Leptospirosis

De Wikipedia, la enciclopedia libre Saltar a navegacin, bsqueda

Leptospirosis

Ictericia en la esclertica en un paciente masculino de 60 aos de edad con orina positiva para Leptospira.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 OMIM DiseasesDB MedlinePlus eMedicine A27 127.0 607948 7403 001376 med/1283 Sinnimos Fiebre del cieno, fiebre cancola, enfermedad de los porquerizos, fiebre pretibial de Fort Bragg, etc. Aviso mdico

En medicina humana y veterinaria, la leptospirosis (Tambin conocido como enfermedad de Weil o Ictericia de Weill1 ) es una enfermedad febril producida por la Leptospira interrogans, una bacteria del orden Spirochaetales, de la familia

Leptospiraceae, que afecta a humanos y un amplio rango de animales, incluyendo a mamferos, aves, anfibios, y reptiles. Los principales sntomas en la mayora de los casos son fiebre, cefalea, dolores musculares, articulares y seos, ictericia, insuficiencia renal, hemorragias y afectacin de las meninges. Es una enfermedad zoontica, manifestandose principalmente en pocas de lluvias e inundaciones y de amplia distribucin mundial.2 La leptospira fue observada por primera vez en 1907 en una laminilla de una autopsia de tejido renal. La leptospirosis es una de las zoonosis ms comunes y un importante problema de salud pblica, aunque se desconoce la prevalencia real de esta enfermedad.3 La infeccin es comnmente transmitida a humanos cuando agua que ha sido contaminada por orina animal se pone en contacto directo con lesiones en la piel, ojos o por las mucosas. En zonas no tropicales, los casos de leptospirosis muestran relativamente marcadas estaciones, donde la mayora ocurren entre agosto y septiembre o entre febrero y marzo.

Contenido
[ocultar]

1 Etiologa 2 Patogenia 3 Cuadro clnico 4 Diagnstico 5 Tratamiento

[editar] Etiologa
L. interrogans es una bacteria aerobia, de esta bacteria hay varios tipos, descubiertos por pruebas de aglutinacin, una serie de muestras sanguneas; de estos tipos hay dos principales, las que solo infecta a los animales domsticos y no se transmite al hombre, esta enfermedad es combatida mediante la vacunacin. La otra especie conocida es la que se transmite entre las ratas, y stas la transmiten al hombre, siendo el hombre un husped accidental, la eliminacin aqu pasa por eliminar las ratas, impidiendo as la infeccin al ser humano. La bacteria sobrevive largo tiempo en el agua o en ambientes hmedos y templados, producindose ms casos en verano y a comienzos del otoo. Los diferentes serotipos de Leptospira pueden ser causantes de diversos sndromes clnicos conocidos como fiebre del cieno, enfermedad de los porquerizos, sndrome de Fort Bragg o fiebre pretibial, enfermedad de Weil, fiebre cancola y fiebre otoal. Por esta razn se aplica el trmino Leptospirosis a todas las manifestaciones clnicas producidas por este microorganismo independientemente de su serotipo.4

[editar] Patogenia

El microorganismo entra en el husped por lesiones en la piel o por las mucosas, despus de una multiplicacin transitoria en partes del cuerpo acaba establecindose en el rin e hgado, transmitindose a otros huspedes mediante el contacto con la orina del individuo infectado. La infeccin se produce por contacto directo con la orina o los tejidos del animal infectado o por medio del agua o el suelo contaminado. Se observa ictericia, hemorragia cutneo, fiebre, escalofros y dolor muscular. Tiene una mortalidad muy elevada. En el ser humano se manifiesta mediante un ciclo similar al que ocurre en otros huspedes, la bacteria entra al organismo husped por la piel o mucosas, se disemina por la sangre atacando diversos rganos y se elimina por la orina, siendo el contacto con sta un medio de transmisin.

[editar] Cuadro clnico

El tiempo de incubacin de la bacteria en el ser humano, es decir desde que entra al organismo hasta que se manifiesta puede ser de 4 a 8 semanas. En esta primera fase la enfermedad se muestra con sntomas similares a los del resfriado comn, una presentacin clnica que es muy similar al dengue, fiebre amarilla, malaria, influenza y muchas otras enfermedades tropicales, caracterizada por fiebre, dolor de cabeza y dolor muscular, haciendo que ese perodo inicial sea difcil de diagnosticar y orientar un tratamiento oportuno.5 Luego de esta fase y de un periodo sin molestias, puede seguir una fase de mayor gravedad de la enfermedad, dependiendo del grupo serolgico bacteriano, presentndose otros sntomas como: irritacin conjuntival, irritacin menngea, rigidez de nuca, insuficiencia renal, ictericia, hemorragias intestinales o pulmonares, arritmia o insuficiencia cardaca o dificultad para respirar. La enfermedad dura desde unos pocos das hasta tres o ms semanas, dependiendo de su gravedad. La mayor parte de las infectados presentan slo una primera fase, presentando molestias leves o no presentado ningn tipo de molestias. La segunda fase puede ser grave y, si no es tratada debidamente puede provocar una recuperacin lenta (meses), ms raramente daos renales e incluso en casos extremos la muerte. Los animales que se tratan o que desarrollan una respuesta inmune adecuada, suelen sobrevivir, pero si no se tratan suelen desarrollar enfermedad renal y heptica crnicas. Puede darse en animales de cualquier edad, sexo o raza, y no siempre produce sntomas. La infeccin puede ser ms o menos aguda y en general algunos de los sntomas que pueden aparecer son falta de apetito (no comen ni beben), depresin, fiebre, vmitos y hemorragias, lo que puede conducir a la muerte. En casos menos agudos, puede llegar a producir alteracin heptica y renal, junto con conjuntivitis y signos respiratorios (tos, dificultad respiratoria, etc.). Si superan esta infeccin, pueden desarrollar alteraciones heptica y renal crnicas. Puede tornarse la tez de color amarillo, esta enfermedad causa una fuerte ictericia, dolor de cabeza, escalofros, anemia y a veces erupcin; el periodo de incubacin de la enfermedad es de 15 das, pudiendo ser de 8 a 32 das.

[editar] Diagnstico
El diagnstico de la leptospirosis comprende el diagnstico clnico, bacteriolgico, molecular y serolgico. El aspecto clnico presenta variadas manifestaciones segn especie y edad. El diagnstico bacteriolgico intenta detectar al agente etiolgico. El diagnstico molecular detecta el ADN del microorganismo, y el serolgico investiga la presencia de anticuerpos. Los estudios bacteriolgicos identifican al microorganismo por mtodos directos, mediante la observacin en microscopio de campo oscuro, coloraciones argnticas, aislamiento del agente en cultivos especiales, inoculacin en animales de laboratorio, inmunofluorescencia directa e inmunohistoqumica. El aislamiento es el diagnstico confirmatorio y para su intento se cultivan fludos y rganos en los medios especiales para leptospira (Fletcher, EMJH) Los medios sembrados son llevados a estufa de 30C y observados bajo microscopa de campo oscuro. El diagnstico molecular es til para detectar leptospiras, sobretodo en materiales contaminados o de difcil aislamiento, o cuando las leptospiras no estn viables. La PCR (polimerasa chain reaction) identifica el ADN de manera especfica con elevada sensibilidad y en corto perodo de tiempo a partir de cualquier material clnico. Variedad de primers han sido descriptos, la mayora generoespecficos 16S o 23S rRNA; serovarespecficos para los genes de los elementos repetidores IS, primers que detectan leptospiras patgenas, primers para leptospiras saprfitas. La PCR tiene como ventajas la confirmacin rpida del diagnstico en la fase inicial de la enfermedad y la deteccin del ADN del microorganismo, no dependiendo de la viabilidad del agente. Esta es una tcnica muy sensible, pero la combinacin de dos mtodos directos de diagnstico es mejor y debe ser asociado a la microaglutinacin (MAT). El punto crtico de la tcnica PCR es la etapa de extraccin del ADN, debindose ajustar a los diferentes tejidos y fludos. El diagnstico serolgico es el diagnstico ms solicitado en caso de sospecha de leptospirosis. Los mtodos utilizados son indirectos; hay diferentes tcnicas de tamizaje y una tcnica de confirmacin. Los mtodos de screening son prcticos, econmicos y detectan anticuerpos en fase temprana. Pero tiene como desventaja, que no permiten determinar serovariedad, no miden la cintica de los anticuerpos y son menos especficos. La tcnica ELISA es til para el diagnstico temprano ante cuadros inespecficos como leptospirosis, detecta infecciones recientes, es sensible y tiene buena concordancia con MAT. La MAT es la prueba de referencia (gold standard), pero se necesita personal entrenado, mantener el cepario y un chequeo del antgeno. Si bien se puede realizar MAT en diferentes tipos de muestra, suero sanguneo, lcteo, orina, lquido cefalorraqudeo, humor acuoso; la muestra de eleccin es el suero sanguneo. La titulacin inicial en la MAT es 1/50 en humanos,1/100 en equinos, ovinos, porcinos, caprinos, caninos y 1/200 en bovinos. Realizndose en los sueros que dan positivo diluciones en progresin geomtrica 2 para llegar a titulacin final.

[editar] Tratamiento
Los antibiticos de eleccin son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas, preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 h por va oral, durante 7 das. Adems de la quimioterapia especfica son necesarias las medidas sintomticas, la correccin de las alteraciones hemodinmicas, del equilibrio hidroelectroltico, la asistencia renal y otras medidas de soporte vital. El tratamiento es controvertido, pero predomina la tendencia a aplicarlo lo ms precozmente, en los primeros 4 das, individualizado y el de eleccin sigue siendo la penicilina, a pesar de la Reaccin de Jarisch-Herxheimer, predomina la utilizacin de dosis no muy altas de penicilina, de 10 millones de unidades diarias de penicilina cristalina en las formas graves. Con un cuadro clnico de leptospirosis sin evidencia epidemiolgica se debe instaurar tratamiento, pues puede haberse infectado el paciente por el consumo de agua no tratada y por alimentos contaminados, fundamentalmente frutas y vegetales. La doxiciclina es la droga de eleccin en alrgicos a la penicilina y en las formas leves o moderadas de la enfermedad y se utiliza en la quimioprofilaxis de la enfermedad. Algunos programas nacionales, norma la instauracin del tratamiento con penicilina e ingreso domiciliario en los pacientes con formas leves de la enfermedad exceptuando nios, mujeres embarazadas y ancianos que recibirn el tratamiento en el hospital y contempla su aplicacin segn el estado del paciente en el momento del ingreso. En los casos graves administrar en las primeras 72 horas 10 millones de UI de penicilina cristalina por va EV, en dosis fraccionadas cada 4 6 horas y posteriormente continuar con penicilina cristalina 1 milln de UI por va IM cada 6 horas durante 7 das. Tambin norma para casos benignos: 1 milln de UI de penicilina cristalina cada 6 horas durante las primeras 72 horas y continuar con 1 milln de UI de penicilina rapilenta cada 12 horas durante 7 das. En adultos alrgicos a la penicilina se administrar 500 mg de tetraciclina por va oral cada 6 horas durante 7 das. Otros antibiticos a utilizar son: ampicilina 1 g e.v c/6 horas, amoxicilina 1 g e.v c/6 horas, eritromicina 500 mg e.v c/6 horas, doxiciclina 100 mg oral dos veces al da, cefalosporinas de tercera generacin como el ceftriaxona 1-2 g e.v da. Se han realizados estudios en las leptospirosis severa, comparndose el ceftriaxona con la penicilina G sdica y ambos medicamentos son igualmente efectivos en la leptospirosis severa. Tambin se utiliza la tetraciclina 500 mg ev c/6 horas (si no hay dao heptico ni renal), cloranfenicol y la estreptomicina. Ha sido reportado tambin, la utilizacin de azitromicina. El tratamiento preventivo, de los grupos de riesgos ocupacionales, debe realizarse mediante la aplicacin de la vacunacin y el cumplimiento de las normas sanitarias y la utilizacin de los medios de proteccin al trabajador.

LEPTOSPIROSIS

Dpto.de Bacteriologa y Virologa Alicia del Monte << Imgenes >> I-EPIDEMIOLOGA Considerada como una de las enfermedades emergentes de la actualidad, la leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial que afecta a muchas especies de mamferos salvajes y domsticos. En los roedores se produce una infeccin crnica asintomtica que determina la eliminacin de leptospiras en la orina, constituyendo de esta forma el reservorio de la enfermedad. Afecta tambin al ganado bovino, ovino, equino, suino y a perros, que tambin pueden eliminarlas en orina durante meses. En Uruguay es especialmente importante el diagnstico precoz en vacunos, ya que provoca abortos espontneos, muerte perinatal y agalactia con los consabidos perjuicios econmicos para los productores. Cuando el hombre toma contacto con terrenos o aguas contaminadas con orina infectada, ya sea a travs de mucosas, conjuntiva o piel erosionada, las leptospiras pasan al torrente sanguneo producindose as la enfermedad. sta constituye la va de transmisin ms frecuente en los seres humanos, siendo posible tambin el contacto directo con fluidos o tejidos animales, y muy rara la infeccin a travs de la ingesta de alimentos contaminados. La transmisin interhumana es excepcional por lo que se dice que el hombre es el husped final de la enfermedad. La leptospirosis se da en determinadas reas geogrficas, siendo de mayor incidencia en pases clidos o templados durante las estaciones lluviosas. Suele adquirirse a travs exposicin laboral (peones rurales, tamberos, veterinarios, trabajadores de baromtricas, silos o arrozales) pero puede producirse por exposicin ocasional en lagos o ros, ya sea durante baos recreativos o deportes acuticos. Recientemente en nuestro pas se han visto casos positivos en pobladores cercanos a corrientes de agua que, dadas las circunstancias climatolgicas adversas, han sufrido la inundacin de sus viviendas con aguas servidas. En todo el mundo la incidencia de la enfermedad es mayor en hombres que en mujeres coincidentemente con los datos de nuestra propia casustica. En un total de 382 sueros procesados entre enero 2001 y mayo 2002, se hallaron 104 casos positivos confirmados, de los cuales solo 5 pertenecan a mujeres. Asimismo esta enfermedad afecta principalmente a un grupo etreo joven, comprendido entre los 20 y los 40 aos. Ocurre 75% de las veces en habitantes del Interior, habitualmente trabajadores rurales. Cuando ocurre en Montevideo, se da en trabajadores de la construccin, sanitarios, feriantes, hurgadores u otros operarios con posible exposicin laboral.

II- MICROBIOLOGA 2.1- TAXONOMA Las espiroquetas pertenecen al orden Spirochaetales que incluye dos familias: Spirochaetaceae y Leptospiraceae. De los gneros que componen la familia Spirochaetaceae solo dos causan enfermedad en humanos y son Treponema y Borrelia. La familia Leptospiraceae por el contrario, posee un nico gnero, Leptospira, el cual incluye tradicionalmente dos especies: Leptospira interrogans y Leptospira biflexa. L. interrogans, con ms de 218 serovares , incluye microorganismos patgenos tanto para animales domsticos y salvajes como para el hombre. L .biflexa, con al menos 60 serovares reconocidos, comprende microorganismos saprfitos de vida libre que habitan ambientes hmedos y no producen enfermedades. 2.2- CARACTERIZACIN DE ESPECIES Las caractersticas diferenciales de las dos especies del gnero Leptospira adems de su capacidad para infectar ciertos mamferos incluyen inhibicin del crecimiento con ciertas sustancias o diferencias en la temperatura de crecimiento y pruebas moleculares generales como la hibridizacin DNA-DNA en las que se ha encontrado distincin gentica entre ambas especies. Sin embargo, la taxonoma de las leptospiras contina siendo provisional, en tanto los continuos avances en la microbiologa bsica de estos microorganismos permiten la caracterizacin ms exacta y la definicin de nuevas especies. Sobre la base de sus caractersticas genticas, se reconocen actualmente no menos de 17 especies de Leptospira. La unidad fenotpica de clasificacin ms til sigue siendo la serovariedad o serovar, que se define sobre la base de la especificidad de los antgenos O superficiales (LPS de membrana externa). Los serogrupos incluyen conjuntos de serovares emparentados por reactividad antignica cruzada. 2.3- MORFOLOGA Las leptospiras comparten las caractersticas generales de los miembros del orden Spirochaetales. Son microorganismos mviles, delgados, flexibles y enrollados en forma helicoidal. Son Gram negativos. Su nombre deriva de la palabra lepto que significa "espiral delgada o fina". Miden de 6 a 20 um de longitud y 0,1 um de dimetro. En los medios lquidos uno o ambos extremos tienen forma de gancho. Ultraestructura: Las leptospiras poseen un cilindro protoplasmtico helicoidal y dos filamentos axiales independientes: flagelos periplsmicos que se insertan de forma subterminal en extremos opuestos del cilindro protoplasmtico. La pared es similar a la de otros Gram negativos, con una fina capa de peptidoglican y una membrana externa con lipopolisacricos de poca actividad endotxica relativa.

2.4 FISIOLOGA Las leptospiras son microorganismos aerobios obligados, oxidasa positivos y catalasa positivos. Para su cultivo necesitan medios con pH 7,2 a 7,4 enriquecidos con suero de conejo o albmina bovina, como el Stuart, EMJH o Korthoff. Los cidos grasos insaturados de cadena larga constituyen su principal fuente de carbono y energa, pudiendo tambin utilizar sales de amonio como fuente de nitrgeno. Durante la fisin binaria la formacin del tabique ocurre en la regin media del microorganismo, lo que hace que esta divisin se haga en sentido transversal. La supervivencia de las leptospiras fuera del husped es favorecida por temperaturas de 22C o ms, humedad adecuada y un medio ambiente neutro o levemente alcalino. Son muy lbiles a altas temperaturas, a la desecacin, los medios cidos y los detergentes. III- PATOGENIA La severidad del cuadro clnico depende del nmero de microorganismos infectantes, las condiciones inmunolgicas previas del husped y la virulencia de la cepa causante de la infeccin. Los mecanismos por los cuales las leptospiras causan enfermedad an no se comprenden en su totalidad. Se estudia el papel de ciertas toxinas, como la hemolisina del serovar pomona que causara enfermead hemorrgica en el ganado vacuno. Se ha visto que el LPS estimulara la adhesin de los neutrfilos a las clulas endoteliales y plaquetas, causando as agregacin y consecuentemente trombocitopenia. Por otra parte se postula que la hialuronidasa y la particular motilidad de las espiroquetas seran mecanismos utilizados para atravesar la barrera hematoenceflica y as invadir sitios normalmente estriles. La vasculitis, el dao endotelial y el infiltrado de neutrfilos y monocitos caracterizan la afectacin de varios parnquimas. A nivel renal el hallazgo histolgico ms frecuente es la nefritis intersticial caracterizada por un infiltrado inflamatorio. Se produce el engrosamiento de la membrana basal de los tbulos proximales y adems se observan pequeos cambios en los glomrulos, lo que sugerira el sustrato anatmico de la proteinuria. El shock hipovolmico resultado de la lesin endotelial podra contribuir a la falla renal. En estudios experimentales en ratones se han identificado leptospiras en reas adyacentes a las clulas del epitelio tubular hacia el 10 da de la infeccin. La ictericia se debe a disfuncin hepatocelular primaria sin grandes alteraciones anatomopatolgicas, encontrndose en algunas oportunidades signos de colestasis intraheptica. A nivel del msculo esqueltico pueden presentarse focos aislados de necrosis e infiltrado de las fibras musculares con formacin de vacuolas citoplasmticas, hecho que explicara las intensas mialgias. Pequeas hemorragias petequiales, vasculitis, dao capilar y hemlisis (esta ltima causada slo por algunos serovares) estaran involucrados en el desarrollo de la miocarditis y la arteritis coronaria que pueden presentarse. Del mismo modo se veran afectados los espacios alveolares provocando la

congestin pulmonar y la posterior insuficiencia respiratoria en algunos casos. Las leptospiras pueden permanecer por meses en el humor acuoso causando ocasionalmente uvetis crnica. IV - CLNICA Se sabe que un mismo serovar puede ser el causante de diversos sndromes clnicos conocidos como fiebre del cieno, enfermedad de los porquerizos, sndrome de Fort Bragg o fiebre pretibial, enfermedad de Weil, fiebre cancola y fiebre otoal. Por esta razn se aplica el trmino Leptospirosis a todas las manifestaciones clnicas producidas por este microorganismo independientemente de su serotipo. La leptospirosis tiene un curso bifsico. Al inicio, luego de un perodo de incubacin de 7 a 10 das, comienza la fase leptospirmica que puede durar hasta una semana, en la que se producen sntomas similares a la gripe. Durante este perodo las leptospiras pueden ser aisladas de la sangre, de tejidos y a veces del LCR. Luego comienza la segunda fase o fase inmune que puede prolongarse por ms de 30 das, en la que las leptospiras desaparecen de la sangre y el LCR pero an pueden ser aisladas en los riones y la orina. La respuesta inmune en las leptospirosis podra contribuir al dao renal, ocular (uvetis), heptico y del SNC. Se estima que el 15% de los infectados padece una leptospirosis subclnica slo evidenciable por seroconversin Entre las personas que desarrollan manifestaciones clnicas, el 90 % tiene una forma leve o anictrica y el 5-10% una forma grave, conocida como enfermedad de Weil, descripta en 1886. La leptospirosis sintomtica pero anictrica se caracteriza por comienzo brusco con fiebre, gran astenia, mialgias, cefaleas y sntomas gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal). El signo fsico ms caracterstico es la hiperemia conjuntival aunque puede no estar presente. Pueden asociarse sntomas pulmonares como tos, hemoptisis, dolor torcico y evidencias radiolgicas de infitrado difuso bilateral. En algunos casos puede evolucionar a falla respiratoria aguda y sindrome de distress respiratorio del adulto, pero estas complicaciones son ms frecuentes en la forma ictrica. Tambin se describen hepatomegalia y a veces hepatoesplenomegalia, faringitis, adenopatas generalizadas y exantema cutneo. Un sndrome clnico muy importante durante la fase inmune es la irritacin menngea asociada a pleocitosis, protenas normales o elevadas y glucosa normal en el LCR, cuadro conocido como "meningitis asptica", que afecta a 525% de los pacientes, incluso dentro del grupo que no presenta ictericia. De la paraclnica se destaca en el hemograma leucocitosis levemente aumentada con neutrofilia, VES elevada y alteraciones electrocardiogrficas. La evolucin suele ser a la recuperacin completa en la mayora de los casos. La leptospirosis ictrica o sndrome de Weil se caracteriza por falla hepatoctica y renal, alteracin de conciencia y elevada mortalidad (5-10%). La vasculitis sera la resposable de la afectacin de estos parnquimas, y tambin puede estar asociada a hemorragias y colapso cardiovascular.

La ictericia se debe al aumento de la bilirrubina a predominio de la directa, asociando coluria y prurito. La fosfatasa alcalina, TGO y TGP presentan elevacin moderada. Un marcado aumento de la CPK asociado a discreto aumento de las transaminasas puede ser til para diferenciar la leptospirosis de otras formas de hepatitis aguda. En la fase leptospirmica el examen de orina revela proteinuria, hematuria y cilindros. La creatininemia y azoemia se encuentran elevadas por lo que puede requerirse de dilisis aguda. La cada del flujo sanguneo renal puede llevar a la necrosis tubular aguda, hecho afortunadamente infrecuente ya que en la mayora de los casos la funcin renal se restituye a la normalidad. Hasta 50% de los pacientes presentan trombocitopenia , pero sta no deriva de coagulacin intravascular diseminada. La miocarditis puede traducirse en alteraciones del ECG, trastornos del ritmo, insuficiencia cardaca congestiva e incluso shock cardiognico y muerte. Las manifestaciones torxicas y pulmonares son relativamente frecuentes. En nuestra experiencia, de 104 pacientes con diagnstico confirmado, todos presentaban los sntomas generales de la enfermedad (fiebre, astenia, mialgias, cefaleas), la mitad presentaban manifestaciones hepticas y renales, e igual proporcin mostraba el signo caracterstico de hiperemia conjuntival. Adems, 40% manifestaba tos, expectoracin o dolor torxico, y 10% tena sntomas de afectacin menngea o sindrome de distress respiratorio. V- DIAGNSTICO DE LABORATORIO 5.1- PROYECTO CSIC : "Leptospira y leptospirosis en el Uruguay" La Ctedra de Bacteriologa y Virologa se encuentra abocada desde hace dos aos a un proyecto que incluye el desarrollo y puesta a punto de tcnicas diagnsticas para leptospirosis humana (Microaglutinacin, Inmunofluorescencia y hemocultivo ) y la difusin de los datos epidmiolgicos obtenidos durante ese lapso. Dicho proyecto financiado por la CSIC contribuye a profundizar el conocimiento de una de las zoonosis bacterianas de ms amplia distibucin geogrfica. Para ello hemos establecido ciertos parmetros clnicos, paraclnicos y epidemiolgicos que identifican los casos sospechosos:

Antecedentes epidemiolgicos:

Trabajador de tambo, rural o arrozales. Tareas en baados o humedales, cmaras spticas, alcantarillado, escombros o basura; mercado agrcola, etc. Presencia de roedores en la zona de vivienda o trabajo. Baos recreativos en agua dulce estancada.

Clnica:

FIEBRE de comienzo agudo o FIEBRE prolongada sin diagnstico etiolgico, ms uno de los siguientes datos: Mialgias, astenia, cefaleas, nuseas.

Hepatopata, dolor abdominal, vmitos; ictericia con congestin conjuntival; petequias. Dolor torcico, tos, expectoracin, distress respiratorio Oliguria, hematuria u otras alteraciones en orina. Meningitis a lquido claro.

Paraclnica:

Leucocitosis elevada con neutrofilia. VES elevada (ms de 35mm). Bilirrubinemia elevada en especial directa. Funcional y enzimograma hepticos alterados. Azoemia y creatininemia alteradas. Proteinuria. Compromiso renal tubular e insuficiencia renal aguda. Toma y envo de muestras: A- Para estudios serolgicos: Suero separado a partir de muestra de sangre extrada de en tubo seco sin anticoagulante. Para Microaglutinacin e Inmunofluorescencia. Segunda muestra igual a los 15 das, para verificar seroconversin. Los sueros deben enviarse rpidamente, refrigerados, al Instituto de Higiene, Departamento de Bacteriologa y Virologa, tercer piso, en el horario de 8 a 13 hs. Acompaar las muestras con datos identificatorios. Llenar y enviar fichaprotocolo de datos clnicos, paraclnicos y epidemiolgicos. B- Para hemocultivo: Realizar la toma precozmente, en perodo febril, primeros 5 das de evolucin yantes de iniciar tratamiento antibitico. Sembrar al lado del enfermo, como otros hemocultivos. El citrato de sodio anticoagulante puede ser inhibitorio. En este caso se siembran 4 tubos con medio de cultivo semislido Fletcher, que provee nuestro laboratorio. Se inocula una gota de sangre en el primero, dos en el segundo, tres gotas en cada uno de los tubos restantes. Enviar rpidamente al laboratorio, sin refrigerar, mientras tanto, conservar a 25-30C. 5.2- MTODOS DE LABORATORIO * DETECCIN DIRECTA DE LEPTOSPIRAS Se pueden utilizar mtodos de impregnacin argntica o Giemsa, o la observacin directa de leptospiras de orina centrifugada en microscopio de campo oscuro. Sin embargo, no se aconseja su empleo como procedimiento rutinario ya que ciertos artefactos de la tincin o filamentos de fibrina podran

dar lugar a errores diagnsticos. Los colorantes de anilina no deben ser utilizados ya que las espiroquetas no se tien bien con ellos. * AISLAMIENTO Durante la fase aguda de la enfermedad las leptospiras pueden ser aisladas de sangre o lquido cefalorraqudeo y tambin pueden aparecer en orina a partir de la segunda semana desde el inicio de la enfermedad. Se deben extremar los cuidados en la toma y transporte de la muestra ya que la mayora de los contaminantes de la misma producen sobrecrecimiento sobre las leptospiras durante el cultivo. Los cultivos de orina, si se realizan, deben inocularse lo ms pronto posible en medios de cultivo, ya que estos microorganismos sobreviven unas pocas horas en la orina con pH cido. Se utilizan medios semislidos como el Fletcher, EMJH y Tween 80-albmina, debiendo ser inoculadas de 1 a 3 gotas en 5 ml de medio e incubadas a 2830C en la oscuridad durante 5 a 6 semanas. En los medios de crecimiento semislidos el crecimiento de leptospiras se aprecia por la formacin de un anillo de turbidez debajo de la superficie, de unos 0,5 a 1 cm de espesor, que aparece en los 6-14 das posteriores a la inoculacin. La adicin de 5-fluoruracilo al medio evita la contaminacin bacteriana y permite mejores aislamientos. * INOCULACIN EN ANIMALES Sirve para lograr aislamientos de cepas de materiales contaminados, o para producir anticuerpos. Se inoculan dos cobayos o hmsters va intraperitoneal previo estudio serolgico negativo de los mismos. A los 5 das se siembra la sangre en medio EMJH o Fletcher y se investiga la presencia de anticuerpos. El procedimiento se repite semanalmente durante 1 mes donde se sacrifica al animal y se cultivan los materiales de necropsia (hgado, bazo, rin). * MTODOS SEROLGICOS MAT Creada por Martin y Petit, esta tcnica consiste en la microaglutinacin con antgenos vivos. Requiere enfrentar diluciones sucesivas del suero del paciente, (comenzando con 1:50), a un pool o grupo de serovares seleccionados de leptospiras, que luego de incubados durante 60 minutos a 37C son observados en microscopio de campo oscuro. La respuesta de anticuerpos aparece entre el 6 y el 12 da de la enfermedad, y los mximos ttulos pueden alcanzarse entre la 3 y 4 semanas, siendo muy variables entre cada paciente. El ttulo de corte es el de la dilucin ms alta que pueda aglutinar 50% de las leptospiras con respecto al suero utilizado como control negativo. En nuestro laboratorio estamos utilizando 16 serovares cultivados en medio lquido durante 7 a 10 das, siendo los ms frecuentemente reactivos, en ese

orden bratislava, pyrogenes, mini, icterohemorragiae, pomona y en menor grado otras como hardjo, canicola, cynopteri, grippotyphosa, Ballum, wolfi, y otras. Si bien constituye la tcnica "gold standard", solo puede ser realizada en centros de referencia, con infraestructura adecuada y personal entrenado para la lectura e interpretacin de los resultados y mantenimiento del cepario. Interpretacin de resultados: Se define que un caso es positivo cuando existe una seroconversin con un aumento de cuatro veces o ms en los ttulos de anticuerpos para uno o varios serovares entre la fase aguda y la de convalescencia, por lo que se recomienda testear al menos dos muestras del suero del paciente con un intervalo de unos 15 das entre ambas.

Un suero reactivo en dilucin 1/50 o mayor se considera positivo. Un ttulo de al menos 1:200 para un solo serovar luego del establecimiento de los sntomas, o ttulos de 1:100 para varios serovares son sugestivos de leptospirosis requirindose sucesivas muestras para su confirmacin. Ttulos mayores de 1/200 para uno o ms serovares, o la seroconversin ya mencionada constituyen diagnstico confirmatorio. Una reaccin negativa en una sola muestra no descarta una posible infeccin

a) La muestra de suero puede haber sido tomada prematuramente, antes de cumplirse al menos una semana de evolucin desde el inicio de la enfermedad. b) Ms raramente, el paciente puede estar infectado por un serovar ausente en la batera de antgenos utilizados y la respuesta inmune no ser suficientemente intensa todava como para producir reacciones cruzadas detectables con otros serovares.

Las reacciones cruzadas son sin embargo muy frecuentes, y los tests serolgicos no son apropiados para identificar en forma precisa el serovar involucrado en una infeccin. No creemos por ej que la frecuente reactividad de los serovares pyrogenes y bratislava en los sueros de nuestros pacientes infectados se deba siempre a infecciones por los mismos, sino a gran reactividad cruzada y consecuente gran utilidad diagnstica de estas cepas. Los niveles de anticuerpos descienden en 4 a 10 meses, pero ttulos bajos a uno o varios serovares pueden permanecer por varios aos luego de la infeccin aguda.

* INMUNOFLUORESCENCIA

Es otra de las tcnicas diagnsticas que se investigan en nuestro laboratorio como mtodo de screening que revela especialmente la aparicin de IgM y puede ser positivo ms precozmente que la MAT. Consiste en la fijacin de los serovares ms frecuentes en lminas de Inmunofluorescencia. Una vez fijado el antgeno con acetona, se coloca una dilucin 1:100 del suero del paciente en cada uno de los hoyos y se incuban durante 30 minutos a 37 C. Luego de varios lavados con PBS, se colocan 50 microlitros de una dilucin de anticuerpos de conejo anti-inmunoglobulina humana conjugados con isotiocianato de fluorescena en cada hoyo y se incuban en cmara hmeda por 30 minutos para ser nuevamente lavadas y secadas. Posteriormente se montan los preparados con glicerol y se observan al microscopio de fluorescencia. En los sueros positivos se aprecian las espiroquetas color verde manzana. * OTROS MTODOS SEROLGICOS La aglutinacin con antgenos tratados con formalina o liofilizados difiere de la realizada con antgenos vivos y es ms sencilla, representando una alternativa vlida. Debido a la complejidad de la MAT, recientemente se han elaborado otros mtodos de screening rpidos para deteccin de anticuerpos de fase aguda, como el IgM dot-ELISA dipstick. Son fciles de realizar, con bajos costos reales (aunque no comerciales), y con alta sensibilidad y especificidad. Entre otros mtodos descriptos en la bibliografa se encuentran la aglutinacin macroscpica, la hemoaglutinacin indirecta (IHA) y la fijacin de complemento (CF) * MTODOS MOLECULARES Entre los mtodos rpidos que se han desarrollado en aos recientes se utiliza la deteccin de ADN de leptospira mediante PCR. El anlisis por esta tcnica debe ser realizado entre los 10 y 14 das desde el inicio de los sntomas, ya que el ADN bacteriano debe detectarse antes de que se produzca la respuesta inmune. Se ha logrado detectar ADN en suero, orina, humor acuoso y LCR; sin embargo se debe ser cuidadoso al trabajar con sueros ya que el contenido de los eritrocitos lisados contiene inhibidores. VI-TRATAMIENTO Mientras algunos mdicos no recomiendan la terapia antibitica, los estudios realizados indican que el tratamiento con penicilina o tetraciclina podra acortar la duracin de la fiebre y reducir la incidencia de complicaciones renales, hepticas, hemorrgicas y neurolgicas. En algunos casos, el manejo de un paciente con leptospirosis ictrica requiere su ingreso en unidad de cuidados intensivos, hemodilisis de urgencia y monitoreo electrocardiogrfico. Se ha utilizado la doxiciclina (200 mg. va oral en nica dosis semanal) como tratamiento profilctico en poblaciones de riesgo.

Transcribimos a continuacin las recomendaciones incluidas en el texto de Mandel y col.: Enfermedades Infecciosas:

Recomendaciones para quimioprofilaxis o tratamiento de las Leptospirosis

Indicacin Droga o Producto Dosificacin

Quimioprofilaxis

Doxiciclina

200mg/semana

Tratamiento de Leptospirosis leve

Doxiciclina Ampicilina Amoxicilina

100mg/2 v por da 500/750mg c/6 horas 500 mg c/6horas 0,5 a 1 gr I/V c/6 hs 1,5 MU I/V c/6 hs > 7 das

1 semana

Leptospirosis moderada a Ampicilina severa Penicilina G VII-MEDIDAS DE PREVENCIN Las clasificaremos en 4 categoras:

1. La promocin de un nivel adecuado de alerta, sospecha precoz, diagnstico y tratamiento oportuno. Es lo que estamos intentando 2) Control de animales y del ambiente: Dado que esta enfermedad constituye una zoonosis, la conducta a seguir ser la de eliminar su principal reservorio constitudo por los roedores. En las otras especies animales infectadas como el ganado bovino, ovino, suinos y animales domsticos se puede recurrir a la vacunacin contra los serovares ms frecuentes. Sin embargo, la vacunacin del ganado con vacuna inactivada no evita la infeccin ni la potencial transmisin al hombre: su principal efecto es prevenir los daos en la produccin animal. Inundaciones, basurales y toda condicin ambiental de riesgo deben ser objeto de atencin y correccin. 3. Educacin de la poblacin y los trabajadores, y proteccin laboral. Para el personal expuesto por razones laborales como tamberos, peones rurales, veterinarios, trabajadores de baromtricas u otras ocupaciones que

involucren el contacto con aguas servidas o estancadas y/o fludos animales se recomienda: a) Utilizacin de botas de goma y guantes. b) Higiene con hipoclorito de galpones, caballerizas e instalaciones tamberas. c. Prcticas de trabajo que eviten el contacto con las excretas de animales 3. Quimioprofilaxis y vacunas Ya hemos mencionado el recurso de la quimioprofilaxis para grupos con exposicin Intensa y delimitada, por ej. en una zona inundada donde se declaran casos. La vacunacin del personal en riesgo contra los serovares que afectan la regin es una medida que puede eventualmente considerarse. Requiere definir los serotipos que producen enfermedad en el lugar (ms all de los datos serolgicos) y disponer de preparados inmunizantes apropiados. Se utiliza en Cuba una vacuna inactivada preparada con los serovares prevalentes. VIII- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1- Murray P., Kobayashi G., "Leptospira" en: Microbiologa Clnica, Hartcourt Brace pgs.348-352, 1997. 2- Cardozo A. "Leptospirosis" en Enfermedades Infecciosas, Ediciones AEM, pgs. 185-190, 1996. 3- Mandell, Douglas, Bennett; Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th Churchill Livingstone, pgs. 2137- 2140, 1995. 4- Zinsser- Microbiologa, Ed. Panamericana, 20 edicin, pgs.909-915, 1997. 5- Pereira Susana, "Leptospirosis" en www.clinfec.org.uy. Ctedra de Enfermedades Infecciosas, Universidad de la Repblica. 6- Weyant R S, Bragg S L, Kaufmann A F. Leptospira and Leptonema. En Murray P et al. Manual of Clinical Microbiology, pp 739-745. 7th. Edition, ASM, 1999. 7- Aguirre Errasti, "Leptospirosis" en: Farreras Rozman, Medicina Interna 13 ed., Mosby-Doyma SA, vol II pgs 2385-2388, 1998. 8- Levett P N. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews 14: 296-326, 2001. 9- Farr W R. Leptospirosis. Clinical Infectious Diseases 21: 1-8, 1995.Torten M, Shenberg E, van der Hoeden J. The use of immunofluorescence in the diagnosis of human leptospirosis. J. Infect. Dis. 166:537-543, 1966.

10 - Smits H L, Ananyina Y V, Chereshsky A, Dancel L et al. International multicenter evaluation of the clinical utility of a dipstick assay for detection of Leptospira-specific immunoglobulin M antibodies in human serum specimens. J. Clin. Microbiol. 37: 2904-2909, 1999.