A PROPSITO DE UN CASO Diabetes inspida nefrognica congnita: una rara patologa con mltiples diagnsticos diferenciales desde la clnica

Natalia L. Gonzlez,* Carlos Plos,** Julieta Nachajn,* Daniela Ruggeri,* Liliana Beraldi

Caso clnico
Varn de 5 meses de edad al momento del ingreso. Se trata de un recin nacido de trmino con peso adecuado; embarazo controlado y normal. Ocho das antes de ingresar, comienza con diarrea y fiebre, por lo que la madre decide consultar en la Guardia del Hospital. En ese momento, el estado general es regular, con deshidratacin grave y fiebre (38C), por lo que se realiza expansin con solucin fisiolgica (20 ml/kg) y se decide internarlo. Antecedentes: al mes de vida, sufri un episodio de bronquiolitis de manejo ambulatorio y, a los 3 meses, un episodio febril con urocultivo positivo para E. coli (100.000 ufc/ml) con sedimento normal, entonces, se administr tratamiento con nitrofurantona. Adems, el nio estaba en seguimiento por mal progreso de peso; haba recibido pecho exclusivo hasta el tercer mes y luego leche de inicio preparada correctamente, segn referencia materna (720 ml/da, 115 cal/kg/da). Al ingreso presenta sensorio alternante, hipotona muscular, palidez e hipoxemia. En ese momento, los diagnsticos diferenciales fueron sepsis con impacto en sistema nervioso central, intoxicaciones y enfermedad metablica. En la Tabla I, se detallan los resultados de los anlisis de laboratorio. Estos resultados muestran hipernatremia severa que se confirma (175,2 mEq/l), anemia y leucocitosis con desviacin a la izquierda; se agreg entonces como planteo diagnstico deshidratacin hipernatrmica, pero al considerar que presentaba densidad urinaria baja con hipernatremia y poliuria se sospech diabetes inspida (Tabla II). Se indica correccin con agua libre en 48 h, con un plan que cubre necesidades basales y prdidas concurrentes con 80 mEq/l de sodio. Ante la sospecha de sepsis, se realizaron policultivos y se cubri el foco de sistema nervioso central con antibiticos, que se suspendieron a las 48 h con todos los cul-

tivos negativos y citoqumico de lquido cefalorraqudeo normal. Se descartaron sustancias txicas mediante interrogatorio dirigido. Se complet el laboratorio con osmolaridad plasmtica y urinaria que fueron compatibles con el diagnstico inicial, determinaciones de hormonas para evaluar enfermedad central o nefrognica y compromiso de otros ejes (Tabla III); se llev a cabo una prueba teraputica con desmopresina que inicialmente fue dudosa y, luego, negativa; se asumi diabetes inspida nefrognica. Lleg a presentar ritmos diurticos de 25 ml/kg/h y sodio plasmtico mximo de 182 mEq/l. Se indic entonces tratamiento con hidroclorotiazida y manejo estricto del balance hidroelectroltico y la evolucin fue favorable, mejoraron las natremias y los ritmos diurticos. Se otorg el alta con control ambulatorio por consultorios de Nefrologa y Pediatra. A los 6 meses del egreso, los resultados de los anlisis de laboratorio se estabilizaron y tuvo buen progreso de peso. En la evolucin, se reciben resultados de determinaciones hormonales que son confirmatorios.

Diabetes inspida nefrognica congnita

La caracterstica clnica de esta entidad es la poliuria marcada con la consiguiente polidipsia que trata de reponer las prdidas generadas por las grandes cantidades excretadas de orina muy diluida.La base fisiopatolgica de este trastorno es un defecto en el gen que codifica la sntesis de los receptores V2 de vasopresina, ligada al cromosoma X (Xq28); esto determina una falta de respuesta del tbulo renal a la hormona antidiurtica (HAD) plasmtica, a pesar de los elevados niveles sanguneos de esta hormona. Esta forma es la ms frecuente, provoca un 90% de los casos. Tpicamente afecta a varones menores de 1 ao (60% de los casos). Hay varias mu-

* Clnica Mdica ** Unidad de Nefrologa Unidad 4, Clnica Mdica Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Gallo 1330 (1425) Buenos Aires, Argentina

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Rev Hosp Nios BAires - Volumen 48 - No 220

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Tabla I. Resultados de los anlisis de laboratorio al ingreso

Hemograma completo Leucocitos 14.700/ml Frmula C4/S40/L50/M6 Hemoglobina 8,7 g/dl Hematcrito 26,2% Plaquetas 292.000/ml Urea 14 mg/dl; creatinina 0,19 mg/dl Estado cido base: pH 7,34; pCO2 44,3; pO2 82,1; HCO3 23,7; exceso de bases 2,1 Ionograma plasmtico: Na 169,7 mEq/l, K 2,8 mEq/l Ionograma plasmtico confirmatorio: Na: 175,2 mEq/l Osmolaridad plasmtica: 349 mOsm/kg (valor normal 280-295 mOsm/ kg) Osmolaridad urinaria: 111 mOsm/kg (valor normal 300-1000 mOsm/kg)

Tabla II. Hipernatremia*: enfoque diagnstico

Deplecin de agua libre Ingesta insuficiente (acceso inadecuado a lquidos, bajo aporte: alteracin del estado de conciencia, adipsia, etc.) Prdidas renales aumentadas (diabetes inspida central o nefrognica, dao renal medular) Prdidas gastrointestinales, deshidratacin hipernatrmica Aumento de prdidas por evaporacin (calor excesivo, fiebre) Hipernatremia esencial
* Se define hipernatermia como Na plasmtico >155 mEq/l. Modificado de Haycock G. Hypernatremia: diagnosis and management. Arch Dis Chile Educ Pract Ed 2006;91:ep8-ep13.

Exceso de sodio Aporte inapropiado (administracin de bicarbonato, solucin salina hipertnica, yatrogenia) Intoxicacin salina (accidental, purgantes salinos, falla en la preparacin de los alimentos; o no accidental)

Tabla III. Determinaciones de hormonas

Cortisol plasmtico normal para la edad HAD urinaria 76,5 pg/ml (valor normal 25-50 pg/ml) HAD plasmtica 80 pg/ml (valor normal 15-60 pg/ml) CONFIRMA EL DIAGNSTICO TSH, T3, T4 y ATPO normales para la edad

taciones descritas, algunas familiares, pero todos los pacientes se presentan con la misma clnica. Con menor frecuencia (el 10% restante), el trastorno es autosmico recesivo; en este caso, est afectado el gen de la aquaporina-2 (protena que forma canales en la membrana basolateral de las clulas del tubo colector y permite que el agua pase desde la luz tubular hasta el intersticio por gradiente osmtico, concentrando as la orina); el gen est localizado en 12q13. La enfermedad se inicia poco despus del nacimiento, con poliuria y polidipsia que,

muchas veces, pasan inadvertidas por la edad de los pacientes; el nio manifiesta un cuadro inespecfico de vmitos, anorexia, fiebre recurrente sin foco infeccioso y episodios de deshidratacin de tipo hiponatrmica e hiperclormica, con aumento de urea y creatinina, que revierten con la rehidratacin, secundaria a la prdida de orina poco concentrada (densidades de 1000 a 1005). En grado variable, de acuerdo con la demora en el diagnstico y el nmero de episodios de hipernatremia, se puede presentar con retraso madurativo y calcificaciones cerebrales por

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Diabetes inspida nefrognica

microhemorragias en los primeros meses de vida. Muchos pacientes tienen malformaciones de las vas urinarias (megaurter, megavejiga), secundarias a los grandes volmenes de orina asociados a la poliuria. En las formas menos severas, la poliuria y la bsqueda continua de lquidos por los deambuladores y nios mayores resultan clave para el diagnstico. Para llegar al diagnstico de esta patologa se necesita, en primer lugar, la sospecha clnica; en ocasiones, especialmente en las formas ligadas al sexo, los antecedentes de otros varones afectados sumados a la clnica pueden sugerirlo. La confirmacin con los anlisis de laboratorio se realiza en dos instancias: en la primera, se priva de la ingesta de lquido un tiempo prudencial, segn la edad del paciente, con estricto control horario de peso y ritmo diurtico; debe suspenderse la prueba si se constata una prdida de peso del 3% o mayor. Se toman muestras de sangre y orina para medir la osmolaridad y los electrlitos basales y, al finalizar la prueba, una relacin osmolaridad urinaria/osmolaridad plasmtica <1,5 indica un defecto en la capacidad de concentracin. Si no concentra, se sigue con la prueba de HAD; se administra HAD por va nasal (10-20 mg) y se determina la osmolaridad urinaria a las 4 h; en esta enfermedad, la osmolaridad urinaria no aumenta, permanece por debajo de 200 mOsm/kg (normal: >750 mOsm/kg) y la densidad urinaria es <1005. No disminuye el ritmo diurtico y los valores de HAD plasmtica son normales o elevados (a diferencia de la diabetes inspida central en la que los valores estn disminuidos y la prueba de HAD es positiva). El principal pilar del tratamiento es la reposicin de agua libre en la cantidad necesaria para compensar las prdidas por orina y evitar la deshidratacin, y la dieta hiposdica. El uso de diurticos, como la hidroclorotiazida, ayuda a disminuir el volumen de orina, aumentando la excrecin neta de sodio a nivel renal: disminuye la reabsorcin de sodio en el tbulo distal, con lo cual ofrece al colector una orina con menor contenido de agua libre que concomitantemente provoca una mayor reabsorcin de sodio en el tbulo proximal como cloruro de sodio isoosmtico y reduce an ms la oferta de agua libre al sistema, generando finalmente una orina ms concentrada. A travs de un mecanismo de contraccin de volumen que favorece el incremento de la resorcin en los tbulos

proximales, tambin contribuira a disminuir el ritmo diurtico. Estudios experimentales en ratas sugieren que el tratamiento con hidroclorotiazida a largo plazo modulara la expresin de protenas renales importantes para la reabsorcin de sodio y agua en el sistema colector. La dosis recomendada para nios <2 aos es de 2 a 4 mg/kg/da, hasta un mximo de 37,5 mg/da; para >2 aos, igual dosis con un mximo de 100 mg/da. Otros diurticos que se pueden utilizar son espironolactona y amilorida, que actan sinrgicamente con la hidroclorotiazida y evitan la deplecin de potasio provocada por sta. Su uso requiere controlar los valores plasmticos de este ion. El agregado de indometacina al tratamiento diurtico acta sinrgicamente disminuyendo el volumen urinario por un mecanismo no conocido. Su uso no est recomendado en pacientes <2 aos, y plantea el riesgo de necrosis papilar e insuficiencia renal. La diabetes inspida nefrognica es una enfermedad infrecuente que, en una etapa inicial, puede tener mltiples diagnsticos diferenciales, pero en la que los anlisis de laboratorio iniciales y luego dirigidos pueden llevar rpidamente al adecuado diagnstico y manejo de la enfermedad, a fin de evitar las secuelas secundarias a hipernatremia o la muerte del paciente si no se diagnostica en los casos ms severos.

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