ensamiento psicolgico

Las vicisitudes de la psicoterapia de nios.

Una reflexin del trabajo clnico con nios
The vicissitudes of children psychotherapy A reflection of clinical work with children
resumen
Este artculo presenta las situaciones ms relevantes a las que se enfrenta el psicoterapeuta de nios en su prctica diaria. Permite identificar aportes de algunos de los principales analistas de nios de enfoque psicoanaltico; situarse en el lenguaje simblico del infante; las implicaciones de la terapia de juego y cmo las dificultades transferenciales de los padres del pequeo paciente afectan el curso del proceso teraputico. En la infancia el desarrollo de la personalidad est enmarcado dentro de un proceso inherente a los cambios dados por el mundo interno y el entorno del infante. Los nios deben sobreponerse a los diferentes retos; deben llegar a ser independientes y desarrollarse en el mundo escolar. A medida que el mundo escolar se ampla, el nio muestra su personalidad a travs de su desenvolvimiento social que acompaa su desarrollo cognoscitivo. Debido a esto, el menor adquiere un concepto ms claro de s mismo, de cmo sobrevivir y tener xito en su medio. La formacin de su personalidad se desarrolla a medida que el nio se vuelve ms independiente de sus padres y se relaciona con sus compaeros. A travs de esta interaccin, el nio descubre sus propios valores, aptitudes y destrezas que le ayudarn a salir adelante (Josselyn, 1948). El aparato psquico del infante es inmaduro e incapaz, en algunas ocasiones, de afrontar las fuerzas internas que se disponen inconscientemente a nivel interno en forma consecutiva. El analista de nios desempea un papel importante en el diagnstico y la elaboracin de conflictos infantiles que muchas veces estn lejos de la luz de verdad que maneja los padres. Palabras clave: terapia infantil, terapia de juegos, simbolismo, infancia.
* Psicloga; especialista en Psicologa clnica; magster en Psicologa. Docente investigadora de la Universidad Cooperativa de Colombia, seccional Santa Marta. Miembro del Grupo de Investigacin: Desarrollo Psicoafectivo e Infancia. Correo electrnico: szabarainc@hotmail.com

Sara Zabaran Cogollo*

AbstrAct
This article presents the most important problems faced by children psychotherapists in their daily practice. It identifies some of the major analysis done by children psychoanalysts; it places us in the infants symbolic language showing the implications of play therapy and how the parents transferential difficulties affect the course of the therapeutic process. During childhood personality development is framed within a process inherent to the changes made by the internal world and the infants environment. Children must overcome the different challenges and must become independent and develop in school. As school progresses, the child shows his personality through the social instances along his their cognitive development. Because of this the child acquires a clearer concept of self, how to survive and succeed in his environment. The formation of his personality develops as the child becomes more independent from his parents and interacts with peers. Through this interaction the child discovers his own values, attitudes and skills that will help him get ahead (josselyn, 1948). The infants psychic apparatus is immature and incapable, sometimes, to tackle the internal forces that are available, consecutively, domestically and unconsciously. The children analysts play an important role in the diagnosis and development of childrens conflicts, which are often far from the light of truth parents handle. Keywords: child therapy, play therapy, symbolism and childhood.

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Introduccin
En el anlisis de nios existen precursores que han marcado los lineamientos generales y significativos de la terapia infantil. Es importante retomar lo planteado por Male (1976), quien realiz un recorrido histrico de los aportes de las figuras ms significativas de la psicoterapia. Este autor plantea que el anlisis debe manejarse teniendo en cuenta dos posturas de la teora psicoanaltica: los conflictos originales de la infancia y la influencia de las primeras relaciones objetales. En la terapia infantil deben destacarse las contribuciones de Anna Freud (1976), quien plantea que los conflictos infantiles, vivenciados por el nio como actuales, impiden una autntica neurosis de transferencia. La madre se encuentra presente formando una relacin tradica madrenio(a)-terapeuta. Por su parte, Melanie Klein (1988) rescata la asociacin ldica como principal objeto de anlisis por parte del terapeuta. La tcnica kleniana implica un manejo primitivo del mundo del nio, que la llev a ampliar el concepto de fantasa inconsciente, el cual establece un nexo entre el concepto de instinto y de mecanismos del Yo. Margaret Mhaler (1984) contribuye con su teora acerca de la ansiedad de separacin mientras se da el proceso de individuacin, que podra ser un obstculo para el terapeuta de nios muy pequeos. Aberastury (1984) enfatiza en los aportes de la Escuela Francesa respecto a la importancia del Edipo para el acceso al orden simblico, el lenguaje, la estructuracin del Yo y el concepto del inconsciente. Freud (1981) se destaca con sus aportes acerca de las etapas de desarrollo psicosexual y con relacin a las diferencias entre el aparato psquico de un adulto y de un nio. Josselyn (1948) realiza grandes aportes con respecto al tipo de relaciones tempranas que los nios establecen. La confianza en las relaciones sociales parte primero de las relaciones con sus padres y, posteriormente, con sus profesores; sta se revela por primera vez durante el periodo de latencia. Si en el contacto ntimo y cotidiano con sus padres el nio ha aprendido que los adultos son personas acogedoras y amistosas, buscar nuevos contactos con otros adultos gracias a la

confianza generada por estas experiencias tempranas. Con el ingreso al colegio el nio vivencia efectos del cambio y adaptacin afectiva: cambia su entorno, entran en su mbito vital nuevos objetos de referencia con los cuales ha de intentar establecer. La experiencia escolar marca la pauta para el posterior desarrollo de habilidades cognoscitivas, as como la pauta para un adecuado desarrollo socioafectivo (Gagne, 2004). Todosestos autores han contribuido a la teora y prctica de la psicoterapia de nios y han recibido crticas, pero todos concuerdan en que el origen de los trastornos psicticos y neurticos graves de los adultos se originan en el fracaso de la resolucin de los conflictos en la infancia.

La mente infantil
El mundo de la psicoterapia de nios representa un reto para la psicoterapia en general. Las fantasas y representaciones simblicas escapan muchas veces a los ojos del psicoterapeuta no entrenado, ya que implica observar a travs de los ojos del infante y sumergirse en ideas, conceptos y smbolos que a veces no se pueden descifrar. La mente del nio puede percibirse como irreal debido a la simbologa del juego o como una realidad distorsionada. Esto representa las dificultades que ellos no pueden enfrentar, los problemas que no quieren entender y aceptar el mundo de los adultos con problemas de adultos. Los nios se reprimen menos que los adultos en sus acciones. El simbolismo de los sueos infantiles es ms primitivo, ms claro y, por consiguiente, ms fcil de interpretar (Zulliger, 1920). El terapeuta debe sumergirse en un universo irreal, descifrarlo y tornarlo entendible y aceptable para el infante. Se parte de lo representado en el juego y se lleva al plano consciente; esto significa partir del lenguaje simblico y trasladarlo al nivel de las palabras. A travs del juego el nio refleja sus problemticas en un lenguaje simblico que deja relucir lo inconsciente, pero que no es percibido por el nio como la manifestacin directa de sus deseos, como lo podemos observar en el siguiente caso, en el que la nia proyecta sus conflictos inconscientes en el juego. Juliana es una nia de cinco aos que presen-

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ta la siguiente sintomatologa: enuresis, terrores nocturnos y agresividad hacia la madre. Se puede percibir claramente una problemtica edpica que es representada por la mente de la nia a travs de la asociacin ldica de la siguiente manera: el juego de Juliana consista en hacer rplicas de casas y familias con figuras, y haca su relato de lo sucedido en voz alta. Colocaba ambas casas una junto a la otra. El padre (representado en el juego) le deca a su esposa que iba a trabajar de celador, pero se iba a casa de su amante. La madre se quedaba en casa cocinando, mientras, la hija persegua al padre y le reclamaba a la amante la relacin con su pap. En algunos momentos del juego, la madre confronta a la amante, ya que la hija la lleva en su carro. En otros momentos, el padre hace reflexiones en voz alta de lo culpable que se siente y que debe terminar la relacin con la otra mujer. Pero la amante tiene un novio y reflexiona en voz alta: debo terminar con Luis con mis propias fuerzas. Podemos observar cmo la nia proyecta en el juego relaciones tradicas. En su inconsciente realiza una escisin de la culpa y el deseo. La hija representa el supery, la culpa, y la amante el deseo por el padre. La simbologa del juego representa la mente de la nia y la realizacin de sus deseos a travs de ste. El juego puede resultar en ocasiones poco entendible; otras veces es fcil comprender las representaciones simblicas, pero no es menos complejo su significado y el porqu de la eleccin de ste en el proceso de la psicoterapia; pero siempre encierra un significado catrtico de los conflictos inconscientes para el pequeo paciente. Al igual que el adulto que maneja la asociacin verbal, la asociacin ldica que el nio hace a travs del juego es la manifestacin inconsciente de sus conflictos reprimidos no verbalizados. Lo que conlleva que la psicoterapia de nios implique una aceptacin incondicional de parte del terapeuta, permitiendo que el infante juegue sus conflictos y problemticas sin sentirse juzgado, ya que se niega a vivenciar los conflictos que han sido objeto de su vida diaria porque le resultan dolorosos y, en ocasiones, inaceptables debido a los sentimientos de culpa. A diferencia del terapeuta, el adulto representa

al objeto represor que inhibe la salida de sus impulsos instintivos, lo que el terapeuta de nios no hace; ste es un adulto diferente que permite la salida de estos impulsos y les da una respuesta, que representa para el nio el alivio de sus sntomas y el descubrimiento de sus problemticas inconscientes de una manera ms aceptable para l pero en el lenguaje ldico que ya conoce y maneja, y no es extrao a su realidad simblica. A travs del juego, el nio proyecta todas las fantasas de su mundo interno y enfrenta con mayor facilidad sus miedos, deseos y conflictos, sin temer a las consecuencias punitivas de sus actos. Para acompaar al nio teraputicamente en el juego, el analista debe hacer un diagnstico de lo que desencaden el conflicto y cul es la mejor manera de cambiarlo, valindose de la teora y los determinantes del sntoma para realizar la orientacin teraputica. Lo ms importante de entender la mente infantil es lograr la conexin con el pequeo paciente a travs de lo simblico de su lenguaje y estar dispuesto a participar en el juego, permitiendo que el dictamen del inconsciente prime en el anlisis del material ldico.

Principales acepciones acerca de la terapia de nios: la terapia de juego y sus utilidades

West (1994) expone que la orientacin psicolgica que hace el terapeuta de juego se hace a travs de una comunicacin verbal y no verbal, a niveles nter e intrapersonales, con otro individuo. Para este autor, la relacin que se establece entre el nio y el terapeuta, quienes se unen como cotrabajadores, debe centrarse siempre en el menor. Esta autora plantea cuatro niveles de interaccin teraputica: El nivel I: Se basa en la presencia fsica del terapeuta de juego, los ademanes no verbales y las afirmaciones reflexivas o de respuesta simple como: Ests ordenando las cosas. El nivel II: El terapeuta refleja mediante la repeticin el juego del nio, alternando la inflexin o colocando en palabras

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las acciones o comportamientos del nio; parafrasea, utilizando palabras diferentes a las que el nio ha utilizado; resume las palabras o hechos; y amplifica el juego del nio invitndolo a hablar de lo que ste ha hecho durante el juego: Cuando estabas descansando, escuchaste que la nia estaba llorando, as que fuiste a buscarla y la llevaste al mdico, y luego te sentiste muy cansada. El nivel III: Se dan de parte del terapeuta, quien realiza interpretaciones en tercera persona del juego del nio, desde su punto de vista, utilizando la empata primaria en la que se reflejan pensamientos, sentimientos y afectos del nio: La beb se senta sola, por eso fue a buscar a su mam. El nivel IV: Se realizan interpretaciones directas, basndose en lo que el terapeuta deduce y siente en el juego del nio y producto del anlisis de la problemtica que refleja en el juego: Cuando te sientes sola de noche, buscas a tu mam para sentirte protegida.

As mismo, West (1994) recomienda que los terapeutas principiantes utilicen en las primeras sesiones el nivel I y II, y de manera gradual incluyan los otros niveles. Esto vara segn las metas que el terapeuta de juego establece. Segn Schaefer (2005) las metas de la terapia de juego son: ayudar a que el nio sufra menos, superar traumas, adaptarse a los sucesos de la vida, afrontar la enfermedad, dominar las fobias, estar en condiciones para asistir al colegio, manejar la agresividad y aceptar las limitaciones del aprendizaje o un impedimento fsico. El juego permite que el pequeo paciente establezca contacto con sus conflictos de una forma no perturbadora para su inconsciente; es el lenguaje que l conoce y a travs del cual se expresa en su cotidianidad. A travs de ste, deja de percibir al terapeuta como adulto y lo invita a un mundo de fantasas y realidades, confusas para su aparato psquico. El nio disfruta el juego y se sorprende de que un adulto lo entienda, lo siga y no lo juzgue; adems, manda en el juego, lo controla, reprime o deja salir en sus asociaciones ldicas lo que

est preparado para expresar en el contexto de la terapia. La terapia de juego de enfoque psicoanaltico permite que el nio proyecte sus realidades y elabore sus prdidas; como lo podemos observar a travs del juego del nio del siguiente caso, quien vivencia dos situaciones de prdida: el nio fue abandonado por su padre, y su madre lo dej al cuidado de familiares. El juego de Felipe: Felipe es un nio de nueve aos que fue abandonado por su padre y criado por su madre, hasta los cinco aos. Despus de esto, la familia materna asumi el cuidado del nio, porque la mam conform un nuevo hogar fuera del pas y tuvo dos hijos ms. Felipe es un nio introvertido, con un CI alto, con pocos amigos, que le gusta ilustrar sus propias historietas, que narra en voz alta como si la lectura fuera slo para l, a pesar de la presencia del terapeuta. El juego de Felipe consista en hacer ciudades completas, donde la familia principal, los Smith, tenan una misin secreta que cumplir y todo lo consultaban y hacan juntos. Las misiones eran peligrosas, pero todos confiaban en el papel que asuma el padre, el personaje principal, quien atravesaba mltiples obstculos, pero todos lograba vencerlos por el bien de su familia. En medio de las misiones, el seor Smith luchaba con los criminales y sacaba tiempo para ir a comer hamburguesas en McDonalds con toda su familia. En este caso, se puede percibir cmo el nio proyecta en el juego sus ideales de familia. En todo momento incluye al terapeuta en el juego por medio de un personaje: el ayudante, al cual el seor Smith le encomienda funciones para llevar a cabo con xito sus misiones. Felipe incluye al terapeuta de juego, quien sirve de Yo auxiliar del nio durante las sesiones. A travs de la terapia ldica, el paciente logra enfrentar su conflictiva de una forma menos peligrosa para su inconsciente y aprende a enfrentar nuevas situaciones de su realidad. Olander (citado por West, 1994), explica que el juego es la manera en que los nios someten a prueba al mundo y aprenden sobre l: el terapeuta representa el mundo de realidades a travs del juego y ensea al nio a enfrentar sus conflictos. Siguiendo a Anna Freud (1976), el terapeuta realiza un trabajo educacional; es en el juego

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donde l entra en contacto con el inconsciente del nio, de una manera complementaria, y logra entender sus conflictivas. El terapeuta de juego debe estar atento para no dejarse arrastrar a una participacin en la que slo sera un compaero de juego. A veces es difcil conservar el rol sin dejar de identificarse con el juego del nio se juega a travs del nio; por lo que el psiclogo que practica la terapia de juego psicoanaltica debe establecer lmites contratransferenciales, pero a su vez esta situacin le permite entender lo que sucede en el menor y el tratamiento. No comparte las fantasas y sentimientos que el pequeo paciente suscita en l, sino que escucha lo que su inconsciente le dictamine, ya que de esta manera evitar decir o hacer algo que lastime al nio (Schaefer, 2005).

Los padres, las fantasas transferenciales

Para comprender el conflicto psquico del nio, hay que ubicarlo en su contexto familiar. Es importante escuchar atentamente, desde la primera sesin, el discurso de los padres, la actitud del nio, sus gestos cuando sus padres relatan los sucesos, lo que se le prohbe durante el relato y cul es su reaccin, pudindose as observar la dinmica familiar y las apreciaciones inconscientes de cada miembro. Desde ese primer instante, el analista es percibido por los padres como el solucionador de problemas, y para el nio el terapeuta es simbolizado como el adulto que resuelve. Los padres acuden al terapeuta conscientes del pedido de ayuda, pero el nio no tiene conciencia de su sufrimiento, ya que los beneficios secundarios de su trastorno sirven de pantalla y enmascaran la situacin (Male, 1976). Los padres adultos proyectan y se identifican con el analista a travs de aquellas estrategias que no han querido utilizar por temor a perder el amor del nio, o lo perciben como el revelador de aquellas situaciones que ellos no se atreven a enfrentar. En muchas ocasiones la consulta teraputica termina siendo ms para los padres que para los nios; stos son vistos como el chivo expiatorio de los problemas de la dinmica familiar. En oca-

siones solo el hecho de hablar del problema del nio, observado desde la ptica de la dinmica familiar, es en s mismo el momento en que el padre o la madre asumen el problema del paciente, como algo ms que un problema de ellos como pareja (Male, 1976). El analista seala paso a paso aquellas situaciones de la infancia que les permite identificar aquellas situaciones generadoras de ansiedad, o de su postura como padres que desencadena sentimientos de culpa y temor hacia el futuro. El analista es percibido por los padres como un padre protector, pero al mismo tiempo como alguien que juzga sus errores, ante el cual se excusan incesantemente. Al lado del relato del problema del nio, muchas veces surge el pedido de ayuda de parte del padre o madre, acerca de sus problemticas infantiles no resueltas. Piden perdn por la irrupcin de estas confesiones y, al mismo tiempo, la culpa les impide juzgar al analista, quien representa al objeto producto de sus conflictos infantiles. El terapeuta es trasferencialmente percibido como objeto bueno o malo, dependiendo de las palabras de su discurso en ese momento. La fantasa de sentirse perseguido constantemente por los padres de la infancia se refleja en ese momento asintiendo o negando las sugerencias del terapeuta. La relacin entre los nios y sus padres se torna, en su gran mayora, en una relacin tradica: madre-nio-terapeuta. El abordaje teraputico de la madre comienza desde la primera consulta (Male, 1976), debido a que ella es la principal consultora de problemas asociados a la infancia. Dependiendo de la edad del paciente, la presencia de la madre constituye una evolucin singular de la transferencia. La interpretacin del escenario ldico se torna ms difcil por la presencia de la madre; sta es mucho ms que un espectador: representa un actor activo de la dinmica teraputca, y su inconsciente se hace presente en la escena de manera pasiva o activa. Escucha las interpretaciones del terapeuta y, al mismo tiempo, en ocasiones, da respuesta a sus conflictos, madura, y en otras, resuelve sus preocupaciones maternas. Siguiendo lo expresado por Male (1976), el trabajo teraputico se torna poliobjetal, haciendo

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que el nio y sus padres sean observadores cuidadosos de lo que sucede entre el terapeuta y el otro. Con respecto a esto es importante tener en cuenta que la relacin entre nio y terapeuta es fuerte y se establecen lazos transferenciales importantes, pero es secundaria a la relacin que el menor sostiene con sus padres, por lo que no slo es importante que stos respalden el hecho de que el paciente asista a terapia, sino que apoyen los cambios que necesita hacer o que est efectuando (Schaefer, 2005). Es importante que los padres se comprometan con el tratamiento y no obstaculicen la terapia actuando en contra de las sugerencias establecidas por el terapeuta o ignorndolas. Es necesario hacerles saber que si ellos hablan o actan de manera que frustre el crecimiento de su hijo, ser algo que repercutir en su conducta, en algunos casos de manera irreversible. Por tanto es importante hablarles reconociendo que son situaciones en las que no se es experto al conformar una familia, con franqueza, aunque resulte doloroso, y orientarlos a fin de que no se sientan derrotados. Al establecer una comunicacin clara y conexiones slidas con los padres, el terapeuta asegurar una influencia positiva que ayudarn a abordar los momentos de problemas, crisis y dudas durante la terapia (Schaefer, 2005).

Bibliografa
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