Фрэнсис А.

Бургенер, Мартти Кормано, Томи Пудас

ОЛЕВАНИИ
КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ
РУКОВОДСТВО • АТЛАС

БОЛЕЕ РЕНТГЕНОГРАММ

П еревод с английского
под редакцией
акад. РАМН С.К. Тернового,
проф. А.И. Ш ехтера

• Ж П Т^ И З Д А ТЕ ЛЬ С К А Я ГРУП ПА
— tL «Г Э О Т А Р -М е д и а »
■
Фрэнсис А. Бургенер
Мартти Кормано
Томи Пудас

ЛУЧЕВАЯ
ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ
КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ
РУКОВОДСТВО • АТЛАС

БОЛЕЕ 1000 РЕНТГЕНОГРАММ

Перевод с английского
под редакцией
акад. РАМН С.К. Тернового,
проф. А.И. Шехтера

Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
« Г Э О Т А Р -М ед и а »
2011
 ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие к изданию на русском язы ке...............................................................................................................................................6
Предисловие....................................................................................................................................................................................................... 8
Благодарности.................................................................................................................................................................................................10
Список сокращений.........................................................................................................................................................................................12

Глава 1. Остеопения.......................................................................................................................................................................................13
Глава 2. Остеосклероз................................................................................................................................................................................ 28
Глава 3. Периостальные реакции............................................................................................................................................................ 65
Глава 4. Травмы и переломы....................................................................................................................................................................84
Глава 5. Очаговые поражения костей..................................................................................................................................................115
Глава 6. Заболевания суставов.............................................................................................................................................................190
Глава 7. Кальцификаты суставов и мягких тканей.........................................................................................................................275
Глава 8. Череп..........................................................................................................................................................................................292
Глава 9. Глазницы.................................................................................................................................................................................. 331
Глава 10. Полость носа и околоносовые пазухи............................................................................................................................ 336
Глава 11. Челюсти и зубы .................................................................................................................................................................. 345
Глава 12. Позвоночник и таз...............................................................................................................................................................357
Глава 13. Ключицы, ребра и грудина................................................................................................................................................420
Глава 14. Конечности...........................................................................................................................................................................429
Глава 15. Кисти и стопы..................................................................................................................................................................... 483

Список литературы..............................................................................................................................................................................537
Предметный указатель................................................................................................................. 538
 СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

БОКГАК — болезнь отложения кристаллов гидроксиапатитов кальция

БОКДПК — болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция
БЦЖ - бацилла Кальмета-Герена (Bacillus Calmette-Guerin)
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВЛПК — выраженный ладьевидно-полулунный коллапс
ГАК — гидроксиапатит кальция
ЛД — дифференциальная диагностика
ДИСГ — диффузный идиопатический скелетный гиперостоз
ДПК — дигидрата пирофосфата кальция
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
САПГО — синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦНС — центральная нервная система
CREST-синдром — кальциноз кожи и подкожных тканей, феномен Рейно,
нарушение моторики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазия
POEMS — полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, М -протеин
и кожные изменения (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, М-protein
skin changes)
 ГЛАВА 1
Остеопению определяют как снижение плотности
кости, вызванное уменьш ением интенсивности
процесса костеобразования и /и ли усилением ре­
зорбции костной ткани. Ослабление процессов об­
разования костной ткани может происходить из-за
неадекватного ф ормирования матрикса (например,
остеопороз из-за бездействия и белковой недоста­
точности какой-либо этиологии) или неадекватной
кальцификации костного матрикса (например, ос­
теомаляция). Первичный гиперальдостеронизм —
пример избыточной резорбции как костного мат­
рикса, так и минеральных веществ. Сочетание этих
причин приводит к недостаточной минерализации
при большинстве остеопенических состояний.
Кроме того, к остеопении также может привести
замещение костного матрикса доброкачественной
или злокачественной пролиферирующей костной
тканью (например, талассемия, множественная
миелома и лейкемия) или болезни костного мозга
(например, метастазы злокачественных новообра­
зований, инфекции и болезни накопления).
Для того чтобы различия в плотности костной
ткани стали видны при обычной рентгенографии,
костной ткани необходимо потерять около 30% ми­
неральных веществ. Более чувствительные методы
для раннего выявления и количественной оценки
остеопении включают компьютерную томографию
(КТ) и фотонную или рентгеновскую абсорбцио-
метрию. Также следует учитывать, что плотность
костной ткани в норме меняется с возрастом, уве­
личиваясь с периода новорожденное™ до возраста
35—40 лет, и затем прогрессивно снижаясь со ско­
ростью 8% за 10 лет у женщин и 3% у мужчин.
Рентгенографические признаки остеопении —
утрата плотности костной ткани и истончение кор­
тикального слоя. Остеопения может быть генерали­
зованной или локализованной; дифференциальная
диагностика изложена отдельно в табл. 1-1 и 1-2.
При остеопорозе сочетание уменьшения плот­
ности костной ткани и истончения кортикальной
пластинки может приводить к видимому увеличе­
ОСТЕОПЕНИЯ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)
нию плотности кортикальной и вертебральной за-
мыкательных пластинок, которые выглядят как тон­
кие четкие линии (рис. 1-1 и 1-2). Резорбция кости
преимущественно поражает поперечные трабекулы,
тогда как продольные трабекулы вдоль силовых ли­
ний укрепляются. Резорбция всех трабекул в телах
позвонков приводит к появлению симптома «пустого
ящика». Как результат компрессионного перелома в
теле позвонка может отмечаться снижение замыка-
тельной пластинки или тело позвонка может стать
клиновидным, двояковогнутым («рыбий позвонок»)
или равномерно уплощенным (тело позвонка в виде
блина). Хрящевые узлы (Шморля) являются причи­
ной смещения и внедрения части межпозвонкового
диска в тело позвонка. За исключением случаев не­
совершенного остеогенеза кости при остеопорозе не
искривляются. Предрасположенность к переломам,
однако, существует при хрупких костях, особенно
тел позвонков, ребер, бедренных костей и костей за­
пястья. Заживление переломов затягивается, и плохо
формируется костная мозоль. Однако в подвергнув­
шихся остеопении костях может образовываться из­
быточная костная мозоль при экзогенном (ятроген­
ном) или эндогенном (синдром Иценко—Кушинга)
гиперкортицизме и несовершенном остеогенезе.
При остеопорозе значения концентраций кальция,
фосфора в сыворотке и активности щелочной фос­
фатазы находятся в пределах нормы.
При остеомаляции неспецифическое уменьше­
ние плотности костной ткани часто бывает единс­
твенным рентгенографическим признаком. Размы­
тость обоих кортикальных краев и трабекул при­
водит к появлению признака «матового стекла» в
пораженной кости и более характерна. Часто это
заметнее в телах позвонков. Для черепа характерна
картина размытых пятен, как при гиперпаратиреои-
дизме. Кости мягкие и склонны к искривлению, что
приводит к деформациям, часто обнаруживаемым
в костях грудной клетки, позвоночном столбе, тазу
и конечностях. Часто возникают псевдопереломы
(зоны Лоозера или синдром Милкмена), представля-
Остеопения * 1 3

Рис. 1-1. Остеопения: а - остеопороз: деоссифицир°ваннь|е двояковогнут^^^^
плотный видзамыкательными пластинками и выраженные вертика
более значительно; б -остеомаляция: равномерная Деосси,Ф и^
компрессионные переломы. «Рыбьи позвонки» склонны ^ б°льшеи
(« я г.й в 'о с п .о д и с тр о ф -я ,, тогда « « ПВР.НЧНЫЙ ги м р п а р а п ч н ю -
идизм проявляется костным рисунком, как при остеомаляции.
ющие собой переломы без смещения с неполным за­
живлением. Их обнаруживают на лопатке (латераль­
ный край), ребрах, ключице, седалищной и лобко­
вой костях, бедренной кости (особенно медиальной
поверхности шейки) и на других длинных костях. Ха­
рактерные лабораторные находки при остеомаляции
включают незначительное уменьшение содержания
кальция в сыворотке, снижение содержания фосфо­
ра и подъем активности щелочной фосфатазы.
Костные поражения обнаруживают менее чем
у половины пациентов с гиперпаратиреоидизмом.
Субпериостальная резорбция вдоль лучевого края
фаланг — патогномичный симптом. Такие эрозии
чаще всего возникают в проксимальной и сред­
ней фалангах указательного и среднего пальцев
(рис. 1-3). Данное состояние часто сопровождают
исчезновение терминальных пучков и кортикаль­
ная исчерченность («туннелизация кортикально­
го слоя»). В длинных трубчатых костях возникает
эндостальная резорбция. Резорбция также может
быть выражена в акромиальных концах ключиц,
подвздошно-крестцовых суставах, симфизе, пя­
точной кости в месте прикрепления подошвенной
фасции и ребрах (обычно по верхнему краю). Кости
становятся мягкими, что приводит к вторичной де­
формации, например к базальной депрессии чере­
па и кифосколиозу. Кистозные образования и так
называемые бурые опухоли возникают в трубчатых
1 Г СКИХ костях* В то время как бурые опухоли
е удаления аденомы паращитовидной железы
14 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
б в
з Г ш а т е ^ Т ^ а а ^ н Г а Т ы ч ^ о поражается
Р тоабекулярной детализации (картина «матового стекла») и
сглаженности чем при остеопорозе, в одинаковой степени
гипеопапатиреоидизм- «позвоночник в виде мохнатого свитера»
заживают и могут в итоге даж е с к л ер о зи р о вать ся,
кисты после лечения остаю тся н е и зм е н н ы м и . Гра­
нулярная д еоссиф икация черепа п р и во д и т к к а р т и ­
не «соли с перцем». Ч асто присутствует р е зо р б ц и я
твердой пластинки вокруг зубов. О б ы ч н ы м и п р и ­
знаками гиперпаратиреоидизма явл яю тся к а л ь ц и -
фикаты мягких тканей (особен н о ар тер и ал ьн ы е и
параартикулярные), кальци ф икаты суставны х х р я ­
щей (особенно менисков и треугольной в о л о к н и ­
сто-хрящ евой пластинки запястья), н еф р о к ал ь -
циноз и нефроуретеролитиаз. Также заболеван и е
может сопровождаться панкреатитом , п еп ти ч еско й
язвенной болезнью и ж елчны ми кам н ям и . К л ас­
сические лабораторные п ризн аки при п ерви чном
гиперпаратиреоидизме вклю чаю т вы сокое сод ер­
жание кальция в сыворотке, н изкое содерж ание
фосфора и увеличение активности щ елочной ф о с ­
фатазы при поражении костей.
Увеличенная плотность костей часто со п р о во ж ­
дает вторичный гиперпаратиреоидизм (почечная
остеодистрофия). В таких случаях утолщ ение верх­
ней и нижней замыкательных пластинок тел п о з­
вонков может приводить к деф орм ации п озвон оч ­
ника в виде «мохнатого свитера».
Изменения скелета при различных формах ги ­
перпаратиреоидизма одинаковы, хотя бурые опухо­
ли чаще возникают при первичном гиперпаратирео­
идизме тогда как остеосклероз и распространенны е
кальцификаты мягких тканей чаще обнаруживают
при вторичном гиперпаратиреоидизме.
Рис. 1-2. Остеопороз (а), остеомаляция (6) и гиперпаратиреоидизм (в и г). Остеопороз (а): видны тонкие, четко очерченные замыкательные
пластинки с усилением вертикальных трабекул. Остеомаляция (б): видны одинаковые двояковогнутые тела позвонков с плохо различимыми
замыкательными пластинками и размытыми трабекулами. Первичный гиперпаратиреоидизм (в): в телах позвонков видны тонкие, плохо
определяемые замыкательные пластинки и размытая трабекулярная картина. Вторичный гиперпаратиреоидизм (г): размытые трабекулы
в телах позвонков сочетаются с утолщением и склерозом верхней и нижней замыкательных пластинок (позвоночник в виде «мохнатого
свитера»).

Рис. 1-3. Гиперпаратиреоидизм, поражение кисти. Субпериостальная

резорбция и кортикальная исчерченность; обычно лучше всего вид­
ны по лучевым краям проксимальной и средней фаланг второго и
третьего пальцев. Увеличенное изображение этих находок проде­
монстрировано на рис. а, тогда как рис. б показывает нормальный
кортикальный слой для сравнения. Дополнительные признаки: ре­
зорбция пучков, периартикулярные кальцификаты мягких тканей,
«бурые опухоли» (третья пястная и головчатая кости) и кальцифи­
каты суставного хряща (часто в треугольной волокнисто-хрящевой
пластинке запястья между локтевой костью и соответствующей
частью проксимального участка канала запястья).

Остеопения • 15
Габлица 1 -1 . Дифференциальная диагностика генерализованной остеопении

Этиология Комментарии
Лабораторные признаки: кальций сыворотки, фосфор и щелочн_ая ф осф атаза в норме
истеопороз
Остеопороз _______---------------------------------_--------- :----------— -----------------------------
_ ------------------------------------------ " " -*vr _____________
_ ТУ ТЛ К /ЛТТЛЛ

^ н и ^ н ы й ^ ю ^ ” Наиболее распространенная форма остеопороза. Ж енщ ины страдаю т чащ е и более

менопаузальный тяжелой форме, чем мужчины. Компрессионные переломы обычно не возн икаю т в
испытывающих
ИС11Ы i DlDtlx\JJLLl,FlA
меньшую пнагрузку
ш FJ J
шейном “и верхнегрудном
г----------------*
отделах позвоночн и к а
'---------------------------------------------------------------------------------------------------

Атрофия распростра- Длительная обездвиженность вне зависимости от причины (например, нейромы ш еч-
ненная от бездействия ные заболевания, иммобилизация)__________________ ________ _______ ________________
Белковая недостаточ­ Белковая недостаточность при плохом питании редка. В слаборазвитых странах рас­
ность (например, пло­ пространенная остеопения сопровождает квашыоркор, белково-калорийное недоедание,
хое питание, нефроз) поражающее в основном детей. Белковая недостаточность, вторичная по отнош ению к
(рис. 1-4) мальабсорбции, встречается чаще (см. ниже «Остеомаляция»). П атологический обмен
белка лежит в основе остеопороза при цинге (недостаточность витам ина С) и различ-
ных эндокринологических расстройствах
Ювенильный (идио­ Возникает между 8-м и 14-м годами жизни, характеризуется внезапны м возн и кн ове­
патический) нием болей в костях. Редкое заболевание с частым спонтанным выздоровлением
Несовершенный Несовершенный остеогенез (переломы присутствуют на момент рождения) и отсро­
остеогенез (рис. 1-5) ченный поздний несовершенный остеогенез (переломы отсутствуют на момент рож де­
ния). Характерны деформации, возникающие позднее из-за рецидивирую щ их перело-
мов, и искривление костей. Оба заболевания наследственные
Гомоцистинурия Врожденное заболевание, проявляющееся рентгенографически сочетанием остеопоро
за, марфаноподобных изменений (например, арахнодактилии) и расш ирением метафи
зов и эпифизов
Анемия (рис. 1-6) Гиперплазия костного мозга, вызывающая расширение костномозгового канала,
истончение кортикального слоя и резорбцию трабекул, связанную с атрофией от дав-
ления. Характерна для тяжелой железодефицитной и серповидноклеточной анемии но
более выражена при талассемии. При последней возникают кисты, имеющие генерали-
зованныи характер, особенно в плоских костях

• « S T " 1™ еокррг »п4 и з о “ о 1 Л Г С р >гв д ? з, ™™, *п'‘ЯО коргикальнь

лрачная лотоса лр"“ » а !Е Г |Л " 0” ' в" " “ в м с ,“ н"° смциняющ яга Г Е ЙН“ е “ • " ‘« Ф т а г и м « о Х .н — т“ ие плогньая коль

и . л ,ЧИМ
У евая диагностика заболеваний костей
Лучевая кпптоы и ______
суставов
" Фиг“ п « ■ ^ в й е г фм"
 Рис. 1-5. а, 6. Несовершенный остеогенез. В прямой (а)
и боковой (б) проекциях видна диффузная остеопения с
искривлением истонченных диафизов большеберцовой
и малоберцовой кости с расширенными метафизами.

Рис. 1-6. Большая талассемия. Грудная клетка (а) и таз (б). Генерализованная, кистозная остеопения, вызванная гиперплазией красного
костного мозга с характерным вовлечением в основном центральных или плоских костей. Также отмечается луковицеобразное расширение
пеРедних концов ребер.

Остеопения • 17
Таблица 1*1. Дифференциальная ........ .................., ™ .............— ....... ил . л

Этиология Комментарии
Инфильтрация кост­ Деоссификацни, вы звипипм диффузной ''' ‘1 ^ ^ toi, чсн и ю кортикального
ного мозга (например клеток и костном мотто. 11римдит к так и деструкции. В то
множественная мие­ СЛОЯ и резорбции трабекул в результате кок a i I гическим проявлением при
лома, карциноматоз) время как остеопения может бытьединс, ж п СОСТОЯНиях могут
множественной миеломе и диффузных мс гастазах в кос . Р При ретиКуле-
(рис. 1-7)
присутствовать неоднородные остеол^кгические у ^ гиперлипопротеинемиях

: Г = г : ^ ~ о , о мозга, сопутствующая = = — *>

ногослоя и резорбции трабекул. У детей лейкемия часто является причиной остсопении
Болезнь соединитель- Другие, более характерные рентгенологические признаки часто указывают на точный
ной ткани (главным диагноз соответствующего заболевания (см. главу v
образом ревматоид-
ный артрит)
Эндокринные заболе Гипогонадизм: остеопороз, сочетающийся с задержкой закрытия эпифизарных зон
вания роста (например, синдром Тернера, евнухоидизм). Синдром Кушинга: хронический
избыток глюкокортикоидов. Болезнь Аддисона: недостаточность коры надпочечников
Сахарный диабет: остеопения имеет место у около 50% пациентов
Гипертыреоз: часто сочетается с кортикальной исчсрченностью, лучше всего видимой в
пястных
и л иП Ы Л костях (см. также
1 и [ Х. лч. и гиперпаратиреоидизм
I4 .U U I Л Д 1
\U I V 1 . и х-|м i t ip c i
1 и i в этой таблице)
u w i
и _____
i v/ м i м ___

Вызванный лекар­ Стероиды: большие дозы в течение нескольких месяцев. Гепарин: 15—30 тыс. ЕД в тече
ствами (например, ние 6 мес или более
| стероиды, гепарин)
(рис. 1-8)
Остеомаляция Лабораторные признаки при остеомаляции: содержание кальция в сыворотке крови
(рис. 1-9) немного ниже нормы; содержание фосфора в сыворотке снижено; активность щелоч­
ной фосфатазы повышена
Недостаточная
абсорбция кальция
и/или фосфора:
. Недостаточность Диетические причины или недостаток инсоляции
витамина D
Взрослые: остеомаляция. Характерна утрата плотности костей с нечеткостью обоих коп”
ДетиЛ™ 7 п аис 1 T n f чКУЛ- ЧГ ° возникает дсФ°Рмация костей и псевдопереломы.

_чсток»_у места реберно-хрящевых соединений средних ребер3"08 И <<РаХИТИЧеских

2. Мальабсорбция
Болезни желудочно-кишечного тракта r e i m n f i n n , , ■■----- -
зы, сопровождаемые мальабсорбцией — наиболее па ° ИСИСТемы и П°Джелудочной желе-
щихся странах недостаточности витамина D. раХит^спР°стРаненная причина в развиваю-
спру, целиакию, болезнь Крона, склеродермию ЯЦИЯ часто сопровождают
_петли, тонкокишечные обходные анастомоты МпМа.....тонкой кишки, синдромы слепой
3. Недостаток каль­ Крайне редко ~~ НЛЛ^^У Д к а или тонкой кишки
ция в пище
Дефекты транспорт­
ной системы кальция
и фосфора в канальцах
почек или кишечнике

18 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

 Рис. 1-7. Множественная
миелома, проявившаяся
генерализованной остео-
пенией позвоночника.
В этом случае, однако,
распространенная де­
струкция I поясничного
позвонка и деструк­
ция левой ножки дуги
V поясничного позвонка
указывают на злокачест­
венный процесс.
Рис. 1-8. Вызванный глю­
кокортикоидами (сте­
роидами) остеопороз.
Для экзогенного или эн­
догенного гиперкорти-
цизма характерен осте­
опороз с утолщением и
склерозом подвергших­
ся компрессии замыка-
тельных пластинок.

Рис. 1-10. Рахит. Характерные

Рис. 1-9. Остеомаляция.
Характерна выраженная
деминерализация с нечет­
костью внутренних границ
кортикального слоя и
утратой трабекул. Видно
несколько псевдопере­
ломов — склеротические
поперечные линии в боль­
шеберцовой кости.
изменения: остеопения, пло­
хо кальцифицированные и
плохо определяемые эпи­
физы, расширение эпифи­
зарных хрящевых пластинок,
расширенные чашеобразные
и истертые метафизы, пери­
остальные реакции и искрив­
ление костей. Часто рахиттак­
же сопровождают переломы
по типу «зеленой веточки»,
но не в данном случае.

Остеопения * 1 9
Таблица 1 - 1 . Дифференциальная диагностика генерализованной остеопении. Продолжение

Этиология Комментарии

1. Витамин D-рези­ Снижается резорбция натрия фосфора в проксимальных извитых канальцах почек.
стентный рахит Врожденные (сцепленное с Х-хромосомой доминантное и аутосомно-рецессивное)
(сцепленная с Х-хро- состояния со сходными клиническими проявлениями (маленький рост, множ ествен­
мосомой гипофосфа- ные переломы, варусная или вальгусная деформации коленных суставов, деформации
темия) и псевдовита­ длинных трубчатых костей нижних конечностей и мышечная слабость), но только
мин D-дефицитный второй вариант часто сопровождается судорогами. Энтезопатия в позвоночнике может
рахит (рис. 1-11 и 1-12) иметь сходство с анкилозирующим спондилитом, но без эрозий крестцово-подвздош ­
ного сочленения
2. Почечный Метаболический ацидоз объясняют потерей щелочи почками. Патогенез остеом аля­
канальцевый ацидоз ции при этом состоянии не ясен. Идиопатическая форма часто сочетается с нефро-
(рис. 1-13) кальцинозом и нефроуролитиазом

Рис. 1 - 11 . Витамин D-резистентный пяумт /у

2Q ^
у евая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 1-12. Витамин D-резистентный рахит (Х-сцепленная гипофосфатемия). Легкая остеопения
с искривлением костей и псевдопереломом дистальной части бедренной кости и варусной де­
формацией коленного сустава.

Рис. 1-13. Почечный канальцевый ацидоз. Увеличение плотности костной ткани,

вторичное к почечной остеодистрофии. Также распространенный двусторонний не-
фрокальциноз.

Остеопения • 21
.... ......... ПигЬФеренциальиая д и а г н о з а генерализованной о м о п е ш ^ ^

Комментарии
Этиология

3. Синдром Фанкони
(синдром де Тони— фатемией, глюкозуриеи и аминоацидур в тканЯх кристаллов цистина),
Дебре-Фанкони) вождается цистинозом (распространенное: отношеНию к болезни Вильсона
Приобретенная форма может быть в i ори рцрночн0 й экскреции меди и характер­
н е е семейное заболевание С^ д а К ^ й з е р в - Ф я е й ш е р а ) , множественной миеломе и
ной пигментацией роговицы — кольца каиз р
отравлению свинцом ш и кадмием_________ ________________________________
Постоянный прием Противосудорожные препараты (например, ф ! н ^ н ) . многие
противосудорожных ищуцирукуг печеночные ферменты, которые усиливают деградацию биологически
препаратов ______ активных метаболитов витамина D и _____________________ _____________ ^ __ j ~
Несовершенный фиброгенез костной ткани (поражаются кости конечностей и осевого
Несовершенный
фиброгенез костной скелета) и аксиальная остеомаляция (поражаются только кости осевого скелета)
ткани и аксиальная редкие заболевания, обнаруживающиеся у мужчин среднего возраста. Утрата плот­
остеомаляция ности костной ткани с немногочисленными грубо измененными трабекулами может
привести к появлению «симптома рыболовной сети». Иногда плотность костей может

Гипофосфатазия Аутосомно-рецессивные заболевания с широким спектром выраженности кли н и ч ес­

(рис. 1-14) кой картины. Генерализованный дефицит костной минерализации обнаруживают при
рентгенографическом исследовании. Наиболее тяжелое поражение костей наблюда-
ют у новорожденных, у которых болезнь часто фатальна. Для детей характерно, что
проявление заболевания сходно с проявлениями рахита, но сопровождается неравно­
мерной прозрачностью на рентгенограммах костной ткани в области метафиз, пред­
ставляющей некальцифицированную основу кости. Взрослая форма характеризуется
прозрачностью костной ткани и на рентгенограммах, псевдопереломами и перело­
мами, возникающими после незначительных травм и долго заживающими с образо­
ванием минимально выраженной костной мозоли. Биохимическим отличительным
признаком является низкая активность щелочной фосфатазы
Гиперпаратиреоидизм Лабораторные признаки первичного гиперпаратиреоидизма; высокое содержание
(рис. 1-15 и 1-16) кальция и низкое содержание фосфора в сыворотке, увеличение активности щелочной
фосфатазы на фоне поражения костей
Первичный гиперпа­ Обнаруживают при аденоме паращитовидных желез, гиперплазии базофильных или
ратиреоидизм оксифильных клеток всех паращитовидных желез и карциноме паращитовидных желез
Вторичный гиперпа­ Компенсаторный механизм при любом состоянии, сопровождающемся истинной
ратиреоидизм гипокальциемией. Обычно возникает при хронической почечной недостаточности но
также может быть вызван гиповитаминозом D и мальабсорбцией кальция При хрони
ческом заболевании почек изменения скелета обычно сочетаются с гиперпарГтиреои
дизмом, остеомаляцией и остеосклерозом. Данное сочетание лучше всего обносить к
почечной остеодистрофии У и и1Н°сить к
Третичный гиперпа­
ратиреоидизм Развитие автономной аденомы паращитовидных желез при хронической ---------
ляции гиперплазированных паращитовидных желез гняг,„„ Р ческои гиперстиму-
почки) овидных желез (например, после трансплантации

22
* Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 1-14. Гипофосфатазия. Остео­
пения и рентгенонегативные изме­
нения (стрелки), распространяю­
щиеся от ростовых зон в дисталь­
ном метафизе бедренной кости;
некальцифицированный костный
матрикс.
Рис. 1-15. Гиперпаратиреоидизм. Субпериостальная резорбция лучше всего видна вдоль лу­
чевого края проксимальных фаланг обоих указательных пальцев. Бурые опухоли поражают
дистальные фаланги левого указательного пальца и всю третью пястную кость. Резорбция
трабекул, в особенности большого пальца. Кортикальный слой пястных костей и фаланг с
тонкой исчерченностью.

Рис. 1 - 16. Гиперпаратиреоидизм. Субпериостальная резорбция вдоль лучевого края проксималь­

ной и средней фаланг второго пальца и средней фаланги третьего пальца фактически подтверж­
дает диагноз. Также на диагноз достоверно указывает кортикальная исчерченность.

Остеопения • 23
Таблица 1-2. Дифференциальная диагностика локализованной остеопении
Этиология
Атрофия от бездействия
1. Перелом (атрофия более выра­
жена дистальнее места перелома)
2. Иммобилизация
3. Паралич нерва
4 Паралич мышц
Рефлекторная симпатическая
дистрофия, атрофия Зудека
(рис. 1-17)
Регионарный преходящий
остеопороз
Синдром плечо-кисть (рис. 1-18)
Ожоги и обморожения
Воспаление
1. Ревматоидный артрит
2. Остеомиелит
3. Туберкулез
Инфаркт кости и кровоизлияние
Комментарии ___
Кроме признаков, аналогичных таковым при генерализованной OCTMWC
нии при локализованной форме можно наблюдать картину п ятн и стое и
из-за неравномерного истончения кортикального слоя (например, рефлек-
торная симпатическая дистрофия)
Быстрое развитие пятнистого остеопороза сопровождается болезненным
отеком мягких тканей после незначительной травмы. Рефлекторная сим ­
патическая дистрофия также может развиваться в результате перебро-
васкулярных заболеваний, спондилеза шейных позвонков, грыжи диска,
состояния после инфекции, кальцифицирующего тендинита, васкулита и
новообразований
Болезненный самоограничивающийся остеопороз у пациентов пожилого
и среднего возраста. Чаще обнаруживают в области тазобедренного суста­
ва («преходящая деминерализация головки бедренной кости»), но может
поражать любые другие крупные суставы. Сопровождается потерей трудо­
способности от 2 до 4 мес
Боль и тугоподвижность в плечевом суставе сочетается с болью, отеком и
вазомоторными реакциями в кисти после острого заболевания (например,
инфаркта миокарда, при котором симптомы обычно возникают слева).
Рентгенографически имеет сходство с рефлекторной симпатической дист­
рофией
Рентгенографические признаки включают остеопороз, резорбцию костной
ткани, остеонекроз и дистрофические кальцификаты мягких тканей (ожоги:
Локализованный остеопороз обычно бывает первым, хотя и неспецифич
ным рентгенографическим проявлением любого воспалительного заботе-
вания
На ранних стадиях в результате инфаркта кости и кровоизлияния развива­
ется локализованная деминерализация. В процессе заживления повоежле
—ниспсалыц^фицируется и в итоге подвергается остеосклерозу П° ВРеЖДе-

24 •
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
 Рис. 1-17. Рефлекторная симпатическая дистрофия. Характерна неоднородная (пят­
нистая) деминерализация, наиболее выраженная в области суставов.

Рис. 1-18, а, б. Синдром плечо-кисть. Харак­

терна деоссификация, ограниченная левой
плечевой костью (а) и кистью (б), развившая­
ся в течение нескольких недель после инфар­
б кта миокарда.

Остеопения • 25
Таблица 1-2. Дифференциальная диагностика локализованной остеопении. Окончание
Этиология
Лучевой остеонекроз (рис. 1-19)
Опухоль (рис. 1-20)
Болезнь Педжета (литическая
фаза) (рис. 1-21)
Фиброзная дисплазия (рис. 1-22)
Здчицы с эндостальнойНрезорбишейСкИфИКаЦИЯ дистальн
",,р,л” "»"»«-pJSSL’r.L'””
26
* Лучевая диагностика заболеваний
Комментарии
Лучевые поражения зависят от дозы; пороговый уровень — 30 1 р, а смерть
клеток происходит при 50 Гр. Рентгенографические изменения после луче
вой терапии возникают через год или раньше. П ервоначально преобладаю
литические, а с течением времени — смешанные литические и склероти­
ческие изменения
В первую очередь следует предполагать остеолитические метастазы и м н о ­
жественную миелому. Первичные костные опухоли (доброкачественные
или злокачественные) могут проявляться как ограниченная деоссиф ика-
ция, но в редких случаях
Череп: ограниченный остеопороз. Трубчатые кости: обычно четко отгра-
ниченный V-образный или клиновидный участок деоссификации, в суб­
хондральной зоне эпифиза
Возникают как чисто литические изменения, так и гомогенные, в виде
«матового стекла», кроме случаев преимущественно склеротических
проявлений. Истончение кортикального слоя и разрастание костей часто
сопровождают литические изменения в трубчатых костях
жащ ихк суставам Н3
д“ и Г Ррииср1еГ 7 екторной симпа
костей и суставов
Рис. 1-21, а, 6. Болезнь Педжета. Литическая фаза
У двух разных пациентов. Сравнительно хорошо
определяемые V- или пламеобразные участки де-
оссификации. содержащие полосы увеличенной
плотности костной ткани в незначительно рас­ Рис. 1-22. Фиброзная дисплазия. Расширение плече­
ширенном диафизе: а — проксимальный участок вой кости с картиной «матового стекла» и несколь­
большеберцовой кости; б — дистальные участки кими разбросанными пятнистыми склеротическими
участками.
большеберцовой и малоберцовой костей.
 ГЛАВА 2 ОСТЕОСКЛЕРОЗ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)

Остеосклероз — увеличение плотности костной ткани,

вызванное повышением активности остеобластов или
клеток остеогенных или хондрогенных опухолей, фор­
мирующих подобную костной ткань. Кальцификация
других тканей, кроме костной в кости, обычно имеет
дистрофическую природу и также может привести к
увеличению рентгенографической плотности ткани.
Рис. 2-1. Костные островки
Оссификаты в полости костномозгового канала В межвертельной о б л а ш
часто выглядят как гомогенные, ворсинчатые, вато­ склеротический очаг. В об­
образные или сгусткообразные уплотнения. Чаще ласти поражения расходя­
всего их вызывают костные островки или остеобла- щиеся лучами тонкие кост­
ные спикулы по периферии
стические метастазы (рис. 2-1 и 2-2). Кальцификаты в и центральное просветле­
костномозговой полости обычно выглядят как точеч­ ние — рентгенографичес­
ные, кольцевидные, в форме запятой или раковины кие признаки, помогающие
уплотнения и часто сочетаются с опухолями хрящево­ дифференцировать изме­
нения от остеобластических
го матрикса и инфарктами кости (рис. 2-3 и 2-4). метастазов.

^олотноГж^езыГй""6метастазь| <ка1
астео6ласТинесГп% ажМееи Г РТеЛЬНОЙ° мальной части диафиза
берцовой кости продо;
формы поражение, состо
множественных неровны:
точечных кальцификатов.
28
• Лучевая диагностика заболеваний
костей и суставов
Рис. 2-4. Инфаркт кости. В ди­
стальной части диафиза бедрен­
ной кости продолговатой формы
плотный участок поражения с
кальцификатами в форме рако­
вины.
 Увеличение плотности кости может быть диф­
фузным или ограниченным на отдельных участках.
Такое разделение полезно при дифференциальной
диагностике остеобластических реакций, посколь­
ку определенные болезни могут проявляться ис­
ключительно в виде разрозненных (одиночных или
м нож ественны х) участков склероза. Соответствен
но д и ф ф ерен ц иальн ая диагностика данны х состоя
ний будет обсуждаться отдельно в табл. 2-1 и 2-2. f
табл. 2-3 представлен список локали зац и й и обы ч­
но используемых эп он и м ов для идиопатическогс
аваскулярного некроза.

Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения

Болезнь Рентгенографические признаки
Костные ост­ Изолированные участки увеличенной плот­
ровки (эносто- ности с четкой границей, редко превышаю­
зы) (рис. 2-5) щие 1 см в диаметре. Обычно крайне низкая
скорость роста. По краям характерные мел­
кие тонкие спикулы или «щеткообразный»
контур. Центральное просветление редко.
Возникают в любом месте, но чаще в костях
таза или в верхнем отделе бедренной кости
Остеопойкилоз Множественные округлые или овальные
(рис. 2-8) костные уплотнения, варьирующие по раз­
меру от 2 мм до 2 см. Могут иметь рентге­
нопрозрачный центр. Могут обнаруживать­
ся во всех костях, но реже всего поражаются
череп, нижняя челюсть, ребра, грудина и
позвонки. В трубчатых костях характерно
расположение в метафизах и эпифизах,
тогда как в лопатке и костях таза их обычно
обнаруживают вокруг суставной и вертлуж­
ной впадины соответственно
Полосчатая Плотные продольные полосы, которые
остеопатия вовлекают метафизы и могут распростра-
(рис. 2-9) няться до эпифизов и диафизов. В подвздош
ной кости линейные уплотнения радиально
расходятся от вертлужной впадины. Также
могут поражаться тела позвонков и череп
Комментарии
Сцинтиграфия костей в норме (ДД: остео-
бластические метастазы обязательно сопро­
вождаются хорошо выраженным накоплением
радиофарм препарата). Крупные, плотные и
бесструктурные костные островки в костно­
мозговом канале часто называют эностомой
(рис. 2-6). В отсутствие характерного анам­
неза такие изменения часто неотличимы от
образований кости, удаленных хирургически
с последующим цементированием полости
канала метилметакрилатом (рис. 2-7)
Редкое семейное заболевание, не сопровожда­
емое клинической симптоматикой и поэтому
редко обнаруживаемое в любом возрасте. При
сцинтиграфии не обнаруживают накопления
радионуклидной метки
Редкое и обычно бессимптомное заболева­
ние костей. Иногда сопровождается очаговой
гипоплазией кожи (синдром Гольтца)

Рис. 2-5. Костный островок. Рис. 2-6. Крупный костный

В подвздошной кости очаг островок (эностома). В
увеличенной плотности с чет­ проксимальной части пле­
кой границей и мелкими спи- чевой кости видно круп­
кулами по периферии («щет­ ное, очень плотное и бес­
кообразный» контур). структурное образование.

Остеосклероз • 29
Рис. 2-7. Метилметакрилатный
костный цемент. В дистальной
части бедренной кости виден
результат иссечения гигантокле­
точной опухоли с последующим Рис. 2-8. Остеопойкилоз. М но­
цементированием полости. жественные округлые, овоидные
склерозированные образования
диаметром в несколько милли­
метров. В трубчатых костях для
них характерно расположение в
метафизах и эпифизах.

Х ц о в По0Л ос?иа(6)°СТеОПаТИЯ' Пр0Д0льная исчеРченность в области костей

таза (а) и преимущественно в метафизах бедренной и боль-

30 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения. П родолжение
болезнь Рентгенографические признаки
Точечная хон- Множественные точечные кальцификаты,
дродисплазия возникающие в эпифизах до появления
(врожденные в норме эпифизарных центров окостене­
пунктирные ния. ДД: цереброгепаторенальный синдром
эпифизы) Зеллвегера, при котором пунктирный рису­
(рис. 2-10) нок ограничен надколенником
М ножественная Неровные пятнистые кальцификаты эпи­
эпифизарная физов у детей и подростков. У взрослых
дисплазия неровность эпифизов, дегенеративные
(болезнь изменения суставов и редко в асимметрич­
Фейрбанка) ное укорочение трубчатых костей
Мелореостоз На ранней стадии представлен линейными
(рис. 2-11) гиперостозами, начинающимися от одного
конца трубчатой кости, распространяющи­
мися со временем в направлении диафиза и
приводящими в конечном счете к утолще­
нию кортикального слоя с одной стороны
или полностью
Изменения могут делаться похожи­
ми с одной стороны на «огарок свечи».
Остеомоподобные протрузии и мягкоткан­
ные оссификации могут дополнять картину
Рис. 2-10. Точечная хондродисплазия. В эпифизах точечные кальцификаты. Также отмечают­
ся расширение и неровность метафизов.
Комментарии
Редкая генетически гетерогенная эпифизарная
дисплазия, сопровождаемая широким спектром
симптомов. Пораженные кости могут укорачи­
ваться или заболевание регрессирует, не остав­
ляя после себя деформаций. Кальцификаты
в эпифизах могут сохраняться до 3-летнего
возраста или могут постепенно увеличиваться в
размерах и объединяться, образуя внешне нор­
мальные одиночные центры окостенения
Может рассматриваться как поздняя форма
точечной хондродисплазии. Дифференцируют
от кретинизма, сопровождающегося поздним
появлением пунктирности и фрагментации
эпифизарных центров окостенения и склеро-
зированных полос в метафизах_______________
Часто ограничен одной конечностью, в кото­
рой могут быть поражены одна или больше
костей. На более поздней стадии часть диффе­
ренциальной диагностики с диффузным остео­
склерозом будет обсуждаться в табл. 2-2
Остеосклероз • 31
Рис. 2-11. Мелореостоз. Склероз нескольких пястных костей и фаланг, вызванный утолщением кортикального слоя, часто с поражением
одной из сторон кости. Проявление заболевания сравнивают со стекающим вниз воском горящей свечи. Поражение в виде мелких остеомо-
подобных выпячиваний только проксимальной фаланги третьего пальца (локтевая сторона) и средней фаланги четвертого пальца (лучевая
сторона).

32 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Таблица 2-1. Одиночные или множественны е остеосклеротические изменения. П родолж ение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии

Остеома Выступающее опухолевидное образование, Доброкачественное гамартоматозное образо­
(рис. 2-12) сформированное патологически плотной вание, состоящее исключительно из костной
костной тканью с частичной утратой струк­ ткани. Синдром Гарднера — множественные
туры. Редко превышает 2 см в диаметре и остеомы с сопутствующими опухолями мяг­
обычно ограничена костью, которая обра­ ких тканей и предзлокачественными полипа­
зуется периостальной мембраной. Растет ми в основном в толстой кишке
из внутренней или наружной пластинок
костей черепа, придаточных пазух носа
(особенно лобной и решетчатой), из нижней
и верхней челюстей, и редко из трубчатых
костей конечностей
Доброкачествен­ Преимущественно склерозированные изме­ Дифференциальная диагностика опухолей
ные и злока­ нения, представленные либо одиночными костей детально обсуждается в главе 5
чественные очагами (энхондрома, остеохондрома, хон­
опухоли костей дросаркома, остеоид-остеома, остеобласто­
(рис. 2-13, 2-14 ма, остеосаркома и саркома Юинга), либо
и 2-15) множественными очагами (энхондроматоз
или болезнь Оллье, врожденные множест­
венные экзостозы или диафизарная аклазия
и остеосаркоматоз)

Рис. 2-13. Остеосаркома. Виден до некоторой степени

Рис. 2-12. Остеома. Патологически плотное образование с утратой гомогенный склероз дистальной части бедренной кости
структуры. В этом случае остеома исходит из наружной пластинки и с сохранением только маленькой части субхондрального
может быть легко пропальпирована. участка кости в латеральном мыщелке бедренной кости.

Остеосклероз • 33
 Рис. 2-14. Паростеальная саркома. Данная задняя кортикальная опухоль дистальнс
диафиза бедренной кости представлена нечетко определяемым склерозированным с
разованием; на этом снимке в переднезадней проекции. Снимок в боковой проекц!
I представлен на рис. 4-49.

Рис. 2-15. Саркома Юинга. В III поясничном позвонке соаннитрпкып ппп™

розированное образование, поражающее задние две трети тела позвонка и н ож ки ™ ™ 06 ^

34 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения. П родолж ение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии

Остеобласти- Участки увеличенной плотности с нечетки­ У детей следует учитывать лейкемию, метаста­
ческие м етаста­ ми границами с неопределяемой или утра­ зы нейробластомы и саркомы Юинга, которые
зы (рис. 2 - 16) ченной трабекулярной структурой. чаще подвержены лизису к началу лечения
С увеличением в размерах соседние мета­
стазы могут сливаться, приводя в конечном
итоге в большинстве случаев к диффузному
склерозу. За исключением почечной и боль­
шинства карцином щитовидной железы,
которые образуют неизменно литические
и часто экспансивные метастазы, остео-
бластические метастазы могут фактически
исходить из любой карциномы, но карцино­
ма предстательной и молочной желез являются
наиболее частыми их источниками. Другие
первичные опухоли, включая остеосарко­
мы, карциноиды и карциномы, исходят из
легких, носоглотки, ЖКТ и мочевого пузы­
ря. Из лимфом болезнь Ходжкина и гистио-
цитарная лимфома (ретикулярно-клеточная
саркома) с наибольшей вероятностью обра-
зуют остеобластические костные метастазы
Множественная Очаговые склеротические образования Характерные литические образования могут
миелома являются редким начальным проявлением склерозироваться под воздействием соответ­
ствующего лечения
Плазмо­ Одиночные или разрозненные остеобла­ Гистологически состоит из плотного инфиль­
клеточная стические очаги, которые исключительно трата нормальных плазматических клеток.
гранулема медленно растут В отличие от множественной миеломы и
(рис. 2-17) плазмоцитомы, все лабораторные находки в
пределах нормы. В настоящее время рассмат­
ривают как вариант хронического рецидивирую­
щего многоочагового остеомиелита или САП ГО
(синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит)
соответственно
Синдром Одиночные или множественные остеоскле­ POEMS — акроним, составленный из первых
POEMS ротические образования и участки гиперос­ букв слов «полиневропатия», «органомегалия»,
(.Polyneuropathy, тоза с пушистыми спикулами преимущест­ «эндокринопатия», «М-протеин» и «кожные
organomegaly, венно в местах прикрепления связок изменения»
endocrinopathy, с осевым или околоосевым расположением
M-protein, skin
changes)
Хронический Может проявляться как ограниченное Хронический остеомиелит склерозирующего
или заживший склеротическое утолщение костной ткани, типа может быть вызван бактериями, возбуди­
остеомиелит обычно содержащее рентгенопрозрачные телями туберкулеза и грибами. Склерозирующий
(Рис.2-18) участки остеомиелит Гарре — вялотекущая хроническая
инфекция, не сопровождаемая деструкцией
кости или секвестрацией

Остеосклероз • 35
 б

Рис. 2-16. Остеобластические метастазы карциномы предстательной железы (а), пора­

зившие позвоночник и кости таза, при болезни Ходжкина (б), поразившие только IV и V
ребра слева. Поражение тел различных позвонков варьирует от с трудом различимых,
с нечеткой границей участков увеличенной плотности в некоторых позвонках до почти
полного склероза («позвонок из слоновой кости») IV поясничного позвонка.
а

Рис. 2-18. Склерозирующий

Рис. 2-17. Плазмоклеточная гранулема. Разрозненные остеобласт остеомиелит Гарре. Гомо­
ческие образования и крупный остеобластический участок в лев генный склероз проксималь­
подвздошной кости, прилежащий к крестцово-подвздошному сс ной части диафиза веретено­
ленению. образно деформированной
большеберцовой кости.
36 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

\
Таблица 2 -1 . Одиночные или множественные остеосклеротические
Болезнь Рентгенографические признаки
Абсцесс Броди Центральное просветление, окруженное
(рис. 2-19) незначительно распространяющимся реак-
тивным склерозом. Типично локализуется
в метафизах и реже в эпифизах или диафи-
зах трубчатых костей. При абсцессе Броди
может быть обнаружено, но не типично,
кортикальное утолщение, вновь образован­
ная надкостницей костная ткань и секве-
________________ стры_________
Тропическая Часто способное к расширению образо-
язва вание, поражающее преимущественно
нижнюю половину большеберцовой кости.
Сопровождается периоститом, приводящим
к ограниченному веретенообразному перио­
стальному и кортикальному утолщению
или даже разрастанию на широком основа-
_________________ нии, напоминающем остеому_____________
Образование Заживление перелома приводит к ограни-
костной мозоли ченному увеличению плотности кости
(рис. 2-20)________________________________________________
«Усталостный» Находки зависят как от времени, так и от
(stress) перелом локализации. Линия перелома (кортикаль-
(рис. 2-21) ная или полная) не всегда четко видна. Для
диафиза трубчатой кости характерно огра­
ниченное кортикальное утолщение и перио­
стальная реакция. На концах трубчатых
костей (например, шейка бедренной кости,
верхняя суставная поверхность большебер­
цовой кости) и в плоских костях обычно
обнаруживают полосовидные очаги склеро­
за без заметной периостальной реакции
Зажившее пора- Спонтанно или под воздействием соответ-
жение кости ствуюшего лечения зажившие литические
(рис. 2-22) поражения могут подвергаться склерозиро­
ванию
изменения. П родолж ение
Комментарии
Хроническое, часто болезненное образование
У пациентов всех возрастов в Центральной и
Восточной Африке
Часто возникает в ребрах или пястных костях
после усталостных переломов
Проявляется клинически болью, связан­
ной с движением и утихающей в покое.
Сцинтиграфия и магнитно-резонансная
томография (МРТ) намного более чувстви­
тельны для раннего выявления и диагностики.
Переломы, возникающие в здоровых костях
под воздействием ненормальной (увеличен­
ной) нагрузки, относят к усталостным пере­
ломам, тогда как переломы, возникающие в
измененных костях (остеопенических) при
обычной нагрузке, относят к патологическим
переломам________________________________
Доброкачественные поражения кости, как,
например, фиброзные кортикальные дефек­
ты и неоссифицирующиеся фибромы, могут
спонтанно регрессировать и сохраняться в
виде склеротических очагов. Проявления
литических метастазов (например, из брон­
хогенной карциномы, карциномы молочной
железы, лимфомы) и множественной миеломы
могут возникать в ответ на местную лучевую
терапию, химиотерапию и/или гормонотера­
пию, подвергаясь остеосклерозу. Бурые опухо­
ли при первичном гиперпаратиреоидизме ста­
новятся склерозированными после удаления
аденомы паращитовидных желез____________
Остеосклероз • 37
 Рис. 2-21. Патологический пере­
лом. По латеральной поверхно­
сти проксимальной части боль­
шеберцовой кости видна зона
остеосклероза с нечеткой гра­
ницей.
Рис. 2-19. Абсцесс Броди. Ха­
рактерное образование с окру­
жающим реактивным склерозом
в дистальном метафизе больше­
берцовой кости.

Рис. 2-20. Заживший перелом. Неравно­

мерное расширение диафиза, утолщение
кортикального слоя и склероз при зажив­
шем раздробленном переломе прокси­
мальной части бедренной кости.

Рис. 2-22. Бурая опухоль

при первичном гиперпа-
ратиреоидизме, а — до
и б — через 5 лет после
удаления аденомы па­
ращитовидной железы.
Излеченная бурая опухоль
привела к постоянному
склеротическому очагу.
38 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Т аб л и ц а 2-1. Одиночные или множественны е остеосклеротические изменения. П родолж ение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии

Инфаркты Чаще всего обнаруживают в проксималь-
кости (старые) ных и дистальных концах длинных трубча­
(рис. 2-23 тых костей. Зажившие инфаркты представ­
и 2-24) лены неровными кальцифицированными
участками в костномозговой полости,
отграниченными от неизмененной кости
I плотным змеевидным контуром или неров­
ными полосами. Кальцификаты в конечном
счете могут прогрессировать до оссифика-
ции
Лучевой Может проявиться через несколько лет
остеонекроз после лечения как сочетание процессов
(рис. 2-26) склероза и лизиса, даже когда инфаркты
отсутствуют
Инфаркты часто сопровождают другие заболе­
вания, как, например, окклюзионные заболе­
вания сосудов, серповидноклеточную анемию,
болезнь Гоше и лучевую терапию
Подобные кальцификаты в костномозго­
вой полости трубчатых костей могут иногда
наблюдаться после удаления приспособления для
внутрикостного остеосинтеза. Энхондромы
могут симулировать инфаркты кости
(рис. 2-25)
Данное состояние можно дифференцировать
от локального рецидива опухоли с вовлечени­
ем кости по нормальному или даже сниженно­
му накоплению радиофарм препарата метки
при сцинтиграфии

6
кальцификаты в дистальной части бедренной кости (а) и более рас-
Рис. 2-23, а, 6. Инфаркты кости. Неровные периферические краевые части большеберцовой кости (б) у пациента с серповидно-клеточной
Устраненные в дистальных части бедренной кости и проксимальной
анемией.

Остеосклероз • 39
Рис. 2-24, а, 6. Инфаркты кости. При попытке заживления изначально кальцифицированный инфаркт начинает оссифицироваться с перифе­
рии к центру и в конечном счете становится неровным склерозированным образованием в проксимальной части диафиза бедренной кости
(а) и в области коленного сустава (б).

Рис. 2-25. Энхондрома. Кальцификат с неров­

ным краем, в котором центральный участок
наиболее плотный.

ческие и о с т е о б л а с т и ч е т К0СТЯХ смешаннь'е остеолити-

ческими переломами. Через 7 леРт после лучевоГтем С несколькими патологи-
мочевого пузыря. Учевои терапии по поводу карциномы

40 * лУчевая диагностика заболеваний костей и суставов

Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения. П р о д о л ж е н и е
Болезнь Рентгенографические признаки
Аваскулярный Следствием аваскулярного некроза эпифи­
(эпифизарный) зов являю тся склеротические и кистозные
некроз (AVN) участки уплощенных и неровных суставных
(рис. 2-27) поверхностей, что приводит к ранним вто­
ричным дегенеративным изменениям, осо­
бенно в суставах, испытывающих на себе
нагрузку массы тела. Большинство идио­
патических аваскулярных некрозов возни­
кает в детском или подростковом возрасте.
Идиопатические аваскулярные некрозы,
возникающие у детей, обнаруживают в
медиальном мыщелке бедренной кости
(болезнь Альбека, также называемая спон­
танным остеонекрозом коленного сустава)
и в полулунной кости (болезнь Кинбека).
Болезнь Альбека обычно возникает у
пожилых с преобладанием среди женщин
и иногда поражает латеральный мыщелок
бедренной кости и мыщелки большеберцо­
вой кости. Новые данные указывают, что
болезнь, скорее, является стрессовым пере­
ломом, чем спонтанным остеонекрозом.
Болезнь Кинбека обычно обнаруживают у
молодых. На поздней стадии полулунная
кость имеет увеличенную костную плот-
ность, фрагментацию и компрегнацию_____
Болезнь В склеротической фазе может приводить
Педжета к возникновению участков увеличенной
(рис. 2-28) плотности костной ткани. В репаратив­
ной фазе (сочетание процесса разрушения
клеток и склероза) характерно сочетание с
утолщением кортикального слоя, что при­
водит к увеличению размеров пораженной
кости. Может поражаться любая кость;
характерными признаками склеротической
фазы заболевания являются, например,
картина «ваты» в черепе и «тело позвонка из
слоновой к о с т и » ___
Фиброзная Кроме кистоподобной формы и картины
Дисплазия «матового стекла», заболевание может про­
(рисю 2-29) являться только склеротическими измене­
ниями. Проявления обычно сочетаются с
разрастанием костей, особенно трубчатых.
При более распространенном поражении
практически всегда возникают деформации
Комментарии
Может обнаруживаться при любых заболева­
ниях, сопровождаемых инфарктом медулляр­
ного слоя кости. Аваскулярный некроз вызы­
вает нарушение кровоснабжения эпифизов с
последующим омертвением гемопоэтических
клеток в течение 6—12 ч, остеоцитов в течение
12—48 ч и жировых клеток в течение 2—5 сут.
Этиологическими факторами могут быть
травма (например, перелом шейки бедренной
кости), тромбоэмболия (например, серповид­
ноклеточная анемия), васкулит (например,
системная красная волчанка), глюкокортико­
иды, инфильтрация костного мозга (напри­
мер, болезнь Гоше), или этиология может быть
идиопатической (например, болезнь Лега—
Калве—Пертеса). Идиопатическое происхож­
дение этого состояния обычно обозначают
эпонимом (см. табл. 2-3)
Чистая склеротическая фаза, фактически
патогномичная для заболевания, встречается
реже, чем сочетание деструктивной и репара­
тивной стадии
Имеет монооссальную и полиоссальную
формы. Оссифицирующаяся фиброма черепа,
лица и нижней челюсти не может быть гисто­
логически дифференцирована от фиброзной
дисплазии и может рентгенографически рас­
сматриваться как локализованное проявление
этого заболевания. Оссифицирующиеся фиб­
ромы в трубчатых костях, особенно в боль­
шеберцовой кости и с меньшим поражением
малоберцовой кости, относят к остеофиброзной
дисплазии (рис. 2-29) _____ ___
Остеосклероз • 41
 Рис. 2-27. Аваскулярный некроз полулунной кости (болезнь Кинбека). Выраженный склероз
полулунной кости, подвергшейся компрессии и ранней фрагментации. Укорочение локте­
вой кости (отрицательное несоответствие локтевой кости), имеющееся в данном случае,
считают предрасполагающим фактором к болезни Кенбека из-за увеличения давления на
полулунную кость медиального угла дистальной части лучевой кости.

Рис. 2-29. Остеофиброзная дис­

плазия. Переднее искривление
склерозированного и несколько
расширенного диафиза больше­
берцовой кости с утолщенным и
неравномерно изогнутым кзади
кортикальным слоем, а также
несколькими литическими из­
менениями в кортикальном слое
Рис. 2-28. Болезнь Педжета. Незначительно утолщенная и спереди. Подобные, но менее
но склерозированная ключица. равномер-
выраженные изменения также
присутствуют в малоберцовой
кости.
42 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения. Окончание

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии

'^СТОЦИТОЗ Возможно как очаговое, так и диффузное У большинства пациентов в течение первого
(рис. 2-30) поражение костей. Очаговая форма характе­ года жизни развиваются поражения кожи,
ризуется разрозненны ми, с четкой границей содержащие тучные клетки. Болезнь может
склеротическими очагами, часто переме­ сопровождаться гепатоспленомегалией, лим-
жаю щ имися с участками разрежения кост­ фаденопатией и панцитопенией
ной ткани. Преимущественно поражаются
череп, позвоночник, ребра, таз, плечевая и
бедренная кости
Туберозный Часто проявляется разрозненными вну­ Редкое семейное заболевание с дефек­
склероз тричерепными кальцификатами, гамар­ том в развитии эктодермальных структур.
(рис. 2-31) томами почек и поражениями костей. Проявляется клинически аденомами сальных
Характерными изменениями скелета явля­ желез лица, эпилепсией и психическим рас­
ются участки остеосклероза, варьирующие стройством
от нескольких миллиметров до нескольких
сантиметров в диаметре. Образования не
сочетаются с увеличением размера костей и
чаще всего обнаруживаются в костях чере­
па, позвонках поясничного отдела позво­
ночника (особенно в области ножек) и таза,
хотя возможно поражение любой кости.
Кистозные образования могут наблюдаться
в области кистей и стоп
Саркоидоз Очаговый или генерализованный остео­ Более характерное проявление, которое осо­
(рис. 2-32) склероз — редкое проявление с поражением бенно часто обнаруживают в костях кисти —
позвоночника, таза, черепа, ребер, прокси­ остеопения с грубым сетчатым или кружев­
мальных отделов трубчатых костей и конце­ ным трабекулярным рисунком или локали­
вых фаланг (акроостеосклероз) зованными кистозными («выдавленными»)
изменениями

Остеосклероз • 43
 Рис. 2-30. Мастоцитоз. Множественные очаги склероза.

Рис. 2-31. Туберозный

склероз. Неравномерные
участки склероза пере­ Рис. 2-32. Саркоидоз.
межаются с мелкими Неоднородные участ­
кистозными образова­ ки склероза с нечетки­
ниями. ми контурами по всей
длине позвоночника.
44 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз
Болезнь Рентгенографические признаки
физиологический Уюлщение кортикального слоя и обиль-
остеосклероз ново ное образование губчатой костной ткани
рож денны х может привести к выраженному остео-
склерозу, в основном поражающему длин-
ные трубчатые кости
Врожденный сифи- Симметричное поражение метафизов и диа-
лис (рис. 2-33) физов с сохранением эпифизарных центров
окостенения. Поражения метафизов варьи-
руют от поперечных полос до деструктивных
изменений, начинающихся от углов приле-
жащих хрящевых пластинок, и до призна-
ков изношенности метафизарных концов,
как при рахите. В особенности характерны
деструктивные изменения, прилежащие к
медиальной метафизарной зоне роста прок­
симальной части большеберцовой кости
(симптом Вимбергера). Вдиафизах субперио­
стальное утолщение кортикального слоя и
периостальные реакции могут сочетаться с
очаговыми деструктивными поражениями
Эмбриопатия, обус- К поражению предрасположены дисталь-
ловленная краснухой ный метафиз бедренной кости, прокси-
(рис. 2-34) мальный метафиз большеберцовой кости
и прилежащие участки их диафизов, в
которых неровные продольные литичес-
кие и склеротические участки уплотне-
ния дают картину «побега сельдерея».
Метафизарные концы неровные, но не
имеют чашеобразную форму
Эритробластоз плода Могут присутствовать поперечные поло-
сы метафизов и диффузный склероз
Инфантильный кор- Утолщение кортикального слоя, иногда с
тикальный гиперо- асимметричным распределением. Кости
стоз (болезнь Каффи) поражаются по частоте в следующем
(рис. 2-35) порядке: верхняя челюсть, ключица,
длинные трубчатые кости (особенно
локтевая) ребра, череп, лопатка и кости
таза Трубчатые кости могут подвер-
гаться веретенообразной деформации,
поскольку поражается только диафиз.
Периостальная реакция расслоения
сопровождает только фазу заживления------------ --------------------------------------------------
Ребристая болезн^-------Б д и н ^ н ^ и л и множественное часто Обычно бессимптомная часто рассмат-
асимметричнос поражение диафизов
трубчатых костей (особенно бедренной и Энгельманна-Камурати. При изолирован-
бол ьшеберцовой) со склерозом и гиперо- ном поражении одной кости нужна диф-
оол ьшеиерцив ,
стозом
Комментарии
Склеротические изменения постепенно
исчезают в течение первых недель жизни [
не имеют патологического значения. Могут
обнаруживаться более чем у половины пре-
ждевременно рожденных младенцев
Изменения при врожденном сифилисе
вызывает сочетание сифилитического
остеомиелита и неспецифических трофи-
ческих расстройств при энхондральном
окостенении. Рентгенографические изме-
нения могут присутствовать на момент
рождения или развиваться позднее
Вызывается краснухой у матери в I три-
местре беременности. Сопутствующие
клинические признаки могут включать
врожденное заболевание сердца, гепато-
спленомегалию, катаракту, хориоретинит и
тромбоцитопеническую пурпуру,
К подобным изменениям в костях могут
приводить т о к с о п л а зм о з и ц и т о м ега л о ви р ус-
н а я и н ф екц и я
Врожденная гемолитическая анемия,
вызванная резус-конфликтом. Клинически
сочетаются тяжелая длительная желтуха
(ic te r u s g r a v is n eo n a to ru m ) и генерализованные
отеки (водянка плода)
Редкая болезнь неизвестной этиологии
с началом в первые 5 мес. Поражение
костей сопровождается незначительным
отеком мягких тканей и лихорадкой.
Выздоровление происходит в срок от
нескольких недель до нескольких месяцев,
Рентгенологические изменения регресси-
руют в течение года
ривается как усеченная форма болезни
ференциальная диагностика с хроническим
склерозирующ им остеомиелитом Гарре
Остеосклероз • 45
 Рис. 2-33. Врожденный сифилис. Склероз диафиза, вызванный утолщением кортикального слоя и периостальной
реакцией. На этой стадии заживления деструктивные поражения уже не распознаются.

Рис. 2-34. Эмбриопатия,

обусловленная краснухой.
Характерны неровные
продольные литические Рис. 2-35. Инфантильный
и склеротические уп­ кортикальный гиперо­
лотнения в дистальной стоз (болезнь Каффи).
части бедренной кости Периостальные реакции с
и проксимальной части последующим кортикаль­
большеберцовой кости ным утолщением приво­
(картина «побега сельде­ дят к появлению расши­
рея»). Метафизы слегка ренных и сравнительно
неровные, но без чашеоб­ плотных диафизов длин­
разной деформации. ных трубчатых костей
верхних конечностей.
46 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение
Болезнь Рентгенографические признаки
Прогрессирующая Утолщение кортикального слоя труб-
диафизарная дис­ чатых костей, начинающееся в средней
плазия (болезнь части диафиза и распространяющееся
Энгельманна- на периферию, приводит к веретено­
Камурати) (рис. 2-36)
образной деформации со сравнительно
резким переходом к нормальной кости.
Поражение других костей со склеротичес­
кими изменениями менее обычно
Краниометафизарная У младенцев обнаруживают только остео­
дисплазия склероз диафизов трубчатых костей, кото­
(рис. 2-37, А) рый затем сопровождается расширением
диафизов с истончением кортикального
1 слоя и расширением метафизов («колба
Эрленмейера»). Возникает склероз черепа
(свода и основания). Отсутствует аэра­
ция придаточных пазух полости носа и
сосцевидных отростков. Нижняя челюсть
может быть значительно утолщена и скле-
розирована с дефектами прорезывания
зубов
Генерализованный Диффузный симметричный склероз и
кортикальный гипе­ утолщение кортикального слоя, пре­
ростоз (болезнь имущественно диафизов всех трубчатых
Ван-Бухема) костей. Склероз и утолщение также воз­
(рис. 2-37, Б) никают в своде и основании черепа, ниж­
ней челюсти, ключицах, ребрах и позво­
ночнике (особенно поражаются остистые
отростки)
Наследственная Выраженное кортикальное утолщение
гиперфосфатазия может обнаруживаться во всех костях. В
(ювенильная болезнь длинных трубчатых костях процесс чаще
Педжета) вовлекает всю кость, чем только диафиз;
также возникает искривление, особенно
бедренных костей. Могут наблюдаться
псевдопереломы и «расщепление» корти­
кального слоя
Комментарии
Данное нейромышечное заболевание с
аутосомально-доминантным типом насле­
дования обычно диагностируют между 4 и
12 годами жизни. Характерные клиничес­
кие признаки включают специфическую
раскачивающуюся походку с широкой
расстановкой ног, мышечную слабость и
истощение
Редкое аутосомально-доминантное или
рецессивное заболевание, характеризу­
ющееся нарушением нормального роста
трубчатых костей и патологией черепа.
Клинически характерны гипертелоризм
и широкий сплющенный нос, возникает
поражение черепных нервов (прогрессиру­
ющая потеря слуха и зрения, а также пара­
лич лицевого нерва).
При краниодиафизарной дисплазии (ауто-
сомально-рецессивная) массивный и про­
грессирующий гиперостоз черепа и лице­
вых костей сочетается с кортикальным
утолщением и утратой нормальной формы
длинных и коротких трубчатых костей
Редкое аутосомально-рецессивное забо­
левание, возникающее у взрослых с
преобладанием среди мужчин. Синдром
Уорта: аутосомально-доминантная форма
с подобными, но менее выраженными
рентгенографическими признаками, часто
обнаруживают случайно на рентгенограм­
мах, выполненных по другим, не связан­
ным с проявлениями болезни, причинам
Редкое аутосомально-рецессивное забо­
левание, развивающееся на втором или
третьем году жизни со значительной пред­
расположенностью к поражению лиц, име­
ющих пуэрториканское происхождение.
Рентгенографические признаки имеют
сходство с таковыми при болезни Педжета.
Активность щелочной фосфатазы увеличе­
на. Может сопровождаться псевдоксантомой
эластической
Остеосклероз 47
 Рис. 2-36. Прогрессирующая диафизарная дисплазия (болезнь Энгельманна-
Камурати). Кортикальное утолщение различной выраженности в обеих бед­
ренных костях у того же пациента вызвало веретенообразную деформацию
и склерозирование диафизов со сравнительно резким переходом к нор­
мальной кости.

ч!??Рпйи!оА‘ Крани°ДиаФизарная дисплазия. Зна-

кисти УтолЩение коротких трубчатых костей

Ван-Бухема).' СимМеТр“ с Г еп о \^ ТИКаЛЬНЫЙ гипер° ™ з (болез

щественно диафизов бедренной Ы и,к° ртикальн°е утолщение преим
(б) костей. дреннои (а) л большеберцовой и малоберцов!

диагностика заболеваний костей и суставов

Таблица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение
Болезнь Рентгенографические признаки
Гипопаратиреоидизм Остеосклероз, особенно костей осевого
скелета, наиболее частая патология
костей, но может быть слабовыраженным
и выявляться с трудом. Также могут обна­
руживаться поперечные склеротические
полосы в метафизах длинных костей, уве­
личение плотности гребня подвздошной
кости и краевой склероз тел позвонков.
Происходит оссификация мест при­
крепления мышц и связок, а также
появляются подкожные кальцификаты.
Энтезопатия позвоночника имеет сход­
ство с диффузным идиопатическим ске­
летным гиперостозом (ДИСГ). Для черепа
характерно утолщение свода, кальцифи­
кация базальных ганглиев и нарушение
прорезывания зубов_________________
Остеопетроз («мра­ Может обнаруживаться симметричное
морные кости», увеличение костной плотности, варьиру­
болезнь Альберс- ющее от минимального до крайне выра­
Шёнберга) (рис. 2-38) женного. Могут поражаться все кости;
предрасположенности к специфическому
поражению какой-либо одной кости нет.
Трубчатые кости утрачивают форму, что
часто вызывает расширение концов кости
[колбообразная деформация Эрленмейера
(«колба Эрленмейера»)]. Возникают про­
дольные и поперечные полосы, а также
картина «кость внутри кости»___________
Пикнодизостоз Возникает диффузный остеосклероз,
отличающийся от остеопетроза отсут­
ствием «колбы Эрленмейера» и картины
«кость внутри кости». Характерна гипо­
плазия нижней челюсти и короткие кости
кисти и стопы с остеолизом дистальных
фаланг_______ ________ _______________
Дизостеосклероз Склероз костей черепа, ребер, ключиц и
трубчатых костей аналогичен остеопет-
розу. Однако его позволяют дифферен­
цировать платиспондилия и участки
просветления в расширенных диафизах и
метафизах_____________ _____ _________
>
Комментарии
Гипокальциемия вызывает нейромышеч-
ную возбудимость, приводя в конечном
итоге к тетании как при первичном, так
и при вторичном гипопаратиреоидизме.
Последний чаще всего вызывается случай­
ным удалением паращитовидных желез во
время хирургического вмешательства на
щитовидной железе.
Псевдогипопаратыреоидизм отличается от
первичной формы наличием укорочен­
ных пястных и плюсневых костей и отсут­
ствием ответа на заместительную терапию
паратиреоидным гормоном.
Псевдопсевдогипопаратиреоидизм имеет
сходные рентгенографические признаки,
но при нем не возникают биохимические
изменения в крови___________________
Редкое наследственное поражение костей,
обычно с нормальной концентрацией
кальция и фосфора в сыворотке и актив­
ностью щелочной фосфатазы. Различают
по крайней мере четыре различных типа,
один из которых сопровождается каналь­
цевым ацидозом
Редкое аутосомально-рецессивное забо­
левание, заключающееся в остеосклерозе,
низком росте, больших лобных и затылоч­
ных буграх, маленьком лице со срезанным
подбородком, коротких широких кистях и
гипоплазии ногтевых пластинок
Аутосомально-рецессивное заболевание,
проявляющееся в раннем детском возрасте
низким ростом, аномалиями зубов, пато­
логической хрупкостью костей и иногда
неврологическими симптомами
Остеосклероз • 49
 Рис. 2-38. Остеопетроз. Характерно диффузное и симметричное остеосклеротичес-
кое поражение всего скелета. Картина «кость внутри кости» в области таза: таза (а),
кисти (6), стопы (в).

50 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

•а6лица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии

Мелореостоз Вызывает асимметричное или одинаковое Когда признаки мелореостоза представле­
(рис. 2-39) кортикальное утолщение. Обычно огра­ ны вместе с признаками остеопойкилии и
ничен одной конечностью, преимущ ест­ полосчатой остеопатии, то состояние часто
венно трубчатыми костями, где представ­ относят к смешанной склерозирующей дистро­
лен непреры вны ми или прерывающимися фии костей (рис. 2-40)
полосами склеротических участков
Метастатическое п о­ Генерализованный диффузный остео­ Чаще всего карцинома предстательной и
ражение (распростра­ склероз молочной желез
ненное) (рис. 2-41)
Миелофиброз Примерно у половины пациентов развива­ Клинически характеризуется гепатоспле-
(миелоидная ется диффузный (редко пятнистый) остео­ номегалией, анемией, тромбоцитопенией
метаплазия) склероз. Чаще всего поражаются ребра,
(рис. 2-42) позвоночник, таз, плечевые и бедренные
кости. Массивная спленомегалия обычно
видна рентгенографически. Может при­
сутствовать экстрамедуллярный гемопоэз,
видимый как параспинальные образова­
ния. Обе находки могут помочь дифферен­
цировать миелофиброз от остеобластичес-
ких метастазов, флюороза, остеопетроза и
почечной остеодистрофии

Рис. 2-39, а, 6. Мелореостоз. Распро­

страненные, преимущественно поло­
совидные оссификации заметны во
многих костях грудной клетки справа
(а) и правой плечевой кости (6). Кости
слева без изменений.

Остеосклероз • 51
Рис. 2-40. Смешанная склерозирующая дистро- Рис. 2-41. Остеобластические метастазы карциномы предстательной железы. Генера-
фия костей. Признаки остеопойкилии, полосчатой лизованный диффузный остеосклероз,
остеопатии и мелореостоза.

Рис. 2-42. Миелофиброз. Диффузная симмет­

ричная и несколько разнородная остеопения в
пояснично-крестцовой области, костях таза и
проксимальной части бедренной кости.

52 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Таблица 2 - 2 . Геиерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии

Анемии и лейкозы Чаще проявляются рентгенографически Экстрамедуллярный гемопоэз может
(рис. 2-43 и 2-44) утратой плотности костной ткани и гру­ сопровождать все заболевания крови.
бым трабекулярным рисунком. Может Обычно присутствует сплсномсгалия, за
присутствовать генерализованный скле­ исключением взрослых пациентов с серпо­
роз, особенно при серповидноклет очном видноклеточной анемией (вероятно из-за
анем ии множественных инфарктов селезенки)
М нож ественная м и е ­ Равномерный склероз крайне редкое Характерная картина костного мозга и
лома _____ проявление данных лабораторных ама шзов
Болезнь Гоше Может присутствовать в репаративной Описанные рентгенографические при­
(рис. 2-45) стадии с диффузным остеосклерозом. Для знаки наблюдают при хронической форме
болезни Гоше с поражением бедренной болезни Гоше, тогда как острая инфан­
кости характерны сочетание аваскуляр- тильная форма характеризуется патологией
ного некроза головки бедренной кости, дыхательной системы и ЦНС и обычно
колбообразной деформации Эрлснмейера приводит к смертельному исходу в первый
дистального ее конца и множественных год жизни
остеолитических и/или склеротических
изменений диафиза
Болезнь Эрдгейма— Характерен симметричный пятнистый Поражаются мужчины и женщины в воз­
Честера (жировой или диффузный остеосклероз и утол­ расте 50—70 лет. Могут присутствовать
гранулематоз) щение кортикального слоя диафизов и ксантоматозные бляшки век и слабовыра-
(рис. 2-46) метафизов крупных трубчатых костей с женная боль в костях, хотя такие симпто­
относительным сохранением эпифизов и мы могут отсутствовать
костей туловища ___

Рис. 2-43. Серповидноклеточная анемия. Характерна

неравномерная чашеобразная депрессия только цен­
тральных частей верхних и нижних замыкательных
пластинок тел нескольких смежных позвонков, что
объясняют локальной ишемией, угнетающей рост
кости в центральных отделах. Плотность костной
ткани может быть снижена или увеличена, а трабе­
кулярный рисунок обычно затрублен: а — грудные
позвонки; б — схема.

Остеосклероз • 53
Рис. 2-44. Острый лейкоз. Грубый трабекулярный
рисунок и «образование кортикальных туннелей»
(продольные полосы в кортикальном слое) с увели­
чением в целом плотности костной ткани.

Рис. 2-46. Болезнь Эрдгейма-

Честера. В дистальной части
Рис. 2-45. Болезнь Гоше. Аваскулярный большеберцовой кости неод­
некроз головки бедренной кости и скле­ нородный склероз с утолще­
ротические изменения в проксимальной
части бедренной кости. нием кортикального слоя и
относительно неизмененными
эпифизами.
54 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение
Iболезнь Рентгенографические признаки
Золезнь Педжета Поздняя стадия полиостотической
рис. 2-47) формы может в конечном итоге при-
водить к деформации и диффузному
склеротическому поражению скелета.
Увеличение всех пораженных костей за
счет утолщения кортикального слоя явля-
ется отличительным рентгенографичес-
ким признаком болезни
Фиброзная диспла- Похожа на болезнь Педжета. Может про-
зия (полиостотичес- являться как диффузный склероз пора-
кая форма) женной кости в сочетании с расширени-
(рис. 2-48) ем и утолщением кортикального слоя.
Проявления преимущественно односто-
ронние, а деформация костей обычна
Мастоцитоз Может проявляться в любых костях ске-
лета как диффузный склероз, который
нечетко отграничен от нормальной кост­
ной ткани и часто перемежается с участ­
ками остеолиза
Туберозный склероз Может проявляться диффузным остео-
склерозом подобно мастоцитозу
Саркоидоз Диффузный остеосклероз — редкое про-
явление
Почечная остеодист- Признаки остеомаляции, гиперпарати-
рофия (рис. 2-49) реоидизма и склероза. Последний может
быть преобладающей находкой и часто
сочетается с кальцификатами мягких
тканей. Наиболее характерный признак —
позвонки в виде «мохнатого свитера»
(плотные замыкательные пластинки со
сравнительно светлым центром приводят
к полосатому виду п о з в о н
Комментарии
Как обычная причина остеосклеро-
за наблюдается у пациентов старше
40 лет, не проявляющих симптомов,
Рентгенографический диагноз подтвер-
ждается значительно увеличенной актив-
ностью щелочной фосфатазы сыворотки
крови и нормальной концентрацией каль-
ция и фосфора
Клинически пигментацию в виде пятен
цвета «кофе с молоком» с неровными
границами (картина «берег Мэна») обна-
руживают примерно у трети пациентов с
полиостотической формой. Активность
щелочной фосфатазы в норме или только
немного повышена
См. также табл. 2-1
См. также табл. 2-1
См. также табл. 2-1
Представляет собой ответ скелета на хро-
ническую болезнь почек любой этиологии.
При первичном гиперпаратиреоидизме склероз
фактически ограничен излечимыми слу-
чаями
к о в ) --------------------------------------
Остеосклероз 55
 Рис. 2-47. Болезнь Педжета. Преимущественно
склеротическое поражение правой половинь
таза, левой подвздошной кости (нижней поло­
вины) и проксимальной части левой бедренной
кости.

Рис. 2-48. Фиброзная дисплазия (полиостотическая форма).

Смешанные остеолитические (некоторые с признаками «мато­ гиь. £-чэ. I шчечная остеодистрофия. Склероз особенно
вого стекла») и остеосклеротические изменения правой поло­ выраженный в краевых пластинках тел позвонков, что
вины таза и проксимальной части бедренной кости. приводит к характерной картине позвоночника в виде
«мохнатого свитера».

56 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Габлица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Окончание
Болезнь Рентгенографические признаки
Оксалоз (рис. 2-50) Склерозированные метафизарные полосы
и «шерстяной» или «педжетоподобный»
склероз — признаки, сочетающиеся с
почечной остеодистрофией, включая
более генерализованную форму остео­
склероза
Гипервитаминоз D, Проявляется плотными поперечными
идиопатическая метафизарными полосами и генерализо­
гиперкальциемия ванным склерозом
новорожденных
(синдром Уильямса),
отравление свинцом,
висмутом или фос­
фором (рис. 2-51)
Флюороз (рис. 2-52) Флюороз прогрессирует от грубых
трабекулярных структур до плотного
равномерного склероза. Характерны
наиболее выраженные поражения костей
осевого скелета, хотя поражаться могут
любые кости. Может присутствовать
периостальная реакция. Характерна рас­
пространенная кальцификация связок,
особенно крестцово-остистой и крестцо-
во-бугорной
Комментарии
Отложения кристаллов оксалата кальция
как первичное наследственное (аутосом-
но-рецессивное) заболевание или чаше
сопровождающее хроническое заболева­
ние почек. Возникает распространенный
нефрокальциноз, нефролитиаз и внепочеч-
ные отложения оксалата кальция в мягких
тканях
У детей
Может выявляться в любом возрасте.
Клинически наиболее характерные при­
знаки — появление пятен на эмали зубов.
Хроническое отравление фтором возни­
кает при употреблении воды, содержащей
избыточное количество фтора (эндемично
для определенных территорий Индии)
или при постоянном лечении препаратами
фтора в слишком высоких дозах (напри­
мер, при остеопорозе)
Остеосклероз 57
 Рис. 2-50. Оксалоз. Диффузный «шерстяной» склероз
костей осевого скелета и проксимальных отделов бедрен­
ных костей в сочетании с двусторонним затемнением и
уменьшением почек.

Рис. 2-52. Флюороз. Увеличенная

плотность костей, варьирующая
от выраженного утолщения и гру­
бого трабекулярного рисунка до
однородного склероза.
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-3. Аваскулярные некрозы костей
Локализация Эпонимическое Этиология Время появления
название болезни
Позвоночник
Тело позвонка (vertebra К альве—Кюммеля— Идиопатический, посттравмати- Детство
plana) Верней ческий, эозинофильная гранулема
Эпифиз позвонка Ш ейермана-М ау Идиопатический Период полового
созревания
Таз
Гребень подвздошной Бухмана Идиопатический Период полового
кости созревания
Апофиз седалищной Мильха Идиопатический Период полового
кости созревания
Седалищно-лобковый Ван-Нека Идиопатический Детство
синхондроз
Лобковый симфиз Пирсона Идиопатический Период полового
созревания
Верхняя конечность
Ключица (нижняя поло­ Фридриха Идиопатический Взрослые
вина грудинного конца)
Головка плечевой кости Хасса Идиопатический Детство
Головка плечевой кости Аваскулярный После перелома и другие причи- Взрослые
(рис. 2-53) некроз ны, как при аваскулярном некрозе
головки бедренной кости
(см. в этой таблице)
Головка плечевой кости Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
хондрит ческий созревания и взрослые
Головка мыщелка плече- Паннера Идиопатический, посттравмати- Период полового
вой кости (рис. 2-54) ческий созревания и взрослые
Головка мыщелка плече- Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Детство и период поло-
вой кости хондрит ческий вого созревания
Головка лучевой кости Брейлсфорда Идиопатический Детство
Дистальная часть локте­ Барнса Идиопатический Детство
вой кости (эпифиз)
Кисть
Ладьевидная кость Прайзера Идиопатический Детство и период поло­
вого созревания
Ладьевидная кость (прок- Аваскулярный Посттравматический Взрослые
симальная часть) некроз
Полулунная кость Кинбека Идиопатический, посттравмати- Взрослые
ческий
Все запястье Каффи Идиопатический (двусторонний), Детство и период поло-
посттравматический вого созревания
Головки пястных костей Дитриха Идиопатический Период полового
созревания
Основания костей фаланг Тиманна Идиопатический, посттравмати­ Период полового
ческий созревания

Остеосклероз • 59
Рис. 2-53. Аваскулярный некроз головки плечевой кости. Склеротические и литические изменения в головке плечевой кости с фрагментацией
суставной поверхности (стрелки).

Рис. 2-54. Аваскулярный некроз головки мыщелка плечевой

рованной головки мыщелка плечевой кости; 6 — гхиыи ^иилсчзмь 11аннера) случая); а — cbna
заживление и склерозированные изменения в головке незначительно склерози
мыщелка плечевой кости.

60 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Таблица 2-3. Аваскулярные некрозы костей. П р о д о л ж е н и е
Локализация Эпонимическое Этиология Время появления
____________ название болезни__________________________________ _______ ___________________
Нижняя конечность_____________________________________________ ________ ____________ ____________________
Эпифиз головки бедрен- Л е га -К ал в е - Идиопатический Детство
ной кости (рис. 2-55, А) Пертеса_____________________________ ____________ ________ __________________
Эпифиз головки бедрен- Соскользнувший Идиопатический, посттравмати- Период полового
ной кости эпифиз головки бед- ческий созревания
________________________ ренной кости____________________________________ __________
Головка бедренной кости Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
__________________________ хондрит_____________ ческий________________ ___________ созревания и взрослые
i Головка бедренной кости Аваскулярный Идиопатический, дегенератив- Период полового
некроз ный и связанный с различными созревания и взрослые
заболеваниями (например, врож­
денные заболевания, гематологи­
ческие и ретикулоэндотелиальные
заболевания), посттравмати­
ческий (особенно субкапиталь­
ный перелом бедренной кости),
поствоспалительные состояния,
эндокринологические и метаболи­
ческие заболевания, коллагенозы,
болезни поджелудочной железы,
алкоголизм, глюкокортикоидная
терапия, последствия лучевой

I
______________________________________________ терапии и кессонная болезнь____________________________

Большой вертел Мандля Идиопатический Период полового

_______________________________________________________________________________ созревания___________
Медиальный мыщелок Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
бедренной кости (реже хондрит ческий созревания, взрослые
бедрен н ой кости , реж е
латеральный мыщелок
мыщ елки б ол ы п ебер ц о-
бедренной кости)_____________________________________________________________________________
вой кости) (рис, 2-55, Б)
Медиальный мыщелок Альбека, спонтан- Идиопатический, стрессовые Взрослые (обычно
М едиальны й или л ате­ А васкулярны й П осттравм атический и други е —
бедренной кости (реже ный остеонекроз
н ек р оз
(от усталости) переломы после 60 лет, преиму-
ральный м ы щ елок б е д ­ п ричины , как при аваскулярном
латеральный
ренной кости
мыщелок н екрозе головки б едр ен н ой кости
щественно женщины)
Н адколенник К елера И ди опати ческ ий Д етств о
Н адколенник (вторич- С и н д и н га —Л арсен а— И ди оп ати ческ и й , посттравм ати- П ери од п олового
ный центр ок остен ен и я Й охан сона ческий созр ев ан и я
на ниж ней стор он е н ад­
коленн и ка)
Н адколенник Рассекаю щ ий о ст ео - И ди опати ческ ий , посттравм ати­ П ери од полового
хондрит ческий созр ев ан и я и взрослы е
М ежмыщ елковое возвы­ К аф ф и П осттравм атический П ери од полового
шение больш еберцовой созреван и я
кости

Остеосклероз • 61
 Рис. 2-55, А. Болезнь Легга-Калве-Пертеса. Уплощенный, фрагментированный и смещенный кнаружи
эпифиз головки бедренной кости в сочетании с расширенной и укороченной шейкой.

Рис. 2-55, Б. Болезнь Альбека (спонтанный остеонекроз коленного сустава). В опорной части ме­
диального мыщелка бедренной кости остеохондральный дефект со слабовыраженным склерозом
прилежащей костной ткани.

62 • Лучевая диагностика заболеваний

костей и суставов
Таблица 2-3. Аваскулярные некрозы костей. П р о д о л ж е н и е
Локализация Эпонимическое Этиология Время появления
название болезни
Медиальный мыщелок Блаунта Идиопатический, посттравмати­ Детство и период поло­
большеберцовой кости ческий вого созревания
Бугристость большебер­ Осгуда—Шлаттера Идиопатический, посттравмати­ Детство и период поло­
цовой кости ческий вого созревания
Дистальная часть боль­ Лифферта-А ркина Идиопатический, посттравмати­ Детство
шеберцовой кости (эпи- ческий
физ)
Стопа
Таранная кость (блок) Диаза Идиопатический Детство
Таранная кость (блок) Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
(рис. 2-56) хондрит ческий созревания, взрослые
Таранная кость (блок) Аваскулярный Посттравматический или другие Взрослые
некроз причины, как при аваскулярном
некрозе головки бедренной кости
(см. в этой табл.)
Эпифиз пяточной кости Севера Идиопатический Период полового
1 созревания
Ладьевидная кость стопы Келера Идиопатический Детство
Ладьевидная кость стопы Мюллера—Вейсса Идиопатический, посттравмати­ Взрослые
(рис. 2-57) ческий
Добавочная ладьевидная Хаглунда Идиопатический, посттравмати­ Детство, юношеский,
кость (Os tibiale externum) ческий взрослый
Основание пятой плюс­ Излена Идиопатический Период полового
невой кости созревания
Головки плюсневых кос- Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
тей (чаще всего первой) хондрит ческий созревания, взрослые
Головки плюсневых кос­ Фрейберга Идиопатический, посттравмати­ Период полового
тей (чаще всего второй) ческий созревания, взрослые
(рис. 2-58)
Основания фаланг паль­ Тиманна Идиопатический Период полового
цев стопы созревания, взрослые

Остеосклероз 63
 Рис. 2-56. Рассекающий остеохондрит таранной кости. Мелкий, овальной формы фрагмент кости
в суставном дефекте, на медиальной поверхности таранной кости (стрелка).

Рис. 2-57. Аваскулярный некроз ладьевидной кости (болезнь Мюллера-Вейсса).

Склерозированная ладьевидная кость разрушенная с вторичными дегенеративными
изменениями в таранно-ладьевидном суставе.

Рис. 2-58. Аваскулярный некроз головки второй плюсневой кости (болезнь Фрейберга). Виден склероз и сгла-
живание головки второй плюсневой кости.
 ГЛАВА 3 ПЕРИОСТАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)

Кость часто отвечает на различные воздействия
периостальной реакцией. Данные о характере и ло­
кализации периостальных реакций могут предоста­
вить важную информацию для дифференциальной
диагностики. Прежде чем периостальная реакция
может быть обнаружена при рентгенографическом
исследовании, обычно проходит три недели. Пе­
риостальные реакции следует классифицировать
на н еп реры вн ы е и преры вист ы е. Каждая из двух ос­
новных форм периостальных реакций состоит из
нескольких подтипов. Более того, для дифферен­
циальной диагностики полезно разделять состоя­
ния с локализованными или генерализованными
периостальными реакциями.
Н епреры вны е периост альны е р е а к ц и и могут быть
тонкими (1 мм или менее в толщину) или т олст ы ­
ми (2 мм или более). Периостальные реакции ис­
тончения могут представлять раннюю стадию край­
не агрессивного костного образования или хрони­
ческого доброкачественного процесса (рис. 3-1). С
другой стороны, периостальная реакция утолщения
обычно указывает на доброкачественное состояние.
Толстые периостальные реакции можно далее под­
разделить на прям ы е , эллипт ические и волнообраз­
ные , каждый подтип в некоторой степени указывает
на различные состояния с той или иной степенью
вероятности (рис. 3-2).
Прерывистая периостальная реакция в целом
сигнализирует об остром и быстро прогрессирую­
щем процессе, требующем незамедлительного вме­
шательства. Такие периостальные реакции могут
быть слоистыми («луковичная кожура»), перпен­
дикулярными («солнечные лучи») или аморфными
(рис. 3-3). Деструктивные костные образования,
сопровождаемые одной из прерывистых перио­
стальных реакций, указывают на острый остеомие­
лит или злокачественное новообразование.
Ограниченный подъем надкостницы, каль­
цифицированный в месте своего соединения
с костью, известен как т р еу го л ь н и к К о д м а н а
(см. рис. 3-3, б). Изначально его рассматрива­
ли как признак злокачественного новообразова­
ния кости, а в настоящее время признают, что он
также может возникать при доброкачественных
процессах, как, например, остеомиелите, субпе­
риостальном кровоизлиянии и переломе. Когда
периостальная реакция в конечном счете сливает­
ся с прилежащим кортикальным слоем, возникает
кортикальное утолщение. Однако кортикальное
утолщение также может развиваться за счет избы-

Рис. 3-1. Тонкие периостальные реакции. Неточный признак, поскольку может указывать на хрони­
ческий доброкачественный процесс, который медленно прогрессирует даже при непрерывной пе­
риостальной реакции с утолщением, или может представлять самую раннюю стадию агрессивного
поражения кости, быстро прогрессирующее до прерывистой периостальной реакции.

Периостальные реакции • 65
 Рис. 3-2. Непрерывные периостальные реакции,
указывающие на доброкачественный характер
образования: а — периостальная реакция с утол­
щением (2 мм или более); б — волнообразная пе­
риостальная реакция; в — периостальная мантия;
г — эллиптическая периостальная реакция.

Рис. 3-3. Прерывистые периостальные реакции, указывающие на агрессивное мгт

ковичная кожура») периостальная реакция; б - перпендикулярная(«солнечные л ^ 2 Т п о п ВеННОе обРазование кости: а — слоистая («лу-
обоих концов (стрелки); в — аморфная периостальная реакция лучи») периостальная реакция и треугольники Кодмана у

66 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

точного эндостального или периостального роста
кости без отслоения надкостницы от кортикаль­
ного слоя. Дифференциальная диагностика раз­
личных поражений кости, сопровождаемых пери­
остальной реакцией, обсуждается в табл. 3-1.
Возникающий под воздействием различных де­
генеративных, травматических и воспалительных
состояний периостит, обнаруживаемый в месте при­
крепления сухожилий и связок, приводит к появле­
нию картины «метелки» (рис. 3-4). Наиболее частая
локализация — кости таза, среди которых чаще по­
ражаются гребень, бугор подвздошной кости и седа­
лищно-лобковая ветвь. Другие места внетазовой ло­
кализации поражения — вертелы бедренной кости
надколенник, пяточная кость, дорсальная стороне
костей стопы, нижний край ключицы в месте при­
соединения клювовидно-ключичной связки, бугри­
стости плечевой кости и локтевой отросток локтевой
кости. С прогрессированием периостита «метелки»
становятся более выраженными и могут трансфор­
мироваться в шпоры или другие костные разраста­
ния, которые называют эн т езоф и т ам и . Они склон­
ны оставаться сравнительно слабо различимыми или
иметь «пушистый» вид при анки лози рую щ ем сп он ди ­
л и т е (рис. 3-5), синдром е Р ей т ера и п сориазе. Данные
воспалительные заболевания могут сопровождаться

Рис. 3-4. Образование метелочек. Периостит в месте прикрепления сухожилий и связок обнаруживают
при различных дегенеративных, травматических и воспалительных состояниях. Возможно прогресси­
рование до образования шпор или костных разрастаний (энтезофитов).

Рис. 3-5. Анкилозирующий спондилит. «Пушистая»

энтезопатия по ходу гребней подвздошной и седа­
лищной кости со склерозом прилежащей костной
ткани сопровождается сращением крестцово-под­
вздошных суставов и видимой части поясничного
отдела позвоночника. Отмечается образование
тонких мостиков-синдесмофитов в поясничном
отделе позвоночника. В обоих тазобедренных
суставах также наблюдаются артритические из­
менения с циркулярным (аксиальным) сужением
суставного пространства и ранними эрозиями.

Периостальные реакции • 67
 связи с х р о н и ч е с к о й ч р е з м е р н о й н а г р у з к о й или как
эрозиями или склерозом прилежащей костной тка
следст вие с т а р о й т р а в м ы . Образование шпор
ни. Энтезофиты при Д И С Г (рис. 3-6) двусторонние
часто обнаруживают в пяточной кости, надколен­
и симметричные, но без эрозий или реактивного
нике и вертелах при а к р о м е г а л и и . Кальцификаты
склероза прилежащей костной ткани. Такие шпоры
сухожилий и связок, аналогичные Д И С Г и пре­
четко отграничены и часто имеют неровную гра
имущественно поражающие кости скелета туло­
ницу, особенно в пяточной кости. Дегенеративные
вища, встречаются при ф л ю о р о з е , г и п о п а р а т и р е о -
заболевания сухожилий и связок у пожилых могут
и д и зм е и в и т а м и н D -у с т о й ч и в о м р а х и т е (взрос-
вызывать подобные энтезофиты, но они склонны к
меньшей выраженности и менее симметричны. лых), но могут сочетаться при этих состояниях с
Ограниченное шпорообразование в местах остеосклерозом, который особенно выражен при
прикрепления сухожилий и связок возникает в флюорозе.

Рис. 3-6. Диффузный идиопатический скелет­

ный гиперостоз. Четко отграниченная энтезопа-
тия с костными разрастаниями, различимыми в
компактной и губчатой кости, сочетается с не­
измененными крестцово-подвздошными суста­
вами и сращенной нижней частью поясничного
отдела позвоночника за счет огромных паравер­
тебральных оссификатов.
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями
Болезнь Преобладающая Распространение Периостальные Комментарии
локализация реакции
Ф изиологический Д линны е трубчатые Генерализованны й Н епреры вная Развивается на втором или
периостит у мла­ кости и симм етричны й с и стон чен и ем третьем м еся ц е ж и з н и , о с о ­
денцев (рис. 3-7) или с утол щ е­ б ен н о у р оди в ш и хся п р е ­
нием ж д ев р ем ен н о
Врожденный Д линны е трубчатые Генерализованны й Н епреры вная С о п р ов ож д ает ся о б р а зо в а ­
сифилис (рис. 3-8) кости и симм етричны й с утолщ ением н и ем п оп ер еч н ы х п ол ос в
или слоистая м етаф и зах и дестр ук ти в н ы м и
и зм ен ен и я м и ; первоначально
пораж аю тся углы м етаф и зов
п ри леж ащ ей хрящ евой п л а­
сти н к и
Инфантильный Н иж няя челюсть, О диночные или Непрерывные К л и н и ч еск и в области п ора­
кортикальный ключица, лопатка, множ ественны е с утолщ ением ж ен н ой кости — н ен ап р я ­
гиперостоз ребра,трубчаты е или слоистые ж енны й отек м ягк и х тканей.
(болезнь Каффи) кости (ограничива­
(рис. 3-9) ется диафизом) Б олезнь начинается в первые
пять м есяцев ж и зн и

68 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Рис. 3-7. Физиологический периостит у младенцев. Рис. 3-8. Врожденный сифилис. Непрерывная периостальная реак-
Непрерывная периостальная реакция с истончением по ходу ция с утолщением сопровождается деструктивными повреждения-
медиальной поверхности большеберцовой кости и латераль- ми в лучевой и локтевой кости и неровными метафизами.
ной поверхности дистальной части бедренной кости.

Рис. 3-9. Инфантильный кортикальный гиперостоз (болезнь Каффи). Слоистая периостальная реакция по
ходу диафиза бедренной кости.

Периостальные реакции • 69
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е
Периостальные Комментарии
Преобладающая Распространение
Болезнь реакции
локализация С опровож дается н ен ап р я­
Г енерализованны е Н еп реры вн ы е,
Гипервитаминоз А Трубчатые кости во л н о о б р азн ы е ж е н н ы м и м я г к и м и о б р а зо в а ­
(особенно л о к те­ н и я м и у д етей , к а к п р а в и л о ,
и л и иногда
вая), плю сневые, м еж ду 1-м и 3-м го д ам и
слоисты е
клю чица, больш е­
ж и зн и .
берцовая и м ал о­ И н ф у зи и простагландинов у
берцовая (в преде­ н о в о р о ж д е н н ы х (д л я л е ч е н и я
лах диафиза) в р о ж д е н н ы х п о р о к о в сердц а,
с в я за н н ы х с н е за р аш е н и е м
п р о то к а) о б ы ч н о п р и в о д я т к
п од об н ы м к о с т н ы м и зм ен е ­
н и ям .
У детей старшего возраста
и подростков могут быть
периостальные реакции и
гиперостозы в аксиальных
и добавочных участках ске­
лета, подобные ДИСГ, при
постоянном назначении

Цинга (выздоров­ Длинные трубчатые Генерализованные Непрерывные Причина в кальцификации

ление) (рис. 3-10) кости с утолщением субпериостальных кровоиз­
лияний
Рахит (выздоров­ Длинные трубчатые Генерализованные Непрерывные Вызывается кальцификацией
ление) (рис. 3-11) кости с истончением, субпериостальных остеоидов.
более толстые Сопровождается минерали­
слоистые зацией зоны временной каль­
цификации в виде неровного
плотного участка в эпифи­
зарном хряще, отграничен­
ном от метафиза тонкой рент­
генопрозрачной линией
Диспротеинемия Длинные трубча­ Генерализованные Непрерывные У детей костные боли, часто
тые кости, нижняя и симметричные с истончением лихорадка. Может присут­
челюсть или с утолще­ ствовать гиперфосфатемия
нием или сло­
истые
ГГ т т т х т т т т т m
Непрерывные
периостоз(пер­ кости, особенно и симметричные. с утолщени­
вичная гипер­ лучевая и локтевая, утолщением кожи и корти­
Может распро­ ем, часто с
трофическая большеберцовая и кального слоя.
страняться из шероховатыми Периостальные формиро­
остеоартропатия) малоберцовая. Реже диафизов в мета-
(рис. 3-12) неровными вания имеют склонность к
пястные, плюс­ физы и эпифизы разрастаниями сочетанию с утолщением
невые и фаланги, (ДД: вторичная
кости таза, ребра и кортикального слоя. Почти
гипертрофическая
ключицы остеоартропатия, исключительно у мужчин,
не распространя­ преимущественно предста­
ющаяся на эпи­ вителей негроидной расы.
физы) Начало в юношеском воз­
расте

70 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

щ й Рис. 3-10. Цинга (выздоровление). Рис. 3-11. Рахит (выздоровление).
I Характерная периостальная реакция Периостальная реакция вызвана
I вызвана кальцификацией субперио- кальцификацией субпериостально­
Ш стального кровоизлияния. го остеоида.

Рис. 3-12. Пахидермопериостоз (первичная гипертрофическая остеоартропатия). Непрерывная с утолще­

нием и шероховатая периостальная реакция.

Периостальные реакции • 71
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е

Преобладающая Распространение Периостальные Комментарии

Болезнь
локализация реакции
Диафизы трубчатых Генерализованные Непрерывные У пациентов с бронхогенной
Вторичная гипер-
трофическая костей и симметричные с истончением карциномой, иногда с хрони­
остеоартропатия или утолщени­ ческим заболеванием легких,
(рис. 3-13) ем (часто вол­ Ж КТ или сердечно-сосуди­
нообразные с стой системы
образованием
«мантии») или
слоистые_____
Остеосаркома Бедренная, больше- Локализованные Непрерывные Периостальная сарком а : огра­
(рис. 3-14 и 3-15) берцовая, плечевая с истончением, ничена кортикальным слоем
кость и нижняя слоистые, пер­ диафиза длинной трубчатой
челюсть пендикуляр­ кости (особенно бедрен­
ные (тонкие ной и большеберцовой).
или аморфные Характерны перпендикуляр­
спикулы). ная периостальная реакция и
Возникает треугольник Кодмана.
треугольник Паростальная саркома :
Кодмана крупное рентгеноплотное
образование с гладкими
дольчатыми или неровными
краями, прикрепляющимися
к наружной части кортикаль-
ного слоя (рис. 3-16)

пгтоп^3,3’6‘ ВтоРичная гипертрофическая

р ропатия. Непрерывные и слоистые,
лкт/ш В0ЛН00?разные периостальные ре-
костях кисУтЧи (б)." Л0КТеВ0Й (а) И ТРУбЧаТЫХ
 Рис. 3-14. Остеосаркома (остеолитическая). В дистальной части бедренной кости
видно остеолитическое образование с нечетким контуром в сочетании с крупной
аморфной периостальной реакцией по заднему краю.

рис. 3-15, а, б. Остеосаркома (2 случая). Прорастающее деструктив­ Рис. 3-16. Периостальная остеосаркома.
ное образование с остеобластическими участками и аморфной перио­ Крупное, плотное образование с неров­
стальной реакцией, перемежающимися тонкими перпендикулярными ными контурами, присоединенное сзади
спикулами (а). Кортикальное утолщение со слоистой периостальной к дистальной части бедренной кости в
Реакцией (б). характерном месте.

Периостальные реакции • 73
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е
Комментарии
Болезнь Преобладающая Распространение Периостальные реакции
локализация
Саркома Юинга Моложе 20 лет: Локализованная Непрерывные с истон­
(рис. 3-17 и 3-18) трубчатые чением, слоистая или
кости. перпендикулярно рас­
Старше 20 лет: положенная (тонкие
плоские кости спикулы). Возникает
треугольник Кодмана
Другие сарко­ Длинные труб­ Локализованная Непрерывная Кортикальное утолщение
мы (например, чатые, плоские с истончением, утол­ при опухоли хрящевого
хондросаркома, кости щением или аморфная. матрикса указывает, скорее,
фибросаркома) Редко непрерывная на высокодифференциро­
и первичная с плотным утолщением, ванную хондросаркому, чем
лимфома кости слоистая перпендику­ на энхондрому
(включая сарко­ лярная или аморфная.
I
му ретикулярных Треугольник Кодмана
клеток) редко. При данных опу­
холях периостальные
реакции редко
Лейкоз и мета­ Длинные труб­ Множественные Непрерывная с истонче­ Прерывистые периос­
стазы (рис. 3-19 чатые кости, нием или расслоением. тальные реакции часты у
и 3-20) ребра Перпендикулярно рас­ детей (например, лейкоз и
положенная в черепе. метастазы нейробластомы).
Редко непрерывная Твердая периостальная
с утолщением реакция или ограниченное
кортикальное утолщение
сопровождает метастазы из
карцином предстательной и
молочной желез

74 * %чевая диагностика заболеваний костей и суставов

Рис. 3-17. Саркома Юинга.
Прорастающее остеолити-
ческое образование с не­
четкой границей в прокси­
мальной части бедренной
кости с начинающейся сло­
истой периостальной реак­
цией по наружному контуру
кортикального слоя.
Рис. 3-19. Метастазы нейро­
бластомы. Прорастающее
образование с треугольником
Кодмана (стрелка) и слабой
перпендикулярной перио­
стальной реакцией. Одиночный
метастаз нейробластомы часто
рентгенографически неотли­
чим от саркомы Юинга.
Периостальные реакции • 75
Рис. 3-18. Саркома Юинга.
Незначительно проросшее ос-
теолитическое образование в
теле бедренной кости, сопро­
вождаемое слоистыми перио­
стальными реакциями, вклю­
чая три треугольника Кодмана
(стрелки).
Рис. 3-20. Остеобластические
метастазы (карцинома молоч­
ной железы). Кроме крупных
остеобластических метастазов
в шейке бедренной кости и
межвертельной области в диа-
физе бедренной кости ограни­
ченное кортикальное утолще­
ние (стрелки).
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е
Распространение Периостальные Комментарии
Болезнь Преобладающая
локализация реакции
Эллип­ Р е н т г е н о п р о зр а ч н ы е и н т р а -
Бедренная,боль­ Локализованная
Остеоидная остео­ к о р т и к а л ь н ы е о ч аги с и л и
шеберцовая, мало­ тическая и
ма (рис. 3-21) б ез к а л ь ц и ф и к а ц и и ц е н т ­
берцовая, плечевая плотная. Редко
непрерывная р а л ь н о й ч ас т и — к л а с с и ч е с ­
кости, дужки
с истончением к и е п р и з н а к и , н о не всегда их
позвонков
м ож но продем онстрировать
Локализованные Непрерывная Периостальные реакции
Другие доброка­
с истончением обычно сопровождаются рас­
чественные опухо­
или утолще­ ширением кости и /и ли пато­
ли и кисты
нием логическими переломами
Острый гематоген­ Солитарные, редко Непрерывная Наиболее ранние рентге­
ный остеомиелит множественные с истончением нографические признаки:
(рис. 3-22) или утолще­ деструкции кости через
нием, слоистая 1 нед, периостальные реак­
или перпен­ ции через 2 нед и образова­
дикулярная ние секвестров через 3 нед.
(короткие и М икроорганизмы: стаф ило­
низко сидя­ кокки, стреп тококки ,саль­
щие спикулы). монелла (особенно при сер­
Появляется повидноклеточной анемии),
треугольник синегнойная палочка, клеб-
Кодмана сиелла (часто при внутривен­
ном злоупотреблении нарко­
тиками), реже пневмококки,
менингококки,бруцелла,
грибы, вирусы и паразиты
Хронический Солитарные, редко Непрерывное Периостальная реакция
остеомиелит множественные с утолщением, с утолщением, сочетающаяся
(рис. 3-23) часто волнооб­ со склерозом и разрознен­
разная или ными рентгенопрозрачными
с мантией участками, которые могут
содержать плотные костные
секвестры
Остеомиелит, Кисти, стопы или Локализованные
вызванный Твердые Периостальная реакция
прилежащие к про­ с истончением сочетается с деструкцией
инфекцией из лежням кости
источника в при­ или утолще­ костей и склерозом. Часто
лежащих тканях нием при сахарном диабете, квад-
(рис. 3-24) роплегии и сосудистой недо
статочности

76 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

 Рис. 3-21. Остеоид-остеома. Плот­ Рис. 3-22. Острый остеомиелит.
ная, эллиптическая периостальная
Деструктивное костное обра­
реакция с очагом (стрелка), имею­
зование, окруженное слоистой
щим диагностическое значение.
периостальной реакцией.

Рис. 3-23. Хронический остеомиелит.

Смешанные литические и склеро­
тические повреждения с нечеткой
границей, сопровождаемые непре­
рывной периостальной реакцией Рис. 3-24. Остеомиелит при сахарном
(остеомиелит-серрациоз, вызванный диабете. Деструктивное образование
Serratia marcescens при внутривенном вокруг третьего плюснефалангового
злоупотреблении наркотиками). сустава с периостальной реакцией.

Периостальные реакции • 77
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. Продолжение
Периостальные Комментарии
Преобладающая Распространение
Болезнь реакции
локализация
Твердые Подобен гематогенному остео­
Солитарные, редко
Туберкулезный с истончением миелиту, но остеопения более
множественные
остеомиелит выражена, тогда как перио­
или утолще­
(рис. 3-25) стальная реакция и остеоскле­
нием
роз меньше. П ризнаки как
при туберкулезе наблюдают
при поражении атипичны ми
туберкулезными бациллами
или при остеомиелите БЦЖ
Сифилис Длинные кости, Локализованные Непрерывные При раннем приобретенном
череп или генерализо­ с истончением сифилисе распространенная
ванные или утолще­ генерализованная периосталь­
нием, часто ная реакция и кортикальное
волнообразная утолщение — наиболее обыч­
с низко поса­ ные костные проявления.
женными спи- Отличительный рентгеноло­
кулами или гический признак третичного
слоистые сифилиса — плотный склероз
костей с участками деструк-
ции (образование гуммы)_____
Тропическая гра­ Длинные и корот­ Локализованные Непрерывные Возникает в условиях
нулема (фрамбе- кие трубчатые или генерализо с истончением тропического климата и
зиома) кости,череп ванные или утолщени­ обычно до наступления
ем, часто вол­ пубертатного периода.
нообразные и Рентгенографические при­
с низко сидя­ знаки сходны с признаками
щими спи- сифилиса и беджеля (преоб­
кулами или ладает в странах Ближнего
слоистые Востока). Возбудители этих
трех спирохетозов морфоло-
гически неразличимы

мое непрорь|вной\триостальной р е а кц и е й ^ образование, сопровожл

Диагностика заболеваний костей и суставов

Габлица 3 -1 . Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е

Болезнь Преобладающая Распространение Периостальные Комментарии

локализация реакции
Тропическая язва Большеберцовая Локализованные Непрерывные Распространена
кость(передняя с утолщением, в Центральной и Восточной
поверхность сред- эллиптические Африке
ней и дистальной или волнооб-
трети) разные
Лепра Кисти, стопы Одиночные или Непрерывные Может сопровождаться
множественные с истончением деструкцией кости.
или утолще- Невропатические костные
нием или ело- проявления, однако, намного
истые более обычны и характерны
Ревматоидный Кости туловища и Локализованные Непрерывные Обычно при ювенильном
артрит (ювениль- конечностей: около- или генерализо- с истончением ревматоидном артрите;
ный) суставные и у места ванные или утолще- крайне редко у взрослых и
прикрепления сухо- нием или ело- никогда не бывают преобла-
жилий и связок истые дающим признаком
Псориатический Как описано выше, Локализованные Непрерывные Периостальные реакции
артрит (рис. 3-26) преимущественно или генерализо- с истончением бывают редко. Характерны
в кистях ванные или утолще- неровные костные разраста-
нием или ело- ния
истые ______________________ I

Рис. 3-26. Псориатический артрит. За исключением изменений, связанных с эрозив­

ным артритом, распространенный периостит и склероз приводят к появлению «кисти
из слоновой кости».

Периостальные реакции • 79
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П родолж ение
Распространение Периостальные Комментарии
Болезнь Преобладающая
локализация реакции _______________
Локализованные, Непрерывные Периостальные реакции воз­
Синдром Рейтера Пяточная, короткие
редко генерализо­ с истончением никаю т часто
(рис. 3-27) трубчатые кости
стопы, большебер­ ванные или утолще­
цовая и малоберцо­ нием (часто
вая кости «пушистые»)
или слоистые
Узелковый поли­ Длинные трубчатые Генерализованные Непрерывные Рентгенографически подоб-
артериит (преимущественно и симметричные с истончением ны гипертрофической остео-
нижних конечно­ или утолщени- артропатии. Может сопро-
стей) и плюсневые ем, характерны вождаться болью и отеком
кости волнообразные нижней конечности_________
Переломы и «уста­ Одиночные или Непрерывные Периостальные реакции оди­
лостные» перело­ множественные с истонче­ наковы при травматических
мы (рис. 3-28) нием или и патологических переломах
утолщением
или слоистые.
Возникает
треугольник
Кодмана
Субпериостальные Длинные трубчатые Одиночные или Непрерывные Травмы (включая синдром
I кровоизлияния кости множественные с истонче­ избитого ребенка) и гемофилия
нием или
утолщением

I
или слоистые.
Треугольник
Кодмана
Электротравма Верхние конечно- Локализованные Непрерывные Часто сочетаются остеолиз,
! и термические сти с истончением остеосклероз, периартику-
) повреждения лярные кальцификаты и
гетеротопическое образова­
ние костной ткани
Заболевания кро- Нижние конечно­ Локализованные Непрерывные Любые заболевания, свя­
I веносных и лим- сти или генерализо­ с истончением занные с венозным и/или
| фатических сосу­ ванные или утолщени­ лимфостазом. Может сопро­
дов (рис. 3-29) ем, часто вол­ вождаться сосудистыми каль-
нообразные
Инфаркт кости Длинные трубчатые Одиночные или Непрерывные
кости Особенно при серповидно­
множественные с истончением клеточной анемии, когда
или утолще- периостальная реакция
нием также может быть вызвана
остеомиелитом.
Синдром кисть—стопа: инфарк­
ты коротких трубчатых
костей вызывают периосталь­
ные реакции, неотличимые
от таковых при остеомиелите
Возникают у маленьких
детей (средний возраст —
18 мес) с серповидноклеточ­
ной анемией
80
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
 Рис. 3-27. Синдром Рейтера: а — нечеткие периосталь­
ные реакции вокруг голеностопного сустава; б — харак­
терная «пушистая метелка» на задней и нижней поверх­
ностях пяточной кости.

Рис. 3-29. Венозный стаз. Волно­

Рис. 3-28. «Усталостный» пере­
лом. Заживший «усталостный»
перелом в диафизе малоберцо­
вой кости с образованием избы­
точной костной мозоли.
образная периостальная реакция
с утолщением в проксимальной
части большеберцовой и частично
малоберцовой костях сочетается с
распространенным варикозным рас­
ширением вен.

Периостальные реакции • 81
Габлица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. Продолжение
Периостальные Комментарии
Болезнь Преобладающая Распространение
реакции
локализация Деструктивные костные
О д и н о ч н ая или Непрерывная
Э озиноф ильная с истончением образования могут содержать
м н о ж ествен н ая
гранулема (гистио или утолщ е­ костные секвестры
цитоз из клеток нием. Редко
Лангерганса)
слоистая
Непрерывные Д ля болезни Гоше характер­
Длинные трубчатые Локализованные
Болезнь Гоше и но сочетание аваскулярного
кости, позвоночник или генерализо­ с истончением
другие болезни некроза головки бедренной
и кости таза ванные или утолщени­
накопления кости, колбообразной деф ор­
ем, часто вол­
нообразные и мации Эрленмейера дисталь­
с мантией ной части бедренной кости,
циркулярных остеолитических
изменений и инфарктов кости
Акропатия при Трубчатые кости, Двустороннее и Непрерывные Обычно через год или позд­
поражении щито­ особенно кисти и относительно сим­ с истончением нее после тиреоидэктом ии
видной железы стопы метричное или утолще­ или лечения с помощью
(рис. 3-30) нием, иногда радиоактивного йода
с короткими
низко сидящи-

Почечная остео­ Длинные трубчатые Генерализованное Непрерывные Сопровождаются признака­

дистрофия кости, плюсневые, и симметричное с истончением ми гиперпаратиреоидизма
(рис. 3-31) ветви лобковых или утолще­ и остеосклерозом; крайне
костей нием, иногда редко при первичном гиперпа-
слоистые ратиреоидизме
Туберозный скле­ Трубчатые кости Одиночные или Непрерывные —
роз множественные с истончением
или утолщени­
ем, часто вол­
нообразные
Нейрофиброматоз Длинные трубча­ Одиночные или Непрерывные Патогенез этого проявления
тые кости нижних множественные с истончением, не ясен
конечностей часто волнооб­
разные
Флюороз Трубчатые кости Генерализованный Непрерывные Остеосклероз и оссификация
и симметричный с утолщением, связок и сухожилий у места
часто волнооб­ их прикрепления
разные и
с образовани­
ем мантии
Синдром Гарднера Трубчатые кости
Множественные Непрерывные Сопровождает остеомы и
с истончением кишечный полипоз
или утолщени­
ем, часто вол­
ДИСГ (рис. 3-32) нообразные
Позвоночник, Множественные и
кости таза, нижние часто симметрич-
конечности (обычно ные с утолщением ления к кости сухожилий и
надколенники и связок («метелочка»)
пяточные кости)

82
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 3-30. Акропатия при поражении щитовидной
железы. Асимметричный, ворсинчатый, с утолще­
нием периостит в костях пальцев с преобладанием
поражения пястных костей и костей проксималь­
ных фаланг.
Рис. 3-31. Почечная остеодистрофия. Диффузный склероз сопровождает­
ся непрерывной периостальной реакцией с утолщением в латеральной и
слоистой в медиальной частях кортикального слоя бедренной кости.
Рис. 3-32. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ).
Образование «метелки» по ходу гребня подвздошной кости, седалищно­
лобковых ветвей и вертелов бедренной кости сопровождается гипертро­
фическими «шпорами» у верхнего и нижнего краев вертлужной впадины.
 ГЛАВА 4 ТРАВМЫ И ПЕРЕЛОМЫ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)

щ ей артерии или п овреж ден ия н о р м альн о го губча­

Рентгенологический диагноз и дифф еренциальная
диагностика острого перелома обычно не вызывают
каких-либо затруднений. Четко отграниченная л и ­
ния перелома — его отличительный признак. В за­
висимости от рентгенографических характеристик
переломы разделяют на различные типы (рис. 4-1).
Иногда, однако, сразу после перелома невозможно
обнаружить его четкую линию, даже когда снимки
выполнены в нескольких проекциях. В таком слу­
чае единственным признаком перелома может быть
наличие на снимке нарушения целостности корти­
кального слоя, который трудно отличить от питаю­
того рисунка. М РТ — ещ е од и н м етод устан овлен и я
точного диагноза.
При наличии кли н и ч ески х п р и зн ак о в п ерелом а
зона увеличенной плотности к о сти и л и п ато ло ги ­
ческого искривления мож ет указы вать н а остры й
перелом, хотя эти п ри зн аки такж е могут указы вать
на заж ивш ий перелом и другие б олезн и костей.
Ф актически во всех случаях п ерелом ов р е н т ген о ­
логически обнаруживают вы раж енны й в к а к о й -
либо степени отек мягких тканей, поэтом у д а н н а я
находка мало прим еним а для д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й

— «л--».»* ,„10рта „« „ с
Vflanv оппп°СреАСТвенн? травмой; 6 — поперечный перелом (вторичен к касательному а?алогичные Рентгенологические признаки, нс
ричен кАпптяммпереЧН°Й °СИ^' Косой пеРелом (не показан) вторичен к силе напоавлрннпйрАппИСТВИЮ - пР°тивоположных сторон кости иле-
разный пепрппмНПб°МУ ™Пу П0ВРежДения) ; г — продольный перелом (вторичен к возл рйгтт^ЛЬ К°С°И 0СИ: В ~ спиРальный перелом (вто-
k в6лизи сустава (ВТ0Ричен к воздействию вдоль пdoлольнпй oomv воздеиствию вД°ль продольной оси); д — Т-, V- или Y-об-
дейстАвию рВан^шр?пгн?п А°Л\ЬН0И °СИ): Ж ~ РазДР°6ленный перелом (вторичен к интрнгиЗ ? ННЫИ ИЛИ компРесси°нный перелом (вторичен
ранящего снаряда), з — перелом с фрагментом в виде б а б о ч ки - с е г м ^ н ^ ^ воздействию или разрушающему
84
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
диагностики перелома от растяж ения или других
повреждений мягких тканей.
Заживление перелома начинается с острого вос­
палительного ответа, приводящ его путем прора­
стания соединительной ткани к организации гема­
томы, возникш ей в результате перелома. На этой
стадии резорбция кости по краям перелома стано­
вится видимой, что может позволить при неясном
рентгенологическом диагнозе диагностировать
перелом без смещ ения на этой стадии (несколько
дней после травмы). Образование периостальной
и эндостальной мозоли, обычно становящ ееся ви­
димым через 2—3 нед после травмы, сначала прояв­
ляется в виде тонкой периостальной реакции и не­
равномерной пятнистой кальциф икации в области
перелома. Ее плотность со временем увеличивается
и в конечном итоге формируется костная структу­
ра. Процесс заживления неосложненного перелома
от повреждения до консолидации занимает от од­
ного до нескольких месяцев. Заживление перелома
быстрее прогрессирует при косых или спиральных
переломах, при одиночных переломах и у молодых
пациентов. Процесс заживления протекает медлен­
нее в более крупных костях, при поперечных пере­
ломах, при наличии множественных переломов и с
увеличением возраста пациента.
Задержку консолидации обнаруживают при пло­
хо выполненной репозиции, недостаточной иммо­
билизации, при наличии инфекции, при дефиците
витамина С и/или D и в участках предшествующего
перелому заболевания кости (патологические пере­
ломы). И нфекционные осложнения особенно рас­
пространены при сложных переломах, при которых
имеется чрезмерное повреждение мягких тканей,
вызванное либо ранением кожи отломком кости,
а б в г — атрофическое.
либо прямы м (например, пулевое ранение) воз­
действием ранящ его снаряда.
Неправильно сросшимся считают перелом, кото­
рый зажил при значительном смещ ении ф рагм ен­
та и /и ли искривлении. Несращение характеризу­
ется отсутствием заж ивления перелома в течение
6—9 мес после травмы. К рая перелома четко очер­
чены и часто склерозированы , на значительном
протяжении имеется участок просветления. Н есра­
щение может возникать по тем же причинам, что и
задержка консолидации, а также из-за интерпози­
ции мягких тканей между костны ми фрагментами.
Гипертрофическое несращение часто возникает из-за
длительного отсутствия иммобилизации в месте п е­
релома. В этих случаях линия перелома длительно
сохраняется или избыточна, возникает длительная
резорбция кости в краях перелома. В конце концов
края перелома становятся склерозированными, об­
разуются несоединенные наружные костные мозо­
ли различной величины. Атрофическое несращение
считают результатом протяженного омертвения
кости. Рентгенографическая картина включает
длительно сохраняющуюся линию перелома без
признаков образования костной мозоли (рис. 4-2
и 4-3). Несращение в конечном счете может п ро­
грессировать до формирования ложного сустава
(рис. 4-4).
Заживление переломов при несовершенном остео­
генезе осложняется образованием псевдоартрозов
чаще, чем при здоровых костях. Псевдоартрозы
также бывают признаком при нейрофиброматозе,
при котором их часто обнаруживают в нижних двух
третях большеберцовой кости (рис. 4-5). Псевдоар­
трозы возникают при фиброзной дисплазии, при
которой часто рентгенографически выявляются
Рис. 4-2. Несращение: а — гипертрофичес­
кое («нога слона»); 6 — гипертрофическое
(«нога лошади»); в — олиготрофическое;
Травмы и переломы • 85
костные изменения, подобные нейрофиброматозу.
Эти два заболевания можно дифференцировать по
их кожным проявлениям. Пятна цвета кофе с мо­
локом при фиброзной дисплазии имеют неровные
очертания (картина «берега Мэна»), тогда как при
нейрофиброматозе они имеют гладкие края (карти­
на «берега Калифорнии»). Кроме того, для послед­
него заболевания характерно наличие кожных фиб­
ром. «Врож денный псевдоарт роз» — редкое заболе­
вание, которое может быть связано или не связано
с нейрофиброматозом или фиброзной дисплазией
(усеченная форма?).
Переломы проксимального у ч а с т к а плечевой
кост и случаются между одним или всеми четырь­
мя главными сегментами, которые включают су­
ставной сегмент (перелом анатомической шейки),
диафиз проксимального участка плечевой кости
(перелом хирургической шейки), большой и малый
бугорок. М одифицированная чет ырехсегмент ная
классификация Н ира основана на числе смещенных
сегментов. Не учитывают любой перелом, который
не смещен или смещен только минимально (менее
1 см) и либо не смещен под углом, либо минималь­
но смещен под углом (менее 45°). Однокомпонент­
ный перелом может вовлекать любой или все четы­
ре анатомических сегмента, но при этом не имеется
смещения или смещения под углом между костными
фрагментами. Двухкомпонентный перелом указы­
вает, что только один сегмент смещен относительно
трех остальных, которые остаются несмещенными
или интактны. Трехкомпонентный перелом часто
состоит из перелома со смещением большого или
малого бугорков в сочетании с переломом хирур­
гической шейки. Четырехкомпонентный перелом

ной части д и а ф и з ? б о л НИ6' В месте пеРелома

ма сравнительно гладкив n К°СТИ В °6ласти линии
эндостальных или пепиостапкми?уЗИР°ВаННЬ1е края 6ез °6Р<
перелом малоберцовой коаи М0СТИК0В-Также виден за после перелома
изменения, ха-
86 рактерныедлябоГз;ипёР
д0жМ
е т Г НЬ1КЛаС
• Лучевая диагностика заболеваний
костей и суставов
а 6 в
Рис. 4-5. Несросшийся перелом и формирование псевдоартроза при нейрофиброматозе: а — перелом большеберцовой кости, подвергшийся
искривлению; б — тот же перелом 6 мес спустя. Вокруг костных фрагментов формируется периостальная мозоль и происходит резорбция
кости, но перелом не зажил (несросшийся); в — тот же перелом через 5 лет. Несмотря на различные меры консервативного и хирургического
лечения, перелом не сросся и сформировался ложный сустав. Также отмечается искривление и сужение (избыточное сужение) малоберцо­
вой кости (характерно для нейрофиброматоза), при которых в настоящий момент видно срастание перелома.

обычно вовлекает и большой, и малый бугорок в ем трудно продемонстрировать на рентгенограмме

дополнение к перелому хирургической шейки со
смещением всех четырех компонентов. Двух-, трех-
и четырехкомпонентные переломы могут сочетать­
ся с передним или задним вывихом плечевой кости.
Вовлечение суставной поверхности в передний пе-
реломовывих называют «расщеплением головки», а
в задний переломовывих — «сдавлением».
Переломы в области локт я могут вовлекать
дистальную часть плечевой кости, проксимальные
концы локтевой и лучевой кости. Внесуставные
переломы дистального конца плечевой кости во­
влекают надмыщелки и надмыщелковые участки
кости. Внутрисуставные переломы дистального
конца плечевой кости могут вовлекать блок или
только головку плечевой кости (межмыщелковые
переломы) или оба костных образования (двухмы-
Щелковые или межмыщелковые переломы с или
без раздробления надмыщелков). Переломы голов­
ки лучевой кости часто возникают у взрослых, но
такие переломы без или с минимальным смещени­
в обычных проекциях. Перелом Э ссек с—Л опрест и
состоит из раздробленного перелома со смещением
головки лучевой кости в сочетании с задним под­
вывихом дистального конца локтевой кости. Пере­
ломы проксимального конца локтевой кости могут
вовлекать венечный отросток или локтевой отро­
сток, но первый редко поражается изолированно.
Перелом Монтедж и — сочетание перелома в про­
ксимальной части диафиза локтевой кости с выви­
хом головки лучевой кости. Обе вершины углов, об­
разуемых переломом локтевой и вывихом лучевой
кости, обращены вперед при 1-м типе (60%), кзади
при 2-м типе (15%), латерально при 3-м типе (20%)
и так же, как при 1-м типе, но в сочетании с пере­
ломом диафиза лучевой кости на уровне перелома
локтевой кости — при 4-м типе (5%) (рис. 4-6). П е­
релом Галеацци заключается в переломе дистальной
трети лучевой кости, вершиной угла обращенной
дорсально и медиально (в сторону локтевой кости),
в сочетании с дорсальным и медиальным вывихом

Травмы и переломы • 87
локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе
(рис. 4-7).
Переломы дистального конца лучевой кости
следующие.
• Перелом Коллеса (внесуставной, обычно возника­
ет примерно на 2-3 см от суставной поверхности
с типичным смещением в радиальную и дорсаль­
ную стороны и вершиной угла, обращенной к ла­
донной поверхности; часто сопровождается пере­
ломом шиловидного отростка локтевой кости).
• П ерелом Смит а (вне- или внутрисуставной пере­
лом со смещением в ладонную сторону дисталь­
ного фрагмента).
• Перелом Барт она (внутрисуставной косой пере­
лом с дорсальным смещением дистальной части
лучевой кости).
• Перелом Х ат чинсона , или шофера (перелом ши­
ловидного отростка лучевой кости) (рис. 4-8).
Чаще всего среди костей запястья перелому под­
вергается ладьевидная кость. Перелом может рас­
полагаться в области дистального полюса (5%), бу­
горка (5%), талии кости (75%) или проксимального
полюса (15%) (рис. 4-9). Обычные осложнения пе­
релома талии ладьевидной кости — несросшийся
перелом и аваскулярный некроз проксимального
фрагмента кости.
Наиболее частые повреждения связок костей
запястья концентрируются вокруг полулунной
кости и включают ладьевидно-полулунное разоб­
щение, околополулунный вывих, среднезапяст­
ный вывих и вывих полулунной кости. Л а д ь еви д ­
но-полулунное разобщ ение (ротаторный подвывих
88 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
ладьевидной кости) (рис. 4-10) сопровождается
повреждением ладьевидно-полулунной связки.
Состояние диагностируют с помощью снимка за­
пястья в дорсально-ладонной проекции по расши­
рению пространства между ладьевидной и полулун­
ной костями более чем до 2 мм посередине между
этими костями запястья или более, чем до 4 мм у
их проксимальных краев соответственно (п р и зн а к
Терри—Т ом аса) и/или наклону ладьевидной кости
в ладонную сторону, вызывающему укорочение
ладьевидной кости с характерной кольцевидной
тенью (п р и зн а к « к о л ь ц а -п е ч а т к и »). При о к о л о п о л у -
лун н ом вы ви х е полулунная кость ротирована в ла­
донную сторону, но сустав с лучевой костью оста­
ется сохранным, а головчатая кость вывихивается
по отношению к полулунной кости. При в ы в и х е п о ­
лулун н ой кост и ротированная в ладонном направ­
лении полулунная кость также полностью выви­
хивается в ладонном направлении по отношению
к лучевой и головчатой костям, которые остаются
соединенными (рис. 4-11). О к о л о за п я ст н ы й в ы в и х
можно рассматривать как промежуточную стадию
между околополулунным и вывихом полулунной
кости с передним подвывихом, наклоненной в ла­
донную сторону полулунной кости относительно
кости с ofina^nRauum^ ...... w*'OJ,w,¥' миысшьного конца лучение
дорсально и чалнРмрпмаЛа’ направленного вершиной медиально v
ном лучелоктевом 'ьн^ м ВЬ1ВИХ0М локтевой кости в дисталь-
могут частично з а х о д ^ доуг задауга “ СЛ° МаНН0Й ЛуЧ6В0Й K0C™
лучевой кости и полным дорсальным вывихом в костей запястья сломана (например, трансладье­
полулунно-головчатом суставе. Околополулунные видный околополулунный вывих).
вывихи могут сопровождаться переломами костей Внутрисуставные переломы основания I пяст­
запястья. Приставка «транс-» указывает, какая из ной кости могут быть простыми (перелом Б еннет т а)

Рис. 4-8. Дистальные переломы лучевой кости: а — перелом

Коллеса: дорсальное смещение и образование угла, направ­

Г
ленного вершиной в ладонную сторону; б — перелом Смита:
смещение в ладонную сторону дистального фрагмента; в —
перелом Бартона: внутрисуставной перелом дорсального
конца лучевой кости; г — перелом Хатчинсона, или шофе-
Г ра: перелом шиловидного отростка лучевой кости.

Рис. 4-9. Переломы ладьевидной кости могут вовлекать дистальный полюс (а), бугорок (б), та­
лию кости (в) или проксимальный полюс (г).

Травмы и переломы • 89
(рис. 4-12) или раздробленными (п ерелом Р олан до).
При данных состояниях I пястная кость часто дор-
сально и радиально вывихнута или смещена, что
вызывает натяжение длинной мышцы, отводящей
большой палец. При переломе боксера ломается
шейка пястной кости (чаще всего V ) с характерным
дорсальным направлением вершины образуемого
отломками угла. Большой палец егеря (большой па­
лец лыжника) (рис. 4-13) возникает из-за разрыва
локтевой коллатеральной связки первого пястно-
фалангового сустава, который может сочетаться с
переломом основания проксимальной фаланги.
Среди переломов т а за следует выделять стабиль­
ные и нестабильные переломы (рис. 4-14 и 4-15).

Рис. 4-10, а, 6. Ладьевидно-полулунное разобщение и ротаторный подвывих ладьевидной кости. Повреждение ладьевидно-полулунной связ­
ки диагностируют по увеличению расстояния между ладьевидной и полулунной костями (признак Терри-Томаса) (а) или т ротаторному
подвывиху ладьевидной кости, приводящему к появлению признака «кольца-печатки» (6). ^ Р У

п ' ’ ^КОЛОПОЛулунНЫЙ ВЫВИХ И ВЫВИХ ПОЛу-

, °” кости: а ~ нормальная картина запястья в
ои проекции; б — околополулунный вывих;
ывих полулунной кости. С — головчатая кость,
кпг-п. °«улунная’ м — HI пястная кость, R — лучевая
кость, ь — ладьевидная.

90 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

 Рис. 4-13. «Большой палец егеря»
Рис. 4-12. Перелом Беннетта. (лыжника). Маленький отрывной пе­
Простой внутрисуставной пере­ релом (стрелка) локтевой поверхно­
лом (стрелка) основания I пястной сти проксимальной фаланги большо­
кости с ее подвывихом. го пальца.

рис. 4-14. Стабильные переломы таза. 1. Отрыв передневерхней ости подвздошной кости. 2. Отрыв передненижней ости подвздошной кости.
3 Отрыв бугра подвздошной кости. 4. Перелом крыла подвздошной кости. 5. Перелом крестца. 6. Односторонние переломы верхней и ниж­
ней ветвей лобковой кости (дополнительно может сопровождаться переломом верхней или нижней ветви лобковой кости противоположной
стороны). ДД: двойной перелом на рис. 4-15.

Травмы и переломы • 91
При нестабильных переломах тазовое кольцо, фор-
мируемое крестцом и тазовыми костями, полностью
разобщается на две части или более. Стабильные пе­
реломы таза включают отрывные повреждения (пе­
редневерхней и передненижней остей подвздошной
кости и седалищного бугра) и/или полное разобще­
ние тазового кольца, ограниченного одним местом.
Переломы таза могут распространяться до вертлуж­
ной впадины, где следует различать вовлекающие
свод (крыша вертлужной впадины), переднюю (под­
вздошно-лобковую) стенку или основание и заднюю
(подвздошно-седалищную) стенку или основание.
Рис. 4-15. Нестабильные переломы таза1а __п„ лл
" ‘ Л',чевая Диагностика заболеваний костей и суставов
Переломы п р о к с и м а л ь н о го к о н ц а б ед р е н н о й к о с т и
можно классифицировать следующим образом: пе­
реломы головки, субкапитальные, среднешеечные,
основания шейки, межвертельные и подвертельные
(рис. 4-16). Переломы головки происходят редко и
обычно сопровождаются задним вывихом бедрен­
ной кости. После консолидации они могут быть
неотличимы от аваскулярного некроза головки
бедренной кости. Обычным осложнением перело­
ма головки бедренной кости со смещением бывает
аваскулярный некроз головки бедренной кости и
несращение.

6 типа структур. В зависимости от их рентгенологи­
Рис. 4-16. Перелом проксимального конца бедренной кости.
1 . Головки. 2. Субкапитальный. 3. Среднешеечный. 4. Основания
шейки. 5. Межвертельный. 6. Подвертельный. Переломы 1-4 —
внутрисуставные, 5 и 6 — внесуставные. Переломы 2, 3 и 4 являют­
ся переломами шейки бедренной кости.
Переломы в области коленного сустава могут
вовлекать дистальный конец бедренной или прок­
симальный большеберцовой кости. Переломы
дистального конца бедренной кости могут быть
внесуставными (надмыгцелковыми) или внутрису­
ставными (мыщелковыми или межмыщелковыми).
Переломы проксимального конца большеберцовой
кости могут вовлекать, кроме межмыщелкового
возвышения, латеральную или реже медиальную
часть верхней суставной поверхности большебер­
цовой кости или оба анатомических образования.
Верхняя суставная поверхность большеберцовой
кости может раскалываться, вдавливаться или под­
вергаться обоим типам повреждений. Повреждения
крестообразной связки часто сопровождаются пе­
реломами, распространяющимися на межмыщел
ковое возвышение большеберцовой кости. Перелом
Сегонда — отрывной перелом латеральной части
проксимального конца большеберцовой кости чуть
Дистальнее суставной линии у места прикрепле
пия усиленного участка капсулы. Такой перелом
следует отличать от отрыва бугорка Жерди (мес ^
прикрепления илиотибиального тракта), который
локализуется спереди от места перелома Сегонда
06ЫЧНО виден только на снимке в косой проекци
Не дуализируется на снимке в прямой проекци!
Переломы в области голеностопного сУст
Мо* н ° классифицировать на однолодыжечн
^вУхлодыжечные, трехлодыжечные или сл
^дробленные переломы дистального
большеберцовой и малоберцовой костей). Перелом
дистального конца большеберцовой кости, вызван­
ный аксиальной нагрузкой, называют пилонным пе­
реломом, когда линия перелома распространяется
на суставную поверхность дистального конца боль­
шеберцовой кости. Повреждения голеностопного
сустава часто вызывает подворачивание (супина­
ция, приведение) или выворачивание (пронация,
отведение) стопы. Они часто могут сочетаться с
наружной (боковой) ротацией стопы. Такие по­
вреждения могут затрагивать связки, кости или оба
ческих проявлений (рис. 4-17) можно оценить ме­
ханизм и тяжесть повреждения. Костно-хрящевые
повреждения бокового или реже медиального свода
таранной кости могут возникать сочетанно из-за
соударения таранной кости о малоберцовую или
большеберцовую кость соответственно.
С переломами диафиза малоберцовой кости
могут сочетаться повреждения голеностопного
сустава. Перелом Дюпюитрена состоит из перелома
дистального конца малоберцовой кости на 2—7 см
выше голеностопного сустава в сочетании с раз­
рывом дистальной части межберцового синдесмо­
за и медиальной коллатеральной (дельтовидной)
связки. Подобное повреждение без разрыва дис­
тальной части межберцового синдесмоза называют
переломом Порта. Перелом Мейсонье (рис. 4-18) —
повреждение типа подворачивания — латеральная
ротация подобно перелому Дюпюитрена и состоит
из перелома проксимального конца малоберцовой
кости, разрыва межберцового синдесмоза и перело­
ма медиальной лодыжки или разрыва медиальной
коллатеральной (дельтовидной) связки.
Линия перелома таранной кости, как правило,
идет в вертикальном направлении, обычно вовле­
кает шейку, или такие переломы бывают раздроб­
ленными и чаще всего возникают из-за форсиро­
ванного дорсального сгибания стопы. Костно-хря­
щевые переломы медиального или латерального
свода таранной кости могут сочетаться с травмой,
вызванной подворачиванием или выворачиванием
в голеностопном суставе. Вывихи таранной кости
могут быть околотаранными, захватывающими
таранно-пяточный и таранно-ладьевидный суста­
вы или, кроме упомянутых суставов, еще и мало­
берцово-таранный сустав («блуждающая таранная
кость»).
> С ем ьд есят пять п р о ц ен то в переломов пяточной
кости расп р о стр ан яю тся н а п о д та р а н н ы й (таран -
Травмы и переломы • 93
 б Выворачивание
а Подворачивание

в Подворачивание — г Выворачивание —
латеральная ротация латеральная ротация

Рис. 4-17. Переломы в области голеностопного сустава: а — травма с подворачиванием (20%). Горизонтальный (отрывной) перелом лате­
ральной лодыжки и косой (удар о таранную кость) перелом медиальной лодыжки, оба начинаются от границы сустава или ниже; б — травма
с выворачиванием (10%). Горизонтальный (отрывной) перелом медиальной лодыжки и косой (удар о таранную кость) перелом латеральной
лодыжки, оба начинаются у или ниже границы сустава; в — травма с подворачиванием — латеральной ротацией (60%). Косой (спиральный)
переломом дистального конца малоберцовой кости, начинающийся спереди и медиально у или на 1,5 см выше границы сустава и распростра­
няющийся в дорсальном и проксимальном направлениях. Переломы медиальной и задней лодыжек и переднего бугорка большеберцовой
кости могут сочетаться; г — травма с выворачиванием (латеральная ротация). Перелом медиальной лодыжки сочетается с горизонтальным
надлодыжечным (2 см или выше границы сустава) перелом дистального конца малоберцовой кости. Переломы задней лодыжки и переднего
бугорка большеберцовой кости могут сочетаться. Отмечают, что вместо перелома лодыжки может разрываться соответствующая связка.
Расширение межкостного пространства [повреждение межберцового синдесмоза, состоящего из передней и задней межберцовой связок,
нижней поперечной связки (сразу дистальнее последней) и межкостной перепонки голени] может быть установлено, когда дистальные от­
резки большеберцовой и малоберцовой костей не перекрывают друг друга. Отрывные переломы переднего бугорка большеберцовой кости и
задней лодыжки указывают на повреждение передней и задней межберцовых связок соответственно и выявляются только при ротационных
повреждениях (модифицированная классификация Ланге-Хансена).

ис. 4-18, а, б. Перелом Мейсонье. Перелом медиальной

лодыжки с незначительным расширением межкостного
промежутка, который четко выявляется по отсутствию
нормального перекрытия костей (а). Перелом прокси­
мального конца малоберцовой кости (стрелка) указывает
на сопутствующий разрыв межберцового синдесмоза (б).
94 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
но-пяточный) сустав. Депрессия подтаранного су­
става, диагностируемая по углу Белера (угол между
линиями, проходящими на рентгенограмме в бо­
ковой проекции от наивысшей точки подтаранно­
го сустава до переднего отростка пяточной кости
и задневерхней поверхности пяточной кости соот­
ветственно), менее 28°.
П ерелом овы ви х в суст а ве Ш опара вовлекает
таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный су­
ставы и прилегающие кости. П ерелом овы ви х в с у ­
ст а ве Л и сф р а н к а (рис. 4-19) вовлекает предплюсне-
плюсневые суставы. При односторонней форме все
плюсневые кости вывихиваются латерально, тогда
как при расходящейся форме 1 плюсневая кость
вывихивается дорсомедиально, а остальные плюс­
невые кости медиально. Сопутствующие перело­
мы чаще всего возникают на основании II плюс­
невой кости, затем на основании III плюсневой
Рис. 4-19. Переломовывих в суставе Лисфранка (односторонняя
форма). Латеральное смещение всех плюсневых костей в сочетании
с переломами оснований II и III плюсневых костей.
а 1-й тип 6 2-й тип
Рис. 4-20. Переломы зубовидного отростка: а — 1-й тип: перелом (обычно косой) краниальнее основания зубовидного отростка; б — 2-й тип:
поперечный перелом у основания зуба; в — 3-й тип: перелом, распространяющийся с основания зуба на тело II шейного позвонка.
и I и II клиновидных. Отхождение «первого луча»
диагностируют, когда расширяется суставная щель
между медиальной и промежуточной клиновидной
костями.
В н ут ри суст авн ой от ры вной перелом основания
V п лю сн евой кост и дифференцируют от перелома
Джонса — внесуставного поперечного перелома
проксимальной части диафиза V плюсневой кости.
При переломе Джонса высока частота несращения.
Повреждения шейных позвонков вызывает избы­
точное сгибание (например, передний клиновид­
ный перелом, передний подвывих и двусторонний
блок фасеточных суставов с передним подвывихом
верхнего позвонка), переразгибание (например,
отрыв передненижнего угла тела позвонка, обычно
у II шейного позвонка), избыточная ротация (на­
пример, ротационный атланто-аксиальный вывих),
избыточное сгибание и ротация (например, одно­
сторонняя блокада фасеточных суставов), боковое
избыточное сгибание (например, перелом односто­
ронний крючковидного отростка или фасеточный
перелом) и вертикальная компрессия (например,
компрессионный перелом). Перелом Джефферсо­
на — компрессионный перелом I шейного позвон­
ка, классически проявляющийся двусторонним
переломом обеих передней и задней дуг и латераль­
ным смещением обеих боковых масс.
Переломы зуба (зубовидного отростка) (рис. 4-20)
классифицируют на основании их расположения.
1- й тип переломов возникает краниальнее осно­
вания зуба и обычно линия перелома направле­
на косо. Такие переломы стабильны, и их следует
дифференцировать от перелома ossiculum terminate
(косточка Бергмана) на кончике зуба. Переломы
2- го типа нестабильны и должны дифференциро­
ваться от перелома зубовидной кости. Переломы
В 3-й тип
Травмы и переломы • 95
 дует отметить, что многие переразгибательные по­
3-го типа распространяются от основания зуба на
вреждения в области нижних шейных позвонков со
тело II шейного позвонка и обычно относятся к
слабовыраженными рентгенографическими откло­
стабильным повреждениям. Их можно дифферен­
нениями или в их отсутствие могут быть нестабиль­
цировать от повреждений 2-го типа на снимках в
ны или приводить к тяжелым неврологическим
боковой проекции по разрыву нормальной «коль­
нарушениям. Сгибательный перелом в виде «сле­
цевидной тени» осевого позвонка, образуемой
зы» _ крайне нестабильное повреждение, обычно
ножками.
Перелом «палача» (рис. 4-21)— гиперэкстензи- вовлекающее нижние шейные позвонки при чаще
онное повреждение осевого позвонка, проявляю­ всего поражаемом V шейном позвонке. Тело поз­
щееся двусторонним переломом ножек и различ­ вонка разделяется на мельчайшие передненижние
ной степени передним подвывихом или выражен­ фрагменты в виде «слезы» и крупный задний фраг­
ным смещением тела II шейного позвонка. Такой мент. Слезообразный фрагмент часто крупный, в
перелом можно рассматривать как травматический большинстве случаев только незначительно смеща­
спондилолистез II шейного позвонка; в настоящее ется кпереди и книзу, тогда как остальная часть тела
время его чаще всего обнаруживают при автомо­ позвонка смещается кзади в позвоночный канал.
бильных авариях, когда пострадавший ударяется П ерелом ы грудоп оя сн и ч н ы х п о зв о н к о в лучше все­
лицом о ветровое стекло. Перелом «ут ки-ш ироконос­ го классифицировать по механизму повреждения
ки» (рис. 4-22) — косой или вертикальный отрыв­ и локализации. Для последнего признака наиболее
ной перелом остистого отростка VI или V II шей­
ного позвонка (иногда I—III грудных позвонков),
вызванный внезапной нагрузкой на согнутый
позвоночник.
Перелом в виде «слезы» (рис. 4-23) в шейном от­
деле позвоночника может сопровождать как по­
вреждения при переразгибании, так и повреждения
при чрезмерном сгибании. При разгибательном
переломе в виде «слезы» отрыв костного фрагмента
происходит от передненижнего угла тела позвонка
обычно на уровне II или III шейного позвонка. Та­
кое повреждение, в отличие от сгибательного пере­
лома в виде «слезы», стабильно, а возникающий в
результате переразгибательного перелома отломок
Рис. 4-22.
мелкий и не превышает в размере одной четверти ти-ш уф 1жиниски». виден
остистого отростка (стрелка) VII шейного позвонка. кииии перелом
сагиттального размера тела позвонка. Однако сле­

Рис. 4-21. Перелом «палача». Перелом ножк

(стрелка) с минимальным передним подвьл позвонка
позвонка. d виде «слезы». Перел
шейного • позвонка, состоящего из мелких передненижних cj
зообразных фрагментов (стрелка) и крупного заднего фрагмен
смещенного кзади в позвоночный канал.
96 • Лучевая диагностика заболеваний
костей и суставов
применимо понятие трехколонного позвоночника.
Передняя колонна составляет передние две трети
тел позвонков, средняя колонна — заднюю треть тел
позвонков и ножки, а задняя колонна — фасеточ­
ные суставы, пластинку дуги позвонка и остистые
отростки. Колонну также считают поврежденной,
когда повреждаются соответствующие связки по­
звоночника. Передние и задние одноколонные пе­
реломы стабильны, тогда как двух- и трехколонные
переломы и все переломы с вовлечением средней
колонны следует рассматривать как нестабильные.
Среди повреждений грудопоясничного отдела
позвоночника различают четыре основных типа
повреждений (рис. 4-24).

Рис. 4-24. Переломы позвонков в грудопоясничном отделе позвоночника. 1. Норма. 2. Компрессионный перелом. 3. Взрывной перелом.
4. Случайный перелом (4а — одноуровневый, 46 — двухуровневый). 5. Переломовывих. D: межпозвонковый диск. I: межостистая связка.
F: фасеточный (апофизарный) сустав. Р: ножка позвонка. S: остистый отросток. Т: поперечный отросток. V: тело позвонка. SF в 5: верхняя
фасетка среднего позвонка. Следует отметить, что разрыв межостистой связки также может подразумевать разрывы передней и задней
продольных связок и желтой связки.

Травмы и переломы • 97
 трабекул и/или неудачным заживлением перелома,
Ком прессионны е повреж дения- сгибательные
часто бывает при компрессионных переломах на
повреждения, возникающие при компрессии
фоне остеопороза.
передней колонны. Они представлены продоль­
П ерелом ы у д ет ей могут проявляться особы­
ным прогибом кортикального слоя спереди или
ми признаками. Перелом по типу зеленой веточки
реже латерально или клиновидной деформацией
(рис. 4-25) — неполные переломы сравнительно мяг­
тела позвонка. Тяжелые компрессионные пере­
кой растущей кости, прободающие только кортикаль­
ломы могут сопровождаться дистракционными
ный слой и разветвляющиеся в костномозговом ка­
повреждениями задних связок.
нале. Д уго о б р а зн ы е п ерелом ы (рис. 4-26) выглядят как
Взрывные переломы — результат аксиальной на­
переднезадняя дугообразная деформация лучевой,
грузки, приводящей к компрессии как передней,
так и средней колонн с центрипетальным раз­ локтевой или большеберцовой кости в отсутствие
рушением. Характерные рентгенографические признаков перелома кости. Для точного диагноза час­
признаки: увеличение сагиттального диаметра то требуется сравнение с рентгенограммой, выпол­
тела позвонка, увеличение межножкового рас­ ненной с противоположной стороны. Т орусны е п е р е ­
стояния, смещение назад задневерхней части ломы (рис. 4-27) вызывают изгибание кортикального
тела позвонка и передняя клиновидная деформа­ слоя метафиза у детей и взрослых с остеопенией.
ция, выраженная от легкой до тяжелой степени. При травме кости у детей и подростков часто
• Повреж дения от рем ней безопасност и (случай ­ вовлекается хрящевая (ростовая) пластинка, а так­
ные переломы) вызваны чрезмерным сгибанием же незакрытые эпифизы. Такие повреждения мож­
позвоночника, приводящего к дистракцион­ но классифицировать на различные типы по мето­
ным повреждениям средней и задней колонн, ду Сальтера—Харриса (рис. 4-28). I I I тип переломов
сопровождаемых одновременной передней по Сальтеру—Харрису эпифиза латеральной части
компрессией тела позвонка. Рентгенографичес­ дистального конца большеберцовой кости относят
кие признаки зависят от того, преобладают ли к ю венильном у п ерелом у Тилло (рис. 4-29). Т р ех п л о с­
костные повреждения или повреждения связок. кост ной перелом дистального конца большеберцо­
Характерно, что горизонтальное расщепление вой кости у подростков представляет вариант IV ти­
позвонка начинается с остистого отростка или па повреждения по Сальтеру-Харрису (рис. 4-30).
пластинки дуги позвонка и распространяется
через ножки на тело позвонка без переднезадне­
го подвывиха. Повреждения связок можно диа­
гностировать по увеличению расстояния между
остистыми отростками, увеличению высоты
межпозвонковых отверстий и сцеплению фасе­
точных суставов.
Переломовывихи относят к полному разрыву
всех трех колонн позвоночника. Определяющий
признак этих тяжелых, обычно смешанных кост­
но-связочных повреждений— наличие меж­
позвонкового подвывиха или вывиха, тогда ка*
уменьшение высоты поврежденных тел позвон­
ков относительно невелико.
Травматические переломы позвонков диффе
ренцируют от подострых или хронических комп­
рессионных переломов, связанных с остеопенией
1акие переломы часто располагаются в средне*
части грудного отдела позвоночника, тогда каг Рис. 4-25. Перелом по типу
«зеленой ветки». В дополне­
травматические повреждения преимуществен™ ние к основному поперечному
располагаются в грудопоясничном отделе Узка5 перелому лучевой кости виден
зона увеличения костной плотности ниже сломан неполный перелом локтевой
ои замыкательнои пластинки, вызванная сжатиех кости с изгибом ее диафиза и
интактным кортикальным сло­
ем на лучевой стороне.
98 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Возможны двух-, трех- или четырехфрагментные;
чаще всего встречают двухфрагментные.
Т ра вм а т и ч ески й эп ф и зео л и з головки бедрен­
ной кости особенно часто встречается у мальчиков
10— 15 лет, хотя травма в анамнезе часто отсутству­
ет. В этих случаях с о ск а л ьзы ва ю щ и й э п и ф и з гол овк и
бедренной ко ст и и повторные легкие травмы счита­
ют запускающим механизмом. Смещение головки
бедренной кости по отношению к метафизу почти
всегда происходит кзади, книзу и в медиальном на­
правлении (рис. 4-31).
Множественные переломы и вывихи у младен­
ца должны настораживать в отношении «синдром а
Рис. 4-26. Дугообразный пере­
лом. Перелом диафиза лучевой
кости в сочетании с выражен­
ным искривлением (дугообраз­
ный перелом) локтевой кости
без признаков разрыва корти­
кального слоя.
ж е с т о к о го обращ ен и я с р е б ен к о м » . Менее выражен­
ные признаки при данном состоянии включают
повреждения хрящевой пластинки, фрагментацию
и отрывы метафизов, последние вызывают появ­
ление характерной деформации в виде «ручки вед­
ра», посттравматическую чашеобразную деформа­
цию метафизов и утолщение кортикального слоя
(рис. 4-32).
Оценка вывихов требует рентгенологического
исследования по крайней мере в двух проекциях
(рис. 4-33). В одной проекции вывих, а также по­
тенциально сочетающийся отрывной или комп­
рессионный перелом легко пропустить. Различа­
ют травматические, привычные, патологические
(вторичные по отношению к заболеванию сустава),
паралитические и врожденные вывихи. При пол­
ном вывихе полностью отсутствует контакт между
суставными поверхностями, тогда как при подвы­
вихе (неполном вывихе) частичный контакт между
суставными поверхностями все еще сохраняется.
Рассекающий остеохондрит вызывает в боль­
шинстве, если не во всех случаях, избыточная на­
грузка, обычно хроническая. Медиальный мыще­
лок бедра — чаще всего поражаемое место, но бо­
лезнь также наблюдается в латеральном мыщелке
бедра, дистальном конце большеберцовой кости,
своде таранной кости, головке мыщелка плечевой
кости (рис. 4-34), надколеннике и головках бед­
ренной, плечевой и плюсневых костей, особенно I.
Костные фрагменты могут оставаться расположен­
ными в соответствующем дефекте суставной поверх­
ности или могут полностью отделяться от послед­
них и образовывать свободные внутрисуставные
тела. Дифференциальная диагностика свободных
внутрисуставных тел представлена в табл. 4-1.
Рис. 4-27. Торусный перелом.
Изгибание кортикального
слоя дистального метафиза
лучевой кости (стрелка).
Травмы и переломы • 99
Рис. 4-28. Классификация Сальтера-Харриса повреждений ростовых пластинок (I—V типы) с дополнениями Ранга и Огдена (VI—IX типы).
I тип: повреждение ограничено хрящевой пластинкой, на которой виден полный поперечный разрыв. Кость сама по себе интактна. Прогноз
хороший. II тип: неполный поперечный разрыв хрящевой пластинки с косым переломом метафиза. Прогноз хороший. Ill тип: неполный по­
перечный разрыв хрящевой пластинки в сочетании с продольным переломом через эпифиз. Прогноз плохой, если перелом не подвергнут
репозиции с оставлением гладкой суставной поверхности. IV тип: косой продольный перелом через эпифиз, хрящевую пластинку и мета-
физ. Прогноз плохой, если перелом не подвергнут совершенной репозиции. V тип: раздробление хрящевой пластинки при интактной кости.
Преждевременное закрытие пластинки и остановка роста встречается сравнительно часто. VI тип: повреждение перихондральной пластинки
с ограничением ростовой пластинки. VII тип: перелом эпифиза. VIII тип: перелом метафиза. IX тип: отрывное повреждение надкостницы.

' кош т р хплос£остнои перелом (двухфрагментный) дисталь-

Сальтёгш у|? в®нильный перелом Тилло— перелом III типа п
поверхность пиИпт^пВ0ВЛеКаЮТ ’Й за«небок°вую и переднебокову
реднеГадняя;Т-^оков°аяЭПИфИЗа большеб(^ ° в°й *°с™: а - п,
тикальнпгп прп0ьп1!!!:берц010и К0СТИ у Ребенка' состоящий из вер-
тальногп пепРпп«°Ма эписриза 8 сагиттальной плоскости, горизон-
днюю ппврпхнпг™ ® аксиальнои плоскости через боковую и пере-
за во *ппнтапкнпйР0СТ0В0И плас™ НКИ и косого перелома метафи-
п т с т и 1 и пп « п иргп ТИ’ РаспР°страНЯЮЩегося от ростовой
а _ прпрпнртят?а еГк к°РТикального слоя большеберцовой кости:
а переднезадняя, б — боковая проекция.

ЮО • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

 Рис. 4-31. Травматический эпифизеолиз (соскальзы­
вающий эпифиз головки бедренной кости). Головка
правой бедренной кости смещена медиально, вниз и
кзади. Также отмечается расширение пластинки роста,
неровность метафиза и нечеткость соединения между
метафизом и эпифизарной хрящевой пластинкой; все
это — ранние признаки надвигающегося соскальзыва­
ния. Эти находки лучше всего оценивать в сравнении с
нормальным левым тазобедренным суставом.

Рис. 4-32. Синдром жестокого обращения с ребенком: а — зажившие переломы в плечевой лу­
чевой и локтевой костях; б — свежий отрыв метафизарных углов (стрелки) вызывает появление
характерной деформации в виде «ручки ведра» у младенцев.

Травмы и переломы • 101

Рис. 4-33, а, 6. Задний вывих с вколоченным переломом головки плечевой кости: а — в косой переднезадней проекции, задний вывих сложно
определить (в этой проекции имеется незначительное захождение между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки); 6 —
в аксиллярной проекции четко идентифицируется задний вывих. Кроме того, в такой проекции становится очевидным вколоченный перелом
головки плечевой кости, вызванный соударением с задним краем суставной впадины.

Рис. 4-34. Рассекающий остеохондрит. Мелкий костный

фрагмент (стрелка), расположенный в субхон-
дральном дефекте головки мыщелка плечевой кости.

102 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Таблица 4-1. Дифференциальная диагностика свободных внутрисуставных тел
Заболевание Преимущественная Число свободных Другие рентгенографи­ Комментарии
локализация тел ческие признаки
Рассекающий Коленный сустав Одно Дефект (ямка) на Преобладает у молодых
остеохондрит суставной поверхно­ мужчин
сти у места источника
Остеохондроматоз Крупные суставы, Множественные Часто внутрисустав- Преобладает среди
(синовиальный) сумки (часто более 10), ной выпот мужчин от молодого
(рис. 4-35) относительно до среднего возраста.
одинакового Гипертрофический рост
размера, одна синовиального хряща,
треть не кальци­ который может отделять­
фицирована ся, кальцифицироваться
и в конечном счете осси­
фицироваться
Травма (хрящевые Нет Одно или более, Признаки старой Вторично к отрыву кости
и костно-хряще­ не всегда каль­ травмы и/или хряща (суставная
вые повреждения) цифицированы поверхность, мениски)
Септический или Нет Одно или более Признаки разрушения Редко. Характерный
туберкулезный сустава и деформации анамнез болезни
артрит
Дегенеративные Суставы, испыты- Одна или более Остеофитоз, склероз, Обычно у пожилых,
заболевания вающие нагрузку обособленных субхондральные кисты Синовиальная хондроме-
сустава массы тела шпор и сужение суставной таплазия также может
щели возникать, симулируя
______ остеохондроматоз
Артропатия Крупные суставы Один или более Подобные таковым Пожилые пациенты
из-за отложе­ верхних и нижних при дегенеративных
ния кристаллов конечностей заболеваниях суста­
дигидрата пиро­ вов, но более деструк­
фосфата кальция тивные и развитые.
(рис. 4-36) Обычен хондрокаль-
циноз и образование
субхондральных кист,
часто выступающих
Аваскулярный Тазобедренный, Один или более На запущенной ста­ Также могут присут­
некроз коленный и плече­ дии с уплощенными и ствовать инфаркты
вой суставы разрушенными сустав­ кости. Может симули­
ными поверхностями ровать рассекающий
остеохондрит в коленном
суставе, но часто поража­
ет два мыщелка с обеих
сторон
Невропатическая Суставы, испыты­ Множествен­ Выраженный склероз, Утрата болевой чувстви­
артропатия вающие нагрузку ные, различные разобщение суставных тельности [диабет, сифи­
(гипертрофи­ массы тела по размеру поверхностей и под­ лис (сустав Шарко) и
ческая форма) вывих другие неврологические
(рис. 4-37) нарушения]

Травмы и переломы • 103

Рис. 4-35, а, 6. Остеохондроматоз (2 пациента): а — локтевой сустав; 6 — коленный сустав. Множественные свободные тела в обоих
суставах.

Рис. 4-36. Артропатия с депозитами дигидрата пирофосфата каль­

ция. Выраженные артритические изменения с многочисленными Рис. 4-37. Невропатическая артропатия. В плюснефалан-
кальцифицированными и оссифицированными телами в полости говых суставах фрагментация суставных поверхностей
сустава и наднадколенниковой сумке (стрелка). с несколькими неровными свободными телами склерозом
и подвывихами.

104 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

 «У ст алост н ы е» п ерелом ы можно подразделить
на собственно усталостные и патологические пере­
ломы. С обст вен н о у с т а л о с т н ы е п ер ел о м ы возника­
ют в здоровой кости при приложении избыточной
нагрузки или скручивающей силы, при энергич­
ных или повторяемых движениях. П а т о л о ги ч е ск и е
переломы возникают, когда обычная нагрузка при­
кладывается к патологически (остеопения) изме­
ненной кости. «Усталостные» переломы обычно
проявляются симптомами. Они начинаются в виде
мелких кортикальных трещин и могут прогресси­
ровать до субкортикальных надломов и в конеч­
ном счете поперек кости проходит линия перело­
ма (рис. 4-38). Если линию перелома невозможно
продемонстрировать рентгенографически, то М РТ
или сцинтиграфия всегда дают положительный
результат и могут обеспечить раннюю диагности­
ку. Однако при оценке «усталостных» переломов
метод М РТ сопоставим по чувствительности со
сцинтиграфией костей и превосходит ее по специ­
фичности. Остеомиелит и опухоли костей, как, на­
пример, остеосаркому и остеоидную остеому, мож­
но дифференцировать с «усталостным» переломом
на основании как характерного расположения, так
и типичного анамнеза «усталостного» перелома
(табл. 4-2 и рис. 4-39). На поздней стадии периос­
тальные реакции с последующим ограниченным
формированием костной мозоли и утолщением
кортикального слоя, скрывающими линию пере­
лома, обнаруживают в диафизах трубчатых костей
(рис. 4-40). Для эпифизарной и метафизарной ло­
кализации (например, верхняя суставная поверх­
ность большеберцовой кости) и губчатых костей
более характерен полосовидный очаговый скле­
роз, обычно без заметных периостальных реакций
(рис. 4-41).
Остеопороз и ревматоидный артрит— два наи­
более распространенных состояния, при которых
встречаются патологические переломы. Л и ни и у с и л е ­
ния (кост ны е полосы) выглядят как четко очерченные,
обычно тонкие склеротические линии, распростра­
няющиеся частично или полностью на костномозго­
вой канал у пациентов с остеопен ией, их следует диф­
ференцировать от слабо очерченных полосовидных

Рис. 4-38, а, 6. «Усталостные» переломы (2 пациента): а — поперечное линейное просветление (стоепкя^ г мртиаи..тQ_
кортикальным утолщением в диафизе бедренной кости; б — «усталостный» перелом первоначально пппямпшJaJMbHWM ограниченнь|М
деляемои полосы склероза (стрелка) на медиальной поверхности шейки бедренной кости протессипойяп” п п Т °Я В видв нечетко 0ПРе"
перелома. н прогрессировал до полного субкапитального

Травмы и переломы • 105

Таблица 4-2. «усталой мыс»
Локализация
1. Остистые отростки ниж­
них шейных или верхних
гт/ЛНЫХ позвонков
2. Ключица
3. Клювовидный отросток
лопатки
4. Ребра
5. Плечевая кость: дисталь­
ный отрезок диафиза
6. Локтевая кость: венечный
отросток
7. Крючок крючковидной
кости
8. Поясничные позвонки:
межсуставная часть (спонди-
лолиз)
9. Бедренная кость: шейка
10. Таз: запирательное коль­
цо
11. Надколенник
12. Большеберцовая кость
13. Малоберцовая кость:
проксимальный или
дистальный диафиз
14. Пяточная кость
15. Ладьевидная кость стопы
16. Плюсневые кости
17. Сессамовидньте когти
большого пальца стопы
106
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Вид выполняемой нагрузки
Работа лопатой
В послеоперационном периоде (радикальное удале-
ние тканей шеи) ________ _________ ____
Стрельба по тарелочкам
Переноска тяжелых грузов (I ребро), гольф, кашель
Бросание мяча
Ловля мяча, виды спорта, связанные с метанием
снарядов, работа с вилами, самостоятельная езда на
специальной инвалидной коляске
Захват клюшки для гольфа, теннисной ракетки, бейс­
больной биты
Балет, спуск тяжелых предметов, чистка пола
Балет, фигурное катание, маршировка, бег, гимна­
стика
Наклон вперед, боулинг, гимнастика
Бег с барьерами
Бег (проксимальная часть диафиза у детей, средняя
и дистальная части диафиза у взрослых)
Прыжки, прыжки с парашютом, бег
Прыжки, прыжки с парашютом, длительное нахож­
дение в положении стоя, недавняя иммобилияяция
Чечетка, маршировка, бег
17
Маршировка, чечетка, длительное нахождение
в положении стоя, балет, в послеоперационном
периоде после бурсэктомии Рис. 4-39. Локализация
«усталостных» перело­
мов. Номер на рисунке
соответствует номеру в
табл. 4-2.
Рис. 4-40, а, 6. «Усталостные» переломы: а — заживающий усталостный перелом с об­
разованием большой периостальной костной мозоли II плюсневой кости. В то же время
других «усталостных» переломов не наблюдается. Последствия артропластики, включая
резекцию основания проксимальной фаланги большого пальца, также попутно видны на
снимке; б — 3 мес спустя «усталостный» перелом II плюсневой кости прогрессировал до
консолидации. В настоящий момент виден второй заживающий «усталостный» перелом
в диафизе III плюсневой кости и новый «усталостный» перелом с минимально выражен­
ным склерозом в шейке IV плюсневой кости (стрелка).

Рис. 4-41. «Усталостный» перелом. Неровная склеротическая полоса видна па­

раллельно заднему краю пяточной кости (стрелки).

Травмы и переломы • 107

 П ат о л о ги ч еск и е п ерелом ы возникают в местах
патологических переломов (рис. 4-42). Линии усиле­
предшествующих патологических изменений и ча­
ния можно рассматривать как оставшиеся видимыми
сто вызываются незначительной травмой, которая
линии остановки роста кости, возникшие в детском
не приводит к перелому здоровой кости (рис. 4-43
возрасте, хотя их патогенез не ясен. Они бывают слу­
и 4-44). Рентгенографическая дифференциальная
чайной находкой без клинического значения.

Рис. 4-42, а, 6. Патологические переломы в сравнении с линиями усиления (костными полосами): а — остеопения и слабо очерченные склеро­
тические полосы (стрелки) в сочетании с мелким склеротическим очагом (наконечник стрелки), являются характерным проявлением патоло­
гических переломов: б — тонкие, четко отграниченные склеротические линии, распространяющиеся частично или полностью через дисталь­
ную часть бедренной и проксимальную часть большеберцовой кости, при остеопении фактически являются диагностическими признаками
для линий усиления (костных полос). В отличие от патологических переломов, не имеют диагностического значения

сте крупно?оТостеш ко гоом°етагтя^яЛ

метастаза °М ШеЙКИ 6едреннойкарциномы.
почечно-клеточной кости в ме

• Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

диагностика патологических переломов с непато­
логическими иногда может быть трудна, особенно
когда повреждение произошло за несколько дней
или недель до первого рентгенологического иссле­
дования. В этих случаях возникающая в месте непа­
тологического перелома резорбция кости может си­
мулировать подлежащий патологический процесс.
С другой стороны, маленькое подлежащее остеоли-
тическое или склеротическое образование в кости
может быть пропущено при рентгенологическом
исследовании, особенно при наличии смещения в
месте перелома. В этих случаях демонстрация дру­
гих остеолитических или склеротических образо­
ваний, а также отсутствие в анамнезе травмы или
боли в месте перелома должно указать на возмож­
ность патологического перелома. Патологические
переломы также могут возникать в течение пяти
месяцев после лучевой терапии, то есть в то время,
когда в кости еще не выявляются какие-либо вы­
званные облучением изменения.
О т ры вны е перелом ы (рис. 4-45) в месте прикреп­
ления связок и сухожилий можно дифференциро­
вать от добавочных косточек по отсутствию четко
определяемого кортикального края, характерного в
последнем случае (рис. 4-46 и 4-47). Диагноз можно
дополнительно подтвердить, продемонстрировав
кортикальный дефект или неровность прилежащей
кости. Отрывные повреждения вызываются одно­
кратным насильственным травматическим воздейс­
твием или повторными повреждениями. Особен­
но часты они у детей, поскольку ростковый хрящ
апофиза существенно слабее ткани сухожилия или
связки. Тяжелые отрывные повреждения в области
таза и тазобедренного сустава возникают у молодых
атлетов, включая передневерхнюю или переднениж­
нюю ость подвздошной кости, гребень подвздошной
кости, седалищный бугор, лобковый симфиз (места
прикрепления приводящих мышц) и большой или
малый вертелы. Кальцификация и оссификация,
развивающиеся в связке после острой или повтор-
Травмы и переломы * 1 0 9

ной легкой травмы, практически неотличима от
добавочных косточек, поскольку в обоих случаях
может присутствовать четко определяемый корти­
кальный слой. Характерное расположение [напри­
или анамнез (например, « к о с т ь в с а д н и к а » в приво
дящих мышцах бедра) могут, однако, указывать н;
точный диагноз. Г ет е р о т о п и ч е ск о е о б р а з о в а н и е к о с -
т и в мягких тканях после травмы часто называю!

мер, пораж ение П е м е гр и н и -Ш т и д ы (рис. 4-48) ме­
диальной коллатеральной связки коленного сустава]
Рис. 4-45. Отрывной перелом. Перелом задневерхней поверхности
пяточной кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия со сме­
щением кверху оторванного костного фрагмента.
оссифицирующим миозитом, поскольку чаще всегс
он возникает в мышцах, но также его обнаружива­
ют в сухожилиях, связках, надкостнице и других со­
единительных тканях. Он часто развивается после
протезирования сустава, особенно тазобедренного,
и у пациентов с параплегией. Иногда оссифицирую-
щий миозит может имитировать паростальную сар­
кому (рис. 4-49). Его можно отличить от последней
потому, что по периферии образование более плот­
ное и четко отграничено («кальцификация в виде
яичной скорлупы»), и продемонстрировав тонкую
рентгенопрозрачную линию, отделяющую его по
всей длине от прилежащей кости (рис. 4-50). Цент­
ральная аморфная кальцификация, сочетающаяся с
мягкотканными образованиями, не обнаруживается
при оссифицирующем миозите и указывает, скорее,
на синовиальную или внекостную остеогенную сар­
кому, где она представлена в 30 и 50% случаев соот­
ветственно. О бразован и е и збы т очн ой к о с т н о й м о зо л и
после перелом а может иногда иметь опухолеподоб-

. — /чауамерная локализация добавочных (пронумерованы) и сессамовидных (затемнрнкО кпгтом оапП. т, „

проекция запястья; б — боковая проекция запястья; в — переднезадняя проекция кисти. 1 EpitraDezium 9 к апЬЯ а переднезадняя
ГпмГЯ за0пястья)- 3- Paratrapezium. 4. Trapezium secundarium. 5. Trapezoides secundarium. 6 Шиловидная к п ^ и Т ^ * 31 (сумка лучевого сги-
РУбера. 8. Capitatum secundarium. 9. Os hamuli proprium. 10. Os vesalianum. 11 .Os ulnare externum 1 ?Д л с rowCT/b ^ CTb запястья). 7. Косточка
™ ЛаАьевидн°й кости, а не добавочная кость. 14. Сохраняющаяся точка окостенения в шилови лнпмnmn? 6 extern4m• 13- Отрывной перв­
ость между ладьевидной и лучевой {paranaviculare). 16. Os centrale carpi. 17 Hypolunatum 1R Тп////п^ТрОС1!$е ^ учевой кости- 15- Добавочная
лунной И трехгранной. 20. Epipyramis21. Отрывной перелом шиловидного о т Х к а л т е в о й к п г т „ ? Г ' 19-Добавочная кость между полу-
к о с ™ *^ п шиловиДного отростка локтевой кости. 23. Мелкие костные элементы лучелоктевого 22' СохРаняюц1еесй ЙДР?
и. гь. Отрывной перелом трехгранной кости, а не добавочная кость. 26. Кальцификат сумки или сух ожил ^ альциФ икат на гороховидной

110 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Рис. 4-47. Характерное расположение добавочных костей (пронумерованы) и сессамовидных костей (затенены) голеностопного сустава и
стопы: а — переднезадняя проекция голеностопного сустава; б — боковая проекция голеностопного сустава; в — переднезадняя проекция
стопы. 1. Добавочная кость (или сессамовидная) между медиальной лодыжкой и таранной костью. 2. Os subtibiale. 3. Добавочная таранная
кость. 4. Os sustentaculi. 5. Os tibiale externum. 6. Os retinaculi. 7. Добавочная косточка (или сессамовидная) между латеральной лодыжкой и
таранной костью. 8. Os subfibulare. 9. Talus secundarius. 10. Os trochleare calcanei. 11 .Os trigonum. 12. Os talotibiale. 13. Os supratalare. 14. Os
supranaviculare. 15. Os infranaviculare. 16. Os intercuneiforme. 17. Os cuneometatarsale. 18. Os intermetatarsale. 19. Os unci. 20. Вторая кубовид­
ная кость. 21. Calcaneus secundarius. 22. Os accessorium supracalcaneum. 23. Os subcalcis. 24. Os peronaeum (peroneal ossicle). 25. Os vesalia-
num. 26. Os cuneonaviculare mediate. 27. Sesamum tibiale anterius. 28. Os cuneometatarsale 1 plantare. 29. Os intercuneiforme.

Рис. 4-48. Повреждение Пеллегрини-Штиды. Раковинообразная оссификация (стрелки) вдоль

медиального мыщелка бедренной кости, развившаяся в течение месяца после травмы меди­
альной коллатеральной связки коленного сустава.

Травмы и переломы • 111


Рис. 4-49. Паростальная
остеосаркома. Плотное
склерозированное об­
разование прикреплено
к кортикальному слою
сзади дистальной части
бедренной кости.
ный вид. Это обнаруживают при переломах, которые
не были соответствующим образом иммобилизиро­
ваны. Такие переломы могут не диагностироваться
из-за снижения болевой чувствительности вторично
к неврологическим нарушениям. Поскольку пере­
ломы не иммобилизируются у детей с синдромом
жестокого обращения, формирование избыточной
костной мозоли часто наблюдают и при этом состоя­
нии тоже. Оно также сочетается с увеличенной кон­
центрацией глюкокортикоидов в крови (например,
синдром Кушинга и лечение глюкокортикоидами).
В конечном итоге переломы, возникающие при
несовершенном остеогенезе, могут заживать с обра­
зованием избыточной костной мозоли. Переломы,
распространяющиеся на суставные поверхности,
приводят к появлению суставного выпота (гемар­
троз). При переломах головки лучевой кости выпот
в полости сустава, смещающийся кпереди и/или
кзади от скопления жировой ткани, может быть един­
ственной рентгенологической находкой (рис. 4-51).
Демонстрация уровня «жировая ткань — жидкость»
112 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 4-50. Оссифицирую-
щий миозит (посттравма­
тический). Оссификация
вдоль медиальной по­
верхности диафиза бед­
ренной кости отделена
по всей длине от приле­
жащей кости.
в плечевом или коленном суставах позволяет пред­
полагать внутрисуставной перелом. Он может быть
обнаружен, только когда исследование выполняют
в горизонтальном положении (рис. 4-52). Псевдопе­
реломы (зоны Лоозера, синдром М илкмена), опи­
санные для неполных «усталостных» (патологичес­
ких) переломов, проявляются рентгенографически
как узкие (2—3 мм) рентгенопрозрачные полосы,
лежащие перпендикулярно кортикальному слою
(рис. 4-53). На поздней стадии вокруг таких повреж­
дений развивается склероз, облегчая их обнаружение.
Псевдопереломы возникают при недостаточности
витамина В (остеомаляция, рахит), почечной остео­
дистрофии, болезни Педжета, фиброзной дисплазии
и наследственной гиперфосфатазии («ювенильная
болезнь Педжета») или изредка бывают идиопати­
ческими. Они располагаются в бедренной кости
(шейке или диафизе), ветвях лобковой и седалищной
костей, лопатке, ключице, ребрах, локтевой (прок­
симальный диафиз), лучевой (дистальный диафиз),
пястных, плюсневых и костях фаланг. Питающие
арт ерии пронизывают диафизы трубчатых костей
в косом направлении. Место их входа и поворота в
некоторой степени постоянно, и, что характерно,
место сосуда находится в стороне от преобладающе­
го в росте конца кости (конец с эпифизарным цен­
тром роста в коротких трубчатых костях или конец
споследнимслившимсяэпифизомвдлинныхкостях).
В длинных трубчатых костях верхней конечности
они идут по направлению к локтевому суставу, тогда
как в нижних они идут от коленного сустава («к лок­
тю — иду, от колена — убегаю»). Питающие артерии
могут быть видны рентгенографически, как косые
просветления, кортикальные каналы, которые не
следует путать с линиями переломов (рис. 4-54).

Рис. 4-51. Выпот в полости сустава (гемартроз), вторичный к перелому головки лучевой кости. Выпот в полости сустава выявляется по
признаку заднего и переднего скоплений жировой ткани и виден как парусовидное просветление вдоль дистальной части плечевой кости
(стрелки). Обнаружение любых участков просветлений позади всегда указывает на выпот в суставе (признак скопления жировой ткани),
тогда как мелкие продолговатые просветления вдоль передней поверхности дистальной части плечевой кости могут встречаться в норме.
Признак переднего скопления жировой ткани показателен только для выпота в полости сустава, когда выпот принимает треугольную или па­
русовидную форму, как в этом случае. Также отмечается перелом головки лучевой кости, который часто ускользает при рентгенологическом
исследовании, даже когда рентгенография выполняется в нескольких проекциях.

Рис. 4-52. Уровень «жировая ткань-кровь», вторичный к перелому верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Уровень «жировая
ткань-кровь», патогномичный для внутрисуставного перелома, виден в наднадколенниковой сумке. Появление этой границы вызвано тем,
что более легкая и более рентгенопрозрачная жировая ткань (стрелки) покрывает сверху более тяжелую кровь в суставе (липогемартроз). Эта
находка может быть замечена только при рентгенограмме, выполненной при горизонтальном положении пучка.

Травмы и переломы • 113

 Рис. 4-53. Псевдопереломы (зоны Лоозера) при болезни Педжета. Множественные псевдопере­
ломы видны как маленькие линии просветления с прилежащим склерозированием, лежащим
перпендикулярно наружному кортикальному слою диафиза бедренной кости. Также отмечается
искривление, утолщение кортикального слоя и выраженный трабекулярный рисунок бедренной
кости, характерный для болезни Педжета.

кальнь?Даналы.ЩИе артеРИИ' ВИДНЫ ХараКТерН° Pacnt“ Hb,e (стрелки) косые просветления, корти-
 ГЛАВА 5 ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)

Традиционная рентгенография остается первич­ тративную картину поражения. «Г ео гр а ф и ч еск о е»

ным способом диагностики для оценки поражения п ораж ен и е (рис. 5-1 и 5-2) имеет четкую границу,
скелета. Сочетание традиционной рентгеногра­ отделяющую его от окружающей здоровой костной
фии, имеющей высокую специфичность, но толь­ ткани. Зона перехода нормальной костной ткани
ко среднюю чувствительность, со сцинтиграфией в измененную короткая, а образование может ок­
костей, имеющей высокую чувствительность, но ружать склерозированная граница различной тол­
низкую специфичность, все еще остается наиболее щины. «Географические» изменения обычно добро-
эффективным методом выявления и диагностики
поражений кости и дифференцировки между доб­
рокачественными и злокачественными состояния­
ми. Возможности традиционной рентгенографии,
однако, ограничены в определении распростране­
ния поражений внутри костномозгового канала и
даже в большей степени в демонстрации пораже­
ния мягких тканей. Хотя МРТ часто вносит вклад
в характеристику повреждения кости, ее наиболь­
шая ценность заключается в способности точно
оценить распространенность костных изменений
внутри костномозговой полости и внекостно. Оди­ Рис. 5-1. «Географическое» об­
ночные изменения кости часто являются опухоля­ разование. Четко отграниченное
ми или имеют опухолеподобный вид, но таким же образование со склерозирован-
ным краем в дистальной части
образом могут проявляться врожденные, инфек­ бедренной кости (неоссифици-
ционные, ишемические и травматические повреж­ рующаяся фиброма).
дения. Дифференцировка между доброкачествен­
ными и злокачественными изменениями кости не
всегда возможна. Признаки агрессивного или зло­
качественного костного изменения: быстрый рост,
крупный размер, плохое отграничение, разрушение
кортикального слоя, прерывистые периосталь­
ные реакции и распространение на мягкие ткани.
Признаки неагрессивного или доброкачественно­
го изменения кости: медленный рост, небольшой
размер, четко определяемый край, непрерывные
периостальные реакции и отсутствие распростране­
ния на мягкие ткани. Однако эти рентгенологичес­
кие признаки не позволяют достоверно установить
диагноз, существуют многочисленные исключения,
указывающие на необходимость гистологического
подтверждения в соответствующих условиях. При
остеолитических изменениях чаще всего обнару­ Рис. 5-2. «Географическое» образование. Множественные четко
отграниченные остеолитические изменения свода черепа (множест­
живают «географическую», «изъеденную» и инфиль­ венная миелома).

Очаговые поражения костей * 1 1 5


качественные, особенно когда окружены склероти­
ческим краем. Множественная миелома и метаста­
зы, однако, часто представлены «географическими»
изменениями без склеротического края (табл. 5-1).
«Изъеденное» пораж ение (рис. 5-3) — нечетко отгра­
ниченный очаг деструкции кости с длинной зоной
перехода от нормальной к измененной костной
ткани, указывающей на его агрессивную природу и
потенциал к быстрому росту. Злокачественные опу­
холи костной ткани, остеомиелит и эозинофиль­
ные гранулемы часто представлены данным типом
деструкции кости (табл. 5-2). Инфильтративные
изменения (рис. 5-4) представляют собой наибо­
лее агрессивный тип поражения кости с быстрым
ростом. Место перехода изменения в здоровую
костную ткань неразличимо. Высокозлокачествен­
ные опухоли, прорастающие в костный мозг, как
например, круглоклеточные саркомы (например
саркомы Юинга и лимфомы), обычно сочетаются
с данным типом деструкции кости. Однако тако)
же тип повреждений обнаруживают при острое
остеомиелите и быстро развивающемся остеопо­
розе, как, например, при рефлекторной симпати­
ческой дистрофии. Инфильтрация кортикального
слоя также может сочетаться с данными состояни­
ями, проявляясь как образование в кортикальном
слое исчерченности или туннелей.
Кортикальный слой представляет собой барь­
ер для неагрессивных образований. Доброкачес­
твенные медуллярные процессы могут оставлять
эндостальную поверхность интактной или вызы­
вать эн дост ал ьн ы е вд а в л ен и я (рис. 5-5). Последнюю
находку, однако, часто видят также при множест-

Т а б л и ц а 5 -1 . Одиночные остеолитические изм енения

с четкой границей
Рис. 5-3. «Изъеденное» образо­
вание. Нечетко отграниченное
остеолитическое образование
(стрелки) в дистальной части
бедренной кости (неходжкин-
ская лимфома).
Субхондральная киста (сопутствующая артриту,
остеонекрозу или травме)
Подагра (внутрикостный тофус)
Амилоидоз
Внутрикостный ганглий
Простая (однокамерная) костная киста
Аневризматическая костная кпгтя
Киста эпидермоидная с включениями
Гломусная опухоль

Рис. 5-4. Инфильтратш

разование. Слабо оче[
остеолитическое образо!
проксимальной части бед]
кости, граница слияниям
с неизмененной костной
не определяется. Начина!
периостальная реакция
ения в подвертельной с
(саркома Юинга).
116
Лучевая диагностика
заболеваний костей и суставов
венной миеломе и метастазах. Прогрессирующая
эндостальная эрозия, сопровождающая новые не­
прерывные периостальные отложения в кости, вы-
Таблица 5-2. Одиночные остеолитические изменения
с нечеткой границей
Гемангиома
Хондробластома________________________________
Остеобластома__________________________________
Гигантоклеточная опухоль
Фибросаркома__________________________________
I Злокачественная фиброзная гистиоцитома
Хондросаркома
Остеосаркома__________________________________
Саркома Юинга________________________________
Ангиосаркома__________________________________
Множественная миелома________________________
Метастазы___________________________________ _
Лимфома______________________________________
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (эозинофильная
гранулема)____________________________________
Гемофильная псевдоопухоль_____________________
Остеонекроз (инфаркт кости)____________________
Остеомиелит__________________________________
Абсцесс Броди_________________________________
Саркоидоз____________________________________
■ liV I
I Рис. 5-5. Эндостальные вдавления. Четко
I отграниченные эрозии внутренней по-
I верхности кортикального слоя лучевой
I и локтевой костей, вызванные множест-
I венными остеолитическими поражения-
U ми (множественная миелома).
зывает появление расширения контура кости, ука­
зывающего на неагрессивное доброкачественное
образование скелета. Агрессивные изменения ске­
лета могут проникать на всю толщу кортикального
слоя (рис. 5-6) и иногда вызывать многообразные
прерывистые периостальные реакции, включая ре­
акции в виде «луковой кожуры», «солнечных лучей»
и «кончика волоса» или треугольника Кодмана.
Чаще всего они сопровождают остеосаркому, сар­
кому Юинга и остеомиелит и детально обсуждают­
ся в главе 3.
Строма скелетного изменения может быть раз­
нородной из-за содержащихся в ней участков к а л ь ­
цификации и оссификации. Кальцификаты выглядят
как кольцевидные, хлопьевидные или пятнистые
рентгеноплотные участки (рис. 5-7 и 5-8). Кальци­
фикаты интрамедуллярной стромы в первую оче­
редь сопровождают хрящевые опухоли и инфаркты
кости (табл. 5-3). Очаги интрамедуллярных осси­
фикатов более гомогенны, часто имеют вид слоно­
вой кости и чаще всего вызваны костными остров­
ками, остеобластическими метастазами и первич­
ными формирующими кость новообразованиями
(рис. 5-9). Детально они обсуждаются в главе 2.
Образование перегородок в матриксе предста­
вляет другой механизм формирования костной тка­
ни, вызываемый новообразованиями (рис. 5-10).
Рис. 5-6. Прорастание
кортикального слоя.
Плохо различимое, сме­
шанное остеолитическое
и остеобластическое об­
разование в дистальной
части бедренной кости,
прорастающее в меди­
альный кортикальный
слой. Латеральный кор­
тикальный слой расши­
рен и разрежен, но все
же остается интактным
(остеосаркома).
Очаговые поражения костей • 117
 образные трабекулы - в гемангиомах, а неровные
В nnvrax ситуациях внутриопухолевые перегородк шероховатые трабекулы - во множестве доброка­
представляют собой остатки изначальной костной чественных и злокачественных новообразовании.
структуры, в основном разрушенной новообразова
нием (рис. 5-11). Образование перегородок сопре­
в а е т как доброкачественные, так и злокачест­
венные опухоли. Тонкие трабекулы обычно находят
в гигантоклеточных опухолях и аневризматических
костных кистах, дольчатые трабекулы - в неосси-
фицируюшихся фибромах, шиповидные или луче-

Рис. 5-8. Кальцификаты стро­

мы. Неровный, раковинообраз­
ный кальцификат в дистальной
части бедренной кости (ин­
фаркт кости).

Рис. 5-7. Кальцификаты стро­

мы. Хлопьевидное, кольцевид­
ное скопление кальцификатов
в дистальной части бедренной
кости (энхондрома).

Таблица 5-3. Костные изменения с кальцификацией

Внутрикостная липома
Остеохондрома
Энхондрома
Периостальная (юкстакортикальная) хондрома Рис. 5-9. Интрамедуллярная оссифика-
ция. Неровный в виде слоновой кости
Аномальная паростальная остеохондроматозная участок склероза в проксимальной ча­
пролиферация сти плечевой кости (эностоз или гигант­
Хондробластома ский костный островок).
Дисплазия эпифизов односторонняя (болезнь
Тревора)
Фиброзно-хрящевая мезенхимома
Хондромиксоидная фиброма
Остеоид-остеома (узел)
Остеобластома (узел)
Оссифицирующая фиброма
Челюстные опухоли (см. главу 11)
Хордома
Хондросаркома (все варианты) Рис. 5-10. Образование пе­
Метастазы (особенн о карциномы щ итовидной регородок. Остеолитическое
железы) повреждение, вызванное опу­
холью в крыле подвздошной
ПОДагра (внутрикостные тофусы) кости с распространенным
Остеонекроз (инфаркт кости) образованием тонких трабе­
Внутрикостная гематома кул. Также отмечается огра­
ниченное нарушение целост­
Несоверш^Нный остеогенез (кальцификаты в виде ности кортикального слоя
Ушной кукурузы в расширенных эпиметафи- (стрелка) на верхнебоковой
^арных участках) поверхности зоны поражения
(аневризматическая костная
киста).
118
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
часто происходящих из фиброзной соединитель­
ной ткани (табл. 5-4). Гомогенное увеличение рент-
геноплотности в остеолитических изменениях на­
зывают картиной «м ат ового ст екла». Оно наиболее
характерно для фиброзной дисплазии (рис. 5-12),
но иногда его обнаруживают в простых (однока­
мерных) костных кистах у взрослых. Наличие с е к ­
вест ра (рис. 5-13), представляющего сегмент плот­
ной некротизированной кости, показательно для
хронического остеомиелита (табл. 5-5).
Разраст ание кост и может сопровождать как доб­
рокачественные, так и злокачественные новообра­
зования. При медленно растущей опухоли костная
Рис. 5-11. Образование перегородок. Крупное расширяющееся
остеолитическое поражение подвздошной кости (плазмоцитома с
остатками костной структуры в виде перегородок).
Рис. 5-12. Картина «матового стекла».
Незначительно расширенное остеолитичес­
кое поражение с гомогенным увеличением
плотности в проксимальной части больше­
берцовой кости (фиброзная дисплазия).
эрозия внутренней поверхности кортикального
слоя компенсируется нарастанием кости по наруж­
ной поверхности кортикального слоя (рис. 5-14). В
таких условиях кортикальный слой все время ос-
Таблица 5-4. Остеолитические изменения с образовани­
ем трабекул/перегородок
Простая (однокамерная) костная киста ___________
Аневризматическая костная киста ___________
Внутрикостная липома_____ __________________
Гемангиома_____________________________________
Хондромиксоидная фиброма___________________
Оссифицирующаяся фиброма_________________
Гигантоклеточная опухоль_______________________
Опухоли челюстей (см. главу 11)___________________
Амелобластома_______________________ __________
Фибросаркома___________________
Злокачественная фиброзная гистиоцитома_________
Остеосаркома, телеангиоэктатическая_____________
Плазмоцитома/множественная миелома___________
Метастазы (например, внезапный выход метастазов
из опухоли почек, щитовидной железы или легких)
Бурая опухоль (гиперпаратиреоидизм)_____________
Гемофилическая псевдоопухоль__________________
Фиброзная дисплазия___________ _______________
Саркоидоз_____________________________________
Таблица 5-5. Остеолитические изменения, содержащие
секвестры или костный фрагмент
Простая (однокамерная) костная киста с п атологи ­
ческим переломом (признак см орщ ен н ого ф рагм ен ­
та)
Ф ибросаркома (секвестрированны й костны й ф раг­
мент)
Метастазы (секвестрированны й костны й ф рагм ент)
К остное образование с патологическим переломом
(фрагмент перелома)
Эозинофильная гранулема (секвестр)
Раздробленный перелом (интрамедуллярны й см е­
щенный кортикальный фрагмент)
Остеомиелит (секвестр)
Абсцесс Броди (секвестр)
И нфицированны й канал прокола (кольцевидны й
секвестр)______________
Пуговичный секвестр в черепе (эозиноф ильная
гранулема, метастазы, эпидерм оид, остеобластом а,
остеомиелит, лучевой некроз, костный лоскут, под­
вергнувшийся аваскулярному некрозу, просверлен-
ное отверстие и варианты нормы)
Очаговые поражения костей * 1 1 9

Рис. 5-13. Костный секвестр. Остеоли-
тическое поражение, содержащее мел­
кий склерозированный секвестр в цен­
тре, окруженное зоной плотного скле­
роза с утолщением кортикального слоя
в большеберцовой кости (хронический
остеомиелит). Также заживший перелом
малоберцовой кости.
Рис. 5-14. Распространяющееся пораже­
ние с интактным кортикальным слоем.
Распространяющееся, разделенное на
полости поражение с интактным, истон­
ченным или утолщенным кортикальным
слоем в дистальной части плечевой кос­
ти [простая костная киста].
120 * Гневая диагностика заболеваний костей и суставов
таетея интактным, но толщина этого нового кор­
тикального слоя должна отличаться в сравнении с
изначальным кортикальным слоем. Поверхность
между нормальным и расширенным кортикальным
слоем может быть наполнена компактной костной
тканью и часто называется о п орн ой (рис. 5-15). Та­
кую картину находят среди других опухолей, эози­
нофильных гранулем, аневризматических костных
кист и остеобластом. При быстро растущих опухо­
лях новообразованная кость не может компенси­
ровать разрушение кости, что приводит к р а з р у ш е ­
нию корт и к альн ого слоя или вы р а ж ен н о й д е с т р у к ц и и
(рис. 5-16) (табл. 5-6 и 5-7).
Р асполож ение одиночного поражения в кости
обеспечивает важную информацию для точного
диагноза. В трубчатых костях в эпифизе чаще всего
Рис. 5-15.0порныйслой. Ограни­
ченное утолщение кортикально­
го слоя (стрелки) в проксималь­
ной части малоберцовой кости
между неизмененным и расши­
ренным кортикальным слоем
остеолитического изменения
(аневризматическая костная
киста).
I Рис. 5-16. Деструкция корти-
К | кального слоя.Эксцентрическое.
НК -щ распространяющееся остеоли-
W L: - • тическое поражение, разру-
ШШ- | | £ шившее дистальные метафиз
Я Д |||Й и эпифиз бедренной кости,
Ш ж немногочисленные остатки кор-
i|R v ^.а и И тикального слоя (гигантоклеточ-
1 ная опухоль).
располагаются хондробластомы, хондробластомы
зародышевых клеток, метастазы, липомы, субхон­
дральные кисты, внутрикостные ганглии и абс­
цессы Броди. Гигантоклеточные опухоли возника­
ют в метафизах, но быстро прорастают ростковую
пластинку и распространяются на субхондральную
Таблица 5-6. Распространяющиеся остеолитические по­
ражения с интактным кортикальным слоем
Простая (однокамерная) костная киста ________
Аневризматическая костная киста (эксцентричес-
кая)____________________________________________
Энхондрома____________________________________
Хондромиксоидная фиброма (эксцентрическая)____
Неоссифицирующаяся фиброма (эксцентрическая)
Десмопластическая фиброма_____________________
Остеобластома_______________________________
Гигантоклеточная опухоль (эксцентрическая)______
Фибросаркома
Хондросаркома_________________________________
Эозинофильная гранулема_______________________
Бурая опухоль (гиперпаратиреоз)_________________
Гемофильная псевдоопухоль_____________________
Заживающий/заживший перелом_________________
Остеомиелит [например, веретенообразное утолще­
ние фаланг или пястных костей (spina ventosa) при
туберкулезе]___________________________________
Фиброзная дисплазия___________________________
Таблица 5-7. Распространяющиеся остеолитические по­
ражения с разрушением кортикального слоя
Аневризматическая костная киста (эксцентрическая)
Киста эпидермоидная с включениями
Гломусная опухоль_____________________________
Гемангиома (черепа)____________________________
Хондромиксоидная фиброма (эксцентрическая)____
Десмопластическая фиброма____________________
Остеобластома ____________________________
Гигантоклеточная опухоль (эксцентрическая)______
Фибросаркома _____________________________
Злокачественная фиброзная гистиоцитома_________
Хондросаркома________________________________
Остеосаркома___________________
Ангиосаркома_________________________________
Плазмоцито ма/множественная миелома___________
Метастазы (из опухолей почек, щитовидной железы,
легких)_________________________
Гемофилическая псевдоопухоль_________________
часть кости. Остеоидные остеомы (внутрисустав­
ные проявления), энхондромы и эозинофильные
гранулемы иногда также находят в эпифизах, но
для этих опухолей более характерно расположение
в обоих метафизах (табл. 5-8). Повреждения, часто
располагающиеся в эпифизах, также обнаружива­
ют около суставов плоских костей, надколенника,
костей запястья и предплюсны.
Типичные м ет а ф и за р н ы е п ораж ен и я : неосси­
фицирующаяся фиброма, для которой характерно
развитие вблизи ростковой зоны, хондромиксоид­
ная фиброма, которая граничит с ростковой зоной,
простая (однокамерная) костная киста, аневриз­
матическая костная киста, остеохондрома, абс­
цесс Броди, мезенхимальные саркомы, как, напри-
Таблица 5-8. Обычная локализация поражений трубча­
тых костей
Эпифизарные_________________________________
С убхон дральн ая киста (со п р о в о ж д а ет артрит, о с т е о -
н ек р оз и л и травму)_______________________________
П одагра (вн утри к остн ы е тоф усы )______________________
А м и л ои доз______________________________________________
В н утри к остн ы й ганглий_______________________________
В нутрикостная ли пом а________________________________
Х он дробластом а________________________________________
О дн осторон н яя ди сп л ази я э п и ф и зо в (бол езн ь
Тревора)________________________________________________
Гигантоклеточная оп ухоль (и сходит и з м етаф и зов)
Светлоклеточная хон дросарк ом а
Метастазы____________________________________
А бсц есс Броди_____________________________
Метафизарные
Простая (однокамерная) костная киста
А невризматическая костная киста
О стеохондром а____________________
Х он дром иксоидная ф ибром а
Периостальная десм ои дн ая опухоль
Н еоссиф ицирую щ аяся ф ибром а
Десмопластическая ф и бр ом а
Ф ибросаркома
Злокачественная ф иброзная ги сти оц и тома
Х ондросарком а______ _
Остеосаркома
Метастазы_________________
Остеомиелит________________
Абсцесс Броди________________
Ф иброзная дисплазия
Очаговые поражения костей * 1 2 1
 .лица 5-8. Обынна» локализации п о р аж ен и й трубча-
Тае
ТЫ)< костей. Окончание

11Ву« таф„зариь1е ( , взрослы х)

1ростдя^одтюкамер11ал^---------------------------
\1
Внутрикостная липом а_______ _____— ------------------
1
г
тагш пгтялъ ндя хондрома —
Н еоссифииирую щ аяся фибром а-----------------------
Костный о с т р о в о к ______________________________
О с т е о и д - о с т е о м а __________________ _______
Остеобластома ------ -------------------- —
Адамантинома (особенно передней части больш е
берцовой кости)
Фибросаркома
Злокачественная фиброзная гистиоцитома
1 Саркома Ю инга _________ —
Ангиосаркома ____ ____
М ножественная миелома __ ____
Метастазы _________________
Лимфома ____ —
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (эозиноф ильная
гранулема) -------------
Бурая опухоль (гиперпаратиреоидизм)
Гемофильная псевдоопухоль
1 Остеонекроз (инфаркт кости)
Остеомиелит
Фиброзная дисплазия
Остеофиброзная дисплазия (особенно передней
части большеберцовой кости)
мер, остеосаркома и хондросаркома, и метастазы.
Обычные диафизарные изменения: круглоклеточные
опухоли (например, саркома Юинга и лимфома),
метастазы, неоссифицирующиеся фибромы, про­
стые (однокамерные) костные кисты у взрослых,
энхондромы, остеоидные остеомы, остеобластомы
и фиброзная дисплазия.
Диагностику поражения трубчатых костей так­
же облегчает идентификация расположения его
центра относительно костномозгового канала и
кортикального слоя. Типичные центральные из­
менения: простые (однокамерные) кисты, энхон­
дромы, фиброзная дисплазия и инфаркты кости.
Эксцентрические изменения: аневризматические
костные кисты, гигантоклеточные опухоли и хон-
дромиксоидные фибромы. Типичные кортикаль­
ные изменения: неоссифицирующиеся фибромы и
остеоидные остеомы (рис. 5-17). Поверхностные
i
Рис. 5-17. Кортикальные из­
менения. Множественные ос-
теолитические поражения в
кортикальном слое большебер­
цовой кости. Наиболее крупное
образование прорастает из кор­
тикального слоя в костном оз­
говую полость и прилежащие
мягкие ткани (метастазы брон­
хогенной карциномы).
изменения формируются из наружной поверхнос­
ти кортикального слоя (например, поверхност­
ная низкодифференцированная остеосаркома).
Ю кстакортикальные изменения (рис. 5-18 и 5-19)
можно разделить на растущие из глубокого слоя
надкостницы и имеющие экзофитный характер
роста (паростальные изменения). Типичные при­
меры юкстакортикальных образований — периос­
тальная остеосаркома и паростеальная остеосар­
кома (табл. 5-9).
Знание возраста пациента принципиально важ­
но для точной интерпретации любого изменения
кости. Наиболее доброкачественные опухоли кости,
проявляющиеся симптоматикой, диагностируют у
пациентов моложе 30 лет. Бессимптомные доброка­
чественные изменения кости, однако, часто быва­
ют случайной находкой в любом возрасте. Первич­
ные доброкачественные опухоли костей у детей и
подростков, как правило, являются остеосаркома­
ми и саркомами Юинга. Новообразования, обычно
диагностируемые в возрасте 20—40 лет, включают
гигантоклеточные опухоли, паростальные саркомы
и адамантиномы. Опухоли костей, проявляющиеся
симптоматикой и диагностируемые в возрасте 40 лет
и старше, следует считать злокачественными до тех

122 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

пор, пока не будет доказано обратное, поскольку в
большинстве случаев они являются метастазами,
лимфомой или множественной миеломой.
Дифференциальная диагностика локализован­
ных образований костей обсуждается в табл. 5-10.
Рис. 5-18. Юкстакортикальные изменения. Дефект (стрелка) с мел­
кими точечными кальцификатами в структуре наружной поверхно­
сти кортикального слоя проксимальной части плечевой кости ок­
ружен периостальной новообразованной костной тканью — перио­
стальная (юкстакортикальная) хондрома.
Рис. 5-19. Юкстакортикальные изменения. Оссифицированное опу­
холевидное образование с утолщением прилежащей части корти­
кального слоя на задней поверхности дистальной части бедренной
кости (паростальная остеосаркома).
Т а б л и ц а 5-9. Поражения кортикального слоя
Ограниченное эллиптическое утолщение кортикаль­
ного слоя
Остеоидная остеома
Остеомиелит (хронический)
Усталостный перелом
Ограниченный дефект наружного кортикального слоя
Периостальная десмоидная опухоль (заднемедиаль­
ная поверхность дистальной части бедренной кости)
Фиброматоз
Адамантинома (особенно передняя часть больше­
берцовой кости)
Остеофиброзная дисплазия (особенно передняя
часть большеберцовой кости)
Метастазы (особенно бронхогенной карциномы)
Гиперпаратиреоидизм, включая бурую опухоль
Подагрический тофус
Прилежащих мягких тканей новообразования или
абсцесс
Субпериостальный остеомиелит
Субпериостальная гематома
Отрывной перелом/повреждение (хроническое)
Юкстакортикальные опухоли и опухолевидные изме­
нения
Паростальная липома (может вызывать утолщение
кортикального слоя или гиперостоз)
Паростальная гемангиома (может вызывать утолще­
ние кортикального слоя или гиперостоз)
Остеома
Остеохондрома
Периостальная (юкстакортикальная) хондрома
Аномальная паростальная остеохондроматозная
пролиферация
Периостальная (юкстакортикальная) десмоидная
опухоль
Периферическая хондросаркома
Периостальная остеосаркома
Паростальный оссифицирующий миозит
Шпоры (врожденные, посттравматические)
Энтезопатия
Остеофитоз

Очаговые поражения костей • 1 23

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения
Заболевание Рентгенографические признаки
Субхондральная Одиночные или множественные дефекты
киста (рис. 5-20) до 3 см в диаметре со склерозированным
краем, расположенные в субхондральной
костной части сустава (надавливающий
сегмент). Иногда может быть представлено
сообщение с суставом, позволяющее газу
проходить в кисту (пневматокиста)
Внутрикостный Однокамерное или многокамерное, четко
ганглий (рис. 5-21) определяемое остеолитическое эпифи­
зарное поражение, часто со склерозирован
ным краем. Образование не сообщается с
прилежащим суставом. Чаще всего распо­
лагается в медиальной лодыжке больше­
берцовой кости, головке бедренной кости,
вертлужной впадине и костях запястья
Простая (однока­ Характерно остеолитическое поражение,
мерная) костная центрально расположенное, с четкой гра­
киста (рис. 5-23, ницей и часто незначительным расшире­
5-24 и 5-25) нием. Образование может быть разделено
перегородками или иметь зазубренный
внутренний край. Чаще всего располагает­
ся в длинных трубчатых костях (особенно
плечевой и бедренной), первоначально в
метафизе на границе с ростковой пластин­
кой, а со временем мигрирует в диафиз.
Патологические переломы сравнительно
часты, иногда костный фрагмент распо­
лагается внизу кисты (признак упавшего
фрагмента)
124
лУневая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Сочетается с остеоартритом, болезнью отло­
жения кристаллов дигидрата пирофосфата
кальция (БОКДПК), остеонекрозом (аваску-
лярным некрозом) и ревматоидным артритом.
Травматические кисты — следствие повреж­
дения кости, могут быть крупнее и необя­
зательно сопровождаются артритическим
процессом_________ ________________________
Грыжевое выпячивание (рис. 5-22) — округлый
рентгенопрозрачный дефект обычно менее
1 см в диаметре с тонкой склерозированной
границей по верхнебоковой поверхности
шейки бедренной кости, вызываемый грыже-
образованием синовиальной оболочки
До перелома протекает бессимптомно.
Обычно диагностируют до возраста 20 лет с
преобладанием среди мужчин 3:1. После д ан ­
ного возраста костные кисты склонны воз­
никать чаще в плоских костях, как, напри­
мер, костях таза или пяточной кости.
Эхинококковые (гидатидные) кисты обнару­
живают у 1% инфицированных пациентов,
у которых болезнь проявляется изолирован­
ной кистой или многочисленными расш иря­
ющимися кистозными изменениями («гроздь
винограда»), преимущественно располагаю­
щимися в тазу и крестце
Рис. 5-21. Внутрикостный ган­
глий. Мелкое кистозное пораже­
ние (стрелки) со слегка склеро-
зированным краем в медиальной
лодыжке в отсутствие артрита
голеностопного сустава.
Рис. 5-22. Грыжевое выпячивание.
Кистозное поражение (стрелка) со скле-
розированным краем на переднебоковой
поверхности шейки бедренной кости.
Рис. 5-23. Простая (однокамер­
ная) костная киста. Отделенное
остеолитическое поражение с
истончением кортикального слоя
в пяточной кости.

Рис. 5-25. Простая (однокамерная) кост­

Рис. 5-24. Простая (однокамерная) кост­
ная киста. Множественное кистозное
поражение с расширенным кортикаль­
ным слоем в плечевой кости.
ная киста с признаком упавшего фраг­
мента. Кистозное поражение с патоло­
гическим переломом и линейным плот­
ным фрагментом в основании кисты
в проксимальной части плечевой кости.

Очаговые поражения костей * 1 2 5

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
ъ.(шпрняние Рентгенографические признаки
^ Проявляются чаще всего к 7 ™ е н т р и ч -
тические костные ные, расширяющиеся остеолитические
кисты (рис. 5-26 изменения с интактным или разрушенным
и 5.27) кортикальным слоем в метафизах длинных
трубчатых костей. Может присутствовать
распространенный склероз на поверхности
между здоровым и расширенным кор-
тикальным слоем («опора»). Характерно
образование тонких трабекул, а расширя-
ющиеся баллонообразные изменения могут
давать картину «мыльного пузыря». Другие
частые локализации: задние элементы
позвоночника и таз, где массивный мяг­
котканный компонент может имитировать
злокачественное новообразование
Эпидермоидная Внутрикостное поражение, представлен-
киста (с включе- ное четко отграниченным остеолити-
ниями) (рис. 5-28 ческим дефектом, часто со склерозиро-
и 5-29) ванным краем, возникающее в концевых
фалангах кисти или в черепе. Образование
может быть расширяющимся с истон-
чением и разрушением кортикального
слоя. Изменения в черепе обычно 1—5 см в
диаметре и могут быть ограничены дипло-
ическим пространством или распростра­
няться через одну или обе пластинки. При
крупных изменениях в черепе обычно име­
ется неровной формы округлый секвестр
Гломусная Внутрикостная гломусная опухоль пред-
опухоль ставлена четко определяемым остеолити-
ческим поражением в концевых фалангах
кисти, на рентгеновском снимке неотличи-
мым от эпидермоида. Дифференциальная
диагностика, однако, возможна с помо-
шью МРТ, на которой гломусная опухоль
демонстрирует выраженное контрастное
1 с о " е Г Г СХаРаКТбРН0Й КарТИН0Й
— ---------- -------------- к°нчике терминальных фаланг
126 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Первичные поражения обычно диагностиру
ют в течение первого, второго или реже треть>-
его десятка лет жизни с незначительным
преобладанием среди женщин. Вторичные
аневризматические костные кисты ( с)
обнаруживают в гигантоклеточных опухоля; <
и реже в остеобластомах, простых костных
кистах, неоссифицирующихся фибромах,
телеангиэктатических остеосаркомах,
метастазах, фиброзной дисплазии, болезни
Педжета и других заболеваниях
Обычно диагностируется в возрасте 2 0 -
40 лет с незначительным преобладанием
среди мужчин. Часто присутствует травма в
анамнезе, наводящая на мысль о внутрикост-
ной имплантации эктодермальных тканей
с последующим развитием эпидермоида,
Образование выстлано многослойным плос-
ким эпителием, вырабатывающим кератин,
который разрушается и образует холестерол
Гломусная опухоль возникает у пациентов
любого возраста, обычно она не пальпи-
руется, не визуализируется и проявляется
ноющей болью и точечной болезненностью в
кончиках пальцев,
Намного чаще встречается вторичное
вовлечение костной ткани гломусной опухо-
лью мягких тканей. В кисти такие опухоли
проявляются мелкими эрозиями с четкой
границей в прилежащей кости, обычно на
 Рис. 5-27. Аневризматическая костная киста.
Экспансивное трабекулярное остеолитическое
Рис. 5-26. Аневризматическая поражение с картиной «мыльного пузыря» в об­
костная киста. Эксцентрическое ласти большого вертела.
остеолитическое поражение в
проксимальной части больше­
берцовой кости, примыкающее к
открытой зоне роста.

Рис. 5-28, а, б. Эпидермоидная (киста включения). Экспансивное ос­ Рис. 5-29. Эпидермоидная (киста включения). Неровное остеолити
теолитическое поражение в дистальной фаланге большого пальца ческое поражение с незначительно скошенным краем в своде че­
кисти. репа.

Очаговые поражения костей * 1 2 7

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Рентгенографические признаки
Заболевание
Четко очерченные остеолитические измене­
Липома (рис. 5-30)
ния, часто окруженные склерозированной
тканью. Неровные утолщенные костные
выступы часто обнаруживают при крупных
опухолях. Могут содержать центральный
очаг кальцификации (особенно в пяточной
кости). Демонстрацией наличия жировой
ткани в опухоли при помощи КТ или МРТ
фактически устанавливают диагноз______
Липосклеро­ Четко отграниченное остеолитическое
тическая миксо- или «матовое» поражение, часто со значи­
фиброма (липо­ тельно склерозированным краем, обычно
склеротическая (80%) возникающее в предвертельной и
миксофиброзная межвертельной области проксимальной
опухоль) (LSFMT) части бедренной кости. Жировую ткань не
(рис. 5-31) всегда удается обнаружить с помощью КТ
или МРТ
Гемангиома Позвоночник: характерен грубый верти­
(рис. 5-32, 5-33 кальный трабекулярный рисунок (картина
и 5-34) «бревенчатой мостовой») в телах позвон­
ков. Диаметр утолщенных вертикальных
трабекул чаще одинаковый (ДД: множе­
ственная миелома, метастазы и болезнь
Педжета, которые могут проявляться
неравномерным грубым утолщением тра­
бекул). Распространение на задние элемен­
ты, околопозвонковые ткани и позвоноч­
ный канал происходит редко. Череп: слабо
расширяющееся остеолитическое пораже­
ние, имеющее лучистый («лучи солнца»)
вид. Трубчатые кости: плохо определяемое
остеолитическое поражение с решетчатым
трабекулярным рисунком
^ брозной дисплазии.
Учевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
За исключением пяточной кости, внутри-
костно липома возникает чаще всего в мета-
физах длинны х трубчатых костей, особенно
бедренной, большеберцовой и малоберцовой.
Относительно типичная локализация круп­
ных липом — шейка бедренной кости вблизи
межвертельной линии. При данной локали за­
ции липома сходна с фиброзной дисплазией.
Лыпосаркомы редко растут из к о с т и __________
Редкое доброкачественное образование, часто
проявляющееся болью, диагностируемое как
случайная находка у пациентов в возрасте
20-70 лет. Злокачественная трансформация
возникает менее чем в 10% случаев. Может
быть вариантом фиброзной дисплазии или
представлять собой рассосавшуюся или
инфарцированную внутрикостную липому
Обычно обнаруживают у пациентов стар­
ше 40лет, преимущественно среди женщин.
Иногда неходжкинская лимфома (в особенно­
сти гистиоцитозный тип) и метастазы (напри­
мер, карциномы молочной железы) могут
симулировать гемангиому в позвоночнике.
Кистозный ангиоматоз (рис. 5-35) характеризу­
ется широко распространенными кистозными
поражениями, часто окруженными ободком
склероза. Они могут прогрессировать до остео-
склеротических изменений, симулирующих
метастазы. Состояние часто сочетается с широ­
ко распространенным поражением внутренних
органов. Кистозный лимфанеиоматоз проявляет­
ся сходным образом. Накопление контрастного
вещества в зоне поражения во время лимфогра-
фии имеет диагностическое значение
Рис. 5-30, а, б. Липома (2 случая).
Остеолитическое поражение в пя­
точной кости, содержащее в центре
мелкие кальцифицированные узел­
ки (представляющие собой продук­
ты жирового некроза), фактически
указывает на диагноз (а). Абсолютно
характерное четко отграниченное
остеолитическое поражение со скле­
розированной границей и неров­
ными утолщенными трабекулами в
шейке бедренной кости, примыка­
ющее к межвертельной линии (б).
Демонстрация содержания жировой
ткани с помощью КТ или МРТ поз­
волит отличить это поражение от фи-
Рис. 5-31. Липосклеротическая миксофибро-
ма. Округлое поражение со склерозирован-
ным краем в предвертельной области прок­
симальной части бедренной кости (стрелка).
Рис. 5-32. Гемангиома. Более од­
нообразный грубый вертикальный
исчерченный рисунок (картина «мо­
щеной бревнами дороги») в теле
IV поясничного позвонка фактически
указывает на диагноз.
Рис. 5-33. Гемангиома. Незначительно экспан­
сивное поражение в своде черепа с краевым
склерозом и характерными лучистыми костны­
ми спикулами внутри зоны поражения.

б
Рис. 5-34, а, б. Гемангиома (2 случая). Плохо очерченное остеолитическое поражение
(стрелки) с решетчатым трабекулярным рисунком в ветви седалищной кости (а) и
проксимальной части большеберцовой кости (б).
Рис. 5-35. Кистозный ангиоматоз. Множествен­
ные четко отграниченные остеолитические пора­
жения, окруженные склеротически измененной
тканью в области таза и верхней части бедрен­
ной кости.

Очаговые поражения костей * 1 2 9

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е >
Рентгенографические признаки
Заболевание
Костные выступы, продолжающие корти­
Остеохондрома
кальный и медуллярный слои родитель­
(рис. 5-36 и 5-37)
ской кости, являются диагностическими
для трубчатых костей. Поражения могут
быть на ножках (с узким основанием и
луковицеобразным кончиком) или сидя­
чими (с широким плоским основанием).
Остеохондромы характерно растут из
метафизов в точке, удаленной от сустава.
Кончик остеохондромы покрыт гиалино­
вым хрящом, который может содержать
равномерно распределенные точечные
кальцификаты. Крупная хрящевая шапоч­
ка, содержащая неровные кальцификаты,
подозрительна в отношении злокачест­
венной трансформации. Остеохондромы
в тазу часто крупные, и их сложно диффе­
ренцировать от поражений, подвергаю­
щихся злокачественной трансформации.
В ребрах остеохондромы часто возника­
ют в месте костно-хрящевого соедине­
ния. Злокачественную трансформацию
лучше всего оценивать с помощью МРТ.
Хрящевая шапочка в толщину 1 см или
менее указывает на доброкачественную
природу, тогда как толщина более 2 см
подозрительна в отношении злокачествен­
ной трансформации
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Остеохондромы возникаю т у детей и под­
ростков в виде медленно растущ их болез-
ненных опухолевидных образований. Они
тесно связаны с зонами роста и перестают
увеличиваться с закрытием прилежащих
зон роста. В редких случаях остеохондромы
могут развиваться у взрослых после травмы.
ДД: 1. Подногтевой экзостоз (рис. 5-38) про­
ецируется на заднемедиальной поверхности
бугристости обычно большого пальца (80%)
или других дистальных фаланг стопы или
кисти. 2. Реактивные костные разрастания в
медиальной части основания дистальной
фаланги большого пальца (вариант нормы).
3. Экзостозы Туретта возникают на дор­
сальной поверхности проксимальной или
средней фаланг пальца (посттравматичес­
кие). 4. Надмыщелковый отросток плечевой
кости (рис. 5-39): шпора, возникающая из
переднемедиальной поверхности дистальной
части плечевой кости, заостряющаяся в сто­
рону локтевого сустава (рудимент). 5. Шпора
pes anserinus может имитировать мелкую
остеохондрому на медиальной поверхности
проксимальной части большеберцовой кости
(энтезофит, иногда сочетающийся с бурситом
pes anserinus). 6. Посттравматическая шпора,
вторичная по отношению к консолидиро­
вавшемуся отрывному перелому. 7. «Тяговое»
повреждение у места прикрепления сухожи­
лий на нижней конечности. Врожденные мно­
жественные экзостозы (рис. 5-40) проявляют­
ся множественными, обычно двусторонними
и симметричными остеохондромами в костях
туловища и конечностей, сочетающимися с
деформациями костно-хрящевых моделей.
При метахондроматозе (рис. 5-41) множест­
венные остеохондромы и энхондромы воз­
никают одновременно, особенно в области
кистей и стоп

Рис. 5-36. Остеохондрома (на ножке).
Характерные костные выступы, про­
должающие кортикальный и медул­
лярный слои большеберцовой кости,
направленные в сторону от коленного
сустава.
Рис. 5-37. Остеохондрома (сидячая).
Костный вырост на широком основа­
нии из малого вертела с кальцифици­
рованной хрящевой шапочкой. Данное
поражение нельзя дифференцировать
от высокодифференцированной пери­
ферической хондросаркомы.
Рис. 5-38. Подногтевой
экзостоз. Неровный
вырост кости, начина­
ющийся от дорсоме-
диальной поверхности
бугристости дисталь­
ной фаланги большо­
го пальца. Рис. 5-39. Надмыщелковый от­
росток. Шпора, растущая на
переднебоковой поверхности
дистальной части плечевой
кости в направлении локтевого
сустава.

Рис. 5-40. Врожденные мно­

жественные экзостозы. Кроме
множественных остеохондром
в проксимальных и дистальных Рис. 5-41. Метахондро-
отделах лучевой и локтевой матоз. Множественные
костей видны моделирующие остеохондромы и эн-
деформации. хондромы кисти.

Очаговые поражения костей • 131

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки
Дольчатое костное образование (суставная
Односторонняя
хондрома), выпячивающаяся из эпифи­
дисплазия эпи­
зов костей запястья или таранной кости.
физов (болезнь
Тревора) Первоначально появляется у младенцев в
(рис. 5-42) виде неровных окостенений, прилежащих
к пораженной кости. Преимущественно
поражается средняя часть нижней конеч­
ности (например, дистальный отрезок бед­
ренной кости, проксимальный и дисталь­
ный отрезки большеберцовой и таранной
костей). Несколько костей одной конечно­
сти поражаются в двух третях случаев
Энхондрома Четко ограниченное, часто дольчатое
(рис. 5-43 и 5-44) остеолитическое образование с эндо­
стальными изъязвлениями, образован­
ными хрящом гиалинового типа с раз­
личной выраженностью кальцификатов.
Преимущественная локализация — мета-
физы длинных трубчатых костей и диа-
физы коротких трубчатых костей кистей
и стоп. Расширение кортикального слоя и
патологические переломы бывают обыч­
ной находкой в области кистей и стоп,
однако при такой локализации злокаче­
ственная трансформация крайне редка.
Трансформацию в хондросаркому в длин­
ных трубчатых и плоских костях следует
подозревать при наличии большой зоны
просветления, исчезновении прежде имев­
шихся кальцификатов или патологическо­
го перелома
Рис. 5-42. Односторонняя дис­
плазия эпифизов (болезнь
Тревора). Увеличенная меди­
альная лодыжка с видимым на
ее конце неровным, дольча­
тым и частично кальцифици­
рованным поражением. Каль­
цифицированные поражения
также на медиальной поверх­
ности таранной и ладьевидной
костей стопы.
^32 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Проявляется у детей и взрослых молодого
возраста опухолью, болью и деформацией,
ограниченной одной стороной тела
Энхондромы обычно случайно выявляют
улиц в возрасте 30—40лет. Наличие боли
должно повышать настороженность в отно­
шении злокачественной трансформации.
Высокодифференцированные хондросаркомы
длинных трубчатых костей и костей туловища
трудно, если не невозможно, дифференци­
ровать от доброкачественных энхондром.
Энхондроматоз (болезнь Олъё) (рис. 5-45 и 5-46)
характеризуется множественными асим­
метрично распределенными энхондромами,
исключительно или преимущественно пора­
жающими одну сторону тела. Пораженные
кости часто укорочены и деформированы.
После прекращения роста поражение более не
увеличивается в размере, за исключением слу­
чаев злокачественной трансформации, предпо­
ложительно возникающей у 5—30% пациентов.
Синдром Маффуччи (рис. 5-47) — множествен­
ные энхондромы и гемангиомы мягких тка-
ней, содержащие множественные флеболиты
Ш
Рис. 5-43. Энхондрома.
Поражение, содержащее
хлопьевидные, точечные
и округлые кальцифи-
каты в проксимальной
части плечевой кости.
Также имеет место ста­
рый отрывной перелом
™ большой бугристости.
Рис. 5-44. Энхондрома.
Экспансивное остеоли-
тическое поражение с
незначительно склеро-
зированным краем и Рис. 5-45. Энхондроматоз
незначительно кальци­ (болезнь Оллье). Множест­
фицированным матрик­ венные энхондромы во
сом в средней фаланге II пястной кости и дисталь­
третьего пальца. ных фалангах.

Рис. 5-46. Энхондро­

матоз (болезнь Оллье).
Множественные энхон­
дромы, сопровождае­
мые тяжелыми модели­
рующими деформация­
ми, в дистальной части
бедренной, большебер­
цовой и малоберцовой
костях.
Рис. 5-47. Синдром Мафуч-
чи. Множественные энхон­
дромы в сочетании с мно­
жественными гемангио­
мами мягких тканей, содер­
жащими многочисленные
флеболиты.

Очаговые поражения костей * 1 3 3

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
г(аболевание Рентгенографические признаки
Пеоностальная Кальцифицированное (50%) мягкотканное
юкстакортикаль- образование с разрушением прилежащего
ная) хондрома кортикального слоя и различной степени
рис. 5-48 и 5-49) выраженности периоститом. Метафизы
длинных трубчатых и костей кисти пора-
жены в наибольшей степени
Аномальная Четко отграниченное образование, сидячее
паростальная или на ножке, представляющее гетеро-
остеохондрома- топическую оссификацию и растущее из
тозная пролифе- поверхности кортикального слоя; харак-
рация (рис. 5-50) терно прерывание мозгового слоя между
костью и образованием
Хондробластома Хорошо очерченное, часто разделенное на
(рис. 5-51 и 5-52) доли поражение, захватывающее эпифизы
и апофизы длинных трубчатых костей, со
склерозированными границами и каль­
цификацией структуры (>50%) или без
последних признаков. Непрерывная перио­
стальная реакция в прилежащем метафи-
зе может быть вызвана отеком костного
мозга, окружающего поражение. Примерно
10% хондробластом бывает на кистях и
стопах, преимущественно на таранной и
пяточной костях
Хондро- Часто наблюдают эксцентрическое мета-
миксоидная физарное остеолитическое образование с
фиброма расширением кортикального слоя, грубым
(рис. 5-53) трабекулярным рисунком, «изъеденным»
эндостальным контуром и краем медул-
лярного слоя. Разрушение кортикального
слоя приводит к полусферическому кост-
ному дефекту или поражению в форме
«укуса» без периостальной реакции, что
характерно для крупных поражений.
Предрасположены к поражению длинные
трубчатые кости нижней конечности, но
иногда опухоль обнаруживают также в
костях таза и в стопе
—-------- ------------------------------------------фиброме
Периостальная Блюдцеобразныи дефект заднемедиально-
(юкстакортикаль- го кортикального слоя в дистальной части
ная) десмоидная бедренной кости, часто в сочетании с при-
(d h c5 S4> лежащим склерозом, периоститом и опухо-
лью мягких тканей
134 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Заболевание возникает во всех возрастных
группах, но обычно
в возрасте до 30 лет. Незначительно преоОла
дает среди мужчин
--------- -------- ------------------------------
Обычно поражает кости рук и ног (особенно
длинные трубчатые кости) вне зависимости
от возраста и пола. В некоторых случаях
имеет место предшествующая травма
Начало поражения хрящевой ткани обычно
приходится на возраст от 5 до 25 лет; незна-
чительно преобладает среди мужчин
Нечастая доброкачественная опухоль хряще-
вой ткани, возникающая в возрасте 5—25 лет
с незначительным преобладанием среди
мужчин, типично проявляющаяся медленно
усиливающимися болью, болезненностью,
опуханием и ограничением движений,
Фиброзно-хрящевая мезенхимома — крайне ред-
кое одиночное увеличивающееся остеолити-
ческое образование с пятнистыми или коль-
цевидными кальцификатами, деструкцией
кортикального слоя и прорастанием мягких
тканей, возникающее чаще всего в метафизах
длинных трубчатых костей. Распределение
по возрасту аналогично хондромиксоидной
Возникает в возоасте in on „
острой или х Х и “ ^кой"™ Яя
кр е^ен и ^х Г ^лГ б о Г Т п ^яТ ей
мышцы на шероховатой линии

Рис. 5-48. Периостальная (юкстакор-
тикальная) хондрома. Кортикальный
дефект с окружающим склерозом и
кал ьци фи катам и в прилежащих мягких
тканях (стрелка) I пястной кости.
Рис. 5-50. Аномальная паростальная остеохон-
дроматозная пролиферация. Поражение в виде
«шляпки гриба» (стрелка), берущее начало на
дистальной поверхности I плюсневой кости.
Рис. 5-49. Периостальная (юкстакортикальная)
хондрома. Эксцентрическое остеолитическое по­
ражение со склерозированным краем, пораже­
нием поддерживающей костной ткани (стрелка)
и плохо видимой кальцификацией матрикса в
проксимальной части малоберцовой кости.
Рис 5-51. Хондробластома.
Остеолитическое пораже­
ние со слабо выраженной
дольчатой структурой и
кальцификацией матрикса
в головке бедренной кости. Рис. 5-52. Хондробласто­
Непрерывная периостальная ма. Остеолитическое пора­
реакция (стрелка) и слабый жение со склерозирован­
диффузный склероз мета- ным краем и кальцифика­
физа, прилежащего к зоне цией матрикса на вершине
поражения. большого вертела.
Рис. 5-53. Хондромиксоид- Рис. 5-54. Периостальная (юк­
ная фиброма. Экспансивное стакортикальная) десмоид-
эксцентрическое остеолити­ ная опухоль. Диагностическое
ческое поражение с нерав­ значение имеет блюдцеобраз­
номерными трабекулами, ный дефект в заднемедиаль­
исчезновением кортикаль­ ном участке кортикального
ного слоя и «изъеденным» слоя дистальной части бед­
склерозированным медул­ ренной кости с прилежащим
лярным краем в дистальном склерозом у детей с незара-
метафизе бедренной кости. щенными зонами роста.
Очаговые поражения костей * 1 3 5
Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии
Мелкие изменения, представленные Обычно диагностируют у пациентов в воз-
рующаяся фибро- округлыми или продолговатыми, четко расте до 20 лет. Более мелкие изменения
м аГ ис 5-55, 5 56 отграниченными рентгенопрозрачными относят к доброкачественным фиброзным дефек-
и 5 _5 7 ) участками в кортикальном слое с нормаль- там кортикального слоя, ни не проявляются
ной или склерозированной прилежащей симптомами и обнаруживаются как случаи-
костной тканью. Обычно они возникают в ные находки при рутинном рентгенографи-
метафизе на коротком расстоянии от зон ческом исследовании. Иногда изменения
роста. Крупные изменения представлены многоочаговые. Обычно они регрессируют
четко отграниченными эксцентрическими, спонтанно или реже увеличиваются и мигри-
округлыми остеолитическими участками руют в процессе роста в диафизы, в конечном
в обоих метафизах. Часто они многокамер-итоге превращаясь в неоссифицирующиеся
ные, также может наблюдаться как утолще-фибромы. Патологические переломы при
ние, так и истончение кортикального слоя,
крупных изменениях редки.
Чаще всего поражаются длинные труб- Синдром Джеффы—Кампаначчи заключается
чатые кости, особенно большеберцовая и во множественных неоссифицирующихся
бедренная. Со временем изменения могут фибромах в сочетании с пятнами цвета кофе
спонтанно исчезать или подвергаться скле-
с молоком, задержкой психического разви-
розированию тия и гипогонадизмом.
Доброкачественные фиброзные гистиоци­
томы (рис. 5-58) гистологически идентичны
неоссифицирующимся фибромам, но прояв­
ляются незначительно более агрессивными
изменениями у пациентов старше 20 лет, не
имея предпочтительной локализации
Десм°- Центральное остеолитическое образование Редкое доброкачественное новообразова-
пластическая с трабекулярным рисунком или рисунком ние, возникающее в возрасте 20—30 лет
фиброма в виде мыльных пузырей или медовых сот Проявляться заболевание может болью и оте-
(рис. 5-59) в метафизах длинных трубчатых костей, ком или патологическим переломом
нижней челюсти или костях таза. Может
сочетаться незначительное расширение
костей с эндостальной эрозией и ограни­
ченным периостальным образованием кост-
I ной ткани

Рис. 5-55. Неоссифицирующаяся фиброма Небольшие ппп™

136
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-56. Неоссифицирующаяся
фиброма. Крупное продолговатое
эксцентрическое поражение со
склерозированным краем. Патоло­
гический перелом в дистальной
части большеберцовой кости.
Рис. 5-57. Неоссифицирующая­
ся фиброма (выздоровление).
Продолговатый эксцентрический
склерозированный очаг в ди­
стальной части большеберцовой
кости.
Рис. 5-58. Доброкачественная
фиброзная гистиоцитома. Цен­
тральное интрамедуллярное по­
ражение со склерозированным
краем и поражением трабекул в
проксимальной части диафиза
плечевой кости.

Рис. 5-59, а, б. Десмопластическая фиброма (2 случая). Центральное, относи­

тельно плохо очерченное незначительно увеличенное остеолитическое пораже­
ние с рисунком в виде «медовых сот» и окружающей новосформировавшейся
костной тканью в верхней ветви и теле лобковой кости у обоих пациентов.

Очаговые поражения костей * 1 3 7

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки
Костный ост- Одиночные или множественные внут-
ровок (эностоз) рикостные очаги однородно плотной
(рис. 5-60 и 5-61) кости, чаше всего обнаруживаемые в тазу,
проксимальной части бедренной кости и
позвоночнике. Они могут быть округлыми,
овальными или продолговатыми и ориен­
тируются по длинной оси трабекулярной
структуры. Характерны тонкие костные
спикулы, расходящиеся в радиальном
направлении от периферических участ­
ков зоны поражения. Иногда отмечают в
разной степени выраженную рентгенопро-
зрачность в центре поражения. Размер
поражения варьирует от нескольких мил-
__________________ лиметров до нескольких сантиметров
Остеома Опухоль, образованная однородной ком-
(рис.5-62) пактной костью или менее плотной губча­
той костью, растущая из черепа и лицевых
костей (в особенности околоносовых
пазух). Редко остеомы растут из корти­
кальной поверхности ключиц, таза и труб­
чатых костей
138 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Бывает случайной находкой во всех воз­
растных группах. И зменения могут мед­
ленно увеличиваться в размере в течение
нескольких лет. С цинтиграф ия кости
обычно дает отрицательный результат. (ДД:
остеобластические метастазы). Полость
в кости после выскабливания или заполнения
метилметакрилатным цементом может разре­
шаться с образованием крупных эностозов.
Остеопойкилоз — множественные мелкие
склеротические очаги с симметричным рас­
пределением при периартикулярном распо­
ложении
Синдром Гарднера — аутосомно-доминантное
заболевание, заключающееся во множест­
венных остеомах, полипозе толстой киш ки
и опухолях мягких тканей (особенно десмо-
ид ных). Туберозный склероз может сопровож­
даться множественными остеомоподобными
изменениями, особенно в пястных и плюсне­
вых костях
проксимальном мета-
от его периферии.
 Рис. 5-61. Эностоз (крупный костный островок). Неправильной формы крупное остео-
бластическое поражение с немногочисленными спикулами по краю в подвздошной
кости.

Рис. 5-62. Остеома. Плотная костная опухоль с незначительно выраженной дольчатой структу­
рой, прорастающая в лобную пазуху.

Очаговые поражения костей * 1 3 9

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки
Остеоидная Дыафызы длинных трубчатых костей: диа­
остеома гностическое значение имеют корти­
(рис. 5-63, 5-64, кальные рентгенопрозрачные изменения
5-65, 5-66 и 5-67) (очаги) менее 1 см в диаметре, окруженные
зоной равномерного склероза (эллиптичес­
кое утолщение кортикального слоя). Очаги
не всегда идентифицируются на рентгено­
грамме и иногда имеют кальцифицирован­
ный центр. Внутрисуставное расположение:
могут присутствовать незаметные мелкие
рентгенопрозрачные очаги, часто без выра­
женного реактивного склероза, индуциру­
ющие воспалительный ответ синовиальной
оболочки, что может приводить к вторич­
ным артритическим изменениям. Кости
запястья и предплюсны, характерны частич­
но или полностью кальцифицированные
изменения с легким реактивным склеро­
зом или без него. Позвоночник: самое обыч­
ное проявление — остеосклеротический
очаг в задних элементах. Сколиотическая
деформация обычно сопровождает пора­
жение и располагается вблизи вершины
вогнутой стороны кривой
140
• Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Возникает у пациентов в возрасте между 7—
25 годами с преобладанием мужчин 3:1. Боль
является отличительным признаком заболе­
вания, обычно она более выражена ночью и
облегчается с помощью аспирина. На сцин-
тиграфии костей обнаруживают необычно
интенсивное поглощение препарата в центре
поражения (очаг), что отличает его от хрони­
ческого кортикального остеомиелита с обра­
зованием мелких абсцессов. Ограниченное
утолщение кортикального слоя, вызванное
стрессовым переломом, обычно сопровож­
дается поперечными линейными просветле­
ниями. В поясничном отделе позвоночника
односторонний остеосклеротический очаг
около ножки часто вызван гипертрофией
внутрисуставных частей, что, в свою очередь,
связано с односторонним спондилолизом на про­
тивоположной стороне
 Рис. 5-64. Остеоидная остеома.
Экспансивное кортикальное по­
ражение (стрелка) с минималь­
но выраженным склерозом
окружающей ткани в прокси­
мальной фаланге указательно­
го пальца.

Рис. 5-63. Остеоидная остеома.

Эллиптическое кортикальное
утолщение диафиза бедренной
кости. В данном случае очаг не
идентифицируется на обычной
рентгенограмме.

Рис. 5-65. Остеоидная остеома. Остеолитичес-
кое поражение с кальцифицированным цен­
тром (мишеневидное поражение) в латераль­
ной части клиновидной кости, в которой от­
мечается увеличение плотности всей кости, за
исключением боковой и дистальной сторон.
Рис. 5-66. Остеоидная остеома. Остео-
склеротический очаг (стрелки) в ле­
вых задних элементах I поясничного
позвонка у вершины вогнутой стороны
сопутствующего невыраженного ско­
лиоза.
Рис. 5-67. Остеоидная остеома (внутрисустав­
ная). Малозаметный очаг просветления (стрел­
ка) без периостальной реакции медиальнее
места соединения между головкой и шейкой
бедренной кости.

Очаговые поражения костей * 1 4 1

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение
Рентгенографические признаки
Заболевание
Длинные трубчатые кости: остеобластомы
Остеобластома
обычно растут из медуллярного или корти­
(рис. 5-68 и 5-69)
кального слоя диафиза и проявляются как
расширяющиеся остеолитические пора­
жения, часто с участками кальцификации
или оссификации, склерозом окружающей
костной ткани и выраженной непрерыв­
ной периостальной реакцией. Позвоночник:
четко отграниченное расширяющееся
остеолитическое образование, которое
частично или в значительной степени
кальцифицировано и окружено в лучшем
случае слабо выраженным склерозом, что
часто обнаруживают в задних элементах.
Кисть, стопа и таз: наиболее обычные
проявления — слегка расширяющееся
остеолитическое поражение с различной
степенью выраженности кальцификации/
оссификации матрикса и окружающим
реактивным склерозом
Гигантоклеточная В длинных трубчатых костях (85%) гиган­
опухоль (рис. 5-70 токлеточные опухоли представлены
и 5-71) эксцентрическими расширяющимися
остеолитическими изменениями, часто с
тонким трабекулярным рисунком («мыль­
ные пузыри»), распространяющимся из
метафиза на субхондральную кость. Края
поражения могут быть хорошо или плохо
отграничены, но склероз и периостальные
реакции обычно отсутствуют. Происходит
прорастание кортикального слоя с распро­
странением на прилежащие мягкие ткани.
Иногда опухоль обнаруживают в тазу,
крестце, ребрах, телах позвонков, кистях и
стопах
142
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Обычно диагностируется в возрасте 2 0 -
30 лет с преобладанием среди мужчин 2:1 и
сходными с остеоидной остеомой к л и н и ­
ческими проявлениями. Размер очага (теку­
щий размер остеолитического поражения)
можно использовать для диф ф еренциаль­
ной диагностики с остеобластомой (>2 см)
и остеоидной остеомой (<2 см). Агрессивные
(злокачественные) остеобластомы отличаются
от типичных (обыкновенных) остеобластом
более агрессивным характером опухоли,
включая намного большую вероятность
рецидива. Рентгенографические признаки
обоих типов сходны, но разрушение корти­
кального слоя с распространением опухоли
на соседние мягкие ткани указывает на
агрессивную остеобластому
Обычно возникает в возрасте 30—40 лет с
равным распределением по полу. Частота
рецидива опухоли после ее удаления и про­
тезирования кости костным трансплантатом
составляет 50%, но значительно снижается
при использовании вместо костного транс­
плантата метилметакрилатного цемента.
Злокачественные гигантоклеточные опухоли
(включая злокачественную трансформа­
цию доброкачественных гигантоклеточ­
ных опухолей) составляют примерно 5%.
Гигантоклеточная (репаративная) гранулема
(рис. 5-72) обладает более доброкачествен­
ным течением и сходными с гигантоклеточ­
ной опухолью гистологическими и рентгено­
логическими признаками, хотя разрушение
кортикального слоя с распространением на
прилежащие мягкие ткани не возникает.
Существует предрасположенность к пора­
жению костей лицевого черепа и коротких
трубчатых костей кисти и стопы
Рис. 5-68. Остеобластома. Остеолитичес-
кое поражение без выраженных непрерыв­
ных периостальных реакций (стрелки) и
компенсаторного изменения опорной кост­
ной ткани (наконечники стрелок) в прок­
симальной части диафиза малоберцовой
кости. Второе кортикальное поражение
(изогнутые стрелки) со слабой кальцифи­
кацией матрикса вблизи головки больше­
берцовой кости было вызвано периосталь­
ной (юкстакортикальной) хондромой.
Рис. 5-69. Остеобластома. Экспансивное
остеолитическое поражение на широкой
ножке (стрелка) со слабовыраженным
окружающим склерозом в левых задних
элементах III поясничного позвонка на
вершине вогнутой стороны, сопутствую­
щего сколиоза.
Рис. 5-70. Гигантоклеточная опухоль.
Плохо отграниченное остеолитическое
поражение со слабовыраженными тра­
бекулами и разрушением кортикально­
го слоя в дистальной части бедренной
кости.

Рис. 5-71. Гигантоклеточная опухоль. Экспан­ Рис. 5-72. Гигантоклеточная репаративная гра­
сивное, четко отграниченное остеолитическое нулема. Незначительно экспансивное остеоли­
поражение в виде «мыльных пузырьков» в тическое поражение в основании V плюсневой
дистальной части лучевой кости. кости.

Очаговые поражения костей * 1 4 3

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки
Хордома (рис. 5-73 Примерно в половине случаев возникает
и 5 _7 4 ) характерное деструктивное расширяюще­
еся остеолитическое поражение с основой
из мягких тканей и внутристеночными
кальцификатами. Развивается в крестце и
копчике (60%), скате черепа (30%), позво­
ночнике, особенно II шейного позвонка
(10%). Для образований в крестце харак­
терен рост вперед. В позвоночнике допол­
нительные проявления — разрушение
позвонков, склероз (позвоночник в виде
слоновой кости) и расширение отверстий,
через которые проходят нервы
Адамантинома Одиночные или множественные, централь­
(ангиобластома) ные или эксцентрические, однокамерные,
(рис. 5-75) незначительно расширяющиеся, с четким
или нечетким контуром остеолитические
поражения с реактивным склерозом или
без него в диафизах большеберцовой кости
(85%). Преимущественное поражение
передней поверхности кортикального слоя
и/или других длинных трубчатых костей.
Иногда сопровождаются кортикальной
деструкцией, выраженным периоститом и
мягкотканным образованием
Амелобластома Проявления варьируют от однокамерной
(рис. 5-76) кисты до многокамерных, часто разделен­
ных трабекулами поражений с прораста­
нием кортикального слоя или его деструк­
цией и иногда крупным мягкотканным
образованием в нижней челюсти или реже
_________________ в верхней
144 . Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Крестцово-копчиковые хордомы возникают
в возрасте 40-60 лет, преимущественно у
мужчин. Клиновидно-затылочные хондромы
обычно диагностируют в возрасте 20-40 лет
без преобладания по полу. Хондроиднаяхор­
дома — вариант, включающий треть всех
хордом ската черепа, с более благоприятным
прогнозом и особенно выраженной кальци­
фикацией. Гематогенные метастазы могут со
временем возникать примерно у трети паци­
ентов с хордомами
Обычно диагностируется в возрасте 3 0 -
40 лет с незначительным преобладанием
среди мужчин. Часто в анамнезе присут­
ствует травма. Главной находкой при осмотре
бывает локальная опухоль. ДД: остеофиброз-
ная дисплазия. См. ниже: фиброзная диспла­
зия в конце этой таблицы
Обычно диагностируется в возрасте 40—
50 лет без преобладания по полу. См. главу 11,
чтобы ознакомиться с дифференциальной
диагностикой других поражений челюстей
 Рис. 5-74. Хордома. Полусферическое экс­
пансивное остеолитическое поражение
(стрелки) с незначительно склерозиро­
ванным краем, начинающееся на задней
поверхности тела IV шейного позвонка,
Рис. 5-73. Хордома. Остеолитическое поражение крестца (стрелки) с привело к инфильтрации оставшейся час­
незначительно склерозированным краем и слабовыраженной каль­ ти тела позвонка с последующим патоло­
цификацией матрикса. гическим компрессионным переломом.

Рис. 5-75. Адамантинома.

Незначительно распростра­
няющееся, местами хоро­
шо, местами плохо отгра­
ниченное многокамерное
поражение с реактивным
склерозом окружающей Рис. 5-76. Амелобластома. Экспансивное многокамерное остеолити­
костной ткани в больше­ ческое поражение с эндостальным изъязвлением (стрелки) и разру­
берцовой кости. шением кортикального слоя в нижней челюсти справа.

Очаговые поражения костей * 1 4 5

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р одо л ж ени е
Заболевание Рентгенографические признаки
Фибросаркома Типично хорошо или плохо отграничен­
(рис. 5-77, 5-78 ное остеолитическое образование с отсут­
ствием как периостальной реакции, так
и 5-79)
и остеосклероза. Часто сопровождается
образованием неровных, тонких или утол­
щенных внутриопухолевых септ, разруше­
нием кортикального слоя и мягкотканным
образованием. В опухоли иногда видны
дистрофические кальцификаты и костные
секвестры. Преимущественно поражаются
метафизы длинных трубчатых костей (70%)
с частым распространением на диафизы и
эпифизы.
Злокачественная Чаще всего проявляется плохо очерчен­
фиброзная ным остеолитическим поражением с кор­
гистиоцитома тикальной деструкцией, значительным
(рис. 5-80 и 5-81) мягкотканным компонентом, отсутствием
периостальной реакции и новообразо­
вания костной ткани. Концы длинных
трубчатых костей от диафиза до эпифиза
поражаются в 75% случаев со значитель­
ной предрасположенностью к поражению
нижней конечности. Разрастание костной
ткани встречается редко, но может наблю­
даться в плоских костях, таких как кости
таза, ребра, лопатка и грудина
Рис. 5-77. Фибросаркома. Плохо отграничение
стальным изъязвлением в диафизе б е д р е н н о й « Г
146 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Редкая злокачественная опухоль костной
ткани, возникающая в возрасте 30-60 лет
без преобладания по полу. Гистологический
спектр фибросарком, варьирующий от высо­
кодифференцированных до низкодифферен­
цированных опухолей, отражает большую
вариабельность рентгенографических прояв­
лений. Может осложнять болезнь Педжета,
инфаркты кости, лучевой некроз и хроничес­
кий остеомиелит
Возникает в любом возрасте, но боль­
шинство случаев диагностируют в возрасте
50-70 лет с незначительным преобладанием
среди мужчин. Образование не может быть
дифференцировано с помощью рентгено­
графии от высокозлокачественной фибросар-
комы. Может развиваться в костной ткани,
пораженной такими процессами, как болезнь
Педжета и инфаркты кости, или вторично к
лучевой терапии
поражение с эндо-
 Рис. 5-79. Фибросаркома.
Плохо очерченное остео-
литическое поражение в
Рис. 5-78. Фибросаркома. Распространяющееся подвздошной кости выше
трабекулярное поражение в области вертлужной вертлужной впадины.
впадины (стрелки).

Рис. 5-81. Злокачественная

фиброзная гистиоцитома.
Агрессивная деструктивная
Рис. 5-80. Злокачественная фиброзная гистиоци­ опухоль, растущая из дис­
тома. Агрессивная опухоль с инфильтрирующим тальной части лучевой кос­
ростом, поражающая головку, шейку и межвер­ ти и распространяющаяся
тельную область бедренной кости без периосталь­ на дистальную часть локте­
ной реакции. вой кости и кости запястья.

Очаговые поражения костей * 1 4 7

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение
Рентгенографические признаки Комментарии
Заболевание
Характерно незначительное расширен­ Обычно возникает в возрасте 3 0 -6 0 лет,
Центральная
ное, многодольчатое остеолитическое преимущественно среди мужчин. Опухоль
фибросаркома
поражение с утолщением кортикального появляется либо de novo в костномоз­
(рис.5-82, 5-83 и
слоя, разрушением эндостального слоя и говой полости, либо путем злокачест­
5-84)
разрозненными пунктирными или неров­ венной трансформации энхондромы.
ными кальцификатами. Кальцификация Высокодифференцированные хондромы
матрикса, представляющая собой наиболее крайне сложно отличить от энхондром.
специфичный признак, возникает только в Неравномерная кальциф икация матрикса
двух третях случаев. Изменения без каль­ (в отличие от точечных, кольцевидных и
цификации матрикса фактически невоз­ аркоподобных кальцификатов), большие
можно дифференцировать от фибросар- участки некальцифицированного опухо­
ком. Выявление остеолиза с нечеткой левого матрикса, нечетко отграниченный
границей, разрушение кортикального слоя остеолиз и утолщение кортикального слоя
и значительного мягкотканного компонен­ (даже непрерывное) указывают на злокачест­
та указывают на высокоагрессивное обра­ венный процесс
зование, но прерывистая периостальная
реакция, как правило, отсутствует. Однако
чаще присутствует географический рису­
нок деструкции, указывая на менее зло­
качественный процесс. Опухоль обладает
предрасположенностью к поражению мета-
физов длинных трубчатых костей (особен­
но бедренной и плечевой) и плоских костей
(особенно костей таза) и позвонков
Периферическая Злокачественная тр ан сф орм ац и я д о б р о ­ О гр ан и ч ен н ая б о л ь и р о с т о с т е о х о н д р о ­
хондросаркома качественной хон дросарк ом ы , на которую мы у взр осл ы х к л и н и ч е с к и у к а зы в а ет на
(рис. 5-85 и 5-86) указы вают р азр озн ен н ая и н еравн ом ер­ зл о к а ч ест в ен н у ю т р а н с ф о р м а ц и ю . Р и ск
ная кальциф икация в хрящ евой ш апочке зл о к а ч ест в ен н о й т р а н с ф о р м а ц и и н а м н о г о
оп ухол и, соп р овож дается м ягкотканны м выше у п а ц и ен то в с н а с л ед ст в е н н ы м и м н о ­
ком понентом (н екальц и ф и ц и рован ная ж ест в ен н ы м и э к з о с т о з а м и (п р ед п о л а г а ет ся ,
хрящевая ш апочка) и д естр ук ц и ей или что выше 25%), чем при о д и н о ч н о й о с т е о х о н ­
ком п ресси онн ы м разруш ением при леж а­ др ом е (п р и м ер н о 1%). Р едк о п ер и ф ер и ч еск ая
щей костной ткани. Н адеж но д и ф ф ер ен ­
х он др осар к ом а р азв и в ается d e n o vo и з п е р и о ­
цировать с помощ ью обы чной р ен тген о ­
ста (п ер и остал ьн ая и л и ю к стак ор ти к ал ьн ая
графии о стеохон др ом у от п ериф ерической хон дросарк ом а)
хондросаркомы не представляется возм ож ­
ным, п оэтом у н еобходим о доп ол н и тел ь н ое
проведение и сследований други м и м етода­
ми, как, наприм ер, сц интиграф ия костей
и М РТ

U 8 . Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

 Рис. 5-84. Кортикальная хондросаркома
(высокодифференцированная). Мелкое
экспансивное кортикальное поражение
(стрелка) со слабой кальцификацией
Рис. 5-83. Центральная хондросаркома. Частично матрикса и склерозированным краем по
хорошо, частично нечетко отграниченное пораже­ задней поверхности дистального мета-
ние с неравномерной кальцификацией матрикса физа бедренной кости.
и формированием новой костной ткани в прокси­
Рис. 5-82. Центральная хондросар­ мальной части бедренной кости.
кома (высокодифференцирован­
ная). Незначительно распростра­
нившаяся опухоль с большим чис­
лом прерывистых кальцификатов
и изъязвлением эндоста в прокси­
мальном диафизе большеберцовой
кости. Данную опухоль невозможно
рентгенографически дифференци­
ровать от энхондромы.

Рис. 5-86. Злокачественная трансформация остеохондромы при наследственных

Рис. 5-85. Периферическая хондросаркома. Вырост
кости на широком основании с неравномерной
кальцификацией хрящевой «шапочки» по задней
поверхности метафиза большеберцовой кости.
множественных экзостозах. Множественные экзостозы с образовавшимися дефор­
мациями костей таза и проксимальных участков обеих бедренных костей. Крупный
экзостоз ниже правого малого вертела с кальцификатами в виде хрящевой «шапоч­
ки» и мягкотканным (стрелки) компонентом, указывающим на злокачественное пе­
рерождение.

Очаговые поражения костей « 1 4 9

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии
Светлоклеточная Характерно незначительно расширяюше- Редкая опухоль хрящевой ткани кости,
хондросаркома еся эпифизарное образование с нечеткой возникающая в возрасте 50 лет с незна­
ние. 5-87) или четкой (склерозированные края) гра- чительным преобладанием среди мужчин.
ницей и с центральной кальцификацией, Рентгенографические признаки фактически
что встречают примерно в одной трети идентичны признакам хондробластомы
случаев. Наиболее обычная локализа­
ция — проксимальные концы бедренной,
плечевой и большеберцовой кости
Дифференци- Характерны признаки высокодифферен- Возникает у пациентов старше 50 лет без
рованная хон- цированной хондросаркомы (нераспро- половой предрасположенности. Проявляется
дросаркома страняюшееся остеолитическое поражение болью, опуханием мягких тканей или пато-
(рис. 5-88 и 5-89) с интактным кортикальным слоем и каль- логическим переломом (у трети пациентов).
цификацией матрикса) и высокоанапла- Прогноз крайне неблагоприятный
стической саркомы (распространяющееся,
плохо отграниченное остеолитическое
образование с деструкцией кортикально­
го слоя и значительным мягкотканным
компонентом, но обычно без кальцифи­
кации). Между компонентами этих двух
опухолей обычно бывает резкий переход.
Локализация опухоли обычно аналогична
локализации хондросаркомы, чаще всего
поражаются кости таза, бедренная и пле­
чевая
Мезенхимальная Признаки обычно неотличимы от тако- Возникает обычно в возрасте 20—40 лет и
хондросаркома вых при низкодифференцированной хон- имеет неблагоприятный прогноз. Нередки
(рис. 5-90) дросаркоме и включают плохо отграничен- метастазы в лимфатические узлы и другие
ный остеолиз, кальцификацию матрикса, кости. Примерно 50% мезенхимальных хон-
распространение на кортикальный слой и дросарком берут начало из мягких тканей
его разрушение и мягкотканный компо­
нент. Чаще всего поражаемые кости — бед­
ренная, ребра и позвоночник

Рис. 5-87.
(стрелки)с овсшикле1ичная хондросаркома. Овоидной гЪппмм п ,то поражение
незначительно склерозированным краем^Гол^ГплечевойТос
150 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
 Рис. 5-89. Малодифференцированная хон­
дросаркома. Очаговые точечные кальцифи-
каты (стрелки) в головке плечевой кости в
сочетании с крайне деструктивным инфиль­
трирующим поражением с множественными
патологическими переломами в теле плече­
вой кости.

Рис. 5-88. Малодифференцированная

хондросаркома. Мелко-дифференциро­
ванная хорндросаркома с выраженной
кальцификацией матрикса в сочетании с
нечетко отграниченным расширяющимся
остеолитическим очагом с разрушением
кортикального слоя (стрелка) в дисталь­
ной части бедренной кости.

Рис. 5-90. Мезенхимальная хондросаркома. Высокой степени деструктивное поражение

с выраженной неравномерной кальцификацией матрикса, разрушением кортикального слоя
и значительным мягкотканным компонентом на боковой поверхности шейки бедренной кости
и в области большого вертела.

Очаговые поражения костей * 1 5 1

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии

Обычная остеосаркома проявляется плохо Остеосаркомы чащ е всего п роявляю тся в

Остеосаркома
отграниченным интрамедуллярным обра­ возрасте 2 0 -3 0 лет болью, отеком м ягки х
(рис. 5-91, 5-92,
зованием, чаще всего произрастающим тканей, ограничением подвиж ности и л и х о ­
5-93 и 5-94)
из метафизов длинных трубчатых костей радкой. М ужчины заболеваю т чаш е ж енщ ш
с различной степенью остеолиза и остео­ У пожилых опухоль может бы ть ослож нени­
склероза, что наиболее характерно. Однако ем болезни Педжета или лучевой терапии.
в опухоли может быть слабо выражен Остеосаркомы челюстей п роявляю тся как
остеолитический или остеобластический чистые остеобластические, остеолитическш
компонент. Наиболее характерно разруше­ или смешанные пораж ения н и ж н ей челюстг
ние кортикального слоя, сопровождаемое или реже верхней, возн икая в среднем во з­
прерывистой периостальной реакцией в расте и у пожилых, и имеют относительно
виде треугольника Кодмана или перпенди­ благоприятное течение. Интракортикальные
кулярного («волосы дыбом» или «солнеч­ остеосаркомы редки и берут начало из кор­
ные лучи»), слоистого («луковая кожица») тикального слоя большеберцовой и бедрен­
или аморфного типа. Значительный мягко­ ной костей, проявляясь как незначительно
тканный компонент часто обнаруживают расширяющиеся остеолитические изме­
при опухолях с разрушением кортикаль­ нения со склерозом окружающей ткани.
ного слоя. Чаще всего поражаются длин­ Остеосаркоматоз — одновременное пора­
ные трубчатые кости (80%), в особенности жение более одной кости. Их отличаю т от
бедренная, большеберцовая и плечевая. одноцентровых образований с отдаленными
Остеосаркомы сравнительно редко обна­ метастазами в кости
руживают в костях таза, в позвоночнике и
лицевых костях и еще реже в оставшихся
частях скелета. Телеангиэктатическые остео­
саркомы проявляются крупными, обычно
распространяющимися и преимущест­
венно остеолитическими поражениями,
часто с разрушением кортикального слоя
и распространением опухоли на мягкие
ткани, но без выраженной периостальной
реакции и склероза. Мелкоклеточные остео­
саркомы обычно проявляются в виде круп­
ных, преимущественно остеолитических
поражений, прорастающих из метафиза
в диафиз длинных трубчатых костей, что
сопровождает прерывистая периостальная
реакция и образование значительного мяг­
котканного компонента. Они похожи на
саркомы Юинга. Внутрикостные высокодиф­
ференцированные остеосаркомы проявляются
как чисто остеосклеротические и смешан­
ные остеолитические/остеобластические
изменения, часто ограниченные медулляр­
ной частью диафиза и метафиза длинных
трубчатых костей, в особенности больше­
берцовой и бедренной. Опухоль часто оши­
бочно принимают за доброкачественный
склеротический процесс

• Лучевая диагностика заболеваний костей

и суставов
 Рис. 5-91, а, 6. Остеосаркома (2 случая).
Деструктивное остеобластическое пораже­
ние с распространенной аморфной перио­
стальной реакцией и выраженным мягкот­
канным компонентом в проксимальной час­
ти диафиза плечевой кости (а). Смешанное,
преимущественно остеолитическое, отно­
сительно нечетко отграниченное пораже­
ние с разрушением кортикального слоя в
а б дистальной части бедренной кости (б).

Рис. 5-92. Остеосаркома. Нечетко отгра­
ниченное, смешанное остеолитическое
и остеобластическое поражение в крыле
подвздошной кости.
Рис. 5-93. Остеосаркома.
Чисто остеосклероти-
ческое поражение в ди­
стальной части бедрен­
ной кости, соответству­
ющее высокодифферен-
цированномутипувнутри­
костной остеосаркоме.
Рис. 5-94. Телеангиэктатическая остео­
саркома с аневризматической костной
кистой. Нечетко очерченное, незначи­
тельно распространяющееся, с фор­
мированием трабекул и разрушением
кортикального слоя остеолитическое
поражение, сопровождающееся анев­
ризматической костной кистой (стрелки)
в виде более четко очерченного эксцен­
трического поражения, имеющего вид
«мыльных пузырей».

Очаговые поражения костей * 1 5 3

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
Заболевание Рентгенографические признаки
П ериостальная Характерно продолговатое плотное обра­
остеосарком а зование, берущее начало из диафизарной
поверхности длинных трубчатых костей с
(рис. 5-95)
неровным утолщением и иногда форми­
рованием блюдцеобразного углубления
в прилежащем кортикальном слое. Часто
сопутствуют треугольник Кодмана и ради­
ально расходящаяся или облаковидная
костная пролиферация. Чаще всего пора­
жаются бедренная, большеберцовая и пле­
чевая кости
Паростальная Характерно крупное рентгеноплотное
остеосаркома овальное или округлое опухолевидное пора-
(рис. 5-96) жение с гладкими, дольчатыми или неров­
ными краями, прикрепленное на широком
основании к наружной поверхности корти­
кального слоя метафиза длинных трубчатых
костей. Тонкие рентгенопрозрачные линии
могут отделять место его прикрепления
(ножки) от кортикального слоя, который
может быть утолщен. С прогрессирующим
увеличением опухоль склонна «оборачи­
ваться» вокруг кости. Окостенение в ткани
опухоли происходит от основания к перифе­
рии и может быть гомогенным или содержать
участки просветления. Распространение
опухоли на медуллярный слой кости про­
исходит редко. Наиболее характерная лока­
лизация — задняя поверхность дистальной
части бедренной кости
луч^йТлеГента"3 33flHe*
учеи элементами костной пролиферации. Ф
154
^чев ая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Обычно диагностирую т в возрасте 2 0 -3 0 лет
с более благоприятны м прогнозом, чем
при обычных остеосаркомах, но с худшим,
чем при паростальных остеосаркомах.
Рентгенографические и гистологические при­
знаки периостальных остеосарком и перио­
стальных (юкстакортикальных) хондросарком
похожи, но не идентичны. Поверхностная
низкодифференцированная остеосаркома берет
начало из наружной поверхности кортикаль­
ного слоя при клинических, гистологических
и рентгенологических признаках, сходных с
таковыми при обычной остеосаркоме
Наиболее распространенный тип остеосар­
комы, возникающей на поверхности кости.
Поражает взрослых пациентов, чаще всего в
возрасте 30—40 лет. Обычно симптомы неяс­
ные и включают боль, отек мягких тканей и
пальпируемое опухолевидное образование.
Прогноз благоприятнее, чем при обычной
и периостальной остеосаркомах. ДД: пост­
травматический оссифицирующий миозит
(рис. 5-97 и 5-98) можно дифференцировать
от паростальной остеосаркомы благодаря
демонстрации тонкой полосы просветления,
отделяющей образование по всей его длине
от прилежащей кости. Кроме того, оссифи-
кация при оссифицирующем миозите имеет
равномерно распределенную рентгеноплот-
ность, а его периферические участки четко
отграничены
мягкотканное облаков^
Оедреннои кости с расходящимися в вид
Рис. 5-96, а, б. Паростальная остеосаркома (2 случая): а — крупное гетерогенное оссифицированное опухолевидное поражение, содержащее
участки просветления, начинающееся на задней поверхности дистальной части бедренной кости и охватывающее по окружности ее тело,
что приводит к негомогенному виду последнего. Периферические участки опухоли неровные и нечетко очерчены; б — частично оссифи­
цированное опухолевидное поражение, прикрепленное склерозированной ножкой к неровному переднему кортикальному слою бедренной
кости в подвертельной области. Оссификация опухоли, сконцентрированная вокруг ее ножки, постепенно уменьшается по направлению к
периферическим участкам опухоли.

Рис. 5-98. Посттравмати­

Рис. 5-97. Посттравмати­ ческий оссифицирующий
ческий оссифицирующий миозит. Оссифицированное
миозит. После ослож­ поражение с непрерывным
ненного перелома ди­ контуром тонкой перифе­
стальной части диафиза рической кальцификации
лучевой кости вокруг ме­ (в виде «яичной скорлу­
ста перелома развилось пы») охватывает дисталь­
выраженное формиро­ ную часть локтевой кости.
вание гетеротопической Поражение по всей своей
костной ткани, симулируя длине отделено от приле­
злокачественную костную жащей кости тонкой поло­
опухоль. сой просветления.

Очаговые поражения костей « 1 5 5

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение
Рентгенографические признаки
Заболевание
Характерно нечетко отграниченное остео-
Саркома Юинга
(рис. 5-99, 5-Ю0, литическое поражение с разрушением кор­
5-101 и 5-102) тикального слоя и большим мягкотканным
компонентом. В трубчатых костях преры­
вистая периостальная реакция слоистого
(«луковичная кожица») или реже перпен­
дикулярного типа («солнечные лучи»,
«волосы дыбом»). Блюдцеобразное вдавле-
ние кортикального слоя встречается редко,
но является относительно характерным
проявлением болезни. В плоских и неров­
ных костях остеосклероз может быть доми­
нирующим рентгенографическим при­
знаком. Опухоль может поражать любую
кость, но предрасположена к поражению
приграничных участков между диафизом и
метафизами длинных трубчатых костей и
главным образом в нижней половине ске­
лета. Чаще всего поражаются бедренная,
большеберцовая, плечевая кость, кости
таза и крестец
Рис. 5-99. Саркома Юинга.
Инфильтрирующее остео-
литическое поражение с
разрушением кортикаль­
ного слоя и начинающей­
ся слоистой («луковичная
кожица») периостальной
реакцией в проксималь­
ном отделе диафиза пле­
чевой кости.
156
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Обычно диагностируют в возрасте 5 -3 0 лет
(пик заболеваемости 10-15 лет) с незначи­
тельным преобладанием лиц мужского пола.
Поражение трубчатых костей чаше возникает
у детей, тогда как поражение плоских костей
чаще обнаруживают у взрослых молодого
возраста. Заболевание проявляется локали ­
зованной болью и отеком, иногда в сочета­
нии с лихорадкой и лейкоцитозом. Опухоль
редко поражает негров. Примитивные нейро­
эктодермальные опухоли (PNET) (рис. 5-103)
имеют сходные гистологические и рентгено­
логические признаки, но поражение эпифи­
зов, патологические переломы и отдаленные
метастазы в сравнении с саркомой Юинга
возникают чаще
Рис. 5-100. Саркома Юинга.
Экстенсивная слоистая («лу­
ковичная кожица») перио­
стальная реакция и сформи­
рованный кортикальный ход
в проксимальной части диа­
физа бедренной кости, тогда
как инфильтрирующее остео-
литическое поражение едва
различимо.
 Рис. 5-101. Саркома Юинга. Нечетко
отграниченное смешанное остеолити-
ческое и остеобластическое поражение,
захватывающее все крыло подвздошной
кости.

Рис. 5-102. Саркома Юинга. Блюдцеобразное вдав-

ление по наружному контуру кортикального слоя
бедренной кости (стрелки) — единственное прояв­
ление болезни.

Рис. 5-103. Первичная нейроэктодермальная опухоль. Нечетко отграниченное, смешанное ос-

теолитическое и остеобластическое поражение в дистальной части большеберцовой кости с
разрушением кортикального слоя и начинающейся аморфной периостальной реакцией по ее
лотеральному краю и ранней слоистой периостальной реакцией по медиальному краю.
t
Очаговые поражения костей • 157

_
Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение
Рентгенографические признаки
Заболевание
Ангиосаркома Одиночные или множественные, нечетко
(рис. 5-Ю4) или хорошо отграниченные изменения,
чаще всего располагающиеся в медулляр­
ном или кортикальном слоях длинных
трубчатых костей, костях таза, позво­
ночнике и черепе. Редко сопровождается
истончением или разрушением кортикаль­
ного слоя и/или незначительным разраста­
нием без периостита
Плазмоцитома Проявляется как расширяющееся трабе­
(рис. 5-105 кулярное остеолитическое образование
и 5-106) с истончением кортикального слоя и его
разрушением, достигающим нескольких
сантиметров в диаметре, или как четко
отграниченный чисто остеолитический
очаге «изъеденностью» эндоста. Редко
может проявляться как склеротическое
образование (например, «позвонок из сло­
новой кости»). Чаще всего располагается в
позвоночнике и костях таза. Осложнения
при поражении позвоночника включают
прорастание опухолью диска и патологи­
ческие переломы, приводящие иногда к
полному разрушению тела позвонка
Рис. 5-104. Ангиосаркома. Нечетко
ки) с разрушением кортикального с^яРвНкИПыпр0ппОСТеОЛИТИческое поражение (стрел
158 • Лучевая диагностика
заболеваний костей и суставов
Комментарии
Возникает у лиц в возрасте 4 0 -5 0 лет, пре­
имущественно среди мужчин. Если у опухо
ли множество очагов, то она может им ити­
ровать множественную миелому, метастазы,
кистозный ангиоматоз и кистозны й остео­
миелит (например, туберкулезный или гриб
ковый). Гемангиоэндотелиому относят к высо­
кодифференцированной злокачественной
ангиосаркоме. Гемангиоперицитома — погра­
ничная злокачественная опухоль с аналогия
ными рентгенографическими признаками
Плазмоцитому можно рассматривать как
одиночное проявление множественной мие­
ломы с переходом к позднему проявлению —
через 20 лет после первоначального диагноза.
Плазмоцитома поражает более молодых
пациентов, чем множественная миелома:
более половины пациентов к моменту уста­
новления диагноза будут в возрасте 50 лет
или младше. Она часто проявляется невро­
логической симптоматикой и рентгеногра­
фически может быть ошибочно принята за
гигантоклеточную опухоль
слоя в крыле подвздошной кости.
 Рис. 5-105. Плазмоцитома. Экспансивное остеолитическое поражение подвздошной
кости с формированием трабекул.

Рис. 5-106. Плазмоцитома. Экспансивное трабекулярное остеолитическое поражение

остии лопатки (картина «мыльных пузырей»).

Очаговые поражения костей * 1 5 9

 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о до лж е н и е
Таблица
Комментарии
Заболевание
В озникаю т у п ац и ен тов старш е 40 лет с пре
Множественные четко отграниченные
М н ож еств ен н ая обладанием среди м у ж ч и н , проявляю тся
(«выдавленные наружу») или нечетко
м иелом а болью в костях, анем и ей, ги п еркальц ием и -
(рис. 5-107, 5-108, отграниченные остеолитические пораже­
ей, протеинурией (вклю чая белок Бенс-
5-109,5-110 ния относительно одинакового размера.
Джонса) и м он о кл о н ал ьн о й гам м апатией
и 5-111) Эндостальная «изъеденность» обычно
(высокая СОЭ, ан о м ал ьн ы й электрофорез).
представлена при большинстве поражений
Макроглобулинемия Валъденстрема проявляется
в длинных трубчатых костях. Диффузная
сходными к л и н и ч ес к и м и и рентгенограф и­
остеопения без участков остеолиза с чет­
кой границей — другое обычное прояв­ ческими находкам и, но последние обычно
ление. Периостальное новообразование менее выраж ены
костной ткани встречается крайне редко.
Очаговые или множественные склероти­
ческие изменения редки при первичных
проявлениях, но могут развиваться после
химиотерапии, лучевой терапии или пато­
логического перелома. Преимущественная
локализация в порядке снижения частоты:
позвоночник, ребра, череп, таз, длинные
трубчатые кости и ключицы (дистальный
конец). Позвоночник: преимущественно
остеолитическое разрушение тел позвон­
ков, иногда сочетающееся с неравномер­
ным утолщением оставшихся трабекул
позвонка, относительно сохранными
задними элементами, «изъеденностью»
передних краев тел позвонков (эрозии
от давления прилежащих мягкотканных
образований); часто встречаются параспи-
нальное или экстрадуральное распростра­
нение опухоли. Патологические компрес­
сионные переломы — обычное осложнение

ниченные («выдавленные») пгтрп МЭ' Мног°численные четко отгр

' истеолитические очаги в своде черепа
' t0 • "Учевая диагностика заболеваний костей и суставов
 Рис. 5-109. Множественная миелома. Многочисленные четко или нечетко отграни­
ченные остеолитические очаги, разбросаны в костях таза и проксимальных участках
Рис. 5-108. Множест­ бедренных костей.
венная миелома. Много­
численные четко от­
граниченные остеолити-
ческие очаги, относитель­
но одинаковые по разме­
ру, рассосредоточены в
плечевой кости и видимой
части лопатки.

Рис. 5-110. Множественная

миелома. Неоднородная остео­ Рис. 5-111. Множественная мие­
пения, мелкие очаги затемне­ лома. Остеопения с выраженным
ния костной ткани, несколько вертикальным трабекулярным ри­
компрессионных переломов в сунком (картина «бревенчатой
грудном и поясничном отделах мостовой») в телах всех позвонков
позвоночника. поясничного отдела позвоночника.

Очаговые поражения костей « 1 6 1

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения Продолжение
Заболевание
Рентгенографические признаки
Метастазы Характерны одиночные или чаще множест­
(рис. 5-112, 5-113, венные остеоли гичеекпе, остеобластическис
5-114,5-115 или смешанные остеолитические-остеоб-
и 5-116) ластические изменении е преимущественным
поражением кое гей, содержащих красный
костный мозг (позвонки, таз, ребра, череп, бед­
ренные и плечевые кости). Остеолитичеекие
метастазы могут быть четко или нечетко
отграничены. Остеобластическис метастазы
могут быть очаговыми пли диффузными. В
позвонках, за исключением тел позвонков,
задние элементы, включая ножки, также часто
поражаются (ДД—*множественная миелома).
Чистые остеолитичеекие метастазы чаще воз­
никают при карциноме легкого, почек, щито­
видной железы и лимфоме. Чистые оетеоблас-
тические метастазы чаще всего сопровождают
карциному молочной и предстательной желез,
но также лимфому Ходжкина, карциноиды
и медуллобластомы. Периостальные реакции
крайне необычны для метастазов, за исклю­
чением карцином предстательной и молоч­
ной желез, злокачественных новообразований
ЖКТ и нейробластом. Ни разрастание кост­
ной ткани, ни мягкотканные изменения не
характерны для метастазов, за исключением
поражений ребер, остеолитических метаста­
зов карцином почек, щитовидной железы, лег­
ких и печени и остеобластических метастазов
предстательной и молочной желез. Склероз
одного тела позвонка или более («позво­
нок из слоновой кости») чаще всего вызван
метастазами карцином предстательной или
молочной желез, но также обнаруживается
при лимфоме Ходжкина и болезни Педжета.
Патологические переломы являются частым
осложнением, особенно для позвоночника.
Ответ остеолитических метастазов на лечение
(например, химиотерапию или лучевую тера­
пию) виден по прогрессирующему склерозу,
распространяющемуся от периферии к центру
изменения с уменьшением размера или исчез­
новением остеолитического очага. Появление
остеосклеротических очагов во время лечения
обычно вызвано прогрессированием заболева­
ния, но также может указывать на заживление
предшествующих остеолитических метаста­
зов, которые первоначально не были распоз­
наны на рентгенограммах. Положительный
ответ на лечение остеобластических образова­
нии виден по уменьшению и в конечном итоге
по исчезновению очагов склероза
162
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Метастазы в кости общ епризнанно являются
наиболее частыми злокачественными ново­
образованиями кости, возникая в результате
гематогенного распространения или прямого
прорастания опухоли. Они чаще всего воз­
никают при карциномах молочной, пред­
стательной желез, легких, почек, щитовид­
ной железы и ЖКТ. М етастазы карциномы
молочной железы склонны к смешанности
или реже бывают чисто остеолитическими
или остеобластическими, часто распро­
страненными и часто сопровождаются
патологическими переломами. Для мета­
стазов карциномы предстательной железы
характерен остеобластический характер; они
могут быть распространенными (симулируя
болезнь Педжета) или сопровождаться пери­
оститом. Метастазы бронхиогенной карци­
номы обычно имеют остеолитический или
смешанный характер и иногда распростра­
няются. Эксцентрическая эрозия наружной
кортикальной пластинки длинных трубча­
тых костей (признак «откушенного печенья»)
редка, но крайне характерна для проявления
метастазов бронхиогенной карциномы.
Метастазы карциномы почек и щитовидной
железы часто одиночные, чисто остеолити-
ческие изменения, которые могут распро­
страняться и разделяться перегородками
(типа пузырьков). Метастазы опухолей ЖКТ
перекрывают весь спектр проявлений —
от чисто остеолитических до чисто остео­
бластических. Метастазы карциномы тол­
стой и прямой кишки могут иногда иметь
сходство с остеосаркомой и сопровождаться
периостальной реакцией в виде солнечных
лучей. Метастазы в кости опухоли неизвест­
ной первичной локализации часто возника-
юI ПРИлимфоме, опухолях предстательной,
молочной желез, легких, почек, щитовидной
железы или толстой кишки
J
Рис. 5-112. Метастазы бронхоген­
ной карциномы. Разрозненные,
преимущественно остеолитичес-
кие метастазы в грудном отделе
позвоночника с основным пора­
жением правых дужек и задних
элементов X и XI грудных по­
звонков (стрелки), вызвали по­
явление признака «пустого тела
позвонка» на той же стороне.
Рис. 5-113. Метастазы карциномы мо­
лочной железы. Преимущественно
остеобластические метастазы, поража­
ющие задние элементы всех пояснич­
ных позвонков. «Позвонки из слоновой
кости» видны на уровне I-V поясничных
позвонков (стрелки). Остеобластические
очаги (наконечники стрелок) в остистых
отростках II и III поясничных позвонков.

Рис. 5-116. Кортикальные мета­

стазы бронхогенной карциномы.
Множественные остеолитические
изменения в кортикальном слое
Рис 5-115, а, б. Метастазы почечно-клеточной карциномы до (а) и после (б) лучевой терапии. большеберцовой кости. Наиболее
Чисто остеолитическое, экспансивное («раздутое») поражение на наружной поверхности крупное поражение, расположен­
проксимального участка диафиза плечевой кости (а). После лучевой терапии поражение ное сзади, разрушило кортикаль­
частично оссифицированно с четким трабекулярным рисунком и хорошо отграниченным ный слой на внутренней и наруж­
склерозированным краем (б). ной поверхностях.

Очаговые поражения костей • 163

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки
Лимфома Преимущественные места поражения —
(рис. 5-117, 5-118,позвоночник, кости таза, лопатка и ребра.
5-119, 5-120 В длинных трубчатых костях чаще всего
и 5-121) поражаются участки на границе между
диафизом и метафизом бедренной и боль­
шеберцовой костей в области коленного
сустава. Неходжкинскаялимфома обычно
проявляется одиночным или чаще мно­
жественными нечетко отграниченны­
ми остеолитическими поражениями.
Гистиоцитарная лимфома (первичная или
вторичная) часто имеет смешанный остео-
литический остеобластический характер и
может иметь сходство с болезнью Педжета
без разрастания кости. Чисто остеоблас-
тические изменения при неходжкинской
лимфоме и лимфоме Ходжкина наблю­
дают редко. Поражение кости при болез­
ни Ходжкина всегда вызвано вторичным
вовлечением. Его проявления варьируют
от чисто остеолитических до чисто остеоб-
ластических. Диффузный склероз
тел позвонков («позвонок из слоновой
кости») — обычное проявление.
Остеолитические поражения склонны
к нечеткой отграниченности с периости-
_________________ том в одной трети случаев
оче0ч;ннп;ИГ,ОДЖКИНСкая лимф°ма. Не
n o S e H° Л™ЗЪвД?нное>>) остеолитим
Р ойГос ТРеЛКИ)ВДИСТалЬН0йчаст остеолитическое и остеобластичесГД ппп1‘10ЦИТарНЫЙ ™ n>- Смешанно!
ным, преимущественно вертикальным T D a S /n a ^ С грубым неравномер
тело II поясничного позвонка (стрелка) Р бекулярным Рисунком, поражав!
164 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Вторичное поражение кости вызвано гема­
тогенным распространением или реже
прямым прорастанием, которое возн и ­
кает у трети пациентов с неходж кинской
лимфомой и 10% — с болезнью Х одж кина.
Первичная костная лимф ом а более редка,
составляет примерно 5% всех первичны х
злокачественных опухолей костей, обычно
гистиоцитарного типа (ранее назы валась
«ретикулярно-клеточная саркома») и обычно
возникает у пожилых с отнош ением муж ­
чин к женщ инам 2:1. Лимфома Баркитта
проявляется как расш иряющееся остеоли-
тическое образование, сопровождающееся
мягкотканным компонентом. Поражение
лицевых костей (особенно верхней челюсти)
наиболее характерно для детей тропической
Африки. Неэндемическая лимфома Баркитта
может сопровождать поражение иммунной
системы (например, трансплантация органов
и СПИД). Грибовидный микоз — Т-клеточная
лимфома с первичным поражением кожи.
Может сопровождаться четко или нечетко
отграниченными остеолитическими измене­
ниями в костях
 Рис. 5-119. Неходжкинская лимфома (гистиоцитарный тип). Смешанное остеолитичес-
кое и остеобластическое поражение подвздошной кости. Поражение отличается от бо­
лезни Педжета отсутствием увеличения пораженной кости. Кроме того, в этом случае
ясно видно разрушение кортикального слоя (стрелки).

Рис. 5-120. Болезнь Ходжкина. Изменение тела Рис. 5-121. Болезнь Ходжкина. В дистальной части бедренной и прок­
III поясничного позвонка по типу «слоновой ко­ симальной части большеберцовой и малоберцовой костей несколько,
сти» (стрелка). относительно нечетко отграниченных остеобластических участков.

Очаговые поражения костей • 165

аблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о до л ж е н и е

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии

Лейкоз Самые частые проявления — диффузная Лейкозы классифицирую т на основании зре­

(рис. 5-122, 5-123 остеопения с расширением костномозго­ лости клеток (острый с незрелыми или бласт-
и 5-124) вой полости и истончением кортикаль­ ными клетками и хронический со зрелыми
ного слоя трубчатых костей и компрессия клетками), клеточной морфологии (миело-
позвонков. Разъедающий или инфильтра­ идный и лимфоидный) или по источнику
тивный остеолиз может обнаруживаться клеток (Т-клетки — производные тимуса и
в трубчатых и плоских костях. Полосы В-клетки — производные костного мозга).
затемнения и/или просветления в метафи- Скелетные аномалии одинаковы для всех
зах, а также периостальное новообразова­ форм лейкозов, но чаще всего встречаются
ние костной ткани особенно часто возни­ при острых лейкозах у детей, при которых
кают у детей. Осложнения могут включать они возникают более чем в 50% случаев, и
внутрисуставные или субпериостальные реже бывают при хронических лейкозах
кровоизлияния, септический артрит,
остеомиелит, остеонекроз и вторичную
подагру. Краниолитические саркомы
(хлоромы) проявляются одиночными или
множественными, часто расширяющимися
остеолитическими изменениями в черепе,
позвоночнике, ребрах, грудине и длинных
трубчатых костях, обычно при остром мие-
лобластном лейкозе

166
* Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
 Рис. 5-123. Лейкоз. Множественные мелкие и плохо очерченные
остеолитические и остеобластические очаги рассредоточены по
костям таза.

Рис. 5-124. Гранулоцитарная саркома (хлорома). Слабо различимое инфильтрирующее

остеолитическое поражение с патологическим переломом (стрелки) в головке и шейке
бедренной кости.

Очаговые поражения костей * 1 6 7

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Рентгенографические признаки Комментарии

Заболевание
Эозинофильная гранулема проявляется соли­
Гистиоцитоз
из клеток тарными или реже множественными изме­
нениями, преимущественно с поражением
Лангерганса
(рис. 5-125, 5-126 и черепа, верхней челюсти, позвоночника,
ребер и диаметафизов (редко эпифизов)
5-127)
длинных трубчатых костей. Относительно
четко отграниченные участки просвет­
ления с эндостальным изъязвлением с
незначительным разрастанием кости или
без него и с периостальным новообразова­
нием костной ткани типичны для длинных
трубчатых костей и могут имитировать
остеомиелит и даже саркому Юинга. Четко
отграниченные остеолитические пораже­
ния со склерозированным краем или без
такового могут обнаруживаться в черепе
и тазу. Очаг уплотнения (пуговичный
секвестр) часто наблюдают при пораже­
ниях черепа. Крупные остеолитические
участки в черепе обычно ограничены
скошенными краями, которые возникают
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса вклю ча­
ет три основных состояния. 1. Эозинофильная
гранулема является как наиболее частым, так
и наиболее доброкачественным вариантом,
возникающим примерно в 70% случаев.
Обычно она диагностируется в возрасте
5 -2 0 лет. 2. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена
характеризуется триадой — экзофтальм,
несахарный диабет и крупные остеолити­
ческие изменения в черепе («географический
череп»). 3. Болезнь Леттерера—Сива — острый
диссеминированный вариант у детей младше
2 лет. Поражения костей возникаю т реже, но
могут включать множественные ш ироко рас­
пространенные остеолитические изменения
в черепе (картина «дождевых капель»).
Случается спонтанное заживление одиноч­
ных образований, обычно оно развивается
от периферии к центру и в конечном итоге
приводит к исчезновению поражения или его
трансформации в склеротический очаг 1

из-за неровной деструкции внутренней и

наружной пластинок. В нижней челюс­
ти рентгенопрозрачные изменения возле
зубов могут привести к появлению кар­
тины «плавающего зуба». В позвоночнике
могут обнаруживаться разрушенное тело
позвонка (плоский позвонок) с интакт­
ными межпозвонковыми пространствами
или реже остеолитическое и иногда слабо
расширяющееся образование, поражающее
тело позвонка и/или задние его элементы
Амилоидоз Чаще всего проявляется в виде участков Поражение мышечно-скелетной системы
(рис. 5-128) остеолитических поражений различного является результатом отложения амилоида
размера с эндостальным изъязвлением, в костях, синовиальных оболочках и мяг­
симулирующих множественную миелому и ких тканях. Первичный амилоидоз возникает
расположенных преимущественно в прок­ у пациентов старше 40 лет с преобладанием
симальной части плечевой или бедренной
среди мужчин. Он может сопровождаться
костей. Субхондральные отложения ами­
множественной миеломой. Вторичный амилои
лоида могут приводить к аваскулярному
доз сопровождает хронические заболевания
некрозу. Образование субхондральных
кист и эрозий в кисти и запястье, сопро­ почек, ревматоидный артрит, красную вол­
вождаемых периартикулярным или чанку, язвенный колит, хронический сепсис
диффузным остеопорозом, может симу­ и лимфопролиферативные заболевания
лировать ревматоидный артрит, хотя для
амилоидоза более характерны распростра­
ненные узелковые мягкотканные изме­
нения, четко отграниченные кистозные
изменения с окружающим их склерозом
или без такового и сохранение суставной
полости

168
* Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-125. Эозинофильная гра­ Рис. 5-126. Эозинофильная грануле­
нулема. Относительно четко от­ ма. Четко отграниченное, трабеку­
граниченное остеолитическое лярное остеолитическое поражение Рис. 5-127. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена. Крупные,
поражение с неровным краем и в подвздошной кости со склерозиро- четко отграниченные остеолитические поражения в своде
с минимальным эндостальным ванным краем и разрушением корти­ черепа, образующие картину «карты континентов» («гео­
изъязвлением, незначительным кального слоя. графический череп»).
разрастанием кости и начинаю­
щейся периостальной реакцией
по переднему краю на прокси­
мальном участке диафиза луче­
вой кости.

а
Рис. 5-128, а, 6. Амилоидоз (2 случая). Крупное четко отграниченное остеолитическое поражение с эндостальной «изъеденностью» в прок­
симальном участке диафиза бедренной кости у пациента с множественной миеломой (а). Подобное поражение имеет место и у пациента с
хронической почечной недостаточностью (б).

Очаговые поражения костей • 169

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки
Бурая опухоль Одиночные или множественные, иног­
при гиперпарати- да разрастающиеся хорошо или плохо
отграниченные остеолитические участки
реоидизме
поражения костей осевого скелета или
(рис. 5-129)
конечностей. Эксцентрическое или корти­
кальное расположение не редкость. Часто
поражает лицевые кости, кости таза, ребра
и бедренные кости. Они могут подвергать­
ся некрозу и расплавлению с образованием
кист или при соответствующем лечении
(удаление аденомы паращитовидных
желез) становиться значительно склерози-
рованными _
Гемофилические Центральные (внутрикостные) или экс­
псевдоопухоли центрические (субпериостальные), четко
(рис. 5-130 и 5-131) отграниченные остеолитические участки
поражения часто сопровождаются непре­
рывными или прерывистыми периосталь­
ными реакциями и значительным мяг­
котканным компонентом. Также иногда
отмечается кальцификация, выраженная
от минимальной до массивной. Редко
более одной кости содержат псевдоопухо­
ли. Преимущественная локализация — таз,
бедренная, большеберцовая кости и кисть
Внутрикостные Одиночное или более кистозное пораже­
тофусы ние, часто с частичной кальцификацией,
при подагре могут обнаруживаться в субхондральных
(рис. 5-132)
и более глубоких участках кости, симули­
руя энхондромы. Крупные внутрикостные
кальцификаты могут имитировать костные
инфаркты. Эти находки чаще всего видны
в области кистей и стоп. Диагностическое
значение имеют в сочетании с характерны-
ми признаками подагрической артропатии
170
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Бурые опухоли намного чаще сопровож даю т
первичный, чем вторичны й гиперпарати-
реоидизм. Другие проявления гиперпара-
тиреоидизма обычно такж е выражены и
включают остеопению, субпериостальную,
эндостальную и субхондральную резорбцию
кости, формирование интракортикальны х
каналов, хондрокальциноз и околосуставные
и сосудистые кальцификаты . С клероз кости
возникает часто при вторичном гиперпара-
тиреоидизме
Образование является поздним следствием
интрамедуллярных или периостальных кр о ­
воизлияний, возникая менее чем у 2% боль­
ных гемофилией. Также может быть ясно
видна гемофилическая артропатия, включая
вязкий выпот в суставе и их контрактуры,
аваскулярный некроз, особенно головки бед­
ренной кости и таранной кости, спонтанные
переломы и гематомы мягких тканей
Возникают примерно у 5% пациентов с
хроническим подагрическим артритом.
Внутрикостные отложения уратов с последу­
ющей кальцификацией обычно появляются
из прилежащего сустава, проникают через
хрящевую поверхность и распространяются
в прилежащую губчатую кость
Рис. 5-129, а, 6. Бурая опухоль при первичном гиперпаратиреоидизме. Множественные четко или нечетко отграниченные остеолитические
очаги, некоторые из них имеют трабекулы, в костях таза (стрелки) и большеберцовой кости. Большая часть поражений большеберцовой
кости — в кортикальном слое по задней поверхности: а — таз; б — большеберцовая кость.

Рис. 5-130. Гемофилическая псевдоопухоль. Рис. 5-131. Гемофилическая псевдоопухоль.

Экспансивное остеолитическое поражение с
трабекулами, в большом и малом вертелах,
а также седалищной и лобковой костях, при­
лежащих к компонентам тотального протеза
тазобедренного сустава, установленного
двенадцатью годами ранее.
Крупное экспансивное остеолитическое по­
ражение подвздошной кости, окруженное
тонким ободком плотной, вновь сформиро­
ванной костной ткани (стрелки) и содержа­
щее центральные кальцификаты.
Рис. 5-132. Внутрикостные тофусы при по­
дагре. Соответствующее энхондроме четко
отграниченное остеолитическое поражение с
мелкими кальцификатами в IV и V пальцах.

Очаговые поражения костей * 1 7 1

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
Заболевание
Остеонекроз Ранние признаки не специфичны и вклю­
(инфаркт кости чают пятнистую остеопению, нечетко
и аваскулярный отграниченные остеолитические изме­
некроз) нения или участки остеопении и скле­
(рис.5-133, 5-134, роза различной степени выраженности.
5-135 и 5-136) Находки, однако, более характерны на
поздней стадии. На границе диафиза и
метафиза они включают серпигинозный
периферический ободок склероза, окру­
жающего продолговатый участок разре­
жения костной ткани. Периостит и каль­
цификация матрикса часто сочетаются.
Интрамедуллярные кальцификаты часто
бывают единственной находкой и обычно
имеют вид скорлупы, тогда как кальци­
фикация хрящевого матрикса опухолей
склонна к неравномерности, централь­
ному расположению и окружена ободком
некальцифицированного опухолевого
матрикса, часто с незначительным про­
светлением. Непрерывные периостальные
реакции и утолщение кортикального слоя
могут сочетаться с обоими состояниями,
но в случае хрящевого опухолевого матрик­
са это указывает на высокодифференциро­
ванную хондросаркому в большей степени,
чем на энхондрому. Типичные признаки
остеонекроза в эпифизах: субхондральные
кисты со склерозированным краем, ароч­
ные субхондральные просветления (при­
знак полукруга), субхондральная фраг­
ментация и в конечном итоге разрушение
суставной поверхности с выраженным
склерозом и вторичными дегенеративными
изменениями впораженном суставе
172 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Остеонекроз можно разделить на инф аркт
кости, возникаю щ ий в области метафиза и
диафиза длинны х трубчатых костей (напри­
мер, бедренной, плечевой и большеберцовой)
чаще, чем в костях туловища, и аваскуляр­
ный некроз, вовлекающий субкортикальную
зону кости. Одиночные костные инф аркты
часто диагностируют случайно. О стеонекроз
может быть идиопатическим (25%) или
сопровождать гематологические и ретику-
лоэндотелиальные заболевания (например,
серповидноклеточную анемию и болезнь Гэше),
коллагенозы (например, красная волчанка),
травмы (например, субкапитальный перелом
бедренной кости), трансплантацию почек,
алкоголизм, применение глю кокортикои­
дов, панкреатит, подагру, лучевую болезнь и
кессонную болезнь. Лучевой остеит (остео­
некроз) проявляется сочетанием остеопении,
остеосклероза и грубого трабекулярного
рисунка. Характерны округлые и овальные
рентгенопрозрачные изменения в корти­
кальном слое длинных трубчатых костей в
отличие от эндостальной «изъеденности»,
вызываемой рецидивом опухоли. Костные
изменения зависят от дозы облучения (мини
мальная доза — 300° Гр) и возникают не
ранее чем через год после облучения, когда
при сцинтиграфическом исследовании все
еще отмечают повышенное накопление.
Кальцифицированные внутрикостные гемато­
мы могут проявляться рентгенографически
подобно кальцифицированным инфарктам
кости
 Рис. 5-134. Остеонекроз (инфаркт

Н
Рис. 5-133. Остеонекроз кости). Продолговатый ракови­
(инфаркт кости). Пятнистая нообразный кальцификат в ди­
деминерализация и нечетко стальной части большеберцовой
очерченное остеолитическое кости. Также присутствует зажив­
поражение в дистальной час­ ший перелом дистальной части
ти бедренной кости — наи­ малоберцовой кости и посттрав­
более ранние рентгеногра­ матический остеохондральный
фические признаки при ос­ дефект в медиальной части свода
теонекрозе. таранной кости.

Рис. 5-135. Лучевой остео­

некроз. Распространенный
инфаркт кости, ограниченный
участком облучения,является
диагностическим признаком.
Его проявления: разбросан­
ные кальцификаты в медул­
лярном и неравномерное
утолщение в кортикальном Рис. 5-136. Лучевой остеонекроз. Диспластические остеопеничес-
слоях с многочисленными кие изменения в костях таза с распространенной кальцификацией,
округлыми, продолговатыми многочисленными патологическими переломами и двусторонним
интракортикальными про­ аваскулярным некрозом головок бедренных костей — следствие об­
светлениями. лучения таза в детстве.

Очаговые поражения костей * 1 7 3

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Рентгенографические признаки Комментарии

Заболевание
Остеосклероз и формирование костной В отсутствие соответствующей кли н и ч ес­
Консолиди­
мозоли могут симулировать хронический кой информации заживление перелома,
рующийся,
остеомиелит или остеоидную остеому приводящее к ограниченному разрастанию
или сросшийся,
перелом и «уста­ соответственно. Демонстрация линии и деформации кости, иногда сложно диф ф е­
лостные» перело­ перелома в области ограниченного эллип­ ренцировать от фиброзной дисплазии
мы (рис. 5-137 тического утолщения кортикального слоя
и 5-138) длинных трубчатых костей (в отличие от
округлого или овального интракортикаль-
ного абсцесса или очага) имеет диагности­
ческое значение
Пигментный Субхондральные эрозии, вызванные Моноартикулярные пролиферативные забо­
виллонодулярный некрозом, могут обнаруживаться по краю левания синовиальной оболочки проявляю т­
синовит «тугих» суставов, таких как тазобедрен­ ся внезапно отеком, продолжительной болью
(рис. 5-139) ный, голеностопный и запястный. Их и снижением объема движений, обычно у
вызывают мягкотканные, часто неплот­ взрослых молодого возраста. Характерен
ные, опухолевидные изменения, сформи­ геморрагический (шоколадно-коричневый)
рованные отложениями гемосидерина при выпот в полость сустава в отсутствие травмы
выпоте и пролиферации синовиальной
оболочки. Кальцификаты, остеопороз и
сужение суставной щели обычно отсут­
ствуют. Эрозии от давления в коленном
суставе (чаще всего поражаемый сустав)
редки

«o™^37ir::V or :» ,:rrr r™-«« ««,

кости
брозную
брозную дисплазию. Овальная
,
и осте°бластическим п и с и н ^ Ди? физа бедрен!
тлужной впадины
ой впадины - случайная находкааЛЬНЭЯ КИСТа на'"Тральной п о Г е р Т н о ^ ь Т й в

Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Рис. 5-138. Сросшийся «усталостный» перелом. Ограниченное эллиптической формы утолщение
кортикального слоя на медиальной поверхности проксимальной части диафиза бедренной кости.

Рис. 5-139. Пигментный виллонодулярный синовит. Несколько четко отграничен­

ных дефектов (эрозии от давления) по боковой поверхности шейки и головки бед­
ренной кости, а также вертлужной впадины, где они вызвали реактивный склероз.

Очаговые поражения костей * 1 7 5

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение
Рентгенографические признаки
Заболевание
Остеомиелит Гематогенный остеомиелит изначально
проявляется в костномозговой полости
(острый)
(рис. 5-140, 5-141, очаговым остеопорозом, «изъеденностью»
5-142) эндоста и остеолизом, вызванными гипе­
ремией, отеком, формированием абсцесса
и разрушением трабекул. Распространение
патологического процесса на каналы
Гаверса и Фолькманна приводит к обра­
зованию трещин в кортикальном слое
с последующей деструкцией и форми­
рованием субпериостальных абсцессов.
Периостальная реакция (слоистая или
реже иглообразная) бывает характерной
находкой на этой стадии. Через месяц
может стать явной секвестрация —
неприкрепленная некротизированная
кортикальная кость, проявляющаяся рен­
тгеноплотным костным выростом, окру­
женным грануляционной тканью и вновь
сформированной кортикальной костью
(покров). Отверстие в покрове обознача­
ют термином «клоака». Часто ясно видны
свищи, ведущие к поверхности кожи.
Иногда может быть виден внутрикостный
газ. У младенцев и взрослых распростра­
нение патологического процесса на приле­
жащий сустав возникает часто, тогда как у
детей (1—16 лет) открытая ростковая плас­
тинка представляет собой эффективный
барьер для распространения инфекции из
метафиза на эпифиз и сустав соответствен­
но. Остеомиелит, вызванный инфекционным
процессом прилежащих мягких тканей, обыч­
но представлен очаговым остеопорозом,
спровоцированным отеком с последующей
эрозией кортикального слоя. Другим менее
распространенным первоначальным при­
знаком является периостит. В результате
может происходить разрушение кортикаль­
ного слоя и инфицирование костного мозга
с образованием абсцесса
176 . Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Заболевание возможно в любом возрасте, но
чаще всего возникает у детей, лиц, страда­
ющих диабетом и злоупотребляющих нар­
котическими веществами с внутривенным
введением. Заболевание возникает гемато­
генным путем, распространяясь из источ­
ника инфекции или путем прямой имплан­
тации (пункции, проникающее ранение и
послеоперационная инфекция). Пиогенный
остеомиелит у детей чаще всего вызывает
Staphylococcus aureus, Streptococci, Escherichia
coli и Hemophilus influenzae. У взрослых и лиц,
употребляющих наркотики внутривенно,
возбудителями изредка бывают грамотри-
цательные микроорганизмы. Туберкулезный
остеомиелит (рис. 5-143 и 5-144) возникает
чаще всего вторично по отношению к септи­
ческому артриту. Поражение позвоночника
составляет примерно 50% случаев тубер­
кулеза костей. В сравнении с пиогенным
остеомиелитом остеопороз более выражен,
тогда как новообразование костной ткани
выражено менее. Туберкулезный дактилит
{spina ventosa) (рис. 5-145) относят к кистозно
му разрастанию в коротких трубчатых костях
кисти и стопы с различной степенью выра­
женности периоститом. Кистозный туберкулез
проявляется одиночными или множествен­
ными четко отграниченными остеолити-
ческими очагами без склероза преимуще­
ственно в костях периферических отделов
скелета. Грибковый остеомиелит (рис. 5-146)
имеет сходство с туберкулезной инфекцией.
Обычными проявлениями бывают одиноч­
ные или множественные остеолитические
поражения с обособленным краем, слабовы-
раженным склерозом окружающих тканей и
маловыраженной или отсутствующей перио­
стальной реакцией
Рис. 5-140. Острый остеомиелит. Неодно­
родная демиелинизация и начинающееся
формирование «изъеденности» эндоста,
трещины в кортикальном слое (наконеч­
ники стрелок) и слоистая периостальная
реакция (стрелка) в теле лучевой кости,
представляющие самые ранние рентге­
нографические проявления острого гема­
тогенного остеомиелита.

Рис. 5-141, а, 6. Остеомиелит. Распространенное остеолитическое поражение в

теле плечевой кости (а) с образованием трещин кортикального слоя и начина­
ющимся формированием крупного костного секвестра в центре. Годом позже
распространенное поражение со значительным формированием новой костной
ткани (б). В зоне поражения эндостальное изъязвление и секвестрированный
костный фрагмент (наконечники стрелок).

Рис. 5-142. Остеомиелит при диабетической стопе. Кроме проявлений диабетической невропа­
тии в I и V пальцах, остеолитическая деструкция II пальца, включая головку II плюсневой кости.
Вызванна остеомиелитом, источником которого является инфицированная невропатическая
язва на коже II пальца, помеченная металлической меткой.

Очаговые поражения костей * 1 7 7

 Рис. 5-143. Туберкулезный остеомиелит. Крупное многокамерное остеолитическое
поражение без выраженного реактивного склероза в крыше вертлужной впадины и
прилежащем участке подвздошной кости. Наиболее вероятным источником инфек­
ции является тазобедренный сустав, где признаки туберкулезного артрита, включая
сужение суставной щели и ранние эрозивные изменения в головке бедренной кости.

Рис. 5-144. Туберкулезный спон­

дилит. Эрозивное поражение
по передненижней поверхности
V поясничного позвонка в со­
четании со значительным су­
жением межпозвонкового про­
странства между V поясничным
и I крестцовым позвонками.
Рис. 5-146. Грибковый остеомие­
лит (кокцидиомикоз). Одиночное
(spina ventosa). Значительное в остеолитическое поражение с
образное расширение I пястной прерывистым краем и слабовы-
инфильтрирующим остеолит раженным склерозом окружаю­
компонентом. щих тканей в области локтевого
отростка.
178 * лУчевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки
Абсцесс Броди Обычно одиночные остеолитические,
(рис. 5-147 и 5-148) часто продолговатой формы поражения со
склерозированным краем, обычно в мета-
физах длинных трубчатых костей. Реже
локализуется в эпифизах, диафизах, плос­
ких костях и костях неправильной формы
(например, запястья и предплюсны).
Типично округлое, четко отграниченное
остеолитическое образование в эпифизе.
В диафизе абсцесс может быть обнаружен
в центре, субкортикально или в кортикаль­
ном слое. В кортикальном слое абсцесс
окружен периостальной новообразованной
костной тканью, симулирующей остеоид­
ную остеому или «усталостный» перелом
Рис. 5-147. Абсцесс Броди. Многокамерное остеолитическое пораже­
ние со склерозированным краем в проксимальном метафизе боль­
шеберцовой кости. Поражение по своему верхнемедиальному краю
соединяется с ростковой зоной остеолитическим дефектом (канал).
Комментарии
Подострый пиогенный остеомиелит (вяло­
текущая инфекция обычно стафилокок­
ковая), часто возникает у детей, у которых
поражение обычно локализуется в прокси­
мальном или дистальном метафизе боль­
шеберцовой кости и иногда соединяется с
ростковой пластинкой извилистым каналом
Гистологически центральное скопление
гнойной или слизеобразной жидкости окру­
жено воспалительной грануляционной тка­
нью и эбурнеацией губчатой кости. Иногда
поражение в центре может содержать сек­
вестр
Рис. 5-148. Абсцесс Броди. Продолговатое остеолитичес­
кое поражение в дистальной части большеберцовой кости,
окруженное склеротически измененными тканями и мини­
мально выраженным периоститом.
Очаговые поражения костей « 1 7 9
 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Таблица
Рентгенографические признаки
Заболевание
Характерна утолщенная неровная скле-
Остеомиелит
(хронический) розированная кость с участками просвет­
ления и распространенным периосталь­
(рис. 5-149)
ным новообразованием костной ткани.
Признаки остающейся активности или
реактивации: изменение по сравнению
с предыдущим снимком, нечетко отгра­
ниченные участки остеолиза, слоистая
периостальная реакция с истончением,
нечетко отграниченные костные выросты
и секвестры, свищи или абсцессы в мягких
тканях. Склерозирующий остеомиелит Гарре
(рис. 5-151) — слабовыраженная инфекция
без гнойного отделяемого, представлен­
ная очаговым или округлым утолщением
кортикального слоя и склерозом нижней
челюсти (чаще всего) или диафиза длин­
ных трубчатых костей. При последней
локализации при дифференциальной диа­
гностике должны рассматриваться остео­
идная остеома, «усталостный» перелом и
болезнь Риббинга (наследственный множест­
венный диафизарный склероз с типичным
асимметричным распределением)
Болезнь Горхэма Характерен прогрессирующий, часто
(болезнь исче­ массивный остеолиз без признаков реге­
зающей кости) нерации (отсутствуют периостальные или
(рис. 5-152) остеосклеротические реакции), распро­
страняющийся через суставы или меж­
позвоночные пространства. Хотя может
поражаться любая кость, преимуществен­
но локализуется в области тазобедренного
и локтевого сустава. Типично коническое
сужение или «заострение» длинных труб­
чатых костей в месте остеолиза. В области
таза следует различать артропатию тазо­
бедренного сустава с быстрой деструкцией,
представленную разрушением в первую
очередь головки бедренной кости. Данное
состояние может быть идиопатическим,
может представлять редкую агрессив­
ную форму остеоартрита, остеонекроза,
БОКГПК или возникать после внутри-
суставной инъекции глюкокортикоидов.
Очаговая недостаточность проксимального
конца бедренной кости (рис. 5-153) характе­
ризуется частичным отсутствием прокси­
мальной части бедренной кости, которую
диагностируют у младенцев
180
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Приобретенный сифилис на поздних стадиях
имеет сходство с остеомиелитом. Х арактерно
утолщение и склерозирование д линны х
трубчатых костей, вызванное эндостальны м
и периостальным формированием новой
костной ткани, и нечетко отграниченны е
остеолитические поражения (формирование
гумм). Хронический рецидивирующий многооча­
говый остеомиелит, хронический симметричный
плазмоклеточный остеомиелит (рис. 5-150)
чаще всего возникает у детей, характеризу­
ется длительным клиническим течением и
часто симметричным вовлечением медиаль­
ных концов ключиц и метафизов длинны х
трубчатых костей в сочетании с остеоли­
зом и остеосклерозом и распространенной
периостальной реакцией и формированием
новой костной ткани. Синдром СЛПЮ (сино­
вит, пустуллез, акне, гиперостоз, остеит)
может быть сопутствующим состоянием.
Эпидермоидная карцинома возникает в 1%
случаев остеомиелита в месте хронически
дренирующегося свища и ясно видна как
увеличенное опухолевидное образование
мягких тканей, разъедающее пораженную
остеомиелитом кость
Возникает спорадически в любом возрасте
без предрасположенности к поражению
определенного пола, но обычно диагно­
стируют у лиц в возрасте младше 40 лет.
Гистологически выявляют незлокачест­
венную пролиферацию ангиоматозной и
фиброзной ткани. Другие остеолитические
синдромы, диагностируемые в младенчес­
ком или детском возрасте: акроостеолиз
Хайда и Чейни, Джозефа или Шинца, запяст­
но-предплюсневой остеолиз (наследственный
или сопровождающий нефропатию), болезнь
Фарбера (локтевой, запястный, коленный и
голеностопный суставы) и синдром Винчестера
(в области запястья и предплюсны, а также
локтевого сустава)

Рис. 5-149. Хронический остео­
миелит. Утолщенный склерози-
рованный дистальный участок
диафиза плечевой кости, содер­
жащий несколько просветлений.
Рис. 5-150. Хронический рециди­
вирующий многоочаговый остео­
миелит. Утолщенный и склеро-
зированный дистальный участок
большеберцовой кости с несколь­
кими медуллярными и кортикаль­
ными остеолитическими очагами.
Рис. 5-151. Склерозирующий ос­
теомиелит Гарре. Циркулярное
утолщение кортикального слоя
и склероз диафиза большебер­
цовой кости.

Рис. 5-153. Очаговая недостаточность

Рис. 5-152. Болезнь Горхэма (болезнь исчезающей кости). Полный проксимального конца бедренной кости.
остеолиз проксимальной части левой бедренной кости, начинаю­ Диспластические изменения вертлужной
щийся остеолиз левой вертлужной впадины без периостальной ре­ впадины и отсутствие проксимального кон­
акции и реактивного склероза. ца бедренной кости.

Очаговые поражения костей * 1 8 1

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
Комментарии
Заболевание Рентгенографические признаки
Различной степени вы раж енности д оброка­
Фиброматоз Одиночные или множественные мягко­
чественная, но часто агрессивная ф иброзная
(рис. 5-154) тканные опухолевидные изменения с эро­
пролиферация, возникаю щ ая как у детей,
зией прилежащей костной ткани или остео-
так и у взрослых в виде опухолеподобного
литическими очагами. Кортикальный
мягкотканного изменения. П оражение п ри ­
гиперостоз может сочетаться с поражением
лежащей костной ткани нередко при младен-
кости
ческой форме заболевания
Симметричные и медленно прогрессирую Редкое наследственное заболевание ж ировой
Мембранозная
щие остеолитические изменения обнару­ ткани, поражающее преимущ ественно кости
липодистрофия
живают в костях запястья и предплюсны, и головной мозг. П роявляется обы чно в воз­
(поликистозная
липомембраноз­ а также концах длинных и коротких труб­ расте 20—30 лет болезненностью в костях и
ная остеодиспла­ чатых костей. В итоге может возникать суставах, в последующем развивается пресе-
зия) (рис. 5-155) деформация костей из-за патологических нильная деменция
переломов
Болезнь Педжета Монооссальное или чаще полиоссальное Обычно заболевание среднего и пожилого
(деформирующий асимметричное поражение с преимуще­ возраста, которое часто диагностирую т как
остеит) ственным вовлечением таза, бедренной случайную находку на рентгенограммах,
(рис. 5-156, 5-157, и большеберцовой костей, позвоночни­ выполняемых по другому поводу. 10% паци­
5-158,5-159,5-160, ка, черепа, лопатки и плечевой кости. ентов старше 80 лет, крайне мало пациентов
5-161 и 5-162) Характер поражения варьирует от чисто младше 40 лет. Лабораторные признаки: уве­
остеолитического [например, очаговый личение активности щелочной фосфатазы и
остеопороз свода черепа и V-образные концентрации гидроксипролина в сыворотке
или в виде языков пламени («пламенные») крови, а также аномально высокая концент­
дефекты в диафизах длинных трубчатых рация гидроксипролина в моче. Показатель
костей] до чисто остеосклеротических значения активности кислой фосфатазы
(например, «позвонок из слоновой кости»). сыворотки крови в норме. Неопластическое
Самое частое проявление — смешанная поражение при болезни Педжета включает
картина (например, позвонки в виде «кар­ саркоматозную дегенерацию, гиганток­
тинной рамы» и «ватный» вид черепа), леточные опухоли, аневризматические
которая обычно сопровождается разра­ костные кисты и совмещение метастазов,
станием кости, утолщением кортикального множественные миеломы и лимфомы.
слоя и грубым трабекулярным рисунком. Саркоматозная дегенерация возникает при­
В длинных трубчатых костях характерно мерно у 1% пациентов, обычно старше 55 лет.
прогрессирование болезни от эпифиза
Преимущественно остеолитические остео­
к диафизу. Размягчение костной ткани
саркомы (60%), злокачественные фиброзные
может привести к деформации длинных
трубчатых костей, выпячиванию вертлуж­ гистиоцитомы/фибросаркомы (25%) и хонд­
ной впадины, двояковогнутой компрессии росаркомы (10%) являются наиболее распро­
замыкательных пластинок позвонков и страненными опухолями, обнаруживаемыми
базилярной инвагинации. Осложнения: при саркоматозной дегенерации
«усталостные» кортикальные переломы
(одиночные или множественные горизон­
тальные линии просветления на выпуклой
поверхности деформированной кости —
боковая поверхность шейки и диафиза
бедренной кости, передняя поверхность
большеберцовой кости), поперечные пато­
логические переломы и саркоматозная
дегенерация

182
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
 Рис. 5-154. Фиброматоз. Остеолитические изменения с Рис. 5-155. Мембранозная липо-
патологическими переломами дистальной части боль­ дистрофия. Четко отграниченные
шеберцовой и малоберцовой кости при агрессивной кистозные изменения в костях
младенческой форме болезни. запястья.

Рис. 5-157. Болезнь Педжета. Смешанные остеолитичес­

Рис. 5-156. Болезнь Педжета. Смешанные остеолитическая и ос-
теосклеротическая формы изменений проксимальной части бед­
ренной кости и таза, а также преимущественно остеолитическая
Форма поражения с V-образным или «пламенным» дефектом
(стрелки) диафиза бедренной кости.
кая и остеосклеротическая формы поражения дисталь­
ной части бедренной и проксимальной части больше­
берцовой кости. Признаки включают расширение кости,
наличие грубых трабекул, утолщение кортикального
слоя, деформации с изгибом по длинной оси кости и
псевдоартроз дистальной части бедренной кости.

Очаговые поражения костей * 1 8 3

 Рис. 5-158.Болезнь Педжета. Склерозированные структуры осно­
вания черепа, утолщение свода (особенно внутренних пластинок
лобной и височной костей) и множественные склеротические очаги
(«курчавые волосы») являются определяющими диагноз.

Рис. 5-159. Болезнь Педжета. Увеличенное тело III поясничного по­

звонка с грубой вертикальной исчерченностью и склерозированны- Рис. 5-160. Болезнь Педжета. Незначительно увеличенный
ми краями (позвонок в виде «рамки для картины»). IV поясничный позвонок (картина «слоновой кости»).

184 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Рис. 5-161.Аневризматическая костная киста при болезни Педжета. Четко отграниченное пора­
жение в кортикальном слое (стрелка) со склерозированным краем по передней поверхности ди­
стального участка бедренной кости с характерными признаками болезни Педжета.

Рис. 5-162. Остеосаркома при болезни Педжета. Огромная, частично оссифицирован­

ная мягкотканная опухоль, исходящая из разрушенной проксимальной части диафиза
бедренной кости вокруг области гемиартропластики. Характерные признаки болезни
Педжета представлены в правой половине таза и бедренной кости.

Очаговые поражения костей 185

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р одолж ение
Заболевание Рентгенографические признаки
Одиночные или множественные, часто незна­
Фиброзная
дисплазия чительно расширенные прозрачные измене­
(рис. 5-163, 5-164, ния, которые могут иметь замутненный вид
5-165 и 5-166) (картина «матового стекла»). Матрикс также
может быть однородно плотным, частично
кальцифицированным или оссифицирован­
ным или с толстыми полосами уплотнения.
Криволинейный склерозированный край
может окружать остеолитические образова­
ния. Монооссальная форма (75%) часто пора­
жает ребра, бедренную, большеберцовую и
плечевую кости, а также нижнюю челюсть,
тогда как полиоссальная форма (25%) часто
вовлекает череп и кости лица, таз, позво­
ночник и кости пояса верхней конечности,
за исключением длинных трубчатых костей.
Полиоссальная фиброзная дисплазия может
быть односторонней или двусторонней и
поражать несколько костей одной конечности
или обе конечности. Одиночные изменения в
длинных трубчатых костях располагаются в
диафизах или реже в метафизах. Деформации
с искривлением по оси кости часто возника-
ют при полиоссальной форме
Рис. 5-163. Фибро
плазия. Слабо экс!
неоднородное i
матовой плотност
симальной части
кости с частично
рованным краем.
186 • Лучевая диагностика заболеваний костей и сус
Комментарии
Обычно диагностируют в возрасте до 30 лет.
При синдроме Мак-Куина—Олбрайта полиос-
сальную форму сопровождают преждевре­
менное половое развитие у женщ ин и пятна
цвета кофе с молоком. ДД: нейрофиброматоз,
при котором контуры кости более неровные,
а пятна цвета кофе с молоком более темные,
часто сопровождается подобными изменени­
ями костей. Оссифицирующиеся фибромы тесно
связаны с фиброзной дисплазией и возни­
кают в лицевых костях (особенно нижней
челюсти) и трубчатых костях (особенно перед­
ней поверхности большеберцовой кости).
При последней локализации их обычно рас­
сматривают как остеофиброзную дисплазию
(рис. 5-167)
Рис. 5-164. Фиброзная дис­
плазия. Слабо экспансивное,
разделенное перегородками
остеолитическое поражение в
дистальной части плечевой кос­
ти. Склеротическое расширение
в проксимальной части лок­
тевой кости. Остеолитические
изменения с эндостальным
изъязвлением в средней части
диафиза локтевой кости.
Рис. 5-165, а, 6. Полиоссальная фиброзная дисплазия. Распространенные смешанные остеолитические и остеобластические изменения. В че­
репе (а) поражены придаточные пазухи носа, основание и свод. Значительное расширение диплоического пространства и расширение преиму­
щественно наружной пластинки в теменно-затылочной области. «Затуманенные» остеолитические трабекулярные изменения (картина «мато­
вого стекла») в подвздошной и проксимальной части бедренной кости (б). Незначительное расширение кости и начинающаяся деформация с
искривлением по оси в шейке бедренной кости и межвертельной области.

Рис. 5-166. Фиброзная дисплазия. Распростра­ Рис. 5-167. Остеофиброзная дисплазия.

ненные смешанные остеолитические и остео­ Экспансивные многокамерные остеолити­
бластические изменения с поражением трабекул ческие поражения по передней поверхно­
и наличием кальцификатов в подвздошной кости сти кортикального слоя диафиза неравно­
и области тазобедренного сустава. Деформация в мерно утолщенной большеберцовой кости.
виде c o xa va ra («посох пастуха»). Сросшийся псевдоперелом (стрелка).

Очаговые поражения костей * 1 8 7

Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Окончание

Рентгенографические признаки Комментарии

Заболевание
Костный саркоидоз обы чно сопровож дается
Саркоидоз
Самые обычные проявления — одиночные
или множественные образования с грубым пораж ениями кожных покровов или легких
(рис. 5-168)
или плетеным рисунком, который может
сопровождаться эндостальным изъяз­
влением или разрушением кортикального
слоя без периостальной реакции. Чисто
остеолитические («перфорирующие»)
кистозные изменения, остеосклеротичес-
кие очаги возникают реже. Кисть — пре­
обладающее место поражения, в ней также
могут присутствовать акросклероз и акро-
остеолиз
Гранулема вокруг Обычно проявляется изъязвляющими Реакция на инородное тело (компоненты
инородного тела остеолитическими изменениями вокруг протеза), как, например, полим етилм етакри-
(рис. 5-169, 5-170 протеза со склеротическими краями или латный цемент, полиэтилен и силикон. Редко
и 5-171) без таковых. В крупных расширяющихся обнаруживают гранулему внутрикостного
образованиях могут образовываться тра­ инородного тела, которая не сопровождает
бекулы и в конечном итоге разрушаться протезирование сустава или возникает вок­
кортикальный слой без соответствующей руг инородного тела, случайно внедрившего-
периостальной реакции ся по каким-либо другим причинам

188 . Лучевая „ „ „ ° “ “ 6“ пераостальчо* реа.

Учевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-169. Гранулемы инородных тел. Экспансивное
трабекулярное поражение со склерозированным краем
в проксимальной части диафиза бедренной кости, ох­
ватывающее бедренный компонент тотального протеза
тазобедренного сустава. Подобные мелкие вторичные
поражения и несколько ниже вертлужного компонента.
Рис. 5-170. Гранулемы инородных тел. Агрессивное остеолити-
ческое поражение с истонченными трабекулами и разрушением
кортикального слоя окружает подвижный бедренный компонент
смещенного тотального протеза тазобедренного сустава. Подобное
вторичное поражение с разрастанием кости, но без разрушения
кортикального слоя, вокруг подвижного вертлужного компонента.

Рис. 5-171. Гранулема инородного тела. Продолговатое эксцентрическое поражение со склерози­

рованным краем, похожее на неоссифицирующуюся фиброму, по задней поверхности дисталь­
ного метафиза бедренной кости (стрелки). В анамнезе нет упоминания о случайном внедрении
инородного тела.

При заболеваниях суставов возникает множество
рентгенологических изменений. О днако в отдель­
ности ни один рентгенологический симптом не
имеет диагностического значения для конкрет­
ных заболеваний суставов, поскольку при м но­
гих состояниях возникают сходные изменения.
Поставить точный диагноз можно, рассматривая
всю совокупность рентгенологических изм ене­
Таблица 6-1. Моноартикулярные заболевания
ний, вместе с соответствующими клиническими
и лабораторными показателями. Время и после­
довательность возникновения наблюдаемых ар-
тритических изменений в соответствии с ходом
развития заболевания также могут дать важную
информацию для точного диагноза. Например,
быстро прогрессирующий деструктивный ар­
тритический процесс, поражающий один сустав,
фактически является диагностическим признаком
септического (пиогенного) артрита. Определен­
ные заболевания, например ревматоидный артрит,
демонстрируют рентгенологические проявления
на относительно ранней стадии. При других ар­
тритах, например подагре, рентгенографические
изменения возникают только на поздней стадии
их клинического течения.
Надлежащий анализ рентгенографической кар­
тины любой артропатии следует выполнять в соот­
ветствии со следующими критериями.
• Число пораженных суставов (моноартикуляр-
ный или пол партикулярный).
• Характер изменений пораженных суставов.
• Ширина суставной щели.
• Разрушение суставных поверхностей.
• Субхондральные кисты.
Фрагментация субхондральной поверхности
кости и свободные внутрисуставные тела.
Реактивные (продуктивные) изменения костной
ткани (субхондральный склероз, остеофиты, эн-
тезопатия, периостит).
Остеопороз (периартикулярный или генерали-
зованный).
Деформации суставов.
190 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Хондрокальциноз и к а л ь ц и ф и к а ты п ер и ар ти к у -
лярны х м ягких ткан ей .
и зм е н е н и я п ар аар ти -
Выпот в полости сустава и
кулярных м ягких ткан ей .
Моноартикулярный артрит
Инфекционный артрит: пиогенный, туберкулез-
ный, грибковый______ _____ ___________________
Подагра___________ _______________ ____________
Болезнь отложений гидроксиапатитов (HADD)
Травматический артрит____________________
Вторичный остеоартрит_______________________
Аваскулярный некроз (остеонекроз)____________
Пигментный виллонодулярный синовит________
Синовиальный остеохондроматоз______________
Рассекающий остеохондрит____________________
/ЦЛ и р и ц с с с С Н и р Д Ж С Н И С М U A H U IU
сустава часто обнаруж иваю т п ри и н ф ек ц и о н н о м
артрите, подагре, вторичном остеоартрите и аваску-
лярном некрозе. П ри пиоген н ом и туберкулезном
артритах сужение суставной щ ели, вы пот в полос­
ти сустава и периартикулярны й остеоп ороз бывают
характерными проявлениям и на р ан н ей стадии с п о­
следующей плохо определяемой деструкцией кост­
ной ткани. П оскольку периартикулярны й склероз
и уменьшение суставной полости не возникаю т
при подагре, остеоартрите и аваскулярном некрозе,
каждый случай м оноартикулярного пораж ения, в
котором присутствуют эти два рентгенограф ичес­
ких признака, следует рассматривать как и н ф екц и ­
онное заболевание до тех пор, пока не доказано об­
ратное. розии костной ткани и кисты при подагре
четко отграничены в отличие от плохо очерченной
костной деструкции при и нф екци он ном артрите.
Вторичный по отнош ению к травме остеоартрит
иногда сложно отличить от подагры при поражении
мелких суставов без соответствующего анамнеза за­
болевания и лабораторных данных, поскольку эро­
зии костной ткани могут симулировать посттравма­
тические дефекты. Аваскулярный некроз на ранней
стадии представлен нормальной рентгенографичес­
кой картиной. Возникающие затем неоднородное
просветление и участки склероза могут быть видны
на одной стороне сустава в субхондральной зоне
кости с последующим появлением характерного
арочного субхондрального просветления (признак
полумесяца) и в итоге фрагментации и разрушения
пораженной кости.
Полиартикулярный артрит
Таблица 6-2. Полиартикулярные заболевания
Остеоартрит____________________________________
Эрозивный остеоартрит__________________________
I Ревматоидный артрит___________________________
Псориатический артрит__________________________
I Синдром Рейтера_______________________________
| Анкилозирующий спондилит____________________
Подагра_______________________________________
Болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофос-
фата кальция (БОКДПК)________________________
Гемохроматоз__________________________________
Охроноз_______________________________________
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз________
Гемофилия____________________________________
Акромегалия___________________________________
Артрит Жакку_________________________________
Системная красная волчанка____________________
Склеродермия_________________________________
Множественная эпифизарная дисплазия__________
Ревматоидный артрит, серонегативная спонди-
лоартропатия (псориатический артрит, синдром
Рейтера, анкилозирующий спондилит и энтеро-
патическая артропатия), подагра, БОКДПК, ос­
теоартрит и невропатическая артропатия — самые
обычные полиартикулярные поражения суставов.
Для ревматоидного артрита характерно симмет­
ричное поражение суставов с концентрическим су­
жением суставной щели, эрозиями, остеопорозом
и веретеновидным опуханием мягких тканей. Для
серонегативной спондилоартропатии характерен
эрозивный артритический процесс, вовлекающий
как диартрозы, так и синхондрозы с синдесмозами
(например, лобковый симфиз и суставы рукоятки
грудины) и места прикреплений связок в области
таза, бедренной и пяточной костей, часто асим ­
метрично. Д анны й диагноз дополнительно под­
тверждают отсутствие остеопороза, наличие про­
лиф ерации костной ткани и внутрисуставное срас­
тание костей, а также вовлечение позвоночника и
крестцово-подвздош ных суставов. П одагрическая
артропатия характеризуется асимметричным пора­
жением скелета конечностей, эксцентрическими
костными эрозиями, пролиферацией костной тка­
ни, сохранением суставной полости и отсутствием
остеопороза. При Б О К Д П К кальциф икаты суста­
вов и околосуставных тканей сочетаются с сужени­
ем суставной полости, эбурнеацией, образованием
кист, фрагментацией и разрушением кости. Н а­
личие выраженного ф ормирования остеофитов и
полное отсутствие как внутрисуставных, так и вне-
суставных кальцификатов отличает остеоартрит от
БО КДП К. Другие рентгенографические признаки
этих двух заболеваний крайне похожи, хотя фраг­
ментация и разрушение кости реже возникает при
остеоартрите. Невропатическая остеоартропатия
на ранней стадии может иметь сходство с остеоарт­
ритом и БО КДП К, но на более поздней стадии рас­
пространенный склероз, сопровождаемый фраг­
ментацией суставов, переломами и подвывихами/
вывихами, фактически определяет диагноз.
Характер распределения поражения
при полиартикулярных заболеваниях
суставов (табл. 6-3)
Симметричное поражение суставов типично для
ревматоидного артрита, первичного остеоартри­
та, БОКДПК и невропатической артропатии, тог­
да как асимметричное распределение пораженных
суставов свидетельствует в пользу диагнозов серо­
негативной спондилоартропатии, вторичного остео­
артрита и подагры.
В кисти неэрозивные артритические изменения,
вовлекающие дистальные межфаланговые суставы,
указывают на остеоартрит, тогда как эрозивные ар­
тритические изменения в дистальных межфаланго­
вых суставах часто возникают при псориатическом
артрите, эрозивном остеоартрите и подагре. Во­
влечение проксимальных межфаланговых суставов
часто происходит при ревматоидном артрите и всех
вышеуказанных состояниях, поражающих дисталь-
Заболевания суставов * 1 9 1
 Таблица 6-3. Характер распределения при полиартику-
Таблица 6-3. Характер распределения при полиартику- лярных заболеваниях. Окончание ______________
лярных
j m ( j n D i A заболеваниях
----- ________________ ______
Тип Заболевания
Тип Заболевания попажения
поражения Первый Остеоартрит
ТТтггтППОН- Пеовичный остеоартрит Ревматоидный артрит
пястно-
нее симмет- Эрозивный остеоартрит фаланговый Подагра ------------------
ричное Ревматоидный артрит 1 сустав Системная красная волчанка
Анкилозирующий спондилит
Обптий Ревматоидный а р т р и т ______ _______
■ БОКДПК _________ _
пястно- Подагра
Гемохроматоз запястный
Охроноз сустав
Мультицентрический ретикулоги- Средне- Остеоартрит (ладьевидно-трапецио-
стиоцитоз запястный трапециевидный сустав)
Невропатическая сустав Ревматоидный артрит (включая трех-
остеоартропатия гранно-гороховидный сустав)
Гемофилия Подагра
Акромегалия БОКДПК (ладьевидно-трапецио-тра-
Артрит Жакку пециевидный сустав)
Системная красная волчанка Лучезапяст- Вторичный остеоартрит
Склеродермия ный сустав Ревматоидный артрит
Множественная эпифизарная Подагра
дисплазия БОКДПК
Асиммет- Вторичный остеоартрит Гемохроматоз
ричное Псориатический артрит
Дистальный Ревматоидный артрит
Синдром Рейтера лучелокте- Подагра
Подагра вой сустав Склеродермия
Дистальные Остеоартрит
межфалан- Эрозивный остеоартрит ные межфаланговые суставы. Б О К Д П К не поража­
говые суста­ Псориатический артрит ет межфаланговые суставы, но обладает предраспо­
вы (кисть)
Подагра ложенностью к поражению второго и третьего пяст­
Мультицентрический но-фаланговых суставов и лучезапястного сустава.
ретикулогистиоцитоз Вовлечение пястно-фаланговых суставов часто
Склеродермия происходит при ревматоидном и псориатическом
Прокси- Остеоартрит артритах, но эти суставы обычно сохранны как при
мальные Эрозивный остеоартрит первичном, так и эрозивном остеоартрите.
межфалан- Ревматоидный артрит В области запястья эрозивные артритические
говые суета
Псориатический артрит изменения без преимущественной локализации
вы (кисть)
Подагра очень часты при ревматоидном артрите и подагре
Мультицентрический ретикулоги- и реже возникают при псориатической артропатии.
стиоцитоз Как первичный остеоартрит, так и Б О К Д П К имеют
Склеродермия предрасположенность к поражению первого запяст­
Пястно- Вторичный остеоартрит но-пястного сустава и сустава между ладьевидной,
фаланговые Ревматоидный артрит трапециевидной и костью-трапецией.
Подагра В области стопы первичный остеоартрит ти­
БОКДПК пично локализуется в первом плюснефаланговом
Гемохроматоз суставе (ригидность I пальца), где он может соче­
Артрит Жакку таться с вальгусной деформацией, и в первом пред­
Системная красная волчанка плюсне-плюсневом суставе. Ревматоидный артрит
часто поражает межфаланговые суставы большого

192 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

пальца, плюснефаланговые и предплюсне-плюс­
невые суставы, таранно-ладьевидный и задний
подтаранный суставы. Серонегативные артропатии
могут поражать любой сустав стопы, но наиболее
тяжелые изменения часто возникают в плюснефа-
ланговых суставах и межфаланговых суставах боль­
шого пальца. Подагра имеет предрасположенность
к поражению первого плюснефалангового сустава и
в меньшей степени межфалангового сустава I паль­
ца, плюснефаланговых суставов II—V пальцев и
предплюсне-плюсневых суставов, хотя может пора­
жаться любой сустав переднего или среднего отдела
стопы. Невропатическая артропатия при диабете
может вовлекать плюснефаланговые суставы и все
суставы среднего и заднего отдела стопы.
Артритическое поражение пяточной кости
чаще всего наблюдается в местах прикрепления
ахиллова сухожилия позади и подошвенного апо­
невроза (фасции) снизу, а также по задневерхней
поверхности пяточной кости, примыкающей к по-
задипяточной сумке. Позадипяточный бурсит при
ревматоидном артрите приводит к односторонне­
му или двустороннему изъязвлению в этом месте.
Местный позадипяточный бурсит, не связанный с
системным артритическим процессом, обозначают
термином синдром Х аглунда (рис. 6-1). Заболевание
усугубляется выступающими костными выроста­
ми по задневерхней поверхности пяточной кости
(деформация Хаглунда). Отличительный признак
серонегативных спондилоартропатий — ворсин­
чатый периостит по задней и нижней поверхности
пяточной кости и шпоры на широком основании
(энтезофиты) в месте прикрепления ахиллова сухо-
Рис. 6-1. Синдром Хаглунда. Распространенные эрозивные изме­
нения на задневерхней поверхности пяточной кости сочетаются с
формированием новой костной ткани и ограниченным мягкоткан­
ным образованием, вторичным по отношению к позадипяточному
бурситу.
жилия и подошвенного апоневроза (рис. 6-2). Эро­
зии в этих местах, а также возле позадипяточной
сумки не являются преобладающими рентгеногра­
фическими признаками при данных заболеваниях.
При остеоартрите четко различимые и располо­
женные на типичном широком основании пяточ­
ные шпоры обнаруживают у места прикрепления
сухожилия к кости. Подобные костные разрастания
сопровождают акромегалию, ДИСГ и БОКДПК
(рис. 6-3). При последнем заболевании также могут
присутствовать линейные кальцифицированные
отложения в ахилловом сухожилии и подошвенной
фасции. При подагре тофусы в ахилловом сухожи­
лии и около него могут приводить к эрозии вблизи
прикрепления сухожилия к пяточной кости.
В коленном суставе двустороннее и симмет­
ричное вовлечение всех трех отделов (медиаль­
ного и латерального бедренно-большеберцового
и надколенниково-бедренного) со значительным
Рис. 6-2. Воспалительная шпора пяточной кости (энтезофит).
Подошвенная шпора пяточной кости на широком основании в со­
четании с ворсинчатым периоститом по задней и нижней поверхно­
стям пяточной кости (синдром Рейтера).
Рис. 6-3. Дегенеративные пяточные шпоры (энтезофиты). Позади
места прикрепления ахиллова сухожилия и книзу от подошвенного
апоневроза (акромегалия) видны две ясно различимые пяточные
шпоры, образованные губчатой костной тканью, ограниченной кор­
тикальным слоем.
Заболевания суставов * 1 9 3
 главной полости, остеопорозом и эро-
СУш т \ фактически позволяет установить диагноз
ревматоидного артрита. Трехкомпонентное пора-
жение также может обнаруживаться при серонега
тивных спондилоартропатиях, но поражение чаше
асимметричное и менее тяжелое, чем при ревма­
тоидном артрите, а периостальное формирование
новой костной ткани может быть резко выражен­
ным. При остеоартрите типично более тяжелое
поражение медиального отдела, часто приводящее
к варусной деформации. Может сопровождаться
существенными дегенеративными изменениями
в надколенниково-бедренном суставе. Распреде­
ление по отделам БОКДПК в коленном суставе
подобно таковому при остеоартрите, но при этом
•ис 6-4 Круговое сужение суставной полости. Концентрическо!
отсутствует предрасположенность к поражению аксиальное) сужение суставной полости, сопровождаемое мелким 1
медиального отдела, а также более выражен хонд- уставными эрозиями, распространенной ворсинчатой энтезопати-
рокальциноз и быстрее прогрессирует артритичес­ й вдоль седалищной кости и большого вертела и сращением крест-
юво-подвздошных суставов. Также присутствует слабовыраженное
кий процесс, включающий деструкцию и фрагмен­ __________ _________ __ пм п п э п и ш и /я и км п п Я И П V f O l 1 1И Й С П О Н Д И Л И Т ).
тацию кости, что благоприятствует первому из двух
диагнозов. Изолированная дегенеративноподобная
артропатия надколенниково-бедренного сустава при псориатическом артрите и синдроме Рейтера
также должна усиливать опасения в отношении имеет сходные признаки с анкилозирующим спон­
БОКДПК. Невропатическая артропатия характери­ дилитом, но встречается нечасто. При БОКДПК
зуется дезорганизацией одной или обеих составля­ одностороннее или двустороннее концентричес­
ющих коленного сустава, включая подвывих, фраг­ кое сужение суставной полости сопровождается
ментацию и распространенный склероз. склерозом, формированием остеофитов, кист и в
В тазобедренном суставе для дифференциаль­ итоге фрагментацией головки бедренной кости.
ной диагностики различных заболеваний суставов Выявление хондрокальциноза в вертлужной губе и
может быть использован характер сужения сустав­ лобковом симфизе является дополнительным под­
ной полости. Круговое (аксиальное или концен­ тверждением диагноза БОКДПК. Даже в случаях с
трическое) сужение суставной полости приводит болезнью на далеко зашедшей стадии остеонекроз
i
к миграции головки бедренной кости в аксиаль­ (аваскулярный некроз) головки бедренной кости с
ном направлении по оси шейки бедренной кости разрушением и фрагментацией кости суставная по­
(рис. 6-4). Круговое сужение суставной полости лость остается в значительной степени сохранной.
сопровождает ревматоидный артрит, при котором При остеоартрите сужение суставной полости огра­
поражение обоих тазобедренных суставов носит ничено испытывающей нагрузку массы тела верх­
симметричный характер. Одностороннее (моноар- ней поверхностью сустава или реже его медиальной
тикулярное) концентрическое сужение суставной поверхностью (рис. 6-5). При данном состоянии,
полости указывает на инфекционный процесс, но кроме субхондрального склероза, также может на­
также может обнаруживаться при идиопатическом
блюдаться формирование остеофитов и кист, утол­
хондролизе тазобедренного сустава. При анкило-
щение или укрепление кортикального слоя меди­
зирующем спондилите обнаруживают, как и при
альной части шейки бедренной кости. В ы пячи вание
ревматоидном артрите, аналогичное двустороннее
верт луж ной вп адины (см. рис. 6-4) сопровождает
концентрическое сужение суставной полости, од­
нако наличие остеопороза, начинающегося на верх- ревматоидный артрит, анкилозирующий спонди­
небоковой поверхности головки бедренной кости и лит, остеоартрит (картина медиального смещения),
распространяющегося до шейки, является диффе­ инфекционные поражения, травму вертлужной
ренциально-диагностическим признаком перво-
впадины, болезнь Педжета и остеомаляцию.
состояния. Поражение тазобедренного сустава В области плеча двустороннее симметричное
сужение суставной полости плечевого сустава со-
Ш • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
метается с расширением эрозированных акроми­
ально-ключичных суставов, что характерно для
ревматоидного артрита. Анкилозирующий спон­
дилит проявляется сходным образом, но крупные
костные дефекты (эрозии) на верхнебоковой по­
верхности головки плечевой кости, деформация в
форме «топора» (рис. 6-6), отсутствие остеопороза
и наличие пролиферации костной ткани в области
костных эрозий являются ключевыми признаками,
Рис. 6-5. Асимметричное сужение суставной полости. Сужение
суставной полости ограничено верхним, испытывающим на себе
нагрузку массы тела участком тазобедренного сустава, и сопровож­
дается реактивным склерозом и формированием субхондральных
кист (остеоартрит).
Рис. 6-6. Признак «топора». Эрозия, ограниченная боковой повер­
хностью головки плечевой кости (стрелки), вызвала появление де­
формации, напоминающей топор. Признак типично сопровождает
анкилозирующий спондилит или грибковый артрит, как в данном
случае. Его не следует путать с дефектом Хилла-Сакса, вторичным
к переднему вывиху плечевой кости. Свободные внутрисуставные
фрагменты (наконечники стрелок) и уменьшение расстояния между
головкой плечевой кости и нижней поверхностью акромиона пока­
зательны в отношении также наблюдаемого в данном случае хрони­
ческого разрыва вращательной манжетки.
отличающими его от ревматоидного артрита. Тяже­
лый остеоартрит плечевого сустава обычно сопро­
вождается предшествующей травмой или тяжелы­
ми продолжительными нагрузками и поэтому чаще
всего возникает с одной стороны. Дегенерация
акромиально-ключичного сустава часто возникает
в средней возрастной группе и у пожилых, а также
может привести к субакромиальному синдрому с
развитием шпор, прорастающих книзу из этого сус­
тава и прилегающей нижней поверхности акроми­
она. При БОКДПК выраженный дегенеративный
процесс в плечевом суставе сопровождается хонд-
рокальцинозом. Болезнь отложения депозитов кри­
сталлов гидроксиапатита кальция, первоначально
проявляющаяся облаковидными кальцификатами
во вращательной манжетке или субакромиальной
сумке, может прогрессировать до деструктивной
артропатии плечевого сустава с хроническим раз­
рывом вращательной манжетки, так называемого
плечевого синдром а М илуоки (рис. 6-7).
Ширина суставной полости (табл. 6-4
и 6-5)
Анализ ширины суставной полости может пре­
доставить важную информацию для дифферен­
циальной диагностики артритических заболе­
ваний. При них суставная полость может быть
сужена, нормальных размеров или расширена.
Рис. 6-7. «Плечо Милуоки». Облаковидная кальцификация во вра­
щательной манжетке и субакромиальной сумке, проецирующаяся
между дистальной частью акромиона и головкой плечевой кости,
сопровождает деструктивный артрит плечевого сустава и хроничес­
кий разрыв вращательной манжетки, ясно выявляемый благодаря
уменьшению расстояния между головкой плечевой кости и нижней
поверхностью акромиона.
Заболевания суставов • 195
 вторичный к травме гемартроз, гемофилию или
Таблица 6-4. Сужение полости сустава
другие заболевания с кровоточивостью. Слабость
Остеоартрит (часто асимметричен в суставах, при- суставов при нейромышечных заболеваниях час­
нимаюших на себя массу тела)____________ ________ то проявляется также и расширением суставной
Ревматоидный артрит___________ ________________ полости. В и ся щ ее п л еч о (рис. 6-8) — нижний «под­
Псориатический артрит____________ __________ вывих» головки плечевой кости, вызванный либо
Синдром Рейтера_______________________ _________ большим гемартрозом (например, внутрисустав­
Анкилозирующий спондилит_____________ _______ ной перелом проксимального участка плечевой
БОКДПК _______________ кости), любыми неврологическими или мышеч­
Гемохроматоз_________________________ _________ ными заболеваниями, поражающими укрепля­
БОКГАК_______________________________________ ющие сустав мышцы, либо любым прямым пов­
Охроноз________________________________ _______ реждением капсулы или вращательной манжетки.
Инфекционный артрит__________________________ Истинные подвывихи и вывихи типично проявля­
Гемофилия_________________________ ___________ ются также и расширением суставной полости, но
Множественная эпифизарная дисплазия ___ _ в определенных проекциях эти состояния могут
Конечная стадия любого артритического процесса имитировать сужение суставной полости. Значи­
тельное расширение суставной полости в суставах
Таблица 6-5. Расширение суставной полости
пальцев кисти и стопы можно обнаружить при
псориатической артропатии, когда присутствует
Подвывих или вывих (врожденный, травматичес- тяжелая деструкция субхондральной кости. Дан­
кий)__________________________________________
ное состояние отличают от последствий резекци­
Гемартроз или большое количество выпота в поло-
онной артропластики, заключающейся в удалении
сти сустава___________________________
одной или обеих суставных поверхностей в меж­
Слабость сустава (нейромышечная, травматическая)
фаланговом суставе. Р а сш и р ен и е а к р о м и а л ь н о -к л ю ­
Псориаз_________________
чичного с у с т а в а (рис. 6-9) бывает частой находкой
Невропатическая остеоартропатия
при ревматоидном артрите и псориатической арт­
Акромегалия
ропатии, но также отмечается при инфекционном
Пигментный виллонодулярный синовит
артрите, травматической отслойке, посттравмати­
Синовиальный остеохондроматоз ческом остеолизе (например, подъем грузов), ак-
Синовиальное новообразование ромиопластике с резекцией дистального участка
Резекционная артропластика ключицы и гиперпаратиреоидизме.
Кроме того, сужение суставной полости может
быть симметричным или асимметричным и воз­
никать рано или поздно в ходе течения заболева­
ния. Симметричное сужение суставной полости,
возникающее во всем суставе в начале болезни,
указывает на инфекционное или воспалительное
артритическое поражение. Асимметричное суже­
ние суставной полости в крупных суставах ниж­
ней конечности показательно для остеоартрита.
При данном состоянии субхондральный склероз
обычно предшествует рентгенографически оп­
ределяемому сужению полости сустава. Развитое
эрозивное или деструктивное заболевание сустава
с относительно сохранной суставной полостью и
асимметричным поражением сустава указывает
на подагру и остеонекроз соответственно. Рас­ -------- --- ипилщсс плечи, массивный липогемартроз с уровнем «жи
ровая ткань-кровь» (стрелки), вторичный к перелому большого бу
ширение суставной полости типично сопровож­ горка без смещения, который вызвал подвывих головки плечево!
дает выпот в полости сустава, особенно у детей. кости, ясно видимый по увеличению расстояния между последней i
нижней поверхностью акромиона.
^96 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 6-9. Расширение полости акромиально-ключичного сустава,
вызванное эрозией дистального участка ключицы и в меньшей
степени дистальной части акромиона (вторичный гиперпаратирео-
идизм).

Эрозии
Таблица 6-6. Эрозии
Эрозивный остеоартрит
Ревматоидный артрит
Псориатический артрит______________
Синдром Рейтера
Анкилозирующий спондилит____________________
Подагра_______________________________________
БОКГАК
Амилоидоз____________________________________
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз_______
Инфекционный артрит_________________________
Склеродермия_________________________________
Пигментный виллонодулярный синовит (эрозии от
давления)_____________________________________
Синовиальный остеохондроматоз (эрозии от давле-
ния)______ ___________________________________
Суставные дефекты, симулирующие эрозии при
БОКДПК, остеонекрозе, рассекающем остеохон-
дрите и остеохондральных переломах_____________
Краевые суставные эрозии костных поверхно­
стей, не прикрытых защищающим их хрящом, ти­
пичны для ранней стадии ревматоидного артрита
(рис. 6-10). Эрозии обычно плохо различимы и не
имеют склерозированного края. В кисти и запястье
симметричное расположение с предрасположен­
ностью к поражению проксимальных межфалан­
говых и пястно-фаланговых суставов, кости-тра­
пеции, головчатой, ладьевидной, трехгранной и
гороховидной костей, а также шиловидных отрост­
ков лучевой и локтевой костей. Нечеткий моно-
артикулярный эрозивный артритический процесс
указывает на инфекционную этиологию. При псо-
Рис. 6-10. Эрозии при ревматоидном артрите. Видны множествен­
ные, преимущественно краевые эрозии с симметричным распреде­
лением и характерной локализацией (смежные дистальные межфа­
ланговые суставы).
риатической артропатии (рис. 6-11) краевые эро­
зии характерно сопровождаются пролиферацией
прилежащей костной ткани, ясно видимой по не­
ровным разрастаниям в виде спикул. При подагре
(рис. 6-12) одна или более эксцентрических эрозий
со склерозированным и нависающим краями мо­
гут быть ясно видны. При эрозивном остеоартрите
характерно сочетание формирования остеофитов и
эрозий с четкими границами, расположенными по
центру сустава. Фрагментация суставной поверх­
ности (например, БОКДПК, вторичный к травме
остеонекроз) может привести к дефекту, имитиру­
ющему истинную эрозию (рис. 6-13).
Субхондральные кисты (табл. 6-7)
Одиночные или множественные рентгенопрозрач­
ные образования со склерозированными краями
часто обнаруживают при остеоартрите, БОКДПК
и остеонекрозе (рис. 6-14). Как при остеоартрите,

Заболевания суставов * 1 9 7

Т аб л и ц а 6-7. Субхондральные кистозные образования
Рис. 6-11. Эрозии при псориатическом артрите, сопровождаемые
распространенной пролиферацией костной ткани, ясно видимой по
неровным разрастаниям в виде спикул. Также отмечаются пораже­
ние дистальных межфаланговых суставов и частичная резорбция
бугристостей дистальных фаланг III и IV пальцев.
Рис. 6-12. Эрозии при подагре. Эксцентри­
ческие эрозии с приподнятым краем
(стрелка) и сопутствующим опухолевидным
образованием мягких тканей в области ди­
стального межфалангового сустава.
198 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис 6-13 Фрагментация суставной
поверхности при отморожении.
Фрагментация дистальных сустав­
ных поверхностей проксимальных
фаланг V пальца и средней фаланги
IV пальца, вторичная по отношению
к остеонекрозу. Оставшиеся пальцы,
подвергшиеся воздействию холода в
меньшей степени, интактны.
Остеоартрит______________________________________
Ревматоидный артрит_____________________________
Подагра______________________________________ _____
БОКДПК_________________________ _______________
Амилоидоз___________
Аваскулярный некроз (остеонекроз)________________
Посттравматическая киста без вторичного
остеоартрита_____________________________________
Гемофилия_______________________________________
Инфекционные (абсцесс Броди)____________________
Внутрикостный ганглий________________
Внутрикостная липома___________
Хондробластома
Гигантоклеточная опухоль
Светлоклеточная хондросаркома
Метастазы
так и при остеонекрозе эти кисты типично распо­
лагаются в давящем сегменте сустава, тогда как
при БОКДПК они более рассредоточены и часто
необыкновенно крупные. Субхондральные КИСТЫ
иногда бывают следствием повреждения кости,
которое становится очевидным по прошествии бо­
лее месяца после травмы (травматические кисты).
При ревматоидном артрите субхондральные кисты
часто исходят из места соединения кости и хряша
и не окружены склерозированным краем. Внут­
рикостные ганглии представлены одиночными

Рис. 6-14. Субхондральная киста при аваскулярном некрозе (осте­
онекроз). Кистозное образование со склерозированным краем в ча­
стично деформированной и уплощенной головке бедренной кости,
испытывающей воздействие массы тела. Вторичные дегенеративные
изменения, включающие ремоделирование и формирование новой
костной ткани (опорной ткани) вдоль медиальной поверхности го­
ловки и шейки бедренной кости (стрелки), что также четко видно у
данного пациента с серповидноклеточной анемией.
субхондральными кистозными образованиями со
склерозированным краем. Они могут располагать­
ся в любом месте субхондральной костной ткани
сустава, не пораженного артритическим процес­
сом. Кроме того, субхондральные кисты могут
имитироваться внутрикостными подагрическими
тофусами, абсцессами Броди и различными но­
вообразованиями (например, хондробластомой,
гигантоклеточной опухолью, внутрикостной ли­
помой, светлоклеточной хондросаркомой и мета­
стазами в кости).
Фрагментация субхондральной кости
и свободные внутрисуставные тела
Таблица 6-8. Фрагментация суставной поверхности
Внутрисуставной перелом
Остеоартрит (поздняя стадия)_____ ______________
БОКДПК____________ __________ _______________
БОКГАК______________ _________
Охроноз____________ _________________________
Инфекционный артрит _______ _____________
Аваскулярный некроз (остеонекроз) ____________
Невропатическая остеоартропатия_______________
Рассекающий остеохондри т __________________
Т аб л и ц а 6-9. Свободные внутрисуставные тела
Внутрисуставной перелом__________________
Остеоартрит
БОКДПК
БОКГАК
Охроноз__________________________________
Инфекционный артрит______________________
Аваскулярный некроз (остеонекроз)_____________
Невропатическая остеоартропатия______________
Рассекающий остеохондрит___________________
Синовиальный остеохондроматоз_______________
Фрагментация суставной поверхности (рис. 6-15)
часто сопровождает БОКДПК, остеонекроз, не­
вропатическую артропатию, остеоартрит в дале­
ко зашедшей стадии и травмы (остеохондральные
переломы), часто приводящие к формированию
одного или более свободных внутрисуставных тел.
Отделившиеся остеофиты при остеоартрите также
могут привести к появлению свободных внутри­
суставных тел. Разрушению сустава, вторичному к
пиогенному или туберкулезному артриту, также мо­
гут сопутствовать свободные внутрисуставные кост­
ные фрагменты. При рассекающем остеохондрите
одиночный фрагмент остеохондрального перелома
может по-прежнему оставаться на месте исходно­
го дефекта (ямка) или быть свободно подвижным
внутри сустава. При синовиальном остеохондрома-
тозе характерно большое число кальцифицирован-
ных/оссифицированных свободных тел, которые
Рис. 6-15. Фрагментация субхондральной кости при остеоартрите.
Дегенеративные изменения в части тазобедренного сустава, испы­
тывающей воздействие массы тела, в том числе формирование суб­
хондральных кист. Начинающаяся фрагментация свода вертлужной
впадины и головки бедренной кости.
Заболевания суставов • 199

располагаются в пределах и вокруг пораженного
сустава и варьируют по размеру от нескольких м ил­
лиметров до нескольких сантиметров.
Реактивные (продуктивные)
изменения
При остеоартрите суставов, испытывающих на себе
воздействие массы тела, склероз субхондральной
костной ткани часто бывает первым рентгеногра­
фическим признаком болезни, поскольку вызыва­
ющая заболевание дегенерация суставного хряща
может быть распознана по сужению суставной щели
только после утраты существенной его части. Фор­
мирование остеофитов (рис. 6-16) — отличительный
признак первичных и вторичных дегенеративных
заболеваний суставов. Краевые остеофиты развива­
ются на периферии суставной поверхности и имеют
вид «губ» из новообразованной костной ткани. Реже
возникают центральные (внутри сустава) остеофи­
ты, имеющие вид пуговиц или плоских костных
разрастаний, отграниченных по своему основанию
остатками первоначального хряща, иногда симули­
рующие внутрисуставные свободные тела.
Энтезопатией называют пролиферацию кост­
ной ткани в месте прикрепления к кости связок и
200 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
сухожилий. Э нтезоф иты (рис. 6-17) часто обнару­
живаю т при серонегативны х спондилоартропатиях
и ДИСГ. В позвоночнике для этих со сто ян и й харак­
терно сочетание с синдесм оф итам и (оссиф и кац и я
наружной части ф иброзного кольца) или паравер­
тебральной оссиф икацией соответственно. Тонкие
и ориентированны е вертикально сим метричны е
синдесмофиты при анкилозирую щ ем спондилите и
энтеропатической спондилоартропатии отличаю т­
ся от ш ироких асимметричны х синдесм оф итов при
псориазе и синдроме Рейтера. У дегенеративны х
энтезофитов при остеоартрите часто бы вает острый
край в отличие от воспалительны х энтезоф итов,
сопровождающих серонегативны е спондилоартро­
патии, которые имеют более ворсисты й вид и часто
представлены спикулами.
Артропатии часто сопровож даю тся п ер и о ­
ститом (периостальное новообразование костной
ткани), включая псориатическую артропатию ,
синдром Рейтера, гнойны й артрит и ю венильны й
ревматоидный артрит. П оявляю щ иеся новы е вну­
трисуставные слои костной ткани по м едиальной
поверхности ш ейки бедренной кости назы ваю т
поддерживающими. Чаще всего это наблю дается
при остеоартрите и остеонекрозе, но иногда вы ­
звано усталостными переломами или прилеж ащ ей
остеоидной остеомой.

Остеопороз
У пожилых пациентов и при артропатиях любой
этиологии на поздних стадиях наличие остеопении
имеет мало значения для дифференциальной диа­
гностики, поскольку ее обнаружение может быть
случайным (например, сенильный остеопороз) или
вызвано бездействием конечности. Периартику-
лярный или генерализованный остеопороз — важ­
ные диагностические признаки ревматоидного,
гнойного и туберкулезного артрита. Эти артропатии
отличают от рефлекторной симпатической дистро­
фии (дистрофия Зудека) и преходящего регионар­
ного остеопороза, при которых тяжелый периарти-
кулярный остеопороз и боль в суставах возникают
в отсутствие каких-либо рентгенографических от­
клонений. Остеопороз не относится к типичным
признакам остеоартрита, БОКДПК, подагры и се­
ронегативной спондилоартропатии.
Деформации суставов
Подвывихи и вывихи часто вызваны травмой, но так­
же сопровождают врожденные пороки и пороки раз­
вития, нейромышечные заболевания и большинство
артропатий. Эрозивный артритический процесс,
сопровождаемый множественными деформациями
суставов, указывает на диагноз ревматоидного артри­
Рис. 6-17. Энтезопатия при диффузном идиопати­
ческом скелетном гиперостозе. Распространенная,
хорошо определяемая двусторонняя костная проли­
ферация вдоль крыльев подвздошных, седалищных
костей, большого и малого вертелов. Также отмеча­
ются паравертебральные оссификаты в нижней части
поясничного отдела позвоночника и в неизмененных
крестцово-подвздошных сочленениях.
та или серонегативной спондилоартропатии, такой
как псориатический артрит. Деформации кисти, со­
четающиеся с этими заболеваниями, представлены
на рис. 6-18. Сходные деформации кисти и запястья
в отсутствие эрозий могут обнаруживаться при сис­
темной красной волчанке или артрите Жакку, вто­
ричном по отношению к ревматической лихорадке.
Часто встречаемые деформации пальцев стопы
включают hallux valgus (вальгусная деформация в
первом пястно-фаланговом суставе), палец-молото­
чек (переразгибание в плюснефаланговом, сгибание
в проксимальном межфаланговом, переразгибание
в дистальном межфаланговом суставе), палец-ко­
готь (переразгибание в плюснефаланговом, сгиба­
ние в проксимальном и дистальном межфаланговых
суставах), изогнутый палец (сгибание в проксималь­
ном и дистальном межфаланговых суставах), палец-
молоточек (сгибание в дистальном межфаланговом
суставе) и перекрещенный палец (дорсальное на­
ложение отклоняющегося пальца над соседним на
ноге). При ревматоидном артрите также часто соче­
таются расширение плюсневых костей, боковое от­
клонение I—V пальцев в плюснефаланговом суставе
и загибающийся кверху палец (переразгибание в
плюснефаланговом суставе с подвывихом фаланги
выше головки плюсневой кости). Подвывих, сопро­
вождающийся фрагментацией сустава, формирова­
нием остеофитов и эбурнеацией, чаще всего обна­
руживают при невропатической артропатии.
Заболевания суставов • 201

Таблица 6-11. Кальцификация межпозвонковых дисков
Рис. 6-18. Деформации кисти при воспалительном артрите.
1. Переразгибание и подвывих дистальной фаланги большого паль­
ца кисти. 2. Переразгибание в межфаланговом суставе и сгибание
в первом пястно-фаланговом суставе (Z-образная деформация,
или «палец путешествующего автостопом»). 3. Переразгибание
в дистальном межфаланговом суставе и сгибание в проксималь­
ном межфаланговом суставе (деформация в форме бутоньерки).
4. Сгибание в дистальном межфаланговом и переразгибание в
проксимальном межфаланговом суставе (деформация в форме
лебединой шеи). 5. Сгибание в дистальном межфаланговом сус­
таве (палец-молоточек). 6. Отклонение в локтевую сторону в пяс­
тно-фаланговом суставе. 7. Вывихи с захождением головки в пяс­
тно-фаланговом суставе и/или проксимальном межфаланговом
суставе («телескопическая» деформация или в виде «театрального
бинокля» или «симптом лорнета»). 8. Вырезанная головка пястной
кости, проецирующаяся на расширенное основание проксималь­
ной фаланги (деформация в виде «ручки в колпачке»). 9. Эрозия и
сдавление пястно-фалангового сустава (деформация в виде «мяча
в чашке» или «чашки в блюдце»). Деформации в виде бутоньерки
и лебединой шеи и отклонение в локтевую сторону чаще встречают
при ревматоидном артрите, чем при псориатической артропатии,
тогда как «телескопическая», в виде «чашки в блюдце» и «мяча в
чашке» чаще возникают при псориатической артропатии, чем при
ревматоидном артрите.
Хондрокальциноз и кальцификаты
околосуставных мягких тканей
Кальцификацию суставного хряща обозначают
термином «хондрокальциноз» (рис. 6-19). Это от­
личительный признак БОКДПК. Однако хондро-
кальциноз из-за пирофосфата и реже из-за других
202 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Т а б л и ц а 6 -1 0 . Хондрокальциноз
Остеоартрит (первичный, вторичный, посттравма­
тический)_______________ _______ ______
Подагра
БОКДПК
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона
БОК ГА К
Охроноз
Акромегалия
Оксалоз
Дегенеративные заболевания позвоночника________
Посттравматические________________ ______________
БОКДПК _______________ ____________ _________
Гемохроматоз________________ __________ __________
Охроноз_____________________ -___________________
Акромегалия______________________________________
Амилоидоз___________________ ________________ ___
Гиперпаратиреоз__________________________________
Параплегия (например, полиомиелит)____________
Сращение позвонков любой этиологии (например,
врожденное, хирургическое, травматическое, воспа­
лительное, инфекционное, дегенеративное и опухо­
левое)___________________________________________
Таблица 6-12. Кальцификация околосуставных мягких
тканей
Посттравматическая дистрофическая кальцифика-
ция/оссифицирующийся миозит
Постоперационная дистрофическая кальцифика-
ция/гетеротопическое образование костной ткани
Паралич_________
Термическая травма
Кальцифицированный тендинит и бурсит
Подагра
БОКДПК
БОКГАК
Инфекционный артрит (особенно туберкулезный)
Склеродермия и другие болезни соединительной
ткани_______
Гиперпаратиреоидизм и почечная остеодистрофия
Гипопаратиреоз
Гипервитаминоз D
Молочно-щелочной синдром
Окружающий и опухолевый кальциноз
I Саркоидоз
кристаллов также сопровождает многие другие
состояния, чаще всего первичный и посттравма­
тический остеоартрит и гиперпаратиреоидизм.
Кальцификаты околосуставных мягких тканей
(рис. 6-20) часто обложены кристаллами гидрокси­
апатита кальция, хотя также возможно сочетание
с другими кристаллами, как, например, дегидрата
пирофосфата кальция. Распространенные кальци­
фикаты околосуставных мягких тканей чаще всего
обнаруживают при склеродермии (рис. 6-21) и вто­
ричном гиперпаратиреоидизме, тогда как мелкие
Рис. 6-19. Хондрокальциноз при болезни отложения кристаллов
дигидрата пирофосфата кальция. В латеральном и в медиальном
менисках (в последнем менее выраженая) значительная кальцифи­
кация.
Рис. 6-20. Кальцифицирующийся тендинит. Ограниченная кальци­
фикация в сухожилии подостной мышцы (стрелки) вращательной
манжетки. Более мелкие кальцификаты в сухожилии длинной голов­
ки двуглавой мышцы (наконечники стрелок).
и менее заметные околосуставные кальцификаты
типичны для кальцифицированного тендинита и
бурсита соответственно.
Выпот в полость сустава
Выпот в полость сустава часто сопровождает вос­
паление синовиальной оболочки и травмы. В отсут­
ствие повреждения массивный моноартикулярный
выпот указывает на инф екционны й артритический
процесс. Выпот в полость сустава можно отличить
от отека околосуставных мягких тканей только тог­
да, когда капсула пораженного сустава отграничена
слоем жировой клетчатки от прилежащих тканей.
Такая ситуация присутствует в локтевом, колен­
ном и голеностопном суставе, где суставной выпот
можно достоверно диагностировать с помощью
обычной рентгенографии (рис. 6-22). Массивный
выпот в полость сустава может вызвать расширение
или псевдоподвывих пораженного сустава, как, на­
пример, нижний подвывих головки плечевой кос­
ти («висящее плечо») или расширение расстояния
между трехгранной и гороховидной костью при
большом количестве выпота в лучезапястном суста­
ве (рис. 6-22, г). После внутрисуставного перелома
липогемартроз можно диагностировать по наличию
уровня «жировая ткань—кровь», при выполнении
рентгенографии при горизонтальном ходе рентге­
новских лучей. Иногда внутрисуставной газ обнару-
Рис. 6-21. Кальцификация мяг­
ких тканей при склеродермии
в области локтевого отрост­
ка и дорсальной поверхности
проксимальной части локтевой
кости.
Заболевания суставов • 203
 Рис. 6-22, а, 6, в, г. Выпот в полость сустава: а — локтевой сустав: визуализация задней
жировой подушки (наконечники стрелок) имеет диагностическое значение. Передняя жи­
ровая подушка может выглядеть нормальной, но ее подъем внутрисуставной жидкостью
может привести к конфигурации «паруса» (стрелка), что указывает на выпот. Также четко
виден перелом головки лучевой кости; 6 — коленный сустав: скопление ж и д к о с т и в над-
надколенниковой сумке (стрелки), соединяющейся с полостью коленного сустава, имеет
определяющее значение. Выпот в полость сустава (изогнутые стрелки) может смещаться в
нижнюю жировую подушку надколенника кпереди. Уровень (наконечники стрелок) «жиро­
вая ткань-жидкость» (кровь) может быть виден в наднадколенниковой сумке при посттрав­
матическом липогемартрозе, когда исследование выполняют с г о р и з о н т а л ь н ы м направле­
нием пучка излучения; в — голеностопный сустав: х а р а к т е р н а припухлость мягких тканей:
крупная спереди (стрелки) и меньше сзади (наконечники стрелок); г — запястье: передний
подвывих гороховидной кости, вызванный объемным г е м а р т р о з о м в л у ч е з а п я с т н о м сус­
таве, вторичном к внутрисуставным переломам дистальных участков лучевой и локтевой
а

б в г

живают также в отсутствие проникающего повреж­ ние газа в мениске или в суставном диске обычно
дения. После перелома или вывиха газ (чаще всего сопровождает дегенеративное заболевание.
азот) может накапливаться в суставе и, кроме того,
в крови и костном мозге в виде одного или более
воздушных пузырьков как следствие отрицатель­
ного внутрисуставного давления. Такой пневмоге­
Аномалии околосуставных мягких
мартроз или пневмолипогемартроз соответственно тканей (табл. 6-13)
особенно часто возникает в тазобедренном суставе.
Веретеновидный отек околосуставных тканей воз­
Гнойный артрит, вызванный газопродуцирующи­ никает при ревматоидном артрите и псориатичес­
ми микроорганизмами, также может проявляться кой артропатии, тогда как колбасовидное опухание
большим количеством выпота в полость сустава,
всего пальца, скорее, характерно для последнего
содержащего газ. Данное состояние отличают от
состояния. Подкожные узелки часто сопровождают
преходящего, линейного или в форме полумесяца
ревматоидный артрит (рис. 6-24), для них харак­
внутрисуставного вакуумного феномена (газ в по­
терно расположение на дорсальной и латеральной
лости сустава), который иногда бывает случайной
находкой (рис. 6-23), указывающей на отсутствие
стороне пальцев, в области локтевого отростка, се­
существенного объема выпота в суставе. Скопле- далищных бугров, вертелов бедренной кости и в об­
ласти ахиллова сухожилия. Подагрические тофусы
204 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
в виде узелковых мягкотканных образований часто
обнаруживают в области колена, кистей, голено­
стопных и локтевых суставов, они редко кальцифи­
цируются. При остеоартрите кисти узелки Геберде-
на дистальных межфаланговых суставов и узелки
Бушара проксимальных межфаланговых суставов,
расположенные на заднебоковых поверхностях, на
более поздней стадии могут сопровождать костные
выросты (остеофиты).
Дифференциальная диагностика заболеваний
суставов обсуждается в табл. 6-14.

Таблица 6-13. Узелки и припухлость околосуставных

мягких тканей
Остеоартрит (узелки Гебердена и Бушара, бурсит)
Ревматоидный артрит (веретеновидное опухание
мягких тканей и ревматоидные узелки)
Ревматическая лихорадка (сходно с ревматоидным Рис. 6-23. Вакуумный феномен. В плечевом суставе линия просвет­
артритом) ления в форме полумесяца, указывающая на отсутствие выпота
Псориатический артрит (веретеновидное опухание в суставе.
мягких тканей и колбасовидный палец)
Подагра (тофусы)
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз (кож­
ные узелки и ксантомы) ________
Невропатическая остеоартропатия
Инфекционный артрит (веретеновидное опухание
мягких тканей и абсцедирование) __________
Травма (веретеновидное опухание мягких тканей)
Гранулема инородного тела (волярные поверхности)
Гемофилия (гематомы)
Амилоидоз
Пигментный виллонодулярный синовит
Саркоидоз (подкожные узелки)
Синовиальная киста
Ганглий
Оссифицирующий миозит (оссификация)
Циркулярный кальциноз и кальцификация опухо­
лей
Ксантоматоз (подкожные узелки)
Болезнь Вебера—Крисчена (подкожные узелки)
Опухоли (доброкачественные и злокачественные)
Рис. 6-24. Подкожные мягкотканные узелки при ревматоидном арт­
Аневризма ____________ __________ рите на дорсальной и латеральной поверхностях пальцев кисти.

Заболевания суставов • 205

Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов
Комментарии
Заболевание Характерная локализация Рентгенографические признаки
П ораж ение с о е д и н и т е л ь ­
В еретеновидны й отек о к о л о ­
Ревматоидный арт­ Симметричное полиар- ной т к ан и , сопровож даем ое
суставных мягких ткан ей , оча­
рит (рис. 6-25, тикулярное поражение ги п ерчувствительн остью
синовиальных суставов говый остеопороз и сужение
6-26, 6-27, III ти п а , п р ео б л ад аю щ ее
скелета конечностей. суставной полости в сочетании
6-28, 6-29, среди ж енщ и н, п роявляется
Кисть: п ястно-ф алан ­ с краевыми и центральны ми
6-30 и 6-31) эрозиям и — отли чи тельн ы е к л и н и ч еск и скованностью
говые и проксимальные по утрам, отеком околосус­
межфаланговые суста­ признаки заболевания. Первые
эрозии часто обнаруж иваю т тавны х тк ан ей , особен н о
вы, включая межфалан­
в пястно-фаланговых и прок­ запястья, к и сти и стопы , и
говые суставы большого подкож ны м и узелкам и на
пальца кисти при срав­ сим альны х м еж фаланговы х
суставах кисти и шиловидном д о р сал ьн о й п о вер х н о сти
нительно сохранных
отростке локтевой кости. За в местах, подвергаю щ их­
дистальных межфалан-
исключением краевых эр о ­ ся д авл ен и ю [наприм ер,
говыхсуставах. Запястье:
зий, типично начинающихся локтевой о тр о сто к (олек-
дистальный лучелок­
тевой сустав, включая на участках обнаженной сус­ ранон)]. В ы сокая СОЭ и
шиловидный отросток тавной поверхности кости, п олож ительн ы й ревм ато­
локтевой кости, луче­ лишенной защитного хрящ е­ идны й ф актор в 90% слу­
запястн ы й сустав, вого покрова, также отмеча­ чаев бывают характерны м и
включая шиловидный ются компрессионные эрозии, лабораторны ми находками.
отросток лучевой кости вызванные разрушением пора­ В несуставны е проявле­
и гороховидно-трех­ женной остеопорозом кости, ния (75%) обнаруж иваю т
гранный сустав. Стопа: и поверхностные эрозии, в легких (легочной фиброз
медиальные поверхнос­ вызванные резорбцией кост­ и ревм атоидны е узелки),
ти головок плюсневых ной ткани под воспаленными плевре (односторонний или
костей, за исключением сухожилиями. Труднее оцени­ реже двусторонний выпот
V пальца, где эрозии по вать с помощью традицион­ в плевральную полость,
латеральной поверхнос­ ной рентгенографии синовит, обычно не сочетаю щ ийся
ти могут быть наиболее приводящий к накоплению с паренхим атозны м забо­
ранним проявлением. жидкости в суставах, сумках леванием легких), сердеч­
Межфаланговый сустав и сухожильных влагалищах. н о -со су д и сто й систем е
большого пальца стопы Развитие заболевания при­ (перикардит, м иокардит,
(медиальная поверх­ водит к полному разруш е­ аортит и васкулит) и лим ­
ность) и пяточной кости нию пораженного сустава и в фатической системе (легкая
(эрозии в месте при­ конечном итоге к срастанию аденопатия и редко спле-
крепления ахиллова костей, хотя последнее встре­ номегалия). При кистоз­
сухожилия и подош­ чается нечасто. Подвывихи и
венного апоневроза). ном ревматоидном артрите
вывихи возникают часто. В (рис. 6-32) четко отграни­
Акромиально-ключич­ кисти сгибательные и разги-
ный сустав (резорбция ченные субкортикальны е
бательные контрактуры при­ образования, часто со скле-
дистальных участков водят к деформациям пальцев
ключиц). Плечевые сус­ розированны м и краями,
в виде бутоньерки или лебеди­
тавы. Локтевые суставы. являются преобладающим
ной шеи, деформации большо­
Тазобедренный сус­ рентгенографическим при­
го пальца, как у путешествую­
тав (круговое сужение знаком, часто в отсутствие
щего автостопом, и локтевой
полости сустава и выпя­ выраженного остеопороза,
девиации в пястно-ф алан­
чивание вертлужной сужения суставного про­
говых суставах. В запястье,
впадины). Коленные странства и эрозий. При
кроме дорсального подвывиха
суставы (симметричное данном состоянии 50%
дистального конца локтевой
поражение медиальных кости, возникает нестабиль­ пациентов являются серо­
и латеральных отделов). ность как при ладонном сгиба­ негативными; предраспо­
Iбленостопн ые суставы. нии, так и при дорсальном. ложенность по полу отсутс­
твует.

206 •
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Т аб л и ц а 6 -1 4 . Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. Продолжение
Заболевание Характерная локализация
Ш ейный отдел позво-
н о чн и ка: подвывихи
(передний, латеральный
или вертикальный 1—11
шейных позвонков, реже
на один или более уровней
ниже осевого позвонка).
Вертикальный подвывих
(телескопический) науров-
не 1—II шейных позвонков
может быть результатом
базилярной инвагинации.
Многоуровневые подвы­
вихи имеют вид «порога»
или «стремянки»
Рис. 6-25. Ревматоидный артрит. Остеопения и эрозивные артритические
нением дистальных межфаланговых суставов.
Рентгенографические признаки
Эрозии могут прогрессировать до
распространенного остеолиза в
дистальном участке ключицы, лок­
тевом суставе и дистальном участке
локтевой кости. Хронический раз­
рыв вращательной манжетки четко
виден по усиливающемуся подъ­
ему головки плечевой кости (суже­
ние пространства между плечевой
костью и нижней поверхностью
акромиона, который приобретает
типично вогнутый вид), что часто
встречается на поздней стадии.
В позвоночнике характерно диф­
фузное сужение дискового про­
странства и фасеточных суставов
без формирования остеофитов
изменения с поражением кисти и запястья с относительным сохра-
Комментарии
Синдром Фелти: ревматоид­
ный артрит, сопровождае­
мый спленомегалией и ней-
тропенией. Синдром Шегрена:
заболевание соединитель­
ной ткани с сухим кера-
токонъюнктивитом, ксе-
ростомией и симптомами со
стороны суставов, сходными
с таковыми при ревматоид­
ном артрите
Заболевания суставов • 207
 Рис. 6-26. Ревматоидный артрит. Остеопения и эрозивные артритические изменения
сопровождаемые деформациями пальцев, включая большой «палец путешествующе­
го автостопом», деформацию в виде «лебединой шеи» II и III пальцев и деформации
в виде «бутоньерки» V пальца.

Рис. 6-27. Ревматоидный артрит. Тяжелая остео­

пения и эрозивные артритические изменения, со­
провождаемые подвывихами/вывихами и ульнар-
ной девиацией в II-V пястно-фаланговых суста­
вах, подвывихом локтевой кости в лучезапястном
суставе и ладьевидно-полулунным разобщением.
----------- , w. , uomaiиидмыи артрит [Z случая): а — плечевой су­
став: распространенные эрозивные изменения в плечевом суставе и
резорбция дистального конца ключицы; б — локтевой сустав: суже­
ние суставного пространства и ранние эрозии.

208 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Рис. 6-29. Ревматоидный артрит. Концентрическое (аксиальное)
сужение суставного пространства, сопровождаемое остеопенией,
эрозиями и мелкими субхондральными кистами. Начинающееся
формирование остеофитов показательно для ранних вторичных де­
генеративных изменений.
Рис. 6-31. Ревматоидный артрит. Ранние эрозии в области зуба со­
провождают передний атлантоаксиальный подвывих.
Рис. 6-30. Ревматоидный артрит. Мелкие эрозии (стрелка) с мини­
мальным склерозом окружающей ткани по задневерхней поверх­
ности пяточной кости. Генерализованная остеопения и массивный
выпот в голеностопном суставе (наконечники стрелок).
Рис. 6-32. Кистозный ревматоидный артрит. Мелкие, четко отграни­
ченные субхондральные кисты, некоторые из них имеют склерози-
рованные края — преобладающий рентгенографический признак.
Заболевания суставов • 209
Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. Продолжение

Заболевание Характерная локализация Рентгенографические признаки Комментарии

Часто наблюдают всретеновидныи Ревматоидный артрит у

Ювенильный Симметричное полиар-
отек околосуставных мягких тка­ пациентов младше 16 лет с
ревматоидный тикулярное.
Кисти (пястно-фалан­ ней, остеопороз и подвывихи, ана­ преобладанием среди забо­
артрит(хро­
говые и межфаланговые логично ревматоидному артриту левш их ж енщ ин трех типов
нический юве­
нильный арт­ суставы). взрослых. В отличие от последнего 1. ревматоидны й артрит с
рит) (рис. 6-33, Коленные. при ювенильном ревматоидном началом в подростковом
6-34, 6-35 и 6-36) Тазобедренные. артрите поздним проявлением возрасте (15%);
Локтевые. бывает сужение суставной полости 2. анкилозирую ш ий спон­
Шейный отдел позвоноч и эрозии, часто возникают вну­ дилит с началом в подрост­
ника. трисуставной костный анкилоз, ковом возрасте (5%);
Височно-нижнечелюст­ периостит и эпифизарные ком­ 3. болезнь С тилла (75%).
ной сустав прессионные переломы, а синови­ Системные и /и л и сустав­
альные кисты возникают редко. ные сим птом ы с отрица­
Характерны нарушения роста, тельным ревматоидным
включая расширение эпифизов, фактором.
и либо чрезмерно быстрый, либо Имеются три подтипа:
медленный рост длинных трубча­ а) системная форма.
тых костей с уменьшением диамет­ Начинается остро с лихо­
ра (избыточное сужение) радки, сыпи, генерализо­
ванной лимфаденопатии,
гепатоспленомегалии,
перикардита и миокардита,
обычно сопровождающ их­
ся легкими суставными
проявлениями;
б) полиартикулярная
форма;
В) параартикулярная (око-
лосуставная) или моноар-
тикулярная форма, обычно
ограниченная поражением
крупного сустава, сопро­
вождаемая иридоцикли-
том, который может при­
вести к слепоте

2 ™ ,н “ “°"ост"“ " ” зГьГоан 2 п“ й * 0 ,W T Оставления, су* 1

кости. МЬ1Щелковой вырезки Г ддистальном
и с т а л ь н п Г 'конце
ВКЛЮЧлая РЗС1
бедрен!
• "Учевая диагностика заболеваний костей и суставов
 Рис. 6-34. Ювенильный ревматоидный артрит. Тяжелая генерали­
зованная остеопения и развившийся эрозивный артрит в обоих
тазобедренных суставах с деформацией типа c o x a v a lg a справа и
c o x a v a ra слева. Ранние эрозивные изменения в обоих крестцово-
подвздошных суставах.

Рис. 6-35. Ювенильный ревматоидный артрит. Распространенные Рис. 6-36. Ювенильный ревматоидный артрит. Полностью сросши­
эрозивные/деструктивные изменения в локтевом суставе в сочета­ еся шейные позвонки с одинаково выраженным сужением межпо­
нии с выраженным сужением дистальной части плечевой кости и звонкового пространства и тяжелой остеопенией.
проксимального отдела тел лучевой и локтевой костей.

Заболевания суставов • 211

 . дифференциальная диагностика заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е
Таблица 6-14 Комментарии
Рентгенографические признаки
Заболевание Характерная
локализация Хроническое воспалитель­
Двустороннее и симметричное пора­
Анкило- Симметричное пора­ жение к р естц о в о -п о д в зд о ш н ы х ное заболевание, первично
зируюший жение синовиальных поражающее позвоночник.
суставов — отличительный признак бо­
спондилит и фиброзно-хрящевых Среди заболевших преоб-
лезни. Поражаются обе части - сино­
(рис. 6-37, суставов и мест при­ ладают м уж чины с соот­
крепления связок и виальная и связочная, но для пора­
6-38 и 6-39) ношением от 4:1 до 10:1.
сухожилий. Крестцово- жения подвздошной кости типичен К линически заболевание
подвздошный сустав. более тяжелый характер. Эрозивные
изменения прогрессируют от утраты начинается со слабовы-
Поясничный отдел раженной боли в спине и
позвоночника. Грудной четкости границ сустава до поверх­ скованности в возрасте
отдел позвоночника. ностных эрозий, изнашивания суб­
хондральной кости и расш ирения 15-35 лет. А нтиген гисто­
Шейный отдел поз­ совместимости HLA-B27
воночника (позднее). сустава. Пролиферативные костные
изменения прогрессируют от очагово­ положителен у 96%. В три
Места прикреплений
го склероза субхондральной кости до раза чаще возникает среди
сухожилий к костям
таза («вискеризация»). неравномерных костных мостиков и негров, чем среди белых.
Лобковый симфиз. в конечном счете полного анкилоза. В Характерно симметричное
Тазобедренные суста­ позвоночнике синдесмофиты (тонкие двустороннее поражение сус
вы. Плечевые суставы. вертикальные оссификаты наружных тавов и мест прикрепления
Грудино-ключичные волокон фиброзного кольца) соединя­ связок с едва различимыми
суставы ют передний и боковой углы, приводя эрозиями и формирова­
в конечном итоге к формированию нием новой костной ткани
бамбукового позвоночника и выпрям­ (остеит) с преимуществен­
лению (придание квадратной формы) ным вовлечением осевого
передних краев позвонков, что имеет скелета и крупных суставов.
диагностическое значение. Другие Эрозивные повреждения в
находки: усиленный склероз углов тел позвоночнике в месте диско­
позвонков (признак«отполированного позвонкового соединения
угла»), баллонообразную форму меж­ называют повреждениями
позвонковых дисков (двояковыпуклая Андерссона или, когда они
форма диска вторично к остеопоро­ располагаются по переднему
зу), признак «кинжала» (оссификация краю, римскими поврежде­
межостистой связки, что приводит к ниями. Осложнения анкило­
появлению центрального линейного за позвоночника: переломы,
затемнения на снимке во фронтальной типично проходящие через
проекции) и признак «следа тележки» разрушенный диск. Из-за
(три вертикальных линии на рентгено­ их нестабильности данные
грамме во фронтальной проекции, переломы сопровождаются
соответствующие оссификациям меж­ крайне высокой частотой
остистых связок и апофизарных суста­
осложнений и летальностью,
вов). Характерно двустороннее и сим­
особенно в шейной области.
метричное поражение тазобедренного
Поражение кисти и запястья
сустава с концентрическим сужением
суставного пространства и формиро­ возникает у 30% пациентов,
ванием остеофитов. В плечевом сус­ но редко бывает преоблада­
таве характерно диффузное сужение ющим признаком болезни.
суставной полости и эрозивные изме­ Рентгенографические при­
нения, преобладающие по верхнебо­ знаки при данной локализа­
ковой поверхности головки плечевой ции сходны с псориатичес­
кой артропатией
Г 1 ™ РЫе МОГут прогрессировать
до полного разрушения этой части
(признак «топора»)

212
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 6-37. Анкилозирующий спондилит. Симметричный
двусторонний сакроилеит с эрозиями и сужением сустав­
ной полости, умеренным концентрическим (аксиальным)
сужением обоих тазобедренных суставов и распростра­
ненной ворсинчатой энтезопатией вдоль седалищных
костей.
Рис. 6-39. Анкилозирующий спондилит. Генерализованная остео­
пения, сращение нижних поясничных позвонков и двустороннее
сращение крестцово-подвздошных суставов, выраженное кон­
центрическое (аксиальное) сужение суставной полости в обоих
тазобедренных суставах со слабовыраженной протрузией верт­
лужной впадины справа, эрозия и «размытость» субхондраль­
ной кости с прилежащей эбурнеацией в лобковом симфизе и
распространенной ворсинчатой энтезопатией вдоль седалищных
костей и больших вертелов.
Рис. 6-38, а, б. Анкилозирующий спондилит. Фиксация поясничного отде­
ла позвоночника тонкими вертикальными синдесмофитами обусловила
формирование «бамбукового позвоночника». Двустороннее сращение
крестцово-подвздошных суставов и оссификация обеих межостистых свя­
зок привели к появлению признака «кинжала», а подвздошно-поясничные
связки (стрелки) видны в переднезадней проекции (а). На боковом снимке
(б) выпрямление передних краев позвонков, кальцификация центральных
участков межпозвонковых дисков (наконечники стрелок) и либо баллоно­
образная деформация дисков, либо их сужение.
Щ Рис. 6-40. Анкилозирую-
! щий спондилит. Эрозив-
ные артритические изме-
нения в кисти и запястье,
неотличимые от псориа-
Шк тического артрита.
Заболевания суставов * 2 1 3
 Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е
Таблица 6-14. Комментарии
Характерная Рентгенографические признаки
Заболевание
локализация Артритические изменения
Асимметричное Типичен веретеновидныи отек мягких
Псориати­ представлены менее чем у
полиартикулярное тканей вокруг пораженного сустава или
ческий 5% пациентов с псориазом.
поражение синови­ реже колбасовидный отек всего пальца.
артрит Поражение кожи пред­
альных и фиброзно­ Остеопороз не выражен или отсутствует.
(рис. 6-40, ставлено у
Характерно диффузное сужение суставной ставлено у 85% пациентов
6-41,6-42, хрящевых суставов и
мест прикрепления полости' (как при ревматоидном артри- с арт
6-43, 6-44, но в мелких суставах пальцев кисти и заболевания, но иногда арт-
6-45 и 6-46) связок и сухожилий те)
(энтезисы). Кисть: стопы нередко встречается значительное рит может предшествовать
дистальные межфа­ расширение суставной щели. Эрозивные/ дерматологическим измене
ланговые суставы, деструктивные изменения склонны про­ ниям. HLA-B27 положителен
проксимальные меж­ грессировать от суставных краев к цент­ у 80% пациентов, тогда как
фаланговые суставы, ру. Для пальцев абсолютно характерен вид ревматоидный ф актор отри­
пястно-фаланговые «карандаша в стакане» или «мяча в чашке», цателен. Типы: 1) истинны й
суставы и бугрис­ «чашки в блюдце». Пролиферация кост­ псориатический артрит
тости дистальных ной ткани типично сопровождается эро­ (полиартрит с вовлечением
фаланг (резорбция зивными изменениями и может приводить дистальных межфаланговых
бугристости почти к неровным разрастаниям в виде спикул. суставов); 2) серонегативный
всегда сочетается с Бурный периостит и новообразование кос­ полиартрит, симулирую­
вовлечением ног­ тной ткани во всей фаланге может привес­ щий ревматоидный артрит
тевой пластинки). ти к фаланге из слоновой кости. Костный (ДД: псориаз с сопутс­
Стопа: межфа­ анкилоз весьма часто возникает на поз­ твующим ревматоидным
ланговые суставы, дней стадии, особенно в области кисти и артритом); 3) сакроилеит и
плюснефаланговые стопы. Энтезопатии (разрастание костной спондилит; 4) перифери­
суставы и бугри­ ткани в местах прикрепления связок и ческий артрит и сакроилеит
стости дистальных сухожилий) возникает на задней и нижней (комбинация типов 1 и 3).
фаланг. Крестцово- поверхности пяточной кости, вертелах бед­ Рентгенографические при­
подвздошные ренной кости, седалищных буграх, меди­ знаки, с помощью которых
суставы. Грудино­ альной и латеральной лодыжке, локтевом дифференцируют псориати­
ключичные суставы. отростке, бугристости лучевой кости и в ческий артрит от ревматоид­
Акромиально-клю­ области коленных суставов, включая над­ ного артрита кисти:
чичные суставы. коленник. Деформации в кисти и стопе воз­ 1) отсутствие остеопороза;
Позвоночник. никают реже, чем при ревматоидном арт­ 2) резорбция бугристостей
Пяточная кость. рите. Поражение крестцово-подвздошных дистальных фаланг;
Лобковый симфиз суставов двустороннее, но часто несколько 3) асимметричное распреде­
асимметричное. Находки включают эро­ ление пораженных суставов;
зии, склероз и расширение или сужение 4) вовлечение дистальных
суставной щели, тогда как полный анки­
межфаланговых суставов
лоз относительно редок. В позвоночнике
и относительная сохран­
могу г обнаруживаться паравертебральные ность зап ясти й ;5 )редко
оссификаты, от тонких и криволинейных
возникающее расширение
до толстых и ворсинчатых, с преимущес-
твенным -поражением нижнегрудного и суставной щели, вторичное к
разрушению краевого и суб­
верхнепоясничного отделов позвоночника
Они могут поражать только одну ctodohv f i w '* ----------1участка
хондрального ‘.............
кости;
позвоночника или, когда поражение 6 ТНая пролиферация
тороннее, могут быть асимметричны (ДД- ВКЛЮЧающая избыточную
анкилозирующий спондилит) В периостальнУЮреакцию,
” и°звоночника характерными п р о Г анкилоз и формирование
«фаланг из слоновой кости»;
™ ™ ЯВЛЯЮТСЯ Распространенная про- 7) колбасовидный отек
лиферация вдоль
а также сужение повеР*ности, пальца
суставов склероз апофизарных

21 ^ • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Рис. 6-41. Псориатический артрит. Эрозивные артритические изменения с асиммет­
ричным распределением и выраженным поражением суставов кистей и запястий с
обеих сторон.

Рис. 6-42. Псориатический артрит. Эрозивные

артритические изменения, вовлекающие в пер­
вую очередь проксимальные и дистальные меж­
фаланговые суставы и запястье. Края эрозий
часто неразличимы, поскольку сопровождаются
формированием новой костной ткани. Костный
анкилоз дистального межфалангового сустава
указательного пальца кисти.

Рис. 6-44. Псориатический артрит.

Эрозии в сочетании с пролифераци­
ей костной ткани в межфаланговом
суставе большого пальца стопы, пер­
Рис. 6-43. Псориатический артрит. Выраженное вом предплюсне-плюсневом суставе
разрушение субхондральной кости в кисти и за­ и вывихи во II—V плюснефаланговых
пястье, приведшее к существенному расширению суставах. В нескольких пальцах эрозии
суставной щели в нескольких пальцах. бугристостей дистальных фаланг.

Заболевания суставов * 2 1 5
Рис. 6-45. Псориатический артрит. Эрозии Рис. 6-46. Псориатический артрит. Фиксация
кости, прилежащей к межпозвонковым поясничных позвонков крупными асиммет­
щелям IV-V и V—VI шейных позвонков с ричными синдесмофитами. Суженные с обе­
формированием передних ворсинчатых их сторон крестцово-подвздошные суставы
синдесмофитов и начинающимся фор­ с ранними эрозиями и легким реактивным
мированием костных мостиков. склерозом справа.

Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е

Заболевание Характерная локализация Рентгенографические признаки Комментарии

Синдром Обычно асимметричное Периартикулярный остеопороз Пик заболеваемости прихо­
Рейтера (триада: полиартикулярное пора­ может сопровождать острые эпи­ дится на возраст 15—35 лет
артрит, уретрит жение синовиальных зоды, но не является выраженным с преобладанием среди
и конъюнкти­ и фиброзно-хрящевых признаком хронической стадии. мужчин. Положительны
вит) (рис. 6-47, суставов и энтезисов Часто возникает поражение по HLA-B27 75% пациен­
6-48 и 6-49) с преимущественным крестцово-подвздошных суставов тов.
вовлечением нижней (превышает 50% на развитой ста­ Рентгенографические при­
конечности. Стопа: дии заболевания) и обычно носит знаки синдрома Рейтера
плюснефаланговые и двусторонний симметричный фактически неотличимы
межфаланговые суставы, или асимметричный характер. от таковых при псориати­
включая сессамовидные. Костные эрозии сочетаются со ческом артрите.
Пяточная кость. склерозом прилежащих тканей, В сравнении с последним
Коленный сустав. варьирующим от легкого до тяже­ преимущественно поража­
Позвоночник. лого, с характерным преоблада­ ются нижние конечности,
Симфиз. нием на подвздошной стороне с меньшей частотой пора­
Крестцово-подвздошный сустава.
сустав. жается позвоночник и
В нижнегрудном и верхнепояснич­ относительно редко воз­
Кисть (особенно прокси­ ном отделах позвоночника тонкие
мальные межфаланговые никает анкилоз костей
или утолщенные вертикальные мелких суставов кисти и
суставы) костные мостики могут проходить стопы, что поддерживает
через межпозвонковый диск и диагноз синдрома Рейтера
первоначально отделены пустым
пространством от бокового края
прилежащих тел позвонков. Для
поражения позвоночника харак­
терна асимметричность

Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

 а 6
Рис. 6-47. Синдром Рейтера. В V плюсне-
фаланговом суставе эрозии с частичным Рис. 6-48, а, б. Синдром Рейтера. Распространенный ворсинчатый периостит по медиальной по­
разрушением головки плюсневой кости и верхности дистального метафиза большеберцовой кости в области латеральной лодыжки (а),
начинающаяся ворсинчатая пролифера­ а также в области задней и нижней поверхностей пяточной кости (б).
ция костной ткани. В межфаланговом и
плюсне-фаланговом суставах большого
пальца стопы сужение суставной щели
и начинающаяся костная пролиферация
без эрозий.

Рис. 6-49. Синдром Рейтера. Эрозивные артритические изменения с костной пролиферацией

в нескольких суставах кисти и запястья. Диффузное утолщение мягких тканей II и III пальцев
(«колбасовидные» пальцы).

Заболевания суставов • 217

Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е
Характерная локализация Рентгенографические признаки
Заболевание
От моноартикулярного Центральный тип: симметричное
Энтеропа-
тический артрит до двустороннего сим­ поражение крестцово-подвздош­
(рис. 6-50, 6-51 метричного. ных суставов и позвоночника,
и 6-52) Крестцово-подвздошные неотличимое от анкилозируюшего
суставы. спондилита.
Позвоночник. Периферический тип: моноарти-
Коленные суставы. кулярный или полиартикулярный
Голеностопные суставы. острый синовит, проявляющийся
Стопа. отеком мягких тканей и пери-
Плечевой сустав. артикулярным остеопорозом.
Локтевой сустав. Характерна тесная временная
Запястье. связь между обострением кишеч­
Кисти ных и артритических симптомов.
Хронические изменения возни­
кают редко и включают сужение
суставной щели, эрозии и форми­
рование кист, имитирующие рев­
матоидный артрит.
Также может быть обнаруже­
на деформация пальцев в виде
барабанных палочек и редкий
периостит трубчатых костей, симу­
лирующие гипертрофическую
остеоартропатию
цово-подвздошнь1ха с7ставов с%орТмиро^1ние^тонЭ>‘ ДвустоР°ннее сращение крест-
деле позвоночника.
218
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Частота артритических
изменений:
язвенны й колит — 12%;
болезнь К рона — 10%;
болезнь Уипла — 75%
(преимущ ественно
периферический тип);
сальмонеллез — 2%;
шигеллез — 2%;
иерсениоз — 30%;
обходные киш ечные ана­
стомозы — 3%;
болезни печени (цирроз,
гепатит) — 2% (исключи­
тельно периферический
тип);
болезни поджелудочной
железы — 1% (исключи­
тельно периферический
тип; часто возникает
сопутствующий остео­
некроз).
Кишечные инфекции,
вызванные сальмонеллой
и иерсенией, также могут
вызвать гнойный артрит и
остеомиелит путем гемато­
генного распространения
онких синдесмофитов в поясничном
Рис. 6-51. Энтеропатический артрит (болезнь Крона). Эрозии с ворсинчатой спикуловидной пролиферацией костной ткани, ограниченной
большим бугорком. к

Рис. 6-52. Энтеропатический артрит (болезнь Крона). Околосуставной остеопороз и разрозненные ранние эрозии в кисти и запястье.
Изменения особенно выражены по ладонной поверхности межфалангового сустава большого пальца и локтевой поверхности пятого пястно-
запястного сустава. Неспецифический артрит с отеком околосуставных мягких тканей в дистальных межфаланговых суставах III и IV пальцев
кисти.

Заболевания суставов * 2 1 9
Таблица 6-14. Диф ференциальная диагностика заболеваний суставов .П р о д о л ж е н и е
Рентгенографические признаки
Заболевание Характерная
локализация
Двустороннее Двусторонняя симметричная дефор­
Артрит
симметричное. мирующая неэрозивная артропатия.
Жакку
Кисти Характерны локтевая девиация и сгиба­
(рис. 6-53)
тельные деформации пястно-фаланго­
вых суставов, особенно IV и V пальцев.
Может сопровождаться переразгибани-
ем межфаланговых суставов. Обычно
отсутствуют сужение суставной щели и
эрозии. Поражение стопы с латеральным
отклонением и подвывихом в плюснефа-
ланговых суставах возникает реже
Системная Двустороннее Двусторонняя симметричная деформи­
красная симметричное. рующая неэрозивная артропатия кистей
волчанка Кисти. возникает у 25% пациентов. Характерны
(рис. 6-54) Стопы. подвывихи в пястно-фаланговых суста­
Тазобедренные вах с отклонением в локтевую сторону,
суставы. деформации пальцев кисти в виде лебеди­
Коленные ной шеи и бутоньерки и переразгибание в
суставы. межфаланговом суставе большого пальца
Голеностопные кисти. Сужение суставной щели и эрозии
суставы. возникают редко. Иногда обнаруживают
Плечевые крючковидные эрозии на лучевой и ладон­
суставы ной поверхности головок пястных костей,
предположительно вызванные давлением
капсулы. Сопутствующие изменения стоп
могут включать вальгусную деформацию,
подвывихи в плюснефаланговых суставах
и скошенность переднего отдела стопы.
Также может присутствовать нестабиль­
ность в коленных, плечевых и атланто­
аксиальном суставах. Кроме деформиру­
ющей неэрозивной артропатии другим
классическим признаком заболевания
является остеонекроз, возникающий у
40% пациентов. Чаще всего поражаемое
место— головки бедренных костей, но
также часто поражаются головки плече­
вых костей, мыщелки бедренных, верх­
няя суставная поверхность большеберцо­
вой кости, свод таранной кости и мелкие
кости кисти, запястья и стопы. Признаки
аваскулярного некроза в этих суставах и
кистозные изменения в костях запястья
являются соответствующими рентгеног­
рафическими признаками. Акросклероз
и резорбция бугристости дистальных
фаланг делают рентгенографическую кар­
тину полной
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Артропатия после ревматической
лихорадки. Ревматическая лихо­
радка характеризуется лихорад­
кой, кардитом и полиартритом
после эпизода инф екции р~
гемолитического стрептококка.
Характерна обратимая природа
деформаций суставов, но иногда
деформации могут становиться
стойкими
Относительно обычное заболева
ние соединительной ткани с пре­
обладанием женщин среди забо­
левших (10! 1) и типичным началом
в раннем детородном возрасте.
В три раза чаще среди негров.
Лабораторные находки включают
антитела к ядерной ДНК (87%),
формирование LE-клеток (78%)
гипергаммаглобулинемию (77%)
анемию (78%) и лейкопению
(77%). Неспецифическая двусто
ронняя полиартралгия, поража
ющая кисти, запястья, плечевые
и коленные суставы, присутствует
у 90% пациентов. Миозит и спон­
танный разрыв сухожилий про
исходят часто и обычно сопро­
вождают системную или местную
глюкокортикоидную терапию
Возникают кальцификаты мягких
тканей, но намного реже, чем при
склеродермии или дерматомиози
те. Остеомиелит и гнойный артрит
(бактериальный и грибковый) —
сравнительно обычные осложне
ния. Назначение глюкокортико­
идов и поражение почек— глав­
ные факторы, способствующие
повышенной восприимчивости
к инфекциям. Деформирующая
неэрозивная волчаночная артро­
патия отличается от артропатии
Жакку в кисти только местом
поражения. При первой типично
поражение всех пястно-фаланго­
вых суставов, включая большой
палец, тогда как последняя пред­
расположена к поражению IV и
V пальцев
Рис. 6-53. Артрит Жакку. Отклонение в локтевую сторону без эрозий в пястно-фа­
ланговых суставах. Наиболее выражено в V пальце, где процесс прогрессирует до
полного вывиха.

Рис. 6-54. Системная красная волчанка. Отклонение в локтевую сторону в пястно-

фаланговых суставах. Деформация большого пальца в виде «пальца, голосующего
автостопом».

Заболевания суставов • 221

 заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е
Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика
Заболевание Характерная локализация
Акроостеолиз и кальцификаты
Склеродермия От моноартикулярных до
двусторонних симмет­ мягких тканей — отличительные
(рис. 6-55)
ричных. признаки болезни. Резорбция
бугристостей дистальных фаланг
Кисти (дистальные и
приводит к заострению фалан­
проксимальные меж­
ги в форме кончика заточенно­
фаланговые и пястно-
го карандаша. Кальцификаты
запястные суставы)
Грудино-ключичные выглядят как мелкие точечные
суставы. отложения в кончиках фаланг или
Акромиально-ключич­ более широко распространенные
ные суставы. сгруппированные отложения с
Нижнечелюстные околосуставным распределением.
(характерная находка Другое проявление — акросклероз
—утолщение периодон­ (гиперостоз бугристости дисталь­
тальной мембраны, при­ ных фаланг), сопровождаемый
водящее к расширению атрофией мягких тканей.
периодонтальной щели Также обнаруживают истонче­
между зубами и нижней ние задних отделов III—VI ребер
челюстью) и резорбцию проксимальных и
дистальных концов ключиц и
дистального участка акромиона.
Неспецифическое поражение
суставов кисти и запястья может
в конечном итоге прогрессиро­
вать до эрозивных деструктивных
изменений с внутрисуставными
кальцификатами или без них.
Поражение варьирует от моноар-
тикулярного (например, первого
пястно-запястного сустава) до
двустороннего симметричного.
Реже возникает поражение стопы,
и обычно оно ограничено плюсне-
фаланговыми суставами
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Комментарии
Аутоиммунное заболевание
с преобладанием ж енщ ин
среди заболевших (3:1) и
пиком заболеваемости в
возрасте 3 0 -5 0 лет. Может
сочетаться с CREST-син-
дромом (кальциноз кожи
и подкожных тканей,
феномен Рейно, наруш е­
ние моторики пищевода,
склеродактилия и теле­
ангиэктазия). И зменения
мы ш ечно-скелетной сис­
темы при склеродермии
и в сочетании с другими
коллагеновыми сосу­
дистыми заболеваниями
(например, ревматоидным
артритом или системной
красной волчанкой) отно­
сят к смешанным заболе­
ваниям соединительной
ткани или синдрому сов­
мещения соответственно.
Кальцификаты мягких
тканей часто возникаю т
также в области крупных
суставов. (ДД: молочно­
щелочной синдром ,гипер-
витаминоз D, почечная
остеодистрофия и опухоле­
вый кальциноз).
Дерматомиозит (рис. 5-56)
проявляется теми же рент­
генологическими призна­
ками, как и склеродермия,
но для первого типичны
распространенные линей­
ные подкожные кальци­
фикаты и кальцификаты
межмышечных фасциаль-
ных перегородок
Рис. 6-55. Склеродермия. Остеопения, кальцификаты в мягких тканях и резорбция бугристостей дистальных фаланг большого, указательного
и среднего пальцев. Мелкие кистозные образования по дистальной поверхности I пястной кости — случайная находка, скорее всего, пред­
ставляющая мелкую энхондрому.

Рис. 6-56. Дерматомиозит. Распространенные подкожные кальцификаты и кальцификаты межмышечных фасциальных перегородок.

Заболевания суставов • 223

таблица 6-14. Дифференциальная диагностика за б о л е в а н и й ^ у с т а в о в . Продолжение
Комментарии
Характерная локализация Рентгенографические признаки
Заболевание У зелковы й п о ли а р т ер и и т
Неспецифичны
---------------- ----------- ---------------------------------------------------------------- 1 Т~
(отек околосустав­
/ г\ г г П Г А /Г

Васкулиты Кисти. (иногда с новообразовани­

ных мягких тканей, остеопороз
Запястья. ем периостальной костной
Тазобедренные суставы. и выпот в полость сустава) или
ткани).
Коленные суставы. отсутствуют Г и г а н т о к л е т о ч н ы й (темпо­
Голеностопные суставы ральный) а р т е р и и т .
Р евм ат ическая п олим иалгия.
П у р п у р а (а н а ф и л а к т о и д н а я )
Ш е й н л е й н —Г ен о ха .
(иногда
К р иоглоб улинем ия
с мелкими субхондральны­
ми кистами).
У з л о в а т а я э р и т е м а ___________

Остеопороз. Редкое генетическое забо­

Семейная Двустороннее асиммет­
Избыточный эпифизарный рост у левание, распространенное
средиземномор­ ричное поражение.
Крестцово-подвздошные детей. преимущественно среди
ская лихорадка
(рис. 6-57) суставы (одностороннее В конечном итоге могут развиться евреев-сефардов, армян
или двустороннее). эрозии суставов, склероз и сра­ и арабов, проявляющееся
Тазобедренные суставы. стание многократными эпизодами
Коленные суставы лихорадки в сочетании с
перитонитом, плевритом и
синовитом
Рецидиви­ Двустороннее асиммет­ Двусторонний сакроилеит с суже­ Эпизодическое воспаление
рующий ричное. нием суставной щели, эрозиями и хрящевой ткани (напри­
полихондрит Крестцово-подвздошные эбурнеацией без поражения спин­ мер, наружного уха, носа,
(рис. 6-58) суставы (одностороннее ного мозга. гортани, трахеи, ребер и
или двустороннее) Неспецифические находки в пери­ суставов) и структур глаза
ферических суставах, грудино­ (например, конъюнктивы,
ключичных суставах, сочленениях склеры и радужки), возни­
рукоятки грудины и реберно-хря­ кающие во всех возрастных
щевых, варьирующие от обычных группах с пиком заболе­
легких неэрозивных до изредка ваемости, приходящимся
встречаемых калечащих артритов. на четвертый десяток лет
Внесуставные признаки включают жизни
стеноз трахеи и кальцификаты в
ушном хряще
Синдром Моноартикулярное......
Бехчета Моноартикулярное или олигоар­ Характерна триада, состо­
олигоартикулярное тикулярное поражение с отеком
(рис. 6-59 и 6-60) поражение. ящая из рецидивирующих
околосуставных тканей и остеопо­
Коленны