Практическая хирургия всегда оставалась одним из важнейших направлений медицины. По мере накопления
знаний и навыков, развития технических возможностей диагностики и лечения вносятся коррективы как в
понимание природы хирургических болезней, так и в стратегию хирургической помощи.
Радикальные перемены в отечественной структуре оказания хирургической по- мощи, технический и
интеллектуальный потенциал современного здравоохранения, разработка новых методов анализа
количественных и качественных показателей работы хирурга, эффективное внедрение в практическую
хирургию идеологии и методологии доказательной медицины, а также принятый вектор на стандартизацию
специализированной помощи не позволяют оказывать эту помощь в амбулаторных условиях без соответствия
международным и национальным рекомендациям.
Исторически сложилось, что в отечественной системе здравоохранения амбулаторно-поликлиническая
помощь является наиболее востребованным видом медицинской помощи — на уровне поликлиники полный
цикл лечебно-диагностических мероприятий включает до 80% пациентов, а основные причины смертности и
инвалидизации населения являются потенциально предотвратимыми и непосредственно связаны с качеством
специализированной помощи на догоспитальном этапе. Тем важнее для специалистов первичного звена
становится уровень практических и теоретических знаний — ведь доступный объем технических методов
диагностики не сравним со стационарным, зачастую отсутствует возможность непосредственного
коллегиального обсуждения больного, и специалисту приходиться принимать важнейшие тактические решения,
основываясь в первую очередь на клинической кар- тине и собственном уровне теоретической подготовки.
В руководстве основное внимание уделено диагностике и лечению наиболее распространенных синдромов и
заболеваний как хирургического, так и смежных профилей, встречающихся в практике хирурга амбулаторно-
поликлинического звена. Книга содержит актуальные представления о причинах и механизмах развития
патологических процессов, особенностях клинического течения заболеваний, со- временных методах
диагностики, лечения и профилактики, затрагиваются вопросы врачебно-трудовой экспертизы и медицинской
этики.
Настоящее издание поможет практическому врачу поликлиники усовершенствовать процесс выработки
решений, поддержит при выборе рационального подхода к определению тактики лечения, позволит обрести
уверенность в своих действиях и избежать многих ошибок.
Руководство имеет огромное значение не только для специалистов-хирургов, но и для врачей общего профиля,
оказывающих помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, а также для студентов медицинских вузов.
Член-корреспондент РАН, профессор, председатель Московского общества хирургов, заведующий кафедрой
факультетской хирургии № 1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заслуженный врач РФ, лауреат премии
Правительства РФ
О.Э. Луцевич
Участники издания
Главные редакторы
Шабунин Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий
кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Рос- сийская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, главный хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Депар- тамента здравоохранения г. Москвы
Маер Руслан Юрьевич — врач-хирург, заведующий организационно-методиче- ским отделом по хирургии
Департамента здравоохранения г. Москвы
Авторский коллектив
Шабунин Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий
кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Рос- сийская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, главный хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Депар- тамента здравоохранения г. Москвы
Маер Руслан Юрьевич — врач-хирург, заведующий организационно-методиче- ским отделом по хирургии
Департамента здравоохранения г. Москвы
Агеева Анна Александровна — врач-хирург, ведущий специалист организа- ционно-методического отдела по
хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы, окружной амбулаторный хирург Северного
административного окру- га г. Москвы
Ваганова Полина Сергеевна — врач-хирург, заведующая хирургическим отде- лением, окружной
амбулаторный хирург Троицкого и Новомосковского адми- нистративных округов г. Москвы
Чиж Екатерина Юрьевна — сердечно-сосудистый хирург отделения для не- отложных больных ГБУЗ
«Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, ведущий
специалист организацион- но-методического отдела по хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы
Менеджеры проекта
Малкандуева Залина Тахировна — координатор тома
Чернобровкина Гульнара Ильдаровна — руководитель проекта «Тактика врача»
Шишкин Константин Симонович — руководитель электронной версии проекта «Тактика врача»
Список сокращений
АД - артериальное давление
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВАШ - визуальная аналоговая шкала
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВТЯ - венозные трофические язвы
ДДМЖ - доброкачественная дисплазия молочной железы
ДЗМЖ - доброкачественные заболевания молочной железы
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КТ - компьютерная томография
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МЕ - международная единица биологической активности
МКБ-10 - Международная классификация болезней
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСЭ - медико-санитарная экспертиза
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СДС - синдром диабетической стопы
СИА-скопия - спектрофотометрический интракутантный анализ
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗАС - ультразвуковая ангиоскопия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФВД - функция внешнего дыхания
ФТЛ - физиотерапевтическое лечение
ХВН - хроническая венозная недостаточность
ХЗВ - хронические заболевания вен
ЦНС - центральная нервная система
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход
Anti-HCV - специфические иммуноглобулины классов IgM и IgG к белкам вируса гепатита С
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита B
MRSA - метициллинрезистентный золотистый стафилококк 8
RW - реакция Вассермана
TNM - международная классификация стадий злокачественных новообразований
VCSS - клиническая шкала оценки тяжести венозных заболеваний (Venous Clinical Severity Score)
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Фурункул левого предплечья, стадия инфильтрации. •Абсцедирующий фурункул правой ягодицы.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
• Боль.
• Наличие узлового образования.
Жалобы • Отек.
• Повышение температуры тела.
• Общая слабость
1. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
натрия хлорид) капельно
6. Местное лечение
Мазевые повязки/гели/кремы
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол 40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Гнойное распространение: воспаление усиливается, активно образуется гной, участок некроза увеличивается, на
пораженной коже появляются свищевые отверстия, из которых выходит гной и некротизированные ткани.
После отхождения некротических масс на коже появляется огромная язва (которая иногда может достигать
костной ткани), которая рубцуется. Эта стадия обычно длится не больше 20 дней.
· Рубцевания.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Карбункул левой голени, стадия рубцевания.
ДИАГНОСТИКА
Критерии Комментарии
диагностики
• Боль.
• Наличие узлового образования.
Жалобы • Отек.
• Повышение температуры тела.
• Общая слабость
1. Антибактериальная терапия
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
натрия хлорид) капельно
6. Местное лечение
Мазевые повязки/гели/кремы
ФЛЕГМОНА
Флегмона - гнойное воспаление клетчаточных пространств, имеющее тенденцию к распространению.
Коды по МКБ-10
Классификация
L03.0 Флегмона пальцев
По глубине расположения:
кисти и стопы. L03.1
• поверхностные (эпифасциальные) - образуются в подкожно-жировой
Флегмона других отделов
клетчатке, являясь осложнением гнойных заболеваний кожи и подкожной
конечностей.
клетчатки, следствием прорыва гноя при гнойном воспалении слизистых сумок,
L03.2 Флегмона лица.
результатом колотых ран или нарушения правил асептики при введении
L03.3 Флегмона
лекарственных средств (инъекций, инфузий);
туловища.
• глубокие (субфасциальные) - развиваются вследствие прорыва гноя из
L03.8 Флегмона других
глубжележащих гнойных очагов в мягких тканях, костях, внутренних органах.
локализаций. L03.9
По локализации: флегмона конечностей, кисти, стопы, лица, туловища, шеи.
Флегмона неуточненная.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Ogston, энтеробактерии,
протей, кишечная палочка, а также другие различные микроорганизмы (грамположительные и
грамотрицательные, аэробные и анаэробные).
Предрасполагающие факторы:
•проникновение микроорганизмов при травмах, ранениях, уколах неповрежденных тканей;
• нагноение инфильтратов, гематом и кист;
• возможно образование вторичных флегмон - распространение гнойного воспаления на жировую клетчатку
при остеомиелите (параоссальная флегмона), гнойном артрите (параартикулярная флегмона), пиелонефрите
(паранефрит) и др.
ПАТОГЕНЕЗ
Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро
приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление
клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны.
Изменения в тканях при флегмоне зависят от характера возбудителя: гнилостная и анаэробная инфекция
приводит к некрозу тканей с образованием пузырьков газов. При кокковой микрофлоре идет гнойное
расплавление тканей. Воспалительный процесс при флегмоне не имеет тенденции к отграничению, как это
наблюдается при абсцессе, а распространяется по межклетчаточным прослойкам соединительных тканей.
Воспалительный процесс в жировой клетчатке проходит определенные стадии развития, начиная с серозного
отека, с последующим образованием воспалительного инфильтрата и затем некроза тканей.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Флегмона I пальца правой стопы.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
Операц
L03.2 Флегмона лица 12-18
ия
1. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
натрия хлорид) капельно
6. Местное лечение
Мазевые повязки/гели/кремы
АБСЦЕСС
Абсцесс - гнойно-некротическое воспаление тканей с образованием ограниченной полости, заполненной
гнойным содержимым.
Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки - внутренней стенки, выстланной
грануляционной тканью.
Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность
окружающих тканей создавать такую оболочку есть проявление нормальной неспецифической защитной
реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.
Коды по МКБ-10 Классификация
L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица. Виды абсцессов по глубине расположения:
L02.1 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи. • поверхностные - образуются в подкожно-жировой
L02.2 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул клетчатке;
туловища. • глубокие - развиваются во внутренней среде
L02.3 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул ягодицы. организма, например межкишечный,
L02.4 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул поддиафрагмальный абсцесс.
конечности. По локализации:
L02.8 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других • тазовые абсцессы;
локализаций. • межкишечные абсцессы;
L02.9 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул • абсцессы подкожной клетчатки;
неуточненной локализации. • абсцесс ягодицы;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• абсцесс печени;
• абсцесс легкого;
• абсцесс мозга;
• абсцесс горла (паратонзиллярный, заглоточный).
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Ogston.
Предрасполагающие факторы:
•повреждения кожи (трещины, ссадины), являющиеся входными воротами для инфекции;
•проникновение микроорганизмов при травмах, ранениях, уколах неповрежденных тканей;
•введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ: 25% раствора сульфата магния, 24%
раствора кордиамина, 50% раствора анальгина;
•нагноение инфильтратов, гематом и кист;
•нарушение оттока содержимого из желез и присоединение инфекции;
• несоблюдение санитарно-гигиенических норм;
•снижение общей резистентности организма (гиповитаминозы, сахарный диабет, переутомления и др.).
ПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ АБСЦЕССА
1.1.4. Абсцесс
Патогенез формирования абсцесса
• Боль.
• Наличие узлового образования.
Жалобы
• Отек.
• Повышение температуры тела.
• Общая слабость
УЗИ мягких тканей (локализация абсцесса, его форма, капсула), УЗИ лимфатических
узлов, рентгенография (выявляет очаг затемнения с уровнем жидкости), ЭКГ (при
Инструментальная
выраженном интоксикационном синдроме), компьютерная томография (КТ), магнитно-
диагностика
резонансная томография (МРТ) (позволяют обнаружить абсцесс во всех внутренних
органах)
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Составляют 3-14 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в стационарных условиях по экстренным показаниям.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
натрия хлорид) капельно
6. Местное лечение
Мазевые повязки/гели/кремы
ЭТИОЛОГИЯ
Полифакториальное заболевание:
• генетические факторы (семейный анамнез в 30-40%);
•иммунные факторы (неадекватный иммунный ответ вследствие дисрегуля-ции как врожденного, так и
приобретенного иммунитета на бактерии-комменсалы);
•эндокринные факторы [период после полового созревания, гормональный дисбаланс, гиперсаливация,
женский пол (чаще)];
•экзогенные факторы (курение, избыточный вес).
ПАТОГЕНЕЗ
Окклюзия в терминальных волосяных фолликулах при гиперсекреции сальных желез, локальное воспаление
апокриновых желез в результате закупорки и разрыва протоков с последующим присоединением бактериальной
инфекции резидентной микробной флоры и развитием иммунного ответа (перифолликулярное
лимфогистиоцитарное воспаление), что в итоге приводит к развитию клинических проявлений.
Поврежденные клетки инициируют формирование абсцесса; фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и другие
провоспалительные цитокины провоцируют изменения, вызывающие образование и пролиферацию
эпителизированных свищевых ходов; "биопленка" из бактерий, находящихся в поврежденных клетках и
свищевых ходах, обеспечивает хронизацию воспаления, риск распространения воспаления и развития
обострений заболевания.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Острый неосложненный подмышечный гидраденит I стадии легкой степени.
ДИАГНОСТИКА
Специфических патогномоничных тестов для диагностики не существует.
Классификация
Нигlеу (по стадиям течения заболевания):
• I - формирование одиночного или множественных абсцессов без свищей и рубцов;
• II - рецидивирующие абсцессы с формированием свищей или рубцов, одиночные или
множественные поражения на расстоянии друг от друга;
Код по МКБ-10 • III - диффузное или близкое к диффузному распространение воспаления или
L73.2 Гидраденит множественные сообщающиеся свищевые ходы и абсцессы на всей области.
гнойный. По локализации воспалительного процесса: в подмышечных впадинах, промежности,
около сосков и т.д.
По скорости прогрессирования клинической симптоматики и длительности
течения воспалительного процесса: острая, подострая и хроническая формы.
По степени тяжести заболевания: легкая, среднетяжелая и тяжелая.
По наличию осложнений: неосложненная и осложненная форма гидраденита.
Критерии
Комментарии
диагностики
1. Клинические данные
• Семейный анамнез.
Дополнительные • Данные микробиологического исследования (отсутствие патогенной флоры,
присутствие нормальной микрофлоры кожи)
1. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
6. Гормонотерапия (глюкокортикоиды)
Антисептические растворы
Бензилдиметил-миристоиламино-
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки, наружно
пропиламмоний
Мазевые повязки/гели/кремы
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин +
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
тримекаин + хлорамфеникол
Протеолитические ферменты
1. Клинические данные
Начальный период болезни: головная боль, озноб, общая слабость, мышечные боли, снижение аппетита,
повышение температуры тела до 38-40 °С. Местно: чувство распирания или жжения, парестезии,
неинтенсивные боли, увеличение регионарных лимфатических узлов.
Разгар заболевания (от нескольких часов до 1-2 сут): общетоксические проявления и лихорадка максимально
выражены. Возникают характерные местные проявления рожи, регионарный лимфаденит.
Период ранней реконвалесценции (2-3-я недели заболевания): контуры очага становятся нечеткими,
гиперемия приобретает легкий цианотичный оттенок (застойная гиперемия), появляются пластинчатое
шелушение, пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие
корки на месте булл, отечный синдром. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных,
перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться пожизненно
1. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
7. Местное лечение
А. Консервативное лечение
Бензилдиметил-миристоиламино-
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки, наружно
пропиламмоний
Мазевые повязки/гели/кремы
ОЖОГИ
Ожоги (combustio) - это комплексная травма вследствие высокотемператур ного, химического, электрического
или радиационного воздействия на тело, ко торое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани.
Коды по МКБ-10
Т20.0-Т20.3 Термический ожог головы и шеи.
Т20.4-Т20.7 Химический ожог головы и шеи.
Т21.0-Т21.3 Термический ожог туловища.
Т21.4-Т21.7 Химический ожог туловища.
Т22.0-Т22.3 Термический ожог области плечевого пояса Классификация
и верхней конечности, исключая запястье и кисть. По причине возникновения:
Т22.4-Т22.7 Химический ожог области плечевого пояса • термические;
и верхней конечности, исключая запястье и кисть. • химические;
Т23.1- Т23.3 Термический ожог запя- стья и кисти. • электрические;
Т23.4-Т23.7 Химический ожог запястья и кисти. • лучевые;
Т24.0-Т24.3 Термический ожог области тазобедренного • смешанные.
сустава и нижней конечности, исключая По локализации: ожоги лица, шеи, туловища,
голеностопный сустав и стопу. конечностей.
Т24.4-Т24.7 Химический ожог области тазобедренного По глубине поражения:
сустава и нижней конечности, исключая • I степень - ожоги в пределах эпидермиса;
голеностопный сустав и стопу. • II степень - ожоги распространяются до
Т25.0-Т25.3 Термический ожог области голеностопного росткового слоя;
сустава и стопы не-уточненной степени. • III степень - поражение дермы;
Т25.4-Т25.7 Химический ожог области голеностопного • Ша степень - некроз эпителия и частично
сустава и стопы. ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц,
Т27 Ожоги дыхательных путей. сальных и потовых желез;
Т29- Т32 Термические и химические ожоги • Шб степень - некроз всей толщи дермы,
множественной и неуточненной локализации. росткового слоя, частично подкожной клетчатки;
Т31 Ожоги, классифицированные в зависимости от • Шв степень - некроз всей толщи кожи и
площади пораженной поверхности тела. глубжележащих тканей.
Т31.0 Термический ожог менее 10% поверхности тела.
Т31.1 Термический ожог 10-19%.
Т31.2 Термический ожог 20-29%.
Т31.3 Термический ожог 30-39%.
Т31.4 Термический ожог 40-49%.
Т31.5 Термический ожог 50-59%.
Т31.6 Термический ожог 60-69%.
Т31.7 Термический ожог 70-79%.
Т31.8 Термический ожог 80-89%.
Т31.9 Т ермический ожог 90%.
L55 Солнечный ожог.
L55.0 Солнечный ожог первой степени
L55.1 Солнечный ожог второй степени
L55.2 Солнечный ожог третьей степени
L55.8 Другой солнечный ожог.
L55.9 Солнечный ожог неуточненный.
ЭТИОЛОГИЯ
Предрасполагающие факторы:
•термические: пламя, контакт с горячими предметами, трение, пар, горячие жидкости;
•электрические ожоги: ток низкого напряжения в электроприборах, разряды молнии;
•химические агенты: промышленные химические вещества, включающие пары и газ, бытовая химия,
растворители, отбеливатели;
•лучевые ожоги: солнечное излучение, длительное пребывание под ионизирующим излучением.
ПАТОГЕНЕЗ
Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Чем выше степень
перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Повреждающее внешнее воздействие разрушает
клетки или вызывает нарушение их функции. При температуре агента 42-50 °С преодолевается термический
порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад
эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При
перегревании тканей свыше 52 °С коагуляционное свертывание белков невосстановимо.
При радиационных поражениях наступает ионизация тканей с образованием агрессивных свободных
радикалов, влекущая за собой изменение белка.
Для химических ожогов характерен аспект продолжительного разрушения: если повреждающее вещество
вовремя не удалено, химические агенты продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются
в тканях путем нейтрализации и разбавления. Могут приводить к общему токсическому эффекту (отравлению).
Отличительной особенностью ожоговых ран, по сравнению с другими травматическими повреждениями
такой же глубины, является более длительное их заживление, связанное с тем, что регенерация кожных
дефектов происходит не от здоровой кожи, а от участков частично поврежденной ткани.
Сразу после ожогового повреждения ожоговая рана условно делится на три зоны, которые в простейшей
форме могут быть представлены в форме трех концентрических окружностей, каждая из которых имеет разную
ответную микро-циркуляторную реакцию.
Внутренняя зона некроза или коагуляции, характеризующаяся необратимыми изменениями, - это область
повреждения, где высокая температура уничтожила все клетки и кровеносные сосуды. Омертвевшие в
результате ожога ткани получили название ожогового струпа.
Примыкающая и окружающая некроз область является зоной стаза (парара-невая или зона некробиоза), в
которой микроциркуляция замедлена. В основном сосуды открыты, но сосудистые стенки также подверглись
повреждению, и они пропускают жидкость, с чем собственно и связана потеря плазмы при ожогах. В течение
первых 24-28 ч после ожоговой травмы поток крови замедляется из-за склеивания тромбоцитов и эритроцитов
на сосудистой стенке. В конце концов в сосудах прекращается ток крови, что приводит к тромбозу и ишемии, а
затем к гибели тканей. Процесс стаза, который следует за ишемией, помогает объяснить углубление ожога со
временем. В то же время явления капиллярного стаза могут носить и обратимый характер. Судьба клеток этого
слоя в большой степени детерминирована проводимым лечением.
Внешняя, имеющая минимальные, обратимые повреждения, - зона гиперемии. Это крайняя зона ожога,
наименее поврежденная высокой температурой. Клетки и сосуды имеют незначительные обратимые
повреждения, и только некоторые эпидермальные клетки погибают. Микроциркуляция в этих зонах
эффективная и, наоборот, представлена увеличенным кровотоком как результатом местных реф-
лексовидействия медиаторов воспаления, образующихся в месте ожога.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Термический ожог паром 7% (I степени) левой стопы.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
2. Анамнез
Этиологический фактор.
• Время и обстоятельства получения травмы.
• Продолжительность действия повреждающего агента.
• Экспозиция.
• Содержание первой помощи.
• Оценка значимости сопутствующей патологии
3. Объективные данные
Оценка общего состояния пациента, включая оценку сознания, термометрии кожной, частоты сердечных
сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхания (ЧД), диуреза. Оценка тяжести ожоговой
травмы:
• диагностика площади поражения:
- правило "девяток";
- правило "ладони";
1.1.7. Ожоги
Диагностика площади поражения
Правило "девяток" - метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов
отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.
Для взрослых (старше 15 лет):
·
голова и шея - 9% поверхности тела;
· одна верхняя конечность - 9%;
· одна нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%);
· передняя поверхность туловища - 18%;
· задняя поверхность туловища - 18%;
· промежность и наружные половые органы - 1%;
· вся передняя поверхность тела взрослых - 51%;
· вся задняя поверхность тела взрослых - 49%.
Площадь ожога у детей определяется по стандартным таблицам в соответствии с возрастным соотношением
площади частей их тела (по методу Ленда и Броудера).
Правило "ладони" - измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1%
общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и
ограниченных по площади.
• диагностика глубины поражения:
- определение сосудистой реакции;
- определение болевой чувствительности;
- "волосковая" проба
Диагностика глубины поражения
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
8. Местное лечение
Мазевые повязки/гели/кремы/спреи
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин +
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
тримекаин + хлорамфеникол
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожение - повреждение тканей, вызванное воздействием низких температур.
В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные
поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать
состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °С.
Коды по МКБ-10 Классификация
Т33 Поверхностное обморожение. По механизму получения травмы:
Т33.0 Поверхностное обморожение головы. • отморожения, возникающие вследствие воздействия
Т33.1 Поверхностное обморожение шеи. холодного воздуха;
Т33.2 Поверхностное обморожение грудной • траншейная стопа;
клетки. • иммерсионная стопа;
Т33.3 Поверхностное обморожение стенки • контактные отморожения.
живота, нижней части спины и таза. По глубине поражения:
Т33.4 Поверхностное обморожение руки. • I степень - отморожения в пределах эпидермиса;
Т33.5 Поверхностное обморожение запястья • II степень - изменения распространяются до
и кисти. сосочкового слоя дермы с парциальным
Т33.6 Поверхностное обморожение сохранением дериватов кожи;
тазобедренной области и бедра. • III степень - поражение всех слоев кожи, включая
Т33.7 Поверхностное обморожение колена и подкожножировую клетчатку;
голени. • IV степень - повреждение субфасциальных структур.
Т33.8 Поверхностное обморожение области По периоду:
голеностопного сустава и стопы. • дореактивный период;
Т33.9 Поверхностное обморожение другой и • реактивный период.
неуточненной локализации.
Т34 Обморожение с некрозом тканей.
Т34.0 Обморожение с некрозом тканей в
области головы.
Т34.1 Обморожение с некрозом тканей в
области шеи.
Т34.2 Обморожение с некрозом тканей в
области грудной клетки.
Т34.3 Обморожение с некрозом тканей в
области стенки живота, нижней части спины и
таза.
Т34.4 Обморожение с некрозом тканей в
области руки.
Т34.5 Обморожение с некрозом тканей в
области запястья и кисти.
Т34.6 Обморожение с некрозом тканей в
тазобедренной области и бедра.
Т34.7 Обморожение с некрозом тканей в
области колена и голени.
Т34.8 Обморожение с некрозом тканей в
области голеностопного сустава и стопы.
Т34.9 Обморожение с некрозом тканей
другой и неуточненной локализации.
Т35 Обморожение, захватывающее несколько
областей тела, и неуточненное обморожение.
Т35.0 Поверхностное обморожение
нескольких областей тела.
Т35.1 Обморожение с некрозом тканей,
захватывающее несколько областей тела.
Т35.2 Обморожение головы и шеи
неуточненное.
Т35.3 Обморожение грудной клетки, живота,
нижней части спины и таза неуточненное.
Т35.4 Обморожение верхней конечности
неуточненное.
Т35.5 Обморожение нижней конечности
неуточненное.
Т35.6 Обморожение нескольких областей
тела неуточненное.
Т35.7 Неуточненное обморожение
неуточненной локализации.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины отморожения условно делятся на три группы:
• погодные условия (низкая температура, скорость ветра и атмосферная влажность);
•одежда;
•индивидуальные особенности организма и заболевания. В группе риска находятся люди с хроническими
заболеваниями, пожилые, ослабленные, поскольку там, где здоровый человек не замерзнет ни при каких
условиях, человек больной пострадает наверняка.
К заболеваниям и состояниям, увеличивающим риск отморожения, относятся: облитерирующий эндартериит,
тромбоз глубоких вен, болезнь и синдром Рейно, травмы, сердечная недостаточность, цирроз печени, сахарный
диабет, состояние алкогольного, наркотического опьянения, кровопотеря, беременность в III триместре.
ПАТОГЕНЕЗ
В течении отморожений выделяют периоды:
•дореактивный (с момента травмы до согревания тканей, восстановления кровообращения);
•ранний реактивный (с момента согревания тканей, восстановления кровообращения до конца 1 -х суток);
•поздний реактивный (с начала 2-х до 5-15-х суток);
•гранулирования, эпителизации, рубцевания (с 3-й недели до полного восстановления кожного покрова);
• отдаленных последствий (симптомы холодового нейроваскулита, дегенеративные процессы в костях,
мягких тканях).
ПРИМЕРДИАГНОЗА
Отморожение дистальных фаланг I, II, III пальцев правой кисти I степени, дореактивный период.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
2
Капиллярный ответ Ослаблен Отсутствует
.
3 Резко ослаблена,
Чувствительность Отсутствует
. иногда гиперестезия
Жалобы
4 Кожная Нормальная или Резко снижена, на уровне
. температура снижена на 5-10 оС комнатной или ниже
6
Появление пузырей Появляются сразу Замедленное
.
8 Розовая, ярко-
Окраска дна раны Багрово-цианотичная
. красная
9 Гладкая,
Поверхность раны Тусклая, "сухая"
. блестящая, влажная
Резко выражен,
1
Отек Умеренный распространяется в
0.
проксимальном направлении
Пульсация
1 Не определяется или резко
периферических Не изменена
1. ослаблена
артерий
Ослабление
1 Отсутствие свечения на экране
Термография свечения на экране
2. тепловизора
тепловизора
1
Ангиография Кровоток сохранен Кровоток отсутствует
3
2. Анамнез
• Этиологический фактор.
• Время и обстоятельства получения травмы.
• Продолжительность действия повреждающего агента.
• Экспозиция.
• Содержание первой помощи.
• Оценка значимости сопутствующей патологии
3. Объективные данные
Оценка общего состояния пациента, включая оценку сознания, термометрии кожной, ЧСС, АД, ЧД, диуреза.
Оценка тяжести отморожения:
• диагностика площади поражения:
- правило "девяток";
- правило "ладони";
• диагностика глубины поражения
• Отморожения I степени.
Легкие 2-3 нед
• Отморожения II степени отдельных фаланг
ТЕРАПИЯ
Препарат выбора Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
хлорид) капельно
8. Местное лечение
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол 80 г 1-4 р/д, местно, наружно
Протеолитические ферменты
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
хлорид) капельно
6. Местное лечение
Классификация
В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса:
• поверхностные:
- кожный;
- подкожный;
- околоногтевой;
- подногтевой;
• глубокие:
- сухожильный;
- костный;
- суставной;
- пандактилит.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем чаще всего становятся стафилококки (в 70-80% случаев), нередко - смешанная микрофлора.
К факторам, благоприятствующим развитию воспалительного процесса, следует отнести длительное
воздействие на кожу рук холода, химических веществ.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами для инфекции служат различные мелкие повреждения кожного покрова. Анатомо-
физиологические особенности строения тканей пальцев способствуют возникновению в них воспалительного
процесса. Кожный покров пальцев имеет плотный роговой слой, кроме того, он фиксирован многими
фиброзными волокнами. Это не дает возможности воспалительному процессу выйти наружу, вследствие чего
он распространяется на окружающие мягкие ткани и костные структуры.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Кожный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
1. Клинические данные
Острая пульсирующая боль, усиливающаяся при сгибании и разгибании пальца,
Жалобы повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических
узлов
Имеют место гиперемия кожного покрова, отек мягких тканей и локальная боль. По
Объективные мере прогрессирования заболевания боль усиливается, становится пульсирующей,
данные усиливается отек. Общее состояние пациента может как оставаться удовлетворительным,
так и значительно ухудшаться
2. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Основные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ
крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя), ВИЧ,
Лабораторная
НВs, НОУ.
диагностика
Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к
антибиотикам
Рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения).
Инструментальная
По показаниям: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, ЭКГ
диагностика
(при выраженном интоксикационном синдроме)
3. Рекомендована дифференциальная диагностика со стафилококковой инфекцией, кожными проявлениями
болезни Крона на фоне активной манифестации заболевания, фурункулом, карбункулом, нагноившейся
атеромой и пр., новообразованием, первичным или метастатическим, венерической лимфогранулемой,
актиномикозом кожи
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Составляют 3-14 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Распространенность гнойного процесса на две и более анатомические области.
Показания для экстренной Тяжелое течение с выраженным интоксикационным синдромом.
госпитализации Развитие осложнений, в частности сепсиса. Развитие гнойно-воспалительного
процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин
8. Местное лечение
Бензилдиметил-миристоиламино-
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки, наружно
пропиламмоний
Пронтосан раствор
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Мазевые повязки/гели/кремы/спреи
Диоксометилтетрагидропиримидин +
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Хлорамфеникол
Диоксометилтетрагидропиримидин +
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + 80 г местно, равном слоем 1-4 раза в сутки
хлорамфеникол
Протеолитические ферменты
При всех остальных формах поверхностного панариция показано хирургическое лечение с использованием
проводниковой анестезии. Хирургическое лечение подногтевого панариция заключается в частичном
удалении ногтевой пластинки, удаление всей ногтевой пластинки производится только при ее тотальной
отслойке гноем от своего ложа. При локализации панариция в центре ладонной поверхности ногтевой
фаланги гнойный очаг вскрывается продольным овальным разрезом непосредственно над центром очага
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Острый гематогенный остеомиелит проксимального метафиза левой бедренной кости.
• Хронический остеомиелит правого бедра, секвестральная форма.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Клинические данные
Цель лечения: устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента,
удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов,
секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями
ауто- (алло-, гетеро-), костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов костной
ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага
1. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
натрия хлорид) капельно
8. Местное лечение
Пронтосан раствор
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Мазевые повязки/гел и/кремы/спреи
Протеолитические ферменты
ЭТИОЛОГИЯ
Основной причиной образования язв на стопе при сахарном диабете являются нейропатия, ишемия и
инфекция. Травма на фоне сенсомоторной нейропатии и/или заболеваний периферических артерий с
нарушением целостности кожи сопровождается формированием инфекционного воспаления.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
1. Клинические данные
1. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
натрия хлорид) капельно
8. Местное лечение
Мазевые повязки/гели/кремы/спреи
Протеолитические ферменты
· Альгинаты.
· Гемостаз. · Альгинаты с антисептиком.
Экссудация и воспаление · Очищение раны. · Нейтральные атравматические.
инфицирования · Предотвращение · Атравматические с антисептиком.
инфицирования · Нетканые абсорбирующие.
· Коллагенсодержащие
ЭТИОЛОГИЯ
• Ультрафиолетовое излучение.
• Ионизирующая радиация.
• Иммуносупрессия.
• Хроническая травматизация кожи.
Провоцирующие
• Воздействие на кожу химических канцерогенов.
факторы
• Наличие вируса папилломы человека типов 16, 18.
• Г енетическая предрасположенность.
• Врожденная базалиома (синдром Горлина-Гольца).
• Возраст старше 50 лет
C
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Базальноклеточный рак височной области слева, узловая форма, 1 стадия (ТШ0М0); состояние после
электрокоагуляции от 12.04.2003.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
По показаниям:
• УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов;
• рентгенография грудной клетки (в зависимости от локализации и глубины
Инструментальная расположения);
диагностика • ЭКГ;
• КТ, МРТ;
• дерматоскопия;
• СИА-скопия (спектрофотометрический интракутантный анализ)
1. Хирургическое лечение
4. Криогенный способ: воздействие низкой температурой −20 °C, иногда в сочетании с ультразвуковым
воздействием, усиливающим эффект криотерапии
5. Химиотерапия:
• местная химиотерапия: ежедневные длительные (в течение 3-4 нед) аппликации раствора 5-Фторурацил
Эбве.
5-Фторурацил Эбве 50 мг/мл - 20 мл 1 раз в день, наружно.
Метод обладает ограниченной эффективностью при небольших поверхностных поражениях, в связи с чем не
получил широкого распространения;
• системная химиотерапия: для лечения распространенных форм могут быть использованы
платиносодержащие режимы химиотерапии, воздействие малых доз цитостатических препаратов (по
назначениям онколога 20 мл)
6. Комбинированное лечение: в далеко зашедших (III-IV) стадиях, когда новообразование сначала облучается
в дозах 45-50 Гр, после чего иссекается в пределах здоровой кожи. Этим способом также лечат рецидивы
базалиомы
МЕЛАНОМА
Меланома - злокачественная опухоль, которая развивается из меланоци-тов - клеток, которые вырабатывают
пигмент и из которых развиваются родинки.
Коды по МКБ-10 Классификация
С43.0 Злокачественная меланома губы. Исключено: Клинические формы меланом:
красной каймы губы (С00.0-С00.2) • узловая - представлена в виде
С43.1 Злокачественная меланома века, включая узла, возвышающегося над поверхностью кожи;
спайку век. • акрально-лентигинозная - чаще представлена в
С43.2 Злокачественная меланома уха и наружного виде пятна, которое располагается акрально - на
слухового прохода. ладонях, подошвах, в области ногтевого ложа;
С43.3 Злокачественная меланома других и • лентиго-меланома - опухоль на коже в виде пятна
неуточненных частей лица. с неровными нечеткими границами с неравномерной
С43.4 Злокачественная меланома волосистой части окраской.
головы и шеи. По локализации:
С43.5 Злокачественная меланома туловища. • меланоциты могут располагаться в слизистых
Исключено: заднего прохода [ануса] БДУ (С21.0) оболочках, вызывая меланому слизистой оболочки,
С43.6 Злокачественная меланома верхней например, желудочно-кишечного тракта (поражается
конечности, включая область плечевого сустава. любой отдел кишечника, желудок), верхних отделов
С43.7 Злокачественная меланома нижней дыхательных путей (полость носа, носоглотка,
конечности, включая область тазобедренного сустава. ротоглотка) или нижних отделов дыхательных путей
С43.8 Злокачественная меланома кожи, выходящая (гортань, трахея, бронхи);
за пределы одной и более вышеуказанных • также меланоциты встречаются в глазном тракте,
локализаций. поражая различные отделы глаза, вызывая так
С43.9 Злокачественная меланома кожи называемую глазную меланому, или меланому глаза,
неуточненная. как ее часто называют пациенты;
Эпидермис Дерма Базальный слой • меланома кожи - наиболее часто встречающийся
тип меланомы. Она располагается на любом
участке кожного покрова и маскируется под невус.
Стадии течения заболевания:
• 0 стадия (Т 0 - первичная опухоль не
определяется;
• 1 -я стадия (Т 1- язва или опухоль размерами не
более 2 см, локализованная не ниже уровня
собственной дермы;
• 2-я стадия (Т 2) - язва или опухоль размерами
более 2 см, локализованная на всю толщу кожи;
• 3-я стадия (Т 3) - язва или опухоль размерами
более 3 см, распространяющаяся на мягкие ткани;
• 4-я стадия (Т 4) - опухоль или язва размерами
более 5 см, прорастающая в глубокие
экстрадермальные структуры, хрящи, мышцы, кости.
ЭТИОЛОГИЯ
Провоцирующие факторы:
•ультрафиолетовое излучение;
• ионизирующая радиация;
• иммуносупрессия;
•хроническая травматизация кожи;
•воздействие на кожу химических канцерогенов;
•наличие вируса папилломы человека типов 16, 18;
• генетическая предрасположенность;
•возраст старше 50 лет (диспластический невусный синдром).
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Узловая меланома волосистой части головы, стадия IV, рТ4Ы0М0.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
По показаниям:
• УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости;
• рентгенография грудной клетки (в зависимости от локализации и глубины
Инструментальная расположения);
диагностика • ЭКГ;
• КТ, МРТ;
• дерматоскопия;
• СИА-скопия
1. Хирургическое лечение
5. Химиотерапия:
• местная химиотерапия: ежедневные длительные (в течение 3-4 нед) аппликации раствора Фторурацила.
5-Фторурацил Эбве 50 мг/мл - 20 мл 1 раз в день, наружно.
Метод обладает ограниченной эффективностью при небольших поверхностных поражениях, в связи с чем не
получил широкого распространения;
• системная химиотерапия: для лечения распространенных форм могут быть использованы
платиносодержащие режимы химиотерапии, воздействие малых доз цитостатических препаратов
ПАПИЛЛОМА
Папиллома - доброкачественное образование кожи с основой в виде соединительнотканного сосочка,
покрытого эпителием.
Коды по МКБ-10
Классификация
023.0 Кожи губы.
По локализации: папиллома головы, шеи,
023.1 Кожи века, включая спайку век.
конечностей, спины, грудной клетки, живота.
023.2 Кожи уха и наружного слухового прохода.
По наличию осложнений:
023.3 Кожи других и неуточненных частей лица.
• осложненная (травмированная);
023.4 Кожи волосистой части головы и шеи.
• неосложненная.
023.5 Кожи туловища.
Клинико-мор фологическая:
023.6 Кожи верхней конечности, включая область
• простая (вульгарная) папиллома;
плечевого сустава.
• подошвенная папиллома;
023.7 Кожи нижней конечности, включая область
• плоская папиллома;
тазобедренного сустава.
• нитевидная папиллома.
L23.9 Кожи неуточненной локализации.
ЭТИОЛОГИЯ
Развивается из плоского или переходного эпителия и, как правило, представляет собой опухоль на ножке или
на широком основании величиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, с неровной внешней
поверхностью. Может проявляться на коже, слизистых оболочках полости носа, околоносовых пазух, глотки,
голосовых связок, рта, мочевого пузыря и др.
В большинстве случаев папилломы возникают вследствие инфицирования папилломавирусами человека, реже
- имеют наследственную природу или возникают вследствие хронического воспалительного раздражения.
Образование множественных папиллом носит название папилломатоз. К папилломавирусам относятся более 70
различных видов вирусов, которые объединяет между собой то, что они поражают преимущественно кожные
покровы и слизистые оболочки, вызывая разрастание тканей. При попадании папилломавируса на слизистую
оболочку, например полового члена, влагалища, шейки матки или заднего прохода, развиваются остроконечные
кондиломы. Кондиломы ни в коем случае нельзя считать безвредными. Дело в том, что в основе образования
кондилом лежат те же процессы, что и в основе развития опухолей, поэтому длительно текущий кондиломатоз
является предраковым состоянием. Доказано, например, что кон-диломатоз шейки матки увеличивает
вероятность развития рака в 50-60 раз. Вирус папилломы человека отвечает и за ряд случаев дисплазии
(отслоения) эпителия шейки матки, передается во время родов младенцу.
Разросшиеся кондиломы могут травмироваться и кровоточить, препятствовать нормальной половой жизни,
беспокоить как косметический дефект, вызывать психологический дискомфорт, препятствовать нормальным
родам.
По уровню онкогенности различают следующие группы ВПЧ:
•с малым уровнем риска рака - номера 81, 72, 70, 61, 54, 44, 43, 42, 40, 11, 6;
•со средним уровнем риска рака - номера 66, 58, 53, 52, 51, 35, 33, 31, 26;
•с высоким уровнем риска рака - номера 82, 73, 68, 59, 56, 45, 39, 18, 16.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Папиллома лобной области слева; состояние после электрокоагуляции от 12.04.2003.
•Травмированная папиллома кожи левого бедра.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
По показаниям:
• УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов;
• рентгенография грудной клетки (в зависимости от локализации и глубины
расположения);
• ЭКГ;
Инструментальная
• КТ, МРТ;
диагностика
• дерматоскопия;
• СИА-скопия;
• анализ крови на наличие вируса папилломы человека с помощью полимеразной
цепной реакции;
• LIСЕNЕ-тест
Тактика лечения
2. Электрокоагуляция
3. Криогенный способ: воздействие низкой температурой -20 °С, иногда в сочетании с ультразвуковым
воздействием, усиливающим эффект криотерапии
АТЕРОМА
Атерома (лат. atheroma, от греч. ἀθέρος - мякина, кашица + ομα - опухоль), киста сальной железы, -
опухолевидное образование, возникающее в результате закупорки протока сальной железы.
Код по МКБ-10 Классификация
L72.1 По локализации: атерома головы, шеи, конечностей, спины, грудной клетки, живота.
По наличию осложнений:
Триходермальная
• осложненная (нагноившаяся);
киста.
• неосложненная.
По механизму возникновения:
• истинными атеромами принято называть врожденные варианты
доброкачественных опухолевидных образований - стеатомы, которые формируются из
эпителия;
• вторичные атеромы - ретенционные кисты сальной железы, встречающиеся чаще у
лиц, страдающих жирной себореей, гипергидрозом, шаровидными, пустулезными,
флегмозными угрями. Как правило, вторичные атеромы - плотные, синюшного цвета,
размером от горошины до лесного ореха образования, которые локализуются больше в
области щек, шеи, в заушной складке, на груди, спине, у крыльев носа. Иногда же она
осумковывается плотной соединительной капсулой и остается в виде твердой
безболезненной шаровидной опухоли. В редких случаях атерома может
трансформироваться в злокачественное новообразование.
ЭТИОЛОГИЯ
Возникает в результате закупорки протока сальной железы. Способствуют возникновению атером: нарушение
обмена веществ, сопутствующий сахарный диабет, гормональный дисбаланс, наследственная
предрасположенность, неправильное использование декоративной косметики и пренебрежение
правилами личной гигиены.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Нагноившаяся атерома спины.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
Симптомы заболевания:
• определяется как поверхностно расположенное плотноэластическое образование с
четкими контурами, подвижное. Кожа над образованием в складку не собирается.
Опорным признаком служит выявление отверстия выводного протока в центральной
Осмотр части образования;
• может расти, может уменьшаться. При нагноении атеромы появляются боль,
покраснение, отек, повышение температуры, флуктуация; при этом атерома может
самостоятельно прорваться наружу - выделяется гной с салообразным содержимым.
Осложняется при нагноении и вскрытии в мягкие ткани абсцессом и флегмоной
По показаниям:
Инструментальная • УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов;
диагностика • рентгенография грудной клетки (в зависимости от локализации и глубины
расположения);
• ЭКГ
Тактика лечения
2. Электрокоагуляция
ГЕМАНГИОМА
Гемангиома - доброкачественная сосудистая опухоль, состоящая из самостоятельно инволюционирующих
эндотелиальных клеток.
Код по МКБ-10 Классификация
ЭТИОЛОГИЯ
Затрагивает гемангиома примерно 2% от населения, причем у мужчин она возникает реже, чем у женщин: на
одного мужчину с гемангиомой приходится 4-6 женщин. Возникнуть гемангиома может в любом возрасте, но в
большинстве случаев ее регистрируют у лиц от 30 до 50 лет. У женщин возрастная граница сдвигается - у них
чаще встречается гемангиома в молодом возрасте, и опухоль, как правило, большего размера. Гемангиомы
можно найти и у грудных детей, в некоторых случаях они даже были пренатально обнаружены у растущего
плода! К счастью, гемангиомы всегда доброкачественные; случаев перерождения в злокачественную опухоль
отмечено не было.
Причины гемангиомы до конца не изучены, но выделяют среди возможных: •нарушение гормонального фона;
•перенесенные болезни у женщины в период беременности;
•нарушения в развитии кровеносных сосудов во внутриутробном периоде;
• чрезмерные инсоляции, наследственная предрасположенность.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Гемангиома лобной области слева; состояние после электрокоагуляции от 12.04.2003.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
Симптомы заболевания:
• характерные для гемангиомы симптомы представляют собой: гладкие
новообразования на коже красноватого или сине-багрового цвета от нескольких
миллиметров до 2-5 см; подкожные узловые образования красного цвета;
Осмотр
• при расположении во внутренних органах гемангиомы часто бывают случайными
находками при проведении инструментальных исследований. При росте гемангиомы
могут сдавливать рядом расположенные органы или протоки, при разрывах
сопровождаются кровотечением
По показаниям:
• УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости;
• рентгенография грудной клетки (в зависимости от локализации и глубины
Инструментальная
расположения);
диагностика
• ЭКГ;
• КТ, МРТ;
• дерматоскопия;
• СИА-скопия
Тактика лечения
2. Электрокоагуляция
3. Криогенный способ: воздействие низкой температурой -20 °С, иногда в сочетании с ультразвуковым
воздействием, усиливающим эффект криотерапии
4. Лазерная терапия
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Благоприятный (при своевременно начатой терапии).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие симптомов заболевания.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Врачом-дерматологом.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ЛИПОМА
Липома - доброкачественная соединительнотканная опухоль, развивающаяся из жировой ткани.
Классификация
Коды по МКБ-10
По локализации: липома головы, шеи, конечностей,
017.0 Доброкачественное новообразование
спины, грудной клетки, живота.
жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы,
По клиническим разновидностям:
лица и шеи.
• периневральная липома окружает нервы (всегда
017.1 Доброкачественное новообразование
болезненная и тяжело удаляется);
жировой ткани кожи и подкожной клетчатки
• люмбосакральная липома (растет
туловища.
в спинномозговом канале или возле позвонков, часто
017.2 Доброкачественное новообразование
сочетается с врожденным недоразвитием последнего);
жировой ткани кожи и подкожной клетчатки
• липома влагалищ, сухожилий и синовиальной
конечностей.
оболочки сустава;
017.3 Доброкачественное новообразование
• межмышечные липомы (прорастают сквозь
жировой ткани кожи и подкожной клетчатки других и
мышцы и возникают вновь в случае неполного
неуточненных локализаций.
удаления липомы);
017.4 Доброкачественное новообразование
• миолипома мягких тканей (редко бывает
жировой ткани органов грудной клетки.
подкожной);
017.5 Доброкачественное новообразование
• ангиолипомы (чаще всего встречаются в почках;
жировой ткани внутри брюшных органов.
кожные ангиолипомы встречаются редко, как правило,
Исключено: брюшины и забрюшин-ного
болеют мужчины зрелого возраста, проявляется как
пространства.
плотный безболезненный подкожный узел на
017.6 Доброкачественное новообразование
конечностях);
жировой ткани семенного канатика.
• аденолипома (вариант липомы с компонентами
017.7 Доброкачественное новообразование
структур потовой железы, тяжело отличить от
жировой ткани других локализаций. Брюшины.
атеромы).
Забрюшинного пространства.
По наличию осложнений:
017.9 Доброкачественное новообразование жировой
• осложненная;
ткани неуточненной локализации. Липома БДУ.
• неосложненная.
ЭТИОЛОГИЯ
•Наследственность: часть липом наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется в молодом
возрасте.
•Травмы.
•Нарушение обмена веществ.
•Иммунодефицитные состояния.
•Алкоголизм.
•Сахарный диабет.
•Заболевания щитовидной железы, гипофиза и мочевых органов.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Межмышечная липома правой поясничной области, с быстрым ростом, болевой синдром.
Критерии
Комментарии
диагностики
По показаниям:
Инструментальная • УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов;
диагностика • ЭКГ;
• КТ, МРТ
1. Хирургическое лечение
Показания: рост липомы, болевой синдром, большие размеры образования, нарушении функции органа, частая
травматизация
По показаниям:
• УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов;
• рентгенография грудной клетки (в зависимости от локализации и глубины
Инструментальная
расположения);
диагностика
• ЭКГ;
• КТ, МРТ;
• дерматоскопия
4. Дифференциальная диагностика
Основные признаки возможного перерождения родинки в меланому:
• нарушение симметрии. Обычно невусы симметричны: если мысленно сложить пигментное пятно пополам,
то его края примерно совпадут. Асимметрия более характерна для меланомы;
• быстрое увеличение в размерах;
• появление нечеткости краев;
• изменение цвета, появление резких переходов;
• появление мокнутия, кровоточивости, шелушения и другие изменения
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Пациенты трудоспособны. После перенесенного оперативного лечения в зависимости от вида и объема
операции - в соответствии с действующим законодательством.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При локализации на коже и небольших размерах лечение амбулаторное у хирурга или онколога-дерматолога
поликлиники, при локализации на слизистой внутренних органов - стационарное лечение в СКП или
специализированных отделениях круглосуточных стационаров.
ЛЕЧЕНИЕ
Метод лечения / Особенности выбора
Тактика лечения
2. Электрокоагуляция
1.2.7. Невус
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
· Ведущим направлением в лечении является деструктивная терапия, иссечение пораженного сегмента.
· Недопустимо самолечение местными средствами.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе ограничение повреждающего действия на
кожу ультрафиолетового облучения крайне важно.
· Соблюдайте рекомендации в послеоперационном периоде.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - группа нозологий, сопровождающихся
постепенной закупоркой артерий и вызывающих синдром ишемии нижних конечностей.
Классификация
По течению:
• хроническая ишемия нижних конечностей;
• критическая ишемия нижних конечностей;
• острая ишемия нижних конечностей.
По этиологии хронической ишемии нижних конечностей:
Коды по МКБ-10 • облитерирующий атеросклероз;
170.2 Атеросклероз артерий • облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера);
конечностей. • неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу);
173.1 Облитерирующий тромбан- Классификация тяжести хронической ишемии конечности по
гиит (болезнь Бюргера). Фонтейну-Покровскому:
173.8 Другие уточненные
болезни периферических сосудов.
177.1 Сужение артерий.
177.6 Артериит не-уточненный.
177.8 Другие уточненные изменения
артерий и ар-териол.
177.9 Нарушение артерий и артери-
ол неуточненное.
Зябкость нижних конечностей, боль в мышцах нижних конечностей при ходьбе или в
Жалобы
покое
Изменение окраски кожи, изменение формы ногтей, выпадение волос, атрофия мышц.
Ослабление или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей.
Артериальную пульсацию определяют поэтапно и симметрично: на бедренных,
Осмотр
подколенных артериях, берцовых артериях (тыльной артерии стопы, задней
большеберцовой артерии, малоберцовой артерии). Аускультация периферических
артерий с целью выявления систолических шумов
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий
Лабораторная
белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды), коагулограмма,
диагностика
РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ
I. Консервативная терапия
2. Спазмолитики
4. Ангиопротекторы
Гесперидин + диосмин 1000 мг 1 раз в сутки, внутрь
5. НПВП
7. Антибактериальная терапия (по показаниям): при наличии язвенных дефектов с учетом результатов посева
отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам
8. Пешая ходьба
Классификация СЕАР
Классификация СЕАР учитывает клинические проявления (C - clinic), этиологию (E - etiology), анатомическую
локализацию (A - anatomy) и патогенез (P - pathogenesis) заболевания.
Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом
для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного
симптома ХЗВ:
· С0 - нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
· С1 - телеангиэктазии или ретикулярные вены;
· С2 - варикозно-измененные подкожные вены;
· С3 - отек;
· С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей:
a - гиперпигментация и/или варикозная экзема;
b - липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
· С5 - зажившая венозная язва;
· С6 - открытая (активная) венозная язва.
Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость,
чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса
добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению
клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).
Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:
· Ec - врожденное заболевание;
· Ep - первичное заболевание;
· Es - вторичное заболевание с известной причиной;
· En - не удается установить этиологический фактор.
Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:
· As - поверхностные вены;
· Ap - перфорантные вены;
· Ad - глубокие вены;
· An - не удается выявить изменения в венозной системе.
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).
Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики: Pr -
рефлюкс; Po - окклюзия; Pr, o - сочетание рефлюкса и окклюзии; Pn - не удается выявить изменения в венозной
системе.
Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно
использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально
выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только наличие рефлюкса,
окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант
классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех
имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены
патологические изменения (рефлюкс или окклюзия).
Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое
обозначение:
· поверхностные вены: 1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены 2. Большая подкожная вена
бедра 3. Большая подкожная вена голени 4. Малая подкожная вена 5. Вены, не принадлежащие к системам
большой или малой подкожных вен;
· глубокие вены: 6. Нижняя полая вена 7. Общая подвздошная вена 8. Внутренняя подвздошная вена 9.
Наружная подвздошная вена 10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие 11. Общая бедренная вена 12.
Глубокая вена бедра 13. Поверхностная бедренная вена 14. Подколенная вена 15. Вены голени: передние
большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые 16. Мышечные вены голени;
· перфорантные вены: 17. Бедра 18. Голени.
В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования. Уровень
диагностических действий (L):
· LI - клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
· LII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
· LIII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия,
или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.
ЭТИОЛОГИЯ
Предрасполагающие факторы:
•наследственность;
•ожирение;
•изменения гормонального статуса;
•особенности труда и образа жизни;
•беременность.
ПАТОГЕНЕЗ
Важную роль в патогенезе варикозной болезни играют определенные генные мутации, которые в сочетании с
хроническим воспалением приводят к нарушению синтеза коллагена гладкомышечных клеток стенки вены с
увеличением волокон I типа и уменьшением волокон III типа, что, в свою очередь, приводит к появлению
гипертрофированных и атрофированных сегментов вены. Длительный застой венозной крови приводит к
растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает
тангенциальное напряжение венозной стенки. Венозный стаз вызывает формирование на поверхности
эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что приводит к структурным изменениям венозной стенки.
Большое значение в развитии трофических нарушений придается механизму "лейкоцитарной агрессии". Под
воздействием венозного стаза происходят активация лейкоцитов в посткапиллярных венулах, их фиксация к
эндотелиоцитам и выход в паравазальное пространство. Активированные лейкоциты, выходя в окружающие
ткани, стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани, вследствие чего развиваются
фибросклероз и трофические изменения кожных покровов.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Варикозная болезнь вен нижних конечностей, С2, 38, Ер, Аз, р, Рг 2,17; 03.09.2012; LII.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий
Лабораторная
белок, креатинин, билирубин, глюкоза), коагулограмма, группа крови, резус-фактор,
диагностика
РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ
5. Местное лечение
Гепарин натрия 50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в сутки, наружно
• Радикальная флебэктомия.
• Стволовая флебэктомия на бедре.
• Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга).
• Радиочастотная облитерация ствола большой и малой подкожных вен
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Кровотечение из варикозно расширенных вен. •Венозная трофическая язва.
•Острый тромбофлебит.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие симптомов заболевания.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
У хирурга.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ТРОМБОФЛЕБИТ. ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Тромбофлебит, варикотромбофлебит - тромбоз подкожных вен.
Классификация
• Тип I. Тромбофлебит дистальных отделов большой или малой подкожных вен
либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного
сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального
соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии
отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из
следующих типов.
• Тип II. Тромбофлебит распространяется до сафе-но-феморального или сафено-
Код по МКБ-10 поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную
180.0 Флебит и вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще
тромбофлебит нет, но она может возникнуть в самое ближайшее время.
поверхностных сосудов • Тип III. Тромбофлебит через устье подкожной вены переходит на глубокую
нижних конечностей. венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит
неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или
подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном
отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень
велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в
эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной
глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной
системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию
протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
• Тип IV. Тромбофлебит не распространяется на приустьевые отделы, но через
несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на
глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у
пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба
(флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
• Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с
изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как
пораженной, так и контралатеральной конечности.
ЭТИОЛОГИЯ
Варикозная болезнь вен нижних конечностей, посттромботическая болезнь, гематологические заболевания.
ПАТОГЕНЕЗ
Согласно триаде Вирхова, для возникновения тромбоза необходимо сочетание трех условий: замедление тока
крови, повреждение эндотелия венозной стенки и гиперкоагуляция крови. Замедление тока крови приводит к
растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает
тангенциальное напряжение венозной стенки. Венозный стаз вызывает формирование на поверхности
эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что, в свою очередь, приводит к структурным изменениям
венозной стенки. Все эти события инициируют воспалительные реакции с участием лейкоцитов и
эндотелиоцитов интимы вены, что приводит к активации каскада воспалительных изменений,
сопровождающихся выработкой медиаторов воспаления и повреждением сосудистой стенки.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Острый тромбофлебит левого бедра.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий
Лабораторная
белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды), коагулограмма,
диагностика
РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ
2. НПВП
5. Местное лечение
9. Оперативное лечение
ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Посттромботическая болезнь - вторичная хроническая венозная недостаточность (ХВН), возникшая в
результате перенесенного тромбоза в системе глубоких вен конечности.
Код по МКБ-10 Классификация
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий
Лабораторная
белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды), коагулограмма,
диагностика
РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ
2. НПВП
5. Ангиопротекторы
6. Местное лечение
Гепарин натрия 50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в сутки, наружно
Признак 0 1 2 3
Ежедневные, Ежедневные,
умеренное выраженное
Эпизодические, не
ограничение ограничение
Боль Нет требующие
активности, активности, регулярное
анальгетиков
эпизодически - использование
анальгетики анальгетиков
Незначительно
Множественные
выраженные Выраженные при
Варикозно- при сегментарном
Нет притоки при мультисегментарном
расширенные вены рефлюксе по
состоятельности рефлюксе по БПВ/МПВ
БПВ/МПВ
стволов БПВ/МПВ
Диффузная,
выходящая за
Нет или Диффузная, но пределы нижней
Распространенная,
Гиперпигментаци локальная, ограниченная в трети голени или
выше нижней трети
я незначительно размерах, недавно
голени
выраженная коричневого оттенка развившаяся (с
фиолетовым
оттенком)
Незначительно
Умеренно
выраженный Тяжелый целлюлит
Воспаление Нет выраженный
целлюлит по краям или венозная экзема
целлюлит
язвы
На медиальной
или латеральной
Поражение всей
Локальная (в поверхности,
Индурация Нет нижней трети голени
диаметре менее 5 см) занимающая менее,
или более
чем область нижней
трети голени
Использование в
Компрессионная Не Непостоянное Постоянная
течение
терапия используется использование компрессия
большинства дней
ИТОГО:
ЭТИОЛОГИЯ
Предрасполагающие факторы:
•варикозная болезнь вен нижних конечностей;
•лимфостаз;
•травмы.
ПАТОГЕНЕЗ
При варикозной болезни наблюдается дисбаланс между металлопротеазами и их тканевыми ингибиторами в
сочетании с прерыванием коллагеновых волокон, потерей эластина, а также пролиферацией, реорганизацией и
миграцией гладкомышечных клеток в интиму; гладкомышечные клетки теряют дифферен-цировку и
способность к взаимодействию. Эти феномены приводят к дилатации вен, релаксации стенки и потере
венозного тонуса.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Трофическая язва области правой голени. С1, 2, 3, 4a. 4b. 6SEpAs2.3.18PrLII. VCSS: 21.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
Субъективные симптомы:
• наличие язвы в области голени;
• боль;
• чувство тяжести и распирания, покалывание;
Жалобы • жжение;
• зуд;
• мышечные судороги;
• пульсация;
• усталость и утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног
Объективные симптомы:
• телеангиэктазии (сосудистые звездочки) - расширенные внутрикожные вены
диаметром менее 1 мм;
• ретикулярные варикозные вены - расширенные извитые подкожные вены 1-3 мм в
диаметре;
• варикозно расширенные подкожные вены (варикоз) - подкожные расширенные вены
диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный)
и/или извитой (змеевидный) вид;
• corona phlebectatica (венозная корона стопы) - густая веерообразная сеть, состоящая из
множества мелких голубоватых внутрикожных вен, диаметром менее 3 мм, в
медиальном и/или латеральном отделе голеностопного сустава и в подлодыжечной
области на стопе;
• венозный отек - увеличение конечности, вызванное нарастанием объема жидкости в
коже и подкожной клетчатке. Сопровождается образованием характерной ямки при
надавливании пальцем;
Осмотр
• гиперпигментация - изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в
появлении коричневых пятен разного размера и разной степени интенсивности. Чаще
локализуется в нижней трети голени на медиальной поверхности, но может
распространяться на другие сегменты голени и на стопу;
• липодерматосклероз - уплотнение (фиброз, индурация) кожи и подкожной клетчатки,
чаще локализующееся в нижней трети голени по медиальной поверхности;
• варикозная экзема - разновидность микробной экземы, возникающая как следствие
ХВН, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием
серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса,
проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.);
• белая атрофия кожи (атрофия Милиана) - небольшой участок кожных покровов
округлой формы, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне
гиперпигментации.
Расценивается как предъязвенное состояние;
• венозная трофическая язва - дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий
вследствие ХВН, существующий в течение 6 нед и более. Чаще всего возникает в
нижней трети голени на медиальной поверхности, но при изолированном поражении
бассейна малой подкожной вены возможна локализация на латеральной поверхности
дистальной трети голени
Способности к самостоятельному
Статодинамической функции II-III ст.
передвижению I ст. Способности к
С4 Кровообращения II-III ст. Психических
самообслуживанию I ст. Способности к
функций II ст. (при наличии экземы)
трудовой деятельности I ст. Способности к
общению I ст. (при наличии экземы)
Операция 30-60
Операция 25-35
Операция 350
Операция 25-35
I. Консервативная терапия
Консервативное лечение является обязательным при подготовке пациента к хирургическому вмешательству и
единственно возможным, когда нельзя выполнить операцию (доля таких пациентов составляет 70-75%).
Компрессионная терапия - базисный метод лечения венозных трофических язв. Предпочтение следует отдавать
многослойным компрессионным бандажам из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентным
бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости, с последующим переходом на специальный
компрессионный трикотаж II-III класса. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых
бандажей является неэффективным. Помимо текстильных материалов, при открытых трофических язвах
высокой эффективностью обладают бинты с лечебной пропиткой, например импрегнированные цинком и
глицерином. Бандажи из таких бинтов следует накладывать непосредственно на язвенный дефект и дополнять
несколькими слоями текстильных эластичных бинтов. Срок непрерывного ношения такого бандажа может
достигать одной недели. Компрессионная терапия может быть единственным методом, достаточным для
полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой трофической язве венозной
этиологии.
2. НПВП
5. Ангиопротекторы
Пентоксифиллин 100 (400) мг 3 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в
8. Местное лечение
Консервативное лечение позволяет добиться эпителизации язвы более чем у половины пациентов, но не
позволяет значительно уменьшить риск рецидива. Поэтому в большинстве ситуаций консервативное лечение -
подготовка к оперативному лечению
Оперативное лечение позволяет резко сократить сроки эпителизации язвы и значительно (до 3-10%) -
вероятность рецидива.
Целью оперативного лечения является прекращение патологических рефлюксов по стволам и притокам
поверхностных вен, перфорантным венам.
Варианты инвазивного/оперативного лечения:
• эхосклеротерапия;
• эндовазальная термокоагуляция или радиочастотная абляция стволов большой и малой поверхностных вен
в сочетании с эхосклеротерапией их притоков и перфорантных вен;
• радикальная флебэктомия вне зоны трофических расстройств с последующей эхосклероте-рапией
резидуальных притоков и перфорантов;
• зйауе-терапия - радикальная флебэктомия, дерматомное иссечение язвы с подлежащими рубцово
измененными тканями и последующей свободной кожной пластикой дефекта тканей
Контроль эффективности лечения
Уменьшение баллов по шкале УС88:
•купирование болей;
•уменьшение отека;
•купирование явлений воспаления кожи (экзема);
•купирование явлений воспаления клетчатки (целлюлит);
•уменьшение площади индурации мягких тканей;
•эпителизация язв;
•отсутствие рецидива при динамическом наблюдении.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие симптомов заболевания.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
Реабилитация
Суть реабилитационной программы - комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию)
утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности.
Цель программы - повышение качества жизни больного.
При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного
комплекса лечебно-профилактических медицинских средств. Устранение факторов риска или максимальное
снижение их негативного воздействия является генеральной линией в реабилитации и ревалидизации пациентов
с ХЗВ.
1. Приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями
пораженной венозной системы.
2. Увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика,
плавание, постуральный дренаж.
3. Уменьшение непрерывной и суммарной дневной вертикальной нагрузки, профессиональной и бытовой
гиподинамии, физических перегрузок.
4. Исключение вредных привычек и обстоятельств.
5. Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение.
6. Правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при
длительном пребывании в положении сидя полезно периодически устраивать разгрузочные паузы (при наличии
условий принимать "позу ковбоя"), пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом.
7. Назначение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное
лечение трофических поражений являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.
8. При выборе санаторно-курортного лечения следует ориентироваться на возможность проведения лечебной
физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при
ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием разных вариантов прерывистой
компрессионной терапии.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
У хирурга.
ЛИМФЕДЕМА, ЛИМФОСТАЗ, СЛОНОВОСТЬ
Лимфедема, лимфостаз, слоновость - хроническое заболевание, сопровождающееся стойким нарастающим
регионарным отеком вследствие патологии лимфатических сосудов или лимфатических узлов.
Коды по МКБ-10 Классификация
Клинические формы
Первичная лимфедема:
• врожденная простая;
197.2 Синдром постмастэктоми-ческого лимфатического отека. • врожденная семейно-
189.0 Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках. наследственная;
189.8 Другие уточненные неинфекционные болезни • первичная (ранняя или
лимфатических сосудов и лимфатических узлов. поздняя). Вторичная лимфедема
189.9 Неинфекционная болезнь лимфатических сосудов и Степени лимфедемы - I, II, III, IV.
лимфатических узлов неуточненная. Типы течения:
• стабильный;
• медленно прогрессирующий;
• бурно прогрессирующий.
ЭТИОЛОГИЯ
•Травмы (ушиб, растяжение, вывих, перелом).
•Операции.
•Инфекционные причины: специфические (туберкулез, филяриоз) и неспецифические - рожа (бета-
гемолитический стрептококк группы А).
•Местное лучевое воздействие.
ПАТОГЕНЕЗ
Выделяют три патофизиологических механизма нарушения оттока лимфатической жидкости:
• обструкция лимфатических сосудов. При первичной лимфедеме выявляется
обструкция как дистальных отделов лимфатического русла, так и проксимальных, а также комбинированная;
• рефлюкс лимфатической жидкости вследствие нарушения сократительной
функции лимфангиона. Встречается у пациентов с гиперпластическим типом развития первичной лимфедемы.
Описывается в литературе как "мега-лимфатическая" болезнь;
•гиперпродукция интерстициальной жидкости. Застой лимфатической жидкости в мягких тканях приводит к
денатурации белка и фиброзу мягких тканей в области отека. Сократительная способность лимфангиона
снижается, что приводит к дальнейшему увеличению отека.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Вторичная лимфедема правой голени I степени, стабильное течение.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
• УЗАС вен нижних конечностей, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, ректосигмоскопия,
Инструментальная функция внешнего дыхания (ФВД).
диагностика • Радиоизотопная лимфосцинтиграфия.
• Флюоресцентная лимфография.
• МР-лимфография с контрастом
2. НПВП
5. Ангиопротекторы
9. Местное лечение
10. Бинтование пораженной конечности бинтами низкой растяжимости. Эластическая компрессия, 2-4-й класс
• Первичный (или болезнь Рейно, составляет 90% всех случаев феномена Рейно).
• Вторичный феномен Рейно (синдром Рейно) - фрагмент клинической картины системной
патологии, наиболее часто встречающийся при следующих заболеваниях:
- заболевания сосудистой системы (облитерирующий тромбангиит, облитерирующий
I73.0
атеросклероз, ангиодисплазии, клубочковые опухоли Барре-Массона);
Синдром
- коллагенозы (системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит,
Рейно.
дерматомиозит, узелковый периартериит);
- патология крови (криоглобулинемия, синдром повышенной вязкости крови);
- заболевания с компрессионным нейро-сосудистым синдромом (шейное ребро, синдром
передней лестничной мышцы, костно-клавикулярный синдром, синдром малой грудной мышцы,
гиперабдукцион-ный синдром, патология позвоночника - деформирующий спондилез,
остеохондроз, сколиоз, кифоз);
- отравления и повышенная чувствительность к лекарствам (соли тяжелых металлов,
эрготамин, цитостатики, гормональные противозачаточные препараты);
- неврологические заболевания (сирингомиелия, болезнь Бехтерева, рассеянный склероз,
полиомиелит, радикулит);
- редко синдром Рейно возникает при гипотиреозе, первичной легочной гипертензии,
первичном билиарном циррозе печени, остеохондропатиях.
Клинические формы:
• доброкачественная (первично-хроническая);
• злокачественная (подостро- или остротекущая).
Диагностические критерии первичного и вторичного синдрома Рейно
Первичный синдром Рейно:
•эпизоды вазоспазма под влиянием холода или эмоционального стресса;
•симметричность атак;
•отсутствие некроза, изъязвлений или гангрены;
•отсутствие анамнестических данных и объективных признаков вторичного синдрома Рейно;
•нормальные капилляры ногтевого ложа;
•нормальные значения скорости оседания эритроцитов;
•отрицательные результаты исследования антинуклеарных антител.
Вторичный синдром Рейно:
•возраст развития болезни более 30 лет;
•эпизоды вазоспазма сопровождаются болью, асимметричные или ассоциируются с ишемическими
повреждениями кожи;
•клинические признаки, характерные для заболеваний соединительной ткани;
•выявление специфических аутоантител;
• признаки поражения микроциркуляторных сосудов при капилляроскопии ногтевого ложа.
ЭТИОЛОГИЯ
•Наследственность.
•Конституциональный дефицит сосудодвигательной иннервации концевых сосудов.
•Психогенные факторы.
•Травмы ЦНС.
•Хронические интоксикации никотином, алкоголем.
•Эндокринные расстройства.
•Инфекционные заболевания.
•Переутомление и перегревание.
•Метеотропные воздействия (холодный и сырой климат).
•Профессиональные вредности (работники химических производств, шахтеры, рыбаки, заготовители леса,
доярки, машинистки, пианисты и др.).
ПАТОГЕНЕЗ
Просвет мелких сосудов пальцев регулируется симпатической нервной системой. Наряду с нейрогенными
функциональными механизмами имеют значение и местные структурные изменения сосудов, их повышенная
термореактивность. Возбуждение альфа2-рецепторов приводит к вазоконстрикции.
Дополнительное сосудосуживающее действие оказывает серотонин. В начальном периоде приступа
преобладает спазм мелких артерий, артериол и артериовенозных анастамозов. По мере его разрешения
наступают гипертонус посткапиллярных сфинктеров, парез венул и мелких вен, что проявляется сменой
бледности кожи цианозом.
Стадии болезни Рейно
I стадия характеризуется кратковременными, в течение нескольких минут, приступами ишемии. Проявляется
во внезапном (в ответ на холодовое или психоэмоциональное воздействие) онемении дистальных отделов
пальцев. Они становятся холодными, резко бледнеют и теряют чувствительность. Появляется ломящая боль,
чувство жжения. При согревании симптомы проходят, пальцы приобретают нормальную окраску, иногда через
реактивную гиперемию. Трофических нарушений тканей нет.
II стадия наступает в среднем через 6 мес после начала заболевания. Продолжительность приступов
увеличивается до часа и более. Резко возрастает чувствительность к холоду. После синкопии (бледность
пальцев) наступает глубокий цианоз (асфиксия), иногда с умеренной отечностью тканей. На фоне
цианоза возникает интенсивная, приступообразная, жгучая или разрывающая боль. Выражен гипергидроз.
III стадия наступает в среднем через 1-3 года от начала заболевания, наблюдается у небольшого количества
пациентов. Симптомы более выражены. Появляются трофические нарушения (фликтены, трофические язвы
кончиков пальцев, акросклероз). У некоторых пациентов выражены склеродактилия, кальциноз соединительной
ткани, дистрофические изменения ногтей.
IV стадия сопровождается постоянным болевым синдромом, интоксикацией, психическим и физическим
истощением.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Синдром Рейно. Некроз мягких тканей ногтевой фаланги V пальца левой кисти.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
Эпизодическое появление приступов побледнения или асфиксии пальцев рук или ног,
Осмотр выступающих частей лица; обязательная симметричность сосудистых или трофических
нарушений
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий
белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды), коагулограмма,
Лабораторная
RW, ВИЧ, HВs, HCV.
диагностика
АНА (по показаниям); антицентромерные антитела (по показаниям); 301-70 (по
показаниям)
• УЗАС.
• Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, суставов (по
Инструментальная показаниям).
диагностика • Аортоартериография.
• УЗИ органов брюшной полости, ФВД.
• Эхо-КГ (по показаниям)
• Тромбангиит.
• Облитерирующий атеросклероз.
• Васкулиты
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Трофические нарушения.
Показания для плановой госпитализации
Синдром Рейно с системными проявлениями
I. Консервативная терапия
Основные препараты
2. Аналоги простагландина
Дополнительные препараты
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием
препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОКТОЛОГИЯ
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
Анальная трещина - острая анальная трещина-это щелевидный дефект слизистой оболочки ануса,
характеризующийся интенсивной жгучей болью, усиливающейся при дефекации и после нее, незначительным
выделением алой крови, зудом.
Хроническая анальная трещина характеризуется формированием рубцовой ткани в области краев дефекта
слизистой оболочки ануса, течение заболевание приобретает волнообразный характер.
Коды по МКБ-10 Классификация
ЭТИОЛОГИЯ
Механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми частицами каловых масс.
Крайне подвержена травматизации рыхлая, отечная слизистая оболочка, со сниженными эластическими
свойствами, которая формируется при хронических воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки.
ПАТОГЕНЕЗ
При прохождении плотных каловых масс происходит травматизация слизистой оболочки, сопровождающаяся
острой болью. Формируется резкий спазм сфинктера заднего прохода, который усиливает болевой синдром, а
также препятствует заживлению раневого дефекта. Длительное тоническое сокращение сфинктера способствует
ишемизации слизистой анального канала с последующим замещением соединительной тканью -
формированием фиброза.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Хроническая передняя анальная трещина со спазмом сфинктера.
• Хроническая задняя анальная трещина без спазма сфинктера.
•Острая задняя анальная трещина.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
I. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,
специи, спиртное и т.д.)
Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
5. Нормализация стула (слабительные средства, микроклизмы с вазелиновым маслом перед актом дефекации)
6. Гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны
в теплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 мин при обострении
заболевания
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Острый парапроктит - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное
распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.
Коды по МКБ-10 Классификация
По характеру возбудителя:
• аэробный;
• анаэробный:
- клостридиальный;
- неклостридиальный.
По локализации поражения:
• подкожный;
• подслизистый;
• межмышечный;
К61.0 Анальный (заднепроходный) абсцесс.
• седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
К61.1 Ректальный абсцесс.
• тазово-прямокишечный:
К61.2 Аноректальный абсцесс.
- пельвиоректальный;
К61.3 Ишиоректальный абсцесс.
- ретроректальный;
К61.4 Интрасфинктерный абсцесс.
- подковообразный.
По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:
• задний;
• передний;
• боковой.
По характеру гнойного хода:
• интрасфинктерный;
• транссфинктерный;
• экстрасфинктерный.
ЭТИОЛОГИЯ
Вызывается смешанной флорой (стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой).
ПАТОГЕНЕЗ
Инфекция попадает в параректальную клетчатку из анальных крипт, через которые проникает в анальные
железы. Формируются отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой, образуется нагноившаяся
ретенционная киста, которая вскрывается в параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Острый аэробный боковой подкожный интрасфинктерный парапроктит. •Острый анаэробный
пельвиоректальныйэкстрасфинктерныйпарапроктит. •Острый аэробный задний межмышечный
транссфинктерный парапроктит.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
1. Хирургическое лечение
Лечение острого парапроктита - только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы
после верификации диагноза
• Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки.
• Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.
• Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей
лигатуры
Внутрь 25 мг 2 раза в
Индометацин
сутки
4. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Мазевые повязки/гели/кремы
7. Гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны
в теплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 минут
8. Соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,
специи, спиртное и т.д.)
По форме:
• тромбоз наружного геморроидального узла;
• тромбоз внутреннего геморроидального узла;
• комбинированный геморроидальный тромбоз.
По степени тяжести:
• 1-я степень - повышение плотности увеличенных
геморроидальных узлов; умеренная болезненность, усиливающаяся
при акте дефекации;
• 2-я степень - отмечаются отечность и выраженная гиперемия в
периа-нальной области. При пальпации геморроидальные узлы
болезненны;
• 3-я степень - воспалительная инфильтрация в подкожной
клетчатке перианальной области. Пальцевое исследование прямой
кишки и пальпация геморроидальных узлов резко болезненны,
может иметь место контактная кровоточивость.
ЭТИОЛОГИЯ
К этиологическим факторам относятся резкое повышение внутрибрюшного давления (длительный запор,
тяжелая физическая нагрузка, беременность), травма перианальной области, переохлаждение.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез тромбоза геморроидальных узлов заключается в травматизации внутренний стенки
геморроидального узла и застое крови в кавернозных тельцах прямой кишки. В месте травмы происходит
лейкоцитарная инфильтрация с агрегацией тромбоцитов и выпадением фибрина, с последующим
образованием тромба, заполняющего просвет узла. В дальнейшем происходит некроз геморроидального узла с
его отторжением или организация и рассасывание тромба.
ПРИМЕРДИАГНОЗА
Тромбоз наружного геморроидального узла 2-й степени.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
• соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,
специи, спиртное и т.д.);
• нормализация стула;
• гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги
Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
7. Г игиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны
в теплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 мин при обострении
заболевания
• Ректороманоскопия.
• Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
Инструментальная • Дополнительные: УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, трансректальная
диагностика сонография, рентгенография.
• Фистулография.
• ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)
1. Хирургическое лечение
3. Антибактериальная терапия
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Мазевые повязки/гели/кремы
6. Гигиена перианальной области: частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области, бритье
(1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см от поясничной области до анального канала)
7. Соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,
специи, спиртное и т.д.)
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием
препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
1.4.4. Пилонидальная киста. Эпителиальный копчиковый ход
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
· Терапия основана на устранении инфекционно-воспалительного процесса, обезболивании и местном
лечении.
· Важнейшим аспектом терапии является нормализация стула.
· Хирургическое лечение (по показаниям) направлено на ликвидацию основного источника воспаления.
· Недопустимо самолечение местными средствами.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе лечение и санация очагов острой и
хронической инфекции, а также лечение хронических заболеваний позволяет предотвратить частые рецидивы
заболевания.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
МАСТИТ
Мастит - это воспалительный процесс в тканях молочной железы, который может сопровождаться или не
сопровождаться инфекцией.
Коды по МКБ-10 Классификация
По формам течения:
N61 Воспалительные болезни молочной железы: • серозный;
• абсцесс (острый) (хронический) (не послеродовой); • серозно-инфильтративный;
• карбункул молочной железы; • гнойный;
• мастит (острый) (подострый) (не послеродовой). • инфильтративно-гнойный;
091.1 Абсцесс молочной железы, связанный с • абсцедирующий;
деторождением: • флегмонозный;
• абсцесс молочной железы гестационный или послеродовой; • гангренозный.
• гнойный мастит гестационный или послеродовой; По локализации очага:
• субареолярный абсцесс гестационный или послеродовой. • субареолярный;
091.2 Негнойный мастит, связанный с деторождением: • подкожный;
• мастит гестационный или послеродовой. • интрамаммарный;
• ретромаммарный.
ЭТИОЛОГИЯ
Двумя основными причинами мастита являются молочный стаз и инфекция. Молочный стаз обычно является
основной причиной мастита и может сопровождаться или прогрессировать в инфекцию или нет.
Возбудителями мастита обычно являются стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой,
стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида.
Предрасполагающие факторы: возраст, деторождение, предшествующие случаи заболевания, роды, питание,
иммунные факторы в молоке, местные факторы на груди, стресс и усталость, травмы.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами являются трещины сосков и другие повреждения кожного покрова молочных желез,
протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или
лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Лактостаз также способствует развитию заболевания.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Лактационный мастит левой молочной железы в стадии абсцедирования.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
Альтернативные средства
Даптомицин 4 мг на 1 кг веса
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + 200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
натрия хлорид) капельно
Мазевые повязки/гели/кремы
Проводится в положении пациентки стоя или сидя, руки расположены на талии, а затем
- в положении лежа на спине. Пальпация молочных желез, областей подмышечных и
Осмотр надключичных лимфатических узлов. Следует отмечать размер и симметричность
молочных желез, наличие покраснений, отека или изменения кожи по типу
"апельсиновой корки", выпячиваний или смещения сосково-ареолярного комплекса
Показания:
• узловые пролиферативные формы;
• выявление пролиферации эпителия в кистах более 5 мм после аспирационной тонкоигольной пункционной
биопсии и цитологического исследования;
• кисты более 5 мм без пролиферации, подлежащие аспирационной тонкоигольной пункционной биопсии с
цитологическим исследованием, при повторном наполнении кисты - оперативное лечение;
• микрокальцинаты на маммограммах;
• неэффективность консервативной терапии
Б. Антиэстрогены. Блокируют захват эстрогенов рецепторами клеток, показаны пациенткам после 55 лет.
Назначаются в виде таблеток или инъекций длительным курсом, при регрессе мастопатии лечение продолжают
еще 2 мес
III. Противорецидивнаятерапия
• Болевой синдром:
-- характерна постоянная малоинтенсивная боль, исходно локализующаяся в
эпигастрии, которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область
(симптом Кохера-Волковича);
-- боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется
спазмолитиками.
• Диспепсический синдром:
-- тошнота;
Жалобы -- однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения;
-- однократный кашицеобразный стул.
• Интоксикационный синдром:
-- слабость, общее недомогание;
-- субфебрилитет (37,2-37,4 °С);
-- сухость во рту;
-- познабливание.
2.1. Острый аппендицит
Интоксикационный синдром
Шкала Альварадо
ПРИЗНАКИ
+
Болезненность в правой подвздошной области
2
+
Повышение температуры >37,3 °C
1
+
Симптом Щеткина
1
СИМПТОМЫ
+
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)
1
+
Потеря аппетита
1
+
Тошнота / рвота
1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
+
Лейкоцитоз >10×109/л2
2
+
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов >75%)
1
1
Всего
0
Оценка данных
МЕНЕЕ 5
Острый аппендицит маловероятен
БАЛЛОВ
• Сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом.
• Ограничение участия правой подвздошной области в дыхании.
• Живот не вздут, симметричен.
• При поверхностной пальпации живота выявляется болезненность и напряжение
передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
Осмотр Патогномоничные симптомы:
• симптом Ровзинга - левой рукой в левой подвздошной области сдавливают
сигмовидную кишку. Не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят
короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок кишки.
При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области;
• симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за нижний край,
кончиками II, III и VI пальцев правой руки проводят скользящее движение из
эпигастрия сверху вниз сначала к левой, а затем к правой подвздошной области. В
момент окончания такого "скольжения" справа больной отмечает резкое усиление боли;
• симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при положении
больного на левом боку;
• симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой
подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной
области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей
спины, а латерально - косыми мышцами живота), специфичен для ретроцекального
расположения
Тактика при выявлении катарального аппендицита: показана ревизия органов брюшной полости (80 см
подвздошной кишки, корень брыжейки) и малого таза для выявления первичного воспалительного процесса.
Показания к удалению червеобразного отростка при катаральном аппендиците решаются индивидуально, в
зависимости от степени выраженности воспалительных изменений и степени интраоперационного
травмирования отростка. В случаях когда операционная находка (катаральный аппендицит) не соответствует
клинической картине до операции (клиническая картина и данные исследований), настойчивое выяснение
причины ургентного состояния должно быть продолжено и в послеоперационном периоде
По этиологическому принципу:
• перфорация хронической язвы;
• перфорация острой язвы.
По локализации перфоративных отверстий:
• перфорация язвы желудка;
K25.1 Язва желудка острая с • перфорация пилородуоденальной язвы.
прободением. По клиническим формам (типам перфорации):
K25.2 Язва желудка острая с • прикрытая перфорация;
кровотечением и прободением. • перфорация в брюшную полость;
K26.1 Язва ДПК острая с прободением. • атипичная перфорация (в забрюшинное пространство,
K26.2 Язва ДПК острая с кровотечением сальниковую сумку, в плевральную полость).
и прободением. По наличию осложнений перфорации:
• перитонит;
• абсцессы брюшной полости;
• сепсис;
• полиорганная недостаточность (вид недостаточности, степень,
оценка в баллах).
ЭТИОЛОГИЯ
Среди причин развития язвенной болезни выделяют:
•наследственную предрасположенность; •нейропсихические факторы;
•алиментарные факторы;
•вредные привычки;
•неконтролируемый прием НПВП;
•инфекцию (Helicobacter pylori).
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Язвенная болезнь ДИК, перфорация язвы передней стенки ДПК в свободную брюшную полость.
•Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
Комментарии
диагностики
• Обязательный минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови,
Лабораторная определение группы крови и Rh-фактора. • Дополнительно по показаниям: билирубин,
диагностика амилаза, креатинин крови, АЧТВ, протромбиновый индекс, международное
нормализованное отношение
Выполнение оперативного вмешательства при перфоративной язве возможно как из лапаротомного доступа,
так и видеолапароскопическим способом (при наличии в стационаре соответствующего оборудования и
медицинского персонала, владеющего методом). Наиболее часто выполняемой операцией при перфоративной
язве является ушивание перфорации
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия больным
показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного
пареза. Больные с 1-х суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии.
До разрешения послеоперационного пареза назначаются ингибиторы протоновой помпы:
пантопразол, эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8
мг/ч. После разрешения пареза - переход на таблетированные формы;
Н2-гистаминорецепторные блокаторы - ранитидин, квамател (в начале лечения преимущественно в виде
внутривенных инфузий, затем - в таблетированной форме), антацидные гели, сукральфат.
Необходимо проведение комплексной антихеликобактерной терапии.
В послеоперационном периоде в динамике выполняется общий анализ крови, мочи, а по показаниям -
контрольное УЗИ и ЭГДС
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Среднее пребывание больных в стационаре - 10-12 сут, снятие швов - на 10-12-й день.
При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может
сокращаться до 5-6 сут. На 7-10-е сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр пациента с контролем
общего анализа крови, анализа мочи, исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки, снятие швов.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Терапевтом, гастроэнтерологом.
Список литературы
В разработке
Справочник лекарственных средств
Алпростадил
Вазодилататоры
Показания:
Необходимость временного поддержания функционирования артериального протока до момента проведения
корригирующей операции при врожденных дуктусзависимых пороках сердца у новорожденных (в т.ч. при
митральной атрезии, атрезии легочной артерии, атрезии трехстворчатого клапана, тетраде Фалло).
Хронические облитерирующие заболевания артерий III-IV стадии (по классификации Фонтейна).
Облитерирующий эндартериит с тяжелой степенью "перемежающейся" хромоты (при невозможной
хирургической реваскуляризации нижней конечности), облитерирующий атеросклероз, диабетическая
ангиопатия, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), синдром Рейно с трофическими нарушениями,
васкулит, склеродермия, судороги икроножных мышц, повреждающее влияние физических факторов, особенно
сверхпредельной вибрации.
Лечение нарушений эрекции нейрогенной, сосудистой, психогенной или смешанной этиологии; проведение
фармакологической пробы в комплексе диагностических тестов при нарушении эрекции.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, угнетение функции дыхания (у новорожденных),
РДС новорожденных, состояние спонтанного стойко-открытого артериального протока (у новорожденных); к
интракавернозному введению - серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь, лейкоз, тромбоцитопения,
полицитемия, тромбофлебит, венозный тромбоз, в том числе предрасположенность к нему, повышенная
вязкость крови; анатомические деформации полового члена: ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони,
стриктура мочеиспускательного канала; к интракавернозному введению - гипоспадия, баланит, уретрит, возраст
младше 18 и старше 75 лет, имплантат полового члена.
С осторожностью:
C осторожностью применяют в/а и в/в при остром и подостром инфаркте миокарда, при инфаркте миокарда,
перенесенном в течение последних 6 мес, при тяжелой или нестабильной форме стенокардии,
декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, при артериальной гипотензии, сердечно-
сосудистой недостаточности, при отеке легких, тяжелых аритмиях, бронхообструктивном синдроме (тяжелой
степени с признаками дыхательной недостаточности), при инфильтративных изменениях в легких, печеночной
недостаточности (в т.ч. в анамнезе), при повышенном риске возникновения кровотечения (в т.ч. при язвенной
болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, тяжелом поражении сосудов головного мозга,
пролиферативной ретинопатии со склонностью к кровотечениям, обширной травме), гемодиализе, сахарном
диабете 1 типа, особенно при обширных поражениях сосудов (у пациентов пожилого возраста); на фоне
применения вазодилататоров или антикоагулянтов; у новорожденных (риск развития брадипноэ, артериальной
гипотензии, тахикардии или гипертермии).
C осторожностью водить интракавернозно при тромбоцитопении, полицитемии, тромбофлебите, венозном
тромбозе (в т.ч. в случае предрасположенности), повышенной вязкости крови, баланите, уретрите.
Беременность и лактация:
Беременность
Рекомендации FDA для суппозиториев категории С, для инъекционных форм - не определена. Качественных
контролируемых исследований у человека не проводилось. При вагинальном введении алпростадила
беременным крольчихам в дозе 4000 мкг/сут (в 12,5 раза превышает максимальную рекомендуемую для
человека) неблагоприятного воздействия на плод не зарегистрировано. При вагинальном введении в дозах,
многократно превышающих используемые при эректильной дисфункции, отмечено токсическое действие на
эмбрион и материнский организм. Мужчинам, применяющим алпростадил в свечах, при половом контакте с
беременной женщиной необходимо использовать презерватив, чтобы защитить женщину и плод от воздействия
препарата. Поскольку не известно, как воздействует алпростадил на эмбрион в ранние сроки беременности,
женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использовать контрацептивы.
Кормление грудью
Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не применять!
Способ применения и дозы:
Облитерирующие заболевания артерий (III и IV стадии по классификации Фонтейна, сопровождающиеся
болями в состоянии покоя или трофическими изменениями); облитерирующий эндартериит с тяжелой
перемежающейся хромотой при наличии противопоказаний к реваскуляризационному оперативному
вмешательству. Улучшает качество жизни и увеличивает физические возможности пациентов при
облитерирующих заболеваниях артерий: 60 мкг внутривенно капельно в течение 2 ч. Уступает по
эффективности илопросту. Перемежающаяся хромота: по данным РКИ, простагландин Е1 в сравнении с
пентоксифиллином (PGE1 - 40 мкг в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 2 ч
2 раза в день, пентоксифиллин - в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 2 ч 2
раза в день) значительно увеличивал безболевую дистанцию ходьбы (средняя дистанция 416 м, 95% ДИ 28-804),
но не влиял на максимальную дистанцию ходьбы (1 РКИ, 29 участников). В других исследованиях не указано
стандартное отклонение, поэтому нельзя проанализировать влияние препаратов на дистанцию ходьбы. По
данным этих исследований (2 РКИ, 240 участников), не обнаружено различия лодыжечно-плечевого индекса
давления между группами. PGE1 увеличивал среднюю безболевую дистанцию ходьбы с 83 до 264 м в одном
исследовании и с 89 до 195 м - в другом, пентоксифиллин - с 84 до 188 м и с 78 до 149 м соответственно.
Атеросклероз. 120 мкг/сут внутривенно. Диабетическая ангиопатия: малоэффективен. Болезнь Бергера.
Синдром Рейно с трофическими нарушениями. 60 мкг внутривенно капельно в течение 3 ч ежедневно.
Васкулиты. Системная склеродермия. 60 мкг в/в в течение 3 ч ежедневно. Судороги икроножных мышц.
Повреждение физическими факторами, особенно сверхсильной вибрацией. Внутриартериально (с помощью
инфузионного насоса) 10-20 мкг в течение 1-2 ч 1 раз в сутки или 0,1-0,6 нг/кг×мин (5-10 мкг) через
установленный катетер в течение 12 ч. Внутривенно по 40 мкг 2 раза в сутки (предварительно растворив
содержимое ампулы в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или по 50-200 мкг 1 раз в сутки (при более тяжелых
состояниях - 50-100 мкг 2 раза в сутки); продолжительность вливания - не менее 2 ч. При отсутствии
положительного эффекта в течение 2 нед после начала лечения дальнейшее применение прекращают.
При нарушении функции почек (концентрация креатинина в сыворотке крови ›1,5 мг/л) внутривенное
введение начинают с дозы 20 мкг. При необходимости через 2-3 дня разовую дозу увеличивают до 40-60 мкг.
Для больных с почечной и сердечной недостаточностью максимальный объем вводимой жидкости 50-100
мл/сут. Курс лечения - 4 нед. Клинический эффект носит долговременный характер и может проявляться с
некоторой задержкой после окончания курса лечения.
Нарушения эрекции нейрогенной, сосудистой, психогенной или смешанной этиологии.
Интракавернозно 5-10 мкг 1 раз в неделю, 125-1000 мкг трансуретрально в 4 приема за 2-4-недельный период.
Лечение самоинъекциями в домашних условиях следует начинать с дозы, установленной в кабинете врача, не
более 1 раза в сутки и 3 раз в неделю. Начало действия 5-10 мин, продолжительность 1-3 ч.
Дозу подбирают индивидуально до достижения минимальной эффективной дозы (появление эрекции,
достаточной для полового акта, но не более 1 ч), под наблюдением врача до исчезновения эрекции. При
неэффективности первой дозы вторую, более высокую, вводят через 1 ч. При неэффективности второй дозы
третью, еще более высокую, вводят не ранее чем через 1 сут. При нарушениях эрекции нейрогенного генеза
(например, при повреждении спинного мозга) начальная доза составляет 1,25 мкг. При каждом последующем
введении дозу увеличивают вдвое, но не более чем на 5 мкг, пока не будет достигнута минимальная
эффективная доза. При нарушениях эрекции сосудистой, психогенной или смешанной этиологии начальная
доза составляет 2,5 мкг. При каждом последующем введении дозу увеличивать вдвое, но не более чем на 5-10
мкг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза. Интрауретрально в виде суппозиториев,
начальная доза 125-250 мкг; при необходимости дозу поэтапно повышают или понижают, пока не возникнет
эрекция, достаточная для полового акта. Максимальная частота применения - 2 раза в сутки. Эффективен при
нарушениях эрекции различной этиологии. Интракавернозное введение в дозе 40-1000 мкг превосходит по
эффективности интрауретральное введение, но сложнее в применении. Превосходит по эффективности
моксизилита хлор-гидратρB; сравним с вакуумным устройством B. Уступает нитропруссиду натрия в дозе 300-
400 мкг интракавернозно. Интрауретрально, в виде аппликаций малоэффективен; возможно применение в
сочетании с фентоламином интракавернозно.
Психогенная эректильная дисфункция: интракавернозно 2,5-5,0 мкг экономически выгоднее психотерапии.
Нарушения эрекции после лечения рака предстательной железы - наиболее убедительные доказательства
получены для пероральных инибиторов ФДЭ-5 после лучевой терапии рака предстательной железы и
радикальной простатэктомии. При трансуретральном введении алпростадила 270 участников из 384 сообщили о
приемлемом улучшении эрекции, у 35% была эффективна доза 1000 мкг, у 31% - 500 мкг, у 17% - 250 мкг и у
17% - 125 мкг. 270 мужчин разбили на две группы - группу лечения алпростадилом и плацебо-группу. ОШ
успешного коитуса по крайней мере 1 раз в течение 3 мес был значительным и свидетельствовал в пользу
лечения - 18,96 (95% ДИ 8,85-40,65), широкий доверительный интервал говорит о недостаточных возможностях
исследования и о необходимости интерпретировать его результаты с осторожностью. Значительно чаще в
группе лечения алпростадилом возникала боль в пенисе (ОШ - 75,73; 95% ДИ 10,27-558,4), боль и жжение в
уретре (ОШ - 4,66; 95% ДИ 1,91-12,42). В активной группе у 2% наблюдалось головокружение. Согласно
выводам авторов, ингибиторы ФДЭ-5 эффективны при лечении вторичных нарушений эрекции после лечения
рака предстательной железы. Другие методы нуждаются в дальнейшем исследовании.
Проведение фармакологической пробы в комплексе диагностических тестов при нарушении эрекции:
однократно в дозе, вызывающей эрекцию.
Особые указания:
Необходимо соотносить потенциальные риск и пользу алпростадила при остром и подостром инфаркте
миокарда, перенесенном в течение последних 6 мес, тяжелой или нестабильной стенокардии, сердечной
недостаточности, отеке легких, нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии, бронхообструктивном
синдроме, инфильтративных изменениях в легких, печеночной недостаточности (в том числе в анамнезе), риске
кровотечения, сопутствующей терапии α-адреномиметиками по поводу затянувшейся эрекции,
сосудорасширяющими, антикоагулянтными средствами, ингибиторами МАО, при брадипноэ (у
новорожденных), артериальной гипотензии, тахикардии или гипертермии (у новорожденных).
Мониторинг при пороках сердца КОС, АД, ЭКГ, ЧСС, ЧДД, температуры тела; при коарктации аорты
дополнительно - АД на конечностях ниже сужения аорты, пульсации бедренной артерии, диуреза.
Для больных, участвующих в программе лечения самоинъекциями, - осмотр лечащего врача 1 раз в 3 мес,
коррекция дозы - только врачом. Вводят в дорсолатеральную часть проксимальной трети полового члена,
периодически меняют сторону введения, избегают попадания в видимые вены.
Раствор используют сразу после приготовления, хранят не более 24 ч при температуре 2-8 °С.
Амикацин
Аминогликозиды
Показания:
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные грамотрицательными микроорганизмами
(устойчивыми к гентамицину, сизомицину и канамицину) или ассоциациями грамположительных и
грамотрицательных микроорганизмов: инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония, эмпиема плевры,
абсцесс легкого), сепсис (в том числе вызванный штаммами Enterobacteriacea и Pseudomonas aeruginosa,
резистентными к другим аминогликозидам), септический эндокардит, инфекции центральной нервной системы
(включая менингит), инфекции брюшной полости (в том числе перитонит), инфекции мочевыводящих путей
(пиелонефрит, цистит, уретрит), простатит, гонорея, гнойные инфекции кожи и мягких тканей (в том числе
инфицированные ожоги, инфицированные язвы и пролежни различного генеза), инфекции желчевыводящих
путей, инфекции костей и суставов (в том числе остеомиелит), раневая инфекция, послеоперационные
инфекции, отит. Туберкулез (резервный препарат) - в сочетании с другими резервными лекарственными
средствами.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, в том числе к другим аминогликозидам; поражение слухового и вестибулярного
аппарата нетуберкулезной этиологии, в том числе неврит слухового нерва; нарушение функции почек (почечная
недостаточность, уремия, азотемия); тяжелые заболевания сердца и органов кроветворения; беременность. С
осторожностью: миастения, паркинсонизм, ботулизм (аминогликозиды могут вызвать нарушение нервно-
мышечной передачи, что приводит к дальнейшему ослаблению скелетной мускулатуры), дегидратация,
почечная недостаточность, период новорожденности, недоношенность детей, пожилой возраст, кормление
грудью. Беременность и лактация:
Рекомендации FDA категории D, опасность полной необратимой глухоты плода. Все аминогликозиды
проникают через плаценту, иногда накапливаясь в высоких концентрациях в пуповинной крови и/или
амниотической жидкости. Аминогликозиды могут быть нефротоксичны для плода. Адекватные и хорошо
контролируемые исследования у людей не проводились.
Необходимо соотнести пользу и риск, когда лечение необходимо при жизнеугрожающих состояниях или
серьезных заболеваниях, если другие методы лечения нельзя использовать или они неэффективны.
Способ применения и дозы:
Внутримышечно или внутривенно (струйно, в течение 2 минут, или капельно, со скоростью 60 капель в
минуту). Взрослым и детям: по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7,5 мг/кг каждые 12 ч; максимальная доза - 15 мг/кг в
сутки, курсовая доза не более 15 г. Недоношенным новорожденным: в начальной дозе - 10 мг/кг, затем по 7,5
мг/кг каждые 18-24 ч; новорожденным начальная доза - 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 12 ч.
Продолжительность лечения при внутривенном введении - 3-7 дней, при внутримышечном - 7-10 дней.
Максимальные дозы: для взрослых суточная доза - 1,5 г.
Особые указания:
Амикацин не совместим в растворе с пенициллинами, цефалоспоринами, амфотерицином B, хлортиазидом,
эритромицином, гепарином, нитрофурантоином, тиопентоном, а также, в зависимости от состава и
концентрации раствора, - с тетрациклинами, витаминами группы B, витамином C и калия хлоридом.
Перед применением следует определять чувствительность микроорганизмов. Раствор для инъекций и инфузий
готовят непосредственно перед использованием. Содержимое флакона (0,25-0,5 г) растворяют в 2-3 мл
стерильной воды для инъекций; для внутривенных вливаний полученный раствор разводят в 200 мл 0,9 %
раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы. Амикацин нарушает слуховую (кохлеарную) функцию
больше, чем гентамицин.
При переливании больших объемов крови с цитратными консервантами возможно усиление нервно-
мышечной блокады.
Больным с почечной недостаточностью необходимо уменьшение дозы или увеличение интервалов между
введениями без изменения разовой дозы. Интервал рассчитывают по формуле: концентрация креатинина в
сыворотке крови × 9. Первая доза больным с почечной недостаточностью составляет 7,5 мг/кг, для расчета
последующих доз используют формулу: Cl креатинина (мл/мин) × первоначальная доза (мг) / Cl креатинина в
норме (мл/мин).
Амлодипин
Блокаторы кальциевых каналов
Показания:
Артериальная гипертензия (в т.ч. в составе комбинированной терапии), стабильная стенокардия, нестабильная
стенокардия, стенокардия Принцметала.
Противопоказания:
Гиперчувствительность (в том числе к другим дигидропиридинам), тяжелая артериальная гипотензия,
беременность, кормление грудью.
С осторожностью:
Артериальная гипотензия, аортальный стеноз, ХСН, печеночная недостаточность, ОИМ и 1 мес после него,
гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, СССУ и митральный стеноз, возраст до 18 лет
(эффективность и безопасность применения не установлены), пожилой возраст.
Беременность и лактация:
Беременность
Рекомендации FDA категории С. Адекватные и хорошо контролируемые исследования на человеке не
проводились. При применении у крыс в дозе 10 мг/кг в сутки в период органогенеза вызывал пятикратное
увеличение частоты внутриутробной гибели плода и уменьшение размеров плода на 50%. Увеличивает
продолжительность родов у крыс.
Кормление грудью
Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не применять!
Способ применения и дозы:
Артериальная гипертензия: начальная доза - 2,5 мг/сут; повышают до 5 мг/сут (у больных с сахарным
диабетом - до 10 мг/сут). Стенокардия напряжения - по 3 мг/сут, вазоспастическая стенокардия - по 5-15 мг/сут,
профилактика безболевой ишемии миокарда: начальную дозу 5 мг/сут повышают до 10 мг/сут. ИБС
(ангиографически подтвержденная), в том числе сопровождающаяся ХСН или снижением фракции выброса до
40%, чтобы уменьшить риск госпитализации по поводу стенокардии или процедуры реваскуляризации.
Внутрь. Начальная доза - 5 мг/сут в 1 прием с постепенным увеличением до 10 мг/сут.
Особые указания:
Мониторинг артериального давления, ЧСС, ЭКГ, функций печени и почек.
Блокатор медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда длительного действия. Рацемическая
смесь. R-амлодипин более активен. Снижая ОПСС и артериальное давление, рефлекторно активирует
симпатическую нервную систему.
В монотерапии эффективен для снижения САД при АГ (85 исследований, включающих 13 293 участника, 11
исследований включены в итоговый метаанализ).
Гипотензивный эффект амлодипина в дозе 5 мг/сут эквивалентен эффекту нифедипина (по 30 мг/сут),
фелодипина (по 5 мг/сут), каптоприла (2 раза в день), ирбесартана (по 150 мг).
Гипотензивный эффект амлодипина в дозе 2,5-10 мг/сут эквивалентен эффекту атенолола (по 50-100 мг/сут),
кандесартана (по 8-16 мг), гидрохлоротиазида (по 25-100 мг/сут). Амлодипин в дозе 10 мг/сут сопоставим по
эффективности с комбинацией валсартан + гидрохлоротиазид (160 мг + 12,5 мг) и нитрендипин + эналаприл (20
мг + 10 мг).
По данным амбулаторного 24-часового мониторинга артериального давления, после 8-недельной терапии
амлодипин в дозе 5-10 мг по гипотензивному эффекту превосходит фелодипин в дозе 5-10 мг (ретард-форма).
Амлодипин в дозе 5 мг/сут превосходит нифедипин в дозе 40 мг/сут по антиангинальной активности и более
безопасен по числу побочных эффектов у больных со стабильной стенокардией напряжения
Амоксициллин + Клавулановая кислота
Антибиотики
Показания:
Применяется для лечения инфекционных заболеваний, вызванных возбудителями, чувствительными к
препарату: костной и соединительной ткани, кожи и подкожной клетчатки, нижних отделов дыхательных путей,
септицемии, перитонита, инфекций мочевыводящих путей.
Противопоказания:
Индивидуальная непереносимость β-лактамных антибиотиков: пенициллинов и цефалоспоринов.
С осторожностью:
Беременность, дисбаланс электролитов или жидкости, тяжелые поражения печени.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория В. Применяется при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Применение у детей
Новорожденные и дети до 3-х месяцев: 15 мг каждые 12 часов.
Дети с массой тела менее 40 кг: 30 мг/кг каждые 12 часов, при тяжелых инфекциях - по 40 мг/кг каждые 8
часов.
Для парентерального введения:
Новорожденные и недоношенные - по 30 мг/кг каждые 12 часов.
От 3-х месяцев до 12 лет с массой тела менее 40 кг - по 30 мг/кг каждые 8 часов.
Высшая суточная доза: для амоксициллина - 45 мг/кг; для клавулановой кислоты - 10 мг/кг.
Взрослые и дети старше 12 лет
Внутрь, по 375 мг каждые 8 часов или по 625 мг 2-3 раза в сутки.
Внутривенно капельно в течение 30 минут.
Взрослые и дети с массой тела выше 40 кг: 1,2 г каждые 6-8 часов.
Высшая суточная доза: для амоксициллина - 6 г; для клавулановой кислоты - 600 мг.
Особые указания:
Клавулановая кислота может вызвать неспецифическое связывание альбумина и иммуноглобулина на
мембранах эритроцитов, что приводит к ложноположительным результатам реакции Кумбса.
Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин
Гепатопротекторы
Иммуномодуляторы
Показания:
Применяется для детей старше 2 лет и взрослых с целью профилактики и лечения острых и хронических
инфекционно-воспалительных заболеваний, иммунодефицитных и токсических состояний.
Противопоказания:
Детский возраст до двух лет, беременность.
Индивидуальная непереносимость.
С осторожностью:
С осторожностью применяется у лиц с заболеваниями кроветворной системы: лимфогранулематоз, саркома.
Беременность и лактация:
Рекомендации по Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США) - группа не определена, исследований не проводилось. Препарат противопоказан во время
беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Перед химиолучевой терапией: 1 мл 1 раз в сутки на курс 5-6 инъекций.
При опухолевом процессе: III-IV стадия - по 1 мл 1 раз в сутки курсом по 5-7 инъекций, с повторением (2-3
раза) через 20 дней.
Оппортунистические инфекции при инфицировании вирусом иммунодефицита человека: по 1 мл 1 раз в 3 дня,
на курс по 10-15 инъекций или суппозиториев.
Для лечения больных с токсемией, септикотоксемией, септическим эндокардитом, гнойно-септическими
заболеваниями - по 1 мл 1 раз в 4 дня. Курс: от 7 до 20 инъекций.
В качестве адъюванта при вакцинации: 1 мл внутримышечно или подкожно в день вакцинации.
Высшая суточная доза: 1 мл (50 мкг), 1 ректальный суппозиторий (100 мкг).
Высшая разовая доза: 1 мл (50 мкг), 1 ректальный суппозиторий (100 мкг).
Особые указания:
При лечении препаратом проводится мониторинг общего анализа крови, лейкоцитарной формулы.
Действие препарата не зависит от количества простагландина Е2.
При лечении возможно обострение в очагах хронической инфекции.
Аторвастатин
Гиполипидемические средства
Показания:
Применяется для лечения гиперхолестеринемии, когда методов диетотерапии недостаточно.
Противопоказания:
Гепатиты в активной фазе.
Индивидуальная непереносимость.
С осторожностью:
При хронических воспалительных процессах в печени. При повышении активности аланинаминотрансферазы
и аспартатаминотрансферазы > втрое рекомендуется отмена препарата.
Беременность и лактация:
Беременность и лактация: рекомендации по Food and Drug Administration (Управление по контролю за
пищевыми продуктами и лекарствами США) - категория Х. Возможно нарушение эмбрионального развития
плода вследствие ингибирования синтеза мевалоной кислоты, участвующей в репликации
дезоксирибонуклеиновой кислоты. Данных о попадании в грудное молоко не имеется. Прием аторвастатина
противопоказан при беременности и лактации.
Способ применения и дозы:
Принимается внутрь, один раз в сутки. Начальная доза составляет 10 мг в сутки. Эффект обнаруживается
спустя две недели от начала лечения. Доза корригируется в зависимости от эффективности терапии.
Высшая суточная доза: 80 мг.
Высшая разовая доза: 80 мг.
Особые указания:
Прием препарата несовместим с алкоголем - лицам, страдающим хроническим алкоголизмом, аторвастатин не
назначается.
При лечении аторвастатином у больных с хронической почечной недостаточностью замедляется
прогрессирование заболевания, снижается или прекращается протеинурия.
Ацетилсалициловая кислота
НПВС - Производные салициловой кислоты
Показания:
В качестве симптоматического средства ацетилсалициловую кислоту применяют при болевом синдроме
различного происхождения (головной боли, в том числе при алкогольной абстиненции, зубной боли, мигрени,
невралгиях, болях в мышцах, позвоночнике, альгодисменорее, болях ревматического характера); при
лихорадочных состояниях, обусловленных ОРЗ, ОРВИ. Возможно длительное применение в низких дозах для
профилактики тромбообразования, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения и других
сердечно-сосудистых заболеваний.
Противопоказания:
Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным
средствам, в т.ч. "аспириновая" триада, "аспириновая" астма, эрозивно-язвенные поражения желудочно-
кишечного тракта (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический васкулит,
бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и нестероидными противовоспалительными
средствами, бронхиальная астма, рецидивирующий полипоз носа и околоносовых пазух в сочетании с
непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, одновременный прием метотрексата в дозе 15 мг в неделю и
более, беременность (I и III триместр), кормление грудью, детский возраст (до 15 лет - при применении в
качестве жаропонижающего средства).
С осторожностью:
Подагра, гиперурикемия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечные
кровотечения (в том числе в анамнезе), повышенная кровоточивость или одновременное проведение
противосвертывающей терапии, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, почечная или
печеночная недостаточность, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сенная
лихорадка, полипоз носа, лекарственная аллергия, одновременный прием метотрексата в дозе менее 15 мг в
неделю, сопутствующее лечение антикоагулянтами, беременность (II триместр), неконтролируемая
артериальная гипертензия.
Беременность и лактация:
Рекомендации Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США) категории - D. Ацетилсалициловая кислота противопоказана к применению в I и III
триместрах беременности. Во II триместре беременности возможен разовый прием по строгим показаниям.
Применение больших доз салицилатов в I триместре беременности ассоциируется с повышенной частотой
дефектов развития плода (расщепление неба, пороки сердца). В III триместре - вызывает торможение родовой
деятельности (ингибирование синтеза простагландинов), преждевременное закрытие артериального протока у
плода, гиперплазию легочных сосудов и гипертензию в малом круге кровообращения.
Салицилаты и их метаболиты в небольших количествах проникают в грудное молоко. Случайный прием
салицилатов в период лактации не сопровождается развитием побочных реакций у ребенка и не требует
прекращения грудного вскармливания. Однако при длительном применении или назначении в высоких дозах
кормление грудью следует прекратить, т.к. повышается риск возникновения кровотечений у ребенка вследствие
нарушения функции тромбоцитов
Способ применения и дозы:
В виде таблеток назначают внутрь после еды.
В качестве анальгезирующего и антипиретического средства при лихорадочных состояниях, головных болях,
мигрени, невралгии взрослым по 0,25 - 0,5 - 1 г 3-4 раза в день, детям от 0,1 до 0,3 г на прием.
При ревматоидном полиартрите, ревматизме, инфекционно-аллергическом миокардите назначают длительно:
взрослым по 2-3 г в сутки, детям по 0,2 г на год жизни в сутки.
Разовая доза для детей в возрасте 1 год составляет 0,05 г, 2 лет - 0,1 г, 3 лет - 0,15 г, 4 лет - 0,2 г.
При инфаркте миокарда, а также для профилактики тромбообразования у больных, перенесших инфаркт
миокарда - 0,04-0,325 г 1 раз в сутки.
При церебральных тромбоэмболиях, других нарушениях кровообращения, для профилактики их рецидивов -
0,325 г в сутки с постепенным увеличением до 1 г в сутки.
В качестве ингибитора агрегации тромбоцитов длительно назначают в дозе 0,3-0,325 г в сутки; для
профилактики тромбоза или окклюзии аортального шунта - по 0,325 г каждые 7 часов.
Особые указания:
Ацетилсалициловая кислота, применяемая в течение 1-3 лет, значительно уменьшает развитие повторных
спорадических аденоматозных полипов. В краткосрочных исследованиях показано, что ацетилсалициловая
кислота поддерживает регресс, но не устраняет и не предотвращает развитие спорадических колоректальных
аденом при семейном аденоматозном полипозе.
Ацетилсалициловая кислота даже в небольших дозах уменьшает выведение мочевой кислоты из организма,
что может стать причиной острого приступа подагры у предрасположенных пациентов. При проведении
длительной терапии и/или применении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах требуется наблюдение
врача и регулярный контроль уровня гемоглобина.
Применение ацетилсалициловой кислоты в качестве противовоспалительного средства в суточной дозе 5-8 г
ограничено в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного
тракта.
Перед хирургическим вмешательством, для уменьшения кровоточивости в ходе операции и в
послеоперационном периоде следует отменить прием салицилатов за 5-7 дней.
Во время продолжительной терапии необходимо проводить общий анализ крови и исследование кала на
скрытую кровь.
Применение ацетилсалициловой кислоты в педиатрии противопоказано, поскольку в случае вирусной
инфекции у детей под влиянием ацетилсалициловой кислоты повышается риск развития синдрома Рейе.
Симптомами синдрома Рейе являются длительная рвота, острая энцефалопатия, увеличение печени.
Длительность лечения (без консультации с врачом) не должна превышать 7 дней при назначении в качестве
анальгезирующего средства и более 3 дней в качестве жаропонижающего.
В период лечения пациент должен воздерживаться от употребления алкоголя.
Бацитрацин + Неомицин
Другие антибиотики
Показания:
Отология: наружный отит.
Дерматология: инфекция раневой поверхности, ушибов, профилактика развития гнойной инфекции,
эпидермальная пиодермия, гангренозная эктима.
Офтальмология: блефарит, острый конъюнктивит, кератоконъюнктивит, изъязвление роговицы,
блефароконъюнктивит, дакриоцистит, мейбомит.
Противопоказания:
Перфорация барабанной перепонки.
Обширные поражения кожи (риск развития ототоксического эффекта, сопровождающегося потерей слуха).
Выраженные нарушения выделительной функции почек (вследствие сердечной или почечной
недостаточности).
Имеющиеся заболевания кохлеовестибулярного аппарата (если возможна системная абсорбция препарата).
Повышенная чувствительность к бацитрацину, неомицину или к другим аминогликозидам.
Не применять порошок для лечения глаз.
С осторожностью:
Наличие хронических заболеваний почек.
Беременность и лактация:
Не классифицирован Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США). Применение во время беременности и лактации не рекомендовано. Применение препарата
при беременности и в период лактации возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери
превышает потенциальный риск для плода или младенца (после консультации с врачом).
Способ применения и дозы:
Порошок в аэрозоле: нанесение на раневые поверхности 1-3 раза в день.
Мазь: нанесение на пораженную поверхность 2-4 раза в сутки.
Глазная мазь: нанесение на веко/конъюнктиву тонким слоем 2-5 раз в день.
Раствор: 1-2 капли в нижнее веко или слуховой проход 4-5 раз в день либо по 2 капли каждый час, если
тяжелая инфекция. При улучшении - уменьшить число аппликаций в день.
Особые указания:
Раствор для наружного применения необходимо готовить непосредственно перед нанесением в асептических
условиях. Готовый раствор хранят 3 недели.
При развитии аллергических реакций и суперинфекции препарат должен быть отменен.
Следует избегать попадания препарата в глаза.
При применении в дозах, существенно превышающих рекомендованные, вследствие возможного всасывания
следует обратить внимание на симптомы, указывающие на нефроили ототоксические реакции.
Поскольку риск токсических эффектов возрастает при снижении функции печени и/или почек, у больных с
печеночной и/или почечной недостаточностью следует проводить анализы крови и мочи вместе с
аудиометрическим исследованием до и во время терапии препаратом.
Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний
Антисептики и дезинфицирующие средства
Офтальмологические средства
Показания:
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки, дерматомикозов и
пиодермии, воспалительных заболеваний женских половых органов. Используется в составе комплексной
терапии при заболеваниях ЛОР-органов и органов мочеиспускательной системы. Применяется для
профилактики инфекций, передающихся половым путем, вторичного инфицирования ран. Используется для
обработки ран, дренирования костных полостей при остеомиелите. Применяется для лечения поверхностных
термических ожогов, длительно незаживающих ран мягких тканей, в том числе в послеродовом периоде.
Используется в офтальмологии для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний глаз.
Противопоказания:
Злокачественные новообразования кожи и слизистых оболочек, индивидуальная непереносимость, детский
возраст до 3-х лет.
С осторожностью:
Гиперчувствительность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория В. Не оказывает системного действия, применяется во время беременности.
Способ применения и дозы:
Применение у детей
Для лечения острого фарингита или обострения хронического тонзиллита производится орошение глотки
насадкой-распылителем:
3-6 лет - 3-4 раза в сутки по 3-5 мл (одно орошение);
7-14 лет - 3-4 раза в сутки по 5-7 мл (два орошения);
Свыше 14 лет - 3-4 раза в сутки по 10-15 мл (3-4 орошения).
Взрослые
Полоскание ротовой полости: 3-4 раза в сутки по 10-15 мл.
Впрыскивание насадкой-распылителем при ларингите, фарингите и тонзиллите: 3-4 раза в сутки по 4-5
орошений (15-20 мл).
Активное дренирование ран: по 1 литру в сутки.
С целью обработки ран и ожогов пораженная поверхность промывается, затем накладывается салфетка,
смоченная препаратом, после чего фиксируется пластырем или повязкой.
С целью профилактики заболеваний, передающихся половым путем, в течение 2-х часов после полового акта
производится инстилляция раствора в уретру и влагалище, а также обрабатываются внутренние поверхности
бедер.
При комплексном лечении уретритов: инстилляции в уретру 1-2 раза в сутки по 2-3 мл.
В акушерстве: влагалищные орошения за 5-7 дней до родов, после каждого влагалищного исследования в
родах, в послеродовом периоде - по 50 мл на тампоне в течение 2-х часов.
Глазные капли: для лечения - инстилляции в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 4-6 раз в сутки; с целью
профилактики - по 1-2 капли 3 раза в сутки за 2-3 суток перед оперативным вмешательством и в течение 2-х
недель после операции.
Особые указания:
После использования препарата с целью профилактики заболеваний, передающихся половым путем, не
рекомендуется мочеиспускание в течение 2-х часов.
Бензокаин + Борная кислота + Облепихи масло + Хлорамфеникол
Противомикробные, противопаразитарные и противоглистные средства
Показания:
Инфицированные раны (в том числе вялозаживающие раны); трофические язвы; ожоги; свободная кожная
пластика; микробная экзема; зудящий дерматит.
Противопоказания:
Гиперчувствительность к компонентам препарата.
С осторожностью:
Детский возраст до 3 лет.
Беременность и лактация:
Не применять при беременности и лактации без указаний врача.
Способ применения и дозы:
Наружно. Раневую поверхность по возможности очищают от гноя, некротических тканей и покрывают
равномерным слоем пены ежедневно или через день, а при открытом лечении ран и ожогов - 1-4 раза в сутки, в
зависимости от характера воспаления и стадии регенерации поврежденных тканей.
Для получения равномерного слоя пены баллон необходимо встряхнуть (10-15 раз). Снять предохранительную
головку, надеть рабочую головку, направить распыляющее отверстие на обрабатываемую поверхность. Расход
пены и толщина слоя на раневой поверхности зависят от силы нажатия на головку клапана дозирующего
устройства. Пену наносят до покрытия всей раневой поверхности, с расстояния 1-5 см.
Особые указания:
Наносить на очищенную, сухую кожу. Не втирать.
Бетаметазон + Гентамицин
Глюкокортикостероиды
Антибиотики
Показания:
Дерматозы, аллергические и воспалительные заболевания кожи, при которых эффективна терапия
топическими кортикостероидами, и течение которых осложнено бактериальной инфекцией или существует
риск ее присоединения, в том числе: экзема; атопический дерматит; диффузный нейродермит; контактный (в
том числе профессиональный) дерматит; аллергический дерматит; себорейный дерматит; импетиго; псориаз;
красный плоский лишай; флеботодермии; аногенитальный зуд; инфицированные дерматиты (например,
развившиеся в результате укуса насекомых).
Препарат допустимо применять у детей с 1 года.
Противопоказания:
Вирусные инфекции кожи; кожные поствакцинальные реакции; открытые раны; трофические язвы;
вульгарные угри; розацеа; ветряная оспа; кожные проявления сифилиса; туберкулез кожи; повышенная
чувствительность к бетаметазону, гентамицину или к любому из вспомогательных компонентов препарата.
С осторожностью:
Не рекомендуется длительное применение препарата на коже лица, так как возможно развитие розацеа,
периорального дерматита и акне.
Беременность и лактация:
Применение препарата у беременных возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери
превышает риск для плода. В таких случаях применение препарата должно быть непродолжительным и по
возможности ограничиваться небольшими участками кожных покровов.
В период грудного вскармливания применение препарата возможно по строгим показаниям, но при этом
препарат нельзя наносить на кожу молочной железы перед кормлением.
Способ применения и дозы:
Препарат предназначен только для наружного применения.
Крем или мазь для наружного применения наносят на пораженный участок тонким слоем в количестве,
необходимом для покрытия пораженной поверхности, 2 раза в сутки, слегка втирая. На участки с более плотной
кожей (например, локти, ладони и стопы), а также места, с которых препарат легко стирается, можно наносить
чаще. Продолжительность непрерывного курса лечения обычно составляет не более 4-х недель.
Для профилактики рецидивов при лечении хронических заболеваний терапию следует продолжать еще
некоторое время после исчезновения всех симптомов.
В течение года возможно проведение повторных курсов терапии.
Крем для наружного применения применяется для терапии острых, в том числе мокнущих поражений кожи.
Мазь для наружного применения предназначена для терапии подострых и хронических дерматозов, в том
числе сухих и шелушащихся поражений.
Особые указания:
Препарат не следует применять в области глаз, в связи с вероятностью попадания препарата на слизистую
оболочку, что может способствовать развитию катаракты, глаукомы, грибковых инфекций глаза и обострению
герпетической инфекции.
Некоторые участки тела, такие как подмышечные впадины, паховые складки, где существует естественная
окклюзия, в большей степени подвержены риску возникновения стрий, поэтому применение препарата на этих
участках кожи должно быть непродолжительным.
В случаях развития грибковой микрофлоры на коже, необходимо дополнительное применение
противогрибкового средства.
Использование в педиатрии
Препарат можно назначать детям с осторожностью и на максимально короткий срок. Не следует применять
препарат у детей под повязки и, особенно под пластифицированные подгузники, так как это усиливает
всасывание препарата и увеличивает риск развития побочных явлений.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Данных о неблагоприятном воздействии препарата на способность управлять транспортными средствами и
механизмами не имеется.
Бефунгин
Общетонизирующее средство растительного происхождения
Показания:
Бефунгин применяется, в основном, как симптоматическое средство при хронических гастритах, дискинезиях
желудочно-кишечного тракта с явлениями атонии, при язвенной болезни желудка, а также в качестве
симптоматического средства при онкологических заболеваниях.
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к препарату, возраст до 18 лет.
Беременность и лактация:
Не рекомендуется применять при беременности и в период грудного вскармливания (в связи с отсутствием
специальных исследований).
Способ применения и дозы:
Препарат применяют внутрь за 30 минут до еды. Перед употреблением содержимое флакона взбалтывают,
разводят три чайные ложки препарата в 150 мл теплой кипяченой воды. Принимают по 1 ст. ложке 3 раза в день
в течение 3-5 месяцев. При необходимости проводят повторные курсы с перерывами 7-10 дней.
Особые указания:
Препарат содержит не менее 9% этилового спирта. Содержание абсолютного этилового спирта в разовой дозе
- до 0,16 г, в максимальной суточной дозе - до 1,48 г.
При лечении препаратом показана молочно-растительная диета с исключением консервов, острых приправ,
животных жиров.
Бисакодил
Слабительные средства
Показания:
Запоры, обусловленные гипотонией и вялой перистальтикой толстой кишки (в частности, у пожилых
пациентов; запоры после операций, родов). Регулирование стула при геморрое, проктите, анальных трещинах.
Подготовка к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям.
Противопоказания:
Кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острые воспалительные заболевания органов брюшной
полости, боли в животе неясного генеза, перитонит, кровотечения из ЖКТ, маточные кровотечения, цистит,
спастический запор, острый проктит, острый геморрой.
С осторожностью:
С осторожностью применять у пациентов с заболеваниями печени и почек.
Беременность и лактация:
Бисакодил применяют при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) строго по
назначению лечащего врача.
Способ применения и дозы:
Внутрь взрослым - по 5-15 мг; детям в возрасте 8-14 лет - по 10 мг, 2-7 лет - по 5 мг. Частота приема 1 раз на
ночь или утром за 30 минут до еды.
Ректально взрослым - 10-20 мг; детям в возрасте 8-14 лет - по 10 мг, 2-7 лет - по 5 мг.
Особые указания:
Не применять в течение длительного времени.
Не рекомендуется принимать одновременно с молоком и щелочной минеральной водой.
Бромкриптин
Дофаминомиметики
Противопаркинсонические средства
Показания:
Бесплодие и дисменорея, спровоцированные повышенным синтезом гормона пролактина; недостаточность
лютеиновой фазы; гиперпролактинемия; пролактиномы у женщин и мужчин; подавление послеродовой
лактации; выраженный предменструальный синдром; акромегалия; доброкачественные заболевания молочных
желез и доброкачественные узловые и/или кистозные изменения молочных желез; болезнь Паркинсона и
паркинсонизм
Противопоказания:
Индивидуальная непереносимость; гестоз; нарушения артериального давления (гипертензия, гипотензия);
заболевания сердечно-сосудистой системы (перенесенный в недавнем времени инфаркт миокарда, нарушения
сердечного ритма, заболевания клапанного аппарата сердца в анамнезе); эндогенный психоз; печеночная
недостаточность.
С осторожностью:
При паркинсонизме с признаками деменции, беременности, кормлении грудью (препарат проникает в
молоко), одновременном назначении гипотензивных средств.
Беременность и лактация:
Не рекомендуется использовать во время беременности и в период грудного вскармливания. Категория
действия на плод по Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США) - B.
Способ применения и дозы:
Доза препарата подбирается индивидуально в каждом конкретном случае. Начальная доза 1,25-2,5 мг 1-3 раза
в сутки, средние терапевтические дозы - 10-30 мг в сутки.
Особые указания:
Во время терапии рекомендован контроль за функцией печени, почек и уровнем артериального давления.
При терапии доброкачественных образований необходимо исключить злокачественные процессы.
С осторожностью рекомендуется использовать препарат водителям и людям, чья трудовая деятельность
требует повышенного внимания и быстроты принятия решений.
Бусерелин
Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов
Показания:
Гормонозависимый рак предстательной железы; гормонозависимая патология репродуктивной системы,
обусловленная абсолютной или относительной гиперэстрогенией; эндометриоз (пред- и послеоперационный
периоды); миома матки; гиперпластические процессы эндометрия; лечение бесплодия (при проведении
программы экстракорпорального оплодотворения).
Противопоказания:
Гиперчувствительность. Состояние после орхидэктомии (дальнейшее снижение концентрации тестостерона
при использовании депо-формы невозможно). Беременность, кормление грудью.
С осторожностью:
Артериальная гипертензия, сахарный диабет, депрессия. Пациентки с какой-либо формой депрессии в период
лечения бусерелином должны находиться под тщательным наблюдением врача. Индукцию овуляции следует
проводить под строгим медицинским наблюдением. У пациенток, пользующихся контактными линзами,
возможно появление признаков раздражения глаз. Учитывая интраназальный способ применения, возможно
раздражение слизистой оболочки носа, иногда носовое кровотечение. Препарат можно применять при рините,
однако перед его применением следует очистить носовые ходы. Влияние на способность управления
автомобилем и другими механизмами: в период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной
концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Беременность и лактация:
Категория рекомендаций Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и
лекарствами США) не определена. Применение других аналогов рилизинг-фактора лутропина противопоказано
при беременности (рекомендации Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми
продуктами и лекарствами США) категории D при лечении рака молочной железы и Х - при лечении
доброкачественных процессов). Ввиду потенциальной угрозы для плода женщинам детородного возраста во
время лечения бусерелином рекомендовано использовать контрацептивы. Нет сведений о проникновении в
грудное молоко. Другие аналоги рилизинг-фактора лутропина экскретируются грудным молоком. Ввиду
потенциального риска нежелательного воздействия на ребенка во время лечения бусерелином кормление
грудью рекомендовано прекратить.
Способ применения и дозы:
Разовая доза препарата при полном нажатии помпы составляет 150 мкг. Рак простаты (стадия D, в качестве
паллиативной терапии, альтернатива орхиэктомии и применению эстрогенов; ответ на лечение - в течение 4-6
недель). Начальное лечение: подкожно в дозе 500 мкг (0,5 мг) основания каждые 8 часов в течение 7 дней.
Поддерживающее лечение: подкожно в дозе 200 мкг (0,2 мг) основания 1 раз в сутки ежедневно.
Поддерживающее лечение: интраназально в дозе 400 мкг (0,4 мг) основания (по 200 мкг в каждый носовой ход)
каждые 8 часов (при одном нажатии выделяется 100 мкг препарата). Поддерживающее лечение: интраназально
в дозе 100 мкг (0,1 мг) основания в каждый носовой ход 6 раз в сутки (до и после приема пищи).
Внутримышечно в дозе 4,2 мг однократно каждые 4 недели. Гормонозависимая патология репродуктивной
системы, обусловленная абсолютной или относительной гиперэстрогенией: эндометриоз (преди
послеоперационный периоды), миома матки, гиперплазия эндометрия. Эндометриоз, гиперпластические
процессы в эндометрии - внутримышечно в дозе 4,2 мг однократно каждые 4 недели. Лечение начинают в
первые 5 дней менструального цикла; длительность - 4-6 месяцев. Эндометриоз - интраназально в дозе 150 мкг
в каждый носовой ход 3 раза в сутки. Длительность лечения - 4-6 месяцев (при более длительной терапии
повышается риск развития остеопороза). Миома матки - внутримышечно в дозе 4,2 мг однократно каждые 4
недели. Лечение начинают в первые 5 дней менструального цикла. Продолжительность терапии: перед
операцией - 3 месяца, в остальных случаях - 6 месяцев. Препарат вводят интраназально, после очищения
носовых ходов, в дозе 900 мкг в сутки (в одно нажатие выделяется 150 мкг). Суточную дозу вводят равными
порциями, по одной дозе в каждый носовой ход 3 раза в день через равные промежутки времени (6-8 часов),
утром, днем и вечером. Лечение начинают в 1-й или 2-й день менструального цикла. Бесплодие (индукция
овуляции при проведении экстракорпорального оплодотворения или неэффективности кломифена).
Внутримышечно однократно в дозе 4,2 мг, во 2-й день менструального цикла. Интраназально по 600 мкг в сутки
(в дозе 150 мкг в носовой ход 4 раза в день через равные промежутки времени). Препарат начинают применять с
середины лютеиновой фазы менструального цикла (с 21-24 дня цикла) до дня введения овуляторной дозы
хорионического гонадотропина. На этом фоне при достижении блокады синтеза эстрадиола со 2-5 дня
менструальноподобного кровотечения осуществляют стимуляцию препаратами гонадотропинов по
стандартным схемам. При выраженной блокаде репродуктивной системы и слабом ответе яичников на
стимуляцию овуляции препаратами гонадотропинов суточную дозу препарата следует уменьшить. Подкожно
по 200-500 мкг в сутки до угнетения гипофиза (обычно - 1-3 недели). Возможно повышение дозы бусерелина до
300 мкг 4 раза в сутки (при интраназальном применении) и 500 мкг 2 раза в сутки (при подкожном
применении). Порфирия. Интраназально в дозе 300 мкг вечером, в 1-21 день менструального цикла в
комбинации с медроксипрогестероном (внутрь по 10 мг в сутки в 12-21 день менструального цикла).
Центральное преждевременное половое созревание. При преждевременном половом созревании бусерелин (по
1800 мг в сутки в виде назального спрея каждые 4 недель) достоверно снижает концентрацию
фолликулостимулирующего гормона, недостоверно снижает содержание эстрадиола в плазме крови через 2
месяца лечения и превосходит трипторелин в скорости снижения концентрации лутропина, но уступает ему, не
обеспечивая уменьшение объема тазовых органов. Имплантат: подкожно содержимое аппликатора (6,3 мг)
вводят в боковую поверхность живота 1 раз в 2 месяца.
Особые указания:
Применение бусерелина в комбинации с хирургическим лечением при эндометриозе уменьшает размеры
патологических очагов и их кровоснабжение, воспалительные проявления и, следовательно, сокращает время
операции, а послеоперационная терапия улучшает результаты, снижая частоту послеоперационных рецидивов и
уменьшая образование спаек. До начала лечения препаратом рекомендуется исключить беременность и
прекратить прием гормональных контрацептивов, однако в течение первых двух месяцев применения препарата
необходимо применять другие (негормональные) методы контрацепции. В начальной стадии лечения
препаратом возможно развитие кисты яичника. Повторный курс лечения следует начинать только после
тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска развития остеопороза. При
метастатическом раке простаты бусерелин (по 400 мкг 3 раза в сутки) по эффективности сопоставим с
орхиэктомией; его комбинирование с ципротероном (по 50 мг в сутки в течение 2 недель или длительно) не
улучшает результаты лечения. При метастатическом раке простаты бусерелин уступает (или сопоставим по
эффективности) в безрецидивной выживаемости применению комбинаций орхиэктомии и диэтилстилбэстрола
(р <0,05) и орхиэктомии, диэтилстилбэстрола и метотрексата (р <0,0001). При эндометриозе I-II стадии
бусерелин (интраназально по 1200 мг в сутки в течение 6 месяцев) обеспечивает значительное уменьшение
дисменореи, болей в малом тазу и диспареунии как во время лечения, так и в течение 12 месяцев после его
завершения. У 19% пациенток возможен спонтанный самопроизвольный регресс заболевания. Бусерелин (по
900-1200 мг в сутки) сопоставим по эффективности с даназолом (по 400-800 мг в сутки) в купировании
симптомов эндометриоза при большей частоте возникновения менопаузальноподобной клинической картины и
головной боли и меньшей частоте увеличения массы тела, миалгий и акне. После прекращения лечения рецидив
болевого синдрома отмечают у 50% пациенток. При лечении бесплодия, обусловленного эндометриозом,
вероятность беременности в течение 18 месяцев составляет 43-48% (ОШ 1,3; 95% ДИ 0,97-1,76), что не
оправдывает риска возникновения побочных эффектов при использовании аналогов рилизинг-фактора
лутропина и не позволяет рекомендовать их для лечения. Сопоставим по эффективности с гестриноном и
обеспечивает частоту успеха терапии 33-36% при худшей субъективной переносимости (р < 0,001). При
лейомиоме матки бусерелин (по 900 мг в сутки в течение 3 месяцев) обеспечивает уменьшение объема опухоли
на 47,2% (р <0,05) и повышение концентрации гемоглобина с 102 ± 5 г/л до 134 ± 6 г/л (р <0,05), превосходя
даназол (в дозе 400 мг в сутки) в частоте уменьшения размеров опухоли (76,1 против 56,7%). В целом
использование аналогов рилизинг-факторов лутропина в течение 3-4 месяцев до предполагаемой гистерэктомии
по поводу фибромиомы матки приводит к выраженному уменьшению объема матки и размеров фиброзного
очага, коррекции содержания гемоглобина, некоторому уменьшению интраоперационной кровопотери и
времени проведения операции, а в некоторых случаях - позволяет заменить срединный лапаротомный доступ
поперечным (Пфанненштиля) или выполнить влагалищную миомэктомию вместо лапаротомной. Недостаточно
сведений, чтобы рекомендовать их для рутинного использования всем женщинам. В то же время эти препараты
можно применять для лечения пациенток с очень большими размерами матки, требующими выполнения
срединной лапаротомии, и предоперационной анемией.При метастатическом раке молочной железы
комбинация бусерелина и химиотерапии в режимах CAF (циклофосфамид, доксорубицин, адриамицин,
фторурацил) и CMF (циклофосфамид, метотрексат, фторурацил) обеспечивает более надежное подавление
функции яичников, при этом депо-форма эффективнее назальной. При распространенном рецептор-позитивном
раке молочной железы у пациенток в пременопаузе комбинирование бусерелина с тамоксифеном превосходит
применение бусерелина и тамоксифена в монотерапии. В последнем случае бусерелин по эффективности
сопоставим с тамоксифеном и обеспечивает частоту ответов 28-48%, медиану безрецидивной выживаемости 9,7
месяца (против 6,3 и 5,6 месяца соответственно, р = 0,03), медиану общей выживаемости 3,7 года (против 2,5 и
2,9 года соответственно, р = 0,01) и актуариальную пятилетнюю выживаемость 34,2% (95% ДИ 20,4-48,0%)
против 14,9% (ДИ 3,9-25,9% и 18,4%, 95% ДИ 7,0-29,8% соответственно). При индукции овуляции
рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном человека добавление бусерелина (в дозе 0,5 мг
однократно) повышает количество овоцитов, находящихся в метафазе II (р < 0,02), и снижает концентрацию
фолликулостимулирующего гормона, лутропина, прогестерона и эстрадиола (р < 0,001), что предотвращает
преждевременное созревание овоцита (по сравнению с применением хорионического гонадотропина в дозе 10
тыс. МЕ), снижает вероятность беременности (6 против 36%, р = 0,002) и повышает частоту ранних выкидышей
(79 против 4%, р = 0,005). При индукции фолликулогенеза перед фертилизацией in vitro комбинация бусерелина
и менопаузального гонадотропина сопоставима по эффективности с таковой кломифена и менопаузального
гонадотропина, обеспечивая частоту фертилизации 75,8-76,5%.При эндометриозе и бесплодии, обусловленном
эндометриозом, бусерелин в виде имплантата (6,6 мг) превосходит интраназальное применение (по 1200 мг в
сутки) в снижении размеров очага эндометриоза. При стимуляции овуляции во время экстракорпорального
оплодотворения депо-формы аналогов рилизинг-фактора лутропина сопоставимы по эффективности с
ежедневным (подкожным или интраназальным) применением в вероятности наступления беременности (ОШ
0,94, 95% ДИ 0,65-1,37), но при использовании депо-форм повышается расход препаратов и длительность
периода стимуляции, что увеличивает расходы на лечение. При порфирии применение бусерелина в
вышеуказанном режиме дозирования позволило устранить циклические и предменструальные обострения у
двух пациенток (полная ремиссия в течение 11 месяцев лечения).
Ванкомицин
Синтетические антибактериальные средства
Антибиотики
Показания:
Инфекционно-воспалительные заболевания тяжелого течения, вызванные чувствительными к ванкомицину
возбудителями (при непереносимости или неэффективности терапии другими антибиотиками, включая
пенициллины или цефалоспорины): сепсис, эндокардит (в качестве монотерапии или в составе
комбинированной антибиотикотерапии), пневмония, абсцесс легких, менингит, инфекции костей и суставов,
инфекции кожи и мягких тканей. Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile.
Противопоказания:
Неврит слухового нерва, выраженные нарушения функции почек, I триместр беременности, период лактации
(грудного вскармливания), повышенная чувствительность к ванкомицину.
С осторожностью:
С осторожностью применять при легких и умеренных нарушениях функции почек, нарушении слуха (в том
числе в анамнезе), во II и III триместрах беременности. В период лечения пациентам с заболеваниями почек
и/или повреждением VIII пары черепно-мозговых нервов необходимо проводить контроль функции почек,
слуха.
Беременность и лактация:
Категория действия на плод по FDA - C.
Применение в I триместре беременности противопоказано из-за риска развития нефрои ототоксичности.
Применение ванкомицина во II и III триместрах возможно только по жизненным показаниям.
При необходимости применения в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Способ применения и дозы:
Вводят внутривенно капельно. Взрослым - по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч. Во избежание
коллаптоидных реакций продолжительность инфузии должна составлять не менее 60 минут. Детям - 40 мг/кг в
сутки, каждую дозу следует вводить не менее 60 минут. У больных с нарушением выделительной функции
почек дозу уменьшают с учетом значений клиренса креатинина.
В зависимости от этиологии заболевания ванкомицин можно принимать внутрь. Для взрослых суточная доза
составляет 0,5-2 г в 3-4 приема, для детей - 40 мг/кг в 3-4 приема.
Максимальная суточная доза для взрослых при внутривенном введении составляет 3-4 г.
Особые указания:
Не допускается внутримышечное введение ванкомицина из-за высокого риска развития некроза тканей.
При применении у новорожденных или пациентов пожилого возраста необходимо контролировать
концентрацию ванкомицина в плазме крови.
Варфарин
Антикоагулянты
Показания:
Лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия
легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного
средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а
также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная
эмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с
ацетилсалициловой кислотой); тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная
профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.
Противопоказания:
Заболевания и состояния с высоким риском развития кровотечений, патологические изменения крови.
Недавние черепно-мозговые операции, офтальмологические операции, хирургические вмешательства по поводу
травмы с обширным операционным полем. Тенденция к кровотечению при язвенных поражениях ЖКТ, при
заболеваниях мочеполовой системы, дыхательной системы; цереброваскулярные геморрагии; аневризмы;
перикардит, экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит. Тяжелые заболевания печени или почек,
тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром.
Угрожающий аборт, беременность.
Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным, отсутствие наблюдения за больными
старческого возраста, алкоголизм, психозы, неорганизованность пациента.
Спинальная пункция и другие диагностические процедуры с потенциальной угрозой неконтролируемого
кровотечения. Обширная региональная анестезия, проведение блокады. Злокачественная артериальная
гипертензия.
С осторожностью:
При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения
синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.
Противопоказан при тяжелых заболеваниях почек.
Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста.
Беременность и лактация:
Варфарин не следует назначать беременным женщинам в связи с выявленным тератогенным действием,
развитием кровотечений у плода и его гибелью.
Препарат выводится с материнским молоком в незначительном количестве и практически не оказывает
влияния на свертываемость крови у ребенка, поэтому это лекарство можно применять в период лактации,
однако желательно воздержаться от грудного вскармливания в первые 3 дня терапии варфарином.
Способ применения и дозы:
Внутрь, 1 раз в день, желательно в одно и то же время суток. Дозу, режим и продолжительность применения
препарата врач определяет для каждого пациента индивидуально, руководствуясь тяжестью заболевания и
результатами контроля свертывания крови (МНО). Без разрешения врача нельзя самовольно изменять дозу или
прекращать лечение препаратом.
Начальная доза - 2,5-5 мг в день в первые 2 дня, затем ее постепенно регулируют в соответствии с
индивидуальной реакцией свертывания крови пациента (МНО). После достижения желаемого уровня МНО (2,0-
3,0, а в отдельных случаях 3,0-4,5) назначают поддерживающую дозу.
Пожилым, ослабленным или относящимся к группе риска пациентам назначают более низкие начальные дозы
и соблюдают осторожность при их повышении. Детям препарат обычно не назначают.
В начале лечения лабораторный контроль за МНО осуществляют каждый день, в течение последующих 3-4
недель контроль осуществляют 1-2 раза в неделю, позже - каждые 1-4 недели. Более частый дополнительный
контроль необходим в тех случаях, когда меняется состояние здоровья пациента, перед плановой операцией или
другой процедурой, а также когда назначают или отменяют какой-либо другой медикамент.
Особые указания:
Риск развития кровотечений повышается при интенсивной и длительной антикоагулянтной терапии.
В период лечения следует контролировать дозы и периодически определять протромбиновое время или другие
параметры коагуляции.
При применении варфарина одновременно с другими препаратами следует учитывать высокую вероятность
лекарственного взаимодействия.
Антикоагулянтная терапия варфарином может повышать риск эмболии частицами атеросклеротических
бляшек.
С особой осторожностью и после тщательного анализа соотношения риска и пользы следует применять
варфарин в следующих случаях: инфекционные заболевания (в том числе спру) или дисбактериоз (вследствие
терапии антибиотиками); при травме, которая может вызвать внутреннее кровотечение; хирургическое
вмешательство или травма с обширной кровоточащей поверхностью; постоянные катетеры; тяжелая и
умеренная артериальная гипертензия; известный или ожидаемый дефицит протеина C; истинная полицитемия,
васкулиты, тяжелый диабет; умеренные и тяжелые аллергические реакции, анафилактические реакции.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью требуется более частый лабораторный мониторинг и
коррекция доз варфарина.
Не рекомендуется одновременное применение варфарина с урокиназой и со стрептокиназой.
При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста, лицам с
умственными нарушениями.
Полагают, что почечный клиренс незначительно влияет на интенсивность действия варфарина.
При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения
синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.
Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
Витамин Е + Ретинол
Витамины и витаминоподобные средства
Показания:
Применяется для лечения заболеваний, требующих длительного введения витамина А и Е: облитерирующего
эндартериита, периферической нейропатии, целиакии, синдрома мальабсорбции, псориаза, красной волчанки,
атрофии зрительного нерва, пигментного ретинита, атеросклероза.
Противопоказания:
Тиреотоксикоз, хроническая почечная недостаточность, хронический гломерулонефрит, хроническая
сердечно-сосудистая недостаточность, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет.
С осторожностью:
Холецистит, цирроз печени, алкоголизм, пожилой возраст, гиперчувствительность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория С. Препарат противопоказан при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Внутрь после еды по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 30-40 дней. Повторный курс терапии проводится при
необходимости через 3-6 месяцев.
Особые указания:
Диета с повышенным содержанием серосодержащих аминокислот и селена снижает потребность в витамине
Е.
Гентамицин
Аминогликозиды
Показания:
Применяется для лечения бактериальных инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами:
инфекций верхних и нижних дыхательных путей (в том числе бронхита, пневмонии, эмпиемы плевры),
осложненных урогенитальных инфекций (в том числе пиелонефрита, цистита, уретрита, простатита,
эндометрита), инфекций костей и суставов (в том числе остеомиелита), инфекций кожи и мягких тканей,
абдоминальных инфекций (перитонит, пельвиоперитонит), инфекций центральной нервной системы (в том
числе менингит), гонореи, сепсиса, раневой и ожоговой инфекции, отита.
Противопоказания:
Тяжелая почечная недостаточность с азотемией (остаточный азот в крови выше 150 мг%) и уремией,
заболевания слухового и вестибулярного аппарата, неврит слухового нерва, миастения, индивидуальная
непереносимость.
С осторожностью:
Ботулизм, паркинсонизм, миастения, почечная недостаточность, дегидратация, период новорожденности,
недоношенность детей, пожилой возраст.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория D. Противопоказан во время беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Применение у детей
Новорожденные и грудные дети: 6-7 мг/кг в сутки.
Старше 2-х лет: 1,2-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения.
Взрослые
Внутримышечно: по 3 мг/кг массы тела в 2-3 введения.
Внутривенно: 3 мг/кг массы тела в 5-15 мл раствора натрия хлорида 0,9 % или 5 % раствора глюкозы.
Высшая суточная доза: 5 мг/кг.
Высшая разовая доза: 3 мг/кг.
Особые указания:
При парентеральном введении иногда может вызывать развитие курареподобных симптомов.
Гепарин натрия
Антикоагулянты
Показания:
Применяется для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии,
тромбоза коронарных артерий, тромбофлебитов, нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда,
мерцательной аритмии, ДВС-синдрома, нарушений микроциркуляции, тромбоза почечных вен, при митральном
пороке сердца, бактериальном эндокардите, волчаночном нефрите, гломерулонефрите.
Применяется для профилактики свертывания крови при операциях с использованием экстракорпоральных
методов кровообращения, при проведении гемосорбции, гемодиализа, цитафереза, перитонеального диализа,
форсированного диуреза, для промывания венозных катетеров.
Используется для приготовления образцов несвертывающейся крови для лабораторных целей и переливания
крови.
Противопоказания:
Состояния и заболевания, сопровождающиеся снижением свертывания крови: тромбоцитопения, дефицит
факторов свертывания, геморрагический диатез. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый
бактериальный эндокардит, геморрагический инсульт, язвенный колит, индивидуальная непереносимость.
С осторожностью:
Почечная и печеночная недостаточность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория С. Применяется при беременности и в период лактации в случаях, когда
потенциальная польза от препарата превышает возможный риск для плода и ребенка.
Способ применения и дозы:
Внутривенно, подкожно, наружно. Дозировка рассчитывается индивидуально, в зависимости от возраста, веса
и клинической картины заболевания.
Особые указания:
Мониторинг количества тромбоцитов периферической крови, времени свертываемости крови.
Гепарин натрия + Бензокаин + Бензилникотинат
Антикоагулянты
Местные анестетики
Показания:
Применяется для лечения сосудистых заболеваний нижних конечностей: тромбофлебита, тромбоза,
варикозного расширения поверхностных вен. Используется при спортивных травмах, воспалительных
инфильтратах, тендовагинитах.
Противопоказания:
Нарушение целостности кожных покровов, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 3-х лет.
С осторожностью:
Тромбоцитопения, гиперчувствительность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория В. Применяется во время беременности и лактации.
Способ применения и дозы:
Применяется наружно 2-3 раза в сутки столбиком по 4-5 см, не втирая, в течение 10-14 дней.
Высшая суточная доза: 15-20 см.
Высшая разовая доза: 5 см.
Особые указания:
Неэффективен при тромбозе глубоких вен.
Гесперидин + Диосмин
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции
Показания:
Симптоматическая терапия венозной недостаточности нижних конечностей: ощущение тяжести и боль в
ногах; симптоматическая терапия острого геморроя.
Противопоказания:
Период лактации (грудного вскармливания), повышенная чувствительность к диосмину и гесперидину.
С осторожностью:
Нет данных.
Беременность и лактация:
До настоящего времени не было сообщений о каких-либо побочных эффектах при применении данной
комбинации у беременных женщин. В экспериментальных исследованиях не наблюдалось тератогенных
эффектов комбинации диосмин + гесперидин.
Противопоказано применение в период лактации (грудного вскармливания), так как неизвестно, выделяются
ли диосмин и гесперидин с грудным молоком.
Способ применения и дозы:
Принимают внутрь в таблетках.
При венозно-лимфатической недостаточности суточная доза составляет 900 мг диосмина + 100 мг
гесперидина. Кратность приема - 2 раза в сутки (в середине дня и вечером во время приема пищи).
При остром геморрое в течение первых 4-х дней суточная доза составляет - 2,7 г диосмина + 300 мг
гесперидина (в 2 приема утром и вечером), в течение последующих 3-х дней суточная доза составляет 1,8 г
диосмина + 200 мг гесперидина (в 2 приема утром и вечером).
Особые указания:
При обострении геморроя применение данной комбинации не заменяет специфического лечения других
анальных нарушений. Продолжительность лечения не должна превышать рекомендуемые сроки. В том случае,
если симптомы не исчезают после короткой терапии, следует провести проктологическое обследование и
пересмотреть проводимую терапию.
При наличии нарушений венозного кровообращения максимальный эффект лечения обеспечивается
сочетанием со здоровым, хорошо сбалансированным стилем жизни, при котором желательно избегать долгого
пребывания на солнце, длительного пребывания на ногах, а также снизить избыточную массу тела, совершать
пешие прогулки и в некоторых случаях - носить специальные чулки, улучшающие циркуляцию крови.
Не влияет на способность управлять автомобилем и выполнять работы, требующие высокой скорости
психических и физических реакций.
Гидрокортизон
Глюкокортикостероиды
Офтальмологические средства
Показания:
Применяется для купирования острых аллергических реакций, лечения шока и комы различного генеза,
острой лейкемии у детей, нефротического синдрома, туберкулезного менингита, острых проявлений
рассеянного склероза.
Применяется для лечения остеоартрита, моноартрозов, ревматического артрита, бронхиальной астмы,
бурситов, эпикондилита, тендовагинита. Используется при контрактурах, перед оперативным лечением
анкилозированных суставов, а также в составе туберкулостатической терапии.
В офтальмологии используется для лечения блефарита, кератита, ирита, иридоциклита, при состояниях после
операции.
Противопоказания:
При оказании помощи по жизненным показаниям - гиперчувствительность.
Синдром Иценко-Кушинга, тромбофилия, поражения ахиллова сухожилия, системная инфекция,
индивидуальная непереносимость.
При внутрисуставном введении: внутрисуставной перелом костей, инфекционный артрит, инфекционный
остеопороз, выраженная деформация и деструкция сустава, асептический некроз эпифизов костей.
Детский возраст до 12 месяцев.
С осторожностью:
Хроническая сердечная недостаточность, остеопороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
сахарный диабет, артериальная гипертензия, герпетическая инфекция, глаукома, корь, эпилепсия, стероидная
миелопатия, гиперчувствительность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория С. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Применение у детей
При острых, с угрозой для жизни, состояниях: внутривенно или внутримышечно по 1-2 мг/кг каждые 4 часа.
Суточная доза составляет 6-9 мг/кг.
Периартикулярно, разовая доза:
2-6 лет: 25-50 мг;
7-14 лет: 50-75 мг.
Взрослые
Внутримышечно глубоко, от 50-300 мг до 1-1,5 г в сутки. При болезнях органов дыхания не более 3-х дней. В
ревматологии - не более 6 дней.
По жизненным показаниям: внутривенно или глубоко внутримышечно, по 100-15 мг каждые 4 часа в течение
48 часов, затем - каждые 8-12 часов.
Периартикулярно, разовая доза составляет от 5 до 25 мг.
Высшая суточная доза: 1-1,5 г.
Высшая разовая доза: 300 мг.
Особые указания:
Контроль артериального давления, свертываемости и состава периферической крови, концентрации глюкозы в
плазме крови.
На время лечения рекомендуется отложить вакцинацию.
При лечении сустава не рекомендуется введение препарата более 3-х раз в год.
При лечении не рекомендуется вождение транспортных средств и работа с движущимися механизмами.
Гозерелин
Гормоны гипоталамуса, гипофиза, гонадотропины и их антагонисты
Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов
Показания:
Применяется для лечения гормонозависимых опухолей простаты и молочной железы. Используется при
доброкачественных опухолях: миоме матки и эндометриозе. Применяется в протоколе ЭКО.
Противопоказания:
Возраст до 14 лет, беременность и лактация, индивидуальная непереносимость.
С осторожностью:
Подагра, синдром поликистозных яичников при ЭКО.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория Х. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Подкожно, в переднюю брюшную стенку по 3,6 мг каждые 28 дней или 10,8 мг каждые 12 дней.
Высшая суточная доза: 10,8 мг.
Высшая разовая доза: 10,8 мг.
Особые указания:
Гозерелин в дозе 10,8 мг у женщин не применяется.
Дабигатрана этексилат
Антикоагулянты
Показания:
Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий у больных после ортопедических операций; для снижения
смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Противопоказания:
Хронические заболевания почек и/или печени; кровотечения различной этиологии и локализации, а также
наличие различных органных повреждений, полученных вследствие кровотечений, включая геморрагический
инсульт; нарушения гемостаза; одновременный прием кетоконазола; возраст до 18 лет; гиперчувствительность.
С осторожностью:
При состояниях с высоким риском кровотечений.
Беременность и лактация:
Категория FDA - C. Данные о применении дабигатрана этексилата при беременности отсутствуют.
Потенциальный риск у человека неизвестен.
В экспериментальных исследованиях не установлено неблагоприятного воздействия на фертильность или
постнатальное развитие новорожденных.
Женщинам репродуктивного возраста следует применять надежные методы контрацепции, чтобы исключить
возможность наступления беременности при лечении дабигатраном этексилатом. При наступлении
беременности применение дабигатрана этексилата не рекомендуется, за исключением случаев, когда ожидаемая
польза лечения превышает возможный риск.
При необходимости применения дабигатрана этексилата в период грудного вскармливания, в связи с
отсутствием клинических данных, грудное вскармливание рекомендуется прекратить (в качестве меры
предосторожности).
Способ применения и дозы:
Суточная доза - 110-300 мг 1-2 раза в сутки. Режим дозирования и длительность приема устанавливается
индивидуально лечащим врачом.
Особые указания:
Перед проведением различного рода хирургических инвазивных процедур и операций следует отменить прием
препарата минимум за 24 часа.
Следует соблюдать осторожность при вождении транспорта и управлении механизмами во время приема
препарата.
Даптомицин
Другие антибиотики
Показания:
Бактериемия, вызванная Staphylococcus aureus (включая предполагаемый или установленный инфекционный
эндокардит), осложнение инфекции мягких тканей и кожи.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, период кормления грудью, детский возраст.
С осторожностью:
Хронические заболевания печени, почек, ожирение, возраст старше 65 лет, беременность.
Беременность и лактация:
Категория действия на плод по FDA - B. Качественные и хорошо контролируемые исследования на человеке и
животных не проводились. Применять, если польза для матери превышает риск для плода. Неизвестно,
выделяется ли даптомицин с грудным молоком у человека. При необходимости применения в период лактации
грудное вскармливание следует прекратить.
В экспериментальных исследованиях даптомицин не оказывает отрицательного влияния на течение
беременности, эмбрион, плод, роды и постнатальное развитие.
Способ применения и дозы:
Введение путем внутривенной инфузии (в течение 30 минут). Доза - 4-6 мг на килограмм 1 раз в сутки. При
длительном лечении доза подбирается индивидуально лечащим врачом. Длительность лечения от 1 до 6 недель.
Особые указания:
При подозрении, что у пациентов смешанная инфекция, необходимо совмещать препарат с другими
антибиотиками.
В период лечения необходимо тщательно контролировать уровень креатинкиназы у пациентов.
В случае развития у пациентов периферической невропатии необходима отмена препарата.
Дезлоратадин
H1-антигистаминные средства
Показания:
Хроническая идиопатическая крапивница, сезонный аллергический ринит.
Противопоказания:
Беременность, кормление грудью, гиперчувствительность, возраст до 1 года, детский возраст (до 12 лет) для
таблетированных форм.
Для сиропа (дополнительно, в связи с наличием в составе сахарозы и сорбитола): наследственная
непереносимость фруктозы, нарушение всасывания глюкозы/галактозы или недостаточность
сахарозы/изомальтозы.
С осторожностью:
Хронические заболевания почек и/или печени.
Беременность и лактация:
Категория FDA - B. Адекватные и хорошо контролируемые исследования на человеке не проводились.
Проникает в грудное молоко. Применение не рекомендуется из-за повышения возбудимости у грудных детей.
Может ингибировать лактацию в связи с наличием антихолинергической активности.
Дезлоратадин противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного
вскармливания).
Способ применения и дозы:
Перорально. Детям с 6 мес до 1 года - по 1 мг (2 мл сиропа) один раз в сутки;от 1 года до 5 лет - 1,25 мг (2,5 мл
сиропа) один раз в сутки;от 6 до 11 лет - 2,5 мг (5 мл сиропа) один раз в сутки.Детям старше 12 лет и взрослым -
5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) один раз в сутки.
Побочные эффекты:
Головная боль, утомление, сухость во рту, головокружение, слабость, миалгии, диспепсия (дискомфорт или
боль в области желудка, изжога, отрыжка), тошнота, дисменорея.
Особые указания:
Седативный эффект только при высоких дозах, не вызывает изменений ЭКГ.
С осторожностью назначают дезлоратадин при тяжелой почечной недостаточности.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Неблагоприятного воздействия на управление автомобилем или сложными техническими устройствами не
отмечалось.
Дезогестрел + Этинилэстрадиол
Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты
Показания:
Контрацепция.
Противопоказания:
· Венозный или артериальный тромбоз.
· Предвестники тромбоза (в том числе транзиторный приступ ишемической болезни сердца, стенокардия).
· Наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза (в том числе
артериальная гипертензия с артериальным давлением 160/100 мм ртутного столба и выше).
· Тромбоэмболия.
· Эмболия легочной артерии.
· Панкреатит.
· Гормонозависимые злокачественные новообразования половых органов или молочных желез (в том числе
подозреваемые).
· Вагинальное кровотечение неясной этиологии.
· Беременность, кормление грудью.
· Мигрень.
· Курение в возрасте старше 35 лет (более 15 сигарет в день).
· Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.
· Гиперчувствительность.
· Сахарный диабет.
· Тяжелые заболевания печени (до нормализации показателей функции печени), в том числе в анамнезе.
· Опухоли печени.
С осторожностью:
Заболевания желчного пузыря и печени; депрессия; эпилепсия; язвенный колит; туберкулез; подростковый
возраст; миома матки; возраст старше 35 лет; наличие тромбоэмболических заболеваний в семейном анамнезе
(венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия у братьев, сестер или у родителей в относительно раннем
возрасте); ожирение; дислипопротеинемия; артериальная гипертензия; клапанные пороки сердца; фибрилляция
предсердий; длительная иммобилизация; обширное хирургическое вмешательство; хирургическое
вмешательство на нижних конечностях; тяжелая травма; варикозное расширение вен; поверхностный
тромбофлебит; послеродовый период; изменения биохимических показателей, которые могут являться
маркерами врожденной или приобретенной предрасположенности к венозному или артериальному тромбозу;
системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; серповидно-клеточная анемия.
Беременность и лактация:
Категория FDA - X. В случае возникновения беременности следует прекратить прием препарата. Препарат
может влиять на лактацию, так как комбинированные пероральные контрацептивы снижают количество и
изменяют состав грудного молока. Поэтому препарат не рекомендуется применять до тех пор, пока кормящая
мать полностью не прекратит грудное вскармливание. Небольшое количество контрацептивных стероидов
и/или продукты их обмена могут выделяться с грудным молоком.
Способ применения и дозы:
Таблетки следует принимать внутрь в порядке, указанном на упаковке, каждый день приблизительно в одно и
то же время, запивая небольшим количеством воды, если необходимо.
Перорально по 1 таблетке (20 мкг этинилэстрадиол и 150 мкг дезогестрел) в день с первого дня цикла. Прием в
течение 21 дня, затем перерыв на 7 дней, после чего прием препарата повторяют.
Особые указания:
Перед началом приема препарата, а также каждые шесть месяцев необходима консультация гинеколога и
общее медицинское обследование. В случае острых заболеваний печени прием препарата можно назначать
только после полной нормализации работы печени.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Влияния препарата на способность к вождению автотранспорта и работе с механизмами не отмечено.
Декспантенол
Регенеранты и репаранты
Показания:
Сухость кожи, нарушение целостности кожи, слизистых оболочек, послеоперационные асептические раны,
трофические язвы, пролежни, плохо приживающиеся кожные трансплантаты, эрозия шейки матки, воспаление и
трещины сосков молочной железы, профилактика и лечение опрелостей, профилактика пленочного дерматита у
детей раннего возраста. Ожоги глаз, кератит, дистрофические заболевания роговицы, профилактика
повреждения роговицы при ношении контактных линз.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, гемофилия.
С осторожностью:
Хронические заболевания почек.
Беременность и лактация:
Категория FDA не определена. Возможно применение декспантенола при беременности и в период лактации
(грудного вскармливания) по показаниям.
Способ применения и дозы:
Применяется интраназально, наружно, конъюнктивально. Дозировка зависит от показаний и применяемой
лекарственной формы.
Декспантенол в виде пастилок для рассасывания применяют в дозе 200-600 мг в сутки.
Раствор для наружного применения применяют для полоскания рта и горла в неразбавленном или
разбавленном (кипяченой водой в соотношении 1:1) виде; для ингаляций - в неразбавленном виде; для втирания
в кожу головы - в неразбавленном или разбавленном (водой или спиртом в соотношении 1:3) виде.
Мазь или крем наносят на пораженную поверхность кожи один раз в сутки; на область соска молочной железы
накладывают в виде компресса; при лечении дефектов слизистой оболочки зева матки - назначают один или
несколько раз в сутки.
Особые указания:
Эффективность препаратов данной группы не изучена в крупных исследованиях, есть сведения, указывающие
на их малую терапевтическую ценность.
Лечение трофических язв и плохо заживающих кожных трансплантатов должно проводиться под
наблюдением врача.
В период лечения глазным гелем не рекомендуется ношение мягких контактных линз. При использовании
контактных линз следует снять их перед закапыванием и вновь надеть через 15 минут после инстилляции
препарата.
Декстроза
Средства для энтерального и парентерального питания
Заменители плазмы и других компонентов крови
Показания:
Недостаточность углеводного питания, гипогликемия, геморрагический васкулит, токсикоинфекция,
интоксикация, дегидратация, восполнение объема циркулирующей крови, шок, коллапс, приготовление
растворов для внутривенного введения (используется как компонент различных кровезамещающих и
противошоковых жидкостей).
Противопоказания:
Гипергликемия, гиперчувствительность, гипергидратация, гиперлактацидемия, циркуляторные нарушения,
послеоперационные нарушения утилизации глюкозы, угрожающие развитием отека мозга и легких, отек легких,
отек мозга, гиперосмолярная кома, острая левожелудочковая недостаточность, анурия, белая горячка,
внутричерепное/спинно-мозговое кровоизлияние, отравление метанолом.
С осторожностью:
Ишемический инсульт, декомпенсированная сердечная и/или почечная недостаточность, сахарный диабет,
гипонатриемия.
Беременность и лактация:
Категория Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами
США) - C. Препарат может быть использован по показаниям во время беременности и в период лактации. При
кормлении грудью отсутствуют сообщения об осложнениях.
Способ применения и дозы:
Внутривенно капельно, 5% раствор: до 150 капель в минуту, максимальная суточная доза для взрослых - 2 л;
10% раствор: до 60 капель в минуту, максимальная суточная доза для взрослых - 500 мл; 20% раствор: до 40
капель в минуту, максимальная суточная доза для взрослых - 300 мл; 40% раствор: до 30 капель в минуту,
максимальная суточная доза для взрослых - 250 мл.
Внутривенно струйно - 10-50 мл 10% раствора.
Особые указания:
Декстроза лучше усваивается на фоне инсулина.
Для повышения осмолярности 5% раствор глюкозы можно комбинировать с раствором натрия хлорида.
Дидрогестерон
Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты
Показания:
Применяется для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома предменструального
напряжения, дисменореи, бесплодия, эндометриоза, при угрозе прерывания беременности. Используется в
составе комплексной терапии при вторичной аменорее. Применяется с целью заместительной гормональной
терапии для нейтрализации пролиферации эндометрия под воздействием эстрогенов.
Противопоказания:
Печеночная недостаточность, тромбофилия, рак молочной железы и половых органов, возраст до 18 лет,
индивидуальная непереносимость.
С осторожностью:
Артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, эпилепсия, бронхиальная астма, мигрень,
внематочная беременность, гиперлипопротеинемия, период лактации, гиперчувствительность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория В. Применяется во время беременности, не рекомендуется в период
лактации.
Способ применения и дозы:
Внутрь. Применяется по индивидуальной схеме. Рекомендуемая частота приема - 2-3 раза в сутки, по 5-10 мг.
Высшая суточная доза: 30 мг.
Высшая разовая доза: 10 мг.
Особые указания:
При появлении "прорывных" кровотечений во время лечения рекомендуется увеличить дозу препарата.
При лечении угрозы прерывания препарат эффективен до восьминедельного срока беременности.
Диеногест + Этинилэстрадиол
Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты
Показания:
Применяется как средство контрацепции и регуляции менструального цикла в репродуктивном возрасте.
Устраняет проявления овуляторного и предменструального синдромов.
Противопоказания:
Опухоли молочных желез, рак эндометрия и яичников, острые заболевания и опухоль печени, внутричерепная
гипертензия (в том числе в анамнезе), тромбофлебиты и тромбоэмболии в анамнезе, недиагностированные
кровотечения из половых органов и мочевыводящих путей, сахарный диабет, осложненный ангиопатией,
ишемическая болезнь сердца, беременность и лактация, возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость.
С осторожностью:
Заболевания печени и желчевыводящих путей, болезнь Крона, желтуха, в том числе в анамнезе, рассеянный
склероз, артериальная гипертензия, эпилепсия, туберкулез, варикозное расширение вен, мастопатия,
гиперчувствительность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория Х. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Внутрь. По 1 драже 1 раз в день, независимо от времени приема пищи в течение 21 дня с перерывом в 7 дней.
Прием препарата начинается с 1 или с 5 дня цикла. После перерыва в семь дней начинается прием следующей
упаковки препарата, независимо от продолжительности менструальноподобных кровянистых выделений. При
пропуске препарата следует принять следующую таблетку в течение 12 часов, либо 2 таблетки на следующие
сутки.
Высшая суточная доза: 1 драже.
Высшая разовая доза: 1 драже (2 драже после пропуска приема).
Особые указания:
При отсутствии менструальноподобной реакции в ответ на отмену препарата рекомендуется исключить
беременность. При положительном результате отменить прием препарата. При случайном приеме препарата в
начале беременности данных о нарушении эмбриогенеза не выявлено.
Диклофенак
Нестероидные противовоспалительные средства - производные уксусной кислоты и родственные соединения
Показания:
Суставной синдром (ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит, подагра),
дегенеративные и хронические воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз,
остеоартроз, периартропатии), посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата
(растяжения, ушибы). Боли в позвоночнике, невралгии, миалгии, артралгии, болевой синдром и воспаление
после операций и травм, болевой синдром при подагре, мигрень, альгодисменорея, болевой синдром при
аднексите, проктите, колики (желчная и почечная), болевой синдром при инфекционно-воспалительных
заболеваниях лор-органов.
Для местного применения: ингибирование миоза во время операции по поводу катаракты, профилактика
цистоидного макулярного отека, связанного с удалением и имплантацией хрусталика, воспалительные
процессы глаза неинфекционной природы, посттравматический воспалительный процесс при проникающих и
непроникающих ранениях глазного яблока.
Противопоказания:
Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, "аспириновая триада", нарушения кроветворения
неясной этиологии, повышенная чувствительность к диклофенаку и компонентам применяемой лекарственной
формы или другим нестероидным противовоспалительным средствам.
С осторожностью:
С особой осторожностью применяют при заболеваниях печени, почек, ЖКТ в анамнезе, диспепсических
явлениях, бронхиальной астме, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, сразу после серьезных
хирургических вмешательств, а также у пациентов пожилого возраста.
Беременность и лактация:
Применение при беременности и в период лактации возможно в случаях, когда потенциальная польза для
матери превышает потенциальный риск для плода или новорожденного.
Способ применения и дозы:
Режим дозирования устанавливают индивидуально с учетом показаний и тяжести состояния. Внутрь, в/м, в/в,
ректально, местно (накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок). Максимальная разовая доза - 100 мг.
Внутрь: взрослым - по 75-150 мг/сут в несколько приемов; ретард-формы - 1 раз в сутки (при необходимости -
до 200 мг/сут). По достижении клинического эффекта дозу снижают до минимальной поддерживающей. Детям
в возрасте 6 лет и старше и подросткам назначают только таблетки обычной продолжительности действия из
расчета 2 мг/кг/сут.
В качестве начальной терапии (например в послеоперационный период, при острых состояниях) в/м или в/в.
В/м - 75 мг/сут (в тяжелых случаях по 75 мг 2 раза в сутки с перерывом несколько часов) в течение 1-5 дней. В
дальнейшем переходят на прием таблеток или суппозиториев.
Ректально: по 50 мг 1-2 раза в сутки.
Накожно: осторожно втирают в кожу 2-4 г геля или мази 2-4 раза в сутки; после нанесения необходимо
вымыть руки.
Инстилляционно: закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5 раз в течение 3 ч до операции, сразу
после операции - по 1 капле 3 раза, далее - по 1 капле 3-5 раз в сутки в течение необходимого для лечения
времени; другие показания - 1 капля 4-5 раз в сутки.
Особые указания:
При указаниях в анамнезе на аллергические реакции на нестероидные противовоспалительные средства и
сульфиты диклофенак применяют только в неотложных случаях. В процессе лечения необходим
систематический контроль функции печени и почек, картины периферической крови.
Не рекомендуется ректальное применение у пациентов с заболеваниями аноректальной области или
аноректальными кровотечениями в анамнезе. Наружно следует применять только на неповрежденных участках
кожи.
Необходимо избегать попадания диклофенака в глаза (за исключением глазных капель) или на слизистые
оболочки. Пациенты, использующие контактные линзы, должны применять глазные капли не ранее чем через 5
мин после снятия линз. Не рекомендуется применять у детей в возрасте до 6 лет.
В период лечения лекарственными формами для системного применения не рекомендуется употребление
алкоголя.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В период лечения возможно снижение скорости психомоторных реакций.
При ухудшении четкости зрения после применения глазных капель не следует управлять автомобилем и
заниматься другими потенциально опасными видами деятельности.
Диоксометилтетрагидропиримидин
Регенеранты и репаранты
Показания:
Для приема внутрь: лейкопения (легкие формы, в том числе возникшая в результате химиотерапии
злокачественных новообразований, при рентгенои лучевой терапии), агранулоцитарная ангина, алиментарно-
токсическая алейкия, анемия, тромбоцитопения, интоксикация бензолом, лучевые поражения,
реконвалесценция (после тяжелых инфекций), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в
составе комбинированной терапии), вялозаживающие раны, ожоги, переломы костей, гепатит, панкреатит.
Местно: вялозаживающие раны, ожоги, переломы костей, фотодерматит, трофические язвы, пролежни,
глубокие раны.
Ректально: ректит, сигмоидит, язвенный колит.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, для приема внутрь - лейкоз (лейкемические формы, особенно миелоидные),
лимфогранулематоз, гемобластозы, злокачественные новообразования костного мозга; местно - избыточность
грануляций в ране; ректально - детский возраст до 8 лет. С осторожностью:Детский возраст,
лимфогранулематоз.
Беременность и лактация:
Препарат противопоказан к применению у беременных и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Внутрь, местно, ректально.
Внутрь: во время или после еды - по 0,5 г 4 раза в день (при необходимости до 6 раз в сутки); детям 3-8 лет -
0,25 г, старше 8 лет - по 0,25-0,5 г 3 раза в день. Курс при заболеваниях органов ЖКТ - 30-40 дней; в других
случаях может быть менее продолжительным.
Местно: мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 раза в день. Губку накладывают на
раневую поверхность так, чтобы она плотно прилегала ко дну и стенкам раны, а края выходили за пределы раны
на 1-1,5 см, сверху накладывают фиксирующую повязку. Предварительно рану следует обработать раствором
антисептика и удалить остатки некротических тканей. Частота смены повязок зависит от глубины и площади
раневой поверхности, интенсивности экссудации и наличия некротических масс. В среднем, перевязку
рекомендуется производить 1 раз в 2-3 дня, так как за этот срок губка полностью лизируется. Если губка не
рассосалась и нет показаний для перевязки (боль, жжение в области раны, скопление гнойного экссудата,
наличие аллергических реакций), ее не снимают до полного заживления или заполнения раны грануляционной
тканью на всю глубину.
Ректально: взрослым - 0,5-1 г (1-2 суппозитория) 3-4 раза в сутки; детям 8-15 лет - по 500 мг в сутки.
Особые указания:
Лекарственный препарат следует применять строго по соответствующим показаниям.
Диосмин
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции
Показания:
Варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая лимфовенозная недостаточность нижних
конечностей, геморрой в стадии обострения, нарушение микроциркуляции.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, возраст до 18 лет.
С осторожностью:
Следует учитывать, что при обострении геморроя применение диосмина (оно должно быть кратковременным)
не заменяет специфического лечения других анальных нарушений. Проведение проктологического
исследования и пересмотр тактики лечения необходимы, если симптомы геморроя не исчезают после
кратковременной терапии.
Беременность и лактация:
Экспериментальные исследования на животных не выявили тератогенного эффекта диосмина. В клинических
исследованиях (в настоящее время) не установлено вредных последствий применения средства на течение
беременности и развитие плода.
Категория действия на плод по FDA - не определена.
На время лечения следует отказаться от грудного вскармливания (данные о проникновении препарата в
грудное молоко отсутствуют).
Способ применения и дозы:
Внутрь. При венозной недостаточности - 600 мг утром перед едой, в течение 2-х месяцев; при тяжелых
формах хронической лимфовенозной недостаточности (отеки, боль, судороги) лечение продолжают в течение 3-
4-х месяцев; при наличии трофических изменений и язв курс продлевают до 6 месяцев и более. Курс повторяют
через 2-3 месяца.
При геморрое в стадии обострения - во время еды 1200-1800 мг в сутки, в течение 7 дней, далее при
необходимости можно продолжать по 600 мг 1 раз в день в течение 1-2-х месяцев.
При лечении хронической лимфовенозной недостаточности во II и III триместрах беременности препарат
отменяют за 2-3 недели до родов.
Если пропущен один или несколько приемов, далее следует продолжать применение препарата в обычной
дозировке.
Особые указания:
Во время лечения рекомендуется избегать долгого пребывания на солнце, снизить массу тела, совершать
пешие прогулки, в некоторых случаях - носить специальные чулки для улучшения циркуляции крови, так как
максимальный эффект терапии при нарушении венозного кровообращения обеспечивается при сочетании с
определенным стилем жизни.
Дипиридамол
Вазодилататоры
Показания:
Профилактика артериальных и венозных тромбозов, в том числе после операции протезирования клапанов
сердца; профилактика окклюзии стентов и аортокоронарных шунтов (в комбинации с ацетилсалициловой
кислотой); лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу;
дисциркуляторная энцефалопатия; нарушения микроциркуляции любого генеза (в составе комплексной
терапии); хронические облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, особенно при наличии
факторов риска (артериальная гипертензия, курение); первичная и вторичная профилактика ишемической
болезни сердца, особенно при непереносимости ацетилсалициловой кислоты; профилактика плацентарной
недостаточности при осложненной беременности; лечение и профилактика ДВС-синдрома у детей при
инфекционных токсикозах и септицемии; профилактика и лечение гриппа и ОРВИ; проведение перфузионной
сцинтиграфии с физической нагрузкой, дипиридамоловой стресс-эхокардиографии.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, распространенный
стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, субаортальный стеноз аорты, декомпенсированная
хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, коллапс, тяжелая артериальная гипертензия,
тяжелые нарушения сердечного ритма, геморрагические диатезы, хронические обструктивные заболевания
легких, заболевания с повышенным риском развития кровотечений (в том числе язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки), печеночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.
С осторожностью:
Для уменьшения диспепсических явлений принимают с молоком.
При возникновении синдрома коронарного обкрадывания для улучшения внутрисердечного кровотока
показано назначение аминофиллина.
Беременность и лактация:
Применение при беременности и грудном вскармливании возможно, если предполагаемая польза для матери
превышает потенциальный риск для плода и ребенка (проникает в грудное молоко).
Категория действия на плод по FDA - B.
Способ применения и дозы:
Внутрь, внутривенно. Доза подбирается индивидуально, в зависимости от показаний, тяжести заболевания и
индивидуальной реакции пациента и составляет при приеме внутрь 50-600 мг в сутки.
Для диагностических целей - 300-400 мг непосредственно во время проведения стресс-эхокардиографии или
за 45 минут до инъекции радиофармацевтического препарата.
Особые указания:
Не рекомендуется детям и подросткам до 12 лет (безопасность и эффективность применения не определены).
Дротаверин
Спазмолитики миотропные
Показания:
Профилактика и лечение функциональных нарушений и болевого синдрома, вызванных спазмом гладкой
мускулатуры (в том числе спазмы ЖКТ, мочевыводящих путей, связанные с холелитиазом, холециститом,
язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки; спазм пилорического и кардиального отдела желудка;
спастические запоры, спастический колит; проктит, тенезмы; послеоперационные колики вследствие задержки
газов; в связи с нефролитиазом, пиелитом); при проведении инструментальных исследований; спазмы
периферических артерий, сосудов головного мозга; альгодисменорея.
Для снижения возбудимости матки при беременности; при спазме зева матки в родах, затяжном раскрытии
зева, послеродовых схватках, угрожающем аборте.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, глаукома, период лактации. В форме таблеток не применяется у детей младше 3-х
лет.
В связи с наличием в составе препарата лактозы моногидрата (молочного сахара), его прием противопоказан
при врожденной непереносимости лактозы, лактазной недостаточности, глюкозо-галактозной мальабсорбции.
С осторожностью:
Выраженный атеросклероз коронарных артерий, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной
железы, беременность (I триместр), порфирия.
Беременность и лактация:
Категория рекомендаций FDA не определена. Адекватные и хорошо контролируемые исследования на
человеке и животных не проводились.
Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не рекомендуется.
Способ применения и дозы:
Внутрь, внутримышечно, внутривенно или подкожно взрослым - по 40-80 мг 1-3 раза в сутки. При печеночной
и почечной коликах рекомендуется вводить внутривенно медленно в дозе 40-80 мг.
При спазмах периферических артерий дротаверин можно вводить внутриартериально.
Для детей в возрасте до 6 лет при приеме внутрь разовая доза составляет 10-20 мг, 6-12 лет - 20 мг, частота
применения 1-2 раза в сутки.
Особые указания:
Дротаверин может быть использован в составе комбинированной терапии для купирования гипертонического
криза.
При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют в сочетании с другими
лекарственными средствами, обычно назначаемыми для лечения данной группы заболеваний пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ибупрофен
НПВС - Производные пропионовой кислоты
Показания:
Применяется для лечения ревматизма, ревматоидного артрита, остеоартрита, анкилозирующего спондилита,
ишиаса, люмбаго, тендовагинита, синовита, бурсита, травмы опорно-двигательного аппарата и мягких тканей,
при болевом синдроме различного генеза (в том числе в послеоперационный период), первичной
альгодисменорее. Используется при лихорадочных состояниях, сопровождающих простудные заболевания, для
купирования болевого синдрома слабой или умеренной выраженности при артралгии, миалгии, мигрени,
невралгии, головной и зубной боли, а также при альгодисменорее.
Противопоказания:
Опасность ангионевротического отека, бронхоспастический синдром, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, гастрит, индивидуальная непереносимость,
кровотечение в желудочно-кишечном тракте, фенилкетонурия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
портальная гипертензия, анемия, лейкопения, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 12 лет (для
таблеток и капсул).
С осторожностью:
Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория В. Противопоказан в I и II триместре, с осторожностью в III триместре и в
период лактации.
Способ применения и дозы:
Применение у детей
20 мг/кг в 3-4 приема. При ювенильном ревматоидном артрите доза увеличивается вдвое, до 40 мг/кг в сутки.
С 3-месячного возраста до 2-х лет: ректальные свечи в качестве жаропонижающего средства.
Взрослые и дети старше 12 лет
Внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки, при остром процессе доза повышается до 400 мг (2 таблетки) 4 раза в сутки.
Наружно: в виде мази или геля (5 %) втирать в кожу 2-3 раза в сутки.
Высшая суточная доза: 1600 мг.
Высшая разовая доза: 400 мг.
Особые указания:
Мониторинг коагулограммы при длительном применении препарата. Во время лечения препаратом следует
воздержаться от вождения автомобиля и работ, требующих повышенной концентрации внимания.
Илопрост
Антиагреганты
Показания:
Применяется для лечения облитерирующего тромбангиита, облитерирующего эндартериита, диабетических
ангиопатий, при синдроме Рейно.
Противопоказания:
Тяжелая ишемическая болезнь сердца, пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
геморрагический инсульт, тяжелая аритмия, сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость,
детский возраст до 18 лет.
С осторожностью:
Нарушения функции печени, почечная недостаточность, оперативные вмешательства, травмы и другие
патологические состояния с риском развития кровотечения.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория С. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Внутривенно капельно ежедневно, в течение 6 часов.
При ингаляционном применении в соответствующей лекарственной форме разовая доза составляет 2,5-5 мкг.
Высшая суточная доза: 1 г.
Высшая разовая доза: 250 мг.
Особые указания:
Илопрост применяется только в условиях тщательного мониторирования. Перед началом лечения у женщин
следует исключить беременность.
Проводить постоянные инфузии в течение нескольких дней не рекомендуется из-за возможности развития
тахифилаксии, выражающейся в ослаблении действия на тромбоциты и возможности возникновения "синдрома
рикошета", проявляющегося в повышении склонности к агрегации тромбоцитов при завершении курса терапии.
Пациентам, получающим лечение илопростом, запрещается вождение транспорта и работа с движущимися
механизмами.
Индолкарбинол
Другие метаболики
Индукторы интерферона
Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты
Показания:
Применяется для лечения циклической мастопатии (мастодинии).
Противопоказания:
Индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет.
С осторожностью:
Повышенная чувствительность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория С. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Внутрь по 200 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения составляет 6 месяцев.
Высшая суточная доза: 400 мг.
Высшая разовая доза: 200 мг.
Особые указания:
Не влияет на скорость реакций при вождении транспортных средств и работе с движущимися механизмами.
Индометацин
НПВС - Производные уксусной кислоты и родственные соединения
Показания:
Применяется внутрь при хроническом ревматоидном артрите, псориатическом артрите, болезни Бехтерева,
миозите, тромбофлебите поверхностных вен. В качестве вспомогательного средства применяется при
воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, простатите, цистите, аднексите, а также с целью обезболивания
при дисменорее.
Используется для местного применения с целью профилактики воспалительных процессов после
хирургических вмешательств по поводу катаракты и для ингибирования миоза.
Применяется наружно для лечения суставного синдрома, болей в позвоночнике, при невралгиях, миалгиях,
травматических поражениях суставов и мягких тканей.
Противопоказания:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение свертывания крови и кроветворения,
гиперкалиемия.
Индивидуальная непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и аспирина.
С осторожностью:
Дети в возрасте до 12 лет с гипертермией на фоне вирусных инфекций - опасность развития синдрома Рейе.
Хроническая сердечная недостаточность, активные воспалительные процессы печени, хроническая почечная
недостаточность, прием диуретиков. Гемофилия, системная красная волчанка. Повышенная чувствительность.
Беременность и лактация:
Беременность и лактация: рекомендации по FDA - категория С. Применение во время беременности
противопоказано в III триместре. В I и II триместрах, а также при лактации индометацин назначается в
ситуациях, когда риск от приема препарата ниже, чем ожидаемая эффективность.
Способ применения и дозы:
Применение у детей
Внутрь по 2 мг/кг в сутки в 3 приема.
Взрослые
Внутрь: по 25-50 мг 2-3 раза в сутки.
Местно: в виде мази 2 раза в сутки; для устранения миоза при офтальмологических операциях - 4 капли за
сутки до операции, и 4 капли за 3 часа до операции; с целью профилактики послеоперационного отека - по 1
капле 4-6 раз в сутки.
Высшая суточная доза: 200 мг.
Высшая разовая доза: 50 мг.
Особые указания:
Может замедлять скорость реакции при вождении транспорта и управлении механизмами.
Каберголин
Дофаминомиметики
Показания:
Гиперпролактинемия (макрои микроаденомы гипофиза, идиопатическая гиперпролактинемия).
Предотвращение или подавление физиологической лактации в послеродовом периоде.
Противопоказания:
Выраженные нарушения функции печени, беременность, послеродовой психоз в анамнезе, лактация,
повышенная чувствительность к каберголину и алкалоидам спорыньи.
С осторожностью:
Артериальная гипертензия, связанная с беременностью (эклампсия, преэклампсия), одновременный прием
антагонистов дофаминовых D2-рецепторов, средств, обладающих гипотензивным эффектом, нарушение
функции печени, детский возраст (безопасность и эффективность не установлены).
Беременность и лактация:
Категория действия на плод по FDA - B.
Противопоказан при беременности и во время грудного вскармливания.
Перед началом приема препарата следует исключить беременность. Рекомендуется избегать наступления
беременности в течение не менее 1 месяца после прекращения лечения.
Способ применения и дозы:
Предназначен для приема внутрь. Для предотвращения лактации - однократно в первый день после родов в
дозе 1 мг. Для подавления уже имеющейся лактации - в течение двух дней по 250 мкг каждые 12 ч. При лечении
гиперпролактинемии дозы подбирают индивидуально. Начальная доза обычно - 500 мкг в неделю, как правило,
в один прием (иногда в виде двух разделенных доз). В дальнейшем при необходимости дозу постепенно
повышают - на 500 мкг в неделю с интервалом 1 месяц. Обычно терапевтическая доза составляет 1-2 мг в
неделю, в ряде случаев она может быть повышена до 4,5 мг в неделю. Если недельная доза превышает 1 мг, то
ее рекомендуется разделить на 2 приема. В некоторых случаях эффективна доза 250-500 мкг в неделю.
Особые указания:
С осторожностью применяют у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, синдромом Рейно,
нарушением функции почек, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным
кровотечением, серьезными психическими заболеваниями в анамнезе, а также на фоне лечения гипотензивными
средствами.
С целью предупреждения (подавления) лактации не рекомендуется применение у пациенток с преэклампсией,
а также при послеродовой гипертензии.
Не рекомендуется применять одновременно с антибиотиками макролидами (в том числе с эритромицином),
так как увеличивается биодоступность каберголина и выраженность его побочных эффектов.
Не рекомендуется одновременное применение с антипсихотическими средствами, метоклопрамидом, так как,
блокируя дофаминовые рецепторы, они уменьшают действие каберголина.
Не рекомендуется комбинация с алкалоидами спорыньи и их производными.
Вальвулопатия. Случаи сердечной вальвулопатии были зарегистрированы у пациентов, длительно
получавших высокие дозы каберголина (> 2 мг в сутки) при лечении болезни Паркинсона. Редкие случаи были
зарегистрированы в связи с краткосрочным лечением (< 6 месяцев) или у больных, получавших низкие дозы
при лечении гиперпролактинемии.
Врачи должны назначать самую низкую эффективную дозу каберголина для лечения гиперпролактинемии и
периодически оценивать необходимость продолжения этой терапии. Кроме того, у пациентов, получающих
долгосрочное лечение, необходим периодический контроль за состоянием сердца, в том числе
эхокардиография. Любой пациент, у которого во время лечения каберголином развиваются признаки или
симптомы сердечных заболеваний, в том числе одышка, отеки, застойная сердечная недостаточность или вновь
появившийся шум в сердце, должен быть обследован на предмет возможной вальвулопатии.
Каберголин следует использовать с осторожностью у пациентов с имеющимися гемодинамически значимыми
заболеваниями клапанов или принимавших другие препараты, ассоциированные с вальвулопатией.
Фиброз. Как и при использовании других производных спорыньи, при длительном приеме каберголина были
зарегистрированы случаи плеврального выпота или легочного фиброза (некоторые сообщения были от
пациентов, которые ранее лечились эрготаминовыми агонистами допамина). Каберголин не следует
использовать у пациентов с признаками и/или клиническими симптомами респираторных или сердечных
расстройств, связанных с фиброзом тканей, в анамнезе или в настоящий момент. Сообщается, что после
диагностики плеврального выпота или легочного фиброза и вследствие этого прекращения лечения
каберголином, отмечалось улучшение симптоматики.
Было установлено, что показатель скорости оседания эритроцитов был аномально увеличен в связи с
плевральным выпотом/фиброзом. В случаях необъяснимого повышения скорости оседания эритроцитов
рекомендуется рентгеновское обследование грудной клетки. Кроме того, измерение сывороточного креатинина
также может помочь в диагностике фибротических расстройств.
Применение каберголина в начальной дозе, превышающей 1,0 мг, может вызывать ортостатическую
гипотензию. Каберголин не предназначен для угнетения или подавления физиологической лактации
(использование с этой целью бромокриптина ассоциировалось с риском развития артериальной гипертензии,
инсульта, судорог). Следует с осторожностью назначать каберголин людям пожилого возраста, учитывая
вероятность нарушения функции печени, почек, сердца, а также сопутствующую патологию и применяемые в
связи с этим лекарственные средства.
Канамицин
Аминогликозиды
Показания:
Применяется для лечения туберкулеза легких и туберкулезных поражений других органов, гнойно-
септических заболеваний (менингит, сепсис, септический эндокардит, перитонит), инфекционно-
воспалительных заболеваний легких (абсцесс, эмпиема, пневмония), инфекций мочевыводящих путей и почек
(уретрит, цистит, пиелонефрит), инфицированных ожогов и воспалительных процессов, вызванных
возбудителями, чувствительными к канамицину.
Противопоказания:
Тяжелая почечная недостаточность с азотемией (остаточный азот в крови выше 150 мг%) и уремией,
заболевания слухового и вестибулярного аппарата, неврит слухового нерва, миастения, индивидуальная
непереносимость.
С осторожностью:
Ботулизм, паркинсонизм, миастения, язвенные поражения кишечника, почечная недостаточность,
дегидратация, период новорожденности, недоношенность детей, пожилой возраст.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория D. Противопоказан во время беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Применение у детей
Внутримышечно 2-3 раза в сутки, суточная доза:
до 1 года: 0,1 г;
1-5 лет: 0,1-0,3 г;
старше 5 лет: 15 мг/кг.
Взрослые
Внутримышечно, по 0,5 г каждые 8-12 часов.
Высшая суточная доза: 2 г.
Высшая разовая доза: 1 г.
Особые указания:
При парентеральном введении иногда может вызывать развитие курареподобных симптомов.
Кетопрофен
НПВС - Производные пропионовой кислоты
Показания:
Применяется для лечения ревматизма, ревматоидного артрита, остеоартрита, анкилозирующего спондилита,
ишиаса, люмбаго, тендовагинита, синовита, бурсита, травмы опорно-двигательного аппарата и мягких тканей,
при болевом синдроме различного генеза (в том числе в послеоперационный период), первичной
альгодисменорее.
Противопоказания:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, гастрит,
индивидуальная непереносимость, детский возраст до 15 лет.
С осторожностью:
Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA: в первом и втором триместрах - B, в третьем - D. Противопоказан при беременности и
в период лактации.
Способ применения и дозы:
Начальная доза при приеме внутрь: 300-400 мг в сутки за 2-3 приема, поддерживающая - 150-200 мг в сутки.
Внутримышечное введение: по 100 мг 1-2 раза в сутки.
Внутривенное введение: по 100-200 мг в 100-150 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Инфузии производятся
только в стационаре!
Наружно: гель/крем/спрей наносят на кожу и втирают, допустимо наложение сухой повязки.
Высшая суточная доза: 400 мг.
Высшая разовая доза: 200 мг.
Особые указания:
Мониторинг коагулограммы при длительном применении препарата. Во время лечения препаратом следует
воздержаться от вождения автомобиля и работ, требующих повышенной концентрации внимания.
Клиндамицин
Линкозамиды
Показания:
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных флорой, чувствительной к
клиндамицину: при фарингите, тонзиллите, синусите, отите, инфекциях мочевыводящих путей, остеомиелите,
артрите, при гинекологических заболеваниях, хламидиозе и токсоплазмозе.
Противопоказания:
Почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость.
С осторожностью:
Печеночная недостаточность, обструкция желчных протоков, период лактации.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория В. Противопоказан в I триместре, во II и III применяется с осторожностью и
только в тех в случаях, когда потенциальная польза превышает риск для плода. Во время лактации применять с
осторожностью.
Способ применения и дозы:
Применение у детей
Новорожденным: по жизненным показаниям в дозе 15-20 мг/кг в сутки в 3-4 приема.
Старше 1 месяца: парентерально 20-40 мг/кг в сутки, суточная доза должна составлять 8-25 мг/кг в 3-4 приема.
У детей с массой тела 10 кг и менее минимальной рекомендуемой дозой следует считать 37,5 мг
клиндамицина пальмитата 3 раза в сутки.
Взрослые
Для системного введения: по 2400-2700, либо 4800 мг в сутки за 2-4 введения.
При пельвиоперитоните/аднексите: внутривенно капельно по 900 мг с интервалом в 8 часов. После улучшения
состояния: внутрь по 450 мг с интервалом в 6 часов на 10-14-дневный курс терапии.
Внутрь при заболеваниях средней и легкой степени тяжести: по 150-400 мг с интервалом в 6 часов.
Для лечения хламидиозного цервицита: по 450 мг внутрь 3 раза в сутки.
Наружно: 1 % гель на сухую чистую кожу в месте поражения утром и вечером.
Интравагинально: по 5 г 2 % крема вводится на ночь с помощью аппликатора.
Высшая суточная доза: 4800 мг.
Высшая разовая доза: 2700 мг.
Особые указания:
Мониторинг функции почек и печени. Принимается только натощак с обязательным шестичасовым
интервалом в течение пяти суток, при тяжелых инфекциях курс лечения может быть продлен до 10 суток.
Клопидогрел
Антиагреганты
Показания:
Профилактика атеротромботических осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ишемический
инсульт или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без
зубца Q).
После стентирования коронарных артерий.
Противопоказания:
Применение у новорожденных, беременных запрещено - недостаточно данных о безопасности и
эффективности препарата. У пожилых пациентов (старше 75 лет) лечение должно начинаться без нагрузочной
дозы во всех случаях.
Другие противопоказания: гиперчувствительность; геморрагический синдром; язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки; неспецифический язвенный колит; туберкулез; опухоли легких; гиперфибринолиз;
острое кровотечение (в том числе при пептической язве и внутричерепном кровоизлиянии).
С осторожностью:
Заболевания печени и почек, травмы, предоперационный период.
Беременность и лактация:
Категория действия на плод по FDA - B. При исследовании на животных не обнаружено фетотоксичности
препарата. Адекватных контролируемых исследований среди беременных не проводилось. Во время
беременности клопидогрел назначают только в случае его явной необходимости.
Нет данных о проникновении препарата в грудное молоко. В экспериментах на животных выявлено его
попадание в грудное молоко крыс. Необходимо решить, учитывая важность препарата для пациентки, отменять
ли препарат на время вскармливания грудью или прекратить лактацию на время лечения клопидогрелом.
Способ применения и дозы:
Максимальная разовая и суточная доза 75 мг. Клопидогрел принимают независимо от приѐма пищи. Описан
мощный антитромбоцитарный эффект при приѐме нагрузочной дозы 600 мг 2 раза в сутки; указывается на его
лучшую эффективность по сравнению с стандартной схемой 300 + 75 мг.
При окклюзионных заболеваниях периферических артерий, у больных, перенесших инфаркт миокарда,
нарушение мозгового кровообращения назначают внутрь 75 мг 1 раз в сутки, без стартовой нагрузочной дозы.
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST, а также после стентирования коронарных артерий
необходима нагрузочная доза клопидогрела 300 мг внутрь однократно. Далее схема лечения та же.
При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST назначают нагрузочную дозу 300 мг внутрь, затем
по обычной схеме. При этом дополнительно назначают внутрь ацетилсалициловую кислоту; данная комбинация
препаратов доказала свою эффективность у пациентов этой группы. Курс лечения - минимально 4 недели после
события.
Применение у пожилых пациентов
Пациентам пожилого возраста старше 75 лет клопидогрел назначается в дозе 75 мг в сутки без нагрузочной
дозы. Курс лечения составляет 28 дней.
Применение у детей
Препарат хорошо переносится детьми, рекомендованная доза составляет 1 мг/кг в сутки.
Особые указания:
При лечении клопидогрелом нужно отслеживать время кровотечения (обычно увеличение в 2-5 раза, может
быть отсрочено): развернутый анализ крови (в том числе тромбоцитов, нейтрофилов; эритроцитов) перед
началом терапии, каждые 2 недели в течение первых 3-х месяцев, в случае отмены - 2 недели после отмены
препарата.
Лечение комбинацией клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой должно продолжаться 12 месяцев с
момента последнего острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, затем рекомендован переход на
стандартное лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.
Клопидогрел в виде монотерапии рекомендован пациентам при непереносимости ацетилсалициловой кислоты
либо в случае развития сосудистого нарушения или симптомов периферического артериального заболевания.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, лечение начинается максимально быстро и продолжается до 35
дней после инфаркта.
У постинсультных пациентов лечение клопидогрелом начинается строго с 7-го дня и продолжается 6 месяцев.
Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверина гидрохлорид + Тебаин
Опиоидные наркотические анальгетики
Показания:
Болевой синдром (различной этиологии), кишечная колика, жел