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Cincia Rural, Santa Maria, v.39, n.5, p.1614-1623, ago, Silva & Langoni.

2009 1614

ISSN 0103-8478

Dirofilariose. Zoonose emergente negligenciada

Dirofilariasis. Neglected emerging zoonosis

Rodrigo Costa da SilvaI* Helio LangoniI

- REVISO BIBLIOGRFICA RESUMO A dirofilariose uma zoonose pouco conhecida causada por Dirofilaria spp., nematdeo mais conhecido como verme do corao dos ces (Dirofilaria immitis), parasita do sistema circulatrio desses animais, mas que tambm pode acometer gatos e o ser humano. Sua ocorrncia est intimamente ligada presena de mosquitos vetores (Aedes spp., Anopheles spp., Culex spp.), condies climticas favorveis, assim como trnsito entre regies indenes e endmicas/epidmicas. O ser humano pode se infectar com D. immitis (pulmo), Dirofilaria repens (pulmo, subcutneo) e Dirofilaria tenuis (subcutneo). A fisiopatologia est intimamente ligada morte do parasita onde, no co, pode induzir a obstruo de vasos circulatrios e no ser humano produzir uma leso nodular com intensa reao inflamatria no parnquima pulmonar com formato de moeda observada nas radiografias. Pode ser diagnosticada pelo exame fsico, pela deteco de microfilrias na circulao sangnea, imunoadsoro enzimtico (ELISA), alteraes radiogrficas, ecocardiografia, ultrassonografia e necropsia. H riscos no tratamento, sendo a preveno com a utilizao de drogas nos animais o mtodo mais eficaz, principalmente em visitas a reas endmicas ou epidmicas, diminuindo-se, assim, o risco para sade pblica devido disseminao do parasita. Palavras-chave: dirofilrias, ces, ser humano, zoonose, mosquito, sade pblica. ABSTRACT Dirofilariasis is an unknown zoonosis, caused by Dirofilaria spp, nematodea most known as dogs heartworm (Dirofilaria immitis), which parasites the vascular system of these animals, but infects cats and human beings too. Its
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occurrence is highly linked to the presence of mosquitoes (Aedes spp., Anopheles spp., Culex spp.), adequate climatic conditions, as well as the transit between infection-free and endemic/ epidemic regions. Human beings can be infected by D. immitis (lung), Dirofilaria repens (lung, subcutaneous) and Dirofilaria tenuis (subcutaneous). The physiopathology is highly dependent of the parasite death, inducing the obstruction of the vascular system in dogs and nodular lesions with intense inflammatory reaction in pulmonary parenchyma, like a coin lesion, observed in the radiographs. It can be diagnosed by physical examination, microfilarias detection on the vascular system, enzymatic immunoadsortion (ELISA), radiographic alterations, echocardiography, ultrasonography and necropsy. There are risks on treatment and drug prevention in animals is the most efficient method, mainly in visits to endemic or epidemic areas, decreasing the risk to public health due to the parasite dissemination. Key words: dirofilarias, dogs, man, zoonosis, mosquitoes, public health.

INTRODUO A dirofilariose, tambm chamada doena do verme do corao (heartworm disease), uma antropozoonose emergente de ces, de carter crnico, causada por nematdeos do gnero Dirofilaria, onde Dirofilaria immitis a espcie mais amplamente conhecida, sendo transmitida por mosquitos dos gneros Aedes, Culex e Anopheles. No ser humano, caracteriza-se por comprometimento do parnquima

Departamento de Higiene Veterinria e Sade Pblica, Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia (FMVZ), Universidade Estadual Paulista (UNESP), Distrito de Rubio Jr, s/n, 18618-000, Botucatu SP, Brasil. E-mail: silva_rcd@yahoo.com.br. *Autor para correspondncia.
Recebido para publicao 29.04.08 Aprovado em 15.12.08

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pulmonar ou ndulos subcutneos, porm, nos ces, manifesta-se como leses no endotlio vascular e obstrues causadas pelo parasita adulto, sendo encontrado principalmente no ventrculo direito do corao. Os gatos, embora possam ser parasitados, so mais resistentes infeco (ACHA & SZYFRES, 2003; PAMPIGLIONE et al., 2001). A primeira descrio publicada da doena em ces foi nos Estados Unidos, pelo fsico Osborne, em 1847, no peridico The Western Journal of Medicine and Surgery. J os primeiros relatos em gatos foram realizados por Travassos, em 1921, no peridico BrasilMedical e por Riley, em 1922, no Journal of Parasitology (AHS, 2007). Em 1850, Joseph Leidy classificou o agente etiolgico dessa enfermidade como Filaria immitis (KNAUER, 1998). A sua introduo no Brasil est provavelmente associada importao de ces domsticos infectados, apresentando alta adaptabilidade ao clima e presena de vetores (CHAME et al., 2007). No Brasil, os primeiros casos de D. immitis em humanos foram relatados em 1878, por Silva-Arajo, na Bahia (BARBOSA & ALVES, 2006), e em 1887, por Magalhes, em um menino no Rio de Janeiro, que apresentava um parasita macho e uma fmea no ventrculo direito (MAGALHES, 1887). Em 1911, Raillet e Henry, dois parasitologistas franceses descreveram o gnero Dirofilaria e, assim, a atual classificao taxonmica, D. immitis (Leidy, 1856) Raillet & Henry, 1911 (KNAUER, 1998). Em 1979, devido importncia desta parasitose no apenas pelos danos que causa aos animais infectados, mas tambm populao humana, e pela ntima relao dos animais domsticos com o ser humano, a enfermidade passou a ser considerada zoonose pela Organizao Mundial da Sade (ACHA & SZYFRES, 2003; BARBOSA & ALVES, 2006). Etiologia As dirofilrias so nematdeos pertencentes superfamlia Filaroidea, famlia Filariidae, subfamlia Dirofilarinae, gnero Dirofilaria. O gnero Dirofilaria apresenta dois subgneros, Dirofilaria (D. immitis) e Nochtiella (Dirofilaria tenuis, Dirofilaria repens e Dirofilaria ursi), ambos infectando o ser humano. D. immitis um parasita do sistema circulatrio (corao e grandes vasos), linftico, tecido subcutneo, cavidade peritoneal ou mesentrio de ces, candeos silvestres e, menos freqentemente, gatos, necessitando de um hospedeiro invertebrado (ACHA & SZYFRES, 2003). Os parasitas machos adultos possuem 120 a 200mm de comprimento e 0,7 a 0,9mm de dimetro, e

as fmeas adultas medem 250 a 310mm de comprimento e 1 a 1,3mm de dimetro e so vivparas. As microfilrias medem 298m de comprimento e 7,3m de largura e possuem a extremidade anterior ovalada e a posterior reta (BRITO et al., 2001). Epidemiologia O co, ocasionalmente o gato, raramente o ser humano, e vrios primatas no humanos so hospedeiros definitivos de D. immitis e os mosquitos (Culex spp., Aedes spp. e Anopheles spp.), so os hospedeiros intermedirios. A transmisso deste nematdeo j foi descrita para as espcies Culex pipiens, Cx. quinquefasciatus, Aedes aegypti, Ae. albopictus, Anopheles maculipenis e Coquillettidia richiardii (CIRIO, 2005). A distribuio geogrfica da enfermidade mundial, com casos registrados na frica, sia, Austrlia, Europa, e nas Amricas do Sul e do Norte, onde se estima que 45% dos guaxinins no sul da Flrida possam estar infectados com D. tenuis, agente causal de quase 80% das infeces humanas nesta regio, alm do continente europeu (MUNICHOR et. al., 2001; AKST et al., 2004). Nas reas endmicas, a prevalncia de infeces por D. immitis varia de 40 a 70% nos ces e de 1 a 4% nos gatos. No Sri Lanka, 70 casos humanos foram diagnosticados at 1997, identificando-se prevalncia de 60% em ces (ACHA & SZYFRES, 2003). O reservatrio principal de D. immitis e D. repens o co domstico ou candeos silvestres e de D. tenuis o guaxinim (KNAUER, 1998; ACHA & SZYFRES, 2003; SIMN et al., 2007). D. repens um parasita natural de ces e gatos na Europa, sia e frica, localizando-se no tecido subcutneo e no olho, enquanto D. tenuis parasita o tecido subcutneo, linfonodos, conjuntiva e cordo espermtico de seres humanos, no Sudeste europeu e pases ao leste do Mediterrneo, e o tecido subcutneo de guaxinins, no sudeste norte-americano (GARDINER et al., 1978; PAMPIGLIONE et al., 1995; MUNICHIOR et al., 2001; THEIS, 2005). D. ursi, com pouca importncia para a sade pblica, infecta os tecidos perirrenais e peritraqueais de ursos nos Estados Unidos (KNAUER, 1998). As filrias necessitam de um artrpode hematfago (mosquito) para o desenvolvimento do seu ciclo vital. Os parasitas adultos, machos e fmeas, vivem nos tecidos ou cavidades orgnicas dos hospedeiros definitivos. As fmeas so vivparas, incubam os ovos no tero e liberam larvas de primeiro estgio (L1) para o sangue circulante, as quais se alojam Cincia Rural, v.39, n.5, ago, 2009.

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na pele. As microfilrias so ingeridas pelo artrpode durante o repasto sanguneo. No interior do mosquito ou de outro artrpode, as microfilrias se desenvolvem at atingir o terceiro estgio larvar (L3) migrando rapidamente at as partes bucais do hospedeiro invertebrado, sendo, ento, depositadas na pele do animal pelos mosquitos, durante novo repasto sangneo. As L3 adentram a pele do novo hospedeiro pelo local da picada do mosquito e, aps vrios meses de migrao e maturao, alcanam as artrias pulmonares (SIMN et al., 2007; UCD, 2007; DILLON, 2007). Dez a 12 microfilrias por picada podem ser transmitidas por um s mosquito (DILLON, 2007). O perodo pr-patente varia de seis a oito meses. A larva infectante L3 se desenvolve em trs a quatro meses aps a inoculao, evolui para a larva de quarto estgio (L4) nos vasos sanguneos, entre trs e nove dias ps-infeco, ocorrendo a quarta muda (L5) entre 50 e 58 dias ps-infeco. As L5 chegam ao ventrculo direito 20 dias aps a quarta muda, aproximadamente 70 dias aps a inoculao. Os adultos podem viver por vrios anos no co, e a microfilria pode sobreviver, no mximo, por dois anos e meio (ACHA & SZYFRES, 2003; CIRIO, 2005). Para a ocorrncia da dirofilariose humana vrios fatores devem ser considerados, tais como, o tamanho da populao canina, alteraes climticas, prevalncia da infeco em ces, densidade da populao de mosquitos vetores e freqncia de exposio do ser humano s picadas desses insetos, como observado por GARCEZ et al. (2006). No Brasil, a maior prevalncia da infeco nos animais relatada em reas costeiras, estando presente, tambm, distante do litoral (FERNANDES et al., 1999; FERNANDES et al., 2000; SOUZA & LARSSON, 2001; CAVALLAZZI et al., 2002; GARCEZ et al., 2006; SIMN et al., 2007) Alm disso, a freqncia de viagens para reas endmicas e as condies precrias de higiene como destino inadequado do lixo, esgotos a cu aberto e acmulo de gua devem ser considerados (THEIS, 2005; SIMN et al., 2005). No Brasil, a dirofilariose canina considerada uma endemia com maior prevalncia de ces microfilarmicos. Em reviso realizada por BARBOSA & ALVES (2006), at 2005, a prevalncia nacional em ces revelou uma mdia de 10,2% animais microfilarmicos, enquanto 9,1% apresentaram antgenos circulantes. Nas regies Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul, as prevalncias mdias de microfilrias circulantes foram 10,6%, 17,2%, 5,8% e 12,0%, respectivamente, demonstrando a localizao mais litornea da infeco. J as mdias de levantamentos sorolgicos foram de 13,9%, 13,5%, 6,9% e 2,0%, respectivamente.

A prevalncia da doena canina, no Brasil, apresenta uma reduo de 7,9% em 1988 para 2,0% em 2001. Em contrapartida, Chile e Colmbia apresentam elevaes nos ndices de prevalncia, com aumento de 3,5% para 5,1% e 4,8% para 8,4%, respectivamente (LABARTHE & GUERRERO, 2005). Na regio Nordeste do Brasil, Ae. aegypti e Cx. quinquefasciatus so os principais vetores de D. immitis (BRITO et al., 1999; BRITO et al., 2001), sendo que, em infeco experimental a partir de co naturalmente infectado com D. immitis, Ae. aegypti apresentou melhor potencial, em relao a Cx. Quinquefasciatus, como vetor da dirofilariose canina (BRITO et al., 1999). Esses resultados so diferentes daqueles observados por SERRO et al. (2001) que identificaram, experimentalmente, baixa eficincia de transmisso por Ae. Aegypti. Em So Lus, estado do Maranho, AHID et al. (1999) identificaram 15,0% (224/1.495) de ces com microfilrias circulantes, servindo como fontes do parasita para a manuteno da infeco na regio. J SOUZA & LARSSON (2001) detectaram maior freqncia de animais microfilarmicos para D. immitis do que infeces ocultas (amicrofilarmicos) no estado de So Paulo, com percentual maior (12,18%; 19/156) em ces originrios de reas litorneas (Boiucanga, Camburi, Guaruj, Perube, Santos, Ubatuba) em relao aos da cidade de So Paulo (3,90%; 6/154), corroborando com os achados de FERNANDES et al. (1999) obtidos em Cuiab, estado do Mato Grosso, (5,8%; 29/500), (FERNANDES et al., 2000), e por ALVES et al. (1999) em Recife, estado de Pernambuco, (1,00%; 6/611), o que salienta a importncia das reas litorneas independente da prevalncia regional. CIRIO (2005) e LEITE (2005) encontraram baixas prevalncias de D. immitis em ces errantes (1,0% de 164 animais e 0,9% de 213, respectivamente) e domiciliados (4,2% de 71 animais e 3,0% de 209, respectivamente) em bairro de condies sanitrias precrias de Guaratuba, estado do Paran, indicando que mesmo em reas de baixa prevalncia, mas que renam condies para a manuteno do vetor e do portador, uma vigilncia ativa deve ser mantida de modo a monitorar a ocorrncia da doena na regio, j que se conhece a manifestao da doena como forma oculta. Ces infectados com D. immitis e que possuam filaremia superior a 400 microfilrias/20L de sangue podem causar mortalidade elevada de mosquitos, muitas vezes chegando a 100%, devido destruio macia de clulas, ao serem liberadas dos tbulos de Malpighi (CHRISTENSEN, 1978). AHID & LOURENO-DE-OLIVEIRA (1999) e AHID et al. (2000) consideraram que, dependendo Cincia Rural, v.39, n.5, ago, 2009.

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das condies pluviomtricas da regio e da poca do ano, a possibilidade de transmisso do parasita pode ser alta ou baixa. Tal fator pode ser fundamental na ocorrncia da doena, visto que interfere diretamente no ciclo biolgico do parasita, limitando as populaes vetoras distintas, como Cx. quinquefasciatus, Ae. scapularis e Ae. taeniorhynchus, a perodos climticos especficos. Assim, reas onde as condies so favorveis presena de mosquitos infectados durante o ano todo, a freqncia de repasto na populao canina acaba sendo constante, podendo aumentar a taxa de transmisso do agente. Nos gatos, a maior parte das infeces amicrofilarmica, a carga parasitria baixa e a infeco geralmente assintomtica. Entretanto, alguns animais podem apresentar doena severa na presena de um a trs parasitas adultos, porm raramente morte (ATKINS et al., 2000). Os felinos so mais resistentes quando inoculados pelo mosquito infectado, com baixo desenvolvimento de formas adultas (0 a 25%), quando comparados aos ces (40 a 90%) (AHS, 2007). No ser humano, o ciclo de vida do parasita no se completa at a fase adulta, sendo ainda na forma L4 em ndulo pulmonar, podendo ser confundido com neoplasia (SIMN et al., 1991; GARCEZ et al., 2006; SIMN et al., 2007). As mulheres so mais afetadas do que os homens. A incidncia maior nas faixas etrias acima de 40 anos para ambos os sexos e ambos os parasitas (MURO et al., 1999). At 1995, no havia muitas informaes sobre D. repens. Segundo PAMPIGLIONE et al. (1995), essa a infeco com importncia mdica mais freqente e amplamente distribuda. Em 30 pases, 397 casos humanos foram registrados, com focos endmicos no sul e leste europeu, sia Menor, sia Central e Sri Lanka, onde a maior parte foi causado por D. repens e somente 10 casos atribudos a D. immitis. O pas com maior nmero de diagnsticos humanos a Itlia (168 casos - 66%), seguido pela Frana (21,7%), Grcia (8%) e Espanha (4%), onde a prevalncia na populao canina chega a 33% (reas endmicas), com 21% da populao humana desenvolvendo anticorpos para D. immitis (SIMN et al., 1991). De todos os casos registrados na literatura em humanos, tem-se o registro de somente 17 casos no Brasil, apesar das condies altamente favorveis para a transmisso da infeco para os seres humanos (RODRIGUES-SILVA et al., 1995) Conceitos errneos tm dificultado o reconhecimento da apresentao clnica da dirofilariose pulmonar e o potencial para a D. immitis se alojar em muitas outras reas do corpo humano alm do pulmo.

A exposio humana s larvas infectantes de D. immitis mais comum do que se tem registrado. Nos Estados Unidos, h ndices elevados de ocorrncia em animais e humanos (THEIS, 2005). Fisiopatogenia E Clnica As alteraes inflamatrias podem ser clinicamente detectadas antes dos parasitas morrerem, naturalmente ou em conseqncia de tratamento especfico, ou previamente descoberta da leso em forma de moeda, com sintomas de pneumonite e um padro radiopaco pulmonar. Tanto os antgenos dirofilricos como aqueles derivados da bactria Wolbachia, agente endossimbionte encontrado no interior das dirofilrias, interagem com o organismo do hospedeiro durante as infeces canina, felina e humana, e participam no desenvolvimento da patologia e na regulao da resposta imune do hospedeiro. Por esta razo, a bactria Wolbachia tem se tornado alvo de tratamentos antibiticos, que no somente afetam a fecundidade e a sobrevivncia do helminto, mas tambm diminuem a patologia inflamatria (SIMN et al., 2007). Na dirofilariose, ocorrem tanto a resposta imune inata como a adquirida, sendo que o desenvolvimento da resposta adquirida depende do hospedeiro ou carga parasitria (AHS, 2007). As manifestaes clnicas dependem do tipo de resposta imune estimulada pelo parasita. As populaes de eosinfilos e neutrfilos aumentam quando o sistema imune de camundongos estimulado por antgenos da L3 ou pelo parasita adulto. Os neutrfilos se acumulam nos rins e nas paredes das artrias pulmonares durante a infeco canina. H a formao de reao granulomatosa, iniciada quando da presena do parasita nos ramos arteriais pulmonares (THEIS, 2005). Alm disso, algumas molculas secretadas pelo agente parecem estimular a produo de interleucinas do tipo 10 (IL-10) contribuindo para a sobrevivncia do parasita, beneficiando o hospedeiro pela inibio da patologia imunomediada (TEZUKA et al., 2003). A morte do parasita resulta em uma reao inflamatria exacerbada com formao de granuloma que pode obstruir as artrias pulmonares. D. immitis se desenvolve na artria pulmonar do co e, secundariamente, no ventrculo direito. Quase sempre forma um enovelado que compreende inmeros parasitas. Em infeces mais intensas e duradouras, as filrias vivas ou mortas causam estenose dos vasos pulmonares e dificultam o fluxo sangneo. Isso provoca, com o tempo, falha do ventrculo direito. Os sinais clnicos no co podem estar ausentes ou se manifestarem por tosse, intolerncia a exerccios, dispnia, rudos cardacos e pulmonares, Cincia Rural, v.39, n.5, ago, 2009.

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hepatomegalia, sncope, tosse crnica e/ou perda de vitalidade. Nas formas graves, manifestaes de insuficincia cardaca direita, como ascite, congesto aguda do fgado e rins, hemoglobinria e morte em 24 a 72 horas podem ocorrer (ACHA & SZYFRES, 2003). A severidade influenciada pelo nmero de parasitas, mas tambm exacerbada pelo estresse de alto fluxo sanguneo relacionado a exerccio. A descrio clssica de sndrome pulmonar induzida somente em ces com um padro de exerccio que force uma hipertrofia ventricular direita originria de uma sada cardaca aumentada e resistncia pulmonar (DILLON, 2007). Durante a microfilaremia, desenvolvida uma resposta imune baixa e transiente contra as L . A 3 resposta humoral nos gatos, no somente direcionada contra o parasita, mas tambm contra a Wolbachia, que pode ser eliminada massivamente aps a morte da larva e/ou parasita adulto (SIMN et al., 2007). ATKINS et al. (2000) observaram dispnia e tosse em 50 casos estudados. Nesses animais, os sinais clnicos mais comuns na fase aguda foram colapso, dispnia, convulses, diarria e vmito, taquicardia, sncope e raramente morte. J na fase crnica, observaram-se tosse, vmito, dispnia, letargia, anorexia, perda de peso e quilotrax (AHS, 2007). O ser humano pode permanecer assintomtico ou apresentar tosse, hemoptise, dor na garganta, sibilo, calafrio, febre, dor torcica, dispnia dependente de esforo, sudorese, fadiga, sncope, emagrecimento e eosinofilia (AMATO NETO et al., 1993) e mltiplos ndulos pulmonares bilaterais, com derrame pleural (CAVALLAZZI et al., 2002; VITAL et al., 2006). Os fragmentos do parasita morto estimulam intensa resposta granulomatosa. A zona necrtica central rodeada de linfcitos, plasmcitos, clulas epiteliais e, ocasionalmente, clulas gigantes. Alm disso, tecido fibroso circunda o ndulo. A leso pulmonar caracterizada, por exames radiogrficos, como uma leso em moeda (coin lesion), de um a trs centmetros de dimetro na periferia do lobo pulmonar, rodeada por parnquima pulmonar normal (RODRIGUES-SILVA et al., 1995; KNAUER, 1998). Diagnstico O diagnstico animal baseia-se nos sinais clnicos de disfuno cardiovascular e na demonstrao das microfilrias no sangue, por esfregaos espessos corados por Giemsa, pelo mtodo de concentrao de Knott modificado ou por filtros Millipore, sendo bem sucedido em aproximadamente 60% dos ces e menos de 10% de gatos infectados. Pode ser complementado por radiografia, auscultao do trax e angiografia pulmonar. O diagnstico

definitivo deve ser realizado pela tcnica imunoadsoro enzimtica (ELISA) para deteco de antgenos do parasita adulto ou teste de Knott modificado. Para humanos, a radiografia pulmonar associada bipsia da leso em moeda conclusiva para o diagnstico. Devido sobrevivncia das microfilrias aps morte dos adultos, uma pequena porcentagem de ces pode apresentar microfilaremia, sem formas adultas no corao. Os filhotes de cadelas com alta contagem de microfilrias podem apresentar microfilaremia transitria, que pode no chegar a adulto. Infeces ocultas (animais amicrofilarmicos) podem ser causadas por helmintos imaturos em filhotes com menos de seis meses de idade, infeces por um nico helminto, infeces com um nico sexo de helminto, alm de reaes imunolgicas do hospedeiro contra as microfilrias. Nesses casos, o teste do antgeno necessrio para determinar a situao do co, a fim de controlar mensalmente a infeco (FERNANDES et al., 1999; SOUZA & LARSSON, 2001; DILLON, 2007). No caso de D. immitis, a amostra de sangue deve ser obtida de preferncia no perodo noturno, quando a microfilaremia atinge o seu pico. A microfilaremia por D. immitis aparece seis meses aps a infeco nos ces, porm em cerca de 15% dos animais infectados no se detecta microfilaremia (dirofilariose oculta) (ACHA & SZYFRES, 2003). Nos casos de parasitas imaturos e baixas cargas parasitrias, especialmente no gato, os resultados sero negativos para o antgeno quando os parasitas estiverem presentes nas artrias pulmonares, mesmo com sinais clnicos presentes (DILLON, 2007). O esfregao sanguneo direto um teste simples de triagem, porm no recomendado como teste de rotina. necessrio que o animal esteja infectado com um grande nmero de larvas para a sua deteco. Menos de 20 a 50 microfilrias mL-1 de sangue no so detectadas e nas infeces mais brandas elas estaro ausentes (AHS, 2007; DILLON, 2007). Ces, filhotes menores de seis meses de idade, no devem ser testados para dirofilariose, porm, aqueles que no estiverem sob tratamento preventivo para dirofilariose devem ser submetidos ao exame direto para microfilria. Se negativo, deve ser realizado o exame de concentrao de microfilrias, mas menos de 1% dos ces pode ser microfilria positivo e antgeno negativo. Atualmente, o teste de Knott realizado conjuntamente com o Immunoblot, teste imunolgico para deteco de antgeno, permitindo a deteco de fragmentos e pequeno nmero de parasitas adultos ou at mesmo as infeces ocultas (FERNANDES et al., Cincia Rural, v.39, n.5, ago, 2009.

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2000). O Immunoblot um mtodo que combina a anlise de antgenos por meio de eletroforese em gel de poliacrilamida, contendo dodecil-sulfato de sdio, com a alta sensibilidade do teste de ELISA, produzindo um instrumento qualitativo poderoso para o estudo do complexo antgeno-anticorpo (TSANG et al., 1983). Este ltimo est disponvel como teste a ser realizado na prpria clnica, assim como em muitos laboratrios veterinrios de referncia (AHS, 2007; DILLON, 2007). Um problema que detectam somente parasitas fmeas, com sete a oito meses de idade, mais resistentes ao primeiro tratamento com anti-helmntico especfico, comparadas aos machos. Animais infectados somente com parasitas machos resultaro sempre negativos. Assim sendo, este teste falha em detectar parasitas imaturos, infeces com parasitas machos e algumas infeces com somente um ou dois parasitas adultos, no sendo considerado um teste de triagem eficaz, porm se positivo, define-se o diagnstico. Para sanar essas limitaes, tcnicas sorolgicas como ELISA e immunoblot tm sido capazes de detectar mais precocemente ces infectados e infeces envolvendo parasitas machos e/ou fmeas que os testes de antgenos (FERNANDES et al., 2000; AHS, 2007). As radiografias torcicas podem ser uma ferramenta de triagem para ces e gatos com sinais clnicos sugestivos. As artrias pulmonares podem estar tortuosas e dilatadas em ces com dilatao do segmento arterial pulmonar. Alteraes no parnquima pulmonar podem ser difusas na infeco prvia por L5, mas tambm podem se tornar granulomatosas nas infeces severas crnicas, no havendo registro de leses em forma de moeda nos ces e gatos. As artrias pulmonares caudais dilatadas so as leses mais consistentes nos gatos infectados. A densidade fluida do lobo pulmonar est associada com sinais agudos em gatos e pode ser confundida com uma pneumonia em consolidao. Ao ecocardiograma muito difcil visualizar as extremidades das artrias pulmonares dos gatos, onde os parasitas se instalam (AHS, 2007), porm so especialmente teis para o diagnstico de condio asctica associada com a doena (DILLON, 2007). A visualizao do parasita pela ultrassonografia diagnstico definitivo da infeco (AHS, 2007). A identificao de microfilrias no sangue de baixa sensibilidade nos gatos, porm se detectadas, conclusiva para o diagnstico da infeco (AHS, 2007). Para humanos de suma importncia o diagnstico por imagem, alm de exames hematolgicos. Ao exame radiolgico, as artrias pulmonares estaro dilatadas, mais proeminentes nos lobos menores do pulmo. o procedimento diagnstico mais utilizado, permitindo a sua confirmao e o prognstico (AHS, 2007). As leses

so normalmente auto-limitantes e calcificadas, em forma de moeda, de difcil diferenciao, confundindose com neoplasia, cisto sebceo, cisto hemtico, outras doenas infecciosas e granulomas (RODRIGUES-SILVA et al., 1995; PAMPIGLIONE et al., 2001; THEIS, 2005; SIMN et al., 2007). Mediante a presena de pneumonite inicial e conseqente formao de granuloma, a identificao da leso em forma de moeda torna-se possvel somente aps a clarificao do padro radiolgico pulmonar (THEIS, 2005). Associado a esse fato, a basofilia aumenta a suspeita da doena. O diagnstico final por tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou por citologia aspirativa do granuloma tem sido pouco efetivo. Os testes sorolgicos por ELISA para deteco do antgeno ou anticorpos tm sido realizados, mas ainda no apresentam sensibilidade e especificidade adequadas para serem totalmente confiveis como ferramenta diagnstica. A descoberta recente de anticorpo contra uma protena especfica da D. immitis (Di 22) pode aumentar a especificidade do ELISA em humanos (KNAUER, 1998; CAVALLAZZI et al., 2002). O diagnstico diferencial entre D. immitis e D. repens para a infeco no ser humano pode ser realizado no hospedeiro definitivo, sendo mais difcil a realizao desse quando o paciente alberga nematdeos imaturos ou at mesmo degenerados (SIMN et al., 2005; AHS, 2007). A reao em cadeia pela polimerase (PCR) tem sido utilizada com xito para diferenciar D. immitis e D. repens (FAVIA et al., 1997). Na ocorrncia de massa na mucosa bucal, o diagnstico diferencial deve ser realizado com cisto epidermide, adenoma pleomrfico, neurofibroma e lipoma (TO et al., 2003). J para ces, impe-se teste diferencial para Dipetalonema reconditum encontrado no tecido conjuntivo subcutneo. A infeco felina diagnosticada com maior freqncia nas reas onde a doena endmica em ces (ATKINS et al., 2000) Nos gatos com sinais respiratrios, a doena deve ser diferenciada de infeces por Aelurostrongylus abstrusus ou Paragonimus kellicotti, asma, cardiomiopatia e outras doenas associadas com dispnia (piotrax, efuso pleural, pneumotrax e anemia) (DILLON, 2007). Para gatos, as recomendaes so baseadas nos testes de anticorpo e antgeno. Resultados de anticorpo positivo e antgeno negativo sugerem a presena de um parasita, macho, forma imatura, ou exposio anterior ao parasita. Para anticorpo positivo e antgeno positivo, provvel existncia de parasitas adultos. Os gatos sintomticos, anticorpo negativo e antgeno negativo necessitam de exames complementares, como radiografia torcica e teste de Knott modificado, para elucidao diagnstica. Cincia Rural, v.39, n.5, ago, 2009.

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Tratamento Os ces infectados sem sinais clnicos ou com sinais leves apresentam melhor resposta ao tratamento. Pacientes com doena mais severa apresentam maiores possibilidades de complicaes e morte. A presena de doena severa associada a outras doenas graves pode impedir o tratamento (AHS 2007; NISSEN & WALKER, 2007). A morte dos parasitas, tanto em ces como gatos, est associada s leses parnquimatosas pulmonares severas e exerccio limitado essencial durante a fase ps-adulticida. A tiacetarsamida inativa a maior parte dos parasitas machos e algumas fmeas, mas possui fraca eficcia contra parasitas imaturos e fmeas jovens (DILLON, 2007). Para ces, o dicloridrato de melarsomina a nica droga aprovada pelo United States Food and Drug Administration (FDA) e tem demonstrado maior efetividade e segurana referente s demais drogas disponveis. Pode ser indicado em infeces leves e moderadas, na dose de 2,5mg kg-1, duas doses com intervalo de 24 horas. Para animais com doena grave e alta carga parasitria, o medicamento deve ser administrado em uma dose, repetindo-se 30 dias aps. A melarsomina (duas doses intramuscular, intervaladas por 24 horas) tem eficcia aumentada, inativando mais de 95% dos parasitas. Uma dose intramuscular e um reforo mensal, seguida de duas doses 24 horas aps, intervaladas por 24 horas, uma alternativa segura em ces com doena severa, sugerindo altas cargas de antgeno. Os ces que recebem essa terapia devem se avaliados antes do tratamento e devem ser hospitalizados para a administrao da droga. Os resultados de testes com antgeno 12 a 16 semanas aps o tratamento adulticida bem sucedido devem ser negativos (AHS, 2007; DILLON, 2007). A morte das microfilrias e adultos pode causar complicaes srias em ces com alta carga parasitria. Em ces que ainda permanecem positivos ao teste de antgeno, a repetio do tratamento adulticida pode ser indicada aps a avaliao adequada do caso. Em algumas situaes, a alternativa tratar com ivermectina. Pode ser utilizada na dose de 50g kg-1 /VO, promovendo eliminao rpida, ou 6 a 12g kg-1 /VO, com eliminao gradativa (AHS, 2007; DILLON, 2007). No h medicao aprovada para a infeco nos felinos. Recomenda-se tratamento de suporte com doses pequenas e crescentes de prednisolona em gatos com evidncias clnicas e radiogrficas de doena pulmonar. Os gatos podem apresentar cura espontnea (NISSEN & WALKER, 2007).

Na espcie humana, o tratamento da dirofilariose pulmonar consiste na identificao e resseco cirrgica do parasita presente nas leses pulmonares, diferenciando-se de tumores, quando o diagnstico confirmado pelo exame histopatolgico de amostra (KNAUER, 1998). A resseco do ndulo no somente estabelece o diagnstico como tambm a cura (CAVALLAZZI et al., 2002). Preveno H uma variedade de opes para a preveno da infeco nos ces, incluindo tabletes e gomas a base de oxime milbemicina e ivermectina, em formulaes de 6 e 100g kg-1, dirias e mensais, e solues tpicas a base de selamectina, mensalmente, seguras e econmicas (AHS, 2007). A Sociedade Americana do Verme do Corao (American Heartworm Disease) recomenda a preveno anual em todas as reas que apresentam grandes variaes de temperaturas durante as estaes do ano. As principais drogas preventivas utilizadas nos ces so a dietilcarbamazina e a lactona macrocclica ML. As ivermectinas orais foram as primeiras drogas aprovadas pelo FDA. Ela e a oxime milbemicina, Interceptor, bloqueiam o desenvolvimento das larvas. Podem ser usadas ainda a selamectina topicamente e a moxidectina, Proheart, com benefcios similares s ivermectinas (AHS, 2007). Os ces com idade superior a seis meses devem ser negativos para testes de antgenos e microfilrias antes do incio da medicao preventiva. Ces menores que seis meses de idade devem ser examinados novamente a cada seis meses a um ano aps o incio da terapia preventiva, para pesquisa de antgeno ou de microfilria circulante (DILLON, 2007). Para gatos, a exemplo da preveno para ces em termos populacionais, recomenda-se evitar acesso a reas endmicas, com presena de vetores e casos caninos. Alm disso, em reas endmicas, a introduo de medicao preventiva para gatos indicada. Assim, sugere-se que a medicao profiltica seja administrada em animais com quatro a seis semanas de idade e continuada por toda a vida. J em reas no endmicas, a baixa prevalncia no suficiente para indicar a terapia preventiva nessa espcie. A infeco por D. immitis em gatos pode ser prevenida com milbemicina (500g kg-1) ou ivermectina (24g kg-1), uma aplicao mensal. Recomenda-se que todos os gatos sejam testados para antgenos e anticorpos previamente administrao preventiva da droga. H trs produtos aprovados pelo FDA para utilizao em gatos, ivermectina (24mg kg-1 PV, oral), selemectina (6 a 12mg kg-1 PV, tpico), e oxime milbemicina (2mg kg-1 PV, Cincia Rural, v.39, n.5, ago, 2009.

Dirofilariose. Zoonose emergente negligenciada.

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oral). Todos eles so eficientes na preveno do desenvolvimento de parasitas adultos (DILLON, 2007). O proprietrio deve ser avisado que na terapia preventiva a proteo contra a infeco pode ser incompleta e letal na maioria dos casos, mesmo os gatos vivendo a maior parte do tempo no interior do domiclio. Devido aos parasitas adultos terem uma longevidade diminuda nos gatos, a possibilidade de recuperao espontnea discutida. Complicaes agudas espontneas e morte em pequena porcentagem de gatos podem ocorrer. Sade Pblica O custo da doena humana com exames, medicao e aes preventivas pode exceder US$ 80.000,00 por paciente, sem contar o estresse causado pelos procedimentos invasivos. Em 110 casos reconhecidos nos Estados Unidos, gastou-se US$ 8.800.000,00 com diagnstico da enfermidade (THEIS, 2005). As condies geogrficas associadas s condies de saneamento bsico, ndice pluviomtrico, alm do desmatamento, alta concentrao das populaes de mosquitos e o aumento desordenado da populao de ces, gatos e outros animais errantes, permitem a manuteno e disseminao de microfilrias entre os animais e o ser humano, favorecendo a ocorrncia de surtos e epidemias. Devido desinformao da populao e a falta de conhecimento tcnico e epidemiolgico dos profissionais da sade, a adoo de medidas preventivas fica comprometida. A presena de potenciais vetores infectados em regies com aglomerados humanos, principalmente em pocas de frias, associada s condies climticas favorecem a ocorrncia da doena, conforme observado por AHID & LOURENO-DE-OLIVEIRA (1999) e BRITO et al. (1999). Na presena de ces infectados e vetores potenciais, a transmisso para seres humanos ocorre. Entretanto, o diagnstico pode demorar, uma vez que, mesmo quando presentes os sinais clnicos, a suspeita de dirofilariose por muitas vezes rejeitada ou nem mencionada pelos profissionais, por falta de informao sobre a doena e/ou o caso, o que leva, muitas vezes, doena ser negligenciada (AHID et al., 1999; THEIS, 2005; GARCEZ et al., 2006). Portanto, a identificao de ces positivos (microfilarmicos ou no), o controle das populaes de reservatrios animais e dos vetores, as atividades de educao em sade e a pesquisa aprofundada dos casos humanos e animais so atividades importantes para a preveno da dirofilariose, tanto humana como animal.

CONSIDERAES FINAIS A dirofilariose tem apresentado ampla ocorrncia mundial, estando relacionada a fatores ambientais (caractersticas climticas, presena de vetores e reservatrios animais infectados) e sciodemogrficos (condies precrias de saneamento e deslocamento de animais e seres humanos de reas indenes ou silenciosas para regies endmicas) favorecendo a disseminao da infeco. Parasita do sistema circulatrio sanguneo dos animais e do ser humano, causa leses pulmonares e cardacas em ces e leses no parnquima pulmonar nos gatos e seres humanos, podendo, ainda, nesses ltimos, causar leso granulomatosa em forma de moeda. Como o tratamento pode ser fatal, no caso de ces, e invasivo, no caso dos seres humanos, a principal recomendao a preveno das possveis fontes de infeco, os ces, principalmente quando do deslocamento s regies com alto ndice de infeco, visto o alto nmero de casos no diagnosticados e registrados em seres humanos, levando esta zoonose, de carter emergente, ser caracterizada como negligenciada. REFERNCIAS
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