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Cncer de pulmn. Evaluacin preoperatoria

J.M. Vaquero, A.M. Escribano

INTRODUCCIN El cncer de pulmn es la neoplasia ms frecuente y la principal causa de muerte por cncer, con un incremento que concuerda con la evolucin del hbito tabquico. El diagnstico suele ser habitualmente tardo debido a su curso clnico asintomtico y a la falta de un cribado clnico habitual, de tal forma que, en el momento del diagnstico, slo el 15-25 % de las neoplasias pulmonares son resecables. La ciruga de reseccin pulmonar comporta una morbimortalidad importante, que viene condicionada tanto por el tipo de intervencin como por el estado del paciente. Durante la evaluacin de la enfermedad tumoral hay que manejar 3 variables: 1) el diagnstico citohistolgico de la lesin pulmonar, 2) la extensin tumoral que condicionar su resecabilidad y 3) la valoracin de la operabilidad funcional. Como es sabido, la ciruga es la mejor opcin teraputica para el tratamiento de las neoformaciones pulmonares de clulas no pequeas anatmicamente resecables, pero sus resultados deben ser evaluados no slo en trminos de supervivencia a largo plazo, sino de morbimortalidad postoperatoria y, algo habitualmente olvidado, en calidad de vida. Para minimizar en lo posible el impacto pronstico negativo de la ciruga en estas dos ltimas variables, es fundamental evaluar al paciente de forma 545

correcta para la identificacin, y eventual modificacin de los factores de riesgo que en ellas influyen. Tanto el diagnstico como la valoracin de resecabilidad ya han sido comentadas en el captulo anterior y nos centraremos en la evaluacin pulmonar preoperatoria. EVALUACIN PREOPERATORIA El objetivo de esta evaluacin es la identificacin de pacientes de alto riesgo para desarrollar complicaciones perioperatorias y limitacin funcional significativa a largo plazo tras la ciruga de reseccin, usando los test diagnsticos menos agresivos para la valoracin de la reserva cardiopulmonar. Puede subdividirse en 2 niveles: A. Evaluacin inicial: incluye una historia clnica detallada encaminada a la identificacin de enfermedades coexistentes o sntomas sospechosos de ellas, la valoracin de la capacidad funcional y el grado de limitacin de la actividad, la historia de fumador y un examen fsico exhaustivo que permita definir o sospechar patologa subyacente. B. Evaluacin especfica pulmonar: es importante para predecir si el paciente es candidato a ciruga y si puede tolerar la reseccin, pero no existe una prueba capaz de definir con seguridad la presencia de complicaciones posquirrgicas.

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Gasometra arterial: su valor como predictor de operabilidad es incierto y no hay un punto de corte definido, para presin arterial de oxgeno (PaO2) ni para niveles de CO2 (PaCO2), que indique un riesgo excluyente para ciruga. Exploracin funcional respiratoria preoperatoria: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO) son los parmetros funcionales ms importantes como predictores de una evolucin complicada. Aunque en los estudios iniciales se delimitaban los lmites funcionales en valores absolutos, hoy da se prefiere el valor porcentual sobre el predicho (FEV1% DLCO%). Test de ejercicio cardiopulmonar: durante el ejercicio se produce un aumento del gasto cardaco, del consumo de oxgeno y de la produccin de CO2; por tanto, la medicin de estos parmetros valora la reserva cardiopulmonar del paciente. Una toracotoma con reseccin pulmonar imita, en cierta forma, el estrs del ejercicio. Lo habitual es medir estos parmetros con el test estndar en cicloergmetro, sobre todo el consumo mximo de oxgeno (VOmax, tanto en valores absolutos como porcentuales ajustados a la edad VOmax%-); esta prueba, simultneamente, evala una eventual isquemia cardiaca al precisar su realizacin de monitorizacin continua con electrocardiograma. Pero tambin podemos utilizar mtodos indirectos para su medicin, no completamente estandarizados ni universalmente aceptados pero tcnicamente mucho ms sencillos, como son el test de subir escaleras, el test de marcha o la desaturacin durante el ejercicio y con cierto grado de correlacin funcional con el test de ejercicio cardiopulmonar estndar. Estimacin de la funcin pulmonar postoperatoria: los estudios de funcin pulmonar regional permiten calcular la funcin del pulmn que va a ser resecado y por tanto predecir la funcin postoperatoria. Las lobectomas producen un dficit funcional inicial seguido de una recuperacin tarda en 6-8 semanas suponiendo una prdida permanente pequea, menor del

10 %, en funcin pulmonar y en capacidad de ejercicio. Por otro lado, la neumonectoma da lugar a una prdida definitiva del 33 % aproximadamente en funcin pulmonar y del 20 % en capacidad de ejercicio1. El parmetro predictor ms frecuentemente usado es el FEV1 postoperatorio estimado (FEV1ppo), aunque las mismas frmulas pueden ser aplicadas para el clculo de la DLCO y el VO2max estimado postoperatorio (DLCOppo y VO2maxppo), tanto en valores absolutos como en porcentaje sobre el predicho. El FEV1ppo% es el mejor predictor para complicaciones posquirrgicas y la DLCOppo% para mortalidad2. Existen publicaciones que encuentran una buena correlacin entre el FEV1ppo y el FEV1 real tras tres meses de la ciruga, aunque no es una evidencia homognea en la literatura (el valor calculado suele infraestimar en un 10 % el valor real obtenido tras la ciruga). Su clculo aproximado puede obtenerse de varias maneras: Valorando el nmero de segmentos resecados. El valor as obtenido es menos preciso pero frecuentemente aceptable. Las frmulas a aplicar para el clculo de la funcin postoperatoria estimada son: FEV1ppo = FEV1preop x (1-[n segmentos a resecar x 5.26]/ 100), o bien FEV1ppo% = FEV1preop% x (n segmentos a resecar/ n segmentos totales )

Utilizando la gammagrafa de perfusin pulmonar diferencial con macroagregados marcados con Tecnecio99 o Xenn133. Es la prueba que mejor predice la funcin pulmonar postoperatoria. Esta exploracin nos delimita el grado de participacin de los distintos lbulos en el global de la perfusin pulmonar y nos permite hacer un clculo sencillo utilizando la siguiente frmula: FEV1ppo= FEV1preop x (1-contribucin en perfusin de la zona a resecar)

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Otros parmetros tiles como predictores de supervivencia para predecir un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias son el Producto Postoperatorio Predicho (PPP) 3 y el cociente de prediccin de complicaciones respiratorias (PRQ) 4. El primero se calcula con la frmula PPP = FEV1ppo% x DLCOppo%, mientras que el PRQ consiste en una serie de curvas de regresin logartmica donde intervienen valores espiromtricos, de DLCO, gasometra basal y tras 2 minutos de subir escaleras, la gammagrafa de cuantificacin pulmonar y el FEV1ppo%. Otros parmetros de valoracin: hace aos tambin se utilizaban en la evaluacin del riesgo quirrgico en el paciente funcionalmente lmite la determinacin de la presin de la arteria pulmonar tras el bloqueo unilateral de la misma y la valoracin de la hemodinmica pulmonar durante el ejercicio, pero no se han mostrado eficaces como predictores de complicaciones postoperatorias. La DLCO durante el ejercicio es un mejor predictor cuando se compara con VO2max, pero su utilidad prctica est limitada por la complejidad tcnica de su obtencin. La ausencia de una prueba absolutamente definitoria del riesgo de presentar complicaciones tras la ciruga de reseccin hace que la aplicacin de estos test se haga de forma gradual, pero dicho escalonamiento ser diferente segn el algoritmo aplicado (vase ms adelante). IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO Estos factores de riesgo puede subdividirse en: 1. Variables extrnsecas relacionadas con la ciruga 1.a Tipo de ciruga El riesgo se correlaciona con la extensin de la exresis a realizar. La mortalidad en resecciones infralobares es del 0,8-1,4 %; de las lobectomas del 1,2-4,4 %; y de las neumonectomas oscila entre 3,1 y 16,7 %, con una media del 8 %5. Tambin se ha visto un incremento del riesgo de las neumonectomas derechas respecto a las izquierdas, de la ciruga torcica extendida en compara-

cin con la estndar y de la toracotoma clsica con respecto a la ciruga videoasistida, aunque esto ltimo no est demostrado fidedignamente. 1.b Aspectos quirrgicos - Anestesia: la posicin anmala del paciente puede dar lugar a complicaciones neurovasculares. Tambin pueden surgir complicaciones secundarias a una intubacin traumtica o incorrecta. - Experiencia del equipo quirrgico: aunque antes se consideraba como un factor pronstico, hoy se evidencia que el cirujano es un factor de riesgo, aportando un riesgo relativo que va desde 0.56 hasta 2.036. De la misma manera influye tambin el volumen de enfermos intervenidos de cncer pulmonar en el propio hospital. - Mejora en los cuidados perioperatorios inmediatos en las unidades de vigilancia intensiva con el manejo adecuado analgsico, de los drenajes torcicos, del equilibrio hdrico y de la hemodinmica. 2. Variables intrnsecas del paciente - Edad: la edad avanzada, sobre todo en mayores de 70 aos, est asociada a un incremento en el nmero de complicaciones, pero sta no parece comportarse como una variable independiente sino ms bien relacionada con el aumento de los factores de comorbilidad. Por tanto la edad no debe ser un criterio excluyente para la ciruga. - Sexo: los varones parecen tener peor pronstico que las mujeres, probablemente debido a la mayor incidencia de enfermedad avanzada en estos, aunque no es un hallazgo uniforme en todos los estudios. - Hbito tabquico: el tabaquismo no slo es el factor de riesgo ms importante identificado para el desarrollo de cncer de pulmn, sino que tambin para la gnesis de muchas otras enfermedades que provocan un gran incremento en la morbimortalidad, como la EPOC y la enfermedad ateroesclertica. El tabaquismo activo per s aumenta el riesgo tras la ciru-

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ga, posiblemente por el incremento del proceso inflamatorio general, y ese riesgo disminuye cuando se detiene dicho hbito al menos dos semanas antes de la ciruga. Esta evidencia es dbil y se ha identificado en ciruga cardiaca, pero la temporalidad en la ciruga de reseccin pulmonar no est clara. - Estado nutricional: la desnutricin importante y el sobrepeso aaden un riesgo quirrgico nada desdeable. - Estado avanzado de la enfermedad: esta, junto al estado general de salud y la agresividad biolgica del tumor, constituyen factores de mal pronstico. - Enfermedades respiratorias: la EPOC por s sola se ha demostrado como factor de riesgo en algunos estudios aunque no es un hallazgo homogneo, al igual que ocurre con la asociacin entre neumopata intersticial y cncer. El asma no implica mayor morbimortalidad operatoria salvo durante las exacerbaciones agudas. La hipertensin pulmonar no ha sido evaluada aisladamente como factor pronstico; no obstante se asume como una contraindicacin para la reseccin, aunque no se ha delimitado la cifra lmite para ella. - Funcin pulmonar Gasometra arterial: la PaO2 menor de 60 y la PaCO2 por encima de 45 mmHg suponen un mayor riesgo, pero estos valores no deben ser usados como criterios de exclusin de la ciruga. La hipercapnia es un marcador de la severidad de la EPOC si bien no se ha demostrado como un factor predictivo independiente. Exploracin funcional respiratoria preoperatoria: clsicamente se aceptaban los valores de FEV1 mayores de 2 litros para permitir neumonectoma, 1.5 litros para lobectoma y 0.8 litros como punto de corte prohibitivo para ciruga. Hoy da el valor de corte ms ampliamente aceptado de incremento del riesgo para neumonectoma es el 60 % del terico tanto para el FEV1 como para la DLCO7. Test de ejercicio cardiopulmonar: cuando se realiza el test clsico con cicloergmetro los puntos de corte predictivos para alto riesgo son:

para neumonectoma el VO2max > 20 ml/ kg/ min o el VO2max% > 75 %, para lobectoma el VO2max > 15 ml/ kg/ min y siendo valores prohibitivos para cualquier grado de reseccin pulmonar aquellos valores de VO2max < 10 ml/ kg/ min o VO2max% < 40 %1. La desaturacin al ejercicio por encima de un 4 % sobre la cifra basal indica un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias8. En algunos estudios se define que subir tres tramos de escaleras (75 pasos) se considera un valor seguro a la hora de realizar una lobectoma y cinco o ms pisos para una neumonectoma9. Otros autores ponen en relacin el poder subir 14 metros sobre su situacin basal con una ciruga de reseccin mayor segura sin precisar otros test especficos de funcin pulmonar. Estimacin de la funcin pulmonar postoperatoria: los valores de FEV1ppo%, DLCOppo% mayores del 40 % son los puntos de corte ms ampliamente aceptados para una reseccin segura8. Para el PPP el punto de corte ms aceptado es el valor del producto menor de 1600 3 y para el PRQ las cifras menores de 22204. - Enfermedades cardiovasculares: se ha comprobado que un electrocardiograma anormal est asociado con un aumento del riesgo perioperatorio de eventos cardacos, como fallo cardaco, infarto agudo de miocardio (IAM) o arritmias. La presencia de antecedentes de cardiopata isqumica o IAM previo hace aumentar enormemente las complicaciones a los 30 das tras la ciruga (IAM perioperatorio en 0.15 % en pacientes sin evidencia clnica de enfermedad cardiaca versus 6 % en pacientes con antecedentes de IAM previo) y con una alta tasa de mortalidad, estando ambos conceptos directamente relacionados con el tiempo transcurrido desde el evento isqumico10. Por ello, en muchos casos se requiere la aplicacin de tratamiento adecuado, bien por cateterismo o por ciruga, previo a la ciruga de reseccin pulmonar. Los predictores clnicos de riesgo cardiovascular aumentado quedan recogidos en la Tabla I. - Quimioterapia/ radioterapia preoperatoria:

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estos tratamientos, frecuentemente usados como neoadyuvantes se asocian a un incremento en la morbimortalidad postoperatoria. De forma resumida, los factores de riesgo y los predictores mayores de complicaciones posquirrgicas tras la ciruga de reseccin pulmonar quedan recogidas en la Tabla II y los lmites funcionales de la operabilidad en la Tabla III. ALGORITMOS DE EVALUACIN Dos algoritmos diagnsticos son los ms utilizados a nivel mundial, obtenindose con ellos valores similares en morbimortalidad posquirrgica. La diferencia entre ellos es el nivel que ocupa en la evaluacin el test de ejercicio cardiopulmonar y la estimacin funcional postoperatoria tras la gammagrafa. El algoritmo de Bolliger y Perruchoud (Fig. 1) 1 se apoya ms en el Test de esfuerzo y se fundamenta en medidas de coste-eficacia. Por otro lado, en el que propugna Datta y Lahiri (Fig. 2) 7 la gammagrafa tiene un papel preponderante y est justificado en su amplia disponibilidad y en su fcil realizacin e interpretacin. En la actualidad existen gran cantidad de publicaciones donde se han demostrado buenos resultados posquirrgicos en aquellos pacientes inoperables por los criterios funcionales ya definidos, en los cuales a la ciruga de reseccin del cncer, se asocia una ciruga de reduccin de volumen pulmonar cuando el enfisema es heterogneo y el tumor asienta en esa zona enfisematosa a resecar11,l2. Esto, junto al uso de las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas, puede en el futuro hacer redefinir las fronteras de la operabilidad funcional. NDICES M ULTIFACTORIALES DE VALORACIN DEL RIESGO Existen en la actualidad muchos sistemas de valoracin13 como son: - Sistema de puntuacin ASA. - Sistema POSSUM: inicialmente diseado para la valoracin del riesgo en ciruga general; en 1999 se valor como til para la prediccin del riesgo quirrgico en ciruga torcica. Consiste en un sistema gradual de puntuacin tanto de

parmetros fisiolgicos preoperatorios como la valoracin de la gravedad en el momento de la intervencin. - ndice de Riesgo Cardiopulmonar (CPRI): conjuga parmetros clnicos con funcionales, definiendo un ndice pulmonar y un ndice cardaco, siendo el CPRI el sumatorio de ambos. El punto de corte con valor predictivo es un ndice igual o mayor a 4 aunque los resultados no son homogneos en este aspecto en toda la literatura. - ndice PPP y PRQ ya previamente definidos. - ndice EVAD: est basado en parmetros sencillos como son la edad, la espirometra y la DLCO y es til para predecir las complicaciones respiratorias postoperatorias, pero no define bien la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares ni las infecciosas. - ndice de Comorbilidad de Charlson (CCI): descrito inicialmente en 1987 y validado para ciruga torcica en 2003, describe 19 factores de comorbilidad que podran incidir en la mortalidad postoperatoria y los analiza con regresin logstica uni y multivariante, concluyendo que tiene una alta capacidad de prediccin de complicaciones mayores en la ciruga de reseccin pulmonar. - Modelo de Harpole: analiza variables pre, intra y postoperatorias y calcula la probabilidad de complicaciones y de fallecimiento a los 30 das, aunque no utiliza parmetros funcionales ampliamente aceptados como la espirometra y el test de consumo de oxgeno. - Posiblemente el futuro sea la valoracin individualizada del pronstico utilizando redes neuronales artificiales, que ya han demostrado ser efectivas en la prediccin de morbilidad cardiorrespiratoria tras las resecciones pulmonares en ciruga oncolgica14. La existencia de una multitud de ndices de prediccin hace pensar que no existe uno universalmente aceptado en ciruga torcica, posiblemente debido a la presencia de mltiples factores que entran en juego a la hora de evaluar el riesgo de los pacientes que van a ser intervenidos. Adems, aunque estos sistemas de puntuacin pueden ser

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Tabla I. Predictores clnicos de riesgo cardiovascular aumentado. Mayores Cardiopata isqumica inestable IAM reciente Fallo cardaco congestivo Arritmias significativas Enfermedad valvular grave Intermedios Angina leve, historia o hallazgos ECG compatible con IAM previo Antecedentes de fallo cardaco congestivo o fallo cardaco compensado Diabetes mellitus Menores Edad avanzada ECG anormal incluyendo arritmias Baja capacidad funcional (tolerancia al esfuerzo) Historia de sncopes o de hipertensin incontrolada

Tabla II. Factores de riesgo y predictores mayores de complicaciones postquirgicas.aumentado. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8. 9. 10. 11. 12. 13. Tipo tumoral y estadio de la enfermedad Extensin de la ciruga Enfermedad pulmonar crnica Riesgo ASA clase 3 o 4 Enfermedad cardiovascular Experiencia de los cirujanos y volumen quirrgico del centro Edad > 70 aos Prdida de peso reciente (> 10 %) u obesidad (IMC > 30) Presencia de comorbilidades importantes Terapias neoadyuvantes Inmunosupresin clnica o farmacolgica Tabaquismo activo Actitud del paciente ante la ciruga

ASA: Clasificacin del riesgo por la Sociedad Americana de Anestesia, IMC: ndice de masa corporal.

Tabla III. Lmites funcionales de operabilidad en la ciruga de reseccin pulmonar. Tipo de reseccin Parmetros PaCO2 (mmHg) FEV1 (ml) FEV1 % DLCO % FEV1ppo % DLCOppo % VO2max (ml/ kg/ min) VO2max % VO2max ppo % PPP PRQ Test subir escaleras Neumonectoma < 45 > 2000 60-80 60-80 > 40 % > 40 % > 20 > 75 % > 1650 > 2200 5 pisos Lobectoma/ Res. atpica > 1500 > 40 > 40 10-20 40-75 % > 35 % 3 pisos Inoperabilidad < 600 < 10 < 40 % < 35 < 2 pisos

tiles, no est claro que aporten una informacin vlida adicional a lo proporcionado por las pruebas clsicas de espirometra, DLCO y test de ejercicio cardiopulmonar.

ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS Conociendo los factores de riesgo ya citados, y antes de excluir a un paciente de la ciruga de reseccin por criterios de inoperabilidad, cabe recordar que los parmetros funcionales anteriormen-

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Diagnstico - ECG esfuerzo - Ecocardiograma - Talio de esfuerzo - Cateterismo (+) Tratamiento - Mdico - Quirurgico No

(+)

Valoracin de cardiopata - Historia clnica - ECG

(-)

(-)

Si

Funcin pulmonar - FEV1 - DLCO Cualquiera < 80%

Ambos > 80%

Prueba de esfuerzo - VO2 max

< 40% o < 10 ml/ kg/ min

40-75% y 10-20 ml/ kg/ min

> 75% o >20 ml/ kg/ min

Grammagrafa V/ Q Funcin pulmonar postoperatoria - FEV1 ppo - DLCO ppo Ambos < 40% Cualquiera 40% Prueba de esfuerzo - VO2 max ppo

< 35% o < 10 ml/ kg/ min

35% y 10 ml/ kg/ min

INOPERABLE

Reseccin hasta la Extensin calculada

NEUMONECTOMA

Figura 1. Algoritmo de Bolliger y Perruchoud.

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Espirometra

FEV1 > 60% y DLCO > 60%

FEV1 < 60% y/ o DLCO < 60%

Gammagrafa de perfusin pulmonar diferencial

FEV1ppo > 40% y DLCOppo > 40%

FEV1ppo < 40% y/ o DLCOppo < 40%

Test ejercicio cardiopulmonar

VO2 max < 15ml/ kg/ min

VO2 max < 15ml/ kg/ min

Valorar otras opciones teraputicas

Ciruga

Figura 2. Algoritmo de Datta y Lahiri.

te expuestos deben ser obtenidos tras la optimizacin del tratamiento mdico broncodilatador y de las comorbilidades, la realizacin de una terapia fsica preoperatoria y un entrenamiento muscular adecuado, todo lo cual permite disminuir el riesgo de la ciruga y rescatar a pacientes funcionalmente lmites para la misma. El tiempo mximo que debe transcurrir entre estos ajustes y la ciruga no debe sobrepasar el mes. De forma global se aconseja el cese del tabaquismo activo, el tratamiento broncodilatador y antinflamatorio mximo, la mejora del estado nutricional, el tratamiento antibitico en caso de agudizacin y el entrenamiento de msculos respiratorios durante dos semanas antes de la ciruga y mantenerlo hasta pasados 3 meses de la misma con lo que se consigue un mejor FEV1 postoperatorio que el obtenido en pacientes no entrenados15. CONCLUSIN Tras la seleccin correcta de pacientes con la aplicacin de los test adecuados o los algoritmos de evaluacin funcional y la aplicacin de los tra-

tamientos coadyuvantes oportunos, podemos disminuir la incidencia de complicaciones graves tras la ciruga de reseccin pulmonar. Debido a ello, a las mejoras en las tcnicas quirrgicas con la introduccin de la videotoracoscopia o la ciruga de reduccin de volumen simultnea y al mejor manejo perioperatorio y postoperatorio inmediato, los lmites de la operabilidad funcional se han extendido. Sin embargo, la consideracin final de la misma contina siendo una decisin basada en el buen juicio y la experiencia del equipo multidisciplinar evaluador. BIBLIOGRAFA
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