Patologa congnita de la va lagrimal

A. Trueba Lawand, E. Portillo Guerra*

Seccin de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo, *Seccin de Vas Lagrimales y Oculoplastia. Hospital de San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos, Sevilla

Resumen

Palabras clave

La obstruccin congnita del conducto nasolagrimal es la forma de presentacin ms frecuente de patologa congnita de la va lagrimal, afectando hasta un 20% de todos los recin nacidos. Nios afectados presentarn epfora, secrecin ocular, conjuntivitis crnica o recurrente e incluso progresin a dacriocistitis. El diagnstico se basa especialmente en la historia clnica, la identificacin de los sntomas y signos habituales y sencillas maniobras clnicas para su confirmacin. Es esencial el diagnstico diferencial, especialmente para descartar glaucoma congnito. El 90% de estos casos son banales y resolvern espontneamente antes del primer ao de vida. Es importante entender la anatoma del sistema lagrimal, su desarrollo embriolgico y la evolucin natural del proceso para tomar una decisin teraputica informada conjuntamente con los padres sobre el manejo de esta patologa. El tratamiento comprende desde la observacin, masaje hidrosttica y antibioterapia tpica hasta el sondaje de la va lagrimal, la intubacin canalicular con silicona, la dacrioplastia y la dacriocistorrinostoma. Obstruccin congnita del conducto nasolagrimal; Dacrioestenosis; Epfora.

Abstract

Key words

CONGENITAL DISORDERS OF THE LACRIMAL DRAINAGE SYSTEM The congenital obstruction of the nasolacrimal duct is the most frequent form of presentation of congenital disorders of the lacrimal drainage system, affecting up to 20% of all newborn infants. Affected children will present with tearing, conjunctival discharge, chronic or recurrent discharge and may evolve to dacryocystitis. Diagnosis is based on the clinical history, the identification of common signs and symptoms and simple office-based maneuvers. Differential diagnosis is essential, especially for the exclusion of congenital glaucoma. Approximately 90% of these cases are benign and will resolve spontaneously before one year of age. It is important to understand the anatomy of the lacrimal drainage system, its embryology and the natural course of the disease in order to make an adequate informed decision with the parents concerning the management of the process. Therapeutic options range from simple observation, hydrostatic massage and topical antibiotics to probing, silicone intubation, dacryoplasty and dacryocystorrhinostomy. Congenital obstuction of the nasolacrimal duct; Dacryostenosis; Tearing.

Pediatr Integral 2005;IX(6):399-406.

INTRODUCCIN La obstruccin del conducto nasolagrimal es la forma ms frecuente de patologa congnita de la va lagrimal y la causa ms frecuente de epfora en el lactante. Es imprescindible un buen diagnstico diferencial con procesos ms graves dado el alto porcentaje de casos que resuelven espontneamente y sin complicaciones. La patologa congnita de la va lagrimal se produce en el transcurso de un de-

sarrollo defectuoso de la embriognesis del sistema de drenaje lagrimal, pudiendo tener una presentacin clnica variable. La obstruccin congnita del conducto nasolagrimal (OCNL) es la patologa congnita ms frecuente de la va lagrimal, afectando hasta un 30% de todos los recin nacidos, siendo la incidencia aceptada en el mundo occidental de un 6%. En la mayora de los casos la causa se debe a una obstruccin membranosa de su extremo distal por canalizacin incompleta, pudiendo ser uni o bilateral. Es la causa

ms frecuente de epfora o lagrimeo en el primer ao de vida del nio, pudiendo dar sintomatologa de conjuntivitis crnica o recurrente, secrecin frecuente del ojo e incluso progresin a dacriocistitis aguda. La mayora de estas obstrucciones se resuelven espontneamente en los primeros meses de vida y hasta un 96% de los casos habr tenido curacin con tratamiento conservador en el primer ao de vida. Una vez confirmado el diagnstico, es importante que los padres entiendan la etiologa y la evolucin natural del pro-

399

FIGURA 1. Dibujo esquemtico de la anatoma de la va lagrimal y la localizacin de un dacriocistocele y quiste nasal

Un fallo en la permeabilizacin de las estructuras ya formadas a partir del ectodermo superficial, causando obstruccin o dacrioestenosis. Un fallo en la migracin del ectodermo superficial, produciendo una duplicidad de estructuras o la formacin de estructuras anmalas que migran hacia la superficie, formando fstulas. Cada anomala causar una forma de patologa congnita con su consecuente expresin clnica: Patologa congnita Atresia o agenesia de los puntos lagrimales: no es una patologa comn. Puede afectar a uno o ms puntos. Si todos los puntos estn afectados, la epfora se presenta en cuanto el nio comienza a producir lgrimas. No habr reflujo de secrecin mucosa de los puntos ni dacriocistitis. En ocasiones, solo habr una fina membrana ocluyendo el orificio lagrimal. Ausencia congnita de ambos canalculos: es muy infrecuente, siendo su presentacin clnica similar a la del apartado previo. Fstula lagrimal congnita: se presenta con lagrimeo procedente de la zona lateral de la nariz, sin rebosamiento palpebral de la lgrima. Se observa un pequeo orificio o depresin en la piel suprayacente al saco lagrimal. Se puede observar fluorescena salir de una fstula permeable tras su instilacin en el fondo de saco conjuntival. Puede estar asociado a una obstruccin del conducto nasolagrimal. Obstruccin del conducto nasolagrimal (OCNL) o dacrioestenosis: es la patologa congnita ms comn del sistema lagrimal. La dacrioestenosis se debe a un dficit en la canalizacin de la porcin distal del conducto nasolagrimal, con la presentacin habitual de un defecto membranoso a nivel de la vlvula de Hasner, aunque puede ocurrir a cualquier nivel donde se formen las vlvulas. Dacriocistocele: esta es una complicacin de la obstruccin congnita del conducto nasolagrimal resultando de la obstruccin distal en la vlvula de Hasner y la obstruccin proximal a nivel de la vlvula de Rosenmuller.

ceso, habitualmente sin complicaciones, para tomar una decisin teraputica conjunta sobre el manejo de la patologa y su cronologa. La persistencia de la epfora exige realizar un sondaje de la va lagrimal y, en el caso de fracaso, otras maniobras quirrgicas que se comentarn en esta revisin. ETIOPATOGENIA La patologa congnita de la va lagrimal se producir por anomalas en cualquier etapa de su embriognesis, siendo ms frecuente la impermeabilizacin del conducto nasilagrimal. El drenaje defectuoso causar epfora, secrecin y sobreinfeccin por estancamiento. Embriologa y anatoma El sistema de drenaje lagrimal se forma a lo largo de la hendidura entre los procesos nasal lateral y maxilar. Una invaginacin del ectodermo se extiende hacia abajo y dentro del mesnquima subyacente, formando un surco llamado la fisura nasoptica. Este se desprende de la superficie, formando un cordn slido de clulas entre el futuro canto medial y la cavidad nasal. Durante el tercer mes de gestacin se inicia simultneamente la canalizacin del cordn en ambos extremos del conducto, finalizando la permeabilizacin a nivel nasal en el sexto mes de gestacin. A veces, esta fase final se puede atrasar hasta semanas o meses despus del nacimiento. En el sistema de drenaje lagrimal maduro las lgrimas producidas son bombeadas, mediante el parpadeo, hacia los

puntos lagrimales superior e inferior, de 0,2 a 0,3 mm de dimetro, localizados en el borde libre posterior medial de ambos prpados. Estos desembocan en los canalculos superior e inferior con un primer componente vertical de 2 mm de longitud seguido de un componente horizontal de 8 mm de longitud que corre paralelo y a una distancia de 2 mm del borde palpebral. Ambos se unen para formar el canalculo comn de 3 a 5 mm de largo que se vaca en el saco lagrimal a travs de una abertura en su pared lateral, llamada vlvula de Rosenmuller. La hendidura tiene unos pliegues mucosos circulares que le confieren funcin valvular, lo cual explicara la incapacidad de descompresin del saco lagrimal en los casos de dacriocistocele. El saco lagrimal, de 10-15 mm de longitud, se localiza en la fosa sea lagrimal situada en la regin anterior de la pared medial de la rbita. Desde el saco se extiende el conducto nasolagrimal a lo largo de 12 mm hasta su desembocadura en el meato debajo del cornete inferior. Finaliza con un pliegue mucoso denominado vlvula de Hasner cuya funcin es prevenir el reflujo de aire o secrecin nasal al conducto nasolagrimal (Fig. 1). Anomalas en el desarrollo embriolgico Las anomalas en diferentes estadios del desarrollo de este sistema lagrimal sern los causantes de la patologa congnita conocida. Se pueden deber a: Un fallo en la induccin sobre el ectodermo superficial, dando lugar a la agenesia.

400

Esto causa una acumulacin de fluido en el sistema de drenaje y la consecuente distensin del saco nasolagrimal. Clnicamente, un dacriocistocele no infectado se presenta como una masa azulada en la regin del canto interno, siendo importante su diagnstico diferencial con el meningocele (Fig. 2). Quistes nasales: se producen por la dilatacin y extensin del conducto nasolagrimal imperforado desde el meato hacia la fosa nasal. Puede ser de presentacin uni o bilateral y su presencia puede causar una obstruccin respiratoria de variable severidad. Algunos autores recomiendan endoscopia endonasal rutinaria en caso de dacriocistocele, para descartar estos quistes nasales.

CLNICA El beb con una OCNL desarrolla de forma caracterstica epfora o lagrimeo a las 2-6 semanas de vida, as como secrecin ocular, conjuntivitis recurrente y, en ocasiones, dacriocistitis. Esta condicin es bilateral en aproximadamente 1/3 de los casos. Los sntomas pueden estar presentes en el nacimiento, aunque habitualmente se manifiestan a las pocas semanas de edad cuando madure la produccin lagrimal. Si la obstruccin no resuelve espontneamente, la sintomatologa incrementa durante los primeros meses de vida al aumentar la produccin lagrimal. La obstruccin puede presentarse en ambos ojos, aunque habitualmente es unilateral. Los sntomas habitualmente incluyen: Aumento del menisco lagrimal: es lo que los padres llaman ojo encharcado. Es el exceso de lgrima entre el borde palpebral y la superficie ocular. Puede ser el nico signo, siendo propio de una obstruccin incompleta. Epfora: o un rebosamiento de la lgrima por el prpado inferior y la mejilla. Puede estar exacerbado por el aire, viento o el sol. Reflujo de material mucoide o mucopurulento por el punto lagrimal a la expresin del saco lagrimal: es la causa de prpados y pestaas pega-

dos al despertar. La secrecin est formada por las clulas caliciformes del saco y restos de clulas epiteliales. No suele haber hiperemia importante ni constituye una conjuntivitis clnica. Dermatitis secundaria: debido al contacto constante con la lgrima, se producen signos indirectos de pestaas pegadas o hmedas e irritacin cutnea (Fig. 3). Complicaciones secundarias: Conjuntivitis: el paciente presenta con secrecin mucopurulenta abundante, hiperemia ocular y molestias oculares. Dacriocistitis: es poco frecuente como complicacin. Su presentacin aislada siempre sugiere una obstruccin previa del conducto nasolagrimal. La presentacin aguda consiste en dolor, tumefaccin, rubor y calor en el rea del canto interno, pudindose palpar un saco lagrimal edematoso (Fig. 4). Las condiciones que exacerban la congestin nasal, como son las infecciones respiratorias altas, pueden exacerbar, a su vez, la sintomatologa de la OCNL.

FIGURA 2. Dacriocistocele izquierdo en recin nacida

FIGURA 3. Epfora y secrecin leves sin hiperemia conjuntival, pestaas pegadas y dermatitis palpebral en nia con dacrioestenosis bilateral

FIGURA 4. Dacriocistitis aguda en recin nacida con dacriocistocele previo gnita o no. Nios nacidos a trmino empiezan a producir lgrimas a las pocas semanas de nacer. Si la sintomatologa aparece pasado unos meses es improbable que sea por una dacrioestenosis congnita. Igualmente, dada que la va lagrimal se permeabiliza en o al poco tiempo del nacimiento, un beb prematuro con OCNL puede necesitar un perodo ms largo de tratamiento conservador para su curacin. Aunque mucho menos frecuente y probable, la epfora puede ser el signo de presentacin de un glaucoma, queratitis o uvetis. Cualquier otro sntoma que no sea epfora y secrecin, va a hacernos dudar del diagnstico de OCNL. Han de preguntar especialmente por la presencia de fotofobia, blefaroespasmo, frotamiento persistente del ojo, hiperemia marcada de la conjuntiva bulbar o afectacin sistmica. Presin sobre el saco lagrimal causar reflujo. Valorar la normalidad o no del prpado, los puntos lagrimales y la posicin de las pestaas, si la conjuntiva y crnea son normales en aspecto. Instilar colirio de fluorescena para detectar alguna patologa de la superficie ocular. Otras causas de epfora son epiblefarn, distriquiasis, paresia o anomalas craneofaciales.

DIAGNSTICO El diagnstico de la OCNL en nios se basa en la historia clnica de la epfora y la exclusin de las dems causas, especialmente el glaucoma congnito, mediante la exploracin ocular y sencillas maniobras clnicas. Se debe recopilar una historia detallada de los padres mientras se observa al nio. Deben quedar claros los sntomas especficos de ojo pegajoso, tales como pestaas y parpados pegados, secrecin mucosa, enrojecimiento ocular y palpebral. Se debe documentar la cronicidad de la sintomatologa y su cronologa diaria. Aparece el lagrimeo solamente cuando el nio tiene una infeccin de vas altas? empeora el lagrimeo con condiciones ambientales adversas? Estas preguntas nos ayudan a determinar si el lagrimeo es de origen alrgico, si la dacrioestenosis es solo parcial o funcional, etc. La edad de inicio nos ayuda a distinguir si la obstruccin es realmente con-

401

FIGURA 5. La persistencia de fluorescena a los 5 minutos de su instilacin es muy especfico de la obstruccin congnita de la va nasolagrimal

sal, bajo el meato inferior, siendo de mayor dificultad en un nio poco colaborador. Tcnicas de imagen La mayora de las obstrucciones congnitas del conducto nasolagrimal se resuelven o se tratan con xito sin necesidad de tcnicas de imagen. En aquellos casos con hallazgos clnicos atpicos o refractarios al tratamiento, el uso de tcnicas de imagen puede ayudar en la evaluacin de la causa de la obstruccin y en la eleccin de la terapia ms adecuada. Dacriocistografa: consiste en la inyeccin de contraste por el punto lagrimal y la posterior toma de radiografas, usando la proyeccin de Waters y el paciente en posicin supino. Permite visualizar el sistema lagrimal relleno de contraste y las estructuras seas que la rodean, no as los tejidos blandos. Es muy til en localizar reas de estenosis o dilatacin dentro del sistema lagrimal, fstulas, divertculos o alteraciones a nivel canalicular. La combinacin de dacriocistografa con TAC consigue una delimitacin buena del sistema lagrimal, de los tejidos blandos y de las estructuras seas circundantes. Sin embargo, solo hay estudios mostrando su eficacia y seguridad en adultos. La dacriocistografa tambin se puede combinar con RNM para el estudio de problemas lagrimales complejos, mostrando una alta resolucin de los tejidos blandos. Dacrioescintilografa: o dacriocistografa con radionucletido, consiste en instilar Tecnecio 99m, contenido en una solucin de lgrimas artificiales, y tomar imgenes con una gammacmara para valorar cmo el trazador sigue su camino a travs del sistema lagrimal. Es una tcnica poco invasiva pero tiene dificultades tcnicas en nios pequeos, dada la necesidad de sedacin, posicin de supino y el tiempo prolongado de la prueba. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La tabla I expone las causas de epfora en el lactante, as como las caracte-

rsticas clnicas que las diferencian habitualmente. Es importante recordar que un TDF normal descartar la patologa congnita de la va lagrimal. El glaucoma congnito siempre se debe recordar como diagnstico a descartar, dada las graves consecuencias de un diagnstico tardo. EVOLUCIN NATURAL Y TRATAMIENTO La mayora de las obstrucciones resolvern espontneamente o con tratamiento mdico conservador. Si persiste una epfora significativa al ao de edad o conjuntivitis de repeticin en edades ms tempranas, se tratarn mediante sondaje de la va nasolagrimal, asociado habitualmente a intubacin mono o bicanalicular con tubo de silicona si fracasa ste y, como ltima opcin, una dacriocistorrinostoma. Mltiples estudios muestran el alto porcentaje de resolucin espontnea de la OCNL, con aproximadamente 70% de nios afectos asintomticos a los 3 meses de edad y ms del 90% resueltos para el ao de edad. El conocimiento de la evolucin natural de la OCNL por parte del pediatra y de los padres ser fundamental para tomar una decisin conjunta sobre el manejo teraputico del nio. La duracin de un tratamiento conservador y el momento ms adecuado para remitir al oftalmlogo para la realizacin de un sondaje lagrimal depender tambin de la gravedad del caso y las molestias del paciente, su edad y salud general y del deseo de los padres. Tratamiento conservador El masaje del saco lagrimal, descrito por Crigler, suele ser el tratamiento elegido inicialmente, antes de sondar la va. El objetivo principal del masaje es incrementar la presin hidrosttica en el saco nasolagrimal para intentar romper cualquier obstruccin membranosa. Una segunda ventaja del masaje es que vace el saco de lgrimas estancadas, caldo de cultivo para infecciones. El dedo ndice ejerce presin sobre la zona del canalculo comn para evitar la regurgitacin de material desde el punto lagrimal. El dedo se desplaza hacia abajo con firmeza sobre el plano seo para incrementar la

Test de desaparicin de fluorescena El retraso en el drenaje de la fluorescena a los 5 minutos de su instilacin ocular es muy especfico de la patologa del sistema de drenaje lagrimal. La historia y exploracin suelen establecer la causa de la epfora, sea una OCNL u de otra ndole. Sin embargo, incluso un clnico experimentado puede encontrarse con una situacin de epfora evidente sin causa aparente. El test de desaparicin de fluorescena (TDF) se puede realizar en una consulta general, precisando solamente colirio de fluorescena y una linterna con filtro azul. Este instrumental tambin ser valioso para diagnosticar una erosin o lcera corneal o conjuntival. Se instila una gota de fluorescena sdica al 1% en el fondo de saco conjuntival de cada ojo. El nio permanece sentado en las rodillas del padre. A los 5 minutos se iluminan los ojos del nio con un filtro azul a un metro y se evala la altura del menisco lagrimal fluorescente que permanece. En nios con un sistema de drenaje lagrimal permeable, a los 5 minutos permanecer como mucho una lnea fina de fluorescena en el borde palpebral. Cualquier cantidad mayor de menisco lagrimal fluorescente indicar una obstruccin parcial o total. La fluorescena que se derrame sobre el prpado no tiene ningn valor con respecto a los resultados. Este test es altamente sensible y especfico y un resultado normal nos obliga a reevaluar el ojo en busca de una causa alternativa de la sintomatologa (Fig. 5). El test de Jones es una variante que valora la impregnacin de la fosa nasal para descartar la OCNL. Requiere aplicar un bastoncillo de algodn en la fosa na-

402

presin hidrosttica dentro del saco lagrimal y el conducto lagrimal. Si hay una historia de epfora sin secrecin mucopurulenta, este movimiento de presin descendente sobre la zona del saco lagrimal se realizar 5-10 veces, 3-4 veces al da (Fig. 6). Si existe secrecin mucopurulenta abundante y frecuente asociado a la epfora se aconseja instilar una gota de antibitico tpico 4 veces al da, as como higiene frecuente de prpados y pestaas con agua tibia. Existen buenos resultados y adecuado espectro de accin con: eritromicina, asociacin de polimixina-bacitracina, tobramicina, gentamicina (algo ms irritante para la superficie ocular) y quinolonas (en mayores de un ao). Solo en casos de resolucin de epfora y persistencia de secrecin mucopurulenta refractaria al tratamiento se aconseja cultivo y antibiograma. Estudios muestran que se aislan habitualmente los mismos grmenes en secrecin conjuntival, halla dacrioestenosis o no (H. influenzae, S. aureus, S. pneumoniae, M. catarralis). Antibioterapia sistmica se reserva para casos de OCNL asociado a dacriocistitis aguda y/o celulitis preseptal. Sondaje No existe consenso sobre cuando realizar el sondaje y en qu mbito. Algunos oftalmlogos prefieren realizar un sondaje precoz en consulta, a los 4-6 meses de edad, evitando la anestesia general y disminuyendo el coste y la morbilidad, al solucionar el proceso ms pronto. Otros prefieren esperar hasta los 9-12 meses y sondar en quirfano, por un mejor control por parte del cirujano, evitando muchos sondajes innecesarios dado el alto porcentaje de resolucin espontnea y por el bajo riesgo de anestesia general inhalatoria. Tras confirmar en consulta si el punto lagrimal est presente y en su localizacin habitual, se inicia la tcnica con su dilatacin mediante un dilatador de puntos lagrimales. El sondaje se puede realizar tanto por el canalculo superior como por el canalculo inferior. Se pasa una sonda de Bowman 0 00 verticalmente a travs del punto lgrima, girando luego en direccin horizontal y medial. Tensin lateral sobre el prpa-

Patologa del sistema lagrimal

1. Imperforacin o ausencia de los puntos lagrimales 2. Anomalas canaliculares 3. Dacrioestenosis primaria o secundaria

No reflujo ni secrecin No reflujo ni secrecin Reflujo mucoide a expresin del saco Pestaas pegadas, dermatitis palpebral, secrecin Tumoracin azulada en canto interno Lagrimeo desde la zona lateral nasal Evacuacin de fluorescena por orificio de fstula

TABLA I. Diagnstico diferencial del lactante con epfora

4. Dacriocistocele 5. Fstula

Patologa de la 1. Conjuntivitis bacteriana Hiperemia, secrecin mucopurulenta superficie ocular 2. Conjuntivitis por Chlamidia Hiperemia y folculos en fondo de saco, secrecin leve Cronicidad; frecuente bilateralidad 3. Conjuntivitis viral 4. Conjuntivitis alrgica 5. Blefaroconjuntivitis 6. Queratoconjuntivitis herptica Hiperemia, secrecin mucoseroso, folculos Hiperemia y picor, secrecin filante y papilas en tarso superior Hiperemia conjuntival y de bordes palpebrales, secrecin, escamas Primoinfeccin: vesculas palpebrales Queratitis con lesin dendrtica que tie con fluorescena Dolor y fotofobia Dolor y fotofobia Lesin que tie Dolor o molestias Fotofobia si afecta crnea Escamas e hiperemia de bordes palpebrales Pliegue en prpado inferior que rota pestaas hacia dentro Irregularidad en la posicin de las pestaas Se puede observar cuando duerme el beb Hiperemia y tumefaccin de partes blandas sin afectacin de la motilidad ocular Hiperemia y tumefaccin de partes blandas; afecta la motilidad extrnseca Incremento o asimetra en dimetro corneal, turbidez de estructuras Fotofobia y blefaroespasmo

7. Erosin corneal 8. Cuerpo extrao

Patologa palpebral

1. Blefaritis 2. Epiblefaron 3. Distriquiasis 3. Cierre palpebral incompleto

Enfermedades externas

1. Celulitis preseptal

2. Celulitis orbitara

Glaucoma

Glaucoma congnito

do rectifica el canalculo y facilita el avance de la sonda. La punta de la sonda topar con una obstruccin sea, la pared medial del saco lagrimal, donde se rota-

r la sonda 90 y se dirigir hacia abajo y levemente hacia atrs. Se podr notar una suave resistencia al punzar la obstruccin membranosa del conducto nasolagrimal.

403

FIGURA 6. Masaje hidrosttico realizando presin en sentido descendente sobre la zona del saco lagrimal de forma repetida

ms fino; luego se tira suavemente hacia fuera hasta aparecer la porcin de silicona. En el otro extremo del tubo queda un collarete que se ajusta en el punto lagrimal. El tubo se deja 3-6 meses, siendo habitualmente ms fcil de retirar en consulta que la intubacin bicanalicular. Dacrioplastia Se basa en la dilatacin del conducto nasolacrimal por medio de un catter provisto de baln (del tipo de sonda de Foley) que se coloca en el conducto nasolagrimal como en un sondaje habitual. El baln se infla de forma hidrosttica permitiendo una mayor dilatacin del CNL distal que se pueda conseguir con una sonda exclusivamente. Fractura del cornete inferior Se piensa que puede aliviar una obstruccin creada por una excesiva aposicin entre el cornete inferior y la pared lateral nasal bloqueando la salida del conducto nasolagrimal, o en el caso de una obstruccin sea debido a una fusin de estas dos estructuras. Disminuye la resistencia al drenaje lagrimal y facilita la visualizacin endoscpica del conducto distal. Se ha documentado un mayor porcentaje de xito de sondajes cuando se asocian a esta tcnica. Aunque no es de eleccin habitual, algunos autores consideran que puede ser una alternativa a la intubacin con silicona. Dacriocistorrinostoma La dacriocistorrinostoma consiste en la creacin de un bypass desde el saco lagrimal a la cavidad nasal a travs de una aberturaen la regin de la fosa del saco lagrimal. Se indica en las dacrioestenosis u OCNL donde persiste la epfora an a pesar de sondajes repetidos e intubacin, en dacriocistoceles, fstulas, anomalas canalculares, despus de una dacriocistitis y ante la existencia de anomalas craneofaciales severas. Se realiza habitualmente en nios mayores de 2 1/2 aos. Se puede realizar a travs de una incisin en piel por debajo del canto interno o via endonasal con visualizacin endoscpica. Este procedimiento puede tener problemas debido al tamao de las estructuras en la edad peditrica, el crecimiento seo facial y a la tendencia de excesiva proliferacin de te-

jido cicatricial. Sin embargo, su ndice de xito parece ser comparable al ndice de xito de los adultos, que est en un 90%. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Aliseda Prez de Madrid D. Obstruccin congnita del conducto nasolagrimal. En: Toledano Fernndez N. Manejo actual de las obstrucciones del conducto nasolagrimal. Madrid: Sociedad Espaola de Oftalmologa; 2001. p. 49-64. Un repaso profundo sobre todos los aspectos de la patologa tratada, aunque excesivamente tcnico para el inters del lector general. 2.*** Barcel A, Hueso JR. Patologa lagrimal en la infancia. En: Mengual Verd E, Hueso Abancens JR. Actualizacin en oftalmologa peditrica. Badalona: E.U.R.O.M.E.D.I.C.E. ediciones mdicas SL; 2003. p. 83-94. Este captulo presenta una exposicin clara y completa de la patologa de las vas lagrimales, extrapolable al resto de la obra que expone una oftalmologa peditrica para pediatras. 3.** Campolattaro BN, Lueder GT, Tychsen L. Spectrum of pediatric dacryocystitis: medical and surgical management of 54 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997: 34: 143-53. Ayudar a reconocer las diferentes formas de presentacin, aguda o crnica, del potencialmente grave cuadro de dacriocistitis, segn la etiologa de la obstruccin de la va lagrimal, repasando los tratamientos de mayor eficacia en cada caso, subrayando la importancia de la endoscopia nasal en ciertos casos. 4.*** Forbes BJ, Khazaeni LM. Evaluation and management of an infant with tearing and eye discharge. Pediatr Case Rev 2003; 3 (1): 40-3. Artculo magnfico desde el punto de vista peditrico que, partiendo de un caso clnico, presenta las causas ms comunes de epfora y secrecin en el nio y ayuda a comprender su presentacin, los test diagnsticos y los tratamientos posibles. 5.* Goldstein SM, Goldstein JB, Katowitz, JA. Comparison of monocanalicular stenting and balloon dacryoplasty in secondary treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction after failed primary probing. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20 (5): 352-7. Los autores valoran el xito de dos nuevas tcnicas, la intubacin monocanalicular con silicona y la dacrioplastia con baln, concluyendo que son ambas segundas opciones excelentes tras el fracaso previo de sondaje en el tratamiento de la dacrioestenosis. 6.* Kherani F, Katowitz JA, Goldstein SM. Update on congenital nasolacrimal duct obstruction. Techniques in ophthalmology 2003; 1 (2): 114-8.

Existe una tendencia creciente a visualizar la correcta salida de la sonda mediante endosopa nasal, evitando as falsas vas. Intubacin bicanalicular La colocacin de un tubo de silicona dentro del sistema lagrimal ofrece una alternativa entre el sondaje y la dacriocistorrinostoma, siendo un mtodo que mantiene la anatoma del sistema lagrimal, sin la realizacin de un bypass seo. Funciona dilatando las reas de estenosis crnica y manteniendo la permeabilidad de la va durante el perodo de curacin. Su colocacin debe realizarse bajo anestesia general. Los dos extremos del tubo de silicona estn unidos a una sonda metlica (habitualmente una sonda de Crawford). Se sonda tanto el punto lagrimal superior como inferior consecutivamente con cada sonda. Cada sonda es a su vez capturada y extrada de la fosa nasal, quedando la va lagrimal ocupada por una doble intubacin y un asa de silicona visible en el canto interno. Los tubos se fijan y se retiran a los 3-6 meses. Esto se puede realizar en consulta con nios colaboradores o bajo anestesia en quirfano. Tradicionalmente, la intubacin bicanalicular ha sido el tratamiento de eleccin cuando persista epfora tras sondajes repetidos. En los ltimos aos se ha introducido la intubacin monocanalicular y la dacrioplastia con baln como alternativas potenciales vlidas. Intubacin monocanalicular Se realiza sondando la va de forma habitual con una sonda hueca de Ritleng, se extrae su gua interna y se alimenta la sonda con el tubo de silicona precedido por un segmento de polipropileno. El polipropileno pasa primero, siendo ms fcil de recuperar en el meato inferior al ser

404

El artculo hace un repaso muy actualizado del manejo teraputico de la dacrioestenosis, con especial hincapi sobre los detalles tcnicos del sondaje, la intubacin mono y bicanalicular y la dacrioplastia. 7.** MacEwen CJ, Phillips MG, Young JD. Value of bacterial culturing in the course of congenital nasolacrimal duct obstruction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994: 31: 246-50. Se examina el papel de la infeccin en la etiologa y la persistencia de la obstruccin congnita de la va nasolagrimal. El tipo de microorganismo aislado era similar tanto si haba patologa obstructiva como si no y la remisin espontnea era la misma independientemente de la presencia o no de bacteria patgena. 8.*** MacEwen CJ, Young JDH. The fluorescein disappearance test (FDT): an evaluation of its use in infants. J Pediatr

Ophthalmol Strabismus 1991; 28 (6): 302-5. Expone un test clnico con una especificidad del 90% y una sensibilidad del 80% para la confirmacin de dacrioestenosis, siendo muy sencillo de realizar y fcil de interpretar por pediatras y oftalmlogos. Shashy RG, Durairaj V, Holmes JM, et al. Congenital dacryocystocele associated with intranasal cysts : diagnosis and management. Laryngoscope 2003; 113: 37-40. Repaso retrospectivo de casos de dacriocistocele que recalca la controversia sobre el tratamiento y la necesidad de endoscopia para descartar quistes nasales y evitar patologa respiratoria secundaria. 10.*** Wagner RS. Acute pediatric conjuntivitis. http://www.ophthalmic.hyperguides.com/tutorial/pediatric/acute. 9.*

Repaso muy completo de la presentacin, el diagnstico diferencial y los tratamientos de las conjuntivitis en la infancia. 11.** Wagner RS. Pediatric lacrimal disorders. http://www.ophthalmic.hyperguides.com/tu torial/pediatric/lacrimal. Revisin de la anatomofisiologa de la va lagrimal en la infancia, su patologa y orientacin teraputica actual. 12.*** Young JD, MacEwen CJ. Fortnightly review: managing congenital lacrimal obstruction in general practice. BMJ 1997; 315 (7103): 293-6. Artculo magnfico para la prctica peditrica diaria que, en base a la presentacin de un caso clnico tpico y preguntas sobre l, hace un repaso muy prctico de la cnica tpica, el diagnstico diferencial y el manejo teraputico del nio con epfora y secrecin ocular.

Caso clnico
Varn de 7 meses de edad, nacido a las 38 semanas de gestacin, pn 3800 g, parto normal, que presenta con lagri-

meo y secrecin frecuente de ambos ojos desde las pocas semanas de edad. Ha realizado tratamiento con higiene palpebral, mejorando la sintomatologa del OD. El OI se encuentra a veces rojo y pegado por las maanas, con lagrimeo que empeora estando en la calle con el sol.

A la exploracin se objetiva leve hiperemia de prpados a nivel del canto externo izquierdo, OI con leve encharcamiento de lgrimas, aspecto de ojos grandes, crneas y cristalinos transparentes, reflejos corneales centrados y reflejo rojo de fondo conservado.

405

ALGORITMO: MANEJO DEL NIO CON EPFORA

MANEJO DEL NIO CON EPFORA

Historia clnica

Confirmar aparente normalidad de: Visin Aspecto ocular

Seguimiento de juguete o cara con cada ojo si es posible Transparencia y tamao normal de crneas, detalles de iris y reflejos corneales centrales Reflejo rojo de fondo

Confirmar signos que apoyen el diagnstico de obstruccin congnita de la va lagrimal

Epfora o menisco lagrimal incrementado, secrecin en pestaas, reflujo mucoide, imagen sugerente de dacriocistocele, dermatitis

Descartar signos de patologas que simulen la OCNL

Anomalas palpebrales o de pestaas Conjuntivitis por chlamidia (ojo pegajoso e hiperemia y congestin de fondo de saco) Etc.

Confirmar OCNL con el test de desaparicin de fluorescena

Reevaluar al paciente

Fluorescena desaparece

Fluorescena permanece

Tratamiento conservador de la OCNL

Si desaparece epfora y persiste conjuntivitis

Persiste epfora, conjuntivitis frecuentes

Desaparecen las conjuntivitis y la epfora disminuye

Curacin

Cultivo y antibiograma

Remitir al oftalmlogo con < 6 meses de edad: sondaje precoz

Demorar envo al oftalmlogo hasta los 9-12 meses: sondaje tardo

OCNL: obstruccin congnita de la va nasolagrimal.

406