовки врача и техника . Не­
с отря на все преим~ущества несъемиой Несмотря на то что при различных состо ­
конструкции по сравнению с частич н ыми яниях существует де ь й ряд под .од о в
съемными nротезами возможности под­ к с о ставлению плана лечения, тиnичная

гон однажды сдела нного и установлен­ п о следовательнос ть включает следующее .

ного иесъемно о протеза под изменивши­

еся условия пол о сти рта весьма ограни­

Изучение системных
чены.
факторов
l. Какие упациен а есть пожелания отн о ­
Высокая с тоимость
сительно свое г о сто што л о ги qecкoro
Изготовление традиционных м оставид­ здоровья?
ных ротезо в д о р ого . 2.. Ка~о вы взгляды пациента на лечебные
процедурь. ? Пр едпочитает ли он б лее
простой nодход или технически слож­
Срок службы
ное еtJ.ение?
Предnолагаемый срок службы такого npo- 3. Каково отношение пациента к стои­
·e а варьирует в зависимости от локализа- мости поддержания стоматолоrическо­

ции, размера и дизайна; однако исследо­ rо здоровья?

вания показалJ1, что 5, 10 и 40% поломок 4. Есть ли у nациента противопоказания
происходит nосле 5, l О и 15 лет соответст­ к каким-либо из потенциально возмож­
венно. ных вариаtiтов лечения?

45
 ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Изучени ,е местных факторов но или даже невоз ожно (рис. 3.6-3.8,

3.15).
1. Возможно л и обесnечение адекватного 2. Требуется ли восстанавливать у nациен ­
доступа в полость рта? Если д оступ та отсутствующие зубы?
ограничен то осуществление некото ­ 3. Стабильна ли ситуация в полости рта
рых вариантов лечения будет затрудне- настолько , что восстановление дефек­
тов обеспе'!ИТ нормальное функциони­
рование зубных рядов на сколько - ни­
будь дшпельный период? Если нет то
каков прогноз для оставщихся зуб о в?
4. Каково состояние зубов окружающих
дефект? Могут ли они обеспеqить под­
ходящую опору для адгезивного или

традиционного tостовидных протезов?

Нуждаются ли они в лечении (в таком
случае установка традиционноrо мосто ­

вид ного пр отеза подойд т) или же они

5.
Рис. 3.6. У да нного пациенrт а соотноше ние рез ­
цов по классу 1. Если в остав ши йся альвеол S< р н ый
гребень установить импла н таты , то зубы в проте ­
зе должны будут: значr ительно r выстуn ать вперед
Д11Я обес п еч ения такого же соотношения.
здоровы (тогда адr зивный моставид­
ный nро11ез будет более подх:одящим ре­
mеии:е {)?
Есть ли высокая линия rубы при у ы6-
к:е или разговор е , при которой фрон­
таль ный отдел СИЛ!ЬНО об нажается? Это
предъявляет значительные требов ания
к внешнеrvrу виду л юбой конструкции
которая захватывает фронтальный от­
дел.

6. На хорошем ли уровне гигиена полости

рта у пациента или ситуация такова,

что вероятность во зюrкновения карие ­

са и заболеваюtй пародонта возрастет

при установке протеза?

I Рис. 3.8. Таки е состо я ния, как склеродерм ия,

Рис. 3.7. Резорбци я кости на ве рхней челюсти могуr nривести к ограниченному отк р ыванию

привела к необходимости создания вестиrбуllяр­ рта, это создает проблемы с доступом и часто
ного наклона зубов ннсьем но го прот еза для ог ра ничивает возможнос1и nримене ния и мllлан­

обеспечения приемле м ой эстетики. татов .

46

- - - - -
 ВЫБОР МЕТОДАЛЕЧЕНИЯ

Рис. 3.9. Убыль костной ткани, следующая за

потерей зубов , может быть значительной . На пол ­
ностью беззубой нижней челюсти ментальнее
Рис. З. 12. Установка импл антата в область 43- го
отверстие может находиться на одном уровне с
зуба противоnоказана из-за узкого ал ьвеолярно ­
краем альвеолярного греб ня , так что нижнечелю­
го гребня, высоко го прикреплени я узде ч. ки и
стной канал может располагаться поверхн.о~тно.
недостаточного пространства между 42-м \11 44-м
Эт и факторы делают установку и мплантатов
зубами .
о ч ень ри скованной . Резо рб ция кости на верхней
челюст и также пр и водит к неадекватному дш1
импла нтации объему костно й ткани .

Рис. 3.1 О. Верхнечелюстная п азуха и дна поло ­ Рис. 3.13. Замещен и е 53 - го зуба коронкой на
сти носа лежат довольно бл из ко к а11икальным и мплантате осложняется соотношением атого
отверстиям корн е й естественных зубов . Резорб ­ зуба с 43 - м п ри боко вых движен и ях н ижней челю ­
ция кости п осле утраты зубов ч асто приводи-r к ст и , как зrо .в идно на рисунке 3. 14.
приближе ни ю края альвеолярного гребня к этим
структурам .

Рис . 3.11. В данном GЛучае не хватает верти­ Рис. 3. 14. Пациент, изображенн ый на рисун ­
каль н ого пространстsа дпя ус т ановки импланта­ ке 3. 1З, пр и дв иже нии н ижней ч елюсти вправо .
тов на верхней и н:ижней "'елюстях.

47
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
 ВЫБОР МЕТОДАЛЕЧЕН ИIЯ

Рис. 3.16. Возможность восстановлен и я резцов

на нижней челюсти с помощью протеза на
имплантатах в данном случае сомнительна из-за

недостато ч но го пространства дnя ортопедиче­

ской конструкции и возможной окклюзионной
переrрузки.

7. Связаны ли потенциальные проблемы

с пространством для ортопедической
ко1 струкции (см. рис . 3.9-3.]4)?
8. Связаны ли потенnиальные проблемы
с местом для установки имnлантата

(рис. 3.15, 3 ..16)?

Рис . 3.15. При огран иче нном открывании рта

могут возникнуть проблем ы с доступом.

Рекомендуемая ли тература
Awad МА, LockerD, Koтner-BitenskyN, Feine JS 2000
MeasurJng the effect of intra- oral implant rehabilita-
tion on healtl1- related quality of tife in а randomised
coпtrolled c li пical triзl.-' Dent Res 79: 1659-63
Esposito М, Coulthard Р, Vilorthi11gtoп НУ, Joksta.d А
2001 Quatity as es ment of randomized con~rolled t ri-
з] of oral im p]aлts. Int J Oral Maxillofac lmplants
16(6): 783- 92
Feine JS , arlsso11 GE, Awad МА, et al 2002 The McGill
consen us stateme11t 011 overdentures. Mandibu!ar
two-implant overdentures as fust choice standard of
саге for edentulous patients. Montreal, Quebec. Jnt J
Oral Maxil lofac Jmplants 17{ 4): 60 l-2
Hobkirk JA, Brouziott u- Davas Е 1996 T l1e iлflнence of
occlusal scheme on masticato1-y forces using implant
staЬilized bridges. J Oral RehablJ 23(6): 386- 91
H obkiгk 1А, Havtlюttlos ТК 1998 The inflш:пce of
mandibular defom1atioн .i:mpla11t nuшbers, and load-
ing position on detected forces in abutments support-
ing fi ed impJant uperstructures. J Pro thet Dent
80(2): 169-74
ZarЬ GA,. Schmitt А 1996 The edeпtu lous p redic.ameпt . l:
А pro pective study of the eftectiveness of implant-
supported fi.xed prosthese. 1 A:m Dent Assoc 127(1):
59- 65
ZarЬ GA, Schmitt А 1996 The edentulous pл~dicament .
П: The longitudrna1 effectiveлess of implant-support -
ed overdentшes. 1 Am Dent Assoc 127(1): 66-72

vk.com/dentalurg - всё о стоматол ~

о..:....:
ги ~и
:...:....... _________ ,...._,
 ---
-
~-----
----- - -~ --
-~-·--

..... ~-

Сбор~ а ·н .амнеза
и планирование лечения

Какова цель сбора Отсутствие последавате ьности в Шiа­

анам н еза и пла ни рова ни я нировапии лечения может привести к сле­

лечения? дующему:

Целями сбора анамнеза. являются получе ­ • План:ируемая конструкция протеза не

ние необходимой информаuии о пациенте будет соответствовать расположению
и rrоследующее nроведевие клинического имnла нтатов .

обследования с исп ользованием радиови­ • После неверно р аспланированного

зи ографа и исследованиеf\•[ диагностичес­ удаления зубов установленные и м­
ких моделей (блок 4.1). Это дает пациенту ПJiантаты не · смогут полностью взять

и врачу возможность принять правильное на себя их функцию.

решен.ие о лечении, учитывая .имеющиеся Как для врача так и для пациента важ­
условия . Для врача важно оn ределить. ее­ но знать, что в ряде случаев возможна не­

то расположения имплантата, возможные удача остеоинтеrрации и не всегда ее мож­

варианты конструкции будущего про11еза, но предотвратить даже при праБилыю

а также косметический и функциональ­ спланированном лечении (блок 4.2).

ный результаты леч:е!-:li.:ня.
Таким образом nосле сбора анамнеза
В каких ситуациях п ри м е н е ..
врач должен быть уверен в преимуществе
ние имплантатов наиболе·е
лечеюrя с применением имплантатов над
целесообразно?
альтернативными вариантами, например

установкой мостовидяого или традицион ­ После первич:ной консультации и оценки

ноm съемного проте а.. к:онкрепюго случая врач: уже может опреде ­

лить тех пациентов, которым показано ле ­

чение с nрименением имплантатов. Это мо ­

жет определяться · стеrтенью потери зубов.
Блок 4 . 1. Данны е , на основа н1ии ко ­
т ор ых с тро итс я план 11 е ч е ния
Леч е ние пациен тов
о Об щий а намн е з и и стория данного за­ с полной адентией
боле ван ия
Среди шщиентов с полным отсутствием
• Резул ьтаты осмотра п олости рта
зубов на одной или обеих челюстях лече-
• Резул ьтаты рентге н олог ического ис­
следования

• З а кпючение пс ихиатра (если необходи­

мо) Блок 4.2 . Основная инф о рмация
• Диагностически е модели, загипсова н ­
ные в артикулятор · Жалобы
• Изучение пробных протезов/моделей • Причинь1, по которь1м была выбрана
с восковыми ш а блон ами установка имплантатов

• П л ан, со гла с ован н ый с хирургом, и хи­ о Ест ь ли у пациента удачный опыт орто­
рурги ческий шаблон п едическо г о ИJJИ тера п ев т ического ле ­

• Обсужде н ие всех во просов и согласие чениs:~?

п а циента с планом лечения · Проин фо рмиро в а н ли па ц иент обо всех
• Расписка пациента особенн о стflх требуемого лече н иfl?

49
 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧ ЕНИ Я

нне с помощью имrщантатов особенно плантатов, ожно условно разделить на

показан о следующи м группа \!: . три: труnnы:

• :м:олодым n:ациента которые не мо­ • пациенты с аномалиями развития

гут носить протезы· или травмой;

• nаu;t~ентам с сильной убылью кост­ • пациенты со значительной потерей
ной ткaflli; зубов в одном зубном ряду;
• nациентам, которым ношение проте­ • пациенты у которь nотеря зубов со­
зов с эмоциональн ой тоЧJ<И зрения не провождается значительной n:отерей
nодходит. окружаюдщх тканей .
Непереносимость протеза может быть К первой rpynne оrrносятся rшц11енты
физичесrоой, коrда прикосновение к своду с нарушениями развития зубов или трав­
нёба вызывает сильный рвотный рефлекс; мами, для которых сохранение оставши х­

психолопrческой когда лаuиенту невы­ ся здоровых зубов является очень важным.

f:юси а сама мьrсл ь о нош ении съемного Как правило , 3'J)' груrшу составляю оло ­
протеза . В случаях физической неnерено ­ дые пациент:ы, наqиная с тех, у которых

симости уста новка имплантатов является нарушено развитие одного или двух пе ­

хорошим решением nроблемы при
вии, что ее можно провести в данной кли ­
нической ситуации . Однако иногда рвот ­
ный р е флекс у пациента р азвит настолъко
сильно, что даже установка ИМIUJантатов
сло­ редних зубов, заканчивая теми, у кого по ­
стоянных зубов всего несколько, а альвео ­
лярная ~ость развита слабо . Такие зубы
обычно мелкие, конической фор ы, мо­
гут отсутствовать контакты с аtпаrониста­

не представляется возможной . ми. Проведен ие имплантации возможно

Иногда резорбция альвеолярного греб ­ у па циентов с р асщелико й нёба nосле
ня может быть так выражена что даже хо ­ проведения оnерации, курса ортодон ­

рошо и гоrо.влешrый протез б де им:еть тическоrо лечения и по садки ос ной

nлохую стабильность или вызывать nосто­ ткани.

янные болевые ощущения. пациентам с травмами, как правило,

Обычно это наблюдается в случаях, ког­ относятся молодые пациен ы, потеряв ­

да нижняя челюст ь пошюстью лишена зу­ шие один или два передиих зуба в раннем
бов и атрофична или: когда 11ротез н а одной по:JХростковом возрасте, ч:асто после не­
челюсти не имеет достато'!Ной поддержки удачного эндодонтического лечения или

со стороиы тканей nолости рта, а ero анта­ установки коронки на штифте. Потеря
rонистом является естественный зубной значительн ого количества зубов вместе
ряд с частwшым отсутствием зубов. с костно й тканью может быть резу ьтатом
Есть naliJ1eнтьr, которые психологWiес­ переломов в ч:е юстно-лицевой области,
ки rшохо переносят установку протезов получелны в автомобильной аварии.
пусть даже качественно изrотовленных. Наиболее подходящим р ешени о вое ~
И хотя лечение с nомощью имnлантатов с-r:ановленни такого дефекта будет изго -
для мноrих из них .mшяется решен ием овление несъемного n:ротеза с опорой на
проблемы, есть и такие, которые ждут от имплантаты .

lВрача чего -то н,евозможноrо. 'Такие
е!iты перед лечение 1 доткны быть т
телыю обследо:ваны nсихиатром или пси ­
хологом , так как те f ,. у кого наблюдаются
такие состояния , как дисморфофобия ,
iВ Ряд Ш1 поможет лече ние вообще, а уста­
новка и:мплантатов - особенно.
аци ­ Вторая группа включает nациентов со
а­ стабильной окюrюзией, дефектами одного
зубного ряда значительной nротяженнос­
ти, когда альтернативные способы лече­
ния неэффективны. К таким случаям от­
носятся включенные дефекты зубного ря ­
да, когда установить моставидные проте ­

зы невозможно . Установка имплантатов

также показала в случаях, когда ИJ\оrеются
Пациенты с частичной
концевые дефекты, становка коротких
адентией
консольных или ч астичных съеJ\.1НЫХ про­

Пациентов с частичной потерей зубов, ко ­ тезов не является подходящим решением ,

торым может быть по казана установка им- а укороченный зубной ряд не может пол-

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

ноценно нести нагрузку и не отвечает эс­

тетическим требованиям паuиента.

В третью группу входят па.циенты с де ­
фицитом тканеЙ ПОЛОСТИ рта~ ВОЗНИКIШI:М
по разным причинам~ например, при по ­

раках развития, после удаления опухолей

ил и Е результате значительных поврежде­

ний. ВосстановлеЮiе функций и внешне ­

го вида возможно как с помощью несъем­

m"I , так и с rюмощыо съемных протезов,

где стабилизирующую функцию будут вы­
полиять как имплантаты, так и само nро­

тезное ложе .
Рис. 4.1. Неудовлетверительный уровень гиги е ­
ны у гшциента , страдающего от затяжной деnрес­
Специфические аспекты сто м сии и алкоголизма .

маталогической и общемеди­
цинской истории пациента,
которые необходимь1 врачу
Необходимо тщательно ИЗУ'·Ш.ТЬ сомат и ­
ческий статус nациента . Какже упоми­
н.~шось ранее, есть ситуации, когда уста­

новка ю.шлантатов может нане сти вред

здоровью или риск отторжения будет

очень :высок. Поэтому очень вюкн:о по ми­
мо стандартного набора вопросов собрать
о пациенте специальную информацию.
Проведение имплантации не показано
лицам пожилого возраста, которые не спо ­

собны п р е нести продоткительную опера­

uито установки и многочисленные посеще ­ Рис. 4.2. Стиран ие зубов и недостаток костной
ния врача, а также в силу различных при­ т кани исключ ают во з м ожнос ть имплантации
у данного nациент а .
чин не 1\юrут поддерживать необходимый
уровень гиrиены. Таких пациентов следует
убедить в невозможности установки им­
плантатов в их случае.. То же саьюе касается 15лок 4.3 . Противопоказа ния к nро ­
людей, страдающих от наркотической ЮIИ ведению имnлантации

алкогольной зависимости, тяжелой де­

прессии или каких-либо других психичес­
ких расстройств (рис. 4.1, 4.2)..
с :митральным стенозом, инфарктом, диа­
бетом II типа, кровяной дискразней и им­
мунной nатологией имnлантация таюке
противопоказана (блок4.3).
Низкий уровень успеха остеоинтеrра­
IЩи наблюдается у курильщиков и паци­
ентов, проходивших курс лучевой терапии
• Глубокая старость пациента
• Высокий рис к , связанный с:
Пациента.м
- некомпенсирован ной формой сахар-
ного диабета
-nатологией иммунной системы
- кровяной дискразией
- нарушением сердечно-сосудистых
функций
· Алкоголизм или наркотическая зависи­
мость

челюстно -лицевой области. • nсихические нарушения:

Оценку возможного риска возЮiкнове­ - ларанойя

- дисморфофобия
ния осложнений, равно как и саму опера­
• Недавно проведенная лучевая терапи я
цию, лучше проводить в сnециализиро­
тканей '-i!елюстно-лицевой области
ванных центрах.
• Курение

51
- -.1,1\

VK.CO_
 - ~.. ,
СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВА.НИЕ ЛЕЧЕНИЯ

.~~----------------------------------------------------------------------------~
С особой осторожностью еле ует при ­ учителями, котда nсихологические мо­

нимать решение об изготовлении протезов менты играют пе рвостепенную роль.

или их замене :на конструкции с опорой на Здесь протезир ование на имплантатах яв ­

имплантаты лицам с нейромышечными ляется хорошим решением, так как ста­

нарушениями (например, цереброспи­ билыюсть протеза и отсутствие видимьrх

нальным параличом). Однако проведение металлических деталей являются решаю ­
опер ативных вмешательств в таких случа­ щими в выборе конструкции.
ях возможно но нужно обеспеЧJПЬ хоро ­
ший уровень гигиены полости рта.
На что необходимо обратить
При принятии решения следует наи ­
внимание при внешнем
большее внимание уделит1~ четырем ас­
осмотре?
пектам а имсriНо: о ошению пациента

к проблеме; ero информированности по При внешнем осмотр е оч нь вюrrn:o отме­

поводу всех юоансов; ero ожиданиям; на­ тить три аспекта: ширину открывания рта

личию опыта протезирования. Вызывают соотношение челюстей и <<эстетическуJФ)

настороженность ее краJн-rости н о но­ зону улыб . Оrран:иченное открывание
шении пациента к лечению. Первая- ког­ рта може осло жн ить ро есс лечен ия

да он н адеется на полное восстановление из- а неудобства доступа к рабоqему полю

всех функций полости рта в первоначаль­ (см. рис. 3. , 3.15).
ном виде. Маловероятно , что такое жела ­ Очень важное значе ние при улыбке
ние может быть удовлетворено, у(IИТывая ю,..rеет строение и функционирование губ.
все ограничения, связанные с протезам.11 На степень обнажеi-]ИЯ! зуб.ных рядов и де ­
на имплантатах. То же самое касается тех сен следует обращать вни ание, когда па­
пациентов, которые и:меют очень слабое цие нт, находясь в расслабленном состоя­
представление о nричипах развития сто ­ нии, просто разi-оваривает или смеет ся ,

матологических забш1 еваний и о собст­ удобно это делать в процессе заnиси ис а­

венной роли в их предотвращении, а еле ­ рии болезни.
довате ьно , и о необходимых усло.виях для
устаr-ювки имnлантатов. Такие пациенты
будут плохо следить за установленныrvш
конструкция и и не станут обращаться
к врачу, rюка ситуация не станет критиче­

ской. Повышенного внимания требуют

пациенты, которые заявляют о nолучен ­

ном ранее неудовле тв ерительном ор-гопе ­

дическом ле rении (болевые ощущения от

ношения протеза быстрый выход из строя
коронки или моставидной кон:струкцю1).
Для подтверждения обоснованности жа-
юб необходим тщатель ный осмотр, это
поможет определить нуждаемость пац:и­

ента в леч:ении руrим мет одом или тем

же, но на более высоком уровне.

Протезирование на имплантатах пред­
ставителей некоторых профессий, осо ­
бенно молодых л юдей занимающихся
контактными вида ш спорта, t-tапример,

хоккеем, регби, футбол ом или воддым по-

о, которых риск nолучения траЕм че ­

юстно-лiЩевой области о обенно высок

Рис 4 •.3. У пациентки высокаs:t 11ин ия rубь1 при
разумно о тложить до окончан ия сезона
улыб ке, в данном случ1ае необходи мо грамотно
соревнований . Обра ная ситуаuия с людь­ подобрать дrтину коронок искусственных зубов
ми публичных профессий, музыкантами, и з.амаскировать абатменты.

vk.com/aentalurg - всё о стоматологии

 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

У пациентов с nолной ацентией хотя бы

на одной ч:елюсти при силыюй резорбции
аrrьвеолярного отростка будет видно, что
необходимо изготавливать протез с искус­
ственной альвеолярной ч астью для. кор ­
ректировки высоты п рикуса и нормализа-:­

щш: профиля лица. При ко роткой н~VКНей

губе линия улыбки, как прави о, высокая
и будет откр ьmать не только искусствен­
ные зубы, но и край базиса пр отеза
(рис. 4.3) . В таком случае стандартный
абатмент не будет подходящим вь боро
возможно, здесь лучше остановить свой
выбор на съемном протезе с опорой на
имплантаты, а не на несъемной ко нетрук­
ции

Наиболее критичной должна быть

оценка , ащиента с частичной потерей зу­
бов~ так как длина коронки искусственно­ Рис. 4.4 . Одна из проблем , св я занных с восста­
го зуба и недостаток д сны :в обласrn де ­ новлением nри не. правил ьном прикусе по под­

классу 11 класса 11 ( 1 классификация аномал1 ий при­

фе а или прилежащих зуб ов может силь­
куса по Энглу), - это накл онное расположен и е ко­
но повлия:тъ как на выбор дизайна проте ­ ронок по отношен ию к имплан тату, как это видно
за, так и на внешний вид пациента. на рентгенограмме 1 в боковой проекции.
Неподходящая ддина, наклон или рас ­
положение и плантата а также наличие

темного nространства между краем десны

и коронкой искусственного зуба должны

бьrтъ исключены. Что асается недостатка
костной ткани, то здесь требуется остео­
пластика.

Ненормальное стр о ение губ, возник­

шее в ре зультате предъщущих хирургичес­

ких _вмешательств или травмы, затрудняе

доступ к рабочему полю и может приве сти

к неверному определеюпо границ протез­

н ого ложа. Случаи с пациентами перенес­

шими операции по поводу расщелин губы
и нёба или резещии нижней челюсти,
тр ебуют более детальн ого рассмотрения.
Я вная диспропорция и неnравильное
соотношение qелюстей, как, например,
в соотношениях по классам II и III, слиш ­
ком короткое или длютое лицо могут Рис. 4.5. Проведение импланrа ци и данному па­
создать сложн о сти с дизайном р отеза циент у будет за труднено из -за специ фи чес ко г о
расnоложени я чел ю стей.
(рис. 4.4 4.5).

Каким аспектам следует уде­

формации о пацие'I--Iте .. В предыдущих гла­
лить особое внимани~ е при
вах акцент делалС5( на выборе па цие1-1то:в
осмотре полости рта пациен ­
ддя проведе ния имплантации, у которых
тов с частичной адентией? фиксированный прикус хороший_ уро­
Клинический осмотр должен быть на ­ вень гигиены и иепрогрессирующие бо ­
правлен на получение специфической ин- лезни пародонта.

53

о стоматологии
 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАН И Е ЛЕЧЕН ИЯ
Рис. 4.6. Отрицательным моментом в этой ситуа­
ции явл яется н еудоб н ая шир ин а дефекта, коро н ка
искусственною зуба будет потенциально шире ,
чем коронка соседнего естественного зуба.
Р ис . 4 7 Дл и1 ННЫIIЙ концевой дефект 1 на верхней
челюсти - п одходя щий вариан т для установки
11 ротеза с оnор ой на имплантаты .
Рис. 4 . 8 . Расnоложение соседних с дефектом
натуральных зубов неблагоn ри ятно: о н исли ш ком
с и ль н о развер н уты .
. редположителъно е соотношение чеmос­
тей после установки протеза будет опреде­
лять юпоqевые черты в его кон струкции: та­
кие как лр отяжеюшсть консольного вы ступа
между о кклю зионными поверхностями
имnлантатами и расхоЖдение осей имплан-
54
Рис 4 .9. Осмотр nоказал, что альвеолярный гре­
бень в пер еднем отделе сл и 1 ШКОМ тонкий и верти­
кальное соотношение резцов неблагоп р иятно,
что nреnятсте. уе т устано в ке и мплантато в .
Рис . 4 . 1'0 . Потеря зубов в результате травмы
nривела к неблагаприятному соот ношению
фронтального отдела верхней челюсти и резцов
н ижн ей челюст и .
Рrис. 4 . 11. Реше1ние о возможности восстанОiвпе ­
ния зубноrо ря1др, п ротезом с искусственной ал ь­
веолярной частью 11ринимается после пробной
установки.
татов и наклонно рас по ожеШIЬIХ коронок
искусствеm-IЫХ зубов. Стелень потери альве­
олярной кости будет влиять на потенциаль­
ную дтrину коронки. Следует обратиТh вни­
и мание на ширmJУ дефекта, так как от этого
будет зависеть форма короики (рис. 4.6).
 СБОР АНАМНЕЗ.А И ПЛ АНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

П осле ервично о осмотра можно

предположить необходи ое ко ичество
имплантатов и определить) наклонены
или нет соседние зубы и как это может по­
влиять на распо ложение импла.нтатов

(рис. 4.7, 4.8).

Изnение 1 аходящихсл в контакте зуб­
ных рядов поможет определиrь высоту

nрикуса .. Тhубокое вертикальное перекры­

тие в переднем отделе, характерное для

прикуса 11 класса может вызвать проб е­

мы при подборе абатмента (рис. 4..9).. Рис . 4. 12 .. Окклюзионная nлоскость восстанов ­
ле н а с помощью съемного nротеза, антагонистом
Наnроrив , nри от:кры ом прикусе воз­
которого s:~вляется естественный зубной ряд .
никает проблема восстановлен:ия окклю­
зионных в аимоотношений, это характер­
но ддя класса I 1 (рис. 4.10, 4.11).
Когда на одной челюсти остаются зубы
или зубной ряд полностью интактен, осо­
Какие моменты, выявленные
бое внимание следует уделить изменени­
при осмотре nолости рта па­
ям в ряду или окклюзионной rтоскости,
циентов с полной а.дентией на
вызванным наклоном или выдвижением
одной или обеих челюстях, зубов .. Наличие супрак.онтактов может
наиболее важны для дальней­ 111ривести к дестабилизации протеза. Даль­
шей имплантации? нейшие исследования с исnользованием
Тщательный осмотр полости рта и оценка диагностиqеских моде ей, зафиксирован­
имеющихся полных съемных протезов по­ ных в артикуляторе, позволит обнаружить
может определить, есть ли какие-либо не­ отсутствие места ля rшмпонентов протеза

достатки в их конструкции и влияют ли или и шшнтата . В зависимости от длины

они на внешний вид. ели протез име·ет оккmозионной n оскости следует сделать
rюr р ешн о сти изготов ения, то такую I!Зыбор 1:ежду несъемным балочным или
проб ему ожно р ешить просто заменой съемным протезом с опорой на импланта­
существующего протеза на более качест­ ты (рис. 4.12).
венный. Осмостр и пальпация алъвеолярноrо
При полном отсутствии зубов один rребня дает возможность моментально
nротез, как nравило вер,хний, может удов­ оценить объем костной ткани, пригодной
летворять пациента -гогда как · С О вторьrм дяя установки :и:мплантатов. Иногда ниж­
протезом есть проблемы. При тщателъном няя четос ь может быть уплощена, но при
осмотре м:о:жJно предложить некоторые из­ п альnации может обнаруживаться объем:
менения в конструкции, которые помо гуг кости Е nереднем отделе, достаточный для
реши ть эrr и проблемы. Изгоrовление установки короrгких (7 мм) или длинных
съемного протеза при наличии несъемных (20 мм) имплантатов (см. рис. 4.13, 4.14).
на зубах -антаrоннстах требует тщаrелыю - О наюо при палъпации может быть выяв ­
о анализа и оценки функциональны лен узкий альвеолярный rребень значи­
воз юж:ностей. ели есть атрофия четост­ тельный недостаток высоты над меi-rrаль­
ной кости, будуг ли измен . ния окктози­ ны . 1 отверстие , ч:то указывает на не.uо­

онных соотношений и перебазировка статоqный объем кости для имnлантации .

протеза решением проблемы?
Если конс·rру:кция обоих протезов не ­
удовлетворительна, на них есть разрушен ­
ные зубы или они nлохо подо наны то пе ­
р ед принятнем решения об ишшантации
следует попробовать реwить лроблему, из ­
готовив новые качественные протезы.
Доказательством хорошо сформирован­
наго требня верхней челюсти доткно быть
наличие rубноrо искривления, ко орое
может о ределитъ наклон будущих им­
плантатов. При наличии прогреесирую­
щей резорбции сомнения относительно
правильиости составлеиноrо плана лече-

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАН ИЕ Л ЕЧЕН И~
Рис. 4 .1 З. Плос кая п е редняя часть беззубого
ал ьвеолярног о гр еб н я была успешно восстанов­
лена с nрименением несьем!-jого протеза , зафик­
сированного на имплантатах.
Рис. 4.14. На рентгенограмме в боковой прое к­
ции видны имплантаты, установленные в nеред­
нем отделе н и жней челюсти.
Бпок 4.4 .. Важные местные факто ­
ры - здоровы ли ос авшиеся зубы?
• Достато Ч~на ли ширина открывания рта
для проведения вмешательства?
• Позволяет ли велич ина межзубного
расстоя ния разместить каркас, абат ­
м е нт и пр отез?
• Достато чно ли расстояние между зуб­
ными ря,дами мя размещения проте ­
за ?
• Стабильна ли окклюзия , нет ли1 призна­
ков ст и рания?
• Есть ли .з уб о ал ь веоляр ное выдвижение
антагонистов в области дефекта?
• Сколько имплантатов нужно для вос­
становления и сколько места нужно для
формирования ложа для каждого из
них?
• В идна ли десна {высокая губ ная линия)
при улыбке?
• Дол:тен: ли протез восполнить толь ко ко­
ронку иJJи коронку и альiВеолярную · часть?
ния юrут быть разрешены толь о после
рентгенологичес oro обследования . Паль ­
nация ожет точно показать з о ны фиброз­
ного пер ерождения костной ткаt~и.
Что нужно знать о мягких
тканях, покрывающих беззу ..
бый альвеолярный гребень?
Н еобходимо дать оценку толщине и поло ­
жению слизис-го-надкостничного коr.ш ­
лекса. При осмотре нужно выявить, какая
часть восстановленного зубноrо ряда бу­
дет обнажаться при разговоре и ульrбке.
Так называемая эстетическая зона, кото­
рая оц енивается при осмотре полости рта
включает зубы и ткани альвеолярного от­
ростка, в том qисле те, которые п одлежат
восстановлению протезами на имлланта­
тах. Пациенты у ко орътх при улыбке не
видна пришеечная об асть. более склонны
к комnроми ссу в плане эстетики 1 однако
11еред окончательным согласованием nла­
на лечения возможный недостаток необхо­
ДИМО объяснить с использованием моде и
с восстановленными воском отсутствую ­
ш:ими зубами или пробноrо nротеза.
Например, дизайн коронки nри восста­
новлении одного зуба будет определяться
р асположением головки имплантата. Если
с помощью остеопластики не восстано­
вить р езорбированную часть ал ьвеолярно­
го отростка , жо может привести к необхо-
имости удлиненияискусственной корон­
ки относительно сос едних есте с твенных
зубов. Наличие резорбции с вестибуляр ­
ной стороны пре полатает более 1-1ёбное
расположение имплантата и изготовление
более широкой в вестибулеоральном на­
правлении коронки с въmуклой вестибу­
ля:рной поверхностью ( р и_с . 4.15).
О смотр зубов, оrранwшвающихдефект,
и зондирование зубо -десневой борозды
поможет опре елитъ состояние пар о он ­
та также следует обр атить внимаJние на
нащrчие рецессий . Хирургическое плани­
рование напрюшено на сохранени е поло ­
жения есневого края вокруг зуба б з из ­
менения формы сосоqка (рис. 4.16-4.18).
Ортопедиче ское планирование должно
определять пр дп очтительную высоту ис ­
кусственной коронки, доступ для очище­
ния и место расположения и мплантата .
 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАН ИРОВАНИЕЛЕЧЕНИЯ

Ри· с 4.15. Уменьшение ширин ы альвеолы при за ­ Рис 4. 17. Получение хорошей «десне вой лини И >>
живлении лунки потребовало нёб ..,юго смещения связано с хорошим пр офилем одино'! I"' ОЙ кор он ­
ИМШlЭ.НТаiа. ки , заходящей под край слизистой оболочки .

Рис. 4.16. Хороши й контур мягких т.каней при­ Рис. 4.1 8. Черный треугольник,. заметнь.1 И! между
сутствует как в области имплантата, так и вокруг одиночной коронкой на 12-м зубе и центральным
зубов ограни ч ивающи х дефект. резцом , связан с недостатком тканей деснево го
сосочка.

При осмотре юrжней челюсти важно протезноrо ложа особенно когда плани­
обратить внимание на раслолоЖ:ение руе"Гся съемный протез.
края гребня и определить вер оятность Измерение гребня nро водится для
окружения абатмента хорошо кератини­ определения толщины слизисто-надкос ­

зир ованной слизистой оболочкой (см. ти · шого лоскута, накрывающего челюс ­

рис . 4.13). При прогрессирующей резорб­ тную кость (рис. 4.19). О т толщины сли­
ции протетическое пространство часто зистой оболочки будет зависеть выбор
бывает узким, с подвижной слизистой
оболочкой, расположенно й близко к цен ­
тру передней части тела челюсти.. При
час-тично или полностью подвижной сли ­
зистой оболочке вокруг абатмента глуби­
на зубо-десневой борозды и nогружение
края протеза могут варьировать. Отсутст~
вие центровки имnлантата на протети ­

ческо м оме может иметь серьезные тю­

следствия, такие как затрудненное дви­

жение языка, сложности с речью, прове ­

дением гигиены абатмента, рецидивиру­

ющие боли в результате воспалеиюr ели ­
зистой оболочки. Именно nоэтому реша- Рис 4. 19. Измерение гр ебня позволяет оценить
ющую роль играет точ.но снятый оттиск толщину альвеолярною отростка .

57
 С Б ОР АН АМ НЕЗ А И П ЛАНИРОВАIНИ Е Л ЕЧ ЕНИ Я

абатмента. Техника описана в главе 5. ной кости. Кость с нормальны и ко пак­

Подобная информация может быть полу­
чена с rюмощью компьюrгерной томогра­
фии, коrда рентген а контрастный маркер
[l) о мещается на поверхно сть слизистой
об ол очки.
Какие радио rраф, ические ис­
следования необходимы для
планирования лечения ?
Для планирования в одинаковой степени
используются и обычные
тной пластинкой и трабекулярными
структурами обес ечивает орошую пер ­
вичную стабильность имnлантата и даль ­
нейшее его функционирование .
Такой вид костной ткани обычно встре -
ается в задiШХ отделах верхней челюсти.
Очень плотная, плохо васкуляризирован­
ная кость может стать причиной плохой
интеграции.
О ртопантомограмма дает прекрасный
предварительный обзор зубных рядов и
дентальные показывает взаимоотношения между кост­

снимки , и более сложные методы. С по­ ной альвеолой и тело челюсти. Также хо­
мощью щюводимых исследований дается рошо видны главные анатомические осо­

оценка объема и качества костной ткаюt, беmюсти, например юrжнечеmоспюй ка­

а следовательно,. ее пригодность для про­ нал которые требуют обязательного учета
ведеиия имплантации. при имплантацИИ. Несмотря на увеличе­
ПроводиlПIСЬ исследования, из которых ние , ~оторое дает снимок , можно оценит ь

извес но, что результат лечения с при е­ длину и.м:п.лантатов и их количество, кото ­

нением имплантатов в значительной сте­ рое следует nоместить в беззубую .ость для
пени зависит от качества кости . Так, уста­ оозданмя опоры nротеза (рис. 4.20).
новка к орот ких имплантатов в рыхлую Внутриротовые n риапm<алъные рент ­
костную ткань вероятн е прив дет к не­ геногра шы особенно полезны для:
удаче , чем к нормальному фуикциониро­ • оценки пло,тности костной ткани
ваиmо.. Производители пытаются преодо­ (рис . 4.21);
леть эти проблемы, создавая имплантат ы • оценки велwmны дефекта между кор ­
большего ди аметра с микро - и макром о ­ нями смежных зубов, особенно в перед­
дифицированной поверхностью, что спо­ юrх отделах челюстей (рис . 4.22- 4.24);
собствует лучшему контакту с костной • опред еления положения альвеоляр ­

тканью. ного гребня по отношению к естест­

При проведении предварительной веюrым зубам (для нанболе эффек~
оце ки количества и качества ко стной тивной: оценки необ одима ортара­
тк ани рентгенолоrическое исследование диальная проекция) .
помогает выбрать стратегию хирургичес ­ Различная ширина чеmостны:х: к:остей
кого вмешательства которая nшшияrет на хорошо видна на поперечных срезах из­

выбор имплантата . Leldюlm и Zarb пред­ ображения которых получают с использо­

ложили классификацию степеней резарб­ ванием КТ Таки образом, мшюю под-
дин челю стных костей, которая включает
5 категорий: от незначительной убьши
костной ткани до сильной, с вовлечением
тела чеmости. Cawood и Howell в дальней­
шем по разделили классификацию в со­
ответст вии с видом рез орб ции в передней
и задней о бластях нижней qелюсти, это
бь о сделано дл:я выявления пациентов,
нуждающихся в ауrментации ауrокостью .

Обычно оценку делают на основании ор ­

то пантомоrраммы и снимка головы в бо ­
ко вой прое:кции . Н а основани и рен1Те ­ P!II'C. 4.20. П ередняя ч асть тела нижней ч елюсти
новских снимков Lekholm и Zarb выдели­ годится для фиксации 5 имплант атов , являющих­
ся опорой для несъемноrо протеза с консольны­
ли 4 вида костной ткани в зависимости от
ми выстуnами.
соотношения кортикальной и трабекуляр -

58
 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

-'".ЫЙ
.в и

~ха -
Рис. 4 .21. Костная тка нь у молодо го nациента Рис 4.23. Внутриротовой сн и мок в nрикусе по­
в области утраченного резца не пригодна для могает оnределить расположение и мплантата
nроведения импла н тации. для замещен и я резца.

Р ис. 4.22. Рен тгенограмма подтверждает недо·

статочную велiИчину межкорнево го пространства

длs:1 введения и мnлаюэта.

Рис. 4 .24. Рас n оложение им r~ла нтата по отноше­

твердить пригодность костной ткани для нию к резцовому каналу.

установки имплантато.в , размер ко торых

может быть выбран от 3 до 6 мм в диа мет­

ре. Оценка контур а костной ткани дает и величины экспозиции. Дентальная <<Па­
возможность опред елить направление норама>>, сфокусироваюшя на зубах и аль­
ф ормирования костного ложа , что необ ­ веолах , предполагает наличие увеличеюы

ходимо для предотвращения поя:вления в 1,7 раза. СJ-П.ПviКИ обычно делаются 13 ор­
трещин при введении имплантата. торадиальной проекции . Программы мак­
Если снимок получен при налиqии силлодентал ьной съе мки дают возмож­
в полости рта ре1-11теноконтрастного диаг­ ность получеRИЯ тюпере':lноrо сечения

ностического nротеза, то nоявляется: воз ­ и латеральной то оrрафИJ1 с mирокоугО)i(Ь­

можность оцеlfКИ а спальной натрузки на
имплантат. При этом выявляется вероят­
ность значительной одиосторонней
грузки, которая может вызвать резорбд.ию
и несоответствие между распол ожением
центра зубной дуги и центра челюсти.
При проведе:нnи рентгенологи':lеского
ной с иральной томографией . Чаще всего
выбираются срезы тотдиной от 2 до 4 мм.
на­ Изображение попереуного сечеtrия че­
люсnrых костей помогает выявить наличие
сужений и вогнутых участков альвеоляр­
ной кости ИJШ тела ЧеJIЮG"ГИ это, к прим е­
ру, дает ЕЮЗМОЖl:ЮСть определить К!Оличест­

исследования на аппар ате «Scanora>> пер ­ во костной ткани , распол оженной ежду
вый снимок дает возможность убе ИIТься пов ер хностью кортикальноrо слоя и нюк­

в правильном выборе положения пациента нечетостным каналом (см. рис. 4.25).

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 - ~-,.. - .
- ·- ~

СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧ ЕНИЯ!

челюсти, :и при планировании использо­

вания скуловых имплантатов.

На .время проведения сканирования

пациенту надевают рентгенаконтрастный
шаб он, содержащий с льфат бария по­
лученное КТ-изображение можно анали­
зировать на компьютере . Изобр аже н ие
панорамного изгиба создае ся на а к си­
альном снимке, причем автоматически

конструируется п:ерпеншrкулярно выпол­

ненное лоперечное сечение. Каждое из­

ображение поперечпо ориентировано по
отношению к другому. Бо ее того преоб­
разо.ванное изображение челюсти, свя­
Рис. 4.25. На томагра мме видна узкая кость ниж­ занное с реконструируемой дугой и соот ­
ней челюсти в области отсуrствующеrо клыка. ветствующим сег енто , может быть вы­
брано относительно каждой заnланиро­
ванной коронки. Используя базу данных~
Пос едние исс едования п оказали ре­ подбира ся размер и вид имплантата,
имущества КТ челюстей в те случаях, для каждоrо имплантата создается изоб ­
коr а шrанируется применекие аутакости ражение его расположения внутри челюс­

и проведение имплантации . Увеличение ти в тре измерениях. Таким же образо

доз:ы излучения особенно оправдано в тех :может быть выбран соответствующий
случаях, когда успех имплантации зависит абатмент и опреде ен размер протетичес­
от удачно проведеиных синус-лифтию:а, кого пространства. Когда виртуальное
сеrмен арной остеотомни ЮIИ резещии планирование выnо нено, ·анные оrуг

""""" Uo dota or ...t•t f .Ь.

Рис 4.26 . Данные КТ дают информацию об объеме челюсти : в области возможной имnланта ции . На­
меченное расположение зубной дуrи поможет оценить приемлемость зон для имnлантации .

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАН ИР ОВАНИЕЛЕЧЕ НИ Я

необходимо фиксировать в артикулятор .

Это поможет в оценке поrенциального
прост ранства для установки иьшлантатов

и их составных частей. Также будут выяв ­

лены пр облемы , связанные с соотноше~
нием челюстей и существующей или буду­
щей окклю зией .
Зафиксированиые в артикуляторе мо ­
дели дают 1юзможность rюдготовить вос­

ковую заrотовку или осуществиТh пробное

наложение протеза. Это помогает при хи ­
Рис. 4.27. Быстро изготовленная модель сдела­ рургическом планирован ии, особенно ес ­
I IШ на основании данных, ~nолученн 1 ых при КТ -ска ­ ли предварительно не были выполнены
нирован ии в е рхней ч елюсти.
компьютерное радиоrрафич.еское скани ­
рование, быстрое моделирование и изго­
товление хирургического шаб она. Паци ­
бы ъ затружены в машину выполняющую енту аюке будет полезно увидеть резулъ­
мо ель. таn.J планирования, так как в этом случае

Можно изготовить как стереолитоrра ­ не возникие непонимания предложенно ­

фический хирургический шаблон, так го лечения и его дальнейших результатов.

и стере олитографИ"Iеск:ую модель, ред­ Изучение оделей позволяет зубному
ставляющую собой точную полноразмер­ техинку сделать пра вильный выбор и
ную копию L1елюсти (рис. 4.26). Хирурги ­ предотвратить возможные проблемы пе­
ческий шаблон создается для обеспе чения ред постановкой имnлантата.
точной посадки на ч елюсть или оставшие ­ Диагностические юде и с анало ами
ся зубы зубной дуги и конструируется с ци­ имплантатов можно изготовить no оттис ­

линщJИческими наnравляющими, которые ку, снятоъ-fУ сразу после установки: им­

об еспечат nравильное направление сверлу плантата или в дальнейшем при раскры­

при формировании ложа под имплантат тии имплантата для фиксации абатмента
iВЫбранноrо размера. ПреимущестБа этой (рис . 4.28 , 4.29). Затем можно приготовить
техники моrуг быть использованы и nосле диагностический и промежуточный nро­
проведения планиро1Вания и nо моч:ь в про­ тезы.

ведении имплантации (рис. 4.27).

Такие nрограммы таюке nозволяют
npe сказать nлотность костной ткани
в различных областях челюсти и nомочь
еде атъ правильный выбор имплантата
с различными · арактеристиками, напри­

мер для мяткой кости.

Каким образом изучение мо­

делей может помочь принять
решение и создать п.пан
лечения?
Необходимо изютовить качественные ди­
агностические модели , на которых будут
отображены четкие контуры поверхнос ­
тей беззубой челюсти (челюстей) и остав ­
шиеся зубы. Рис . 4.28. Хирургический шаблон для определ, е­
Для выяснения важных деталей, кото­ н ия наnравлен:ия сверления на заnланированном
месте, включая lф ыл ов идную область , nодогнан
рые юryr нарунш:ть дизайн nредполаrае­
точ но в то расположение , где был откинутслизис­
мьrх протезов диагностиче ские модели то-надкостн ичный лоскут.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАНИЕЛЕЧЕНИЯ
Рис. 4.29. Зафиксированные в артикулятор е ди ­
аг ности ч еские модели позволRют оценить
можное распоnожени· е и м плантатов в переднем
отделе верхней челюсти.
Последний обычно конструируют на ме­
тал:л:ическом каркасе , к которому п р.икреп­
лтот искусственные а:крилшзые зубы . Это
помогает улуqшитъ профиль протеза и про­
весш ревизию его формы перед тем,. как бу­
дет вьшшrнена окончательная реставрация.
Сколько диагностических
восковых моделей и шабло­
нов помо~гут составить план
леч~ения?
Диагностические восковые модели и проб ­
IIЫе протезы для nредоnерационного nла­
нирования, будучи въmолне:иньnvm: IIO вре­
мя хирурrическоrо этапа или сразу после
ero завершения, гаранщруют оrтткмальные
функциональн ь(е и ЭC'I'eUfЧeciQ-Ie результа­
ты Иf\ШЛантаци:и.
Рис. 4.30. Возможное расположение абатмен­
тов по отнош е нию к и с1 кусственным
можно оценить в лабо ратории .. Видно, ч то п р авый
и мплантат был о бы лучше расп оложить чет ко
в област~-1 центрального резца, если нет препя т ­
ствия со стороны резцо1 во го к анала .
Эти элементы м ожно п р евратить н епо­
средственно в хирурrический ш аблон , что
поможет хирургу правильно сориентиро­
ваться при осте отомин по отношению
к nредп олагаем ьrм nротезам.
Их таюке можi-ю испшtьзовать при из­
готовле н ии рентгенаконтрастных наЮJа-
ок при проведении КТ, а также при выбо­
ре расположения как имплантата, так
и абатмента. Эта информация может быть
использована nри компьютери зирован­
ном и зrото влении мoдeJrn (стереолитогра­
воз­
фим) челюстей и/или хирургического
шаб она , припасава нн ого на че юсти
:и к смежным зубам (рис . 4.30, 4.31) .
При работе на ч астично без убы:х У.е ­
люстях диагностическая воскова я заго ­
товка может быть использов ана .пля изго ­
товления дубликата одели зубной дуrи
запланированной формы , по которой
в дальнейшем можно отлить шаблон.
При устаноJВке ИМl1шurra а ожно СНЯ'IЪ
описк с использоваю-rем слепочного транс­
фера, так что модель можно будет отлить
с аналогом И1Ш антата .. Используя соответ­
ствующее оборудование можно изготовить
временные одиночные коронки из пласт­
массь или короткий мостовидный протез
с опорой на имnл:аитаты, который об:ыспю
ус анавл:ивается в теч:еiШе нескольких не­
дель после заживлешrn мягких ткан:ей.
В любом случае следует избегать немед­
ленной нагрузки .
Суще ствует большое р·азличие между
восковой моделыо для изготовления несъ-
Рис .4.31. ХирургичесКJИй шаблон, наложенный на
коронкам модель беззубой ч елюсти, б ыл с,целан с помощью
дуплика ци и пробнога протез а. Укреnление е го
п р оволакой необходимо для предотвращения пе­
релома. Улуч1 шить стабильность можно , есл и nро­
длить ч астичную зубную дуrу до смежнь1х зубов.
 С Б ОР А Н АМНЕЗА И ПЛА Н ИРОВАНИЕ Л ЕЧ Е НИЯ
емного протеза и пробным протез ом. Об­
ласть, покрытая базисом съемного проте­
за, должна быть тщательно проработана на
модели и на пробном протезе. Следова­
тельно, зубная дуга поддерживается искус­
ственной альвеолярной частью. В случае
когда при планировании несъемного про ­
теза коронки искусственных зубов пшrуча­
ются слишком длинными будет более
подходящим изготовить восковую модель
вместе с десневой qастью (см. рис. 4.ll).
В таком случае пр иннмается решение либо
о снижении резцового перекрытия, либо
о необходимости более короткой искус­
спзешюй альвеолярной части. Это, в свою
очередь, поми_яет на выбор материалов,
из которых будет изrотовлен протез.
В какой форме следует
изrотовить хирургический
шаблон?
Хирургический шаблон помоrает опреде­
лить необходтюе место Д)ТЯ имплантатов,
на которые будет опираться протез. Очень
важн о, чтобы шаблон сидел точ но на
оставшемел зубном ряду или гребне беззу~
бой челюсти и обеспечивал необходимый
доступ для ве ения сверла в процессе фор­
мирования костного ложа.
Как правило, шабл оны изготавлива­
ются в лаборатории. Сейчас их можно
быстро изготовить с помощью данных,
полученных при КТ. В случаях, когда
данные клинического и рентгенологи­
ческого исследований показали, что по­
явление сложностей в определении места
имплантатов маловероятно можно изrо­
товитъ nластмассовый шаблон обычным
методом . О бычно важно представить губ­
ную поверхность реставрации и для хи­
рурга - работать в пределах длинной оси
коронок зуб ов и вышеjниже шабл она
(с м . р ис. 5.9). С друrой стороны, хоро­
ший обзор и использование специальных
сверл помоrуr в выборе точной локализа­
ции костного ложа . Однако сложности
возникают, когда рентгеновский снимок
и данные модели не соотносятся. Хирург
может находить количество кости с вес­
тибулярной стороны недостаточным для
установки имплантата,. в то же иремя~ ес-
·и положение корней сос дних зубов
vk.com/dentalurg -
плохо изучено, существует риск их по­
вреждения . При правильном планирова­
нии операции и хорошо изrотовлен:но
шаблоне риск возникновения подобных
сл ожностей уменьшается.
Какие асnекты nлана лечения
наиболее важны для nациента
и врача?
План лече:шrя составляется после nрове­
дения как минимум двух исследовю-rnй.
Из nервичноrо осмо ра nолучают базо­
вое пр_едставление о nроблеме, исходя из
ожиданий nациента, его пред ы дущ его
опыта и нуждаемости в стоматологичес­
ком лечении. Это оценивается в соответ­
ствии с данными истории болезни и кл.и­
ническоi' О осмотра.
П ациент должен понимать, действи­
тельно ли ем-у необходимо восстановить
утраченные зубы, и если да, то какие аль ­
териативаые варианты существуют. Так
как имплантация ~ это право выбора, па­
циент должен понимать все возможные
варианты исходов, т.е. будут ли какие-ли­
бо ограничения в эстетическом или функ­
ционалъном rшане , во можность не удач­
ной имплантации и что необходимо для
обеспечения процесса лечения.
Врач должен реiШПь, Базможно ли тех ­
нически изготовление протеза с опорой на
импланrаты и насколько это необходимо
в данн ом случае . Во время nростой беседы
с шщиентом важно объяснить ему степень
риска, сроки выполнения работы, пред­
положительную стоимость и основные
требования, предъявляемые к лечению
для достижения желаемого результата.
Довольно часто становится ясно, что
альтернативные методы являются более
подхоДЯIЦИI\П1, такие как :
• изгот ов ление моставидных протезов;
• переделывание съе:мных nротезов для
более простого достижения результа­
та при меньшей стоимости.
Пациент дол:жен быть осведомлен что
многие схемы в здравоохранении, такие
как NHS в Великобритании , обеспечива­
ют лечение с ограниченной стоимостью,
выполинемое только для определенных
катеrорий, которые не могут быть измене­
ны в рач ом в интересах пациента.
всё о стоматологии
 СБОР АНАМНЕЗА И ПЛАНИРОВАН И Е ЛЕЧЕНИЯ
После детального внешнего осмотра
и осмотра полости рта, а также рентrенов ­
скоrо исследования и изrотовл ния диаг­
ностических моделей с диагностическим:и
пробньrми протезами или без них врач мо­
жет локазать пациенrу фотографии преды­
дущих случаев и/ , ознакомить с пациен­
тами, которые решились на такую же опера ­
цию . Пациеmу необходимо знать о сущест­
вовании съемных и н есъемных протезов
с оп:орой на имплантат s зависимосrи от вы ­
бора которых будет разный функциональ­
иый и эстетический результат, раЗJшчная
стеnень покрьrrия мяrк:и:х тканей и условия
rюл:ьзования. Наnример, первичная подrон­
ка и qастота замены nолного съ много nро­
теза с оnорой на имrurантаты может потре­
бовать больше забот в указанный пермод
врем ни, чем несъемный протез.
Пациент должен бьпь согласен с тем,
что nри ладсадке костной: ткани может
потребоваться проведение хирургической
операции в о ин, два и бо ее этапов. С е -
ует nредусмотреть и обыiсiШтъ необ о
мость прове ения обезболивания с или
без седации, общего обезболивания, п:о­
мешения в lOIИJiИкy для проведения сnе­
циальных процедур.
Пациент оmкен понима!fь, что, с неко­
торыми исключениями необходим оnре-
еленный период времени, в течеюrе кото­
роrо протез не будет исполъ оватъся не­
медЛенно после иМIШанrадии, так кюс не­
обходимо обеспечить заживле1mе и .искmо-
ч-ить немедленную наrрузку на ллантат.
Рекомендуемая литература
Cawood J, Howell J 1998 А classificat.ioп of edentнlous
jaws. lnt J Oral and Maxillofac Sшg 17: 232- 236
G rondahl К, Ek~sttФbe , Grбndabl Н-0 , (eds) 1996
The Scanora multi-functional unit ; spiral tomography
\Vith tl1e Scanora un.it. In: Radiography in oral
endosseous prosthetics. Nobel Вioeare АВ , Gбteborg
Sщ~den. Р. l1 , 45
Lekholш Zarn GA 1985 Patient selection an.d p,repa-
ration. In: liss11e inLegгdted pro theses , о eointegra-
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
Если в дальнейшем потребуется прове­
дение пластики мягких тканей для улуч­
шения профиля протеза или будет предло­
жено изготовление переходнаго протеза
для nроверки или улучшения результата,
это требует разъя:снения.
Так как все протезы нуждаются в уходе
и проверке, смысл и частоту этих проде­
дур необходимо обсудить, вклю~шя их сто­
имость. Обычный дентальн ый снимок
въшолненный ""'Iерез l и 2 года после нало ­
жения проте а, поможет выявить реакцию
кости на нагрузку и оценить горизонталь ­
ный уровень кости вокруr каждого им ­
п антата.
Клинический осмотр поможет судить
о еханической целостности соедине ния
и реакции тканей, окружающих имплан­
тат и являющихся опорой лри выборе
съемного nротеза. Если известно, что риск
неудачи высок, врач может установить
большее !(jоличество имплантатов в задние
отделы верхней челюсти, где имеются оп­
тимальные свойства nоверхности. Аlrало­
rично, врач моЖ:ет nосоветовать п ациенту
остановиться на съемном. протезе с опо­
рой на меньшее количество имплантатов,
тогда п оследующая хирурпр=Jеская ре:ви ­
зия может не потребоваться .
Пр авильным будет выдать nацие н ту ко­
nию подписаннато и соrласия с nланом
лечения и оценкой стоимости nроводн ­
ых работ для снижения риска возниюю ­
вения разно ласий и неудовольствиs1 nа ­
циента.
tion in c linicaJ dentistry. Bli1nemark Р - 1, Zarb GA,
A!brekt.sson Т (eds) Quintessence Publishing Сот ­
раnу Inc. Chicago .. Р. 199- 209
'krstreken К, V.:tn Cleynenbreugel J, Marchal G, Naerl I,
Suetens Р, van teenbergl1e D 1996 Computer-assist-
ed plan:ning of oJal implant surgery: а three-dimen-
sional approach. lnt J Oral Maxillofac lmplants
ll (6): 806- 1о
 Хирургические основы
лечения с nрименением
им плантатов
ВВЕДЕНИЕ
Основной задачей хирурrа- имплантолоrа
является обеспечение такой устойчивости
имплантата, чтобы на нем можно бьшо
надежно зафиксировать nротез. В одном
случае весь сnектр работ, связанных с вос ­
становлением имплантата:ми, может
полнить один специалист в другом
чение проводится целой командой хирур­
гов и ортопедов . В любом случае для дос­
тижения оптимального результата
ния необходимо тщательное планнрава­
ние. Также здесь очень важна слаженная
работа ортопеда хирурга и техника.
В предыдущих главах уже освещались
некоторые вопросы, касающиеся сбора
анамнеза; здесь будут более детально осве ­
щены те из них, которые наиболее значи ­
мы для хирургических этап ов лечения.
Некоторых комментариев требуют и
традиционные составление истории бо ­
лезни при:rvrенение основных и д ополни­
тельных методов обследования, составле­
ние плана лечения и т.д.
ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИ­
МАЯ НА ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЭТАПЕ
Перед хирургическим этапом должны
быть проведены детальн ый осмотр
необходимые дополнительные методы об ­
следован и я ; nостановка диагноза, состав ­
лен ие плана лечения, согласован и е
с пациентом и другими специалистами,
с которыми работает врач . Возможность
установки импл ан т ат а , осн овываясь
IОiючительно на умозрительных з а:кточе­
ниях, должна быть исключена .
В день операции вся необходимая ш-1-
формация доmкна быть собрана и находить­
ся в зоне досятаемости оперирующего вра­
ча. Должно быть представлено следующее.
vk.com/dentalurg -
• История болезни полностью , вклю­
чая все манипуля ции в п олости рта ,
которые когда -либо про водились.
• Результаты дополнительных исследо ­
ваний. Практически во всех случаях
при установке ИJI.ШЛантатов врач бу ­
вы ­ дет ориентироваться на них. Это мо­
- ле­ жет быть как прицельный снимок ~
так и ортопантомограмма или КТ.
• Гипсовая модель п ациента , на кото ­
лече ­ рой в оском уже смоделированы зубы
на месте дефекта (рис. 5.1). Для более
сложных случrаев необходим стериль­
ный хирургический шаблон.
ИНФОРМИРОВАННОЕ
СОГЛАСИЕ
Перед иачалом любых манипуляций в по­
лости рта оч ень важно получить от паци ­
ента nисьменное согласие . Для этого нуж­
но подробно объяснить ему его пр облему;
возмо:жные альтернативные в ар ианты ле­
ч.ения, подхоДЯIЦие в его случае, их плюсы
и минусы, а также ознакомить с состав­
ленным планом лечения . Также пациента
все
его
ис ­
Рис. 5.1. На диагностической модели смодел и ­
рованы из воска 12-й , 1 1 - й и 21-й зубы. С то ч но
такими же ко нтура ми зубы должны б ыть вос п ро ­
из веден ы в полости рта .
65
всё о стоматологии
 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕН Е НИЕМ ИМ ПЛАНТАТОВ

нужно предуnредить о возможности воз ­

Заболеваноя кopo•JapiiЫX артервй сердца
К11кно.вения осложнений, таких как кро­
вотечение инфицирование или неудача Падиеttта.м, переRесшим инфаркт мио­
интеrрации. Информация в письменном карда менее чем 6 мес. назад операция
виде лучше воспринимается ладиентом противопоказана.

и: служит более веским аргументом в за­ При заболеваниях коронарных арт рий
щиту врача. Письменное согласие особен ­ сердца или стенокардии следует внима­

но нужно в случаях, когда лечение будет тельно следить за количеством вводимого

проводи ься под 1 аркозом или с примен.е­ лидокаина с адреналююм. При вмеша­
нием седации. Грамотное составление до­ тельствах у пациенто со стенокардией
кументации в соотве-гствии с законами необхо имо иметь наrо1'ове нитроrли«е­
нельзя недооценивать. рин в таблетках или субдинrвальном
спрее.

ОРГАНИЗАЦИЯ
Эта11ы хирургического лечения в этой гла­
ве разделены на три составляющие:
• предоперационная подrотовка;
Инфеющониый эндокардит
Пр и любых хирургических вмешательст­
вах в полости рта назначается курс ан и ­

• оперативное вмешательство; биотиков но особенно это важно · ля па ­

·• послеоперационное ведение nаци­ циенто.в , у которых nрисуrствую :
ента. • повреждение клапанов сердца или их

протезы;

• дефект перегородки или незаращенме

Предоперационная
артериального (боталлова) протока;
подготовка
• бактериальный эндокардит в анам ­
Пациенты, которым: необходима какая ­ незе.

либо хирургическая операция, олжны Никаких длительных исследований

быть ф и з ичес ки и исихологиоiески спо ­ о высоком риске установки ИJ~,~rплантатов

собны 11еренести ее . В равной степени это у пациентов с вышеуказанными состояни­

относится и к процедуре имплантации ями не nроводилось однако должна быть

у которой могут быть как относительные , очень веская причина, заставившая сде ­

так и абсолютные противопоказания . От­ лать выбор в пользу установки имллантата

носительным противопоказан ием, к при­ такому пацие нту, а н е применения како­

меру, явщtются хронические заболевания. rо -лмбо альтер н ати вного метода. Поэтому
Однако если проводить вмешательство со пациент должен быть проинформирован
вcel\lrи во зможными для данного случая обо всех во можных альтернативах и по ­
предосторожностями, то можно надеяться тенциальной опасности возникновения
на успех. инфекционного эндокардита nри уста­
новке имnлантата.

Сердечно-сосудистые
расстройства Па:u.иенты, прпиимающие антикоаrулmtты

ПroeproвиJJ. Антикоаrулянтная терапия южет привес ­

В таких случаях необходимо пред- и по ­ ти к длительным пре- и послеоnеращюн­

слеоnерационное наблюдение за rтациен­ ным кровотечениям и даже образованию

том, так как повышенно е артериальное гема-гом . Па иентам, принимающим те ­
давление (АД) повышает риск возникно­ парии или варфарин из-за тромбозов или
вения послеоперационноrо кровотече ­ предшествующих олераций на сердце,
ния. Следует заметить ,. LITO у nациентов, в период неrтосредственно nеред вмеша­

принимающих антиrипертензивны пре ­ тельством необходимо снизить терапевти­

параты, при проведении операции nод ческуюдозулекарства до 2 0-4 О. Есл11до­
наркозом имеется: склонность к повыше­ за меньше, чем 2,5 проведение вмеша­
нмюАД. тельства считается безопасным.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

~ ~~~
.:==~~----~~~=-~ ......................................
ХИ РУРГИ ЧЕСК ИЕ ОС Н О ВЫ Л ЕЧЕНИЯ С П РИМ Е НЕНИЕМ ИМПЛ АН ТАТОВ
Психоло ги ческие ра сстройства
Такие пациенты нуждаются в nриеме своих
препаратов; однако это м ожет идти вразрез
с требованиями кпрове еюпо анестезии во
вре я опера ии. Проблемы с выбором
препаратов, а также сложности с общением
мш:уг возникнуть с пациентами страдаю~
щими наркотической зависимостью и за­
нимающим:ися само лечением: . При же а­
нии добиться опти::мально го результата ле~
че н ия н еобходимо сотруд:1-rnчество пациен~
та и врача как во время оnерации , так и на
nослеоперационном эта е. И хотя психо­
логиqеские расстройства ca.;.vrn no
ЯВJJJJnoтcя абсолютным противопоказанием
к операции мноrnе врачи, брашrш:еся
чить пациентов с такого р ода проблемами,
часто впоследствии жалеШI об этом.
Курение
Хорошо известно , qто у курящих пациен-
1"ОВ заживление идет хуже и риск развития
послеопер ационных осложне ·й
а воз о:жность неудачи при установке ю. t-
п антатов на 10% выше, чем у некурящих.
У пациентов, коrгорые курят много лет nод­
ряд, отмечено бедное кровоснабжение как
мягких тканей , так и кости, что существен­
но повышает риск инфицировании. Перед
всеми работни ка!\ш здравоохранения стоит
зада'-lа noMO '-lЬ пацtrентам отказаться
этой привычки, или хотя бы снизить ко и~
чество выкуриваемых в де 1Ь сигарет. Необ­
ходи ro мотивировать пациента отказаться
от курения как минимум за месяц до опе­
рации и в течение первых 2 недель после.
Сахарный диабет
В таких случаях риск возникновения
осложнений выше и роцесс заживления
идет значii'Г ьно ~е . И хотя диабет не
является абсоmотным противопоказание · .f
к установке имплантатов следует избегать
nров едения операций у пациентов с н е­
компенсир о ванной или слабо компенси­
рованной формой .
Пр едоп е р.аци о нная д1иета
Так как в большинстве случаев установка
имплантатов проводится под
~
анестези ей, пациенту следует что~то
съесть перед операцией. В крайнем случае
м о жн.о ать паuиенту выпить раствор глю­
козьt непосредственно перед операцией .
Не лишним также будет полоскание п о ­
лости рта и обработка кожи вокруг губ
0,2% раств ором хлор ексидина.
Прием антибиотиков
Для снижения риска возникновения по ~
елеоперационных осложнений таких как
инфШI;Ирование желателен прием анти­
себе е био иков наприм:ер амоксиuиллина по­
сле оnерации .
е­
Анатом и ческие особенности
Для проведения операции необхо имо
подробное знание анатомии челюст­
н.о-шп.~;евой области .
В ерхняя челюс ть
вь ше,
Пр · планщювании перации хирургу
важно имет!Ь представление об анатомии
той области , куда он собирается устанав­
ливать имплантат. Это представление
обычно складывается при изучении соот­
ветствующих снимков и диагностических
моделей, оно позволяет хирургу подобрать
от импланта необходимого диаметра и дли ­
ны, правильно опреде ить его ориента­
цию при установке. После откидывания
ласкуга при установке пмпланта а в цис ­
тальном отделе челюсти его стараются за ­
фиксировать в кортикальной nл астинке
дна. верхнечелюстной паз.ухи а в передне
отделе - в дне полости носа . Такое п оло­
жение обеспечивает ~ор ошую первич;ную
стабмьность , однако это не значит, что
имплантат должен быть введен в паз. ух.у
или иосов.ую олость, это знаqит Ш1ШЪ то,
что он должен быть з афиксирован в кор ­
тикальной пластинке дна или стенок этих
структур . Тщательное и аккуратное отсла­
ивание ласкуга в о фронталь ном отделе че­
люсти, а таюке изучение рентгеновского
сним:ка. nозволят точно опре елить распо­
ложение носонёбного канала и срединно­
го шва нёба; nри установке импланта.та
очень важно не повредить эти структуры
местной (см. рис. 5.2).
67
 ХИРУ Р ГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМnЛАНТАТОВ

Аккуратное отслаивание лоскута в подъ ­

язычной области и отказ от работы режу­
шими инструментами вокруг нервов сведут

к мини альиому риск травмы.

Резцовая ветвь нюкнеrо альвеолярного

нерва может подходить к резцам пpst о из

ментальнаго отверстия , в тако случае

нужно предупредить пациента, что слиш­

ко длинный имплантат может травмиро­

вать эту ветв ь <rro приведет к нарушениям

чувствительности в области фронтальных

Рис. 5.2. Благодаря проведению разреза no аль­ зубов . В ди етальном отделе челюсти очень
веолярному г ребню хорошо виден резцовый ка­ важно оnределить положение ч елюстно­
нал.
подъязычной линии, для этого нужно
пропальnировать язычную nоверхность,

при тщательной пальпации ниже этой и~

Нижняя челюсть нии также можно onpe елить некоторое

Особый интерес в этой об ас и nредстав­ углубление. Эта об астъ очень хорошо

ляют нижнечешостной канал с сосудисто­ кровоснабжается, поэтому травма ожет
нервным пучком и лJЩевая вена, при уста­ привести сильно IY кровотечению.
новке имШiантата очень важно не травми­

ровать эr:rи структуры (рис. 5.3). Из -за вог­

Нижнечелюстной канал
нутого рельефа языч:ной поверхности
llliЖI::reй ч люсти в лик риск п рфорации Крайне _важно для хирурга к еть четкое
при работе сверлами. Травма любой из представление о расположении нижнего

этих структур может привести к кровоте­ альвеоляrрноrо нерва, чаще всего в этом

чению , отеку и, в отдельных слууяях , мо ­ волросе опираются на данн ые рентгеног­

жет представлять оnасность для жизни . рафии в разных прое:кциях и КТ

Для исключения возможной травмы
необходимо прекратить препарирование
как минимум за 2 мм до нерва .
Некоторые авторы полагают что для
оцредел ния· расположения этого нерва

врачу с едует пр оводить инфильтрацион ­

ную анестезию с вестибулярной и ораль­
ной сторон . Далее пелотным сверлом
медленно внедряться вниз и медиалъно

по направлению к нерву до появления

чувствительности у пациента. Таким об­

разом, определяется необходимая длина
и шлантата. Другие авторы категоричес ­
ки не поддержнваюrг этот метод и настоя­

тельно рекомендуют внимательное изуче­

ние снимков и опр е 1 еление верхней гра­

ницы прохождения нерва до проведения

каких -либо хирургических аниnуляций

(рис. 5.4).
Неправильиое определение расположе ­
ния нерва и последующая его травма мо ­

жет привести к исчезновению чувств -

Рис. 5 .3. Разрез через нижн10ю челюсть нагляд­ тельности ил и возникновению парестезии
но иллюстр111рует расположен ие подnодбородоч­ по оду ветвей нижнечелюстною нерва .
ной артерии .
Так как это серьезное повреждение, в слу-

68

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ХИРУ Р ГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМnЛАНТАТОВ

плантата .. Непосредственно во время пре­

парирования хирург может получить наи­

более rю ное представление о структуре

кости . Например работая во фронталь­
ном ,отделе нижней челюсти , :может обна­
ружиться кость nервого типа с небольшим
колиq ством губчатого вещества, в таком
случае хирург рямо о оду работь может
подкорректировать методику пре париро ­

вания следующим образам:

• избегать переrрева костной ткани;
• использовать сверло несколько боль­
шего диаметра чем имnла нтат или

нанести нарезку на стенки подт атов­

ленного ложа.

В областях, где кость недос аточно

плотная , например в дистальных отделах

верхней челюсти , хирурrу луч:ше и с по

зовать сверло меньшего диаметра, че и r-
rшантат) и отка аться от нарезки рассчи­

Рис. 5.4. Нижня1я челюсть в разрезе на компью­ тывая на о, qто имnлантат сам будет обес ­
терной томограмме, хорошо видно рас11оложе­ nечивать rrервичную стабильность за счет
ние ни жнечелюстного канала и ero взэi:'lмоот но­
давления на стенки ложа. Вообще, уста­
шение с кортикальной пластинкой.
новка имплантатов проходит усnешнее

при наличии достато чног о кешичес ва

чае обращения пациента в суд вpaLJY буде кости с хорошей рентrеноло ической
сложно оправдаться. плотностью.

Зубы В каких с.лучаях имn. лантат

Следует обратить пнимю ие на длину, рас ­
положение и наклон тех зубов, к:оторые
находятся рядом. с предп олагаемым. мес­
том для ложа имплантата. Для этого нуж­
устанавливается сразу после
удаления зуба?
Давно идут дискуссии на тему возмшrаюс ­
ти установки им плантата в лунку сразу по ­

но сделать прицельный ,снимок н области сле дал ния зуба, разработано множество
предполагаемого мtеста имnлантата, это no адов к решению этой nроблемы.
позволи врачу сразу оnределить подходя­ Нужно омнить) что важным моментом
щее расположеtше имплантата и угол на­ в имплантации ямяется соз ание первич­

клона. Отказ от снимка в данном случае ной с1абильности, которая достигается

может привести к тому, что имплантат бу­ плотным контактом между ю.ш антатом
дет установлен слишком близко к сосед­ и костной тканью. Поэтоt\оrу н:е·обходимо,
нему зубу и может повредить корень или чтобы костная ткань присутствовала
периапикальные ткани, вплоть до nотери в достаточном количестве.

витальности этого зуба. ожет быть три варианта, руководству­

ясь одним из которых, пр иннмается реше­

ние о времени устан о вки имплантата:

Костная ткань
• откладываиие устаиоuки имплантата
Как уже упоминt~JЛось в предыдущих ша­ дл я лучшего заживления кости;

вах , колиqе ство и каqество кости - это • откладывание установки имrплантата

ключевой момент в достижении успеха мя лучшего заж.и:вления мягких тка­

и.r.шлантации, важно что этот параме'r'р, ней;

оценивается как о операции, так и неr:ю ­ • установка ИJ\;шлантата сразу после

средс венн о в nроц ессе установки им~ удаленю1 ба.

69
 ХИРУ Р ГИЧ ЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМ Е Н ЕН ИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Откладывание установки имплан ­ Одно- и двухэтапная

тата для лучшего заживления кости установка имплантата

Сейчас придерживаются такого мнения, Существуют два направления в методи ­

что между удалением зуба и установкой ке установки и шлантатов: коrда имплан­

имплантата должно пройти 3- 4 мес. Тео ­ тат устанавливается и закрывается слизис ­

ретичес:ки, за это время должна произойти той оболочкой до окончания интеграции ,

полная регенерация ко с,ти, что благопри­ ло'Гом раскрьmается и устанавливается су­

ятно скажется на ее количестве. nерструктура (двухэтапная установка)

и ко гда все мшrn:пуляции проводят в одно

nосещение (одноэтапная установка).

Откладывание установки имплан ­
Большинство производителей выпускают
тата для лучшего заживления мяг­
оборудование для nроведения обеих мето ­
ких тканей
дик.

Некоторые авторы считают,. что необяза ­ В то время как двухэтапная методика

тельно ждать до полной костной ре ене ­ заре комендовала себя очень хорошо
рации , а вполне достаточно дождаться за­ и уровень успешно проведеиных опера ­

живления только мягких тканей. Для это ­ ций высок, хорошие результаты при при ­
го достаточно 1 мес . после удаления. меаении одноэтапной методики менее
Однако у столь ранней установки им­ многочисленны, хотя и предполаFают что

плантата есть два существенных недо ­ при тщательном соблюдении всех условий
статка: во-пер~вых, сложности форммро:­ операции можно достичь удовлетвори­

вания лоскута, так как мяткие ткани еше тельного результата, но он будет не так хо­
очень тоню1е и рыхлые, а во - вторых, рош , как при двухэтапном методе. Это на ­
сложно добиться хорошей первичн о й правление сейчас быстро развивается, од ­
стабильности из - за недостатка костной нако делая выбор в пользу более о сторож­
ткани. н ого помада и д о 11ех пор, пока нет одно ­

значных преимуществ одноэтапной :rнето ­

Установка имплантата сразу после
удаления .
Такая методика стала попу - ярнюй в по ­
следние несколько лет, однако для без ­
опасной установки имплантата сразу по ­
сле удаления необходимо убедиться в от­
сутствии инфекции Б периапикальной
области . Достаточное количество кости
(около 5 мм) в аликальной области лунки
обеспечивает хорошую первичную ста­
билы-юстъ и обезопасит нижнечелюстной
канал от повреждения. Здесь важно при­
нять во внимание длину имплантата, так
как для обеспечения лучшей перБичной
стабильности может потребоваться кон­
струкция длиннее, чем предrюлагалось.
Немедленная установка И1vШ11!антата бо­
лее всего подходит для за..мещения од;ню­
корневых зубов ; нежели многокорневых ;
дики, вое же следует применять двухэтап ­
ную методику.
В случае установки и.:.r.,mлантата сразу
после удаления зуба предпочтительнее
выбрать одноэтапный метод, так как
сложно сформировать лоскут, достаточ ­
ный для закрытия имплантата.
Хирургический шаблон
Сотрудничество с ортоnедами дает воз ­
можность изготовить хирургический: шаб­
лон. Он показывает хирургу положение
будущего протеза, что помогает скоррек­
тирова ь положение имплантата. Обычно
шаблон изготавливается из самотвердею ­
шей пластм:ассы, она наносится либо на
смо,п:елироБа.tmЫе воском на модели зубы ,
либо на имеющийся протез, его функ­
ция - это оnределение оnтималь ного рас­

так как в последнем случае сложно до ­ положения имплантатов. В одних случаях

биться адекватно го контакта имплан ­ это дости аетс я :же стким ограничение ,
тат-костъ. места под :и::юшантат, в других - шаблон
просто ограничивает протетическое прос ­

транство, на которое ориентируется хи-

IA
 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИ ЕМ ИМ ПЛ АНТАТОВ

pypr. В последнее время широкое распрос ­ от заранее заданного направления сверла,

транеiШе получило компьютерное моде ­ если во вpel'vDl хирургического этапа воо­

лирование, это дало возможность модели­ никает такая не обходимость, связанная

ровать суnерструктуру с помощью ЗD-тех­ с анатомическими особенностями, не вы­
J-юлоrий , таким же образом можно смоде­ .тзленная при np дварительном осмотре

ШI!ровать и шаблон. Есть разнь е метод:ики и рентrеноrрафии. Например, очень труд­

изготовления шаблона, но вс·е они подчи­
нены ряду принципов:
• шаблон должен быть жестким;
• возможность стерилизации·
• форма и положение зубов должны
чет~о определяться·
• устойчивость Е полости рта.
Конструкция хирургического
шаблона
Шаблоны помогают определить оптималь­
ное положение имплантатов (рис .
могут бытr:. разн о й протяжею-юсти в зави ­
симости от дефекта; с по о
м ожно четко определить положение , дру­
гие определяют ~онтуры будущего проте­
за, ре оставляя несколько вариантов по ­
ложе ния имплантата на выбор хирурга.
К дизайну аблона есть хирургические
и реставрационные требования
пеха лечения нужно соблю ать
и друrие .
н о пройти св. ерлом более нёбно, но все же
с захватом оккшозионной поверхности
шаблона. Возможность исп ользования та­
ких шабл онов зависит от конструкции бу­
дущего протеза. У ладиентоЕ с п олной
адентией больше свобода манипуляций,
нежели у пац ие нтов с сохранн ыми есте"ст­
венными зубами . В тех случаях когда со­
храняю11ся естественные зубы , шаблон
можно более точно nоместить между со­
седними зубами . К сожалению, во вре:r..ш
использования шаблона у полностью без~
5.5). Они зубых пациентов, не важно на верхней или
на нижней че юсти, бывает чрезвычайно
ыо одних сложно убрать отюmуrый лоскут с опера­
ционного поля, если шаблон имеет значи­
тельные размеры . Также бывает достаточ­
н о сложно стабилизировать шаблон на
операционном поле_ В связи с эти для
пошюстью беззубых пациентов лучше вы­
для ус­ бирать шаблон с менее ограничивающим
и те, дизайно

Для начала нужно определить , будет

Шаб,лон, ПОЗВОЛЯЮIЦИЙ хирургу с,амому
протез зафиксирован на винтах или на це­
выбJtрать направление двitжеtшя све,ла
менте. Если это винтовая фиксащrя, осо ­
бенно во фронтальном отдел , необ о и ­ Это О'-Iень популярный вариант ша бло­
мо сделать специальные отверстия для на он представляет собой зубную дугу,
винтов на орально й стороне nротеза . у которой сохранена только вес111буляр­
При использовании фиксации на цемент ная поверхность, а нёбная срезана .. Таким
nродольная: ось имплантата может прохо ­ образом, создается возможность для фор ­
дить через режущий край или даже через миро вания костного ложа и изменения

rуб ную по верхность без какоrо ~либо

ущерба для внешнеrо вида.

Шаблон, жестко оrранпчиваююiiЙ

нап равление движения сверл а

ШабJiон такого дизайна имеет отверстия

на окклюзионной поверхности JfМИТИруе­
мых зубов которые оnределяют о оже ­
ние имплан ·а а, задавая направ е ни е

сверлу в костной ткани . Также они конт­

ролируют глубину введения- сверла, а сле­
довательно глубину завинчиваиия им­ Рис. 5.5. Хирурги ческий шаблон , имитирующий
плантата. Недостатком такого типа шаб­ вестибул1 ярную поверхность и режущи й край трех
верхних отсутствующих резцов.
лона является невозможност.ь отютонення
 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОС Н ОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

(1:80 000). Максимальная доза для здорово­

Бnок 5.1. Что необходимо для о п е­
ю пациента составляет 4, 4 /кг массы тела.
рации
Если шшиент страдает ишемической бол е.з ­
ныо сердца предпочтительно использовать
• Диа гности ческие модели
о Восстановленные воском на модел и 11рилокаин-фенил11рес син. Максимальная
отсутствующие зубы до а этого пре п арата не доmкна nревышать

о Хирурги4еский шаблон 5 караул. Буп.ивакаин, местный анестетик

• Р ент геновские снимки в соответствую­
щей проекции
• Сте ри льно е операционное поле
о Установ ка для nреnарирования с конт­
ролируемой скоростью и регулируе­
мым торком
длительноrо действия , может быть ис оль­
зован в концентрации 0,5% с адреналина .
(эп:инефрином) 1:200 000 для об спечения
длИ11ельноrо обезболивания в течен ие 6-8 ч.
Эrо позволяетуме:tГЬшить Iеприsrтиьrе ощу­
щения после операuии. Максимальная до­
за - L , З мr/кт маос ы тела ..

направления сверла во ремя операшrn

м,естное обезболивание
так, \rтобы nродол ьная ось имплантата не
с седацией
nроходила через вестибулярную поверх­
ность протеза. Тот же результат можно nо ­ Седац,ию можно проводить nepopam.нo или
лучить при 11с rюльзованйи у ГJЮ:Воrо абат­ внуrривенно. Для очень беспокойных паци­
ме нта, но его применение не .всегда воз­ еi-пов фф ктивен nрм:ем- внугрь 'Гемазепама
можно и может создать сложности при в таблетках по 10- 20 мг или Б виде эяикси ра
создании протеза. 10 м r/5мл непосредственно перед операци­
Некоторые авторы предлагают исполь­ ей. Это уменьшает тревожность; однако д..l1Я
зование ригидиого шаблона с контурами длительного вмешательства иногда нужно

неба но , к сожалению, это приводит добавить внуrривенную седацию. При:мене ­

к сложностям при установке и плантата ние подобной схемы требует присуrствия
более нёбно в случае полного отсутст вия анестезиолога, контролирую его состоя ­

зубов на четости. ние сердечно-сосудистой и дыхательной

систем пациента, и специалыю подготов ­

лен ной медицинской сестры. Важно знать,

ОПЕРАЦИЯ УСТАНОВКИ
что после операции все пациенты нуждают ­
Условия операции ся в соnровождающих, которые помоrуг им

Операция имnлантации должна вьшолнлт:ь­ добраться домой.

ся в стерильных условиях и может прово­

ди ься в обычной стоматологическ:ай: кли­

Хирургическая~ команда
нике, если случай несложнъrй.
Необходимо адекватное освещение опе­ Команда, в идеале должна состоять из 4 че­
рационного поля, пр и работе на верхне й ловек: х:ирурrа и его ассистента, второго ас ­

челюсти и в затемненных областях исполь­ систента и, при необходимости , анестезио­

зу ют доnолнительное освещения во время лога. Требования асептики должны строго
работы на верхней елюсти в затемненных соблюдатъся как хирургом, так и его ассис­
областях. Установка доткна быть оснаще ­ тентом в течение всего времеюr nроведения

на мощны хирурrическим отсосом; неrа ­ оnерации. Им необходимо оставаться в сте­

тоско п должен располагаться так, чтобы рильном состоянии, тоr а как второй ассис­
хирург мо г п осмотре ть снимок не отходя тент, который не проводил хирургическое
от лациента. мытье рук, вьшолняет вспомо ательиую ра­

бату, ~:-~еобходи:мую во время операшrи.

Препараты для м е стной
ан е стезии Подготовка пациента

«Золотьrм» стандарта для имплантологии Окончательное решение о применении се ­

является 2% лигно:каин с адреналином дации след- ет принимать с уqето инди: -

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ХИРУР ГИ ЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕ НЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ
Блок 5 .2. Причины неудачи и н тегра ­
ци и
· Плохое операцио нное п оле
· Неопытный хирург
• Неудача при создании перв ич но й ст а-
бильности
• Ранняя наг рузка
• Инфекциs:~
• Курение
ви уальных пожеланий пациента и пред­
rюлатаемой продолжительности операции.
Подготовка пациента непосредст­
венно перед операцией
• Убедиться , что пациент nоJП-Iостью по ~
нимает суrь хирурrnческого лечения.
• Убедиться в нали_'-IИИ информирован ­
ноrо согласия, подnисаю-юго паци ­
енто . гического шаблона ·
• Обсудить особенности послеопера­
ционного ухода с пациентом :и:.rш его
сопровождающими . Это особенно
важно , когда планируется проведени
седации.
• Поnросить пациента nрополоскать
рот 0,2 % раствором хлорrексидина
и протереть область вакрут рта. Это
rюможет снизить бактериалы--юе за­
грязнение.
• Провести местное обезболивание и ,
nри необходимости, седацию.
• Пер местить пациента в операцион~
ную.
• Закрьrrь шщиеmу голову и надеть очки.
• Положить стерильную салфетку вмес­
те с полноразмерны:м защитным фар ­
туком или фартуком защищающим
верхнюю часть тела ..
• Хирурrу вымь тъ руки и перео еться.
• Убедиться в наличии хорошего осве­
щения операциоююrо поля .
Инструментальное
оснащ, ени ,е
Как и rтри всех хирурrnчески:х операциях,
хирург должен иметь весь необходимъrй на­
бор хирургических инструменюв для каж­
дого этапа~ включая набор имnлантатов.
vk.com/dentalurg -
В большинстве случаев выбор инструмен ­
тов осуществляется в соответствии с поже ­
лан:иями и опытом хирурга и ассистента.
Принципыпроведения
разреза
Расположение, форму и длину разреза не ­
обходимо nланировать с учетом создания
оnтимального доступа м наименьшего 110-
вреждения тканей. Это nозвол ит обеспе­
ч::ить хорошее заживл ение р аны снизит
риск повреждения нервных волокон, даст
возможность хорошего обзора дефектов ,
впадин и отверстий в костной ткани .
Откидывание лоскуrа обычно проводит­
ся периотомом или триммером Mitchell 1 по­
зволяющим пр е отвратить раз рьm лоскута.
Требования к разрезу:
• обеспе ивать хороший достуn и об­
зор операци онного поля;
• не должен мешать наложеrшю хирур ­
• давать возможность идентиф ициро­
вать важные анатомические образо­
вания , такие как метальное отверс­
тие, резцовый канал; а также контуры
смежных зубов, зоны западения или
вьшуклости костной поверхности;
• он должен иметь чистые края, обеспе­
чивающие хорошее закрытие раны
и заживление первичным натяжением·
• позволить сформировать хорошо вас ­
куляризированный слизисто - надкос­
тничнЬIЙ л оскут;
• МИI-П11\11Изировать степень рубцевания
таким образом предотвратить умень­
шение глубины преддверия.
Верхняя челюсть
Р,азрез по rре бню
Может быть с 11ослабляющим разрезом
м без него. Тр ебо ван ия к послабляющему
разрезу:
• должен обесп ч:и:вать хи рургу необхо­
щrмьтй обзор . Это особеюю важно
при наличии впадин на щечной по ­
верхности гребня (см. рис. 5.6)·
• обессrечиват& хороший доступ для на­
ложения шаблона;
• уменьшать вероятность образования
рубца ·
всё о стоматологии
 ХИРУРГИЧ ЕСК И Е ОС Н ОВЫ Л IЕ ЧЕ Н ИЯ С ПРИМ ЕНЕ Н И ЕМ ИМ ПЛА НТАТ ОВ

им плантата н.а время интеграции. К тому же

он сnособствовал хорошей васкуляризации.
Пер воначально считалосъ , что разрез
долже н роходить в отдалении от зо ны

имплантации. Преимушеством такоrо

подхода было отсутствие контаNJ:инаци:и
имплантата микроорrю-шзмш-ш полости

рта и дистанцированность линии разреза

от имплантата. Однако в настоящее время

известно, что существенной разницы в ис­
Рис . 5 .6 . После nров, еде ния разреза no альвео­ ходе имплантации при проведении разре­
лярному гре бню верхне й челюсти откидывания за через гребень и через nреддверие нет
ло скута випны средняя часть края гребня и щеч ­
(рис. 5.7).
ная вогнутость.
Ранее горизонтальное наложение швов
было методом выбора при фиксащrи лоску­
та, одиюш недостатком этой техники явля­
лось уменьшение 1JУбины преддверия и об­
разование рубцов (рис . 5.8). Мелкое пр д­
дверие будет затруднять налож ние протеза
после имплантации, если не сошлифовать
значительный объем пластмассы с :вестибу­
лярной стороны искусственной альвеоляр­
ной части протеза. Недостаточное их
уменьшение nриводит к расхождению кра­

ев plliiЬI.
Рис . 5.7. Модифиц,ированн1 ый лоскут откинут
с сохрш1ением межзубных сосоч~<~Ов соседних зу­
бов. Нижняя ч елюс ть
Разрез по гребню
Дает те же преимущества, что и nри при ­
·
мене ии на верхней челюсти. Для рассе ­
чения тканей :при обнар~ении менталь­
наго отверстия и ко ена подбородочного
нерБа Л)"ШШе применять туnой и:нструм н т.
Оrделение тканей туnым инструментом
nокажет, в каком н аправлении нижний
альвеолярный нерв подходит к ментал ь­
НОJ\·IУ отверстию : ди етальна или езиалъ ­

но - и поможет подтвердить то, что уже

Рис . 5.6. Рубец nосле nро веде н ия вест и буляр­
но го раз ре за; р анее такой ва риант лоскута ре к о ­
мен довался для про ведения им n лантаци и.
был о выявлено tia рентгенограмме .
При откидывании слизисто-надко ст­
нич ного лоскута в области ентальноrо
отверстия лучше воздержаться от исполь ­

зования мет. аллич.еского инструмента; от­

• снижать возможность уменьшения ющъшание след ет выполнить с помощью

rлубины преддверия в результате об ­ влажной марлевой салфетки .

разован и я рубца.

Формирование ложа
Вестибулярный разрез под имппантат

Этот разрез ранее был стандартным при Общие принципьt

проведении двухэтаnной имплантации, так Целью этоrо этапа является макс имально
как обеспечивал защиту и полное закрытие возможное приведение костной ткани

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 Х И РУРГ И Ч1 Е СКИ Е ОСНО ВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИ МЕ НЕ Н ИЕМ ИМ П ЛА Н ТАТОВ

в соответс вие с поверхностью имплан та­

та обеспечение первичной стабильности,

предотвращение микродвижений им­
плантата и сюокение риска не асrи ин­

теfiРации.

Перегрев, вызывающий rибель остео­

цитов, нужно уменьшать исnользуя ост ­

рые инструменты, те нику прерывистоrо

препарирования сверлами, обильную ир­

ригацию физиоло rическим раствором.
Техника примен ния сверл чрезвычайно
важна, особенно при работе в области Рис . 5. 9. После откидывания лоскута уста н авли ­

очень плотной костной ткани, иапри:мер вается хирургический ш аблон .

области шва нижней челюсти.

Оборудование для препарирования

.Большинство систем для и плантации

представляет установки с различной ско­
ростью торком однако они не имеют

специфических отличий в устройстве.

Ос еотомия обычно роводится nри
скорости 2000 об./мии для исключения
перегрева. Последующее препа р ир о ва­
ние ложа и введение имплантата или на­

резка костного ложа проводится при ско­

рости 25 об.jмин , с огранич~е и~е ·юрка

о 4!0 Нjсм , в зависимости от плотности Р ис . 5 .10. Стерильный карандаш можно исполь ­
зовать дл\'1 разметки положения n р едполаг. аемо ­
кости.
го имплан тата и его на п равления. Горизонталь -
Базовый инструментарий:
1-!ЭЯ "!ерта уr;азывает на расположение верхней
• хирургические салфетки· границы ментальною отверстия.
• хирургические шланrи стоматологи -

ческой установки;
• стоматологический зонд; Затем фор ируется первiИчное ложе
• стоматологическое зеркало~ с применением мален ь кого шаровидного

• с:кальnе ь; бора (с 1. рис. 5.1], 5.12) .

• иглодержатели и шовный материал;
• рюличные ретракторы;
Ирригация: наружная и внутренняя
• марля.

Подача охлаждающего физиологичес­ 1 е и ирригации :

кого раствора может осуществляться как • предотвратить перегрев рабочей час­

пугем внуrренней подачи, так и внешней; ти сверла, а следовательно, перегрев

возможны также оба варианта вместе. костной ткани;

• постоянно смывать костную стружку

и оч:ищать рабочую часть сверл.

П оследовател ь н ость
Производи"тели выпускают множество
использования сверл
систем сверл с наружной или внутренней
После откидывания лоскуrа установлен nодач й охлаждения (или двух видов од~
хирургичесюm шаблон (рис . 5.9). Сте ­ новременно). Обе системы при правиль­
рильным хирургическим карандашом ном использовании обеспечивают хоро­
нужно отметить месторасположение им­ шее охлаждение операционноrо nол я .

плантатов в костной ткани (рис. 5..10) . В большинство систем имплантатов

входит ассортимент сверл, позволяющих
 ~- 1 --

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАН ТАТОВ

А в с D Е

Рис. 5.11 . Последо вательность использованrи я' сверел п ри скорос ти 2000 об.fмиti. А - использован ие
шаровидного бора для формиров ания отверст ия. В - с ве рло 2 мм в диаметре используется для фор ­
м иро вания ложа на всю глуб ину. С - пел отное с верло расш иря ет ложе с 2 мм до 3 мм .. D - сверло диа­
метром 3 мм ис п ол ьзуется длrя п рохожден ия ложа на всю глуби ну. Е- зенковочн ое сверло, работает
н а скор ости 2000 об.fмин.

Рис . 5 .1 3 . После использования сверла ди амет ­

А в
ром 2 мм устан авливаются индикаrоры нап рав­
л ен и я с флоссами или шовным материалом
дляr того, ч тоб:ы указать врачу дальн ейшее на­
Рис. 5.12. А - имnла нrтат вкручивается 'ПРИ ско ­ прав ление в формировании ложа.
рости 25 об.fмин. В - винт-за :nу ш ка установлен
на свое место .

проводить постепенное ув еличение кост­ резку для обеспечения легкого введения

ного ложа, обеспечивающих прави ьную имплантата. Форсированное введение им ­
ориентацию им/!IЛантата и предотвращаю ­ пла.нтата в слишком узкое ложе может вы ­
щих как перегревание, так и ЧР'езмерное звать перегрев, неполное rюrружение и -
препарирование костного ложа (рис. 5.13, шtант-ата и перелом кости.

5.14). Сверла различаются по длШiе, диа­ лучшения первичной стабильнос ­

метру в соответствии с размерами им ­ ти, когда это возм ожно, след ет расnола­

nлантата. Диаметр последнеrо исnользуе ­ rатъ имnлантат между кортика..11ыrы и

мого сверла, как nравило, не ного мень­ пластинка и . Обычно это достигается
ше, чем диаметр самого имnлантата. Это в атrкальной и коронкавой областях; од­
обеспечивает хорошую первич.ную ста.­ нако во з можно использование щечных

билыюсть при установке. В очень плотной и язычных пластин. В случая , когда р або ­
кости пред!Вари'Гельно можно сделать на- та проводится над юrжнюt альвеолярным

76
 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНО В Ы Л ЕЧЕНИЯ С ПРИМЕIНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

нер· во , использование нижней области

нижией челюсти представляется весьма
рискованны .
На верхней челюсти можно применять
принц,~tш бикортикальной стабильности
истю ьзуя дно пазухи и полости носа. За­
метьте, что только апикальная час1ъ им­
nлантата может фиксироваться к корти­
кальной n астинк .

Выбор абатмента
Хотя выбор абатмента сразу во вре:мя уста ­
но ки имплантата имеет свои преимущес ­

тва, лучше все-таки проводить его пас е

второго хирургического этапа или .в або ­

ратории на моде . и, на которой отображе ­
но расположение головки имnлантата,

или прямо у кресла.

Снятие оттиска симплантата

на хирурl"ическом этаnе

Снятие отrиска сра.зу после установки при

Рис. 5.14. Имnланта устанавливается на ме·сто двухэтапной технике позволяет на втором
с VIСnользован и ем соответст вующего наруж н ого этапе сразу надеть временную коронку ..
водяно го охлаждения.
Иногда то проводится при изготовле­
нии частич:нъiХ и полных несъемных про ­

тезов.

Преимущества такого метода в более

&лок 5 . 3. Хиру р ги ческий этап быстром изготовлении вре енной конст­
рукции и соз ании лучшего контура мят­

• Откидывание слизисто-надкостнич !ного ких тканей . Принципиальный недоста­

лоскута ток - это необ оди ость вьшо нения ла­
• Н аложени е х и рур г ическо го шаблона бораторного этапа до п оявления ясности ,
• Формирование ложа под им пл антат бу ет ли ю.шлантат успешно интегриро­
• Ус1ановка имnлантата
ван или нет.
• Установка в. инта - заглушки или форми ­
Процедура заклю ается в оrображении
рова теля десн!Ы
взаи орасполож ения тела и п антата
• Зашивание раны
• Изготовление и наложение временного
и прилежащей части зубной дуги. Это уже
протеза выполнялось при установке и:мплантата

перед тем как закрутить винт-заглушку.

Слеnоч:ный трансфер устанавливается на

головку имплантата, а затем соединяется
Бл10к 5.4 . Для уме н ьшения терми­
с хирургическим шаблоном с помощью
ческого поврежде 1 ния кости долж1 ны
са отвердеющей пластмассы или акрило ­
бы т ь о беспе ч ены:
вой пластмассы светового отверждения.
Цвет зубов тоже следует отметить перед
• Прер ы в и стая работа сверлом
• Обильная ирригация началом лечения. В лаборатории на осно ­
• Новые, острые сверл а вании данных описка создаются углубле­
• Контролируемая скорость препариро­ ния на рабочей моде и. Затем аналог
вания имплантата устанавливается на слепоч­

ный трансфер! шаблон накладывается на

 ХИРУРГИ ЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Рис. 5 ..17. Ви нты - заглуш ки уста"'овлены на им­

плантаты для п редотвращен ия п рорастан ия мяг­
кихтка ней и кос11и в процессе и нтеграции .
Рис. 5.15. Тонкие им плантаты ус тано вл ен ы в уз ­
к и й гребень ве рхней челюсти .

моде ь, таким образом аналог имплан:тата
оказывается на месте сформированного
углубления на модели , где и фиксируется
гип сом . Эта модель может бь1Ть по мещена
в артикулятор; используя данные клини­
ческого обследования вр еменная корон­
ка ~о второму хирургическому этапу будет
Немедленная нагрузка
Цел ь :немедленной нагрузки - обеспечить
пациенту возможнос1ъ получения зуб ов
в день операции. Авторы реком:ендуют
принимать р еш ение об исюо иовании
данной техники с осторожностью так как
иногда необходим компромисс 1\-tежду хи ­
рургическим и реставрационным этапами

уже отова.. Ее можно установить непо ­ и может возникнуrь высокая вероятность

средственно на имплан ат или абатмент, неудачи лечения.

который необходимо будет выбрать во Эrот мета можно выбрать в особых

время установки ю.mлантата. Бели резуль­ случаях, например при работе u облас и
татбудет неnриемлемым, коронку придет­ переднего отдела нижней челюсти г е
ся nepe елать. обьrtrно кость имеет хорошие количест­
венные и ка 1ественные параметры . При­
м:енение этой техники возможно при уста­
новке одино~шо го имnлантата, однако

в этом случа крайне важно полностью

исrопочить любые нагрузЮI на временную
коронку при движеюmх шокней ~reлюcrn.
Пациеитов, требующих применения этой
техники, следует предупредить о более вы ­
соком проценте осложнений.

Аугментация мягких
и твердых тканей во время
хирурrич~ еско r о э·тапа

Хотя необходимо избегать обнажения

кости или нар зки и плантата nосле его

установки иногда это неизбежн о из-за

анатомических особенностей кости ИJiи
местоnоложения имшшнтата . В такой си­
туации дефект следует закрывать несколь­
кими. сnособами во время установки им­
плантата . К ним относятся:
• Подсадка аутокости. Кость м:ожно со­
Рис . 5 .•1 б. Для замещения моляров может быть брать Б процессе препарирования
испол ьз ова н имплшiтат с ши рокой платф ормой . с использование .f костных ловушек

78

IUJIU'i~
 ХИ РУР ГИ ЧЕСКИЕ ОС Н ОВЫ Л ЕЧ ЕН И Я С П РИ М ЕН Е Н ИЕМ ИМПЛАНТАТО В

зафиксированных на от сосе, или

снимая опилки со сверла вручную.

Затем их можно упаковать вокруг не­

закрытой нарезки им:плантата и уло­
женного на место лоскута . Некото­
рые клиr-rnцисты рекоме ндуют по­

крывать п одсаженную кость резорби­

руемыми или нерезорбируемыми
мембранами для сохранения контура
и предотвращения nрорастания фиб­
розной соединительной ткани, пока
идет заживл ение . Для этого можно
исполь з овать такие натуральные ма ­

териалы, как tюJштеlГр афl'ОРЭтилен

(ПТФЭ) или коллаген .
" По . садка аллокости, например лио­
филизированной кости. Доступны не­
с колько вариантов этого тиnа, создаи ­

ных на осиове человеческих или бы­

t ьих тканей . Этот атериал можно ис­
пользо вать в допоm-Iение к аутакости ·
однако пациент должен быть полнос­
тью информирован о возможности по ­
добныхдейспшй во вр мя подписания
согласия на операцию . И ауто - , и алло­
кость мoryr быть успешно использова­
ны как с мембранами, та к и без них.
• Испол ьзован ие костных блоков, сосю­
ящих из кортикальной и губчатой кос,1и .
Это не всегда въmотпrмо в связи с огра­
ниченностью донорских зон ; ююгдаддя:

перекрьшания. узкого альв еолярн ого

гребня с вестибулярной и/или оральной

сторон используется переДВJ~ отдел
нижней челюсти, прилежащий к аnи­
кальной части резцов (рис . 5.15- 5.17) .
При необходимости проводят аугмента­
цию мягких тканей ( рис. 5.18 , 5.19). Ис ­ Рис. 5. 18. Исnол ьзо вание ~ост: но й ловушки для
пользуется техника п еремещенно го л ос ­ сбора аутакости во вр е мя формирован ия ложа
под и м п л антат, которую сразу же можно п риме­
кута, который мо:жно сформировать из
н иr ь длs:1 аугментации.
мягких тканей нёба .

Подсадка больwих объемов

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЬIЙ
кости
УХОД
При значительном дефи ите костной тка­ Уход за раной
ни необходимо проведение подсадки зна­
чителъных фрагментов. Это т ребует ис­ Уход может заключаться в проведении
лользшзани:я крупных костных блоков и ре­ всех перечисленных процедур или только

конструктивных операций с использовани ­ некоторых:

ем тита1ювьтх сеток содержащих ауто- :шш: • Предупредить пац:иента о возмож­

атюматериал . Детальное описание данной но сти появления отека или гематомы .
техники не входит в задачи данной книти _ Для предотвращения этоrо следует

79
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
 -... - --, --~

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧ. ЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМ ПЛАНТАТОВ

Послеоперационное
кровотечение

Леме всего эшrо избежа ь, тща-rельно со­

брав анамнез и собmодая технику опера ­
ции. Петехиаль -Iые кровотечения и обра ­
зование кровоподтеков типично для сис­

темliЬJХ сосудис ых заболеваний. Если

есть подозрения на наличие у пац иента та­

ких состояний , они имеются в анамнезе

или были выявлены при клинических об­
Рис. 5.19. Примененив кост и, собранной в ло­ следованиях, то необходимо провести до­
вуu.жу, позвоnя1 ет закрыть резьбу имплантата полнительное обследование сердечно-со­
и обеспечит' ь лучшую подцержку мя гк и м тка ням .
судистой системЬli. То же самое касается
и нарушений свертывания рови . Пос. е­
оперюJионное кровотечение обьтч:но пре ­
исnользовать а вящий компресс со кращается после наложеиия давящей мар ­
льдо м . левой повязки. Если н тJ то требуется бо ­
• При необходимости наз :шчитъ аиаль­ лее детальное рассмотрение проблемы ,
ге ики. пользуясь стандартным хирур гичес ким

• Предупредить nациента о воз м о ж­ протоколом.

t-юстм возникновения временной па­

рестезии в области о бородочноrо
Послеоперационная
нерва , если и пла нтаты устанамива­
аналгезия
лись на нижней челюсти .
• Если роизводи ся разрез по rребню , П редпочrтительно щзначен е препарато ,
рекомендовать пациеtilту немедлен: ­ обладающих как обезболивающим J так
иое наложение протеза сразу nосле и противовоспалительным эффектом, та­
операции . ких как ибуnрофен . Если онr противопока ­
• Если был nри 1енен вестибулярный зан, назначают парацетамол.

разрез и наложены горизонтальные

швы , то не рекоменду,ется немедлен ­

Повторное посещение через
ное наложение протеза лос е опера ­
неделю
ции .
• Для умен ьшения риска инфицирова­ Через неделю можно удалить wвы, если
ния и контроля над ростом бляшки был использован нерезорбируемый мате­
следует важды в день полоскать рот риал, еле ует осмоrтреть операционную

корсади ом. область; при наличии nротеза следует про ­

• Следует предпочесть анестетики про ­ вести его коррекцию .

ло нгированпоrо действия-J такие как

бупивакаин.
СИНУС-ЛИФТИНГ
ациентам , которые носят nротезы,

рекомендуется носить их и ночъю для По nоводу успе ноrо исrтользования про ­

предотвращения ра звития отека. тезов на имплантатах в области задней
• Первую ночь nосле операции паци­ части верхней челюсти существуют неко-
еиту следуе спать в при однятом по ­ орые: сомнения. Убыль альвеолярного
ложешtм с дополнительной подуш­ rребня, особенно когда nроизоiiШо опус­
кой, так как то ум.ень :ит вероя - кание дна верхнеqелюстной nазухи у без­
I юсть развити я отека. зубы пациентов, приво ит к тому, что
костной ткани iедостаточно для проведе ­
ни я имплан а ии. Эту проблему часто
ожно решить путем поднятия дна гаймо ­
ровой пазухи хирургическим путем. Клас -

80

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

~------------------------------------------------------------------------------------- ~
сический доступ дл я операции на пазухе -
создаuие окна в костной ткани щечной Блок 5.5 Подсадочный материал
с енки.
Какими качествами он должен обладать?
• Стерильность ·
Противоnоказания
• Отсутствие токси чно сти
• атология пазухи.
• Отсутствие антигенных свойств
• Острый синусит.
• Биосовместимость
• Остеокондуктивность
• Курение.
• Остеои~Удукливност ь
• Слиш~ом большое расстояние между
• Простота применения
з бными рядами-ан агонистами.
При тщательном анализе ренпено- Какие сущест вуют источниiКи аутакости
рамм определяют предполагае юе соот­ для подсадки?
ношение длин коронка-и плантат и оп­
ВНУТРИРОТОВЫЕ
тимальную )])IИtiY имnлантата после под ­ • Забор кост1и nр, и nрепарировани1 1..:1
нятия щrа синуса. Операция проводится • Из облас-rи ложа имплантата
под местной анестезией. Хороший доступ • Из подбородочной области
обеспеУИвается при формировании мя - · Из ретромолярной области нижней че-
котканного ос:куrа с широким основани­ люсти

ем; обычно с'iJ1енка пазухи тонкая; сер - о­ ВНЕРОТОВЫЕ

лубого цвета. • С n одвздошно го гребня
Исnользуя крупный шаровидный бор • С костей черепа
и обильную ирригацию физиологическим • Из лучев ой кости для реконструкции
челюстей
раствором, формируют костное окно, ста­
раясь не перфорировать слизистую обо -
лочку, выстилаюшую па уху. 1
: иж.ний
и бо овые рас лы выполняют на вс-ю • к сенокость ·
глубину кости, тогда как верхний распи • синтетический подсадочный материал;
должен лиш1. частично перфорировать • сочетание указанных выше материалов.

кость так чтобы nолучилось подобие Аутакость исполь.зуется очень часто

дверцы люка на петлях, расположенных и является материалом выбора для многих
сверху. Когда расnилы еде аны, фрагмент клиницистов . Осн овные преимущества
кости легкмм нажимом с игается в.вер . аутакос и:

В результате постепенно приnо нимется • биосовмест:имость;

слизистая оболочка пазухи, отделяясь от • стери ьностъ;

окружающей кос ной ткани.. Очень важно • д оступность·

не повредить и не перфорировать слизис­ • остеоиндуктивный и остеокондук­

тую оболочку в течение всей операции ; тивный потенциал.
перфорационное отверстие закрыть слож­ ПодсажеЮiый материал действует как
но, но иногда это удается с при 1енением каркас ддя nрораста.ния кровен ос ных со­

колла еновых п олосок. судов, источник остеопро ениторных кле­

Поднима · ие продолжается до те пор' , ток и остеоиндуктивных молекул. Подса~

пока не образуется зазор до статочного женный материал ч рез некоторое время
раз · ера. рассасывается, это происходит в рамках

нормального процесса постоянного об­

новления костной ткани . Внутриротовые
ПОДСАДОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
зоны для забора костной ткани - это под­
атериал для аугментации кости ри бородочная и ретромоляр ная области
по нятии дна верхнечелюстной пазухи нижней челюсти в зависимое и от необ -
подразделяется на четыре группы: оди oro объема костной ткани. Забор
• аутокость ~ забранная из внеротовых кости из jретромолярной области обеспе­
или внутриротовых источников; чивает косrnый блок орошего разм ра
• аллокость; и выоокой плотности. Для оценки коли -

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ХИРУРГИ Ч ЕСКИ Е ОС Н ОВ Ы ЛЕЧ ЕНИЯ С П Р ИМЕНЕ Н ИЕМ ИМПЛА Н ТАТОВ
Рис. 5.20 З нач итель'ная потеря костно:й ткани
в реэулыате травмы.
Ри с. 5 .21 . Через 6 мес. п осле подсадки аутокос­
ти, забранной из nодбородочной области, создр ­
ны хорошие условия дnя установки имnлантата .
Рис. 5 .22. Совер ше нно очев идно , что аугмента­
ция rребня1 обл е г ч1 ает установку им п лантата
и обеспечивает более предскэзуемьlй результат,
чем э,то моrло быть IB си1туации, прив.еден н ой на
р и сунке 5.20.
чества кости необходимо проведение тща­
тельного рентгенологического исследова­
ния области забора костной ткани. После
проведения разреза по зубадесневой бо ­
розде и откидывания слизисто-нцдкост-
ничноrо лоскуrа подсадочный материал
забирается в виде блока с помощью а­
ленького трепана.
Необходимо позаботиться о том) чтобы
не нарушить кровоснабжение и иннерва­
цию передних убов при испо ьзовании
указанной области че юсти. Другие мате­
риалы дают удовпетворителъные ре зу ъта ­
ты· однако {з олотым>> с тандартом костно ­
го подса.1ючн.ого материала остае тся а о­
кость (рис . 5.20-5.22).
При внугриротово 1 заборе мате риала
существуют некоторые ограничения в ее
KOJIИLJecтвe) поэтому можно ис пользоват ь
в н еротовые источники, например под ­
вздошную кость. Иногда это приво ит
к развитию болезненности в месте забора ..
Алло кость
Воз ожно использовать костный матери­
ал из друrих источников, например труп­
ный; такая nрахтика ши роко при 1еняется
в ортоп дии и пародонтальной хирургии..
Кость может быть лиофилизирована или
декальцинирована. Можно забират мате­
риал от хорошо провереннога доно ра ,
в истории болезни которого содержатся
результаты исследований на наличие всех
необходимых антигенов . В этом случае
источник костной ткани можно считать
относительно безопасным ..
Ксенокость
Ксенокость получают из кости быков пу­
тем удаления протеи но в . Материал высоко
эффективен, есл и перед внесе н ием в пазу­
ху ero смешать с кров.ью пациента. Так как
данный материал достуnен в больших ко ­
личествах, то его обычно используют при
с инус-лифтинrе как альтернативу аутоген ­
ному и аллогенному костному материа;1у.
Синт,ет,ич,ески йJ nодсадоч н ый
материал
Синтетический атюмастич:еский подса­
дачный материал имеет сниженный риск
перекрес ной контаминации и может
быть хорошей основой для костеобразова­
lШЯ; однако для синус-лифтинrа приме ­
нять его следует с остор о жностью.
 ХИРУРГИЧ ЕСКИЕ ОСНО В Ы ЛЕЧ ЕНИ Я С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМ П ЛАНТАТОВ

---------------------------------------------------------------------------------.•
ХИ РУРГИЧ ЕС КО Е
ВМЕШАТЕЛЬ СТВО
Полна я аден т и я н а нижней че­
люсти : уст а н овка 2 и м планта ­
то в ДЛ Я фи ксации П ОЛНО ГО
съ ем н о го про теза (рис. 5.23)
Анестезия:
Инфильтрационная у м нтального
оrлверстия.

Инфильтрационная с оральной сто-

роны. Ри с . 5 .23 . Устан. овленные на нижнюю беззубую
челюсть индикаторы направления помогают

в установке импланта~ов для опоры полноrо

Разрез :
съемноrо протеза.
По гребню. От первог-о премоляра до
первого премоляра, нет необходи ­
мости о пускать линию разреза до тия, м иним альное расстояние между

ментальнаго о тверстия . имплантатами - 7 мм (от центра до

центра) вдоль из иба передне отде ­
Установка имшrантата: ла нижней rелюстиj с дос ом через
В области клыка при ерно иа 2 с~ шейки нижни . зуб ов или с егка
в сторону. В случае беззубого гребня ор алънее.

изогнугой формь невозможно свя­

зать имллантаты балкой напрямую Предлагаемый про-тез:
без включения язычного пространст­ Зафиксированный на балке протез,
ва. В таких условиях обычно исполь­ протяженностью примерно в 2 рас ­
зуют кр епление на индивидуальных стояния от самого переднего до са ­

шаровидных атгачментах. мого удаленного имллантата, небо ­

Абатменты:
Кр еiШение пр отеза или на балку или
на ш аровидные апачмен ты .
П олная адентия на верхней
ч елюсти : установка 5 импла н­
т атов дпя фи~сации несъем ­
ного протеза
Анестезия :
Двусторонняя проводниковая.
ИнфильтрациоЮiая с вестибулярной
и оральной сторон .
Разрез:
По rребню. От первого моляра до
первого моляра; при необходимос­
ти - О 'FСЛОИТЬ ЛОСкут ТУПЫМ И НСТру ­
МеНТОМ до обнажения двух менталь­
НЬIХ отверстий.
Установка имплантата:
Предnолагаемое расположение
3 мм Юiереди от ментального ОТБерс-
лее 15 мм от диетальнаго аспеК1'а
абатмента.
П ол н ая адентия на верхн ей
че11 юсти : ус·тановка 4 импла н ­
татов для опоры съемного
п ротеза
Анестезия :
Инфильтрация с вестибулярной с·ю ­
роны .
Проводвиковая у резцов ого канала
и у большого нёбноrо отв ерстия .
Разр ез:.
П о rребюо от второго моляра до вто­
рого моляра с отслоением ддя обна­
жения резцового отверстия. Иногда
необ~одим щечный ]разрез для обна ­
жения щечных углублений..
Установка импла:нтата :
Область клыков и центральных р ез­
цов. При недос-rа:гоqном объеме кос­
ной ткан и в указанны областях

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕ НИ Я С ПРИМЕНЕНИ ЕМ ИМПЛАНТАТОВ

можно использовать область преJ\.ю­ Установка имплантата :

ляров. Предлагаемое пространство - 3 мм
кзади от натуральной опоры, прямо
Протез: посередине беззубой области. Оп и ­
Полный съем:н::ый проrез с фиксацией малrьное расстояюrе между имп. ан­

на балку. татами - 7 мм (от центра до центра)

с испол ь зованием хирур гического

шаб она.
Полная адентия на верхней
челюсти: установка 6 имплан­
татов для фиксации несъем­ Дистальный отдел верхней
ного протеза челюсти

Анестезия: Анестезия:
Инфильтрация с вестибулярной сто­ Инфильтрационная с вестибулярной
роны. и оральной сторон.
Проводкихавая у резцового канала
и у большого нёбного отверстия . Разрез:
Через гребень, с послабляющим р аз­
Разрез: резом кпереди .

По гребню от второго моляра до вто­

рого моляра с отслоением для обна­ Установка имплантата:.
жен:ия резцового отверстия. Иногда Предлагаемое пространство 3 м:м
необ' одим щечный разрез для обна­ кзади от прямо о ере инноrо абат­
жения щечных углублений . мента.

Оптимал ь ное расстоя-ние между им ­

Установка имплантатов: Шiантатами -7 мм (от центра до цен ­
iВ зависимости от расположения дна тра) с использованием хирургическо­
верхнечелюс·t·ной nазухи и объе а го шаблона.
кос ной ткани - в области второго
премоляра, клыка или резцов . Единичный зуб
Протез: Анестезия:
Несъемный с консольным высту ­ Инфильтрационная с вестибулярн ой
пом, длина которо го l ,5 расстояния и оральной сторон.
между передним и задним импланта­

том, не более 15 мм: в зависямоети от Разрез :

длины имплантатов и качества кост ­ Через гребень, с послабляющим раз­
ной ткани. резом при необходимости.

Дистальнь1й отдел нижней Немедленная установка

чел : юсти
Анестезия:
Анестезия: Инфильтрационная с весrnбулярной
Инфильтрационная с вестибулярной и оральной сторон . Следует исnоль ­
и оральной сторон. зовать остеатомы для уменьшения
Проводниковая. тр авм.атичности удаления.

Р азрез : После удаления нужно аккуратно про ­

Через гребень с послабл яющим раз ­ вести юоретаж лунки . Затем, исnользуя
резом кnереди от ментальиого отвер­ хирургический шаб он, сделать неболь ­
стия .и, при необходимости, с его об­ тое первичное отверстие, как nравил о ,

нажеiПiем в ре улъ:rате отслоения "IУ ­ на нёбной стенке.

пым ИHCTPYNieH ОМ .
 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕIНИЕМ: ИМПЛАНТАТОВ

При nроведении немедленной имnлан­

таци и часто бывает сложн о повторить рас­
положение зуба имплантатом, и ею:щим
параяле ьные стенки· в связи с эти воз­

можна перфорация в об асти щеч..н:ой вог­

нутости.. Поэтому нужно стремиться ис ­
nользовать кость нёбной части лунки~. По ­
сле ус ановки Иr лаптата желательно сле ­

довать протоколу од но талиого хирурги ­

ческого вмешательства и установит.ь фор-

иро1Вательдесны. Зашивая лунку, не нуж­
но пытаться добиться заживления раны
первичным натяжением (рис. 5.24-5.26).

КЛЮЧI К УСПЕШНОЙ Рис.

ления
5.24. Состояние n осл е атравматично г о уда­
2 зубов: проведена подготовка к немедлен­
ХИРУРГИИ ной установке имплантатов .

Есть несколько возможностей для хирурга

) . еньшить риск возникновения проблем
во время nредстоящей операции.
• Мини:мизировать риск инфицирова­
ния. И естнь ~аи неудачной им­
rurантации, связа:н,ной с инфщирова­
нием операщюнного поля. ЭJ.'Qro мож­
но избежать аккуратным препарирова­
Ю1е· , накрыванием паЩiен а, исполь­

зованием стершrьноrо инструментария

и работой под прикрытнем антибиоти­

ков. Необходимо иск.mоqить инфици­
рование поверхности имплантатов.

• Добиваться минимального nоврежде­

ния тканей. Аккуратная хирурrическая
техника, использование острых сверл с IРи, с. 5.25. Им плантаты ус т ановлены в лунки уда·

остепеннъiМ увелиtо1еюrем их раз ера, ленных зубов . Первичн ая стабильность достигну­

та за сч:е т плотной фиксации апикальной части
rrрепарирование прерывисто и без на ~
I ИIIМПIЛаtпатов в костнюй ткани.
жи Ia, испо ьзо ваt ие до статочн ого

охлаждения - все это помож:ет умень­

ши тьтермическую травму кости .

• Контролировать боль. Этого можно

достич;ь, применяя адекватное мест­

ное обезболшзание работая с опыт­

ной хирургической командой ис ­
пользующей - ехнику асеnти и ми ­
нпмалъиоrо травмирования.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Хотя всеrда предrю агалось 1 что рентгеноr­
рафию следует исnользовать после опера­
ции целесообразность этого вызывает со­ Рис . 5.26. последовавшее немедле!Ннюе уста­
мнения так как можно получять слишком
новление заживляющих абатментов, после чего
лоскут вокруг абатментов зашивается .
мало информации. Еще ранее существова-

85

._. . ...... -у .... --.. -- ·-· ......

 ХИРУРГИ Ч ЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАН ТАТОВ

ло мнение, что радиация может вызвать при обнаружении изменений в контуре

костньlЙ некроз, но убедительных доказа­ пюдцерживающих протез тканей произ­
тельств этой rочки зрения крайне мал о. водят коррещию.

УХОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ВТОР,ОЙ ХИРУРГИЧЕ. СКИЙ

ЭТАП
Уменьшить развитие о11ека и гематомы по­
может создание давления на область ран:ы Задачей второго хирургиqеского этаnа яв­
марлевым валиком в течение 20-30 мин. ляется раскрытие и.мnлантата и установка

Для этой цели можно и спо ьзовать и па ­ фор ирова еля десны, который буде :
кетики со льдо местно .. Если установка • с пособствовать аживлению есны;
импла -пата была вьшо не на правильно • обесп ч аrь легкий доступ к им ­
и прове ена после разреза по rребню и на ­ плантату пос е заживления .

ложения прер ьшисто о а, о часто мож­ Второй хирургический этап абсо ютио
но надеть вр . енный пр отез сразу nосле точно требуется, ecmt используется двух­
опер ации. Если при одноэтапном в .fеша­ этапная техника. Она заключается в рас­
тельстве формирователи десны открыты, крытии го о.вки имплантата и. установке

то необходи о создать дл я них свободн ое формирователя десны или более постоян­

пространство с внутренней стороны про­ ного абатмента. Он соединяет голш1к и -
теза .. На этом этапе протез не должен да­ плантата с полостью рта через с и истую

вить на линию шва. обо очку. Когда .имплантат располагается

После операц ии пациента нужно про ­ относительно более поверхностно его
инстр ирова: включая предостереже­ ожно об нар ть с о - ощыо альпади
ние о возможных о еках и неудобстве . Ре­ или зондирования) а после раскры ь с nо -

комендуется носить n ротез в течение пер­ ощыо мес ного р азреза или хир ург че с ­

вых 24 часов, после чего нужно проnол ос­ iК:ОГО пробойника . Когда и мп лантат лежит
кать рот те!ПЛЫМ физиологическим рас ­ глубже, то необходимо откинуть лоскут,
твором. После этого протез следует тща ­ при этом его края должны быть в nределах
тельно очистить зубной щеткой и nастой . кератипизированной десны.
На этом тапе фор а лоскуrа очень .важ­
на так как это дает хирургу возможность
О 'БЕЗБОЛИ ВАНИЕ
смоделировать контур мятких тканей . Так
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
как эта nроцедура от н осительно простая,
ПЕРИО, ДЕ,
она почти всегда nроводится под мес ной
Для снятия дискомфортных ощущений анестезией. Как прави о, разрез проводит­
nо казаны анальrетики с протившюсшum: ­ ся прямо над головкой имлданrата если
тельной активностью, например нестеро ­ хирург не планирует пе ремещение керати­

идные противовоспалительные средства, пизированных тканей. По возможности

тзкие как ибупро фен . Если такие препара­
ты пацие нтам противопоказаны то следУ­
ющим преnаратом выбора будет парацета ­
мол. Блокада нервных волокон с помощью
м стных анестетиков длительного дейст­
вия, таких как бупивакаин 0,5% с адренали­
нюм 1.:200 000 обеспечит эффективное
обезболивание на 6- 8 ч и таким образом
с едует и бе ать послаБляющих р азрезов ,
если необходимо, то следует проводить
разрез на расстоянии от края абатмента.
После тоrо как лоскут откинут вывин­
ч:нвае'IIся винт-заглушка . И но :да ДJIЯ этого
необходимо убрать избыток кости ис ­
nользуя специальную фрезу или бор и до­
лото t при этом важн о не повредить им­

снизит послеоперационные днекомфорт­ плантат. Затем формирователь десны из­

ные ощущения.
Паци:ентов повторно осматрИiшЮт че ­
рез н делю после оnерации в это время
обычно сии ают швы . Любые изменения
nротеза могут быть сделаны в этот перио
На осмо ре через месяц после операции
влекается из с ерильной упаковки и уста­
навлшзается на имплантат (рис . 5.27 5.28) .
Дли на формнрава еля деснь подбирается
таким образом чтобы он лишь немноrо
. выглядывал из мятких тканей и не тр бо ­
вал очень сильной корректировки вре -

86
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
 ХИ РУР Г И ЧЕСКИ Е ОСНОВ Ы Л ЕЧЕ Н ИЯ С П Р ИМ Е Н Е НИ ЕМ И М ПЛАНТАТО В

Рис. 5.27. iПосле .завершения инте грационного Рис. 5 . 28. Мягки е тка ни сформ и рованы вокру г
периода лоскут откинуг и установлен фармира ­ форм и ровател11 десны, таким образом получилс я
ватель деснь1. межзубной сосочек.

меннаго nротеза . Существует два ипа ОСЛОЖ НЕНИЯ

формирователей десны :
• Формирава е ь традиционной ци ­
линдрической формы. Обычно они
имеют различный диаметр Б зависи­
мости от ра змера им
Осл ,ожнения, возникшие
во время операции
Тщательное хирургическое планирование
лантата и ра з­ перед провед ением п ервого разреза м ожет

личную длину в зависи ости от тол­ исключить или свести к ми нимуму проб ­
щины мягких тканей. Недостатком лемы , которые возникают во время опера­

этого типа формирователя де сны яв­ ции . Четкое о ределение места nроведе ­
ляется 'ГО , что он не соотве с тв er ния разреза rapa пирует пр и оrrкидь вании
оч ер аниям IIЗо ссоздаваем ого зуба, л оскуrа обнажение не об о:димоrо оnера­
также формирователь десны может ционного поля, а использование хирурги­

бытъ слишком широким, что приве­ ческого шаблона поможет правильно

дет к нарушению контура мягких тка­ определить п ол ожение и плантата . Ис­
ней.. Рекомендуется немного более nользование оnределенной последова ­
узкий формирова: ель дес ны , так как тельности сверл обеспечивает оптималь ­
ос е оконча е ьной фиксации про­ ный онтакт между к ост ю и имплантато
теза ткани, окружающие имплантат (ни слишко r плотный , ни слиш~ом сво­
будут слегка натянуты. бодный) и таким образом оптимизирует
• Индивидуальный формирователь дес­ положение · мплантата и д остижение о­

ны. Индивидуальные формирователи рошей первичной фиксации.

десны состоящие из двух частей, мо ­
гут повторять очертания корня зуба
одлежащего воестанс еиию. Это
дает преимущества при формирова­
нии контура межзубных сосочков
и окружающих мятких тканей.
Лоскут после Э'Jloro укладывается на место
и зашивае11ся. Ротираванный лоскут может
6ытъ испоJIЬЗован при попытке реконструк­
ции утраченного сосочка. Эш техника позво ­
шrет улучш:ить количество межзубных тка­
ней, особенно -между имплаliпатом и нату­
ральнъiМИ зубами. Если Б эю время Босполь­ Рис . 5 . 29 . Для, восстановления десневого сосоч ­
зоваться проведет-юй реmстрацией соотно­ ка, э сл едовател ь но , и естественного внешнего
вида т щател ьно сфо рмир ованные М>lrки е ткани
шения челюстей, то можно осуществить
уложены вокруг фо рмир ователя дес ны .
фиксацию временных коронок (р ис.. 5.29).

87
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕН ЕНИ ЕМ ИМ'ПЛАНТАТОВ

Осложнения, связанные планта , по свя зано с со ро и:влением при

с н~ ал1 ичием непредвИ'денных вве ении; считается, ч.то в результате может

костнь1х полостей и выемок развиться коr.шрессионный: остеонекроз.

Несмо ря на тща елъное рентгенаграфи­
ческ:ое исследование, во время операции
могут быть обнаружены совершенно не ­
предвиденные контуры кости. В связи
с этим может потреб ов аться изменение
о риентации напрасвления имnлантата,
с .едо:вательно, и сверл, и типа постоянно­
го n ротеза .
Неудача при попытке достижения пер ­
вичной стабильности во время введения
приведет к высокой вероятности ослож­
нений так как первичная стабильность
является виртуальной предпосылкой ос­
теоинтеrрадии . Ситуацию можно исп ра­
а вить удалением имnлантата и установкой
дpyroro , большего диаметра.

Если протез с фиксацией на ВЮIТах

Неуда чи при установке
тогда отверстие доступа должно быть рас ­
винта-заглушки или
положено в борозде или окклюзионной
ф,ормирователя десны
поверхности искусе венного зуба. С едует
осторожно подходить к выбору абатмеt'!­ Если ложе было сформировано непра­
тов : наклонный абатмент очень важен для вильно или имплантат п омещен слишком

хирурга, так как неожиданные изменения глубоко в костный гребень то излишЮ1

в ориентации иьшлантата не ухудшат ре ­ костной тка ни будуr препя11ствовать пол ­
зультат реставрации. ной посадке абатмента. В этой ситуации
следует снять абатмент и провести удале­
ние излишка костной ткани . Однако сле­
Щечная п ерфора ция
дУет позаботиться о том, чтобы не ухуд­
Щечные углубления в кости ЮIУГ привес­ шить первичную стабильность и не вы ~
ти к обнажению нарезки имплантата. Та:к звать избыточ:ную убьшь высоты альвео­
как они покрыты толсrой и хорошо васку­ лярного гребня.
ляризированной тканью, они м01уr бы1ъ
утрачены. Если же нет, то ситуацию мож­
Неудачи при закрывании
но у учwить применеюrем для покры ия
лоскута
обнаженной нарезки костной стружки,
собранной во время препарирования, или Необ о~и о рассекать надкостницу для
методов направленной тканевой регене ­ придания повы енной rибкости мнгким
рации. тканям, чт о по воли т по крыть имnлан ­

При работе в остной ткани низкого тат.

каqества оперирующий ожет обнаружить

латеральное отклон ние дтtинной оси ло­
Кров,отечен ие
жа, поэтому следует обяза11елъно надежно
фиксировать руку для предотвращения Иногда н которые атиnично расположен­
эт о rо осл ожнения. ные сосу ы могут встретиться внутри кос­

тной ткани при проведении преnарирова­

ния , тогда возriикнет кровотечение. Оно
Проблемы при введении
может возникнуrь также из дна синуса
имплантата
или полости носа .

Обыч1ю они связаны с плотнос ью кости После установки импланта а кровоте­

и исправлюотел путе 1 удаления имп ан ­ чеюrе должн о прекратитъся о дн ако паци­
тата с nоследующим расширением: свер­ ента следует предупре ить о том , что по­

лом несколько большего диа оiетра (обыч­ сле операции может вознмкнуть гемато а.

но на О, 15 мм) или уплотнением краев ло­

жа с пр именением уплотняющего меха­
Парестези я
низма.

Избыточное нагревание может сопро­ Пациентов которым проводилась уста­

вождать попытку олно ью вв сти им - новка имплантатов в нижнюю челюсть,

88
vk.com/dentalurg - всё о стоматологии
 ХИ РУР Г ИЧ ЕСКИЕ ОСНО В Ы Л ЕЧЕ Н ИЯ С П Р ИМЕНЕ Н ИЕМ ИМ ПЛ АН ТАТ ОВ

следуе предупредить о том, что ожет

возникнуть транзитор тая парестезия, свя ­

занная- с местной хирургич:еской травмой

нерва или при его сдавлении гематомой.
Если uарестезия не прошла через 2 дня,
следует провести рентгеноrрафию для
проверки возможrюrо поврежден-ия ниж­

не ч ешостно rо или ментальнога .нерва:.

Об ычно то явлен ие проходит, но может

пр одолжаться в течен и е 6- 9 мес. П овреж­
де н ия н ижнечелюстного не р ва во время

nреrr арирования кости или установки им ­ Рис. 5.30 . Расхождение краев ран ы вокруг трех
плантата могут быть постоянными· тогда недавно установленных имnлан т атов привело

к их обнажению. У всех трех про цесс интеграции

это требует консультации специалиста.
nрош ел неудачно , что св я зано с некротическими

изменениями костной тк ани.

Расхождение краев ра н ы

П ри соответствую щем ф о рм и ровани и тщате л ьно о у и щать п о верхлесть вокруг

лоскута и поддержке мягких тканей это заглушки.

очень редкое осложнение (рис . 5.30). При

условии, что расхождение минималь н о,
Послеопер а ц ионнаябол ь
рана будет заживать вторич н ым натяже­
нием, этому сnособствуе·r полоскание рта Необходимо nредупреди1'ь шщиента о воз­
раст13ор ом хло р гексидина. мож• ости поя:вления nреходящих болевых
о r_цуu.J,е ний через 24 ч после операции. По ­

Обнажение винта - заглушки стоянные бол-и после пмттлан1'ации - до­

вольно редкое я:вление, оно свидетельствует

Сейчас это не рассматривается как проб­ о возможном присутствии инфекции вокруг

лема. Пациента инструктируют о том, как им:гтантата инеудаче процесса интеграции .

Ре комендуемая ли тература

Esposi.to М. Н irsch JM, Lekl1 1m U, Thomsen Р 1998
BiologjcaJ factors contributing to failures ofosseointe-
grated oral implants. (I). 11ccess criteria and epi -
demiology. Eur J Oral Sci 106(1): 527- 51
Esposlto М, Шrsch JM, Lekholm U, Thomsen Р i 998
BiologicaJ factors contribllting to failures ofo eointe-
grated oral iшpla nt s. (II) . Et i opat h ogeпesis . Eur J
Oral Sci l06(3}: 721-64
Pal.acci Р, E•·icsson Т Eпgstrand Р, Rangert В 1995
Optimal implant positioniлg алd soft tissue manage-
ment for the Brinemark sy tem. Quiп tessence
PL1Ьlisl1ing , BerLin, Chicago, T..oпdon
Моу РК, Weinlaender М , Кenney ЕВ 1989 So ft-t issнe
modifications of surgical techniques for placeme:nt
ап d uncoveriдg of osseointegrated implants . Deпt
Gli п N orth Аш 33( 4): 665 -81

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 _,

Пациенты с полной
адентиеи -

ВВЕДЕНИЕ: В КАКИХ няя установка имплантатов значительн о

СЛУЧАЯХ ЛЕЧЕНИЕ снизит резорбцию и обеспечит менее
С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАТОВ травматичное реш ение проблемы и эф ­
СЧИТАЕТС~ ПОДХОДЯЩИМ? фективное восстановление зубных рядов
на несколько десятков лет, а возможно, на

Восстановление зубов на одной или обеих всю жизнь.

беззубых челюстях с помощью протезов

с опорой па имплантаты подходит я
В КАКИХ СИТУАЦИЯХ
дву совершенно различных ситуаций.
ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩiЬЮ
Первая и наиболее частая- когда тра ­
ИМПЛАIНТАТОВ БУД. ЕТ
дицио.t-ш ый полный съемный nротез nа­
циенту не подходит. При поnытка ноше­
РАЦИОНАЛ IЬНЫIМ?
ния одного или двух протезов появляются Недавно проведеиное в Великобритании,.
жалобы на рвоn-]ЫЙ рефлекс хроничес­ др угих европейских странах и Северной
кие боли и появление наминок, неточ ­ AlVIepикe эпидемио о и :1ес ое исследова ­
иость подгонки проrrез а, негативно отра­ н:ие nоказала, по стало меньше людей
жа:ющаяся на функциях; например жева­ с полной адентисй и среди стариков все
нии . Закрытие слизистой обо о ки может больше становwrся тех, у кого потеря зу­
приводить к нарушению речи или бес ­ бов лишь частична .
стштомно текущим сrоматитам , вызван­ Однако 20 лет назад установка имrтан­
нrым протезами. У некоторых пациентов татов практиковалась у nациентов с ло -
в дополнение к этим проблемам есть еще ным отсутствие зубов особенно в случа­
и нежелание носить полный съемный ях, огда атрофированны:й альвеолярный
проте.з, та к как это ассоциируется со ста ­ гребень. нижней челюсти не обеспечивал
рением, расстройством от потери зубов необходи ой стабильности для полного
и чувством неnошюценности, связанным съемного протеза .

с болезнью. В равной степени сложной была уста­

Вторая, менее частая, ситуация - коrда но:вка протеза н:а беззубую челюсть, анта­
целью является сохранение альвео ярной гонистом ко11орой являлся интактный или
кости п редотвращение ее резорбции почти интактный зубной ряд. Наиболее
и дальнейшей атрофии беззубой челюсти. часто проблемы с ношением полного
Подобные ситуации наблюдаются у моло ­ съе ного протеза проявляются со значи­

дых пациентов, у которых из-за наследст ­ тельной атр офией nоддерживающих тка­
венных нарушений развития р езис ент­ ней. Комбинац IЯ нестабильного протеза
ностъ эмали зуб ов к кариесу понижена, и неправи ьной окклюзии q асто требует
а заболевания пародонта неконтро ируе ­ от пациента постоянного нервно-мышеч ­

мы. Конещ-ю среди пациентов с ранней ного наr1ря:жения, за счет которого будет
nотерей зубов много таких, коrо · ало ин ­ удерживаться протез а также толерант­

тересует стоматология; проб ема проr­ ности к сдавлению подлежащей слизис­

рессирующего кариеса у них, как прави ­ той оболочки . Многие пациенты неадек­
ло, решается через удаление зубов и изго­ ватно прини а ют такие неудобства.
товление полного съемноrо протеза. Третья категория пациентовj которы1vr
У правильно отобранных пациентов ран- поююдит такое еч ние, - это относи-

91
 ПАЦИЕН Т Ы С ПОЛНОЙ АДЕ НТИЕЙ
тел ьно м олод ые па цие нты с п олн ым от ­
сутствием з убо в , ко торым необходимо
предотвратить резорбцию кости. Это наи ­
более вероятно , ко гда сама челюсть не ­
большого объем а , а потеря зубов про­
изошла из - за заболеваний пародонта.
КАК МОЖНО ВОССТАНОВИТЬ
БЕЗЗУБУЮ ИЛИ
ПОТЕНЦИАЛЬНО БЕ·ЗЗУБУЮ
ЧЕЛЮСТЬ?
В n редыдущих глав ах показ ано что уста ­
новка импл антатов - это то лько один из
вариантов восстановления зубного ряда .
Выбор остается между тр адиционны м
по лным: съе шым проте з о м, съемны м
протеза .1 с опорой н а имплантаты или
несъемным протезом с опорой на им ­
nлантаты (бл оки 6.1- 6.3). Л ечение может
заключаться в изготовл ен и и одного про ­
теза или комбинации из любых двух про ­
тез ов , если у па циента полное отсутстви е
зубов. Следовательно ; з убн ой ряд на
верхней челюсти м ожет бъ ть .восстанов ­
лен с по :мощъю тращщ и онного полного
съе мно го проте з а , п олного npo!feзa с опо ­
рой на импла:нтаты или несъемного про ­
те за.
Если есть со1vrnения относительно спо ­
собности паци ента выдержать стом атоло ·­
гическое лечение :юrи и еются с ведения
из истории болезни о плохой переноси­
м ости протез ов, то JЗ apиawr качественно го
тр ади ционного полно го съемнато протеза
наиболее подходтций так ка к в слуqае
необходимости его легко можно снять
и изменить план л ечения. Лечение с пр и ­
менением этой ко н струкции протеза бу­
дет успе шн ым, когд а у а циента норм аль ­
ные окклю зионные соотношения челюс ­
тей и сохр анился альвеолярный гребень
достаточной высоты. Произведенные из ­
ме нения могут улучшить внешний вид
пациента и его жевательн ую фун кцию
(блок 6.4) .
Для предотвращения резорбции кости
и сохранения формы челюсти стараются
сохранять естественные зубы (обычно
корни пос ле эндодонтического лечения
или зубы , подготовленные под телескопи­
ческие коронки ). Если врач пред полагает
rюявл ение чрезмерных нагрузок из - за
vk.com/dentalurg -
Блок 6. 1. Традиционный n олный
съемный протез - оп ределяющи е
факт ор ы
· Хороший пр едш е ст вующий опыт н оше­
ния п ро тезов
· Форма апьвеолярного гре бня, обеспе­
ч ивающая хорошую стаби л ьност ь n ро ­
те за
·До вол ь но n ростое лече н ие
• Неболь шая сто и мость
• Устранение необходи мост и хирург и ­
ч еского вме шательства
Бп о к 6.2. П олный съ емн ы й п ротез
с оп орой н а им п лан тат ы- определя­
ю щи е фактор ы
• Адекватное количес воjкачество кост и
ми ни мум для 2 имплантатов
• Стабильност1ь п роте за будет лу .... wе за
счет креплен и я на импл.ан татах, нахо ­
дящихся в атрофичной чел юст и
• Повы ш ение резистен пюсти, позвол яю ­
щее улучшит ь рас положение зубов
в зубной дуге
• Искусстве н ная аль в еол ярная ч аст ь
п ротеза буде обеспе ч ивать п оддержку
мя гким тканям л ица
• Окклюзион н ую п о в е рхно ст ь можно
ада пп.1ровать к и 1 н такrной натуральной
зубной ду ге
• О кклюзион н ые взаимоотношения тако ­
го протеза с противоположным проте ­
зом , котор ы й :не имеет адекватн о й п од­
держки со сторон ы мя гких т каней,
улучшают стаби л ьност ь последн е го
• Ле гко п ро в од ить гигиену полости рта
• Боле е высоки е т р,ебования к уходу за
п ротезом
вред ных привычек пацие нта, например
скрежетания зубами , то можно оставить
в полости рта несколько е wеств енных зу­
бов для сохране ния про прио ц ептивно й
функции пародонта. Однако дл я длитель ­
ного сохр анения этих зубо!Б и предотвра­
щения п рогрессирования рецессии дес ны
и появления кариеса нужно мотив иров ать
пациента следить за ocтaiЗlllИI\.tиCя з убами
соответствующи м образом .
всё о стоматологии
 ---
-
-----
""'
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Блок 6.3. ПоЛiный несъемны й протез Блок 6.4. Пробл емы , связанные
с опорой на имплантаты - определя­ с традициоНiным пол ны м съемным

ющ ие факторы про еэом

• Адекватное количество/качество кости • Резорбция ЭJI: ьвеолярноrо гребня, ин­

как миниiМум для 5 имплантатое 1 на вер ­ теноивность которой невозм ожно
хней челюсти и для 4 - на нижней nр едп о ложит ь заранее

• Абсолютная, ретенu,иЯI 'И стабильность • Возможность замещения костной ткани

протеза гребня фиброзной тканью , п оя влени е
• Уменьшение объема протеза и мень­ которой также невозможно предпол о­
шее :закрытие слизистой оболочки, по­ жить заранее

этому ношение протеза лучше перено­ • Нестабильность окклюзионных взаимо­

сится пациентами отношений , создаваемых этим проте ~
·О nти мальное выполнение жевательной зам

функции • Возможность смещения протеза в вес­

• Резорбцию не таклегко компенсиро- тибулеоральном направлении
вать • Н епере носимость nа ц и е н том за кры т ия
- может увеличивать ся в оздействие сл изистой оболочки полости рта бази­
силы рычага на имплан ат ы сом nрот еза

- плохо выравниваются имплантаты • Стоматиты , вызванные реакци ей на

относительно зубной дуги мат, ериалы протеза , nоявление кото ­

-мо гут пост радать фонети ка и вн,еiШ­ рых также невоз можно предвидеть

ний вид • Р азл ич ные способ ности. пациен ов

• Дли на окклюзион 1НОЙ rюв ерхности контролировать положени е протеза

ограничена длиной кон сольно выступа­ в полости рта за сч1ет мышц ч ел юст ­

ющей балки но-лицевой области

• В озмож на дестабилизация nротивопо ­ • И зменение формы лица nа циента из-за
ложного традиционного пюлного съем ­ об е с печени s:~ подnержки вм мягким
ного протеза тканям, котор1ь.1е ранее ее не имели

• Сложнее очищается , следо вате11ьно, • Разли ч 1ное nроявление рвотного реф­

слож не е nодцерживать хороший уро­ не~<са у р азных пациентов

вень ги гиены • С н ижение эффектив ности же вательноiЙ

· Нl ачальная стоим ость выш е , 'Чем у пол­ функции
ного съемного протеза с опо рой на и м­ • Эмо циональный стресс от п отери зу­
плантаты бов

ВАРИАНТЫ что верхнечелюстной протез можно

ВОССТАНОВЛЕНИЯ ум:е:нъши ь до о ковообразной фор:r.,.rы,
БЕЗЗУБОЙ ЧЕЛЮСТИ не закрывая слизистую оболочку, напри -
С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАТQВ, .ер, свода неба.
Достаточный объем костной ткани для
съ, емный протез
имплантации обычно nредставлен в об­
Хорошую стабильность nолному съемному ласти кльпювого в о звышения кпереди orr
протезу можно обеспечить небольшим ко­ пазухи на верхней челюсти и в области
личеством имплантатов, установленных клыка/пе рвого премоляра на нижней
в б ззубую челюсть (обычно 2 на нижней (также может подойти область централь ­
и 4 на верхней чеmости). Два имплантата, ных резцов).
как правило, обеспечивают значительную Обычно для нормального несения на­
стабилыюсть , однако подде-рживать протез грузки на верхней четости подходят стан ­
ОЕШ будуr вместе оо слизистой оболочкой дарrrные им пла нтаты около 4 мм в диамет­
покрытой базисом протеза (см. рис. 6.1 ре и 10 мм в дли ну, а нижней челюсти
6.2). Четыре равномерно расставленных вnолне достаточно импл:антатов длиной
имплантата обеспечат такую nо:Пдержку 7 мм, так как ость здесь более плотная.

vk.com/dentalurg - всё о стоматолог и и

 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ .АДЕНТИЕЙ

ме нты обыч.ио вмонтированы в nоверх ­

ность протеза, обращенную к слизистой
обол очке (рис . 6.3 6.4), Точного соедине ­
ния м ожно достичь только д опуская не­

большой элемент ро~ации иjили верти­

кальных движений в зоне соединения при
оККJI.Юзионной наrрузке на проrrез . Так как
пр и установке имnлантатов мoryr быть до­
пущеиы неточности, еле овательно, и -
плантаты могут стоять Irес:кюлък:о нерав­

но , то должна быть возможность сделать

неболъшие подрезкн для nосадки протеза.
Рис . 6.1 . Зубной ряд на нижней челюсти с силь­ Для этого необходимо чтобы абатменты
н ой реэорбц,иеi1 альвеоляр·ного гребня восс та ­ были осмотрены , включая рельеф краев
но влен с помощью протеза с опорой на 2 имплан­
колпач.ков или зажимов/муфт, так, чтобы
тата. На ста1-1дартных абатментах зафиксированы
золотые цилиндры, к которым прип аяна балка обеспечить легкость их снятия и наложе­
Dolder. ния. На основании клинических наблюде­
ний можно рекомендовать станаВJ1ИВатъ
балочную конструкцию на верхнюю че­
люсть для распределения нагр узЮi, так

как кость верхней челюсти менее плотная.

Научно обоснованных даmrых, указываю­
щих на лучшую приживаемос ь имплан ­

татов балоч!Ной конструкции или более

длительное их функционирование по

Рис 6 .2 . Бази с nротеза максимально покрывает

поддерживающие ткани, в базис вмонrирова1-11а
ретенционная клипса Dolder.
Р1ис. 6.3. Шаровидные аттачменты, установлен ­
ные на отдельно стоящие имплантать1.

Очеющно,. что чем длиннее имiШантатj

тем луqше nроизойдет интеграция и луч­
ше будет реакция на нагрузку
Стандартный абатмент выстуnает на:д
слизистой оболочкой примерно на l-2 · м,
он может быть в виде шаровидного аттач­
мента, или на нег-о с nомощью винта мо ­

жет фиксироватьсяr золотой цилиндрj

к которому припаиБается балка. Таким об ­
разом ретенция r1ротеза обеспечивается
с помощью отдельных колпачк:ов, надева­

ющихся на шаровидные а:ггачменты или

с no ощъю клипс разных размеров , кре­ Рис. 6 4 . Фиксиру10щи й колп ачо к к аттачмеюу
пящихся на балку. Эти фиксирующие эле- вмонтиро. ван в базис протеза .

94
 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Рис. 6.5. На контрольных моделях определяется

соотно шение no классу 111 между верхней челюс­
ть ю с полной адентией и нижней- с части ч ной.

сравнению с отдельно стоящими имплан­

татами,. пока нет. Выбор той и и иной Рис. 6.6. На рентгенограмме головы пациента
конструкции зависит от имеющегося с рисун ка 6.5 в боковой проекц111и видны имплан ­
rаrы на верхней челюсти.
nространства или клинических и техви­
ческих ТfРебован ий . Для тоrо чтобы протез
lopo о сел на ретенционные элементы

отдельно стотцих имплантатов, нужно

чтобы они стояли ровно . Также необходи ­

мо наличие пространства для раз ешения

балки с клипсой. Недавно производители

выпустили так называемые низкопро ­

фильные атrачменты которые закручива ­

ются nрямо в специальное отверстие в и:м­

nлантате. Рис. 6 _7 _ Для фиксации протеза исnользуются

Особенным преиму еспю ' 1 n олного балка И' ретенционная клипса.
съемного протеза на имиламтатах являет­
ся за ещение резорбированного а следо­
вательн о, уменьшенного в объеме, альвео­
лярного гребня (рис. 6 ..5- 6.8). Он маски ­
рует аба менты, а нормальный объе зуб­
ного ряда с правильно расположенными

искусственным и зубами обесnечивает

адекватную поддержку мягким тканям ли ­
ца и хор оший внешний вид.
С поrrерей альвеолярной высоты в пе­
реднем отделе верхней челюсти возника­
ет проблема в расположении искусствен­
ных зубов, она решается воссозданием
контура альвеолярного отростка на пол­

ном съемном протезе. Это позволяет из~

бежать разбрызrивания слюны при разго­
воре, которое может возникнуть в подоб­
ной ситуации при установке несъе ного
протеза с опорой на ммпшштаты
менты которых неизбежно будут распо­
лагаться более нёбно, ч:ем необходимо,
Рис. 6.8. У :'пого протеза на верхнюю челюсть
хороший нёбн11:11й контур. Нм фиксирующим эле­
ментом присутствует значительный объем пласт­
массы для1 о го , чrrобы1 избежать перелома бази­
абат­
са .
~ .. ".._

ПАЦИЕНТЫ С ПО ЛН О Й АДЕНТИЕ Й

имоотношения с оставшимися естествен ­

ными зубами. Следует избегать появле­

ния сулраконтактов, так как это может

де стабилизировать протез. Создания

предполагаемых взаимоотношений с зу­
бами- антагонистами не получится очень
важно избе атъ неме .r~енно о соз . ания
ре зцо в ого и клыкового nутей вместе
с rлубоки резцовым ерекрытнем и сре­
динно - горизонтальной щели неадекват ­
ноrо размера.

Рис . 6 .9·. Пробный полный съемный протез на Хорошим выбором является установка
импnантат ах воестанаел ивает окклюзионные
полного протеза на и~m а.нтатах (рис. 6.9)
вза и моотношения с верхней челюстью, на кото ­
в ситуации, когда на противоположной
рой частично отсутствуют зубы1 .
челюсти съемный протез имеет плохую
стабильность. Меньше вероятность что
хорошо сбалансированные о:кклюзион ­
ньrе взаимоотн ошеi-П1я между дB)INIЯ таки­

ми протезами вызовут проблемы .

Например, упаu;иента хороший мьШJеч ­
ный контроль nротеза на верхней челюсти,
а на нижней очень сложна или невозмо -
на установка традиционного по лн ого
съемного протеза беэ травматизации ели­
зистой оболочки или нарушения функции
Р ис . 6 .10. На ортопантомограмме nродемонст­ жевания . Стабилизация обоих протезов на
рирована беззубая атроф111чнэя нижн яя челюсть. им_ лантатах нормализует жевательную

Р ис . 6 .1 1. Окклюзионные взаимоопюшениs:~
восста н овлены с помощью полного съемного

протеза на верхней челюсти и п ро теза на им план ­

татах на нижней. Обраппе внимание на то, что
абатменты помещены внутрь nporeзa.

из - за убь и кости в области альвеоляр­

ного гребня .
Когда на одной че юсти нет зубов , а на Р ис. б. 12. На ре1-1тгено rрамме головы 1 в бо~овой
противоположной есть, то с помощью проекци и определяются атрофи чн ые ч елюсти .
Нижняя: челюсть была восстановлена протезом
полного съемного протеза МОЖТiО вос­
на имплантатах.
произвести хорошие окклюзионные вза -

96
 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

~------------------------------------------------------------------------------------~-·
функцию (рис. 6. 10-6.12). Однако в такой
Блок 6.5. Сравн и теJЛьная характе­
ситуации выбор несъе rнoro протеза на
ристика ' п олного съемного nротеза
имrшантатах на нижней челюсти може
на им плантатах инесъемного проте­
привести к н ожиданным проблемам
за на имплантатах
с протеза на верхней lfe юсти.
П олный с емнътй nротез на имплан:та­
·Распределение нагрузки . Меньшее ко­
тах сто и м е!" ьше, так как используется
личество им пл антатов .подразуме вает
меньше имплантатов, чем в случае н есъ­ рас п ределение нагрузки между че лю с~
емrного протеза и мен ьш е требований тью и им пла н тата.ми, на котор ы е опи­
к технической стороне изготовления. рается пр о тез

Однако велика вероятность .о о, что по­ • Ре тенцияjстабильность. Несъемный

н ачалу пациенту придется ~:.шсто
дить на корреi<JJию протеза.
регулярное посещение врача для rrровер­
КИ1 так как рибли и ельно 1 раз в 5-
10 ет из-за снижения nосадки протеза
и стирания искусственных зубов
потребоваться переустановка ил и лереба ­
зировка протеза .
Б nо не возм ожно, что изго11овление та­
прихо ­ ПрОТеЗ будет ПОЛНОСТЬЮ НеП ОДВИЖеН!
еобходимо в полости рта. У съемно го протез а при­
сутствует определенная доля подв иж ­
н ости
• Окклюзия . О граничение длины ОККJIЮ ­
зионной поверхности возникает п ри
ожет
ис п оньзовани 'и несъемной балочной
кон струк ции . П ри установке пол ного
съемного .протеза на , имплан тат ы н а­
пр отив традиционного rюлного съем­

кого протеза и поддержание его в течение н о го можно доб иться бала~nсирующей

:всей жизни пациента по стоимости м ожет окклюзии

оказаться не мен ше, чем nервичная цена • Протетическое пространство. Несъем­

ный протез занимает меньше места
изготовления и поддержание несъемного
в полости рта , что улучшает переноси­
nротеза на имrт антата , ее и он металло­
мое ь протеза
керамический или м еталло- композитный
• Внешний вид. Убыль костн ой тка ни
(блок 6.5). альвеолярного отростка проще восста ­
новить с помощью съемно го nротеза

Поnный несъемный nротез • Гиrиена. Хорошего уровня гигиены

проще дости ч ь, исnользуя съе мный
с опорой на имплантаты
протез

Полное восстановление зуб ного ряда • Стоимость . Несъемный lilpoтeз изна ­

с помощью несъе шой конструкции на чаль. но стои т дороже , но стоимость об­

верхней челюсти проводится н а 6 имплан­ служивания может быть выше у съем­

ного
татах, на нижней- на 5. Протез фиксиру­
ется на укороченную балку, которая вы­
ступает на 10-13 мм за самый диетальвый
имп антат с каждой сторонь . На резу · Ь­
тат лечения влня:ет объем и качество кос ­ тетический резулътат лолучается при нор­
ти: чем лучше качество и количество кост­ мал ы-юй форме .альвеолярного отростка
ной ткани, тем более длинный им плантат верхней челюсти и достато~ш ой толщине
можно установить. и тем дольше он будет слизистой оболочки .. ИскуоС'FВенные ко ­
стоять. Тем не м нее, в мягкую кость nе­ ронки н а конусных абатментах будут
р еднего отдела верхней челюсти не реко­ иметь хор оший десневой ~онтур пр и
~fендуется устан а · ливатъ импл антаты ко ­ усл ов ии, чт о имплантаты располож ны

роче 1О мм в длину. Если в результате ре­ апикалъно и слегка нёбно 110 отношению
зорбц и_и высота и ширина челюсти недо­ к каждому искусственно му зубу. Коронка
статочны, можно произвести подсадку обычно изготавливается мз композита на
ауто ген ных костных блоков в БИ е вклад­ металлическом каркасе тако й материал
ки или накладки. легче nодцается корректировке и восста ­

а верхн й и нижней челюстя :конст­ новлению в с y<tae повреждения чем фар­

рукция протеза и тип выбранного абат­ фор (см. рис .. 6.B-6.l6). На нижней че-
мента обычно ра личаю ся. Хороший эс- юсти стандартные абатменты поддержи -

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Рис. 6.16. На рентгенограмме виден пол~ый

несъемный протез . Им nла нтэ.т в области 15- го
зуба не был раскрыт, и его можно будет ис n ользо­
iЕШТiЬ nри несостоятель'носm соседнего 1-1мnлан­
Рис. 6 .13. Несьемный nротез верхней ч елюсти тата.
при осмотре через 4 года выглядит вполне удов­
лепюрительно.

На НШЮlей qелюс. и титановые абат­

менты не видны при сiШьнъrх д вижениях

губ при смехе и разговоре, однако они да­

ю озм:ожностъ более просто очищать
простране 1ю под протезом. Каждый ис ­
кусствен:ный зуб зафиксированный вак­
рил или соединенный с каркасо с помо ­
щью адгезивной техники, южет быть ис ­
по ьзован для образования нижнеLrелюст­
ной зубнойдуrи (рис. 6.17, 6.18).
В случае если альвеолярный отросток
требует воспоянения значителы oro объе­
ма костной ткани, для воссоздания дуги
Ри с. 6.14. Суперст руктура снята, и обнаружен1 и поддерживающих тканей используется
самыJй вь1 сокий уровень ги гиены, какой может комбинация метал ического сплава и ак­
померживать пациент.
рюювой пластмассы ..
Несъемный протез можно выбрать в ка ­
честве антагониста полной и и частичной
зубной дуге с естеств·еннымм зуба и.
ри восстановлении высоть окклюзии

необходи ю нал ие существеиного объе ­

ма кости над нижиечелюстным каналом:

или под верхнече юстной пазухой для

введения имплантатов длиной, по край ­
ней мере, 6- 7 м f и диаметром 5~6 мм.
Есл.и кости недоста-гочно, то необходимо
проведение дополнительных хирургичес ­

ких процедур, наnример синус- ифтинrа.

Несъемный nротез на нижней челюсти,
Рис. 6. 1 5. Слизи; ста~ оболочка вокруг абатмен­ занимающий 1еньще места в nолости рта ,
тов остаетсs:1 здоровой. может быть антагонистом полного съе 1-
ного протеза верхней челюсти, ее и по­
следний обладает хорошей ретенцией.
вают балку из золотого сплава и н С!ПЛава В такой ситуаuии очень важен контроль
титана, с~онструир01занную так что есть изменений, происходящих в беззубом
просвет между протезом и слизистой обо - гребне верхней челюсти под действием
очкой (та называ мый Zarb, или про ­ нагрузки, так как она бу ет концентриро ­
мывной дизайн). ваться в основном в nepe нем отделе.

98
 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АдЕНТИЕЙ

иирования полноrо съемного nротеза

Таблица 6.1. Оценка местных факто­
в более иреклоннам возрасте - небольшее
ров при клиническом осмотре па ци ­
расстройство пациентам, которым все на­
ентов с полной адентией
туральные зубы были рано удалены по по ­
воду заболевания пародонта. Благоприятные Неблагаnриятные

Хоро ш ий контур ал ь­
В ы раже н ная атроф ия;
ПЛАНИРОВАНИЕЛЕЧЕНИЯ веолярного г ребнs:~ с
узкий или уплощен­
минимальной резорб­
н ы й гребень
Ключевые моменты ц и ей

в заполнении карты
Соотно ш ение Соотно ш ение
и проведении осмотра ч елюстей по классу 1 п о классу 11 или 111
Основные принцилы заполнения истории
Подвижная слизистая
и nроведения осмотра бьши изложены Керати н и з ированная оболо"'ка ил и фиброз ­
в главе 4. Особенно важно получить отве­ слизистая оболочка ное перерождение
гребня
ты на следующие вопросы:

.. Успешно ли носит пациент съемный Не~декеатное межаль ­

Адекватное межальве­
протез? олярное/межокклю ­
веолярно е;межок­
клюз и он ное рэсс тоs:~ ­
• Может ли пациент перенести слож­ з ионное расстоя н и е
ние
ное лечение, и можно ли его мотиви­
ровать проводить адекватную rип-rену П роти вопол ожная дуга Противоположная дуга
полости рта? с ровной окклюзион- с неровной ОККJ1Ю­
зионной поверхно -
ной поверхностью стью
• Есть ли в стоматологическом статусе
пациента серьезные изменения, ко­
Хорошо сформ ирован - Атрофированн ый
торые можно разрешить с пом ощью ный противополож- противоположный
имплантации? ный гребен ь гребень
• Существуют ли очевидные физичес­
Нормаль ное Ограни ч енное
кие функциональные дефекты, кото­ открывание рта открывание р та

рые можно исправить пуrем проведе ­

Коротка я верхняя губа
ния имплантации на беззубой челюс ­ Низкая губная линия
или высокая губная
ти (•1елюстях)? np ltl ульtбке
линия при улыбке
• Существуют ли очевидные физичес­
Хорошо очерченные Тонкие складчатые
кие, функциональные или эмоцио ­ губы с четким конту ­ губы, типи чн ые для
нальные нарушения , которые вряд ли ром пожилого возраста

мшкно исправить путем имплантации

Динамическая актив-
с сопутствующими хирургиqескими
Мягкие движения губ ность при разговоре/
процедурами или без них? улыбке

Минимальный рвот- Выражен н ы й рвот ны й

Переченьпроцедур ны й рефлекс рефлекс

Предоперационное планирование: Четко арти кулирован - Тенден ция к « заплета-

ная речь нию» яз ыка и губ
краткое изложение

Клиничеекий осмотр Нормальная слюна Сухой рот

Обследование кости nоможет оnределить

подходящие места для имплантации, тол­

щину слизистой оболочки , соотношение рые могут ухудшить профиль: они связаны
челюстей или беззубой qелJОсти и остав ­ с огран:ичением движения челюсти ~ старе ­

шеrося зубного ряда (та.бл. 6.1). Необходи ­ нием, потерей зубов.

мо выявить фиброзные тяжи, уменьшение
высоты и ш:ирины кости, препятствую ­
Рентгенологическое псследова~mе
I.ЦИе постановке импланта.та, патологию

слизистой оболочки . Необходимо зафик­ В тех случ.аях, когда клинически выявлены

сировать те внеротовые изменения, кото - благоприятные условия, можно довольст-

-v
- -
~ ~ . ··
-
 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АдЕНТИЕЙ

воваться данными простых исследований,

таких как внугриротовой сню,.юк, орrто ­
пантоJ\юграмма или сни ок yepena в боко­
вой проекции с установленным соотноше ­
нием челюстей для беззубых пациентов.
Эти снимки позволяют выявить полости,
[-шжнечелюстной канал, резцовое оТIЗерс ­
тие, подтвердить отсутствие оставшихся

орней и т. . (рис. 6.19, 6.20) . P~~tc. 6 .1 9'. Изучение ортоп1антомоliраммы при­

Комnлексное сканирование и анализ емлемо для обычной оценки состояния беззубых

челюстей.
бо ьше нужны ри наличии а рофии
и в случаях, когда на челюсти, противопо­

ложной беззубой, остались естественные

зубы. Это необходимо для опре еления
распо ожения имплантатов и восстанов ­

ленных дуг, включая возможность кост ­

ной подсадки.

ПодFотовка и о анирование
с диаrностпческой заготовкой

Как пациент так и врач выиграют от

оценки nотенциально о строения восста­

новленнато прикуса, включая ero отноше -

JИе с поверхностью беззубой trелюсти (qе­
люстей). Если планируется избежать про ­
тетическою восполнения альвеолы~ дуrу
следует изготавливать без губного края.
Протяженность консо;IИ и дивергенции
между длинными осями зубов и планиру­ Рис. 6 .20. Соотношение атрофичных '"l елюстей
- емым расположением имплаитатов может
показано на снимке черепа в боковой проекции .
Эrо ОЧ8НIЬ ПОЛ 83 Н I Ь ' I Й МеТОД ДЛЯ nланирован ИЯ .
быть даже бо ее очевидной при изучекии
nостановки зубов в артюсуляторе.
Любые проблемы связанные с потенци­
альным пространством для абатм:ентов
и ета.rUJИЧескоrо каркаса~ ко орые могут

привести к перелому каркаса или зубов,

доmкны обс)"АЩаться всей с ·о атолоrичес­
кой командой. Следует обсудить предпоч­
тительное расположение абатментов ис­
пользование угловых компонентов прос­

транство между о:кклюзион:ной плоскос­

тью и беззубым гребнем. Это особенно
важно, когда естественные зубы будут ан ­
тагонистами восстановленного зуб но о ря­ Рис. 6.21. Хирургический шаблон nомогае1 в вы ­
да и их расположение обусловливается боре места для имплантата.

ограничениями коне рукции. В конuе

концов, форму хирургического шаблоиа
и положение и:мллантатов, которое необ ­ ное комnьютерное манирование может

ходимо отметить на модели (моделях), сле­ упростить этот процесс, но обиться пони­
дует согласовать коr а будут представле ны мания со стороны пациента и получить его

данные клиническо[1о и рентгенологич:ес­ согласие легче с использованием диагнос ­

коrо обследований (рис . 6.21) . Соврем.ен- тической модели на nробнам протезе.

y k c g m/dgpt a l! Щ~ - в gё Q QI Q M g iOЛOГИИ
 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛ НОЙ АДЕНТИЕЙ

примеиением внутривенной седации

Конструкция полпых съем:ных протезо.в
для обеспечения контролируемого опера­
Многие пациентъr обращаются к имплан­ тивн ого доступа к полости рта и уменьше­

тации в связи с неудометв орительными ния тревожностiИ пац иента .. Наркоз с ин­
протезами, конструкuия которых неадек­ тубацией требуется при подсадке аутаген ­
ватна имеющимся условиям или ими не­ ной костной ткани , установке скуловых
удобно пользоваться. асто желательно имплантатов или других серъ.езнь хирур­

изготовить и установить новый традици­ гичесЮIХ вмешательствах. П еред откидъ -

оннъm протез по двум причинам . ваннем слизисто- надкостничного ласкута

Пока .nроисходит процесс остеоинтеr ­ необходимо убедиться, что хирургиче ский

рации если немедлеиное наложение про ­ шаблон ожет быть ус анов ен на че-
теза н.е заruтаиир овано, можно произвести юсть в правильном положении и с хоро ­

перебазиров!К)' имеюще ося Пр01'еза аци ­ шим доступом для сверл.

ента. Неудачи, связанные с переламам, Также река ендуется сделать отвер стия
дискомфортом, плохим прилегание м ста ­ в слизистой оболочке и нанести метки: на
ро о nротеза, вызовут сомнения и тревоги кос-ть в тех местах, где планируется устано ­

по по оду юшанирован юга результа а. вить импланта ы. Это особенно важно

Также испоJТhЗование навоrо протеза по­ когда планируется изготовить несъемный
мажет оцени .ь, действительно ли нужно протез поэтому каждый имлла нтат должен
лечение с применением имплантатов. стоять четко на своем месте и ровно отно ­

сительно будущеrо зубного ряда, б аг даря

этому окктозионная нагрузка будет рас­
Согласова пие плана лечения
пределяться: равномерно. Если проводи­
Пациеит должен быть проинформирован л ось компьютерп ае сканироваШ:Iе и есть

о выбранном методе лечения; необ одимо с охраненные данные то по ним можи:о из­

получить ero согласие , а также дос ти г н уть готовить индюзидуалъньrй хирурrиqеский

понимания о вопросам продолжитель­ шаблон . Его nоверхность будет точио под-
ности лечения и е го стоимости 1 включая одить к поверхности кости челюсти , а на

последующий ухо . Письменное заявле ­ месте установки имплантатов будут специ­

ние п рояс нит, какой из трех возможных альные отверстия и тоинели, зщ::~:ающие на­

вариантов предпочти телен : правление сверлу. Техника установки им­

• съемный протез на и:мплантатах с до­ плантатов была подробно описана Б главе 5.
полнительными ску овыми имшшн­ Важно подчеркнугь, что есть Щ3а подхо­
татаt\Ш для улучшения верхней че ­ да к п о слеоперационному ведению паци­

тости или бе них; ента. Как правило, имплантат закрывает­

• несъемнътй протез на ИМiплантатах ся на время интеграции на 4-6 м ее. 1 в пер­
без аугментации или после подсадки вые 2 недешr не рекомендуется польз о ­
аутогенной костной ткани . · ваться протеза ·[, так как нужно дат ь мяг­
• полный несъемный иммедиат-протез ким тканям время на заживление . При
с опорой на имплантаты на нижней проведении разреза по rребню и тщатель­
челюсти. ном выборе места Д)ТЯ имплантатов пол ­
См. также главы 4 и 9. ный съемный nротез может быть установ­
лен сразу посл е операции без риска пере ­
грузки имплантатов. Бели планируется
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИIЯ
уложить под прот з эла стиче скую nро­
ПОЛНОСТЬЮ БЕЗЗУБЫХ
клад:ку для защиты слизистой оболочки,
ЧЕЛЮСТЕЙ .
то может потребоваться перебазировка .
Хирургическое лече.ние: Иногда конструкция протеза не позволяе
установка имплантатов этого, так как после внесения из 1енений
в беззубую челюсть в базис прочность протеза сильно с нижа­
ется и возможна поломка . В это r случае
Хирурrические щюцедурм обычно Бьmол­ до проведения перебазировки еле ует ли­
няются под меспюй анестезией, часто с бо сделать базис толще, либо армировать

2 vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПА ЦИ ЕНТЫ С ПОЛ НОЙ АД Е НТИЕЙ
Копс11})укция полных ,съемных протезов
Многие пациенты обращаются к имплан­
тации в связи с неудовлетворительны
протезами , конструкция которых неадек­
ватна имеющимся условиям или ими не ­
удобно пользоваться. Часто желательно
изготовить и устано вить новый традици ­
онный протез по двум причинам.
Пока происходит процесс остеоинтег­
рации , если немедденное наложение про­
теза не запланировано, можно произве сти
перебазировку имеющеrося nротеза паци­
ента. Неу ачи, связюrnые с перелома
дисiюмфортом, плохим при еганием ста­
рого протеза, вызовут с омнения и тревоги
по п оводу запланированного результата.
Также использование новоrо протеза по­
может оценить, действительно ли нужно
лечение с применением имплант атов.
Согласование плана лечения
Паu:иеит должен быть проинформирован
о выбранном етод:е лечения; F еобходимо
получить ero согласие, а также достиrнуть
понимания по вопросам продолжитель­
ности лечения и его стоимости включая
последующий уход . Письменное заявле ­
ние рояснит, какой из тре возможных
вариантов п редпочтителен:
• съемнъm протез на имплантатах с до­
полнительными с:куловьТhП1 имmшн­
татами .для улучшения верхней че­
люсти или без них;
• несъемный протез на имп антатах
без аугментации или после подсадки
аутоrенной костной ткани;
• nолный несъемный ИМ1vrеди:ат- протез
с опорой на имплантаты на нижней
челюсти .
См .. также главы 4 и 9.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ
П ОЛНОСТЬЮ БЕЗЗУБЫХ
Ч ЕЛЮСТЕЙ
Хи:рурr ич ~е ское лече н ие :
установка и мплантатов
в беззубую чел юсть
Хирургические процедуры обычно выпал­
няются под местной анестезией, часто с
vt<.eorruaen а urg -
применением внутривенной седации ,
для обеспечения контролируемого опера­
тивноiГо доступа к полости рт а и уменьше­
.и ния тревожности пациента . Наркоз с ин­
туб;щией требуется при подсадке ауrоген­
ной костной ткани , установке скуловых
имплантатов или друrи.х серьезных хирур~
гических вмешательствах. Перед откиды ­
ваЮiем слизисто-надкостничного лоскуrа
необходимо убедиться ч:то хирургический
шаблон может б ыть устан овлен на че~
лю сть в правильном положении и с хора~
ши:м доступом .я сверл.
, Также рекомендуется еде ать отверстия
Б слизистой оболочке и нанести метки на
ко сть Б тех местах где планируется устано­
вить имплантаты. Это ос обенно важно,
когда планируется изготовить несъеl\urый
протез, поэтому каждый ИI\ПVIантат должен
стоять четко на своем месте и ровно отно­
сительно будущего зубного ряда. благодаря
этому окклюзионная нагрузка бу ет рас­
пределяться равномерно. Если проводи­
лось компьютерное сканировшше и есть
сохраненные анпые , то по ним можно из­
rо·ювить иидишщуальный хирургический
шаблон . Его поверхность будет точно под­
ходить к поверхности кости челюсти, а на
месте установки имплантатов будуг специ­
альные отверстия и тоннели , задающие на­
правлеm~е сверлу.. Техника установки и r-
Шiантатов была подробно описана в rлЮ3е 5.
.Важно подч:ерЮI)'ТЬ, что есть два подхо­
да к п ослеоперационному ве ·ению паци­
ента . Как правило , имплантат закрывает­
ся на время интеграции на 4- 6 мес., в пер ­
вые 2 недел и не рекомендуется пользо­
ваться протезом , так как нужно ать мяг ­
ким тканям время на заживление . При
проведении разреза по гребню и тщатель ­
ном выборе места ддя имплантато в пол­
ный съемный протез может б ьrгь устанон ­
л ен сразу после операции без риска пере­
грузки имплантатов. Если планируется
уложить под npo е-з эластическую про­
клацку для защиты слизистой обо очки ,
то может потребоваться пер, еб азировка.
Иногда ~онструкция протеза не позволяе1'
этого . , так как после внесения изменений
в базис прочность протеза сильно снижа­
ется и возможна пол омка . В этом случае
до проведения перебазир овки следует ли­
бо сделать базис толще~ либо армировать
вее u

протез. Особенно это важно при работе
с nротезами на нижнюю челюсть . Когда
плаfШруется установить про ез сразу
сле установки имплантатов (одноэтапная
ехника) нужно произвести соответству­
ющие изменения в пол ном С'ьемном про­
тез , чтобы свести к мнимуму риск свя­
занный с немедленной нагрузкой. Пере­
базировка также проводится после второ­
го хирургического эта па и заключается
в таком изме:нении внуrренней поверх­
ности протеза, чтобы он олирался на фор ­
мираватели десны . Для этого на внутрен ­
нюю поверхность nротеза наносят тонкий
слой альгmштной массы , после этого про­
тез устанавливается в полость рта; в мес­
тах, мешающих посадке, масса продавит­
ся. Другой вариант - это окраска фо рми­
рователей десны специальным каранда­
шом:, который о печатается на nротезе
в местах, tешающих посадке . Коррекция
этих мест фрезой проводится до тех пор,
пока протез н:.е будет сащrrься свободно.
Сделав прицельный или панорамный
р ентгеновский снимок можно оценить
вероятность успеха интеграции до начала
второго хирургичесi<:оrо этап а; на снимке
нужно обратить внимание на плотность
контакта между костью и имплантатом
и на то , есть ли убьшь ~остной ткани во­
круг головЮ:f имплантата. Традиuионный
полный съе:мный nротез может быть пе ре­
установлен через нед елю или аже рань ­
ше, если доступ был обеспечен пробойни­
ком без откидывания лоскута .
Ортопедическое ;:rечен:ие может быть
продолжено приблизительно через 4 нед.
после заживления мягких тканей.
Ортопедическ,и.й этаn
Снятие оттисков
Перед снятием оттисков нужно принять
решение относительно выбора постоян­
НОl'О абатмента (б ок 6.6) . Если планиру­
ется съемный протез или что .:rаще
ньтй н съемный на нижнюю четость, то
используют многокомпонентные
стандартные абатм:енты, которые будут
выступать на 2 мм над десной. Перед СНЯ!­
тием формирователей десны проводят ап ­
пликационную анестезию. После этого
nародонтальи:ым зондом измеряется глу-
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ
Блок 6 .6. Выбор абатмента для
несъемно r о протеза
о­
АБАТМЕНТЬI ЗАВОДСКОГО
ИЗГ, ОТОВЛЕНИЯ
Стандартные абатменты
• Подходя т ДJil~ изготовления протеза
с промывным пространством
• Используются, когда эстетика не столь
важна
• Между установленными абатменrами
ДОЛЖНО бЫТЬ МИНИМУМ ПО 4 ММ
• Легко очищаются
Абатмент1ы с широкой платформой
• Присущи вс е характеристики стандарт ­
ного абатмента
•Л учше несут нагрузку в жевате л ьной
области
М ногакомпонентные абатмен т ы
• Являются альтернативой стандартным
абатментам
• Подходят для создания оптимального
дес невого ко нтура п ротеза и фо рмы
гребня , например, на верхней челюсти
•Облегчают п осадку цилиндра
Угловые абатмент ы
• Используются, когда продольные оси
имплантата и искусотвен н ой коронки
расХ~од~тся, н~апример п р и соотноше­
нии по КJiilaccy 11
• Позволяют выравнивать искусственные
коро н ки относительн о остапьного зуб­
н о го ряда
• Помо гают избежат ь перфорации вес­
тибулярной поверхности коронки nри
винтовом типе фиксации
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ АБАl'МЕНТЬ
• Индивидуальные абатменты изготавли­
ваются : ме одам литья на золотой
платформе , обтачиванием заготовки ,
с nомощью САD/САМ- технологии, вы ­
тачиванием и з титанового блока
• Улучшают десневой контур протеза
• Улучшают форму суперструктуры отно­
сительно остальноrго зубного ряда
пол­ бина расположения головки имплантата
и с учетом illолученных данных выбирает­
или ся абатмент необходимой длмны . Каждый
абатмент закручивается с соответствую ­
щим торко наnример 25 Н/см, важно
избегать вращен ия самого имплантата..
Иногда возникают сложности с посадкой
абатмента иа головку имплантата с нар уж-
 ПАЦИ ЕНТЫ С ПОЛ НОЙ АДЕН ТИ ЕЙ

ным шестигранником. Для тоrо чтобы

убедиться qто абат ент установ еп п р а­
шшьно, проводится рентгеновск:ий конт­
роль. Во избежание повреЖдений отверс ­
ти винта абатмента временно закрывает­
ся пластиковой заглушкой (рис. 6.22).
Затем снимается nервичный описк ис­
пользуя соотве11ствующие присrюсобления
если в области описка находятся абатмен­
ты . В случае установки протеза с опорой
как на импланта.ты, так и на слизистую обо ­
лочку очень важно хорошо просия ь бо­
рОЗДЮI . Для лучшего проснятия еталей ис­
nользуют ме одику двуслойr·юго отrиска
как одноэтапного, так и двухэташrоrо. Ког­
да есть хорошие полные съемн:ые протезы

Рис. 6 . 22 . Замена фо р мировэтел~, десны н а еребазированные дЛЯ опоры на фармира ­

ста ндартный абатме нт. ватели десны, то асть обращенную к сли­
зистой оболочке , ожно проснять с помо ­
щыо силиконовой массы . Такая ·оде ь хо­
рошо подходит для изготовления индиви­

дуальной ложки с нужной протяженностью

nрот тическоr прострю ства.

Индивидуальные ложки используемые

для изготовления иесъемных протезов,

оrrли"''аются от таковых для съемных . Лож­

ки для съеt\{НЪIХ протезов изгоrrа:вливаются

со специальными отверстия rn для ранс­

феров устаиовленных на абатменты

Рис . '6 . 23. Снятие оттиска с нижней челюс т1 и вы­
полнено с использованием слепочных трансфе ­
РОIВ, установленных на абатменты.
(рис. 6.23). В случае несъемноrо npo-re а
изгоrrавливается ложка с открытой час­
тью, в которую заклю J.ены трансферы.
К беззубой части гребня ложка будет ли­
бо точно прилеrать, либо между ложкой
и сл изистой оболочкой будет оставлен за­
зор в 1-2 мм, для этого на внутренней сто­
роне ложки будуг сделаны сnециальные
ограничители . В полученном оттиске вер ­
хняя rpaюrua открытой части ложки долж­
на немиоrо пере:крывать верхнюю границу

слепоqн:ой части трансфера (рис. 6.24).

При изготовлении несъем:ноrо nротеза
на верхнюю челюсть выбор делается меж­
ду стандартным абатме нтоr.1. и либо yr о­
вым, шбо конусным аба ментом для соз ­
дания подходящего д есневого контура

прот за .. В ыбор абат fента зависит orr:. рас ­

стояния .IUIЯ адекватного очищения· нали­

чия несовладения оси искусственных зу­

бов и имплантатов; внешнего вида зубн ой

Рис . 6. 24. ИндивидуалЬ'ная лож, ка с открытой уги (рис . 6.25 6.26) .
час т ью для снят ия оттиска п ри nла ниро1 вании ноrие стоматологи пред почита ют от­
несъемного протез а.
ложить этап выбора абатмента и сни ,ают

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 1 '~ ~ '

ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Рис . 6 .25 С помощью упювь1 х абатментов буду- Рис. 6 2•6 . Абатменты замаскированы с помо-
щая зубная дуга выровнена относ ител ьно им - щью и скусственной альвеолярной части .
план татов .

рабоч:ий оттиск, установив тр ансферы

nрш.ю на головки и:мrurантатов .
Это nозволяет выбрать абатмент позже
в лаборатории с помощью подбора анало ­
гов абатмента или о сканировать оттиск
И ИЗFОТОВИТЬ абатмеНТЫ С ПОМОЩЬЮ
САD/САМ -технолоrий. Иноща врач мо­
жет снять оттиск е имплан т ато в сраз по­

сле установки, до того как закрыть их

лоску:гом. Это позволяет илотовить кар - Рис. 6.27. Слепочные трансферы установлены
кас протеза намного быстрее . Когда врач. н а абатме нты.
испол ь зует такую методику, ему приходит-

ся пола гаться на успе о стеоинтеrрации

и хорошее заживлен ие заранее . уч ше

всеrо nроводить это на нижней челюсти

ри полно о"ГСутств ии зубов и достато'-1. ­
нам колич стве ко с ти .

Любой из э их п о адов п риемлем,

пр и снятии о и с ка сразу после установки

слепует использовать одно тапну:Iо те хни ­

ку снятия оттиска с жестки 1 слепоqным

материалом . Для удобства обращения

и хорошего качества оттиска можно ис­

пользоват полиэфирный материал . Воз ­

м ожна установка конусного слепочного Рис. 6. 28 До того ка к отлить модел ь, на сле поч­
трансфера , который остается на абатмен­ н ые трансфер ь1 устанавл1-1ваются аналоги абат-
м ентов .
те по сле .выведения оттиска из п олости

рта. Такая техника примени ш при rшо­

хом доступе , однако автор лредп:очитает протезного ожа. Они должны быть о пре­
использовать трансферы , фиксирующи­ деле ны с уче ом о:днятия дна пол ости р т а

еся винтом ~оторый можн о выкрутить при глоrrании и т.д. Некоторое перемеще ­
nеред выведе ни ем ложки из полости рта ние грающы мяrки тканей не важно nри
так, что трансфер останется в О1Ти ске изготовлении несъе1vrноrо проте за на ниж­

(рис . 6.27-6.29). ней челюсти.

Очень важно для пациента, что бы при После этой процедуры на абатменrты
изготовлении полно го съемного протеза можно надеть за щитные колпачки и име ­
на имплантатах были собmод ны rрашщы ющийся протез.

\{ k c p m/d enta ii !ГQ - В Сё Q CIQM8 IQ П QГf4f4

 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИ ЕЙ

лон, так как постоянный протез будет со­

стоять из металлического каркаса и ком­

позитной облицовки без искусственной

есневой ~Еасти . Многие техники предпо ­
читают работать с про6НЬL\11И nротезами
для опред ления: сооrnошеи:ия зубов пе­
ред моделированием восковых шаблонов
нелосре ственно на мо ели.

ри изготовлении полного съемного

протеза или несъемного протеза с промыв­

ным пространствоместь различные вари ­

анты формы и расnоложения зубного ря­

да тог а как nри изготовлении несъемно­

Рис. 6.29. Модель с установленными на нужном rо протеза на верхней челюсти следу т сде ­
расстоянии абатментами. лать выбор в сторону такой формы кото­
рая маскировала бы абатмент, и компо­
нентов, обеспечивающих хороший десне­
Определение соотношения
вой контур. При nолной адентин на обе.их
·челюстей
челюстях применяют схему балансирую­
Определение соотношения: челюстей про­ щей артикуляции. Коrда антагонистами
водилось ранее nри п а:нировании лече­ импла.нтатов являются естественные зубы,
ния. Дальнейшее исс е ование nроводит­ то нужно добиться нормального фунщио ­
ся в том же вергикальном соотношении нирования. В другом случае ретрузионно
и положении ретрузии. Соотношение nолюжеиие че юсти до.JIЖНо максимально

оnределяется с помощью воековы вали­ совпадать с межбугорковым положением.

ков и rшастинок наложенных прямо на Особое вниъ-rание следует уделить фор­
абатм:енты. Совсем не обязательно в этом ме зубного ряда и его способности под­
случае фиксировать абатмеиты винтами .. держивать губу. Если изготовление искус­
Все альтерн ати вн ые подходы , коrда ственного базиса не было намечено Б пла­
адаптированный протез дуплируется и от­ не лечения, то в нем нет никакой необхо­
ливается в воске имеют свои преимущес ­ димости. На этом этапе !'lюгуr быть любые
тва в об спеч юш полного съемн;ого nро­ расхождения между расnоложением абат­
теза. Час"Го при наличии атрофJШ Iюзмож­ мента и формой протеза , наnример не~
ность использования протезного ложа для адекватное простр анство над абат ентом.
обесnечения стабил!Ьности со rnителъна. Если пробный проп~з одобрен., то он
Имея дополнительные рабочие модели устанавливается в артикулятор и положе­
с абатм:ен ами, определить соотношение ние зубов фиксируется силиконово й мас­
челюсrей роще: э и данные будуг ис ­ сой с вестибулярной и оральной сторон.
пользованы для установки пробнаго nро ­ Пото зубы можно от елить и оцеюrть их
теза. Подходит определение соотношения положеЮI:е относительно абатментов.
с nомощью во с ковых пластинок или: спе­ Несъемньrе и съемные проrrезы изготав~
циальной пасты. шmаются по-разному, поэтому будут рас ­
смотрены отдельно (блоки б. 7, 6.8) .
Пробны1е про·тезы1
ИЗГОТОВЛЕНИЕСЪЕМНОГО
Обычно они представляют собой искус ­
ПРОТЕЗА
ственные зубы будущего постоянноrо
протеза на временном базисе или про, ез При изготовлении съемного протеза нуж-
целиком, используются для о енки ввеш­ о ре итъ буде ли опорой несколько от~
неrо вида и выверки окклюзионньrх соот­ .11ель:но стоящих ммплантатов или они бу­
ношений. Если есть неболы:пая резорбi.LИя дут соединены вместе. Если пла.IШруется
кости, то лучше изготовить пластмассо­ использование отдельных имплантатов, то
вый или воскоБой диаrностич.еский шаб- ретенционные :колпачки надеваются пря-

'

Блок 6. 7 . Что важно при изготовле­
нии несъемного про теза с опорой н а
им план т аты
РёГЕН ЦИЯ
• На каркасе должны быть ретенциюнные
элементы
ОККЛЮЗИSI
• Нагрузка должна быть распределена
равномерно ,и збе гая концентрациина
отдельных участках
• Избегать клыкового ведения
• Количество установлеНiных 1!1мпланта­
тов должно соответствовать Нlагрузкам,
которые несет данный участок; следует
та1 кже носить ночную каппу
ОБЛИЦ080ЧНЬIЙ МАТЕ:РИАЛ
• Наиболее часто ис пользуется моди ф и­
цированная пластмасса и л и композит
(фарфор исnользуется на полном
съемном 11ро-rеэе)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СИЛЫ
• Размер поnеречного сечения далжен
быть адекватен нагрузкам, В х 5 мм из
золотого сплава IIV тип а , ко нсол ь но вы ­
ступающая балка на н иж не й челюсти
должн а быть 13 мм, на верхней -10
ДОСТУП ДЛЯ ВИНТА
• Точ ный диа~етр о верстия для винта
и удобный доступ помогают при завин ­
чивании
• Следует избе rаrь рас п оложения отвер­
стия! для ви нта на вестибулярной сто ­
роне п ротеза
ги ги~:нд nолости РТА
• Для nредотвращения застревания nи ­
щи поверхность nротеза, об1ращенная
к слизистой оболочке, должна быть
плоской или вы пуклой
• Нужно об есnечить достуn для очищения
протеза е ршикам и и суперфлоссами
• Использовать ирри гатор
мо на шаровидные атrач:менты, которые
в свою очередь, станавливаются прямо на
аналоги имплантатов на модеJШ. Если ре­
тенциоины:м э ементом протеза будет бал­
ка, то цилиндры надеваются прямо на ана­
лог стандартноrо абатмента. Пространство
вокруг этих элементов будет определяться
с nомощью отгиска, сделаmюго на nроб ­
н ам протезе (см.. рис . 6.30). Если толщина
пластмасс ы недостаточна для nредотвра-
vk.com/dentalurg -
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ
Блок 6 .8. Основные аспект ы плани­
рова ния полного съемного протеза
с опорой на им плантаты
ОБЪЕIМ ЧЕЛЮСТНОЙ КОСТИ ДЛЯ
УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ
• Нижняя челюсть: мин1 имум 5 мм в ши­
рину, 7 мм в глубину
• Верхняя челюсть: ми 1нимум 5 мм в ши ­
рину, 1О мм в глубину
ПОДХОДЯЩИЕ МЕСТА
• Клыки , резцы, первые, nремол яры,, ис­
пользуются 2 на нижней, 4 на верхней
челюсти
ТКАНИ , ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ПРОТЕЗ,
• Хороший альвеолярный гребень и нёбо
на верх, ней челюсти
• Аде к ватная опора на нижней челюсти
• Отсутствие фиброзно го n.врерождения
кости, сильно выраженных челюстно­
язычного гребня и подбородочной ости
ПРОТЕТИЧЕСКОЕ ПР, ОСТРАНСТВО
И ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ ИМПЛАНТАТА
• Но рмальное: возможност ь создания
нор мал ь н о й зубной дуги
• Ненормальное : ограниченные возмож-
мм ности установки импланта тов
СООТНОШЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
• Нормальное: протез нормального объема
• Ненормальное: нестабиlilьность , рыч а ­
гсвая на грузка н1а импланта т ы, ограни ­
чение компоненто в
ОККЛЮЗИОННЬ. Е СООТНОШЕНИЯ
• Пол ный съемный протез: баланс ирую ­
щая окклюзия
• Натуральная зубная дуга : избегать клы -
ко вого ведения
ПОЛОЖЕНИЕ ГРЕ5НЯ ОТНОСИТЕЛЬНО
ПРЕд'ПОЛАrАЕМОЙ ЗУISНОЙ ДУГИ
• Значительная резо рб ция кости: увели ­
чивает нестабильность nротеза
• Компонен ты имплантата могуr увели -
чить объем конструкции
ИМЕЮЩИЕСЯ П ОЛНЫЕ ПРОТЕЗЬI
ХОРОШЕГО КАЧЕСТВА
• Возможность перебазировк~-1 для опо ­
ры на имплантаты
щения перелома протеза, следУетупрочить
ею металлом.
3 есь важным моментом является опре­
делеЮiiе rраниц проrrезноrо ложа так ка
протез с металличес:к:ими упрочняюЩИJvrn
107
всё о стоматологии
 П А ЦИ Е НТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

да на верхней челюсти 4 имnлантата уста­

НавJПIВаются на знаtrnтелъно расстоянии

друг от друrа, то балка приваривается к зо -

отым цилиндрам, установленным на аба -
меиты . Некоторые авторы рекомендуют ис­
пользовать консольные балки для лучшей
ретенцни протеза , однако мина консоли не

должна превьгшать 10 мм от цеmра uилинд­

ра до края из-за риска поломки.

На nра:кти:ке вра'tИ обычно nримеря.ют

Ри с .6 .30 . На рабочей модели представлена спаянную с uилиндрами балку, для того
балка Dolder в правильном соотношении с резца­ чтобы убедиться в nравильной 1 оса ке на
ми vt клыками , которые подцерживаются силико­
абатменты или шаровидные аттачменты
новой массой.
ели были ис оnьзованы <низкопрофиль­
ные» компоненты.

На последнем этаn:е финИDIНой обработ­

частями сложно будет оррекrировать. Н е­ ки nротеза соответсnзие uилиндров и абат­
nравилъное оrrределение rрающ протезно­ ментов должно быть проверено, ДJIЯ того
го ложа приводит к следующим проблемам: чтобы закрыть подрезки гип сом. То же ка­
• па ц иенту трудно а алтироваться сается nространства под балкой. Пере тем
к протезу; как установить npo'i[leз на атrачменты, нуж­

• nротез на нижней челюсти имеет но осла бить ретенционные компоненты.

п охую стабильность;
• проблемы с фонетикой из - за протеза
Установка протеза
на верхией челюсти.
Если для фиксаци:и протеза на имлланта­ После того как постоянный протез оконча­
ты выбрана ба.JП<:а на двух имплантата тельно установлен, желательно еще раз пе­

с клипсой, то следует выбрать овальную репро;верить соотноше н ие с протезом-ан ­

форму балки. При такой конструкции nро­ тагонистом или nротивоnоложным зубным
теза ротационные и :верПIКальнъrе движе­ рядом д11Я тоrо, чтобы была хорошая балан­
ния nротеза вокруг балки будуr незначи­ С11рующая окклюзия: (табл. 6.2). Неудача
тельными. Наиболее t.Jacтo такие протезы в достнже.rпш этого может привести к трав­

устанавл:и.ваются на ЮJЖНей челюсти, когда ме сяизистой оболочки или нестабильнос­

имплантаты устанавливаются
клыков или первых премоляров (рис. 6.31).
Некоторые авторы спорят о том, что при ис­
пользовании мукод.11сплазшпюго
упругое соединение не обязательно и можно
в области ти п ротеза . Пациент с полной адептней так­
же может жаловаться на плохую стабиль ­
ность протеза-антагониста . После лабора­
оmиска торного этапа обычно необходимо акnmи­
ровать р етеt~щюнные коJПiачки или клипсу

исnользовать балку с параллельными сторо­ слециалъными инструментами, которые

нами. Однако нет никаких научных доказа­ п редлагает производитель .

тельств правилънос- и их уrверЖдений. Ког-

Альтернат и в а : пер ебаз ировка

и мею ще го ся п ротеза

К этому подходу прибегают тогда, когда

име-юшийся качественный полный съем­
ный протез еределывае ся в nротез.
с опорой на имплантаты. О бычно альтер­
нативу используют, котда устанавливаю -
ся 2им плантата на нижней челюсти .
Снач ала протез перебазируется для опо­
Ри С •. 6. 3 1. На ортопантомограмме ВИДНО, ЧТО ры на формирователи десны, потом фор­
балка параллельна оси вращения мыщетюв . мираватели заменяются на стандартлые

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНО Й АДЕНТИЕЙ

Таблица 6.2. Р ете нционн ые элеме нты протезов с опорой на имплантаты

Компоненты имплантатов Компоненты nротеза П рименение

Отде.n ьные имплантаты

Шарик аттачм ент а Колпачок Хо ро ш о выровненные импла н ­
Прикручив. ается н а rоловку Мо1-1тируется во внутреннюю таты
импла1-1тата, 1-1аnр имер, гюверхность п ротеза
аттачменты тиnа Da lbo

Абатмент Нейлоновый штифт Недостаточно хорошее вырав·

Закру ч ива ется в и мплантат,
наnример , абатмент т и rпа Zaag
Элеме нт keeper
Закруч ивается в имплантат/
абатменrт, например, абатмент
типа Zaag
Монти руется во внутреннюю
поверхность протеза
Маrнит
Монтирует ся во внутреннюю
поверхность протеза
нива н ие имплантатов
Огран ичиваетвертикальное
расст ояние
Недостаточно хорошее вырав ·
нивание имплан татов

Соединен ные вместе

им nлантаты
Патрица Матр ица

БалкаДолдера (Dolder) , nри па· Р етенционная клипса, вмо141ТИ ­ Адекватное вертикальное рас ­
ян1-1ая к цилиндрам рованная во внутреннюю стояние
nоверхность протеза

Низкоn рофильная балка типа Нейлоновая клипса УменыJJает вертикальное рас­

Zaag Монтируетс я во внутреннюю стояние , занимаемое протезом
При паtиваетс я к абатментам поверхность протеза

абатменты, выступающие на 1- 2 мм над или искусствешtые зубы стерлись после

десной. На оральной стороне протеза над
абатментами про ельшаюТС}I отверстия
для установки трансферов. Рекомендуется
ус анавливатъ конусный трансфер , кото­
рьrй остается- в полости рта после выведе­
ния отrиска: так он занимает меньше ее­
та, а следовательно, можно с11ять меньше
пластмассы с базиса . При использовании
нескольких лет ношения. Полный съем­
ный протез снимаетсн, подрезается что
nозволяет колпачки и балки с клиnсой
устанавmшать лучше, чем на вое 'овой мо ­
дели. Некоторые врачи исrюлыуют маг­
ниты в качестве альтернативн rx фиксиру­
ющих элементов. И хотя уход за такими
протезами ничем не отличается от ухода за

шаровм ных аттачмектов они югут быть пр отезами с обьtчными аттачментами та ­

установлены прямо на головки импланта­ кие элементы могут требовать более час ­
тов, что внесе т не оторые детали в проце­ той заменьr. Ухудше]-[Ие ретенц11и таЮ1.Х
дуру снятия описка. После наrтесения элементов не может быть скорректирова­
бондана внугреннюю поверх:JНость протеза но путем активации колпачка или клиnсы.

на апачменты устанавли:ваются трансфе ­ Из лнтературных источников известно,

ры и снимается отrиск полиэфирной м ас­ что пацие.1пы считают фиксадню на маг­
сой. При использовании такой техники нит енее удовлетворительной .
снятия описка важно , IТоб!Ь челюсть бы­
ла в nоложении ретрузионных контактов .
Изготовление несъемного
Перед тем как отлить рабоqу~о модель
протеза с опорой
можно установить в orrrиcк помеченные
на имплантаты
аналоги абатментов. Потом модел!Ь заrип­
суется вместе с моделью противоположной Есть два способа изготовления металли­
челюсти. Затем лротез снм ают для того, ческой суперструхтуры (см. блок 6.9).
чтобы врезать в него колпачок или клипсу. Обычно каркас моделируется из воска
Автор не рекомендует этот вариант ле ­ на цилиндрах, установленных на абатм ен­
чения, когда протез имеет плохую посадку ты, после че го отливается из золото го

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 --------------- -
.... . '

ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АД Е НТИЕЙ

Блок 6.9. Выбор суперструктуры

для , nолного несъемно г о протеза
с опорой на имплантаты

• Литье каркаса из золотого спл1ава на

золотых цилиндрах

• CAD/CAM: сканирование модели' 1и вы­

тачивани,е суnерструктуры , из титана,

немедленная установка титановых ком­

понентов на имплантаты (см . гл. 9)

Рис. 6.35. Маска, нанесенная на тит ановую
балку.

Рис. 6.32. Восковая за готовка для пере 1 вода

в литье.

Рис. 6.36. Прицельные снимкИI nротезов Procera

сплава с nредварительным вь плав ением

13оска из фор мы (см: . рис. 6.32, 6.33). Если

суперструктура имеет значительный объ­
ем то воз можны погрешности изготовле­

ния, связанные с температурными про­

цессами при литье, поэтому пассивной

посадки может не по :учиться.

Для того ч:тобы свести к минимуму эти

n отрешности , суперструктуру отливают из

двух частей, которые потом сnаиваются

Рис. б.ЗЗ. Суnерструктура с консолями и вмон­ вместе в соответствии с дaiOIЬJNrn) полу~
тированными золотыми цилиндрами.
ч.енными при примерке. ри и сп ользова ­

mrи САD/САМ -технолоrnи модель скани­

руется, на основе полученных данных из­

rоrrавли.вается ·суперструктура . Заготовка

вставля тся в аппарат <~Procera)>, r е обта­
чивается в необ одимую форм (рис. 6.34!-
6.36).
Какой бы етод не использовался,
очень важно контролировать длину, lШf ­

рину, высот консольной части qтобы из­

бежать неудач .
Фактор; в ияющий на конструкцию
Р и с. 6 .34. Суnерструктура может быть из, готов­ протеза, - э-го уровень окклюзионной по­
Jlе11а с помощью техноло гий Procera. верхнос и. Важно учитывать распределе­
ние нагрузки передающейся с консольной
части на имnлантаты; коисольная qасть,
 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Ри1с. 6 .37. Имплан тюы установлен1ы под несъем ­ Рис. 6.39. Защи1ные колпачки уста~<ювлен ы на
ньlй nротез . стандартные абатменr ы , и протез пациента пере­
базирован ДJIЯ оnоры на них .

Рис. 6.38 . После формирователей десны уста­ Рис 6.40 Отверсrия nозволяют зафиксировать
навли~Ваются стандартн ы е или многокомпонент ­ протез на золоты е винт ы .

ные абатменты .

в свою очередь, определяет длину о.кклю ­ таллические штифты мя тоrо чтобы они
зиоююй nоверхности (рис. 6.37-6.39). не отлоъшлись от каркаса.

При устанош~е металлической супер­ При правильном расположении им­

структуры проводят «тест одного виr-па>>: плюпатов отверсrnе для фиксации карка ­
это проверка посадки конструкции при са к абатмептам на жевательной груnпе зу­
только одном завинченном винте . Непра­ бов буд:ет расположено в соответствии
вильная посадка каркаса требует распили­ с распределением нагрузки по оси, а на

вания ero на 2 и более частей так, чтобы передних зубах оно бу, ет расположено на
каждый цилиндр садился точно на свой оральной стороне (рис .. 6.40) .
абатмент. Разъединенные части лотом со ­ Сложности с конструкцией протеза
единяются пластмассой. В таком виде возникают, если:

каркас снимаетс я и, в зависимости от ма ­ • имеется значите ьная резорбция кос­

I'ериала, сваривается или сплавляется. ти, особенно на верхней челюсти;
Адекватная ретенцил должна быть обеспе ­ • соотношеиие четостей по П и III Юiас­
чена при фиксации .искусственных зубов. сам;

Также о е. ь может быть подрезана, • есть сильный наклон или выдвиже ­

для того ч:тобы обеспечить адекватный ние зубов-антагонистов .
объем nодходящего композита, если тако­ Резорбция в передне отде е может
вой бу, ет выбран. В большинстве случаев быть .компенсирована изготовлением ис­
искусств нные зубы фиксируются на ме- кусственного базиса. Имплантаты долж-

111

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ

Бл'Ок 6.1'0 . Жалобы паци ента на но­

вый протез с оп оро й на имплантаты

РАЗБАЛТЫВАНИЕ/НЕСТАБИЛЬНОСТЬ
СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА
• Убеди ться в прави л ьнест и посадки
' И ретенции

• Оценить протяженность базиса с у'-lе ­

том расп оложения имплан т атов

Рис. 6 .4 1. На рентгенограмме виден съемный ·• Подтвердить п равильное соотношение

п ротез на н ижн ей челюсти . челюстей и о к клюзию
·СЛОЖНОСТИ С ПРОВЕДЕНИЕМ ГИГИЕНЫ
• Обнаружение и демонстрация скопле ­
ния зуб н ого налета
·Оз накомиться с тем , ка к и чем пациент
чистит зубы
• Нет ли воспаления пр ил ежащей сли-
зистой оболочки?
·С нова дать рекомендации по гигиене
ЗАСТРЕВАНИЕ ПИЩИ
• Объяснить па циенту, что нужно пропо-
л аскиват ь рот после еды

• Исnользовать и рри гатор

ИЗМЕНЕНИЯ РЕЧИ
• Проблему мож н о решить с помощью
гибкого обтуратора или измен е нием
границ протезного ложа

ны быть расположены no периметру че­

люсти . без си ьноrо выдвижения в вести ­
булярную сторону (см . рис. 6.41, 6.42).
Проблемы при резорбции кости на верх­ необходим о для того, чтобы избежать
ней челюсти связаны с необходимостью сложностей связанных с механической
воестановпения сrгсуrствующей части бази­ перегрузкой (блок 6.!0) . Стирание искус­
сом проте а. Базис также б дет аскировать с венных зубов может вызвать перегрузку
абат енrы и nространство над протезом винтовой фиксации, разбалтывание или
такое его строение будет заrгруднять чистку. nерелом как фиксир ющеrо винта, так
Конструкция еще более усложн яется и винта абатмента; из - за разбалтывания
если искусственная зубная дуга располо­ винта также ожет возникнуть воспаление
жена вестибулярнее гребня и продольные слизистой оболочки:, окружающей абат­
оси искусственных коронок не совпадают мент. Также плохая ги гиена может вызвать
с осями имплантатов, например при соот ­ покраснен-ие отек и rипepiiJIIaзию сJПiзис­

ношении по li классу. той оболо'ПСи. Bpaq должен составить про ­

Базис протеза доЛЖiен закрывать угло ­ rра 1му ведения каждого nациента. Еже ­
вые абатменты, которые нужны для того, годно с eJIY т делать панорамную рентrе­

чтобы отверстие для винта находилось на ногрюvtму для того чтобы контролировать
оральной стороне коронки . уровень костной ткани . Необходимо тща ­
'Гел ыю распознавать причину, no которой
уро в ень костной ткани нестабильный:,
НАБЛЮДЕНИЕ
а также объяснить ситуацию пациенту.
И ПОДДЕРЖАНИЕ
Более полная информация представле ­
• Регулярное наблюдение пациентов с жа ­ на в r аве 10.
лобами иа новый протез на имrurантата

12

vk.com/dentatur9""""' всё о стоматологии


Реко мендуемая лите р атура
Abdei.-Latif НН, Hob.kirk JA, Kellcway JP 2000 Ftmc-
tional maпdibLJ !ar dcformatioл in edent.uloos subjects
tтeated \\•ith denl.al implants. Int J Prosthodont 13(6):
513- 9
Adel R, Lek11o m U, Rockler В , Br!nemark PI 1981
А 15 year study of o:sseo-integrated implants in the
treatment of the edentulous jaw. lnt. J Oral Surg l 0:
387-416
.,
vk.com/dentalurg -
ПАЦИЕНТЫ С ПОЛНОЙ АДЕНТИ ЕЙ
Albrektssoп Т, Da111 Е, Enblom L, EngvaU S 1989 Osseo-
inl.egrated oral implaлts; а Swedisl1 шolti - ceп tre study
of 8В9 coлsecutively inserted obelpharma im -
plants. J Pcriodontol 59: 287- 296
!Вiomberg S, Brllnemark PI, Carlssoп GE 1984 Psy-
chological reactiOilS to edento.lousness and lreatment
\Vithjaw bone aлchored bridges. Acta Р ycruatr cand
68:251 - 262
всё о стоматологии
 Пациенты с част и~ ч ной
адентиеи -

ВВЕДЕН IИ iЕ боrта ко андыочень .важна какдля тех вра­

Установка имплантатов пациентам с ч:ас ­ чей ; кто принимает уqастие .в хирургичес ­
тwrны отсутствием зубов может быть оn ­ ко э апе , так и лн тех, К'ГО отвечает за

тимальным выбором в следующих случаях: коне рукцию протеза, в том qисле зубного
• когда у алены ключевые зубы; техника.

• коrда: традиционный м ое овидный

протез сломался , а оставiШ1еся естес­
Пациент с частичной
твенные зубы не годятся Б качестве
адентией
опоры ;

• когда н есъемный протез. уменьшит Оценка случая

пов рхность слизис ой оболочки по ­ Хотя сти улом к развитию современной
крытую частичным съе мным проте ­ де нтальной имп антации являлись проб­
зом. лемы беззубых пациентов, скоро стало
Пе ред тем как расе оrr·реть вопрос очевидн ым , qто эта технолоrия может

о возможн ости имплантации, ел е ует де ­ сыграть существенную роль при лечении

тально согла соват ь с пащrенто м зада чи ле­ пациекrов с частичным о-гсутствием: зу­

qения. Прежде всею лечение должно быть бов. Значение имплантации на rосуда р­
нацелено на разрешение проблем пациен­ ствеююм уровне за ключается в уменьше ­

та, при составлении ero плана нужно учи ­ нии процента граждан с полной адентией
тывать данные истории болезни , осмотра и возрастании с частичн ой. Во многих
и дополнительных исследований. Непре­ обществах считается важным и · еть зубы .
менно с едует использовать за ипсаваи­ обесnечивающие хороши й внешний вид
ные в артикуляторе моде и, ренпево­ и функционирование . В связи с этим
граммы восковые диагн остич еские моде­ утрата передних зубоJВj оч евидно, е отсут­
ли и хирурrические шаблоны. При плаt·Ш­ ствие жевательиых зубов или существен­
ровании большого количества имп.ланта­ ное снижение жевательной эффектив ­
ТОБ и и сложном расположе нии следует ности для большинств а nациентов счита ­
рассмотреть случай более внимательно, ется неприемлемым. У пациентов с пол -
чем еСсли nланируется одиночная коронка . rым отсутствием з убов это неизбежно
К Бaжr-rъThf факторам относятся удаление влечет использование полных съемных

ключевых зубов , когда опоры традицион­ nротезов , которые в I екоторых случаях

ного мостовидиого протеза сломались не могут удовлетворять потребности па­

и оставшнеся естественные зубы ие могут циента.

выполнить э1 роль или когда несъемная Пациенты с частичной адентией, с дру­

структура уменьшит площадь слизистой гой стороны могут иметь незначи е ьную
,оболочки, nо крытую часпrчны съемным мотивацию к nротезированию или не

протезом. иметь ее вовсе; к томrу же обычно у них

Такое леч:ение должно основываться на есть более ироки:й выбор, чем у пациен­
исчерпывающих данных анамнеза, тща­ тов с полным отсутствием зубов. Поэтому
те11ьн ом клиническом осмотре внима ­ в даiОiой группе особенно .важны мотива ­
тельной диагностике и согласованном ция, ожидаемый результат и альтернатив ­
плане лечения. Эффекrивная и четкая р а- ные ме оды лечения.

115

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 nдЦИЕНТЫ С ЧАСТИ ЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

СИСТЕМН' ЬI' Е ФАКТОРЫ Возможности пациента

Желания и потребности
Сложное восстанови1'ельное стоматологи ­
пациента
ческое лечение - чрезвычайно дорогой
Желания пациентов отражают осознание процесс , · отя его стоимость относительно

и fM существующих nроблем nолости срока жизни выrля ит весьма скроМI о.

рта тогда как их потребности связаны Так как врач дo.IDroeн объяснить пациенту
с профессиональной оценкой состояния tюзможнос и ечеыия, их достоинства

и функции полости рта в сравнении и недостатки, необходимо оnределить,

с нормой. Проблема которую nредстав ­ приемле о ли примеиение этих средств,

ляют для пац иента оставшиеся и отсутст­ учитывая объем лечения.

вующие зубы, зависит от их количества,
nолож,ения и иног а - профессии паци­
Ожидаемая продолжитель­
еита.
ность жизни пациента
Проф ссианальный взrля на иеобхо­
димость восстанавливать отсутствующие Несмотря на мнение, qто в очень олодом:
зубы развивалея с тех времен, коrда. дшr возрасте нрш..rенение имrшантато.в ограни­

nациента считалось важным иметь пол­
ный зубной ряд, искусственнь й
естественный. Более современным по
ходом С'-lИтается принятие инд:ииидуаль­
ноrо решения по поводу восстаномения
чено, что связано с ростом костей тщевого
или черепа абсолю . но о возраст ого лимита
- нет. Правда, во многих странах сейчас уве­
личивается число оченьстарых то ей, стра­
дающих разл_ичными сопуrствуюшим:и за­

зубов на основе изученных обстоя­ болеваниями что накладывает определен­

тел&ств. ные ограничения на лечеЮiе с применени ­

ем и:м:плантатов. Каждый пациент должен

получить индивидуальное лечение, и nри
Ожидания пациентов
совместном принятии решеюш о м етоде ле­

Оч нь важно при проведении rшаиирова­ чения иеобходимо соблюдать его права.

ния леч ения оценить ож:иданяя аациента.

Нередко они далеки от ре.альносrи или ос­

Способностьпациента
нованы на неадекватн ой или недобросо­
к сотрудничеству с врачом
вестной информщии. Так как движущей
силой являе'гся ожидание пациентом ре­ сл.и пациент не способен к сотрудничес­
зультата лечения~ важно, чтобы бьша про­ тву с в ра чом, учитывая сложность им:­

ведена тщательная оценка как существую­ ПJiантологического лечения, еле ует от

щей проблемы, так и возможных альтер­ него отказаТhся и предnочесть, более npoc ~
натив выбранному леqению. В дальней­ тую процедуру.

шем это мо)Кjет бьrrь использовано в ка­

честве основы для разъяснения пол оже­
Сnособностьперенестихи ­
ния дел падиенту и при разработке прием­
рур·гическое вмешательство
лемого ruraнa лечения, основанного на

инфо рмированном согласии. Ранее упоминалось о важности способнос ­

ти пациента перенести оnерацию установ ­

ки имплантатов; если пациен не может

Обязательства
перенести ол:еращию, то лечение станов~т~
Лечение с применением имплаJ-J татов ся нео существимым по определению.
особенно в самых сложных случаях тре­
бует зыачительных обязате. ъств со сторо ­
М' ЕСТНЫЕ ФАКТОР' ЬI
ны пациента в воп росах nо с ещения, сnо­

собности принять ограничения в проме­ Сущее вует целы:й ряд м.естны факторов,
жутках междУ этапами лечения,. подде.р­ имеющих первостепенную важность для

жания ги гиены полости рта на высоком составления плана лечения пациента

уровне . с частичной адентией . Это состоян:ие па -

116
 ПАЦИ ЕНТЫ С ЧАСТИ Ч НОЙ АДЕНТИЕЙ
родонта, необходимость эндодонтическо ­
о лечения, состояние оставшихся зуб ов,
окклюзионные взаи.моотношеiШя и необ ­
ходимость устранения дефектов зубов.
Альтернативнь1е методы
ле ч ения
Атrьтернативные ме оды восстановления
при отсутствии зубов обсуждались в г а­
ве 2 и упоминаются здесь для полноты ин­
формации. Они включают следующее.
Ор тодо нтическое ле чение
Может быть использовано для уменьше ­
ния или nерераспределения простра 1ства
в зубной дуге, так же, как и для улучшения
внешнего вида или еремещения зубов
перед ю.шлантацией. Это нужно для соз-
ания места ·суперструктуре и обеспече ­
ния приемлемого распо ожения имплан­
тат ов по отношению к корням соседних
зубов. Примерам является решение пере­
месrить центральные резць клыки верх­
ней челюсти, ч:тобы о беслечить простран ­
ство для р асположения отсутствующих ла­
теральных резцов . тальн ые области часто связана с ограни­
Частичный с ъемный протез
Протез может быть изготовлен как для ди­
агностики, так и в качестве промежуточ­
ного этапа. Может быть решением проб ­
Ле!\-tЫ при восстановлении обширноrо де­
фекта, если другие методы не подходят.
Адгез ивные мостав идны е про тезы
Восстанавливая отсутствующие зубы, они
мо гут обеспечить эстетически приемле ­
мый результат во ногих клинических си ­
туациях. Одаако их ирименение оrрани ­
qе но раз мерами и расположением сосед­
них зубов, nрикусом и контурами альвео­
лярного гребня.
Традиционны е мостовидные
пр о тезы
Их часто рассматривают как альтернати ­
ву адгезивиьгм мостовидным протезам; од ­
нако они требуют знач:ителъноm IIpenapи-
рования тканей зубов и не подх.одят во мно­
гих случаях. Ни один ти:п мостовидиого
протеза не обеспе<шт сохранение альвео ­
лярной кости, и поэтому в этом оrnошении
их сравнение с имnлантатом не в их пользу.
Отсутс твие жевательных зубов
Самым частым случаем частичной аден­
тии является утрата жевательных зубов
с образованием включенного или конце­
вого дефекта .
Такая ситуация тр дна дл я лечения
из -за ограничений, связанных с анато и­
ческими структурами, такими как ве рхне ­
челюстной синус или нижнечелюстной
канал. Значительная убыль альвеолярного
ребня или объемный синус могут исклю ­
чить возможность иr-.юлантации или по ­
требовать сложной костной по садки.
В диетальном участке верхней челюсти
имеется значительное количество костной
ткани~ однако ее качество оставляет же­
лать лучшего . Более nлотная кость распо-
а rа ется на крыловидном отростке и вер ­
тикальной части н··биой ~ости.
Сложность введения имплантатов в дис­
ч енным до ступом и сложностью маюшу­
ляцю1 инструментами ..
Деф, екты во, фронта л'ьн ых
отделах
При восстановлении передних зуб ов с по ­
мощью имплантатов от хирурrа треб ется
обеспечить высокоэстетичный резулътат.
В nереднем отделе беззубой верхней че­
люс и на расположение и план тата будет
влиять положение резцового канала и с ре­
динпо о шва. Из-за резорбции кости как
в вестибулооральном, так и в вертикальном
направ ениях размер _верхней че tюсти
Б.n ок 7 . 1. Метод ы восстано вл ения
деф е кто в зуб н ой ду ги
• Ч асти ч н ы й съемн ы й протез
• Адгезивный м остав идный протез
· Традици о нный м остав идн ы й протез
• Протез с оп о рой н а имплантаты
117
 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

наружного ос ютра. Как наличие дефекгов

Рис. 7.1. Отсутствующие 22-й и 23- й зубы соче­
таются со зна••ительной nотерей тв ердых и мяг­
ких тканей в обnасти эстетической зоны у пациен­
та с высокой губной ш11 нией. В эт ом случае ~с~ееоз­
можно как I ВОсстановление зубо в прямо на им ­
плантатах , так ,и Иlз гоrо,влени, е традициоt-~ноrо
моставидно го протеза.
челюстей изменяет внеrшmй вид пациента
при разговоре или смехе? Осмотр старых
протезов по ожет оценить необходимость
замещ 1:rия н ·юлъко зубов но и твердых
и мягких тканей. Эти протезы мoryr помер ­
живать rубу и аКИN! образом оказывать вли­
ЯliИе на peшe1-rn:e о выборе конструкции но­
вого протеза. Важен ли базис для правиль ­
ного распо ожения искусственных зубов
с необходимой д,линой коронок? Возможно
ли прu:емлемое регулирование р зцового
перекрытия и уровня окклюзионной nлос ­
кости для предотвращения изготовления
с.лиш:ком длинных nередних зубов, наруша­
ющих эстетику? Степе:нь о крьшания prra
очень важна, так как может ограничить дос­
туп в диетальной части ч, еmости и с елать
установку 11МIТлантэта невозможной.

Внутриротовой осмотр

Оценка уровня гигиены полости рта

Нали qие бляшки, кровоточивость при

зондировании и углубление карманов во­
круг естественных зубов свидетельствует
о неудовлетворител_ьном уро вне гигиены

и неконтро ируемом течении nародонти­

Рис. 7 .2. Тот же случай , что и на рисунке 7.1 : та . Лечение с применением и:мnлан атов
пре,дставле1-1 части ч ны й съемный прот ез, состоя­ в тако й ситуации обречено на неудачу,
щий из двух ч астей: отсутствующих мягких тканей
Тоi'да как реrулярная по.ндерживающая е­
и искусственных зубов.
рапия и наблюдение за уровнем косnюй
ткани в сочетании с мотивацией паuиен:та
уменьшается. В результате размещени к налаживанию тигиены южет позволить

искусственных коронок необходимого в дальнейшем лрибегнуrь к имТIЛаt~тации.

раз 1ера вместо соответствующих естес т­ В ажно тщательно изучить мягкие тка ни
венных зубов затрудн но . Большое зиаче­ в об асти беззубого пространства. Нал и­
tmе име,ет положение губъi (рис. 7 .1, 7.2), чие ИJIИ отсуrствие сосочка около сосед­

которая может затеняrь или обеспечивать
освещение переднего отдела верхней че­
люсти, также важно взаимоотношение че­
люстей . В переднем отделе беззубой ниж­
ней челюсти потеря резцов влечет за со ­
бой значителJЬную вертикальную убыль
костной ткани и сужени альвеоля рного
rребNя, осложняя ус анощсу и олантатов.
них зубов оказывает влияние не только на
эстетический результат. В случае отсут­
ствия сосочка возникает необходимость
его хи:рурrического восстановления . Раз ­
метка гребня будет полезна Д)ТЯ оценки
тоJIЩИНы слизистой оболочки в области
возможной им:п анта ии.
Если у :паuие1-1та зубъi отсуrствуют в те ­
чение длительного времени, мелкое пред­

дверие может затр днить ношен ие nроте­

Клиническая оценка
за и ухудшить эстетический результат.
Наружный осмотр Следует обратить внимание на положение
Влияние отсутствующих зубов на эстетику и прикр епле:юrе уздечек, так как они мо~

относится к наиба е важным факторам, rут создать проблемы с форм.иро а шем

которые следует оценить при проведении мягких тканей, прилежащих к И1 план ату.

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИ ЧНО Й АДЕНТИЕЙ

Подлежащую кость также можно о е ­

нить при пальпации, выявить очаги резор ­

бции, наличие углублений и СУ'Жений, ко­

торые могут затруднить установку им ­

плантатов.

Оценка ок1СJ!юзионных соотношений

Диагностика пара функций, таких как брук­

сизм, <~IОiацанье~ зубами, часто может осно­
вьmаться на выявлении фасеток стирания
(рис. 7.3).. Парафунк:ции приводят к повы­ Рис. 7.3. Обш ирнаS1 потеря зубов верхней и ниж­
шению подвижности зубов, их п ре о шм ней челюстей сочетается с вь1раженной потерей
ткани альвеолярнь.1х отростков. Этот случай
и даже выпадеюпо. Хотя сама по себе пара­
осложнен парафункцией , что ,ц,елает импланта­
функция не может быть противопоказани­ цию невоз.можной.
ем к п р именеюла имШiантатов, тем н е ме ­

нее, будучи неконтролируе .ой может вы­

звать проблемы связанные с r!I'ереrрузкой и определения межокклюзиоюrых кон ­

протеза, опи рающегося на имплантат. В та­ тактов важ:ны для планирования лечения .
ких ситуациях существует риск перелома Модели моrут быть загипсованы в .артику­
керамического/искуоственного зуба nо ­ шпоре в rюложении д:исталъных коитак­

л о мки. винта или перелома тела имrmантата. тов это поможет в оценке и планирова­

Все боковые и протрузионные движе ­ нии возможностей лече ния.

ния челюсти следует тщате ьно исследо­ В случае nредnолагаемой имплантации
вать. алее будут обсуждены их детальвал диагностические модели можно исполь ­

оценка и влияние на окончательный ре ­ зоватьдля:

зультат. • общей оценки окклюзии при полном

Межчелюс ное соотношение нужно спектре движений челюсти и опре е ­
оценить для определени я до ступного ок­ ле нии их возможного влия нияr на

клюзионноrо пространства, обращая вни ­ протез с опорой на имплантат;

мание Ii3 выдвижени е зубов I-f зубаальвео ­ • изготовления диагностических вос ­
лярное удлинение . Латеральные и перед­ ковых моделей или временных проте­
незадние отклонения необходимо о'!'ме ­ зов;

ч:ать , так ак оН11 повлияют на фор-му и rю­ • моделирования р нтгенолоrических

ложени коронок, а следовательно, на шаблонов (рис. 7.4) ·

прикус после изrотовл ния протеза.

Специальныетесты

Все оставшиеся зубы необходимо тща­

тельно обследовать и оценить сос11ояние
тканей пародонта, качестiБо эндодонтичес­
к:ого лечения и пломб . Индивидуальное
проrнозирование может повлиять на

окончательный план лечения и решение

об использовании имплантатов в будущем.

Изучение диагностических
Рис. 7. 4. Диагностическая восковая модель дает
моделей в ар тикуляторе возможность увидет1ь не только окончательное
поло:кен и е зубов, но и отсутст вую щие м я l"кие
Диагностические модели, загипсован ые
и т вердые ткан и. Эти факторы могут по вл иять на
в артикуля-горе Б соответствии с данными .
выбор метода восстановл.ени!'l.
полученными с помощью лицевой дуги

11 9
 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

окончатеJLЪном варианте протеза, их влия ­

ние на внешность, фонетику и поддержи­

вание губы. Предпочтительнее не использо­
вать искусственную альвеолярную часть,

кроме случаев когда она в одит в состан

qастичиого съемного протеза . Если пре ­

д»тдущий nрот з имел объемный базис,
отказ от него может уменъшить поддержку

губы, что нарушит окончатеш.ный дизайн

протеза.

Рис . 7 .5 . Временный протез дает представление

Рентгенологический шаблон
об окончательном виде конструкции как врачу,
так и пациенту.
Рентrенологнческие шаблоны могут быть
очень разнообразныии, наnример акри­
ловые искусственные зубы, на которых
• изготовления разборны моделей могут быть установлены металлические
в сочетании с разметкой гребня; маркеры) убы могут быть покрыты метал­
• из отов ения: хи рургичесЮIХ шабло­ лической фольгой или с еланы из р н -
нов. генаконтрастной пл.астм:ассь .
В соответствии с тиrrом костной резор­ Идеальный вариант шаблона тот при
бции, особенно на верхней ч.елюсти мо ­ использовании которого на снимке (спи ­
жет возникнуть необ оди юсть изготовле ­ ральной или компьютерной томограмме)
ния диагнос ической восковой модели будет показано оптимальное окончатель­
с использованием набора искусственных ное расположение уба и е о отношение
зубов. Ее юж:но поместить в полость рта к оставшейел костной ткани (рис . 7.6).
в качестве помощи при проведении nла­

нирования (рис. 7.5). Хирургический шаблон

Это особенно важно тогда, когда отсут­
ствуют не то ько зубы но и окружающие Хирургический шаблон правильно поса ­
тве-рдые и мягкие ткани. По 1ещенная женный на естестiВенные зубы, прилежа­
в передний отдел п олости рта, мо ель мо ­ щий 1К беззубому простра:нству; оказывает
жет показать раслоложение зубов на существею-rую помощь при позициони­

ровании имплантата. Конструкц я про­

теза должна быть соrласована с командой
специалистов что уже обсУJ!QJалось в ла­
вах 3 и 4 ..

Разборная дополни~ельная модель

в сочетании с разметкой гребня

Разметку гребня тоже ожно использо­

вать для оценки топографии альвеоляр­
ной кости в области поперечноrо сеч ния
области редполаrаемой импланта ии.
Этот мето · относительно прост, особеино
на верхней челюсти, и не требует специ­
ально о оборудования. После местного
Р ис . 7. 6. Томография верхней переднеи резцо ­ обезболивания необходимой области с-ле­
вой области показывает очертания предполагае­ дует провести измер ние толщины мяrких
мого расположения зуба по отношен1 ию к сущест­
тканей до кости путем зондирования ост­
вующей кости, nо~одящей Д/IЯ возможной1 им­
планwа;ци'И. Недостаток кости может гювлиять на рым пародонтальны зонда . Если на
расположение и наклон имnлантата. дезин фицированную слизистую оболочку

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

х:и ическим карандашом нанести с ку

Механические
с точками измерения г. убины, то полу­
чится простая контурная карта . · Длинные имтrантаты предпочти"Гель­
Получеш:-tые измерения перенося"Fся на нее коротких при условии что nри их

дополнительные модели челюстей паци­ введении не происходит перегревания.

епта, на которых делается поперечный • Предпоч:тителыr а бикортика ьная

разрез в rкаждом nред о а аемо месте фиксация.
установки имплантата . Точка отмечается • Предпочтительно введение им лан ­
на обрезанной поверхности модели для тат-а в более плотную, но не самую
опр еделения толщины слизистой оболоч­ nлотную кость.

ки . Линия~ соединяющая от етки зате 1 • Высокая окклюзионная нагрузка тре­

наноси ся ля выявдения топографии буе больш го ко ества импланта­
костного гребня в плоскости ~сеч·ения . тов. Расспрос и осмотр помогуг вы­
явить такие важные факторы как сти­
рание зубов бруксизм и <mяз ганье»
СКОЛЬКО ИМПЛАНТАТОВ
зуба:r-.ш, гипертрофированные жева­
СЛЕДУЕТ ВЫБРАТЬ И КАК
тельные мышцы , сломанные про тезы
РАСПРЕДЕЛИТЬ И.Х В БЕЗ­
и сколотые пломбы.
ЗУБОМ ПРОСТРАН ,СТВЕ? • Нагрузку лучше распределять вдоль
Планированиеколичества длинной оси имплантатов .
имплантатов и их распреде­ • Консо !Ьный выступ балки в норме
. ления должен быть короче, че 1 расстояние
между двумя ближаЙIП"И?\ш и млланта­
Исторически установка имплантатов обус­ тами.

лювлена заключением хирурга и состояни­ • Имплантаты не должны бьrrъ накло­

ем остной кани в соответствующей об ­ нены друг к друrу.

ласти . Сов ре енная концепция предусмат­

ривает двюкение <<сверху вниЗ>>, при кото­
Эстетические
ро оmравной точкой яВJшется планируе­
мое протезирование, на основ ко oporo .. Имплантаты должны быть соедине ­
затеМ! проводится планир ование одгото­ IЫ с коро нками.

вит льнь ттроц дур. Установка импланта­ • Расстояние между двумя им:rшантата­
тов осно ваi а на изучеЮIИ диагностических ми не должно быть ме нее 3 мм если
моделей, использовании рентгеногра мм они параruJельны .

и должна вьшолняться так чтобы об~спе­ • Июшантаты и их планируемые со ­

читъ оптимальную вне шность фонетику единительные комп он енты д олжны

~е вательную функцию , возможность про­ расnолагаться внутри протеза.

ведения гитиены полости рта. • Имnлантаты и их соединительные

Нет четких правил определения коли­ ко поненты не должны пр епятс во­

чества имплантатов, требующихся для вать проведению гигиенических ме ­

восстановления зубной дуги при частич­ роприятий.

ной аде нтии, ее .ь только основные на­ Опти мальное количество имплантатов
правления. Хорошее понимание биомеха ­ оnределяется с учетом всех этих факторов.
ники имплантатов позволит оптимизиро ­

вать план лечен ия для каждо о с ая

.ди·стальный отдел
и у .mеньшить риск функциональной не ­
уда и. Как правило для дистальных отделов
Используя диаrностическую восковую челюстей реко ендуется установка одного
модель, можно определ ить количество им­ имnлюrrата вместо каждо rо отсуrствую ­

плантатов дrтя каждого случая: количество щего зуба. Диагностические вос!<!овые мо ­

будет определяться протяженностью де­ деШI вместе с необходимыми рентrеноло ­
фекта. Так как это субъективное р ешение, гиqески . ш исследованиями nомогут опре ­

уместен учет следующих моментов. де ить расnоложе ние и наклон импла нта-

121
 Отдельные или1 соединенные
между собой коронки?
Вnолне лоrпч.но, когда nосле установле­
ния одного имn антата в есто каждого

о ·суrству:ющеrо зуба в диетальном отделе

челтосте - : , изготавливаются отдельные ко­
ронки. В большинстве клинических ситу­
аций эта теория часто нарушается из-за
недостатка приемлемой костной ткани
после ее резорбции или в связи с такими
анатомическими структурами, как верх­

неqелюстной синус. В сшrзи с этим уста­

новка им 'штата тановится невозмож­

ной или необ одимо выбирать более ко­

роткие и плат-паты. Однако высокая же­
вательная нагрузкаБдистальных отделах

елает применение коротких им п ла нтатов

нежелателыtым. оэтому с биомехани­
ческой точки зрения л ре почтительно со­
Рrис. 7.7. На модели видно отклонение имплан­ е инить имплантаты в единую конструк­
татов в области премоляров по отношению к аrк­ цию qто обеспечит стабильность и рас­
клюзионной плоскости.
преде tение окклюзионной нагрузки. Роль
окклюзиоtпtы контактов будет обеуж­
да ься далее в э ой главе.
тов (рис. 7.7). С точки зрен я биомехани­
ки считается, что имплантаты не следУет
Восстановление дефектов
устанавливать в прямую линию, а следует
во фронтальном отделе
слегка смещать их относительно вертика­
шr . Эrот вариант расположения создает В ависимости от количества отсутствую­
эффект треноги и улучшает био fe ани ­ щих зубов может быть выбрано изготовле ­
ческую стабильность комплекса кость­ ние как отдельных коронок так и осто­

импланта -n[JJoreз. МИIШМальное рассто ­ видных конструкций. Если: расстояния

яние между имrшаrнтата и 3 мм нужно со·­
блюдать для того чтобы не повредить мяг­
кие ткани. Более значительное расстояние
может быть необходимо в случае, если: им.­
nлантаты конвергируют, так как это об с ­
печит не об одимое пространство для ком­
в зубно .r ряду существовали и ранее то из­
готовление отдел ьной коронки является ме­
тодом выбора. Одна~о при убыли костной
ткани на верхней челюсти бывает сложно
обеспечить минимальное раосrояпи:е 3 мм
для достижения риемлемого вн IШiero ви ­

понентов протеза . да. Соединение ИМJШантатов даст возмож­

ность лрименить искусствеm{)'Ю д сну из

розовой кера1ошки или акриловой пласт ас­

Фронтальный отдел
сы и улуqшить эстетику (рис. 7.8, 7.9) .
Во фронтальном отд:е re челюстей нет необ­
ходи ости устанавливать один имплантат
Соединение естественных
вместо каждого отсутствующеrо зуба, изrо ­
зубов с имnnантатами
товлени мостовидных nротезов с опорой
на ИNШ антаты мож:!ет обеспеч-wrъ вполне Вопрос о ·юм, следует ли соединять имплан-
,естественный в ешний: вид. аты с естественными зубами и какую фор­
Так как расположение имплаптатов о­ му соединения следует пр дпоlrесть являет~

жет повлиять на окончате . ьный ви про­ ся днекусеион IIЬТМ. Считается, "tПО соедине­
теза, именно на этом этаnе его не обходи ­ ние двух структур с разлwпшй подвижнос­
мо спрогнозировать. тью может nркLВести к несбалансированно-
 ПАЦИ ЕНТ Ы С Ч АСТИ ЧНО Й АДЕН ТИЕЙ

му распределению натрузки между зубом

и имплантатом · ем не менее, со ласно ли­

тературным данным, есть положительный

опьrr использования этоrо ето а в соответ­

с ву:ющих обстоятельствах. О:mшко следует

п одходить к этому воnросу с осторожнос­

тью, так как есть сообщения и о неудачах.

Типична ситуация, при которой ис­
пользуют соединение имплантата и естес­

твенного зуба - при дефекте , ограничен­

ном с мезиальной стороны зубом , а с дие­
тальной-единичным имnлантатом.
Существуют разли ные возможности
присоединения nро"Гезов:

• неподвижное соединение между им ­ Рис . 7. 8 Протез с опорой на 1имплантаты , с· осто­

плантатом и убом· я щий из 4 единиц. Десну имитирует керамика ро ­

зового цвета .
·• подвижное соединение с диетальной
стороны и плаJ тата;

• подвижное соединение с мезиальной

стороны им плантата ·
• nодвижное со·е инение, котпро про­
никзет в тело и.мллантата и соедини­

тельные компоненты.

Вертикальные и гор.изшпальные движе­

ния интегрированного Иlvlnдаrнтата во вре­

мя функционирования обьrчно составляют

мене·е 5 мк: , тогда как сравнительные зна­
чения д..Jirя здоровых зуб ов составляют от 50
до 100 MКNJ. В резу ьтате, если npe · ола а­
ется формирование соединения ежду ни­
ми то необходимо создание некой формы
полного окклюзионного перекрытия опор­

ного зуба для уменьшения риска с мещения

соед ине ния. Р ис 7 .9 Наблюдение через год: уровень кост ­
При использовании полностью не под ­ ной тка ни доходит до первого вит1 ка резьбь' l им ­
плантатов у моставидного протеза из 4 единиц.
внжного типа соедщ~ения с ноrозвенъ -
вы риrидным кар асом, соединенным

имплантатом и зубом, возникает вероят ­

н ость подвижности зуба под действием Под действие. 1. окклюзионной нагрузки
нагрузки ) создаваемой консольной супер­ зуб может двигаться как в вертикальном,
сrруктурой. В результате на имплаитат на­ так и в гориз онтальном направлениях,

чинает действовать избыточная нагрузка. причем особенно вертикальные движения

Боковые воздействия на протез обусло­ nриводят к нарушению ооедит1ения . Со
вливают рота ию и зrибание, вызывая вре енем. это проявляется в частичtюм

схо ньгй эффект. Со временем это может вкола чиваюm зуба, особенно лри сравни­
пр ивести к уграте винтового соединения, телыю корапсих моставидных протезах .

расце]l.fеитировке, перелому протеза, по­

тере интеграции ммплантата .

Установка аттачмента
Таким образом можно пре положить,
на имплантат
что единственным методом позволяющим

преодолеть эти сложности является созда­ Считается , что подвижный атгачмен

ние слегка подвижноrо со единения между в нутри мосто видиого проте за долж н

опорНЬТh>J зубом и моставидным протезом. быть перевернут и размешен на прокси-

 ПАЦИЕНТ Ы С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

мальной стороне имплантата. В резулътаrе лее длинный и:м:плантат и более короткую

nриложения вертикальной окклюзионной консольную часть балки .
нагрузки может во зникн:ут ь некоторое

вколачивание зуба, тоr а к апачменту бу­

Какое nространство нужно
дет лриложена чрезмерная сила и про ­
для размещения имплантата?
изойдет расцементировка и и перелом
оставидного протеза. Для всех систем имплантатов необходимо
ми н имальное расстояние от головки им­

плантата до зуба-антатониста. Межокклю­

Интрамобильный злемент
зионн ое р асстояние очень вююю, и его ·ми­
имnлантата
нимальное нач ение зависит от типа пр о ­

Не~оторые системы имruынтатов позво­ теза и абат енrа, как nрави о, оно ооста.в ­
ляют ИСПОJIИОВЭТЬ СЛОЖНЫЙ ПОДВИЖНЫЙ ляет 7 мм. Выбор материала для окклюзи­
компонент или <<интрамобильный эле­ онных nоверmостей постоянного проrеза
мент>>, допускающий некота.рь е .икро­ анисит от межо:кклюз111о но-го расстояниJI.

движения протеза. К сожалению, они тре­ Оценивая это, следует иметь в виду, что
буют частай замены и могут привести охват протеп1чес коrо простра нства отчас­

к утрате вин а. В соответствии с имеющи­ ти on ределветел функциональны м и дви:­

мис я знания fИ, ре амещуется: там: r е жениями nротивоположно11о зубного ряда.
возможно , избегать соединения частиqн о­ Если в 11ереднем отделе челюстей, осо­
го съемного протеза и сосе них зубов .. бенно верхней, где эстетика наиболее
важна, импшштаты расnоложен ы слиш ­

ком близко друг к друту, это ае неудо.в­

Где допустимо использовани ·е
лет13орительtrьтй JВ эстет11чес ом отноше­
консоли?
нии результат (рис. 7.10).
Наличие любо й консоли увеличит nотен­ Рекомендуется соблюдать минималь ­
циальную нагрузку на onopJ-llilй имnлантат. ное расстояние между и план татами

Действие по типу рычаrа nриведет к тому, 3 мм, tlTO поможет получить удовлетвори-
что нагрузка испытываемая ИМillla татом ельный контур мягких тканей. В некото­
будет превышатъ приложе 1НУЮ к не . у си­ рых обетаяте ьс вах может бытъ лучше
лу. Поэ11ому подобных кон струкций лучше разместить имплантат в другом мест и со ­

избегать, используя их только там, где это единить коронки им антатов м о стовид­
совершенно необходимо , наnример в дие­ ным протез ом для получения эстетиче­

тальной части ДJIЯ исютючения необхо и­ ского результата.

мости проведения синус -лифтинrа перед Иногда, наnриме р в передне отделе

установкой дисталъноrо имплантата. Кон ­ нижней четости, лучший результат может
соль следует применять с учетам :все тре­ быть достигнут установкой имn11аитатов
б ован ий би омехан ики: и использовать бо - меньшего диа етра, особе о если окклю ­
зионная натрузка не будет чрез ерной.
И хирур г, и ортопед должны в совершен ­
стве знать различные TI1.JJ:Ь1 абатме.нтов по -
ходящих к системе , которую они прим:еня ­

ют. Нужно определить тШI протеза до тоrо,

как пристуnить к хирургическому этапу

КАК СЛЕДУЕТ ПЛАНИРОВАТЬ

ДВУХЭТАПНУЮ УСТАНОВКУ
ИМП.ЛАНТАТОВ У ПАЦИЕНТОВ
Рис. 7 . 10. Имплантаты в области 21 -го и 22-r o
С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ?
зубов. Имnлантаты были установлен ы слишком Задачей второго хирургического этапа яв­
близко, в результате сосочек между искусствен ­
ляе ся р аскрытие имnлаитатов и ус танов­
ными коронiКами утрачен .
ка формир ователя: десны, что позiБолит:

124
 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИ 'Ч НОЙ АДЕНТИЕЙ

• обеспечИ1Ъ заживление десны; Протезы, зафиксированные на цемент,

• соз ать простой доступ к импланта­
та:м после заж:ивления .
Существует два типа форМ11ровател й
десны:
• Традиционный симметричный отно­
сител ,но оси формирователь десны
ц индрической: формы. Имеет раз ­
ЛWIНЫЙ иаметр в зависимости от
раз ера имплантата, различную ми­
ну, зависящую от толщины
могуr быть наложены на стандартные или
индивидуальные аба 1:еr-пы.
Преимущества протезов
с винтовой фиксацией
• Возможность снятия.
• Заводская следовательно, очень точ­
ная обработка поверхностей сое ине­
мягких ния.

ткаt~ей. Недостатком этоrо типа фор ­ • Не происходит выдавливания цемен ­

мироБателя десны является то, ч·го он та который сnособен раздражать тка­
не повторяет форму поперечного се­ ни и который трудно удооrитъ .
чения зуба, который замещает. • Обеспечивает четкое В!ЬIЯвление точ­
• Индивидуальвый анатомичес!К11й IOJ разрушения при rtревышении на­

фор ирова ел состои из двух час­ rру ки. Поломка. винта свидетель­
тей, nовторяет очертания поперечно­ ствуе о механической перегрузке ..
го сеч ния корня замещаемого зуба . • Дает возможность nоследовательно
Достоинством является фор:мирова­ исnо ь зовать контурирующие ком­

ние мягких ткане'Й , позволяющее поненты для создания необ одимых

улучшить форму межзубны сосочков контуров мягких тканей.
окружающих мя тканей. Мето-
ды реконс рукции межзубных сосоч ­
Возможность снятия
ков описаны JЗ главе 5.
Qqевидно, г авным преи:муществом вин ­
товой фиксации протеза, ко :да проrгез
Время заживления
присоединен винтом непос р едственно

Пос е второго ирурrическо о этапа ав ­ к им: анта или абатменту; является воз­
торы рекомендуют не проводить никаких можносТh для ортопеда заменить протез

вмешательств в течение 4 нед., за кото­ легко и предсказуемо. Это может быть не­
рые десна <<созреет)>. Раннее вмешатель ­ обходимо если искусственный зуб стерся
ство приведет к дальнейшим изменениям нужно почннить протез и при rrрочих по­
МЯГiКИХ тканей во:круr постоянного про­ ло.мках , - достаточно извлечь винт.

теза. Если все же необ о и:мо изrотовить

ротез следует изrотовить временный
Заво;Цская обработка поверхностей
вариант.
соединения

Протез с винтовой фиксацией будет иметь

ВИНТОВАЯ ФИКСАЦИЯ
компоненты rrромышлеиного производет­
ПРОТЕЗАИЛИ
Ба и ПОЭ'ГОму нуждается в точной посадке.
ЦЕМЕНТИРОВАНИЕ?
Для этого важна точная и согласованная
Следующее решение, которое долже н работа хирурrа, ортопеда и зубного техни ­
принять ортопе :что исполь овать- вии­ ка. Хотя совершеmю пассивная посадка
товуто фиксацию или цементирование? считается идеальной она недостижима
Существует три типа винтовой фикса­ из -з а сложностей винтовой мехаи::ики
ции протеза: ограничений производственноrо процесса
ротез фиксируется винтом прямо и функциональной деформации gетости.
к телу имплантата .
• Протез фиксируется винтом к абат­
Рассасывание цемента
менту.

• Проrгез фиксируется: к ИIЩИ..Видуаль ­ Во время фи:ксащнr трудно контролиро­

ному абат енту латеральным винтом. вать количество цемента, его постепенное

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПАЦ ИЕН 1Ъ I С ЧАСТ ИЧН О Й АДЕНТИ ЕЙ

рассасывание вызовет образование зазора

Блок 7 .2 . Протез ы с вин то вой фи к­
между компои нтами nротеза. Бели це ­
сацией к им пл антатам
мент останется в мягких тканях, окружаю­

щих имплантат, он вызовет раздражение

ДО СТОИНСТВА
· Возможность снятия и воспаление слизистой оболочки вокруг
• То ч ная nосад ка вь1полненных компо­ иМIШантата .

не н то в
• Нет р и ска вы ведения цемента в мягкие
Механизм, предохра няющий
ткани

• С окращение времени работы в клинике от поломки

и лаборатории
В дополнение к вьlЯ:алению точки по­
Н !:ДОСТАТКИ вреж;щения в ответ на повышенную на ­
• Отв е рст и е достуnа должно со в падать грузку предполагается, что если чр ез ер~
с вертикальной осью имnлантата
ные силъr возникнут внутри прот за, то
• Отверстие достуnа может быть видно
поломка винта станет предос ережением
н1 а окклюзионной rюверхности
о переrрузке. Это особенно применимо
• Для обеспечения nассивной посадки
к случаю с ма еи ь ки зо отым винтом ,
не обходим о очень вы сокое масте рство
• О бширный объем материана в обласr и укрепляющи протез и зафиксирован­
шейки конструкции nри установ1 ке в nе­ ным в абатмен те. Тщательный ос ·ютр
редней части зубной ду1ги даст представление о причине по омки

винта . Случаи поломки винта всегда

нуждаются в исследовании; к общим
случаям относятся нед о стато чно nлотное

завинчивание неудача в попытке до ­

биться пассивной посадки, во здействие

со стороны консоли и увелwrеtше ок­

клюзионной нагрузки из-за неправнль ­

ной фор ы.

Изменение контуров мягких тканей

В значюе ьной с епени предсказуемым

аспектом протезирования на винтах ЯБШt­
ется возможность из енять и ф ормиро ­
вать контуры мяrких тканей используя
временные коронки (рис . 7.J 1). Дост:кчь
этого крайне сложно при работе с заце -
ентированными временными конс трук­

циями , когда риск изл:mпнею Быведепия

цемента Б мягкие ткани может вызвать

помесневое воспаление,

Н едостатки протезов
с в интовой фиксацией
Отверстие д оступа
Основным не остатком протеза с винто­
вой фиксацией Я!ВЛЯЮТСЯ требования к от­
Р ис . 7 . 11. Концевой дефект восстановлен версТИiо доступа ! которое должн о совпа­
несъемным nротезом с винтовой фиксацией на
дать с вертикальной осью имплантата или
и мп лантатах , сос тоящим из трех единиц . Винто­
абатмента. Это означае , что Б ередних
в ая фи к сация позволяет сн1ять протез при
необходимости . На коронках моляров шести­ отделах челюстей будет увеличен объем
гранный винт mубже погружен в коронку. в области шейки. Выбор винтоБой или це -

126

V ~ ll.Ul(J t:: IН.dl Ш

 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕiЙ

ментной фиксации может повлиять на

Блок 7 .3. Моставидные nротезы
расположение и ориентацию импланта­
с фиксацией на цемент
тов. Вне всякого сомнения , отверстия дос­
тупа будут видны и в конце лечения их не ­ ДОСТОИНСТВА
обхо имо заполнить временным шюмби­ •· Н ет отвер·стия доступа :на окклюзион­
рово чным ма риало:м на основе nласт­ ной поверхности
масс. Считае ся, что быстро тиран:ие • Использование техники , сходной с тра ­
тих шт р алов может nривести неста ­ диционными мостевидными работами
билыюй окклюзии. • Возможность пассивной п осадки не
столь необходима , ка к пр и протеае
Ед иница литья, или CAD/CAM, -
с винтовой фиксацией
сформированный каркас, где протез фик­
, с ируеп:я винта и непосредственно к им ­ НЕДОСТАТКИ

nлантату, требует создания более крупных • Замена более сложна

• Увеличени е времени клинической ила­
отверстий доступа для винтов большего
бораторной работы
ди аметра, которые испо льзуются на урав­
о Цемен тирОIВание требует IКОIНТРОЛ Я
н тела им ~штата. Исnоль ован.и е про­
о Возрас ан и е сто и мости р абот ы
межуточных абатменто в позво яет уь.fень ­
шить диамет'р винтов! так как с ними ис ­

пользуют более узкие винты.

жесть техники ф иксации с традиционной
техникой фиксации коронок и мостовид­
Болев сложная техника
ных прот з о в .

Протез с фиксацией на имплантаты часто

быва т механически бол е с ожным из - а
Недостатки nротезов
наличия различных составляющих.
с фиксацией на цемент
Сложность снятия
Преимущества протезов
Главным ttедостапюм является сложность
с фиксацией на цемент
снятия протеза, так как даже временный
Отверстие доступа цемент может затвердеть через какое -т о
Отказ от необ о имости создания оrгверс­ время (рис . 7.12, 7.В) ..
тия дocryna на окклюзионной или вести­
булярной поверхности приведет к получе~
Выведение излишков цемента
нию бо ее эс11етичноrо результата. Это
особенно выго н о в передних от елах. ри цементировании излишки цемента

могут иногда по астъ глубоко в прилежа-

Коррекция посадки суперструктуры

Недостатки посадки суперструктуры кор­

ректируются . Можно поспорить с мнени­
ем, что суперструк:тура не должиа точно

садиться, так как в про цессе цемеИП~рова­

ния недостаток точности будет скорректи­

ро ван слоем цемента. Скорректировать
недостаток может бы ь очень сложно или
вовсе невоз южно без снятия и nереце­
мен тирования протеза, иногда даже без
его повреждения.

Рис. 7. 12. Лабораторная модель с удал ен ной

Хорошо известная техника
Несомне нной привлекательностью проте ­
зов с фиксацией на цемент является схо-
десн1ев ой маской. Моставидный протез с опорой
н а имплантаrы из 3 един иц с цементной фиксаци­
ей замещает 12 - й , 1 1-й и 21-й зубь1 . Вы1 пОлнен 1 на
инди видуаль н ых абаr ментах.

127

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 - - -
-------~ ---,._......-
- -
ПА ЦИЕНТ Ы С ЧАСТИЧ НОЙ АДЕНТИ ЕЙ
Рис . 7 . 13. Местовидн ы й !lilpoтeз с оnорой на и м-
11лантаты из 3 еди н иц с цементной фиксацией
устан овлен в nолостiИ рта (см . также рис.
щи:е мягкие ткани, значите ьно влияя на
сос-rояние слизистой обо о IКИ и альвео­
лярной кости .
Ошибки перемещения
Крайне сложно -rочно :перемести:ть протез
в nоложение, идентичное положению на
модели во время изготовления .. В резуль­
тате м:ож т потребоваться более широкое
окклюзионное ре.rуJШрован:ие .
ВЬ1 1БОР АБАТМЕНТА
Вопрос об использоваlППf абатмента или
nосадке протеза прямо на имплантат об ­
суждался ранее.
Цельная суперструктура иногда может
быть сделана для посадки прямо на им­
плантаты , если она имеет винтовую фик­
сацmо и имплантаты установлею.I с высо­
кой степенью пар.аллельности . Абатменты
Рис . 7 . 14. Тр и точно выnоnненны1х с•андартных
абатмента установлены на свои места.
128
можно применять для корректировки о-r­
сутствия в случаях параллел ь ности им­
nлантатов. Они необходимы для некото ­
рых систем когда используется цементная
фиксация. Спектр доступных а.батментов:
• стандартные абатменты ;
• инди!Видуальные обтачиБаемые абат­
fСliтьr;
•СЛD/САМ-абатменты.
Все они имеют СБОИ достоинства и не­
достатки (блок 7.4).
7. 12). Стандартные абат мент1ы
ОбыqJю используются в иратезах с винто­
вой фиксацией, изготавливаются из тита­
на. Абатмент состоит и двух частей: -
самоrо абатмента, коrорь1й устапавлива ­
е ся на головку имплантата и винта, ко­
торь й соединяет абатмент с телом им­
плантата (рис . 7.14). Иноrда они из оrrав ­
ливаются различной длины и иногда -
с различной .высотой устуuа.
Г: авным преимуществом стандартных
абатментов является прос'Гота, возмож­
ностъ выбора на основании клинических
и лабораторных данных возможность
оценки у кресла и на диагностической мо­
дели.
Относительная простота исиользова­
ния этих деталей уменьшает время клини­
ческой и лабораторной работы , обеспе'lи­
вая предсказуемую посадку. Их главным
недостатком является то, что край корон ­
ки не повторяет контур десны, в большин ­
стве случаев ус абатмента nараллелен
плоскости в которой расположено отвер­
стие для винта .
Рис. 7 . 15. Стандартные, точно вы nолненные уг­
ловые абатмент ьt установлены для компенсации
расхождения осей коронюк и имlilлантатов.
 - ~ - ~

-
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

Стандартный угловой абатмент присnособлен ия для rочной посадки абат­

ментов на головки имплантатов.

Угловой абат еит создан JIЯ комnенса­

ции расхождения между вертикальными
ИндивидуальнЬiе абатменты
осями и , лланта.тов и абатментов. Они
лабо р аторного изготовления
мо гут обеспечить возможность снятия
риrидноrо протеза благодаря комnенса­ Такие абат енты также ожно применя ь
ции расхождения между иМIШантатами . для протезов, зафиксир ованных на це ­
Угловые абатменты облегчают определе­ мент (рис . 7.16). Это опять потребует сня­
ние положения о тверстия доступа для тия оnиска с головок имплантатов затем

про езов с вин овой фиксацией в цент­ изJГотовления iВ воске и отливки абат ен ­
ральных зонах окклю зионной поверхнос­ тов .. Затем их перемещают на им плантаты
ти или поверхности кривизны реетавра­ и снимают рабочий оттиск из которого
ции . Они позволяют достичь всех пре­ готовят шшнчательную рабочую модель.
и-м:уществ протезов с винтовой фиксаци­ OcнoBHЬLvt преимуществом вытаqиваемых
ей описанных в предыдущих раз елах и изготовленных в лаборатории абатмен ­
(рис . 7.1 5). тов является возможность для врача конт­

ролировать ориентац;ию протеза, если им ­

планта ы б дут рас положены так что не

Индивидуальные обтачива,е­
будет отв рстий доступа чер ез окклюзион­
мые абатменты
ную или нёбную поверхность .
Могут быть установлень неnосредственно
на имrшантат и обточены как в полости
рта , так и в лаборатории. Возможности их
применения очень миоrосторонние, их

nреимуществом является схожесть техни ­

ки обточки с 'Гехникой одю овки культи

для традиционньrх коронок или м осто ­

видных протезов. Так как обычно их изrо­

тавшrвают из титана или керамики, то

подготовка и nрипасовка происходят nо ­

р азн ому.

Альтерюпивной те никой является РrИ с . 7. 16 . Постоянный протез будет зафиксиро­

снятие сrrтиска с головки имnлантата и из­ ван на 4 индивидуальных абатмен та.
готовление абат ентов в лаборатории. Их
помещают на аналоrn ИJ.\Inл анта а на ра­

бочей модели и препарируют в соответст­ Бло к 7.4 . Выбор абатмента для час­
вии с раслоло~ением мягких тканей и бу­ т ичного несьемног о nроте з а
дущей зубной дуги.
Недостатком является увеличение вре­ Стандартные титано в ые абатме нты
мени как клинического, так и абора11ор­ • Простотаиспользования
ноrо этапов , необ оди...,юсть снятия второ ­ • Минимальное лабораторное и клини­
го рабочего опи ка после фиксади.и абат­ ческое время

ментов на головках имплантатов. Так как • Предсказуемая посадка

теорепrчески абатменты мoryr быть уста­

новлены на рабочую модель, изготовлен­
ную по оттиску с головок имплантатов,
эта техника не исключает проблем
занн:ых с вертикальными и ротационными
ошибками , возникающими при наложе ­
нии абатментов на рабочую модель. Эту
проблему можно разрешить путем изго­
Индивидуальн ые абатмент ы
• Золотые;титановыеjке рамические
• Подходят ДJiiЯ всех случаев
свя ­
• Позв,оляют измени ть угол
• Модификаци111 обеспечивают хороший
контур десны!
• Увеличивают клиническое и лаборатор­
ное время

товления индивидуального акрилово го

129

t V~UI -1'11''
 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

снятие аписков Выбор оттискнога материал.а

Снятие оттисков с имплантатов обычно Для имплантологии следует предпочесть

требует исnользования слеnочных транс­ эластомерные материалы, обеспеlfиваю­
феров. ОН11 предназначены для посадки щие необходимую точность. Полиэфиры
на ело имплантата it~ЛИ абатмент. и поливинилсилоксаны по однт для этих

Трансферы могут оставаться в оттиске це ей так как omr таюке обладают прос­
при выведении ложки из полости рта, а мo­ транствеиной стабильностью и точностью .
ryr остаться на имплантате или абатменте,
ее и они nрикреп ены винтом . Если тех~
Снs:~тие оттиска с головки
нически невозможно еде ать так, чтобы
импл.антата
тршiсфер ы остаЛУiсь в отrиске при выведе­
нии ожки из полости рта то трансферы Рабочий оттиск с головки имплантата
остаются афиксированными на имплан­ снимают по одной из причин (рис. 7.17):
тата:х или абатм:ентах, nотом снимаются • При оlfсрочке приннтия р ешения
и устанавливаются об ратно в отrиск. о типе и р азмере абатмен:та. Это ре­
Если абатменты изготовлены индиви­ шение может быть принято в лабора­
дуально, то процедура снятия описка на­ торииnoc е отливки рабоq й модели.
поминает ту, которая применяется для • Для изготовления рабочего оттиска
традиционной техники несъе нога проте­ для со дания . роте а, состоящего и

зирова щ1:я. одной асти и отовоrо к посадке

прямо на имп антат.

• Для изготовления рабоче:й модели

Первичный оттиск
в целях rюлучения индивидуал ьных

При использовании двухэтапного метода абатментов.

орrrопед может снять первичный отгиск В большинстве систем имп.лантатов
с формирователями десны используя аль ­ применяется слепочный трансфер кото ­
гинатную слепоqную массу и стандартную рый обычно состоит из .ух частей. Обыч­
слепочную ложку. Перви"(шая модель от­ но одна часть садится прямо на го овку

шшается в лаборатории, на этой модели имплантата и удерживается с помощью

будет изrотюз иваться индивидуальная винта. Иногда нео6~о им рентгенологи­

ложка. В ней можно сделать отверстия ческий контроль для подтверждения тог-о,
чтобы оттискмые трансферы оставались что трансфер был правильно посажен на
в оттиске после выведения его из полости головку имплантата. Трансфер может или
рта; при закрытом дизайне ложки отrиск­ оставаться внутри оттиска по сле выведе­

ные трансферы мo:ryr быть перенесены ния, когда винт выкручен, или позволяет

в отrиск nосле его выведения изо рта. вывести оrrиск, будучи зафиксированным
на имллантате. Паслею ее может быть
пр иемлемо для хорошо выровненных им­

плаН'mтов . расположениь х рядом.

Могут быть использованы индивиду­
альные или риrидные ложки. Они должны
иметь отв ерстия для винтов, эти отвер стия

определяют местоположение трансферов ,

так что они могут остават&ся в оттиске по­

сле его выв дения. Важно, чтобы все nо ­

верхности оттиск ых трансферов были
тщательно высушены перед аккуратным

внесением оттискиого материала из

Рис. 7 . 17. Техника снятия оттиска для оnределе ­ шприца вокруг них затем напот·tенная
ния расположения головок имплан аив с nр име ­
ложка вводится для снятия описка . После
нени, ем изготовпенных заводским способом от ­
полного затвердевания оттискнога мате­
тискных стержней (стоек).
риала винты откручиваются и оттиск, со -

Vl'\.vu 11/ut:::lllaiUI у = ~:~'"'"

 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИ ЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

~----------------------------------------------------------------------------------------\
держащий трансферы, выводят из nолости
рта. Если есть расстояние ежду зубами,
где отrискный материал мо*ет застрять,
его следует заполнить перед снятием от­

тиска. Это можно сделать с помощью вос ­

ка или светополи 1еризуемого эластомера.

Перед отправкой в лабораторию отrиск

с едует lЗЬП...[ЫТЬ и продезинфицировать.

Снятие олисков с абатментов

Оттиск может быть снят после выбора
и установки абатмента. При необходимос­
ти определения длины нужного абатмента
следует провести измерение расст ояния от

головки имплантата до края с изистой

оболочки.
Эго может быть сделано у кресла ИJШ
в лаборатории на nерви чной модели.
Цель - создать nодслизистый край
1-1 ,5 мм от ребня десны и обеспечить
значительное межокклюзиою-юе расс11оя­

ние от абатмента до nротивоположного Рис. 7.1 8. Стандартный , ~анусный абатмент для

зуба для размещения протеза. Большинст­ восстановления концевого дефекта .

во стандартных абатментов выпускается

раз и~шой длины и это позволяет попы­
таться определи ь опти альное
ние. После установЮI необходимо с елать
прицельный снимок для подтверждения
правильиого положения а.баТhlентов, если
это не ясно после клинического осмотра.
положе­ пользуя с андартные слепочные трансфе ­
ры, зафиксированные па абатменты с по­
мощью винтов. Доступ осуществляется
через отверстие в слепочной ложке .. После
отвердевания оттискиото материала винт

После рентгенологическа о подтверж­ вывинчивается , освобождает трансфер,

деюrя nравильиости посадки абатменты имеющий ретенционную и антиротаци­
можно закрепить винтами с применение 1 онную форму для удержания в отгисююм
инструментов, рекомендованиых произ ­ материале (см. рис. 7.25) .
водителем (рис . 7.18).
Неправильиал посадка может быть свя­
зана с:

• невозможностью убедиться в том~ что

антиротационная система абатмента,
наnример наружный шестигранник,
посажена правильно~

• врастанием мягких 1каней или кости

в Iоловку имnлантата (рис. 7.19).
Сущее вует два метода снятия оттиска
с абатментов.

Техника снятия оттиска с абатмен ­

та, когда трансфер вынимается
Рис .. 7 ..1 9. На снимк:е l lilOкaэaнa плохая nосадка
вместе с оттиском двух стандарт.ных абатментов дм1 част и чного
съемно·го nротеза. Эт о может быть свf!зан:о
анная техника напоминает теХIШку сня­
с ущемлением мягких или тв е рдых тканей .
тия оттиска с головки имплантата, ис-
 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АдЕНТИЕЙ

го фрагмента nривинчивается прямо на

аба мент и остается в полости рта после
выве еюш отrиска. Затем трансфер от­
винчивается и устанавливается в отrиск.

Это кужно выполнить очень аккуратно,

так как неаккуратная посадка в оттиск яв ­

ляет"Ся причиной ошибок в дальнейше .

В связи с этим данная про едура дoJDJп;a
выnолняться только тогда, когда это дей­
ствителыю необходимо.
Вни штельное изучение описка помо­
Рис. 7.20. После в,ь,, веден , ия оттиска аналоги жет подтвердить ключевые моменты:
абатмента устана вливаются на слеnочные транс­ • Стабильность слепочного трансфера,
ф еры и заливаются материалом для соз~~r~ия
которая пршзеряется пинцетом . При
десневой маски.
наличии подвижности в оттиске р -
комендуется отrиск nеределать.

• Точное отображение всех мягких

и твердых тканей, включая зубы .
На этой стадии оттиск необходимо про ­
дезинфицировать и отправить в лаборато­
рию ..

.ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭТАП
Соответствующий лабораторный анаиrог
прикрепляется к слепочному трансфер ,
после ч еrо в два этапа изготавливается

модель с применением дес невой маски

и гиnса, ак же, как при изrото лении

рабо Iей мод ли с отображением положе­

ния имплан атов и контуров мягк.и тка­

ней (рис. 7.20, 7.2 1). Десиевая маска из

силикоиовоrо материала позволяет про­

вести Шiанирование десневого контура

проте ~за с установленными на одель

абатментами .
Конструирование модели со съемной
десневой маской очень важно для достуnа
как к головке аналога имплантата, так

и к аналогу абатмента . Десневую маску

Рис. 7.21. Рабочая модель пац111ента с частичной
аден,тией' с установлен,ными аналогам и абатмен ­
то в . Д ес неван мас ка сделана для во спроизведе­
ния СЛИЗИСТОЙ ОбОЛОЧКИ .
можно СfiЯТЬ, проверить краевое прилега­
ние и убедиться Б то 1, что, окомчател ный
протез имеет оптималь_ный контур .

Однокомnонентный протез
Техника сня тия оттиска с винтовой фиксацией, при­
крепле,нный непоср, едственно
Если из-за отсутствия м:ес а доступ к за ­
к имплантатам
фиксированным вингамм трансферам не ­
возможен, можно применять обычные ко­ Последовательность этапов следующая:
нические трm сферы , не обладающие ре­ • снятие оr:гтиска с головки имплантата;

тенционными свойствами. Стющартный • отливка рабочей модели;

слеnочный трансфер, состоящий из одно- • определение ок::кдюзии;

132
 1 -
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ
• примерка пробною протеза;
• изготовление восковой модели с пол~
ным отображеиием контуров;
• примерка металлического каркаса
и подтверждение его правильности;
• примерка с зубами на каркасе;
• окончательное налож ние;
• осмотр.
Протез с винтовой фиксацией
на ста нда ртнь1 е абатменты
Последовательность этаnов следующая:
• необяза , ельный этап - снятие отrи­
ска с rоловки имплантата, заказ абат­
мента(ов) в лаб оратории;
• ус-тановка абатмента в полость рта;
• снятие опи:ска с абатмента;
• определение окклюзионных соотн о ­
шени й·
• установка временного протеза;
• изготовление восковой модешr с пол­
ны f отображением контуров ·
• прим:ерка металлическ о го каркаса,
подтверждение его правильности;
примерка с зубами на каркасе;
• окончательн о е наложение;
• осмо р.
Протез с цементной
фиксацией на произвол tьные
абатменть1
Последовательность этапов следующая:
• снятие от·тиска с головки имrшантата;
• оn реде rение о:к:клюзии;.
• илотовлени абатмента в аборато -
рии;
• установка абатмента в полость рта;
• снятие отrиска с а.батмента·
• определение окклюзионных соотн о­
шений;
• установ а вр еменного протеза;
• изготовлеюrе восковой модели с пол­
ным отображением КОН1УРОВ;
• nримерка металлического каркаса,
подтверждение его правильности·
• примерка с зубами на каркасе;
• окончательное наложение;
·осмотр .
Из приведеиной вьппе информадllli вид­
но, что независ:ю.ю от конструкции постоян ­
иоrо протеза е<:rь некоторые общие чер-ты.
---~- --- ~
Рис. 7 . 22. На рабочей модели изготавливаетс я
восковой шаблон, который затем устанаlВли вает­
ся в полость рта для определения вер т икально го
расстояния.
Определение окклюзии
Река ендуется гипсовать все модели для
случаев с частичным отсутствием зубов
в полурегулируемом артикуляторе. Для:
этого может понадоби ься определение ок­
ктозии и аннь е~ полученные при исполь­
зовании лидевой дуги для rиnсованкя мо­
дели верхней чеmости . Когда количества
контактирующих зубов недостаточно для
обесп ече ния размещенюr, тогда модель
следует ги псовать в межбугоркавое nоло­
жение (резцово-кондилярная nозиция).
Это обычно требует техники, при кото­
рой используются некоторые формы ок­
кшозионных платформ для обеспечения
опреде-ления окктозии в ее вертикальном
рабочем направлении. По ЭПLvt: причинам
окклюзиотrnый шаблон нужно делать из
относительно риrидных материалов таких
как акриловая пластмасса, тогда как воск
nрименять не рекомендуется (рис . 7.22).
(< Регистраrщонное nриспособление» за­
те фиксируется во рту на абатмен ах или
им:плантата ; следует убедиться, что нет
отклоняющих контакгов с зубами - антаго­
нистами. Жидкий межок:клюзионный ма­
териал зате f наносится между зубами -ан ­
таrонистами и окклюзионным шаблоном
ДТIЯ определения nредпочти11ельноrо соот ­
ношения :Iелюстей . Если есть совпадение
с р езцово-кондилярной nозицией~ то ни
шаблон, ии регистраци онный материал 1 е
должнъ.r вводиться между натуральными
з,убами -аитагонистами.
 ПАЦИ ЕНТЫ С ЧАСТИ Ч НОЙ АД ЕНТИЕЙ

Клинически для этого необходимо доба­

вить или убрать m1шний материал для
обесnечен11Я оптимального контура; это
поможет в создаJНии оптимальной формы
nротеза nеред изrоrтовлением оконча ель­

нога варианта (рис. 7.23). Таки времен­

ные протезы часто изготавливают с ис­

полъ ованием nоли rерных компонентов,

некоторые из которых можно помещать

прямо на головку имплантата. Рекоменду­

ется применя ъ винтовую фиксаuию . так
как это позволяет проводить неоднократ­

Рис. 7.23. Н а время изгоrовления постоянного
протеза можно установить и t-щивидуальный вре­
менный nротез с винтовой фиксацией для лучшей
ада птации д,есн1ы и формирования ее контура.
ные установки и снятия, что облегчает
внесение изменений (рис . 7.24). Это осо­
бенно ценно в елучаях, когда желательно
постепенное модифицирование контуров
прилежащих мягких тканей .
Ее и протез выполнен из акриловой
nластмассы, то часто бывает необходимо
укреnлять его армирующими элементами.

Лабор, аторный эта11

При использовании пос оянных абат­
ментов с винтовой фиксацией рекоменду­
ется проводить закручивание с правиль­

ным rоркомr 11: ие сни ать J1X сщ:1шком <rас­

то . С этого момента временный протез не ­
обходимо закреплять с использованием
Рис 7 .24 . Временный nротез с винтовой фикса- по имерных аналогоJВ золотых цилиндров.
цией установле1 н в nолость рта.

Индексирование окончательной
Использованиевременных формы временного п ротеза
протезов Подго товка окончательного протеза
В тех едучаях ко да требования к эстетихе Нужно подготовить полноко r-пурную вос­
или фонетике особенно высоки, или ковую модель 11остояююrо протеза после

в связи с контуром слизистой оболочки успешного несения нагрузки временным

можно использовать временные протезы. протезом (рис. 7.26).

Рис. 7.25 . Индиl'lидуальная ложк_а с открытым Рис. 7.26 .. Полноконтурная восковая модель
передним фрагментом и слеnочными ран сфера­ окончат ельного положен и я зубов. на рабоч1ей мо­
ми С В И НТО ВОЙ ф и ксацией . дели.

134

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии


Блок 7.5 .. Последовательность
действий nри изготовлении протеза
с винтовой фиксацией при частичной
адентии
• Удаление формирователя десны
• Устано:вка стан1 дартного абатмента
• РентгенологИ'ческий контроль посадки
абатмента
• Снюие описка (р,ис . 7.25)
· Установка временного протеза
• Определение соотношения челюстей
• Изготовление постоянноrо протеза
в лаборатории
• Примерка постоянного протеза
• Н аложеНiие постоянного протеза
· Рентгенологическое исследование для
оценки уровня кости
Золотой цилиндр помещается на аналог
абатме нта и проводятся стандар ные
процедуры с воском для формирования
каркаса; следует принимать во внимание
облиuо.вочн:ый мат·ериал, который будет
использован.
Это позвоШ1т технику создать необхо ­
димые оккл юзиоЮiые контакты и окклю ­
зионную схему.
Рекомендуется там, где возможно, обес­
печиватъобоющю защищенную окклюзию.
Эта схема при которой окклюзионные
контакты имеются в задних отделах
в резцово-кондилярной позиди:и, а на про­
тезе с фиксацией на имплантаты созданы,
где возможно, нерабочие контакты.
Клыкавое ведение при на.личии естест­
венных зубов должно быть ориенrnровано
на протезы с фиксацией на и:мп анта!f. Если
клыкавое ведение необходимо создать
с участием протеза с фиксацией на m.шлан­
тат юш съемного nротеза, тоrда если это
возможно, оно должно быть максимально
ruюским, обеспечиваюiЩIМ nросвет как на
рабочей, так и на :нерабочей сторшшх.
При постановке передних зубов дол:же
бьrrь множест.венный легкий ОЮ<ЛЮзио:н­
ный онтакт в резцово-кондилярной пози­
ции, то :да как при ротрузионных движе­
ниях должно быть nадкое, плоское перед­
нее ведение ддя остижеюm задней дизок­
клюзии, если возможно,. для всех задних зу ­
бов. Индекс лотом можно еде ать в лабора­
тории, что позволит обрезать восковую мо-
vk.com/dentalurg -
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ
Блок 7.6. Последовательность
действий при изготовлении протеза
с цементной фиксацией к им планта­
там при частичном отсутствии зубов
• Удаление формирователя десны
о Снятие оттиска с головки имплантата
• Рентгенологичес ки й контроль посадки
трансфера
• Онятие оттиска
о Ус тановка временно го про еза
• О111ределение соотношениЯ челюстей
• Изготовление постоянного протеза
в лаборатории
• Установка абатмента
• Рентгенологи~.:~еский контроль посадки
абатмента
• Предварительная нагрузка абатмента
• Установка временного nротеза
• Снятие оттиска
• Изrотовл,ение коронок в лаборатории
• Пример1ка протеза
• Установка постоянного протеза
• Рен тiГе ноло гическое исследование дliR
оnределения исходного уровня кости
ель для облегчения со~ания основа~1
и последовательной реконструкции окклю­
зии, используя выбранный материал .
·рта
Материал для протезов
Основание можно сделать .из золотого
сплава IV типа или золотого бондинrовоrо
сплава, применяя стандартную технику
замены воска ли бо из титана по техно о­
гии САD/САМ .
При предыдущей техни е объем воско ­
вой заrо'Jов:ки уменьшается для обеспече­
ния возможности посадки зубов . Затем
воск переводится в металл и сажае'Jся на
рабочую мо:n.ел ь для проверки точности
посадки (см. рис. 7.27).
Проверка литья металлического
каркаса для протезов с винтовой
фиксацией
Рекомендуется примерить каркас во рту до
нанесения облицовочного материала для
подтверждения удовлетворительной посад­
ки. Постоянную облидовку на окклюзион-
135
всё о стоматологии
 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧ НОЙ АДЕНТИЕЙ

тата,, что можетуказа ь на неудовлетвари ­

тельную пос адку.

Если края расположены в nоддесиевой

области, может возникнуть н еобходи­
мость проверить результат окончательной
посадки с no ощью реютеноrрафии.
Если посадка на рабочей модели удов ­
летворительная, а во рту - нет,. можно за­

ключи ъ, ч о рабочая моде ь недостатоq­

но точна и ее необходи о переделать.
Если nроблема в каркасе, его можно раз­
Рис. 7.27. Из-за неудачного литья этот каркас не резать карборундовыми дисками и · ере ­
сел на аналоги абатментов 1 на рабочей модеЛiи. nаять .. Иноr а лучше получается ПОВ1'0р ­
Гilроблему можно решить или разделением лит ья ная припасовка р азрезаннот о каркаса не ­
и перепаиванием , е го, или изготовл ением нового
rrосредс венно во рту с последующим
каркаса.
снятием отrиска, для которого по хо ит
FИПС.

ной поверхности мшкно сделать из фарфо­

ра ИJШ, иапример, акриловой rшастмассы .
Окклюзия,
Металлический каркас помещается
в полость рта и может быть оценен клини­ Разработка окклюзионных соотношений
чески при завинчивании и отвmrчивании nри частичном отсуrствии зубов требует
каждого золотоrо винта Jю очереди тщательного обдумывания. Как обсужда-
(рис. 7.28). После этого все винты нужно ось ранее, у имплантатов отсутствует ее ­

завинтить и сnросить пациен·га о болевых тес венная нодвюкность. П оэтому ок:клю­

ощущениях или давлении: .вокруг :имплан-
зия при наличии nр отеза с оnорой на им­
плантаты олжна быть вьmерена так, что ­
бы однослойная копировальная бумаrа
толщиной 10 мкм не заЖJfJ\'rалась плотно
в местах окклюзионных ко пактов с ко ­

ронка1\Ш на имплантатах, особенно если

они расположены напротив; если это яв­

ление присутствует, то к им:nлантату будут

приложены qрезмерные нагрузки .

Для уменьшения боковых нагрузок на

задни е части протез ов с о юрами на им­

плантаты при боковых дв:юкениях и вы ­

движении должна оnределяться дизок ­
клюзия . Это может оказаться невоз ож­
ным, если естественные клыки д олжны
быть замещены протезом; однако реко ­
мендуе11СЯ соз ание легкой дизоккmозии
и исключение этой группы из фун:кциони­
рования.

Прот,езы, ~восстанавливаю­
щие дефеКТЫ ДИСТЭЛ!ЬНЬIХ ОТ­
деЛОВ, с опорой на имплан ..
Рис. 7 .28. Металли"'еск:ий каркас примеряют во тат, без затрагивания клыков
рту путе м завинчиваниs:~ одно го из в и н тов (стрел­
ка). Любые щели или движен1 ие между ка[р!(ВСОМ
В такой ситуации окктозия должна быть
и абатментом ле гко заметить, если зто не пас ­ создана там, где это возможJю, для:
сивная посадка. • естественных зубов-антагонистов;

136
 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

• множественных легких контактов

Протяженность дефекта
в резцово - кондилярном положении; Ограниченное межокклюзионное прос­
• рабочих и нерабочих контактов. транство между головко й имnлантата
и противоположной зубной дутой диктует
необходимость выбора металлической ок­
Протезы, восстанавливаю­
клюзионной поверхности .
щие дефекты дистальных от­
делов, с опорой на имnлан­
тат, при которых клыки вос­ Количество имплантатов
в конструкции
станавливаются тоже

В такой ситуации окклюзия должна быть Если при наличЮI значительной конст ­
создана там ~ где это возможно, для: рукции (при наличии более 4 импланта­
• естественных зубов- антагонистов · тов), обшщованной фарфором , произой­
• множественных л егких контактов дет повреждение или перелом протеза по­

в резцово - кондилярном положении; сле ею фиксации, потребуется дорогосто ­

• незначительной резцовой дизокклю­ ящая починка . Использование полимер ­
зии; ных материалов дает возможность более
• рабочих и нерабочих контактов. легкого выхода из п оложения.

Моставидный протез Количество твердых и мягких

nереднего отдела тканей, которые нужно восполнить
протезом
В такой ситуации окклю зия дотк:на быть
создана там, где это возможно, для: Большие массивные протезы, замещаю­
• множественных легких контактов щие как мяткие, так и твердые ткани ,

в резцово-кондилярном положении; сложно изготовить, применяя фарфор; го ­

• незначительной резцовой дизокклю ­ товый протез очень трудно и сложно ч:и -
зии, создаваемой с участием зубов
протеза.

Какой материал следует ис­

пользовать для окклюэионной
поверхности моставидного
протеза с опорой на имплан­
таты?
Окклюзионную поверхность протеза мож­
но сделать из следУЮщих материалов. :

• фарфора;
• акриловой пластмассы;
• композита;

• металла.
Решение о том, какой материал предпо­
честь, следует принимать при планирова­

нии конетрущип протеза с помощью диаr­

носmческой восковой мод~ли (рис. 7.29).

На выбор влияют четыре фактора:
• протяженность дефекта;
• количество имплантатов Е конструк­

ции;

• количество твердых и мягких тканей,

ко торые нужно Босполнить протезом; Рис. 7 . 29. Ко гда достигнута пассивная посадка ,
• очевидное наличие парафункций. можно облицовывать каркас .

137
 ПАЦИЕНТЫI С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

должны производиться на этом этапе

(р ис. 7.30) . Тщательный рентгеновский

контра ь нужен для подтверждеНИJl по­

садки протеза, который затем отправляют

в лабораторию для окончательного окра ­
шивания и г. азурования. Затем протез
устанавливают в nолости рта и фиксируют
винтами , если заплани ровано их исполъ ­

зование; винты закручивают полностью .

Качеств о посадки суперструктуры и е дол ­

жно зависеть от степени завинчивания

винтов . После этого отверстия винтов за­

полняют вре енным материалом, напр и ­

мер JУГТаперчей или о1ТИскн:ым материа­

лом. Это можно сделать из смешивающего
lШiрИЦа С 'ГОНКИМ НОСИКОМ.

В случае протеза с цементной фиксаци ­

·ей можно использовать целый ряд цемен­
тов для времеmюй фиксации. Все излиш ­
ки цемента следует удалить.

Наблюдение через 2 недели

!Рис .. 7 .ЗО . Пра1 В IИ !П ьное создани-е пространства
и положение имплантатов необходимы для того , При осмотре протеза через 2 нед. нужно
чтобы обеспечить пациенту возможность легкого
проверить ок:клюзию. Для пациентов
про ведениs; г игиенического ухода в зоне, распо­

ложенной ниже nротеза. В противном сл учае в оз ­

с выраженной nарафункциональной ак­
никнет п рот1.1 воре чие между внешним видом пр о­ тивностью нужно изготавливать ночные
теза и доступом для зубных нитей и щеток. окклюзионные каппы , nрежде всеrе

для того, чтобы снизи ь выраженность па­

рафункций и защитить протез.
нить в случае nерелома. В таких ситуацию:: При ислользоJЗаИИИ протезов с винто­
nредпочтительно использование акрило ­ вой фиксацией нужно осмотреть ВЮiтЫ,
вой nластмассы. оnределить, не разболтались ли они. Если
разболтались , то их нужно закрепить

Очевидное наличие парафункций

и проверить снова через l нед. Если винты
были сломаны, значит, нужно тщательно
осле оценки оККJПОзии может быть при­ проJВести повторную оценку окклюзиои­

нято решение , что на ок:клюзионной по ­ ньrх кон тактов.

верхности протеза нужно использовать Если винты остаются плотно завинчен­

более упругий материал такой как акри ­ ными то временный материал можно по­
ловая пластмасс а которая буд:ет лучше местить npЯl\IO на винт а от.верстие зап ол ­

полироваться заново, че 1 фарфор. mrrь более прочной временной пломбой

из композитного материала (рис . 7.31) .
В случае фиксации протеза на цемент
Установка nр· отеза
рентгенограмма поможет оцени ъ . все ли

После окончате ьноrо нанесения облицо­ излишки цемента удалены.

вочного материала протез нужно nриnасо­

вать в полости рта . Н а этой стадии под­

Что должн·о насторожить
твержд.аются кюитуры мятких тканей, ана­
врача на повторном осмотре?
томил окклюзии , проверяются контакты

как в резцово - кондилярном положении, Далее nриведен список основных проб­

так и при выдв~ении челюсти, на рабо­ лем, которые можно обнаружить при осмот­
чей и иерабочей сторонах. Все поправки ре имrurантата с винтовой фиксацией:

138

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

• разбал.тывание фи~сирующеrо винта

(nри винтовой фиксации);
• раосасывание цемента (при цемент­
ной фиксаци11);
• разбалтывание винта аба меита;
• скол обшщовосtноrо материала, на -
пример ке р амики или плас тмассы·

· пере ом фиксирующих винтов;

• перелом винтоn абатментон ~
• увеличение norrepи кости вокруr им ­

плантата;

• перелом имnланта.т а .
Если обиаружилось что-то из приве­
деliНоrо выше l{еобходимо выявить при­
qину. Невыя вление причины проблем ы
обяза-rел.ьно приве ет к повторному воз ­
никновению проблем с протезом или им­
rшантаmм .
Наиболее частыми являются следую ­
щие случаи .

Окклюзионная пер егрузка

Может потребоваться внимательвый

осмотр все оКЮiю ионных контакт ов при P~otc. 7 .31 . Отверстия дocryna в пр отезе закр ыты

всех видах движения нижней челю сти и их КОМПОЗ И ТН ЬIМ мат ериаЛОМ .

сrлаживание. Уменьшение о:к:кл.юзионной

нагрузки при наличии консолей можно
обеспечить их удалением или укорочени ­
ем. Следует убедиться в том, rто ладиен
по ьз· ется но ной окклюзионной калпой
в том случае, если она была изготовлена .
Плохая посадка постоянного
протеза
ной ткани проис .одит в течение первого
года после установю:1, после чего убыль
становится минимальной . Если при ис ­
пользован ии имплантата убыль костной
1'ЮШИ возрастает это может быть связано
с пер егрузкой. В этом случае необходима
тщательная проверка окклюзии.

Рентгенологич еская или клиническая

Гигиена полости рта
опенка может показать, что постоянный
протез правильно не садится. Решением Как и пациенты с естественными зубами,
этой nроблемы может стать повторное из ­ шщиенты с имплантатами д олжны строго

готовление протеза или его разрезаlП1е придерживаться правил гигиеническо го

с noc едующим rrерела и в анием n осле уда ­ ухода: за полостью рта. Бо.лыпинство па ­
ления облицовочного материала. циентов , которые раньше пользовал:ись

съемными проте зами, нуждаются в под­

робныхинструкциях по проведению гиги­

Оценка уровня костной ткани
ены !ВОкруг лротезов . Этого можно дос­
Важно получить базовую рентгенограмму тичь ругииной чисткой зуб ов и: использо ­
после наложения проте за. П ов11орные !Еiаюrем флоссо!ЕI. Изогнутая зубная щетка
прицельные снимКJ1, выполняемые еже ­ или щетка с одЮiм пучко м п одходит ддя:

годно, позволят оценить высоту JК:остной чистки вокруг диетальна р а сположенных

ткани в плоскости рентгенограммы. абатментов, хотя в некоторых случаях

Пр и исnользовании ба ьrmrncтвa сие ­ плохие контуры протеза, я:в.ляющиеся

ем m плантатов небольтая убыль кос - следствием неправилъного установления

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

имплантатов, требуют модифици рован­ основе оксида алюминия для: избегания не­
ных средств гигиены полости рта. Элект­ нужного царапанъя титановых абатментов
рические зубные щетiСИ не противопо ка­ и nротезных суперструктур.

заны, их можно рименять .

При выявлении твердых зубных отложе­
Интервалы между
:ний следует nровести профессиональную
' nосе щениями
гигиену, при этом используются безметал­
лавые инструменты, чтобы не повредить Ин ервалы опр деляются нескальки и
поверхность титанового абатмента. При­ факторами, наnример, количеством
менение ультразвуко.вых зубных щеток бляшки и зубноrо ка11-mя, состоянием мяr­
противопоказано. После удаления твердых. ких тканей, сос оянием n ротеза и готов ­
отложений протез и абатменты м:oryr бьпь ностыо паци ента тщательно проводить

избирательно отполир ованы резиновой мероnриятия по уходу за ним дома. В свя~

профилактической чашеспсой .. РекомендУ­ зи с тим интерваль между пос, ещениямl1

ется использовm-ше полирующих аст на лучше всего определя ь индивидуально .

Рекомендуемая литература

Belser U C, Mericske- tern R IВern.ard JP; Taylor TD
2<100 Pюstfletic manageшeпt of tll.e partially dentate
patient with. flXed implant restorations. Clin Oral
lmplants Res 11 Suppl 1: 126-45
Hobkirk JA 2002 Advances in prostl1etic d.eпtistry: Prim
Dent are 9(3):8 1- 5
Hultin М, Gustaffosn А, Кliцge В 2000 Long-term eva-
luation of osseointegrated deiiital iшplants in the treat-
ment of partly ,edentulous ра ·en(S. J Clin Periodontol
27(2): 128- 33
feredith , Book К, F riberg В, J eшt Т, Sennerb~r L 199
Resonance frequency measurements of implant sta-
bility in vivo. cross-sectional and longitudi.naJ study
of resoпa11ce frequency rnea ureшenrs оп i.Jnplaпts iп
the edentulous and partially deпtate maxilla. Cl iп. Oral
Iщplants Re5 8(3): 226-33
Ortop А, J emt Т 1999 Cli nical experie11ces f implant -sup-
ported prostheses wilth laser-welded titanium frame-
works in tt1e partially edentulous ja\v: а 5-year foUow-
Lip study. Clin lmplant Deпt Re1at Res 1(2): 84-91
 11 .. _.- - - - - ~-·

Одиночные 'КОрон ~ки

на имплантатах

ВВЕДЕНИЕ - травмы/последствия травмы (рис. 8.1 ),

Искусственная коронка с опорой на им­ - перелома корня, внутренней/на-
плантат является очень привлекательным ружной резорбции.
решением проблемы как лля лациента, так
и дJIЯ врача, занимающеrося восстановле­
РЕШЕНИЕ О ВОССТАНОВЛЕ­
нием yтpaqemrыx зубов. Как с тоqки зреЮIЯ
НИИ ОТСУТСТВУЮЩИХ
эстетики, особенно при восстановленюi
ЗУБОВ В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ
резцов ЮIИ ю1ыков так и с точки зрения

фунщии при восстановлении :жевательных.

ЧЕЛЮСТЕЙ
зубов п:реимуществом является ненуж~юсть В ыбор подходящею етода лечения,

препарироваюrя соседних убов лад опоры. включая восстановление одпночноrо де­

Таким образом, снижается риск вскрытия фекта зависит от · шогих факторов. Очень
nульnарной камеры, а таюке возникнове ­ важным для врача является получение

ния кариеса и заболеваний nародонта. всей н об одимой информации как orr са­
Однако при потере зубов не вс r а удается мого пациента так и из резуль:rа ов кли­

найти идеалытое эстетическое решение, нического обследования. Диагностич с ­

важно тщательно изучить проблемы паци ­
ента и определить, каЮJе дополнителъные
процедуры нужно провести дпя достижения
при млемоrо результата.
[ авная задач_а для клинициста
кие модели и восковые шаблоны вс гда
помогут в выборе лучшего метода восста­
новления одиночного дефекта .
Перед врачом стоит два принципиаль­
- оце ­ ных воnроса :

нить и сравнить различные варианты вос ­ • замещать или не замещать имеющий­

становления одного отсуrствующеrо зуба. ся дефект;
При восстановлении верхних фронталь­ • какой метод ле ения с едует исполь­
ных зубов возникают очень высоки е эсте­ зовать в данном случае.

ти~:~.еские тр ебования, поэтому нужно nро­

вести тщательную о ценку как клиничес­

IОIХ, так и рентген ологическ:ихдани_ых.

Есп, мноrо причин пот ри зубов и nо­

явлеи:ия дефектов в зуб1 ой дуrе.

ПРИЧИНЫ П: QТЕРИ1
ОДНОГОЗУБА
• Нарушеш.т развития .
• Удаление зуба всле ствие:
- сильного кариозного разрушения,

- проrрессирующих заболеваний па-

родонта

- ятрогенных причин, Рис. 8 .1. В результате тр авмы потер11н 11 - й зуб.

-гибели пульпы, неудаLiного эндо-
донтического лечения . перфорации
~орня, оrrлома анкерного штифта,
По обе стороны от него были широкие диастемы,
что осложняет установку несъемl'lой конструкции
в данном случае.
 - - - '

ОДИНОЧНЫЕ КОРОНКИ НА ИМП ЛАНТАТАХ

Ря общ:их факторов, на которые следу­ пациента связан с публичными вы ­

ет обратить внимание: ступлениями юrи игрой на некоторых
• Отношение самого пациента. Он дол ­ музыкальньrх инструментах.

жен понимать необходимость воеста­ Сле ует учитывать занятия пациента

новления дефекта. Эстетические контактными видами спорта, г е велик

причины могут быть для nациента риск получения травмы и IIO о . ки доро­

наиболее важными, ero требоваиия гой и сложной конструкции .

могут влия ь на выбор мето а лече ­ Специфические факторы , на которые
ния. следует обратить внимание:
• Время восстановления зуба . При по­ • Уровень гигиены по ости рта паци­
те-ре зуба в оченъ молодом возрасте ента. Нет ли гингивита и факторов,
выбор 1ето ов ечения ограничен. сnособствующих образованию зуб ­
Например, не следует усиmавливать ной: бляшки?
имплантаты пациенту в возрасте до • Предыдущие стоматологические за ­
16 лет. До окончания роста челюстей болевания. Нет JlИ у пациента вторич -
лучше применить другой метод. Под­ 1-IОrо кариеса или обширных рестав ­
ходящим вариантом является орто ­ раций, подлежащих замене?
доптическое лечение или временный • Состояние пародонта оставшихся зу­
nротез. бов. Нет ли у пациента локальной
• Желание пациента заменить ИNJею ­ убыли костной ткани и . и проrресси­
щуюся съемную конструкцию на рующих заболеваний пародонта?
несъемную. Это может бьпъ Оilреде­
ляюшим фактором , если род занятий
0'БСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Есть ряд специфических факторов, кото ­
рые нужно учитывать при принятии окон ­

чательною решения о мета е лечения .

Наружный осмотр

Соотношение чел юстей, а также форма

и движения губ значительно влияют на эс­
тетич,ескую зону улыбки . Степень обнаже­
ния з.убов и контура десны при улыбке
и раз оворе сильно влияют на выбор мето ­
да лечения. ОбыliНО при низкой линии
улыбки пациенты о о но идут на компро­
миссы, касающиеся формы коронки или
контура мягких тканей.
Однако в случае потери зуба в области
эстетически значимой зоны например
верхнего резца, решение о ме11о е лечения

следует nрини мать ·юлъкп после внима­

тельною обследования по,лости рта.

Осмотр nолости рта

Мягкие ткани
Ри с . 8.2. Клык (23) отсутствует, коронки 22 -ro Нужно тщате ьно исследовать десну, окру­
и 24- го зубов сли шком короткие для фиксации жающую соседние с дефектом естествен­
традиционного моставидного протеза , в таком
ные зубы, а также слизистую оболочку, по­
случае уст.а новка имntлэнrтата является предпоч ­
тительным решением.
крывающую сам дефект (рис. 8.2, 8.3). Не
должно быть кровотечения или увеличен-

142

- ~-- ·
 1 --
ОДИНОЧНЫЕ КОРО Н КИ НА ИМПЛАНТАТАХ
Рис. е.з. Потеря мягких и тверды х тканей на
месте отсутствующе го 21 -го зуба.
ной лубины зубадесневой борозды при
зондировании. Осмотр десневого края по­
может определить есть ли рецессия и по ­
влияет ли она на внешний вид корон ки .
Следует сравнить котrrур десны соседних
с ефектом зубов с контуром у остальных
зубов в пределах эстетической зоны.
В оnределении толщин r с изистой
оболочки, покрывающей rребень, помога­
ет пальпация и разметка гребня. Большая
толшина иеблаrопр и ятно повлияет на глу­
бину десневой борозды будущей коронки.
Планируя аугментацию десны или опера­
цию nеремещения лоскута, важно обра­
щать вmrмание на облас и пи ментаций,
связанных с расовой прмющлежпостью
пациента. Вообще, nазуха никак не долж ­
на себя проявлять, или может возникнуть
подозрение на оставление корня в п азухе
после удаления .. Ос отр контура слизис­
той оболочки с вестибулярной стороны,
а также альвеолярного гр ебня покажет,
нет ли п ризнаков резорбции кости. Если
отсутствуют цент ральн ые резцы, кльгки
или пр емоляры , то нужно обратить ВJ·Ш­
ма.ние на высоту прикрепления уздечки,
так как это будет влиять на состояrrие зу­
бодесневой борозды опорных зубов или
формирован ие слизистой оболочки во ­
'руr абатм:ента оди ночной коронки.
Тв ердые ткани
При осмотре зубов ограничивающих де­
ф ект, доJИ.тно быть уrочнено следующее:
• Есть ЛJ1 на coceдHJ!IX зубах ранее вос­
становленные дефекты (в особе иное-
--- -.. ~·· ~
ти коронки на штиФтах~ так как для
таких конструкций проrноз хуже)?
• Обнажен ли корень зуба, и есть ли
потеря твердых тканей зуба?
• Нет ли неблагаприятного соотноше ­
ния длины коронка - корень у опор ­
ных зубов? (Рис. 8.4.)
• Нет ли пата агической подвижности
опорных зубов или фасеток с ирания
на поверхности эмали?
• Правильно ли расположение опор­
ных зубов в ряду, и нет ли конверген­
ции их клинических коро но к? Это
может осложнить восстановление де­
фекта одино ч: ной коронкой на им­
плантате.
С помощью пальпации можно предпо­
ложительно определить. форму альвеоляр­
ного rр ебнн~ в особенности ero ширину
и на ичие естествею ого ре ьефа на ero
поверхности, что может повлиять на рас­
положение имплантата. Может олучитъ ­
ся так) что продольные оси им п . антата
и искусственной коронки бу ут расхо ­
ди-гься.. Травма, врожденное отсутствие зу­
ба, так же как резор 6ция nосле ери
Рис. 8.4. Отсутст, вует 36-й зуб . Слишком корот~
кие клинические коронк и 35-го и 37-го не позво­
ляют установить адгезивнь1й или традиционнt>lй
моставидный протез, установка имплантата S1В­
ляетсs:1 здесь предпочти тельнь1м решением.
 ОДИНОЧНЫЕ КОРОНКИ НА ИМПЛАНТАТАХ
зуба, уменьшают объем костной ткани ,
поэтому при планировании лечения с по~
мощью имплантатов южет нонадобиться
подсадка кости .
Оценка ОККЛЮЗИОННЬfХ
взаимоотношений
В рассмотрении нуждаются два аспекта:
расположешrе конструкции в зубном ряду
и взаимоотношения опорных зубов и без ­
зубого участка с антаrонистами . Если при
осмотре выявляется , что резцово-ко нди­
ля:рное положение близко к ретро-конди­
лярному или та~ое же, то для планирова­
ния с едует предпочесть резцово-конди ­
лярное положение .. Однако если различия
в них значител:ьны, то нужно устранить
преждевременные контакты перед дал ь­
нейшим планированием лечения . Важно
также оnределить, будуг ли опорные JШИ
другие зубы в дуге участвовать в содании
нап:равляющей nри дв.и::жJени:ях нижней че ­
то сти или направляющую будет создавать
тол:ько одиночная коронка, как это бывает
nри восстановлении 1Зерхних. клыков. Ре­
шающим моментом является размер
фект-а , т.е. не слиш1юм ли мало места ддя
одиночной коронки, или, наоборо , в ре­
зультате резорбци:и альвеолярного гребня
и неправильного прикуса вертикальный
размер дефекта такой большой , что восста~
навить его будет сложно. Приблизительное
МИНИI\f. альное вертикальное расстояние для
кор онки на имплаитате 7 мм от головки
имтrантата до зуба-антагониста.
Диагностика парафункции может быть
проведена на ос иавании клинического
осмотра. Признаками парафункции могут
быть фасетки стирания и убыль твердых
тканей зуба. Все это ведет к повыш нной
подвижности зубов и переломам как п ро­
т за так и самоrо зуба. Неконтролируемая
парафункция может привести rк переrруз ­
ке постоянного протеза, сколу керами чес ­
кой облицовки, ослаблению винта или пе­
релому самого имплантата.
Специальные исследовани ,я
Важн:о обследовать соседние зубы на пред­
ет Иl\4еющихся реставращrй , проведенноrо
эндодонтическоm лечения и заболеваний
144
napo онта. Проrноз DJIЯ каждою из этих зу­
бов может повлиять на план лечения..
Рентгенологическое исследование
Необходимо подробное рентгенологичес ­
кое исследован ие следующих областей:
• области о11сутствующего зуба;
• соседних зубов;
• расположения. таких анатомических
структур, как ментальное отверстие,
нижнечелюспюй канал, ре зцовый
канал, дно полости носа и верхнече ­
тостиая пазуха.
Все это можно оценить с помощью рен­
тгенологического исследования Б различ ­
ных проекциях. Обычно используют сле­
дующие :
• Прицел ьный снимок. Это : ает мини­
мальное искажение изображения об­
ласти дефекта и соседних зубов.
• Ортопантомограмма. На сню.fке от­
ражена вся nолость рта, расnоложе ­
ние зубов и анатомических образова­
ний, обычно есть оляискажения -
увелич.ение в вертикальной плоскос­
де­ ти в J,25- 1 75 раза.
• Томаграфическое сканиро!Вание. Ино­
гда оно нужно в дополнение к внугри ­
ротовому снимку Д1IЯ определенмя по ­
ло~еНй.Я таких структур, как нижнече­
люстной канал ИJШ когда: есть сомне­
ния относительно толщины челюст­
ной кости а сниьюк в двух из мер ниях
не дает не,обходимой информации.
• Компьютерная томография . Даже учи­
тыв ая то, что это исследование дает
очень точное и подробное изображение
области утраченных зубов, оно ведет
к полуqению пациентом необоснован­
но Бысокой озы облучения: для такой
операции, как восстановление дефекта
одиночной коронкой на имrшантате.
Исследование диагностических
моделей
Невозможно переоцеmrгь значение иссле-
ования диагностических моделей . Для
установки моделей в артикулятор типа
<<:Аркою> следует использовать данные
полученные с помо1цью лицевой дуги . Это
будет симулировать естественные движе-
 1 -_ ~

ОДИ Н ОЧ НЫ Е КОРО НКИ Н А И М ПЛ АIН ТАТАХ

ния челюсти и под вердит результаты кли­

нического иссле ования: . Также необходи­

мо иметь хорошие гидроколло:идньrе или

сили1шновь е отrискн с обеих челюстей

и оттиски нижней челюсти в заднем поло ­
жении на воске или силиконовой массе .
Использование лицевой дуги об етчает
правильное расположение модешt верхней
челюсти .

Загипсованные модели используются

для следующи целей:
• Изготовления восконо о шаблона о -
сутст:вую их зубов, определения их
взаимоотношения с соседними зуба­
ми и зубами - антаrоииста:м:н окклю­
зиоюrых контактов при движениях

челюсти впе р ед, назад , в бо ко вые

стороны (рис. 8.5).
• Изготовления шаблонов для радио ­
графического исследования .
• Изготовления хирургичес ого шаб ­ Рис. 6 .5 . Восстановленный воском зуб с нало­
лона. женным хирургическим шаблоном .

• Изготовления разборной модели, ис­

пользуемой в связи с разметкой rребня.
с помощью несъемно.rо протеза может
быть очень сложиы:r..;(, в таком случае пред­
Варианты nеч. ения
почтительнее изготовление частиqноrо

После сбора анамнеза сущестВУJОТ следу­ съемного протеза.

ющие вариаиты восстан овления одного

отсугствующего зуба .
Ле чение с помощь ю адгезивных
мос тавидных протезов
Заме чание
Такие протезы применяют в ситуациях,
Если зуб не 13 одит в эстетическую зону когда соседние зубы могут обеспечить для
и у шщиента нет желания восстанавливать них оста очную ретеiЩИЮ. Моставидные
e.ro ло эстетическим и функциональным протезы являются хорошим решением

прич:инам то необхоRимость восстанов­ при небольшом езиально -ди стальном

ления нужн о тщательно оценить . Это бу­ расстоянии ежду соседними зубами.
дет сильн о зависеть от состояния сосед ­ Пр и небольтом расстоянии между l(Ор­
них зубов и зубов - антагонистов и влияния нями зубов, ограничиваю щих де ф ект,
на жева11ельную фун:кцmо. При стабиль ­ важно определить, заходят ли они в об­
ных окклюзионных контактах с антаго ­ ласть дефекта или нет, так как они могут
нистами аклона сос,ед зубов в сторо ­ помешать установке имплантата.

ну дефекта не будет, такие взаимоотноше ­ В некоторых ситуациях анатомические

ния обеспечат адекватную жевательную особе ностине позволяют установить им­
функцию, и восстановление отсуrств.ую­ плантат, например коrда очень широкий
щих зубов не считается необходимым. резцовый канал или недостаточно кости
одновременно в юризонтаJТhном и верти­

кальном наnравлениях .
Ле чение с помощью час тичного
Главные преимущества адrезивных
про теза
конструкций:
При обнаружении значительных дефекто!Б • они могут быть установлены доволь­
:мягких тканей или косm восстановление но быстро ;

145
 ОДИНОЧНЫЕ КОРОНКИ НА ИМПЛАНТАТАХ

Ортодонтическое лечение

Ортодонтические асnекты вмешательства

требуют В!Нfмательноrо рассмотрения.
В зависимости от строения корней и рас­
положения соседних зубов, этот вар и.ант
лечения можно исnользовать для закрытия
дефекта. В случае недостатка места)J)IЯ им ­
• плантата с тю ющью ортодонтическоrо е­

чения можно раздвинуть соседние зубы

.wrя создания адекватного простран ства .

Рис. 8 .6 . Отсутствующие 1 2-й и 22-й зубы заме­
щены моставидным протезом "Мерилэнд" с оnо­
рой на 11-й и 21 -й . Ме таллические части на нёб ­
ньlх поверхностях о п ор ны х зубо в стали nричиной
нару ш е ния цвета.
• препарирование зубов мини .1ально
Аутатрансплантация
В некоторЬlх ситуациях, например при по ­
тере одного из верхних фронтальных зу­
бов, как вариант возможно удаление од­
ного из премоляров и установка его в об­
ласть дефекта . Методика ограничена при­
менением у молодых пациентов но в не ­

или не требуется вовсе; которых случаях это удач:ное решение,

• результат nредсказуем; особенно когда премоляр надо удалить по

• они относительно недороrи по срша ­ ортодонтическим rюказаниям. Проведеи­
нению с другими способам11. ные иссле ования nоказали, что проrноз

Главный недостаток таких протезов - для одиночной коронки на имплантат· е

во:;~м ожное нару:щение адтеЗ11ВНого соеди­ лучше, чем дл.я тр анспдантированноrо зу­

нения (дебондинr} . Эстетика также может
быть неудовлетвор ительной,
когда опорные зубы тонкие и металличес­
кие ретейнеры могут вызвать нарушение
цвета (рис . 8.6).
ба, так как у последнего есть вероя ность
особенно резорбции корня и неудо~летворителъный
виelllllliЙ вид.
Имея в наличии полный набор диаг­
ностических методов исследования мож­

но выбратъ подходящий вариант лечения.

Традиционные моставидные
протезы Минимальные требованиSI
,для одиночного имплантата
В зависимости от того, какие зубы отсуr­
ствую ' могут возникнуть сложности Стандартные имплантаты
с восстановлением: : (3, 75 мм в диаметре)
• когда соседние зубы сильно разруше­ Разные производители выпускают им~
ны; плантаты разного диаметра, но обыч:но
• когда площадь клюшческой поверх­ стандартны имп антаты около 3 75 м.
нocrn опорных зубов менъше ч:ем
у того зуба который нужно замес ­
тить , например отсутствующего верх ­ Еiлок 8.1. Варианты восстановления
него клыка. одного отсутствующего зуба
Нужно оценить. необходимость лечения
зубов, оrраниqивающих дефект : если они • Частичный съемный протез.
· Адг·езивный моставидный nротез
сильно р азрушены и нуждаются в ортоnе­
• Традиционный моставидный протез.
дическом лечении , то это ороший вари­
• Закрытие дефекта ортодо нтически м
ант для установки ра иu.ионно rо мосто­
способом
видного протеза.
• дутотрансплантация
• Коронка с оnорой на имnлантат

146

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ОДИНОЧНЫЕ КОРОНКИ НА ИМilЛАНТАТАХ

Такая ширина имплантата идеальна для Следует выбирать по возможности бо­

замещения верхних центральных резцов лее длинный имплантат д;IЯ обеспечения
Берхних и ЮfЖНИХ клыкоJВ и иремоляров максимальной площади контакта с кос­
минимальное рекомендуемое расстояние тью и оптимальной стабильности за счет
между коронками и корнями соседних зу­ кортикальных пластинок JЗ. период пер­

бов для безопасной установки- 7 мм. М и­ вичного заживления .

нимальное вертикальное расстояние меж­ Хирургические аспекты амещения од­

ду rолов~ой имплантата и зубами-антаго­ ного зуба коронкой на имплантате были:
нистами для установки несъемного проте ­ освещены в главе 5; rде имеются ко:ммента­
з а также составляет 7 мм .. рии относительно адаптац}Ш тканей десны.
Клинический ос отр рентгенологи ­

Узкие имплантаты
ческое исследовани , а также изготовле­

ние восковых шаблонов помогают в со­

{3,3 мм в диаметре)
ставлении опти.м;альноrо плана .еУе.ния

Большинство производителей выпускают с помощью имплантатов.

более узкие имплантаты; обычно их диа­ Основные принципы следуюrдме:

метр составляет 3,3 мм. Их проще уста­ • Использование по возможности ак ­
навливать в узких дефектах. Недос атком симально длинных имплантатов без
является меньшая устойчивость конст­ повре :ждения важных анатомических

рукции и меньшая площадь кон акта им­ структур.

nлантат-костr:... Минима ьное расстоя­ • Длина имnлантата по отношению

ние между коронками и корнями сосед ­ к длине коронки должна быть боль ­
них зубов для установки узкого и шлан­ ше, чем 1:1.
тата составшrет 5 м, и минимальн ое рас­ • Наилучший вариант передачи нагруз ­
·стояние между головкой имп антата ки - вниз по продольной оси через
и щютивоположным зубиым рядо 1 - коронку на имплантат.

7 мм. Такие имплантаты nодходят для за­ • Балочная конструкция не устанавли­

меще :ния верхJiПХ латеральных и нижних вается· на одиночный импла:нтат.
резцов.

Эта 1пы восстановления одн ·ого

Широкие имплантаты отсутствующего зуба
( 5 или 5, 5 мм в диаметре) с помощью· имплантата

Также вьшускаются имплантаты большего Этапы восстановления:

диаметра благодаря которым достигается 1. Определение времени начма проте ­
максималъная площадь контакта кость­ зирования.

и плантат и хорошая первичная стабиль­ 2. Выбор типа постоянной конструк-

ность за счет вовлечения вестибулярной ции.

и оральной кортикальных пластинок, тог­ 3. Выбор абатмента.

да как использование коротких импланта­ 4. Снятие оттисков.
тов может быть продикговано количест­ 5. Лабораторные этапы.
вом кости. Были установле:ны хорошие от­ б . При ер ка протеза .
даленные результаты, ХОТЯi есть работы, 7. Сдача готового протеза
авторы которых считают, что их меньше ,

чем у стандартных имплан:тато:в.

Минимальное расстояние между ко ­
ронками и корюrми соседних з бов ддя
установки широкоJiiо импланта а
ляс 9 мм, о H<U<O минимальное расстоя­
ние между головкой имnлантата и проти ­
вополо.жн:ьпvr зубным рядом остается 7 мм.
Имплантаты такого диаметра идеальны
)J)IЯ замещения моляров.
Определе· ние времени начала
протезирования
сост ав­ По возможное и рекомендуется ос авлятъ
формирователь десны о полного зажив ­
ления мягких тканей (см. рис . 8.7). Мини­
мальный период времеыи после второго
хмрурrическоrо этапа составляет прибли­
зительно 4 нед. Если операция проводи-

147
 ОДИНОЧНЫЕ КОРОНКИ НА ИМПЛАНТАТАХ

Р1о1с . 8.7. Формирователь десн ,ь11 устано, вnен на Рис. 8 .8. На место 22-го зуба устано, влена ме­
месте 11-го зуба_ Произошло nолное заживление таллическая коро t-tка с опорой на имплантат, об­
rка, ней десны. пицованная фарфором, на оральной поверхнюс ­
ти - отве рст ие для фиксирующе го винта.

лась в о ин этrо1 , то JI)".*eн значительный из-за отверстия для винта. В коiЩе установ­
промежуток в р е .fени для заживления тка ­ ки отверсти е дoc.-Jyn:a к винту лучше закрьrrь

нейдесны. каким-либо постоЯШIЫI\.{ пломбировочным

м:а ериалом, наnример коwюзитом.

Во з ожность снятия может nопадо ­

Выбор типа конструкции
биться для замены или починки ко нетрук­
Следующее решение , которое должен ции. В таком случае все, что нужно будет
прИЮI'l'Ъ ортопед, - как лостоянны:й про­ сделать, - это удалить пломбировочный
тез будет фиксироваться на импла нтате. матер иал, выкруrить винт и снять протез.

Существует два варианта : Преимущества протезов на имnлант:rга.х,

• Протез, фиксмрующийся с помощью
винта закреrтяется прямо
плантате.
• Протез, фиксирующийся на цемент,
закрепляется на абатменте.
Оба вар анта имеют как преимущества,
зафиксировш-rnых на цемент, такие же, как
на им ­ и у обычнъrх коронок и моставидных проте­
зов, фиксированных на емент. Этот тшr
фиксации удобно использовать при расхож­
дении продольных осей искусственной ко ­
ронки и имллантата, так как не возникает

так и иедостатки. Протез, фиксируюЩИЙся проблем с расположением отверстия NIЯ

с помощью винта, устанавливается прямо на
ИМIШаитат, nреимущесrвом в данном СЛ)'ч:ае
является простотаснятия (рис . 8.8) . Главным:
недостатком является то , что отверстия для
доступа к виту расположены на окктози­
оиной или оральной стороне протеза.
По - тому важно убедиться, 'ПО искусствен­
ная коронка не настолько наклонена отно­
винта. К сожалению , если край абатмента
расnоложен под десной, излишки цемента
могут остаться в ·rканях десны . Это может
привести к воспалению, потере костной тка­
IШ, а затем и имплантата (рис . 8.9, 8. 10).
Кроме того, снятие конструкции, за­
фиксированной на. цемент, чрезвычайно
сложно, даже при использовании времен ­

сительно оси имrиантата qтобы отверстие ных цементов.

ДJIЯ винта прИIШiось расположить на вести­

булярной rю.верХJюсти коронки . К сожале­
нию, nри восстановлении фронтальной
группы зубов та:к:им пршезом в области
шейки будет значительное
А батменты
Роль абатмента заключа:ется в соедJ'Iнении
расширеиие имплантата с nротезом . Большинство

vk.com/dentalurg - всё о стоматологии

 ОД ИН ОЧ Н ЫЕ КОРОН КИ НА И МП Л АНТАТАХ

п р оизво ите ей выпускают абатменты

разного изайна но обычно у них и rеют­
ся обшме черты .

Стандартные абатменты заводскш·о

изготовления

С андартные абатменты постав яются

п рои водителе ~· решение об их исnоль ­
зовании ожет бьrrь принято у кр ела или
в лаборатории после снятия оттиска с го ­
ло , ки ю.шлантата. Преимущества111rn та­ Ри с. 8 . 9. Коронка недавно зафиксирована ц,е ­

ких абат ентов являются точная nосадка, ментом на стандартный абатм ент.. ВоспалеНtи е
возникло из-за изли ш ков це мента,. как это видно
ан тиротационные компоненты на гол ов ­
на рисунке 8.10.
ке имплантата и разшгшые размеры шей ­
ки для разной толщины слизистой обо ­
лочки. Конструкция таких абатментов до­
в ольио nр о ста, поэтому их используют

в несложных клинических случаях. Боль­

шое их преи1vrущество - уменьшение про­

должительности клинических и лабора ­

торных этаnов. Не остатком абатментов
такого плана является несоответствие

контурам есневоrо края и невозм ож­

ность подгонки под индивидуальные осо ­

бенности падиента (рис. 8.11). Реально

такие абатменты можно использовать
только при идеально установле нном fu\1[ -

плантате.

Индивидуальные оотачиваеl\tые абаnrенты

Обычно такие абатменты выпускаются

в виде заготовок, точно «садящихся>> Р ис . 8 . 1О . Недостаткам и фиксации на цемент
на имrurантат~ но большего объема для в случае глубокой десневой борозды являются
плохая посадка коронки и излишки цеменша.
возможного проведения модификаций
у :крес. а или в лаборатории. Они изготав ­
.
л .иваются из различных матер ало в;. таких

как оксид алюминия циркоиий или ти­

тан. Мно гоплановость применен:ия -
большое n реммущестtю этих аба ментов.
Обтачивание абатмента можно произвес­
ти nрямо в nолости рта надмента по тако ­

му же принципу, что и подготовку культи

под тр~ионную коронку или мосто ­

видный пр отез. Это обеспечивает соответ­

ствие десневому коитуру и позволяет соз ­
дать необходимый наклон в случаях рас­
хожде ния оси имплантата и искусствен­

ной коронки (см . рис . 8.12).

Большим недостатком таких абат ен­ Рис . В . 11 . Ста1-1дартный абатмент «CeraOne» не
тов является удлинение как клинических, ооответству, ет есli еств енн ым контурам десневого
кра~.
так и лабораторных процедур ,, У.То с:каж;ет-

149
 ОДИНОЧ Н ЫЕ КО РОН КИ НА ИМПЛАНТАТАХ

ся на стоимости работы для пациента.

Если обтачивание абатмента nроизводит­
ся в лаборатории, то иногда может nоиа­
добиться еще один визит для снятия от­
тиска и про в рки окон LJiательного контура

(рис. 8.13, 8J4).

Индивидуальные абатменты,.
изrотавmmаемые в лаборатории

Исrюльзуются для протезов, фи:ксирую ­

щихся на цемент.. Для исnользования та ~
Рис. Керамический абатмент н1 а месте
8 .1 2. кого абатмента необходи .о снять оттиск
13-ro зуба был обrочен прямо в полост и рта, край с головки имплантата .. После изготовле ­
абатмен:та был сделан в точном соответствии
ния рабочей модели в лаборатории при­
с краем десны.
ступают к изготовлению абатмента, обыч ­
но етодом отливки Jia золотой пдатфор­
ме (рис. 8.15). Точность посадк:м здесь -
главное nреимущества . Пол ожительным
моментом является, с одной стороны , точ ­
ная посадка на имплантат, так как плат­

фор а на которой о ли:вается абатме 1 ,

все же зав одскоr о изготовления, а значит,

точно подходит к головке имплантата;

а с другой - возможность ехнику смоде­
лировать абатмент в соответствии с ~iJНЛ.И­
видуальными особенностями падиента.
Главным недостатком такой техники
является удл инение клинических и лабо­
раторнь процедур и необ одимость сия­
Р ис . 8. 1 З . Керами ч еский абатмент {«CerAdapt ) , тия отrnска после установки абатмента
установле н н ы й на аналог имплантс:па на рабочей в п олости рта.
модел и.

CAD/САМ -аба11менты
В связи с развитием технических возмож­
носте