Ciruga General Trauma Abdominal

Drs. Hildebrando Ruiz Cisneros, Carlos Huayhualla Saue

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez. La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, si no tambin en el compartimento plvico, ya que generalmente las lesiones se producen en rganos de ambos espacios anatmicos simultneamente. 1. CAUSAS

La alta incidencia del TA. est favorecida por los accidentes en el trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de las industrias. El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crneo, trax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrn que establecer prioridades para su manejo. 2. MECANISMOS

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por cadas de altura o de hiperpresin intraabdominal 3. TIPOS

Puede ser de dos tipos: a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn, puo, etc. b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego. Las heridas pueden comprometer slo a la pared abdominal, como tambin a las vsceras intraabdominales, teniendo como lmite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede tomar como ejemplo de clasificacin de heridas la de Qunu, que es muy prctica.

Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen la cavidad. Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vsceras en el momento del trauma. La pared contrada puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas. En las vsceras slidas con estado de pltora sangunea o biliar pueden facilitarse lesiones ms serias que en las que no tienen stasis. Las vsceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones. De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mrbido previo de las vsceras o su normalidad. Las vsceras slidas tumorales, parasitadas o infectadas son mucho ms lbiles ante el traumatismo, as como las vsceras huecas excesivamente enfermas. 4. FISIOPATOGENIA DEL TA

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal; es decir, de las vsceras slidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreticos o urinarios. En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de msculos, que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. cuando son por heridas o si son contusiones que se acompaan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc. Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vsceras y conductos. Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parnquimas y el volumen que tienen. Cada vscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona. * Hgado

En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo,

que puede producir el ahogamiento del parnquima. Los hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o reabsorcin; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico a cielo abierto o drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en pantalla ecogrfica. Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vas venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parnquima; otras veces, puede verse trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la impresin de papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, segn el caso. Referente al trauma heptico existe una clasificacin de las lesiones que se producen, segn la American Asociation for Surgery of Trauma. Modificado por Moore en 1994, que reconoce 6 grados.

El tratamiento de un TA con lesiones de hgado es quirrgico, practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepticos o de lbulos inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento cerrado o abierto, con campos o sbanas quirrgicas. El mtodo cerrado requiere de reintervencin quirrgica a los 8 10 das, para retirar el elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sbana por medio de traccin progresiva en 4

5 das consecutivos. Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mnimos, rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin total del bazo quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo, la inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son inmediatos. En cambio, cuando la lesin del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces das, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia en 2 tiempos, caracterstica slo del bazo. El tratamiento quirrgico conservador del bazo lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es que se haga la ablacin total del rgano, no obstante las consecuencias inmunolgicas que conlleva. Pncreas

rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales difciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parnquima pancretico, sea por herida o por contusin que condiciona una pancreatitis traumtica, expresada por dolor intenso, vmitos, leo adin-mico, que puede ser superado por tratamiento mdico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancretico, que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a estmago o yeyuno. Riones

Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de parnquima renal solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral. Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se produce es un hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitacin dada por los cogulos. Puede estar precedido de shock. atribuido a compromiso de las cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de vas urinarias adems hay extravasacin de orina hacia la celda renal, que produce reaccin intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse. El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparacin de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general. Se procede a la extirpacin del rgano, cuando es imposible su conservacin y recuperacin. Vsceras huecas

Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas biliopancreticas, las vas urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos. Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mnimas como una equimosis subserosa

o hematomas intramurales, hasta lesiones seversimas. Pueden haber perforaciones mnimas o gigantes, secciones de la vas, desinserciones mesentricas y desgarros parietales con extravasacin de sus contenidos a cavidad libre. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples. Las manifestaciones clnicas estn en relacin con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composicin del contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la difusin dentro de la cavidad abdominal ser rpida; si es semilquido como el contenido intestinal es menos rpida y si es slido como las heces ser generalmente focal. El contenido del estmago, duodeno y yeyuno ileon, condicionan dolor y reaccin peritoneal intensos por el alto pH de ellos y la presencia de enzimas como las pancreticas que son muy agresivas para el peritoneo, produciendo reaciones de contractura abdominal muy marcadas. El contenido estercreo de la parte baja, cuando se extravasa condiciona reaccin focal, tipo absceso o flemn debido a su alta contaminacin bacteriana. La secrecin biliar en el peritoneo produce poca reaccin, de modo que puede pasar inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre no causa reaccin de la serosa peritoneal. Las lesiones de rganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirrgico a fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparacin de lesiones, llmese perforaciones, secciones, desgarros. 5. * CUADRO CLNICO Sntomas y signos en el TA

Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA, es el anlisis adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico y conducta quirrgica adecuados. Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del traumatismo, como producto de un reflejo vagosimptico que condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimacin urgente (2 a 5) deja definitivamente muerto al traumatizado. Este cuadro dramtico se presenta en los traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar). Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo secundario al trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoracin fra; estado de duracin corta, que puede ser desde 1 a 60. Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es espontnea logrndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurognica, que no debe confundirse con el shock hipovolmico o el shock sptico que puede manifestarse en la evolucin del cuadro. El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con traumatismo. La semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin, relacin con los movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un sntoma

de los ms importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su estudio exhaustivo. Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico. Por el contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por infeccin o secreciones libres en la cavidad. Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o por hematobilia, secundarias a lesin de hgado o vas biliares. * Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresin peritoneal. Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo vientre en tabla, sobre todo en nios o jvenes. El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de vientre vencido, o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretacin. De ah la necesidad de exmenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas . Inmovilidad del diafragma: signo caracterstico del trauma-tizado de abdomen, que se evidencia por la respiracin muy superficial, preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompaa de polipnea. Pueden existir signos tpicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis periumbillical (halo violceo alrededor del ombligo) en los casos de lesin pancretica o de ruptura de la cara posterior del duodeno. El signo de Jbert, que es producto de la interposicin de aire en el espacio hepatofrnico y que clnicamente se expresa por la desaparicin de la matidez heptica en el H.D. , convirtindose en sonoridad a la percusin. Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomnico de ruptura de vceras huecas. La impresin clnica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en posicin de pie, la que demuestra presencia de un halo neumtico entre el hemidiafragma y la superficie del hgado. Se presenta precozmente, cuando la perforacin es de estmago o duodeno, es ms tardo cuando el aire procede del recto o sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con la movilizacin del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc. Sntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente traumatizado. En la etapa de shock inicial, puede haber hipotermia, la que posteriormente se normaliza y luego puede elevarse a 38 38.5; en casos de infeccin peritoneal, se pone en evidencia a las 6

horas en promedio. Las constantes corpusculares varan, cuando hay extravasacin sangunea disminuye el hematocrito, el n de hemates y puede presentarse el shock hipovolmico. Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalacin de un cuadro hemorrgico intraperi-toneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se produzca la descompensacin irreversible. 6. RECURSOS PARA EL DIAGNSTICO EN EL TA EXMENES AUXILIARES: INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO

Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qu mecnismos y en qu condiciones se ha producido el trauma. El examen clnico concienzudo y repetido es fundalmental. Se pueden utilizar exmenes de laboratorio, radilogicos, de tipo simple o contrastados, ecografas, etc. Son indispensables el hemograma, Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse pielografas, angiografias, ecografas, T.A.C. en instituciones donde se cuente con ello. Pueden practicarse maniobras para el diagnstico, como la paracentesis en los cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiolgico. En la actualidad requiere mencin especial la laparoscopa, que es un procedimiento tcnico que puede ser diagnstico de primera intencin, para aclarar si el caso requiere una exploracin quirrgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en cuestin. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por conveniente explayarnos en su descripcin. Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de emergencia es la evaluacin de pacientes con traumatismo abdominal, an ms, en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con trauma mltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio clnico para llegar al diagnstico y as tomar decisin quirrgica, ayudado en gran parte de los casos por mtodos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal diagnstico (LPD), ultrasono-grafa (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A pesar de diversos progresos de estas tcnicas diagnsticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotoma exploradora no tienen lesiones viscerales. La laparoscopa se descubri a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la introduce como mtodo de diagnstico y ha sido tcnicamente posible aproximadamente 50 aos despus. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en menos de una dcada de la colecistectoma laparoscpica ha marcado un cambio espectacular en la prctica de la ciruga general y en los servicios de emergenca. La introduccin de cmara de televisin con chip de computadora permiti proyectar la imagen laparoscpica en un monitor de video, as se abri un gran espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopa no slo como mtodo diagnstico, sino tambin como tratamiento. Hay un gran afn de readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones. Con esta transformacin permanente de videotecnologa, el

cirujano y personal entrenado est avanzando con rapidez por ser un proceso dinmico en evolucin y revisin constante para alcanzar a ser un mtodo seguro, benfico y efectivo en manos bien entrenadas. La laparotoma exploradora constituye un mtodo teraputico en pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia de laparotomas innecesarias (negativas y no teraputicas) por trauma abdominal es alta y vara segn el mecanismo de lesin y el mtodo auxiliar de valoracin diagnstica preoperatorio. La eleccin de este examen est determinado por el estado hemodinmico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesin. En aquellos que presentan inestabilidad hemodinmica debe valorarse con exmenes que ofrezcan resultados rpidos de manera que pueda tomarse una decisin inmediata de realizar laparotoma y reducir los retrasos operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbimortalidad; la paracentesis, el lavado peritoneal diagnstico y la ultrasonografia satisfacen estos requerimientos mientras que la tomografia computarizada y la laparoscopa estn indicadas para pacientes hemodinmicamente estables como condicin fundamental. An desde su introduccin del lavado peritoneal diagnstico en 1965 por Root et al en trauma abdominal, siendo un mtodo sensible en extremo (mayor que 98%) pero bastante inespecfico, las tasas notificadas de laparotoma negativa y no teraputica cuando se practic el lavado peritoneal en trauma abdominal cerrado varan entre el 5% a 37%. En trauma abdominal abierto es menos satisfactoria y su empleo ha originado tasas de laparotoma innecesarias de 20% a 37%. La tomografa axial computarizada y la ultrasonografa reducen las tasas de laparotoma negativas en lesiones de vsceras slidas despus de un trauma abdominal cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones de vsceras huecas. Con la finalidad de reducir la incidencia de laparotomas negativas y no teraputicas, muchos cirujanos utilizan la laparoscopa diagnstica para evaluar el traumatismo abdominal contuso y las heridas penetrantes por arma blanca y de fuego. La laparoscopa diagnstica puede realizarse en la cama del paciente, en las salas de la UCI, con anestesia local o general, si se realiza en sala de operaciones puede ser hasta de tipo teraputico o convertirla en laparotoma si la gravedad y las condiciones del caso lo exigen. Tcnica Laparoscpica

Preparacion del paciente: Como para toda intervencin quirrgica, debe obtenerse el consentimiento informado del paciente y de su familia. Se descomprimen el estmago y la vejiga con la finalidad de tener el mnimo riesgo de aspiracion pulmonar y de lesin yatrognica del estmago o de la vejiga. Si hay una probabilidad razonable de lesin diafragmtica debe colocarse un tubo torcico para prevenir el neumotrax a tensin. Anestesia y lugar del examen: Debe valorarse el lugar donde se llevar a cabo el procedimiento. La realizacin en la cama del paciente en los servicios de emergencia o de cuidados intensivos, debe estar restringida slo a pacientes con dificultades para su movilizacin al quirfano. Es preferible que la exploracin laparoscpica se realice en sala de operaciones, donde se encuentra preparado el material necesario no slo para el examen, sino tambin para el tratamiento y la conversin a laparotoma si el caso lo exigiera. Puede efectuarse la laparos-copa bajo anestesia local, con sedacin intravenosa o sin ella tomando las precauciones debidas para garantizar la seguridad del paciente, sin embargo es casi imposible realizar un examen completo del abdomen bajo anestesia local; por tanto, si se quiere disminuir el riesgo de errores, debe ser sometido el procedimiento bajo anestesia general y en sala de operaciones que permita disponer de mesa rotatoria, emplear ms trcares para manipular con seguridad las vsceras con

un equipo de vigilancia y disponibilidad de apoyo anestsico. Equipo: Debe disponerse de un equipo bsico de laparoscopa, con instrumental adecuado y personal entrenado. Puede realizarse el neumoperitoneo con la aguja de Veress o preferentemente con tcnica abierta de Hasson para la insercin inicial del trcar umbilical y utilizar el neumoperitoneo a baja presin, el bixido de carbono puede asociarse con hipercapnea, acidosis respiratoria, hipotensin, aumento de presin intracraneana y embolia gaseosa, por tanto es necesario el monitoreo cuidadoso con medicin de gases arteriales, registro electro-cardiogrfico y principalmente capnografa. Se tendr a disposicin el instrumental necesario si se considera la posibilidad de realizar una reparacin laparoscpica. Laparoscopa en traumatismo abdominal contuso

El LPD, TAC, US y laparoscopa son tcnicas muy sensibles a la presencia de lquido intraabdominal, pero slo LPD y laparoscopa puede identificar el carcter del lquido (sangre o contenido del intestino delgado), pero ninguno de los cuatro mtodos es absolutamente confiable para identificar lesiones de vsceras huecas. La TAC y US pueden no detectar lesiones intestinales debido a que los volmenes de lquido son menores a los lmites de identificacion o pueden ser confundidos con pequea cantidad de sangre. Ni LPD ni la US permiten localizar con precisin los rganos lesionados, en tanto que TAC y la laparoscopa si pueden detectarlos. La TAC permite valorar el retroperitoneo y la profundidad de las lesiones de las vsceras slidas, en cambio la laparoscopa no visualiza el retroperitoneo, valora slo la superficie de los rganos slidos siendo reas ciegas, la regin posterior del hgado y bazo aun con el uso de laparoscopio de 30, es el mejor mtodo para evaluar lesiones diafragmticas. Cuando se utiliza la laparoscopa diagnstica y el LPD en pacientes seleccionados se reduce el nmero de laparotomas innecesarias. Carey et al. efectuaron laparoscopa diagnstica en pacientes con trauma abdominal contuso e informan sensibilidad y especificidad de 100% y certeza de 100%, lo cual demuestra ser un mtodo altamente til en el manejo de pacientes traumatizados y seleccionados. En pacientes con trauma abdominal contuso hemodinmi-camente estables est indicada la laparoscopa en aquellos de difcil diagnstico de lesin visceral, con examen clnico y de laboratorio e imgenes no contributorio, cuando la observacin puede ser peligrosa o la intervencin quirrgica intil, puede tener alta posibilidad de morbimortalidad. Debe valorarse igualmente la utilidad en pacientes politraumatizados, en traumatismos enceflicos asociados a inconciencia y uso de alcohol o drogas; sin embargo, ante cualquier duda razonable de lesin mayor o inestabilidad la indicacin es realizar laparotoma. La exploracion laparoscpica del abdomen debe iniciarse con examen del diafragma y pared abdominal, luego las vsceras slidas, estmago, colon, intestinos, mesenterio y pelvis, en caso necesario pueden realizarse maniobras especiales como ingreso a transcavidad, maniobra de Kocher, movilizacin de colon y de ligamentos, deben buscarse signos indirectos como sangre, bilis, lquido intestinal, etc. (ver tabla); pueden utilizarse mtodos de contraste o colorantes fluorescentes como ayuda diagnstica. El tipo de lesin a encontrar depender del rgano comprometido: hemoperitoneo en lesiones de vscera slida y mesenterio, peritonitis en lesiones de intestino, colon y la magnitud de hematoma retroperitoneal. Las posibilidades teraputicas deben ser realizadas por personal muy entrenado, con disponibilidad de material e instrumental adecuado. En caso de hemoperitoneo debe tenerse en cuenta la clasificacin de Berci,

quien usaba esta clasificacin para decidir cundo convertir a laparotoma. La laparoscopa como prueba diagnstica primaria es ms costosa e invasiva frente a otros estudios confiables y disponibles, pero es mucho ms confiable como recurso secundario en la evaluacin de pacientes estables con indicacin poco precisa para laparotoma. Laparoscopa en trauma abdominal penetrante

Independientemente del mecanismo de lesin, los pacientes con trauma abdominal penetrante y signos vitales anormales o inestables y los que presentan peritonitis deben ser sometidos a laparotoma sin demora. Cuando se encuentran estables se realiza exploracin local de la herida. Si la pared abdominal anterior no ha sido penetrada el paciente es dado de alta. Si se encuentra penetrada, el LPD o la US pondran de manifiesto sangre o lquido en la cavidad peritoneal: El LPD no se considera la piedra angular del manejo de pacientes con trauma abdominal por arma de fuego, no ha sido todava establecida la cuenta de glbulo rojos que debe indicar la exploracin inmediata. Las heridas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad en el flanco y las heridas tangenciales en la pared abdominal tienen muy poca probabilidad de causar lesiones intraabdominales de consideracin. Los pacientes con este tipo de heridas donde hay duda de penetracin o la posibilidad de lesin mnima se benefician con la laparoscopa. Debido a la insensibilidad de la exploracin laparoscpica para las lesiones de intestino delgado, debe realizarse un examen exhaustivo de las asas intestinales, si existe cualquier sospecha de compromiso de lesin se convertir a laparotoma de inmediato. En circunstancias en que las lesiones pueden observarse con claridad y se localizan bien, puede realizarse la reparacin laparoscpica, si no fuera posible puede solucionarse mediante una reparacin asistida a travs de una incisin abdominal limitada y suficiente para su solucin. Las lesiones penetrantes de la regin posterior del abdomen y los flancos, se evalan mejor con la TAC. La evaluacin y manejo de las heridas penetrantes del abdomen ha cambiado desde la laparotoma obligatoria hacia un criterio mucho ms selectivo. Existe un afn de disminuir la incidencia de laparotomas negativas, en especial en pacientes hemodinmicamente estables donde la laparoscopa tiene una utilidad primordial, este concepto se traduce en tasas bajas de laparotomas negativas, identificando con prontitud a los pacientes que requieren laparotoma exploradora y as se reducen las complicaciones postoperatorias, haya o no haya lesiones intraabdominales. La laparoscopa, con casi un siglo de edad, ha resurgido el inters de los cirujanos como una tcnica para valorar a los pacientes con posible trauma abdominal, su aplicacin se ve limitado por la posibilidad de otros procedimientos diagnsticos que pueden ser ms adecuados para situaciones particulares y ms precisos para ciertos tipos de lesiones. La laparoscopa no est exenta de fallas, su morbilidad est relacionada a una insercin inapropiada de la aguja de Veress o de los trcares, por eso se recomienda el uso sistemtico de la tcnica abierta de Hasson. La laparoscopa est contraindicada en los pacientes hipovo-lmicos o hemodinmicamente inestables y no debe realizarse en pacientes con indicaciones claras para la laparotoma. No debe realizarse laparoscopa a costa de pasar por alto alguna lesin porque los daos que pasan inadvertidos pueden ser una complicacin desastrosa para el paciente. Tal vez no sea apropiada en pacientes con trastornos

cardiacos ni tampoco para pacientes con trauma enceflico con hipertensin intracraneal. Sus mejores aplicaciones podran ser los casos estables con heridas penetrantes o heridas tangenciales por arma de fuego, que disminuyen la tasa de laparotomas innecesarias. Permite lograr fcilmente la hemostasia en lesiones menores de vsceras slidas y tambin permite realizar reparaciones de daos mnimos de estmago, intestino y colon en casos seleccionados. El entusiasmo excesivo por la laparoscopa en casos de traumatismo puede dar por resultado un abuso, cuando son ms apropiadas otras medidas diagnsticas o la simple observacin, puesto que incrementa los costos y los riesgos de la asistencia sin mejorar los resultados; sin embargo, as como va evolucionando puede ser un auxiliar muy valioso para el cirujano y constituye una gran promesa que requiere sin duda investigacin a fondo en cuanto a su bondad diagnstica y sus aplicaciones teraputicas por existir an experiencias limitadas. Dado el desarrollo vertiginoso de la tecnologa y sus aplicaciones a la medicina, es importante que todo servicio de emergencia deba contar con laparoscopa diagnstica y teraputica, y tambin todo cirujano de hoy y maana debe manejar laparoscopa diagns-tica y teraputica. En pocos casos de TA cerrado, puede ser superada con actitud conservadora de observacin armada, administracin de fluidos y sntomticos. La gran mayora de casos requieren de intervenciones quirrgicas de variable envergadura, en relacin con el tipo de lesiones y en qu rgano asienten. Pueden ir desde las ms simples, como el afrontamiento de heridas, drenajes, hemostasia, hasta las operaciones ms complejas, como resecciones intestinales o de lbulos hepticos, reparaciones de conductos con plastas inclusive, extirpaciones totales o parciales de rganos, anastomosis vasculares, etc. Esto implica que el personal que atienda estos casos sea especializado en emergencias quirrgicas y con experiencia