ANAMNESIS. 1. DATOS DE IDENTIFICACIN.

___________________ Apellido paterno ___________________ Apellido materno ________________ Nombre

Fecha de nacimiento: lugar: Edad: aos: Nacionalidad del padre: madre: Domicilio: Establecimiento educacional: Particular: Fiscal: Curso: Jornada: Direccin establecimiento educacional. Persona o institucin responsable del nio: Datos proporcionados por: Instituciones que lo han atendido: 2. MOTIVO DE CONSULTA. Cual era el estado anterior al motivo de consulta Descripcin cronolgica de la sintomatologa Evolucin y tratamiento efectuado Junto a que otros hechos apareci el motivo de consulta Antecedentes epilpticos (infecciones, lesiones, golpes, ataques) ao edad establecimiento

3. HISTORIA EDUCACIONAL. Concurrencia ao edad C. Transicin 1 bsico 2 bsico 3 bsico 4 bsico 5 bsico 6 bsico 7 bsico 8 bsico

4. ANTECEDENTES FAMILIARES (GRUPO FAMILIA) Nombre Relacin Edad E. civil

Ocupacin

Salud.

OBSERVACIONES: Ausencia de jefe de hogar u otro miembro familiar. Existencia de otros grupos familiares. Relaciones intra familiares e interfamiliares. Situacin socioeconmica. Numero total de personas: adultos: Lugar que ocupa el nio entre los hermanos: Quien cri al nio: nios:

Actitud de la familia al problema del nio (Sobreproteccin, indiferencia, rechazo, actitud normal, otro)

Actitud del nio frente a la familia y su problema (Indiferencia, rechazo, pasividad, angustia, vagancia, otros)

ANTECEDENTES MORBICOS FAMILIARES Existencia de enfermedades de los miembros del grupo familiar (alcoholismo, enfermedades venerias, t.b.c, epilepsia, diabetes, neuropsiquiatrias, sorderas, ceguera, deficiencia mental, alteraciones del lenguaje, alteraciones de aprendizaje, zurdera, otros.

Hospitalizacion y tratamiento:

5. ANTECEDENTES PERSONALES HISTORIA PRE-NATAL Hijo deseado Control medico Rubola en los primeros aos Caida y traumatismo Eclapsia Vomito incohesibles Desnutricin materna Intento de aborto Sntomas de aborto Ingestin de frmacos Metodos anticonceptivos Ingestin de toxicos Duracin del embarazo: De termino: LUGAR DEL PARTO Hospital: Por que personas fue atendido el parto: HISTORIA PERINATAL. Parto Duracin trabajo de parto: Espontaneo: Rapido: Prolongado: Lloro al nacer: Demoro en dar el primer grito: Asfixia: Forcep: Cesaria: Presentacin: De cabeza: Azulado: morado: Aspiracin de liquido:

Prematuro:

Posmaduro:

Provocado: Normal: Sufrimiento fetal:

Nalgas: amarillo:

Transverso: rojo:

palido:

HISTORIA DEL RECIEN NACIDO Peso: talla: Ictericia del neonato: Cianotico: Imposibilidad de succion: Comvulsiones: Incubadora: Malformacin al nacer: Correcciones inmediatas de malformaciones:

deglucin:

Alimentacin natural, artificial, incorporacin de sopas y frutas. Bien toleradas, con molestias digestivas, apetito. Destete normal o con problemas. Uso chupete de entretencin hasta que edad.

Desarrollo psicomotriz. A que edad afirmo la cabeza, sedestracion, gatebipedestracion, marcha. Zurdo, lento, torpe, brusco en sus movimientos. A que edad comi solo. A que edad se visti solo.

CONTROL DE ESFNTERES. Vesical: LENGUAJE. Silabeo: Palabras:

Anal: Frases: Lenguaje correcto:

MORBILIDAD: Trastornos digestivos: Trastornos respiratorios: Peste cristal: Sarampin: Rubola: Convulsiones: Fiebres altas: Trastornos del sueo: ENFERMEDADES SENSORIALES: Vista: Oido: HOSPITALIZACIONES: 6. COMPORTAMIENTO E INTERS DEL NIO SEGN SU EDAD Olfato:

____________________________ NOMBRE

_______________________________ FIRMA