TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Tratamientos neuroquirrgicos en las distonas y discinesias de la infancia

S. Gil-Robles, L. Cif, B. Biolsi, C. Tancu, H. El Fertit, P. Coubes
NEUROSURGICAL TREATMENT IN CHILDHOOD DYSTONIAS AND DYSKINESIAS Summary. Aim. To present the post-surgery clinical results of deep brain stimulation of the internal globus pallidus (GPi) in a group of paediatric patients with primary and secondary dystonic-dyskinetic syndrome. Patients and methods. Between November 1996 and May 2006, 121 patients were submitted to interventions with bilateral deep brain stimulation of the GPi, 58 of whom were children (age range: 5-16 years); 35 were cases of primary dystonia, of which 17 were carriers of the DYT1 mutation and 10 were not. A further 8 cases were myoclonic dystonias, 3 of whom presented the DYT11 mutation. With regard to the secondary dystonias, 4 were carriers of PKAN (pantothenate kinase-associated neurodegeneration) syndrome and 9 were cases of post-anoxic encephalopathies. Results. Percentage improvements were as follows: in the case of DYT1+ primary dystonias, 80% at one year maintained at 3 years; in cases of DYT1, 70% at one year maintained at 3 years, and in the myoclonic dystonias, 50% at one year and 85% at 3 years. In the group of patients with secondary dystonias due to postanoxic encephalopathies, we found an improvement of 30% at one year and 40% at 3 years; in the group with PKAN syndrome, the figures were 60% at one year and 50% at two years. Conclusions. Treatment involving bilateral deep brain stimulation of the GPi nuclei in childhood cases of generalised dystonias is highly effective, the best prognoses being those offered by the group with primary dystonias and especially those related to the DYT1 mutation. Treatment also proved to be effective in the case of secondary dystonias, although with lower degrees of improvement. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S169-72] Key words. Deep brain stimulation. Dyskinesias. Dystonia. Globus palidus internus.

INTRODUCCIN La distona es un proceso patolgico de alteracin del tono muscular que tiene su origen en una disminucin en la inhibicin del crtex cerebral a consecuencia de una disfuncin en los ganglios basales. En los casos mas graves hay un rpido desarrollo durante la infancia que puede conllevar una limitacin funcional muy importante e incluso constituir una autntica amenaza vital. Se han descrito muchas descripciones fenotpicas, pero slo tres se han relacionado con mutaciones genticas precisas. Una de ellas es la sensible a levodopa; es tratable por tanto con medicacin y no entra dentro de las indicaciones quirrgicas, salvo en las ocasiones en que el tratamiento con levodopa induzca efectos secundarios, fundamentalmente discinesias o fenmenos on-off. Otra es una forma recurrente autosmica dominante conocida como DYT (946del GAG), que se ha identificado en el gen del cromosoma 9q32-34. La tercera es tambin una mutacin autosmica dominante del gen de los sarcoglucanos en el cromosoma 7q21 (SGCE), responsable de la denominada distona mioclnica [1] (DYT11). Aparte de estas formas genticas bien conocidas que constituyen las distonas primarias, existen numerosas expresiones fenotpicas de origen desconocido y otro gran grupo de enfermos clasificados dentro de las denominadas distonas-discinesias secundarias, como son las asociadas a encefalopatas postanxicas y al sndrome PKAN (pantotenate kinase associated neurodegenaration), inicialmente llamado sndrome de Hallevorden-Spatz [2], de transmisin autosmica recesiva con una mutacin identificada en el cromosoma 20p13 que implica a la vitamina B5 en el origen neurolgico de la enAceptado: 14.09.06. Servicio de Neurociruga. Centre Hospitalo-Universitaire de Montpellier. Montpellier, Francia. Correspondencia: S. Gil Robles MD. CHU Montpellier. Service de Neurochirurgie. Av. Bertin Sans, s/n. 34000 Montpellier (France). E-mail: santigilrob @yahoo.es 2006, REVISTA DE NEUROLOGA

fermedad. Esto conlleva un trastorno metablico en los ganglios basales que conduce al acmulo de hierro y al sndrome distonodiscintico hiperlgico, acompaado en la evolucin de un fallo multiorgnico progresivo y una alteracin cognitiva importante por disfuncin cortical. Para todas estas formas de distona, excepto para la sensible a levodopa, los tratamientos farmacolgicos tienen una eficacia muy limitada y, por tanto, dado que se trata de una alteracin del tono de origen extrapiramidal y guiados por los muy buenos resultados en el tratamiento quirrgico del Parkinson, se comenz la estimulacin cerebral profunda [3-6] en el globo plido interno (Gpi) en el ao 1996.
PACIENTES Y MTODOS Desde noviembre de 1996 hasta mayo de 2006 se operaron con estimulacin cerebral profunda del Gpi, de forma bilateral, 121 enfermos, de los cuales 58 eran nios y 63 eran adultos. Todos los enfermos cumplan los criterios clnicos para la distona y discinesias establecidos por Fahn y fueron evaluados por al menos dos neurlogos del servicio. De los 58 nios, todos ellos entre 5 y 16 aos de edad, 35 padecan distonas primarias, de los cuales 17 eran portadores de la mutacin DYT1, 10 no y 8 eran distonas mioclnicas [2], tres de ellas con la mutacin DYT11. En cuanto a las distonas secundarias, cuatro eran portadores del sndrome PKAN y nueve eran encefalopatas postanxicas. Exploracin clnica y seleccin del enfermo Se evalu a todos los enfermos con la escala BFMDRS (Burke, Fahn and Marsden Dystonia Rating Scale) con sus dos partes: parte 1 para la clnica y parte 2 para la situacin funcional. En el estudio preoperatorio se realiz sistemticamente una resonancia magntica (RM) cerebral con anestesia general para establecer la integridad anatmica del Gpi y las posibles lesiones en los ganglios basales o en la corteza, as como la integridad funcional de la va piramidal con potenciales evocados motores y de la va sensitiva con potenciales evocados sensitivos y visuales a partir de los 7 aos de edad, integridad absolutamente necesaria para que exista un beneficio de la estimulacin cerebral del Gpi. Recientemente se han incorporado a esta batera bsica el DaT-scan para establecer la funcionalidad de los transportadores dopaminrgicos en el estriado y la posible existencia de una distona sensible a levo-

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dopa sensible y el SPECT para determinar el grado de perfusin de la corteza y los ganglios basales en los casos de encefalopatas postanxicas, todo ello con el fin de establecer una indicacin quirrgica. Resultaba necesario realizar un estudio radiolgico seo de la cadera y la columna, para establecer el grado de escoliosis y su evolucin, y de rotacin de la cadera. La puntuacin absoluta preoperatoria de la escala de BFMDRS se compar con la postoperatoria al mes y, luego, a los tres meses. Tcnica quirrgica Todos los enfermos se operaron con anestesia general utilizando una tcnica de RM estereoatxica basada en el marco de Leksell [5] sin microrregistro [7]: seleccin del target en la RM de forma anatmica directa en Figura 1. a) Resonancia magntica de control que muestra la posicin de los contactos 0, 1, 2 y 3 en la regin posterolateral del Gpi [8] de forma relacin al target elegido en el globo plido posterolateral; b) Cartografa con la posicin exacta de cada bilateral, concretamente en el cuarto poste- contacto en el globo plido posterolateral y control radioscpico lateral del electrodo. rior, donde se ha demostrado la mxima eficacia, manteniendo una distancia de seguridad de 2 mm con respecto a la cpsula interna y de 4 mm de la cintilla ptica y con un trayecto nico. Los electrodos utilizados eran cuadripolares de un dimetro de 1,2 mm y 1,5 mm de tamao, introducidos con un control radioscpico de perfil de forma continua que permite la comprobacin instantnea de las coordenadas y (anteroposterior) y z (profundidad). Una vez terminada la implantacin, y todava bajo anestesia general, con el marco de estereoataxia se realiz una segunda RM (Fig. 1) para comprobar la posicin exacta de los electrodos en relacin a las coordenadas escogidas. El hecho de efectuar esta RM de control con el marco y en las mismas condiciones anestsicas permite establecer con total precisin la posicin del electrodo en el espacio con sus referencias x, y, z, lo que permite establecer una cartografa exacta y personalizada en cada paciente que se utilizar para adaptar los parmetros de estimulacin. En una segunda intervencin se implantaron las dos extensiones tunelizadas subcut- Figura 2. Seguimiento de la evolucin neurolgica bajo estimulacin del globo plido de los 17 enfermos con la mutacin DYT1: en la curva superior, el porcentaje de mejora clnica, y en la neamente hasta la regin abdominal, donde se introcurva inferior, el porcentaje de mejora funcional, medidas segn la escala BFMDRS. dujeron, en la grasa subcutnea o bajo la aponeurosis del msculo oblicuo externo, los dos estimuladores. Parmetros de estimulacin El principio de la estimulacin es el bloqueo de la hiperactividad neuronal, para lo cual se utilizan altas frecuencias. La configuracin estndar es monopolar, contacto 1 en con el estimulador en +, al cual, dependiendo de la cartografa, se puede aadir el contacto 2, con una amplitud de 450 ms y una frecuencia de 130 Hz. El voltaje inicial se establece el primer da a 0,5 V y se va aumentando progresivamente, segn la evolucin clnica, hasta 1,2 o 1,6 V para obtener una intensidad de corriente alrededor de 60-80 A, que depender de la impedancia. RESULTADOS De los 17 nios portadores de la mutacin DYT1 (Fig. 2) encontramos al ao una mejora del 80% en Figura 3. Seguimiento de la evolucin neurolgica bajo estimulacin del globo plido de los 10 la componente clnica y del 70% en la funcional, enfermos sin la mutacin DYT1: en la curva superior, el porcentaje de mejora clnica, y en la mantenidas a los dos y tres aos, y hasta los cinco curva inferior, el porcentaje de mejora funcional, medidas segn la escala BFMDRS. aos despus de la ciruga. En el caso de los 10 nios sin la mutacion DYT1, la evolucin resultaba sensiEn el grupo de las distonas mioclnicas (Fig. 4) existan ocho casos, de blemente diferente (Fig. 3), dado que al ao presentaban una mejora clnilos cuales tres eran DYT11+, cuya evolucin a los tres meses era de una ca del 70% y funcional del 45%, y se alcanzaba el equilibrio de ambos commejora clnica del 75% y funcional del 45%, con un empeoramiento clniponentes en un 65% de mejora a partir del sexto ao.

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co a los seis meses hasta un 50% y, de nuevo, una progresin hasta alcanzar una estabilidad de la enfermedad a los dos aos, con un equilibrio mantenido del 85% de mejora clnica y 75% de mejora funcional. En el caso de las encefalopatas postanxicas (9 nios), los porcentajes de mejora eran sensiblemente inferiores, con un 35% en la escala clnica y un 20% en la funcional al ao, con una lenta y progresiva mejora hasta una estabilizacin en 45% y 35%, respectivamente, a los tres aos (Fig. 5). Finalmente, en el grupo con sndrome PKAN (4 nios) encontramos un 60% de mejora clnica y un 40% de mejora funcional a los seis meses, mantenidas hasta aproximadamente el ao, cuando se observ una agravacin progresiva tanto clnica como funcional, situndose en una mejora del 30% y 25%, respectivamente (Fig. 6). Complicaciones quirrgicas Cero hemorragias y cero complicaciones relacionadas con la RM (estimuladores en posicin abdominal). En cuanto a las complicaciones mecnicas del sistema de estimulacin, encontramos 11 casos sobre 116 electrodos (9,3%), repartidos de la siguiente forma: disfuncin de los estimuladores, 4; disfuncin de los electrodos, 3; fractura de las extensiones, 1; fractura de los electrodos, 1, y erosiones cutneas, 2. En cuanto a las complicaciones infecciosas, se produjeron en 8 casos (6,9%): infecciones del estimulador con ablacin de ste, 4; infecciones del estimulador sin ablacin, 1, e infeccin del electrodo, 3 (ningn caso de absceso intracerebral).

Figura 4. Evolucin postoperatoria de los 8 nios con distonas mioclnicas, tres de los cuales son DYT11+: en la curva superior, el porcentaje de mejora clnica, y en la curva inferior, el porcentaje de mejora funcional, medidas segn la escala BFMDRS.

Figura 5. Evolucin postoperatoria de los 9 nios con encefalopatas postanxicas: en la curva superior, el porcentaje de mejora clnica, y en la curva inferior, el porcentaje de mejora funcional, medidas segn la escala BFMDRS.

Figura 6. Evolucin del grupo con sndrome PKAN (4 nios): en la curva superior, el porcentaje de mejora clnica, y en la curva inferior, el porcentaje de mejora funcional, medidas segn la escala BFMDRS.

DISCUSIN El beneficio teraputico del tratamiento neuroquirrgico con estimulacin cerebral profunda del Gpi en este grupo de enfermos peditricos afectados por una distona o discinesias es claramente positivo a la luz de los resultados clnicos y funcionales medidos con la escala BFMDRS en ambos tipos de distona, primaria y secundaria [9-11]. Sin embargo, es necesario matizar la disparidad de resultados entre la mejora clnica y funcional en los casos de sndrome PKAN [2], cuando a los dos aos hay una mejora clnica del 50% y funcional del 30%, con un deterioro posterior lo que confirma la naturaleza degenerativa progresiva de la enfermedad, as como en los casos de encefalopatas postanxicas, en los que encontramos un empeoramiento significativo de la mejora clnica y funcional a partir del cuarto ao. Es precisamente en este grupo de pacientes donde el estudio prequirrgico toma la mayor importancia para establecer la integridad necesaria de las vas piramidal y sensitiva. Como se ha podido demostrar en RM funcional, el ncleo VOA (ventralis oralis anterior) del tlamo se relaciona ntimamente con el Gpi puesto que recibe las aferencias de salida de este ultimo y las proyecta directamente a la corteza motora secundaria (rea motora suplementaria); por lo tanto, es imprescindible la integridad anatmica de este ltimo axial y de la corteza motriz primaria para poder obtener una mejora clnica tras la estimulacin. En el caso de distonas secundarias, la probabilidad de lesiones de esta va hace que la indicacin y su pronstico resulten ms difciles de establecer. En el caso de las distonas primarias puras, cuyo ejemplo principal es la mutacin DYT1, los resulta-

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dos tanto clnicos como funcionales son excelentes [3,4,6], con tasas de mejora mantenidas superiores al 80%. El resto de distonas primarias DYT1 negativas tambin se benefician muy claramente de la estimulacin cerebral, as como las DYT11, con mejoras a su vez del 80% pero con un desfase entre la mejora clnica y funcional (esta ltima frecuentemente decalada en un 10%). Por tanto, el grupo de distonas primarias, y sobre todo la mutacin DYT1, constituyen claramente el mejor grupo de indicacin quirrgica. Resulta necesario destacar que ningn enfermo de esta serie ha sido agravado por la ciruga. En cuanto a los riesgos quirrgicos destaca la ausencia de hemorragias intracerebrales o agravacin neurolgica; esto se debe probablemente a que la tcnica utilizada es con un nico trayecto y sin la utilizacin de microrregistro, lo cual obligara a la multiplicacin de las trayectorias y, por tanto, al aumento del riesgo de hemorragia subdural o intracerebral. Es el riesgo in-

feccioso el ms importante a tener en cuenta y el que claramente se relaciona con la implantacin del material de estimulacin, que constituye un cuerpo extrao. El pronstico de este tipo de infecciones es bueno porque en ningn caso han constituido una amenaza vital para el enfermo, pero obliga en la mayor parte de los casos a explantar el sistema. En conclusin, el tratamiento por estimulacin cerebral profunda bilateral de los ncleos del Gpi en los casos de distonas generalizadas de la infancia es altamente eficaz, siendo el grupo de las distonas primarias, y especialmente las relacionadas con la mutacin DYT1, las de mejor pronostico [6]. En el caso de las distonas secundarias, la eficacia tambin se ha probado, aunque con grados de mejora inferiores. En este grupo de enfermos es esencial establecer con precisin la multiplicidad de las lesiones y la integridad de la va piramidal y sensitiva antes de concretar una indicacin quirrgica.

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TRATAMIENTOS NEUROQUIRRGICOS EN LAS DISTONAS Y DISCINESIAS DE LA INFANCIA Resumen. Objetivo. Presentar los resultados clnicos posciruga de estimulacin cerebral profunda del globo plido interno (Gpi) en un grupo de enfermos peditricos con sndrome distonodiscintico primario y secundario. Pacientes y mtodos. Desde noviembre de 1996 hasta mayo de 2006 se operaron con estimulacin cerebral profunda del Gpi, de forma bilateral, 121 enfermos, de los cuales 58 eran nios (rango de edad: 5-16 aos): 35 eran distonas primarias, de los que 17 eran portadores de la mutacin DYT1, 10 no y 8 eran distonas mioclnicas, tres de ellas con la mutacin DYT11. En cuanto a las distonas secundarias, 4 eran portadores del sndrome PKAN (pantothenate kinase-associated neurodegeneration) y 9 eran encefalopatas postanxicas. Resultados. La mejora porcentual fue la siguiente: en el caso de las distonas primarias DYT1+, 80% al ao mantenida a los 3 aos; en los DYT1, 70% al ao mantenida a los 3 aos, y en las distonas mioclnicas, 50% al ao y 85% a los 3 aos. En el grupo de enfermos con distonas secundarias por encefalopatas postanoxicas encontramos una mejora del 30% al ao y 40% a los 3 aos, y en el grupo con sndrome PKAN, 60% al ao y 50% a los dos aos. Conclusiones. El tratamiento por estimulacin cerebral profunda bilateral de los ncleos del Gpi en los casos de distonas generalizadas de la infancia es altamente eficaz, siendo el grupo de las distonas primarias y especialmente las relacionadas con la mutacin DYT1 las de mejor pronstico. En el caso de las distonas secundarias, la eficacia tambin se ha probado, aunque con grados de mejora inferiores. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S169-72] Palabras clave. Discinesias. Distona. Estimulacin cerebral profunda. Globo plido interno.

TRATAMENTOS NEUROCIRRGICOS NAS DISTONIAS E DISCINSIAS DA INFNCIA Resumo. Objectivo. Apresentar os resultados clnicos aps cirurgia por estimulao cerebral profunda do globo plido interno (Gpi) num grupo de doentes peditricos com sndroma distnico-discintica primria e secundria. Doentes e mtodos. Desde Novembro de 1996 at Maio de 2006 operaram-se por estimulao cerebral profunda bilateral do Gpi 121 doentes, dos quais 58 eram crianas (faixa etria: 5-16 anos): 35 apresentavam distonias primrias, 17 eram portadores da mutao DYT1, 10 no e 8 apresentavam distonias mioclnicas, trs das quais com a mutao DYT11. No que respeita s distonias secundrias, 4 eram portadores da sndroma PKAN (pantothenate kinase-associated neurodegeneration) e 9 apresentavam encefalopatias ps-anxicas. Resultados. A melhoria percentual foi a seguinte: no caso das distonias primrias DYT1+, 80% no espao de um ano e manteve-se 3 anos; nos DYT1, 70% num ano e manteve-se 3 anos, e nas distonias mioclnicas, 50% num ano e 85% 3 anos. No grupo dos doentes com distonias secundrias por encefalopatias ps-anoxicas encontramos uma melhoria de 30% num ano e 40% em 3 anos, e no grupo com sndroma PKAN, 60% num ano e 50% em dois anos. Concluses. O tratamento por estimulao cerebral profunda bilateral dos ncleos do Gpi nos casos de distonias generalizadas da infncia altamente eficaz, sendo o grupo das distonias primrias e especialmente as relacionadas com a mutao DYT1 as de melhor prognstico. No caso das distonias secundrias, tambm se provou a eficcia, ainda que com nveis inferiores de melhoria. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S169-72] Palavras chave. Discinsias. Distonia. Estimulao cerebral profunda. Globo plido interno.

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