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DECLARACIN DE SINIESTRO
Capital Bs.
40.000.000.000,00
ntendencia de Seguros bajo el N
Inscrita en la Superi
91
Caracas - Venezuela
R.I.F.: J- 09013400-0
N.I.T.: 0063990612
Importante:
Este formulario debe ser llenado completamente y firmado por las personas a quienes corresponda,
deber adjuntarse todo comprobante original de pago, facturas de mdicos y dems servicios
incurridos; por favor anexe copias de los mismos si desea que le sean devueltos los originales.
Nombre del Contratante: ________________________________________________________________
Nombre del Asegurado - Titular: ________________________________________________________
C.I. N_______________Edad_____Nombre del Beneficiario de los servicios recibidos __________
_______________________________C.I.N_________________Edad________Sexo_____________
Parentesco con el Asegurado - Titular ________________________Direccin ____________________
__________________________________________________________________________________
Vive con el Asegurado - Titular _________ depende econmicamente del Asegurado - Titular _______
Nombre del (de los) Mdico (s) habitual (es) del Beneficiario ________________________________
__________________________________________________________ Telf.: ___________________
Nombre del Mdico tratante en este caso _________________________________________________
___________________________________________________________Telf.:___________________
Nombre del Mdico que orden la hospitalizacin __________________________________________
___________________________________________________________Telf.: ___________________
Nombre
de
la
Institucin
Hospitalaria
_____________________________________________________
___________________________________________________________Telf.: __________________
Fecha de entrada a la Institucin Hospitalaria _________________Hora ______.
Detalle las causas: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
La hospitalizacin se realiz por:
Tratamiento de:
Enfermedad ______________
Accidente
Intervencin Quirrgica
_________________________
_____________________________
_________________________
_____________________________
_________________________
_____________________________
HCM-011 (09-04)
Otras (Detllese)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
En caso de que la hospitalizacin sea a consecuencia de un accidente, detalle las circunstancias
del mismo:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fecha de salida de la Institucin Hospitalaria _________________________________ hora ________
Los gastos incurridos y pagados por este caso son, segn facturas y comprobantes
originales anexos, de bolvares________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________ Bs. ( _______________________________ )
Declaro que las informaciones que anteceden son verdicas y exactas. Autorizo a todos los Mdicos,
personas afines e instituciones hospitalarias que hayan atendido al beneficiario de los servicios
prestados a proporcionar a Multinacional de Seguros, C.A., las informaciones que esta considere
necesarias para una mejor evaluacin de este caso.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros, mediante Oficio N 00629 de fecha 22 de Enero de 1.999