Taktika Vracha Khirurga

Предисловие
Практическая хирургия всегда оставалась одним из важнейших направлений медицины. По мере накопления
знаний и навыков, развития технических возможностей диагностики и лечения вносятся коррективы как в
понимание природы хирургических болезней, так и в стратегию хирургической помощи.
Радикальные перемены в отечественной структуре оказания хирургической по- мощи, технический и
интеллектуальный потенциал современного здравоохранения, разработка новых методов анализа
количественных и качественных показателей работы хирурга, эффективное внедрение в практическую
хирургию идеологии и методологии доказательной медицины, а также принятый вектор на стандартизацию
специализированной помощи не позволяют оказывать эту помощь в амбулаторных условиях без соответствия
международным и национальным рекомендациям.
Исторически сложилось, что в отечественной системе здравоохранения амбулаторно-поликлиническая
помощь является наиболее востребованным видом медицинской помощи — на уровне поликлиники полный
цикл лечебно-диагностических мероприятий включает до 80% пациентов, а основные причины смертности и
инвалидизации населения являются потенциально предотвратимыми и непосредственно связаны с качеством
специализированной помощи на догоспитальном этапе. Тем важнее для специалистов первичного звена
становится уровень практических и теоретических знаний — ведь доступный объем технических методов
диагностики не сравним со стационарным, зачастую отсутствует возможность непосредственного
коллегиального обсуждения больного, и специалисту приходиться принимать важнейшие тактические решения,
основываясь в первую очередь на клинической кар- тине и собственном уровне теоретической подготовки.
В руководстве основное внимание уделено диагностике и лечению наиболее распространенных синдромов и
заболеваний как хирургического, так и смежных профилей, встречающихся в практике хирурга амбулаторно-
поликлинического звена. Книга содержит актуальные представления о причинах и механизмах развития
патологических процессов, особенностях клинического течения заболеваний, со- временных методах
диагностики, лечения и профилактики, затрагиваются вопросы врачебно-трудовой экспертизы и медицинской
этики.
Настоящее издание поможет практическому врачу поликлиники усовершенствовать процесс выработки
решений, поддержит при выборе рационального подхода к определению тактики лечения, позволит обрести
уверенность в своих действиях и избежать многих ошибок.
Руководство имеет огромное значение не только для специалистов-хирургов, но и для врачей общего профиля,
оказывающих помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, а также для студентов медицинских вузов.
Член-корреспондент РАН, профессор, председатель Московского общества хирургов, заведующий кафедрой
факультетской хирургии № 1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заслуженный врач РФ, лауреат премии
Правительства РФ
О.Э. Луцевич
Участники издания
Главные редакторы
Шабунин Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий
кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Рос- сийская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, главный хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Депар- тамента здравоохранения г. Москвы
Маер Руслан Юрьевич — врач-хирург, заведующий организационно-методиче- ским отделом по хирургии
Департамента здравоохранения г. Москвы
Авторский коллектив
Шабунин Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий
кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Рос- сийская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, главный хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Депар- тамента здравоохранения г. Москвы
Маер Руслан Юрьевич — врач-хирург, заведующий организационно-методиче- ским отделом по хирургии
Департамента здравоохранения г. Москвы
Агеева Анна Александровна — врач-хирург, ведущий специалист организа- ционно-методического отдела по
хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы, окружной амбулаторный хирург Северного
административного окру- га г. Москвы
Ваганова Полина Сергеевна — врач-хирург, заведующая хирургическим отде- лением, окружной
амбулаторный хирург Троицкого и Новомосковского адми- нистративных округов г. Москвы
Чиж Екатерина Юрьевна — сердечно-сосудистый хирург отделения для не- отложных больных ГБУЗ
«Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, ведущий
специалист организацион- но-методического отдела по хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы
Менеджеры проекта
Малкандуева Залина Тахировна — координатор тома
Чернобровкина Гульнара Ильдаровна — руководитель проекта «Тактика врача»
Шишкин Константин Симонович — руководитель электронной версии проекта «Тактика врача»
Список сокращений
АД - артериальное давление
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВАШ - визуальная аналоговая шкала
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВТЯ - венозные трофические язвы
ДДМЖ - доброкачественная дисплазия молочной железы
ДЗМЖ - доброкачественные заболевания молочной железы
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КТ - компьютерная томография
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МЕ - международная единица биологической активности
МКБ-10 - Международная классификация болезней
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСЭ - медико-санитарная экспертиза
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СДС - синдром диабетической стопы
СИА-скопия - спектрофотометрический интракутантный анализ
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗАС - ультразвуковая ангиоскопия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФВД - функция внешнего дыхания
ФТЛ - физиотерапевтическое лечение
ХВН - хроническая венозная недостаточность
ХЗВ - хронические заболевания вен
ЦНС - центральная нервная система
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход
Anti-HCV - специфические иммуноглобулины классов IgM и IgG к белкам вируса гепатита С
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита B
MRSA - метициллинрезистентный золотистый стафилококк 8
RW - реакция Вассермана
TNM - международная классификация стадий злокачественных новообразований
VCSS - клиническая шкала оценки тяжести венозных заболеваний (Venous Clinical Severity Score)
Клинические рекомендации и доказательная медицина

Клинические рекомендации (guidelines) — это документ, который создается группой экспертов на основании
выполненного систематического анализа наилучших доказательств наиболее эффективных лечебных или
диагностических вмешательств, а также содержит информацию об эпидемиологии соответствующего
заболевания и его прогнозе.
Обоснованность применения каждого пункта рекомендации определяется классом рекомендаций с указанием
уровня доказательности, который отражает качество и/или объем соответствующей доказательной информации,
на которых основана такая рекомендация.
Классы рекомендаций по использованию метода диагностики (лечения) для описанного заболевания в
упрощенном виде выражают следующую позицию авторов: «согласно представленным доказательствам, при
данном заболевании это делать нужно/можно/нельзя».
 Класс I («РЕКОМЕНДУЕТСЯ»). Доказательства и/или общее соглашение свидетельствуют, что
применение метода в указанной ситуации является благоприятным, полезным и эффективным.
 Класс IIа («следует рассматривать возможность применения»). Доказательства противоречивы и/или
имеются противоположные мнения относительно пользы/эффективности метода, однако преобладают
аргументы в пользу его применения.
 Класс IIb («можно рассматривать возможность применения»). Доказательства противоречивы и/или
имеются противоположные мнения относительно пользы/эффективности метода, при этом аргументы в пользу
применения метода недостаточно хорошо обоснованы.
 Класс III («НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ»). Доказательства и/или общее соглашение свидетельствуют, что
применение метода не является полезным/ эффективным и в некоторых случаях может навредить пациенту.
Уровень доказательности отражает степень проверенности лежащих в ее основе фактов с позиций статистики.
 Уровень A. Доказательства основаны на данных нескольких рандомизированных клинических
исследований или метаанализов, что снижает вероятность методологических ошибок исследования.
 Уровень B. Доказательства основаны на данных единственного рандомизированного клинического
исследования или нескольких крупных нерандомизированных исследований.
 Уровень C. Доказательства основаны на cогласованных мнениях авторитетов (консенсус) и/или
небольших исследованиях, ретроспективных исследованиях, регистрах.
В рекомендациях российских профессиональных ассоциаций может использоваться другая схема
ранжирования: по уровню достоверности (от 1 до 4) и по уровню убедительности (от A до D). Наиболее
высокий уровень рекомендаций соответствует 1A.
Доказательства эффективности какого-либо метода лечения не заменяют клиническое мышление и не
снимают с врача ответственности за принятие индивидуального решения в отношении каждого конкретного
пациента.
Доказательная медицина (в оригинале evidence-based medicine) является фундаментом, на котором
базируются, во-первых, отказ от неэффективных (вредных) методик и вытеснение их из медицинской практики,
во-вторых — выявление и продвижение эффективных методов медицинской помощи. Это раздел медицины,
основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение
полученных доказательств для использования в интересах пациентов (определение рабочей группы Evidence
Based Medicine Working Group, 1993).
Поэтапная реализация принципов доказательной медицины включает правильно сформулированный вопрос,
получение ответа, оценку доказательств, оценку применимости в данной клинической ситуации и проверку
практикой.
Глава 1. Тактика врача-хирурга при оказании медицинской помощи по поводу

заболевания
ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ
ФУРУНКУЛ
Фурункул-острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей
подкожно-жировой клетчатки.
Классификация
По клиническим проявлениям:
Коды по МКБ-10
• стадия инфильтрации;
L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица.
• стадия формирования и отторжения гнойно-
L02.1 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи.
некротического стержня;
L02.2 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
• стадия рубцевания.
туловища.
По локализации: фурункуллица, шеи,
L02.3 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул ягодицы.
туловища, конечностей.
По течению:
конечности.
• острый (высыпания на теле возникают
L02.8 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других
практически одновременно или в течение короткого
локализаций.
времени);
• хронический (высыпания возникают с некоторой
неуточненной локализации.
периодичностью на протяжении многих месяцев и
даже лет).
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Ogston.
Предрасполагающие факторы:
• повреждения кожи (трещины, ссадины), являющиеся входными воротами для инфекции;
• несоблюдение санитарно-гигиенических норм;
•снижение общей резистентности организма (гиповитаминозы, сахарный диабет, переутомления и др.).
ПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ ФУРУНКУЛА
1.1.1. Фурункул
Патогенз формирования фурункула
В начальной стадии заболевания в устье фолликула формируется пустула, содержащая нейтрофильные
лейкоциты, стафилококки и фибрин. Затем процесс распространяется к волосяному фолликулу, происходит его
воспаление, образование инфильтрата с последующим некрозом окружающих тканей. Вокруг зоны некроза
ткань расплавляется и образуется гной. Гнойный экссудат скапливается под эпидермисом вокруг устья
фолликула, а затем вместе с некротическим стержнем и погибшим волосом через свищевой ход выходит
наружу. Дефект тканей заполняется грануляциями с последующим формированием рубца.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Фурункул левого предплечья, стадия инфильтрации. •Абсцедирующий фурункул правой ягодицы.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
1. Рекомендована оценка клинических данных
• Боль.
• Наличие узлового образования.
Жалобы • Отек.
• Повышение температуры тела.
• Общая слабость
2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)
• Болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на

вершине инфильтрата небольшое скопление гноя с некрозом в центре.
Осмотр • Пустула обычно вскрывается и подсыхает, а на 3-7-е сутки инфильтрат гнойно
расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса
выделяются с гноем
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ

крови (глюкоза), реакция Вассермана (РОТ) (для исключения специфической инфекции
Лабораторная как возбудителя); вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита В (НВз),
диагностика вирус гепатита С (НОУ).
Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к
антибиотикам
Дополнительные: посев на стерильность, ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких

Инструментальная тканей, лимфатических узлов, рентгенография (в зависимости от локализации и
диагностика глубины расположения абсцесса), электрокардиография (ЭКГ) (при выраженном
интоксикационном синдроме)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с грибковыми поражениями кожи, гидраденитом,

системным васкулитом
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Составляют 3-14 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Распространенность гнойного процесса на две и более анатомические области.
Показания для Локализация фурункула или карбункула на лице выше носогубного треугольника.
экстренной Тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным
госпитализации интоксикационным синдромом. Развитие осложнений, в частности сепсиса. Развитие
гнойно-воспалительного процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Цефазолин В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или

Амоксициллин + клавулановая кислота в/в 1,2 г
3 раза в сутки
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или

Клиндамицин в/в 0,3-0,6 г
Левофлоксацин Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в сутки
При выделении МК8А
Линезолид Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин В/в 1 г 2 раза в сутки
2. Обезболивающая терапия: ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты

(НПВП), спазмолитики
Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в

Диклофенак
сутки
Ибупрофен Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин Внутрь 25 мг 2 раза в сутки
Метамизол натрия Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Парацетамол Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в

Мелоксикам
сутки
Нимесулид Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в

терапевтических дозировках
Внутрь 20 (40) мг 1-2 раза в

Омепразол
сутки

Эзомепразол
сутки
4. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом

сопутствующей патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
натрия хлорид) капельно
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в

Декстроза
капельно
5. Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ): выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-

физиотерапевта
6. Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

Хлоргексидина биглюконат
наружно
Бензилдиметил-миристоиламино- 0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,

пропиламмоний наружно
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,

Повидон-йод
наружно
Пронтосан раствор 30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Мазевые повязки/гели/кремы
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол 40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин

40 г 1-2 раза в сутки, наружно
+ хлорамфеникол
Офломелид 30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бацитрацин + неомицин 20 г 1-2 раза в сутки, наружно
10% - 20 г 1-2 раза в сутки,

наружно
Пронтосан гель 30 г 1-2 раза в сутки, наружно
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

Диоксометилтетрагидропиримидин
наружно
Бетаметазон + гентамицин 30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Б. Хирургическое лечение: вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага (в гнойно-некротическую

стадию); перевязки с антисептиками, антибактериальными мазями, протеолитическими ферментами (см. выше)
Трипсин 1 раз в сутки
Химотрипсин 1 раз в сутки
7. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных

врачей-консультантов
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Лимфангит.
•Лимфаденит.
•Флегмона.
•Абсцесс.
•Тромбофлебит.
•Менингит.
•Сепсис.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие симптомов заболевания.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Не требуется.
© РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
КАРБУНКУ
Карбункул - гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и окружающих тканей.
L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и Классификация
карбункул лица. По клиническим проявлениям:
L02.1 Абсцесс кожи, фурункул и • стадия инфильтрации;
карбункул шеи. • стадия формирования и отторжения гнойно-некротического
L02.2 Абсцесс кожи, фурункул и стержня;
карбункул туловища. • стадия рубцевания.
L02.3 Абсцесс кожи, фурункул и По локализации: карбункул лица, шеи,
карбункул ягодицы. туловища, конечностей.
L02.4 Абсцесс кожи, фурункул и По течению:
карбункул конечности. • острый (высыпания на теле возникают практически
L02.8 Абсцесс кожи, фурункул и одновременно или в течение короткого времени);
карбункул других локализаций. • хронический (высыпания возникают с некоторой
L02.9 Абсцесс кожи, фурункул и периодичностью на протяжении многих месяцев и даже лет).
карбункул неуточненной локализации.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Ogston, кишечная палочка,
бактерии протей, энтерококки.
•повреждения кожи (трещины, ссадины), являющиеся входными воротами для инфекции;
ПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ КАРБУНКУЛА
1.1.2. Карбункул
Патогенез формирования карбункула
· Инфильтрация: инфекция попадает на кожный покров и вызывает воспаление нескольких волосяных
фолликулов, возникает инфильтрат, который может достигать 10 см в диаметре (в некоторых случаях
карбункул является результатом нелеченого фурункула). В области расположения инфильтрата могут возникать
тромбы, что, в свою очередь, может приводить к некрозу кожи, а также жировой ткани. В центре
патологического процесса кожные покровы приобретают черный цвет (область некроза). Длительность этой
стадии составляет 1 неделю - 12 дней.
Гнойное распространение: воспаление усиливается, активно образуется гной, участок некроза увеличивается, на
пораженной коже появляются свищевые отверстия, из которых выходит гной и некротизированные ткани.
После отхождения некротических масс на коже появляется огромная язва (которая иногда может достигать
костной ткани), которая рубцуется. Эта стадия обычно длится не больше 20 дней.
· Рубцевания.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Карбункул левой голени, стадия рубцевания.
Критерии Комментарии
• Боль.
Жалобы • Отек.
2. Рекомендованное физикальное обследование (С2)
• Инфильтрат полушаровидной формы с уплотнением в центре синюшного цвета.

Кожа и эпидермис в пораженном месте напряжены, появляются багровые отеки.
Пациент чувствует резкие распирающие болевые ощущения.
Осмотр • Инфильтрат со свищевыми ходами, из которых выделяется густой гной, а также
некротические массы с характерным зеленым цветом, на дне которого пораженные
участки подвергаются некрозу.
• Язвенный дефект с подрытыми краями, грануляциями, эпителиза-цией
3. Рекомендованная лабораторная и инструментальная диагностика
Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический

анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как
Лабораторная
возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ.
диагностика
антибактериальным препаратам
Дополнительные: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов,

Инструментальная
рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса),
ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с грибковыми поражениями кожи,

гидраденитом
патологии.
Локализация карбункула на лице выше носогубного треугольника.
Тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным
Показания для экстренной
интоксикационным синдромом.
госпитализации
Развитие осложнений, в частности сепсиса. Развитие гнойно-воспалительного
процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета

Оксациллин В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота или в/в
1,2 г 3 раза в сутки
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки

Клиндамицин или в/в
0,3-0,6 г 3 раза в сутки
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в

Левофлоксацин
сутки

Моксифлоксацин
сутки
2. Обезболивающая терапия: ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики

сутки
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз

в сутки

Омепразол Внутрь 20 (40) мг 1-2 раза в

сутки

сутки


Декстроза
капельно
5. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

Хлоргексидин
наружно


наружно

10% - 20 г 1-2 раза в сутки,

наружно
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

наружно
Б. Хирургическое лечение: вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага (в гнойно-некротическую

стадию); перевязки с антисептиками, антибактериальными мазями, протеолитическими ферментами (см. выше)
Трипсин 1 раз в сутки, наружно
Химотрипсин 1 раз в сутки, наружно

•Абсцесс.
•Сепсис.
Отсутствие местных симптомов воспаления, стабилизация общего состояния.
Направлена на восстановление иммунорезистентности организма, общего самочувствия.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ФЛЕГМОНА
Флегмона - гнойное воспаление клетчаточных пространств, имеющее тенденцию к распространению.
L03.0 Флегмона пальцев
По глубине расположения:
кисти и стопы. L03.1
• поверхностные (эпифасциальные) - образуются в подкожно-жировой
Флегмона других отделов
клетчатке, являясь осложнением гнойных заболеваний кожи и подкожной
конечностей.
клетчатки, следствием прорыва гноя при гнойном воспалении слизистых сумок,
L03.2 Флегмона лица.
результатом колотых ран или нарушения правил асептики при введении
L03.3 Флегмона
лекарственных средств (инъекций, инфузий);
туловища.
• глубокие (субфасциальные) - развиваются вследствие прорыва гноя из
L03.8 Флегмона других
глубжележащих гнойных очагов в мягких тканях, костях, внутренних органах.
локализаций. L03.9
По локализации: флегмона конечностей, кисти, стопы, лица, туловища, шеи.
Флегмона неуточненная.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Ogston, энтеробактерии,
протей, кишечная палочка, а также другие различные микроорганизмы (грамположительные и
грамотрицательные, аэробные и анаэробные).
•проникновение микроорганизмов при травмах, ранениях, уколах неповрежденных тканей;
• нагноение инфильтратов, гематом и кист;
• возможно образование вторичных флегмон - распространение гнойного воспаления на жировую клетчатку
при остеомиелите (параоссальная флегмона), гнойном артрите (параартикулярная флегмона), пиелонефрите
(паранефрит) и др.
ПАТОГЕНЕЗ
Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро
приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление
клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны.
Изменения в тканях при флегмоне зависят от характера возбудителя: гнилостная и анаэробная инфекция
приводит к некрозу тканей с образованием пузырьков газов. При кокковой микрофлоре идет гнойное
расплавление тканей. Воспалительный процесс при флегмоне не имеет тенденции к отграничению, как это
наблюдается при абсцессе, а распространяется по межклетчаточным прослойкам соединительных тканей.
Воспалительный процесс в жировой клетчатке проходит определенные стадии развития, начиная с серозного
отека, с последующим образованием воспалительного инфильтрата и затем некроза тканей.
Флегмона I пальца правой стопы.
Критерии
Заболевание начинается остро, сильно выражены общие явления: слабость,

Жалобы раздражительность, недомогание. Лихорадка носит характер гектической, повышается
по вечерам и сопровождается ознобом
• Появляются симптомы интоксикации: вялость, сонливость, снижение аппетита,

тахикардия, учащение дыхательных движений, бледность кожных покровов.
• Местные проявления заболевания включают в себя разлитую гиперемию,
Осмотр отечность, болезненность. Кожа при этом становится гипе-ремированной, горячей. Над
флегмоной отмечаются выраженная болезненность при пальпации и симптом
флюктуации.
• Местные симптомы определяются локализацией процесса

По показаниям: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов,

рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения процесса),
патологии.
Код по Лечени Нетрудоспособность,
Диагноз
МКБ-10 е дней
Флегмона пальцев кисти и стопы (онихия, паронихия,

L03.0 5-14
перионихия)
Операц
L03.2 Флегмона лица 12-18
ия
L03.3 Флегмона туловища 16-20

Лечение проводят в стационарных условиях по экстренным показаниям.

Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или

Клиндамицин в/в 0,3-0,6 г

в сутки
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)

Тримеперидин 20 мг/1 мл при болях
Трамадол 100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин 10 мг/мл при болях

20 (40) мг 1-2 раза в сутки,

Омепразол
внутрь, в/в

внутрь, в/в


Декстроза
капельно
А. Консервативное лечение допустимо лишь в начальной стадии (в стадии инфильтрата)
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

наружно


наружно

10% - 20 г 1-2 раза в сутки,

наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин 10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

наружно
Б. Хирургическое лечение: при отграничении процесса (отграниченная флегмона) консервативное лечение

сменяют вскрытием и дренированием. Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и
подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для
бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при
необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
По завершении операции раны обрабатывают антисептическими растворами, рыхло тампонируют, применяют
протеолитические ферменты. После операции обычно быстро снижается температура тела, улучшается общее
состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить ранний вторичный шов. В
послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно
используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции (см. выше)

•Абсцесс.
•Сепсис.
Направлена на восстановление иммунорезистентности организма, общего самочувствия.
АБСЦЕСС
Абсцесс - гнойно-некротическое воспаление тканей с образованием ограниченной полости, заполненной
гнойным содержимым.
Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки - внутренней стенки, выстланной
грануляционной тканью.
Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность
окружающих тканей создавать такую оболочку есть проявление нормальной неспецифической защитной
реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.
Коды по МКБ-10 Классификация
L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица. Виды абсцессов по глубине расположения:
L02.1 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи. • поверхностные - образуются в подкожно-жировой
L02.2 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул клетчатке;
туловища. • глубокие - развиваются во внутренней среде
L02.3 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул ягодицы. организма, например межкишечный,
L02.4 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул поддиафрагмальный абсцесс.
конечности. По локализации:
L02.8 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других • тазовые абсцессы;
локализаций. • межкишечные абсцессы;
L02.9 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул • абсцессы подкожной клетчатки;
неуточненной локализации. • абсцесс ягодицы;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• абсцесс печени;
• абсцесс легкого;
• абсцесс мозга;
• абсцесс горла (паратонзиллярный, заглоточный).
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Ogston.
•проникновение микроорганизмов при травмах, ранениях, уколах неповрежденных тканей;
•введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ: 25% раствора сульфата магния, 24%
раствора кордиамина, 50% раствора анальгина;
•нагноение инфильтратов, гематом и кист;
•нарушение оттока содержимого из желез и присоединение инфекции;
ПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ АБСЦЕССА
1.1.4. Абсцесс
Патогенез формирования абсцесса
Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей, некрозу и секвестрации. Полость

абсцесса может быть простой округлой формы или сложной, с многочисленными карманами. Стенки абсцесса в
начале покрыты гнойно-фиброзными наложениями и обрывками некротизированных тканей. Затем по
периферии абсцесса развивается зона воспаления, что приводит к формированию пиогенной мембраны. После
вскрытия дефект тканей заполняется грануляциями с последующим формированием рубца.
Постинъекционный абсцесс левой ягодицы, состояние после вскрытия от 15.05.2019.
Критерии
1. Рекомендована оценка клинических данных.

Местные симптомы определяются локализацией абсцесса.
Характерными являются болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в воспалительный процесс
органов и структур
• Боль.
Жалобы
• Отек.
• При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило,

отмечаются явная припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком расположении
абсцесса эти симптомы отсутствуют.
• Важным признаком является симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует,
когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине.
Осмотр Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.
• При метастатических абсцессах, как правило, тяжесть состояния обусловлена
основными проявлениями сепсиса.
• При обширных абсцессах наблюдается выраженная общая реакция: повышение
температуры, слабость, потеря аппетита, бессонница, изменение состава крови.
Характерны колебания утренней и вечерней температуры с амплитудой до 1,5-3,0 °С
Обязательные: клинический анализ крови [повышение количества лейкоцитов крови,

повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)], общий анализ мочи,
Лабораторная биохимический анализ крови (глюкоза), РМ (для исключения специфической инфекции
диагностика как возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ. Посев гнойного отделяемого для определения вида
возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
По показаниям: посев на стерильность
УЗИ мягких тканей (локализация абсцесса, его форма, капсула), УЗИ лимфатических
узлов, рентгенография (выявляет очаг затемнения с уровнем жидкости), ЭКГ (при
выраженном интоксикационном синдроме), компьютерная томография (КТ), магнитно-
резонансная томография (МРТ) (позволяют обнаружить абсцесс во всех внутренних
органах)
патологии.
Лечение проводят в стационарных условиях по экстренным показаниям.

Клиндамицин Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или

в/в 0,3-0,6 г


Омепразол
внутрь, в/в

внутрь, в/в


Декстроза
капельно
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

наружно

Повидон-йод 10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,

наружно

10% - 20 г 1-2 раза в сутки,

наружно
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

наружно
Б. Хирургическое лечение: при отграничении процесса (отграниченный абцесс) консервативное лечение

сменяют вскрытием и дренированием. Под общим обезболиванием вскрывают абцесс с рассечением кожи и
подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для
бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при
необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
По завершении операции раны обрабатывают антисептическими растворами, рыхло тампонируют, применяют
протеолитические ферменты. После операции обычно быстро снижается температура тела, улучшается общее
состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить ранний вторичный шов. В
послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно
используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции (см. выше)

ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
•Спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной жировой клетчатки, мышечный абсцесс,
мастит).
•Прорыв и опорожнение гнойника в закрытые полости, брюшную, плевральную, в полость суставов.
• С развитием гнойных осложнений (перитонит, плеврит, артрит, перикардит).
•Сепсис.
ГИДРАДЕНИТ СУППУРАТИВНЫЙ, ГИДРАДЕНИТ ГНОЙНЫЙ

Гидраденит суппуративный, гидраденит гнойный - хроническое воспалительное заболевание кожи,
поражающее участки расположения апокриновых желез, характеризующееся рецидивирующими
инфильтратами, абсцессами, образованием свищей и рубцов.
ЭТИОЛОГИЯ
Полифакториальное заболевание:
• генетические факторы (семейный анамнез в 30-40%);
•иммунные факторы (неадекватный иммунный ответ вследствие дисрегуля-ции как врожденного, так и
приобретенного иммунитета на бактерии-комменсалы);
•эндокринные факторы [период после полового созревания, гормональный дисбаланс, гиперсаливация,
женский пол (чаще)];
•экзогенные факторы (курение, избыточный вес).
ПАТОГЕНЕЗ
Окклюзия в терминальных волосяных фолликулах при гиперсекреции сальных желез, локальное воспаление
апокриновых желез в результате закупорки и разрыва протоков с последующим присоединением бактериальной
инфекции резидентной микробной флоры и развитием иммунного ответа (перифолликулярное
лимфогистиоцитарное воспаление), что в итоге приводит к развитию клинических проявлений.
Поврежденные клетки инициируют формирование абсцесса; фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и другие
провоспалительные цитокины провоцируют изменения, вызывающие образование и пролиферацию
эпителизированных свищевых ходов; "биопленка" из бактерий, находящихся в поврежденных клетках и
свищевых ходах, обеспечивает хронизацию воспаления, риск распространения воспаления и развития
обострений заболевания.
Острый неосложненный подмышечный гидраденит I стадии легкой степени.
Специфических патогномоничных тестов для диагностики не существует.
Нигlеу (по стадиям течения заболевания):
• I - формирование одиночного или множественных абсцессов без свищей и рубцов;
• II - рецидивирующие абсцессы с формированием свищей или рубцов, одиночные или
множественные поражения на расстоянии друг от друга;
Код по МКБ-10 • III - диффузное или близкое к диффузному распространение воспаления или
L73.2 Гидраденит множественные сообщающиеся свищевые ходы и абсцессы на всей области.
гнойный. По локализации воспалительного процесса: в подмышечных впадинах, промежности,
около сосков и т.д.
По скорости прогрессирования клинической симптоматики и длительности
течения воспалительного процесса: острая, подострая и хроническая формы.
По степени тяжести заболевания: легкая, среднетяжелая и тяжелая.
По наличию осложнений: неосложненная и осложненная форма гидраденита.
Критерии
1. Клинические данные
• Типичный характер поражения кожных покровов [наличие узлов (с признаками

воспаления или без них), свищей (с признаками воспаления или без них), абсцессов,
рубцов (атрофических, петлевидных, гипертрофических или линейных)].
Основные • Типичная локализация [подмышечная, пахово-бедренная, ягодичная и область
молочных желез (у женщин)].
• Течение заболевания [хроническое, склонное к рецидивированию (более двух
рецидивов в течение 6 мес)]
• Семейный анамнез.
Дополнительные • Данные микробиологического исследования (отсутствие патогенной флоры,
присутствие нормальной микрофлоры кожи)
Основные: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический


3. Рекомендована дифференциальная диагностика со стафилококковой инфекцией, кожными проявлениями

болезни Крона на фоне активной манифестации заболевания, фурункулом, карбункулом, нагноившейся
атеромой и пр., новообразованием, первичным или метастатическим, венерической лимфогранулемой,
актиномикозом кожи
патологии.
Тяжелое течение с выраженным интоксикационным синдромом.
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или в/в 1,2 г

Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в 0,3-

Клиндамицин 0,6 г
Мелоксикам Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в сутки
Нимесулид Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид +

10 мг/мл при болях
тебаин

Омепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, внутрь
Эзомепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, внутрь

Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция

200 мл 1-2 раза в сутки, в/в капельно
хлорид + натрия хлорид)
Декстроза 5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в капельно
5. Иммунотерапия (моноклональные антитела к ФНО-а и ингибиторы других интерлейкинов)
Лиоф. для приготовления р-ра для в/м

Тимуса экстракт
введения - 10 мг № 10 п/к 1 раз в сутки
Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил- Р-р для в/м и п/к введения 0,005% - 1 мл №

тирозил-аргинин 5 1 раз в сутки
6. Гормонотерапия (глюкокортикоиды)
Преднизолон 5 мг 1 раз в сутки, в/м
Метилпреднизолон 4 мг 1 раз в сутки, в/м
Дексаметазон 0,5 мг 1 раз в сутки, в/м
8. Местное лечение: хирургическое лечение, лазерная терапия
Легкая степень: купирование болевого синдрома, лечение вторичной инфекции (монотерапия),

иммунотерапия, вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага в амбулаторных условиях, ФТЛ.
Средняя степень: купирование болевого синдрома, лечение вторичной инфекции (комбинированная терапия),
иммунотерапия (моноклональные антитела к ФНО-а и ингибиторы других интерлейкинов), гормонотерапия
(глюкокортикоидами), вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага в амбулаторных условиях (при
отсутствии осложнений и сопутствующей патологии) или в условиях специализированного стационара, ФТЛ.
Тяжелая форма: вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага, купирование болевого синдрома,
лечение вторичной инфекции (комбинированная терапия), иммунотерапия, гормонотерапия
(глюкокортикоидами), хирургическое лечение, лазерная терапия в условиях специализированного стационара,
ФТЛ
Антисептические растворы
Хлоргексидин 0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Бензилдиметил-миристоиламино-
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки, наружно
пропиламмоний
Повидон-йод 10% - 10 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин +
тримекаин + хлорамфеникол

Повидон-йод 10% - 20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин 10% - 25 г 1-2 раза в сутки, наружно
Протеолитические ферменты

•Абсцесс.
•Сепсис.
ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ГИДРАДЕНИТА
1.1.5. Гидраденит суппуративный, гидраденит гнойный
Шкала оценки тяжести гидраденита по индексу PGA
· Чисто: 0 - абсцессы, 0 - свищи с отделяемым, 0 - узлы с признаками воспаления, 0 - узлы без признаков
воспаления.
· Минимальная: 0 - абсцессы, 0 - свищи с отделяемым и 0 - узлы с признаками воспаления.
· Легкая: 1 - абсцессы, 0 - свищи с отделяемым и <5 - узлы с признаками воспаления или 2 - абсцесс или свищ
с отделяемым и 0 - узлы с признаками воспаления.
· Умеренная: 1 - абсцессы, 0 - свищи с отделяемым и t5 - узлы с признаками воспаления или 2 - абсцесс или
свищ с отделяемым и t1 - узлы с признаками воспаления или 2-5 - абсцессы или свищи с отделяемым или <10 -
узлы с признаками воспаления.
· Тяжелая: 2-5 - абсцессы или свищи с отделяемым и t10 - узлы с признаками воспаления.
· Крайне тяжелая: >5 - абсцессы или свищи с отделяемым.
РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, РОЖА
Рожа, рожистое воспаление - острое инфекционное заболевание, вызываемое бета-гемолитическим
стрептококком группы А, склонное к рецидивированию, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой и
воспалением ограниченных участков кожи (слизистых).
По характеру местных проявлений:
• эритематозная;
• эритематозно-буллезная;
• эритематозно-геморрагическая;
• буллезно-геморрагическая.
По степени интоксикации:
• легкая (интоксикация 1 -й степени);
• среднетяжелая (интоксикация 2-й степени);
• тяжелая (интоксикация 3-й степени).
По распространенности местных процессов:
Код по МКБ-10 • локализованная;
А46 Рожа. • распространенная;
• блуждающая (мигрирующая или ползучая);
• метастатическая.
По кратности:
• первичная;
• рецидивирующая;
• повторная.
По локализации рожистого воспаления:
• нижние конечности;
• лицо;
• верхние конечности;
• другая локализация (промежность, ягодицы, живот, молочные железы).
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель: бета-гемолитический стрептококк группы А. Предрасполагающие факторы:
•предшествующая ангина или любой другой острый бактериальный процесс ЛОР-органов;
•снижение общей резистентности организма (гиповитаминозы, сахарный диабет, переутомление,
переохлаждение, переинсоляция, психоэмоциональный стресс);
•нарушение лимфооттока и лимфостаз;
•микоз стоп, опрелости кожи между пальцев ног;
•хроническая венозная недостаточность и трофические язвы нижних конечностей.
ПРИМЕРДИАГНОЗА
Рожистое воспаление левой голени легкой степени, эритематозная форма.
Специфических патогномоничных тестов для диагностики не существует.
Критерии
Инкубационный период длится от нескольких часов до 3-5 дней.

У больных с рецидивирующим течением рожи развитию очередного приступа
Основные
заболевания часто предшествуют переохлаждение, стресс. Заболевание начинается
остро
2. В клинической картине рожи выделяют следующие периоды
Начальный период болезни: головная боль, озноб, общая слабость, мышечные боли, снижение аппетита,
повышение температуры тела до 38-40 °С. Местно: чувство распирания или жжения, парестезии,
неинтенсивные боли, увеличение регионарных лимфатических узлов.
Разгар заболевания (от нескольких часов до 1-2 сут): общетоксические проявления и лихорадка максимально
выражены. Возникают характерные местные проявления рожи, регионарный лимфаденит.
Период ранней реконвалесценции (2-3-я недели заболевания): контуры очага становятся нечеткими,
гиперемия приобретает легкий цианотичный оттенок (застойная гиперемия), появляются пластинчатое
шелушение, пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие
корки на месте булл, отечный синдром. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных,
перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться пожизненно

Основные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ
крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя),
ВИЧ, НВs, НОУ.

Инструментальная рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса),
диагностика ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме), ультразвуковая допплерография
артерий, вен нижних конечностей
4. Дифференциальная диагностика: с грибковыми поражениями кожи, гидраденитом, системным васкулитом,

тромбофлебитом
патологии.
Лечение проводят в амбулаторных условиях при эритематозной форме.
Эритематозно-буллезная. Эритематозно-геморрагическая.
Буллезногеморрагическая.
Распространенность гнойного процесса на две и более анатомические
Показания для экстренной области. Локализация на лице.
госпитализации Тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным
интоксикационным синдромом.

Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в 0,3-0,6 г

Клиндамицин

Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид +

тебаин

Омепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в
Эзомепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в


5. Иммунотерапия (моноклональные антитела к ФНО-а и ингибиторы других интерлейкинов)
Лиоф. для приготовления р-ра для в/м

введения - 10 мг № 10 п/к 1 раз в сутки
Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил- Р-р для в/м и п/к введения 0,005% - 1 мл № 5

тирозил-аргинин 1 раз в сутки
А. Консервативное лечение

Б. Хирургическое лечение: вскрытие и дренирование гнойно-некротических очагов; перевязки с

антисептиками, антибактериальными мазями, протеолитическими ферментами (см. выше)

•Абсцесс.
•Сепсис.
ПРОГНОЗ
Благоприятный.
Неблагоприятное прогностическое значение (с вероятностью развития раннего рецидива) имеют
сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага
воспаления, субфебрильная температура, длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который
следует рассматривать как раннюю стадию (лимфедему) вторичной слоновости.
ОЖОГИ
Ожоги (combustio) - это комплексная травма вследствие высокотемператур ного, химического, электрического
или радиационного воздействия на тело, ко торое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани.
Т20.0-Т20.3 Термический ожог головы и шеи.
Т20.4-Т20.7 Химический ожог головы и шеи.
Т21.0-Т21.3 Термический ожог туловища.
Т21.4-Т21.7 Химический ожог туловища.
Т22.0-Т22.3 Термический ожог области плечевого пояса Классификация
и верхней конечности, исключая запястье и кисть. По причине возникновения:
Т22.4-Т22.7 Химический ожог области плечевого пояса • термические;
и верхней конечности, исключая запястье и кисть. • химические;
Т23.1- Т23.3 Термический ожог запя- стья и кисти. • электрические;
Т23.4-Т23.7 Химический ожог запястья и кисти. • лучевые;
Т24.0-Т24.3 Термический ожог области тазобедренного • смешанные.
сустава и нижней конечности, исключая По локализации: ожоги лица, шеи, туловища,
голеностопный сустав и стопу. конечностей.
Т24.4-Т24.7 Химический ожог области тазобедренного По глубине поражения:
сустава и нижней конечности, исключая • I степень - ожоги в пределах эпидермиса;
голеностопный сустав и стопу. • II степень - ожоги распространяются до
Т25.0-Т25.3 Термический ожог области голеностопного росткового слоя;
сустава и стопы не-уточненной степени. • III степень - поражение дермы;
Т25.4-Т25.7 Химический ожог области голеностопного • Ша степень - некроз эпителия и частично
сустава и стопы. ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц,
Т27 Ожоги дыхательных путей. сальных и потовых желез;
Т29- Т32 Термические и химические ожоги • Шб степень - некроз всей толщи дермы,
множественной и неуточненной локализации. росткового слоя, частично подкожной клетчатки;
Т31 Ожоги, классифицированные в зависимости от • Шв степень - некроз всей толщи кожи и
площади пораженной поверхности тела. глубжележащих тканей.
Т31.0 Термический ожог менее 10% поверхности тела.
Т31.1 Термический ожог 10-19%.
Т31.9 Т ермический ожог 90%.
L55 Солнечный ожог.
L55.0 Солнечный ожог первой степени
L55.1 Солнечный ожог второй степени
L55.2 Солнечный ожог третьей степени
L55.8 Другой солнечный ожог.
L55.9 Солнечный ожог неуточненный.
ЭТИОЛОГИЯ
•термические: пламя, контакт с горячими предметами, трение, пар, горячие жидкости;
•электрические ожоги: ток низкого напряжения в электроприборах, разряды молнии;
•химические агенты: промышленные химические вещества, включающие пары и газ, бытовая химия,
растворители, отбеливатели;
•лучевые ожоги: солнечное излучение, длительное пребывание под ионизирующим излучением.
ПАТОГЕНЕЗ
Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Чем выше степень
перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Повреждающее внешнее воздействие разрушает
клетки или вызывает нарушение их функции. При температуре агента 42-50 °С преодолевается термический
порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад
эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При
перегревании тканей свыше 52 °С коагуляционное свертывание белков невосстановимо.
При радиационных поражениях наступает ионизация тканей с образованием агрессивных свободных
радикалов, влекущая за собой изменение белка.
Для химических ожогов характерен аспект продолжительного разрушения: если повреждающее вещество
вовремя не удалено, химические агенты продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются
в тканях путем нейтрализации и разбавления. Могут приводить к общему токсическому эффекту (отравлению).
Отличительной особенностью ожоговых ран, по сравнению с другими травматическими повреждениями
такой же глубины, является более длительное их заживление, связанное с тем, что регенерация кожных
дефектов происходит не от здоровой кожи, а от участков частично поврежденной ткани.
Сразу после ожогового повреждения ожоговая рана условно делится на три зоны, которые в простейшей
форме могут быть представлены в форме трех концентрических окружностей, каждая из которых имеет разную
ответную микро-циркуляторную реакцию.
Внутренняя зона некроза или коагуляции, характеризующаяся необратимыми изменениями, - это область
повреждения, где высокая температура уничтожила все клетки и кровеносные сосуды. Омертвевшие в
результате ожога ткани получили название ожогового струпа.
Примыкающая и окружающая некроз область является зоной стаза (парара-невая или зона некробиоза), в
которой микроциркуляция замедлена. В основном сосуды открыты, но сосудистые стенки также подверглись
повреждению, и они пропускают жидкость, с чем собственно и связана потеря плазмы при ожогах. В течение
первых 24-28 ч после ожоговой травмы поток крови замедляется из-за склеивания тромбоцитов и эритроцитов
на сосудистой стенке. В конце концов в сосудах прекращается ток крови, что приводит к тромбозу и ишемии, а
затем к гибели тканей. Процесс стаза, который следует за ишемией, помогает объяснить углубление ожога со
временем. В то же время явления капиллярного стаза могут носить и обратимый характер. Судьба клеток этого
слоя в большой степени детерминирована проводимым лечением.
Внешняя, имеющая минимальные, обратимые повреждения, - зона гиперемии. Это крайняя зона ожога,
наименее поврежденная высокой температурой. Клетки и сосуды имеют незначительные обратимые
повреждения, и только некоторые эпидермальные клетки погибают. Микроциркуляция в этих зонах
эффективная и, наоборот, представлена увеличенным кровотоком как результатом местных реф-
лексовидействия медиаторов воспаления, образующихся в месте ожога.
Термический ожог паром 7% (I степени) левой стопы.
Критерии

• Боль.
• Отечность.
Жалобы • Волдыри.
• Некрозы.
• Повреждениекожи,мышц,сухожилий
2. Анамнез
Этиологический фактор.
• Время и обстоятельства получения травмы.
• Продолжительность действия повреждающего агента.
• Экспозиция.
• Содержание первой помощи.
• Оценка значимости сопутствующей патологии
3. Объективные данные
Оценка общего состояния пациента, включая оценку сознания, термометрии кожной, частоты сердечных
сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхания (ЧД), диуреза. Оценка тяжести ожоговой
травмы:
• диагностика площади поражения:
- правило "девяток";
- правило "ладони";
1.1.7. Ожоги
Диагностика площади поражения
Правило "девяток" - метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов
отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.
Для взрослых (старше 15 лет):
·
голова и шея - 9% поверхности тела;
· одна верхняя конечность - 9%;
· одна нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%);
· передняя поверхность туловища - 18%;
· задняя поверхность туловища - 18%;
· промежность и наружные половые органы - 1%;
· вся передняя поверхность тела взрослых - 51%;
· вся задняя поверхность тела взрослых - 49%.
Площадь ожога у детей определяется по стандартным таблицам в соответствии с возрастным соотношением
площади частей их тела (по методу Ленда и Броудера).
Правило "ладони" - измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1%
общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и
ограниченных по площади.
• диагностика глубины поражения:
- определение сосудистой реакции;
- определение болевой чувствительности;
- "волосковая" проба
Диагностика глубины поражения
I степень - гиперемия, тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью.

II степень - толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма. Сосудистая реакция и болевая
чувствительность сохранены либо незначительно снижены.
III степень - некротические ткани в виде струпа, возможно наличие рисунка тромбированных подкожных вен.
Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют.
Обязательные: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический

возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ, коагулограмма. Посев отделяемого для определения
вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
Посев на стерильность
По показаниям: посев на стерильность, фибробронхоскопия, фибро-

Инструментальная гастродуоденоскопия, рентгенография, УЗИ, рентгенография (в зависимости от
диагностика локализации и глубины поражения), ЭКГ (при выраженном интоксикационном
синдроме)
5. Рекомендована дифференциальная диагностика

патологии.
Лечение проводят в амбулаторных условиях, кроме ситуаций, когда показана экстренная госпитализация.
Ожоги III степени.
Ожоги 1-11 степени свыше 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет -
свыше 5% поверхности тела). Ожоги особых локализаций (головы, шеи,
Показания для промежности, кистей, стоп).
экстренной Поражение электрическим током.
госпитализации Ожоги дыхательных путей.
Комбинированные травмы.
Химические ожоги.
Ожоги на фоне сопутствующей патологии (стадии суб-и декомпенсации)
ТЕРАПИЯ
1. Антибактериальная терапия (по показаниям)

Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или в/в 1,2 г 3 раза в сутки
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в


А. Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
Диклофенак 100 мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь
Ибупрофен 200 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Таблетки 100 мг 2 раза в сутки,

внутрь
Кетопрофен 100 мг 1-2 раза в сутки, в/м (в
зависимости от выраженности болевого
синдрома)
Индометацин 25 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Таблетки 500 мг 1-2 раза в сутки,

Метамизол натрия внутрь
500 мг - 2 мл 1-2 раза в сутки, в/м
Фенилбутазон 150 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Парацетамол 500 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Мелоксикам 7,5 (15) мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь
Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь

20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м,

Омепразол
внутрь

внутрь
4. Введение антигистаминных препаратов
Хлоропирамин 20 мг/мл 1-2 раза в сутки, в/м, внутрь
Дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки, внутрь
Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки, внутрь
Цетиризин 10 мг 1-2 раза в сутки, внутрь
5. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (по показаниям с учетом показателей

коагулограммы)
Гепарин натрия 5000 Ед/мл, п/к

Надропарин кальция 0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки,

Ривароксабан
внутрь
Варфарин 2,5 мг по схеме
Ацетилсалициловаякислота 50 (100) мг 1 раз в сутки, внутрь

Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +

натрия хлорид)

Декстроза
капельно
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

наружно

Мазевые повязки/гели/кремы/спреи
Декспантенол 2-3 раза в сутки, местно, наружно
80 г местно, равном слоем 1-4 раза в

Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол
сутки
Б. Хирургическое лечение: некрэктомия, пересадка кожи
9. Профилактика столбняка: по показаниям, по схеме
10. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачей-

консультантов
•Абсцесс.
•Сепсис.
За больными с последствиями термической травмы после их выписки из стационара рекомендовано проводить
наблюдение в ожоговых отделениях (центрах), специалисты которых разрабатывают схемы профилактики и
лечения послеожоговых рубцов, проводят динамическое наблюдение, определяют показания и сроки
проведения реконструктивно-восстановительных операций.
Основные лечебно-профилактические мероприятия по реабилитации пострадавших от ожогов
осуществляются в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства пациентов.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожение - повреждение тканей, вызванное воздействием низких температур.
В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные
поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать
состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °С.
Т33 Поверхностное обморожение. По механизму получения травмы:
Т33.0 Поверхностное обморожение головы. • отморожения, возникающие вследствие воздействия
Т33.1 Поверхностное обморожение шеи. холодного воздуха;
Т33.2 Поверхностное обморожение грудной • траншейная стопа;
клетки. • иммерсионная стопа;
Т33.3 Поверхностное обморожение стенки • контактные отморожения.
живота, нижней части спины и таза. По глубине поражения:
Т33.4 Поверхностное обморожение руки. • I степень - отморожения в пределах эпидермиса;
Т33.5 Поверхностное обморожение запястья • II степень - изменения распространяются до
и кисти. сосочкового слоя дермы с парциальным
Т33.6 Поверхностное обморожение сохранением дериватов кожи;
тазобедренной области и бедра. • III степень - поражение всех слоев кожи, включая
Т33.7 Поверхностное обморожение колена и подкожножировую клетчатку;
голени. • IV степень - повреждение субфасциальных структур.
Т33.8 Поверхностное обморожение области По периоду:
голеностопного сустава и стопы. • дореактивный период;
Т33.9 Поверхностное обморожение другой и • реактивный период.
Т34 Обморожение с некрозом тканей.
Т34.0 Обморожение с некрозом тканей в
области головы.
области шеи.
области грудной клетки.
области стенки живота, нижней части спины и
таза.
области руки.
области запястья и кисти.
тазобедренной области и бедра.
области колена и голени.
области голеностопного сустава и стопы.
Т34.9 Обморожение с некрозом тканей
другой и неуточненной локализации.
Т35 Обморожение, захватывающее несколько
областей тела, и неуточненное обморожение.
Т35.0 Поверхностное обморожение
нескольких областей тела.
Т35.1 Обморожение с некрозом тканей,
захватывающее несколько областей тела.
Т35.2 Обморожение головы и шеи
неуточненное.
Т35.3 Обморожение грудной клетки, живота,
нижней части спины и таза неуточненное.
Т35.4 Обморожение верхней конечности
Т35.5 Обморожение нижней конечности
Т35.6 Обморожение нескольких областей
тела неуточненное.
Т35.7 Неуточненное обморожение
ЭТИОЛОГИЯ
Причины отморожения условно делятся на три группы:
• погодные условия (низкая температура, скорость ветра и атмосферная влажность);
•одежда;
•индивидуальные особенности организма и заболевания. В группе риска находятся люди с хроническими
заболеваниями, пожилые, ослабленные, поскольку там, где здоровый человек не замерзнет ни при каких
условиях, человек больной пострадает наверняка.
К заболеваниям и состояниям, увеличивающим риск отморожения, относятся: облитерирующий эндартериит,
тромбоз глубоких вен, болезнь и синдром Рейно, травмы, сердечная недостаточность, цирроз печени, сахарный
диабет, состояние алкогольного, наркотического опьянения, кровопотеря, беременность в III триместре.
ПАТОГЕНЕЗ
В течении отморожений выделяют периоды:
•дореактивный (с момента травмы до согревания тканей, восстановления кровообращения);
•ранний реактивный (с момента согревания тканей, восстановления кровообращения до конца 1 -х суток);
•поздний реактивный (с начала 2-х до 5-15-х суток);
•гранулирования, эпителизации, рубцевания (с 3-й недели до полного восстановления кожного покрова);
• отдаленных последствий (симптомы холодового нейроваскулита, дегенеративные процессы в костях,
мягких тканях).
Отморожение дистальных фаланг I, II, III пальцев правой кисти I степени, дореактивный период.
Критерии
Дореактивный период: побледнение и похолодание кожи, понижение и утрата

чувствительности пораженных участков, тугоподвижность. При отморожении в
результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками в
дореактивном периоде являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-
цианотичная окраска кожи.
Ранний реактивный период: клинические проявления быстро нарастают
1.1.8. Отморожения
Ранний реактивный период
Поверхностные
Глубокие поражения (III-IV
Признаки поражения (I-II
степени)
степени)
1 Цвет кожных Гиперемия, легкий

Выраженный цианоз
. покровов цианоз
2
Капиллярный ответ Ослаблен Отсутствует
.
3 Резко ослаблена,
Чувствительность Отсутствует
. иногда гиперестезия
Жалобы
4 Кожная Нормальная или Резко снижена, на уровне
. температура снижена на 5-10 оС комнатной или ниже
Большие, сливные, циркулярно

5 охватывают пораженные
Пузыри Мелкие
. сегменты, при IV степени вялые,
могут отсутствовать
6
Появление пузырей Появляются сразу Замедленное
.
7 Содержимое Мутное, геморрагическое,

Светлое
. пузырей иногда ихорозное
8 Розовая, ярко-
Окраска дна раны Багрово-цианотичная
. красная
9 Гладкая,
Поверхность раны Тусклая, "сухая"
. блестящая, влажная
Резко выражен,
1
Отек Умеренный распространяется в
0.
проксимальном направлении
Пульсация
1 Не определяется или резко
периферических Не изменена
1. ослаблена
артерий
Ослабление
1 Отсутствие свечения на экране
Термография свечения на экране
2. тепловизора
тепловизора
1
Ангиография Кровоток сохранен Кровоток отсутствует
3
2. Анамнез
• Этиологический фактор.
• Время и обстоятельства получения травмы.
• Продолжительность действия повреждающего агента.
• Экспозиция.
• Содержание первой помощи.
• Оценка значимости сопутствующей патологии
3. Объективные данные
Оценка общего состояния пациента, включая оценку сознания, термометрии кожной, ЧСС, АД, ЧД, диуреза.
Оценка тяжести отморожения:
• диагностика площади поражения:
- правило "девяток";
- правило "ладони";
• диагностика глубины поражения
Обязательные: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический

Лабораторная анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как
диагностика возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ, коагулограмма. Посев отделяемого для определения вида
возбудителя и чувствительности к антибиотикам
По показаниям: определение содержания алкоголя и наркотических веществ, посев на

Инструментальна
стерильность, фибробронхоскопия, фиброгастроду-оденоскопия, рентгенография, УЗИ,
я диагностика
рентгенография (в зависимости от локализации и глубины поражения), ЭКГ
патологии.
Тяжесть Сроки восстановления
Общая характеристика
отморожений трудоспособности
• Отморожения I степени.
Легкие 2-3 нед
• Отморожения II степени отдельных фаланг
• Отморожения II степени пальцев и пясти

(плюсны).
Средней степени • Отморожения III степени площадью менее 5
1-2 мес
тяжести см2.
• Отморожения IV степени ногтевых
фаланг одного-двух пальцев
• Отморожения III степени площадью более 5
Тяжелые см2. Более 2 мес или инвалидность
• Все остальные отморожения IV степени
Госпитализация пациентов с отморожениями производится в отделения хирургического профиля.
Госпитализация в отделение краткосрочного пребывания:
•пациенты с локальными отморожениями II степени при невозможности однозначно исключить глубокое
поражение;
•пострадавшие с незначительными по объему глубокими отморожениями в дореактивном периоде, которые
после проведения курса терапии могут быть выписаны на лечение в амбулаторных условиях до формирования
линии демаркации;
•пострадавшие с отморожением 1-11 степени при сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних
конечностей, сахарном диабете.
Контроль течения травмы, решение вопроса о переводе в отделение или выписке осуществляется врачом-
хирургом.
Показания для Пострадавшие с отморожением И! степени при сопутствующих сосудистых
экстренной заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете, а также с другой
госпитализации сопутствующей патологией (стадии суб- и декомпенсации)
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение
Лечение на госпитальном этапе зависит от периода отморожения
Теплоизолирующие многослойные ватно-марлевые повязки толщиной не меньше 5 см от

Дореактивный кончиков пальцев до уровня на 20 см проксимальнее границы поражения на период не
меньше 12 часов
Ранний Обработка пораженных сегментов растворами антисептиков. Сухие ватно-марлевые

реактивный повязки
При подозрении на глубокие отморожения - удаление отслоившегося эпидермиса.

Повязки (раневые покрытия) на пораженные участки:
· с раствором антисептиков;
· с мазями на водорастворимой основе с антибактериальным эффектом.
Смена повязок - по мере необходимости.
При уверенности, что отморожения поверхностные, отслоившийся эпидермис удаляется
при признаках нагноения.
Не позднее 5-6 суток при поражении IV степени всей кисти или стопы, выполняется
Поздний некротомия: 3-4 продольными разрезами через межпястные или межплюсневые
реактивный промежутки до 1-2 см дистальнее предполагаемой линии демаркации; анестезия, как
правило, не требуется.
Не позднее 7-10 суток при поражении IV степени от пясти (плюсны) и проксимальнее
выполняется некрэктомия: вычленение в ближайших и дистальных по отношению к линии
демаркации суставах; требуется анестезия.
Иммобилизация компрессионно-дистракционным аппаратом на 7-14 сутки при
поражении IV степени области коленных суставов с последующим щадящим методом
разработки движений в суставе или для создания артродеза при полном нарушении
связочного аппарата коленного сустава
Повязки (раневые покрытия) на пораженные участки:

· с раствором антисептиков;
· с мазями на водорастворимой основе с антибактериальным эффектом.
Смена повязок - ежедневно или по мере необходимости.
Гранулирования,
При отморожениях III степени S >5 см2 аутопластика (при готовности раны).
эпителизации,
Аутодермопластику расщепленным трансплантатом возможно применить для
рубцевания
закрытия ран тыла пясти или стопы, области коленных суставов и других локализаций
площадью более 5 см2.
Ампутации сегментов конечностей при отморожении IV степени следует
осуществлять при достижении четкой демаркации и купировании воспалительных
явлений:
· при отморожениях IV степени на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев
кистей возможны обычные ампутации или "гильотинные" ампутации с пластикой
островковыми треугольными лоскутами;
· при отморожениях IV степени на уровне основных фаланг пальцев кистей и пясти
целесообразны экономные ампутации с пластикой лоскутами на временной питающей
ножке с плеча противоположной руки, брюшной стенки, из паховой области;
· при отморожениях IV степени на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев стопы
выполняются обычные ампутации;
· кожно-жировые или кожно-фасциальные лоскуты на временной питающей ножке
(в т. ч. круглый стебель) возможно применить для закрытия ран пяточной области,
торца культи стопы, кисти;
· для закрытия дефектов задней поверхности пяточной области возможно применить
кожно-фасциальные островковые лоскуты на сосудистой ножке с тыла стопы
(тыльный лоскут стопы), задней (суральный) или латеральной поверхности голени
или любой другой лоскут на временной питающей ножке;
· при отморожениях IV степени области коленного сустава возможно применить
ротационные лоскуты с голени (сафенный) или с латеральной поверхности бедра или
любой другой лоскут на временной питающей ножке;
· в редких случаях субтотальной гибели переднего и заднего отдела стопы, но при
сохраненном внутреннем своде ампутацию в нижней трети голени возможно
завершить пластикой торца культи утильным кожно-апоневротическим лоскутом на
заднем большеберцовом сосудистом пучке;
· при особых показаниях возможно выполнение микрохирургических пересадок,
однако частота тромбозов существенно выше, чем при ожогах или механических
повреждениях;
· оперативное лечение после отморожений IV степени должно завершаться
протезно-ортопедическим снабжением
ТЕРАПИЯ

Амоксициллин + клавулановая кислота или в/в 1,2 г

Клиндамицин или в/в 0,3-0,6 г

сутки
сутки
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
100 мг 1 раз в сутки, в/м,

внутрь
200 мг 2 раза в сутки, в/м,

Ибупрофен
внутрь
Таблетки 100 мг 2 раза в

Кетопрофен сутки, внутрь
100 мг 1-2 раза в сутки, в/м

Индометацин
внутрь
Таблетки 500 мг 1-2 раза в

сутки, внутрь
Метамизол натрия
500 мг/2 мл 1-2 раза в сутки,
в/м

Фенилбутазон
внутрь

Парацетамол
внутрь
7,5 (15) мг 1 раз в сутки, в/м,

внутрь

Нимесулид
внутрь



Омепразол
в/м, внутрь

в/м, внутрь
20 мг/мл 1-2 раза в сутки, в/м,

Хлоропирамин
внутрь

2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в

сутки, внутрь
50 (100) мг 1 раз в сутки,

Ацетилсалициловая кислота
внутрь
6. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей

патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
хлорид) капельно

Декстроза
капельно
0,05% - 200 мл 1-2 раза в

сутки, наружно


наружно
Пронтосан раствор 30 мл 1-2 раза в сутки,

Мазевые повязки/гел и/кремы/спреи наружно

10% - 20 г 1-2 раза в сутки,

наружно
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

наружно
2-3 раза в сутки, местно,

Декспантенол
наружно
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол 80 г 1-4 р/д, местно, наружно
Б. Хирургическое лечение: некрэктомия, ампутация, пересадка кожи (см. Лечение)

•Абсцесс.
•Сепсис.
ЛИМФАНГИТ
Лимфангит - острое или хроническое воспалительное поражение лимфатических сосудов, принадлежит к
вторичной патологии, так как первопричиной служит местная инфекция.
В зависимости от характера воспаления:
• серозный;
• гнойный.
По глубине расположения пораженных сосудов:
189.1 Лимфангит БДУ, хронический,
• поверхностный;
подострый.
• глубокий.
L03 Острый лимфангит.
В зависимости от калибра воспаленных лимфатических
сосудов:
• капиллярный;
• стволовой.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителями являются стафилококки, реже - стрептококки, протей, а также микробные ассоциации.
В возникновении этого заболевания также играют роль локализация и размеры первичного очага,
вирулентность микроорганизмов, состояние резистентности и иммунной системы организма, наличие
сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета, а также анатомо-физиологические
особенности лимфатической системы.
ПАТОГЕНЕЗ
Первичным очагом, обусловливающим развитие лимфангита, являются инфицированная рана, фурункул,
карбункул, абсцесс, флегмона или панариций. Чаще всего лимфангит возникает как осложнение гнойно-
воспалительных заболеваний конечностей.
Микроорганизмы и продуцируемые ими токсины из очага воспаления проникают в межтканевые щели, а
затем в лимфатические капилляры, лимфатические сосуды и лимфатические узлы.
Критерии
Боль, местное повышение температуры пораженного участка кожи, нарушение

функции пораженной конечности, повышение температуры тела, общее недомогание.
Полноценный осмотр кожного покрова позволяет выявить первичный источник
инфицирования при его наличии.
Жалобы При капиллярной форме локально имеют место отек, гиперемия, припухлость
мягких тканей.
Стволовая форма характеризуется появлением боли, гиперемии по ходу сосуда. По
мере прогрессирования заболевания боли нарастают, приобретают распирающий
характер

Дополнительные: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов,

3. Рекомендована дифференциальная диагностика с тромбофлебитом, системным васкулитом, другими

инфекциями кожи и видами отеков
патологии.
Неэффективность консервативного лечения. Осложненное течение
Показания для
заболевания. Необходимость хирургической санации первичного источника
инфицирования (абсцесс, флегмона и т.д.)
ТЕРАПИЯ
Внутрь 0,625 г 3 раза в

Амоксициллин + клавулановая кислота сутки или в/в 1,2 г
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в

Клиндамицин сутки или в/в 0,3-0,6 г

сутки

сутки
При выделении MRSA
Внутрь или в/м 100 мг 1

раз в сутки
Внутрь 200 мг 2 раза в

Ибупрофен
сутки
Метамизол натрия Внутрь 500 мг 2 раза в

сутки

сутки

сутки
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг

1 раз в сутки

Нимесулид
сутки


Омепразол
внутрь, в/в

внутрь, в/в

Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
хлорид) капельно
5% - 200 мл 1 раз в сутки,

Декстроза
в/в капельно
А. Консервативное лечение допустимо лишь в начальной стадии (в стадии инфильтрата)
0,05% - 200 мл 1-2 раза в

Бензилдиметил-миристоиламино- 0,01% - 50 мл 1-2 раза в

пропиламмоний сутки, наружно
10% - 10 мл 1-2 раза в

30 мл 1-2 раза в сутки,

Пронтосан раствор
наружно
40 г 1-2 раза в сутки,

Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин 40 г 1-2 раза в сутки,

+ хлорамфеникол наружно

Офломелид
наружно

Бацитрацин + неомицин
наружно
10% - 20 г 1-2 раза в сутки,

наружно

Пронтосан гель
наружно
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

наружно

Бетаметазон + гентамицин
наружно
Б. Хирургическое лечение: раны обрабатывают антисептическими растворами, рыхло тампонируют,

применяют протеолитические ферменты. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и
при всех гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции
(см. выше)

•Перилимфангит.
•Формирование абсцессов, флегмон.
ПАНАРИЦИЙ
Панариций - острое гнойное воспаление, которое локализуется в мягких тканях пальцев кистей или стоп.
Код по МКБ-10
L03.0 Флегмона пальцев кисти и стопы.
Формы панариция
В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса:
• поверхностные:
- кожный;
- подкожный;
- околоногтевой;
- подногтевой;
• глубокие:
- сухожильный;
- костный;
- суставной;
- пандактилит.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем чаще всего становятся стафилококки (в 70-80% случаев), нередко - смешанная микрофлора.
К факторам, благоприятствующим развитию воспалительного процесса, следует отнести длительное
воздействие на кожу рук холода, химических веществ.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами для инфекции служат различные мелкие повреждения кожного покрова. Анатомо-
физиологические особенности строения тканей пальцев способствуют возникновению в них воспалительного
процесса. Кожный покров пальцев имеет плотный роговой слой, кроме того, он фиксирован многими
фиброзными волокнами. Это не дает возможности воспалительному процессу выйти наружу, вследствие чего
он распространяется на окружающие мягкие ткани и костные структуры.
Кожный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти.
Критерии
Острая пульсирующая боль, усиливающаяся при сгибании и разгибании пальца,
Жалобы повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических
узлов
Имеют место гиперемия кожного покрова, отек мягких тканей и локальная боль. По
Объективные мере прогрессирования заболевания боль усиливается, становится пульсирующей,
данные усиливается отек. Общее состояние пациента может как оставаться удовлетворительным,
так и значительно ухудшаться
крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя), ВИЧ,
НВs, НОУ.
Рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения).
По показаниям: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, ЭКГ
(при выраженном интоксикационном синдроме)
атеромой и пр., новообразованием, первичным или метастатическим, венерической лимфогранулемой,
патологии.
Показания для экстренной Тяжелое течение с выраженным интоксикационным синдромом.
госпитализации Развитие осложнений, в частности сепсиса. Развитие гнойно-воспалительного
Консервативная терапия (только при начальных проявлениях поверхностной кожной формы)

Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в 0,3-0,6 г

Ванкомицин
Таблетки 100 мг 2 раза в сутки, внутрь

Кетопрофен 100 мг 1-2 раза в сутки, в/м (в зависимости от
выраженности болевого синдрома)
Таблетки 500 мг 1-2 раза в сутки, внутрь

500 мг/2 мл 1-2 раза в сутки, в/м
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина

гидрохлорид + тебаин

Омепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, внутрь
Эзомепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, внутрь
Хлоропирамин 20 мг/мл 1-2 раза в сутки, в/м, внутрь

Ривароксабан 2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки, внутрь

Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид +

кальция хлорид + натрия хлорид)
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин +
Хлорамфеникол
Диоксометилтетрагидропиримидин +
сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + 80 г местно, равном слоем 1-4 раза в сутки
хлорамфеникол
Б. Хирургическое лечение: некрэктомия

1.1.10. Панариций
Хирургическое лечение: некрэктомия
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение глубоких форм панариция целесообразно проводить в условиях эффективной

анестезии, что дает возможность радикально удалять очаги некротических тканей. Наилучшим образом
данные условия обеспечивают различные виды общего обезболивания на базе стационара кратковременного
пребывания или отделения гнойной хирургии стационара
При всех остальных формах поверхностного панариция показано хирургическое лечение с использованием
проводниковой анестезии. Хирургическое лечение подногтевого панариция заключается в частичном
удалении ногтевой пластинки, удаление всей ногтевой пластинки производится только при ее тотальной
отслойке гноем от своего ложа. При локализации панариция в центре ладонной поверхности ногтевой
фаланги гнойный очаг вскрывается продольным овальным разрезом непосредственно над центром очага
В послеоперационном периоде: перевязки с антисептическими растворами (Хлоргексидин 0,05% - 200 мл,

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний 0,01% - 50 мл, Повидон-йод 10% - 10 мл, Пронтосан 30
мл). Мазевые повязки (Диоксометилтетрагидропиримидин + Хлорамфеникол - 40 мг,
Диоксометилтетрагидропиримидин + Сульфадиметоксин + Тримекаин + Хлорамфеникол - 40 мг, Офломелид
- 30 мг, Бацитрацин + Неомицин - 20 мг, Повидон-йод 10% - 10 мл). Гели (Пронтосан - 30 мл). 1-2 раза в день
- протеолитическими ферментами

•Некроз сухожилий с потерей активных движений в пальце кисти/стопы.
•Флегмона кисти/стопы.
•Формирование контрактур.
• Развитие хронического остеомиелита.
ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит - гнойно-некротический процесс, развивающийся в костной ткани с вовлечением в
патологический процесс костного мозга, надкостницы и окружающих их мягких тканей, вызываемый
пиогенными бактериями или микобактериями.
По этиологии:
М86 Остеомиелит.
• неспецифический остеомиелит;
М86.0 Острый гематогенный
• специфический остеомиелит.
остеомиелит.
По механизму возникновения:
М86.1 Другие формы острого
• эндогенный (гематогенный остеомиелит);
остео миелита.
• экзогенный (посттравматический постоперационный, огнестрельный);
М86.2 Подострый
• контактно-компрессионный остеомиелит (нейрогенного характера).
По клинической стадии:
М86.3 Хронический
• острый остеомиелит (2-3 нед);
многоочаговый остеомиелит.
• подострый остеомиелит (3-4 нед);
М86.4 Хронический
• хронический остеомиелит (свыше 4 нед).
остеомиелит с дренированным
Атипичные формы:
синусом.
• абсцесс Броди;
М86.5 Другие хронические
• склерозирующий остеомиелит Г арре;
гематогенные остеомиелиты.
• альбуминозный остеомиелит Оллье.
М86.6 Другой хронический
Осложнения остеомиелита:
• местные: патологические переломы, дефект костей, деформация
М86.8 Другой остеомиелит
костей, ложный сустав, анкилоз, малигниза-ция стенок свища, флегмона,
(абсцесс Броди).
гнойные артриты, остеомиелитические язвы;
М86.9 Остеомиелит
• общие: сепсис, амилоидоз почек, дистрофические изменения внутренних
неуточненный.
органов.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: различные грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные микроорганизмы,
но чаще - стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтеробактерии и др.; ассоциации микроорганизмов;
специфические микроорганизмы: туберкулезная палочка, палочка брюшного тифа, бледная спирохета; грибки
(актиномицеты).
Предрасполагающие факторы: факторы, снижающие общую резистентность организма, анатомо-
физиологические и иммунологические особенности детского организма, соотношение патогенности и
количества возбудителей, попавших в костный мозг, травмы, включающие повреждение кости и костного
мозга (ослабляют местную резистентность к инфекции), наличие в организме хронических очагов инфекции и
повторные инфицирования; переохлаждение; гипоавитаминозы; несбалансированное питание.
ПАТОГЕНЕЗ
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ СВИЩА ПРИ ПЕРЕХОДЕ ОСТРОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ХРОНИЧЕСКИЙ

1.1.11. Остеомиелит
•Острый гематогенный остеомиелит проксимального метафиза левой бедренной кости.
• Хронический остеомиелит правого бедра, секвестральная форма.
Критерии диагностики Комментарии
Повышение температуры тела, ноющая (пульсирующая, распирающая) боль в

Жалобы области поражения, нарушение функций конечностей, наличие свищевых ран.
В анамнезе: наличие острого, гематогенного или травматического остеомиелита
• Один или несколько длительно не заживающих свищей с

гнойным отделяемым.
• Костная деформация.
• Наличие старых рубцов в области пораженного сегмента.
• Гиперемия кожи, повышение местной температуры.
Объективные данные • Отек в области поражения.
• При обострении боль усиливается, повышается температура тела, развивается
гиперемия вокруг очага.
Переход остеомиелита в хроническую стадию характеризуется улучшением
состояния и сопровождается заметными переменами в области
остеомиелитического очага: образуются секвестры

ВИЧ, НВs, НОУ.
Рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения),

фистулография.
По показаниям: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов.
КТ, МРТ, КТ с болюсным усилением, ЭКГ (при выраженном интоксикационном
синдроме)

атеромой и пр.; новообразованием, первичным или метастатическим; венерической лимфогранулемой;
Составляют до 110 дней и более, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия
сопутствующей патологии, с решением вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
Острый остеомиелит.
Острый гематогенный остеомиелит.
Обострение хронического остеомиелита. Патологические переломы
Лложный сустав при остеомиелите.

Показания для плановой
Дефекты костей, осложненные остеомиелитом. Длительно
функционирующий свищ при хроническом остеомиелите
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения: устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента,
удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов,
секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями
ауто- (алло-, гетеро-), костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов костной
ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага
Тактика лечения: проводят в условиях стационара. Лечение комплексное: хирургическое и консервативное
Консервативная терапия (только при начальных проявлениях поверхностной кожной формы)

Клиндамицин Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в


внутрь
зависимости от выраженности
болевого синдрома)


Омепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м,

внутрь

внутрь

внутрь
Дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки внутрь

2,5 (10, 15, 20) мг 1 раз в сутки,

внутрь
Ацетилсалициловая кислота 50 (100) мг 1 раз в сутки, внутрь

патологии)

Декстроза
капельно
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

наружно


наружно
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Мазевые повязки/гел и/кремы/спреи

80 г 1-4 раза в сутки, местно,

наружно
Б. Хирургическое лечение: санация гнойно-некротических очагов, иммобилизация пораженной конечности,

метод управляемого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова
10. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных врачей-

Профилактика хронического остеомиелита во многом зависит от рационального лечения заболевания в острой
стадии. Локализовать гнойное воспаление, не допустить некротических изменений в костной ткани, что в
последующем может привести к секвестрации, т. е. к хроническому остеомиелиту, можно при
ранней госпитализации больного в хирургический стационар.
Важнейшим моментом в профилактике хронического гематогенного остеомиелита остаются максимально
ранняя диагностика и рано начатое интенсивное лечение острого остеомиелита.
Профилактика травматического остеомиелита состоит в предотвращении вторичного инфицирования ран, в
тщательной первичной хирургической обработке ран при открытом переломе костей и в учете показаний и
противопоказаний к металлоостеосинтезу.
Предупреждение послеоперационного остеомиелита предусматривает более четкое определение показаний и
противопоказаний к операции, профилактику интраоперационного и послеоперационного инфицирования ран.
При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать благоприятным, очень редко
хирургические вмешательства заканчиваются летально. Число умерших в результате осложнений хронического
остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных органов и последствий малигнизации) тоже
невелико, хотя в поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще. Выздоровление
больного, полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата всецело зависят от эффективности
лечения. Можно утверждать, что только при хирургическом лечении хронического остеомиелита удается
достичь выздоровления.
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей,
связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних
конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study
Group, 2015).
Е10.6 Клинические формы СДС:
Инсулинзависимый • нейропатическая форма СДС;
сахарный диабет с • ишемическая форма СДС;
другими уточненными • нейроишемическая форма.
осложнениями. По глубине язвенного дефекта поражения
Е10.7 можно разделить на 5 степеней (классификация Lадпет):
Инсулинзависимый • 0 степень - интактная неповрежденная кожа;
сахарный диабет с • I степень - поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму);
множественными • II степень - инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку,
осложнениями. мышцы;
Е11.6 • III степень - глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит;
Инсулиннезависимый • IV степень - сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков
сахарный диабет с стопы (например, часть пальца/палец);
другими уточненными • V степень - сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы.
осложнениями.
Е11.7 1.1.12. Синдром диабетической стопы
Инсулиннезависимый Классификация Техасского университета (ТУ)
сахарный диабет с
множественными
Е13.6 Другие
уточненные формы
сахарного диабета с
другими уточненными
Е13.7 Другие
уточненные формы
сахарного диабета с
множественными
осложнениями. Классификация PEDIS
Е14.6 Сахарный
диабет неуточнен-ный
с другими
уточненными
Е14.7 Сахарный
диабет неуточнен-ный
с множественными
ЭТИОЛОГИЯ
Основной причиной образования язв на стопе при сахарном диабете являются нейропатия, ишемия и
инфекция. Травма на фоне сенсомоторной нейропатии и/или заболеваний периферических артерий с
нарушением целостности кожи сопровождается формированием инфекционного воспаления.
Критерии
Наличие длительно не заживающего раневого дефекта (иногда множественных

Жалобы дефектов) на стопе (возможно - на обеих стопах).
Из анамнеза: длительность течения сахарного диабета, наличие осложнений.
• Один или несколько длительно не заживающих язвенных дефектов с

Объективные
гнойным/серозным отделяемым/без него.
данные
• Костная деформация.
• Наличие старых рубцов в области пораженного сегмента.
• Гиперемия кожи, побледнение кожи.
• Отсутствие/снижение чувствительности.
• Отсутствие/снижение пульсации периферических артерий.
• Повышение местной температуры.
• Отек в области поражения.
• При наличии поражения костной ткани в области язвы - остеомиелитический
очаг, наличие секвестров

Лабораторная крови (глюкоза), гликированный гемоглобин, РОТ, ВИЧ, НВз, НОУ.
диагностика Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к
Рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения),

фистулография.
По показаниям: посев на стерильность, ультразвуковая допплерография,
электронейромиография, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов. КТ, МРТ, Кт с
болюсным усилением, ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)
Составляют до 80 дней и более, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии, с решением вопроса о направлении на МСЭ.
Проводят в условиях кабинетов "Диабетической стопы", стационаров кратковременного пребывания,
отделений гнойной хирургии.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения: лечение комплексное - хирургическое и консервативное
Рекомендовано проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение

индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) параллельно с лечением раневого дефекта стопы
под наблюдением врача-эндокринолога

Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в

Клиндамицин 0,3-0,6 г
Разгрузочная иммобилизация пораженной конечности [использование индивидуальной разгрузочной повязки

(ИРП, в зарубежной литературе - Total Contact Cast), разгрузочной обуви]

внутрь
зависимости от выраженности
болевого синдрома)



Омепразол
внутрь

внутрь

внутрь

2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки,

внутрь

патологии)

Декстроза
капельно
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

наружно


наружно

80 г местно, равном слоем 1-4 раза в

сутки
Б. Хирургическое лечение: санация гнойно-некротических очагов, иммобилизация пораженной конечности,

ампутации
Рекомендуется использовать для местного лечения ран у пациентов с нейропатической и нейроишемической

формой СДС атравматичные повязки с достаточной впитывающей способностью. Рекомендуется при выборе
повязки обязательно учитывать стадию раневого процесса и состояние локального кровоснабжения
Рекомендована консультация хирурга-ортопеда всем больным с выраженной деформацией конечности

вследствие диабетической остеоартропатии для решения вопроса о проведении оперативного корригирующего
вмешательства
Хирургическое лечение: санация гнойно-некротических очагов, иммобилизация пораженной конечности,
ампутации
Цель использования
Стадия раневого процесса Вид повязки
перевязочного средства
· Альгинаты.
· Гемостаз. · Альгинаты с антисептиком.
Экссудация и воспаление · Очищение раны. · Нейтральные атравматические.
инфицирования · Предотвращение · Атравматические с антисептиком.
инфицирования · Нетканые абсорбирующие.
· Коллагенсодержащие
· Контроль экссудации. · Нейтральные атравматические.

· Поддержание влажной · Атравматические с антисептиком.
Пролиферация и
среды в ране. · Гидроколлоидные (только при
формирование грануляций
· Предотвращение сохраненном артериальном кровотоке!).
инфицирования · Гидрогели.
· Аморфные гидрогели.
· Пены.
· Комбинация гидрогелей и
гидрополимеров.
· Коллагенсодержащие
Защита формирующегося · Нейтральные атравматические.

Эпителизация
эпителия · Пленки

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

· Основа лечения всех отграниченных гнойных процессов - хирургическое вмешательство, суть которого во
вскрытии и дренировании очага инфекции.
· После операции симптомы заболевания быстро стихают.
· Применение антибактериальных препаратов должно быть строго в указанных дозировках и с соблюдением
режима приема.
· Необходимо исключить самостоятельный подбор лекарственных препаратов без контроля врача хирурга.
· Нарушение режима приема антибиотиков и их необоснованное применение приводят к резистентности
штаммов микроорганизмов и усложнению подбора терапии в дальнейшем.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе санитарно-гигиенических норм позволяет
снизить вероятность повторного появления гнойных заболеваний, а также предотвратить возможные
осложнения.
· Своевременная терапия по поводу сопутствующих заболеваний также важна, в особенности это касается
сахарного диабета.
· Соблюдайте рекомендации в послеоперационном периоде.
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ, БАЗАЛИОМА
Базальноклеточный рак кожи, базалиома - злокачественное образование кожи, развивающееся из клеток
эпидермиса (базального слоя кожи).
Клинические формы базалиом:
• узловая (узелковая);
• язвенная;
• поверхностная;
С44.0 Кожи губы.
• прободающая;
С44.1 Кожи века, включая спайку век.
• пигментная;
С44.2 Кожи уха и наружного
• рубцующаяся;
слухового прохода.
• опухоль Шпиглера;
С44.3 Кожи других и неуточненных
• склеродермиформная.
частей лица.
Типы базалиом по микроскопическому строению:
С44.4 Кожи волосистой части головы и
• аденоидная;
шеи.
• поверхностная;
С44.5 Кожи туловища.
• солидная.
С44.6 Кожи верхней конечности, включая
Стадии течения заболевания:
область плечевого пояса.
• 0 стадия (Т 0) - первичная опухоль не определяется;
С44.7 Кожи нижней конечности, включая
• 1 стадия (Т 1) - язва или опухоль размерами не более 2 см,
тазобедренную область.
локализованная не ниже уровня собственной дермы;
С44.8 Поражения кожи, выходящие за
• 2 стадия (Т 2) - язва или опухоль размерами более 2 см,
пределы одной и более области.
локализованная на всю толщу кожи;
С44.9 Злокачественные новообразования
• 3 стадия (Т 3) - язва или опухоль размерами более 3 см,
кожи неуточненной области.
распространяющаяся на мягкие ткани;
• 4 стадия (Т 4) - опухоль или язва размерами более 5 см,
прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящи,
мышцы, кости.
ЭТИОЛОГИЯ
• Ультрафиолетовое излучение.
• Ионизирующая радиация.
• Иммуносупрессия.
• Хроническая травматизация кожи.
Провоцирующие
• Воздействие на кожу химических канцерогенов.
факторы
• Наличие вируса папилломы человека типов 16, 18.
• Г енетическая предрасположенность.
• Врожденная базалиома (синдром Горлина-Гольца).
• Возраст старше 50 лет
Облигатные предраковые заболевания:

• пигментная ксеродерма;
• болезнь Боуэна;
• эритроплазия Кейра;
• болезнь Педжета.
Предрасполагающие Факультативные предраковые заболевания:
заболевания • актинический кератоз (сенильный кератоз);
• старческая (себорейная) кератома;
• кожный рог;
• кератоакантома;
• рубцы;
• длительно незаживающие язвы и хронические дерматиты;
• поздние лучевые язвы;
• мышьяковистый кератоз;
• поражение кожи при туберкулезе, сифилисе, красной волчанке
1.2.1. Базальноклеточный рак кожи, базалиома
C
Базальноклеточный рак височной области слева, узловая форма, 1 стадия (ТШ0М0); состояние после
электрокоагуляции от 12.04.2003.
Критерии
Жалобы Наличие безболезненного узлового образования, длительно незаживающей язвы
Общее состояние удовлетворительное.

Типичные клинические признаки различных форм:
• узловая форма - узелок небольших размеров (1-5 мм), полуша-ровидной формы, с
восковидным блеском, гладкой поверхностью, покрытой телеангиэктазиями, застойно-
розовой или розовато-бурой окраской с перламутровым оттенком, плотной
консистенцией, отсутствием субъективных ощущений;
• поверхностная форма - розеткообразная бляшка округлой формы желтовато-
розового или красновато-бурого цвета с четкими границами, с рубцовой атрофией,
телеангиэктазиями в центре и характерным плотным восковидно-блестящим
приподнятым валиком из сливающихся узелков по периферии, диаметром от 1-3 мм до
30 см и более. Характеризуется исключительно медленным ростом, нередко -
множественностью высыпаний, располагающихся не только на лице, но и на закрытых
участках тела;
Осмотр • склеродермоподобная форма - плотная, слегка возвышающаяся над поверхностью
кожи бляшка цвета слоновой кости с восковидным блеском, в центральной части
которой видны телеангиэктазии. Границы очага резкие, очертания округлые или
неправильные, размеры от 1 до 3 см и более;
• язвенная форма - является следствием узелкового, поверхностного или
склеродермоподобного варианта базалиомы в результате самопроизвольной или
посттравматической ульцерации поверхности очага, с деструирующим ростом,
разрушением окружающих мягких тканей и костей;
• прободающая форма - результат постоянного травмирования первичной опухоли, с
высокоинтенсивным ростом, деструкцией окружающих и подлежащих тканей, что
приводит к обширным разрушениям;
• рубцующаяся базалиома - характеризуется центробежным ростом с формированием
рубцовой атрофии в центре очага и возвышенным периферическим валиком, состоящим
из отдельных узелков;
• пигментная форма (похожа на меланому) - узел буровато-коричневого, синюшно-
серого или черного цвета

Лабораторная крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя),
диагностика ВИЧ, НВs, НОУ.
Гистологическое исследование биоптатов
По показаниям:
• УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов;
• рентгенография грудной клетки (в зависимости от локализации и глубины
Инструментальная расположения);
диагностика • ЭКГ;
• КТ, МРТ;
• дерматоскопия;
• СИА-скопия (спектрофотометрический интракутантный анализ)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с грибковыми поражениями кожи, гидраденитом,

патологии.
Лечение проводят в амбулаторных или стационарных условиях в специализированных отделениях
онкологического профиля.
ЛЕЧЕНИЕ
Метод лечения / Особенности выбора
1. Хирургическое лечение
Микрографическая хирургия по МоНз: проводится амбулаторно под местным обезболиванием. Иссечение

новообразования по границе видимой части опухоли с микроскопическим исследованием удаленного
образования. Если на границе иссечения обнаружены опухолевые клетки, значит, требуется продолжение
операции, пока микроскопическое исследование не выявит отсутствие раковых клеток. Края операционной
раны ушивают, проводят пересадку кожи или оставляют для заживления открытым способом.
Хирургическое иссечение: иссечение образования в пределах здоровых тканей с отступом +0,5-1 см.
Электрокоагуляция
2. Лучевая терапия (в начальных стадиях базалиом) короткофокусным рентгеновским излучением в

суммарной очаговой дозе 50-75 Гр
3. Фотодинамическая терапия: реализуется посредством трех основных механизмов: повреждение сосудистого

русла опухоли (рассматривается как основной), непосредственная цитотоксичность в результате
фотохимической реакции и формирование иммунного ответа на клетки опухоли, находящиеся в состоянии
апоптоза
4. Криогенный способ: воздействие низкой температурой −20 °C, иногда в сочетании с ультразвуковым
воздействием, усиливающим эффект криотерапии
5. Химиотерапия:
• местная химиотерапия: ежедневные длительные (в течение 3-4 нед) аппликации раствора 5-Фторурацил
Эбве.
5-Фторурацил Эбве 50 мг/мл - 20 мл 1 раз в день, наружно.
Метод обладает ограниченной эффективностью при небольших поверхностных поражениях, в связи с чем не
получил широкого распространения;
• системная химиотерапия: для лечения распространенных форм могут быть использованы
платиносодержащие режимы химиотерапии, воздействие малых доз цитостатических препаратов (по
назначениям онколога 20 мл)
6. Комбинированное лечение: в далеко зашедших (III-IV) стадиях, когда новообразование сначала облучается
в дозах 45-50 Гр, после чего иссекается в пределах здоровой кожи. Этим способом также лечат рецидивы
базалиомы
7. Лазерная терапия применяется ограниченно и лишь к небольшим опухолям

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Благоприятный (при своевременно начатой терапии).
Врачом-онкологом.
МЕЛАНОМА
Меланома - злокачественная опухоль, которая развивается из меланоци-тов - клеток, которые вырабатывают
пигмент и из которых развиваются родинки.
С43.0 Злокачественная меланома губы. Исключено: Клинические формы меланом:
красной каймы губы (С00.0-С00.2) • узловая - представлена в виде
С43.1 Злокачественная меланома века, включая узла, возвышающегося над поверхностью кожи;
спайку век. • акрально-лентигинозная - чаще представлена в
С43.2 Злокачественная меланома уха и наружного виде пятна, которое располагается акрально - на
слухового прохода. ладонях, подошвах, в области ногтевого ложа;
С43.3 Злокачественная меланома других и • лентиго-меланома - опухоль на коже в виде пятна
неуточненных частей лица. с неровными нечеткими границами с неравномерной
С43.4 Злокачественная меланома волосистой части окраской.
головы и шеи. По локализации:
С43.5 Злокачественная меланома туловища. • меланоциты могут располагаться в слизистых
Исключено: заднего прохода [ануса] БДУ (С21.0) оболочках, вызывая меланому слизистой оболочки,
С43.6 Злокачественная меланома верхней например, желудочно-кишечного тракта (поражается
конечности, включая область плечевого сустава. любой отдел кишечника, желудок), верхних отделов
С43.7 Злокачественная меланома нижней дыхательных путей (полость носа, носоглотка,
конечности, включая область тазобедренного сустава. ротоглотка) или нижних отделов дыхательных путей
С43.8 Злокачественная меланома кожи, выходящая (гортань, трахея, бронхи);
за пределы одной и более вышеуказанных • также меланоциты встречаются в глазном тракте,
локализаций. поражая различные отделы глаза, вызывая так
С43.9 Злокачественная меланома кожи называемую глазную меланому, или меланому глаза,
неуточненная. как ее часто называют пациенты;
Эпидермис Дерма Базальный слой • меланома кожи - наиболее часто встречающийся
тип меланомы. Она располагается на любом
участке кожного покрова и маскируется под невус.
Стадии течения заболевания:
• 0 стадия (Т 0 - первичная опухоль не
определяется;
• 1 -я стадия (Т 1- язва или опухоль размерами не
более 2 см, локализованная не ниже уровня
собственной дермы;
• 2-я стадия (Т 2) - язва или опухоль размерами
более 2 см, локализованная на всю толщу кожи;
• 3-я стадия (Т 3) - язва или опухоль размерами
более 3 см, распространяющаяся на мягкие ткани;
• 4-я стадия (Т 4) - опухоль или язва размерами
более 5 см, прорастающая в глубокие
экстрадермальные структуры, хрящи, мышцы, кости.
ЭТИОЛОГИЯ
Провоцирующие факторы:
•ультрафиолетовое излучение;
• ионизирующая радиация;
• иммуносупрессия;
•хроническая травматизация кожи;
•воздействие на кожу химических канцерогенов;
•наличие вируса папилломы человека типов 16, 18;
• генетическая предрасположенность;
•возраст старше 50 лет (диспластический невусный синдром).
Узловая меланома волосистой части головы, стадия IV, рТ4Ы0М0.
Критерии
Жалобы Наличие безболезненного узлового образования, длительно не заживающей язвы

Осмотр
Меланома кожи считается злокачественной опухолью с вариабельным и зачастую
непредсказуемым клиническим течением. Местные ранние признаки заболевания
составляют локальный симптомокомплекс: быстрый рост опухоли, изменение цвета
(иногда до черного), разрастание одного из участков ранее спокойного невуса. Ранние
симптомы заболевания составляют синдром активации невуса, или синдром
злокачественного перерождения: асимметрия, покалывание, жжение, возвышение над
поверхностью кожи, появление папилломатозных выростов, трещин, кровоточивость
(даже однократная), изъязвление поверхности опухоли, выпадение волос на
пораженном участке при волосатом пигментном невусе (чаще на фоне обширного
пигментного невуса), появление венчика воспаления вокруг опухоли.
Прогрессирующему росту могут подвергаться как врожденные пигментные невусы, так
и появившиеся на неизмененной коже. Поздние признаки заболевания: появление
сателлитов, увеличение регионарных лимфатических узлов, выраженные симптомы
интоксикации в стадии диссеминации

ВИЧ, НВз, НОУ, гистологическое исследование биоптатов.
• УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости;
Инструментальная расположения);
• КТ, МРТ;
• СИА-скопия
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с грибковыми поражениями кожи, доброкачественными

заболеваниями кожи, другими злокачественными образованиями кожи,
патологии.
Лечение проводят в амбулаторных или стационарных условиях в специализированных отделениях
онкологического профиля.
ЛЕЧЕНИЕ
• Микрографическая хирургия по МоНз: проводится амбулаторно под местным обезболиванием. Иссечение

новообразования по границе видимой части опухоли с микроскопическим исследованием удаленного
образования. Если на границе иссечения обнаружены опухолевые клетки, значит, требуется продолжение
операции до тех пор, пока микроскопическое исследование не выявит отсутствие раковых клеток. Края
операционной раны ушивают, проводят пересадку кожи или оставляют для заживления открытым способом.
• Хирургическое иссечение: иссечение образования в пределах здоровых тканей с отступом +0,5-1 см.
• Электрокоагуляция
2. Лучевая терапия (в начальных стадиях базалиом) короткофокусным рентгеновским излучением в

суммарной очаговой дозе 50-75 Гр
3. Фотодинамическая терапия: фотодинамическаятерапияопухолей реализуется посредством трех основных

механизмов: повреждение сосудистого русла опухоли (рассматривается как основной), непосредственная
цитотоксичность в результате фотохимической реакции и формирование иммунного ответа на клетки опухоли,
находящиеся в состоянии апоптоза
4. Криогенный способ: воздействие низкой температурой -20 °С, иногда в сочетании с ультразвуковым
5. Химиотерапия:
• местная химиотерапия: ежедневные длительные (в течение 3-4 нед) аппликации раствора Фторурацила.
5-Фторурацил Эбве 50 мг/мл - 20 мл 1 раз в день, наружно.
Метод обладает ограниченной эффективностью при небольших поверхностных поражениях, в связи с чем не
получил широкого распространения;
• системная химиотерапия: для лечения распространенных форм могут быть использованы
платиносодержащие режимы химиотерапии, воздействие малых доз цитостатических препаратов
6. Комбинированное лечение: в далеко зашедших (111-1У) стадиях, когда новообразование сначала

облучается в дозах 45-50 Гр, после чего иссекается в пределах здоровой кожи. Этим способом также лечат
рецидивы базалиомы

Врачом-онкологом через каждые 3 мес в течение первого года после лечения, затем один раз в 6 мес, а после 3
лет наблюдения пациенты осматриваются не реже одного раза в год. Во время визитов проводится осмотр
области, где ранее локализовалась опухоль, а также других участков кожных покровов,
доброкачественных образований, подозрительных на наличие предопухолевой патологии. Выполняется
общеклиническое обследование, включая ежегодную рентгенографию органов грудной клетки, также
проводятся санитарно-просветительная работа и консультирование относительно методов защиты от
воздействия солнечных лучей, обучение признакам, которые должны настораживать в отношении
новообразований кожи, самостоятельному осмотру кожных покровов.
ПАПИЛЛОМА
Папиллома - доброкачественное образование кожи с основой в виде соединительнотканного сосочка,
покрытого эпителием.
023.0 Кожи губы.
По локализации: папиллома головы, шеи,
023.1 Кожи века, включая спайку век.
конечностей, спины, грудной клетки, живота.
023.2 Кожи уха и наружного слухового прохода.
По наличию осложнений:
023.3 Кожи других и неуточненных частей лица.
• осложненная (травмированная);
023.4 Кожи волосистой части головы и шеи.
• неосложненная.
023.5 Кожи туловища.
Клинико-мор фологическая:
023.6 Кожи верхней конечности, включая область
• простая (вульгарная) папиллома;
плечевого сустава.
• подошвенная папиллома;
023.7 Кожи нижней конечности, включая область
• плоская папиллома;
тазобедренного сустава.
• нитевидная папиллома.
L23.9 Кожи неуточненной локализации.
ЭТИОЛОГИЯ
Развивается из плоского или переходного эпителия и, как правило, представляет собой опухоль на ножке или
на широком основании величиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, с неровной внешней
поверхностью. Может проявляться на коже, слизистых оболочках полости носа, околоносовых пазух, глотки,
голосовых связок, рта, мочевого пузыря и др.
В большинстве случаев папилломы возникают вследствие инфицирования папилломавирусами человека, реже
- имеют наследственную природу или возникают вследствие хронического воспалительного раздражения.
Образование множественных папиллом носит название папилломатоз. К папилломавирусам относятся более 70
различных видов вирусов, которые объединяет между собой то, что они поражают преимущественно кожные
покровы и слизистые оболочки, вызывая разрастание тканей. При попадании папилломавируса на слизистую
оболочку, например полового члена, влагалища, шейки матки или заднего прохода, развиваются остроконечные
кондиломы. Кондиломы ни в коем случае нельзя считать безвредными. Дело в том, что в основе образования
кондилом лежат те же процессы, что и в основе развития опухолей, поэтому длительно текущий кондиломатоз
является предраковым состоянием. Доказано, например, что кон-диломатоз шейки матки увеличивает
вероятность развития рака в 50-60 раз. Вирус папилломы человека отвечает и за ряд случаев дисплазии
(отслоения) эпителия шейки матки, передается во время родов младенцу.
Разросшиеся кондиломы могут травмироваться и кровоточить, препятствовать нормальной половой жизни,
беспокоить как косметический дефект, вызывать психологический дискомфорт, препятствовать нормальным
родам.
По уровню онкогенности различают следующие группы ВПЧ:
•с малым уровнем риска рака - номера 81, 72, 70, 61, 54, 44, 43, 42, 40, 11, 6;
•со средним уровнем риска рака - номера 66, 58, 53, 52, 51, 35, 33, 31, 26;
•с высоким уровнем риска рака - номера 82, 73, 68, 59, 56, 45, 39, 18, 16.
•Папиллома лобной области слева; состояние после электрокоагуляции от 12.04.2003.
•Травмированная папиллома кожи левого бедра.
Критерии
Жалобы Наличие узлового образования, длительно незаживающей язвы

Симптомы заболевания:
• простая (вульгарная) папиллома в виде твердой небольшой шишечки, несколько
миллиметров в диаметре. Ее ороговевшая поверхность выступает над поверхностью
кожи. Папиллома без ножки. Локализуется на любом участке тела;
Осмотр • подошвенная папиллома на подошве ног в виде шероховатого выступа,
небольшого размера, со специфическим выступающим ободком. Чаще единичной
формы. Но могут образовывать и "дочерние" наросты возле основной папилломы.
Доставляют дискомфорт и боль во время ходьбы. Нередко исчезают самостоятельно.
Подобное происходит у детей. Чтобы не путать мозоли с папилломами, следует учесть:
у первых более гладкая поверхность, на которой виден кожный рисунок;
• плоская папиллома в виде круглой гладкой шишечки плоской формы. Может быть
многоугольной. По окрасу сходна с цветом кожных покровов. Такая патология склонна
к возникновению на любом участке тела. Чаще всего поражает лицо и руки.
Болезненна. Вызывает воспаление пораженной области, покраснение и зуд;
• нитевидная папиллома, часто встречаемая в возрасте 40-50 лет. Локализуется в
основном в районе глаз, шеи, паха и подмышек.
В начале процесса папиллома выглядит как желтоватый выступ небольшого размера.
Затем превращается в нитевидные, эластичные и удлиненные образования до 5-6 мм в
длину. Могут воспаляться. Не исчезают самостоятельно

Гистологическое исследование биоптатов
расположения);
• ЭКГ;
• КТ, МРТ;
• СИА-скопия;
• анализ крови на наличие вируса папилломы человека с помощью полимеразной
цепной реакции;
• LIСЕNЕ-тест
4. Дифференциальная диагностика вульгарных папиллом проводится с контагиозным моллюском,

эпидермальным бородавчатым невусом, а в случае единичного образования на тыле конечностей - с
базальноклеточным раком кожи
Пациенты трудоспособны. После перенесенного оперативного лечения в зависимости от вида и объема
операции - в соответствии с действующим законодательством.
При локализации на коже и небольших размерах - лечение амбулаторное у хирурга или онколога-дерматолога
поликлиники, при локализации на слизистой внутренних органов - стационарное лечение в стационарах
кратковременного пребывания (СКП) или специализированных отделениях круглосуточных стационаров.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения
Ведущим направлением в лечении папиллом является деструктивная терапия.

Данная методика является приоритетной, несмотря на то что ее эффективность составляет 5080%, а
вероятность развития рецидива после регенерации тканей остается весьма высокой. Высокий риск
рецидивирования отмечается при распространенных бородавках (площадью более 2 см2), при подошвенных
бородавках, при бородавках с околоногтевой локализацией.
При выборе метода операции необходимо учитывать локализацию и площадь очагов поражения. Существует
также противовирусная терапия, которая назначается при множественных папилломах или кондиломах.
Возможно проведение профилактики от заражения некоторыми папилломавирусами. На сегодняшний день
существует две вакцины против некоторых типов ВПЧ. Гардасил - первая вакцина против ВПЧ, применяется с
2006 г. Она нацелена на четыре типа ВПЧ: 6, 11, 16 и 18. Рекомендуется в качестве плановой вакцинации для
девочек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет и для мальчиков и мужчин в возрасте от 9 до 26 лет.
Вакцинация состоит из трех доз вакцины, ее лучше всего проводить в молодом возрасте, до начала сексуальной
активности и до воздействия на ДНК ВПЧ
1. Хирургическое иссечение: иссечение образования в пределах здоровых тканей с отступом +0,5-1 см
2. Электрокоагуляция

Врачом-дерматологом.
АТЕРОМА
Атерома (лат. atheroma, от греч. ἀθέρος - мякина, кашица + ομα - опухоль), киста сальной железы, -
опухолевидное образование, возникающее в результате закупорки протока сальной железы.
Код по МКБ-10 Классификация
L72.1 По локализации: атерома головы, шеи, конечностей, спины, грудной клетки, живота.
Триходермальная
• осложненная (нагноившаяся);
киста.
По механизму возникновения:
• истинными атеромами принято называть врожденные варианты
доброкачественных опухолевидных образований - стеатомы, которые формируются из
эпителия;
• вторичные атеромы - ретенционные кисты сальной железы, встречающиеся чаще у
лиц, страдающих жирной себореей, гипергидрозом, шаровидными, пустулезными,
флегмозными угрями. Как правило, вторичные атеромы - плотные, синюшного цвета,
размером от горошины до лесного ореха образования, которые локализуются больше в
области щек, шеи, в заушной складке, на груди, спине, у крыльев носа. Иногда же она
осумковывается плотной соединительной капсулой и остается в виде твердой
безболезненной шаровидной опухоли. В редких случаях атерома может
трансформироваться в злокачественное новообразование.
ЭТИОЛОГИЯ
Возникает в результате закупорки протока сальной железы. Способствуют возникновению атером: нарушение
обмена веществ, сопутствующий сахарный диабет, гормональный дисбаланс, наследственная
предрасположенность, неправильное использование декоративной косметики и пренебрежение
правилами личной гигиены.
Нагноившаяся атерома спины.
Критерии
Жалобы Наличие узлового образования
2. Рекомендовано физикальное обследование
• определяется как поверхностно расположенное плотноэластическое образование с
четкими контурами, подвижное. Кожа над образованием в складку не собирается.
Опорным признаком служит выявление отверстия выводного протока в центральной
Осмотр части образования;
• может расти, может уменьшаться. При нагноении атеромы появляются боль,
покраснение, отек, повышение температуры, флуктуация; при этом атерома может
самостоятельно прорваться наружу - выделяется гной с салообразным содержимым.
Осложняется при нагноении и вскрытии в мягкие ткани абсцессом и флегмоной

Гистологическое исследование
Инструментальная • УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов;
диагностика • рентгенография грудной клетки (в зависимости от локализации и глубины
• ЭКГ
4. Дифференциальная диагностика: фурункул (воспалительный инфильтрат с некротическим центром в

волосяном фолликуле), гигрома (локализуется в области суставов и сухожилий), лимфаденит (характерна
локализация в области скопления лимфоузлов, при УЗИ-исследовании - четкая картина лимфоузлов), липома
(подкожное образование, без выводного протока, не связанное с кожей, мягкой консистенции)
При локализации на коже и небольших размерах лечение амбулаторное у хирурга или дерматолога
поликлиники, при локализации на слизистой внутренних органов - стационарное лечение в СКП или
специализированных отделениях круглосуточных стационаров.
ЛЕЧЕНИЕ
Все атеромы подлежат хирургическому оперативному лечению вне зависимости от их размеров и

локализации, ведь консервативным способом достаточно сложно полностью добиться очищения кисты и
предотвратить повторное ее появление
3. Лазерная терапия применяется ограниченно и лишь к небольшим образованиям

ГЕМАНГИОМА
Гемангиома - доброкачественная сосудистая опухоль, состоящая из самостоятельно инволюционирующих
эндотелиальных клеток.
По локализации: гемангиома головы, шеи, конечностей,

D18 Гемангиома и лимфангиома любой спины, грудной клетки, живота, внутренних органов.
локализации.
• осложненная (травмированная);
Клинико-морфологическая:
• простые гемангиомы - расположены на поверхности
кожи;
• кавернозные гемангиомы - расположены под кожей;
• комбинированные гемангиомы - состоящие из кожной
и подкожной части;
• смешанные гемангиомы - состоящие из
новообразования и других тканей - мышечной или нервной.
ЭТИОЛОГИЯ
Затрагивает гемангиома примерно 2% от населения, причем у мужчин она возникает реже, чем у женщин: на
одного мужчину с гемангиомой приходится 4-6 женщин. Возникнуть гемангиома может в любом возрасте, но в
большинстве случаев ее регистрируют у лиц от 30 до 50 лет. У женщин возрастная граница сдвигается - у них
чаще встречается гемангиома в молодом возрасте, и опухоль, как правило, большего размера. Гемангиомы
можно найти и у грудных детей, в некоторых случаях они даже были пренатально обнаружены у растущего
плода! К счастью, гемангиомы всегда доброкачественные; случаев перерождения в злокачественную опухоль
отмечено не было.
Причины гемангиомы до конца не изучены, но выделяют среди возможных: •нарушение гормонального фона;
•перенесенные болезни у женщины в период беременности;
•нарушения в развитии кровеносных сосудов во внутриутробном периоде;
• чрезмерные инсоляции, наследственная предрасположенность.
Гемангиома лобной области слева; состояние после электрокоагуляции от 12.04.2003.
Критерии
Жалобы Наличие узлового образования, пятна
• характерные для гемангиомы симптомы представляют собой: гладкие
новообразования на коже красноватого или сине-багрового цвета от нескольких
миллиметров до 2-5 см; подкожные узловые образования красного цвета;
Осмотр
• при расположении во внутренних органах гемангиомы часто бывают случайными
находками при проведении инструментальных исследований. При росте гемангиомы
могут сдавливать рядом расположенные органы или протоки, при разрывах
сопровождаются кровотечением

ВИЧ, НВs, НОУ, гистологическое исследование биоптатов
• УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости;
• ЭКГ;
• КТ, МРТ;
• СИА-скопия
4. Дифференциальная диагностика: необходимо дифференцировать гемангиому от доброкачественных (кист,

аденом, очаговой гиперплазии узлов, абсцессов) и злокачественных опухолей (карциномы, печеночной
ангиосаркомы, метастазов в печени)
При локализации на коже и небольших размерах лечение амбулаторное у хирурга или онколога-дерматолога
ЛЕЧЕНИЕ
Ведущим направлением в лечении папиллом является деструктивная терапия
4. Лазерная терапия
ЛИПОМА
Липома - доброкачественная соединительнотканная опухоль, развивающаяся из жировой ткани.
По локализации: липома головы, шеи, конечностей,
017.0 Доброкачественное новообразование
спины, грудной клетки, живота.
жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы,
По клиническим разновидностям:
лица и шеи.
• периневральная липома окружает нервы (всегда
болезненная и тяжело удаляется);
жировой ткани кожи и подкожной клетчатки
• люмбосакральная липома (растет
туловища.
в спинномозговом канале или возле позвонков, часто
сочетается с врожденным недоразвитием последнего);
жировой ткани кожи и подкожной клетчатки
• липома влагалищ, сухожилий и синовиальной
конечностей.
оболочки сустава;
• межмышечные липомы (прорастают сквозь
жировой ткани кожи и подкожной клетчатки других и
мышцы и возникают вновь в случае неполного
неуточненных локализаций.
удаления липомы);
• миолипома мягких тканей (редко бывает
жировой ткани органов грудной клетки.
подкожной);
• ангиолипомы (чаще всего встречаются в почках;
жировой ткани внутри брюшных органов.
кожные ангиолипомы встречаются редко, как правило,
Исключено: брюшины и забрюшин-ного
болеют мужчины зрелого возраста, проявляется как
пространства.
плотный безболезненный подкожный узел на
конечностях);
жировой ткани семенного канатика.
• аденолипома (вариант липомы с компонентами
структур потовой железы, тяжело отличить от
жировой ткани других локализаций. Брюшины.
атеромы).
Забрюшинного пространства.
017.9 Доброкачественное новообразование жировой
• осложненная;
ткани неуточненной локализации. Липома БДУ.
ЭТИОЛОГИЯ
•Наследственность: часть липом наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется в молодом
возрасте.
•Травмы.
•Нарушение обмена веществ.
•Иммунодефицитные состояния.
•Алкоголизм.
•Сахарный диабет.
•Заболевания щитовидной железы, гипофиза и мочевых органов.
Межмышечная липома правой поясничной области, с быстрым ростом, болевой синдром.
Критерии
Жалобы Наличие безболезненного узлового образования

Узловое образование округлой формы под кожей. Величина образования варьирует
Осмотр от горошины и до нескольких десятков сантиметров в поперечнике. Липома при
пальпации мягкая, не спаяна с окружающими тканями, нередко сопровождается
болевыми ощущениями
Основные: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический

анализ крови (глюкоза), РОТ, ВИЧ, НВs, НОУ, гистологическое исследование
биоптатов
Инструментальная • УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов;
• КТ, МРТ
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с другими доброкачественными и злокачественными

образованиями
Составляют 3-14 дней после перенесенного оперативного лечения, в зависимости от вида и объема операции,
в соответствии с действующим законодательством.
При локализации в коже и подкожной клетчатке и небольших размерах лечение амбулаторное у хирурга или
онколога, при больших размерах и (или) локализации в глубжележащих тканях - стационарное лечение в СКП
или хирургических онкологических отделениях круглосуточных стационаров.
ЛЕЧЕНИЕ
Является предпочтительным методом лечения, поскольку позволяет устранить образование любой

локализации и размеров. Фрагменты капсулы и измененной жировой ткани, которые остаются после удаления
новообразования, могут стать причиной рецидива.
Подкожные образования иссекаются под местной анестезией в амбулаторных условиях, не требуют
длительного восстановительного периода. Операции на сердце, внутренних органах и кишечнике выполняются
в стационаре после тщательного обследования, предварительной подготовки, под наркозом. Показания для
хирургического удаления определяются с учетом степени нарушения функций пораженного органа и риска
развития осложнений для пациента
Эндоскопическая операция. Удаление некрупных поверхностных узлов выполняется с использованием

эндоскопической техники. С ее помощью можно провести все манипуляции через небольшие проколы кожи без
риска формирования крупных рубцов на месте разрезов. Недостатком методики является сложность
определения границ узла с рыхлой капсулой
Открытая операция. Предотвратить повторное появление жировика позволяет его полное иссечение вместе с
капсулой, что возможно только при достаточных по протяженности операционных разрезах. В области
молочной железы удаление опухолей производится методом секторальной резекции с целью сохранения
правильной формы женской груди
Показания: рост липомы, болевой синдром, большие размеры образования, нарушении функции органа, частая
травматизация
После удаления опухоли обязательно гистологическое исследование. В остальных случаях рекомендуется

динамическое наблюдение с контролем данных инструментальной диагностики
Благоприятный.
ЛЕЧЕНИЕ
НЕВУС
Невус - врожденные или приобретенные пигментированные доброкачественные образования на коже,
имеющие различные цвета - коричневый, черный, красный, фиолетовый и другие.
Они могут располагаться на уровне кожи или возвышаться над ней. В определенный момент клетки кожи
переполняются пигментом и превращаются в меланоциты, скопление которых и называется родинкой. Красные
родинки представляют собой разрастания сосудов - ангиомы. Пигментные родинки есть практически у всех
людей старше 10 лет. По данным медицины, чаще всего они встречаются на лице - при расчете на каждые 100
см2 поверхности кожи. Родинки могут появиться на любом месте тела, в том числе на слизистых оболочках,
в полости рта, на языке, во влагалище и в области анального отверстия. Родинки на слизистых оболочках у
женщин встречаются чаще, чем у мужчин. Пигментные пятна оценивают на наличие характерных признаков
риска (новый или изменившейся внешний вид, неровные границы, несколько цветов в пределах
одного поражения, кровотечения, изъязвления или зуд), которые могли бы указывать на атипичные невусы или
меланому.
По локализации: невус головы, шеи, конечностей,
спины, грудной клетки, живота.
По времени возникновения: врожденные,
022.0 Меланоформный невус губы.
приобретенные.
022.1 Меланоформный невус века, включая спайку
По размеру:
век.
• крупные и даже гигантские - более 10 мм в
022.2 Меланоформный невус уха и наружного
диаметре;
слухового прохода.
• средние - до 10 мм в диаметре;
022.3 Меланоформный невус других и
• мелкие - 0,5-1,5 мм в диаметре.
неуточненных частей лица.
Приобретенные невусы делятся на три вида:
022.4 Меланоформный невус волосистой части
• внутридермальные невусы (скопление
головы и шеи.
меланоцитов глубоко под кожей);
022.5 Меланоформный невус туловища.
• эпидермальные (скопление меланоцитов в
022.6 Меланоформный невус верхней конечности,
верхнем слое кожи);
включая область плечевого пояса.
• пограничные или смешанные
022.7 Меланоформный невус нижней конечности,
(скопление меланоцитов между эпидермисом и
включая тазобедренную область.
дермой).
022.9 Меланоформный невус не-уточненный.
• осложненные (травмированные);
• неосложненные.
ЭТИОЛОГИЯ
Родинки образуются на коже из пигментных клеток, которые расположены между дермой (внутренним слоем
кожи) и эпидермисом (самым верхним слоем кожи).
Причин появления невусов может быть несколько:
• наследственность. Одна из причин появления родинок в определенном месте на теле может быть заложена в
ДНК человека;
•солнечный свет и ультрафиолетовое излучение. Чрезмерное нахождение под ультрафиолетовыми лучами
чревато избыточной выработкой меланина, который образует родинки;
•гормональные изменения. В результате гормональных сбоев или всплесков (стресс, болезнь, роды и тому
подобное) могут как появляться новые, так и исчезать старые родинки;
•радиационное, рентгеновское излучение, вирусы и травмы. Все это может стать причиной перемещения
пигментированных клеток к эпидермису.
Невус теменной области слева; состояние после электрокоагуляции от 12.04.2003.
Критерии
Жалобы Наличие узлового образования, длительно незаживающей язвы
Невусы можно поделить на два основных вида:

• сосудистые родинки. Такие невусы возникают из-за слишком быстрого роста
капилляров крови и проявляются в виде изменения структуры сосудов кожного
покрова;
• пигментные родинки. Такие возникают из пигментных клеток из-за переизбытка
меланина.
Наиболее опасными являются средние и крупные родинки, поскольку вероятность их
преобразования в опухоль достаточно высока. Особенную опасность представляют
собой злокачественные опухоли, которые приводят к росту патологических тканей и
Осмотр поражению различных функций органов и систем организма человека, что без
лечения может привести к смерти.
Висячий невус - кожный нарост с бугристой поверхностью. В зависимости от
этиологии такая родинка бывает следующих видов: акрохор-дон (мягкая фиброма),
невус, кератома, папиллома, нейрофиброма. Различают также меланоформный невус.
Родинки этого типа могут быть как врожденными, так и приобретенными. Нередко их
относят к доброкачественным опухолям. Отличаются они способностью к
злокачественному перерождению. Первичный меланоформный невус характеризуется
медленным развитием. Его возникновению способствуют аномалии внутриутробного
развития плода и другие причины

ВИЧ, НВs, НОУ, гистологическое исследование биоптатов
• ЭКГ;
• КТ, МРТ;
• дерматоскопия
4. Дифференциальная диагностика
Основные признаки возможного перерождения родинки в меланому:
• нарушение симметрии. Обычно невусы симметричны: если мысленно сложить пигментное пятно пополам,
то его края примерно совпадут. Асимметрия более характерна для меланомы;
• быстрое увеличение в размерах;
• появление нечеткости краев;
• изменение цвета, появление резких переходов;
• появление мокнутия, кровоточивости, шелушения и другие изменения
При локализации на коже и небольших размерах лечение амбулаторное у хирурга или онколога-дерматолога
ЛЕЧЕНИЕ
Ведущим направлением в лечении является деструктивная терапия
3. Криогенный способ: воздействие низкой температурой -20°С, иногда в сочетании с ультразвуковым


1.2.7. Невус
· Ведущим направлением в лечении является деструктивная терапия, иссечение пораженного сегмента.
· Недопустимо самолечение местными средствами.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе ограничение повреждающего действия на
кожу ультрафиолетового облучения крайне важно.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - группа нозологий, сопровождающихся
постепенной закупоркой артерий и вызывающих синдром ишемии нижних конечностей.
По течению:
• хроническая ишемия нижних конечностей;
• критическая ишемия нижних конечностей;
• острая ишемия нижних конечностей.
По этиологии хронической ишемии нижних конечностей:
Коды по МКБ-10 • облитерирующий атеросклероз;
170.2 Атеросклероз артерий • облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера);
конечностей. • неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу);
173.1 Облитерирующий тромбан- Классификация тяжести хронической ишемии конечности по
гиит (болезнь Бюргера). Фонтейну-Покровскому:
173.8 Другие уточненные
болезни периферических сосудов.
177.1 Сужение артерий.
177.6 Артериит не-уточненный.
177.8 Другие уточненные изменения
артерий и ар-териол.
177.9 Нарушение артерий и артери-
ол неуточненное.
По этиологии острой ишемии нижних конечностей:

• тромбоз;
• эмболия.
Классификация острой ишемии В.С. Савельева:
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется
недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще - в икре, реже - ягодичной
области, бедре, стопе), возникающими при физической нагрузке.
Острая ишемия - клиническая картина зависит от фона, на котором развивается.
Острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии, тромбоз).
ЭТИОЛОГИЯ
•Курение.
•Сахарный диабет.
•Нарушения липидного обмена.
•Артериальная гипертензия.
•Повышенный уровень гомоцистеина.
•Повышенный уровень С-реактивного белка.
•Повышенная вязкость крови и состояние гиперкоагуляции.
•Хроническая почечная недостаточность.
ПАТОГЕНЕЗ
Гемодинамически значимые стенозы и окклюзии обусловливают функциональную регионарную ишемию в
момент физической нагрузки. Соответственно выраженности ишемии конечности меняется клиническая
картина. Сначала обнаруживается повышенная утомляемость конечностей, в дальнейшем присоединяется
перемежающаяся хромота, болевой синдром, появляются трофические нарушения.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии
справа. Хроническая ишемия нижних конечностей II Б степени.
Критерии
Зябкость нижних конечностей, боль в мышцах нижних конечностей при ходьбе или в
Жалобы
покое
Изменение окраски кожи, изменение формы ногтей, выпадение волос, атрофия мышц.
Ослабление или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей.
Артериальную пульсацию определяют поэтапно и симметрично: на бедренных,
Осмотр
подколенных артериях, берцовых артериях (тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии, малоберцовой артерии). Аускультация периферических
артерий с целью выявления систолических шумов
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий
белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды), коагулограмма,
РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ
• Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) артерий нижних конечностей,

подвздошных артерий и брюшной аорты.
• Измерение лодыжечно-плечевого индекса. УЗИ органов брюшной полости.
• Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.
• ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).
• Мультиспиральная КТ-ангиография с в/в контрастированием.
• МР-ангиография с в/в контрастированием.
• Контрастная ангиография
5. Рекомендована дифференциальная диагностика с люмбоишиалгией

патологии.
Хроническая ишемия II Б - III - IV степени, оперативное
Показания для плановой госпитализации
лечение

Острая ишемия конечности
ЛЕЧЕНИЕ
I. Консервативная терапия
II. Оперативное лечение

• Эмболэктомия/тромбэктомия при острой ишемии.
• Шунтирующие операции.
• Баллонная ангиопластика со стентированием.
• Гибридные операции
ТЕРАПИЯ
1. Антиагрегантные препараты
Дипиридамол 75 мг 3 раза в сутки, внутрь
Клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки, внутрь
2. Спазмолитики
Папаверин 20 мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/м
Дротаверин 40 г 1-3 раза в сутки, внутрь, в/м
3. Антикоагулянтные препараты (по показаниям с учетом показателей коагулограммы)
Эноксапарин натрия 0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Дабигатрана этексилат 75 (110) (150) мг 1 раз в сутки, внутрь
Варфарин 2,5 мг по схеме, внутрь
4. Ангиопротекторы
Гесперидин + диосмин 1000 мг 1 раз в сутки, внутрь
Диосмин 600 мг 1 раз в сутки, внутрь
Троксерутин 300 мг 2 раза в сутки, внутрь
Пентоксифиллин 100 (400) мг 3 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в
Сулодексид 250 мг 2 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в
5. НПВП
Диклофенак Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки
6. Статины (по показаниям с учетом данных результатов анализов)
Симвастатин Внутрь 20 мг 1 раз в сутки
Аторвастатин Внутрь 10 мг 1 раз в сутки
Розувастатин Внутрь 10 мг 1 раз в сутки
7. Антибактериальная терапия (по показаниям): при наличии язвенных дефектов с учетом результатов посева
отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам
8. Пешая ходьба
9. ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)
10. Внутривенное лазерное облучение крови

1. Эмболэктомия/тромбэктомия при острой ишемии.

2. Шунтирующие операции.
3. Баллонная ангиопластика со стентированием.
4. Гибридные операции
•Контрактура конечности при острой ишемии.
•Формирование некрозов при хронической критической ишемии.
ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Варикозная болезнь вен нижних конечностей - полиэтиологичное заболевание, характеризующееся
первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.
183.0 Варикозное расширение вен

Классификация СЕАР нижних конечностей с язвой.
Клинический раздел (С):
183.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с
воспалением.
183.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и
воспалением.
183.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы Классификация СЕАР (ниже)
или воспаления.
Классификация СЕАР
Классификация СЕАР учитывает клинические проявления (C - clinic), этиологию (E - etiology), анатомическую
локализацию (A - anatomy) и патогенез (P - pathogenesis) заболевания.
Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом
для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного
симптома ХЗВ:
· С0 - нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
· С1 - телеангиэктазии или ретикулярные вены;
· С2 - варикозно-измененные подкожные вены;
· С3 - отек;
· С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей:
a - гиперпигментация и/или варикозная экзема;
b - липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
· С5 - зажившая венозная язва;
· С6 - открытая (активная) венозная язва.
Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость,
чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса
добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению
клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).
Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:
· Ec - врожденное заболевание;
· Ep - первичное заболевание;
· Es - вторичное заболевание с известной причиной;
· En - не удается установить этиологический фактор.
Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:
· As - поверхностные вены;
· Ap - перфорантные вены;
· Ad - глубокие вены;
· An - не удается выявить изменения в венозной системе.
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).
Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики: Pr -
рефлюкс; Po - окклюзия; Pr, o - сочетание рефлюкса и окклюзии; Pn - не удается выявить изменения в венозной
системе.
Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно
использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально
выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только наличие рефлюкса,
окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант
классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех
имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены
патологические изменения (рефлюкс или окклюзия).
Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое
обозначение:
· поверхностные вены: 1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены 2. Большая подкожная вена
бедра 3. Большая подкожная вена голени 4. Малая подкожная вена 5. Вены, не принадлежащие к системам
большой или малой подкожных вен;
· глубокие вены: 6. Нижняя полая вена 7. Общая подвздошная вена 8. Внутренняя подвздошная вена 9.
Наружная подвздошная вена 10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие 11. Общая бедренная вена 12.
Глубокая вена бедра 13. Поверхностная бедренная вена 14. Подколенная вена 15. Вены голени: передние
большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые 16. Мышечные вены голени;
· перфорантные вены: 17. Бедра 18. Голени.
В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования. Уровень
диагностических действий (L):
· LI - клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
· LII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
· LIII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия,
или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.
ЭТИОЛОГИЯ
•наследственность;
•ожирение;
•изменения гормонального статуса;
•особенности труда и образа жизни;
•беременность.
ПАТОГЕНЕЗ
Важную роль в патогенезе варикозной болезни играют определенные генные мутации, которые в сочетании с
хроническим воспалением приводят к нарушению синтеза коллагена гладкомышечных клеток стенки вены с
увеличением волокон I типа и уменьшением волокон III типа, что, в свою очередь, приводит к появлению
гипертрофированных и атрофированных сегментов вены. Длительный застой венозной крови приводит к
растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает
тангенциальное напряжение венозной стенки. Венозный стаз вызывает формирование на поверхности
эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что приводит к структурным изменениям венозной стенки.
Большое значение в развитии трофических нарушений придается механизму "лейкоцитарной агрессии". Под
воздействием венозного стаза происходят активация лейкоцитов в посткапиллярных венулах, их фиксация к
эндотелиоцитам и выход в паравазальное пространство. Активированные лейкоциты, выходя в окружающие
ткани, стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани, вследствие чего развиваются
фибросклероз и трофические изменения кожных покровов.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей, С2, 38, Ер, Аз, р, Рг 2,17; 03.09.2012; LII.
Критерии
Боль в икроножных мышцах (тупая, ноющая); тяжесть в икроножных мышцах;

утомляемость ног; зуд, жжение в нижних конечностях. Закономерно жалобы
усиливаются при недостаточной активности мышечной помпы голени (длительное
положение "стоя" или "сидя") или к концу дня; регрессируют при мышечной
Жалобы
активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при
использовании эластичной компрессии; возможно сезонное и ежемесячное
изменение интенсивности проявлений; у женщин молодого и среднего возраста жалобы
могут усиливаться перед менструацией
Наличие телеангиэктазий, ретикулярно расширенных и варикозно расширенных вен;

Осмотр отеки голеней; трофические изменения кожи и поверхностных мягких тканей вплоть до
образования трофических язв
белок, креатинин, билирубин, глюкоза), коагулограмма, группа крови, резус-фактор,
• УЗАС глубоких и поверхностных вен.

Инструментальная • ЭКГ.
диагностика • Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ органов брюшной полости
4. Рекомендована дифференциальная диагностика: посттромботическая болезнь нижних конечностей,

артериовенозные ангиодисплазии
патологии.
Оперативное лечение
1. Флеботонические препараты: курсами 1-2 мес 2 раза в год
Антистакс 180 мг по 2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Рутозид 50 + 50 мг 1-3 раза в сутки, внутрь

2. НПВП

Омепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
Эзомепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
А. Препараты, содержащие гепарин
Троксерутин 2% - 25 г 2 раза в сутки, наружно
Гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат 25 г 2 раза в сутки, наружно
Гепарин натрия 50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в сутки, наружно
Б. Препараты, содержащие НПВП
Диклофенак 5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно
Кетопрофен 2,5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно
6. Эластическая компрессия нижних конечностей, 1-4-й класс

8. Внутривенное лазерное облучение крови

10. Оперативное лечение
• Радикальная флебэктомия.
• Стволовая флебэктомия на бедре.
• Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга).
• Радиочастотная облитерация ствола большой и малой подкожных вен
•Кровотечение из варикозно расширенных вен. •Венозная трофическая язва.
•Острый тромбофлебит.
У хирурга.
ТРОМБОФЛЕБИТ. ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Тромбофлебит, варикотромбофлебит - тромбоз подкожных вен.
• Тип I. Тромбофлебит дистальных отделов большой или малой подкожных вен
либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного
сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального
соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии
отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из
следующих типов.
• Тип II. Тромбофлебит распространяется до сафе-но-феморального или сафено-
Код по МКБ-10 поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную
180.0 Флебит и вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще
тромбофлебит нет, но она может возникнуть в самое ближайшее время.
поверхностных сосудов • Тип III. Тромбофлебит через устье подкожной вены переходит на глубокую
нижних конечностей. венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит
неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или
подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном
отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень
велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в
эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной
глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной
системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию
протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
• Тип IV. Тромбофлебит не распространяется на приустьевые отделы, но через
несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на
глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у
пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба
(флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
• Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с
изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как
пораженной, так и контралатеральной конечности.
ЭТИОЛОГИЯ
Варикозная болезнь вен нижних конечностей, посттромботическая болезнь, гематологические заболевания.
ПАТОГЕНЕЗ
Согласно триаде Вирхова, для возникновения тромбоза необходимо сочетание трех условий: замедление тока
крови, повреждение эндотелия венозной стенки и гиперкоагуляция крови. Замедление тока крови приводит к
растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает
тангенциальное напряжение венозной стенки. Венозный стаз вызывает формирование на поверхности
эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что, в свою очередь, приводит к структурным изменениям
венозной стенки. Все эти события инициируют воспалительные реакции с участием лейкоцитов и
эндотелиоцитов интимы вены, что приводит к активации каскада воспалительных изменений,
сопровождающихся выработкой медиаторов воспаления и повреждением сосудистой стенки.
Острый тромбофлебит левого бедра.
Критерии
Боли и гиперемия кожных покровов по ходу тромбированных вен, ограничивающие

движения конечности, местно - отек, повышение температуры, гиперестезия кожных
Жалобы
покровов. В ряде случаев отмечаются гипертермия не выше 38,0 °С, недомогание,
озноб
Инфильтрат в проекции подкожной вены, болезненный при пальпации, кожные

Осмотр
покровы над ним гиперемированы, отек мягких тканей в области инфильтрата
Инструментальная УЗАС вен пораженной и контралатеральной конечности, УЗИ органов брюшной

диагностика полости, ЭКГ
4. Рекомендована дифференциальная диагностика: тромбоз глубоких вен, рожистое воспаление

Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии.
Показания для экстренной госпитализации
Первичная локализация Первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при
тромбофлебита на бедре при поражении малой подкожной вены. Распространение тромбоза из
поражении большой подкожной дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую
вены. терапию. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
ТЕРАПИЯ
2. НПВП

4. Антикоагулянтные препараты (с учетом показателей коагулограммы)

50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в сутки,

Гепарин натрия
наружно
6. Эластическая компрессия нижних конечностей - бинтование

• Перевязка устья тромбированной вены.

• Тромбэктомия из магистральных вен выполняется при распространении тромба за пределы сафено-
феморального соустья или сафено-поплитеального соустья.
• Тромбэктомия из перфорантной вены
Тромбоэмболия легочной артерии.
ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Посттромботическая болезнь - вторичная хроническая венозная недостаточность (ХВН), возникшая в
результате перенесенного тромбоза в системе глубоких вен конечности.
Классификация В.С. Савельева тический синдром. • локализация:

I87.0 Постфлебитический - берцовый сегмент;
- подколенный сегмент;
синдром.
- бедренный сегмент;
- подвздошный сегмент;
- нижняя полая вена;
• форма поражения:
- окклюзивная;
- реканализованная;
• степень ХВН:
- 0 - клинические проявления отсутствуют;
- I - синдром "тяжелых ног", преходящий отек;
- II - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, ли-подерматосклероз,
экзема;
- III - венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
Классификация СЕАР
Клинический раздел (С):
• С0 - нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
• С1 - телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены;
• С2 - варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм);
• С3 - отек;
• С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей;
- а - гиперпигментация и/или венозная экзема;
- ь - липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
• С5 - зажившая венозная язва;
• С6 - открытая венозная язва.
Этиологический раздел (Е):
• Ес - врожденное заболевание;
• Ер - первичное заболевание;
• Е§ - вторичное заболевание;
• Еп - не удается установить этиологический фактор. Анатомический
раздел (А):
• А§ - поверхностные вены;
• Ар - перфорантные вены;
• Аѐ-глубокие вены;
• Ап - не удается выявить изменения в венозной системе.
Патофизиологический раздел (Р):
• Рг - рефлюкс;
• Ро - окклюзия;
• Рг,о - сочетание рефлюкса и окклюзии;
• Рп - не удается выявить изменения в венозной системе.
ЭТИОЛОГИЯ
Перенесенный тромбоз глубоких вен конечности.
ПАТОГЕНЕЗ
Острый тромбоз магистральных глубоких вен в течение 3-4 мес сменяется стадией активной эволюции
тромба. Организация образовавшегося тромба происходит за счет размножения фибробластов интимы сосуда в
сочетании с воспалительной инфильтрацией стенки сосуда (флебитом). Увеличение регионарного объема крови
вследствие недостаточного ее оттока из конечности обусловливает повышение венозного давления, вследствие
чего развивается клапанная недостаточность глубоких и перфорантных вен дистальнее уровня тромбоза.
Пролиферация фибробластов в толще тромботических масс сопровождается образованием каналов и щелей,
которые покрываются эндотелием. На этой стадии воспалительные изменения в стенке вены сменяются
склеротическими. Отмечается гипертрофия гладкомышечных элементов стенки вены. В ряде случаев может
развиться кальцификация и оссификация венозной стенки. Не всегда реканализация приводит к полному
восстановлению просвета сосуда. Могут сохраняться участки стеноза, препятствующие оттоку крови. Интима
сосуда в процессе инволюции тромботических масс значительно утолщается и подвергается гиалинозу. На этой
стадии формируется органическая клапанная недостаточность глубоких вен. Повышение нагрузки на
поверхностную венозную систему способствует вторичным морфологическим изменениям в ней.
Посттромботическая болезнь левой нижней конечности, ХВН II степени. С2, 3, Ез, Аз, ѐ, р, Ро, 2, Рг, о.
Критерии

Боль в икроножных мышцах (тупая, ноющая); тяжесть в икроножных мышцах;
утомляемость ног; зуд, жжение в нижних конечностях. Закономерно жалобы
усиливаются при недостаточной активности мышечной помпы голени (длительное
положение "стоя" или "сидя") или к концу дня; регрессируют при мышечной
Жалобы
активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании
эластической компрессии; возможно сезонное и ежемесячное изменение интенсивности
проявлений; у женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться перед
менструацией
Наличие телеангиэктазий, ретикулярно расширенных и варикозно расширенных вен;

Осмотр отеки голеней; трофические изменения кожи и поверхностных мягких тканей вплоть до
образования трофических язв
Инструментальная УЗАС вен пораженной и контралатеральной конечности, УЗИ органов брюшной

диагностика полости, ЭКГ, ЭГДС
4. Рекомендована дифференциальная диагностика: варикозная болезнь вен нижних конечностей,

артериовенозные мальформации
патологии.
Показания для плановой Окклюзия феморо-илиокавального сегмента, сопровождающаяся
госпитализации выраженной ХВН (ХВН III степени)
ТЕРАПИЯ
2. НПВП


Сулодексид 250 ЛЕ 2 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в
Гепарин натрия 50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в сутки, наружно

• Стентирование окклюзированных подвздошных вен.

• Операция Palma.
• Протезирование окклюзированных вен феморо-илиокавального сегмента.

• Эндофлебэктомия.
• Внутренняя/внешняя вальвулопластика.
• Создание неоклапана
Кровотечение из вторично расширенных подкожных вен, трофическая венозная язва, тромбоз подкожных и
глубоких вен.
ВАРИКОЗНАЯ ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА

Варикозная трофическая язва (ВТЯ) - незаживающий в течение 6 нед и более дефект кожи и мягких тканей,
связанный с ХЗВ.
Клинические классы по СЕАР и коды диагноза по МКБ:

• С0-С1 Другие уточненные поражения вен 187.8;
• С2-С3 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или
воспаления 183.9;
• С4-С5 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением 183.1;
• С4-С6 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и
воспалением 183.2;
183.0 Варикозное • С6 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой 183.0
расширение вен нижних Классификация СЕАР
конечностей с язвой. Классификация СЕАР учитывает клинические проявления (C - clinic), этиологию
183.2 Варикозное (E - etiology), анатомическую локализацию (A - anatomy) и патогенез (P -
расширение вен нижних pathogenesis) заболевания.
конечностей с язвой и Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический
воспалением. статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу
служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ:
· С0 - нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
· С1 - телеангиэктазии или ретикулярные вены;
· С2 - варикозно-измененные подкожные вены;
· С3 - отек;
· С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей:
a - гиперпигментация и/или варикозная экзема;
b - липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
· С5 - зажившая венозная язва;
· С6 - открытая (активная) венозная язва.
Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные
(боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии,
ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S
(субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к
обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).
Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение
заболевания:
· Ec - врожденное заболевание;
· Ep - первичное заболевание;
· Es - вторичное заболевание с известной причиной;
· En - не удается установить этиологический фактор.
Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию
патологических изменений:
· As - поверхностные вены;
· Ap - перфорантные вены;
· Ad - глубокие вены;
· An - не удается выявить изменения в венозной системе.
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких
системах одновременно (As, p, d).
Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений
венозной гемодинамики: Pr - рефлюкс; Po - окклюзия; Pr, o - сочетание рефлюкса и
окклюзии; Pn - не удается выявить изменения в венозной системе.
Базовый и расширенный варианты классификации. При описании
флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант
классификации, в котором указывают клинический класс по максимально
выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают
только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной
характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации,
который отличается от базового обозначением клинического класса с
перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов
венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс
или окклюзия).
Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней
конечности присваивают цифровое обозначение:
· поверхностные вены: 1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены
2. Большая подкожная вена бедра 3. Большая подкожная вена голени 4. Малая
подкожная вена 5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой
подкожных вен;
· глубокие вены: 6. Нижняя полая вена 7. Общая подвздошная вена 8. Внутренняя
подвздошная вена 9. Наружная подвздошная вена 10. Тазовые вены: гонадная,
широкой связки, другие 11. Общая бедренная вена 12. Глубокая вена бедра 13.
Поверхностная бедренная вена 14. Подколенная вена 15. Вены голени: передние
большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые 16. Мышечные вены
голени;
· перфорантные вены: 17. Бедра 18. Голени.
В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату
обследования. Уровень диагностических действий (L):
· LI - клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
· LII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ±
плетизмография;
· LIII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +
флебография или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография,
или магнитно-резонансная томография.
КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВЕНОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (VENOUS CLINICAL
SEVERITY SCORE, VCSS)
Баллы
Признак 0 1 2 3
Ежедневные, Ежедневные,
умеренное выраженное
Эпизодические, не
ограничение ограничение
Боль Нет требующие
активности, активности, регулярное
анальгетиков
эпизодически - использование
анальгетики анальгетиков
Незначительно
Множественные
выраженные Выраженные при
Варикозно- при сегментарном
Нет притоки при мультисегментарном
расширенные вены рефлюксе по
состоятельности рефлюксе по БПВ/МПВ
БПВ/МПВ
стволов БПВ/МПВ
Утренние отеки выше

Только вечерние Отеки во второй
лодыжки, требующие
Отек Нет окололодыжечные половине дня выше
возвышенного
отеки лодыжки
положения
Диффузная,
выходящая за
Нет или Диффузная, но пределы нижней
Распространенная,
Гиперпигментаци локальная, ограниченная в трети голени или
выше нижней трети
я незначительно размерах, недавно
голени
выраженная коричневого оттенка развившаяся (с
фиолетовым
оттенком)
Незначительно
Умеренно
выраженный Тяжелый целлюлит
Воспаление Нет выраженный
целлюлит по краям или венозная экзема
целлюлит
язвы
На медиальной
или латеральной
Поражение всей
Локальная (в поверхности,
Индурация Нет нижней трети голени
диаметре менее 5 см) занимающая менее,
или более
чем область нижней
трети голени
Число язв 0 1 2-4 Более 4
Активная язва, Более 3 мес., менее Не заживает более 1

Нет Менее 3 мес.
длительность 1 года года
Активная язва, Менее 2 см в

Нет 2-4 см в Более 4 см в диаметре
размер диаметре
Использование в
Компрессионная Не Непостоянное Постоянная
течение
терапия используется использование компрессия
большинства дней
ИТОГО:
ЭТИОЛОГИЯ
•варикозная болезнь вен нижних конечностей;
•лимфостаз;
•травмы.
ПАТОГЕНЕЗ
При варикозной болезни наблюдается дисбаланс между металлопротеазами и их тканевыми ингибиторами в
сочетании с прерыванием коллагеновых волокон, потерей эластина, а также пролиферацией, реорганизацией и
миграцией гладкомышечных клеток в интиму; гладкомышечные клетки теряют дифферен-цировку и
способность к взаимодействию. Эти феномены приводят к дилатации вен, релаксации стенки и потере
венозного тонуса.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Трофическая язва области правой голени. С1, 2, 3, 4a. 4b. 6SEpAs2.3.18PrLII. VCSS: 21.
Критерии
Субъективные симптомы:
• наличие язвы в области голени;
• боль;
• чувство тяжести и распирания, покалывание;
Жалобы • жжение;
• зуд;
• мышечные судороги;
• пульсация;
• усталость и утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног
Объективные симптомы:
• телеангиэктазии (сосудистые звездочки) - расширенные внутрикожные вены
диаметром менее 1 мм;
• ретикулярные варикозные вены - расширенные извитые подкожные вены 1-3 мм в
диаметре;
• варикозно расширенные подкожные вены (варикоз) - подкожные расширенные вены
диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный)
и/или извитой (змеевидный) вид;
• corona phlebectatica (венозная корона стопы) - густая веерообразная сеть, состоящая из
множества мелких голубоватых внутрикожных вен, диаметром менее 3 мм, в
медиальном и/или латеральном отделе голеностопного сустава и в подлодыжечной
области на стопе;
• венозный отек - увеличение конечности, вызванное нарастанием объема жидкости в
коже и подкожной клетчатке. Сопровождается образованием характерной ямки при
надавливании пальцем;
Осмотр
• гиперпигментация - изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в
появлении коричневых пятен разного размера и разной степени интенсивности. Чаще
локализуется в нижней трети голени на медиальной поверхности, но может
распространяться на другие сегменты голени и на стопу;
• липодерматосклероз - уплотнение (фиброз, индурация) кожи и подкожной клетчатки,
чаще локализующееся в нижней трети голени по медиальной поверхности;
• варикозная экзема - разновидность микробной экземы, возникающая как следствие
ХВН, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием
серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса,
проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.);
• белая атрофия кожи (атрофия Милиана) - небольшой участок кожных покровов
округлой формы, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне
гиперпигментации.
Расценивается как предъязвенное состояние;
• венозная трофическая язва - дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий
вследствие ХВН, существующий в течение 6 нед и более. Чаще всего возникает в
нижней трети голени на медиальной поверхности, но при изолированном поражении
бассейна малой подкожной вены возможна локализация на латеральной поверхности
дистальной трети голени
Клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови

(общий белок, креатинин, билирубин, глюкоза), коагулограмма, группа крови, резус-
фактор, RW, ВИЧ, HВs, HCV
• УЗАС глубоких и поверхностных вен, артерий.

• Флебография или флеботонометрия, спиральная КТ или МРТ.
• ЭКГ.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ органов брюшной полости
• Облитерирующий атеросклероз. Жалобы на перемежающуюся хромоту. Дистанция безболевой ходьбы редко

более 50-100 м. Локализация язв - дистальный отдел стопы, пальцы стопы. Признаки дефицита артериального
кровотока: алопеция стопы и голени, грубая ониходистрофия, проба "белого пятна" (исчезновение белого пятна
на коже стопы после пальцевого прижатия) - более 4 с. Отсутствие пульсации на артериях конечности.
Ультразвуковая допплерография: гемодинамически значимые (более 70%) стенозы и окклюзии артерий
конечности.
• Эндартериит. Характерна перемежающаяся хромота с циклическим течением (периодами ухудшения и
улучшения). Преимущественно поражаются мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Типичная локализация
трофических язв - пальцы стоп. Часто развивается гангрена пальцев стопы.
• Сахарный диабет (преимущественно 2-го типа). Локализация не типична для ВТЯ: кожа пальцев стоп,
подошвенная и тыльная поверхности стопы; часто сочетаются с гангренами пальцев, с флегмонами
клетчаточных пространств стопы. При УЗДС выявляется медиакальциноз Мекенберга, увеличение толщины
комплекса "интима-медиа" более 0,8 мм.
• Нейротрофические язвы. Развиваются вследствие денервации участков нижней конечности при травмах
спинного мозга и периферических нервов. Характерна локализация на подошвенной и латеральной поверхности
стопы; крайне низкая тенденция к заживлению: отсутствие или минимальное количество грануляций.
• Синдром Марторелля. Очаговые некрозы кожи при тяжелом течении гипертонической болезни локализуются
чаще на наружной поверхности голени, крайне болезненны, по периферии язв не выявляются
липодерматосклероз и гиперпигментация.
• Рак кожи. Выявляемая при распаде опухоли или малигнизации язвы "плюс-ткань" требует цитологического
и/или гистологического исследования
ВЕРОЯТНЫЕ СООТНОШЕНИЯ ТЯЖЕСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХВН, ВИДА И СТЕПЕНИ
НАРУШЕНИЙ ОСНОВНЫХ ГРУПП ФУНКЦИЙ, ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛьНОСТИ ПРИ ХЗВ
Вероятные соотношения тяжести клинических проявлений ХВН, вида и степени нарушений основных
групп функций, ограничение основных категорий жизнедеятельности при ХВН
Клинический
класс
Вид и степень нарушения функций Ограничение жизнедеятельности
заболевания по
СEAP
Статодинамической функции II ст. Способности к самостоятельному

Кровообращения II ст. (в отдельных передвижению I ст. Способности к
С3
случаях при наличии стойких самообслуживанию I ст. Способности к
выраженных отеков, болей) трудовой деятельности I ст.
Способности к самостоятельному
Статодинамической функции II-III ст.
передвижению I ст. Способности к
С4 Кровообращения II-III ст. Психических
самообслуживанию I ст. Способности к
функций II ст. (при наличии экземы)
трудовой деятельности I ст. Способности к
общению I ст. (при наличии экземы)
С5 Те же, но чаще, чем при С4 Те же, но чаще, чем при С4
Статодинамической функции III ст. Способности к самостоятельному

Кровообращения III ст. Психических передвижению II ст. Способности к
С6 функций II ст. (при наличии обширных самообслуживанию II ст. Способности к
"мокнущих" язв, выраженного болевого трудовой деятельности II ст., редко - III ст.
синдрома) Способности к общению I ст.

патологии.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
Код по Хирургическое Сроки
Степень тяжести варикозной болезни
МКБ-10 вмешательство нетрудоспособности
Варикозное расширение вен нижних

I83.0 20-30
конечностей с язвой
Операция 30-60

I83.1 20-30
конечностей с воспалением

I83.2 35-40
конечностей с язвой и воспалением
Операция 350

I83.9 15-20
конечностей

Показания для экстренной Экстренная госпитализация при осложнении ВТЯ острым гнойным
госпитализации целлюлитом
Показания для плановой

Плановая госпитализация для оперативного лечения
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение является обязательным при подготовке пациента к хирургическому вмешательству и
единственно возможным, когда нельзя выполнить операцию (доля таких пациентов составляет 70-75%).
Компрессионная терапия - базисный метод лечения венозных трофических язв. Предпочтение следует отдавать
многослойным компрессионным бандажам из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентным
бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости, с последующим переходом на специальный
компрессионный трикотаж II-III класса. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых
бандажей является неэффективным. Помимо текстильных материалов, при открытых трофических язвах
высокой эффективностью обладают бинты с лечебной пропиткой, например импрегнированные цинком и
глицерином. Бандажи из таких бинтов следует накладывать непосредственно на язвенный дефект и дополнять
несколькими слоями текстильных эластичных бинтов. Срок непрерывного ношения такого бандажа может
достигать одной недели. Компрессионная терапия может быть единственным методом, достаточным для
полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой трофической язве венозной
этиологии.
1. Флеботонические препараты: курсами 1-2 месяца 2 раза в год
2. НПВП

Хлоропирамин 20 мг/мл 1-2 раза в сутки, внутрь
7. Антибактериальная терапия - по показаниям с учетом вида и чувствительности микроорганизмов к

Системная фармакотерапия: ФЛП

С позиции доказательной медицины наиболее эффективным флеботропным препаратом является МОФФ в
дозе 1000 мг/сут. Для других флеботропных средств достоверных данных относительно их эффективности при
венозных язвах нет. Поддерживающие курсы для профилактики образования и рецидива язвы при классе С5
составляют 2 месяца 3 раза в год.
Нестероидные противовоспалительные препараты используют при венозных язвах, сопровождающихся
выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухожилий и надкостницы.
Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах, с последующим переходом на прием внутрь.
Антигистаминные препараты назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического
дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения.
Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления
мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации при
наличии синдрома системной воспалительной реакции. При отсутствии системного ответа на инфекционно-
воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с
использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.
Местное лечение проводится в зависимости от фазы раневого процесса.

Местное лечение венозных трофических язв
Местное лечение венозных трофических язв - важный, но не основной компонент лечения. Целесообразно
использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие
сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Наряду с ними широко
применяют разные топические лекарственные средства (дренирующие сорбенты; протеолитические ферменты;
антисептики - растворы, пасты, порошки; мази; аэрозоли; стимуляторы регенерации, клеточные культуры).
Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей,
окружающих трофическую язву, конечности в целом и финансово-экономических возможностей.
Раневые покрытия
Наибольшие перспективы лечения трофических язв венозной этиологии связаны с использованием раневых
покрытий нового поколения (приложение 4). Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы
течения раневого процесса и степени экссудации. Поверх раневого покрытия в обязательном порядке
накладывают компрессионный бандаж!
Дополнительные методы местного лечения
К дополнительным методам местного лечебного воздействия на язву относят лазерное облучение, вакуумную
обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.
Примерный алгоритм местного лечения венозных язв
Каждая перевязка на любом этапе лечения должна включать щадящий туалет трофической язвы, уход за
окружающими тканями и, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение современных
раневых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от клинических
проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата,
грануляций, выраженности эпителизации и др.).
Туалет трофической язвы
При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности
стерильным, подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Следует избегать применения
концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода и др.), традиционно используемых при
лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое
действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию,
нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают
микроциркуляторное русло.
Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей
и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы. Дальнейшее
местное лечение зависит от фазы раневого процесса.
Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв
Фаза
Группам Степень
раневого Функциональные свойства
повязок экссудации
процесса
Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому

Раны со средней очищению раны, стимулируют процессы
Супер-
1-2 или выраженной пролиферации, обладают низкой адгезией.
поглотители
экссудацией Защищают от вторичного инфицирования. Хорошо
сочетаются с эластичной компрессией
Активно абсорбируют жидкость, поддерживая

Раны со средней
сбалансированную влажную среду. Стимулируют
Губчатые 1-2 или выраженной
грануляции, защищают кожу от мацерации.
экссудацией
Хорошо сочетаются с эластичной компрессией
Необратимо связывают жидкость, поддерживая

сбалансированную влажную среду и способствуя
очищению раны, дренированию и гемостазу.
Раны со средней
Стимулируют рост и развитие грануляционной
Альгинатные 1-2 или выраженной
ткани. Не нарушают микроциркуляцию и
экссудацией
оксигенацию краев язвы. Требуют
дополнительного применения вторичной повязки и
средств фиксации
Раны с Создают и длительно поддерживают влажную

Гидрогели 2-3 минимальной среду, прозрачны. Умеренно поглощают и
экссудацией очищают, уменьшают боли, не адгезивны
Частично проницаемы для воздуха. Абсорбируют

жидкость, стимулируют грануляции и
Гидроколлоиды 2-3 Паропроницаемы
эпителизацию, защищают от вторичного
инфицирования
Хорошо проницаемы, легко моделируются на

ранах сложной конфигурации. Не прилипают к
Атравматически Все
ране, защищают грануляции, но требуют
е сетчатые фазы
дополнительного применения вторичной повязки и
средств фиксации
Гепарин натрия 1000 МЕ-50 (100) г 2 раза в сутки, наружно

10. Постуральный дренаж
12. Лечебная физкультура

Консервативное лечение позволяет добиться эпителизации язвы более чем у половины пациентов, но не
позволяет значительно уменьшить риск рецидива. Поэтому в большинстве ситуаций консервативное лечение -
подготовка к оперативному лечению
Оперативное лечение позволяет резко сократить сроки эпителизации язвы и значительно (до 3-10%) -
вероятность рецидива.
Целью оперативного лечения является прекращение патологических рефлюксов по стволам и притокам
поверхностных вен, перфорантным венам.
Варианты инвазивного/оперативного лечения:
• эхосклеротерапия;
• эндовазальная термокоагуляция или радиочастотная абляция стволов большой и малой поверхностных вен
в сочетании с эхосклеротерапией их притоков и перфорантных вен;
• радикальная флебэктомия вне зоны трофических расстройств с последующей эхосклероте-рапией
резидуальных притоков и перфорантов;
• зйауе-терапия - радикальная флебэктомия, дерматомное иссечение язвы с подлежащими рубцово
измененными тканями и последующей свободной кожной пластикой дефекта тканей
Контроль эффективности лечения
Уменьшение баллов по шкале УС88:
•купирование болей;
•уменьшение отека;
•купирование явлений воспаления кожи (экзема);
•купирование явлений воспаления клетчатки (целлюлит);
•уменьшение площади индурации мягких тканей;
•эпителизация язв;
•отсутствие рецидива при динамическом наблюдении.
Реабилитация
Суть реабилитационной программы - комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию)
утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности.
Цель программы - повышение качества жизни больного.
При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного
комплекса лечебно-профилактических медицинских средств. Устранение факторов риска или максимальное
снижение их негативного воздействия является генеральной линией в реабилитации и ревалидизации пациентов
с ХЗВ.
1. Приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями
пораженной венозной системы.
2. Увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика,
плавание, постуральный дренаж.
3. Уменьшение непрерывной и суммарной дневной вертикальной нагрузки, профессиональной и бытовой
гиподинамии, физических перегрузок.
4. Исключение вредных привычек и обстоятельств.
5. Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение.
6. Правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при
длительном пребывании в положении сидя полезно периодически устраивать разгрузочные паузы (при наличии
условий принимать "позу ковбоя"), пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом.
7. Назначение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное
лечение трофических поражений являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.
8. При выборе санаторно-курортного лечения следует ориентироваться на возможность проведения лечебной
физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при
ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием разных вариантов прерывистой
компрессионной терапии.
У хирурга.
ЛИМФЕДЕМА, ЛИМФОСТАЗ, СЛОНОВОСТЬ
Лимфедема, лимфостаз, слоновость - хроническое заболевание, сопровождающееся стойким нарастающим
регионарным отеком вследствие патологии лимфатических сосудов или лимфатических узлов.
Клинические формы
Первичная лимфедема:
• врожденная простая;
197.2 Синдром постмастэктоми-ческого лимфатического отека. • врожденная семейно-
189.0 Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках. наследственная;
189.8 Другие уточненные неинфекционные болезни • первичная (ранняя или
лимфатических сосудов и лимфатических узлов. поздняя). Вторичная лимфедема
189.9 Неинфекционная болезнь лимфатических сосудов и Степени лимфедемы - I, II, III, IV.
лимфатических узлов неуточненная. Типы течения:
• стабильный;
• медленно прогрессирующий;
• бурно прогрессирующий.
ЭТИОЛОГИЯ
•Травмы (ушиб, растяжение, вывих, перелом).
•Операции.
•Инфекционные причины: специфические (туберкулез, филяриоз) и неспецифические - рожа (бета-
гемолитический стрептококк группы А).
•Местное лучевое воздействие.
ПАТОГЕНЕЗ
Выделяют три патофизиологических механизма нарушения оттока лимфатической жидкости:
• обструкция лимфатических сосудов. При первичной лимфедеме выявляется
обструкция как дистальных отделов лимфатического русла, так и проксимальных, а также комбинированная;
• рефлюкс лимфатической жидкости вследствие нарушения сократительной
функции лимфангиона. Встречается у пациентов с гиперпластическим типом развития первичной лимфедемы.
Описывается в литературе как "мега-лимфатическая" болезнь;
•гиперпродукция интерстициальной жидкости. Застой лимфатической жидкости в мягких тканях приводит к
денатурации белка и фиброзу мягких тканей в области отека. Сократительная способность лимфангиона
снижается, что приводит к дальнейшему увеличению отека.
Вторичная лимфедема правой голени I степени, стабильное течение.
Критерии
Жалобы Тяжесть, отек, боль в области пораженной конечности
Осмотр Регионарный отек, гиперкератоз кожных покровов, мацерация кожных покровов,

лимфорея
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови

(общий белок, креатинин, билирубин, глюкоза), коагулограмма, группа крови, резус-
фактор, РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ
• УЗАС вен нижних конечностей, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, ректосигмоскопия,
Инструментальная функция внешнего дыхания (ФВД).
диагностика • Радиоизотопная лимфосцинтиграфия.
• Флюоресцентная лимфография.
• МР-лимфография с контрастом
4. Рекомендована дифференциальная диагностика: врожденные артериовенозные свищи, посттромботическая

болезнь, врожденный частичный гигантизм, гемангиомы,
нейрофиброматоз
патологии.
Показания для плановой госпитализации Оперативное лечение
ТЕРАПИЯ
2. НПВП

Хлоропирамин 20 мг/мл 1 -2 раза в сутки
Дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки
Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки
Цетиризин 10 мг 1-2 раза в сутки

патологии)

200 мл 1-2 раза в сутки
Декстроза 5% - 200 мл 1 раз в сутки

50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в


10. Бинтование пораженной конечности бинтами низкой растяжимости. Эластическая компрессия, 2-4-й класс
12. Длительные прогулки
13. Формирование лимфовенозных анастомозов с микрохирургической техникой

Формирование лимфовенозных анастомозов с микрохирургической техникой

Рожа, трофические язвы.
СИНДРОМ РЕЙНО, БОЛЕЗНЬ РЕЙНО

Синдром Рейно, болезнь Рейно - заболевание, характеризующееся приступообразными расстройствами
артериального кровообращения преимущественно кистей и стоп, приводящими к трофическим нарушениям
тканей.
Коды по
МКБ-10
• Первичный (или болезнь Рейно, составляет 90% всех случаев феномена Рейно).
• Вторичный феномен Рейно (синдром Рейно) - фрагмент клинической картины системной
патологии, наиболее часто встречающийся при следующих заболеваниях:
- заболевания сосудистой системы (облитерирующий тромбангиит, облитерирующий
I73.0
атеросклероз, ангиодисплазии, клубочковые опухоли Барре-Массона);
Синдром
- коллагенозы (системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит,
Рейно.
дерматомиозит, узелковый периартериит);
- патология крови (криоглобулинемия, синдром повышенной вязкости крови);
- заболевания с компрессионным нейро-сосудистым синдромом (шейное ребро, синдром
передней лестничной мышцы, костно-клавикулярный синдром, синдром малой грудной мышцы,
гиперабдукцион-ный синдром, патология позвоночника - деформирующий спондилез,
остеохондроз, сколиоз, кифоз);
- отравления и повышенная чувствительность к лекарствам (соли тяжелых металлов,
эрготамин, цитостатики, гормональные противозачаточные препараты);
- неврологические заболевания (сирингомиелия, болезнь Бехтерева, рассеянный склероз,
полиомиелит, радикулит);
- редко синдром Рейно возникает при гипотиреозе, первичной легочной гипертензии,
первичном билиарном циррозе печени, остеохондропатиях.
Клинические формы:
• доброкачественная (первично-хроническая);
• злокачественная (подостро- или остротекущая).
Диагностические критерии первичного и вторичного синдрома Рейно
Первичный синдром Рейно:
•эпизоды вазоспазма под влиянием холода или эмоционального стресса;
•симметричность атак;
•отсутствие некроза, изъязвлений или гангрены;
•отсутствие анамнестических данных и объективных признаков вторичного синдрома Рейно;
•нормальные капилляры ногтевого ложа;
•нормальные значения скорости оседания эритроцитов;
•отрицательные результаты исследования антинуклеарных антител.
Вторичный синдром Рейно:
•возраст развития болезни более 30 лет;
•эпизоды вазоспазма сопровождаются болью, асимметричные или ассоциируются с ишемическими
повреждениями кожи;
•клинические признаки, характерные для заболеваний соединительной ткани;
•выявление специфических аутоантител;
• признаки поражения микроциркуляторных сосудов при капилляроскопии ногтевого ложа.
ЭТИОЛОГИЯ
•Наследственность.
•Конституциональный дефицит сосудодвигательной иннервации концевых сосудов.
•Психогенные факторы.
•Травмы ЦНС.
•Хронические интоксикации никотином, алкоголем.
•Эндокринные расстройства.
•Инфекционные заболевания.
•Переутомление и перегревание.
•Метеотропные воздействия (холодный и сырой климат).
•Профессиональные вредности (работники химических производств, шахтеры, рыбаки, заготовители леса,
доярки, машинистки, пианисты и др.).
ПАТОГЕНЕЗ
Просвет мелких сосудов пальцев регулируется симпатической нервной системой. Наряду с нейрогенными
функциональными механизмами имеют значение и местные структурные изменения сосудов, их повышенная
термореактивность. Возбуждение альфа2-рецепторов приводит к вазоконстрикции.
Дополнительное сосудосуживающее действие оказывает серотонин. В начальном периоде приступа
преобладает спазм мелких артерий, артериол и артериовенозных анастамозов. По мере его разрешения
наступают гипертонус посткапиллярных сфинктеров, парез венул и мелких вен, что проявляется сменой
бледности кожи цианозом.
Стадии болезни Рейно
I стадия характеризуется кратковременными, в течение нескольких минут, приступами ишемии. Проявляется
во внезапном (в ответ на холодовое или психоэмоциональное воздействие) онемении дистальных отделов
пальцев. Они становятся холодными, резко бледнеют и теряют чувствительность. Появляется ломящая боль,
чувство жжения. При согревании симптомы проходят, пальцы приобретают нормальную окраску, иногда через
реактивную гиперемию. Трофических нарушений тканей нет.
II стадия наступает в среднем через 6 мес после начала заболевания. Продолжительность приступов
увеличивается до часа и более. Резко возрастает чувствительность к холоду. После синкопии (бледность
пальцев) наступает глубокий цианоз (асфиксия), иногда с умеренной отечностью тканей. На фоне
цианоза возникает интенсивная, приступообразная, жгучая или разрывающая боль. Выражен гипергидроз.
III стадия наступает в среднем через 1-3 года от начала заболевания, наблюдается у небольшого количества
пациентов. Симптомы более выражены. Появляются трофические нарушения (фликтены, трофические язвы
кончиков пальцев, акросклероз). У некоторых пациентов выражены склеродактилия, кальциноз соединительной
ткани, дистрофические изменения ногтей.
IV стадия сопровождается постоянным болевым синдромом, интоксикацией, психическим и физическим
истощением.
Синдром Рейно. Некроз мягких тканей ногтевой фаланги V пальца левой кисти.
Критерии
Общие: снижение общей работоспособности, быстрая утомляемость,

раздражительность, плохой сон с устрашающими сновидениями. Местные: повышенная
Жалобы зябкость пальцев кистей или стоп, снижение мышечной силы, боли в дистальных
отделах конечностей, повышенная ранимость концевых фаланг, нарушение
чувствительности и потоотделения, прогрессирующая деформация пальцев
Эпизодическое появление приступов побледнения или асфиксии пальцев рук или ног,
Осмотр выступающих частей лица; обязательная симметричность сосудистых или трофических
нарушений
RW, ВИЧ, HВs, HCV.
АНА (по показаниям); антицентромерные антитела (по показаниям); 301-70 (по
показаниям)
• УЗАС.
• Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, суставов (по
Инструментальная показаниям).
диагностика • Аортоартериография.
• УЗИ органов брюшной полости, ФВД.
• Эхо-КГ (по показаниям)
• Тромбангиит.
• Облитерирующий атеросклероз.
• Васкулиты
Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии.
Трофические нарушения.
Синдром Рейно с системными проявлениями
Показания для экстренной госпитализации Наличие влажной гангрены

ТЕРАПИЯ
Немедикаментозное лечение:
•меры для согревания кисти:
-опустить руки в теплую воду;
-зажать в области подмышек;
-растереть кончики пальцев.
Основные препараты
1. Антагонисты кальциевых каналов
Нифедипин 30 (60) мг 2-4 раза в сутки, внутрь
Амлодипин 2,5 (5) (10) 1 раз в сутки, внутрь
2. Аналоги простагландина
Илопрост 10-60 мг 1 раз в сутки, внутрь
Алпростадил 10-60 мг 1 раз в сутки, внутрь
3. Ингибиторы фермента фосфодиэстеразы-5
Силденафил 50 мг 1 раз в сутки, внутрь
4. Вазодилатирующие, ангиопротективные средства
Дипиридамол 75 мг 1-3 раза в сутки, внутрь
100 (400) мг 3 раза в сутки,

Пентоксифиллин
внутрь, в/м, в/в
Дополнительные препараты
1. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Лозартан 12,5 мг 1 раз в сутки, внутрь
А. Ненаркотические анальгетики, НПВП

сутки

Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в
сутки

Хлоропирамин 20 мг/мл 1-2 раза в сутки, внутрь

патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +

200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
натрия хлорид)
Декстроза 5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в

7. Местное лечение: перевязки с антисептиками трофических язв
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

наружно


наружно

• Грудная или поясничная симпатэктомия.

• Ампутации или экзартикуляции пораженных фаланг пальцев
Трофические язвы и некроз кожных покровов.
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием
препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
1.3.7. Синдром Рейно, болезнь Рейно

· Лечение осуществляется консервативным и хирургическим путем. Лекарственная терапия направлена на
улучшение тонуса сосудистой стенки, изменение свертываемости крови и противовоспалительный эффект.
Хирургическое лечение (по показаниям) позволяет восстановить проходимость сосуда.
· Нарушение режима приема препаратов и их необоснованное применение приводит к серьезным
осложнениям.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе здоровый образ жизни, двигательная
активность и исключение факторов риска позволяет снизить вероятность рецидивов, замедлить
прогрессирование сосудистых заболеваний и предотвратить осложнения.
· Своевременная терапия по поводу сопутствующих заболеваний также важна, в особенности это касается
сахарного диабета.
ПРОКТОЛОГИЯ
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
Анальная трещина - острая анальная трещина-это щелевидный дефект слизистой оболочки ануса,
характеризующийся интенсивной жгучей болью, усиливающейся при дефекации и после нее, незначительным
выделением алой крови, зудом.
Хроническая анальная трещина характеризуется формированием рубцовой ткани в области краев дефекта
слизистой оболочки ануса, течение заболевание приобретает волнообразный характер.
К60.0 Острая трещина заднего прохода.

К60.1 Хроническая трещина заднего прохода.
К60.2 Трещина заднего прохода неуточненная.
По характеру течения выделяют:

• острую анальную трещину (до 1 мес);
• хроническую анальную трещину (более 1 мес).
По локализации дефекта выделяют:
• заднюю анальную трещину;
• переднюю анальную трещину;
• боковую анальную трещину.
По наличию спазма сфинктера выделяют:
• со спазмом сфинктера;
• без спазма сфинктера.
По количеству:
• единичная;
• множественная.
ЭТИОЛОГИЯ
Механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми частицами каловых масс.
Крайне подвержена травматизации рыхлая, отечная слизистая оболочка, со сниженными эластическими
свойствами, которая формируется при хронических воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки.
ПАТОГЕНЕЗ
При прохождении плотных каловых масс происходит травматизация слизистой оболочки, сопровождающаяся
острой болью. Формируется резкий спазм сфинктера заднего прохода, который усиливает болевой синдром, а
также препятствует заживлению раневого дефекта. Длительное тоническое сокращение сфинктера способствует
ишемизации слизистой анального канала с последующим замещением соединительной тканью -
формированием фиброза.
•Хроническая передняя анальная трещина со спазмом сфинктера.
• Хроническая задняя анальная трещина без спазма сфинктера.
•Острая задняя анальная трещина.
Критерии
Боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения крови во

Жалобы
время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной бумаге
Пациента осматривают в гинекологическом кресле, в положении на спине с

максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У
соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку.
При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание
на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние
кожных покровов. Определяют наличие сторожевого бугорка. Чтобы визуализировать
Осмотр дистальный край дефекта анодермы, оценить его расположение, размеры и форму,
разводят края заднего прохода.
Характерно наличие линейного или эллипсовидного дефекта (эрозии или язвы) с
ровными краями, не распространяющегося за анатомические границы анодермы.
Пальцевое исследование. Определяется наличие дефектов анодер-мы, а также
тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений. Выявляется
характерное для анальной трещины повышение тонуса сфинктера

крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
ВИЧ, HBs, HCV, анализ кала на скрытую кровь, копрограмма
Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, профилометрия. Дополнительные:

Инструментальная посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, рентгенография.
диагностика В сомнительных ситуациях может потребоваться биопсия для уточнения диагноза.
4. Рекомендована дифференциальная диагностика: острый парапроктит, злокачественные опухоли анального

канала и прямой кишки с распространением на анальный канал, осложненные каудальные тератомы, болезнь
Крона с перианальными поражениями, прокталгия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, солитарная язва
прямой кишки, травма прямой кишки
Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии в соответствии с
действующим законодательством.
Наличие гнойно-септических осложнений (парапроктит).
Показания для экстренной госпитализации Некупируемый болевой синдром.
Кровотечение
ТЕРАПИЯ
I. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,
специи, спиртное и т.д.)
Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики

Омепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в
Эзомепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в
4. Местное лечение (снятие воспаления, стимуляция процессов репарации и аналгезия)
А. Мази и суппозитории ректальные для снятия воспаления и аналгезии
Проктоседил М 1 капсула 2-3 раза в сутки, ректально
Нанесение тонким слоем на пораженный участок кожи и

слизистые оболочки утром и вечером, а также после каждой
Постеризан форте (мазь) дефекации. Для более глубокого введения мази в
прямую кишку можно использовать навинчивающийся
аппликатор
1 суппозиторий ректально утром и вечером, а также после

Постеризан форте (суппозитории ректальные) каждой дефекации. Возможно комбинированное
использование мази и суппозиториев Постеризан форте

Постеризан (мазь) дефекации.
Для более глубокого введения мази в прямую кишку
можно использовать навинчивающийся аппликатор
Постеризан (суппозитории ректальные) 1 суппозиторий ректально утром и вечером по

возможности после дефекации.
Возможно комбинированное использование мази и
суппозиториев Постеризан
Релиф Ультра 1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, ректально
Флуокортолона гексонат + флуокортолона

1 суппозиторий 2 раза в сутки, ректально
пивалат + цинхокаина гидрохлорид
Индометацин 50 мг, 1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, рек-тально
Гидрокортизон 1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, ректально
Месалазин 1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, ректально
Флуокортолона гексонат + флуокортолона

Мазь, 10 г ректально 2 раза в сутки
пивалат + цинхокаина гидрохлорид
Б. Мази и суппозитории ректальные, для стимуляции процессов репарации
Диоксометилтетрагидропиримидин 500 мг № 10 1 суппозиторий 1-2 раза в сутки, ректально

Постеризан форте (мазь) дефекации.
Для более глубокого введения мази в прямую кишку
можно использовать навинчивающийся аппликатор
1 суппозиторий ректально утром и вечером, а также после

Постеризан форте (суппозитории ректальные) каждой дефекации. Возможно комбинированное
использование мази и суппозиториев Постеризан форте

Постеризан (мазь)
дефекации. Для более глубокого введения мази в прямую
кишку можно использовать навинчивающийся аппликатор
1 суппозиторий ректально утром и вечером, по

возможности после дефекации. Возможно
Постеризан (суппозитории ректальные)
комбинированное использование мази и суппозиториев
Постеризан
Облепиховое масло 500 мг № 10 1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, ректально
5. Нормализация стула (слабительные средства, микроклизмы с вазелиновым маслом перед актом дефекации)
Лактулоза 1-3 раза в сутки, внутрь
Натрия пикосульфат 1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Бисакодил 1 суппозиторий 1-2 раза в сутки, ректально
Микролакс 1 раз в сутки, ректально
6. Гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны
в теплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 мин при обострении

II. Хирургическое лечение
• Боковая подкожная сфинктеротомия.

• Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера.
• Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера
Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизительно 50-60% больных, что, вероятно, связано
с низкой комплаентностью пациентов, в то же время хирургическое лечение является более эффективным и
позволяет добиться устойчивого выздоровления у 94-100% пациентов.
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Острый парапроктит - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное
распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.
По характеру возбудителя:
• аэробный;
• анаэробный:
- клостридиальный;
- неклостридиальный.
По локализации поражения:
• подкожный;
• подслизистый;
• межмышечный;
К61.0 Анальный (заднепроходный) абсцесс.
• седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
К61.1 Ректальный абсцесс.
• тазово-прямокишечный:
К61.2 Аноректальный абсцесс.
- пельвиоректальный;
К61.3 Ишиоректальный абсцесс.
- ретроректальный;
К61.4 Интрасфинктерный абсцесс.
- подковообразный.
По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:
• задний;
• передний;
• боковой.
По характеру гнойного хода:
• интрасфинктерный;
• транссфинктерный;
• экстрасфинктерный.
ЭТИОЛОГИЯ
Вызывается смешанной флорой (стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой).
ПАТОГЕНЕЗ
Инфекция попадает в параректальную клетчатку из анальных крипт, через которые проникает в анальные
железы. Формируются отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой, образуется нагноившаяся
ретенционная киста, которая вскрывается в параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление.
•Острый аэробный боковой подкожный интрасфинктерный парапроктит. •Острый анаэробный
пельвиоректальныйэкстрасфинктерныйпарапроктит. •Острый аэробный задний межмышечный
транссфинктерный парапроктит.
Критерии
Острое начало заболевания, нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в

Жалобы
тазу, повышение температуры тела
Осмотр больного проводят в гинекологическом кресле в положении как для

литотомии или в коленно-локтевом положении. При этом оценивают гиперемию,
припухлость кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц,
наличие резко болезненного инфильтрата или флюктуации в этой области.
При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения
гноя или слизи, сопутствующие заболевания - анальная трещина, геморрой, свищи или
выпадение прямой кишки.
Пальцевое исследование прямой кишки:
• при тазово-прямокишечном парапроктите выявляют болезненность одной из
стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой
консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за ее
пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение
ее извне, затем выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей, опухоли, над
Осмотр которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной;
• при позадипрямокишечной форме определяют выбухание в области задней стенки
прямой кишки, а также усиление болей при давлении на копчик;
• при подковообразной форме острого парапроктита выявляют уплощение и
уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне
поражения, повышение температуры в кишке. К концу 1-й недели заболевания
воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в ее просвет. Если
воспалительная инфильтрация ткани захватывает предстательную железу и
мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на
мочеиспускание;
• при внутристеночно-инфильтративном парапроктите выше зубчатой линии,
непосредственно над ней или высоко в ампулярном отделе прямой кишки через стенку
кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без
четких границ

крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
ВИЧ, НВs, НОУ, анализ кала на скрытую кровь, копрограмма, посев гнойного
отделяемого (при наличии) для определения вида возбудителя и чувствительности
к антибиотикам
Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.

Инструментальная Дополнительные: УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, трансректальная
диагностика сонография, рентгенография. Фистулография, ЭКГ (при выраженном
интоксикационном синдроме)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с нагноившейся тератомой параректаль-ной клетчатки,

абсцессом дугласова пространства, вскрывшимся в параректальную клетчатку. Парапроктит также может
являться осложнением распадающейся опухоли прямой кишки
Показана экстренная госпитализация. Лечение проводят в стационарных условиях.
ТЕРАПИЯ
Лечение острого парапроктита - только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы
после верификации диагноза
• Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки.
• Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.
• Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей
лигатуры
Внутрь или в/м 100 мг 1


Ибупрофен
сутки
Внутрь 100 мг 1 раз в

Кетопрофен
сутки
сутки

сутки

сутки

сутки
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг

1 раз в сутки

Нимесулид
сутки

Омепразол 20 (40) мг 1-2 раза в сутки,

внутрь, в/в

внутрь, в/в
При аэробной флоре
Внутрь 0,625 г 3 раза в

Амоксициллин + Клавулановая кислота сутки или в/в 1,2 г
В/м или в/в (капельно) 0,08

Гентамицин
г 2-4 раза в сутки

Амикацин
г 3 раза в сутки

Канамицин
г 3 раза в сутки
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в

Клиндамицин сутки или в/в 0,3-0,6 г

сутки

сутки

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения
пациентам проводят ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода,
антисептиков на йодной, водной или спиртовой основе
0,05% - 200 мл 1-2 раза в

Бензилдиметил-миристоиламино- 0,01% - 50 мл 1-2 раза в

пропиламмоний сутки, наружно
10% - 10 мл 1-2 раза в

0,1% - 10 мл 1-2 раза в

Г идроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин)

Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь)
наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин 40 г 1-2 раза в сутки,

+ хлорамфеникол (Левосин) наружно

Офломелид
наружно

Бацитрацин + неомицин
наружно
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

наружно

Фузимет
наружно
6. Нормализация стула (слабительные средства, микроклизмы с вазелиновым маслом перед

актом дефекации)
1-2 таблетки 1 раз в сутки,

Натрия пикосульфат
внутрь
1 суппозиторий 1-2 раза в

Бисакодил
сутки, ректально
7. Гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны
в теплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 минут
8. Соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,

ПРОГНОЗ
Благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикальной операции. При операции простого
вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно - сформируется
свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита. Прогностически неблагоприятными
факторами хирургического лечения являются: длительный период заболевания, выраженная интоксикация и
сопутствующие тяжелые полиорган-ные нарушения.
ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО УЗЛА

Острый тромбоз геморроидального узла - нарушение циркуляции крови в кавернозных сплетениях прямой
кишки, сопровождающееся образованием кровяного сгустка - тромба.
К64.5 Прианальный венозный тромбоз.
По форме:
• тромбоз наружного геморроидального узла;
• тромбоз внутреннего геморроидального узла;
• комбинированный геморроидальный тромбоз.
По степени тяжести:
• 1-я степень - повышение плотности увеличенных
геморроидальных узлов; умеренная болезненность, усиливающаяся
при акте дефекации;
• 2-я степень - отмечаются отечность и выраженная гиперемия в
периа-нальной области. При пальпации геморроидальные узлы
болезненны;
• 3-я степень - воспалительная инфильтрация в подкожной
клетчатке перианальной области. Пальцевое исследование прямой
кишки и пальпация геморроидальных узлов резко болезненны,
может иметь место контактная кровоточивость.
ЭТИОЛОГИЯ
К этиологическим факторам относятся резкое повышение внутрибрюшного давления (длительный запор,
тяжелая физическая нагрузка, беременность), травма перианальной области, переохлаждение.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез тромбоза геморроидальных узлов заключается в травматизации внутренний стенки
геморроидального узла и застое крови в кавернозных тельцах прямой кишки. В месте травмы происходит
лейкоцитарная инфильтрация с агрегацией тромбоцитов и выпадением фибрина, с последующим
образованием тромба, заполняющего просвет узла. В дальнейшем происходит некроз геморроидального узла с
его отторжением или организация и рассасывание тромба.
Тромбоз наружного геморроидального узла 2-й степени.
Критерии диагностики Комментарии
Острая интенсивная боль в области заднего прохода и геморроидальных узлов,

Жалобы
кровянистые выделения
Наличие в области заднего прохода геморроидальных узлов, которые становятся

плотными, багрово-синюшными, резко болезненными.
Осмотр
Может наступать некроз с перфорацией узла. Проведение пальцевого
исследования резко затруднено из-за болевого синдрома

возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ
• По показаниям: аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.

• Анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальная • Копрограмма.
диагностика • УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов.
• Трансректальная сонография, рентгенография.
• ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)

Показания для госпитализации: отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии при 1-2-й
степени тяжести заболевания, наличие 3-й степени тяжести является показанием к хирургическому лечению.
Особенности применения
ТЕРАПИЯ
I. Хирургическое лечение: геморроидэктомия
II. Консервативное лечение (при 1-2 степени тяжести заболевания):
• соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,
специи, спиртное и т.д.);
• нормализация стула;
• гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги

сутки

в сутки


Омепразол
внутрь, в/в

внутрь, в/в
3. Флеботонические препараты: по схеме
А. Мази и суппозитории ректальные, для снятия воспаления и аналгезии
1 капсула 2-3 раза в сутки,

Проктоседил М
ректально
1 суппозиторий 1-4 раза в сутки,

Релиф Ультра
ректально
Флуокортолона гексонат + флуокортолона пивалат + цинхокаина 1 суппозиторий 2 раза в сутки,

гидрохлорид ректально
50 мг 1 суппозиторий 1-4 раза в
сутки, рек-тально

Гидрокортизон
ректально

Месалазин
ректально
Флуокортолона гексонат + флуокортолона пивалат + цинхокаина

Ректально 2 раза в сутки
гидрохлорид
Б. Мази и суппозитории ректальные, для стимуляции процессов репарации
500 мг № 10 1 суппозиторий 1-2

раза в сутки, ректально
500 мг № 10 1 суппозиторий 1-4

Облепиховое масло
раза в сутки, ректально
6. Нормализация стула (слабительные средства, микроклизмы с вазелиновым маслом перед

актом дефекации)
1-2 таблетки 1 раз в сутки,

внутрь

Бисакодил
ректально
7. Г игиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны
в теплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 мин при обострении

ПРОГНОЗ
Благоприятный при своевременном и правильном лечении.
ПИЛОНИДАЛЬНАЯ КИСТА. ЭПИТЕЛИАЛьНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД
Пилонидальная киста, эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) - представляет собой узкий канал,
выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже
межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями.
• Неосложненный ЭКХ (без клинических проявлений).

• Острое воспаление ЭКХ:
- инфильтративная стадия;
- абсцедирование.
L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом.
• Хроническое воспаление ЭКХ:
L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов.
- инфильтративная стадия;
- рецидивирующий абсцесс;
- гнойный свищ.
• Ремиссия воспаления ЭКХ.
ЭТИОЛОГИЯ
Врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате чего
под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием.
ПАТОГЕНЕЗ
ЭКХ расположен под кожей крестцово-копчиковой области по средней линии, представляет собой узкий
канал, выстланный кожным эпителием, который слепо заканчивается на 4-6 см выше заднего прохода.
Имеющиеся в кожных втяжениях точечные отверстия служат местом сообщения хода с внешней средой и
входными воротами для инфекции.
•Острое воспаление ЭКХ в стадии абсцедирования.
• Хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища.
Критерии
При неосложненном течении могут отсутствовать. При наличии воспаления - боль,

Жалобы наличие болезненного инфильтрата в межъягодичной складке, гнойное отделяемое,
повышение температуры тела
Следует обозначить наличие ранее проводимого хирургического лечения по поводу

При сборе анамнеза
осложненного течения пилонидальной кисты
Осмотр В межъягодичной складке находятся характерные для ЭКХ воронкообразные

втяжения кожи. Количество их варьирует от 1 до 4-5, они могут быть почти
незаметными, иногда из них торчит пучок волос.
При наличии воспаления в межъягодичной складке имеет место инфильтрат, который
по мере прогрессирования заболевания становится болезненным, присоединяется
гиперемия кожного покрова.
Пальцевое исследование прямой кишки проводят всем пациентам независимо от
наличия верифицированного диагноза ЭКХ. При этом оценивают область морганиевых
крипт, а также состояние крестцовых и копчиковых позвонков

ВИЧ, НВs, НОУ, анализ кала на скрытую кровь, копрограмма, посев гнойного
отделяемого (при наличии) для определения вида возбудителя и чувствительности к
• Ректороманоскопия.
• Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
Инструментальная • Дополнительные: УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, трансректальная
диагностика сонография, рентгенография.
• Фистулография.
• ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)

Лечение проводят в стационарных условиях.
Плановая госпитализация Оперативное лечение
Показана экстренная госпитализация При нагноении, выраженном интоксикационном синдроме

ТЕРАПИЯ
Вид оперативного вмешательства при ЭКХ зависит от клинической классификации, стадии и

распространенности процесса. Тактика хирургического лечения направлена на ликвидацию основного
источника воспаления, а именно эпителиального канала со всеми первичными отверстиями, а также
воспалительно измененных окружающих тканей и вторичных свищей
• Иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо.

• Иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну - марсупиализация.
• Двухэтапное хирургическое лечение ЭКХ, открытые операции.
• Иссечение ЭКХ с пластикой раны перемещенными лоскутами.
• Подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия)

сутки
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1



Омепразол
внутрь, в/в

внутрь, в/в

или в/в 1,2 г 3 раза в сутки
В/м или в/в (капельно) 0,08 г

2-4 раза в сутки
В/м или в/в (капельно) 0,5 г 3
Амикацин
раза в сутки
В/м или в/в (капельно) 0,5 г 3

Канамицин
раза в сутки


сутки

сутки
• Озонотерапия (гипербарическая оксигенация - насыщение тканей под давлением кислородом, что

способствует регенерации пораженных участков).
• Криотерапия или диатермия (уничтожение эпителия, выстилающего свищевой ход, при помощи низких
или высоких температур)

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения
пациентам проводят ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода,
антисептиков на йодной, водной или спиртовой основе
0,05% - 200 мл 1-2 раза в



наружно
0,1% - 10 мл 1-2 раза в сутки,

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин)
наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + Хлорамфеникол 40 г 1-2 раза в сутки, наружно

10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

наружно
Фузимет 25 г 1-2 раза в сутки, наружно
6. Гигиена перианальной области: частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области, бритье
(1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см от поясничной области до анального канала)
7. Соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,

ПРОГНОЗ
Благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикальной операции.
1.4.4. Пилонидальная киста. Эпителиальный копчиковый ход
· Терапия основана на устранении инфекционно-воспалительного процесса, обезболивании и местном
лечении.
· Важнейшим аспектом терапии является нормализация стула.
· Хирургическое лечение (по показаниям) направлено на ликвидацию основного источника воспаления.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе лечение и санация очагов острой и
хронической инфекции, а также лечение хронических заболеваний позволяет предотвратить частые рецидивы
заболевания.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
МАСТИТ
Мастит - это воспалительный процесс в тканях молочной железы, который может сопровождаться или не
сопровождаться инфекцией.
По формам течения:
N61 Воспалительные болезни молочной железы: • серозный;
• абсцесс (острый) (хронический) (не послеродовой); • серозно-инфильтративный;
• карбункул молочной железы; • гнойный;
• мастит (острый) (подострый) (не послеродовой). • инфильтративно-гнойный;
091.1 Абсцесс молочной железы, связанный с • абсцедирующий;
деторождением: • флегмонозный;
• абсцесс молочной железы гестационный или послеродовой; • гангренозный.
• гнойный мастит гестационный или послеродовой; По локализации очага:
• субареолярный абсцесс гестационный или послеродовой. • субареолярный;
091.2 Негнойный мастит, связанный с деторождением: • подкожный;
• мастит гестационный или послеродовой. • интрамаммарный;
• ретромаммарный.
ЭТИОЛОГИЯ
Двумя основными причинами мастита являются молочный стаз и инфекция. Молочный стаз обычно является
основной причиной мастита и может сопровождаться или прогрессировать в инфекцию или нет.
Возбудителями мастита обычно являются стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой,
стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида.
Предрасполагающие факторы: возраст, деторождение, предшествующие случаи заболевания, роды, питание,
иммунные факторы в молоке, местные факторы на груди, стресс и усталость, травмы.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами являются трещины сосков и другие повреждения кожного покрова молочных желез,
протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или
лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Лактостаз также способствует развитию заболевания.
Лактационный мастит левой молочной железы в стадии абсцедирования.
Критерии
Жалобы Боль и нагрубание молочной железы, повышение температуры тела, лактостаз
Следует проводить оценку цвета, температуры и наличия повреждений кожного

покрова, наличия асимметрии молочных желез. По мере прогрессирования заболевания
Осмотр увеличивается отек молочной железы, в ней четко определяются очаги плотной
инфильтрированной ткани, нарастает гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические
узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере

диагностика ВИЧ, НВs, НОУ, посев гнойного отделяемого (при наличии) для определения вида
возбудителя и чувствительности к антибиотикам
Инструментальная • УЗИ молочных желез, лимфатических узлов.

диагностика • По показаниям: ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с другими заболеваниями молочной железы

В зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии в соответствии с
ТЕРАПИЯ
I. Консервативное лечение показано при серозной и серозно-инфильтративной форме мастита:
• физический покой, иммобилизация молочной железы, полуспиртовые компрессы, примочки с

диметилсульфоксидом местно;
• при наличии лактации исключить кормление грудью (сцеживание молока или подавление лактации)
II. Хирургическое лечение: вскрытие абсцесса

III. Фармакотерапия
1. Антибактериальная терапия (по показаниям)

Амоксициллин + клавулановая кислота или в/в 1,2 г


сутки

сутки

сутки


в сутки

Нимесулид
сутки


Омепразол
в/в, внутрь

в/в, внутрь

патологии)

Декстроза
капельно
Хлоропирамин 20 мг/мл 1-2 раза в сутки
Дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки
Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки
Цетиризин 10 мг 1-2 раза в сутки
6. Местное лечение (снятие воспаления, стимуляция процессов репарации и аналгезия):

ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием антисептиков на йодной, водной или
спиртовой основе
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

наружно


наружно
0,1% - 10 мл 1-2 раза в сутки,

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин)
наружно

10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

наружно
Фузимет 25 г 1-2 раза в сутки, наружно

ПРОГНОЗ
Благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикальной операции.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ), мастопатия, фиброзно-кистозная мастопатия,
дисгормональная гиперплазия молочных желез, фиброзно-кистозная болезнь, доброкачественная болезнь
молочной железы, фиброаденоматоз - группа заболеваний, характеризующихся спектром пролиферативных и
регрессивных изменений тканей молочных желез с нарушением соотношений эпителиального и
соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного,
пролиферативного характера.
N60 Доброкачественная дисплазия молочной Клинико-рентгенологическая классификация

железы. фиброзно-кистозной болезни (Рожкова Н.И., 1993).
N60.0 Солитарная киста молочной железы. Диффузная фиброзно-кистозная болезнь:
N60.1 Диффузная кистозная мастопатия. • с преобладанием железистого компонента (аденоз,
N60.2 Фиброаденоз молочной железы. мастоплазия);
N60.3 Фибросклероз молочной железы. • с преобладанием фиброзного компонента
N60.4 Эктазия протоков молочной железы. (фиброаденоз);
N60.8 Другие доброкачественные дисплазии • с преобладанием кистозного компонента
молочной железы. (фиброкистоз);
N60.9 Доброкачественная дисплазия молочной • склерозирующий аденоз (аденофиброз, лобулярный
железы неуточненная. склероз, миоид-ный склероз);
N61 Воспалительные болезни молочной железы. • фиброзирующий аденоз, разрастание корзинчатых
N62 Гипертрофия молочной железы. N63 клеток);
Образование в молочной железе неуточненное. • смешанная форма.
N64 Другие болезни молочной железы. N64.0 Узловая фиброзно-кистозная болезнь:
Трещина и свищ соска. • узловая фиброзно-кистозная бо
N64.1 Жировой некроз молочной железы. лезнь (локальный фибросклероз);
N64.2 Атрофия молочной железы. N64.3 • киста;
Галакторея, не связанная с деторождением. • фиброаденома;
N64.4 Мастодиния. • листовидная фиброаденома;
N64.5 Другие признаки и симптомы со стороны • жировой некроз;
молочной железы. • липома;
N64.8 Другие уточненные болезни молочной • лимфатические узлы;
железы. • внутрипротоковая папиллома;
N64.9 Болезнь молочной железы неу-точненная. • гинекомастия.
Гистологическая классификация доброкачественные
заболевания молочной железы:
• непролиферативная, пролиферативная;
• с атипичной гиперплазией, без атипии.
ЭТИОЛОГИЯ
• наследственность;
•стрессовые ситуации;
•нарушение менструальной функции;
•сопутствующие гинекологические заболевания;
•ограничение естественных репродуктивных функций (аборты на ранних сроках беременности, снижение
числа родов, отказ от грудного вскармливания);
•эндокринные нарушения;
•ожирение;
•травмы и операции на молочной железе.
ПАТОГЕНЕЗ
•Недостаточное влияние прогестерона на ткани молочной железы из-за его дефицита или нарушений
рецепторного аппарата.
•Избыточное воздействие эстрадиола на а-, Р-рецепторы тканей молочной железы, обладающего
митотическим эффектом на эпителий, стимулирующим влияние на строму и кровоснабжение органа,
способствующим дуктэк-тазии и формированию кист.
•Нарушение процессов апоптоза.
Критерии
Боль (масталгия, мастодиния); наличие узловых образований; выделения из сосков;

Жалобы
изменение консистенции молочных желез
Проводится в положении пациентки стоя или сидя, руки расположены на талии, а затем
- в положении лежа на спине. Пальпация молочных желез, областей подмышечных и
Осмотр надключичных лимфатических узлов. Следует отмечать размер и симметричность
молочных желез, наличие покраснений, отека или изменения кожи по типу
"апельсиновой корки", выпячиваний или смещения сосково-ареолярного комплекса
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови,

исследование крови на гормоны (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий
гормон, тиреотропный гормон, свободный тироксин, пролактин, эстрадиол, прогестерон,
кортизол, тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат и 17-ОН-прогестерон), анализ
крови на онкомаркеры (СА 15-3)
Инструментальна • УЗИ молочных желез (в I фазу менструального цикла), лимфатических узлов.

я • Диагностическая маммография (35-39 лет - одна исходная маммография; 40-50 лет -
один раз в два года при проведении профилактических медицинских осмотров, при
наличии факторов риска - ежегодно; старше 50 лет - ежегодно; 35-50 лет - ежегодно, если
кто-то из кровных родственников болел раком молочной железы или обнаружены
атипические изменения).
• МРТ.
• КТ.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия.
• Прицельная трепанобиопсия.
• Дуктография
4. Рекомендована дифференциальная диагностика с другими заболеваниями молочной железы

Алгоритм обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез
•Осмотр клинициста → оценка данных визуализации → диффузный процесс или узловой.
•При узловом процессе: биопсия → цитологическое исследование → хирургическое лечение (при
необходимости).
•При диффузном процессе: исследование гормонального статуса, биохимический анализ крови и т.д.
•Консультация гинеколога, при необходимости - эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.
ТЕРАПИЯ
Лечение начинается только после окончательного установления диагноза!
I. Хирургическое лечение: в условиях онкологического стационара с гистологическим исследованием

образования молочной железы.
Показания:
• узловые пролиферативные формы;
• выявление пролиферации эпителия в кистах более 5 мм после аспирационной тонкоигольной пункционной
биопсии и цитологического исследования;
• кисты более 5 мм без пролиферации, подлежащие аспирационной тонкоигольной пункционной биопсии с
цитологическим исследованием, при повторном наполнении кисты - оперативное лечение;
• микрокальцинаты на маммограммах;
• неэффективность консервативной терапии
II. Консервативная терапия
1. Негормональные препараты (фитотерапия, гомеопатические средства, комплексы поливитаминов,

микроэлементов и биологически активных пищевых добавок)
Мастодинон 1 таблетка 2 раза в сутки, внутрь
Бефунгин 1 ст. л. 3 раза в сутки, внутрь
Витамин Е + ретинол 1 таблетка 2 раза в сутки, внутрь
2. Гормональныепрепараты (гестагены, андрогены, антиэстрогены, антипролактиновые препараты)
А. Контрацептивы. Рекомендуются женщинам до 35 лет, применяются курсом от полугода до

2 лет по противозачаточной схеме. Нормализуют баланс гормонов при нарушении лютеиновой фазы и ЛФГ,
применяются в молодом возрасте до 35 лет, препараты подбираются индивидуально
Дезогестрел + этинилэстрадиол 1 таблетка 2 раза в сутки, внутрь

Диеногест + этинилэстрадиол 1 таблетка 2 раза в сутки, внутрь
Б. Антиэстрогены. Блокируют захват эстрогенов рецепторами клеток, показаны пациенткам после 55 лет.
Назначаются в виде таблеток или инъекций длительным курсом, при регрессе мастопатии лечение продолжают
еще 2 мес
Торемифен 1 раз в сутки, внутрь, в/м
Тамоксифен 1 раз в сутки, внутрь, в/м
В. Блокаторы пролактина. Препараты активизируют рецепторы дофамина и подавляют выработку пролактина,

назначаются только при выявлении гиперпролактинемии
Каберголин 1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Бромокриптин 1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Г. Гестагены. Природные или синтетические производные прогестерона подавляют синтез эстрогена,

замедляют продукцию половых гормонов в гипофизе. Терапия показана при недостаточности ЛГ и
гиперэстрогении, сопровождающейся миомой и кровотечениями. Утрожестан при местном воздействии
улучшает всасываемость жидкости и устраняет отеки, снижая болевой синдром
Дидрогестерон 10 мг 1 таблетке 1 раз в сутки, внутрь
Прогестерон 200 мг 1 раз в сутки, внутрь
Д. Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормо-на сдерживают

его синтез в гипоталамусе, что приводит к значительному снижению синтеза половых гормонов в гипофизе,
наступает искусственная менопауза, создавая предпосылки для регресса заболевания
Гозерелин 1 капсула, п/к
Бусерелин 1 впрыскивание 1 раз в сутки, интраназально
Е. Гормоны щитовидной железы. Принимают согласно назначению эндокринолога-гинеколога при

гипотиреозе. Препараты снижают выработку тиреотропного гормона и пролактина
Левотироксин натрия 25 (75) мкг 1 раз в сутки
III. Противорецидивнаятерапия
Индолкарбинол По 200 мг 2 раза в сутки, 12 мес

ПРОГНОЗ
Благоприятный при своевременной терапии.
ПРИВЕРЖЕННОСТь ТЕРАПИИ
1.5.2. Доброкачественная дисплазия молочной железы

· В основе лечения устранение воспалительного процесса, обезболивание и гормональная терапия.
Хирургическое лечение по показаниям.
· Необходимо исключить самостоятельный подбор лекарственных препаратов.
· Нарушение режима приема лекарственных средств и их необоснованное использование приводит к
серьезным осложнениям.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе уход за кожей молочных желез,
профилактические осмотры и самообследование, позволяют своевременно предотвратить возможные
осложнения.
Глава 2. Неотложные состояния в практике хирурга амбулаторного звена.
Тактика ведения на догоспитальном этапе
ОСТРЫЙ. АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит - острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
К35 Острый аппендицит.
Клинико-морфологическиеформы:
К35.2 Острый аппендицит с разлитым перитонитом
• катаральный аппендицит;
[острый аппендицит с разлитым (диффузным)
• флегмонозный аппендицит;
перитонитом вследствие разрыва или перфорации].
• гангренозный аппендицит;
К35.3 Острый аппендицит с локальным перитонитом
• перфоративный аппендицит.
[острый аппендицит (с или без разрыва или перфорации) с
Осложнения:
перитонитом; острый аппендицит с перитонеальным
• аппендикулярный инфильтрат;
абсцессом].
• перфорация;
К35.8 Острый аппендицит, другой или неуточненный
• аппендикулярный абсцесс;
(острый аппендицит без уточнения типа перитонита:
• перитонит;
местного или разлитого).
• забрюшинная флегмона;
К36 Другие формы аппендицита (включая хронический и
• пилефлебит;
рецидивирующий).
• внутренние и наружные свищи.
К37 Аппендицит неуточненный.
ЭТИОЛОГИЯ
•наличие инородных тел в просвете червеобразного отростка;
•повышение давления в просвете червеобразного отростка в результате обтурации его у основания
аскаридами, каловыми камнями, рубцами;
• нарушение моторной функции слепой кишки и червеобразного отростка, в результате чего отмечается застой
каловых масс в отростке;
•ангионевротические расстройства, в результате которых нарушается питание стенки червеобразного
отростка;
•нарушение иммунобиологического состояния организма.
•Острый аппендицит (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита; перитонита, других
осложнений и сопутствующих заболеваний нет).
•Острый аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
•Аппендикулярный инфильтрат (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита в полном
инфильтрате; признаков неотграниченного перитонита нет).
Критерии
• Болевой синдром:
-- характерна постоянная малоинтенсивная боль, исходно локализующаяся в
эпигастрии, которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область
(симптом Кохера-Волковича);
-- боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется
спазмолитиками.
• Диспепсический синдром:
-- тошнота;
Жалобы -- однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения;
-- однократный кашицеобразный стул.
• Интоксикационный синдром:
-- слабость, общее недомогание;
-- субфебрилитет (37,2-37,4 °С);
-- сухость во рту;
-- познабливание.
2.1. Острый аппендицит
Интоксикационный синдром
Шкала Альварадо
ПРИЗНАКИ
+
Болезненность в правой подвздошной области
2
+
Повышение температуры >37,3 °C
1
+
Симптом Щеткина
1
СИМПТОМЫ
+
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)
1
+
Потеря аппетита
1
+
Тошнота / рвота
1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
+
Лейкоцитоз >10×109/л2
2
+
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов >75%)
1
1
Всего
0
Оценка данных
МЕНЕЕ 5
Острый аппендицит маловероятен
БАЛЛОВ
Острый аппендицит возможен и пациент нуждается в

5-6 БАЛЛОВ
наблюдении
7-8 БАЛЛОВ Острый аппендицит вероятен
Острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное

9-10 БАЛЛОВ
хирургическое вмешательство
• Сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом.
• Ограничение участия правой подвздошной области в дыхании.
• Живот не вздут, симметричен.
• При поверхностной пальпации живота выявляется болезненность и напряжение
передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
Осмотр Патогномоничные симптомы:
• симптом Ровзинга - левой рукой в левой подвздошной области сдавливают
сигмовидную кишку. Не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят
короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок кишки.
При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области;
• симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за нижний край,
кончиками II, III и VI пальцев правой руки проводят скользящее движение из
эпигастрия сверху вниз сначала к левой, а затем к правой подвздошной области. В
момент окончания такого "скольжения" справа больной отмечает резкое усиление боли;
• симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при положении
больного на левом боку;
• симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой
подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной
области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей
спины, а латерально - косыми мышцами живота), специфичен для ретроцекального
расположения
Обязательный минимум: клинический анализ крови, клинический анализ мочи,

биохимический анализ крови (глюкоза), RW (для исключения специфической инфекции
Лабораторная как возбудителя), ВИЧ, HBs, HCV.
диагностика Дополнительно по показаниям: билирубин, амилаза, креатинин крови, активированное
частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, международное
нормализованное отношение
Обязательный минимум: ЭКГ, рентгеноскопия легких, УЗИ.

Дополнительно по показаниям: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное
исследование (осмотр гинекологом) женщин, КТ и МРТ
4. Дифференциальная диагностика с другой острой патологией органов брюшной полости

патологии:
Все больные острым аппендицитом и подозрением на наличие этого заболевания

Показания для
подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным
экстренной
дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющих соответствующую
лицензию на оказание неотложной хирургической помощи
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Все больные острым аппендицитом подлежат оперативному вмешательству не позднее 2 ч от момента
установления диагноза
Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика, по показаниям мероприятия по

предупреждению тромбоэмболических осложнений
Наиболее целесообразными видами анестезиологического пособия при аппендэктомии является общая

анестезия: внутривенный наркоз с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или без ИВЛ с использованием
ларингеальной маски, масочный наркоз, а также спинальная, эпидуральная анестезия с потенцированием
Случай, когда невозможно исключить острый аппендицит при осуществлении динамического наблюдения в
течение 6 ч с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения 12 ч), является основанием для
применения хирургических методов уточнения диагноза диагностической лапароскопии или лапаротомии.
Случай, когда невозможно осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на
аппендицит, является показанием к лапаротомии
Тактика при аппендикулярном инфильтрате:

• показаны госпитализация и консервативная терапия; УЗИ в динамике, КТ с контрастированием с целью
исключения его абсцедирования. После разрешения инфильтрата больные должны быть при необходимости
оперированы через 3 мес в плановом порядке;
• в случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или КТ, показано
вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом;
• в случае когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется
дренирование брюшной полости;
• при обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия
недопустима: операция заканчивается дренированием брюшной полости
Тактика при выявлении катарального аппендицита: показана ревизия органов брюшной полости (80 см
подвздошной кишки, корень брыжейки) и малого таза для выявления первичного воспалительного процесса.
Показания к удалению червеобразного отростка при катаральном аппендиците решаются индивидуально, в
зависимости от степени выраженности воспалительных изменений и степени интраоперационного
травмирования отростка. В случаях когда операционная находка (катаральный аппендицит) не соответствует
клинической картине до операции (клиническая картина и данные исследований), настойчивое выяснение
причины ургентного состояния должно быть продолжено и в послеоперационном периоде
Лапароскопическая аппендэктомия: способ малоинвазивного выполнения аппендэктомии.

Относительные противопоказания: инфильтрат, абсцесс, распространенный перитонит
Традиционная аппендэктомия из лапаротомного доступа:

• антеградная аппендэктомия;
• ретроградная аппендэктомия
Направлена на восстановление общего состояния организма.
ПЕРФОРАТИВНАЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ЯЗВА

Перфоративная гастродуоденальная язва - нарушение целостности стенки желудка, двенадцатиперстной
кишки (ДПК) как осложнение острой или хронической язвы и истечение содержимого желудка или ДПК в
свободную брюшную полость, сальниковую сумку или забрюшинное пространство, плевральную полость.
По этиологическому принципу:
• перфорация хронической язвы;
• перфорация острой язвы.
По локализации перфоративных отверстий:
• перфорация язвы желудка;
K25.1 Язва желудка острая с • перфорация пилородуоденальной язвы.
прободением. По клиническим формам (типам перфорации):
K25.2 Язва желудка острая с • прикрытая перфорация;
кровотечением и прободением. • перфорация в брюшную полость;
K26.1 Язва ДПК острая с прободением. • атипичная перфорация (в забрюшинное пространство,
K26.2 Язва ДПК острая с кровотечением сальниковую сумку, в плевральную полость).
и прободением. По наличию осложнений перфорации:
• перитонит;
• абсцессы брюшной полости;
• сепсис;
• полиорганная недостаточность (вид недостаточности, степень,
оценка в баллах).
ЭТИОЛОГИЯ
Среди причин развития язвенной болезни выделяют:
•наследственную предрасположенность; •нейропсихические факторы;
•алиментарные факторы;
•вредные привычки;
•неконтролируемый прием НПВП;
•инфекцию (Helicobacter pylori).
•Язвенная болезнь ДИК, перфорация язвы передней стенки ДПК в свободную брюшную полость.
•Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Критерии
Клиническая картина перфорации зависит от срока, прошедшего с момента прободения, и характеризуется

тремя периодами: • болевой шок (3-6 ч после перфорации); • мнимое благополучие (6-12 ч после перфорации); •
разлитой перитонит (более 12 ч после перфорации). Наиболее выражены симптомы прободения в периоде
болевого шока и проявляются внезапной интенсивной "кинжальной" болью, локализующейся в верхних отделах
живота, выраженной болезненностью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки
("доскообразный живот"), симптомами раздражения брюшины вынужденным положением больного на боку с
приведенными к животу коленями, так как боль в животе усиливается при минимальной двигательной
активности. Зона болевых ощущений при перфоративной язве постепенно может меняться из-за
распространения содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки по брюшной полости. Чаще всего оно
распространяется по правому боковому каналу в правую подвздошную область. По мере истощения болевой
рецепции, торможения в болевом центре головного мозга, увеличения объема экссудата в брюшной полости и
нарастания пареза кишечника интенсивность боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и
выраженность симптомов раздражения брюшины уменьшаются - наступает так называемый период мнимого
благополучия. Заключительный период (разлитого перитонита) перфоративной язвы характеризуется
развернутой клинической картиной тотального воспалительного процесса в брюшной полости. В этот период
исследование живота почти всегда сопровождается выявлением положительных симптомов раздражения
брюшины. Резкое вздутие живота, стертость перитонеальной симптоматики и выраженные явления
интоксикации могут отмечаться лишь в поздней стадии течения. В этот период заболевания шумы
перистальтики отсутствуют или резко ослаблены. Отмечаются бледность кожных покровов, сухость во рту,
уменьшение диуреза, энцефалопатия или делирий. Выявляются повышение температуры тела, холодный пот,
тахикардия. Частота сердцебиения нарастает по мере увеличения сроков, прошедших со времени перфорации.
Отмечается снижение артериального давления
• Обязательный минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови,
Лабораторная определение группы крови и Rh-фактора. • Дополнительно по показаниям: билирубин,
диагностика амилаза, креатинин крови, АЧТВ, протромбиновый индекс, международное
нормализованное отношение
• Обязательный минимум: ЭКГ, рентгенография брюшной полости, рентгенография

органов грудной клетки. • Дополнительно по показаниям: ЭГДС, УЗИ, СКТ. • При
сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется
диагностический алгоритм: • Полипозиционное рентгенологическое исследование
грудной клетки и брюшной полости с целью выявления свободного газа (у тяжелых
больных - латерограмма). • При отсутствии рентгенологических признаков
Инструментальная пневмоперитонеума и необходимости уточнения диагноза выполняется ЭГДС. Это
диагностика позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить
сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При
выполнении ЭГДС за счет инсуффляции воздуха создается повышенное давление в
желудке и луковице ДПК, что приводит к появлению свободного газа в брюшной
полости даже при прикрытой перфорации. • Повторное полипозиционное
рентгенологическое исследование после ЭГДС (свободный газ в брюшной полости
выявляется в 91% случаев). • Примерно в 9% наблюдений при повторном
рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не выявляется.
Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими
органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. В этих случаях при
сохраняющихся подозрениях на перфорацию полого органа показано выполнение
диагностической видеолапароскопии. Диагностическая видеолапароскопия в некоторых
случаях может быть трансформирована в лечебную процедуру
4. Дифференциальная диагностика с другой острой патологией органов брюшной полости

Составляют от 20 до 75 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
Лечение проводят в стационарных условиях по экстренным показаниям с последующим амбулаторным
долечиванием.
Показания для экстренной госпитализации
Все больные с перфоративной язвой подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Больные в шоковом состоянии с нарушением витальных функций должны госпитализироваться в отделения
реанимации, минуя приемное отделение, с одновременным проведением противошоковых мероприятий
Диагностированная прободная гастродуоденальная язва - абсолютное показание к оперативному

вмешательству. Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия в данном случае является
общая анестезия: эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. Тем не менее в любом случае метод анестезиологического
пособия решается индивидуально совместно с анестезиологом
Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией и быть продолжена в

послеоперационном периоде. До получения результатов бактериологического исследования выпота из
брюшной полости целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом
При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и несомненном диагнозе

перфорации язвы желудка или ДПК больного направляют в операционную в течение 1 ч с момента поступления
в больницу. Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 ч) предоперационной
подготовки в условиях блока интенсивной терапии, реанимационного отделения или в операционной с целью
коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о готовности больного к хирургическому вмешательству решается
совместно ответственным хирургом и анестезиологом
Выполнение оперативного вмешательства при перфоративной язве возможно как из лапаротомного доступа,
так и видеолапароскопическим способом (при наличии в стационаре соответствующего оборудования и
медицинского персонала, владеющего методом). Наиболее часто выполняемой операцией при перфоративной
язве является ушивание перфорации
Показания к видеолапароскопическому ушиванию перфорации:

• наличие перфорации в пилородуоденальной зоне размерами до 1,0 см без выраженного воспалительного
инфильтрата;
• отсутствие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).
Противопоказания к эндохирургическому ушиванию:
• распространенный перитонит давностью более шести часов;
• выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации;
• наличие осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация)
При "открытом" ушивании перфоративного отверстия используется верхнесрединная лапаротомия;

производится ушивание перфоративного отверстия (с использованием большого сальника или без).
Рекомендовано ушивание в два ряда отдельными швами с использованием атравматического шовного
материала.
В случае диагностирования больших по размеру перфораций ДПК и невозможности надежного ушивания
перфоративного отверстия (с использованием большого сальника или без) возможно выполнение резекции
желудка как вынужденного и единственного возможного способа хирургического лечения.
В случае категорического отказа больного от операции или невозможности выполнить хирургическое
вмешательство из-за тяжести общего состояния больного применяют лечение по методу Тейлора
(аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной
терапии.
В случаях сочетания перфоративной язвы с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение из
"зеркальной" язвы, стеноз) объем оперативного вмешательства может быть увеличен: возможно выполнение
ваготомии с пилоропластикой или резекция желудка
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия больным
показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного
пареза. Больные с 1-х суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии.
До разрешения послеоперационного пареза назначаются ингибиторы протоновой помпы:
пантопразол, эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8
мг/ч. После разрешения пареза - переход на таблетированные формы;
Н2-гистаминорецепторные блокаторы - ранитидин, квамател (в начале лечения преимущественно в виде
внутривенных инфузий, затем - в таблетированной форме), антацидные гели, сукральфат.
Необходимо проведение комплексной антихеликобактерной терапии.
В послеоперационном периоде в динамике выполняется общий анализ крови, мочи, а по показаниям -
контрольное УЗИ и ЭГДС
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Среднее пребывание больных в стационаре - 10-12 сут, снятие швов - на 10-12-й день.
При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может
сокращаться до 5-6 сут. На 7-10-е сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр пациента с контролем
общего анализа крови, анализа мочи, исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки, снятие швов.
Терапевтом, гастроэнтерологом.
Список литературы
В разработке
Справочник лекарственных средств
Алпростадил
Вазодилататоры
Показания:
Необходимость временного поддержания функционирования артериального протока до момента проведения
корригирующей операции при врожденных дуктусзависимых пороках сердца у новорожденных (в т.ч. при
митральной атрезии, атрезии легочной артерии, атрезии трехстворчатого клапана, тетраде Фалло).
Хронические облитерирующие заболевания артерий III-IV стадии (по классификации Фонтейна).
Облитерирующий эндартериит с тяжелой степенью "перемежающейся" хромоты (при невозможной
хирургической реваскуляризации нижней конечности), облитерирующий атеросклероз, диабетическая
ангиопатия, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), синдром Рейно с трофическими нарушениями,
васкулит, склеродермия, судороги икроножных мышц, повреждающее влияние физических факторов, особенно
сверхпредельной вибрации.
Лечение нарушений эрекции нейрогенной, сосудистой, психогенной или смешанной этиологии; проведение
фармакологической пробы в комплексе диагностических тестов при нарушении эрекции.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, угнетение функции дыхания (у новорожденных),
РДС новорожденных, состояние спонтанного стойко-открытого артериального протока (у новорожденных); к
интракавернозному введению - серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь, лейкоз, тромбоцитопения,
полицитемия, тромбофлебит, венозный тромбоз, в том числе предрасположенность к нему, повышенная
вязкость крови; анатомические деформации полового члена: ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони,
стриктура мочеиспускательного канала; к интракавернозному введению - гипоспадия, баланит, уретрит, возраст
младше 18 и старше 75 лет, имплантат полового члена.
С осторожностью:
C осторожностью применяют в/а и в/в при остром и подостром инфаркте миокарда, при инфаркте миокарда,
перенесенном в течение последних 6 мес, при тяжелой или нестабильной форме стенокардии,
декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, при артериальной гипотензии, сердечно-
сосудистой недостаточности, при отеке легких, тяжелых аритмиях, бронхообструктивном синдроме (тяжелой
степени с признаками дыхательной недостаточности), при инфильтративных изменениях в легких, печеночной
недостаточности (в т.ч. в анамнезе), при повышенном риске возникновения кровотечения (в т.ч. при язвенной
болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, тяжелом поражении сосудов головного мозга,
пролиферативной ретинопатии со склонностью к кровотечениям, обширной травме), гемодиализе, сахарном
диабете 1 типа, особенно при обширных поражениях сосудов (у пациентов пожилого возраста); на фоне
применения вазодилататоров или антикоагулянтов; у новорожденных (риск развития брадипноэ, артериальной
гипотензии, тахикардии или гипертермии).
C осторожностью водить интракавернозно при тромбоцитопении, полицитемии, тромбофлебите, венозном
тромбозе (в т.ч. в случае предрасположенности), повышенной вязкости крови, баланите, уретрите.
Беременность и лактация:
Беременность
Рекомендации FDA для суппозиториев категории С, для инъекционных форм - не определена. Качественных
контролируемых исследований у человека не проводилось. При вагинальном введении алпростадила
беременным крольчихам в дозе 4000 мкг/сут (в 12,5 раза превышает максимальную рекомендуемую для
человека) неблагоприятного воздействия на плод не зарегистрировано. При вагинальном введении в дозах,
многократно превышающих используемые при эректильной дисфункции, отмечено токсическое действие на
эмбрион и материнский организм. Мужчинам, применяющим алпростадил в свечах, при половом контакте с
беременной женщиной необходимо использовать презерватив, чтобы защитить женщину и плод от воздействия
препарата. Поскольку не известно, как воздействует алпростадил на эмбрион в ранние сроки беременности,
женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использовать контрацептивы.
Кормление грудью
Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не применять!
Способ применения и дозы:
Облитерирующие заболевания артерий (III и IV стадии по классификации Фонтейна, сопровождающиеся
болями в состоянии покоя или трофическими изменениями); облитерирующий эндартериит с тяжелой
перемежающейся хромотой при наличии противопоказаний к реваскуляризационному оперативному
вмешательству. Улучшает качество жизни и увеличивает физические возможности пациентов при
облитерирующих заболеваниях артерий: 60 мкг внутривенно капельно в течение 2 ч. Уступает по
эффективности илопросту. Перемежающаяся хромота: по данным РКИ, простагландин Е1 в сравнении с
пентоксифиллином (PGE1 - 40 мкг в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 2 ч
2 раза в день, пентоксифиллин - в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 2 ч 2
раза в день) значительно увеличивал безболевую дистанцию ходьбы (средняя дистанция 416 м, 95% ДИ 28-804),
но не влиял на максимальную дистанцию ходьбы (1 РКИ, 29 участников). В других исследованиях не указано
стандартное отклонение, поэтому нельзя проанализировать влияние препаратов на дистанцию ходьбы. По
данным этих исследований (2 РКИ, 240 участников), не обнаружено различия лодыжечно-плечевого индекса
давления между группами. PGE1 увеличивал среднюю безболевую дистанцию ходьбы с 83 до 264 м в одном
исследовании и с 89 до 195 м - в другом, пентоксифиллин - с 84 до 188 м и с 78 до 149 м соответственно.
Атеросклероз. 120 мкг/сут внутривенно. Диабетическая ангиопатия: малоэффективен. Болезнь Бергера.
Синдром Рейно с трофическими нарушениями. 60 мкг внутривенно капельно в течение 3 ч ежедневно.
Васкулиты. Системная склеродермия. 60 мкг в/в в течение 3 ч ежедневно. Судороги икроножных мышц.
Повреждение физическими факторами, особенно сверхсильной вибрацией. Внутриартериально (с помощью
инфузионного насоса) 10-20 мкг в течение 1-2 ч 1 раз в сутки или 0,1-0,6 нг/кг×мин (5-10 мкг) через
установленный катетер в течение 12 ч. Внутривенно по 40 мкг 2 раза в сутки (предварительно растворив
содержимое ампулы в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или по 50-200 мкг 1 раз в сутки (при более тяжелых
состояниях - 50-100 мкг 2 раза в сутки); продолжительность вливания - не менее 2 ч. При отсутствии
положительного эффекта в течение 2 нед после начала лечения дальнейшее применение прекращают.
При нарушении функции почек (концентрация креатинина в сыворотке крови ›1,5 мг/л) внутривенное
введение начинают с дозы 20 мкг. При необходимости через 2-3 дня разовую дозу увеличивают до 40-60 мкг.
Для больных с почечной и сердечной недостаточностью максимальный объем вводимой жидкости 50-100
мл/сут. Курс лечения - 4 нед. Клинический эффект носит долговременный характер и может проявляться с
некоторой задержкой после окончания курса лечения.
Нарушения эрекции нейрогенной, сосудистой, психогенной или смешанной этиологии.
Интракавернозно 5-10 мкг 1 раз в неделю, 125-1000 мкг трансуретрально в 4 приема за 2-4-недельный период.
Лечение самоинъекциями в домашних условиях следует начинать с дозы, установленной в кабинете врача, не
более 1 раза в сутки и 3 раз в неделю. Начало действия 5-10 мин, продолжительность 1-3 ч.
Дозу подбирают индивидуально до достижения минимальной эффективной дозы (появление эрекции,
достаточной для полового акта, но не более 1 ч), под наблюдением врача до исчезновения эрекции. При
неэффективности первой дозы вторую, более высокую, вводят через 1 ч. При неэффективности второй дозы
третью, еще более высокую, вводят не ранее чем через 1 сут. При нарушениях эрекции нейрогенного генеза
(например, при повреждении спинного мозга) начальная доза составляет 1,25 мкг. При каждом последующем
введении дозу увеличивают вдвое, но не более чем на 5 мкг, пока не будет достигнута минимальная
эффективная доза. При нарушениях эрекции сосудистой, психогенной или смешанной этиологии начальная
доза составляет 2,5 мкг. При каждом последующем введении дозу увеличивать вдвое, но не более чем на 5-10
мкг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза. Интрауретрально в виде суппозиториев,
начальная доза 125-250 мкг; при необходимости дозу поэтапно повышают или понижают, пока не возникнет
эрекция, достаточная для полового акта. Максимальная частота применения - 2 раза в сутки. Эффективен при
нарушениях эрекции различной этиологии. Интракавернозное введение в дозе 40-1000 мкг превосходит по
эффективности интрауретральное введение, но сложнее в применении. Превосходит по эффективности
моксизилита хлор-гидратρB; сравним с вакуумным устройством B. Уступает нитропруссиду натрия в дозе 300-
400 мкг интракавернозно. Интрауретрально, в виде аппликаций малоэффективен; возможно применение в
сочетании с фентоламином интракавернозно.
Психогенная эректильная дисфункция: интракавернозно 2,5-5,0 мкг экономически выгоднее психотерапии.
Нарушения эрекции после лечения рака предстательной железы - наиболее убедительные доказательства
получены для пероральных инибиторов ФДЭ-5 после лучевой терапии рака предстательной железы и
радикальной простатэктомии. При трансуретральном введении алпростадила 270 участников из 384 сообщили о
приемлемом улучшении эрекции, у 35% была эффективна доза 1000 мкг, у 31% - 500 мкг, у 17% - 250 мкг и у
17% - 125 мкг. 270 мужчин разбили на две группы - группу лечения алпростадилом и плацебо-группу. ОШ
успешного коитуса по крайней мере 1 раз в течение 3 мес был значительным и свидетельствовал в пользу
лечения - 18,96 (95% ДИ 8,85-40,65), широкий доверительный интервал говорит о недостаточных возможностях
исследования и о необходимости интерпретировать его результаты с осторожностью. Значительно чаще в
группе лечения алпростадилом возникала боль в пенисе (ОШ - 75,73; 95% ДИ 10,27-558,4), боль и жжение в
уретре (ОШ - 4,66; 95% ДИ 1,91-12,42). В активной группе у 2% наблюдалось головокружение. Согласно
выводам авторов, ингибиторы ФДЭ-5 эффективны при лечении вторичных нарушений эрекции после лечения
рака предстательной железы. Другие методы нуждаются в дальнейшем исследовании.
Проведение фармакологической пробы в комплексе диагностических тестов при нарушении эрекции:
однократно в дозе, вызывающей эрекцию.
Особые указания:
Необходимо соотносить потенциальные риск и пользу алпростадила при остром и подостром инфаркте
миокарда, перенесенном в течение последних 6 мес, тяжелой или нестабильной стенокардии, сердечной
недостаточности, отеке легких, нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии, бронхообструктивном
синдроме, инфильтративных изменениях в легких, печеночной недостаточности (в том числе в анамнезе), риске
кровотечения, сопутствующей терапии α-адреномиметиками по поводу затянувшейся эрекции,
сосудорасширяющими, антикоагулянтными средствами, ингибиторами МАО, при брадипноэ (у
новорожденных), артериальной гипотензии, тахикардии или гипертермии (у новорожденных).
Мониторинг при пороках сердца КОС, АД, ЭКГ, ЧСС, ЧДД, температуры тела; при коарктации аорты
дополнительно - АД на конечностях ниже сужения аорты, пульсации бедренной артерии, диуреза.
Для больных, участвующих в программе лечения самоинъекциями, - осмотр лечащего врача 1 раз в 3 мес,
коррекция дозы - только врачом. Вводят в дорсолатеральную часть проксимальной трети полового члена,
периодически меняют сторону введения, избегают попадания в видимые вены.
Раствор используют сразу после приготовления, хранят не более 24 ч при температуре 2-8 °С.
Амикацин
Аминогликозиды
Показания:
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные грамотрицательными микроорганизмами
(устойчивыми к гентамицину, сизомицину и канамицину) или ассоциациями грамположительных и
грамотрицательных микроорганизмов: инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония, эмпиема плевры,
абсцесс легкого), сепсис (в том числе вызванный штаммами Enterobacteriacea и Pseudomonas aeruginosa,
резистентными к другим аминогликозидам), септический эндокардит, инфекции центральной нервной системы
(включая менингит), инфекции брюшной полости (в том числе перитонит), инфекции мочевыводящих путей
(пиелонефрит, цистит, уретрит), простатит, гонорея, гнойные инфекции кожи и мягких тканей (в том числе
инфицированные ожоги, инфицированные язвы и пролежни различного генеза), инфекции желчевыводящих
путей, инфекции костей и суставов (в том числе остеомиелит), раневая инфекция, послеоперационные
инфекции, отит. Туберкулез (резервный препарат) - в сочетании с другими резервными лекарственными
средствами.
Гиперчувствительность, в том числе к другим аминогликозидам; поражение слухового и вестибулярного
аппарата нетуберкулезной этиологии, в том числе неврит слухового нерва; нарушение функции почек (почечная
недостаточность, уремия, азотемия); тяжелые заболевания сердца и органов кроветворения; беременность. С
осторожностью: миастения, паркинсонизм, ботулизм (аминогликозиды могут вызвать нарушение нервно-
мышечной передачи, что приводит к дальнейшему ослаблению скелетной мускулатуры), дегидратация,
почечная недостаточность, период новорожденности, недоношенность детей, пожилой возраст, кормление
грудью. Беременность и лактация:
Рекомендации FDA категории D, опасность полной необратимой глухоты плода. Все аминогликозиды
проникают через плаценту, иногда накапливаясь в высоких концентрациях в пуповинной крови и/или
амниотической жидкости. Аминогликозиды могут быть нефротоксичны для плода. Адекватные и хорошо
контролируемые исследования у людей не проводились.
Необходимо соотнести пользу и риск, когда лечение необходимо при жизнеугрожающих состояниях или
серьезных заболеваниях, если другие методы лечения нельзя использовать или они неэффективны.
Внутримышечно или внутривенно (струйно, в течение 2 минут, или капельно, со скоростью 60 капель в
минуту). Взрослым и детям: по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7,5 мг/кг каждые 12 ч; максимальная доза - 15 мг/кг в
сутки, курсовая доза не более 15 г. Недоношенным новорожденным: в начальной дозе - 10 мг/кг, затем по 7,5
мг/кг каждые 18-24 ч; новорожденным начальная доза - 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 12 ч.
Продолжительность лечения при внутривенном введении - 3-7 дней, при внутримышечном - 7-10 дней.
Максимальные дозы: для взрослых суточная доза - 1,5 г.
Амикацин не совместим в растворе с пенициллинами, цефалоспоринами, амфотерицином B, хлортиазидом,
эритромицином, гепарином, нитрофурантоином, тиопентоном, а также, в зависимости от состава и
концентрации раствора, - с тетрациклинами, витаминами группы B, витамином C и калия хлоридом.
Перед применением следует определять чувствительность микроорганизмов. Раствор для инъекций и инфузий
готовят непосредственно перед использованием. Содержимое флакона (0,25-0,5 г) растворяют в 2-3 мл
стерильной воды для инъекций; для внутривенных вливаний полученный раствор разводят в 200 мл 0,9 %
раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы. Амикацин нарушает слуховую (кохлеарную) функцию
больше, чем гентамицин.
При переливании больших объемов крови с цитратными консервантами возможно усиление нервно-
мышечной блокады.
Больным с почечной недостаточностью необходимо уменьшение дозы или увеличение интервалов между
введениями без изменения разовой дозы. Интервал рассчитывают по формуле: концентрация креатинина в
сыворотке крови × 9. Первая доза больным с почечной недостаточностью составляет 7,5 мг/кг, для расчета
последующих доз используют формулу: Cl креатинина (мл/мин) × первоначальная доза (мг) / Cl креатинина в
норме (мл/мин).
Амлодипин
Блокаторы кальциевых каналов
Показания:
Артериальная гипертензия (в т.ч. в составе комбинированной терапии), стабильная стенокардия, нестабильная
стенокардия, стенокардия Принцметала.
Гиперчувствительность (в том числе к другим дигидропиридинам), тяжелая артериальная гипотензия,
беременность, кормление грудью.
Артериальная гипотензия, аортальный стеноз, ХСН, печеночная недостаточность, ОИМ и 1 мес после него,
гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, СССУ и митральный стеноз, возраст до 18 лет
(эффективность и безопасность применения не установлены), пожилой возраст.
Беременность
Рекомендации FDA категории С. Адекватные и хорошо контролируемые исследования на человеке не
проводились. При применении у крыс в дозе 10 мг/кг в сутки в период органогенеза вызывал пятикратное
увеличение частоты внутриутробной гибели плода и уменьшение размеров плода на 50%. Увеличивает
продолжительность родов у крыс.
Кормление грудью
Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не применять!
Артериальная гипертензия: начальная доза - 2,5 мг/сут; повышают до 5 мг/сут (у больных с сахарным
диабетом - до 10 мг/сут). Стенокардия напряжения - по 3 мг/сут, вазоспастическая стенокардия - по 5-15 мг/сут,
профилактика безболевой ишемии миокарда: начальную дозу 5 мг/сут повышают до 10 мг/сут. ИБС
(ангиографически подтвержденная), в том числе сопровождающаяся ХСН или снижением фракции выброса до
40%, чтобы уменьшить риск госпитализации по поводу стенокардии или процедуры реваскуляризации.
Внутрь. Начальная доза - 5 мг/сут в 1 прием с постепенным увеличением до 10 мг/сут.
Мониторинг артериального давления, ЧСС, ЭКГ, функций печени и почек.
Блокатор медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда длительного действия. Рацемическая
смесь. R-амлодипин более активен. Снижая ОПСС и артериальное давление, рефлекторно активирует
симпатическую нервную систему.
В монотерапии эффективен для снижения САД при АГ (85 исследований, включающих 13 293 участника, 11
исследований включены в итоговый метаанализ).
Гипотензивный эффект амлодипина в дозе 5 мг/сут эквивалентен эффекту нифедипина (по 30 мг/сут),
фелодипина (по 5 мг/сут), каптоприла (2 раза в день), ирбесартана (по 150 мг).
Гипотензивный эффект амлодипина в дозе 2,5-10 мг/сут эквивалентен эффекту атенолола (по 50-100 мг/сут),
кандесартана (по 8-16 мг), гидрохлоротиазида (по 25-100 мг/сут). Амлодипин в дозе 10 мг/сут сопоставим по
эффективности с комбинацией валсартан + гидрохлоротиазид (160 мг + 12,5 мг) и нитрендипин + эналаприл (20
мг + 10 мг).
По данным амбулаторного 24-часового мониторинга артериального давления, после 8-недельной терапии
амлодипин в дозе 5-10 мг по гипотензивному эффекту превосходит фелодипин в дозе 5-10 мг (ретард-форма).
Амлодипин в дозе 5 мг/сут превосходит нифедипин в дозе 40 мг/сут по антиангинальной активности и более
безопасен по числу побочных эффектов у больных со стабильной стенокардией напряжения
Амоксициллин + Клавулановая кислота
Антибиотики
Показания:
Применяется для лечения инфекционных заболеваний, вызванных возбудителями, чувствительными к
препарату: костной и соединительной ткани, кожи и подкожной клетчатки, нижних отделов дыхательных путей,
септицемии, перитонита, инфекций мочевыводящих путей.
Индивидуальная непереносимость β-лактамных антибиотиков: пенициллинов и цефалоспоринов.
Беременность, дисбаланс электролитов или жидкости, тяжелые поражения печени.
Рекомендации по FDA - категория В. Применяется при беременности и в период лактации.
Применение у детей
Новорожденные и дети до 3-х месяцев: 15 мг каждые 12 часов.
Дети с массой тела менее 40 кг: 30 мг/кг каждые 12 часов, при тяжелых инфекциях - по 40 мг/кг каждые 8
часов.
Для парентерального введения:
Новорожденные и недоношенные - по 30 мг/кг каждые 12 часов.
От 3-х месяцев до 12 лет с массой тела менее 40 кг - по 30 мг/кг каждые 8 часов.
Высшая суточная доза: для амоксициллина - 45 мг/кг; для клавулановой кислоты - 10 мг/кг.
Взрослые и дети старше 12 лет
Внутрь, по 375 мг каждые 8 часов или по 625 мг 2-3 раза в сутки.
Внутривенно капельно в течение 30 минут.
Взрослые и дети с массой тела выше 40 кг: 1,2 г каждые 6-8 часов.
Высшая суточная доза: для амоксициллина - 6 г; для клавулановой кислоты - 600 мг.
Клавулановая кислота может вызвать неспецифическое связывание альбумина и иммуноглобулина на
мембранах эритроцитов, что приводит к ложноположительным результатам реакции Кумбса.
Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин
Гепатопротекторы
Иммуномодуляторы
Показания:
Применяется для детей старше 2 лет и взрослых с целью профилактики и лечения острых и хронических
инфекционно-воспалительных заболеваний, иммунодефицитных и токсических состояний.
Детский возраст до двух лет, беременность.
Индивидуальная непереносимость.
С осторожностью применяется у лиц с заболеваниями кроветворной системы: лимфогранулематоз, саркома.
Рекомендации по Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США) - группа не определена, исследований не проводилось. Препарат противопоказан во время
беременности и в период лактации.
Перед химиолучевой терапией: 1 мл 1 раз в сутки на курс 5-6 инъекций.
При опухолевом процессе: III-IV стадия - по 1 мл 1 раз в сутки курсом по 5-7 инъекций, с повторением (2-3
раза) через 20 дней.
Оппортунистические инфекции при инфицировании вирусом иммунодефицита человека: по 1 мл 1 раз в 3 дня,
на курс по 10-15 инъекций или суппозиториев.
Для лечения больных с токсемией, септикотоксемией, септическим эндокардитом, гнойно-септическими
заболеваниями - по 1 мл 1 раз в 4 дня. Курс: от 7 до 20 инъекций.
В качестве адъюванта при вакцинации: 1 мл внутримышечно или подкожно в день вакцинации.
Высшая суточная доза: 1 мл (50 мкг), 1 ректальный суппозиторий (100 мкг).
Высшая разовая доза: 1 мл (50 мкг), 1 ректальный суппозиторий (100 мкг).
При лечении препаратом проводится мониторинг общего анализа крови, лейкоцитарной формулы.
Действие препарата не зависит от количества простагландина Е2.
При лечении возможно обострение в очагах хронической инфекции.
Аторвастатин
Гиполипидемические средства
Показания:
Применяется для лечения гиперхолестеринемии, когда методов диетотерапии недостаточно.
Гепатиты в активной фазе.
При хронических воспалительных процессах в печени. При повышении активности аланинаминотрансферазы
и аспартатаминотрансферазы > втрое рекомендуется отмена препарата.
Беременность и лактация: рекомендации по Food and Drug Administration (Управление по контролю за
пищевыми продуктами и лекарствами США) - категория Х. Возможно нарушение эмбрионального развития
плода вследствие ингибирования синтеза мевалоной кислоты, участвующей в репликации
дезоксирибонуклеиновой кислоты. Данных о попадании в грудное молоко не имеется. Прием аторвастатина
противопоказан при беременности и лактации.
Принимается внутрь, один раз в сутки. Начальная доза составляет 10 мг в сутки. Эффект обнаруживается
спустя две недели от начала лечения. Доза корригируется в зависимости от эффективности терапии.
Высшая суточная доза: 80 мг.
Высшая разовая доза: 80 мг.
Прием препарата несовместим с алкоголем - лицам, страдающим хроническим алкоголизмом, аторвастатин не
назначается.
При лечении аторвастатином у больных с хронической почечной недостаточностью замедляется
прогрессирование заболевания, снижается или прекращается протеинурия.
Ацетилсалициловая кислота
НПВС - Производные салициловой кислоты
Показания:
В качестве симптоматического средства ацетилсалициловую кислоту применяют при болевом синдроме
различного происхождения (головной боли, в том числе при алкогольной абстиненции, зубной боли, мигрени,
невралгиях, болях в мышцах, позвоночнике, альгодисменорее, болях ревматического характера); при
лихорадочных состояниях, обусловленных ОРЗ, ОРВИ. Возможно длительное применение в низких дозах для
профилактики тромбообразования, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения и других
сердечно-сосудистых заболеваний.
Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным
средствам, в т.ч. "аспириновая" триада, "аспириновая" астма, эрозивно-язвенные поражения желудочно-
кишечного тракта (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический васкулит,
бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и нестероидными противовоспалительными
средствами, бронхиальная астма, рецидивирующий полипоз носа и околоносовых пазух в сочетании с
непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, одновременный прием метотрексата в дозе 15 мг в неделю и
более, беременность (I и III триместр), кормление грудью, детский возраст (до 15 лет - при применении в
качестве жаропонижающего средства).
Подагра, гиперурикемия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечные
кровотечения (в том числе в анамнезе), повышенная кровоточивость или одновременное проведение
противосвертывающей терапии, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, почечная или
печеночная недостаточность, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сенная
лихорадка, полипоз носа, лекарственная аллергия, одновременный прием метотрексата в дозе менее 15 мг в
неделю, сопутствующее лечение антикоагулянтами, беременность (II триместр), неконтролируемая
артериальная гипертензия.
Рекомендации Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США) категории - D. Ацетилсалициловая кислота противопоказана к применению в I и III
триместрах беременности. Во II триместре беременности возможен разовый прием по строгим показаниям.
Применение больших доз салицилатов в I триместре беременности ассоциируется с повышенной частотой
дефектов развития плода (расщепление неба, пороки сердца). В III триместре - вызывает торможение родовой
деятельности (ингибирование синтеза простагландинов), преждевременное закрытие артериального протока у
плода, гиперплазию легочных сосудов и гипертензию в малом круге кровообращения.
Салицилаты и их метаболиты в небольших количествах проникают в грудное молоко. Случайный прием
салицилатов в период лактации не сопровождается развитием побочных реакций у ребенка и не требует
прекращения грудного вскармливания. Однако при длительном применении или назначении в высоких дозах
кормление грудью следует прекратить, т.к. повышается риск возникновения кровотечений у ребенка вследствие
нарушения функции тромбоцитов
В виде таблеток назначают внутрь после еды.
В качестве анальгезирующего и антипиретического средства при лихорадочных состояниях, головных болях,
мигрени, невралгии взрослым по 0,25 - 0,5 - 1 г 3-4 раза в день, детям от 0,1 до 0,3 г на прием.
При ревматоидном полиартрите, ревматизме, инфекционно-аллергическом миокардите назначают длительно:
взрослым по 2-3 г в сутки, детям по 0,2 г на год жизни в сутки.
Разовая доза для детей в возрасте 1 год составляет 0,05 г, 2 лет - 0,1 г, 3 лет - 0,15 г, 4 лет - 0,2 г.
При инфаркте миокарда, а также для профилактики тромбообразования у больных, перенесших инфаркт
миокарда - 0,04-0,325 г 1 раз в сутки.
При церебральных тромбоэмболиях, других нарушениях кровообращения, для профилактики их рецидивов -
0,325 г в сутки с постепенным увеличением до 1 г в сутки.
В качестве ингибитора агрегации тромбоцитов длительно назначают в дозе 0,3-0,325 г в сутки; для
профилактики тромбоза или окклюзии аортального шунта - по 0,325 г каждые 7 часов.
Ацетилсалициловая кислота, применяемая в течение 1-3 лет, значительно уменьшает развитие повторных
спорадических аденоматозных полипов. В краткосрочных исследованиях показано, что ацетилсалициловая
кислота поддерживает регресс, но не устраняет и не предотвращает развитие спорадических колоректальных
аденом при семейном аденоматозном полипозе.
Ацетилсалициловая кислота даже в небольших дозах уменьшает выведение мочевой кислоты из организма,
что может стать причиной острого приступа подагры у предрасположенных пациентов. При проведении
длительной терапии и/или применении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах требуется наблюдение
врача и регулярный контроль уровня гемоглобина.
Применение ацетилсалициловой кислоты в качестве противовоспалительного средства в суточной дозе 5-8 г
ограничено в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного
тракта.
Перед хирургическим вмешательством, для уменьшения кровоточивости в ходе операции и в
послеоперационном периоде следует отменить прием салицилатов за 5-7 дней.
Во время продолжительной терапии необходимо проводить общий анализ крови и исследование кала на
скрытую кровь.
Применение ацетилсалициловой кислоты в педиатрии противопоказано, поскольку в случае вирусной
инфекции у детей под влиянием ацетилсалициловой кислоты повышается риск развития синдрома Рейе.
Симптомами синдрома Рейе являются длительная рвота, острая энцефалопатия, увеличение печени.
Длительность лечения (без консультации с врачом) не должна превышать 7 дней при назначении в качестве
анальгезирующего средства и более 3 дней в качестве жаропонижающего.
В период лечения пациент должен воздерживаться от употребления алкоголя.
Бацитрацин + Неомицин
Другие антибиотики
Показания:
Отология: наружный отит.
Дерматология: инфекция раневой поверхности, ушибов, профилактика развития гнойной инфекции,
эпидермальная пиодермия, гангренозная эктима.
Офтальмология: блефарит, острый конъюнктивит, кератоконъюнктивит, изъязвление роговицы,
блефароконъюнктивит, дакриоцистит, мейбомит.
Перфорация барабанной перепонки.
Обширные поражения кожи (риск развития ототоксического эффекта, сопровождающегося потерей слуха).
Выраженные нарушения выделительной функции почек (вследствие сердечной или почечной
недостаточности).
Имеющиеся заболевания кохлеовестибулярного аппарата (если возможна системная абсорбция препарата).
Повышенная чувствительность к бацитрацину, неомицину или к другим аминогликозидам.
Не применять порошок для лечения глаз.
Наличие хронических заболеваний почек.
Не классифицирован Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США). Применение во время беременности и лактации не рекомендовано. Применение препарата
при беременности и в период лактации возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери
превышает потенциальный риск для плода или младенца (после консультации с врачом).
Порошок в аэрозоле: нанесение на раневые поверхности 1-3 раза в день.
Мазь: нанесение на пораженную поверхность 2-4 раза в сутки.
Глазная мазь: нанесение на веко/конъюнктиву тонким слоем 2-5 раз в день.
Раствор: 1-2 капли в нижнее веко или слуховой проход 4-5 раз в день либо по 2 капли каждый час, если
тяжелая инфекция. При улучшении - уменьшить число аппликаций в день.
Раствор для наружного применения необходимо готовить непосредственно перед нанесением в асептических
условиях. Готовый раствор хранят 3 недели.
При развитии аллергических реакций и суперинфекции препарат должен быть отменен.
Следует избегать попадания препарата в глаза.
При применении в дозах, существенно превышающих рекомендованные, вследствие возможного всасывания
следует обратить внимание на симптомы, указывающие на нефроили ототоксические реакции.
Поскольку риск токсических эффектов возрастает при снижении функции печени и/или почек, у больных с
печеночной и/или почечной недостаточностью следует проводить анализы крови и мочи вместе с
аудиометрическим исследованием до и во время терапии препаратом.
Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний
Антисептики и дезинфицирующие средства
Офтальмологические средства
Показания:
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки, дерматомикозов и
пиодермии, воспалительных заболеваний женских половых органов. Используется в составе комплексной
терапии при заболеваниях ЛОР-органов и органов мочеиспускательной системы. Применяется для
профилактики инфекций, передающихся половым путем, вторичного инфицирования ран. Используется для
обработки ран, дренирования костных полостей при остеомиелите. Применяется для лечения поверхностных
термических ожогов, длительно незаживающих ран мягких тканей, в том числе в послеродовом периоде.
Используется в офтальмологии для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний глаз.
Злокачественные новообразования кожи и слизистых оболочек, индивидуальная непереносимость, детский
возраст до 3-х лет.
Гиперчувствительность.
Рекомендации по FDA - категория В. Не оказывает системного действия, применяется во время беременности.
Для лечения острого фарингита или обострения хронического тонзиллита производится орошение глотки
насадкой-распылителем:
3-6 лет - 3-4 раза в сутки по 3-5 мл (одно орошение);
7-14 лет - 3-4 раза в сутки по 5-7 мл (два орошения);
Свыше 14 лет - 3-4 раза в сутки по 10-15 мл (3-4 орошения).
Взрослые
Полоскание ротовой полости: 3-4 раза в сутки по 10-15 мл.
Впрыскивание насадкой-распылителем при ларингите, фарингите и тонзиллите: 3-4 раза в сутки по 4-5
орошений (15-20 мл).
Активное дренирование ран: по 1 литру в сутки.
С целью обработки ран и ожогов пораженная поверхность промывается, затем накладывается салфетка,
смоченная препаратом, после чего фиксируется пластырем или повязкой.
С целью профилактики заболеваний, передающихся половым путем, в течение 2-х часов после полового акта
производится инстилляция раствора в уретру и влагалище, а также обрабатываются внутренние поверхности
бедер.
При комплексном лечении уретритов: инстилляции в уретру 1-2 раза в сутки по 2-3 мл.
В акушерстве: влагалищные орошения за 5-7 дней до родов, после каждого влагалищного исследования в
родах, в послеродовом периоде - по 50 мл на тампоне в течение 2-х часов.
Глазные капли: для лечения - инстилляции в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 4-6 раз в сутки; с целью
профилактики - по 1-2 капли 3 раза в сутки за 2-3 суток перед оперативным вмешательством и в течение 2-х
недель после операции.
После использования препарата с целью профилактики заболеваний, передающихся половым путем, не
рекомендуется мочеиспускание в течение 2-х часов.
Бензокаин + Борная кислота + Облепихи масло + Хлорамфеникол
Противомикробные, противопаразитарные и противоглистные средства
Показания:
Инфицированные раны (в том числе вялозаживающие раны); трофические язвы; ожоги; свободная кожная
пластика; микробная экзема; зудящий дерматит.
Гиперчувствительность к компонентам препарата.
Детский возраст до 3 лет.
Не применять при беременности и лактации без указаний врача.
Наружно. Раневую поверхность по возможности очищают от гноя, некротических тканей и покрывают
равномерным слоем пены ежедневно или через день, а при открытом лечении ран и ожогов - 1-4 раза в сутки, в
зависимости от характера воспаления и стадии регенерации поврежденных тканей.
Для получения равномерного слоя пены баллон необходимо встряхнуть (10-15 раз). Снять предохранительную
головку, надеть рабочую головку, направить распыляющее отверстие на обрабатываемую поверхность. Расход
пены и толщина слоя на раневой поверхности зависят от силы нажатия на головку клапана дозирующего
устройства. Пену наносят до покрытия всей раневой поверхности, с расстояния 1-5 см.
Наносить на очищенную, сухую кожу. Не втирать.
Бетаметазон + Гентамицин
Глюкокортикостероиды
Показания:
Дерматозы, аллергические и воспалительные заболевания кожи, при которых эффективна терапия
топическими кортикостероидами, и течение которых осложнено бактериальной инфекцией или существует
риск ее присоединения, в том числе: экзема; атопический дерматит; диффузный нейродермит; контактный (в
том числе профессиональный) дерматит; аллергический дерматит; себорейный дерматит; импетиго; псориаз;
красный плоский лишай; флеботодермии; аногенитальный зуд; инфицированные дерматиты (например,
развившиеся в результате укуса насекомых).
Препарат допустимо применять у детей с 1 года.
Вирусные инфекции кожи; кожные поствакцинальные реакции; открытые раны; трофические язвы;
вульгарные угри; розацеа; ветряная оспа; кожные проявления сифилиса; туберкулез кожи; повышенная
чувствительность к бетаметазону, гентамицину или к любому из вспомогательных компонентов препарата.
Не рекомендуется длительное применение препарата на коже лица, так как возможно развитие розацеа,
периорального дерматита и акне.
Применение препарата у беременных возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери
превышает риск для плода. В таких случаях применение препарата должно быть непродолжительным и по
возможности ограничиваться небольшими участками кожных покровов.
В период грудного вскармливания применение препарата возможно по строгим показаниям, но при этом
препарат нельзя наносить на кожу молочной железы перед кормлением.
Препарат предназначен только для наружного применения.
Крем или мазь для наружного применения наносят на пораженный участок тонким слоем в количестве,
необходимом для покрытия пораженной поверхности, 2 раза в сутки, слегка втирая. На участки с более плотной
кожей (например, локти, ладони и стопы), а также места, с которых препарат легко стирается, можно наносить
чаще. Продолжительность непрерывного курса лечения обычно составляет не более 4-х недель.
Для профилактики рецидивов при лечении хронических заболеваний терапию следует продолжать еще
некоторое время после исчезновения всех симптомов.
В течение года возможно проведение повторных курсов терапии.
Крем для наружного применения применяется для терапии острых, в том числе мокнущих поражений кожи.
Мазь для наружного применения предназначена для терапии подострых и хронических дерматозов, в том
числе сухих и шелушащихся поражений.
Препарат не следует применять в области глаз, в связи с вероятностью попадания препарата на слизистую
оболочку, что может способствовать развитию катаракты, глаукомы, грибковых инфекций глаза и обострению
герпетической инфекции.
Некоторые участки тела, такие как подмышечные впадины, паховые складки, где существует естественная
окклюзия, в большей степени подвержены риску возникновения стрий, поэтому применение препарата на этих
участках кожи должно быть непродолжительным.
В случаях развития грибковой микрофлоры на коже, необходимо дополнительное применение
противогрибкового средства.
Использование в педиатрии
Препарат можно назначать детям с осторожностью и на максимально короткий срок. Не следует применять
препарат у детей под повязки и, особенно под пластифицированные подгузники, так как это усиливает
всасывание препарата и увеличивает риск развития побочных явлений.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Данных о неблагоприятном воздействии препарата на способность управлять транспортными средствами и
механизмами не имеется.
Бефунгин
Общетонизирующее средство растительного происхождения
Показания:
Бефунгин применяется, в основном, как симптоматическое средство при хронических гастритах, дискинезиях
желудочно-кишечного тракта с явлениями атонии, при язвенной болезни желудка, а также в качестве
симптоматического средства при онкологических заболеваниях.
Повышенная чувствительность к препарату, возраст до 18 лет.
Не рекомендуется применять при беременности и в период грудного вскармливания (в связи с отсутствием
специальных исследований).
Препарат применяют внутрь за 30 минут до еды. Перед употреблением содержимое флакона взбалтывают,
разводят три чайные ложки препарата в 150 мл теплой кипяченой воды. Принимают по 1 ст. ложке 3 раза в день
в течение 3-5 месяцев. При необходимости проводят повторные курсы с перерывами 7-10 дней.
Препарат содержит не менее 9% этилового спирта. Содержание абсолютного этилового спирта в разовой дозе
- до 0,16 г, в максимальной суточной дозе - до 1,48 г.
При лечении препаратом показана молочно-растительная диета с исключением консервов, острых приправ,
животных жиров.
Бисакодил
Слабительные средства
Показания:
Запоры, обусловленные гипотонией и вялой перистальтикой толстой кишки (в частности, у пожилых
пациентов; запоры после операций, родов). Регулирование стула при геморрое, проктите, анальных трещинах.
Подготовка к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям.
Кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острые воспалительные заболевания органов брюшной
полости, боли в животе неясного генеза, перитонит, кровотечения из ЖКТ, маточные кровотечения, цистит,
спастический запор, острый проктит, острый геморрой.
С осторожностью применять у пациентов с заболеваниями печени и почек.
Бисакодил применяют при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) строго по
назначению лечащего врача.
Внутрь взрослым - по 5-15 мг; детям в возрасте 8-14 лет - по 10 мг, 2-7 лет - по 5 мг. Частота приема 1 раз на
ночь или утром за 30 минут до еды.
Ректально взрослым - 10-20 мг; детям в возрасте 8-14 лет - по 10 мг, 2-7 лет - по 5 мг.
Не применять в течение длительного времени.
Не рекомендуется принимать одновременно с молоком и щелочной минеральной водой.
Бромкриптин
Дофаминомиметики
Противопаркинсонические средства
Показания:
Бесплодие и дисменорея, спровоцированные повышенным синтезом гормона пролактина; недостаточность
лютеиновой фазы; гиперпролактинемия; пролактиномы у женщин и мужчин; подавление послеродовой
лактации; выраженный предменструальный синдром; акромегалия; доброкачественные заболевания молочных
желез и доброкачественные узловые и/или кистозные изменения молочных желез; болезнь Паркинсона и
паркинсонизм
Индивидуальная непереносимость; гестоз; нарушения артериального давления (гипертензия, гипотензия);
заболевания сердечно-сосудистой системы (перенесенный в недавнем времени инфаркт миокарда, нарушения
сердечного ритма, заболевания клапанного аппарата сердца в анамнезе); эндогенный психоз; печеночная
недостаточность.
При паркинсонизме с признаками деменции, беременности, кормлении грудью (препарат проникает в
молоко), одновременном назначении гипотензивных средств.
Не рекомендуется использовать во время беременности и в период грудного вскармливания. Категория
действия на плод по Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США) - B.
Доза препарата подбирается индивидуально в каждом конкретном случае. Начальная доза 1,25-2,5 мг 1-3 раза
в сутки, средние терапевтические дозы - 10-30 мг в сутки.
Во время терапии рекомендован контроль за функцией печени, почек и уровнем артериального давления.
При терапии доброкачественных образований необходимо исключить злокачественные процессы.
С осторожностью рекомендуется использовать препарат водителям и людям, чья трудовая деятельность
требует повышенного внимания и быстроты принятия решений.
Бусерелин
Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов
Показания:
Гормонозависимый рак предстательной железы; гормонозависимая патология репродуктивной системы,
обусловленная абсолютной или относительной гиперэстрогенией; эндометриоз (пред- и послеоперационный
периоды); миома матки; гиперпластические процессы эндометрия; лечение бесплодия (при проведении
программы экстракорпорального оплодотворения).
Гиперчувствительность. Состояние после орхидэктомии (дальнейшее снижение концентрации тестостерона
при использовании депо-формы невозможно). Беременность, кормление грудью.
Артериальная гипертензия, сахарный диабет, депрессия. Пациентки с какой-либо формой депрессии в период
лечения бусерелином должны находиться под тщательным наблюдением врача. Индукцию овуляции следует
проводить под строгим медицинским наблюдением. У пациенток, пользующихся контактными линзами,
возможно появление признаков раздражения глаз. Учитывая интраназальный способ применения, возможно
раздражение слизистой оболочки носа, иногда носовое кровотечение. Препарат можно применять при рините,
однако перед его применением следует очистить носовые ходы. Влияние на способность управления
автомобилем и другими механизмами: в период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной
концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Категория рекомендаций Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США) не определена. Применение других аналогов рилизинг-фактора лутропина противопоказано
при беременности (рекомендации Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми
продуктами и лекарствами США) категории D при лечении рака молочной железы и Х - при лечении
доброкачественных процессов). Ввиду потенциальной угрозы для плода женщинам детородного возраста во
время лечения бусерелином рекомендовано использовать контрацептивы. Нет сведений о проникновении в
грудное молоко. Другие аналоги рилизинг-фактора лутропина экскретируются грудным молоком. Ввиду
потенциального риска нежелательного воздействия на ребенка во время лечения бусерелином кормление
грудью рекомендовано прекратить.
Разовая доза препарата при полном нажатии помпы составляет 150 мкг. Рак простаты (стадия D, в качестве
паллиативной терапии, альтернатива орхиэктомии и применению эстрогенов; ответ на лечение - в течение 4-6
недель). Начальное лечение: подкожно в дозе 500 мкг (0,5 мг) основания каждые 8 часов в течение 7 дней.
Поддерживающее лечение: подкожно в дозе 200 мкг (0,2 мг) основания 1 раз в сутки ежедневно.
Поддерживающее лечение: интраназально в дозе 400 мкг (0,4 мг) основания (по 200 мкг в каждый носовой ход)
каждые 8 часов (при одном нажатии выделяется 100 мкг препарата). Поддерживающее лечение: интраназально
в дозе 100 мкг (0,1 мг) основания в каждый носовой ход 6 раз в сутки (до и после приема пищи).
Внутримышечно в дозе 4,2 мг однократно каждые 4 недели. Гормонозависимая патология репродуктивной
системы, обусловленная абсолютной или относительной гиперэстрогенией: эндометриоз (преди
послеоперационный периоды), миома матки, гиперплазия эндометрия. Эндометриоз, гиперпластические
процессы в эндометрии - внутримышечно в дозе 4,2 мг однократно каждые 4 недели. Лечение начинают в
первые 5 дней менструального цикла; длительность - 4-6 месяцев. Эндометриоз - интраназально в дозе 150 мкг
в каждый носовой ход 3 раза в сутки. Длительность лечения - 4-6 месяцев (при более длительной терапии
повышается риск развития остеопороза). Миома матки - внутримышечно в дозе 4,2 мг однократно каждые 4
недели. Лечение начинают в первые 5 дней менструального цикла. Продолжительность терапии: перед
операцией - 3 месяца, в остальных случаях - 6 месяцев. Препарат вводят интраназально, после очищения
носовых ходов, в дозе 900 мкг в сутки (в одно нажатие выделяется 150 мкг). Суточную дозу вводят равными
порциями, по одной дозе в каждый носовой ход 3 раза в день через равные промежутки времени (6-8 часов),
утром, днем и вечером. Лечение начинают в 1-й или 2-й день менструального цикла. Бесплодие (индукция
овуляции при проведении экстракорпорального оплодотворения или неэффективности кломифена).
Внутримышечно однократно в дозе 4,2 мг, во 2-й день менструального цикла. Интраназально по 600 мкг в сутки
(в дозе 150 мкг в носовой ход 4 раза в день через равные промежутки времени). Препарат начинают применять с
середины лютеиновой фазы менструального цикла (с 21-24 дня цикла) до дня введения овуляторной дозы
хорионического гонадотропина. На этом фоне при достижении блокады синтеза эстрадиола со 2-5 дня
менструальноподобного кровотечения осуществляют стимуляцию препаратами гонадотропинов по
стандартным схемам. При выраженной блокаде репродуктивной системы и слабом ответе яичников на
стимуляцию овуляции препаратами гонадотропинов суточную дозу препарата следует уменьшить. Подкожно
по 200-500 мкг в сутки до угнетения гипофиза (обычно - 1-3 недели). Возможно повышение дозы бусерелина до
300 мкг 4 раза в сутки (при интраназальном применении) и 500 мкг 2 раза в сутки (при подкожном
применении). Порфирия. Интраназально в дозе 300 мкг вечером, в 1-21 день менструального цикла в
комбинации с медроксипрогестероном (внутрь по 10 мг в сутки в 12-21 день менструального цикла).
Центральное преждевременное половое созревание. При преждевременном половом созревании бусерелин (по
1800 мг в сутки в виде назального спрея каждые 4 недель) достоверно снижает концентрацию
фолликулостимулирующего гормона, недостоверно снижает содержание эстрадиола в плазме крови через 2
месяца лечения и превосходит трипторелин в скорости снижения концентрации лутропина, но уступает ему, не
обеспечивая уменьшение объема тазовых органов. Имплантат: подкожно содержимое аппликатора (6,3 мг)
вводят в боковую поверхность живота 1 раз в 2 месяца.
Применение бусерелина в комбинации с хирургическим лечением при эндометриозе уменьшает размеры
патологических очагов и их кровоснабжение, воспалительные проявления и, следовательно, сокращает время
операции, а послеоперационная терапия улучшает результаты, снижая частоту послеоперационных рецидивов и
уменьшая образование спаек. До начала лечения препаратом рекомендуется исключить беременность и
прекратить прием гормональных контрацептивов, однако в течение первых двух месяцев применения препарата
необходимо применять другие (негормональные) методы контрацепции. В начальной стадии лечения
препаратом возможно развитие кисты яичника. Повторный курс лечения следует начинать только после
тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска развития остеопороза. При
метастатическом раке простаты бусерелин (по 400 мкг 3 раза в сутки) по эффективности сопоставим с
орхиэктомией; его комбинирование с ципротероном (по 50 мг в сутки в течение 2 недель или длительно) не
улучшает результаты лечения. При метастатическом раке простаты бусерелин уступает (или сопоставим по
эффективности) в безрецидивной выживаемости применению комбинаций орхиэктомии и диэтилстилбэстрола
(р <0,05) и орхиэктомии, диэтилстилбэстрола и метотрексата (р <0,0001). При эндометриозе I-II стадии
бусерелин (интраназально по 1200 мг в сутки в течение 6 месяцев) обеспечивает значительное уменьшение
дисменореи, болей в малом тазу и диспареунии как во время лечения, так и в течение 12 месяцев после его
завершения. У 19% пациенток возможен спонтанный самопроизвольный регресс заболевания. Бусерелин (по
900-1200 мг в сутки) сопоставим по эффективности с даназолом (по 400-800 мг в сутки) в купировании
симптомов эндометриоза при большей частоте возникновения менопаузальноподобной клинической картины и
головной боли и меньшей частоте увеличения массы тела, миалгий и акне. После прекращения лечения рецидив
болевого синдрома отмечают у 50% пациенток. При лечении бесплодия, обусловленного эндометриозом,
вероятность беременности в течение 18 месяцев составляет 43-48% (ОШ 1,3; 95% ДИ 0,97-1,76), что не
оправдывает риска возникновения побочных эффектов при использовании аналогов рилизинг-фактора
лутропина и не позволяет рекомендовать их для лечения. Сопоставим по эффективности с гестриноном и
обеспечивает частоту успеха терапии 33-36% при худшей субъективной переносимости (р < 0,001). При
лейомиоме матки бусерелин (по 900 мг в сутки в течение 3 месяцев) обеспечивает уменьшение объема опухоли
на 47,2% (р <0,05) и повышение концентрации гемоглобина с 102 ± 5 г/л до 134 ± 6 г/л (р <0,05), превосходя
даназол (в дозе 400 мг в сутки) в частоте уменьшения размеров опухоли (76,1 против 56,7%). В целом
использование аналогов рилизинг-факторов лутропина в течение 3-4 месяцев до предполагаемой гистерэктомии
по поводу фибромиомы матки приводит к выраженному уменьшению объема матки и размеров фиброзного
очага, коррекции содержания гемоглобина, некоторому уменьшению интраоперационной кровопотери и
времени проведения операции, а в некоторых случаях - позволяет заменить срединный лапаротомный доступ
поперечным (Пфанненштиля) или выполнить влагалищную миомэктомию вместо лапаротомной. Недостаточно
сведений, чтобы рекомендовать их для рутинного использования всем женщинам. В то же время эти препараты
можно применять для лечения пациенток с очень большими размерами матки, требующими выполнения
срединной лапаротомии, и предоперационной анемией.При метастатическом раке молочной железы
комбинация бусерелина и химиотерапии в режимах CAF (циклофосфамид, доксорубицин, адриамицин,
фторурацил) и CMF (циклофосфамид, метотрексат, фторурацил) обеспечивает более надежное подавление
функции яичников, при этом депо-форма эффективнее назальной. При распространенном рецептор-позитивном
раке молочной железы у пациенток в пременопаузе комбинирование бусерелина с тамоксифеном превосходит
применение бусерелина и тамоксифена в монотерапии. В последнем случае бусерелин по эффективности
сопоставим с тамоксифеном и обеспечивает частоту ответов 28-48%, медиану безрецидивной выживаемости 9,7
месяца (против 6,3 и 5,6 месяца соответственно, р = 0,03), медиану общей выживаемости 3,7 года (против 2,5 и
2,9 года соответственно, р = 0,01) и актуариальную пятилетнюю выживаемость 34,2% (95% ДИ 20,4-48,0%)
против 14,9% (ДИ 3,9-25,9% и 18,4%, 95% ДИ 7,0-29,8% соответственно). При индукции овуляции
рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном человека добавление бусерелина (в дозе 0,5 мг
однократно) повышает количество овоцитов, находящихся в метафазе II (р < 0,02), и снижает концентрацию
фолликулостимулирующего гормона, лутропина, прогестерона и эстрадиола (р < 0,001), что предотвращает
преждевременное созревание овоцита (по сравнению с применением хорионического гонадотропина в дозе 10
тыс. МЕ), снижает вероятность беременности (6 против 36%, р = 0,002) и повышает частоту ранних выкидышей
(79 против 4%, р = 0,005). При индукции фолликулогенеза перед фертилизацией in vitro комбинация бусерелина
и менопаузального гонадотропина сопоставима по эффективности с таковой кломифена и менопаузального
гонадотропина, обеспечивая частоту фертилизации 75,8-76,5%.При эндометриозе и бесплодии, обусловленном
эндометриозом, бусерелин в виде имплантата (6,6 мг) превосходит интраназальное применение (по 1200 мг в
сутки) в снижении размеров очага эндометриоза. При стимуляции овуляции во время экстракорпорального
оплодотворения депо-формы аналогов рилизинг-фактора лутропина сопоставимы по эффективности с
ежедневным (подкожным или интраназальным) применением в вероятности наступления беременности (ОШ
0,94, 95% ДИ 0,65-1,37), но при использовании депо-форм повышается расход препаратов и длительность
периода стимуляции, что увеличивает расходы на лечение. При порфирии применение бусерелина в
вышеуказанном режиме дозирования позволило устранить циклические и предменструальные обострения у
двух пациенток (полная ремиссия в течение 11 месяцев лечения).
Ванкомицин
Синтетические антибактериальные средства
Показания:
Инфекционно-воспалительные заболевания тяжелого течения, вызванные чувствительными к ванкомицину
возбудителями (при непереносимости или неэффективности терапии другими антибиотиками, включая
пенициллины или цефалоспорины): сепсис, эндокардит (в качестве монотерапии или в составе
комбинированной антибиотикотерапии), пневмония, абсцесс легких, менингит, инфекции костей и суставов,
инфекции кожи и мягких тканей. Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile.
Неврит слухового нерва, выраженные нарушения функции почек, I триместр беременности, период лактации
(грудного вскармливания), повышенная чувствительность к ванкомицину.
С осторожностью применять при легких и умеренных нарушениях функции почек, нарушении слуха (в том
числе в анамнезе), во II и III триместрах беременности. В период лечения пациентам с заболеваниями почек
и/или повреждением VIII пары черепно-мозговых нервов необходимо проводить контроль функции почек,
слуха.
Категория действия на плод по FDA - C.
Применение в I триместре беременности противопоказано из-за риска развития нефрои ототоксичности.
Применение ванкомицина во II и III триместрах возможно только по жизненным показаниям.
При необходимости применения в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Вводят внутривенно капельно. Взрослым - по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч. Во избежание
коллаптоидных реакций продолжительность инфузии должна составлять не менее 60 минут. Детям - 40 мг/кг в
сутки, каждую дозу следует вводить не менее 60 минут. У больных с нарушением выделительной функции
почек дозу уменьшают с учетом значений клиренса креатинина.
В зависимости от этиологии заболевания ванкомицин можно принимать внутрь. Для взрослых суточная доза
составляет 0,5-2 г в 3-4 приема, для детей - 40 мг/кг в 3-4 приема.
Максимальная суточная доза для взрослых при внутривенном введении составляет 3-4 г.
Не допускается внутримышечное введение ванкомицина из-за высокого риска развития некроза тканей.
При применении у новорожденных или пациентов пожилого возраста необходимо контролировать
концентрацию ванкомицина в плазме крови.
Варфарин
Антикоагулянты
Показания:
Лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия
легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного
средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а
также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная
эмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с
ацетилсалициловой кислотой); тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная
профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.
Заболевания и состояния с высоким риском развития кровотечений, патологические изменения крови.
Недавние черепно-мозговые операции, офтальмологические операции, хирургические вмешательства по поводу
травмы с обширным операционным полем. Тенденция к кровотечению при язвенных поражениях ЖКТ, при
заболеваниях мочеполовой системы, дыхательной системы; цереброваскулярные геморрагии; аневризмы;
перикардит, экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит. Тяжелые заболевания печени или почек,
тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром.
Угрожающий аборт, беременность.
Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным, отсутствие наблюдения за больными
старческого возраста, алкоголизм, психозы, неорганизованность пациента.
Спинальная пункция и другие диагностические процедуры с потенциальной угрозой неконтролируемого
кровотечения. Обширная региональная анестезия, проведение блокады. Злокачественная артериальная
гипертензия.
При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения
синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.
Противопоказан при тяжелых заболеваниях почек.
Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста.
Варфарин не следует назначать беременным женщинам в связи с выявленным тератогенным действием,
развитием кровотечений у плода и его гибелью.
Препарат выводится с материнским молоком в незначительном количестве и практически не оказывает
влияния на свертываемость крови у ребенка, поэтому это лекарство можно применять в период лактации,
однако желательно воздержаться от грудного вскармливания в первые 3 дня терапии варфарином.
Внутрь, 1 раз в день, желательно в одно и то же время суток. Дозу, режим и продолжительность применения
препарата врач определяет для каждого пациента индивидуально, руководствуясь тяжестью заболевания и
результатами контроля свертывания крови (МНО). Без разрешения врача нельзя самовольно изменять дозу или
прекращать лечение препаратом.
Начальная доза - 2,5-5 мг в день в первые 2 дня, затем ее постепенно регулируют в соответствии с
индивидуальной реакцией свертывания крови пациента (МНО). После достижения желаемого уровня МНО (2,0-
3,0, а в отдельных случаях 3,0-4,5) назначают поддерживающую дозу.
Пожилым, ослабленным или относящимся к группе риска пациентам назначают более низкие начальные дозы
и соблюдают осторожность при их повышении. Детям препарат обычно не назначают.
В начале лечения лабораторный контроль за МНО осуществляют каждый день, в течение последующих 3-4
недель контроль осуществляют 1-2 раза в неделю, позже - каждые 1-4 недели. Более частый дополнительный
контроль необходим в тех случаях, когда меняется состояние здоровья пациента, перед плановой операцией или
другой процедурой, а также когда назначают или отменяют какой-либо другой медикамент.
Риск развития кровотечений повышается при интенсивной и длительной антикоагулянтной терапии.
В период лечения следует контролировать дозы и периодически определять протромбиновое время или другие
параметры коагуляции.
При применении варфарина одновременно с другими препаратами следует учитывать высокую вероятность
лекарственного взаимодействия.
Антикоагулянтная терапия варфарином может повышать риск эмболии частицами атеросклеротических
бляшек.
С особой осторожностью и после тщательного анализа соотношения риска и пользы следует применять
варфарин в следующих случаях: инфекционные заболевания (в том числе спру) или дисбактериоз (вследствие
терапии антибиотиками); при травме, которая может вызвать внутреннее кровотечение; хирургическое
вмешательство или травма с обширной кровоточащей поверхностью; постоянные катетеры; тяжелая и
умеренная артериальная гипертензия; известный или ожидаемый дефицит протеина C; истинная полицитемия,
васкулиты, тяжелый диабет; умеренные и тяжелые аллергические реакции, анафилактические реакции.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью требуется более частый лабораторный мониторинг и
коррекция доз варфарина.
Не рекомендуется одновременное применение варфарина с урокиназой и со стрептокиназой.
При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста, лицам с
умственными нарушениями.
Полагают, что почечный клиренс незначительно влияет на интенсивность действия варфарина.
При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения
синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.
Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
Витамин Е + Ретинол
Витамины и витаминоподобные средства
Показания:
Применяется для лечения заболеваний, требующих длительного введения витамина А и Е: облитерирующего
эндартериита, периферической нейропатии, целиакии, синдрома мальабсорбции, псориаза, красной волчанки,
атрофии зрительного нерва, пигментного ретинита, атеросклероза.
Тиреотоксикоз, хроническая почечная недостаточность, хронический гломерулонефрит, хроническая
сердечно-сосудистая недостаточность, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет.
Холецистит, цирроз печени, алкоголизм, пожилой возраст, гиперчувствительность.
Рекомендации по FDA - категория С. Препарат противопоказан при беременности и в период лактации.
Внутрь после еды по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 30-40 дней. Повторный курс терапии проводится при
необходимости через 3-6 месяцев.
Диета с повышенным содержанием серосодержащих аминокислот и селена снижает потребность в витамине
Е.
Показания:
Применяется для лечения бактериальных инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами:
инфекций верхних и нижних дыхательных путей (в том числе бронхита, пневмонии, эмпиемы плевры),
осложненных урогенитальных инфекций (в том числе пиелонефрита, цистита, уретрита, простатита,
эндометрита), инфекций костей и суставов (в том числе остеомиелита), инфекций кожи и мягких тканей,
абдоминальных инфекций (перитонит, пельвиоперитонит), инфекций центральной нервной системы (в том
числе менингит), гонореи, сепсиса, раневой и ожоговой инфекции, отита.
Тяжелая почечная недостаточность с азотемией (остаточный азот в крови выше 150 мг%) и уремией,
заболевания слухового и вестибулярного аппарата, неврит слухового нерва, миастения, индивидуальная
непереносимость.
Ботулизм, паркинсонизм, миастения, почечная недостаточность, дегидратация, период новорожденности,
недоношенность детей, пожилой возраст.
Рекомендации по FDA - категория D. Противопоказан во время беременности и в период лактации.
Новорожденные и грудные дети: 6-7 мг/кг в сутки.
Старше 2-х лет: 1,2-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения.
Взрослые
Внутримышечно: по 3 мг/кг массы тела в 2-3 введения.
Внутривенно: 3 мг/кг массы тела в 5-15 мл раствора натрия хлорида 0,9 % или 5 % раствора глюкозы.
Высшая суточная доза: 5 мг/кг.
Высшая разовая доза: 3 мг/кг.
При парентеральном введении иногда может вызывать развитие курареподобных симптомов.
Показания:
Применяется для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии,
тромбоза коронарных артерий, тромбофлебитов, нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда,
мерцательной аритмии, ДВС-синдрома, нарушений микроциркуляции, тромбоза почечных вен, при митральном
пороке сердца, бактериальном эндокардите, волчаночном нефрите, гломерулонефрите.
Применяется для профилактики свертывания крови при операциях с использованием экстракорпоральных
методов кровообращения, при проведении гемосорбции, гемодиализа, цитафереза, перитонеального диализа,
форсированного диуреза, для промывания венозных катетеров.
Используется для приготовления образцов несвертывающейся крови для лабораторных целей и переливания
крови.
Состояния и заболевания, сопровождающиеся снижением свертывания крови: тромбоцитопения, дефицит
факторов свертывания, геморрагический диатез. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый
бактериальный эндокардит, геморрагический инсульт, язвенный колит, индивидуальная непереносимость.
Почечная и печеночная недостаточность.
Рекомендации по FDA - категория С. Применяется при беременности и в период лактации в случаях, когда
потенциальная польза от препарата превышает возможный риск для плода и ребенка.
Внутривенно, подкожно, наружно. Дозировка рассчитывается индивидуально, в зависимости от возраста, веса
и клинической картины заболевания.
Мониторинг количества тромбоцитов периферической крови, времени свертываемости крови.
Гепарин натрия + Бензокаин + Бензилникотинат
Местные анестетики
Показания:
Применяется для лечения сосудистых заболеваний нижних конечностей: тромбофлебита, тромбоза,
варикозного расширения поверхностных вен. Используется при спортивных травмах, воспалительных
инфильтратах, тендовагинитах.
Нарушение целостности кожных покровов, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 3-х лет.
Тромбоцитопения, гиперчувствительность.
Рекомендации по FDA - категория В. Применяется во время беременности и лактации.
Применяется наружно 2-3 раза в сутки столбиком по 4-5 см, не втирая, в течение 10-14 дней.
Высшая суточная доза: 15-20 см.
Высшая разовая доза: 5 см.
Неэффективен при тромбозе глубоких вен.
Гесперидин + Диосмин
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции
Показания:
Симптоматическая терапия венозной недостаточности нижних конечностей: ощущение тяжести и боль в
ногах; симптоматическая терапия острого геморроя.
Период лактации (грудного вскармливания), повышенная чувствительность к диосмину и гесперидину.
Нет данных.
До настоящего времени не было сообщений о каких-либо побочных эффектах при применении данной
комбинации у беременных женщин. В экспериментальных исследованиях не наблюдалось тератогенных
эффектов комбинации диосмин + гесперидин.
Противопоказано применение в период лактации (грудного вскармливания), так как неизвестно, выделяются
ли диосмин и гесперидин с грудным молоком.
Принимают внутрь в таблетках.
При венозно-лимфатической недостаточности суточная доза составляет 900 мг диосмина + 100 мг
гесперидина. Кратность приема - 2 раза в сутки (в середине дня и вечером во время приема пищи).
При остром геморрое в течение первых 4-х дней суточная доза составляет - 2,7 г диосмина + 300 мг
гесперидина (в 2 приема утром и вечером), в течение последующих 3-х дней суточная доза составляет 1,8 г
диосмина + 200 мг гесперидина (в 2 приема утром и вечером).
При обострении геморроя применение данной комбинации не заменяет специфического лечения других
анальных нарушений. Продолжительность лечения не должна превышать рекомендуемые сроки. В том случае,
если симптомы не исчезают после короткой терапии, следует провести проктологическое обследование и
пересмотреть проводимую терапию.
При наличии нарушений венозного кровообращения максимальный эффект лечения обеспечивается
сочетанием со здоровым, хорошо сбалансированным стилем жизни, при котором желательно избегать долгого
пребывания на солнце, длительного пребывания на ногах, а также снизить избыточную массу тела, совершать
пешие прогулки и в некоторых случаях - носить специальные чулки, улучшающие циркуляцию крови.
Не влияет на способность управлять автомобилем и выполнять работы, требующие высокой скорости
психических и физических реакций.
Гидрокортизон
Офтальмологические средства
Показания:
Применяется для купирования острых аллергических реакций, лечения шока и комы различного генеза,
острой лейкемии у детей, нефротического синдрома, туберкулезного менингита, острых проявлений
рассеянного склероза.
Применяется для лечения остеоартрита, моноартрозов, ревматического артрита, бронхиальной астмы,
бурситов, эпикондилита, тендовагинита. Используется при контрактурах, перед оперативным лечением
анкилозированных суставов, а также в составе туберкулостатической терапии.
В офтальмологии используется для лечения блефарита, кератита, ирита, иридоциклита, при состояниях после
операции.
При оказании помощи по жизненным показаниям - гиперчувствительность.
Синдром Иценко-Кушинга, тромбофилия, поражения ахиллова сухожилия, системная инфекция,
индивидуальная непереносимость.
При внутрисуставном введении: внутрисуставной перелом костей, инфекционный артрит, инфекционный
остеопороз, выраженная деформация и деструкция сустава, асептический некроз эпифизов костей.
Детский возраст до 12 месяцев.
Хроническая сердечная недостаточность, остеопороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
сахарный диабет, артериальная гипертензия, герпетическая инфекция, глаукома, корь, эпилепсия, стероидная
миелопатия, гиперчувствительность.
Рекомендации по FDA - категория С. Противопоказан при беременности и в период лактации.
При острых, с угрозой для жизни, состояниях: внутривенно или внутримышечно по 1-2 мг/кг каждые 4 часа.
Суточная доза составляет 6-9 мг/кг.
Периартикулярно, разовая доза:
2-6 лет: 25-50 мг;
7-14 лет: 50-75 мг.
Взрослые
Внутримышечно глубоко, от 50-300 мг до 1-1,5 г в сутки. При болезнях органов дыхания не более 3-х дней. В
ревматологии - не более 6 дней.
По жизненным показаниям: внутривенно или глубоко внутримышечно, по 100-15 мг каждые 4 часа в течение
48 часов, затем - каждые 8-12 часов.
Периартикулярно, разовая доза составляет от 5 до 25 мг.
Высшая суточная доза: 1-1,5 г.
Контроль артериального давления, свертываемости и состава периферической крови, концентрации глюкозы в
плазме крови.
На время лечения рекомендуется отложить вакцинацию.
При лечении сустава не рекомендуется введение препарата более 3-х раз в год.
При лечении не рекомендуется вождение транспортных средств и работа с движущимися механизмами.
Гозерелин
Гормоны гипоталамуса, гипофиза, гонадотропины и их антагонисты
Показания:
Применяется для лечения гормонозависимых опухолей простаты и молочной железы. Используется при
доброкачественных опухолях: миоме матки и эндометриозе. Применяется в протоколе ЭКО.
Возраст до 14 лет, беременность и лактация, индивидуальная непереносимость.
Подагра, синдром поликистозных яичников при ЭКО.
Рекомендации по FDA - категория Х. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Подкожно, в переднюю брюшную стенку по 3,6 мг каждые 28 дней или 10,8 мг каждые 12 дней.
Высшая суточная доза: 10,8 мг.
Высшая разовая доза: 10,8 мг.
Гозерелин в дозе 10,8 мг у женщин не применяется.
Дабигатрана этексилат
Показания:
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий у больных после ортопедических операций; для снижения
смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Хронические заболевания почек и/или печени; кровотечения различной этиологии и локализации, а также
наличие различных органных повреждений, полученных вследствие кровотечений, включая геморрагический
инсульт; нарушения гемостаза; одновременный прием кетоконазола; возраст до 18 лет; гиперчувствительность.
При состояниях с высоким риском кровотечений.
Категория FDA - C. Данные о применении дабигатрана этексилата при беременности отсутствуют.
Потенциальный риск у человека неизвестен.
В экспериментальных исследованиях не установлено неблагоприятного воздействия на фертильность или
постнатальное развитие новорожденных.
Женщинам репродуктивного возраста следует применять надежные методы контрацепции, чтобы исключить
возможность наступления беременности при лечении дабигатраном этексилатом. При наступлении
беременности применение дабигатрана этексилата не рекомендуется, за исключением случаев, когда ожидаемая
польза лечения превышает возможный риск.
При необходимости применения дабигатрана этексилата в период грудного вскармливания, в связи с
отсутствием клинических данных, грудное вскармливание рекомендуется прекратить (в качестве меры
предосторожности).
Суточная доза - 110-300 мг 1-2 раза в сутки. Режим дозирования и длительность приема устанавливается
индивидуально лечащим врачом.
Перед проведением различного рода хирургических инвазивных процедур и операций следует отменить прием
препарата минимум за 24 часа.
Следует соблюдать осторожность при вождении транспорта и управлении механизмами во время приема
препарата.
Даптомицин
Другие антибиотики
Показания:
Бактериемия, вызванная Staphylococcus aureus (включая предполагаемый или установленный инфекционный
эндокардит), осложнение инфекции мягких тканей и кожи.
Гиперчувствительность, период кормления грудью, детский возраст.
Хронические заболевания печени, почек, ожирение, возраст старше 65 лет, беременность.
Категория действия на плод по FDA - B. Качественные и хорошо контролируемые исследования на человеке и
животных не проводились. Применять, если польза для матери превышает риск для плода. Неизвестно,
выделяется ли даптомицин с грудным молоком у человека. При необходимости применения в период лактации
грудное вскармливание следует прекратить.
В экспериментальных исследованиях даптомицин не оказывает отрицательного влияния на течение
беременности, эмбрион, плод, роды и постнатальное развитие.
Введение путем внутривенной инфузии (в течение 30 минут). Доза - 4-6 мг на килограмм 1 раз в сутки. При
длительном лечении доза подбирается индивидуально лечащим врачом. Длительность лечения от 1 до 6 недель.
При подозрении, что у пациентов смешанная инфекция, необходимо совмещать препарат с другими
антибиотиками.
В период лечения необходимо тщательно контролировать уровень креатинкиназы у пациентов.
В случае развития у пациентов периферической невропатии необходима отмена препарата.
Дезлоратадин
H1-антигистаминные средства
Показания:
Хроническая идиопатическая крапивница, сезонный аллергический ринит.
Беременность, кормление грудью, гиперчувствительность, возраст до 1 года, детский возраст (до 12 лет) для
таблетированных форм.
Для сиропа (дополнительно, в связи с наличием в составе сахарозы и сорбитола): наследственная
непереносимость фруктозы, нарушение всасывания глюкозы/галактозы или недостаточность
сахарозы/изомальтозы.
Хронические заболевания почек и/или печени.
Категория FDA - B. Адекватные и хорошо контролируемые исследования на человеке не проводились.
Проникает в грудное молоко. Применение не рекомендуется из-за повышения возбудимости у грудных детей.
Может ингибировать лактацию в связи с наличием антихолинергической активности.
Дезлоратадин противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного
вскармливания).
Перорально. Детям с 6 мес до 1 года - по 1 мг (2 мл сиропа) один раз в сутки;от 1 года до 5 лет - 1,25 мг (2,5 мл
сиропа) один раз в сутки;от 6 до 11 лет - 2,5 мг (5 мл сиропа) один раз в сутки.Детям старше 12 лет и взрослым -
5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) один раз в сутки.
Побочные эффекты:
Головная боль, утомление, сухость во рту, головокружение, слабость, миалгии, диспепсия (дискомфорт или
боль в области желудка, изжога, отрыжка), тошнота, дисменорея.
Седативный эффект только при высоких дозах, не вызывает изменений ЭКГ.
С осторожностью назначают дезлоратадин при тяжелой почечной недостаточности.
Неблагоприятного воздействия на управление автомобилем или сложными техническими устройствами не
отмечалось.
Дезогестрел + Этинилэстрадиол
Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты
Показания:
Контрацепция.
· Венозный или артериальный тромбоз.
· Предвестники тромбоза (в том числе транзиторный приступ ишемической болезни сердца, стенокардия).
· Наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза (в том числе
артериальная гипертензия с артериальным давлением 160/100 мм ртутного столба и выше).
· Тромбоэмболия.
· Эмболия легочной артерии.
· Панкреатит.
· Гормонозависимые злокачественные новообразования половых органов или молочных желез (в том числе
подозреваемые).
· Вагинальное кровотечение неясной этиологии.
· Беременность, кормление грудью.
· Мигрень.
· Курение в возрасте старше 35 лет (более 15 сигарет в день).
· Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.
· Гиперчувствительность.
· Сахарный диабет.
· Тяжелые заболевания печени (до нормализации показателей функции печени), в том числе в анамнезе.
· Опухоли печени.
Заболевания желчного пузыря и печени; депрессия; эпилепсия; язвенный колит; туберкулез; подростковый
возраст; миома матки; возраст старше 35 лет; наличие тромбоэмболических заболеваний в семейном анамнезе
(венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия у братьев, сестер или у родителей в относительно раннем
возрасте); ожирение; дислипопротеинемия; артериальная гипертензия; клапанные пороки сердца; фибрилляция
предсердий; длительная иммобилизация; обширное хирургическое вмешательство; хирургическое
вмешательство на нижних конечностях; тяжелая травма; варикозное расширение вен; поверхностный
тромбофлебит; послеродовый период; изменения биохимических показателей, которые могут являться
маркерами врожденной или приобретенной предрасположенности к венозному или артериальному тромбозу;
системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; серповидно-клеточная анемия.
Категория FDA - X. В случае возникновения беременности следует прекратить прием препарата. Препарат
может влиять на лактацию, так как комбинированные пероральные контрацептивы снижают количество и
изменяют состав грудного молока. Поэтому препарат не рекомендуется применять до тех пор, пока кормящая
мать полностью не прекратит грудное вскармливание. Небольшое количество контрацептивных стероидов
и/или продукты их обмена могут выделяться с грудным молоком.
Таблетки следует принимать внутрь в порядке, указанном на упаковке, каждый день приблизительно в одно и
то же время, запивая небольшим количеством воды, если необходимо.
Перорально по 1 таблетке (20 мкг этинилэстрадиол и 150 мкг дезогестрел) в день с первого дня цикла. Прием в
течение 21 дня, затем перерыв на 7 дней, после чего прием препарата повторяют.
Перед началом приема препарата, а также каждые шесть месяцев необходима консультация гинеколога и
общее медицинское обследование. В случае острых заболеваний печени прием препарата можно назначать
только после полной нормализации работы печени.
Влияния препарата на способность к вождению автотранспорта и работе с механизмами не отмечено.
Декспантенол
Регенеранты и репаранты
Показания:
Сухость кожи, нарушение целостности кожи, слизистых оболочек, послеоперационные асептические раны,
трофические язвы, пролежни, плохо приживающиеся кожные трансплантаты, эрозия шейки матки, воспаление и
трещины сосков молочной железы, профилактика и лечение опрелостей, профилактика пленочного дерматита у
детей раннего возраста. Ожоги глаз, кератит, дистрофические заболевания роговицы, профилактика
повреждения роговицы при ношении контактных линз.
Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, гемофилия.
Хронические заболевания почек.
Категория FDA не определена. Возможно применение декспантенола при беременности и в период лактации
(грудного вскармливания) по показаниям.
Применяется интраназально, наружно, конъюнктивально. Дозировка зависит от показаний и применяемой
лекарственной формы.
Декспантенол в виде пастилок для рассасывания применяют в дозе 200-600 мг в сутки.
Раствор для наружного применения применяют для полоскания рта и горла в неразбавленном или
разбавленном (кипяченой водой в соотношении 1:1) виде; для ингаляций - в неразбавленном виде; для втирания
в кожу головы - в неразбавленном или разбавленном (водой или спиртом в соотношении 1:3) виде.
Мазь или крем наносят на пораженную поверхность кожи один раз в сутки; на область соска молочной железы
накладывают в виде компресса; при лечении дефектов слизистой оболочки зева матки - назначают один или
несколько раз в сутки.
Эффективность препаратов данной группы не изучена в крупных исследованиях, есть сведения, указывающие
на их малую терапевтическую ценность.
Лечение трофических язв и плохо заживающих кожных трансплантатов должно проводиться под
наблюдением врача.
В период лечения глазным гелем не рекомендуется ношение мягких контактных линз. При использовании
контактных линз следует снять их перед закапыванием и вновь надеть через 15 минут после инстилляции
препарата.
Декстроза
Средства для энтерального и парентерального питания
Заменители плазмы и других компонентов крови
Показания:
Недостаточность углеводного питания, гипогликемия, геморрагический васкулит, токсикоинфекция,
интоксикация, дегидратация, восполнение объема циркулирующей крови, шок, коллапс, приготовление
растворов для внутривенного введения (используется как компонент различных кровезамещающих и
противошоковых жидкостей).
Гипергликемия, гиперчувствительность, гипергидратация, гиперлактацидемия, циркуляторные нарушения,
послеоперационные нарушения утилизации глюкозы, угрожающие развитием отека мозга и легких, отек легких,
отек мозга, гиперосмолярная кома, острая левожелудочковая недостаточность, анурия, белая горячка,
внутричерепное/спинно-мозговое кровоизлияние, отравление метанолом.
Ишемический инсульт, декомпенсированная сердечная и/или почечная недостаточность, сахарный диабет,
гипонатриемия.
Категория Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами
США) - C. Препарат может быть использован по показаниям во время беременности и в период лактации. При
кормлении грудью отсутствуют сообщения об осложнениях.
Внутривенно капельно, 5% раствор: до 150 капель в минуту, максимальная суточная доза для взрослых - 2 л;
10% раствор: до 60 капель в минуту, максимальная суточная доза для взрослых - 500 мл; 20% раствор: до 40
капель в минуту, максимальная суточная доза для взрослых - 300 мл; 40% раствор: до 30 капель в минуту,
максимальная суточная доза для взрослых - 250 мл.
Внутривенно струйно - 10-50 мл 10% раствора.
Декстроза лучше усваивается на фоне инсулина.
Для повышения осмолярности 5% раствор глюкозы можно комбинировать с раствором натрия хлорида.
Дидрогестерон
Показания:
Применяется для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома предменструального
напряжения, дисменореи, бесплодия, эндометриоза, при угрозе прерывания беременности. Используется в
составе комплексной терапии при вторичной аменорее. Применяется с целью заместительной гормональной
терапии для нейтрализации пролиферации эндометрия под воздействием эстрогенов.
Печеночная недостаточность, тромбофилия, рак молочной железы и половых органов, возраст до 18 лет,
Артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, эпилепсия, бронхиальная астма, мигрень,
внематочная беременность, гиперлипопротеинемия, период лактации, гиперчувствительность.
Рекомендации по FDA - категория В. Применяется во время беременности, не рекомендуется в период
лактации.
Внутрь. Применяется по индивидуальной схеме. Рекомендуемая частота приема - 2-3 раза в сутки, по 5-10 мг.
При появлении "прорывных" кровотечений во время лечения рекомендуется увеличить дозу препарата.
При лечении угрозы прерывания препарат эффективен до восьминедельного срока беременности.
Диеногест + Этинилэстрадиол
Показания:
Применяется как средство контрацепции и регуляции менструального цикла в репродуктивном возрасте.
Устраняет проявления овуляторного и предменструального синдромов.
Опухоли молочных желез, рак эндометрия и яичников, острые заболевания и опухоль печени, внутричерепная
гипертензия (в том числе в анамнезе), тромбофлебиты и тромбоэмболии в анамнезе, недиагностированные
кровотечения из половых органов и мочевыводящих путей, сахарный диабет, осложненный ангиопатией,
ишемическая болезнь сердца, беременность и лактация, возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость.
Заболевания печени и желчевыводящих путей, болезнь Крона, желтуха, в том числе в анамнезе, рассеянный
склероз, артериальная гипертензия, эпилепсия, туберкулез, варикозное расширение вен, мастопатия,
гиперчувствительность.
Рекомендации по FDA - категория Х. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Внутрь. По 1 драже 1 раз в день, независимо от времени приема пищи в течение 21 дня с перерывом в 7 дней.
Прием препарата начинается с 1 или с 5 дня цикла. После перерыва в семь дней начинается прием следующей
упаковки препарата, независимо от продолжительности менструальноподобных кровянистых выделений. При
пропуске препарата следует принять следующую таблетку в течение 12 часов, либо 2 таблетки на следующие
сутки.
Высшая суточная доза: 1 драже.
Высшая разовая доза: 1 драже (2 драже после пропуска приема).
При отсутствии менструальноподобной реакции в ответ на отмену препарата рекомендуется исключить
беременность. При положительном результате отменить прием препарата. При случайном приеме препарата в
начале беременности данных о нарушении эмбриогенеза не выявлено.
Нестероидные противовоспалительные средства - производные уксусной кислоты и родственные соединения
Показания:
Суставной синдром (ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит, подагра),
дегенеративные и хронические воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз,
остеоартроз, периартропатии), посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата
(растяжения, ушибы). Боли в позвоночнике, невралгии, миалгии, артралгии, болевой синдром и воспаление
после операций и травм, болевой синдром при подагре, мигрень, альгодисменорея, болевой синдром при
аднексите, проктите, колики (желчная и почечная), болевой синдром при инфекционно-воспалительных
заболеваниях лор-органов.
Для местного применения: ингибирование миоза во время операции по поводу катаракты, профилактика
цистоидного макулярного отека, связанного с удалением и имплантацией хрусталика, воспалительные
процессы глаза неинфекционной природы, посттравматический воспалительный процесс при проникающих и
непроникающих ранениях глазного яблока.
Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, "аспириновая триада", нарушения кроветворения
неясной этиологии, повышенная чувствительность к диклофенаку и компонентам применяемой лекарственной
формы или другим нестероидным противовоспалительным средствам.
С особой осторожностью применяют при заболеваниях печени, почек, ЖКТ в анамнезе, диспепсических
явлениях, бронхиальной астме, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, сразу после серьезных
хирургических вмешательств, а также у пациентов пожилого возраста.
Применение при беременности и в период лактации возможно в случаях, когда потенциальная польза для
матери превышает потенциальный риск для плода или новорожденного.
Режим дозирования устанавливают индивидуально с учетом показаний и тяжести состояния. Внутрь, в/м, в/в,
ректально, местно (накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок). Максимальная разовая доза - 100 мг.
Внутрь: взрослым - по 75-150 мг/сут в несколько приемов; ретард-формы - 1 раз в сутки (при необходимости -
до 200 мг/сут). По достижении клинического эффекта дозу снижают до минимальной поддерживающей. Детям
в возрасте 6 лет и старше и подросткам назначают только таблетки обычной продолжительности действия из
расчета 2 мг/кг/сут.
В качестве начальной терапии (например в послеоперационный период, при острых состояниях) в/м или в/в.
В/м - 75 мг/сут (в тяжелых случаях по 75 мг 2 раза в сутки с перерывом несколько часов) в течение 1-5 дней. В
дальнейшем переходят на прием таблеток или суппозиториев.
Ректально: по 50 мг 1-2 раза в сутки.
Накожно: осторожно втирают в кожу 2-4 г геля или мази 2-4 раза в сутки; после нанесения необходимо
вымыть руки.
Инстилляционно: закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5 раз в течение 3 ч до операции, сразу
после операции - по 1 капле 3 раза, далее - по 1 капле 3-5 раз в сутки в течение необходимого для лечения
времени; другие показания - 1 капля 4-5 раз в сутки.
При указаниях в анамнезе на аллергические реакции на нестероидные противовоспалительные средства и
сульфиты диклофенак применяют только в неотложных случаях. В процессе лечения необходим
систематический контроль функции печени и почек, картины периферической крови.
Не рекомендуется ректальное применение у пациентов с заболеваниями аноректальной области или
аноректальными кровотечениями в анамнезе. Наружно следует применять только на неповрежденных участках
кожи.
Необходимо избегать попадания диклофенака в глаза (за исключением глазных капель) или на слизистые
оболочки. Пациенты, использующие контактные линзы, должны применять глазные капли не ранее чем через 5
мин после снятия линз. Не рекомендуется применять у детей в возрасте до 6 лет.
В период лечения лекарственными формами для системного применения не рекомендуется употребление
алкоголя.
В период лечения возможно снижение скорости психомоторных реакций.
При ухудшении четкости зрения после применения глазных капель не следует управлять автомобилем и
заниматься другими потенциально опасными видами деятельности.
Регенеранты и репаранты
Показания:
Для приема внутрь: лейкопения (легкие формы, в том числе возникшая в результате химиотерапии
злокачественных новообразований, при рентгенои лучевой терапии), агранулоцитарная ангина, алиментарно-
токсическая алейкия, анемия, тромбоцитопения, интоксикация бензолом, лучевые поражения,
реконвалесценция (после тяжелых инфекций), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в
составе комбинированной терапии), вялозаживающие раны, ожоги, переломы костей, гепатит, панкреатит.
Местно: вялозаживающие раны, ожоги, переломы костей, фотодерматит, трофические язвы, пролежни,
глубокие раны.
Ректально: ректит, сигмоидит, язвенный колит.
Гиперчувствительность, для приема внутрь - лейкоз (лейкемические формы, особенно миелоидные),
лимфогранулематоз, гемобластозы, злокачественные новообразования костного мозга; местно - избыточность
грануляций в ране; ректально - детский возраст до 8 лет. С осторожностью:Детский возраст,
лимфогранулематоз.
Препарат противопоказан к применению у беременных и в период лактации.
Внутрь, местно, ректально.
Внутрь: во время или после еды - по 0,5 г 4 раза в день (при необходимости до 6 раз в сутки); детям 3-8 лет -
0,25 г, старше 8 лет - по 0,25-0,5 г 3 раза в день. Курс при заболеваниях органов ЖКТ - 30-40 дней; в других
случаях может быть менее продолжительным.
Местно: мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 раза в день. Губку накладывают на
раневую поверхность так, чтобы она плотно прилегала ко дну и стенкам раны, а края выходили за пределы раны
на 1-1,5 см, сверху накладывают фиксирующую повязку. Предварительно рану следует обработать раствором
антисептика и удалить остатки некротических тканей. Частота смены повязок зависит от глубины и площади
раневой поверхности, интенсивности экссудации и наличия некротических масс. В среднем, перевязку
рекомендуется производить 1 раз в 2-3 дня, так как за этот срок губка полностью лизируется. Если губка не
рассосалась и нет показаний для перевязки (боль, жжение в области раны, скопление гнойного экссудата,
наличие аллергических реакций), ее не снимают до полного заживления или заполнения раны грануляционной
тканью на всю глубину.
Ректально: взрослым - 0,5-1 г (1-2 суппозитория) 3-4 раза в сутки; детям 8-15 лет - по 500 мг в сутки.
Лекарственный препарат следует применять строго по соответствующим показаниям.
Диосмин
Показания:
Варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая лимфовенозная недостаточность нижних
конечностей, геморрой в стадии обострения, нарушение микроциркуляции.
Гиперчувствительность, возраст до 18 лет.
Следует учитывать, что при обострении геморроя применение диосмина (оно должно быть кратковременным)
не заменяет специфического лечения других анальных нарушений. Проведение проктологического
исследования и пересмотр тактики лечения необходимы, если симптомы геморроя не исчезают после
кратковременной терапии.
Экспериментальные исследования на животных не выявили тератогенного эффекта диосмина. В клинических
исследованиях (в настоящее время) не установлено вредных последствий применения средства на течение
беременности и развитие плода.
Категория действия на плод по FDA - не определена.
На время лечения следует отказаться от грудного вскармливания (данные о проникновении препарата в
грудное молоко отсутствуют).
Внутрь. При венозной недостаточности - 600 мг утром перед едой, в течение 2-х месяцев; при тяжелых
формах хронической лимфовенозной недостаточности (отеки, боль, судороги) лечение продолжают в течение 3-
4-х месяцев; при наличии трофических изменений и язв курс продлевают до 6 месяцев и более. Курс повторяют
через 2-3 месяца.
При геморрое в стадии обострения - во время еды 1200-1800 мг в сутки, в течение 7 дней, далее при
необходимости можно продолжать по 600 мг 1 раз в день в течение 1-2-х месяцев.
При лечении хронической лимфовенозной недостаточности во II и III триместрах беременности препарат
отменяют за 2-3 недели до родов.
Если пропущен один или несколько приемов, далее следует продолжать применение препарата в обычной
дозировке.
Во время лечения рекомендуется избегать долгого пребывания на солнце, снизить массу тела, совершать
пешие прогулки, в некоторых случаях - носить специальные чулки для улучшения циркуляции крови, так как
максимальный эффект терапии при нарушении венозного кровообращения обеспечивается при сочетании с
определенным стилем жизни.
Дипиридамол
Вазодилататоры
Показания:
Профилактика артериальных и венозных тромбозов, в том числе после операции протезирования клапанов
сердца; профилактика окклюзии стентов и аортокоронарных шунтов (в комбинации с ацетилсалициловой
кислотой); лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу;
дисциркуляторная энцефалопатия; нарушения микроциркуляции любого генеза (в составе комплексной
терапии); хронические облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, особенно при наличии
факторов риска (артериальная гипертензия, курение); первичная и вторичная профилактика ишемической
болезни сердца, особенно при непереносимости ацетилсалициловой кислоты; профилактика плацентарной
недостаточности при осложненной беременности; лечение и профилактика ДВС-синдрома у детей при
инфекционных токсикозах и септицемии; профилактика и лечение гриппа и ОРВИ; проведение перфузионной
сцинтиграфии с физической нагрузкой, дипиридамоловой стресс-эхокардиографии.
Гиперчувствительность, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, распространенный
стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, субаортальный стеноз аорты, декомпенсированная
хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, коллапс, тяжелая артериальная гипертензия,
тяжелые нарушения сердечного ритма, геморрагические диатезы, хронические обструктивные заболевания
легких, заболевания с повышенным риском развития кровотечений (в том числе язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки), печеночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.
Для уменьшения диспепсических явлений принимают с молоком.
При возникновении синдрома коронарного обкрадывания для улучшения внутрисердечного кровотока
показано назначение аминофиллина.
Применение при беременности и грудном вскармливании возможно, если предполагаемая польза для матери
превышает потенциальный риск для плода и ребенка (проникает в грудное молоко).
Категория действия на плод по FDA - B.
Внутрь, внутривенно. Доза подбирается индивидуально, в зависимости от показаний, тяжести заболевания и
индивидуальной реакции пациента и составляет при приеме внутрь 50-600 мг в сутки.
Для диагностических целей - 300-400 мг непосредственно во время проведения стресс-эхокардиографии или
за 45 минут до инъекции радиофармацевтического препарата.
Не рекомендуется детям и подросткам до 12 лет (безопасность и эффективность применения не определены).
Дротаверин
Спазмолитики миотропные
Показания:
Профилактика и лечение функциональных нарушений и болевого синдрома, вызванных спазмом гладкой
мускулатуры (в том числе спазмы ЖКТ, мочевыводящих путей, связанные с холелитиазом, холециститом,
язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки; спазм пилорического и кардиального отдела желудка;
спастические запоры, спастический колит; проктит, тенезмы; послеоперационные колики вследствие задержки
газов; в связи с нефролитиазом, пиелитом); при проведении инструментальных исследований; спазмы
периферических артерий, сосудов головного мозга; альгодисменорея.
Для снижения возбудимости матки при беременности; при спазме зева матки в родах, затяжном раскрытии
зева, послеродовых схватках, угрожающем аборте.
Гиперчувствительность, глаукома, период лактации. В форме таблеток не применяется у детей младше 3-х
лет.
В связи с наличием в составе препарата лактозы моногидрата (молочного сахара), его прием противопоказан
при врожденной непереносимости лактозы, лактазной недостаточности, глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Выраженный атеросклероз коронарных артерий, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной
железы, беременность (I триместр), порфирия.
Категория рекомендаций FDA не определена. Адекватные и хорошо контролируемые исследования на
человеке и животных не проводились.
Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не рекомендуется.
Внутрь, внутримышечно, внутривенно или подкожно взрослым - по 40-80 мг 1-3 раза в сутки. При печеночной
и почечной коликах рекомендуется вводить внутривенно медленно в дозе 40-80 мг.
При спазмах периферических артерий дротаверин можно вводить внутриартериально.
Для детей в возрасте до 6 лет при приеме внутрь разовая доза составляет 10-20 мг, 6-12 лет - 20 мг, частота
применения 1-2 раза в сутки.
Дротаверин может быть использован в составе комбинированной терапии для купирования гипертонического
криза.
При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют в сочетании с другими
лекарственными средствами, обычно назначаемыми для лечения данной группы заболеваний пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ибупрофен
НПВС - Производные пропионовой кислоты
Показания:
Применяется для лечения ревматизма, ревматоидного артрита, остеоартрита, анкилозирующего спондилита,
ишиаса, люмбаго, тендовагинита, синовита, бурсита, травмы опорно-двигательного аппарата и мягких тканей,
при болевом синдроме различного генеза (в том числе в послеоперационный период), первичной
альгодисменорее. Используется при лихорадочных состояниях, сопровождающих простудные заболевания, для
купирования болевого синдрома слабой или умеренной выраженности при артралгии, миалгии, мигрени,
невралгии, головной и зубной боли, а также при альгодисменорее.
Опасность ангионевротического отека, бронхоспастический синдром, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, гастрит, индивидуальная непереносимость,
кровотечение в желудочно-кишечном тракте, фенилкетонурия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
портальная гипертензия, анемия, лейкопения, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 12 лет (для
таблеток и капсул).
Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
Рекомендации по FDA - категория В. Противопоказан в I и II триместре, с осторожностью в III триместре и в
период лактации.
20 мг/кг в 3-4 приема. При ювенильном ревматоидном артрите доза увеличивается вдвое, до 40 мг/кг в сутки.
С 3-месячного возраста до 2-х лет: ректальные свечи в качестве жаропонижающего средства.
Внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки, при остром процессе доза повышается до 400 мг (2 таблетки) 4 раза в сутки.
Наружно: в виде мази или геля (5 %) втирать в кожу 2-3 раза в сутки.
Мониторинг коагулограммы при длительном применении препарата. Во время лечения препаратом следует
воздержаться от вождения автомобиля и работ, требующих повышенной концентрации внимания.
Илопрост
Антиагреганты
Показания:
Применяется для лечения облитерирующего тромбангиита, облитерирующего эндартериита, диабетических
ангиопатий, при синдроме Рейно.
Тяжелая ишемическая болезнь сердца, пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
геморрагический инсульт, тяжелая аритмия, сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость,
детский возраст до 18 лет.
Нарушения функции печени, почечная недостаточность, оперативные вмешательства, травмы и другие
патологические состояния с риском развития кровотечения.
Внутривенно капельно ежедневно, в течение 6 часов.
При ингаляционном применении в соответствующей лекарственной форме разовая доза составляет 2,5-5 мкг.
Высшая суточная доза: 1 г.
Илопрост применяется только в условиях тщательного мониторирования. Перед началом лечения у женщин
следует исключить беременность.
Проводить постоянные инфузии в течение нескольких дней не рекомендуется из-за возможности развития
тахифилаксии, выражающейся в ослаблении действия на тромбоциты и возможности возникновения "синдрома
рикошета", проявляющегося в повышении склонности к агрегации тромбоцитов при завершении курса терапии.
Пациентам, получающим лечение илопростом, запрещается вождение транспорта и работа с движущимися
механизмами.
Индолкарбинол
Другие метаболики
Индукторы интерферона
Показания:
Применяется для лечения циклической мастопатии (мастодинии).
Индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет.
Повышенная чувствительность.
Внутрь по 200 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения составляет 6 месяцев.
Не влияет на скорость реакций при вождении транспортных средств и работе с движущимися механизмами.
НПВС - Производные уксусной кислоты и родственные соединения
Показания:
Применяется внутрь при хроническом ревматоидном артрите, псориатическом артрите, болезни Бехтерева,
миозите, тромбофлебите поверхностных вен. В качестве вспомогательного средства применяется при
воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, простатите, цистите, аднексите, а также с целью обезболивания
при дисменорее.
Используется для местного применения с целью профилактики воспалительных процессов после
хирургических вмешательств по поводу катаракты и для ингибирования миоза.
Применяется наружно для лечения суставного синдрома, болей в позвоночнике, при невралгиях, миалгиях,
травматических поражениях суставов и мягких тканей.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение свертывания крови и кроветворения,
гиперкалиемия.
Индивидуальная непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и аспирина.
Дети в возрасте до 12 лет с гипертермией на фоне вирусных инфекций - опасность развития синдрома Рейе.
Хроническая сердечная недостаточность, активные воспалительные процессы печени, хроническая почечная
недостаточность, прием диуретиков. Гемофилия, системная красная волчанка. Повышенная чувствительность.
Беременность и лактация: рекомендации по FDA - категория С. Применение во время беременности
противопоказано в III триместре. В I и II триместрах, а также при лактации индометацин назначается в
ситуациях, когда риск от приема препарата ниже, чем ожидаемая эффективность.
Внутрь по 2 мг/кг в сутки в 3 приема.
Взрослые
Внутрь: по 25-50 мг 2-3 раза в сутки.
Местно: в виде мази 2 раза в сутки; для устранения миоза при офтальмологических операциях - 4 капли за
сутки до операции, и 4 капли за 3 часа до операции; с целью профилактики послеоперационного отека - по 1
капле 4-6 раз в сутки.
Может замедлять скорость реакции при вождении транспорта и управлении механизмами.
Каберголин
Дофаминомиметики
Показания:
Гиперпролактинемия (макрои микроаденомы гипофиза, идиопатическая гиперпролактинемия).
Предотвращение или подавление физиологической лактации в послеродовом периоде.
Выраженные нарушения функции печени, беременность, послеродовой психоз в анамнезе, лактация,
повышенная чувствительность к каберголину и алкалоидам спорыньи.
Артериальная гипертензия, связанная с беременностью (эклампсия, преэклампсия), одновременный прием
антагонистов дофаминовых D2-рецепторов, средств, обладающих гипотензивным эффектом, нарушение
функции печени, детский возраст (безопасность и эффективность не установлены).
Противопоказан при беременности и во время грудного вскармливания.
Перед началом приема препарата следует исключить беременность. Рекомендуется избегать наступления
беременности в течение не менее 1 месяца после прекращения лечения.
Предназначен для приема внутрь. Для предотвращения лактации - однократно в первый день после родов в
дозе 1 мг. Для подавления уже имеющейся лактации - в течение двух дней по 250 мкг каждые 12 ч. При лечении
гиперпролактинемии дозы подбирают индивидуально. Начальная доза обычно - 500 мкг в неделю, как правило,
в один прием (иногда в виде двух разделенных доз). В дальнейшем при необходимости дозу постепенно
повышают - на 500 мкг в неделю с интервалом 1 месяц. Обычно терапевтическая доза составляет 1-2 мг в
неделю, в ряде случаев она может быть повышена до 4,5 мг в неделю. Если недельная доза превышает 1 мг, то
ее рекомендуется разделить на 2 приема. В некоторых случаях эффективна доза 250-500 мкг в неделю.
С осторожностью применяют у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, синдромом Рейно,
нарушением функции почек, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным
кровотечением, серьезными психическими заболеваниями в анамнезе, а также на фоне лечения гипотензивными
средствами.
С целью предупреждения (подавления) лактации не рекомендуется применение у пациенток с преэклампсией,
а также при послеродовой гипертензии.
Не рекомендуется применять одновременно с антибиотиками макролидами (в том числе с эритромицином),
так как увеличивается биодоступность каберголина и выраженность его побочных эффектов.
Не рекомендуется одновременное применение с антипсихотическими средствами, метоклопрамидом, так как,
блокируя дофаминовые рецепторы, они уменьшают действие каберголина.
Не рекомендуется комбинация с алкалоидами спорыньи и их производными.
Вальвулопатия. Случаи сердечной вальвулопатии были зарегистрированы у пациентов, длительно
получавших высокие дозы каберголина (> 2 мг в сутки) при лечении болезни Паркинсона. Редкие случаи были
зарегистрированы в связи с краткосрочным лечением (< 6 месяцев) или у больных, получавших низкие дозы
при лечении гиперпролактинемии.
Врачи должны назначать самую низкую эффективную дозу каберголина для лечения гиперпролактинемии и
периодически оценивать необходимость продолжения этой терапии. Кроме того, у пациентов, получающих
долгосрочное лечение, необходим периодический контроль за состоянием сердца, в том числе
эхокардиография. Любой пациент, у которого во время лечения каберголином развиваются признаки или
симптомы сердечных заболеваний, в том числе одышка, отеки, застойная сердечная недостаточность или вновь
появившийся шум в сердце, должен быть обследован на предмет возможной вальвулопатии.
Каберголин следует использовать с осторожностью у пациентов с имеющимися гемодинамически значимыми
заболеваниями клапанов или принимавших другие препараты, ассоциированные с вальвулопатией.
Фиброз. Как и при использовании других производных спорыньи, при длительном приеме каберголина были
зарегистрированы случаи плеврального выпота или легочного фиброза (некоторые сообщения были от
пациентов, которые ранее лечились эрготаминовыми агонистами допамина). Каберголин не следует
использовать у пациентов с признаками и/или клиническими симптомами респираторных или сердечных
расстройств, связанных с фиброзом тканей, в анамнезе или в настоящий момент. Сообщается, что после
диагностики плеврального выпота или легочного фиброза и вследствие этого прекращения лечения
каберголином, отмечалось улучшение симптоматики.
Было установлено, что показатель скорости оседания эритроцитов был аномально увеличен в связи с
плевральным выпотом/фиброзом. В случаях необъяснимого повышения скорости оседания эритроцитов
рекомендуется рентгеновское обследование грудной клетки. Кроме того, измерение сывороточного креатинина
также может помочь в диагностике фибротических расстройств.
Применение каберголина в начальной дозе, превышающей 1,0 мг, может вызывать ортостатическую
гипотензию. Каберголин не предназначен для угнетения или подавления физиологической лактации
(использование с этой целью бромокриптина ассоциировалось с риском развития артериальной гипертензии,
инсульта, судорог). Следует с осторожностью назначать каберголин людям пожилого возраста, учитывая
вероятность нарушения функции печени, почек, сердца, а также сопутствующую патологию и применяемые в
связи с этим лекарственные средства.
Канамицин
Показания:
Применяется для лечения туберкулеза легких и туберкулезных поражений других органов, гнойно-
септических заболеваний (менингит, сепсис, септический эндокардит, перитонит), инфекционно-
воспалительных заболеваний легких (абсцесс, эмпиема, пневмония), инфекций мочевыводящих путей и почек
(уретрит, цистит, пиелонефрит), инфицированных ожогов и воспалительных процессов, вызванных
возбудителями, чувствительными к канамицину.
Тяжелая почечная недостаточность с азотемией (остаточный азот в крови выше 150 мг%) и уремией,
заболевания слухового и вестибулярного аппарата, неврит слухового нерва, миастения, индивидуальная
Ботулизм, паркинсонизм, миастения, язвенные поражения кишечника, почечная недостаточность,
дегидратация, период новорожденности, недоношенность детей, пожилой возраст.
Рекомендации по FDA - категория D. Противопоказан во время беременности и в период лактации.
Внутримышечно 2-3 раза в сутки, суточная доза:
до 1 года: 0,1 г;
1-5 лет: 0,1-0,3 г;
старше 5 лет: 15 мг/кг.
Взрослые
Внутримышечно, по 0,5 г каждые 8-12 часов.
Высшая разовая доза: 1 г.
При парентеральном введении иногда может вызывать развитие курареподобных симптомов.
Кетопрофен
НПВС - Производные пропионовой кислоты
Показания:
Применяется для лечения ревматизма, ревматоидного артрита, остеоартрита, анкилозирующего спондилита,
ишиаса, люмбаго, тендовагинита, синовита, бурсита, травмы опорно-двигательного аппарата и мягких тканей,
при болевом синдроме различного генеза (в том числе в послеоперационный период), первичной
альгодисменорее.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, гастрит,
индивидуальная непереносимость, детский возраст до 15 лет.
Рекомендации по FDA: в первом и втором триместрах - B, в третьем - D. Противопоказан при беременности и
в период лактации.
Начальная доза при приеме внутрь: 300-400 мг в сутки за 2-3 приема, поддерживающая - 150-200 мг в сутки.
Внутримышечное введение: по 100 мг 1-2 раза в сутки.
Внутривенное введение: по 100-200 мг в 100-150 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Инфузии производятся
только в стационаре!
Наружно: гель/крем/спрей наносят на кожу и втирают, допустимо наложение сухой повязки.
Линкозамиды
Показания:
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных флорой, чувствительной к
клиндамицину: при фарингите, тонзиллите, синусите, отите, инфекциях мочевыводящих путей, остеомиелите,
артрите, при гинекологических заболеваниях, хламидиозе и токсоплазмозе.
Почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость.
Печеночная недостаточность, обструкция желчных протоков, период лактации.
Рекомендации по FDA - категория В. Противопоказан в I триместре, во II и III применяется с осторожностью и
только в тех в случаях, когда потенциальная польза превышает риск для плода. Во время лактации применять с
осторожностью.
Новорожденным: по жизненным показаниям в дозе 15-20 мг/кг в сутки в 3-4 приема.
Старше 1 месяца: парентерально 20-40 мг/кг в сутки, суточная доза должна составлять 8-25 мг/кг в 3-4 приема.
У детей с массой тела 10 кг и менее минимальной рекомендуемой дозой следует считать 37,5 мг
клиндамицина пальмитата 3 раза в сутки.
Взрослые
Для системного введения: по 2400-2700, либо 4800 мг в сутки за 2-4 введения.
При пельвиоперитоните/аднексите: внутривенно капельно по 900 мг с интервалом в 8 часов. После улучшения
состояния: внутрь по 450 мг с интервалом в 6 часов на 10-14-дневный курс терапии.
Внутрь при заболеваниях средней и легкой степени тяжести: по 150-400 мг с интервалом в 6 часов.
Для лечения хламидиозного цервицита: по 450 мг внутрь 3 раза в сутки.
Наружно: 1 % гель на сухую чистую кожу в месте поражения утром и вечером.
Интравагинально: по 5 г 2 % крема вводится на ночь с помощью аппликатора.
Мониторинг функции почек и печени. Принимается только натощак с обязательным шестичасовым
интервалом в течение пяти суток, при тяжелых инфекциях курс лечения может быть продлен до 10 суток.
Клопидогрел
Показания:
Профилактика атеротромботических осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ишемический
инсульт или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без
зубца Q).
После стентирования коронарных артерий.
Применение у новорожденных, беременных запрещено - недостаточно данных о безопасности и
эффективности препарата. У пожилых пациентов (старше 75 лет) лечение должно начинаться без нагрузочной
дозы во всех случаях.
Другие противопоказания: гиперчувствительность; геморрагический синдром; язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки; неспецифический язвенный колит; туберкулез; опухоли легких; гиперфибринолиз;
острое кровотечение (в том числе при пептической язве и внутричерепном кровоизлиянии).
Заболевания печени и почек, травмы, предоперационный период.
Категория действия на плод по FDA - B. При исследовании на животных не обнаружено фетотоксичности
препарата. Адекватных контролируемых исследований среди беременных не проводилось. Во время
беременности клопидогрел назначают только в случае его явной необходимости.
Нет данных о проникновении препарата в грудное молоко. В экспериментах на животных выявлено его
попадание в грудное молоко крыс. Необходимо решить, учитывая важность препарата для пациентки, отменять
ли препарат на время вскармливания грудью или прекратить лактацию на время лечения клопидогрелом.
Максимальная разовая и суточная доза 75 мг. Клопидогрел принимают независимо от приѐма пищи. Описан
мощный антитромбоцитарный эффект при приѐме нагрузочной дозы 600 мг 2 раза в сутки; указывается на его
лучшую эффективность по сравнению с стандартной схемой 300 + 75 мг.
При окклюзионных заболеваниях периферических артерий, у больных, перенесших инфаркт миокарда,
нарушение мозгового кровообращения назначают внутрь 75 мг 1 раз в сутки, без стартовой нагрузочной дозы.
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST, а также после стентирования коронарных артерий
необходима нагрузочная доза клопидогрела 300 мг внутрь однократно. Далее схема лечения та же.
При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST назначают нагрузочную дозу 300 мг внутрь, затем
по обычной схеме. При этом дополнительно назначают внутрь ацетилсалициловую кислоту; данная комбинация
препаратов доказала свою эффективность у пациентов этой группы. Курс лечения - минимально 4 недели после
события.
Применение у пожилых пациентов
Пациентам пожилого возраста старше 75 лет клопидогрел назначается в дозе 75 мг в сутки без нагрузочной
дозы. Курс лечения составляет 28 дней.
Препарат хорошо переносится детьми, рекомендованная доза составляет 1 мг/кг в сутки.
При лечении клопидогрелом нужно отслеживать время кровотечения (обычно увеличение в 2-5 раза, может
быть отсрочено): развернутый анализ крови (в том числе тромбоцитов, нейтрофилов; эритроцитов) перед
началом терапии, каждые 2 недели в течение первых 3-х месяцев, в случае отмены - 2 недели после отмены
препарата.
Лечение комбинацией клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой должно продолжаться 12 месяцев с
момента последнего острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, затем рекомендован переход на
стандартное лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.
Клопидогрел в виде монотерапии рекомендован пациентам при непереносимости ацетилсалициловой кислоты
либо в случае развития сосудистого нарушения или симптомов периферического артериального заболевания.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, лечение начинается максимально быстро и продолжается до 35
дней после инфаркта.
У постинсультных пациентов лечение клопидогрелом начинается строго с 7-го дня и продолжается 6 месяцев.
Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверина гидрохлорид + Тебаин
Опиоидные наркотические анальгетики
Показания:
Болевой синдром (различной этиологии), кишечная колика, желчная колика, почечная колика.
Гиперчувствительность, дыхательная недостаточность, пожилой возраст, кахексия, травма черепа,
геморрагический инсульт, острые заболевания внутренних органов до установления диагноза, беременность.
Боль в животе неясной этиологии, приступ бронхиальной астмы, хроническая обструктивная болезнь легких,
аритмии, судороги, лекарственная зависимость (в том числе в анамнезе), алкоголизм, суицидальная
наклонность, эмоциональная лабильность, желчнокаменная болезнь, хирургические вмешательства на ЖКТ,
мочевыводящей системе, травмы головного мозга, внутричерепная гипертензия, печеночная или почечная
недостаточность, гипотиреоз, тяжелые воспалительные заболевания кишечника, гиперплазия предстательной
железы, стриктуры мочеиспускательного канала, паралитическая кишечная непроходимость, эпилептический
синдром, состояния после хирургического вмешательства на желчевыводящих путях, легочно-сердечная
недостаточность на фоне хронических заболеваний легких, беременность, кормление грудью, одновременное
лечение ингибиторами МАО. У детей эффективность и безопасность не изучены.
Категория рекомендаций FDA - C.
Риск возникновения зависимости у плода и развития феномена отмены у новорожденного: раздражительность,
судороги, избыточная плаксивость, тремор, оживленные рефлексы, лихорадка, тошнота, диарея, чиханье и
зевота. Адекватные и хорошо контролируемые исследования у человека не проводились. У животных в
больших дозах тератогенного эффекта не вызывал.
Проникает в грудное молоко в низких концентрациях; применять, если польза превышает риск развития
побочных эффектов.
Подкожно по 1 мл 1-2 % раствора. Высшие дозы: разовая - 0,03 г, суточная - 0,1 г.
Не следует использовать морфин в ситуациях, когда возможно возникновение паралитического илеуса. При
угрозе возникновения паралитического илеуса использование морфина немедленно прекратить.
У пациентов с предполагаемой операцией на сердце или другой операцией с интенсивным болевым
синдромом, использование морфина следует прекратить за 24 часа до операции. Если впоследствии терапия
будет показана, то режим дозирования выбирают с учетом тяжести операции.
При возникновении тошноты и рвоты можно применять комбинацию с фенотиазином.
В период лечения соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими
потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты
психомоторных реакций, не допускать употребления этанола. Одновременное применение других препаратов,
действующих на ЦНС (антигистаминные, снотворные, психотропные средства, другие обезболивающие
препараты), допускается только с разрешения и под наблюдением врача.
Следует иметь в виду, что дети до 2-х лет более чувствительны к эффектам опиоидных анальгетиков и у них
могут возникать парадоксальные реакции.
Лактулоза
Показания:
Используется для регулировки стула при запорах, при печеночной недостаточности, а также с целью
подготовки к операциям на прямой кишке.
 Галактоземия.
 Кишечная непроходимость.
 Подозрение на органические поражения желудочно-кишечного тракта.
 Ректальные кровотечения.
 Индивидуальная непереносимость.
 Сахарный диабет.
 Препарат не назначается при болях в животе, тошноте и рвоте.
Рекомендации по FDA - категория В. Препарат не оказывает системного действия, применяется для
беременных и кормящих женщин.
Младше года - по 5 мл сиропа в сутки, старше 1 года - по 5-15 мл в сутки.
При печеночной энцефалопатии: 45-90 мл сиропа на 2-3 приема. По другим показаниям: 15-45 мл в сутки.
Высшая суточная доза: 190 мл.
Высшая разовая доза: 45 мл.
Чтобы избежать метеоризма при наличии гастрокардиального синдрома доза препарата увеличивается
постепенно.
При длительном лечении по поводу печеночной энцефалопатии необходим мониторинг уровня электролитов
крови.
Больным с сахарным диабетом при лечение лакутлозой необходимо корректировать дозу сахаропонижающих
препаратов.
Левотироксин натрия
Гормоны щитовидной железы, их аналоги и антагонисты (включая антитиреоидные средства)
Показания:
Применяется для лечения гипотиреоза, лечения эутериоидного зоба, тиреотоксикоза, а также с целью
профилактики рецидива после резекции щитовидной железы.
Острый инфаркт миокарда, миокардит, тиреотоксикоз, болезнь Дюринга (герпетиморфный дерматит).
Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, сахарный и несахарный диабет, синдром
мальабсорбции.
Рекомендации по FDA - категория А. При беременности назначенное лечение должно продолжаться, с
корректировкой дозы: во II-III триместрах доза повышается на 25% от исходной. При кормлении грудью доза
препарата коррегируется лечащим врачом.
Недоношенные дети с массой тела менее 2 кг: начальная доза 25 мкг в сутки, с постепенным увеличением (за
4-6 недель) до 50 мкг в сутки.
Новорожденные: 10 мкг/кг в сутки, с увеличением на 5 мкг/кг каждые 2 недели; средняя доза - 25-37,5 мкг/кг в
сутки.
Дети 6-12 месяцев: 5-6 мкг/кг в сутки.
1-5 лет: 3-5 мкг/кг в сутки.
6-10 лет: 4-5 мкг/кг в сутки.
Старше 10 лет: 2-3мкг/кг в сутки.
12-18 лет: 50-100 мкг/сут.
Взрослые
Однократно внутрь за 30 мин до завтрака, не разжевывая. Начальная доза 12,5-25мкг в сутки. Постепенное
увеличение дозы каждые 1-2 недели до поддерживающей: 75-125 мкг в день. Прием регулярный, отмена или
коррекция дозы проводится на основании лабораторных данных.
Внутривенно или внутримышечно: 50-100 мкг 1 раз в сутки.
Высшая суточная доза: 125 мкг.
Высшая разовая доза: 125 мкг.
Перед назначением препарата необходимо провести обследование на предмет гипофункции коры
надпочечников.
Хинолоны/фторхинолоны
Показания:
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными
микроорганизмами, как в острых, так и в хронических стадиях заболеваний.
Эпилепсия, тяжелая почечная недостаточность (КК меньше 20 мл/мин), дефицит глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы.
Пациенты пожилого возраста с вероятностью гипофункции почек.
Рекомендации по FDA - категория С. Применяется у беременных только по жизненным показаниям. Во время
лечения препаратом рекомендуется прекратить грудное вскармливание.
Внутрь или в/в капельно (в течение 1 ч) по 250-500 мг через каждые 24 ч. Курс лечения 7-10 дней.
При лечении больных, перенесших инсульт или тяжелую черепно-мозговую травму, повышается судорожная
активность.
Лечение левофлоксацином можно начинать, не дожидаясь результата бактериологических исследований
чувствительности патогенной флоры к антибиотикам.
С учетом возможных осложнений, касающихся центральной нервной системы, пациентам нежелательно
управлять автомобилем и выполнять работы в неустойчивом положении тела.
Линезолид
Оксазолидиноны
Показания:
Лечение инфекций, вызванных чувствительными грамположительными микроорганизмами.
Инфекции, вызванные резистентными к ванкомицину штаммами Enterococcus faecium, в том числе
сопровождающиеся бактериемией.
Госпитальная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus (метициллиночувствительные и
метициллинорезистентные штаммы) или Streptococcus pneumoniae (включая полирезистентные штаммы -
MDRSP).
Внебольничная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (включая полирезистентные штаммы -
MDRSP), в том числе случаи, сопровождающиеся бактериемией, или Staphylococcus aureus (только
метициллиночувствительные штаммы).
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая инфекции при синдроме диабетической стопы, не
сопровождающиеся остеомиелитом, вызванные Staphylococcus aureus (метициллиночувствительные и
метициллинорезистентные штаммы), Streptococcus pyogenes или Streptococcus agalactiae.
Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванные Staphylococcus aureus (только
метициллиночувствительные штаммы) или Streptococcus pyogenes.
Повышенная чувствительность к линезолиду.
Адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения линезолида при беременности
не проводилось. Применение линезолида при беременности возможно только в случаях, если предполагаемая
польза терапии для матери превосходит потенциальный риск для плода.
Неизвестно, выделяется ли линезолид с грудным молоком, поэтому при необходимости применения препарата
в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Категория FDA - С.
Режим дозирования и продолжительность лечения зависит от возбудителя, локализации и тяжести инфекции,
а также от клинической эффективности.
Вводят внутривенно в виде инфузий в дозе 600 мг с интервалом 12 часов. Длительность лечения - 14-28 дней.
Пациентов, которым в начале терапии препарат назначали внутривенно, в дальнейшем можно перевести на
любую лекарственную форму для приема внутрь. При этом подбор дозы не требуется, так как биодоступность
при приеме внутрь составляет почти 100 %.
Оксазолидиноны - антибактериальные средства с бактериостатическим действием, подавляют синтез белка в
рибосомах.
Перекрестная устойчивость с другими классами антибактериальных препаратов маловероятна.
Отличительные характеристики
Линезолид - бактериостатическое средство группы оксазолидинонов, активен в отношении
грамположительных аэробных бактерий, в том числе ванкомицинустойчивых энтерококков и
метициллинустойчивых стафилококков. Менее активен в отношении грамотрицательных бактерий [in vitro
активен против Haemophilus influenzae, Legionella spp., Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria
gonorrhoeae и Pasteurella spp.]. Неактивен в отношении Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae и Pseudomonas
spp.
Имеются сообщения о появлении устойчивых к линезолиду штаммов энтерококков (E. faecium и E. faecalis) и
метициллинрезистентных S. aureus и S. epidermidis, S. oralis.
В период лечения необходимо контролировать число тромбоцитов и гемоглобина в крови у пациентов с
высоким риском кровотечения, анемией или тромбоцитопенией в анамнезе, а также у пациентов, одновременно
получающих препараты, снижающие уровень гемоглобина или число тромбоцитов в крови либо принимающих
линезолид более 2-х недель.
При развитии диареи у пациента ее причиной может быть псевдомембранозный колит.
У пациентов с выраженной почечной недостаточностью использовать очень осторожно. Несмотря на то, что
коррекции режима дозирования не требуется, у таких пациентов пиковые плазменные концентрации двух
главных метаболитов линезолида после нескольких дней лечения могут быть в 10 раз выше.
Эффективность и безопасность линезолида и ванкомицина при нейтропенической лихорадке у
онкологических пациентов сопоставимы В18.
Нужно учитывать ограничения для применения линезолида, обусловленные способностью ингибировать МАО
и бактериостатическим характером действия.
Лозартан
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип)
Показания:
Артериальная гипертензия.
Снижение риска ассоциированной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с
артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка, проявляющееся снижением совокупно частоты
сердечно-сосудистой смертности, частоты инсульта и инфаркта миокарда.
Защита почек у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с протеинурией - замедление прогрессирования
почечной недостаточности, проявляющееся снижением частоты гиперкреатининемии, частоты развития
терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа или
трансплантации почек, показателей смертности, а также снижение протеинурии.
Хроническая сердечная недостаточность при неэффективности лечения ингибиторами АПФ.
Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, детский возраст до 18 лет, двусторонний стеноз
почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки.
Артериальная гипотензия, гиперкалиемия, дегидратация, почечная (печеночная) недостаточность.
Противопоказан к применению при беременности и в период лактации.
Рекомендации FDA категории D.
Средняя доза для приема внутрь - 50 мг 1 раз в сутки. При необходимости доза может быть уменьшена до 25
мг в сутки или увеличена до 100 мг в сутки, в последнем случае возможно применение 2 раза в сутки.
Антагонист рецепторов ангиотензина II средней продолжительности действия. Родоначальник и самый
изученный препарат из своей группы.
Положительно влияет на эндотелиальную дисфункцию у больных с артериальной гипертензией.
Улучшает эректильную функцию у пациентов с гипертензией и сексуальной дисфункцией.
Лоратадин
Показания:
Сезонный и круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит, острая крапивница и отек Квинке,
симптомы гистаминергии, вызванные применением гистаминолибераторов (псевдоаллергические синдромы),
аллергические реакции на укусы насекомых, комплексное лечение зудящих дерматозов (контактные
аллергодерматиты, хронические экземы).
Гиперчувствительность, кормление грудью.
Печеночная недостаточность, беременность.
Адекватные и хорошо контролируемые исследования у человека не проводились. У животных оказывал
фетотоксический эффект. С осторожностью! Проникает в грудное молоко. Может ингибировать лактацию в
связи с наличием антихолинергической активности. Не применять!
Категория рекомендаций FDA - В.
Внутрь взрослым и детям старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг - 10 мг 1 раз в сутки.
Детям от 2-х до 12 лет при массе тела менее 30 кг - 5 мг 1 раз в сутки.
Почти все H1-блокаторы имеют сходные фармакологические свойства и показания к применению. H1-
блокаторы менее действенны при высокой концентрации аллергенов, длительном контакте с ними, выраженном
отеке слизистой носа.
Недостаточно доказательств эффективности применения антигистаминных средств для облегчения зуда при
атопическом дерматите. В ряде случаев эффект наблюдают при использовании антигистаминных средств с
седативным действием. Применение новых, более дорогих препаратов не оправдано.
В лечении аллергического ринита антигистаминные препараты для приема внутрь могут рассматриваться в
качестве вспомогательных средств, интраназальные глюкокортикоиды - в качестве препаратов первой линии;
антигистамины показаны, если при применении глюкокортикоидов не достигается контроль над глазными
симптомами и зудом в полости носа.
Применение антигистаминных препаратов не превосходит плацебо в достижении контроля над симптомами
астмы.
Антигистаминные средства в монотерапии при простуде (у детей и взрослых) не облегчают заложенность
носа, ринорею и чиханье, не приводят к субъективному улучшению состояния, вызывают больше побочных
эффектов, чем плацебо. В комбинации с деконгестантами неэффективны у детей младшего возраста; у детей
старшего возраста и у взрослых улучшают общее клиническое течение заболевания и симптомы со стороны
носа, однако клиническая значимость данных явлений не доказана (35 исследований, 8930 участников).
Недостаточно данных, свидетельствующих о необходимости назначения H1-блокаторов при
анафилактических реакциях, в том числе при шоке.
Не применять при остром и хроническом неспецифическом кашле у детей (3 исследования, 182 участника).
НПВС - Оксикамы
Показания:
Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов с болевым синдромом:
· артрит (в том числе ревматоидный, острый остеоартрит, хронический полиартрит);
· анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);
· болевой синдром при остеоартрозах и радикулитах.
· индивидуальная непереносимость;
· "аспириновая триада" (полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза
носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и препаратов пиразолонового
ряда);
· бронхиальная астма;
· эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения;
· тяжелая печеночная недостаточность;
· хроническая почечная недостаточность;
· беременность и грудное вскармливание;
· детский возраст до 12 лет.
Пожилой возраст.
Для ректального введения - воспалительные заболевания прямой кишки и анального отдела, ректальное или
анальное кровотечение.
Рекомендации FDA категории С. Не применять во время беременности и в период грудного вскармливания.
Препарат принимают внутрь во время еды или вводят внутримышечно в суточной дозе 7,5-15 мг.
Применение мелоксикама может вызывать возникновение таких нежелательных эффектов, как головная боль
и головокружение, сонливость. В связи с этим следует отказаться от управления транспортными средствами,
обслуживания машин и механизмов и других видов деятельности, требующих повышенной концентрации
внимания.
Месалазин
НПВС - Производные салициловой кислоты
Показания:
Профилактика и лечение обострений болезни Крона и неспецифического язвенного колита.
· Индивидуальная непереносимость, в том числе и другим производным салициловой кислоты.
· Выраженные нарушения функции печени и/или почек.
· Заболевания крови.
· Геморрагический диатез.
· Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
· Последние 2-4 недели беременности.
· Грудное вскармливание.
· Детский возраст до 2-х лет.
Нарушение функции печени и/или почек.
Первый триместр беременности.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Категория действия на плод по по FDA - B. В I триместре беременности назначение месалазина возможно
только по строгим показаниям, в последние 2-4 недели беременности прием препарата следует прекратить. При
назначении во время грудного вскармливания следует перевести ребенка на смесь.
Взрослым при обострении - по 400-500 мг 3 раза в сутки, поддерживающие дозы - 500 мг 3 раза в сутки при
неспецифическом язвенном колите и по 1 г 4 раза в сутки при болезни Крона. Детям старше 2-х лет - 20-30
мг/кг в сутки в несколько приемов. При тяжелом течении заболевания суточная доза может быть увеличена до
3-4 г, но не более чем на 8-12 недель. Препарат принимается внутрь с большим количеством воды.
Свечи вводят после опорожнения прямой кишки: при проктите, проктосигмоидите и левостороннем язвенном
колите взрослым - по 1 суппозиторию (500 мг) 3 раза в сутки. Детям при массе тела до 40 кг - примерно 250 мг
3 раза в сутки. В виде лекарственной микроклизмы - в зависимости от распространенности поражения 2-4 г
месалазина (30-60 мл суспензии) 1 раз в сутки, перед сном.
Перед началом терапии, во время лечения (1-2 раза в месяц) и после его завершения (каждые 3 месяца)
следует контролировать состав периферической крови, уровень мочевины, креатинина, общий анализ мочи.
Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
Показания:
· Артралгия, ревматизм, хорея.
· Головная, зубная, менструальная боль.
· Невралгия, ишиалгия, миалгия.
· Почечная, печеночная, кишечная колика.
· Инфаркт легкого, инфаркт миокарда, расслаивающаяся аневризма аорты, тромбоз магистральных сосудов.
· Воспалительные процессы: плеврит, пневмония, люмбаго, миокардит.
· Травмы, ожоги, декомпрессионная болезнь, опоясывающий лишай, опухоль.
· Орхит, панкреатит, перитонит, перфорация пищевода, пневмоторакс.
· Посттрансфузионные осложнения, приапизм.
· Лихорадочный синдром при острых инфекционных, гнойных и урологических заболеваниях, укусах
насекомых.
· Индивидуальная непереносимость.
· Угнетение кроветворения (агранулоцитоз, цитостатическая или инфекционная нейтропения).
· Наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
· Анемия, лейкопения, печеночная и/или почечная недостаточность.
· Аспириновая форма бронхиальной астмы.
· Беременность (особенно I триместр и последние 6 недель), кормление грудью.
Категория рекомендаций FDA не определена. Не применять во время беременности и в период грудного
вскармливания.
Внутримышечно или внутривенно (при сильных болях) - по 1-2 мл 50 % или 25 % раствора 2-3 раза в день,
максимальная суточная доза 2 г.
Внутрь, после еды, или ректально по 250-500 мг 2-3 раза в день, максимальная разовая доза - 1 г, суточная - 3
г.
Повышенный риск развития реакций гиперчувствительности на метамизол натрия имеется у больных
бронхиальной астмой, особенно с сопутствующими полипами в области носовых пазух; у больных с
хронической крапивницей; у больных с алкогольной непереносимостью; у больных с непереносимостью к
красителям (например, тартразин) или к консервантам (например, бензоат).
При длительном применении необходимо контролировать картину периферической крови. Недопустимо
использование препарата для снятия острых болей в животе (до выяснения причины).
Хинолоны/фторхинолоны
Показания:
Инфекционные заболевания верхних и нижних отделов дыхательных путей (острый синусит, обострение
хронического бронхита, внебольничная пневмония; инфекции кожи и мягких тканей; конъюнктивит
бактериальный).
Беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет, гиперчувствительность, аллергические реакции на арахис
или сою, эпилепсия, тяжелая диарея, поражение сухожилий при ранее проводившемся лечении хинолонами,
одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT (моксифлоксацин удлиняет QT).
· Хронические заболевания печени.
· Заболевания ЦНС.
· Пациенты с психозами и психиатрическими заболеваниями в анамнезе.
· Пациенты с потенциально проаритмическими состояниями, такими как острая ишемия миокарда.
· Миастения gravis.
· Цирроз печени.
· Одновременный прием с препаратами, снижающими содержание калия.
Категория FDA - C. Применение при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает
потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения
у беременных женщин не проводили). Проникает в грудное молоко. Кормящим женщинам следует прекратить
либо грудное вскармливание, либо применение моксифлоксацина (учитывая важность лекарства для матери).
Внутрь или внутривенно, инфузия 400 мг 1 раз в сутки в течение 60 минут. Длительность курса зависит от
клинических показателей больного. Курс лечения при обострении хронического бронхита - 5 дней,
внебольничной пневмонии - 10 дней, остром синусите, инфекциях кожи и мягких тканей - 7 дней. Таблетку
проглатывать целиком, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, вне зависимости от приема
пищи (желательно после приема пищи).
Во время лечения препаратом возможны воспаления и разрывы сухожилий, особенно у пожилых пациентов.
Вследствие влияния на ЦНС и нарушения зрения препарат может снижать способность к концентрации
внимания, поэтому его не следует принимать при выполнении работы, требующей повышенного внимания и
быстрых психомоторных реакций (в том числе водителям и пилотам перед планируемой поездкой или
полетом).
Надропарин кальция
Показания:
Профилактика тромбоза глубоких вен в хирургической практике; лечение тромбоза глубоких вен,
тромбоэмболий; острый инфаркт миокарда, острые нарушения коронарного кровообращения; профилактика
свертывания крови при гемодиализе.
Гиперчувствительность, острый бактериальный эндокардит, тромбоцитопения (у лиц с положительным тестом
агрегации in vitro в присутствии препарата), кровоточивость (кроме синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания), геморрагический инсульт, перикардит, васкулит, артериальная гипертензия,
ортостатическая гипотензия, обморочные состояния, хориоретинопатия, обострение язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки, тяжелая почечная/печеночная недостаточность, тяжелый сахарный диабет,
травмы ЦНС, состояние после спинномозговой пункции, проведение лучевой терапии, использование
внутриматочной контрацепции, беременность, кормление грудью, послеродовой период.С
осторожностью:Артериальная гипертензия, постуральная гипотензия, обмороки, хориоретинопатия, васкулиты,
тяжелая почечная и печеночная недостаточность, выраженный сахарный диабет.
Категория FDA не определена.
Качественные и хорошо контролируемые клинические исследования не проводились. Исследования на
животных и человеке не показали наличие тератогенного или фетотоксического влияния. Однако необходимо
принимать во внимание потенциальный риск при решении использовать надропарин во время беременности.
Нет сведений о проникновении в грудное молоко, однако грудное вскармливание при приеме надропарина не
рекомендуется.
Вводят в подкожную клетчатку живота (игла располагается перпендикулярно кожной складке).
С лечебной целью: 2 раза в сутки в течение 10 дней, в дозе 225 ЕД/кг (100 МЕ/кг), что соответствует: 45-55 кг
- 0,4-0,5 мл; 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; 70-80 кг - 0,6-0,7 мл; 80-100 кг - 0,8 мл; более 100 кг - 0,9 мл.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений в хирургической практике: подкожно 0,3 мл за 2-4 ч до
начала операции и по 0,3 мл 1 раз в сутки в последующие 7 дней; в ортопедической хирургии: 100 ЕД/кг (41
МЕ/кг) за 12 ч до и через 12 ч после операции, далее - ежедневно в течение 3 дней, затем - 150 ЕД/кг (61 МЕ/кг)
10 дней. При необходимости введение продолжают до полного восстановления двигательной активности
пациента.
Необходимо до начала лечения, а затем (при длительной терапии) 2 раза в неделю проводить подсчет числа
тромбоцитов крови. Следует отменить препарат при появлении некроза кожи в месте введения. Риск
кровотечений выше при почечной недостаточности и у женщин в возрасте старше 60 лет.
Показания:
· запоры различной этиологии (гипотония и вялая перистальтика толстой кишки при изменении характера
питания, при беременности, после операции, при длительном постельном режиме, нарушении обмена веществ,
ожирении);
· геморрой, проктит и анальные трещины;
· подготовка к хирургическим операциям, рентгенологическому или эндоскопическому исследованию
желудочно-кишечного тракта, урографии, рентгенографии.
· индивидуальная непереносимость;
· кишечная непроходимость;
· ущемленная грыжа;
· острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
· перитонит;
· боль в животе неясного генеза;
· тяжелая дегидратация;
· кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
· маточное кровотечение;
· цистит;
· спастический запор;
· детский возраст (до 4-х лет);
· беременность (I триместр).
Грудное вскармливание.
Категория рекомендаций FDA не определена. Противопоказан во время I триместра. С осторожностью во
время грудного вскармливания.
Подготовка к колоректальной операции - 10 мг за день до оперативного вмешательства, утром и после
полудня.
Очищение кишечника - внутрь, начальная доза 10 капель (5-10 мг) перед сном, в среднем 12-24 капли, при
тяжелых и стойких запорах до 30 капель. Начало слабительного действия (при приеме внутрь) через 6-12 часов.
Не рекомендуется без врачебного контроля использовать более 10 дней.
Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид)
Заменители плазмы и других компонентов крови
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС
Показания:
Применяется для регидратации и в качестве плазмозамещающего средства при отморожениях, шоке, ожогах,
диарее и длительной рвоте. Используется при перитоните, кишечной непроходимости, состоянии дегидратации,
метаболическом алкалозе.
Гипернатриемия, гиперхлоремия, отек легких и мозга, ацидоз, хроническая почечная недостаточность,
Беременность и лактация.
Рекомендации по FDA - категория С. Применяется с осторожностью при беременности и в период лактации в
случаях, когда ожидаемый эффект превышает риск для плода и новорожденного.
Внутривенно капельно. Суточная доза - 5-10 мл/кг веса со скоростью введения 30-60 капель в минуту.
Взрослые
Внутривенно капельно, со скоростью 60-80 капель в минуту.
Высшая суточная доза: 50 мл/кг.
В связи с быстрым выходом из сосудистого русла препарат применяется только с целью кратковременного
восполнения объема циркулирующей крови.
Нимесулид
Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
Показания:
Применяется для лечения остеоартрита, ревматоидного артрита, остеартроза, бурсита, тендинита, при болевых
синдромах различной этиологии, в том числе в послеоперационном периоде и при гинекологических
заболеваниях. Используется при травмах и лихорадке, вызванной инфекционно-воспалительными
заболеваниями.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, гастрит.
Рекомендации по FDA - в первом и втором триместрах - B, в третьем - D. Противопоказан в период лактации.
Внутрь после еды по 100 мг 2 раза/сут; подкожно 75 мг (2 мл) в раза в сутки.
Наружное применение: 1% гель по 3 см наносится на пораженный участок и втирается в неповрежденную
кожу.
Нифедипин
Блокаторы кальциевых каналов
Показания:
Купирование и профилактика приступов стенокардии (в том числе стенокардии Принцметала),
гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная и др.), болезнь Рейно, гипертонические кризы,
эссенциальная гипертензия, легочная гипертензия, бронхообструктивный синдром.
Кардиогенный шок, острый период инфаркта миокарда (первые 8 дней), коллапс, артериальная гипотензия,
гиперчувствительность, тяжелая сердечная недостаточность, тяжелый аортальный стеноз, идиопатический
гипертрофический субаортальный стеноз, беременность, лактация, детский возраст.
Стеноз устья аорты/митрального клапана, выраженная тахикардия или брадикардия, гипертрофическая
обструктивная кардиомиопатия, печеночная/почечная недостаточность, возраст до 18 лет, пожилой возраст.
Атриовентрикулярная блокада II и III степени; синдром слабости синусного узла; злокачественная артериальная
гипертензия; гиповолемия. Обструкция пищевода, непроходимость кишечника или сужение просвета ЖКТ в
анамнезе; постоянная клапанная стома с резервуаром (карманом Кока) на подвздошной кишке после тотальной
проктоколэктомии; воспалительные заболевания кишечника; болезнь Крона, тяжелые нарушения мозгового
кровообращения, инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, гемодиализ (из-за риска
возникновения артериальной гипотензии); беременность (II и III триместры); одновременный прием бета-
адреноблокаторов, дигоксина.
Категория FDA - C. Препарат выделяется с грудным молоком. Не рекомендован прием нифедипина во время
беременности и кормления грудью, поскольку в экспериментальных исследованиях было выявлено
тератогенное действие нифедипина.
Препарат следует принимать до или после еды, прием препарата во время еды замедляет всасывание. Режим
дозирования индивидуальный. Начальная доза в среднем составляет 10 мг 3-4 раза в день. При необходимости
доза может быть увеличена до 20 мг 3-4 раза в день.
Для купирования гипертонического криза или приступа стенокардии - 10-20 мг сублингвально.
При внутривенном введении для купирования приступа стенокардии - 5 мг в течение 4-8 ч.
Для купирования острых спазмов коронарных артерий - внутрикоронарно болюсом 100-200 мкг, при стенозе
коронарных сосудов - 50-100 мкг.
Максимальная суточная доза перорально - 120 мг, внутривенно - 30 мг.
Следует воздерживаться от приема алкоголя.
Пожилым пациентам рекомендуется уменьшать суточную дозу (понижение метаболизма).
Не рекомендуется использовать препараты короткого действия для длительного лечения стенокардии или
артериальной гипертензии, так как возможно развитие непредсказуемых изменений АД и рефлекторной
стенокардии.
У пациентов со стабильной стенокардией в начале лечения может возникать парадоксальное усиление
ангинальных болей, при выраженном коронаросклерозе и нестабильной стенокардии - усугубление ишемии
миокарда
Отменять препарат следует постепенно (возможно развитие синдрома отмены).
Во время приема препарата следует отказаться от вождения автотранспорта или управления механизмами.
Оксациллин
Пенициллины
Показания:
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами, профилактика
таких инфекций:
 сепсис;
 абсцесс;
 флегмоны;
 холецистит;
 пиелит;
 цистит;
 остеомиелит;
 послеоперационные, раневые инфекции, инфицированные ожоги;
 бактериальный эндокардит;
 менингит;
 синусит.
Аллергические реакции в анамнезе, заболевания почек, бронхиальная астма, энтероколит на фоне приема
антибиотиков, беременность и период лактации.
Категория FDA - B. Применять, если только потенциальная польза для матери превышает риск для плода. При
приеме во время грудного вскармливания, следует прекратить кормление грудью.
Режим дозирования индивидуальный.
Внутрь назначают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды.
Разовая доза для взрослых, детей и подростков с массой тела больше 40 кг при приеме внутрь - 0,5-1 г каждые
4-6 часов; при внутримышечном / внутривенном введении - 0,25-1 г каждые 4-6 часов. Детям массой тела
меньше 40 кг внутрь - 12,5-25 мг/кг каждые 6 часов; при внутримышечном / внутривенном введении - 12,5-25
мг/кг каждые 4-6 часов.
Новорожденным и недоношенным детям внутримышечно / внутривенно 6,25 мг на кг каждые 6 часов.
Максимальная суточная доза - 6 г.
Продолжительность лечения составляет обычно 7-10 дней, при тяжелых заболеваниях (сепсис, септический
эндокардит) - 2-3 недели и более.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами не выявлено.
Омепразол
Ингибиторы протонного насоса
Показания:
 язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в том числе
ассоциированная с Helicobacter pylori);
 синдром Золлингера-Эллисона;
 рефлюкс-эзофагит;
 эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом
нестероидных противовоспалительных средств.
 заболевания печени;
 гиперчувствительность;
 непереносимость фруктозы;
 дефицит сахаразы/изомальтазы;
 глюкозо-галактозная мальабсорбция;
 совместное применение с кларитромицином у пациентов с печеночной недостаточностью,
атазанавиром, зверобоем;
 детский возраст до 15 лет;
 беременность и кормление грудью.
Недостаточность функции печени, недостаточность функции почек, одновременное использование с
кларитромицином.
Категория FDA - C. Не проводилось адекватных и хорошо контролируемых исследований, не применять при
беременности и кормлении грудью.
Режим дозирования индивидуальный. Перорально, утром перед едой или во время еды, запивая небольшим
количеством воды; содержимое капсулы нельзя разжевывать, разовая доза от 20 до 40 мг. Суточная доза
составляет 20-80 мг, кратность применения 1-2 раза в сутки. Курс лечения может составлять от 2 до 8 недель.
При обострении язвенной болезни, рефлюкс-эзофагите и гастропатии, вызванной приемом нестероидных
противовоспалительных средств - 20 мг 1 раз в сутки. Пациентам с тяжелым течением рефлюкс-эзофагита дозу
увеличивают до 40 мг 1 раз в сутки. Курс лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 2-4
недели, при необходимости - 4-5 недель; при язвенной болезни желудка, при рефлюкс-эзофагите, при эрозивно-
язвенных поражениях ЖКТ, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств - в течение 4-8
недель.
Больным, резистентным к лечению другими противоязвенными лекарственными средствами, назначают по 40
мг в сутки. Курс лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 4 недели, при язвенной болезни
желудка и рефлюкс-эзофагите - 8 недель.
При синдроме Золлингера-Эллисона - обычно по 60 мг 1 раз в сутки; при необходимости дозу увеличивают до
80-120 мг в сутки (дозу делят на 2 приема).
Для профилактики рецидивов язвенной болезни - 10 мг 1 раз в сутки.
Для эрадикации Helicobacter pylori используют "тройную" терапию (в течение 1 недели: омепразол 20 мг,
амоксициллин 1 г, кларитромицин 500 мг - по 2 раза в сутки; либо омепразол 20 мг, кларитромицин 250 мг,
метронидазол 400 мг - по 2 раза в сутки; либо омепразол 40 мг 1 раз в сутки, амоксициллин 500 мг и
метронидазол 400 мг - по 3 раза в сутки) или "двойную" терапию (в течение 2-х недель: омепразол 20-40 мг и
амоксициллин 750 мг - по 2 раза в сутки либо омепразол 40 мг - 1 раз в сутки и кларитромицин 500 мг - 3 раза в
сутки или амоксициллин 0,75-1,5 г - 2 раза в сутки).
При печеночной недостаточности назначают по 10-20 мг 1 раз в сутки (при тяжелой печеночной
недостаточности суточная доза не должна превышать 20 мг); при нарушении функции почек и у пожилых
пациентов коррекции режима дозирования не требуется.
Перед приемом препарата необходимо исключить вероятность злокачественного процесса. Препарат может
искажать результаты лабораторных исследований функционального состояния печени.
При возникновении трудностей с проглатыванием целой капсулы можно проглотить ее содержимое после
вскрытия или рассасывания капсулы, а также можно смешать содержимое капсулы со слегка подкисленной
жидкостью (соком, йогуртом) и использовать полученную суспензию в течение 30 минут.
У больных с тяжелой печеночной недостаточностью суточная доза не должна превышать 20 мг.
Не выявлено.
Папаверин
Спазмолитики миотропные
Показания:
Применяется для профилактики и лечения функциональных расстройств и болей, связанных со спазмами
гладкой мускулатуры сосудов, органов брюшной полости, бронхов, почек, при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Атриовентрикулярная блокада, тяжелая печеночная недостаточность, глаукома, пожилой возраст,
Хроническая печеночная недостаточность, состояния после травмы головы, гипотиреоз, недостаточность
функции надпочечников, наджелудочковая тахикардия, шоковое состояние. Возраст старше 40 лет - опасность
недиагностированной глаукомы.
Сердечно-сосудистые заболевания со склонностью к мерцательной аритмии (ИБС, артериальная гипертензия,
стеноз митрального клапана).
Рефлюкс-эзофагит, ахалазия пищевода, атония кишечника.
Детский церебральный паралич, болезнь Дауна.
Беременность и лактация: рекомендации по FDA - категория С. Используется в случаях, когда риск от
применения ниже, чем ожидаемые осложнения. Проникает в грудное молоко, при длительном применении
подавляет лактацию.
Дети
Внутрь - 6 мес-2 года: по 2,5-5 мг;
3-4 года: по 5-10 мг;
5-6 лет: по 10 мг;
7-9 лет: по 15 мг;
10-14 лет: по 15-20 мг 3-4 раза/сут.
Взрослые
Ректально (суппозитории) по 0,02-0,04 г 2-3 раза/сут.
Подкожно: по 1-2 мл 2% раствора 2-4 раза/сут.
Внутривенно медленно: 1 мл 2% раствор (20 мг) в 10-20 мл изотоническом растворе хлорида натрия.
Высшая суточная доза: 160 мг при парентеральном введении, 0,12 г - ректально.
Высшая разовая доза: 40 мг при парентеральном введении, 0,04 г - ректально.
Мониторинг функции печени, внутриглазного давления.
Во время лечения следует воздержаться от приема алкоголя, вождения автомобиля и работ с движущимися
Анилиды
Показания:
Лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях, болевой синдром различной этиологии (боль при
травмах и ожогах, невралгия, миалгия, мигрень, зубная боль, альгодисменорея.
Хронический алкоголизм, аллергия на парацетамол, нарушение функций почек и печени, беременность (I
триместр), период новорожденности (до 1 мес).
Пациентам с нарушениями функции печени и почек, с доброкачественной гипербилирубинемией, больным
пожилого возраста, беременность, ранний грудной возраст (до 3 мес), сахарный диабет (для сиропа), кормление
грудью, вирусный гепатит.
Рекомендации FDA категории B. Парацетамол проникает через плацентарный барьер. Парацетамол
выделяется с грудным молоком. При необходимости применения парацетамола при беременности и в период
лактации (грудного вскармливания) следует тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и
потенциальный риск для плода или ребенка.
В экспериментальных исследованиях не установлено эмбриотоксическое, тератогенное и мутагенное действие
парацетамола.
Принимать внутрь или ректально взрослым и подросткам с массой тела более 60 кг в разовой дозе 500 мг.
Внутрь с большим количеством жидкости через 1-2 ч после приема пищи (прием сразу после еды приводит к
задержке наступления действия).
Разовые дозы для детей перорально:
6-12 лет - 250-500 мг;
1-5 лет - 120-250 мг;
от 3 месяцев до 1 года - 60-120 мг;
до 3 месяцев - 10 мг/кг.
Разовые дозы для детей ректально:
6-12 лет - 250-500 мг;
1-5 лет - 125-250 мг.
Продолжительность лечения - 5-7 дней для взрослых, 3 дня для детей. Максимальные дозы: разовая - 1 г,
суточная - 4 г. Применяют 4 раза/сут с интервалом между приемами не менее 4 ч.
Длительный прием парацетамола требует тщательного контроля показателей крови и функционального
состояния печени.
Парацетамол в однократной дозе является эффективным болеутоляющим средством при послеоперационной
боли.
Применяется для лечения синдрома предменструального напряжения в комбинации с памабромом (диуретик,
производное ксантина) и мепирамином (блокатор гистаминовых H1-рецепторов).
Пентоксифиллин
Аденозинергические средства
Показания:
Нарушение периферического кровообращения (в том числе облитерирующий эндартериит, диабетическая
ангиопатия, болезнь Рейно).
Атеросклеротическая и дисциркуляторная ангиопатия, ангионейропатия.
Трофические нарушения тканей (в том числе варикозное расширение вен, трофические язвы голени, гангрена,
обморожение, посттромботический синдром).
Нарушение мозгового кровообращения (последствия церебрального атеросклероза, например, снижение
концентрации внимания, головокружение, ухудшение памяти), ишемические и постинсультные состояния.
Нарушение кровообращения в сетчатке и сосудистой оболочке глаза.
Отосклероз, дегенеративные изменения на фоне патологии сосудов внутреннего уха и снижение слуха.
Гиперчувствительность, в том числе к другим производным метилксантина (кофеин, теофиллин, теобромин).
Геморрагический инсульт.
Массивное кровотечение.
Обширное кровоизлияние в сетчатку глаза.
Острый инфаркт миокарда.
Беременность, кормление грудью.
Для внутривенного введения (дополнительно): аритмия, выраженный атеросклероз коронарных или мозговых
артерий, неконтролируемая артериальная гипотензия.
Лабильность артериального давления (склонность к артериальной гипотензии).
Хроническая сердечная недостаточность.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Нарушение функции почек (клиренс менее 30 мл/мин).
Тяжелое нарушение функции печени.
Недавно перенесенное оперативное вмешательство, повышенная склонность к кровоточивости.
Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не определены).
Категория действия на плод по FDA - C. Препарат противопоказан при беременности и грудном
вскармливании.
Внутрь, начальная доза: 600 мг в сутки в 2-3 приема; по мере улучшения состояния переходят на
поддерживающие дозы: по 100 мг 3 раза в сутки; курс лечения 2-3 недели и более.
Внутривенно, внутриартериально, внутримышечно. Дозы и схема лечения устанавливаются индивидуально.
При нарушениях функции почек или тяжелых нарушениях функции печени требуется коррекция режима
дозирования пентоксифиллина.
В период лечения следует контролировать уровень артериального давления.
При одновременном применении с антигипертензивными средствами, инсулином, пероральными
гипогликемическими препаратами может потребоваться уменьшение дозы пентоксифиллина.
При одновременном применении с антикоагулянтами следует тщательно контролировать показатели
свертывания крови.
Показания:
Раствор для наружного применения 10 %:
· лечение и профилактика раневых инфекций в хирургии, травматологии, комбустиологии, стоматологии;
· лечение бактериальных, грибковых и вирусных инфекций кожи, профилактика суперинфекции в
дерматологической практике;
· обработка пролежней, трофических язв, диабетической стопы;
· дезинфекция кожи и слизистых пациентов при подготовке к оперативным вмешательствам, инвазивным
исследованиям (пункции, биопсии, инъекции и так далее);
· дезинфекция кожи вокруг катетеров, дренажей, зондов;
· дезинфекция полости рта при стоматологических операциях;
· дезинфекция родовых путей при проведении "малых" гинекологических операций (искусственное
прерывание беременности, введение внутриматочной спирали, коагуляция эрозии или полипа и так далее).
Раствор для наружного применения пенообразующий 7,5%:
· "дезинфицирующее купание", для полной или частичной обработки больных перед операцией;
· дезинфекция кожи рук хирургического персонала;
· гигиеническая обработка больных;
· гигиеническая обработка рук при контакте с инфицированными больными;
· обработка неметаллических инструментов и предметов ухода за больными.
Концентрат для приготовления раствора для местного применения:
· воспалительные процессы в полости рта и горла;
· состояние после хирургических вмешательств в полости рта и горла;
· устранение неприятного запаха изо рта.
Мазь:
· бактериальные и грибковые инфекции кожи;
· ожоги;
· трофические язвы, пролежни;
· инфекционные дерматиты;
· ссадины, раны.
Вагинальные суппозитории:
· лечение вагинитов (смешанные, неспецифические);
· кандидоз;
· трихомониаз;
· генитальный герпес;
· предоперационная подготовка.
 Гипертиреоз.
 Почечная недостаточность.
 Аденома щитовидной железы.
 Гиперчувствительность.
 Недоношенные дети и дети до 1 года (нельзя использовать для обработки кожных покровов).
 Грудное вскармливание.
 Беременность.
 Герпетиформный дерматит Дюринга.
Беременность (II-III триместр).
Категория по FDA - D. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью.
Лучше не применять; проникает через плаценту, воздействует на плод: развиваются зоб, гипотиреоз.
Использование повидон-йода в виде вагинального геля у кормящих женщин приводит к повышению
концентрации йода в молоке и появлению запаха йода кожи грудничков.
Местно, режим дозирования индивидуальный.
Местно. Неразбавленным 10 % раствором смазывают, промывают инфицированные кожные покровы и
слизистые оболочки. Для применения в дренажных системах 10 % раствор разбавляют в 10 или 100 раз.
Вагинальные суппозитории. Интравагинально (глубоко). После предварительной гигиенической обработки по
1 суппозиторию (предварительно смоченному водой): при остром вагините 1-2 раза в сутки в течение 7 дней,
при хроническом и подостром вагините - 1 раз в сутки перед сном в течение 14 дней (возможно дольше).
Избегать попадания в глаза.
Раствор повидона-йода не применять в комплексе с другими антисептическими средствами, энзиматическими
мазями. Перед систематическим применением препаратов повидона-йода целесообразно пробное
использование.
Раствор 10 %, пенообразующий раствор 7,5 %. Необходимо следить за тем, чтобы под больным не оставался
излишек раствора. Не следует нагревать перед употреблением.
Концентрат 8,5 % для приготовления раствора для местного использования. Оказывает дезодорирующий
эффект - уничтожает неприятный запах из рта, возникающий после приема пищи, алкогольных напитков,
табака.
Растворы 10, 7,5 %; концентрат 8,5 %; мазь 10 %. Присутствие гноя и крови может уменьшить
противомикробное действие препарата. В месте применения образуется окрашенная пленка, сохраняющаяся до
высвобождения всего количества активного йода, что означает прекращение действия препарата. Не следует
использовать при укусах насекомых, домашних и диких животных.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами не выявлено.
Прогестерон
Показания:
Дисфункциональные маточные кровотечения, метроррагия, аменорея, привычный выкидыш.
Капсулы: для приема внутрь - предменструальный синдром, фиброзно-кистозная мастопатия; пременопауза,
менопауза, в т.ч. преждевременная, постменопауза - в качестве гестагенного компонента заместительной
гормональной терапии (ЗГТ) в сочетании с эстрогенами; интравагинально - заместительная гормональная
терапия при нефункционирующих яичниках в случае отсутствия прогестерона (донорство яйцеклеток),
поддержка лютеиновой фазы во время подготовки к экстракорпоральному оплодотворению, поддержка
лютеиновой фазы в спонтанном или индуцированном менструальном цикле, профилактика привычного и
угрожающего выкидыша вследствие гестагенной недостаточности, эндокринное бесплодие, профилактика
миомы матки, эндометриоз.
Раствор в масле: аменорея, олигоменорея, альгодисменорея (на почве гипогенитализма), ановуляторная
метроррагия, эндокринное бесплодие (в т.ч. недостаточность желтого тела), угроза прерывания беременности,
диагностика секреции эстрогенов.
Гель для наружного применения: мастодиния, мастопатия.
Капсулы: выраженные нарушения функции печени, склонность к тромбозам, острые формы флебита или
тромбоэмболических заболеваний, острое нарушение мозгового кровообращения, вагинальные кровотечения
неустановленного генеза, неполный аборт, порфирия.
Раствор в масле: рак молочной железы и половых органов (для монотерапии), выраженные нарушения
функции печени, беременность (II и III триместр), склонность к тромбозам, острые формы флебита или
тромбоэмболических заболеваний, вагинальные кровотечения неустановленного генеза, несостоявшийся
выкидыш, порфирия.
Период грудного вскармливания.
Капсулы: заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая
недостаточность, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции почек; заболевания ЦНС, в т.ч.
депрессия, эпилепсия, мигрень; сахарный диабет; гипрелипопротеинемии.
Раствор в масле: заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. артериальная гипертензия, бронхиальная
астма, выраженные нарушения функции почек, заболевания ЦНС, в т.ч. депрессия, эпилепсия, мигрень;
сахарный диабет, внематочная беременность.
Во время лечения ослабляется концентрация внимания (необходимо соблюдать осторожность при управлении
автотранспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности,
требующими быстроты психомоторных реакций).
В случаях крайней необходимости возможно применение прогестерона при беременности при установленной
недостаточности гормонов желтого тела. Применение препарата в поздний период беременности не
рекомендован.
Прогестерон не применяют у женщин, планирующих беременность в ближайшее время.
Проникает в грудное молоко и в зависимости от типа и дозы повышает, снижает или не изменяет качество и
количество молока. Препарат противопоказан в период грудного вскармливания.
Режим дозирования индивидуальный. Доза, частота и продолжительность лечения определяются по схеме в
зависимости от показаний и клинической ситуации.
Прогестагенный эффект 20-25 мг прогестерона при внутримышечном введении эквивалентен
интравагинальному введению (в виде суппозитория) 100 мг прогестерона.
Вторичная аменорея (обусловленная гормональным дисбалансом, при отсутствии органической патологии).
Внутрь в дозе 400 мг 1 раз в сутки (вечером) в течение 10 дней.
Внутримышечно по 5-10 мг/сут в течение 6-10 последовательных дней.
Внутримышечно однократно в дозе 100-150 мг.
Внутримышечно взрослым высшая разовая доза 0,025 г (2,5 мл 1% или 1 мл 2,5 % р-ра).
Интравагинально (в виде вагинального геля) в дозе 45 мг (один аппликатор 4% геля) через день в 6 приемов.
Можно повышать дозу до 90 мг (один аппликатор 8% геля) через день до 6 введений (8% вагинальный гель
используют только при неэффективности 4% геля).
При полноценной активности яичников или предшествующем лечении эстрогенами в течение 2 нед до
введения прогестерона кровотечение отмены развивается в течение 48-72 ч после последней инъекции. При
возникновении менструального кровотечения на фоне лечения применение прогестерона прекращают. После
этого может развиться спонтанная нормальная менструация.
Повышение дозы до 90 мг посредством использования 4% вагинального геля не обеспечивает необходимую
абсорбцию вещества: необходимо применение 8% геля.
При вторичной аменорее 4 и 8% вагинальный гель прогестерона чаще вызывает прогестагенные изменения у
92 и 100% пациенток соответственно и возникновение кровотечений отмены у 81 и 82% пациенток
соответственно при отсутствии серьезных побочных эффектов и связанной с ними необходимости отмены
лечения (2%).
Дисфункциональные маточные кровотечения (при парентеральном применении).
Внутримышечно по 5-10 мг/сут (15 мг/сут) в течение 6-8 последовательных дней.
Внутрь по 400 мг/сут в течение 10 дней.
Кровотечение должно прекратиться в течение 6 дней. При комбинировании с эстрогенами лечение
прогестероном начинают через 2 нед после их приема. При развитии менструации на фоне лечения применение
прогестерона прекращают.
Индукция менструации (при парентеральном применении): до назначения прогестина необходима адекватная
стимуляция секреторной фазы эндометрия эстрогенами. Кровотечение отмены у женщин с интактной маткой
обычно развивается в течение 3-7 дней после отмены прогестина.
Внутримышечно по 5-10 мг/сут в течение 5-10 последовательных дней, прекращая за 2 дня до ожидаемой
менструации.
Внутрь в дозе 400 мг/сут в течение 10 дней.
Интравагинально (в виде геля) в дозе 45 мг через день, в 15-25-й день менструального цикла.
Репродуктивные технологии: поддержание лютеиновой фазы у женщин.
Интравагинально (в виде геля) в дозе 90 мг (один аппликатор 8% геля) 1 раз в сутки. При фертилизации in
vitro лечение начинают в течение 24 ч после переноса эмбриона и продолжают в течение 30 дней. При
наступлении беременности продолжают терапию до достижения автономности плаценты (10-12-я неделя
беременности).
Частичная или полная овариальная недостаточность: интравагинально (в виде геля) в дозе 90 мг (один
аппликатор 8% геля) 2 раза в сутки до переноса донорского овоцита; при наступлении беременности
продолжают лечение до достижения автономности плаценты (10-12-я неделя беременности).
При донорстве яйцеклеток (на фоне эстрогенной терапии): интравагинально (в виде капсул) в дозе 100 мг/сут
на 13-й и 14-й дни цикла, затем - по 100 мг 2 раза в сутки с 15-го по 25-й день цикла. С 26-го дня и в случае
определения беременности дозу увеличивают на 100 мг/сут каждую неделю, достигая максимальной (600 мг в 3
приема на протяжении 60 дней).
Для поддержания лютеиновой фазы во время проведения цикла экстракорпорального оплодотворения:
интравагинально (в виде капсул) по 400-600 мг/сут, начиная со дня инъекции хорионического гонадотропина и
до 12-й недели беременности.
Интравагинально (в виде суппозиториев) по 25-100 мг 1-2 раза в сутки, начиная за несколько дней до
овуляции. При наступлении беременности лечение продолжают до 11-й недели.
Недостаточность желтого тела (поддержание лютеиновой фазы у женщин).
Внутримышечно не менее 12,5 мг/сут, начиная за несколько дней до овуляции. Длительность лечения - около
2 нед, но при необходимости продолжают терапию до 11-й недели гестации.
Интравагинально (в виде геля) в дозе 90 мг (один аппликатор 8% геля) 1 раз в сутки. При наступлении
беременности продолжают лечение до достижения автономности плаценты (10-12-я неделя гестации).
Интравагинально (в виде капсул) по 200-300 мг/сут, начиная с 17-го дня менструального цикла в течение 10
дней. При задержке менструации и наступлении беременности лечение необходимо продолжать.
Интравагинально (в виде суппозиториев) в дозе 25-100 мг 1-2 раза в сутки, начиная за несколько дней до
овуляции. При наступлении беременности лечение продолжают до 11-й недели гестации.
При недостаточности желтого тела интравагинальное применение микронизированного прогестерона в I
триместре беременности превосходит его в/м введение по вероятности продолжения беременности (30,5 против
19,1%; р ‹0,05).
Оценка эндогенной продукции эстрогенов: при парентеральном применении - диагностика менопаузы с
помощью измерения концентрации эстрогенов при отсутствии менструации после отмены прогестина.
Стандартный метод верификации менопаузы - измерение содержания гонадотропинов в крови.
Внутримышечно однократно в дозе 100 мг.
Профилактика гиперплазии эндометрия у пациенток в постменопаузе, которые получают эстрогены в виде
гормонозаместительной терапии.
Внутрь в дозе 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 14 дней (с 8-го по 21-й день 28-дневного цикла или с
12-го по 25-й день 30-дневного цикла).
Интравагинально (в виде геля) в дозе 45 мг через день в течение 12 дней 28-дневного цикла.
Дозу корректируют исходя из достижения желаемого ответа матки (регулярные кровотечения отмены или
аменорея). Во многих режимах терапии в последние 5-7 дней каждого месяца гормоны не принимают вообще.
Преждевременная менопауза.
Профилактика привычного и угрожающего выкидыша, обусловленного гестагенной недостаточностью
желтого тела.
Интравагинально (в виде капсул) по 100-200 мг 2 раза в сутки ежедневно (до 12-й недели беременности).
Внутримышечно в дозе 10-25 мг ежедневно или через день до полного исчезновения симптомов возможного
выкидыша. При привычном аборте лечение продолжают до 4-го месяца беременности.
Внутримышечно в дозе 25-100 мг ежедневно, начиная с 15-го дня и продолжая до 8-16-й недели
беременности.
Интравагинально (в виде геля) по 90 мг/сут, продолжая в течение 30 дней после лабораторного подтверждения
беременности.
Угроза прерывания беременности: нет доказательств эффективности применения прогестинов при
угрожающем аборте, за исключением введения прогестерона больным с его дефицитом.
Интравагинально (в виде капсул) по 100-200 мг 2 раза в сутки ежедневно до 12-й недели беременности.
Внутримышечно в дозе 10-25 мг ежедневно или через день до полного исчезновения симптомов возможного
выкидыша. При привычном аборте лечение продолжают до 4-го месяца беременности.
При угрозе прерывания беременности, обусловленной недостаточностью желтого тела, применение
прогестерона (в виде 8% вагинального геля) в течение 5 дней достоверно снижает по сравнению с плацебо
выраженность болей, частоту сокращений матки (p <0,005) и вероятность выкидыша в течение 60 сут (р <0,05).
Профилактика миомы матки.
Эндометриоз.
Олигоменорея и альгодисменорея, обусловленные гипогенитализмом.
Внутрь в дозе 200-300 мг в течение 10 дней (с 17-го по 26-й день цикла).
Гипогенитализм и аменорея: после применения эстрогенов - в/м в дозе 5 мг ежедневно или по 10 мг через день
в течение 6-8 дней.
Альгодисменорея: лечение начинают за 6-8 дней до менструации. Препарат вводят в/м в дозе 5-10 мг
ежедневно в течение 6-8 дней. При альгодисменорее, вызванной недоразвитием матки, сочетают с эстрогенами
из расчета по 10 тыс. ЕД через день в течение 2-3 нед, затем в течение 6 дней вводят прогестерон.
Фиброзно-кистозная болезнь молочной железы, мастодиния.
Внутрь в дозе 200-300 мг в течение 10 дней (с 17-го по 26-й день цикла).
Наружно (в виде геля). Одну дозу геля (2,5 г) 2 раза в сутки наносят на кожу молочной железы до полного
впитывания (в том числе в дни менструации).
Эффективность и безопасность не изучены. Есть описание тяжелых побочных эффектов у детей, случайно
употребивших высокие дозы оральных контрацептивов.
Естественный гормон с прогестагенной, андрогенной и антиэстрогенной активностью.
Не следует использовать в целях контрацепции.
В состав вагинального геля входит сорбиновая кислота, которая может вызывать местную кожную реакцию
(контактный дерматит).
При длительной терапии необходимо проводить регулярные гинекологические осмотры для того, чтобы
исключить возможность развития гиперплазии эндометрия.
При применении вагинального геля следует определять концентрацию хорионического гонадотропина или
проводить УЗИ (для предотвращения возникновения "угрожающего" аборта).
Во время лечения ослабляется концентрация внимания (необходимо соблюдать осторожность при управлении
автотранспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности,
требующими быстроты психомоторных реакций).
Показания:
Профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и инфаркта миокарда у пациентов после
острого коронарного синдрома, протекавшего с повышением кардиоспецифических биомаркеров, в
комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой или с ацетилсалициловой кислотой и
тиенопиридинами (клопидогрелом или тиклопидином).
· повышенная чувствительность к компонентам препарата;
· клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-
кишечное кровотечение);
· заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск
кровотечения, в том числе цирроз печени и нарушения функции печени класса B и C по классификации Чайлд-
Пью;
· беременность;
· период лактации (грудного вскармливания);
· детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность для пациентов данной возрастной
группы не установлены);
· клинические данные о применении ривароксабана у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой
степени (КК <15 мл/мин) отсутствуют, поэтому применение ривароксабана у данной категории пациентов
противопоказано;
· лечение ОКС при помощи антиагрегантов у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную
ишемическую атаку;
· сопутствующая терапия какими-либо другими антикоагулянтами, например, нефракционированным
гепарином, низкомолекулярными гепаринами (в т.ч. эноксапарин, далтепарин), производными гепарина (в т.ч.
фондапаринукс), пероральными антикоагулянтами (в т.ч. варфарин, апиксабан, дабигатран), кроме случаев
перехода с или на ривароксабан или при применении нефракционированного гепарина в дозах, необходимых
для обеспечения функционирования центрального венозного или артериального катетера;
· врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, мальабсорбция глюкозы-галактозы (в связи с
наличием в составе препарата лактозы).
· при лечении пациентов с повышенным риском кровотечения (в т.ч. при врожденной или приобретенной
склонности к кровоточивости, неконтролируемой тяжелой артериальной гипертензией, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, недавно перенесенной острой язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистой ретинопатии, недавно перенесенном внутричерепном или
внутримозговом кровоизлиянии, при патологии сосудов спинного или головного мозга, после недавно
перенесенной операции на головном, спинном мозге и глазах, бронхоэктазах или легочном кровотечении в
анамнезе);
· при лечении пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК 30-49 мл/мин),
получающих одновременно препараты, повышающие концентрацию ривароксабана в плазме крови;
· при лечении пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК 15-29 мл/мин) следует соблюдать
осторожность, поскольку концентрация ривароксабана в плазме крови у таких пациентов может значительно
повышаться (в среднем в 1,6 раза) и вследствие этого они имеют повышенный риск кровотечения;
· у пациентов, получающих лекарственные препараты, влияющие на гемостаз (например, НПВП,
антиагреганты или другие антитромботические средства);
· ривароксабан не рекомендуется к применению у пациентов, получающих системное лечение
противогрибковыми препаратами азоловой группы (например, кетоконазолом) или ингибиторами протеазы
ВИЧ (например, ритонавиром). Эти лекарственные препараты являются сильными ингибиторами изофермента
CYP3A4 и Р-гликопротеина. Как следствие, эти лекарственные препараты могут повышать концентрацию
ривароксабана в плазме до клинически значимого уровня (в среднем в 2,6 раза), что увеличивает риск развития
кровотечения. Флуконазол (противогрибковый препарат азоловой группы), умеренный ингибитор CYP3A4,
оказывает менее выраженное влияние на выведение ривароксабана и может применяться с ним одновременно;
· пациенты с почечной недостаточностью тяжелой степени или повышенным риском кровотечения и
пациенты, получающие сопутствующее системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы
или ингибиторами протеазы ВИЧ, после начала лечения должны находиться под пристальным контролем для
своевременного обнаружения осложнений в форме кровотечения.
Вследствие возможного риска развития кровотечения и способности проникать через плацентарный барьер
ривароксабан противопоказан при беременности. Ривароксабан выделяется с грудным молоком, можно
применять только после прекращения грудного вскармливания.
Рекомендации FDA категории С.
Принимают внутрь по 2,5 мг (1 таб.) 2 раза/сут, независимо от приема пищи.
Применение ривароксабана не рекомендуется у пациентов, получающих сопутствующее системное лечение
азоловыми противогрибковыми препаратами (например, кетоконазолом) или ингибиторами ВИЧ-протеаз
(например, ритонавиром). Эти препараты являются сильными ингибиторами CYP3A4 и Р-гликопротеина.
Таким образом, эти препараты могут повышать концентрацию ривароксабана в плазме крови до клинически
значимых значений (в среднем в 2,6 раза), что может привести к повышенному риску кровотечений.
Однако азоловый противогрибковый препарат флуконазол, умеренный ингибитор CYP3A4, оказывает менее
выраженное влияние на экспозицию ривароксабана и может применяться с ним одновременно.
Влияния препарата ривароксабан на длительность интервала QTc выявлено не было.
Почечная недостаточность
С осторожностью следует применять ривароксабан у пациентов с умеренным нарушением функции почек (КК
30-49 мл/мин), получающих сопутствующие препараты, которые могут приводить к повышению концентрации
ривароксабана в плазме.
У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК <30 мл/мин) концентрация ривароксабана в плазме
может быть значительно повышенной (в 1,6 раза в среднем), что может привести к повышенному риску
кровотечения. Поэтому, вследствие наличия указанного основного заболевания такие пациенты имеют
повышенный риск развития, как кровотечений, так и тромбозов. В связи с ограниченным количеством
клинических данных препарат следует с осторожностью применять у пациентов с КК 15-29 мл/мин.
Клинических данных для пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК <15 мл/мин) не имеется.
Поэтому у данной категории пациентов применение ривароксабана противопоказано.
Пациентами с тяжелым нарушением функции почек или повышенным риском кровотечения, а также
пациентам, получающим сопутствующее системное лечение азоловыми противогрибковыми препаратами или
ингибиторами ВИЧ-протеаз, необходимо тщательное наблюдение для выявления признаков кровотечения после
начала лечения. Наблюдение может осуществляться путем проведения регулярного физикального обследования
пациентов, тщательного контроля за состоянием дренажа послеоперационной раны, а также путем
периодического определения гемоглобина.
Пациенты с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе
Прием ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза/сут противопоказан у пациентов с ОКС, имеющих инсульт или ТИА
в анамнезе. Было проведено исследование лишь нескольких пациентов с ОКС, имеющих в анамнезе инсульт
или ТИА, поэтому данные по эффективности препарата у таких пациентов крайне ограничены.
Риск кровотечения
Ривароксабан, как и другие противотромботические средства, следует с осторожностью применять при
заболеваниях и состояниях, связанных с повышенным риском кровотечений, таких как:
· врожденные или приобретенные нарушения свертывания;
· неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;
· активная желудочно-кишечная патология с язвообразованием;
· недавно перенесенная острая язва ЖКТ;
· сосудистая ретинопатия;
· недавнее внутричерепное или внутримозговое кровоизлияние;
· интраспинальные или интрацеребральные сосудистые аномалии;
· недавно проведенная хирургическая операция на головном, спинном мозге или офтальмологическая
операция;
· бронхоэктазы или эпизод легочного кровотечения в анамнезе.
Следует соблюдать осторожность, если пациент одновременно получает лекарственные препараты, влияющие
на гемостаз, такие как НПВП, ингибиторы агрегации тромбоцитов или другие антитромботические препараты.
Пациенты после ОКС, получающие ривароксабан в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или
ривароксабан в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом/тиклопидином, в качестве
длительного сопутствующего лечения могут получать НПВП только, если положительные эффекты лечения
оправдывают имеющийся риск кровотечения.
У пациентов с риском развития язвенных поражений ЖКТ можно использовать соответствующее
профилактическое лечение.
При любом необъяснимом снижении уровня гемоглобина или АД необходимо установить источник
кровотечения.
Эффективность и безопасность ривароксабана были изучены в комбинации с антиагрегантным средством
ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом/тиклопидином. Применение в составе комбинированной
терапии с другими антиагрегантными средствами (например, прасугрелом или тикагрелором) не было изучено,
по этой причине не рекомендовано к применению.
Спинальная анестезия
При выполнении эпидуральной/спинальной анестезии или спинномозговой пункции у пациентов,
получающих ингибиторы агрегации тромбоцитов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений,
существует риск развития эпидуральной или спинномозговой гематомы, которая может привести к
длительному параличу.
Риск этих событий в дальнейшем повышается при применении постоянного эпидурального катетера или
сопутствующей терапии лекарственными препаратами, влияющими на гемостаз. Травматичное выполнение
эпидуральной или спинномозговой пункции или повторная пункция также могут повышать риск. Пациенты
должны находиться под наблюдением для выявления признаков или симптомов неврологических нарушений
(например, онемение или слабость ног, дисфункция кишечника или мочевого пузыря). При обнаружении
неврологических расстройств необходима срочная диагностика и лечение. Врач должен сопоставить
потенциальную пользу и относительный риск перед проведением спинномозгового вмешательства пациентам,
получающим антикоагулянты, или которым планируется назначение антикоагулянтов с целью профилактики
тромбозов. Эпидуральный катетер извлекают не ранее чем через 18 ч после назначения последней дозы
ривароксабана. Ривароксабан следует назначать не ранее, чем через 6 ч после извлечения эпидурального
катетера. В случае травматичной пункции назначение ривароксабана следует отложить на 24 ч.
Хирургические операции и вмешательства
Если необходимо проведение инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, прием
ривароксабана 2,5 мг следует прекратить, по крайней мере, за 24 ч до вмешательства, если это возможно, и на
основании клинической оценки врача.
Если у пациента, которому проводится плановое оперативное вмешательство, отсутствует необходимость в
антиагрегантном эффекте, применение ингибиторов агрегации тромбоцитов следует прекратить, как указано в
инструкции по применению препарата, предоставляемой производителем.
Если процедуру нельзя отложить, то следует провести сравнительную оценку повышенного риска
кровотечения и решить вопрос о необходимости срочного вмешательства.
Прием ривароксабана следует возобновить после инвазивной процедуры или хирургического вмешательства,
как только это будет возможно, при условии, что будут позволять клинические показатели и будет достигнут
адекватный гемостаз.
На фоне приема препарата отмечалось возникновение обмороков и головокружения, которые могут влиять на
способность управления транспортными средствами или другими механизмами. Пациенты, у которых
возникают подобные нежелательные реакции, не должны управлять транспортными средствами или другими
Розувастатин
Показания:
Гиперхолестеринемия (тип IIa, включая семейную гетерозиготную гиперхолестеринемию) или смешанная
гиперхолестеринемия (тип IIb) в качестве дополнения к диете, когда диета и другие немедикаментозные методы
лечения (например, физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными.
Семейная гомозиготная гиперхолестеринемия в качестве дополнения к диете и другой холестеринснижающей
терапии или в случаях, когда подобная терапия не подходит пациенту.
Заболевания печени в активной фазе (включая стойкое повышение активности печеночных трансаминаз или
любое повышение активности трансаминаз более чем в 3 раза по сравнению с ВГН), выраженные нарушения
функции почек (КК <30 мл/мин), миопатия, одновременный прием циклоспорина, беременность, лактация
(грудное вскармливание), женщины репродуктивного возраста, не пользующиеся адекватными методами
контрацепции, детский и подростковый возраст до 18 лет (т.к. эффективность и безопасность не установлены),
повышенная чувствительность к розувастатину.
С осторожностью применять при наличии факторов риска развития рабдомиолиза (включая почечную
недостаточность, гипотиреоз, личный или семейный анамнез наследственных мышечных заболеваний и
предшествующий анамнез мышечной токсичности при использовании других ингибиторов ГМГ-КоА-
редуктазы или фибратов), при хроническом алкоголизме, у пациентов в возрасте старше 65 лет, при
заболеваниях печени в анамнезе, сепсисе, артериальной гипотензии, при проведении обширных хирургических
вмешательств, травмах, тяжелых метаболических, эндокринных или электролитных нарушениях, при
неконтролируемой эпилепсии, у лиц азиатского происхождения (китайцы, японцы).
Противопоказан при беременности и в период лактации.
Не применять у женщин репродуктивного возраста, не пользующихся надежными методами контрацепции.
Рекомендации FDA категории X.
Принимают внутрь. Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг 1 раз/сут. При необходимости доза может
быть повышена до 20 мг через 4 недели. Повышение дозы до 40 мг возможно только у пациентов с тяжелой
гиперхолестеринемией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (особенно у пациентов с семейной
гиперхолестеринемией) при недостаточной эффективности в дозе 20 мг и при условии контроля врача.
Терапию следует прекратить, если уровень КФК значительно увеличен (более чем в 5 раз по сравнению с
ВГН), или если мышечные симптомы резко выражены и вызывают ежедневный дискомфорт (даже если уровень
КФК в 5 раз меньше по сравнению с ВГН).
При применении розувастатина в дозе 40 мг рекомендуется контролировать показатели функции почек.
В большинстве случаев протеинурия уменьшается или исчезает в процессе терапии и не означает
возникновения острого или прогрессирования существующего заболевания почек.
Сообщалось об увеличении числа случаев миозита и миопатии у пациентов, принимавших другие ингибиторы
ГМГ-КоА-редуктазы в сочетании с производными фибриновой кислоты (включая гемфиброзил), циклоспорин,
никотиновую кислоту, азольные противогрибковые препараты, ингибиторы протеаз и макролидные
антибиотики. Гемфиброзил повышает риск возникновения миопатии при сочетанном назначении с некоторыми
ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы. Таким образом, не рекомендуется одновременное назначение
розувастатина и гемфиброзила. Следует тщательно взвесить соотношение риска и возможной пользы при
совместном применении розувастатина и фибратов или ниацина.
Рекомендуется проводить определение показателей функции печени до начала терапии и через 3 мес после
начала терапии. Применение розувастатина следует прекратить или уменьшить дозу, если уровень активности
трансаминаз в сыворотке крови в 3 раза превышает ВГН.
У пациентов с гиперхолестеринемией вследствие гипотиреоза или нефротического синдрома терапию
основных заболеваний следует проводить до начала лечения розувастатином.
При занятии потенциально опасными видами деятельности пациенты должны учитывать, что во время
терапии может возникать головокружение.
Рутозид
Показания:
Варикозное расширение вен с болевым и отечным синдромами, поверхностные тромбофлебиты, трофические
нарушения и язвы при хронической венозной недостаточности, посттромботический синдром, период после
удаления варикозных вен, геморрагический диатез, капилляротоксикозы, диабетическая ретинои ангиопатия,
трофические нарушения после лучевой терапии; боль и отечность после травмы (для наружного применения).
I триместр беременности, повышенная чувствительность к рутозидам.
Адекватные и хорошо контролируемые исследования у человека и на животных не проводились. Применение
в I триместре противопоказано. Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не применять!
Категория рекомендаций по FDA не определена.
При приеме внутрь в таблетках начальная доза 300 мг 3-4 раза в сутки или 500 мг 2 раза в сутки.
Эффект развивается в течение 2 недель. Лечение продолжают в той же дозе или снижают ее до минимальной
поддерживающей (600 мг в сутки). После прекращения лечения достигнутый эффект сохраняется в течение 4
нед.
В лекарственной форме гель - применять наружно.
Недостаточно свидетельств эффективности флеботонических средств при хронической венозной
недостаточности. Существуют предположения о действенности при отечности, но клиническая значимость
эффекта не определена. В связи с ограниченностью имеющихся свидетельств необходимо проведение
методологически качественных контролируемых исследований.
Гель не имеет запаха, не оставляет жирных пятен.
Симвастатин
Показания:
Применяется для лечения первичной гиперхолестеринемии (тип IIa и IIb) у пациентов с повышенным риском
развития коронарного атеросклероза, при гиперхолестеринемии, не контролируемой диетой и физическими
упражнениями, также с целью профилактики инсульта и инфаркта миокарда, с целью уменьшения риска
процедур васкуляризации.
Гепатиты в активной фазе.
Печеночная недостаточность.
При хронических воспалительных процессах в печени. При повышении активности АЛТ и АСТ в 3 раза
рекомендуется отмена препарата.
Симвастатин противопоказан беременным. Имеется несколько сообщений о развитии аномалий у
новорожденных, матери которых принимали симвастатин. Женщины детородного возраста, принимающие
симвастатин, должны избегать зачатия. Если в процессе лечения беременность все же наступила, симвастатин
должен быть отменен, а женщина должна быть предупреждена о возможной опасности для плода.
Данные о выделении симвастатина с материнским молоком отсутствуют. При необходимости назначения
симвастатина в период кормления грудью следует учитывать, что многие лекарственные средства выделяются с
грудным молоком, и имеется угроза развития тяжелых реакций, поэтому кормление грудью во время приема
препарата не рекомендуется.
Категория действия на плод по FDA - X.
Внутрь
5-10 лет: 5 мг на ночь, при необходимости доза повышается через 4 недели до 20 мг (максимальная доза).
10-18 лет: по 10 мг на ночь, при необходимости доза повышается через 4 недели до 40 мг (максимальная доза).
Взрослые
Принимается внутрь, один раз в сутки. Начальная доза (в пересчете на симвастатин) составляет 10 мг/сут.
Эффект обнаруживается спустя две недели от начала лечения. Доза корригируется в зависимости от
эффективности терапии.
Прием препарата несовместим с алкоголем, поэтому лицам, страдающим хроническим алкоголизмом,
симвастатин не назначается.
При лечении симвастатином у больных с хронической почечной недостаточностью замедляется
прогрессирование заболевания, снижается или прекращается протеинурия.
Сулодексид
Показания:
Ангиопатии с повышенным риском тромбообразования (в т.ч. после перенесенного инфаркта миокарда);
нарушение мозгового кровообращения (включая острый период ишемического инсульта и период раннего
восстановления); дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная атеросклерозом, сахарным диабетом,
артериальной гипертензией; сосудистая деменция; окклюзионные поражения периферических артерий (в т.ч.
атеросклеротического и диабетического генеза); флебопатии, тромбозы глубоких вен; микроангиопатии
(нефропатия, ретинопатия, невропатия) и макроангиопатии при сахарном диабете (синдром диабетической
стопы, энцефалопатия, кардиопатия); тромботические состояния, антифосфолипидный синдром (в составе
комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой); для продолжения терапии при развитии
гепарининдуцированной тромботической тромбоцитопении.
Гиперчувствительность; геморрагический васкулит, гипокоагуляция; беременность.
Категория рекомендаций FDA не определена.
Противопоказано применение в I триместре беременности. Имеется положительный опыт применения
сулодексида у пациенток с сахарным инсулинзависимым диабетом во II и III триместрах беременности с целью
лечения и профилактики сосудистых осложнений, при развитии позднего токсикоза беременных. Нет сведений
о проникновении в грудное молоко. Не применять!
Лечение начинается с ежедневного внутримышечного введения содержимого 1 ампулы препарата или
внутривенного введения струйно или капельно, предварительно растворив в 150-200 мл физиологического
раствора, в течение 15-20 дней. Затем, в течение 30-40 дней, терапию следует продолжить, принимая препарат
внутрь: назначают по 1 капсуле 2 раза в день в перерыве между приемами пищи. Полный курс лечения следует
повторять не менее 2 раз в год.
При применении препарата необходимо контроль коагулограммы. В начале и конце лечения целесообразно
определить следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время, антитромбин III,
время кровотечения и время свертывания. Препарат увеличивает нормальные показатели активированного
частичного тромбопластинового времени приблизительно в полтора раза. Эффективность при большинстве
зарегистрированных показаний не доказана.
Тамоксифен
Показания:
Применяется для лечения местно-распространенного или диссеминированного рака молочной железы с
положительными рецепторами эстрогенов. Используется для лечения рака эндометрия.
Нарушения функции печени, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет (отсутствуют
данные по эффективности и безопасности).
Выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), катаракта, тромбоз глубоких
вен, гиперлипидемия, гиперчувствительность.
Рекомендации по FDA - категория D. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Внутрь, по 20-40 мг 1-2 раза в сутки.
Тамоксифен вызывает овуляцию, поэтому женщинам, проходящим лечение, рекомендуется пользоваться
надежными методами контрацепции.
Препарат неэффективен при появлении метастазов, особенно в печени.
Иммуномодуляторы
Иммунотропные средства
Показания:
Применяется при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-системы на фоне
инфекционных и септических процессов, лимфопролиферативных заболеваний (лимфолейкоз,
лимфогранулематоз).
Атопическая бронхиальная астма. Одновременное применение с иммуносупрессорами, индивидуальная
Аллергические реакции в анамнезе.
Подкожно: по 40 мкг/м2 1 раз/сут в течение 5-6 дней, затем 1 раз/нед в течение месяца.
Высшая суточная доза: 40 мкг/м2.
Высшая разовая доза: 40 мкг/м2 мг.
При приеме в дозах, превышающих терапевтические, возможно развитие кратковременного истощения
иммунокомпетентных клеток.
Торемифен
Показания:
Эстрогенозависимый рак молочной железы у женщин в постменопаузном периоде.
 Беременность, кормление грудью.
 Тромбоэмболические состояния в анамнезе.
Исследования у человека не проводились. Женщины репродуктивного возраста, принимающие торемифен,
должны быть проинструктированы о необходимости использования контрацептивов в период приема
препарата. Нет сведений о проникновении в грудное молоко человека, но экскретируется грудным молоком
крыс. Ввиду потенциального риска нежелательного воздействия на ребенка (побочные эффекты) во время
лечения торемифеном кормление грудью рекомендовано прекратить.
Назначают внутрь.
В качестве стандартной дозы для первой линии гормонотерапии рекомендуется прием в дозе 60 мг ежедневно
длительно.
При назначении торемифена в качестве второй линии гормонального лечения доза препарата может быть
увеличена до 240 мг в сутки (по 120 мг 2 раза в сутки).
При появлении признаков прогрессирования заболевания прием препарата отменяют.
Лечением должны руководить специалисты, имеющие опыт проведения эндокринной терапии
злокачественных опухолей. Перед началом лечения женщины должны пройти тщательное гинекологическое
(исключение беременности) и терапевтическое обследование.
Следует соотносить потенциальный риск и пользу использования торемифена при костном метастазировании
(необходим тщательный мониторинг гиперкальциемии в течение первых недель приема торемифена),
гиперплазии эндометрия до начала лечения (длительное применение торемифена не рекомендовано),
лейкопении, тромбоцитопении, ИБС, сердечной недостаточности.
Трамадол
Показания:
Умеренный и сильный болевой синдром различного генеза (в том числе при злокачественных опухолях,
остром инфаркте миокарда, невралгиях, травмах). Проведение болезненных диагностических или
терапевтических процедур.
Гиперчувствительность, отравление алкоголем, снотворными средствами, наркотическими анальгетиками и
другими психоактивными средствами, беременность, кормление грудью (в случае длительного применения),
детский возраст (до 1 года - для парентерального введения; до 14 лет - для приема внутрь), прием ингибиторов
МАО.
Опиоидная наркомания, нарушение сознания различного генеза, внутричерепная гипертензия, травмы головы,
эпилептический синдром (церебрального генеза), состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или
выраженным угнетением ЦНС.
Адекватные и хорошо контролируемые исследования у человека не проводились. У животных вызывал
эмбриои фетотоксические, но не тератогенные эффекты. Не применять! Проникает в грудное молоко в низких
дозах. Не применять!
Рекомендации по FDA - категория С.
Взрослым и детям старше 14 лет разовая доза при приеме внутрь - 50 мг, ректально - 100 мг, внутривенно
медленно или внутримышечно - 50-100 мг. Если при парентеральном введении эффективность недостаточна, то
через 20-30 мин возможен прием внутрь в дозе 50 мг.
Детям в возрасте от 1 до 14 лет дозу устанавливают из расчета 1-2 мг/кг.
Длительность лечения определяется индивидуально.
Максимальная доза: взрослым и детям старше 14 лет независимо от способа введения - 400 мг в сутки.
Синтетический опиоидный анальгетик, меньшее сродство к опиоидным рецепторам - в 10 раз по сравнению с
кодеином и в 6000 раз - по сравнению с морфином. Однако активный метаболит в 2-4 раза активнее трамадола.
Выраженность аналгезирующего действия: в 5-10 раз слабее морфина.
Дозозависимо эффективен при послеоперационной боли, однократно 75-150 мг сопоставимы по
эффективности с комбинациями ацетаминофен + пропоксифен и аспирин + кодеин, 100 мг внутривенно равны
по анальгетической активности 2,5 г метамизола (дипирона) внутривенно.
Трамадол эффективен при болях в спине, однако целесообразность его применения при данном состоянии
требует дальнейших исследований.
Тримеперидин
Показания:
Болевой синдром средней и сильной интенсивности (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда,
расслаивающая аневризма аорты, тромбоз почечной артерии, тромбоэмболия артерий конечностей или
легочной артерии, острый перикардит, воздушная эмболия, инфаркт легкого, острый плеврит, спонтанный
пневмоторакс, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, перфорация пищевода, хронический панкреатит,
паранефрит, острая дизурия, парафимоз, приапизм, острый простатит, острый приступ глаукомы, каузалгия,
острые невриты, пояснично-крестцовый радикулит, острый везикулит, таламический синдром, ожоги,
онкологические заболевания, травмы, протрузия межпозвоночного диска; инородные тела мочевого пузыря,
прямой кишки, мочеиспускательного канала).
В сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами при боли, вызванной спазмом гладкой
мускулатуры внутренних органов (печеночная, почечная, кишечная колики).
Острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, кардиогенный шок.
Предоперационный, операционный и послеоперационный периоды.
Роды (обезболивание и стимуляция).
Нейролептанальгезия (в комбинации с нейролептиками).
Гиперчувствительность, угнетение дыхательного центра; при эпидуральной и спинальной анестезии:
нарушение свертывания крови (в том числе на фоне антикоагулянтной терапии), инфекции (риск
проникновения инфекции в ЦНС); диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного
цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами, токсическая диспепсия (замедление выведения токсинов и
связанное с этим обострение и пролонгация диареи); одновременное лечение ингибиторами МАО (в том числе в
течение 21-го дня после их применения).
Боль в животе неясной этиологии, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе;
бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, судороги, аритмии, артериальная гипотензия,
хроническая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная
недостаточность, микседема, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, угнетение ЦНС, внутричерепная
гипертензия, травма головы, гиперплазия предстательной железы, суицидальная наклонность, эмоциональная
лабильность, наркотическая зависимость (в том числе в анамнезе), тяжелые воспалительные заболевания
кишечника, стриктуры мочеиспускательного канала, алкоголизм, тяжелобольные, ослабленные больные,
кахексия, беременность, кормление грудью, пожилой и детский возраст.
Адекватные и хорошо контролируемые исследования у человека и на животных не проводились. С
осторожностью применять при беременности и лактации.
Категория рекомендаций FDA не определена.
Подкожно, внутримышечно или внутривенно (только подкожно и внутримышечно для препарата в шприц-
тюбиках).
Взрослым: от 0,01 г до 0,04 г (от 1 мл 1 % раствора до 2 мл 2 % раствора). Во время наркоза дробными дозами
препарат вводят внутривенно по 0,003-0,01 г.
Детям от двух лет: 0,003-0,01 г в зависимости от возраста.
Для премедикации перед наркозом вводят под кожу или внутримышечно 0,02-0,03 г вместе с атропином
(0,0005 г) за 30-45 мин до операции.
Обезболивание родов: подкожно или внутримышечно в дозе 0,02-0,04 г при раскрытии зева на 3-4 см и при
удовлетворительном состоянии плода. Последнюю дозу препарата вводят за 30-60 мин до родоразрешения во
избежание наркотической депрессии плода и новорожденного.
Высшие дозы для взрослых: разовая - 0,04 г, суточная - 0,16 г.
Синтетический наркотический анальгетик, производное пиперидина. В 2-4 раза слабее морфина.
Препарат необходимо хранить в защищенном от света недоступном для детей месте при температуре не выше
15°С.
Список II "Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров".
Трипсин
Ферменты и антиферменты
Показания:
 Бронхоэктатическая болезнь, абсцессы легких, экссудативный плеврит, послеоперационные ателектазы,
эмпиема плевры.
 Лечение гнойных ран и ожогов.
 Хронические гнойные отиты, гнойные синуситы, гаймориты.
 Острые тромбофлебиты.
 Острые и хронические одонтогенные остеомиелиты.
 Воспалительно-дистрофические формы пародонтоза.
 Острые ириды и иридоциклиты, кровоизлияния в камере глаза и отеки окологлазничных тканей после
травм и операций, непроходимость слезоотводящих путей.
Гиперчувствительность, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, эмфизема легких с
дыхательной недостаточностью, декомпенсированные формы туберкулеза легких, дистрофия печени, цирроз
печени, панкреатит, инфекционный гепатит, геморрагический васкулит.
Эмпиема плевры туберкулезной этиологии (рассасывание экссудата может способствовать развитию
бронхоплевральной фистулы).
Адекватных и хорошо контролируемых исследований у человека и на животных не проводилось. С
осторожностью! Нет сведений о проникновении в грудное молоко. С осторожностью!
Внутримышечно по 5-10 мг 1-2 раза в день. Для инъекций непосредственно перед применением развести 5 мг
кристаллического трипсина в 1-2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 0,5-2 % раствора прокаина. Курс
лечения 6-15 инъекций. Электрофорез с трипсином: на 1 процедуру 10 мг трипсина (растворить в 15-20 мл
дистиллированной воды), вводить с катода.
Ингаляционно: по 5-10 мг в 2-3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида через ингалятор или бронхоскоп. После
ингаляции прополоскать рот теплой водой и промыть нос.
Глазные капли: 0,2-0,25 % раствор, готовить ex tempore.
Интраплеврально: 1 раз в сутки 10-20 мг, растворив в 20-50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
Местно в виде присыпки или раствора аморфного трипсина, на сухие или некротизированные раны
накладывать компрессы (ex tempore: 50 мг трипсина растворить в 5 мл стерильной воды или 0,9 % раствора
натрия хлорида, при лечении гнойных ран - в 5 мл фосфатного буферного раствора).
Не вводить в кровоточащие полости, не наносить на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей.
Троксерутин
Показания:
Варикозное расширение вен, поверхностный тромбофлебит, трофические нарушения при хронической
венозной недостаточности (дерматиты, трофические язвы), геморроидальные узлы.
 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит в стадии обострения.
 Беременность (I триместр), кормление грудью.
Адекватные и хорошо контролируемые исследования у человека и на животных не проводились. Нет сведений
о проникновении в грудное молоко.
Для приема внутрь суточная доза - 60-90 мг в течение 2-4 недель. Для внутримышечного или внутривенного
введения доза составляет 500 мг через день.
Гель наносят равномерно тонким слоем утром и вечером на кожу над болезненным участком и слегка
массируют до полного всасывания. Доза препарата зависит от площади поврежденной поверхности, но не
должна превышать 3-4 см геля (1,5-2 г). Гель можно накладывать под окклюзионную повязку.
Недостаточно свидетельств эффективности флеботонических средств при хронической венозной
недостаточности. Существуют предположения об действенности при отечности, но клиническая значимость
эффекта не определена. В связи с ограниченностью имеющихся свидетельств необходимо проведение
методологически качественных контролируемых исследований.
Следует соотносить потенциальный риск и пользу применения троксерутина при почечной недостаточности
(при длительном использовании).
НПВС - Бутилпиразолидины
Показания:
Применяется для лечения (системного применения) при воспалительных и дегенеративных заболеваниях
опорно-двигательного аппарата: ревматоидного артрита, подагрического, псориатического артрита,
анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), остеоартроза, в составе комплексной терапии - при
системной красной волчанке. Используется для купирования болевого синдрома при бурсите, тендовагините,
артралгии, миалгии, невралгии, мигрени, зубной и головной боли, альгодисменорее, болях при травмах, ожогах,
а также при лихорадочном синдроме, сопровождающем "простудные" и инфекционные заболевания.
Используется для местного применения при суставном синдроме во время обострения подагры, ревматоидном
артрите, остеоартрозе, анкилозирующем спондилоартрите, артралгии, миалгии, невралгии, фантомных болях.
Применяется при дерматитах, вследствие различных химических и механических воздействий, ожогах, в том
числе солнечных, воспалительных реакциях в местах внутримышечных и внутривенных инъекций, укусах
насекомых, поверхностном тромбофлебите, воспалении геморроидальных узлов, травматических повреждениях
мягких тканей, воспалительных инфильтратах, гематоме, растяжениях мышц и сухожилий, бурсите,
тендовагините.
Рецидивирующий полипоз носа и околоносовых пазух, бронхиальная астма, непереносимость лекарственных
средств пиразолонового ряда и ацетилсалициловой кислоты - "аспириновая" триада. Почечная и печеночная
недостаточность, лейкопения, хроническая сердечная недостаточность, аритмии, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, детский возраст до 6 месяцев.
Для местного применения: экземы и язвы при трофических поражениях кожи.
Снижение слуха, патология вестибулярного аппарата, сахарный диабет, гипербилирубинемия, гемофилия,
артериальная гипертензия, отеки, гипокоагуляция, заболевания крови, системные заболевания соединительной
ткани, преходящий артериит, стоматит.
Старше 6 месяцев: по 10-100 мг, в зависимости от возраста, 3-4 раза в сутки.
Взрослые
Внутрь во время или после еды, по 100-150 мг 2-3 раза в сутки.
Наружно: наносить на поверхность кожи тонким слоем 2-3 раза в сутки.
Контроль картины периферической крови и функционального состояния печени и почек.
Неэффективно применение мази при тромбофлебите глубоких вен.
Флуокортолон + Лидокаин
Показания:
Геморрой; проктит; экзема в области ануса (крем ректальный).
 Туберкулезный и сифилитический процессы в области нанесения препарата.
 Вирусные заболевания (например, ветряная оспа, реакция на вакцинацию, опоясывающий лишай) в
области нанесения препарата.
 Лечение детей и подростков не рекомендовано в связи с отсутствием данных по клиническим
испытаниям.
 I триместр беременности.
 Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Лактация.
Категория по FDA - B. Ряд эпидемиологических исследований предполагает возможный повышенный риск
развития волчьей пасти у новорожденных, матери которых получали глюкокортикостероиды внутрь в I
триместре беременности. Данных по использованию местных глюкокортикостероидов во время беременности
накоплено недостаточно, однако в этом случае вероятность неблагоприятного воздействия очень низка в связи с
минимальной биодоступностью глюкокортикостероидов при местном применении.
При назначении беременным и кормящим женщинам необходимо сопоставлять ожидаемую пользу лечения
для матери с возможным риском для плода и младенца.
При назначении врачом в период беременности и лактации препарат должен использоваться
непродолжительное время.
Наружно, ректально.
Применять после дефекации. Перед использованием препарата следует провести гигиену ануса (заднего
прохода).
Продолжительность лечения не должна превышать 2 недели.
Крем ректальный
Ректальный крем следует наносить 2 раза в день: утром и вечером. В первые дни лечения крем можно
наносить 3 раза в день. По мере облегчения симптомов часто бывает достаточно одной аппликации в день.
Выдавив на палец небольшое количество крема (размером примерно с горошину), необходимо смазать
область вокруг заднего прохода и внутри анального кольца. Для преодоления сопротивления сфинктера нужно
наносить крем кончиком пальца.
Для введения крема в прямую кишку необходимо накрутить на тюбик прилагаемый аппликатор и ввести его в
задний проход. Затем, слегка нажав на тюбик, выдавить небольшое количество крема в прямую кишку.
Суппозитории ректальные
По 1 суппозиторию вводят глубоко в задний проход 2 раза в день - утром и вечером, однако, при тяжелой
форме заболевания первые 3 дня вводят по 1 суппозиторию 3 раза в день. При стабильном улучшении во
многих случаях бывает достаточно вводить по 1 суппозиторию в сутки или через день.
При сильно воспаленных и, следовательно, болезненных геморроидальных узлах, рекомендуется начинать
лечение с крема. Выступающие геморроидальные узлы следует обильно смазывать кремом, аккуратно вправляя
обратно пальцем.
При наличии грибковых инфекций в дополнение требуется проведение соответствующей противогрибковой
терапии. Необходимо избегать попадания препарата внутрь или контакта с глазами. После применения крема
рекомендуется тщательно вымыть руки.
Влияние на способность управлять автомобилем и механизмами не выявлено.
Фторурацил
Антиметаболиты
Показания:
Рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы, пищевода, желудка, поджелудочной железы, первичный
рак печени, рак мочевого пузыря, предстательной железы, яичников, шейки матки, злокачественные опухоли
головы и шеи, рак надпочечников, рак вульвы, рак полового члена, карциноид.
Гиперчувствительность, терминальные стадии заболевания, кахексия, аплазия костного мозга (число
лейкоцитов менее 5·109/л, количество тромбоцитов менее 100·109/л ), стоматит, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, выраженная функциональная недостаточность печени и почек,
тяжелые системные инфекции (или угроза их развития), беременность, кормление грудью, выраженная анемия,
лейкопения, тромбоцитопения; недостаточность дигидропиримидиндегидрогеназы (усиление метаболизма
фторурацила по анаболическому пути с увеличением цитотоксичности и возможностью развития угрожающих
жизни побочных эффектов - диареи, нейротоксичности, нейтропении, стоматита); комбинация с ингибиторами
дигидропиримидиндегидрогеназы (бривудин, соривудин); ослабленные пациенты; послеоперационный период
менее 30 дней после обширного хирургического вмешательства; детский возраст.
Почечная и/или печеночная недостаточность, острые инфекционные заболевания вирусной, грибковой или
бактериальной природы (в том числе туберкулез, ветряная оспа, опоясывающий лишай), инфильтрация
костного мозга опухолевыми клетками, ранее проводившаяся интенсивная лучевая или химиотерапия, кахексия.
С осторожностью назначают пожилым больным (более вероятны возрастные нарушения функции почек, что
может потребовать снижения дозы).
Категория действия на плод по FDA - D. Противопоказано при беременности.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Путь введения, режим и дозы в каждом случае определяются индивидуально и зависят от показаний, стадии
заболевания, состояния кроветворной системы, схемы химиотерапии. Вводят внутривенно струйно или
капельно, внутриартериально, внутриполостно.
Внутривенно капельно, 1 г/м2 в сутки, постоянно в течение 96-120 ч; в комбинации с другими препаратами -
600 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 дни курса. При применении в комбинации с кальция фолинатом дозы
фторурацила обычно уменьшают на 25-30 %.
Препарат назначают в дозах, рекомендуемых для взрослых. Эффективность и безопасность не изучены.
Применение фторурацила должно проводиться под контролем квалифицированного врача, имеющего опыт
проведения противоопухолевой терапии. Больные должны находиться в условиях стационара по крайней мере
во время первого курса лечения. Дополнительный курс фторурацила следует назначать только при разрешении
токсичности после ранее проведенного курса.
Фторурацил рекомендуется исключительно для парентерального введения, не следует вводить интратекально
из-за опасности нейротоксического действия.
Во время лечения кровь исследуют не реже 3 раз в неделю, при первых признаках угнетения кроветворения -
ежедневно. При резком угнетении функции кроветворения переливают эритроцитарную массу, применяют
стимуляторы кроветворения. Во время лечения назначают витамины (тиамин и др.); необходим тщательный
уход за полостью рта.
Наиболее значительное снижение количества лейкоцитов обычно наблюдается между 9-м и 14-м днем первого
курса терапии, но возможна отсроченная миелодепрессия (до 20 дней). Нормализация количества лейкоцитов
происходит к 30-му дню.
В экспериментальных исследованиях установлено канцерогенное и мутагенное действие фторурацила.
После лучевой терапии или применения других противоопухолевых средств назначение фторурацила
допустимо через 1-1,5 месяца при условии полного восстановления картины крови. Не следует также назначать
препарат ранее чем через 3-4 недели после сложных оперативных вмешательств. Не рекомендуется вводить
препарат при обширных метастазах в костный мозг.
Стоматологические вмешательства следует завершить до начала терапии или отложить до нормализации
картины крови (возможно повышение риска микробных инфекций, замедление процессов заживления,
кровоточивость десен). В ходе лечения соблюдать осторожность при использовании зубных щеток, нитей или
зубочисток.
Необходимо предусмотреть редукцию начальной дозы у пациентов с недостаточной функцией костного мозга,
нарушением функции печени или почек. Следует соблюдать особую осторожность у больных, ранее
получавших цитотоксические препараты, в том числе алкилирующие средства, или лучевую терапию в высоких
дозах.
Применение фторурацила немедленно прекращают при первых признаках осложнений: диарея, воспаление
слизистой оболочки пищевода и глотки, изъязвление и кровотечение в ЖКТ, кровотечение любой другой
локализации, выраженная лейкопения или быстрое снижение числа лейкоцитов (особенно гранулоцитов). При
разрешении (исчезновении) побочных явлений лечение продолжают в более низкой дозе.
Особые меры предосторожности (отказ от внутримышечных инъекций, проведение анализов мочи, кала и
секретов на скрытую кровь, отказ от приема ацетилсалициловой кислоты, возможное переливание тромбоцитов
и др.) необходимо соблюдать в случае развития тромбоцитопении. Больных с развившейся лейкопенией следует
тщательно наблюдать для выявления признаков возникновения инфекции. У больных с нейтропенией при
повышении температуры тела применение антибиотиков необходимо начинать эмпирически.
Соблюдать осторожность во избежание случайных порезов острыми предметами (безопасная бритва,
ножницы), избегать занятий контактными видами спорта или других ситуаций, при которых возможны
кровоизлияние или травма. В период лечения избегать контакта с людьми, получившими вакцину против
полиомиелита, с больными бактериальными инфекциями.
Не рекомендуется применение фторурацила у пациентов с ветряной оспой (в том числе недавно перенесенной
или после контакта с заболевшими), опоясывающим герпесом и другими острыми инфекционными
заболеваниями.
Появление признаков угнетения функции костного мозга (необычных кровотечений или кровоизлияний,
черного дегтеобразного стула, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже и др.) требуют
немедленной консультации врача.
Соблюдать осторожность при комбинированной терапии; принимать каждый препарат в назначенное время.
При синдроме ладонно-подошвенной эритродизестезии можно назначать пиридоксин внутрь в дозе 100-150 мг
в сутки.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.
Препарат вызывает тошноту, рвоту, дезориентацию, спутанность сознания, головную боль, слезотечение,
светобоязнь, нарушение зрения и другие симптомы, влияющие на общее состояние, поэтому рекомендовано
воздержаться от вождения автотранспорта и выполнения других потенциально опасных работ, требующих
концентрации внимания, при приеме препарата.
Химотрипсин
Ферменты и антиферменты
Показания:
Применяется для лечения остеомиелита, тромбофлебита, отита, ирита, иридоциклита, отеке периорбитальной
области после хирургического вмешательства, кровоизлиянии в переднюю камеру глаза, трахеита, бронхита,
экссудативного плеврита, эмпиемы плевры, воспалительно-дистрофических форм пародонтоза. Используется в
качестве средства для местного лечения при ожогах, гнойных ранах и пролежнях.
Сердечная недостаточность II-III стадии, декомпенсированные формы туберкулеза легких, цирроз печени,
инфекционный гепатит, панкреатит, злокачественные новообразования, геморрагический диатез, эмфизема
легких, дыхательная недостаточность, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет.
Эмпиема плевры при туберкулезе, гиперчувствительность.
Рекомендации по FDA - категория С. С осторожностью применяется во время беременности и лактации в тех
случаях, когда предполагаемая польза превышает риск для плода и новорожденного.
Внутримышечно по 5-10 мг 1 раз в сутки.
Раствор: 25-50 мг химотрипсина в 10-50 мл 0,25 % раствора прокаина. Подконъюнктивально, в заднюю камеру
глаза. Местно: внутриплеврально, с помощью шприца с длинной иглой под пролежни или ожоги; на раны
накладывают стерильные салфетки, смоченные раствором, на 8 часов. В отоларингологии закапывают в ухо и
вводят в гайморову пазуху.
Противопоказано вводить препарат в кровоточащие полости и наносить на изъязвленные поверхности
злокачественных опухолей.
Показания:
Применяется для дезинфекции медицинских помещений, обработки рук хирурга и операционного поля,
стерилизации медицинского инструментария, промывания операционных ран, мочевого пузыря, дезинфекции
ожоговых ран. Используется с целью профилактики заболеваний, передающихся половым путем: гонореи,
трихомониаза, сифилиса. В виде таблеток применяется для местного симптоматического лечения воспаления
слизистой оболочки горла, языка, гортани. В форме суппозиториев применяется для лечения воспалительных
процессов слизистой влагалища.
Вирусные заболевания кожи, дерматит, индивидуальная непереносимость.
Гиперчувствительность, детский возраст.
Рекомендации по FDA - категория В. Не оказывает системного действия, применяется во время беременности.
При воспалительных заболеваниях полости рта и глотки применяется для медленного рассасывания после
приема пищи, по 1 таблетке (2 мг) 3-4 раз в сутки.
При гинекологических заболеваниях: по 1 суппозиторию 2-4 раза в сутки. С целью профилактики
заболеваний, передающихся половым путем, используется влагалищный суппозиторий не позднее 2-х часов
после полового акта и 0,05 % раствор для спринцевания и обработки внутренних поверхностей бедер.
С целью промывания мочевого пузыря используется 0,02 % раствор 1 раз в сутки, по 300-400 мл на одну
процедуру.
С целью обработки ран и ожогов применяется 0,05 % водный раствор, пораженная поверхность промывается
этим раствором, затем накладывается салфетка, пропитанная хлоргексидином, после чего фиксируется
пластырем или повязкой.
Для обработки операционного поля используется 20 % раствор, разведенный 70 % спиртом в соотношении
1:40, дважды с интервалом в 2 минуты. Для стерилизации инструментов и дезинфекции рук используется 0,5 %
водно-спиртовой раствор. Перед обработкой руки следует промыть с мылом под проточной водой в течение 5
минут, используя щетку.
Для дезинфекции санитарного оборудования и помещений используется 0,1 % водный раствор.
Высшая суточная доза: для орального применения 8 мг (4 таблетки).
Высшая разовая доза: для орального применения 2 мг (1 таблетка).
Не применяется для обработки глаз, за исключением специального раствора.
Показания:
Применяется для лечения аллергического ринита, сенной лихорадки, конъюнктивита, отека Квинке,
крапивницы. Используется в составе комплексной терапии бронхиальной астмы.
Тяжелая почечная недостаточность, период новорожденности, острый приступ бронхиальной астмы,
Хроническая почечная и печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, закрытоугольная
глаукома, гиперплазия предстательной железы, задержка мочи, пожилой возраст, гиперчувствительность.
Рекомендации по FDA - категория С. С осторожностью применяется во время беременности и лактации в тех
Внутрь, в зависимости от возраста:
1-12 месяцев: по ¼ таблетки (6,5 мг) 2-3 раза в сутки;
1-6 лет: по ½ таблетки (12,5 мг) 2 раза в сутки;
6-14 лет: по ½ таблетки (12,5 мг) 2-3 раза в сутки.
Взрослые
Для купирования острых аллергических реакций вводится внутривенно струйно или внутримышечно по 1-2
мл 2 % раствора.
Внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки во время еды. По мере необходимости доза повышается до 150 мг на 2-3
приема.
Высшая суточная доза: 4 мг для парентерального введения, 150 мг для приема внутрь.
Высшая разовая доза: 4 мг для парентерального введения, 75 мг для приема внутрь.
Цетиризин
Показания:
Применяется для лечения аллергического ринита, сенной лихорадки, конъюнктивита, отека Квинке,
крапивницы.
Тяжелая почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 6 месяцев.
Хроническая почечная недостаточность, гиперчувствительность.
Внутрь, в зависимости от возраста:
6-12 месяцев: 2,5 мг 1 раз в сутки;
1-2 года: 2,5 мг 2 раза в сутки;
2-6 лет: по 5 мг 1 раз в сутки или 2,5 мг 2 раза в сутки.
Внутрь по 10 мг 1 раз в сутки или по 5 мг 2 раза в сутки.
Цефазолин
Цефалоспорины
Показания:
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к
цефазолину микроорганизмами, в том числе заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей,
мочевыводящих и желчевыводящих путей, органов малого таза, кожи и мягких тканей, костей и суставов,
эндокардита, сепсиса, перитонита, среднего отита, остеомиелита, мастита, раневых, ожоговых и
послеоперационных инфекций, сифилиса, гонореи.
Дисбаланс электролитов или жидкости, тяжелые поражения печени.
Старше одного месяца: по 20-50 мг/кг массы тела в 3-4 приема.
Максимальная доза: 100 мг/кг в сутки.
Взрослые
Внутримышечно по 0,25-1,0 г каждые 8 часов.
Внутривенно струйно, медленно, в течение 3-5 минут или внутривенно капельно в течение 20-30 минут - по
0,5-1,0 г 2-4 раза в сутки.
Высшая суточная доза: 6,0 г.
Высшая разовая доза: 1,0 г.
Одновременное применение с этанолом может вызвать дисульфирамоподобную реакцию.
Цефалексин
Показания:
Используется для лечения гнойно-воспалительных процессов различной локализации, вызванных
чувствительными к препарату микроорганизмами. Применяется при инфекциях верхних и нижних отделов
дыхательных путей: тонзиллите, фарингите, бронхопневмонии, эмпиеме легких, кожи и мягких тканей;
фурункулезе, пиодермии, абсцессах, лимфангитах, остром и хроническом остеомиелите, гонорее.
Дисбаланс электролитов или жидкости, бронхиальная астма в анамнезе, тяжелые поражения печени, синдром
Внутрь, натощак, суточная доза в зависимости от возраста:
До 1 года: 0,5 г;
1-6 лет: 0,5-1,0 г;
6-10 лет: 1 г;
10-14 лет: 1-2 г.
Взрослые
Внутрь, по 250-500 мг 2-4 раза в сутки.
Контроль протромбинового времени и времени кровотечения.
Во время лечения возможна ложноположительная прямая реакция Кумбса и ложноположительная реакция
мочи на глюкозу.
В период лечения цефалексином следует избегать употребления алкоголя - возможны дисульфирамоподобные
реакции.
Цефдиторен
Показания:
Применяется для лечения инфекций, вызванных чувствительными к цефдиторену микроорганизмами: верхних
(острый тонзиллофарингит, острый гайморит) и нижних дыхательный путей (обострение хронического
бронхита, внебольничная пневмония); неосложненных инфекций кожи и подкожной жировой клетчатки
(флегмона, инфицированные раны кожи, абсцесс, фолликулит, импетиго и фурункулез).
Индивидуальная непереносимость β-лактамных антибиотиков: пенициллинов и цефалоспоринов, детский
возраст до 12 лет.
Дисбаланс электролитов или жидкости, бронхиальная астма в анамнезе, тяжелые поражения печени, синдром
Внутрь, после еды, по 200 мг каждые 12 часов. В тяжелых случаях внутрибольничной пневмонии: по 400 мг
каждые 12 часов в течение 14 дней.
Контроль протромбинового времени и времени кровотечения.
Во время лечения возможна ложноположительная прямая реакция Кумбса и ложноположительная реакция
мочи на глюкозу.
В период лечения цефдитореном следует избегать употребления алкоголя - возможны дисульфирамоподобные
реакции.
Цефтаролина фосамил
Показания:
Применяется для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей, вызванных чувствительными к
цефтаролину микроорганизмами, а также внебольничной пневмонии.
Индивидуальная непереносимость β-лактамных антибиотиков: пенициллинов и цефалоспоринов, детский
возраст до 18 лет.
Дисбаланс электролитов или жидкости, тяжелые поражения печени, колит в анамнезе.
Рекомендации по FDA - категория В. С осторожностью применяется во время беременности и лактации в тех
Внутривенно капельно в течение 60 минут, по 600 мг каждые 12 часов.
Высшая суточная доза: 1,2 г.
Цефтаролин не рекомендуется для лечения менингита.
Цефуроксим
Показания:
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к
цефуроксиму микроорганизмами:
· инфекций дыхательных путей - острого и хронического бронхита, эмпиемы плевры, бронхоэктатической
болезни, абсцесса легкого, бактериальной пневмонии, послеоперационных инфекций органов грудной клетки;
· инфекций уха, горла, носа - синусита, тонзиллита, фарингита;
· инфекций мочевых путей - острого и хронического пиелонефрита, цистита, асимптоматической бактериурии;
· инфекций мягких тканей - целлюлита, рожистого воспаления, раневых инфекций;
· инфекций костей и суставов: остеомиелита, септического артрита;
· инфекций в гинекологии и акушерстве (воспалительных заболеваний органов малого таза);
· гонореи (особенно при повышенной чувствительности к антибактериальным средствам пенициллинового
ряда);
· других инфекций, включая перитонит, септицемию и менингит.
Используется как профилактическое средство при операциях на органах брюшной полости, органах малого
таза, при ортопедических операциях, операциях на сердце, легких, пищеводе и сосудах, при повышенном риске
инфекций.
Дисбаланс электролитов или жидкости, тяжелые поражения печени, период новорожденности.
Внутрь, по 0,125 г 2 раза в сутки. При отите детям старше 2-х лет назначается внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки.
Внутримышечно и внутривенно: 30-100 мг/кг в сутки за 2-3 введения.
Взрослые
Внутрь, по 0,25 г 2 раза в сутки, при тяжелом течении заболевания - по 0,5 г 2 раза в сутки.
Внутривенно и внутримышечно, по 750 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении заболевания интервал между
инъекциями сокращается до 6 часов, суточная доза составляет 3-6 г.
При неосложненной гонорее - 1,5 г внутримышечно однократно или по 750 мг в обе ягодицы.
С профилактической целью назначают в средней дозе 1,5 г внутривенно перед введением в наркоз при
абдоминальных, урологических и ортопедических операциях.
Высшая суточная доза: внутрь - 1 г; парентерально - до 6 г.
Высшая разовая доза: внутрь - 0,5 г; парентерально - 1,5 г.
У больных, принимающих цефуроксим, для определения уровня глюкозы в крови рекомендуется применять
ферментативные методы (с использованием глюкокиназы или гексокиназы).
Ингибиторы протонного насоса
Показания:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит (лечение), профилактика рецидивов у
пациентов с излеченным эзофагитом, симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
В составе комбинированной терапии: эрадикация Helicobacter pylori, язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, профилактика рецидива пептических язв у пациентов с язвенной
болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori.
Гиперчувствительность (в том числе к замещенным бензимидазолам); одновременный прием с атазанавиром
(снижается концентрация в плазме атазанавира); период лактации, детский возраст до 12 лет (в связи с
отсутствием данных об эффективности и безопасности применения препарата у данной группы пациентов) и
детский возраст старше 12 лет по другим показаниями, кроме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
тяжелая почечная недостаточность (опыт применения ограничен); наследственная непереносимость фруктозы,
глюкозо-галактозная мальабсорбция или сахаразо-изомальтазная недостаточность.
Беременность.
Перед началом терапии исключить наличие злокачественного процесса (особенно при язве желудка), так как
лечение, маскируя симптоматику, может отсрочить установление правильного диагноза.
Рекомендации по FDA - категория В. В настоящее время нет данных о применении эзомепразола в период
беременности. При введении эзомепразола животным не выявлено какого-либо прямого или косвенного
отрицательного воздействия на развитие эмбриона или плода. Введение рацемического препарата также не
оказывало какого-либо отрицательного воздействия на животных в период беременности, родов, а также в
период постнатального развития. Тем не менее назначать препарат беременным следует только в том случае,
когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.
Неизвестно, выделяется ли эзомепразол с грудным молоком. Не применять.
Внутрь. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая жидкостью. Таблетки нельзя разжевывать или
разламывать.
Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: по 40 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель.
Рекомендуется дополнительный 4-недельный курс лечения в тех случаях, когда после первого курса
излечение эзофагита не наступает или симптомы остаются.
Профилактика рецидивов у пациентов с излеченным эзофагитом: по 20 мг 1 раз в сутки.
Симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 20 мг 1 раз в сутки - пациентам без
эзофагита. Если после 4 недель лечения симптомы не исчезают, следует провести дополнительное обследование
пациента.
В комбинации с соответствующей антибактериальной терапией для эрадикации Helicobacter pylori, лечение
язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, профилактика рецидива пептических
язв у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori: эзомепразол - 20 мг, амоксициллин
- 1 г и кларитромицин - 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
Пациентам с почечной недостаточностью и для пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
При тяжелой печеночной недостаточности доза не должна превышать 20 мг в сутки.
При наличии любых тревожных симптомов (например, таких как значительная спонтанная потеря массы тела,
частая рвота, дисфагия, рвота с кровью или мелена), а также при наличии язвы желудка (или при подозрении на
язву желудка) следует исключить возможность злокачественного новообразования, поскольку лечение
эзомепразолом может привести к сглаживанию симптоматики и таким образом задержать постановку
правильного диагноза.
Пациенты, принимающие препарат в течение длительного периода (особенно более 1 года), должны
находиться под регулярным наблюдением врача.
Во время лечения ингибиторами протонового насоса концентрация гастрина в плазме повышается в
результате сниженной внутрижелудочной секреции соляной кислоты.
У пациентов, принимающих ингибиторы протонового насоса в течение длительного времени, чаще отмечается
образование железистых кист в желудке. Эти явления обусловлены физиологическими изменениями в
результате ингибирования секреции соляной кислоты. Кисты доброкачественные и проявляют тенденцию к
исчезновению.
Эноксапарин натрия
Показания:
Профилактика тромбоэмболий, особенно в ортопедической практике и общей хирургии; лечение тромбозов
глубоких вен; профилактика гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении
гемодиализа. Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ (в
сочетании с ацетилсалициловой кислотой).
Гиперчувствительность (в том числе к гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные
гепарины); состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения: угрожающий
аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающаяся аневризма аорты (за исключением
хирургического вмешательства), геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, тяжелая
эноксапарини гепарининдуцированная тромбоцитопения, язвенные поражения ЖКТ; возраст до 18 лет
(эффективность и безопасность не установлены).
Нарушения гемостаза (в том числе гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда),
тяжелый васкулит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки или другие эрозивно-язвенные
поражения ЖКТ; недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая тяжелая артериальная
гипертензия, диабетическая или геморрагическая ретинопатия, тяжелый сахарный диабет, недавно
перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операции, проведение спинальной
или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинно-мозговая пункция (недавно
перенесенная), недавние роды, эндокардит бактериальный (острый или подострый), перикардит или
перикардиальный выпот, почечная и/или печеночная недостаточность, внутриматочная контрацепция, тяжелая
травма (особенно ЦНС), открытые раны на больших поверхностях; тяжелые заболевания печени;
одновременный прием лекарственных средств, оказывающих влияние на систему гемостаза.
Не следует применять во время беременности за исключением случаев, когда потенциальная польза для
матери превышает потенциальный риск для плода.
Не рекомендуется применение у беременных женщин с искусственными клапанами сердца.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Подкожно в положении "лежа" в переднеи заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса.
Профилактика послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий - 20 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней
(первая доза за 2 ч до операции), при очень высоком риске - 40 мг/кг ежедневно, в течение 10 дней (первая доза
за 12 ч до операции).
Тромбозы глубоких вен - по 1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Профилактика коагуляции при гемодиализе - 0,5-1 мг/кг в артериальную линию в начале гемодиализа,
проводимого в течение 4 ч.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q - по 1 мг/кг каждые 12 ч до
стабилизации состояния (обычно 3-8 суток), на фоне приема ацетилсалициловой кислоты.
Не вводить внутримышечно! Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми.
При наличии указаний в анамнезе на тромбоцитопении, индуцированные гепарином, эноксапарин натрия
можно применять только в случаях крайней необходимости.
Перед началом и во время лечения следует регулярно контролировать число тромбоцитов в периферической
крови. При снижении этого показателя на 30-50 % от исходной величины эноксапарин натрий следует
немедленно отменить и назначить соответствующую терапию. Перед началом применения следует отменить
средства, которые потенциально могут влиять на гемостаз; если это невозможно, то одновременную терапию
проводят под тщательным контролем показателей свертывания.

Taktika Vracha Khirurga

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Taktika Vracha Khirurga

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Предисловие

Клинические рекомендации и доказательная медицина

Глава 1. Тактика врача-хирурга при оказании медицинской помощи по поводу

1. Рекомендована оценка клинических данных

2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)

• Болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на

3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ

Дополнительные: посев на стерильность, ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких

4. Рекомендована дифференциальная диагностика с грибковыми поражениями кожи, гидраденитом,

Средства 1-го ряда

Цефдиторен Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки

Цефалексин Внутрь 1 г 4 раза в сутки

Цефуроксим Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки

Препарат выбора Особенности применения

Цефазолин В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки

Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или

Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или

Левофлоксацин Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в сутки

Моксифлоксацин Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в сутки

При выделении МК8А

Линезолид Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки

Цефтаролина фосамил В/в 0,6 г 2 раза в сутки

Ванкомицин В/в 1 г 2 раза в сутки

Препарат выбора Особенности применения

2. Обезболивающая терапия: ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты

Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в

Кетопрофен Внутрь 100 мг 1 раз в сутки

Индометацин Внутрь 25 мг 2 раза в сутки

Метамизол натрия Внутрь 500 мг 2 раза в сутки

Фенилбутазон Внутрь 150 мг 2 раза в сутки

Парацетамол Внутрь 500 мг 2 раза в сутки

Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в

Нимесулид Внутрь 100 мг 2 раза в сутки

Препарат выбора Особенности применения

3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в

Внутрь 20 (40) мг 1-2 раза в

Внутрь 20 (40) мг 1-2 раза в

4. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом

5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в

5. Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ): выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-

А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)

Перевязки с антисептическими растворами

0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,

Бензилдиметил-миристоиламино- 0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,

10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,

Пронтосан раствор 30 мл 1-2 раза в сутки, наружно

Препарат выбора Особенности применения

Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин

Офломелид 30 г 1-2 раза в сутки, наружно

Бацитрацин + неомицин 20 г 1-2 раза в сутки, наружно

10% - 20 г 1-2 раза в сутки,

Пронтосан гель 30 г 1-2 раза в сутки, наружно

10% - 25 г 1-2 раза в сутки,

Бетаметазон + гентамицин 30 г 1-2 раза в сутки, наружно

Б. Хирургическое лечение: вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага (в гнойно-некротическую

Трипсин 1 раз в сутки

Препарат выбора Особенности применения

Химотрипсин 1 раз в сутки

7. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных

1. Рекомендована оценка клинических данных

2. Рекомендованное физикальное обследование (С2)

• Инфильтрат полушаровидной формы с уплотнением в центре синюшного цвета.