Renau J, Prez-Salinas I

FORMACIN CONTINUADA

Ppeles Mdicos 2001;10(1):32-40

Evaluacin de la calidad de las historias clnicas

J. Renau, I. Prez-Salinas Unidad de Documentacin Clnica y Admisin. Hospital General de Castelln
Correspondencia Jorge Renau Toms C/ Rvdo. Jos M Pinazo, 3 - 13-B 46020 Valencia E-mail: jprenau@comcas.es

La calidad de la historia clnica, piedra angular de todo el sistema de informacin hospitalario1, es un tema esencial y el papel de los Archivos de Historias Clnicas y Servicios de Documentacin Clnica, al respecto, se materializa en tres grandes reas: El establecimiento de manuales de procedimiento para la cumplimentacin de los documentos clnicos y la organizacin de la historia clnica en forma de guas de uso. La vigilancia del diseo adecuado de la estructura de la historia clnica y de los documentos clnicos. Normalizacin y diseo de formatos. La realizacin de revisiones de historias para determinar su calidad y proponer medidas de mejora. En este artculo abordaremos los estudios sobre la historia clnica que se llevan a cabo de forma habitual para conocer su calidad y que se basan en la revisin de los documentos de la misma. Los planteamientos que a continuacin se exponen se circunscriben al mbito de la historia clnica en su formato habitual, no informatizada, en centros hospitalarios. Se excluyen de este trabajo los estudios sobre disponibilidad o utilizacin de la historia clnica.

Sin embargo, la historia clnica lejos de ser un producto individual, es fruto de un equipo por lo que, habitualmente, en la confeccin de la misma intervienen diferentes y diversos profesionales (mdicos, enfermera, fisioterapeutas, farmacuticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentacin de esta documentacin constituye una actividad derivada de la atencin al paciente, la cual en ocasiones se presta en circunstancias poco favorables. Todo ello da lugar a que la documentacin presente en la historia clnica no sea la adecuada o no se halle tan completa como sera deseable. Para garantizar que la historia clnica sea un medio de comunicacin de la informacin acerca de la atencin prestada al paciente, que sirva de evidencia de la evolucin de los pacientes, de sus enfermedades y tratamiento, para fines legales, financiacin de la asistencia, docencia, gestin de la calidad y por fin, proporcione datos clnicos para actividades administrativas, de investigacin y docencia, se debe controlar la calidad de la historia clnica.

Enfoques en la evaluacin de las historias clnicas

La evaluacin de la calidad de las historias clnicas, en la prctica, se plantea desde dos enfoques diferentes que a su vez implican planteamientos y resultados distintos. 1.Un primer tipo de evaluacin cuyo objetivo es lograr historias completas o de calidad. En este contexto, calidad, no es ms que el grado en que la historia cumple una serie de requisitos establecidos previamente. Para ello, se revisan las historias y las deficiencias detectadas en las mismas se corrigen en un plazo de tiempo determinado y pactado previamente con el autor de la historia (servicio clnico)7. Este planteamiento, resulta habitual en EE.UU. y su realizacin se halla favorecida dentro de lo que se denominan risk management programs. A su vez dentro de este enfoque podemos distinguir dos tipos de anlisis o revisin de la historia clnica: la revisin cuantitativa y la cualitativa. La revisin cuantitativa, en la que se revisa la presencia de los diferentes documentos que integran la his-

Necesidad de controlar la calidad de las historias clnicas

La historia clnica es un documento esencial para la asistencia, con implicaciones legales y que adems desempea otras funciones: docencia, investigacin, evaluacin de calidad y gestin de recursos2. Para ello la historia clnica ha de reunir una serie de caractersticas en cunto a: contenido informativo, ordenacin lgica, normalizacin documental y legibilidad, que se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas y legislacin al respecto3-6. A modo de sntesis, se puede afirmar que la historia clnica debe contener suficiente informacin para identificar al paciente, justificar el diagnstico y tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia7.

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toria, la cumplimentacin de los mismos, as como, otros aspectos tales como su ordenacin. Se trata, por tanto, de una evaluacin objetiva que es realizada por personal formado en Documentacin Mdica. La revisin cualitativa, es una evaluacin con una mayor carga de subjetividad y en la que se analiza el contenido informativo de la historia. Corresponde su realizacin a los facultativos de los servicios clnicos. 2.Un segundo planteamiento consiste en la realizacin de una revisin (que puede ser cuantiativa o cualitativa) de las historias y de cuyos resultados se informa a los autores (servicios clnicos) para que conozcan los posibles dficits y se adopten las medidas de correccin, si procede, en la futura elaboracin de las historias8. Es decir, no se completan las historias en las que se han detectado las deficiencias. Este tipo de planteamiento es el que, habitualmente, se realiza en nuestro entorno por el servicio de Documentacin Clnica o por la Comisin de Historias Clnicas del centro. Los estudios acerca de la calidad de la historia clnica se pueden clasificar en funcin de las siguientes caractersticas: Momento de la revisin Evaluacin retrospectiva En los hospitales la revisin se ha realizado tradicionalmente de forma retrospectiva tras finalizar la asistencia. Se realiza en el archivo de historias clnicas o en el seno de la comisin de historias clnicas y tiene la ventaja de que se revisa la historia completa, aunque se produce una demora en corregir o completar la documentacin. Evaluacin concurrente La revisin se realiza mientras el paciente est siendo atendido. Se realiza en la unidad de enfermera. Se ha comprobado que mejora el porcentaje de historias completas lo que facilita el uso de la informacin de las historias, si bien el coste es mayor, pues su implantacin puede requerir personal adicional as como un espacio extra en el control de enfermera. En hospitales o centros de larga estancia, las evaluaciones se realizan durante el perodo de residencia de los pacientes, de forma quincenal, mensual o trimestral. mbito o cobertura del anlisis Revisin nicamente de determinados documentos A determinados documentos de la historia clnica se le otorga una mayor importancia bien por constituir en s mismos un resumen del resto, informe de alta, o por la trascendencia de los datos que en los mismos se registran, informe de la intervencin, informe histopatolgico. Revisin por muestreos seleccionados Se realiza la revisin de una muestra del total de las historias. Revisin de todos los documentos de la historia clnica

Periodicidad Estudios puntuales En determinadas situaciones o cuando no es posible la realizacin de una evaluacin sistemtica, se realizan estudios de calidad, siendo procesos de evaluacin con objetivos muy definidos y limitados en el tiempo9. Monitorizacin La monitorizacin es un caso especial en donde la revisin de historias se transforma en vigilancia sistemtica y continuada de determinados parmetros establecidos a priori. Por tanto, consiste en una revisin permanente de determinados indicadores para los que se establecen niveles ptimos y donde se vigila permanentemente su cumplimiento10. Objetivos de la revisin Como hemos indicado anteriormente, el objetivo de la revisin puede ser el establecimiento de un procedimiento que, de forma rutinaria, permita que se detecten y se corrijan los dficits en las historias revisadas. Otro objetivo puede consistir en la evaluacin de la calidad de la documentacin de las historias para detectar los dficits y proponer medidas correctoras para futuras situaciones. A este tipo de estudio pertenecen la mayora de las revisiones de historias clnicas realizadas en nuestro pas con denominaciones tales como: valoracin de la calidad de la historia clnica11,12 o estudios de calidad formal de la historia clnica8,13. En las Tablas 1 y 2 se propone un protocolo para el estudio de los aspectos formales de las historias clnicas.

Diferencias entre evaluacin de la calidad de las historias clnicas y audit mdico

No se debe confundir, por tratarse de cuestiones distintas, la evaluacin de la calidad de la historia clnica con la evaluacin de la calidad de la asistencia. Las revisiones cuantitativa y cualitativa son anlisis de la documentacin de las historias clnicas diseados para ayudar al personal sanitario a mejorar su documentacin. La revisin cuantitativa y cualitativa da como resultado una mayor cumplimentacin o exhaustividad de las historias clnicas y contribuye a una mejora prctica en el uso de la historia clnica7. Las evaluaciones o revisiones de calidad de la asistencia, por otra parte, son realizadas por grupos de clnicos para asegurar que la atencin prestada sea de calidad. Utilizan las historias clnicas como documentacin de la atencin prestada, pero su objetivo bsico se centra en la atencin realizada, no en la forma en cmo sta se document. Por tanto, en los estudios de calidad de la historia, al revisar la documentacin clnica lo que estamos evaluando es cmo se documenta la asistencia y no la calidad de sta. Aunque con frecuencia se afirma que la presencia de historias clnicas completas y realizadas de forma adecuada se suele asociar con una mayor calidad del proceso asistencial, no conocemos ningn estudio que haya establecido la relacin entre el grado de cumplimentacin de las historias y la calidad de la asisten-

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Tabla 1. Estudios aspectos formales historias clnicas

HISTORIA N .......................... HISTORIA N .......................... HISTORIA N .......................... 1. Ordenacin general de la HC

MDICO: ................................. MDICO: ................................. MDICO: .................................

SERVICIO: ............................... SERVICIO: ............................... SERVICIO: ...............................

2. Identificacin del paciente en los documentos 3. Identificacin del mdico en los documentos 4. Hoja anamnesis con enfermedad actual y antecedentes 5. Exploracin fsica bsica 6. Comentarios y evaluacin diaria mdica 7. rdenes de tratamiento mdicas 8. Hojas de observacin de enfermera 9. Hojas de constantes de enfermera 10. Informes de radiodiagnstico 11. Protocolo preoperatorio 12. Hoja de anestesia 13. Informe de cirujano sobre intervencin practicada 14. Informe de Anatoma Patolgica sobre muestras 15. Existencia de Informe de Alta (Si/No = 3/0) 16. Grado de cumplimentacin del Informe de Alta Valoracin de cada item: Puntuacin de 0 a 3 Bien: 3 Regular: 2 Mal: 1 No cumplimentado: 0 No aplicable: Na Suma de valores

Nmero de historias Observaciones:

cia recibida por el paciente. Otra cuestin diferente es que si la asistencia no se documenta difcilmente puede ser evaluada.

Diseo del estudio

En general, los estudios sobre calidad de las historias clnicas suelen plantearse mediante diseo transversal y revisin retrospectiva. No obstante, el tipo de diseo puede variar en funcin de cada caso De todas maneras, en este tipo de estudios creemos que, en principio, su realizacin de forma habitual y, sobre todo, la

comunicacin de sus resultados y conclusiones a los usuarios de las historias supone ya de por s, al margen de la mayor o menor rigurosidad metodolgica, una labor indispensable, gracias a la cual se acaba implicando y concienciando a todos los usuarios de la historia clnica de la importancia de este tema. Las evaluaciones concurrentes utilizan mtodos de muestreos no probabilsticos mientras que, las evaluaciones retrospectivas emplean mtodos probabilsticos14. La tcnica de muestreo deber disearse de forma que asegure que la muestra de historias incluida represente adecuadamente a la totalidad de las historias o poblacin a estu-

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Tabla 2. Normas para la valoracin de la historia clnica

Muestreo aleatorio simple El primer paso es preparar una lista completa de las unidades de muestreo (historias). A continuacin, se calcula el tamao de la muestra necesario y se seleccionan las unidades necesarias mediante un sistema como el de la tabla de nmeros aleatorios o de un proceso informatizado. Muestreo sistemtico Se selecciona la muestra segn un proceso peridico eligiendo uno cada k individuos, en nuestro caso historias (K = constante de muestreo). La constante se calcula dividiendo el tamao de la poblacin por el de la muestra necesaria. A esta constante se le denomina fraccin de muestreo. Muestreo estratificado La poblacin se divide en subgrupos (estratos) segn ciertas caractersticas, posteriormente se extrae una muestra al azar de cada uno de los estratos. As se logra que la distribucin de los sujetos de la muestra, segn las variables por las que se estratifica, sea similar a la de la poblacin.

1. Ordenacin general de la HC: Segn el esquema designado por la Comisin de historias y vigente 2. Identificacin del paciente: Si consta el nombre y apellidos y nmero de historia en todos los documentos. 3. Identificacin del mdico: Si consta el nombre y apellidos en todos los documentos. 4. Hoja anamnesis: Si existe dicha hoja cumplimentada y si al final se escribe con diagnstico o diagnsticos diferenciales. 5. Exploracin fsica bsica: Si existe una exploracin fsica. 6. Comentarios y evolucin diaria mdica: Si todos los das hay comentarios mdicos, reflejo de un pase de visita. 7. rdenes de tratamiento mdico: Si existen diariamente. 8. Hojas de observacin de enfermera: Si existen diariamente con anotaciones de la atencin. 9. Hojas de constantes de enfermera: Si existen diariamente con la toma de datos clnicos. 10. Informes de radiodiagnstico: Si existen o solo hay radiografas. 11. Protocolo preoperatorio: Si existe E.C.G., radiografa de trax y analtica preoperatoria. 12. Hoja de anestesia: Si est cumplimentada o no. 13. Informe del cirujano: Si est cumplimentado o no sobre intervencin practicada. 14. Informes de Anatoma Patolgica sobre muestras: Si existen o no, siempre que se hayan remitido dichas muestras. 15. Existencia de Informe de Alta: Hay: 3 puntos No hay: 0 puntos 16. Grado de cumplimentacin del Alta: Debe constar: - Si est identificado el paciente y el mdico responsable - Antecedentes - Anamnesis de enfermedad actual - Exploracin clnica y complementarias - Tratamiento y evolucin - Estado al alta - Diagnstico principal - Procedimientos realizados - Consejos y medicacin Los puntos 11, 12 y 13 slo se valorarn si ha habido intervencin quirrgica, y el punto 14 slo si se ha remitido muestra a Anatoma Patolgica.

Tamao de la muestra
Con respecto al tamao de la muestra algunos autores han sugerido que es suficiente la revisin de lo que denominan micromuestras (30 o 40 historias)15 mientras que, otros autores desaconsejan el empleo de las mismas16. Estas divergencias vienen en parte motivadas por los problemas de orden metodolgico y econmico que supone la revisin de las historias clnicas. En todo caso, conviene recordar que la representatividad de la muestra no se halla garantizada por el aumento del tamao sino por el mtodo de muestreo17. En lneas generales se puede afirmar que en la revisiones realizadas en estudios puntuales se debe calcular el tamao de la muestra, tal como se comenta a continuacin; mientras que, en la monitorizacin, dado su objetivo y procedimiento (revisin permanente) el tamao de la muestra es menos relevante16. Para calcular el tamao de la muestra debe conocerse: La variabilidad del parmetro que se desea evaluar. Si no se conoce, se obtiene una aproximacin a partir de la literatura, datos propios o estudio piloto. La precisin con que se desea obtener la estimacin, esto es, la amplitud deseada del intervalo de confianza. El nivel de confianza deseado. Habitualmente se fija en el 95%, que corresponde a un valor = 0,05. De estos tres elementos, slo uno debe ser conocido, ya que tanto la precisin como el nivel de confianza lo fijaremos nosotros. La frmula para el clculo del nmero de historias necesarias es la siguiente: N = [Z2/2 (1- )] / (i2 ) N = Nmero de historias necesarias. Z2/2 = Valor de Z correspondiente al riesgo fijado ( El valor de Z/2 es 1,96 para un riesgo del 5%).

dio. En otras palabras, que la muestra sea representativa de la poblacin. Para ello, se utilizan las tcnicas de muestreo probabilstico. De ellas las que se suelen aplicar en la revisin de historias son las siguientes:

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= Valor de la proporcin que se supone existe en la poblacin del parmetro que deseamos evaluar. i = Precisin con que se desea estimar el parmetro (2i es la amplitud del intervalo de confianza). Si no se conoce el valor aproximado del parmetro puede adoptarse la postura de mxima indeterminacin, que consiste en suponer que el porcentaje se sita alrededor del 50%. Supongamos que deseamos conocer cul es, en nuestro hospital, el porcentaje de informes de alta con dficits en la cumplimentacin de alguno de sus tems. Estudios de otros autores que hemos conocido revisando la literatura cifran este dato alrededor del 20% (p = 0.20). Deseamos estimar el resultado con una precisin de 3% (i = 0.03) y una confianza del 95% ( = 0.05, Z/2 = 1.96). Aplicando la frmula descrita se obtiene que el nmero de informes de alta que necesitaremos revisar es de 683. Esta frmula que hemos utilizado es la adecuada para lo que en muestreo se denomina poblacin infinita, es decir, servira para su aplicacin a cualquier poblacin de historias. Ahora bien, en la prctica el muestreo se realiza sobre una poblacin finita que puede ser: el nmero de altas anuales de un hospital, o de un servicio, etc. En estos casos se utiliza la siguiente correccin: n* = n / 1+(n/N) n* = tamao corregido de la muestra n = tamao de la muestra N = tamao de la poblacin En el ejemplo anterior el tamao de la muestra que obtenamos era de n = 683; si la revisin se quiere realizar en un hospital con un volumen de 15.000 altas anuales. Aplicamos la frmula y obtenemos: n* = 683 / 1+(683/15000) = 653 informes. El nmero obtenido en el clculo anterior debe ser ampliado en funcin del porcentaje de ausencias que pueda esperarse, de forma que se asegure que se revisarn el nmero necesario de informes. Una forma de ajustarlo es utilizar la siguiente frmula: Na = N x (1/1-R) Donde Na representa el nmero de informes ajustado, N el nmero de informes terico y R la proporcin esperada de ausencias. Si en el ejemplo anterior, se precisaba de un total de 653 informes (N = 653), y se prev que un 5% de los informes, por ejemplo, no se van a poder revisar por no hallarse disponibles las historias clnicas (R = 0.05), el nmero de informes que deberan revisarse sera: Na = 653 x (1/1-0.05) = 687 informes. La utilizacin de estas tcnicas asegura que la estimacin tenga la precisin deseada. Si las ausencias de los informes o historias no hallados para su revisin no se han producido aleatoriamente, los informes revisados no son representativos de la poblacin y puede aparecer un sesgo de seleccin de la muestra que comprometa la validez interna del estudio. El problema de la ausencia de historias de la muestra radica no tanto en su nmero o en el porcentaje que suponen respecto a la muestra, sino en los motivos de la misma. Si la ausencia de las historias est asociada o se halla relacionada,

de alguna forma, con el hecho que se pretende evaluar, el resultado obtenido no se corresponder con el verdadero valor en el total de las historias. Veamos un ejemplo: Pretendemos evaluar cul es el grado de cumplimentacin del informe de alta en las historias clnicas de un determinado Servicio. Se calcula el nmero de historias clnicas que se requiere revisar. Se seleccionan las mismas, mediante muestreo probabilstico. Pero nos encontramos con que, en ciertos casos, no se dispone de la historia. Si de entre estas historias no disponibles, y por ello, no revisadas se da un elevado nmero de casos de xitus como motivo de alta, deberemos ser prudentes pues podemos cometer un sesgo de seleccin, ya que, el xitus suele asociarse con una peor cumplimentacin de los informes18,19.

Revisin cuantitativa
Concepto Es la revisin de la historia clnica para garantizar que est completa y rene los estndares establecidos para ella (establecidos de forma institucional o normativa)2. La realizacin de este anlisis es responsabilidad del servicio de documentacin mdica. La revisin de las historias clnicas tiene lugar mediante un procedimiento por escrito desarrollado de forma consensuada entre el departamento de documentacin mdica y los servicios clnicos de acuerdo con las normas de la institucin. Requiere estndares y normas de procedimiento previos. Por tanto, hay que establecer un protocolo de anlisis de los distintos documentos de forma muy precisa. Objetivo El propsito es la deteccin, de forma rutinaria, de omisiones evidentes en la cumplimentacin de la historia, que se puedan corregir de forma fcil en el normal desarrollo de la actividad hospitalaria. Lo que se persigue es que las historias se hallen ms completas. Resultados La deteccin de deficiencias especficas, y la correccin (completar la historia) por parte del mdico que prest la asistencia en un breve plazo de tiempo pactado. Componentes de la revisin o anlisis cuantitativo El anlisis cuantitativo comprende la revisin de los siguientes aspectos de la historia clnica: 1.Correcta identificacin del paciente en todos los documentos. 2.Presencia de todos los documentos necesarios y grado de cumplimentacin. 3.Autentificacin: anotaciones fechadas y firmadas. 4.Normalizacin de documentos. 5.Ordenacin de la historia. 6.Prcticas o uso de anotaciones correctas.

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Revisin de la identificacin Habitualmente, tanto si se realiza de forma concurrente o retrospectiva, la revisin cuantitativa se inicia con la comprobacin de la correcta identificacin del paciente (al menos nombre del paciente y nmero de historia) en cada una de las hojas de la historia clnica. Ante la ausencia de datos identificativos en alguna hoja, se revisa la misma al objeto de determinar si pertenece al paciente cuya historia est siendo revisada. El anlisis concurrente permite la correccin con mayor facilidad de las ausencias o errores en la identificacin de los documentos. Presencia de todos los documentos necesarios y grado de cumplimentacin de los mismos. La historia clnica se halla integrada en parte por documentos de uso comn, bsicos y que deben ser habituales en cualquier historia del centro. As, en el episodio del ingreso de un paciente en el hospital debe existir la hoja de anamnesis, la de examen fsico, notas de evolucin, informe de alta, etc. Por otra parte, la existencia de otros documentos depender del curso que haya seguido el paciente. Si al paciente se le realizaron pruebas diagnsticas, interconsultas o intervencin quirrgica, existirn documentos que informen de estas actividades. En todo caso se debe especificar qu documentos se revisan, y en qu momento. Resulta habitual verificar: la existencia de informe de alta con la cumplimentacin del diagnstico principal, diagnsticos secundarios y procedimientos. La presencia y grado de cumplimentacin de: anamnesis y exploracin fsica, informes de interconsultas cuando aparezca una peticin de interconsulta, informe histopatolgico cuando el informe quirrgico indique que el tejido fue extirpado, informes preanestsico, anestsico y postoperatorio. Existen diversas propuestas sobre qu documentos revisar y de qu tems debemos evaluar su cumplimentacin8,20. Autentificacin: anotaciones fechadas y firmadas La revisin cuantiativa tambin debe comprobar que todas las anotaciones realizadas en la historia y los informes de la misma se hallen fechados y firmados. As tras la realizacin del anlisis cuantitativo se notificarn las ausencias al respecto. Normalizacin documental Se comprueba el grado de normalizacin en los formatos de los documentos, en la titulacin de los mismos, en el espacio dedicado la identificacin del paciente. Ordenacin de la historia Se comprueba el grado de ordenacin de los documentos que integran la historia clnica, segn el protocolo de ordenacin adoptado o vigente en el centro. Prcticas de buena documentacin en las historias Bajo esta denominacin nos referimos a una serie de aspectos de las anotaciones que se realizan en la historia clnica, tales, como la forma de corregir los errores cometidos en la

elaboracin de la historia, la existencia de espacios en blanco entre los documentos de la historia que deben ser rayados completamente para evitar la interpolacin posterior, especialmente en las notas de evolucin y rdenes mdicas. La correccin de los errores en la historia clnica es un aspecto particularmente importante de la documentacin en los EE.UU. Las modificaciones o alteraciones de los datos en las historias en entornos como el norteamericano fcilmente dan lugar a demandas legales. Por ello, existen guas en las que se indica cmo se ha de proceder en estos casos. As cuando es necesario corregir un error (esto sucede cuando el mdico ha escrito en la historia clnica de un paciente equivocado), el facultativo o persona que escriba suele trazar una lnea fina a travs de las lneas o prrafo errneo, la frase anotacin errnea se aade una nota que explica el error (tal como historia clnica de paciente equivocada), fecha y su inicial, y posteriormente se inserta la anotacin correcta en orden cronolgico indicando a que anotacin reemplaza sta.

Revisin cualitativa
Concepto Es la revisin de la historia clnica para garantizar2 que: 1. contiene suficiente informacin para justificar el diagnstico, el tratamiento y el resultado de la asistencia; 2. todas las opiniones se hallan apoyadas en hallazgos; y 3. no existen discrepancias o errores. Por tanto, se revisa el contenido de la historia clnica para detectar inconsistencias y omisiones que pudieran significar que la historia clnica no es adecuada o se halla incompleta. La responsabilidad de este tipo de revisin recae en los facultativos y el comit de historias clnicas. Objetivo Esta revisin se realiza para hacer la historia clnica ms completa, al igual que el cuantitativo, y adems, proporciona informacin para las actividades de gestin de calidad y risk management. La prctica de este tipo de revisin favorece una mayor especificidad en la codificacin de diagnsticos y procedimientos y la adecuada seleccin del diagnstico principal7. Resultados Deteccin de deficiencias corregibles, de patrones de mala documentacin (no corregibles) y de sucesos potencialmente evitables. Componentes del anlisis cualitativo 1.Completa y coherente anotacin de diagnsticos. 2.Coherencia en las anotaciones de todos los que intervienen en el cuidado del paciente. 3.Descripcin y justificacin de la evolucin. 4.Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado necesarias. 5.Prcticas de documentacin: legibilidad, uso de abreviaturas, evitar observaciones o comentarios ajenos, inexplicables omisiones de tiempo. 6.Presencia de sucesos potencialmente evitables.

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Completa y coherente anotacin de diagnsticos Cuando ingresa el paciente en el hospital se produce un diagnstico de ingreso que es la razn de la admisin. Tras la anamnesis y exploracin fsica se documenta una impresin diagnstica o diagnstico provisional que habitualmente debe ser confirmado mediante estudios o pruebas complementarias. En muchas ocasiones, la impresin diagnstica inicial no puede concretarse a un nico diagnstico provisional, sino que, puede tratarse de diferentes patologas con manifestaciones similares. Este hecho se refleja en la historia clnica como diagnstico diferencial entre las distintas enfermedades o con expresiones del tipo: a descartar, sospecha de. En el caso de que se realice una intervencin quirrgica, se encontrar en la historia clnica el diagnstico preoperatorio, que traduce la indicacin de la ciruga y lo que se espera encontrar en el acto quirrgico. En el informe de la intervencin figurar el diagnstico postoperatorio que describe los hallazgos clnicos producidos en la intervencin. El informe quirrgico deber contener ambos diagnsticos: pre y postoperatorio. El diagnstico anatomopatolgico, cuando se haya realizado, completa el diagnstico postoperatorio. Al finalizar el episodio, se documentan los diagnsticos y procedimientos en el informe de alta. En el que deben figurar el diagnstico principal, diagnsticos secundarios ( complicaciones y comorbilidades relacionadas con el ingreso), procedimiento principal y otros procedimientos. De lo que se trata es de la deteccin de inconsistencias o incoherencias obvias en la documentacin en lo que se refiere a los diagnsticos. Para ello se realiza una revisin de las diversas expresiones diagnsticas que se hallan descritos a lo largo de la historia clnica, que reflejan el grado de comprensin del estado del paciente en el momento en el que fueron registrados. En todo caso debe existir cierta coherencia entre los diversos diagnsticos que se van describiendo desde el ingreso hasta el alta. Coherencia en la informacin registrada Otro aspecto en el que se realiza especial hincapi es en la coherencia de las anotaciones hechas en la historia por los distintos miembros del equipo asistencial participantes en la atencin del paciente. As, se revisa la historia para determinar si la documentacin escrita por el personal sanitario muestra coherencia. Las reas en la que, habitualmente, pueden existir inconsistencias son las notas de evolucin del paciente escritas por diferentes miembros del equipo asistencial, las rdenes de tratamiento y el registro de la medicacin suministrada. Un ejemplo de esta falta de consistencia o coherencia se dara si en la grfica o en las observaciones de enfermera se indica que el paciente ha tenido un pico febril, mientras que, en las notas de evolucin el mdico indica que el paciente se halla apirtico. Descripcin y justificacin de la evolucin Adems de la coherencia, la historia clnica debe documentar los resultados de las pruebas diagnsticas, tratamiento, instrucciones dadas al paciente y la localizacin del paciente. Expresiones habituales del tipo: El resultado de la prueba es normal, el paciente sigue bien o se le dan instrucciones al paciente son ejemplos de generalizaciones que no describen nada. La historia clnica debe mostrar los argumentos o razo-

nes que conducen a cada decisin, aunque la decisin sea no tomar ninguna medida. Esto es especialmente importante cuando se produce un cambio en los planes de tratamiento. Se incluye en este apartado la revisin cronolgica de las hojas de la historia clnica del paciente ingresado para determinar si se refleja la localizacin general del paciente en todo momento o si se producen lapsos de tiempo. Las notas de enfermera en las que se indica cundo deja el paciente la unidad y cundo retorna se pueden usar como referencia para la obtencin de este tipo de datos. Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado necesarias El mdico debe dejar constancia en la historia de la informacin proporcionada al paciente para que ste de su consentimiento informado o su negativa al mismo. Prcticas de documentacin: legibilidad, uso de abreviaturas, evitar observaciones o comentarios ajenos, inexplicables omisiones de tiempo La evaluacin de aspectos como la legibilidad y el uso de abreviaturas y acrnimos no normalizados en las historias clnicas entraa dificultad por la subjetividad del tema y la dificultad en la adopcin de criterios con el que medir el grado de legibilidad21. Presencia de sucesos potencialmente evitables Por ltimo, la revisin cualitativa puede detectar lo que se denomina sucesos potencialmente evitables. Con este trmino se denomina a aquellos sucesos adversos que se producen a lo largo de la asistencia o como resultado de ella y que pueden derivar en reclamacin o demanda judicial. Existen criterios para la identificacin de estos sucesos dentro de los risk management programs.

Revisin legal
Algn autor22, fundamentalmente norteamericano, habla de un tercer tipo de revisin de la historia clnica, al que denomina revisin legal. sta consiste en realidad en hacer hincapi en la revisin de aquellos aspectos de la historia con mayor repercusin legal. Se ha evidenciado que las demandas y pleitos por responsabilidad mdica se asocian con la existencia de una documentacin incompleta e inadecuada en la historia clnica23. Para ello, se comprueba: la legibilidad de las anotaciones, la forma de realizar la correccin de los errores en la documentacin, si las anotaciones estn firmadas por la persona que ha hecho la observacin o quin realiz las pruebas o tratamiento, que los informes escritos por residentes o personal en formacin estn firmados con el visto bueno del mdico responsable, la ausencia de documentos mal archivados (de otras personas) y la presencia de todos los consentimientos informados.

Resultados de las revisiones de historias clnicas

En aquellas revisiones cuyo objetivo es la deteccin de dficits para la adopcin de futuras medidas de mejora, los

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resultados del anlisis se suelen ofrecer en forma de porcentajes de cumplimentacin o puntuaciones en una escala numrica obtenida tras la valoracin del grado de coincidencia de los distintos criterios con el estndar utilizado8,11,12,20. Los anlisis de las historias clnicas como instrumento de acreditacin En el caso de que la evaluacin se haya planteado para mejorar la calidad de las mismas historias que se revisan, prctica habitual en EE.UU., tras su revisin, a las historias clnicas con dficits concretos que puede completar el mdico se les denomina historias clnicas incompletas. Se le notifica al mdico que tiene historias clnicas incompletas y se cuenta con que las complete en un periodo de tiempo especificado. Cuando una historia clnica permanece incompleta tras expirar el plazo de tiempo definido para ello, se habla de historia clnica punible. Habitualmente, los centros sanitarios determinan y monitorizan su tasa de historias clnicas incompletas y su tasa de historias clnicas punibles24 ya que deben aportar datos estadsticos sobre las mismas trimestralmente para cumplir el estandar IM.7.6 de la Joint Commission25. Se ha de tener en cuenta que los resultados de las revisiones de las historias clnicas se utilizan como instrumento de acreditacin del centro sanitario Cuando en un hospital se produce un exceso de historias punibles puede suceder que el hospital reciba lo que se denomina Recomendacin tipo I que es un aviso para que tome medidas y resuelva su situacin si quiere seguir con la acreditacin. Las guas indican que cualquiera de las siguientes situaciones pueden dar lugar a que la institucin reciba este tipo de aviso22,25: Cuando el nmero de historias punibles supera al 50% del nmero de altas de un mes. Cuando el nmero de historias clnicas punibles debidas a la ausencia de anamnesis y exploracin fsica excede del 2% de la media de altas. Cuando el nmero de historias clnicas punibles debidas a la ausencia de informe quirrgico excede del 2% de la media de intervenciones quirrgicas mensuales.

6. Decreto 45/1988, de 17 de marzo, del Departamento de Sanidad y Departamento de Cultura del Gobierno Vasco, por el que se establece el contenido y se regula la valoracin, conservacin y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clnicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clnicas Hospitalarias, BOPV, 1998. 7. Hayward J, Williams S. Management of Medical Record Content. In: Cofer J, editor. Health Information Management. Berwyn: Phycians Record Company, 1994;223-46. 8. Rodrguez Rodrguez JP Sastre Barcel J, Prez Cascales CI, , Ibarra Snchez JM. Diseo de un sistema de evaluacin de la calidad formal de la historia clnica. Todo Hosp 1994;109:4953. 9. Saudo Garca S, Canga Villegas E. La historia clnica. En: Lpez Domnguez O. editor. Gestin de pacientes en el hospital. El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica. Madrid: Olalla, 1999;339-80. 10. Snchez JM, Vivas D, Salinas F. Sistema de informacin monitorizado para la deteccin de problemas en la direccin de centros hospitalarios. Control de Calidad Asistencial 1987;2: 23-7. 11. Alonso Gonzlez M, Garca de San Jos S, Daz Gonzlez L, Garca Caballero J. Valoracin de la calidad de las historias clnicas. Gestion Hosp 1996;4:44-9. 12. Galobart A, Casals A, Suol L, Sicras A. Valoracin de la calidad del informe de urgencias en un hospital comarcal. Rev Calid Asist 1996;11(3):113-7. 13. Antoln Garca MT, Gonzlez Celador R, Parra Fragua T, Ferreras de la Fuente A. Propuesta de un mtodo de evaluacin de la calidad formal del informe mdico de alta hospitalaria. Todo Hosp 1997;136:67-72. 14. Bisbee WL, Lillback DH. Designing the Integrated Multidisciplinary Record Review. J AHIMA 1998;69(6):54-60. 15. Alastru JI, Ortega B, Carpio ML, Bosch S. Cuntas historias hay que revisar en un centro de salud al realizar una auditora? Rev Calid Asist 1996;11:54-9. 16. Mira JJ, Gmez J, Aranaz J, Prez E. Auditora de historias clnicas: cul es el tamao adecuado de la muestra? Todo hosp 1997;140:58-64. 17. Argimn Pallas JM, Jimnez Villa J. Diseo de Investigaciones en Ciencias de la Salud. Barcelona: Signo, 1997. 18. Viana Alonso A, Herranz CR, Portillo Prez-Olivares H, Rodrguez Rodrguez A, Hernndez Lanchas C, De la Morena Fernndez J. La calidad de los informes de alta de los servicios de medicina interna de Castilla La Mancha. An Med Interna 1994;11(1):48. 19. Bischofberger Valds C, Pulme O. Anlisis de los principales errores que se producen en el informe de alta y en el libro de registro de un hospital. Med Clin (Barc) 1992;98(15):565-7. 20. Cuesta Gmez A, Moreno Ruiz JA, Gutirrez Mart R. La calidad de la asistencia hospitalaria. Barcelona: Doyma, 1986. 21. Abad Garca MF. Investigacin evaluativa en Documentacin. Aplicacin a la Documentacin Mdica. Valencia: Universitat de Valncia, 1997. 22. Wilde DJ. Data quality. In: Abdelhak M, Grostick S, Hanken MA, Jacobs E. editors. Health Information: Management of a

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