Вы находитесь на странице: 1из 531

Фрэнсис А.

Бургенер, Мартти Кормано, Томи Пудас

ОЛЕВАНИИ
КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ
РУКОВОДСТВО • АТЛАС

БОЛЕЕ РЕНТГЕНОГРАММ

П еревод с английского
под редакцией
акад. РАМН С.К. Тернового,
проф. А.И. Ш ехтера

• Ж П Т^ И З Д А ТЕ ЛЬ С К А Я ГРУП ПА
— tL «Г Э О Т А Р -М е д и а »

Фрэнсис А. Бургенер
Мартти Кормано
Томи Пудас

ЛУЧЕВАЯ
ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ
КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ
РУКОВОДСТВО • АТЛАС

БОЛЕЕ 1000 РЕНТГЕНОГРАММ

Перевод с английского
под редакцией
акад. РАМН С.К. Тернового,
проф. А.И. Шехтера

Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
« Г Э О Т А Р -М ед и а »
2011
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие к изданию на русском язы ке...............................................................................................................................................6
Предисловие....................................................................................................................................................................................................... 8
Благодарности.................................................................................................................................................................................................10
Список сокращений.........................................................................................................................................................................................12

Глава 1. Остеопения.......................................................................................................................................................................................13
Глава 2. Остеосклероз................................................................................................................................................................................ 28
Глава 3. Периостальные реакции............................................................................................................................................................ 65
Глава 4. Травмы и переломы....................................................................................................................................................................84
Глава 5. Очаговые поражения костей..................................................................................................................................................115
Глава 6. Заболевания суставов.............................................................................................................................................................190
Глава 7. Кальцификаты суставов и мягких тканей.........................................................................................................................275
Глава 8. Череп..........................................................................................................................................................................................292
Глава 9. Глазницы.................................................................................................................................................................................. 331
Глава 10. Полость носа и околоносовые пазухи............................................................................................................................ 336
Глава 11. Челюсти и зубы .................................................................................................................................................................. 345
Глава 12. Позвоночник и таз...............................................................................................................................................................357
Глава 13. Ключицы, ребра и грудина................................................................................................................................................420
Глава 14. Конечности...........................................................................................................................................................................429
Глава 15. Кисти и стопы..................................................................................................................................................................... 483

Список литературы..............................................................................................................................................................................537
Предметный указатель................................................................................................................. 538
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

БОКГАК — болезнь отложения кристаллов гидроксиапатитов кальция


БОКДПК — болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция
БЦЖ - бацилла Кальмета-Герена (Bacillus Calmette-Guerin)
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВЛПК — выраженный ладьевидно-полулунный коллапс
ГАК — гидроксиапатит кальция
ЛД — дифференциальная диагностика
ДИСГ — диффузный идиопатический скелетный гиперостоз
ДПК — дигидрата пирофосфата кальция
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
САПГО — синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦНС — центральная нервная система
CREST-синдром — кальциноз кожи и подкожных тканей, феномен Рейно,
нарушение моторики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазия
POEMS — полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, М -протеин
и кожные изменения (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, М-protein
skin changes)
ГЛАВА 1 ОСТЕОПЕНИЯ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)

Остеопению определяют как снижение плотности нию плотности кортикальной и вертебральной за-
кости, вызванное уменьш ением интенсивности мыкательных пластинок, которые выглядят как тон­
процесса костеобразования и /и ли усилением ре­ кие четкие линии (рис. 1-1 и 1-2). Резорбция кости
зорбции костной ткани. Ослабление процессов об­ преимущественно поражает поперечные трабекулы,
разования костной ткани может происходить из-за тогда как продольные трабекулы вдоль силовых ли­
неадекватного ф ормирования матрикса (например, ний укрепляются. Резорбция всех трабекул в телах
остеопороз из-за бездействия и белковой недоста­ позвонков приводит к появлению симптома «пустого
точности какой-либо этиологии) или неадекватной ящика». Как результат компрессионного перелома в
кальцификации костного матрикса (например, ос­ теле позвонка может отмечаться снижение замыка-
теомаляция). Первичный гиперальдостеронизм — тельной пластинки или тело позвонка может стать
пример избыточной резорбции как костного мат­ клиновидным, двояковогнутым («рыбий позвонок»)
рикса, так и минеральных веществ. Сочетание этих или равномерно уплощенным (тело позвонка в виде
причин приводит к недостаточной минерализации блина). Хрящевые узлы (Шморля) являются причи­
при большинстве остеопенических состояний. ной смещения и внедрения части межпозвонкового
Кроме того, к остеопении также может привести диска в тело позвонка. За исключением случаев не­
замещение костного матрикса доброкачественной совершенного остеогенеза кости при остеопорозе не
или злокачественной пролиферирующей костной искривляются. Предрасположенность к переломам,
тканью (например, талассемия, множественная однако, существует при хрупких костях, особенно
миелома и лейкемия) или болезни костного мозга тел позвонков, ребер, бедренных костей и костей за­
(например, метастазы злокачественных новообра­ пястья. Заживление переломов затягивается, и плохо
зований, инфекции и болезни накопления). формируется костная мозоль. Однако в подвергнув­
Для того чтобы различия в плотности костной шихся остеопении костях может образовываться из­
ткани стали видны при обычной рентгенографии, быточная костная мозоль при экзогенном (ятроген­
костной ткани необходимо потерять около 30% ми­ ном) или эндогенном (синдром Иценко—Кушинга)
неральных веществ. Более чувствительные методы гиперкортицизме и несовершенном остеогенезе.
для раннего выявления и количественной оценки При остеопорозе значения концентраций кальция,
остеопении включают компьютерную томографию фосфора в сыворотке и активности щелочной фос­
(КТ) и фотонную или рентгеновскую абсорбцио- фатазы находятся в пределах нормы.
метрию. Также следует учитывать, что плотность При остеомаляции неспецифическое уменьше­
костной ткани в норме меняется с возрастом, уве­ ние плотности костной ткани часто бывает единс­
личиваясь с периода новорожденное™ до возраста твенным рентгенографическим признаком. Размы­
35—40 лет, и затем прогрессивно снижаясь со ско­ тость обоих кортикальных краев и трабекул при­
ростью 8% за 10 лет у женщин и 3% у мужчин. водит к появлению признака «матового стекла» в
Рентгенографические признаки остеопении — пораженной кости и более характерна. Часто это
утрата плотности костной ткани и истончение кор­ заметнее в телах позвонков. Для черепа характерна
тикального слоя. Остеопения может быть генерали­ картина размытых пятен, как при гиперпаратиреои-
зованной или локализованной; дифференциальная дизме. Кости мягкие и склонны к искривлению, что
диагностика изложена отдельно в табл. 1-1 и 1-2. приводит к деформациям, часто обнаруживаемым
При остеопорозе сочетание уменьшения плот­ в костях грудной клетки, позвоночном столбе, тазу
ности костной ткани и истончения кортикальной и конечностях. Часто возникают псевдопереломы
пластинки может приводить к видимому увеличе­ (зоны Лоозера или синдром Милкмена), представля-

Остеопения * 1 3
б в

Рис. 1-1. Остеопения: а - остеопороз: деоссифицир°ваннь|е двояковогнут^^^^ з Г ш а т е ^ Т ^ а а ^ н Г а Т ы ч ^ о поражается


плотный видзамыкательными пластинками и выраженные вертика Р тоабекулярной детализации (картина «матового стекла») и
более значительно; б -остеомаляция: равномерная Деосси,Ф и^ сглаженности чем при остеопорозе, в одинаковой степени
компрессионные переломы. «Рыбьи позвонки» склонны ^ б°льшеи гипеопапатиреоидизм- «позвоночник в виде мохнатого свитера»
(« я г.й в 'о с п .о д и с тр о ф -я ,, тогда « « ПВР.НЧНЫЙ ги м р п а р а п ч н ю -
идизм проявляется костным рисунком, как при остеомаляции.

ющие собой переломы без смещения с неполным за­ заживают и могут в итоге даж е с к л ер о зи р о вать ся,
живлением. Их обнаруживают на лопатке (латераль­ кисты после лечения остаю тся н е и зм е н н ы м и . Гра­
ный край), ребрах, ключице, седалищной и лобко­ нулярная д еоссиф икация черепа п р и во д и т к к а р т и ­
вой костях, бедренной кости (особенно медиальной не «соли с перцем». Ч асто присутствует р е зо р б ц и я
поверхности шейки) и на других длинных костях. Ха­ твердой пластинки вокруг зубов. О б ы ч н ы м и п р и ­
рактерные лабораторные находки при остеомаляции знаками гиперпаратиреоидизма явл яю тся к а л ь ц и -
включают незначительное уменьшение содержания фикаты мягких тканей (особен н о ар тер и ал ьн ы е и
кальция в сыворотке, снижение содержания фосфо­ параартикулярные), кальци ф икаты суставны х х р я ­
ра и подъем активности щелочной фосфатазы. щей (особенно менисков и треугольной в о л о к н и ­
Костные поражения обнаруживают менее чем сто-хрящ евой пластинки запястья), н еф р о к ал ь -
у половины пациентов с гиперпаратиреоидизмом. циноз и нефроуретеролитиаз. Также заболеван и е
Субпериостальная резорбция вдоль лучевого края может сопровождаться панкреатитом , п еп ти ч еско й
фаланг — патогномичный симптом. Такие эрозии язвенной болезнью и ж елчны ми кам н ям и . К л ас­
чаще всего возникают в проксимальной и сред­ сические лабораторные п ризн аки при п ерви чном
ней фалангах указательного и среднего пальцев гиперпаратиреоидизме вклю чаю т вы сокое сод ер­
(рис. 1-3). Данное состояние часто сопровождают жание кальция в сыворотке, н изкое содерж ание
исчезновение терминальных пучков и кортикаль­ фосфора и увеличение активности щ елочной ф о с ­
ная исчерченность («туннелизация кортикально­ фатазы при поражении костей.
го слоя»). В длинных трубчатых костях возникает
Увеличенная плотность костей часто со п р о во ж ­
эндостальная резорбция. Резорбция также может
дает вторичный гиперпаратиреоидизм (почечная
быть выражена в акромиальных концах ключиц,
остеодистрофия). В таких случаях утолщ ение верх­
подвздошно-крестцовых суставах, симфизе, пя­
ней и нижней замыкательных пластинок тел п о з­
точной кости в месте прикрепления подошвенной
вонков может приводить к деф орм ации п озвон оч ­
фасции и ребрах (обычно по верхнему краю). Кости
ника в виде «мохнатого свитера».
становятся мягкими, что приводит к вторичной де­
формации, например к базальной депрессии чере­ Изменения скелета при различных формах ги ­
па и кифосколиозу. Кистозные образования и так перпаратиреоидизма одинаковы, хотя бурые опухо­
называемые бурые опухоли возникают в трубчатых ли чаще возникают при первичном гиперпаратирео­
идизме тогда как остеосклероз и распространенны е
1 Г СКИХ костях* В то время как бурые опухоли
е удаления аденомы паращитовидной железы кальцификаты мягких тканей чаще обнаруживают
при вторичном гиперпаратиреоидизме.
14 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 1-2. Остеопороз (а), остеомаляция (6) и гиперпаратиреоидизм (в и г). Остеопороз (а): видны тонкие, четко очерченные замыкательные
пластинки с усилением вертикальных трабекул. Остеомаляция (б): видны одинаковые двояковогнутые тела позвонков с плохо различимыми
замыкательными пластинками и размытыми трабекулами. Первичный гиперпаратиреоидизм (в): в телах позвонков видны тонкие, плохо
определяемые замыкательные пластинки и размытая трабекулярная картина. Вторичный гиперпаратиреоидизм (г): размытые трабекулы
в телах позвонков сочетаются с утолщением и склерозом верхней и нижней замыкательных пластинок (позвоночник в виде «мохнатого
свитера»).

Рис. 1-3. Гиперпаратиреоидизм, поражение кисти. Субпериостальная


резорбция и кортикальная исчерченность; обычно лучше всего вид­
ны по лучевым краям проксимальной и средней фаланг второго и
третьего пальцев. Увеличенное изображение этих находок проде­
монстрировано на рис. а, тогда как рис. б показывает нормальный
кортикальный слой для сравнения. Дополнительные признаки: ре­
зорбция пучков, периартикулярные кальцификаты мягких тканей,
«бурые опухоли» (третья пястная и головчатая кости) и кальцифи­
каты суставного хряща (часто в треугольной волокнисто-хрящевой
пластинке запястья между локтевой костью и соответствующей
частью проксимального участка канала запястья).

Остеопения • 15
Габлица 1 -1 . Дифференциальная диагностика генерализованной остеопении

Этиология Комментарии
Лабораторные признаки: кальций сыворотки, фосфор и щелочн_ая ф осф атаза в норме
истеопороз
Остеопороз _______---------------------------------_--------- :----------— -----------------------------
_ ------------------------------------------ " " -*vr _____________
_ ТУ ТЛ К /ЛТТЛЛ

^ н и ^ н ы й ^ ю ^ ” Наиболее распространенная форма остеопороза. Ж енщ ины страдаю т чащ е и более


менопаузальный тяжелой форме, чем мужчины. Компрессионные переломы обычно не возн икаю т в
испытывающих
ИС11Ы i DlDtlx\JJLLl,FlA
меньшую пнагрузку
ш FJ J
шейном “и верхнегрудном
г----------------*
отделах позвоночн и к а
'---------------------------------------------------------------------------------------------------

Атрофия распростра- Длительная обездвиженность вне зависимости от причины (например, нейромы ш еч-
ненная от бездействия ные заболевания, иммобилизация)__________________ ________ _______ ________________
Белковая недостаточ­ Белковая недостаточность при плохом питании редка. В слаборазвитых странах рас­
ность (например, пло­ пространенная остеопения сопровождает квашыоркор, белково-калорийное недоедание,
хое питание, нефроз) поражающее в основном детей. Белковая недостаточность, вторичная по отнош ению к
(рис. 1-4) мальабсорбции, встречается чаще (см. ниже «Остеомаляция»). П атологический обмен
белка лежит в основе остеопороза при цинге (недостаточность витам ина С) и различ-
ных эндокринологических расстройствах
Ювенильный (идио­ Возникает между 8-м и 14-м годами жизни, характеризуется внезапны м возн и кн ове­
патический) нием болей в костях. Редкое заболевание с частым спонтанным выздоровлением
Несовершенный Несовершенный остеогенез (переломы присутствуют на момент рождения) и отсро­
остеогенез (рис. 1-5) ченный поздний несовершенный остеогенез (переломы отсутствуют на момент рож де­
ния). Характерны деформации, возникающие позднее из-за рецидивирую щ их перело-
мов, и искривление костей. Оба заболевания наследственные
Гомоцистинурия Врожденное заболевание, проявляющееся рентгенографически сочетанием остеопоро
за, марфаноподобных изменений (например, арахнодактилии) и расш ирением метафи
зов и эпифизов
Анемия (рис. 1-6) Гиперплазия костного мозга, вызывающая расширение костномозгового канала,
истончение кортикального слоя и резорбцию трабекул, связанную с атрофией от дав-
ления. Характерна для тяжелой железодефицитной и серповидноклеточной анемии но
более выражена при талассемии. При последней возникают кисты, имеющие генерали-
зованныи характер, особенно в плоских костях

• « S T " 1™ еокррг »п4 и з о “ о 1 Л Г С р >гв д ? з, ™™, *п'‘ЯО коргикальнь


лрачная лотоса лр"“ » а !Е Г |Л " 0” ' в" " “ в м с ,“ н"° смциняющ яга Г Е ЙН“ е “ • " ‘« Ф т а г и м « о Х .н — т“ ие плогньая коль

и . л ,ЧИМ
У евая диагностика заболеваний костей
Лучевая кпптоы и ______
суставов
" Фиг“ п « ■ ^ в й е г фм"
Рис. 1-5. а, 6. Несовершенный остеогенез. В прямой (а)
и боковой (б) проекциях видна диффузная остеопения с
искривлением истонченных диафизов большеберцовой
и малоберцовой кости с расширенными метафизами.

Рис. 1-6. Большая талассемия. Грудная клетка (а) и таз (б). Генерализованная, кистозная остеопения, вызванная гиперплазией красного
костного мозга с характерным вовлечением в основном центральных или плоских костей. Также отмечается луковицеобразное расширение
пеРедних концов ребер.

Остеопения • 17
Таблица 1*1. Дифференциальная ........ .................., ™ .............— ....... ил . л

Этиология Комментарии
Инфильтрация кост­ Деоссификацни, вы звипипм диффузной ''' ‘1 ^ ^ toi, чсн и ю кортикального
ного мозга (например клеток и костном мотто. 11римдит к так и деструкции. В то
множественная мие­ СЛОЯ и резорбции трабекул в результате кок a i I гическим проявлением при
лома, карциноматоз) время как остеопения может бытьединс, ж п СОСТОЯНиях могут
множественной миеломе и диффузных мс гастазах в кос . Р При ретиКуле-
(рис. 1-7)
присутствовать неоднородные остеол^кгические у ^ гиперлипопротеинемиях

: Г = г : ^ ~ о , о мозга, сопутствующая = = — *>


ногослоя и резорбции трабекул. У детей лейкемия часто является причиной остсопении
Болезнь соединитель- Другие, более характерные рентгенологические признаки часто указывают на точный
ной ткани (главным диагноз соответствующего заболевания (см. главу v
образом ревматоид-
ный артрит)
Эндокринные заболе Гипогонадизм: остеопороз, сочетающийся с задержкой закрытия эпифизарных зон
вания роста (например, синдром Тернера, евнухоидизм). Синдром Кушинга: хронический
избыток глюкокортикоидов. Болезнь Аддисона: недостаточность коры надпочечников
Сахарный диабет: остеопения имеет место у около 50% пациентов
Гипертыреоз: часто сочетается с кортикальной исчсрченностью, лучше всего видимой в
пястных
и л иП Ы Л костях (см. также
1 и [ Х. лч. и гиперпаратиреоидизм
I4 .U U I Л Д 1
\U I V 1 . и х-|м i t ip c i
1 и i в этой таблице)
u w i
и _____
i v/ м i м ___

Вызванный лекар­ Стероиды: большие дозы в течение нескольких месяцев. Гепарин: 15—30 тыс. ЕД в тече
ствами (например, ние 6 мес или более
| стероиды, гепарин)
(рис. 1-8)
Остеомаляция Лабораторные признаки при остеомаляции: содержание кальция в сыворотке крови
(рис. 1-9) немного ниже нормы; содержание фосфора в сыворотке снижено; активность щелоч­
ной фосфатазы повышена
Недостаточная
абсорбция кальция
и/или фосфора:
. Недостаточность Диетические причины или недостаток инсоляции
витамина D
Взрослые: остеомаляция. Характерна утрата плотности костей с нечеткостью обоих коп”
ДетиЛ™ 7 п аис 1 T n f чКУЛ- ЧГ ° возникает дсФ°Рмация костей и псевдопереломы.

_чсток»_у места реберно-хрящевых соединений средних ребер3"08 И <<РаХИТИЧеских


2. Мальабсорбция
Болезни желудочно-кишечного тракта r e i m n f i n n , , ■■----- -
зы, сопровождаемые мальабсорбцией — наиболее па ° ИСИСТемы и П°Джелудочной желе-
щихся странах недостаточности витамина D. раХит^спР°стРаненная причина в развиваю-
спру, целиакию, болезнь Крона, склеродермию ЯЦИЯ часто сопровождают
_петли, тонкокишечные обходные анастомоты МпМа.....тонкой кишки, синдромы слепой
3. Недостаток каль­ Крайне редко ~~ НЛЛ^^У Д к а или тонкой кишки
ция в пище
Дефекты транспорт­
ной системы кальция
и фосфора в канальцах
почек или кишечнике

18 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 1-7. Множественная
миелома, проявившаяся
генерализованной остео- Рис. 1-8. Вызванный глю­
пенией позвоночника. кокортикоидами (сте­
В этом случае, однако, роидами) остеопороз.
распространенная де­ Для экзогенного или эн­
струкция I поясничного догенного гиперкорти-
позвонка и деструк­ цизма характерен осте­
ция левой ножки дуги опороз с утолщением и
V поясничного позвонка склерозом подвергших­
указывают на злокачест­ ся компрессии замыка-
венный процесс. тельных пластинок.

Рис. 1-10. Рахит. Характерные


изменения: остеопения, пло­
хо кальцифицированные и
Рис. 1-9. Остеомаляция. плохо определяемые эпи­
Характерна выраженная физы, расширение эпифи­
деминерализация с нечет­ зарных хрящевых пластинок,
костью внутренних границ расширенные чашеобразные
кортикального слоя и и истертые метафизы, пери­
утратой трабекул. Видно остальные реакции и искрив­
несколько псевдопере­ ление костей. Часто рахиттак­
ломов — склеротические же сопровождают переломы
поперечные линии в боль­ по типу «зеленой веточки»,
шеберцовой кости. но не в данном случае.

Остеопения * 1 9
Таблица 1 - 1 . Дифференциальная диагностика генерализованной остеопении. Продолжение

Этиология Комментарии

1. Витамин D-рези­ Снижается резорбция натрия фосфора в проксимальных извитых канальцах почек.
стентный рахит Врожденные (сцепленное с Х-хромосомой доминантное и аутосомно-рецессивное)
(сцепленная с Х-хро- состояния со сходными клиническими проявлениями (маленький рост, множ ествен­
мосомой гипофосфа- ные переломы, варусная или вальгусная деформации коленных суставов, деформации
темия) и псевдовита­ длинных трубчатых костей нижних конечностей и мышечная слабость), но только
мин D-дефицитный второй вариант часто сопровождается судорогами. Энтезопатия в позвоночнике может
рахит (рис. 1-11 и 1-12) иметь сходство с анкилозирующим спондилитом, но без эрозий крестцово-подвздош ­
ного сочленения
2. Почечный Метаболический ацидоз объясняют потерей щелочи почками. Патогенез остеом аля­
канальцевый ацидоз ции при этом состоянии не ясен. Идиопатическая форма часто сочетается с нефро-
(рис. 1-13) кальцинозом и нефроуролитиазом

Рис. 1 - 11 . Витамин D-резистентный пяумт /у

2Q ^
у евая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 1-12. Витамин D-резистентный рахит (Х-сцепленная гипофосфатемия). Легкая остеопения
с искривлением костей и псевдопереломом дистальной части бедренной кости и варусной де­
формацией коленного сустава.

Рис. 1-13. Почечный канальцевый ацидоз. Увеличение плотности костной ткани,


вторичное к почечной остеодистрофии. Также распространенный двусторонний не-
фрокальциноз.

Остеопения • 21
.... ......... ПигЬФеренциальиая д и а г н о з а генерализованной о м о п е ш ^ ^

Комментарии
Этиология

3. Синдром Фанкони
(синдром де Тони— фатемией, глюкозуриеи и аминоацидур в тканЯх кристаллов цистина),
Дебре-Фанкони) вождается цистинозом (распространенное: отношеНию к болезни Вильсона
Приобретенная форма может быть в i ори рцрночн0 й экскреции меди и характер­
н е е семейное заболевание С^ д а К ^ й з е р в - Ф я е й ш е р а ) , множественной миеломе и
ной пигментацией роговицы — кольца каиз р
отравлению свинцом ш и кадмием_________ ________________________________
Постоянный прием Противосудорожные препараты (например, ф ! н ^ н ) . многие
противосудорожных ищуцирукуг печеночные ферменты, которые усиливают деградацию биологически
препаратов ______ активных метаболитов витамина D и _____________________ _____________ ^ __ j ~
Несовершенный фиброгенез костной ткани (поражаются кости конечностей и осевого
Несовершенный
фиброгенез костной скелета) и аксиальная остеомаляция (поражаются только кости осевого скелета)
ткани и аксиальная редкие заболевания, обнаруживающиеся у мужчин среднего возраста. Утрата плот­
остеомаляция ности костной ткани с немногочисленными грубо измененными трабекулами может
привести к появлению «симптома рыболовной сети». Иногда плотность костей может

Гипофосфатазия Аутосомно-рецессивные заболевания с широким спектром выраженности кли н и ч ес­


(рис. 1-14) кой картины. Генерализованный дефицит костной минерализации обнаруживают при
рентгенографическом исследовании. Наиболее тяжелое поражение костей наблюда-
ют у новорожденных, у которых болезнь часто фатальна. Для детей характерно, что
проявление заболевания сходно с проявлениями рахита, но сопровождается неравно­
мерной прозрачностью на рентгенограммах костной ткани в области метафиз, пред­
ставляющей некальцифицированную основу кости. Взрослая форма характеризуется
прозрачностью костной ткани и на рентгенограммах, псевдопереломами и перело­
мами, возникающими после незначительных травм и долго заживающими с образо­
ванием минимально выраженной костной мозоли. Биохимическим отличительным
признаком является низкая активность щелочной фосфатазы
Гиперпаратиреоидизм Лабораторные признаки первичного гиперпаратиреоидизма; высокое содержание
(рис. 1-15 и 1-16) кальция и низкое содержание фосфора в сыворотке, увеличение активности щелочной
фосфатазы на фоне поражения костей
Первичный гиперпа­ Обнаруживают при аденоме паращитовидных желез, гиперплазии базофильных или
ратиреоидизм оксифильных клеток всех паращитовидных желез и карциноме паращитовидных желез
Вторичный гиперпа­ Компенсаторный механизм при любом состоянии, сопровождающемся истинной
ратиреоидизм гипокальциемией. Обычно возникает при хронической почечной недостаточности но
также может быть вызван гиповитаминозом D и мальабсорбцией кальция При хрони
ческом заболевании почек изменения скелета обычно сочетаются с гиперпарГтиреои
дизмом, остеомаляцией и остеосклерозом. Данное сочетание лучше всего обносить к
почечной остеодистрофии У и и1Н°сить к
Третичный гиперпа­
ратиреоидизм Развитие автономной аденомы паращитовидных желез при хронической ---------
ляции гиперплазированных паращитовидных желез гняг,„„ Р ческои гиперстиму-
почки) овидных желез (например, после трансплантации

22
* Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 1-14. Гипофосфатазия. Остео­
пения и рентгенонегативные изме­
нения (стрелки), распространяю­
щиеся от ростовых зон в дисталь­
ном метафизе бедренной кости;
некальцифицированный костный
матрикс.
Рис. 1-15. Гиперпаратиреоидизм. Субпериостальная резорбция лучше всего видна вдоль лу­
чевого края проксимальных фаланг обоих указательных пальцев. Бурые опухоли поражают
дистальные фаланги левого указательного пальца и всю третью пястную кость. Резорбция
трабекул, в особенности большого пальца. Кортикальный слой пястных костей и фаланг с
тонкой исчерченностью.

Рис. 1 - 16. Гиперпаратиреоидизм. Субпериостальная резорбция вдоль лучевого края проксималь­


ной и средней фаланг второго пальца и средней фаланги третьего пальца фактически подтверж­
дает диагноз. Также на диагноз достоверно указывает кортикальная исчерченность.

Остеопения • 23
Таблица 1-2. Дифференциальная диагностика локализованной остеопении
Комментарии ___
Этиология
Кроме признаков, аналогичных таковым при генерализованной OCTMWC
Атрофия от бездействия нии при локализованной форме можно наблюдать картину п ятн и стое и
1. Перелом (атрофия более выра­ из-за неравномерного истончения кортикального слоя (например, рефлек-
жена дистальнее места перелома)
торная симпатическая дистрофия)
2. Иммобилизация
3. Паралич нерва
4 Паралич мышц
Рефлекторная симпатическая Быстрое развитие пятнистого остеопороза сопровождается болезненным
дистрофия, атрофия Зудека отеком мягких тканей после незначительной травмы. Рефлекторная сим ­
(рис. 1-17) патическая дистрофия также может развиваться в результате перебро-
васкулярных заболеваний, спондилеза шейных позвонков, грыжи диска,
состояния после инфекции, кальцифицирующего тендинита, васкулита и
новообразований
Регионарный преходящий Болезненный самоограничивающийся остеопороз у пациентов пожилого
остеопороз и среднего возраста. Чаще обнаруживают в области тазобедренного суста­
ва («преходящая деминерализация головки бедренной кости»), но может
поражать любые другие крупные суставы. Сопровождается потерей трудо­
способности от 2 до 4 мес
Синдром плечо-кисть (рис. 1-18) Боль и тугоподвижность в плечевом суставе сочетается с болью, отеком и
вазомоторными реакциями в кисти после острого заболевания (например,
инфаркта миокарда, при котором симптомы обычно возникают слева).
Рентгенографически имеет сходство с рефлекторной симпатической дист­
рофией
Ожоги и обморожения Рентгенографические признаки включают остеопороз, резорбцию костной
ткани, остеонекроз и дистрофические кальцификаты мягких тканей (ожоги:
Воспаление Локализованный остеопороз обычно бывает первым, хотя и неспецифич
1. Ревматоидный артрит ным рентгенографическим проявлением любого воспалительного заботе-
2. Остеомиелит вания
3. Туберкулез
Инфаркт кости и кровоизлияние
На ранних стадиях в результате инфаркта кости и кровоизлияния развива­
ется локализованная деминерализация. В процессе заживления повоежле
—ниспсалыц^фицируется и в итоге подвергается остеосклерозу П° ВРеЖДе-

24 •
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 1-17. Рефлекторная симпатическая дистрофия. Характерна неоднородная (пят­
нистая) деминерализация, наиболее выраженная в области суставов.

Рис. 1-18, а, б. Синдром плечо-кисть. Харак­


терна деоссификация, ограниченная левой
плечевой костью (а) и кистью (б), развившая­
ся в течение нескольких недель после инфар­
б кта миокарда.

Остеопения • 25
Таблица 1-2. Дифференциальная диагностика локализованной остеопении. Окончание

Этиология Комментарии

Лучевой остеонекроз (рис. 1-19) Лучевые поражения зависят от дозы; пороговый уровень — 30 1 р, а смерть
клеток происходит при 50 Гр. Рентгенографические изменения после луче
вой терапии возникают через год или раньше. П ервоначально преобладаю
литические, а с течением времени — смешанные литические и склероти­
ческие изменения
Опухоль (рис. 1-20) В первую очередь следует предполагать остеолитические метастазы и м н о ­
жественную миелому. Первичные костные опухоли (доброкачественные
или злокачественные) могут проявляться как ограниченная деоссиф ика-
ция, но в редких случаях
Болезнь Педжета (литическая Череп: ограниченный остеопороз. Трубчатые кости: обычно четко отгра-
фаза) (рис. 1-21) ниченный V-образный или клиновидный участок деоссификации, в суб­
хондральной зоне эпифиза
Фиброзная дисплазия (рис. 1-22) Возникают как чисто литические изменения, так и гомогенные, в виде
«матового стекла», кроме случаев преимущественно склеротических
проявлений. Истончение кортикального слоя и разрастание костей часто
сопровождают литические изменения в трубчатых костях

Здчицы с эндостальнойНрезорбишейСкИфИКаЦИЯ дистальн


",,р,л” "»"»«-pJSSL’r.L'””
жащ ихк суставам Н3
26 д“ и Г Ррииср1еГ 7 екторной симпа
* Лучевая диагностика заболеваний
костей и суставов
Рис. 1-21, а, 6. Болезнь Педжета. Литическая фаза
У двух разных пациентов. Сравнительно хорошо
определяемые V- или пламеобразные участки де-
оссификации. содержащие полосы увеличенной
плотности костной ткани в незначительно рас­ Рис. 1-22. Фиброзная дисплазия. Расширение плече­
ширенном диафизе: а — проксимальный участок вой кости с картиной «матового стекла» и несколь­
большеберцовой кости; б — дистальные участки кими разбросанными пятнистыми склеротическими
участками.
большеберцовой и малоберцовой костей.
ГЛАВА 2 ОСТЕОСКЛЕРОЗ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)

Остеосклероз — увеличение плотности костной ткани,


вызванное повышением активности остеобластов или
клеток остеогенных или хондрогенных опухолей, фор­
мирующих подобную костной ткань. Кальцификация
других тканей, кроме костной в кости, обычно имеет
дистрофическую природу и также может привести к
увеличению рентгенографической плотности ткани.
Рис. 2-1. Костные островки
Оссификаты в полости костномозгового канала В межвертельной о б л а ш
часто выглядят как гомогенные, ворсинчатые, вато­ склеротический очаг. В об­
образные или сгусткообразные уплотнения. Чаще ласти поражения расходя­
всего их вызывают костные островки или остеобла- щиеся лучами тонкие кост­
ные спикулы по периферии
стические метастазы (рис. 2-1 и 2-2). Кальцификаты в и центральное просветле­
костномозговой полости обычно выглядят как точеч­ ние — рентгенографичес­
ные, кольцевидные, в форме запятой или раковины кие признаки, помогающие
уплотнения и часто сочетаются с опухолями хрящево­ дифференцировать изме­
нения от остеобластических
го матрикса и инфарктами кости (рис. 2-3 и 2-4). метастазов.

^олотноГж^езыГй""6метастазь| <ка1
астео6ласТинесГп% ажМееи Г РТеЛЬНОЙ° мальной части диафиза Рис. 2-4. Инфаркт кости. В ди­
берцовой кости продо; стальной части диафиза бедрен­
формы поражение, состо ной кости продолговатой формы
множественных неровны: плотный участок поражения с
точечных кальцификатов. кальцификатами в форме рако­
28 вины.
• Лучевая диагностика заболеваний
костей и суставов
Увеличение плотности кости может быть диф­ м нож ественны х) участков склероза. Соответствен
фузным или ограниченным на отдельных участках. но д и ф ф ерен ц иальн ая диагностика данны х состоя
Такое разделение полезно при дифференциальной ний будет обсуждаться отдельно в табл. 2-1 и 2-2. f
диагностике остеобластических реакций, посколь­ табл. 2-3 представлен список локали зац и й и обы ч­
ку определенные болезни могут проявляться ис­ но используемых эп он и м ов для идиопатическогс
ключительно в виде разрозненных (одиночных или аваскулярного некроза.

Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения


Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии
Костные ост­ Изолированные участки увеличенной плот­ Сцинтиграфия костей в норме (ДД: остео-
ровки (эносто- ности с четкой границей, редко превышаю­ бластические метастазы обязательно сопро­
зы) (рис. 2-5) щие 1 см в диаметре. Обычно крайне низкая вождаются хорошо выраженным накоплением
скорость роста. По краям характерные мел­ радиофарм препарата). Крупные, плотные и
кие тонкие спикулы или «щеткообразный» бесструктурные костные островки в костно­
контур. Центральное просветление редко. мозговом канале часто называют эностомой
Возникают в любом месте, но чаще в костях (рис. 2-6). В отсутствие характерного анам­
таза или в верхнем отделе бедренной кости неза такие изменения часто неотличимы от
образований кости, удаленных хирургически
с последующим цементированием полости
канала метилметакрилатом (рис. 2-7)
Остеопойкилоз Множественные округлые или овальные Редкое семейное заболевание, не сопровожда­
(рис. 2-8) костные уплотнения, варьирующие по раз­ емое клинической симптоматикой и поэтому
меру от 2 мм до 2 см. Могут иметь рентге­ редко обнаруживаемое в любом возрасте. При
нопрозрачный центр. Могут обнаруживать­ сцинтиграфии не обнаруживают накопления
ся во всех костях, но реже всего поражаются радионуклидной метки
череп, нижняя челюсть, ребра, грудина и
позвонки. В трубчатых костях характерно
расположение в метафизах и эпифизах,
тогда как в лопатке и костях таза их обычно
обнаруживают вокруг суставной и вертлуж­
ной впадины соответственно
Полосчатая Плотные продольные полосы, которые Редкое и обычно бессимптомное заболева­
остеопатия вовлекают метафизы и могут распростра- ние костей. Иногда сопровождается очаговой
(рис. 2-9) няться до эпифизов и диафизов. В подвздош гипоплазией кожи (синдром Гольтца)
ной кости линейные уплотнения радиально
расходятся от вертлужной впадины. Также
могут поражаться тела позвонков и череп

Рис. 2-5. Костный островок. Рис. 2-6. Крупный костный


В подвздошной кости очаг островок (эностома). В
увеличенной плотности с чет­ проксимальной части пле­
кой границей и мелкими спи- чевой кости видно круп­
кулами по периферии («щет­ ное, очень плотное и бес­
кообразный» контур). структурное образование.

Остеосклероз • 29
Рис. 2-7. Метилметакрилатный
костный цемент. В дистальной
части бедренной кости виден
результат иссечения гигантокле­
точной опухоли с последующим Рис. 2-8. Остеопойкилоз. М но­
цементированием полости. жественные округлые, овоидные
склерозированные образования
диаметром в несколько милли­
метров. В трубчатых костях для
них характерно расположение в
метафизах и эпифизах.

Х ц о в По0Л ос?иа(6)°СТеОПаТИЯ' Пр0Д0льная исчеРченность в области костей


таза (а) и преимущественно в метафизах бедренной и боль-

30 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения. П родолжение

болезнь Рентгенографические признаки Комментарии


Точечная хон- Множественные точечные кальцификаты, Редкая генетически гетерогенная эпифизарная
дродисплазия возникающие в эпифизах до появления дисплазия, сопровождаемая широким спектром
(врожденные в норме эпифизарных центров окостене­ симптомов. Пораженные кости могут укорачи­
пунктирные ния. ДД: цереброгепаторенальный синдром ваться или заболевание регрессирует, не остав­
эпифизы) Зеллвегера, при котором пунктирный рису­ ляя после себя деформаций. Кальцификаты
(рис. 2-10) нок ограничен надколенником в эпифизах могут сохраняться до 3-летнего
возраста или могут постепенно увеличиваться в
размерах и объединяться, образуя внешне нор­
мальные одиночные центры окостенения
М ножественная Неровные пятнистые кальцификаты эпи­ Может рассматриваться как поздняя форма
эпифизарная физов у детей и подростков. У взрослых точечной хондродисплазии. Дифференцируют
дисплазия неровность эпифизов, дегенеративные от кретинизма, сопровождающегося поздним
(болезнь изменения суставов и редко в асимметрич­ появлением пунктирности и фрагментации
Фейрбанка) ное укорочение трубчатых костей эпифизарных центров окостенения и склеро-
зированных полос в метафизах_______________
Мелореостоз На ранней стадии представлен линейными Часто ограничен одной конечностью, в кото­
(рис. 2-11) гиперостозами, начинающимися от одного рой могут быть поражены одна или больше
конца трубчатой кости, распространяющи­ костей. На более поздней стадии часть диффе­
мися со временем в направлении диафиза и ренциальной диагностики с диффузным остео­
приводящими в конечном счете к утолще­ склерозом будет обсуждаться в табл. 2-2
нию кортикального слоя с одной стороны
или полностью
Изменения могут делаться похожи­
ми с одной стороны на «огарок свечи».
Остеомоподобные протрузии и мягкоткан­
ные оссификации могут дополнять картину

Рис. 2-10. Точечная хондродисплазия. В эпифизах точечные кальцификаты. Также отмечают­


ся расширение и неровность метафизов.

Остеосклероз • 31
Рис. 2-11. Мелореостоз. Склероз нескольких пястных костей и фаланг, вызванный утолщением кортикального слоя, часто с поражением
одной из сторон кости. Проявление заболевания сравнивают со стекающим вниз воском горящей свечи. Поражение в виде мелких остеомо-
подобных выпячиваний только проксимальной фаланги третьего пальца (локтевая сторона) и средней фаланги четвертого пальца (лучевая
сторона).

32 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Таблица 2-1. Одиночные или множественны е остеосклеротические изменения. П родолж ение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии


Остеома Выступающее опухолевидное образование, Доброкачественное гамартоматозное образо­
(рис. 2-12) сформированное патологически плотной вание, состоящее исключительно из костной
костной тканью с частичной утратой струк­ ткани. Синдром Гарднера — множественные
туры. Редко превышает 2 см в диаметре и остеомы с сопутствующими опухолями мяг­
обычно ограничена костью, которая обра­ ких тканей и предзлокачественными полипа­
зуется периостальной мембраной. Растет ми в основном в толстой кишке
из внутренней или наружной пластинок
костей черепа, придаточных пазух носа
(особенно лобной и решетчатой), из нижней
и верхней челюстей, и редко из трубчатых
костей конечностей
Доброкачествен­ Преимущественно склерозированные изме­ Дифференциальная диагностика опухолей
ные и злока­ нения, представленные либо одиночными костей детально обсуждается в главе 5
чественные очагами (энхондрома, остеохондрома, хон­
опухоли костей дросаркома, остеоид-остеома, остеобласто­
(рис. 2-13, 2-14 ма, остеосаркома и саркома Юинга), либо
и 2-15) множественными очагами (энхондроматоз
или болезнь Оллье, врожденные множест­
венные экзостозы или диафизарная аклазия
и остеосаркоматоз)

Рис. 2-13. Остеосаркома. Виден до некоторой степени


Рис. 2-12. Остеома. Патологически плотное образование с утратой гомогенный склероз дистальной части бедренной кости
структуры. В этом случае остеома исходит из наружной пластинки и с сохранением только маленькой части субхондрального
может быть легко пропальпирована. участка кости в латеральном мыщелке бедренной кости.

Остеосклероз • 33
Рис. 2-14. Паростеальная саркома. Данная задняя кортикальная опухоль дистальнс
диафиза бедренной кости представлена нечетко определяемым склерозированным с
разованием; на этом снимке в переднезадней проекции. Снимок в боковой проекц!
I представлен на рис. 4-49.

Рис. 2-15. Саркома Юинга. В III поясничном позвонке соаннитрпкып ппп™


розированное образование, поражающее задние две трети тела позвонка и н ож ки ™ ™ 06 ^

34 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения. П родолж ение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии


Остеобласти- Участки увеличенной плотности с нечетки­ У детей следует учитывать лейкемию, метаста­
ческие м етаста­ ми границами с неопределяемой или утра­ зы нейробластомы и саркомы Юинга, которые
зы (рис. 2 - 16) ченной трабекулярной структурой. чаще подвержены лизису к началу лечения
С увеличением в размерах соседние мета­
стазы могут сливаться, приводя в конечном
итоге в большинстве случаев к диффузному
склерозу. За исключением почечной и боль­
шинства карцином щитовидной железы,
которые образуют неизменно литические
и часто экспансивные метастазы, остео-
бластические метастазы могут фактически
исходить из любой карциномы, но карцино­
ма предстательной и молочной желез являются
наиболее частыми их источниками. Другие
первичные опухоли, включая остеосарко­
мы, карциноиды и карциномы, исходят из
легких, носоглотки, ЖКТ и мочевого пузы­
ря. Из лимфом болезнь Ходжкина и гистио-
цитарная лимфома (ретикулярно-клеточная
саркома) с наибольшей вероятностью обра-
зуют остеобластические костные метастазы
Множественная Очаговые склеротические образования Характерные литические образования могут
миелома являются редким начальным проявлением склерозироваться под воздействием соответ­
ствующего лечения
Плазмо­ Одиночные или разрозненные остеобла­ Гистологически состоит из плотного инфиль­
клеточная стические очаги, которые исключительно трата нормальных плазматических клеток.
гранулема медленно растут В отличие от множественной миеломы и
(рис. 2-17) плазмоцитомы, все лабораторные находки в
пределах нормы. В настоящее время рассмат­
ривают как вариант хронического рецидивирую­
щего многоочагового остеомиелита или САП ГО
(синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит)
соответственно
Синдром Одиночные или множественные остеоскле­ POEMS — акроним, составленный из первых
POEMS ротические образования и участки гиперос­ букв слов «полиневропатия», «органомегалия»,
(.Polyneuropathy, тоза с пушистыми спикулами преимущест­ «эндокринопатия», «М-протеин» и «кожные
organomegaly, венно в местах прикрепления связок изменения»
endocrinopathy, с осевым или околоосевым расположением
M-protein, skin
changes)
Хронический Может проявляться как ограниченное Хронический остеомиелит склерозирующего
или заживший склеротическое утолщение костной ткани, типа может быть вызван бактериями, возбуди­
остеомиелит обычно содержащее рентгенопрозрачные телями туберкулеза и грибами. Склерозирующий
(Рис.2-18) участки остеомиелит Гарре — вялотекущая хроническая
инфекция, не сопровождаемая деструкцией
кости или секвестрацией

Остеосклероз • 35
б

Рис. 2-16. Остеобластические метастазы карциномы предстательной железы (а), пора­


зившие позвоночник и кости таза, при болезни Ходжкина (б), поразившие только IV и V
ребра слева. Поражение тел различных позвонков варьирует от с трудом различимых,
с нечеткой границей участков увеличенной плотности в некоторых позвонках до почти
полного склероза («позвонок из слоновой кости») IV поясничного позвонка.
а

Рис. 2-18. Склерозирующий


Рис. 2-17. Плазмоклеточная гранулема. Разрозненные остеобласт остеомиелит Гарре. Гомо­
ческие образования и крупный остеобластический участок в лев генный склероз проксималь­
подвздошной кости, прилежащий к крестцово-подвздошному сс ной части диафиза веретено­
ленению. образно деформированной
большеберцовой кости.
36 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

\
Таблица 2 -1 . Одиночные или множественные остеосклеротические
изменения. П родолж ение
Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии
Абсцесс Броди Центральное просветление, окруженное Хроническое, часто болезненное образование
(рис. 2-19) незначительно распространяющимся реак-
тивным склерозом. Типично локализуется
в метафизах и реже в эпифизах или диафи-
зах трубчатых костей. При абсцессе Броди
может быть обнаружено, но не типично,
кортикальное утолщение, вновь образован­
ная надкостницей костная ткань и секве-
________________ стры_________
Тропическая Часто способное к расширению образо- У пациентов всех возрастов в Центральной и
язва вание, поражающее преимущественно Восточной Африке
нижнюю половину большеберцовой кости.
Сопровождается периоститом, приводящим
к ограниченному веретенообразному перио­
стальному и кортикальному утолщению
или даже разрастанию на широком основа-
_________________ нии, напоминающем остеому_____________
Образование Заживление перелома приводит к ограни- Часто возникает в ребрах или пястных костях
костной мозоли ченному увеличению плотности кости после усталостных переломов
(рис. 2-20)________________________________________________
«Усталостный» Находки зависят как от времени, так и от Проявляется клинически болью, связан­
(stress) перелом локализации. Линия перелома (кортикаль- ной с движением и утихающей в покое.
(рис. 2-21) ная или полная) не всегда четко видна. Для Сцинтиграфия и магнитно-резонансная
диафиза трубчатой кости характерно огра­ томография (МРТ) намного более чувстви­
ниченное кортикальное утолщение и перио­ тельны для раннего выявления и диагностики.
стальная реакция. На концах трубчатых Переломы, возникающие в здоровых костях
костей (например, шейка бедренной кости, под воздействием ненормальной (увеличен­
верхняя суставная поверхность большебер­ ной) нагрузки, относят к усталостным пере­
цовой кости) и в плоских костях обычно ломам, тогда как переломы, возникающие в
обнаруживают полосовидные очаги склеро­ измененных костях (остеопенических) при
за без заметной периостальной реакции обычной нагрузке, относят к патологическим
переломам________________________________
Зажившее пора- Спонтанно или под воздействием соответ- Доброкачественные поражения кости, как,
жение кости ствуюшего лечения зажившие литические например, фиброзные кортикальные дефек­
(рис. 2-22) поражения могут подвергаться склерозиро­ ты и неоссифицирующиеся фибромы, могут
ванию спонтанно регрессировать и сохраняться в
виде склеротических очагов. Проявления
литических метастазов (например, из брон­
хогенной карциномы, карциномы молочной
железы, лимфомы) и множественной миеломы
могут возникать в ответ на местную лучевую
терапию, химиотерапию и/или гормонотера­
пию, подвергаясь остеосклерозу. Бурые опухо­
ли при первичном гиперпаратиреоидизме ста­
новятся склерозированными после удаления
аденомы паращитовидных желез____________

Остеосклероз • 37
Рис. 2-21. Патологический пере­
лом. По латеральной поверхно­
сти проксимальной части боль­
шеберцовой кости видна зона
остеосклероза с нечеткой гра­
ницей.
Рис. 2-19. Абсцесс Броди. Ха­
рактерное образование с окру­
жающим реактивным склерозом
в дистальном метафизе больше­
берцовой кости.

Рис. 2-20. Заживший перелом. Неравно­


мерное расширение диафиза, утолщение
кортикального слоя и склероз при зажив­
шем раздробленном переломе прокси­
мальной части бедренной кости.

Рис. 2-22. Бурая опухоль


при первичном гиперпа-
ратиреоидизме, а — до
и б — через 5 лет после
удаления аденомы па­
ращитовидной железы.
Излеченная бурая опухоль
привела к постоянному
склеротическому очагу.
38 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Т аб л и ц а 2-1. Одиночные или множественны е остеосклеротические изменения. П родолж ение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии


Инфаркты Чаще всего обнаруживают в проксималь- Инфаркты часто сопровождают другие заболе­
кости (старые) ных и дистальных концах длинных трубча­ вания, как, например, окклюзионные заболе­
(рис. 2-23 тых костей. Зажившие инфаркты представ­ вания сосудов, серповидноклеточную анемию,
и 2-24) лены неровными кальцифицированными болезнь Гоше и лучевую терапию
участками в костномозговой полости, Подобные кальцификаты в костномозго­
отграниченными от неизмененной кости
I плотным змеевидным контуром или неров­
вой полости трубчатых костей могут иногда
наблюдаться после удаления приспособления для
ными полосами. Кальцификаты в конечном внутрикостного остеосинтеза. Энхондромы
счете могут прогрессировать до оссифика- могут симулировать инфаркты кости
ции (рис. 2-25)
Лучевой Может проявиться через несколько лет Данное состояние можно дифференцировать
остеонекроз после лечения как сочетание процессов от локального рецидива опухоли с вовлечени­
(рис. 2-26) склероза и лизиса, даже когда инфаркты ем кости по нормальному или даже сниженно­
отсутствуют му накоплению радиофарм препарата метки
при сцинтиграфии

6
кальцификаты в дистальной части бедренной кости (а) и более рас-
Рис. 2-23, а, 6. Инфаркты кости. Неровные периферические краевые части большеберцовой кости (б) у пациента с серповидно-клеточной
Устраненные в дистальных части бедренной кости и проксимальной
анемией.

Остеосклероз • 39
Рис. 2-24, а, 6. Инфаркты кости. При попытке заживления изначально кальцифицированный инфаркт начинает оссифицироваться с перифе­
рии к центру и в конечном счете становится неровным склерозированным образованием в проксимальной части диафиза бедренной кости
(а) и в области коленного сустава (б).

Рис. 2-25. Энхондрома. Кальцификат с неров­


ным краем, в котором центральный участок
наиболее плотный.

ческие и о с т е о б л а с т и ч е т К0СТЯХ смешаннь'е остеолити-


ческими переломами. Через 7 леРт после лучевоГтем С несколькими патологи-
мочевого пузыря. Учевои терапии по поводу карциномы

40 * лУчевая диагностика заболеваний костей и суставов


Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения. П р о д о л ж е н и е
Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии
Аваскулярный Следствием аваскулярного некроза эпифи­ Может обнаруживаться при любых заболева­
(эпифизарный) зов являю тся склеротические и кистозные ниях, сопровождаемых инфарктом медулляр­
некроз (AVN) участки уплощенных и неровных суставных ного слоя кости. Аваскулярный некроз вызы­
(рис. 2-27) поверхностей, что приводит к ранним вто­ вает нарушение кровоснабжения эпифизов с
ричным дегенеративным изменениям, осо­ последующим омертвением гемопоэтических
бенно в суставах, испытывающих на себе клеток в течение 6—12 ч, остеоцитов в течение
нагрузку массы тела. Большинство идио­ 12—48 ч и жировых клеток в течение 2—5 сут.
патических аваскулярных некрозов возни­ Этиологическими факторами могут быть
кает в детском или подростковом возрасте. травма (например, перелом шейки бедренной
Идиопатические аваскулярные некрозы, кости), тромбоэмболия (например, серповид­
возникающие у детей, обнаруживают в ноклеточная анемия), васкулит (например,
медиальном мыщелке бедренной кости системная красная волчанка), глюкокортико­
(болезнь Альбека, также называемая спон­ иды, инфильтрация костного мозга (напри­
танным остеонекрозом коленного сустава) мер, болезнь Гоше), или этиология может быть
и в полулунной кости (болезнь Кинбека). идиопатической (например, болезнь Лега—
Болезнь Альбека обычно возникает у Калве—Пертеса). Идиопатическое происхож­
пожилых с преобладанием среди женщин дение этого состояния обычно обозначают
и иногда поражает латеральный мыщелок эпонимом (см. табл. 2-3)
бедренной кости и мыщелки большеберцо­
вой кости. Новые данные указывают, что
болезнь, скорее, является стрессовым пере­
ломом, чем спонтанным остеонекрозом.
Болезнь Кинбека обычно обнаруживают у
молодых. На поздней стадии полулунная
кость имеет увеличенную костную плот-
ность, фрагментацию и компрегнацию_____
Болезнь В склеротической фазе может приводить Чистая склеротическая фаза, фактически
Педжета к возникновению участков увеличенной патогномичная для заболевания, встречается
(рис. 2-28) плотности костной ткани. В репаратив­ реже, чем сочетание деструктивной и репара­
ной фазе (сочетание процесса разрушения тивной стадии
клеток и склероза) характерно сочетание с
утолщением кортикального слоя, что при­
водит к увеличению размеров пораженной
кости. Может поражаться любая кость;
характерными признаками склеротической
фазы заболевания являются, например,
картина «ваты» в черепе и «тело позвонка из
слоновой к о с т и » ___
Фиброзная Кроме кистоподобной формы и картины Имеет монооссальную и полиоссальную
Дисплазия «матового стекла», заболевание может про­ формы. Оссифицирующаяся фиброма черепа,
(рисю 2-29) являться только склеротическими измене­ лица и нижней челюсти не может быть гисто­
ниями. Проявления обычно сочетаются с логически дифференцирована от фиброзной
разрастанием костей, особенно трубчатых. дисплазии и может рентгенографически рас­
При более распространенном поражении сматриваться как локализованное проявление
практически всегда возникают деформации этого заболевания. Оссифицирующиеся фиб­
ромы в трубчатых костях, особенно в боль­
шеберцовой кости и с меньшим поражением
малоберцовой кости, относят к остеофиброзной
дисплазии (рис. 2-29) _____ ___

Остеосклероз • 41
Рис. 2-27. Аваскулярный некроз полулунной кости (болезнь Кинбека). Выраженный склероз
полулунной кости, подвергшейся компрессии и ранней фрагментации. Укорочение локте­
вой кости (отрицательное несоответствие локтевой кости), имеющееся в данном случае,
считают предрасполагающим фактором к болезни Кенбека из-за увеличения давления на
полулунную кость медиального угла дистальной части лучевой кости.

Рис. 2-29. Остеофиброзная дис­


плазия. Переднее искривление
склерозированного и несколько
расширенного диафиза больше­
берцовой кости с утолщенным и
неравномерно изогнутым кзади
кортикальным слоем, а также
несколькими литическими из­
менениями в кортикальном слое
Рис. 2-28. Болезнь Педжета. Незначительно утолщенная и спереди. Подобные, но менее
но склерозированная ключица. равномер-
выраженные изменения также
присутствуют в малоберцовой
кости.
42 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-1. Одиночные или множественные остеосклеротические изменения. Окончание

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии


'^СТОЦИТОЗ Возможно как очаговое, так и диффузное У большинства пациентов в течение первого
(рис. 2-30) поражение костей. Очаговая форма характе­ года жизни развиваются поражения кожи,
ризуется разрозненны ми, с четкой границей содержащие тучные клетки. Болезнь может
склеротическими очагами, часто переме­ сопровождаться гепатоспленомегалией, лим-
жаю щ имися с участками разрежения кост­ фаденопатией и панцитопенией
ной ткани. Преимущественно поражаются
череп, позвоночник, ребра, таз, плечевая и
бедренная кости
Туберозный Часто проявляется разрозненными вну­ Редкое семейное заболевание с дефек­
склероз тричерепными кальцификатами, гамар­ том в развитии эктодермальных структур.
(рис. 2-31) томами почек и поражениями костей. Проявляется клинически аденомами сальных
Характерными изменениями скелета явля­ желез лица, эпилепсией и психическим рас­
ются участки остеосклероза, варьирующие стройством
от нескольких миллиметров до нескольких
сантиметров в диаметре. Образования не
сочетаются с увеличением размера костей и
чаще всего обнаруживаются в костях чере­
па, позвонках поясничного отдела позво­
ночника (особенно в области ножек) и таза,
хотя возможно поражение любой кости.
Кистозные образования могут наблюдаться
в области кистей и стоп
Саркоидоз Очаговый или генерализованный остео­ Более характерное проявление, которое осо­
(рис. 2-32) склероз — редкое проявление с поражением бенно часто обнаруживают в костях кисти —
позвоночника, таза, черепа, ребер, прокси­ остеопения с грубым сетчатым или кружев­
мальных отделов трубчатых костей и конце­ ным трабекулярным рисунком или локали­
вых фаланг (акроостеосклероз) зованными кистозными («выдавленными»)
изменениями

Остеосклероз • 43
Рис. 2-30. Мастоцитоз. Множественные очаги склероза.

Рис. 2-31. Туберозный


склероз. Неравномерные
участки склероза пере­ Рис. 2-32. Саркоидоз.
межаются с мелкими Неоднородные участ­
кистозными образова­ ки склероза с нечетки­
ниями. ми контурами по всей
длине позвоночника.
44 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии


физиологический Уюлщение кортикального слоя и обиль- Склеротические изменения постепенно
остеосклероз ново ное образование губчатой костной ткани исчезают в течение первых недель жизни [
рож денны х может привести к выраженному остео- не имеют патологического значения. Могут
склерозу, в основном поражающему длин- обнаруживаться более чем у половины пре-
ные трубчатые кости ждевременно рожденных младенцев
Врожденный сифи- Симметричное поражение метафизов и диа- Изменения при врожденном сифилисе
лис (рис. 2-33) физов с сохранением эпифизарных центров вызывает сочетание сифилитического
окостенения. Поражения метафизов варьи- остеомиелита и неспецифических трофи-
руют от поперечных полос до деструктивных ческих расстройств при энхондральном
изменений, начинающихся от углов приле- окостенении. Рентгенографические изме-
жащих хрящевых пластинок, и до призна- нения могут присутствовать на момент
ков изношенности метафизарных концов, рождения или развиваться позднее
как при рахите. В особенности характерны
деструктивные изменения, прилежащие к
медиальной метафизарной зоне роста прок­
симальной части большеберцовой кости
(симптом Вимбергера). Вдиафизах субперио­
стальное утолщение кортикального слоя и
периостальные реакции могут сочетаться с
очаговыми деструктивными поражениями
Эмбриопатия, обус- К поражению предрасположены дисталь- Вызывается краснухой у матери в I три-
ловленная краснухой ный метафиз бедренной кости, прокси- местре беременности. Сопутствующие
(рис. 2-34) мальный метафиз большеберцовой кости клинические признаки могут включать
и прилежащие участки их диафизов, в врожденное заболевание сердца, гепато-
которых неровные продольные литичес- спленомегалию, катаракту, хориоретинит и
кие и склеротические участки уплотне- тромбоцитопеническую пурпуру,
ния дают картину «побега сельдерея». К подобным изменениям в костях могут
Метафизарные концы неровные, но не приводить т о к с о п л а зм о з и ц и т о м ега л о ви р ус-
имеют чашеобразную форму н а я и н ф екц и я
Эритробластоз плода Могут присутствовать поперечные поло- Врожденная гемолитическая анемия,
сы метафизов и диффузный склероз вызванная резус-конфликтом. Клинически
сочетаются тяжелая длительная желтуха
(ic te r u s g r a v is n eo n a to ru m ) и генерализованные
отеки (водянка плода)
Инфантильный кор- Утолщение кортикального слоя, иногда с Редкая болезнь неизвестной этиологии
тикальный гиперо- асимметричным распределением. Кости с началом в первые 5 мес. Поражение
стоз (болезнь Каффи) поражаются по частоте в следующем костей сопровождается незначительным
(рис. 2-35) порядке: верхняя челюсть, ключица, отеком мягких тканей и лихорадкой.
длинные трубчатые кости (особенно Выздоровление происходит в срок от
локтевая) ребра, череп, лопатка и кости нескольких недель до нескольких месяцев,
таза Трубчатые кости могут подвер- Рентгенологические изменения регресси-
гаться веретенообразной деформации, руют в течение года
поскольку поражается только диафиз.
Периостальная реакция расслоения
сопровождает только фазу заживления------------ --------------------------------------------------
Ребристая болезн^-------Б д и н ^ н ^ и л и множественное часто Обычно бессимптомная часто рассмат-
асимметричнос поражение диафизов ривается как усеченная форма болезни
трубчатых костей (особенно бедренной и Энгельманна-Камурати. При изолирован-
бол ьшеберцовой) со склерозом и гиперо- ном поражении одной кости нужна диф-
оол ьшеиерцив , ференциальная диагностика с хроническим
стозом склерозирующ им остеомиелитом Гарре

Остеосклероз • 45
Рис. 2-33. Врожденный сифилис. Склероз диафиза, вызванный утолщением кортикального слоя и периостальной
реакцией. На этой стадии заживления деструктивные поражения уже не распознаются.

Рис. 2-34. Эмбриопатия,


обусловленная краснухой.
Характерны неровные
продольные литические Рис. 2-35. Инфантильный
и склеротические уп­ кортикальный гиперо­
лотнения в дистальной стоз (болезнь Каффи).
части бедренной кости Периостальные реакции с
и проксимальной части последующим кортикаль­
большеберцовой кости ным утолщением приво­
(картина «побега сельде­ дят к появлению расши­
рея»). Метафизы слегка ренных и сравнительно
неровные, но без чашеоб­ плотных диафизов длин­
разной деформации. ных трубчатых костей
верхних конечностей.
46 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение
Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии
Прогрессирующая Утолщение кортикального слоя труб- Данное нейромышечное заболевание с
диафизарная дис­ чатых костей, начинающееся в средней аутосомально-доминантным типом насле­
плазия (болезнь части диафиза и распространяющееся дования обычно диагностируют между 4 и
Энгельманна- на периферию, приводит к веретено­ 12 годами жизни. Характерные клиничес­
Камурати) (рис. 2-36)
образной деформации со сравнительно кие признаки включают специфическую
резким переходом к нормальной кости. раскачивающуюся походку с широкой
Поражение других костей со склеротичес­ расстановкой ног, мышечную слабость и
кими изменениями менее обычно истощение
Краниометафизарная У младенцев обнаруживают только остео­ Редкое аутосомально-доминантное или
дисплазия склероз диафизов трубчатых костей, кото­ рецессивное заболевание, характеризу­
(рис. 2-37, А) рый затем сопровождается расширением ющееся нарушением нормального роста
диафизов с истончением кортикального трубчатых костей и патологией черепа.
1 слоя и расширением метафизов («колба Клинически характерны гипертелоризм
Эрленмейера»). Возникает склероз черепа и широкий сплющенный нос, возникает
(свода и основания). Отсутствует аэра­ поражение черепных нервов (прогрессиру­
ция придаточных пазух полости носа и ющая потеря слуха и зрения, а также пара­
сосцевидных отростков. Нижняя челюсть лич лицевого нерва).
может быть значительно утолщена и скле- При краниодиафизарной дисплазии (ауто-
розирована с дефектами прорезывания сомально-рецессивная) массивный и про­
зубов грессирующий гиперостоз черепа и лице­
вых костей сочетается с кортикальным
утолщением и утратой нормальной формы
длинных и коротких трубчатых костей
Генерализованный Диффузный симметричный склероз и Редкое аутосомально-рецессивное забо­
кортикальный гипе­ утолщение кортикального слоя, пре­ левание, возникающее у взрослых с
ростоз (болезнь имущественно диафизов всех трубчатых преобладанием среди мужчин. Синдром
Ван-Бухема) костей. Склероз и утолщение также воз­ Уорта: аутосомально-доминантная форма
(рис. 2-37, Б) никают в своде и основании черепа, ниж­ с подобными, но менее выраженными
ней челюсти, ключицах, ребрах и позво­ рентгенографическими признаками, часто
ночнике (особенно поражаются остистые обнаруживают случайно на рентгенограм­
отростки) мах, выполненных по другим, не связан­
ным с проявлениями болезни, причинам
Наследственная Выраженное кортикальное утолщение Редкое аутосомально-рецессивное забо­
гиперфосфатазия может обнаруживаться во всех костях. В левание, развивающееся на втором или
(ювенильная болезнь длинных трубчатых костях процесс чаще третьем году жизни со значительной пред­
Педжета) вовлекает всю кость, чем только диафиз; расположенностью к поражению лиц, име­
также возникает искривление, особенно ющих пуэрториканское происхождение.
бедренных костей. Могут наблюдаться Рентгенографические признаки имеют
псевдопереломы и «расщепление» корти­ сходство с таковыми при болезни Педжета.
кального слоя Активность щелочной фосфатазы увеличе­
на. Может сопровождаться псевдоксантомой
эластической

Остеосклероз 47
Рис. 2-36. Прогрессирующая диафизарная дисплазия (болезнь Энгельманна-
Камурати). Кортикальное утолщение различной выраженности в обеих бед­
ренных костях у того же пациента вызвало веретенообразную деформацию
и склерозирование диафизов со сравнительно резким переходом к нор­
мальной кости.

ч!??Рпйи!оА‘ Крани°ДиаФизарная дисплазия. Зна-


кисти УтолЩение коротких трубчатых костей

Ван-Бухема).' СимМеТр“ с Г еп о \^ ТИКаЛЬНЫЙ гипер° ™ з (болез


щественно диафизов бедренной Ы и,к° ртикальн°е утолщение преим
(б) костей. дреннои (а) л большеберцовой и малоберцов!

диагностика заболеваний костей и суставов


Таблица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение
Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии
Гипопаратиреоидизм Остеосклероз, особенно костей осевого Гипокальциемия вызывает нейромышеч-
скелета, наиболее частая патология ную возбудимость, приводя в конечном
костей, но может быть слабовыраженным итоге к тетании как при первичном, так
и выявляться с трудом. Также могут обна­ и при вторичном гипопаратиреоидизме.
руживаться поперечные склеротические Последний чаще всего вызывается случай­
полосы в метафизах длинных костей, уве­ ным удалением паращитовидных желез во
личение плотности гребня подвздошной время хирургического вмешательства на
кости и краевой склероз тел позвонков. щитовидной железе.
Происходит оссификация мест при­ Псевдогипопаратыреоидизм отличается от
крепления мышц и связок, а также первичной формы наличием укорочен­
появляются подкожные кальцификаты. ных пястных и плюсневых костей и отсут­
Энтезопатия позвоночника имеет сход­ ствием ответа на заместительную терапию
ство с диффузным идиопатическим ске­ паратиреоидным гормоном.
летным гиперостозом (ДИСГ). Для черепа Псевдопсевдогипопаратиреоидизм имеет
характерно утолщение свода, кальцифи­ сходные рентгенографические признаки,
кация базальных ганглиев и нарушение но при нем не возникают биохимические
прорезывания зубов_________________ изменения в крови___________________
Остеопетроз («мра­ Может обнаруживаться симметричное Редкое наследственное поражение костей,
морные кости», увеличение костной плотности, варьиру­ обычно с нормальной концентрацией
болезнь Альберс- ющее от минимального до крайне выра­ кальция и фосфора в сыворотке и актив­
Шёнберга) (рис. 2-38) женного. Могут поражаться все кости; ностью щелочной фосфатазы. Различают
предрасположенности к специфическому по крайней мере четыре различных типа,
поражению какой-либо одной кости нет. один из которых сопровождается каналь­
Трубчатые кости утрачивают форму, что цевым ацидозом
часто вызывает расширение концов кости
[колбообразная деформация Эрленмейера
(«колба Эрленмейера»)]. Возникают про­
дольные и поперечные полосы, а также
картина «кость внутри кости»___________
Пикнодизостоз Возникает диффузный остеосклероз, Редкое аутосомально-рецессивное забо­
отличающийся от остеопетроза отсут­ левание, заключающееся в остеосклерозе,
ствием «колбы Эрленмейера» и картины низком росте, больших лобных и затылоч­
«кость внутри кости». Характерна гипо­ ных буграх, маленьком лице со срезанным
плазия нижней челюсти и короткие кости подбородком, коротких широких кистях и
кисти и стопы с остеолизом дистальных гипоплазии ногтевых пластинок
фаланг_______ ________ _______________
Дизостеосклероз Склероз костей черепа, ребер, ключиц и Аутосомально-рецессивное заболевание,
трубчатых костей аналогичен остеопет- проявляющееся в раннем детском возрасте
розу. Однако его позволяют дифферен­ низким ростом, аномалиями зубов, пато­
цировать платиспондилия и участки логической хрупкостью костей и иногда
просветления в расширенных диафизах и неврологическими симптомами
метафизах_____________ _____ _________

>

Остеосклероз • 49
Рис. 2-38. Остеопетроз. Характерно диффузное и симметричное остеосклеротичес-
кое поражение всего скелета. Картина «кость внутри кости» в области таза: таза (а),
кисти (6), стопы (в).

50 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


•а6лица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии


Мелореостоз Вызывает асимметричное или одинаковое Когда признаки мелореостоза представле­
(рис. 2-39) кортикальное утолщение. Обычно огра­ ны вместе с признаками остеопойкилии и
ничен одной конечностью, преимущ ест­ полосчатой остеопатии, то состояние часто
венно трубчатыми костями, где представ­ относят к смешанной склерозирующей дистро­
лен непреры вны ми или прерывающимися фии костей (рис. 2-40)
полосами склеротических участков
Метастатическое п о­ Генерализованный диффузный остео­ Чаще всего карцинома предстательной и
ражение (распростра­ склероз молочной желез
ненное) (рис. 2-41)
Миелофиброз Примерно у половины пациентов развива­ Клинически характеризуется гепатоспле-
(миелоидная ется диффузный (редко пятнистый) остео­ номегалией, анемией, тромбоцитопенией
метаплазия) склероз. Чаще всего поражаются ребра,
(рис. 2-42) позвоночник, таз, плечевые и бедренные
кости. Массивная спленомегалия обычно
видна рентгенографически. Может при­
сутствовать экстрамедуллярный гемопоэз,
видимый как параспинальные образова­
ния. Обе находки могут помочь дифферен­
цировать миелофиброз от остеобластичес-
ких метастазов, флюороза, остеопетроза и
почечной остеодистрофии

Рис. 2-39, а, 6. Мелореостоз. Распро­


страненные, преимущественно поло­
совидные оссификации заметны во
многих костях грудной клетки справа
(а) и правой плечевой кости (6). Кости
слева без изменений.

Остеосклероз • 51
Рис. 2-40. Смешанная склерозирующая дистро- Рис. 2-41. Остеобластические метастазы карциномы предстательной железы. Генера-
фия костей. Признаки остеопойкилии, полосчатой лизованный диффузный остеосклероз,
остеопатии и мелореостоза.

Рис. 2-42. Миелофиброз. Диффузная симмет­


ричная и несколько разнородная остеопения в
пояснично-крестцовой области, костях таза и
проксимальной части бедренной кости.

52 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Таблица 2 - 2 . Геиерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии


Анемии и лейкозы Чаще проявляются рентгенографически Экстрамедуллярный гемопоэз может
(рис. 2-43 и 2-44) утратой плотности костной ткани и гру­ сопровождать все заболевания крови.
бым трабекулярным рисунком. Может Обычно присутствует сплсномсгалия, за
присутствовать генерализованный скле­ исключением взрослых пациентов с серпо­
роз, особенно при серповидноклет очном видноклеточной анемией (вероятно из-за
анем ии множественных инфарктов селезенки)
М нож ественная м и е ­ Равномерный склероз крайне редкое Характерная картина костного мозга и
лома _____ проявление данных лабораторных ама шзов
Болезнь Гоше Может присутствовать в репаративной Описанные рентгенографические при­
(рис. 2-45) стадии с диффузным остеосклерозом. Для знаки наблюдают при хронической форме
болезни Гоше с поражением бедренной болезни Гоше, тогда как острая инфан­
кости характерны сочетание аваскуляр- тильная форма характеризуется патологией
ного некроза головки бедренной кости, дыхательной системы и ЦНС и обычно
колбообразной деформации Эрлснмейера приводит к смертельному исходу в первый
дистального ее конца и множественных год жизни
остеолитических и/или склеротических
изменений диафиза
Болезнь Эрдгейма— Характерен симметричный пятнистый Поражаются мужчины и женщины в воз­
Честера (жировой или диффузный остеосклероз и утол­ расте 50—70 лет. Могут присутствовать
гранулематоз) щение кортикального слоя диафизов и ксантоматозные бляшки век и слабовыра-
(рис. 2-46) метафизов крупных трубчатых костей с женная боль в костях, хотя такие симпто­
относительным сохранением эпифизов и мы могут отсутствовать
костей туловища ___

Рис. 2-43. Серповидноклеточная анемия. Характерна


неравномерная чашеобразная депрессия только цен­
тральных частей верхних и нижних замыкательных
пластинок тел нескольких смежных позвонков, что
объясняют локальной ишемией, угнетающей рост
кости в центральных отделах. Плотность костной
ткани может быть снижена или увеличена, а трабе­
кулярный рисунок обычно затрублен: а — грудные
позвонки; б — схема.

Остеосклероз • 53
Рис. 2-44. Острый лейкоз. Грубый трабекулярный
рисунок и «образование кортикальных туннелей»
(продольные полосы в кортикальном слое) с увели­
чением в целом плотности костной ткани.

Рис. 2-46. Болезнь Эрдгейма-


Честера. В дистальной части
Рис. 2-45. Болезнь Гоше. Аваскулярный большеберцовой кости неод­
некроз головки бедренной кости и скле­ нородный склероз с утолще­
ротические изменения в проксимальной
части бедренной кости. нием кортикального слоя и
относительно неизмененными
эпифизами.
54 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Продолжение

Iболезнь Рентгенографические признаки Комментарии


Золезнь Педжета Поздняя стадия полиостотической Как обычная причина остеосклеро-
рис. 2-47) формы может в конечном итоге при- за наблюдается у пациентов старше
водить к деформации и диффузному 40 лет, не проявляющих симптомов,
склеротическому поражению скелета. Рентгенографический диагноз подтвер-
Увеличение всех пораженных костей за ждается значительно увеличенной актив-
счет утолщения кортикального слоя явля- ностью щелочной фосфатазы сыворотки
ется отличительным рентгенографичес- крови и нормальной концентрацией каль-
ким признаком болезни ция и фосфора
Фиброзная диспла- Похожа на болезнь Педжета. Может про- Клинически пигментацию в виде пятен
зия (полиостотичес- являться как диффузный склероз пора- цвета «кофе с молоком» с неровными
кая форма) женной кости в сочетании с расширени- границами (картина «берег Мэна») обна-
(рис. 2-48) ем и утолщением кортикального слоя. руживают примерно у трети пациентов с
Проявления преимущественно односто- полиостотической формой. Активность
ронние, а деформация костей обычна щелочной фосфатазы в норме или только
немного повышена
Мастоцитоз Может проявляться в любых костях ске- См. также табл. 2-1
лета как диффузный склероз, который
нечетко отграничен от нормальной кост­
ной ткани и часто перемежается с участ­
ками остеолиза
Туберозный склероз Может проявляться диффузным остео- См. также табл. 2-1
склерозом подобно мастоцитозу
Саркоидоз Диффузный остеосклероз — редкое про- См. также табл. 2-1
явление
Почечная остеодист- Признаки остеомаляции, гиперпарати- Представляет собой ответ скелета на хро-
рофия (рис. 2-49) реоидизма и склероза. Последний может ническую болезнь почек любой этиологии.
быть преобладающей находкой и часто При первичном гиперпаратиреоидизме склероз
сочетается с кальцификатами мягких фактически ограничен излечимыми слу-
тканей. Наиболее характерный признак — чаями
позвонки в виде «мохнатого свитера»
(плотные замыкательные пластинки со
сравнительно светлым центром приводят
к полосатому виду п о з в о н к о в ) --------------------------------------

Остеосклероз 55
Рис. 2-47. Болезнь Педжета. Преимущественно
склеротическое поражение правой половинь
таза, левой подвздошной кости (нижней поло­
вины) и проксимальной части левой бедренной
кости.

Рис. 2-48. Фиброзная дисплазия (полиостотическая форма).


Смешанные остеолитические (некоторые с признаками «мато­ гиь. £-чэ. I шчечная остеодистрофия. Склероз особенно
вого стекла») и остеосклеротические изменения правой поло­ выраженный в краевых пластинках тел позвонков, что
вины таза и проксимальной части бедренной кости. приводит к характерной картине позвоночника в виде
«мохнатого свитера».

56 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Габлица 2-2. Генерализованный диффузный остеосклероз. Окончание

Болезнь Рентгенографические признаки Комментарии


Оксалоз (рис. 2-50) Склерозированные метафизарные полосы Отложения кристаллов оксалата кальция
и «шерстяной» или «педжетоподобный» как первичное наследственное (аутосом-
склероз — признаки, сочетающиеся с но-рецессивное) заболевание или чаше
почечной остеодистрофией, включая сопровождающее хроническое заболева­
более генерализованную форму остео­ ние почек. Возникает распространенный
склероза нефрокальциноз, нефролитиаз и внепочеч-
ные отложения оксалата кальция в мягких
тканях
Гипервитаминоз D, Проявляется плотными поперечными У детей
идиопатическая метафизарными полосами и генерализо­
гиперкальциемия ванным склерозом
новорожденных
(синдром Уильямса),
отравление свинцом,
висмутом или фос­
фором (рис. 2-51)
Флюороз (рис. 2-52) Флюороз прогрессирует от грубых Может выявляться в любом возрасте.
трабекулярных структур до плотного Клинически наиболее характерные при­
равномерного склероза. Характерны знаки — появление пятен на эмали зубов.
наиболее выраженные поражения костей Хроническое отравление фтором возни­
осевого скелета, хотя поражаться могут кает при употреблении воды, содержащей
любые кости. Может присутствовать избыточное количество фтора (эндемично
периостальная реакция. Характерна рас­ для определенных территорий Индии)
пространенная кальцификация связок, или при постоянном лечении препаратами
особенно крестцово-остистой и крестцо- фтора в слишком высоких дозах (напри­
во-бугорной мер, при остеопорозе)

Остеосклероз 57
Рис. 2-50. Оксалоз. Диффузный «шерстяной» склероз
костей осевого скелета и проксимальных отделов бедрен­
ных костей в сочетании с двусторонним затемнением и
уменьшением почек.

Рис. 2-52. Флюороз. Увеличенная


плотность костей, варьирующая
от выраженного утолщения и гру­
бого трабекулярного рисунка до
однородного склероза.
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 2-3. Аваскулярные некрозы костей
Локализация Эпонимическое Этиология Время появления
название болезни
Позвоночник
Тело позвонка (vertebra К альве—Кюммеля— Идиопатический, посттравмати- Детство
plana) Верней ческий, эозинофильная гранулема
Эпифиз позвонка Ш ейермана-М ау Идиопатический Период полового
созревания
Таз
Гребень подвздошной Бухмана Идиопатический Период полового
кости созревания
Апофиз седалищной Мильха Идиопатический Период полового
кости созревания
Седалищно-лобковый Ван-Нека Идиопатический Детство
синхондроз
Лобковый симфиз Пирсона Идиопатический Период полового
созревания
Верхняя конечность
Ключица (нижняя поло­ Фридриха Идиопатический Взрослые
вина грудинного конца)
Головка плечевой кости Хасса Идиопатический Детство
Головка плечевой кости Аваскулярный После перелома и другие причи- Взрослые
(рис. 2-53) некроз ны, как при аваскулярном некрозе
головки бедренной кости
(см. в этой таблице)
Головка плечевой кости Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
хондрит ческий созревания и взрослые
Головка мыщелка плече- Паннера Идиопатический, посттравмати- Период полового
вой кости (рис. 2-54) ческий созревания и взрослые
Головка мыщелка плече- Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Детство и период поло-
вой кости хондрит ческий вого созревания
Головка лучевой кости Брейлсфорда Идиопатический Детство
Дистальная часть локте­ Барнса Идиопатический Детство
вой кости (эпифиз)
Кисть
Ладьевидная кость Прайзера Идиопатический Детство и период поло­
вого созревания
Ладьевидная кость (прок- Аваскулярный Посттравматический Взрослые
симальная часть) некроз
Полулунная кость Кинбека Идиопатический, посттравмати- Взрослые
ческий
Все запястье Каффи Идиопатический (двусторонний), Детство и период поло-
посттравматический вого созревания
Головки пястных костей Дитриха Идиопатический Период полового
созревания
Основания костей фаланг Тиманна Идиопатический, посттравмати­ Период полового
ческий созревания

Остеосклероз • 59
Рис. 2-53. Аваскулярный некроз головки плечевой кости. Склеротические и литические изменения в головке плечевой кости с фрагментацией
суставной поверхности (стрелки).

Рис. 2-54. Аваскулярный некроз головки мыщелка плечевой


рованной головки мыщелка плечевой кости; 6 — гхиыи ^иилсчзмь 11аннера) случая); а — cbna
заживление и склерозированные изменения в головке незначительно склерози
мыщелка плечевой кости.

60 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Таблица 2-3. Аваскулярные некрозы костей. П р о д о л ж е н и е
Локализация Эпонимическое Этиология Время появления
____________ название болезни__________________________________ _______ ___________________
Нижняя конечность_____________________________________________ ________ ____________ ____________________
Эпифиз головки бедрен- Л е га -К ал в е - Идиопатический Детство
ной кости (рис. 2-55, А) Пертеса_____________________________ ____________ ________ __________________
Эпифиз головки бедрен- Соскользнувший Идиопатический, посттравмати- Период полового
ной кости эпифиз головки бед- ческий созревания
________________________ ренной кости____________________________________ __________
Головка бедренной кости Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
__________________________ хондрит_____________ ческий________________ ___________ созревания и взрослые
i Головка бедренной кости Аваскулярный Идиопатический, дегенератив- Период полового
некроз ный и связанный с различными созревания и взрослые
заболеваниями (например, врож­
денные заболевания, гематологи­
ческие и ретикулоэндотелиальные
заболевания), посттравмати­
ческий (особенно субкапиталь­
ный перелом бедренной кости),
поствоспалительные состояния,
эндокринологические и метаболи­
ческие заболевания, коллагенозы,
болезни поджелудочной железы,
алкоголизм, глюкокортикоидная
терапия, последствия лучевой

I
______________________________________________ терапии и кессонная болезнь____________________________

Большой вертел Мандля Идиопатический Период полового


_______________________________________________________________________________ созревания___________
Медиальный мыщелок Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
бедренной кости (реже хондрит ческий созревания, взрослые
бедрен н ой кости , реж е
латеральный мыщелок
мыщ елки б ол ы п ебер ц о-
бедренной кости)_____________________________________________________________________________
вой кости) (рис, 2-55, Б)
Медиальный мыщелок Альбека, спонтан- Идиопатический, стрессовые Взрослые (обычно
М едиальны й или л ате­ А васкулярны й П осттравм атический и други е —
бедренной кости (реже ный остеонекроз
н ек р оз
(от усталости) переломы после 60 лет, преиму-
ральный м ы щ елок б е д ­ п ричины , как при аваскулярном
латеральный
ренной кости
мыщелок н екрозе головки б едр ен н ой кости
щественно женщины)
Н адколенник К елера И ди опати ческ ий Д етств о
Н адколенник (вторич- С и н д и н га —Л арсен а— И ди оп ати ческ и й , посттравм ати- П ери од п олового
ный центр ок остен ен и я Й охан сона ческий созр ев ан и я
на ниж ней стор он е н ад­
коленн и ка)
Н адколенник Рассекаю щ ий о ст ео - И ди опати ческ ий , посттравм ати­ П ери од полового
хондрит ческий созр ев ан и я и взрослы е
М ежмыщ елковое возвы­ К аф ф и П осттравм атический П ери од полового
шение больш еберцовой созреван и я
кости

Остеосклероз • 61
Рис. 2-55, А. Болезнь Легга-Калве-Пертеса. Уплощенный, фрагментированный и смещенный кнаружи
эпифиз головки бедренной кости в сочетании с расширенной и укороченной шейкой.

Рис. 2-55, Б. Болезнь Альбека (спонтанный остеонекроз коленного сустава). В опорной части ме­
диального мыщелка бедренной кости остеохондральный дефект со слабовыраженным склерозом
прилежащей костной ткани.

62 • Лучевая диагностика заболеваний


костей и суставов
Таблица 2-3. Аваскулярные некрозы костей. П р о д о л ж е н и е
Локализация Эпонимическое Этиология Время появления
название болезни
Медиальный мыщелок Блаунта Идиопатический, посттравмати­ Детство и период поло­
большеберцовой кости ческий вого созревания
Бугристость большебер­ Осгуда—Шлаттера Идиопатический, посттравмати­ Детство и период поло­
цовой кости ческий вого созревания
Дистальная часть боль­ Лифферта-А ркина Идиопатический, посттравмати­ Детство
шеберцовой кости (эпи- ческий
физ)
Стопа
Таранная кость (блок) Диаза Идиопатический Детство
Таранная кость (блок) Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
(рис. 2-56) хондрит ческий созревания, взрослые
Таранная кость (блок) Аваскулярный Посттравматический или другие Взрослые
некроз причины, как при аваскулярном
некрозе головки бедренной кости
(см. в этой табл.)
Эпифиз пяточной кости Севера Идиопатический Период полового
1 созревания
Ладьевидная кость стопы Келера Идиопатический Детство
Ладьевидная кость стопы Мюллера—Вейсса Идиопатический, посттравмати­ Взрослые
(рис. 2-57) ческий
Добавочная ладьевидная Хаглунда Идиопатический, посттравмати­ Детство, юношеский,
кость (Os tibiale externum) ческий взрослый
Основание пятой плюс­ Излена Идиопатический Период полового
невой кости созревания
Головки плюсневых кос- Рассекающий остео- Идиопатический, посттравмати- Период полового
тей (чаще всего первой) хондрит ческий созревания, взрослые
Головки плюсневых кос­ Фрейберга Идиопатический, посттравмати­ Период полового
тей (чаще всего второй) ческий созревания, взрослые
(рис. 2-58)
Основания фаланг паль­ Тиманна Идиопатический Период полового
цев стопы созревания, взрослые

Остеосклероз 63
Рис. 2-56. Рассекающий остеохондрит таранной кости. Мелкий, овальной формы фрагмент кости
в суставном дефекте, на медиальной поверхности таранной кости (стрелка).

Рис. 2-57. Аваскулярный некроз ладьевидной кости (болезнь Мюллера-Вейсса).


Склерозированная ладьевидная кость разрушенная с вторичными дегенеративными
изменениями в таранно-ладьевидном суставе.

Рис. 2-58. Аваскулярный некроз головки второй плюсневой кости (болезнь Фрейберга). Виден склероз и сгла-
живание головки второй плюсневой кости.
ГЛАВА 3 ПЕРИОСТАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)

Кость часто отвечает на различные воздействия на различные состояния с той или иной степенью
периостальной реакцией. Данные о характере и ло­ вероятности (рис. 3-2).
кализации периостальных реакций могут предоста­ Прерывистая периостальная реакция в целом
вить важную информацию для дифференциальной сигнализирует об остром и быстро прогрессирую­
диагностики. Прежде чем периостальная реакция щем процессе, требующем незамедлительного вме­
может быть обнаружена при рентгенографическом шательства. Такие периостальные реакции могут
исследовании, обычно проходит три недели. Пе­ быть слоистыми («луковичная кожура»), перпен­
риостальные реакции следует классифицировать дикулярными («солнечные лучи») или аморфными
на н еп реры вн ы е и преры вист ы е. Каждая из двух ос­ (рис. 3-3). Деструктивные костные образования,
новных форм периостальных реакций состоит из сопровождаемые одной из прерывистых перио­
нескольких подтипов. Более того, для дифферен­ стальных реакций, указывают на острый остеомие­
циальной диагностики полезно разделять состоя­ лит или злокачественное новообразование.
ния с локализованными или генерализованными Ограниченный подъем надкостницы, каль­
периостальными реакциями. цифицированный в месте своего соединения
Н епреры вны е периост альны е р е а к ц и и могут быть с костью, известен как т р еу го л ь н и к К о д м а н а
тонкими (1 мм или менее в толщину) или т олст ы ­ (см. рис. 3-3, б). Изначально его рассматрива­
ми (2 мм или более). Периостальные реакции ис­ ли как признак злокачественного новообразова­
тончения могут представлять раннюю стадию край­ ния кости, а в настоящее время признают, что он
не агрессивного костного образования или хрони­ также может возникать при доброкачественных
ческого доброкачественного процесса (рис. 3-1). С процессах, как, например, остеомиелите, субпе­
другой стороны, периостальная реакция утолщения риостальном кровоизлиянии и переломе. Когда
обычно указывает на доброкачественное состояние. периостальная реакция в конечном счете сливает­
Толстые периостальные реакции можно далее под­ ся с прилежащим кортикальным слоем, возникает
разделить на прям ы е , эллипт ические и волнообраз­ кортикальное утолщение. Однако кортикальное
ные , каждый подтип в некоторой степени указывает утолщение также может развиваться за счет избы-

Рис. 3-1. Тонкие периостальные реакции. Неточный признак, поскольку может указывать на хрони­
ческий доброкачественный процесс, который медленно прогрессирует даже при непрерывной пе­
риостальной реакции с утолщением, или может представлять самую раннюю стадию агрессивного
поражения кости, быстро прогрессирующее до прерывистой периостальной реакции.

Периостальные реакции • 65
Рис. 3-2. Непрерывные периостальные реакции,
указывающие на доброкачественный характер
образования: а — периостальная реакция с утол­
щением (2 мм или более); б — волнообразная пе­
риостальная реакция; в — периостальная мантия;
г — эллиптическая периостальная реакция.

Рис. 3-3. Прерывистые периостальные реакции, указывающие на агрессивное мгт


ковичная кожура») периостальная реакция; б - перпендикулярная(«солнечные л ^ 2 Т п о п ВеННОе обРазование кости: а — слоистая («лу-
обоих концов (стрелки); в — аморфная периостальная реакция лучи») периостальная реакция и треугольники Кодмана у

66 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


точного эндостального или периостального роста кализации поражения — вертелы бедренной кости
кости без отслоения надкостницы от кортикаль­ надколенник, пяточная кость, дорсальная стороне
ного слоя. Дифференциальная диагностика раз­ костей стопы, нижний край ключицы в месте при­
личных поражений кости, сопровождаемых пери­ соединения клювовидно-ключичной связки, бугри­
остальной реакцией, обсуждается в табл. 3-1. стости плечевой кости и локтевой отросток локтевой
Возникающий под воздействием различных де­ кости. С прогрессированием периостита «метелки»
генеративных, травматических и воспалительных становятся более выраженными и могут трансфор­
состояний периостит, обнаруживаемый в месте при­ мироваться в шпоры или другие костные разраста­
крепления сухожилий и связок, приводит к появле­ ния, которые называют эн т езоф и т ам и . Они склон­
нию картины «метелки» (рис. 3-4). Наиболее частая ны оставаться сравнительно слабо различимыми или
локализация — кости таза, среди которых чаще по­ иметь «пушистый» вид при анки лози рую щ ем сп он ди ­
ражаются гребень, бугор подвздошной кости и седа­ л и т е (рис. 3-5), синдром е Р ей т ера и п сориазе. Данные
лищно-лобковая ветвь. Другие места внетазовой ло­ воспалительные заболевания могут сопровождаться

Рис. 3-4. Образование метелочек. Периостит в месте прикрепления сухожилий и связок обнаруживают
при различных дегенеративных, травматических и воспалительных состояниях. Возможно прогресси­
рование до образования шпор или костных разрастаний (энтезофитов).

Рис. 3-5. Анкилозирующий спондилит. «Пушистая»


энтезопатия по ходу гребней подвздошной и седа­
лищной кости со склерозом прилежащей костной
ткани сопровождается сращением крестцово-под­
вздошных суставов и видимой части поясничного
отдела позвоночника. Отмечается образование
тонких мостиков-синдесмофитов в поясничном
отделе позвоночника. В обоих тазобедренных
суставах также наблюдаются артритические из­
менения с циркулярным (аксиальным) сужением
суставного пространства и ранними эрозиями.

Периостальные реакции • 67
связи с х р о н и ч е с к о й ч р е з м е р н о й н а г р у з к о й или как
эрозиями или склерозом прилежащей костной тка
следст вие с т а р о й т р а в м ы . Образование шпор
ни. Энтезофиты при Д И С Г (рис. 3-6) двусторонние
часто обнаруживают в пяточной кости, надколен­
и симметричные, но без эрозий или реактивного
нике и вертелах при а к р о м е г а л и и . Кальцификаты
склероза прилежащей костной ткани. Такие шпоры
сухожилий и связок, аналогичные Д И С Г и пре­
четко отграничены и часто имеют неровную гра
имущественно поражающие кости скелета туло­
ницу, особенно в пяточной кости. Дегенеративные
вища, встречаются при ф л ю о р о з е , г и п о п а р а т и р е о -
заболевания сухожилий и связок у пожилых могут
и д и зм е и в и т а м и н D -у с т о й ч и в о м р а х и т е (взрос-
вызывать подобные энтезофиты, но они склонны к
меньшей выраженности и менее симметричны. лых), но могут сочетаться при этих состояниях с
Ограниченное шпорообразование в местах остеосклерозом, который особенно выражен при
прикрепления сухожилий и связок возникает в флюорозе.

Рис. 3-6. Диффузный идиопатический скелет­


ный гиперостоз. Четко отграниченная энтезопа-
тия с костными разрастаниями, различимыми в
компактной и губчатой кости, сочетается с не­
измененными крестцово-подвздошными суста­
вами и сращенной нижней частью поясничного
отдела позвоночника за счет огромных паравер­
тебральных оссификатов.
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями
Болезнь Преобладающая Распространение Периостальные Комментарии
локализация реакции
Ф изиологический Д линны е трубчатые Генерализованны й Н епреры вная Развивается на втором или
периостит у мла­ кости и симм етричны й с и стон чен и ем третьем м еся ц е ж и з н и , о с о ­
денцев (рис. 3-7) или с утол щ е­ б ен н о у р оди в ш и хся п р е ­
нием ж д ев р ем ен н о
Врожденный Д линны е трубчатые Генерализованны й Н епреры вная С о п р ов ож д ает ся о б р а зо в а ­
сифилис (рис. 3-8) кости и симм етричны й с утолщ ением н и ем п оп ер еч н ы х п ол ос в
или слоистая м етаф и зах и дестр ук ти в н ы м и
и зм ен ен и я м и ; первоначально
пораж аю тся углы м етаф и зов
п ри леж ащ ей хрящ евой п л а­
сти н к и
Инфантильный Н иж няя челюсть, О диночные или Непрерывные К л и н и ч еск и в области п ора­
кортикальный ключица, лопатка, множ ественны е с утолщ ением ж ен н ой кости — н ен ап р я ­
гиперостоз ребра,трубчаты е или слоистые ж енны й отек м ягк и х тканей.
(болезнь Каффи) кости (ограничива­
(рис. 3-9) ется диафизом) Б олезнь начинается в первые
пять м есяцев ж и зн и

68 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 3-7. Физиологический периостит у младенцев. Рис. 3-8. Врожденный сифилис. Непрерывная периостальная реак-
Непрерывная периостальная реакция с истончением по ходу ция с утолщением сопровождается деструктивными повреждения-
медиальной поверхности большеберцовой кости и латераль- ми в лучевой и локтевой кости и неровными метафизами.
ной поверхности дистальной части бедренной кости.

Рис. 3-9. Инфантильный кортикальный гиперостоз (болезнь Каффи). Слоистая периостальная реакция по
ходу диафиза бедренной кости.

Периостальные реакции • 69
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е
Периостальные Комментарии
Преобладающая Распространение
Болезнь реакции
локализация С опровож дается н ен ап р я­
Г енерализованны е Н еп реры вн ы е,
Гипервитаминоз А Трубчатые кости во л н о о б р азн ы е ж е н н ы м и м я г к и м и о б р а зо в а ­
(особенно л о к те­ н и я м и у д етей , к а к п р а в и л о ,
и л и иногда
вая), плю сневые, м еж ду 1-м и 3-м го д ам и
слоисты е
клю чица, больш е­
ж и зн и .
берцовая и м ал о­ И н ф у зи и простагландинов у
берцовая (в преде­ н о в о р о ж д е н н ы х (д л я л е ч е н и я
лах диафиза) в р о ж д е н н ы х п о р о к о в сердц а,
с в я за н н ы х с н е за р аш е н и е м
п р о то к а) о б ы ч н о п р и в о д я т к
п од об н ы м к о с т н ы м и зм ен е ­
н и ям .
У детей старшего возраста
и подростков могут быть
периостальные реакции и
гиперостозы в аксиальных
и добавочных участках ске­
лета, подобные ДИСГ, при
постоянном назначении

Цинга (выздоров­ Длинные трубчатые Генерализованные Непрерывные Причина в кальцификации


ление) (рис. 3-10) кости с утолщением субпериостальных кровоиз­
лияний
Рахит (выздоров­ Длинные трубчатые Генерализованные Непрерывные Вызывается кальцификацией
ление) (рис. 3-11) кости с истончением, субпериостальных остеоидов.
более толстые Сопровождается минерали­
слоистые зацией зоны временной каль­
цификации в виде неровного
плотного участка в эпифи­
зарном хряще, отграничен­
ном от метафиза тонкой рент­
генопрозрачной линией
Диспротеинемия Длинные трубча­ Генерализованные Непрерывные У детей костные боли, часто
тые кости, нижняя и симметричные с истончением лихорадка. Может присут­
челюсть или с утолще­ ствовать гиперфосфатемия
нием или сло­
истые
ГГ т т т х т т т т т m
Непрерывные
периостоз(пер­ кости, особенно и симметричные. с утолщени­
вичная гипер­ лучевая и локтевая, утолщением кожи и корти­
Может распро­ ем, часто с
трофическая большеберцовая и кального слоя.
страняться из шероховатыми Периостальные формиро­
остеоартропатия) малоберцовая. Реже диафизов в мета-
(рис. 3-12) неровными вания имеют склонность к
пястные, плюс­ физы и эпифизы разрастаниями сочетанию с утолщением
невые и фаланги, (ДД: вторичная
кости таза, ребра и кортикального слоя. Почти
гипертрофическая
ключицы остеоартропатия, исключительно у мужчин,
не распространя­ преимущественно предста­
ющаяся на эпи­ вителей негроидной расы.
физы) Начало в юношеском воз­
расте

70 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


щ й Рис. 3-10. Цинга (выздоровление). Рис. 3-11. Рахит (выздоровление).
I Характерная периостальная реакция Периостальная реакция вызвана
I вызвана кальцификацией субперио- кальцификацией субпериостально­
Ш стального кровоизлияния. го остеоида.

Рис. 3-12. Пахидермопериостоз (первичная гипертрофическая остеоартропатия). Непрерывная с утолще­


нием и шероховатая периостальная реакция.

Периостальные реакции • 71
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е

Преобладающая Распространение Периостальные Комментарии


Болезнь
локализация реакции
Диафизы трубчатых Генерализованные Непрерывные У пациентов с бронхогенной
Вторичная гипер-
трофическая костей и симметричные с истончением карциномой, иногда с хрони­
остеоартропатия или утолщени­ ческим заболеванием легких,
(рис. 3-13) ем (часто вол­ Ж КТ или сердечно-сосуди­
нообразные с стой системы
образованием
«мантии») или
слоистые_____
Остеосаркома Бедренная, больше- Локализованные Непрерывные Периостальная сарком а : огра­
(рис. 3-14 и 3-15) берцовая, плечевая с истончением, ничена кортикальным слоем
кость и нижняя слоистые, пер­ диафиза длинной трубчатой
челюсть пендикуляр­ кости (особенно бедрен­
ные (тонкие ной и большеберцовой).
или аморфные Характерны перпендикуляр­
спикулы). ная периостальная реакция и
Возникает треугольник Кодмана.
треугольник Паростальная саркома :
Кодмана крупное рентгеноплотное
образование с гладкими
дольчатыми или неровными
краями, прикрепляющимися
к наружной части кортикаль-
ного слоя (рис. 3-16)

пгтоп^3,3’6‘ ВтоРичная гипертрофическая


р ропатия. Непрерывные и слоистые,
лкт/ш В0ЛН00?разные периостальные ре-
костях кисУтЧи (б)." Л0КТеВ0Й (а) И ТРУбЧаТЫХ
Рис. 3-14. Остеосаркома (остеолитическая). В дистальной части бедренной кости
видно остеолитическое образование с нечетким контуром в сочетании с крупной
аморфной периостальной реакцией по заднему краю.

рис. 3-15, а, б. Остеосаркома (2 случая). Прорастающее деструктив­ Рис. 3-16. Периостальная остеосаркома.
ное образование с остеобластическими участками и аморфной перио­ Крупное, плотное образование с неров­
стальной реакцией, перемежающимися тонкими перпендикулярными ными контурами, присоединенное сзади
спикулами (а). Кортикальное утолщение со слоистой периостальной к дистальной части бедренной кости в
Реакцией (б). характерном месте.

Периостальные реакции • 73
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е
Комментарии
Болезнь Преобладающая Распространение Периостальные реакции
локализация
Саркома Юинга Моложе 20 лет: Локализованная Непрерывные с истон­
(рис. 3-17 и 3-18) трубчатые чением, слоистая или
кости. перпендикулярно рас­
Старше 20 лет: положенная (тонкие
плоские кости спикулы). Возникает
треугольник Кодмана
Другие сарко­ Длинные труб­ Локализованная Непрерывная Кортикальное утолщение
мы (например, чатые, плоские с истончением, утол­ при опухоли хрящевого
хондросаркома, кости щением или аморфная. матрикса указывает, скорее,
фибросаркома) Редко непрерывная на высокодифференциро­
и первичная с плотным утолщением, ванную хондросаркому, чем
лимфома кости слоистая перпендику­ на энхондрому
(включая сарко­ лярная или аморфная.
I
му ретикулярных Треугольник Кодмана
клеток) редко. При данных опу­
холях периостальные
реакции редко
Лейкоз и мета­ Длинные труб­ Множественные Непрерывная с истонче­ Прерывистые периос­
стазы (рис. 3-19 чатые кости, нием или расслоением. тальные реакции часты у
и 3-20) ребра Перпендикулярно рас­ детей (например, лейкоз и
положенная в черепе. метастазы нейробластомы).
Редко непрерывная Твердая периостальная
с утолщением реакция или ограниченное
кортикальное утолщение
сопровождает метастазы из
карцином предстательной и
молочной желез

74 * %чевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 3-17. Саркома Юинга.
Прорастающее остеолити-
ческое образование с не­
четкой границей в прокси­
мальной части бедренной
кости с начинающейся сло­
истой периостальной реак­
цией по наружному контуру
кортикального слоя.
Рис. 3-18. Саркома Юинга.
Незначительно проросшее ос-
теолитическое образование в
теле бедренной кости, сопро­
вождаемое слоистыми перио­
стальными реакциями, вклю­
чая три треугольника Кодмана
(стрелки).

Рис. 3-19. Метастазы нейро­ Рис. 3-20. Остеобластические


бластомы. Прорастающее метастазы (карцинома молоч­
образование с треугольником ной железы). Кроме крупных
Кодмана (стрелка) и слабой остеобластических метастазов
перпендикулярной перио­ в шейке бедренной кости и
стальной реакцией. Одиночный межвертельной области в диа-
метастаз нейробластомы часто физе бедренной кости ограни­
рентгенографически неотли­ ченное кортикальное утолще­
чим от саркомы Юинга. ние (стрелки).

Периостальные реакции • 75
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е
Распространение Периостальные Комментарии
Болезнь Преобладающая
локализация реакции
Эллип­ Р е н т г е н о п р о зр а ч н ы е и н т р а -
Бедренная,боль­ Локализованная
Остеоидная остео­ к о р т и к а л ь н ы е о ч аги с и л и
шеберцовая, мало­ тическая и
ма (рис. 3-21) б ез к а л ь ц и ф и к а ц и и ц е н т ­
берцовая, плечевая плотная. Редко
непрерывная р а л ь н о й ч ас т и — к л а с с и ч е с ­
кости, дужки
с истончением к и е п р и з н а к и , н о не всегда их
позвонков
м ож но продем онстрировать
Локализованные Непрерывная Периостальные реакции
Другие доброка­
с истончением обычно сопровождаются рас­
чественные опухо­
или утолще­ ширением кости и /и ли пато­
ли и кисты
нием логическими переломами
Острый гематоген­ Солитарные, редко Непрерывная Наиболее ранние рентге­
ный остеомиелит множественные с истончением нографические признаки:
(рис. 3-22) или утолще­ деструкции кости через
нием, слоистая 1 нед, периостальные реак­
или перпен­ ции через 2 нед и образова­
дикулярная ние секвестров через 3 нед.
(короткие и М икроорганизмы: стаф ило­
низко сидя­ кокки, стреп тококки ,саль­
щие спикулы). монелла (особенно при сер­
Появляется повидноклеточной анемии),
треугольник синегнойная палочка, клеб-
Кодмана сиелла (часто при внутривен­
ном злоупотреблении нарко­
тиками), реже пневмококки,
менингококки,бруцелла,
грибы, вирусы и паразиты
Хронический Солитарные, редко Непрерывное Периостальная реакция
остеомиелит множественные с утолщением, с утолщением, сочетающаяся
(рис. 3-23) часто волнооб­ со склерозом и разрознен­
разная или ными рентгенопрозрачными
с мантией участками, которые могут
содержать плотные костные
секвестры
Остеомиелит, Кисти, стопы или Локализованные
вызванный Твердые Периостальная реакция
прилежащие к про­ с истончением сочетается с деструкцией
инфекцией из лежням кости
источника в при­ или утолще­ костей и склерозом. Часто
лежащих тканях нием при сахарном диабете, квад-
(рис. 3-24) роплегии и сосудистой недо
статочности

76 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 3-21. Остеоид-остеома. Плот­ Рис. 3-22. Острый остеомиелит.
ная, эллиптическая периостальная
Деструктивное костное обра­
реакция с очагом (стрелка), имею­
зование, окруженное слоистой
щим диагностическое значение.
периостальной реакцией.

Рис. 3-23. Хронический остеомиелит.


Смешанные литические и склеро­
тические повреждения с нечеткой
границей, сопровождаемые непре­
рывной периостальной реакцией Рис. 3-24. Остеомиелит при сахарном
(остеомиелит-серрациоз, вызванный диабете. Деструктивное образование
Serratia marcescens при внутривенном вокруг третьего плюснефалангового
злоупотреблении наркотиками). сустава с периостальной реакцией.

Периостальные реакции • 77
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. Продолжение
Периостальные Комментарии
Преобладающая Распространение
Болезнь реакции
локализация
Твердые Подобен гематогенному остео­
Солитарные, редко
Туберкулезный с истончением миелиту, но остеопения более
множественные
остеомиелит выражена, тогда как перио­
или утолще­
(рис. 3-25) стальная реакция и остеоскле­
нием
роз меньше. П ризнаки как
при туберкулезе наблюдают
при поражении атипичны ми
туберкулезными бациллами
или при остеомиелите БЦЖ
Сифилис Длинные кости, Локализованные Непрерывные При раннем приобретенном
череп или генерализо­ с истончением сифилисе распространенная
ванные или утолще­ генерализованная периосталь­
нием, часто ная реакция и кортикальное
волнообразная утолщение — наиболее обыч­
с низко поса­ ные костные проявления.
женными спи- Отличительный рентгеноло­
кулами или гический признак третичного
слоистые сифилиса — плотный склероз
костей с участками деструк-
ции (образование гуммы)_____
Тропическая гра­ Длинные и корот­ Локализованные Непрерывные Возникает в условиях
нулема (фрамбе- кие трубчатые или генерализо с истончением тропического климата и
зиома) кости,череп ванные или утолщени­ обычно до наступления
ем, часто вол­ пубертатного периода.
нообразные и Рентгенографические при­
с низко сидя­ знаки сходны с признаками
щими спи- сифилиса и беджеля (преоб­
кулами или ладает в странах Ближнего
слоистые Востока). Возбудители этих
трех спирохетозов морфоло-
гически неразличимы

мое непрорь|вной\триостальной р е а кц и е й ^ образование, сопровожл

Диагностика заболеваний костей и суставов


Габлица 3 -1 . Болезни с периостальными реакциями. П р о д о л ж е н и е

Болезнь Преобладающая Распространение Периостальные Комментарии


локализация реакции
Тропическая язва Большеберцовая Локализованные Непрерывные Распространена
кость(передняя с утолщением, в Центральной и Восточной
поверхность сред- эллиптические Африке
ней и дистальной или волнооб-
трети) разные
Лепра Кисти, стопы Одиночные или Непрерывные Может сопровождаться
множественные с истончением деструкцией кости.
или утолще- Невропатические костные
нием или ело- проявления, однако, намного
истые более обычны и характерны
Ревматоидный Кости туловища и Локализованные Непрерывные Обычно при ювенильном
артрит (ювениль- конечностей: около- или генерализо- с истончением ревматоидном артрите;
ный) суставные и у места ванные или утолще- крайне редко у взрослых и
прикрепления сухо- нием или ело- никогда не бывают преобла-
жилий и связок истые дающим признаком
Псориатический Как описано выше, Локализованные Непрерывные Периостальные реакции
артрит (рис. 3-26) преимущественно или генерализо- с истончением бывают редко. Характерны
в кистях ванные или утолще- неровные костные разраста-
нием или ело- ния
истые ______________________ I

Рис. 3-26. Псориатический артрит. За исключением изменений, связанных с эрозив­


ным артритом, распространенный периостит и склероз приводят к появлению «кисти
из слоновой кости».

Периостальные реакции • 79
Таблица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. П родолж ение
Распространение Периостальные Комментарии
Болезнь Преобладающая
локализация реакции _______________
Локализованные, Непрерывные Периостальные реакции воз­
Синдром Рейтера Пяточная, короткие
редко генерализо­ с истончением никаю т часто
(рис. 3-27) трубчатые кости
стопы, большебер­ ванные или утолще­
цовая и малоберцо­ нием (часто
вая кости «пушистые»)
или слоистые
Узелковый поли­ Длинные трубчатые Генерализованные Непрерывные Рентгенографически подоб-
артериит (преимущественно и симметричные с истончением ны гипертрофической остео-
нижних конечно­ или утолщени- артропатии. Может сопро-
стей) и плюсневые ем, характерны вождаться болью и отеком
кости волнообразные нижней конечности_________
Переломы и «уста­ Одиночные или Непрерывные Периостальные реакции оди­
лостные» перело­ множественные с истонче­ наковы при травматических
мы (рис. 3-28) нием или и патологических переломах
утолщением
или слоистые.
Возникает
треугольник
Кодмана
Субпериостальные Длинные трубчатые Одиночные или Непрерывные Травмы (включая синдром
I кровоизлияния кости множественные с истонче­ избитого ребенка) и гемофилия
нием или
утолщением

I
или слоистые.
Треугольник
Кодмана
Электротравма Верхние конечно- Локализованные Непрерывные Часто сочетаются остеолиз,
! и термические сти с истончением остеосклероз, периартику-
) повреждения лярные кальцификаты и
гетеротопическое образова­
ние костной ткани
Заболевания кро- Нижние конечно­ Локализованные Непрерывные Любые заболевания, свя­
I веносных и лим- сти или генерализо­ с истончением занные с венозным и/или
| фатических сосу­ ванные или утолщени­ лимфостазом. Может сопро­
дов (рис. 3-29) ем, часто вол­ вождаться сосудистыми каль-
нообразные
Инфаркт кости Длинные трубчатые Одиночные или Непрерывные
кости Особенно при серповидно­
множественные с истончением клеточной анемии, когда
или утолще- периостальная реакция
нием также может быть вызвана
остеомиелитом.
Синдром кисть—стопа: инфарк­
ты коротких трубчатых
костей вызывают периосталь­
ные реакции, неотличимые
от таковых при остеомиелите
Возникают у маленьких
детей (средний возраст —
18 мес) с серповидноклеточ­
ной анемией
80
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 3-27. Синдром Рейтера: а — нечеткие периосталь­
ные реакции вокруг голеностопного сустава; б — харак­
терная «пушистая метелка» на задней и нижней поверх­
ностях пяточной кости.

Рис. 3-29. Венозный стаз. Волно­


образная периостальная реакция
Рис. 3-28. «Усталостный» пере­ с утолщением в проксимальной
лом. Заживший «усталостный» части большеберцовой и частично
перелом в диафизе малоберцо­ малоберцовой костях сочетается с
вой кости с образованием избы­ распространенным варикозным рас­
точной костной мозоли. ширением вен.

Периостальные реакции • 81
Габлица 3-1. Болезни с периостальными реакциями. Продолжение
Периостальные Комментарии
Болезнь Преобладающая Распространение
реакции
локализация Деструктивные костные
О д и н о ч н ая или Непрерывная
Э озиноф ильная с истончением образования могут содержать
м н о ж ествен н ая
гранулема (гистио или утолщ е­ костные секвестры
цитоз из клеток нием. Редко
Лангерганса)
слоистая
Непрерывные Д ля болезни Гоше характер­
Длинные трубчатые Локализованные
Болезнь Гоше и но сочетание аваскулярного
кости, позвоночник или генерализо­ с истончением
другие болезни некроза головки бедренной
и кости таза ванные или утолщени­
накопления кости, колбообразной деф ор­
ем, часто вол­
нообразные и мации Эрленмейера дисталь­
с мантией ной части бедренной кости,
циркулярных остеолитических
изменений и инфарктов кости
Акропатия при Трубчатые кости, Двустороннее и Непрерывные Обычно через год или позд­
поражении щито­ особенно кисти и относительно сим­ с истончением нее после тиреоидэктом ии
видной железы стопы метричное или утолще­ или лечения с помощью
(рис. 3-30) нием, иногда радиоактивного йода
с короткими
низко сидящи-

Почечная остео­ Длинные трубчатые Генерализованное Непрерывные Сопровождаются признака­


дистрофия кости, плюсневые, и симметричное с истончением ми гиперпаратиреоидизма
(рис. 3-31) ветви лобковых или утолще­ и остеосклерозом; крайне
костей нием, иногда редко при первичном гиперпа-
слоистые ратиреоидизме
Туберозный скле­ Трубчатые кости Одиночные или Непрерывные —
роз множественные с истончением
или утолщени­
ем, часто вол­
нообразные
Нейрофиброматоз Длинные трубча­ Одиночные или Непрерывные Патогенез этого проявления
тые кости нижних множественные с истончением, не ясен
конечностей часто волнооб­
разные
Флюороз Трубчатые кости Генерализованный Непрерывные Остеосклероз и оссификация
и симметричный с утолщением, связок и сухожилий у места
часто волнооб­ их прикрепления
разные и
с образовани­
ем мантии
Синдром Гарднера Трубчатые кости
Множественные Непрерывные Сопровождает остеомы и
с истончением кишечный полипоз
или утолщени­
ем, часто вол­
ДИСГ (рис. 3-32) нообразные
Позвоночник, Множественные и
кости таза, нижние часто симметрич-
конечности (обычно ные с утолщением ления к кости сухожилий и
надколенники и связок («метелочка»)
пяточные кости)

82
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 3-30. Акропатия при поражении щитовидной
железы. Асимметричный, ворсинчатый, с утолще­
нием периостит в костях пальцев с преобладанием Рис. 3-31. Почечная остеодистрофия. Диффузный склероз сопровождает­
поражения пястных костей и костей проксималь­ ся непрерывной периостальной реакцией с утолщением в латеральной и
ных фаланг. слоистой в медиальной частях кортикального слоя бедренной кости.

Рис. 3-32. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ).


Образование «метелки» по ходу гребня подвздошной кости, седалищно­
лобковых ветвей и вертелов бедренной кости сопровождается гипертро­
фическими «шпорами» у верхнего и нижнего краев вертлужной впадины.
ГЛАВА 4 ТРАВМЫ И ПЕРЕЛОМЫ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)

щ ей артерии или п овреж ден ия н о р м альн о го губча­


Рентгенологический диагноз и дифф еренциальная
того рисунка. М РТ — ещ е од и н м етод устан овлен и я
диагностика острого перелома обычно не вызывают
каких-либо затруднений. Четко отграниченная л и ­ точного диагноза.
ния перелома — его отличительный признак. В за­ При наличии кли н и ч ески х п р и зн ак о в п ерелом а
висимости от рентгенографических характеристик зона увеличенной плотности к о сти и л и п ато ло ги ­
переломы разделяют на различные типы (рис. 4-1). ческого искривления мож ет указы вать н а остры й
Иногда, однако, сразу после перелома невозможно перелом, хотя эти п ри зн аки такж е могут указы вать
обнаружить его четкую линию, даже когда снимки на заж ивш ий перелом и другие б олезн и костей.
выполнены в нескольких проекциях. В таком слу­ Ф актически во всех случаях п ерелом ов р е н т ген о ­
чае единственным признаком перелома может быть логически обнаруживают вы раж енны й в к а к о й -
наличие на снимке нарушения целостности корти­ либо степени отек мягких тканей, поэтом у д а н н а я
кального слоя, который трудно отличить от питаю­ находка мало прим еним а для д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й

— «л--».»* ,„10рта „« „ с
Vflanv оппп°СреАСТвенн? травмой; 6 — поперечный перелом (вторичен к касательному а?алогичные Рентгенологические признаки, нс
ричен кАпптяммпереЧН°Й °СИ^' Косой пеРелом (не показан) вторичен к силе напоавлрннпйрАппИСТВИЮ - пР°тивоположных сторон кости иле-
разный пепрппмНПб°МУ ™Пу П0ВРежДения) ; г — продольный перелом (вторичен к возл рйгтт^ЛЬ К°С°И 0СИ: В ~ спиРальный перелом (вто-
k в6лизи сустава (ВТ0Ричен к воздействию вдоль пdoлольнпй oomv воздеиствию вД°ль продольной оси); д — Т-, V- или Y-об-
дейстАвию рВан^шр?пгн?п А°Л\ЬН0И °СИ): Ж ~ РазДР°6ленный перелом (вторичен к интрнгиЗ ? ННЫИ ИЛИ компРесси°нный перелом (вторичен
ранящего снаряда), з — перелом с фрагментом в виде б а б о ч ки - с е г м ^ н ^ ^ воздействию или разрушающему
84
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
диагностики перелома от растяж ения или других либо прямы м (например, пулевое ранение) воз­
повреждений мягких тканей. действием ранящ его снаряда.
Заживление перелома начинается с острого вос­ Неправильно сросшимся считают перелом, кото­
палительного ответа, приводящ его путем прора­ рый зажил при значительном смещ ении ф рагм ен­
стания соединительной ткани к организации гема­ та и /и ли искривлении. Несращение характеризу­
томы, возникш ей в результате перелома. На этой ется отсутствием заж ивления перелома в течение
стадии резорбция кости по краям перелома стано­ 6—9 мес после травмы. К рая перелома четко очер­
вится видимой, что может позволить при неясном чены и часто склерозированы , на значительном
рентгенологическом диагнозе диагностировать протяжении имеется участок просветления. Н есра­
перелом без смещ ения на этой стадии (несколько щение может возникать по тем же причинам, что и
дней после травмы). Образование периостальной задержка консолидации, а также из-за интерпози­
и эндостальной мозоли, обычно становящ ееся ви­ ции мягких тканей между костны ми фрагментами.
димым через 2—3 нед после травмы, сначала прояв­ Гипертрофическое несращение часто возникает из-за
ляется в виде тонкой периостальной реакции и не­ длительного отсутствия иммобилизации в месте п е­
равномерной пятнистой кальциф икации в области релома. В этих случаях линия перелома длительно
перелома. Ее плотность со временем увеличивается сохраняется или избыточна, возникает длительная
и в конечном итоге формируется костная структу­ резорбция кости в краях перелома. В конце концов
ра. Процесс заживления неосложненного перелома края перелома становятся склерозированными, об­
от повреждения до консолидации занимает от од­ разуются несоединенные наружные костные мозо­
ного до нескольких месяцев. Заживление перелома ли различной величины. Атрофическое несращение
быстрее прогрессирует при косых или спиральных считают результатом протяженного омертвения
переломах, при одиночных переломах и у молодых кости. Рентгенографическая картина включает
пациентов. Процесс заживления протекает медлен­ длительно сохраняющуюся линию перелома без
нее в более крупных костях, при поперечных пере­ признаков образования костной мозоли (рис. 4-2
ломах, при наличии множественных переломов и с и 4-3). Несращение в конечном счете может п ро­
увеличением возраста пациента. грессировать до формирования ложного сустава
Задержку консолидации обнаруживают при пло­ (рис. 4-4).
хо выполненной репозиции, недостаточной иммо­ Заживление переломов при несовершенном остео­
билизации, при наличии инфекции, при дефиците генезе осложняется образованием псевдоартрозов
витамина С и/или D и в участках предшествующего чаще, чем при здоровых костях. Псевдоартрозы
перелому заболевания кости (патологические пере­ также бывают признаком при нейрофиброматозе,
ломы). И нфекционные осложнения особенно рас­ при котором их часто обнаруживают в нижних двух
пространены при сложных переломах, при которых третях большеберцовой кости (рис. 4-5). Псевдоар­
имеется чрезмерное повреждение мягких тканей, трозы возникают при фиброзной дисплазии, при
вызванное либо ранением кожи отломком кости, которой часто рентгенографически выявляются

Рис. 4-2. Несращение: а — гипертрофичес­


кое («нога слона»); 6 — гипертрофическое
(«нога лошади»); в — олиготрофическое;
а б в г — атрофическое.

Травмы и переломы • 85
костные изменения, подобные нейрофиброматозу. не смещен или смещен только минимально (менее
Эти два заболевания можно дифференцировать по 1 см) и либо не смещен под углом, либо минималь­
их кожным проявлениям. Пятна цвета кофе с мо­ но смещен под углом (менее 45°). Однокомпонент­
локом при фиброзной дисплазии имеют неровные ный перелом может вовлекать любой или все четы­
очертания (картина «берега Мэна»), тогда как при ре анатомических сегмента, но при этом не имеется
нейрофиброматозе они имеют гладкие края (карти­ смещения или смещения под углом между костными
на «берега Калифорнии»). Кроме того, для послед­ фрагментами. Двухкомпонентный перелом указы­
него заболевания характерно наличие кожных фиб­ вает, что только один сегмент смещен относительно
ром. «Врож денный псевдоарт роз» — редкое заболе­ трех остальных, которые остаются несмещенными
вание, которое может быть связано или не связано или интактны. Трехкомпонентный перелом часто
с нейрофиброматозом или фиброзной дисплазией состоит из перелома со смещением большого или
(усеченная форма?). малого бугорков в сочетании с переломом хирур­
Переломы проксимального у ч а с т к а плечевой гической шейки. Четырехкомпонентный перелом
кост и случаются между одним или всеми четырь­
мя главными сегментами, которые включают су­
ставной сегмент (перелом анатомической шейки),
диафиз проксимального участка плечевой кости
(перелом хирургической шейки), большой и малый
бугорок. М одифицированная чет ырехсегмент ная
классификация Н ира основана на числе смещенных
сегментов. Не учитывают любой перелом, который

ной части д и а ф и з ? б о л НИ6' В месте пеРелома


ма сравнительно гладкив n К°СТИ В °6ласти линии
эндостальных или пепиостапкми?уЗИР°ВаННЬ1е края 6ез °6Р<
перелом малоберцовой коаи М0СТИК0В-Также виден за после перелома
изменения, ха-
86 рактерныедлябоГз;ипёР
д0жМ
е т Г НЬ1КЛаС
• Лучевая диагностика заболеваний
костей и суставов
а 6 в
Рис. 4-5. Несросшийся перелом и формирование псевдоартроза при нейрофиброматозе: а — перелом большеберцовой кости, подвергшийся
искривлению; б — тот же перелом 6 мес спустя. Вокруг костных фрагментов формируется периостальная мозоль и происходит резорбция
кости, но перелом не зажил (несросшийся); в — тот же перелом через 5 лет. Несмотря на различные меры консервативного и хирургического
лечения, перелом не сросся и сформировался ложный сустав. Также отмечается искривление и сужение (избыточное сужение) малоберцо­
вой кости (характерно для нейрофиброматоза), при которых в настоящий момент видно срастание перелома.

обычно вовлекает и большой, и малый бугорок в ем трудно продемонстрировать на рентгенограмме


дополнение к перелому хирургической шейки со в обычных проекциях. Перелом Э ссек с—Л опрест и
смещением всех четырех компонентов. Двух-, трех- состоит из раздробленного перелома со смещением
и четырехкомпонентные переломы могут сочетать­ головки лучевой кости в сочетании с задним под­
ся с передним или задним вывихом плечевой кости. вывихом дистального конца локтевой кости. Пере­
Вовлечение суставной поверхности в передний пе- ломы проксимального конца локтевой кости могут
реломовывих называют «расщеплением головки», а вовлекать венечный отросток или локтевой отро­
в задний переломовывих — «сдавлением». сток, но первый редко поражается изолированно.
Переломы в области локт я могут вовлекать Перелом Монтедж и — сочетание перелома в про­
дистальную часть плечевой кости, проксимальные ксимальной части диафиза локтевой кости с выви­
концы локтевой и лучевой кости. Внесуставные хом головки лучевой кости. Обе вершины углов, об­
переломы дистального конца плечевой кости во­ разуемых переломом локтевой и вывихом лучевой
влекают надмыщелки и надмыщелковые участки кости, обращены вперед при 1-м типе (60%), кзади
кости. Внутрисуставные переломы дистального при 2-м типе (15%), латерально при 3-м типе (20%)
конца плечевой кости могут вовлекать блок или и так же, как при 1-м типе, но в сочетании с пере­
только головку плечевой кости (межмыщелковые ломом диафиза лучевой кости на уровне перелома
переломы) или оба костных образования (двухмы- локтевой кости — при 4-м типе (5%) (рис. 4-6). П е­
Щелковые или межмыщелковые переломы с или релом Галеацци заключается в переломе дистальной
без раздробления надмыщелков). Переломы голов­ трети лучевой кости, вершиной угла обращенной
ки лучевой кости часто возникают у взрослых, но дорсально и медиально (в сторону локтевой кости),
такие переломы без или с минимальным смещени­ в сочетании с дорсальным и медиальным вывихом

Травмы и переломы • 87
локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе ладьевидной кости) (рис. 4-10) сопровождается
повреждением ладьевидно-полулунной связки.
(рис. 4-7).
Переломы дистального конца лучевой кости Состояние диагностируют с помощью снимка за­
пястья в дорсально-ладонной проекции по расши­
следующие.
• Перелом Коллеса (внесуставной, обычно возника­ рению пространства между ладьевидной и полулун­
ет примерно на 2-3 см от суставной поверхности ной костями более чем до 2 мм посередине между
с типичным смещением в радиальную и дорсаль­ этими костями запястья или более, чем до 4 мм у
ную стороны и вершиной угла, обращенной к ла­ их проксимальных краев соответственно (п р и зн а к
донной поверхности; часто сопровождается пере­ Терри—Т ом аса) и/или наклону ладьевидной кости
ломом шиловидного отростка локтевой кости). в ладонную сторону, вызывающему укорочение
• П ерелом Смит а (вне- или внутрисуставной пере­ ладьевидной кости с характерной кольцевидной
лом со смещением в ладонную сторону дисталь­ тенью (п р и зн а к « к о л ь ц а -п е ч а т к и »). При о к о л о п о л у -
ного фрагмента). лун н ом вы ви х е полулунная кость ротирована в ла­
• Перелом Барт она (внутрисуставной косой пере­ донную сторону, но сустав с лучевой костью оста­
лом с дорсальным смещением дистальной части ется сохранным, а головчатая кость вывихивается
лучевой кости). по отношению к полулунной кости. При в ы в и х е п о ­
• Перелом Х ат чинсона , или шофера (перелом ши­ лулун н ой кост и ротированная в ладонном направ­
ловидного отростка лучевой кости) (рис. 4-8). лении полулунная кость также полностью выви­
Чаще всего среди костей запястья перелому под­ хивается в ладонном направлении по отношению
вергается ладьевидная кость. Перелом может рас­ к лучевой и головчатой костям, которые остаются
полагаться в области дистального полюса (5%), бу­ соединенными (рис. 4-11). О к о л о за п я ст н ы й в ы в и х
горка (5%), талии кости (75%) или проксимального можно рассматривать как промежуточную стадию
полюса (15%) (рис. 4-9). Обычные осложнения пе­ между околополулунным и вывихом полулунной
релома талии ладьевидной кости — несросшийся кости с передним подвывихом, наклоненной в ла­
перелом и аваскулярный некроз проксимального донную сторону полулунной кости относительно
фрагмента кости.
Наиболее частые повреждения связок костей
запястья концентрируются вокруг полулунной
кости и включают ладьевидно-полулунное разоб­
щение, околополулунный вывих, среднезапяст­
ный вывих и вывих полулунной кости. Л а д ь еви д ­
но-полулунное разобщ ение (ротаторный подвывих

кости с ofina^nRauum^ ...... w*'OJ,w,¥' миысшьного конца лучение


дорсально и чалнРмрпмаЛа’ направленного вершиной медиально v
ном лучелоктевом 'ьн^ м ВЬ1ВИХ0М локтевой кости в дисталь-
могут частично з а х о д ^ доуг задауга “ СЛ° МаНН0Й ЛуЧ6В0Й K0C™
88 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
лучевой кости и полным дорсальным вывихом в костей запястья сломана (например, трансладье­
полулунно-головчатом суставе. Околополулунные видный околополулунный вывих).
вывихи могут сопровождаться переломами костей Внутрисуставные переломы основания I пяст­
запястья. Приставка «транс-» указывает, какая из ной кости могут быть простыми (перелом Б еннет т а)

Рис. 4-8. Дистальные переломы лучевой кости: а — перелом


Коллеса: дорсальное смещение и образование угла, направ­

Г
ленного вершиной в ладонную сторону; б — перелом Смита:
смещение в ладонную сторону дистального фрагмента; в —
перелом Бартона: внутрисуставной перелом дорсального
конца лучевой кости; г — перелом Хатчинсона, или шофе-
Г ра: перелом шиловидного отростка лучевой кости.

Рис. 4-9. Переломы ладьевидной кости могут вовлекать дистальный полюс (а), бугорок (б), та­
лию кости (в) или проксимальный полюс (г).

Травмы и переломы • 89
(рис. 4-12) или раздробленными (п ерелом Р олан до). отломками угла. Большой палец егеря (большой па­
При данных состояниях I пястная кость часто дор- лец лыжника) (рис. 4-13) возникает из-за разрыва
сально и радиально вывихнута или смещена, что локтевой коллатеральной связки первого пястно-
вызывает натяжение длинной мышцы, отводящей фалангового сустава, который может сочетаться с
большой палец. При переломе боксера ломается переломом основания проксимальной фаланги.
шейка пястной кости (чаще всего V ) с характерным Среди переломов т а за следует выделять стабиль­
дорсальным направлением вершины образуемого ные и нестабильные переломы (рис. 4-14 и 4-15).

Рис. 4-10, а, 6. Ладьевидно-полулунное разобщение и ротаторный подвывих ладьевидной кости. Повреждение ладьевидно-полулунной связ­
ки диагностируют по увеличению расстояния между ладьевидной и полулунной костями (признак Терри-Томаса) (а) или т ротаторному
подвывиху ладьевидной кости, приводящему к появлению признака «кольца-печатки» (6). ^ Р У

п ' ’ ^КОЛОПОЛулунНЫЙ ВЫВИХ И ВЫВИХ ПОЛу-


, °” кости: а ~ нормальная картина запястья в
ои проекции; б — околополулунный вывих;
ывих полулунной кости. С — головчатая кость,
кпг-п. °«улунная’ м — HI пястная кость, R — лучевая
кость, ь — ладьевидная.

90 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 4-13. «Большой палец егеря»
Рис. 4-12. Перелом Беннетта. (лыжника). Маленький отрывной пе­
Простой внутрисуставной пере­ релом (стрелка) локтевой поверхно­
лом (стрелка) основания I пястной сти проксимальной фаланги большо­
кости с ее подвывихом. го пальца.

рис. 4-14. Стабильные переломы таза. 1. Отрыв передневерхней ости подвздошной кости. 2. Отрыв передненижней ости подвздошной кости.
3 Отрыв бугра подвздошной кости. 4. Перелом крыла подвздошной кости. 5. Перелом крестца. 6. Односторонние переломы верхней и ниж­
ней ветвей лобковой кости (дополнительно может сопровождаться переломом верхней или нижней ветви лобковой кости противоположной
стороны). ДД: двойной перелом на рис. 4-15.

Травмы и переломы • 91
При нестабильных переломах тазовое кольцо, фор- Переломы п р о к с и м а л ь н о го к о н ц а б ед р е н н о й к о с т и
мируемое крестцом и тазовыми костями, полностью можно классифицировать следующим образом: пе­
разобщается на две части или более. Стабильные пе­ реломы головки, субкапитальные, среднешеечные,
реломы таза включают отрывные повреждения (пе­ основания шейки, межвертельные и подвертельные
редневерхней и передненижней остей подвздошной (рис. 4-16). Переломы головки происходят редко и
кости и седалищного бугра) и/или полное разобще­ обычно сопровождаются задним вывихом бедрен­
ние тазового кольца, ограниченного одним местом. ной кости. После консолидации они могут быть
Переломы таза могут распространяться до вертлуж­ неотличимы от аваскулярного некроза головки
ной впадины, где следует различать вовлекающие бедренной кости. Обычным осложнением перело­
свод (крыша вертлужной впадины), переднюю (под­ ма головки бедренной кости со смещением бывает
вздошно-лобковую) стенку или основание и заднюю аваскулярный некроз головки бедренной кости и
(подвздошно-седалищную) стенку или основание. несращение.

Рис. 4-15. Нестабильные переломы таза1а __п„ лл

" ‘ Л',чевая Диагностика заболеваний костей и суставов


большеберцовой и малоберцовой костей). Перелом
дистального конца большеберцовой кости, вызван­
ный аксиальной нагрузкой, называют пилонным пе­
реломом, когда линия перелома распространяется
на суставную поверхность дистального конца боль­
шеберцовой кости. Повреждения голеностопного
сустава часто вызывает подворачивание (супина­
ция, приведение) или выворачивание (пронация,
отведение) стопы. Они часто могут сочетаться с
наружной (боковой) ротацией стопы. Такие по­
вреждения могут затрагивать связки, кости или оба
6 типа структур. В зависимости от их рентгенологи­
ческих проявлений (рис. 4-17) можно оценить ме­
ханизм и тяжесть повреждения. Костно-хрящевые
повреждения бокового или реже медиального свода
таранной кости могут возникать сочетанно из-за
Рис. 4-16. Перелом проксимального конца бедренной кости.
1 . Головки. 2. Субкапитальный. 3. Среднешеечный. 4. Основания
соударения таранной кости о малоберцовую или
шейки. 5. Межвертельный. 6. Подвертельный. Переломы 1-4 — большеберцовую кость соответственно.
внутрисуставные, 5 и 6 — внесуставные. Переломы 2, 3 и 4 являют­ С переломами диафиза малоберцовой кости
ся переломами шейки бедренной кости.
могут сочетаться повреждения голеностопного
Переломы в области коленного сустава могут сустава. Перелом Дюпюитрена состоит из перелома
вовлекать дистальный конец бедренной или прок­ дистального конца малоберцовой кости на 2—7 см
симальный большеберцовой кости. Переломы выше голеностопного сустава в сочетании с раз­
дистального конца бедренной кости могут быть рывом дистальной части межберцового синдесмо­
внесуставными (надмыгцелковыми) или внутрису­ за и медиальной коллатеральной (дельтовидной)
ставными (мыщелковыми или межмыщелковыми). связки. Подобное повреждение без разрыва дис­
Переломы проксимального конца большеберцовой тальной части межберцового синдесмоза называют
переломом Порта. Перелом Мейсонье (рис. 4-18) —
кости могут вовлекать, кроме межмыщелкового
повреждение типа подворачивания — латеральная
возвышения, латеральную или реже медиальную
ротация подобно перелому Дюпюитрена и состоит
часть верхней суставной поверхности большебер­
из перелома проксимального конца малоберцовой
цовой кости или оба анатомических образования.
кости, разрыва межберцового синдесмоза и перело­
Верхняя суставная поверхность большеберцовой
ма медиальной лодыжки или разрыва медиальной
кости может раскалываться, вдавливаться или под­
коллатеральной (дельтовидной) связки.
вергаться обоим типам повреждений. Повреждения
Линия перелома таранной кости, как правило,
крестообразной связки часто сопровождаются пе­
идет в вертикальном направлении, обычно вовле­
реломами, распространяющимися на межмыщел
кает шейку, или такие переломы бывают раздроб­
ковое возвышение большеберцовой кости. Перелом ленными и чаще всего возникают из-за форсиро­
Сегонда — отрывной перелом латеральной части ванного дорсального сгибания стопы. Костно-хря­
проксимального конца большеберцовой кости чуть щевые переломы медиального или латерального
Дистальнее суставной линии у места прикрепле свода таранной кости могут сочетаться с травмой,
пия усиленного участка капсулы. Такой перелом вызванной подворачиванием или выворачиванием
следует отличать от отрыва бугорка Жерди (мес ^ в голеностопном суставе. Вывихи таранной кости
прикрепления илиотибиального тракта), который могут быть околотаранными, захватывающими
локализуется спереди от места перелома Сегонда таранно-пяточный и таранно-ладьевидный суста­
06ЫЧНО виден только на снимке в косой проекци вы или, кроме упомянутых суставов, еще и мало­
Не дуализируется на снимке в прямой проекци! берцово-таранный сустав («блуждающая таранная
Переломы в области голеностопного сУст кость»).
Мо* н ° классифицировать на однолодыжечн > С ем ьд есят пять п р о ц ен то в переломов пяточной
^вУхлодыжечные, трехлодыжечные или сл кости расп р о стр ан яю тся н а п о д та р а н н ы й (таран -
^дробленные переломы дистального
Травмы и переломы • 93
б Выворачивание
а Подворачивание

в Подворачивание — г Выворачивание —
латеральная ротация латеральная ротация

Рис. 4-17. Переломы в области голеностопного сустава: а — травма с подворачиванием (20%). Горизонтальный (отрывной) перелом лате­
ральной лодыжки и косой (удар о таранную кость) перелом медиальной лодыжки, оба начинаются от границы сустава или ниже; б — травма
с выворачиванием (10%). Горизонтальный (отрывной) перелом медиальной лодыжки и косой (удар о таранную кость) перелом латеральной
лодыжки, оба начинаются у или ниже границы сустава; в — травма с подворачиванием — латеральной ротацией (60%). Косой (спиральный)
переломом дистального конца малоберцовой кости, начинающийся спереди и медиально у или на 1,5 см выше границы сустава и распростра­
няющийся в дорсальном и проксимальном направлениях. Переломы медиальной и задней лодыжек и переднего бугорка большеберцовой
кости могут сочетаться; г — травма с выворачиванием (латеральная ротация). Перелом медиальной лодыжки сочетается с горизонтальным
надлодыжечным (2 см или выше границы сустава) перелом дистального конца малоберцовой кости. Переломы задней лодыжки и переднего
бугорка большеберцовой кости могут сочетаться. Отмечают, что вместо перелома лодыжки может разрываться соответствующая связка.
Расширение межкостного пространства [повреждение межберцового синдесмоза, состоящего из передней и задней межберцовой связок,
нижней поперечной связки (сразу дистальнее последней) и межкостной перепонки голени] может быть установлено, когда дистальные от­
резки большеберцовой и малоберцовой костей не перекрывают друг друга. Отрывные переломы переднего бугорка большеберцовой кости и
задней лодыжки указывают на повреждение передней и задней межберцовых связок соответственно и выявляются только при ротационных
повреждениях (модифицированная классификация Ланге-Хансена).

ис. 4-18, а, б. Перелом Мейсонье. Перелом медиальной


лодыжки с незначительным расширением межкостного
промежутка, который четко выявляется по отсутствию
нормального перекрытия костей (а). Перелом прокси­
мального конца малоберцовой кости (стрелка) указывает
на сопутствующий разрыв межберцового синдесмоза (б).
94 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
но-пяточный) сустав. Депрессия подтаранного су­ и I и II клиновидных. Отхождение «первого луча»
става, диагностируемая по углу Белера (угол между диагностируют, когда расширяется суставная щель
линиями, проходящими на рентгенограмме в бо­ между медиальной и промежуточной клиновидной
ковой проекции от наивысшей точки подтаранно­ костями.
го сустава до переднего отростка пяточной кости В н ут ри суст авн ой от ры вной перелом основания
и задневерхней поверхности пяточной кости соот­ V п лю сн евой кост и дифференцируют от перелома
ветственно), менее 28°. Джонса — внесуставного поперечного перелома
П ерелом овы ви х в суст а ве Ш опара вовлекает проксимальной части диафиза V плюсневой кости.
таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный су­ При переломе Джонса высока частота несращения.
ставы и прилегающие кости. П ерелом овы ви х в с у ­ Повреждения шейных позвонков вызывает избы­
ст а ве Л и сф р а н к а (рис. 4-19) вовлекает предплюсне- точное сгибание (например, передний клиновид­
плюсневые суставы. При односторонней форме все ный перелом, передний подвывих и двусторонний
плюсневые кости вывихиваются латерально, тогда блок фасеточных суставов с передним подвывихом
как при расходящейся форме 1 плюсневая кость верхнего позвонка), переразгибание (например,
вывихивается дорсомедиально, а остальные плюс­ отрыв передненижнего угла тела позвонка, обычно
невые кости медиально. Сопутствующие перело­ у II шейного позвонка), избыточная ротация (на­
мы чаще всего возникают на основании II плюс­ пример, ротационный атланто-аксиальный вывих),
невой кости, затем на основании III плюсневой избыточное сгибание и ротация (например, одно­
сторонняя блокада фасеточных суставов), боковое
избыточное сгибание (например, перелом односто­
ронний крючковидного отростка или фасеточный
перелом) и вертикальная компрессия (например,
компрессионный перелом). Перелом Джефферсо­
на — компрессионный перелом I шейного позвон­
ка, классически проявляющийся двусторонним
переломом обеих передней и задней дуг и латераль­
ным смещением обеих боковых масс.
Переломы зуба (зубовидного отростка) (рис. 4-20)
классифицируют на основании их расположения.
1- й тип переломов возникает краниальнее осно­
вания зуба и обычно линия перелома направле­
на косо. Такие переломы стабильны, и их следует
дифференцировать от перелома ossiculum terminate
(косточка Бергмана) на кончике зуба. Переломы
Рис. 4-19. Переломовывих в суставе Лисфранка (односторонняя
форма). Латеральное смещение всех плюсневых костей в сочетании 2- го типа нестабильны и должны дифференциро­
с переломами оснований II и III плюсневых костей. ваться от перелома зубовидной кости. Переломы

а 1-й тип 6 2-й тип В 3-й тип

Рис. 4-20. Переломы зубовидного отростка: а — 1-й тип: перелом (обычно косой) краниальнее основания зубовидного отростка; б — 2-й тип:
поперечный перелом у основания зуба; в — 3-й тип: перелом, распространяющийся с основания зуба на тело II шейного позвонка.

Травмы и переломы • 95
дует отметить, что многие переразгибательные по­
3-го типа распространяются от основания зуба на
вреждения в области нижних шейных позвонков со
тело II шейного позвонка и обычно относятся к
слабовыраженными рентгенографическими откло­
стабильным повреждениям. Их можно дифферен­
нениями или в их отсутствие могут быть нестабиль­
цировать от повреждений 2-го типа на снимках в
ны или приводить к тяжелым неврологическим
боковой проекции по разрыву нормальной «коль­
нарушениям. Сгибательный перелом в виде «сле­
цевидной тени» осевого позвонка, образуемой
зы» _ крайне нестабильное повреждение, обычно
ножками.
Перелом «палача» (рис. 4-21)— гиперэкстензи- вовлекающее нижние шейные позвонки при чаще
онное повреждение осевого позвонка, проявляю­ всего поражаемом V шейном позвонке. Тело поз­
щееся двусторонним переломом ножек и различ­ вонка разделяется на мельчайшие передненижние
ной степени передним подвывихом или выражен­ фрагменты в виде «слезы» и крупный задний фраг­
ным смещением тела II шейного позвонка. Такой мент. Слезообразный фрагмент часто крупный, в
перелом можно рассматривать как травматический большинстве случаев только незначительно смеща­
спондилолистез II шейного позвонка; в настоящее ется кпереди и книзу, тогда как остальная часть тела
время его чаще всего обнаруживают при автомо­ позвонка смещается кзади в позвоночный канал.
бильных авариях, когда пострадавший ударяется П ерелом ы грудоп оя сн и ч н ы х п о зв о н к о в лучше все­
лицом о ветровое стекло. Перелом «ут ки-ш ироконос­ го классифицировать по механизму повреждения
ки» (рис. 4-22) — косой или вертикальный отрыв­ и локализации. Для последнего признака наиболее
ной перелом остистого отростка VI или V II шей­
ного позвонка (иногда I—III грудных позвонков),
вызванный внезапной нагрузкой на согнутый
позвоночник.
Перелом в виде «слезы» (рис. 4-23) в шейном от­
деле позвоночника может сопровождать как по­
вреждения при переразгибании, так и повреждения
при чрезмерном сгибании. При разгибательном
переломе в виде «слезы» отрыв костного фрагмента
происходит от передненижнего угла тела позвонка
обычно на уровне II или III шейного позвонка. Та­
кое повреждение, в отличие от сгибательного пере­
лома в виде «слезы», стабильно, а возникающий в
результате переразгибательного перелома отломок
Рис. 4-22.
мелкий и не превышает в размере одной четверти ти-ш уф 1жиниски». виден
остистого отростка (стрелка) VII шейного позвонка. кииии перелом
сагиттального размера тела позвонка. Однако сле­

Рис. 4-21. Перелом «палача». Перелом ножк


(стрелка) с минимальным передним подвьл позвонка
позвонка. d виде «слезы». Перел
шейного • позвонка, состоящего из мелких передненижних cj
зообразных фрагментов (стрелка) и крупного заднего фрагмен
смещенного кзади в позвоночный канал.
96 • Лучевая диагностика заболеваний
костей и суставов
применимо понятие трехколонного позвоночника. звоночника. Передние и задние одноколонные пе­
Передняя колонна составляет передние две трети реломы стабильны, тогда как двух- и трехколонные
тел позвонков, средняя колонна — заднюю треть тел переломы и все переломы с вовлечением средней
позвонков и ножки, а задняя колонна — фасеточ­ колонны следует рассматривать как нестабильные.
ные суставы, пластинку дуги позвонка и остистые Среди повреждений грудопоясничного отдела
отростки. Колонну также считают поврежденной, позвоночника различают четыре основных типа
когда повреждаются соответствующие связки по­ повреждений (рис. 4-24).

Рис. 4-24. Переломы позвонков в грудопоясничном отделе позвоночника. 1. Норма. 2. Компрессионный перелом. 3. Взрывной перелом.
4. Случайный перелом (4а — одноуровневый, 46 — двухуровневый). 5. Переломовывих. D: межпозвонковый диск. I: межостистая связка.
F: фасеточный (апофизарный) сустав. Р: ножка позвонка. S: остистый отросток. Т: поперечный отросток. V: тело позвонка. SF в 5: верхняя
фасетка среднего позвонка. Следует отметить, что разрыв межостистой связки также может подразумевать разрывы передней и задней
продольных связок и желтой связки.

Травмы и переломы • 97
трабекул и/или неудачным заживлением перелома,
Ком прессионны е повреж дения- сгибательные
часто бывает при компрессионных переломах на
повреждения, возникающие при компрессии
фоне остеопороза.
передней колонны. Они представлены продоль­
П ерелом ы у д ет ей могут проявляться особы­
ным прогибом кортикального слоя спереди или
ми признаками. Перелом по типу зеленой веточки
реже латерально или клиновидной деформацией
(рис. 4-25) — неполные переломы сравнительно мяг­
тела позвонка. Тяжелые компрессионные пере­
кой растущей кости, прободающие только кортикаль­
ломы могут сопровождаться дистракционными
ный слой и разветвляющиеся в костномозговом ка­
повреждениями задних связок.
нале. Д уго о б р а зн ы е п ерелом ы (рис. 4-26) выглядят как
Взрывные переломы — результат аксиальной на­
переднезадняя дугообразная деформация лучевой,
грузки, приводящей к компрессии как передней,
так и средней колонн с центрипетальным раз­ локтевой или большеберцовой кости в отсутствие
рушением. Характерные рентгенографические признаков перелома кости. Для точного диагноза час­
признаки: увеличение сагиттального диаметра то требуется сравнение с рентгенограммой, выпол­
тела позвонка, увеличение межножкового рас­ ненной с противоположной стороны. Т орусны е п е р е ­
стояния, смещение назад задневерхней части ломы (рис. 4-27) вызывают изгибание кортикального
тела позвонка и передняя клиновидная деформа­ слоя метафиза у детей и взрослых с остеопенией.
ция, выраженная от легкой до тяжелой степени. При травме кости у детей и подростков часто
• Повреж дения от рем ней безопасност и (случай ­ вовлекается хрящевая (ростовая) пластинка, а так­
ные переломы) вызваны чрезмерным сгибанием же незакрытые эпифизы. Такие повреждения мож­
позвоночника, приводящего к дистракцион­ но классифицировать на различные типы по мето­
ным повреждениям средней и задней колонн, ду Сальтера—Харриса (рис. 4-28). I I I тип переломов
сопровождаемых одновременной передней по Сальтеру—Харрису эпифиза латеральной части
компрессией тела позвонка. Рентгенографичес­ дистального конца большеберцовой кости относят
кие признаки зависят от того, преобладают ли к ю венильном у п ерелом у Тилло (рис. 4-29). Т р ех п л о с­
костные повреждения или повреждения связок. кост ной перелом дистального конца большеберцо­
Характерно, что горизонтальное расщепление вой кости у подростков представляет вариант IV ти­
позвонка начинается с остистого отростка или па повреждения по Сальтеру-Харрису (рис. 4-30).
пластинки дуги позвонка и распространяется
через ножки на тело позвонка без переднезадне­
го подвывиха. Повреждения связок можно диа­
гностировать по увеличению расстояния между
остистыми отростками, увеличению высоты
межпозвонковых отверстий и сцеплению фасе­
точных суставов.
Переломовывихи относят к полному разрыву
всех трех колонн позвоночника. Определяющий
признак этих тяжелых, обычно смешанных кост­
но-связочных повреждений— наличие меж­
позвонкового подвывиха или вывиха, тогда ка*
уменьшение высоты поврежденных тел позвон­
ков относительно невелико.
Травматические переломы позвонков диффе
ренцируют от подострых или хронических комп­
рессионных переломов, связанных с остеопенией
1акие переломы часто располагаются в средне*
части грудного отдела позвоночника, тогда каг Рис. 4-25. Перелом по типу
«зеленой ветки». В дополне­
травматические повреждения преимуществен™ ние к основному поперечному
располагаются в грудопоясничном отделе Узка5 перелому лучевой кости виден
зона увеличения костной плотности ниже сломан неполный перелом локтевой
ои замыкательнои пластинки, вызванная сжатиех кости с изгибом ее диафиза и
интактным кортикальным сло­
ем на лучевой стороне.
98 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Возможны двух-, трех- или четырехфрагментные; ж е с т о к о го обращ ен и я с р е б ен к о м » . Менее выражен­
чаще всего встречают двухфрагментные. ные признаки при данном состоянии включают
Т ра вм а т и ч ески й эп ф и зео л и з головки бедрен­ повреждения хрящевой пластинки, фрагментацию
ной кости особенно часто встречается у мальчиков и отрывы метафизов, последние вызывают появ­
10— 15 лет, хотя травма в анамнезе часто отсутству­ ление характерной деформации в виде «ручки вед­
ет. В этих случаях с о ск а л ьзы ва ю щ и й э п и ф и з гол овк и ра», посттравматическую чашеобразную деформа­
бедренной ко ст и и повторные легкие травмы счита­ цию метафизов и утолщение кортикального слоя
ют запускающим механизмом. Смещение головки (рис. 4-32).
бедренной кости по отношению к метафизу почти Оценка вывихов требует рентгенологического
всегда происходит кзади, книзу и в медиальном на­ исследования по крайней мере в двух проекциях
правлении (рис. 4-31). (рис. 4-33). В одной проекции вывих, а также по­
Множественные переломы и вывихи у младен­ тенциально сочетающийся отрывной или комп­
ца должны настораживать в отношении «синдром а рессионный перелом легко пропустить. Различа­
ют травматические, привычные, патологические
(вторичные по отношению к заболеванию сустава),
паралитические и врожденные вывихи. При пол­
ном вывихе полностью отсутствует контакт между
суставными поверхностями, тогда как при подвы­
вихе (неполном вывихе) частичный контакт между
суставными поверхностями все еще сохраняется.
Рассекающий остеохондрит вызывает в боль­
шинстве, если не во всех случаях, избыточная на­
грузка, обычно хроническая. Медиальный мыще­
лок бедра — чаще всего поражаемое место, но бо­
лезнь также наблюдается в латеральном мыщелке
бедра, дистальном конце большеберцовой кости,
своде таранной кости, головке мыщелка плечевой
кости (рис. 4-34), надколеннике и головках бед­
ренной, плечевой и плюсневых костей, особенно I.
Костные фрагменты могут оставаться расположен­
ными в соответствующем дефекте суставной поверх­
ности или могут полностью отделяться от послед­
них и образовывать свободные внутрисуставные
тела. Дифференциальная диагностика свободных
внутрисуставных тел представлена в табл. 4-1.

Рис. 4-26. Дугообразный пере­


лом. Перелом диафиза лучевой
кости в сочетании с выражен­
ным искривлением (дугообраз­ Рис. 4-27. Торусный перелом.
ный перелом) локтевой кости Изгибание кортикального
без признаков разрыва корти­ слоя дистального метафиза
кального слоя. лучевой кости (стрелка).

Травмы и переломы • 99
Рис. 4-28. Классификация Сальтера-Харриса повреждений ростовых пластинок (I—V типы) с дополнениями Ранга и Огдена (VI—IX типы).
I тип: повреждение ограничено хрящевой пластинкой, на которой виден полный поперечный разрыв. Кость сама по себе интактна. Прогноз
хороший. II тип: неполный поперечный разрыв хрящевой пластинки с косым переломом метафиза. Прогноз хороший. Ill тип: неполный по­
перечный разрыв хрящевой пластинки в сочетании с продольным переломом через эпифиз. Прогноз плохой, если перелом не подвергнут
репозиции с оставлением гладкой суставной поверхности. IV тип: косой продольный перелом через эпифиз, хрящевую пластинку и мета-
физ. Прогноз плохой, если перелом не подвергнут совершенной репозиции. V тип: раздробление хрящевой пластинки при интактной кости.
Преждевременное закрытие пластинки и остановка роста встречается сравнительно часто. VI тип: повреждение перихондральной пластинки
с ограничением ростовой пластинки. VII тип: перелом эпифиза. VIII тип: перелом метафиза. IX тип: отрывное повреждение надкостницы.

' кош т р хплос£остнои перелом (двухфрагментный) дисталь-


тикальнпгп прп0ьп1!!!:берц010и К0СТИ у Ребенка' состоящий из вер-
тальногп пепРпп«°Ма эписриза 8 сагиттальной плоскости, горизон-
Сальтёгш у|? в®нильный перелом Тилло— перелом III типа п днюю ппврпхнпг™ ® аксиальнои плоскости через боковую и пере-
поверхность пиИпт^пВ0ВЛеКаЮТ ’Й за«небок°вую и переднебокову за во *ппнтапкнпйР0СТ0В0И плас™ НКИ и косого перелома метафи-
реднеГадняя;Т-^оков°аяЭПИфИЗа большеб(^ ° в°й *°с™: а - п, п т с т и 1 и пп « п иргп ТИ’ РаспР°страНЯЮЩегося от ростовой
а _ прпрпнртят?а еГк к°РТикального слоя большеберцовой кости:
а переднезадняя, б — боковая проекция.

ЮО • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 4-31. Травматический эпифизеолиз (соскальзы­
вающий эпифиз головки бедренной кости). Головка
правой бедренной кости смещена медиально, вниз и
кзади. Также отмечается расширение пластинки роста,
неровность метафиза и нечеткость соединения между
метафизом и эпифизарной хрящевой пластинкой; все
это — ранние признаки надвигающегося соскальзыва­
ния. Эти находки лучше всего оценивать в сравнении с
нормальным левым тазобедренным суставом.

Рис. 4-32. Синдром жестокого обращения с ребенком: а — зажившие переломы в плечевой лу­
чевой и локтевой костях; б — свежий отрыв метафизарных углов (стрелки) вызывает появление
характерной деформации в виде «ручки ведра» у младенцев.

Травмы и переломы • 101


Рис. 4-33, а, 6. Задний вывих с вколоченным переломом головки плечевой кости: а — в косой переднезадней проекции, задний вывих сложно
определить (в этой проекции имеется незначительное захождение между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки); 6 —
в аксиллярной проекции четко идентифицируется задний вывих. Кроме того, в такой проекции становится очевидным вколоченный перелом
головки плечевой кости, вызванный соударением с задним краем суставной впадины.

Рис. 4-34. Рассекающий остеохондрит. Мелкий костный


фрагмент (стрелка), расположенный в субхон-
дральном дефекте головки мыщелка плечевой кости.

102 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Таблица 4-1. Дифференциальная диагностика свободных внутрисуставных тел
Заболевание Преимущественная Число свободных Другие рентгенографи­ Комментарии
локализация тел ческие признаки
Рассекающий Коленный сустав Одно Дефект (ямка) на Преобладает у молодых
остеохондрит суставной поверхно­ мужчин
сти у места источника
Остеохондроматоз Крупные суставы, Множественные Часто внутрисустав- Преобладает среди
(синовиальный) сумки (часто более 10), ной выпот мужчин от молодого
(рис. 4-35) относительно до среднего возраста.
одинакового Гипертрофический рост
размера, одна синовиального хряща,
треть не кальци­ который может отделять­
фицирована ся, кальцифицироваться
и в конечном счете осси­
фицироваться
Травма (хрящевые Нет Одно или более, Признаки старой Вторично к отрыву кости
и костно-хряще­ не всегда каль­ травмы и/или хряща (суставная
вые повреждения) цифицированы поверхность, мениски)
Септический или Нет Одно или более Признаки разрушения Редко. Характерный
туберкулезный сустава и деформации анамнез болезни
артрит
Дегенеративные Суставы, испыты- Одна или более Остеофитоз, склероз, Обычно у пожилых,
заболевания вающие нагрузку обособленных субхондральные кисты Синовиальная хондроме-
сустава массы тела шпор и сужение суставной таплазия также может
щели возникать, симулируя
______ остеохондроматоз
Артропатия Крупные суставы Один или более Подобные таковым Пожилые пациенты
из-за отложе­ верхних и нижних при дегенеративных
ния кристаллов конечностей заболеваниях суста­
дигидрата пиро­ вов, но более деструк­
фосфата кальция тивные и развитые.
(рис. 4-36) Обычен хондрокаль-
циноз и образование
субхондральных кист,
часто выступающих
Аваскулярный Тазобедренный, Один или более На запущенной ста­ Также могут присут­
некроз коленный и плече­ дии с уплощенными и ствовать инфаркты
вой суставы разрушенными сустав­ кости. Может симули­
ными поверхностями ровать рассекающий
остеохондрит в коленном
суставе, но часто поража­
ет два мыщелка с обеих
сторон
Невропатическая Суставы, испыты­ Множествен­ Выраженный склероз, Утрата болевой чувстви­
артропатия вающие нагрузку ные, различные разобщение суставных тельности [диабет, сифи­
(гипертрофи­ массы тела по размеру поверхностей и под­ лис (сустав Шарко) и
ческая форма) вывих другие неврологические
(рис. 4-37) нарушения]

Травмы и переломы • 103


Рис. 4-35, а, 6. Остеохондроматоз (2 пациента): а — локтевой сустав; 6 — коленный сустав. Множественные свободные тела в обоих
суставах.

Рис. 4-36. Артропатия с депозитами дигидрата пирофосфата каль­


ция. Выраженные артритические изменения с многочисленными Рис. 4-37. Невропатическая артропатия. В плюснефалан-
кальцифицированными и оссифицированными телами в полости говых суставах фрагментация суставных поверхностей
сустава и наднадколенниковой сумке (стрелка). с несколькими неровными свободными телами склерозом
и подвывихами.

104 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


«У ст алост н ы е» п ерелом ы можно подразделить но дифференцировать с «усталостным» переломом
на собственно усталостные и патологические пере­ на основании как характерного расположения, так
ломы. С обст вен н о у с т а л о с т н ы е п ер ел о м ы возника­ и типичного анамнеза «усталостного» перелома
ют в здоровой кости при приложении избыточной (табл. 4-2 и рис. 4-39). На поздней стадии периос­
нагрузки или скручивающей силы, при энергич­ тальные реакции с последующим ограниченным
ных или повторяемых движениях. П а т о л о ги ч е ск и е формированием костной мозоли и утолщением
переломы возникают, когда обычная нагрузка при­ кортикального слоя, скрывающими линию пере­
кладывается к патологически (остеопения) изме­ лома, обнаруживают в диафизах трубчатых костей
ненной кости. «Усталостные» переломы обычно (рис. 4-40). Для эпифизарной и метафизарной ло­
проявляются симптомами. Они начинаются в виде кализации (например, верхняя суставная поверх­
мелких кортикальных трещин и могут прогресси­ ность большеберцовой кости) и губчатых костей
ровать до субкортикальных надломов и в конеч­ более характерен полосовидный очаговый скле­
ном счете поперек кости проходит линия перело­ роз, обычно без заметных периостальных реакций
ма (рис. 4-38). Если линию перелома невозможно (рис. 4-41).
продемонстрировать рентгенографически, то М РТ Остеопороз и ревматоидный артрит— два наи­
или сцинтиграфия всегда дают положительный более распространенных состояния, при которых
результат и могут обеспечить раннюю диагности­ встречаются патологические переломы. Л и ни и у с и л е ­
ку. Однако при оценке «усталостных» переломов ния (кост ны е полосы) выглядят как четко очерченные,
метод М РТ сопоставим по чувствительности со обычно тонкие склеротические линии, распростра­
сцинтиграфией костей и превосходит ее по специ­ няющиеся частично или полностью на костномозго­
фичности. Остеомиелит и опухоли костей, как, на­ вой канал у пациентов с остеопен ией, их следует диф­
пример, остеосаркому и остеоидную остеому, мож­ ференцировать от слабо очерченных полосовидных

Рис. 4-38, а, 6. «Усталостные» переломы (2 пациента): а — поперечное линейное просветление (стоепкя^ г мртиаи..тQ_
кортикальным утолщением в диафизе бедренной кости; б — «усталостный» перелом первоначально пппямпшJaJMbHWM ограниченнь|М
деляемои полосы склероза (стрелка) на медиальной поверхности шейки бедренной кости протессипойяп” п п Т °Я В видв нечетко 0ПРе"
перелома. н прогрессировал до полного субкапитального

Травмы и переломы • 105


Таблица 4-2. «усталой мыс»
Вид выполняемой нагрузки
Локализация
1. Остистые отростки ниж­ Работа лопатой
них шейных или верхних
гт/ЛНЫХ позвонков
В послеоперационном периоде (радикальное удале-
2. Ключица
ние тканей шеи) ________ _________ ____
3. Клювовидный отросток Стрельба по тарелочкам
лопатки
4. Ребра Переноска тяжелых грузов (I ребро), гольф, кашель
5. Плечевая кость: дисталь­ Бросание мяча
ный отрезок диафиза
6. Локтевая кость: венечный Ловля мяча, виды спорта, связанные с метанием
отросток снарядов, работа с вилами, самостоятельная езда на
специальной инвалидной коляске
7. Крючок крючковидной Захват клюшки для гольфа, теннисной ракетки, бейс­
кости больной биты
8. Поясничные позвонки: Балет, спуск тяжелых предметов, чистка пола
межсуставная часть (спонди-
лолиз)
9. Бедренная кость: шейка Балет, фигурное катание, маршировка, бег, гимна­
стика
10. Таз: запирательное коль­ Наклон вперед, боулинг, гимнастика
цо
11. Надколенник Бег с барьерами
12. Большеберцовая кость Бег (проксимальная часть диафиза у детей, средняя
и дистальная части диафиза у взрослых)
13. Малоберцовая кость: Прыжки, прыжки с парашютом, бег
проксимальный или
дистальный диафиз
14. Пяточная кость Прыжки, прыжки с парашютом, длительное нахож­
дение в положении стоя, недавняя иммобилияяция
15. Ладьевидная кость стопы Чечетка, маршировка, бег
16. Плюсневые кости 17
Маршировка, чечетка, длительное нахождение
в положении стоя, балет, в послеоперационном
периоде после бурсэктомии Рис. 4-39. Локализация
17. Сессамовидньте когти «усталостных» перело­
большого пальца стопы мов. Номер на рисунке
соответствует номеру в
табл. 4-2.

106
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 4-40, а, 6. «Усталостные» переломы: а — заживающий усталостный перелом с об­
разованием большой периостальной костной мозоли II плюсневой кости. В то же время
других «усталостных» переломов не наблюдается. Последствия артропластики, включая
резекцию основания проксимальной фаланги большого пальца, также попутно видны на
снимке; б — 3 мес спустя «усталостный» перелом II плюсневой кости прогрессировал до
консолидации. В настоящий момент виден второй заживающий «усталостный» перелом
в диафизе III плюсневой кости и новый «усталостный» перелом с минимально выражен­
ным склерозом в шейке IV плюсневой кости (стрелка).

Рис. 4-41. «Усталостный» перелом. Неровная склеротическая полоса видна па­


раллельно заднему краю пяточной кости (стрелки).

Травмы и переломы • 107


П ат о л о ги ч еск и е п ерелом ы возникают в местах
патологических переломов (рис. 4-42). Линии усиле­
предшествующих патологических изменений и ча­
ния можно рассматривать как оставшиеся видимыми
сто вызываются незначительной травмой, которая
линии остановки роста кости, возникшие в детском
не приводит к перелому здоровой кости (рис. 4-43
возрасте, хотя их патогенез не ясен. Они бывают слу­
и 4-44). Рентгенографическая дифференциальная
чайной находкой без клинического значения.

Рис. 4-42, а, 6. Патологические переломы в сравнении с линиями усиления (костными полосами): а — остеопения и слабо очерченные склеро­
тические полосы (стрелки) в сочетании с мелким склеротическим очагом (наконечник стрелки), являются характерным проявлением патоло­
гических переломов: б — тонкие, четко отграниченные склеротические линии, распространяющиеся частично или полностью через дисталь­
ную часть бедренной и проксимальную часть большеберцовой кости, при остеопении фактически являются диагностическими признаками
для линий усиления (костных полос). В отличие от патологических переломов, не имеют диагностического значения

сте крупно?оТостеш ко гоом°етагтя^яЛ


метастаза °М ШеЙКИ 6едреннойкарциномы.
почечно-клеточной кости в ме

• Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


диагностика патологических переломов с непато­ О т ры вны е перелом ы (рис. 4-45) в месте прикреп­
логическими иногда может быть трудна, особенно ления связок и сухожилий можно дифференциро­
когда повреждение произошло за несколько дней вать от добавочных косточек по отсутствию четко
или недель до первого рентгенологического иссле­ определяемого кортикального края, характерного в
дования. В этих случаях возникающая в месте непа­ последнем случае (рис. 4-46 и 4-47). Диагноз можно
тологического перелома резорбция кости может си­ дополнительно подтвердить, продемонстрировав
мулировать подлежащий патологический процесс. кортикальный дефект или неровность прилежащей
С другой стороны, маленькое подлежащее остеоли- кости. Отрывные повреждения вызываются одно­
тическое или склеротическое образование в кости кратным насильственным травматическим воздейс­
может быть пропущено при рентгенологическом твием или повторными повреждениями. Особен­
исследовании, особенно при наличии смещения в но часты они у детей, поскольку ростковый хрящ
месте перелома. В этих случаях демонстрация дру­ апофиза существенно слабее ткани сухожилия или
гих остеолитических или склеротических образо­ связки. Тяжелые отрывные повреждения в области
ваний, а также отсутствие в анамнезе травмы или таза и тазобедренного сустава возникают у молодых
боли в месте перелома должно указать на возмож­ атлетов, включая передневерхнюю или переднениж­
ность патологического перелома. Патологические нюю ость подвздошной кости, гребень подвздошной
переломы также могут возникать в течение пяти кости, седалищный бугор, лобковый симфиз (места
месяцев после лучевой терапии, то есть в то время, прикрепления приводящих мышц) и большой или
когда в кости еще не выявляются какие-либо вы­ малый вертелы. Кальцификация и оссификация,
званные облучением изменения. развивающиеся в связке после острой или повтор-

Травмы и переломы * 1 0 9
или анамнез (например, « к о с т ь в с а д н и к а » в приво
ной легкой травмы, практически неотличима от
добавочных косточек, поскольку в обоих случаях дящих мышцах бедра) могут, однако, указывать н;
может присутствовать четко определяемый корти­ точный диагноз. Г ет е р о т о п и ч е ск о е о б р а з о в а н и е к о с -
кальный слой. Характерное расположение [напри­ т и в мягких тканях после травмы часто называю!

мер, пораж ение П е м е гр и н и -Ш т и д ы (рис. 4-48) ме­ оссифицирующим миозитом, поскольку чаще всегс
диальной коллатеральной связки коленного сустава] он возникает в мышцах, но также его обнаружива­
ют в сухожилиях, связках, надкостнице и других со­
единительных тканях. Он часто развивается после
протезирования сустава, особенно тазобедренного,
и у пациентов с параплегией. Иногда оссифицирую-
щий миозит может имитировать паростальную сар­
кому (рис. 4-49). Его можно отличить от последней
потому, что по периферии образование более плот­
ное и четко отграничено («кальцификация в виде
яичной скорлупы»), и продемонстрировав тонкую
рентгенопрозрачную линию, отделяющую его по
всей длине от прилежащей кости (рис. 4-50). Цент­
ральная аморфная кальцификация, сочетающаяся с
мягкотканными образованиями, не обнаруживается
при оссифицирующем миозите и указывает, скорее,
на синовиальную или внекостную остеогенную сар­
Рис. 4-45. Отрывной перелом. Перелом задневерхней поверхности кому, где она представлена в 30 и 50% случаев соот­
пяточной кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия со сме­ ветственно. О бразован и е и збы т очн ой к о с т н о й м о зо л и
щением кверху оторванного костного фрагмента.
после перелом а может иногда иметь опухолеподоб-

. — /чауамерная локализация добавочных (пронумерованы) и сессамовидных (затемнрнкО кпгтом оапП. т, „


проекция запястья; б — боковая проекция запястья; в — переднезадняя проекция кисти. 1 EpitraDezium 9 к апЬЯ а переднезадняя
ГпмГЯ за0пястья)- 3- Paratrapezium. 4. Trapezium secundarium. 5. Trapezoides secundarium. 6 Шиловидная к п ^ и Т ^ * 31 (сумка лучевого сги-
РУбера. 8. Capitatum secundarium. 9. Os hamuli proprium. 10. Os vesalianum. 11 .Os ulnare externum 1 ?Д л с rowCT/b ^ CTb запястья). 7. Косточка
™ ЛаАьевидн°й кости, а не добавочная кость. 14. Сохраняющаяся точка окостенения в шилови лнпмnmn? 6 extern4m• 13- Отрывной перв­
ость между ладьевидной и лучевой {paranaviculare). 16. Os centrale carpi. 17 Hypolunatum 1R Тп////п^ТрОС1!$е ^ учевой кости- 15- Добавочная
лунной И трехгранной. 20. Epipyramis21. Отрывной перелом шиловидного о т Х к а л т е в о й к п г т „ ? Г ' 19-Добавочная кость между полу-
к о с ™ *^ п шиловиДного отростка локтевой кости. 23. Мелкие костные элементы лучелоктевого 22' СохРаняюц1еесй ЙДР?
и. гь. Отрывной перелом трехгранной кости, а не добавочная кость. 26. Кальцификат сумки или сух ожил ^ альциФ икат на гороховидной

110 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 4-47. Характерное расположение добавочных костей (пронумерованы) и сессамовидных костей (затенены) голеностопного сустава и
стопы: а — переднезадняя проекция голеностопного сустава; б — боковая проекция голеностопного сустава; в — переднезадняя проекция
стопы. 1. Добавочная кость (или сессамовидная) между медиальной лодыжкой и таранной костью. 2. Os subtibiale. 3. Добавочная таранная
кость. 4. Os sustentaculi. 5. Os tibiale externum. 6. Os retinaculi. 7. Добавочная косточка (или сессамовидная) между латеральной лодыжкой и
таранной костью. 8. Os subfibulare. 9. Talus secundarius. 10. Os trochleare calcanei. 11 .Os trigonum. 12. Os talotibiale. 13. Os supratalare. 14. Os
supranaviculare. 15. Os infranaviculare. 16. Os intercuneiforme. 17. Os cuneometatarsale. 18. Os intermetatarsale. 19. Os unci. 20. Вторая кубовид­
ная кость. 21. Calcaneus secundarius. 22. Os accessorium supracalcaneum. 23. Os subcalcis. 24. Os peronaeum (peroneal ossicle). 25. Os vesalia-
num. 26. Os cuneonaviculare mediate. 27. Sesamum tibiale anterius. 28. Os cuneometatarsale 1 plantare. 29. Os intercuneiforme.

Рис. 4-48. Повреждение Пеллегрини-Штиды. Раковинообразная оссификация (стрелки) вдоль


медиального мыщелка бедренной кости, развившаяся в течение месяца после травмы меди­
альной коллатеральной связки коленного сустава.

Травмы и переломы • 111


Рис. 4-50. Оссифицирую-
Рис. 4-49. Паростальная щий миозит (посттравма­
остеосаркома. Плотное тический). Оссификация
склерозированное об­ вдоль медиальной по­
разование прикреплено верхности диафиза бед­
к кортикальному слою ренной кости отделена
сзади дистальной части по всей длине от приле­
бедренной кости. жащей кости.

ный вид. Это обнаруживают при переломах, которые в плечевом или коленном суставах позволяет пред­
не были соответствующим образом иммобилизиро­ полагать внутрисуставной перелом. Он может быть
ваны. Такие переломы могут не диагностироваться обнаружен, только когда исследование выполняют
из-за снижения болевой чувствительности вторично в горизонтальном положении (рис. 4-52). Псевдопе­
к неврологическим нарушениям. Поскольку пере­ реломы (зоны Лоозера, синдром М илкмена), опи­
ломы не иммобилизируются у детей с синдромом санные для неполных «усталостных» (патологичес­
жестокого обращения, формирование избыточной ких) переломов, проявляются рентгенографически
костной мозоли часто наблюдают и при этом состоя­ как узкие (2—3 мм) рентгенопрозрачные полосы,
нии тоже. Оно также сочетается с увеличенной кон­ лежащие перпендикулярно кортикальному слою
центрацией глюкокортикоидов в крови (например, (рис. 4-53). На поздней стадии вокруг таких повреж­
синдром Кушинга и лечение глюкокортикоидами). дений развивается склероз, облегчая их обнаружение.
В конечном итоге переломы, возникающие при Псевдопереломы возникают при недостаточности
несовершенном остеогенезе, могут заживать с обра­ витамина В (остеомаляция, рахит), почечной остео­
зованием избыточной костной мозоли. Переломы, дистрофии, болезни Педжета, фиброзной дисплазии
распространяющиеся на суставные поверхности, и наследственной гиперфосфатазии («ювенильная
приводят к появлению суставного выпота (гемар­ болезнь Педжета») или изредка бывают идиопати­
троз). При переломах головки лучевой кости выпот ческими. Они располагаются в бедренной кости
в полости сустава, смещающийся кпереди и/или (шейке или диафизе), ветвях лобковой и седалищной
кзади от скопления жировой ткани, может быть един­ костей, лопатке, ключице, ребрах, локтевой (прок­
ственной рентгенологической находкой (рис. 4-51). симальный диафиз), лучевой (дистальный диафиз),
Демонстрация уровня «жировая ткань — жидкость» пястных, плюсневых и костях фаланг. Питающие

112 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


арт ерии пронизывают диафизы трубчатых костей В длинных трубчатых костях верхней конечности
в косом направлении. Место их входа и поворота в они идут по направлению к локтевому суставу, тогда
некоторой степени постоянно, и, что характерно, как в нижних они идут от коленного сустава («к лок­
место сосуда находится в стороне от преобладающе­ тю — иду, от колена — убегаю»). Питающие артерии
го в росте конца кости (конец с эпифизарным цен­ могут быть видны рентгенографически, как косые
тром роста в коротких трубчатых костях или конец просветления, кортикальные каналы, которые не
споследнимслившимсяэпифизомвдлинныхкостях). следует путать с линиями переломов (рис. 4-54).

Рис. 4-51. Выпот в полости сустава (гемартроз), вторичный к перелому головки лучевой кости. Выпот в полости сустава выявляется по
признаку заднего и переднего скоплений жировой ткани и виден как парусовидное просветление вдоль дистальной части плечевой кости
(стрелки). Обнаружение любых участков просветлений позади всегда указывает на выпот в суставе (признак скопления жировой ткани),
тогда как мелкие продолговатые просветления вдоль передней поверхности дистальной части плечевой кости могут встречаться в норме.
Признак переднего скопления жировой ткани показателен только для выпота в полости сустава, когда выпот принимает треугольную или па­
русовидную форму, как в этом случае. Также отмечается перелом головки лучевой кости, который часто ускользает при рентгенологическом
исследовании, даже когда рентгенография выполняется в нескольких проекциях.

Рис. 4-52. Уровень «жировая ткань-кровь», вторичный к перелому верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Уровень «жировая
ткань-кровь», патогномичный для внутрисуставного перелома, виден в наднадколенниковой сумке. Появление этой границы вызвано тем,
что более легкая и более рентгенопрозрачная жировая ткань (стрелки) покрывает сверху более тяжелую кровь в суставе (липогемартроз). Эта
находка может быть замечена только при рентгенограмме, выполненной при горизонтальном положении пучка.

Травмы и переломы • 113


Рис. 4-53. Псевдопереломы (зоны Лоозера) при болезни Педжета. Множественные псевдопере­
ломы видны как маленькие линии просветления с прилежащим склерозированием, лежащим
перпендикулярно наружному кортикальному слою диафиза бедренной кости. Также отмечается
искривление, утолщение кортикального слоя и выраженный трабекулярный рисунок бедренной
кости, характерный для болезни Педжета.

кальнь?Даналы.ЩИе артеРИИ' ВИДНЫ ХараКТерН° Pacnt“ Hb,e (стрелки) косые просветления, корти-
ГЛАВА 5 ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ
Фрэнсис А. Бургенер (Francis A. Burgener)

Традиционная рентгенография остается первич­ тративную картину поражения. «Г ео гр а ф и ч еск о е»


ным способом диагностики для оценки поражения п ораж ен и е (рис. 5-1 и 5-2) имеет четкую границу,
скелета. Сочетание традиционной рентгеногра­ отделяющую его от окружающей здоровой костной
фии, имеющей высокую специфичность, но толь­ ткани. Зона перехода нормальной костной ткани
ко среднюю чувствительность, со сцинтиграфией в измененную короткая, а образование может ок­
костей, имеющей высокую чувствительность, но ружать склерозированная граница различной тол­
низкую специфичность, все еще остается наиболее щины. «Географические» изменения обычно добро-
эффективным методом выявления и диагностики
поражений кости и дифференцировки между доб­
рокачественными и злокачественными состояния­
ми. Возможности традиционной рентгенографии,
однако, ограничены в определении распростране­
ния поражений внутри костномозгового канала и
даже в большей степени в демонстрации пораже­
ния мягких тканей. Хотя МРТ часто вносит вклад
в характеристику повреждения кости, ее наиболь­
шая ценность заключается в способности точно
оценить распространенность костных изменений
внутри костномозговой полости и внекостно. Оди­ Рис. 5-1. «Географическое» об­
ночные изменения кости часто являются опухоля­ разование. Четко отграниченное
ми или имеют опухолеподобный вид, но таким же образование со склерозирован-
ным краем в дистальной части
образом могут проявляться врожденные, инфек­ бедренной кости (неоссифици-
ционные, ишемические и травматические повреж­ рующаяся фиброма).
дения. Дифференцировка между доброкачествен­
ными и злокачественными изменениями кости не
всегда возможна. Признаки агрессивного или зло­
качественного костного изменения: быстрый рост,
крупный размер, плохое отграничение, разрушение
кортикального слоя, прерывистые периосталь­
ные реакции и распространение на мягкие ткани.
Признаки неагрессивного или доброкачественно­
го изменения кости: медленный рост, небольшой
размер, четко определяемый край, непрерывные
периостальные реакции и отсутствие распростране­
ния на мягкие ткани. Однако эти рентгенологичес­
кие признаки не позволяют достоверно установить
диагноз, существуют многочисленные исключения,
указывающие на необходимость гистологического
подтверждения в соответствующих условиях. При
остеолитических изменениях чаще всего обнару­ Рис. 5-2. «Географическое» образование. Множественные четко
отграниченные остеолитические изменения свода черепа (множест­
живают «географическую», «изъеденную» и инфиль­ венная миелома).

Очаговые поражения костей * 1 1 5


ные опухоли, прорастающие в костный мозг, как
качественные, особенно когда окружены склероти­
например, круглоклеточные саркомы (например
ческим краем. Множественная миелома и метаста­
саркомы Юинга и лимфомы), обычно сочетаются
зы, однако, часто представлены «географическими»
с данным типом деструкции кости. Однако тако)
изменениями без склеротического края (табл. 5-1).
же тип повреждений обнаруживают при острое
«Изъеденное» пораж ение (рис. 5-3) — нечетко отгра­
ниченный очаг деструкции кости с длинной зоной остеомиелите и быстро развивающемся остеопо­
перехода от нормальной к измененной костной розе, как, например, при рефлекторной симпати­
ткани, указывающей на его агрессивную природу и ческой дистрофии. Инфильтрация кортикального
потенциал к быстрому росту. Злокачественные опу­ слоя также может сочетаться с данными состояни­
холи костной ткани, остеомиелит и эозинофиль­ ями, проявляясь как образование в кортикальном
ные гранулемы часто представлены данным типом слое исчерченности или туннелей.
деструкции кости (табл. 5-2). Инфильтративные Кортикальный слой представляет собой барь­
изменения (рис. 5-4) представляют собой наибо­ ер для неагрессивных образований. Доброкачес­
лее агрессивный тип поражения кости с быстрым твенные медуллярные процессы могут оставлять
ростом. Место перехода изменения в здоровую эндостальную поверхность интактной или вызы­
костную ткань неразличимо. Высокозлокачествен­ вать эн дост ал ьн ы е вд а в л ен и я (рис. 5-5). Последнюю
находку, однако, часто видят также при множест-

Т а б л и ц а 5 -1 . Одиночные остеолитические изм енения


с четкой границей
Субхондральная киста (сопутствующая артриту,
остеонекрозу или травме)
Подагра (внутрикостный тофус)
Амилоидоз
Внутрикостный ганглий
Простая (однокамерная) костная киста
Аневризматическая костная кпгтя
Рис. 5-3. «Изъеденное» образо­ Киста эпидермоидная с включениями
вание. Нечетко отграниченное Гломусная опухоль
остеолитическое образование
(стрелки) в дистальной части
бедренной кости (неходжкин-
ская лимфома).

Рис. 5-4. Инфильтратш


разование. Слабо оче[
остеолитическое образо!
проксимальной части бед]
кости, граница слияниям
с неизмененной костной
не определяется. Начина!
периостальная реакция
ения в подвертельной с
(саркома Юинга).
116
Лучевая диагностика
заболеваний костей и суставов
венной миеломе и метастазах. Прогрессирующая зывает появление расширения контура кости, ука­
эндостальная эрозия, сопровождающая новые не­ зывающего на неагрессивное доброкачественное
прерывные периостальные отложения в кости, вы- образование скелета. Агрессивные изменения ске­
лета могут проникать на всю толщу кортикального
Таблица 5-2. Одиночные остеолитические изменения слоя (рис. 5-6) и иногда вызывать многообразные
с нечеткой границей прерывистые периостальные реакции, включая ре­
Гемангиома акции в виде «луковой кожуры», «солнечных лучей»
Хондробластома________________________________
и «кончика волоса» или треугольника Кодмана.
Чаще всего они сопровождают остеосаркому, сар­
Остеобластома__________________________________
кому Юинга и остеомиелит и детально обсуждают­
Гигантоклеточная опухоль
ся в главе 3.
Фибросаркома__________________________________ Строма скелетного изменения может быть раз­
I Злокачественная фиброзная гистиоцитома нородной из-за содержащихся в ней участков к а л ь ­
Хондросаркома цификации и оссификации. Кальцификаты выглядят
Остеосаркома__________________________________ как кольцевидные, хлопьевидные или пятнистые
Саркома Юинга________________________________ рентгеноплотные участки (рис. 5-7 и 5-8). Кальци­
Ангиосаркома__________________________________ фикаты интрамедуллярной стромы в первую оче­
Множественная миелома________________________ редь сопровождают хрящевые опухоли и инфаркты
Метастазы___________________________________ _ кости (табл. 5-3). Очаги интрамедуллярных осси­
Лимфома______________________________________ фикатов более гомогенны, часто имеют вид слоно­
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (эозинофильная вой кости и чаще всего вызваны костными остров­
гранулема)____________________________________ ками, остеобластическими метастазами и первич­
Гемофильная псевдоопухоль_____________________ ными формирующими кость новообразованиями
Остеонекроз (инфаркт кости)____________________ (рис. 5-9). Детально они обсуждаются в главе 2.
Остеомиелит__________________________________ Образование перегородок в матриксе предста­
Абсцесс Броди_________________________________ вляет другой механизм формирования костной тка­
Саркоидоз____________________________________ ни, вызываемый новообразованиями (рис. 5-10).

Рис. 5-6. Прорастание


кортикального слоя.
Плохо различимое, сме­
■ liV I шанное остеолитическое
и остеобластическое об­
разование в дистальной
части бедренной кости,
прорастающее в меди­
I Рис. 5-5. Эндостальные вдавления. Четко альный кортикальный
I отграниченные эрозии внутренней по- слой. Латеральный кор­
I верхности кортикального слоя лучевой тикальный слой расши­
I и локтевой костей, вызванные множест- рен и разрежен, но все
I венными остеолитическими поражения- же остается интактным
U ми (множественная миелома). (остеосаркома).

Очаговые поражения костей • 117


образные трабекулы - в гемангиомах, а неровные
В nnvrax ситуациях внутриопухолевые перегородк шероховатые трабекулы - во множестве доброка­
представляют собой остатки изначальной костной чественных и злокачественных новообразовании.
структуры, в основном разрушенной новообразова
нием (рис. 5-11). Образование перегородок сопре­
в а е т как доброкачественные, так и злокачест­
венные опухоли. Тонкие трабекулы обычно находят
в гигантоклеточных опухолях и аневризматических
костных кистах, дольчатые трабекулы - в неосси-
фицируюшихся фибромах, шиповидные или луче-

Рис. 5-8. Кальцификаты стро­


мы. Неровный, раковинообраз­
ный кальцификат в дистальной
части бедренной кости (ин­
фаркт кости).

Рис. 5-7. Кальцификаты стро­


мы. Хлопьевидное, кольцевид­
ное скопление кальцификатов
в дистальной части бедренной
кости (энхондрома).

Таблица 5-3. Костные изменения с кальцификацией


Внутрикостная липома
Остеохондрома
Энхондрома
Периостальная (юкстакортикальная) хондрома Рис. 5-9. Интрамедуллярная оссифика-
ция. Неровный в виде слоновой кости
Аномальная паростальная остеохондроматозная участок склероза в проксимальной ча­
пролиферация сти плечевой кости (эностоз или гигант­
Хондробластома ский костный островок).
Дисплазия эпифизов односторонняя (болезнь
Тревора)
Фиброзно-хрящевая мезенхимома
Хондромиксоидная фиброма
Остеоид-остеома (узел)
Остеобластома (узел)
Оссифицирующая фиброма
Челюстные опухоли (см. главу 11)
Хордома
Хондросаркома (все варианты) Рис. 5-10. Образование пе­
Метастазы (особенн о карциномы щ итовидной регородок. Остеолитическое
железы) повреждение, вызванное опу­
холью в крыле подвздошной
ПОДагра (внутрикостные тофусы) кости с распространенным
Остеонекроз (инфаркт кости) образованием тонких трабе­
Внутрикостная гематома кул. Также отмечается огра­
ниченное нарушение целост­
Несоверш^Нный остеогенез (кальцификаты в виде ности кортикального слоя
Ушной кукурузы в расширенных эпиметафи- (стрелка) на верхнебоковой
^арных участках) поверхности зоны поражения
(аневризматическая костная
киста).
118
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
часто происходящих из фиброзной соединитель­ эрозия внутренней поверхности кортикального
ной ткани (табл. 5-4). Гомогенное увеличение рент- слоя компенсируется нарастанием кости по наруж­
геноплотности в остеолитических изменениях на­ ной поверхности кортикального слоя (рис. 5-14). В
зывают картиной «м ат ового ст екла». Оно наиболее таких условиях кортикальный слой все время ос-
характерно для фиброзной дисплазии (рис. 5-12),
Таблица 5-4. Остеолитические изменения с образовани­
но иногда его обнаруживают в простых (однока­ ем трабекул/перегородок
мерных) костных кистах у взрослых. Наличие с е к ­
Простая (однокамерная) костная киста ___________
вест ра (рис. 5-13), представляющего сегмент плот­
ной некротизированной кости, показательно для Аневризматическая костная киста ___________
хронического остеомиелита (табл. 5-5). Внутрикостная липома_____ __________________
Разраст ание кост и может сопровождать как доб­ Гемангиома_____________________________________
рокачественные, так и злокачественные новообра­ Хондромиксоидная фиброма___________________
зования. При медленно растущей опухоли костная Оссифицирующаяся фиброма_________________
Гигантоклеточная опухоль_______________________
Опухоли челюстей (см. главу 11)___________________
Амелобластома_______________________ __________
Фибросаркома___________________
Злокачественная фиброзная гистиоцитома_________
Остеосаркома, телеангиоэктатическая_____________
Плазмоцитома/множественная миелома___________
Метастазы (например, внезапный выход метастазов
из опухоли почек, щитовидной железы или легких)
Бурая опухоль (гиперпаратиреоидизм)_____________
Гемофилическая псевдоопухоль__________________
Фиброзная дисплазия___________ _______________
Саркоидоз_____________________________________

Таблица 5-5. Остеолитические изменения, содержащие


секвестры или костный фрагмент
Рис. 5-11. Образование перегородок. Крупное расширяющееся Простая (однокамерная) костная киста с п атологи ­
остеолитическое поражение подвздошной кости (плазмоцитома с ческим переломом (признак см орщ ен н ого ф рагм ен ­
остатками костной структуры в виде перегородок). та)
Ф ибросаркома (секвестрированны й костны й ф раг­
мент)
Метастазы (секвестрированны й костны й ф рагм ент)
К остное образование с патологическим переломом
(фрагмент перелома)
Эозинофильная гранулема (секвестр)
Раздробленный перелом (интрамедуллярны й см е­
щенный кортикальный фрагмент)
Остеомиелит (секвестр)
Абсцесс Броди (секвестр)
И нфицированны й канал прокола (кольцевидны й
секвестр)______________
Пуговичный секвестр в черепе (эозиноф ильная
Рис. 5-12. Картина «матового стекла». гранулема, метастазы, эпидерм оид, остеобластом а,
Незначительно расширенное остеолитичес­ остеомиелит, лучевой некроз, костный лоскут, под­
кое поражение с гомогенным увеличением
плотности в проксимальной части больше­ вергнувшийся аваскулярному некрозу, просверлен-
берцовой кости (фиброзная дисплазия). ное отверстие и варианты нормы)

Очаговые поражения костей * 1 1 9


таетея интактным, но толщина этого нового кор­
тикального слоя должна отличаться в сравнении с
изначальным кортикальным слоем. Поверхность
между нормальным и расширенным кортикальным
слоем может быть наполнена компактной костной
тканью и часто называется о п орн ой (рис. 5-15). Та­
кую картину находят среди других опухолей, эози­
нофильных гранулем, аневризматических костных
кист и остеобластом. При быстро растущих опухо­
лях новообразованная кость не может компенси­
ровать разрушение кости, что приводит к р а з р у ш е ­
нию корт и к альн ого слоя или вы р а ж ен н о й д е с т р у к ц и и
(рис. 5-16) (табл. 5-6 и 5-7).
Рис. 5-13. Костный секвестр. Остеоли- Р асполож ение одиночного поражения в кости
тическое поражение, содержащее мел­ обеспечивает важную информацию для точного
кий склерозированный секвестр в цен­ диагноза. В трубчатых костях в эпифизе чаще всего
тре, окруженное зоной плотного скле­
роза с утолщением кортикального слоя
в большеберцовой кости (хронический
остеомиелит). Также заживший перелом
малоберцовой кости.

Рис. 5-15.0порныйслой. Ограни­


ченное утолщение кортикально­
го слоя (стрелки) в проксималь­
ной части малоберцовой кости
между неизмененным и расши­
ренным кортикальным слоем
остеолитического изменения
(аневризматическая костная
киста).

I Рис. 5-16. Деструкция корти-


Рис. 5-14. Распространяющееся пораже­ К | кального слоя.Эксцентрическое.
ние с интактным кортикальным слоем. НК -щ распространяющееся остеоли-
Распространяющееся, разделенное на W L: - • тическое поражение, разру-
полости поражение с интактным, истон­ ШШ- | | £ шившее дистальные метафиз
ченным или утолщенным кортикальным Я Д |||Й и эпифиз бедренной кости,
слоем в дистальной части плечевой кос­ Ш ж немногочисленные остатки кор-
ти [простая костная киста]. i|R v ^.а и И тикального слоя (гигантоклеточ-
1 ная опухоль).
120 * Гневая диагностика заболеваний костей и суставов
располагаются хондробластомы, хондробластомы часть кости. Остеоидные остеомы (внутрисустав­
зародышевых клеток, метастазы, липомы, субхон­ ные проявления), энхондромы и эозинофильные
дральные кисты, внутрикостные ганглии и абс­ гранулемы иногда также находят в эпифизах, но
цессы Броди. Гигантоклеточные опухоли возника­ для этих опухолей более характерно расположение
ют в метафизах, но быстро прорастают ростковую в обоих метафизах (табл. 5-8). Повреждения, часто
пластинку и распространяются на субхондральную располагающиеся в эпифизах, также обнаружива­
ют около суставов плоских костей, надколенника,
Таблица 5-6. Распространяющиеся остеолитические по­ костей запястья и предплюсны.
ражения с интактным кортикальным слоем Типичные м ет а ф и за р н ы е п ораж ен и я : неосси­
Простая (однокамерная) костная киста ________ фицирующаяся фиброма, для которой характерно
Аневризматическая костная киста (эксцентричес- развитие вблизи ростковой зоны, хондромиксоид­
кая)____________________________________________ ная фиброма, которая граничит с ростковой зоной,
Энхондрома____________________________________ простая (однокамерная) костная киста, аневриз­
Хондромиксоидная фиброма (эксцентрическая)____ матическая костная киста, остеохондрома, абс­
Неоссифицирующаяся фиброма (эксцентрическая) цесс Броди, мезенхимальные саркомы, как, напри-
Десмопластическая фиброма_____________________
Остеобластома_______________________________ Таблица 5-8. Обычная локализация поражений трубча­
Гигантоклеточная опухоль (эксцентрическая)______ тых костей
Фибросаркома Эпифизарные_________________________________
Хондросаркома_________________________________ С убхон дральн ая киста (со п р о в о ж д а ет артрит, о с т е о -
Эозинофильная гранулема_______________________ н ек р оз и л и травму)_______________________________
Бурая опухоль (гиперпаратиреоз)_________________ П одагра (вн утри к остн ы е тоф усы )______________________
Гемофильная псевдоопухоль_____________________ А м и л ои доз______________________________________________
Заживающий/заживший перелом_________________ В н утри к остн ы й ганглий_______________________________
Остеомиелит [например, веретенообразное утолще­ В нутрикостная ли пом а________________________________
ние фаланг или пястных костей (spina ventosa) при Х он дробластом а________________________________________
туберкулезе]___________________________________ О дн осторон н яя ди сп л ази я э п и ф и зо в (бол езн ь
Фиброзная дисплазия___________________________ Тревора)________________________________________________
Гигантоклеточная оп ухоль (и сходит и з м етаф и зов)
Таблица 5-7. Распространяющиеся остеолитические по­ Светлоклеточная хон дросарк ом а
ражения с разрушением кортикального слоя Метастазы____________________________________
Аневризматическая костная киста (эксцентрическая) А бсц есс Броди_____________________________
Киста эпидермоидная с включениями Метафизарные
Гломусная опухоль_____________________________ Простая (однокамерная) костная киста
Гемангиома (черепа)____________________________ А невризматическая костная киста
Хондромиксоидная фиброма (эксцентрическая)____ О стеохондром а____________________
Десмопластическая фиброма____________________ Х он дром иксоидная ф ибром а
Остеобластома ____________________________ Периостальная десм ои дн ая опухоль
Гигантоклеточная опухоль (эксцентрическая)______ Н еоссиф ицирую щ аяся ф ибром а
Фибросаркома _____________________________ Десмопластическая ф и бр ом а
Злокачественная фиброзная гистиоцитома_________ Ф ибросаркома

Хондросаркома________________________________ Злокачественная ф иброзная ги сти оц и тома


Остеосаркома___________________ Х ондросарком а______ _
Ангиосаркома_________________________________ Остеосаркома
Плазмоцито ма/множественная миелома___________ Метастазы_________________
Метастазы (из опухолей почек, щитовидной железы, Остеомиелит________________
легких)_________________________ Абсцесс Броди________________
Гемофилическая псевдоопухоль_________________ Ф иброзная дисплазия

Очаговые поражения костей * 1 2 1


.лица 5-8. Обынна» локализации п о р аж ен и й трубча-
Тае
ТЫ)< костей. Окончание

11Ву« таф„зариь1е ( , взрослы х)


1ростдя^одтюкамер11ал^---------------------------
\1
Внутрикостная липом а_______ _____— ------------------
1
г
тагш пгтялъ ндя хондрома —
Н еоссифииирую щ аяся фибром а-----------------------
Костный о с т р о в о к ______________________________
О с т е о и д - о с т е о м а __________________ _______
Остеобластома ------ -------------------- — i
Адамантинома (особенно передней части больш е
берцовой кости)
Фибросаркома
Злокачественная фиброзная гистиоцитома Рис. 5-17. Кортикальные из­
1 Саркома Ю инга _________ — менения. Множественные ос-
теолитические поражения в
Ангиосаркома ____ ____ кортикальном слое большебер­
М ножественная миелома __ ____ цовой кости. Наиболее крупное
Метастазы _________________ образование прорастает из кор­
тикального слоя в костном оз­
Лимфома ____ — говую полость и прилежащие
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (эозиноф ильная мягкие ткани (метастазы брон­
гранулема) ------------- хогенной карциномы).
Бурая опухоль (гиперпаратиреоидизм)
Гемофильная псевдоопухоль
изменения формируются из наружной поверхнос­
1 Остеонекроз (инфаркт кости)
ти кортикального слоя (например, поверхност­
Остеомиелит
ная низкодифференцированная остеосаркома).
Фиброзная дисплазия
Ю кстакортикальные изменения (рис. 5-18 и 5-19)
Остеофиброзная дисплазия (особенно передней
части большеберцовой кости) можно разделить на растущие из глубокого слоя
надкостницы и имеющие экзофитный характер
роста (паростальные изменения). Типичные при­
мер, остеосаркома и хондросаркома, и метастазы. меры юкстакортикальных образований — периос­
Обычные диафизарные изменения: круглоклеточные тальная остеосаркома и паростеальная остеосар­
опухоли (например, саркома Юинга и лимфома), кома (табл. 5-9).
метастазы, неоссифицирующиеся фибромы, про­ Знание возраста пациента принципиально важ­
стые (однокамерные) костные кисты у взрослых, но для точной интерпретации любого изменения
энхондромы, остеоидные остеомы, остеобластомы кости. Наиболее доброкачественные опухоли кости,
и фиброзная дисплазия. проявляющиеся симптоматикой, диагностируют у
Диагностику поражения трубчатых костей так­ пациентов моложе 30 лет. Бессимптомные доброка­
же облегчает идентификация расположения его чественные изменения кости, однако, часто быва­
центра относительно костномозгового канала и ют случайной находкой в любом возрасте. Первич­
кортикального слоя. Типичные центральные из­ ные доброкачественные опухоли костей у детей и
менения: простые (однокамерные) кисты, энхон­ подростков, как правило, являются остеосаркома­
дромы, фиброзная дисплазия и инфаркты кости. ми и саркомами Юинга. Новообразования, обычно
Эксцентрические изменения: аневризматические диагностируемые в возрасте 20—40 лет, включают
костные кисты, гигантоклеточные опухоли и хон-
гигантоклеточные опухоли, паростальные саркомы
дромиксоидные фибромы. Типичные кортикаль­
и адамантиномы. Опухоли костей, проявляющиеся
ные изменения: неоссифицирующиеся фибромы и
симптоматикой и диагностируемые в возрасте 40 лет
остеоидные остеомы (рис. 5-17). Поверхностные
и старше, следует считать злокачественными до тех

122 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


пор, пока не будет доказано обратное, поскольку в Т а б л и ц а 5-9. Поражения кортикального слоя
большинстве случаев они являются метастазами, Ограниченное эллиптическое утолщение кортикаль­
лимфомой или множественной миеломой. ного слоя
Дифференциальная диагностика локализован­ Остеоидная остеома
ных образований костей обсуждается в табл. 5-10. Остеомиелит (хронический)
Усталостный перелом
Ограниченный дефект наружного кортикального слоя
Периостальная десмоидная опухоль (заднемедиаль­
ная поверхность дистальной части бедренной кости)
Фиброматоз
Адамантинома (особенно передняя часть больше­
берцовой кости)
Остеофиброзная дисплазия (особенно передняя
часть большеберцовой кости)
Метастазы (особенно бронхогенной карциномы)
Гиперпаратиреоидизм, включая бурую опухоль
Подагрический тофус
Рис. 5-18. Юкстакортикальные изменения. Дефект (стрелка) с мел­
кими точечными кальцификатами в структуре наружной поверхно­ Прилежащих мягких тканей новообразования или
сти кортикального слоя проксимальной части плечевой кости ок­ абсцесс
ружен периостальной новообразованной костной тканью — перио­ Субпериостальный остеомиелит
стальная (юкстакортикальная) хондрома.
Субпериостальная гематома
Отрывной перелом/повреждение (хроническое)
Юкстакортикальные опухоли и опухолевидные изме­
нения
Паростальная липома (может вызывать утолщение
кортикального слоя или гиперостоз)
Паростальная гемангиома (может вызывать утолще­
ние кортикального слоя или гиперостоз)
Остеома
Остеохондрома
Периостальная (юкстакортикальная) хондрома
Аномальная паростальная остеохондроматозная
пролиферация
Периостальная (юкстакортикальная) десмоидная
опухоль
Периферическая хондросаркома
Периостальная остеосаркома
Паростальный оссифицирующий миозит
Рис. 5-19. Юкстакортикальные изменения. Оссифицированное опу­ Шпоры (врожденные, посттравматические)
холевидное образование с утолщением прилежащей части корти­ Энтезопатия
кального слоя на задней поверхности дистальной части бедренной
кости (паростальная остеосаркома). Остеофитоз

Очаговые поражения костей • 1 23


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения
Комментарии
Заболевание Рентгенографические признаки
Сочетается с остеоартритом, болезнью отло­
Субхондральная Одиночные или множественные дефекты
жения кристаллов дигидрата пирофосфата
киста (рис. 5-20) до 3 см в диаметре со склерозированным
кальция (БОКДПК), остеонекрозом (аваску-
краем, расположенные в субхондральной
лярным некрозом) и ревматоидным артритом.
костной части сустава (надавливающий
сегмент). Иногда может быть представлено Травматические кисты — следствие повреж­
сообщение с суставом, позволяющее газу дения кости, могут быть крупнее и необя­
проходить в кисту (пневматокиста) зательно сопровождаются артритическим
процессом_________ ________________________
Внутрикостный Однокамерное или многокамерное, четко Грыжевое выпячивание (рис. 5-22) — округлый
ганглий (рис. 5-21) определяемое остеолитическое эпифи­ рентгенопрозрачный дефект обычно менее
зарное поражение, часто со склерозирован 1 см в диаметре с тонкой склерозированной
ным краем. Образование не сообщается с границей по верхнебоковой поверхности
прилежащим суставом. Чаще всего распо­ шейки бедренной кости, вызываемый грыже-
лагается в медиальной лодыжке больше­ образованием синовиальной оболочки
берцовой кости, головке бедренной кости,
вертлужной впадине и костях запястья
Простая (однока­ Характерно остеолитическое поражение, До перелома протекает бессимптомно.
мерная) костная центрально расположенное, с четкой гра­ Обычно диагностируют до возраста 20 лет с
киста (рис. 5-23, ницей и часто незначительным расшире­ преобладанием среди мужчин 3:1. После д ан ­
5-24 и 5-25) нием. Образование может быть разделено ного возраста костные кисты склонны воз­
перегородками или иметь зазубренный никать чаще в плоских костях, как, напри­
внутренний край. Чаще всего располагает­ мер, костях таза или пяточной кости.
ся в длинных трубчатых костях (особенно Эхинококковые (гидатидные) кисты обнару­
плечевой и бедренной), первоначально в живают у 1% инфицированных пациентов,
метафизе на границе с ростковой пластин­ у которых болезнь проявляется изолирован­
кой, а со временем мигрирует в диафиз. ной кистой или многочисленными расш иря­
Патологические переломы сравнительно ющимися кистозными изменениями («гроздь
часты, иногда костный фрагмент распо­ винограда»), преимущественно располагаю­
лагается внизу кисты (признак упавшего щимися в тазу и крестце
фрагмента)

124
лУневая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-21. Внутрикостный ган­ Рис. 5-22. Грыжевое выпячивание. Рис. 5-23. Простая (однокамер­
глий. Мелкое кистозное пораже­ Кистозное поражение (стрелка) со скле- ная) костная киста. Отделенное
ние (стрелки) со слегка склеро- розированным краем на переднебоковой остеолитическое поражение с
зированным краем в медиальной поверхности шейки бедренной кости. истончением кортикального слоя
лодыжке в отсутствие артрита в пяточной кости.
голеностопного сустава.

Рис. 5-25. Простая (однокамерная) кост­


ная киста с признаком упавшего фраг­
Рис. 5-24. Простая (однокамерная) кост­ мента. Кистозное поражение с патоло­
ная киста. Множественное кистозное гическим переломом и линейным плот­
поражение с расширенным кортикаль­ ным фрагментом в основании кисты
ным слоем в плечевой кости. в проксимальной части плечевой кости.

Очаговые поражения костей * 1 2 5


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение

ъ.(шпрняние Рентгенографические признаки Комментарии


^ Проявляются чаще всего к 7 ™ е н т р и ч - Первичные поражения обычно диагностиру
тические костные ные, расширяющиеся остеолитические ют в течение первого, второго или реже треть>-
кисты (рис. 5-26 изменения с интактным или разрушенным его десятка лет жизни с незначительным
и 5.27) кортикальным слоем в метафизах длинных преобладанием среди женщин. Вторичные
трубчатых костей. Может присутствовать аневризматические костные кисты ( с)
распространенный склероз на поверхности обнаруживают в гигантоклеточных опухоля; <
между здоровым и расширенным кор- и реже в остеобластомах, простых костных
тикальным слоем («опора»). Характерно кистах, неоссифицирующихся фибромах,
образование тонких трабекул, а расширя- телеангиэктатических остеосаркомах,
ющиеся баллонообразные изменения могут метастазах, фиброзной дисплазии, болезни
давать картину «мыльного пузыря». Другие Педжета и других заболеваниях
частые локализации: задние элементы
позвоночника и таз, где массивный мяг­
котканный компонент может имитировать
злокачественное новообразование
Эпидермоидная Внутрикостное поражение, представлен- Обычно диагностируется в возрасте 2 0 -
киста (с включе- ное четко отграниченным остеолити- 40 лет с незначительным преобладанием
ниями) (рис. 5-28 ческим дефектом, часто со склерозиро- среди мужчин. Часто присутствует травма в
и 5-29) ванным краем, возникающее в концевых анамнезе, наводящая на мысль о внутрикост-
фалангах кисти или в черепе. Образование ной имплантации эктодермальных тканей
может быть расширяющимся с истон- с последующим развитием эпидермоида,
чением и разрушением кортикального Образование выстлано многослойным плос-
слоя. Изменения в черепе обычно 1—5 см в ким эпителием, вырабатывающим кератин,
диаметре и могут быть ограничены дипло- который разрушается и образует холестерол
ическим пространством или распростра­
няться через одну или обе пластинки. При
крупных изменениях в черепе обычно име­
ется неровной формы округлый секвестр
Гломусная Внутрикостная гломусная опухоль пред- Гломусная опухоль возникает у пациентов
опухоль ставлена четко определяемым остеолити- любого возраста, обычно она не пальпи-
ческим поражением в концевых фалангах руется, не визуализируется и проявляется
кисти, на рентгеновском снимке неотличи- ноющей болью и точечной болезненностью в
мым от эпидермоида. Дифференциальная кончиках пальцев,
диагностика, однако, возможна с помо- Намного чаще встречается вторичное
шью МРТ, на которой гломусная опухоль вовлечение костной ткани гломусной опухо-
демонстрирует выраженное контрастное лью мягких тканей. В кисти такие опухоли
1 с о " е Г Г СХаРаКТбРН0Й КарТИН0Й проявляются мелкими эрозиями с четкой
границей в прилежащей кости, обычно на
— ---------- -------------- к°нчике терминальных фаланг

126 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-27. Аневризматическая костная киста.
Экспансивное трабекулярное остеолитическое
Рис. 5-26. Аневризматическая поражение с картиной «мыльного пузыря» в об­
костная киста. Эксцентрическое ласти большого вертела.
остеолитическое поражение в
проксимальной части больше­
берцовой кости, примыкающее к
открытой зоне роста.

Рис. 5-28, а, б. Эпидермоидная (киста включения). Экспансивное ос­ Рис. 5-29. Эпидермоидная (киста включения). Неровное остеолити
теолитическое поражение в дистальной фаланге большого пальца ческое поражение с незначительно скошенным краем в своде че­
кисти. репа.

Очаговые поражения костей * 1 2 7


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Рентгенографические признаки Комментарии


Заболевание
Четко очерченные остеолитические измене­ За исключением пяточной кости, внутри-
Липома (рис. 5-30) костно липома возникает чаще всего в мета-
ния, часто окруженные склерозированной
физах длинны х трубчатых костей, особенно
тканью. Неровные утолщенные костные
выступы часто обнаруживают при крупных бедренной, большеберцовой и малоберцовой.
опухолях. Могут содержать центральный Относительно типичная локализация круп­
очаг кальцификации (особенно в пяточной ных липом — шейка бедренной кости вблизи
кости). Демонстрацией наличия жировой межвертельной линии. При данной локали за­
ткани в опухоли при помощи КТ или МРТ ции липома сходна с фиброзной дисплазией.
фактически устанавливают диагноз______ Лыпосаркомы редко растут из к о с т и __________
Липосклеро­ Четко отграниченное остеолитическое Редкое доброкачественное образование, часто
тическая миксо- или «матовое» поражение, часто со значи­ проявляющееся болью, диагностируемое как
фиброма (липо­ тельно склерозированным краем, обычно случайная находка у пациентов в возрасте
склеротическая (80%) возникающее в предвертельной и 20-70 лет. Злокачественная трансформация
миксофиброзная межвертельной области проксимальной возникает менее чем в 10% случаев. Может
опухоль) (LSFMT) части бедренной кости. Жировую ткань не быть вариантом фиброзной дисплазии или
(рис. 5-31) всегда удается обнаружить с помощью КТ представлять собой рассосавшуюся или
или МРТ инфарцированную внутрикостную липому
Гемангиома Позвоночник: характерен грубый верти­ Обычно обнаруживают у пациентов стар­
(рис. 5-32, 5-33 кальный трабекулярный рисунок (картина ше 40лет, преимущественно среди женщин.
и 5-34) «бревенчатой мостовой») в телах позвон­ Иногда неходжкинская лимфома (в особенно­
ков. Диаметр утолщенных вертикальных сти гистиоцитозный тип) и метастазы (напри­
трабекул чаще одинаковый (ДД: множе­ мер, карциномы молочной железы) могут
ственная миелома, метастазы и болезнь симулировать гемангиому в позвоночнике.
Педжета, которые могут проявляться Кистозный ангиоматоз (рис. 5-35) характеризу­
неравномерным грубым утолщением тра­ ется широко распространенными кистозными
бекул). Распространение на задние элемен­ поражениями, часто окруженными ободком
ты, околопозвонковые ткани и позвоноч­ склероза. Они могут прогрессировать до остео-
ный канал происходит редко. Череп: слабо склеротических изменений, симулирующих
расширяющееся остеолитическое пораже­ метастазы. Состояние часто сочетается с широ­
ние, имеющее лучистый («лучи солнца») ко распространенным поражением внутренних
вид. Трубчатые кости: плохо определяемое органов. Кистозный лимфанеиоматоз проявляет­
остеолитическое поражение с решетчатым ся сходным образом. Накопление контрастного
трабекулярным рисунком вещества в зоне поражения во время лимфогра-
фии имеет диагностическое значение

Рис. 5-30, а, б. Липома (2 случая).


Остеолитическое поражение в пя­
точной кости, содержащее в центре
мелкие кальцифицированные узел­
ки (представляющие собой продук­
ты жирового некроза), фактически
указывает на диагноз (а). Абсолютно
характерное четко отграниченное
остеолитическое поражение со скле­
розированной границей и неров­
ными утолщенными трабекулами в
шейке бедренной кости, примыка­
ющее к межвертельной линии (б).
Демонстрация содержания жировой
ткани с помощью КТ или МРТ поз­
волит отличить это поражение от фи-
^ брозной дисплазии.
Учевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-31. Липосклеротическая миксофибро- Рис. 5-32. Гемангиома. Более од­ Рис. 5-33. Гемангиома. Незначительно экспан­
ма. Округлое поражение со склерозирован- нообразный грубый вертикальный сивное поражение в своде черепа с краевым
ным краем в предвертельной области прок­ исчерченный рисунок (картина «мо­ склерозом и характерными лучистыми костны­
симальной части бедренной кости (стрелка). щеной бревнами дороги») в теле ми спикулами внутри зоны поражения.
IV поясничного позвонка фактически
указывает на диагноз.

б
Рис. 5-34, а, б. Гемангиома (2 случая). Плохо очерченное остеолитическое поражение
(стрелки) с решетчатым трабекулярным рисунком в ветви седалищной кости (а) и
проксимальной части большеберцовой кости (б). Рис. 5-35. Кистозный ангиоматоз. Множествен­
ные четко отграниченные остеолитические пора­
жения, окруженные склеротически измененной
тканью в области таза и верхней части бедрен­
ной кости.

Очаговые поражения костей * 1 2 9


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е >
Рентгенографические признаки Комментарии
Заболевание
Костные выступы, продолжающие корти­ Остеохондромы возникаю т у детей и под­
Остеохондрома
кальный и медуллярный слои родитель­ ростков в виде медленно растущ их болез-
(рис. 5-36 и 5-37) ненных опухолевидных образований. Они
ской кости, являются диагностическими
для трубчатых костей. Поражения могут тесно связаны с зонами роста и перестают
быть на ножках (с узким основанием и увеличиваться с закрытием прилежащих
луковицеобразным кончиком) или сидя­ зон роста. В редких случаях остеохондромы
чими (с широким плоским основанием). могут развиваться у взрослых после травмы.
Остеохондромы характерно растут из ДД: 1. Подногтевой экзостоз (рис. 5-38) про­
метафизов в точке, удаленной от сустава. ецируется на заднемедиальной поверхности
Кончик остеохондромы покрыт гиалино­ бугристости обычно большого пальца (80%)
вым хрящом, который может содержать или других дистальных фаланг стопы или
равномерно распределенные точечные кисти. 2. Реактивные костные разрастания в
кальцификаты. Крупная хрящевая шапоч­ медиальной части основания дистальной
ка, содержащая неровные кальцификаты, фаланги большого пальца (вариант нормы).
подозрительна в отношении злокачест­ 3. Экзостозы Туретта возникают на дор­
венной трансформации. Остеохондромы сальной поверхности проксимальной или
в тазу часто крупные, и их сложно диффе­ средней фаланг пальца (посттравматичес­
ренцировать от поражений, подвергаю­ кие). 4. Надмыщелковый отросток плечевой
щихся злокачественной трансформации. кости (рис. 5-39): шпора, возникающая из
В ребрах остеохондромы часто возника­ переднемедиальной поверхности дистальной
ют в месте костно-хрящевого соедине­ части плечевой кости, заостряющаяся в сто­
ния. Злокачественную трансформацию рону локтевого сустава (рудимент). 5. Шпора
лучше всего оценивать с помощью МРТ. pes anserinus может имитировать мелкую
Хрящевая шапочка в толщину 1 см или остеохондрому на медиальной поверхности
менее указывает на доброкачественную проксимальной части большеберцовой кости
природу, тогда как толщина более 2 см (энтезофит, иногда сочетающийся с бурситом
подозрительна в отношении злокачествен­ pes anserinus). 6. Посттравматическая шпора,
ной трансформации вторичная по отношению к консолидиро­
вавшемуся отрывному перелому. 7. «Тяговое»
повреждение у места прикрепления сухожи­
лий на нижней конечности. Врожденные мно­
жественные экзостозы (рис. 5-40) проявляют­
ся множественными, обычно двусторонними
и симметричными остеохондромами в костях
туловища и конечностей, сочетающимися с
деформациями костно-хрящевых моделей.
При метахондроматозе (рис. 5-41) множест­
венные остеохондромы и энхондромы воз­
никают одновременно, особенно в области
кистей и стоп

Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-38. Подногтевой
экзостоз. Неровный
Рис. 5-36. Остеохондрома (на ножке). Рис. 5-37. Остеохондрома (сидячая). вырост кости, начина­
Характерные костные выступы, про­ Костный вырост на широком основа­ ющийся от дорсоме-
должающие кортикальный и медул­ нии из малого вертела с кальцифици­ диальной поверхности
лярный слои большеберцовой кости, рованной хрящевой шапочкой. Данное бугристости дисталь­
направленные в сторону от коленного поражение нельзя дифференцировать ной фаланги большо­
сустава. от высокодифференцированной пери­ го пальца. Рис. 5-39. Надмыщелковый от­
ферической хондросаркомы. росток. Шпора, растущая на
переднебоковой поверхности
дистальной части плечевой
кости в направлении локтевого
сустава.

Рис. 5-40. Врожденные мно­


жественные экзостозы. Кроме
множественных остеохондром
в проксимальных и дистальных Рис. 5-41. Метахондро-
отделах лучевой и локтевой матоз. Множественные
костей видны моделирующие остеохондромы и эн-
деформации. хондромы кисти.

Очаговые поражения костей • 131


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии

Дольчатое костное образование (суставная Проявляется у детей и взрослых молодого


Односторонняя
хондрома), выпячивающаяся из эпифи­ возраста опухолью, болью и деформацией,
дисплазия эпи­
зов костей запястья или таранной кости. ограниченной одной стороной тела
физов (болезнь
Тревора) Первоначально появляется у младенцев в
(рис. 5-42) виде неровных окостенений, прилежащих
к пораженной кости. Преимущественно
поражается средняя часть нижней конеч­
ности (например, дистальный отрезок бед­
ренной кости, проксимальный и дисталь­
ный отрезки большеберцовой и таранной
костей). Несколько костей одной конечно­
сти поражаются в двух третях случаев
Энхондрома Четко ограниченное, часто дольчатое Энхондромы обычно случайно выявляют
(рис. 5-43 и 5-44) остеолитическое образование с эндо­ улиц в возрасте 30—40лет. Наличие боли
стальными изъязвлениями, образован­ должно повышать настороженность в отно­
ными хрящом гиалинового типа с раз­ шении злокачественной трансформации.
личной выраженностью кальцификатов. Высокодифференцированные хондросаркомы
Преимущественная локализация — мета- длинных трубчатых костей и костей туловища
физы длинных трубчатых костей и диа- трудно, если не невозможно, дифференци­
физы коротких трубчатых костей кистей ровать от доброкачественных энхондром.
и стоп. Расширение кортикального слоя и Энхондроматоз (болезнь Олъё) (рис. 5-45 и 5-46)
патологические переломы бывают обыч­ характеризуется множественными асим­
ной находкой в области кистей и стоп, метрично распределенными энхондромами,
однако при такой локализации злокаче­ исключительно или преимущественно пора­
ственная трансформация крайне редка. жающими одну сторону тела. Пораженные
Трансформацию в хондросаркому в длин­ кости часто укорочены и деформированы.
ных трубчатых и плоских костях следует После прекращения роста поражение более не
подозревать при наличии большой зоны увеличивается в размере, за исключением слу­
просветления, исчезновении прежде имев­ чаев злокачественной трансформации, предпо­
шихся кальцификатов или патологическо­ ложительно возникающей у 5—30% пациентов.
го перелома Синдром Маффуччи (рис. 5-47) — множествен­
ные энхондромы и гемангиомы мягких тка-
ней, содержащие множественные флеболиты

Рис. 5-42. Односторонняя дис­


плазия эпифизов (болезнь Ш
Тревора). Увеличенная меди­
альная лодыжка с видимым на Рис. 5-43. Энхондрома.
ее конце неровным, дольча­ Поражение, содержащее
тым и частично кальцифици­ хлопьевидные, точечные
рованным поражением. Каль­ и округлые кальцифи-
цифицированные поражения каты в проксимальной
также на медиальной поверх­ части плечевой кости.
ности таранной и ладьевидной Также имеет место ста­
костей стопы. рый отрывной перелом
™ большой бугристости.
^32 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-44. Энхондрома.
Экспансивное остеоли-
тическое поражение с
незначительно склеро-
зированным краем и Рис. 5-45. Энхондроматоз
незначительно кальци­ (болезнь Оллье). Множест­
фицированным матрик­ венные энхондромы во
сом в средней фаланге II пястной кости и дисталь­
третьего пальца. ных фалангах.

Рис. 5-46. Энхондро­


матоз (болезнь Оллье).
Множественные энхон­
дромы, сопровождае­ Рис. 5-47. Синдром Мафуч-
мые тяжелыми модели­ чи. Множественные энхон­
рующими деформация­ дромы в сочетании с мно­
ми, в дистальной части
бедренной, большебер­ жественными гемангио­
цовой и малоберцовой мами мягких тканей, содер­
костях. жащими многочисленные
флеболиты.

Очаговые поражения костей * 1 3 3


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
г(аболевание Рентгенографические признаки Комментарии
Пеоностальная Кальцифицированное (50%) мягкотканное Заболевание возникает во всех возрастных
юкстакортикаль- образование с разрушением прилежащего группах, но обычно
ная) хондрома кортикального слоя и различной степени в возрасте до 30 лет. Незначительно преоОла
рис. 5-48 и 5-49) выраженности периоститом. Метафизы дает среди мужчин
длинных трубчатых и костей кисти пора-
жены в наибольшей степени --------- -------- ------------------------------
Аномальная Четко отграниченное образование, сидячее Обычно поражает кости рук и ног (особенно
паростальная или на ножке, представляющее гетеро- длинные трубчатые кости) вне зависимости
остеохондрома- топическую оссификацию и растущее из от возраста и пола. В некоторых случаях
тозная пролифе- поверхности кортикального слоя; харак- имеет место предшествующая травма
рация (рис. 5-50) терно прерывание мозгового слоя между
костью и образованием
Хондробластома Хорошо очерченное, часто разделенное на Начало поражения хрящевой ткани обычно
(рис. 5-51 и 5-52) доли поражение, захватывающее эпифизы приходится на возраст от 5 до 25 лет; незна-
и апофизы длинных трубчатых костей, со чительно преобладает среди мужчин
склерозированными границами и каль­
цификацией структуры (>50%) или без
последних признаков. Непрерывная перио­
стальная реакция в прилежащем метафи-
зе может быть вызвана отеком костного
мозга, окружающего поражение. Примерно
10% хондробластом бывает на кистях и
стопах, преимущественно на таранной и
пяточной костях
Хондро- Часто наблюдают эксцентрическое мета- Нечастая доброкачественная опухоль хряще-
миксоидная физарное остеолитическое образование с вой ткани, возникающая в возрасте 5—25 лет
фиброма расширением кортикального слоя, грубым с незначительным преобладанием среди
(рис. 5-53) трабекулярным рисунком, «изъеденным» мужчин, типично проявляющаяся медленно
эндостальным контуром и краем медул- усиливающимися болью, болезненностью,
лярного слоя. Разрушение кортикального опуханием и ограничением движений,
слоя приводит к полусферическому кост- Фиброзно-хрящевая мезенхимома — крайне ред-
ному дефекту или поражению в форме кое одиночное увеличивающееся остеолити-
«укуса» без периостальной реакции, что ческое образование с пятнистыми или коль-
характерно для крупных поражений. цевидными кальцификатами, деструкцией
Предрасположены к поражению длинные кортикального слоя и прорастанием мягких
трубчатые кости нижней конечности, но тканей, возникающее чаще всего в метафизах
иногда опухоль обнаруживают также в длинных трубчатых костей. Распределение
костях таза и в стопе по возрасту аналогично хондромиксоидной
—-------- ------------------------------------------фиброме
Периостальная Блюдцеобразныи дефект заднемедиально- Возникает в возоасте in on „
(юкстакортикаль- го кортикального слоя в дистальной части острой или х Х и “ ^кой"™ Яя
ная) десмоидная бедренной кости, часто в сочетании с при- кр е^ен и ^х Г ^лГ б о Г Т п ^яТ ей
(d h c5 S4> лежащим склерозом, периоститом и опухо- мышцы на шероховатой линии
лью мягких тканей

134 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-50. Аномальная паростальная остеохон-
дроматозная пролиферация. Поражение в виде
«шляпки гриба» (стрелка), берущее начало на
дистальной поверхности I плюсневой кости.

Рис. 5-48. Периостальная (юкстакор-


тикальная) хондрома. Кортикальный Рис. 5-49. Периостальная (юкстакортикальная)
дефект с окружающим склерозом и хондрома. Эксцентрическое остеолитическое по­
кал ьци фи катам и в прилежащих мягких ражение со склерозированным краем, пораже­
тканях (стрелка) I пястной кости. нием поддерживающей костной ткани (стрелка)
и плохо видимой кальцификацией матрикса в
проксимальной части малоберцовой кости.

Рис 5-51. Хондробластома.


Остеолитическое пораже­
ние со слабо выраженной
дольчатой структурой и
кальцификацией матрикса
в головке бедренной кости. Рис. 5-52. Хондробласто­
Непрерывная периостальная ма. Остеолитическое пора­
реакция (стрелка) и слабый жение со склерозирован­
диффузный склероз мета- ным краем и кальцифика­
физа, прилежащего к зоне цией матрикса на вершине
поражения. большого вертела.

Рис. 5-53. Хондромиксоид- Рис. 5-54. Периостальная (юк­


ная фиброма. Экспансивное стакортикальная) десмоид-
эксцентрическое остеолити­ ная опухоль. Диагностическое
ческое поражение с нерав­ значение имеет блюдцеобраз­
номерными трабекулами, ный дефект в заднемедиаль­
исчезновением кортикаль­ ном участке кортикального
ного слоя и «изъеденным» слоя дистальной части бед­
склерозированным медул­ ренной кости с прилежащим
лярным краем в дистальном склерозом у детей с незара-
метафизе бедренной кости. щенными зонами роста.

Очаговые поражения костей * 1 3 5


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии
Мелкие изменения, представленные Обычно диагностируют у пациентов в воз-
рующаяся фибро- округлыми или продолговатыми, четко расте до 20 лет. Более мелкие изменения
м аГ ис 5-55, 5 56 отграниченными рентгенопрозрачными относят к доброкачественным фиброзным дефек-
и 5 _5 7 ) участками в кортикальном слое с нормаль- там кортикального слоя, ни не проявляются
ной или склерозированной прилежащей симптомами и обнаруживаются как случаи-
костной тканью. Обычно они возникают в ные находки при рутинном рентгенографи-
метафизе на коротком расстоянии от зон ческом исследовании. Иногда изменения
роста. Крупные изменения представлены многоочаговые. Обычно они регрессируют
четко отграниченными эксцентрическими, спонтанно или реже увеличиваются и мигри-
округлыми остеолитическими участками руют в процессе роста в диафизы, в конечном
в обоих метафизах. Часто они многокамер-итоге превращаясь в неоссифицирующиеся
ные, также может наблюдаться как утолще-фибромы. Патологические переломы при
ние, так и истончение кортикального слоя,
крупных изменениях редки.
Чаще всего поражаются длинные труб- Синдром Джеффы—Кампаначчи заключается
чатые кости, особенно большеберцовая и во множественных неоссифицирующихся
бедренная. Со временем изменения могут фибромах в сочетании с пятнами цвета кофе
спонтанно исчезать или подвергаться скле-
с молоком, задержкой психического разви-
розированию тия и гипогонадизмом.
Доброкачественные фиброзные гистиоци­
томы (рис. 5-58) гистологически идентичны
неоссифицирующимся фибромам, но прояв­
ляются незначительно более агрессивными
изменениями у пациентов старше 20 лет, не
имея предпочтительной локализации
Десм°- Центральное остеолитическое образование Редкое доброкачественное новообразова-
пластическая с трабекулярным рисунком или рисунком ние, возникающее в возрасте 20—30 лет
фиброма в виде мыльных пузырей или медовых сот Проявляться заболевание может болью и оте-
(рис. 5-59) в метафизах длинных трубчатых костей, ком или патологическим переломом
нижней челюсти или костях таза. Может
сочетаться незначительное расширение
костей с эндостальной эрозией и ограни­
ченным периостальным образованием кост-
I ной ткани

Рис. 5-55. Неоссифицирующаяся фиброма Небольшие ппп™

136
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-56. Неоссифицирующаяся Рис. 5-57. Неоссифицирующая­ Рис. 5-58. Доброкачественная
фиброма. Крупное продолговатое ся фиброма (выздоровление). фиброзная гистиоцитома. Цен­
эксцентрическое поражение со Продолговатый эксцентрический тральное интрамедуллярное по­
склерозированным краем. Патоло­ склерозированный очаг в ди­ ражение со склерозированным
гический перелом в дистальной стальной части большеберцовой краем и поражением трабекул в
части большеберцовой кости. кости. проксимальной части диафиза
плечевой кости.

Рис. 5-59, а, б. Десмопластическая фиброма (2 случая). Центральное, относи­


тельно плохо очерченное незначительно увеличенное остеолитическое пораже­
ние с рисунком в виде «медовых сот» и окружающей новосформировавшейся
костной тканью в верхней ветви и теле лобковой кости у обоих пациентов.

Очаговые поражения костей * 1 3 7


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии
Бывает случайной находкой во всех воз­
Костный ост- Одиночные или множественные внут-
ровок (эностоз) рикостные очаги однородно плотной растных группах. И зменения могут мед­
(рис. 5-60 и 5-61) кости, чаше всего обнаруживаемые в тазу, ленно увеличиваться в размере в течение
проксимальной части бедренной кости и нескольких лет. С цинтиграф ия кости
позвоночнике. Они могут быть округлыми, обычно дает отрицательный результат. (ДД:
овальными или продолговатыми и ориен­ остеобластические метастазы). Полость
тируются по длинной оси трабекулярной в кости после выскабливания или заполнения
структуры. Характерны тонкие костные метилметакрилатным цементом может разре­
спикулы, расходящиеся в радиальном шаться с образованием крупных эностозов.
направлении от периферических участ­ Остеопойкилоз — множественные мелкие
ков зоны поражения. Иногда отмечают в склеротические очаги с симметричным рас­
разной степени выраженную рентгенопро- пределением при периартикулярном распо­
зрачность в центре поражения. Размер ложении
поражения варьирует от нескольких мил-
__________________ лиметров до нескольких сантиметров
Остеома Опухоль, образованная однородной ком- Синдром Гарднера — аутосомно-доминантное
(рис.5-62) пактной костью или менее плотной губча­ заболевание, заключающееся во множест­
той костью, растущая из черепа и лицевых венных остеомах, полипозе толстой киш ки
костей (в особенности околоносовых и опухолях мягких тканей (особенно десмо-
пазух). Редко остеомы растут из корти­ ид ных). Туберозный склероз может сопровож­
кальной поверхности ключиц, таза и труб­ даться множественными остеомоподобными
чатых костей изменениями, особенно в пястных и плюсне­
вых костях

проксимальном мета-
от его периферии.

138 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-61. Эностоз (крупный костный островок). Неправильной формы крупное остео-
бластическое поражение с немногочисленными спикулами по краю в подвздошной
кости.

Рис. 5-62. Остеома. Плотная костная опухоль с незначительно выраженной дольчатой структу­
рой, прорастающая в лобную пазуху.

Очаговые поражения костей * 1 3 9


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии


Остеоидная Дыафызы длинных трубчатых костей: диа­ Возникает у пациентов в возрасте между 7—
остеома гностическое значение имеют корти­ 25 годами с преобладанием мужчин 3:1. Боль
(рис. 5-63, 5-64, кальные рентгенопрозрачные изменения является отличительным признаком заболе­
5-65, 5-66 и 5-67) (очаги) менее 1 см в диаметре, окруженные вания, обычно она более выражена ночью и
зоной равномерного склероза (эллиптичес­ облегчается с помощью аспирина. На сцин-
кое утолщение кортикального слоя). Очаги тиграфии костей обнаруживают необычно
не всегда идентифицируются на рентгено­ интенсивное поглощение препарата в центре
грамме и иногда имеют кальцифицирован­ поражения (очаг), что отличает его от хрони­
ный центр. Внутрисуставное расположение: ческого кортикального остеомиелита с обра­
могут присутствовать незаметные мелкие зованием мелких абсцессов. Ограниченное
рентгенопрозрачные очаги, часто без выра­ утолщение кортикального слоя, вызванное
женного реактивного склероза, индуциру­ стрессовым переломом, обычно сопровож­
ющие воспалительный ответ синовиальной дается поперечными линейными просветле­
оболочки, что может приводить к вторич­ ниями. В поясничном отделе позвоночника
ным артритическим изменениям. Кости односторонний остеосклеротический очаг
запястья и предплюсны, характерны частич­ около ножки часто вызван гипертрофией
но или полностью кальцифицированные внутрисуставных частей, что, в свою очередь,
изменения с легким реактивным склеро­ связано с односторонним спондилолизом на про­
зом или без него. Позвоночник: самое обыч­ тивоположной стороне
ное проявление — остеосклеротический
очаг в задних элементах. Сколиотическая
деформация обычно сопровождает пора­
жение и располагается вблизи вершины
вогнутой стороны кривой

140
• Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-64. Остеоидная остеома.
Экспансивное кортикальное по­
ражение (стрелка) с минималь­
но выраженным склерозом
окружающей ткани в прокси­
мальной фаланге указательно­
го пальца.

Рис. 5-63. Остеоидная остеома.


Эллиптическое кортикальное
утолщение диафиза бедренной
кости. В данном случае очаг не
идентифицируется на обычной
рентгенограмме.

Рис. 5-65. Остеоидная остеома. Остеолитичес- Рис. 5-66. Остеоидная остеома. Остео- Рис. 5-67. Остеоидная остеома (внутрисустав­
кое поражение с кальцифицированным цен­ склеротический очаг (стрелки) в ле­ ная). Малозаметный очаг просветления (стрел­
тром (мишеневидное поражение) в латераль­ вых задних элементах I поясничного ка) без периостальной реакции медиальнее
ной части клиновидной кости, в которой от­ позвонка у вершины вогнутой стороны места соединения между головкой и шейкой
мечается увеличение плотности всей кости, за сопутствующего невыраженного ско­ бедренной кости.
исключением боковой и дистальной сторон. лиоза.

Очаговые поражения костей * 1 4 1


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение

Рентгенографические признаки Комментарии


Заболевание
Длинные трубчатые кости: остеобластомы Обычно диагностируется в возрасте 2 0 -
Остеобластома
обычно растут из медуллярного или корти­ 30 лет с преобладанием среди мужчин 2:1 и
(рис. 5-68 и 5-69)
кального слоя диафиза и проявляются как сходными с остеоидной остеомой к л и н и ­
расширяющиеся остеолитические пора­ ческими проявлениями. Размер очага (теку­
жения, часто с участками кальцификации щий размер остеолитического поражения)
или оссификации, склерозом окружающей можно использовать для диф ф еренциаль­
костной ткани и выраженной непрерыв­ ной диагностики с остеобластомой (>2 см)
ной периостальной реакцией. Позвоночник: и остеоидной остеомой (<2 см). Агрессивные
четко отграниченное расширяющееся (злокачественные) остеобластомы отличаются
остеолитическое образование, которое от типичных (обыкновенных) остеобластом
частично или в значительной степени более агрессивным характером опухоли,
кальцифицировано и окружено в лучшем включая намного большую вероятность
случае слабо выраженным склерозом, что рецидива. Рентгенографические признаки
часто обнаруживают в задних элементах. обоих типов сходны, но разрушение корти­
Кисть, стопа и таз: наиболее обычные кального слоя с распространением опухоли
проявления — слегка расширяющееся на соседние мягкие ткани указывает на
остеолитическое поражение с различной агрессивную остеобластому
степенью выраженности кальцификации/
оссификации матрикса и окружающим
реактивным склерозом
Гигантоклеточная В длинных трубчатых костях (85%) гиган­ Обычно возникает в возрасте 30—40 лет с
опухоль (рис. 5-70 токлеточные опухоли представлены равным распределением по полу. Частота
и 5-71) эксцентрическими расширяющимися рецидива опухоли после ее удаления и про­
остеолитическими изменениями, часто с тезирования кости костным трансплантатом
тонким трабекулярным рисунком («мыль­ составляет 50%, но значительно снижается
ные пузыри»), распространяющимся из при использовании вместо костного транс­
метафиза на субхондральную кость. Края плантата метилметакрилатного цемента.
поражения могут быть хорошо или плохо Злокачественные гигантоклеточные опухоли
отграничены, но склероз и периостальные (включая злокачественную трансформа­
реакции обычно отсутствуют. Происходит цию доброкачественных гигантоклеточ­
прорастание кортикального слоя с распро­ ных опухолей) составляют примерно 5%.
странением на прилежащие мягкие ткани. Гигантоклеточная (репаративная) гранулема
Иногда опухоль обнаруживают в тазу, (рис. 5-72) обладает более доброкачествен­
крестце, ребрах, телах позвонков, кистях и ным течением и сходными с гигантоклеточ­
стопах
ной опухолью гистологическими и рентгено­
логическими признаками, хотя разрушение
кортикального слоя с распространением на
прилежащие мягкие ткани не возникает.
Существует предрасположенность к пора­
жению костей лицевого черепа и коротких
трубчатых костей кисти и стопы

142
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-68. Остеобластома. Остеолитичес-
кое поражение без выраженных непрерыв­ Рис. 5-69. Остеобластома. Экспансивное Рис. 5-70. Гигантоклеточная опухоль.
ных периостальных реакций (стрелки) и остеолитическое поражение на широкой Плохо отграниченное остеолитическое
компенсаторного изменения опорной кост­ ножке (стрелка) со слабовыраженным поражение со слабовыраженными тра­
ной ткани (наконечники стрелок) в прок­ окружающим склерозом в левых задних бекулами и разрушением кортикально­
симальной части диафиза малоберцовой элементах III поясничного позвонка на го слоя в дистальной части бедренной
кости. Второе кортикальное поражение вершине вогнутой стороны, сопутствую­ кости.
(изогнутые стрелки) со слабой кальцифи­ щего сколиоза.
кацией матрикса вблизи головки больше­
берцовой кости было вызвано периосталь­
ной (юкстакортикальной) хондромой.

Рис. 5-71. Гигантоклеточная опухоль. Экспан­ Рис. 5-72. Гигантоклеточная репаративная гра­
сивное, четко отграниченное остеолитическое нулема. Незначительно экспансивное остеоли­
поражение в виде «мыльных пузырьков» в тическое поражение в основании V плюсневой
дистальной части лучевой кости. кости.

Очаговые поражения костей * 1 4 3


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии

Хордома (рис. 5-73 Примерно в половине случаев возникает Крестцово-копчиковые хордомы возникают
и 5 _7 4 ) характерное деструктивное расширяюще­ в возрасте 40-60 лет, преимущественно у
еся остеолитическое поражение с основой мужчин. Клиновидно-затылочные хондромы
из мягких тканей и внутристеночными обычно диагностируют в возрасте 20-40 лет
кальцификатами. Развивается в крестце и без преобладания по полу. Хондроиднаяхор­
копчике (60%), скате черепа (30%), позво­ дома — вариант, включающий треть всех
ночнике, особенно II шейного позвонка хордом ската черепа, с более благоприятным
(10%). Для образований в крестце харак­ прогнозом и особенно выраженной кальци­
терен рост вперед. В позвоночнике допол­ фикацией. Гематогенные метастазы могут со
нительные проявления — разрушение временем возникать примерно у трети паци­
позвонков, склероз (позвоночник в виде ентов с хордомами
слоновой кости) и расширение отверстий,
через которые проходят нервы
Адамантинома Одиночные или множественные, централь­ Обычно диагностируется в возрасте 3 0 -
(ангиобластома) ные или эксцентрические, однокамерные, 40 лет с незначительным преобладанием
(рис. 5-75) незначительно расширяющиеся, с четким среди мужчин. Часто в анамнезе присут­
или нечетким контуром остеолитические ствует травма. Главной находкой при осмотре
поражения с реактивным склерозом или бывает локальная опухоль. ДД: остеофиброз-
без него в диафизах большеберцовой кости ная дисплазия. См. ниже: фиброзная диспла­
(85%). Преимущественное поражение зия в конце этой таблицы
передней поверхности кортикального слоя
и/или других длинных трубчатых костей.
Иногда сопровождаются кортикальной
деструкцией, выраженным периоститом и
мягкотканным образованием
Амелобластома Проявления варьируют от однокамерной Обычно диагностируется в возрасте 40—
(рис. 5-76) кисты до многокамерных, часто разделен­ 50 лет без преобладания по полу. См. главу 11,
ных трабекулами поражений с прораста­ чтобы ознакомиться с дифференциальной
нием кортикального слоя или его деструк­ диагностикой других поражений челюстей
цией и иногда крупным мягкотканным
образованием в нижней челюсти или реже
_________________ в верхней

144 . Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-74. Хордома. Полусферическое экс­
пансивное остеолитическое поражение
(стрелки) с незначительно склерозиро­
ванным краем, начинающееся на задней
поверхности тела IV шейного позвонка,
Рис. 5-73. Хордома. Остеолитическое поражение крестца (стрелки) с привело к инфильтрации оставшейся час­
незначительно склерозированным краем и слабовыраженной каль­ ти тела позвонка с последующим патоло­
цификацией матрикса. гическим компрессионным переломом.

Рис. 5-75. Адамантинома.


Незначительно распростра­
няющееся, местами хоро­
шо, местами плохо отгра­
ниченное многокамерное
поражение с реактивным
склерозом окружающей Рис. 5-76. Амелобластома. Экспансивное многокамерное остеолити­
костной ткани в больше­ ческое поражение с эндостальным изъязвлением (стрелки) и разру­
берцовой кости. шением кортикального слоя в нижней челюсти справа.

Очаговые поражения костей * 1 4 5


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р одо л ж ени е

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии

Фибросаркома Типично хорошо или плохо отграничен­ Редкая злокачественная опухоль костной
(рис. 5-77, 5-78 ное остеолитическое образование с отсут­ ткани, возникающая в возрасте 30-60 лет
ствием как периостальной реакции, так без преобладания по полу. Гистологический
и 5-79)
и остеосклероза. Часто сопровождается спектр фибросарком, варьирующий от высо­
образованием неровных, тонких или утол­ кодифференцированных до низкодифферен­
щенных внутриопухолевых септ, разруше­ цированных опухолей, отражает большую
нием кортикального слоя и мягкотканным вариабельность рентгенографических прояв­
образованием. В опухоли иногда видны лений. Может осложнять болезнь Педжета,
дистрофические кальцификаты и костные инфаркты кости, лучевой некроз и хроничес­
секвестры. Преимущественно поражаются кий остеомиелит
метафизы длинных трубчатых костей (70%)
с частым распространением на диафизы и
эпифизы.
Злокачественная Чаще всего проявляется плохо очерчен­ Возникает в любом возрасте, но боль­
фиброзная ным остеолитическим поражением с кор­ шинство случаев диагностируют в возрасте
гистиоцитома тикальной деструкцией, значительным 50-70 лет с незначительным преобладанием
(рис. 5-80 и 5-81) мягкотканным компонентом, отсутствием среди мужчин. Образование не может быть
периостальной реакции и новообразо­ дифференцировано с помощью рентгено­
вания костной ткани. Концы длинных графии от высокозлокачественной фибросар-
трубчатых костей от диафиза до эпифиза комы. Может развиваться в костной ткани,
поражаются в 75% случаев со значитель­ пораженной такими процессами, как болезнь
ной предрасположенностью к поражению Педжета и инфаркты кости, или вторично к
нижней конечности. Разрастание костной лучевой терапии
ткани встречается редко, но может наблю­
даться в плоских костях, таких как кости
таза, ребра, лопатка и грудина

Рис. 5-77. Фибросаркома. Плохо отграничение


стальным изъязвлением в диафизе б е д р е н н о й « Г поражение с эндо-

146 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-79. Фибросаркома.
Плохо очерченное остео-
литическое поражение в
Рис. 5-78. Фибросаркома. Распространяющееся подвздошной кости выше
трабекулярное поражение в области вертлужной вертлужной впадины.
впадины (стрелки).

Рис. 5-81. Злокачественная


фиброзная гистиоцитома.
Агрессивная деструктивная
Рис. 5-80. Злокачественная фиброзная гистиоци­ опухоль, растущая из дис­
тома. Агрессивная опухоль с инфильтрирующим тальной части лучевой кос­
ростом, поражающая головку, шейку и межвер­ ти и распространяющаяся
тельную область бедренной кости без периосталь­ на дистальную часть локте­
ной реакции. вой кости и кости запястья.

Очаговые поражения костей * 1 4 7


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение
Рентгенографические признаки Комментарии
Заболевание
Характерно незначительное расширен­ Обычно возникает в возрасте 3 0 -6 0 лет,
Центральная
ное, многодольчатое остеолитическое преимущественно среди мужчин. Опухоль
фибросаркома
поражение с утолщением кортикального появляется либо de novo в костномоз­
(рис.5-82, 5-83 и
слоя, разрушением эндостального слоя и говой полости, либо путем злокачест­
5-84)
разрозненными пунктирными или неров­ венной трансформации энхондромы.
ными кальцификатами. Кальцификация Высокодифференцированные хондромы
матрикса, представляющая собой наиболее крайне сложно отличить от энхондром.
специфичный признак, возникает только в Неравномерная кальциф икация матрикса
двух третях случаев. Изменения без каль­ (в отличие от точечных, кольцевидных и
цификации матрикса фактически невоз­ аркоподобных кальцификатов), большие
можно дифференцировать от фибросар- участки некальцифицированного опухо­
ком. Выявление остеолиза с нечеткой левого матрикса, нечетко отграниченный
границей, разрушение кортикального слоя остеолиз и утолщение кортикального слоя
и значительного мягкотканного компонен­ (даже непрерывное) указывают на злокачест­
та указывают на высокоагрессивное обра­ венный процесс
зование, но прерывистая периостальная
реакция, как правило, отсутствует. Однако
чаще присутствует географический рису­
нок деструкции, указывая на менее зло­
качественный процесс. Опухоль обладает
предрасположенностью к поражению мета-
физов длинных трубчатых костей (особен­
но бедренной и плечевой) и плоских костей
(особенно костей таза) и позвонков
Периферическая Злокачественная тр ан сф орм ац и я д о б р о ­ О гр ан и ч ен н ая б о л ь и р о с т о с т е о х о н д р о ­
хондросаркома качественной хон дросарк ом ы , на которую мы у взр осл ы х к л и н и ч е с к и у к а зы в а ет на
(рис. 5-85 и 5-86) указы вают р азр озн ен н ая и н еравн ом ер­ зл о к а ч ест в ен н у ю т р а н с ф о р м а ц и ю . Р и ск
ная кальциф икация в хрящ евой ш апочке зл о к а ч ест в ен н о й т р а н с ф о р м а ц и и н а м н о г о
оп ухол и, соп р овож дается м ягкотканны м выше у п а ц и ен то в с н а с л ед ст в е н н ы м и м н о ­
ком понентом (н екальц и ф и ц и рован ная ж ест в ен н ы м и э к з о с т о з а м и (п р ед п о л а г а ет ся ,
хрящевая ш апочка) и д естр ук ц и ей или что выше 25%), чем при о д и н о ч н о й о с т е о х о н ­
ком п ресси онн ы м разруш ением при леж а­ др ом е (п р и м ер н о 1%). Р едк о п ер и ф ер и ч еск ая
щей костной ткани. Н адеж но д и ф ф ер ен ­
х он др осар к ом а р азв и в ается d e n o vo и з п е р и о ­
цировать с помощ ью обы чной р ен тген о ­
ста (п ер и остал ьн ая и л и ю к стак ор ти к ал ьн ая
графии о стеохон др ом у от п ериф ерической хон дросарк ом а)
хондросаркомы не представляется возм ож ­
ным, п оэтом у н еобходим о доп ол н и тел ь н ое
проведение и сследований други м и м етода­
ми, как, наприм ер, сц интиграф ия костей
и М РТ

U 8 . Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-84. Кортикальная хондросаркома
(высокодифференцированная). Мелкое
экспансивное кортикальное поражение
(стрелка) со слабой кальцификацией
Рис. 5-83. Центральная хондросаркома. Частично матрикса и склерозированным краем по
хорошо, частично нечетко отграниченное пораже­ задней поверхности дистального мета-
ние с неравномерной кальцификацией матрикса физа бедренной кости.
и формированием новой костной ткани в прокси­
Рис. 5-82. Центральная хондросар­ мальной части бедренной кости.
кома (высокодифференцирован­
ная). Незначительно распростра­
нившаяся опухоль с большим чис­
лом прерывистых кальцификатов
и изъязвлением эндоста в прокси­
мальном диафизе большеберцовой
кости. Данную опухоль невозможно
рентгенографически дифференци­
ровать от энхондромы.

Рис. 5-86. Злокачественная трансформация остеохондромы при наследственных


множественных экзостозах. Множественные экзостозы с образовавшимися дефор­
Рис. 5-85. Периферическая хондросаркома. Вырост мациями костей таза и проксимальных участков обеих бедренных костей. Крупный
кости на широком основании с неравномерной экзостоз ниже правого малого вертела с кальцификатами в виде хрящевой «шапоч­
кальцификацией хрящевой «шапочки» по задней ки» и мягкотканным (стрелки) компонентом, указывающим на злокачественное пе­
поверхности метафиза большеберцовой кости. рерождение.

Очаговые поражения костей « 1 4 9


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии
Светлоклеточная Характерно незначительно расширяюше- Редкая опухоль хрящевой ткани кости,
хондросаркома еся эпифизарное образование с нечеткой возникающая в возрасте 50 лет с незна­
ние. 5-87) или четкой (склерозированные края) гра- чительным преобладанием среди мужчин.
ницей и с центральной кальцификацией, Рентгенографические признаки фактически
что встречают примерно в одной трети идентичны признакам хондробластомы
случаев. Наиболее обычная локализа­
ция — проксимальные концы бедренной,
плечевой и большеберцовой кости
Дифференци- Характерны признаки высокодифферен- Возникает у пациентов старше 50 лет без
рованная хон- цированной хондросаркомы (нераспро- половой предрасположенности. Проявляется
дросаркома страняюшееся остеолитическое поражение болью, опуханием мягких тканей или пато-
(рис. 5-88 и 5-89) с интактным кортикальным слоем и каль- логическим переломом (у трети пациентов).
цификацией матрикса) и высокоанапла- Прогноз крайне неблагоприятный
стической саркомы (распространяющееся,
плохо отграниченное остеолитическое
образование с деструкцией кортикально­
го слоя и значительным мягкотканным
компонентом, но обычно без кальцифи­
кации). Между компонентами этих двух
опухолей обычно бывает резкий переход.
Локализация опухоли обычно аналогична
локализации хондросаркомы, чаще всего
поражаются кости таза, бедренная и пле­
чевая
Мезенхимальная Признаки обычно неотличимы от тако- Возникает обычно в возрасте 20—40 лет и
хондросаркома вых при низкодифференцированной хон- имеет неблагоприятный прогноз. Нередки
(рис. 5-90) дросаркоме и включают плохо отграничен- метастазы в лимфатические узлы и другие
ный остеолиз, кальцификацию матрикса, кости. Примерно 50% мезенхимальных хон-
распространение на кортикальный слой и дросарком берут начало из мягких тканей
его разрушение и мягкотканный компо­
нент. Чаще всего поражаемые кости — бед­
ренная, ребра и позвоночник

Рис. 5-87.
(стрелки)с овсшикле1ичная хондросаркома. Овоидной гЪппмм п ,то поражение
незначительно склерозированным краем^Гол^ГплечевойТос
150 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-89. Малодифференцированная хон­
дросаркома. Очаговые точечные кальцифи-
каты (стрелки) в головке плечевой кости в
сочетании с крайне деструктивным инфиль­
трирующим поражением с множественными
патологическими переломами в теле плече­
вой кости.

Рис. 5-88. Малодифференцированная


хондросаркома. Мелко-дифференциро­
ванная хорндросаркома с выраженной
кальцификацией матрикса в сочетании с
нечетко отграниченным расширяющимся
остеолитическим очагом с разрушением
кортикального слоя (стрелка) в дисталь­
ной части бедренной кости.

Рис. 5-90. Мезенхимальная хондросаркома. Высокой степени деструктивное поражение


с выраженной неравномерной кальцификацией матрикса, разрушением кортикального слоя
и значительным мягкотканным компонентом на боковой поверхности шейки бедренной кости
и в области большого вертела.

Очаговые поражения костей * 1 5 1


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии

Обычная остеосаркома проявляется плохо Остеосаркомы чащ е всего п роявляю тся в


Остеосаркома
отграниченным интрамедуллярным обра­ возрасте 2 0 -3 0 лет болью, отеком м ягки х
(рис. 5-91, 5-92,
зованием, чаще всего произрастающим тканей, ограничением подвиж ности и л и х о ­
5-93 и 5-94)
из метафизов длинных трубчатых костей радкой. М ужчины заболеваю т чаш е ж енщ ш
с различной степенью остеолиза и остео­ У пожилых опухоль может бы ть ослож нени­
склероза, что наиболее характерно. Однако ем болезни Педжета или лучевой терапии.
в опухоли может быть слабо выражен Остеосаркомы челюстей п роявляю тся как
остеолитический или остеобластический чистые остеобластические, остеолитическш
компонент. Наиболее характерно разруше­ или смешанные пораж ения н и ж н ей челюстг
ние кортикального слоя, сопровождаемое или реже верхней, возн икая в среднем во з­
прерывистой периостальной реакцией в расте и у пожилых, и имеют относительно
виде треугольника Кодмана или перпенди­ благоприятное течение. Интракортикальные
кулярного («волосы дыбом» или «солнеч­ остеосаркомы редки и берут начало из кор­
ные лучи»), слоистого («луковая кожица») тикального слоя большеберцовой и бедрен­
или аморфного типа. Значительный мягко­ ной костей, проявляясь как незначительно
тканный компонент часто обнаруживают расширяющиеся остеолитические изме­
при опухолях с разрушением кортикаль­ нения со склерозом окружающей ткани.
ного слоя. Чаще всего поражаются длин­ Остеосаркоматоз — одновременное пора­
ные трубчатые кости (80%), в особенности жение более одной кости. Их отличаю т от
бедренная, большеберцовая и плечевая. одноцентровых образований с отдаленными
Остеосаркомы сравнительно редко обна­ метастазами в кости
руживают в костях таза, в позвоночнике и
лицевых костях и еще реже в оставшихся
частях скелета. Телеангиэктатическые остео­
саркомы проявляются крупными, обычно
распространяющимися и преимущест­
венно остеолитическими поражениями,
часто с разрушением кортикального слоя
и распространением опухоли на мягкие
ткани, но без выраженной периостальной
реакции и склероза. Мелкоклеточные остео­
саркомы обычно проявляются в виде круп­
ных, преимущественно остеолитических
поражений, прорастающих из метафиза
в диафиз длинных трубчатых костей, что
сопровождает прерывистая периостальная
реакция и образование значительного мяг­
котканного компонента. Они похожи на
саркомы Юинга. Внутрикостные высокодиф­
ференцированные остеосаркомы проявляются
как чисто остеосклеротические и смешан­
ные остеолитические/остеобластические
изменения, часто ограниченные медулляр­
ной частью диафиза и метафиза длинных
трубчатых костей, в особенности больше­
берцовой и бедренной. Опухоль часто оши­
бочно принимают за доброкачественный
склеротический процесс

• Лучевая диагностика заболеваний костей


и суставов
Рис. 5-91, а, 6. Остеосаркома (2 случая).
Деструктивное остеобластическое пораже­
ние с распространенной аморфной перио­
стальной реакцией и выраженным мягкот­
канным компонентом в проксимальной час­
ти диафиза плечевой кости (а). Смешанное,
преимущественно остеолитическое, отно­
сительно нечетко отграниченное пораже­
ние с разрушением кортикального слоя в
а б дистальной части бедренной кости (б).

Рис. 5-92. Остеосаркома. Нечетко отгра­ Рис. 5-93. Остеосаркома. Рис. 5-94. Телеангиэктатическая остео­
ниченное, смешанное остеолитическое Чисто остеосклероти- саркома с аневризматической костной
и остеобластическое поражение в крыле ческое поражение в ди­ кистой. Нечетко очерченное, незначи­
подвздошной кости. стальной части бедрен­ тельно распространяющееся, с фор­
ной кости, соответству­ мированием трабекул и разрушением
ющее высокодифферен- кортикального слоя остеолитическое
цированномутипувнутри­ поражение, сопровождающееся анев­
костной остеосаркоме. ризматической костной кистой (стрелки)
в виде более четко очерченного эксцен­
трического поражения, имеющего вид
«мыльных пузырей».

Очаговые поражения костей * 1 5 3


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
Комментарии
Заболевание Рентгенографические признаки
Обычно диагностирую т в возрасте 2 0 -3 0 лет
П ериостальная Характерно продолговатое плотное обра­
с более благоприятны м прогнозом, чем
остеосарком а зование, берущее начало из диафизарной
поверхности длинных трубчатых костей с при обычных остеосаркомах, но с худшим,
(рис. 5-95) чем при паростальных остеосаркомах.
неровным утолщением и иногда форми­
рованием блюдцеобразного углубления Рентгенографические и гистологические при­
в прилежащем кортикальном слое. Часто знаки периостальных остеосарком и перио­
сопутствуют треугольник Кодмана и ради­ стальных (юкстакортикальных) хондросарком
ально расходящаяся или облаковидная похожи, но не идентичны. Поверхностная
костная пролиферация. Чаще всего пора­ низкодифференцированная остеосаркома берет
жаются бедренная, большеберцовая и пле­ начало из наружной поверхности кортикаль­
чевая кости ного слоя при клинических, гистологических
и рентгенологических признаках, сходных с
таковыми при обычной остеосаркоме
Паростальная Характерно крупное рентгеноплотное Наиболее распространенный тип остеосар­
остеосаркома овальное или округлое опухолевидное пора- комы, возникающей на поверхности кости.
(рис. 5-96) жение с гладкими, дольчатыми или неров­ Поражает взрослых пациентов, чаще всего в
ными краями, прикрепленное на широком возрасте 30—40 лет. Обычно симптомы неяс­
основании к наружной поверхности корти­ ные и включают боль, отек мягких тканей и
кального слоя метафиза длинных трубчатых пальпируемое опухолевидное образование.
костей. Тонкие рентгенопрозрачные линии Прогноз благоприятнее, чем при обычной
могут отделять место его прикрепления и периостальной остеосаркомах. ДД: пост­
(ножки) от кортикального слоя, который травматический оссифицирующий миозит
может быть утолщен. С прогрессирующим (рис. 5-97 и 5-98) можно дифференцировать
увеличением опухоль склонна «оборачи­ от паростальной остеосаркомы благодаря
ваться» вокруг кости. Окостенение в ткани демонстрации тонкой полосы просветления,
опухоли происходит от основания к перифе­ отделяющей образование по всей его длине
рии и может быть гомогенным или содержать от прилежащей кости. Кроме того, оссифи-
участки просветления. Распространение кация при оссифицирующем миозите имеет
опухоли на медуллярный слой кости про­ равномерно распределенную рентгеноплот-
исходит редко. Наиболее характерная лока­ ность, а его периферические участки четко
лизация — задняя поверхность дистальной отграничены
части бедренной кости

луч^йТлеГента"3 33flHe* мягкотканное облаков^


учеи элементами костной пролиферации. Ф Оедреннои кости с расходящимися в вид
154
^чев ая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-96, а, б. Паростальная остеосаркома (2 случая): а — крупное гетерогенное оссифицированное опухолевидное поражение, содержащее
участки просветления, начинающееся на задней поверхности дистальной части бедренной кости и охватывающее по окружности ее тело,
что приводит к негомогенному виду последнего. Периферические участки опухоли неровные и нечетко очерчены; б — частично оссифи­
цированное опухолевидное поражение, прикрепленное склерозированной ножкой к неровному переднему кортикальному слою бедренной
кости в подвертельной области. Оссификация опухоли, сконцентрированная вокруг ее ножки, постепенно уменьшается по направлению к
периферическим участкам опухоли.

Рис. 5-98. Посттравмати­


Рис. 5-97. Посттравмати­ ческий оссифицирующий
ческий оссифицирующий миозит. Оссифицированное
миозит. После ослож­ поражение с непрерывным
ненного перелома ди­ контуром тонкой перифе­
стальной части диафиза рической кальцификации
лучевой кости вокруг ме­ (в виде «яичной скорлу­
ста перелома развилось пы») охватывает дисталь­
выраженное формиро­ ную часть локтевой кости.
вание гетеротопической Поражение по всей своей
костной ткани, симулируя длине отделено от приле­
злокачественную костную жащей кости тонкой поло­
опухоль. сой просветления.

Очаговые поражения костей « 1 5 5


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение

Рентгенографические признаки Комментарии


Заболевание
Характерно нечетко отграниченное остео- Обычно диагностируют в возрасте 5 -3 0 лет
Саркома Юинга
(рис. 5-99, 5-Ю0, литическое поражение с разрушением кор­ (пик заболеваемости 10-15 лет) с незначи­
5-101 и 5-102) тикального слоя и большим мягкотканным тельным преобладанием лиц мужского пола.
компонентом. В трубчатых костях преры­ Поражение трубчатых костей чаше возникает
вистая периостальная реакция слоистого у детей, тогда как поражение плоских костей
(«луковичная кожица») или реже перпен­ чаще обнаруживают у взрослых молодого
дикулярного типа («солнечные лучи», возраста. Заболевание проявляется локали ­
«волосы дыбом»). Блюдцеобразное вдавле- зованной болью и отеком, иногда в сочета­
ние кортикального слоя встречается редко, нии с лихорадкой и лейкоцитозом. Опухоль
но является относительно характерным редко поражает негров. Примитивные нейро­
проявлением болезни. В плоских и неров­ эктодермальные опухоли (PNET) (рис. 5-103)
ных костях остеосклероз может быть доми­ имеют сходные гистологические и рентгено­
нирующим рентгенографическим при­ логические признаки, но поражение эпифи­
знаком. Опухоль может поражать любую зов, патологические переломы и отдаленные
кость, но предрасположена к поражению метастазы в сравнении с саркомой Юинга
приграничных участков между диафизом и возникают чаще
метафизами длинных трубчатых костей и
главным образом в нижней половине ске­
лета. Чаще всего поражаются бедренная,
большеберцовая, плечевая кость, кости
таза и крестец

Рис. 5-99. Саркома Юинга.


Инфильтрирующее остео-
Рис. 5-100. Саркома Юинга.
литическое поражение с
разрушением кортикаль­ Экстенсивная слоистая («лу­
ного слоя и начинающей­ ковичная кожица») перио­
ся слоистой («луковичная стальная реакция и сформи­
кожица») периостальной рованный кортикальный ход
реакцией в проксималь­ в проксимальной части диа­
ном отделе диафиза пле­ физа бедренной кости, тогда
чевой кости. как инфильтрирующее остео-
литическое поражение едва
156 различимо.
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-101. Саркома Юинга. Нечетко
отграниченное смешанное остеолити-
ческое и остеобластическое поражение,
захватывающее все крыло подвздошной
кости.

Рис. 5-102. Саркома Юинга. Блюдцеобразное вдав-


ление по наружному контуру кортикального слоя
бедренной кости (стрелки) — единственное прояв­
ление болезни.

Рис. 5-103. Первичная нейроэктодермальная опухоль. Нечетко отграниченное, смешанное ос-


теолитическое и остеобластическое поражение в дистальной части большеберцовой кости с
разрушением кортикального слоя и начинающейся аморфной периостальной реакцией по ее
лотеральному краю и ранней слоистой периостальной реакцией по медиальному краю.
t
Очаговые поражения костей • 157

_
Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение

Рентгенографические признаки Комментарии


Заболевание
Ангиосаркома Одиночные или множественные, нечетко Возникает у лиц в возрасте 4 0 -5 0 лет, пре­
(рис. 5-Ю4) или хорошо отграниченные изменения, имущественно среди мужчин. Если у опухо
чаще всего располагающиеся в медулляр­ ли множество очагов, то она может им ити­
ном или кортикальном слоях длинных ровать множественную миелому, метастазы,
трубчатых костей, костях таза, позво­ кистозный ангиоматоз и кистозны й остео­
ночнике и черепе. Редко сопровождается миелит (например, туберкулезный или гриб
истончением или разрушением кортикаль­ ковый). Гемангиоэндотелиому относят к высо­
ного слоя и/или незначительным разраста­ кодифференцированной злокачественной
нием без периостита ангиосаркоме. Гемангиоперицитома — погра­
ничная злокачественная опухоль с аналогия
ными рентгенографическими признаками
Плазмоцитома Проявляется как расширяющееся трабе­ Плазмоцитому можно рассматривать как
(рис. 5-105 кулярное остеолитическое образование одиночное проявление множественной мие­
и 5-106) с истончением кортикального слоя и его ломы с переходом к позднему проявлению —
разрушением, достигающим нескольких через 20 лет после первоначального диагноза.
сантиметров в диаметре, или как четко Плазмоцитома поражает более молодых
отграниченный чисто остеолитический пациентов, чем множественная миелома:
очаге «изъеденностью» эндоста. Редко более половины пациентов к моменту уста­
может проявляться как склеротическое новления диагноза будут в возрасте 50 лет
образование (например, «позвонок из сло­ или младше. Она часто проявляется невро­
новой кости»). Чаще всего располагается в логической симптоматикой и рентгеногра­
позвоночнике и костях таза. Осложнения фически может быть ошибочно принята за
при поражении позвоночника включают гигантоклеточную опухоль
прорастание опухолью диска и патологи­
ческие переломы, приводящие иногда к
полному разрушению тела позвонка

Рис. 5-104. Ангиосаркома. Нечетко


ки) с разрушением кортикального с^яРвНкИПыпр0ппОСТеОЛИТИческое поражение (стрел
слоя в крыле подвздошной кости.
158 • Лучевая диагностика
заболеваний костей и суставов
Рис. 5-105. Плазмоцитома. Экспансивное остеолитическое поражение подвздошной
кости с формированием трабекул.

Рис. 5-106. Плазмоцитома. Экспансивное трабекулярное остеолитическое поражение


остии лопатки (картина «мыльных пузырей»).

Очаговые поражения костей * 1 5 9


5-10. Ограниченные костные поражения. П р о до лж е н и е
Таблица
Комментарии
Заболевание
В озникаю т у п ац и ен тов старш е 40 лет с пре
Множественные четко отграниченные
М н ож еств ен н ая обладанием среди м у ж ч и н , проявляю тся
(«выдавленные наружу») или нечетко
м иелом а болью в костях, анем и ей, ги п еркальц ием и -
(рис. 5-107, 5-108, отграниченные остеолитические пораже­
ей, протеинурией (вклю чая белок Бенс-
5-109,5-110 ния относительно одинакового размера.
Джонса) и м он о кл о н ал ьн о й гам м апатией
и 5-111) Эндостальная «изъеденность» обычно
(высокая СОЭ, ан о м ал ьн ы й электрофорез).
представлена при большинстве поражений
Макроглобулинемия Валъденстрема проявляется
в длинных трубчатых костях. Диффузная
сходными к л и н и ч ес к и м и и рентгенограф и­
остеопения без участков остеолиза с чет­
кой границей — другое обычное прояв­ ческими находкам и, но последние обычно
ление. Периостальное новообразование менее выраж ены
костной ткани встречается крайне редко.
Очаговые или множественные склероти­
ческие изменения редки при первичных
проявлениях, но могут развиваться после
химиотерапии, лучевой терапии или пато­
логического перелома. Преимущественная
локализация в порядке снижения частоты:
позвоночник, ребра, череп, таз, длинные
трубчатые кости и ключицы (дистальный
конец). Позвоночник: преимущественно
остеолитическое разрушение тел позвон­
ков, иногда сочетающееся с неравномер­
ным утолщением оставшихся трабекул
позвонка, относительно сохранными
задними элементами, «изъеденностью»
передних краев тел позвонков (эрозии
от давления прилежащих мягкотканных
образований); часто встречаются параспи-
нальное или экстрадуральное распростра­
нение опухоли. Патологические компрес­
сионные переломы — обычное осложнение

ниченные («выдавленные») пгтрп МЭ' Мног°численные четко отгр


' истеолитические очаги в своде черепа
' t0 • "Учевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-109. Множественная миелома. Многочисленные четко или нечетко отграни­
ченные остеолитические очаги, разбросаны в костях таза и проксимальных участках
Рис. 5-108. Множест­ бедренных костей.
венная миелома. Много­
численные четко от­
граниченные остеолити-
ческие очаги, относитель­
но одинаковые по разме­
ру, рассосредоточены в
плечевой кости и видимой
части лопатки.

Рис. 5-110. Множественная


миелома. Неоднородная остео­ Рис. 5-111. Множественная мие­
пения, мелкие очаги затемне­ лома. Остеопения с выраженным
ния костной ткани, несколько вертикальным трабекулярным ри­
компрессионных переломов в сунком (картина «бревенчатой
грудном и поясничном отделах мостовой») в телах всех позвонков
позвоночника. поясничного отдела позвоночника.

Очаговые поражения костей « 1 6 1


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения Продолжение
Комментарии
Заболевание
Рентгенографические признаки
Метастазы в кости общ епризнанно являются
Метастазы Характерны одиночные или чаще множест­
наиболее частыми злокачественными ново­
(рис. 5-112, 5-113, венные остеоли гичеекпе, остеобластическис
образованиями кости, возникая в результате
5-114,5-115 или смешанные остеолитические-остеоб-
гематогенного распространения или прямого
и 5-116) ластические изменении е преимущественным
прорастания опухоли. Они чаще всего воз­
поражением кое гей, содержащих красный
никают при карциномах молочной, пред­
костный мозг (позвонки, таз, ребра, череп, бед­
ренные и плечевые кости). Остеолитичеекие стательной желез, легких, почек, щитовид­
метастазы могут быть четко или нечетко ной железы и ЖКТ. М етастазы карциномы
отграничены. Остеобластическис метастазы молочной железы склонны к смешанности
могут быть очаговыми пли диффузными. В или реже бывают чисто остеолитическими
позвонках, за исключением тел позвонков, или остеобластическими, часто распро­
задние элементы, включая ножки, также часто страненными и часто сопровождаются
поражаются (ДД—*множественная миелома). патологическими переломами. Для мета­
Чистые остеолитичеекие метастазы чаще воз­ стазов карциномы предстательной железы
никают при карциноме легкого, почек, щито­ характерен остеобластический характер; они
видной железы и лимфоме. Чистые оетеоблас- могут быть распространенными (симулируя
тические метастазы чаще всего сопровождают болезнь Педжета) или сопровождаться пери­
карциному молочной и предстательной желез, оститом. Метастазы бронхиогенной карци­
но также лимфому Ходжкина, карциноиды номы обычно имеют остеолитический или
и медуллобластомы. Периостальные реакции смешанный характер и иногда распростра­
крайне необычны для метастазов, за исклю­ няются. Эксцентрическая эрозия наружной
чением карцином предстательной и молоч­ кортикальной пластинки длинных трубча­
ной желез, злокачественных новообразований тых костей (признак «откушенного печенья»)
ЖКТ и нейробластом. Ни разрастание кост­ редка, но крайне характерна для проявления
ной ткани, ни мягкотканные изменения не метастазов бронхиогенной карциномы.
характерны для метастазов, за исключением Метастазы карциномы почек и щитовидной
поражений ребер, остеолитических метаста­ железы часто одиночные, чисто остеолити-
зов карцином почек, щитовидной железы, лег­ ческие изменения, которые могут распро­
ких и печени и остеобластических метастазов страняться и разделяться перегородками
предстательной и молочной желез. Склероз (типа пузырьков). Метастазы опухолей ЖКТ
одного тела позвонка или более («позво­ перекрывают весь спектр проявлений —
нок из слоновой кости») чаще всего вызван от чисто остеолитических до чисто остео­
метастазами карцином предстательной или бластических. Метастазы карциномы тол­
молочной желез, но также обнаруживается стой и прямой кишки могут иногда иметь
при лимфоме Ходжкина и болезни Педжета. сходство с остеосаркомой и сопровождаться
Патологические переломы являются частым периостальной реакцией в виде солнечных
осложнением, особенно для позвоночника. лучей. Метастазы в кости опухоли неизвест­
Ответ остеолитических метастазов на лечение ной первичной локализации часто возника-
(например, химиотерапию или лучевую тера­
юI ПРИлимфоме, опухолях предстательной,
пию) виден по прогрессирующему склерозу,
молочной желез, легких, почек, щитовидной
распространяющемуся от периферии к центру железы или толстой кишки
изменения с уменьшением размера или исчез­
новением остеолитического очага. Появление
остеосклеротических очагов во время лечения
обычно вызвано прогрессированием заболева­
ния, но также может указывать на заживление
предшествующих остеолитических метаста­
зов, которые первоначально не были распоз­
наны на рентгенограммах. Положительный
ответ на лечение остеобластических образова­
нии виден по уменьшению и в конечном итоге
по исчезновению очагов склероза
J
162
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-112. Метастазы бронхоген­ Рис. 5-113. Метастазы карциномы мо­
ной карциномы. Разрозненные, лочной железы. Преимущественно
преимущественно остеолитичес- остеобластические метастазы, поража­
кие метастазы в грудном отделе ющие задние элементы всех пояснич­
позвоночника с основным пора­ ных позвонков. «Позвонки из слоновой
жением правых дужек и задних кости» видны на уровне I-V поясничных
элементов X и XI грудных по­ позвонков (стрелки). Остеобластические
звонков (стрелки), вызвали по­ очаги (наконечники стрелок) в остистых
явление признака «пустого тела отростках II и III поясничных позвонков.
позвонка» на той же стороне.

Рис. 5-116. Кортикальные мета­


стазы бронхогенной карциномы.
Множественные остеолитические
изменения в кортикальном слое
Рис 5-115, а, б. Метастазы почечно-клеточной карциномы до (а) и после (б) лучевой терапии. большеберцовой кости. Наиболее
Чисто остеолитическое, экспансивное («раздутое») поражение на наружной поверхности крупное поражение, расположен­
проксимального участка диафиза плечевой кости (а). После лучевой терапии поражение ное сзади, разрушило кортикаль­
частично оссифицированно с четким трабекулярным рисунком и хорошо отграниченным ный слой на внутренней и наруж­
склерозированным краем (б). ной поверхностях.

Очаговые поражения костей • 163


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии

Лимфома Преимущественные места поражения — Вторичное поражение кости вызвано гема­


(рис. 5-117, 5-118,позвоночник, кости таза, лопатка и ребра. тогенным распространением или реже
5-119, 5-120 В длинных трубчатых костях чаще всего прямым прорастанием, которое возн и ­
и 5-121) поражаются участки на границе между кает у трети пациентов с неходж кинской
диафизом и метафизом бедренной и боль­ лимфомой и 10% — с болезнью Х одж кина.
шеберцовой костей в области коленного Первичная костная лимф ом а более редка,
сустава. Неходжкинскаялимфома обычно составляет примерно 5% всех первичны х
проявляется одиночным или чаще мно­ злокачественных опухолей костей, обычно
жественными нечетко отграниченны­ гистиоцитарного типа (ранее назы валась
ми остеолитическими поражениями. «ретикулярно-клеточная саркома») и обычно
Гистиоцитарная лимфома (первичная или возникает у пожилых с отнош ением муж ­
вторичная) часто имеет смешанный остео- чин к женщ инам 2:1. Лимфома Баркитта
литический остеобластический характер и проявляется как расш иряющееся остеоли-
может иметь сходство с болезнью Педжета тическое образование, сопровождающееся
без разрастания кости. Чисто остеоблас- мягкотканным компонентом. Поражение
тические изменения при неходжкинской лицевых костей (особенно верхней челюсти)
лимфоме и лимфоме Ходжкина наблю­ наиболее характерно для детей тропической
дают редко. Поражение кости при болез­ Африки. Неэндемическая лимфома Баркитта
ни Ходжкина всегда вызвано вторичным может сопровождать поражение иммунной
вовлечением. Его проявления варьируют системы (например, трансплантация органов
от чисто остеолитических до чисто остеоб- и СПИД). Грибовидный микоз — Т-клеточная
ластических. Диффузный склероз лимфома с первичным поражением кожи.
тел позвонков («позвонок из слоновой Может сопровождаться четко или нечетко
кости») — обычное проявление. отграниченными остеолитическими измене­
Остеолитические поражения склонны ниями в костях
к нечеткой отграниченности с периости-
_________________ том в одной трети случаев

оче0ч;ннп;ИГ,ОДЖКИНСкая лимф°ма. Не
n o S e H° Л™ЗЪвД?нное>>) остеолитим
Р ойГос ТРеЛКИ)ВДИСТалЬН0йчаст остеолитическое и остеобластичесГД ппп1‘10ЦИТарНЫЙ ™ n>- Смешанно!
ным, преимущественно вертикальным T D a S /n a ^ С грубым неравномер
тело II поясничного позвонка (стрелка) Р бекулярным Рисунком, поражав!
164 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-119. Неходжкинская лимфома (гистиоцитарный тип). Смешанное остеолитичес-
кое и остеобластическое поражение подвздошной кости. Поражение отличается от бо­
лезни Педжета отсутствием увеличения пораженной кости. Кроме того, в этом случае
ясно видно разрушение кортикального слоя (стрелки).

Рис. 5-120. Болезнь Ходжкина. Изменение тела Рис. 5-121. Болезнь Ходжкина. В дистальной части бедренной и прок­
III поясничного позвонка по типу «слоновой ко­ симальной части большеберцовой и малоберцовой костей несколько,
сти» (стрелка). относительно нечетко отграниченных остеобластических участков.

Очаговые поражения костей • 165


аблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о до л ж е н и е

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии

Лейкоз Самые частые проявления — диффузная Лейкозы классифицирую т на основании зре­


(рис. 5-122, 5-123 остеопения с расширением костномозго­ лости клеток (острый с незрелыми или бласт-
и 5-124) вой полости и истончением кортикаль­ ными клетками и хронический со зрелыми
ного слоя трубчатых костей и компрессия клетками), клеточной морфологии (миело-
позвонков. Разъедающий или инфильтра­ идный и лимфоидный) или по источнику
тивный остеолиз может обнаруживаться клеток (Т-клетки — производные тимуса и
в трубчатых и плоских костях. Полосы В-клетки — производные костного мозга).
затемнения и/или просветления в метафи- Скелетные аномалии одинаковы для всех
зах, а также периостальное новообразова­ форм лейкозов, но чаще всего встречаются
ние костной ткани особенно часто возни­ при острых лейкозах у детей, при которых
кают у детей. Осложнения могут включать они возникают более чем в 50% случаев, и
внутрисуставные или субпериостальные реже бывают при хронических лейкозах
кровоизлияния, септический артрит,
остеомиелит, остеонекроз и вторичную
подагру. Краниолитические саркомы
(хлоромы) проявляются одиночными или
множественными, часто расширяющимися
остеолитическими изменениями в черепе,
позвоночнике, ребрах, грудине и длинных
трубчатых костях, обычно при остром мие-
лобластном лейкозе

166
* Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-123. Лейкоз. Множественные мелкие и плохо очерченные
остеолитические и остеобластические очаги рассредоточены по
костям таза.

Рис. 5-124. Гранулоцитарная саркома (хлорома). Слабо различимое инфильтрирующее


остеолитическое поражение с патологическим переломом (стрелки) в головке и шейке
бедренной кости.

Очаговые поражения костей * 1 6 7


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Рентгенографические признаки Комментарии


Заболевание
Эозинофильная гранулема проявляется соли­ Гистиоцитоз из клеток Лангерганса вклю ча­
Гистиоцитоз ет три основных состояния. 1. Эозинофильная
из клеток тарными или реже множественными изме­
нениями, преимущественно с поражением гранулема является как наиболее частым, так
Лангерганса и наиболее доброкачественным вариантом,
(рис. 5-125, 5-126 и черепа, верхней челюсти, позвоночника,
ребер и диаметафизов (редко эпифизов) возникающим примерно в 70% случаев.
5-127)
длинных трубчатых костей. Относительно Обычно она диагностируется в возрасте
четко отграниченные участки просвет­ 5 -2 0 лет. 2. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена
ления с эндостальным изъязвлением с характеризуется триадой — экзофтальм,
незначительным разрастанием кости или несахарный диабет и крупные остеолити­
без него и с периостальным новообразова­ ческие изменения в черепе («географический
нием костной ткани типичны для длинных череп»). 3. Болезнь Леттерера—Сива — острый
трубчатых костей и могут имитировать диссеминированный вариант у детей младше
остеомиелит и даже саркому Юинга. Четко 2 лет. Поражения костей возникаю т реже, но
отграниченные остеолитические пораже­ могут включать множественные ш ироко рас­
ния со склерозированным краем или без пространенные остеолитические изменения
такового могут обнаруживаться в черепе в черепе (картина «дождевых капель»).
и тазу. Очаг уплотнения (пуговичный Случается спонтанное заживление одиноч­
секвестр) часто наблюдают при пораже­ ных образований, обычно оно развивается
ниях черепа. Крупные остеолитические от периферии к центру и в конечном итоге
участки в черепе обычно ограничены приводит к исчезновению поражения или его
скошенными краями, которые возникают трансформации в склеротический очаг 1

из-за неровной деструкции внутренней и


наружной пластинок. В нижней челюс­
ти рентгенопрозрачные изменения возле
зубов могут привести к появлению кар­
тины «плавающего зуба». В позвоночнике
могут обнаруживаться разрушенное тело
позвонка (плоский позвонок) с интакт­
ными межпозвонковыми пространствами
или реже остеолитическое и иногда слабо
расширяющееся образование, поражающее
тело позвонка и/или задние его элементы
Амилоидоз Чаще всего проявляется в виде участков Поражение мышечно-скелетной системы
(рис. 5-128) остеолитических поражений различного является результатом отложения амилоида
размера с эндостальным изъязвлением, в костях, синовиальных оболочках и мяг­
симулирующих множественную миелому и ких тканях. Первичный амилоидоз возникает
расположенных преимущественно в прок­ у пациентов старше 40 лет с преобладанием
симальной части плечевой или бедренной
среди мужчин. Он может сопровождаться
костей. Субхондральные отложения ами­
множественной миеломой. Вторичный амилои
лоида могут приводить к аваскулярному
доз сопровождает хронические заболевания
некрозу. Образование субхондральных
кист и эрозий в кисти и запястье, сопро­ почек, ревматоидный артрит, красную вол­
вождаемых периартикулярным или чанку, язвенный колит, хронический сепсис
диффузным остеопорозом, может симу­ и лимфопролиферативные заболевания
лировать ревматоидный артрит, хотя для
амилоидоза более характерны распростра­
ненные узелковые мягкотканные изме­
нения, четко отграниченные кистозные
изменения с окружающим их склерозом
или без такового и сохранение суставной
полости

168
* Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-125. Эозинофильная гра­ Рис. 5-126. Эозинофильная грануле­
нулема. Относительно четко от­ ма. Четко отграниченное, трабеку­
граниченное остеолитическое лярное остеолитическое поражение Рис. 5-127. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена. Крупные,
поражение с неровным краем и в подвздошной кости со склерозиро- четко отграниченные остеолитические поражения в своде
с минимальным эндостальным ванным краем и разрушением корти­ черепа, образующие картину «карты континентов» («гео­
изъязвлением, незначительным кального слоя. графический череп»).
разрастанием кости и начинаю­
щейся периостальной реакцией
по переднему краю на прокси­
мальном участке диафиза луче­
вой кости.

а
Рис. 5-128, а, 6. Амилоидоз (2 случая). Крупное четко отграниченное остеолитическое поражение с эндостальной «изъеденностью» в прок­
симальном участке диафиза бедренной кости у пациента с множественной миеломой (а). Подобное поражение имеет место и у пациента с
хронической почечной недостаточностью (б).

Очаговые поражения костей • 169


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Комментарии
Заболевание Рентгенографические признаки
Бурые опухоли намного чаще сопровож даю т
Бурая опухоль Одиночные или множественные, иног­
первичный, чем вторичны й гиперпарати-
при гиперпарати- да разрастающиеся хорошо или плохо
отграниченные остеолитические участки реоидизм. Другие проявления гиперпара-
реоидизме
поражения костей осевого скелета или тиреоидизма обычно такж е выражены и
(рис. 5-129) включают остеопению, субпериостальную,
конечностей. Эксцентрическое или корти­
кальное расположение не редкость. Часто эндостальную и субхондральную резорбцию
поражает лицевые кости, кости таза, ребра кости, формирование интракортикальны х
и бедренные кости. Они могут подвергать­ каналов, хондрокальциноз и околосуставные
ся некрозу и расплавлению с образованием и сосудистые кальцификаты . С клероз кости
кист или при соответствующем лечении возникает часто при вторичном гиперпара-
(удаление аденомы паращитовидных тиреоидизме
желез) становиться значительно склерози-
рованными _
Гемофилические Центральные (внутрикостные) или экс­ Образование является поздним следствием
псевдоопухоли центрические (субпериостальные), четко интрамедуллярных или периостальных кр о ­
(рис. 5-130 и 5-131) отграниченные остеолитические участки воизлияний, возникая менее чем у 2% боль­
поражения часто сопровождаются непре­ ных гемофилией. Также может быть ясно
рывными или прерывистыми периосталь­ видна гемофилическая артропатия, включая
ными реакциями и значительным мяг­ вязкий выпот в суставе и их контрактуры,
котканным компонентом. Также иногда аваскулярный некроз, особенно головки бед­
отмечается кальцификация, выраженная ренной кости и таранной кости, спонтанные
от минимальной до массивной. Редко переломы и гематомы мягких тканей
более одной кости содержат псевдоопухо­
ли. Преимущественная локализация — таз,
бедренная, большеберцовая кости и кисть
Внутрикостные Одиночное или более кистозное пораже­ Возникают примерно у 5% пациентов с
тофусы ние, часто с частичной кальцификацией, хроническим подагрическим артритом.
при подагре могут обнаруживаться в субхондральных
(рис. 5-132) Внутрикостные отложения уратов с последу­
и более глубоких участках кости, симули­ ющей кальцификацией обычно появляются
руя энхондромы. Крупные внутрикостные из прилежащего сустава, проникают через
кальцификаты могут имитировать костные хрящевую поверхность и распространяются
инфаркты. Эти находки чаще всего видны в прилежащую губчатую кость
в области кистей и стоп. Диагностическое
значение имеют в сочетании с характерны-
ми признаками подагрической артропатии

170
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-129, а, 6. Бурая опухоль при первичном гиперпаратиреоидизме. Множественные четко или нечетко отграниченные остеолитические
очаги, некоторые из них имеют трабекулы, в костях таза (стрелки) и большеберцовой кости. Большая часть поражений большеберцовой
кости — в кортикальном слое по задней поверхности: а — таз; б — большеберцовая кость.

Рис. 5-130. Гемофилическая псевдоопухоль. Рис. 5-131. Гемофилическая псевдоопухоль.


Экспансивное остеолитическое поражение с Крупное экспансивное остеолитическое по­
трабекулами, в большом и малом вертелах, ражение подвздошной кости, окруженное
а также седалищной и лобковой костях, при­ тонким ободком плотной, вновь сформиро­ Рис. 5-132. Внутрикостные тофусы при по­
лежащих к компонентам тотального протеза ванной костной ткани (стрелки) и содержа­ дагре. Соответствующее энхондроме четко
щее центральные кальцификаты. отграниченное остеолитическое поражение с
тазобедренного сустава, установленного мелкими кальцификатами в IV и V пальцах.
двенадцатью годами ранее.

Очаговые поражения костей * 1 7 1


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
Комментарии
Заболевание
Остеонекроз можно разделить на инф аркт
Остеонекроз Ранние признаки не специфичны и вклю­
кости, возникаю щ ий в области метафиза и
(инфаркт кости чают пятнистую остеопению, нечетко
диафиза длинны х трубчатых костей (напри­
и аваскулярный отграниченные остеолитические изме­
мер, бедренной, плечевой и большеберцовой)
некроз) нения или участки остеопении и скле­
чаще, чем в костях туловища, и аваскуляр­
(рис.5-133, 5-134, роза различной степени выраженности.
ный некроз, вовлекающий субкортикальную
5-135 и 5-136) Находки, однако, более характерны на
поздней стадии. На границе диафиза и зону кости. Одиночные костные инф аркты
метафиза они включают серпигинозный часто диагностируют случайно. О стеонекроз
периферический ободок склероза, окру­ может быть идиопатическим (25%) или
жающего продолговатый участок разре­ сопровождать гематологические и ретику-
жения костной ткани. Периостит и каль­ лоэндотелиальные заболевания (например,
цификация матрикса часто сочетаются. серповидноклеточную анемию и болезнь Гэше),
Интрамедуллярные кальцификаты часто коллагенозы (например, красная волчанка),
бывают единственной находкой и обычно травмы (например, субкапитальный перелом
имеют вид скорлупы, тогда как кальци­ бедренной кости), трансплантацию почек,
фикация хрящевого матрикса опухолей алкоголизм, применение глю кокортикои­
склонна к неравномерности, централь­ дов, панкреатит, подагру, лучевую болезнь и
ному расположению и окружена ободком кессонную болезнь. Лучевой остеит (остео­
некальцифицированного опухолевого некроз) проявляется сочетанием остеопении,
матрикса, часто с незначительным про­ остеосклероза и грубого трабекулярного
светлением. Непрерывные периостальные рисунка. Характерны округлые и овальные
реакции и утолщение кортикального слоя рентгенопрозрачные изменения в корти­
могут сочетаться с обоими состояниями, кальном слое длинных трубчатых костей в
но в случае хрящевого опухолевого матрик­ отличие от эндостальной «изъеденности»,
са это указывает на высокодифференциро­ вызываемой рецидивом опухоли. Костные
ванную хондросаркому в большей степени, изменения зависят от дозы облучения (мини
чем на энхондрому. Типичные признаки мальная доза — 300° Гр) и возникают не
остеонекроза в эпифизах: субхондральные ранее чем через год после облучения, когда
кисты со склерозированным краем, ароч­ при сцинтиграфическом исследовании все
ные субхондральные просветления (при­ еще отмечают повышенное накопление.
знак полукруга), субхондральная фраг­
Кальцифицированные внутрикостные гемато­
ментация и в конечном итоге разрушение
суставной поверхности с выраженным мы могут проявляться рентгенографически
склерозом и вторичными дегенеративными подобно кальцифицированным инфарктам
кости
изменениями впораженном суставе

172 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-134. Остеонекроз (инфаркт

Н
Рис. 5-133. Остеонекроз кости). Продолговатый ракови­
(инфаркт кости). Пятнистая нообразный кальцификат в ди­
деминерализация и нечетко стальной части большеберцовой
очерченное остеолитическое кости. Также присутствует зажив­
поражение в дистальной час­ ший перелом дистальной части
ти бедренной кости — наи­ малоберцовой кости и посттрав­
более ранние рентгеногра­ матический остеохондральный
фические признаки при ос­ дефект в медиальной части свода
теонекрозе. таранной кости.

Рис. 5-135. Лучевой остео­


некроз. Распространенный
инфаркт кости, ограниченный
участком облучения,является
диагностическим признаком.
Его проявления: разбросан­
ные кальцификаты в медул­
лярном и неравномерное
утолщение в кортикальном Рис. 5-136. Лучевой остеонекроз. Диспластические остеопеничес-
слоях с многочисленными кие изменения в костях таза с распространенной кальцификацией,
округлыми, продолговатыми многочисленными патологическими переломами и двусторонним
интракортикальными про­ аваскулярным некрозом головок бедренных костей — следствие об­
светлениями. лучения таза в детстве.

Очаговые поражения костей * 1 7 3


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Рентгенографические признаки Комментарии


Заболевание
Остеосклероз и формирование костной В отсутствие соответствующей кли н и ч ес­
Консолиди­
мозоли могут симулировать хронический кой информации заживление перелома,
рующийся,
остеомиелит или остеоидную остеому приводящее к ограниченному разрастанию
или сросшийся,
перелом и «уста­ соответственно. Демонстрация линии и деформации кости, иногда сложно диф ф е­
лостные» перело­ перелома в области ограниченного эллип­ ренцировать от фиброзной дисплазии
мы (рис. 5-137 тического утолщения кортикального слоя
и 5-138) длинных трубчатых костей (в отличие от
округлого или овального интракортикаль-
ного абсцесса или очага) имеет диагности­
ческое значение
Пигментный Субхондральные эрозии, вызванные Моноартикулярные пролиферативные забо­
виллонодулярный некрозом, могут обнаруживаться по краю левания синовиальной оболочки проявляю т­
синовит «тугих» суставов, таких как тазобедрен­ ся внезапно отеком, продолжительной болью
(рис. 5-139) ный, голеностопный и запястный. Их и снижением объема движений, обычно у
вызывают мягкотканные, часто неплот­ взрослых молодого возраста. Характерен
ные, опухолевидные изменения, сформи­ геморрагический (шоколадно-коричневый)
рованные отложениями гемосидерина при выпот в полость сустава в отсутствие травмы
выпоте и пролиферации синовиальной
оболочки. Кальцификаты, остеопороз и
сужение суставной щели обычно отсут­
ствуют. Эрозии от давления в коленном
суставе (чаще всего поражаемый сустав)
редки

«o™^37ir::V or :» ,:rrr r™-«« ««,


кости
брозную
брозную дисплазию. Овальная
,
и осте°бластическим п и с и н ^ Ди? физа бедрен!
тлужной впадины
ой впадины - случайная находкааЛЬНЭЯ КИСТа на'"Тральной п о Г е р Т н о ^ ь Т й в

Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-138. Сросшийся «усталостный» перелом. Ограниченное эллиптической формы утолщение
кортикального слоя на медиальной поверхности проксимальной части диафиза бедренной кости.

Рис. 5-139. Пигментный виллонодулярный синовит. Несколько четко отграничен­


ных дефектов (эрозии от давления) по боковой поверхности шейки и головки бед­
ренной кости, а также вертлужной впадины, где они вызвали реактивный склероз.

Очаговые поражения костей * 1 7 5


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П родолж ение
Рентгенографические признаки Комментарии
Заболевание
Заболевание возможно в любом возрасте, но
Остеомиелит Гематогенный остеомиелит изначально
проявляется в костномозговой полости чаще всего возникает у детей, лиц, страда­
(острый) ющих диабетом и злоупотребляющих нар­
(рис. 5-140, 5-141, очаговым остеопорозом, «изъеденностью»
котическими веществами с внутривенным
5-142) эндоста и остеолизом, вызванными гипе­
ремией, отеком, формированием абсцесса введением. Заболевание возникает гемато­
и разрушением трабекул. Распространение генным путем, распространяясь из источ­
патологического процесса на каналы ника инфекции или путем прямой имплан­
Гаверса и Фолькманна приводит к обра­ тации (пункции, проникающее ранение и
зованию трещин в кортикальном слое послеоперационная инфекция). Пиогенный
с последующей деструкцией и форми­ остеомиелит у детей чаще всего вызывает
рованием субпериостальных абсцессов. Staphylococcus aureus, Streptococci, Escherichia
Периостальная реакция (слоистая или coli и Hemophilus influenzae. У взрослых и лиц,
реже иглообразная) бывает характерной употребляющих наркотики внутривенно,
находкой на этой стадии. Через месяц возбудителями изредка бывают грамотри-
может стать явной секвестрация — цательные микроорганизмы. Туберкулезный
неприкрепленная некротизированная остеомиелит (рис. 5-143 и 5-144) возникает
кортикальная кость, проявляющаяся рен­ чаще всего вторично по отношению к септи­
тгеноплотным костным выростом, окру­ ческому артриту. Поражение позвоночника
женным грануляционной тканью и вновь составляет примерно 50% случаев тубер­
сформированной кортикальной костью кулеза костей. В сравнении с пиогенным
(покров). Отверстие в покрове обознача­ остеомиелитом остеопороз более выражен,
ют термином «клоака». Часто ясно видны тогда как новообразование костной ткани
свищи, ведущие к поверхности кожи. выражено менее. Туберкулезный дактилит
Иногда может быть виден внутрикостный {spina ventosa) (рис. 5-145) относят к кистозно
газ. У младенцев и взрослых распростра­ му разрастанию в коротких трубчатых костях
нение патологического процесса на приле­ кисти и стопы с различной степенью выра­
жащий сустав возникает часто, тогда как у женности периоститом. Кистозный туберкулез
детей (1—16 лет) открытая ростковая плас­ проявляется одиночными или множествен­
тинка представляет собой эффективный ными четко отграниченными остеолити-
барьер для распространения инфекции из ческими очагами без склероза преимуще­
метафиза на эпифиз и сустав соответствен­ ственно в костях периферических отделов
но. Остеомиелит, вызванный инфекционным скелета. Грибковый остеомиелит (рис. 5-146)
процессом прилежащих мягких тканей, обыч­ имеет сходство с туберкулезной инфекцией.
но представлен очаговым остеопорозом, Обычными проявлениями бывают одиноч­
спровоцированным отеком с последующей ные или множественные остеолитические
эрозией кортикального слоя. Другим менее поражения с обособленным краем, слабовы-
распространенным первоначальным при­ раженным склерозом окружающих тканей и
знаком является периостит. В результате
маловыраженной или отсутствующей перио­
может происходить разрушение кортикаль­ стальной реакцией
ного слоя и инфицирование костного мозга
с образованием абсцесса

176 . Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-140. Острый остеомиелит. Неодно­
родная демиелинизация и начинающееся
формирование «изъеденности» эндоста,
трещины в кортикальном слое (наконеч­
ники стрелок) и слоистая периостальная
реакция (стрелка) в теле лучевой кости,
представляющие самые ранние рентге­
нографические проявления острого гема­
тогенного остеомиелита.

Рис. 5-141, а, 6. Остеомиелит. Распространенное остеолитическое поражение в


теле плечевой кости (а) с образованием трещин кортикального слоя и начина­
ющимся формированием крупного костного секвестра в центре. Годом позже
распространенное поражение со значительным формированием новой костной
ткани (б). В зоне поражения эндостальное изъязвление и секвестрированный
костный фрагмент (наконечники стрелок).

Рис. 5-142. Остеомиелит при диабетической стопе. Кроме проявлений диабетической невропа­
тии в I и V пальцах, остеолитическая деструкция II пальца, включая головку II плюсневой кости.
Вызванна остеомиелитом, источником которого является инфицированная невропатическая
язва на коже II пальца, помеченная металлической меткой.

Очаговые поражения костей * 1 7 7


Рис. 5-143. Туберкулезный остеомиелит. Крупное многокамерное остеолитическое
поражение без выраженного реактивного склероза в крыше вертлужной впадины и
прилежащем участке подвздошной кости. Наиболее вероятным источником инфек­
ции является тазобедренный сустав, где признаки туберкулезного артрита, включая
сужение суставной щели и ранние эрозивные изменения в головке бедренной кости.

Рис. 5-144. Туберкулезный спон­


дилит. Эрозивное поражение
по передненижней поверхности
V поясничного позвонка в со­
четании со значительным су­
жением межпозвонкового про­
странства между V поясничным
и I крестцовым позвонками.
Рис. 5-146. Грибковый остеомие­
лит (кокцидиомикоз). Одиночное
(spina ventosa). Значительное в остеолитическое поражение с
образное расширение I пястной прерывистым краем и слабовы-
инфильтрирующим остеолит раженным склерозом окружаю­
компонентом. щих тканей в области локтевого
отростка.
178 * лУчевая диагностика заболеваний костей и суставов
Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии


Абсцесс Броди Обычно одиночные остеолитические, Подострый пиогенный остеомиелит (вяло­
(рис. 5-147 и 5-148) часто продолговатой формы поражения со текущая инфекция обычно стафилокок­
склерозированным краем, обычно в мета- ковая), часто возникает у детей, у которых
физах длинных трубчатых костей. Реже поражение обычно локализуется в прокси­
локализуется в эпифизах, диафизах, плос­ мальном или дистальном метафизе боль­
ких костях и костях неправильной формы шеберцовой кости и иногда соединяется с
(например, запястья и предплюсны). ростковой пластинкой извилистым каналом
Типично округлое, четко отграниченное Гистологически центральное скопление
остеолитическое образование в эпифизе. гнойной или слизеобразной жидкости окру­
В диафизе абсцесс может быть обнаружен жено воспалительной грануляционной тка­
в центре, субкортикально или в кортикаль­ нью и эбурнеацией губчатой кости. Иногда
ном слое. В кортикальном слое абсцесс поражение в центре может содержать сек­
окружен периостальной новообразованной вестр
костной тканью, симулирующей остеоид­
ную остеому или «усталостный» перелом

Рис. 5-147. Абсцесс Броди. Многокамерное остеолитическое пораже­ Рис. 5-148. Абсцесс Броди. Продолговатое остеолитичес­
ние со склерозированным краем в проксимальном метафизе боль­ кое поражение в дистальной части большеберцовой кости,
шеберцовой кости. Поражение по своему верхнемедиальному краю окруженное склеротически измененными тканями и мини­
соединяется с ростковой зоной остеолитическим дефектом (канал). мально выраженным периоститом.

Очаговые поражения костей « 1 7 9


5-10. Ограниченные костные поражения. П р о д о л ж е н и е
Таблица
Комментарии
Рентгенографические признаки
Заболевание
Приобретенный сифилис на поздних стадиях
Характерна утолщенная неровная скле-
Остеомиелит имеет сходство с остеомиелитом. Х арактерно
(хронический) розированная кость с участками просвет­
утолщение и склерозирование д линны х
ления и распространенным периосталь­
(рис. 5-149) трубчатых костей, вызванное эндостальны м
ным новообразованием костной ткани.
и периостальным формированием новой
Признаки остающейся активности или
костной ткани, и нечетко отграниченны е
реактивации: изменение по сравнению
остеолитические поражения (формирование
с предыдущим снимком, нечетко отгра­
гумм). Хронический рецидивирующий многооча­
ниченные участки остеолиза, слоистая
периостальная реакция с истончением, говый остеомиелит, хронический симметричный
нечетко отграниченные костные выросты плазмоклеточный остеомиелит (рис. 5-150)
и секвестры, свищи или абсцессы в мягких чаще всего возникает у детей, характеризу­
тканях. Склерозирующий остеомиелит Гарре ется длительным клиническим течением и
(рис. 5-151) — слабовыраженная инфекция часто симметричным вовлечением медиаль­
без гнойного отделяемого, представлен­ ных концов ключиц и метафизов длинны х
ная очаговым или округлым утолщением трубчатых костей в сочетании с остеоли­
кортикального слоя и склерозом нижней зом и остеосклерозом и распространенной
челюсти (чаще всего) или диафиза длин­ периостальной реакцией и формированием
ных трубчатых костей. При последней новой костной ткани. Синдром СЛПЮ (сино­
локализации при дифференциальной диа­ вит, пустуллез, акне, гиперостоз, остеит)
гностике должны рассматриваться остео­ может быть сопутствующим состоянием.
идная остеома, «усталостный» перелом и Эпидермоидная карцинома возникает в 1%
болезнь Риббинга (наследственный множест­ случаев остеомиелита в месте хронически
венный диафизарный склероз с типичным дренирующегося свища и ясно видна как
асимметричным распределением) увеличенное опухолевидное образование
мягких тканей, разъедающее пораженную
остеомиелитом кость
Болезнь Горхэма Характерен прогрессирующий, часто Возникает спорадически в любом возрасте
(болезнь исче­ массивный остеолиз без признаков реге­ без предрасположенности к поражению
зающей кости) нерации (отсутствуют периостальные или определенного пола, но обычно диагно­
(рис. 5-152) остеосклеротические реакции), распро­ стируют у лиц в возрасте младше 40 лет.
страняющийся через суставы или меж­ Гистологически выявляют незлокачест­
позвоночные пространства. Хотя может венную пролиферацию ангиоматозной и
поражаться любая кость, преимуществен­
фиброзной ткани. Другие остеолитические
но локализуется в области тазобедренного
синдромы, диагностируемые в младенчес­
и локтевого сустава. Типично коническое
ком или детском возрасте: акроостеолиз
сужение или «заострение» длинных труб­
Хайда и Чейни, Джозефа или Шинца, запяст­
чатых костей в месте остеолиза. В области
таза следует различать артропатию тазо­ но-предплюсневой остеолиз (наследственный
бедренного сустава с быстрой деструкцией, или сопровождающий нефропатию), болезнь
представленную разрушением в первую Фарбера (локтевой, запястный, коленный и
очередь головки бедренной кости. Данное голеностопный суставы) и синдром Винчестера
состояние может быть идиопатическим, (в области запястья и предплюсны, а также
локтевого сустава)
может представлять редкую агрессив­
ную форму остеоартрита, остеонекроза,
БОКГПК или возникать после внутри-
суставной инъекции глюкокортикоидов.
Очаговая недостаточность проксимального
конца бедренной кости (рис. 5-153) характе­
ризуется частичным отсутствием прокси­
мальной части бедренной кости, которую
диагностируют у младенцев

180
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-150. Хронический рециди­
вирующий многоочаговый остео­
миелит. Утолщенный и склеро- Рис. 5-151. Склерозирующий ос­
Рис. 5-149. Хронический остео­ зированный дистальный участок теомиелит Гарре. Циркулярное
миелит. Утолщенный склерози- большеберцовой кости с несколь­ утолщение кортикального слоя
рованный дистальный участок кими медуллярными и кортикаль­ и склероз диафиза большебер­
диафиза плечевой кости, содер­ ными остеолитическими очагами. цовой кости.
жащий несколько просветлений.

Рис. 5-153. Очаговая недостаточность


Рис. 5-152. Болезнь Горхэма (болезнь исчезающей кости). Полный проксимального конца бедренной кости.
остеолиз проксимальной части левой бедренной кости, начинаю­ Диспластические изменения вертлужной
щийся остеолиз левой вертлужной впадины без периостальной ре­ впадины и отсутствие проксимального кон­
акции и реактивного склероза. ца бедренной кости.

Очаговые поражения костей * 1 8 1


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Продолжение
Комментарии
Заболевание Рентгенографические признаки
Различной степени вы раж енности д оброка­
Фиброматоз Одиночные или множественные мягко­
чественная, но часто агрессивная ф иброзная
(рис. 5-154) тканные опухолевидные изменения с эро­
пролиферация, возникаю щ ая как у детей,
зией прилежащей костной ткани или остео-
так и у взрослых в виде опухолеподобного
литическими очагами. Кортикальный
мягкотканного изменения. П оражение п ри ­
гиперостоз может сочетаться с поражением
лежащей костной ткани нередко при младен-
кости
ческой форме заболевания
Симметричные и медленно прогрессирую Редкое наследственное заболевание ж ировой
Мембранозная
щие остеолитические изменения обнару­ ткани, поражающее преимущ ественно кости
липодистрофия
живают в костях запястья и предплюсны, и головной мозг. П роявляется обы чно в воз­
(поликистозная
липомембраноз­ а также концах длинных и коротких труб­ расте 20—30 лет болезненностью в костях и
ная остеодиспла­ чатых костей. В итоге может возникать суставах, в последующем развивается пресе-
зия) (рис. 5-155) деформация костей из-за патологических нильная деменция
переломов
Болезнь Педжета Монооссальное или чаще полиоссальное Обычно заболевание среднего и пожилого
(деформирующий асимметричное поражение с преимуще­ возраста, которое часто диагностирую т как
остеит) ственным вовлечением таза, бедренной случайную находку на рентгенограммах,
(рис. 5-156, 5-157, и большеберцовой костей, позвоночни­ выполняемых по другому поводу. 10% паци­
5-158,5-159,5-160, ка, черепа, лопатки и плечевой кости. ентов старше 80 лет, крайне мало пациентов
5-161 и 5-162) Характер поражения варьирует от чисто младше 40 лет. Лабораторные признаки: уве­
остеолитического [например, очаговый личение активности щелочной фосфатазы и
остеопороз свода черепа и V-образные концентрации гидроксипролина в сыворотке
или в виде языков пламени («пламенные») крови, а также аномально высокая концент­
дефекты в диафизах длинных трубчатых рация гидроксипролина в моче. Показатель
костей] до чисто остеосклеротических значения активности кислой фосфатазы
(например, «позвонок из слоновой кости»). сыворотки крови в норме. Неопластическое
Самое частое проявление — смешанная поражение при болезни Педжета включает
картина (например, позвонки в виде «кар­ саркоматозную дегенерацию, гиганток­
тинной рамы» и «ватный» вид черепа), леточные опухоли, аневризматические
которая обычно сопровождается разра­ костные кисты и совмещение метастазов,
станием кости, утолщением кортикального множественные миеломы и лимфомы.
слоя и грубым трабекулярным рисунком. Саркоматозная дегенерация возникает при­
В длинных трубчатых костях характерно мерно у 1% пациентов, обычно старше 55 лет.
прогрессирование болезни от эпифиза
Преимущественно остеолитические остео­
к диафизу. Размягчение костной ткани
саркомы (60%), злокачественные фиброзные
может привести к деформации длинных
трубчатых костей, выпячиванию вертлуж­ гистиоцитомы/фибросаркомы (25%) и хонд­
ной впадины, двояковогнутой компрессии росаркомы (10%) являются наиболее распро­
замыкательных пластинок позвонков и страненными опухолями, обнаруживаемыми
базилярной инвагинации. Осложнения: при саркоматозной дегенерации
«усталостные» кортикальные переломы
(одиночные или множественные горизон­
тальные линии просветления на выпуклой
поверхности деформированной кости —
боковая поверхность шейки и диафиза
бедренной кости, передняя поверхность
большеберцовой кости), поперечные пато­
логические переломы и саркоматозная
дегенерация

182
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-154. Фиброматоз. Остеолитические изменения с Рис. 5-155. Мембранозная липо-
патологическими переломами дистальной части боль­ дистрофия. Четко отграниченные
шеберцовой и малоберцовой кости при агрессивной кистозные изменения в костях
младенческой форме болезни. запястья.

Рис. 5-157. Болезнь Педжета. Смешанные остеолитичес­


кая и остеосклеротическая формы поражения дисталь­
Рис. 5-156. Болезнь Педжета. Смешанные остеолитическая и ос- ной части бедренной и проксимальной части больше­
теосклеротическая формы изменений проксимальной части бед­ берцовой кости. Признаки включают расширение кости,
ренной кости и таза, а также преимущественно остеолитическая наличие грубых трабекул, утолщение кортикального
Форма поражения с V-образным или «пламенным» дефектом слоя, деформации с изгибом по длинной оси кости и
(стрелки) диафиза бедренной кости. псевдоартроз дистальной части бедренной кости.

Очаговые поражения костей * 1 8 3


Рис. 5-158.Болезнь Педжета. Склерозированные структуры осно­
вания черепа, утолщение свода (особенно внутренних пластинок
лобной и височной костей) и множественные склеротические очаги
(«курчавые волосы») являются определяющими диагноз.

Рис. 5-159. Болезнь Педжета. Увеличенное тело III поясничного по­


звонка с грубой вертикальной исчерченностью и склерозированны- Рис. 5-160. Болезнь Педжета. Незначительно увеличенный
ми краями (позвонок в виде «рамки для картины»). IV поясничный позвонок (картина «слоновой кости»).

184 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 5-161.Аневризматическая костная киста при болезни Педжета. Четко отграниченное пора­
жение в кортикальном слое (стрелка) со склерозированным краем по передней поверхности ди­
стального участка бедренной кости с характерными признаками болезни Педжета.

Рис. 5-162. Остеосаркома при болезни Педжета. Огромная, частично оссифицирован­


ная мягкотканная опухоль, исходящая из разрушенной проксимальной части диафиза
бедренной кости вокруг области гемиартропластики. Характерные признаки болезни
Педжета представлены в правой половине таза и бедренной кости.

Очаговые поражения костей 185


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. П р одолж ение

Заболевание Рентгенографические признаки Комментарии


Одиночные или множественные, часто незна­ Обычно диагностируют в возрасте до 30 лет.
Фиброзная
дисплазия чительно расширенные прозрачные измене­ При синдроме Мак-Куина—Олбрайта полиос-
(рис. 5-163, 5-164, ния, которые могут иметь замутненный вид сальную форму сопровождают преждевре­
5-165 и 5-166) (картина «матового стекла»). Матрикс также менное половое развитие у женщ ин и пятна
может быть однородно плотным, частично цвета кофе с молоком. ДД: нейрофиброматоз,
кальцифицированным или оссифицирован­ при котором контуры кости более неровные,
ным или с толстыми полосами уплотнения. а пятна цвета кофе с молоком более темные,
Криволинейный склерозированный край часто сопровождается подобными изменени­
может окружать остеолитические образова­ ями костей. Оссифицирующиеся фибромы тесно
ния. Монооссальная форма (75%) часто пора­ связаны с фиброзной дисплазией и возни­
жает ребра, бедренную, большеберцовую и кают в лицевых костях (особенно нижней
плечевую кости, а также нижнюю челюсть, челюсти) и трубчатых костях (особенно перед­
тогда как полиоссальная форма (25%) часто ней поверхности большеберцовой кости).
вовлекает череп и кости лица, таз, позво­ При последней локализации их обычно рас­
ночник и кости пояса верхней конечности, сматривают как остеофиброзную дисплазию
за исключением длинных трубчатых костей. (рис. 5-167)
Полиоссальная фиброзная дисплазия может
быть односторонней или двусторонней и
поражать несколько костей одной конечности
или обе конечности. Одиночные изменения в
длинных трубчатых костях располагаются в
диафизах или реже в метафизах. Деформации
с искривлением по оси кости часто возника-
ют при полиоссальной форме

Рис. 5-164. Фиброзная дис­


плазия. Слабо экспансивное,
разделенное перегородками
Рис. 5-163. Фибро
остеолитическое поражение в
плазия. Слабо экс!
дистальной части плечевой кос­
неоднородное i
ти. Склеротическое расширение
матовой плотност
симальной части в проксимальной части лок­
кости с частично тевой кости. Остеолитические
рованным краем. изменения с эндостальным
изъязвлением в средней части
диафиза локтевой кости.
186 • Лучевая диагностика заболеваний костей и сус
Рис. 5-165, а, 6. Полиоссальная фиброзная дисплазия. Распространенные смешанные остеолитические и остеобластические изменения. В че­
репе (а) поражены придаточные пазухи носа, основание и свод. Значительное расширение диплоического пространства и расширение преиму­
щественно наружной пластинки в теменно-затылочной области. «Затуманенные» остеолитические трабекулярные изменения (картина «мато­
вого стекла») в подвздошной и проксимальной части бедренной кости (б). Незначительное расширение кости и начинающаяся деформация с
искривлением по оси в шейке бедренной кости и межвертельной области.

Рис. 5-166. Фиброзная дисплазия. Распростра­ Рис. 5-167. Остеофиброзная дисплазия.


ненные смешанные остеолитические и остео­ Экспансивные многокамерные остеолити­
бластические изменения с поражением трабекул ческие поражения по передней поверхно­
и наличием кальцификатов в подвздошной кости сти кортикального слоя диафиза неравно­
и области тазобедренного сустава. Деформация в мерно утолщенной большеберцовой кости.
виде c o xa va ra («посох пастуха»). Сросшийся псевдоперелом (стрелка).

Очаговые поражения костей * 1 8 7


Таблица 5-10. Ограниченные костные поражения. Окончание

Рентгенографические признаки Комментарии


Заболевание
Костный саркоидоз обы чно сопровож дается
Саркоидоз
Самые обычные проявления — одиночные
или множественные образования с грубым пораж ениями кожных покровов или легких
(рис. 5-168)
или плетеным рисунком, который может
сопровождаться эндостальным изъяз­
влением или разрушением кортикального
слоя без периостальной реакции. Чисто
остеолитические («перфорирующие»)
кистозные изменения, остеосклеротичес-
кие очаги возникают реже. Кисть — пре­
обладающее место поражения, в ней также
могут присутствовать акросклероз и акро-
остеолиз
Гранулема вокруг Обычно проявляется изъязвляющими Реакция на инородное тело (компоненты
инородного тела остеолитическими изменениями вокруг протеза), как, например, полим етилм етакри-
(рис. 5-169, 5-170 протеза со склеротическими краями или латный цемент, полиэтилен и силикон. Редко
и 5-171) без таковых. В крупных расширяющихся обнаруживают гранулему внутрикостного
образованиях могут образовываться тра­ инородного тела, которая не сопровождает
бекулы и в конечном итоге разрушаться протезирование сустава или возникает вок­
кортикальный слой без соответствующей руг инородного тела, случайно внедрившего-
периостальной реакции ся по каким-либо другим причинам

188 . Лучевая „ „ „ ° “ “ 6“ пераостальчо* реа.


Учевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 5-169. Гранулемы инородных тел. Экспансивное Рис. 5-170. Гранулемы инородных тел. Агрессивное остеолити-
трабекулярное поражение со склерозированным краем ческое поражение с истонченными трабекулами и разрушением
в проксимальной части диафиза бедренной кости, ох­ кортикального слоя окружает подвижный бедренный компонент
ватывающее бедренный компонент тотального протеза смещенного тотального протеза тазобедренного сустава. Подобное
тазобедренного сустава. Подобные мелкие вторичные вторичное поражение с разрастанием кости, но без разрушения
поражения и несколько ниже вертлужного компонента. кортикального слоя, вокруг подвижного вертлужного компонента.

Рис. 5-171. Гранулема инородного тела. Продолговатое эксцентрическое поражение со склерози­


рованным краем, похожее на неоссифицирующуюся фиброму, по задней поверхности дисталь­
ного метафиза бедренной кости (стрелки). В анамнезе нет упоминания о случайном внедрении
инородного тела.
Хондрокальциноз и к а л ь ц и ф и к а ты п ер и ар ти к у -
При заболеваниях суставов возникает множество лярны х м ягких ткан ей .
рентгенологических изменений. О днако в отдель­ и зм е н е н и я п ар аар ти -
Выпот в полости сустава и
ности ни один рентгенологический симптом не
кулярных м ягких ткан ей .
имеет диагностического значения для конкрет­
ных заболеваний суставов, поскольку при м но­
гих состояниях возникают сходные изменения.
Поставить точный диагноз можно, рассматривая Моноартикулярный артрит
всю совокупность рентгенологических изм ене­
Таблица 6-1. Моноартикулярные заболевания
ний, вместе с соответствующими клиническими
и лабораторными показателями. Время и после­ Инфекционный артрит: пиогенный, туберкулез-
довательность возникновения наблюдаемых ар- ный, грибковый______ _____ ___________________
тритических изменений в соответствии с ходом Подагра___________ _______________ ____________
развития заболевания также могут дать важную Болезнь отложений гидроксиапатитов (HADD)
информацию для точного диагноза. Например, Травматический артрит____________________
быстро прогрессирующий деструктивный ар­ Вторичный остеоартрит_______________________
тритический процесс, поражающий один сустав,
Аваскулярный некроз (остеонекроз)____________
фактически является диагностическим признаком
Пигментный виллонодулярный синовит________
септического (пиогенного) артрита. Определен­
ные заболевания, например ревматоидный артрит, Синовиальный остеохондроматоз______________
демонстрируют рентгенологические проявления Рассекающий остеохондрит____________________
на относительно ранней стадии. При других ар­ /ЦЛ и р и ц с с с С Н и р Д Ж С Н И С М U A H U IU

тритах, например подагре, рентгенографические сустава часто обнаруж иваю т п ри и н ф ек ц и о н н о м


изменения возникают только на поздней стадии артрите, подагре, вторичном остеоартрите и аваску-
их клинического течения. лярном некрозе. П ри пиоген н ом и туберкулезном
Надлежащий анализ рентгенографической кар­ артритах сужение суставной щ ели, вы пот в полос­
тины любой артропатии следует выполнять в соот­ ти сустава и периартикулярны й остеоп ороз бывают
ветствии со следующими критериями. характерными проявлениям и на р ан н ей стадии с п о­
• Число пораженных суставов (моноартикуляр- следующей плохо определяемой деструкцией кост­
ный или пол партикулярный).
ной ткани. П оскольку периартикулярны й склероз
• Характер изменений пораженных суставов.
и уменьшение суставной полости не возникаю т
• Ширина суставной щели.
при подагре, остеоартрите и аваскулярном некрозе,
• Разрушение суставных поверхностей.
• Субхондральные кисты. каждый случай м оноартикулярного пораж ения, в
котором присутствуют эти два рентгенограф ичес­
Фрагментация субхондральной поверхности
кости и свободные внутрисуставные тела. ких признака, следует рассматривать как и н ф екц и ­
онное заболевание до тех пор, пока не доказано об­
Реактивные (продуктивные) изменения костной
ткани (субхондральный склероз, остеофиты, эн- ратное. розии костной ткани и кисты при подагре
тезопатия, периостит). четко отграничены в отличие от плохо очерченной
Остеопороз (периартикулярный или генерали- костной деструкции при и нф екци он ном артрите.
зованный). Вторичный по отнош ению к травме остеоартрит
Деформации суставов. иногда сложно отличить от подагры при поражении
мелких суставов без соответствующего анамнеза за­
190 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
болевания и лабораторных данных, поскольку эро­ грудины) и места прикреплений связок в области
зии костной ткани могут симулировать посттравма­ таза, бедренной и пяточной костей, часто асим ­
тические дефекты. Аваскулярный некроз на ранней метрично. Д анны й диагноз дополнительно под­
стадии представлен нормальной рентгенографичес­ тверждают отсутствие остеопороза, наличие про­
кой картиной. Возникающие затем неоднородное лиф ерации костной ткани и внутрисуставное срас­
просветление и участки склероза могут быть видны тание костей, а также вовлечение позвоночника и
на одной стороне сустава в субхондральной зоне крестцово-подвздош ных суставов. П одагрическая
кости с последующим появлением характерного артропатия характеризуется асимметричным пора­
арочного субхондрального просветления (признак жением скелета конечностей, эксцентрическими
полумесяца) и в итоге фрагментации и разрушения костными эрозиями, пролиферацией костной тка­
пораженной кости. ни, сохранением суставной полости и отсутствием
остеопороза. При Б О К Д П К кальциф икаты суста­
вов и околосуставных тканей сочетаются с сужени­
Полиартикулярный артрит ем суставной полости, эбурнеацией, образованием
кист, фрагментацией и разрушением кости. Н а­
Таблица 6-2. Полиартикулярные заболевания личие выраженного ф ормирования остеофитов и
полное отсутствие как внутрисуставных, так и вне-
Остеоартрит____________________________________
суставных кальцификатов отличает остеоартрит от
Эрозивный остеоартрит__________________________
БО КДП К. Другие рентгенографические признаки
I Ревматоидный артрит___________________________
этих двух заболеваний крайне похожи, хотя фраг­
Псориатический артрит__________________________ ментация и разрушение кости реже возникает при
I Синдром Рейтера_______________________________ остеоартрите. Невропатическая остеоартропатия
| Анкилозирующий спондилит____________________ на ранней стадии может иметь сходство с остеоарт­
Подагра_______________________________________ ритом и БО КДП К, но на более поздней стадии рас­
Болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофос- пространенный склероз, сопровождаемый фраг­
фата кальция (БОКДПК)________________________ ментацией суставов, переломами и подвывихами/
Гемохроматоз__________________________________ вывихами, фактически определяет диагноз.
Охроноз_______________________________________
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз________
Гемофилия____________________________________ Характер распределения поражения
Акромегалия___________________________________ при полиартикулярных заболеваниях
Артрит Жакку_________________________________
Системная красная волчанка____________________
суставов (табл. 6-3)
Склеродермия_________________________________
Множественная эпифизарная дисплазия__________ Симметричное поражение суставов типично для
ревматоидного артрита, первичного остеоартри­
Ревматоидный артрит, серонегативная спонди- та, БОКДПК и невропатической артропатии, тог­
лоартропатия (псориатический артрит, синдром да как асимметричное распределение пораженных
Рейтера, анкилозирующий спондилит и энтеро- суставов свидетельствует в пользу диагнозов серо­
патическая артропатия), подагра, БОКДПК, ос­ негативной спондилоартропатии, вторичного остео­
теоартрит и невропатическая артропатия — самые артрита и подагры.
обычные полиартикулярные поражения суставов. В кисти неэрозивные артритические изменения,
Для ревматоидного артрита характерно симмет­ вовлекающие дистальные межфаланговые суставы,
ричное поражение суставов с концентрическим су­ указывают на остеоартрит, тогда как эрозивные ар­
жением суставной щели, эрозиями, остеопорозом тритические изменения в дистальных межфаланго­
и веретеновидным опуханием мягких тканей. Для вых суставах часто возникают при псориатическом
серонегативной спондилоартропатии характерен артрите, эрозивном остеоартрите и подагре. Во­
эрозивный артритический процесс, вовлекающий влечение проксимальных межфаланговых суставов
как диартрозы, так и синхондрозы с синдесмозами часто происходит при ревматоидном артрите и всех
(например, лобковый симфиз и суставы рукоятки вышеуказанных состояниях, поражающих дисталь-

Заболевания суставов * 1 9 1
Таблица 6-3. Характер распределения при полиартику-
Таблица 6-3. Характер распределения при полиартику- лярных заболеваниях. Окончание ______________
лярных
j m ( j n D i A заболеваниях
----- ________________ ______
Тип Заболевания
Тип Заболевания попажения
поражения Первый Остеоартрит
ТТтггтППОН- Пеовичный остеоартрит Ревматоидный артрит
пястно-
нее симмет- Эрозивный остеоартрит фаланговый Подагра ------------------
ричное Ревматоидный артрит 1 сустав Системная красная волчанка
Анкилозирующий спондилит
Обптий Ревматоидный а р т р и т ______ _______
■ БОКДПК _________ _
пястно- Подагра
Гемохроматоз запястный
Охроноз сустав
Мультицентрический ретикулоги- Средне- Остеоартрит (ладьевидно-трапецио-
стиоцитоз запястный трапециевидный сустав)
Невропатическая сустав Ревматоидный артрит (включая трех-
остеоартропатия гранно-гороховидный сустав)
Гемофилия Подагра
Акромегалия БОКДПК (ладьевидно-трапецио-тра-
Артрит Жакку пециевидный сустав)
Системная красная волчанка Лучезапяст- Вторичный остеоартрит
Склеродермия ный сустав Ревматоидный артрит
Множественная эпифизарная Подагра
дисплазия БОКДПК
Асиммет- Вторичный остеоартрит Гемохроматоз
ричное Псориатический артрит
Дистальный Ревматоидный артрит
Синдром Рейтера лучелокте- Подагра
Подагра вой сустав Склеродермия
Дистальные Остеоартрит
межфалан- Эрозивный остеоартрит ные межфаланговые суставы. Б О К Д П К не поража­
говые суста­ Псориатический артрит ет межфаланговые суставы, но обладает предраспо­
вы (кисть)
Подагра ложенностью к поражению второго и третьего пяст­
Мультицентрический но-фаланговых суставов и лучезапястного сустава.
ретикулогистиоцитоз Вовлечение пястно-фаланговых суставов часто
Склеродермия происходит при ревматоидном и псориатическом
Прокси- Остеоартрит артритах, но эти суставы обычно сохранны как при
мальные Эрозивный остеоартрит первичном, так и эрозивном остеоартрите.
межфалан- Ревматоидный артрит В области запястья эрозивные артритические
говые суета
Псориатический артрит изменения без преимущественной локализации
вы (кисть)
Подагра очень часты при ревматоидном артрите и подагре
Мультицентрический ретикулоги- и реже возникают при псориатической артропатии.
стиоцитоз Как первичный остеоартрит, так и Б О К Д П К имеют
Склеродермия предрасположенность к поражению первого запяст­
Пястно- Вторичный остеоартрит но-пястного сустава и сустава между ладьевидной,
фаланговые Ревматоидный артрит трапециевидной и костью-трапецией.
Подагра В области стопы первичный остеоартрит ти­
БОКДПК пично локализуется в первом плюснефаланговом
Гемохроматоз суставе (ригидность I пальца), где он может соче­
Артрит Жакку таться с вальгусной деформацией, и в первом пред­
Системная красная волчанка плюсне-плюсневом суставе. Ревматоидный артрит
часто поражает межфаланговые суставы большого

192 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


пальца, плюснефаланговые и предплюсне-плюс­ жилия и подошвенного апоневроза (рис. 6-2). Эро­
невые суставы, таранно-ладьевидный и задний зии в этих местах, а также возле позадипяточной
подтаранный суставы. Серонегативные артропатии сумки не являются преобладающими рентгеногра­
могут поражать любой сустав стопы, но наиболее фическими признаками при данных заболеваниях.
тяжелые изменения часто возникают в плюснефа- При остеоартрите четко различимые и располо­
ланговых суставах и межфаланговых суставах боль­ женные на типичном широком основании пяточ­
шого пальца. Подагра имеет предрасположенность ные шпоры обнаруживают у места прикрепления
к поражению первого плюснефалангового сустава и сухожилия к кости. Подобные костные разрастания
в меньшей степени межфалангового сустава I паль­ сопровождают акромегалию, ДИСГ и БОКДПК
ца, плюснефаланговых суставов II—V пальцев и (рис. 6-3). При последнем заболевании также могут
предплюсне-плюсневых суставов, хотя может пора­ присутствовать линейные кальцифицированные
жаться любой сустав переднего или среднего отдела отложения в ахилловом сухожилии и подошвенной
стопы. Невропатическая артропатия при диабете фасции. При подагре тофусы в ахилловом сухожи­
может вовлекать плюснефаланговые суставы и все лии и около него могут приводить к эрозии вблизи
суставы среднего и заднего отдела стопы. прикрепления сухожилия к пяточной кости.
Артритическое поражение пяточной кости В коленном суставе двустороннее и симмет­
чаще всего наблюдается в местах прикрепления ричное вовлечение всех трех отделов (медиаль­
ахиллова сухожилия позади и подошвенного апо­ ного и латерального бедренно-большеберцового
невроза (фасции) снизу, а также по задневерхней и надколенниково-бедренного) со значительным
поверхности пяточной кости, примыкающей к по-
задипяточной сумке. Позадипяточный бурсит при
ревматоидном артрите приводит к односторонне­
му или двустороннему изъязвлению в этом месте.
Местный позадипяточный бурсит, не связанный с
системным артритическим процессом, обозначают
термином синдром Х аглунда (рис. 6-1). Заболевание
усугубляется выступающими костными выроста­
ми по задневерхней поверхности пяточной кости
(деформация Хаглунда). Отличительный признак
серонегативных спондилоартропатий — ворсин­
чатый периостит по задней и нижней поверхности
пяточной кости и шпоры на широком основании
(энтезофиты) в месте прикрепления ахиллова сухо- Рис. 6-2. Воспалительная шпора пяточной кости (энтезофит).
Подошвенная шпора пяточной кости на широком основании в со­
четании с ворсинчатым периоститом по задней и нижней поверхно­
стям пяточной кости (синдром Рейтера).

Рис. 6-1. Синдром Хаглунда. Распространенные эрозивные изме­ Рис. 6-3. Дегенеративные пяточные шпоры (энтезофиты). Позади
нения на задневерхней поверхности пяточной кости сочетаются с места прикрепления ахиллова сухожилия и книзу от подошвенного
формированием новой костной ткани и ограниченным мягкоткан­ апоневроза (акромегалия) видны две ясно различимые пяточные
ным образованием, вторичным по отношению к позадипяточному шпоры, образованные губчатой костной тканью, ограниченной кор­
бурситу. тикальным слоем.

Заболевания суставов * 1 9 3
главной полости, остеопорозом и эро-
СУш т \ фактически позволяет установить диагноз
ревматоидного артрита. Трехкомпонентное пора-
жение также может обнаруживаться при серонега
тивных спондилоартропатиях, но поражение чаше
асимметричное и менее тяжелое, чем при ревма­
тоидном артрите, а периостальное формирование
новой костной ткани может быть резко выражен­
ным. При остеоартрите типично более тяжелое
поражение медиального отдела, часто приводящее
к варусной деформации. Может сопровождаться
существенными дегенеративными изменениями
в надколенниково-бедренном суставе. Распреде­
ление по отделам БОКДПК в коленном суставе
подобно таковому при остеоартрите, но при этом
•ис 6-4 Круговое сужение суставной полости. Концентрическо!
отсутствует предрасположенность к поражению аксиальное) сужение суставной полости, сопровождаемое мелким 1
медиального отдела, а также более выражен хонд- уставными эрозиями, распространенной ворсинчатой энтезопати-
рокальциноз и быстрее прогрессирует артритичес­ й вдоль седалищной кости и большого вертела и сращением крест-
юво-подвздошных суставов. Также присутствует слабовыраженное
кий процесс, включающий деструкцию и фрагмен­ __________ _________ __ пм п п э п и ш и /я и км п п Я И П V f O l 1 1И Й С П О Н Д И Л И Т ).
тацию кости, что благоприятствует первому из двух
диагнозов. Изолированная дегенеративноподобная
артропатия надколенниково-бедренного сустава при псориатическом артрите и синдроме Рейтера
также должна усиливать опасения в отношении имеет сходные признаки с анкилозирующим спон­
БОКДПК. Невропатическая артропатия характери­ дилитом, но встречается нечасто. При БОКДПК
зуется дезорганизацией одной или обеих составля­ одностороннее или двустороннее концентричес­
ющих коленного сустава, включая подвывих, фраг­ кое сужение суставной полости сопровождается
ментацию и распространенный склероз. склерозом, формированием остеофитов, кист и в
В тазобедренном суставе для дифференциаль­ итоге фрагментацией головки бедренной кости.
ной диагностики различных заболеваний суставов Выявление хондрокальциноза в вертлужной губе и
может быть использован характер сужения сустав­ лобковом симфизе является дополнительным под­
ной полости. Круговое (аксиальное или концен­ тверждением диагноза БОКДПК. Даже в случаях с
трическое) сужение суставной полости приводит болезнью на далеко зашедшей стадии остеонекроз
i
к миграции головки бедренной кости в аксиаль­ (аваскулярный некроз) головки бедренной кости с
ном направлении по оси шейки бедренной кости разрушением и фрагментацией кости суставная по­
(рис. 6-4). Круговое сужение суставной полости лость остается в значительной степени сохранной.
сопровождает ревматоидный артрит, при котором При остеоартрите сужение суставной полости огра­
поражение обоих тазобедренных суставов носит ничено испытывающей нагрузку массы тела верх­
симметричный характер. Одностороннее (моноар- ней поверхностью сустава или реже его медиальной
тикулярное) концентрическое сужение суставной поверхностью (рис. 6-5). При данном состоянии,
полости указывает на инфекционный процесс, но кроме субхондрального склероза, также может на­
также может обнаруживаться при идиопатическом
блюдаться формирование остеофитов и кист, утол­
хондролизе тазобедренного сустава. При анкило-
щение или укрепление кортикального слоя меди­
зирующем спондилите обнаруживают, как и при
альной части шейки бедренной кости. В ы пячи вание
ревматоидном артрите, аналогичное двустороннее
верт луж ной вп адины (см. рис. 6-4) сопровождает
концентрическое сужение суставной полости, од­
нако наличие остеопороза, начинающегося на верх- ревматоидный артрит, анкилозирующий спонди­
небоковой поверхности головки бедренной кости и лит, остеоартрит (картина медиального смещения),
распространяющегося до шейки, является диффе­ инфекционные поражения, травму вертлужной
ренциально-диагностическим признаком перво-
впадины, болезнь Педжета и остеомаляцию.
состояния. Поражение тазобедренного сустава В области плеча двустороннее симметричное
сужение суставной полости плечевого сустава со-
Ш • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
метается с расширением эрозированных акроми­ отличающими его от ревматоидного артрита. Тяже­
ально-ключичных суставов, что характерно для лый остеоартрит плечевого сустава обычно сопро­
ревматоидного артрита. Анкилозирующий спон­ вождается предшествующей травмой или тяжелы­
дилит проявляется сходным образом, но крупные ми продолжительными нагрузками и поэтому чаще
костные дефекты (эрозии) на верхнебоковой по­ всего возникает с одной стороны. Дегенерация
верхности головки плечевой кости, деформация в акромиально-ключичного сустава часто возникает
форме «топора» (рис. 6-6), отсутствие остеопороза в средней возрастной группе и у пожилых, а также
и наличие пролиферации костной ткани в области может привести к субакромиальному синдрому с
костных эрозий являются ключевыми признаками, развитием шпор, прорастающих книзу из этого сус­
тава и прилегающей нижней поверхности акроми­
она. При БОКДПК выраженный дегенеративный
процесс в плечевом суставе сопровождается хонд-
рокальцинозом. Болезнь отложения депозитов кри­
сталлов гидроксиапатита кальция, первоначально
проявляющаяся облаковидными кальцификатами
во вращательной манжетке или субакромиальной
сумке, может прогрессировать до деструктивной
артропатии плечевого сустава с хроническим раз­
рывом вращательной манжетки, так называемого
плечевого синдром а М илуоки (рис. 6-7).

Ширина суставной полости (табл. 6-4


Рис. 6-5. Асимметричное сужение суставной полости. Сужение
и 6-5)
суставной полости ограничено верхним, испытывающим на себе Анализ ширины суставной полости может пре­
нагрузку массы тела участком тазобедренного сустава, и сопровож­
дается реактивным склерозом и формированием субхондральных доставить важную информацию для дифферен­
кист (остеоартрит). циальной диагностики артритических заболе­
ваний. При них суставная полость может быть
сужена, нормальных размеров или расширена.

Рис. 6-6. Признак «топора». Эрозия, ограниченная боковой повер­


хностью головки плечевой кости (стрелки), вызвала появление де­
формации, напоминающей топор. Признак типично сопровождает
анкилозирующий спондилит или грибковый артрит, как в данном Рис. 6-7. «Плечо Милуоки». Облаковидная кальцификация во вра­
случае. Его не следует путать с дефектом Хилла-Сакса, вторичным щательной манжетке и субакромиальной сумке, проецирующаяся
к переднему вывиху плечевой кости. Свободные внутрисуставные между дистальной частью акромиона и головкой плечевой кости,
фрагменты (наконечники стрелок) и уменьшение расстояния между сопровождает деструктивный артрит плечевого сустава и хроничес­
головкой плечевой кости и нижней поверхностью акромиона пока­ кий разрыв вращательной манжетки, ясно выявляемый благодаря
зательны в отношении также наблюдаемого в данном случае хрони­ уменьшению расстояния между головкой плечевой кости и нижней
ческого разрыва вращательной манжетки. поверхностью акромиона.

Заболевания суставов • 195


вторичный к травме гемартроз, гемофилию или
Таблица 6-4. Сужение полости сустава
другие заболевания с кровоточивостью. Слабость
Остеоартрит (часто асимметричен в суставах, при- суставов при нейромышечных заболеваниях час­
нимаюших на себя массу тела)____________ ________ то проявляется также и расширением суставной
Ревматоидный артрит___________ ________________ полости. В и ся щ ее п л еч о (рис. 6-8) — нижний «под­
Псориатический артрит____________ __________ вывих» головки плечевой кости, вызванный либо
Синдром Рейтера_______________________ _________ большим гемартрозом (например, внутрисустав­
Анкилозирующий спондилит_____________ _______ ной перелом проксимального участка плечевой
БОКДПК _______________ кости), любыми неврологическими или мышеч­
Гемохроматоз_________________________ _________ ными заболеваниями, поражающими укрепля­
БОКГАК_______________________________________ ющие сустав мышцы, либо любым прямым пов­
Охроноз________________________________ _______ реждением капсулы или вращательной манжетки.
Инфекционный артрит__________________________ Истинные подвывихи и вывихи типично проявля­
Гемофилия_________________________ ___________ ются также и расширением суставной полости, но
Множественная эпифизарная дисплазия ___ _ в определенных проекциях эти состояния могут
Конечная стадия любого артритического процесса имитировать сужение суставной полости. Значи­
тельное расширение суставной полости в суставах
Таблица 6-5. Расширение суставной полости
пальцев кисти и стопы можно обнаружить при
псориатической артропатии, когда присутствует
Подвывих или вывих (врожденный, травматичес- тяжелая деструкция субхондральной кости. Дан­
кий)__________________________________________
ное состояние отличают от последствий резекци­
Гемартроз или большое количество выпота в поло-
онной артропластики, заключающейся в удалении
сти сустава___________________________
одной или обеих суставных поверхностей в меж­
Слабость сустава (нейромышечная, травматическая)
фаланговом суставе. Р а сш и р ен и е а к р о м и а л ь н о -к л ю ­
Псориаз_________________
чичного с у с т а в а (рис. 6-9) бывает частой находкой
Невропатическая остеоартропатия
при ревматоидном артрите и псориатической арт­
Акромегалия
ропатии, но также отмечается при инфекционном
Пигментный виллонодулярный синовит
артрите, травматической отслойке, посттравмати­
Синовиальный остеохондроматоз ческом остеолизе (например, подъем грузов), ак-
Синовиальное новообразование ромиопластике с резекцией дистального участка
Резекционная артропластика ключицы и гиперпаратиреоидизме.
Кроме того, сужение суставной полости может
быть симметричным или асимметричным и воз­
никать рано или поздно в ходе течения заболева­
ния. Симметричное сужение суставной полости,
возникающее во всем суставе в начале болезни,
указывает на инфекционное или воспалительное
артритическое поражение. Асимметричное суже­
ние суставной полости в крупных суставах ниж­
ней конечности показательно для остеоартрита.
При данном состоянии субхондральный склероз
обычно предшествует рентгенографически оп­
ределяемому сужению полости сустава. Развитое
эрозивное или деструктивное заболевание сустава
с относительно сохранной суставной полостью и
асимметричным поражением сустава указывает
на подагру и остеонекроз соответственно. Рас­ -------- --- ипилщсс плечи, массивный липогемартроз с уровнем «жи
ровая ткань-кровь» (стрелки), вторичный к перелому большого бу
ширение суставной полости типично сопровож­ горка без смещения, который вызвал подвывих головки плечево!
дает выпот в полости сустава, особенно у детей. кости, ясно видимый по увеличению расстояния между последней i
нижней поверхностью акромиона.
^96 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 6-9. Расширение полости акромиально-ключичного сустава,
вызванное эрозией дистального участка ключицы и в меньшей
степени дистальной части акромиона (вторичный гиперпаратирео-
идизм).

Эрозии
Таблица 6-6. Эрозии
Эрозивный остеоартрит
Ревматоидный артрит
Псориатический артрит______________
Синдром Рейтера
Анкилозирующий спондилит____________________
Подагра_______________________________________
БОКГАК
Амилоидоз____________________________________ Рис. 6-10. Эрозии при ревматоидном артрите. Видны множествен­
ные, преимущественно краевые эрозии с симметричным распреде­
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз_______ лением и характерной локализацией (смежные дистальные межфа­
Инфекционный артрит_________________________ ланговые суставы).
Склеродермия_________________________________ риатической артропатии (рис. 6-11) краевые эро­
Пигментный виллонодулярный синовит (эрозии от зии характерно сопровождаются пролиферацией
давления)_____________________________________ прилежащей костной ткани, ясно видимой по не­
Синовиальный остеохондроматоз (эрозии от давле- ровным разрастаниям в виде спикул. При подагре
ния)______ ___________________________________ (рис. 6-12) одна или более эксцентрических эрозий
Суставные дефекты, симулирующие эрозии при со склерозированным и нависающим краями мо­
БОКДПК, остеонекрозе, рассекающем остеохон- гут быть ясно видны. При эрозивном остеоартрите
дрите и остеохондральных переломах_____________ характерно сочетание формирования остеофитов и
Краевые суставные эрозии костных поверхно­ эрозий с четкими границами, расположенными по
стей, не прикрытых защищающим их хрящом, ти­ центру сустава. Фрагментация суставной поверх­
пичны для ранней стадии ревматоидного артрита ности (например, БОКДПК, вторичный к травме
(рис. 6-10). Эрозии обычно плохо различимы и не остеонекроз) может привести к дефекту, имитиру­
имеют склерозированного края. В кисти и запястье ющему истинную эрозию (рис. 6-13).
симметричное расположение с предрасположен­
ностью к поражению проксимальных межфалан­
говых и пястно-фаланговых суставов, кости-тра­ Субхондральные кисты (табл. 6-7)
пеции, головчатой, ладьевидной, трехгранной и
гороховидной костей, а также шиловидных отрост­ Одиночные или множественные рентгенопрозрач­
ков лучевой и локтевой костей. Нечеткий моно- ные образования со склерозированными краями
артикулярный эрозивный артритический процесс часто обнаруживают при остеоартрите, БОКДПК
указывает на инфекционную этиологию. При псо- и остеонекрозе (рис. 6-14). Как при остеоартрите,

Заболевания суставов * 1 9 7
Рис 6-13 Фрагментация суставной
поверхности при отморожении.
Фрагментация дистальных сустав­
ных поверхностей проксимальных
фаланг V пальца и средней фаланги
IV пальца, вторичная по отношению
к остеонекрозу. Оставшиеся пальцы,
подвергшиеся воздействию холода в
меньшей степени, интактны.
Т аб л и ц а 6-7. Субхондральные кистозные образования

Остеоартрит______________________________________
Ревматоидный артрит_____________________________
Рис. 6-11. Эрозии при псориатическом артрите, сопровождаемые Подагра______________________________________ _____
распространенной пролиферацией костной ткани, ясно видимой по БОКДПК_________________________ _______________
неровным разрастаниям в виде спикул. Также отмечаются пораже­
ние дистальных межфаланговых суставов и частичная резорбция Амилоидоз___________
бугристостей дистальных фаланг III и IV пальцев. Аваскулярный некроз (остеонекроз)________________
Посттравматическая киста без вторичного
остеоартрита_____________________________________
Гемофилия_______________________________________
Инфекционные (абсцесс Броди)____________________
Внутрикостный ганглий________________
Внутрикостная липома___________
Хондробластома
Гигантоклеточная опухоль
Светлоклеточная хондросаркома
Метастазы

так и при остеонекрозе эти кисты типично распо­


лагаются в давящем сегменте сустава, тогда как
при БОКДПК они более рассредоточены и часто
необыкновенно крупные. Субхондральные КИСТЫ
иногда бывают следствием повреждения кости,
которое становится очевидным по прошествии бо­
лее месяца после травмы (травматические кисты).
Рис. 6-12. Эрозии при подагре. Эксцентри­
ческие эрозии с приподнятым краем При ревматоидном артрите субхондральные кисты
(стрелка) и сопутствующим опухолевидным часто исходят из места соединения кости и хряша
образованием мягких тканей в области ди­ и не окружены склерозированным краем. Внут­
стального межфалангового сустава.
рикостные ганглии представлены одиночными
198 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Т аб л и ц а 6-9. Свободные внутрисуставные тела

Внутрисуставной перелом__________________
Остеоартрит
БОКДПК
БОКГАК
Охроноз__________________________________
Инфекционный артрит______________________
Аваскулярный некроз (остеонекроз)_____________
Невропатическая остеоартропатия______________
Рассекающий остеохондрит___________________
Синовиальный остеохондроматоз_______________
Фрагментация суставной поверхности (рис. 6-15)
часто сопровождает БОКДПК, остеонекроз, не­
вропатическую артропатию, остеоартрит в дале­
Рис. 6-14. Субхондральная киста при аваскулярном некрозе (осте­
онекроз). Кистозное образование со склерозированным краем в ча­ ко зашедшей стадии и травмы (остеохондральные
стично деформированной и уплощенной головке бедренной кости, переломы), часто приводящие к формированию
испытывающей воздействие массы тела. Вторичные дегенеративные одного или более свободных внутрисуставных тел.
изменения, включающие ремоделирование и формирование новой
костной ткани (опорной ткани) вдоль медиальной поверхности го­ Отделившиеся остеофиты при остеоартрите также
ловки и шейки бедренной кости (стрелки), что также четко видно у могут привести к появлению свободных внутри­
данного пациента с серповидноклеточной анемией. суставных тел. Разрушению сустава, вторичному к
пиогенному или туберкулезному артриту, также мо­
субхондральными кистозными образованиями со гут сопутствовать свободные внутрисуставные кост­
склерозированным краем. Они могут располагать­ ные фрагменты. При рассекающем остеохондрите
ся в любом месте субхондральной костной ткани одиночный фрагмент остеохондрального перелома
сустава, не пораженного артритическим процес­ может по-прежнему оставаться на месте исходно­
сом. Кроме того, субхондральные кисты могут го дефекта (ямка) или быть свободно подвижным
имитироваться внутрикостными подагрическими внутри сустава. При синовиальном остеохондрома-
тофусами, абсцессами Броди и различными но­ тозе характерно большое число кальцифицирован-
вообразованиями (например, хондробластомой, ных/оссифицированных свободных тел, которые
гигантоклеточной опухолью, внутрикостной ли­
помой, светлоклеточной хондросаркомой и мета­
стазами в кости).

Фрагментация субхондральной кости


и свободные внутрисуставные тела
Таблица 6-8. Фрагментация суставной поверхности

Внутрисуставной перелом
Остеоартрит (поздняя стадия)_____ ______________
БОКДПК____________ __________ _______________
БОКГАК______________ _________
Охроноз____________ _________________________
Инфекционный артрит _______ _____________
Рис. 6-15. Фрагментация субхондральной кости при остеоартрите.
Аваскулярный некроз (остеонекроз) ____________ Дегенеративные изменения в части тазобедренного сустава, испы­
Невропатическая остеоартропатия_______________ тывающей воздействие массы тела, в том числе формирование суб­
хондральных кист. Начинающаяся фрагментация свода вертлужной
Рассекающий остеохондри т __________________ впадины и головки бедренной кости.

Заболевания суставов • 199


сухожилий. Э нтезоф иты (рис. 6-17) часто обнару­
располагаются в пределах и вокруг пораженного
живаю т при серонегативны х спондилоартропатиях
сустава и варьируют по размеру от нескольких м ил­
и ДИСГ. В позвоночнике для этих со сто ян и й харак­
лиметров до нескольких сантиметров.
терно сочетание с синдесм оф итам и (оссиф и кац и я
наружной части ф иброзного кольца) или паравер­
тебральной оссиф икацией соответственно. Тонкие
Реактивные (продуктивные) и ориентированны е вертикально сим метричны е
изменения синдесмофиты при анкилозирую щ ем спондилите и
При остеоартрите суставов, испытывающих на себе энтеропатической спондилоартропатии отличаю т­
воздействие массы тела, склероз субхондральной ся от ш ироких асимметричны х синдесм оф итов при
костной ткани часто бывает первым рентгеногра­ псориазе и синдроме Рейтера. У дегенеративны х
фическим признаком болезни, поскольку вызыва­ энтезофитов при остеоартрите часто бы вает острый
ющая заболевание дегенерация суставного хряща край в отличие от воспалительны х энтезоф итов,
может быть распознана по сужению суставной щели сопровождающих серонегативны е спондилоартро­
только после утраты существенной его части. Фор­ патии, которые имеют более ворсисты й вид и часто
мирование остеофитов (рис. 6-16) — отличительный представлены спикулами.
признак первичных и вторичных дегенеративных Артропатии часто сопровож даю тся п ер и о ­
заболеваний суставов. Краевые остеофиты развива­ ститом (периостальное новообразование костной
ются на периферии суставной поверхности и имеют ткани), включая псориатическую артропатию ,
вид «губ» из новообразованной костной ткани. Реже синдром Рейтера, гнойны й артрит и ю венильны й
возникают центральные (внутри сустава) остеофи­ ревматоидный артрит. П оявляю щ иеся новы е вну­
ты, имеющие вид пуговиц или плоских костных трисуставные слои костной ткани по м едиальной
разрастаний, отграниченных по своему основанию поверхности ш ейки бедренной кости назы ваю т
остатками первоначального хряща, иногда симули­ поддерживающими. Чаще всего это наблю дается
рующие внутрисуставные свободные тела. при остеоартрите и остеонекрозе, но иногда вы ­
Энтезопатией называют пролиферацию кост­ звано усталостными переломами или прилеж ащ ей
ной ткани в месте прикрепления к кости связок и остеоидной остеомой.

200 * Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 6-17. Энтезопатия при диффузном идиопати­
ческом скелетном гиперостозе. Распространенная,
хорошо определяемая двусторонняя костная проли­
ферация вдоль крыльев подвздошных, седалищных
костей, большого и малого вертелов. Также отмеча­
ются паравертебральные оссификаты в нижней части
поясничного отдела позвоночника и в неизмененных
крестцово-подвздошных сочленениях.

Остеопороз та или серонегативной спондилоартропатии, такой


как псориатический артрит. Деформации кисти, со­
У пожилых пациентов и при артропатиях любой четающиеся с этими заболеваниями, представлены
этиологии на поздних стадиях наличие остеопении на рис. 6-18. Сходные деформации кисти и запястья
имеет мало значения для дифференциальной диа­ в отсутствие эрозий могут обнаруживаться при сис­
гностики, поскольку ее обнаружение может быть темной красной волчанке или артрите Жакку, вто­
случайным (например, сенильный остеопороз) или ричном по отношению к ревматической лихорадке.
вызвано бездействием конечности. Периартику- Часто встречаемые деформации пальцев стопы
лярный или генерализованный остеопороз — важ­ включают hallux valgus (вальгусная деформация в
ные диагностические признаки ревматоидного, первом пястно-фаланговом суставе), палец-молото­
гнойного и туберкулезного артрита. Эти артропатии чек (переразгибание в плюснефаланговом, сгибание
отличают от рефлекторной симпатической дистро­ в проксимальном межфаланговом, переразгибание
фии (дистрофия Зудека) и преходящего регионар­ в дистальном межфаланговом суставе), палец-ко­
ного остеопороза, при которых тяжелый периарти- готь (переразгибание в плюснефаланговом, сгиба­
кулярный остеопороз и боль в суставах возникают ние в проксимальном и дистальном межфаланговых
в отсутствие каких-либо рентгенографических от­ суставах), изогнутый палец (сгибание в проксималь­
клонений. Остеопороз не относится к типичным ном и дистальном межфаланговых суставах), палец-
признакам остеоартрита, БОКДПК, подагры и се­ молоточек (сгибание в дистальном межфаланговом
ронегативной спондилоартропатии. суставе) и перекрещенный палец (дорсальное на­
ложение отклоняющегося пальца над соседним на
ноге). При ревматоидном артрите также часто соче­
Деформации суставов таются расширение плюсневых костей, боковое от­
клонение I—V пальцев в плюснефаланговом суставе
Подвывихи и вывихи часто вызваны травмой, но так­ и загибающийся кверху палец (переразгибание в
же сопровождают врожденные пороки и пороки раз­ плюснефаланговом суставе с подвывихом фаланги
вития, нейромышечные заболевания и большинство выше головки плюсневой кости). Подвывих, сопро­
артропатий. Эрозивный артритический процесс, вождающийся фрагментацией сустава, формирова­
сопровождаемый множественными деформациями нием остеофитов и эбурнеацией, чаще всего обна­
суставов, указывает на диагноз ревматоидного артри­ руживают при невропатической артропатии.

Заболевания суставов • 201


Т а б л и ц а 6 -1 0 . Хондрокальциноз
Остеоартрит (первичный, вторичный, посттравма­
тический)_______________ _______ ______
Подагра
БОКДПК
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона
БОК ГА К
Охроноз
Акромегалия
Оксалоз

Таблица 6-11. Кальцификация межпозвонковых дисков

Дегенеративные заболевания позвоночника________


Посттравматические________________ ______________
БОКДПК _______________ ____________ _________
Гемохроматоз________________ __________ __________
Охроноз_____________________ -___________________
Акромегалия______________________________________
Амилоидоз___________________ ________________ ___
Гиперпаратиреоз__________________________________
Рис. 6-18. Деформации кисти при воспалительном артрите. Параплегия (например, полиомиелит)____________
1. Переразгибание и подвывих дистальной фаланги большого паль­
ца кисти. 2. Переразгибание в межфаланговом суставе и сгибание
Сращение позвонков любой этиологии (например,
в первом пястно-фаланговом суставе (Z-образная деформация, врожденное, хирургическое, травматическое, воспа­
или «палец путешествующего автостопом»). 3. Переразгибание лительное, инфекционное, дегенеративное и опухо­
в дистальном межфаланговом суставе и сгибание в проксималь­ левое)___________________________________________
ном межфаланговом суставе (деформация в форме бутоньерки).
4. Сгибание в дистальном межфаланговом и переразгибание в
Таблица 6-12. Кальцификация околосуставных мягких
проксимальном межфаланговом суставе (деформация в форме
лебединой шеи). 5. Сгибание в дистальном межфаланговом сус­ тканей
таве (палец-молоточек). 6. Отклонение в локтевую сторону в пяс­
тно-фаланговом суставе. 7. Вывихи с захождением головки в пяс­ Посттравматическая дистрофическая кальцифика-
тно-фаланговом суставе и/или проксимальном межфаланговом ция/оссифицирующийся миозит
суставе («телескопическая» деформация или в виде «театрального Постоперационная дистрофическая кальцифика-
бинокля» или «симптом лорнета»). 8. Вырезанная головка пястной ция/гетеротопическое образование костной ткани
кости, проецирующаяся на расширенное основание проксималь­
ной фаланги (деформация в виде «ручки в колпачке»). 9. Эрозия и Паралич_________
сдавление пястно-фалангового сустава (деформация в виде «мяча Термическая травма
в чашке» или «чашки в блюдце»). Деформации в виде бутоньерки
и лебединой шеи и отклонение в локтевую сторону чаще встречают Кальцифицированный тендинит и бурсит
при ревматоидном артрите, чем при псориатической артропатии, Подагра
тогда как «телескопическая», в виде «чашки в блюдце» и «мяча в
чашке» чаще возникают при псориатической артропатии, чем при БОКДПК
ревматоидном артрите. БОКГАК
Инфекционный артрит (особенно туберкулезный)
Склеродермия и другие болезни соединительной
Хондрокальциноз и кальцификаты ткани_______
околосуставных мягких тканей Гиперпаратиреоидизм и почечная остеодистрофия
Гипопаратиреоз
Кальцификацию суставного хряща обозначают Гипервитаминоз D
термином «хондрокальциноз» (рис. 6-19). Это от­ Молочно-щелочной синдром
личительный признак БОКДПК. Однако хондро- Окружающий и опухолевый кальциноз
кальциноз из-за пирофосфата и реже из-за других I Саркоидоз

202 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


кристаллов также сопровождает многие другие и менее заметные околосуставные кальцификаты
состояния, чаще всего первичный и посттравма­ типичны для кальцифицированного тендинита и
тический остеоартрит и гиперпаратиреоидизм. бурсита соответственно.
Кальцификаты околосуставных мягких тканей
(рис. 6-20) часто обложены кристаллами гидрокси­
апатита кальция, хотя также возможно сочетание
с другими кристаллами, как, например, дегидрата
Выпот в полость сустава
пирофосфата кальция. Распространенные кальци­ Выпот в полость сустава часто сопровождает вос­
фикаты околосуставных мягких тканей чаще всего паление синовиальной оболочки и травмы. В отсут­
обнаруживают при склеродермии (рис. 6-21) и вто­ ствие повреждения массивный моноартикулярный
ричном гиперпаратиреоидизме, тогда как мелкие выпот указывает на инф екционны й артритический
процесс. Выпот в полость сустава можно отличить
от отека околосуставных мягких тканей только тог­
да, когда капсула пораженного сустава отграничена
слоем жировой клетчатки от прилежащих тканей.
Такая ситуация присутствует в локтевом, колен­
ном и голеностопном суставе, где суставной выпот
можно достоверно диагностировать с помощью
обычной рентгенографии (рис. 6-22). Массивный
выпот в полость сустава может вызвать расширение
или псевдоподвывих пораженного сустава, как, на­
пример, нижний подвывих головки плечевой кос­
ти («висящее плечо») или расширение расстояния
между трехгранной и гороховидной костью при
большом количестве выпота в лучезапястном суста­
ве (рис. 6-22, г). После внутрисуставного перелома
липогемартроз можно диагностировать по наличию
Рис. 6-19. Хондрокальциноз при болезни отложения кристаллов уровня «жировая ткань—кровь», при выполнении
дигидрата пирофосфата кальция. В латеральном и в медиальном рентгенографии при горизонтальном ходе рентге­
менисках (в последнем менее выраженая) значительная кальцифи­ новских лучей. Иногда внутрисуставной газ обнару-
кация.

Рис. 6-21. Кальцификация мяг­


ких тканей при склеродермии
Рис. 6-20. Кальцифицирующийся тендинит. Ограниченная кальци­ в области локтевого отрост­
фикация в сухожилии подостной мышцы (стрелки) вращательной ка и дорсальной поверхности
манжетки. Более мелкие кальцификаты в сухожилии длинной голов­ проксимальной части локтевой
ки двуглавой мышцы (наконечники стрелок). кости.

Заболевания суставов • 203


Рис. 6-22, а, 6, в, г. Выпот в полость сустава: а — локтевой сустав: визуализация задней
жировой подушки (наконечники стрелок) имеет диагностическое значение. Передняя жи­
ровая подушка может выглядеть нормальной, но ее подъем внутрисуставной жидкостью
может привести к конфигурации «паруса» (стрелка), что указывает на выпот. Также четко
виден перелом головки лучевой кости; 6 — коленный сустав: скопление ж и д к о с т и в над-
надколенниковой сумке (стрелки), соединяющейся с полостью коленного сустава, имеет
определяющее значение. Выпот в полость сустава (изогнутые стрелки) может смещаться в
нижнюю жировую подушку надколенника кпереди. Уровень (наконечники стрелок) «жиро­
вая ткань-жидкость» (кровь) может быть виден в наднадколенниковой сумке при посттрав­
матическом липогемартрозе, когда исследование выполняют с г о р и з о н т а л ь н ы м направле­
нием пучка излучения; в — голеностопный сустав: х а р а к т е р н а припухлость мягких тканей:
крупная спереди (стрелки) и меньше сзади (наконечники стрелок); г — запястье: передний
подвывих гороховидной кости, вызванный объемным г е м а р т р о з о м в л у ч е з а п я с т н о м сус­
таве, вторичном к внутрисуставным переломам дистальных участков лучевой и локтевой
а

б в г

живают также в отсутствие проникающего повреж­ ние газа в мениске или в суставном диске обычно
дения. После перелома или вывиха газ (чаще всего сопровождает дегенеративное заболевание.
азот) может накапливаться в суставе и, кроме того,
в крови и костном мозге в виде одного или более
воздушных пузырьков как следствие отрицатель­
ного внутрисуставного давления. Такой пневмоге­
Аномалии околосуставных мягких
мартроз или пневмолипогемартроз соответственно тканей (табл. 6-13)
особенно часто возникает в тазобедренном суставе.
Веретеновидный отек околосуставных тканей воз­
Гнойный артрит, вызванный газопродуцирующи­ никает при ревматоидном артрите и псориатичес­
ми микроорганизмами, также может проявляться кой артропатии, тогда как колбасовидное опухание
большим количеством выпота в полость сустава,
всего пальца, скорее, характерно для последнего
содержащего газ. Данное состояние отличают от
состояния. Подкожные узелки часто сопровождают
преходящего, линейного или в форме полумесяца
ревматоидный артрит (рис. 6-24), для них харак­
внутрисуставного вакуумного феномена (газ в по­
терно расположение на дорсальной и латеральной
лости сустава), который иногда бывает случайной
находкой (рис. 6-23), указывающей на отсутствие
стороне пальцев, в области локтевого отростка, се­
существенного объема выпота в суставе. Скопле- далищных бугров, вертелов бедренной кости и в об­
ласти ахиллова сухожилия. Подагрические тофусы
204 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
в виде узелковых мягкотканных образований часто
обнаруживают в области колена, кистей, голено­
стопных и локтевых суставов, они редко кальцифи­
цируются. При остеоартрите кисти узелки Геберде-
на дистальных межфаланговых суставов и узелки
Бушара проксимальных межфаланговых суставов,
расположенные на заднебоковых поверхностях, на
более поздней стадии могут сопровождать костные
выросты (остеофиты).
Дифференциальная диагностика заболеваний
суставов обсуждается в табл. 6-14.

Таблица 6-13. Узелки и припухлость околосуставных


мягких тканей
Остеоартрит (узелки Гебердена и Бушара, бурсит)
Ревматоидный артрит (веретеновидное опухание
мягких тканей и ревматоидные узелки)
Ревматическая лихорадка (сходно с ревматоидным Рис. 6-23. Вакуумный феномен. В плечевом суставе линия просвет­
артритом) ления в форме полумесяца, указывающая на отсутствие выпота
Псориатический артрит (веретеновидное опухание в суставе.
мягких тканей и колбасовидный палец)
Подагра (тофусы)
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз (кож­
ные узелки и ксантомы) ________
Невропатическая остеоартропатия
Инфекционный артрит (веретеновидное опухание
мягких тканей и абсцедирование) __________
Травма (веретеновидное опухание мягких тканей)
Гранулема инородного тела (волярные поверхности)
Гемофилия (гематомы)
Амилоидоз
Пигментный виллонодулярный синовит
Саркоидоз (подкожные узелки)
Синовиальная киста
Ганглий
Оссифицирующий миозит (оссификация)
Циркулярный кальциноз и кальцификация опухо­
лей
Ксантоматоз (подкожные узелки)
Болезнь Вебера—Крисчена (подкожные узелки)
Опухоли (доброкачественные и злокачественные)
Рис. 6-24. Подкожные мягкотканные узелки при ревматоидном арт­
Аневризма ____________ __________ рите на дорсальной и латеральной поверхностях пальцев кисти.

Заболевания суставов • 205


Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов
Комментарии
Заболевание Характерная локализация Рентгенографические признаки
П ораж ение с о е д и н и т е л ь ­
В еретеновидны й отек о к о л о ­
Ревматоидный арт­ Симметричное полиар- ной т к ан и , сопровож даем ое
суставных мягких ткан ей , оча­
рит (рис. 6-25, тикулярное поражение ги п ерчувствительн остью
синовиальных суставов говый остеопороз и сужение
6-26, 6-27, III ти п а , п р ео б л ад аю щ ее
скелета конечностей. суставной полости в сочетании
6-28, 6-29, среди ж енщ и н, п роявляется
Кисть: п ястно-ф алан ­ с краевыми и центральны ми
6-30 и 6-31) эрозиям и — отли чи тельн ы е к л и н и ч еск и скованностью
говые и проксимальные по утрам, отеком околосус­
межфаланговые суста­ признаки заболевания. Первые
эрозии часто обнаруж иваю т тавны х тк ан ей , особен н о
вы, включая межфалан­
в пястно-фаланговых и прок­ запястья, к и сти и стопы , и
говые суставы большого подкож ны м и узелкам и на
пальца кисти при срав­ сим альны х м еж фаланговы х
суставах кисти и шиловидном д о р сал ьн о й п о вер х н о сти
нительно сохранных
отростке локтевой кости. За в местах, подвергаю щ их­
дистальных межфалан-
исключением краевых эр о ­ ся д авл ен и ю [наприм ер,
говыхсуставах. Запястье:
зий, типично начинающихся локтевой о тр о сто к (олек-
дистальный лучелок­
тевой сустав, включая на участках обнаженной сус­ ранон)]. В ы сокая СОЭ и
шиловидный отросток тавной поверхности кости, п олож ительн ы й ревм ато­
локтевой кости, луче­ лишенной защитного хрящ е­ идны й ф актор в 90% слу­
запястн ы й сустав, вого покрова, также отмеча­ чаев бывают характерны м и
включая шиловидный ются компрессионные эрозии, лабораторны ми находками.
отросток лучевой кости вызванные разрушением пора­ В несуставны е проявле­
и гороховидно-трех­ женной остеопорозом кости, ния (75%) обнаруж иваю т
гранный сустав. Стопа: и поверхностные эрозии, в легких (легочной фиброз
медиальные поверхнос­ вызванные резорбцией кост­ и ревм атоидны е узелки),
ти головок плюсневых ной ткани под воспаленными плевре (односторонний или
костей, за исключением сухожилиями. Труднее оцени­ реже двусторонний выпот
V пальца, где эрозии по вать с помощью традицион­ в плевральную полость,
латеральной поверхнос­ ной рентгенографии синовит, обычно не сочетаю щ ийся
ти могут быть наиболее приводящий к накоплению с паренхим атозны м забо­
ранним проявлением. жидкости в суставах, сумках леванием легких), сердеч­
Межфаланговый сустав и сухожильных влагалищах. н о -со су д и сто й систем е
большого пальца стопы Развитие заболевания при­ (перикардит, м иокардит,
(медиальная поверх­ водит к полному разруш е­ аортит и васкулит) и лим ­
ность) и пяточной кости нию пораженного сустава и в фатической системе (легкая
(эрозии в месте при­ конечном итоге к срастанию аденопатия и редко спле-
крепления ахиллова костей, хотя последнее встре­ номегалия). При кистоз­
сухожилия и подош­ чается нечасто. Подвывихи и
венного апоневроза). ном ревматоидном артрите
вывихи возникают часто. В (рис. 6-32) четко отграни­
Акромиально-ключич­ кисти сгибательные и разги-
ный сустав (резорбция ченные субкортикальны е
бательные контрактуры при­ образования, часто со скле-
дистальных участков водят к деформациям пальцев
ключиц). Плечевые сус­ розированны м и краями,
в виде бутоньерки или лебеди­
тавы. Локтевые суставы. являются преобладающим
ной шеи, деформации большо­
Тазобедренный сус­ рентгенографическим при­
го пальца, как у путешествую­
тав (круговое сужение знаком, часто в отсутствие
щего автостопом, и локтевой
полости сустава и выпя­ выраженного остеопороза,
девиации в пястно-ф алан­
чивание вертлужной сужения суставного про­
говых суставах. В запястье,
впадины). Коленные странства и эрозий. При
кроме дорсального подвывиха
суставы (симметричное данном состоянии 50%
дистального конца локтевой
поражение медиальных кости, возникает нестабиль­ пациентов являются серо­
и латеральных отделов). ность как при ладонном сгиба­ негативными; предраспо­
Iбленостопн ые суставы. нии, так и при дорсальном. ложенность по полу отсутс­
твует.

206 •
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Т аб л и ц а 6 -1 4 . Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. Продолжение
Заболевание Характерная локализация Рентгенографические признаки Комментарии
Ш ейный отдел позво- Эрозии могут прогрессировать до Синдром Фелти: ревматоид­
н о чн и ка: подвывихи распространенного остеолиза в ный артрит, сопровождае­
(передний, латеральный дистальном участке ключицы, лок­ мый спленомегалией и ней-
или вертикальный 1—11 тевом суставе и дистальном участке тропенией. Синдром Шегрена:
шейных позвонков, реже локтевой кости. Хронический раз­ заболевание соединитель­
на один или более уровней рыв вращательной манжетки четко ной ткани с сухим кера-
ниже осевого позвонка). виден по усиливающемуся подъ­ токонъюнктивитом, ксе-
Вертикальный подвывих ему головки плечевой кости (суже­ ростомией и симптомами со
(телескопический) науров- ние пространства между плечевой стороны суставов, сходными
не 1—II шейных позвонков костью и нижней поверхностью с таковыми при ревматоид­
может быть результатом акромиона, который приобретает ном артрите
базилярной инвагинации. типично вогнутый вид), что часто
Многоуровневые подвы­ встречается на поздней стадии.
вихи имеют вид «порога» В позвоночнике характерно диф­
или «стремянки» фузное сужение дискового про­
странства и фасеточных суставов
без формирования остеофитов

изменения с поражением кисти и запястья с относительным сохра-


Рис. 6-25. Ревматоидный артрит. Остеопения и эрозивные артритические
нением дистальных межфаланговых суставов.

Заболевания суставов • 207


Рис. 6-26. Ревматоидный артрит. Остеопения и эрозивные артритические изменения
сопровождаемые деформациями пальцев, включая большой «палец путешествующе­
го автостопом», деформацию в виде «лебединой шеи» II и III пальцев и деформации
в виде «бутоньерки» V пальца.

Рис. 6-27. Ревматоидный артрит. Тяжелая остео­


пения и эрозивные артритические изменения, со­
провождаемые подвывихами/вывихами и ульнар-
ной девиацией в II-V пястно-фаланговых суста­ ----------- , w. , uomaiиидмыи артрит [Z случая): а — плечевой су­
вах, подвывихом локтевой кости в лучезапястном став: распространенные эрозивные изменения в плечевом суставе и
суставе и ладьевидно-полулунным разобщением. резорбция дистального конца ключицы; б — локтевой сустав: суже­
ние суставного пространства и ранние эрозии.

208 • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 6-29. Ревматоидный артрит. Концентрическое (аксиальное) Рис. 6-30. Ревматоидный артрит. Мелкие эрозии (стрелка) с мини­
сужение суставного пространства, сопровождаемое остеопенией, мальным склерозом окружающей ткани по задневерхней поверх­
эрозиями и мелкими субхондральными кистами. Начинающееся ности пяточной кости. Генерализованная остеопения и массивный
формирование остеофитов показательно для ранних вторичных де­ выпот в голеностопном суставе (наконечники стрелок).
генеративных изменений.

Рис. 6-31. Ревматоидный артрит. Ранние эрозии в области зуба со­ Рис. 6-32. Кистозный ревматоидный артрит. Мелкие, четко отграни­
провождают передний атлантоаксиальный подвывих. ченные субхондральные кисты, некоторые из них имеют склерози-
рованные края — преобладающий рентгенографический признак.

Заболевания суставов • 209


Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. Продолжение

Заболевание Характерная локализация Рентгенографические признаки Комментарии

Часто наблюдают всретеновидныи Ревматоидный артрит у


Ювенильный Симметричное полиар-
отек околосуставных мягких тка­ пациентов младше 16 лет с
ревматоидный тикулярное.
Кисти (пястно-фалан­ ней, остеопороз и подвывихи, ана­ преобладанием среди забо­
артрит(хро­
говые и межфаланговые логично ревматоидному артриту левш их ж енщ ин трех типов
нический юве­
нильный арт­ суставы). взрослых. В отличие от последнего 1. ревматоидны й артрит с
рит) (рис. 6-33, Коленные. при ювенильном ревматоидном началом в подростковом
6-34, 6-35 и 6-36) Тазобедренные. артрите поздним проявлением возрасте (15%);
Локтевые. бывает сужение суставной полости 2. анкилозирую ш ий спон­
Шейный отдел позвоноч и эрозии, часто возникают вну­ дилит с началом в подрост­
ника. трисуставной костный анкилоз, ковом возрасте (5%);
Височно-нижнечелюст­ периостит и эпифизарные ком­ 3. болезнь С тилла (75%).
ной сустав прессионные переломы, а синови­ Системные и /и л и сустав­
альные кисты возникают редко. ные сим птом ы с отрица­
Характерны нарушения роста, тельным ревматоидным
включая расширение эпифизов, фактором.
и либо чрезмерно быстрый, либо Имеются три подтипа:
медленный рост длинных трубча­ а) системная форма.
тых костей с уменьшением диамет­ Начинается остро с лихо­
ра (избыточное сужение) радки, сыпи, генерализо­
ванной лимфаденопатии,
гепатоспленомегалии,
перикардита и миокардита,
обычно сопровождающ их­
ся легкими суставными
проявлениями;
б) полиартикулярная
форма;
В) параартикулярная (око-
лосуставная) или моноар-
тикулярная форма, обычно
ограниченная поражением
крупного сустава, сопро­
вождаемая иридоцикли-
том, который может при­
вести к слепоте

2 ™ ,н “ “°"ост"“ " ” зГьГоан 2 п“ й * 0 ,W T Оставления, су* 1


кости. МЬ1Щелковой вырезки Г ддистальном
и с т а л ь н п Г 'конце
ВКЛЮЧлая РЗС1
бедрен!
• "Учевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 6-34. Ювенильный ревматоидный артрит. Тяжелая генерали­
зованная остеопения и развившийся эрозивный артрит в обоих
тазобедренных суставах с деформацией типа c o x a v a lg a справа и
c o x a v a ra слева. Ранние эрозивные изменения в обоих крестцово-
подвздошных суставах.

Рис. 6-35. Ювенильный ревматоидный артрит. Распространенные Рис. 6-36. Ювенильный ревматоидный артрит. Полностью сросши­
эрозивные/деструктивные изменения в локтевом суставе в сочета­ еся шейные позвонки с одинаково выраженным сужением межпо­
нии с выраженным сужением дистальной части плечевой кости и звонкового пространства и тяжелой остеопенией.
проксимального отдела тел лучевой и локтевой костей.

Заболевания суставов • 211


. дифференциальная диагностика заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е
Таблица 6-14 Комментарии
Рентгенографические признаки
Заболевание Характерная
локализация Хроническое воспалитель­
Двустороннее и симметричное пора­
Анкило- Симметричное пора­ жение к р естц о в о -п о д в зд о ш н ы х ное заболевание, первично
зируюший жение синовиальных поражающее позвоночник.
суставов — отличительный признак бо­
спондилит и фиброзно-хрящевых Среди заболевших преоб-
лезни. Поражаются обе части - сино­
(рис. 6-37, суставов и мест при­ ладают м уж чины с соот­
крепления связок и виальная и связочная, но для пора­
6-38 и 6-39) ношением от 4:1 до 10:1.
сухожилий. Крестцово- жения подвздошной кости типичен К линически заболевание
подвздошный сустав. более тяжелый характер. Эрозивные
изменения прогрессируют от утраты начинается со слабовы-
Поясничный отдел раженной боли в спине и
позвоночника. Грудной четкости границ сустава до поверх­ скованности в возрасте
отдел позвоночника. ностных эрозий, изнашивания суб­
хондральной кости и расш ирения 15-35 лет. А нтиген гисто­
Шейный отдел поз­ совместимости HLA-B27
воночника (позднее). сустава. Пролиферативные костные
изменения прогрессируют от очагово­ положителен у 96%. В три
Места прикреплений
го склероза субхондральной кости до раза чаще возникает среди
сухожилий к костям
таза («вискеризация»). неравномерных костных мостиков и негров, чем среди белых.
Лобковый симфиз. в конечном счете полного анкилоза. В Характерно симметричное
Тазобедренные суста­ позвоночнике синдесмофиты (тонкие двустороннее поражение сус
вы. Плечевые суставы. вертикальные оссификаты наружных тавов и мест прикрепления
Грудино-ключичные волокон фиброзного кольца) соединя­ связок с едва различимыми
суставы ют передний и боковой углы, приводя эрозиями и формирова­
в конечном итоге к формированию нием новой костной ткани
бамбукового позвоночника и выпрям­ (остеит) с преимуществен­
лению (придание квадратной формы) ным вовлечением осевого
передних краев позвонков, что имеет скелета и крупных суставов.
диагностическое значение. Другие Эрозивные повреждения в
находки: усиленный склероз углов тел позвоночнике в месте диско­
позвонков (признак«отполированного позвонкового соединения
угла»), баллонообразную форму меж­ называют повреждениями
позвонковых дисков (двояковыпуклая Андерссона или, когда они
форма диска вторично к остеопоро­ располагаются по переднему
зу), признак «кинжала» (оссификация краю, римскими поврежде­
межостистой связки, что приводит к ниями. Осложнения анкило­
появлению центрального линейного за позвоночника: переломы,
затемнения на снимке во фронтальной типично проходящие через
проекции) и признак «следа тележки» разрушенный диск. Из-за
(три вертикальных линии на рентгено­ их нестабильности данные
грамме во фронтальной проекции, переломы сопровождаются
соответствующие оссификациям меж­ крайне высокой частотой
остистых связок и апофизарных суста­
осложнений и летальностью,
вов). Характерно двустороннее и сим­
особенно в шейной области.
метричное поражение тазобедренного
Поражение кисти и запястья
сустава с концентрическим сужением
суставного пространства и формиро­ возникает у 30% пациентов,
ванием остеофитов. В плечевом сус­ но редко бывает преоблада­
таве характерно диффузное сужение ющим признаком болезни.
суставной полости и эрозивные изме­ Рентгенографические при­
нения, преобладающие по верхнебо­ знаки при данной локализа­
ковой поверхности головки плечевой ции сходны с псориатичес­
кой артропатией
Г 1 ™ РЫе МОГут прогрессировать
до полного разрушения этой части
(признак «топора»)

212
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 6-37. Анкилозирующий спондилит. Симметричный
двусторонний сакроилеит с эрозиями и сужением сустав­
ной полости, умеренным концентрическим (аксиальным)
сужением обоих тазобедренных суставов и распростра­
ненной ворсинчатой энтезопатией вдоль седалищных
костей. Рис. 6-38, а, б. Анкилозирующий спондилит. Фиксация поясничного отде­
ла позвоночника тонкими вертикальными синдесмофитами обусловила
формирование «бамбукового позвоночника». Двустороннее сращение
крестцово-подвздошных суставов и оссификация обеих межостистых свя­
зок привели к появлению признака «кинжала», а подвздошно-поясничные
связки (стрелки) видны в переднезадней проекции (а). На боковом снимке
(б) выпрямление передних краев позвонков, кальцификация центральных
участков межпозвонковых дисков (наконечники стрелок) и либо баллоно­
образная деформация дисков, либо их сужение.

Рис. 6-39. Анкилозирующий спондилит. Генерализованная остео­


пения, сращение нижних поясничных позвонков и двустороннее
сращение крестцово-подвздошных суставов, выраженное кон­
центрическое (аксиальное) сужение суставной полости в обоих Щ Рис. 6-40. Анкилозирую-
тазобедренных суставах со слабовыраженной протрузией верт­ ! щий спондилит. Эрозив-
лужной впадины справа, эрозия и «размытость» субхондраль­ ные артритические изме-
ной кости с прилежащей эбурнеацией в лобковом симфизе и нения в кисти и запястье,
распространенной ворсинчатой энтезопатией вдоль седалищных неотличимые от псориа-
костей и больших вертелов. Шк тического артрита.

Заболевания суставов * 2 1 3
Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е
Таблица 6-14. Комментарии
Характерная Рентгенографические признаки
Заболевание
локализация Артритические изменения
Асимметричное Типичен веретеновидныи отек мягких
Псориати­ представлены менее чем у
полиартикулярное тканей вокруг пораженного сустава или
ческий 5% пациентов с псориазом.
поражение синови­ реже колбасовидный отек всего пальца.
артрит Поражение кожи пред­
альных и фиброзно­ Остеопороз не выражен или отсутствует.
(рис. 6-40, ставлено у
Характерно диффузное сужение суставной ставлено у 85% пациентов
6-41,6-42, хрящевых суставов и
мест прикрепления полости' (как при ревматоидном артри- с арт
6-43, 6-44, но в мелких суставах пальцев кисти и заболевания, но иногда арт-
6-45 и 6-46) связок и сухожилий те)
(энтезисы). Кисть: стопы нередко встречается значительное рит может предшествовать
дистальные межфа­ расширение суставной щели. Эрозивные/ дерматологическим измене
ланговые суставы, деструктивные изменения склонны про­ ниям. HLA-B27 положителен
проксимальные меж­ грессировать от суставных краев к цент­ у 80% пациентов, тогда как
фаланговые суставы, ру. Для пальцев абсолютно характерен вид ревматоидный ф актор отри­
пястно-фаланговые «карандаша в стакане» или «мяча в чашке», цателен. Типы: 1) истинны й
суставы и бугрис­ «чашки в блюдце». Пролиферация кост­ псориатический артрит
тости дистальных ной ткани типично сопровождается эро­ (полиартрит с вовлечением
фаланг (резорбция зивными изменениями и может приводить дистальных межфаланговых
бугристости почти к неровным разрастаниям в виде спикул. суставов); 2) серонегативный
всегда сочетается с Бурный периостит и новообразование кос­ полиартрит, симулирую­
вовлечением ног­ тной ткани во всей фаланге может привес­ щий ревматоидный артрит
тевой пластинки). ти к фаланге из слоновой кости. Костный (ДД: псориаз с сопутс­
Стопа: межфа­ анкилоз весьма часто возникает на поз­ твующим ревматоидным
ланговые суставы, дней стадии, особенно в области кисти и артритом); 3) сакроилеит и
плюснефаланговые стопы. Энтезопатии (разрастание костной спондилит; 4) перифери­
суставы и бугри­ ткани в местах прикрепления связок и ческий артрит и сакроилеит
стости дистальных сухожилий) возникает на задней и нижней (комбинация типов 1 и 3).
фаланг. Крестцово- поверхности пяточной кости, вертелах бед­ Рентгенографические при­
подвздошные ренной кости, седалищных буграх, меди­ знаки, с помощью которых
суставы. Грудино­ альной и латеральной лодыжке, локтевом дифференцируют псориати­
ключичные суставы. отростке, бугристости лучевой кости и в ческий артрит от ревматоид­
Акромиально-клю­ области коленных суставов, включая над­ ного артрита кисти:
чичные суставы. коленник. Деформации в кисти и стопе воз­ 1) отсутствие остеопороза;
Позвоночник. никают реже, чем при ревматоидном арт­ 2) резорбция бугристостей
Пяточная кость. рите. Поражение крестцово-подвздошных дистальных фаланг;
Лобковый симфиз суставов двустороннее, но часто несколько 3) асимметричное распреде­
асимметричное. Находки включают эро­ ление пораженных суставов;
зии, склероз и расширение или сужение 4) вовлечение дистальных
суставной щели, тогда как полный анки­
межфаланговых суставов
лоз относительно редок. В позвоночнике
и относительная сохран­
могу г обнаруживаться паравертебральные ность зап ясти й ;5 )редко
оссификаты, от тонких и криволинейных
возникающее расширение
до толстых и ворсинчатых, с преимущес-
твенным -поражением нижнегрудного и суставной щели, вторичное к
разрушению краевого и суб­
верхнепоясничного отделов позвоночника
Они могут поражать только одну ctodohv f i w '* ----------1участка
хондрального ‘.............
кости;
позвоночника или, когда поражение 6 ТНая пролиферация
тороннее, могут быть асимметричны (ДД- ВКЛЮЧающая избыточную
анкилозирующий спондилит) В периостальнУЮреакцию,
” и°звоночника характерными п р о Г анкилоз и формирование
«фаланг из слоновой кости»;
™ ™ ЯВЛЯЮТСЯ Распространенная про- 7) колбасовидный отек
лиферация вдоль
а также сужение повеР*ности, пальца
суставов склероз апофизарных

21 ^ • Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 6-41. Псориатический артрит. Эрозивные артритические изменения с асиммет­
ричным распределением и выраженным поражением суставов кистей и запястий с
обеих сторон.

Рис. 6-42. Псориатический артрит. Эрозивные


артритические изменения, вовлекающие в пер­
вую очередь проксимальные и дистальные меж­
фаланговые суставы и запястье. Края эрозий
часто неразличимы, поскольку сопровождаются
формированием новой костной ткани. Костный
анкилоз дистального межфалангового сустава
указательного пальца кисти.

Рис. 6-44. Псориатический артрит.


Эрозии в сочетании с пролифераци­
ей костной ткани в межфаланговом
суставе большого пальца стопы, пер­
Рис. 6-43. Псориатический артрит. Выраженное вом предплюсне-плюсневом суставе
разрушение субхондральной кости в кисти и за­ и вывихи во II—V плюснефаланговых
пястье, приведшее к существенному расширению суставах. В нескольких пальцах эрозии
суставной щели в нескольких пальцах. бугристостей дистальных фаланг.

Заболевания суставов * 2 1 5
Рис. 6-45. Псориатический артрит. Эрозии Рис. 6-46. Псориатический артрит. Фиксация
кости, прилежащей к межпозвонковым поясничных позвонков крупными асиммет­
щелям IV-V и V—VI шейных позвонков с ричными синдесмофитами. Суженные с обе­
формированием передних ворсинчатых их сторон крестцово-подвздошные суставы
синдесмофитов и начинающимся фор­ с ранними эрозиями и легким реактивным
мированием костных мостиков. склерозом справа.

Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е

Заболевание Характерная локализация Рентгенографические признаки Комментарии


Синдром Обычно асимметричное Периартикулярный остеопороз Пик заболеваемости прихо­
Рейтера (триада: полиартикулярное пора­ может сопровождать острые эпи­ дится на возраст 15—35 лет
артрит, уретрит жение синовиальных зоды, но не является выраженным с преобладанием среди
и конъюнкти­ и фиброзно-хрящевых признаком хронической стадии. мужчин. Положительны
вит) (рис. 6-47, суставов и энтезисов Часто возникает поражение по HLA-B27 75% пациен­
6-48 и 6-49) с преимущественным крестцово-подвздошных суставов тов.
вовлечением нижней (превышает 50% на развитой ста­ Рентгенографические при­
конечности. Стопа: дии заболевания) и обычно носит знаки синдрома Рейтера
плюснефаланговые и двусторонний симметричный фактически неотличимы
межфаланговые суставы, или асимметричный характер. от таковых при псориати­
включая сессамовидные. Костные эрозии сочетаются со ческом артрите.
Пяточная кость. склерозом прилежащих тканей, В сравнении с последним
Коленный сустав. варьирующим от легкого до тяже­ преимущественно поража­
Позвоночник. лого, с характерным преоблада­ ются нижние конечности,
Симфиз. нием на подвздошной стороне с меньшей частотой пора­
Крестцово-подвздошный сустава.
сустав. жается позвоночник и
В нижнегрудном и верхнепояснич­ относительно редко воз­
Кисть (особенно прокси­ ном отделах позвоночника тонкие
мальные межфаланговые никает анкилоз костей
или утолщенные вертикальные мелких суставов кисти и
суставы) костные мостики могут проходить стопы, что поддерживает
через межпозвонковый диск и диагноз синдрома Рейтера
первоначально отделены пустым
пространством от бокового края
прилежащих тел позвонков. Для
поражения позвоночника харак­
терна асимметричность

Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


а 6
Рис. 6-47. Синдром Рейтера. В V плюсне-
фаланговом суставе эрозии с частичным Рис. 6-48, а, б. Синдром Рейтера. Распространенный ворсинчатый периостит по медиальной по­
разрушением головки плюсневой кости и верхности дистального метафиза большеберцовой кости в области латеральной лодыжки (а),
начинающаяся ворсинчатая пролифера­ а также в области задней и нижней поверхностей пяточной кости (б).
ция костной ткани. В межфаланговом и
плюсне-фаланговом суставах большого
пальца стопы сужение суставной щели
и начинающаяся костная пролиферация
без эрозий.

Рис. 6-49. Синдром Рейтера. Эрозивные артритические изменения с костной пролиферацией


в нескольких суставах кисти и запястья. Диффузное утолщение мягких тканей II и III пальцев
(«колбасовидные» пальцы).

Заболевания суставов • 217


Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е

Характерная локализация Рентгенографические признаки Комментарии


Заболевание
От моноартикулярного Центральный тип: симметричное Частота артритических
Энтеропа-
тический артрит до двустороннего сим­ поражение крестцово-подвздош­ изменений:
(рис. 6-50, 6-51 метричного. ных суставов и позвоночника, язвенны й колит — 12%;
и 6-52) Крестцово-подвздошные неотличимое от анкилозируюшего болезнь К рона — 10%;
суставы. спондилита. болезнь Уипла — 75%
Позвоночник. Периферический тип: моноарти- (преимущ ественно
Коленные суставы. кулярный или полиартикулярный периферический тип);
Голеностопные суставы. острый синовит, проявляющийся сальмонеллез — 2%;
Стопа. отеком мягких тканей и пери- шигеллез — 2%;
Плечевой сустав. артикулярным остеопорозом. иерсениоз — 30%;
Локтевой сустав. Характерна тесная временная обходные киш ечные ана­
Запястье. связь между обострением кишеч­ стомозы — 3%;
Кисти ных и артритических симптомов. болезни печени (цирроз,
Хронические изменения возни­ гепатит) — 2% (исключи­
кают редко и включают сужение тельно периферический
суставной щели, эрозии и форми­ тип);
рование кист, имитирующие рев­ болезни поджелудочной
матоидный артрит. железы — 1% (исключи­
Также может быть обнаруже­ тельно периферический
на деформация пальцев в виде тип; часто возникает
барабанных палочек и редкий сопутствующий остео­
периостит трубчатых костей, симу­ некроз).
лирующие гипертрофическую Кишечные инфекции,
остеоартропатию вызванные сальмонеллой
и иерсенией, также могут
вызвать гнойный артрит и
остеомиелит путем гемато­
генного распространения

цово-подвздошнь1ха с7ставов с%орТмиро^1ние^тонЭ>‘ ДвустоР°ннее сращение крест-


деле позвоночника. онких синдесмофитов в поясничном
218
Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов
Рис. 6-51. Энтеропатический артрит (болезнь Крона). Эрозии с ворсинчатой спикуловидной пролиферацией костной ткани, ограниченной
большим бугорком. к

Рис. 6-52. Энтеропатический артрит (болезнь Крона). Околосуставной остеопороз и разрозненные ранние эрозии в кисти и запястье.
Изменения особенно выражены по ладонной поверхности межфалангового сустава большого пальца и локтевой поверхности пятого пястно-
запястного сустава. Неспецифический артрит с отеком околосуставных мягких тканей в дистальных межфаланговых суставах III и IV пальцев
кисти.

Заболевания суставов * 2 1 9
Таблица 6-14. Диф ференциальная диагностика заболеваний суставов .П р о д о л ж е н и е

Рентгенографические признаки Комментарии


Заболевание Характерная
локализация
Артропатия после ревматической
Двустороннее Двусторонняя симметричная дефор­
Артрит лихорадки. Ревматическая лихо­
симметричное. мирующая неэрозивная артропатия.
Жакку радка характеризуется лихорад­
Кисти Характерны локтевая девиация и сгиба­
(рис. 6-53) кой, кардитом и полиартритом
тельные деформации пястно-фаланго­
вых суставов, особенно IV и V пальцев. после эпизода инф екции р~
Может сопровождаться переразгибани- гемолитического стрептококка.
ем межфаланговых суставов. Обычно Характерна обратимая природа
отсутствуют сужение суставной щели и деформаций суставов, но иногда
эрозии. Поражение стопы с латеральным деформации могут становиться
отклонением и подвывихом в плюснефа- стойкими
ланговых суставах возникает реже
Системная Двустороннее Двусторонняя симметричная деформи­ Относительно обычное заболева
красная симметричное. рующая неэрозивная артропатия кистей ние соединительной ткани с пре­
волчанка Кисти. возникает у 25% пациентов. Характерны обладанием женщин среди забо­
(рис. 6-54) Стопы. подвывихи в пястно-фаланговых суста­ левших (10! 1) и типичным началом
Тазобедренные вах с отклонением в локтевую сторону, в раннем детородном возрасте.
суставы. деформации пальцев кисти в виде лебеди­ В три раза чаще среди негров.
Коленные ной шеи и бутоньерки и переразгибание в Лабораторные находки включают
суставы. межфаланговом суставе большого пальца антитела к ядерной ДНК (87%),
Голеностопные кисти. Сужение суставной щели и эрозии формирование LE-клеток (78%)
суставы. возникают редко. Иногда обнаруживают гипергаммаглобулинемию (77%)
Плечевые крючковидные эрозии на лучевой и ладон­ анемию (78%) и лейкопению
суставы ной поверхности головок пястных костей, (77%). Неспецифическая двусто
предположительно вызванные давлением ронняя полиартралгия, поража
капсулы. Сопутствующие изменения стоп ющая кисти, запястья, плечевые
могут включать вальгусную деформацию, и коленные суставы, присутствует
подвывихи в плюснефаланговых суставах у 90% пациентов. Миозит и спон­
и скошенность переднего отдела стопы. танный разрыв сухожилий про
Также может присутствовать нестабиль­ исходят часто и обычно сопро­
ность в коленных, плечевых и атланто­ вождают системную или местную
аксиальном суставах. Кроме деформиру­ глюкокортикоидную терапию
ющей неэрозивной артропатии другим Возникают кальцификаты мягких
классическим признаком заболевания тканей, но намного реже, чем при
является остеонекроз, возникающий у склеродермии или дерматомиози
40% пациентов. Чаще всего поражаемое те. Остеомиелит и гнойный артрит
место— головки бедренных костей, но (бактериальный и грибковый) —
также часто поражаются головки плече­ сравнительно обычные осложне
вых костей, мыщелки бедренных, верх­ ния. Назначение глюкокортико­
няя суставная поверхность большеберцо­ идов и поражение почек— глав­
вой кости, свод таранной кости и мелкие
ные факторы, способствующие
кости кисти, запястья и стопы. Признаки
повышенной восприимчивости
аваскулярного некроза в этих суставах и
к инфекциям. Деформирующая
кистозные изменения в костях запястья
неэрозивная волчаночная артро­
являются соответствующими рентгеног­
патия отличается от артропатии
рафическими признаками. Акросклероз
Жакку в кисти только местом
и резорбция бугристости дистальных
поражения. При первой типично
фаланг делают рентгенографическую кар­
тину полной поражение всех пястно-фаланго­
вых суставов, включая большой
палец, тогда как последняя пред­
расположена к поражению IV и
V пальцев

Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 6-53. Артрит Жакку. Отклонение в локтевую сторону без эрозий в пястно-фа­
ланговых суставах. Наиболее выражено в V пальце, где процесс прогрессирует до
полного вывиха.

Рис. 6-54. Системная красная волчанка. Отклонение в локтевую сторону в пястно-


фаланговых суставах. Деформация большого пальца в виде «пальца, голосующего
автостопом».

Заболевания суставов • 221


заболеваний суставов. П р о д о л ж е н и е
Таблица 6-14. Дифференциальная диагностика
Комментарии
Заболевание Характерная локализация
Акроостеолиз и кальцификаты Аутоиммунное заболевание
Склеродермия От моноартикулярных до с преобладанием ж енщ ин
двусторонних симмет­ мягких тканей — отличительные
(рис. 6-55) среди заболевших (3:1) и
ричных. признаки болезни. Резорбция
бугристостей дистальных фаланг пиком заболеваемости в
Кисти (дистальные и
приводит к заострению фалан­ возрасте 3 0 -5 0 лет. Может
проксимальные меж­
ги в форме кончика заточенно­ сочетаться с CREST-син-
фаланговые и пястно-
го карандаша. Кальцификаты дромом (кальциноз кожи
запястные суставы)
Грудино-ключичные выглядят как мелкие точечные и подкожных тканей,
суставы. отложения в кончиках фаланг или феномен Рейно, наруш е­
Акромиально-ключич­ более широко распространенные ние моторики пищевода,
ные суставы. сгруппированные отложения с склеродактилия и теле­
Нижнечелюстные околосуставным распределением. ангиэктазия). И зменения
(характерная находка Другое проявление — акросклероз мы ш ечно-скелетной сис­
—утолщение периодон­ (гиперостоз бугристости дисталь­ темы при склеродермии
тальной мембраны, при­ ных фаланг), сопровождаемый и в сочетании с другими
водящее к расширению атрофией мягких тканей. коллагеновыми сосу­
периодонтальной щели Также обнаруживают истонче­ дистыми заболеваниями
между зубами и нижней ние задних отделов III—VI ребер (например, ревматоидным
челюстью) и резорбцию проксимальных и артритом или системной
дистальных концов ключиц и красной волчанкой) отно­
дистального участка акромиона. сят к смешанным заболе­
Неспецифическое поражение ваниям соединительной
суставов кисти и запястья может ткани или синдрому сов­
в конечном итоге прогрессиро­ мещения соответственно.
вать до эрозивных деструктивных Кальцификаты мягких
изменений с внутрисуставными тканей часто возникаю т
кальцификатами или без них. также в области крупных
Поражение варьирует от моноар- суставов. (ДД: молочно­
тикулярного (например, первого щелочной синдром ,гипер-
пястно-запястного сустава) до витаминоз D, почечная
двустороннего симметричного. остеодистрофия и опухоле­
Реже возникает поражение стопы, вый кальциноз).
и обычно оно ограничено плюсне-
Дерматомиозит (рис. 5-56)
фаланговыми суставами
проявляется теми же рент­
генологическими призна­
ками, как и склеродермия,
но для первого типичны
распространенные линей­
ные подкожные кальци­
фикаты и кальцификаты
межмышечных фасциаль-
ных перегородок

Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов


Рис. 6-55. Склеродермия. Остеопения, кальцификаты в мягких тканях и резорбция бугристостей дистальных фаланг большого, указательного
и среднего пальцев. Мелкие кистозные образования по дистальной поверхности I пястной кости — случайная находка, скорее всего, пред­
ставляющая мелкую энхондрому.

Рис. 6-56. Дерматомиозит. Распространенные подкожные кальцификаты и кальцификаты межмышечных фасциальных перегородок.

Заболевания суставов • 223


таблица 6-14. Дифференциальная диагностика за б о л е в а н и й ^ у с т а в о в . Продолжение
Комментарии
Характерная локализация Рентгенографические признаки
Заболевание У зелковы й п о ли а р т ер и и т
Неспецифичны
---------------- ----------- ---------------------------------------------------------------- 1 Т~
(отек околосустав­
/ г\ г г П Г А /Г

Васкулиты Кисти. (иногда с новообразовани­


ных мягких тканей, остеопороз
Запястья. ем периостальной костной
Тазобедренные суставы. и выпот в полость сустава) или
ткани).
Коленные суставы. отсутствуют Г и г а н т о к л е т о ч н ы й (темпо­
Голеностопные суставы ральный) а р т е р и и т .
Р евм ат ическая п олим иалгия.
П у р п у р а (а н а ф и л а к т о и д н а я )
Ш е й н л е й н —Г ен о ха .
(иногда
К р иоглоб улинем ия
с мелкими субхондральны­
ми кистами).
У з л о в а т а я э р и т е м а ___________

Остеопороз. Редкое генетическое забо­


Семейная Двустороннее асиммет­
Избыточный эпифизарный рост у левание, распространенное
средиземномор­ ричное поражение.
Крестцово-подвздошные детей. преимущественно среди
ская лихорадка
(рис. 6-57) суставы (одностороннее В конечном итоге могут развиться евреев-сефардов, армян
или двустороннее). эрозии суставов, склероз и сра­ и арабов, проявляющееся
Тазобедренные суставы. стание многократными эпизодами
Коленные суставы лихорадки в сочетании с
перитонитом, плевритом и
синовитом
Рецидиви­ Двустороннее асиммет­ Двусторонний сакроилеит с суже­ Эпизодическое воспаление
рующий ричное. нием суставной щели, эрозиями и хрящевой ткани (напри­
полихондрит Крестцово-подвздошные эбурнеацией без поражения спин­ мер, наружного уха, носа,
(рис. 6-58) суставы (одностороннее ного мозга. гортани, трахеи, ребер и
или двустороннее) Неспецифические находки в пери­ суставов) и структур глаза
ферических суставах, грудино­ (например, конъюнктивы,
ключичных суставах, сочленениях склеры и радужки), возни­
рукоятки грудины и реберно-хря­ кающие во всех возрастных
щевых, варьирующие от обычных группах с пиком заболе­
легких неэрозивных до изредка ваемости, приходящимся
встречаемых калечащих артритов. на четвертый десяток лет
Внесуставные признаки включают жизни
стеноз трахеи и кальцификаты в
ушном хряще
Синдром Моноартикулярное......
Бехчета Моноартикулярное или олигоар­ Характерна триада, состо­
олигоартикулярное тикулярное поражение с отеком
(рис. 6-59 и 6-60) поражение. ящая из рецидивирующих
околосуставных тканей и остеопо­
Коленные суставы.