Compendio

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Ginecologa y Obstetricia
INDICE
Tema
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Contenido
Conceptos generales, tasas, estadsticas, historia clnica perinatal y exploracin ginecolgica y obstetricia. Anatoma genital femenina: genitales externos, genitales internos, origen embriolgico, piso plvico, vasos sanguneos, drenaje linftico, inervacin. Pelvis sea: anatoma, articulaciones, forma, planos, estrechos y dimetros. Tipos de pelvimetra y clnica. Ciclo ovrico y endometrial Fecundacin: desarrollo del cigoto, crecimiento y desarrollo morfolgico del feto. Diferenciacin sexual y anomalas, nutricin fetal y transporte placentario. Implantacin, la placenta y membranas: origen y desarrollo, tamao, peso. Circulacin sangunea de la placenta, cordn umbilical y estructuras relacionadas. Diagnstico de embarazo: sospecha de embarazo, evidencia probable de embarazo, certeza de embarazo, edad del embarazo, diagnstico diferencial, medio de ayuda diagnstica. Ecografa y Doppler. Hormonas placentarias Adaptacin materna al embarazo Fisiologa fetal: lquido amnitico, circulacin fetal, sangre fetal, sistema nervioso y rganos sensoriales, sistema gastro-intestinal, sistema urinario, sistema pulmonar, glndulas endocrinas. Adaptacin materna al embarazo Fisiologa del parto Manejo del trabajo de parto y parto normal: momento de ingreso, manejo del primer estadio del parto, monitoreo de la madre y manejo guante, el trabajo de parto, programa (dilatacin), curva de alerta, examen vaginal, borramiento, estacin, manejo del segundo estadio del parto, duracin y parto espontneo, manejo del tercer estadio del parto, agentes, oxitocinas, episotoma y epsiorrafa. Evaluacin intraparto: monitoreo electrnico interno de la FCF, monitoreo electrnico interno de la FCF, complicaciones del monitoreo electrnico, vigilancia intraparto de la actividad uterina, monitoreo interno y externo de la actividad, patrn de la actividad uterina, concepto de parto espontneo, parto rpido o fcil, parto precipitado, parto prolongado. Postura o situacin, presentacin, actitud y posicin del feto, mecanismo del parto e la presentacin del vrtice, alteracin en la cabeza fetal durante el parto (hemorragia intracraneal, cfalo-hematomas, lesiones nerviosas, lesiones msculo esqueltico).
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Cuidados prenatales: generalidades, interrogatorio, terminologa relacionada con la paridad, identificacin de riesgo obsttrico, duracin del embarazo, exmenes de laboratorio, vigilancia y controles prenatales, nutricin y suplementos vitamnicos, inmunizacin, sintomatologa, hbitos, drogas y recomendaciones. Infeccin puerperal Embarazo ectpico: diagnstico, etiologa y patgena, epidemiologa, mortalidad, evolucin natural, diagnstico, (importancia de la ecografa en el diagnstico, hallazgos ultrasonogrficos), localizacin, manejo (la laparoscopa como medio de diagnstico y manejo del embarazo ectpico). Hemorragia pre-parto. Planificacin Familiar. Trastornos menstruales: sangrado uterino anormal, amenorrea, dismenorrea, tensin premenstrual. Citologa crvico vaginal y Colposcopia Leucorrea Analgesia y anestesia en obstetricia. Diagnstico y tratamiento del climaterio: premenopausia, menopausia, postmenopausia. Fisiologa y mecanismo de accin del tratamiento. Trastornos de esttica plvica. Aborto Hemorragia post-parto
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Generalidades y definiciones en Obstetricia y Ginecologa

Contenido: 1. Conceptos 2. Avances de nuevas tcnicas 3. Uso del partograma 4. Historia clnica perinatal 5. Exploracin ginecolgica y Obsttrica La historia clnica perinatal es un documento en el cual se plasma datos generales de la paciente, antecedentes obsttricos, embarazo actual y examen de laboratorio, FUR, tipo de sangre, Rh, la fecha probable del parto y la semana de gestacin con que ingresa la paciente. Algunos tienen el partograma incluido. Teraputica clnica Son conocimientos actualizados basados en evidencias cientficas de los mejores mtodos de diagnstico y tratamiento para las diferentes patologas en ginecologa y obstetricia. Medicina basada en evidencia son macroestudios o resalta propuesta de manejo de la paciente de estos estudios, de acuerdo a resultados han salido nuevas prcticas y nuevos avances. Ejemplo: uso de episotoma restrictiva. Ginecologa Estudio de la fisiologa de la reproduccin de la mujer, sus alteraciones patolgicas y la clnica que incluye el diagnstico y el tratamiento. Se puede definir tambin como el estudio de la fisiologa y patologa inherente a los rganos que constituyen el tracto genital femenino incluyendo la mama. Obstetricia Ciencia que estudia la fisiologa de la gestacin, el parto, el puerperio, as como sus desviaciones patolgicas (la fisiologa quiere decir la adaptacin materna, las cosas normales que debe suceder y lo que esperamos). Ejemplo conforme a la adaptacin materna es que haya anemia en el embarazo; el embarazo con estado diabetognico; durante el embarazo la paciente aumente la presin arterial; estos cambios respectivos durante el embarazo (esto es la parte de gestacin).
Generalidades
Toda mujer tanto en Honduras como en otros pases del mundo tienen derecho de recibir atencin adecuada, si sufre una complicacin relacionada con el embarazo o con su parto. Es un derecho constitucional. Cmo lograr ese derecho de ser atendido? Contando con un acceso universal a los servicios de Salud Reproductiva, se salvara vidas de mujeres y de recin nacidos.
Mejorar la atencin prenatal (mejorar la morbi-mortalidad) como reenfoque. Ac se incluye el nmero de visitas, los suplementos vitamnicos, los requerimientos de hierro, calcio, Vitamina B12, Vitamina A en azcar, yodo en la sal y el cido flico. El cido flico es para la prevencin de las malformaciones del tubo neural, esto se logra con la ingesta de cido flico preconcepcional, por lo menos tomar un mes antes de quedar embarazada y 21 das despus de la concepcin. Porque el neuroporo anterior se cierra a los 21 das despus de la fecundacin. Reemplantamiento de la planificacin familiar (mtodos naturales, hormonales, de barrera). Esto es obligacin darlo. Periodo Perinatal Incluye a la paciente embarazada desde las 20 semanas de gestacin y finaliza a los 28 das del nacimiento, un feto que pese ms de 500 gr, nace y llegue a los 28 das. Nacimiento Expulsin o extraccin completa de un feto del cuerpo de la madre, sin tener en cuenta si se ha cortado o no el cordn umbilical y si la placenta se encuentra dentro del tero. Feto menor de 500 gr no se considera parto sino aborto (interrupcin del embarazo en menos de 20 semanas o feto menor de 500 gr). Recin Nacido Es el que respire espontneamente al nacer o un tiempo despus muestra algn signo de vida como frecuencia cardaca o movimientos definidos de los msculos voluntarios. Algunos nacen con una apnea, esto ver de 1-5 minutos, si despus de 5 minutos no hay ningn signo se considera muerto. Feto muerto o muerte fetal El al que no se le observa signos al nacer y despus de haber nacido (ver los primeros 5 minutos). Teste de APGAR en los primeros cinco minutos. bito fetal Muerte intrauterina de un feto. Muerte Neonatal Se divide en: a. Temprana: cuando hay fallecimiento de un recin nacido en los primeros 7 das despus del nacimiento. b. Tarda: cuando hay fallecimiento de un recin nacido despus de los 7 das de nacimiento, pero antes de los 28 das de vida. Muerte perinatal Muerte desde un feto intratero hasta los 28 das de nacimiento. Se puede decir que la muerte neonatal est dentro de esta muerte. 4
Muerte infantil Incluye la muerte de todos los recin nacidos desde el nacimiento hasta los 12 meses de vida. Peso al nacer Peso de un recin nacido y es determinado inmediatamente al nacer y que sea tan pronto y se expresa con exactitud en gramos. Se puede convertir en libras multiplicndolo por 2.2. El peso al nacer se divide en: a. Bajo pero al nacer: primer peso registrado despus del nacimiento inferior a los 2,500 gr. b. Muy bajo peso al nacer: primer peso registrado despus del nacimiento inferior a los 1,500 gr. c. Bajo peso extremo: primer peso registrado despus del nacimiento inferior a los 1,00 gr. Se dice que un beb es pequeo, adecuado o grande para la edad gestacional de acuerdo al peso. El peso adecuado es de 2,500-4,000 gr. Ya mayor de 4,000 gr es una macrosoma fetal. Nio(a) a trmino Es el nio(a) que ha nacido en cualquier momento entre las 37 semanas a las 42 semanas de gestacin (entre 260-294 das de gestacin). Nio(a) pretrmino Es el nio(a) que ha nacido antes de las 37 semanas de gestacin, quiere decir que no ha completado los 260 das. Nio(a) post-trmino Es el nio(a) que ha nacido despus de las 42 semanas de gestacin, es decir ms de 294 das. Aborto Feto o embrin expulsado o extrado del tero durante la primera mitad del embarazo (20 semanas o menos) o que pesa menos de 500 gr. Interrupcin del embarazo Interrupcin intencional de un embarazo intrauterino con cualquier propsito excepto el de obtener un nio(a) vivo que resulte en muerte fetal. Algunos pases le llaman la regulacin menstrual con fines teraputicos. Esta interrupcin excluye la retencin de los productos de la concepcin que sigue a la muerte fetal (esto es la retencin de restos placentarios o retencin de membrana ovulares). Muete materna directa Muerte materna que resulta de complicaciones obsttricas del parto o del puerperio y de intervenciones, omisiones o tratamientos incorrectos de la cadena de acontecimientos 5
resultantes de estos factores o no detectar el factor de riesgo perinatal y llegue a la muerte. Ejemplo: una hemorragia masiva por ruptura uterina (itero no se contrae lo suficiente). Muerte materna indirecta Es la muerte materna que no son consecuencia directa de causas obsttricas sino de enfermedades preexistentes o de las que se desarrollaron durante el embarazo, parto o puerperio, pero se agravaron por la adaptacin fisiolgica maternal del embarazo. Ejemplo: una estenosis mitral o una enfermedad renal. Muerte de causa no gestacional Es la muerte materna por un accidente o incidentes. Ejemplo: muerte por neoplasias concurrentes. Tasa de nacimiento: es el nmero de nacidos vivos por cada 1,000 habitantes. Tasa de fertilidad: es el nmero de recin nacidos vivos por cada 1,000 mujeres en edad reproductiva (15-34 aos). Tasa de mortalidad fetal: es el nmero de fetos muertos por cada 1,000 nacidos vivos o muertos. Tasa de mortalidad neonatal: es el nmero de muertos neonatales por cada 1,000 nacidos vivos. Tasa de mortalidad perinatal: es el nmero de muertes fetales ms el nmero de muertes neonatales por cada 1,000 nacidos totales. Tasa de mortalidad infantil: es el nmero de muertes infantiles por cada 1,000 nacimientos. Tasa de muerte materna, proporcin de mortalidad materna: es el nmero de muertes que resulta del proceso reproductivo por cada 100,000 nacidos vivos.
Tragedia Global
Cada minuto a nivel mundial 380 mujeres quedan embarazadas, 190 son mujeres con embarazo no planeado, 110 experimentan una complicacin relacionada con el embarazo (depresiones, etc), 40 mujeres tienen un aborto realizado en condiciones de riesgo y 1 mujer muere por complicaciones relacionadas con el embarazo. Causas mundiales de mortalidad materna 1. Hemorragias (gestacional, del parto y postparto) 24.80% 2. Infecciones 14.90% 3. Trastornos hipertensivos del embarazo como la eclampsia. 12.90% 4. Parto obstrudo 6.90% 5. Aborto realizado en acciones de riesgo 12.90% 6. Otras causas directas 7.90% 7. Causas indirectas como enfermedades 19.80%
Triad a
Tasas de mortalidad segn el sitio en Honduras: 144% en el rea hospitalaria 210% en las reas no hospitalarias Por qu estas mortalidades estn altas en Honduras? Se puede explicar por el modelo de los tres retrasos: 1. Falta de decisin de la mujer en buscar atencin: Falta de comprensin acerca de las complicaciones (no hay buena informacin). Aceptacin de la mortalidad materna. Baja categora otorgada a las mujeres (como por ejemplo en las religiones islmicas). Barreras socioculturales a la bsqueda de atencin (prefieren ser atendidas en la comunidad). 2. Retraso en llegar a la unidad de salud Por los ros, montaas, carreteras, falta de transporte, islas, economa. 3. Retraso en recibir atencin Suministro y personal de salud. Personal mal capacitado y con actitud puntiva (haragana). Finanzas bajas del paciente.
Enfoque actual para la reduccin de la mortalidad materna

Estrategias para reducir la muerte materna: 1. Pensar que toda mujer embarazada est en riesgo. 2. Seguir con las intervenciones para reducir la mortalidad materna: Parteras tradicionales Atencin prenatal Deteccin de mujeres en riesgo (edad mayor de 35 y menores de 18 aos). Asistente calificado durante el parto como el mdico. 3. Incrementar la atencin institucional del parte (lleguen). 4. Salud sexual reproductiva a travs de la promocin y prevencin. 5. Mejorar la atencin del parto a nivel comunitario, capacitando parteras e implementar un enfoque de riesgo reproductivo. 6. Evaluar el sitio de peligro. 7. Reconocer el inicio de complicaciones. 8. Observar a la mujer y monitorear al feto. 9. Realizar intervenciones bsicas esenciales. 10. Referir a la madre o al beb a un nivel superior de atencin, si surge complicaciones que requieren intervenciones que estn fuera de su competencia. 11. Empata y comunicacin con el paciente. 12. Atencin prenatal reenfocada: Preparacin para el parto y posibles complicaciones. Contenido de las atenciones prenatales de rutina. 7
Promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Apoyo a la mujer durante el parto (monitorear, etc.). Apoyo al nacimiento del beb: Deseo de pujar Episotoma Manejo activo del tercer periodo del parto (alumbramiento), disminucin del sangrado post parto. Atencin del puerperio: Inmediato: primeras 24 horas, (vigilar signos vitales, prdida sangunea, tero retrado completo y contrado- globo de seguridad de PINARD- tero est duro. Mediato: de 24 horas a 7 das. Tardo: de 7 das a 42 das.
Partograma
Es una herramienta o instrumento de monitoreo del trabajo del parto. Tiene las ventajas de tomar decisiones durante el trabajo del parto y facilita la identificacin de complicaciones. Hay dos tipos de partogramas: 1. CLAP (Centro Latinoamericano de perinatologa y desarrollo humano) usado en Honduras. 2. El modificado por la OMS. Partes del partograma 1. Identificacin de la paciente (fecha de ingreso, etc.). 2. Tabla de valores para la construccin de la curva de alerta (una evaluacin real de la paciente, se compara la curva real con la curva de alerta, siendo cinco curvas). 3. Lnea de base o punto cero; donde se comienza a realizar la curva de alerta. 4. Simbologa: descenso, dilatacin, ruptura espontnea o artificial de la membrana, actividad uterina, frecuencia cardiaca fetal, etc.). 5. Registro numrico de parmetros como la presin arterial, posicin materna, frecuencia cardiaca, duracin y frecuencia de contracciones y observaciones. Condiciones para realizar las curvas de alerta 1. La pariedad (multpara, nulpara o todas). 2. El estado de la membrana (rota o ntegra). 3. Posicin de la mujer (vertical u horizontal; o entre 4-5cm de dilatacin). Propsito de la curva de alerta Graficar la curva esperada de dilatacin cervical durante un trabajo de parto normal, se utiliza como curva de referencia respecto a la grfica de dilatacin durante el trabajo de parto real. Evaluar si el trabajo de parto est progresando de acuerdo a lo esperado o no. la actividad uterina se mide en cruces +, ++, +++.
Cm
Tiempo Arriba: -1 Abajo: +1 0= espinas isquiticas El punto de partida para construir la curva de alerta es aquel en el cual la dilatacin cervical toca la lnea de base (punto 0). Se elige la tabla para la situacin de la mujer de acuerdo a las tres condiciones para realizar la curva de alerta. Interpretacin de la curva En un trabajo de parto normal, la curva de dilatacin cervical se dibuja a la izquierda de la curva de alerta. En una mujer con alteraciones en trabajo de parto, la curva de dilatacin se dibujar a la derecha. La curva de alerta, no es una curva de prediccin que indica la hora esperada para el parto. En resumen el partograma es una herramienta prctica para agilizar el proceso del trabajo del parto. Sirve la curva de alerta para detectar precozmente aquellos por trabajo de parto prolongado brindando tiempo para tomar una decisin. La curva de alerta seleccionado al inicio ese es la que se mantendr durante todo el trabajo del parto.
Historia Clnica Perinatal

El llenado perfecto de la hoja pide: 1. Datos generales de la paciente. 2. FUR. 3. Fecha probables de parto. 4. Antecedentes obsttricos. 5. Peso del recin nacido o si ha tenido hijos. 6. Controles prenatales 7. Momento del parto 8. Momento del puerperio 9. Momento de alta 10. Exploracin ginecolgica: menarqua, vida sexual activa, si toma anticonceptivos, sangrado transvaginal, dolor (el tipo y localizacin), secreciones (su color, olor, cantidad, consistencia, prurito, ardor e irritacin), lesiones, masas en revisin de 9
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genitales externos, tacto para tamao, forma y consistencia del tero y si se tocan sus anexos. 11. Exploracin de tipo obsttrico: como antecedentes gineco-obsttricos, pariedad (parto normal, cesrea, aborto, hijos, gestacin, hijos vivos, hijos muertos, embarazo ectpico, etc.), FUR, vida sexual activa, si planifica o no, Tipo de sangre y Rh, edad gestacional por la regla de Nageller (se suman los das y se divide en 7), fecha probable del parto (primer da de la menstruacin + 7 das 3 meses), examen fsico (signos vitales, talla, peso, presin arterial tomada sentada o en decbito lateral izquierdo), examen de mama y tipo de pezn, altura del fondo uterino (AFU) pubis al fondo del tero, actividad uterina (AU), parto pretrmino, contracciones por minuto, maniobras de Leopold (Presentacin, situacin, posicin y encajamiento), frecuencia cardiaca fetal, examen vaginal (revisar genitales externos, si hay sangrado transvaginal, salida de lquido amnitico, leucorrea de tipo patolgico, si no hay nada de esto se mete espculo o el tacto vaginal se realiza), tacto vaginal (identificar el tamao de la pelvis, dilatacin, borramiento, altura de presentacin ya sea ceflica o plvica, variedad de posicin ya sea vertical u horizontal, estado de la membrana y tipo de pelvis ya sea androide, ginecoide o mixta) y medicamentos usados en ginecologa y obstetricia.
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Anatoma del Aparato Genital Femenino, Genitales Externos, Internos, Origen Embriolgico, Piso Plvico, Vasos Sanguneos,
Obstetricia: Es la ciencia que se encarga del estudio de la paciente embarazada, estudia en si el embarazo, parto, puerperio. Se encarga de que la mujer embarazada tenga las mejores condiciones posibles. Ginecologa: es la ciencia que se encarga del estudio de la anatoma, fisiologa y patologa del aparato genital femenino). El aparato genital femenino y masculino tienen dos grandes funciones: Son glndulas de produccin hormonal que dan las caractersticas propias del sexo, que cromosmicamente fue formado, tanto desde el punto de vista morfolgico como sexual. Las hormonas femeninas son los estrgenos y la progesterona, la masculina es bsicamente la testosterona, estas dan las caractersticas sexuales. Producen las clulas que sirven para el embarazo (gametos; espermatozoide y ovulo). El testculo da las caractersticas masculinas del hombre, tanto en la cara, como en el cuerpo en general. En cambio en la mujer son los ovarios los encargados de dar estas caractersticas a la mujer tanto desde el punto de vista morfolgico como sexual. Aparato genital femenino tiene dos grandes divisiones: a. Genitales externos: Monte de Venus, las pudendas o regin vulvar. b. Genitales internos: Vagina, tero, Trompas de Falopio u Oviductos (transportan el huevo), y los ovarios. Origen: Cuando el embrin se implanta, luego de 3 a 4 semanas, comienzan a formarse los rganos genitales indiferenciados (gnadas indiferenciadas) y dos conductos: - Conductos de Mller, forman el aparato genital femenino - Conductos Mesonfricos, forman el aparato genital masculino. Cada embrin tiene un sello gentico que se da por el cromosoma Y que es el que hace que se desarrolle cada uno de estos conductos segn el caso. Los conductos de Mller forman los oviductos, el tero y la vagina, las gnadas se diferencian en ovarios. Los conductos de Mller desaparecen al existir el cromosoma Y, y permite que se desarrollen los conductos mesonfricos. En el dorso del embrin en la cresta urogenital (donde se forman las gnadas y riones) se localizan los conductos mesonfricos. Luego descienden en el dorso del embrin y los ovarios bajan a la cavidad plvica y los testculos se bajan a la bolsa escrotal. 15
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Genitales Externos.
Esto es lo que vamos a observar y a describir en un examen ginecolgico. 1. Monte de Venus: es un acolchonamiento de grasa sobre el pubis, cubierto por piel y sus anexos, que son las glndulas sebceas, sudorparas y el vello pbico que posee una implantacin caracterstica en triangulo con la base sobre el pubis y el vrtice hacia abajo. En el hombre es de tipo romboidal. Existe un sndrome llamado poliquistosis ovrica, y una caracterstica de este que haya hirsutismo (crecimiento anormal de vello) con caractersticas masculinas y puede haber crecimiento vello masculino en cualquier parte del cuerpo. Hacia abajo se observan los labios mayores. 2. Labios mayores: estn hacia afuera del centro de la regin vulvar, es un deposito de grasa y cubierto por anexos de la piel. Tienen en su interior la terminacin del ligamento redondo, que sale de los cuernos del tero y van hacia la pared de la pelvis, pasan por el conducto inguinal y terminan en los labios mayores. 3. Labios menores, hacia el centro vulvar de los labios mayores, no se observa tan abiertos. Posee un vrtice libre. Arriba se abren se forman una cobertura en el cltoris a semejanza del prepucio. En las nulparas se forma la fosa navicular del perin que solo se ven pacientes nulparas. En los partos generalmente se rompe o se corta y desaparece. Dentro de la cavidad interna de los labios menores, tienen forma de almendra, eso se conoce como vestbulo donde se observan: 4. Meato Urinario, donde drena la uretra femenina. 5. Salida de las glndulas de Bartholin, son dos agujeros que estn hacia los lados, se ven en la entrada de la regin vulvar, son de tipo mucoide, y sirven para lubricacin de coito (por contraccin del estimulo sexual). Estas glndulas infectadas producen absceso y hasta tumores o quistes. 6. Conductos de Skene, que son agujeros parauretrales que son desembocaduras de glndulas parauretrales mucoides. En el examen ginecolgico se exploran y se determinan por medio de BUS (B: Bartolin, U: meato uretral y S: conductos de Skene). BUS negativo: normal. La membrana de la regin vaginal se llama Himen. Puede ser central, cribiforme, septado, imperforado (puede causar problemas durante la menstruacin ya que la sangre se acumula dentro de esta cavidad vaginal). 16
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Si quitamos la piel y los labios mayores encontramos una cobertura fibrosa proveniente de los msculos abdominales (rectos y oblicuos) llamadas fascias fibroaponeurticas que mantienen o dan un mantenimiento a la regin vulvar. Si quitamos estas fascias fibrosas y elementos vulvares encontramos los msculos superficiales. Los msculos superficiales son 3: 1. M. Bulbocavernoso 2. M. Isquiocavernoso 3. M. Transverso vulvar o Triangular superficial. El musculo Bulbocavernoso es el musculo que rodea de izquierda a derecha la entrada de la regin vulvar. Es una especie de orbicular similar al orbicular de los ojos o de la boca. El musculo Isquiocavernoso proviene de la regin pbica y se inserta en las prominencias isquiticas. El musculo Transverso de la regin vulvar o triangular superficial. Hacia la regin mas interna encontramos una especie de diafragma que limita el abdomen hacia la parte inferior, este diafragma esta perforado o es cruzado por tres estructuras, estas son: (de adelante hacia atrs) la uretra, la vagina y el recto. Este diafragma plvico recibe el nombre de Musculo elevador del ano porque da la impresin que levanta la regin anorectal, especialmente el musculo pubococcigeo. El musculo elevador del ano esta formado por los msculos Pubococcigeo (rodea y da la impresin de que levanta la regin rectal), Iliococcigeo, Coccigeo y piriforme.
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*Segn Netter el musculo elevador del ano esta formado por: M. puborrectal, M. Iliococcigeo y M. Pubococcigeo. UTERO Es uno de los rganos genitales ms grandes que hay. Esta en el interior de la pelvis, tiene la forma de una pera aplanada o es piriforme, tiene dos regiones; al cuello del tero y el fondo del tero, y entre estas dos se encuentra el istmo del tero que es una lnea imaginaria, cuando hay embarazo el tero crece al igual que el istmo y es aqu donde se hace la cesrea (cesaras segmentarias). En una paciente adulta tiene de 7cm de longitud en primigestas y de 7 y medio a 8 en pacientes que ya han tenido parto 3-4 transversal, 23 en sentido anteroposterior. Posee una serie de elementos que le sirven de fijacin (elementos de fijacin del tero) por ejemplo el ligamento redondo del tero, nace en al regin cornial del tero, luego va y se fija a la pelvis y termina en el labio mayor de la vulva. Otro ligamento es el ligamento que nace en el istmo uterino y se inserta hacia los lados en el sacro, ese ligamento se llama ligamento uterosacro (este es un buen elemento de firmeza y sirve para que el tero no descienda y que se mantenga en su posicin y que no se de un prolapso) el otro es el ligamento ancho, que van desde los bordes laterales del tero y se insertan en las paredes oseas, son dos hojas peritoneales, adosadas entre si que se insertan en la pared de la pelvis (mal llamados ligamentos por no estar fijos en elementos aponeurticos), y tambin tenemos los componentes que rodean el istmo, es una parte blanquecina, fibrosa, aponeurtica que se fijan a la pared sea de la pelvis, es el elemento cardinal o elementos de Mackenrodt, sirve de fijacin y para que el tero no descienda. Vagina. Es un canal que va desde la entrada de la vulva hasta el cuello del tero formado por tres componentes histolgicos, uno aponeurtico, uno interno muscular, la mucosa superficial con diferentes tipos de clulas (que son basales, intermedias y superficiales) estas clulas son variables segn las caractersticas. Esta mucosa es plegada, hmeda y rosada en mujeres en edad frtiles. En mujeres menopusicas (mas de 50 a, sin vida hormonal) se vuelve lisa, seca y plida. 18
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El tero, es parte de los genitales internos, las trompas, y los ovarios. El tero en diferentes edades de la vida cambia, en las menopusicas se vuelve mas pequeos, mas blanquecino. En la mujer frtil se ve grande, y ms rosado. En el canal endocervical se observan glndulas se secrecin mucoide (moco cervical). El moco de estas glndulas, tiene modificaciones segn el estimulo de las hormonas. Antes de la ovulacin el moco es escaso, duro, pegajoso, similar a un tapn de engrudo, y esto quiere decir que no se ha dado la ovulacin, al estmulos de los estrgenos este se vuelve fluido, abundante y fijante, si lo tomamos con los dedos, se forma un hilito que llega hasta medir 10cm y esto quiere decir que la ovulacin esta prxima. Las paredes musculares del tero son importantes y estn distribuidas para facilitar el estiramiento, las fibras musculares se hiperplasia y puede aumentar hasta 35cm. La distribucin de las fibras va desde los cuernos del tero y se distribuyen en forma espiral desde los cuernos en cada lado y van descendiendo. En los cuernos del tero esta el marcapaso de la contraccin uterina, se descubrieron microndulos que originan la contraccin del tero y se originan en sentido descendente (descubierto en una escuela de Uruguay, la escuela de Canteiro-Oliveira), en el tiempo del descubrimiento de marcapasos se dijo que era el corazn de la pelvis. En la regin del istmo las fibras van en sentido transversal, esta regin crece durante el embarazo llamndose segmento uterino y es aqu donde se hace el corte en la cesrea, y de esta manera cicatriza bien. Irrigacin. Provienen de tres arterias importantes directamente de la aorta: 1. Arterias Ovricas. Antes las gnadas estaban a nivel de los riones, pero estos descendieron durante el desarrollo fetal, es as como llegan a regiones inferiores. (al igual que la arteria espermtica por debajo de la arteria renal). 2. Arteria Sacra media, va atrs de la aorta, esta irriga parte del contenido de la pelvis. 3. Arteria Hemorroidal Superior. Las otras provienen de otra arteria. En el promontorio se forman las arterias iliacas, que luego dan las ramas arterias iliacas internas y externas. La arteria iliaca interna o arteria hipogstrica se divide en anterior y posterior. El ramo posterior da tres ramas para irrigar la pared de la pelvis (ramas parietales) que son: a. A. Iliolumbar b. A. Sacra Lateral c. A. Gltea Superior El ramo anterior da ramos viscerales y parietales. Los ramos parietales son: a. A. Obturatriz b. A. Gltea inferior c. A. Pudenda interna (sale mas delante de la pelvis y se hace extern d. A. Uterina a. A. Vesical Superior b. A. Vaginal 19
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c. A. Hemorroidal media
La Arteria Pudenda sale de la pelvis y va a la regin vulvar hacia el cltoris y produce la arteria del cltoris y adems irriga los msculos superficiales. Los elementos linfticos son el drenaje de los rganos internos y externos, generalmente corren alrededor de los vasos arteriosos, y reciben el nombre del vaso sanguneo que acompaan, como los ganglios linfticos hipogstrico, iliaco, luego van por los pre-articos principales, y al final llegan a drenar en el conducto arterioso. Los ganglios genitales y de la zona inguinal y se pueden inflamar por causa de infecciones. Inervacin. La inervacin de la los rganos de la cavidad plvica se da principalmente por 3 grandes grupos: a. Plexo hipogstrico superior b. Plexo hipogstrico medio c. Plexo hipogstrico inferior Se dividen en una serie de ramos que dan la sensibilidad a la pelvis, el plexo hipogstrico medio esta sobre el sacro y es llamado tambin el plexo pre-sacro. En ginecologa hay un sndrome doloroso llamado Sndrome de dolor plvico crnica, son los dolores intensos, duraderos, que no se sabe porque son, todo esta normal, pero existe el dolor plvico crnica, antes se usaba una tcnica de extraccin del plexo pre sacro y desapareca el sndrome del dolor plvico, sin embargo, es un proceso muy laborioso, pero hoy se hacen tcnicas que no son tan difciles.
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Existe otro grupo de nervios que salen de los agujeritos de la cara anterior del hueso del sacro, all pasan los S1, S2, S3, S4, S5. Y se distribuyen en los rganos plvicos. Un grupo de nervios que sale del interior de la pelvis, uno de ellos acompaa la arteria pudenda, es el nervio pudendo, y este nervio da la sensibilidad a toda la regin vulvar, se reconoce porque esta por debajo del ligamento sacrocitico, que va del sacro a la espina citica. Durante el parto se puede anestesiar y bloquear el nervio pudendo y se quita la sensibilidad de la vulva por el proceso de parto. Cuando la vejiga esta llena se forma un ngulo, el ngulo uretro-vesical posterior, normalmente debe medir 90, este ayuda a mantener la vejiga llena y que no se vace, si este ngulo desaparece se produce incontinencia urinaria (al pararse, al saltar) se puede repara levantando quirrgicamente reduciendo el ngulo. La uretra es muy corta en la mujer, por lo que favorece la infeccin urinaria, la uretritis y la cistouretritis. Las trompas u oviductos, sirven para transportar el ovulo fecundado o cigoto para que se vaya a implantar al fondo del tero. Esta formado por tres regiones: la cornual, el itsmo, la ampolla junto a las fimbrias (o flor de la vida porque all es donde se da la fecundacin y all comienza la vida). En su interior hay un tejido seroso, una capa muscular y en su interior hay una mucosa. En la mucosa hay uso cilios que ayudan a transporta el ovulo fecundado, una vez dada la fecundacin se van formando la mrula, luego el blastocisto. El componente muscular tiene una onda peristltica y le ayuda a que el blastocisto se vaya a implantar al tero. Si el la mrula queda atrapado en la trompa se hace un embarazo ectpico que puede terminar en una hemorragia interna y la paciente puede morir. A medida va acercndose al tero el dimetro de la trompa va reducindose. Si el embarazo ectpico ocurre en la regin cornual puede haber una ruptura de las trompas e incluso del tero en si, y lo que lleva a una hemorragia mayor que lleva a la paciente a la muerte mas fcilmente.
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El endometrio es el tejido que esta dentro de la cavidad uterina, este crece por accin de las hormonas para que en este ocurra la implantacin del ovulo fecundado, esto lo hace a base de los estrgenos y la progesterona. Si no hay embarazo, esta preparacin se cae a travs de la menstruacin (por sangre y tejido que componen la menstruacin), no se cae todo el endometrio, sino que queda la capa basa. El endometrio posee el estroma, que posee las glndulas endometriales que estn como tortuosas por su estimulo de crecimiento. La arteria uterina que se encuentra a novel del itsmo, forma las arterias arcuatas (o arqueadas) que se dividen y forman las arterias rectas que luego forman las arterias espirales que sirven para irrigar el endometrio. Esto crece por las acciones de las hormonas ovricas. El ovario en las recin nacida tiene aproximadamente de 500 mil a un milln de folculos, estos vulos a medida la nia va creciendo van desapareciendo por atresia, cuando llega a las 9 a 11 aos tendr unos 500 mil, de tal manera que durante su poca reproductiva, la paciente solo necesita de 400 a 450 vulos, para formacin de la menstruacin, las hormonas ovricas o el embarazo. Estos folculos tienen que crecer para producir las hormonas y los vulos. La parte glndulas de la hipfisis secreta FSH y LS. La FSH estimula la maduracin del folculo, al inicio hace un reclutamiento de vulos (de 4 a 6 vulos) pero solo uno seguir el proceso de la maduracin. Luego aparecen las clulas de la granulosa donde se producen los estrgenos. Tambin se forman las clulas de las tecas (interna y externa) tambin producen estrgenos, pero lo hacen mas por estmulos de las hormonas luteinizantes, la LH estimula las hormonas masculinas como la testosterona, hace un proceso qumico llamado aromatizacin, donde estos andrgenos se convierten en estrgenos. En los primeros 14 das se da el crecimiento del folculo y llega a la periferia y se rompo la membrana granulosa y se da la ovulacin. El ovulo sale rodeado de la corona radiada y luego el resto de clulas foliculares forman una especie de coagulo que quedan en el ovario que luego forma el cuerpo lteo o cuerpo amarillo, que produce progesterona. Si el ovulo se fecunda, se va a implantar de 4 a 6 das luego de la ovulacin, al implantarse se forman la hormona gonadotropina corionica que estimula el crecimiento del cuerpo amarillo y que este produzca progesterona durante las primeras 6 semanas. Si no hay HGcH no se forma la progesterona y el cuerpo lteo desaparece y se forma el cuerpo albicans. (Progesterona significa en pro de la gestacin). El endometrio basal por estmulos de los estrgenos tiene una parte proliferativa que solo dura 14 das. Las glndulas contienen clulas que forman la pared glandular. Solo son una capa de clulas, mas adelante al volverse tortuosas se da una pseudo-estratificacin de las clulas epiteliales de las glndulas endometriales. Luego de la ovulacin, en las clulas de 22
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las glndulas se forman glucgeno y se pone detrs de la clula, al estimulo luego de la progesterona progresivo, esa produccin se secreta al interior de las glndulas, y es all donde el endometrio se conoce como endometrio secretor. Los sangrados uterinos anormales, y con el conocimiento del ciclo menstrual se pueden saber las causa, como pueden ser tumores, embarazos, problemas de las sangre, tumor de ovario, miomas o leiomiomas (que son los tumores mas frecuentes en mujeres y hombres) y pueden ser subseroso (bajo la serosa), intramurales (dentro de la pared muscular) o submucosos (bajo la mucosa) y pueden ser pediculares. *A veces las pacientes llegan a ver por que no salen embarazadas, lo primero en que se debe pensar es en la ovulacin. Una de las condiciones es la temperatura y se hace una curva durante todas las actividades del da, pero esta aumenta durante la ovulacin por aumento de la progesterona que tiene un efecto pirgeno. Otra de las maneras es el de reconocer el moco cervical, si es abundante, fluido y fijante es que la mujer esta ovulando. Si tomamos una muestra del endometrio en el da 26 del ciclo, se manda al patlogo, y si el reporte es un endometrio proliferativo avanzado, quiere decir que no se esta dando la ovulacin porque en el da 26 debera de hacer un endometrio secretor.
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Pelvis sea
Esta compuesta por 4 huesos: Sacro Cccix 2 coxales: ilion, isquion y pubis Los huesos coxales estn unidos por delante con la snfisis del pubis y por atrs por la sincondrosis sacroiliaca. Desde el punto de vista ginecolgico hay una pelvis falsa y una pelvis verdadera, la pelvis falsa esta separada de la verdadera por la lnea terminal. El parto tiene tres periodos: Borramiento y dilatacin Expulsin del producto Alumbramiento Planos y dimetros de la Pelvis: Plano de entrada: es limitado por detrs por le promontorio y las alas del sacro, a los lados por la cresta pectnea y delante por las ramas horizontales del pubis y su snfisis. Suelen describirse 4 dimetros del plano de entrada de la pelvis: Dimetro anteroposterior: distancia ms breve entre el promontorio del sacro y la snfisis del pubis. Se denomina Conjugado Obsttrico. Mide 10 cm. o ms. Dimetro transversal: ubicado en ngulo recto con respecto al conjugado obsttrico y representa la distancia mas amplia entre las crestas pectneas que lo limitan, hace interseccin con el conjugado obsttrico en un punto casi 4 cm. por delante del promontorio. Mide 11 cm a 13.5 cm. Dimetros oblicuos (2): se extienden desde una sincondrosis sacroiliaca hasta la eminencia iliopectinea en el lado opuesto. Mide 13 cm. en promedio. Pelvis media: se mide a nivel de las espinas citicas, que corresponde al plano medio o de menores dimensiones plvicas. Dimetro interespinoso: suele ser el dimetro ms pequeo de la pelvis. Mide 10 cm o ms. Dimetro anteroposterior: a nivel de las espinas citicas normalmente mide al menos 11.5cm. 24
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Plano de salida: constituido por dos zonas casi triangulares que no se encuentran en el mismo plano. Tiene una base comn que corresponde a una lnea trazada entre las dos tuberosidades isquiticas. El vrtice del triangulo posterior esta en la punta del sacro y los limites laterales son los ligamentos sacrociticos y las tuberosidades isquiticas. El triangulo anterior esta formado por la regin bajo el arco pbico. Suelen describirse tres dimetros del plano de salida de la pelvis: anteroposterior, transversal y sagital posterior. Formas de la pelvis Ginecoide Antropoide Androide Platipeloide Clasificacin de Calddwell y Moloy: se basa en la medicin del dimetro transversal mximo del plano de entrada y su divisin en segmentos anterior y posterior. Las caractersticas del segmento posterior determinan el tipo de pelvis y la del segmento anterior su tendencia. Ejem.: una pelvis ginecoide con tendencia androide corresponde a aquella en que la pelvis posterior es gineoide y la anterior tiene forma androide. Medicin del plano de entrada de la pelvis Se introducen 2 dedos de la mano dominante en la vagina y se valora el primer lugar la movilidad del cccix. Se palpa a continuacin la cara anterior del sacro de abajo a arriba y se revisan sus curvaturas verticales y laterales. A continuacin, con el fin de alcanzar el promontorio del sacro, el medico que explora debe flexionar el codo y presionar el perineo con los nudillos del 3er y 4to dedo. Luego hace ascender el ndice y el cordial sobre la cara anterior del sacro. Mediante la insercin profunda de la mueca, se puede percibir el promontorio como una proyeccin sea con la punta del 2do dedo. Con el dedo estrechamente adosado a la porcin ms prominente de la parte alta del sacro, se eleva la mano vaginal hasta que entra en contacto con el arco pbico. (ver fig. 2-25 Pg. 36). Esta medida es el conjugado diagonal. El conjugado obsttrico se calcula restando de 1.5 a 2 cm. a la medida del diagonal. Encajamiento: descenso del plano biparietal de la cabeza fetal hasta un nivel por debajo del plano de entrada de la pelvis. Ocurre aproximadamente a las 36 semanas. Si no hay encajamiento a las 36 semanas, se debe considerar una desproporcin cfalo-plvica.
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Ciclo Menstrual y Pubertad Neuroendocrinologa

Representa los dos campos: la endocrinologa que es el estudio de las hormonas y la neurociencias que es el estudio de la accin de las neuronas. El mejor ejemplo de neurosecrecin es la regulacin del ciclo menstrual que ocurre por retroalimentacin de hormonas sobre el tejido nervioso del SNC.
Anatoma
Una de las estructuras ms importantes es el hipotlamo que est ubicado en la base del cerebro. Se encarga de muchas secreciones hipofisiarias. Tiene tres zonas: periventricular, medial y lateral. Cada zona se subdivide en ncleos, estos tienen interconexiones mltiples con otras regiones del cerebro. Lo ms importantes que mandan impulsos hacia la hipfisis en lo que respecta a la menstruacin, pero tambin al sistema lmbico, el tlamo y la protuberancia anular. Esto funciona con niveles de retroalimentacin que para el hipotlamo-ovario son largas, otras son cortas y otras ultracortas. Los principales productos que tienen el hipotlamo son los factores liberadores de las hormonas hipofisarias: 1. Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que controla la secrecin de la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante del folculo (FSH). La LH en el ciclo ovrico es la ms importante. 2. Factor liberador de corticotropina (CRH),que controla la secrecin de hormona adrenocorticotrpica (ACTH). 3. Hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH), que regula la secrecin de la hormona del crecimiento (GH). 4. Hormona liberadora de tirotropina (TRH), que regula la secrecin de la hormona estimulante del tiroides (TSH). La importancia del hipotlamo es el rgano de toda la produccin de las hormonas neohipofisarias. La hipfisis se divide en tres lbulos: la anterior (adenohipfisis), intermedia y la posterior (neurohipfisis), esta es una prolongacin del hipotlamo. La adenohipfisis carece de riego sanguneo arterial directo. Generalmente la sangre llega a la hipfisis posterior por las arterias hipofisarias superior, media y anterior. Se ha demostrado tambin un flujo sanguneo retrgrado. Este flujo sanguneo, combinado con la localizacin de la eminencia media fuera de la barrera hematoenceflica, permite el control de retroalimentacin bidireccional entre ambas estructuras. En la hipfisis hay clulas que son importantes para la secrecin de ciertas hormonas. Esto se determina por la coloracin de hematoxilina-eosina. Las clulas de coloracin acidfila secretan GH, prolactina y de manera variable la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Las clulas basfilas son las que secretan gonadotropinas, y las clulas cromfobas de coloracin neutral secretan la hormona estimulante de la tiroides (TSH). 26
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Hormonas de la reproduccin hipotlamo

Generalmente todo se produce en el hipotlamo, que la ms importante es la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y la hormona liberadora de la hormona luteinizante. La importancia de la hormona liberadora de gonadotropina, es la encargada de estimular. Las neuronas estn localizadas en el ncleo arqueado del hipotlamo y proyectan sus axones y termina en los vasos portales a nivel de la eminencia media. Este es el sitio donde se secreta la GnRH para ser secretada hacia la hipfisis anterior. La GnRH tiene ciertas caractersticas, es lo que se refiere ala secrecin pulstil. Esto es que regula de manera simultnea la secrecin de dos hormonas: FSH y LH. La otra caracterstica es que debe de secretarse de manera pulstil para ser ms eficaz. Esta secrecin es pulstil porque tiene una vida extremadamente breve slo de dos a cuatro minutos y se ha visto que vara tanto en frecuencia como en amplitud durante todo el ciclo menstrual. Esto es importante mencionarse porque cuando se habla de hormonas liberadoras de la gonadotropina, porque se est utilizando mucho como tratamiento, principalmente cuando se habla de agonistas y antagonistas de la hormona de gonadotropina. A la hormona liberadora de gonadotropina se la han hecho modificaciones de la molcula natural, con la finalidad de incrementar la afinidad de los receptores o disminuir su degradacin. Su uso clnico produce una activacin persistente de los receptores de GnRH como si hubiera una exposicin continua a esta hormona. Si hay una administracin constante de hormona liberadora de gonadotropina va a llevar a la supresin de la secrecin de gonadotropina. Como resultado de esto disminuye la secrecin de gonadotropina y la produccin de esteroides sexuales hasta llegar a niveles de castracin. La modificacin adicional de la molcula de GnRH origina un anlogo sin actividad intrnseca, pero compite con GnRH por el mismo sitio receptor. En esto se basa para que haya agonistas y antagonistas. Lo importante es que se usan una amplitud de agonistas que van a causar trastornos que dependen de las hormonas ovricas. Los agonistas de GnRH se utilizan para controlar los ciclos de la induccin de la ovulacin para la infertilidad, sirve para tratar la pubertad precoz, hiperandrogenismo ovrico, leiomiomas y cnceres dependientes de hormonas. Lo que tiene son modificaciones estructurales en los amino cidos 1, 2, 3, 6 y 10. Es de esperar tambin que su espectro teraputico sea similar al de agonista de GnRH.
Opiodes endgenos y su efecto sobre la hormona liberadora de gonadotropina

Los opiodes son de tres tipos: 1. Las endorfinas: que se producen en el hipotlamo y tiene actividades diversas como la regulacin de la temperatura, el apetito, el humor y la conducta. 2. Las encefalinas: que funcionan sobre todo en la regulacin del sistema nervioso autnomo. 3. Las dinorfinas: son opiodes endgenos que tienen funciones semejantes a las endorfinas. 27
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Las endorfinas parecen inhibir la secrecin de GnHR dentro del hipotlamo, lo que genera inhibicin de la secrecin de gonadotropinas. Los esteroides ovricos pueden incrementar la secrecin de endorfinas centrales. Las concentraciones de endorfina varan en grado importante durante todo el ciclo menstrual, con niveles mximos durante la fase lutenica y estable durante la menstruacin. Tambin tiene relacin clnica con el Sndrome detencin premenstrual que tambin se le llama la disforia de la etapa premenstrual. Es un sndrome frecuente en mujeres de 30-35 aos, despus de la ovulacin y antes de la menstruacin empiezan a sentir una serie de sntomas: tensin, dolor de cabeza, dolor de las mamas. Esto tiene relacin con la supresin de los opiceos endgenos.
Secrecin de hormonas hipofisarias

Hipfisis anterior Es la encargada de la secrecin de factores liberadores de hormonas de primera importancia en el ciclo menstrual como la FSH, LH, TSH y ACTH, lo mismo que GH y prolactina. Cada clula es especializada en producir cada hormona. Las gonadotropinas FSH y LH se producen en las clulas gonadotrpicas de la hipfisis anterior y son las encargadas de la estimulacin folicular ovrica. Todas pertenecen a la misma familia, solo que las diferencia la subunidad . Esto tiene una comparacin cuando hablamos de las hormonas que se producen en la placenta, de igual se produce gonadotropina, de igual sirve en la orina para hacer el diagnstico del embarazo, de igual en pruebas muy eficaces del embarazo basadas en la subunidad . Esto es lo que las diferencia. La prolactina es otra hormona importante que tiene que ver con el ciclo menstrual. Su estructura es de un polipptido de 198 aminocidos secretado por el lacttropo de la hipfisis anterior, es le factor trfico primario encargado de la sntesis de la leche por la mama. Una vez que se da de mamar hay amenorrea. La produccin de prolactina se halla bajo el control inhibidor tnico de la secrecin hipotalmica de dopamina. La prolactina se considera nica en comparacin con las dems hormonas hipofisiarias. Se encuentra bajo inhibicin tnica de manera predominante y la liberacin del control produce aumento de la secrecin de la misma. Cuando se aumenta la prolactina generalmente se va acompaar de amenorrea y de galactorrea. Esto se da en los casos de tumor de la hipfisis que se llaman prolactinomas. La manipulacin de la mama, frmacos como la metoclopramida, todos los tranquilizantes, el estrs, el ejercicio excesivo y algunos alimentos estimulan la produccin de prolactina. La TSH, ACTH y GH son producidas por la hipfisis anterior. Todos los trastornos de la secrecin de tiroides como el hipotiroidismo e hipertiroidismo se acompaan a menudo de disfuncin ovulatoria a causa de las diversas acciones sobre el eje hipotlamo-hipfisisovario. La GH es la hormona de la hipfisis anterior secretada en cantidad absoluta ms grande. Se ha demostrado que la Gh participa en la mitognesis sea, la funcin del SNC (mejoramiento de memoria, funciones cognoscitivas y talante), la composicin corporal, el desarrollo mamario y la funcin cardiovascular. Tambin tiene participacin en la regulacin de la funcin ovrica, pero no se ha definido el grado en que participa. 28
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Hipfisis posterior Tambin llamada neurohipfisis, est compuesta exclusivamente por tejido nervioso y es una extensin directa del hipotlamo. Tiene funciones establecidas de oxitocina y vasopresina. Consisten en regulacin de la actividad sexual y el apetito, consolidacin del aprendizaje y la memoria, regulacin de la temperatura y regulacin de las conductas maternas. La oxitocina tiene dos tipos especficos de contracciones musculares. El primer tipo es de contraccin muscular uterina, se produce durante el parto. La segunda es las contracciones mioepiteliales del conducto lactfero de la mama durante el reflejo de bajada de la leche. La arginina vasopresina o ADH su funcin principal es la regulacin del volumen, la presin y la osmolaridad de la sangre circulante.
Fisiologa del Ciclo Menstrual

Hay una reproduccin cclica ordenada de hormonas y proliferacin paralela de la tnica interior del tero, como preparacin para que se implante el embrin y si no se implanta pues que se produzca la siguiente menstruacin, algunos dicen que la menstruacin es la descamacin del endometrio secretor. Clasificacin de las irregularidades o trastornos del ciclo menstrual Oligomenorrea: hemorragias poco frecuentes y de aparicin irregular que suelen ocurrir a intervalos de ms de 35 das. Lo mximo es 35 das. Polimenorrea: hemorragias frecuentes pero de aparicin regular que suelen ocurrir a intervalos de 21 das o menos. 21 das es el mnimo de la menstruacin. Menorragia: hemorragias de aparicin regular que son excesivas (<80ml) y de duracin prolongada del flujo (>5das). Metrorragia: hemorragia de aparicin irregular. Menometrorragia: hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irrgulares. Hipomenorrea: hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida. Hemorragia intermenstrual: hemorragia por lo general no en cantidad excesiva que se produce entre ciclos menstruales por lo dems normales. Amenorrea: falta de menstruacin por ms de 3 meses (90 das). Retraso menstrual: falta de menstruacin menor de 3 meses. El ciclo menstrual lo podemos dividir en: 1. Ciclo ovrico: es todo lo que ocurre en el ovario. Este se divide en fases folicular y lutenica. 2. Ciclo uterino: lo que sucede en el tero. Se divide en fases proliferativa y secretora.
Ciclo ovrico
Fase folicular es un solo folculo dominante, que debe madurar a la mitad del ciclo y prepararse para la ovulacin. Dura entre 10 a 14 das. Esta fase es la que va hacer el ciclo 29
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ms largo o ms corto, porque la parte secretora o lutenica siempre va a durar 14 das. Si un ciclo en total dura 35 das significa que la fase folicular dura 21 das y la fase lutenica siempre va durar 14 das. La fase que se prolonga es la fase folicular. O la inversa, si el ciclo es 21 das la fase lutenica siempre va a durar 14 das y el folicular 7. Se habla que los ciclos es normales entre 21 y 35 das, con dos a ocho das de flujo sanguneo y un promedio de prdida de sangre de 20 a 60 ml. Se considera anormal cuando sobrepasa los 80ml. Cuando la paciente est sangrando mucho se hace un examen hematolgico para ver si le est causando anemia. Cambios hormonales que suceden en el ovario 1. Al principio del ciclo, los esteroides gonadales suelen ser bajos. 2. Cuando se pierde el cuerpo lteo empiezan a incrementarse las concentraciones de FSH y LH. Se empieza a reclutar una cohorte de folculos en crecimiento. Estos folculos van a secretar ms estrgenos. Por eso se llama fase folicular o estrognica, porque el folculo produce estrgeno. Esos estrgenos en el endometrio producen la proliferacin endometrial uterina. 3. Las concentraciones crecientes de estrgenos producen retroalimentacin negativa cobre la secrecin hipofisiaria de FSH y LH. A la inversa, la produccin de LH se reduce al principio pero tarde en la fase folicular se va a incrementar. 4. Al final de la fase folicular justo antes de la ovulacin se encuentran receptores de LH inducidos por la FSH en las clulas de la granulosa y, al recibir la estimulacin de la LH, regulan la secrecin de progesterona. 5. Hay una estimulacin de estrgenos. Esta se llama la fase rpida de secrecin de LH por la hipfisis, es la causa ms directa de la ovulacin que se produce 24 a 36 horas ms tarde. Aqu viene la transicin de la fases lutenicas y secretoria del endometrio. 6. Disminucin de estrgenos durante la fase media de la fase lutenica, momento en el cual empieza a incrementarse dicha concentracin de nuevo como resultado de secrecin por el cuerpo lteo (el cuerpo lteo tambin produce estrgenos, pero lo que ms produce es progesterona). 7. La progesterona se incrementa despus de la ovulacin. Porque queda el cuerpo lteo y lo que ms produce es la progesterona. 8. Se conservan niveles altos de estrgenos y progesterona durante toda la vida del cuerpo lteo y a continuacin se desvanecen cuando se pierde este ltimo y por tanto establecen la etapa para el siguiente ciclo. Es de recordar que existe la fase folicular que es estrognica y que existe la fase lutenica que es a base de progesterona. Esto al final que estemos viendo sangrados uterinos anormales disfuncionales, a causa de las hormonas. La manera de comprender el sangrado es por el ciclo ovrico.
Ciclo uterino
Cambios cclicos del endometrio Los cambios prosiguen de manera ordenada como reaccin a la produccin hormonal cclica de los ovarios. El tero tiene glndulas endometriales y el estroma 30
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circundante. Los dos tercios superficiales del endometrio constituyen la zona que prolifera y que acaba por desprenderse con cada ciclo si no sobreviene el embarazo. Esto se conoce como decidua funcional. Y est compuesta por una zona intermedia profunda (capa esponjosa) y una zona compacta superficial (capa compacta). Cuando viene la menstruacin toda la decidua funcional se descama. Lo que queda abajo es la decidua basal que va a ser la encargada de la regeneracin endometrial despus de cada menstruacin. Es importante conocer la fase secretoria para diagnstico de casos de infertilidad y tambin de sangrado uterino disfuncional. Fase proliferativa El primer da de la hemorragia vaginal se denomina primer da del ciclo menstrual. Despus de la menstruacin, la decidua basal est compuesta por glndulas primordiales y estroma denso escaso. Hay un crecimiento mittico progresivo e la decidua funcional. Este crecimiento mittico va a estar dado por los estrgenos que se producen en el ovario. El endometrio aqu es delgado de 1 a 2 mm de grosor. Van a producirse cambios; primero que las glndulas endometriales se convierten en elementos ms largos y tortuosos. Desde el punto de vista histolgico tienen clulas mitticas mltiples, cambia des de el tipo cilndrico bajo hasta el tipo pseudoestratificado antes de la ovulacin. El estroma es una capa compacta densa. Fase secretora Es al que ms interesa en el ciclo uterino. Durante ek ciclo tpico de 28 das, la ovulacin se produce el da 14. A las 48 a 72 horas despus de la ovulacin, el inicio de la secrecin de progesterona produce un cambio en el aspecto histolgico del endometrio, por la presencia de eosinfilos ricos en protenas en la luz glandular. Se va a caracterizar por los efectos celulares de la progesterona adems de los producidos por los estrgenos. Si bien es cierto, que la fase secretora es la fase progestgena tambin hay secrecin de estrgenos por el cuerpo lteo, pero la hormona dominante es la progesterona. Durante la segunda mitad del ciclo sobreviene antagonismo de la sntesis de DNA inducida por los estrgenos y de la mitosis celular. Las glndulas endometriales forman vacuolas que contiene glucgeno. Durante los das sexto y sptimo despus de la ovulacin, la actividad secretora de las glndulas es mxima y el endometrio se encuentra preparado a nivel ptimo para la implantacin del blastocisto. Esto es importante porque el blastocisto se va a implantar entre el sexto al octavo da. En el da sptimo generalmente hay edema, las arterias espirales se vuelven claramente visibles. Hacia el da 24 es visible un tipo de coloracin eosinfila, conocido como formacin de manguitos en el estroma perivascular. Esta caracterstica de coloracin del estroma edematoso se denomina suedodecidual a causa de su semejanza con el tipo que ocurre durante el embarazo. A veces esta reaccin se da en el endometrio cuando hay un embarazo ectpico. Dos das antes de la menstruacin, hay un aumento del nmero de linfocitos polimorfonuclares. Esta infiltracin leucoctica anuncia el colapso del estroma endometrial y el inicio del flujo menstrual. Menstruacin 31
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En ausencia de implantacin, se interrumpe la secrecin glandular y ocurre una desintegracin irregular de la decidua funcional. La destruccin del cuerpo amarillo (lteo) y de su produccin de estrgenos y progesterona es la causa ms directa del desprendimiento. Hay un espasmo de las arterias espirales que va a producir isquemia endometrial. Hay desintegracin de los lisosomas y liberacin de enzimas proteolticas. Deja la decidua basal como el origen del crecimiento endometrial subsecuente. Se producen prostaglandinas principalmente la F2 que produce vaso espasmo arteriolar ulterior e isquemia endometrial. Tambin produce contracciones miometriales para que se expulse la menstruacin. La importancia de conocer los cambios histolgicos que ocurren en el endometrio, entonces nos va a servir ya en la clnica. Por ejemplo, al hacer la biopsia endometrial se sabe el estado del endometrio y en la fase en que est. Esto se usa ms que todo en hipoactividad, para detectar si ha habido ovulacin. Generalmente, la discrepancia de gran tamao, o sea la diferencia mayor de dos das, lo denominan defecto de la fase lutenica. La biopsia se debe de hacer el primer da menstrual, para estar seguros de que la paciente no este embarazada. Pero ya buscando una fecha ideal para hacer una biopsia de endometrio, estando seguro de que la paciente no est embarazada, sera el da 8 de la fase secretora, es decir el da 24 de todo el ciclo. Desarrollo folicular del ovario En las 20 semanas de gestacin, el nmero de oocitos es mximo, a un nivel de seis a siete millones. Simultneamente ocurre atresia de los oogonios seguida con rapidez por atresia folicular. De tal grado que al nacer el nmero de oocitos ha disminuido de uno a dos millones. En la pubertad se dispone de 300,000 oocitos, de los cuales al final van a ovular de 400 a 500. Ya en la menopausia el ovario estar compuesto primordialmente por tejido de estroma denso con slo raros oocitos residuales intercalados. Desarrollo folicular Es un proceso dinmico que prosigue desde la menarqua hasta la menopausia. La finalidad es permitir el reclutamiento mensual de una cohorte de folculos y, por ltimo, la liberacin de un solo folculo maduro dominante durante la ovulacin de cada mes. En los folculos primordiales no se conoce aun los estmulos encargados del reclutamiento. Despus del reclutamiento inicial la FSH, sigue el control de la diferenciacin y el crecimiento del folculo. Los primeros cambios que se observan son crecimiento del oocito y ampliacin de la capa nica de clulas foliculares granulosas en una capa mltiple de clulas cuboideas. La base del desarrollo folicular est basada en la teora que se llama de dos clulas y de dos gonadotropinas (FSH y LH). Esta teora seala que hay subdivisin y formacin de compartimientos de la actividad de sntesis de hormonas esteroideas en el folculo en desarrollo. Lo que pasa es que la LH estimula las clulas de la teca para que estas produzcan estrgenos, sobre todo androstenodiona, la que a su vez se va a transformar en estrgenos, en las clulas de la granulosa. Va a formar aromatizacin estimulada por la FSH. 32
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El folculo dominante se puede se puede percibir como el que tiene un microambiente prcticamente estrgeno, la mayor parte de los receptores de la FSH. Conforme crece y se desarrolla el folculo, sigue produciendo estrgenos. Lo que genera disminucin interior de la FSH circulante y creacin de un ambiente ms adverso para los folculos competitivos. El folculo dominante es el que va a estar deshaciendo todos los otros folculos para quedar uno solo. Entonces va a producir atresia de todos los miembros con excepcin del folculo dominante. De este modo queda establecida la etapa para la ovulacin.
Folculos preovulatorios Se caracterizan por un antro lleno de lquido que est compuesto por plasma con secreciones de las clulas de la granulosa. Las concentraciones crecientes de estrgenos tienen un efecto de retroalimentacin negativa sobre la secrecin de hormona estimulante del folculo. A la inversa, la LH experimenta regulacin bifsica por accin de los estrgenos circulantes. A concentraciones ms bajas, los estrgenos son inhibidores para la secrecin de LH. A concentraciones ms altas, incrementan la secrecin de esta hormona. Las concentraciones crecientes de estrgenos producen retroalimentacin positiva, entonces sobreviene la secrecin importante de LH. Este va a ser la responsable de que se conduzca la ovulacin. La exposicin a concentraciones altas de LH ocasiona una 33
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reaccin especfica del folculo dominante: el resultado final es la luteinizacin de las clulas de la granulosa, la produccin de progesterona y el desencadenamiento de la ovulacin. La ovulacin se produce en el folculo de Graaf maduro nico, generalmente la ovulacin se produce de 10 a 12 horas despus del incremento inicial de la LH de la mitad del ciclo. Es importante recordar que la LH es la que va desencadenar la ovulacin en un folculo maduro de Graaf. Existen dos trminos que son la inhibina B y A, son producidos en las clulas de la granulosa que tiene funciones opuestas a la retroalimentacin hipofisaria. Ambas actan inhibiendo la sntesis y secrecin de la FSH. La activina estimula la secrecin de FSH desde la hipfisis y potencia su accin sobre el ovario. Es probable que existan otros numerosos reguladores intraovricos de los cuales no se conocen para la regulacin de estas hormonas. Ovulacin La fase rpida de secrecin de LH es la causa del incremento de las concentraciones de prostaglandinas y enzimas proteolticas en la pared folicular. Estas enzimas proteolticas debilitan la pared folicular, lo que ocurre prcticamente es una perforacin. Entonces la ovulacin representa una expulsin lenta del oocito a travs de esta abertura en el folculo. Fase lutenica La corteza folicular restante se transforma en el regulador primario de la fase lutenica: el cuerpo lteo (amarillo). Las clulas de la granulosa y membranosa empiezan a captar lquidos y desarrollan el pigmento amarillo. Son estructuras secretoras activas que producen bsicamente progesterona. Por aadidura, se producen estrgenos e inhibina A en cantidades importantes. Va a permitir que los vasos sanguneos en proliferacin invadan las clulas lutenicas de la granulosa. Cambios y regulacin hormonales Los cambios hormonales de la fase lutenica se caracterizan por una serie de interacciones de retroalimentacin negativa diseadas para producir regresin del cuerpo amarillo si no sobreviene el embarazo. La funcin sostenida del cuerpo lteo para que este produciendo progesterona, depende directamente de la LH. Cuando hay ausencia de la hormona LH porque no hubo embarazo, entonces el cuerpo lteo regresar de manera invariables despus de 12 a 16 das y formar el cuerpo blanco de tipo cicatrizal. Si hay embarazo la hormona de la placenta GCH es la que va a mantener el cuerpo lteo y va segur produciendo progesterona. En ausencia de embarazo, el cuerpo lteo experimenta regresin y se desvanecen las concentraciones de estrgenos y progesterona. Esto a su vez, elimina la inhibicin central de la secrecin de gonadotropina. Si sobrevienenel embarazo, la gonadotropina corinica humana placentaria (hCG) imitara la accin de la LH y estimular de manera sostenida el cuerpo lteo para que secrete pregesterona.
Pubertad
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La pubertad es el perodo durante el cual comienzan a desarrollarse las caractersticas sexuales secundarias y se alcanza la capacidad de reproduccin sexual. Este es un perodo ordenada que generalmente suele durar de 4 a 5 aos. A pesar de la controversia, se dice que primero aparece el montculo mamario, luego el vello pbico, despus la fase de crecimiento rpido y por ultimo la aparicin de la menarqua. Existen una serie de factores que intervienen en el inicio de la pubertad: 1. Estado nutricional 2. Salud en general 3. Geografa 4. Exposicin a la luz 5. Estado psicolgico Evaluacin del desarrollo puberal Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseadas por Tanner, quien dividi en 5 grados el desarrollo mamario, el de vello pbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluacin objetiva de la progresin puberal.
Grados de Tanner del desarrollo mamario Grado I o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, slo el pezn protruye, la areola no est pigmentada Grado II se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar sta. Areola y pezn protruyen juntos, con aumento de dimetro areolar. Es la etapa del botn mamario Grado III se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao; la areola y la mama tienen un solo contorno Grado IV existe mayor aumento de la mama, con la areola ms pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezn, areola y mama). Grado V la mama es de tipo adulto, en la cual slo el pezn protruye y la arola tiene el mismo contorno de la mama Se considera que el desarrollo mamario completo requiere de 3 a 3.5 aos. Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico Grado I o prepuberal, no existe vello Grado II existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado a
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Grado III Grado IV Grado V
lo largo de labios mayores se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiende sobre el pubis y el monte de Venus en forma poco densa el vello tiene las caractersticas del adulto, pero sin extenderse hacia los muslos el vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara interna de muslos.
En cuanto a la tasa de crecimiento, las nias presentan una fase rpida de crecimiento al inicio de la pubertad, en cambio los nios presentan esta fase dos aos ms tarde que las nias. En la fase rpida de crecimiento los huesos largos aumentan de longitud y las epfisis terminan por cerrarse. Un cambio muy notable es el que ocurre en el contorno corporal de las nias debido a la acumulacin de grasa en los muslos, las caderas y la regin gltea, esto generalmente ocurre en la fase rpida de crecimiento.
Tema 5. Dr. Humberto Rivera
Fecundacin desarrollo del cigoto crecimiento y desarrollo morfolgico del feto y nutricin del feto y transporte placentario
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Determinacin de la fecha del embarazo, la edad menstrual o edad gestacional, el tiempo del embarazo. La edad menstrual se considera el tiempo transcurrido desde el primer da del ultimo da menstrual un punto cronolgico que precede a la concepcin, porque el primer da de la menstruacin apenas que comienzan los cambios en el endometrio y un folculo junto con otros comienza a madurar, solo un folculo va a romperse y a liberar el ovulo pero cuando sucede esa liberacin ovular? Esta sucede 14 das despus de la menstruacin, entonces el primer da de la menstruacin no coincide con el da de la fecundacin. Cundo se fecunda una mujer? Cuando ha ovulado y esto es 14 das despus de iniciada la menstruacin. Se busca un da ms aproximado en el cual la mujer se da cuenta primero, este es el primer da de la menstruacin (cuando comienza a sangrar). Hay que tener en cuenta dos aspectos el primero cuando se inicio la menstruacin esto nos va a permitir calcular aproximadamente cuando la mujer ovula (14 das despus como promedio). Este periodo del 1er da al 14 se llama etapa estrogenica porque hay predominio de los estrgenos o etapa proliferativa porque crece el endometrio es la etapa que varia mas por eso es que no es exacta puede durar 14, 18 o 12 das y esa es la irregularidad de la mujer. Una vez que ovula la mujer la siguiente etapa es la etapa progestacional o secretoria es mas exacta que dura 14 2 das as ven que hay mujeres que tienen su ciclo cada 21 das otras de 28 das y otras de 32 das y son normales porque ese es su patrn. Cuando comienza el embarazo? Comienza 2 semanas despus de iniciada la menstruacin, cuando esta la ovulacin; y la fertilizacin comienza casi tres semanas antes de la implantacin del blastocito. Que es el blastocitos? Es una de las etapas del desarrollo del futuro feto. Primero se forman 2, 4, 8 clulas, despus la mrula y luego el blastocito. El embarazo se implanta en la cavidad uterina bajo la forma de blastocito llega aproximadamente el 6 o 7 da de la fecundacin. En promedio se transcurren 280 das durante un embarazo, 40 semanas entre el primer da del ltimo periodo menstrual y el nacimiento del feto. 280 das corresponden a 9.5 meses calendario.
Calculo de la fecha probable del parto: una forma rpida se le suman siete das al primer da del ltimo periodo menstrual y se le restan 3 meses a ese ltimo periodo menstrual Ejemplo: si una mujer inicio su menstruacin el 4 de febrero le sumamos 7 das y le restamos 3 meses entonces la fecha probable del parto seria el 11 de noviembre.
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En cambio los embriologos describen el desarrollo embrio-fetal en trminos de das o de semanas desde el momento de la ovulacin o de la concepcin. El feto es la fuerza dinmica en la unidad que representa el embarazo, no es algo inerte el feto participa en el embarazo, fsica y endocrinolgicamente aporta sustancias que estimulan ciertas funciones en la madre, el organismo materno responde pasivamente a las seales enviadas por los tejidos embrio-fetales y extraembrionarios y esto es debido ala formacin de la placenta y esta comienza a producir hormonas, con las cuales la mam comienza a sentir nauseas, somnolencia y a veces apata, les cambia su carcter porque hay grandes cantidades de estrgenos y progesterona producidas por la placenta estn en su torrente sanguneo y su metabolismo es diferente. Ya esta actuando la gonadotropina corionica humana u hormona del embarazo que nos sirve para comprobar el diagnostico clnico del embarazo, el feto va creciendo y el liquido amnitico se va acumulando produciendo diferentes rganos, primero por simple trasudacin del embrin, despus es la orina fetal que les va aportar volumen y el feto va creciendo y produciendo aumentando del tamao del tero de la madre, se va distendiendo se van hipertrofiando las clulas del tero. La contribucin de la concepcin a la implantacin es a travs del trofoblasto (placenta) que comienza a destruir la capa compacta del endometrio con una citolisis, destruyendo las clulas como un cncer, se van metiendo las vellosidades corionicas y se van enraizando en el endometrio, por lo cual traspasan la capa compacta y despus la esponjosa y entre la capa esponjosa y la capa basal hay una zona denominada de nitabush que limita al trofoblasto porque si pasa de esta zona y alcanza la capa basal entonces se transforma en un complicacin del embarazo que se llama placenta acretta la cual cuesta despegarla del endometrio o no se puede despegar segn el grado de penetracin por consiguiente hasta all llega, hasta la zona de Nitabush. Aparte de eso el feto tiene genes antagnicos a la mama heredados por el padre sin embargo la madre lo tolera 280 das. No se sabe porque se desencadena el trabajo de parto en un momento dado. Acerca del embarazo la funcin endocrina, la nutricin y el parto son muy significativas, y esenciales para un resultado exitoso, el cual es que al final del embarazo nazca un nio sano y que la madre este sana, es el objetivo de la obstetricia y de la consulta prenatal. En ocasiones el embarazo se divide en trimestres, porque hay patologas propias de los trimestres, aborto casi siempre en el primer trimestre.
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Aborto es antes las 20 semanas, despus de las 20 semanas es parto. El embarazo ectpico siempre lo diagnosticamos en el primer trimestre a lo sumo en el segundo. Placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta son patologas propias del final del segundo trimestre o en tercer trimestre. Por eso utilizamos la diagnosticacion por trimestres, porque identifica hitos obsttricos importantes, la supervivencia de los neonatos nacidos antes de termino aumenta significativa si llega al tercer trimestre, es decir entre ms maduro sea un feto ms probabilidad tiene de vivir. Durante las primeras semanas postovulatorias es posible identificar fases sucesivas del desarrollo. Ovulacin: El da 14 aproximadamente un folculo (que a pesar de que son varios los que van madurando) llega a su culminacin, que a travs de necrobiosis y aproximacin llega a la superficie del ovario, rompe su capa y libera un ovulo; Este ovulo esta listo para ser fecundado. Este proceso se inicia el da 14 despus de iniciada la menstruacin. Fertilizacin del ovulo: El ovulo no esta frtil indefinidamente a lo sumo puede estar frtil de 24 a 48 (horas la cual esla etapa de mayor fertilidad), entonces los espermatozoides deben llegar en ese momento, si no a medida que transcurra el tiempo despus de la ovulacin se rodea de una capa de quitina que va hacer mas dura la penetracion por los espermatozoides, por esto es que no toda relacin sexual termina en embarazo, porque puede ser que la mujer no haya ovulado o puede ser que ya paso mucho tiempo despus de la ovulacin; Por lo tanto tiene que coincidir la relacin sexual con la ovulacin( No en la misma hora y el mismo dia tiene sus vairiantes). Los espermatozoides tienen un tiempo de vida relativo en la vagina no estn indefinidamente viviendo ah, los mata el medio vaginal. El blastocito se ha formado por crecimiento celular, por multiplicacin celular. Primero al unirse con el espermatozoide se forma la primera divisin y se transforma en dos clulas con igual numero de cromosomas porque se dividen longitudinalmente. Luego estas dos clulas se van a empezar a dividir en cuatro, ocho, as sucesivamente hasta que llegan a formar un cuerpo que se llama mrula y por divisin posterior llega al blastocito. Bajo la forma de blastocito es que se va a implantar. Las vellosidades corionicas son las que van a dar origen a la placenta se. Un poco tiempo despus de la implantacin ese blastocito se adhiere a la pared del tero y comienzan las vellosidades corionicas a rodear todo el cuerpo del tero, lgicamente la 39
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parte que esta pegada a la pared del tero va a crecer ms, porque esa es la que se va a nutrir, la que esta hacia la cavidad donde no hay pared va a ir perdiendo la capacidad de desarrollo y uno se va a llamar el que esta pegado a la pared Corion frondoso y el otro que no se pega a la pared se va a llamar corion leve o calvo va y este va a formar parte de las membranas que rodean al embarazo. Ha ese producto se le llama embrin en lugar de ovulo fertilizado despus de la implantacin (ya dejo de ser cigoto). Cuando se produce la ruptura folicular el resultado es el desarrollo de un cuerpo amarillo que va a producir progesterona en la primera etapa del embarazo. El ovulo es fecundado a nivel de la trompa en la parte ampular sea en la ampolla de la trompa; El ovulo fecundado comienza a recorrer la trompa uterina por la accin de las fimbrias y por quimiotasis positiva (atraccin qumica) hasta que se implanta en la parte de arriba del cuerpo del tero, en su pared anterior, posterior o lateral. Si no se implanta aqu viene lo que se llama placenta previa que es una implantacin que se da muy abajo del tero, por lo cual no se implanta en el lugar que le corresponde, porque no encuentra un lugar con suficiente vasculatura y busca un lugar donde hay mas sangre, por lo cual se implanta en un sitio inapropiado y comienza ha desarrollarse y no da una patologa. De 46 clulas seis de ellas son las que forman el feto y 40 son las que forman la placenta porque en este momento es muy importante la placenta para el desarrollo. Se considera que el periodo embrionario comienza al principio de la tercera semana postovulatoria momento que coincide con el da previsto para el comienzo de la siguiente menstruacin, cuando la mujer iba a esperar su regla en ese momento comienza la etapa embrionaria con la divisin celular y la formacin del blastocito. La mayora de las pruebas de deteccin del embarazo basadas en la gonadotropina corionica humana utilizadas son positivas desde este momento y el disco embrionario se encuentra bien definido. Ahora en la actualidad con la deteccin de la subunidad beta de la gonadotropina corionica humana ustedes pueden mandar hacer una prueba de embarazo investigando subunidades beta Hay dos subunidades: La subunidad alfa y la beta; La subunidad alfa tiene sus aminocidos similares a la LH de la hipfisis, la cual es una gonadotropina hipofisiaria y no corionica; la subunidad alfa nos puede dar falsos positivos por su similitud con la LH, en cambio la subunidad beta no; Esta tiene un numero determinado de aminocidos y por consiguiente si es positiva la probabilidad de embarazo es muy elevadas arriba del 95% no es un 100% porque los laboratorios pueden fallar. 40
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El tallo corporal esta diferenciado y el saco corionico tiene aproximadamente un centimetro de dimetro, existe un espacio intervelloso donde van a vaciar o desembocar las arterias espirales maternas que van ha suministrar la sangre oxigenada al feto y es donde las venas espirales van ha subsionar la sangre que tiene los productos de desecho del feto. Los fetos no tiene pulmn, el rin no trabaja, aunque su aparato digestivo se esta desarrollando no comen solo tragan liquido amnitico que solo sirven para permeabilizar el tracto digestivo y la madre es quien lo alimenta, esos nutrientes entran a travs de las arterias espirales que son rama terminal de las arterias uterinas. A travs de la vellosidad se produce el intercambio la sangre materna y la sangre fetal no se mezclan solo en ciertas circunstancias cuando se rompe una vellosidad, por eso da el factor RH la incompatibilidad (cuando la madre es RH negativa, y el feto es RH positivodebido al RH del padre. Existe un espacio intervelloso que tiene sangre materna y todo un grupo de vellosidades en las que se puede distinguir mesodermo corionico angioblastico sea se estn formando las vellosidades coriales y se estn formando los vasos de cada vellosidad que van a tener capilares venosos y capilares arteriales; Los capilares arteriales llevan sangre con menor concentracin de oxigeno; el venoso lleva mayor concentracin de oxigeno a la inversa que sucede con nuestro organismo.
Desarrollo del embrin

Cuarta semana: Hay un polo ceflico y un polo caudal al final de la 4ta semana postovulatoria. El saco corionico mide 2-3 cm de dimetro y el embrin mide aproximadamente 4-5 mm de longitud. Quiere decir que estamos en la sexta semana de iniciada la menstruacin el corazn y pericardio del embrin son muy prominentes debido a la dilatacin de las cmaras cardiacas pero todava no late. Se encuentran presentes los esbozos de los brazos y de las piernas y el angios comienza ha envainar el pedculo de fijacin el que mas tarde se convierte en cordn umbilical. Al final de la sexta semana de fertilizacin: El embrin mide 22 a 24 mm de longitud. La cabeza es mas grande en comparacin con el tronco. Ya se encuentran presentes los dedos de las manos y de los pies. Los odos externos se manifiestan como sobre elevaciones claramente apreciables a ambos lados de cabeza. Octava semana de fertilizacin:
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La mayora de los embriologos consideran que el final del periodo embrionario y el comienzo del periodo fetal es a partir de las ocho semanas despus de la fertilizacin o diez semanas despus de instalado el ultimo ciclo menstrual. En este momento el embrin-feto mide casi 4cm de longitud (lo llaman embrin-feto porque se transformando en feto). Se mide cefalocaudal no se mide hasta los deditos de los pies porque es muy incierta esa medida. Cuando hay ultrasonido se puede medir exactamente la edad gestacional del embrin, otra ventaja que tenemos ahora es que podemos hacer el ultrasonido y vemos el latido cardiaco. Y podemos a dems hacer un diagnostico que antes no podamos hacer solo hasta fechas tardas que era el embarazo anembrionario en el cual haba placenta y no embrin. Se desarrollo el trofoblasto pero el embrin no se desarrollo, este es un diagnostico ultrasonografico. A partir de entonces la formacin de nuevas estructuras corporales ya no se da, porque ya estn formados los rganos (ya esta formado el nuevo) por lo cual el feto solo necesita el crecimiento y el desarrollo de esos rganos y tejidos. Durante el periodo fetal de gestacin el desarrollo consiste en crecimiento y maduracin de las estructuras formadas durante el periodo embrionario de ah la importancia del periodo embrionario. Si el feto es objeto de agresin por una enfermedad viral, por un frmaco o por una radiacin, se puede daar su desarrollo morfolgico y el feto puede nacer con un defecto fsico que puede ser o no incompatible con la vida. 12 semanas de gestacin: Al final de las 12 semanas la longitud del feto es de 6-7 cm. Para entonces el tero se palapa por encima de snfisis de la pubis. Si tocan el tero por encima de la snfisis del pubis el feto tiene edad 12 o ms semanas. Ya hay centros de osificacin en la mayora de los huesos los dedos de las manos y los pies se diferencian, tienen uas. Hay rudimentos de pelo. Los genitales externos muestran signos definitivos si van a pertenecer al sexo masculino o femenino, si los vemos por ultrasonido todava es muy difcil de diferencial, pero si no los logramos ver hay que esperamos un poco mas, pero si los vemos en esta etapa si se pueden diferencial, y a veces con mucha dificultad. Un feto parido en este momento, si aun se encuentra en el interior del saco amnitico o si se sumerge en solucin fisiolgica es capaz de realizar momentos espontneos, pero este se llama aborto.
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Parto pretermino es antes de las 37, 38, 39, 40 despus de las 42 semanas es postermino se paso del tiempo. 16 semanas de gestacin: Al final de las 16 semanas la longitud del feto entre la coronilla-nalga es 12 centmetro. Su peso es aproximadamente es de 110 gramos. El examen cuidadoso de los genitales permite identificar el sexo fenotpico del feto. Ya se pueden ver los esbozos de los genitales. El sexo definitivo puede ser determinado por un observador con experiencia con la inspeccin de los genitales externos a partir de las 14 semanas. Los esbozos de los genitales se pueden diferenciar en vulva, vagina, y tero o de testculo, escroto o pene segn accin de la testosterona. 20 semanas de gestacin: La mitad del embarazo. El feto pesa aproximadamente 300 gramos. La piel se torna menos tranparente. La totalidad del cuerpo esta cubierta por lanugo, y ya se mira cierta cantidad de cabello. 24 semanas de gestacin: Al final de las 24 semanas el feto pesa aproximadamente 630 gramos. La piel presente arrugas, pero ya se esta formando tejido adiposo. La cabeza sigue siendo grande y ya se pueden ver cejas y pestaas. Un feto intenta respirar cuando nace, pero casi siempre fallece, escasos reportes hay en pases desarrollados donde han logrado hacer sobrevivir fetos de 24 semanas, y si sobreviven quedan con lesiones neurolgicas y a otros les sucede lesiones neurolgicas posteriores pero nosotros en el Hospital Escuela necesitamos que un feto nazca arriba de las 34 semanas para que pueda sobrevivir: 28 semanas de gestacin A las 28 semanas todava no nos vive, por lo tanto intentamos mantener el embarazo. Al final de las 28 semanas el feto alcanza una longitud de 25 cm: Un peso aproximado de 1100 gramos. La piel esta enrojecida, cubierta de vermis caseosa que es como una grasita blanca. La membrana pupilar acaba de desaparecer. Un nio que nace en este momento, si nace con vida llora, y si no tiene otras anormalidades a menudo sobrevive, si recibe asistencia adecuada; En nuestros medios todava no sobrevive necesita neonatologos a tiempo completo, incubadora por un 43
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mucho tiempo, y a veces frmacos que le ayuden a desarrollar sus pulmones los cuales estn incompletamente desarrollados o frmacos para formar surfactante que es una sustancia que impide que el pulmn se colapse, y este es carsimo A las 38 semanas es determino el feto. 32 semanas de gestacin: Al final de las 32 semanas una longitud de 28 cm. Tiene un peso 1800 gramos aqu hay mayor esperanza. La superficie de la piel sigue siendo roja, arrugada. El nio ha esta edad sin otras anormalidades puede sobrevivir (de all en adelante ya puede sobrevivir), y lo mas importante sin lesiones neurolgicas, pero este feto de las 28 a las 32 semanas es el que necesita ayuda para la maduracin pulmonar con los corticosteroides cono ser la dexametasona, la betametasona y a veces necesita surfactante porque no tiene y se administra para que no desarrolle el sndrome de disfuncin respiratoria o membrana hialina. 36 semanas de gestacin: El feto ya tiene 32 cm. Tiene un peso 2500 gramos, este es el peso promedio que aceptamos para decir que un feto tiene buen peso, en otros lugares hay mayores pesos como ser 2800, 3000 gramos porque comen mejor, saben comer mejor, comen mas protenas Debido a la presencia de tejido adiposo subcutneo el cuerpo es mas macizo y desaparece el aspecto arrugada de la cara, ya tiene grasita. Aqu en nuestro hospital ya vive y tiene ocho meses de gestacin. 40 semanas de gestacin: Este es determino en este momento. El feto se encuentra completamente desarrollado y mide 36 cm. Su peso es de 3600 gramos con variacin de la raza y factores nutricionales de una madre que se alimenta bien y aparte de eso tiene sus vitaminas, su hierro, acido flico tiene que dar como resultado un recin nacido de mejor peso, sobre todo de mayor desarrollo cerebral. Longitud del feto debido a las variaciones de la longitud de las piernas y dificultad para mantenerlas en extensin, la medicin del feto corresponde a la talla en posicin sentada, coronilla espalda que son mas precisas, la estatura es una indicadora de la edad gestacional mas exacta que el peso. El peso: pases en desarrollo 2500g pases desarrollados 3000-3600g todo eso depende del estado nutricional. 44
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Cuando mayor son las privaciones econmicas de la madre ms lento ser el crecimiento fetal. Los varones pesas 10 gr mas que las nias, durante la 2da mitad del embarazo el peso fetal aumenta en forma lineal , hasta aproximadamente las 37 semanas, de all aminora. La cabeza fetal, desde el punto de vista obsttrico es el punto difcil de pasar en el parto, tiene que pasar por la pelvis materna que es un canal curvo , entonces tiene que haber una relacin, una proporcin ceflico plvica para que pueda pasar, si es mayor el tamao de la cabeza que el de la pelvis no pasa por lo tanto, hay una desproporcin cfalo plvica . La cabeza debe adaptarse a la pelvis materna. Se moldea hasta cierto punto, la cara es una pequea parte, el resto del crneo esta formado por dos huesos frontales, dos parietales, dos temporales junto con la parte superior del occipital, los esfenoides, la unin de estos huesos no es rgida (no esta dura) , se mueve por calotas, espacios membranosos, suturas, siendo las mas importantes: frontal, sagital, coronales y la lambdoidea. Ejemplo para palpar la sutura en un R.N. La fontanela anterior es romboide, la fontanela posterior que es triangular, sabiendo eso se hace el diagnostico de variedad de posicin, la sutura media longitudinal al final de la cual se encuentra la fontanela posterior o menor y adelante se encuentra la fontanela anterior o mayor. La presentacin ceflica o de vrtice es posible palparla pero las temporales no es posible palparlas. El punto en el cual se encuentra varias suturas se llamada fontanela, las suturas son las uniones de los huesos, siendo la mayor un espacio romboideo entre la parietales y los frontales y la menor una forma triangular entre la sutura sagital y lambdoidea,. Es usual medir ciertos dimetros y circunferencias del neonato. Fontanela posterior unin de las parietales con el occipital o lambdoidea por eso se dice oocipito izquierda anterior sea que esta dirigida hacia la parte ventral de la mama, hacia la izquierda y es el occipucio del feto. Occipito derecha anterior esta dirigida esta fontanela hacia la derecha de la mama, hacia delante de la pelvi el pubis) y el occipucio. Occipito posterior derecho e izquierdo, occipito transverso y se toma de referencia a la fontanela menor. Variedad de posicin: si es ceflica de vrtice el punto toconomico es occipucio, si es ceflica de frente el punto es naso(nariz), si es ceflica de cara el punto es mento(mentn) , si es plvica el punto es el sacro; Estos son puntos toconomicos o de referencia del feto. En la cabeza los puntos toconomicos fontanela posterior, nariz y la barbilla, En las nalgas el punto toconomico es el sacro. 45
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Puntos toconomicos o de referencia del feto y eso se correlaciona con la pelvis materna para la variedad de posicin sean anterior, posterior, izquierda, derecha o transversa. Cuando es de vrtice se palpa la fontanela posterior y se relacionan con un punto de la pelvis materna, anterior o posterior, en la parte anterior las eminencias ilopectinias de la pelvis materna que estn sobre el borde superior del pubis y van hacer occipito anterior derecha o izquierda. En la parte posterior las articulaciones o sincondrosis sacroiliacas y all va ha estar dirigido ese occipucio y van hacer occipito posterior derecha o izquierda,. Si esta atravesada a la parte mas ancha de la lnea terminales o iluminada es occipito transversa derecha o izquierda. Se va por la sutura sagital busca la fontanela, de all se relaciona con un punto de la pelvis. Si esta hacia adelante a la derecha es occipital (occipito derecha anterior). Si esta hacia adelante del pubis y a la izquierda es occipito izquierdo anterior. Hay un dimetro occipito-frontal mide 11.5 cm representado por una lnea que se extiende desde el punto situado inmediatamente arriba de la nariz hasta el occipital no es muy importante, biparietal mide 9.5cm este es punto de referencia para saber si una cabeza esta encajada, bitemporal 8.0cm no es muy importante. Dimetro occipitomentoniano es el mas grande y se da en las presentaciones de cara, mide 12. Y es desde el mentn al occipucio. Suboccipitobregmatico es cuando se flexiona la cabeza del feto para meterse a dentro de la pelvis, mide 9.5 cm, este ofrece el dimetro mas pequeo para meterse en el estrecho superior, mientras que el biparietal es uno de los mayores diametros. La mxima circunferencia es de 35.4 cm, mientras el dimetro suboccipitobregmatico mide 32cm. La cabeza formada por hueso sin completa osificacin y las suturas no son solida se molde a la pelvis materna se va acomodando se va doblando la cabecita y ha esto se le llama moldeamiento. Por eso los fetos a veces nacen con una cabeza larga porque se han acomodado a la pelvis materna, pero despus se vuelve a corregir la cabecita y se vuelve redondeada. Ha medida que el embarazo avanza el cerebro se arborifica, va cambiando de aspecto y las caractersticas funcionales pudiendo identificar edad del feto utilizando como base el aspecto externo del cerebro. Sistema de comunicacin Materno fetal, brazo placentario, la transferencia de oxigeno y una amplia variedad de nutrientes desde la madre al feto o inversamente. La transferencia de co2 y otros productos metablicos de desecho desde el feto hacia la madre se lleva acabo mediante el componente nutritivo del brazo placentario, del sistema de comunicacin materno fetal eso quiere decir que el feto no come, el feto no 46
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respira, la orina del feto no es concentrada, no defeca, todo lo tiene que hacer su mam, y se va a comunicar con su mam a travs de la placenta y el cordn umbilical, ah se aplican todos los cambios a travs de esa red de races que se llaman vellosidades corionicas, por ellas pasan todos los nutrientes, la placenta es el rgano de transferencia entre la madre y el feto, esta y en menor grado las membranas anexas proporcionan todo el material requerido para el crecimiento fetal, la produccin de energa y eliminacin de productos del catabolismo fetal, no existe comunicacin directa entre la madre y el feto en lo que a sangre se refiere, la nica excepcin esta dada en el desarrollo ocasional de soluciones de continuidad y en las que las vellosidades corionicas se rompen y permiten el escape de elementos sanguneos fetales en cantidades variables hacia la circulacin materna, en el espacio donde se rompen las vellosidades coriales sale sangre fetal de los vasos de la vellosidad y se mete a los vasos maternos ,entonces la madre desarrolla anticuerpos contra esas clulas que llevan antgenos y all es donde se sensibiliza la madre, por tal razn hay incompatibilidad incompatibilidad RH con el feto, a menos que sele ponga ala madre una globulina anti RH y neutralicemos esos anticuerpos, es el mecanismo mediante por el cual una mujer RH negativo es sensibilizada por eritrocitos RH positivos, sin embargo esos escapes ocasionales no tienen el principio bsico de que los componentes macromoleculares se comunican entre si. La transferencias de sustancias madre-feto o a la inversa depende de procesos que permiten o facilitan el transporte de esa sustancia a travs del sincitiotrofoblasto (es una de las capas de las vellosidades coriales). El citotrofoblasto va desapareciendo a medida que va madurando la placenta y esta queda revistiendo la vellosidad corionica y por ah tiene que pasar la sustancia, adems de a travesar el sinsitiotrofoblasto tambin, tiene que atravesar el estroma que es el esqueleto de la vellosidad y el endotelio vascular porque la sangre va por los vasos, todas esas capas tiene que pasar la sustancia u oxigeno para entrar al. El dixido de carbono del feto entra hacia la mama para que esta lo elimine, la glucosa hacia el feto, la creatinina y la urea hacia la mama y tiene que pasar esas tres capas que son sincitiotrofoblasto, el estroma de la vellosidad y el endotelio del capilar en uno u otro sentido hacia el lado venoso o hacia el lado arterial. El espacio intervelloso representa el compartimiento biolgico primario de la transferencia materno-fetal, la sangre materna presente de este compartimiento extravascular baa directa el trofoblasto(entra los ros tiran el montn de sangre y baan las races de los arboles que son las vellosidades coriales) y a travs de estas que estn revestidas de sincitiotrofoblasto, estroma y vasos entran las sustancias hacia el feto, el traslado de sustancias de la madre al feto se lleva acabo por un pasaje desde el espacio intervelloso hacia el sincitiotrofoblasto.
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Las vellosidades corionicas, y el espacio intervelloso cumple en el feto las funciones del pulmn, del tracto gastrointestinal y rin del feto. La eliminacin de orina fetal comienza en una fase temprana, la orina fetal ingresa al liquido amnitico despus de las 16 semanas sin embargo la funcin renal se desarrolla lentamente, no concentra orina, al igual que la funcin de otros rganos. El corazn y el cerebro fetal son los que se desarrolla mas rpidamente porque los necesita el feto, sin que el corazn bombee los dems rganos no se desarrollan; Sin que el cerebro dirija tampoco se desarrollan, ya se estn produciendo hormonas en la hipfisis del feto para influenciar otros rganos. El volumen residual del espacio intervelloso de la placenta es de 140 ml de sangre por minuto, sin embargo el volumen normal puede ser el doble de este valor durante un poquito antes del parto. El flujo de sangre en el espacio intervelloso se ha estimado en ordenes de 700-900 ml por minuto, la mayor parte de la sangre se lleva al espacio intervelloso y a medida se contrae el tero pasa menos o ms sangre, porque el tero al contraerse comprime los vasos espirales y estos son los que dan la sangre, pero a la vez ayuda ha que esta sangre viaje en uno de los dos sentidos. Las arterias tiran la sangre y las venas recogen la sangre y aqu circula la sangre baando las vellosidades coriales. Las venas espirales se van juntando en forma de capilares venosos y estos se van juntando hasta formar la vena umbilical. De all para ac vienen dos arterias umbilicales que son las que van a traer los productos de desecho del feto y el CO2, tienen que pasar siempre por las vellosidades (por el endotelio del vascular, el estroma de la vellosidad, el sincitiotrofoblasto) al espacio intervelloso y las venas maternas van a recoger esta sangre y la llevan al pulmn y rin materno para oxigenar esa sangre, llevarla otra vez oxigenada y llena de nutrientes hacia el feto, este es un circuito constantemente permanente. Las contracciones uterinas intensas del trabajo de parto inducen la reduccin en el flujo sanguneo y el grado de reduccin depende en gran medida de la intensidad de la contraccin, as que las contracciones deben tener cierta intensidad (fuerza de contraccin) y deben de ser cada cierto numero de minutos, estas contraciones no son constantes se comprimen y se relajan, deben ser entre 3-5 contracciones en 10 min. Para que exista un intervalo, entre cada contraccin donde la circulacin vuelva ha aportar todo al feto, si es una contraccin muy intensa, permanente o muy repetida, le quita oxigeno y nutrientes al feto. La presin sangunea en el espacio intervelloso es menor que la presin arterial intrauterina pero algo mayor que la presin venosa intrauterina entonces la sangre pasa 48
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del espacio intervelloso, porque es menor la presin, pero es mayor que la que esta adentro del capilar, osea que pasa la sustancia hacia el capilar de la vellosidad, porque una sustancia diluida en un soluto pasa del sitio de mayor concentracin al sitio de menor concentracin. La sangre arterial que viene por las espirales viene cargada de oxigeno y glucosa, entran al espacio intervelloso, en el capilar venoso de la vellosidad hay menor concentracin de oxigeno y de glucosa ,por lo tanto pasan de la vellosidad al feto, pero en el capilar arterial que tiene mayor presin tiene debido a la concentracin de CO2, creatinina y urea del feto, productos de desecho y tiene mas presin que el espacio intervelloso, entonces pasa del feto a la vellosidad por mayor concentracin y mayor presin, y las venas espirales del tero se la van a llevar a la madre as contantemente. Tambin hay variaciones con la postura materna por ejemplo de pie la vena cava inferior, aumenta la presin y por consiguiente todas las venas de abajo como ser la uterina y la ovrica aumenta la presin y por consiguiente aumenta la presin en el espacio intervelloso es probable que exista un aumento aun mayor de las presiones del espacio intervelloso cuando la mujer embarazada adopta un posicin vertical , como es la posicin ideal de una mujer embarazada ? acostada de lado por que al tero no cae sobre los vasos grandes, no los aplasta, no comprime lo vasos, la vena cava y la aorta . La presin hidrosttica en los capilares fetales que atraviesan la vellosidad probablemente no difieren en forma variable la del espacio intervelloso, sin embargo tienen un poquito menos de presin los venosos. Durante el trabajo del parto normal el aumento de la presin sangunea fetal debe ser paralelo al aumento de la presin en el liquido amnitico y el espacio intervelloso, en caso contrario los capilares de las vellosidades corionicas sufrirn colapso y se interrumpira el flujo de sangre a travs de la placenta. Tiene que estar abierto los capilares de las vellosidades de las arterias espirales, por lo tanto tiene que haber ese equilibrio de presiones para que pueda circular la sangre en direccin al feto, al espacio intervelloso y a la vez pueda circular del espacio intervelloso hacia la mam, y por tanto el capilar de la vellosidad no sea aplastado por la presin para que pueda seguir llevando oxigeno y nutrientes al feto, aun durante el trabajo de parto, por eso debe de haber una vigilancia del trabajo de parto en el cual se evalan la intensidad de la contraccin, su frecuencia en diez minutos, la frecuencia cardiaca fetal, la presin de la paciente, y como esta su estado general (si esta bien hidratada). Un trabajo de parto dura 12, 14, 16 horas. En las vellosidades corionicas las sustancias que pasan de la sangre materna a la fetal deben a travesar el sincitiotrofoblasto, el estroma del espacio intervelloso y la pared del endotelio, si esta barrera histolgica esta bien. 49
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No se debe comportar como una simple barrera, debe dejar pasar ciertas sustancias en forma pasiva o activa sea permite, facilita o fomenta la cantidad transferida y la velocidad de transferencia, no es pasivamente, es selectivamente y cierta sustancias que tienen un gran peso molecular pasan, actualmente las sustancias que puedan pasar la barrera debe tener un peso molecular de 500 unidades Dalton, hay sustancias hasta de 40,000 Dalton que pasan, por difusin activa, esto se debe a la disminucin de clulas de langhans o citotrofoblasto, que al principio reviste la capa interna de la vellosidad. La pared del capilar se adelgaza, es importante recordar que los vasos sanguneos de la superficie fetal placentaria despus de su ramificacin tienen fibras musculares lisas en las paredes vasculares, estas se contraen y le dan una superficie total de intercambio a la vellosidad corionica en orden de 12 m2 al final del embarazo. El sincitiotrofobasto representa la interfase tisular y el espacio intervelloso la interfase liquida del brazo placentario, del sistema de transporte materno-fetal, ese sincitiotrofoblasto que esta en la barrera va dejar pasar activa o pasivamente, cierta sustancia en uno u otro sentido y de all esa sustancia tiene que pasar el estoma de la vellosidad y el endotelio capilar. La superficie del lado materno de esta interfase esta caracterizada por una estructura microvellosa completa, la membrana celular del lado fetal es el sitio de transferencia hacia el espacio intervelloso, atravesado por los capilares. En caso de transporte de espacio intervelloso hacia la sangre del feto y viceversa los capilares fetales representan el sitio de transporte adicional. Para determinar la eficacia de la placenta humana como rgano de transferencia hay que seguir las siguientes variables: 1. Concentracin de la sustancia, del sitio de mayor concentracin al sitio de menor concentracin. 2. Grado de fijacin de esta sustancia a otros compuestos, union con las protenas transportadoras que agarran esa sustancia y la llevan. 3. Velocidad del flujo de la sangre materna a travs del espacio intervelloso. 4. Superficie disponible en el epitelio del trofoblasto, en este pueden haber infartos, calcificaciones y por lo tanto se pierde superficie. 5. Si la sustancia esta mediada por un proceso de difusin, debe tenerse presente las propiedades fsicas de la barrera tisular interpuesta entre la sangre, y en el espacio intervelloso. 6. Para cualquier sustancia transportada en forma activa es importante la capacidad de los sistemas bioqumicos de la placenta para llevar a cabo el transporte activo. 7. La cantidad de sustancia metabolizada por la placenta durante la transferencia. 8. La superficie de intercambio a travs de los capilares.
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9. La concentracin de la sustancia en la sangre fetal (si tiene mucho no va ha aceptar mas). 10. La fijacin especifica a protenas transportadoras en la circulacin fetal o materna. 11. La velocidad del flujo sanguneo fetal a travs de los capilares de las vellosidades corionicas. Todos los anteriores influyen en el intercambio, la mayora de las sustancias con peso molecular menor de 500 Dalton pasan con facilidad. El peso molecular es importante si todos estos factores se mantienen constantes, pero la difusin simple no representa el nico mecanismo de transferencia, el sincitiotrofoblasto facilita en forma activa otros compuestos que son esenciales para el crecimiento y el desarrollo normal del feto sea va a dejar pasar aquellos que necesita. La gonadotropina corionica pasa e ingresa a la circulacin materna y fetal pero en diferentes proporciones, las sustancias de muy alto peso molecular como la inmunoglobulina G que tiene un peso molecular 160,000 Dalton pasa, pero esta mediada por mecanismos especficos en los cuales interactan receptores del trofoblasto, los deja pasar por que le conviene, es un filtro selectivo y a veces deja pasar cosas nocivas como ser virus(rubeola, varicela, sarampin, parotiditis, viruela, poliomielitis, VIH), bacterias, protozoarios, pueden a travesar la barrera e infectar el feto, treponema pallidum, toxoplasma gondi, micobacterium pueden provocar una infeccin perinatal. En caso de infeccin por protozoos o por bacterias, casi siempre se muestra evidencia histolgica de compromiso placentario o sea hay lesin de la placenta. En casos raros clulas malignas derivadas de neoplasia en la mujer y pasan a la placenta y al feto. Melanomas malignos, neoplasias originadas en clulas sanguneas pueden atravesar la placenta. Durante los primeros dos meses el embrin esta compuesto casi enteramente por agua, en una fase posterior del desarrollo fetal se observa aumento de sus componentes slidos, durante los primeros das despus de la implantacin la nutricin del blastocisto deriva del liquido intersticial del endometrio y de los tejidos maternos circulantes, de all se esta nutriendo el blastocisto. En las prximas semanas se forma el espacio intervelloso, con sus estructuras. En la tercera semana despus de la fertilizacin aparecen vasos sanguneos, y la vellosidad corionica. En la cuarta semana ya existe un sistema cardiovascular, ya late el corazn, en consecuencia se tiene una verdadera circulacin embrionaria. 51
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Los componentes de la dieta materna proporcionan todos los nutrientes transferidos al feto. Los productos alimentarios ingeridos se almacenan en depsitos, que se encuentran continuamente disponibles en forma organizada, existen tres depsitos principales que son el hgado, el musculo y el tejido adiposo, adems una hormona de almacenamiento que es la insulina. La insulina materna se libera en respuesta a diferentes componentes liberados durante la digestin y absorcin; y el efecto neto resultante es el almacenamiento de glucosa en forma de glucgeno.
Tema 6 Dr. Norman Gustavo Morales
Implantacin, la placenta y membranas: origen, desarrollo, tamao, peso, circulacin sangunea de la placenta, cordn umbilical y estructuras relacionadas
Generalmente el vulo madura despus de la implantacin, se convierte en un cigoto. Ese cigoto es una clula diploide que tiene 46 cromosomas. Este le ocurre una segmentacin en blastmero y llega a formar un grupo totalmente slido que se denomina mrula. Como mrula aproximadamente tres das despus se va a implantar 52
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hacia el endometrio y va a ir madurando. Luego que se implanta va a estar designado a convertirse en trofoblasto. Este va a tener dos tipos: a. Citotrofoblasto: parte externa b. Sincitiotrofoblasto: parte pegada al endometrio. Todo el trofoblasto inicia como citotrofoblasto que prcticamente es como la clula germinal que da origen al sincitiotrofoblasto. El citotrofoblasto se empieza a internar directamente en el endometrio. Cuando el citotrofoblasto invade al endometrio tienen que existir algo que va a permitir introducirse pero que luego lo va a limitar tanto en penetracin como en crecimiento. Si no se diera, el sincitiotrofoblasto invadira todo el tero, lo que sucede cuando se produce con una placenta acreta, tiene que haber forzosamente una limitante.
Fig. 6.1: Dibujos que ilustran la segmentacin del cigoto y la formacin del blastocisto. A a D muestran diversas etapas de la segmentacin. El periodo de mrula comienza en la etapa de 12 a 16 clulas y termina cuando se forma el blastocisto. E y F son cortes de blastocistos.
Por eso ese trmino de aceptacin inmunolgica del producto de la concepcin tiene tanta importancia: 1. El trofoblasto va a penetrar pero va a tener una limitacin. 2. El endometrio tienen que aceptar el producto como tejido extrao y no rechazarlo. 3. Debe atribuirse esta peculariedad inmunolgica directamente al trofoblasto no de la decidua (la capacidad la tiene el trofoblasto). 4. Se ha visto que est involucrado el Ag HLA-G de clase I (antgeno leucocitario humano). Este es el principal factor que da esa aceptacin inmunolgica. 5. La yuxtaposicin y adherencia del blastocisto depende de :
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a. Elaboracin por parte del trofoblasto de proteinasas especficas que degradan protenas seleccionadas de la matriz extracelular del endometrio y decidua. b. Un proceso coordinado y altamente denominado cambio de integrinas que facilita la migracin, por lo tanto la adherencia del trofoblasto a la decidua. Esto es para la aceptacin inmunolgica del producto y tambin la limitacin que tienen las clulas del citotrofoblasto convertidas en sincitiotrofoblasto que van a invadir el endometrio. Unas 72 horas despus de la fertilizacin la blstula va a estar constituida por 58 clulas. De esas 58 clulas, cinco dan origen al embrin y las otras 53 se convierten en trofoblasto que van hacer las encargadas de producir la placenta. A medida que progresa el embarazo, el trofoblasto va invadiendo el endometrio y ala vez que lo invade tambin prolifera. A medida que prolifera va ir creando las primeras clulas (que se llaman clulas de anclaje) que van hacer las encargadas de sostener las vellosidades corinicas. Ms o menos al final de la tercera semana tenemos una disposicin anatmica que nos va a permitir el intercambio de sustancias, ya hay una red vascular para que haya intercambio y al nivel de la cuarta semana es cuando ya se produce el intercambio de gases o de nutrientes y tambin de desechos metablicos. A medida que el embarazo va creciendo todo crece: el saco corinico, el saco amnitico, el feto y la placenta. Ms o menos al nivel de la octava semana, por all est el cuello frondoso que cubre todo el saco corinico, pero a medida que va creciendo todas estas vellosidades desaparecen y all se une ala decidua capsular, se vuelve una zona totalmente avascular, esto es lo que se llama como corin liso o corin leve. Ya a ese nivel la placenta va a estar ms o menos formada a tener un componente fetal y un componente materno. El componente fetal est dado por las vellosidades y termina donde se une la vellosidad con la decidua basal. El componente materno de la placenta est dado por la decidua basal. A medida que progresa el embarazo, la decidua basal desaparece, prcticamente las vellosidades abarcan toda la parte del componente materno. Al inicio el diagnstico positivo del embarazo se hace a travs del ultrasonido y lo primero que se ve en el ultrasonido ms o menos a las 35-37 das despus de la fecundacin es el saco corinico que ms o menos mide unos 2-3mm, a nivel de la cuarta semana. Ya a nivel de la 6-7 semana ya puede ver el embrin en el ultrasonido. A medida que el embarazo crece, tambin crece la placenta. La placenta crece desde que inicia ms o menos hasta las 20 semanas (15-30% de toda la cavidad) y que tiene un peso equivalente a 1/6 del feto. Cuando el feto nace pesa ms o menos aproximadamente 3,000gr. Y la placenta aproximadamente 500gr. El componente fetal de la placenta es el corin velloso o vellosidades corinicas, esas van a ir creciendo poco a poco y se van a ir extendiendo. Y el componente materno es la decidua basal. Entre ellos estn separados por una estructura llamada concha citotrofoblstica, que est formado bsicamente por una capa externa de clulas del citotrofoblasto. A travs de estas conchas pasan las arterias espirales y tambin salen las venas espirales que por all tiene el ingreso la sangre materna hacia la placenta.
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Hay varias formas de placenta, pero generalmente tiene una forma discoide. Cuando se atiende un parto se debe de distinguir las caras de la placenta, ms la fetal que est cubierto por una membrana y que tienen un aspecto grisceo, liso, brillante, que a travs de ella pueden verse los vasos corinicos. Por el otro lado tiene cotiledones y que cuando hay parto se revisa la placenta, hay que ver los cotiledones para saber si est completo. Es fcil verlo y la prdida de la continuidad de la placenta. Los cotiledones bsicamente se forman de hilos que dividen las vellosidades corinicas y se llaman tabiques. En el caso de la atencin del parto cuando sale la placenta se llama alumbramiento. Sabemos que hay varios tipos de alumbramiento, por ejemplo si viene la placenta con la cara fetal o con la cara materna. Generalmente lo ms importante es el espacio intervellosos que va a estar formado por las vellosidades corinicas y las lagunas que se van uniendo que se desarrollan en el sincitiotrofoblasto, generalmente en la segunda semana, este espacio mide 5mm. Otra estructura importante es la membrana llamada amnios formada por el corin y el amnios. Es un sitio importante tanto de produccin de lquido amnitico, como tambin sirve para intercambio de sustancias. Esta membrana amniocorinica es la membrana que soporta todo el lquido amnitico, esta es la que se rompe. Tambin tiene la funcin de limitar la invasin de bacterias hacia la cavidad amnitica. En la placenta es importante el envejecimiento placentario. Esto es importante en clnica como en caso de embarazo asociado a enfermedades crnicas como hipertensin arterial, preclampsia o diabetes mellitus. Ocurren una serie de cambios: 1. Histolgicos. a. Disminucin del espesor del sincito. b. Disminucin parcial de las clulas de Langham. c. Disminucin del estroma y aumento de los capilares. d. Aproximacin de los vasos a la superficie sincitial. 2. Cambios en intercambio placentario. Cuando ocurre en la placenta llega a hipoxia fetal y esto nos lleva a un retraso del crecimiento intrauterino y esta restriccin del crecimiento intrauterino nos puede llevar a un bito fetal. Estos cambios son: a. Engrosamiento de la membrana en capilares y trofoblastos. b. Obliteracin de ciertos vasos fetales. c. Depsito de fibrinas en la superficie de las vellosidades. d. Depsitos de fibrinas en la placa basal del saco corinico y del espacio intervellso.
Circulacin placentaria
Existe lo que se llama la barrera placentaria, es una membrana placentaria de tejido extrafetal. Generalmente la circulacin placentaria fetal, est el cordn umbilical donde hay una vena y dos arterias. La vena lleva sangre oxigenada y las arterias traen la sangre desoxigenada. La sangre del feto vienen a travs de las arterias umbilicales. Las arterias umbilicales cuando llegan a la placenta, se dividen en las arterias corinicas. Generalmente para cada vellosidad en el tallo existe una arteria corinica. Casi hay una relacin de una arteria, una vellosidad y un cotiledn, aunque a veces estas pueden tener 55
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dos vellosidades corinicas, pero la relacin es de 1:1:1. Entonces estas arterias traen la sangre desoxigenada hacia la vellosidad corinica. La circulacin placentaria materna va a estar dado por las arterias endometriales espirales. Estas arterias espirales llevan la sangre oxigenada hacia el espacio intervellosos y esa sangre entra en forma de pulsos, va subiendo y llega a toda la vellosidad que luego son drenadas por las venas endometriales, tambin hay materiales de desechos.
Fig. 6.2: Dibujo esquemtico del corte de una placenta a trmino. 1. La relacin del corion velloso con la decidua basal (D) y la circulacin fetoplacentaria. 2. La sangre materna fluye hacia los espacios intervellosos en chorros fusiformes y ocurre intercambio con la sangre fetal conforme la materna fluye alrededor de las vellosidades. 3. La sangre arterial que ingresa impulsa a la sangre venosa hacia las venas endometriales, que estn dispersas en toda la superficie de la decidua basal.
Factores que regulan el flujo sanguneo 1. La sangre que llega al lecho velloso ocupa pulsos que son dados por la misma presin arterial. 2. La presin intrauterina. Por eso cuando generalmente con cada contraccin se disminuye la cantidad de sangre que llega al espacio intervellosos, pero por suerte las contracciones tienen un periodo de relajacin en el cual se logra llenarse adecuadamente. 3. Factores o patrn de contracciones uterinas. 4. Factores que actan de forma especfica sobre la pared arteriolar.
Membrana placentaria
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La sangre materna nunca se mezcla directamente con la fetal, sino que la sangre materna cuando llega al espacio intervelloso baa la vellosidad pero no se mezcla con la sangre fetal porque estn separados por la membrana placentaria. Es una membrana vasculosincitial y se refiere a la barrera placentaria (un ejemplo es cuando decimos que un frmaco no se debe de administrar porque atraviesa la barrera placentaria). La membrana placentaria est constituida por cuatro capas: a. Capa de sincitiotrofoblasto. b. Capa de citotrofoblasto c. Capas de vasos. Al final generalmente al principio del embarazo antes de las 20 semanas, suelen ests las cuatro capas. Pero ya generalmente despus de las 20 semanas el citotrofoblasto se une con el sincitotrofoblasto. Entonces nada ms esta la pared del vaso y solo en sincito porque eso se dice que es una membrana vasculosincitial. Aqu se lleva a cabo el intercambio. Pasa los capilares, pasa a las venas, como la vena corinica de all a la vena umbilical y hacia el feto. Esta membrana est ubicada en la vellosidad corinica. A travs de esa membrana se ha visto que tiene un montn de microvellosidades que son las que ayudan a efectuar el intercambio de sustancias. La placenta tiene bsicamente tres funciones: 1. Metabolismo: a travs de ella se metaboliza el glucgeno, el colesterol y los cidos grasos. Esto generalmente sucede a principio del embarazo y esto sirve como fuente de nutricin para el embrin. 2. Transferencia placentaria: se lleva a cabo por cualquiera de estos cuatro mecanismos: a. Ms frecuentemente por disfuncin simple: pasa la mayor parte de sustancias como el agua, el oxgeno y productos. b. Difusin facilitada donde se necesitan cargas elctricas que tienen que pasar de mayor concentracin a menor concentracin. c. Tambin puede ser transporte activo que aqu se necesita un gradiente de concentracin y energa. d. Pinocitosis: englobamiento de la sustancia y logra pasar hacia el otro lado. Habr algunos que pasan por esfuerzos propios que daan la membrana, se rompe la membrana y logran pasar los eritrocitos y esto es importante como en el caso de la disimunizacin materno-fetal. Tambin hay otros que pasan daando la membrana como es el Treponema Pallidum, el Toxoplasma Gondii que da una infeccin placentaria y pasa al feto. 3. La sntesis de secrecin endocrina de la placenta. Hormonas palcentarias como: a. Hormonas proteicas como la gonodotropina corinica humana, la somatotropina corinica humana, la tirotropina corinica humana y la corticotropina corinica humana.
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b. Hormonas esteroideas como la progesterona que la sintetiza a partir del precursor del colesterol, la pregninolona y el estrgeno que se secretan en el sincitiotrofoblasto a partir de precursores de 19 Dalton.
Formas de la placenta
Hay variaciones, la ms frecuente es la discoide o circular. Tambin hay placenta difusa o membranosa, esto es que todas las vellosidades corinicas alrededor de la decidua capsular que se comprime y se forma el corin liso o leve. En algunas placentas esto no sucede completamente y tienen el contorno, estas son las membranosas. Otro tipo de placenta que se llama accesoria y discoide difusa o en herradura, es en la que existe ms cotiledones que como una placenta secundaria. Superficies: la fetal es lisa, brillante, griscea y tiene los vasos corinicos y la materna que tiene los cotiledones.
Fig. 6.3: fotografas de placentas y membranas fetales despus del nacimiento. A. superficie materna que muestra los cotiledones y los surcos a su alrededor. Cada cotiledn est formado por varias vellosidades principales en tallo con numerosas ramificaciones. Los surcos fueron ocupados por los tabiques placentarios cuando las partes matern y fetal de la placenta estaban juntas. B. superficie fetal que muestra vasos sanguneos que transcurren desde la placa corinica profunda al amnios y convergen para formar vasos umbilicales en la unin del cordn umbilical.
Suelen haber anormalidades de la placenta: Cuando no hay una adecuada inhibicin de las vellosidades corinicas que no se limita el crecimiento. Esto puede continuar creciendo e introducirse en todo el miometrio y da una placenta acreta si alcanza todo el miometrio. Si se pasa del miometriose llama percreta. Tambin la placenta previa insertada hacia la cara posterior y hacia al fondo normalmente, pero puede estar delante del feto y como placenta previa puede dar complicaciones. 58
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Fig. 6.4: anomalas de la placenta. En la placenta creta existe una adherencia anmala al miometrio. En la placenta percreta, sta ha penetrado el grosor total del miometrio. En la placenta previa, la placenta cubre el orificio interno del tero y obstruye el canal cervical.
Estructuras relacionadas con la placenta

Una de las estructuras es el amnios. Es la membrana del amniocorinico que es avascular, no hay riego sanguneo. Est constituido por cinco capas: 1. Superficie ms interna: clulas epitelilaes cuboidales. 2. Membrana basal. 3. Capa compacta acelular, esta es la que da problema de la ruptura de membrana porque es la ms responsable de la resistencia formada por colgeno intersticial de tipo I, II, V y VI. La colgena intersticial tipo I es la encargada de la resistencia y la colgena intersticial tipo II es la encargada de la extensibilidad y tambin un poco de colgeno tipo V y VI. 4. Hilera de clulas mesenquimatosas como fibroblasto. 5. Zona esponjosa. Anatmicamente hay tres tipos de amnios: a. Reflejo: es el que cubre el contorno de toda la cavidad. b. Amnios placentario: que cubre la placenta. c. Amnios umbilical: que recubre el cordn umbilical. Funciones del amnios: 1. Funciones metablicas: encargadas del transporte de agua y solutos que pasan de la parte materna a la parte fetal. 2. Produce compuestos vasoactivos, factores de crecimiento y citoquinas.
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3. Entre estos factores ppticos vasoactivos encargadas de regular el tono y el flujo sanguneo de los vasos corinicos. Estn: a. La endotelina I, es un potente vasoconstrictor. b. Protena relacionada con la hormona paratiroidea que es un vasoconstrictor. c. Pptido natriurtico cerebral. Son relajantes d. Hormona liberadora de corticotropina. del msculo liso
Lquido amnitico
Se produce en varios sitios: 1. Parte posterior se forma la cavidad amnitica y est rodeada de clulas amniticas encargadas de producir el lquido amnitico al principio del embarazo. 2. Se agrega lquido del tejido intersticial materno, que viene a travs del amnios, como principal productor de solutos que mantienen la homeostasis. 3. Cantidad de lquido producido a travs de la placa corinica. 4. La piel. 5. Aparato respiratorio fetal que se encarga del lquido amnitico al final de 300400ml. 6. A la cuarta semana se produce la orina fetal que es parte del lquido amnitico. Generalmente va aumentando el embarazo, aumenta el lquido amnitico; a las 10 semanas 30 ml de lquido amnitico, a las 20 semanas 350 ml y a las 37 semanas o embarazo a trmino 700-1000 ml. A travs del USG se calcula la cantidad de lquido que se tiene la determinacin que se hace en el USG, esto es el ndice de lquido amnitico. Algunos dicen que encuentran una cavidad de ms de 2 cm esto es el lquido amnitico normal, pero generalmente lo que se hace es medir las cavidades de lquido en los cuatro cuadrantes y estos se le suman ms 8; este se dice que el lquido amnitico es normal. Si los cuatro cuadrantes suman entre 5-8 se dice que es limtrofe y si la medida es menor o igual de 5 se dice que es oligohidramnios.
Circulacin del Lquido amnitico

Normalmente el lquido amnitico se mantiene por el feto, por el aparato respiratorio que absorbe, el feto deglute el lquido amnitico; se absorbe en el aparato respiratorio y digestivo despus pasa al torrente sanguneo fetal y los productos de desecho cruzan la membrana placentaria y pasan a la sangre materna en el espacio intervelloso. El exceso de agua se excreta por orines fetales y va a regresar al saco amnitico a travs del aparato urinario. De esta manera se mantiene la cantidad de lquido. Se produce, lo traga y lo elimina.
Composicin del lquido amnitico

El 99% es agua, el 1% est compuesto por material no disuelto que son clulas epiteliales fetales descamadas, sales orgnicas (1/2 protenas y otra mitad son 60
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carbohidratos, grasas, enzimas, hormonas y pigmentos) y sales inorgnicas. Despus el feto segrega meconio y orina como olor ftido igual al hipoclorito de sodio (igual al semen). La cantidad de lquido puede ser patolgicamente anormal. Oligohidramnios es menor o igual a 400ml. Sus causas son las siguientes: 1. Disminucin del flujo sanguneo 2. Ruptura prematura de membrana. 3. Agenesia renal. 4. Uropata obstructiva. 5. Madre no ingiere suficiente agua. El polihidramnios es mayor de 2000ml. Sus causas son: 1. No deglute la cantidad usual de lquido. 2. Idioptica en un 60%. 3. Atresia esofgica. Algo importante del lquido amnitico es que puede ser extrado durante el embarazo. Normalmente en la primera mitad del embarazo con fines de diagnstico. Sacar el lquido se llama amniocentesis que sirve para establecer el sexo el feto en aquellos casos que es necesario por una anormalidad congnita ligada al sexo, las anormalidades cromosmicas que tienen como el Sndrome de Down, determinar estudios moleculares, trastornos de ADN y -feto protenas.
Importancia del lquido amnitico

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Crecimiento externo simtrico tanto del embrin como el del feto. Barrera para infecciones. Desarrollo normal del pulmn fetal. Cuando hay un polihidramnios los pulmones sufren atresia y casi siempre desaparecen. Evita adherencia del amnios y feto por bridas en el embarazo. Protege contra lesiones. Conserva la temperatura corporal del feto. Permite que el feto se mueva libremente y desarrolle sus msculos. Conservacin de homeostasis del lquido y electrolitos.
Cordn umbilical y las estructuras relacionadas

El embrin al principio es un disco aplanado que est interpuesto entre la cavidad amnitica y el saco vitelino. La parte dorsal del saco vitelino se introduce en el cuerpo del embrin y es lo que va a dar la formacin del intestino. La alantoides se proyecta en la base del pedculo de fijacin, este pedculo se va ir tornando cada vez ms largo. Aproximadamente a la tercera semana el amnios se extiende, se fusiona con la decidua capsular y forman el corin liso y luego el amnios recubre todo. Todas las estructuras son las que dan origen al cordn umbilical.
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Generalmente la caracterstica ms importante del cordn umbilical es que tiene una vena y dos arterias. La que desaparece es la vena derecha que se atrofia y solo queda una. Estos vasos estn incluidos en la gelatina de Wharton. Cuando hay alguna resistencia generalmente de la vescula umbilical, da origen al divertculo de Meckel. Generalmente el cordn umbilical suele estar insertado en la parte media de la placenta, va a ser grisceo, brillante, cubierto por amnios, tiene una forma que es espiralada o en torsin y eso se debe a que los vasos estn dentro de ella, son largos que lo que lo cubre. Hay protuberancias que son como ramas. La rotacin ms frecuente es al lado izquierdo. La sangre a travs del cordn umbilical ya viene oxigenada, a travs de la vena umbilical, que llega a la vena heptica del feto y llega a la vena cava y all se puede hacer por dos vas: 1. Siguiendo directamente el conducto venoso que est regulado. 2. Pase a travs del hgado no recogido por la vena heptica que lo lleva a la vena cava. La va que sigue la sangre entre el conducto venoso y la vena heptica depende de la presin que exista en ellos, pero generalmente la mayora va desde el conducto venoso hasta la vena cava inferior.
Fig. 6.5: A. corte transversal de un cordn umbilical fijo despus de vaciar los vasos sanguneos. La vena umbilical que lleva sangre oxigenada al feto se encuentra al centro, y hay una arteria umbilical a cada lado, que lleva sangre no oxigenada del feto a la placenta. B. corte transversal del mismo cordn umbilical que muestra en A. pero a travs de un segmento donde no se haban vaciado los vasos sanguneos.
Anormalidades del cordn umbilical

1. Es anormal que mida menos de 30 y mayor de 300 cm. El promedio es de 55 cm y un grosor de 0.8-2 cm. 2. Cordn enrollado. 62
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3. Ausencia de una arteria umbilical con una frecuencia del 0.85% en un embarazo nico o 5% en un gemelar. Esto crea malformaciones del sistema urinario. 4. Enroscamiento del cordn umbilical. 5. Cordn con cuatro vasos. 6. Insercin del cordn: a. Insercin marginal: en placenta en raqueta, no hay consecuencias patolgicas. b. Insercin velamentosa: cubierto por membranas amniticas en un borde, vasos separados y en anillo. Poco frecuente en partos normales (1%), es ms frecuente en embarazos gemelares o casi siempre de cudruples y quntuples.
Fig. 6.6: Fotografa de una placenta con insercin velamentosa del cordn umbilical. ste se une a las membranas (amnios y corion), pero no a la placenta.
c. Vasa previa es aquella asociada con un lbulo succenturiato de la placenta, lo que ocurre es que un rea de la placenta y de los vasos, que est directamente en relacin con el orificio cervical interno. Esto es delicado porque al romperse la membrana o al intentar a dilatarse produce un sangrado severo. 7. Anormalidades que impiden el flujo sanguneo: (mecnicas o vasculares) a. Mecnicas: nodos falsos (dilatacin de las venas) y nodos verdaderos. Si est muy apretado ese nodo verdadero puede ser causa de muerte perinatal. b. Circulares del cordn. Se dice que el 21-25% de los nios vienen con la circular en el cuello, no se sabe la causa y se hace cesrea. Si la torsin es intensa hay ms complicaciones. c. Estrechez del cordn umbilical. Hay una disminucin de la gelatina de Wharton entre los vasos, dando estrechez.
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d. Hematoma. Causada por mucha presin, rompe vasitos, cortosentesis: sacar sangre del codn umbilical, incompatibilidad Rh, la dismunizacin maternofetal, eso puede ser la causa de hematomas al punzarse el cordn. e. Quistes (verdaderos o falsos). Los verdaderos son pequeos, derivan de remanentes de la vescula umbilical o del alantoides. Los falsos son grandes derivados de la licuefaccin de la gelatina de Wharton. Estos pueden ser identificados en el USG. f. Otros problemas en el cordn es el edema asociado al edema en todo el feto. Por ejemplo en casos de isoinmunizacin materno-fetal, edema genaralizado y del polo.
Tema 7. Dr. Juan A. Pavn
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Diagnostico de Embarazo
Las mujeres que padecen de hipertiroidismo tienen ciclos ms normales y regulares que las mujeres que padecen hipotiroidismo, por lo tanto tienen ms facilidad para salir embarazadas. Existe una evidencia presuntiva cuando hay una ausencia de menstruacin (cuando existe un cilo menstrual normal y una relacin sexual previa). Las evidencias presuntivas dan una serie de signos y sntomas. Las evidencias probables, los signos positivos y estos signos y sntomas dan una sospecha de embarazo, lo cual hay que asegurarse para decir que la paciente esta embarazada.
Sntomas.
Algunos sntomas como nauseas, alteraciones de miccin, fatiga y percepcin de movimientos son padecidos por la gestante. Las nauseas (con o sin vmitos), son provocados por al aumento de las hormonas tiroideas, por disminucin del peristaltismo, la tardanza del intestino en su actividad transitoria y el aumento de secrecin de cidos. Las alteraciones de la miccin se dan por compresin. El tero normalmente esta en la pelvis verdadera, durante el embarazo aumenta el tamao anteroposterior del tero y comprime la vejiga, durante la semana 12, sale de la pelvis verdadera y desaparecen los sntomas durante ese tiempo. Los sntomas de incontinencia vuelven durante el encajamiento. La fatiga es un sntoma normal que no sugiere complicaciones. La percepcin de movimientos depende de las gestas. En pacientes nulparas los movimientos se perciben a partir de las 20 semanas mientras que en pacientes multparas comienza de 16 a 18 semanas.
Signos.
Interrupcin de la menstruacin (previa a una relacin sexual). Cambios de la mama (aumenta el tamao de la areola y su color, hay prurito e hipersensibilidad), tambin hay un aumento de color de la lnea media abdominal. Cambios de color de la mucosa vaginal, que se dan por congestin plvica y se da la coloracin de Sharpie (en vagina y crvix) Aumento de pigmentacin cutnea y formacin de estras. Las estras aparecen por ruptura de piel y quedan cicatrices. La pigmentacin se da por aumento de circulacin. Es bueno preguntarle a la paciente: Cree que esta embarazada?
Hormonas. 65
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Los estrgenos y las progesterona son producidos en el ovario principalmente y en la glndula suprarrenal, y durante la gestacin en la placenta. Provienen del ciclo pentanopenhidrofenentreno que produce 17-epiandrosterona. Existen cambios en el moco cervical. Si tomamos moco cervical y lo dejamos secar y se pone como helecho, eso quiere decir que hay aumento de estrgenos, en cambio si se pone mas fluido generalmente sugiere embarazo por aumento de progesterona. La hormona Gonadotropina corionica humana (hGnC) que se produce en el sincitiotrofoblasto se puede medir en sangre y orina, y generalmente sugiere embarazo. Lo que se debe de medir es la fraccin de la hGnC en orina. Existe el precipitado de latex o prueba de Gravindex que comienza a ser positiva a partir de la 6ta semana (como a los 42 das donde el pico de la hGnC es alto) y sabiendo que el gravindex es de tipo policlonal. Hace poco haban aproximadamente 39 pruebas pero eran pocas las sensibles y exactas. El ultrasonido transvaginal se uso antes del gravindex, este es un mtodo mas fcil para diagnosticar y mucho mas til. Hay otras pruebas ms exactas como la ELISA-monoclonal que tira menor margen de error. La prueba del gravindex puede dar falsos positivos como por ejemplo en: 1- Error humano 2- Cncer de pulmn 3- Enfermedades de la colgeno como en LES 4- Diabetes Mellitus 5- Tumores de Ovario 6- Enfermedades trofoblsticas.
Evidencias Probables de Embarazo.

Aumento de tamao abdominal (debe de ser descartada la probabilidad de un tumor de ovario o miomatosis uterina). Aumento de la forma, tamao y consistencia del tero como pasa en la miomatosis uterina. Modificaciones anatmicas del crvix, como el ablandamiento Gestacional y debe de tomarse en cuenta el uso de anticonceptivos orales que pueden simular un pseudoembarazo. Contracciones de Braxton Hicks, que son normales desde el punto de vista fisiolgico ya que si estas no ocurren, el tero sufrira atrofia por desuso. Peloteo, cuando percibimos el movimiento del feto dentro del tero. Presencia de hGnC en orina y plasma por la prueba de gravindex. Contorno fsico del feto.
Existen pruebas ms sensibles.

Hay pruebas de inhibicin de la aglutinacin del ltex para hGnC que posee una sensibilidad de 500 a 800 mI/ml y una positividad para el 50 a 60% de los casos. Otra prueba muy exacta es la ELISA o enzimoinmunoensayo que tiene una sensibilidad de 10 a 50 mI/ml y una positividad de 90 a 96%.
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Radioinmunoensayo con una sensibilidad de 5 a 10 mI/ml que prcticamente detecta cualquier embarazo luego de 8 das luego de la concepcin. El tero crece segn un patrn. A las 20 semanas esta a nivel de la cicatriz umbilical, luego llega a la mitad del espacio entre la apndice xifoides y la cicatriz umbilical, de ac en adelante comienza a crecer un centmetro por semana. Hasta el centmetro 28 podemos decir que tiene 28 semanas. Existe el signo de Hegar que se detecta en la 8va semana, que consiste en un ablandamiento del segmente uterino y que a la palpacin parece que el tero esta separado del cuello. Buscar signo de Ladin.
Imagen. Se observa el crecimiento uterino durante cada mes.
Imagen. Signo de Hegar.
Signos positivos.
El poder auscultar la frecuencia cardiaca fetal que tiene que ser separada de la materna. Normalmente vara de 120 a 160 veces por minuto. Percepcin de los movimientos fetales por el examinador. Reconomiento del embrin/feto por USG o Radiografa (aunque la radiografa ya no es usada ya que se ha visto implicada en la aparicin de leucemia luego de un ao de nacimiento del nio). En los ltimos meses del embarazo el examinador puede escuchar sonidos que no son los producidos por el corazn fetal. Los ms comunes son; 1. Soplos Funiculares (Umbilicales). 2. Soplos Uterinos. 3. Sonidos debidos a movimientos fetales. 4. Pulso materno. 5. Sonidos de gorgoteo. Gas o Liquido en el intestino materno.
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Diagnostico ecogrfico del embarazo.

El uso de la Ecografa Transvaginal revoluciono las imgenes de las etapas iniciales del embarazo. Se pueden detectar anomalas. No se recomienda el uso de USG ms de 3 veces durante un periodo de gestacin ya que puede afectar el 8vo PC y producir hipoacusia. Luego del primer USG, se recomiendo el otro en la semana 28 y el otro entre la 34 y 36 semanas. Se puede demostrar un saco gestacional de la 4 5 Semanas. Hacia el da 35 debern verse todos los sacos gestacionales normales. En la semana 6 deber detectarse actividad cardiaca. En la semana 8 es posible estimar la edad gestacional con bastante precisin. En la semana 12 la longitud cfalo-caudal puede predecir la edad gestacional con un margen de error de 4 das.
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Tema 8. Dr. Juan Manuel Prez Gonzlez
Hormonas Placentarias
La placenta sintetiza y secreta productos que en el pasado se consideraron especficos de ste rgano, pero posteriormente se supo que pueden ser encontrados en el plasma seminal en el varn, en el lquido folicular ovrico en la mujer, en la hipfisis y en otros tejidos normales. En un tiempo, se atribuy la sntesis de estos productos al trofoblasto placentario, principalmente al sincitio trofoblasto, pero en realidad se producen en los tejidos intrauterinos: placenta, amnios, corin, decidua. Clasificacin productos placentarios Grupo 1: enzimas para la interconversin de esteroides (para producir progesterona y estrgenos), esteroides, hcg, hpl, sp1 Grupo 2: pp5, papp-a Grupo 3: protenas de unin, pzp, pp12 , pp14 Caractersticas biolgicas de los grupos: Grupo 1 dependen del riego y de la masa del trofoblasto, que es su fuente. Tienen funcin hormonal/enzimtica Grupo 2 dependen del riego y de la masa del trofoblasto ,que es su fuente. Tienen funcin local (sistemas de coagulacin e inmunitario) Grupo 3 se producen en el hgado materno y en la decidua. son controlados por los niveles de estrgeno/progesterona placentarios, fijan pequeas molculas, como tiroxina y esteroides. Caractersticas clnicas de los grupos: Grupo 1 niveles bajos reflejan patologa placentaria y por lo tanto viabilidad fetal Grupo 2 niveles altos de PP5 pueden reflejar patologa placentaria especfica (ejemplo: desprendimiento). Grupo 3 Reflejan la respuesta materna al embarazo Hiptesis de la liberacin superficial: La membrana celular del trofoblasto se encuentra en contacto directo con la circulacin sangunea en el espacio intervelloso, explicndose as porqu las protenas placentarias son secretadas virtual y exclusivamente en la circulacin placentaria. Metabolismo: Las protenas trofoblsticas son metabolizadas principalmente en riones e hgado maternos, y una proporcin es excretada en la orina. Ninguno de los productos muestra ritmos circadianos; hay siempre una variacin peridica al azar de productos placentarios.
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Funcin de los productos placentarios: En trminos generales es el ajuste de la fisiologa materna con objeto de producir el ambiente ms adecuado para la supervivencia del feto Control de los productos placentarios: Hiptesis de Gordon: El potencial para la sntesis placentaria es una funcin directa de la masa total del trofoblasto, su ritmo de liberacin es una funcin de la concentracin de la sustancia en la sangre materna en el espacio intervelloso, y sta a su vez depende de la velocidad del flujo sanguneo en el espacio intervelloso. (Grupos 1 y 2) Control de la sntesis placentaria Los productos del grupo 3 se encuentran bajo el control de hormonas esteroides, tienen una elevacin rpida en la gestacin temprana y alcanzan sus niveles mximos en las primeras semanas del embarazo.
Hormonas placentarias
Hormonas proteicas y peptidicas: 1) 1gr. De lactogeno placentario c/ 24hrs. (HpL) 2) Cantidades Masivas de Gonadotropina Corinica (HCG) 3) Adenocorticotrofina Corinica (ACTH) 4) Propiomelacortina, Tirotrofina Corinica, hormona del crecimiento, calcitonina y relaxina Hormonas liberadoras e inhibidoras de tipo hipotalmico: I.1) Hormona liberadora de Tirotrofina (TRH) 2) Hormona liberadora de Gonadotrofina (GnRH) 3) Hormona liberadora de Corticotrofina (CRH) 4) Hormona liberadora de H. Crecimiento (GHRH) 5) Hormona liberadora Somatostatina II. 1) Inhibinas, Activinas, pptido natriurtico atrial
Gonadotropina Corionica Humana

Glucoproteina con 2 subunidades (alfa y beta).Su subunidad beta es especfica. Su unidad alfa es similar a la de la Lh,Fsh y Tsh. tiene vida media de 24 horas. Acta por va del receptor de membrana plasmtica. Se produce en los trofoblastos de la placenta normal, de la mola hidatiforme y el coriocarcinoma
. Se sintetiza tambin en el rin
otros tejidos fetales. Se le encuentra en sangre materna entre 7 -9 das despus del pico de la LH que precede a la ovulacin por lo que es probable que ingrese en la madre al implantarse el blastocisto. Hay hcg inmunoreactiva antes de las seis semanas, alcanza su pico hacia las 8-10 semanas y alcanza una meseta a las 20 semanas de gestacin Se encuentran valores altos en: Embarazos con varios fetos 70
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Embarazos con un feto y eritroblastosis fetal Mola hidatiforme o coriocarcinoma Sndrome de Down Se encuentran valores bajos en: Embarazo ectpico Aborto espontneo inminente Estimulacin de los testculos fetales: hCGplasma del feto (sustituto LH)estimula la Diferenciac de Diferen de Leydig + Diferencia de testosterona Diferenciacin sexual masculina.
Estimulacin del tiroides: La hCG se liga a los receptores TSH de clulas tiroideas. Estimula la actividad tiroidea por va del receptor de LH-hCG.
Lactogeno placentario humano (hPL)

Se le llama as por una actividad similar a la prolactina. Conocida tambin con el nombre de hormona del crecimiento corinica o somatomamotropina corinica por su parecido inmunoqumico con la hormona del crecimiento. Caractersticas qumicas Cadena polipeptidica unica, no glucosilada. Adems de la placenta se ha comprobado por radioinmunoensayo que es producida en hombres y mujeres en neoplasias malignas: carcinoma broncogenico, hepatoma, linfoma y feocromocitoma. Accin: Su accin afecta al feto (efecto somatotrfico leve ) y a la madre alterando el metabolismo de lpidos y carbohidratos incrementando por tanto la disponibilidad de cidos grasos libres para la madre y con su accin anti insulnica favorece la sntesis proteica y suministra aminocidos para transportar al feto. Concentracin en suero: Los niveles maternos de HPL estn directamente correlacionados con la masa placentaria. Es detectable desde los 5-10 das despus de la concepcin, aumentando en forma constante hasta las semanas 34-36. Uso clnico. Se le propuso desde 1970 como marcador de restriccin del crecimiento intrauterino dado que su disminucin es un signo temprano de empeoramiento de la funcin placentaria y de un distress fetal crnico. 71
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Otras hormonas placentarias

A. Adrenocorticotropina corinica. Su papel fisiolgico no es claro. La ACTH materna no atraviesa la placenta y el tratamiento de la madre con dexametasona no altera los niveles activos de ACTH B. Tirotrofina corionica: no se conoce su papel fisiolgico. C. Relaxina: Se demostr en el cuerpo luteo, la decidua y la placenta. Acta sobre el msculo liso del miometrio para estimular la adenilciclasa y promover la relajacin uterina. sin embargo, la comprensin de su sntesis y accin distan de ser completas D. Protena relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP): Sntesis: Tejidos adulto: tero, cuerpo luteo, tejido mamario en lactancia Tejidos fetales: Paratiroides, riones y placenta. se cree que puede servir como paratiroides del feto. E. Variante de la hormona de crecimiento (hGH-v): Su patrn de sntesis y secrecin no se conocen Presente en el plasma materno hacia la semana 21-26 y aumenta hasta la semana 36. Actividad biolgica similar hPL
Hormonas liberadoras de tipo hipotalmico

Por cada una de las hormonas hipotalmicas liberadoras o inhibidoras hay una hormona anloga producida en la placenta. No son claras sus funciones biolgicas 1. Hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) 2. Hormona liberadora de corticotrofina ( CRH )
Inhibina y Activina:
La inhibina junto a otras hormonas esteroides Inhibe la liberacin de FSH por la hipfisis. Producida por los testculos y las clulas granulosas del ovario incluido el cuerpo lteo. Impide la ovulacin durante el embarazo.se detecta a las 15-19 sem. Si ambas estn aumentadas pudieran indicar desrdenes hipertensivos an antes de que se den manifestaciones hematolgicas, renales o clnicas. La activina materna aumentada se asocia a amenaza de parto pretrmino Otros productos placentarios PAPP-A Se detecta en el suero materno a las 8 semanas de gestacin y se eleva en el transcurso del embarazo. Al disminuir 2,5 veces sus valores normales posee el porcentaje de deteccin ms alto de sndrome de Down.
Estrgenos
La biosntesis en el sincitio depende de precursores esteroides transportados por la sangre, es de magnitud creciente a medida que este progresa y termina en forma abrupta despus del parto. 2-4ta semana de embarazo los ovarios producen una pequea cantidad; en la 7ma. Semana ms del 50% de estrgenos se produce en la placenta. 72
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Biosntesis placentaria de estrgenos Hay capacidad extraordinaria para convertir esteroides C19 adecuados en estrona y 17 B estradiol. Estos esteroides C19 son dehidroepiandrosterona, androstenediona y testosterona. Esteroides del plasma como precursores de estrgeno La formacin de estrgeno a partir de androstenediona se cataliza por accin de un complejo enzimtico denominado aromatasa. Adems la 16 hidroxiandrostenediona se convierte en 16 hidroxiestrona que a su vez se transforma en estriol antes de su secrecin por trofoblasto. Por lo tanto el sincitiotrofoblasto segrega 2 estrogenos: 17 estradiol y estriol.
Glndulas suprarrenales del feto

La corteza suprarrenal es el rgano mas grande del feto. Produccin diaria: 100 200 mg Involucin inmediatamente despus del nacimiento. La corteza suprarrenal es la fuente principal de precursores de estrgenos placentarios ..
Sntesis placentaria de estriol

Todos los metabolitos de Estrogeno incluido el estriol
17 Estradiol
Estrona
Celulas de la Granulosa
Tejido extraglandulares Androstenediona
Razon: con. De estriol urinario / estrona + 17 Estradiol = 1 16 alpha hidroxilados 16 alpha hidroxidehidroepiandrosterona Esteroides C19 16 alpha hidroxiandrostenediona 16 alpha hidroxitestosterona
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Se convierten en estriol por accin del tejido placentario.

Representacin esquemtica de la biosntesis de estrgenos en la placenta humana. El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), secretado en cantidades importantes por la glndula suprarrenal fetal, se convierte en el sulfato 16hidroxidehidroepiandrosterona (16 OHD-DHEA-S) en el hgado fetal. Estos esteroides se convierten en estrgenos en la placenta, es decir, 17estradiol (E2) y estriol (E3). Cerca del trmino, la mitad del E2 proviene de la DHEA-S suprarrenal fetal y la otra mitad de la DHEA-S materna. Por otro lado, 90% de E3 en la placenta proviene de la 16OHDHEA-S fetal y slo el 10% de todas las dems fuentes.
SITUACIONES FETALES QUE AFECTAN LA PRODUCCION DE ESTROGENOS MUERTE DEL FETO: eliminada una fuente importante para la biosntesis: el feto ANENCEFALIA: ausencia de la zona fetal de la corteza suprarrenal. HIPOPLASIA SUPRARRENAL EN EL FETO: por ausencia de precursores suprarrenales C19. DEFICIENCIAN DE SULFATASA PLACENTARIA: no permite la hidrlisis de sulfato esteroides C19, el primer paso enzimtico en el uso de estas prehormonas para la biosntesis de estrgenos DEFICIENCIA DE AROMATASA PLACENTARIA: la androstenodiona no puede convertirse a 17 estradiol. Los metabolitos dehidroepiandrosterona (androstenediona y tetosterona) segregan hacia la circulacin de la madre y del feto y causan virilizaran de la madre y del feto femenino. En varones, el cierre de la epfisis no se produce en forma correcta: muy altos y con mineralizacin insuficiente. SINDROME DE DOWN: formacin no adecuada de esteroides C19 en las glndulas suprarrenales de estos fetos trisomicos. DEFICIENCIA EN LA BIOSINTESIS DEL COLESTEROL LDL DEL FETO: formacin deficiente o ausente de progesterona en el cuerpo amarillo y la placenta. Baja produccin de LDL fetal, limita la produccin de sulfato dehidroepiandrosterona y con ello reduce la disponibilidad de precursor para la esteroidogenesis.
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Afecciones de la madre que comprometen la formacin de estrgenos placentarios A) TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES: inhiben la secrecin de ACTH por las glndulas hipfisis de la madre y del feto, disminuyendo la secrecin suprarrenal-fetal y materna del precursor, sulfato de dehidroepiandrosterona. B) DISFUNCION SUPRARRENAL DE LA MADRE. Embarazadas con enfermedad de Addison. C) TUMORES OVARICOS DE LA MADRE PRODUCTORES DE ANDROGENOS. La placenta convierte eficazmente esteroides C19, aromatizables-incluida testosterona bioactivaa estrgenos, con lo cual evita el pasaje transplacentario. D) ENFERMEDAD RENAL DE LA MADRE. EMBARAZADAS CON PIELONEFRITIS. Niveles bajos de estriol en orina. E)HIPERTENSION Y DIABETES EN LA MADRE.. la formacin de dehidroepiandrosterona en las suprarrenales fetales se ve perjudicada. F) ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. No hay una fuente suprarrenal fetal de precursor esteroide C19 para la biosntesis de estrgenos por el trofoblasto.
Progesterona
Despus de 6-7 semanas la produccin baja. TASAS DE PRODUCCION DE PROGESTERONA: produccin diaria: 250 mg. feto nico, varios fetos 600 mg dia. Fuente de colesterol para la biosntesis de progesterona placentaria. Del colesterol en una reaccin enzimtica de dos pasos. Primero el colesterol se convierte dentro de las mitocondrias, en pregnenolona catalizada por la enzima citocromo P450. La pregnenolona se convierte a progesterona en los microsomas, por accin de 3 hidroxiesteroide deshidrogenasa delta 5-4 isomerasa. La placenta se basa en el colesterol exgeno para formar progesterona. El colesterol del plasma de la madre es el precursor principal. Uso placentario de colesterol ldl del plasma de la madre. El trofoblasto usa preferentemente colesterol LDL. La tasa de produccin depende de la cantidad de receptores de LDL en la membrana plasmtica de los trofoblastos, es independiente del flujo sanguineo uteroplacentario. Receptores de LDL en trofoblastos. Fositas revestidas dentro de la membrana de microvellosidades de sincitio y son demostrables a las 4 semanas. Sntesis de progesterona y bienestar fetal. Muerte del feto, ligadura del cordn umbilical: muy bajo nivel plasmtico y de excrecin urinaria de estrgenos. No hay una reduccin simultnea de progesterona. La funcin endocrina, formacin de hormona proteica, como la hCG y la biosntesis de progesterona, puede persistir por largos periodos (semanas) despus de la muerte fetal. 75
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Metabolismo de la progesterona durante el embarazo: Es similar a la encontrada en hombres y mujeres no embarazadas. En recin nacidos de mujeres con hipertensin inducida por el embarazo, hipertensin crnica y diabetes severa, los niveles de estrgenos y progesterona en el plasma del cordn umbilical son signicativamente mayores que en recin nacidos de mujeres normales.
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Tema 9 y 11. Dr. Marcial Vides
Adaptacin materna al embarazo

Las adaptaciones anatmicas, fisiolgicas y bioqumicas durante la gestacin son intensas. Muchos de esos cambios notorios se inician poco despus de la fecundacin y continan durante el embarazo y la mayor parte ocurre en respuesta a estmulos fisiolgicos provenientes del feto. Es igualmente sorprendente que la mujer embarazada retorna casi por completo a su estado pregestacional despus del parto y la lactancia. La comprensin de esas adaptaciones al embarazo sigue siendo casi el principal propsito de la Obstetricia. Durante el embarazo normal, casi todo rgano, aparato y sistema sufre cambios anatmicos y funcionales, esto permite que la paciente embarazada pueda llevar a cabo ese proceso de adaptacin necesario para disponer de aportes y nutrientes extras para el cumplimiento del fenmeno reproductivo. Para fines didcticos estas modificaciones se han agrupado como sigue: 1. Modificaciones locales, es decir, las concernientes con los genitales. 2. Modificaciones regionales, que incluyen la pelvis y el abdomen. 3. Modificaciones sistmicas. APARATO REPRODUCTOR tero Durante las primeras semanas, el tero mantiene su forma original de pera, pero conforme avanza la gestacin, el cuerpo y el fondo asumen una forma ms globular y se tornan casi esfricos a las 12 semanas. Subsecuentemente, el rgano aumenta ms rpido en longitud que en anchura y asume una forma ovoide. Para el final de las 12 semanas o inicios de las 13 semanas, el tero es tan grande que no puede conservarse por completo dentro de la pelvis. Conforme avanza el embarazo el tero va desplazando hacia arriba y abajo el contenido intestinal del abdomen y al final del embarazo este se pone en contacto con el hgado, el tero tambin sufre una rotacin hacia el lado derecho, lo que se ha llamado dextrorrotacin, esto es debido a la presencia del recto-sigmoides al lado izquierdo. Cambios anatmicos y funcionales del tero Cambio Pregestacional Embarazo anatmico Longitud 7 cm 35 cm Espesor Peso Forma grueso 70 gr piramidal Delgado 880-1200 gr globular
Cambio funcional Hipertrofia e hiperplasia miometrial Elongacin de fibras musculares Aumento del tejido conectivo Aumento de la vascularidad
En cuanto al flujo sanguneo, el tero de una mujer no embarazada tiene un gasto de 50 ml/min, en cambio en una mujer con un embarazo a trmino, su tero tiene un 77
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gasto aproximado de 500 ml/min, de este gasto solamente el 20% corresponde al msculo uterino y el 80% restante corresponde al gasto placentario. A partir del primer trimestre, el tero presenta contracciones irregulares indoloras. En el segundo, esas contracciones pueden detectarse por exploracin bimabual, estas contracciones fueron descritas en 1872 por J. Braxton Hicks. Hasta el ultimo mes de la gestacin, las contracciones de Braxton-Hicks son poco frecuentes, pero aumentan durante la ultima semana o dos. El volumen total del contenido uterino a trmino es en promedio de5 lt, pero puede ser de 20 o ms, de manera que al trmino de la gestacin ha alcanzado una capacidad de 500 a 1000 veces mayor que fuera del embarazo. Cuello Uterino Hay dos cosas que llaman mucho la atencin, tan temprano como al mes de posconcepcin, el cuello uterino empieza a presentar reblandecimiento (signo de Hegar) y cianosis (signo de Chadwick) pronunciados, cambios resultantes del aumento de la vascularidad y edema de toda la estructura, junto con hipertrofia e hiperplasia de sus glndulas. Las clulas de la mucosa endocervical producen cantidades copiosas de un moco pegajoso que obstruye el conducto del cuello uterino poco despus de la concepcin. Al inicio del trabajo de parto, si no es que antes, dicho tapn de moco se expulsa y origina una perdida sangunea escasa tansvaginal, este fenmeno es llamado la marca porque indica que el trabajo de parto esta iniciando. Ovarios La ovulacin cesa durante el embarazo, y la maduracin de nuevos folculos se interrumpe. De ordinario, slo se puede encontrar un cuerpo amarillo en los ovarios de mujeres gestantes, que con toda probabilidad tiene funcin mxima durante las primeras seis a siete semanas del embarazo. El cuerpo amarillo ser el encargado de producir la progesterona, hormona que gobierna el embarazo durante las primeras seis a siete semanas. Vagina y Perineo Durante el embarazo ocurre aumento de la vascularidad e hiperemia en la piel y los msculos del perineo y la vulva, con reblandecimiento del abundante tejido conectivo subyacente. La mayor vascularidad origina el signo de Chadwick en la vagina. Tambin ocurre engrosamiento de la mucosa vaginal, relajacin del tejido conectivo e hipertrofia de clulas musculares lisas, todo esto en preparacin para su distensin durante el trabajo de parto. PIEL Pared Abdominal En los ltimos meses del embarazo suelen aparecer franjas rojas ligeramente deprimidas en la piel del abdomen y a veces en la de mamas y muslos, las llamadas estras gestacionales o marcas de distensin. En ocasiones, los msculos de las paredes abdominales no soportan la tensin a la que son sometidos y los rectos abdominales anteriores se separan en la lnea media creando una diastasis de los rectos. 78
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Pigmentacin En muchas mujeres, se pigmentan notoriamente la lnea media de la piel, lnea alba, y adquiere un color pardo oscuro, para constituir la lnea negra. En ocasiones, aparecen parches pardos de diferente tamao sobre la cara y el cuello que corresponden al cloasma o melasma del embarazo, la llamada mscara gestacional. Estos cambios de pigmentacin se producen pos la hormona melanotropa (hormona estimulante de los melanocitos) producida en la placenta. Tambin se informa que estrgenos y progesterona tienen efectos estimulantes de los melanocitos. MAMAS En las primeras semanas del embarazo, las mujeres suelen experimentar hipersensibilidad y punzadas mamarias. Despus del segundo mes, las mamas aumentan de volumen y se hacen visibles unas venas delicadas apenas bajo la piel. Los pezones se tornan mucho ms grandes y estos al igual que la areolas se tornan ms intensamente pigmentados (signo clnico temprano de posible embarazo). Despus de los primeros meses, suele ser posible extraer calostro por comprensin suave de los pezones. CAMBIOS METABLICOS En respuesta a las mayores demandas del feto y la placenta en crecimiento rpido, la mujer embarazada presenta cambios metablicos numerosos e intensos. Aumento del peso La mayor pate del aumento de peso durante el embarazo es atribuible al tero y su contenido, las mamas y los aumentos en el volumen sanguneo y el lquido extracelular extravascular. El aumento ideal promedio durante el embarazo es de casi 12.4 kg, el aumento mnimo promedio es de 9.2 kg y el aumento mximo promedio es de 16.3 kg. El ndice de masa corporal debe mantenerse en 25, idealmente entre 21 y 23. Metabolismo del agua La mayor retencin de agua corresponde a una modificacin fisiolgica del embarazo. Existe una retencin de lquido agua en el espacio intersticial. Es muy clsico observar en las pacientes embarazadas retencin de lquido, lo que lleva a la formacin de un edema bimaleolar que desaparece con el reposo. Tambin aumenta el contenido de agua en el feto, la placenta, el lquido amnitico el volumen sanguneo. Metabolismo de los carbohidratos El embarazo se caracteriza por una hipoglicemia leve en ayuno, hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia. La finalidad de este mecanismo es garantizar una provisin posprandial de glucosa para el feto. La concentracin de glucosa plasmtica en ayuno decrece algo tal vez como resultado de las mayores cifras plasmticas de insulina que se observan en el embarazo.
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CAMBIOS HEMATOLGICOS Volumen sanguneo El volumen sanguneo materno aumenta mucho durante el embarazo. El aumento de dicho volumen se hace ha expensas de un aumento del volumen plasmtico. Este aumento progresivo llega a ser mximo a las 33 o 34 semanas de gestacin cuando se observa que casi un 50 % ms de aumento de volumen (este factor debe considerarse cuando se tiene a una paciente cardipata embarazada, ya que el aumento del volumen sanguneo puede llevar a una insuficiencia cardaca o un edema agudo de pulmn). A pesar de que es mas significativo el aumento del plasma, tambin existe un aumento de la serie eritrocitaria. Esta disociacin del incremento entre el volumen plasmtico y el volumen sanguneo provoca que tanto la concentracin de hemoglobina como el hematocrito desciendan cuando el aumento del volumen sanguneo es mximo (33-34 sem), condicin que ha llevado a llamar al embarazo anemia fisiolgica, en realidad no existe tal anemia, lo que ocurre es una hemodilucin de los componentes sanguneos. La hipervolemia inducida por el embarazo tiene varias funciones importantes: 1. Cubrir las demandas de un tero crecido con su sistema vascular muy hipertrfico, y as satisfacer la circulacin tero-placentaria. 2. Proteger a la madre a su vez al feto, contra los efectos adversos nocivos de la alteracin del retorno venoso en las posiciones supina y erecta. 3. Salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de la prdida sangunea vinculada con el parto (normalmente se pierden de 300 a 500 ml de sangre). Componentes celulares sanguneos Durante el embarazo normal hay un aumento de los leucocitos a valores cercanos a los 12000/l, esto a expensas de los neutrfilos, es decir una leucocitosis a expensas de una neutroflia. Este aumento de los leucocitos ocurre en el embarazo por una hiperactividad selectiva de la granulopoyesis en la mdula sea, debido posiblemente a un estmulo hormonal. El nmero de las plaquetas disminuye por la hemodilucin, pero esto ocurre sin modificar la vida media ni el nmero de las plaquetas. Cuando el nmero de plaquetas desciendo por debajo de las 150000 debe considerarse alguna patologa que lo este provocando. En el sndrome de HELLP (hemolysis, elevated liver enzimes, and low platelet count), asociado a la preeclampsia existe una disminucin caracterstica del conteo total de las plaquetas. Coagulacin Una paciente embarazada se dice que esta hipercoagulada ya que se favorece muy fcilmente la coagulacin. Todos los factores de coagulacin estn aumentados, a excepcin del factor XI y el XIII, con cifras altas de fibringeno de alto peso molecular. Resumen de los cambios hematolgicos: 1. volumen plasmtico, 55 a 66 % 2. volumen globular, 33 a 45 % 3. Gasto Cardaco 4. leucocitos a expensas de los neutrfilos 5. fibringeno y otros factores de coagulacin 80
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6. sedimentacin globular 7. nmero de plaquetas SISTEMA CARDIOVASCULAR Los cambios ms importantes en la funcin cardaca se presentan en las primeras 8 semanas del embarazo. El gasto cardaco est aumentado desde etapas tan tempranas como la quinta semana de gestacin, y ese aumento inicial es funcin de una disminucin de la resistencia vascular sistmica y un aumento de la frecuencia cardaca. Corazn La frecuencia del pulso en reposo aumenta casi 10 latidos por minuto durante el embarazo. Conforme el diafragma se eleva progresivamente, el corazn se desplaza a la izquierda y hacia arriba, en tanto al mismo tiempo rota algo sobre su eje longitudinal. Como resultado, la punta del corazn se dirige algo hacia afuera desde su posicin fuera del embarazo y se observa un aumento de la silueta cardaca en las radiografas. Normalmente las embarazadas tienen algn grado de derrame pericrdico benigno, que pudiese hacer crecer la silueta cardaca. Algunos ruidos cardacos pueden alterarse durante el embarazo, existe un desdoblamiento exagerado del primer ruido cardaco, con aumento de la intensidad de ambos componentes; ningn cambio definitivo en los elementos artico y pulmonar del segundo ruido; y un tercer ruido fuerte, fcilmente audible. Tambin existe un soplo sistlico, sobre todo en el foco mitral, en la gran mayora de las mujeres gestantes. El embarazo normal no produce cambios electrocardiogrficos caractersticos, adems de una ligera desviacin del eje a la izquierda como resultado de la alteracin de la posicin cardaca. Gasto cardaco Durante el embarazo normal, la presin arterial y la resistencia vascular decrecen, en tanto el volumen sanguneo y la tasa metablica basal aumentan. Hoy se sabe que el gasto cardaco en reposo, cuando se mide en decbito lateral, aumenta mucho a partir del inicio del embarazo, continua aumentando y se mantiene as el resto de la gestacin. Por lo general el gasto cardaco en etapas avanzadas del embarazo es mucho mayor cuando la mujer se encuentra en decbito lateral que cuando est en posicin supina, dado que en esta ltima el tero crecido suele impedir el retorno venoso. Circulacin y presin arterial La posicin de la embarazada altera su presin arterial, que cuando se cuantifica en la arteria humeral difiere entre la sentada, la de decbito lateral y la supina. Tambin existe una tendencia hacia el estancamiento de la sangre venosa en extremidades plvicas debido a la oclusin de la vena cava inferior. Desde el punto de vista clnico, el riego sanguneo retardado y el aumento de la presin venosa de las extremidades plvicas son de gran importancia. Esas alteraciones contribuyen al edema de partes declives que suelen experimentar las mujeres cuando se acerca el trmino de la gestacin y a la aparicin de venas varicosas en las piernas y la vulva as como hemorroides. En el embarazo avanzado y la paciente en posicin supina, el tero crecido comprime de modo 81
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constante el sistema venoso por el que retorna la sangre de la mitad inferior del cuerpo y da como resultado un llenado cardaco disminuido, as como una disminucin del gasto cardiaco, esto causa hipotensin arterial significativa que a veces se denomina sndrome de hipotensin supina. APARATO RESPIRATORIO El diafragma se eleva casi 4 cm durante el embarazo. El ngulo subcostal se ampla apreciablemente conforme el dimetro trasversal de la caja torcica aumenta casi 2 cm. La circunferencia torcica aumenta casi 6 cm. Este elevacin del diafragma hace que las pacientes aparentemente presente cierta dificultad para respirar porque se ha acortado es espacio libre de expansin pulmonar. Existe tambin un aumento de la frecuencia respiratoria por efecto mecnico, por reduccin de los volmenes y por efecto directo de la progesterona. Cambios respiratorios durante el embarazo: 1. volumen ventilatorio en un 30% 2. capacidad inspiratoria en un 5% 3. reserva respiratoria 15% 4. volumen residual en un 20% 5. capacidad pulmonar residual en un 18% 6. capacidad pulmonar total 4% Todos estos cambios son prcticamente motivados por la disminucin de forma mecnica del espacio de expansin pulmonar. Equilibrio A-B La ventilacin por minuto aumenta durante el embarazo, teniendo como resultado una alcalosis respiratoria al disminuir el CO2 sanguneo, sin embargo, esta alcalosis es compensada parcialmente con la reduccin moderada de bicarbonato plasmtico desde 26 hasta 22 mOsm/lt, por tanto solo existe un incremento mnimo del pH plasmtico. APARATO URINARIO Se observan muchos cambios en el aparato urinario como resultado del embarazo. El tamao de los riones aumenta ligeramente. La filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal aumentan en etapas tempranas del embarazo. Por efecto mecnico y tambin por efecto de la progesterona (se dice que es miorelajante) todo el aparato urinario sufre una serie de dilataciones, llamada dilatacin del sistema ureteropielocalicial. Dicha dilatacin es ms acentuada en el urter derecho debido a la dextrorrotacin sufrida por el tero. Normalmente, en la paciente embarazad existe polaquiuria, es decir deseo constante de miccionar con expulsin de poca orina. Este fenmeno se debe por compresin de la vejiga por el tero desde etapas muy tempranas del embarazo, y cuando el embarazo llega a trmino es la cabeza fetal la que presiona la vejiga. El ndice de filtracin glomerular y la corriente sangunea que llega a los riones aumentan en casi todo el embarazo desde etapas muy tempranas. La resorcin tubular de diversos iones, especialmente el sodio aumentan de manera especial para evitar la deplecin de sustancias esenciales. Una caracterstica comn de los cambios inducidos por 82
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el embarazo es la excrecin renal es el aumento notorio de diversos nutrientes en la orina. Se pierden aminocidos y vitaminas hidrosolubles en la orina de las embarazadas en mucho mayor cantidad que fuera de la gestacin. La calicrena es un proteasa tisular sintetizada en clulas del tbulo renal distal que est aumentada en varios trastornos vinculados con aumento del riego glomerular en individuos sin embarazo. Durante el da, las embarazadas tienden a acumular agua en forma de edema de partes declives y en la noche en posiciones de decbito movilizan ese lquido y lo excretan a travs de los riones. Esa inversin del patrn diurno de flujo urinario usual fuera del embarazo causa nicturia y la orina es ms diluida. En el embarazo avanzado, cuando la paciente se ubica en decbito dorsal, puede conducir a alterar diversos factores de la funcin renal, por ejemplo, el flujo urinario y la excrecin de sodio en decbito dorsal promedian menos de la mitad de la tasa de excrecin que la que alcanza la paciente cuando esta acostada de lado. Existe glucosuria en el embarazo, y no siempre es anormal. El aumento notorio en la filtracin glomerular junto con la alteracin de la capacidad de resorcin tubular de la glucosa filtrada contribuye a la mayor parte de los casos de glucosuria. La proteinuria por lo general no es evidente durante el embarazo, excepto en ocasiones en cantidades leves durante o poco despus de un trabajo de parto vigoroso. Si esta presente es muy sugestiva de preeclampsia o eclampsia. Cambios renales en el embarazo normal Alteracin Importancia clnica Aumento del La longitud renal es En el posparto, la disminucin de volumen no tamao casi 1 cm mayor en debe confundirse con prdida parenquimatosa. las radiografas Dilatacin de Simula a la No debe confundirse con uropata obstructiva, la pelvis, hidronefrosis la retencin de orina causa errores de clices y recoleccin; las infecciones urinarias son ms urteres virulentas. La pielografa electiva debe retrasarse hasta al menos 12 semanas posparto. Aumento de La filtracin La excrecin de protenas, aminocidos y la glomerular y el glucosa aumenta. hemodinmic flujo plasmtico a renal renal aumentan casi 50% En la vejiga, durante el embarazo, desciende el trgono vesical que trae como consecuencia aumento de la orina residual ya que no se vaca completamente. Este hecho aunado a la dilatacin que ocurre en los urteres y los clices es un factor promotor importante de infecciones urinarias ascendentes, llamada cistoureteropielonefritis. La mayor parte de las mujeres experimentan incontinencia urinaria durante el embarazo con la realizacin del mnimo esfuerzo (toser, estornudar, rerse), este fenmeno se ha llamado incontinencia urinaria de pequeos esfuerzos o perdida involuntaria de orina. La 83
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perdida de orina siempre se considera en el diagnstico diferencial cuando se tiene la interrogante de una rotura prematura de membranas. APARATO DIGESTIVO Conforme avanza el embarazo, el estmago y el intestino son desplazados por el tero en crecimiento. Tambin debido al efecto hormonal de la progesterona el msculo liso de estas vsceras presenta una disminucin del tono, intensidad y frecuencia del peristaltismo, los que causa una lentitud en el vaciamiento gstrico e intestinal, provocando nauseas y vmitos, distencin, constipacin y estreimiento. El estreimiento y el aumento de la presin en el sistema venoso plvico llevan muy frecuentemente al desarrollo de paquetes hemorroidales durante el embarazo. La produccin de HCl y pepsina disminuyen, sin embargo es frecuente encontrar pirosis durante el embarazo causada por reflujo de secreciones gstricas hacia la porcin inferior del esfago. Las encas pueden tornarse hipermicas y reblandecidas durante el embarazo y sangran con traumatismos leves, como el cepillado dental. Un edema focal altamente vascular de encas, el llamado pulis del embarazo, aparece en ocasiones, pero por lo general remite de manera espontnea despus del parto. Hgado y vescula biliar No se modifican mucho las pruebas hepticas durante el embarazo, solo en caso de que existan complicaciones o enfermedades intercurrentes como en la preeclampsia, la eclampsia y el sndrome de HELLP. Durante el embarazo normal, la contractibilidad de la vescula biliar disminuye, lo que produce un aumento del volumen residual. La alteracin contrctil de la vescula causa estasis biliar, y sta vinculada con el aumento de la saturacin de colesterol gestacional al menos explica parcialmente la mayor prevalencia de clculos de colesterol en multparas. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Al ir creciendo el embarazo la paciente tiende a inclinarse hacia adelante, ante tal situacin la mujer aumenta el polgono de sustentacin separando las piernas, y para que el centro de gravedad caiga dentro de dicho polgono de sustentacin se hace una curvatura de compensacin a la altura de la columna dorsolumbar, la lordosis dorsolumbar de compensacin es una caracterstica del embarazo normal. En compensacin del desplazamiento anterior del tero en crecimiento, la lordosis desva el centro de gravedad de regreso hacia las extremidades plvicas. Las articulaciones sacroiliacas, sacrococcgeas y pbicas tienen mayor movilidad durante el embarazo debido a la accin de la progesterona, los estrgenos y el lactgeno placentario humano (somatomamotropa). SISTEMA ENDOCRINO Desde el punto de vista funcional es uno de los sistemas que ms cambios tiene principalmente por la aparicin de dos nuevas glndulas: el cuerpo lteo y la placenta. El cuerpo lteo se encarga de producir la progesterona, hormona que durante las primeras siete semanas se dice que tiene el gobierno hormonal del embarazo. Despus de las 84
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siete semanas, la placenta suministra una fuente muy importante de la hormona propia del embarazo, que es la hCG. Entre las 10 y 12 semanas, la hCG alcanza su produccin mxima de 120000 UI/lt de orina, despus de las 13 semanas la hCG empieza a descender y se mantiene baja hasta el final del embarazo alcanzando una concentracin de 25000 UI/lt de orina. Participacin de las hormonas placentarias: 1. Crecimiento y desarrollo fetal. 2. Regulacin del flujo sanguneo general y especficamente en el flujo sanguneo uteroplacentario. 3. Hemostasia del calcio. 4. Regulacin endcrina del parto. Tiroides Durante el embarazo la tiroides presenta un crecimiento moderado por hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad, no tiene ninguna importancia clnica. Este sucede porque la depuracin renal de yodo aumenta debido a la mayor tasa de filtracin glomerular dando por resultado la disminucin de las concentraciones de yodo inorgnico en el plasma, fenmeno compensado por una mayor actividad de la tiroides. Las concentraciones de hormonas tiroideas de encuentran en un nivel eutiroideo. Pncreas Existe una hiperinsulinemia en el embarazo normal que es mas notaria el final de la etapa media. Se ha sugerido que el pncreas secreta ms insulina debido a las concentraciones cada vez mas crecientes de la hormona somatomamotropina. Este fenmeno debe considerarse en las pacientes diabticas, ya que el aumento de los requerimientos de insulina lleva a que sea necesaria la administracin exgena de dicha hormona. FUNCIN SEXUAL Se dice que la vasocongestin plvica del embarazo eleva el nivel basal de tensin sexual durante todo el embarazo. El 80% de las embarazadas muestran un aumento en el apetito sexual, anticipacin y fantasa, especialmente en el trimestre medio, como consecuencia ms fcilmente llegan al orgasmo. La frecuencia de los coitos no aumenta necesariamente. El orgasmo durante el embarazo se acompaa de contracciones uterinas palpables y en ocasiones de espasmo uterino duradero. La prohibicin del coito en mujeres embarazadas se recomienda en los casos de amenaza de aborto, sangrado en la segunda mitad del embarazo, RPM, amenaza de parto pretermino y alguna recomendacin medica especial. Algunos sexlogos recomiendan evitar la masturbacin ya que se ha comprobado que esta prctica aumenta la intensidad del orgasmo que en un coito normal, y a mayor intensidad del orgasmo mayor sern las contracciones uterinas que en ocasiones no es beneficioso para el producto.
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Tema 10. Dr. Obdulio Pacheco
Fisiologa fetal
LQUIDO AMNIOTICO: en una etapa temprana del embarazo el lquido amnitico es un ultra filtrado del plasma materno. En el segundo trimestre esta formado en gran medida por liquido extracelular que se difunde a travs de la piel del feto; reflejando la composicin del plasma fetal. Despus de las 20 semanas la cornificacion de la piel previene esta difusin por lo que el liquido esta compuesto en gran medida por orina fetal. Los riones del feto comienzan a producir orina a las 12 semanas. El feto deglute el lquido amnitico y en una fase ms tarda del embarazo se ingiere grandes volmenes de lquido. No obstante ello, es improbable que este fenmeno represente una fuente importante de nutrientes para el feto. Sin embargo el liquido amnitico desempea funciones de importancia para el desarrollo fetal aparte de una proteccin fsica, el liquido amnitico acta a manera de un colchn cuando la madre recibe un golpe en el abdomen este impacto se reparte en forma de ondas por todo el liquido amnitico entonces el nio recibe el impacto fsico en menor cantidad sin que le afecte. En las anormalidades fetales en las que el liquido amnitico no es incorporado en los pulmones mediante excursin torcica se va a observar una hipoplasia pulmonar, el fenmeno fue atribuido a la falta de expansin pulmonar inducido por el liquido amnitico, se encuentran presentes el factor de crecimiento epidrmico (EGF) y factores de crecimiento smil EGF como el factor de crecimiento alpha. En consecuencia la ingestin de lquido amnitico hacia los pulmones y el tracto gastrointestinal promueven el crecimiento y la diferenciacin de esos tejidos con la expiracin y deglucin del elemento.
Circulacin fetal
Dado que casi todos los nutrientes requeridos para el crecimiento y la maduracin fetales llegan al feto desde la placenta atreves de la vena umbilical, la circulacin debera ser radicalmente distinta que la del adulto. La vena umbilical conduce sangre con mayor concentracin de oxigeno y nutrientes, desde la placenta hacia el feto; ingresa al feto a travs del anillo umbilical y asciende a travs de la pared abdominal anterior hacia el hgado. Posteriormente se dividen en dos ramas: el seno portal y el seno venoso, el primero conduce la sangre hacia las venas hepticas sobre todo del lado izquierdo del hgado.
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El conducto venoso o rama principal de la vena umbilical atraviesa el hgado y desemboca directamente en la vena cava inferior; por lo tanto la sangre que fluye hacia el corazn fetal desde la vena cava inferior consiste en una mezcla de sangre smil arterial que pasa a travs del conducto venoso y sangre menos oxigenada derivada de la mayora de las venas situadas por debajo del nivel del diafragma. El contenido de la sangre que llega al corazn desde la vena cava inferior es menos que el de la sangre que abandona la placenta, pero mayor que el de la sangre de la vena cava superior, el agujero oval se abre en direccin a la vena cava inferior de manera que la sangre vehiculizada por esta ultima es deriva en su mayor parte por la cresta divisoria a travs del agujero oval hacia la aurcula izquierda. La sangre ms oxigenada que pasa a travs del agujero oval para ser eyectada por el ventrculo izquierdo perfunde dos rganos vitales: el corazn y el cerebro. La sangre tpicamente venosa derivada de la vena cava superior y eyectada por el ventrculo hacia el tronco pulmonar en su mayor parte pasa hacia la aorta descendente mediante un shunt a travs del conducto arterioso. Normalmente la cantidad de sangre menos oxigenada derivada de la vena cava superior que pasa a travs del agujero oval es escasa o nula. El flujo sanguneo preferencial desde la vena cava inferior hacia la aurcula izquierda a travs del agujero oval elude el ventrculo derecho y la circulacin pulmonar, permite la oferta al ventrculo izquierdo de una sangre ms oxigenada que la derivada de una mezcla a nivel de la aurcula derecha. Sangre fetal hematopoyesis en una fase muy temprana del desarrollo embrionario es posible demostrar los primeros indicios de hematopoyesis en el saco vitelino, el sitio de eritropoyesis que sigue en importancia al saco vitelino es el hgado y luego la medula sea. Los primeros eritrocitos son nucleados y macrociticos, pero ha medida que progresa al desarrollo fetal se observa una proporcin creciente de eritrocitos circulantes anucleados a medida que el feto crece no solamente aumenta el volumen de sangre en la circulacin fetoplacentaria sino tambin la concentracin de hemoglobina. La fuente principal de la hematopoyesis entre la sptima y octava semana es el saco vitelino, en las ocho semanas es el hgado, y como alas 24 semanas en la medula sea. A medida que crece no solo aumenta el volumen de sangre en la circulacin placentaria sino tambin la concentracin de hemoglobina. El contenido de hemoglobina de sangre fetal aumenta hasta alcanzar el nivel observado en el hombre adulto de aproximadamente 15 g/dl a mediados del embarazo. Al llegar al trmino del embarazo el nivel de la hemoglobina es de 18 g/dl y cerca del trmino del embarazo la sangre fetal se caracteriza por una concentracin de 87
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hemoglobina elevada para el estndar materno. Tiene una alta concentracin de hemoglobina debido a la escasa hemoglobina que tienen los glbulos rojos y la escasa cantidad de oxigeno que recibe el nio y es compensado con una mayor cantidad de hemoglobina. El feto es capaz de producir eritropoyetina en cantidades crecientes en presencia de una anemia severa y de excretar la hormona en el lquido amnitico, se ha demostrado el papel fisiolgico desempeado por la eritropoyetina en la eritropoyesis fetal. Durante la vida fetal la principal fuente de eritropoyetina seria el hgado, existiendo una correlacin entre la concentracin de eritropoyetina en el lquido amnitico y la concentracin de eritropoyetina en la sangre venosa umbilical. Es difcil una anemia en un feto, aunque la madre este muy anmica, una cantidad pequea de hierro y nutrientes pasa al nio por lo que es muy difcil una anemia fetal. Volumen sanguneo fetal: El valor promedio de 78 ml/kg con clampeo inmediato del cordn umbilical fue informado por usher y colaboradores; y Gruenwald estimo que el volumen de sangre fetal contenida en la placenta despus del clampeo rpido del cordn era 45 ml/kg de peso fetal, en consecuencia el volumen aproximado fetoplacentario a termino es de aproximadamente 125ml/kg de peso fetal. Ejm: si un nio pesa 4 kg lo multiplicamos 125 y el volumen de sangre seria de 500 ml de aqu la importancia de cuidar la sangre fetal cuando sale del cordn umbilical, inmediatamente hay que pinzarlo para evitar que halla una transfusin de sangre fetal hacia el cordn umbilical hay mecanismo por los cuales ese cordn umbilical se cierra inmediatamente para evitar las hemorragias que serian letales para un ser que solo tiene medio litro de sangre. Hemoglobina fetal: En el embrin y en el feto la fraccin globina de una parte de la hemoglobina es diferente de la del adulto normal. En el embrin pueden hallarse las tres formas mayores de la hemoglobina. Las formas mas primitivas estn representadas por las hemoglobinas Gower-1 y Gower- 2. La tercera es la hemoglobina Portland, la fraccin globina de la Gower-1 esta compuesta por dos cadenas peptidicas psilon y dos cadenas gamma por molcula de protena mientras que la Gower-2 se observan 2 cadenas alpha y dos cadenas eta. Todas las hemoglobinas normales a partir de la Gower-1 contienen un par de cadenas alpha, pero el otro par de cadenas peptidicas es distinto para cada tipo de hemoglobina. La hemoglobina F (fetal) contiene un par de cadenas alpha y par de cadenas gamma por molculas de hemoglobina. La hemoglobina A (adulto) hemoglobina final elaborada por el 88
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feto con la maduracin y la principal hemoglobina elaborada despus del nacimiento en las personas normales, se encuentra presente despus de la onceava semana del embarazo y aumenta el progresivamente a medida que el feto madura. Los eritrocitos fetales que contienen sobre todo hemoglobina F fijan una mayor cantidad de oxigeno que los eritrocitos que con que contienen casi exclusivamente hemoglobina A. esta diferencia se debe a que la hemoglobina A fija 2,3-difosfoglicerato con mayor avidez que la hemoglobina fetal el cual decrece la afinidad de las hemoglobina por el oxigeno. Gilbert y colaboradores observaron que a medida que aumenta la temperatura disminuye la afinidad de la sangre fetal por el oxigeno. Por ejemplo cuando una madre tiene fiebre el feto capta menos oxigeno. Uno de los factores que mediaran el pasaje de hemoglobina fetal a hemoglobina del adulto seria la accin de los glucocorticoides cuyos efectos son irreversibles. Factores de coagulacin en el feto: La concentracin de varios los factores de coagulacin en el momento del nacimiento se encuentran muy por debajo de los niveles que se alcanzan unas semanas despus del nacimiento, estn reducidos en la sangre del cordn los factores II, VII, IX, X, XI, XII, XIII y el fibringeno esto debido al que el feto no se expone a traumatismo. Si no se administra un tratamiento profilctico con vitamina k los niveles de factores de coagulacin dependientes de esa vitamina por lo general descienden aun mas durante los primeros das despus del nacimiento, sobre todo en los neonatos alimentados con leche no materna, y este fenmeno puede conducir al desarrollo de hemorragia en el neonato. Por lo que se le inyecta al recin nacido un miligramo de vitamina k para evitar las hemorragias. El recuento de plaquetas en la sangre del cordn arroja valores dentro del espectro normal para las mujeres adultas no embarazadas, y los niveles de fibringeno son algo ms bajos que en mujeres adultas no embarazadas, el tiempo transcurrido hasta la conversin del fibringeno plasmtico en coagulo de fibrina despus del agregado de trombina esta algo prolongado en relacin a lo observado en nios de mayor edad y en adultos. La determinacin de la actividad del factor VIII de la coagulacin de la sangre del cordn, es de utilidad para descartar con certeza el diagnostico de hemofilia en neonatos del sexo masculino. Los niveles funcionales del factor XIII (factor estabilizante de la fibrina) en el plasma estn significativamente reducidos en comparacin con los observados en el adulto normal, pero el diagnostico clnico de carencia del factor XIII generalmente se lleva a cabo observando un exudado continuo desde el mun umbilical.
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Protenas en el plasma fetal: Las concentraciones plasmticas; medias totales de protenas y las concentraciones plasmticas de albumina son similares en la sangre del cordn y en la sangre materna. Foley y colaboradores informaron niveles promedio de protenas totales en plasma materno y en el plasma del cordn de 6.5 y 5.9 g/d respectivamente, con niveles de albumina de 3.6 y 3.7 g/dl respectivamente. Inmunocompetencia del feto: En ausencia de estimulo sanguneo directo, por ejemplo una infeccin, las inmunoglobulinas fetales consisten principalmente en inmunoglobulina G (IgG) sintetizada en el compartimiento materno y ulteriormente transferida a travs de la placenta mediante procesos mediados por receptores en el sincitiotrofoblasto como se vera mas adelante, por lo tanto la presencia de anticuerpos en el feto y el neonato con mayor frecuencia refleja experiencias inmunolgicas maternas, el feto recibe directamente a travs del cordn umbilical las inmunoglobulina de la madre y al nacer recibe las inmunoglobulina de la leche materna. El transporte de inmunoglobulina G desde la madre hacia el feto comienza aproximadamente despus de las diecisis semanas de embarazo y aumenta a partir de entonces, la mayor parte de Ig G son adquiridas por el feto durante las cuatro ultimas semanas de gestacin en consecuencia los prematuros poseen una cantidad relativamente escasa de anticuerpos maternos, la mayor cantidad de inmunoglobulina g las reciben en la cuarta semana o sea despus de las 36 semanas, antes de las 36 el nio tiene pocas inmunoglobulinas y esta propenso a infecciones. Los neonatos comienzan a producir Ig G en forma lenta; los valores normales del adulto se alcanzan a los tres aos. Inmunoglobulina M Las inmunoglobulinas M no se transfieren desde la madre hacia el feto, por lo tanto toda Ig M presente en el feto o neonato deriva de la produccin fetal, los fetos normales producen una cantidad muy escasa de Ig M; las Ig M producidas por el feto pueden incluir anticuerpos contra los linfocitos T maternos. Se observa una aumento de los niveles de Ig M en neonatos con una infeccin congnita (Rubeola, infeccin por citomegalovirus, toxoplasmosis) Los niveles de Ig M normales en el adulto generalmente se alcanzan a los 9 meses.
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El sistema inmunolgico inicia su maduracin en fases tempranas de la vida fetal, los linfocitos B aparecen en el hgado a las nueve semanas y se encuentran presentes en la sangre y el bazo a las doce semanas, Los linfocitos T empiezan a abandonar el timo aproximadamente a las 14 semanas. La infeccin intrauterina ofrece la oportunidad de evaluar algunos de los mecanismos responsables de la respuesta inmune del feto humano El concepto de que el feto es inmunolgicamente incompetente ya se pone en duda. En efecto, se documentaron evidencias morfolgicas de la competencia inmune del feto humano desde las 13 semanas. Altshuler describi la infeccin de la placenta y el feto a partir por citomegalovirus con una severa proliferacin celular inflamatoria caracterstica y con incursiones virales. El neonato humano no adquiere una inmunidad pasiva significativa como resultado de la absorcin de anticuerpos humorales ingeridos en el calostro. Sin embargo las inmunoglobulinas A presentes en el calostro pueden conferir proteccin contra las infecciones entricas, dado que estos cuerpos resisten la digestin y son eficaces en las superficies mucosas. Este concepto probablemente sea valido tambin para las Ig A ingeridas con el liquido amnitico antes del parto. En el adulto la produccin de inmunoglobulina M en respuesta a antgenos es superada en el curso de alrededor de una semana por la produccin predominante Ig G, por el contrario la respuesta IgM predomina en el feto y se mantiene dominante durante semanas a meses en el neonato. Los niveles sricos de Ig M en la sangre del cordn umbilical la identificacin de anticuerpos especficos pueden ser tiles en el diagnstico de una infeccin uterina.
Sistema nervioso y rganos sensoriales

La funcin sinptica se encuentra suficientemente desarrollada en la octava semana del embarazo como para demostrar la flexin del cuello y el tronco. Si el feto es removido del tero durante la decima semana pueden observarse movimientos espontneos aunque los movimientos intrauterinos generalmente no son percibidos por la madre hasta varias semanas despus. A las diez semanas los estmulos locales pueden inducir el entrecerrado de los ojos, la apertura de la boca, el cierre incompleto de los puos se observa durante el cuarto mes lunar, la respiracin y la deglucin tambin son evidentes entre la 14 y las 16 semanas, pero la capacidad de succin aparece a partir de la semana 24. Durante el tercer trimestre del embarazo la interaccin de las funciones nerviosas y musculares tiene lugar en forma rpida, de manera que la mayora de los fetos nacidos despus de las 32 semanas de embarazo sobreviven con los cuidados mdicos adecuados. En la 28 semana los ojos son sensibles a la luz pero la percepcin de la forma y el color no es completo hasta transcurrido un periodo prolongado despus del nacimiento. Los componentes internos medios y externos del odo se encuentran bien desarrollados a mediados del embarazo. El feto aparentemente ya es capaz de or algunos sonidos intrauterinos a partir de la 24 a 26 semanas. Las papilas gustativas son evidentes en el 91
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tercer mes lunar, en la 28 semana el feto responde a las diferencias del sabor de las sustancias ingeridas.
Tracto gastrointestinal
Desarrollo: en la 11 semana del embarazo el intestino delgado muestra peristaltismo y es capaz de transportar glucosa en forma activa. La funcin gastrointestinal se encuentra suficientemente desarrollada en la 16 semana como para permitir que el feto degluta liquido amnitico absorba una gran parte del agua contenida en el, y propulse el material absorbido hasta el colon inferior. El acido clorhdrico y algunas enzimas digestivas del adulto se encuentran presentes en muy baja cantidad en una fase temprana de la vida fetal; por lo tanto en el neonato prematuro a menudo existen carencias transitorias de estas enzimas que dependen de la edad gestacional del neonato. En una fase tarda del embarazo la deglucin permite la remocin de parte de los restos insolubles normalmente desprendidos en el saco amnitico y a veces excretados en su interior. Las fracciones no digeridas de los restos deglutidos pueden identificarse en el meconio recolectado en el momento del nacimiento. El liquido amnitico deglutido probablemente contribuye en escasa magnitud a los requerimientos calricos del feto, pero podra aportar nutrientes esenciales alrededor de 0.8 g de protenas solubles, la mitad representada por albumina es ingerida cada da por el feto. La deglucin fetal ejercera escasos efectos sobre el volumen de lquido amnitico en una fase temprana del embarazo dado que el volumen de este pequeo en comparacin con el volumen total de lquido amnitico presente. Sin embargo en una fase ulterior del embarazo, El volumen del lquido amnitico seria regulado significativamente por la deglucin fetal. Dado que la inhibicin de la deglucin a menudo conduce a hidramnios. El acto de deglutir puede incentivar el crecimiento y desarrollo del conducto alimentario y condicionar la alimentacin del feto despus del nacimiento. Aunque los fetos anencefalicos quienes generalmente degluten una escasa cantidad de liquido amnitico presentan un tracto gastrointestinal aparentemente normal. Meconio El meconio no solamente esta compuesto por restos digeridos de lquido amnitico deglutido sino tambin por varios productos de la secrecin, la excrecin y la descamacin del tracto gastrointestinal. El color verdoso oscuro del meconio se debe a la presencia de pigmentos sobre todo biliverdina. La hipoxia fue relacionada con la evacuacin del meconio desde el intestino grueso hacia el lquido amnitico. Este mecanismo podra ser secundario a la liberacin de Arginina vasopresina (AVP) desde la hipfisis fetal hasta como consecuencia de la hipoxia. La AVP liberada estimula la contraccin del musculo liso colonico lo que conduce a la defecacin intramniotica. La obstruccin del intestino delgado puede inducir vmitos intrauterinos. Los fetos que padecen de una diarrea congnita con excrecin de cloro pueden tener diarrea intrauterina, lo que conduce al desarrollo de hidramnios y a un parto prematuro. 92
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Higado La funcin heptica fetal difiere en varios aspectos de la del adulto muchas enzimas del hgado fetal se encuentran presentes en cantidades reducidas en comparacin con los niveles observados en una fase posterior de la vida. El hgado posee una cantidad muy limitada para convertir la bilirrubina libre en glucoronosido de bilirrubina, cuanto mas inmaduro es el feto menor ser la capacidad del sistema para conjugar la bilirrubina. La mayor parte del colesterol fetal es producido por el hgado del feto. En efecto, la importante demanda de LDL colesterol por parte de las glndulas suprarrenales fetales es cubierta sobre todo por la sntesis heptica fetal. El glucgeno fetal aparece en bajas concentraciones en el hgado fetal durante el segundo trimestre del embarazo, pero cerca del trmino del embarazo se observa un aumento rpido y pronunciado del nivel de glucgeno hasta alcanzar valores 2 a 3 veces superiores a los observados en el hgado del adulto. Despus del nacimiento se produce un descenso brusco. Pancreas Es posible identificar grnulos con insulina en el pncreas fetal entre la novena y decima semana del embarazo; En el plasma fetal la insulina es detectada a las doce semanas. El pncreas fetal responde a la Hiperglucemia con un aumento del nivel plasmtico del nivel de insulina. Si bien se desconoce el papel exacto desempeado por la insulina de origen fetal, el crecimiento fetal esta determinado en gran medida por la cantidad de nutrientes bsicos derivados de la madre y del anabolismo de estos materiales por parte del feto a travs de la accin de la insulina. Los niveles sricos de insulina son altos en neonatos de madres diabticas y en otros neonatos grandes que en relacin con la edad gestacional, pero son bajos en neonatos pequeos para la edad gestacional. La funcin exocrina del pncreas es aparentemente escasa pero no necesariamente nula; La inyeccin de albumina humana marcada con un isotopo radiactivo en el saco amnitico y deglutida por el feto es absorbida desde el intestino fetal. Sin embargo la albumina no se absorbe como una protena digerida, dado que el yodo es excretado rpidamente en la orina cuando se administro un tratamiento previo con yodo para incrementar la depuracin del yodo marcado digerido.
Sistema urinario
Dos sistemas urinarios primitivos, el pronefros y el mesonefros, preceden al desarrollo del metanefros. Al final del primer trimestre las nefronas ya poseen una cierta capacidad de excrecin a travs de la filtracin glomerular aunque los riones son funcionalmente inmaduros durante toda la vida fetal. La capacidad de concentrar la orina y modificar un PH urinario es muy limitado, aun en el feto maduro. La orina fetal es hipotnica con respecto al plasma fetal debido a la presencia de baja concentraciones de electrolitos. La fraccin volumen minuto cardiaca que perfunde a los 93
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riones es escasa y la resistencia vascular es alta en comparacin con estos parmetros en una fase ulterior de la vida. Los riones no son esenciales para la supervivencia intrauterina, pero son importantes para el control de la composicin y el volumen del lquido amnitico. Las anormalidades que provocan una anuria crnica se acompaan con frecuencia de oligohidramnios e hipoplasia pulmonar. Liquido amnitico El liquido que llena el saco amnitico cumple varias funciones importantes; El saco amnitico amortigua y en consecuencia protege al feto contra los traumatismos fsicos contra el abdomen materno; El liquido amnitico es un medio que permite fcilmente los movimientos fetales, sirve para mantener una temperatura uniforme, y cuando se lo evala en forma correcta proporciona datos tiles acerca del estado de salud y madurez del feto. Si a parte de presentacin del feto no esta estrechamente adosada contra el segmento inferior del tero durante el trabajo de parto, la accin hidrosttica del lquido amnitico puede contribuir a la dilatacin del cuello uterino. Desde e momento de la formacin del saco amnitico en la vida embrionaria, el volumen del liquido amnitico aumenta rpidamente hasta alcanzar un promedio de 50 ml a las doce semanas y de aproximadamente 1000 ml entre las 36 y 38 semanas. En algunos embarazos el volumen del liquido amnitico disminuye a mediad que se aproxima al termino de la gestacin. En el caso de un embarazo prolongado la cantidad de lquido amnitico puede disminuir significativamente (oligohidramnios).
Sistema respiratorio
Pulmn fetal: la evolucin cronolgica de la madurez pulmonar y la identificacin de indicadores qumicos de madurez funcional de los pulmones fetales son factores que revisten gran importancia para el obstetra. Ello se debe a que la inmadurez morfolgica o funcional del pulmn al nacer conduce el desarrollo del sndrome de distress respiratorio. Hasta hace poco tiempo la mayora de los investigadores sealaban la importancia de la formacin de material con actividad de superficie en el pulmn fetal como indicador de la madurez pulmonar fetal. Liggins subraya que la maduracin morfolgica del pulmn fetal tambin es un factor sumamente importante para una funcin pulmonar adecuada en el neonato y para la eleccin de los agentes teraputicos destinados a acelerar la maduracin pulmonar fetal ante la probabilidad o necesidad de un parto antes del trmino. En consecuencia deben considerarse dos aspectos separados, pero complementarios de la maduracin pulmonar fetal: 1. La capacidad del pulmn fetal de formar surfactante. 94
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2. Desarrollo anatmico/morfolgico Sindrome de distress respiratorio El termino de Enfermedad de membrana hialina se usa para designar los rasgos patolgicos del Sndrome de distress respiratorio la fuerza que promueven la deflacin o el colapso de los pulmones llenos de aire son consecuencia principalmente de la tensin superficial a nivel de la interfaz aire tejido de los alveolos. Clemens observo la presencia de una sustancia capaz de disminuir la tensin superficial en los extractos salinos de material de lavado pulmonar. Ms adelante se demostr que las propiedades de la actividad superficial de los alveolos eran atribuibles a los componentes de una lipoprotena compleja conocida con el nombre de surfactante. Klaus y colaboradores observaron que el principal componente con actividad de superficie del surfactante era una lecitina especifica, la dipalmitoilfosfatidilcolina, una fraccin nica en la cual el acido graso saturado palmitato se encuentra presentes en las posiciones sn-1 y sn-2 de este glicerofosfolipido. Avery y Mead fueron los principales en sealar que el sndrome de distress respiratorio seria provocado por un defecto de la biosntesis de surfactante en los pulmones del feto y del neonato. Ulteriormente, varios investigadores demostraron que el aumento de la sntesis de surfactante en los pulmones fetales tiene lugar por lo comn, en un punto cronolgico previsto por el desarrollo. En consecuencia la madurez pulmonar previa al nacimiento depende de la capacidad pulmonar fetal de producir surfactante y no de la presencia de este material en los pulmones intrauterinos. Composicin del surfactante El reconocimiento del papel importante papel desempeado por el surfactante en la prevencin del sndrome distress condijo a varios investigadores a estudiar la composicin de la lipoprotena. Aproximadamente un 90% de surfactante esta compuesto por lpidos y aproximadamente el 80% de los glicerofosfolipidos estn representados por fosfatidilcolinas (lecitinas); Es importante destacar que la fosfatidilcolina, dipalmitoilfosfatidilcolina, o lecitina desaturada, representa casi el 50% de los glicerofosfolipidos del surfactante. Tambin existe un contenido inusual elevado de fosfatidilglicerol en el surfactante, un porcentaje mucho mayor que el presente en cualquier otro tejido de los mamferos.
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EL fosfatidilglicerol es el segundo componente glicerofosfolipido del surfactante en lo que respecta al grado de actividad de superficie pero lo ms importante, el fosfatidilglicerol conferira una caracterstica especial a la fraccin surfactante, una actividad superficial superior a la justificable por sus propiedades reductoras de tensin superficial exclusivamente. Regulacin de la sntesis del surfactante La cantidad esfingomielina en el liquido amnitico (cociente lecitina/esfingomielina o L/E) es un indicador de maduracin pulmonar fetal. El cociente L/E reviste importancia debido a la idea de determinar las concentraciones de esfingomielina como ndice de referencia para la sntesis pulmonar de glicerofosfolipidos en general, mientras que la cantidad de dipalmitoilfosfatidilcolina precipitable con acetona es un indicador especifico de la sntesis de su surfactante en los neumocitos tipo II. En estudios de la teraputica de reposicin del surfactante, es mas efectivo el surfactante natural, que contiene las protenas surfactantes, que las mezclas lipidas sintticas. Y la teraputica con surfactante, usando surfactante naturales es de utilidad para le prevencin y el tratamiento del sndrome distress respiratorio del recin nacido. Maduracin anatmica del pulmn fetal La inmadurez del pulmn fetal puede manifestarse por la sntesis deficiente del surfactante y por defectos de la distensibilidad. Liggins comenta que el tratamiento de neonatos con surfactante es beneficioso para mejorar el sndrome de distress respiratorio pero no resulta la distensibilidad pulmonar. Regulacin hormonal de la maduracin pulmonar Los compuestos mas intensivamente estudiados fueron las hormonas, sobre todo el cortisol y otros glucocorticosteroides, adems la tirosina y la hormona liberadora de tixotropa. Cortisol y maduracin pulmonar: Existen considerables evidencias que sustentan la hiptesis que postula que los glucocorticosteroides, cuando se administran en dosis elevadas a la madre en ciertos momentos crticos del embarazo, inducen un aumento de la velocidad de maduracin del pulmn fetal humano. Esta posibilidad es sugerida por una menor incidencia del sndrome de distress respiratorio en los nios nacidos de estas madres tratadas con glucorticosteroides en comparacin de los neonatos de madres no tratadas. Es indudable que la administracin de glucocorticosteroides a mujeres embarazadas durante el laxo comprendido entre las 29-33 semanas de la gestacin, se 96
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asocia con una menor incidencia del sndrome de distress respiratorio en los neonatos prematuros, pero no se ha establecido con certeza el mecanismo o los mecanismos responsables de este efecto. Algunos investigadores observaron que el cociente lecitina esfingomielina en el liquido amnitico aumenta despus del tratamiento con glucocorticosteroides de la madre, sin embargo Liggins y Howie no documentaron un aumento sistemtico de este parmetro. Factores de crecimiento y maduracin pulmonar fetal El factor de crecimiento epidrmico (EGF) acta promoviendo la secrecin del surfactante y especficamente induce un aumento de la sntesis de SP-A, la principal apoproteina del surfactante. Factor activador de las plaquetas Se ha observado un aumento en las concentraciones del factor activador de las plaquetas (PAF) en el pulmn fetal en forma concomitante con una disminucin del contenido de glucgeno. El PAF se encuentra presente en el lquido amnitico en asociacin con el surfactante; se postulo que el pulmn seria una fuente de PAF presente en el lquido amnitico. Respiracin: En el curso de algunos minutos despus del nacimiento el sistema respiratorio debe tener una capacidad de ofertar oxigeno y eliminar dixido de carbono. Al final del segundo trimestre del embarazo e posible demostrar el desarrollo de conductos areos, y alveolos, vasos pulmonares, msculos respiratorios y la coordinacin de las actividades de estas estructuras a travs del sistema nervioso central de manera que permita la supervivencia fetal. La mayora de los recin nacidos antes de este estadio del embarazo fallecen inmediatamente o en el curso de algunos das por insuficiencia respiratoria. VAGITUS UTERI: La emisin de llanto en el interior del tero es un fenmeno raro. Despus de la ruptura de las membranas es posible que entre aire en la cavidad amnitica y sea inspirado por el feto. Thiery y col describieron tres casos en los que se oy un llanto fetal durante el examen ginecolgico, la amnioscopia o la aplicacin de un electrodo en el feto. El hipo fetal es un fenmeno ms comn y a menudo los movimientos producidos por el feto son percibidos por la madre.
Glndulas endocrinas:
Hipfisis anterior: el sistema endocrino fetal ya se encuentra funcionando antes de que el sistema nervioso central completa su sinaptogenesis y otros sistemas de integracin 97
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alcancen un estado de madurez suficiente para llevar acabo muchas de las tareas asociadas con la homeostasis. Los investigadores sugieren que el sistema endocrino del feto no necesariamente es igual al del adulto pero que de todos modos podra ser uno de los primeros sistemas homeostticos desarrollados en la hipfisis anterior se sintetizan 5 tipos de clulas que secretan 6 hormonas proteicas: 1. Lactotropas: produccin de prolactina 2. Somatotropas: productores de la hormona de crecimiento 3. Corticotropas: productoras de corticotropinas 4. Tirotropas: productoras de hormona estimulante de la tiroides 5. Gonadotropas: productoras de hormona luteinizante y folculo estimulante La ACTH se detecta por primera vez en la hipfisis fetal en la sptima semana del embarazo, antes de la 17 semana de gestacin la hipfisis fetal posee capacidad de sintetizar y almacenar todas las hormonas hipofisaria. Se identifico la presencia de hormona del crecimiento, ACTH y LH en la hipfisis del feto humano despus de las 3 semanas de embarazo. La hipfisis fetal produce y libera beta endorfina independiente de los niveles plasmticos maternos, adems los niveles de beta endorfina y beta lipotrofina en la sangre del cordn disminuyeron con la reduccin del PH fetal pero mostraron una correlacin positiva con la PCO2 fetal. NEUROHIPOFISIS: La neurohipofisis fetal se encuentra bien desarrollada despus de transcurridas de 10-12 semanas de embarazo y en ese momento es posible demostrar la presencia de oxitocina y arginina vasopresina. Adems la hormona neurohipofisiaria de los vertebrados submamifero, la argina vasotocina, tambin se encuentran presentes en la hipfisis y la glndula pineal fetal. Glndula hiposis intermedia. En el feto humano existe un lbulo intermedio bien desarrollado en la glndula hipfisis. Las clulas de esta estructura comienzan a desaparecer antes del trmino del embarazo y no se encuentra presentes en la hipfisis del adulto. TIROIDES: el sistema hipfisis tiroides es capaz de funcionar a nivel del primer trimestre. Hasta mediados del embarazo la secrecin de hormona tiroestimulante y hormonas tiroideas es escasa. A partir de ese momento se produce un aumento considerable de la secrecin de estas hormonas. Es probable que muy poca tirotrofina atraviese la placenta 98
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desde la madre hacia el feto, mientras que los estimulantes tiroideos de accin prolongada LATS y protector LATS atraviesan la placenta cuando se encuentran presentes en concentraciones maternas elevadas. Adems los anticuerpos IgG maternos contra la hormona estimulante del tiroides pueden atravesar la placenta y traer como consecuencia niveles artificialmente elevados de TSH en el neonato. Se sintetizan hormonas a nivel de la 10-12 semanas de gestacin. A partir de las 12 semanas la tiroides fetal capta yoduro con mayor avidez que la madre (riesgo de administracin a la madre de yodo radioactivo o grandes cantidades de yodo ordinario). Las hormonas tiroides fetales desempean un papel normal de todos los tejidos fetales, pero especialmente del cerebro. Cuando los anticuerpos estimulantes de la tiroides materna cruzan la barrera placentaria, estimulan el tiroides fetal y estos fetos pueden desarrollar taquicardia, hepatomegalia, esplenomegalia, anomalas hepticas, craneosinostosis, y restriccin del crecimiento. En la niez presentan dificultades motrices perceptivas, hiperactividad y restriccin del crecimiento. Las hormonas tiroideas de origen materno atraviesan la placenta en un muy bajo grado y la triyodotironina atraviesa la placenta ms fcilmente que la tirosina. GLANDULAS SUPRARENALES: las glndulas suprarrenales fetales son mucho ms grandes que las de los adultos en relacin con el peso corporal; el aumento de tamao se debe en gran medida a la zona interna o fetal de la corteza suprarrenal. La zona fetal esta anormalmente hipertrofiada e involuciona rpidamente despus del nacimiento. La zona fetal es minina o esta ausente en los raros casos de ausencia congnita de hipfisis fetal. Las glndulas suprarrenales sintetizan aldosterona. Siendo los niveles en el plasma del cordn cerca del trmino del embarazo mayores que los niveles en el plasma materno, al igual que la renina y el sustrato de renina. EL SEXO DEL FETO: la proporcin sexual secundaria aceptada, es decir la distribucin del sexo de los fetos humanos viables, es de aproximadamente de 106 hombres por 100 mujeres. Esta relacin fue observada por casi todos los autores mediante el examen fsico de neonatos en trmino o prematuros. Se realizaron varios intentos de establecer una proporcin sexual para los fetos de menor edad gestacional, sin embargo los hallazgos de estos estudios por lo general son confusos, dado que como lo sealo Wilson la aparicin de los genitales externos no es un rasgo suficiente para asignar un sexo a un feto antes del estadio evolutivo de 50mm. GONADAS: Se ha demostrado que los testculos fetales sintetizan testosterona utilizando progesterona y pregnenolona en la decima semana del embarazo. Se demostr la
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formacin de estrgeno por lo ovarios fetales, pero la sntesis ovrica de estrgeno no es necesaria para el desarrollo de las caractersticas fenotpicas femeninas.
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Tema 12: Dr. Carlos A. Medina 13-02-08
Fisiologa del parto.

Evaluacin Clnica del trabajo de parto
Trabajo de parto es u patrn de contracciones uterinas regulares, que producen dilatacin del cuello y el descenso de la parte (el feto). Si no hay dilatacin del cuello y no hay descenso del feto entonces no hay trabajo de parto. Durante las primeras 36-38 semanas el tero est en reposo, aqu no se mueve nada. A las 38 semanas empieza el ablandamiento y borramiento del cuello. Durante el embarazo pueden haber contracciones de baja intensidad, irregulares y de breve duracin que no producen borramiento o dilatacin del cuello, estos son las contracciones de Braxton Hicks, que son de baja intensidad, no producen borramiento del cuello, ni dilatacin de ese cuello, por lo tanto no es trabajo de parto.
Miometrio formado por msculo liso

La magnitud de la contraccin miometrial es de mayor magnitud que la del msculo esqueltico. Esto quiere decir que si yo contraigo mi bceps con todas mis fuerzas esta fuerza es unidireccional, pero no tiene las fuerzas uterinas. La fuerza de contraccin se ejerce en el tero en todas las direcciones, contrario al msculo esqueltico que tienen una sola direccin. En el tero los filamentos gruesos y delgados, se disponen en fascculos largos y azarosos (en todas las direcciones), facilitando un menor grado de acortamiento y una fuerza de contraccin de mayor magnitud. La multidireccionalidad del msculo liso permite mayor versatilidad de direccin. Como se contraen las fibras del tero en todas las direcciones, entonces hay mayor versatilidad, cada quin se contrae a su manera.
Bioqumica de la contraccin uterina

En el tero hay momentos de contraccin y momentos de relajacin. La bioqumica de la contraccin. En la contraccin la miosina es la protena del msculo, las cadenas livianas de miosina estn activadas por el calcio. En una clula o en cualquier clulas del cuerpo, si los iones de calcio estn atrapados en la mitocondria, esa fibra muscular no se contrae. Para que se contraiga es necesario que los iones de calcio sean sacados de su escondite y se vayan por los canales del calcio que estn en el citoplasma y esto produce la contraccin. Las cadenas livianas de miosina cinasa se activan por el calcio, de all las cadenas livianas de la miosina fosforilada se conbinan con la actina. Esta combinacin de actina miosina fosforilada convierte el ATP en ADP. En esta transformacin se produce la energa que produce la contraccin. Entonces para que haya contraccin hay necesidad de calcio y de fosforilacin. El tero se relaja porque hay una disminucin de la concentracin intracelular del calcio, es decir un secuestro del calcio que no produce contraccin. Tambin hay relajacin por la desfosforilacin de las cadenas livianas de la miosina y tambin por la inactivacin de las cadenas livianas de la miosina cinasa mediante la fosforialcin dependiente del AMPc. 101
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Fig. 12.1: regulacin de la contraccin y relajacin de las clulas musculares lisas miometriales.
Los tres estadios del trabajo del parto

Primer estadio Las contracciones uterinas de frecuencia, intensidad y duracin suficiente (pueden durar 1 min, tener una intensidad por arriba de los 50mmHg, pueden producir una presin intraamnitica por arriba de los 40 mmHg) para inducir el borramiento y dilatacin del cuello uterino. El propsito de la contraccin es inducir el borramiento y dilatacin del cuello uterino. Este estadio termina con la dilatacin completa del cuello con 10cms de dimetro. Si el cuello no est dilatado a 10cms no pasa el beb, lo que hace la naturaleza es borrar ese cuello y dilatarlo para que la cabeza pase. Segundo estadio Comienza con la dilatacin del cuello y termina con la expulsin del feto. Ya una vez que el cuello se dilata, el feto desciende y se expulsa. Tercer estadio Comienza despus de la expulsin del feto y termina con la expulsin de la placenta. La aparicin de un moco sanguinolento anuncia el comienzo del parto 48 horas previas.
Caractersticas del trabajo del parto

1. El parto duele, es por la contraccin que produce una hipoxia del miometrio contrado, produciendo una angina de pecho. 2. Comprensin de los ganglios nerviosos del cuello y la parte inferior del tero por los fascculos musculares entrelazados. En la parte inferior del tero en el segmento hay ganglios, al transformarse este segmento los ganglios son apretados y eso produce dolor. 102
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3. Hay estiramiento del peritoneo doloroso del cuerpo.
que cubre el fondo uterino. Esto es lo ms
El dolor de la comprensin de los ganglios uterinos puede ser inhibido con una infiltracin paracervical con un agente anestsico. Se introduce la jeringa en la vagina y congela con Sidocana esa rea desaparece el dolor. Las contracciones uterinas son independientes del control extrauterino. La anestesia epidural no las controla ni la reduce. Una mujer parapljica que no mueve las extremidades y est acostada, esa mujer puede parir y haber contracciones. El reflejo de Ferguson o estirameinto del cuello uterino que estimula la actividad uterina. Al entrar en la vagina est el cuello borrado y dilatado, si nosotros lo estiramos estimula la actividad uterina. La manipulacin del cuello uterino y el despegamiento de las membranas fetales aumenta las PG F2a de la sangre y aumenta la contraccin. Si introducimos el dedo en el cuello y despego las membranas ovulares que estn cubriendo el feto, esto estimula la contraccin, aumentando la PG F2a. Las contracciones al comienzo son cada 10 minutos, pero despus van acelerando en frecuencia y al establecerse el trabajo activo del parto cada contraccin dura 1 minuto. Al final tiene una contraccin que dura un minuto y tiene 3 contracciones en 10 minutos. La intensidad de esas contracciones es variable, pero generalmente es por arriba de los 50 mmHg. Pero la presin intraamnitica puede llegar hasta los 40 mmHg.
Diferenciacin de la actividad uterina
Fig. 12.2: secuencia del desarrollo de segmentos y anillos en el tero de pacientes con embarazo a trmino y en trabajo de parto. Obsrvese la comparacin entre el tero de una mujer sin embarazo, el tero a trmino y aqul en trabajo de parto. El segmento inferior pasivo del cuerpo uterino se deriva del istmo; el anillo de retraccin fisiolgica proviene de la unin de los segmentos uterinos superior e inferior. El anillo de retraccin patolgica se desarrolla a partir del anillo fisiolgico.
El cuello uterino mide 2cms de dimetro, pero a medida que pasa el trabajo de parto, se va borrando el cuello uterino y el orificio interno se empieza a separarse y a borrarse. En un tero grvido a trmino, aqu el orificio del canal interno se empieza 103
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abrirse y el orifico externo est cerrado. En un tero en trabajo de parto normal en primer estadio temprano, ya las contracciones estn borrando el cuello uterino y lo estn dilatando, el orificio del canal externo empieza a abrirse. En un tero en trabajo de parto normal en segundo estadio, el tero aumenta de grosor, el segmento inferior y el cuello se han unido en un solo tubo, para dejar pasar el feto, hay un anillo de retraccin fisiolgica, es decir, la separacin entre la parte del tero que se contrae y se engruesa y el segmento inferior del cuello que se alarga y forma un tubo. En otras palabras el tero se engruesa en la parte de arriba y se adelgaza en la parte de abajo para formar un tubo. La parte de arriba se engruesa para empujar al feto y la parte de abajo se adelgaza para dejar pasar al feto. El segmento activo es la parte de arriba y el pasivo lo forma el segmento inferior de tero y el cuello uterino. El segmento activo es el tero engrosado que est contrayndose y expulsa el feto a travs de ese segmento pasivo.
Modificacin de la configuracin del tero

Cada contraccin produce: 1. Acortamiento de las fibras longitudinales con elongacin del dimetro longitudinal del tero. El objetivo es que el tero se alarga y se angosta. 2. La disminucin del dimetro horizontal se angosta y se alarga por dentro. El tero se alarga hasta 10cms para expulsar el feto. 3. Estiramiento del segmento inferior y del crvix para formar un tubo. 4. El borramiento y dilatacin del cuello. Bajo estas condiciones fisiolgicas del tero que se adapta para la expulsin del feto, tienen unas fuerzas auxiliares del trabajo del parto: 1. El Pujo o fuerza de los msculos abdominales con el cierre de la glotis ayuda a la expulsin del feto. Es importante en el segundo periodo del parto, porque el cuello est dilatado y todo est listo para que salga el feto. Es efectivo si el cuello est dilatado. Si a una mujer tiene 7cms de dilatacin y le decimos que puje, ese pujo no sirve para nada porque ocupa 10cms y lo que puede producir son laceraciones del cuello y desgarres. No es efectivo en el primer periodo del parto, el cuello reblandece y facilita la dilatacin. 2. En el primer periodo del parto, las contracciones uterinas con la ayuda del polo fetal desciende lento en las nulparas y rpido en las multparas. Esto quiere decir, que en las primigestas con las primeras contracciones del tero si la pelvis es ginecoide, es ideal la cabeza del feto baja y se encaja, se mete en la parte superior de la pelvis sea y el sincipuccio est a nivel de las espinas isquiticas, eso se llama encajamiento. Muchas veces no es necesario el trabajo del parto y se ve la cabeza del feto, esto quiere decir que esta nulpara tiene una pelvis ginecoide. En las multparas hasta que empieza el trabajo de parto es que la cabeza baja. Pero en las primigestas si la pelvis es ginecoide, la cabeza baja y se encaja sin trabajo de parto. Encajamiento significa que el descenso de la cabeza fetal por el estrecho superior de la pelvis y el sincipucio est a nivel de las espinas isquiticas.
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Borramiento cervical
Comienza en el orificio interna del canal cervical. Este canal mide 2cms que tiene un orificio interno que da a la cavidad uterina y un orificio externo que da hacia la vagina. Disminuye la longitud del cuello de 2cms a 0. Todo el cuello se incorpora al segmento inferior del tero, para formar el tubo, la parte pasiva del tero. El moco sanguinolento se expulsa con el borramiento del cuello.
Fig. 12.3: cuello uterino cerca del trmino del embarazo pero antes del trabajo de parto. Arriba, primigesta; abajo multpara. Obsrvese que los orificos interno y externo estn ms dilatados en la multpara.
Fig. 12.4: inicio del borramiento del cuello uterino. Aprciese la dilatacin del orificio interno y el conducto con forma de embudo. Arriba, primigesta; abajo, multpara.
Fig. 12.5: Borramiento adicional del cuello uterino. Arriba, primigesta; abajo, multpara.
Fig. 12.6: conducto obliterado del cuello uterino, esto es, que se ha borrado por completo. Arriba, primigesta; abajo, multpara.
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Dilatacin cervical
Las contracciones uterinas del primer periodo del parto con la presin hidrosttica de las membranas. El feto est cubierto por membranas, el corin y el amnios. Cuando la mujer puja aumenta la presin de valsalva, es cuando la mujer puja la presin intraabdominal cae sobre la parte externa del tero y esto hace presin interna, esta es la presin hidrosttica de la membrana que ayuda a dilatar el cuello. La presin del polo fetal que se presenta ms la presin hidrosttica van abriendo el cuello. El estiramiento del segmento inferior y el borramiento del cuello terminan en completar el parto y todos producen la dilatacin del cuello.
Fig. 12.7: accin hidrosttica de las membranas para el logro del borramiento y la dilatacin del cuello uterino. En ausencia de membranas ntegras, la presentacin aplicada sobre el cuello uterino y el segmento uterino inferior en formacin actan de manera similar. Obsrvese las relaciones cambiantes del orificio externo.
Fig. 12.8: accin hidrosttica de las membranas al concluir el borramiento.
Fig. 12.9: accin hidrosttica de las membranas ante la dilatacin completa del cuello uterino.
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La presin de valsalva que se produce por la presin intraabdonmial aumentada produce presin sobre el tero, pero indudablemente de adentro para fuera tambin hay presin. A medida que se va abriendo el cuello, la presin de valsalva produce que la parte inferior va ir abriendo el cuello.
Patrones del trabajo del parto

La dilatacin cervical se divide en: fase latente y la fase activa. La fase latente es el primer estadio del parto y la fase activa es el primer y segundo estadio del parto. La fase latente puede durar de 5-6 horas, la mujer esta contrayndose, sin hacer presin y aqu el cuello no est dilatado, est en proceso de borramiento y dilatacin. En la fase activa tiene tres subfases: la fase de aceleracin, mxima pendiente y desaceleracin. Esta es la curva de Friedman. Ya en el segundo estadio ocurren los movimientos cardinales del feto.
Fig. 12.10: curva de la dilatacin promedio durante el trabajo de parto en nulparas, con base en anlisis de datos provenientes de los patrones obtenidos de una serie grande de pacientes embarazadas casi consecutivas. El primer periodo se divide en una fase latente relativamente plana y una fase activa con avance rpido. En la fase activa, hay tres partes componentes identificables: una fase de aceleracin, una fase lineal de mxima pendiente y una fase de desaceleracin.
A medida que se dilata el cuello, el feto desciende.
Descenso fetal
Criterios para definir el trabajo del parto. Friedman las divide en: a. Fase preparatoria que abarca la fase latente. b. Fase de dilatacin del cuello c. Fase pelviana que en esta suceden los movimientos cardinales del feto que conducen a la expulsin. Ya cuando esta abierto el cuello y la mujer esta pujando, entonces la cabeza del feto nace por extensin, despus se rota para permitir que
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los hombros se acomoden. El 90% de las mujeres pueden parir sin ayuda de nadie. Entonces los movimientos cardinales son: 1. Sale la cabeza por extensin. 2. Se hace una rotacin externa 3. Los hombros se colocan en posicin anteroposterior. 4. Nace el hombro anterior primero y despus el posterior y despus el resto del cuerpo.
Fig. 12.11: evolucin del trabajo de parto dividida de manera funcional con base en la evolucin esperada de las curvas de dilatacin y descenso en: 1) una divisin preparatoria que incluye las fases latente y de aceleracin; 2) una divisin de dilatacin que ocupa la fase de mxima pendiente de la dilatacin, y 3) una divisin plvica que incluye tanto la fase de desaceleracin como el segundo periodo y es concomitante con la fase de mxima pendiente del descenso fetal.
Separacin de la placenta
Es el tercer periodo del parto y sucede despus de la expulsin del feto, se caracteriza por dos cosas: 1. La separacin 2. La expulsin de la placenta.
Fig. 12.12: Disminucin de la superficie del sitio de insercin placentaria despus del nacimiento del lactante. A. relaciones espaciales antes del parto. B. relaciones espaciales de la placenta despus del parto.
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Procedimiento
Si hay una mujer embarazada con el feto adentro, el fondo del tero est casi a nivel de la apfisis xifoides del esternn. Pero una vez que sale el feto el tero se contrae y retrae y el fondo del tero llega al ombligo y se queda all por 24 horas. Al expulsar el feto se reduce el espacio intrauterino. La placenta entonces hace una torsin y se separa a nivel de la decidua esponjosa que es la ms dbil capa del endometrio. Se forma un hematoma retroplacentario y en el mecanismo de Schultze, la placenta central presionada por el hematoma aparece en el introito con la cara fetal. En el mecanismo de Duncan la placenta sale por el lado lateral y aparece en el introito con su cara materna (los cotiledones).
Procesos fisiolgicos y bioqumicos del parto

Los procesos fisiolgicos del embarazo humano que ponen en marcha el parto y el trabajo de parto son desconocidos. Las teoras de los bovinos, el Dr. Gant dice: 1. La progesterona y los estrgenos que estn presente en todos los embarazos, la progesterona disminuye lo cual empieza el trabajo de parto. No se ha comprobado que declina, ni disminuyndola artificialmente no produce el parto anticipado. 2. Induccin de parto por las uterotoninas (oxitocina, PG, endotelinas, la angiotensina II). No se ha comprobado que las uterotoninas actan en conjunto o solas para iniciar el parto. 3. El feto maduro enva un mensaje al tero para que inicie el trabajo del parto. No se conoce an la naturaleza del mensaje.
Fases uterinas del parto

El parto puede dividirse en 4 fases que corresponde a los estadios fisiolgicos de transicin del endometrio: a. Preludio del parto, ausencia de respuesta. b. Preparacin del trabajo del parto. c. Procesos del trabajo del parto. d. Recuperacin de la parturienta. Fase 0: es el periodo de reposo del miometrio. Comienza antes de la implantacin del huevo. El tero est en reposo. Hay integridad del cuello, no se dilata, ni se borra. Abarca el 95% del embarazo normal. De las 40 semanas, 38 semanas est en reposo. El msculo no responde a los estmulos contrctiles, mecnicos y qumicos. Si se rompe la integridad del cuello puede haber un parto pre termin. Fase 1: despertar uterino. El endometrio responde al aumento del calcio intracelular y aumenta la irritabilidad uterina. La aparicin de la sensibilidad a las uterotoninas. Hay establecimiento de comunicacin de las clulas uterinas. Hay un aumento de receptores a la oxitocina. Hay aumento de las contracciones. Hay formacin del segmento inferior del tero y ablandamiento del cuello uterino.
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Fase 2: sinnimo de trabajo de parto. Aqu las contracciones son frecuentes y de alta intensidad del tero que dilatan el cuello y expulsan los productos de la concepcin. El comienzo de la parte del parto equivale a la fase 1 y 2 del parto. Fase 3: corresponde al puerperio inmediato. Aqu el tero se mantiene contrado y retrado para evitar una hemorragia o sangrado. El tero baja de la apfisis xifoide hasta el ombligo. Se inicia el apego materno.
Fig. 12.13: fases del parto y el inicio del trabajo de parto.
El estrgeno y la progesterona
Posiblemente el equilibrio juegue un papel importante en el mantenimiento de la fase 0 del parto. En esas 38 semanas de fase 0 de reposo, es posible que el estrgeno y la progesterona estn en equilibrio, esto es una teora. Hay otras hormonas involucrados, pero sin roles definidos o comprobados: 1. PG que producen contraccin uterina en ciertas circunstancias. 2. Relaxina que relaja y abre las articulaciones. 3. Portena relacionada con la hormona tiroidea 4. Oxitocina 5. Uterotoninas 6. Protena G 7. Antagonistas del Progesterona Todas desempean un papel en cualquiera de las fases, pero no se ha comprobado su papel.
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Tema 13 - Dr. Marel de Jess Castellanos
Trabajo de Parto y Parto Normal

Todas las salas de maternidad en el mundo estan divididas en 3 reas: 1. Admisin: Es el rea mas delicada porque es aqu donde se decide si se admite o no una paciente. Se debe de determinar la edad gestacional del embarazo, si el embarazo es normal o no, detectar si hay complicaciones del embarazo u otra enfermedad distinta que pueden acompaar la gestacin o sea concomitante con la gestacin. 2. Vigilancia del trabajo de parto (o cubculos): En esta rea se revisa si la evolucin del trabajo de parto es normal o no y si hay complicaciones del trabajo de parto que son dos: Sufrimiento fetal Desproporcin cefaloplvica que no hace progresar el parto. 3. Sala de expulsin: En esta rea se atiende el parto en si. La paciente es llevada a esta rea cuando tiene 10cm de dilatacin. El periodo expulsivo dura mas o menos una hora que es el tiempo que se tarda desde la dilatacin completa hasta que sale la cabeza. Cuando nace el nio se mantiene a la altura del tero, si se pone hacia arriba la sangre fetal pasa al lecho placentario, si se pone hacia abajo la sangre del lecho placentario pasa a feto.
Admisin
Determinar Edad Gestacional.
Se puede determinar de dos formas: Regla de Neagel o con disco: Se especifica las semanas y das por amenorrea. Ultrasonido: Si el ultrasonido se hizo hace un tiempo, a la edad gestacional del ultrasonido se le suma las semanas y das que han transcurrido hasta la fecha, a esto se le llama ultrasonido extrapolado.
Estimacin del peso fetal.

Se estima de dos formas: 1. Por ultrasonido: Se dice cuanto pesaba a determinada fecha segn el ultrasonido. 2. Peso estimado por Johnson o Regla de Johnson: Si esta encajado: Peso = altura de fondo uterino - 12 1.55 Si no esta encajado: Peso = altura de fondo uterino - 11 1.55
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Bienestar Materno.
Implica detectar complicaciones del embarazo u otras patologas asociadas al embarazo o enfermedades concomitantes y exmenes requeridos.
Bienestar Fetal.
Implica: 1. Detectar si la membrana esta rota. Si el lquido es claro, tiene meconio o es verde nos puede indicar si hay alteracin del bienestar fetal. 2. Encontrar el foco fetal y la frecuencia cardiaca fetal. Nos sirve solo para determinar si el feto esta vivo o muerto. Es importante encontrar el foco y especificar si se escucha o no porque a veces el embarazo puede confundirse con un tumor gigante de ovario o podra ser que la paciente ingrese con el feto muerto y si no se especifica que no se escucha el foco fetal puede parecer que el feto muri dentro del hospital y responsabilizar a la institucin. 3. Relacin de frecuencia cardiaca fetal con contracciones. En cada contraccin normal, en una embarazada normal, con un embarazo normal, con feto normal y con un trabajo de parto normal, la contraccin produce una estenosis de las arterias espiraladas debido a que las fibras del tero son en todas direcciones , y cesa o disminuye significativamente el flujo de sangre que llevan las arterias al espacio intervelloso. En conclusin con cada contraccin se estenosan la arterias espiraladas y se disminuye el flujo de sangre al espacio intervelloso que produce una disminucin de la presin de oxigeno, pero no significa que hay hipoxia sino que disminuyo la PO 2. El feto tiene para eso una reserva fetal de O2 que compensa esa baja. Despus viene la relajacin donde se restablece la PO2 normal. Si las contracciones son seguidas, una tras otra, entonces si puede producirse hipoxia. La PO2 fetal normal es de 24 mm pero puede llegar hasta una PO2 de 18 mm sin alterar su bienestar. Esos 6 mm de diferencia es lo que se llama la reserva fetal de oxigeno que tiene para el trabajo de parto. Aproximadamente en cada contraccin la PO2 baja 3mm. Si el feto tiene una PO2 de 24mm no le ocasiona problema, pero si antes de la contraccin tenia una PO2 baja (de 19mm por ejemplo), durante la contraccin la PO2 cae por debajo de 18mm y estimula el nervio vago, esto hace que baje la frecuencia cardiaca fetal y cae en hipoxia. Siempre que el nervio vago es estimulado la frecuencia cardiaca fetal cae porque dentro de la bveda craneana del feto hay receptores del vago. Las contracciones empujan la cabeza fetal contra la pelvis sea materna (entre mas encajado esta o cuando la 112
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membrana esta rota hay mas presin sobre la cabeza fetal). Los receptores del vago se estimulan por aumento de la presin endocraneana del feto durante la contraccin. Hay dos tipos de descenso de la frecuencia cardiaca fetal que nos puede hacer sospechar si hay alteracin del bienestar fetal: a. Durante la contraccin hay descenso de la frecuencia cardiaca fetal. Ese descenso puede coincidir exactamente con la contraccin y se llama DIP tipo I. El mximo descenso de la frecuencia cardiaca corresponde al mximo de la contraccin. No es patolgico y no es igual a sufrimiento fetal. Se ve en dilatacin avanzada. b. Si el mximo descenso de la frecuencia cardiaca fetal ocurre cuando la contraccin ya esta pasando y no coincide con el mximo de la contraccin sino que se da un poco despus, ste se llama DIP tipo II. Este significa sufrimiento fetal. El mnimo de la frecuencia cardiaca ocurre ms de 20 segundos despus del mximo de contraccin.
Por qu ocurre? La PO2 al momento de la contraccin est normal y la frecuencia cardiaca no sufre alteraciones porque la sangre que tenia el feto no es la que estaba pasando en el espacio intervelloso en ese momento si no la que haba pasado antes: la hipoxia se hace un poco despus hasta que llega la sangre que pas por el espacio intervelloso durante la contraccin.
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Si se encuentra DIP tipo I se hace tacto para determinar el grado de dilatacin. Si se encuentra un DIP tipo II se prepara para cesrea porque hay sufrimiento fetal. Hay otros tipos de DIP llamados DIP umbilicales dado porque en el cordn umbilical en la gelatina de Wharton hay receptores que tambin disminuyen la frecuencia cardiaca fetal. Existe otra nomenclatura: a. Desaceleracin temprana: DIP tipo I b. Desaceleracin tarda: DIP tipo II c. Desaceleracin Variable: DIP umbilicales. En el Hospital Escuela se usa la nomenclatura de DIPs. 4. Pruebas de cardiotocografa: En estas pruebas se miden dos variables: La frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas. Existen dos: a. NST (non stress test o prueba sin esfuerzo) Se hace en pacientes que no estn sometidas a un trabajo de parto, o sea sin contracciones. Mide los movimientos fetales. Siempre que hay movimientos fetales hay un aumento transitorio de frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos. Si el feto agota su reserva fetal de O 2 o tiene un poco de hipoxia, entonces no se mueve para no gastar el poco de O 2 que tiene; ahorra O2 para su consumo porque se le agoto su reserva fetal. La hipomotilidad fetal es el nico signo que la paciente embarazada puede referir en relacin al bienestar fetal. Los movimientos fetales produce un aumento de frecuencia cardiaca fetal de al menos 15 latidos / 15 segundos. Los resultados del test son: Feto reactivo si la frecuencia cardiaca aumenta ms de 15 latidos o por ms de 15 segundos. Feto no reactivo significa que el feto no se mueve o que el ascenso de frecuencia cardiaca fue muy poco. Cuando es no reactivo debe de hacerse un OCT. b. OCT (oxitocyn challenge test) Consiste en canalizar a la paciente, ponerle oxitocina y producirle contracciones hasta que sean 3 en 10 minutos y ver si produce descensos o no. Mide DIP II. La prueba es positiva si HAY DIP II La prueba es negativa si NO HAY DIP II
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En resumen: Un NST reactivo u OCT negativo indica bienestar fetal. Un NST no reactivo no determina la condicin del feto entonces se hace OCT. Un OCT positivo significa cesrea por sufrimiento fetal. 5. Determinar si la paciente est en trabajo de parto. En la admisin se ingresan pacientes que estn en la fase activa del trabajo de parto no en la fase latente. La dilatacin debe de ser de 4 cms o ms. La fase activa dura 6 horas y se divide en: fase de aceleracin, fase de mxima pendiente y fase de desaceleracin.
Imagen. A. Evolucion del trabajo de parto dividido en manera funcional con base en las curvas de dilatacin y descenso en: 1) una divisin preparatoria, que incluye la fase latente y de aceleracin, 2) una divisin de dilatacin, que ocupa la fase pendiente mxima de dilatacin, y 3) una divisin plvica, que incluye la fase de desaceleracin y el segundo periodo concomitante con la fase de mexima pendiente del descenso. B. Composicion de la curva de dilatacin promedio del trabajo de parto en una multpara. El primer periodo se divide en fase latente, relativamente plana, y una fase activa, rpidamente progresiva. En la fase activa, hay tres componentes identificables que incluyen una fase de desaceleracin, una fase lineal de mxima pendiente y una fase de desaceleracin.
Contracciones del verdadero trabajo de parto: Las contracciones ocurren con intervalos regulares. Los intervalos se acortan gradualmente. La intensidad aumenta de manera gradual. Malestar en el dorso y el abdomen. El cuello uterino se dilata El malestar no es interrumpido por la sedacin. 115
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Contracciones del falso trabajo de parto: Las contracciones ocurren con intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo largos. La intensidad no se modifica. El malestar es principalmente en el abdomen inferior. El cuello uterino no se dilata. En general el malestar se alivia por medio de la sedacin. En el embarazo normal, con un feto normal, con un trabajo de parto normal el intervalo entre las contracciones siempre es diferente, por naturaleza son irregulares. Lo importante no son los intervalos sino que se den 3 en 10 minutos. 6. Valoracin de la pelvis El dimetro ms importante es el conjugado obsttrico que va del punto medio de la snfisis del pubis al promontorio. Si se palpa el promontorio se prepara para cesrea. No hay ningn mtodo que permita dar el diagnostico de desproporcin cefaloplvica. El menos peor es la pelvimetra y dentro de ste el conjugado obsttrico es el dimetro ms importante. SI se palpa el promontorio significa que est reducido el dimetro ms importante de la valoracin plvica. 7. Estado de las membranas. a. Ruptura prematura de membranas: si se da antes de iniciar el trabajo e parto. b. Ruptura precoz de membranas: SI ya haba iniciado el trabajo de parto pero estaba con una dilatacin menor de 5 cms. c. Ruptura tarda: Si se da despus de 5 cms. de dilatacin. Idealmente las membranas se rompen cuando la ya esta perineando. El 95% de las pacientes son rotura prematura de membrana se diagnostican con solo ver, pero se comprueba con especuloscopa que consiste en poner el espculo y ver que sale lquido del orificio cervical externo. Si no, se hace la Maniobra de Tarnier que consiste en rechazar la cabeza hacia arriba y se empuja con la otra mano el fondo uterino. Muchas veces se rompe la membrana pero la cabeza esta encajada entonces no permite la salida de lquido, aunque se haga especuloscopia no se ve. Para aclarar si est ocluido el lquido o si en realidad no est rota la membrana se hace la maniobra. 116
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Si es positivo: sale liquido Si es negativo: se hace medicin de pH del moco del cervix. El pH de la vagina es cido y el pH del lquido amnitico es alcalino entonces se neutraliza. Si el pH es neutro la prueba es positiva o sea que hay rotura prematura de membrana. Con Tarnier y pH se diagnostica ms del 99% de pacientes con rotura. El 1% restante se diagnostica con pruebas reservadas utilizando 3 colorantes: Azul de metileno ndigo carmn Azul de Evans
Vigilancia de trabajo de parto

Esta etapa tiene dos objetivos: Descubrir si hay sufrimiento fetal Descubrir si el trabajo de parto evoluciona bien o si hay un trabajo de parto anormal.
Contractilidad uterina
Las contracciones duran 200 segundos pero lo que uno puede palpar es por arriba de 20 segundos, en otras palabras, la duracin real es de 200s pero la duracin clnica es de 4060s. No es un fenmeno exclusivo del trabajo de parto, se dan antes, durante e incluso despus del trabajo de parto. Tambin hay contracciones fuera del embarazo como por ejemplo en la menstruacin para expulsar el flujo menstrual o cuando hay relaciones sexuales. 117
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Las contracciones del trabajo de parto debes de ser 3 en 10 minutos y se debe de ver la relacin con la frecuencia cardiaca fetal.
Se llama Hiposistolia si hay menos de 3 contracciones en 10 minutos Se llama Taquisistolia si hay ms de 5 contracciones en 10 minutos.
Frecuencia cardiaca fetal

Detectar DIP II
Dilatacin en descenso
Las multparas dilatan y borran al mismo tiempo mientras que las nulparas primero borran y despus dilatan. Hay que tomar en cuenta que todas las primigestas son nulparas pero no todas las nulparas son primigestas.
Variedad de posicin
Determinar en que variedad de posicin viene el feto.
Hacer partograma
Es un sistema donde se dibuja una curva (llamada curva de alerta) de cmo debera de progresar el trabajo de parto de acuerdo a las variables que son: Si es multpara o nulpara Si las membranas estn ntegras o rotas Si la paciente esta acostada, sentada o caminando Se compara con la curva real. Si atraviesa la curva de alerta y pasa a la zona de alerta significa que hay que vigilar ms.
PARTOGRAMA
Grfico de dilatacin cervical Curva de alerta Justa Ordoez 145-5819
Curva de alerta: Multipara, membranas rotas.
23/08/02
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Atencin del Parto

Llamada tambin Sala de Expulsivo. Las pacientes se llevan a esta sala cuando tienen 10 cms. de dilatacin. Hay que hacerse un lavado quirrgico de manos, colocarse los guantes y usar el equipo de parto estril, si es posible usar bata estril, tapar a la paciente y solo dejar libre el espacio a utilizar.
Maniobra de Ritgen
Cuando el feto ha puesto el occipucio por debajo del pubis y ya ha empezado a hacer la extensin, se favorece la extensin presionando la snfisis.
Proteger el perin
Evitar que se rompa
Ayudar en movimientos de rotacin

Encajamiento Descenso Flexin Rotacin interna Extensin (Maniobra de Ritgen) Rotacin externa o restitucin porque restituye la variedad de posicin que traa antes. Se puede ayudar pero se debe de conocer la variedad de posicin que traa porque si lo rotan para otro lado pueden torcerle el cuello al feto. El parto involucra 3 dimetros: Dimetro biparietal Dimetro biacromial Dimetro bitrocanter 119
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En los fetos macrosmicos el dimetro biacromial es mayor que el dimetro biparietal y eso representa problemas. El dimetro biacromial se ayuda hasta llevar el hombro anterior debajo del pubis, cuando est as se hace para arriba para desprender el hombro posterior.
Maniobra de Cristeller
Consiste en presionar sobre el tero. No se realiza porque presenta el riesgo de rotura uterina.
Episiotoma
Puede ser de tres tipos: Medio Mediolateral Lateral
El momento para hacerla es cuando la cabeza fetal fuera de al contraccin produce una expansin de los labios menores entre 2 3 cms.
Anestesia
Hay dos maneras de poner anestesia local: En la lnea media En forma de v invertida, o sea de forma mediolateral partiendo del centro del introito Se hace cuando hay parto asistido o con frceps. Para hacer el bloqueo de pudendos se toca la espina citica y abajo se inyecta la anestesia. All va el nervio pudendo que inerva toda la regin. 120
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El bloqueo peridural continuo es el nico permitido en el trabajo de parto y es el mas usado en obstetricia. La anestesia entra entre las membranas y atraviesa una pero no la ms interna, el lquido se pone en medio de las membranas. Tiene menos complicaciones. El bloqueo raqudeo llega al canal cefalorraqudeo con la aguja y sale lquido cefalorraqudeo. En general, entonces, hay tres tipos de anestesia: Local: Lnea media, y en forma de V invertida Regional: Bloqueo de pudendos y peridural General.
Manejo del tercer periodo de parto

No se hace nada, solo se hace manejo expectante. No se debe de hacer traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta. Los signos de separacin son: tero se torna globoso y mas firme Derrame sbito de sangre tero se eleva en el abdomen El cordn umbilical se alarga. Si pasa ms de 30 minutos y no ha salido entonces se saca, se mete la mano y se desprende toda la placenta (extraccin). Se vuelve un manejo activo cuando aplicamos 10 unidades de oxitocina. Los oxitcicos son para lograr contracciones posparto sostenidas. Se utiliza Metergil y sus derivados. Despus del alumbramiento de la placenta se debe de identificar la cara fetal y la cara materna y ver que todo est ntegro. El tipo de alumbramiento mas frecuente es el de Schultze. El otro tipo es el tipo Duncan donde la placenta sale con la cara materna hacia cervix.
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Tema 14. Dr. Carlos Medina.
Evaluacin intra-parto
1. Propsito: Por qu queremos evaluar el parto? Porque no queremos que el nio se muera y que termine en un parto exitoso. 2. Fetoscopio- Estetoscopio: por medio de una campanita que se adapta a la cabeza, estos sirvieron por mucho tiempo. Por medio de este se puede oir la FCF para ver si el nio esta bien. 3. Monitoreo Electrnico Fetal (iniciado en Montevideo por el Dr. Caldeiro Varsa) nos da: a. Aporta informacin exacta b. La informacin contribuye al diagnstico de sufrimiento fetal c. Hace posible intervenir para prevenir la morbilidad y mortalidad fetal (si se detecta sufrimiento fetal se hace cesrea) d. Resulta ms efectivo que los mtodos intermitentes como el mdico con el fetoscopio: porque con el fetoscopio haba que estar escuchando cada media hora) El monitoreo fetal electrnico nace en la dcada del 60, y para 1998, 84%de los partos en Norte Amrica son atendidos de esa manera. Hay dos tipos de monitoreo; el interno y el externo. Monitoreo electrnico interno 1. Un electrodo espiralado bipolar se adapta a la cabeza del feto Se rompe la bolsa de agua y se adapta al cuero cabelludo un polo y el otro est en la aleta metlica del electrodo 2. Todo se adapta a un cardiotacmetro 3. Objetivo: reflejar el complejo Onda P, Q. R.S. y Onda T 4. La medicin se hace entre la distancia entre cada onda R del electrocardiograma fetal, medida en milisegundos 5. Variabilidad latido a latido (Es un proceso mecnico reflejado en papel de un latido cardaco fetal a otro) 6. El registro fetal se refleja ms fuerte que el latido materno en el electro tacmetro 7. El complejo fetal es ms rpido que el complejo materno Este no se usa ya que por la invasin uterina puede causar amnioitis y hasta sepsis fetal. Monitoreo externo (indirecto) 1. Es menos preciso que el monitoreo interno 2. No invade el tero ni rompe la bolsa de agua 123
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3. Se mide a travs de la pared abdominal 4. Se utiliza el mtodo Doppler (Onda ultrasnica del transductor es reflejada por el movimiento de las vlvulas cardacas y la sangre expulsada en la sstole cardaca) 5. Transductor en abdomen con aplicacin de gel y la seal del latido, complejo QRS es editado en un papel a travs de una computadora que analiza los latidos
Imagen. Se observa el transductor y el choque de las ondas refringentes que envan la seal al computador.
Bradicardia 1. Frecuencia cardaca fetal normal 120-160 (usualmente 140) 2. Frecuencia de 100-119 l/pm debido a: compresin de la cabeza fetal debido a posiciones de la cabeza en occpito posterior u occpito transverso. Dura hasta 50 mns 3. La bradicardia moderada es de 80-100 l /pm. la bradicardia severa es inferior a 80 l/pm y dura 3 min o ms (si dura mas, el nio se muere) Causas: a. Bloqueo cardaco (el impulso no llega al ventrculo) b. Abruptio placenta (separacin de la placenta) c. Hipotermia de la madre d. Anestesia general e. Pielonefritis severa Taquicardia 1. Frecuencia de 161 180 = Taquicardia leve 2. Frecuencia de 180 l/pm o ms = taquicardia severa Causas a. Fiebre materna por amnionitis b. Fiebre materna por cualquier etiologa (malaria o dengue) c. Sepsis fetal 124
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d. e. f. g.
Arritmias cardacas Compromiso fetal (cuando no hay suficiente oxigenacin fetal) Frmacos (Atropina) para/o simpticomimticos Hipotensin materna (hay una compensacin primero hay una taquicardia y luego hay una bradicardia mortal para el feto)
Frecuencia cardaca fetal basal Es la caracterstica de latido nodal, aparte de las aceleraciones y desaceleraciones causadas por la contraccin uterina Los rasgos descriptivos comprenden: a. Frecuencia cardaca fetal b. Viabilidad latido a latido (corto y largo plazo) c. Arritmias fetales d. Frecuencia sinusoidal o saltatoria Frecuencia: Promedio es de 160 l/ por minuto a las 16 semanas Baja 24 l/ por minuto en todo el embarazo Llega a los 72 l/pm a los 8 aos de edad Promedio en el embarazo es entre 120 160 140 l/pm Bradicardia leve = 100 110 l/pm Bradicardia severa = 60 100 l/pm Taquicardia leve = 160 180 l/pm Taquicardia severa = 180 l/pm El marcapaso cardaco fetal es: Acelerado por el sistema nervioso simptico Desacelerado por el sistema parasimptico Variabilidad entre latido y latido (otros patrones) a. Regulada por el sistema nervioso autnomo b. Refleja la funcin cardiovascular cardaca c. El sistema simptico y parasimptico actan a travs del ndulo sino auricular (aca inicia el impulso) d. La irregularidad de la frecuencia cardaca se define como variabilidad basal Corto plazo Largo Plazo 125
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La de corto Plazo mide la variabilidad entre las ondas R del complejo cardiogrfico La de largo plazo refleja oscilaciones en un minuto. La variabilidad es de 6 a 25 l/pm El latido cardiaco varia segn la contraccin uterina, cuando ha una contraccin la FCF disminuye de 135 a 125 como se muestra en la imagen. Causas:
a. Arritmia sinusal respiratoria del feto. b. Movimientos corporales fetales: si el feto se mueve, el corazn se acelera, esto es la base de la prueba sin esfuerzo (non-stress test) c. Inactividad fetal baja disminuye la variabilidad (por ejemplo, si el feto esta dormido) d. La desaceleracin ms disminucin de variabilidad implica acidemia fetal e. La prdida de la variabilidad refleja una acidemia fetal (en cambios de frecuencia)
Arritmias
Son combinacin de bradicardia y taquicardia basal (se aceleran o se desaceleran). Arritmias solo se pueden documentar en la evaluacin interna en cuero cabelludo (en este hospital no se documenta). Las arritmias sinusoidales no tienen importancia en el parto, excepto en la insuficiencia cardaca como en la hidropsia fetal Las arritmias supraventriculares no son importantes
Las arritmias ventriculares son raras, 3% de los casos Aceleraciones Variacin con frecuencia cardaca de la lnea media basal Se dividen en: a. Tempranas (desaceleraciones) b. Asociadas a contracciones uterinas y dilatacin cervical c. Es de 10 a 30 l/pm, debido al trabajo de parto y la dilatacin cervical d. No se asocian con la frecuencia cardaca fetal e. Coinciden con el comienzo y terminacin de la contraccin uterina Desaceleracin variable a. Atribuidas al cordn umbilical por oclusin b. Ocurren al final del 1er perodo del parto c. Relacionadas con las contracciones uterinas d. No duran ms de 2 minutos
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e. Las desaceleraciones variables son mediadas por el nervio vago y los quimiorreceptores f. La oclusin del cordn umbilical produce una disminucin del oxgeno al feto, lo cual estimula el nervio vago, por lo tanto disminuye la frecuencia cardaca fetal Desaceleracin variable: - Se da por oclusiones. - B significa desaceleracin variable por oclusin. El nervio vago disminuye el numero de frecuencia cardiaca. Si esto dura mas de 5 min el nio muere. - C significa desaceleracin variable por presin de la cabeza fetal contra la pelvis de la madre. Desaceleracin temprana - La desaceleracin se da al mismo tiempo que la contraccin y dura aproximadamente un minuto. - El nadir es el punto medio de la contraccin y luego hay una recuperacin al terminar la contraccin uterina. Desaceleracin tarda a. Es un indicador de la respuesta de la frecuencia fetal a las contracciones uterinas, producidas por defectos en la perfusin uterina a la funcin placentaria b. Es una disminucin gradual y simtrica de la frecuencia cardaca fetal, que comienza con el pico mximo de la contraccin y retorna al valor basal despus de realizada la contraccin. Puede llegar a 40 l/pm debajo del valor basal Desaceleracin tarda (esta si es patolgica) La desaceleracin comienza despus de la contraccin uterina, el nadir aparece al terminar la contraccin uterina y luego se recupera.
Desaceleraciones prolongadas Es una desaceleracin que puede durar hasta 10 minutos 127
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Causas: a. Hiperactividad uterina (en contracciones de 6 a 7 por cada 10 minutos) b. Examen cervical c. Ensortijamiento del cordn umbilical d. Hipotensin supina materna (cuando la madre esta acostada boca arriba, hay compresin de la vena cava inferior lo que hace que disminuya el retorno venoso). e. La analgesia epidural f. La abrupcin de la placenta g. El prolapso o anudamiento del cordn Puede conducir a la muerte fetal Desaceleraciones prolongadas La desaceleracin va en picada, si pasan ms de 10 minutos el nio muere.
UNIDADES MONTEVIDEO 1. La intensidad de la contraccin uterina (aumento de la presin uterina por arriba del tono basal), multiplicado por la frecuencia de las contracciones en 10 minutos, as:
50 mm Hg (intensidad) x 3 contracciones en 10 minutos, es igual a 150 unidades de Montevideo 50 x 3 x 10mn = 150 u.m.
2. Contracciones de Braxton Hicks (son contracciones durante el embarazo, de poca intensidad, que alteran el estadio de reposo 0). a) En las primeras 30 semanas las contracciones hasta de 20 mm Hg 3. Actividad de trabajo de parto comienza con 80 120 unidades de Montevideo, ej:
35 mm Hg x 3 = 105 unidades Montevideo. Puede cambiar hasta 400 unidades de Montevideo en la actividad de parto. A mayor U.M. es mas exitoso el parto.
4. En el trabajo de parto: 80 mm x 4 5 en 10 minutos = 320 Unidades Montevideo Parto espontaneo 1. Sin ayuda farmacolgica 2. 8 horas en multparas, 10 14 horas en primigestas 128
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3. 4. 5. 6.
Salida espontnea de cabeza fetal Sin necesidad de episiotoma Contraccin de tero post- expulsin de contenido Sin sangrado post-parto
Parto rpido, fcil o precipitado Causas: a. Resistencia baja de las partes blandas del canal del parto b. Contraccin uterina y abdominales anormales fuertes (las U. M. aumentan mas de 400) c. Ausencia de sensaciones dolorosas. Termina con expulsin del feto en menos de tres horas d. Pocas complicaciones maternas si el cuello y el perin estn relajados y dilatados e. De lo contrario, pueden haber ruptura uterina o laceraciones cervicales o perineales f. Puede haber hipotona uterina posterior Luego del parto habr una hemorragia uterina porque no hay contraccin uterina. Efecto en el feto: a. Hipoxia por tumoltisidad de contracciones b. Traumatismo intracraneano c. Lesiones al nio si el parto no es atendido Parto prolongado Trabajo de parto mas all del tiempo estipulado para multparas (mas de 8 h) y primigestas (mas de 14 h). Causas: a. Contracciones de baja intensidad (las contracciones no llegan a mas de 40mmHg) b. Incoordinacin uterina. Presencia de varios marcapasos c. Pelvis anormales d. Fetos macrosmicos (fetos de unas 10 libras). e. Embarazos mltiples f. Posiciones fetales anormales (transverso, occipucio posterior). g. Cuellos rgidos h. Ansiedad del paciente
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Tema 15. Dr. Carlos Medina
Mecanismo de trabajo de parto normal

POSTURA O SITUACIN Es la relacin del eje longitudinal del feto con el de la madre, sea longitudinal (95%) o transversa, esta ltima se observa en los siguientes casos: placenta previa, embarazo mltiple, anomalas anatmicas del tero. En raras ocasiones se puede encontrar una postura oblicua, en un ngulo de 450. PRESENTACIN La parte que se presenta es aquella porcin del cuerpo fetal que est ms avanzada dentro del conducto del canal del parto o en su mxima proximidad. Puede ser ceflica, plvica o de hombros, las dos primeras se observan en la postura longitudinal y la ultima en la posicin transversa. Presentacin ceflica Se clasifica segn la relacin entre la cabeza y el cuerpo fetal. Ordinariamente, la cabeza est muy flexionada, de manera que la mandbula entra en contacto con el trax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentacin de vrtice u occipucio (presentacin ideal para el parto). Con mucho menos frecuencia, el cuello fetal puede estar extendido, de suerte que el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porcin ms avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la presentacin de cara. La cabeza fetal puede asumir una posicin entre esos dos extremos; parcialmente flexionada en algunos casos, en la presentacin de la fontanela anterior o bregma, presentacin de sincipucio, o en parte extendida para la presentacin de frente o parcial (se palpan las cejas). Estas dos ltimas presentaciones suelen ser transitorias.
Imagen. Situacin longitudinal, presentacin ceflica. Observe las variantes (A) de vrtice u occipucio, (B) de sincipucio o bregmtica, (C) de frente, (D) de cara.
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Presentacin plvica o de nalgas Cuando el feto se presenta por la pelvis, las tres configuraciones generales son franca, completa e de pies (incompleta).
Imagen. Situacin longitudinal, presentacin plvica. Variantes franca, completa e incompleta o de pies.
ACTITUD DEL FETO O HBITO En los ltimos meses del embarazo, el feto asume una postura caracterstica que se conoce como actitud o hbito. Como regla, el feto forma una masa ovoide que se ajusta con la forma irregular de la cavidad uterina se pliega o dobla sobre si mismo de suerte que el dorso se hace notoriamente convexo; la cabeza est muy flexionada de modo que el mentn entra case en contacto con el trax. Los muslos estn flexionados sobre el abdomen; las piernas estn dobladas en las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las caras anteriores de las piernas. En las presentaciones ceflicas, los brazos suelen cruzarse sobre el trax o ubicarse de manera paralela a los lados, mientras el cordn umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades plvicas. Esa postura caracterstica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodacin dentro de la cavidad uterina. TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE VERTICE La presentacin de vrtice se observa en la mayora de los partos, se evala con las maniobras de Leopold y el examen vaginal antes del parto. En la mayor parte de los casos, el vrtice ingresa a la pelvis con la sutura sagital en relacin con el dimetro transversal de ese segmento corporal. El feto ingresa a la pelvis en una variedad occipitotransversa izquierda en el 40% de los trabajos de parto y en la occipitotransversa derecha en 20%. En las variedades occipitoanteriores el parto suele ser ms fcil ya que la cabeza fetal solo rota 450 en lugar de los 90 que debe rotar en las variedades occipitotransversa. En casi 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una variedad de posicin occipitoposterior, derecha, izquierda o persistente. Los cambios posicionales en la presentacin del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto plvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los 131
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movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa y expulsin. Encajamiento Es el mecanismo por el cual el dimetro biparietal, que corresponde a la mayor dimensin transversal de la cabeza fetal en las presentaciones de occipucio, pasa a travs del plano de entrada de la pelvis (estrecho superior). Usualmente el sincipucio esta a nivel de las espinas isquiticas. Cuando la cabeza flota libremente se dice que el feto no esta encajado. Asinclitismo Es la desviacin de la sutura sagital hacia el promontorio o pubis en su descenso en la pelvis. Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor parte del parietal anterior al mdico explorador, esta circunstancia se denomina asinclitismo anterior. No obstante si la sutura sagital yace cerca de la snfisis, se presentar una mayor parte del parietal posterior, los que corresponde a un asinclitismo posterior. Los grados moderados del asinclitismo son comunes en el trabajo de parto normal, pero cuando es intenso, el trastorno puede llevar a una desproporcin cefaloplvica. Descenso Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del nio. Este movimiento suele producirse por cuatro fuerzas fundamentales: presin del lquido amnitico, la presin del fondo uterino sobre las nalgas, los pujos de la madre con la contraccin de los msculos abdominales y la extensin y enderezamiento del cuerpo fetal. Flexin En este movimiento, se desplaza el mentn hasta alcanzar un contacto ntimo con el trax fetal y as se cambia del dimetro occipitofrontal, ms largo, por el dimetro suboccipitobregmtico, ms corto. Rotacin interna Este movimiento consta de un giro de la cabeza, idealmente el occipucio se mueve de manera gradual hacia la snfisis del pubis, desde su posicin original, menos comn, el occipucio rota hacia el sacro. La rotacin interna es indispensable para que concluya el trabajo de parto y esta concluye en el momento en que la cabeza alcanza el piso plvico. Extensin Despus de la rotacin interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensin. Con la distensin progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occipucio. La cabeza nace conforme el
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occipucio, bregma, frente, nariz, boca, y por ltimo el mentn pasan sucesivamente sobre el borde anterior del perineo. Rotacin externa Una vez que ha nacido la cabeza, presenta restitucin. Si el occipucio originalmente se diriga a la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquitica izquierda; si al principio se diriga a la derecha, rota a la derecha. La restitucin de la cabeza fetal a la posicin oblicua es seguida por la conclusin de la rotacin externa hasta la variedad de posicin transversa, un movimiento que se corresponde con la rotacin del cuerpo y sirve para llevar si dimetro biacromial en relacin con el dimetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. Expulsin Casi inmediatamente despus de la rotacin externa, aparece el hombro anterior bajo la snfisis del pubis, y el perineo pronto se distiende por la presencia del hombro posterior. Despus del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza rpido hacia el exterior. VARIEDAD POSTERIOR DEL OCCIPUCIO En algunas ocasiones el occipucio en vez de rotar hacia el pubis, rota hacia el promontorio del sacro. Usualmente el occipucio rota 1350 hacia el pubis y el parto se realiza de forma nomal. En una minora de casos el occipucio predomina en el promontorio y se denomina occipucio posterior persistente que dificulta el parto y puede terminar en una cesrea. Entre sus causas podemos encontrar: malas contracciones (pujos dbiles), flexin insuficiente de la cabeza, analgesia epidural, malformaciones plvicas. LESIONES DEL FETO Y EL RECIEN NACIDO Caput Succedaneum Es la formacin de edema debajo del cuero cabelludo en la porcin de la cabeza que protruye en el canal cervical no dilatado. Puede presentarse en el parietal izquierdo o derecho, dependiendo de la presentacin de la cabeza. Modelado Cambios en la cabeza fetal debidos a presiones de la pared plvica. Se asocia con el acortamiento del dimetro suboccipitobregmtico y el alargamiento del dimetro mentovertical. El parto prolongado, la sepsis, acidosis fetal, desproporcin cefaloplvica y el modelado pueden causar lesiones cerebrales. Hemorragia intracraneana Puede ser subdural, subaracnoidea, cortical, en la sustancia blanca, intracerebelosa, intraventricular o paraventricular. El feto presenta convulsiones, alteraciones neurolgicas, estupor, coma, rigidez nucal y opistotonos. El uso de forcps bajo y la mejor 133
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atencin de la cabeza ultima en el parto de nalgas ha disminuido la incidencia de hemorragias intracraneanas. Cefalohematoma Por lo general se origina por lesin del periostio del crneo durante el trabajo de parto y el parto, y rara vez aparecen en ausencia de traumatismo en el momento del nacimiento. Un cefalohematoma quiz no quede manifiesto sino hasta horas despus del parto, cuando ha ocurrido suficiente hemorragia como para elevar el periostio. A menudo se hace ms grande, y slo desaparece despus de semanas o incluso meses. En contraste, el caput succedaneum consta de una tumefaccin focal de cuero cabelludo por edema subyacente al periostio. La tumefaccin por caput succedaneum es mxima en el momento del nacimiento, disminuye de tamao con rapidez, y por lo general desaparece en el transcurso de horas o algunos das.
Imagen. Diferencia entre un caput succedaneum grande (izq) y cefalohematoma (der). En el primero el derrame est por encima del periostio y consta de edema; en el segundo, yace por debajo del periostio, y consta de sangre.
Lesiones de nervios Lesiones de columna vertebral: El estiramiento excesivo de la mdula espinal y la hemorragia relacionada pueden aparecer despus de la traccin excesiva durante el parto de nalgas, y es posible que haya fractura o luxacin real de vrtebras. Lesin del plexo braquial: Es relativamente frecuente. El dao del plexo superior se llama parlisis de Erb (USA) o de Duchenne (Francia), ocurre una parlisis de los msculos deltoides e infraespinoso, as como los msculos flexores del antebrazo. La distocia de hombros y fetos macrosmicos se han relacionado con esta lesin.
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Imagen. Se observa traccin excesiva del cuello lo que produce desgarro de las races superiores del plexo braquial.
Parlisis facial: La presin sobre el nervio facial conforme surge desde el agujero estilomastoideo puede causar dao que da por resultado parlisis facial, esta puede quedar de manifiesto en el momento del parto, o aparecer poco despus. Puede originarse por presin excesiva ejercida por la hoja posterior cuando se han colocado frceps de manera oblicua sobre la cabeza del feto (18%). Tambin puede ocurrir despus de un parto espontneo (30%). La recuperacin espontnea en el transcurso de algunos das es la regla.
Imagen. Parlisis del lado derecho de la cara.
Fracturas Las fracturas claviculares son una complicacin impredecible e inevitable del parto normal. Son sorprendentemente frecuentes 18 por 1000 nacidos vivos. Las fracturas humerales no son frecuentes. Las dificultades que se encuentran en el parto de los hombros en partos ceflicos, y de brazos extendidos en partos de nalgas, a menudo 135
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producen esas fracturas. Las fracturas femorales son relativamente raras y por lo general se relacionan con parto de nalgas. La fractura de crneo puede aparecer luego de intentos forzados de parto, en especial con frceps, pero tambin puede sobrevenir durante parto espontneo o cesrea. Lesiones musculares Puede ocurrir lesin del msculo ECM, en particular durante el parto de nalgas. Puede haber un desgarro del msculo en la vaina aponeurtica, lo que da pie a un hematoma y contraccin cicatrizal gradual. Conforme el cuello se alarga durante el proceso de crecimiento normal, la cabeza gira de modo gradual hacia el lado de la lesin, denominado tortcolis.
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Tema 16. Dr. Juan M. Perez.
Control prenatal
Sinnimos: control antenatal, vigilancia prenatal, asistencia prenatal, cuidado prenatal, consulta prenatal, acompaamiento prenatal Objetivo: Reflexionar sobre la importancia del control prenatal ,considerando su carcter multifactico en la construccin de un modelo de servicio con atencin de calidad. Consideraciones previas: 1. La salud de la madre y el nio son prioridad de orden mundial. 2. La atencin del embarazo es un proceso socio-histrico por lo que se requiere conocer y actuar sobre la realidad del presente a partir de un anlisis del pasado y de sus circunstancias sociales 3. Es un hecho indiscutible que disminuye los ndices de morbi-mortalidad maternofetal 4. Previene los costos de las complicaciones pre y post natales. 5. Honduras tiene la ms alta taza de nacimientos en Amrica central El control prenatal pertenece al rea de la medicina preventiva. Consideraciones estadsticas 1. Debido al numero de nacimientos en dcadas previas, se increment el numero de adolescentes embarazadas en un 50% desde 1987 2. La taza nacional global de fecundidad fu de 5.1 hijos por mujer, siendo de 6.4 en el rea rural segn la Encuesta Nacional de Epidemiologa y salud familiar realizada entre 1991-1992. 3. Taza de natalidad en 1994 fu de 35 x 1000 h. 4. la mortalidad materna es la primera causa de muerte en Honduras a pesar de disminuir de 221 a 108 x 100 000 nacidos vivos en 1997. 5. el control prenatal en el 2001 fu del 85% y la atencin del parto institucional de un 62%.
Cuidados prenatales
Motivos (obstculos) para no recibir cuidados prenatales: No saber que se estaba embarazada No tener dinero ni accesibilidad al servicio Embarazos no deseados Bajo nivel educativo 137
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Embarazadas jvenes Ser de reas rurales Sentirse sanas Ser multpara y no tener historial de complicaciones Control prenatal Otros obstculos al cuidado prenatal Barreras de orden cultural Inadecuada capacidad del equipo de salud (calidad, tiempo, falta de promocin en las unidades ) Todo lleva a dar poca importancia a la bondades del sistema de salud y a la necesidadde control Realidades: 1. El embarazo debe considerarse como un estado de excepcin ya que puede producir muerte o dao a la madre y al recin nacido. 2. El pequeo nmero de embarazadas (20 %) que dan el mayor nmero de complicaciones puede ser detectado para ser referidas a niveles superiores. 3. Inicia antes de que se presente el embarazo. 4. Debe tomar en cuenta a la familia y a la comunidad. 5. Es multifactico. Debe mantener a la madre saludable y al feto en el mejor ambiente intrauterino para permitir un desarrollo extrauterino ptimo. Los primeros encargados de la atencin de pacientes embarazadas fueron las mujeres de mayor edad de la comunidad que proporcionaban cuidado y consejo durante el parto. Esto evolucion asta la aparicin y funcin de la COMADRONA; el trmino francs para la comadrona, sage femme (literalmente: mujer sabia) revela su origen. Los primeros programas organizados de cuidado prenatal en los Estados Unidos se iniciaron en 1901, con la seora William Lowell Putnam quien aplic la atencin domiciliaria por enfermeras; la primera clnica prenatal se inaugur en 1911 y el surgimiento de Mdicos Parteros encargados de la atencin de la embarazada y partos fue en los aos 20- 30 del siglo pasado. Marco de referencia: Atencin Prenatal se define como el conjunto de contactos o visitas programadas con un equipo de salud que en forma integral, peridica , sistemtica y responsable brinda a toda mujer embarazada adaptndose a sus necesidades, bajo el enfoque de que toda 138
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embarazada est en riesgo con el fin de asegurar su evolucin normal, prevenir complicaciones y detectar oportunamente signos de peligro en la madre el feto Objetivos: 1. Prevenir, detectar y diagnosticar tempranamente los factores que determi nan el Alto Riesgo. 2. Fomentar, proteger y recuperar la Salud Materno-Fetal. 3. Abatir el mayor nmero de complicaciones previsibles de la Madre y el Feto. 4. vigilancia del crecimiento y vitalidad fetal. 5. Dar una adecuada preparacin psicofsica para el parto, puerperio, lactancia y crianza del bebe 6. Administracin de contenidos educativos para la salud, la familia y la crianza. 7. Referencia de pacientes de alto riesgo a niveles ms complejos Se persigue disminuir la mortalidad materna y perinatal Se aplica el calificativo de control prenatal EFICIENTE cuando cumple con cuatro(4) requisitos: a. Precoz b. Peridico c. Completo d. Extenso. Precoz Temprano: El Control debe iniciarse lo ms temprano pronto posible, preferentemente en el primer trimestre. Peridico Continuo: Varia la frecuencia de los controles prenatales con la presencia ausencia de factores elementales de riesgo (vulnerabilidad individual).-El Marco de Referencia Ideal recomienda una consulta y revisin cada (4) cuatro semanas hasta la semana 31; luego cada dos semanas hasta la 37 y cada semana hasta el nacimiento. Completo Integral: Cuando cumple con los contenidos mnimos de control que garantizan el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la Salud. Extenso de Amplia Cobertura: Debe atenderse al mayor porcentaje toda la poblacin de embarazadas de una poblacin dada. Requerimientos: La herramienta bsica insustituible en el primer examen mdico del control prenatal es la HISTORIA CLNICA que recoja y documente la informacin pertinente a travs de una excelente relacin con la paciente 139
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Antecedentes Familiares: Diabetes Mellitus Malformaciones Cromosomopatias Enfermedades Cardiovasculares. Antecedentes Personales No Patolgicos: Alimentacin Condiciones de Vivienda y Trabajo Toxicomanas Hbitos Ejercicios Educacin. control prenatal Antecedentes Patolgicos Personales: Enfermedades Mdico-Quirrgicas Patologas Virales Alrgias Todas las Patologas Esquemas de Vacunacin. Antecedentes Gineco-Obsttricos: Caractersticas de evolucin y resolucin de Gestaciones Previas y sus fechas. Fecha de ltima Mestruacin Caractersticas de la Menstruacin Intervenciones Mdicas y Quirrgicas de rden Ginecolgico Hijos Vivos. Exploracin Fsica:
Signos Vitales: Pulso, Presin Arterial Temperatura, Peso, Talla. Y, de acuerdo: a las reglas de la Propedeutica en general el EXAMEN FSICO COMPLETO, nfasis especial: examen de MAMAS.
Propedutica Obsttrica en Particular: Altura del fondo uterino Situacin Posicin Presentacin Frecuencia Cardaca Fetal Caractersticas del Cuello uterino Citologa del Cuello Uterino. 140
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Reconocimiento Ginecolgico: Vulva, Perin Canal del Parto: cuello uterino vagina. Evaluacin Obsttrica de la Pelvis: Ginecoide Androide Platipeloide Antropoide Educacin Mdica de la Embarazada: Alimentacin Actividad Fsica Cuidados Higinicos (R/s Sexuales) Salud Odontolgica Sntomas de Alarma Periodicidad de las Consultas Laboratorio Bsico: Recuento Hematolgico Completo Cuenta Plaquetaria Examen General de Orina cido rico Glucosa en Sangre Urea y Creatinina VDRL y VIH. Tipo y Rh Sanguneo Examen de ultrasonido: En la poblacin de bajo riesgo es suficiente la realizacin de dos estudios ultrasonograficos: El Primero: Durante el primer trimestre en la 8a. Semana: vitalidad embrionaria, adecuada implantacin, precisin de la edad gestacional y descartar patologas del tero, ovarios y otros. Segunda Ultrasonografa en el segundo Trimestre: Retardo del Crecimiento Intrauterino ndice del Lquido Amnitico, Anormalidades Fetales y, en el 3er Trimestre: su costo y accesibilidad est disponible.
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Sospecha, presuncin certeza de complicaciones como: Gemelaridad Retardo del Crecimiento Intrauterino, Placenta Previa,Polihidramnios, Malformaciones, ILA bajo, Otros: Se realiza USG cuantas veces sea necesario Factor de riesgo: Es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental, o social que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir dao la madre el feto o ambos. Atenciones Prenatales Basadas en el nuevo Modelo de la OMS:( 1994) 4 (cuatro) controles durante todo el embarazo, s la paciente es elegible para recibir atencin prenatal de rutina (componente bsico): Bajo Riesgo. Entonces: segn la OMS, se har de acuerdo al siguiente programa: Primera Consulta: en el momento de la captacin, idealmente antes de la 12a. Semana. Segunda Atencin: a la semana 26. Tercera Atencin: alrededor de la semana 32. Cuarta Atencin: entre la 36-38 semana. Control Vigilancia Prenatal cuantas veces sea necesario, si la paciente se clasifica en el grupo que necesita cuidados especiales o de alto riesgo Embarazo Mltiple Menor de 16 aos Mayor de 40 aos Isoinmunizacin por Rh(-) Hemorragia Vaginal Masa Plvica Presin Arterial Diastlica de 90 mmHg ms bien que en su historia clnica nos informe: Diabetes Mellitus Nefropatas Cardiopatas Sndrome Hipertensivo Consumo de Drogas (alcohol, tabaquismo) y/o cualquier otra enfermedad asociada.
Diagnstico de la Edad Gestacional: los elementos clnicos que se utilizan: Primer da de la ltima MENSTRUACION, El Tamao Uterino (control precoz), Recurso Ultrasonogrfico: dimetro biparietal de la cabeza fetal, circunferencia abdominal, longitud del fmur fetal. 142
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Desconocimiento: Factor de Riesgo, se debe precisar a ms tardar en el segundo control
Educacin Materna: objetivo principal para el xito del Control Prenatal: Signos y Sntomas de Alarma Nutricin Materna Lactancia y Cuidados del Recin Nacido Preparacin para el Parto Control Puerperal Orientacin Sexual Derechos Laborales y Legales Planificacin Familiar. SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA: Sangrado Transvaginal Expulsin de Lquido Transvaginal Dolor Epigstrico Continuo Cefalea Continua: fosfenos, acfenos Edemas: cara, manos, extremidades Falta de Movimientos Fetales Fiebre. Alimentacin Materna: Dieta Rica en PROTENAS, pobre en GRASA HIDRATOS DE CARBONO. Complejo Vitamnico Prenatal: HIERRO: a partir de la 13a. Semana de la gestacin: Fumarato Polimaltoso Ferroso 30 mgs. por da, Sulfato Ferroso: 150 mgs./ qd. Gluconato Ferroso 250 mgs/qd ACIDO FLICO: desde el inicio de la gestacin hasta la 12a. Semana: Una dosis diaria de 400 mcg (1 mg.) INCREMENTO DE PESO RECOMENDADO Primer Trimestre: de 1 1.5 kgs./mes Segundo Trimestre: de 1.5 2 kgs/ mes Tercer Trimestre: de 1 1.5 kgs./mes Idealmente: 10 kgs. Totalmente. A que se debe el aumento de peso: Aumento del volumen de Placenta Peso del Feto 143
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Aumento del volumen del tero Aumento del Lquido Amnitico Aumento del volumen de Mamas Retencin de Lquidos: cara, manos extremidades. Cdigo de salud decreto nmero 65-91 Artculo 1.-La salud considerada como un estado de bienestar integral, biolgico, psicolgico social y ecolgico es un derecho humano inalienable, y corresponde al Estado, as como a todas las personas naturales y jurdicas, el fomento de su proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Modelo integral de un servicio de control prenatal Debe ofrecer las siguientes facilidades o servicios (unidades) adems de mdicos y enfermeras: Servicios de apoyo: trabajo social, nutricin, farmacia, psicologa, derecho, odontologa, etnias y lenguas, derechos humanos, ultrasonografa y monitoreo fetal, laboratorio clnico, informacin y consejera papelera e impresin, gentica, psicoprofilaxis obsttrica, odontologa, planificacin familiar, infertilidad, organizaciones de apoyo comunitarios y ONGs, ambulancias, hogares maternos, comunicadores sociales, supervisores de la calidad.
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Tema 17. Dr. Nelson Montes
Infeccin puerperal
Causas de mortalidad materna en Honduras: infeccin puerperal, hemorragias obsttricas y trastornos hipertensitos. Actualmente las infecciones han disminuido a un 4 - 8 %. Infeccin puerperal: cualquier infeccin bacteriana de la pared genital despus del parto. Presencia de temperatura de 38 C o mas que aparezca en 2 das consecutivos en cualquiera de los primeros 10 das despus del parto, excepto en las primeras 24 horas. La temperatura debe ser tomada por va oral por lo menos 4 veces al da. Si un proceso infeccioso no cumple los requisitos antes mencionados considerar como infeccin puerperal. no se debe
Se debe hacer un diagnostico diferencial de las siguientes: Complicaciones respiratorias (ocurre mas frecuentemente en las pacientes que tienen un parto por va abdominal y ocurre en las primeras 24 horas, adems hay sibilancias, signos de hipoxemia, etc) Pielonefritis: hay poliaquiuria, hematuria, dolor dorsal, bacteriuria. Tambin es mas frecuente en las cesreas. Podra considerarse infeccin puerperal. Tumefaccin mamaria intensa: en pacientes que tienen problemas con la bajada de la leche. Mastitis bacteriana: cuando el recien nacido produce dao al pezn, hay mayor susceptibilidad para que se infecte con bacterias. Sus manifestaciones se presentan tardamente, hay dolor, aumento de tamao, sensibles al tacto. Tratamiento: drenar la mama. Tromboflebitis: puede originar elevaciones discretas de temperatura en las purperas. Abscesos de las heridas quirrgicas: aumento de tamao de la herida, cambio de color, aumento de temperatura, al presionarlo hay salida de material purulento. Factores predisponentes (factores asociados al proceso infeccioso) Parto vaginal: puede suceder si se hacen muchos tactos durante el parto, o si ha habido ruptura prematura de membrana, si el parto ha sido bito, si
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ha sido prolongado, si el producto es de bajo peso, parto pretermino, mortalidad neonatal grave. Cesrea: hay mayor frecuencia de infecciones puerperales que si es por parto vaginal. Entre los factores que predisponen son la obesidad, mala homeostasis, diabetes, mala manipulacin del tejido al suturar la herida. Otros factores asociados son un trabajo de parto prolongado y rotura prematura de membranas de larga evolucion. Situacin socioeconmica baja Diferencias raciales Anemia: no hay evidencia de que aumente la probabilidad de infeccin. Los resultados obtenidos en experimentos con animales in Vitro concuerdan con la hiptesis de que la anemia ferropriva no predispone a la infeccin y algunos autores consideran que incluso la previene. Nutricin: la inmunidad celular es deficiente en personas con desnutricin. Presencia en tracto genital inferior de microorganismos como el Estreptococo del grupo B, C. trachomatis, M. hominis y G. vaginalis. Otros factores que aumentan el riesgo: Cesrea por embarazo mltiple. Juventud materna Nuliparidad Induccin prolongada del trabajo de parto Liquido amnitico con meconio Microorganismos frecuentes C. trachomatis G. vaginalis Micoplasma Ureaplasma Anaerobios: Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteroides fragilis y Clostridium. Aerobios: Enterococos, Estreptococos del grupo B, Bacteroides, E. coli, S. aureus. La Clamidia trachomatis y la Gardnerella se encontraron mas en pacientes postcesrea y ms en adolescentes que en adultas (se asume que hay mayor actividad sexual en las adolescentes que en las adultas y tienen poca experiencia en el manejo de las situaciones como el examen y el tratamiento que se deben hacer.)
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Patogenia de la metritis
Contaminacin bacteriana Flora vaginal autctona
Inoculacin y colonizacin del segmento uterino inferior, insiciones y laceraciones Exploraciones vaginales Vigilancia electrnica interna Trabajo de parto prolongado Incisin uterina
Situaciones favorables para las bacterias anaerobias Traumatismo quirrgico Cuerpo extrao Tejido desvitalizado Deposito de sangre y suero
Proliferacin polimicrobiana con invasin de los tejidos
Metritis
Diagnostico Se hacer por anamnesis y examen fsico: fiebre, escalofros, loquios ftidos, secrecin maloliente y profusa, sub-involucin uterina (por arriba del ombligo), hay sensibilidad a uno o ambos lados del abdomen. Cultivo de secreciones o hemocultivo, ambos son de escasa utilidad pues son tardados. Tratamiento Esta dirigido a la mayor parte de la flora microbiana. Puede ser oral nico o mltiple, dependiendo del tipo de infeccin que se tenga. Si es leve se puede dar por va oral y nico, si es moderado o severo se puede manejar por va oral mltiple o va parenteral. El parto por va vaginal se trata mejor con Gentamicina + Ampicilina. El parto por va abdominal se dan agentes lactamicos como las cefalosporinas + penicilina de amplio espectro. En infecciones post-cesrea: Clindamicina + Gentamicina. Tambin se puede dar Metronidazol IV (eficaz para organismos anaerobios) + Gentamicina.
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El cloranfenicol se deja como ultima opcin, este medicamento es muy eficaz, pero produce dao a nivel de la medula sea. Las dosis deben ser individualizadas!! Complicaciones Infecciones perineales, vaginales y cervicales: existe sobre todo cuando se hace episiotoma. Las infecciones graves son mas frecuentes en las laceraciones de cuarto grado. Infeccin de heridas: se toman en cuenta varios factores: obesidad, diabetes, tratamiento con corticoesteroides, inmunosupresin, anemia, hemostasia deficiente con formacin de hematomas. Los sntomas que se presentan son: fiebre, cambios inflamatorios en la incisin, cambios de color, calor, sensibilidad y al presionar la herida hay salida de material purulento. El manejo: cierre de segunda intencin ms aplicacin de antibiticos que sean necesarios. Fascitis necrotizante: se observa sobre todo cuando hay lesiones a nivel perineal y vaginal, toma el tejido laxo, muscular, fascia. El tratamiento de esta es muy agresivo pues puede terminar con la vida de la paciente, se debe quitar la parte afectada y se le administran los antibiticos correspondientes. Como su nombre lo indica, se acompaa de necrosis considerable de los tejidos. De los factores de riesgo de fascitis que se enumeran, tres son comunes en las embarazadas: diabetes, obesidad e hipertensin. Peritonitis: se presenta cuando hay extensin de la infeccin puerperal a travs de los linfticos de la pared uterina hasta alcanzar el peritoneo. Sintomatologa; fiebre, ilio paraltico, rebote positivo. La peritonitis puede causar un choque sptico y terminar con la vida de la paciente. El tratamiento es quirrgico ms antibiticos. Flemn parametrial (absceso): se presenta posterior a una endometritis post-parto por cesrea, la celulitis parametrial es intensa y se ubica entre las lminas del ligamento ancho. A medida que crece desplaza el tero al lado contrario del absceso, la paciente presenta fiebre, sensibilidad aumentada en el abdomen inferior, el tero no esta en la lnea central. Una vez que se diagnostica hay que drenarlo, adems del tratamiento con antibiticos. De persistir la sintomatologa se puede llegar hasta la histerectoma o quitar otra estructura del rea plvica. Tromboflebitis sptica: se produce por extensin de la infeccin puerperal a lo largo de las vas venosas. Suelen ser unilaterales y es mas frecuente en el lado derecho. Desde el lado derecho puede viajar por la vena cava y llegar al pulmn, provocando abscesos de la va area. Si se va por el lado izquierdo, viaja por las venas renales y produce abscesos en rin. Infecciones de los anexos: son raras, solamente existe una perisalpingitis sin compromiso de la trompa (cuando se afecta la trompa, se pueden formar adherencias y causar esterilidad), rara vez hay abscesos ovricos y si existen, al romperse puede complicarse con una peritonitis. 148
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Shock Sptico: ocurre si hay una septicemia. Cuadro clnico: fiebre, cefalea, confusin mental, edema subcutneo, nauseas, vomito, insuficiencia renal y heptica. Manejo: reposicin masiva de lquidos y aplicacin de antibiticos. Trastornos mamarios Pueden ser: Tumefaccin: las mamas se vuelven sensibles, hay cambios de coloracin y tamao. Tratamiento: se dan masajes hasta drenar la leche que esta retenida y evitar crecimiento y proliferacin de los microorganismos. Se aplica hielo para disminuir la inflamacin. Rara vez se dan antibiticos. Mastitis: inflamacin del parnquima mamario, con un proceso infeccioso ya instalado. Aparece aprox. una semana despus del parto y a veces 2-3 semanas despus. La infeccin es unilateral y esta precedida de una tumefaccin. Tratamiento: hay intervencin quirrgica (se pone un dreno), rara vez se resuelve con antibiticos. El microorganismo mas frecuente es S. aureus. Puede progresar a absceso. Abscesos Galactocele
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Tema 18 Dr. Nelson Montes
Embarazo ectpico
Se le llama embarazo ectpico o extrauterino a la implantacin del blastocito en otro sitio que no sea la cavidad del cuerpo uterino. Incidencia 1 de 50 a 1 de 100 en EE.UU. En un 95% de estos embarazos se implanta en trompa de Falopio ya sea la derecha o la izquierda. El otro cinco por ciento se va implantar en otros sitios. - El riesgo de muerte es de 10 veces mayor que en el parto. La tasa de mortalidad materna segn el ministerio de salud es de 100 por cada 100,000 nacidos vivos. -Etiologa: 1. Salpingitis: Por que hay infecciones de transmisin sexual que afectan la trompas de Falopio. 2. Adherencias peritubarias que pueden ser de origen infeccioso de la cavidad abdominal o bien por la misma salpingitis. 3. anormalidades del desarrollo de las trompas 4. Ciruga reconstructiva de las trompas 5. abortos mltiples inducidos 6. Embarazo ectpico previo. 7. tumores que deforman las trompas 8. ciruga abdominal previa (cesrea), sobre todo cuando ha ahbido mucho sangrado.
Factores funcionales:
Migracin externa del ovulo: el ovulo en vez de ser captado por la fimbria, o la trompa de Falopio y su pabelln da la vuelta por todo el abdomen y va hasta la otra trompa y en ese trayecto es fecundado. Reflujo menstrual: la menstruacin en vez de drenar por el cuello del utero, se regresa por las trompas hacia la cavidad peritoneal y obstruye la trompa. Movilidad tubrica alterada Tabaco -Reproduccin asistida las cuales pueden ser: 1. Induccin de la ovulacin 2. Transferencia intratubarica de gametos 3. Fertilizacin in-vitro y transferencias de huevos Los embarazos ectpicos pueden ser: Embarazo cervical (heterotipico) Embarazo abdominal 150
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Embarazo ovrico Pero bsicamente es tubario.(95%)
Falla de la anticoncepcin (Puede provocar un embarazo ectpico): 1. Falla de esterilizacin tubrica ose ligadura tubarica mal relizada. 2. Embarazo tubrico o abdominal post histerectoma Causas del aumento del embarazo ectopico 1. Aumento de la prevaleca de infecciones tubricas 2. Popularidad de anticonceptivos que previenen el embarazo intrauterino pero no el extrauterino por ejemplo: el DIU que previene el embarazo intrauterino pero favorece el extrauterino. 3. Esterilizacin tubrica no exitosa 4. Aborto inducido seguido de infeccin 5. Tcnicas de reproduccin asistida 6. Ciruga pelviana previa 151
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7. Exposicin al Dietiletildextrol in tero 8. tcnicas diagnosticas mejores y mas tempranas Mortalidad: El embarazo ectpico es la segunda causa de mortalidad materna por hemorragia en EE.UU. La mortalidad materna en nuestros medio sucede por tre cauas en orden descendente: Hemorragia Infeccin hipertensin Consideraciones anatmicas de la divisin de los embarazos ectopicos 1) Ampulares 2) stmicos 3) Intersticiales Embarazo Ectpico tubrico 4) En la fimbria 5) En el pabelln 6) Cervicales 7) Tubo abdominal 8) Tubo ovrico 9) En ligamento ancho 10) Abdominal Implantacin del cigoto: Al igual que en la cavidad uterina el huevo fertilizado no permanece en la superficie de la mucosa tubria, sino que rpidamente se introduce a travs del epitelio alcanzando la capa muscular, pero las capas muscular y mucosa de la trompa son delgadas y no estn preparadas para la implantacin del blastocisto. El trofoblasto invade la muscular y se abren los vasos sanguneos, la sangre se vierte para formar los espacios intervellos. -La trompa no forma una decidua propiamente dicha y la pared tubria no ofrece resistencia al trofoblasto, siendo rpidamente perforada. -El embrin puede estar ausente, en este va hacer un embarazo eutopico anembrionado.
Cambios del tero durante un embarazo ectpico

A. Restablecimiento uterino, cuello e istmo; la cual es una caracterstica del embarazo normal y se produce este reblandecimiento por el cambio hormonal(Los estrgenos y la progesterona van a reblandecer el utero). Este reblandecimiento se llama signo de hegas. B. Aumento del tamao (crece mas o menos a las 12-13 semanas) C. Transformacin del endometrio en decidua D. Ausencia de trofoblasto en decidua uterina E. Reaccin de arias Stella la cual consiste en (Esta reaccin es en un flotis) : 152
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1. Clulas epiteliales agrandadas 2. Ncleos hipertrficos e hipercromaticos 3. Ncleos tubulares de forma irregular 4. Perdida de la polaridad 5. Citoplasma vacuolado o espumoso 6. Mitosis ocasionales F. Hemorragia genital
Historia natural del embarazo tubario ( que pasa con el embarazo ectpico):
Aborto tubrio: se desprende el embarazo y se forma una hemorragia que se llama hematosalpinx o se forma un polito placentario. Rotura tubria: se forma un abdomen agudo. Embarazo abdominal: cuan el embarazo esta en la fimbria se despega y se cae a la cavidad peritoneal y all se puede implantar. Embarazo en ligamento ancho Embarazo intersticial: es uno de los mas peligrosos Embarazo ectpico mltiple Embarazo ectpico heterotipico: En este caso hay un embarazo ectopico y un embarazo intrauterino.
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Que sntomas hay: 1. dolor abdominal ala movilizacin cervical( el cuello no se desplaza hacia abajo y arriba porque a los lados los sujetan los cardinales y por detrs los uterosacros) 2. amenorrea ( ausencia de sangrado ciclico por dos ciclos consecutivos) 3. Hemorragia vaginal 4. Cambios uterinos (crece, se torna blando) 5. Presin sangunea y pulso 6. Hipovolemia ( si el sangrado es importante) 7. Temperatura ( fiebre) 8. Masa pelviana 9. Hematocele pelviana ( derrame sanguneo en la pelvis) Pruebas del laboratorio: Hemoglobina y hematocrito: Para ver cuanta sangre ha perdido -Recuento de leucocitos: en la cual lo normal es de 12-13 con predominio de neutrofilos. Pruebas urinarias de embarazo: deteccin de gonadotropina corionica. Pruebas de gonadotropina corionica srica en lquido peritoneal Progesterona srica: menos de mg/ml ECOGRAFIA: La cual es el mtodo mas til y preciso para el diagnostico -Ecografa abdominal -Ecografa transvaginal: Sensiblidad 96%, especifidad 99% -Ultra sonido transvaginal con Doppler pulsado color anilio de fuego. -Culdocentesis: consiste que con una aguja de una jeringa que tenga 20 cm de longitud de calibre 18; Con un especulo se mira el cuello uterino y utilizando un tenculo o pinza de cuello se levanta el cuello, y se punciona el fondo de saco posterior o de Douglas, se entra a la cavidad peritoneal y se aspira, si hay sangre que no coagula es un embarazo ectpico. -Legrado uterino: Lo que se retira es la decidua del utero. -Laparoscopia o pelviscopia: se utiliza un gas (co2) el cual distiende el abdomen, las vsceras de aplastan, la paciente se relaja y se utiliza para observar el interior del abdomen el laparoscopio, el cual pude diagnosticar patologas plvicas y hasta abdominales. -Laparotoma: abrir el abdomen -Diagnostico diferencial: salpingitis, amenaza de aborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lteo, apendicitis (si es del lado derecho), gastroenteritis, malestar del DIU. 154
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Consideraciones generales -Salpingitis -Aborto de un embarazo intrauterino -Torsin de un quiste o apendicitis -Alterciones gastrointestinales -Dispositivos intrauterinos -Esterilizacin tubria previa Tratamiento y pronstico del embarazo tubrico: Laparos copia Laparotoma Salpingostomia: Si se deja abierta la trompa Salpingotomia: Si se cierra la trompa Pueden dar un nuevo ectopico Salpingectomia: Si se corta y se quita la trompa, es lo que se hace mas frecuentemente. Reseccin segmentaria con anastomosis Trofoblasto persistente Evacuacin por las fimbrias: se comprime el embarazo y se expulsa pero casi siempre queda tejido trofoblastico Tratamiento medico: Metrotexate: sistemtico: intramuscular 1.0 mg/Kg en das alternos. El metrotexate es un anticolitico destruye el trofoblasto, detiene el crecimiento del embarazo Citrovorina IM 0.1 mg/Kg(acido folinico) o una sola dosis de 50 mg/ M2 sin rescate con citrovorina. Seleccin de pacientes Monitoreo de la eficacia del tratamiento Tratamiento sistemtico Permeabilidad tubrica y fecundidad Tratamiento por salpingocentesis En nuestro medio este tratamiento es muy caro por lo cual lo resolvemos con salpingectomia. Otros tratamientos mdicos: Prostaglandinas Glucosa hiperosmolar Manejo expectante Inmunoglobulina anti D: este se usa cuando comprobamos o sospechamos que el embarazo ectpico es Rh positivo y la mama es Rh negativo no sensibilizada. Tratamiento primario con metrotexate Esquemas de seguimiento 155
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Dosis simple gonadotropina corionica beta medida entre los das 4 y 7 Metrotexate 50 mg/M2 IM si la diferencia es mas o menos de 15, repetir semanalmente hasta menos de 15 miliunidades/ml Si la diferencia es menor de 15% repetir la dosis de metrotexate, comenzar como el inicio de tratamiento. La necesidad de metrotexate se regula segn la concentracin de gonadotropina corionica que tenemos. Si la actividad cardiaca fetal se presenta al da 7, repetir la dosis de metrotexate como inicio de tratamiento Tratamiento quirrgico si los niveles de gonadotropina corionica humana no disminuyeron o persiste la actividad cardiaca fetal. Solo de Embarazo ectpico abdominal hay registro de que el nio sobrevivi. Dosis variable continuar en dosis alternas Metrotexate 1 mg/kg los das 1,3,4,5,7, inyeccin hasta que los niveles de gonadotropina corionica humana beta disminuya a menos de 15% en 48 horas o hasta 4 dosis de metrotexano mas leucovorina 0.1 mg/Kg IM los da 2,4,6,8 ; despus que la gonadotropina corionica humana beta hasta cifras menores de 5 miliunidades/ml
Embarazo abdominal
Frecuencia 1 en 3,300 nacimientos en nueva Orleans, 1 en 7,900 nacimientos en Indiana En el Parkland hospital 1 en 25,000 nacimientos Etiologa. De la fimbria se cae a la cavidad abdominal Estado fetal Diagnostico: casi siempre se hace por ultrasonografia Sntomas: La paciente se que de mucho dolor Hallazgos fsicos: Es muy fcil de palpar el feto, porque no hay pared uterina. Pruebas de laboratorio: similares a las anteriores Estimulacin con oxitoxina: No hay contracciones porque el tero esta vacio. Imgenes: tomografa- resonancia magntica Tratamiento: es quirrgico Manejo de la Placenta: La cual es un gran problema, porque se adhiere a cualquier rgano como ser los riones, la vejiga, etc. La cual no se puede desprender debido que estos rganos no tiene una capa muscular adecuada para cesar la hemorragia, por lo dejamos la placenta en el lugar donde se implanto, y despus se le da metrotexate para que se destruya.
Embarazo ovrico
Tiene que tener las siguientes caractersticas: Trompa indemne (sin ninguna lesin y sin tejido trofoblastico) Saco en posicin del ovario Ovario este conectado con tero 156
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Tejido halla ovrico en pared saco gestacional Sntomas y signos Similares a embarazos tubrio o quiste del cuerpo lteo. Manejo: Quirrgico Metrotexate
Embarazo Cervical
Incidencia: 1 en 18,000 embarazos Signos y sntomas: Hemorragia indolora(Es tremendamente sangrante y es indoloro; y se parece al sangrado de la placenta previa que tambin es indoloro) 157
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Crvix parcialmente debilitado Masa cervical, cuerpo crecido Diagnostico: Ecografa Resonancia Magntica Criterios Diagnsticos Hemorragia uterina sin contracciones Amenorrea Cuello reblandecido Confinamiento al endocervix Orifico cervical interno cerrado Manejo: Quirrgico: casi siempre histerectoma. Cerclaje Sonda fowley Embolizacion de arteria uterina Manejo medico: a) Metrotexate con acido flinico b) Actinomicina D c) Etoposido Otros sitios. Esplnico Heptico
Ambos son embarazos ectpicos abdominales.
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Tema 19: Dr. Juan Prez
Hemorragia en la Implantacin Placentaria

Fisiopatologa General Cerca del trmino circulan aproximadamente 600 ml de sangre por minuto a travs del espacio intervelloso, al separarse la placenta se rompen bruscamente las arterias y venas que llevan sangre al compartimiento materno. A nivel de la implantacin de la placenta la compresin de los vasos por contraccin del miometrio es el mecanismo hemosttico ms importante.
Hemorragias Antepartos
La hemorragia puede producirse antes del parto en caso de: 1. Placenta previa 2. Desprendimiento placentario 3. Vasa previa
Placenta Previa
Es la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior encima o muy cerca del orificio cervical interno. El grado de separacin espontnea es una consecuencia de la formacin del segmento uterino inferior y de la dilatacin cervical produciendo hemorragia proveniente de la ruptura de vasos sanguneos.
Grados de Placenta Previa

Primer Grado: la mayor parte de la placenta est unida al segmento superior y solo su bordo inferior entra en el segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno (placenta de implantacin baja) Segundo Grado: el borde de la placenta alcanza los mrgenes del orificio cervical interno (placenta previa marginal) Grados de Placenta Previa Tercer Grado: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando est cerrado, pero no totalmente cuando est dilatado, es decir est parcialmente cubierto por la placenta (placenta previa parcial). Cuarto Grado: el centro de la placenta corresponde al orificio cervical interno, es decir, est completamente cubierto por la placenta (placenta previa total).
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Fig. 20.2: representacin en dibujos de los grados de placenta previa
Fig. 20.3: grado II y IV de placenta previa vista en ultrasonido.
Incidencia
Vara entre el 0.4% y el 1% despus de las 20 semanas del embarazo. Sera mayor si no fuera porque algunos embarazos tempranos con placentas de localizacin baja abortan en etapa temprana.
Etiologa
Entre los factores predisponentes se encuentran: Edad materna creciente Multiparidad Cesrea previa Malformaciones congnitas Placentas voluminosas (embarazo mltiple e isoinmunizacin Rh) Placenta creta (por desarrollo insuficiente de la decidua en el segmento uterino inferior).
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Patogenia
Existen dos teoras: 1. Agotamiento del endometrio por la rpida sucesin de embarazos. La decidua del segmento superior era inadecuada para la placentacin, pero durante su descenso a travs de la cavidad uterina el huevo encontraba una zona de endometrio sano en el segmento inferior. 2. Desarrollo placentario en un segmento superior poco vascularizado. En esta forma la placenta se extiende sobre una zona mayor para funcionar normalmente, a veces hasta el segmento inferior.
Hallazgos clnicos
Hemorragia de aviso es indolora, raramente intensa o con pequeas hemorragias recurrentes. Clsicamente aparece hasta el final del segundo trimestre o ms tarde. Suele ser no provocada aunque puede presentarse despus de tos, estornudo, defecacin o coito. Constituye una regla fundamental que toda mujer con hemorragia vaginal indolora despus de las 28 semanas, mientras no se demuestre lo contrario sufre placenta previa. Las presentaciones anormales son frecuentes y no est encajada. Al examen se percibe el tero blando y las partes fetales fcilmente palpables.
Diagnstico
De inters histrico: angiografa, radiografa y exploracin con radio istopos. El ultrasonido es la principal tcnica diagnostica actualmente, no se le conocen peligros fetales ni maternos y pueden efectuarse en forma seriada para observar la migracin placentaria (descrita por King en 1,973). El USG puede ser transabdominal y transvaginal, siendo esta ltima tcnica superior y est indicada si la placenta tiene implantacin baja o si parece estar cubriendo el orificio cervical interno. La resonancia magntica es poco probable que reemplace a la exploracin ecogrfica en las exploraciones de rutina. La Migracin placentaria es cuando ocurre que las placentas que se extienden cerca de los orificios cervical externos pero no lo cubren durante el segundo trimestre o incluso en etapas tempranas del tercer trimestre, es realmente poco probable que persistan como previa cuando llegan a trmino. El ritmo promedio de migracin placentaria ha sido estimado en 0.54 cms por semana en el tercer trimestre del embarazo.
Tratamiento
Depende de: La intensidad de la hemorragia El grado de placenta previa La etapa del embarazo. Hay cuatro grupos de Tratamiento: 1. El feto no ha llegado a trmino, pero la hemorragia ha terminado, no habiendo indicacin para el parto. La paciente requiere ingreso en el hospital sin examen vaginal, y se lleva a cabo el tratamiento expectante de Maccafe (1,946). La mujer 161
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se vigila estrechamente y permanece en reposo absoluto, debe mantenerse siempre disponible sangre total y puede permitrsele ir a casa, si no ha habido sangrado reciente en un periodo de una semana despus de la admisin y se ha determinado que el feto goza de buena salud, recomendndole no hacer ejercicios, abstenerse del coito y presentarse inmediatamente en caso de presentar un nuevo sangrado, en cuyo caso deber ser readmitida al hospital hasta que cumpla 37 semanas. 2. El feto tiene 37 ms semanas es decir, est razonablemente maduro. La operacin cesrea es prcticamente necesaria en todos los casos de placenta previa. 3. El parto est en curso. Deben someterse inmediatamente a cesrea si persiste la hemorragia. Cuando no hay hemorragia, no hay sufrimiento fetal, la cabeza est encajada y la distancia del borde placentario al orificio interno es mayor de 5.8 cms (Oppenheimer y cols., 1991), es poco probable que exista un grado importante de placenta previa y debe permitirse que el parto siga evolucionando con un umbral bajo para la intervencin quirrgica. Si la distancia del borde placentario al orificio interno es de 1 cm menos est indicada la cesrea. 4. La hemorragia es tan intensa que obliga a evacuar el tero, sea cual sea el grado de maduracin fetal. Requieren cesrea inmediata. Hemorragia postparto que complica la placenta previa, se da por los siguientes motivos: Poca contractilidad y retraccin del segmento uterino inferior. Presencia de grandes vasos uterinos a nivel de la placenta. Acretismo placentario.
Pronstico
La tendencia en la disminucin de la mortalidad materna comienza en 1,927 cuando Bill abog por la realizacin de una adecuada transfusin y de la realizacin de la cesrea. Desde 1945 cuando Maccafe y Johnson propusieron el manejo expectante logrando adems una mayor edad gestacional, persistiendo no obstante como problema el parto prematuro, debido a que no todas las mujeres con placenta previa y feto pretrmino pueden ser tratadas en forma expectante.
Desprendimiento de Placenta
Es el sangrado que sigue a la separacin prematura de la placenta normalmente implantada en la cavidad uterina, es decir antes de que se produzca el parto. Algunos casos de placenta previa presentan algn grado de separacin, pero no son considerados en la definicin. Significa en latn desgarro en pedazos de la placenta.
Sinnimos
Abruptio placentae o hemorragia accidental.
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Etiologa
La obstruccin del riego sanguneo al espacio intervelloso ha sido la teora ms aceptada para explicar el desprendimiento. Tambin se ha explicado el desprendimiento por la rotura de una arteriola de la decidua materna debilitada por cambios vasculares de hipertensin. En algunos casos sin embargo la causa es obvia como un trauma directo al tero. La mayor parte de los casos es de causa desconocida.
Factores predisponentes
Hipertensin y preeclamsia Traumatismo Polihidramnnios y descompresin uterina brusca Multiparidad Tabaquismo, alcoholismo, abuso de cocana Versin ceflica externa Compresin de la vena cava inferior Mordeduras de serpiente
Incidencia
Vara de 0.49 a 1.8 % . Cuando la placenta se somete de manera sistemtica a examen patolgico, la frecuencia es de 4.5%
Recurrencia
El riesgo de recurrencia en embarazos subsiguientes es considerable, variando de 8.3% a 16.7% por lo que cada nuevo embarazo debe considerarse de alto riesgo. 7% de las mujeres en quienes el nio muri tienen el mismo resultado en embarazos posteriores.
Importancia cnica
1. Puede variar de leve, sin consecuencias, a severo con muerte fetal y morbilidad 2. 3. 4. 5.
materna severa. El riesgo para el feto depende de la edad gestacional y severidad del abruptio, mientras el dao a la madre depende de la severidad del abruptio. Ocasiona deprivacin de oxgeno y nutricin fetal llevando a discapacidades posteriores. Produce debilitamiento y ruptura prematura de membranas Se asocia a Restriccin del crecimiento intrauterino.
Factores de riesgo
Edad materna y paridad Tabaquismo Uso de drogas Embarazos mltiples Hipertensin crnica Preeclampsia 163
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Ruptura prematura de membranas Oligohidramnios Corioamnionitis deficiencia nutricional traumatismos hidramnios trombofilias otras
Clasificacin
Es de tres grados: Grado 0: asintomtico cuando se encuentra un pequeo cogulo retroplacentario. Grado 1: hay sangrado vaginal. Pueden estar presentes la hipertona uterina pero no hay signos de shock materno o sufrimiento fetal. Grado 2: el sangrado vaginal puede estar o no presente. No hay signos de shock materno. Hay sufrimiento fetal. Grado 3: sangrado externo vaginal puede o no estar presente, hipertona uterina marcada con consistencia de tabla a la palpacin. Hay dolor abdominal persistente, shock materno, muerte fetal. 3a sin coagulopata 3b presencia de coagulopata
Fig. 20.4: representacin en dibujos de los diferentes tipos de abruptio placentario.
Patologa
Datos macroscpicos El signo diagnostico es un hematoma retroplacentario, debajo del hematoma suele haber un infarto del parnquima placentario, en casos graves se filtra sangre al miometrio y 164
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afectar toda la pared uterina (tero de Couvelaire o apopleja uterina). Pueden formarse hematomas en la serosa uterina dentro de los ligamentos anchos y en espacios retroperitoneales del abdomen bajo. Datos microscpicos En las primeras etapas el hematoma retroplacentario consiste de glbulos rojos con pocas tiras de fibrina. La fibrina aparece en cantidades crecientes cuando la lesin envejece. En la regin del hematoma la placenta est infiltrada de macrfagos y polimorfonucleares con hemosiderina.
Importancia de los hematmas retroplacentarios

Esta importancia depende de su volumen, las lesiones pequeas no son importantes, pero grandes hematomas que abarquen ms del 30 al 40% de la superficie materna, provocan hipoxia grave y casi invariablemente la muerte del feto.
Presentacin clnica y Diagnstico

Los signos y sntomas clnicos se encuentran en los casos moderados a severos. La hemorragia vaginal es oscura y que no coagula, si es intensa puede haber signos de shock (predomina la taquicardia, la presin sangunea tiene una pobre relacin con el volumen de sangre) El dolor abdominal puede ser agudo, severo, de instalacin sbita e indicar infiltracin de sangre al miometrio. El dolor de espalda puede indicar localizacin posterior de la placenta. Una variedad de patrones del ritmo del corazn fetal son las desaceleraciones variables, bradicardia, ritmo sinusoidal, reducida variabilidad y ausencia de latido fetal.
Diagnstico
En la contraccin uterina, el parto es el factor precipitante ms comn para la separacin placentaria. Su presencia es difcil de distinguir pero cuando es posible hacerlo tienen una frecuencia mayor de 5 en 10 minutos. Las partes fetales impalpables. Hay ausencia de latido cardaco fetal. La ultrasonografa USG no es un mtodo sensitivo para el diagnstico de desprendimiento placentario, pero puede ser un complemento til para excluir placenta previa e identificar hematoma voluminoso. La sonografa negativa no excluye grados de desprendimiento que puedan poner en peligro la vida.
Criterios U.S.G. para abruptio placentario

Coleccin pre-placentaria debajo del corion (entre la placenta y el lquido amnitico) Movimiento tipo gelatina de la placa corinica con la actividad fetal Coleccin retroplacentaria Hematoma marginal Hematoma subcorinico Aumento del grosor placentario mayor de 5 cmts en un plano perpendicular Hematoma intraamnitico 165
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Prueba de Kleihauer-Betle Tiene poca utilidad en el diagnstico de abruptio placentario. Sin embargo, permite la cuantificacin de transfusin fetomaterna como gua para el uso de globulina Rh inmune en pacientes Rh negativas.
Tratamiento
El manejo depende de la severidad del desprendimiento de las complicaciones asociadas, la condicin de la paciente y el feto y la edad gestacional. La hemorragia profusa requiere reanimacin y cesrea inmediata para un feto vivo o un parto vaginal a corto plazo en un feto muerto si hay dilatacin cervical, se usa oxitocina y se realiza amniotoma. En grados menores de hemorragia el tratamiento depende del estado del feto si no hay sufrimiento fetal y el sangrado cesa es posible un tratamiento conservador especialmente en embarazos de pretermino, si hay sufrimiento fetal se realiza cesrea. Si el embarazo es de trmino con un desprendimiento pequeo se induce el parto con observacin materno fetal cuidadosa, pues una pequea hemorragia retroplacentaria puede anunciar una separacin catastrfica. Los teroinhibidores estn contraindicados, pues dan taquicardia materna enmascarando los signos clnicos de prdida de sangre y pueden desencadenar edema pulmonar cuando hay hipovolemia pueden disminuir el dolor y la hipertona uterina enmascarando el trastorno en casos sin hemorragia vaginal. Pueden provocar expansion de un hematoma retroplacentario pequeo por vasodilatacin del lecho de la placenta. El tratamiento general de la hemorragia indica restitucin de volmenes con sangre, plaquetas, plasma fresco congelado y lquidos.
Complicaciones
1. Maternas: Muerte: en pases desarrollados es del 1% Shock hipovolmico por inadecuada estimacin de la perdida sangunea. Insuficiencia renal aguda que resulta de la hipovolemia y CID. Hemorragia postparto por falla en la coagulacin o incapacidad de contraccin como en el tero de Couvalier. Hemorragia materna fetal: esto pudiera llevar a isoinmunizacion Rh en pacientes Rh-. Toda paciente con esta condicin debe realizrsele una prueba de Kleihauer y administrarle Ig anti D. 2. Fetales: Muerte perinatal vara de 4.4 a 67.3% dependiendo de las facilidades del servicio de neonatologa. Restriccin del crecimiento intrauterino Malformaciones congnitas (el doble que en la poblacin general) Anemia fetal.
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Fig. 20.5: Desprendimiento Prematuro de Placenta. Cara placentaria materna, con un sector de aproximadamente el 20% de la superficie total, de color oscuro, el cual corresponde a la porcin de la placenta desprendida prematuramente
Fig. 20.6: Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta. La superficie de placenta desprendida puede ser de tamao variable, en esta imagen se muestra un desprendimiento de aproximadamente el 50 % del rea de implantacin placentaria. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Vasa previa
Se diagnostica cuando el cordn umbilical tiene una insercin velamentosa o sus vasos corren a travs de las membranas conectando dos lbulos placentarios cubriendo el orificio interno en frente de la parte fetal presentada. El uso del doppler color es de mucha ayuda en su diagnstico
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Tema 20. Dr. Obdulio Pacheco
Planificacin Familiar
1. Mtodos Naturales. Una de las condiciones para utilizar estos mtodos es que los ciclos menstruales sean regulares. El Ritmo menstrual: consiste en que debemos saber que la ovulacin ocurre a los 14 das despus del primer da de la menstruacin. Recordemos que el ovulo dura alrededor de 72 horas vivo igual que el espermatozoide, por lo que se recomienda no tener relaciones 2 das antes y 2 das despus del da de la ovulacin. Mtodo de Billings: se necesita de una educacin previa de la mujer para ensearle en que consiste el mtodo. Consiste en que alrededor de los 10 das ella va a introducir sus dedos en la vagina y va a buscar el moco que se encuentra en el orifico cervical externo, lo agarra, lo saca y abre sus dedos y va a ver si el moco cervical es elstico o no, o sea si es filante o no es filante. Si es filante va a estirarse hasta 10 cm, esto significa que esta ovulando, si el moco se rompe y no es filante significa que no esta ovulando. Este es el mtodo natural mas seguro. Temperatura basal: consiste en que la mujer todos los das a la misma hora antes de levantarse a realizar cualquier actividad, la mujer se toma la temperatura oral o la otica, que es ms segura, y despus la anota en papel milimetrado. Se inicia esta cuenta desde el primer da de la menstruacin, mas o menos a las 2 semanas va a haber una elevacin de la temperatura de 2 decimas de grado, cuando esta elevacin ocurre significa que la mujer esta ovulando y es el momento en que no puede tener relaciones sexuales. Los inconvenientes es que tiene que ser una persona muy disciplinada y metdica para tomarse todos los das la temperatura y anotarla; es poco prctico. 2. Riesgos y beneficios del uso de mtodos anticonceptivos Entre los riesgos esta no evaluar a la paciente de una forma correcta y que le estemos dando anticonceptivos hormonales a una persona que no amerita, que estn contraindicados. Contraindicaciones de anticonceptivos orales: Pacientes con historia de neoplasias malignas hormono-dependientes Mujeres mayores de 40 aos: porque es una edad donde empieza el aumento de la incidencia de neoplasias malignas.
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Mujeres con enfermedades hepticas: porque el metabolismo de los anticonceptivos orales es en el hgado Mujeres con venas varicosas Mujeres hipertensas La descalcificasion sea comienza a los 55 aos pro procesos normales. 3. Dispositivo Intrauterino El mecanismo del DIU produce una inflamacin del endometrio. Si a este dispositivo le agregamos el cobre, entonces la inflamacin es mayor, esto hace que el huevo no pueda anidarse en el endometrio, adems de esto el espermatozoide cuando entra a la cavidad uterina no encuentra de donde alimentarse (el espermatozoide se alimenta de glndulas hipertrofiadas del endometrio) y muere en el camino. El 0.1 a 0.2% de las mujeres con DIU salen embarazadas, de las cuales la mayora son abdominales, si hay ectpico es por problemas en las trompas uterinas no por el dispositivo. Los riesgos de una mujer con DIU y que salga embarazada son que el DIU puede romper las membranas y dejar a la paciente ms propensa a las infecciones. Lo que se debe de hacer cuando hay un embarazo y dispositivo es retirar el dispositivo, pero esto puede provocar tambin una ruptura de membrana y provocar un aborto. Las complicaciones del dispositivo son al colocarlo. Se corren dos riesgos: la infeccin, por no hacerse con las mejores medidas de asepsia, y la hemorragia. La infeccin se combate dando antibiticos profilcticos. Hay algunas mujeres que expulsan el dispositivo de una forma espontanea, por lo que es necesario revisar a las mujeres 30-60 das despus de colocarlo para ver si el dispositivo esta en su lugar. El DIU a nivel vaginal no produce efectos. 4. Los anticonceptivos hormonales Todos son efectivos pero el riesgo de un embarazo es mayor en el primer ao y mayor aun en el primer mes especialmente con los anticonceptivos de dosis bajas. El porcentaje de embarazos en el primer ao usando anticonceptivos orales anda ms o menos por el 1%. Este porcentaje depende de si la paciente se toma los anticonceptivos en forma adecuada en que se tomen los anticonceptivos. Efectos de los anticonceptivos hormonales: Agravar enfermedades que han estado subclnicas 169
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Aumento de peso Manchas en la cara Aparicin de varices, cefaleas hemorragias: ante estos efectos se debe de cambiar de mtodo. No existe un mtodo anticonceptivo universal, esto depende de cada mujer. Hay mujeres que toman anticonceptivos hormonales por aos y no tienen efectos secundarios, en cambio hay otras que al mes empiezan a tener efectos secundarios. Con el DIU es igual, hay mujeres que luego ni si acuerdan que lo tienen, en cambio otras presentan hemorragias, entonces hay que retirarlo y se sustituye el mtodo. Los anticonceptivos orales producen una hipotrofia del endometrio, o sea que el endometrio se va haciendo cada ves mas delgado y entonces la menstruacin puede ir disminuyendo con cada ciclo menstrual hasta que llega un momento en que el endometrio es tan delgado que ya no sufre descamaciones y entonces no hay menstruacin, pero si puede haber ovulacin. Al dejar de usar los anticonceptivos orales, el endometrio empieza a engrosarse nuevamente y empieza la menstruacin en un promedio de tres a seis meses despus. No producen una amenorrea permanente. En general los anticonceptivos hormonales son excelentes y pueden ser: Va oral: su efecto depende del buen uso de la paciente. Va inyectables: la Depoprovera se pone una cada tres meses Va implantes 5. Cual es el mtodo preferible? El mtodo de planificacin familiar depende del nivel socioeconmico de la paciente y del nivel acadmico. Para utilizar el DIU se espera que la mujer haya tenido al menos un hijo. A una nulpara no se le coloca porque siempre se corre el riesgo de una infeccin que puede llegar a una esterilidad. En personas mayores de 40 aos se prefiere el DIU. En pacientes de 16 a 40 aos que no tengan problemas mdicos, se prefiere los anticonceptivos orales a dosis bajas, advirtiendo que el riesgo de embarazo es grande en el primer mes y va disminuyendo, en el primer ao el riesgo es 10 en 10000 y despus del primer ao anda en 1%. El mtodo favorito debe de ser segn la paciente: hay que hacerle una evaluacin
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mdica, un interrogatorio, un examen fsico y escuchar a la paciente que es lo que ella quiere. Hay mtodos temporales y mtodos permanentes. Una paciente que tiene una paridad cumplida se le puede hacer un mtodo permanente como la esterilizacin. Si la paciente quiere mas hijos entonces se usan mtodos temporales. Antes haba parmetros para operar a la paciente (hacerle una esterilizacin permanente) y era que tuviera ms de 4 hijos y ms de 30 aos de edad. Despus se dijo que a todas las que quisieran se podan operar. Esto trajo problemas porque algunas mujeres queran tener mas hijo, entonces se uso la ciruga reconstructiva que consista envolver a unir las trompas. El mtodo mas recomendable par apacientes multparas analfabetas es la esterilizacin y en segundo lugar el DIU. No utilizar anticonceptivos hormonales en pacientes muy blancas o muy delicadas de la piel. 6. Relacin entre embarazos mltiples y anticonceptivos. No hay un mtodo dirigido que nos lleve a buscar un embarazo gemelar o un embarazo mltiple. El aumento de la incidencia de embarazos mltiples se debe a que la paciente tiene problemas de esterilidad, va a tratamiento, y el uso de ovulatorios produce ovulacin de la mujer y algunas veces pueden producir 2 o 3 vulos, entonces esta paciente va a tener un embarazo mltiple porque le provocaron la ovulacin artificial. Otra posibilidad es cuando se hace una esterilizacin in vitro donde pueden haber fecundaciones mltiples a un solo ovulo y se obtienen los gemelos idnticos. No hay ninguna relacin entre embarazos mltiples y mtodos anticonceptivos. 7. Anticonceptivos utilizados en puerperio En el puerperio el problema principal para el uso de mtodos anticonceptivos es la lactancia que es necesaria en los primeros 6 meses del recin nacido. Algunos anticonceptivos que llevan estrgenos pueden producir supresin de la produccin de la leche. Los anticonceptivos recomendables son los que tengan progesterona y no tengan estrgenos, ya que inhiben la lactancia. El DIU es el ms recomendable y se puede colocar inmediatamente despus del tercer periodo del parto, el mayor riesgo es que sea expulsado. Otra opcin puede ser la esterilizacin permanente si la paciente lo desea. La lactancia en s como mtodo de planificaron es dudoso. Las hormonas presentes son la prolactina y el lactgeno placentario. El lactgeno placentario en el embarazo aumenta hasta 150 veces, esto impide la ovulacin; despus del nacimiento, el nivel disminuye 171
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hasta casi niveles normales, pero tiene suficiente nivel para impedir la ovulacin. Esto no se utiliza como mtodo anticonceptivo porque es totalmente inseguro. 8. Efectos a largo plazo de la T de cobre. Si la paciente no tiene problemas en los primeros 8 das y no hay hemorragias, ya no se presentan ms problemas. Lo que puede ocurrir es que cuando la retiremos sea ms difcil porque se introducen en el endometrio. 9. Mtodo con mayores efectos adversos. El mtodo anticonceptivo donde se han observado mayores efectos adversos es el de los anticonceptivos de primera generacin donde se utilizaban dosis altas de estrgeno y progesterona. Producan aumento de peso, cefaleas. 10. Los anticonceptivos a largo plazo producen esterilidad? Por el hecho de usar anticonceptivos inyectables a largo plazo, no se produce esterilidad. Se puede producir en mujeres que usen este mtodo pero por otras causas como infecciones gonoccicas o enfermedad plvica inflamatoria, pero es independiente del mtodo. Todas las mujeres estn expuestas a una enfermedad inflamatoria plvica, especialmente las promiscuas. Ocurre principalmente por gonococos que llevan una lnea ascendente, llegan a las trompas y las lesiona dejando estril a la paciente. Los antibiticos pueden detener a tiempo las lesiones, si no, nos pueden producir un embarazo ectopico. El mtodo ms riesgoso para contraer esterilidad es la promiscuidad. 11. Los anticonceptivos hormonales no predisponen a cncer, pero no se usan si hay presencia de una neoplasia maligna. En una paciente con cncer de cerviz se recomienda histerectoma contando con el consentimiento de la paciente. 12. Diafragma femenino Es una copa que se pone adentro de la vagina. En el momento de la relacin sexual, todo el semen se acumula en esta copa. Si se retira de forma inmediata, puede caer semen en la vagina, entonces se espera 6 horas para que el semen este licuado. 13. Pldora de emergencia Es un abortivo. Depende del concepto que tengamos de vida. Hay dos conceptos de vida: unos opinan que empieza con la implantacin (5 a 6 das despus de la fecundacin), otros opinan que la vida comienza con la fecundacin. El mtodo que utilizan estas pastillas es 172
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acelerar el proceso de la menstruacin por descamacin por una descarga de estrgenos, cuando el ovulo fecundado llega al sitio de implantacin no se puede implantar. No hay ningn efecto indeseable si se usa en dosis repetidas. 14. Esterilidad Una paciente sin hijos con una vida sexual activa tiene esterilidad, por lo que no necesita planificar. Una mujer casada que inicia su vida sexual activa se espera que en un lapso de un ao sin planificacin salga embarazada. SI despus de 2 aos no sale embarazada hay problema de esterilidad que hay que investigar. Todo estudio de esterilidad se empieza con el hombre. El 40% de los casos de esterilidad en una pareja es por problemas del hombre que se descubre en un espermiograma. La mujer tiene un 60 % de probabilidades y los exmenes son ms incmodos, prolongados y caros. 15. Cuando es conveniente comenzar la anticoncepcin una vez iniciada la vida sexual Se debe de iniciar 1 o 2 meses antes con anticonceptivos orales, recordando que el riesgo de embarazo ene. Primer mes de uso es muy grande. 16. Menstruacin muda Significa que la paciente tuvo su parto, estuvo un tiempo sin menstruar, ovula y sale embarazada con la primera ovulacin sin presentar menstruacin. Queda el uso de mtodos de barrera, DIU, diafragma vaginal, esterilizacin permanente 17. Depoprovera Si la paciente presenta sangrados intermenstruales, hay que suspender los anticonceptivos hormonales. Cuando se cambia de mtodo, de Depropovera a anticonceptivos orales, hay 3 meses de riesgo porque hay que esperar que se normalice la menstruacin y luego comenzar con los orales.
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Tema 21. Dr. Humberto Rivera
Trastornos Menstruales. Sangrado Uterino Anormal

Orgnica Tumores Ulceras Cncer de crvix Aborto Leiomiomas Mola hidatidiforme Embarazo ectpico Etiologa Funcional (Disfuncionales) Alteraciones endcrinas
El sangrado anormal generalmente viene del endometrio, del cuerpo uterino o del cuello. El sangrado uterino anormal, es aquel que se presenta fuera de los ciclos normales fisiolgicos. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado uterino anormal (SUA) como consecuencia de ciclos anovulatorios, en ausencia de patologa orgnica o mdica. Este sangrado puede asociarse con ovarios poliqusticos, obesidad y alto estrs, inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovarios, perimenopausia, alteraciones endocrinas del pncreas o de tiroides, enfermedades sistmicas. Mecanismo 1. Sangrado por supresin de estrgenos, al no haber accin sobre el endometrio no se produce la fase proliferativa. 2. Sangrado por disrupcin de estrgenos. El ovario responde bien a la accin de la FSH pero produce estrgenos en cantidades insuficientes, teniendo poca actividad sobre el endometrio y produciendo el sangrado. 3. Sangrado por supresin de progesterona. En los ciclos anovulatorios en los que no se forma el cuerpo lteo hay supresin de estrgenos, lo que lleva a una accin permanente de los estrgenos y una proliferacin endometrial persistente hasta que la vascularizacin no es capaz de irrigarlo y aparece el sangrado. Ej. Remocin quirrgica del cuerpo lteo. 4. Sangrado por interrupcin de la progesterona.
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Tipos de sangrado disfuncional 1. Ovulatorio: El sangrado uterino ovulatorio ms comn despus de la adolescencia y antes de la menopausia es la irregularidad menstrual asociada a defectos del cuerpo lteo. Generalmente ocurre un manchado a mitad del ciclo. 2. Anovualatorio: Es el ms frecuente y puede ser producido por cualquier disrupcin en la liberacin cclica de hormona liberadora de gonadotropina hipofisiaria, FSH, LH. Se produce por inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovarios en la postmenarquia, disminucin de la sensibilidad del ovario a la estimulacin gonadotropica en la perimenopausia. La mayora de los sangrados uterinos anovulatorios son producidos por supresin o disrupcin de los estrgenos. Antecedentes reproductivos y personales que deben investigarse: 1. Regularidad menstrual 2. FUR, icluyendo flujo y duracin 3. Gravida y para 4. Abortos previos o reciente terminacin de un embarazo 5. Uso de anticonceptivos 6. Diabetes 7. HTA 8. Hipo e hipertiroidismo 9. Enfermedad heptica SUD Diagnstico 1. Examen fsico plvico 2. Examen de mamas 3. Exmenes de laboratorio: citologa, hemograma, infecciones, fraccin beta de la GCH, hormonas tiroideas, glicemia, FSH, LH, cortisol, testosterona, biopsia endometrial, legrado endometrial. SUD Manejo El propsito del manejo es lograr que el endometrio recupere su capacidad funcinal, es decir, recuperar la capacidad de que el endometrio logre una descamacin universal y sincronizacin con la estabilidad estructural ritmicidad vasomotora. Tambin descartar una patologa orgnica (esto debe realizarse siempre de primero). Se administran estrgenos en combinacin con progestagenos. En ocasiones se suelen usa DIU impregnado de progestgenos. El manejo quirrgico del sangrado es el legrado, el cual detiene el sangrado y orienta el diagnstico. Cuando el sangrado es persistente aun despus de practicar el legrado, se puede realizar una ablacin endometrial, crioablacin o histerectoma. 175
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Sangrado uterino en las adolescentes Es una manifestacin comn en ellas, representando el 50% de las consultas ginecolgicas. Es consecuencia de la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovarios que puede durar hasta dos aos. Caractersticas de la menstruacin Normal Anormal
Duracin Volumen Ciclo 4-6 das 30 ml 21-35 das < 2 das o > a 7 dias 80 ml (hipermenorrea) variable
Conceptos. Amenorrea: ausencia de las menstruacin por dos periodos consecutivos, o un periodo mayor a tres meses. Oligomenorrea: hemorragias poco frecuentes, con poco sangrado y de aparicin irregular. Polimenorrea: hemorragias frecuentes, con mucho sangrado y de aparicin regular. Metrorragia: hemorragia de aparicin irregular. Menopausia: supresin fisiolgica de la menstruacin Causas de sangrado en las diferentes edades 5 - 20 aos 20-40 aos 40 -60 aos
Cuerpos extraos Tumores ovricos Traumas Sarcoma botroide Discracias sanguneas Enfermedad de von Willebrand Prpura trombocitop nica Talasmia Anemia de Fanconi Anorexia Bulimia Funcion luteica inadecuada Discracias sanguneas Hipotiroidismo Iatrogncas Hemodialisis Embarazo Aborto Embarazo ectpico Restos placentarios Enfermedad trofoblstica Infecciones Neoplasias Cncer tero ovario Plipos de y
Nias
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Citologa y Colposcopia
La Citologa es el estudio de clulas individuales con el propsito de detectar anormalidades morfolgicas de las clulas examinadas que provienen de la descamacin de superficies epiteliales, de lquidos corporales o que se obtienen por aspiracin con aguja. La Citologa Cervical o Crvico-vaginal estudia las clulas exfoliadas de la unin escamo columnar del cuello uterino, que es donde con mas frecuencia se da el inicio de tumores. Has sido por aos el principal mtodo de bsqueda del cncer crvico uterino y se considera que ha reducido la incidencia y mortalidad hasta un 70%. Es un mtodo de deteccin de bajo costo y alta especificidad que adems de la deteccin de lesiones premalignas y malignas, nos permite: a. Informarnos sobre el estado hormonal de la paciente. b. Observar la presencia de microorganismos infectocontagiosos. La citologa no puede utilizarse como mtodo diagnstico definitivo sino que debe confirmarse con el diagnstico tisular. El cncer que intentamos prevenir es una enfermedad en la que el tejido neoplsico invade el tejido normal y define la localizacin y extensin del mismo. La citologa solo detecta anormalidades celulares. La citologa puede detectar la naturaleza maligna de las clulas, pero no puede identificar la procedencia especifica de las mismas. La citologa (Papanicolaou, Pap smear), consiste en un amplio muestreo de clulas a partir de la superficie del crvix, no es una exploracin de los tejidos blandos submucosos, ni de las glndulas endocervicales. Actualmente la sociedad Americana y el Colegio Americano de Ginecologia y Obstetricia, recomiendan se tome una citologa anual en aquellas pacientes mayores de 18 aos, o bien a menor edad si han comenzado su vida sexual activa.
Historia
La valoracin del material celular del cuello uterino y la vagina para diagnstico de cncer crvico uterino se atribuye al Dr. George N. Papanicolau, anatomista que public su informe sobre New Cncer Diagnostic en 1928;en el mismo ao el Dr. Aurel Babes, patlogo, public un articulo esencialmente de la misma aplicacin citolgica.
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En 1947 el Dr. Ernest Ayre refino la tcnica de recoleccin e introdujo la utilizacin de la esptula de madera que lleva su nombre (esptula de Ayre), a la cual posteriormente se hizo la punta mas aguda y una curva mas pronunciada. Posteriormente se han utilizado cepillos, pipetas, hisopillos de algodn humedecido, con el propsito de obtener muestras endo-cervicales, que alcancen la zona de transicin
Cuando se debe y no se debe hacer el examen:

El examen no debe realizarse durante la menstruacin o antes de tres das de finalizado el ltimo periodo menstrual Se debe instruir a la paciente para que no utilice duchas vaginales al menos un da antes de la toma del estudio (no hacerlo en las 48 horas previas). No deben utilizarse frmacos ni otros preparados intra vaginales durante al menos una semana antes del estudio Debe de haber abstinencia sexual al menos 24 horas antes de tomarse el estudio, ya que la relacin produce inflamacin del cuello y puede dar falsos negativos. Cmo colocamos la muestra en la laminilla? La muestra celular recolectada mediante raspado de la zona de transformacin del epitelio del cuello se extiende en la laminilla de cristal, frotando la esptula con mltiples movimientos en direccin de las manecillas del reloj, sin perder contacto (el spray evita la lisis de las clulas), se colocan las muestras de endocervix y del exocervix en ambos lados de la laminilla. Las clulas de las capas superficiales del epitelio del exo crvix se descaman continuamente y mucho ms las clulas de los cnceres, en los cnceres intraepiteliales o en los estadios precoces de invasin se observan ms clulas y mejor conservadas que en casos avanzados, por lo que la citologa es eficaz para el diagnstico de los estadios precoces. El grosor del frotis debe ser de manera que despus de la fijacin con citospray no se puede leer un peridico impreso a travs de la laminilla. Se utiliza citospray para fijar el frotis debido a que si seca al aire, se produce distorsin celular.
Comentario:
Las clulas de las capas superficiales del epitelio del exo crvix se descaman continuamente y mucho ms las clulas de los cnceres, en los cnceres intraepiteliales o en los estadios precoces de invasin se observan ms clulas y mejor conservadas 178
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que en casos avanzados, por lo que la citologa es eficaz para el diagnstico de los estadios precoces. Tiene un porcentaje de falsos negativos entre 6 y 30 % de acuerdo a diferentes autores (aunque es un intervalo demasiado amplio). Para evitar los falsos negativos la toma se debe realizar preferentemente en la fase estrognica (por que durante esta etapa las clulas y las glndulas estn en crecimiento), no hay que realizar tacto vaginal y se ha de introducir el especulo sin lubricante y tratar previamente la infeccin si existe. Se realizarn tres tomas teniendo cuidado que la extensin sea lo suficientemente fina que permita una fcil lectura. La extensin debe fijarse rpidamente para evitar la desecacin del extendido. El cristal del frotis debe ir acompaado de un informe clnico completo .
Interpretacin de los resultados

En trminos generales el resultado de una citologa cervical debe brindar informacin sobre tres componentes bsicos: a. Calidad de la muestra b. Categorizacin de resultados c. Interpretacin y diagnostico descriptivo de los hallazgos Referente a la calidad de la muestra, se categoriza como: Satisfactoria: cuando en la boleta de solicitud se consignan todos los datos requeridos, y el extendido contiene un numero adecuado de clulas escamosas bien conservadas. Insatisfactoria: Cuando lo anterior no se cumple. La Categorizacin de Resultados se reporta como: No til o frotis inadecuado: si la muestra es insatisfactoria Negativo por malignidad: si el frotis no muestra alteraciones morfolgicas de neoplasia maligna o premaligna. Sospecha por malignidad: si hay alteraciones morfolgicas pero no son concluyentes. Positivo por malignidad si el frotis presenta alteraciones morfolgicas e incluye: a. Neoplasia intraepitelial cervical grado I (NIC I o displasia leve) b. Neoplasia intraepitelial cervical grado II (NIC II o displasia moderada) 179
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c. Neoplasia intraepitelial cervical grado III (NIC III, displasia severa o carcinoma in situ) d. Carcinoma de Clulas escamosas e. Adenocarcinoma En un esfuerzo por estandarizar y clasificar estos cambios en la citologa vaginal, se han realizado muchos congresos mdicos, prevaleciendo el sistema propuesto por Bethesda. A la vez se ha propuesto que no se realice citologa en aquellas pacientes a las cuales se haya practicado una histerectoma por una patologa benigna, o haya sobrepasado los 70 aos.
Sistema Bethesda
Es una clasificacin geneal y da un reporte y descripcin del frotis. El formato del informe citolgico deber incluir: A. La adecuacin del espcimen para la evaluacin diagnstica. B. Una clasificacin general del diagnstico. C. Diagnstico descriptivo. Adecuacin del espcimen para su evaluacin :
1. Satisfactorio 2. Satisfactorio pero limitado por 3. Insatisfactorio por (se especifica la razn)
Clasificacin general: Dentro de los lmites de la normalidad Cambios celulares benignos Anormalidades celulares epiteliales Diagnstico descriptivo indeterminado Cambios celulares benignos Infecciones Tricomonas Vaginales Organismos Fngicos (Candidiasis ) Modificaciones de la flora vaginal Actinomices SSP Bacterias Cambios celulares relacionados con virus : Herpes simple Otros : Cambios reactivos, atrficos, inflamatorios. Cambios celulares reactivos asociados a: Inflamacin ( Incluyendo reparacin atpica ) Atrofia con inflamacin (vaginitis atrfica ) 180
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Radiacin Dispositivo intrauterino (anticonceptivo ). Otros Clulas escamosas: Anormalidades celulares epiteliales: Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado ( ASCUS ) ( ASCUS H ) Lesin intraepitelial escamosa ( SIL ) LG-SIL que comprende : HPV ; displasia media ; CIN I HG-SIL que comprende displasia moderada CIN II ; DISPLASIA SEVERA / CIS / CIN III Carcinoma celular escamoso Clulas glandulares Clulas endometriales, citolgicamente benignas, en la mujer postmen Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado: Predominancia de cocobacilos con (AGUS ) Adenocarcinoma Endocervical Endometrial Extrauterino Lugar no obvio Otras neoplasias malignas: especificar Evaluacin hormonal
Comparacin de los esquemas de clasificacin:

Clase I Clase II Normal Sin cambios celulares Normal Sin cambios celulares significativos Negativo Cambios celulares benignos: Inflamacin Agentes infecciosos, bacterianos, vricos Cambios por radiacin Reactivo y reparativo ASCUS, ms modificacin
Clase II
Clase II Clase II Clase III Clase III Clase III
Atpica, escamosa, ms modificacin (inflamacin, infeccin, cambios por radiacin) Atpica escamosa NOS Cambios por HPV (Cambio coiloctico ) Displasia media Displasia moderada Displasia severa
Atpica escamosa, modificacin Atpica escamosa NOS Cambios por HPV CIN I CIN II CIN III
ASCUS Cambios por HPV LG SIL HG SIL HG SIL
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Clase IV Clase V
Carcinoma IN SITU (CIS ) SCC Invasivo AGUS Adenocarcinoma
CIN III SCC invasivo AGUS Adenocarcinoma
HG SIL SCC invasivo AGUS Adenocarcinoma
CIN: Neoplasia intraepitelial NOS: Sin otra forma de especificar LG-HG-SIL: Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo/alto grado SCC: carcinoma de clulas escamosas AGUS: Clulas glandulares atpicas.
Colposcopia
La colposcopa es un procedimiento mdico consistente en la observacin microscpica del epitelio cuello uterino, paredes vaginales as como entrada a la vagina, que permite identificar lesiones precancerosas con gran precisin. Este procedimiento permite realizar con mayor exactitud y seguridad el Papanicolau o toma de biopsias ante la presencia de lesiones sospechosas en el cuello uterino. Para ello se utiliza el colposcopio
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El colposcopio es una especie de microscopio o lente de aumento que permite visualizar a mayor tamao los tejidos y que sirve para detectar lesiones tanto benignas como malignas a nivel de cuello, vagina, y vulva. Historia La colposcopa naci en Alemania en 1925 por obra de Hans Hinselman, director de la Clnica Ginecolgica de la Universidad de Hamburgo
Imagen. A. Se observar el sistema de grabacin de videos y la impresora trmica montada en un colposcopio. B. El tubo de enseanza ofrece una visin del crvix al observador o estudiante durante las sesiones de aprendizaje.
Indicaciones
1. Toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales. 2. Pacientes con resultado de Papanicolaou anormal (presencia de displasia o NIC) 3. Control de pacientes con antecedentes de infeccin por virus de papiloma humano o cncer. 4. Pacientes con sangrado transvaginal anormal. 5. Pacientes con flujo vaginal que no se cura con tratamientos usuales. 6. Presencia de lesiones externas (verrugas, condilomas , lceras, excoriaciones ) 7. Como estudio previo a la realizacin de operaciones del tero ya que de esto depende la ciruga y el tratamiento que hay que realizar.
Procedimiento
1. Se le pide a la paciente acostarse sobre la espalda con los pies en los estribos de la mesa de exploracin ginecolgica 2. se le introduce un especulo (un instrumento usado para mantener abierta la vagina y poder visualizar y examinar el cuello uterino) 3. Se le aplica al cuello uterino una solucin qumica (cido actico) para retirar el moco que recubre la superficie y ayudar a resaltar las reas anormales 183
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4. Se ubica el colposcopio en la abertura de la vagina y se examina extensamente el rea e incluso se pueden tomar fotografas. 5. Si el medico lo considera necesario dirigido por lo que observa a travs dek colposcopio puede tomar una muestra de tejido para biopsia.
Imagen. A. Aspecto macroscpico rojizo del epitelio endocervical. B. Aspecto en racimo en un corte histolgico.
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La forma del Reporte se hace en base a
Imagen. Leucoplaquia. LK del crvix y vagina en una paciente expuesta a dietilestilbestrol (DES)
Imagen. Epitelio blanco menor prominente con mosaicismos y punteado bastos que present displasia moderada en la biopsia.
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Imagen. Observacin de una amplia rea de epitelio acetoblanco (AW) con un patrn en mosaico junto a una lesin de mayor densidad blanca y elevada (posicin a las 11 en punto) que presenta punteado fino.
Imagen. Los cambios AW, el mosaicismo, el punteado toscamente diseminado y los vasos atpicos sugieren cncer invasivo y deben confirmarse mediante biopsa.
Imagen. Este tipo de ramificacin se observa en el quiste de Naboth, fotografiado a travs de un filtro verde. (Generalmente aparecen luego de partos por desgarro).
ndice Colposcpico de Reid

Margen 0 Contorno condilomatoso o micropapilar; bordes indistinguibles; mrgenes emplumados; lesionessatlite; scetoblanco que se extiende mas all de la zona de transformacin Lesin regular con contorno recto y liso y mrgenes perifricos regulares Bordes despegados y arrugados; bordes internos entre reas de distinto aspecto Brillante, transparente, coloracin acetoblanca indistinguible Brillante, intermedio, color blanquecino Apagado, de aspecto grueso, color grisaceo
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Color 0 1 2
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Vasos 0 1 2
Uniformes, de fino calibre; no dilatados, ramificados; punteado o mosaicismo probablemente definidos No vasos superficiales despus de la aplicacin del cido actico Mosaicismo o punteado bien definido; vasos dilatados en un patrn bien demarcado Captacin de yodo, color marrn caoba; captacin de yodo negativa en una rea reconocida como lesin de bajo grado segn criterios previos Captacin parcial de Yodo, aspecto jaspeado Tincin negativa de una lesin identificada como de alto grado segn criterios previos; color amarillo mostaza
Estado Yodado 0 1 2
____________________________________________________________________________________________________ Puntuacin colposcpica 0-2 HPV/LG-SIL 3-5 LG/GH-SIL 6-8 HG-SIL
___________________________________________________________________________________________________ HPV, Papiloma virus humano; LG, bajo grado; HG, Alto grado; SIL, lesin intraepitelial escamosa
Cncer cervical, etapas y tipos.
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Tema 23: Dr. Norman Morales
Leucorrea
Es un exudado blanco. En la ginecologa la leucorrea es cualquier flujo, secrecin o escurrimiento genital, no hemtico. Las caractersticas de este escurrimiento van a depender del proceso que este dando la etiologa de la leucorrea. Van a ser caractersticas tantas fsicas, qumicas y biolgicas que dependen del proceso etiolgico ya sea fisiolgico o patolgico. Para que se produzca una leucorrea va a depender de un ecosistema vaginal, este est constituido por el epitelio vaginal y por flora vaginal.
Ecosistema vaginal
Flora vaginal: Saprofito Epitelio Vaginal
Hay nutrientes Depende de temperatura, humedad, pH, O2 Hay mecanismos protectores
Potencialmente patgenos
Hay microorganismos en la vagina. Va a estar parte de la microflora propia del husped tambin hay microorganismos exgenos que entran a la vagina y producen el problema. El ecosistema o nicho o hbitat est constituido por: 1. Epitelio vaginal 2. Seres vivos de la flora colonizante. Esta tiene una amplia variedad de especies y tienen interacciones fsico-qumicas. Estrgenos Cuando la mujer llega a la pubertad en el ciclo ovrico hay una fase folicular en que se producen los estrgenos. Los estrgenos tienen mucho que ver tanto en la velocidad de maduracin celular como en la descamacin del epitelio vaginal. La funcin principal del estrgeno es que promueve el depsito del glucgeno, que es el sustrato para el crecimiento de los Lactobacilos. Estos Lactobacilos son los que producen la acidez porque dan fermentacin del glucgeno y el fin de que sea cido es del que pH sea bajo, es decir cido. Esto es lo que generalmente hace que los microorganismos normales en la vagina se mantengan sin producir el proceso de inflamacin. Tomar un cultivo de la vagina casi no tiene sentido, porque el 70% de las mujeres va a tener cualquier microorganismos normales (presentados en el cuadro).
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Aerobios Anaerobios Bacilos Gram Lactobacilos Bacilos Gram Lactobacilos positivo: Gardnerella Negativos: Clostridium Vaginalis Bfido bacterias Difteroides Cocos Gram Stafilococo aureus Cocos Gram Positivos: Peptococos negativos: Stafilicoco Peptoestrptococos Epidermidis Streptococo tipo B y D Bacilos Gram E. Coli Bacilos Gram Bacteroides fragilis Negativos: Enterobacter Negativos: Moliticus: Ureoplasma Urioliticum Micoplasma Hominis Levaduras: Cndida y sus variedades En la vagina hay microorganismos colonizantes normales, de todo este tipo normales.
Mecanismos protectores de la vagina

1. Buen desarrollo anatmico y fisiolgico de la vulva y el perin. Aqu depende de que si la mujer tiene desarrollo normal de los labios menores. Entre ms prominentes son los labios menores ms protectores. Y que la anatoma del perin sea normal. 2. La flora microbiana nativa. Igual al cuadro anterior solo que la diferencia es la siguiente: Flora microbiana nativa Esteril, no hay bacterias Micrococos, estreptococos, entrobacterias y difteroides. Mencionados en el cuadro anterior.
Recin nacida: Etapa prepuberal: Adulta:
En el embarazo se aumenta ms las bacterias como el stafilococo, lactobacilos y levaduras como la Cndida ms frecuente. Y en las posmenopusicas va a ser semejante a la flora prepuberal. En la prepuberal no hay estrgenos al igual que en la posmenopusica. 3. 4. 5. 6. Hormonas Reproductivas Moco Cervical Indemnidad de epitelios Inmunidad
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Lactobacilos (bacilos de Dderlein)

Entre ms hay es mejor. Produce perxido de hidrgeno que acta como bactericida para aerobios como anaerobios. Produce cido lctico a partir del glucgeno de las clulas superficiales e intermedias. Al final el cido lctico hace que la vagina sea cida a un pH <4.5. Estando esta acidez las bacterias estn tranquilas y no proliferan. Estos son importantes como protectores de la vagina.
Fig. 17.1: Lactobacilos en frotis vaginal ya teidos con Gram.
Hormonas Reproductivas
El efecto de los estrgenos, es que se llegan a producir en el ovario cuando se llega a la pubertad. Estrgenos Ovricos
Aumento del espesor de la mucosa, mximo en la fase folicular del ciclo ovrico. Hasta llegar a 45 capas de clulas.
Maduracin del epitelio escamoso del cuello y vagina. Aumento del sustrato para la produccin de cido lctico. Aumento del glucgeno en clulas intermedias y superficiales
Moco cervical
pH <4.5
cido
Es protector para las infecciones. Entre ms tiene es mejor. Esta formado por agua, molculas de moco, sustancias bioqumicas, clulas blancas (leucocitos 190
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polimorfonucleares) y anticuerpos como la Ig A1. Hay ms moco en el periodo ovulatorio y cuando hay una estimulacin sexual.
Indemnidad de los epitelios

Si un epitelio est lastimado o lacerado, va ocurrir un medio de continuidad para que las bacterias puedan introducirse y provocar infecciones mayores.
Inmunidad celular y humoral

Hay situaciones en que esta inmunidad est alterada, esto se ve en los siguientes casos: 1. Diabtes Mellitus. Tienen ms tendencia a padecer de infecciones vaginales, siendo el ms frecuente la Cndida. 2. SIDA. La inmunidad est disminuida y cualquier bacteria oportunista puede infectar. 3. Cncer cervical avanzado. 4. Anemia severa 5. Desnutricin severa 6. Tabaquismo
Leucorrea Fisiolgica
No todos los escurrimientos vaginales son malos y hay que tratarlos, porque si hay estimulacin sexual, por ejemplo, hay secrecin vulvares de las glndulas sebceas, sudorparas, glndulas de Bartholino y las glndulas de Skene. La vagina posee un trasudado, moco cervical (que se aumenta en la etapa ovulatoria y la etapa premenopusica). Puede haber un exudado que proviene de las trompas o del endometrio. Puede haber en la vagina agua, clulas exfoliativas de la pared vaginal, protenas, polisacridos, cidos grasos, cido lctico, flora bacteriana comensal, enzimas y electrolitos. Normalmente hay: exudado muciode premenrquico, flujo cervical periovulatorio y flujo vaginal del embarazo (a medida que avanza el embarazo va a ser mayor). Factores que alteran el ecosistema vaginal para que produzcan infecciones e inflamaciones 1. Disminuye estrgenos premenrquica. 2. Disminuye estrgenos en la lactancia postmenopausica. 3. Disminuye estrgenos en la ooforectoma y en irradiacin plvica. 4. Moco cervical este infectado, esto hace que el pH se vuelva alcalino. 5. Uso de antibiticos de amplio espectro, especialmente en Cndida porque toman amoxicilina y tetraciclina. 6. La sangre menstrual (aparecen infecciones durante la menstruacin) y los tampones vaginales (ya no se usa porque hay una toxina en el tampn que produce shock sptico). 191
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7. Desinfectantes locales, duchas vaginales, espermicidas como anticonceptivos que alteran el ecosistema. 8. Enfermedades crnicas con inmunosupresin como en el VIH. 9. Uso prolongado de corticoides y citostticos. 10. Semen que aumenta el pH por la presencia de zinc y fructosa. 11. Trasudado vaginal por excitaciones sexuales mayores. 12. Trauma quirrgico 13. Hbitos de aseo excesivo, ropa excesiva, toallas higinicas (por los olores, sabores y sustancias que le aaden). 14. Prcticas sexuales (comer icecream o las doce uvas de la navidad en la vagina por ejemplo).
Leucorrea Patolgica
Hay escurrimiento genital de tipo inflamatorio que puede acompaarse de varios signos y sntomas. Ejemplo de signos y sntomas son los siguientes: 1. Aumento del volumen del flujo que mancha la ropa. 2. Cambios de la consistencia y el color 3. Mal olor del flujo. 4. Irritacin de la mucosa y piel de los genitales externos (prurito, edema, disuria y dispaurenia). El escurrimiento puede ser un signo de mltiples cuadros clnicos patolgicos: 1. Infecciones del tracto genital: Infecciones ginecolgicas bajas: vulvitis, vaginitis y cervicitis. Infecciones ginecolgicas altas: EIP (enfermedad plvica inflamatoria), endometritis, endomiometritis, salpingitis, absceso tuboovrico, peritonitis. ETS (enfermedades de transmisin sexual). 2. Procesos neoplsicos del tracto genital inferior. Cncer de crvix tiene un escurrimiento que tiene un olor totalmente ftido. 3. Enfermedades sistmicas que producen escurrimiento como la Diabetes Mellitus y el SIDA. 4. Enfermedades locales como la psoriasis, dermatitis seborreica que producen escurrimiento e inflamacin. 5. Vaginitis ideopticas que pueden ser alrgicas, por irritacin qumica.
Etiologa de la Leucorrea
De acuerdo a que lo produce se clasifican como: 1. Vulvo-vaginitis: a. Infecciones bacterianas Gardnerella vaginalis Neisseria gonorrehae Clamidia tracomatis 192
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b.
c. d.
e. f. g.
Mycoplasma hominis Ureaplasma urealiticum Bacterias coliformes Infecciones virales Tipos de Herpes Pox: viruela, el molusco contagioso Papovavirus Infecciones micticas Cndica albicans y todas sus variedades (esporas y seudohifas). Infecciones por parsitos Tricomoniasis Enterobius Vermicularis Entamoeba histoltica Cuerpos extraos. Vaginitis atrficas en ancianas por falta de estrgenos. Vaginitis ideopticas Cuadros alrgicos Problemas Psicosomticos.
2. Cervicitis a. Cervicitis crnicas, erosionado con el tiempo y se trata cauterizndolo. b. Herpes virus, N. gonorrehae, C. tracomatis y T. vaginalis. c. Plipo endocervical benigno (pedazo de carne que sale a travs del crvix). d. Cncer crvico uterino. 3. Endometriris no puerperal a. Por DIU b. Por cuerpos extraos (gasas)
Diagnstico de un escurrimiento que sea patolgico (vulvovaginitis infecciosa)

1. Anamnesis (interrogar desde cuando, las caractersticas del escurrimiento en cuanto al olor, consistencia, color, relaciones sexuales, parejas, costumbres sexuales. 2. Examen fsico ginecolgicos. Examinar la vulva, labios mayores y menores, los restos del himen, paredes vaginales, el cuello uterino que es necesario poner un espculo, para ver las caractersticas del flujo, tomar muestra y oler. 3. En la muestra del laboratorio: medir el pH del exudado, preparar frotis hmedo con suero fisiolgico (examen en fresco). Esto es sencillo al introducir el espculo en la valva inferior del espculo se acumula, toma un portaobjeto, se coloca dos gotas de suero fisiolgico y se coloca el escurrimiento. No se recomienda hisopos porque tiene pelitos que van a ser igual a las hifas de los hongos, luego se miran al microscopio. Una vez visto se coloca una gotita de KOH al 10% esto se llama Test de aminas. El KOH lo que hace es que borra las clulas epiteliales y le resalta las 193
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hifas de los hongos. Adems el KOH hace que se desdolble unas aminas que se llaman cadederina y putrecina y que producen mal olor, esto hace olor a pescado. Tambin se hace tincin Gram si sospechamos de bacterias. Y se puede usar medidas de cultivos.
Tratamiento de leucorrea patolgica debido a vulvovaginitis

El tratamiento depende de un diagnstico correcto eficaz de la leucorrea infecciosa y en la identificacin de los agentes causales. No basta un diagnstico basado solo en la descripcin de la paciente o de sus sntomas, sino que se hace el examen en fresco. No debe de emplearse productos farmacolgicos de amplio espectro porque despus produce resistencia. Realizar el tratamiento segn sea necesario darlo local, sistmico o local-sistmico y tratar todos los contactos. Decir que no a la automedicacin porque lleva problemas de resistencia y adems problemas como por ejemplo vaginosis bacteriana o por cndida y la tratamos con antibiticos lo que le van hacer es aumentar el problema porque los antibiticos aumentan los hongos.
Tipos de inflamacin
Vaginosis Bacterianas
Esto tiene controversia con el nombre. Algunos dicen que es vaginosis porque los grmenes no afectan la pared, solo afectan el espacio. Y los que inflaman directamente las clulas se llama vaginitis. La vaginosis es la infeccin vaginal ms frecuente en la mujer con vida sexual activa. Entre 50-60% de los casos. Hay una alteracin cualitativa y cuantitativa de la flora microbiana vaginal normal. Hay prdida de lactobacilos y hay aumento en pH vaginal sobre 4.5. Hay aumento de bacterias aerobias y anaerobias potencialmente patgenas, de las cuales la ms importante es la Gardnerella vaginalis. Pueden haber tambin Bacteroides, Micoplasma hominis, Mobilunous spp y Ureaplasma ueraliticum. No se observa aumento de clulas inflamatorias del husped. No hay edema ni hiperemia en la vulva o en la mucosa vaginal. Cuando se hablas de vaginosis bacteriana hay que saber que tambin se habla de vaginosis especfica. El ms importante es la Gardnerella vaginalis. Hay una infeccin sinrgica compleja entre la Gardnerella vaginalis y todas las bacterias anaerobias. La Gardnerella vaginalis es la ms frecuente, esta presenta en la flora normal en un 40-60% de las mujeres sanas sexualmente activas en pequeas cantidades. Los lactobacilos son los que controlan el crecimiento de las bacterias patgenas a travs de la produccin del perxido de hidrgeno y cido lctico. En el esquema del Dr. Chen hay una relacin entre la Gardnerella vaginalis y vaginosis bacteriana.
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Alteracin de la ecologa vaginal
Lactobacilos Bacterias anaerobias tambin aumentan las aminas Gardnerella vaginalis Amina s
Cuadro clnico
Aumenta el pH vaginal y hay multiplicacin bacteriana
Es ms frecuente en las mujeres sexualmente activas. El 50% de las pacientes son asintomticas. Generalmente suele haber una descarga vaginal homognea blancogrisceo en moderada cantidad de psimo olor, como a pescado. La mucosa vaginal va a tener un aspecto sano, normal, sin signos de inflamacin, porque la Gardenerella no invade el tejido.
Laboratorio
Generalmente el pH vaginal va a estar un poco alto de 5-6. Cuando hacemos las pacientes el examen en fresco y lo miramos al microscopio. El anlisis al microscopio del flujo muestra clulas guas o clulas claves (Clue Cells). Tambin hay ausencia de polimorfos nucleares y disminucin de Lactobacilos. Las clu cells van haber ms de 10 7 bacterias /ml e indica que hay Gardenerella vaginalis. Se hace el test de aminas que a esa muestra se le agrega gotas de KOH al 10% a la secrecin vaginal obtenindose liberacin de aminas que son la putrecina y la cadaverina y que estos producen el olor a pescado. Tambin se hace el test de prolina aminopeptidasa pero es para nada prctico y no se usa. En el 40-59% hay disminucin de lactobacilos aerobios. Hay aumento de bacteroides anaerobios como el peptoestreptococo mobiluncus. Hay aumento de anaerobios obligados que es la Gardnerella. Hubo un tiempo en que haba dificultad en clasificar esta Gerdnerella porque tiene unas caractersticas especiales, que no tiene esporas, no es encapsulado, es inmvil, es pleomrfico y puede ser Gram positivo o Gram negativo. Hay clulas claves, numerosas bacterias y hay ausencia de leucocitos.
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Dignostico de vaginosis bacteriana o inespecfica o producida por Gerdnerella vaginalis

Se dice que las pacientes deben de tener tres de los siguientes cuatro criterios: 1. Debe de haber un escurrimiento o secrecin homognea, poco extensa que se adhiere a la pared vaginal, pero que puede eliminarse rpidamente. No afecta directamente las clulas. 2. El pH vaginal mayor de 4.7. 3. Presencia de clulas claves 4. Prueba de olor de aminas positiva. Para el diagnostico puede ser por: a. Las clulas claves. b. Frotis de papanicolau en la citologa vaginal. Se pone que hay sospecha de Gardnerella vaginalis. c. Con la tincin de Gram positivo que pueden haber pequeos cocos bacilos y que tambin pueden haber Gram negativos como bacilos curvos, clulas claves que son Gram negativas y ausencia de Lactobacilos. d. Cultivo, es bien difcil por lo tanto no se recomienda de manera sistemtico porque es polimicrobiano. e. La prueba de cromatografa de gas lquido, esto es aumento de cido succnico, disminucin de cido lctico y la relacin de cido succnico-lctico mayor o igual a 0.4. no se usa en la prctica.
Fig. 17.2: la clula clave en la Vaginosis bacteriana en microscopio es una clula epitelial, que lo ms preciso de la Gardnerella es que le han borrado la membrana a estas clulas epiteliales por los bastoncitos de la misma.
Complicaciones dela vaginosis bacteriana

1. 2. 3. 4. 5. 6. Vaginitis infecciosa Cervicitis mucopurulenta. Enfermedad plvica inflamatoria. Infeccin del tracto urinario Infeccin post quirrgica ginecolgica. Tambin en las embarazadas puede haber: 196
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Corioamnionitis Ruptura prematura de membrana Parto prematuro Endometritis postparto Mortalidad infecciosa neonatal.
Tratamiento
Medicamento bsico es el metronidazol que se usa oral a 500mg cada 12 horas por 7 das o 2 gr a dosis nica, pero es pesado porque da molestias gstricas. Tambin por uso vaginal 5gr de crema (0.75%) cada 12 horas por 5 das. Si la mujer es virgen forzosamente se usa por va oral. No olvidar que cuando se use el metronidazol decirle a la paciente que no ingiera alcohol. Tinidazol es otro medicamento usable por va oral en 2gr a dosis nicas. Tambin la Clindamicina si el metronidazol no funciona, se usa por va oral 300mg cada 12 horas por 7 das o por va vaginal en vulos de 100mg uno diario por 3 das. En mujeres embarazadas no se usa metronidazol porque es teratgeno en el primer trimestre. Si esta en el segundo trimestre se puede dar el metronidazol. Si no funciona se usa Clindamicina por va vaginal 5gr al da (2%) por 7 das y tambin ms en el primer trimestre la Ampicilina por va oral 2gr al da por 7 das. Pero es el ms aceptado en el primer trimestre del embarazo porque no tiene muchos efectos. No hay opinin uniforme en cuanto a tratar una paciente asintomtica. Se trata al compaero solo si es recidivante o intratable la paciente.
Gardnerella vaginalis: vaginosis inespecfica

En 1953 Sidney Leopold lo aisl y lo clasificaron en el gnero de Haemophilus. En 1955 Gardner y Dukes le atribuyeron la vaginitis bacteriana y hubo un tiempo que se llamaba Corynebacterium vaginalis que con el tiempo fue llamado Gardnerella vaginalis. La Gardnerella es bien difcil de cultivarla y se usa medios especficos para cultivarla como el medio de Casman, Agar dextrosa almidn, Agar chocolate sangre, Agar con base de Columbia y el CNA que se le agregan unos antibiticos para eliminar las otras bacterias.
Candidiasis
Generalmente constituye de 20-25% de todas las vulvovaginitis infecciosas sintomticas. Si hay infeccin de la mucosa vaginal y de la piel vulvar producida por especies de Cndida que es un organismo comensal del tracto genital y gastrointestinal. La ms frecuente de los hongos en un 90% es producido por la Cndida Albicans, pero hay variedades como la Cndida Galbrata en 5%, Cndida Tropicalis en 4%. Infecta porque produce una proteinasa con la que se adhiere a la mucosa y adems se ha descrito una micotoxina como elemento inmunodepresor por eso prolifera la Cndida.
Factores de riesgo para la proliferacin de la Cndida

1. El embarazo por ms humedad que produce y hormonas que hace que crezca la Cndida. 2. Anticonceptivos hormonales por posible receptor en el hongo para estrgenos. 197
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3. Uso de anticonceptivos como el DIU, la esponja, el Nomoxinol-9 en los preservativos, el diafragma. 4. Uso de dulces 5. Uso de antibiticos de amplio espectro. 6. Uso de desinfectantes vaginales. 7. Diabetes Mellitus es a veces mayor, que entre ms descompensada metablicamente est la paciente mayor ser la infeccin por hongos. 8. Uso de corticoides sistmicos 9. Uso de agentes inmunosupresores de alto alcance. 10. Alteraciones locales en la piel. 11. ETS y SIDA porque es oportunista en infecciones de HIV positivo. Generalmente del 85-90% es Cndida Albicans,, el resto puede ser Torulopsis, Galbrata, Tropiaclis, Saccharomyces y Cerevisial. El problema de estas es que suelen ser ms resistentes al tratamiento.
Patogenia de la Candidiasis vulvovaginal recidivante

La mayora de las pacientes se tratan y hasta all llega el problema, pero un buen porcentaje de mujeres con hongos recidiva y a veces cada mes estn con la infeccin vaginal, por eso se llama recidivante. Las fuentes pueden ser por inoculacin o reinfeccin vaginal que son los ms frecuentes. Tambin est la teora del reservorio intestinal (hongo en el tracto gastrointestinal, se da tratamiento va oral), por transmisin sexual por el marido o una recada vaginal. Hay varios mecanismos pero uno de los ms importantes es que la cndida sea virulenta y por factores dependientes del husped como menor inmunidad en la mucosa, reactividad de hipersensibilidad inmediata o prdida de la resistencia a la proliferacin bacteriana. Estas son las teoras porque hay cndida recidivante resistente al tratamiento. Los medios de cultivos son: 1. Slide-Stix 2. Nickerson
Cuadro Clnico
El 25% de las mujeres sanas asintomticas tienen un cultivo positivo para Cndida Albicans. Hay una colonizacin sintomtica de 30-40% de las embarazadas sanas. Signos y sntomas 1. Prurito vulvovaginal intenso. 2. Edema y eritema vulvovaginal perineal. 3. Leucorrea blanca grumosa adherente (como el requesn y sabor dulce). 4. Dispaurenia (ardor con la relacin sexual). 5. Disuria 6. Ausencia de mal olor. 198
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A.
B.
Fig. 17.3: A. Foto de vulvovaginits por Cndida. Donde hay enrojecimiento de alrededor toda la vulva y el escurrimiento blanco grumoso y abundante. B. hifas de Cndida en frotis vaginal.
Examen de Laboratorio
El examen directo en fresco de secrecin vaginal con KOH al 10% donde resalta las hifas de los hongos. No tomar la muestra con hisopo porque al verlo al microscopio parecen hifas. El pH es bajo de 4.5. Cultivo de Nickerson y Sabouraud. Tambin se ve en la tincin de Gram.
Tratamiento
Los imidazoles, el que menos se usa ac es el Butoconazol en crema al 2%. El ms usado es el Clotrimazol en crema al 1% o 5gr por 7-14 das, como vulos vaginales de 100mg por 7 das o 500mg en dosis nica. La nistatina en crema o en supositorio que es barato y la violeta de gensiano en vulos de 100,000 unidades pero el problema es que mancha de morado en la vulva. Debe tratarse a la pareja. En el hombre el 10% da uretritis y balantitis. El tratamiento por va oral ms efectivo es el fluconazol 150mg a dosis nica. Cuando hay resistencia se de el Itraconazol por va oral a 200mg diarios por 3 das, pero si es ms resistente es por 14 das. Pero este Itraconazol es el que se usa cuando hay resistencia. En el embarazo en el primer trimestre se le tiene miedo a los Imidazoles, entonces se da la nistatina y despus del segundo trimestre se hace uso de Clotrimazol por va vaginal en crema al 1% 5gr/da por 7-14 das, vulos 100mg/das por 7 das u vulos de 500mg a dosis nica. Recidivantes crnicas (pacientes diabticas o con SIDA) el tratamiento es: 1. Ketoconazol 100mg diarios por 6 meses, 2. Clotrimazol 500mg en vulos mensuales por 6 meses a un ao. 3. Fluconazol 150mg por mes por 6 meses a un ao. Hay algunos que ni as responden, se ha visto que se da azoles orales o el tratamiento local con flurocitosina. Si no hay mejoras se usa intravaginal el cido brico a 600mg cada 12 horas. Y si no mejoran se da la ingestin de yogurt que contiene lactobacilos acidfilos.
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Tricomoniasis Vaginal
La Tricomonas vaginal es un patgeno potencial, es flagelado. No es invasor, es un comensal normal. Su efecto local es por toxinas. El periodo de incubacin es de 1-3 semanas. Se usa el medio de cultivo de Kupferberg. Es la causa de un 10-15% de vulvovaginitis infecciosa. Es causada por un protozoo parsito unicelular, flagelado y mvil. Produce sobre el epitelio estratificado ulceraciones a travs de protenas de superficie. El exudado nos eleva el pH. Tambin inhibe el desarrollo de lactobacilos al consumir glucgeno. Adems de la vaginits produce uretritis, cervicitis, infeccin de la glndula de Bartolini y de Skene y en el hombre prostatitis. El mecanismo importante de transmisin es el contacto sexual. Es la ETS ms frecuente de 15-25%.
Clnica
Generalmente hay mujeres portadoras asintomticas en un 20%. El escurrimiento suele tener mal olor pero no como la Gerdnerella, es de color amarillo-verdoso,purulento, es espumoso y abundante. Puede dar irritacin vulvar pero menos que la Cndida. Hay prurito vaginal, ardor al orinar y dolor a las relaciones sexuales. Suele poner la pared vaginal y el cuello eritematoso, dando un punteado hemorrgico como petequias y es lo que se llama crvix en fresa.
Fig. 17.4: A. Foto de Tricomona vaginalis, flagelada con membrana ondulante. B. foto de examen en fresco lo cual se puede ver que se mueve. Tiene que compararse con el espermatozoide.
Laboratorio
Se encuentra un pH vaginal mayor de 5. En la microscopia se ve el parsito mvil y gran cantidad de leucocitos. En el examen general de orinas puede reportar Tricomonas y tambin en el Papanicolau. Hay otro medio de cultivo que se llama medio de Diana que tiene el 90% de ser seguro. Tambin se hace reaccin de polimerasa en cadena.
Tratamiento
Se usa el metronidazol. Hay que dar tratamiento a la pareja. Tiene que ser sistmico y local. Es por va oral 2gr a dosis nicas o por vaginal en vulos 500mg uno diario por 10 das. Tambin se da el Tinidazol por va oral 2gr a dosis nica. En el caso del 200
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embarazo, siempre tener cuidado en el primer trimestre, en caso de ser muy sintomtica se usa el metronidazol vaginal.
Diagnstico diferencial de leucorreas infecciosas

Sntomas y sntomas El prurito es ms frecuente es en infecciones por hongos. La disuria es ms frecuente en la Tricomona. El mal olor es ms frecuente en la vaginosis bacteriana. Dispaurenia es ms frecuente en la Cndidiasis y un poquito menos en la Tricomona. El eritema labial es ms en la Candidiasis. El eritema y edema de la mucosa vaginal es ms en la Candidiasis que en Tricomonas. Hay consistencia del flujo como en la vaginosis que es escaso y homogneo, en la Cndida es espeso y grumoso y en las Tricomonas es abundante espumoso y homogneo. En cuanto al color la bacteriana es blanco-griscea, en la Cndida es blanco y en las Tricomonas es amarillo-verdoso.
Herpes
Es causa de vaginosis. Hay tipo I (el de la boca) y el II (genital). Se adquiere por exposicin de superficies mucosas o de piel con abrasin o descamacin del herpes virus en secreciones de superficies mucosas en un paciente que est infectado. En el herpes hay que diferenciar tres tipos de infeccin: 1. Primaria: el herpes genital en ausencia de anticuerpos para herpes virus I y II. 2. No primaria: un primer ataque de infeccin en presencia de anticuerpos para herpes virus I y II. 3. Recidivante: producida por el mismo virus que antes infect a la paciente.
Clnica
En los sntomas son diferentes. En la primaria suele ser bastante molesta, da fiebre, cefalea, malestar general, mialgias, dolor. En el examen fsico se encuentra pequeas vesculas o lceras en cpulas y dolorosas. Da un escurrimiento en el 75%. Tiene una caracterstica que se le llama adolorimiento. Se le llama as porque es una especie de ardor, dolor y picazn. A veces produce lceras grandes que luego van a cicatrizar a las 3 semanas. Cuando ya es no primaria los sntomas suelen ser menos y de menor duracin y cuando es recidivante suele tener esta caracterstica de que va haber un factor especfico que la desencadena que generalmente se presenta en la menstruacin, inflamacin regional, si hay alteracin inmunitaria y ms en casos de estrs emocional. Se transmite al pecho y puede dar problemas congnitos como micro cefalia. Si el feto en el nacimiento se llega a infectar es en el momento de parto, entonces a pacientes con herpes hay realizar cesrea.
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Fig. 17.5: Fotos de herpes genital.
Mtodos de diagnstico
Se puede cultivar en anticuerpos monoclonales marcados, en Frotis de Tzank, en Papanicolau, en aglutinacin por latex. Aunque el diagnstico puede ser mejor clnico.
Tratamiento
Se usa aciclovir 400mg 3 veces al da de3-7 das. Tambin el Famciclovir 250mg va oral cada 8 horas y est el Valaciclovir 1gr va oral cada 12 horas durante 7-10 das. Es importante explicarle al paciente que es un virus y de que se aloja en el nervio sensitivo y que permanece toda la vida y que siempre que haya un estmulo lo desencadena. Hay tratamientos que son supresores pero casi no se curan. Esto son aciclovir 400mg cada 12 horas por un ao. O est el Famciclovir 250mg cada 12 horas por un ao o Valaciclovir 1gr diario por un ao.
Gonorrea
La gonorrea casi no es causa de escurrimiento vaginal. Es producida por la Neisseria gonorrhoeae, que es un diploco Gram negativo. Tiene un periodo de incubacin de 2-10 das o ms. Y el problema en la mujer es que del 50-90% son asintomticas. Cuando ya da sntomas es cuando ha pasado unos dos aos y ya la gonorrea est a nivel de las trompas y causa infertilidad, obstruccin por infeccin, etc. generalmente en la mujer puede dar endocervicitis y uretritis, estas son las formas ms frecuentes pero no muy comunes. No es como en el hombre que despus del periodo de incubacin empieza arder y se encuentra gota de pus.
Diagnstico
La principal es frotis con tincin de Gram. Se puede hacer un cultivo de exudado endocervical en Agar Chocolate de Mcleod y Thayer Martin.
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Fig. 17.6: foto de tincin de Gram de un diplococo gran negativo.
Tratamiento
Ha cambiado bastante porque antes se trataba con penicilina procanica o probenecid. Todos estos a continuacin se dan en una sola dosis: Cefixima 400mg por va oral, Ceftriaxone 125 mg va intramuscular, Ciprofloxacina 500mg va oral, Ofloxacina 400mg por va oral y Levofloxacina 250mg por va oral.
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Anestesia y Analgesia en Obstetricia

Consideraciones generales Los agentes analgsicos y anestsicos que se seleccionen, deben ejercer poco o ningn efecto perjudicial sobre las contracciones uterinas y los esfuerzos expulsivos voluntarios. Las tcnicas de anestesia y los agentes seleccionados administrados deben asociarse con mnimos efectos indeseables sobre el bienestar de la madre y el feto. El vaciamiento del estmago est retrasado durante el embarazo y prolongado an ms durante el trabajo de parto, en especial despus de administrar analgsicos. Los vmitos con aspiracin del contenido gstrico son una amenaza constante y a menudo constituyen causa principal de morbi-mortalidad materna. La preeclampsia, el desprendimiento placentario y la corioamnionitis, sper impuestas sobre singulares adaptaciones fisiolgicas del embarazo, estn directamente afectadas por la seleccin de la anestesia y analgesia elegidas, generalmente lo que producen son problemas de hipotona y sangrado. Es factor importante la experiencia del Anestesilogo lo mismo que la comunicacin entre ste y el Obstetra. Factores de Riesgo Obesidad marcada: cuando hay mayor cantidad de grasa, es ms difcil la intubacin. Edema severo o anomalas anatmicas de cara y cuello: se dificulta la intubacin. Dientes protuberantes o dificultad para abrir la boca Estatura o cuello corto Asma u otras complicaciones mdicas u obsttricas: pueden causar crisis de la enfermedad. Antecedentes previos de complicaciones anestsicas Cuando se da analgesia, se debe tomar en cuenta tres principios esenciales: que lo que se va a usar sea simple, seguro y que preserve de la homeostasis fetal. Causas de hipo perfusin fetal: Contracciones hipertnicas uterinas, Preeclampsia severa, Hemorragia materna o fetal, Separacin prematura de placenta e Hipotensin debida a analgesia raqudea o epidural. Parto sin dolor: preparacin psicolgica de la paciente informndole acerca de la fisiologa del parto y de los diferentes procedimientos a que puede ser sometida durante el trabajo de parto y el parto mismo, al igual que la presencia de alguien entrenado sobre el proceso que pueda brindarle apoyo, (lo mejor seria un pariente que este informado de cmo ser el procedimiento). 204
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Es mejor hablarle a la paciente de contracciones en vez de dolor: a que hora le empezaron las contracciones en vez de a que hora le empezaron los dolores. Analgesia y sedacin durante el trabajo de parto Se deben utilizar medicamentos que relajen a la madre entre contracciones y que neutralicen el dolor en las mismas sin riesgo para ella y el hijo Meperidina: 50 mg IM o IV c/3 o 4 horas Prometazina: 25 mg IM o IV c/3 o 4 horas Efecto analgsico mximo a los 45 min si la va es IM e inmediatamente si es IV. Aumenta levemente la AU. Hay que tomar en cuenta el efecto respiratorio depresivo sobre el feto. Butorfanol: 1 a 2 mg por hora segn necesidad, el efecto depresivo sobre el feto es menor. Fentanilo: 50 a 100 g por hora segn necesidad. Nalbufina: 15 a 20 mg IV, poco o nulo efecto depresivo sobre el feto.`
Los medicamentos mas usados aqu son la Meperidina (mayormente) y la Prometacina. Para el efecto depresivo respiratorio sobre el feto se puede usar la naloxona a dosis de 0.1 mg/kg de peso por va IV cuyo efecto es inmediato y la duracin es de hasta 30 minutos. Anestesia General Complicaciones: Depresin del Sistema Nervioso Central del Feto. Vmitos Broncoaspiracin Obstruccin de vas areas (si hay contenido alimentario) Muerte de la madre. Vmitos Broncoaspiracin Neumonitis (aunque no haya contenido alimentario) Edema Pulmonar - Muerte de la madre. Intubacin Traqueal: es til para asegurar una va area satisfactoria y minimizar el riesgo de aspiracin, su fracaso es infrecuente, aunque es la principal causa de muerte materna. Anestesia por inhalacin Anestsicos gaseosos: Oxido Nitroso + Oxgeno Oxido Nitroso + Tiopental + Succinilcolina. El Oxido Nitroso es el nico gas que se usa para aliviar el dolor en el trabajo de parto y el parto, es muy efectivo pero se debe usar con oxigeno o tiopental mas succinilcolina. Anestsicos voltiles: Isoflurano (Penthrane) y el halotano (Fluothane). 205
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Producen una marcada relajacin del msculo uterino, debe usarse en situaciones especiales (Inversin uterina, versin podlica interna) ya que se corre el riesgo de hemorragia uterina y esta produce cardiodepresin e hipotensin materna. Anestsicos intravenosos Tiopental (Penthotal) solo no es un buen anestsico, debe combinarse con xido nitroso ms oxgeno y un relajante muscular (succinilcolina), usado con estos, la droga ofrece ventajas como extrema rapidez de induccin, fcil controlabilidad y pronta recuperacin con mnimo riesgo de vmitos pero puede provocar apreciable depresin en el recin nacido. Puede haber hipotensin. Ketamina, es un muy buen anestsico pero provoca hipertensin materna junto con delirios y alucinaciones lo mismo que depresin respiratoria en el recin nacido. En este ltimo, se presenta tambin hipertona a nivel de aparato respiratorio suficiente para impedir el esfuerzo ventilatorio. Anestesia regional Innervacin del tero: las fibras sensoriales de tero, cuello uterino y parte superior de la vagina pasan por el Ganglio de Frankenhauser que se encuentra en el plexo plvico, de all pasa por los plexos ilacos medio y superior, entra a la cadena simptica torcica inferior y lumbar y a los nervios torcicos X, XI y XII y I nervio lumbar y termina en la mdula raqudea. La ruta motora sale de la mdula raqudea a travs del VII, VIII y IX vrtebras torcicas, lo que mas interesa es la parte sensitiva que es el que se quiere bloquear. Inervacin del tracto genital inferior: Nervio pudendo inerva perin, ano y parte medial de vulva y pasa por debajo del ligamento sacro citico y entra por las fibras vertebrales de II, III y IV nervios sacros. Agentes anestsicos regionales Hay diversos frmacos que se utilizan para conseguir la analgesia o la anestesia local, utilizados adecuadamente son seguros para la madre, el feto y el recin nacido. Presentan riesgo potencial de reacciones txicas: en SNC y en Sistema Cardiovascular. Los productos mas usados son la Tetracaina, Bupivacaina. Efectos adversos SNC Los sntomas en la madre son: - Vrtigo - lenguaje confuso - gusto metlico - entumecimiento de lengua y boca - fasciculaciones musculares - prdida de conciencia - convulsiones generalizadas 206
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En el feto: Desaceleraciones tardas y bradicardia Resolviendo el problema materno, se resuelve el del feto; a veces se complica y se necesita una cesrea de urgencia. Cardiovascular Se presentan ms tardamente que la toxicidad neurolgica, primero por estimulacin y luego por depresin o sea: Hipertensin y taquicardia Hipotensin y Arritmias El manejo es a base de succinilcolina para las manifestaciones perifricas y diazepam y tiopental para inhibir las convulsiones a nivel central; para estas ltimas puede usarse tambin Sulfato de Magnesio. Si se presenta hipotensin materna a tal grado que comprometa la perfusin tero placentaria, colocar a la paciente en decubito lateral izquierdo para evitar la compresin aortocava a la vez que se inyecta efedrina y se administra una solucin salina equilibrada Tipos de anestesia Regional Infiltracin local: especialmente indicada antes de la episiotoma y el expulsivo y tras el parto para reparar desgarros. Con frecuencia se hace la incisin o la sutura, antes que la anestesia haga efecto Bloqueo Pudendo Transvaginal: Se utiliza para el parto vaginal espontneo, no es muy efectiva para la aplicacin de frceps Bloqueo Paracervical: alivia el dolor de las contracciones uterinas pero funciona de manera parcial por lo que es necesario el bloqueo pudendo tambin. Tiene como complicaciones el sufrimiento fetal agudo por hipoperfusin tero placentaria inadecuada debido a los efectos secundarios en las fibras y vasos uterinos (Hipertona y Vasoconstriccin) Anestesia Espinal Bloqueo Raqudeo Bloqueo Subaracnoideo: Excelente para la cesrea no complicada y el parto vaginal normal en mujeres de baja paridad. El anestsico mas usado cuando se aplica para parto vaginal es la Tetracaina (a dosis de 4mg) y debe ser usado una vez que el cuello est dilatado. Para el parto por cesrea se duplica la dosis ya que el rea a anestesiar es mayor (8mg), como resultado puede haber un aumento en la frecuencia e intensidad de las complicaciones, ayuda de una manera y afecta de otra. Entre las complicaciones tenemos: Hipotensin la cual se manifiesta por el retorno venoso obstruido por compresin de la vena cava y de las grandes venas adyacentes, por el tero. Bloqueo Espinal Total con parlisis respiratoria como consecuencia de una dosis muy elevada, teniendo entonces que colocarla en decubito lateral izquierdo y 207
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colocar un tubo endo traqueal para evitar la broncoaspiracin, si la hipotensin es mucha, administrar efedrina. Ansiedad y Malestar Cefaleas espinales post puncin por salida de LCR a travs del agujero que dejo la aguja utilizada, provocando traccin de las estructuras sensibles al dolor del SNC. Puede prevenirse tal situacin utilizando una aguja de pequeo calibre o colocando a la paciente en una cama plana por varias horas, tambin se ha recomendado la hiperhidratacion o la creacin de una mancha de sangre con sangre de la misma paciente sin anticoagulante inyectada epiduralmente en el sitio de la puncin. Disfuncin Vesical Aracnoiditis y Meningitis Bloqueo Epidural o Peridural: Inyectando un agente anestsico local en el espacio epidural, las complicaciones son similares a las ya mencionadas y el manejo es el mismo. No debe usarse en pacientes que tengan problemas neurolgicos o en los que se sospeche la posibilidad de una hemorragia
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Tema 25: Dr. Obdulio Pacheco
Diagnostico y Tratamiento del Climaterio

Viene del griego climacter, que significa escalera, es una etapa del desarrollo humano que marca la transicin entre la edad adulta y la vejez. Inicia a los 35 aos y termina a los 65.- Este es el cambio de un estado reproductivo a un estado no reproductivo, determinado por un dficit hormonal.
Sntomas:
Trastornos cardiovasculares Alteracin del sueo Dolor osteoarticular Trastornos urinarios Dispareunia Depresin Insomnio
Signos:
Cambios somticos: Involucin progresiva del aparato genital Alteracin del vello pblico Atrofia de epitelio, mucosa seca y brillante Involucin uterina Atrofia de trompas de Falopio Reduccin de volumen ovrico Endometrio pasa de reposo funcional hacia atrfico Perdida de estructura mamaria Perdida de colgeno Trastornos metablicos: Obesidad Diabetes Trastornos tiroideos Osteoporosis
Osteoporosis
Disminucin de la masa sea y su resistencia mecnica que ocasiona susceptibilidad a las fracturas. Principal causa de fracturas en mujeres despus de la menopausia. Generalmente asintomtico. 209
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Terapia de reemplazo hormonal (trh)

La terapia de reemplazo hormonal es un tratamiento con hormonas que se ha recetado desde 1940, ya sea estrgeno solo o en combinacin con progesterona, que se administra con el fin de elevar sus niveles los cuales disminuyen con la menopausia. Objetivos 1. Mejorar el bienestar fsico y psicolgico de las mujeres con trastornos climatricos. 2. Prevenir la evolucin de enfermedades crnicas. 3. Restituir la deficiencia de hormonas femeninas. 4. Mejorar el perfil de lpidos colesterol y triglicridos en la sangre. 5. Mejorar y prevenir la osteoporosis. 6. Mejorar la calidad de vida. 7. Prevenir sntomas menopusicos a corto plazo. 8. Proteger contra el desarrollo de la hiperplasia y del carcinoma endometrial. Qu es lo que busca la TRH? 1. Sustituir las hormonas que durante el climaterio dejan de producir los ovarios. 2. Controlar los sntomas que se presentan en la menopausia. 3. La TRH posmenopausica es prescrita para aliviar los sntomas vasomotores. 4. Prevencin de la osteoporosis, ya que los estrgenos reducen la acelerada tasa de resorcin sea en la menopausia. 5. Las principales razones para prescribir TRH son el alivio de los sntomas menopusicos. Indicaciones A las mujeres que presentan menopausia precoz, a las que presentan sntomas vasomotores intensos (sofoco y sudoracin). En aquellas mujeres con sntomas de climaterio que afecten negativamente a la calidad de vida. Contraindicaciones Absolutas Antecedentes personales de cncer de mama. Antecedentes personales de cncer de endometrio. Hemorragia uterina inexplicada. Enfermedad heptica activa. Sndrome de Dubin-Jhonson Melanoma maligno Relativas HTA Severa Leiomionas uterinos Antecedentes de tromboflebitis superficial Hetopatia crnica 210
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Trastornos convulsivos Tabaquismo WOMENS HEALTH INITIATIVE (WHI) La iniciativa de salud de la mujer es un estudio a largo plazo patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud; comenz en 1993, ha involucrado 161,000 mujeres entre las edades de 50 a 79 aos. Resultados del WHI 1. Enfermedades del corazn El riesgo de enfermedades del corazn fue de 29% ms alto en el grupo que tomo el TH que el grupo que tomo el placebo. En promedio durante un ao se registraron 37 casos de enfermedades del corazn por 10,000 mujeres en el grupo que tomo TH comparado con 30 casos por 10,000 mujeres en el grupo de placebo. 2. Cncer de mama En promedio, se registraron 38 casos de cncer de mama por 10,000 mujeres de TH comparado con 30 casos de cncer de mama por 10,000 mujeres de placebo. 3. Accidentes cerebro vascular y coagulos de sangre: Se registr un aumento de 41% de riesgo para el grupo de TH. En promedio por ao se registraron 29 casos de embolia cerebral por 1000 mujeres que recibieron el TH comparado con 21 casos de embolia cerebral o 1000 mujeres que tomaron el placebo. El riego apareci en el segundo ao de TH y continu hasta el quinto ao de estudio. El grupo que recibi el TH registr un doble nmero de casos de cogulos de sangre que el grupo en placebo. En promedio por ao se registraron 34 casos de cogulos de sangre en 1000 mujeres que recibieron TH comparado con 16 casos por 1000 mujeres que tomaron el placebo. 4. Cncer de colon: El riesgo de cncer de coln se redujo 37% en el grupo de TH. En promedio por ao, se registraron 10 casos de cncer coln rectal por 1000 mujeres en el grupo de TH comparado con 16 casos de cncer coln rectal por 10000 mujeres en el grupo de placebo. 5. Fracturas de huesos En el grupo de TH se registr una reduccin de 24% en el total de fracturas y una reduccin de 34% de fracturas de cadera. En promedio al ao se registraron 10 casos de fractura de cadera por 1000 mujeres que recibieron TH comparado con 15 casos por 1000 de mujeres en placebo.
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Conclusiones del WHI El perfil de riesgos beneficios encontrado en este estudio no es concordante con los requerimientos de una intervencin viable para la prevencin de enfermedad crnica, y los resultados indican que este tratamiento no deber ser iniciado o continuado para la prevencin primaria de enfermedad coronaria.
Anlisis del Dr. Creasman y otros:

Es demasiado simplista aceptar los resultados del VHI solo porque es un ensayo clnico aleatorizado. Si bien algunas preguntas ya han sido contestadas, todava quedan otras muy importantes por contestar. Preguntas sin contestar: 1. Estn protegidas contra la demencia, especficamente el mal de Alzheimer, las mujeres de mayor edad que hayan utilizado la terapia de reemplazo hormonal durante largos perodos al comienzo de sus aos posmenopusicos, y tendr esto un impacto beneficioso en la cognicin? Reducir la terapia hormonal el riesgo de coronariopata cuando se le administre de una manera verdaderamente de prevencin primaria (por perodos relativamente largos en mujeres de una edad posmenopusica temprana con una estrecha proximidad a arterias saludables? Es el incremento reportado de eventos cardiovasculares el resultado de una incidencia menor en el grupo placebo debido al nuevo tratamiento con estatinas y aspirinas? Inicia la terapia hormonal posmenopusica el crecimiento de canceres mamarios nuevos o reflejan el resultado reportado una deteccin temprana de tumores debido a efectos en canceres preexistentes? Se pueden aplicar los resultados reportados del WHI a la mayora de las mujeres para quienes recetamos la terapia hormonal.
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La TIBOLONA nueva medicacin para la menopausia Accin: Andrognica actuando sobre el humor y la libido Estrognica en el SNC reduciendo sofocos y sudoracin No estrognica a nivel mamario Estrognica en el SCV brindando proteccin a futuro Prevencin de osteoporosis 212
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Efecto beneficioso sobre el trofismo vaginal, sin proliferacin del endometrio. Actua a nivel mamario La tibolona es la nica innovacin en THR que ofrece un efecto de inhibicin de la sintomatologa mamaria. Tiene una incidencia relativamente baja de efectos colaterales a nivel mamario. Propiedades a nivel sanguneo La tibolona reduce los niveles de triglicridos comparando con los estrgenos que los aumentan. Produce una baja de los niveles de lipoprotena (a) asociada recientemente con la gnesis de enfermedades cardiovasculares. No produce efectos adversos sobre el perfil lpdico. Los sangrados indeseados que son la causa ms frecuente de abandono de una THR y la tibolona tiene la ventaja de su muy baja incidencia de sangrados no programados y no tiene efecto proliferativo del endometrio. La tibolona en general reduce su incidencia de sangrado a medida que avanza el tratamiento y se ha visto que durante su uso en un perodo de 1-8 aos ms de un 80% NO presentan sangrado. Contraindicaciones de la tibolona Trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares. Tromboflebitis Procesos tromboemblicos Hemorragia vaginal sin diagnosticar Trastornos hepticos severos. Efectos secundarios de la tibolona Puede dar aumento de peso, Hemorragia uterina (antes del tercer mes de tratamiento) Retencin de agua Edema y pesadez Cefaleas, mareos Dolores leves en espalda, brazos y piernas. Conclusiones La indicacin de la TRH debe ser siempre individualizada en cada paciente. Cambios en el estilo de vida, como cesar de fumar, incrementar la actividad fsica y mantener una dieta saludable, puede ser til para controlar los sntomas y prevenir enfermedades producidas por el dficit de estrgenos y progesterona durante el climaterio. La menopausia no siempre requiere ser tratada farmacolgicamente. 213
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El uso prolongado del TRH produce incremento en el riesgo de padecer cncer de mama, hiperplasia endometrial, apoplejas, etc. Conductores La TRH es el tratamiento de eleccin, si no existen contraindicaciones, para controlar los sntomas que se presentan en la menopausia. Segn el estudio WHT los riesgos de la Terapia de reemplazo hormonal sobrepasan a los beneficios de esta. El uso combinado y continuo de hormonas aumentan ligeramente el riesgo de cncer de mama, cuando se usa por ms de 5 aos, no reduce la incidencia de ataques cardiacos y aumenta el riesgo de apopleja. La tibolona es el mdicamente de eleccin para aquellas personas que genticamente predisponen de cncer de mama.
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Tema 26. Dr. Juan A. Pavn
Trastornos de esttica plvica

Es un problema de relajacin a nivel del perin y de todos los msculos y cartlagos que contiene la pelvis. La episiotoma es recomendable porque su mayor complicacin es un desgarro que se puede corregir suturando bien, en cambio si no se hace pueden darse mayores complicaciones como trastornos de esttica plvica. Todos los partos son una injuria al canal del parto porque dejan alguna relajacin residual, a ello debemos agregar una serie de factores de riesgo como: la deficiencia estrognica perimenopausica, los factores genticos, nutricionales y socioeconmicos (a mayor nivel socioeconmico mayor nutricin tiene la paciente), la raza (la negra es mas fuerte), la edad y la multiparidad que juega el papel mas importante en los problemas de esttica plvica (entre ms hijos haya tenido, ms injuria al canal del parto por consiguiente hay ms predisposicin a desgarros y otras complicaciones). El mejor acceso a salud (por nuevas carreteras y medios de transporte) y la mejor atencin obstetricia y mayor afluencia a los hospitales, ha disminuido el numero de muertes neonatales y la gravedad de lesiones en el canal de parto, aunque siempre estn presentes y continan siendo una queja diaria de la consulta medica sobre todo en consultorios que atienden poblacin socioeconmicamente baja. La reparacin vaginal satisfactoria, es el tipo de ciruga ginecolgica ms difcil, e incluso un gineclogo experto puede tener un ndice de fracaso del 25 al 40 %. Los resultados dependen de la calidad del tejido, la habilidad del cirujano, la pericia en la tcnica escogida, y de la edad, la salud de la paciente y presencia de tos crnica. Las complicaciones de desgarros se dan aos despus y pueden resultar en histerocele que necesite de histerectoma. Si se hace una episiotoma y se satura bien no hay ningn problema si se practica toda la asepsia y se coloca un enema para no contaminar la herida. Es necesario saber que hay anatmicamente en medio de la pelvis. Conocer los rganos genitales externos: monte de Venus, cltoris, himen (puede ser intacto, septado, cribiforme, o roto) e introito vaginal y los rganos genitales internos.
El diafragma plvico lo forman:
Musculo elevador del ao: fasciculos: pubococcigeo, Puborectal, Ileococcigeo Msculo Bulbocavernoso Msculo isqueocavernoso Transverso del perin Esfnter externo del ano Fascias aponeurticas
Los ligamentos del tero son 4 pares:
Cardinales o de Mackenrodt Redondos Anchos terosacros 215
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Los mas importantes que sirven para sostn son los ligamentos cardinales, si se elongan, el tero se viene hacia abajo. Los ligamentos anchos protegen los vasos sanguneos y los redondos fijan el tero para que no se bailoteen. El bloqueo del nervio pudendo es importante. Lo que interviene en los dolores del parto es: las contracciones uterinas, los esfuerzos del pujo y la dilatacin plvica. Para bloquear el nervio pudendo que est a nivel de las espinas, se infiltra a travs de la piel o metiendo la aguja por la vagina, se toca con los dedos las espinas citicas y se pone 10cc de cada lado y se bloquea el rea de inervacin que es del cltoris para abajo.
Imagen 3. Bloqueo del nervio pudendo.
Desgarro perineal crnico:

0 : Normal ( No ms que el desgarro del himen ) 1: Desgarro de la mitad anterior del rafe central del perin, pero no se desgarra el esfnter del ano. Se desgarra piel y mucosa. Si no sangra se puede dejar as sin suturar, aunque lo recomendable es hacerlo. 2: Desgarro donde interviene piel, mucosa y msculo del perin, sin incluir el esfnter anal externo. 3: Desgarro que incluye piel, mucosa, msculos del perin y el esfnter del ano. 4: Desgarro con extensin a la mucosa rectal. Si hay desgarro del cervix hay que suturar.
Imagen 4. Desgarros perineales
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Los problemas de esttica se dividen en problemas de:

Segmento anterior: Uretrocele y cistocele Segmento superior: Hsterocele y enterocele Segmento posterior: Desgarro perineal crnico y rectocele.
Es pertinente considerar: Las alteraciones de la posicin uterina, el prolapso de cpula vaginal post histerectoma, la incontinencia urinaria de esfuerzo, y las fstulas El Uretrocele, Cistocele, Histerocele y Rectocele se clasifican en grados:
0= Normal 1 = Descenso hasta la altura del himen o las carnculas himenales (restos del himen) 2 = Descenso hasta el introito vaginal 3 = Salida mxima a travs del himen y del introito
Imagen 5. Uretrocele y Cistocele
El Enterocele se clasifica en grados:

0 = normal 1 = Hasta un cuarto de la distancia al himen 2 = Hasta dos cuartas partes de la distancia al himen 3 = Hasta tres cuartas partes de la distancia al himen 4 = Hernia hasta el himen
Clasificacin de cistocele y rectocele:

Grado 1: Hay descenso vesical o rectal con pared vaginal pero no alcnza el orificio vulvar o el introito. Grado 2: La protusin de la pared anterior o posterior de la vagina apenas llega al introito vulvar. Grado 3: El descenso de la pared anterior de vagina y posterior de vejiga (cistocele) o de posterior de vagina y anterior del recto alcanza el introito y sale fuera de l.
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Clasificacin del prolapso uterino (Histerocele)

Grado 1 : Descenso del itsmo uterino a nivel de espinas citicas Grado 2 : Descenso del itsmo uterino a nivel de introito vaginal Grado 3: Descenso del itsmo uterino fuera del introito.
Para reparar un histerocele se hace:

Histerectoma vaginal Colporrafia anterior: para suspender porque se ve alterada la uretra y hay incontinencia urinaria. Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria son: la edad avanzada, raza, multiparidad, partos expulsivos o prolongados por nios macrosmics y partos precipitados.
Si hay un cistocele se debe de hacer la prueba de hisopo que consiste en introducir un hisopo y ver: si estrechado para arriba significa que est cada la uretra, o sea que estn alterados los ngulos uretrovesicales. Tambin se hace una cistoscopia o uretrocistograma para medir alteraciones de ngulos uretrovesicales.
Plastia suburetral de Kelly: Se corrige juntando los extremos de las fascies y levantando el piso de la vejiga. Operacin de marcha marteti Operacin de Burch Un prolapso genital total puede desencadenar una lcera y/o infeccin al rozar con ropa interior.
Imagen 6. Prolapso genital total
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El tero normalmente esta en anteroversoflexion y el cerviz se encuentra posterior. Puede sufrir una retroversin de grado 1, 2 y 3 o sufrir una retroflexin congnita o por infecciones segn se muestra en la figura.
Imagen 7. Retroversin y retroflexin del tero
Cuando hay un enterocele hay que corregir todo, hacer una operacin de grandes ligas. Diagnstico de pacientes con problemas de esttica plvica: La mayora de las pacientes son asintomticas. Sensacin de cuerpo extrao o de peso en la vagina. Salida de cuerpo extrao al pujar o realizar esfuerzo La mayora de las pacientes que presentan este tipo de problemas son mayores de 60 aos que no pueden ser sometidas a un tratamiento quirrgico porque no resisten la anestesia por mucho tiempo, entonces el tratamiento a considerarse es: Uso de pesario: Es una especie de pelota como un huevo que se introduce en la vagina y la paciente lo anda all. Esto reduce el cistocele o rectocele y evita que descienda el tero. Operacin de Lefor: Que consiste en cerrar la vagina. Por accin hormonal la mucosa vaginal est atrofiada, entonces si se cierra la vagina no hay problema. Quirrgico: Colporrafia anterior o posterior, Operacin de Manchester, histerectoma vaginal total. Clasificacin de la incontinencia urinaria de esfuerzo en grados: 0: Normal ( no hay incontinencia ) 1: Salida de unas gotas de orina o humedad 2: Salida de orina suficiente para obligar a la paciente a cambiar su ropa interior. 3: Salida de orina que moja ropa interior y se escurre por las piernas. Perdida de control de la miccin.
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Diagnstico de incontinencia urinaria: Examen general de orina: para ver si no tiene una infeccin urinaria que pueda provocar disuria e incontinencia. Urocultivo Prueba del hisopo: para valorar si hay alteracin en los ngulos uretrovesicales. Urografia excretora Cistoscopa en casos seleccionados Uretrocistografa y uretrocistometra
Se debe de hacer diagnstico diferencial con:

Incontinencia urinaria de urgencia por infecciones urinarias Fstulas rectovaginales, uretrovaginales.
Imagen 8. Fstulas
El tratamiento de la incontinencia urinaria es:

Plasta de Kelly Operacin de Bursh Operacin de Pereira: u operacin de Burch modificada; es de origen mexicano y consiste en introducir una aguja por pubis y sacar por vagina. Suspensin con materiales como colgeno.
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Tema 27. Dra. Daisy Bejarano
Aborto
Se considera que entre el 10 y el 15% de todos los embarazos confirmados terminan en abortos. El 25% de las mujeres tendrn una perdida precoz durante toda su vida reproductiva. La mayora de los abortos ocurren entre las 7 y las 12 SG. Los abortos espontneos casi siempre corresponden al primer trimestre. Se dice que si un embarazo se ve bien por el USG a las 10 SG es poco probable que suceda el aborto. Se calcula que aproximadamente ocurren 53 millones de abortos cada ao, es decir, un promedio de un aborto por cada cuatro nacidos vivos. DEFINICIN Terminacin del embarazo, en forma espontnea o provocada, antes de que el feto tenga la suficiente capacidad para sobrevivir. Por consenso, se suele definir como la terminacin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin o cuando el producto tiene menos de 500 gr. PATOLOGA El aborto se acompaa de infiltracin de sangre en la decidua basal, seguida de necrosis de los tejidos vecinos, hasta la expulsin de sangre al exterior. Si es incipiente, el huevo se desprende y estimula las contracciones uterinas, lo que culmina con su expulsin. En los abortos tardos (12 a 20 SG), el feto retenido puede mostrar maceracin y hay colapso de los huesos del crneo, el abdomen se distiende con lquido sanguinolento y se degeneran los rganos internos. Si se absorbe lquido amnitico, el feto queda comprimido y seco surge un producto llamado fetus compresus. A veces el feto se seca y comprime al grado que recuerda el pergamino y se le llama feto papirceo.
Figura. Feto papirceo
ETIOLOGA Ms del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 SG y cuando menos, la mitad es consecuencia de anomalas cromosmicas. Despus del primer trimestre disminuyen el ndice de abortos y la frecuencia de anomalas cromosmicas. El riesgo de aborto espontneo aumenta con una mayor paridad y una mayor edad materna y paterna. 221
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Tambin, la frecuencia de aborto aumenta si la mujer concibe en los siguientes 90 das de haber dado a luz un producto de trmino (periodo intergensico). Aborto temprano, 90% son por causas genticas (anormalidades cromosmicas) Aborto tardo, 50 60 % causas genticas, 10 15 % alteraciones endocrinas, 8 15 % incompetencia cervical, 5 10 % separacin corioamnitica, 3 5 % infecciones. FACTORES FETALES Desarrollo anormal del cigoto: existe alguna anormalidad en el desarrollo del cigoto, el embrin, el feto en su fase inicial, o en la placenta. No suele ser recurrente. Cuando se detecta un saco sin un embrin dentro debido a su degeneracin se llama huevo anembrionado. Aborto euploide: los fetos euploides tienden a ser expulsados en etapas ulteriores de la gestacin, es decir, se presentan en abortostardos, la frecuencia mxima ocurre despus de las 13 SG. Aborto aneuploide: 50 60% de embriones y fetos en fase temprana que son expulsados espontneamente contienen anormalidades cromosmicas que son las que causan gran parte de las prdidas tempranas del embarazo. 95 % de las anormalidades cromosmicas provienen de la madre. Entre las anomalas cromosmicas mas frecuentes se encuentran la trisoma autosmica, la monosoma X, triploida (embarazo molar), tetraploida. FACTORES MATERNOS Infecciones: son causa poco comn de aborto en mujeres. No se ha demostrado que Listeria monocytogenes o Chlamydia trachomatis produzcan abortos. Enfermedades debilitantes crnicas: rara vez se expulsan fetos por enfermedades debilitantes como tubercolusis o carcinomatosis. El espre celaco origina infertilidad en el varn y la mujer y abortos a repeticin. Anormalidades endocrinas: hipotiroidismo, la deficiencia de yodo se acompaa de un nmero excesivo de abortos espontneos. Diabetes mellitus, existe un mayor riesgo de presentar aborto en las madres insulino dependientes. Deficiencia de progesterona. Nutricin: la deficiencia alimentaria de cualquier nutriente o la carencia moderada de ellos, no constituye una causa importante de abortos. Drogas y factores ambientales: el tabaquismo se ha vinculado con los abortos de tipo euploide. El alcohol es causa de aborto temprano. Con la cafena el riesgo es directamente proporcional al nmero de tazas consumidas al da. La radiacin se ha relacionado directamente con los abortos. 222
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Factores inmunilgicos: los dos modelos fisiopatolgicos primarios han sido la teora autoinmunitaria (actividad inmunitaria contra el propio organismo) y la teora aloinmunitaria (actividad contra los antgenos de otra persona). El sndrome antifosfolipido se relaciona con factores autoinmunitarios, es diagnoticado por la presencia de abortos repetitivos antes de las 12 SG, junto con la presencia de anticuerpos contra cardiolipina o el anticoagulante lpico. Traumatismo fsico: los grandes traumatismos abdominales desencadenan abortos. Defectos uterinos: los leiomiomas grandes y multiples por lo general no causan abortos. Incompetencia cervicouterina: comprende la dilatacin indolora del crvix en el segundo trimestre, con prolapso y abombamiento de las membranas, en el interior de la vagina, seguidos de expulsin de un feto inmaduro.
ABORTO ESPONTNEO
Aborto que ocurre sin la participacin de mtodos mdicos o mecnicos para vaciar el tero. A veces se le llama aborto no provocado. Amenaza de aborto Se hace diagnstico clnico de amenaza de aborto cuando por la vagina sale sangre o hay lquido hemtico en ausencia de cambios cervicales. Despus puede aparecer un dolor tipo clico, contracciones anteriores arrtmicas y lumblgia persistente que se acompaa de una sensacin de compresin dentro de la pelvis o una molestia sorda, en la lnea media a nivel suprapbico. Afecta cada 4 de 5 embarazos y el riesgo de que ocurra aborto en presencia de frecuencia cardiaca fetal es mucho menor. En la amenaza de aborto, hay que incluir siempre al embarazo ectpico dentro de las entidades de diagnstico diferencial.
Figura. Amenaza de aborto
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Aborto inevitable Hay una rotura franca de las membranas que se manifiesta por expulsin de lquido amnitico, esto lleva a que se produzcan cambios cervicales en presencia de contracciones uterinas. A menudo, comienzan en muy breve plazo las contracciones uterinas que culminan en el aborto y surge infeccin. Aborto completo e incompleto Cuando se desprende la placenta en forma total o parcial del tero, hay expulsin de sangre. Despus del desprendimiento completo y expulsin del producto de la concepcin, situacin llamada aborto completo, se cierra el orificio cervical interno. Sin embargo, en el aborto incompleto dicho orificio permanece abierto y permite la expulsin de sangre. En el manejo debe realizarse un ultrasonido pera observar si la cavidad uterina esta ocupada o no y tambin debe practicarse un legrado instrumental para descartar cualquier posibilidad de que existan restos, tambin puede practicarse un AMEU (Aspiracin Manual Endouterina) Aborto retenido El tero retiene los productos muertos de la concepcin, por detrs del orificio cervical cerrado, que puede permanecer as por muchos das o semanas. Hay sangrado transvaginal escaso, tero de tamao normal o menor a la EG, regresin de signos y sntomas de embarazo (desaparecen las nauseas, los vmitos, la hiperpigmentacin de las mamas). La expulsin es igual a resto de abortos. En algunos casos despus de una retencin duradera del feto muerto surgen graves defectos de coagulacin. Aborto recurrente o habitual Aquella condicin en la que ocurren tres o ms abortos espontneos consecutivos. El tratamiento comprende el anlisis citogentico de los padres y mtodos para detectar anticoagulante lpico, anticuerpos contra cardiolipina.
ABORTO INDUCIDO
Al aborto provocado es la terminacin mdica o quirrgica del embarazo antes que el feto sea viable. Pude provocarse para salvaguardar la salud de la madre o por decisin propia de esta sin tener ningn problema de salud. Entre las indicaciones para practicar el aborto teraputico se encuentran la cardiopata persistente despus de descompensacin cardaca, vasculopata hipertensiva avanzada y carcinoma invasor del cuello uterino.
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Medidas para el manejo del aborto Mdicas No necesita mtodo cruento No necesita anestesia Deben hacerse dos visitas o mas para practicarlo Su terminacin tarda das o semanas Se realiza al comienzo del embarazo Participacin multifsico Quirrgicas Mtodo cruento Se necesita sedacin Se realiza en una sola visita Se realiza al comienzo del embarazo Buenos resultados en un 99 % Se debe usar tratamiento profilcticas.
Tcnicas quirrgicas de aborto 1. Dilatacin cervicouterina seguida de evacuacin del contenido uterino. 2. Legrado. 3. Aspiracin por vacio (legrado por aspiracin) 4. Dilatacin con dilatadores de Hegar 5. Aspiracin menstrual o regulacin menstrual 6. Histerotima o Histerectoma Tcnicas mdicas de aborto 1. Oxitocina IV 2. Lquido hiperosmtico intraamnitico: Solucin salina al 20 % Solucin de urea al 30 % 3. Prostaglandinas E2, F2, E1 (Misoprostol), pueden administrarse IV o VO 4. Antiprogesterona: RU 486 (Mifepristona) y Epostano 5. Metotrexato
ABORTO SPTICO
Cualquiera de los tipos de aborto en la que existe una infeccin como complicacin. El cuadro clnico presenta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fascies de debilitamiento. Antecedentes de maniobras abortivas Fiebre Expulsin de restos o secreciones ftidas Hipotensin Leucocitosis mayor a 15000
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Entre los grmenes ms frecuentes se encuentran los Estafilococos, Bacteriodes y Clostridium. Pueden causar choque endotoxico y las infeccin puede diseminarse a estructuras cercanas al tero. Manejo y Tratamiento 1. Hospitalizacin 2. Cultivo de secreciones 3. Antibiticos de amplio espectro. Las normas hondureas recomiendan dos esquemas: A. Ampicilina 2 gr + Gentamicina 5 mg/kg de peso cada 24 hrs + Metronidazol 500 mg c/8 hrs. B. Penicilina G 6,000,000 UI IV c/6 hrs + Getamicina 5 mg/kg de peso cada 24 hrs + Clindamicina 900 mg c/8hrs. Si no hay Clindamicina se puede usar Cloranfenicol 50 mg/kg de peso durante 24 hrs. 4. Despus de 12 hrs con cobertura antibitica se puede realizar el legrado. 5. Histerectoma si se sospecha de gangrena uterina.
Deja de llorar, el aborto fue idea tuya!
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Tema 28: Dra. Daisy Bajarano
Complicaciones del tercer periodo del parto

Los periodos del parto son: 1. El trabajo del parto que consistes en la actividad uterina, cambios cervicales y el descenso del producto. Esto lleva a la dilatacin completa y 100% borramiento. 2. Expulsin del feto. 3. Alumbramiento. La complicacin en el alumbramiento o despus del alumbramiento es la hemorragia, se define como una prdida de sangre de ms de 500ml a travs del tracto genital durante o despus del parto. La hemorragia postparto puede ser inmediata que es durante las primeras 24 horas y puede ser postparto tardo despus de 24 horas. Hay un excesivo sangrado que viene desde: 1. El sitio de implantacin placentaria, este es un lecho que queda al descubierto y que sangra, porque son pequeos vasos abiertos en todo el sitio de lo que es la placenta. 2. Traumatismo en el tracto genital a cualquier nivel, del cuello uterino, de la vagina, vulva o a nivel del perin. 3. Traumatismos de estructuras adyacentes, como la vejiga. A nivel mundial las causas de mortalidad materna son: 1. Hemorragias en todos los momentos del embarazo, del parto y postparto. 24.8% 2. Infeccin. 14.9% 3. Eclampsia, problema tipo hipertensivo. 12.9%
Hemorragia 24,8% Infeccin 14,9% Eclampsia 12,9% Parto obstruido 6,9% Aborto realizado en condiciones de riesgo 12,9% Otras causas directas 7,9% Causas indirectas 19,8%
La hemorragia es la causa ms frecuente de muerte materna en Honduras. La estimacin de prdida de sangre es subjetiva y a menudo es la mitad de la prdida real porque esta mezclada con lquido y a veces orina y se dispersa en paos, baldes o el piso. Si el balde no est lleno hay que ver a nuestro alrededor. En un parto esperamos que sea ms de 500 ml para diagnosticar una hemorragia, si es un parto por cesrea la prdida normal es de 1000ml y ms de este valor es una hemorragia. Cuando hacemos una histerectoma ms 227
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una cesrea programada (por si el producto es gemelar, macrosmico) lo normal d prdida es de 1400ml y cuando hay una histerectoma ms una cesrea de emergencia es de 3000-3500ml, lo normal; valores arriba de estos ya es una hemorragia. La importancia de un volumen determinado de prdida de sangre es variable segn el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida de sangre que seria mortal para una mujer anmica. Normalmente una mujer embarazada presenta una hipervolemia de 30-60%, una cantidad promedio de 1-2 litros. Esto es una naturaleza de la adaptacin materna. Hay un aumento del gasto cardiaco la paciente tiende a tener dificultad para respirar o sentirse cansada. Hay un hematocrito promedio y en una mujer postparto est disminuido, por la prdida de sangre en un 2.6-4.3% de volumen. Generalmente 1/3 de estas pacientes no tienen disminucin o tienen un incremento. El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que no se detecte hasta que la mujer entra repentinamente en shock. Es importante que en el postparto se est vigilando a la paciente, las paciente se mueren cuando hay una hemorragias en las primeras 6 horas postparto. Cuando ocurre esto, se hace una hemostasia en el sitio de implantacin placentaria. Esta hemostasia es importante para que se produzca una contraccin y retraccin del miometrio, una vez que haya esto, los vasos que se encuentran en el lecho placentario se obliteran su luz. De este depende que haya sangrado o no. Manifestaciones Sangrado abundante durante las primeras 24 horas del parto, esto es una hemorragia pos parto inmediata. Sangrado abundante despus de las 24 horas del parto, esto es una hemorragia postparto tarda. Signos de shock. Causas de hemorragia postparto 1. Atona uterina o la hipotona. 2. Restos placentarios 3. Ruptura uterina 4. Inversin uterina 5. Laceraciones o desgarros del tracto genital 6. Una tercera etapa prolongada, retencin de placenta ya sea por implantacin normal o anormal. 7. Inserciones anormales de la placenta (placenta acreta, percreta e increta).
Atona uterina
Es el fracaso del tero para contraerse adecuadamente despus del parto. Es la causa ms comn de una hemorragia obsttrica. En muchos casos esta hemorragia puede ser prevista en las siguientes patologas: Macrosoma fetal 228
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Parto con frceps que desgarre el canal cervical, ms en la rotacin del frceps. Manipulacin intrauterina. Parto vaginal despus de cesreas. Multipariedad. Entre ms hijos tiene mayor es el riesgo en resultar en hemorragia. Siete o ms hijos es 4 veces el riesgo de una hemorragia. 0.3% en pocos partos, es decir menores de 4 partos y de 1.9% en cuatro partos o ms. Manejo incorrecto del la tercera etapa del trabajo del parto. Concentraciones excesivas de agentes anestsicos halogenados. Estos se usan para retencin de placenta, inversin uterina o una cesrea que dan anestesia general. tero sobredistendido por polihidramnios, embarazo gemelar o mltiple. Actividad uterina notablemente rigorosa, cuando tenemos una hipersistolia (muchas contracciones-mayor de 5) o contracciones pocos efectivas. Parto con induccin o con conduccin. Antecedentes de hemorragia postparto previo. Ya sea por problemas de la coagulacin.
Manejo activo del tercer periodo del parto

Se trata con el procedimiento de que inmediatamente despus del nacimiento del recin nacido, se palpe el abdomen de la madre para descartar la presencia de uno u otros fetos y se administre 10UI de oxitocina intramuscular a la madre. No es con el nacimiento del hombro anterior. Pinzar el cordn cerca del perineo, entre 30 y 60 segundos despus del nacimiento del recin nacido, se toma muestra de sangre para exmenes de laboratorio, se sostiene el cordn pinzado y la pinza con la otra mano, mientras recogemos la muestra. Despus se coloca la otra mano por arriba de la snfisis del pubis con la palma hacia el ombligo de la mujer y se aplica con delicadeza una presin ascendente (contra-traccin). Se mantiene una tensin leve en el cordn umbilical y traccionar en forma sostenida y suave cuando haya una contraccin uterina, manteniendo al mismo tiempo la contra-traccin uterina hasta la salida de la placenta. Esto ayuda a prevenir la inversin del tero. Si la maniobra no resulta de inmediato, se sostiene el cordn sin traccionar y se espera hasta la prxima contraccin y se repite la traccin controlada del cordn y contra-traccin del tero. Una vez que la placenta est visible en la vagina se toma con ambas manos en copa, rotndola sobre s misma, sin traccionar y colocarla en una rionera u otro recipiente disponible. Despus se hace masaje uterino hasta asegurar que el tero est contrado. Tratamiento El tratamiento activo del tercer periodo del parto debe hacerse a todas las pacientes, porque se usan medicamentos inocuos. Esto es lo que se debe administrar a todas las pacientes: Administracin del la oxitocina. No produce aumento de la presin ni disminucin de la presin. No tiene ningn efecto contralateral. As que se puede administrar a todas las pacientes. Traccin controlada del cordn. No halarlo. 229
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Hacer masajes uterinos despus de la expulsin de la placenta a fin de mantener contrado el tero. Despus de la expulsin de la placenta, se hace un examen rutinario de la placenta y de las membranas, tomando en cuenta que el 22% de las muertes maternas son causadas por retencin de la placenta. Hay una cuarta etapa despus del parto que algunos libros lo describen que es la revisin del canal del parto y la reparacin de la episiotoma. Entonces se hace un examen rutinario de la vagina y el perineo para detectar laceraciones y daos. Para evitar que la paciente se nos muera por hemorragia postparto se hace un monitoreo y vigilancia estrechos durante las primeras 6 horas del postparto. Los parmetros para tomar en cuenta para vigilar estas pacientes son: presin arterial, pulso, sangrado vaginal, dureza o contraccin del tero, con una secuencia de cada 15 minutos durante dos horas, cada 30 minutos durante 1 hora y cada hora durante 3 horas. Entonces se vigila los signos vitales y la dureza del tero durante 6 horas. Diagnstico Es una hemorragia evidente. Una vez de que haya un tero duro y bien contrado y hay todava salida de sangre, roja brillante, quiere decir que hay un sangrado activo y que entonces ya no pensamos en una atona uterina, sino que el diagnstico diferencial lo vamos hacer con una laceracin o desgarro (traumatismo). Dentro de las complicaciones tenemos el Sndrome de Sheehan que es secundario a una hemorragia grave durante o despus del parto ms un fallo hipofisaria. Esto es cuando hay una necrosis hipofisiaria anterior. Dentro de las manifestaciones clnicas estn: 1. Amenorrea 2. Fracaso de la lactancia 3. Atrofia mamaria 4. Prdida de vello pbico y axilar 5. Hipotiroidismo 6. Insuficiencia cortical suprarrenal Si no logramos que este tero se contraiga a pesar de estar dando el masaje, se hace lo siguiente: dar medicamentos oxitcicos como la oxitocina o el misoprostol, que es una prostaglandina, juntos o en forma secuencial. La dosis es de 20 UI de oxitocina en 1000ml (CC) de lactato de Ringer o solucin salina. Nunca se debe administrar dosis nicas en bolos intravenosos no disueltos porque produce una hipertensin grave y arritmias cardiacas. Si la oxitocina no es efectiva entonces se usa otro oxitcico que es la Ergonovina en una dosis de 0.2mg IM o IV, pero que en pacientes hipertensas no se pueden usar, porque produce hipertensin. En ese caso se usa las prostaglandinas como ser: 15 metilprostaglandina F2 a 0.25mg IM si es necesarios en intervalos de 15-90 minutos, mximo de 8 dosis. Tambin la Prostaglandinas E2 administrada va rectal en supositorios de 20mg y tambin misoprostol 1000mg por va rectal.
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Hay algunas maniobras que se pueden usar, aparte del masaje uterino y los medicamentos. Dentro de estas maniobras tenemos: 1. Comprensin bimanual uterina. Es hacer un tacto y de que por arriba tocamos el fondo uterino y que por la parte externa, el abdomen de la mujer, y por dentro tratamos de que el tero se contraiga. O meter el puo a dentro y hacer el fondo uterino hacia abajo y comprimirlo hacia la regin hipogstrica. 2. Compresin de la aorta. Se hace compresin al lado izquierdo del ombligo. 3. Ligadura de la arteria uterina o tero ovrica. 4. Ligadura de la iliaca interna. 5. Embolizacin angiogrfica. Esto ya no se utiliza. 6. Si el sangrado continuo por ltimo se hace una histerectoma abdominal total. Se va a transfundir segn la necesidad. Si el sangrado continua, verificar si la placenta est completa, una vez que se hayan identificado que no hayan alteraciones o problemas a nivel del tracto genital, porque puede ser que haya restos placentarios. Y se extrae el tejido residual.
Esquema de uso de los medicamentos oxitcicos

Oxitocina ERGOMETRINA/ METILERGOMETRINA o metergil Misoprostol
Dosis y va de administracin
IV: Infunda 20 UI en 1L de solucin salina o lactato de Ringer normal a 60 gotas por minuto IV: infunda 20 UI en 1L de solucin salina o lactato de Ringer normal a 40 gotas por minuto No mas de 3L de solucin salina normal (60 UI de oxitocina) No administre en bolo IV
IM o IV (lentamente), 0.2mg
Intrarectal: 600 mcg
Dosis continua
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos. Si se requiere, administre 0.2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas 5 dosis (total de 1 g) 800 mcg por va rectal.
Dosis mxima
Precauciones
Preeclampsia, hipertensin, cardiopata
Asma y cardipatas
Recuerde: Las prostaglandinas no deben administrarse por va intravenosa pueden ser mortales.
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Retencin de restos placentarios

Es otra complicacin. La hemorragia puerperal inmediata rara vez es causada por pequeos fragmentos placentarios retenidos, casi siempre es una causa comn de sangrado tardo en el puerperio, no es una causa comn de hemorragia en puerperio inmediato. Tratamiento Si hay signos de retencin de fragmentos placentarios extraiga el tejido placentario residual bajo sedacin, mediante revisin manual de la cavidad uterina. Si el sangrado persiste realice legrado instrumental con aspiracin, frceps oval o una cureta gruesa. Aplique 600 mcg de misoprostol por va intrarectal, esto no es para la retencin, sino para el sangrado que est produciendo esta retencin. Realizar la prueba rpida del cogulo (PRUEBA RPIDA DE COAGULACIN). Esto consiste en la falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos, o un cogulo que se deshace fcilmente y que sugiere problemas de coagulacin. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba indicado: Realice la comprensin bimanual del tero o compresin de aorta abdominal. Si el sangrado contina aun as a pesar de la compresin, realice ligadura selectiva de las arterias uterinas y tero ovricas. Si an la hemorragia contina, realice una histerectoma.
Implantacin anormal de la placenta

Es otra de las causas de hemorragia. Puede ser: - Acreta: Adherencia anormal fuerte a la pared uterina (decidua basal defectuosa) - Increta: Invasin del miometrio. - Percreta: Penetran a travs del miometrio. Incidencia: 1: 2500 partos (poco frecuente) Factores de Riesgo: Placenta Previa Operacin Cesrea Previa LUI Previo Tratamiento: en la placenta acreta se hace una extraccin manual de la placenta y el resto una histerectoma abdominal total (HAT).
Inversin uterina
Se produce por una fuerte traccin del cordn umbilical unido a una placenta implantada en el fondo del tero. Es una iatrogenia. Puede ser completa e incompleta. Produce una hemorragia potencialmente fatal. La incidencia es de 1: 6400 partos. Y el tratamiento es la restitucin por va vaginal, mediante sedacin, porque puede morirse por el shock por el dolor. Lo que se hace es que se mete la mano por la vagina y se le da 232
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vuelta al tero. Si esto no es posible se hace laparotoma forma anillo de constriccin, en va abdominal. Procedimiento Administre un analgsico fuerte disponible en el servicio. Administre dosis nica de antibitico profilctico despus de corregir la inversin uterina. Ampicilina 2 gr intravenoso M Metronidazol 500 mg intravenoso O Cefazolina 1g intravenoso Ms Metronidazol 500 mg intravenoso. Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal con mal olor), administre antibiticos como para metritis. En los casos que observe necrosis realice la histerectoma para ello puede ser necesario referir a la paciente a un centro de tercer nivel.
Laceraciones o desgarros del tracto vaginal

Si la causa del sangrado es desgarros del cuello uterino, vagina o del perin, el proveedor competente debe repararlo segn procedimiento. Se identifica el desgarro o la laceracin y se repara con la satura incrmico 20 o 30. Hematomas vulvovaginales Se ejecutar drenaje, hemostasia, reparacin y antibitico terapia profilctica. Si el hematoma es menor de 3 cms de dimetro, debe estar bajo observacin. Es decir que no se abre ni se drena Si el hematoma es mayor de 3 cms realice lo siguiente: Seccione ampliamente Evacue cogulos Lavar el rea afectada Ligar los vasos Cierre los planos Colocacin de dreno (retirar a las 12 24 horas despus) Administre dosis de antibitico profilcticos despus de corregir el hematoma. Ampicilina 2 gr intravenoso MS Metronidazol 500 mg intravenoso O Cefazolina 1g intravenoso MS Metronidazol 500 mgs intravenoso. Reponer volumen sanguneo. En hematomas subperitoniales y supravaginales realice una laparotoma.
Retencin placentaria
Recuerde: Puede no haber ningn sangrado en caso de retencin de la placenta. No administre ergometrina porque causa una contraccin uterina tnica, la cual puede retardar la expulsin. Porque forma un anillo de retraccin. Para extraer la placenta: 233
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Intente maniobras externas. Hacer la traccin y contratraccin uterina. Si puede ver la placenta en la vagina pida a la mujer que puje o extrigala si puede palpar la placenta en la vagina. Asegure que la vejiga est vaca, cateterice si es necesario. Si la placenta no es expulsada administre 10 UI de oxitocina intramuscular (si no recibi manejo activo del tercer perodo del parto) Si la placenta no es expulsada aun as despus de 30 minutos despus de estimulacin con oxitocina y el tero esta contrado, se intenta traccin controlada de cordn. Si la traccin controlada del cordn no da resultado, realice la EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA. Bajo sedacin introducir la mano dentro del tero y con los dedos encontramos la insercin de la placenta y la despegamos
Procedimiento de la extraccin manual de la placenta: Sedacin Palpe dentro del tero para detectar fragmentos placentarios usando una tcnica similar a la extraccin manual de placenta. Extraiga los fragmentos placentarios con la mano, con frceps oval o una cureta gruesa.
Hemorragia post parto tarda

El tratamiento como Medidas Generales es especfico para la causa. Se tiene que determinar la causa del sangrado Si la causa es por desgarros reprelos Si la causa es por retencin de cogulos o restos placentarios, ya explicado anteriormente. Si el cuello esta dilatado, explore manualmente para extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. Si el cuello no esta dilatado, evacu el tero para extraer los fragmentos placentarios mediante legrado uterino.
Ruptura uterina
Es un accidente que implica una prdida de continuidad de la pared uterina. Con o sin expulsin del feto, y que pone en serio peligro la vida de la madre, del feto o de ambos. Es la causa ms grave de hemorragias. Puede ser: Completa: Ocurre a travs de las tres capas musculares del tero Incompleta: Ocurre a travs del endometrio y miometrio Dehiscencia: Cuando ocurre en una cicatriz uterina previa. El sangrado causado por una ruptura uterina puede ocurrir por va vaginal, a menos que la cabeza fetal bloquee la pelvis. El sangrado tambin puede producirse dentro del abdomen. La ruptura del segmento uterino inferior en el ligamento ancho, sin 234
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embargo no liberara la sangre dentro de la cavidad abdominal. En todo caso puede haber formacin de hematomas. Cuando hablamos de ruptura uterinas hablamos casi del segundo periodo del parto, recordemos que la identificamos por la actividad uterina (actividad vigorosa), o si hemos colocado misoprostol u oxitocina se est alerta a una ruptura uterina. Si es una paciente con una cesrea previa y est teniendo por parto normal, se est pendiente esta complicacin. La incidencia es de 1: 2250-3000. Puede producirse como resultado de una herida quirrgica, pacientes con miomectomas. Se asocia con traumatismo, golpes y mayor frecuencia de apertura en cesrea vertical que Trasversal. Las cesreas que son sufren dehiscencia o ruptura son las cesreas verticales. En el tratamiento: Si el tero se puede reparar con menos riesgo operatorio que el que plantea un histerectoma y los bordes del desgarro no estn necrticos, reparar el tero. Esto implica menos tiempo y menor perdida de sangre que una histerectoma. Pero si el tero no se puede reparar, esta completamente estallado, realizar la histerectoma subtotal. Si el desgarro se extiende a travs del cuello uterino y de la vagina, puede ser necesario una histerectoma total.
Manejo general de inmediato

Pida ayuda Realice una evaluacin rpida del estado de la mujer incluyendo los signos vitales ( presin arterial, pulso, respiracin y temperatura) Si sospecha de shock inicie tratamiento de inmediato Si se desarrolla shock inicie tratamiento de inmediato Canalice vena con catter e inicie una infusin de solucin de Hartman o Lactato Ringer Determinar la causa del Sangrado. Caterizar vejiga Pida ayuda, movilice a todo el personal disponible Masajee el tero para expulsar sangre y cogulos retenidos. Esto si el tero es atnico. Administre 10 unidades de oxitocina intramuscular. Inicie una infusin intravenosa (dos vas permeables si la mujer esta en shock) y administre lquidos (solucin salina normal o Lactato Ringer) a una velocidad apropiada al estado de la mujer Cateterice la vegiga y mida diuresis periodicamente. Tome muestra para hematocrito/ hemoglobina y solicite cruce de sangre. Verifique si la placenta ha sido expulsada y si esta completa. Examine el cuello, vagina y perine para detectar desgarros Maniobras de Compresin mientras si ya encontraron la causa tratar de dar el tratamiento. Excepcionalmente si el sangrado continua, considere la ligadura de las arterias uterinas y tero - ovricas o una histerectoma. Si hay anemia grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 21%), disponga lo necesario para una transfusin y administre hierro elemental va oral 120 mgs al da ms cido flico 400 mcg va oral una vez al da por tres meses, 235
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despus de tres meses continu administrando, despus de los 6 meses, un suplemento de hierro elemental 60 mgs va oral ms cido flico 400 mcg va oral una vez al da por seis meses. Si la hemoglobina esta entre 7 y 11 g/dl hierro elemental 60 mgs va oral al da ms cido flico 400 mcg va oral por 6 meses. Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal con mal olor), administre antibiticos como para una metritis Si fuera posible, realice el examen histopatolgico del material del legrado o las muestras de la histerectoma para descartar un tumor trofoblstico.
Reposicin de lquidos y sangre

El tratamiento de una hemorragia grave demanda una reposicin adecuada y puntual del compartimiento intravascular. Se hace con: Administracin de CRISTALOIDES; tpica/ son utilizados para una reanimacin del volumen inicial. Se utiliza lactato de Ringer. Infusin inicial de lquidos: involucrar alrededor 3 veces de Cristaloides de la prdida de sangre estimada. En los casos que amerite, transfusin sangunea el mdico Ginecobstetra explicar la situacin a la paciente y a sus familiares y stos sern los primeros donadores o harn las gestiones para la obtencin de la sangre.
Transfusin sangunea
Si el HT es < 25 % Si la HB es < 7 gr./dl Probabilidad de una perdida adicional de sangre El tratamiento ideal a lo anterior es la sangre entera compatible: Es la ideal para el TX de hemorragia aguda grave. 1 unidad de sangre completa va aumentar el HT un 3-4 % de su volumen.
Al dar esto procedimientos, el mdico dar alta a la purpera si esta estable, a las 24 horas despus del parto y a las 72 horas en caso de ciruga y citar a unidad de salud Cita en US antes de los 10 das. Si existe anemia administre hierro elemental va oral 120 mgs al da ms cido flico 400 mcg va oral una vez al da por tres meses, despus de tres meses continu administrando un suplemento de hierro elemental 60 mgs va oral ms cido flico 400 mcg va oral una vez al da por seis meses. Orientacin sobre planificacin familiar segn la causa o envela a consejera (diferentes mtodos.)
Otras Complicaciones:
Shock hipovolmico. Puede ser leve, moderado o severo. CID. Embolia de lquido amnitico. Septicemia: Shock Sptico. Por la maniobra que realizamos o los materiales que usamos que puede llevarnos a un shock sptico. 236

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Generalidades y definiciones en Obstetricia y Ginecologa

Enfoque actual para la reduccin de la mortalidad materna

Historia Clnica Perinatal

Ciclo Menstrual y Pubertad Neuroendocrinologa

Hormonas de la reproduccin hipotlamo

Opiodes endgenos y su efecto sobre la hormona liberadora de gonadotropina

Secrecin de hormonas hipofisarias

Fisiologa del Ciclo Menstrual

Grado III Grado IV Grado V

Tema 5. Dr. Humberto Rivera

Desarrollo del embrin

Tema 6 Dr. Norman Gustavo Morales

Estructuras relacionadas con la placenta

Circulacin del Lquido amnitico

Composicin del lquido amnitico

Importancia del lquido amnitico

Cordn umbilical y las estructuras relacionadas

Anormalidades del cordn umbilical

Tema 7. Dr. Juan A. Pavn

Evidencias Probables de Embarazo.

Existen pruebas ms sensibles.

Imagen. Signo de Hegar.

Diagnostico ecogrfico del embarazo.

Tema 8. Dr. Juan Manuel Prez Gonzlez

Gonadotropina Corionica Humana

. Se sintetiza tambin en el rin

Lactogeno placentario humano (hPL)

Otras hormonas placentarias

Hormonas liberadoras de tipo hipotalmico

Glndulas suprarrenales del feto

Sntesis placentaria de estriol

Tejido extraglandulares Androstenediona

Se convierten en estriol por accin del tejido placentario.

Tema 9 y 11. Dr. Marcial Vides

Adaptacin materna al embarazo

Tema 10. Dr. Obdulio Pacheco

Sistema nervioso y rganos sensoriales

Tema 12: Dr. Carlos A. Medina 13-02-08

Fisiologa del parto.

Miometrio formado por msculo liso

Bioqumica de la contraccin uterina

Los tres estadios del trabajo del parto

Caractersticas del trabajo del parto

3. Hay estiramiento del peritoneo doloroso del cuerpo.

que cubre el fondo uterino. Esto es lo ms

Diferenciacin de la actividad uterina

Modificacin de la configuracin del tero

Fig. 12.8: accin hidrosttica de las membranas al concluir el borramiento.

Patrones del trabajo del parto

A medida que se dilata el cuello, el feto desciende.

Procesos fisiolgicos y bioqumicos del parto

Fases uterinas del parto

Fig. 12.13: fases del parto y el inicio del trabajo de parto.

Tema 13 - Dr. Marel de Jess Castellanos

Trabajo de Parto y Parto Normal

Estimacin del peso fetal.

Vigilancia de trabajo de parto

Frecuencia cardiaca fetal

Curva de alerta: Multipara, membranas rotas.