Николай Николаевич Иванец - член-корр. РАМН, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель
науки РФ, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова».
Юрий Геннадьевич Тюльпин - канд. мед. наук, доцент, заведующий учебной частью кафедры
психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
Марина Аркадьевна Кинкулькина - д-р мед. наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ
ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
Вера Владимировна Балабанова - канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ
ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
Владимир Александрович Корнеев - канд. юридических наук, действительный государственный
советник юстиции 2-го класса.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
Также вызывает сожаление тот факт, что по сравнению с прежней «Психиатрией и наркологией»
трудоемкость новой дисциплины выросла незначительно (на восемь аудиторных часов). Этого
времени явно недостаточно, чтобы обсудить со студентами такие важные вопросы, как
индивидуальная реакция пациента на болезнь, роль коупинга и психологической защиты,
проблемы межличностного общения, эмоциональное выгорание медицинских работников и
многие другие.
Генетика определяет, какой вклад в индивидуальные различия того или иного признака вносят именно
генетические факторы. Мерой этого вклада служит коэффициент наследуемости, который
определяет, какая доля разнообразия признака приходится на влияние генетических факторов.
Доказано, что многие психологические особенности здоровых людей генетически детерминированы.
Научные доказательства влияния наследственных факторов на поведение получены с помощью
генеалогического и близнецового методов, а также при изучении результатов усыновления.
Генеалогический метод заключается в изучении родословной, начиная с обследуемого человека
(пробанда). Анализ одной родословной малоинформативен, поскольку он не позволяет выявить
статистически достоверных закономерностей. Сопоставление нескольких родословных также не
всегда позволяет получить надежную информацию, поскольку специальный отбор семей делает
выборку нерепрезентативной. В случае сильного влияния генетических факторов наблюдают
увеличение частоты признака у ближайших родственников пробанда и уменьшение его частоты у
дальних ( см. рис. 22.1). Отсутствие признака у ближайших родственников не может служить
доказательством несущественной роли наследственности. Получение репрезентативных выборок
возможно при проведении популяционных исследований. Особенно ценные данные могут быть
получены в результате международных проектов. В этом случае большой интерес представляют
компактные группы людей, проживающих изолированно, и их отличие от мигрирующего населения.
Это позволяет ответить на вопрос о том, что в большей степени определяет поведение: местные
традиции, среда обитания или генофонд. На результаты генеалогических исследований существенное
влияние может оказать феномен ассортативности браков. Он заключается в том, что выбор супруга
осуществляется не случайным образом, а на основе стойких предпочтений. В частности, показано, что
монополярная депрессия встречается намного чаще, чем в общей популяции, не только у ближайших
родственников про-банда, но и у его супруга.
Роль наследственных факторов также оценивают с помощью близнецового метода. Частота
совпадений по наличию признака (болезни) у обоих близнецов определяется
понятием «конкордантность». В случае сильного влияния наследственности наблюдают значительное
разли-
чие в конкордантности у однояйцевых (монозиготных) и разнояйцевых (дизиготных) близнецов.
Метод приемных детей позволяет сравнить сходство воспитанника с его приемными и
биологическими родителями. Сходство с биологическими родителями трактуют как свидетельство
генетических влияний, сходство с приемными - как показатель сильного влияния общей среды.
Важнейшим достижением последних лет стало подробное изучение генома человека. Это открыло
пути к молекулярно-генетическим исследованиям. При этом следует учитывать, что нуклеиновые
кислоты содержатся не только в хромосомах. В этом аспекте большой интерес представляет изучение
так называемого материнского эффекта. Этот эффект состоит в том, что при оплодотворении вклад
материнского генетического материала бывает больше, чем отцовского. Вместе с цитоплазмой
яйцеклетки в зародыш передаются содержащиеся в ней митохондриальные и вирусные нуклеиновые
кислоты. Примером материнского эффекта может служить тот факт, что дети больных эпилепсией
матерей в 1,5-2 раза чаще страдают этой болезнью, чем дети больных отцов.
Наиболее надежные доказательства генетической детерминированности психических функций
получены в отношении наследования интеллекта. Коэффициент наследуемости уровня интеллекта
составляет приблизительно 0,75. Отмечена высокая корреляция уровня интеллекта у монозиготных
близнецов, даже если они воспитывались в разных семьях. Напротив, влияние на интеллект приемной
семьи ничтожно мало.
Показано, что многие свойства темперамента во многом определяются генетическими факторами. Так,
коэффициент наследуемости радикализма и консерватизма в мышлении в некоторых наблюдениях
составил 0,65 и 0,54 соответственно. Важным свойством темперамента считают уровень экстраверсии-
интроверсии (см. раздел 3.2). Коэффициент наследуемости по этому признаку довольно высокий -
0,49. А вот такое свойство, как добросовестность, определяется генетическими факторами в меньшей
степени (коэффициент составляет 0,38).
В психиатрии известно совсем немного заболеваний, которые жестко детерминированы наличием
генетического дефекта (табл. 1.1). Для большинства психических расстройств генетические дефекты
рассматриваются только как важный фактор риска. Таким образом, наличие генетической аномалии
определяет предрасположенность
к болезни, но не гарантирует ее возникновение. Генетическая аномалия может не только повышать
риск заболевания, но и формировать серьезные преимущества (таланты) человека по сравнению с
большинством других людей. Так, циклоидный характер не только определяет повышенный риск
заболевания биполярным психозом, но увеличивает способности к взаимодействию с окружающими,
сопереживанию, альтруизму. Циклоиды имеют больше шансов получить высшее образование и
создать прочную семью.
Таблица 1.1. Примеры заболеваний с установленной генетической природой
Для многих заболеваний не было выявлено определенного типа наследования. Предполагают, что
причиной болезни может быть не один генный дефект, а сочетание сразу нескольких аномалий
(полигенный тип наследования). Кроме того, приходится учитывать, что некоторые гены обладают
невысокой пенетрантностью, т.е. они проявляются болезнью лишь у небольшой части людей, носящих
этот ген. Также доказано, что многие психические заболевания генетически гетерогенны: одни и те
же симптомы возникают в результате повреждения разных участков генома. В частности, для болезни
Альцгеймера2 выделены как семейные злокачественные формы с доминантным типом наследования
(патологический
1
В России устоялось произношение «Гентингтон». Однако речь идет об американском враче
Хантингтоне (George S. Huntington, 1851-1916).
В России устоялось произношение «Альцгеймер». Однако речь идет о немецком враче
2
Альцхаймере (Aloise Alzheimer, 1864-1915).
ген расположен в хромосоме 1, 14 или 21), так и относительно благоприятные варианты генетических
аномалий с низкой пенетрантностью (например, в хромосоме 19), а также случаи болезни, при которых
ни одного из известных генетических дефектов не обнаружено.
В криминальной психологии активно изучали влияние Y-хромосомы на вероятность совершения
преступлений. В частности, статистика показала, что мужчины, имеющие лишнюю Y-хромосому,
намного чаще становятся объектом судебного разбирательства, чем люди с обычным набором половых
хромосом. Однако большинство исследователей считают, что такой дефект скорее определяет низкий
интеллект, неумение четко планировать свои поступки и, возможно, немного повышенный уровень
вспыльчивости и агрессивности.
Близнецовые исследования подтверждают высокий уровень наследуемости для большинства
психических заболеваний (рис. 1.1). Хотя конкордантность для идентичных близнецов при
шизофрении, эпилепсии и аффективных психозах намного меньше 100%, отмечено очень большое
различие в конкордантности между монозиготными и дизи-
Понимание многих психических процессов как в норме, так и при патологии невозможно без анализа
роли основных медиаторов нервной системы. Лучше других медиаторов исследованы катехоламины
(дофамин, норадреналин, адреналин).
Дофамин синтезируется из аминокислоты тирозина, служит предшественником норадреналина и
инактивируется путем метилирования и окисления ферментом моноаминоксидазой (МАО),
превращаясь в гомованилиновую кислоту. Дофаминергические нейроны расположены компактно в
подкорковых ядрах среднего мозга (черной субстанции, полосатом теле) и гипоталамусе. Они
направляют свои импульсы в неостриатум, лобную кору, лимбическую систему и гипофиз. Таким
образом происходит регуляция мышечного тонуса, эмоционального состояния, поведения, а также
подавляется синтез пролактина. Дофамин оказывает на центральную нервную систему (ЦНС)
преимущественно возбуждающее действие [усиливает двигательную активность, повышает
артериальное давление (АД)]. Через дофаминовую систему происходит обеспечение работы центров
удовольствия и их взаимодействие с эндорфиновой системой.
Доказана роль нарушений в дофаминовой передаче при таких заболеваниях, как паркинсонизм,
шизофрения, маниакально-депрессивный психоз (МДП), алкоголизм и наркомания. Проводят
параллель между избыточной активностью дофаминовой системы при шизофрении и действием
галлюциногенных веществ (таких как меска-лин), структурно схожих с дофамином. Следует
учитывать, что с действием дофамина связывают в основном продуктивные расстройства при
шизофрении (бред, галлюцинации, манию, возбуждение). Наркотики с дофамин-активирующим
действием (кокаин, амфетамин*9, экстази) могут вызвать кратковременный психоз, сходный с
шизофренией. Предполагают, что генетически обусловленная недостаточная активность дофаминовой
системы становится причиной поиска рискованных источников удовольствия, таких как наркотики и
алкоголь. Многократное воздействие на эту систему приводит к ее истощению и локальному
недостатку дофамина, что выражается в непреодолимом влечении к наркотикам и алкоголю
(синдромом отмены). Компенсаторное усиление синтеза дофамина становится причиной того, что в
момент прекращения приема наркотика периферические системы подвергаются избыточному
воздействию дофамина, и это может завершиться формированием психоза (делирия).
Блокадой дофаминовых рецепторов объясняют основные эффекты антипсихотических средств
(нейролептиков), используемых для лечения шизофрении. В мозге страдающих шизофренией
обнаружено также увеличение количества дофаминовых рецепторов. У нелеченых больных
шизофренией по сравнению со здоровыми и принимавшими нейролептики повышено содержание
гомованилиновой кислоты в плазме крови. Снижение ее концентрации может свидетельствовать об
эффективности лечения нейролептиками. Антидофаминовое действие психотропных средств приводит
к возникновению тремора, мышечной скованности и неусидчивости (лекарственный паркинсонизм),
при болезни Паркинсона перечисленные симптомы возникают вследствие гибели клеток,
синтезирующих дофамин.
Норадреналин синтезируется из дофамина и инактивируется МАО, а затем под влиянием катехол-О-
метилтрансферазы превращается в ванилилминдальную кислоту и 4-метокси-4-
гидроксифенилгликоль. Норадреналин - предшественник гормона надпочечников адреналина. На кору
мозга норадреналин оказывает преимущественно тормозящее воздействие, а на гипоталамус -
возбуждающее. Он служит основным медиатором симпатической нервной системы. Норадренер-
гические нейроны сконцентрированы в стволе мозга (голубом пятне, ретикулярной формации), а их
аксоны направляются в кору, лимби-ческую систему, таламус и гипоталамус. Ослабление
норадренергиче-ской трансмиссии связывают с развитием депрессивных состояний. При шизофрении
отмечают усиление и извращение норадренерги-ческой передачи. Доказано участие норадреналина в
формировании
моций (таких как тревога, страх, тоска), регуляции цикла «сон-бодрствование» и возникновении
ощущения боли.
Серотонин (5-гидрокситриптамин) синтезируется из аминокислоты триптофана.
Разрушается серотонин МАО, трансформируясь в 5-гидроксииндолуксусную кислоту,
предшественник мелатонина. Значительное количество серотонина вырабатывают хромаффинные
клетки кишечника. В мозге серотонинергические нейроны расположены в верхних отделах варолиева
моста (ядра шва). Свои аксоны они направляют в базальные ганглии, лимбическую систему и кору.
Серо-тонин играет важную роль в формировании эмоциональных реакций, пищевого поведения,
регулировании сна и восприятии боли. С дефицитом серотонина в ЦНС связывают состояния
депрессии и тревоги. Низкая концентрация 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче присутствует
при тяжелой депрессии с суицидальными тенденциями, а высокая - при карциноидных опухолях
(опухолях хромаффинной ткани) и изредка у больных, принимавших нейролептики из группы
фенотиази-нов. Предполагают, что серотонин участвует в формировании целостного восприятия
образов. Возможно, этим обусловлено галлюциногенное действие веществ, структурно сходных с
серотонином [псилоцибина и диэтиламида d-лизергиновой кислоты (ЛСД)].
Роль серотонина и норадреналина в возникновении депрессии подтверждается положительным
эффектом препаратов, ингибирующих их обратный захват в синапсе или предотвращающих их
окисление (ингибиторы МАО). Средства, блокирующие норадреналиновые и серотони-новые
рецепторы (нейролептики из группы фенотиазинов и резерпин), напротив, могут спровоцировать
возникновение депрессии.
Гистамин также служит возбуждающим медиатором. Хорошо исследована его роль в развитии
аллергических реакций. В ЦНС гиста-миновые нейроны сконцентрированы в гипоталамусе, и их
действие проецируется в кору, лимбическую систему и таламус. Блокада ги-стаминовых Н 1-
рецепторов оказывает седативное действие, вызывает повышение аппетита и прибавку массы тела. Эти
эффекты присущи многим нейролептическим средствам, их можно рассматривать как нежелательные
побочные или использовать в лечебных целях (противо-тревожный эффект, лечение нервной
анорексии).
Ацетилхолин синтезируется из холина и ацетил-коэнзима А, участвует во многих процессах в
парасимпатической системе (м-рецепторы) и используется нервно-мышечными соединениями (н-
рецепторы). Инактивируется ферментом ацетилхолинэстеразой. Ацетилхолиновые
нейроны, найденные в подкорковых ядрах мозга (медиальном ядре перегородки, супраоптическом и
паравентрикулярном) и ретикулярной формации, соединены с корой, таламусом, гипоталамусом и
лимбиче-ской системой. С ацетилхолиновой передачей связывают такие функции, как память,
обучение, регуляция движений, контроль за уровнем бодрствования. Дегенерация холинергических
ядер обнаружена у пациентов с болезнями Альцгеймера и Дауна. Средства с м-холиноблокирующим
действием (атропин) при передозировке вызывают психоз с помрачением сознания (делирий).
Длительное злоупотребление холинолитиками [например, тригексифенидилом (циклодолом*)]
приводит к ухудшению памяти. Многие нейролептики и трициклические антидепрессанты (ТЦА)
блокируют м-холинорецепторы, что вызывает чувство сухости во рту, тахикардию, задержку
мочеиспускания, запор, мидриаз, паралич аккомодации.
Аминокислотные медиаторы начали активно изучать лишь в последнее время, хотя достоверно
установлено, что они обеспечивают самое большое количество синапсов в ЦНС (в коре больших
полушарий - более 80%). Чаще всего в качестве медиаторов выступают глутаминовая и у-
аминомасляная (ГАМК) кислоты, значительно реже глицин, аспар-тат и гомоцистеинат.
Глутамат глутаминовая кислота) синтезируется из а-кетоглутарата путем трансаминирования. Часть
глутамата затем преобразуется в глу-тамин, который обеспечивает транспорт этого медиатора в мозге
(сама глутаминовая кислота не проникает через гематоэнцефалический барьер). Глутамат -
возбуждающий медиатор, который обеспечивает проникновение ионов Ca 2+ , Na + и K + в клетку.
Присутствие ионов Mg2 + может блокировать этот процесс. Эффект блокаторов кальциевого канала
(нифедипин) также используют для предотвращения действия глутамата. Глицин, напротив, усиливает
нейрональный ответ, при отсутствии глицина рецепторы глутамата становятся рефрактерными.
Описано несколько типов данных рецепторов, особое внимание исследователей привлекают те из них,
которые специфично реагируют с синтетическим аналогом глутамата N-метил-Б-аспартатом (NMDA).
Тела глутаматных нейронов локализованы в коре больших полушарий, гиппокампе, полосатом теле,
гипоталамусе и мозжечке. NMDA-рецепторы обеспечивают процессы нейрональной пластичности,
интегративную деятельность мозга и работу памяти. Чрезмерную активность этих рецепторов
рассматривают как один из механизмов развития психозов (эпилепсии, шизофрении, алкогольного
делирия и др.).
Иногда процесс возбуждения приводит к катастрофическому накоплению ионов Ca 2+ в нейроне, что
приводит к его гибели (эксайто-токсичность), этот механизм рассматривают как один из важнейших
в развитии дегенеративных процессов (болезнь Альцгеймера) и гибели нейронов при ишемии. В
последнее время для предотвращения гибели нейронов пытаются использовать неконкурентные
блокаторы NMDA-рецепторов (мемантин). Действие некоторых психотомиметиков (таких как
фенциклидин*9, кетамин, ибогаин*9) связывают с их способностью блокировать ионные каналы
NMDA-рецепторов.
ГАМК образуется из глутамата путем декарбоксилирования. Она служит основным тормозным
медиатором ЦНС. ГАМК широко представлена в различных отделах ЦНС, в частности, в коре,
мозжечке и стриатуме. ГАМК-рецепторы расположены в пресинаптической мембране и представляют
собой сложный комплекс, регулирующий поступление ионов Cl - внутрь нейрона. Помимо самой
ГАМК, этот рецепторный комплекс взаимодействует с транквилизаторами из группы
бензодиазепинов, барбитуратами, этанолом, летучими средствами для наркоза, эндогенными и
синтетическими стероидами (аллопрегна-талоном* 9, прегненолоном*9). В настоящее время
установлено, что бен-зодиазепины блокируют действие эндогенных пептидов эндозепинов, которые
вызывают закрытие хлорного канала. Дисбаланс ГАМК и глу-таминовой кислоты наблюдают при
эпилепсии. Противосудорожные средства предотвращают этот дисбаланс.
Торможение ЦНС в результате действия ГАМК приводит к снижению работоспособности, ухудшению
запоминания. При этом происходит накопление питательных веществ, повышение устойчивости к
гипоксии и стрессу (охранительное торможение). Это позволяет использовать производные ГАМК
[пирацетам, аминофенилмасляную кислоту (фенибут*), натрия оксибутират] в качестве средств,
препятствующих повреждению ЦНС, - ноотропов.
Глицин, помимо модулирующего воздействия на глутаматные рецепторы, играет роль медиатора,
связываясь с собственными рецепторами, функции которых сходны с ГАМК-рецепторами.
Нейропептиды составляют обширную группу веществ, действие которых остается во многом
неизученным. Помимо собственно транс-миттерных функций, они играют роль нейрогормонов и
нейромодуля-торов. Есть данные о том, что такие нейропептиды, как вазопрессин, окситоцин,
нейротензин, являясь нейрогормонами, помимо разнообразных соматических эффектов, оказывают
влияние на процессы за-
поминания и консолидации памяти. Важным промежуточным звеном в реакции мозга на стресс и боль
служат эндогенные опиоиды - эндор-фины и энкефалины. Обезболивающий и эйфоризирующий
эффекты морфина связывают с его воздействием на ц-рецепторы эндорфинов (опиатные ц-
рецепторы), а при воздействии на к-рецепторы развиваются галлюцинации и агрессивное поведение.
Предполагают, что действие самых различных эйфоризирующих веществ (наркотиков, табака,
алкоголя) в конечном итоге реализуется через активизацию опиоидной системы. Клиническое
применение блокаторов опиатных рецепторов (налтрексона) оказалось эффективным при лечении не
только опиоид-ной зависимости, но и алкоголизма.
Другая группа нейропептидов - нейрокинины, главным из которых является субстанция P1. Считают,
что субстанция P играет важную роль в развитии депрессии и многих психосоматических расстройств
(таких как астма, неспецифический язвенный колит, псориаз, мигрень и др.). Внутривенное введение
субстанции P вызывает повышение чувствительности к боли и заметное снижение настроения,
возможно, это связано с подавлением высвобождения серотонина. В настоящее время изучают
антагонисты субстанции P для их использования в качестве антидепрессантов. Известно, что
субстанция P стимулирует синтез адре-нокортикотропного гормона (АКТГ). У здоровых людей
выброс АКТГ подавляется при избытке кортизола (гидрокортизона) в крови или при введении его
искусственных заменителей (дексаметазона). Однако при тяжелых депрессиях этого подавления не
происходит (то же наблюдают при синдроме Кушинга). На этом основано применение при депрессии
дексаметазонового теста (см. раздел 6.2). АКТГ обладает также ноо-тропной активностью. Эти
свойства АКТГ были использованы недавно в нашей стране при создании препарата «Семакс*»,
который представляет собой модифицированный участок молекулы АКТГ. Семакс* улучшает
процессы запоминания и обучения. К группе нейропептидов принадлежит также
и пролактин. Содержание пролактина у больных шизофренией исследовали в связи с применением
антипсихотических средств. Показано, что блокада дофаминовых рецепторов нейролептиками
способствует росту концентрации пролактина, что может приводить к нарушению менструального
цикла у женщин и к гинекомастии и расстройствам потенции у мужчин, а также, возможно, и к
повышению аппетита.
Читается «субстанция пэ».
Стероиды рассматривают как класс гормонов, однако в последнее время доказано их действие в
качестве нейромодуляторов, усиливающих и ослабляющих передачу в классических синапсах. Так,
женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) усиливают нейро-нальный ответ в дофаминовых
рецепторах, это может быть одним из механизмов развития послеродовых психозов,
предменструального и климактерического синдромов. Другой эндогенный стероид - де-
гидроэпиандростерон (ДГА) обладает выраженным антидепрессивным действием, показана
корреляция концентрации этого гормона с уровнем физического и психического здоровья. О действии
стероидов на ГАМК-рецепторы уже было упомянуто выше, это позволяет предполагать их участие в
преодолении страха и патогенезе хронической тревоги. Новый транквилизатор этифоксин (стрезам*),
возможно, реализует свое действие на ГАМК-рецепторы через стимуляцию синтеза эндогенных
стероидов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (например, индометацин)
подавляют образование стероидов и снижают противотревожный эффект некоторых
транквилизаторов.
Пуринергическая система использует в качестве медиаторов производные аденозина:
аденозинтрифосфорную, аденозиндифосфорную и аденозинмонофосфорную кислоты. Основная ее
роль - накопление энергетических веществ в мозге и экономное их расходование. Производные
метилксантина (кофеин и теофиллин) блокируют пуриновые рецепторы и вызывают возбуждение за
счет неконтролируемого расхода энергетических ресурсов и накопления цАМФ. Другой механизм
действия кофеина - ингибирование фосфодиэстеразы, фермента, разрушающего цАМФ. Сообщают
также о модулирующем действии пуринов на норадреналиновые, ацетилхолиновые и ГАМК-
рецепторы.
В этом разделе кратко освещены основные сведения о нейрохимических механизмах психических
заболеваний. Дальнейшее развитие ней-рохимии представляет большой интерес в связи с разработкой
новых, высокоэффективных и безопасных лекарственных средств для лечения самых различных
нарушений психики.
Исследования мозга долгое время были направлены на поиск структур, ответственных за те или иные
его функции. В конце XVIII в. чрезвычайную популярность приобрела идея австрийского врача Ф.Й.
Галля
(1758-1828) о том, что наличие у человека определенных способностей можно выявить по выступам на
черепе, которые якобы связаны с развитием соответствующих отделов мозга. Таким образом,
постулировалось открытие нового направления в науке - френологии. Впоследствии эта теория не
получила научного подтверждения.
Ранее было описано, что попытки четко локализовать те или иные психические функции в мозге часто
приводят к упрощенному и неверному их пониманию. Дело в том, что высокоспециализированные
участки мозга выполняют в основном первичный анализ сенсорной информации или напрямую
регулируют моторные акты. Повреждение этих отделов мозга ведет к известным неврологическим
феноменам (параличу, слепоте, афазии, потере слуха, нарушению координации движений).
Большинство же психических функций определяется многоуровневыми связями между самыми
различными отделами мозга. Нет никаких научных свидетельств того, что изучение структуры мозга
здорового человека (например, при МРТ) позволяет определить какие-либо качества его личности или
оценить его способности.
Однако при изучении психических заболеваний удалось обнаружить ряд закономерностей, которые
позволяют связать нарушение тех или иных функций с повреждением отдельных частей мозга (табл.
1.2). В частности, при поражении лобных долей нередко присутствуют снижение моторной
активности, молчаливость или стереотипная речь, снижение концентрации внимания, потеря
способности планировать и понимать последствия своих действий, трудности в анализе абстрактных
категорий. Нарушения понимания приводят к потере чувства болезни - анозогнозии. Преобладают
равнодушие, нередко благодушный или приподнятый фон настроения (эйфория).
Поражение височных долей мозга может приводить к нарушению понимания речи (как чужой, так и
своей собственной) и тяжелым нарушениям памяти (фиксационная амнезия - синдром Корсакова).
Также характерны нарушение различения звуков, затруднение восприятия музыки и различные
эмоциональные нарушения (от эйфории до депрессии). Весьма сложные психические феномены
описывают у пациентов, имеющих очаги эпилептической активности в височных долях. В этом случае
могут приступообразно возникать довольно сложные галлюцинации (зрительные, обонятельные,
слуховые), внезапное чувство из-
мененности окружающего (дереализация, дежавю1), непроизвольные наплывы мыслей и
воспоминаний, автоматизированные неосознаваемые действия (сумеречные состояния сознания).
Описан синдром двустороннего поражения височных долей, при котором не только нарушаются
память и интеллект, но появляется сексуальная растормо-женность, а также утрачивается способность
распознавать предметы на вид, так что пациент предпочитает ощупывать их или даже брать в рот
(синдром Клювера-Бьюси).
Таблица 1.2. Симптоматика локальных повреждений мозга
От фр. deja vu.
Локальное повреждение теменных долей мозга приводит к нарушению способностей к письму, счету,
выполнению автоматизированных практических навыков (апраксии). Такие пациенты не могут
определить предметы на ощупь, не способны конструировать объекты из их частей, ориентироваться в
пространстве, различать «вправо-влево», «над-под», «спереди-сзади». Наблюдаются эмоциональная
несдержанность, снижение критики.
Затылочные доли в первую очередь отвечают за первичное распознавание зрительной информации.
При их поражении нарушается способность читать, распознавать предметы и лица. Раздражение этих
областей (эпилептическим очагом или опухолью) приводит к появлению элементарных зрительных
образов (вспышек, геометрических фигур, цветовых пятен). Возможно длительное существование в
сознании образов предметов после того, как их убрали из поля зрения (палинопсия).
Много исследований также было посвящено изучению функциональной асимметрии мозга. Обычно с
работой доминантного (левого у правшей) полушария мозга связывают логический анализ, мышление
и речь. Деятельность недоминантного (правого у правшей) полушария тесно связана с эмоциональным
восприятием мира, эвристической, интуитивной оценкой ситуации. В случаях поверхностных травм
головы с преимущественно односторонним повреждением коры мозга дефекты левого полушария
чаще проявляются грубыми нарушениями речи и расстройствами словесной памяти, а дефекты
правого полушария - утратой функции запоминания (корсаковским амнестическим синдромом),
ошибками памяти и фантазиями (конфабуляциями), выраженными нарушениями восприятия времени
и пространства, неспособностью понять скрытый смысл (в шутках, пословицах), эмоциональными и
личностными расстройствами.
В последние годы внимание ученых приковано в большей степени не к структуре, а к
функционированию отдельных участков мозга и их взаимосвязи. Так, было показано, что
возникновение галлюцинаций при шизофрении может быть результатом утраты содружественности в
работе участков лобной и височной коры. Таким образом, естественная внутренняя речь не
воспринимается как своя собственная.
Все же приходится признать, что большая часть психических расстройств (бред, кататония, депрессия,
мания, истерия, навязчивости, патологические влечения) имеют функциональную природу и не могут
быть никак объяснены локальным нарушением какого-либо отдела мозга.
Задания для самоконтроля
Глава 1
1. Хореи Гентингтона.
2. Интеллекта.
3. В несколько раз превышает таковую у дизиготных.
4. Генетически гетерогенна.
5. Больше в случае болезни матери.
6. Почти не зависит от здоровья приемных родителей.
7. Выше, чем.
8. Лобных.
9. Эпилептических очагов в височной доле.
10. Не имеет проекции в мозге.
11. ГАМК.
12. Блокируют действие глутамата.
13. Дефицитом серотонина.
14. Дефицитом ацетилхолина.
15. Женских половых гормонов.
16. Норадреналином и нейропептидами.
Глава 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВЕДЕНИЯ
ЧЕЛОВЕКА
Для каждого человека существует своя собственная внутренняя иерархия потребностей, которая
вместе с доминирующими эмоциями и особенностями воли составляет уникальный образ,
определяющий его личность.
Личные иерархии потребностей отличаются друг от друга не только тем, какие именно стремления
занимают в них доминирующее или подчиненное положение, но также тем, насколько точно
определены места конкурирующих потребностей в иерархической пирамиде. У человека с жестко
разработанной системой потребностей обычно не возникает сомнений относительно того, какое
действие следует предпринять в первую очередь, чем можно пренебречь, без чего никак нельзя
обойтись. Если же система ценностей слишком рыхлая, неоформленная, то любое решение дается с
трудом, у такого человека постоянно возникают внутренний конфликт, неуверенность в своей правоте,
сожаления по поводу, возможно, неверно принятого решения.
Потребности, которые определяют большинство поступков индивида, удовлетворению которых он
посвящает наибольшее количество времени, называют доминирующими. Доминирующие потребности
считают важной характеристикой личности, они выражаются в преобладающих интересах и
склонностях (направленности личности). Однако в определенные моменты жизни некоторые нужды
человек переживает настолько остро, что все остальные его мотивы отступают на второй план. Такие
потребности называются актуальными (или актуализировавшимися). Определение доминирующих и
актуальных потребностей особенно важно для достижения взаимопонимания между людьми,
поскольку любые помехи на пути их удовлетворения вызывают такие сильные переживания (стресс),
что это становится причиной серьезных страданий, ухудшения физического здоровья и открытых
конфликтов между людьми.
Более подробно потребности участников лечебного процесса освещены в разделе 29.1.
Хотя слово «стресс» прочно вошло в обиход и часто используется как профессионалами, так и
обывателями, первоначальный его смысл существенно отличается от того толкования, которое ему
приписывают сегодня. Автор этого понятия, известный физиолог Ганс Селье (1907- 1982), работавший
в Канаде, использовал его для обозначения универсального физиологического ответа живых
организмов на чрезвычайные нагрузки. Он показал, что вне зависимости от характера фактора,
вызвавшего стресс (охлаждения, физической перегрузки, сознания угрозы жизни), в организме
человека и животных включаются одни и те же процессы, направленные на компенсацию и защиту
(выброс гормонов коркового и мозгового вещества надпочечников, повышение содержания глюкозы в
крови, артериальная гипертензия и др.). При длительном существовании стресса возможно развитие
функциональных и органи-
ческих заболеваний (дистресса). При этом всю свою жизнь Селье стремился продемонстрировать
защитную и приспособительную функции стресса. Он считал, что напряжение может быть не только
безобидным, но и полезным, и даже приятным. Полезные свойства стресса известны нам как
тренировка и закаливание. Приятный стресс человек переживает в жаркой бане, на аттракционах, во
время сексуальной близости.
В принципе физиологические изменения при стрессе, связанном с эмоционально приятными и
неприятными событиями, весьма сходны. Это позволило некоторым психологам составить примерный
перечень самых различных жизненных событий (приятных и неприятных) с указанием их
потенциальной стрессогенности (табл. 2.2). К сожалению, указанные в таких перечнях оценки нельзя
считать точными, поскольку одно и то же событие имеет для разных людей порой противоположное
значение (например, долгожданная или нежеланная беременность). Кроме того, в приведенном списке
обнаруживаются только уже свершившиеся события, в то время как на практике причиной обращения
к психологу или психиатру гораздо чаще становятся переживания по поводу возможных, ожидаемых,
но не наступивших жизненных коллизий.
Таблица 2.2. Шкала жизненных событий (Холмс Т., Рэйх Р., 1967)
Окончание табл. 2.2
Работая с пациентами разных возрастов, врач и психолог должны понимать, что различия между
младенцами, детьми, подростками, зрелыми людьми и стариками носят не количественный, а
качественный характер.
Ж. Пиаже подробно исследовал развитие мышления в процессе роста и взросления ребенка (табл.
2.7). Он убедительно продемонстрировал, что понимание окружающего у младенца и подростка
отличается коренным образом. Если ребенок младшего возраста способен усвоить лишь конкретные
понятия, тесно связанные с определенной ситуацией или материальным объектом, то подросток
приобретает способность мыслить абстрактно и гипотетически. Работы Пиаже наглядно показывают,
что именно в дошкольном возрасте складываются наилучшие условия для формирования грамотной
речи, поскольку для этого нужно не понимание, а копирование и накопление образов, в то время как
способность усваивать систематические школьные знания (счет, чтение, письмо) приобретается лишь
к 7 годам. Попытки начать школьное обучение в более раннем возрасте, как правило, заканчиваются
неудачей.
Сторонники психодинамического направления рассматривают детство не только как период
приобретения навыков и знаний, но и как важный этап формирования личности. С точки зрения
Фрейда, развитие человека определяется формами реализации его либидо. В детстве удовлетворение
сексуального влечения осуществляется через иные виды деятельности: прием пищи, физиологические
отправления, самолюбование и др. Фрейд выделил пять основных фаз развития личности: оральную,
анальную, фаллическую, латентную, генитальную (табл. 2.8). Необходимость преодоления всех этих
фаз Фрейд считал биологически обусловленной чертой человека. Проблемы, возникающие при
удовлетворении базовых потребностей (помехи, наказания, излишнее внимание со стороны
родителей), приводят к фиксации (задержке) в развитии личности и попыткам взрослых людей
удовлетворить либидо детским
способом. В тяжелых жизненных ситуациях поведение взрослых может быть обусловлено регрессией,
т.е. возвращением к более ранним формам сексуальности.
Таблица 2.7. Этапы общего развития по Ж. Пиаже
Таблица 2.8. Фазы развития и возрастные кризисы с точки зрения авторов психодинамического
направления
детской агрессии. У взрослого вариантами орального поведения считают поцелуи, курение, грызение
сухарей и чипсов, брань. Фиксация на этой фазе, с точки зрения Фрейда, может проявиться в
стремлении получить заботу и защиту, укрыться от судьбы (припасть к груди) или, наоборот, в виде
оральной агрессии, т.е. цинизма, недоверия к окружающим, брани (оскалиться на всех).
• В анальную фазу либидо удовлетворяется через дефекацию. В этот период формируется терпение,
стремление к поддержанию чистоты и порядка. Фиксация на этой фазе проявляется чувством стыда,
упрямством, скупостью, избеганием неопределенности, педантизмом или, наоборот,
расточительностью, ненавистью к вещам, стремлением ломать и крушить добро, чувством власти и
могущества.
• Фаллическая фаза связана с осознанием своего пола и интересом к половым органам. Дети в этом
возрасте активно интересуются устройством своего тела (игра в доктора). Важной задачей ребенка на
этом этапе становится усвоение ролей, свойственных своему полу. Это достигается путем копирования
поведения родителей (идентификация). Результатом такого копирования у мальчиков становится
конкуренция с отцом за обладание матерью (эдипов комплекс 1), а у девочек - конкуренция с матерью
за обладание отцом (комплекс Электры1). Фиксация на этой стадии у мужчин проявляется
непостоянством и стремлением всем демонстрировать свою мужественность, сочетающимися с
самообвинением, а у женщин - кокетством, соблазнительной наивностью или, наоборот, сексуальной
ненасытностью, сочетающейся с ненавистью к противоположному полу. Многие сексуальные
дисгармонии(фригидность, гомосексуализм, промискуитет) Фрейд связывал с этой стадией развития.
• Согласно психоаналитической концепции, в латентную фазу явного проявления сексуальности не
наблюдается.
• Для генитальной фазы характерно поведение зрелого человека, который способен любить другого,
не заботясь о преодолении своих детских комплексов.
Эрик Эриксон (1902-1994) развил теорию Фрейда. Он считал, что людям приходится преодолевать
серьезные психологические кризи-
Названия заимствованы из древнегреческих легенд о царе Эдипе, который убил своего отца и
1
женился на своей матери, и Электре, которая помогала брату отомстить за их отца и убить мать.
сы не только в детстве, но и на каждом из этапов развития. Эриксон не связывал фазы развития
исключительно с удовлетворением сексуальной потребности. Он считал, что оральной фазе
соответствует формирование чувств защищенности и доверия, анальной - воли, фаллической -
инициативности. В латентную фазу формируются профессиональные навыки, стремление к
достижению мастерства и компетентности. Юность (генитальная фаза), с точки зрения Эрик-сона, -
время выбора своего места в жизни, оно осуществляется путем пробы себя в разных группах и разных
ролях (например, участие в рок-группе, туристической компании или группе болельщиков). Фиксация
на этой стадии приводит к ощущению, что выбран неправильный путь в жизни, что слишком поздно
все начать сначала. Задача молодости - создание близких отношений, основанных на
взаимопонимании и взаимной заинтересованности в чувствах и ценностях другого человека. Отказ от
близости наказывается чувством одиночества и неразделенности. Взросление, которое связывают с
возрастом 35-40 лет, связано с кризисом, когда достигнутый успех может смениться чувством утраты
смысла жизни, разочарованием в идеалах, потерей интереса. Умение найти пути дальнейшего
самосовершенствования, стремление передать свои навыки детям, воплотить себя в учениках
свидетельствуют об успешном разрешении этого кризиса. Наконец, старость, которая ассоциируется
с уходом от дел, появлением болезней и беспомощности, с точки зрения Эриксона, - период
осмысления пройденного пути, что выражается в чувстве порядка, удовлетворенности собой,
примирении со своим ослабшим телом. Страх смерти, горечь по поводу прожитой жизни
свидетельствуют о том, что основная задача этой фазы не решена.
В концепции К.Г. Юнга особое внимание уделено направленности психики вовне (экстраверсия) или
внутрь себя (интроверсия). Детство, юность и молодость Юнг рассматривал как период
преимущественно экстравертивной деятельности (поиск друзей, доказательства собственной
значимости, стремление к доминированию), а старость - интровертивной (осмысление жизни, умение
сдерживать порывы, мудрость и молчаливость). Особый интерес Юнга вызывал кризис середины
жизни (кризис сорокалетних), когда происходит перелом стереотипов, примирение с
противоположными ролями. Так, мужчина находит в себе не только стремление к карьере и
доминированию, но и чувственность, сентиментальность. Женщина же,
наоборот, берет на себя инициативу, освобождается от своей зависимости и ищет реализации себя в
работе.
В работе с пациентами следует учитывать их возрастные особенности. Так, с малышами до 3
лет часто невозможно установить продуктивное взаимодействие из-за их боязливости и жесткой
привязанности к матери. Все вопросы решают исключительно с родителями, ребенок обычно
выступает как пассивный объект обследования и лечения.
Дети 4-10 лет не допускают, чтобы их здоровье обсуждали без их участия («Раз речь идет обо мне, то
и разговаривайте со мной, а не с мамой.»). Им важно чувствовать себя самостоятельными и
взрослыми, они хотят ничем не отличаться от родителей, заявляют, что готовы жениться. В этом
возрасте мнение родителей и других взрослых (воспитателей, учителей) весьма значимо.
Подростковый возраст представляет существенную проблему и для самого человека, и для его
родителей, а порой и для окружающих. В этот период человек активно разрывает свои связи с
родителями, особую значимость приобретает мнение сверстников. Происходит болезненное
преодоление комплекса неполноценности, подростки с негодованием относятся к любым проверкам их
компетентности и здоровья, отказываются участвовать в испытаниях и соревнованиях. Быстрые
перемены в теле рождают в них страх несовершенства, потери сексуальной привлекательности.
В юношеском периоде в большинстве случаев комплекс неполноценности бывает преодолен, широкие
контакты позволяют испробовать разные пути в жизни, найти спутника.
Зрелая молодость сопровождается принятием всей ответственности на себя, признанием своего
профессионализма и компетентности. Молодые люди не нуждаются в советах старших, воспринимают
их как вмешательство в свою личную жизнь.
Кризис середины жизни часто бывает связан с настойчивыми попытками вернуть молодость, люди
бывают склонны к необдуманным шагам, резким переменам в жизненном укладе, они настойчиво
пытаются доказать, что обладают достаточным здоровьем и физической силой.
Инволюционный возраст у женщин совпадает с наступлением климакса, в этот период часто
возникают периоды депрессии, обеспокоенность своим здоровьем, порой необоснованная.
Старость и отход от дел ассоциируются с признанием своего зависимого положения, при этом
человек проявляет настойчивое стремление
не быть обузой для окружающих. Свою жизнь старики часто наполняют переживаниями за детей и
внуков, гордятся их успехами.
Типичные проблемы каждого возрастного периода и способы их коррекции приведены в табл. 2.9.
Таблица 2.9. Типичные возрастные психологические особенности и рекомендации по коррекции
возникших проблем
Окончание табл. 2.9
В предыдущих разделах были рассмотрены общие для всех людей механизмы поведения. Однако в
работе врача и медицинского психолога в первую очередь следует обратить внимание на
индивидуальные различия, составляющие понятие «личность».
Личностью в психологии называют стойкое сочетание социально значимых качеств человека,
характеризующее неповторимый склад его индивидуальных свойств, типичные формы эмоциональных
реакций и поведения, представленные в предметной деятельности и общественных отношениях.
Получить представление о личности собеседника не так просто. Во время разговора с пациентом врач
довольно легко выявляет особенности его мышления, эмоционального склада, знакомится с его
мировоззрением, однако для полной личностной характеристики необходимо наблюдение за
человеком в процессе его ежедневной деятельности и общения. Часть этих сведений можно получить в
процессе сбора анамнеза и тщательного анализа ранее совершенных больным поступков.
Профессиональные психологи порой используют для оценки личности специальные опросники (см.
раздел 6.5). В практической работе врачи тестами и опросниками пользуются редко из-за их
трудоемкости и сложности интерпретации результатов.
1. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ
Для врача важно учитывать, что акцентуации характера часто определяют особенности реагирования
пациента на существующую у него болезнь - внутреннюю картину болезни (см. раздел 30.1). Также
акцентуация может указывать на предрасположенность к определенным психическим и соматическим
заболеваниям. Так, среди людей с ярко выраженной интроверсией шизофрения возникает несколько
чаще, чем в популяции. Интроверты и педантичные нередко страдают заболеваниями желудочно-
кишечного тракта (язвенной болезнью, неспецифическим язвенным колитом). Дистимичный и
гипертимичный типы часто встречаются в преморбиде (периоде, предшествовавшем возникновению
болезни) у людей с МДП, обычно у этих пациентов присутствуют пикническое телосложение и
склонность к нарушениям обмена веществ (атеросклерозу, подагре, сахарному диабету,
гипертонической болезни).
Большое значение имеет определение личностного типа при разработке плана психотерапии. Так,
психотерапия рационально-логическо-
го направления больше подойдет пациентам с преобладанием второй сигнальной системы
(интровертированным, педантичным, застревающим), а техники, основанные на внушении, -
пациентам с преобладанием первой сигнальной системы (демонстративным, возбудимым).
При диагностике и лечении пациентов с болезнями зависимости (такими как алкоголизм, наркомании)
обращают внимание на тот факт, что эти расстройства чаще встречаются у людей с эмоциональной
незрелостью (возбудимых) или повышенной тревожностью (педантичных, дистимичных). Люди,
обладающие высокой волей и самостоятельностью (застревающие, интровертированные), хорошо
противостоят соблазнам и могут полностью отказаться от употребления алкоголя и наркотиков, если
замечают, что им угрожает формирование зависимости.
4. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ
О патологии личности свидетельствует тот факт, что присутствующие у человека черты характера
приводят к нарушению его адаптации и конфликтам с обществом в большинстве обыденных ситуаций.
Такой человек не преуспевает ни в профессиональной деятельности, ни в своих попытках получить
образование. Он не может поддерживать бесконфликтные отношения ни с друзьями, ни с коллегами
по работе, ни с противоположным полом, ни с соседями, ни с членами своей собственной семьи. В
результате он часто лишается работы, постоянного места жительства, семьи, возможности
воспитывать своих детей. Расстройства личности могут быть следствием патологического развития
личности или прогрессирующего психического заболевания.
Патологическим развитием называют такую динамику личности, при которой не возникает никаких
новых черт характера, но исходно свойственные индивиду особенности на фоне неблагоприятной
ситуации все больше закрепляются в поведении в виде болезненных, препятствующих адаптации
стереотипов.
В этом случае можно говорить о патологическом замкнутом круге, выражающемся в том, что
аномальная личность больного мешает ему действовать адаптивно. Это ухудшает психологическую
ситуацию, заставляет его искать выход из тупика. Однако человек вновь выбирает неверный путь, и
это способствует закреплению в характере черт, под-
держивающих и усугубляющих дезадаптацию. Считают, что патологическое развитие - ведущий
механизм при формировании психопатий (см. раздел 25.1).
Понятие патологического развития впервые описал К. Ясперс. Он отличал патологическое развитие от
собственно болезней (процессов), которые имеют четкое начало, протекают по своим собственным
механизмам, не связанным с особенностями личности, приводят к поломке отлаженных механизмов
адаптации, неузнаваемо преображают и видоизменяют личность больного.
Возникновению патологического развития личности способствуют необычные, нестандартные
социальные ситуации, в которых данный тип личности испытывает наибольшие затруднения.
Примерами таких ситуаций могут быть воспитание в неполной семье, наличие психического
заболевания (или алкоголизма) у родителей, проживание в очень бедной или необычайно богатой
семье, а также в районе с крайне неблагоприятной экономической, экологической или криминальной
ситуацией. Даже в столь неблагоприятных условиях расстройство личности формируется не у всех,
поскольку в процессе патологического развития выделяются только те черты, которые и прежде
присутствовали у человека. Так, личности тревожно-мнительного типа могут резко ограничить круг
общения, избегать контактов, опасаясь заражения, тщательно очищать вещи, повторно кипятить воду,
перепроверять продукты, отказываться от их употребления в пищу при малейшем подозрении.
Застревающие личности часто настойчиво отстаивают свои интересы, добиваются наказания
виновных, разрабатывают планы мщения. Важно заметить, что патологическое развитие
рассматривают как стойкое расстройство, и после изменения ситуации в благоприятную сторону
обратной динамики личностных черт обычно не происходит. Так, застревающий человек, увлекшийся
методиками оздоровления в связи с перенесенной травмой, продолжает сверхценно относиться к
своему здоровью, когда все последствия травмы уже полностью прошли.
Довольно часто приходится наблюдать патологическое развитие у людей с органическими
соматическими заболеваниями, уродствами, нарушениями слуха и зрения. У демонстративных
личностей физический дефект зачастую усиливает капризность, потребность в опеке и постоянной
поддержке. Застревающие личности обычно проявляют удивительное упорство в преодолении своего
физического недостатка, разрабатывают специальные виды протезов или систему тренировок.
Они раздражаются, когда не находят поддержки у окружающих, подозревают их в злом умысле,
пишут жалобы в различные инстанции. У пациентов со сниженным слухом нередко возникает
подозрение, что окружающие недоброжелательно высказываются в их адрес.
Длительное, плохо поддающееся лечению психическое заболевание также может привести к
патологическому развитию личности. В частности, обратили внимание, что у некоторых пациентов с
благоприятными психическими заболеваниями (неврозами, МДП) с течением времени характер может
значительно видоизменяться, хотя сами по себе эти болезни рассматривают как непрогредиентные, т.е.
не приводящие к необратимому психическому дефекту. Однако длительное пребывание в
психиатрическом стационаре, бездействие в связи с частыми обострениями болезни способствуют
заострению личностных черт. Человек с длительной болезнью теряет прежние связи, сопоставляет
свои планы с возможными обострениями, отказывается от видов деятельности, опасных с его точки
зрения. Так, больной со страхом транспорта может поменять работу на менее интересную, но не
связанную с поездками, а также отказаться от любимой работы вообще с намерением заняться
домашним хозяйством. Подобное преобразование личности мешает больному активно преодолевать
болезнь: он как бы привыкает жить с неврозом, перестает бороться с ним. Именно патологическое
развитие личности препятствует в этом случае выздоровлению пациентов. Такой исход невроза
определяют как невротическое развитие личности.
В случае органического поражения мозга или прогрессирующего психического заболевания могут
возникнуть коренное изменение личностных черт, формирование характера, который вовсе не был
свойствен человеку прежде. Такой вид патологии называют изменением личности.
Изменением личности (личностным дефектом) называют коренное преобразование личности
вследствие тяжелого психического заболевания или органического поражения мозга.
Личностный дефект означает радикальное преобразование основных черт личности - утрату
способностей, изменение темперамента, появление новых черт характера, смещение ведущих
потребностей в иерархии мотивов (изменений мировоззрения, интересов, установок и убеждений).
Дефекты личности отличаются стойкостью, мало зависят
от изменений ситуации. Тип изменения личности определяется не пре-морбидными особенностями
человека, а самим болезненным процессом. Таким образом, у больных с одной и той же нозологией
выявляют сходные личностные особенности, нарастающие по мере углубления психических
расстройств. Описывают варианты личностного дефекта, характерные для шизофрении, органических
поражений мозга (в том числе эпилепсии), алкоголизма (табл. 3.3).
Таблица 3.3. Основные типы личностного дефекта
Глава 4
1. Гиппократа.
2. Пинеля.
3. В Испании в XV веке.
4. Отказу от применения любых мер стеснения.
5. Екатерины II.
6. Концепции дегенерации.
7. С.С. Корсакова.
8. В начале 60-х гг. XX в.
9. Эмиля Крепелина.
10. Маляротерапия.
11. 1993.
12. Возможность получения помощи вблизи от места постоянного проживания пациента.
Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ
ВОПРОСЫ. ПСИХИАТРИИ
ские и областные больницы, построенные в прежние годы, часто расположены за чертой города
(иногда в десятках километров от него). Это вызывает недопустимые сложности для тех, кто хочет
обратиться за помощью, мешает родственникам регулярно посещать своих близких и контролировать
процесс лечения. Отсутствие контроля становится причиной злоупотреблений. В последние годы в РФ
проводится политика объединения и укрупнения медицинских учреждений. Продолжение этой
политики может существенно нарушить право на доступность психиатрической помощи.
Во многих странах Европы (Италии, Австрии и др.) было решено открыть вместо крупных
психиатрических больниц небольшие отделения при общих городских и районных стационарах. Такая
организация стационаров подчеркивает, что психические расстройства являются такими же болезнями,
как и соматические, уменьшает дискриминацию пациентов, помогает сохранить врачебную тайну.
лишает его возможности получения образования в обычных садах и школах при условии выполнения
общеобразовательных программ.
Экспертизу нетрудоспособности проводят для определения временной или стойкой
нетрудоспособности (инвалидности). Освобождение от работы в связи с кратковременным
психическим расстройством (длительностью до 15 дней) врач ПНД может оформить самостоятельно.
При более продолжительном заболевании вопрос о продлении больничного листа решает врачебная
комиссия, созданная в лечебном учреждении. Каждые последующие 15 дней врачебная комиссия
определяет, следует ли продлить листок нетрудоспособности, закрыть его или направить больного в
бюро МСЭ для установления группы инвалидности. Если восстановить трудоспособность не удалось,
врачебная комиссия обязана направить больного в бюро МСЭ 1. При экспертизе трудоспособности
психически больных следует учитывать, что многие заболевания проявляются нарастающей
пассивностью, снижением заинтересованности и активности. Это приводит к тому, что больные
излишне спокойно и пассивно относятся к освобождению их от работы и назначению им пенсии, не
стремятся к преодолению болезни, отказываются от предлагаемой реабилитации. Это заставляет
психиатров более осторожно подходить к установлению инвалидности, не спешить с ее оформлением,
если остается надежда на возвращение больного на работу. Также приходится учитывать, что острые
приступы заболевания могут продолжаться достаточно долго (иногда до 6 и даже 12 мес), все это
время сохраняется возможность формирования ремиссии и возвращения к профессиональной
деятельности.
Для установления инвалидности бюро МСЭ определяет наличие у пациента стойкого значительного
ограничения каждой из основных категорий жизнедеятельности, то есть способностей к
самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю своего
поведения, обучению и трудовой деятельности.
Каждое из ограничений имеет три степени выраженности:
• I степень предполагает, что способность сохраняется при более длительной затрате времени,
дробности выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных
технических средств;
• II степень означает, что способность осуществляется с регулярной частичной помощью других людей
с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
Сроки направления больного на МСЭ определеныв в статье 59 Федерального закона «Об основах
1
охраны здоровья граждан в РФ» (от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ). При очевидном неблагоприятном
клиническом трудовом прогнозе - не позднее 4 мес с даты начала временной нетрудоспособности, а
при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - не позднее 10 мес с даты начала временной
нетрудоспособности.
• III степень указывает, что способность полностью утрачена, пациент нуждается в постоянной
посторонней помощи, полностью зависит от других людей.
Психическое заболевание может приводить к нарушению любой из перечисленных
способностей. Способность к самообслуживанию может быть утрачена в результате глубокой
(тотальной) деменции, тяжелой умственной отсталости (идиотии), в исходе злокачественной
шизофрении (кататонический синдром, эмоциональная тупость). Способность к самостоятельному
передвижению нарушается при сопутствующих неврологических поражениях (алкогольной
полиневропатии), а также при некоторых формах шизофрении (кататоническом синдроме), стойких
истерических расстройствах (истерических параличах, астазии-абазии). Способность к
ориентации нарушается при грубых расстройствах памяти (корсаковскомй синдроме) и понимания
(деменции, олигофрении). Способность к общению нарушается не только в случае расстройств
интеллекта (деменции, олигофрении), но и при тяжелых формах шизофрении (аутизме,
мутизме). Способность контролировать свое поведение нарушается в исходе многих хронических
психозов (шизофрении, эпилепсии, болезни Альцгеймера, посттравматической энцефалопатии,
прогрессивного паралича и др.). Способность к обучению нарушается при всех вариантах умственной
отсталости, раннем детском аутизме и ранних формах шизофрении (гебефренической,
простой). Способность к труду нарушается в результате погруженности в болезненные переживания
(такие как стойкий бред, галлюцинации, депрессия, мания, навязчивости, ипохондрия, сенестопатии,
эпилептиформные пароксизмы), а также вследствие выраженной негативной симптоматики (апатии и
абулии, деменции, нарушения памяти).
При определении группы инвалидности учитывают, что стойкая полная утрата любой из
перечисленных способностей (III степень выраженности) указывает на наличие признаков первой
группы инвалидности. Если болезнь привела к тому, что ограничение одной или нескольких
способностей достигает II степени выраженности, устанавливают вторую группу инвалидности.
Наконец, стойкое умеренно выраженное расстройство одной или нескольких функций (I степень
выраженности) позволяет установить третью группу инвалидности.
Бюро МСЭ для освидетельствования психически больных состоит из специалистов самого различного
профиля, в него входнят три
психиатра, терапевт (или невролог), медицинский психолог, врач-реабилитолог, специалист по
социальной работе. В задачи бюро входит не только установление группы инвалидности, но и
разработка индивидуальной программы реабилитации.
Установление инвалидности не означает, что человек лишается права на труд. Даже первая группа
инвалидности не препятствует приему на работу (по общему правилу), если человек может выполнять
трудовую функцию. Установление нетрудоспособности влияет на назначение пособий, но не на
реальную возможность (при желании) трудиться. Иногда чрезвычайная заинтересованность пациента в
работе заставляет его вопреки болезни прикладывать большие усилия, и это позволяет ему чувствовать
свою состоятельность, спасает от депрессии.
В большинстве случаев при установлении стойкой нетрудоспособности ежегодно проводят
переосвидетельствование пациента в бюро МСЭ, в результате которого повторно оценивают
выраженность ограничения его способностей, решают вопрос о продлении инвалидности или ее
отмене. Бессрочную инвалидность назначают больным в том случае, если характер расстройств
указывает на их необратимость и нет оснований ожидать, что состояние больного будет существенно
меняться в дальнейшем.
Экспертиза военнообязанных - важное условие боеспособности Вооруженных сил. Она нацелена
также на предупреждение опасных поступков людей, пользующихся оружием по долгу службы. В
свете этого положения о военно-врачебной экспертизе и расписание (перечень) болезней
пересматриваются регулярно и утверждаются правительством РФ. Последнее постановление по этому
вопросу было принято 25 февраля 2003 г. (№ 123). Психиатрическая экспертиза военнообязанных в
очевидных случаях (при тяжелой умственной отсталости, явном эндогенном психозе) может
проводиться амбулаторно, при решении спорных вопросов назначают стационарную экспертизу,
тщательно изучают медицинскую документацию, собирают анамнестические данные, проводят
патопсихологическое обследование. Заключение экспертной комиссии может быть сформулировано в
виде одного из пяти вариантов:
А - годен к военной службе;
Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной
службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе.
Решение комиссии зависит от отношения граждан к военной службе и условий ее прохождения.
Выделяют следующие категории граждан:
I графа - граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу;
II графа - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
III графа - военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, офицеры запаса, не
проходившие военную службу, при призыве их на военную службу и военные сборы;
IV графа - граждане, призываемые для прохождения военной службы на подводных лодках и
проходящие военную службу на подводных лодках.
V граждан, включенных в IV графу, годных к службе, не допускается наличие какого-либо
психического расстройства в любой форме. Требования к гражданам, относящимся к I, II, III графам
отличаются несущественно, в статьях, включающих психические расстройства и эпилепсию,
указывается следующее.
Статья 14. Органические психические расстройства: при стойкой компенсации - Б, при легких
кратковременных проявлениях - Г, при умеренно выраженных расстройствах - Б, при стойких резко
выраженных - не годен.
Статья 15. Эндогенные психозы: шизофрения, шизотипические расстройства, хронические бредовые
расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимия): не годен во всех случаях.
Статья 16. Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии:
приблизительно так же, как в статье 14.
Статья 17. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформ-ные расстройства: при легких
расстройствах, завершившихся выздоровлением, - А или Б, при кратковременных и длительных
умеренно выраженных расстройствах - В, при стойких резко выраженных - не годен.
Статья 18. Расстройства личности: при умеренно выраженных, стойко или временно
компенсированных - Б, при склонности к частым декомпенсациям - не годен.
Статья 19. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением
психоактивных веществ (ПАВ): при синдроме зависимости с умеренными и незначительными
психическими нарушениями - В, при выраженных и стойких нарушениях - не годен.
Статья 20. Умственная отсталость: в легкой степени выраженности - В, в глубокой, тяжелой и
умеренной степени выраженности - не годен.
Статья 21. Эпилепсия: при отсутствии психических нарушений вне припадка и редких (единичных)
приступах - В, при частых приступах или выраженных психических расстройствах - не годен.
Судебнаяэкспертизапроводитсякаквуголовном,такивгражданском процессе. В уголовном процессе
такую экспертизу проводят по постановлению следователя, прокурора или суда. Для проведения
экспертизы создают комиссию, состоящую не менее чем из трех психиатров, имеющих сертификаты
специалиста по судебной психиатрической экспертизе. Экспертизу можно проводить амбулаторно или
стационарно в учреждениях, имеющих лицензию на проведение судебных экспертиз. В некоторых
случаях возникает необходимость заочно или посмертно оценить по материалам дела психическое
состояние человека в момент совершения им того или иного поступка. В спорных случаях больной
может быть направлен на экспертизу в Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского. Более подробно вопросы судебной экспертизы рассмотрены в
следующем разделе.
3. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ
выгоде.
С 2.03.2015 г. ограничение дееспособности будет применяться и в отношении лиц с психическими
3
Глава 5
1. Все перечисленное.
2. Добровольно.
3. Допустимы при беспомощности или социальной опасности больного.
4. Используют печати и штампы без указания на психиатрию.
5. Рассматривается как предварительный.
6. Лечить в ПНД на условиях консультативного наблюдения.
7. Имеет право на вождение транспорта.
8. 48.
9. Суд.
10. Первую.
11. Невменяемым в случае невозможности руководить своими действиями.
12. Не подлежит ответственности за совершенное.
13. Дееспособным, пока обратного не установил суд.
14. Имеет право владеть имуществом.
15. Недееспособным.
16. Распространенные в обществе заблуждения и предубеждения.
Глава 6. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Особенностью психиатрии как медицинской специальности является тот факт, что объект ее
исследования нематериален. Это значит, что психика не может быть непосредственно исследована с
помощью приборов и лабораторных методов. Специальные методы предназначены только для того,
чтобы изучать работу клеток мозга и биохимические процессы, регулирующие психику. Однако они
не позволяют узнать, о чем думает человек, каково его душевное состояние, в чем состоит его
мировоззрение. Это означает, что и в будущем основным способом диагностики в психиатрии будет
оставаться клинический (описательный, феноменологический) метод.
1. КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД
Глава 6
1. Поступкам.
2. Ни объективного, ни субъективного анамнеза.
3. Состояние на настоящий момент.
4. Депрессией.
5. Эффективности лекарственной терапии.
6. CGI.
7. Офтальмологическое.
8. Мании.
9. Реакции зрачков на свет.
10. 5.
11. 9-Ритм в состоянии бодрствования.
12. Эпилепсии.
13. Десинхронизации.
14. Наличие кардиостимулятора.
15. Внимания.
16. Тест Розенцвейга.
17. Не имеют заранее заготовленных вариантов ответов.
18. Тест Айзенка.
Глава 7. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕМИОТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
психогенных заболеваний с мягкой симптоматикой невротического уровня (см. разделы 24.3 и 24.4).
Невроз (невротический уровень расстройств):
• в целом верное восприятие и осмысление действительности;
• поведение не всегда адаптивно, но опасные и нелепые поступки исключены;
• наличие критики, стремление избавиться от болезни.
Предложенные критерии не являются абсолютными, в некоторых случаях они не действуют
надлежащим образом. Так, расстройства личности (психопатии) обычно относят к пограничной
(невротического уровня) патологии. Однако больные с психопатиями рассматривают свое поведение
как вполне приемлемое, то есть у них нет критики. Часто приходится наблюдать у психопатов и
суицидальные попытки. Широко распространенный истерический невроз чаще проявляется
соматическими симптомами, возникающими по механизму самовнушения. Пациенты при этом не
могут признать, что они больны психически, а не физически, то есть они также некритичны. Напротив,
некоторые пациенты с психозом на фоне проводимого лечения начинают понимать, что они
тяжелобольны, хотя другие признаки психоза (например, галлюцинации) продолжают беспокоить
пациента. У некоторых людей с тяжелой психотической депрессией совершенно отсутствуют обманы
восприятия и грубые ошибки в мышлении, они также могут демонстрировать неплохую критику и при
этом не в состоянии противостоять стремлению к самоубийству.
Расстройства психотического уровня (бред, галлюцинации, помрачение сознания, тяжелую депрессию,
манию) рассматривают как более специфичные. Появление столь грубой симптоматики всегда
приводит к дезадаптации пациента, а потому служит безусловным признаком болезни.
Невротические расстройства менее специфичны. Они могут быть проявлением мягких, благоприятных
заболеваний, однако часто возникают в инициальном периоде тяжелых болезней, сохраняются при их
прогрессировании и сосуществуют с симптомами психоза. Следует учитывать, что феномены,
рассматриваемые как симптомы невроза, нередко встречаются у совершенно здоровых людей. У
здорового человека они возникают эпизодически и никак не влияют на его общую адаптацию, зато при
психических заболеваниях приобретают упорный, навязчивый характер, преображают всю жизнь
человека, иногда становятся причиной инвалидизации.
Понятия невротического и психотического уровней не связаны с каким-либо определенным
заболеванием. Более того, при одной и той же болезни состояние человека в разные периоды времени
описывается иногда как невротическое или психотическое. Следует отметить, что при некоторых
заболеваниях в течение всей жизни больного симптоматика никогда не выходит за рамки
невротического уровня (собственно неврозах, циклотимии, малопрогредиентных формах шизофрении,
психопатиях).
4. ПРОДУКТИВНАЯ И НЕГАТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА
РАССТРОЙСТВ
В основе понятия регистров лежит идея о послойном строении психики. Следует учитывать, что эти
слои - не анатомическое понятие, они отражают наше представление о развитии (филогенезе и
онтогенезе) психических функций. В процессе формирования психики к прочно закрепленным
древним функциям прибавляются все новые и новые,
которые сначала рассматриваются как хрупкие и нестабильные, однако со временем закрепляются и
приближаются к базовым (ядерным). Подобную схему психики впервые предложил Дж.Х. Джексон.
В соответствии с этой схемой негативные симптомы представляют собой последовательное стирание,
растворение (диссолюцию) сначала наиболее поздних, поверхностных, хрупких слоев психики и
личности, а затем и более древних, глубинных, прочных функций, определяющих ее структуру.
Продуктивная симптоматика также развивается (эволюция) не хаотично, а путем наслоения на мягкие
(невротические) расстройства, возникающие в инициальном периоде болезни, все более тяжелых,
грубых (психотических) симптомов.
Таким образом, наблюдая симптоматику каждого отдельного больного, имеют дело не с одним, а со
всеми слоями психики, пострадавшими к настоящему моменту. По этой причине у человека с грубым
поражением психики наблюдают одновременно и грубую психотическую продуктивную
симптоматику (бред, галлюцинации), и более мягкие расстройства (снижение или повышение
настроения). Точно так же признаки грубого дефекта (снижение памяти, интеллекта) сосуществуют с
менее значительными утратами (астенией). Основное положение данной теории можно образно
сформулировать в выражении: «Влюбой психоз обязательно входит невроз».
Представление о психике как о многослойном объекте помогает понять, почему в психиатрии так мало
специфичных симптомов. Особенно неспецифичны мягкие (невротические) расстройства, поскольку
они возможны практически при всех заболеваниях. Разочарование в специфичности симптомов
психических расстройств выразилось в теории единого психоза, согласно которой в психиатрии есть
только одна болезнь, а наблюдаемое врачами разнообразие симптомов обусловлено тем, что они видят
больных на разных этапах единого процесса. Известный немецкий психиатр В. Гризингер (1817-1868)
считал, что в начале болезни обычно возникает меланхолия (депрессия), потом бред, а завершается
процесс формированием слабоумия. В начале XX в. подобные взгляды высказывали также К.
Бонгёффер (1868-1948) и А.Э. Гохе (1865-1943). Они считали, что человеческий организм выработал
ряд стандартных реакций на патогенные воздействия среды, эти реакции неспецифичны, отражают
только тяжесть болезни, скорость ее развития, глубину повреждения.
Такая точка зрения не лишена оснований, но выглядит слишком категоричной. Практика психиатрии
показывает, что существует
достаточно много болезней, которые никогда не проявляются тяжелыми болезненными симптомами.
Для каждого заболевания существует некий предельный уровень (регистр), который может быть
достигнут в течение всей жизни больного. Так, при неврозах заболевание никогда не выходит за рамки
невротических расстройств. При МДП нет галлюцинаций, развернутых бредовых синдромов,
расстройств сознания, грубых изменений личности. При шизофрении никогда не возникает
симптомов, типичных для органических психозов (таких как делирий, корсаковский синдром,
деменция). Самым большим разнообразием отличаются проявления органических психозов, поскольку
они включают все нижележащие регистры (рис. 7.1).
Представление о регистрах не является общепринятым, невозможно определить их точное количество.
Так, основоположник нозологического направления в психиатрии Э. Крепелин (1856-1926) выделял
три регистра психических расстройств: 1) невротические и аффективные, соответствующие неврозам и
МДП; 2) шизофренические; 3) органические.
В России широко известна подробная, разработанная А.В. Снеж-невским (1904-1987) схема регистров
продуктивных и негативных психопатологических синдромов, включающая: астенические;
маниакально-меланхолические (аффективные); невротические и де-персонализационные;
паранойяльные и вербальный галлюциноз; галлюцинаторно-параноидные, парафренные,
кататонические; помрачения сознания; парамнезии; судорожные; психоорганические.
В дебюте болезни обычно наблюдают самые мягкие расстройства (например, астенический синдром).
В дальнейшем к ним присоединяются все более тяжелые нарушения, то есть присутствуют
одновременно симптомы низших и высших регистров. Картина болезни складывается из всех
предшествующих и текущих расстройств. Такой процесс называется усложнением синдрома.
При диагностике психических заболеваний следует учитывать, что меньшей специфичностью
отличаются расстройства низших регистров. Так, астенический синдром и аффективные расстройства
могут встречаться практически при любом психическом заболевании. Чем выше регистр синдрома,
тем уже круг диагностического поиска, который приходится осуществлять, и специфичнее синдром.
Так, судорожные припадки и пароксизмы наблюдают только при органических заболеваниях, они не
могут быть проявлением шизофрении или неврозов.
Рис. 7.1. Основные регистры продуктивных и негативных расстройств
В следующих главах последовательно будут проанализированы расстройства таких сфер психики, как
восприятие, мышление, память, эмоции, воля и др. Следует учитывать, что разделение психики на
сферы весьма условно. Оно допустимо как обучающий (дидактический) прием, однако в
действительности психика не является материальным объектом, и ее деление возможно только на
основании теорий и концепций. Принадлежность расстройства к той или иной сфере психики также во
многом условна, а это означает, что классификации симптомов у разных авторов могут существенно
отличаться. Часто симптомы и синдромы рассматривают отдельно друг от друга, поскольку синдром
нередко включает расстройство нескольких сфер психики. В данном учебнике специально описаны
симптомы и синдромы в одной главе, чтобы проследить значение каждого симптома в формировании
синдрома.
Задания для самоконтроля
При обманах восприятия окружающее преображается причудливым образом, так что наряду с
реальными больные начинают воспринимать несуществующие объекты, созданные их воображением
из представлений, хранящихся в памяти. Этот процесс, в отличие от фантазий здорового человека, не
подвластен воле и желаниям пациента. Типичные обманы восприятия-иллюзии и галлюцинации. Все
обманы восприятия относят к продуктивным (позитивным) симптомам.
Иллюзии
Иллюзии - расстройства, при которых вместо реально существующих объектов больной воспринимает
совершенно другие предметы и явления.
От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей при
затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки вполне
естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у людей со сниженным
слухом и зрением. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что люди, разговаривая
между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия. Возникновение ошибок у
здорового человека часто связано с наличием у него установки на восприятие определенного объекта
(то есть человек видит или слышит то, что ожидает). К примеру, грибник в лесу легко принимает
яркий осенний листок за шляпку гриба.
Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером,
возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой
формирования таких иллюзий бывает помраченное или аффективно-суженное сознание.
Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха,
например, у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их
со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления,
угрозы. В безобидных восклицаниях окружающих им мерещатся слова «война», «расстрел», «шпион».
Больной спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в речи прохожих все
новые фразы, соответствующие его страху.
Парейдолические иллюзии (парейдолии) - сложные фантастические образы, насильственно
возникающие при рассматривании реальных предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий,
неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей», пятна на скатерти принимаются
за «скопище тараканов», пустой листок бумаги воспринимается как «телефонная квитанция». Такие
обманы восприятия возникают, несмотря на достаточное количество света и отсутствие каких-либо
помех. В отличие от естественного желания здоровых людей пофантазировать, рассматривая облака
или морозный рисунок на стекле, болезненные иллюзии не могут быть прекращены по желанию
самого человека. Парейдолические иллюзии - довольно грубое расстройство психики, указывающее на
развивающееся помрачение сознания (например, при алкогольном или инфекционном делирии). При
делирии такие иллюзии предшествуют появлению истинных галлюцинаций и сосуществуют с ними в
неразрывном сочетании в течение всего психоза.
Больной 36лет поступил в отделение в связи с возбуждением и бессонницей. При обследовании была
выявлена положительная реакция Вассермана. Со слов жены, длительное время злоупотреблял
алкоголем.
При поступлении отмечены эйфория и болтливость. В вечернее время стал тревожен, ходил по
отделению, дергал все закрытые двери, открывал чужие тумбочки, брал продукты. Обратил внимание
на тарелку, на которой были изображены фрукты, пытался взять их в руки, безуспешно царапал
ногтями по поверхности рисунка. Показал пальцем на чашку, на которой были нарисованы крупные
ромашки, заявил, что видит «злую сову». Потом искал что-то под кроватью, достал комок пыли и
ниток, утверждал, что это паук. Видел других пауков, ползающих по одеялу, пытался ловить их.
Галлюцинации
Галлюцинации - расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где
в действительности ничего нет.
Галлюцинации указывают на грубое расстройство психики (психоз). В отличие от иллюзий, они не
присутствуют у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под
воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без
хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим
диагностическим
признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство
(см. раздел 8.5) и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачением
сознания, бредом, психомоторным возбуждением). Для установления диагноза и формирования
соответствующей терапевтической тактики важно не только выявить галлюцинации у больного, но и
определить их характер. Фактически к галлюцинациям относят множество феноменов, подчас
имеющих разное происхождение.
Общепринято разделение галлюцинаций по органам чувств. Таким образом, выделяют зрительные,
слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Также описывают обманы
восприятия, проистекающие из внутренних органов, - галлюцинации общего чувства
(висцеральные). Они могут сочетаться с ипохондрическими идеями и иногда напоминают
сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная
шизофренией чувствовала, что у нее внутри находится дракон, голова которого проходила сквозь ее
шею, а хвост вылезал через задний проход. Различение галлюцинаций по органам чувств не имеет
существенного значения для диагностики. Следует лишь отметить, что зрительные галлюцинации
значительно чаще встречаются при острых психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко
указывают на хронический, стойкий психоз (например, при шизофрении).
Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для формирования которых необходимы
определенные условия, например, сонное состояние больного. Галлюцинации, возникающие при
засыпании, называют гипнагогическими, при пробуждении - гипнопомпическими. Хотя эти симптомы
не относятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у
здоровых людей, однако при тяжелопротекающих соматических заболеваниях и алкогольном АС они
служат ранним признаком начинающегося делирия и указывают на необходимость специфического
лечения. Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечают
при нарколепсии (см. раздел 16.2).
Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то
определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук колес, голоса в
голове при включении телевизора, слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С
прекращением действия раздражителя обманы восприятия могут исчезнуть. От иллюзий эти состояния
отличаются тем, что вооб-
ражаемые явления воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.
Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдают у людей внушаемых, с демонстративными
чертами характера, особенно ярко они проявляются при истерических реактивных психозах. В этом
случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают
важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая мужа, разговаривает с его фотографией,
слышит, как муж ходит, поет ей колыбельную песню).
Швейцарский натуралист Шарль Бонне (1720-1793) описал зрительные галлюцинаций в виде людей,
птиц, клеток, гобеленов и зданий у своего пожилого отца, страдавшего старческой катарактой.
Подобные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе
подобных галлюцинаций играет роль механизм сенсорной депривации. Известно, что при длительном
отсутствии информации (например, в темной пещере без света) в сознании человека легко оживают
внутренние образы и возникают обманы восприятия.
По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и
сценоподобные.
Примером элементарных галлюцинаций служат акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск)
и фотопсии (молнии, вспышки, мелькание мушек, точки перед глазами). Элементарные
галлюцинации чаще указывают на неврологическое заболевание, поражение первичных зон коры
мозга (при опухолях мозга, сосудистом поражении, фокальной эпилепсии).
Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной
структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные (речевые) галлюцинации, то есть
голоса. Выделяют следующие варианты вербальных галлюцинаций: комментирующие (замечания по
поводу совершаемых человеком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), угрожающие
(оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасиловать, ограбить), антагонистические (пациент как бы
становится свидетелем спора своих врагов и своих защитников), императивные (команды,
распоряжения, требования в адрес больного).
Вербальные галлюцинации воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже
при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне
сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять ко-
манды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодолеть
настойчивые требования, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство,
выпрыгнуть в окно, нанести себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет
рассматривать императивные галлюцинации как показание к недобровольной госпитализации.
Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При
помрачении сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью
преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не
дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует
прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.
Особое внимание необходимо обращать на следующие расстройства восприятия в связи с
возможностью опасного поведения:
• обильные парейдолические иллюзии, гипнагогические и гипно-помпические галлюцинации -
указывают на начало острого психоза;
• императивные галлюцинации - часто приводят к агрессивным и аутоагрессивным действиям;
• сценоподобные галлюцинации - указывают на помрачение сознания.
При диагностическом поиске очень важно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций.
Истинными галлюцинациями называют обманы восприятия, наделенные чувственной живостью (они
объемны, телесны, непрозрачны), воспринимаемые как бы естественным путем через анализаторы
(«слышу собственными ушами», «вижу собственными глазами»). В этом случае больной убежден, что
все окружающие люди могут видеть и воспринимать происходящее так же, как он. Галлюцинаторные
образы включены в окружающую обстановку, неотличимы от реальных предметов, находятся вовне
(экстрапроекция). Больной действует с галлюцинаторными явлениями, как с обычными предметами:
пытается взять в руки, нападает на обидчика, убегает, уворачивается от ударов. Истинные
галлюцинации чаще всего возникают при самых различных экзогенных, соматогенных и органических
психозах (интоксикациях, инфекциях, гипоксии, травме и др.). Они часто сосуществуют с иллюзи-
ями. Парейдолические иллюзии и сценоподобные истинные галлюцинации - наиболее характерное
проявление делириозного помрачения сознания (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»). У больных
шизофренией такие галлюцинации возникают исключительно редко, только при острейших приступах
болезни (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или сопутствующем
соматическом заболевании).
Псевдогаллюцинации описал В.Х. Кандинский (1849-1889), который заметил, что у большинства
больных обманы восприятия не похожи на описанные выше. Будучи уверенным в реальности
воспринимаемых образов, пациенты все же замечают, что навязываемые им образы лишены
телесности и объема. Они отличаются от материальных объектов, возникают внутри их сознания
(интрапроекция). По этой причине псевдогаллюцинации расцениваются больными не как настоящие
предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что в случае псевдогаллюцинаций
человек видит не предметы, а образы предметов, улавливает не звуки, а образы звуков.
Псевдогаллюцинаторные зрительные образы находятся не среди существующих предметов, а в эфире,
в другом воображаемом пространстве, в голове больного. У звуковых образов отсутствуют обычные
характеристики звука - тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются,
по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом».
Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них
оказывают воздействие, что образы специально вкладывают им в голову с помощью технических
устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством
телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Пациенты с вербальными
псевдогаллюцинациями не всегда могут определить, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому,
мужчине или женщине. Иногда образы приходят из областей, недоступных нашим органам чувств
(проекция вне границ чувственного горизонта), например с Марса, из другого города, подвала дома.
Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями также отличается: они не спасаются бегством, не
нападают на воображаемых преследователей, поскольку понимают, что они не находятся рядом с ним.
Иногда больные пытаются экранировать себя от воздействия шлемами, металлической сеткой,
фольгой. Больные убеждены, что окружающие не могут воспринимать эти образы, поскольку они
якобы передаются специаль-
но для них. Можно перечислить множество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных
(табл. 8.1), однако следует учитывать, что для их диагностики не требуется присутствия всех без
исключения перечисленных признаков.
Таблица 8.1. Основные признаки истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций
в зависимости от течения галлюциноз может быть острым (длительностью несколько недель) или
хроническим (продолжающимся годами, иногда всю жизнь).
Типичными причинами галлюциноза бывают экзогенные вредности (интоксикации, инфекции,
травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга). В подавляющем
большинстве случаев наблюдаемые галлюцинации относятся к истинным. В качестве примера можно
привести алкогольный галлюциноз, который выражается вербальными галлюцинациями, при этом
голоса, как правило, не обращаются непосредственно к больному, а обсуждают его между
собой (антагонистические галлюцинации), называя его в третьем лице («он подлец», «совсем стыд
потерял», «пропил все свои мозги»). При отравлении тетраэтилсвинцом (компонент этилированного
бензина) иногда возникает ощущение присутствия волос во рту, и больной все время безуспешно
старается очистить рот. При кокаиновой интоксикации (как и при отравлении другими
психостимуляторами, например, амфетамином* 9) описывают тактильный галлюциноз с ощущением
ползания под кожей насекомых и червей (симптом Маньяна). При этом больной часто царапает кожу
и пытается извлечь воображаемых тварей.
При шизофрении синдром галлюциноза встречается крайне редко и представлен преимущественно
псевдогаллюцинациями.
Задания для самоконтроля
Глава 8
1. Истерии.
2. Гиперестезией.
3. Гипестезия.
4. Нарушения усиливаются при повышенном внимании окружающих.
5. Сенестопатией.
6. Псевдогаллюцинации и сенестопатии.
7. Продуктивный негативный.
8. Императивные.
9. Псевдогаллюцинацией.
10. Интрапроекция.
11. Делирии.
12. Психосенсорным расстройством.
13. Не нарушено.
14. Истинными галлюцинациями.
15. Истинной галлюцинацией.
16. Jamais vu.
Глава 9. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ
Мышление - специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий
мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и
понимать суть происходящего.
Основные элементы мышления - понятия. Понятия - выработанные опытом и знаниями человечества
категории, отражающие суть (сущность) предметов и явлений. Разницу между представлениями и
понятиями можно продемонстрировать на следующем примере. Человек не может наблюдать электрон
непосредственно, поэтому он может представить его себе в виде маленького шарика, вращающегося
вокруг ядра атома. Однако такое субъективное представление не будет отражать сущность данного
явления, поскольку образованный человек понимает, что электрон одновременно является и волной, и
частицей, хотя представить себе это довольно трудно. Больные с примитивным мышлением
(олигофренией) накапливают жизненный опыт только в виде представлений, они неспособны
выделить существенные свойства предметов, а значит, не понимают сущности происходящего.
Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий, явлений)
и абстрактные (обозначение классовой и родовой принадлежности, идеальных объектов, которые
невозможно наблюдать непосредственно). Понятия могут выполнять свою функцию только в том
случае, если их определяют на основании важнейших, наиболее существенных (смыслообразующих)
признаков. Так, если насекомое определять как существо с шестью лапками и крыльями, то и клоп без
крыльев, и муха с оторванными лапками не будут причислены к насекомым.
Важнейшим инструментом мышления служат ассоциации - связи, установленные между понятиями.
Понятия могут ассоциироваться между собой по множеству признаков. Некоторые из них случайны,
поверхностны, ситуационны (ассоциации по созвучию, противоположности, смежности), другие
отражают существенные закономерности.
Мышление, опирающееся преимущественно на несущественные связи между понятиями,
субъективное, противоречивое толкование их смысла, указывает на наличие психических расстройств.
Речь - главный способ выражения мышления, поэтому, чтобы обнаружить расстройства мышления,
врач должен анализировать именно речь больного (возможно, написанный им текст). Если по каким-
либо причинам (вследствии расстройства сознания, двигательных расстройств, му-тизма) больной не
говорит и не может изложить свои мысли на бумаге, врач не может сделать заключение о способе и
содержании мышления. Попытки догадаться, что имеет в виду пациент, каковы его действительные
мотивы и мысли, обязательно приведут к ошибкам, заключающимся в том, что врач приписывает
больному свои собственные мысли.
Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные
высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из
сопоставления нескольких суждений. В письменной речи суждения и умозаключения оформляются в
предложения. Ребенок, который способен произносить только отдельные слова, не может
формулировать суждений и умозаключений. Суждения и умозаключения составляют содержание
мышления.
Традиционно в психиатрии нарушения мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса
и патологию суждений и умозаключений. Обе группы симптомов могут присутствовать у больного
одновременно. Расстройства ассоциативного процесса выражаются в нарушении способа мышления,
таким образом, весь ход рассуждений становится непродуктивным, хаотичным,
нецеленаправленным. Патологические суждения и умозаключения - нарушение содержания
мышления, отдельные существенные ошибочные выводы, которые могут сосуществовать с вполне
логичными умозаключениями и рассуждениями.
Задача врача - определить, что первично: являются ошибки в суждениях непосредственным
результатом нарушения способа мышления или возникают самостоятельно, без грубого расстройства
ассоциативного процесса.
1. РАССТРОЙСТВА АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА
Здесь и далее в квадратных скобках дано обозначение расстройства по МКБ-10 (см. раздел 18.3).
2
Навязчивые идеи
Навязчивые идеи (обсессии) - настойчиво возникающие в сознании больного мысли, появление
которых он эмоционально переживает, поскольку считает их лишними и тягостными (наличие
критики), пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно.
Главное отличие навязчивых мыслей от бреда - уверенность человека в их болезненном
происхождении, поэтому больные с навязчи-востями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны
рассказывать о своих переживаниях случайным людям, зато вполне откровенны с врачом, ищут
помощи. Навязчивые мысли не являются нозологи-
чески специфичным феноменом они характерны для широкого круга заболеваний, протекающих на
невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит безусловным признаком
психической болезни, эпизодически они встречаются у совершенно здоровых людей (чаще с
педантичным, тревожно-мнительным характером).
При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что
занимают все время больного, отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточиться, вызывают
чувство беспомощности и подавленности. Различают эмоционально-насыщенные и отвлеченные
(абстрактные) навязчивости. Примерами последних служат навязчивое
мудрствование («мыслительная жвачка»), навязчивый счет (арифмомания). Больные часами
обдумывают последствия событий, которые в принципе не могут произойти, перемножают и возводят
в квадрат числа, анализируют грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов. К
эмоционально-насыщенным навязчиво-стям относят сомнения и контрастные навязчивости. Больные
с навязчивыми сомнениями могут многократно возвращаться домой, страшась, что забыли закрыть
дверь, выключить утюг и газ. Они прекрасно понимают необоснованность своих сомнений, но не в
силах побороть неуверенность. Контрастные навязчивости заключаются в том, что внезапно в голову
больному приходит мысль о возможности совершения чего-то совершенно недопустимого,
аморального, противозаконного. Это рождает крайне сильное чувство страха, пациент никогда не
пытается совершить такое нелепое действие.
Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом они, как правило, сопровождаются
другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми влечениями (ком-
пульсиями) и действиями (ритуалами), составляя в совокупности основное содержание обсессивно-
фобического синдрома, описанного ниже.
3. СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ
Расстройства мышления наблюдают почти при всех известных в психиатрии синдромах. Иногда они
возникают вторично вследствие других нарушений психики: помрачения сознания (делирия,
онейроида, сумеречного состояния), аффективных (депрессивных и маниакальных синдромов) или
интеллектуально-мнестических (психоорганического синдрома) расстройств. В данном разделе мы
рассмотрен ряд синдромов, при которых патология мышления бывает ведущим расстройством.
Основное содержание обсессивно-фобического синдрома - широкий круг навязчивых явлений. Кроме
навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), содержание которых весьма
различно (табл. 9.3). При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с
событиями, представляющими реальную опасность. При шизофрении, помимо указанных вариантов,
возможны очень необычные, оторванные от реальности: боязнь заразиться «трупным ядом», опасения,
что в пище окажутся иголки и булавки, что домашние насекомые могут заползти во влагалище, что в
глаз попадет кислота.
3. Деменции.
4. Идеаторный автоматизм.
5. Ментизм.
6. Материального ущерба.
7. Хроническом.
8. Чувственным.
9. Котара.
10. Навязчивых.
11. Депрессивным бредом.
12. Агорафобией.
13. Симптом открытости.
14. Вербальные псевдогаллюцинации.
15. Сенестопатии.
16. Параноидной шизофрении.
17. Парафренный.
18. Первично.
19. Не является нозологически специфичным.
20. Включает идеи инсценировки.
Глава 10. МНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Глава 10
1. Церебрального артериосклероза.
2. Ретроградной.
3. Конградной.
4. Имеет тематический характер.
5. Сохранена.
6. В месте и времени.
7. Нетрудоспособны.
8. Болезни Альцгеймера.
9. Склонен к регрессу.
10. Злоупотребление алкоголем.
11. Истерическую амнезию.
12. Фиксационную амнезию.
Глава 11. НАРУШЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА
В среде психологов и психиатров не существует однозначного понимания, что следует называть
интеллектом. При исследовании интеллекта обычно анализируют множество функций: мышление,
счет, понимание речи, пространственную ориентацию, обнаружение сходства и различий, словарный
запас и др. Английский психолог Чарлз Э. Спирмен (1863-1945) высказал предположение, что все эти
специфические функции имеют общий определяющий фактор (фактор G). Таким образом, кроме
приобретенных в процессе воспитания способностей, каждый человек характеризуется определенным
уровнем общего интеллекта, от которого зависит, как этот человек адаптируется к окружающей среде.
Американский психолог Луис Терстоун (1887-1955) решительным образом возражал против такого
подхода и считал, что интеллект как отдельная функция не существует, а представляет собой сумму
относительно независимых способностей.
Большинство современных шкал интеллекта ориентируется на коэффициент интеллекта, или IQ.
Расчет этого коэффициента основан на работах Альфреда Бине (1857-1911), который составил
подробный перечень способностей, соответствующих различным возрастным периодам. Пользуясь
данным перечнем, можно определить психологический возраст ребенка. Коэффициент интеллекта
затем рассчитывают по следующей формуле:
Таким образом, данный показатель указывает на отставание или опережающий темп развития ребенка.
При оценке интеллекта взрослых (старше 15 лет) данную формулу не применяют, так как в зрелом
возрасте совершенно иная динамика интеллекта. По этой причине для определения IQ у взрослых
используют ряд тестов, например, тест Век-слера (см. раздел 6.5).
В клинической психиатрии оценка интеллекта имеет особое значение при диагностике органических
заболеваний. Известный немецкий психиатр Карл Ясперс (1883-1969) при анализе интеллекта
предлагал отдельно оценивать предпосылки интеллекта, багаж знаний, интеллект в собственном
смысле.
• К предпосылкам интеллекта следует отнести психические процессы, позволяющие осуществлять
получение, накопление информации и первичный анализ приобретенного опыта. Это означает, что
расстройства памяти, внимания, сознания, стройности ассоциаций, снижение мотивации, ошибки в
восприятии действительности закономерно ведут к невозможности полноценно использовать разум,
однако не свидетельствуют о низком уровне интеллекта как такового. Попытки оценить интеллект
человека во время острого психоза (депрессии, делирия, острого бредового приступа) дают
ошибочный результат, поскольку временная беспомощность больных не позволяет им
продемонстрировать свои истинные способности.
• Багаж знаний, с одной стороны, служит базой для деятельности рассудка, с другой - отражает
богатство интеллектуального опыта, демонстрирует способность человека к быстрому накоплению
информации. Многие методики исследования интеллекта включают задания на оценку багажа знаний,
однако понятно, что он характеризует в большей степени не интеллект как таковой, а условия
воспитания человека и полученное им образование.
• Интеллект в собственном смысле - развивающаяся параллельно с формированием ЦНС способность
находить существенные связи между предметами и явлениями, умение понимать и предвидеть
действительность. Это свойство во многом отражает зрелость, уровень здоровья ЦНС и приближается
к понятию фактора G Спир-мена. Генетические исследования показывают существенную роль
наследственности в формировании умственных способностей, однако понятно, что потенциал,
заложенный генетически, реализуется в зависимости от условий, способствующих последовательному
развитию психики.
В процессе становления мышление человека постоянно обогащается. Так, ребенок еще до
формирования полноценной речи, наблюдая и копируя действия взрослых, научается действовать в
своих интересах (доставать спрятанные игрушки, есть ложкой без помощи взрослых,
одеваться) - это наглядно-действенное мышление. Развитие речи
и накопление чувственного опыта позволяют делать выводы о вещах, не наблюдаемых в данный
момент непосредственно, а лишь представляемых человеком. Такое основанное на представлениях
мышление называют конкретно-образным. Поступая в школу, ребенок постепенно знакомится с
миром абстрактных понятий и символов, которые иногда невозможно представить, - математическими
действиями, физическими законами, философскими категориями. Умение оперировать этими
понятиями определяют как абстрактное (понятийное) мышление. Таким образом, интеллект
взрослого человека предполагает сосуществование и взаимодействие практических навыков,
конкретно-ситуационных представлений и способности к абстрагированию. Недоразвитие каждой из
этих способностей ухудшает адаптацию человека; так, ученый, погруженный в мир абстрактных идей,
может оказаться беспомощным в простейшей ситуации, требующей от него конкретных действий.
Однако именно способность к абстрактному мышлению как свидетельство завершенности
естественного развития нервной системы - наиболее важный показатель уровня развития интеллекта.
В клинической практике врачу недостаточно просто определить IQ пациента с помощью тестов,
поскольку низкие значения этого коэффициента не позволяют понять, нарушены собственно
интеллект или его предпосылки, определенную роль играет и эмоциональное состояние обследуемого
(лень, протест, недоверие к исследователю). Путем сопоставления уровня образования, степени
нарушения предпосылок интеллекта, динамики способностей в течение жизни и их изменений за годы
болезни врач может составить более детальное заключение о состоянии интеллекта, чем при
тестировании.
В беседе с больным следует обратить внимание на самые различные его способности. Не нужно
ожидать, что снижение интеллекта будет заметно из первых же высказываний пациента. Необходимо
учитывать, что даже глубоко слабоумные больные могут обладать достаточным словарным запасом и
сохранять многие практические навыки. Если врач в основном задает вопросы конкретно-
ситуационного характера, то в процессе длительной беседы он может не заметить расстройств
абстрактного мышления. Для оценки такого мышления необходимо специально поставить больного в
ситуацию испытания (эксперимента) с помощью логических задач, с которыми он не сталкивался
ранее.
Невозможно оценить абстрактное мышление по вопросам, которые больной многократно решал в
прошлом и хорошо заучил ответ. Даже имеющие очень глубокое нарушение интеллекта больные
могут пере-
числить месяцы года по порядку, помнят таблицу умножения. Однако стоит несколько изменить
условия задания - и расстройства логики станут очевидны. К примеру, следует попросить перечислить
месяцы года и дни недели в обратном порядке, оценить простейшие отношения родственников («Кем
приходится мне сын моего родного отца?»), выполнить задания на сравнение понятий («В чем отличие
между ложью и ошибкой?», «Что тяжелее - килограмм пуха или килограмм гвоздей?»), объяснить
смысл картинок и образных выражений (пословиц и поговорок).
При некоторых заболеваниях параллельно с признаками слабоумия нарастают расстройства праксиса,
поэтому одновременно с интеллектом всегда следует оценивать двигательные навыки - артикуляцию,
умение пользоваться предметами, способность к письму и конструированию простейших фигур.
Синдромы расстройств интеллекта разделяют на недоразвитие интеллекта (олигофрению) и снижение
или утрату интеллекта (деменцию).
1. СИНДРОМЫ НЕДОРАЗВИТИЯ ИНТЕЛЛЕКТА