1.

Зовнішнє акушерське обстеження вагітних, прийоми Леопольда,

вимірювання розмірів тазу, визначення справжньої кон'югати.
Окружність живота вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду через
пупок, позаду - через середину поперекової ділянки.
Висота стояння дна матки вимірюють сантиметровою стрічкою
від верхнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки дна матки.

Леопольда:
1 Первый прием. Справа от беременной, лицом к ней, ладони обеих рук кладет на дно
матки, определяет высоту Ее стояния над лоном и часть плода, расположенную в дне
матки.
2 Второй прием.(определение позиции и вида позиции). Обе ладони перемещают со
дна матки и поочередно пальпируют части плода, обращенные к боковым стенкам
матки.
3 Третий прием. (предлежание). Одной рукой, лежащий чуть выше лобка, охватывают
предлежащую часть плода, после чего осторожно делают движения этой рукой вправо и
влево.
При головном предлежании определяется плотная, шаровидная часть, имеющая
четкие очертания. Если головка плода еще не вставилася в плоскость входа в малого
таза, она легко перемещается ( '' баллотирует '') между большим и остальными
пальцами. При тазовом предлежании определяется объемная, мягковатая часть, она
не круглая по форме и не способна '' баллотировать ''.
4 Четвертый прием. (уровень стояния предлежащей части относительно плоскости
входа в малый таз). Врач становится справа, лицом к нижним конечностям
беременной, обе руки кладет ладонями вниз на боковые отделы нижнего сегмента
матки и пальпирует доступные участки предлежащей части плода, пытаясь проникнуть
кончиками пальцев между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый
таз.

Методом наружного исследования IV приемом Леопольда получают

следующие данные:
Головка подвижна над входом в малый таз- если пальцы рук можно
подвести под головку
· Головка прижата ко входу в малый таз - концы пальцев рук не
сходятся под головкой, однако затылок и вся лицевая часть
пальпируется над входом в малый таз.
 · Головка малым сегментом во входе в малый таз - затылочная
часть головки выступает над входом в малый таз на два пальца, а
лицевая часть - полностью.
· Головка большим сегментом во входе в малый таз - затылочная
часть головки не пальпируются над входом в малый таз, а лицевая
выступает на два-три пальца
· Головка в полости таза - пропальповуеться только подбородок или
совсем не определяется части головки плода.

Для выслушивания сердцебиения плода пользуются

следующими правилами:
1. При затылочном предлежании сердцебиение плода выслушивают ниже пупка
беременной на той стороне, куда обращена спинка. При задних видах - сбоку живота
по передней подмышечной линии.
2. При лицевой предлежании - ниже пупка с той стороны, где
находится ком плода (при первой позиции - справа, при второй - слева).
3. При поперечном положении - около пупка, ближе к головке плода.
4. При предлежании тазовым концом - выше пупка, вблизи головки плода на той
стороне, куда обращена спинка.

Проводная ось (линия) таза

Все классические плоскости малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а
сзади - с разными точками крестца или копчика.Симфиз значительно короче, чем крестец с
копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и 13еерообразно
расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, получится
не прямая, а вогнутая спереди соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца
линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют
проводной осью таза (pelvic axis). Своей формой она напоминает рыболовный крючок
Рождающийся плод проходит через родовой канал по направлению проводной оси таза.

Лобковый угол 90-100 гр.

Образован нижними ветвями лобковых костей под лобковым симфизом.
Если он меньше-не будет точки фиксации.

Высота симфиза измеряется при вагинальном обследовании и равна 3,5-4 см

Угол наклонения таза- Расположение костного таза в пространстве. Пересечение

плоскости его входа с плоскостью горизонта.Это угол между плоскостью его входа и
горизонтальной плоскостью при вертикальном положении тела.
Величина этого угла генетически детерминирована,Но угол наклонения таза может измениться в
зависимости от особенностей жизни каждой женщины, влияющих на формирование скелета
девочки (раннее присаживание, ранний тяжелый физический труд, сидячий образ жизни,
ежедневное использование обуви на высоких каблуках, искривление позвоночника, травмы и
др.).У женщин европейской расы при вертикальном положении тела угол наклонения таза
составляет 45-55°.(55-60) (образован лордозами,кифозами)
Этот угол существенно изменяется при изменении положения тела.
Например, он может быть уменьшен, если лежащая на спине женщина сильно
приведет к животу бедра, что приподнимает лоно. Угол наклонения таза
также можно уменьшить, если придать женщине полусидячее положение
или положение на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если
женщине, лежащей на спине, подложить под поясницу валик, что приведет
к отклонению лона вниз.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО

ПРЕДЛЕЖАНИЯ
4 основных момента
1 Первый момент - сгибание головки
Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, заты лак
опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый
родничок устанавливается ниже большого таким образом, что ведущей точкой - самая низко
расположенная точка на головке, которая находится на проводной оси таза – становится точка на
стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания
головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть
полости малого таза.
Головка плода вставляется в состоянии умеренного сгибания в поперечном или в одном из косых
размеров плоскости входа в малый таз.
2 Второй момент - внутренний (правильный - затылком кпереди) поворот головки
Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает
противодействие со стороны узкой части полости малого таза и начинает поворачиваться вокруг
своей продольной оси: она как бы <<ввинчивается>> в таз. Происходит это потому, что плоскость
узкой части полости малого таза имеет продольно-овальную форму в отличие от поперечно-
овальной формы входа в малый таз. Кроме того, при повороте головки плода затылком кпереди
проводная ось таза и линия головной кривизны совпадают.
Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При
этом затылок,скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению,а передний
отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из одного из косых размеров в дальнейшем
переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под
лонным сочленением,т.е. образуются точка фиксации и точка опоры

3 Третий момент - разгибание головки

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу. Разгибание при физиологи ческих
родах происходит в выходе таза, когда головка плода встречает сопротивление со стороны
промежности и направляется кпереди, в сторону симфиза, подзатылочная ямка (точка фиксации)
упирается в нижний край лонного сочленения (точка опоры), и в течение нескольких потуг головка
разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым размером (9,5
см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок
4 Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода
Во время разгибания головки плечики плода уже встали в поперечный размер входа в малый таз
или в один из его косых размеров. По мере прохождения головки по родовому каналу плечики
винтообразно продвигаются вслед за головкой. При этом они своим поперечным размером
переходит из косого в прямой размер плоскости выхода малого таза. Этот поворот происходит при
переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается
родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается в сторону позиции плода: к левому
(при первой позиции) или правому(при второй позиции) бедру матери.
Теперь под лонную дугу вступает переднее плечико. Между передним плечиком в месте
прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации и
опоры.После рождения плечиков остальная часть туловища рождается легко,благодаря хорошей
подготовленности родовых путей родившейся головкой.
Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания,имеет долихоце
фалическую (удлиненную) форму из-за конфигурации и родовой опухоли

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При родах в заднем виде затылочного nредлежания затылок nлода обращен к крестцу. При
влагалищном исследовании малый родничок определяют у крестца, а большой - у лона.
Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения
формы и емкости малого таза, функциональная неnолноценность мышц матки, особенности формы
головки плода, недоношенный или мертвый плод. Только в 1% всех затылочных предлежаний
ребенок рождается в заднем виде.
Механизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.
1 Первый момент - сгибание головки плода.
При заднем виде затылочного предлежания (как и при переднем виде) стреловидный шов
устанавливается в одном из косых размеров таза - в левом (первая позиция) или в правом (вторая
позиция). При этом малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция), или
вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). При сгибании головка проходит через плоскость входа
и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10 см).
Ведущая точка - точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.
2 Второй момент - внутренний неправильный(затылком кзади) поворот головки.
Поворот происходит так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой - спереди у
лона. Внутренний поворот происходит при переходе через п лоскость узкой части малого таза и
заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом
размере.
3 Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки.
Когда головка подходит граниuей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край
лонного сочленения (точка опоры), происходит ее фиксаuия. Головка делает дополнительное
сгибание, в результате чего рождается затылок до подзатылоч головки при заднем виде
затылочного предлежания
4 Четвертый момент - разгибание головки.
Происходит образование второй точки опоры (передняя поверхность копчика) и точки фиксации
(подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода совершает разгибание, и из-под
лона появляются сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.
5 Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наруж.ный поворот головки.
В дальнейшем механизм родов такой же, как и при переднем виде затылочноrо
предлежания.Вследствие того, что головка плода вставляется большим, чем малый косой,
размером, а в механизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается
дополнительный и очень трудный момент – дополнительное сгибание головки, период изгнания
затягивается. Это требует дополнителыюй работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани
тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Затяжные
роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при
максимальном сгибании, нередко приводят к гипоксии плода, главным образом вследствие
нарушающегося мозгового кровообращения.
Механизм родов - это совокупность сгибательных, разгибательных, поступательных
и вращательных движений крупных частей плода при прохождении
через родовые пути матери.
Моменты механизма родов при переднем виде затылочного предлежания:
• 1-й момент - сгибание головки плода;
• 2-й момент - внутренний (правильный) поворот головки плода;
• 3-й момент - разгибание головки плода;
• 4-й момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот
головки плода.
Моменты механизма родов при заднем виде затылочного предлежания:
• 1-й момент - сгибание головки плода;
• 2-й момент - внутренний (неправильный) поворот головки плода;
• 3-й момент - дополнительное (максимальное) сгибание головки плода;
• 4-й момент - разгибание головки;
• 5-й момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворот
головки плода.
Точка фиксации - место на теле плода, которое опирается на кости таза
матери.
Точка опоры - точка на костях таза матери, к которой подходит точка фиксации
(на теле плода).
БОЛЬШИМ КОСЫМ РАЗМЕРОМ НЕВОЗМОЖНО,ПОТОМУ ЧТО ПРЯМЫЕ Р-РЫ
ВХОДА В МАЛ ТАЗ 11 СМ(ПРЯМАЯ КОНЬЮГАТА),А ЕСЛИ ВХОДИТ БОЛЬШИМ
КОСЫМ -13,5 СМ-НЕ ПРОЙДЕТ ЧЕРЕЗ МАЛЫЙ ТАЗ.

Большой таз ограничен по бокам крыльями подвздошных костей, сзади -

позвоночником, впереди - стенки нет.

Малый таз образуется спереди ветвями лобковых костей и симфизом, по бокам -

частями костей, составляющих тазобедренную впадину, телами и буграми седалищных
костей, сзади - крестцовой костью и копчиком.

Размеры большого таза:

Distantia spinarum — між передньо-верхніми остями клубових
кісток- 25-26 см;

Distantia cristarum — між найбільш віддаленими точками гребенів подвздош кісток-

28-29 см.

Distantia trochanterica — відстань між великими

вертелами бедренных кісток 30-31 см.

Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) — прямий розмір тазу -20-21

Между верхним краем лобков симфиза и остистым отростком 5 поясничного(измер тазомером)

Площади малого таза:

а) плоскость входа в малый таз ограничена сзади мысом крестцовой кости, по
бокам - пограничными (дугообразными) линиями подвздошных костей, спереди - верхним
краем лобковой кости и симфиза.
Прямой размер - истинной, или акушерской конъюгаты (conjugata vera), равна 11 см.
Поперечный – 13 см. Косой - расстояние от левого крестцово-подвздошных сочленений
(articulatio sacroiliaca) к правому подвздошно-лобкового возвышения (eminentia ileopubica)
и наоборот- 12 см.
б) плоскость широкой части полости малого таза - сзади соединением II и III
крестцовых позвонков, по бокам - серединой тазобедренных впадин, спереди - серединой
внутренней поверхности симфиза. Прямой и поперечный – 12,5см
в) плоскость узкой части малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза,
сзади - крестцово-копчиковой соединением, по бокам - остями седалищных костей.
Прямой – 11 см, поперечный – 10,5 см

г) плоскость выхода из малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза,

сзади - верхушкой копчика, по бокам - внутренними поверхностями седалищных бугров.
Прямой – 9,5, но при родах отклоняется на 1,5 см – 11 см. Попереч – 10,5
При измерении поперечного размера надо к полученной расстояния между внутренними
поверхностями седалищных бугров (9,5 см) добавить 1,5 см, учитывая толщину мягких
тканей.

Для определения истинной конъюгаты (индекс Соловьева) из

размера наружной конъюгаты надо вычесть 8 см при окружности лучезапястного сустава
<14 см; 9 см - при окружности лучезапястного запястного сустава 14-16 см; и 10 см - при
окружности лучезапястного запястного сустава> 16 см.
Диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее
выступающей точки мыса крестцовой кости. Измеряется путем вагинального исследования
(в среднем 13 см)
Для установления истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты нужно
вычесть 1,5- 2 см, в зависимости от окружности лучезапястного запястного сустава: при
окружности 15 см - 1,5 см, а при 16 см и больше- 2 см.

Дополнительные размеры:
Пояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - плоскость на задней
поверхности крестца, верхний угол которой составляет углубление под остистым
отростком пятого поясничного позвонка, боковые углы соответствуют задне- верхним
вестям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца. Продол – 11, попереч - 9

Боковая конъюгата измеряется тазомиром от передне-верхней до задневерхнем ости

подвздошной кости одноименного стороны, равна 14,5 см.

Косые размеры 1) от середины верхнего края симфиза до задне-верхней ости гребня

подвздошных костей справа и слева; эти размеры равны по 17 см с обеих сторон;
2) от передне-верхней ости одной стороны до задне- верхней ости противоположной
стороны и наоборот - 21 см;
3) от остистого отростка пятого поясничного позвонка к передне-верхней ости правой и
левой подвздошных костей- 18 см

(Положение-отношение продоль.оси плода к продоль оси матки-продольное,косое и

поперечное.
Предлежание-отнош.крупной ч.плода к плоск.входа в мал.таз:головное,тазовое,плечевое
Позиция-отнош.спинки плода к прав.или лев части матки.спинка слева-1 позиция,справа-2)

Малый косой размер (d. suboccipitobregmaticus) — от подзатылочной ямки до середины большого

родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
Большой косой размер (d. me niooccipitalis) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке,
равен 13,5 см, окружность 39—41 см.
Средний косой размер (d. suboccipitofrontalis) — от подзатылочной ямки дс переднего угла большого
родничка (границы волосистой части головки), равен 10,5 см, окружность 33 см.
Прямой размер (d. fromooccipitalis) — от переносицы до затылочного бугра,равен 12 см, окружность
circumferencia frontooceipitaHs 34 см.
Вертикальный размер (d. subiingvabregmaticus) — от подъязычной кости до середины большого родничка,
равен 9,5 см, окружность 32 см.
Большой поперечный размер (d. bipariet&lis) — наибольшее расстояние межд теменными буграми, равен
9,5 см.
Малый поперечный размер (d. bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга
точками венечного шва, равен 8 см.
Поперечный размер плечиков (d. biacromialis) равен 12—12,5 см, окружность 34—35 см.
Поперечный размер ягодиц (d. mtertrochanterica) составляет 9—9,5 см,окружность 27—28 см.

2.Установление срока беременности (по данным анамнеза и

объективного исследования).
Диагностика ранних сроков беременности
Признаки беременности делятся на 3 группы.
Сомнительные признаки - это различного рода субъективные ощущения, а также
объективно определенные изменения в организме кроме изменений во внутренних половых
органах
• субъективные явления - тошнота, рвота, потеря или усиление аппетита, вкусовые
прихоти (пристрастие к соленой или кислой пищи, к мелу и т.п.), изменения обонятельных
ощущений (отвращение к запаху мясной пищи, табачного дыма и т.п.), легкая
утомляемость, сонливость.
• объективные явления - пигментация кожи лица, бел линии живота, внешних ста¬
тевих органов, усиление пигментации сосков и вокруг них.
Возможные признаки - это объективные признаки, определяются со стороны половых
органов, молочных желез, а также с помощью иммунологических реакций на
беременность. Они характерны для беременности, хотя иногда могут возникать и по
другим причинам. Это такие признаки как прекращение менструаций в детородном
возрасте женщины, увеличение молочных желез и выделение из сосков молозива или
молока.
К вероятным признакам также относят данные гинекологического обследования: осмотра
наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, бимануальном
гинекологического обследования. При этом можно наблюдать разрыхления и цианоз
преддверия влагалища, самой влагалища и шейки матки; увеличение и размягчение матки,
изменение ее формы; повышение сократительной способности матки (кратковременное
уплотнения размягченной матки).

Размер матки в течение первых 3 месяцев беременности, когда она находится еще в
полости малого таза, определяется при двуручном гинекологическом исследовании, в
дальнейшем при пальпации живота - по высоте стояния дна матки.
Анамнестические данные - вычисления срока беременности в неделях с помощью
акушерского календаря с даты последней менструации и с даты первых движений плода (у
первобеременных первые движения плода ощущаются обычно с 20 недель беременности, в
повторнобеременных - с 18 недель). Для того чтобы вычислить срок родов по дате
последней менструации, надо от нее отсчитать 3 месяца и прибавить к полученной даты 7
дней.
Объективного исследования - высота стояния дна матки над лоном при измерении
сантиметровой лентой в соотношении к стандартной гравидограмы, наружное акушерское
исследование (приемы Леопольда), выслушивание сердцебиения плода (с 20 недель),
данные ультразвуковой фетометрии
1) Увеличение матки. Определяется с 5—6-й недели: матка увеличивается в
переднезаднем размере (шаровидная), позже — в поперечном размере. К концу 2-го
месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца , в конце 3-
го месяца дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза;

2) признак Горвица—Гегара. Матка мягкая, размягчение выражено в области

перешейка. Пальцы обеих рук при бимануальном исследовании соприкасаются в
области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков
беременности и четко определяется через 6—8 нед. от начала последней менструации ;

3) признак Снегирева. Для матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая

беременная матка под воздействием механического раздражения во время
бимануального исследования сокращается и уплотняется. После прекращения
раздражения матка приобретает мягкую консистенцию;

4) признак Пискачека . Для ранних сроков беременности характерна асимметрия

матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что
соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта
асимметрия постепенно исчезает;

5) признак Губарева—Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние

сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка ;

6) признак Гентера. В результате размягчения перешейка в ранние сроки беременности

возникает перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение по передней поверхности
матки по средней линии.
Секреция ХГ начинается с 7—8-го дня после оплодотворения, поэтому лабораторная
диагностика беременности возможна после этого срока.

Достоверные- выявляемые при интравагинальном ультразвуковом исследовании, другие

вероятные признаки проявляются с 20 недель беременности и не относятся к оз¬нак
беременности раннего срока. Это:
• шевеления плода, которые определяются рукой или при выслушивании (а не так, что
чувствует сама беременна)
• выслушивания сердечных тонов плода
прощупывание частей плода (головки, ножек, ягодиц, ручек)
• определения сердцебиения плода с помощью кардиотокографии.
В настоящее время стандартом диагностики беременности в ранние сроки является
сочетание двух методов:
. определения бета-ХГЧ в моче или в плазме крови
. трансвагинальное ультразвуковое исследование.
Размер матки в течение первых 3 месяцев беременности, когда она находится еще в
полости малого таза, определяется при двуручном гинекологическом исследовании, в
дальнейшем при пальпации живота - по высоте стояния дна матки.

(Эхоэкг ВОЗМОЖНО ЧЕРЕЗ 48 ДНЕЙ ПОСЛЕ 1 ДНЯ ПОСЛЕДНЕЙ МЕНСТРУАЦИИ)

Диагностика поздних сроков беременности.

 Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.
Обвод живота (ОЖ) измеряют сантиметровой лентой, проходящей спереди через пупок,
сзади - через середину поясничной области.

Высота стояния дна матки (ВЦМ) измеряют сантиметровой лентой от

верхнего края симфиза до наиболее выступающей точки дна матки. Результаты измерения
ВДМ сравнивают со стандартной гравидрграмою (в норме до ЗО недели прирост ВДМ
составляет 0,7 - 1,9 см в неделю в ЗО - 36 нед. - 0,6 - 1,2 ом в нед. , 36 и более -0,1 - 0,4 см.
Отставание размеров на 2 см или отсутствие прироста в течение 2-3 нед. при динамическом
наблюдении дает основание заподозрить задержку роста плода)
 ШКАЛА БИШЕПА

МАХ-10

3.Визначення гестаційного віку плода і його маси.

Визначення передбачуваного терміну пологів.
Определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности . От первого
дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким
образом определяют возможное время овуляции.
При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода,
которое первородящие ощушают с 20-й недели, повторнородящие — примерно на 2 нед.
раньше.
Беременность длится 10 акушерских месяцев, или 280 дней, если отсчитывать ее начало от
первого дня последней менструации.
Для определения срока родов к первому дню последней менструации добавляют 280 дней,
то есть 10 акушерских или 9 календарных месяцев.

Используют правило Негеле: от даты первого дня последней

менструации отнимают 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.
Предполагаемый срок родов можно высчитать по овуляции: от первого дня ожидаемой, но
не наступившей менструации отсчитывают 14—16 дней и к этой дате добавляют 273—274
дня.
К дате первого шевеления плода добавляют 20 нед. (4 календарных месяца + 18 дней) у
первородящих 22 нед. (5 календарных месяцев + 1 день) у повторнородящих и получают
предполагаемый срок родов

Под гестационным возрастом понимают истинный возраст

ребенка, начиная с момента зачатия. В зависимости от срока
гестации новорожденные распределяются: на рожденных в срок
(38-42 нед.) - доношенных, до срока (28-37 нед.) - недоношенных
и после срока (42 нед. И более) - переношенных.
Гестационный возраст определяют в неделях:
1) по дате последней менструации у матери, подсчитывая количество недель от первого
дня последней менструации до рождения ребенка;
2) по дате первого шевеления плода (с количеством недель, прошедших с первого
шевеления до рождения ребенка, добавляют 18-20 нед. В первовагитних или 16-18 нед.
В повторнобеременных)
3) по данным объективного наблюдения за беременной в женской консультации
(отсчитывается срок беременности при первом посещении и дальнейшему развитию
плода, который определяется по размеру матки)
4) по результатам ультразвукового исследования беременной.

Подсчет предполагаемой массы плода . Предполагаемую массу плода

(МП) ориентировочно вычисляют по следующей формуле: МП (г) = ОЖ х ВДМ Более
достоверно массу плода определяют методом ультразвукового исследования.
Для того чтобы вычислить срок родов по дате последней менструации, надо от нее
отсчитать 3 месяца и прибавить к полученной даты 7 дней.
 4.Ведення фізіологічних пологів
Нормаль.роды-одноплодные роды со спонтан.началом и прогрессированием
родов.деят.в сроке бер 37-42 нед в затылоч предлеж плода,теч.котор
происх.без осложнений
Первый - период раскрытия шейки матки(от начала явной род деят до полного
открытия)
Второй - изгнание плода
Третий - последовый.

Предвестники родов : тренировочные схватки, отпущение живота перед родами и

это даст изменения в бпп
Явные признаки начала родовой деят:схваткообраз боли внизу живота с кровянисто-
слизист или с водянист выдел,если вскрываются плодные оболочки.
1 схватка на протяж 10 мин продолжит 15-25 сек
изм в матке-ее укорочение,сглаживание,раскрытие
отношение головки к плоск входа(продвиж головки в плоскости таза-4 прием
леопольда)

Первый период родов делится на две последовательные фазы:

Латентная фаза - промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до
полного сглаживания шейки матки с раскрытием до 3 см в первых родах или до 4 см во
всех последующих. Обычно на эту фазу приходится, 6-8 часов (у первородящих) и 4-5
часов (в повторнонарожуючих).схватка 20сек между схватками 15 минут
Активная фаза - раскрытие шейки матки от 3-4 см до 10 см(ПОЛНОЕ ОТКРЫТИЕ).
Раскрытия шейки матки -1 см / ч (3-4 схватки за 10 минут, каждая
продолжительностью более 40 секунд(50 сек)
-Фаза ускорения(2 ч)
-фаза полного поднятия (2 ч)
-Замедление – открыт от 8-11 см, 1-2ч/0,5-(1ч)

Второй период (2 часа – перво; 1 – повторно)

-ранняя фаза – от полного раскрытия до начала потуг(занимает больше врем чем
активная)
-активная – фаза потуг(это актив сокращ матки,диафрагмы,м.тазов.дна,м.брюш.пресса)

Третий период (не больше 30 мин)

ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
По Шульце – из центра с формир ретроплацентарной гематомы, не
сопровожд.кровотеч.плацента рождается плодой пов-нью наружу, оболочки вывернуты.
По Дукану(по периферии)- отслаивание с краю.сопровожд наружным
кровотеч.плацента рождается материнской поверхностью,оболочки не вывернуты

Схватки оцениваем по КТГ,(вроде кажд 15 мин)и по степени

раскрытия шейки матки.
Кровопотеря в обьеме 0,5% от м тела матери,но не превышающая
500 мл-физиологическая

Портограмма: 1 пер родов

1. Перебіг пологів:
Швидкість розкриття шийки матки, визначену методом внутрішнього
акушерського дослідження (кожні 4 години)
– Опускання голівки плоду, визначене за допомогою абдомінальної
пальпації (кожні 4 години)
– Частоту (за 10 хвилин) та тривалість (в секундах) перейм (кожні 30
хвилин),
2. Стан плоду:
– Частотусерцебиття плоду, оцінену методом аускультації або ручного
доплеровського аналізатора (кожні 15 хвилин)в раннюю каждые 5 мин, а в
активную после каждой потуги
– Ступінь конфігурації голівки плоду (кожні 4 години),
– Стан плідного міхура та навколоплідних вод (кожні 4 години)
3. Стан роділлі:
– Пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години),
– Температура (кожні 4 години)
– Сеча: об’єм підчас кожного сечовипускання, але не рідше ніж
кожні 4 години; наявність білка або ацетону – за показаннями.
2.
Ведення першого періоду пологів, які передбачають заходи, спрямовані на
психологічну підтримку роділлі – партнерські пологи, профілактику стомлення
роділлі, порушення стану плоду, уникнення материнського та дитячого
травматизму у пологах, вільний вибір жінкою положення
Второй период: вимірювання АТ, пульсу у роділлі кожні 10 хвилин;контролю
серцевої діяльності плоду кожні 5 хвилин під час ранньої фази, та після кожної
потуги під час активної фази;контролю за просуванням голівки плоду по
родовому каналу, який здійснюється за допомогою внутрішнього акушерського
дослідження кожну годину.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед
обезболиванием, каждые 4 часа в течение родов; при изменении
акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение
сердцебиения плода, появление кровяных выделений из половых
путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности и
пр.)

Защита промежности состоит из пяти приемов:

1. Предотвращение преждевременной разгибанию головки плода - ладонь левой
кисти упирается в лобок, пальцами сдерживают быстрое продвижение головки,
осторожно нажимая на нее.

2. Уменьшение напряжения ткани промежности - ладонной поверхности правой

кисти располагается на промежности, пальцами сдвигают ткани больших
половых губ в сторону промежности.

3. Выведение головки плода из половой щели - после образования точки фиксации,

вне силой, осторожно снимая боковые края вульварного кольца с головки, дают
ей возможность разогнуться.

4. Помощь при внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки -

головку, родившегося захватывают обеими руками так, чтобы ладони легли на
участок ушей; головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее
плечико не подойдет под лобковую дугу.

5. Освобождение плечевого пояса - головку захватывают левой рукой и отводят в

лоно, правой рукой осторожно снимают ткань промежности с заднего плечики.
После рождения плечевого пояса туловище ребенка охватывают обеими руками,
концы пальцев должны находиться в подмышечных ямках. Туловище направляют
вверх и вынимают плод.

Показаниями к проведению вскрытия промежности

являются:
Осложненные вагинальные роды (вакуум экстракция, акушерские щипцы,
ягодичное предлежание)
Наличие рубцовых изменений промежности после вскрытия в предыдущи родах,
особенно после плохого заживления
Дистресс плода во втором периоде родов

Третий период родов(активное ведение): введение утеротоников;

рождения последа путем контролируемых тракций за пуповину; при отводе матки
ладонью от лона; массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения
последа.
В течение первой минуты после рождения ребенка прощупать матку для
исключения наличия в ней второго плода, при его отсутствии - ввести 10 ЕД
окситоцина (/ эргометрин 0,2 мг вм) внутримышечно(сразу когда появится
плечевой пояс,в теч 1 минуты после рождения,зажимаем пуповину и колим!).
Во выбора утеротоники следует отдавать предпочтение окситоцина, поскольку его
эффект проявляется уже через 2-3 минуты, он может быть использован во всех
женщин.
Женщина должна быть информирована о возможных побочных эффектах этих
препаратов. ПРОВОДИМ БЕСЕДУ ,ВСЕГДА БЕРЕМ ИНФОРМАЦИОННОЕ
СОГЛАСИЕ
Нельзя использовать эргометрин женщинам с преэклампсией, эклампсией и
гипертензией.
Тракция пуповины-контртракция матки-для избежания выворота матки(сопровожд
кровотечением)

Контролируемые тракции за пуповину:

- пережать пуповину ближе к промежности зажимом, держать пережать пуповину и
зажим в одной руке
положить вторую руку непосредственно над лобком женщины и удерживать матку
отводя ее от лона. Удерживать пуповину в состоянии легкого натяжения и
дождаться сильного сокращения матки (обычно через 2- 3 мин. После введения
окситоцина)
- одновременно с сильным сокращением матки предложить женщине потужиться и
очень осторожно потянуть (тракция) за пуповину вниз, чтобы произошло рождение
плаценты, одновременно при этом продолжать проводить второй рукой
контртракцию в направлении противоположном тракции (т.е. отталкивая матку от
лона).
- если плацента не опускается в течение 30-40 сек. контролируемой тракции, следует
остановить тракцию за пуповину,
но продолжать осторожно ее удерживать в состоянии легкого натяжения; вторая
рука остается над лоном, удерживая матку.
- дождаться пока матка снова хорошо сократится и повторить
контролируемую тракцию за пуповину с контртракциею на матку.

Пуповина пересекается после прекращ пульсации но не позже 1 минуты

После рождения плаценты массаж матки каждые 15 мин 2 часа
абдоминально,если не становится твердой-30 мин(чтоб стала твердой)

Выжидательную ведения третьего периода родов

После окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения
ребенка, пережимается и пересекается пуповина. Проводится тщательное
наблюдение за общим состоянием роженицы, признаками отслоения плаценты,
количеством кровяных выделений.
При появлении признаков отслойки плаценты - необходимо предложить женщине
«напрячь», что приведет к рождению последа.

Признаками отслоения плаценты являются:

Признак Шредера: если плацента отделилась и спустилась в нижний сегмент
или в вагину, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка;
матка принимает вид песочных часов.
Признак Чукалова - Кюстнера : при нажатии ребром ладони на
надлобковую участок в случае отделения плаценты матка поднимается вверх,
пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Альфельда : лигатура, которая находится на пуповине в половой щели
роженицы, при отделении плаценты спускается на 8 - 10 см и ниже вульварного
кольца.
Признак Довженко : женщине предлагается глубоко дышать, если при выдоху
пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.
Признак Клейна: роженицы предлагается потужиться, если при этом пуповина
не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Для удаления последа, который отделился пользуются

внешними методами .
Способ Абуладзе . После опорожнения мочевого пузыря передняя брюшная
стенка берется обеими руками в складку таким образом, чтобы плотно захватить
прямые мышцы живота. После этого предлагается роженицы потужиться. Послед
при этом легко рождается благодаря значительному уменьшению объема брюшной
полости.

Способ Креде - Лазаревича . (обхватывают дно матки рукой с таким

расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней
стенке матки, ладонь на дне матки, а большой палец - на передней ее стенке,
мгновенно надавливают на матку всей кистью в двух направлениях
в направлении к лобку до тех пор, пока помет не родится из влагалища.)

Выполняется в следующей последовательности:

1) опорожняйте мочевой пузырь;
2) приводят дно матки в срединное положение;
 3) проводят легкое поглаживание матки с целью ее сокращения;
 4) обхватывают дно матки рукой с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности
четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на дне матки, а
большой палец - на передней ее стенке
5) одномоментно надавливают на матку всей кистью в двух направлениях (пальцами
- спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока
помет не родится из влагалища.
При отсутствии признаков отслойки плаценты и наружного кровотечения в течение
30 минут после рождения плода - проводится ручное отделение и выделение
последа.
В случае возникновения кровотечения - ручное отделение и выделение последа
должно быть проведено немедленно под адекватным обезболиванием.
После выделения плаценты необходимо ее тщательный осмотр (убеждение в
целостности плаценты с оболочками).
Обзор родовых путей после родов (с помощью вагинальных зеркал) выполняется
только при наличии кровотечения, после оперативных вагинальных родов или при
неуверенности врача за целостность родовых путей (стремительные роды, роды вне
больничного заведения).

Для выслушивания сердцебиения плода пользуются

следующими правилами:
1. При затылочном предлежании сердцебиение плода выслушивают ниже пупка
беременной на той стороне, куда обращена спинка. При задних видах - сбоку живота
по передней подмышечной линии.
2. При лицевой предлежании - ниже пупка с той стороны, где
находится ком плода (при первой позиции - справа, при второй - слева).
3. При поперечном положении - около пупка, ближе к головке плода.
4. При предлежании тазовым концом - выше пупка, вблизи головки плода на той
стороне, куда обращена спинка.

5.Надання акушерської допомоги в пологах та

післяпологовому періоді.
То что касается матки, это измерение её тонуса, 1 раз в 4 -
6 часов
И оценивают характер лохий-выделений
Защита промежности.
В первые сутки после родов дно матки расположено выше лобкового сочленения на 13-
16 см, в вторые сутки - 10-12 см, 3 сутки - 7-9 см. В первые дни присутствие крови
оказывает их красный цвет (lochia rubra), на 3-4 день после родов - становятся светлее
(lochia serosa), а на 8-10 день, благодаря подавляющем присутствии лейкоцитов, лохии
становятся желтовато-белыми. Сразу после родов шеечный канал пропускает в полость
матки кисть руки; Через 24 часа шеечный канал проходим для двух пальцев, цервикаль-
ный канал имеет воронкообразную форму;

Послеродовым периодом называют первые 6 недель после родов .

Через 2 часа перед переводом проводят контроль: пульс, артериальное давление, состояние
матки, характер лохий, выделяемой мочи.

Наблюдение в послеродовом периоде включает:

 ежедневное измерение температуры (утро, вечер);

 измерение АД, ЧСС;
 пальпация молочных желез и наблюдение за процессом кормления ребёнка;
 оценка степени инволюции матки;
 вид лохий;
 оценка функции мочевыделительной системы;
 оценка функции кишечника;
 осмотр промежности;
 оценка силы мышц ног и тазового дна.

Первое повышение температуры в течение первых суток (чаще первых 12 часов после
родов).

Второе повышение температуры на 3-4 сутки послеродового периода:

 начало лактации, прибытие молока;

 на 3-4 сутки микроорганизмы проникают в полость матки, что и сопровождается
повышением температуры не выше 37,5° и не отражается на пульсе и общем
состоянии родильницы;
 связана с запором, происходит усиленное резорбция эндотоксина из кишечника;

1 сутки послеродового периода дно матки выше лонного

сочленения на 13-16 см

2 сутки 12-15 см

3 сутки 10-13 см

4 сутки 9-12 см

5 сутки 8-10 см

6 сутки 8 см

7 сутки 7 см

8 сутки 6 см

10 сутки 6-7 см

Защита промежности состоит из пяти приемов:

Предотвращение преждевременной разгибанию головки плода - ладонь левой кисти
упирается в лобок, пальцами сдерживают быстрое продвижение головки, осторожно
нажимая на нее.
Уменьшение напряжения ткани промежности - ладонной поверхности правой кисти
располагается на промежности, пальцами сдвигают ткани больших половых губ в
сторону промежности.
Выведение головки плода из половой щели - после образования точки фиксации, вне
силой, осторожно снимая боковые края вульварного кольца с головки, дают ей
возможность разогнуться.
Помощь при внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки -
головку, родившегося захватывают обеими руками так, чтобы ладони легли на
участок ушей; головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее
плечико не подойдет под лобковую дугу.
Освобождение плечевого пояса - головку захватывают левой рукой и отводят в
лоно, правой рукой осторожно снимают ткань промежности с заднего плечики.
После рождения плечевого пояса туловище ребенка охватывают обеими руками,
концы пальцев должны находиться в подмышечных ямках. Туловище направляют
вверх и вынимают плод.

6.Визначення стану новонародженого за шкалою Апгар.

Первинний догляд за новонародженим.
Оценка состояния новорожденного
 Сразу после рождения акушерка преподает ребенка на живот матери, осуществляет
обсушивания головы и тела ребенка предварительно подогретой стерильной
пеленкой, одевает ребенку чистые шапочку и носки, накрывает сухой чистой
пеленкой и одеялом.
Одновременно врач-педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач-акушер-
гинеколог, осуществляет первичную оценку состояния новорожденного
Состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар через 1, 5 и 10 минут
после рождения. Шкала предполагает оценку по десятибалльной системе пяти
показателей (0-2 балла показателя): сердечный ритм, дыхание, кожные покровы,
тонус мышц, рефлексы. Хорошим показателем считают состояние новорожденного
при оценке не ниже 8 баллов, удовлетворительным - не ниже 7 , ниже оценки
свидетельствуют о возможной асфиксию различной степени тяжести.

После окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения

ребенка акушерка, заменив стерильные перчатки, пережимает и пересекает
пуповину, при условии удовлетворительного состояния ребенка оставляет ребенка
на груди матери. При появлении поискового и сосательного рефлекса (ребенок
поднимает голову, открывает широко рот, ищет грудь матери) акушерка помогает
осуществить первую раннее прикладывание ребенка к груди матери.
Через 30 мин. после рождения ребенка акушерка электронным термометром
измеряет новорожденному температуру тела в аксиллярной области и записывает
результаты термометрии в карте развития новорожденного.

После проведения контакта матери и ребенка «глаза в глаза» (но не позднее первого
часа жизни ребенка) акушерка после обработки рук проводит новорожденному
профилактику офтальмией с применением 0.5% эритромициновой или 1%
тетрациклиновой мази согласно инструкции применения однократно.
Контакт "кожа к коже" проводится не менее 2:00 в родильном зале, при условии
удовлетворительного состояния матери и ребенка.
После завершения контакта "кожа к коже" акушерка, переводит ребенка на согретый
пеленальный стол, осуществляет обработку и клемування пуповины, измерения
роста, окружности головы и грудной клетки, взвешивания, одевает ребенку чистые
ползунки, распашонку, шапочку, носки, перчатки (ребенок НЕ сповиваеться!).
Разрешается использовать чистый домашнюю одежду.
Ребенок, вместе с матерью накрывается одеялом и переводится в палату совместного
пребывания с соблюдением условий тепловой цепочки

Тепловая цепочка.
Тепловая цепочка - это комплекс мероприятий, которые внедряются во время родов
и в первые дни после рождения ребенка с целью уменьшения потерь тепла у всех
новорожденных. Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает
тепловая цепочка и ставит новорожденного ребенка под угрозу переохлаждения .

Несоблюдение тепловой цепочки повышает риск развития у новорожденного

гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции, дыхательных расстройств,
поражений центральной нервной системы (кровоизлияния, судороги).

 Десять шагов тепловой цепочки:

1) Теплый родовая комната (операционная). Оптимальной (безопасной) для матери

и ребенка считается температура окружающей среды 25 о С -28о С.

2) Немедленное обсушивания ребенка . Сразу после рождения (до пересечения

пуповины) акушерка должна обсушить тело и голову ребенка стерильными,
сухими, предварительно подогретыми пеленками. Выложить ребенка на живот
матери и закончить обсушивания. Влажные пеленки надо отложить, одеть
ребенка чистые шапочку и носки и накрыть чистой сухой предварительно
подогретой пеленкой.

3) Контакт "кожа -до -Кожа " предотвращает потери тепла и способствует

колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок
накрывается чистой предварительно подогретой пеленкой и совместной с матерью
одеялом и находится там до перевода в палату совместного пребывания не менее
2:00. С целью контроля соблюдения мероприятий тепловой цепочки первое
измерение температуры тела новорожденного осуществляется через 30 минут после
рождения в Аксилярный участке электронным термометром . Пределами нормальной
температуры тела новорожденного следует считать 36,5 С-37,5 С при измерении в
Аксилярный участке.
 4) Грудное вскармливание . Грудное вскармливание нужно начинать как можно
раньше в течение первого часа после рождения, когда ребенок проявляет признаки
готовности к началу кормления и находится с матерью в контакте "кожа к коже".

5) Отложить взвешивание и купание . Купание и взвешивание новорожденного сразу

после рождения приводит к потерям тепла, поэтому эти процедуры надо отложить.
Кровь и меконий частично удаляются из кожи новорожденного при обсушивании
после родов. Остатки родовой смазки не удаляется у ребенка. Первое купание
целесообразно осуществлять дома. Взвешивания и антропометрию ребенка
необходимо проводить после осуществления контакта "кожа к коже" перед
переводом в палату совместного пребывания.
 6) Правильно одеть и завернуть ребенка . Тугое пеленание вредно для
новорожденного, так как уменьшает эффективность поддержания тепла ребенком,
ограничивает движения ребенка, ограничивает дыхательные движения. В связи с
этим ребенка необходимо одеть в чистые теплые ползунки, распашонку, шапочку,
носки и накрыть теплым одеялом.
7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка При отсутствии
противопоказаний новорожденный ребенок должен круглосуточно находиться
вместе с матерью в одном помещении. Совместное пребывание матери и ребенка
обеспечивает кормление по требованию, профилактику гипотермии и профилактике
внутрибольничной инфекции.
8) Транспортировка в теплых условиях . Если ребенка надо транспортировать в
другое отделение, (палату) медицинские работники обязаны обеспечить поддержку
и контроль температуры тела для предотвращения возникновения гипотермии. В
палату совместного пребывания новорожденный должен транспортироваться вместе
с матерью. При рождении ребенка путем кесарева сечения, новорожденный
транспортируется в кувезе или в детской кроватке, покрытый теплым одеялом.
 9) Реанимация в теплых условиях . Новорожденный ребенок с асфиксией не может
производить достаточное количество тепла, в связи с чем повышается риск
возникновения гипотермии. Поэтому важно обеспечить проведение
реанимационных мероприятий в теплых условиях.
10) Повышение уровня подготовки и знаний. Все медицинские работники должны
иметь соответствующую подготовку и навыки из принципов соблюдения тепловой
цепочки
7.Оформлення медичної документації, щодо надходження
вагітної до стаціонару, в пологах та при виписуванні з
пологового будинку.
Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль (форма N 002/о )
Журнал запису пологів в стаціонарі (форма N 010/о )
Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні (відомості жіночої
консультації про вагітну) (форма N 113/о)
Карта разития новорожд,журнал записи родов в стац
При выписке: справка о рождении и выписка из обменной карты

Дородовый отпуск (70 дней до и после-всего 140 дней) в сроке 30 недель

Послеродовый отпуск-2 недели после патологич родов и рожд 2 и более детей
добавляются

8.Оцінювати результати амніоскопії,

амніоцентезу, інтерпретація КТГ, УЗД.
Х Амниоцентез - получение околоплодных вод методом пункции амниотической
полости через брюшную стенку (трансабдоминальный доступ), либо через вагину
(трансвагинальный). После 20 недели беременности применяют
трансабдоминальный доступ под ультразвуковым контролем, выбирая место для
пункции, где нет плаценты.

Ультразвуковая фетометрия плода является информативной с 20 недели

беременности и включает определение размеров головки, окружности живота и
длины бедра. При определении несоответствия одного или нескольких основных
отометричних показателей срока беременности проводится расширенная фетометрия
и вычитаются соотношение лобно-затылочного размера до бипариетального,
окружности головки к окружности живота, бипариетального размера к длине бедра,
длины бедра к окружности живота

Для выслушивания сердцебиения плода пользуются

следующими правилами:
1. При затылочном предлежании сердцебиение плода выслушивают ниже пупка
беременной на той стороне, куда обращена спинка. При задних видах - сбоку живота
по передней подмышечной линии.
2. При лицевой предлежании - ниже пупка с той стороны, где
находится ком плода (при первой позиции - справа, при второй - слева).
3. При поперечном положении - около пупка, ближе к головке плода.
4. При предлежании тазовым концом - выше пупка, вблизи головки плода на той
стороне, куда обращена спинка.
 УЗИ.
При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может
использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование.
Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового

ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью

диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных
отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки.
При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности
следует обращать особое внимание на анатомические особенности развива ющегося
эмбриона, так как уже в конце первого - начале второго триместров беременности
могут быть выявлены маркеры хромосомной патологии у плода (например,
расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия,
агенезия почек и др.);

2) при сроке беременности 16— 18 нед. с целью выявления возможных аномалий

развития плода для своевременного использования дополнительных методов
пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;

3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и

темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорасположения
плода перед родами, его предполагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна

уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде
округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3—0,5
см. 

В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца

составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7
нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости
плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной
эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация
сердца - участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и
слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I
триместре основное значение для установления срока беременности имеет
определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного
размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности.
Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при
беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование;
трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом
пузыре с целью создания «акустического окна»

Кардиотокография (КТГ) плода - одновременно регистрирует ЧСС плода,

сокращения матки и движении плода. динамике. Обычно регистрация сердечного
ритма плода применяется с 30 лед. беременности па ленте, двигающейся со
скоростью от 10 до 30 мм / мин, в течении 30 мин, как минимум.
Для характеристики состояния плода с помощью КТГ употребляют следующие
характеристики: базальные уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту
и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и
децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и
функциональные пробы.
а) базальные ритм (БР) - долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 110
уд / мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд / мин - как
тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 110-160 уд / мин
расценивается как область нормы. Тахикардию по степени тяжести различают:
легкую (160-170 уд / мин) и тяжелую (более 170 уд / мин). Брадикардия также
делится на легкую (110-100 уд / мин) и тяжелую (менее 100 уд / мин) степень
тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени НЕ более 3 мин, а
затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерации.

б) Вариабельность характеризуется мгновенной частотой или крат-

ковременнымы колебаниями ЧСС, Соответствующие интервалу времени между
двумя последовательными ударами сердца. Невооруженному глазу эти
незначительные изменения кратковременной вариабельности при прочих
стандартных сведениях незаметны. Их оценку производят с помощью
компьютерных систем. На практике при оценке состояния плода всегда имеется в
виду долговременная или медленная вариабельность, которая обозначается как
осцилляции. Осцилляции представляют собой периодические отклонения от
среднего уровня БР, в основе которых лежат мгновенные сокращения сердечной
мышцы от удара к удару. Эта долговременная вариабельность характеризуется
амплитудой и частотой осцилляции.

в) Амплитуду, или ширину записи, подсчитывают между самыми максимальными и

минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин. Она выражается в ударах в
минуту. В зависимости от величины амплитуды выделяют следующие типы
осцилляции:

 "немой" или монотонный тип (отклонения от базального уровня составляют 5

и менее ударов в мин);
 "слегка ундулирующий" - 5-9 уд/мин
 "ундулирующий" (неравномерный, перемежающийся) тип, когда
кратковременные периоды с уменьшением амплитуды медленных колебаний
многократно прерываются нормальной КТГ и периоды уплощения превышают
10 мин (отклонения от базального уровня в пределах 10-25 уд/мин);
 "сальтаторный" (скачущий) тип, нередко сочетающийся с высокой частотой
осцилляции (отклонения от базального уровня более 25 уд/мин).

г) Частоту осилляции определяют количеством пересечений линии, проведенной

через середины осцилляции, за 1 минуту. По частоте различают следующие типы
вариабельности БР: (в норме могут быть,а децелераций в норме нет)

 низкая (менее 3 осцилляции в мин),

 умеренная (от 3 до 6 осцилляции в мин),
 высокая (свыше 6 осцилляций в мин).Тахикардия характеризуется учащением
ЧСС в течение 10 и более минут. Если ЧСС увеличивается в промежутке
времени до 10 мин, ее называют акцелерацией. При акцелерациях
 наблюдается кратковременное повышение ЧСС минимум на 15 уд/мин на
промежуток времени не менее 15 с.

Акцелерации разделяют на спорадические и

периодические. Спорадические акцелерации возникают в связи с движениями
плода или под влиянием экзогенного раздражителя. Периодические
акцелерации возникают во время не менее трех следующих друг за другом схваток.
Возникновение акцелерации до или после вариабельных децелераций
расценивается как первичная и компенсаторная гахикардия.

Децелераций означают проходящие замедления частоты сердцебиения ниже уровня

средней базальной частоты с амплитудой минимум 15 уд/мин и на время 10 с и
более.

Децелераций бывают 4 типов:

 пикообразная - возникает спорадически или периодически, падение и

восстановление сердечной деятельности наступает резко, продолжительность
ее 20-30 с, амплитуда 30 уд/мин и более;
 ранняя децелерация - имеет постепенное начало и конец, урежение ЧСС по
времени совпадает с пиком схватки, амплитуда ее пропорциональна силе
схватки, общая продолжительность до 50 с;
 поздняя децелерация характеризуется запаздыванием уменьшения ЧСС
относительно начала схватки, начало постепенное, вершина гладкая, период
восстановления БР более пологий, общая продолжительность более 60 с;
 вариабельная децелерация указывает на вариабельность в конфигурации
волны в различную временную связь с началом схватки, ее форма,
продолжительность, время начала и восстановления могут не повториться,
амплитуда ее колеблется от 30 до 90 уд/мин, общая продолжительность - 80 с
и более.

Для оценки состояния, плода по данным КТГ используют балльную систему

трактовки характера сердечной деятельности. В 10-балльпой шкале оценивается
сердечная деятельность плода по следующим параметрам: базальная частота,
амплитуда осцилляции, частота осцилляции, акцелерации, децелерации. Каждый
признак оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка "0" баллов отражает выраженные
признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки страдания плода, 2 балла -
нормальные параметры.

Кардиотокография (КТГ) - синхронная запись сердечного ритма плода и маточных

сокращений в течение 10-15 минут с помощью аппарата. Следующие параметры:
базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), вариабельность ЧСС, наличие и
тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерации) или замедление
(децелерация) сердечного ритма. При нормальном состоянии плода для КТГ
характерно: БЧСС в пределах 110 - 170, вариабельность (ширина записи) - 10 25 уд. /
Мин. с частотой осцилляций 3-6 цикл. / мин. (Волнообразный тип), наличие
акцелераций ЧСС и отсутствие децелераций.
Биофизический профиль плода (БПП) (с 30 недель беременности) -
оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров (дыхательные
движения плода, тонус плода, двигательная активность плода, реактивность
сердечной деятельности плода на (НСТ-р-ция ссс на движ плода), объем
околоплодных вод)

9.Розробляти алгоритми надання невідкладної

допомоги при дистресі плода та новонародженого.
при беременности
До 30 недель беременности лечение сопутствующих заболеваний у женщины,
которые привели к возникновению дистресса плода. –
После 30 недель беременности наиболее эффективным и оправданным методом
лечения дистресса плода является своевременное оперативное родоразрешение
(А).
Родоразрешения 1. Через естественные родовые пути возможно проводить (под
кардиомониторным контролем за состоянием плода) при:
- нормальному или замедленном кровотока в артериях пуповины, если нет
дистресса плода (оценка БПП 6 баллов и ниже);

2. Показанием для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения после 30

недель беременности являются: - критические изменения кровотока в артериях
пуповины (нулевой и реверсный) - острый дистресс плода (патологические
брадикардия и децелерации ЧСС) независимо от типа кровотока (нормальный или
замедленный) в артериях пуповины во время беременности; - патологическое БПП
(оценка 4 б. И ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки матки.
В родах
Тактика ведения родов 1. Избегать положение роженицы на спине 2. Прекратить
введение окситоцина, если он был ранее назначен; 3. Если причиной патологической
частоты сердцебиения плода является состояние матери необходимо провести
соответствующее лечение; 4. Если состояние матери не является причиной
патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода
остается патологической на протяжении трех последних схваток, надо провести
внутреннее акушерское исследование для определения акушерской ситуации и
выяснения возможных причин дистресса плода. 5. При определении дистресса плода
необходимо срочное родоразрешение: - в первом периоде родов -кесарив сечение; -
во втором периоде: - при головном предлежании - вакуум-экстракция или
акушерские щипцы; - при ягодичном - экстракция плода за тазовый конец

10.Надавати невідкладну допомогу при важких формах

прееклампсії та еклампсії.
 Тяжелая преэклампсия
(Триада Цангенмейстера-отеки,протеинурия,гипертензия)
Сульфат магния –болюсно 4 г в теч 5 мин вв
СТАРТ-16 мл 25% 4 г в 34 мл НатХл
15 мин-при эклампсии
5 мин-эклампсия

поддерживающая- 1-2г в час,под тщатель контролем ЧСС

30 мл 25% 7,5г в 250 мл НаХл 1 г в час
Минимум в раза в теч 24ч

Магнезиальная терапия
СТАРТ-Сульфат магния болюсное введение 4 г сухого вещества (16 мл 25%
раствора
сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в течение 15 минут вв
стартовую дозу приэкламп, 5 мин-экламп
Скорость введения раствора подбирают согласно состоянием беременной - от 1 г /
ч (10-11крапель) до 2 г / ч. (22 капли / мин.)
(или 3 г / ч (33 капли / мин.), введение сульфата магния возможны только при
условии нормального диуреза (не менее 50 мл / ч).

поддерживающая- 1-2г в час,под тщатель контролем ЧСС

30 мл 25% 7,5г в 250 мл НаХл 1 г в час
Минимум в раза в теч 24ч

 Беременную госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии

стационара III уровня для оценки степени риска беременности для матери и плода и
выбора метода родоразрешения в течение 24 часов.
 Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным наблюдением
медицинского персонала. Немедленные консультации терапевта, невропатолога,
окулиста.
Катетеризуют периферическую вену для длительной инфузионной терапии, при
необходимости контроля ЦВД - центральную вену, для контроля почасового диуреза
- мочевой пузырь. По показаниям - трансназально катетеризация желудка.
Тщательное динамическое наблюдение: - контроль АД - ежечасно; - анализ мочи -
каждые 4:00; - контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря
катетером Фалей) - гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов,
функциональные печеночные пробы, креатинин плазмы - ежесуточно; - мониторинг
состояния плода
Лечение. Охранный режим (строгий постельный). В срок беременности до 34
недель - кортикостероиды для профилактики РДС- дексаметазон по 6 мг через 12:00,
четыре раза, в течение 2 суток. Тактика ведения активна с родоразрешением в
ближайшие 24 часа с момента установления диагноза независимо от срока
беременности.
Антигипертензивная терапия. Следует стремиться доказать АД до безопасного
уровня (150 / 90-160 / 100 мм рт. Ст., Не ниже!), Который обеспечивает сохранение
адекватного мозгового и плацентарного кровотока. Быстрое и резкое снижение
уровня АД может вызвать ухудшение состояния матери и плода.
Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастолического давления>
100 мм рт.ст. Доказано, что медикаментозную антигипертензивную терапию не
следует начинать, если АД <150/100 мм рт.ст. С антигипертензивных средств во
время беременности применяют: метилдофу 1,0-3,0 г в сутки (препарат выбора),
нифедипин 5-10 мг под язык, лабеталол внутривенно 10 мг, адреноблокаторы,
клонидин 0,5-1 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно или 0,15-0,2 мг
под язык 4-6 раз в день, гидралазин 20 мг (1 мл) внутривенно при возможности
исследования типа гемодинамики антигипертензивную терапию проводят с его
учетом. Сульфат магния предупреждает развитие эклампсии и является препаратом
выбора для ее лечения. Все женщины с эклампсией должны получать сульфат
магния во время родов и в течение 24 часов после родов. Магнезиальная терапия -
это болюсное введение 4 г сухого вещества сульфата магния (в / в в течение 5
минут) с последующей непрерывной инфузией со скоростью, определяемой
состоянием больной. Магнезиальных терапию начинают с момента госпитализации,
если диастолическое АД> 130 мм рт.ст. Цель магнезиальной терапии - поддержание
концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, необходимом для
профилактики судорог
 При появлении признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г глюконата
кальция (10 мл 10% раствора) в / в, который всегда должен находиться у постели
больной.
Мониторинг состояния беременной во время проведения антигипертензивного
и магнезиальной терапии включает измерение АД каждые 20 мин .; подсчет
ЧСС; наблюдение за частотой и характером дыхания (ЧД должна быть не менее
14 в 1 мин.) определение сатурации O2 (не ниже 95%); кардиомониторный контроль;
ЭКГ; проверка коленных рефлексов каждые 2 ч .; контроль почасового диуреза
(должен быть не менее 50 мл / ч
К инфузионно-трансфузионной программы целесообразно включать донорскую
свежезамороженную плазму для ликвидации гипопротеинемии (показатели белка
плазмы <55 г / л), нормализации соотношения антикоагулянты / прокоагулянты, что
является профилактикой кровотечений в родах и послеродовом периоде.
Дозы антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не ранее, чем
через 48 часов после родов. Магнезиальная терапия длится не менее 24 часов
после родов.
 

Эклампсия
Главные цели экстренной помощи: - прекращение судом; - восстановление
проходимости дыхательных путей. Задачи интенсивной терапии после ликвидации
судом: - предупреждение повторных судорожных приступов - устранение гипоксии
и ацидоза (дыхательного и метаболического) - профилактика аспирационного
синдрома, - безотлагательное родоразрешение.

Тактика: немедленная госпитализация.пры необходимости ингаляция кислорода

или ИВЛ .. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы,
вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких
(ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции.
При полном восстановлении сознания; отсутствия судом и судорожной готовности
без применения противосудорожных препаратов; стабилизации гемодинамики
стабильности состояния системы гемостаза; восстановлении кислородной емкости
крови (гемоглобин не менее 80 г / л) следует планировать прекращение ИВЛ,
которая должна сопровождаться полной отменой седативной терапии. Указанных
выше критериев и, в первую очередь, нормализации гемодинамики, необходимо
достичь в течение первых суток. Параллельно с проведенными мероприятиями
по восстановлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию
периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов
(сульфат магния - болюс 4 г в течение 5 минут внутривенно, затем поддерживающая
терапия 1-2 г / ч) под тщательным контролем АД и ЧСС. Катетеризуют мочевой
пузырь. Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские
манипуляции) проводят под общей анестезией. После ликвидации судом проводят
коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно
состояния, белкового обмена.
Родоразрешения осуществляется срочно. Если акушерская ситуация не позволяет
провести немедленное родоразрешение через естественные родовые пути,
выполняют операцию кесарево сечение. Родоразрешения проводят сразу после
ликвидации приступа судорог на фоне постоянного введения сульфата магния
и АД. После родов лечение продолжают в соответствии с состоянием роженицы.
Магнезиальная терапия должна продолжаться еще не менее 48 часов.
При сохранении гипертензии в течение 3 недель после родов женщину
госпитализируют в терапевтическое стационара. Продолжительность диспансерного
наблюдения после перенесенной средней степени или тяжелой преэклампсии или
эклампсии - 1 год.

Сульфат магния –болюсно 4 г в теч 5 мин вв

СТАРТ-16 мл 25% 4 г в 34 мл НатХл
15 мин-при эклампсии
5 мин-эклампсия
поддерживающая- 1-2г в час,под тщатель контролем ЧСС
30 мл 25% 7,5г в 250 мл НаХл 1 г в час
Минимум в раза в теч 24ч

Магнезиальная терапия
СТАРТ-Сульфат магния болюсное введение 4 г сухого вещества (16 мл 25%
раствора
сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в течение 15 минут вв
стартовую дозу приэкламп, 5 мин-экламп
Скорость введения раствора подбирают согласно состоянием беременной - от 1 г /
ч (10-11крапель) до 2 г / ч. (22 капли / мин.)
(или 3 г / ч (33 капли / мин.), введение сульфата магния возможны только при
условии нормального диуреза (не менее 50 мл / ч).

поддерживающая- 1-2г в час,под тщатель контролем ЧСС

30 мл 25% 7,5г в 250 мл НаХл 1 г в час
Минимум в раза в теч 24ч