International Dental Journal (2002) 52, 394396

Hipersensibilidad dentinaria: Pasos simples para el diagnstico y tratamiento diario

Andrej M. Kielbassa
Berln, Alemania
Por lo general se acepta que la hipersensibilidad dentinaria est entre las dolencias ms comunes y dolorosas que afectan la funcin y el bienestar bucodental. Con respecto a la etiologa, la hipersensibilidad dentinaria representa un sntoma de una supuesta patologa multifactorial que consiste principalmente de procesos de erosin, abrasin o abfraccin (o de una combinacin de estos). Las estrategias de atencin primaria deberan estar, sin duda, destinadas a eliminar estos factores de predisposicion, evitando as la reincidencia de la dolencia; para el alivio inmediato de los sntomas leves o moderados, se puede realizar la oclusin no invasiva de los tbulos dentinarios (abiertos principalmente por erosin) usando dentfricos desensibilizantes con sales de estroncio y/o barnices o lacas fluorados a una alta concentracin. Un segundo mtodo es el uso de frmulas de sales de potasio para modular la excitabilidad de los nervios intradentales. En casos de severidad pronunciada debera preferirse una terapia (semi-) invasiva bloqueando los tbulos dentinarios con agentes adherentes o con materiales restauradores adhesivos. Palabras claves: Hipersensibilidad dentinaria, etiologa, abfraccin, abrasin, erosin, sales de estroncio, sales de potasio, fluoruros, restauraciones adhesivas

Definicin y prevalencia de la hipersensibilidad dentinaria

Correspondencia a: Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa, Department of Operative Dentistry and Periodontology, University School of Dental Medicine, University Clinic Benjamin Franklin, Freie Universitt Berlin, Assmannshauser Str. 4-6, D - 14197 Berlin, Germany. E-mail : kielbassa@medizin.fu-berlin.de
2002 FDI/World Dental Press 0020-6539/02/05394-03

Como se ha mencionado antes en este suplemento, la hipersensibilidad dentinaria (hipersensibilidad dentinaria) se define como un dolor corto y agudo que se origina en la dentina expuesta en respuesta a estmulos tpicamente trmicos, evaporatorios, tactiles, osmticos o qumicos que no puede ser atribudo a ninguna otra forma de defecto o patologa dental (o ms correctamente, enfermedad)1. Esta definicin implica, en primer lugar, una descripcin clnica que resume las formas ms comunes en que se presenta la dolencia; la segunda parte de la definicin se centra sobre la necesidad de realizar el diagnstico diferencial, ya que la hipersensibilidad dentinaria puede observarse en muchas otras dolencias clnicas tales como en dientes trizados, caries (radiculares), restauraciones con filtracin marginal y cspides fracturadas. Sin embargo, estas dolencias pueden observarse macroscpicamente y la mayora de ellas no presenta ninguna dificultad con respecto al diagnstico y tratamiento. No obstante, hay muchas otras causas para la hipersensibilidad dentinaria; estas incluyen una recesin gingival con rpida prdida de cemento (o de la capa de frotis dentinario) y/o prdida de esmalte as como la apertura, al mismo tiempo, de los tbulos dentinarios debido ya sea a abfraccin, abrasin, desgaste, erosin o a una combinacin (de varios) de estos factores etiolgicos. Estas alteraciones slo son visibles a nivel submacroscpico y parece evidente, desde este punto de vista, que la misma hipersensibilidad

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dentinaria (aparte del hecho de que en algunos casos pocos comunes el cemento y el esmalte no se superponen) no representa una verdadera enfermedad, sino ms bien un sntoma de origen supuestamente multi-factorial. As, an si la hipersensibilidad dentinaria es considerada como una entidad clnica distinta2, parecera razonable para cualquier odontlogo que se debe tener presente que puede coexistir una patologa dental doble o mltiple y que hay que estar alerta a cualquiera de las causas de predisposicion mencionadas antes. Estas ltimas, obviamente, parecen ser las causas principales de esta dolencia clnica frecuentemente descuidada. Aunque los primeros estudios epidemiolgicos entregaron una prevalencia de entre un 15 y 18 por ciento35, otros artculos publicados han enfatizado una prevalencia considerablemente ms alta, llegadose hasta un 50 por ciento. En los pacientes afectados por enfermedad periodontal se han descrito tasas de prevalencia que alcanzan casi hasta un 100 por ciento68. Aunque la hipersensibilidad dentinaria parece ser pandmica8, ciertos datos auto-reportados muestran una prevalencia considerablemente ms baja2,9. No se conocen las causas de este comportamiento. Es posible que el paciente piense que la hipersensibilidad dentinaria es demasiado trivial como para ser mencionada (y que slo se trata de una molestia menor), o que los pacientes consideren la dolencia como intratable (debido al fracaso de previos intentos). En algunos casos los pacientes, sin duda, elegirn correctamente el auto-tratamiento6, con un resultado ms o menos bueno. Con todo, estos datos sugieren que la (hiper-) sensibilidad de los dientes es mucho ms prevalente de lo que la profesin dental cree; por lo tanto, los odontlogos deberan examinar en forma rutinaria la presencia de hipersensibilidad dentinaria para evitar un diagnstico incompleto.
Consideraciones sobre el diagnstico

Para este propsito, el clnico tiene que evaluar los datos dietticos de la anamnesis en forma muy cuidadosa; el consumo frecuente de bebidas como el zumo de naranjas u otras bebidas cidas, as como el (abuso) uso de

bebidas de un estilo moderno de vida (las que a menudo contienen altas cantidades de cidos titulables), o de dietas ricas en verduras pueden contribuir a la eliminacin de la dentina y/o de la capa de frotis dentinario por su efecto erosivo, abriendo de esta manera los tbulos. Ms an, al explorar la historia mdica en forma muy cuidadosa se puede obtener una valiosa informacion sobre los factores erosivos intrnsecos10 (por ejemplo, vmitos, regurgitaciones, rumias; alteraciones alimentarias como Anorexia y Bulimia nerviosa) y extrnsecos11 (por ejemplo, ocupaciones en un ambiente cido o el uso excesivo de medicamentos cidos tales como Vitamina C o Aspirina en forma lquida). Por muchos aos, los clnicos se han centrado en factores fsicos como la abrasin del cepillado cuando tratan de eliminar los factores extrnsecos de la hipersensibilidad dentinaria. Por cierto, el desgaste dental mecnico puede ser causado por el uso excesivo de dentfricos abrasivos cuando estos se usan con un cepillo. Sin embargo, la evidencia de las publicaciones disponibles parece poco consistente, ya que los dentfricos pueden bloquear los tbulos dentinarios al producir una capa superficial muy delgada (frotis) o pueden ocluir los orificios con algunos de sus ingredientes (esencialmente abrasivos), dependiendo del tipo de accin12,13. Por lo tanto, parece razonable suponer la existencia de una combinacin de factores erosivos y abrasivos sobre la hipersensibilidad dentinaria; el efecto de los cidos intrnsecos y/o extrnsecos aumentar especialmente con el cepillado con abrasivos. Este efecto erosivo sumado al abrasivo ser responsable por la prdida del esmalte cervical; ms an, con respecto a la dentina, estas injurias causarn una fcil apertura de los tbulos dentinarios, acompaada de una rpida prdida de dentina2. Con respecto a la prdida de superficie dental, en esta puede participar otro factor iniciador de la hipersensibilidad dentinaria. Aunque hasta el momento no est clara la razn por la cual la regin cervical del diente es ms propensa al desgaste, produciendo una lesin angular (horizontal a la dentina y aguda hacia el margen del esmalte), este tipo de cavidad de clase V se localiza muy a menudo en la superficie vestibular de los caninos y

premolares superiores. Es interesante notar que estos dientes son tambin los ms afectados por hipersensibilidad dentinaria35, lo que sugiere una etiologa similar. Al menos en teora, la abfraccin puede debilitar al diente al producir una concentracin de estrs cerca del margen gingival; como consecuencia, los cristales de apatita quedaran ms susceptibles al ataque qumico (erosin) o a un mayor deterioro mecnico (abrasin) o incluso a una combinacin de ambos. Una vez ms, este fenmeno resultara en la apertura de los tbulos dentinarios lo que conducir a una hipersensibilidad dentinaria. Ms an, en las lesiones cervicales ms pronunciadas, aquellas en forma de muesca, el dimetro ms amplio de los tbulos dentinarios coniformes se encuentra cerca de la pulpa, donde tambin se presenta una mayor cantidad de tbulos por unidad de rea. Mientras en la dentina de la corona la densidad tubular aumenta cuatro veces (en la dentina superficial el rea ocupada por el lmen de los tbulos es aproximadamente el 1 por ciento de la superficie total del rea y este valor aumentar hasta un 22 por ciento en la pulpa)14, en la dentina radicular esta aumentar al doble15. A menos que la dentina se vuelva esclertica como respuesta a una cantidad de estmulos, lo que significa por lo tanto que debido a la lesin cervical preexistente la intensidad del dolor probablemente va a umentar Se supone que la prdida de superficie dental causada ya sea por un efecto de abfraccin, abrasin o erosin, es un proceso de avance relativamente lento pero acumulativo durante toda la vida que es extremadamente difcil de diagnosticar en sus etapas iniciales; a veces no se observan cambios obvios en el diente por muchos aos. Sin embargo, parece evidente que cada uno de los factores mencionados anteriormente (o quizs todos ellos combinados) pueden ser considerados como capaces de abrir los tbulos dentinarios. As, a excepcin de la ciruga periodontal (donde la profesin dental producir hipersensibilidad dentinaria al eliminar cemento y dentina), parece que son los mismos pacientes los responsables de producir la apertura de los tbulos dentinarios en la mayora de los casos. Por esta razn, aunque la hipersensibilidad

Kielbassa: Diagnstico y control de la hipersensibilidad dentinaria

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dentinaria puede ser diagnosticada clnicamente, los factores causales bsicos pueden ser evaluados slo a travs de un examen anamnsico conciso enfocado en las influencias intrnsecas y extrnsecas.
Consideraciones teraputicas

Hasta un 90 por ciento de los pacientes que sufren de hipersensibilidad dentinaria afirman que la mayora de las veces un estmulo fro (por ejemplo, la respiracin bucal en un da fro o el consumo de un lquido fro) causa el dolor, al paso que un estmulo tctil (e.g., el cepillado dental) afecta de manera obvia a un 10 por ciento de los pacientes7,15. Los consejos educativos, incluyendo el papel de los dentfricos desensibilizantes que contienen ya sea sales de estroncio16 (cloruro o acetato) o sales de potasio (cloruro o nitrato) constituirn una ayuda valiosa para los pacientes en todos los casos de sensibilidad baja a leve, aunque la forma real de accin sigue siendo poco clara y, por otra parte, hay resultados contradictorios al comparalos con los dentfricos de control16,17. Estas preparaciones tambin pueden ser usadas en colutorios (e.g., para el tratamiento de dientes con hipersensibilidad mltiple o para la hipersensibilidad dentinaria que se produce despus de una terapia blanqueadora esencial) para ocluir los tbulos dentinarios (sales de estroncio) o para modular la excitabilidad del nervio (sales de potasio). Para una severidad moderada, los barnices o lacas fluorados a una alta concentracin pueden usarse con muy buenos resultados 18,19. El cuidado siguiente junto con la repeticin de las instrucciones y el uso continuado en el hogar de dentfricos desensibilizantes, adems de satisfacer las demandas generales del paciente (e.g., profilaxis con fluoruros, blanqueamiento, control del clculo dental, sabor), mantendr al paciente libre de dolor. Ms an, en estos casos es posible que se estimule la formacin de dentina esclertica, dejando as al diente en un estado ms o menos natural. Los regmenes de tratamiento descritos pueden ser clasificados como reversibles o no invasivos; si esta sencilla terapia no tiene xito, debera preferirse una terapia ms compleja pero ms eficaz en forma escalonada19.

Esto tambin sirve para los casos de hipersensibilidad severa, en especial si la hipersensibilidad dentinaria est afectando el estilo de vida del paciente (e.g., cambios en los hbitos de alimentacin o de bebida o afectando las actividades deportivas). En estos casos el tratamiento debera ser (semi) invasivo, incluyendo el uso de agentes capaces de fraguar (e.g., ionmeros vtreos) o de polimerizar (e.g., selladores fotopolimerizadores o sistemas de adhrencia de resinas adhesivas) para ocluir los tbulos dentinarios20. En los casos poco comunes de severidad pronunciada y grave prdida de substancia, puede indicarse una terapia invasiva por medio de coronas; as podra evitarse la endodoncia e incluso la exodoncia.
Conclusiones

Con este rgimen de tratamiento, el odontlogo podra aliviar e incluso eliminar los dolorosos sntomas del paciente. Otras terapias invasivas, por ejemplo los injertos gingivales, pueden estar indicados por razones estticas y deberan combinarse con las preparaciones mencionadas ms arriba. Las alternativas teraputicas descritas parecen suficientes para todos los casos de hipersensibilidad dentinaria, haciendo as innecesario el uso de otros mtodos muy sensibles a la tcnica (e.g., iontoforesis o aplicaciones de lser). Una vez ms, el objetivo primordial debera ser la modificacin de los hbitos del paciente para eliminar todos los factores de predisposicion.
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