TELE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, RESOLVIENDO PARADIGMAS. Dra. Martha Clemencia Ardila, Mdico Pediatra. Dr.

Jos Enrique Ayala, Mdico Internista Dra. Claudia Mercedes Amaya Ayala, Gerente CNT Centro Nacional de Telemedicina Fundacin Cardiovascular de Colombia

PRESENTACION El presente documento se produce como resultado de la revisin bibliogrfica sobre experiencias documentadas en el mundo, en relacin con la implementacin de servicios de TELE-UCI. Se realiza una descripcin ms amplia de la experiencia en Colombia, y especficamente de los resultados alcanzados por el Centro Nacional de Telemedicina (CNT) de la FUNDACION CARDIOVASCULAR de Colombia (FCV). Presentamos ste documento como un borrador de manera que pueda ser enriquecido por otros centros de referencia que prestan ste mismo servicio. Dentro de los servicios de Telemedicina que se vienen prestando en Colombia, hemos decidido enfocar el anlisis de resultados al servicio de TELE-UCI por considerarlo el de ms alto impacto en los indicadores de mortalidad y al inters que han planteados otros pases de Centro y Sur Amrica para conocer nuestras experiencias. INTRODUCCION Las condiciones de vida y como consecuencia de ellas la oportunidad de vida de nuestros pueblos, constituyen los factores determinantes ms importantes de la salud en los mismos. La salud no es la resultante de slo la atencin mdica, lamentablemente nuestros modelos de desarrollo han generado una muy mala distribucin de la riqueza y como consecuencia, grandes inequidades en materia de salud y como afirma el Director de la Organizacin Panamericana de la Salud, Dr. George A. O. Alleyne, este reto constituye el problema dominante de la salud en las Amricas, interpretndola como un llamado a la justicia social y un derrumbamiento de los muros que se han alzado hasta dejar sin esperanza a las grandes masas de humanidad que ms lo necesitan. Definitivamente la bsqueda de la equidad en salud debe incluir el disfrute de aquellas condiciones sociales y ambientales que tan poderosamente repercuten en la salud. Es por esto que la asociacin entre condiciones de vida y salud manifiesta por las grandes diferencias en estructuras de salud, enfermedad y muerte, es verdaderamente la primera prioridad y el primer problema de salud pblica del pas. El DANE presenta una versin realista de la situacin de Colombia y enfrenta adems el desafo al anunciar el establecimiento de un nuevo Sistema de Registro Civil y Estadsticas Vitales, el que desde 1998 est estableciendo con el propsito de superar cada vez ms las dificultades y contar con sistemas de informacin suficientemente desarrollados con el propsito de favorecer la posibilidad de una intervencin prioritaria que permita disminuir estas diferencias, toda vez que los pueblos menos desarrollados son a su vez los peor caracterizados, lo que dificulta an ms el reconocer la necesidad de la intervencin para superar las grandes inequidades existentes. La telemedicina es una herramienta fundamental a la hora de cerrar la brecha en el campo de la desigualdad, pues un porcentaje muy alto de la poblacin nacional no cuenta con acceso a los servicios de salud especializados, y esta herramienta ha logrado salvar en parte esta gran dificultad y mejorar, en los sitios donde se ha implementado, la calidad de la atencin prestada a la poblacin ms vulnerable. (1)HERMMAN MALAGA REPRESENTANTE OMS OPS COLOMBIA TELE-UCI As como da a da la tecnologa avanza, los avances en el campo de la medicina no solo se dan en el campo de nuevos equipos sino tambin en la forma como se prestan los servicios de salud. A nivel mundial existen

diferentes tipos de organizaciones que presentan mltiples modelos de atencin para Telemedicina utilizando programas como la tele unidad de cuidado intensivo y cuidado intermedio conocida como TELE-UCI. Los servicios de TELE-UCI a nivel mundial, conectan de forma remota a los mdicos especialistas de cuidado crtico y a los profesionales de medicina y de enfermera con los pacientes de la unidad de cuidado intensivos las 24 horas del da, los siete das de la semana. La tecnologa ofrece al personal de salud que trabaja en las unidades de cuidado intensivo las herramientas avanzadas para proporcionar atencin y respuestas oportunas a sus pacientes. Desde un lugar ubicado a varios kilmetros de distancia, el equipo de mdicos especialistas y tele-expertos utiliza una novedosa tecnologa de informtica para monitorear electrnicamente el estado de cada paciente, apoyar las actividades del equipo mdico local, y definir las conductas diagnsticas y teraputicas especializadas que permitan mejorar la sobrevida de los pacientes, segn la tecnologa con que cuente cada institucin prestadora del servicio, muestra resultados de exmenes de laboratorio, radiologa (donde se envan imgenes de placas para que sean ledas por un medico radilogo y tambin vistas por l mdico especialista) en algunos casos ecografa y Tomografa Axial Computarizada), se detalla adems la historia mdica del paciente que se recopila en la Historia Clnica Electrnica, HCE). Con esta informacin el mdico intensivista brinda asesora mdica sobre el Diagnstico, plan de manejo de cada paciente y Remisin oportuna. Cuando es necesario se puede tomar videoconferencia para aproximarse al paciente y obtener una evaluacin ms cercana. la monitorizacin detecta, momento a momento, los cambios en la condicin del paciente, observando tendencias en indicadores vitales crticos como la presin sangunea, la tasa cardiaca, los niveles de oxgeno y la tasa respiratoria, permitiendo que el personal de la unidad remota alerte y trabaje coherentemente con el personal in situ para mejorar el estado del paciente, garantizando una capacidad adicional de seguridad permitiendo que el plan de cuidado del paciente prevenga una crisis mdica, en lugar de responder a una. Servicios de Telemedicina preparados para un crecimiento generalizado en los prximos aos se espera que la telemedicina est cada vez ms generalizada en los prximos aos debido en parte a cambios en la poltica, la falta de mdicos y los avances tecnolgicos, American Medical News nov. 2010. La confianza en la prestacin de la atencin desde lejos aumentar debido a la escasez de mdicos y en la espera de los pacientes por una pronta y oportuna atencin. Se calcula que para el 2020, Estados unidos puede tener un estimado de 91,500 mdicos faltantes para la atencin de pacientes, esto debido a la expansin de la cobertura a ms de 30 millones de estadounidenses sin seguro mdico y el aumento de la demanda de una poblacin que envejece. Sin suficientes mdicos para prestar atencin, muchos centros de salud rurales cada vez estarn integrados por personal no mdico, como las enfermeras de prctica avanzada. A raz de los graves y grandes problemas de atencin sanitaria, existen e n el mundo, diversos grupos que trabajan en la asistencia remota de pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos y cuidado intermedios. Al revisar la organizacin y prestacin de servicios de cuidados crticos de adultos, LEAPGFROG GROUP, el Grupo de Expertos determin que sus propuestas deben describir un servicio que satisfaga las necesidades de los pacientes y de ser entregados por las profesiones y especialidades que trabajan en asociacin. Si bien ningn paciente deseara necesitar de cuidados crticos, los que experimentan el servicio, y sus familiares, deben estar seguros de que han recibido la mejor atencin posible. El personal tambin debe ser capaz de trabajar con entusiasmo, sabiendo que estn entrenados para poder dar lo mejor a sus pacientes.

EXPERIENCIA TELEUCI en el mbito MUNDIAL Los mdicos especialistas remotos pueden brindar asistencia a un hospital especializado, o de diferente nivel de atencin, hasta tambin realizar implementacin de sistemas de salud en reas rurales logrando mejora en las tasas de supervivencia, disminucin de estadas, disminucin de remisiones y una notoria disminucin de costos (8, 9,23) Diversas organizaciones proveedoras de asistencia hospitalaria, en los Estados Unidos, han comenzado a implantar en sus hospitales, sistemas de monitorizacin y control, a distancia, de los pacientes crticos; el objetivo es proporcionar ayuda complementaria a los centros que no cuentan con especialistas in situ, durante las 24 horas.

Para ello, se utilizan plataformas tecnolgicas que permiten la monitorizacin y visualizacin de los pacientes, el acceso a la informacin clnica y la toma de decisiones. stas iniciativas, de fuerte carcter innovador, estn motivadas en factores relacionados con la seguridad de los pacientes, con la disponibilidad de especialistas, y en otros de carcter laboral y econmico. LEAPFROG GROUP, la coalicin de organizaciones proveedoras de asistencia sanitarias en los Estados Unidos, creada para estimular iniciativas de mejora de la seguridad en la asistencia y de reduccin de errores prevenibles es un programa voluntario dirigido a movilizar el poder adquisitivo de los empleadores para alertar a la industria de la salud de los Estados Unidos de que grandes avances en materia de seguridad de atencin de salud, calidad y valor para el cliente, ha introducido la existencia de "Tele-intensivistas" entre sus Estndares de Prcticas Seguras para las Unidades de Cuidados Intensivos. Hay diferentes ejemplos en hospitales en USA como el eICU LifeGuard, de Baptist Health donde los estudios han documentado una reduccin del 27 por ciento en muertes y un 14 por ciento de reduccin en la duracin de la estada para pacientes de ICU monitoreados electrnicamente, la experiencia en todos estos hospitales ha sido beneficioso para el paciente. La utilidad de la Telemedicina en ste mbito ha sido ya analizada en algn trabajo de evaluacin inicial de sus resultados: "Effect of a multiple-site intensive care unit tele medicine program on clinical and economic outcomes: An alternative paradigm for intensivist staffing" (Critical Care Medicine, Enero 2004) Los resultados de este estudio mostraron que la mortalidad hospitalaria para pacientes en la unidad de cuidado intensivo fue ms baja durante el tiempo que fueron monitorizados los pacientes a travs de servicios de eICU (9.4% vs. 12.9%); Riesgo relativo 0.73; 95% con intervalo [CI], 0.55-0.95), y la estada en UCI adems fue ms corta (3.63 das [95% CI, 3.21-4.04] vs. 4.35 das [95% CI, 3.93-4.78]). Menor costo por caso de paciente y aumento de ingresos por aumento de volumen de pacientes al tener mejor giro cama, generando beneficios financieros para el programa (10) Hay un creciente inters en la estructuracin de las nuevas unidades de cuidado intensivo y en la modernizacin y agilizacin de las que ya existen, estimuladas por diferentes publicaciones donde se demuestra la calidad media superior cuando se trabaja con un grupo de intensivistas dedicados solamente a monitorear los pacientes a travs del eICU (11-13) Basado en los resultados obtenidos the National Quality Forum (14), the Agency for Healthcare Research and Quality (15), and the Leapfrog Group (16), un grupo que desarrolla estrategias en salud para las ms prestigiosas empresas encuentra en TELEUCI una oportunidad para reducir la mortalidad hospitalaria. El grupo Leapfrog Group ha estimado que cerca de 53,000 vidas podran ser salvadas anualmente en los Estados Unidos si los estndares fueran implementados correctamente con un grupo de intensivistas dedicados solo a este monitoreo, en la actualidad solo del 10 al 15% de los hospitales en USA poseen este servicio o algn programa parecido de soporte. El mayor obstculo es la poca cantidad de intensivistas y a largo plazo la proyeccin es que el problema se agudizara en los aos venideros La experiencia en el uso de sistemas de telemonitorizacin de pacientes en UCIs, integrados en programas de Transformacin Clnica ha demostrado que reduce la mortalidad en UCIs en un 20% y reduce la duracin de la estancia media en la UCI en un 30%. A la vez, mejora la aceptacin del intensivista hacia las nuevas tecnologas de asistencia remota. Estos resultados los presenta hoy el Dr. Michael Breslow, Director Senior de Investigacin de Philips VISICU (unidad de Philips Cuidado de la Salud) en el marco del Congreso de eHealth que se celebr en Barcelona en Marzo de 2010. Los datos se obtuvieron a partir de la experiencia con ms 130.000 pacientes en 50 UCIs de EEUU y muestran que las soluciones tecnolgicas de telemedicina son un gran avance en UCIs y mejoran los resultados clnicos. Los programas de atencin remota en UCIs permiten contar con un equipo asistencial adicional que aade un mecanismo de seguridad: mientras los intensivistas y enfermeras presentes en la UCI se ocupan de los pacientes agudos ms inestables, el equipo remoto monitoriza el estado del resto de los pacientes. Los datos demuestran que el 90% de las intervenciones de los equipos remotos seala Breslow- responden a problemas identificados por ellos, no por los profesionales, a pie de cama. Adems contina- estos equipos remotos atienden las tareas 3

rutinarias en caso de que los profesionales en la UCI no puedan, dando cobertura hasta a ms de 100 pacientes con un intensivista y dos enfermeras. Sin embargo y para efectos de la rigurosa objetividad cientfica hay algunos estudios que no demostraron ventajas importantes al implementar la Telemedicina, Investigadores en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas (Houston, EUA) evaluaron los efectos de una intervencin tele-UCI sobre la mortalidad, las complicaciones y la duracin de la estancia (DDE), en 2.034 pacientes antes de la implementacin del sistema (Enero de 2003 hasta de Agosto 2005) y en 2.108 pacientes despus de que el sistema estaba en uso (Julio 2004 a Julio 2006). Los mdicos tele-UCI realizaban rondas con base en las evaluaciones subjetivas de la severidad de la enfermedad. Los mdicos delegaron la autorizacin del tratamiento a la tele-UCI para 655 pacientes (31,1%); los otros pacientes en el grupo post-intervencin tenan mdicos que escogieron una delegacin mnima a la tele-UCI, en cuyo caso la tele-UCI intervena nicamente en los pacientes con riesgo de muerte. Los investigadores observaron que las tasas de mortalidad hospitalarias eran 12% en el perodo pre-intervencin y 9,9% en el perodo post-intervencin. Despus de ajustar para la severidad de la enfermedad, no se asociaron diferencias significativas con la intervencin tele-UCI para la mortalidad hospitalaria. Las tasas de mortalidad en la UCI eran 9,2% en el perodo pre-intervencin y 7,8% en el perodo post-intervencin, y las diferencias tampoco eran significativas despus del ajuste. La DDE promedio observada entre los pacientes que sobrevivieron hasta ser dados de alta fue 9,8 das pre-intervencin y 10,7 das post-intervencin; el promedio observado de DDE UCI para los pacientes que sobrevivieron hasta la transferencia, fue 4,3 das para el perodo pre-intervencin en comparacin con 4,6 das para el perodo post-intervencin, sin que ninguna de las diferencias fuera significativa. El estudio fue publicado en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA). Haba una interaccin significativa entre la intervencin tele-UCI y la severidad de la enfermedad, en la cual la tele-UCI estaba asociada con una supervivencia mejor en los pacientes ms enfermos, pero sin mejora, o resultados peores, en los pacientes menos enfermos, dijo el autor principal, Eric J. Thomas, M.D., M.P.H., del departamento de Medicina Interna. La falta de beneficio aparente puede ser atribuido a la baja autoridad de decisin otorgada a la tele-UCI y a varios efectos en los tipos diferentes de pacientes y a que la falta de adherencia a estas tecnologas y la resistencia al cambio sean factores determinantes en estos resultados. En muchas ocasiones se encuentra que el diagnstico y manejo de los pacientes no es adecuado, por ejemplo los registros de sndrome coronario agudo realizados en Espaa indican que una proporcin importante de pacientes recibe una atencin subptima, en parte debido a una organizacin inadecuada de los recursos asistenciales o a la falta de stos. Las unidades de cuidado intensivo a distancia surgen de la necesidad de corregir estos aspectos y gestionar con eficiencia unos recursos escasos y costosos. Las TELE-UCI se deben constituir en una parte esencial del servicio de cardiologa destinada a la atencin de enfermos cardiolgicos que requieren monitorizacin, cuidados y capacidad de respuesta mdica superiores a los disponibles en una planta de hospitalizacin convencional de cardiologa, pero cuyo riesgo no justifica la utilizacin de los recursos tcnicos y humanos de una unidad coronaria. (17) Las tele uci no solo se han utilizado en zonas de paz, se ha investigado y ha crecido en diferentes campos de trabajo, por ejemplo los investigadores de la Armada del Instituto de Investigacin de la Armada Walter Reed (WRAIR), as como tambin ingenieros del contratista militar Integrated Medical Systems (IMS) han estado colaborando en los ltimos aos en el desarrollo del sistema mdico porttil Life Support for Trauma and Transport (LSTAT), una camilla convertible de 5 pulgadas de grosor, con forma de cama y varios dispositivos mdicos empotrados en la misma que ayudan a los mdicos, enfermeras y cirujanos a administrar terapia y monitorear a un paciente herido cerca del campo de batalla, as como tambin durante el transporte fuera del mismo. Esto ha generado un gran avance en las tcnicas de reanimacin y rescate, logrando que pacientes crticamente enfermos, lleguen ms estables a sus sitios de remisin (18) VENTAJAS (19) 1. Mayor seguridad para el paciente. El monitoreo electrnico puede detectar cambios pequeos y sutiles en el estado de un paciente. Los mdicos tele-expertos se comunican con el equipo de UCI del hospital para que puedan intervenir y tratar activamente los problemas antes de que se desarrollen complicaciones serias 4

2.

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Mejor recuperacin del paciente. Se ha demostrado en varios estudios la disminucin de la morbimortalidad y disminucin de la estada uci para pacientes monitoreados electrnicamente. Menos complicaciones significan mejores resultados Mejor atencin al paciente. Pues es un equipo interdisciplinario el que se encarga de la atencin en uci. Diagnostico inmediato por parte de un mdico especialista en un rea determinada. Optimizar los recursos estructurales, tcnicos y humanos Seguimiento de protocolos de manejo Oportunidad de contar con un especialista y supra-especialista las 24 horas del da permanentemente. Servicios complementarios e instantneos a la atencin de un especialista. Obtencin de una segunda opinin Juntas Medico quirrgicas ms especializadas, que llevan a toma de decisiones ms acordes con las necesidades del paciente El modelo operativo de las Tele Uci es altamente eficiente, sostenible, Reproducible, de bajo costo y de alto impacto en las tasas de mortalidad, morbilidad, secuelas y rehabilitacin En sitios de difcil acceso geogrfico genera equidad social. Disminucin de costos operacionales y as logrndose un mayor giro cama Beneficios para el staff mdico y paramdico que trabaja en tele uci. Como educacin continuada, estructuracin de protocolos de manejo Servicios de archivo digital de historia clnica, imgenes diagnosticas que siempre van a estar al alcance de los mdicos tratantes. Evita el traslado innecesario de pacientes que pueden ser manejados por un mdico especialista. (OPTIMIZA EL TRASLADO O REMISIONES ) Fomenta la equidad llevando la atencin a reas aisladas y favorece la universalidad del acceso a todos los niveles asistenciales

Costo beneficio El uso generalizado de la tecnologa de la telemedicina en unidades de cuidados intensivos puede salvar 350 vidas de pacientes y ms de $ 122 millones al ao en Massachusetts, segn un estudio realizado por el Instituto de Salud de Nueva Inglaterra y la tecnologa de colaboracin de Massachusetts, HealthLeaders los medios de comunicacin informes. El informe - titulado "Critical Care, Critical Choices: El caso de Tele-UCI en la UCI" - examinaron los datos de un proyecto de demostracin en la Universidad de Massachusetts Memorial Medical Center y dos hospitales de la comunidad de Massachusetts.

Hallazgos claves: Segn el informe, la tecnologa de tele-UCI podra ayudar a los proveedores de cuidado de la salud frente al nmero creciente de pacientes crticos y el suministro decreciente de los mdicos que puedan tratar. El informe encontr que la TELE-UCI: Disminucin de la duracin de las estancias hospitalarias en un promedio de dos das en UMass Memorial; La disminucin de la mortalidad en un 20% en UMass Memorial y en un 13% en los hospitales de la comunidad Reduccin de los costes para las aseguradoras por $ 2,600 por paciente tratado en UMass Memorial.

Ref TELE ICUS Remote Magement in intensive care Units, 2010, Impacto del Manejo con Teleuci en el numero de dias de estancia con ventilacion mecnica. Los hospitales tambin se recuperaron las cuantiosas inversiones iniciales para la tecnologa dentro de un ao, segn el informe. Critical Care, Critical Choices: The Case for Tele-ICUs in Intensive Care, Massachusetts Technology Collaborative and New England Healthcare Institute. Published in the USA for Massachusetts Technology Park Corporation. Copyright 2010 Poltica de Cambios Los expertos dicen que los nuevos cambios de poltica tienden a promover una mayor adopcin de la telemedicina en el futuro prximo. En mayo de 2010 , The Centers for Medicare & Medicaid Services propone regulaciones diseadas para facilitar a los hospitales y a los mdicos de credenciales que prestan servicios de telesalud en sus instalaciones. En enero de 2011, The Centers for Medicare & Medicaid Services ampli su cobertura de Medicaid para servicios remotos de atencin de la salud, incluyendo herramientas de gestin de enfermedades crnicas. Se espera que ms residentes de los EE.UU utilicen las aplicaciones de telemedicina por la falta de mdicos, cada da se est haciendo ms difcil para los pacientes a recibir atencin mdica en persona. En 2020, los EE.UU. podra enfrentar una escasez de cerca de 91.500 mdicos, debido a las crecientes demandas de una poblacin que envejece y expansiones cobertura obligatoria bajo la ley de reforma de salud federales, de acuerdo con la American Medical News. Nov. 2010 Adems, los expertos dicen que los avances tecnolgicos en curso es probable que sea ms fcil para los pacientes y los mdicos a usar los servicios de telesalud. Telemedicina oscila entre paciente consulta por telfono, correo electrnico o de video interactivo a los cirujanos con los robots a control r emoto para operar en muchas pacientes de kilmetros de distancia. Por ejemplo, aplicaciones avanzadas de telemedicina pronto podra estar disponible a travs de los telfonos inteligentes y otros dispositivos tales como los de Apple IPAD (Krupa, American Medical News, 11/22).

Estudio Sentara, comparacion antes y despues de la implementacion de servicios de Teleuci en un hospital de Virginia del Sur. Ante la demanda en crecimiento o cada vez mayor de unidades de cuidado critico en una poblacin con una expectativa de vida que va en aumento, accidentes automotores y cambios laborales, que ha cambiado el espectro de enfermedad con una notable escasez de mdicos que puedan brindar el servicio especializado que se requiere en una unidad de cuidado intensivo, se ha visto la necesidad de nuevas tecnologas que ayuden a los mdicos especialistas y enfermeras a desarrollar esta tarea. En muchos pases existe la necesidad imperiosa de mdicos intensivistas para regiones de difcil accesibilidad geogrfica o donde su poblacin no tiene acceso a todos los servicios de salud necesarios. Los gastos porcentuales del Producto Interno Bruto para la salud en Amrica Latina, de acuerdo con la OPS, oscilan entre 6.2% y 9.4%, mientras que en Canad y Estados Unidos, es el 13%. Esto refleja las dificultades que tiene la regin para tener recursos suficientes, que permitan entregar los servicios que necesita la poblacin, en especial, los servicios de alto costo, como es, l Cuidado crtico. Un ejemplo de esto es el bajo nmero de camas de terapia intensiva de Latinoamrica en relacin con los pases desarrollados (Tabla 1). (2) En Suramrica se requieren al menos de 6 Camas de Unidad de Cuidado intensivo por cada 100.000 habitantes y 12 camas de unidad de cuidado intermedio por cada 100.000 habitantes (3) Camas de cuidado intensivo-UCI por cada 1000 habitantes Latinoamrica (1) Camas UCI x 1000 hab Otros pases (2) Argentina 0.29 Australia Bolivia 0.035 Alemania Brasil 0.079 Blgica Chile 0.027 Canad Colombia 0.03 Espaa Ecuador 0.03 Estados Unidos Mxico 1 Francia Per 0.018 Portugal Uruguay 0.23 Reino Unido Venezuela 0.03 Suiza

Camas UCI x 1000 Hab 3.6 6.6 4.0 3.2 3.1 2.8 3.8 3.1 3.7 3.4

(1) Indicador construido por Celis y Rubiano S. A partir de la informacin suministradas por las sociedades de cuidado critico (2) Tomado de OECD in figures 2005 edition ISBN 926013059 Critical Care in Latin America: Current Situation Celis-Rodriguez E, Rubiano S Critical Care Clinics July 2006 (Vol. 22, Issue 3, Pages 439-446)

El nmero de camas de unidad de cuidado intensivo en los Estados Unidos ha aumentado considerablemente en los ltimos aos, pero no es claro como esas camas han sido usadas como tal. La ventilacin mecnica para falla respiratoria aguda siempre demanda una cama en la uci y se ha convertido en uno de los marcadores importantes como recurso para una poblacin determinada. En el estudio del hospital de Carolina del Norte de 1996 a 2002 mostr un aumento en la incidencia de la ventilacin mecnica para adultos con un crecimiento de 284/100.000 habitantes en 1996 a 314/100.000 en 2002, un incremento del 11% (P < .05). La mayor incidencia es para pacientes mayores de 64 aos pero se ha visto el gran incremento en una poblacin ms joven (19% aumento en pacientes de 18-64 vs 4% aumento en pacientes >64). . (4) En otro estudio de la necesidad de cuidado intensivo en estados unidos, recomiendan 17 camas de uci y 14 camas de cuidado especial por cada 60.000 habitantes. (5) como se evidencia hay una necesidad de mayor oferta de unidades de cuidado intensivo a nivel mundial Conforme a los indicadores oficiales, algunos pases estn en condiciones de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud, otros no parecen siquiera acercarse ellos y algunos tienen indicadores que revelan que se han registrado progresos, pero que estos son insuficientes para lograr las metas. Los avances generalmente han ido acompaados de estrategias integrales para encarar los desafos.

Indicadores de recursos, acceso y cobertura OPS 2009, situacin de salud en las Amricas Indicadores Bsicos

La mortalidad materna es uno de los indicadores que muestra menos progreso y donde hay menos informacin disponible de calidad, lo cual va de la mano de rezagos en el ejercicio de los derechos reproductivos. La falta de salud y la mortalidad prematura son resultado de la desigualdad en la sociedad. Las poblaciones ms pobres y vulnerables son las que van a morir o a enfermarse por falta de una poltica de salud amplia que garantice el derecho del ciudadano a la prevencin de enfermedades y a la promocin de su salud, as como el acceso a los cuidados bsicos y a los servicios ms complejos en el rea de salud. En todos los pases, los anlisis con

desagregaciones por etnia, gnero, edad y territorio, evidencian que la discriminacin y exclusin se ejercen en diversos planos y que debe ampliarse el ejercicio de derechos, especialmente el derecho a la salud. En todos los casos, incluso en los pases cuyos niveles de bienestar son ms altos, para alcanzar los objetivos se requieren esfuerzos adicionales de muy diversa magnitud y carcter, con especial nfasis en los municipios ms vulnerables. Respecto de las acciones intersectoriales, destacan las relacionadas con infraestructura bsica y con el acceso a buenos niveles educativos para la poblacin, especialmente de las mujeres pobres. Los esfuerzos incluyen reformas institucionales, jurdicas y organizativas, dimensiones financieras de carcter fiscal y contributivo y generalmente implican mejorar la calificacin de los recursos humanos y aumentar la cobertura De las acciones y de los servicios de salud.

COLOMBIA DISTRIBUCION DEMOGRAFICA Y CARACTERISTICAS POBLACIONALES Con unos 45 millones de habitantes estimados en 2009, Colombia es el tercer pas ms poblado en Amrica Latina, tras Brasil y Mxico. Ms del 75% es poblacin urbana, el 70% localizado en las diez ciudades principales. La densidad de poblacin media es de unos 41 h/km, pero se distribuye sobre el pas de manera irregular. Sobre el 75% de la poblacin se asienta en la regin andina, entre los 1.000 y los 3.000 metros de altitud, siguiendo el eje de los ros Magdalena y Cauca, hasta llegar a la costa. Esta es la regin de mejores condiciones naturales, tanto climticas como agrcolas, y la ms poblada tanto en el perodo espaol como en el precolombino. Muy lejos de las densidades alcanzadas aqu se encuentra la costa del Pacfico, aunque el asentamiento humano en esta costa es significativo, sobre todo teniendo en cuenta sus recursos. Casi despobladas estn las regiones del Orinoco y el Amazonas, al este del pas. La estructura por edades de Colombia hace de l un pas muy joven. Sobre el 33% tiene menos de 14 aos, un 62% entre 15 y 65 aos y slo un 5% ms de 65 aos. La tasa de crecimiento real se sita en torno al 1,4% anual. La tasa de natalidad est en torno al 20%, lo que da una fertilidad de 2,5 hijos por mujer. La tasa de mortalidad est en torno al 5,5, pero se dispara la tasa de mortalidad infantil hasta el 20. La esperanza de vida al nacimiento se sita en torno a los 72 aos. La diversidad tnica en Colombia es el resultado de la mezcla de amerindios, espaoles y esclavos africanos, lo que da lugar a una poblacin de mayora mestiza (58%), con minoras importantes de blancos (20%), afrocolombianos (10,6%) e indgenas (3,4%) y otros. Las proporciones de los diferentes grupos tnicos varan notoriamente segn la regin. La poblacin indgena tiene ms de 80 grupos tnicos. Las ms numerosas son los Wayu, Nasa, Zen y Embera. Habitan en todos los departamentos, pero los de mayor poblacin nativa son: La Guajira, Cauca, Nario, Crdoba, Sucre y Tolima. En porcentaje con respecto a la poblacin total son Vaups: (66%), Guaina (65%), Guajira (45%), Vichada (44%), Amazonas (43%), Cauca (22%) y Putumayo (18%). Los departamentos con mayor cantidad de poblacin negra son: el Valle del Cauca, Antioquia, Bolvar, Choc, Nario, Cauca y Atlntico; y en porcentaje: Choc (83%), San Andrs y Providencia (57%), Bolvar (28%), Valle del Cauca y Cauca (22%). (2) EVOLUCION DEL CUIDADO INTENSIVO EN COLOMBIA En Colombia la perspectiva es diferente respecto a otros pases desarrollados o en vas de gran desarrollo, se ha visto que en cerca del 14 por ciento ha aumentado el nmero de camas de cuidado intensivo pero aun, no es suficiente para cubrir toda la poblacin, as lo inform el Ministerio de la Proteccin Social, que explic que para el ao 2003 (diciembre) se contaba en el pas con 2.377 camas, mientras que para el corte de diciembre de 2006, esta cifra ya haba aumentado a 2.705. Las ltimas cifras para el 2011 muestran un crecimiento importante a 5.545 camas habilitadas entre camas de uci adultos y pediatra, pero aun con un faltante importante de 1.712 camas.

7.257

5.545

1.712

CAMAS HOSPITALIZACION REQUERIDAS CAMAS UCI REQUERIDAS CAMAS UCI HABILITADAS

103.671

1. 2. 3.

La OMS RECOMIENDA QUE: De las camas de hospitalizacin entre el 4 y 10% deben ser UCI. Se toma para el ejercicio un 7% Si se tomara como referente el 10% las camas de UCI faltantes sera de 4.822 Fuente: Ministerio Proteccin Social, No se incluyen las camas de Tele-UCI ni cuidado Intermedio. El 17% son Pblicas, el 82% son Privadas y el 2% Mixtas.

El panorama con pediatra es an peor, el nmero medio de camas peditricas necesarias (1.12 por cada 1.000 habitantes de 0-14 aos); sobre esta cifra, una vez descontadas las camas neonatales necesarias (40/10.000 recin nacidos), se aplicara un porcentaje que oscila entre el 4-8% en funcin del tamao, tipo de pacientes atendidos y capacidad de atraccin de cada Hospital considerado. En Colombia en este momento solo hay habilitadas en total 629 camas uci Peditricas, lo cual significa 0,04935726 por cada 1000 habitantes de 0 a 14 aos.

629 CAMAS UCI PED REQUERIDAS 14.273 CAMAS UCI PED INSTALADAS

Con proporciones prcticamente iguales para los aos 2003, 2006, y 2009 Bogot (35%), Valle del Cauca (12%), Antioquia (8%) y Atlntico (8%) mantienen el primer lugar en cuanto a cantidad de Unidades de Cuidado Intensivo en el pas, pero como se evidencia se centran en grandes ciudades.

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CAMAS UCI ADULTOS SEGN MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL 2011 DEPARTAMENTO AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA D.C BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CORDOBA CUNDINAMARCA CHOCO GUAVIARE GUANIA HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARIO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES ISLAS SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA PUBLICO 0 48 4 18 151 12 8 26 0 0 15 7 14 22 0 0 0 37 4 7 8 8 0 0 10 12 0 24 0 51 49 0 0 535 PRIVADA 0 278 0 197 613 107 84 59 10 0 31 32 80 35 0 0 0 65 22 68 56 36 60 0 29 69 0 136 41 85 432 0 0 2625 MIXTA 0 32 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 58 TOTAL 0 358 4 215 764 119 92 96 10 0 46 39 94 72 0 0 0 102 26 75 64 44 600 39 81 0 160 41 136 481 0 0 3218

Sin embargo, analizando el desarrollo de la oferta por departamentos, se aprecia que es Cauca (80%), Cesar (55%), Bolvar (44%), Nario (30%), Cundinamarca (27%) y Boyac (24%) las que presentaron las mayores tasas de crecimiento, evidenciando un importante efecto de distribucin en el territorio nacional del crecimiento de esta oferta. A su vez, ninguna entidad territorial redujo su oferta en relacin con el ao 2006.

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CAMAS UCI NEONATAL HABILITADAS SEGN MINISTERIO PROTECCION SOCIAL 2011 DEPARTAMENTO AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA D.C BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CORDOBA CUNDINAMARCA CHOCO GUAVIARE GUANIA HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARIO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES ISLAS SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA PUBLICO 0 14 4 8 102 0 5 0 6 0 10 0 0 23 0 0 0 13 12 1 10 15 0 0 10 6 0 6 0 15 12 0 2 274 PRIVADA 0 101 0 169 241 119 24 4 11 0 0 54 69 12 0 0 0 30 34 65 23 36 46 0 9 15 4 100 42 37 159 0 0 1404 MIXTA 0 6 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 SUBTOTAL 0 121 4 177 343 119 29 10 17 0 10 54 69 43 0 0 0 43 46 66 33 51 46 0 19 21 4 106 42 52 171 0 2 1698

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CAMAS UCI PEDIATRICA HABILITADAS SEGN MINISTERIO PROTECCION SOCIAL 2011 DEPARTAMENTO AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA D.C BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CORDOBA CUNDINAMARCA CHOCO GUAVIARE GUANIA HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARIO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES ISLAS SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA PUBLICO 0 8 0 8 30 0 5 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 7 5 10 8 0 0 0 0 6 0 2 0 8 9 0 0 109 PRIVADA 0 48 0 41 141 37 1 4 5 0 4 7 21 1 0 0 0 6 9 18 7 7 13 0 1 7 0 47 12 14 57 0 0 508 MIXTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 SUBTOTAL 0 56 0 49 171 37 6 4 5 0 4 7 21 16 0 0 0 13 14 28 15 7 13 0 1 13 0 49 12 22 66 0 0 629

El crecimiento no ha sido del todo satisfactorio, se trat de un censo de las ciento diez unidades de cuidado intensivo que se encuentran en el pas, que mostr cifras interesantes y preocupantes. Las instituciones pblicas cuentan con tres camas de uci y las privadas con ocho, y se muestra con preocupacin que por lo menos la mitad de los intensivistas son mdicos generales que aprendieron empricamente sobre el camino, pues slo hace pocos aos existe esta especialidad en el pas y recin se inici un proceso de certificacin en el pas en el 2002. Los mdicos con adecuado entrenamiento formal han realizado sus estudios en el exterior y son muy pocos (7), hasta ahora las universidades estn aumentando sus programas para cuidado intensivo adulto y peditrico.

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En los Estados Unidos hay cerca de 6.000 unidades de cuidado intensivo, pero solo 5.500 mdicos intensivistas certificados. Cerca de 30.000 intensivistas se requieren, o sea cerca de 5.5 veces ms de los que estn certificados actualmente (21,22) MORTALIDAD Y MORBILIDAD Definicin de Tasa de mortalidad: Esta variable da el nmero medio anual de muertes durante un ao por cada 1000 habitantes, tambin conocida como tasa bruta de mortalidad. La tasa de mortalidad, a pesar de ser slo un indicador aproximado de la situacin de mortalidad en un pas, indica con precisin el impacto actual de mortalidad en el crecimiento de la poblacin. Este indicador es significativamente afectado por la distribucin por edades. La mayora de los pases eventualmente mostrarn un aumento en la tasa de mortalidad general, a pesar del continuo descenso de la mortalidad en todas las edades, a medida que una disminucin en la tasa de fecundidad resulta en un envejecimiento de la poblacin. En la valoracin de la calidad asistencial, la evaluacin de la mortalidad de los pacientes ingresados a las Unidades de Cuidados Intensivos no puede basarse en un nmero absoluto, sino en relacin al riesgo de cada grupo de pacientes segn sus caractersticas personales, sus coomorbilidades y la severidad de la enfermedad; para lo cual es menester la utilizacin de alguna de las escalas diseadas para tal fin, como lo son el APACHE II y III, el SAPS II y el MPM II. No encontramos publicaciones actualizadas sobre indicadores de mortalidad en Unidades de Cuidados Intensivos en Colombia. En un estudio realizado en 20 Unidades de Cuidados Intensivos de diez ciudades de Colombia, en el cual la mortalidad observada fue de 26,9%.

Contando la historia,

El impacto en los indicadores de salud pblica, social, econmico y tecnolgico de la Telemedicina son el punto de inicio de desarrollo de Telemedicina en Colombia con base en esto se plantean estrategias de integracin de recursos humanos y tcnicos con visin de proyectos a corto, mediano y largo plazo y se concluye que es posible hacer Telemedicina bajo estos enfoques. El Ministerio de Proteccin Social en el ao 2007 hace evidente la problemtica de accesibilidad en Colombia y la detect otros problemas crticos que afectan su cabal desarrollo en muchas regiones del pas. Los territorios ms alejados se afectan de manera importante en la prestacin de los servicios en salud de la poblacin por la carencia de tecnologa, la falta de vas de comunicacin, algunos problemas de orden pblico y de seguridad, la dispersin de la poblacin y las condiciones geogrficas cuyas posibilidades de transporte en algunas reas solo resulta posible, por va area o fluvial. Todo esto hace que los servicios mdicos sean especialmente costosos y con frecuencia, poco eficaz e inequitativo. Sumado a lo anterior los problemas de atencin en salud a la poblacin estn tambin relacionados con una limitada capacidad resolutiva y de gestin que se traduce en deficiencias de diagnstico y tratamiento, escasa coordinacin oportuna de los pacientes, evidenciado serias dificultades en los sistemas de referencia y contra referencia de los pacientes, en la interconsulta como en una segunda opcin a los niveles superiores, entre otras. En amplias regiones del pas tambin es deficiente la formacin del personal profesin o tcnico, la vigilancia epidemiolgica y en la ejecucin de ciertos procedimientos de gestin de salud como los relacionados con la informtica y las comunicaciones. Se identific que en los Departamentos de Choc, Amazonas, San Andrs Islas, Vaups, Vichada, Putumayo, Caquet, Guaviare y Guaina la complejidad mayor hospitalaria disponible corresponda a la Mediana Complejidad, en ninguno de los Departamentos mencionados existan camas de cuidados intensivos ni intermedios. Todos los pacientes que requeran internacin en Unidades de Cuidados crticos deban ser trasladados fuera de su Departamento. Los costos de avin ambulancia en promedio para el ao 2007 eran de US $6.000. Los tiempos de espera para conseguir una cama UCI disponible oscilaban entre 48 a 72 horas, lo cual repercuta en altas tasas de mortalidad. 14

Es as como el Ministerio de la Proteccin Social en el ao 2007 suscribe el convenio interadministrativo No 104 con la Caja de Previsin Social de Comunicaciones CAPRECOM entidad adscrita al Ministerio, tomando en consideracin lo planteado anteriormente decide que se hace necesario impulsar alternativas en la prestacin de servicios de salud haciendo especial nfasis en actividades de Telemedicina o Telesalud. Vale la pena resaltar que la Ley 1122 del 9 de enero de 2007 en el pargrafo 2 del Artculo 26 plantea: La Nacin y las Entidades Territoriales promovern los servicios de Telemedicina para contribuir a la prevencin de enfermedades crnicas, la capacitacin y la disminucin de costos y mejoramiento de la calidad y oportunidad de la prestacin de los servicios Adicionalmente el Gobierno Nacional con el fin de regular la prestacin de servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina y establecer las condiciones de habilitacin de obligatorio cumplimiento para las instituciones que prestan servicios de salud bajo dicha modalidad, complementando lo pertinente a la regulacin correspondiente al Sistema nico de Habilitacin para prestadores de servicios de salud, a travs del Ministerio de la Proteccin Social ha proferido las resoluciones 02182 de 2.004 y 1448 del 8 de mayo de 2.006, por medio de las cuales se definen las condiciones de habilitacin para las instituciones que prestan servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina. CAPRECOM adelant procesos de contratacin directa para contratar la prestacin de servicios de salud de mediana complejidad bajo la modalidad de telemedicina en la clasificacin de centro de referencia, a las IPS seleccionadas de los departamentos de Amazonas, Caquet, Guaina, Putumayo, Vichada, Vaups, San Andrs, Providencia y Santa Catalina, Choc, Guaviare y Magdalena, suministrando los equipos mdicos necesarios para tal fin y garantizando la conectividad requerida para la prestacin de los servicios bajo esta modalidad. Los centros de Referencia que ganaron la contratacin fueron: La Fundacin Cardiovascular de Colombia (FCV) y la Universidad Nacional (UNAL). Nos vamos a referir en profundidad al contrato celebrado con la FCV y mencionaremos las estadsticas de la UNAL El alcance del contrato incluy: la entrega de los equipos necesarios para habilitar la Unidad de Cuidados Intensivos, capacitacin de mdicos generales y enfermeras en la sede principal de la FCV ubicada en Floridablanca Santander-, capacitacin en cada IPS, conectividad, soporte tcnico, capacitacin continuada y la prestacin de servicios de telemedicina bsica: Tele-consulta en 16 especialidades, Tele-electrocardiografa, Tele-radiologa y el servicio permanente de Tele-UCI. El primer contrato benefici a las IPS de:

En Octubre de 2008 el MPS suscribe con CAPRECOM el contrato interadministrativo 364 para desarrollar la segunda fase del programa de fortalecimiento de la Red Nacional de Urgencias. En Diciembre de 2009 se suscribe el convenio interadministrativo 641 para garantizar la continuidad y ampliar el nmero de IPS. 15

En el contrato de continuidad y teniendo en cuenta que la IPS de San Andrs Islas Coln y Mit no utilizaron el servicio, se decidi reubicar las camas en los Municipios de Mompox (Bolivar), Garzn (Huila), Baha Solano (Choc), disminuir el nmero de camas de Florencia(Caquet) y ampliar las camas destinadas a Puerto Asis, quedando la nueva distribucin as para finales del ao 2008.

Existi un perodo de tiempo durante el ao 2009 en el cual no fue posible para el MPS financiar el servicio de Telemedicina ya que los recursos fueron direccionados al manejo del virus A1H1N1. Para Noviembre de 2010 se realiza la fase 3 que permiti incluir nuevas IPS y 41 camas ms de UCI, distribuidas as:

Los contratos celebrados entre CAPRECOM y la FCV desde Diciembre de 2007 hasta Diciembre de 2010 para la prestacin de servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina, incluyendo compra de equipos, conectividad, capacitacin, servicio de mantenimiento preventivo y correctivo equivale a la suma de $ 15.418.364.661.

El modelo de atencin se fundamenta en mdicos especialistas en medicina interna, cardiologa y pediatra quienes se encargan de brindar asesora 24 horas al da, los siete das de la semana durante todo el ao a los mdicos generales, ubicados en zonas rurales y tambin a otros especialistas que se encuentran en reas aisladas donde tienen pacientes hospitalizados en cuidado intensivo y cuidado intermedio, con monitora directa en tiempo real, adems con comunicacin permanente va telefnica o va celular sin interrupciones (ver anexo 1). Adems 16

se cuenta con otras especialidades y subespecialidades que tambin pueden ser consultadas en estos pacientes (dermatologa, ortopedia, infectologia, neurologa adultos, neuropediatria, dermatologa peditrica, radiologa, neurociruga, ciruga vascular perifrica, clnica del dolor, ginecoobstetricia, alto riesgo obsttrico, otorrinolaringologa, odontologa, nutricin clnica, psiquiatra). Desde enero de 2008 hasta Diciembre de 2010 el Centro Nacional de Telemedicina de la Fundacin Cardiovascular de Colombia (FCV) ha atendido 2.511 pacientes crticamente enfermos bajo la modalidad de TELE-UCI, de los cuales el 29% corresponde a pacientes peditricos entre 0 a 15 aos ( 720 pacientes) y el 71% corresponde a pacientes adultos ( 1.791 pacientes).

PACIENTES ATENDIDOS HASTA DICIEMBRE DE 2010 - DISTRIBUCION POR AOS

2000 1500 1000 500 0 2008 2009 2010 830 410 227 294 551 199

1791

720

ADULTOS PEDIATRICOS

total

Pacientes atendidos en el Servicio de Tele-UCI por Departamento

DEPARTAMENTO 2008 2009 106 9 367 14 462 NA 0 1 160 5 2010 38 185 342 3 100 0 0 16 3 63

AMAZONAS CAQUETA CHOCO GUANIA PUTUMAYO SAN ANDRES VAUPES VICHADA HUILA BOLIVAR

34 21 223 15 339 0 0 5

AMAZONAS CAQUETA CHOCO GUANIA PUTUMAYO SAN ANDRES

106 9 367 14 462 0

A M A Z O N 17 AS CAQ UETA CHOCO G U A N IA PUTUM AYO

Nota: Durante el ao 2009 el MPS decide trasladar los equipos ubicados en San Andrs y Vaups a otras IPS. En Diciembre del ao 2010 se entregan nuevamente equipos a San Andrs.

Distribucin por Gnero

Femenino 45%

Masculino 55%

Distribucin de los pacientes atendidos por grupo Etreo.

MORBILIDAD

PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBILIDAD PACIENTES INTERNADOS EN UCI- ADULTOS Diagnstico INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) ANGINA INESTABLE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO EFECTO TOXICO DE PLAGUICIDAS [PESTICIDAS]: INSECTICIDAS FOSFORADOS Y CARBAMATOS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA PREECLAMPSIA SEVERA

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PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBILIDAD PACIENTES INTERNADOS EN UCI- PEDIATRICA Diagnstico NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA NEUMONIA, NO ESPECIFICADA OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA

Porcentaje de Mortalidad
Muertes antes de 48 horas Muertes despus de 48 horas

9,9%
8,2%

9,6%

5,4% 4,2%
4,4%

2008

2009

2010

CAPACITACIN: Desde el ao 2008 hasta el ao 2010: Se capacitaron en la FCV 46 profesionales entre mdicos generales y enfermeras jefes. El programa acadmico se desarroll durante 30 das en la sede principal de la FCV ubicada en Floridablanca Santander- incluyendo revisiones de tema, rotacin por las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios adultos y peditricos, talleres de simulacin y cursos de reanimacin bsica y avanzada. Se capacitaron 698 profesionales de salud entre mdicos especialistas, mdicos generales, enfermeras jefes, auxiliares de enfermera, tecnlogos de radiologa y personal administrativo de las IPS beneficiadas por el proyecto. Estas capacitaciones se realizaron en las instalaciones de cada sede, con una duracin de una semana. Durante la jornada de capacitacin se realizaron actividades de socializacin con la comunidad. Se realiz en enero de 2009, en la sede principal FCV un curso de actualizacin de 3 das para 23 profesionales de salud entre mdicos generales y enfermeras jefes.

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La financiacin del servicio por parte del Ministerio de la Proteccin Social no fue continua, las lneas marcadas con rojo corresponde al perodo de tiempo en el cual el hospital contrat el servicio con sus propios recursos. Estadsticas UNAL

CONCLUSIONES Generales: En la actualidad la Medicina es una ciencia que controla sus resultados mediante el anlisis de probabilidad, y la Medicina Intensiva no es la excepcin. El intensivista es un puente que se establece entre los pacientes crticos y una sociedad que demanda los tratamientos ms efectivos y que garanticen la calidad de la atencin prestada, confiando en el juicio idneo del profesional a cargo. Sin embargo la certeza biolgica dista mucho de la certeza matemtica o probabilstica, y la toma de decisiones en el mbito del paciente crtico no es para nada fcil, mxime si se orienta el ejercicio en direccin de los preceptos definidos por la Federacin de Sociedades de Medicina Intensiva en trminos de mantener una calidad de vida, aliviar el sufrimiento, evitar riesgos innecesarios al paciente, restaurar la salud y respetar los derechos de los enfermos crticos. En este sentido, hay muchas variables a tener en mente a la hora de abordar estos pacientes, por un lado el beneficio teraputico y por otro el balance costo beneficio. Sin embargo atendiendo a consideraciones Bioticas, las buenas decisiones clnicas deben argumentarse prudentemente en un sistema de referencia tico, y que valore los principios fundamentales como son la justicia que conlleva implcita la equidad en las prestaciones asistenciales en la Uci donde los pacientes crticos sin distingo de raza, sexo o capacidad socioeconmica deben gozar de las 20

mismas oportunidades y a los cuales se les deben brindar los mejores tratamientos costo efectivos, humanos y sociales. Otro principio fundamental Biotica es la no maleficencia que expresa que slo se debe tratar con aquello que est indicado y probado cientficamente siempre buscando el bienestar del paciente. Podramos adicionar un tercer criterio relacionado con los recursos disponibles, bajo el principio de hacer lo mejor posible. En nuestra experiencia ha sido necesario remitir pacientes a otro nivel de complejidad por falta de medicamentos o disponibilidad de ayudas diagnsticas reflejo de la crisis financiera que atraviesan nuestros hospitales pblicos. Oferta Vs Demanda Camas UCI en Colombia: La Organizacin Mundial de la Salud recomienda 4.0 - 4,75 camas por 1000 habitantes para hospitales de agudos en poblaciones de ms de 100.000 habitantes; 3-4 camas por 1000 en poblaciones de 25.000-100.000 habitantes y 2,5-3 camas/1000 hab. En poblaciones de menos de 25.000 habitantes. En trminos generales, una aproximacin racional de la cantidad de camas hospitalarias y de cuidado crtico para la regin podra ser de 2,5 a 3 camas /1000 habitantes, y de stas entre el 4 al 10% deben ser de cuidado intensivo. As en Colombia se requieren 7.257 camas en total de Unidades de cuidado crtico basndose en la poblacin registrada en el Censo 2005 del DANE, para el 2011 se encuentran habilitadas segn fuente del Ministerio de Proteccin social 5.545 camas de UCI en el territorio Colombiano. Este dato mejora si adicionamos las 80 camas de UCI habilitadas a travs de Telemedicina. Sin embargo el camino por recorrer apenas inicia, pues si nos atenemos a las estadsticas propuestas por la OMS, en trminos de disponibilidad de camas de UCI por nmero de habitantes vemos que nuestra realidad se aleja en 1.712 camas de este estado ideal de disponibilidad de atencin del paciente crticamente enfermo, y an ms en los sitios ms remotos. Por tal motivo es imperioso que el camino por recorrer no tenga tropiezos, ya que esto impactara de forma muy negativa en los indicadores de desarrollo y de equidad social, econmica y sanitaria. Desafortunadamente no se cuentan con datos en la lnea base de morbilidad, mortalidad, costos de remisiones, que nos permita de forma objetiva medir el impacto, existe sub-registro en los datos. Pero si recordamos el escenario de los hospitales antes de contar con el servicio de Tele-UCI encontramos que los pacientes crticamente enfermos deban ser remitidos en su totalidad, hoy el 63% de los pacientes son manejados en el Hospital, el 37% de los pacientes son remitidos. Los pacientes eran ventilados con amb, ahora se cuenta con Ventilacin mecnica; el 34% de los pacientes ingresados a Tele-UCI han requerido ventilacin mecnica. Las empresas que manejan el transporte areo medicalizado ha evidenciado que los pacientes remitidos se encuentran en mejores condiciones de estabilizacin, lo cual impacta disminuye la posibilidad de complicaciones y la morbilidad. Vemos como los indicadores de Mortalidad global en las Tele-UCI estn en promedio para los tres aos evaluados en el 14%, con datos de mortalidad ajustada del 4,6%. Dato informativo ya que al no haberse determinado la complejidad y coomorbilidad del paciente, no es posible realizar anlisis comparativos. Por tanto la Telemedicina ha impactado profundamente en la mejora de calidad del sistema de Salud, mejorando sus indicadores y sobre todo apoyando a la poblacin ms vulnerable desde el punto de vista social, econmico y sanitario. Al analizar los indicadores por gnero vemos que hay un mayor nmero de pacientes masculinos atendidos, lo que obedece en gran parte al fenmeno de violencia, flagelo de niveles superlativos en nuestro pas. Es interesante anotar en cuanto a demanda de especialistas, como las especialidades Bsicas como la Medicina Interna y la Pediatra son las que ms se solicitan y no las supraespecialidades, lo cual est muy acorde con la realidad mundial y coloca en una perspectiva racional la pirmide de demanda de servicios especializados, donde las especialidades bsicas y la medicina general pueden dar cuenta de ms del 80% de la atencin solicitada y con altos niveles de calidad, eficacia , eficiencia y oportunidad. En conclusin la Telemedicina es una herramienta adicional que ayuda a suplir muchas de las deficiencias de nuestro sistema de salud con aceptables estndares de calidad, que debe ser masificada e interiorizada en un Pas con profundas brechas en trminos de equidad, justicia social y acceso a salud oportuno, donde el factor definitivo 21

es el cambio cultural tanto en los Mdicos como en la poblacin, para as dar el gran salto hacia las tecnologas de la informtica y al rengln seguido aprovechar un recurso subutilizado, como lo demuestran las estadsticas por diferentes factores, entre los cuales y segn nuestra experiencia, est la resistencia al cambio.

Futuro de la Tele uci Con la creacin de nuevos programas en tele uci se da cuenta de una visin para la transformacin de la atencin al paciente que ha sido anticipada por muchos aos. Los estudios muestran que este tipo de modelo de atencin puede reducir la mortalidad en la UCI y ahorrar costes. Las claves son la constante vigilancia, siempre que el paciente con el mdico el acceso inmediato y armar el mdico con la informacin del paciente necesario para tomar las decisiones correctas con rapidez. Se va a lograr oportunidad, anticipacin y universalidad en la atencin del paciente.

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