Hospitalizacion

PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN CALIDAD OBJETIVO: SERVICIO:
PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIN: 0
Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estandaresHospitralarios de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin hospitalaria del Hospital Simn bolivar Estandares hospitalarios SEPTIEMBR E SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio 2011 Responsable del seguimiento RECURSOS ADICIONALE S$ SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Estado Estado
PRIORIZACIN * OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
OCTUBRE
NOVIEMBRE DICIEMBRE
Volumen
Riesgo
ACCESO 3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo el personal de atencin de la organizacin.
Socializar a todos los colaboradores de la Institucion el procedimiento de atencin desde el ingreso hasta el egreso del usuario. En forma sistmica
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Evaluar la adherencia a todos los colaboradores de la Institucion del procedimiento de atencin desde el ingreso hasta el egreso del usuario. REGISTRO E INGRESO 4. (4) Existe un proceso de admisin y Socializar el procedimiento preparacin del paciente para la atencin y los formatos y tratamiento. Evaluar adherencia al procedimiento y el diligenciamiento de los registros 5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.
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75
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Actualizar el folleto informativo humanizacin y calidad a tu servicio
Reunir a los lideres que aportan informacin para el folleto, Definir la informacin consignada en el folleto, Solicitar la Falta de recurso 125 impresin del folleto, suficiente Socializar el folleto realizado y por ltimo evaluar el entendimiento de ste folleto por parte de los usuarios 75
Atencin al usuario, enfermera, hospitalizacin, consulta externa, urgencias, auditoria mdica, calidad
Dra Emma Patricia Restrepo, Jefe Amparo Soto, Dra Liliana Vargas , Ing Paola Rico, Dr Ronald Prado, Dra Milagriros Alvan, Dra Maria Eugenia Rodriguez
Grupo de estandare s hospitalari os
Estado
ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
Grupo Funcional de Calidad
Socializar la Manual de Atencin para prevencin del hospitalismo
Dar aplicacin al formato constancia de entrega de informacin
Socializar el formato de constancia de 125 entrega de informacin y evaluar adherencia al mismo
Falta de compromiso de los funcionarios en su diligenciamiento
Subgerencia Cientfica, Auditoria Mdica, Hospitalizacin, Urgencias
Dr Carlos Eduardo Hernandez, Dra Milagritos Alvan, Dra Liliana Vargas Wendus, Dr Ronald Prado
Evaluar adherencia a formato constancia de entrega de informacin, manual de atencin para prevencin del hospitalismo, folleto para paciente hospitalizado "Humanizacin y Calidad a tu Servicio" Realizar instructivo de consentimiento informado unificado, socializar y evaluar adherencia al consentimiento informado unificado.
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Realizar instructivo de consentimiento 125 informado unificado, Socializar y evaluar su adherencia .
Dr Carlos Eduardo Subgerencia Cientfica, Hernandez, Dra Auditoria Mdica, Milagritos Alvan, Hospitalizacin Dra Liliana Vargas
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBR E
OCTUBRE
NOVIEMBRE DICIEMBRE RECURSOS ADICIONALE S$
SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio 2011 Responsable del seguimiento
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Estado Estado
Volumen
Riesgo
6. (6) La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso. Esta evaluacin est soportada por un equipo de trabajo int
Elaborar instructivo y formato para evaluar las necesidades educativas, del paciente y su familia del conocimiento, expectativas frente a su enfermedad, se incluira en la historia clinica. Socializar instructivo y formato para evaluar las necesidades educativas, del paciente y su familia del conocimiento, expectativas frente a su enfermedad, se incluira en la historia clinica. Medir adherencia entre el equipo medico y paramedico instructivo y formato para evaluar las necesidades educativas, del pte y su familia del conocimiento, expectativas frente a su enfermedad, se incluira en la historia clinica.
Realizar instructivo de consentimiento 125 informado unificado, Socializar y evaluar adherencia al mismo.
Subgerencia Cientfica, Dr Carlos Eduardo Auditoria Mdica, Hernndez, Dra Hospitalizacin Milagritos Alvan
Estado
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
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Sem 1
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Sem 1
Sem 2
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Sem 4
Sem 1
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Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
Realizar instructivo de consentimiento 125 informado unificado, Socializar y evaluar adherencia al mismo
Dr Carlos Eduardo Subgerencia Cientfica, Hernndez, Dra Auditoria Mdica, Milagritos Alvan, Hospitalizacin Dra Liliana Vargas
Realizar instructivo de consentimiento 125 informado unificado, Socializar y evaluar adherencia al mismo.
Dr Carlos Eduardo Subgerencia Cientfica, Hernandez, Dra Auditoria Mdica, Milagritos Alvan, Hospitalizacin Dra Liliana Vargas
Fortalecer la cultura institucional centrada en el usuario que involucre a los profesionales mdicos especialistas y todas las disciplinas.
Solicitar a gestin humana curso de servicio al cliente para el personal asistencial. 125 Supervisar capacitacin al personal asistencial en el tema del servicio al cliente
Falta de recurso suficiente, falta de compromiso del funcionario
Gestin Humana
Dra Lucy Alvarez
7. (7) La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su patologa o condicin sobreagregada, requiere Disear e implementar una tcnicas especiales de aislamiento nueva plantilla de colores para la identificacin de los diferentes tipos de aislamientos, con costos inferiores al ya existente
Reunir al grupo de infectologa para verificar informacin sobre aislamiento de pacientes y sus criterios y proponer Falta de recursos 125 diseo de ficha para suficientes identificacin de pacientes que requieran aislamiento. Solicitar elaboracin de fichas
Comit de Infectologa, lideres de infecciones, lideres servicios , auditoria, de servicios , Dra hospitalizacin Milagritos Alvan, Dra Liliana Vargas
Medir la adherencia a la Instructivo IN -315-003 tecnicas de aislamiento.
Socializar las fichas de aislamiento y 125 medir el grado de adherencia a la guia y fichas de aislamiento
Falta de compromiso de los funcionarios en su uso
Comit de Infectologa, lideres de infecciones, lideres servicios , auditoria, de servicios, Dra hospitalizacin Milagritos Alvan, Dra Liliana Vargas
Incluir en la hoja de ingreso del paciente un espacio en donde se evalue la necesidad de aislamiento del usurio y quede registrado desde el ingreso en la historia clinica del paciente, socializar y medir su adherencia. PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO 8. (8) Existe un proceso de planeacin de Socializar el procedimiento la atencin, cuidado y tratamiento para y formatos realizados cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye.
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MARZO
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JULIO
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SEPTIEMBR E
OCTUBRE
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Estado Estado
Volumen
Riesgo
8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantacin y seguimiento del Medir la adherencia al plan de tratamiento para la consecucin procedimiento y formatos de los resultados. Esta planeacin incluye. socializados de consentimiento informado y plan inicial de tratamiento Fortalecer la capacitacin a los profesionales sobre las implicaciones legales de la calidad del consentimiento informado Fortalecer la medicin de adherencia a Guas que permita contar con trazabilidad en el tiempo hacia la mejora Establecer un instructivo y formato de conciliacion medicamentosa dentro de la Historia Clinica, Socializar y medir su sdherencia involucrando quimicas farmaceuticas. Fortalecer el uso del disentimiento informado dentro del formato de consentimiento informado 9. (9) Los puntos clave del cuidado y Socializar y aplicar el tratamiento para procesos de atencin manual de hospitalismo especficos estn identificados para cada paciente, los cuales apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones e incluyen: Involucrar a los grupos de apoyo espiritual, para la realizacin de procedimiento de intervencin
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Realizar instructivo de consentimiento informado unificado 125 incluyendo el disentimiento, Socializar y evaluar su adherencia. 75 Reunir los grupos de apoyo para levantamiento de la informacin de sus actividades. Realizar 125 instructivo de intervencin de los grupos de apoyo. Socializar el instructivo y medir la adherencia al mismo
Dr Carlos Eduardo Subgerencia Cientfica, Hernndez, Dra Auditoria Mdica, Milagritos Alvan, Hospitalizacin Dra Liliana Vargas
Estado
Sem 1
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Sem 3
Sem 4
Sem 1
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Sem 1
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Sem 1
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Sem 4
Sem 1
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Sem 2
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Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
Subgerencia Cientfica, Auditoria Mdica, Hospitalizacin, Calidad
Dr Carlos Eduardo Herndez, Dra Milagritos Alvan, Dra Liliana Vargas, Dra Maria Eugenia Rodriguez
Desarrollar instructivo que unifique la intervencin de los grupos de apoyo, promocin y prevencin, salud mental y rehabilitacin, aparte de las interconsultas de otros servicios
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Incentivar el enfoque centrado en el usuario.
Gestin Humana
Dra Lucy Alvarez
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
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SEPTIEMBR E
OCTUBRE
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Estado Estado
Volumen
Riesgo
10. (10) La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento fundamental de respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad, lo cual incluye: Verificar el uso constante de los medios suministrados por el hospital para la privacidad de los pacientes mediante el uso de las cortinas existentes en los servicios asistenciales.
Verificar las condiciones de privacidad y necesidades en infraestructura para facilitar desplazamiento 125 dentro de la institucin a los pacientes en los pisos de hospitalizacin y urgencias y de acuerdo a las observaciones hacer la solicitud
Subgerencia Cientifica, Falta de recurso Subgerencia suficiente y de Administrativa, compromiso de los hospitalizacin, funcionarios para el auditoria mdica, adecuado uso Calidad, enfermeria, mantenimiento
Dr Carlos Eduardo Hernndez, Dr Jess Alfonso, Dra Liliana Vargas, Dra Milagritos Alvan, Dra Maria Eugenia Rodriguez, Jefe Amparo Soto, Ing. Macedonio Hernndez
Estado
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
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Sem 1
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Sem 2
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Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
Establecer la politica de confidencialidad desde el direccionamiento, socilizarla y medir su adherencia
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Mantener la socializacin permanente en la cultura del respeto a la privacidad y el buen trato a los usuarios internos y externos.
Gestin Humana
Dra Lucy Alvarez
Medir la Adherencia a la cultura de privacidad y dignidad ofrecida a los usuarios.
Reunir a los lideres que aportan informacin para el folleto. Definir la informacin consignada en el folleto. Solicitar la Falta de recurso 125 impresin del folleto. suficiente Socializar el folleto realizado y por ltimo evaluar el entendimiento de ste folleto por parte de los usuarios
Atencin al usuario, Enfermera, hospitalizacin, consulta externa, urgencias, auditoria mdica, Calidad
Dra Emma Patricia Restrepo, Jefe Amparo Soto, Dra Liliana Vargas , Ing Paola Rico, Dr Ronald Prado, Dra Milagros Alvan, Dra Maria Eugenia Rodriguez
11. (11) El plan de tratamiento debe incluir Desarrollar el procedimiento las necesidades de cuidados y asesora de farmacia clnica que farmacolgica para cada paciente incluya plan de revisin de frmulas, evaluacin de dosis e interaccin, informacin a suministrar al servicio asistencial, al paciente y a la familia del paciente Contratar el recursos humano necesario(4 quimicos farmacuticos) para el programa de farmacia clnica Socializar a los profesionales asistenciales el procedimiento de informacin relacionada con el tratamiento del paciente por parte del qumico farmacutico. Medir la adherencia al procedimiento 12. (12) El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica, cuando la patologa lo hace necesario. Monitoreos de verificacion de calidad de solicitud de medios Diagnsticos y entrega de los mismos.
Realizar el procedimiento de de 125 farmacia clinica, socializar y medir adherencia
Personal insuficiente, recursos insuficientes
QF. Jean Carlo Machuca
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75
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MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBR E
OCTUBRE
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Estado Estado
ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO 12. (12) El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica, cuando la patologa lo hace necesario.
Volumen
Riesgo
Socializar folleto informativo de la preparacin previa necesaria a la realizacin de un examen radiologico al servicio de OIC, al interior de la institucin Mejorar la oportunidad en la entrega de los resultados de los examenes paraclnicos o de apoyo. Medir la adherencia a las guas para la solicitud de examenes de apoyo por los profesionales.
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Medir la informacin recibida por el usuario acerca de los examenes a que va a ser sometido y sus resultados posteriores.
Socializar el folleto informativo para la realizacin de examenes diagnsticos, implementar el uso 125 de los folletos y medir adherencia al uso y evaluar la calidad de la informacin recibida por parte del paciente y /o su familia
Falta de recursos insuficientes, no compromiso por parte del personal en el uso
Laboratorio imgenes diagnsticas, Gastroendoscopias, lideres de servicio
Estado
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
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Sem 3
Sem 4
Sem 1
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Sem 1
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Sem 1
Sem 2
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Sem 4
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Sem 1
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Sem 4
Sem 1
Sem 2
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Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
Dra Yuly Ayala, lideres de servicios
13. (13) Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el tratamiento el papel que debe Disear instructivo de desempear. manejo interdisciplinario que promueva el abordaje integral del paciente por patologa.
Realizar propuesta de instructivo de manejo interdisciplinario y Falta de 125 presentar a los lideres compromiso de los servicios para unificacin de criterios e implementacin
Dra Liliana Vargas, Hospitalizacin, Dr Carlos Eduardo Subgerencia Cientfica, Hernandez, l ideres lideres de servicio de servicio
Elaborar instructivo de las juntas mdico quirrgicas y socializar a los diferentes servicios Disear lista de chequeo de entrega de turno y medir la adherencia a la estandarizacin de sta. EJECUCIN DEL TRATAMIENTO 14. (14) Existen procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento. Promover la comunicacin interdisciplinaria en forma mas activa
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Realizar propuesta de instructivo de manejo interdisciplinario y Falta de 125 presentar a los lideres compromiso de los servicios para unificacin de criterios e implementacin
Dra Liliana Vargas, Hospitalizacin, Dr Carlos Eduardo Subgerencia Cientfica, Hernandez, lideres lideres de servicio de servicio
Medir adherencia al formato de indicaciones de salida
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Implementar la evaluacin de la aprehensin del conocimiento por parte del paciente con el fin de establecer el entendimiento o no de lo trasmitidos por los profesionales.
Disear cuestionario para ser aplicado al paciente y /o su acudiente sobre el Falta de 125 entendimiento de la compromiso en informacin aplicacin suministrada respecto de su patologa y atencin requerida
Hospitalizacin atencin al usuario
Dra Liliana Vargas, Dra Emma Patricia Restrepo
MARZO
ABRIL
MAYO
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JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBR E
OCTUBRE
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Estado Estado
Volumen
Riesgo
Fortalecer la medicin de la calidad del registro en la Historia Clnica a travs del grupo de auditoria mdica. 15. (15) El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor evidencia disponible. Fortalecer las guas clnicas con clasificacin de evidencia y realizarlas de manera interdisciplinarias. Unificar la metodologa de medicin de adherencia a guas Realizar sistemticamente evaluacin del conocimiento de las guas as como de adherencia y cerrar el ciclo con la firma de planes de mejoramiento individual junto con el lder del proceso. 16. (16) Existe un proceso para atender Fortalecer el enfoque en el los reclamos, sugerencias o felicitaciones usuario en los servicios lo de los pacientes o sus familiares durante que incluye el conocimiento el perodo de hospitalizacin. especfico de las quejas y reclamos recibidos por servicios. Involucrar a otras instancias la escucha de la voz del cliente y no slo a la oficina de atencin al usuario Fortalecer el cierre de ciclos de mejora a partir de las necesidades de los clientes elaborando planes de mejoramiento por parte del lder del servicio o coordinador. Medir la adherencia entre los colaboradores del proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares EVALUACIN DEL TRATAMIENTO 17. (17) La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica Fortalecer el equipo de auditoria mdica con el fin de realizar una revisin sistemtica y peridica de la calidad de la historia clnica Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento generados por los servicios de acuerdo a los resultados de las auditorias Comprometer a los gestores de seguridad de pacientes a una intervencin activa, permanente, de las funciones que le corresponden de acuerdo a lo aprendido Incentivar la autoevaluacin de la historias clnicas por cada servicio
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75
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Gestin Humana
Dra Lucy Alvarez
Estado
Sem 1
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Sem 2
Sem 3
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Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
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75
75
Realizar instructivo sobre seguridad del paciente, barreras de seguridad y rondas Falta de 125 de seguridad, compromiso Socializar y evaluar adherencia al instructivo y su aplicacin
Auditoria Mdica, planeacin
Dra Milagritos Alvan, Dra Ana Milena Castro
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MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBR E
OCTUBRE
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Estado Estado
Volumen
Riesgo
Implementar barreras de seguridad a partir del anlisis de procesos priorizados
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Medir y evaluar resultados de encuesta de seguridad institucional y lista de chequeo aplicada en ronda de seguridad
Realizar instructivo sobre seguridad del paciente, barreras de seguridad y rondas Falta de 125 de seguridad, compromiso Socializar y evaluar adherencia al instructivo y su aplicacin
Dra Milagritos Alvan, Dra Ana Milena Castro
Estado
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
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Sem 4
Sem 1
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Sem 3
Sem 4
Sem 1
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Sem 1
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Sem 1
Sem 2
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Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
Realizar planes de mejoramientos segn los resultados de la medicin de seguridad Fortalecer el reporte de los incidentes de la seguridad que incluyen: fallas latentes, fallas activas, eventos adversos. SALIDA Y SEGUIMIENTO 18. (18) Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios. Unificar la entrega de la epicrisis en todos los servicios
75
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Realizar solicitud escrita a financiera y facturacin de la entrega obligatoria de Falta de recursos la copia de la epicrisis 125 suficientes, falta de al paciente y/o compromiso acudiente al egreso de ste y verificar el cumplimiento de la directriz Presentar propuesta de modelo de atencin para ser evaluada y aceptada para socializar en Falta de 125 todas las reas y compromiso medir su conocimiento y aplicacin de la misma Revisar y unificar el instructivo de egreso Falta de 125 por enfermeria, compromiso socializar y medir adherencia del mismo
Facturacin, Angel Murcia, Dr Subgerencia Financiera Edwin Bautista
19. (19) Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso. Este estndar se aplica en aquellos casos donde el tratamiento del paciente sea de carcter ambulatorio, y cuya duracin sea igua
Desarrollar procedimiento donde se articule la atencin del paciente con Promocin y Prevencin, rehabilitacin, consulta externa, programa de hospitalizacin domiciliaria y contrareferencia
Auditoria mdica, hospitalizacin
Dra Milagritos Alvan, Dra Liliana Vargas
Unificar el proceso de egreso por parte de enfermeria para todos los servicios Evaluar adherencia por parte del paciente o familia de la informacin recibida al egreso.
Enfermera
Jefe Amparo Soto
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Realizar seguimiento postventa
Establecer metodologa de seguimiento postventa, socializarla 125 e implementarla. Posteriormente realizar evaluacin de adherencia al servicio prestado
Dr Sal Len, Dra Comercial y atencin al Emma Patricia usuario Restrepo
MARZO
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MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBR E
OCTUBRE
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Estado Estado
Volumen
Riesgo
Implementar las incapacidades funcionales para pacientes menores de 18 aos, estudiantes, pertenecientes al regimen contributivo y a las aseguradoras en caso de accidente de trabajo, el cual debe quedar registrado en historia clnica, epicrisis y en formato de incapacidad funcional. 20. (20) La organizacin cuenta con un proceso para contribuir y evaluar la adherencia del paciente a su tratamiento. Realizar seguimiento unificado a la postventa para todos los servicios
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Establecer metodologa de seguimiento postventa, socializarla Falta de 125 e implementarla. compromiso Posteriormente realizar evaluacin de adherencia al servicio prestado
Dr Sal Len, Dra Comercial y atencin al Emma Patricia usuario Restrepo
Estado
Sem 1
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Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
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Sem 1
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Sem 1
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Sem 4
Costo
Total
Ampliar el registro de informacin de las llamadas con el objeto de realizar mediciones y construir un indicador que evidencie el avance en este proceso. 21. (21) El mdico u organizacin que refiri al paciente es informado acerca del Fortalecer el procedimiento tratamiento y hospitalizacin del paciente de referencia y referido. contrareferencia del Hospital con personal de apoyo para facilitar los procesos de acceso por los usuarios externos que contribuya al mejoramiento de la contrareferencia. Promover la contrareferencia por parte de los especialistas de cada servicio. Difundir el procedimiento de referencia y contrareferencia a todos los funcionarios. Establecer un monitoreo del procedimiento de contrareferencia
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75
75
75 Capacitar a todo el personal en manejo de la referencia y contrareferencia, 125 medir adherencia al proceso y evaluar seguimiento a tratamiento.
Mejorar el proceso de integracin en red .
Falta de compromiso
Dr Carlos Eduardo Subgerencia Cientifica, Hernndez, Dr urgencias y atencin al Ronald Prado, Dra usuario Emma Patricia Restrepo
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 22. (22) Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento 23. (23) Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en
Definir indicadores para los planes de mejoramiento del estandar Asegurar el seguimiento y medicin del cumplimiento de los planes de mejoramiento establecidos
75
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MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBR E
OCTUBRE
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocont rol Estado Estado
Volumen
Riesgo
24. (24) Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados.
Asegurar el seguimiento y medicin del cumplimiento de los planes de mejoramiento establecidos en cada servicio
75
Verificar el cumplimiento de las oportunidades de mejora
75
25. (25) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Medir efectividad de las estrategias de comunicacin
Establecer otras estrategias de 125 comunicacin que impacten en el funcionario
Falta de compromiso
Gestin humana, sistemas
Dra Lucy Alvarez, Ing Daniel Alfaro
Estado 0 0
Sem 1
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Sem 4
Sem 1
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Sem 1
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Sem 3
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Sem 1
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Sem 2
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Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
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Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
25.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. 25.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO 30 APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES Dra. Liliana Vargas Wendeus
ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR INDICADORES DEL MEJORAMIENTO
Medicin inicial
Medicin esperada
Seguimient o1
Seguimiento 2
seguimiento 3
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO NUMERO ACTIVIDADES COMPLE 0 0 TO EN DESARR 0 0 OLLO ATRASA 0 DO NO INICIADO 0
satisfaccion de Usuario
70
mayor 90
75
82
90
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
Mara Eugenia Rodrguez
GERENTE
Dr. Luis Guillermo Cantor Wilches
PRIORIZACION * Riesgo 1 No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno Representa bajo riesgo para pacientes y familiares 3 4 Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares. Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno. Volumen Costo
% CUMPLIMIENTO COMPLE #DIV/0! TO EN DESARR #DIV/0! OLLO
#DIV/0!
Afecta a menos del 2% de La inversin proyectada esta dentro del presupuesto del proyecto los pacientes, familiares, y/o adicionalmente genera beneficios econmicos para la trabajadores o entorno Institucin. Afecta entre el 3 y 10% de pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 11 y el 20% No invertir en la solucin genera altos costos en el de los trabajadores funcionamiento de la Institucin Afecta entre el 11 y el 20% de los pacientes o familiares Afecta a mas del 20% de No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la los pacientes, trabajadores Institucin o entorno.
#DIV/0!
ATRASA #DIV/0! DO NO INICIADO #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBR E
OCTUBRE
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 2: 3: Fecha : Fecha : Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento Estado Estado
Volumen
Riesgo
Completo En desarrollo Atrasado No iniciado
Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad
Estado
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN CALIDAD
PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIN: 0
OBJETIVO:
Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estndares Hospitalarios de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin hospitalaria del Hospital Simn Bolvar HOSPITALIZACIN
Plan de mejoramiento del mes de Marzo al mes de Diciembre de 2011 Fecha de elaboracin Marzo de 2011
ESTANDAR
PRIORIZACIN * Riesgo Costo Total ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA Volumen ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
MARZO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
ABRIL Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
MAYO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
JUNIO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
JULIO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
AGOSTO Sem 2 Sem 3 Sem 4
SEPTIEMBRE Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
OCTUBRE Sem 2 Sem 3 Sem 4
NOVIEMBRE Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
DICIEMBRE Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 RECURSOS ADICIONALES $
SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: Fecha : Marzo de 2011 Fecha : Junio de 2011 Estado Estado Responsable del seguimiento Responsable del seguimiento
SEGUIMIENTO 3: Fecha : Septiembre Responsable del seguimiento Estado
REGISTRO E INGRESO 5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.
Reunir a los lideres que aportan informacin para el folleto
Definir la informacin consignada en el folleto Actualizar el folleto informativo humanizacin y calidad a tu servicio Falta de recurso suficiente
125 Solicitar la impresin del folleto
Dra. Emma Patricia Restrepo, Jefe Amparo Atencin al usuario, Soto, Dra. Liliana enfermera, hospitalizacin, Vargas , Ing. Paola consulta externa, urgencias, Rico, Dr. Ronald Prado, auditoria mdica, calidad Dra. Milagritos Alvan, Dra. Mara Eugenia Rodrguez
Socializar el folleto realizado
Evaluar el entendimiento de ste folleto por parte de los usuarios Socializar el formato de Constancia de Entrega de Informacin. 5 5 5 125 Evaluar adherencia del formato de Constancia de Entrega de Informacin. Realizar instructivo de consentimiento informado unificado Realizar instructivo de consentimiento informado unificado, socializar y evaluar adherencia al consentimiento informado unificado. Socializar adherencia del instructivo de 125 consentimiento informado unificado
Dar aplicacin al formato constancia de entrega de informacin
Falta de compromiso de Subgerencia Cientfica, los funcionarios en su Auditoria Mdica, diligenciamiento Hospitalizacin, Urgencias
Dr. Carlos Eduardo Hernndez, Dra. Milagritos Alvan, Dra. Liliana Vargas Wendus, Dr. Ronald Prado
Evaluar adherencia del Falta de compromiso de Subgerencia Cientfica, instructivo de los funcionarios en su Auditoria Mdica, consentimiento informado diligenciamiento Hospitalizacin unificado 6. (6) La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso. Esta evaluacin est soportada por un equipo de trabajo interdisciplinario Disear el instructivo y formato para evaluar las necesidades educativas, del paciente y su familia del conocimiento, expectativas frente a su 125 enfermedad.
Dr. Carlos Eduardo Hernndez, Dra. Milagritos Alvan, Dra. Liliana Vargas
Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios
Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol
Elaborar instructivo y formato para evaluar las necesidades educativas, del paciente y su familia del conocimiento, expectativas frente a su enfermedad, se incluir en la historia clnica.
Subgerencia Cientfica, Auditoria Mdica, Hospitalizacin
Dr. Carlos Eduardo Hernndez, Dra. Milagritos Alvan
Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios
Incluirlo en la historia clnica avalado por el comit.
Socializar instructivo y formato para evaluar las necesidades educativas, del paciente y su familia del conocimiento, expectativas frente a su enfermedad, se incluir en la historia clnica.
Socializar instructivo y formato para evaluar las necesidades educativas, del paciente y su familia Falta de compromiso de Subgerencia Cientfica, 125 del conocimiento, los funcionarios en su Auditoria Mdica, expectativas frente a su diligenciamiento Hospitalizacin enfermedad, en los diferentes grupos de profesionales de la salud.
Medir adherencia entre el equipo medico y paramdico instructivo y formato para evaluar las necesidades educativas, del paciente y su familia del conocimiento, expectativas frente a su enfermedad, se incluir en la historia clnica.
Medir la adherencia al instructivo y formato para evaluar las necesidades educativas, del paciente y Falta de compromiso de Subgerencia Cientfica, su familia 125 los funcionarios en su Auditoria Mdica, del conocimiento, diligenciamiento Hospitalizacin expectativas frente a su enfermedad, en los diferentes grupos de profesionales de la salud.
Fortalecer la cultura institucional centrada en el usuario que involucre a los profesionales mdicos especialistas y todas las disciplinas.
Solicitar a gestin humana curso de servicio al cliente para el personal asistencial. 5 5 5 125 Supervisar capacitacin al personal asistencial en el tema del servicio al cliente
Gestin Humana
Dra. Lucy lvarez
Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios
PRIORIZACIN * Riesgo Costo Total ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA Volumen ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: Fecha : Marzo de 2011 Fecha : Junio de 2011 Estado Estado Responsable del seguimiento Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Responsable del seguimiento
Reunir al grupo de infectologa para verificar informacin sobre aislamiento de pacientes y sus criterios. Disear e implementar una nueva plantilla de colores para la identificacin de los diferentes tipos de aislamientos, con costos inferiores al ya existente 7. (7) La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su patologa o condicin sobre agregada, requiere tcnicas especiales de aislamiento Proponer diseo de ficha 125 para identificacin de pacientes que requieran aislamiento. Falta de recursos suficientes Infectologa, lideres de servicios , auditoria, hospitalizacin Comit de infecciones, lideres de servicios , Dra. Milagritos Alvan, Dra. Liliana Vargas
Solicitar elaboracin de fichas
Socializar las fichas de aislamiento. Medir la adherencia a la Instructivo IN -315-003 tcnicas de aislamiento. 5 5 5 125 Medir la adherencia a la Instructivo IN -315-003 tcnicas de aislamiento. Falta de compromiso de Infectologa, lideres de los funcionarios en su servicios , auditoria, uso hospitalizacin
Comit de infecciones, lideres de servicios, Dra. Milagritos Alvan, Dra. Liliana Vargas
Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO Realizar instructivo de consentimiento informado unificado incluyendo el disentimiento. 8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye Fortalecer el uso del disentimiento informado dentro del formato de consentimiento informado Socializar el instructivo de consentimiento informado Falta de compromiso de los funcionarios en su unificado diligenciamiento Dr. Carlos Eduardo Hernndez, Dra. Milagritos Alvan, Dra. Liliana Vargas Grupo Funcional de Calidad Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol
125
Subgerencia Cientfica, Auditoria Mdica, Hospitalizacin
Evaluar adherencia al instructivo de consentimiento informado unificado Reunir los grupos de apoyo para levantamiento de la informacin de sus actividades. Realizar instructivo de intervencin de los grupos de apoyo. 5 5 5 125 Socializar el instructivo de intervencin de los grupos de apoyo.
Involucrar a los grupos de apoyo espiritual, para la realizacin de procedimiento de intervencin 9. (9) Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de atencin especficos estn identificados para cada paciente, los cuales apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones e incluyen
Subgerencia Cientfica, Auditoria Mdica, Hospitalizacin, Calidad
Dr. Carlos Eduardo Hernndez, Dra. Milagritos Alvan, Dra. Liliana Vargas, Dra. Mara Eugenia Rodrguez
Evaluar adherencia al instructivo de intervencin de grupos de apoyo.
Incentivar el enfoque centrado en el usuario.
Solicitar a gestin humana curso de servicio Falta de recurso al cliente para el personal suficiente, falta de 125 asistencial. Supervisar compromiso del capacitacin al personal funcionario asistencial en el tema del servicio al cliente
Gestin Humana
Dra. Lucy lvarez
10. (10) La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento fundamental de respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad, lo cual incluye:
Verificar el uso constante de los medios suministrados por el hospital para la privacidad de los pacientes mediante el uso de las cortinas existentes en los servicios asistenciales.
Verificar las condiciones de privacidad y necesidades en infraestructura para facilitar desplazamiento 125 dentro de la institucin a los pacientes en los pisos de hospitalizacin y urgencias y de acuerdo a las observaciones hacer la solicitud
Falta de recurso suficiente y de compromiso de los funcionarios para el adecuado uso
Subgerencia Cientfica, Subgerencia Administrativa, hospitalizacin, auditoria mdica, Calidad, enfermera, mantenimiento
Dr. Carlos Eduardo Hernndez, Dr. Jess Alfonso, Dra. Liliana Vargas, Dra. Milagritos Alvan, Dra. Mara Eugenia Rodrguez, Jefe Amparo Soto, Ing. Macedonio Hernndez
Mantener la socializacin permanente en la cultura del respeto a la privacidad y el buen trato a los usuarios internos y externos.
Solicitar a gestin humana curso de servicio al cliente para el personal 125 asistencial. Supervisar capacitacin al personal asistencial en el tema del servicio al cliente
Gestin Humana
Dra. Lucy lvarez
Medir la Adherencia a la cultura de privacidad y dignidad ofrecida a los usuarios.
Reunir a los lideres que aportan informacin para el folleto. Definir la informacin consignada en el folleto. Solicitar la 125 impresin del folleto. Socializar el folleto realizado y por ltimo evaluar el entendimiento de ste folleto por parte de los usuarios
Falta de recurso suficiente
Dra. Emma Patricia Restrepo, Jefe Amparo Atencin al usuario, Soto, Dra. Liliana Enfermera, hospitalizacin, Vargas , Ing. Paola consulta externa, urgencias, Rico, Dr. Ronald Prado, auditoria mdica, Calidad Dra. Milagros Alvan, Dra. Mara Eugenia Rodrguez
Realizar el procedimiento de farmacia clnica. Desarrollar el procedimiento de farmacia clnica que incluya plan de revisin de frmulas, evaluacin de dosis e interaccin, informacin a suministrar al servicio asistencial, al paciente y a la familia del paciente
Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Personal insuficiente, recursos insuficientes Hospitalizacin Farmacia QF. Jean Carlo Machuca, Dra. Liliana Vargas
11. (11) El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica para cada paciente
125
PRIORIZACIN * Riesgo Costo Total ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA Desarrollar el procedimiento de farmacia clnica que incluya plan de revisin de frmulas, evaluacin de dosis e interaccin, informacin a suministrar al servicio asistencial, al paciente y a la familia del paciente Volumen ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO QF. Jean Carlo Machuca, Dra. Liliana Vargas
SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: Fecha : Marzo de 2011 Fecha : Junio de 2011 Estado Estado Responsable del seguimiento Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Responsable del seguimiento
11. (11) El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica para cada paciente
Socializar el procedimiento de 125 farmacia clnica.
Personal insuficiente, recursos insuficientes
Hospitalizacin Farmacia
Medir adherencia del procedimiento de farmacia clnica
Socializar el folleto informativo para la realizacin de exmenes diagnsticos Implementar el uso de los folletos informativos para la realizacin de exmenes diagnsticos. 5 5 5 125 Falta de recursos insuficientes, no compromiso por parte del personal en el uso Laboratorio imgenes diagnsticas, Gastroendoscopias, lideres de servicio Dra. Yuly Ayala, lideres de servicios
12. (12) El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica, cuando la patologa lo hace necesario
Medir la informacin recibida por el usuario acerca de los exmenes a que va a ser sometido y sus resultados posteriores.
Medir adherencia al uso de los folletos informativos para la realizacin de exmenes diagnsticos. Evaluar la calidad de la informacin recibida por parte del paciente y /o su familia
13. (13) Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el tratamiento el papel que debe desempear.
Disear instructivo de manejo interdisciplinario que promueva el abordaje integral del paciente por patologa.
Realizar propuesta de instructivo de manejo interdisciplinario y 125 presentar a los lideres de los servicios para unificacin de criterios e implementacin Realizar propuesta de instructivo de manejo interdisciplinario y 125 presentar a los lideres de los servicios para unificacin de criterios e implementacin
Falta de compromiso
Hospitalizacin, Subgerencia Cientfica, lideres de servicio
Dra. Liliana Vargas, Dr. Carlos Eduardo Hernndez, l lideres de servicio
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO 14. (14) Existen procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento. Promover la comunicacin interdisciplinaria en forma mas activa 5 5 5
Falta de compromiso
Hospitalizacin, Subgerencia Cientfica, lideres de servicio
Dra. Liliana Vargas, Dr. Carlos Eduardo Hernndez, lideres de servicio
Implementar la evaluacin de la aprehensin del conocimiento por parte del paciente con el fin de establecer el entendimiento o no de lo trasmitidos por los profesionales. 16. (16) Existe un proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el perodo de hospitalizacin.
Disear cuestionario para ser aplicado al paciente y /o su acudiente sobre el Falta de compromiso en Hospitalizacin atencin al 125 entendimiento de la aplicacin usuario informacin suministrada respecto de su patologa y atencin requerida
Dra. Liliana Vargas, Dra. Emma Patricia Restrepo
Fortalecer el enfoque en el usuario en los servicios lo que incluye el conocimiento especfico de las quejas y reclamos recibidos por servicios. Involucrar a otras instancias la escucha de la voz del cliente y no slo a la oficina de atencin al usuario
Solicitar a gestin humana curso de servicio Falta de recurso al cliente para el personal suficiente, falta de 125 asistencial. Supervisar compromiso del capacitacin al personal funcionario asistencial en el tema del servicio al cliente
Gestin Humana
Dra. Lucy lvarez
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO Realizar instructivo sobre seguridad del paciente, barreras de seguridad y rondas de seguridad. Comprometer a los gestores de seguridad de pacientes a una intervencin activa, permanente, de las funciones que le corresponden de acuerdo a lo aprendido Socializar instructivo sobre seguridad del 125 paciente, barreras de seguridad y rondas de seguridad Evaluar adherencia al instructivo sobre seguridad del paciente, barreras de seguridad y rondas de seguridad, Realizar instructivo sobre seguridad del paciente, barreras de seguridad y rondas de seguridad. Medir y evaluar resultados de encuesta de seguridad institucional y lista de chequeo aplicada en ronda de seguridad Socializar instructivo sobre seguridad del 125 paciente, barreras de seguridad y rondas de seguridad Evaluar adherencia al instructivo sobre seguridad del paciente, barreras de seguridad y rondas de seguridad, Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo Funcional de Calidad Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol
Falta de compromiso
Dra. Milagritos Alvan, Dra. Ana Milena Castro
17. (17) La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica
Falta de compromiso
Dra. Milagritos Alvan, Dra. Ana Milena Castro
SALIDA Y SEGUIMIENTO 18. (18) Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios. Unificar la entrega de la epicrisis en todos los servicios 5 5 5 125
Realizar solicitud escrita a financiera y facturacin de la entrega obligatoria de Falta de recursos la copia de la epicrisis al suficientes, falta de paciente y/o acudiente al compromiso egreso de ste y verificar el cumplimiento de la directriz
Facturacin, Subgerencia Financiera
ngel Murcia, Dr. Edwin Bautista
19. (19) Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso. Este estndar se aplica en aquellos casos donde el tratamiento del Desarrollar procedimiento donde paciente sea de carcter ambulatorio, y cuya se articule la atencin del duracin sea igual paciente con Promocin y Prevencin, rehabilitacin, 5 consulta externa, programa de hospitalizacin domiciliaria y contrareferencia
Presentar propuesta de modelo de atencin para ser evaluada y aceptada
Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Auditoria mdica, hospitalizacin Dra. Milagritos Alvan, Dra. Liliana Vargas
125
Falta de compromiso
19. (19) Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al ESTANDAR / egreso. Este estndar OPORTUNIDAD DE MEJORA paciente despus delCRITERIO AFECTADO se aplica en aquellos casos donde el tratamiento del Desarrollar procedimiento donde paciente sea de carcter ambulatorio, y cuya se articule la atencin del duracin sea igual paciente con Promocin y Prevencin, rehabilitacin, 5 consulta externa, programa de hospitalizacin domiciliaria y contrareferencia
PRIORIZACIN * Volumen Riesgo Costo Total ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: Fecha : Marzo de 2011 Fecha : Junio de 2011 Estado Estado Responsable del seguimiento Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento de estndares Hospitalarios Responsable del seguimiento
125
Socializar el modelo de atencin
Falta de compromiso
Auditoria mdica, hospitalizacin
Dra. Milagritos Alvan, Dra. Liliana Vargas
Medir adherencia del modelo de atencin
Revisar y unificar el instructivo de egreso por enfermera
Falta de compromiso
Enfermera
Jefe Amparo Soto
Unificar el proceso de egreso por parte de enfermera para todos los servicios
125 Socializar el instructivo de egreso por enfermera
Medir adherencia al instructivo
Realizar seguimiento postventa
125
Medir adherencia al instructivo
Comercial y atencin al usuario
Dr. Sal Len, Dra. Emma Patricia Restrepo
Establecer metodologa de seguimiento postventa
20. (20) La organizacin cuenta con un proceso Realizar seguimiento unificado a para contribuir y evaluar la adherencia del paciente la postventa para todos los a su tratamiento. servicios
125 Socializar metodologa de Falta de compromiso seguimiento postventa
Comercial y atencin al usuario
Dr. Sal Len, Dra. Emma Patricia Restrepo
Medir adherencia a la metodologa de seguimiento postventa Socializar el procedimiento de la referencia y contrareferencia 21. (21) El mdico u organizacin que refiri al paciente es informado acerca del tratamiento y hospitalizacin del paciente referido. Capacitar a todo el personal en manejo del procedimiento de referencia y contrareferencia. Medir adherencia en el procedimiento de referencia y contrareferencia TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO 63 APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO ATRIBUTO DE CALIDAD A INDICADORES DEL MEJORAR MEJORAMIENTO Continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad, seguridad. Satisfaccin del usuario en el servicios Hospitalarios Oportunidad de respuesta a interconsulta Porcentaje de ocupacin Proporcin de vigilancia de evento adverso Medicin inicial Medicin esperada Seguimiento 1 Seguimiento 1 Seguimiento 1 Subgerencia Cientfica, urgencias y atencin al usuario Dr. Carlos Eduardo Hernndez, Dr. Ronald Prado, Dra. Emma Patricia Restrepo
Mejorar el proceso de integracin en red .
125
Falta de compromiso
30 Oportunidades de Mejora
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES
Dra. Liliana Vargas Wendeus
NUMERO ACTIVIDADES
Oportunidad GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Dra. Mara Eugenia Rodrguez Accesibilidad
73% 93%
90% 85%
COMPLETO EN DESARROLLO
Seguridad GERENTE Dr. Luis Guillermo Cantor Wilches
100%
100%
ATRASADO NO INICIADO
PRIORIZACION * 1 2 3 4 5 Riesgo No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Representa riesgo moderado para pacientes y/o Representa alto riesgo para los pacientes y/o Representa alto riesgo para pacientes familiares o Volumen Afecta a menos del 2% de los pacientes, familiares, Afecta entre el 3 y 10% de Afecta entre el 11 y el 20% de Afecta entre el 11 y el 20% de Afecta a mas del 20% de los Costo La inversin proyectada esta dentro del presupuesto del proyecto y/o adicionalmente genera beneficios econmicos para la Institucin. No invertir en la solucin genera altos costos en el funcionamiento de la No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la Institucin
% CUMPLIMIENTO ## #DIV/0! COMPLETO EN ## #DIV/0! DESARROLLO ## #DIV/0! ATRASADO ## #DIV/0! NO INICIADO

Hospitalizacion

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PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN CALIDAD OBJETIVO: SERVICIO:

PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIN: 0

Actualizar el folleto informativo humanizacin y calidad a tu servicio

Grupo de estandare s hospitalari os

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

Grupo Funcional de Calidad

Socializar la Manual de Atencin para prevencin del hospitalismo

Dar aplicacin al formato constancia de entrega de informacin

Socializar el formato de constancia de 125 entrega de informacin y evaluar adherencia al mismo

Falta de compromiso de los funcionarios en su diligenciamiento

Subgerencia Cientfica, Auditoria Mdica, Hospitalizacin, Urgencias

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad

Realizar instructivo de consentimiento 125 informado unificado, Socializar y evaluar su adherencia .

Falta de compromiso de los funcionarios en su diligenciamiento

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad

NOVIEMBRE DICIEMBRE RECURSOS ADICIONALE S$

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio 2011 Responsable del seguimiento

Falta de compromiso de los funcionarios en su diligenciamiento

Grupo de estandare s hospitalari os

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

Grupo Funcional de Calidad

Falta de compromiso de los funcionarios en su diligenciamiento

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad

Falta de compromiso de los funcionarios en su diligenciamiento

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad

Falta de recurso suficiente, falta de compromiso del funcionario

Dra Lucy Alvarez

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad

Medir la adherencia a la Instructivo IN -315-003 tecnicas de aislamiento.

Falta de compromiso de los funcionarios en su uso

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad

NOVIEMBRE DICIEMBRE RECURSOS ADICIONALE S$

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio 2011 Responsable del seguimiento

Falta de compromiso de los funcionarios en su diligenciamiento

Grupo de estandare s hospitalari os

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

Grupo Funcional de Calidad

Falta de compromiso de los funcionarios en su diligenciamiento

Subgerencia Cientfica, Auditoria Mdica, Hospitalizacin, Calidad

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad

Incentivar el enfoque centrado en el usuario.

Falta de recurso suficiente, falta de compromiso del funcionario

Dra Lucy Alvarez

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad

NOVIEMBRE DICIEMBRE RECURSOS ADICIONALE S$

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio 2011 Responsable del seguimiento

Grupo de estandare s hospitalari os

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

Grupo Funcional de Calidad

Establecer la politica de confidencialidad desde el direccionamiento, socilizarla y medir su adherencia

Falta de recurso suficiente, falta de compromiso del funcionario

Dra Lucy Alvarez

Grupo de estandare s hospitalari os

Grupo Funcional de Calidad