TRABAJO PRCTICO ENFERMERIA FAMILIAR II

ANEMIA

Integrantes:
Briguglio, Leonela Lauquen, Angelica Madurga, Gabriela Rosales, Sabina Vespa Saliani, Gisele

Introduccin:
La anemia no es una enfermedad sino un indicio de otro problema; por eso es importante detectar su causa. En general, la causa es simple. Sin embargo, la anemia puede ser sntoma de algo ms serio, por lo que no debe ser ignorada.

Concepto:
La anemia es un trastorno hemtico, que indica el nmero de eritrocitos bajo y la concentracin subnormal de hemoglobina, es decir disminucin de hematocritomedicin del porcentaje de glbulos rojos que se encuentran en un volumen especfico de sangre. La anemia se manifiesta cuando la cantidad de hemoglobina es insuficiente para aportar el oxigeno necesario a los tejidos. En general puede establecerse como normal para un hombre un hematocrito entre 40 y 50%, hemoglobina entre 13 y 18 g%, y para una mujer: hematocrito entre 37 y 40%, y hemoglobina entre 12 y 16 g%. Los sntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad, su rapidez de instalacin y el sitio donde se produce. En cuanto a su rapidez de instalacin puede ser aguda o crnica, siendo la primera ms dramtica, ya que la crnica permite una paulatina adaptacin. Otros factores influyentes en el cuadro sintomtico son la edad, el estado nutritivo, cardiovascular y respiratorio.

Epidemiologa/factores de riesgo
Los glbulos rojos o eritrocitos sanos duran entre 90 y 120 das, debido al desgaste de sus membranas plasmticas al deslizarse a travs de los capilares sanguneos; los eritrocitos desgastados son retirados de circulacin y destruidos por macrfagos fagocticos en el bazo y en el hgado, reciclndose los productos de su descomposicin. Mas del 99% de los elementos formes de la sangre son glbulos rojos, los cuales contienen hemoglobina, un pigmento transportador de oxigeno responsable del color rojo de la sangre. Una de las funciones del rin es la produccin de eritropoyetina, la cual estimula la produccin medular de los hemates, si ocurre una depresin importante a este nivel se traduce en anemia. Con frecuencia, la anemia es un sntoma de una enfermedad ms que una enfermedad en s misma y, en general, se desarrolla debido a la presencia de uno de estos factores: Ciertos medicamentos Enfermedades crnicas, como el cncer, artritis reumatoidea Insuficiencia renal Prdidas de sangre anormales (ulceras estomacales, menstruacin excesiva, etc.) Dieta deficiente Embarazo Problemas con la mdula sea (leucemia)

Problemas con el sistema inmunitario que causa destruccin de clulas sanguneas (anemia hemoltica) Lactancia Adolescencia Tercera edad

Diferentes tipos de anemia.

Anemia ferropnica: Es el tipo de anemia ms frecuente en la poblacin general. Se trata de una anemia caracterizada por la disminucin o ausencia de los depsitos de hierro, baja concentracin de hierro srico, baja saturacin de transferrina y baja concentracin de la Hb o del hematocrito. La ferropenia se manifiesta con un sndrome caracterstico:

SNC: irritabilidad, labilidad emocional, disminucin de la concentracin y la memoria, cefalea, ataxia, parestesias, trastornos del sueo y la alimentacin (PICA: apetencia desmedida por sustancias poco habituales. Es muy caracterstica la pica de hielo o pagofagia), aumento de la sensibilidad al fro, sndrome de piernas inquietas Piel y mucosas: coloracin azulada de la esclertica, fragilidad de uas y cabello, coiloniquia o aspecto cncavo de las uas, glositis, queilitis angular o rgades, atrofia gstrica, en casos graves produccin de membranas esofgicas (sndrome de Plummer-Vinso). La anemia ferropnica puede deberse a: Aumento de la utilizacin: gestacin, lactancia, crecimiento corporal rpido en la infancia y adolescencia. Prdidas fisiolgicas: menstruacin Prdidas patolgicas: Hemorragia digestiva. El sangrado digestivo crnico es la causa ms frecuente en este grupo: hemorragias gstricas por medicamentos (AAS, AINES, corticoides asociados a AINES), hernia hiatal, diverticulosis, hemorroides. En pacientes mayores de 60 aos debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal. Genito-urinarias Aparato respiratorio Hemlisis intravascular Alteraciones en la absorcin: Dietas insuficientes: Debe interrogarse siempre acerca de los hbitos dietticos. El hierro presente en alimentos de origen vegetal como cereales y legumbres tiene baja biodisponibilidad (algunos alimentos como las lentejas tienen excesiva fama de riqueza en hierro). Incluso en carnes y pescados el contenido en Fe es relativamente bajo. En gestantes, nios, mujeres en edad frtil, la dieta puede ser un factor predisponente o 3

causal de deficiencia de hierro. En mujeres postmenopusicas y en el varn la dieta sera causa excepcional de ferropenia. Absorcin defectuosa: gastrectomas parciales o totales, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca (causa relativamente frecuente de anemia ferropnica); en algunos casos podra estar indicada la deteccin de anticuerpos antiendomisio y antigliadina para descartar una enfermedad celaca no diagnosticada.
Anemia megaloblstica (perniciosa) Hablamos de anemia macroctica cuando en una anemia el volumen corpuscular medio est elevado (>100) y existen macrocitos en sangre perifrica. La causa ms comn de anemia macroctica es la anemia megaloblstica, en la que existe una sntesis anormal de ADN por los precursores eritroides y mieloides, lo que da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, leucopenia y trombopenia) y cuyas causas ms frecuentes son el dficit de vitamina B12 y el de cido flico. Las manifestaciones clnicas y hematolgicas son similares en ambos casos. La causa ms frecuente de anemia megaloblstica en nuestro medio es consecuencia de un dficit de vitamina B12 debido a su vez a la disminucin de factor intrnseco (FI) por atrofia de la mucosa gstrica o por destruccin autoinmune de las clulas parietales.

En adultos es una enfermedad de origen autoinmune. En un 90% de los casos se asocia a la presencia de anticuerpos anti-clulas parietales (productoras del FI). Existe atrofia gstrica, lo que origina un descenso o ausencia de produccin de cido y FI y una posterior alteracin en la absorcin de la vitamina B12. En un 50% de casos se asocia a anticuerpos anti FI, cuya presencia en otras enfermedades autoinmunes es excepcional. Existe una posible predisposicin gentica. Tpicamente existe una atrofia de la mucosa gstrica que respeta al antro. Existe una anemia perniciosa juvenil que aparece en menores de 10 aos en los que el FI no es activo y no se observan anticuerpos. Suele asociarse a otras enfermedades de origen autoinmune: Tiroiditis de Hashimoto Vitligo Tirotoxicosis (Enfermedad de Graves) Diabetes Mellitus Enfermedad de Addison Hipoparatiroidismo Aganmaglobulinemia

Anemia hemoltica Es una disminucin en el nmero de glbulos rojos debido a un incremento de su destruccin por parte del sistema de defensas (inmunitario) del cuerpo. La anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica es una enfermedad adquirida que ocurre cuando se forman anticuerpos contra los propios glbulos rojos de una persona. En la forma idioptica de esta enfermedad, se desconoce la causa. Este tipo de anemia representa la mitad de todas las anemias hemolticas inmunitarias.

Existen otros tipos de anemias hemolticas inmunitarias cuyas causas pueden ser el resultado de una enfermedad subyacente o de medicamentos. La enfermedad puede comenzar muy rpidamente y ser muy seria. Sntomas Fatiga Color plido (palidez) Ritmo cardaco rpido Dificultad respiratoria Color amarillo de la piel (ictericia) Orina turbia Anemia drepanoctica o de clulas falciformes La anemia drepanoctica o de clulas falciformes es un trastorno hereditario de la sangre caracterizado por una anomala de la hemoglobina. Dentro de los sntomas y las complicaciones asociadas estn la anemia, el secuestro esplnico, el sndrome agudo de trax, la crisis de dolor o crisis de bloqueo, los accidente cerebrovascular y la ictericia o de la piel, los ojos y la mucosa bucal, entre otros muchos. Es una enfermedad que se transmite de padres a hijos y en la cual los glbulos rojos presentan una forma semilunar anormal. (Los glbulos rojos normalmente tienen una forma de disco.) La anemia drepanoctica es causada por un tipo anormal de hemoglobina llamada hemoglobina S, la cual distorsiona la forma de los glbulos rojos, especialmente cuando hay poco oxgeno. Los glbulos rojos distorsionados tienen formas similares a media luna o a una hoz. Estas clulas frgiles en forma de hoz llevan menos oxgeno a los tejidos corporales e igualmente se pueden atorar ms fcilmente en pequeos vasos sanguneos y romperse en pedazos que interrumpen el flujo sanguneo.

La anemia drepanoctica se hereda de ambos padres. Este tipo de anemia es mucho ms comn en personas de ascendencia africana o mediterrnea y tambin se observa en personas de Centro y Suramrica, el Caribe y el Medio Oriente. Alguien que herede el gen de la hemoglobina S de uno de los padres y hemoglobina normal (A) del otro padre adquirir el rasgo depranoctico. Las personas con este rasgo no tienen los sntomas de la anemia drepanoctica verdadera. Anemia de Cooley (talasemia) La talasemia, tambin llamada anemia mediterrnea y anemia de Cooley, es un trastorno hereditario que se caracteriza por la produccin defectuosa de hemoglobina que lleva a una disminucin en la produccin y a un aumento de la destruccin de los glbulos rojos. La hemoglobina contiene dos cadenas, la globina alfa y beta. Existen defectos genticos que causan un desequilibrio en la produccin de una de estas cadenas. Hay dos tipos principales de talasemia que se denominan: talasemia alfa y talasemia beta. Las personas afectadas por el primer tipo no producen suficiente cantidad de globina alfa y los afectados por el segundo, de globina beta. A su vez, cada uno de estos tipos de talasemia puede adoptar formas diferentes, con sntomas que van de leves a severos. Talasemia alfa Existen al menos cuatro tipos de talasemia alfa. Una que es la forma ms leve (conocida

como portador silencioso), en la cual falta un solo gen de globina alfa. En la segunda, talasemia alfa menor, faltan dos genes de globina alfa. En la tercera, enfermedad de la Hemoglobina H, se suele tener un solo gen normal de globina alfa. Y, por ltimo, se encuentra la talasemia mayor, que es la forma ms grave. Aqu no hay genes para la produccin de globina alfa. En el caso de ser portador silencioso, por lo general, el individuo no tiene sntomas pero puede transmitir la enfermedad a sus hijos. En el segundo caso, los individuos afectados pueden tener anemias graves y tambin transmitir la afeccin a sus descendientes. En el tercer caso, las personas pueden tener una anemia de leve a severa. Tambin, y a pesar de que la mayora suele llevar una vida relativamente normal, pueden llegar a tener complicaciones como un vaso de mayor tamao, infecciones frecuentes y clculos vesiculares. Y en caso de padecer la forma ms severa, talasemia alfa mayor, los fetos afectados pueden tener anemia grave, insuficiencia cardiaca y acumulacin de lquidos. Suelen nacer muertos o morir a las pocas horas. No existe un tratamiento eficaz para estos casos. Talasemia beta En cuanto a la talasemia beta grave (tambin conocida como anemia de Cooley), que es la forma mayor de la enfermedad, los genes se heredan de ambos padres. Y en caso de la forma menor, se hereda un solo gen. Aqu la persona es portadora de la enfermedad, pero no experimenta los sntomas. En la talasemia grave los nios son normales al nacer, pero durante los dos primeros aos de vida desarrollan anemia, pueden estar plidos, irritables, tener poco apetito y padecer muchas infecciones. Sin tratamiento, aumenta el tamao del hgado, del bazo y del corazn, y los huesos se pueden volver delgados y quebradizos. Uno de los problemas principales es la acumulacin de hierro en el corazn y otros rganos, provocando insuficiencia cardiaca en algunos pacientes en la adolescencia o a partir de los veinte aos. Las personas con esta enfermedad necesitan frecuentes transfusiones de sangre y puede que no vivan mucho tiempo. Las transfusiones de sangre pueden llegar a modificar algunas de las manifestaciones de la enfermedad, pero una sobrecarga de hierro -por este tratamiento- puede causar dao a los sistemas cardaco, heptico y endocrino. En la talasemia grave, la muerte por insuficiencia cardaca usualmente ocurre entre los 20 a 30 aos de edad. Y lo que puede resultar curativo es un trasplante de mdula sea. Las formas menos severas de talasemia usualmente no acortan el perodo de vida. Anemia aplsica Enfermedad grave caracterizada por un bajo rendimiento de la funcin de la mdula sea. La mdula se rellena a menudo de clulas grasas, que sustituyen a las que fabrican las clulas sanguneas. La anemia aplsica se presenta cuando la mdula sea produce muy poca cantidad de los tres tipos de clulas sanguneas: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Dentro de los diferentes tipos de anemias aplsicas se diferencian las congnitas de las adquiridas. Dentro de las causas de anemia aplsica congnita destacan: anemia de Fanconi, una enfermedad hereditaria autosmica recesiva que adems de anemia se presenta con malformaciones cutneas y seas; puede llegar a degenerar en una leucemia. disqueratosis congnita, una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X que asocia aplasia medular y lesiones cutneas. Sndrome de Diamond Blackfan, una aplasia selectiva congnita que solamente afecta

a las clulas de la lnea roja, los hemates, respetando la lnea blanca (leucocitos) y la plaquetaria. Dentro de las causas adquiridas destacan: frmacos como el cloramfenicol, las sulfamidas, las tiacidas, las sales de oro o la tolbutamida. txicos como el benceno, el tolueno, el DDT o el cloruro clcico virus como el de la hepatitis C, el togavirus, el VIH, los herpes virus o el parvovirus B-19 eritroblastopenia selectiva adquirida, en un 50% de los casos asociada a un tumor del timo. De todos modos, cabe decir que un 50% de las anemias aplsicas adquiridas son de origen desconocido. Los sntomas de la anemia aplsica son los clsicos de un sndrome anmico, palidez de piel y mucosas, astenia, disnea, palpitaciones, cefalea, falta de concentracin, irritabilidad, insomnio o descenso de la libido, consecuencias todas ellas de la mala oxigenacin de los tejidos. Dichos sntomas se toleran de mejor o peor modo en funcin de la velocidad de instauracin de la aplasia medular, en general ms lenta en los casos de las anemias aplsicas adquiridas. Asimismo, debido a los fallos en las otras lneas celulares, la de los leucocitos o glbulos blancos y la de las plaquetas, el paciente suele padecer infecciones de repeticin y procesos hemorrgicos. Son pocas las medidas preventivas para evitar la anemia aplsica salvo evitar la exposicin excesivas a los frmacos, txicos y radiaciones que pueden causarla.

Anemia crnica

La anemia es una condicin en la que la persona no tiene suficientes glbulos rojos, lo que lleva a una disminucin del nivel de hemoglobina. Si esta condicin persiste, por lo general ms de dos a seis meses, se considera anemia crnica. Los glbulos rojos y la hemoglobina desempean un papel vital para llevar oxgeno al resto del cuerpo, y una deficiencia puede conducir a una variedad de sntomas desagradables. La anemia crnica puede ser primaria, lo que significa que es parte del diagnstico mdico principal del paciente, o secundaria, es decir, causada por otro problema mdico subyacente. Uno de los componentes ms importantes de la sangre son los glbulos rojos, y una persona con anemia crnica carece de una suficiente cantidad de estas clulas vitales. Esta condicin se llama comnmente un bajo conteo de glbulos rojos. Los glbulos rojos transportan oxgeno desde los pulmones a todas las otras partes del cuerpo y transportan el dixido de carbono de vuelta, utilizan una molcula llamada hemoglobina como el vehculo de transporte, cuando hay una falta de hemoglobina, se conoce tambin como deficiencia de hemoglobina, los tejidos y rganos del cuerpo no reciben suficiente oxgeno, dando lugar a sntomas de fatiga. Los sntomas de la anemia crnica son la falta de energa, palidez, debilidad, dificultad para respirar, mareos, palpitaciones e irritabilidad. Algunos otros sntomas menos comunes incluyen desmayos, dolor en el pecho, dificultad para dormir, zumbido en los odos, incapacidad para concentrarse e impotencia. La mayora de estos sntomas son causados por la falta de oxgeno vital en los tejidos corporales.

Muchos pacientes con anemia crnica se adaptan a su situacin y sienten muy pocos sntomas a menos de que haya un cambio repentino en sus niveles de hemoglobina. La anemia crnica siempre tiene una causa subyacente, cuando la causa es un trastorno que afecta principalmente a la sangre como la enfermedad de clulas falciformes, se considera la anemia crnica primaria, ya que es una parte normal de la enfermedad. Cuando es causada por una condicin no-hematolgica, como el alcoholismo, el cncer, la tuberculosis, o los problemas renales, se considera secundaria, ya que es un sntoma de otro proceso de la enfermedad.

Fisiopatologa
La anemia se puede producir por tres mecanismos o en combinacin de ellos: Prdida de sangre, las cuales pueden ser agudas o crnicas. Las perdidas agudas son las que derivan principalmente de la disminucin del volumen sanguneo pudiendo conducir a shock y muerte. Con respecto a las perdidas crnicas, la anemia suele aparecer cuando las reservas de hierro se agotan, apareciendo la anemia ferropnica Hematopoyesis defectuosa. La hematopoyesis se altera por carecer la medula sea de elementos para la formacin de la sangre, o porque la misma medula sea se trastorna funcionalmente a causa de infecciones (tuberculosis, enfermedad reumtica, etc.), intoxicaciones externas (arsnico, benzol, etc.) o internas (insuficiencia renal) y daos fsicos. Hemlisis exagerada, en este caso hay destruccin de las clulas que conforman la sangre.

Manifestaciones clnicas
La anemia produce en el organismo una serie de trastornos de tipo general que no coinciden con una enfermedad concreta: Cansancio. Disminucin del deseo sexual. Manifestaciones cardio -circulatorias. Palpitaciones. Fatiga tras el esfuerzo. Tensin baja. Inflamacin en los tobillos. Manifestaciones neurolgicas. Dolor de cabeza. Mareo, vrtigo. Somnolencia, confusin, irritabilidad. Ruidos en los odos. Alteraciones menstruales. Manifestaciones en la piel. Palidez Fragilidad en las uas. Cada del cabello. En casos graves y / o agudos. Piel fra y hmeda. Disminucin del volumen de orina. Dolor en el pecho (ngor). Otros sntomas y signos especficos segn el tipo de anemia y / o factor causal. La mayora de los sntomas de la anemia se presentan como consecuencia de la disminucin de oxigeno en las clulas o "hipoxia". Dado que los glbulos rojos, a travs de la hemoglobina, transportan oxgeno, la disminucin en la produccin o cantidad de estas clulas produce "hipoxia". Muchos de los sntomas no se presentan si la anemia es leve, debido a que generalmente el cuerpo puede compensar los cambios graduales en la hemoglobina.

Necesidades diarias de hierro

Nios hasta los 10 aos Nios hasta los 15 aos Jvenes y adultos Mujeres embarazadas Mujeres en perodo de lactancia Deportistas de lite 8-10 mg 12-15 mg 10-15 mg 30-40 mg 10-25 mg 20-30 mg

Alimentos ricos en Hierro

(Valor medio en mg por 100g de producto) Tomates secos Menta Ssamo Brotes de trigo Levadura seca Jengibre Pat de hgado Polen seco Brotes de soja Cebada perlada Cacao amargo Harina de soja integral Semillas de zapallo Rin de ternera Germen de trigo Poroto de soja Semillas de girasol peladas Mijo pelado Habas secas Yema de huevo (3 unidades) Perejil Hgado de ternera Porotos Pistacho pelado Garbanzo Lentejas Morcilla Durazno seco Castaas de caj 39,4 27,4 20,1 19,8 17,5 17,0 16,0 15,9 15,0 12,3 12,2 12,1 11,2 10,0 10,0 9,8 8,9 8,8 8,2 8,0 8,0 7,9 7,6 7,4 7,2 7,1 6,9 6,5 6,0

Avena arrollada Berro Arvejas Pan de trigo integral Damasco seco Almendra pelada Harina de trigo integral Anchoas Espinacas Pasas de uva Higos secos Fideos integrales Salvado de trigo Coco rallado

5,2 5,1 5,0 5,0 5,0 4,9 4,5 4,5 4,2 4,1 4,0 3,8 3,6 3,6

Diagnostico
Se realizan diversos estudios hemticos para identificar el tipo y la causa de la anemia, algunos son mediciones de hemoglobina, hematocrito, cuenta eritrocitica, cuenta leucocitica, hierro srico, capacidad total de fijacin de hierro, vitamina B12, cuenta plaquetaria, biopsia por aspiracin y por puncin de la mdula sea , es decir un procedimiento que comprende la extraccin de una pequea cantidad de liquido en la mdula sea ( aspiracin) y del tejido slido ( biopsia por puncin) generalmente de los huesos de la cadera, para estudiar la cantidad, tamao y madurez de los glbulos y/o de las clulas anormales.

Tratamiento
Se centra en revertir su causa y reponer la sangre perdida, entre ellas podemos mencionar: Transfusiones de sangre. Eritroproyectia, un medicamento que ayuda a que la mdula osea produzca ms clulas sanguneas. Suplementos de hierro (Anemia ferropnica), Vitamina B12, cido flico (Anemia megaloblstica). Trasplante de mdula sea (Anemia aplsica el reemplazo de clulas precursoras de la mdula sea por tejido adiposo). Hidratacin, oxigenacin, analgesia para el dolor, tratamiento de infecciones (Anemia drepanoctica, se trata de una anemia hemoltica hereditaria, este tratamiento es necesario en personas con concentraciones elevadas de hemoglobina drepanoctica y crisis dolorosas). Dosis altas de corticoides (Anemia hemoltica puede estar inducida por frmacos o causada por un trastorno auto inmune. Los frmacos asociados son dosis elevadas de penicilina, cefalosporina, o quinidina; en donde los complejos frmaco anticuerpo se unen a los eritrocitos y producen la hemlisis, por lo tanto se recurre a este tratamiento.

Plan de cuidados
Necesidades biolgicas alteradas Oxigenacin (aparato circulatorio y respiratorio) Tegumento (palidez, ictericia) Alimentacin (por defecto) Eliminacin (urinaria) Actividad (fatiga) Sueo y descanso Sensopercepcion (estado de conciencia, dolor)

Necesidades psicosociales Sexualidad

Diagnostico de enfermera
Diagnostico Intolerancia a la actividad relacionada con debilidad, fatiga y malestar general. Objetivos Que el paciente recupere en una semana la tolerancia a la actividad normal. Acciones fundamentadas Fomentar periodos de reposo y sueo para restaurar el vigor y la tolerancia a la actividad. Alentar en la medida de lo posible caminatas controladas. Adoptar medidas de seguridad para prevenir cadas. Que el paciente recupere en Evitar las actividades y los un promedio de 15 das estmulos que provocan un parmetros de gasto aumento de la frecuencia cardiaco normal. cardiaca y el gasto cardiaco. Sugerir al paciente que adopte la posicin de semifowler. Administracin de oxigeno cuando sea necesario. Observacin minuciosa en busca de edema perifrico y disminucin del gasto urinario. Que el paciente recupere en Aplicacin de lociones una semana la integridad sobre la piel. del tegumento. Control y evolucin del tegumento.

Alteracin del gasto cardiaco relacionado con aumento de la carga de trabajo del corazn.

Alteracin del tegumento relacionado con el descenso de hemoglobina.

Alteracin de la sensopercepcin relacionado con dolor.

Que el paciente recupere en un periodo de 12 horas la sensopercepcin normal (tratando de eliminar el dolor)

Administracin de analgesia, paos fros y/o calientes segn corresponda. Evitar el ejercicio innecesario.

CONCLUSIONES
1.La anemia es un trastorno frecuente de la sangre que ocurre cuando la cantidad de glbulos rojos es menor que lo normal, o cuando la concentracin de hemoglobina en sangre es baja. 2.La anemia puede ser debida a diferentes causas y estas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tamao de los Glbulos Rojos 3.Generalmente, la anemia se detecta durante un examen mdico que incluye anlisis de sangre que miden la concentracin de hemoglobina y la cantidad de glbulos rojos.

Bibliografa
Manual de patologa estructural y funcional sexta edicin. Robbins, Contran, Kumar. Collins. Semiologa del rin del bazo y de la sangre, sptima edicin. Taburcio Padilla. Principios de anatoma y fisiologa, sptima edicin. Gerard J. Tortora, Sandra Reynolds Grabowski. Recopilacin bibliogrfica de Enfermera Familiar II Enfermera Mdico- quirrgica. Brunner, L. S. y Suddart, D. S. Sexta Edicin.