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: 16847 : Xiomara Espinoza S. : 7 aos 3 mes : Sarmiento S. Alan

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYO DE SAN MARCOS

Facultad de Odontologa
CASO CLNICO EINA 2 Paciente : Espinoza Sarmiento Xiomara Daiana : Sarmiento Salazar Alan : Dra. Mautino Luz : Lunes de 9-1pm Junio del 2011
Estomatologa integrada del nio y adolescente 2

Alumno Profesora Turno

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HISTORIA CLNICA ESTOMATOLGICA DEL NIO

ANAMNESIS O INTERROGATORIO: 1.- FILIACION Nombres del paciente Apelativo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Edad Gnero Numero de hermanos Grado de instruccin Domicilio Telf./ mail Informante : Xiomara Daiana Espinoza Sarmiento : Shoma : 27/09/2009 : Lima : 7 aos 03 mes : Femenino :3 : 1er grado de primaria : R Pariachi Mz: ll Lt: 22 Ate : : Ruth Dana Salazar de Sarmiento (Abuela)

2.- MOTIVO DE CONSULTA La madre de la nia se muestra preocupada por la salud bucal de su hija, le preocupa el cambio de color de algunos dientes y el constante dolor al momento de masticar sus alimentos, en la zona de las molares inferiores, la cual se dio cuenta hace dos meses atrs. 3.- RELATO DE LA ENFERMEDAD (operador) La nia presenta actividad de caries en la zona de los malares tanto inferiores como superiores, lo cual le presenta una dificultad al momento de masticar sus alimentos, ya que le causa dolor moderado, de una intensidad leve.

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4.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 4.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES Algn miembro de la familia sufri o sufre de? Aparentemente sanos 4.2.- ANTECEDENTES PERSONALES TIPO DE PACIENTE: 4.2.1.- FISIOLOGICOS 4.2.1. a.- PRENATALES: Edad de la madre durante la gestacin Tomo vitaminas durante la gestacin Traumatismos fsicos durante la gestacin Tomo medicamentos durante la gestacin, Cul? En qu momento de la gestacin? : 30 aos : suplemento vitamnicos : ninguno : Si, amoxicilina con acido clavulnico : 5-6 mes NIA

4.2.1. b.- TRANSNATALES: Del parto Peso Presento alguna anomala al nacer 4.2.1. c.- POSTNATALES: Tom leche materna? Us edulcorante? (En cucharaditas) Lactancia materna nocturna (especificar) : Por un tiempo de 2 aos : Azcar 1cucharadita : Con frecuencia : Normal : 2,800 kg : Ninguna

4.2.2 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Sarampin Varicela Respiratorio Anemia ha estado hospitalizado alguna vez? Ha estado en tratamiento alguna vez? Algn medicamento le ha causado reacciones alrgicas?

: Si : Si : Si (Gripe) : No : Si (Nebulizaciones) : No : No

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OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS Vacunas completas : Falta la de Hepatitis B

4.2.3.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIO. TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES. Tuvo alguna consulta odontolgica anteriormente? 4.2.4.- HBITOS De higiene oral Cuantas veces se cepilla al da Usa hilo dental Supervisado al cepillarse Usa flor Le duele algn diente al cepillarse : 2 veces : No : Si : No : No : Si (Exodoncias)

Nocivos Succin labial Inicio Duracin Frecuencia Intensidad Morderse las uas Inicio Duracin Frecuencia Intensidad Us chupn? : desde aproximadamente los 4 aos : corta : de vez en cuando : leve, sin consecuencias en piezas dentales

: desde aproximadamente los 4 aos : corta : cuando est nervioso : leve, sin consecuencias en piezas dentales : si hasta los 9 meses

4.2.5.- TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL A.- DE LA NIA Es una nia colaboradora B.- DE LOS PADRES Sus padres determinan limites

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INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente de gnero femenina de 7 aos y 3 meses de edad, sin enfermedades sistmicas aparentes, que cursa el primer grado de primaria, segunda hija de 3, acude a la consulta acompaada de su Abuela para tratamiento de los dientes que le causan dolor, la cual refiere que la nia no padece de ninguna enfermedad actual. Sin antecedentes familiares. La edad de la madre durante la gestacin se dio cuando tena 30 aos, fue un parto normal a trmino. La lactancia materna se dio hasta los 2 aos, y una lactancia nocturna fue con frecuencia. Us chupn. Aparentemente no padece de ninguna enfermedad sistmica. Si ha tenido tratamiento Odontolgico anterior, que le fue agradable. Se cepilla los dientes dos veces al da, no utiliza hilo dental ni enjuagatorios, sin hbitos nocivos. Es una nia colaboradora.

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II. EXAMEN CLINICO GENERAL

1. ECTOSCOPICO: ABEG, ABEN, ABEH 2. FISICO GENERAL

Peso : 23 Kg. Talla : 117 cm Piel y anexos : Tez clara, piel tersa y adecuadamente humectada, presenta pequeas cicatrices en los pmulos, cabello lacio, de grosor delgado y color oscuro que presenta buena implantacin; pestaas medianas y rectas, cejas semipobladas, uas bien insertadas. Tejido Celular Subcutneo : Escaso y bien distribuido

3. FISICO LOCAL Y REGIONAL: A.- EXOBUCAL Crneo Cara Perfil ATM : Mesocfalo : Mesocfalo, ovalado : convexo : Trayectoria condilar recta, sin ruidos ni chasquidos a la auscultacin directa, sin dolor a la palpacin, apertura y cierre normales. : Cilndrico, grosor y tamao normales no presenta lesiones ni adenopatas : Normal

Cuello Respiracin

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B.- ENDOBUCAL

Labios Carrillos

Simtricos, poco hidratados, color rosado coral, y continuos

: Rosado coral, flexibles, carnculas permeables, no se observa ntidamente la lnea alba. : Tanto el frenillo superior como el inferior tienen insercin media y lineal.

Frenillos

Paladar Duro : Rosado plido, de forma ovalada, ligeramente profundo, rafe medio conservado. : Rosado coral, depresible, sin adenopatas, vula nica y con movilidad adecuada. : Pilares rosados eritematosos, amgdalas ligeramente inflamadas.

Blando

Orofaringe Lengua

: Rojizo claro, tamao mediano, papilas bien distribuidas, presencia de saburra en el 1/3 posterior. : Depresible, bien vascularizado, no presenta tumoraciones, carnculas sin alteraciones, buena profundidad salival de la glndula submaxilar.

Piso de boca

Gngiva Enca libre : presente Rosado coral de textura firme, humectada, puntillado

Enca adherida : pieza 84

Presenta Fistula en fondo se surco en sentido apical de la

Saliva Dientes

: :

Cantidad moderada, fluida, serosa Pieza molares con alta actividad de caries

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ANLISIS DIENTE POR DIENTE ARCADA SUPERIOR

Pieza 55: Pieza de tamao mediano, de forma cuadrangular, presenta surcos pigmentados retentivos al explorador, en fosa distal, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de forma cuadrangular, presenta lesin cavitada en el surco distal que compromete esmalte y dentina de color marrn, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de forma piramidal, de color ligeramente amarillento, presenta fractura de esmalte en la cara vestibular, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de color lechoso, presenta desgaste incisal. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de color lechoso, presenta desgaste incisal. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de forma cuadrangular, presenta lesin cavitada en fosa y surco central, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de forma cuadrangular, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de forma piramidal, de color ligeramente amarillento, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de color lechoso, presenta desgaste incisal. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de color lechoso, presenta desgaste incisal. No presenta movilidad.

Pieza 54:

Pieza 53:

Pieza 52:

Pieza 51:

Pieza 65:

Pieza 64:

Pieza 63:

Pieza 62:

Pieza 61:

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ARCADA INFERIOR

Pieza 75:

Pieza de tamao mediano, de forma rectangular, presenta surco central pigmentado y retentivo al explorador, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de forma rectangular, presenta lesin cavitada que compromete esmalte y dentina de color marrn de piso duro en cara oclusal en la fosa distal, alineada correcto al arco dentario. No presenta movilidad, presenta dolor a la percusin vertical. Pieza de tamao mediano, de forma piramidal, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. En condiciones normales. en proceso de erupcin.

Pieza 74:

Pieza 73:

Pieza 31: Pieza 41:

Pieza 85:

Pieza de tamao mediano, de forma rectangular, presenta surco central pigmentado y retentivo al explorador, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de forma rectangular, presenta lesin cavitada que compromete esmalte y dentina de color marrn en cara disto-ocluso-lingual, con destruccin coronaria, alineado correctamente al arco dentario, presenta dolor a la percusin vertical. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de forma piramidal, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pieza de tamao mediano, de forma rectangular, presencia de borde incisal desgastado, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.

Pieza 84:

Pieza 83:

Pieza 82:

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

A.- EXPERIENCIA DE CARIES

Numero de lesiones cariosa presentes:

RIESGO ALTO

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B.- FICHA DIETETICA

________________________________________________________________________________ PACIENTE : Xiomara Daiana Espinoza Sarmiento EDAD : 7 aos 3 meses GRUPO : Lunes de 9 a 1 pm TUTOR : Dra. Luz Mautino

ALIMENTO DESAYUNO

HORA 7:00 am

1 DIA 2 panes con mantequilla T (2c) 1 galleta 2 melocotones 1plato de sopa de verduras Tallarn con pollo

2 DIA 2 panes con mantequilla T (2c) 1 galleta 2 melocotones 1 frugos 1 plato de sopa de verduras Caucau con arroz T (2c) Arroz con leche

3 DIA 4 DIA 2 panes con 2 panes con tamal mantequilla T (2c) T (2c) 1 pltano 1 galleta 1 papa rellena y arroz blanco 1 vaso de limonada (2c) 1 plato de arroz blanco con carapulcra 1 vaso de limonada (2c)

EXTRAS

10:30 am

ALMUERZO

1:00 pm

EXTRAS

3:30 pm

1 chupetn Tallarn pollo

1 chupetn 1 papa rellena Hgado frito con y arroz blanco arroz blanco T (2c) T (2c)

CENA

7:00 pm

con 1 plato de sopa de verduras Caucau con arroz T (2c) 6

TOTAL FINAL

Fecha de entrega: lunes 13 de Julio del 2011

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C.- ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO (FORMA) SOLIDOS

1 DIA 1 Galleta 1 Chupetn

2DIA 1 plato de arroz con Leche 1 galleta 3 vasos de T (2c) 1 vaso de frugos 06

3 DIA 1 galleta 1 chupetn 1 pltano 2 vasos de T (2c) 1 vaso de limonada (2c) 06

4 DIA

TOTAL DIARIO 07

LIQUIDOS

1 vaso de T 2(C)

2 vasos de T 11 (2c) 1 vaso de limonada (2c) 03 4.5

TOTAL (S+L)

03

Anlisis diettico Riesgo estomatolgico

: :

4.5 (promedio de exposiciones) ALTO

Mayor que 4 exposiciones diarias a alimentos cariognicos

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FACTORES DE RIESGO
FACTOR I: FACTOR II: FACTOR II: Lesiones cariosas: IHO: Anlisis diettico: 7 1.3 4.5 ALTO MODERADO ALTO

CONCLUSION: Se concluye Xiomara Daiana Espinoza Sarmiento es una paciente con riesgo estomatolgico ALTO.

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

CONSEJO DIETETICO
Habiendo analizado los hbitos alimentarios de la nia Xiomara Daiana Espinoza Sarmiento, de 7 aos 3 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de frutas jugosas, verduras frescas y pescado; debido a que la ingesta de estos alimentos fibrosos favorece a disminuir el riesgo potencial de caries. Se aconseja reducir gradualmente el consumo de golosinas (galleta y chupetn), por poseer alto contenido de azucares libres, que aumentan el riesgo de caries dental, as como evitar el consumo de bebidas envasadas con alto contenido de azucares extrnsecos y cidos, as como los dulces entre comidas, debido a que la ingesta continua de este tipo de alimentos conllevan a debilitar sus piezas dentales; por lo que tambin se recomienda controlar la cantidad de azucares que la nia utiliza para endulzar sus lquidos. Se recomienda recordar al nio cepillarse los dientes despus de cada comida y en especial antes de acordarse. Todo esto con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su nia.

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RIESGO ESTOMATOLGICO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO De acuerdo a los tres factores de riesgo se concluye que, la nia Xiomara Daiana Espinoza Sarmiento presenta un RIESGO ESTOMATOLGICO ALTO, Sin riesgo aparente al tratamiento

odontolgico
RISGO PARA EL TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO ESTADO DE SALUD GENERAL Paciente de gnero femenino de 7 aos y 3 mes con ABEN-ABEG-ABEH, sin antecedentes patolgicos, ni personales ni familiares relevantes. RIESGO ESTOMATOLOGICO Habiendo evaluado los tres factores de riesgo el paciente presenta riesgo estomatolgico ALTO. No presenta riesgo alguno al tratamiento odontolgico, desde el punto de vista sistmico.

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EXAMEN RADIOGRAFIA
Regin de la denticin: Paciente con denticin Temporal

Pieza 84.- con lesin cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en la zona distal, que compromete la cmara pulpar distal.

Pieza 55.- IRL en la cara proximal que compromete esmalte y dentina

Pieza 74.- Lesin cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en la zona distal, que compromete el cuerno pulpar distal. Pieza 64.- IRL en la zona ocluso proximal de la cara Mesial, que compromete esmalte y dentina.

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ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIN DECIDUA

Fecha de toma de impresin: 13/10/2010 I. En oclusin (por planos) PLANO VERTICAL Over Bite: NR PLANO HORIZONTAL Over Jet: NR Relacin molar Derecha ( ) Recto ( x ) Esc. Mesial ( ) Esc. Distal Relacin canina Derecha Clase I Izquierda Clase I Izquierda ( ) Recto ( x ) Esc. Mesial ( ) Esc. Distal

Plano de oclusin Derecha Normal PLANO TRANSVERSAL Lnea media: NR Izquierda Normal

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ARCADA FORMA

SUPERIOR

INFERIOR

Ovoide SIMETRIA PALADAR D I E N T E FRENILLOS GIROVERSIONES MESIOVERSION, pza. DISTOVERSION, pza. PALATOVERSION, pza. LINGUOVERSION, pza. INSERCION Labial Latera Primate Y Desarrollo ANGLE I II 51, 61 52, 62 Simtrico profundo

Ovoide

Medio Medio Presenta Presente Tipo I

Medio Medio No Presenta No presenta Tipo I

ESPACIOS

CLASIFICACION

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ANLISIS FOTOGRFICO
MAXIMA INTERCUSIDACION

Tejidos blandos Encas de coloracin rosada, sin alteraciones Frenillo labial superior de insercin media y prominente de insercin baja. Frenillos laterales de insercin normal. Tejidos duros Dientes anteriores inferiores en proceso de erupcin. Denticin temporal en proceso de cambio. Oclusin Lnea media desviada hacia la izquierda por presencia de frenillo central superior. Presencia de diastemas. No presenta alteracin en la mordida.

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VISTA FRONTAL

Paciente de tez blanca. Cara de forma ligeramente ovoidal. Rostro simtrico. Cabello lacio de color negro. Cejas semipobladas, color de ojos negros de tamaos medianos. Nariz centrada. Labios delgados, simtricos, continuos, de color rojizo. Tejido celular sub cutneo ptimamente distribuido.

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VISTA DE PERFIL

Perfil cncavo. Cabello adecuadamente implantado, lacio, largo, de color negro. Cejas semipobladas, pestaas largas. Pabelln auricular de tamao considerable. Cuello cilndrico, delgado, ligeramente bajo.

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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (Maxilar)

TEJIDOS BLANDOS Se observa paladar profundo. Frenillo labial superior de insercin baja. Arrugas palatinas bien marcadas, se observa sutura de rafe medio. TEJIDOS DUROS Arcada de forma ovoidal Procesos cariosos en molares.

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VISTA OCLUSAL INFERIOR (Mandibular)

TEJIDOS BLANDOS Se observa encas de color rosado coral. Piso de boca aparentemente bien irrigado. Presencia de fistula en sentido apical de la pieza 84 TEJIDOS DUROS Arcada de forma ovoidal Procesos cariosos en molares. Erupcin de los incisivos centrales

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DIAGNOSTICO GENERAL
Paciente De gnero femenino de 7 aos 3 meses con denticin decidua, presenta actividad de caries.

En aparente buen estado de salud sistmico y mental.

DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO
Riesgo de Caries: Riesgo alto Actividad de Caries: Con actividad de Caries. Tejidos Blandos Gingivitis leve localizada en incisivos centrales superiores y molares inferiores Tejidos Duros: Surcos pigmentados: Pzas. 54(OD), 75(OD). Caries: Superficiales : Moderadas : 64(M), 65(O), 85(O), 55(OD). Profundas : Sin lesin pulpar : 74 Con lesin pulpar: Reversible : Irreversible : 84 Oclusin: Oclusin de Angle tipo I en lado derecho. Oclusin de Angle tipo I en lado izquierdo. Lnea media dentaria desviada NR, en arcada superior presencia el frenillo labial superior de insercin media y baja. Presencia de diastema en piezas 11 y 21 Pronostico

Se le considera con BUEN PRONSTICO para el tratamiento estomatolgico

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PLAN DE TRATAMIENTO - FASES

A) FASE PREVENTIVA MEDIDAS EDUCATIVAS : Asesoramiento diettico. Control de placa bacteriana e ndice de Higiene Oral. Fisioterapia (tcnica de Bass modificada y uso de hilo dental). MEDIDAS PREVENTIVAS APLICACIN DE FLUOR : : PROFILAXIS PERIODICAS (Cada 3 meses) Flor gel neutro en la arcada superior e inferior

B) FASE CORRECTORA SELLANTES INVASIVOS OPERATORIA DENTAL : : 54, 75. Obturacin con Ionmero auto curable en las pzas.: 55, 65, 64, 85. Reconstruccin coronaria con coronas de acero pre Fabricadas de las Pzas. 74 y 84

TRATAMIENTO PULPARES

Pulpotoma: Pza. 74 Pulpectomia: Pza. 84 C) FASE DE MANTENIMIENTO EVALUACION PERIODICA DE LA HIGIENE DENTAL EVALUACION CLINICA, RADIOGRAFICA Y TOPICAMENTE DE FLUOR CADA TRES MESES

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