MODUL 2 INFLAMASI SISTEM MUSKULOSKELETAL SKENARIO 2 : LUTUT BENGKAK Seorang anak laki-laki, Boyung umur 10 tahun dibawa ibunya

berobat ke rumah sakit dengan keluhan utama : Pembengkakan pada lutut kiri sejak 6 bulan yang lalu disertai rasa sakit dan masih bisa berjalan tapi agak pincang. Pembengkaan ini hampir merata di lutut kirinya dengan pembesaran terjadi berangsur-angsur sampai sebesar sekarang ini. Pada lutut sering keluar nanah yang hilang timbul. Dari anamnesis yang diperoleh dari Ibu pasien diketahui bahwa Boyung mengalami demam yang tidak begitu tinggi dalam waktu yang lama, disertai batuk yang hilang timbul. Pasien tinggal dengan neneknya yang tua renta di dusun sebagai petani musiman. Tidak pernah berobat dengan alasan ekonomi. Pasien tidak pernah mengalami jatuh. Jika mengalami luka cepat sembuhnya. Batuk dan sesak nafas dalam waktu 2 bulan terakhir tidak ada. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Keadaan Umum tampak sakit sedang dengan kesadaran komposmentis, status umum baik. Status Lokalis : regio artikulasio genu sinistra. Pada Inspeksi : tampak pembengkaan lutut, venectasia (-), Shiny skin (-), peau d orange (- ).fistula (+) dibeberapa tempat Palpasi : ukuran lutut kiri lebih besar dari yang kanan, otot paha atropi, perabaan tidak panas dan tidak nyeri tekan, doughy sensation (+), fluktuasi -). Ruang lingkup sendi : terhganggu Kelenjar limfe regional tidak membesar. Pada pemeriksaan foto lutut tampak permukaan sendi tidak rata, sedangkan foto thorak terlihat adanya penambahan corak paru. Pemeriksaan laboratorium rutin belum ada hasilnya. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Boyung?

Skenario diatas kami bahas dengan menggunakan Seven-Jumps Method: 1. Clarify Unfamiliar Terms 2. Define Problems 3. Brainstorm Possible Explanation or Hypotheses 4. Arrange Explanation Into a Tentative Solution 5. Define Learning Objectives
6. Gather Information and Private Study

7. Share the Results 1. CLARIFY UNFAMILIAR TERMS

a. Regio artikulasio genu sinistra : daerah persendian yang menghubungkan

distal femur dengan proksimal tibia

b. Shiny skin: kulit yang terkesan lebih mengkilat dibandingkan dengan kulit di

sekitarnya akibat lebih tipisny atau karena ad sesuatu yang menyebabkan regangan kulit tersebut misalny karena tuumor c. Venectasia : pelebaran pembuluh darah vena
d. Peau d orange : kulit seperti kulit jeruk, yang merupakan tanda metastasis Ca

di KGB kulit
e. Fluktuasi : gerakan seperti gelombang pada perabaan karena berisi cairan f. Fistula : saluran abnormal yang menghubungkan dua ruangan yang biasanya

didahului oleh abses

2. DEFINE PROBLEMS

1. Apa kemungkinan penyebab lutut bengkak pada kaki kiri boyung setelah 6 bulan ? 2. Apa hubungan antara usia, jenis kelamin, Boyung dengan penyakitnya? 3. Mengapa pada Boyung timbul rasa sakit dan berjalannya pincang? 4. Mengapa lutut bengkak merata dan progresif selama 6 bulan ? 5. Mengapa dari lutut yang bengkak tersebut sering keluar nanah yang hilang timbul ?
6. Apa interpretasi dari hasil anamnesa Boyung mengalami demam yang

tidak begitu tinggi dalam waktu yang lama, disertai batuk yang hilang timbul? 7. Apakah ada hubungan nenek Boyung (yang tua renta, petani musiman) dengan penyakit Boyung sekarang??
8. Apa interpretasi dari hasil anamnesis dokter : Pasien tidak pernah

mengalami jatuh. Jika mengalami luka cepat sembuhnya. Batuk dan sesak nafas dalam waktu 2 bulan terakhir tidak ada ? 9. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ?

Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Keadaan Umum tampak sakit sedang dengan kesadaran komposmentis, status umum baik. Status Lokalis : regio artikulasio genu sinistra. Pada Inspeksi : tampak pembengkaan lutut, venectasia (-), Shiny skin (-), peau d orange (- ).fistula (+) dibeberapa tempat Palpasi : ukuran lutut kiri lebih besar dari yang kanan, otot paha atropi, perabaan tidak panas dan tidak nyeri tekan, doughy sensation (+), fluktuasi -). Ruang lingkup sendi : terhganggu Kelenjar limfe regional tidak membesar. Pada pemeriksaan foto lutut tampak permukaan sendi tidak rata, sedangkan foto thorak terlihat adanya penambahan corak paru. 10. Pemeriksaan rutin apa yang dilakukan pada Boyung ? 11. Pemeriksaan lain yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit boyung ? 12. Apa yang terjadipada Boyung? 3. BRAINSTORM POSSIBLE EXPLANATION OR HYPOTHESES

1)

Apa kemungkinan penyebab lutut bengkak pada kaki kiri

boyung setelah 6 bulan ? Ada beberapa kemungkinan penyebab bengkak pada lutut : inflamasi atau infeksi Ada beberapa penyakit yang bermanifestasi pada beberapa penyakit seperti : Reumatoid artritis, TB tulang/sendi, hamartrosis, trauma dan kelainan perdarahan berupa artritis hemofilia 2) penyakitnya? Kalau melihat usia dari Boyung yang 10 tahun metafisis tulang masih ada & epifisinya masih belum menutup sehingga lebih mudah terkena infeksi Laki-laki : lebih aktif, banyak bergerak kemungkinan terpapar agen infeksi relatif lebih besar dari perempuan 3) pincang? Mengapa pada Boyung timbul rasa sakit dan berjalannya Apa hubungan antara usia, jenis kelamin, Boyung dengan

Nyeri : Peningkatan tekanan pada ruang sendi dapat merangsang saraf nyeri, terkenanya bagian struktur peka nyeri di sendi Pincang : sebagai bentuk kompensasi atas nyeri di sendi untuk mengurangi pergerakan sendi sudah terjadi gangguan pertumbuhan, tungkai atau tulang tempat terjadi inflamasi biasanya lebih panjang terjadi erosi sendi oleh sebab inflamasi

4) bulan ?

Mengapa lutut bengkak merata dan progresif selama 6

Ada beberapa kemungkinan penyebab bengkak pada sendi itu merata : Peningkatan jumlah cairan sinovial, granuloma, abses Pembengkakan pada beberapa tempat pembengkakannya yang tidak merata : osteomielitis, trauma, gout 5) Mengapa dari lutut yang bengkak tersebut sering keluar nanah yang hilang timbul ? Khas untuk granuloma/perkijuan yang mencair, Ada perbedaan antara pus dari infeksi, dengan pus pada granuloma, Pus pada infeksi : nanah keluar terus menerus Pus dari granuloma : hilang timbul
6)

Apa interpretasi dari hasil anamnesa Boyung mengalami

demam yang tidak begitu tinggi dalam waktu yang lama, disertai batuk yang hilang timbul? Demam subferil dalam waktu yang lama kemungkinan infeksi salmonela, & infeksi TB Batuk yang hilang timbul : kemungkinan ad fokus infeksi melalui saluran nafas. 7) Apakah ada hubungan nenek Boyung (yang tua renta, petani musiman) dengan penyakit Boyung sekarang?

Petani musiman : faktor resiko TB, jadi kemungkinan sementara nenek si Boyungberesiko mendapat infeksi TB, Nenek yang tua renta : tidak bisa mengurus cucunya dengan baik, sanitasi yang buruk beresiko infeksi
8)

Apa interpretasi dari hasil anamnesis dokter : Pasien tidak

pernah mengalami jatuh. Jika mengalami luka cepat sembuhnya. Batuk dan sesak nafas dalam waktu 2 bulan terakhir tidak ada ? Tidak pernah jatuh menyingkirkan trauma Kalau luka cepat sembuh menyingkirkan kemungkinan hamartrosis pada artritis hemofilia Tidak ada batu 2 bulan terakhir tidak ad TB paru tetapi anak-anak tidak selalu menunjukan gejala batuk pada infeksi TB paru, sehingga TB paru belum dapat kita singkirkan
9)

Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang ? - Keadaan Umum : tampak sakit sedang - kesadaran komposmentis : tidak ada gangguan mental dan kepribadian - status umum baik : tidak ada penyakit sistemik - Status Lokalis : regio artikulasio genu sinistra. Pada Inspeksi : - tampak pembengkakan lutut : inflamasi/granuloma TB/abses - venectasia (-) : khas untuk Ca berarti pembengkakan lutut Boyung bukan Ca - Shiny skin (-) : khas untuk Ca berarti pembengkakan lutut Boyung bukan Ca - peau d orange (- ) : khas untuk Ca berarti pembengkakan lutut Boyung bukan Ca - fistula (+) : Pada Palpasi : - ukuran lutut kiri lebih besar dari yang kanan deformitas, kaki kiri bengkak - otot paha atropi otot sudah lama tidak digunakan karena sakit pada lutut disfungsi - perabaan tidak panas dan tidak nyeri tekan kelainan bukan infeksi akut - doughy sensation (+) : khas pada artritis TB yang merupakan manifestasi dari peningkatan proliferasi sinovium peningkatan jumlah cairan sinovium

- fluktuasi (-) - Ruang lingkup sendi : terganggu - Kelenjar limfe regional tidak membesar. Pada pemeriksaan foto lutut tampak permukaan sendi tidak rata : erosi sendi foto thorak terlihat adanya penambahan corak paru curiga TB paru 10) Boyung ? - Jumlah eritrosit - Hb - LED - Hitung jenis leukosit - Gama globulin serum - Trombosit - Urin rutin 11) penyakit boyung ? Curiga TB uji tuberkulin. Kuisioner kriteria diagnosis TB anak, mikrobiologi discharge lutut 12) Apa yang terjadipada Boyung? Suspected Artritis TB Pemeriksaan lain yang digunakan untuk mendiagnosis Pemeriksaan laboratorium rutin apa yang dilakukan pada

4.

ARRANGE EXPLANATION INTO A TENTATIVE SOLUTION

(SISTEMATIKA)
RIWAYAT TRAUMA RIWAYAT KELAINAN PERDARAHAN ANAMNESIS RIWAYATDEMAM SUFEBRIL BEBERAPA WAKTU LALU TIDAK ADA BATUK 2 BULAN TERAKHIR

PINCA NG NYERI BENGK AK

Ro lutut : permukaan sendi tidak rata Ro thorak : penambahan corak paru Laboratoriu m : belum ad

PEMERIKSAAN FISIK

KU SAKIT SEDANG STATUS UMUM BAIK KESADARAN COMPOS MENTIS

PEMERIKSA AN PENUNJANG

LOKALIS : regio genu sinistra

SUSPECTED ARTRITIS TB UJI TUBERKULIN

PEMERIKSAAN LANJUTAN

KUSISIONER TB UNTUK ANAK MIKROBIOLOGI DISCHARGE 7

DIAGNOSIS

BTA SPUTUM KELUARGA SERUMAH TATALAKSAN A

5. DEFINE LEARNING OBJECTIVES Mahasiswa mampu menjelaskan tentang penyakit inflamasi dan infeksi pada Sistem Muskuloskeletal (epidemiologi, etiologi, faktor resiko, patogenesis, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis {pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang}, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, prognosis, dan kasus rujukan)

6. GATHER INFORMATION AND PRIVATE STUDY 7. SHARE THE RESULTS

A. Penyakit Inflamasi Infeksi pada Sistem Muskuloskeletal

A.1. Artritis Bakterialis

1. Epidemiologi

Insiden septik artritis pada populasi umum, bervariasi 2-10 kasus per 100.000 orang per tahun.Insiden ini meningkat pada penderita dengan peningkatan risiko seperti artritis rheumatoid 28-38 kasus per 100.000 per tahun, penderita dengan prostesis sendi 40-68 kasus/100.000/tahun. Puncak insiden pada kelompok umur adalah anak-anak usia kurang dari 5 tahun (5 per 100.000/tahun) dan dewasa usia lebih dari 64 tahun (8,4 kasus/100.000 penduduk/tahun). Kebanyakan artritis septik terjadi pada satu sendi, sedangkan keterlibatan poliartikular terjadi 10-15% kasus.

Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena sekitar 48-56%, diikuti oleh sendi panggul 16- 21%, dan pergelangan kaki 8%.
2. Etiologi & faktor resiko

Sumber infeksi pada artritis septik dapat melalui beberapa cara yaitu : >>secara hematogen Penyebaran secara hematogen ini terjadi pada 55% kasus dewasa dan 90% pada anak-anak. Sumber bakterimia adalah : (1) infeksi atau tindakan invasif pada kulit, saluran nafas, saluran kencing, rongga mulut, (2) pemasangan kateter intravaskular termasuk pemasangan ven sentral, kateterisasi arteri femoral perkutaneus, (3) injeksi obat intravenus. >>inokulasi langsung bakteri ke ruang sendi terjadi sebesar 22%- 37% pada sendi tanpa prostetik dan sampai 62% pada sendi dengan prostetik. Pada sendi dengan prostetik, inokulasi bakteri biasanya terjadi pada saat prosedur operasi dilakukan. Pada sendi yang intakmengalami inokulasi bakteri selama tindakan operasi sendi atau sekunder dari trauma penetrasi, gigitan binatang, atau tusukan benda asing ke dalam ruang sendi >>infeksi pada jaringan muskuloskeletal sekitar sendi Penyebaran infeksi dari jaringan sekitarnya terjadi pada kasus osteomyelitis yang sering terjadi pada anak-anak karena anak-anak kurang dari 1 tahun, pembuluh darah memperforasi diskus pertumbuhan epifisal menimbulkan lanjutan infeksi dari tulang ke ruang sendi, atau pada anak yang lebih lanjut, infeksi pada tulang dapat merusak bagian korteks dan menyebabkan artritis septik sekunder jika tulang berada di dalam kapsul sendi, seperti pada sendi koksae dan bahu. Pada orang dewasa penyakit dasar infeksi kulit dan penyakit kaki diabetik sering sebagai sumber infeksi yang berlanjut ke ruang sendi.

Kuman penyebab :
9

Staphylococcus aureus Streptococcus Pneumoniae Streptococcus pyogenes (kuman yang sering ditemukan dan sering pada penderita penyakit autoimun, infeksi kulit sistemik, dan trauma) Pasien dengan riwayat intra venous drug abuse (IVDA), usia ekstrim, imunokompromis sering terinfeksi oleh basil gram negatif yang sering adalah Pseudomonas aeruginosa dan Escherichia coli.

Kuman anaerob dapat juga sebagai penyebab hanya dalam jumlah kecil yang biasanya didapatkan pada pasien DM dan pemakaian prostesis sendi.

Faktor predisposisi seseorang terkena artritis septik adalah :

faktor sistemik seperti usia ekstrim, artritis rheumatoid, diabetes melitus, pemakaian obat imunosupresi, penyakit hati, alkoholisme, penyakit hati kronik, malignansi, penyakit ginjal kronik

memakai obat suntik, pasien hemodialisis, transplantasi organ

3. Patogenesis

Patogenesis artritis septik merupakan multifaktorial dan tergantung pada interaksi patogen bakteri dan respon imun hospes. Proses yang terjadi pada sendi alami dapat dibagi pada tiga tahap yaitu kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon inflamasi.
4. Manifestasi Klinis

Gejala klasik artritis septik adalah -demam yang mendadak - malaise, - nyeri lokal pada sendi yang terinfeksi pada gerak aktif & pasif - pembengkakan sendi -penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi - Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja

10

Demam dilaporkan 60-80% kasus, biasanya demam ringan, dan demam tinggi terjadi pada 30-40% kasus sampai lebih dari 390
5. Diagnosis {pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang}

Evaluasi awal meliputi anamnesis yang detail mencakup faktor predisposisi, mencari sumber bakterimia yang transien atau menetap (infeksi kulit, pneumonia, infeksi saluran kemih, adanya tindakantindakan invasiv, pemakai obat suntik, dll), mengidentifikasi adanya penyakit sistemik yang mengenai sendi atau adanya trauma sendi. Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena pada dewasa maupun anakanak berkisar 45%- 56%, diikuti oleh sendi panggul 16-38%. Artritis septik poliartikular, yang khasnya melibatkan dua atau tiga sendi terjadi pada 10%-20% kasus dan sering dihubungkan dengan artritis reumatoid. Bila terjadi demam dan flare pada artritis reumatoid maka perlu dipikirkan kemungkinan artritis septik.Pada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tandatanda eritema, pembengkakan (90% kasus), hangat, dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi. Efusi biasanya sangat jelas/banyak, dan berhubungan dengan keterbatasan ruang lingkup gerak sendi baik aktif maupun pasif. Tetapi tanda ini menjadi kurang jelas bila infeksi mengenai sendi tulang belakang, panggul, dan sendi bahu Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah tepi Terjadi peningkatan lekosit dengan predominan neutrofil segmental, peningkatan laju endap darah dan C-reactive Protein (CRP). Tes ini tidak spesifik tapi sering digunakan sebagai petanda tambahan dalam diagnosis khususnya pada kecurigaan artritis septik pada sendi. Kultur darah memberikan hasil yang positif pada 50-70% kasus. Pemeriksaan cairan sendi Aspirasi cairan sendi harus dilakukan segera bila kecurigaan terhadap artritis septik, bila sulit dijangkau seperti pada sendi panggul dan bahu maka gunakan alat pemandu radiologi. Cairan sendi tampak keruh, atau purulen, leukosit cairan sendi lebih dari 50.000 sel/mm3 predominan PMN, sering mencapai 75%-80%.

11

Pada penderita dengan malignansi, mendapatkan terapi kortikosteroid, dan pemakai obat suntik sering dengan leukosit kurang dari 30.000 sel/mm3. Leukosit cairan sendi yang lebih dari 50.000 sel/mm3 juga terjadi pada inflamasi akibat penumpukan kristal atau inflamasi lainnya seperti artritis rheumatoid. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan cairan sendi dengan menggunakan mikroskop cahaya terpolarisasi untuk mencari adanya kristal. Ditemukannya kristal pada cairan sendi juga tidak menyingkirkan adanya artritis septik yang terjadi bersamaan. Pengecatan gram cairan sinovial harus dilakukan, dan menunjukkan hasil positif pada 75% kasus artritis positif kultur stafilokokus dan 50% pada artritis positif kultur basil gram negatif. Pengecatan gram ini dapat menuntun dalam terapi antibiotika awal sambil menunggu hasil kultur dan tes sensitivitas. Kultur cairan sendi dilakukan terhadap kuman aerobik, anaerobik, dan bila ada indikasi untuk jamur dan mikobakterium. Kultur cairan sinovial positif pada 90% pada artritis septik nongonokokal. Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) bakteri dapat mendeteksi adanya asam nukleat bakteri dalam jumlah kecil dengan sensitifitas dan spesifisitas hampir 100%. Beberapa keuntungan menggunakan PCR dalam mendeteksi adanya infeksi antara lain : 1. mendeteksi bakteri dengan cepat, 2. dapat mendeteksi bakteri yang mengalami pertumbuhan lambat, 3. mendeteksi bakteri yang tidak dapat dikultur, 4. mendeteksi bakteri pada pasien yang sedang mendapatkan terapi, 5. mengidentifikasi bakteri baru sebagai penyebab. Tapi PCR juga mengalami kelemahan yaitu hasil positif palsu bila bahan maupun reagen yang mengalami kontaminasi selama proses pemeriksaan. Pemeriksaan Radiologi Pada pemeriksaan radiologi pada hari pertama biasanya menunjukkan gambaran normal atau adanya kelainan sendi yang mendasari. Penemuan awal berupa

12

pembengkakan kapsul sendi dan jaringan lunak sendi yang terkena, pergeseran bantalan lemak, dan pelebaran ruang sendi. Osteoporosis periartikular terjadi pada minggu pertama artritis septik. Dalam 7 sampai 14 hari, penyempitan ruang sendi difus dan erosi karena destruksi kartilago. Pada stadium lanjut yang tidak mendapatkan terapi adekuat, gambaran radiologi nampak destruksi sendi, osteomyelitis, ankilosis, kalsifikasi jaringan periartikular, atau hilangnya tulang subkondral diikuti dengan sklerosis reaktif. Pemeriksaan USG dapat memperlihatkan adanya kelainan baik intra maupun ekstra artikular yang tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi. Sangat sensitif untuk mendeteksi adanya efusi sendi minimal (1-2 mL), termasuk sendi-sendi yang dalam seperti pada sendi panggul. Cairan sinovial yang hiperekoik dan penebalan kapsul sendi merupakan gambaran karakteristik artritis septik. Pemeriksaan lain yang digunakan pada artritis septik dimana sendi sulit dievaluasi secara klinik atau untuk menentukan luasnya tulang dan jaringan mengalami infeksi yaitu mengunakan CT, MRI , atau radio nuklead.
6. Diagnosis Banding 7. Tatalaksana 8. Komplikasi 9. Prognosis

A.2. Osteomielitis Hematogen Akut

1. Epidemiologi 2. Etiologi & faktor resiko 3. Patogenesis 4. Patofisiologi 5. Manifestasi Klinis 6. Diagnosis {pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang} 7. Diagnosis Banding 8. Tatalaksana 9. Komplikasi 10. Prognosis

A.3. Tuberkulosis Tulang dan Sendi

13

1. Epidemiologi 2. Etiologi & faktor resiko 3. Patogenesis 4. Patofisiologi 5. Manifestasi Klinis 6. Diagnosis {pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang} 7. Diagnosis Banding 8. Tatalaksana 9. Komplikasi 10. Prognosis

B. Penyakit Inflamasi Non Infeksi pada Sistem Muskuloskeletal B.1. Artritis Reumatoid
1. Epidemiologi 2. Etiologi & faktor resiko 3. Patogenesis 4. Patofisiologi 5. Manifestasi Klinis 6. Diagnosis {pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang} 7. Diagnosis Banding 8. Tatalaksana 9. Komplikasi 10. Prognosis

14