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NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS

Recomendaes para profissionais de sade

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Ministrio da Sade Jos Saraiva Felipe Secretaria de Assistncia Sade Jos Gomes Temporo Instituto Nacional de Cncer Luiz Antonio Santini Rodrigues da Silva Coordenao de Preveno e Vigilncia Gulnar Azevedo e Silva Mendona Diviso de Ateno Oncolgica Roberto Parada 2006 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 50.000 exemplares Criao, redao e distribuio Instituto Nacional de Cncer (INCA) Coordenao de Preveno e Vigilncia CONPREV Rua dos Invlidos, 212 - 2, 3 e 4 andares - Centro CEP: 20231-020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0XX21) 3970-7403 Fax: (0XX21) 3970-7505 e-mail: conprev@inca.gov.br Projeto Grfico g-ds Impresso Esdeva Ficha Catalogrfica B823n Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendaes para profissionais de sade. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2006. 56 p. : il. Bibliografia ISBN 85-7318-109-5 1. Neoplasias do colo uterino - preveno & controle. 2. Neoplasias do colo uterino - diagnstico. 3. Terminologia. 4. Brasil. I. Ttulo. CDD-616.99466

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Ministrio da Sade Instituto Nacional de Cncer

NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS


(RECOMENDAES PARA PROFISSIONAIS DE SADE)

2 edio Rio de Janeiro 2006

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ORGANIZAO E REDAO FINAL Ftima Meirelles Pereira Gomes MS/INCA/CONPREV/Diviso de Ateno Oncolgica Giani Silvana Schwengber Cezimbra MS/ rea Tcnica de Sade da Mulher Jos Antonio Marques Fundao Oncocentro de So Paulo (FOSP) Jurandyr Moreira de Andrade Federao Brasileira da Associao de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) Lucilia Maria Gama Zardo MS/INCA/DIPAT/SITEC Luiz Carlos Zeferino Centro de Ateno Integral Sade da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP) Marco Antonio Teixeira Porto MS/INCA/Coordenao de Aes Estratgicas Maria Ftima de Abreu MS/INCA/CONPREV/Diviso de Ateno Oncolgica Neil Chaves de Souza SMS-RJ - PAM Manoel Guilherme da Silveira Olmpio Ferreira Neto MS/INCA/Hospital do Cncer II

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SUMRIO
Apresentao 1. Introduo 2. Metodologia de trabalho 3. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervicais
3.1. Tipos de amostra 3.2. Avaliao pr-analtica 3.3. Adequabilidade da amostra 3.4. Diagnstico descritivo 3.5. Microbiologia

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4. Avaliao Pr-Analtica e Adequabilidade da Amostra


4.1. Laudo Citopatolgico 4.2. Nomenclatura brasileira

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5. Condutas Preconizadas
5.1. Resultado normal, alteraes benignas e queixas ginecolgicas 5.2. Alteraes pr-malignas ou malignas no exame citopatolgico 5.3. Situaes Especiais

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Referncias Anexo A Glossrio

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APRESENTAO
Os elevados ndices de incidncia e mortalidade por cncer do colo do tero no Brasil justificam a implementao das aes nacionais voltadas para a preveno e o controle do cncer (promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos), com base nas diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. O nmero de casos novos de cncer do colo do tero esperado para o Brasil, em 2006, de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele no-melanomas, o cncer do colo do tero o mais incidente na regio Norte (22/100.000). Nas regies Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na regio Sudeste o terceiro mais freqente (20/100.000) (Ministrio da Sade, 2006)1. Considerando a necessidade de incorporar novas tecnologias e conhecimentos clnicos, morfolgicos e moleculares, com a atualizao da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, o Instituto Nacional de Cncer, em parceria com os diversos segmentos da sociedade cientfica, vem promovendo desde 2001, encontros, oficinas, seminrios, grupos de trabalho e grupo focal, ampliando o frum de discusso e reunindo as contribuies da sociedade para o seu aperfeioamento. Objetivando abrangncia das discusses e contribuies dos diversos segmentos da sociedade, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do Instituto Nacional de Cncer, submeteu consulta pblica o referido documento. O texto final retrata o resultado desses encontros de trabalho e da consulta pblica, buscando estabelecer, com base em evidncias cientficas, condutas destinadas ao Sistema nico de Sade (SUS). No entanto, sabe-se que a incorporao de novas tecnologias ocorre de forma gradual e, basicamente, depende da adoo da nova terminologia na rotina diria dos profissionais de sade, fonte de alimentao do conhecimento. Essas diretrizes visam a orientar as condutas preconizadas em mulheres com alteraes no exame citopatolgico cervical. importante ressaltar que essas diretrizes so o resultado do consenso entre as sociedades cientficas e especialistas na rea e no tm carter limitante, mas devem ser encaradas como recomendaes que, luz do conhecimento cientfico atual, aplicam-se maioria dos casos clnicos tpicos. Apesar disso, cabe sempre ao mdico a deciso da conduta a adotar, com base na sua experincia profissional e nas melhores evidncias cientficas, tendo o compromisso com a boa prtica clnica. Portanto, a recomendao de diretrizes para a prtica clnica no deve diminuir a capacidade global de deciso e a responsabilidade do mdico. Tendo em vista os contnuos avanos da cincia, tornam-se necessrias constantes revises e atualizaes dessas diretrizes. Agradecemos a todos os profissionais de sade que contriburam para essa publicao, nas vrias etapas, e pelas valiosas contribuies tcnicas que levaram elaborao desse documento. Nosso reconhecimento especial aos colegas que, com as diferentes experincias profissionais, permitiram um amplo enfoque no seu contedo e uma seqncia didtica na sua apresentao e Fundao Oncocentro de So Paulo pela cesso de parte do contedo do documento.


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1. INTRODUO
O cncer do colo do tero um grande problema de Sade Pblica no Brasil e no mundo. As mais altas taxas de incidncia do cncer de colo do tero so observadas em pases pouco desenvolvidos, indicando uma forte associao deste tipo de cncer com as condies de vida precria, com os baixos ndices de desenvolvimento humano, com a ausncia ou fragilidade das estratgias de educao comunitria (promoo e preveno em sade) e com a dificuldade de acesso a servios pblicos de sade para o diagnstico precoce e o tratamento das leses precursoras. Esta situao torna indispensveis polticas de sade pblica bem estruturadas. Nos pases desenvolvidos, a sobrevida mdia estimada em cinco anos varia de 59% a 69%. Nos pases em desenvolvimento, os casos so encontrados em estgios relativamente avanados e, conseqentemente, a sobrevida mdia estimada em 49% aps cinco anos. O Inqurito Domiciliar, realizado pelo Ministrio da Sade em 2002-2003, mostrou que para as 15 capitais analisadas e o Distrito Federal, a cobertura estimada do exame Papanicolaou variou de 74% a 93%. Entretanto, o percentual de realizao desse exame pelo SUS variou de 33% a 64% do total, o que, em parte, explica o diagnstico tardio e a manuteno das taxas de mortalidade, bem como as altas taxas de incidncia observadas no Brasil.2 Ainda como reflexo deste quadro adverso, dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD) Sade 2003, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) 2005, mostraram que, nos ltimos trs anos, a cobertura do exame citolgico do colo do tero foi de 68,7% em mulheres acima de 24 anos de idade, sendo que 20,8% das mulheres nesta faixa etria nunca tinham sido submetidas ao exame preventivo3. Como a pesquisa se baseia na informao concedida pela prpria entrevistada, pode-se admitir que parte dessas mulheres, segundo certas condies socioeconmicas, possa confundir a realizao de um exame ginecolgico com a coleta de material crvico-uterino para exame laboratorial. Embora o aumento de acesso ao exame preventivo tenha aumentado no pas, isto no foi suficiente para reduzir a tendncia de mortalidade por cncer do colo do tero e, em muitas regies, o diagnstico ainda feito em estdios mais avanados da doena. O diagnstico tardio pode estar relacionado com: (1) a dificuldade de acesso da populao feminina aos servios e programas de sade; (2) a baixa capacitao dos recursos humanos envolvidos na ateno oncolgica (principalmente em municpios de pequeno e mdio porte); (3) a capacidade do Sistema Pblico de Sade para absorver a demanda que chega s unidades de sade e (4) as dificuldades dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer um fluxo assistencial, orientado por critrios de hierarquizao dos diferentes nveis de ateno, que permita o manejo e o encaminhamento adequado de casos suspeitos para investigao em outros nveis do sistema.


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A articulao de aes dirigidas ao cncer da mama e do colo do tero est fundamentada na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (Portaria GM n 2439 de 08/12/2005) e no Plano de Ao para o Controle dos Cnceres do Colo do tero e de Mama 20052007. Essa articulao trata das seguintes diretrizes estratgicas, compostas por aes a serem desenvolvidas, nos distintos nveis de ateno sade: Aumento da cobertura da populao-alvo; Garantia da qualidade; Fortalecimento do sistema de informao; Desenvolvimento de capacitaes; Desenvolvimento de pesquisas e mobilizao social. A publicao denominada Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas foi elaborada com a finalidade de orientar a ateno s mulheres, subsidiando tecnicamente os profissionais de sade, disponibilizando conhecimentos atualizados de maneira sinttica e acessvel que possibilitem orientar condutas adequadas em relao ao controle do cncer do colo do tero. Os gestores municipais e estaduais so os principais parceiros no desenvolvimento das aes contidas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. Para tanto, necessitaro de apoio na organizao da rede para a ateno oncolgica, na estruturao de servios e na sistematizao, quando necessrio, do processo de referncia e contra-referncia entre os nveis de ateno. Refora-se, ento, a participao estratgica do INCA, assessorando tecnicamente estados e municpios, alm da parceria na construo de uma rede de educao permanente na ateno oncolgica. Na estruturao e organizao da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, foram preservados conceitos consensuais com descrio minuciosa. Em um formato mais especfico, os diversos captulos, abaixo sumarizados, sugerem orientaes s aes a serem desenvolvidas a partir do ano de 2006, nos distintos nveis de ateno sade no mbito do SUS. Para que as estratgias, normas e procedimentos que orientam as aes de controle do cncer do colo do tero, no pas, estejam em consonncia com o conhecimento cientfico atual, o Ministrio da Sade tem realizado parcerias com sociedades cientficas e considerado a opinio de especialistas nacionais e internacionais. Finalizando o processo de trabalho, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do Instituto Nacional de Cncer, submeteu consulta pblica o referido documento. Na Metodologia de Trabalho so apresentadas todas as etapas do trabalho realizadas ao longo dos anos. O captulo que trata da Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos contempla aspecto de atualidade tecnolgica, e sua similaridade com o Sistema Bethesda 20014 facilita a equiparao dos resultados nacionais com aqueles encontrados nas publicaes cientficas internacionais. So introduzidos novos conceitos estruturais e morfolgicos, o que contribui para o melhor desempenho laboratorial e serve como facilitador da relao entre a citologia e a clnica. Sua estrutura geral facilita a informatizao dos laudos, o que permite o monitoramento da qualidade dos exames citopatolgicos realizados no SUS. Alm disso, a anuncia das sociedades cientficas envolvidas


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com a confirmao diagnstica e o tratamento das leses torna possvel o estabelecimento de diretrizes para as condutas teraputicas. Em Avaliao pr-analtica e Adequabilidade da amostra, destaca-se a introduo dos conceitos de Avaliao pr-analtica e conduta, em que a adequabilidade da amostra passar classificao binria (satisfatria ou insatisfatria). Destaca-se ainda a recomendao nacional para o exame citopatolgico cervical o qual dever ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que j tiveram atividade sexual anteriormente a esta faixa etria, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos. Em Condutas preconizadas, tanto para Resultado normal, alteraes benignas e queixas ginecolgicas como para Alteraes pr-malignas ou malignas no exame citopatolgico, encontra-se o desenho dos possveis achados e das possibilidades de encaminhamentos, nos diferentes nveis de complexidade. O objetivo auxiliar os profissionais de sade, gerentes e gestores nas condutas a serem aplicadas e nas aes de organizao de rede. Para o acompanhamento e a avaliao do impacto da implantao da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas necessrio um Sistema de Informao que permita monitorar o processo de rastreamento, o diagnstico, o tratamento e a qualidade dos exames realizados na rede SUS. Para tanto, houve o aprimoramento do Sistema Nacional de Informao do Cncer do Colo do tero (SISCOLO), tanto na vertente tecnolgica como em decorrncia da implantao da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais. Atualmente o SISCOLO ainda no permite a identificao do nmero de mulheres examinadas, mas apenas a quantidade de exames realizados, dificultando o conhecimento preciso das taxas de captao e cobertura, essenciais ao acompanhamento das aes planejadas. Portanto, indispensvel o desenvolvimento de estratgias para estimular/ induzir estados e municpios quanto ao registro do nmero do Carto SUS. importante tambm melhorar o sistema de forma a desencadear o mdulo seguimento do SISCOLO, o qual permitir o acompanhamento das mulheres com exames alterados desde a sua entrada no sistema, atravs da coleta do exame at o seu desfecho, tratamento/cura. Por fim, deve-se considerar o estmulo ao desenvolvimento de pesquisas na linha de preveno e controle do cncer do colo do tero, uma vez que estas contribuem para a melhoria da efetividade, eficincia e qualidade de polticas, sistemas e programas.

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2. METODOLOGIA DE TRABALHO
A metodologia adotada, ao longo do processo, foi bastante rica e variada, permitindo uma ampla discusso do seu contedo com profissionais de sade, gerentes, gestores das secretarias estaduais e municipais, especialistas reconhecidos nacional e internacionalmente e com as sociedades cientficas. O trabalho foi desenvolvido em diferentes espaos: (1) Oficinas de Trabalho com a participao das sociedades cientficas, considerando a opinio de especialistas nacionais e internacionais; (2) Oficina-piloto, no Estado de Tocantins, com a participao de profissionais de sade em atuao no SUS, em Unidades de Sade de diferentes nveis de complexidade; (3) Grupo de Trabalho para a reviso das condutas preconizadas; (4) Aplicao das condutas preconizadas em grupo focal, objetivando uma avaliao qualitativa; (5) Ampliao das discusses e contribuies da sociedade, atravs da consulta pblica do documento, pelo Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do Instituto Nacional de Cncer. As diversas etapas do trabalho esto sumarizadas e apresentadas de forma cronolgica. Os participantes das fases a partir de 2002 esto listados no Anexo A. 1988 - Nos dias 23 e 24 de outubro, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social promoveram uma reunio de consenso sobre a Periodicidade e faixa etria no exame de preveno do cncer crvico-uterino. 1993 - Em 5 e 6 de outubro de 1993, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer e da Sociedade Brasileira de Citopatologia, promoveu o Seminrio Nacional sobre Nomenclatura e Controle de Qualidade dos Exames Citolgicos e Preveno do Cncer Crvico-Uterino. 1998 - Esta nomenclatura, baseada no Sistema de Bethesda de 1988 (Instituto Nacional de Cncer dos Estados Unidos), somente foi incorporada universalmente pelos laboratrios de citopatologia que prestam servios ao Sistema nico de Sade (SUS) a partir de 1998, com a implantao, em todo o pas, do Programa Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama. 2001- Com a atualizao do Sistema de Bethesda em 2001 e considerando a necessidade de incorporar as novas tecnologias e conhecimentos clnicos, morfolgicos e moleculares, o INCA e a Sociedade Brasileira de Citopatologia (SBC) promoveram o Seminrio para a discusso da Nomenclatura Brasileira de Laudos de Exames Citopatolgicos CITO 2001, nos dias 22 e 23 de novembro de 2001, no Rio de Janeiro. Com o apoio da Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), Sociedade Brasileira Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (SBTGIC) e a Federao Brasileira da Associao de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), foi elaborada uma proposta de nomenclatura, amplamente divulgada por correio e internet, estimulando-se contribuies e sugestes.

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2002 Nos dias 21 e 22 de agosto, foi realizado um segundo encontro, com representantes da SBC, SBTGIC, FEBRASGO, Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC), Hospital do Cncer A.C. Camargo Fundao Antonio Prudente, Centro de Ateno Integral Sade da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/ UNICAMP), Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), Ncleo Estadual Rio de Janeiro do Ministrio da Sade (NERJ) e Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia do Rio de Janeiro e das diversas Secretarias Estaduais de Sade, no qual aprovaram a Nova Nomenclatura Brasileira para Laudo dos Exames Citopatolgicos. Procederam-se ento discusses sobre seu impacto nas condutas clnicas e laboratoriais. Durante o XVII Congresso Brasileiro de Citopatologia, realizado de 4 a 8 de setembro de 2002, na cidade de Foz do Iguau, no Paran, a nova proposta foi oficializada. Nos dias 28 e 29 de novembro, uma terceira oficina resultou em recomendaes para as condutas clnicas e apontou pontos polmicos nas recomendaes de rastreamento que pudessem resultar na correo dos rumos do Programa. Baseando-se em evidncias cientficas publicadas na literatura mdica e na experincia de grandes servios do SUS e respeitando-se as particularidades regionais, obteve-se consenso para as condutas frente s diversas alteraes cito e histopatolgicas. Esse evento contou com a participao de representantes da SBC, SBP, SBTGIC, FEBRASGO, CAISM/ UNICAMP, IBCC, Hospital A.C. Camargo, NERJ, Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Estado do Rio de Janeiro (IMS/ UERJ), Instituto Fernandes Figueira (IFF), Fundao Osvaldo Cruz (Fiocruz), MS/ Coordenao de DST/AIDS, MS/rea Tcnica da Sade da Mulher, Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e de diversos especialistas identificados como essenciais para a definio de novas estratgias. As recomendaes originadas dessas oficinas de trabalho foram ampliadas, revisadas e buscaram estabelecer, com base em evidncias cientficas, condutas destinadas ao SUS, de acordo com os recursos disponveis. Em funo da rpida evoluo do conhecimento mdico, novas tecnologias podero ser introduzidas, em benef cio da mulher, sempre que houver evidncias clnicas significativas. 2004 Nos dias 17 e 18 de junho, foi realizada uma Oficina-piloto, no Estado de Tocantins, com os profissionais de sade, para a divulgao da Nova Nomenclatura para Laudos de Exames Citopatolgicos e das respectivas condutas clnicas preconizadas. A partir das observaes e sugestes dos participantes tornou-se necessria uma reformulao nas condutas clnicas preconizadas. 2004/2005 - Entre julho de 2004 e setembro de 2005, foi composto um Grupo de Trabalho para a reviso das condutas clnicas preconizadas, com a participao de representantes da SBC, SBP, SBTGIC (atualmente Associao Brasileira de Genitoscopia), FEBRASGO, CAISM/ UNICAMP, IBCC, Hospital A.C. Camargo, Instituto Fernandes Figueira (IFF), MS/ rea Tcnica da Sade da Mulher e Fundao Oncocentro de So Paulo (FOSP), cujos participantes em sua maioria estiveram presentes nas oficinas anteriores. O trabalho deu-se com a indicao e formao de um grupo de redao e discusses com o Grupo de Trabalho, tanto de forma presencial quanto por meio eletrnico.

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2005 No dia 08 de julho de 2005, utilizou-se como estratgia a aplicao da tcnica de Grupo Focal para uma avaliao qualitativa das condutas preconizadas, com a participao de mdicos ginecologistas especialistas em atuao nas Unidades de Referncia de Mdia Complexidade dos Municpios do Rio de Janeiro, Niteri e Nova Iguau e a Coordenao do Programa Viva Mulher da Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro. 2005/2006 No perodo de 22 de dezembro de 2005 a 22 de janeiro de 2006, finalizando com o propsito de ampliar as discusses e contribuies da sociedade, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do INCA, submeteu consulta pblica o documento Nomenclatura Brasileira Para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. As anlises das contribuies, visando consolidao final do documento, deram-se atravs da Cmara Tcnica instituda de acordo com o artigo 3 da Portaria n 2.073/GM de 26/10/2005.

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3. NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CITOPATOLGICOS CERVICAIS


Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classificar as clulas que observava, acreditando serem a representao de leses neoplsicas, ocorreram diversas modificaes que incorporaram progressivamente o conhecimento adquirido sobre a histria natural dessas leses, sempre na tentativa de melhorar a correlao cito-histolgica. Deve-se notar que o objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a inteno identificar alteraes sugestivas de uma doena e, como conseqncia, tambm indicar aes que permitam o diagnstico de certeza. Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se as clulas observadas eram normais ou no, atribuindo-lhes uma classificao. Assim, falava-se em Classes I, II, III, IV e V, em que a Classe I - indicava ausncia de clulas atpicas ou anormais; Classe II - citologia atpica, mas sem evidncia de malignidade; Classe III - citologia sugestiva, mas no conclusiva, de malignidade; Classe IV - citologia fortemente sugestiva de malignidade; e Classe V - citologia conclusiva de malignidade. Se essa classificao se preocupava pouco com os aspectos histolgicos das leses que sugeriam, a partir de ento, novas nomenclaturas surgiram, mais atentas a esse significado. Assim, o termo Displasia foi introduzido na classificao, levando em conta alteraes histolgicas correspondentes, identificando displasias leves, moderadas e severas. Todos os graus de displasias eram grosseiramente referentes classe III de Papanicolaou, correlacionando tambm a Classe IV com carcinomas escamosos in situ. A Classe V continuou a indicar carcinoma invasor, e, pela primeira vez, se deu nfase a alteraes celulares, devido ao do vrus do Papiloma Humano (HPV), relatando-se a coilocitose5. Em uma etapa posterior, estabeleceu-se o conceito de neoplasia intra-epitelial e no caso da crvice uterina, de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) subdividida em trs graus, que se mantm para os diagnsticos histolgicos. A classificao citolgica mais atual do esfregao cervical o Sistema de Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Essa classificao incorporou vrios conceitos e conhecimentos adquiridos que, resumidamente, so: o diagnstico citolgico deve ser diferenciado para as clulas escamosas e glandulares; incluso do diagnstico citomorfolgico sugestivo da infeco por HPV, devido s fortes evidncias do envolvimento desse vrus na carcinognese dessas leses, dividindoas em leses intra-epiteliais de baixo e alto graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evoluo para neoplasia invasora; e a introduo da anlise da qualidade do esfregao. Essa classificao foi revista em 1991 e 2001, porm sem mudanas estruturais.

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3.1. TIPOS DA AMOSTRA


Citologia: Convencional Em meio lquido Nota explicativa: Com a recente introduo da citologia em meio lquido, em suas diferentes apresentaes, indispensvel que seja informada a forma de preparo, uma vez que a adequabilidade do material avaliada de forma diversa para cada meio. , ainda, de fundamental importncia que o laboratrio informe, em caso de citologia em meio lquido, qual sistema foi usado.

3.2. AVALIAO PR-ANALTICA


Amostra rejeitada por: Ausncia ou erro de identificao da lmina e/ou do frasco; Identificao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio; Lmina danificada ou ausente; Causas alheias ao laboratrio (especificar); Outras causas (especificar). Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando estabelecer a diferena entre rejeio por causas alheias e anteriores chegada ao laboratrio e aquelas relacionadas colheita, colorao ou anlise microscpica. A causa da rejeio dever ser identificada, de preferncia, no momento da entrada da lmina no laboratrio e seu registro dever ser feito. Contudo, o profissional responsvel pelo exame quem ir assinar o laudo contendo o motivo da rejeio.

3.3. ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA


Satisfatria Insatisfatria para avaliao onctica devido ao: Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao)

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Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de: sangue; picitos; artefatos de dessecamento; contaminantes externos; intensa superposio celular; outros (especificar). Epitlios representados na amostra: Escamoso Glandular Metaplsico

Nota explicativa: A questo da Adequabilidade da Amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inmeros questionamentos e modificaes, dado o seu carter de matria conflitante e de dif cil conceituao, plenamente aceitvel. A disposio, em um sistema binrio (satisfatria x insatisfatria), melhor caracteriza a definio da viso microscpica da colheita. No atual Sistema de Bethesda (2001), a Adequabilidade da Amostra tambm est colocada nesses dois parmetros. Contudo, nesse sistema, a caracterizao da juno escamo-colunar faz parte dessa definio, o que no ocorre aqui. Deve-se considerar como satisfatria a amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma concluso diagnstica. Observe-se que os aspectos de representatividade no constam desse item, mas devero constar de caixa prpria, para que seja dada a informao (obrigatria) dos epitlios que esto representados na amostra. A definio de Adequabilidade pela representatividade passa a ser da exclusiva competncia do responsvel pela paciente, que dever levar em considerao as condies prprias de cada uma (idade, estado menstrual, limitaes anatmicas, objetivo do exame etc). Insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas acima, todas de natureza tcnica e no de amostragem celular.

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3.4. DIAGNSTICO DESCRITIVO


Dentro dos limites da normalidade, no material examinado; Alteraes celulares benignas; Atipias celulares.

Nota explicativa: O acrscimo da expresso no material examinado visa a estabelecer, de forma clara e inequvoca, o aspecto do momento do exame. Aqui, tambm, ocorre uma diferena importante com o Sistema Bethesda 2001, no qual foi excluda a categoria das alteraes celulares benignas. Tal manuteno deve-se ao entendimento de que os fatores que motivaram a excluso no se aplicam realidade brasileira.

3.4.1. Alteraes celulares benignas Inflamao Reparao Metaplasia escamosa imatura Atrofia com inflamao Radiao Outras (especificar)

Nota explicativa: Em relao nomenclatura anterior, a nica mudana ocorre pela introduo da palavra imatura em metaplasia escamosa, buscando caracterizar que esta a apresentao que deve ser considerada como alterao. Assim sendo, a metaplasia matura, com sua diferenciao j definida, no deve ser considerada como inflamao e, eventualmente, nem necessita ser citada no laudo, exceto na indicao dos epitlios representados, para caracterizar o local de colheita.

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3.4.2. Atipias celulares Clulas atpicas de significado indeterminado: Escamosas: Possivelmente no-neoplsicas; No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Glandulares: Possivelmente no-neoplsicas; No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. De origem indefinida: Possivelmente no-neoplsicas; No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.

Nota explicativa: Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado indeterminado e, mais ainda, a categoria de origem indefinida destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clula atpica. Deve-se observar que foi excluda a expresso provavelmente reativa, a qual foi substituda pela possivelmente no-neoplsicas, e introduzida a expresso no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Com isso pretende-se dar nfase ao achado de leses de natureza neoplsica, diminuindo assim o diagnstico dbio. Objetiva-se identificar as clulas imaturas, pequenas e que, por sua prpria indiferenciao, podem representar maior risco de corresponder a leses de alto grau. Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescentadas, visando a orientar o responsvel pela paciente nos procedimentos adotados. Devese observar a excluso total dos acrnimos (ASCUS e AGUS), cujo uso desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagnsticos.

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Em clulas escamosas: Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I); Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III); Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso; Carcinoma epidermide invasor.

Nota explicativa: Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em substituio ao termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto graus), separando as leses com potencial morfolgico de progresso para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito citoptico viral, com potencial regressivo ou de persistncia. Foi ainda includa a possibilidade diagnstica de suspeio de microinvaso. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classificaes, alm das aqui j contempladas, evitando-se a perpetuao de termos eventualmente j abolidos ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnstico.

Em clulas glandulares: Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor: Cervical Endometrial Sem outras especificaes

Outras neoplasias malignas Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima de 40 anos, fora do perodo menstrual)

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Nota explicativa: A introduo da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece a capacidade de identificao morfolgica desta entidade e acompanha a nomenclatura internacional. O item sem outras especificaes refere-se exclusivamente a adenocarcinomas de origem uterina. Quando for identificada neoplasia de origem glandular extra-uterina, deve ser colocada no quadro das outras neoplasias malignas, especificando o tipo, em nota complementar. As clulas endometriais somente necessitam ser mencionadas quando a sua presena possa ter significado patolgico. Assim sendo, seu achado nos primeiros doze dias que sucedem ao perodo menstrual, apenas dever ser referido se houver importncia para a identificao de algum processo patolgico.

3.5. MICROBIOLOGIA
Lactobacillus sp; Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus); Outros bacilos; Cocos; Candida sp; Trichomonas vaginalis; Sugestivo de Chlamydia sp; Actinomyces sp; Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes; Outros (especificar).

Nota explicativa: Foram mantidas as informaes de Chlamydia, cocos e bacilos por considerar-se a oportunidade, por vezes nica, em um pas continental e com grandes dificuldades geogrficas e econmicas, de estabelecer uma teraputica antimicrobiana baseada exclusivamente no exame preventivo. A introduo da expresso Bacilos supracitoplasmticos busca indicar a apresentao morfolgica de agentes microbianos de dif cil distino pelo exame corado e fixado pela tcnica citolgica, mas que, de modo geral, respondem aos mesmos tratamentos.

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4. AVALIAO PR-ANALTICA E ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA


4.1. LAUDO CITOPATOLGICO
A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatolgicos tem sofrido constantes alteraes. A adoo do Sistema de Bethesda, ainda que adaptado ao Brasil, facilita a comparao de resultados nacionais com os encontrados em publicaes estrangeiras. importante ressaltar que a introduo de novos conceitos estruturais e morfolgicos contribui tanto para o desempenho do laboratrio quanto para a relao entre a citologia e a clnica. Sabe-se, no entanto, que essas mudanas ocorrem de forma gradual e, basicamente, dependem da adoo da nova terminologia na rotina diria dos profissionais de sade, fonte de alimentao de conhecimento para a mdia escrita ou falada e para a populao em geral. Atualmente no razovel que alguns laboratrios ainda emitam laudos de citopatologia somente com a nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de novas categorias de resultados impede que se estabelea correlao pertinente entre Bethesda 2001 e Papanicolaou. Em contrapartida, tambm conveniente que mdicos ginecologistas ou no, ao receberem os resultados de exames, compreendam o diagnstico. Portanto, pretende-se explicar aqui o significado deles, com vistas a uniformizar o uso da nomenclatura no Brasil, estabelecida por consenso entre experts no assunto. A seguir, ser apresentada a possibilidade de associao de todos os resultados possveis nos laudos dos exames e as respectivas condutas clnicas.

4.2. NOMENCLATURA BRASILEIRA


4.2.1. Avaliao pr-analtica (que ocorre antes da anlise microscpica da lmina) Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando estabelecer a diferena entre a rejeio da lmina por causas anteriores sua entrada no laboratrio de citopatologia e aquelas relacionadas tcnica de coleta, colorao ou anlise microscpica.

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A causa da rejeio dever ser identificada no momento da entrada da lmina no laboratrio e de seu registro. O profissional responsvel pelo registro quem ir apontar o motivo da rejeio. Amostra rejeitada: Ausncia ou erro de identificao da lmina; Identificao da lmina no coincidente com a do formulrio; Lmina danificada ou ausente. Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame, devendo ser explicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao patolgica.

4.2.2. Adequabilidade da amostra Na atual nomenclatura utilizada para definir a Adequabilidade da Amostra, estabelece-se o sistema binrio: satisfatrio e insatisfatrio. Portanto, o termo anteriormente utilizado satisfatrio mas limitado foi abolido.

Insatisfatria para Avaliao considerada insatisfatria, a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada: Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregao) Leitura prejudicada (>75% do esfregao) por presena de: sangue; picitos; artefatos de dessecamento; contaminantes externos; intensa superposio celular.

Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame de imediato, devendo ser explicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao patolgica.

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Satisfatria Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma concluso diagnstica.

Epitlios Representados na Amostra: Escamoso Glandular (no inclui o epitlio endometrial) Metaplsico

Embora a indicao dos epitlios representados na amostra seja informao obrigatria nos laudos citopatolgicos, seu significado deixa de pertencer esfera de responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. Agora, eles respondem apenas pela indicao dos epitlios que esto representados. Todavia, deve-se alertar que a amostra adequada pode no ter a representao completa da juno escamo-colunar, o que dever ser avaliado pelo ginecologista. A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da juno escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade do exame, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero. A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico responsvel. muito oportuno que os profissionais de sade atentem para a representatividade da JEC nos esfregaos crvico-vaginais, sob pena de no propiciar mulher todos os benef cios da preveno do cncer do colo do tero.

4.2.3. Periodicidade de realizao do exame citopatolgico * A realizao do exame citopatolgico de Papanicolaou tem sido reconhecida mundialmente como uma estratgia segura e eficiente para a deteco precoce do cncer do colo do tero na populao feminina e tem modificado efetivamente as taxas de incidncia e mortalidade por este cncer. A efetividade da deteco precoce do cncer do colo do tero por meio do exame de Papanicolaou, associada ao tratamento deste cncer em seus estdios iniciais, tem resultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer cervical invasor que pode

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chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo a Organizao Mundial da Sade - OMS) e realizado dentro dos padres de qualidade (Gustafsson et al., 1997). Em 1988, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer, realizou uma reunio de consenso, com a participao de diversos experts internacionais, representantes das sociedades cientficas e das diversas instncias ministeriais e definiu que, no Brasil, o exame colpocitopatolgico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos. Tal recomendao apia-se na observao da histria natural do cncer do colo do tero, que permite a deteco precoce de leses pr-neoplsicas e o seu tratamento oportuno, graas lenta progresso que apresenta para doena mais grave. O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso pr-invasiva, curvel em at 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical NIC), que normalmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o estgio invasor da doena, quando a cura se torna mais dif cil, quando no impossvel. Barron e Richart (1968) mostraram que, na ausncia de tratamento, o tempo mediano entre a deteco de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ de 58 meses, enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo de 38 meses e, nas displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a maioria das leses de baixo grau regrediro espontaneamente, enquanto cerca de 40% das leses de alto grau no tratadas evoluiro para cncer invasor em um perodo mdio de 10 anos (Sawaya et al., 2001). Por outro lado, o Instituto Nacional de Cncer dos Estados Unidos (NCI, 2000) calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluiro para cncer invasor no primeiro ano, enquanto de 30% a 70% tero evoludo decorridos 10 a 12 anos, caso no seja oferecido tratamento. Segundo a OMS, estudos quantitativos tm demonstrado que, nas mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatolgico do colo do tero negativo, um exame subseqente pode ser realizado a cada trs anos, com a mesma eficcia da realizao anual. Conforme apresentado na tabela abaixo, a expectativa de reduo percentual no risco cumulativo de desenvolver cncer, aps um resultado negativo, praticamente a mesma, quando o exame realizado anualmente (reduo de 93% do risco) ou quando ele realizado a cada 3 anos (reduo de 91% do risco).

* Texto publicado na Revista Brasileira de Cancerologia n 48, vol.1, 2002 (Periodicidade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero: normas e recomendaes do Inca)6.

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Tabela 1: Efeito protetor do rastreamento para cncer do colo do tero de acordo com o intervalo entre os exames em mulheres de 35 a 64 anos Intervalo entre os exames
1 ano 2 anos 3 anos 5 anos 10 anos

Reduo na incidncia cumulativa


93% 93% 91% 84% 64%

Fonte: van Oortmarssen et al., 1992 In: Instituto Nacional do Cncer; Ministrio da Sade. Periodicidade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero: normas e recomendaes do INCA. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5

A experincia internacional tem mostrado uma importante reduo nas taxas de incidncia ajustadas pela populao mundial, tal como apresentado na Tabela 2.

Tabela 2: Reduo nas taxas de incidncia do cncer do colo do tero em programas de rastreamento em pases nrdicos Pases Nrdicos Islndia Finlndia Sucia Dinamarca Noruega Reduo nas taxas de incidncia* entre 1986 e 1995 67% 75% 55% 54% 34%

* Taxas de incidncia ajustadas pela populao mundial Fonte: European Commission Europe Against Cancer, 2000. In: Instituto Nacional do Cncer; Ministrio da Sade. Periodicidade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero: normas e recomendaes do INCA. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5

Com base nas evidncias cientficas disponveis, a maioria dos pases europeus e organismos norte-americanos vm recomendando a realizao do exame citopatolgico do colo do tero, a cada 3 anos. A periodicidade de realizao do exame citopatolgico do colo do tero, estabelecida pelo Ministrio da Sade do Brasil, em 1988, permanece atual e est em acordo com as recomendaes dos principais programas internacionais.

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5. CONDUTAS PRECONIZADAS

5.1. RESULTADO NORMAL, ALTERAES BENIGNAS E QUEIXAS GINECOLGICAS


5.1.1. Dentro dos limites da normalidade no material examinado Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material examinado visa a estabelecer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material submetido ao exame. Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

5.1.2. Alteraes celulares benignas (ativas ou reparativas) Inflamao sem identificao de agente Caracterizada pela presena de alteraes celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ao de agentes f sicos, os quais podem ser radioativos, mecnicos ou trmicos e qumicos como medicamentos abrasivos ou custicos, quimioterpicos e acidez vaginal sobre o epitlio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alteraes, em decorrncia do uso do dispositivo intra-uterino (DIU), em clulas endometriais. Casos especiais do tipo exsudato linfocitrio ou reaes alrgicas, representadas pela presena de eosinfilos, so observados. Conduta Clnica: Havendo queixa clnica de leucorria, a paciente dever ser encaminhada para exame ginecolgico. Os achados comuns so ectopias, vaginites e cervicites. O tratamento deve seguir recomendao especfica. Seguir a rotina de rastreamento citolgico, independentemente do exame ginecolgico. Resultado indicando Metaplasia Escamosa Imatura A palavra imatura, em metaplasia escamosa, foi includa na Nomenclatura Brasileira buscando caracterizar que esta apresentao considerada como do tipo inflamatrio, entretanto, o epitlio nessa fase est vulnervel ao de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

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Resultado indicando Reparao Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser determinado por quaisquer dos agentes que determinam inflamao. , geralmente, a fase final do processo inflamatrio, momento em que o epitlio est vulnervel ao de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Resultado indicando Atrofia com inflamao Conduta Clnica: Aps avaliao da sintomatologia e do exame ginecolgico, podem ser utilizados cremes vaginais contendo estrognios. Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Resultado indicando Radiao Nos casos de Cncer do Colo do tero, o exame citopatolgico deve ser realizado para controle de possvel persistncia de neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia aps tratamento radioterpico. Conduta Clnica: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar leso intra-epitelial (LIE), previsvel aps tratamento radioterpico, a conduta dever ser a mesma indicada para leso intra-epitelial em pacientes submetidas a esse tratamento, devendo ser seguida de acordo com o grau da LIE. Ressaltamos a importncia do preenchimento completo e adequado dos dados de anamnese constantes do formulrio de Requisio de Exame Citopatolgico - Colo do tero.

Achados Microbiolgicos: Lactobacillus sp; Cocos; Outros Bacilos; So considerados achados normais. Fazem parte da flora vaginal e no caracterizam infeces que necessitem de tratamento. Conduta Clnica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para avaliao ginecolgica. Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

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Queixas Ginecolgicas As queixas ginecolgicas no s devem ser valorizadas, mas solucionadas, considerando que os laudos do exame citolgico, na maioria das vezes, mencionam agentes microbiolgicos que, quando associados s queixas clnicas, merecem tratamento especfico.

5.2. ALTERAES PR-MALIGNAS OU MALIGNAS NO EXAME CITOPATOLGICO


A discusso das condutas preconizadas, apresentadas a seguir, foi baseada, principalmente, no Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities (2001)7, embora inmeros trabalhos cientficos tenham sido consultados pelos grupos de trabalho. 5.2.1. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam a atipia citolgica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatolgicos do colo do tero. Este achado citolgico de difcil reprodutibilidade entre citopatologistas experientes e so consideradas aceitveis taxas inferiores a 5% do total de exames realizados8. A repetio do exame citopatolgico possui sensibilidade entre 67% e 85%9-13. No existem dados suficientes para definir o nmero e o intervalo entre as repeties das citologias, sendo definido pelo grupo de trabalho o intervalo de 6 meses. As atipias escamosas de significado indeterminado foram divididas em: alteraes escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsicas (ASCUS de Bethesda) e em alteraes escamosas atpicas de significado indeterminado em que no se pode afastar leso de alto grau (ASC-H - Bethesda)4. 5.2.1.1. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no-neoplsicas Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagnstico de neoplasia intra-epitelial II e III8,9,14 e 0,1% a 0,2% de carcinoma invasor no exame histopatolgico, demonstrando assim baixo risco de leses mais avanadas15,16. A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%), as quais causam alta taxa de sobrediagnstico e de sobretratamento. Estudos tm mostrado desaparecimento dessas alteraes (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsicas) em 70% a 90% das pacientes mantidas sob observao e tratamento das infeces pr-existentes15.A colposcopia , portanto, um mtodo desfavorvel como a primeira escolha na conduo das pacientes que apresen-

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tam alteraes escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsico. A conduta preconizada a repetio da citologia, em 6 meses, na Unidade da Ateno Bsica. Se dois exames citopatolgicos subseqentes semestrais, na Unidade da Ateno Bsica, forem negativos, a paciente dever retornar rotina de rastreamento citolgico. Porm, se o resultado de alguma citologia de repetio for sugestiva de leso igual ou mais grave a clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsicas, a paciente dever ser encaminhada Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata. Apresentando leso, deve-se proceder a biopsia, e recomendao especfica a partir do laudo histopatolgico. Caso a colposcopia no apresente leso, deve-se repetir a citologia em 6 meses, na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade. Diante de duas citologias negativas consecutivas, a paciente dever ser reencaminhada para a rotina de rastreamento citolgico na Unidade da Ateno Bsica. Se a citologia de repetio for sugestiva de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsicas, a paciente dever ser submetida a nova colposcopia. Essa rotina deve ser mantida, at que novo achado citolgico diferente de atipias de clulas escamosas, de significado indeterminado possivelmente no-neoplsicas ou leso colposcpica, venha a aparecer. No caso de citologia de repetio positiva sugestiva de leso mais grave, dever ser adotada conduta especfica. As condutas recomendadas, para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsicas, so apresentadas na Figura 1.
Repetir citologia em 6 meses

Negativa

Sugestiva de leso igual ou mais grave

Positiva

Repetir citologia em 6 meses

Colposcopia

Negativa

Sugestiva de leso igual ou mais grave

Positiva

Sem leso

Com leso

Rotina

Repetir citologia em 6 meses

Biopsia

Rotina aps 2 citologias consecutivas negativas

Recomendao especfica

Figura 1 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsicas.

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5.2.1.2. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau seja menos comum que o de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsicas, o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente alto (24% a 94%)16,17. Portanto, a conduta para todas as pacientes com esse laudo, na Unidade da Ateno Bsica, a de encaminh-las Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata. Caso a colposcopia mostre leso, uma biopsia deve ser realizada com recomendao especfica a partir do laudo histopatolgico. No se detectando leso colposcopia, deve-se proceder, sempre que houver possibilidade, reviso de lmina: Reviso de lmina, possvel e altera o laudo, a conduta a ser tomada ser baseada no novo laudo. Reviso de lmina, possvel, mas no altera o laudo, ou impossvel, nova citologia e colposcopia devem ser realizadas em seis meses. Duas citologias consecutivas negativas permitem que a paciente seja reencaminhada Unidade da Ateno Bsica para a rotina de rastreamento citolgico. Se a citologia em seis meses for sugestiva de leso de baixo grau ou menos grave com colposcopia negativa, dever seguir conduta especfica. Caso o resultado citopatolgico seja igual ou sugestivo de leso mais grave com colposcopia negativa, o procedimento excisional deve ser realizado. A biopsia se impe, sempre que haja leso colposcpica, independente do laudo citolgico de repetio. As condutas recomendadas, para as pacientes com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau, so apresentadas na Figura 2.

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Colposcopia

Com leso

Sem leso

Biopsia

Possibilidade de Reviso da lmina

Recomendao especfica

Possvel e altera o laudo

Possvel, mas no altera o laudo ou Impossvel

Conduta de acordo com o novo laudo citolgico

Repetir citologia e colposcopia em 6 meses

Aps 2 citologias consecutivas negativas

Citologia sugestiva de leso de baixo grau ou menos grave

Citologia sugestiva de leso igual ou mais grave

Rotina

Conduta especfica

*Mtodos Excisionais

Figura 2 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau

Nota Tcnica: Na presena de leso colposcpica sempre realizar biopsia. * Neste caso, o mtodo excisional deve pressupor a retirada da Zona de Transformao e do Canal Cervical.

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5.2.2. Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente no-neoplsicas quanto para aquelas em que no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatolgico16,18-24. Portanto, a conduta preconizada encaminhar a paciente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata. At nova discusso, as condutas preconizadas para atipias glandulares so iguais, independente das suas subdivises, possivelmente no-neoplsicas em que no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. As pacientes que apresentarem leso visvel avaliao colposcpica devem ser submetidas biopsia, e quando esta for positiva dever seguir recomendao especfica. No caso de resultado negativo e naquelas pacientes que no apresentem leso visvel na colposcopia, realizar-se- coleta do canal cervical, imediata. O mtodo recomendado para a coleta endocervical o da escovinha (cytobrush), que apresenta maior sensibilidade e especificidade que a curetagem endocervical. Alm do mais, a curetagem endocervical pode ocasionar alteraes no epitlio do canal cervical que dificultaro a avaliao histopatolgica da pea de conizao, caso esta venha a ser realizada. A conduta subseqente depende da avaliao do material obtido do canal cervical: se for negativo ou apresentar apenas atipias em clulas escamosas, as pacientes seguiro conduta especfica. Quando a avaliao do material do canal endocervical resultar em atipias em clulas glandulares, a conizao se impe, recomendando-se a conizao a frio, at que novos trabalhos constatem a eficcia de outros procedimentos. Deve-se recomendar investigao endometrial e anexial, nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal. As investigaes endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial e por exame de imagem. As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente no-neoplsicas quanto para aquelas em que no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau, so apresentadas na Figura 3.

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Colposcopia

Sem leso

Com leso

Coleta de canal*

Biopsia

Negativa ou atipias em clulas escamosas

Atipias em clulas glandulares

Negativa

Positiva

Conduta Especfica

Conizao

Recomendao Especfica

Figura 3 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com laudo citopatolgico de clulas glandulares atpicas de significado indeterminado Notas Tcnicas: *A coleta de material do canal endocervical imediata com escova (citobrush) a recomendada. Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangramento transvaginal anormal, deve-se proceder investigao endometrial e anexial. 5.2.3. Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente noneoplsicas e que no se pode afastar leso de alto grau A categoria origem indefinida mais uma inovao da Nomenclatura Brasileira destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clula atpica. Essa categoria rara, caracterizando-se como uma exceo e sua abordagem deve ser direcionada, inicialmente, ora para a conduta das clulas escamosas atpicas, ora para a conduta das clulas glandulares atpicas, de acordo com os resultados dos exames citopatolgicos e colposcpicos subseqentes. Como a colposcopia pode ser um direcionador de condutas, tanto para as escamosas atpicas como para as glandulares atpicas, a paciente que apresentar esta alterao citopatolgica na Unidade da Ateno Bsica deve ser encaminhada Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata. Caso a paciente mostre leso colposcpica, a biopsia imperiosa. Se positiva, adotar recomendao especfica. Se negativa ou a colposcopia no mostrar leso, dever ser realizada uma nova citologia em 3 meses a contar da data da ltima coleta.

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Se o resultado da nova citologia for negativo ou sugerir atipias em clulas escamosas, ser adotada conduta especfica. Se sugerir clulas glandulares atpicas, a paciente dever ser submetida conizao. Entretanto, se o resultado citopatolgico mantiver laudo de clulas atpicas de origem indefinida uma investigao em Centro Especializado de Alta Complexidade deve ser realizada. Recomenda-se investigao endometrial e anexial nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia com atipia de origem indefinida. As investigaes endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem. As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas atpicas de origem indefinida, so apresentadas na Figura 4.

Colposcopia

Sem leso

Com leso

Nova coleta citolgica em 3 meses

Biopsia

Mantm o laudo

Negativo ou clulas escamosas atpicas

Clulas glandulares atpicas

Negativa

Positiva

Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade

Conduta Especfica

Conizao

Recomendao Especfica

Figura 4. Recomendaes para condutas frente s pacientes com laudo citopatolgico de clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente no-neoplsicas ou no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau

Nota Tcnica: Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangramento transvaginal anormal, deve-se proceder investigao endometrial e anexial.

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5.2.4. Leso intra-epitelial de baixo grau A interpretao citolgica de leso intra-epitelial de baixo grau mais reprodutvel do que a de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsica, e apresenta 15% a 30% de chance de biopsia compatvel com NIC II e NIC III16,17. A conduta preconizada a repetio do exame citopatolgico em seis meses na Unidade da Ateno Bsica, j que os estudos demonstram que na maioria das pacientes portadoras de leso de baixo grau h regresso espontnea. A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96%), baixa especificidade (48%), alta taxa de sobrediagnstico e de sobretratamento15, torna-se desfavorvel como primeira escolha na conduo das pacientes. Se a citologia de repetio for negativa em dois exames consecutivos na Unidade da Ateno Bsica, a paciente deve retornar rotina de rastreamento citolgico. Se a citologia de repetio for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata. Se a colposcopia mostrar leso, realizar biopsia e recomendao especfica a partir do laudo histopatolgico. Se a colposcopia no mostrar leso, a repetio da citologia em seis meses se impe. Duas citologias consecutivas negativas permitem reencaminhar a paciente Unidade da Ateno Bsica para a rotina de rastreamento citolgico. Se algum resultado citopatolgico for sugestivo de clulas escamosas atpicas e/ou glandulares, novamente a paciente dever ser avaliada pela colposcopia. Se a colposcopia de repetio no mostrar leso e a citologia de repetio mantiver laudo sugestivo de leso de baixo grau ou de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neoplsico, a paciente deve continuar em controle citolgico e colposcpico semestrais, at que o achado citopatolgico diferente do anterior ou a leso colposcpica venha a aparecer. Outros achados citopatolgicos sem leso colposcpica devero ser conduzidos de acordo com as condutas padronizadas para cada caso. As condutas recomendadas, para as pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau, so apresentadas na Figura 5.

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Repetir citologia em 6 meses Negativa Positiva

Repetir citologia em 6 meses

Colposcopia

Negativa

Positiva

Sem leso

Com leso

Rotina

Repetir citologia em 6 meses

Biopsia

Rotina aps 2 citologias consecutivas negativas

Recomendao especfica

Figura 5 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau 5.2.5. Leso intra-epitelial de alto grau Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citolgico de leso intra-epitelial de alto grau apresentam confirmao diagnstica histopatolgica e 1% a 2% tero diagnstico histopatolgico de carcinoma invasor25-27. Sendo assim, todas as pacientes que apresentarem citologia sugestiva de leso de alto grau, na Unidade da Ateno Bsica, devero ser encaminhadas imediatamente para a Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, para colposcopia como conduta inicial. Quando a colposcopia for satisfatria e mostrar leso totalmente visualizada e compatvel com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau, a conduta recomendada a exciso ampla da zona de transformao do colo do tero, por Cirurgia de Alta Freqncia (CAF), procedimento Ver e Tratar que permite realizar o diagnstico e tratamento simultneo. Esse mtodo elimina a necessidade de uma biopsia prvia e de consultas adicionais - pr-tratamento, j que todo o procedimento realizado em uma nica consulta. As condies para a realizao do Ver e Tratar so uma colposcopia satisfatria com leso totalmente visualizada, no ultrapassando os limites do colo do tero e concordante com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau. Caso a colposcopia seja satisfatria e no contemple o Ver e Tratar ou mostre leso no concordante com a citopatologia, uma biopsia deve ser realizada. Se a biopsia for negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia em trs meses a contar do dia da realizao da biopsia e, adotar conduta especfica de acordo com esse novo laudo citopatolgico. Quando o resultado da biopsia for positivo com diagnstico igual ou de maior gravidade, deve-se seguir recomendao especfica.

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Se a colposcopia for insatisfatria ou satisfatria e no mostrar nenhuma leso, recomenda-se, sempre que houver possibilidade, a reviso de lmina. No caso da reviso ser possvel e alterar o laudo, a conduta ser baseada nesse novo laudo citopatolgico. Porm, diante de reviso possvel, mas no alterando o laudo ou impossvel, uma nova citologia deve ser realizada aps trs meses a contar da data da coleta da citologia anterior. Se a citologia de repetio apresentar o mesmo resultado (leso de alto grau), o procedimento excisional deve ser realizado. Se o resultado de repetio do exame citopatolgico for diferente de leso de alto grau, seguir conduta de acordo com o novo laudo. Quando a colposcopia for insatisfatria e mostrar leso, uma biopsia deve ser realizada. Se o resultado da biopsia for de leso de alto grau ou de leso de menor gravidade, a recomendao a exerese por mtodos excisionais, seja por cirurgia de alta freqncia ou conizao a bisturi a frio. Se a biopsia demonstrar diagnstico maior que leso de alto grau, ento a paciente deve ser referenciada para Centro Especializado de Alta Complexidade para procedimento especfico. As condutas recomendadas para as pacientes com leses intra-epiteliais de alto grau so apresentadas na Figura 6.
Colposcopia

Satisfatria

Insatisfatria

Com leso incompatvel com a citologia

Com leso compatvel com a citologia

Sem leso

Com leso

Biopsia

Ver e tratar*

Reviso de lmina
Possvel e altera o laudo

Biopsia

Negativa ou positiva sugestiva de leso menos grave

Positiva sugestiva de leso igual ou mais grave

Possvel, mas no altera o laudo ou Impossvel

Positiva sugestiva de leso igual ou menos grave

Positiva sugestiva de leso mais grave

Repetir citologia em 3 meses

Recomendao especfica

Conduta de acordo com o novo laudo citolgico

Repetir citologia em 3 meses

Mtodos excisionais

Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade

Conduta Especfica

No persistncia do laudo

Persistncia do laudo

Figura 6 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intra-epitelial de alto grau Nota Tcnica:*O procedimento Ver e Tratar s poder ser realizado quando a colposcopia for satisfatria, a leso totalmente visualizada no ultrapassando os limites do colo do tero e quando houver concordncia cito-colposcopica de leso intra-epitelial de alto grau.

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5.2.6. Adenocarcinoma in situ / invasor


Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de adenocarcinoma in situ apresentam confirmao da leso histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor28,29. Portanto, todas as pacientes com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontrada na Unidade da Ateno Bsica, devero ser encaminhadas para a Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo citopatolgico sugestivo de adenocarcinoma invasor. Se a colposcopia mostrar leso, a biopsia deve ser realizada apenas para excluir invaso. Se o resultado histopatolgico da biopsia no demonstrar leso invasora, realizar conizao. Caso seja confirmada a invaso, a paciente deve ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade. Se a colposcopia no mostrar leso, indica-se a conizao, preferencialmente com bisturi a frio. Aproximadamente 58% das pacientes com diagnstico histopatolgico de adenocarcinoma in situ apresentam concomitantemente leso de alto grau30, fato que no altera a conduta a ser tomada, ou seja, mantm-se a indicao da conizao. Recomenda-se a investigao endometrial e anexial nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia com atipia glandular de significado indeterminado. As investigaes endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem. As recomendaes para as pacientes com leses de adenocarcinoma in situ / invasor, so apresentadas na Figura 7.

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Colposcopia

Sem leso

Com leso

Conizao

Biopsia

Sem invaso

Com invaso

Conizao

Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade

Figura 7 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com adenocarcinoma in situ / invasor Notas Tcnicas: 1. Nas mulheres com mais de 40 anos deve-se proceder investigao endometrial e anexial, assim como nas mulheres mais jovens com sangramento transvaginal anormal. 2. A recomendao da realizao de conizao, como conduta para as colposcopias sem leso, baseia-se na literatura cientfica que revela uma grande correlao cito-histopatolgica e com o fato de grande parte das colposcopias realmente no apresentarem leso.

5.2.7. Leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor, na Unidade da Ateno Bsica, devem ser encaminhadas imediatamente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia como conduta inicial. A definio histopatolgica de invaso se impe na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade. Quando a colposcopia for satisfatria ou insatisfatria e mostrar leso, a conduta recomendada a biopsia. Se o resultado da biopsia for de carcinoma invasor, a paciente dever ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade. Se o re-

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sultado de biopsia no confirmar carcinoma invasor, realizar conizao, desde que no haja indcios clnicos de invaso, situao na qual a paciente dever ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade. Quando a colposcopia for satisfatria ou insatisfatria e no mostrar leso, indicar conizao e recomendao especfica. As condutas recomendadas para as pacientes com leses de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor, so apresentadas na Figura 8.

Colposcopia Satisfatria ou Insatisfatria

Com leso

Sem leso

Biopsia

*Conizao

Carcinoma invasor

Leso diferente de Carcinoma invasor

Recomendao Especfica

Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade Figura 8 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso de alto grau, no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor

Nota Tcnica:*Exceto nos casos com indcios clnicos sugestivos de invaso, os quais sero encaminhados ao Centro Especializado de Alta Complexidade.

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5.2.8. Recomendaes especficas de acordo com o laudo histopatolgico Considerando-se os laudos histopatlogicos obtidos atravs dos mtodos incisionais e/ou excisionais, realizados na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, as recomendaes especficas a serem adotadas so apresentadas na Figura 9.

Resultado da Biopsia

Metaplasia Escamosa Cervicite Crnica

Alteraes Compatveis com HPV/NIC I

NIC II NIC III

Carcinomas Adenocarcinomas Outras Neoplasias Malignas

Repetir Citologia em 6 meses

Acompanhamento Citolgico e/ou Colposcpico semestral por 2 anos*

Mtodos Teraputicos Excisionais

Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade

Figura 9 - Recomendaes especficas de acordo com o laudo histopatolgico

Nota Tcnica: *Caso haja persistncia das alteraes citolgicas e/ou colposcpicas, est indicado exerese da Zona de Transformao.

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5.3. SITUAES ESPECIAIS


5.3.1. Mulheres ps-menopausa A conduta a ser adotada na Unidade da Ateno Bsica no se altera para as pacientes em ps-menopausa, exceto nas atipias celulares de significado indeterminado e neoplasia intra-epitelial de baixo grau, quando associada atrofia genital constatada pelo exame clnico e/ou citolgico, j que nesses casos h uma incidncia maior de citologia falso-positiva. Nessa situao, a estrogenizao, caso no haja contra-indicao, e a repetio citolgica, se impem, na Unidade da Ateno Bsica. A estrogenizao pode ser feita mediante a administrao oral de estrognios conjugados por sete dias, com a realizao do exame citopatolgico em at uma semana aps o trmino do esquema ou a administrao tpica de estrognio creme por sete dias, com realizao do exame citopatolgico entre o 3 e o 7 dia aps o trmino do esquema. As pacientes que apresentarem anormalidade citolgica, aps estrogenizao, devero ser encaminhadas Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata e conduta. Naquelas que apresentarem resultado negativo, uma nova citologia dever ser realizada em 6 meses, na Unidade da Ateno Bsica. Depois de duas citologias consecutivas negativas a paciente dever retornar rotina de rastreamento. As pacientes em ps-menopausa, uma vez na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, sero submetidas s condutas anteriormente apresentadas nesse documento. 5.3.2. Mulheres imunodeprimidas As mulheres imunodeprimidas, com resultado citolgico alterado, tm risco aumentado de apresentarem leso histopatolgica mais grave, ou progresso da leso, incluindo a evoluo para o cncer do colo do tero. Recomenda-se, portanto, encaminhar Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, para colposcopia imediata. Considera-se paciente imunodeprimida quela portadora do HIV, usuria de corticides, transplantada, entre outras. Nas mulheres portadoras do HIV, as leses precursoras apresentam envolvimento cervical mais extenso e com mais freqncia envolvem outros rgos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a regio perianal. A investigao da paciente com citologia sugestiva de leses de baixo e alto graus e o respectivo tratamento devem ser acompanhados de introduo de terapia anti-retroviral eficaz. Isso reduz o risco de recorrncias, de progresso de leses existentes e de persistncia ps-tratamento. As pacientes imunodeprimidas, uma vez na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, sero submetidas s condutas anteriormente apresentadas nesse documento. Quando de retorno Unidade da Ateno Bsica, devero ser rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrncia de maior risco de recidiva.

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5.3.3. Gestantes Estudos mostram que o risco de progresso de uma leso de alto grau para carcinoma invasor, durante o perodo gestacional, extremamente baixo e a regresso espontnea aps o parto relativamente freqente31-34. Mulheres gestantes com o laudo citopatolgico alterado devem seguir a conduta recomendada para as pacientes no-grvidas, na Unidade da Ateno Bsica. Na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, o objetivo principal afastar a possibilidade de leso invasora; portanto, diante de uma colposcopia satisfatria ou insatisfatria mostrando leso sugestiva de invaso, a biopsia se impe. Caso contrrio, isto , na presena de leso colposcpica sugestiva de leso de alto grau ou de menor gravidade, a paciente permanecer em controle colposcpico e citolgico na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, trimestralmente, at o parto. Confirmada a invaso pela biopsia, a paciente dever ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade. Se a colposcopia for insatisfatria no mostrando leso, uma nova colposcopia deve ser realizada em trs meses, pela possibilidade de a colposcopia se tornar satisfatria na evoluo da gravidez. Toda leso colposcpica associada citologia de invaso deve ser biopsiada. A conduta obsttrica, em princpio, para a resoluo da gravidez, no deve ser modificada em decorrncia dos resultados colposcpicos, citopatolgicos e histopatolgicos, exceto nos casos de franca invaso ou obstruo do canal do parto. Aps o parto, as reavaliaes colposcpica e citopatolgica devero ser realizadas, entre seis e oito semanas, na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade. 5.3.4. Adolescentes De acordo com a Lei n 8069, de 13/7/1990, que dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente, considera-se criana, a pessoa at doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade. Os achados de anormalidades citopatolgicas em adolescentes sexualmente ativas tm aumentado progressivamente, alterando-se de 3% na dcada de 70 para 20% na dcada de 9035,36. Nessa faixa etria, freqentemente, observam-se fatores de risco, como a sexarca precoce, multiplicidade de parceiros e fatores de risco biolgicos, que geram uma maior vulnerabilidade35,36. A conduta na Unidade da Ateno Bsica no se altera na adolescente, devendo, portanto, seguir as recomendaes anteriormente apresentadas nesse documento.

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Na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, a adolescente dever seguir as mesmas condutas recomendadas para as pacientes em pr-menopausa, exceto se o laudo histopatolgico for de NIC I, em que a conduta dever ser conservadora, no cabendo, portanto, a indicao de mtodos excisionais na persistncia citopatolgica e/ ou colposcpica. No caso de piora da leso colposcpica e/ou da citologia de repetio, est indicada nova biopsia. Resultado histopatolgico maior que NIC I, seguir recomendaes especficas de acordo com o laudo. O mtodo Ver e Tratar no foi recomendado para as pacientes adolescentes e, mesmo quando houver concordncia cito-colposcpica, a biopsia se impe.

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REFERNCIAS
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ANEXO A
LISTA DOS PARTICIPANTES NAS DIFERENTES ETAPAS DO TRABALHO AfrnioCoelho Alexandre Jos Peixoto Donato Alvaro Piazetta Pinto Ana Cristina Lima Pinheiro Ana Maria Castro Morillo Andreia Xavier Polastro Antonio Luiz Almada Horta Carlos Alberto Fernandes Ramos Carlos Alberto Ribeiro Carlos Alberto Temes de Quadros Carlos Eduardo Polastri Claro Celso di Loreto Claudia Jacinto Claudia Marcia Pereira Passos Claudio Aldila Oliveira da Costa Claudio Bernardo H.Pereira Oliveira Cleide Regina da Silva Carvalho Clovis dos Santos Andrade Deise de Carvalho Dias Delia Maria Rabelo Delly Cristina Martins Denise Barbosa Denise Jos Pereira lbio Cndido de Paula Elias Fernando Miziara Elizabeth Cristina de Souza Mendes Elsio Barony de Oliveira Elza Baia de Brito Elza Gay Pereyra Estefania Mota Araripe Pereira Ethel Cristina Souza Santos Euridice Figueiredo Fabio Russomano Fatima Edilza Xavier de Andrade Fatima Meirelles Pereira Gomes Fatima Regina Gomes Pinto Fernando Azeredo

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Francisco de Assis Leite Filho Francisco Jos Batista da Silva Gerson Botacini das Dores Giani Silvana Schwengber Cezimbra Gleyce Juventelles de Oliveira Anunciao Gulnar Azevedo e Silva Mendona Gutemberg Leo de Almeida Filho Henrique de Oliveira Costa Herclio Fronza Jnior Ilsa Prudente Ilzia Doraci Lins Scapulatempo Isa Maria Mello Isabel Cristina Chuvalis Doval Ivana Porto Ribeiro Joo Batista da Silva Joel Takashi Totsugui Jorge Henrique Gomes de Mattos Jose Anselmo Cordeiro Lopes Jos Antonio Marques Jos Eluf Neto Jos Guilhermo Berenguer Flores Jos Helvcio Kalil Jos Mauro Secco Josefina de Andrade Monteiro de Barro Jucelei Escandela Jupira Mesquita Jurandyr Moreira de Andrade Katia Regina Santos Lima Laudycia de S. Oliveira Leda Pereira de Barcelos Leonel Ricardo Curcio Junior Letcia Katz Liana Ariza Luciane Maria Oliveira Brito Lucilia Maria Gama Zardo Luiz Clice Cintra Luiz Carlos de Lima Ferreira Luiz Carlos Zeferino Luiz Claudio Santos Thuler Luiz Fernando Bleggi Torres

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Luiz Martins Collao Manoel Afonso Guimares Gonalves Marco Antnio Oliveira Apolinrio Marco Antonio Teixeira Porto Marcos Andr Flix da Silva Marcus Valrio Frohe de Oliveira Maria Beatriz Kneipp Dias Maria da Conceio Aguiar Lyra Maria Diva Lima Maria do Carmo Esteves da Costa Maria Ftima de Abreu Maria Isabel do Nascimento Maria Jos Camargo Maria Jos de Souza Ferreira Maria Lcia Prest Martelli Maria Midori Piragibe Maria Odete Abrantes Correia Lopes Maria Raymunda de Albuquerque Maranho Marieta Maldonado Marilene Filgueiras Nascimento Marina Andrade Amaral Marina Lang Dias Rego Maristela V. Peixoto Maura Raquel Ferreira Sousa Vidal Midori Piragibe Mnica de Assis Morgana Martins dos Santos Nabiha Taha Neil Chaves de Souza Nelson Cardoso de Almeida Nelson Valente Martins Ney da Silva Pereira Nilza Maria Sobral Rebelo Horta Norma Imprio Meyrelles Olimpio F. de Almeida Neto Paula Fernandes de Brito Paula Maldonado Paulo Giraldo Paulo Sergio Peres Fonseca

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Renata Aranha Risoleide Marques de Figueiredo Roberto Junqueira de Alvarenga Ronaldo Correa F. da Silva Ronaldo L. Rangel Costa Roseli Monteiro da Silva Rui Luzzaito Sergio M. Bicalho Srgio Tavolaro Pereira, Sheila Rochelin Snia Maria Lima S. Marcena Sueli Aparecida Maeda Tnia Maria Cruz Werton Veras Terezinha Castelo Branco Carvalho Therezinha Sanfim Cardoso Valeria de Andrade Valeria Hora de Mello Vnia Reis Girianelli Vera Lucia Motta da Fonseca Virglio Augusto G. Parreira Virginia Borges Nassralla Wanuzia Queila de Miranda Wilhermo Torres Wilna Krepke Leiros Dias

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GLOSSRIO
Centro Especializado de Alta Complexidade - considera-se como Centro Especializado de Alta Complexidade em Oncologia os hospitais definidos pela portaria SAS/MS n741 de 19 de dezembro de 2005 como Unidades de Alta Complexidade em Oncologia, Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia. Unidade de Alta Complexidade em Oncologia - hospital que possua condies tcnicas, instalaes f sicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para diagnstico definitivo e tratamento dos cnceres mais prevalentes no Brasil. CACON - hospital com condies tcnicas, instalaes f sicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para diagnstico definitivo e tratamento definitivo para todos os tipos de cncer. Centro de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia - CACON que exera o papel auxiliar, de carter tcnico, ao Gestor do SUS nas polticas de Ateno Oncolgica. Colposcopia - Mtodo ptico para exame do trato genital inferior iluminado com magnificao intermediria entre o olho desarmado e o pequeno aumento do microscpio. Recomenda-se que a colposcopia seja sempre diferencial, isto , no se restrinja simples observao e descrio dos achados, mas que seja suficientemente rigorosa e pormenorizada para melhor dirigir o ato da biopsia localizando o epicentro da leso, o ponto mais significante, aquele com maior probabilidade de corresponder ao substrato histopatolgico sugerido pelo achado colposcpico. Colposcopia insatisfatria - Considera-se colposcopia insatisfatria o exame que apresente, pelo menos uma, das seguintes condies: Juno escamo-colunar no visvel, inflamao severa, atrofia severa, trauma ou crvice no-visvel. Colposcopia satisfatria - Considera-se satisfatria a colposcopia que no apresente, pelo menos uma, das seguintes condies: Juno escamo-colunar no-visvel, inflamao severa, atrofia severa, trauma ou crvice no-visvel. Colposcopia sem leso - Considera-se sem leso o exame sem achados colposcpicos anormais ou sugestivos de cncer invasivo. Conduta Especfica - qualquer medida tomada diante de um resultado citolgico. Mtodos Excisionais - estes mtodos incluem tanto a exerese completa da Zona de Transformao, como a conizao. Conizao - remoo da zona de transformao e de parte varivel do canal cervical. A extenso da exciso depende da gravidade da leso em tratamento, da idade da paciente, da visualizao da juno escamo-colunar, entre outros fatores. A deciso quanto extenso deve ser tomada em funo do texto de Condutas preconizadas e de acordo com o julgamento do mdico para cada caso.

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Recomendao Especfica - qualquer conduta tomada diante de um resultado histopatolgico. Terminologia colposcpica - nomenclatura para laudos colposcpicos, sendo recomendada a adoo da Terminologia Colposcpica da IFCPC Barcelona 2002. Unidade da Ateno Bsica - unidades que compem a estrutura bsica de atendimento aos usurios do SUS. Pode ser: Unidade Sade da Famlia - unidade pblica especfica para a prestao de assistncia em ateno contnua programada nas especialidades bsicas e com equipe multidisciplinar para desenvolver as atividades que atendam s diretrizes da estratgia Sade da Famlia do Ministrio da Sade. Posto de Sade - unidade destinada prestao de assistncia a uma determinada populao, de forma programada ou no, por profissional de nvel mdio, com presena intermitente ou no de profissional mdico; Centro de Sade/ Unidade da Ateno Bsica - unidade para a realizao de atendimentos de ateno bsica e integral a uma populao, de forma programada ou no, nas especialidades bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros profissionais de nvel superior. A assistncia deve ser permanente e prestada por mdicos generalistas ou especialistas nessas reas. Pode ou no oferecer SADT e pronto atendimento 24 horas; Unidade mvel fluvial - barco/navio, equipado como unidade de sade, contendo, no mnimo, um consultrio mdico e uma sala de curativos, podendo ter consultrio odontolgico. Unidade terrestre mvel para atendimento mdico/odontolgico - veculo automotor equipado, especificamente, para prestao de atendimento ao paciente. Unidade mista - unidade de sade bsica destinada prestao de atendimento em ateno bsica e integral Sade, de forma programada ou no, nas especialidades bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros profissionais, com unidade de internao, sob administrao nica. A assistncia mdica deve ser permanente e prestada por mdico especialista ou generalista. Ambulatrio de unidade hospitalar - servio de ateno bsica que funciona em hospital. Unidade de Referncia de Mdia Complexidade - Unidade de Referncia para o tratamento e acompanhamento das Condutas Preconizadas de alteraes pr-malignas ou malignas no exame citopatolgico A mdia complexidade um dos trs nveis de ateno Sade, considerados no mbito do SUS. Compe-se por aes e servios que visam a atender aos principais problemas de sade e agravos da populao, cuja prtica clnica demande disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico. A ateno mdia foi instituda pelo Decreto n 4.726 de 2003, que aprovou a estrutura regimental do Ministrio da Sade. Suas atribuies esto descritas no Artigo 12 da proposta de regimento interno da Secretaria de Assistncia Sade. Os grupos que compem os procedimentos de mdia complexidade do Sistema de Informaes Ambulatoriais so os seguintes:

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1) procedimentos especializados realizados por profissionais mdicos, outros de nvel superior e nvel mdio; 2) cirurgias ambulatoriais especializadas; 3) procedimentos traumato-ortopdicos; 4) aes especializadas em odontologia; 5) patologia clnica; 6) anatomopatologia e citopatologia; 7) radiodiagnstico; 8) exames ultra-sonogrficos; 9) diagnose; 10) fisioterapia; 11) terapias especializadas; 12) prteses e rteses; 13) anestesia. O gestor deve adotar critrios para a organizao regionalizada das aes de mdia complexidade, considerando a necessidade de qualificao e especializao dos profissionais para o desenvolvimento das aes; os dados epidemiolgicos e sociodemogrficos de seu municpio; a correspondncia entre a prtica clnica e a capacidade resolutiva diagnstica e teraputica; a complexidade e o custo dos equipamentos; a abrangncia recomendvel para cada tipo de servio; economias de escala e mtodos e tcnicas requeridas para a realizao das aes.

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