Avaliao Neuropsicolgica do Retardo Mental Utilizando o Trail Making Test

Myriam Christina Alves Rodrigues

Daniela Sacramento Zanini Pontifcia Universidade Catlica de Gois

Goinia, 2010

Avaliao Neuropsicolgica do Retardo Mental Utilizando o Trail Making Test

Myriam Christina Alves Rodrigues

Pontifcia Universidade Catlica de Gois

Artigo apresentado Pr-Reitoria de Ps-Graduao e Pesquisa. Coordenao da Ps-Graduao. Departamento de Psicologia. Como requisito parcial a aprovao do Curso de Especializao em Neuropsicologia.

Banca Examinadora

Prof Dr Daniela Sacramento Zanini Presidente da Banca: Professor Supervisor

Prof Esp. Marielza Magalhes de Almeida Professora Convidada

Data da avaliao: ___/___/_____.

3 Resumo

Objetivo: Avaliar as funes executivas: habilidade de sequenciamento, percepo, busca visual, funo visuo-motora, velocidade de processamento e ateno sustentada em crianas e adolescentes com retardo mental (Grupo Clnico) e sem diagnstico de retardo mental (Grupo Controle). Mtodo: foi aplicado o Trail Making Test para realizar uma comparao quantitativa das funes executivas entre grupos, cada um composto por quatro participantes, pareados por idade e sexo. Resultados: Os dados indicaram um desempenho inferior no Trail Making Test para o Grupo Clnico em comparao ao Grupo Controle. Concluses: Indivduos com retardo mental apresentaram dficits cognitivos. H poucos estudos que investigam os danos cognitivos em populao com retardo mental. A determinao desse perfil de dificuldades pode contribuir para o desenvolvimento de intervenes mais eficazes. Palavras-chaves: avaliao neuropsicolgica, Trail Making Test, retardo mental, funes executivas Abstract Objective: To evaluate the executive functions: sequencing ability, perception, visual search, viso-motor function, processing speed and sustained attention in children and adolescents with mental retardation (Clinical Group) and no diagnosis of mental retardation (control group). Method was applied to the Trail Making Test to perform an executive function of the quantitative comparison between groups, each consisting of four participants, matched for age and sex. Results: Data indicated a poorer performance in Trail Making Test for the Clinical Group as compared to the control group. Conclusions: Individuals with mental retardation showed cognitive deficits. There are few studies investigating the cognitive impairment in people with mental retardation. The determination of the profile of difficulties may contribute to the development of more effective interventions. Keywords: neuropsychological assessment, Trail Making Test, mental retardation, executive functions

Avaliao Neuropsicolgica do Retardo Mental Utilizando o Trail Making Test

Myriam Christina Alves Rodrigues Daniela Zanini Pontifcia Universidade Catlica de Gois

A Neuropsicologia uma cincia que procura estabelecer as relaes existentes entre o funcionamento do sistema nervoso central (SNC) e as funes cognitivas e o comportamento, tanto nas condies normais como nas patolgicas. Sustenta-se em fundamentos da neurocincia e da psicologia, visando ao tratamento dos distrbios cognitivos e comportamentais decorrentes de alteraes no funcionamento do SNC. Um dos grandes precursores da Neuropsicologia foi Luria (1902-1977), o qual afirmava que a Neuropsicologia era a rea especfica da Psicologia que tinha como objetivo peculiar a investigao do papel de sistemas cerebrais individuais em formas complexas de atividades mentais. Assim, Luria acreditava que o propsito da Neuropsicologia era generalizar idias concernentes base cerebral do funcionamento complexo da mente humana e discutir os sistemas do crebro que participam na construo de percepo e ao, de fala e inteligncia, de movimento e atividade consciente dirigida a metas ( Luria, 1981). Por muitos anos houve discusses entre os cientistas em localizar no crebro as estruturas cerebrais responsveis pela funo mental e comportamental especfica. Luria (1981), no entanto, apresenta uma alternativa questo to discutida das localizaes cerebrais. Em primeiro lugar, distingue o funcionamento cerebral como funcionamento de um tecido particular e a funo como sistema funcional complexo. Refere que os processos mentais, que incluem sensaes, percepo, linguagem, pensamento, memria no podem ser

5 considerados simples faculdades localizadas em reas particulares e concretas do crebro, mas como sistemas funcionais complexos, que visam execuo de uma determinada tarefa constante. Porm os mecanismos para execut-la podem ser variveis. Para Luria (1981), podem-se distinguir no crebro trs grandes sistemas funcionais. O primeiro regula a viglia e o tnus cortical. O segundo realiza a anlise e sntese da informao recebida. O terceiro se ocupa dos movimentos de busca que do conduta perceptiva seu carter ativo.

Neuropsicologia das Funes Executivas O termo funes executivas designa a um conjunto de funes cognitivas envolvidas no planejamento, iniciativa e execuo de comportamentos destinados concretizao de objetivos. So conseqncias de processos neuronais complexos responsveis por gerir e direcionar as capacidades cognitivas, emocionais e comportamentais. Esses desempenhos habilitam o indivduo a lidar com problemas novos e complexos planejando e prevendo meios de solucion-los, de mdio e de longo prazo, isto , antecipando as conseqncias. Alm disso, possibilita verificar continuamente o prprio desempenho e alterar de modo flexvel s estratgias de soluo em funo das contingncias. As funes executivas necessitam de subcomponentes especficos do comportamento como volio, habilidades para explorar, selecionar, monitorar e direcionar a ateno, memria operacional, seletividade de estmulos, flexibilidade, autocontrole, programao e planejamento de seqncias, inibio de processos e informaes concorrentes e monitoramento, (Kristensen, 2006; Lezak, 1995; Mattos, Saboya, Kaefer, Knijnik & Soncini, 2003).

6 As funes executivas preservadas caracterizam o comportamento do indivduo que interage no mundo de maneira intencional envolvendo a formulao de um plano de ao que se baseia em experincias prvias e demandas do ambiente atual. Estas aes precisam ser flexveis e adaptativas e, por vezes, monitoradas em suas vrias etapas de controle e regulao do processamento da informao do crebro (Andrade, Bueno & Santos 2004). Em termos filogenticos, as funes executivas atingiram um grande desenvolvimento em nossa espcie, sendo caracterizado como um importante marco adaptativo humano (Barkley, 2001). Alguns componentes esto relacionados a natureza humana universal, como o altrusmo recproco, a formao de coalizes, a capacidade de imitar e de aprender com a observao do comportamento dos outros, o uso de ferramentas, as habilidades comunicativas e a capacidade de lidar com grupos (Malloy-Diniz, Sedo, Fuentes & Leite, 2008). Na perspectiva ontogentica, as funes executivas comparadas a outras funes cognitivas atingem sua maturidade tardiamente, ou seja, as funes executivas desenvolvem-se entre 6 e 8 anos de idade, e esse desenvolvimento continua at o final da adolescncia e o incio da idade adulta. Entretanto, mesmo apresentando maturao tardia, o desenvolvimento dessas funes inicia-se no primeiro ano de vida, j sendo possvel identificar comprometimentos em tais funes em bebs de 9 a 12 meses. A neuropsicologia desenvolveu vrias pesquisas sobre o crtex pr-frontal e as funes executivas com o objetivo de atender as investigaes realizadas por cientistas, que identificaram nessas reas um local de conexo entre diversos processos cognitivos e a interconexo entre a cognio e a emoo (Cozolino, 2002; Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2002). O crtex pr-frontal atinge uma grande parte da massa total do crtex, mantm relaes mltiplas e freqentemente recprocas com outras estruturas enceflicas. Essas relaes

7 interligam-se a conexes com regies de associao do crtex parietal, temporal e occipital, e com vrias estruturas subcorticais, sobretudo com o tlamo. Possuem as nicas representaes corticais de informao procedentes do sistema lmbico (Capovilla, 2007). Goldberg (2002) tambm considera as funes executivas como resultado da atividade dos lobos frontais, em especial a regio pr-frontal. Os cientistas chegaram concluso que as funes executivas incidem em um grupo de habilidades importantes para a adaptao do indivduo s rotinas dirias. Tornando-se a base para o desenvolvimento de novas habilidades sociais e o desempenho ocupacional funcional. Dficits nessas funes produzem transtornos psicolgicos e patologias psiquitricas e neurolgicas. O desenvolvimento de procedimentos de interveno e reabilitao de pacientes com seqelas cerebrais responsveis pelas funes executivas, depender da anlise e compreenso do funcionamento do grupo dessas funes.

Avaliao Neuropsicolgica das Funes Executivas Vrios instrumentos so utilizados na avaliao neuropsicolgica que avaliam as funes executivas agrupados em baterias flexveis. Testes e escalas so aplicados para fornecer informaes sobre diferentes componentes desse grupo de processos cognitivos. Veja exemplo desses instrumentos em (Malloy-Diniz, & cols., 2008). O presente trabalho utilizou o Trail Making Test (Reitan, 1958) como instrumento de avaliao.

Trail Making Test - TMT O Trail Making Test (TMT) (Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1998) amplamente utilizado para avaliar disfunes ou leses cerebrais nos diagntiscos neuropsicolgicos.

8 Avalia funo executiva, especificamente habilidade de sequenciamento, percepo, busca visual, funo visuo-motora, velocidade de processamento e ateno sustentada. O teste consiste de duas partes (A e B), com 25 nmeros circulados e distribudos aleatoriamente na Parte A. Nessa parte solicitado ao examinando que ligue os nmeros com uma linha contnua. Na parte B, 25 nmeros e letras esto circulados e tem como critrio ligar os nmeros e letras alternadamente. Ambas as partes seguem ordem progressiva. A parte B incorpora mais complexidade ao teste, avaliando tambm a flexibilidade cognitiva. O teste tambm apresenta duas folhas de treino para cada parte, que devem ser aplicadas antes do incio de cada etapa. O escore total dado pelo tempo gasto para completar cada parte (Malloy-Diniz & cols., 2008). A anlise fatorial investiga a dependncia de um conjunto de variveis manifestas em relao a um nmero menor de variveis latentes, ou seja, quando se emprega este tipo de anlise est frequentemente interessado no comportamento de uma varivel ou grupos de variveis em covariao com outras. Assim, a anlise fatorial do TMT demonstrou, em ambas as partes, que o TMT investiga o fator da rpida busca visual e da seqncia visuo-espacial. Um outro fator a avaliao do desempenho cognitivo. A capacidade de alternar entre categorias um importante atributo deste teste, qualificando-o como um dos indicadores mais confiveis para avaliao da normalidade do funcionamento neurocomportamental. Pesquisadores como Oliveria-Souza e cols. (2000), investigaram a hiptese de que a Parte B do TMT contm um fator de alternncia cognitiva independente das dimenses visuoperceptivas e visuomotoras. No Brasil estudos de Capovilla (2006); Capovilla, Montiel, Macedo e Capovilla (2005); Montiel, Capovilla, Capovilla e Macedo (20060; Capovilla, Cozza, Capovilla, Macedo

9 e Dias (2006), foram conduzidos para investigar o comprometimento neuropsicolgico em diversos casos. Alguns instrumentos foram desenvolvidos para avaliar funes executivas em crianas. Para avaliar a ateno, foi desenvolvido verses de alguns testes classicamente usados como o Teste de Trilhas Partes A e B (Montiel & Capovilla, 2006) que teve como objetivo avaliar aspectos de manuteno da ateno e capacidade de alternar entre estmulos relevantes. Atualmente, a avaliao de funes executivas vem contribuir, tambm, para a elucidao do funcionamento neurobiolgico, assim como maior preciso no desenvolvimento de intervenes em diversos distrbios e transtornos como a Deficincia Mental. A definio para a Deficincia Mental diz respeito ao funcionamento intelectual, que seria inferior mdia estatstica das pessoas e, principalmente, em relao dificuldade de adaptao ao entorno. A caracterstica essencial dessa quando a pessoa tem um funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, acompanhado de limitaes significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes reas de habilidades: comunicao, auto-cuidados, vida domstica, habilidades sociais, relacionamento interpessoal, uso de recursos comunitrios, auto-suficincia, habilidades acadmicas, trabalho, lazer, sade e segurana, segundo o sistema de classificao DSM-IV-TR, editado pela American Psychiatric Association (2002). Segundo a American Association on Mental Retardation - AAMR (2006) o Retardo Mental RM, deve ser visto dentro de uma perspectiva multidimensional, ou seja, dentro de cinco dimenses que caracterizam uma incapacidade marcada por limitaes no desempenho intelectual e nos comportamentos conceituais, sociais e prticos.

10 Baterias de testes neuropsicolgicos incluindo o TMT foram utilizadas em vrios estudos clnicos como os de Knapp, Rohde, Lyszkowaki e Johaannpeter (2002), que investigaram alteraes no crtex pr-frontal como responsveis pelos comportamentos tpicos do TDAH - Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, tais como o dficit em comportamento inibitrio, memria de trabalho, planejamento, auto-regulao e limiar para ao dirigida a objetivo definido. (Cozza, 2005) apontou correlaes negativas entre desateno/hiperatividade e escores nos TMT, Torre de Londres, Memria de Trabalho Auditiva e Visual, fornecendo evidncias de validade concorrente de tais testes na identificao de crianas com sintomas de desateno e hiperatividade. Assef, (2005), analisou crianas com TDAH e verificou desempenhos rebaixados nos Testes de Gerao Semntica, Stroop e TMT em comparao ao grupo sem TDAH. Almeida (2005) que investigou a depresso infantil nos aspectos sociais e neuropsicolgicos. O estudo de Rzezak, Fuentes, Guimares, Guerreiro e Valente (2005) analisou a disfuno do lobo frontal em crianas e adolescentes com epilepsia de lobo temporal e sua possvel correlao com a ocorrncia de transtornos psiquitricos. Os resultados indicaram que h dficit executivo. Valente (2003) avaliou as funes executivas em crianas com TDAH. Teve como objetivo identificar dificuldades na ateno, intenes e controle motor durante o processo de resoluo de problemas. O grupo de TDAH apresentou maior distrao, menor controle motor, menor organizao e modulao dos conjuntos de resposta. Capovilla, Assef e Cozza (2007) avaliaram o conceito de funes executivas e seu comprometimento em crianas com TDAH, em dois estudos comparativos. Ambos indicaram comprometimentos de alguns componentes das funes executivas em crianas com TDAH, como a ateno e o controle inibitrio. S, Albuquerque e Simes (2008) utilizaram a avaliao neuropsicolgica nos casos infantis da

11 perturbao de oposio e desafio (POD). Os processos cognitivos investigados foram: a ateno, as funes executivas e a linguagem. Os resultados indicaram dficits nas reas estudadas. Orsati (2006) avaliou as Habilidades Executivas com o TMT em 10 crianas e adolescentes com Transtornos Invasivos do Desenvolvimento TID. A autora encontrou alteraes neuropsicolgicas nos indivduos, como: falta de regulao da ateno voluntria, dificuldade em inibir um comportamento e direcion-lo ao objetivo proposto pela tarefa e dificuldade na flexibilidade cognitiva. Silva (2009) estudou as funes executivas em 14 indivduos afsicos e no afsicos. Foi encontrado desempenho inferior em todos os testes aplicados nos indivduos afsicos, principalmente nos testes em que o limite de tempo foi controlado. Borges e DellAglio (2009) pesquisaram as manifestaes de sintomas de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico TEPT e os possveis dficits cognitivos em um grupo de meninas vtimas de abuso sexual infantil - ASI, em comparao ao grupo controle formado por meninas sem histria ASI. Os pesquisadores encontraram correlao entre ASI e TEPT, devido ao maior nmero de erros e maior amplitude de oscilao da ateno visual concentrada, alm dos sintomas de TEPT. Em todos os estudos os autores ressaltam a necessidade de pesquisas para maiores investigaes e validaes dos instrumentos de avaliao neuropsicolgica e suas correlaes nas avaliaes dos diversos casos patolgicos e psicopatolgicos. O presente trabalho teve como objetivo comparar e analisar os dados obtidos atravs do TMT, aplicado em crianas e adolescentes com RM e sem diagnstico clnico. Assim como as possveis contribuies da neuropsicologia no processo de investigao dos dficits cognitivos em pacientes com RM.

12 Mtodo Participantes Participaram da pesquisa oito indivduos entre 10 a 15 anos de ambos os sexos. Para seleo da amostra foi utilizado critrio de convergncia. Foram selecionados quatro indivduos para o grupo clnico e por pareamento estabeleceram-se os quatro participantes do grupo controle. Critrios de incluso para o grupo sem queixas clnicas de transtornos neuropsiquitricos (Grupo Controle), so: ter idade entre 6 anos e 16 anos e 11 meses. No possuir atraso no desenvolvimento, disfunes cognitivas ou doenas neuropsiquitricas. Pontuao abaixo ou igual a sete no Questionrio - Self Report Questionary (SQR). Critrios de incluso com diagnstico de transtornos neuropsiquitricos (Grupo Clnico), so: ter idade entre 6 anos e 16 anos e 11 meses com diagnstico de alterao no desenvolvimento, disfunes cognitivas ou transtornos neuropsiquitricos. Ambos os Grupos preencheram o SQR, termo de consentimento, questionrio sciodemogrfico e submetidos ao TMT.

Instrumentos Para o presente estudo foram utilizados: 1. Questionrio - Self Report Questionary (SRQ) : O SRQ um questionrio de identificao de distrbios psiquitricos em nvel de ateno primria, foi desenvolvido por Harding e cols. (1980) e validado no Brasil por (Mari & Willians, 1986). composto por 24 questes subdivididas em duas sees: a primeira com 20 questes elaboradas para deteco de distrbios neurticos, e a segunda com quatro questes para deteco de distrbios psicticos. 1- Para uma pessoa ser considerada como possvel caso, se utilizar a pontuao de sete ou mais respostas afirmativas na sub-escala de

13 sintomas neurticos e/ou uma ou mais respostas afirmativas nas quatro questes da sub-escala de sintomas psicticos, 2- Este ponto foi obtido anteriormente atravs de determinao da sensibilidade, especificidade e dos valores preditivos positivos e negativos em outras amostras (Smaira, Kerr-Corra & Contel, 1999). 3- Neste estudo, o ponto de corte permitir a obteno de dois grupos: de um lado os indivduos com maior probabilidade de ter um quadro psiquitrico e de outro, um grupo com maior probabilidade de no o ter (questes de nmero 88 a 111 do levantamento de 1988).

2. Questionrio scio-demogrfico, informaes como : a. Dados pessoais, renda familiar, escola (pblica ou particular), nmero de pessoas que residem na mesma casa, lateralidade (esquerda, direita), medicaes que utiliza e se j sofreu acidente ou interveno cirurgica. 3. Teste TMT com as seguintes instrues:

Administrao do Teste Parte A:

Exemplo A - Colocar a folha de amostra da Parte A na frente do sujeito, dar-lhe um lpis e dizer: Nesta pgina (apontar) esto alguns nmeros. Inicie no nmero 1 (apontar o n 1) e trace uma linha at o nmero 2 (apontar o n 2 ), do 2 ao 3 (apontar o n 3), do 3 ao 4 (apontar o 4), e assim por diante, em ordem, at chegar ao fim (apontar o crculo marcado FIM ). Trace as linhas o mais rpido que puder. No levante o lpis do papel. Pronto! Pode comear!

_________________________________ 1 Extrada e traduzida do SPREEN, O. & STRAUSS, E. Visual, Visuomotor, and Auditory Tests. In: A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms, and Commentary. 2 ed. New York: Oxford University Press, 1998.Cap.12, p.533.

Se o sujeito cometer algum erro no exemplo A, mostre e explique. As seguintes explicaes de erro so possveis: 1. Voc iniciou no crculo errado. Aqui aonde voc deve iniciar (aponte para o 1). 2. Voc pulou este crculo (aponte para aquele que foi omitido). Voc deve ir do nmero um (apontar) ao dois (apontar), do dois ao trs (apontar) e assim por diante at alcanar o crculo marcado com Fim (apontar). 3. Por favor, mantenha o lpis no papel e continue direto at o prximo crculo. Aps o erro ter sido explicado, o examinador marca a parte errada e diz: V daqui (apontar para o ltimo crculo completado corretamente na seqncia). Se o sujeito ainda assim no completar o exemplo A, pegue a mo do sujeito e guie o lpis (com a parte sem ponta para baixo) atravs da trilha. Ento diga: Agora tente. Ponha seu lpis com a ponta para baixo. Lembre-se, comece no nmero um (apontar) e trace uma linha at o nmero 2 (apontar o n 2 ), do 2 ao 3 (apontar o n 3), do 3 ao 4 (apontar o 4), e assim por diante, em ordem, at chegar ao crculo marcado FIM (apontar). No pule nenhum, mas v de um nmero outro na ordem apropriada. Se voc errar, marque. Lembre-se, trabalhe o mais rpido que puder. Pronto! Comece! Se o sujeito for bem sucedido desta vez, v para a parte A do teste. Se no, repita o procedimento at o sujeito acertar ou tornar-se evidente que no pode faz-lo. Se o sujeito completar o item do exemplo corretamente e de um modo que mostre que sabe o que faz, diga: Bom! Vamos tentar o prximo. Vire a folha e d a parte A do teste.

Teste Nesta pgina existem nmeros de 1 15 (ou 1 25 para adultos). Faa do mesmo modo. Comece no nmero 1 (apontar) e trace uma linha at o nmero 2 (apontar o n 2 ), do 2 ao 3 (apontar o n 3), do 3 ao 4 (apontar o 4), e assim por diante, em ordem, at chegar ao fim (apontar). No pule nenhum, mas v de um nmero outro. Lembre-se, trabalhe o mais rpido que puder. Pronto! Comece!

15 Marque o tempo. Se o sujeito cometer algum erro, chame sua ateno imediatamente e o sujeito tem que proceder do ponto onde ocorreu o erro. No pare de cronometrar o tempo. Se o examinando completar a parte A sem erros, remova a folha do teste. Grave o tempo em segundos. Erros contam somente no tempo aumentado da performance. Ento diga: Muito bem! Agora vamos tentar o prximo. Proceda imediatamente ao exemplo da parte B.

Parte B: Exemplo B - Ponha a folha do exemplo da Parte B para cima, na frente do examinando, na mesma posio em que a folha da parte A foi colocada. Aponte com a mo direita para a amostra e diga: Nesta pgina (apontar) esto alguns nmeros e letras. Inicie no nmero 1 (apontar o n 1) e trace uma linha at a letra A (apontar o A), do A para o 2 (apontar o n 2), do 2 para o B (apontar o B), do B para o 3 (apontar o 3), do 3 ao C (apontar para o C), e assim por diante, em ordem, at chegar ao fim (apontar o crculo marcado FIM ). Lembre-se, primeiro voc tem um nmero (apontar para o 1), depois uma letra (apontar para A), ento um nmero (apontar para o 2), depois uma letra (apontar para B), e assim por diante. Trace as linhas o mais rpido que puder. Pronto! Comece! Se o sujeito errar no exemplo B, mostre e explique. As seguintes explicaes de erro so possveis: 1. Voc iniciou no crculo errado. Aqui aonde voc deve iniciar (aponte para o 1). 2. Voc pulou este crculo (aponte para aquele que foi omitido). Voc deve ir do nmero um (apontar) para A (apontar), do A para o 2 (apontar), do 2 para o B (apontar), do B para o 3 (apontar), e assim por diante at alcanar o crculo marcado com Fim (apontar). Se estiver claro que o sujeito pretendeu tocar o crculo mas o omitiu, no conte como uma omisso, mas advirta-o para tocar o crculo.

16 3. Voc s foi at este crculo (apontar). Voc deveria ter ido at o crculo marcado FIM (apontar). 4. Por favor, mantenha o lpis no papel e continue direto at o prximo crculo.

Aps os erros terem sido explicados, o examinador marca a parte errada e diz: V daqui (apontar para o ltimo crculo completado corretamente na seqncia). Se o sujeito ainda assim no completar o exemplo B, pegue a mo do sujeito e guie o lpis (com a parte sem ponta para baixo) atravs dos crculos. Ento diga: Agora tente. Lembre-se, comece no nmero um (apontar) e trace uma linha at o A (apontar para o A), do A ao 2 (apontar o 2), do 2 ao B (apontar para o B), do B ao 3 (apontar o 3), e assim por diante, at chegar ao crculo marcado FIM (apontar). Pronto! Comece! Se o sujeito for bem sucedido desta vez, v para a parte B do teste. Se no, repita o procedimento at o sujeito acertar ou tornar-se evidente que no pode faz-lo. Teste Se o sujeito completou o item do exemplo corretamente, diga: Bom. Vamos tentar o prximo. Vire a pgina e proceda imediatamente para a parte B e diga: Nesta pgina h nmeros e letras. Faa do mesmo modo. Comece no nmero um (apontar) e trace uma linha at o A (apontar o A), do A ao 2 (apontar o 2), do 2 ao B (apontar o B), do B ao 3 (apontar o 3), do 3 ao C (apontar para o C), e assim por diante, at chegar ao fim (apontar para o crculo marcado FIM). Lembre-se, primeiro voc tem um nmero (apontar para o 1), depois uma letra (apontar para A), e assim por diante. No pule nenhum, mas v de um crculo a outro na ordem apropriada. Trace as linhas o mais rpido que puder. Pronto! Comece! Marque o tempo. Se o sujeito cometer algum erro, chame sua ateno imediatamente e o sujeito tem que proceder do ponto onde ocorreu o erro. No pare de cronometrar o tempo. Se o examinando completar a parte B sem erros, remova a folha do teste. Grave o tempo em segundos. Erros contam somente no tempo aumentado da performance.

17 Procedimento Aps receber esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa e sua importncia, bem como do carter voluntrio da participao, o sigilo e o direito de desistncia sem quaisquer prejuzos, conforme o termo de consentimento livre e esclarecido, o participante assinou este termo, concedendo sua permisso. A coleta de dados ocorreu em locais privados e silenciosos da escolha do participante. O tempo de coleta variou para cada participante entre 2 a 3 dias. O teste neuropsicolgico aplicado foi o TMT. Que tem como objetivo avaliar a velocidade de ateno, sequenciamento, flexibilidade mental, busca visual e funo motora. As caractersticas do teste e seu procedimento de aplicao foram descritos anteriormente na introduo e no mtodo (instrumentos), respectivamente. Os dados obtidos do grupo clnico foram comparados com a amostra do grupo controle. A anlise foi comparativa descritiva e quantitativa.

Resultados No TMT o tempo de execuo tanto da parte A quanto na B foi significativamente maior para o Grupo Clnico GCL, do que para o Grupo Controle GC, representados nas Tabelas 1 e 2. Somente o participante 1GC apresentou erro na parte B. Em ambas as tabelas foram apresentados as mdias e os desvios padres respectivos a idade e sexo dos participantes.

18 Tabela 1. Dados de identificao do Grupo Controle, resultados do TMT e mdia e desvio padro. Grupo Controle Parte A Nome 1GC 2GC 3GC 4GC Sexo M M F M Idade 10 11 15 15 Erros 0 0 0 0 TMT Parte B DP 14,7 20 14,6 12

Tempo Mdia DP Erros Tempo Mdia 29 14 10 18 20,5 14,8 13 16 6,1 5,6 2,3 12 1 0 0 0 59 40 16 36 52,5 38,8 25 29

No Grupo Clnico houve maior erro de execuo do que o Grupo Controle. O participante 2GCL apresentou 7 erros na parte A e 20 erros na parte B. O participante 1GCL errou todas as seqncias, no conseguindo concluir o teste, vide Tabela 2. Tabela 2. Dados de identificao do Grupo Clnico resultados do TMT e mdia e desvio padro. Grupo Clnico Parte A Nome 1GCL 2GCL 3GCL 4GCL Sexo M M F M Idade 10 11 15 15 Erros 0 7 1 0 Tempo Mdia DP 0 94 80 29 20,5 14,8 13 16 6,1 5,6 2,3 12 TMT Parte B Erros Tempo Mdia DP 0 20 3 3 0 146 243 98 52,5 38,8 25 29 14,7 20 14,6 12

19 As figuras abaixo mostram o tempo de execuo do TMT entre os grupos controle e clnico, respectivos a parte A e B. Em ambas as partes o grupo clnico apresenta tempo de execuo acima da mdia que correspondem respectivamente ao sexo e idade na tabela padronizada do TMT para a forma infantil.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10M 11M 15F 15M Part. Cont. Part. Clin. MED

Figura 1. Tempo de execuo do TMT parte A por participante do grupo clnico e controle. Mdia em proporo a idade e sexo.
260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 10M 11M 15F 15M

Part. Cont. Part. Clin. MED

20 Figura 2. Tempo de execuo do TMT parte B por participante do grupo clnico e controle. Mdia em proporo a idade e sexo.

Discusso Na literatura cientfica existem pesquisas a respeito de funes executivas e validaes de instrumentos neuropsicolgicos que investigam essas funes, como nos estudos de Andrade, Bueno e Santos (2004); Capovilla (2006); Kristensen, 2006; Mattos, e cols. (2003) e Montiel e Capovilla (2006). Lezak (1995) define o termo funes executivas como uma srie de habilidades cognitivas e princpios e organizao necessria para lidar com situaes flutuantes e ambguas do relacionamento social e para uma conduta apropriada, responsvel e efetiva. Esse autor ainda ressalta que esse um teste de escaneamento visual envolvendo a velocidade motora e funes de ateno. J Spreen e Straus (1998) definem como um teste de rapidez, ateno, flexibilidade mental e funo motora. Capovilla (2007) destaca que o TMT tem como objetivo avaliar aspectos de manuteno da ateno e capacidade de alternar entre estmulos relevantes. Nitrini e cols. (2005) declaram que o TMT avalia ateno seletiva, velocidade de processamento perceptual e flexibilidade mental. Segundo Lezak (1995) na anlise neuropsicolgica do teste quanto ao tempo para realizar a parte A muito menor do que na parte B, supem-se que o paciente possa ter dificuldades em seguimento conceitual complexo. No entanto, desempenho abaixo do esperado na parte A e B pode indicar dano cerebral. Mas, no possvel obter-se nmeros precisos se a dificuldade for a lentido motora, baixa coordenao motora, dificuldades de escaneamento visual, baixa motivao ou confuso conceitual.

21 Hales (2006) declara que o TMT um dos testes mais sensveis para indicar a presena de dano cerebral, pois requer concentrao, esquadrilhamento visual e flexibilidade para mudar conjuntos cognitivos. Entretanto, assim como outros testes pode ser sensvel vulnerabilidade a muitos outros tipos de dficits, tais como lentido motora, que poderia estar baseada em fatores perifricos, como dano nervoso e acuidade visual diminuda. Outro fator a ser considerado a baixa escolarizao. Mitrushina e cols. (2006) citado por Fuentes e cols. (2008), sugere a realizao da comparao do tempo gasto para completar ambas as partes, dividindo o tempo gasto na parte B pelo tempo gasto na parte A. Assim, tanto propores altas ou quanto baixas podem indicar um desempenho ruim no teste. Os autores sugerem que o escore ideal seria o equivalente proporo 2 < x < 3. Escores menores que dois indicariam dificuldades relacionadas parte A do teste e escores maiores que trs indicariam dificuldades na parte B. sugerido, tambm, que seja computada a quantidade de erros ocorridos no teste. Como o de omisso (quando um elemento no conectado) e erros de perseverao (quando na parte B no h alternncia entre letras e nmeros). Tanto os critrios de tempo gasto e erros cometidos para realizar a parte B podem ser indicativos de inflexibilidade cognitiva. Os argumentos ressaltados por esses autores contribuem para analisar os resultados do TMT aplicado nos participantes com RM. Os quais foram observados tempo elevado na execuo do teste e um nmero alto de erros cometidos. No entanto, importante observar segundo os critrios da AAMR quanto ao desempenho intelectual, ou seja, s limitaes desses pacientes no processo de aprendizagem acadmica, o domnio da linguagem e a habilidade de compreender e seguir comandos. Assim, o TMT no deve ser o nico instrumento de avaliao dos dficits cognitivos dos casos de RM. Segundo Vasconcelos (2004), tem prejuzos no aprendizado, na memria e na cognio devido as estruturas que

22 participam na mediao da plasticidade sinptica que esto defeituosas. O que atende as caractersticas apresentadas no rebaixamento dos participantes com RM nas reas intelectuais, atencionais, perceptuais, motoras, de memria, executivas e de linguagem. Existem poucos estudos neuropsicolgicos que avaliam as funes executivas em pacientes com RM. de extrema importncia a produo de pesquisas com o objetivo de desenvolver procedimentos de reabilitao cognitiva nessa populao. Os benefcios viriam em forma de melhorar os desempenhos cognitivos e de readaptao social. Essas observaes foram encontradas no estudo de Andrade e Ferreira, 2008 em um estudo de caso nico de RM, no qual as autoras apresentaram as contribuies da avaliao neuropsicolgica no estabelecimento do nvel cognitivo, na qualificao de sintomas e o delineamento de futuras intervenes psicolgicas e educacionais. Os resultados encontrados indicaram baixa produo intelectual para a faixa etria, apraxia construtiva e quadro de disnomia.

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