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ENTREVISTA

I.- DATOS GENERALES


Fecha : ________________
Nombre:_______________________________________________________________
Edad Actual:_____________________ Fecha de Nacimiento:_____________________
Lugar de Nacimiento _____________________________________________________
Direccin Particular: ______________________________________________________
Telfono:___________________________ Escolaridad: _________________________
Nombre de la Escuela, Direccin y Telfono: __________________________________
_______________________________________________________________________
Grado (s) Repetido (s): SI _____ NO _____ Cuales: __________________________
Vive con los padres en el mismo domicilio _____________________________________
Por qu? _______________________________________________________________
Es hijo biolgico de ambos padres? __________________________________________
Nombre del Padre: _______________________________________________________
Edad: _______________________________ Estado Civil: _______________________
Lugar de Nacimiento: ___________________
Empresa donde trabaja, direccin y telfono: __________________________________
______________________________________________________________________
Nombre de la Madre: _____________________________________________________
Edad: _______________________________ Estado Civil: _______________________
Lugar de Nacimiento: ___________________
Empresa donde trabaja, direccin y telfono: __________________________________
______________________________________________________________________
PADRE
MADRE
Escolaridad: _____________________
Escolaridad: _______________________
Ocupacin: ______________________
Ocupacin: _______________________
Fuma:__________ Bebe: _________
Fuma:__________ Bebe: ___________
Religin: ________________________
Religin: _________________________
Familia que vive con l: padres, hermanos y otros.
NOMBRE
EDAD PARENTESCO
OCUPACIN
______________________________ _______ _____________ ________________
______________________________ _______ _____________ ________________
______________________________ _______ _____________ ________________
______________________________ _______ _____________ ________________
______________________________ _______ _____________ ________________

II.-ESTRUCTURA FAMILIAR:
Qu lugar ocupa en la familia?_______________________________________________
Tienes hermanos? _____________________________ Cuantos? ___________________
Con quien te llevas mejor? __________________________________________________
Por qu? ________________________________________________________________
Con quien peleas de tus hermanos? ___________________________________________
Por qu? _________________________________________________________________
Con quien pasas el mayor tiempo en casa? ______________________________________
III.-ANTECEDENTES CLINICOS:
a)Prenatal
Nmero de embarazos? __________________ Que lugar ocupa el menor? _____________
Duracin del embarazo? ________________________________________________________
Ha tenido abortos? ______________________
Cuntos? __________________________
Entrevista
Diagnstico y Tratamiento de la Educacin Especial.

En que mes? ___________________________


Existi control mdico? _________________________________________________________
Utiliz algn mtodo anticonceptivo? __________ Por qu? ___________________________
Tiempo de gestacin? _______________________
Fue aceptado por los padres, el embarazo? __________________________________________
Por que? ______________________________________________________________________
Hubo amenaza de aborto? ________________
Por que? ___________________________
Mes en el que aparecieron los movimientos del vientre: _________________________________
Fue igual a los otros embarazos? _________________________________________________
Se padeci alguna enfermedad durante el embarazo? __________________________________
Cul? _________________________________________________________________________
Que medicamentos se ingeran? ___________________________________________________
Sufri algn golpe o accidente ? ____________________________________________________
Recibi dosis de rayos X o radiografas? ___________ En que parte? ____________________
Describa su alimentacin durante el embarazo: ________________________________________
Edad al quedar embarazada? ______________________________________________________
El aumento de peso fue normal o excesivo? ___________________________________________
b) Perinatales.
Tipo de parto: _____________
El parto fue inducido? ______________________________
Duracin del parto?___________________ Lugar del parto? _____________________________
Tiempo de gestacin? _________________
Fue parto precipitado? ______________________ Por qu? ____________________________
Fue parto inducido? _________________________ Por qu? ____________________________
Cunto pes? ______________________________ Talla? ______________________________
Qu color present al nacer? _______________________________________________________
Llor inmediatamente al nacer? _____________________________________________________
c) Post-Natales.
Estuvo en incubadora el nio? _________________ Por que? _____________________________
Cunto tiempo y por qu? ___________________________________________________________
Tuvo traumatismos?__________________________ En dnde? ___________________________
Tuvo fuerza para llorar? ____________________________________________________________
Recibi oxgeno? ________________________
Porque? _______________________________
Mostr dificultad para succionar el alimento? ____________________________________________
Se aliment con el pecho? ___________________________________________________________
IV.-DATOS GENERALES DE SALUD:
Ha sido hospitalizado? _____________________________________________________________
Causas? ________________________________________________________________________
Tuvo fiebre alta muy prolongada (ms de 40 C. por ms de 2 das? _________________________
Ha presentado convulsiones? _______________________________________________________
En que edad (es)? ________________________________________________________________
Ha presentado altas temperaturas?___________________________________________________
Consecuencias: ___________________________________________________________________
Est actualmente en tratamiento mdico? ______________________________________________
Cul medicamento toma y en que dosis? ______________________________________________
Mdico que lo atiende? ____________________________________________________________
V.-COMPORTAMIENTO:
Dominancia lateral? _____________________________
A que edad logro el control de la cabeza? _____________________________
Mantenerse sentado? _____________________________________________
Sentarse solo? ___________________________________________________
Mantenerse parado?_______________________________________________
Pararse solo? ____________________________________________________
Gatear? _________________________________________________________
Caminar solo? ____________________________________________________
Sus primeras palabras? _____________________________________________
Sus primeras frases? _______________________________________________
Entrevista
Diagnstico y Tratamiento de la Educacin Especial.

Presento problemas en el Lenguaje? __________________________________


Cul? ___________________________________________________________
A que edad control su esfnter vesical? ________________________________
A que edad control su esfnter anal? __________________________________
A que edad control su orina en la noche? ______________________________
Hay actualmente algn problema en est rea? __________________________
Es miedoso
Es activo
Es flojo
Es alegre
Es triste
Es quejumbroso
Tiene amigos imaginarios
Inventa historias
Desbarata objetos por curiosidad
Desbarata objetos por enojo
Hace pataletas
Juega con fuego
Es inquieto
Se adapta fcilmente a cambios
Se adapta fcilmente a situaciones nuevas
Es ruidoso
Come mucho
Come poco
Es exigente al comer
Come a deshoras
Duerme solo
Sabe vestirse solo
Combina su ropa
La cuida
La ensucia mucho
Habla dormido
Tiene pesadillas
Hace la tarea solo
Tiene grupos de amigos
Sabe jugar solo
Prefiere jugar solo o con los amigos

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Tiene horarios o rutinas establecidas para


Los Alimentos
Vestirse
Dormir
Hacer tareas escolares
Salir a jugar
Comer
Hora de levantarse
Hora de acostarse

_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________

Se meterse los dedos a la nariz?


Se muerde las uas?
Se enreda el pelo en los dedos?
Se muerde los labios?
Se chuparse los dedos?
VI.-ANTECEDENTES ESCOLARES DEL NIO:
A que edad se integr a la escuela
Le gusta ir a la escuela
Quien lo ayuda con sus tareas
Se distrae con facilidad

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

Entrevista
Diagnstico y Tratamiento de la Educacin Especial.

Es participativo
SI
NO
Es competitivo
SI
NO
Tiene buen rendimiento escolar
SI
NO
Tiene amigos
SI
NO
Lo invitan a su casa
SI
NO
Conserva su amistad
SI
NO
Son mayores que l
SI
NO
Sus amistades son del sexo opuesto
SI
NO
Sus amistades son del mismo sexo
SI
NO
Es cooperador
SI
NO
Sabe compartir
SI
NO
Es agresivo con sus compaeros
SI
NO
Es celoso
SI
NO
Practica algn deporte: _______________ Cul? ______________________________

Existen factores que obstaculicen su educacin? _____________________

Entrevista
Diagnstico y Tratamiento de la Educacin Especial.