ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Методические рекомендации

Москва – 2017
УДК: 616.37-002.1-089.844
ББК: 54.13
Д-44
 ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

СОГЛАСОВАНО РЕКОМЕНДОВАНО
Главный внештатный специалист Решением бюро
по торакальной хирургии Ученого медицинского совета
Департамента здравоохранения Департамента здравоохранения
города Москвы города Москвы № 10
__________________ Е.А. Тарабрин
«03» июля 2017 года «04» июля 2017 года

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Методические рекомендации № 25

Москва – 2017
УДК: 616.37-002.1-089.844
ББК: 54.13

Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение

здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Моск-
вы».

Диагностика и лечение легочных кровотечений: методические реко-

мендации № 25. – М., 2017. – 27 с.

Составители: д-р мед. наук Ш.Н. Даниелян, д-р мед. наук проф. М.М. Аба-
кумов, канд. мед. наук А.П. Вильк, канд. мед. наук А.М. Гасанов, член-корр. РАН,
д-р мед. наук, проф. Л.С. Коков, канд. мед. наук О.В. Квардакова, канд. мед. наук
И.Е. Попова, А.А. Саприн.

Рецензент: руководитель отдела торакальной хирургии НИИ хирургии и

неотложной медицины ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государствен-
ный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ России, д-р мед.наук,
проф. А.Л. Акопов.

Предназначение: для хирургов, торакальных хирургов, эндоскопистов.

Данный документ является собственностью

Департамента здравоохранения города Москвы
и не подлежит тиражированию и распространению
без соответствующего разрешения

© Коллектив авторов, 2017

 СОДЕРЖАНИЕ

Нормативные ссылки ............................................................................4

Список сокращений ...............................................................................4
Введение ................................................................................................5
Классификация легочных кровотечений ............................................6
Клиническая картина ............................................................................6
Диагностика легочных кровотечений ..................................................6
Лечение пациентов с легочным кровотечением ............................... 10
Заключение .......................................................................................... 23
Список использованной литературы ................................................. 25

3
 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем документе использованы ссылки на следующие

нормативные документы (стандарты):
Клинические рекомендации по тактике лечения боль-
ных с легочным кровотечением. Утверждены на общем собрании
Ассоциации торакальных хирургов России на V Международном
конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакаль-
ной хирургии» 26.06.2014, Санкт-Петербург.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

БА - бронхиальная артерия
БАГ – бронхиальная артериография
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ЛК - легочное кровотечение
ОЦК - объем циркулирующей крови
СКТ - спиральная компьютерная томография
ФБС - фибробронхоскопия
ЭОБА - эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий
PVA - поливинилалкоголь

4
 ВВЕДЕНИЕ

Легочное кровотечение (ЛК) – излияние крови в просвет тра-

хеобронхиального дерева в результате патологического процес-
са, затрагивающего бронхолегочные структуры, его удельный вес
составляет 1–4% от общего количества всех кровотечений [3, 5, 11].
ЛК относится к жизнеугрожающим неотложным состояниям, леталь-
ность достигает 30–50%, а при массивном кровотечении – превыша-
ет 50% [3, 5, 13, 17, 18]. В то же время летальные исходы при ЛК, как
правило, обусловлены не объемом кровопотери, а асфиксией [10].
Чаще всего этиологическую основу ЛК составляют: хроничес-
кие гнойные и воспалительные заболевания (бронхоэктатическая
болезнь, абсцесс легкого, туберкулез, аспергиллез и другие грибко-
вые поражения легких), рак легкого и механические повреждения
груди [2, 4, 12, 14].
Одна из причин ЛК – механические повреждения легких и
бронхов в результате проникающих колото-резаных и огнестрель-
ных ранений и закрытой травмы груди [1, 6, 12, 16]. В то же время
вопросы диагностики и лечения травматического ЛК недостаточ-
но известны широкому кругу практических врачей. При ранениях
груди ЛК возникает вследствие непосредственного повреждения
ткани и сосудов легкого по ходу раневого канала. При закрытой
травме груди чаще возникают ушибы и разрывы легкого (17–55%),
значительно реже (0,5–2%) образуются полости в легком, заполнен-
ные кровью и/или газом.
При механических повреждениях груди следует дифференци-
ровать такие понятия, как ЛК и легочное кровоизлияние [1].
Помимо травмы груди причиной ЛК нередко являются анев-
ризмы ветвей бронхиальной (БА) и легочной артерий [11, 13], кото-
рые чаще всего развиваются в результате хронических воспалитель-
ных бронхолегочных процессов, атеросклероза, повреждений, при
синдроме Рандю–Ослера.
Следует отметить, что не всегда удается выяснить причину ЛК,
что расценивается как идиопатическое или криптогенное ЛК. По
данным ряда авторов, в 7–22% наблюдений не удается идентифици-
ровать генез кровотечения, когда отсутствуют какие-либо эндоброн-
хиальные или паренхиматозные изменения [4, 7, 8, 9, 13, 17].
В основу методических рекомендаций положен анализ резуль-
татов диагностики и лечения 134 пациентов с ЛК различной этиоло-
гии в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 2014
по 2016 г.

5
 КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Существует множество классификаций в отечественной лите-
ратуре, учитывающих как объем ЛК, так и реакцию организма на
кровопотерю.
С учетом накопленного клинического опыта мы рекоменду-
ем модифицированную нами (предложенную И.Ю. Коржевой, 2012)
эндоскопическую классификацию ЛК по аналогии с существующей
классификацией желудочно-кишечных кровотечений язвенной этио-
логии (Forrest et al., 1974).
Согласно модифицированной классификации, продолжающее-
ся ЛК соответствует 1-й степени:
1a – профузное продолжающееся ЛК;
1b – массивное продолжающееся кровотечение из-под выпол-
няющего бронх тромба.
Признаки состоявшегося ЛК – 2-я степень, а интенсивность
кровотечения расположилась по убыванию:
2a – в бронхах обоих легких имелись жидкая кровь и сгустки;
2b – наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобла-
данием ее в том или ином участке;
2с – в просвете одного долевого или сегментарного бронха
видна жидкая кровь или сгустки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Признаком ЛК является кашель с мокротой и примесью алой
пенистой крови. Возможно поступление крови изо рта и носа одно-
временно. При этом у больного отмечаются одышка, хрипы при аус-
культации.
В отличие от ЛК при носовых кровотечениях кровь выделяется
без кашля, а при кровотечениях из пищевода, желудка – при рвоте
или позыве на рвоту.
Гемодинамика и содержание гемоглобина в крови у пациентов
с ЛК нетравматической этиологии страдают незначительно.
При ЛК травматической этиологии нарушения гемодинамики
и признаки острой анемии в подавляющем большинстве наблюде-
ний связаны не с объемом ЛК, а с общей тяжестью повреждений.
ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Диагностика ЛК требует комплексного подхода с определенной
последовательностью действий неотложного характера:
– установление самого факта ЛК с исключением кровотечения
из желудочно-кишечного тракта, носоглотки и ротоглотки;
– быстрая верификация источника кровотечения;

6
 – определение характера и распространенности патологичес-
кого процесса в легких;
– оценка объема кровопотери;
– оценка характера изменений свертывающей системы крови.
Комплексный подход предполагает использование рентгено-
логического метода, компьютерной томографии, фибробронхоско-
пии (ФБС) и ангиографии.
Рентгенологическое исследование
При стабильном состоянии рентгенографию груди следует
выполнять всем пациентам с ЛК независимо от этиологии патологи-
ческого процесса. Результаты исследования наиболее информатив-
ны при травматическом ЛК. При этом патологические тени в легком
выявляются у 62,3% пострадавших от общего числа пациентов с
закрытой травмой и ранениями груди, что позволяет заподозрить
локализацию источника кровотечения (рис. 1, 2, с. 13). В 19% наблю-
дений при отсутствии патологических теней в легком о стороне ЛК
косвенно свидетельствуют такие признаки, как переломы ребер и/
или гидропневмоторакс.
При закрытых повреждениях легких выявляется негомогенное
затенение легочной ткани с нечеткими контурами (кровоизлияние в
легкое по типу пропитывания). При этом интенсивность затенения
нарастает от периферии к центру при массивных повреждениях
легочной ткани. В то же время при массивных повреждениях лег-
кого затенение легочной ткани может быть обусловлено суммацией
теней внутрилегочной гематомы и признаков аспирации крови.
Гомогенное затенение легочного поля свидетельствует о наличии
жидкости в плевральной полости, что может маскировать измене-
ния в легочной ткани, особенно в горизонтальном положении боль-
ного.
При огнестрельных ранениях легкого отмечается негомо-
генная инфильтрация по ходу раневого канала (контузия легочной
ткани). Подобные изменения при колото-резаных ранениях имеют-
ся лишь в 28,5%. Наличие пневмогидроторакса позволяет косвенно
судить о стороне ЛК.
Среди пациентов с бронхолегочной сосудистой патологи-
ей изменения при рентгенографии выявляются в 18,2% случаев.
Изменения легких носят характер «матового стекла», что может сви-
детельствовать о гемоаспирации.

7
 При новообразованиях легкого локализацию источника кро-
вотечения предполагают при наличии округлой гомогенной тени
с четкими неровными контурами (рис. 3, с. 14.). Подобная картина
наблюдается в 80% случаев.
Рентгенологическая картина при ЛК на фоне хронических вос-
палительных заболеваний легких не демонстративна и заключается
в наличии умеренно выраженного диффузного пневмосклероза.
У пациентов с идиопатическим ЛК специфических рентгено-
логических признаков, указывающих на локализацию источника
кровотечения, не отмечено.
У пациентов с ЛК после ранее перенесенной тромбоэмболии
легочной артерии достоверных признаков, указывающих на локали-
зацию источника, также не выявлено.
Таким образом, данные первичного рентгенологического
исследования косвенно свидетельствуют о локализации источни-
ка ЛК в 41% наблюдений. При травматическом ЛК этот показатель
составляет 62,3%, при нетравматическом характере кровотечения –
27,2%.
Спиральная компьютерная томография
Спиральную компьютерную томографию (СКТ) груди произво-
дят пациентам, у которых при клиническом и рентгенологическом
исследованиях отмечены признаки ЛК.
Противопоказаниями к СКТ являются нестабильная гемо-
динамика, необходимость выполнения экстренного оперативного
вмешательства (дренирование плевральной полости при гемо- или
пневмотораксе, лапаротомия при продолжающемся внутрибрюш-
ном кровотечении), а также не иммобилизованные переломы кос-
тей таза, конечностей. ИВЛ не является противопоказанием к СКТ.
После нативного сканирования проводят СКТ с болюсным контрас-
тным усилением.
У пациентов с повреждениями груди при закрытой травме
и ранениях очаги ушиба, в том числе в сочетании с разрывом лег-
кого и образованием травматических полостей, обнаруживают в
93% наблюдений (рис. 4, 5, с. 15), однако при наличии обширных и
двусторонних повреждений судить о локализации источника ЛК не
представляется возможным.
Что касается нетравматического ЛК, то при СКТ с болюсным
усилением у 50% пациентов с бронхолегочной сосудистой патологи-
ей выявляются внутридолевая секвестрация, сосудистые мальфор-
мации и новообразования сосудистого характера.
У больных с новообразованиями легких объемные образования
легких различной локализации наблюдаются в 87% случаев.

8
 Среди пациентов с воспалительными процессами, включая
туберкулез, СКТ выявляет патологические изменения в легких в
100% случаев. У больных с туберкулезом, кроме этого, отмечаются
признаки инфильтративного и фиброзного заболевания в активной
стадии.
Таким образом, СКТ позволяет выявить наличие патологичес-
кого процесса в легких у 70% пострадавших и больных с ЛК, что кос-
венно указывает на локализацию источника кровотечения. Однако,
если при травматическом ЛК данные СКТ дают возможность запо-
дозрить источник в 93% случаев, то при нетравматическом характе-
ре кровотечения – только в 54%. Кроме того, исследование позволя-
ет установить характер патологического процесса: ушиб легкого и
травматические полости, патология сосудов, новообразования лег-
ких, деструкция легочной ткани, бронхоэктазы.
Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование необходимо выполнять всем
пациентам с ЛК независимо от объема кровотечения и характера
патологического процесса.
При ФБС у больных с продолжающимся ЛК кровь в трахеоброн-
хиальном дереве обнаруживают в 100% случаев. Помимо общепри-
нятого эндоскопического признака в виде струйного поступления
крови из долевого бронха к признакам продолжающегося ЛК отно-
сятся: формирование дорожки крови из сегментарного или долево-
го бронха, в том числе из-под выполняющего их тромба; наличие
выполняющего бронх тромба с большим количеством следов крови
в ниже- и вышележащих отделах бронхиального дерева.
При сопоставлении рентгенологических и эндоскопических
данных у пациентов с травматическим ЛК совпадение источника в
пределах доли легкого отмечается в 43,4% случаев. При эндоскопи-
ческой верификации данных СКТ у пациентов с травматическим ЛК
совпадение источника в пределах доли легкого отмечено в 69%.
Что касается нетравматического ЛК, то выявленные при рент-
генографии груди очаговые изменения легких по локализации
источника соответствуют данным эндоскопии в 27,2% наблюдений.
При сопоставлении результатов СКТ и эндоскопического исследова-
ния совпадение по локализации источника отмечается в 95%.
Следует отметить, что верификация локализации источни-
ка кровотечения существенно разнится при продолжающемся и
состоявшемся кровотечении. Локализация источника кровотечения
(в пределах доли легкого) верифицируется в 95% наблюдений про-
должающегося ЛК, в то время как среди пациентов с состоявшимся
ЛК – только в 57%.

9
 Кроме того, ФБС позволяет выявить повреждения бронхов,
новообразования и деструктивные изменения бронхиального дере-
ва.
Эндоваскулярное исследование
У пострадавших с травмой груди и ЛК ангиографию не при-
меняют ввиду повреждения сосудов малого круга кровообращения,
эмболизация которых нецелесообразна в связи с риском развития
инфаркта легкого и легочной гипертензии.
При эндоваскулярном исследовании у пациентов с ЛК нетрав-
матической этиологии, наиболее частыми, подтверждающими источ-
ник ЛК являются следующие косвенные признаки: гиперваскуляри-
зация, извитость и дилатация БА, в то время как прямые признаки
кровотечения определяются довольно редко [4].
Анализ ангиограмм, выполненных пациентам с ЛК, дает
возможность определить прямые и косвенные признаки ЛК.
Экстравазация, периартериальная и перибронхиальная диффузия
контрастного вещества, тромбоз ветвей БА, являясь прямыми при-
знаками продолжающегося и состоявшегося ЛК, позволяют досто-
верно локализовать кровоточащий сосуд. В то же время надо отме-
тить, что это достаточно редкие ангиографические признаки.
Отсутствие патологических изменений со стороны БА служит
показанием к контрастированию экстрабронхиальных системных
(в том числе межреберных, внутренних грудных) артерий и ветвей
легочной артерии. При этом обнаруживают патологические систем-
но-легочные шунты из межреберных артерий, расширение реберно-
шейного артериального ствола.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Для пациентов с ЛК травматической и нетравматической этио-
логии должен использоваться различный диагностический и лечеб-
ный алгоритм (схемы 1, 2).
Клинический осмотр пациента в сочетании с инструмен-
тальным (рентгенологическим, компьютерно-томографическим,
эндоскопическим) исследованием позволяет отнести его к травма-
тическому или нетравматическому характеру патологии, выявить
локализацию источника кровотечения с возможной окклюзией кро-
воточащего сосуда.
Травматический характер ЛК отмечается при закрытых пов-
реждениях и ранениях груди.
К нетравматическим относятся наблюдения ЛК при бронхоле-
гочной сосудистой патологии, новообразованиях легких, неспеци-

10
фических и специфических воспалительных заболеваниях, идиопа-
тическое ЛК, легочная гипертензия вследствие ранее перенесенной
тромбоэмболии легочной артерии и редкие наблюдения коагулопа-
тического и катамениального ЛК.

Схема 1 – Алгоритм действий при легочном кровотечении травматичес-

кой этиологии. Интенсивность легочного кровотечения определена согласно
модифицированной нами эндоскопической классификации легочного крово-
течения

ЛК
травматической этиологии

Состоявшееся ЛК Бронхоскопия Продолжающееся ЛК

Степени 2a, 2b, 2c Степени 1a, 1b

Разрывы
бронхов

Рентгенография, СКТ Клапанная бронхолокация

Рецидива Рецидив ЛК ЛК нет ЛК есть

нет

Торакотомия
Бронхоскопия
Бронхоокклюзия
(пломбировка).
Раздельная интубация
Состоявшееся ЛК Продолжающееся бронхов
ЛК

11
Схема 2 – Алгоритм действий при легочном кровотечении нетравматической
этиологии

ЛК
нетравматической этиологии

Состоявшееся ЛК Бронхоскопия Продолжающееся ЛК

Степени 1a, 1b
Степени 2a, 2b, 2c

Рентенография, Клапанная бронхолокация

СКТ

ЛК нет ЛК есть

Источник – БАГ Источник + Бронхоокклюзия

(пломбировка).
Раздельная интубация
ЭОБА бронхов
ЛК
Контрастирование есть
других системных и
легочных артерий ЛК Торакотомия
нет
БАГ
Рецидив
ЛК
Повторная окклюзия БА,
других системных Клапанная
Рецидива
небронхиальных артерий бронхолокация
нет

Примечание: БАГ – бронхиальная артериография; ЭОБА – эндоваскуляр-

ная окклюзия бронхиальных артерий.

12
Рисунок 1 – Ушиб правого легкого

Рисунок 2 – Ушиб и гематома

левого легкого

13
 Рисунок 3 – Новообразование левого легкого

14
 а б

Рисунок 4 – Спиральная компьютерная томография при закрытой травме

груди: а – определяются массивные ушибы легочной ткани с обеих сторон,
слева имеется разрыв легочной ткани с образованием обширных полостей,
заполненных преимущественно газом; б – то же наблюдение: мультипланар-
ная реконструкция в коронарной плоскости

а б

Рисунок 5 – Огнестрельное ранение груди: а – в проекции IV, VI, VIII сег-

ментов правого легкого определяются включения металлической плотности
размерами от 2–12 мм. В IV–VI, VIII–X сегментах правого легкого отмечается
повышение плотности легочной паренхимы до значений мягких тканей (до
37 едН), на фоне чего прослеживаются просветы бронхов; б – то же наблю-
дение: мультипланарная реконструкция в сагиттальной проекции. В мягких
тканях грудной стенки на уровне переднего отрезка III ребра справа имеется
инородное тело металлической плотности

15
 а б

Рисунок 6 – Клапанная бронхоблокация при ЛК: а – пациенту с закрытой

травмой груди и ЛК 1а степени в правый нижнедолевой бронх установлен эндо-
бронхиальный клапан; б – то же наблюдение через 5 мин: достигнут гемостаз

а б

Рисунок 7 – Ангиограмма правой бронхиальной артерии: а – пропитывание

периваскулярной и перибронхиальной клетчатки контрастным веществом;
б – состояние после эмболизации микроэмболами

16
 Консервативное лечение
Предупреждение асфиксии:
– восстановление проходимости дыхательных путей, в том
числе интубация трахеи;
– возвышенное положение тела, положение пациента на боль-
ном боку;
– нормализация газообмена: оксигенотерапия при гипоксе-
мии;
– искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при наличии острой
дыхательной недостаточности (гипоксемия, гиперкапния, респира-
торный ацидоз). Массивное ЛК является показанием для эндоброн-
хиальной интубации.
Управляемая гипотензия
Считается, что более 90% летальных исходов при ЛК связа-
но с гипертензией в малом круге кровообращения. В связи с этим
важнейшим компонентом патогенетического лечения пациентов с
ЛК является управляемая гипотония. Наибольшей эффективностью
обладают ганглиоблокаторы, механизм действия которых – депрес-
сорное влияние на кровообращение в целом, выражающееся в тор-
можении передачи вазоконстрикторной импульсации из сосудис-
того центра, снижении секреции катехоламинов и прямом влиянии
некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку.
Для управляемой гипотензии используют ряд препаратов,
оказывающих прямое сосудорасширяющее действие, в том числе
венозные вазодилататоры (гидралазин, изофлюран, нитропруссид
натрия, нитроглицерин, аденозин и аденозинтрифосфат), бета-
адреноблокаторы (пиндолол, целипролол, небиволол).
Коррекция факторов свертывания
Рекомбинантный активированный фактор VII (препараты
«НовоСэвен», «Коагил-VII») является универсальным гемостатичес-
ким средством при различных кровотечениях. При ЛК начинать вве-
дение эптакога альфа следует с первых признаков кровотечения.
Препарат вводят в/в струйно, 1 доза составляет 90 мкг/кг мас-
сы тела. Препарат следует вводить каждые 2–3 ч до достижения
гемостаза. Длительность лечения и интервал между введениями
препарата определяются тяжестью кровотечения или характером
хирургического вмешательства. Значительно медленнее действу-
ют витамин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие
опосредовано через синтез печенью II, VII, IX и X факторов свертыва-

17
ния. Гемостатический эффект проявляется лишь через 12–18 ч после
внутримышечного введения. Десмопрессин – препарат, ускоряю-
щий свертывание крови, синтетический аналог антидиуретического
гормона, который стимулирует высвобождение предшественника
фактора фон Виллебранда и фактора VIII. Свежезамороженная плаз-
ма содержит все плазменные факторы.
Криопреципитат – концентрированный VIII фактор, который
вводят при фибриногене ниже 100 мг%. PPSB – препарат, содержа-
щий четыре фактора (IX, X, VII, II) свертывающей системы, концен-
трация которых в 6–10 раз больше, чем в плазме здоровых доноров.
Тромбоцитопения с уровнем менее 50 000 х 109/л требует перелива-
ния тромбоцитарной массы.
Коррекция фибринолиза
Для коррекции повышенного фибринолиза при ЛК применяют
широкий спектр лекарственных препаратов, включая эпсилонами-
нокапроновую и транексамовую кислоты, механизм действия кото-
рых заключается в ингибировании активации плазминогена и его
превращении в плазмин. Эти препараты оказывают специфическое
местное и системное гемостатическое действие при кровотечениях,
связанных с повышением фибринолиза. При фибринолитических
кровотечениях применяют апротинин (гордокс, контрикал, траси-
лол) – полипептид, получаемый из легких крупного рогатого скота.
Он блокирует калликреин-кининовую систему, ингибирует как сум-
марную протеолитическую активность, так и активность отдельных
протеолитических ферментов и является поливалентным ингибито-
ром протеаз.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Острая кровопотеря остается одной из самых первоочередных
проблем у пациентов с травматическим ЛК. В связи с этим наряду с
адекватным обезболиванием сразу же при поступлении в стационар
этим больным проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную
терапию, основными целями которой являются: коррекция анемии
и обеспечение эффективного транспорта кислорода, поддержание
водно-электролитного баланса и восстановление нарушений кис-
лотно-основного состояния, улучшение микроциркуляции крови.
ЛК, вызывающее постгеморрагическую анемию, служит пока-
занием к заместительной трансфузии эритроцитарной массы.
Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) проводят препа-
ратами с высоким волемическим коэффициентом. Эффективность

18
лечения острой кровопотери зависит как от средств ее возмещения,
так и от объема трансфузионной терапии.
Кислородную емкость крови обеспечивают поддержанием
уровня гемоглобина не ниже 90 г/л. При кровопотере до 20% ОЦК
гемотрансфузия вообще не требуется, и кровезамещение проводят
коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2. В
случае кровопотери более 20% ОЦК, в том числе при массивных кро-
вопотерях, главной задачей является не столько коррекция анемии,
сколько компенсация объема циркулирующей жидкости, необходи-
мого для поддержания нормальной гемодинамики и предотвраще-
ния коагулопатии.
У пациентов с сопутствующей тяжелой кардиальной патологи-
ей ограничивают объем инфузии во избежание перегрузки малого
круга кровообращения.
Коррекция дыхательных нарушений и респираторная поддержка
Прогрессирующая дыхательная недостаточность с развитием
гипоксии и гиперкапнии у больных с продолжающимся или реци-
дивирующим ЛК является показанием к эндобронхиальной интуба-
ции. Именно эндобронхиальную, а не эндотрахеальную интубацию
следует осуществлять, чтобы предотвратить затекание крови в про-
тивоположное легкое и проводить адекватную вентиляцию одного
легкого. Оптимальной при массивном и профузном ЛК является
раздельная интубация главных бронхов, которая по сравнению с
другими методами имеет ряд преимуществ:
– позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при хирур-
гических вмешательствах, надежно изолирует пораженное легкое от
здорового при патологических процессах, осложненных кровотече-
нием, выделением большого количества гноя, мокроты; обеспечива-
ет условия для того, чтобы непрерывно осуществлять аспирацию из
трахеобронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиля-
ции другого;
– позволяет полностью или частично выключать оперируемое
легкое из вентиляции, проводить независимую вентиляцию каждо-
го легкого, при необходимости быстро переходить от однолегочной
вентиляции к двулегочной;
– создает максимальные удобства для выполнения операции
путем изменения степени коллабирования легкого.
Раздельную интубацию бронхов производят с помощью спе-
циальных эндобронхиальных трубок. Наиболее распространены и
хорошо зарекомендовали себя в практической работе двухпросвет-

19
ные трубки для раздельной интубации – Карленса, Уайта и Роберт
Шоу.
Основными целями респираторной поддержки являются:
обеспечение достаточной оксигенации, обеспечение нормокапнии,
увлажнение и очищение вдыхаемой газовой смеси, дыхательный
мониторинг.
У пострадавших с ЛК в раннем послеоперационном периоде
в связи со значительными нарушениями газообмена необходима
респираторная поддержка с использованием различных режимов
вентиляции, что позволяет улучшить функцию дыхания, уменьшить
проявления рестриктивных нарушений и обеспечить перевод боль-
ных на самостоятельное дыхание. Основным принципом проведе-
ния вентиляции является соблюдение концепции «безопасной ИВЛ»,
включающей следующие компоненты: пиковое давление в дыхатель-
ных путях – не более 35 см вод.ст.; дыхательный объем – 8–10 мл/кг
массы тела в случае отсутствия признаков острого повреждения
легких, 6 мл/кг массы тела при наличии острого респираторного
дистресс-синдрома; частота дыхания и минутный объем вентиля-
ции – минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне
30–40 мм рт.ст.; скорость пикового инспираторного потока – в диа-
пазоне от 30–40 до 70–80 л/мин; FiО2 – минимально необходимая
для поддержания достаточного уровня PaО2 и транспорта кислорода
к тканям; выбор PEEP – в соответствии с концепцией «оптимального
РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;
продолжительность инспираторной паузы – не более 30% от продол-
жительности инспираторной части дыхательного цикла; оптималь-
ное соотношение вдох/выдох (I:Е) 1:2–1:1,5.
Основной целью неинвазивной вентиляции легких является
обеспечение адекватной оксигенации или элиминации CO2 бла-
годаря реверсированию ателектазированных участков легких или
созданию условий для восстановления функции дыхательной мус-
кулатуры.
Эндоскопическое лечение
Показанием к лечебным эндоскопическим исследованиям
является состоявшееся или продолжающееся ЛК. Используют сана-
ционную бронхоскопию и окклюзию бронхов.
В соответствии с модифицированной нами эндоскопической
классификацией ЛК 1-й степени интенсивности встречается в 30%
наблюдений, 2-й степени – в 70%.
Всем пациентам с ЛК при ФБС помимо установления локали-
зации источника проводят санацию трахеобронхиального дерева.

20
Показаниями к повторным ФБС служат повторные эпизоды ЛК,
отсутствие стабильного гемостаза на предыдущем исследовании у
пациентов, находящихся на ИВЛ, наличие фиксированных сгустков
крови в бронхах, не позволяющих уточнить диагноз, в том числе
разрывы бронхов, новообразования.
Клапанную бронхоблокацию выполняют у пациентов с продол-
жающимся ЛК 1а, b степени (рис. 6, с. 16). Эндобронхиальный клапан
(Medlung) устанавливают в долевые бронхи.
Интенсивность ЛК иногда требует выполнения ригидной брон-
хоскопии под высокочастотной вентиляцией легких. Через тубус
бронхоскопа в просвет кровоточащего бронха вводят катетер для
аспирации крови, что позволяет безопасно установить эндобронхи-
альный клапан и добиться временного гемостаза. Кроме этого, при
ЛК добиться гемостаза можно путем тампонирования кровоточаще-
го бронха поролоновой губкой.
Таким образом, при клапанной бронхоблокации гемостаз
достигается в 100% случаев. Это позволяет в спокойных условиях
выполнить дополнительные исследования и определить дальней-
шую тактику лечения. В то же время, понимая механизм достижения
гемостаза при клапанной бронхоблокации за счет ателектаза и сни-
жения кровотока в блокированной доле легкого, допускается веро-
ятность рецидива кровотечения. Поэтому после установки клапана
у пациентов с ЛК 1а, b степени интенсивности проводят эндоскопи-
ческое наблюдение в течение 5–10 мин для коррекции положения
клапана в случае его смещения или пломбировки кровоточащего
бронха при неэффективности бронхоблокации.
Эндоваскулярное лечение
Известно, что БА ответственны за развитие нетравматического
ЛК в 90% наблюдений. БАГ и ЭОБА являются мини-инвазивными и
наиболее эффективными методами диагностики и остановки ЛК,
которые в отличие от эндоскопического метода позволяют локали-
зовать непосредственно кровоточащий сосуд, провести остановку
кровотечения, стабилизировать и подготовить пациента к операции
по поводу основного заболевания.
БАГ в подавляющем большинстве наблюдений трансформиру-
ется в лечебное вмешательство с проведением ЭОБА.
Для катетеризации устьев бронхиальных артерий используют
катетеры Simmons 1, Cobra, Hook размером 5–6F, прямые и J-провод-
ники 0,035 производства фирм Cordis и Cook (США).
После катетеризации бедренной артерии по проводнику под
контролем рентгеноскопии катетер поднимают до уровня нисходя-

21
щего отдела грудной аорты. Тщательно обследуют все стенки аорты
от уровня Тh3 до Тh10 для поиска устьев БА и межреберных артерий.
Для контроля положения катетера и идентификации сосуда вводят
1–2 мл рентгеноконтрастного вещества, затем выполняют ангиогра-
фию путем ручного введения 6–8 мл рентгеноконтрастного вещес-
тва.
В качестве эмболизирующего материала используют мно-
жество материалов: металлические спирали, желатиновую губку,
поливинилалкоголь (PVA) и клеи. PVA с размером частиц 350–
500 мкм является рекомендованным, наиболее часто применяемым
в мире эмболизатом, так как не проникает через небольшие брон-
холегочные анастомозы, размер которых составляет около 325 мкм.
Проксимальная эмболизация гипертрофированных, увеличенных
в диаметре БА или аберрантов с использованием только металли-
ческих спиралей связана с риском “потери” дистальных коллатера-
лей, которые, развившись, могут явиться причиной рецидива ЛК.
Поэтому спиральная эмболизация при ЛК, как правило, сочетается
с дозированным применением PVA. Окклюзию проводят под тща-
тельным рентгеноскопическим контролем, периодически вводя в
артерию рентгеноконтрастное вещество. При наступлении окклю-
зии сосуда введение эмболов прекращают. Через 5 мин выполняют
контрольную ангиографию. При сохранении окклюзии эмболиза-
цию прекращают, после чего продолжают поиск дополнительных
источников кровоснабжения патологически измененного участка
легкого.
Если на контрольной ангиограмме выявляют значительный
сброс рентгеноконтрастного вещества в аорту, а полной окклюзии БА
достичь не удается, введение эмболов прекращают. Положительным
результатом вмешательства считается прекращение контрастирова-
ния БА. Противопоказаниями для вмешательства являются неста-
бильная позиция катетера в БА, риск эмболизации спинальных
артерий.
Непосредственная эффективность ЭОБА составляет 97% (рис. 7,
с. 16). Рецидив ЛК в течение первых 2 мес отмечен в 12,5% случаев.
Таким образом, в большинстве наблюдений ЛК нетравматичес-
кой этиологии при БАГ удается верифицировать источник кровоте-
чения и выполнить эффективную окклюзию кровоточащего сосуда,
что позволяет избежать неотложных операций на высоте кровотече-
ния. При этом обязательным является выключение всех БА и других
системных артерий, принимающих участие в кровоснабжении пато-
логической зоны. В противном случае вероятен рецидив ЛК за счет

22
реваскуляризации или поражения патологическим процессом ранее
неокклюзированных ветвей.
Хирургическое лечение легочного кровотечения
Число хирургических вмешательств при ЛК неуклонно снижа-
ется с момента первой успешной ЭОБА [15]. В отличие от ЛК нетрав-
матической этиологии, при котором источником кровотечения
чаще всего является БА, а золотым стандартом лечения – ЭОБА, при
повреждениях груди источником продолжающегося кровотечения
служат легочные сосуды, эмболизация которых чаще всего невыпол-
нима. В связи с этим показания к экстренным операциям на высоте
кровотечения при травме груди возникают чаще, чем при нетравма-
тическом ЛК.
Показанием к экстренной торакотомии в ранние сроки после
травмы является продолжающееся ЛК, в том числе после клапанной
бронхоблокации. Другими показаниями к вынужденным неотлож-
ным операциям служат разрывы бронхов, однако в большинстве
этих наблюдений ЛК носит состоявшийся характер.
В зависимости от повреждения выполняют лобэктомию,
билобэктомию, формирование трахеобронхиального и межбронхи-
ального анастомозов, ушивание разрывов бронхов, хирургическую
обработку глубоких разрывов и раневых каналов в легком.
У пострадавших с профузным кровотечением целесообразно
проведение пломбировки главного бронха, что делает возможным
осуществление экстренной торакотомии.
Хирургические вмешательства при нетравматическом ЛК про-
изводят на фоне достижения временного гемостаза, в том числе в
результате ЭОБА и клапанной бронхоблокации. Объем хирургичес-
кого вмешательства заключается в лобэктомии, билобэктомии или
пневмонэктомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные рентгенологического исследования косвенно свиде-

тельствуют о локализации источника в 41% наблюдений ЛК в целом,
в том числе в 62,3% при травматической и в 27,2% – нетравматичес-
кой этиологии кровотечения. Компьютерная томография позволяет
выявить наличие патологического процесса в легких в 70,7% наблю-
дений (в 93% – при травматическом и в 54% – нетравматическом
характере патологии), что также косвенно свидетельствует о локали-
зации источника кровотечения.

23
 Усовершенствованная эндоскопическая классификация ЛК,
учитывающая интенсивность кровотечения, позволяет обосновать
дифференцированную лечебную тактику.
При ФБС удается верифицировать локализацию источника
продолжающегося кровотечения в 95% наблюдений и состоявшего-
ся – в 57,3% .
Клапанная бронхоблокация при продолжающемся ЛК дает
возможность добиться гемостаза и сократить число хирургических
операций на высоте кровотечения в 94% случаев.
БАГ позволяет верифицировать непосредственно источник ЛК
нетравматической этиологии, осуществить окклюзию сосудов, учас-
твующих в кровоснабжении патологической зоны. Непосредственная
эффективность эндоваскулярных методов лечения нетравматичес-
кого ЛК составляет 97%. При ЛК травматической этиологии эндо-
васкулярные технологии не могли быть использованы ввиду того,
что источником ЛК при этом чаще всего служат сосуды малого круга
кровообращения, эмболизация которых нецелесообразна и чревата
серьезными осложнениями.
В лечении пациентов с ЛК необходим дифференциальный под-
ход к методам гемостаза в зависимости от этиологии патологичес-
кого процесса.

24
 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Попова И.Е., Шарифуллин

Ф.А., Квардакова О.В., Пинчук Т.П., Саприн А.А. Диагностика и
лечение легочных кровоизлияний при закрытой травме груди //
Хирургия. – 2011. – № 4. – С. 17–24.
2. Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е. Лечение легочных
кровотечений. Ч. 1. Этиология, патогенез, консервативное лечение,
коллапсотерапия, эндоскопические методы // Проблемы клиничес-
кой медицины. – 2008. – № 1. – С. 90–95.
3. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Долина О.А., Бирюков
Ю.В. Хронические нагноительные заболевания легких, осложненные
кровотечением. – М.: Медицина, 1985. – 256 с.
4. Квашин А.И., Атаманов С.А., Мельник А.В., Быков
А.О., Помкин А.А., Ширкин И.Г., Портнягин А.Ф., Пачерских Ф.Н.,
Григорьев Е.Г. Эндоваскулярный гемостаз при легочном кровотече-
нии // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии
– 2012. – № 31. – С. 8–18.
5. Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Коржева И.Ю., Алексеев
В.Г., Мороз В.В. Современные методы диагностики и лечения легоч-
ных кровотечений // Пульмонология. – 2013. – № 4. – С. 5–12.
6. Chiarelli M., Gerosa M., Guttadauro A., Gabrielli F., Vertemati
G., Cazzaniga M., Fumagalli L., De Simone M., Cioffi U. Urgent pulmonary
lobectomy for blunt chest trauma: report of three cases without mortality.
J. Thorac. Dis. 2016; 8(7): 1825–1829. doi: 10.21037/jtd. 2016.06.10.
7. Chun J.Y., Belli A.M. Immediate and long-term outcomes
of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the
management of haemoptysis. Eur. Radiol. 2010; 20(3): 558–665. doi:
10.1007/s00330–009–1591–3.
8. Delage A., Tillie-Leblond I., Cavestri B., Wallaert B., Marquette
C.H. Cryptogenic hemoptysis in chronic obstructive pulmonary disease:
characteristics and outcome. Respiration. 2010; 80(5): 387–392. doi:
10.1159/000264921.
9. Garcia-Olivé I., Sanz-Santos J., Centeno C., Radua J., Andreo
F., Sampere J., Michavila J.M., Muchart J., Stojanovic Z., Ruiz Manzano J.
Predictors of recanalization in patients with life-threatening hemoptysis
requiring artery embolization. Arch. Bronconeumol. 2014; 50(2): 51–56.
doi: 10.1016/j.arbres.2013.06.003.
10. Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management
of massive hemoptysis. Crit. Care Med. 2000; 28(5):1642–1647.
PMID:10834728.

25
 11. Jougon J., Ballester M., Delcambre F., Mac Bride T., Valat
P., Gomez F., Laurent F., Velly J.F. Massive hemoptysis: what place for
medical and surgical treatment. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 22(3):
345–351. PMID:12204721.
12. Karmy-Jones R., Jurkovich G.J., Shatz D.V., Shatz D.V., Brundage
S., Wall MJ Jr, Engelhardt S., Hoyt D.B., Holcroft J., Knudson M.M.
Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association
Multicenter review. J. Trauma. 2001; 51(6):1049–1053. PMID:11740249.
13. Kervancioglu S., Bayram N., Gelebek Yilmaz F., Sanli M., Sirikci
A. Radiological findings and outcomes of bronchial artery embolization
in cryptogenic hemoptysis. J. Korean Med. Sci. 2015; 30(5): 591–597. doi:
10.3346/jkms.2015.30.5.591.
14. Larici A.R., Franchi P., Occhipinti M., Contegiacomo A., del
Ciello A., Calandriello L., Storto M.L., Marano R., Bonomo L. Diagnosis
and management of hemoptysis. Diagn. Interv. Radiol. 2014; 20(4): 299–
309. doi: 10.5152/dir.2014.13426.
15. Remy J., Arnaud A., Fardou H., Giraud R., Voisin C. Treatment
of hemoptysis by embolisation of bronchial arteries. Radiology. 1977;
122(1): 33–37. doi:10.1148/122.1.33.
16. Sachithanandan A., Fahmi P.A., Faisal I., Balaji B., Abdul Muis
J., Mohd Arif M.N. Emergency thoracotomy and major lung resection for
penetrating chest trauma: Lessons learnt from a review of three cases.
Med. J. Malaysia. 2013; 68(3): 227–230. PMID:23749011.
17. Swanson K.L., Johnson C.M., Prakash U.B., McKusick M.A.,
Andrews J.C., Stanson A.W. Bronchial artery embolization: experience
with 54 patients. Chest. 2002; 121(3): 789–795. PMID:11888961.
18. Yendamuri S. Massive Airway Hemorrhage. Thorac. Surg. Clin.
2015; 25(3): 255–260. doi: 10.1016/j.thorsurg.2015.04.009.

26
 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Заведующий
редакционно-издательским отделом
В.Н. Александровский

Редактирование:
Н.Г. Строилова

Компьютерный набор и верстка:

А.А. Мушников

Тиражирование:
А.В. Николин

Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 701

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
УДК: 616.37-002.1-089.844
ББК: 54.13
Д-44
УДК: 616.37-002.1-089.844
ББК: 54.13
Д-44