UNIVERSIDAD TCNICA DE ORURO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD INFLAMATORIA PELVICA

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I. INTRODUCCION
La enfermedad inflamatoria plvica (EPI) es un continuo de inflamacin e infeccin que puede involucrar endometrio, trompas de Falopio, ovarios, regln peri heptica y cavidad intraperitoneal. A pesar que los episodios clnicos con frecuencia son subclnicos o asintomtico, son comunes las secuelas serias, incluso la esterilidad, dolor pelviano crnico y embarazo ectopico (aumento de 6 a 10 veces). (1) Las infecciones del tracto genital superior en las mujeres estn caracterizadas por una infeccin bacteriana o rara vez viral localizada por encima del orificio cervical interno se caracterizan por secuelas de infertilidad o enfermedad amenazante para la vida como sepsis por clostridios asociados a abortos spticos se presentan las EPI por baja de las barreras anatmicas, inmunolgicas y microbiolgicas para la infeccin tales como factores inespecficos y no inmunolgicos como la mucosa genital, de una manera similar a la que se produce en la mucosa del tracto respiratorio intestinal y respiratorio por secreciones vaginales .moco cervical, secreciones del endometrio, lquidos oviductales

II. DEFINICION
Se denomina proceso inflamatorio pelviano enfermedad infecciones inflamatoria pelviana a o las

genitales que comprometen en

conjunto o separadamente al tero, las trompas de Falopio, los ovarios, los parametrios y el peritoneo pelviano o abdominal. El compromiso infeccioso de estos rganos puede determinar endometritis, endomiometritis, salpingitis, ooforitis, abscesos tuboovricos, y peritonitis parametritos, generalizadas. La EPI puede ser aguda, subaguda y crnica (2) pelviperitonitis

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III. EPIDEMIOLOGIA
En nuestro medio no contamos con cifras confiables sobre la incidencia de EPI ni a nivel nacional ni regional. En los Estados Unidos de Norte Amrica se estima que cada ao ms de un milln de mujeres son tratadas por salpingitis aguda (SA). La incidencia es mxima en adolescentes y mujeres menores de 25 aos. (1)

IV. FACTORES DE RIESGO

Variables que afectan el riesgo en EPI: FACTORES DE ALTO RIESGO PARA EPI o o o o o Adolescencia Edad menor de 25 aos correlacionado con el comportamiento sexual Menstruacin reciente Zonas mayores de ectopia cervical Mayor penetrabilidad del moco cervical

o Riesgos del comportamiento que aumentan la

oportunidad de ITGI: compaeros sexuales mltiples o Relaciones sexuales con hombres de alto riesgo

o Compaero sexual con uretritis o ETS asintomtico

o o Episodio previo de EPI o ETS Menor prevalencia de anticuerpos protectores

o Microbiologa de las ITGI: Neisseria gonorrhoeae

Clamydia trachomatis Vaginosis bacteriana o Insercin reciente de DIU en pacientes con cervicitis o o o o o Transporte facilitado al tracto genital superior: procedimientos iatrognicos Dilatacin y raspado uterino Histerosalpingografia Duchas vaginales Baja clase socioeconmica

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FACTORES DE RIESGO DISMINUIDO PARA EPI o o o Monogamia Uso de anticonceptivos orales Mtodos de Barrera

o Uso de espermicidas (2)

V. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
La enfermedad inflamatoria plvica suele ser secundaria a difusin hacia arriba de diversas bacterias introducidas en las vas genitales bajas, aunque en su forma incipiente la sintomatologa es notablemente mnima. En todo caso, el curso de la enfermedad depende de la cepa y virulencia del germen correspondiente, as como de la resistencia del organismo que recibe las bacterias. La mayora de los casos de EPI se debe a los microorganismos transmitidos e manera sexual como la Neisseria gonorrhoeae y Chamydia trachomatis. Menos frecuencia por microorganismos endnenos de la vagina causantes de vaginosis bacteriana que son anaerobios, Prebotella, Peptoestreptococos, y Gardenella vaginalis, pueden producir EPI por va ascendente. (3) La patogenia de la EPI slo se comprende de manera parcial, pero involucra un solo episodio o conjunto de circunstancias que produce una ruptura de la inmunidad normal del husped, que bajo circunstancias normales protege el tracto genital superior de las bacterias anaerbicas y las gramnegativas de la vagina. Se document con claridad el dao de la mucosa cervical y del epitelio ciliado de las trompas, tanto para N.gonorrhoeae como para C. trachomatis. La Neisseria gonorrhoeae se adhiere y penetra en las clulas epiteliales de la mucosa, lo que produce destruccin celular directa y dao irreversible de la movilidad de las cilias. La Clamydia. Trachomatis produce cicatrices tubarias .No obstante, se conoce poco

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GERMENES AISLADOS EN EPI NEISSERIA GONORRHOEAE CHLAMYDIA TRACHOMATIS

BACTERIAS AEROBIAS Gardenella vaginalis o Enterobacterias Gram. negativas o E. Coli o Proteus mirabilis o Klebsiella o

BACTERIAS ANAEROBIAS Peptostreptococcus Bacteroides Mycoplasma hominis Ureoplasma urelyticum o Actinomyces israel o Mycobacterium tuberculosis o o o o

o Estreptococo grupo B
Cuadro 1 Grmenes aislados en la EPI (1) gonorrea

INFECCION POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS. Este microorganismo se ha identificado en otros tipos de infecciones de inters ginecolgico, por ejemplo el linfogranuloma inguinal El cuello es el sitio ms comn de infeccin por Chlamydia, microorganismo que compromete la integridad del epitelio cilndrico endocervical.

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Figura 1: Ciclo vital de la Chlamydia Trachomatis (5)

INFECCION POR NEISSERIA GONORRHOEAE La patogenia de la infeccin por gonococo no ha sido establecida con claridad. El microorganismo permanece localizado en el crvix durante el periodo variable, desplazndose a la cavidad uterina en la parte media del ciclo menstrual. (5) Es la que implica mayores posibilidades destructivas en la
NEISSERIA GONORRHOEAE

funcin reproductora, por el dao que produce en las trompas de Falopio.

INFECCI ONES PIGENAS Por infeccin de una gran cantidad de microorganismos como: - Aerobios gramnegativos incluyendo Escherichia coli - Aerobios grampositivos que comprenden Streptococcus viridans, y entero cocos. - Ms importante an, anaerobios que incluyen cocos anaerobios y Bacteroides fragilis Incluso hoy en da no se sabe con seguridad si estos microorganismos pigenos causan una enfermedad inflamatoria plvica primaria o son Invasores secundarios que complican una infeccin primaria por gonococo.
Escherichea coli

INFECCIONES MICOPLSMICAS Por infecciones por Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealyticum (cepas T, muy pequeas, de micoplasma). Igual que con Chlamydia, se considera que Mycoplasma se relaciona con infecciones menores de las vas genitales bajas. Haemophilus influenzae Escherichia coli Estreptococos del grupo B Especies de peptostreptococus

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Especies de peptococcus Especies de prevotella

Cabe resaltar que los cuatro tipos anteriores de infeccin no representan de ninguna manera todas las enfermedades de transmisin sexual. Sin embargo si representan las que corresponden a la categora de enfermedades inflamatorias plvicas. VI. VIAS DE DISEMINACION 1. VA LINFTICA PARAMETRIAL En infecciones post parto, post aborto, infecciones por DIU, que terminan en celulitis parametrial retroperitoneal o absceso parametrial o retroperitoneales.(2).

Absceso parametrial

2. VA ASCENDENTE Generalmente las infecciones producidas por gonococo, Chamydia, Micoplasma y herpes ascienden por la luz genital. Segn algunos estudios se ha demostrado que los espermatozoides arrastran en su segmento intermedio y cola bacterias como la E. coli. Tambin las tricomonas pueden ser vectores de cocos. Por lo general para que se produzca este tipo de infeccin genital alta es necesario que exista una infeccin cervical previa. El endocervix ser Reservorio de gonococos y Chlamydia trachomatis.
Ascenso de los microorganismos por la vagina

En los casos de infeccin ascendente el endosalpinx es el epitelio ms receptivo, siendo la salpingitis la lesin central de la enfermedad inflamatoria pelviana. (2) FACTORES FACILITADOTES PARA EL ASCENSO o o La extensin del epitelio columnar fuera del endocervix(ectopia) Cambios hormonales que alteran el moco cervical durante el ciclo menstrual normal

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o Los microorganismos ascienden a la cavidad uterina durante la menstruacin. (2)

Ascenso de los microorganismos patgenos (3)

3. VA HEMATGENA Es la va de preferencia para la tuberculosis genital, en el SIDA. En uso de DIU, maniobras invasivas o cuerpos extraos los grmenes aerobios e enteropatgenos invaden a travs de las lesiones ocasionadas para luego extenderse por la va hematgena y linftica a los parametrios y trompa. (2) VII. PATOLOGIA CUELLO En la mayora de los casos de infeccin de las vas genitales altas el foco se encuentra inmediatamente en el cuello.

Cervicitis

ENDOMETRIO Prcticamente no se sabe nada sobre las alteraciones endometriales por clamidia y micoplasma, de tal forma que la descripcin de la endometritis aguda se basa en observaciones de infecciones por gonococo e infecciones pigenas. La endometritis se caracteriza a simple vista por edema e hiperemia de la mucosa y al microscopio por edema e infiltracin de leucocitos polinucleares.
endometritis

TROMPAS DE FALOPIO La salpingitis aguda puede ser una secuela casi inmediata de una infeccin aguda adquirida de las vas genitales bajas o presentarse mucho despus, supuestamente estimulada por un estado de portador existente en el cuello. Si la inflamacin no se resuelve rpidamente puede hacerse subaguda. Este tipo de invasin causa posteriormente problemas de la reproduccin, porque es muy frecuente que haya distensin y oclusin posterior de la trampa.

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OVARIO No es raro que el ovario participe del proceso inflamatorio agudo de la pelvis, a causa de su proximidad a la trampa. -Sin embargo, slo rara vez se observa ooforitis; y por lo general se trata de una periooforitis. PERITONEO En varios tipos de enfermedades inflamatorias plvicas suele estar afectado el peritoneo plvico. Como resultado que el material infectado sale por la trampa, o lo que quiz es ms frecuente, debido a la virulencia de la propia infeccin peritoneal, se producen casi siempre abscesos plvicos. El hecho de que el absceso plvico se Localice por lo regular en la regin del fondo de saco, indica la forma ms fcil en el que el cirujano puede evacuarlos, es decir, incidiendo la pared posterior de la cpula vaginal (colpotoma posterior). VIII. CARACTERISTICAS CLINICAS Las razones por las que una mujer desarrolla o no sntomas clnicos evidentes relacionados con un episodio de EPI dependen de una interaccin compleja entre el patgeno involucrado y diversos elementos de la respuesta del husped. Las mujeres con sntomas mnimos pueden informar dolor abdominal bajo leve, dispareunia, hemorragia intermenstrual o, sinusorragia, disuria o flujo vaginal anormal. Las que muestran una forma de presentacin ms fulminante desarrollan de manera tpica sntomas generales, incluso fiebre y sntomas gastrointestinales. (1) Manifestaciones clnicas:

o Dolor intenso de la regin plvica y abdominal inferior, anexos o Rigidez muscular y sensibilidad en la o Distensin abdominal. o Nuseas y los vmitos.
o o o Sntomas de uretritis Sntomas de proctitis Metrorragia regin.

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o Fiebre: La fiebre puede llegar a 39 C o ms, con Leucocitosis intensa.

o Leucocitosis

o Pulso rpido: El aumento de la frecuencia del pulso es impresionante si la enfermedad

se acompaa de invasin peritoneal amplia

o Postracin intensa en los casos graves.

o Protena C reactiva elevada mayor 2 mg/dL.

o Eritrosedimentacin mayor a 20 mm/h.

IX. EXPLORACIN GINECOLGICA: La exploracin digital puede ser difcil y de hecho poco satisfactoria por el dolor que le causa a la paciente, su hipersensibilidad y rigidez. Cuando la fiebre y el dolor plvico persisten y se acompaan de presin y dolor rectal, el examen puede poner de manifiesto una induracin creciente, y ms tarde fluctuacin y abombamiento en la regin del fondo de saco, que a veces se extiende a ambos lados de la pelvis y en ocasiones desciende a lo largo de la pared posterior de la vagina, hasta un punto que puede hallarse situado muy por debajo del cuello. Tales hallazgos no dejan duda respecto a la presencia de un absceso plvico. EPI EN EL POSTPARTO Y ABORTO En estos casos la paciente se encuentra por lo general muy dbil y en condiciones spticas, con seales de traumatismo local a nivel del perineo y vagina. Es posible que el cuello haya sufrido desgarro y se encuentre infectado, en especial si la infeccin plvica sigue a un parto a trmino. En tales casos el tero estar aumentando de tamao y no experimenta la correspondiente involucin. En los casos de abortos provocados precoces el tero slo se halla ligeramente aumentado de tamao.

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X. DIAGNSTICO Existe dificultades para el diagnostico, los expertos un alto ndice de sospecha para recomiendan

establecer el diagnstico de EPI. Un diagnstico positivo se reafirma enormemente por hallazgos positivos en el frotis o los cultivos. El frotis del cuello y su teido con coloracin de Gram. Es sumamente til si se pueden identificar diplococos gramnegativos intracelulares. El inicio de dolor abdominal bajo al final o inmediatamente despus de un periodo menstrual sugiere que el trastorno es, de hecho, una enfermedad inflamatoria plvica. As, sntomas leves de dolor a la palpacin de la pelvis confirmados por el examen fsico son suficientes para establecer el diagnstico y el tratamiento rpido. De manera alternativa, una mujer que se presenta con sntomas ms severos debe cumplir uno o ms de los criterios adicionales para diagnosticar EPI.

CRITERIOS DE LOS CDC PARA EL DIAGNOSTICO DE EPI Criterios mnimos en las mujeres con sntomas leves 1. Dolor a la palpacin en el abdomen inferior 2. Dolor a la palpacin con el movimiento cervical 3. Dolor a la palpacin de los anexos Criterios adicionales 1. Temperatura oral > 38,3C

2. secrecin cervical o vaginal anormal

3. Aumento de la eritrosedimentacin 4. Protena C reactiva elevada 5. Comprobacin por el laboratorio de infeccin por N. gonorrhoeae, C. trachomatis Criterios detallados:

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1. Evidencia anatomopatolgica de endometritis en la biopsia de endometrio 2. Anormalidades radiolgicas (trompas engrosadas, llenas de lquido con lquido pelviano, libre o sin el, o tuboovarico complejo) en la ecografa transvaginal u otras pruebas radiolgicas). 3. Anormalidades laparoscpicas compatibles con EPI
Cuadro 2 criterios del diagnostico (1)

(1)

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN LA EPI AGUDA o o o Prueba de embarazo de buena sensibilidad Leucograma, VSG Protena C reactiva Cultivo de Cerviz para N. gonorrhoeae y C. trachomatis Prueba de antgeno para Chlamydia

o o

o o o o o

Cultivo endometrial Cultivo de trompas uterinas Cultivo de lquido de fondo de saco de Douglas Laparoscopia Ecografa plvica

o Biopsia endometrial (5)

Cuadro 3 Clasificacin laparoscopia (5)

CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DE LA EPI Leve Moderada Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento. Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente. Presencia de pioslpinx y/o absceso

Severa

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Imagen laparoscopia de enfermedad inflamatoria pelvica

Figura 3: Pirmide diagnstica de la EPI (5)

XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL o o o Embarazo ectpico Quiste ovrico con hemorragia o torsin Apendicitis aguda

o Endometrioma roto (quiste de ovario que

tiene un contenido liquido hemorrgico)

o Cuerpo lteo hemorrgico. (3)

Quiste ovrico con hemorragia o torsin

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS PLVICAS NO TRANSMITIDAS POR CONTACTO SEXUAL:

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Despus del parto o un aborto puede haber infecciones plvicas graves. Algunas de las pacientes ms graves se observan despus de infecciones pos aborto con microorganismos particularmente virulentos, como Clostridium perfringens, u otros grmenes que ponen en peligro la vida. EMBARAZO ECTPICO.

El dolor puede ser muy similar pero, por lo general, las pacientes con embarazo ectpico, no tienen fiebre ni leucocitosis elevada.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS PELVICAS POR DIU. Como todo cuerpo extrao, el DIU tiende a prolongar la infeccin intrauterina. ABSCESO TUBOOVRICO ROTO La rotura de un absceso tuboovrico con diseminacin de material purulento a la cavidad peritoneal es una complicacin grave. El inmediato tratamiento quirrgico agresivo, que consiste en la extirpacin del absceso roto, con histerectoma y extirpacin de los anexos del lado opuesto, se ha reducido la mortalidad de esta grave complicacin a menos del 5%. APENDICITIS AGUDA Uno de los diagnsticos diferenciales ms problemtico cuando sospecha una enfermedad inflamatoria plvica es la apendicitis aguda. PIELONEFRITIS AGUDA En este caso puede haber fiebre alta y dolor, pero las pacientes no se ven tan enfermas como en el caso de salpingitis o apendicitis. se

TORSIN DE LOS ANEXOS XII. TRATAMIENTO

ENDOMETRIOMA OVARICO

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El reposo en cama, la cantidad adecuada de lquidos por va intravenosa si es necesario, y los analgsicos son obviamente necesidades bsicas en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias plvicas agudas. Sin embargo, el aspecto ms importante de la teraputica es la seleccin de un antibitico adecuado y su administracin a las dosis apropiadas. - Evaluacin general de la enfermedad - Determinar su gravedad Hospitalario: Antibiticos, hidratacin, analgsicos, medidas de soporte, ciruga en caso necesario Ambulatorio: Antibiticos, analgsicos. MANEJO DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EPI HOSPITALARIO Esquema A Cefoxitina 2 g IV c/6h ms Doxiciclina 100 mg VO c/12h. Despus de alta: Doxiciclina 100 mg VO c/12h Esquema B Clindamicina 900 mg IV c/8h ms Gentamicina 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga). Continuar 1.5 mg/kg IV o IM c/8h. Despus de alta:El rgimen es continuado Doxicilina 100 mg VO c/12h Clindamicina 450 mg VO c/6h AMBULATORIO Esquema A Cefoxitime 2 g IM dosis nica, ms Probenecid 1g VO. Ceftriaxone 250 mg IM u otra cefalosporina de tercera generacin Doxiciclina 100 mg VO por 14 das. Esquema B Ofloxacina 400 mg VO c/12h por 14 das. Clindamicina 450 mg VO o Metronidazol 500 mg VO dos veces al da por 14 das. SI EL CULTIVO- ANTIBIOGRAMA-GRAM: SON POSITIVOS PARA GONOCOCO Penicilina G procanica 4.8 millones divididos en 2 dosis en cada glteo. Probenecid 1 gr VO ms doxiciclina 100 mg VO c/12h por 10 a 14 das o tetraciclina 500 mg VO c/6h por 10 a 14 das.
Cuadro4: tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pelvica

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN EPI AGUDA CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN EPI AGUDA

1. Temperatura > 38C

2. Leucocitosis mayor de 16000 3. Intolerancia al antibitico oral 4. Embarazo 5. Peritonitis 6. Diagnstico no aclarado 7. Fracaso en el tratamiento ambulatorio 8. Presencia de DIU 9. Adolescentes 10. Toda paciente con EPI
CUADRO 5: CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

TRATAMIENTO QUIRURGICO Se reserva para aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso plvico, y que presentan las siguientes caractersticas:

o Abdomen agudo
o o Shock sptico Bacteremia persistente

o Falla del tratamiento conservador (48-72 horas)

o o o Fiebre Peritonitis e leo persistentes Tumoracin creciente

o Anomalas de laboratorio persistentes 15

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o Pacientes sin deseo de fertilidad. (4)

XI. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA CRONICOLa paciente se queja de dolor plvico que empeora durante los periodos menstruales, que son irregulares e intensos. Es frecuente la dispareunia. SIGNOS Y SNTOMAS La enfermedad inflamatoria plvica crnica se encuentra en pacientes que se quejan de dolor o infertilidad. Es posible que la nica manifestacin febril sea una febrcula, que aumenta parlas tardes a 37.59C. DIAGNOSTICO Exploracin. Se puede percibir cierta tumefaccin, pero a menudo es poco lo que se encuentra salvo hipersensibilidad de los fondos de saco. No es posible establecer un diagnstico preciso ni una estimacin del grado de EPI sin laparoscopia.

La Laparoscopia diagnstica se ha constituido en un procedimiento estndar para establecer el diagnstico definitivo y para ver el grado de compromiso. PATOLOGA. La infeccin ascendente ataca primero a las trompas, que quedan selladas por edema y adherencias. Las trompas se ponen tumefactas y se llenan con exudado acuoso, que da por resultado hidroslpinx o pioslpinx, o bien se engrosan en exceso y se adhieren al ovario. El ovario puede ser tambin asiento de formacin de absceso, y quedan fijos por adherencias tero y anexos, que son normalmente mviles.
HIDROSALPINX

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TRATAMIENTO. Si hay pruebas de infeccin activa, el empleo de antibiticos resulta til. La evolucin de la EPI crnica es impredecible, y la de grado leve se puede resolver de manera espontnea. En este caso la paciente debe tratarse mediante reposo, y suele recibir un antibitico de amplio espectro aunque quiz no se haya identificado al microorganismo infeccioso. Hidroslpinx y abscesos se deben resolver mediante laparotoma y drenaje, y la dispareunia mediante correccin de la retroversin uterina con operacin de cabestrillo .En los casos avanzados, sin embargo, el nico tratamiento eficaz ser la operacin para resecar tero y trompas, y quiz tambin ovarios. (3) XII. SECUELAS DE ENFERMEDAD INFLAMATOROIA PELVICA o Dolor crnico en abdomen

o Embarazo ectopico( disminucin del

lumen por las adherencias uterinas) o o Infertilidad Absceso tuboovarico

o pelvi peritonitis (1)

Adherencias uterinas

FIGURA 4 , 5 : Trompas bloqueadas y distendidas en caso de EIP(4)

XIII. PREVENCION

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Prevencin primaria: incluye evitar la exposicin a enfermedades sexualmente transmitidas mediante la educacin sexual y el uso de preservativos.

Prevencin secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisin sexual, se enfoca hacia la deteccin de la infeccin; tratamiento adecuado de la paciente y de su compaero sexual cualquier infeccin del tracto genital inferior para prevenir la diseminacin dentro de la comunidad y el ascenso al tracto genital superior Prevencin terciaria: se centra en la identificacin, el diagnstico y el tratamiento de las mujeres con infeccin del tracto Superior para prevenir secuelas, corno esterilidad y dolor pelviano crnico. (1) La manera ms eficaz de prevenir la adquisicin de ETS es evitar las relaciones sexuales con un compaero infectado. Los mtodos para lograr esto incluyen abstinencia de relaciones sexuales penetrantes, comprobacin de que ambos compaeros no presenten ETS antes de iniciar las relaciones, y la utilizacin de un preservativo nuevo en cada acto sexual. (1) NOTIFICACIN La notificacin es un componente crtico de los esfuerzos para el control de la enfermedad. T. pallidum y los casos de sndrome de inmunodeficiencia adquirida se notifiquen a las autoridades locales o estatales (1). BIBLIOGRAFIA

(1) J. Copeland MD.; Ginecologa; 2 Edicin; Editorial Medica Panamericana; Buenos AiresArgentina; 2002; 986:961

(2) J.S. Berek. MD:; Ginecologa de Novak; 12 Edicin ;

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Editorial Mc Graw-Hill

(3) A. Perez Sanchez; Ginecologa; 2 Edicin; Editorial Mediterrneo; Santiago de Chile;

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(4) A.D.T. Govan; Ginecologa Ilustrada; 4 Edicin; ; Editorial Mc Graw-Hill interamericana;

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(5) S. Silva Solovera; Infecciones en Ginecologa y Obstetricia ; 2 Edicin, Editorial

Mediterrneo; 1997; 60: 67

ANEXOS

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Figura 1: EPI Crnica

Figura 2: EPI Aguda

Figura 3: Examen fsico

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