A) Contenido de la parte terica. Trastorno por estrs postraumtico.

Definicin: El TEPT se refiere al desarrollo de sntomas caractersticos despus de una exposicin a un agente estresante (AS) particularmente severo. Se acepta que el suceso pueda ocurrir fuera del mbito natural de la experiencia humana puesto que se reconoce que algunos AS conocidos y que derivan en sntomas de TEPT no son raros (tales como violacin, abuso infantil, exposicin a violencia domstica, violencia en la comunidad o condiciones de guerra). El AS debe, sin embargo ser intenso, es decir, debe implicar una experiencia o atestiguar un suceso capaz de causar la muerte, lesin o amenaza para la integridad fsica de uno mismo o de otra persona; o enterarse de que un ser muy querido ha sido expuesto a tal suceso. Esta exposicin constituye el primer criterio para el TEPT. La reaccin del nio debe incluir miedo intenso, horror, indefensin o comportamiento agitado o desorganizado. Para considerarse un TEPT, la respuesta del nio debe incluir un nmero especfico de sntomas de tres amplias categoras: re-experimentar, evitar/aperplejar y excitacin incrementada. El nio debe presentar al menos un sntoma de re-experiencia, tres sntomas de evitacin/perplejidad y dos sntomas de excitacin intensa. Re-experimentar sntomas significa tener memorias recurrentes del suceso, intrusivas y angustiosas (flash-back), que en nios muy jvenes pueden manifestarse por juegos repetitivos con temas traumticos; sueos recurrentes angustiosos a cerca del trauma; actuar o sentir como si el trauma estuviera reapareciendo incluyendo representaciones especficas del trauma, angustia intensa al ser expuesto a estmulos que simbolizan o recuerdan un aspecto del trauma; y reaccin fisiolgica ante la exposicin a tales estmulos. La evitacin de estmulos asociados con el suceso y la perplejidad ansiosa como respuesta en general, no deben haber estado presentes antes del trauma y pueden manifestarse por medio de esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones relacionadas con el trauma; esfuerzos para evitar recordar el trauma; amnesia de un aspecto importante del trauma; la disminucin en el inters o en la participacin de actividades normales; sentirse desapegado o alejado de los otros; grado

restringido de afectividad; y el convencimiento de que le espera un corto futuro (por ejemplo creer que uno no vivir lo suficiente). Hay sntomas persistentes de excitacin aumentada a partir del trauma que incluyen dificultades para dormir, irritabilidad, manifestaciones violentas; dificultad en concentrarse, hipervigilancia y una respuesta exagerada y un sobresalto. Estos sntomas deben causar angustia clnicamente significativa o perjudicar el funcionamiento general. Subclasificacin: Se especifican tres subtipos de TEPT, en el tipo agudo la duracin de los sntomas es inferior a los tres meses. En el tipo crnico, los sntomas han durado tres meses o ms. En el tipo de aparicin retardada han transcurrido al menos seis meses entre el suceso traumtico y el inicio de los sntomas. A causa de la dificultad de recoger de los nios algunos sntomas de TEPT se debe hacer una cuidadosa historia clnica antes de sealar que la aparicin es retardada. Podra observarse tambin, que si los sntomas de TEPT han aparecido dentro de un mes despus de la exposicin an estresor extremo traumtico pero no han durado ms all de un mes debera hacerse un diagnstico de trastorno agudo (ASD). Si los sntomas se extienden ms all de un mes el diagnstico debera ser cambiado a TEPT. Se han sealado subtipos diferentes de TEPT en funcin del tipo de trauma experimentado. Se ha sealado que los traumas de tipo 1 (de golpe repentino, tales como un accidente de vehculo a motor o un ataque de un francotirador) dan lugar a los sntomas clsicos de reexperiencia, evitacin y excitacin incrementada, mientras que los nios que experimentan los traumas de tipo 2 (traumas variables mltiples de larga duracin, tales como abuso fsico o abuso sexual continuado), dan lugar a negacin, perplejidad, disociacin y rabia. Tambin se ha descrito distinta sintomatologa entre tipos agudos y crnicos de TEPT, siendo el tipo agudo el predominante en dificultades para dormir, hiperexcitacin ficolgica y re-experiencia, y el subtipo crnico en disociacin, afecto restringido, tristeza y desapego.

Puntos principales: Prcticamente la totalidad de los nios que presencian el asesinato de un padre o una agresin sexual desarrollan un TEPT, as como el 90% de los nios que sufre abuso sexual, el 77% de los nios expuestos a tiroteos en la escuela y el 35 % de los expuestos a violencia callejera. Hay tres factores que pueden aumentar o disminuir la probabilidad de que los nios desarrollen TEPT: 1. La severidad del acontecimiento 2. La reaccin de los padres. 3. la proximidad fsica al acontecimiento traumtico. Los nios que reciben el apoyo de sus familias y que tienen padres con menos estrs, tienen menos probabilidades de desarrollar TEPT. Los acontecimientos traumticos provocados por las personas tienen ms probabilidades de desarrollar TEPT que otros tipos de traumas. Los adolescentes y nios mayores suelen sentirse inseguros respecto al futuro, sus expectativas son negativas e incluso pueden llegar a cambiar su actitud frente al matrimonio, la posibilidad de tener hijos y la actividad profesional. En general, al crecer los nios, tienen ms probabilidades de exhibir sntomas de TEPT adulto. Los adolescentes con TEPT pueden presentarse con sntomas de reexperiencia, como pensamientos y pesadillas invasivas, evitar la discusin del suceso traumtico o lugares o gente asociada psicolgicamente con el suceso, amnesia para un suceso importante del trauma, alejamiento de amigos o de las actividades usuales, desapego de otros y sentimiento de un futuro corto, e hiperexcitacin tal como dificultades para dormir, hipervigilancia y respuesta incrementada al sobresalto. Los adolescentes con TEPT crnico, que han estado sometidos a estresores prolongados o repetidos, pueden presentarse con rasgos disociativos predominantemente, incluyendo la sensacin de irrealidad, la despersonalizacin, el comportamiento injurioso hacia s mismo, el abuso de sustancias y accesos intermitentes de agresividad o clera. Se sugiere que algunos nios en edad escolar, pueden no experimentar amnesia relacionada con el trauma, y pueden no presentar sntomas de evitacin o de perplejidad. Tambin pueden tener o no tener flash backs. Los nios en este estado de desarrollo,

pueden mostrar frecuentes representaciones postraumticas del trauma en el juego, en los dibujos o verbalmente. Puede haber perturbaciones del sueo en los nios prepuberales. Existe una alta prevalencia de mecanismos supersticiosos en estos nios, es decir, que llegan a creer que ciertas seales anuncian la llegada del suceso traumtico y que si estn suficientemente atentos advertirn las seales que predicen desastres futuros. A causa de la poca habilidad general de los nios ms pequeos de tener una perspectiva de tiempo futuro, las preguntas a cerca de un futuro acortado pueden tener ningn significado en este grupo de edad. Los nios muy pequeos traumatizados, pueden presentarse con pocos sntomas de TEPT puesto que sus limitadas habilidades cognitivas y de expresin del leguaje hacen que inferir sus pensamientos y sentimientos sea difcil. Los lactantes y los nios preescolares por consiguiente, pueden presentar sntomas de ansiedad generalizada (miedo a las separaciones, ansiedad a extraos, miedos a monstruos o animales), evitar situaciones que puedan o no tener una conexin obvia al trauma original, perturbaciones del sueo y preocupacin con ciertas palabras o smbolos que puedan o no tener una conexin aparente con el suceso traumtico. Se ha propuesto un check-list alternativa a los criterios de adultos para detectar el TEPT en nios pequeos. Conviene diferenciar entre juego postraumtico (que es compulsivamente repetitivo, representa parte del trauma y falla para aliviar la ansiedad) y juego de representacin (que tambin representa parte del trauma pero es menos repetitivo y mucho ms parecido al juego del nio antes del trauma). Cualquiera de estos puede cumplir el criterio de flash back como pueden cumplirlo los recordatorios sin juego del trauma (que no son necesariamente angustiantes) o pesadillas. En la categora de evitar (perplejidad) solo se requiere uno de los siguientes: juego de contenido limitado (con o sin juego postraumtico), tendencia al aislamiento social, grado restringido de afecto o prdida de habilidades adquiridas en el desarrollo. Se requiere solo un sntoma de excitacin incrementada para diagnosticar el TEPT en nios muy pequeos pero con la condicin de que exista como mnimo un tem de nuevos miedos y/o agresin.

Factores de riesgo La respuesta del nio al estrs est condicionada: 1. Genotpicamente y determina la capacidad del nio para sobreponerse a estmulos ambientales nocivos, y se asocia a fenotipos determinados (rasgos de personalidad) que lo ayudan a afrontar el estrs. 2. Dinmica traumatognica del estrs o sea todas las condiciones personales y sociales que median en la respuesta al estrs (sentimientos de impotencia, vergenza, estigma y traicin) 3. Factores sociodemogrficos como: y Edad: El estrs a muy temprana edad se relaciona con dao ms profundo afectando los procesos de neurognesis, sobreproduccin sinptica, poda sinptica y mielenizacin en un periodo crtico del desarrollo del sistema nervioso central. y masculino. y y Estatus socioeconmico: asociado a menor apoyo psicosocial. Cultura: Esas personas que han emigrado recientemente a Sexo: Se observa mayor frecuencia en sexo femenino que en

zonas con mayores disturbios sociales suelen presentar mayor incidencia de trastornos por estrs.

Sntomas:
y

Re-experimentan el trauma a travs de pensamientos, recuerdos o pesadillas que suelen centrarse en los momentos de extremo terror o desesperanza vividos durante el suceso. Pueden ir acompaados de sntomas fsicos como taquicardias, nuseas, vmitos y sensacin de mareo

Sus juegos o dibujos suele incluir la incorporacin de las experiencias traumticas.

En ocasiones pueden reproducir en los dems las experiencias traumticas que sufrieron.

Evitacin de pensamientos, sentimientos o actividades que desencadenen el malestar asociado al trauma. Pueden disminuir su inters por las actividades

en general, presentar regresiones en sus capacidades ya adquiridas, como el lenguaje, orinarse en la cama o presentar trastornos de conducta como interrumpir las clases para disminuir su ansiedad.
y

Estado de activacin que da lugar a trastornos del sueo, irritabilidad, estado de alerta, dificultades de concentracin, acentuadas respuestas de sobresalto y a veces, rabietas y agresividad. Se encuentra hiperalerta y preparado para responder a posibles amenazas del entorno.

En los nios menores de tres aos, los sntomas ms frecuentes son: mutismo, regresin (chuparse el dedo orinarse encima), temores, pesadillas o terrores nocturnos, y la repeticin a travs del juego.

Los nios de edad escolar suelen presentar cambios en su afectividad y comportamiento, disminucin de rendimiento escolar y abandono de las tareas domsticas en las que solan colaborar.

Tratamiento: Psicoterapia. Hablar directamente con el nio del suceso traumtico y su impacto, tiene sentido si el TEPT est conceptualizado como una respuesta directa al suceso, sin embargo, algunos clnicos se evitan la discusin directa del suceso, por miedo a incrementar transitoriamente los sntomas del nio o por su propia necesidad de evitar el efecto negativo asociado con tal discusin. La discusin abierta del trauma es esencial para dominar la ansiedad y la angustia, y tales intervenciones producen casi inmediato y ningn trastorno posterior. Los autores varan en el grado en el cul apoyan las tcnicas de exposicin. Algunos recomiendan una exposicin gradual a los aspectos crecientemente inquietantes del trauma y otros no incluyen la exposicin jerrquica. Independientemente de la manera especfica en la que se trata el trauma, algunos autores consideran que la discusin y reconsideracin enfocada al trauma debe ser el componente ms importante del tratamiento del TEPT en nios. No se requiere que los terapeutas insistan en que los nios traumatizados participen en actividades de exposicin antes del final del tratamiento. Las terapias basadas en la exposicin estn diseadas primariamente para situaciones en las cuales las memorias traumticas o la evitacin producen un estrs psicolgico. Hablar persistentemente a cerca

de memorias traumticas con nios que muestran una situacin muy embarazosa o son altamente resistentes pueden no estar indicados y puede empeorar los sntomas. Otros mtodos de dirigirse a los temas traumticos, tales como tcnicas de arte y de juego, pueden ayudar a estas situaciones. Los nios expuestos a un trauma conocido que estn asintomticos pueden no requerir tratamiento pero pueden necesitar un control para la emergencia de sntomas retardados o durmientes. Las tcnicas del tratamiento del estrs frecuentemente van unidas con la discusin directa del hecho traumtico. La relajacin muscular progresiva, la parada del pensamiento, la imagen positiva, y la respiracin profunda se ensean a los nios antes de las discusiones detalladas sobre el trauma. Dominar estas habilidades le da al nio un sentido de control sobre los pensamientos y sentimientos, y le permite afrontar la discusin directa del hecho traumtico con la confianza de que no le llevar a sntomas incontrolados de re-experiencia y miedo. Las tcnicas del tratamiento del estrs con tambin tiles para los nios fuera del contexto teraputico cuando ocurra el fenmeno de re-experiencia. Tambin deben evaluarse y reconsiderarse las situaciones cognitivas que el nio ha hecho con respecto al suceso traumtico, atribuciones de culpabilidad respecto al trauma deben ser exploradas y refutadas ms all de meras medidas de tranquilizacin. La refutacin se lleva acabo de un anlisis lgico paso a paso de las distorsiones cognitivas del nio dentro de las sesiones de terapia. Otros temas tales como culpabilidad del superviviente y la formacin de malos augurios deben ser tambin refutadas. La inclusin de los padres u otras personas de soporte en el tratamiento es importante para la resolucin de los sntomas de TEPT. La reaccin emocional paterna al suceso traumtico y el apoyo paterno al nio son mediadores poderosos de los sntomas de TEPT en el nio. Incluir a los padres en el tratamiento les ayuda a controlar los sntomas del nio y aprender las tcnicas de tratamiento apropiadas de comportamiento. Se han descrito tcnicas alternativas de tratamiento para nios con TEPT. Se habla un enfoque de primeros auxilios psicolgico para nios expuestos a violencia comunitaria, que tambin puede ser ofrecido en las escuelas. Este modelo enfatiza la clarificacin de los hechos a cerca del suceso traumtico normalizando las reacciones de los nios con TEPT, alentando expresar sus sentimientos, usando tcnicas de enseanza de solucin de problemas y a cerca de la experiencia traumtica (reacciones emocionales

comunes a esta clase de sucesos, como responder/protegerse si este suceso volviera a ocurrir, etc.) puede ser tambin beneficiosa para nios. Algunos han propuesto intervenciones psicoanalticas para nios con TEPT. Ningn estudio emprico ha documentado la eficacia de estas intervenciones que pueden ser de valor significativo en ciertas situaciones clnicas. Por otra parte la Terapia familiar; es multidisciplinaria se centra en la psicoeducacin acerca del trauma, fortalecimiento de conductas que eviten la victimizacin, que aumenten las habilidades para resolver problemas, mejore las habilidades de comunicacin entre los miembros de la familia, permita establecer rutinas familiares especficas para reforzar la conducta del nio y establecer lmites parentales, en pocas palabras aumentar la interrelacin.

Psicofarmacologa. Se han llevado a cabo estudios con diferentes frmacos como carbamacepina, propanol, agonistas, adrenrgicos o antidepresivos.