GUIA PARA LA PRACTICA DE TORACENTESIS Y DE TORACOSTOMIA CERRADA (INSERCIN DE TUBO DE TORAX)

Jos Flix Patio R. MD, FACS (Hon) Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Departamento de Ciruga, Fundacin Santa Fe de Bogot.

El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuacin de aire, lquido o sangre es un procedimiento de prctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. La toracentesis (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la insercin de una aguja, trcar o catter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o lquido de la misma. La toracostoma se refiere al ingreso a la cavidad pleural a travs de un espacio interscostal (toracostoma cerrada) o mediante la reseccin de un segmento de costilla (toracostoma abierta). La toracostoma cerrada o toracostoma de tubo se refiere a la insercin percutnea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "insercin o colocacin de un tubo de trax". Tanto la toracentesis como la toracostoma cerrada son procedimientos sencillos, que se ejecutan como rutina diaria en los servicios de un hospital general; en ciertas condiciones clnicas pueden ser salvadores de la vida de un paciente. Ambos procedimientos deben ser ejecutados en forma ordenada y con meticulosa atencin a los detalles de asepsia y de tcnica por personal idneo, por cuanto debido a su naturaleza invasiva conllevan un importante potencial de complicaciones graves.

Hasta ahora el acceso a la cavidad pleural se ha hecho en forma "ciega", introduciendo el catter o el tubo a travs de una puncin o de una pequea incisin en la pared del trax. Es ya evidente que en un nmero creciente de pacientes se har por la tcnica toracoscpica, bajo visin directa, lo cual, adems de significar mayor seguridad, permite la inspeccin amplificada, la toma de citologa tisular o de lquido, la biopsia y, en algunos casos, la ejecucin de procedimientos teraputicos. La colocacin de un tubo de trax con ayuda toracoscpica se perfila como un procedimiento de creciente utilizacin en la prctica clnica diaria. El propsito del procedimiento de acceso a la cavidad pleural debe ser claro y la naturaleza del trastorno que se pretende corregir debe estar bien definida. Esto se logra mediante la apreciacin clnica en ciertas condiciones de emergencia extrema (un neumotrax a tensin, por ejemplo, en que el drenaje inmediato significa la vida misma del paciente) o por imgenes diagnsticas. Aunque la radiografa simple de trax es el mtodo usual de diagnstico en la mayora de los casos, con frecuencia son la fluoroscopia o la ultrasonografa los mtodos que guan la ejecucin de una toracentesis. La posicin del diafragma debe ser tenida en cuenta, recordando que ste se halla a unos 3-5 cm por encima del nivel que aparece en la radiografa (en inspiracin) del trax, y que cuando existen condiciones patolgicas de la pleura se lo puede encontrar anormalmente elevado. La cardiomegalia pronunciada representa un riesgo real de lesin del miocardio en el curso de una toracentesis. Los procedimientos de toracentesis, toracostoma de tubo y succin torcica aparecen bien descritos e ilustrados en los artculos y monografas que se enumeran al final en las referencias bibliogrficas. TORACENTESIS Usualmente la toracentesis se practica a travs del 6 espacio intercostal posterior, con el paciente sentado y sus brazos reposando en una almohada colocada sobre la mesa hospitalaria; el mdico y la enfermera deben asegurar la tranquilidad y comodidad del paciente. El nivel del 6 espacio corresponde, en esta posicin, al ngulo inferior de la

escpula. Ocasionalmente se punciona el 7 espacio, pero nunca un nivel inferior, puesto que esto resultara en lesin del diafragma, o del hgado si el procedimiento se realiza sobre el lado derecho. Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocana utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1 pulgadas se infiltra el espacio apoyndose en el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior de este espacio (generalmente la 7): as se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el lmite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior. La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio, para explorar la cavidad pleural, introducindola en profundidad y aspirando, para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de aire o de lquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posicin correcta. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostsica a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21. Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trcar de drenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuacin de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y una llave de tres vas. Personalmente prefiero, una vez que la punta de la aguja gruesa (o del trcar) ha ingresado a la cavidad pleural, introducir a travs de sta un catter y retirar la aguja, con el objeto de evitar, utilizando el catter para evacuar el lquido o el aire, una posible lesin de la pleura visceral o del parenquima pulmonar con la aguja o con el trcar. Un "venocath" calibre 14 puede servir el mismo propsito durante la fase inicial de la evacuacin pleural, pero una vez que se adosan las superficies pleurales, en la medida que se reexpande el pulmn, tiende a angularse y a obstruirse. El equipo de toracentesis. Los equipos comerciales de toracentesis traen aguja-catter o trcar-catter, con la ventaja que se mencion. Si no se dispone de un equipo comercial, el hospital debe mantener sus propios equipos reesterilizables de toracentesis, que deben incluir:

a. Campos estriles, pinzas de campo b. Tres pares de guantes estriles c. Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel d. Solucin antisptica para preparar la piel (yodforo, clorhexidina o similar) e. Lidocana para anestesia local por infiltracin f. Aguja hipodrmica fina (calibre 24) para infiltracin de la piel, y jeringa de 5 ml para la lidocana g. Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiracin de la cavidad pleural y determinar profundidad y caractersticas del lquido all contenido h. Hoja y mango de bistur i. Trcares de toracentesis de diversos calibres j. Pinzas hemostsicas: Kelly (dos), mosquito (dos), Rochester (una) k. Pinzas de diseccin: con garra (una), sin garra (una) l. Tijeras: una de tamao mediano, y una de tamao pequeo m. Porta-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0, 4-0) para suturar la piel n. Llave de tres vas y conectores para los tubos, de calibres correspondientes o. Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar p. Recipiente para recibir el lquido aspirado q. Tubos estriles para cultivos y para examen del lquido r. Material para venda y para asegurar el tubo a la piel s. Catteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succin permanente. Si se extrae lquido, ste debe ser analizado desde el punto de vista qumico, microbiolgico y citolgico, segn el caso particular: se recoge lquido en un tubo de ensayo con heparina para anlisis citoqumico; en otro sin heparina para cultivos y en otro sin heparina (ojal 50 a 100 ml) para anlisis citolgico.

Terminada la evacuacin de la cavidad pleural se decide sobre la necesidad de instalar succin pleural continua, de acuerdo con las normas establecidas en el protocolo correspondiente (Patio y Arroyo,1993). Si no se instala succin, se coloca una venda estril sobre el sitio de la puncin. La toracentesis es un procedimiento que demanda asepsia estricta. TORACOSTOMIA CERRADA La insercin de un tubo de trax est indicado en pacientes con: a. Neumotrax traumtico y ciertos casos de neumotrax espontneos. b. Hemotrax de consideracin. c. Lesiones penetrantes toracoabdominales. d. Como procedimiento profilctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clnica de neumotrax en quienes se proponga iniciar una operacin por otras razones o respiracin mecnica con un ventilador. e. Para drenaje de hidrotrax maligno y/o instilacin de agentes quimioteraputicos (pleurodesis). f. Piotrax La colocacin de un tubo de trax por toracostoma cerrada es un procedimiento delicado y potencialmente peligroso, por lo cual slo debe ser ejecutado por personal profesional debidamente capacitado y con experiencia. Usualmente el tubo se inserta por el aspecto lateral del trax, a nivel de la lnea axilar anterior o de la lnea axilar media, a travs del 4 espacio intercostal cuando se trata de neumotrax, o a nivel de la lnea axilar media posterior, y a travs del 5 o 6 espacio intercostal cuando se trata de un hemotrax. No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del trax, que resultaran en incomodidad y obstruccin del sistema de succin cuando el paciente adopta la posicin de decbito dorsal. Tal ubicacin, sin embargo, puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas.

El procedimiento se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia con buena iluminacin y con el equipo adecuado, mediante la secuencia siguiente: a. Infiltracin local, igual que para una toracentesis, pero utilizando una dosis mayor del agente anestsico (5 ml de lidocana al 1%). b. Incisin de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posicin levemente oblicua a travs de la pared del trax y con ello evitar escapes alrededor del tubo. c. Puncin con aguja calibre 21 y succin con una jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y su borde superior, as como la profundidad de la cavidad pleural. Logrado el ingreso a la cavidad pleural, se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora. d. Se escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento que debe ser introducido a la cavidad torcica, marcando tal nivel con una ligadura de seda o con una pinza hemostsica colocada sobre el tubo. Generalmente se introduce el tubo por una longitud de unos 15 cm. e. Utilizando una pinza hemostsica se abre y se diseca el espacio subcutneo; se explora la regin con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio intercostal. Disecando con una pinza hemostsica de tamao adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly, Rochester, o similar), y con diseccin digital, siempre cargndose sobre el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio, a fin de evitar el paquete vasculonervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla superior, se penetra el espacio intercostal y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no existan adherencias del pulmn a la pared torcica. f. La penetracin del espacio intercostal puede tambin ser efectuada por medio de un trcar de calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural, al tubo escogido. La tcnica digital

es ms segura en cuanto a evitar una lesin del pulmn. g. Se introduce el tubo 32F para drenar lquido y de calibre menor para drenaje de aire) por medio de una pinza hemostsica (Kelly o Rochester, segn su tamao) o a travs del trcar, dirigindolo en sentido ceflico con una angulacin oblicua de unos 35, y se avanza dentro de la cavidad torcica hasta la longitud previamente determinada. h. Se cierra la incisin alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados del tubo, o una sutura de tipo "colchonero". Se asegura el tubo a la pared del trax mediante suturas, de suficiente profundidad, de material no absorbible (seda o nylon, calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier escape, se aplica una venda estril y se cubre hermticamente con esparadrapo de tela. Se asegura tambin el tubo a la pared torcica por medio de esparadrapo ancho de tela, para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente. i. Se conecta el tubo a succin torcica continua utilizando la unidad de plstico de succin torcica (Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) o el sistema de tres botellas, segn el protocolo correspondiente. Los succionadores Gomko son utilizados slo temporalmente y durante el transporte del paciente. La succin torcica usual es mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua. La reexpansin del pulmn generalmente produce dolor y tos cuando las hojas pleurales se adosan, sobre lo cual debe ser advertido el paciente. La toracostoma cerrada para insercin de un tubo de trax usualmente no requiere el uso de antibiticos profilcticos; los antibiticos se utilizan en obediencia a otras indicaciones. El manejo del neumotrax espontneo se hace con un catter delgado o con un tubo 22 F, en los casos no complicados, segn el protocolo correspondiente del Departamento de Ciruga de la Fundacin Santa Fe de Bogot (Patio y Arroyo,1990). Sin embargo, hoy es creciente el abordaje

toracoscpico inmediato, que permite la correccin de la causa, generalmente una bula enfisematosa.

Figura 1. Luego de practicar una pequea incisin sobre la piel del espacio intercostal escogido, de 2 cm de longitud, y de llevarla a travs del tejido subcutneo, se introduce una pinza nemostsica teniendo como gua el borde superior de la costilla inferior, para evitar lesin del paquete vasculonervioso que se encuentra ubicado por debajo de la costilla superior. Con la pinza hemostsica, abrindola y cerrndola, se avanza a travs del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando as a la cavidad torcica. Figura 2. Se introduce un dedo a travs del tracto creado con la pinza hemostsica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmn a la pleura parietal. Usualmente se utiliza el dedo meique cuando se va a introducir un tubo 20F o el dedo ndice cuando se va a utilizar un tubo 36F. En este momento se colocan una o dos suturas profundas las cuales van a ser posteriormente utilizadas para fijar el tubo. Figura 3. Se toma el tubo con un pinza hemostsica grande ( de tipo Rochester) y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Los orificios del tubo aparecen ilustrados; obsrvese que el tubo ha sido recortado en su punta para lograr un mejor

drenaje. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural. Figura 4. Ubicado el tubo en la posicin intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identacin de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, an parcialmente. En general, se utilizan una o dos suturas adicionales para cerrar la piel alrededor del tubo. Se coloca una venda seca (no se recomienda gasa vaselinada ni lubricada) y se hace una fijacin adicional externa del tubo por medio de esparadrapo o de otro material adhesivo. Se conecta la succin o el drenaje pleural.

Insercin del trcar y del tubo de trax LECTURAS RECOMENDADAS 1. Echavarra HR. Tubo de Trax. En: Urgencia Quirrgica. Editores: HR Echavarra Abad, R Ferrada

Dvila, A Kestenberg Himelfarb. ASPROMEDICA y Universidad del Valle,Cali, 1994 2. Fishman NH. Thoracic Drainage: A Manual of Procedures. Year Book Medical Publishers Inc. Chicago, 1983 3. Hood RM. Techniques in General Thoracic Surgery.WB Saunders Company. Philadelphia, 1985 4. INTERMED. Toracentesis. En: Tcnicas de Ciruga Menor. Supervisin de A Aguado Matorras y col. Vol. 2.Ediciones Lerner Internacional. Bogot, 1990 5. Miller KS, Sahn FA. Chest tubes: indication, technique, management and complications.Chest 91:258, 1987 6. Patio JF. Gua para la prctica de toracentesis y de toracostoma cerrada (insercin de tubo de trax).Trib Mdica 89:161, 1994 7. Patio JF, Arroyo de S. Gua para drenaje y succin pleural. Manejo de drenaje pleural postoperatorio.Trib Mdica 89:165, 1994 8. Symbas PN. Chest drainage tubes.Surg Clin North Am 69:41, 1989a 9. Symbas PN. Cardiothoracic Trauma.WB Saunders Company. Philadelphia, 1989b