ЛЕКЦИЯ

doi: 10.17116/otorino201782384-90

Медикаментозный ринит
Д.м.н., проф. Е.В. НОСУЛЯ

Кафедра оториноларингологии (зав. — проф. С.Я. Косяков) Российской медицинской академии непрерывного последипломного
образования, Москва, Россия, 125367

В статье обобщены современные представления о патогенезе морфофункциональных изменений слизистой оболочки

носа у пациентов с длительной историей применения местных сосудосуживающих препаратов. Показана необходимость
уточнения причин назальной обструкции, которая послужила поводом для использования этих лекарственных средств.
Приведены данные об эффективности различных методов фармакотерапии медикаментозного ринита.
Ключевые слова: топические деконгестанты, медикаментозный ринит.

Medically-induced rhinitis
E.V. NOSULYA

Department of Otorhinolaryngology, Russian Medical Academy of Continuous Post-Graduate Education, Moscow, Russia, 125367

This paper summarizes the currently accepted concepts of the pathogenetic mechanisms underlying the morphological and
functional changes in intranasal mucosa of the patients having a long history of the application of the long-acting topical vaso-
constrictor agents. The author presents the data illustrating the effectiveness of various methods for the pharmacotherapeutic
treatment of medically-induced rhinitis.
Keywords: topical decongestants, medically-induced rhinitis.

Термин «медикаметозный ринит» обычно применяет-
ся для обозначения заложенности носа, развивающейся
вследствие применения пероральных антагонистов бета- и
адренорецепторов, нейролептиков, пероральных контра-
цептивов, гипотензивных средств и ряда других групп пре-
паратов [1]. В повседневной оториноларингологической
практике медикаментозный ринит (MP) часто определяют,
как состояние гиперреактивности, отека слизистой обо-
лочки носа (СОН), которое возникает вследствие злоупо-
требления местными сосудосуживающими препаратами,
содержащими или не содержащими консервант [2].
Сведения о распространенности MP немногочислен-
ны и достаточно противоречивы. По некоторым данным,
MP обнаруживается у 6,7—8,5% населения [2—4]. Сообща-
ется об увеличении частоты встречаемости этого заболева-
ния с 2,3% (в 2003 г.) до 8,5% (в 2006 г.) [4]. По другим дан-
ным, доля пациентов с MP в структуре патологии ЛОР-
органов составляет 1% [5], а среди пациентов аллергологи-
ческой клиники с назальной обструкцией — 9% [1, 6].
Такой разброс статистических показателей во многом
обусловлен тем, что клинические проявления ринита у
пациентов, длительно применяющих топические декон-
гестанты, практически не отличаются от симптомов дру-
гих неспецифических ринитов. Зачастую само примене-
ние местных сосудосуживающих препаратов восприни-
мается пациентом в качестве основной причины наруше-
ния носового дыхания, а врач, концентрируясь на этих
жалобах, недостаточно критически оценивает значение
других изменений в полости носа, сопровождающихся
схожей симптоматикой и являющихся потенциальной
причиной длительного использования деконгестантов.
Механизм действия сосудосуживающих препаратов на
СОН. Применение сосудосуживающих препаратов при ри-
ните связано с особенностями их фармакодинамики, в
частности взаимодействием с альфа-адренорецепторами.
Последние представляют собой мембранные структуры,
ассоциированные с G-белком (G protein coupled receptor —
GPCR), участвующие в передаче нейрохимических сигна-
лов, возникающих после связывания GPCR с молекулой
лекарственного вещества [7]. Результатом таких процессов
молекулярного взаимодействия при применении топиче-
ских деконгестантов является стимуляция альфа-адренер-
гических рецепторов с развитием обратимой вазокон-
стрикции и редукции микроциркуляторного русла СОН.
Кроме непосредственной стимуляции альфа-адрен­
ергических рецепторов (прямое действие), деконгестанты
могут оказывать опосредованное влияние, инициируя вы-
деление норадреналина или ингибируя процессы его раз-
рушения, что в итоге сопровождается накоплением этого
медиатора и усилением его эффектов.
В зависимости от механизма действия различают две
группы сосудосуживающих препаратов — симпатомиме-
тические амины (например, эфедрин, фенилэфрин) и
производные имидазола, представленные, в частности,
оксиметазолином, ксилометазолином [8]. Сосудосужива-
ющий эффект симпатомиметических аминов (фенилэф-

© Е.В. Носуля, 2017 e-mail: nosulya@mail.ru

84 ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 3, 2017

рина), являющихся селективными агонистами альфа1-
адренорецепторов, связан с высвобождением норадрена-
лина, а имидазолов — с непосредственной стимуляцией
альфа2-адренорецепторов.
Клиническими эквивалентами воздействия топиче-
ских деконгестантов на СОН является уменьшение ее
объема, расширение носовых ходов, снижение носовой
резистентности и увеличение потоков воздуха, проходя-
щих через полость носа, что субъективно проявляется
улучшением носового дыхания.
По некоторым данным, сосудосуживающие препа-
раты, помимо противоотечного, обладают собственным
противовоспалительным действием, которое связано с
вазоконстрикцией, изменением кровотока, уменьшени-
ем субстрата эндогенного оксида азота (NО) в СОН и
минимизацией его провоспалительных эффектов [9].
К аналогичным выводам пришли G. Westerveld и соавт.
[10], наблюдавшие в эксперименте ингибирующее влия-
ние оксиметазолина и ксилометазолина на активность
ферментов, катализирующих синтез NO в СОН. Значе-
ние этого факта в том, что с гиперпродукцией NO связы-
вают накопление продуктов его метаболизма — свобод-
ных радикалов, которые вызывают токсическое повреж-
дение эпителия дыхательных путей и способствуют уси-
лению воспаления в полости носа и околоносовых пазух
[11—13]. Кроме этого, увеличение продукции NO может
стимулировать носовую секрецию, отечные изменения
СОН и околоносовых пазух [14].
Существование противовоспалительного действия
топических деконгестантов в известной степени под-
тверждается и результатами рандомизированного контро-
лируемого двойного слепого исследования, которое про-
демонстрировало более выраженное снижение титра ри-
новируса в назальном лаваже инфицированных добро-
вольцев, получавших оксиметазолин, по сравнению с
контрольной группой, в которой применяли изотониче-
ский солевой раствор [15].
Однако, несмотря на определенное разнообразие
фармакологических эффектов, основной целью примене-
ния топических деконгестантов является их противоотеч-
ное действие при назальной обструкции различного про-
исхождения. Доступность этих препаратов для широких
слоев населения способствует расширению показаний к
их применению и увеличению вероятности возникнове-
ния побочных эффектов.
Осложнения при применении сосудосуживающих пре-
паратов. Одной из особенностей сосудосуживающих пре-
паратов, заставляющей с осторожностью относиться к их
использованию в повседневной практике, является по-
тенциальный риск возникновения системных осложне-
ний. Главным образом это касается пероральных адрено-
миметиков, входящих в состав комбинированных препа-
ратов, применяемых при острой респираторной инфек-
ции. Однако результаты ретроспективного анализа часто-
ты сердечно-сосудистых и неврологических побочных
реакций свидетельствуют о довольно высокой встречае-
мости эпизодов артериальной гипертензии (67 случаев из
165 всех осложнений), судорожного синдрома (33), голов-
ной боли (28), а также такого осложнения, как инсульт (у
15 пациентов) на фоне использования интраназальных
сосудосуживающих средств [16].
Целенаправленный анализ причинно-следственных
зависимостей между возникновением инсульта и приме-
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 3, 2017
нением деконгестантов у 22 больных показал, что у 16 из
них заболевание было связано с использованием фенил-
пропаноламина в дозе 75—675 мг; у 4 — псевдоэфедрина в
дозе 60 — 300 мг; у 2 — оксиметазолина и фенилэфрина.
При этом у 17 больных инсульт произошел после приме-
нения однократной дозы препарата, у 5 — на фоне еже-
дневного его использования в течение нескольких дней, а
интервал между воздействием препарата и началом кли-
нических проявлений инсульта составил от 30 мин до 24 ч
[17]. Несмотря на то что в этих случаях инсульт ассоции-
ровался в основном с более высокими, чем рекомендуе-
мые, дозами пероральных симпатомиметиков, вероят-
ность инсульта, по мнению автора, существует и в случаях
применения рекомендуемых доз этих препаратов, в том
числе и топических.
Кроме этого, описаны случаи инфаркта головного
мозга и окклюзии ветви артерии сетчатки глаза при хро-
ническом злоупотреблении интраназальными спреями и
каплями, содержащими phenoxazoline или oxymetazoline
[18, 19], возникновения желудочковой аритмии и предоб-
морочного состояния на фоне одновременного примене-
ния высоких доз двух симпатомиметиков при простуде
[20].
Подчеркивается, что в большинстве случаев эти ос-
ложнения развивались на фоне преморбидных состояний —
артериальной гипертензии, головной боли в анамнезе, а
также при одновременном и/или длительном примене-
нии двух сосудосуживающих препаратов. Было доказано,
что независимым фактором риска развития инсульта яв-
ляется фенилпропаноламин, в связи с чем по рекоменда-
ции FDA лекарственные средства, в состав которых вхо-
дит этот препарат были исключены из продаж [21, 22].
Эти факты свидетельствуют о необходимости прояв-
лять осторожность при назначении пероральных комби-
нированных препаратов, содержащих симпатомиметики,
в особенности пациентам старшего возраста, беременным
женщинам, а также лицам с патологией сердечно-сосуди-
стой, эндокринной систем, с глаукомой. Кроме этого, не-
обходимо учитывать вероятность развития тяжелых ос-
ложнений и на фоне применения топических деконге-
стантов. Важно избегать одновременного назначения си-
стемных и интраназальных сосудосуживающих средств,
тщательно контролировать длительность применения и
дозировку этих препаратов.
Патогенез медикаментозного ринита. Как уже отмеча-
лось, ринит — достаточно разнородная по этиологии
группа нозологически очерченных состояний, имеющих
зачастую схожие патогенетические механизмы и клини-
ческие проявления, что на практике затрудняет диффе-
ренциацию отдельных форм и создание приемлемой си-
стематизации этого заболевания. Хорошо известно, что
независимо от причины возникновения, одним из ключе-
вых звеньев патогенеза ринита являются вазомоторные
изменения в СОН, т.е. нарушения регуляции тонуса со-
судов микроциркуляторного русла [23, 24]. Во многом это
обусловлено особенностями строения микрососудистой
сети СОН, которая состоит из плотной субэпителиальной
сети капилляров с фенестрами между клетками эндоте-
лия. Благодаря такой структурной организации крово­
снабжения СОН осуществляется регуляция транспорта
питательных веществ к эпителию и железам, кондицио-
нирование инспираторных потоков воздуха. Кроме этого,
системы емкостных сосудов, или синусов, при перепол-
85
 ЛЕКЦИЯ
нении кровью увеличивают объем носовых раковин и су-
живают носовые ходы, а артериовенозные анастомозы
обеспечивают быстрый пассаж крови через СОН [25].
Различные эндо- и экзогенные причины часто приво-
дят к периодическому или стойкому расширению сосудов
СОН, экстравазации жидкости из посткапиллярных венул
с последующим отеком слизистой оболочки и экссудаци-
ей, усилением секреции подслизистых желез. Патофизио-
логия этих сложных процессов окончательно не выяснена.
До настоящего времени нет единого взгляда на содержание
понятия «вазомоторный ринит», в связи с чем в эту группу
включают разные по этиологии и патогенезу формы рини-
та [26], а для устранения назальной обструкции — одного
из наиболее постоянных симптомов ринита — чаще всего
применяются сосудосуживающие препараты.
По статистическим данным, продолжительное ис-
пользование интраназальных деконгестантов наиболее
часто связывают с острыми инфекциями верхних дыха-
тельных путей (29,3—25,4% пациентов), наличием вазо-
моторного (16,7%) и аллергического ринита (21,7—13,8%),
искривлениями носовой перегородки (13,0—30,8%), по-
липами носа (12%), травматическим или гормональным
ринитом (4,4—3,3% соответственно), комбинациями раз-
личных причин (18,5%), а у 11,5% таких пациентов осно-
ваний для применения деконгестантов установить не уда-
ется [5, 27].
В качестве одной из потенциальных причин возник-
новения ринита на фоне местного применения сосудосу-
живающих средств рассматривается бензалкония хлорид
(Benzalkonium chloride), входящий в фармакологическую
группу антисептиков, дезинфицирующих средств, негор-
мональных контрацептивов и применяемый в качестве
консерванта в большинстве назальных препаратов, глаз-
ных и ушных капель с 1935 г. В двойном слепом плацебо-
контролируемом рандомизированном исследовании было
установлено, что у здоровых добровольцев после 3-не-
дельного применения бензалкония хлорида в концентра-
ции, используемой в назальных препаратах, отмечалось
нарушение мукоцилиарного клиренса [28]. В клиниче-
ских наблюдениях (307 пациентов с острым ринитом)
была зарегистрирована более высокая частота патологи-
ческих ощущений (сухость, жжение) в носу на фоне при-
менения деконгестантов, содержащих бензалкония хло-
рид (оксиметазолин, ксилометазолин) по сравнению с
оксиметазолином без консерванта [29].
Наряду с этим, по данным метаанализа 18 исследова-
ний (14 — in vivo и 4 — in vitro), в которых оценивались
краткосрочные и долгосрочные эффекты воздействия
бензалкония хлорида в концентрациях от 0,00045 до 0,1%,
какие-либо токсические влияния на слизистую оболочку
носа или симптомы MP отсутствовали в 8 исследованиях,
а из 10 остальных, в которых были зарегистрированы на-
рушения мукоцилиарного клиренса и морфологические
изменения эпителия СОН, только в двух результаты были
подтверждены статистически [30]. В другом рандомизи-
рованном слепом плацебо-контролируемом исследова-
нии (65 здоровых добровольцев, получавших солевой рас-
твор, флутиказона пропионат водный назальный спрей и
плацебо — все компоненты флутиказона водного спрея,
включая 0,02% бензалкония хлорид, но без флутиказона
пропионата) было установлено, что бензалкония хлорид
вызывал небольшее пролонгирование мукоцилиарного
клиренса вскоре после начала его применения, но в даль-
86
нейшем, через 2 нед регулярного использования, не ока-
зывал заметного воздействия на субъективные ощущения,
показатели акустической ринометрии, «сахаринового
времени» и частоту биения ресничек [31].
Таким образом, несмотря на существующие рекомен-
дации отдавать предпочтение интраназальным деконге-
стантам, не содержащим бензалкония хлорид, следует от-
метить неоднородность оценок его роли в формировании
патологических изменений СОН и необходимость в до-
полнительной информации.
Обращается внимание на наличие зависимости меж-
ду возникновением MP и лекарственной формой исполь-
зуемого препарата — патологические изменения СОН
чаще наблюдались на фоне длительного применения про-
тивоотечных назальных спреев (65,4% больных), реже —
сосудосуживающих растворов в виде капель (25,4%) и
комбинации этих препаратов (9,2%) [5].
Отличаются неопределенностью дозы интраназаль-
ных деконгестантов и длительность их применения, необ-
ходимые для возникновения MP. Минимальный срок
применения деконгестантов у больных MP до обращения
за медицинской помощью составляет 1 мес, более поло-
вины (66,2%) пациентов с MP используют сосудосужива-
ющие препараты в течение 1 года, а средняя продолжи-
тельность этого периода достигает 21,4 мес [5].
Гистологические изменения СОН, выявляемые у лиц,
длительно использующих топические деконгестанты, ха-
рактеризуются ремоделированием СОН, повреждением
клеток мерцательного эпителия, стойким расширением
артериол и повышенной проницаемостью сосудов микро-
циркуляторного русла, развитием интерстициального
отека, нарушением целостности базальной пластинки,
­
пролиферацией желез СОН [32, 33]. В риноцитограммах
таких обследованных обычно определяются различные
неспецифические изменения — плоскоклеточная мета-
плазия мерцательного эпителия (29,9% случаев), эозино-
филия (13,4%) [34].
Перечисленные морфологические сдвиги СОН у лиц,
длительно применяющих топические деконгестанты,
обычно расцениваются как проявления MP. Между тем
такие изменения характерны и для хронических воспали-
тельных заболеваний носа и околоносовых пазух различ-
ной этиологии.
Хорошо известно ингибирующее действие на частоту
биения ресничек респираторных патогенов [35, 36]. До-
стоверное угнетение активности мерцательного эпителия
вплоть до мукоцилиостаза отмечается у каждого пятого
(21%) обследованного с искривлением носовой перего-
родки [37].
Отчетливое снижение частоты биения ресничек и
увеличение времени мукоцилиарного клиренса регистри-
руются у пациентов с аллергическим ринитом, независи-
мо от уровня аллергенной нагрузки [38, 39].
Такие изменения, как клеточная инфильтрация СОН,
относительное уменьшение толщины эпителиального
слоя и большое количество эпителиоцитов, полностью
лишенных ресничек, увеличение проницаемости сосуди-
стой стенки, повышение транссудации и интерстициаль-
ный отек СОН являются типичными для полипозного
риносинусита [40, 41].
Следует отметить, что, по мнению отдельных авторов,
неспецифичность клинических признаков и структурных
изменений СОН при MP свидетельствует о несостоятель-
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 3, 2017
ности существования самой концепции медикаментозного
ринита. Исследования этой проблемы не выявили доказа-
тельств, позволяющих различать воспалительные измене-
ния СОН, вызванные хроническим риносинуситом и, воз-
можно, обусловленные использованием назальных декон-
гестантов [42]. В известной степени это подтверждается
адекватной реакцией СОН и отсутствием побочных эф-
фектов у здоровых добровольцев в процессе длительного
(4—8 нед) применения оксиметазолина перед сном [43].
Аналогичные результаты были получены в рандомизиро-
ванном двойном слепом плацебо-контролируемом иссле-
довании, в ходе которого не было выявлено существенных
нарушений носовой проходимости или изменения ответа
СОН на противоотечное действие 0,05% оксиметазолина
(по 2 дозы в каждую половину носа 3 раза в день в течение
4 нед) у 30 здоровых взрослых субъектов [44].
По всей видимости, у пациентов с длительной исто-
рией применения интраназальных сосудосуживающих
препаратов диагноз «медикаментозный ринит» является
собирательным понятием и, в практическом отношении,
представляет собой совокупность морфофункциональ-
ных сдвигов и нозологически очерченных состояний, в
патогенезе которых ведущую роль играют такие взаимо­
связанные процессы, как воспалительные изменения
СОН и непосредственное воздействие на слизистую обо-
лочку полости носа топических сосудосуживающих пре-
паратов, применяемых для устранения назальной об-
струкции, вызванной воспалением (ринитом/риносину-
ситом, аллергическим ринитом и др.). При этом известные
эффекты провоспалительных медиаторов, являющихся
мощными индукторами процессов вазодилатации, повы-
шения проницаемости сосудов микроциркуляторного рус-
ла, экссудации, отека слизистой оболочки при воспалении
СОН различной этиологии, усугубляют отрицательное
влияние на СОН топических деконгестантов [42, 45, 46].
Лечение медикаментозного ринита. Перечисленные
выше обстоятельства определяют хорошо известные труд-
ности лечения пациентов, длительно применяющих мест-
ные сосудосуживающие препараты. В практическом от-
ношении важную роль играет прекращение применения
топических деконгестантов, что позволяет исключить ир-
ритацию СОН и минимизировать проявления ринита.
Однако сам по себе этот шаг не исключает вероятности
возобновления назальной обструкции и дальнейшего зло-
употребления деконгестантами. Как известно, неконтро-
лируемое использование топических деконгестантов мо-
жет привести к возникновению синдрома «рикошета»/
«отскока» (reboundsyndrome), возобновлению/усилению
назальной обструкции после прекращения применения
или снижения дозы лекарственного средства [2]. Полага-
ют, что возникновение этого эффекта связано со снижени-
ем чувствительности α-адренорецепторов к эндогенному
норадреналину и лекарственным средствам сосудосужива-
ющего действия, метаболическим накоплением сосудорас-
ширяющих веществ, участвующих в процессах компенса-
торной вазодилатации. Перечисленные изменения сопро-
вождаются постоянной заложенностью носа, гиперсекре-
цией слизи, ухудшением мукоцилиарного транспорта, воз-
никновением постназального синдрома [42].
Подчеркивается, что пациенты, длительно прини-
мавшие, а затем прекратившие использование топиче-
ских деконгестантов, должны проявлять осторожность в
отношении повторного, даже краткосрочного, их приме-
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 3, 2017
нения из-за риска быстрого возобновления назальной об-
струкции и продолжения злоупотребления этими препа-
ратами [47].
Хорошо известна терапевтическая эффективность
при MP интраназальных кортикостероидов (ИНКС):
2-недельное их применение после воздействия на СОН
экспериментальных животных оксиметазолина в течение
8 нед способствует регрессу отечных изменений [48]. Схо-
жие результаты были получены на модели MP, индуциро-
ванного инсталляциями нафазолина в течение 8 нед [49].
В клинических наблюдениях применение ИНКС у
пациентов с MP после отмены деконгестантов способ-
ствовало более быстрому, по сравнению с плацебо, сни-
жению отека слизистой оболочки носа в течение 7 и 14
дней лечения [50].
Таким образом, ИНКС рассматриваются в качестве
альтернативных средств лечения отека СОН, эффектив-
ность которых обусловлена, по-видимому, не только (а
может и не столько) устранением последствий MP, сколь-
ко воздействием на ключевые механизмы воспалительно-
го процесса, предшествовавшего применению топиче-
ских деконгестантов.
Наряду с этим следует учитывать и вероятность от-
рицательного воздействия на СОН топических препара-
тов, применяемых при патологии носа. Например, ин-
траназальное средство, содержащее 0,1% раствор азела-
зина гидрохлорида, достоверно снижает частоту биения
ресничек относительно контроля и плацебо [51]. Сооб-
щается о растущей частоте стероид-индуцированных
перфораций носовой перегородки, возникающих на
фоне применения ИНКС по поводу аллергического и ва-
зомоторного ринита [52].
Эти обстоятельства свидетельствуют об актуальности
изучения других способов лечения воспалительных изме-
нений СОН, являющихся причиной длительного приме-
нения деконгестантов и формирования MP [53].
Получив необходимую диагностическую информа-
цию, в каждом конкретном случае длительного примене-
ния топических деконгестантов важно определить или ис-
ключить наличие показаний к хирургическому лечению.
Кроме деформации носовой перегородки, которая, как
уже отмечалось выше, является причиной длительного
применения деконгестантов примерно у трети пациентов
с MP, назальная обструкция в этих случаях может быть
обусловлена полипозным риносинуситом, гипертрофиче-
ским ринитом, сочетанием этих и некоторых других пато-
логических изменений. Хирургическое устранение нару-
шений внутриносовой анатомии, адекватные объемы
вмешательств на околоносовых пазухах и носовых рако-
винах обычно способствуют восстановлению носового
дыхания у таких пациентов и впоследствии исключают
постоянную потребность в деконгестантах.
Кроме этого, в условиях повседневной практики, в
качестве доступных средств все чаще используются нетра-
диционные терапевтические методики, которые, напри-
мер в США, при некоторых заболеваниях применяются у
4 из 10 пациентов [54].
Одной из недостаточно исследованных областей это-
го направления является оценка возможностей гомеопа-
тической терапии при патологии носа и, в частности, MP.
Как уже отмечалось, наиболее распространенным показа-
нием к применению топических деконгестантов является
острый ринит. Применение в этих случаях, например,
87
 ЛЕКЦИЯ
ксилометазолина гидрохлорида сопровождается быстрым
и более результативным, по сравнению с плацебо, проти-
воотечным действием, продолжающимся в течение 10 ч,
что положительно сказывается на удовлетворенности па-
циентов лечением [55]. При этом статистически значимое
снижение назальной обструкции фиксируется уже при
применении 1/50 рекомендуемой терапевтической дозы
оксиметазолина [56].
Наряду с этим результаты клинических исследований
свидетельствуют о высокой эффективности при лечении
острых респираторных инфекций препарата оциллокок-
цинум, применение которого при ОРВИ и гриппе было
сопоставимо с эффективностью индуктора интерферона
препарата кагоцел [57].
В другом сравнительном клиническом исследовании
показано, что применение при остром рините у детей пре-
парата коризалия сопровождается существенным улучше-
нием состояния пациентов (уменьшение заложенности
носа, патологического отделяемого) уже на 3-й день лече-
ния, тогда как при традиционной терапии положительная
динамика отмечалась на 5-е сутки. Подчеркиваются хоро-
шая переносимость препарата и отсутствие побочных эф-
фектов [58].
В открытом многоцентровом проспективном контро-
лируемом исследовании было показано, что гомеопатиче-
ское средство эуфорбиум композитум характеризуется со-
поставимым с ксилометазолином профилем эффективно-
сти и переносимости при лечении воспалительных забо-
леваний верхних дыхательных путей[59].
Судя по результатам этих и ряда других наблюдений,
использование указанных препаратов в соответствующих
клинических ситуациях могло бы способствовать сниже-
нию потребности пациентов в топических деконгестантах
и/или уменьшению длительности их использования.
Отмечается целесообразность применения гомеопа-
тических препаратов при полипозном риносинусите
[60]. В мультицентровом открытом клиническом иссле-
довании показана высокая эффективность препарата
циннабсин при лечении острого и хронического синуси-
та [61, 62].
Отмечено положительное влияние антигомотоксиче-
ских лекарственных средств на течение аллергического
ринита, применение которых оказалось эффективным у
65,3% пациентов [63]. Подчеркивается отсутствие отрица-
тельных последствий применения этих лекарственных
средств, необходимости в использовании для восстанов-
ЛИТЕРАТУРА
1. Ramey JT, Bailen E, Lockey RF. Rhinitis medicamentosa. J
Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(3):148-155.
2. Graf P. Rhinitis medicamentosa: aspects of pathophysiology and
treatment. Allergy. 1997;52(40 suppl):28-34.
3. Fleece L, Mizes JS, Jolly PA, Baldwin RL. Rhinitis medicamen­
tosa conceptualization, incidence, and treatment. Ala J Med Sci.
1984;21:205-208.
4. Archontaki M, Symvoulakis EK, Hajiioannou JK, Stamou AK,
Kastrinakis S, Bizaki AJ, Kyrmizakis DE. Increased frequency of
rhinitis medicamentosa due to media advertising for nasal topical
decongestants. B-ENT. 2009;5(3):159-162.
5. Toohill RJ, Lehman RH, Grossman TW, Belson TP. Rhinitis
medicamentosa. Laryngoscope. 1981;91(10):1614-1621.
88
ления дыхательной функции носа других, отрицательно
влияющих на СОН препаратов.
Результаты рандомизированного, контролируемого,
многоцентрового, двойного слепого клинического иссле-
дования свидетельствуют об эффективности препарата
галфимия глаука в лечении больных поллинозом — улуч-
шение наблюдалось у 83% пациентов основной и 47% —
контрольной группы [64].
Использование в качестве дополнительного лечения
MP таких препаратов, как эуфорбиум композитум и лим-
фомиозот, сопровождалось улучшением субъективных
ощущений пациентов на 5—7-е сутки, носового дыхания —
на 8—12-е сутки, а 82% больных смогли полностью отка-
заться от применения топических деконгестантов [65].
Заключение
Таким образом, современные представления о пато-
генезе морфофункциональных изменений СОН у пациен-
тов с длительной историей применения местных сосудо-
суживающих препаратов свидетельствуют о необходимо-
сти уточнения причин назальной обструкции, которая
послужила поводом для использования этих лекарствен-
ных средств. Это позволит избежать ложных диагностиче-
ских заключений и выбрать наиболее эффективные и па-
тогенетически обоснованные в конкретной ситуации ме-
тоды лечения.
С учетом изложенных обстоятельств есть основание
полагать, что изменения СОН, возникающие у лиц, дли-
тельно применяющих топические деконгестанты, явля-
ются не только, а может и не столько, следствием воздей-
ствия на СОН самих препаратов, сколько продолжаю-
щимся (и усугубляющимся) течением патологических
процессов, послуживших причиной применения сосудо-
суживающих средств. В этом плане обращают на себя
внимание сообщения о положительных результатах при-
менения ИНКС, некоторых гомеопатических препаратов,
а в ряде случаев — хирургических вмешательств, которые
способствовали снижению потребности в сосудосужива-
ющих средствах, уменьшению выраженности патологиче-
ских изменений СОН и длительности назальной обструк-
ции у пациентов с воспалительными заболеваниями носа
и околоносовых пазух различной этиологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
6. Feinberg A, Feinberg S. The «nose drop nose» due to
oxymetazoline (Afrin) and other topical vasoconstrictors. IMJ III
Med J. 1971;140:50-52.
7. Mizobe T, Maze M. Alpha 2-adrenoceptor agonists and
anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 1995;33(1):81-102.
8. Scadding GK. Rhinitis medicamentosa. Clin Exp Allergy.
1995;25(5):391-394.
9. Kai T. Effects of topical alpha 1- and beta 2-adrenoceptor
stimulants on nasal nitric oxide level. Nippon Jibiinkoka Gakkai
Kaiho. 1999;102:7:898-906.
10. Westerveld GJ, Voss HP, van der Hee RM. Inhibition of nitric
oxide synthase by nasal decongestants. Eur Respir J. 2000;16:3:
437-444.
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 3, 2017
11. Schlosser RJ, Spotnitz WD, Peters EJ et al. Elevated nitric oxide
metabolite levels in chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg.
2000;123:4:357-362.
12. Freeman B. Free radical chemistry of nitric oxide: Looking at the
dark side. Chest. 1994;84.
13. Pasto M, Serrano E, Urocoste E et al. Nasal polyp-derived
superoxide anion: dose-dependent inhibition by nitric oxide and
pathophysiological implications. Am J Respir Crit Care Med.
2001;163:1:145-151.
14. Chen J, Xiang J. Expression of NO and NOS in nasal polyps. Lin
Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2003;17:12:742-744.
15. Winther B, Buchert D, Turner RB, Hendley JO, Tschaikin M.
Decreased rhinovirus shedding after intranasal oxymetazoline
application in adults with induced colds compared with intranasal
saline. Am J Rhinol Allergy. 2010;24(5):374-377.
doi: 10.2500/ajra.2010.24.3491
16. Olivier P, Dugué A, Montastruc JL. Adverse cardiovascular and
central neurologic reactions to sympathomimetics used as nasal
decongestants: results of the French National Pharmacovigilance
Survey. Therapie. 2003;58(4):361-366.
17. Cantu C, Arauz A, Murillo-Bonilla LM, López M,
Barinagarrementeria F. Stroke associated with sympathomimetics
contained in over-the-counter cough and cold drugs. Stroke.
2003;34(7):1667-1672.
18. Margaral LE, Sandborn GE, Donoso LA et al. Branch retinal
artery occlusion after excessive use of nasal spray. Ann Ophthalmol.
1985;17:500-501.
19. Montalban J, Rodriguez C, Lopes M, Sumalla J, Codina A. Cere-
bral infarction after excessive use of nasal decongestants. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1989;52:541-543.
20. Onuigbo M, Alikhan M. Over-the-counter sympathomimetics: a
risk factor for cardiac arrhythmias in pregnancy. South Med J.
1998;91(12):1153-1155.
21. Fleming GA. The FDA, regulation, and the risk of stroke. N Engl
J Med. 2000;343:886-1887.
22. Mersfelder TL. Phenylpropanolamine and stroke: the study, the
FDA ruling, the implications. Cleve Clin J Med. 2001;68(3):208-9,
213-9, 223.
23. Пискунов С.З. Функциональная диагностика и лечение различ-
ных форм ринита: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 1986.
24. Быкова В.П. Динамика катарального воспаления: Дис. ... д-ра
мед. наук. М. 1975.
25. Widdicombe J. Microvascular anatomy of the nose. Allergy.
1997;2:40(suppl):7-11.
26. Pattanaik D, Lieberman P. Vasomotor rhinitis. Curr Allergy
Asthma Rep. 2010;10(2):84-91.
doi: 10.1007/s11882-010-0089-z
27. Milosević D, Janosević L, Dergenc R, Vasić M. Pathologic
conditions associated with drug-induced rhinitis. Srp Arh Celok
Lek. 2004;132(1-2):14-17.
28. Rizzo JA, Medeiros D, Silva AR, Sarinho E. Benzalkonium
chloride and nasal mucociliary clearance: a randomized, placebo-
controlled, crossover, double-blind trial. Am J Rhinol.
2006;20(3):243-247.
29. Dorn M, Hofmann W, Knick E. Tolerance and effectiveness of
oxymetazoline and xylometazoline in treatment of acute rhinitis.
HNO. 2003;51(10):794-799.
30. Marple B, Roland P, Benninger M. Safety review of benzalkonium
chloride used as a preservative in intranasal solutions: an overview
of conflicting data and opinions. Otolaryngol Head Neck Surg.
2004;130(1):131-141.
31. McMahon C, Darby Y, Ryan R, Scadding G. Immediate and
short-term effects of benzalkonium chloride on the human nasal
mucosa in vivo. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1997;22(4):318-322.
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 3, 2017
32. Wang JQ, Bu GX. Studies of rhinitis medicamentosa. Chin Med J
(Engl). 1991;104(1):60-63.
33. Knipping S, Holzhausen HJ, Goetze G, Riederer A, Bloching MB.
Rhinitis medicamentosa: electron microscopic changes of human
nasal mucosa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(1):57-61.
34. Tarchalska B, Gotlib T, Samoliński B. Rhinitis medicamentosa in
cytological assessment of the nasal mucosa. Pol Merkur Lekarski.
2005;19(111):288-290.
35. Fujihara K, Yamanaka N, Bernstein JM, Ogra PL, Hard R.
Morphologic and motility changes of nasal cilia in primary culture
caused by Haemophilus influenzae. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1996;105(6):452-457.
36. Ferguson JL, McCaffrey TV, Kern EB, Martin WJ. The effects of
sinus bacteria on human ciliated nasal epithelium in vitro.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;98(4):299-304.
37. Ginzel A, Illum P. Nasal mucoliliary clearance in patients with
septal deviation. Rhinology. 1980;18:4:177-181.
38. Ohashi Y, Nakai Y, Kihara S, Ikeoka H, Takano H, Imoto T. Cili-
ary activity in patients with nasal allergies. Eur Arch Otorhinolar-
yngol. 1985;242:141-147.
39. Riechelmann H, Hafner B, Mann W. Ziliare Aktivitat und
Sekrettransport bei der allergischen Reaktion der
N’asenschleimhaut. Allergologie. 1992;15:224-228.
40. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Клиническая ринология. М.
2002.
41. Morinaka S, Nakamura H. Inflammatory cells in nasal mucosa
and nasal polyps. Auris Nasus Larynx. 2000;27(1):59-64.
42. Mortuaire G, de Gabory L, François M, Massé G, Bloch F, Bri-
on N, Jankowski R. Rebound congestion and rhinitis medicamen-
tosa: nasal decongestants in clinical practice. Critical review of the
literature by a medical panel. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck
Dis. 2013;130(3):137-144.
doi: 10.1016/j.anorl.2012.09.005
43. Lin CY, Cheng PH, Fang SY. Mucosal changes in rhinitis
medicamentosa. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113(2):147-151.
44. Yoo JK, Seikaly H, Calhoun KH. Extended use of topical nasal
decongestants. Laryngoscope. 1997;107(1):40-43.
45. Watanabe H, Foo TH, Djazaeri B, Duncombe P, Mackay IS,
Durham SR. Oxymetazoline nasal spray three times daily for four
weeks in normal subjects is not associated with rebound conges-
tion or tachyphylaxis. Rhinology. 2003;41(3):167-174.
46. Graf P, Juto JE. Histamine sensitivity in the nasal mucosa during
four-week use of oxymetazoline. Rhinology. 1994;32:123-126.
47. Suh SH, Chon KM, Min YG, Jeong CH, Hong SH. Effects of
topical nasal decongestants on histology of nasal respiratory mu-
cosa in rabbits. Acta Otolaryngol. 1995;115(5):664-671.
48. Graf P. Long-term use of oxy- and xylometazoline nasal sprays
induces rebound swelling, tolerance, and nasal hyperreactivity.
Rhinology. 1996;34:9-13.
49. Tas A, Yagiz R, Yalcin O, Uzun C, Huseyinova G, Adali MK,
Karasalihoglu AR. Use of mometasone furoate aqueous nasal
spray in the treatment of rhinitis medicamentosa: an experimental
study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(4):608-612.
50. Elwany S, Abdel-Salaam S. Treatment of rhinitis medicamentosa
with fluticasone propionate — an experimental study. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2001;258(3):116-119.
51. Hallén H, Enerdal J, Graf P. Fluticasone propionate nasal spray is
more effective and has a faster onset of action than placebo in
treatment of rhinitis medicamentosa. Clin Exp Allergy.
1997;27(5):552-558.
52. Альберти Дж., Стол В. Влияние противоаллергических ле-
карственных средств интраназального применения на ча-
стоту колебаний ресничек мерцательного эпителия носовой
полости человека in vitro. Лечащий врач. 2012;2:51-55.
89
 ЛЕКЦИЯ
53. Cervin A, Andersson M. Intranasal steroids and septum
perforation--an overlooked complication? A description of the
course of events and a discussion of the causes. Rhinology.
1998;36(3):128-312.
54. Kushnir NM. The role of decongestants, cromolyn, guafenesin,
saline washes, capsaicin, leukotriene antagonists, and other treat-
ments on rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2011;31(3):601-
617.
doi: 10.1016/j.iac.2011.05.008
55. Kern J, Bielory L. Complementary and alternative therapy (CAM)
in the treatment of allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep.
2014;14(12):479.
doi: 10.1007/s11882-014-0479-8
56. Eccles R, Martensson K, Chen SC. Effects of intranasal xylo-
metazoline, alone or in combination with ipratropium, in patients
with common cold. Curr Med Res Opin. 2010;26(4):889-899.
doi: 10.1185/03007991003648015
57. Bende M. The effect of topical decongestant on blood flow in nor-
mal and infected nasal mucosa. Acta Otolaryngol. 1983;96(5-
6):523-527.
58. Никифорова Г.Н., Свистушкин C.M. Профилактика и лече-
ние острых респираторных вирусных инфекций комплексными
гомеопатическими препаратами. Terra Medica. СПб.: Сервис-
принт; 2012.
59. Радциг Е.Ю. Комплексные гомеопатические препараты для
лечения различных видов ринита. РМЖ. 2007;2:152.
90
60. Ammerschläger H, Klein P, Weiser M, Oberbaum M. Treatment
of inflammatory diseases of the upper respiratory tract — com-
parison of a homeopathic complex remedy with xylometazoline.
Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2005;12(1):24-31.
61. Извин А.И. Применение гомеопатических препаратов в
профилактике рецидивов полипозного синусита. Российская
ринология. 1997;2:40.
62. Пискунов Г.З. Опыт применения циннабсина в лечении
острого и хронического синусита. Российская ринология.
1998;2:40.
63. Тулебаев Р.К., Пшеничный С.И., Ахетов А.А. Комплексное
лечение хронического риносинусита минеральной водой «Май­
балык» и препаратом «Циннабсин». ХІ з’їзд оториноларинго­
логів України, 17—19 травня. Судак. 2010;209-210.
64. Солдатов И.Б., Шпигель А.С., Пшеницына Г.К., Оси-
пов Л.Б. Использование антигомотоксических средств в ле-
чении вазомоторного ринита. Российская ринология.
1997;2:49.
65. Wiesenauer M, Häussler S, Gaus W. Pollinosis therapy with Gal-
phimia glauca. Fortschr Med. 1983;101(17):811-814.
66. Рыбалко И.А., Ульянов И.А., Рубцов К.А. Лечение медика-
ментозного ринита в амбулаторной практике оториноларин-
голога. ХІ з’їзд оториноларингологів України. Судак.
2010;174-175.
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 3, 2017