LA APENDICITIS AGUDA EN NIOS MAL DIAGNOSTICADOS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

Yi-Jung Chang, MD, Hsun-Chin Chao, MD, el hombre-Shan Kong, MD, Shao-Xuan Hsia, MD; Dah-Chin Yan, MD Antecedentes: Para identificar las caractersticas clnicas que distinguen a los nios con apendicitis que visit el departamento de emergencia dos veces o ms de los diagnosticados en el primera visita a la sala de emergencias. Material y mtodos: Una revisin retrospectiva de todos los nios con apendicitis diagnosticada en el servicio de urgencias entre enero y diciembre de 2004 se llev a cabo. Los registros fueron revisados para todos los pacientes en su presentacin inicial a la servicio de urgencias. Las caractersticas clnicas se compararon entre los niosnios que fueron diagnosticados y los que fueron diagnosticados correctamente. Resultados: Ciento setenta y tres casos fueron incluidos (edad media, 10,4 aos). Veinte y seis (15%) se observaron dos o ms veces en el departamento de emergencia antes de que se le diagnostic apendicitis. Pacientes mal diagnosticados de una relativamente menor duracin de los sntomas en su primera visita, y la mayora present tarde en la por la noche. Dieciocho pacientes mal diagnosticados (69,2%) inicialmente visit el servicio de urgencias las 24 horas de aparicin de los sntomas. En comparacin con pacientes diagnosticados correctamente en la presentacin inicial, los pacientes diagnosticados tuvieron una estancia hospitalaria significativamente ms corta, menos pruebas de laboratorio, y menos los hallazgos fsicos de ternura cuadrante inferior derecho, defensa muscular, sensibilidad de rebote, fiebre y dolor de la migracin. Los pacientes diagnosticados tarde en la noche tuvieron una estancia hospitalaria significativamente ms corta y menos abdominales ultra- evaluaciones de sonido. En la presentacin final, los pacientes inicialmente mal diagnosticados una alta tasa de perforacin apendicular que se diagnostica correctamente los pacientes. Conclusin: la apendicitis mal diagnosticada es un problema en el servicio de urgencias. A acortamiento de la estada en el departamento de emergencia, menos pruebas de laboratorio, menos imgenes diagnsticas, y menos sntomas fsicos pueden ser responsables de apendicitis por la noche en la sala de emergencias. (Chang Gung J Med 2010; 33:551-7) Apendicitis es la condicin ms comn que requieren una operacin abdominal de emergencia en la infancia. (1) La apendicitis es finalmente diagnosticado en 2,3% de los nios que acuden a clnicas ambulatorias o los servicios de urgencias con abdomen agudo el dolor. (2) A pesar de la relativamente alta incidencia de esta de emergencia comn, sigue siendo un diagnstico difcil para los mdicos. El diagnstico temprano de la apendicitis en lactantes y los nios puede prevenir la perforacin y las complicaciones postoperatorias, y pueden disminuir los costos por acortar la hospitalizacin. (4) Falta de diagnostico de la apendicitis aguda en el servicio de urgencias puede aumentar la probabilidad de perforacin del apndice as como la tasa de otras complicaciones. (5) Este estudio fue diseado para identificar la clnica de apendicitis peditrica que difieren entre casos inicialmente mal diagnosticados, y los diagnosticados correctamente en el encuentro mdico primero. MTODOS Una revisin retrospectiva se realiz para todos los nios con el diagnstico de apendicitis comprobada por los hallazgos quirrgicos y de examen patolgico en un centro mdico. Los nios menores de 18 aos de edad ingresados entre enero y diciembre de 2004 con un diagnstico final de apendicitis y la admisin a travs del departamento de emergencia (ED) se incluidos en este estudio. Edad, sexo, signos y sntomas sntomas, estudios radiolgicos, momento de la presentacin a la ED, el intervalo entre las visitas inicial y final de el servicio de urgencias, y los hallazgos operatorios y patolgicos fueron tabulados y analizados. "Mal diagnosticada", se defini cuando un paciente con apendicitis fue dado de alta casa sin necesidad de ciruga despus de la presentacin inicial de el servicio de urgencias. "Tarde en la noche" se define como un tiempo 22:00-06:00 horas. Cada diagnstico de apendicitis fue corroborada por histopatolgico examen. Las acciones de la emergencia fsico y las caractersticas clnicas de los pacientes en primera la presentacin se analizaron y se compararon con Prueba exacta de Fisher y la prueba de Mann-Whitney. A p <0,05 fue considerado estadsticamente significativo. RESULTADOS Ciento setenta y tres casos de apendicitis en 65 108 nias y nios fueron identificados, la media edad fue de 10,4 aos (rango, dos a 17 aos), y 84,6% de los pacientes tenan ms de cinco aos de edad.

Ciento cuarenta y nueve pacientes fueron diagnosticados con apendicitis en la primera visita (diagnosticado correctamente grupo). Veinte y seis casos (15%) (diagnosticado grupo) se ve dos veces o ms en el servicio de urgencias antes de la diagnstico de la apendicitis se hizo. El promedio intervalo antes de la devolucin fue de 20 horas (rango, 3-112 horas) despus de la primera visita, y la tasa de perforacin en el grupo diagnosticado fue de 73,1%. La tasa de perforacin apendicular fue de 60% en mal diagnosticada los pacientes que regresaron a las 12 horas, pero fue significativamente significativamente mayor (81,2%) cuando el intervalo se ms de 12 horas (p = 0,031). El promedio entre valores entre la primera y la apendicectoma fue 30,5 horas (rango 19 a 73 horas) para los que regresan despus de 12 horas. El diagnstico inicial ms frecuente en el grupo se diagnostica la gastritis (54,1%) y estreimiento (41,6%). Diez (38,4%) de la misdiag- casos nariz haba pruebas de laboratorio. Siete de cada diez haba leucocitosis (con respecto a la edad del paciente) y cinco de las diez tena una desviacin a la izquierda. Los datos de referencia y los resultados de la misdiag- pacientes diagnosticados correctamente nariz y se muestran en la Tabla 1. Los pacientes del grupo tuvo un mal diagnosticada menor duracin de los sntomas en la presentacin inicial en el departamento de emergencia (0,7 1,0 das vs 1,9 1,9 das, p <0,001). Dieciocho pacientes con diagnsticos equivocados (69,2%), visit el servicio de urgencias en el primeras 24 horas de los sntomas. La tasa de llamadas perdidas diagnstico fue de 32,7% cuando la duracin de los sntomas fue <24 h, el 11,1% cuando los sntomas se haban presente entre el 24 y 48 horas, y el 6,1% cuando duracin de los sntomas fue> 48 horas. Pacientes mal diagnosticados con ms frecuencia actual tarde en la noche que Ed hizo aquellos cuya apendicitis fue diagnosticado correctamente (76,9% vs 24,8%, p < 0,001) y fueron dados de alta con ms frecuencia a altas horas de noche (65,4% vs 33,8%, p = 0,002). Los misdiag- pacientes nariz tambin tena una longitud ms corta de la estancia en el servicio de urgencias (1,9 2,4 horas frente a 3,9 3.2 horas, p = 0,003). Pacientes mal diagnosticados de una mayor tasa de perforacin apendicular de forma correcta pacientes diagnosticados ha (73,1% frente al 49%, p = 0,032). No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en la edad o el sexo de los pacientes, o si la atencin fue entregado por asistentes o residentes. Las manifestaciones clnicas de los pacientes de ambos grupos en la presentacin inicial se muestran en la Tabla 2. Los sntomas ms comunes en la presentacin inicial fueron dolor abdominal (97,7%) y vmitos (65,9%). Diecinueve nios mal diagnosticados (73%) tenan dos o ms sntomas que incluyen dolor abdominal, vmitos, y la fiebre en su presentacin inicial. La queja en el grupo diagnosticado cuando regresaron fue el dolor abdominal progresivo o persistente (88,4%), fiebre (7,6%) y vmitos (3,8%). En inipresentacin potenciales, los pacientes diagnosticados eran menos probabilidad de tener el cuadrante inferior derecho (CID) ternura (7,7% vs 75,2%, p <0,001), la proteccin muscular (0% vs 25,5%, p <0,001), dolor de rebote (3,8% vs 43%, p = 0,004), cambiando el dolor (3,8% vs 32,2%, p = 0,003), y la fiebre (24% vs 60,8%, p = 0,001). No se encontraron diferencias en la frecuencia de los abdominales dolor, vmitos y diarrea entre los grupos. Un anlisis de los datos de referencia y las presentaciones clnicas entre los diagnosticados y correctamente diagnosticados grupos se muestra en la Tabla 3. De acuerdo con mltiples regresin logstica, una menor duracin de los sntomas, ausencia de fiebre, ausencia de sensibilidad CID, visite a noche y apendicitis perforada fueron fuertemente asociarse a las del grupo diagnosticado. La tabla 4 muestra los datos clnicos y de imagen de pacientes que se presentan tarde en la noche y en otros momentos. Los pacientes que presentan tarde en la noche tena una duracin ms corta de los sntomas (1,05 0,99 das frente a 2,08 2,15 das, p <0,001), y menos el cuadrante inferior derecho de diez ternura (58,1% vs 86,6%, p <0,001). la sala de emergencia utiliza ultrasonido (EE.UU.) y tomografa computarizada (TC) con menos frecuencia por la noche en comparacin con otras ocasiones (18,1% vs 44,0%, p = 0,001). No hubo diferencia en si los nios fueron atendidos por los mdicos tratantes o de residentes en la noche o en cualquier otro momento.

DISCUSIN El diagnstico de apendicitis en los nios es se considera ms difcil que en los adultos. (6)

Anterior Los estudios han sealado que la deteccin de apendicitis en los nios a menudo se retrasa debido a un mal diagnstico. (7,8) Tasas de notificacin de un mal diagnstico puede variar en un 7,5% a 37% de los nios. (5,9) Nuestra tasa de diagnsticos errneos, 15,2%, es coherente con estos estudios previos. La lista de diagnsticos errneos de apendicitis en los nios es extensa. En nuestro estudio, el diagnstico ms comn en los pacientes diagnosticados se gastritis aguda. Muchos otros autores han documentado que el gastroenterlogo gastroenteritis es la ms comn en los casos de diagnstico errneo apendicitis mal diagnosticada. (2,10) La mayora de nuestros pacientes fueron ms de cinco aos de edad, con una edad media de 10 aos. La gastroenteritis aguda es el ms comn proceso inflamatorio gastrointestinal en nios, con una incidencia mxima en nios pequeos. (11) La apendicitis es una enfermedad de nios mayores y adolescentes, con una incidencia mxima de 9 a 12 aos de edad. (12) El vmito es una caracterstica comn de malestar gastrointestinal, pero no es especfico para la gastritis. (13) El setenta por ciento de los pacientes diagnosticados en este estudio tenan leucocitosis. El conteo de glbulos blancos C y la PCR pueden ser tiles en el diagnstico de la apendicitis. (14) La precisin diagnstica de apendicitis peditrica en este estudio fue alta (hasta a 80%) cuando el recuento de glbulos blancos era> 14,6 x 10 4 / ML a las 12 horas, y> 14,8 x 10 4 / L despus de 49 horas. Los mdicos no deberan descartar apendicitis en los nios con vmitos y pruebas de laboratorio leucocitosis, especialmente en mayores de cinco aos de edad. La tasa de perforacin apendicular en el mal diagnostico casos diagnosticada en este estudio fue de hasta 81,2% cuando Volvieron despus de> 12 horas. Con el fin de prevenir complicaciones, los mdicos de primera lnea de emergencia Tambin debe educar a los pacientes para el seguimiento, sin demora si el dolor abdominal persiste o progresa. Los pacientes en el grupo diagnosticado tuvieron una mayor tasa de perforacin que en la forma correcta de diag- grupo de nariz. Esto tambin se observ phenomenum en estudios anteriores. (5,15) Las caractersticas clnicas de los nios con apendicitis perdido diferan de los de los nios con diagnstico inicial de apendicitis cor- directamente. En nuestro estudio, la mayora de los nios con un diagnstico errneo tuvieron resultados mnimos en su examen fsico inicial- en comparacin con los nios con el correcto diagnstico diferencial. Esto puede ser debido a una apendicitis tpicamenteautomticamente se inicia con un dolor impreciso abdominal central asociado con un solo episodio de vmitos. (13) Varios autores enfatizan que la presencia de la derecha menor sensibilidad en el cuadrante es probablemente el ms sen- encontrar insensibles fsica en una apendicitis temprana. (16) Slo 7,7% de los pacientes diagnosticados en nuestro estudio tenan derecho menor sensibilidad en el cuadrante, lo que puede, en parte, explicar por qu no se pens que tenan una aguda abdomen. Es posible que los pacientes con misdiag- apendicitis nariz busc atencin mdica temprana en el curso de la enfermedad con una menor duracin de sntomas, y no se haba manifestado todava todas las tpicamentecal caractersticas clnicas de la apendicitis. En nuestro estudio, la tasa de error diagnstico fue mayor cuando los sntomas haba sido presentado por menos de 24 horas. Setenta y tres por ciento de los nios mal diagnosticados de dos o ms sntomas de dolor abdominal, fiebre y vmitos. Con el fin de disminuir la tasa de misdiagno- sis, los mdicos deben ser conscientes de las caractersticas sntomas, y debe de laboratorio apropiadas para pruebas para corroborar sus sospechas. Es interesante que los casos de apendicitis se perdi se produjo principalmente por la noche en nuestro estudio. Hay una falta de datos empricos para evaluar si es mejor a un paciente en el servicio de urgencias durante el da o en por la noche. (17-21) Rollison y sus colegas demostraron la disminucin de la memoria, la vigilancia y las pruebas psicomotorascin de los mdicos durante una noche en el servicio de urgencias. (19) Silbergleit identificado una medicin- aumento de poder, pero muy pequeo en la mortalidad en los pacientes recibir atencin de emergencia durante la noche. (21) A pesar de que hubo diferencias en la atencin peditrica si se entregado por los mdicos tratantes o residentes tarde en la noche en comparacin con otras ocasiones, la exactitud de la el diagnstico puede ser afectada por las diferencias en el da y los patrones de conducta de los mdicos durante la noche tomando una historia y la realizacin de exmenes fsicos. En nuestro estudio, los pediatras de emergencia tambin tendan a usar ecografa y la TC con menos frecuencia por la noche en comparacin con otros momentos. La ecografa es considerada por muchos los expertos como la prueba de imagen de eleccin en nios con apendicitis. Ecografistas experimentados puede alcanzar la sensibilidad de 85% a 90% y especificidad

ficities de 95% a 100% en la apendicitis aguda. (22) CT ofrece las ventajas de una gran precisin, la capacidad de identificar diagnsticos alternativos, y en algunos estudios, las bajas tasas de laparotoma negativa. (23) Adems, pacientes que se presentan tarde en la noche de nuestro estudio tenan una menor duracin de los sntomas y menos parte inferior derecha cuadrante de ternura que no estn clasificados en otros veces. La clave para el diagnstico de apendicitis en nios est llevando a cabo una cuidadosa historia clnica y examen fsico cin. Los factores relacionados con los pacientes, as como las rela- ed a los mdicos puede afectar el diagnstico de apendicitis tarde en la noche. Apendicitis sigue siendo un reto diagnstico en los nios en el servicio de urgencias. Misdi inicial- nstico se asoci con una menor duracin de la sntomas, hallazgos fsicos pertinentes menos, menos exmenes de laboratorio, una estancia hospitalaria ms corta, y presentacin por la noche. La mayora de los pacientes con apn- dicitis son nios preadolescentes. Un alto nivel de sospecha clnica, combinada con el conocimiento de la importancia de un diagnstico equivocado, puede ayudar al clnico en establecer el diagnstico correcto en la primera visita a el servicio de urgencias.