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REVISO REVIEW

Prticas de sade em Enfermagem e Comunicao: um estudo de reviso da literatura Healthcare practices in Nursing and Communication: a review of the literature

Regina Stella Spagnuolo 1 Maria Lcia Toralles Pereira 2

Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. Distrito de Rubio Jnior, s/n. 18618-000 Botucatu SP. rstella10@yahoo.com.br 2 Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. (in memorian)

Abstract Changes in nurse healthcare practices, especially for projects such as Brazils Family Health Program, prompted us to study the related communication processes. A review of the literature from January 1994 through to December 2004 examined 26 papers in Brazilian and international periodicals, four dissertations, three theses and four books in the BIREME data-bases (LILACS and SCIELO-Br). Using Communication, Family Health Program and Nursing as key words, 373 mentions were found for Communication and Nursing, twelve mentions for Family Health Program and Communication (LILACS); eighteen mentions for Communication and Nursing; and no mentions for Family Health Program and Communication (SCIELO-Br). In order to analyze these findings, the publications located through this search were grouped under four trends in the links between Communication and Nursing practices: Communication within the Family Health Program teams; Communication in professional Nursing practice; Communication as a leadership tool for Nurses; and Communication in Nursing education. This study showed that although the most usual communication model for healthcare practices is still unilinear, there is already a clear trend towards more dialogue, which poses a challenge for nursing practices in the Family Health Program. Key words Family Health Program, Nursing, Communication

Resumo As mudanas na prtica de sade do enfermeiro em programas emergentes como o Programa Sade da Famlia nos levaram a estudar os processos comunicacionais que se colocam a esta prtica. Mediante estudo de reviso bibliogrfica de janeiro de 1994 at dezembro de 2004, investigamos 26 artigos de peridicos nacionais e internacionais, quatro dissertaes, trs teses e quatro livros nas bases de dados da BIREME (LILACS e SCIELO-Br) a partir dos unitermos comunicao, Programa Sade da Famlia e enfermagem. Foram identificadas 373 citaes com comunicao e enfermagem, 12 citaes usando programa sade da famlia e comunicao (LILACS) e 18 citaes com comunicao e enfermagem e zero citaes com programa sade da famlia e comunicao (SCIELO-Br). Para analisar as publicaes, buscamos agrup-las em quatro tendncias acerca da relao comunicao e prticas na enfermagem: comunicao nas equipes do PSF, comunicao na prtica profissional do enfermeiro, comunicao como instrumento de liderana do enfermeiro, comunicao no contexto do ensino da enfermagem. O estudo permitiu observar que, apesar do modelo hegemnico nas prticas de sade ser o unilinear, j ntido um movimento no sentido de uma prtica comunicacional mais dialgica que aparece como um desafio na prtica do enfermeiro no PSF. Palavras-chave Programa Sade da Famlia, Enfermagem, Comunicao

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Introduo
A comunicao vem se construindo como objeto de conhecimento de diversos campos do saber, mediante elaboraes tericas, investigaes empricas e tecnolgicas. Investigar as dimenses comunicacionais envolvidas na prtica de enfermagem pode representar um caminho para compreender as possibilidades e desafios da prtica de liderana do enfermeiro com a comunicao neste momento em que o Programa Sade da Famlia (PSF) coloca um novo modelo de prtica em sade.

Comunicao: breves reflexes em torno do conceito

Encontramos na literatura vrias definies acerca da comunicao e apresentamos aqui algumas no sentido de melhor auxiliar o entendimento das prticas de sade. Temos a comunicao como funo vital, por meio da qual indivduos e organizao se relacionam uns com os outros, bem como o meio ambiente e com as prprias partes do seu prprio grupo, influenciando-se mutuamente e transformando fatos em informao 3. Nesse sentido, Freire4 nos diz que a comunicao est no centro do processo do pensamento: Todo ato de pensar exige um sujeito que pensa, um objeto pensado, que mediatiza o primeiro sujeito do segundo, e a comunicao entre ambos, que se d atravs de signos lingsticos. O mundo humano , desta forma, um mundo de comunicao. Observamos no cotidiano do fazer em sade, que as competncias nas prticas comunicacionais exigem que o processo de capacitao possibilite que informaes sejam transmitidas e idias sejam traduzidas em aes5. As prticas comunicacionais ganham materialidade a partir de modelos que expressam ideologias explicando os modos como as organizaes e as pessoas se comunicam. Tomamos como anlise neste trabalho, quatro modelos que se apresentam como paradigmas de comunicao: Modelo Unilinear, no qual a comunicao se d em um nico sentido, colocando na condio de sujeito quem emite a mensagem e na condio de objeto quem recebe a mensagem; Modelo Dialgico, questionando o carter tico do modelo unilinear, prope o dilogo como comunicao e coloca emissor e receptor na condio de sujeitos; Modelo Estrutural, questionando a eficcia do modelo

unilinear, traz a questo da ideologia presente nos meios, colocando emissor e receptor na condio de objeto; e Modelo Diagramtico, colocando emissor e receptor ambos na condio de sujeito e objeto do processo comunicacional, traz a imagem da grande rede. dentro deste contexto que se insere o desafio do enfermeiro no PSF em relao s suas prticas, que so tambm prticas comunicacionais. Se percebermos que a comunicao est na base das prticas de liderana, caberia perguntar que processos comunicacionais devem ser valorizados pelo enfermeiro no exerccio de sua prtica no PSF? Buscando compreender esses processos, o presente estudo tem como objetivo fazer uma reviso crtica acerca dos processos comunicacionais que envolvem o enfermeiro na sua prtica de liderana no Programa Sade da Famlia (PSF). Para tanto, buscamos trazer para o espao de discusso alguns aspectos que desafiam estas prticas de enfermagem, procurando compreender e analisar esses estudos a partir de modelos comunicacionais que possam contribuir para enfrentar os desafios que se colocam ao enfermeiro na sua prtica no PSF.

Metodologia
Trata-se de um estudo de reviso bibliogrfica retrospectiva em mbito nacional e internacional envolvendo os processos comunicacionais do enfermeiro na sua prtica de liderana. O perodo de referncia foi de janeiro de 1994 at dezembro de 2004. Os unitermos - Programa Sade da Famlia, enfermagem e comunicao - foram levantados em base de dados e bibliotecas da rea da sade. Utilizamos a BIREME (Biblioteca Virtual da Sade) estando nela compreendidas a LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em cincias da Sade) e SCIELO (Scientific Eletronic Library online-Brasil). Foram identificadas 373 citaes na base de dados LILACS com os unitermos comunicao e enfermagem e doze citaes usando Programa Sade da Famlia e comunicao. Na base de dados SCIELO-Br, encontramos dezoito referncias com o descritor comunicao e enfermagem e zero citaes com o descritor Programa Sade da Famlia e comunicao. O material levantado e selecionado foram 26 artigos de peridicos nacionais e internacionais, trs teses, quatro dissertaes e quatro livros, de maneira que pudesse permitir identificar tendncias de atuao do enfermeiro em sua prtica de

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liderana buscando compreend-las a partir dos modelos de comunicao j descritos.

Resultados e discusso
Embora nem todos os artigos levantados e estudados possam ser considerados efetivamente acerca da liderana e dos processos de comunicao usados pelos enfermeiros em suas prticas, a reviso bibliogrfica sobre o tema permitiu identificar uma lacuna referente comunicao dos enfermeiros em sua prtica de liderana no Programa Sade da Famlia a partir dos descritores Programa Sade da Famlia e comunicao. Com o foco na comunicao e enfermagem foram encontrados artigos sobre diferentes aspectos da prtica do profissional de enfermagem, que procuramos descrever com base na identificao de algumas categorias que se evidenciaram durante a anlise. Vale destacar que, apesar da crescente investigao na rea da comunicao em enfermagem, os artigos quando analisados abordam aspectos diferentes entre si nos modos dos usos da comunicao, diminuindo desta forma a relao existente entre estes unitermos. Para discutir o tema, identificamos quatro tendncias no campo da prtica comunicacional: a comunicao nas equipes do Programa Sade da Famlia, a comunicao na prtica profissional do enfermeiro, a comunicao como instrumento de liderana do enfermeiro, a comunicao no contexto do ensino da enfermagem. A comunicao nas equipes do Programa Sade da Famlia Nos ltimos dez anos, encontramos escassa literatura acerca do Programa Sade da Famlia, mais recentemente chamado de Estratgia de Sade da Famlia (ESF). A temtica acerca dos processos comunicacionais em relao s equipes do referido programa pouco encontrada. Atualmente, existe uma preocupao em estudar o processo comunicacional entre os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e os usurios desse programa, destacando a importncia do desenvolvimento da prtica da comunicao como uma nova viso da realizao do trabalho desses agentes6. O levantamento bibliogrfico nas bases de dados citadas mostrou uma predominncia de artigos com abordagem voltada para a tcnica, em que a ao de cada rea profissional apreendida como um conjunto de atribuies,

tarefas ou atividades. Merecem destaque os processos comunicacionais do trabalho em equipe convergindo para articulao das aes, coordenao, integrao dos saberes e a interao das pessoas no trabalho7. A comunicao entre os profissionais de uma equipe o denominador comum da proposta da formao e conduo de uma equipe de trabalho, qualquer que seja ela7. Identificamos que os usurios do PSF ainda desconhecem a ESF e sua ideologia. Suas concluses indicam a necessidade de se verificar a sistemtica de comunicao adotada desde a implantao do programa, bem como no seu desenvolvimento e ampliar o debate sobre a instrumentalizao da formao das equipes multidisciplinares em atuao8. Estes artigos nos remetem a reflexes sobre o uso do modelo unilinear, at recentemente hegemnico nas prticas de sade 2. Faz parte de um paradigma no qual a comunicao se d em um nico sentido e influencia fortemente as relaes verticais e autoritrias nas prticas de sade. Entretanto, nos artigos que tratam da prtica cotidiana da equipe do PSF, encontramos investigaes otimistas referentes quebra do paradigma unilinear, mostrando profissionais de enfermagem que buscam algum membro da equipe para troca de informaes visando o esclarecimento de dvidas e at mesmo a interao pelo dilogo. Em recente estudo sobre equipe multiprofissional em sade, notamos uma configurao do trabalho coletivo fazendo uma interface entre a abordagem tcnica do trabalho e a interao dos agentes da equipe onde a articulao das aes multiprofissionais e a cooperao pouco problematizada, podendo a prtica comunicativa manifestar-se de diferentes formas. Essa autora destaca um padro restritivo de comunicao entre os profissionais como recurso de otimizao da tcnica, porm, permite a introduo de novas abordagens comunicacionais, ou seja, o trabalho coletivo se configurando por relaes recprocas nestas mltiplas intervenes tcnicas7. A interao destes atores sociais se faz atravs da mediao simblica da linguagem, levando-nos em direo a um modelo mais dialgico, onde ambos os interlocutores so sujeitos da interao2. A comunicao na prtica profissional do enfermeiro Dentro desta tendncia, encontramos vasta literatura acerca dos processos comunicacionais em diversos contextos da prtica profissional do enfermeiro.

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Os autores desses artigos mostram uma grande preocupao no uso da comunicao em cenrios hospitalares e suas diferentes reas, tais como as Unidades de Terapia Intensiva, Maternidades, etc. Destacam uma preocupao com as comunicaes escritas que envolvem os servios de enfermagem, como por exemplo, as anotaes de enfermagem em pronturios de pacientes. Outros autores9, 10 enfatizam que o conhecimento e a utilizao de alguns princpios dos processos comunicacionais proporcionam uma melhor atuao profissional e ressaltam a necessidade de usarmos de forma consciente alguns modos de comunicao verbal e no-verbal para que possamos estabelecer uma interao teraputica para o cuidar na prtica do enfermeiro. A comunicao se apresenta ligada a processos gerenciais e encontramos esta interface no exerccio da liderana: A comunicao um recurso para o sucesso da liderana exercida pelo enfermeiro, pois permite a esse profissional o desempenho de suas aes atravs de inter-relaes com o cliente, a instituio, a equipe mdica e o pessoal da enfermagem, buscando a melhoria da qualidade da assistncia prestada11. Estes estudos contribuem para reforar o carter relacional do cuidado de enfermagem e a posio do cliente sendo vista como sujeito deste cuidado expressando suas necessidades e reivindicaes no processo dialgico entre este e a equipe, por meio da conversa, entendida como cuidado expressivo da enfermagem12. Encontramos tambm artigos preocupados com os problemas de contedo dos registros de enfermagem que acabam apresentando informaes superficiais e incompletas resultantes da fragmentao do processo de comunicao da equipe multiprofissional, remetendo-nos novamente a uma crtica ao uso do modelo unilinear. Estas inquietaes esto motivando capacitaes no sentido de se caminhar para mudanas quanto percepo da importncia de novas estruturaes das anotaes de enfermagem que permitam uma estreita relao com uma prtica mais humanizada e que representem o fruto de uma ao um tanto mais dialogada da prtica do enfermeiro13. Embora os enfermeiros idealizem, em suas prticas, aes efetivas, participativas e integralizadoras, h um consenso de que investimentos acerca de uma discusso mais profunda em torno de modelos comunicacionais ainda incipientes se fazem urgentes e necessrios.

A comunicao como instrumento de liderana do enfermeiro Em alguns trabalhos, encontramos diversos conceitos de comunicao e liderana segundo diferentes abordagens tericas e o papel do lder na comunicao com sua equipe. Uma das principais habilidades e/ou competncias do enfermeiro o gerenciamento da assistncia de enfermagem e, para desempenhar este papel, vrios autores ressaltam a importncia da liderana aliada prtica da comunicao14, 15, 16, 17. De acordo com outro estudo, na enfermagem brasileira existe o reconhecimento da importncia da liderana e do conhecimento dos processos comunicacionais e seu desenvolvimento na profisso. Entretanto, existe uma escassez de estudos orientados para essa temtica em nosso meio18. A literatura apresenta o enfermeiro desenvolvendo uma gerncia mais direcionada para as necessidades do servio, para o cumprimento de normas e regulamentos, na maioria do tempo apenas reproduzindo o que preconizado pelas organizaes onde atuam e/ou por outros profissionais, especialmente a equipe mdica11. Esta forma de gerenciar vem contribuindo largamente para o no atendimento das reais necessidades do paciente e gerando insatisfaes na equipe de enfermagem. Em outro estudo, encontramos o enfoque da dimenso do papel do enfermeiro lder como elemento essencial de comunicao nos sistemas organizacionais do cenrio da enfermagem. Assim sendo, liderana em enfermagem um processo no qual o enfermeiro passa a influenciar as aes de outros com vistas a alcanar seus objetivos16. No existe liderana sem comunicao. A liderana existe porque no relacionamento humano do trabalho deve existir sempre um elemento capaz de conduzir um grupo e, para tanto, a comunicao a chave3. Um dos desafios atuais encontrados pela enfermagem o de oferecer atendimento de melhor qualidade, mais humanizado, conciliando variveis como custo e qualidade em propores adequadas. Para enfrentar esse desafio, novos caminhos so desvelados em estudos que envolvam novos modelos comunicacionais que sejam facilitadores para aquisio de habilidades e competncias gerenciais de um lder em enfermagem. Assim, as experincias profissionais dos enfermeiros revelam que estabelecer um bom relacionamento com a equipe, envolver-se com as questes do trabalho, mostrar segurana na con-

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duo e resoluo de conflitos e manter uma comunicao eficaz so condies importantes para o sucesso em sua liderana19. Para tanto, estudos tm demonstrado que h caminhos para uma relao mais dialgica, nos remetendo a novas reflexes acerca das prticas de sade nas quais possam permitir a incorporao das chamadas tecnologias leves, como o ato de cuidar, o trabalho em equipe, acolhimento e estabelecimento de vnculos no PSF20. Apesar dos estudos indicarem que os enfermeiros em sua trajetria tm utilizado um estilo de liderana mais autoritrio e centralizador, observamos movimentos de mudana dentro das organizaes de sade onde atuam devido a uma utilizao mais freqente de novas abordagens comunicacionais, mais relacionais, melhorando dessa forma suas influncias nas equipes de trabalho que se tornam mais participativas e descentralizadas21. possvel constatar que os enfermeiros concordam que na temtica liderana, a varivel comunicao destaca-se como ponto forte e passa a esboar a dimenso do papel do enfermeiro lder como fonte central de comunicao, isto , na direo de um processo comunicativo mais participativo, mais ao encontro do outro como sujeito que interage em seu contexto, tornandose a comunicao, dessa forma, instrumento principal de sua prtica16, 19. A comunicao no contexto do ensino da enfermagem Dos estudos analisados, nota-se uma crescente preocupao por parte das instituies de ensino e seu corpo docente e de pesquisadores em abordar a questo da comunicao no ensino da enfermagem. Na interao professor-aluno, o professor tem um papel importante e seu desempenho est na relao da sua conscincia e habilidade na comunicao verbal e no-verbal. Segundo esses autores, este fato interfere na interao com os alunos em seu cotidiano de sala de aula, sendo que o desenvolvimento das habilidades de comunicao nos alunos varia em formas no contexto e de acordo com suas percepes em relao comunicao desenvolvida com o paciente22, 23, 24, 25. A respeito da percepo dos enfermeiros sobre seu modo comunicacional, especialmente o no-verbal, estudos apontam que os mesmos so falhos, pouco explorados e indicam a necessidade de investimentos contnuos na qualidade de ensino que oferecemos aos alunos de graduao

e ps-graduao em enfermagem, pois sabido que o comportamento no-verbal, psicobiolgico, determina o ser individual10. Podemos assim afirmar que existem comportamentos comunicativos verbais e no-verbais que podem motivar o aluno a melhorar seu aprendizado. O uso da comunicao como instrumento para melhorar a humanizao e o cuidado em enfermagem foi cuidadosamente observado em estudos sobre como os alunos tm aplicado este instrumento em sua prtica escolar, especialmente na freqncia do uso das tcnicas de comunicao teraputica e do comportamento oral neste ensino17, 26, 27, 28. Recentemente, Roncal 29 apresentou uma pesquisa de natureza qualitativa na qual se preocupava com a competncia comunicativa na formao dos estudantes de enfermagem na Universidade Nacional do Santa-Peru. Analisou as competncias comunicativas no currculo formal do curso de graduao dos estudantes de enfermagem, percebendo uma falha nesse processo, e levantou possibilidades de integrar essas competncias em uma proposta pedaggica a ser implementada na referida escola. Outros estudos relacionam essa mesma preocupao com o comportamento comunicativo do docente de enfermagem e sua influncia na aprendizagem do educando, motivando o aluno a novas aprendizagens, assim como concluem em seus estudos que o ensino de habilidades comunicativas deve ser feito ao longo de todo curso de graduao e no ser da responsabilidade apenas de uma disciplina ou perodo30, 31. Seguindo esta tendncia, emerge das salas de aula das academias e escolas de enfermagem uma expresso diferenciada e mais preocupada com a temtica comunicao que vm sendo utilizada pelas mesmas de forma mais inovadora e participativa, incluindo-a cada vez mais em seus currculos escolares. O professor quer hoje um aluno mais comprometido e reflexivo e h encaminhamentos para uma proposta em que ambos, professor e aluno, desenvolvam uma atitude positiva e de autoconhecimento como via de amadurecimento pessoal e profissional, onde a varivel comunicao melhorar o relacionamento interpessoal e teraputico no importando o lugar em que estaro atuando32. Outros estudos33 apresentam como contribuio uma forma de ensinar-aprender baseada no dilogo a partir do pensamento de Habermas sobre o agir comunicativo, enquanto que outros afirmam a existncia de comportamentos comu-

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nicativos verbais e no-verbais que motivam o aluno a aprender, bem como novas maneiras de como ensinar o contedo sobre comunicao nas escolas34, 24, 10. Nas escolas, nos cursos de cincias da sade, bem como em outros campos do saber, a comunicao enquanto disciplina acadmica est fortemente impregnada do modelo unilinear, considerado o paradigma da moderna cincia da comunicao2. possvel observar que, apesar da maior parte dos artigos selecionados serem de autoria de docente-pesquisadores, tambm houve registro de trabalhos com autoria de enfermeiros de campo, revelando uma inadequao no modo como os enfermeiros usam a comunicao nas suas equipes e na educao continuada, ao mesmo tempo em que se percebe uma tendncia subjacente na busca de solues inovadoras e avanos no conhecimento do processo de comunicao27.

Consideraes finais
Estamos vivenciando a busca por um novo modelo assistencial e este cenrio ganha sentido no momento que envida esforos para dar respostas a estas novas demandas da sade. neste contexto que emerge o Programa Sade da Famlia como estratgia de reorientao do modelo vigente em sade com ideologia focada no trabalho em equipe multiprofissional. Neste novo cenrio de trabalho, encontramos o enfermeiro em sua prtica de liderana acessando modelos comunicacionais diversos, os quais interferem na elaborao de seu processo de trabalho. Em todas as consideraes, entendeu-se a liderana e a comunicao como estratgias possibilitadoras ao enfermeiro para implementar as

mudanas to almejadas neste novo momento, especialmente em programas de sade, oportunizando ainda ao aluno de enfermagem a utilizao destes instrumentos desde o ensino da graduao na inteno de humanizar este cuidar, corroborando com as reflexes citadas neste estudo. Observamos que, apesar dos estudos encontrados e a crescente preocupao dos enfermeiros nesta temtica, ainda existe uma lacuna em programas emergentes como o Programa Sade da Famlia, envolvendo estudos da comunicao e sua relao com a liderana do enfermeiro neste contexto. Constatamos ainda que avanos tm sido realizados acerca de novas abordagens comunicacionais e apontam um movimento que permeia todo processo educacional, desde as salas de aulas at as unidades de servios de sade, em torno da insatisfao no uso do modelo unilinear, o que tem levado os profissionais de enfermagem a buscar uma reorientao de suas prticas com a finalidade de enfrentar de forma mais integralizadora os problemas de sade 35. Ao tomar os usurios de sade, trabalhadores de sade ou mesmo alunos de graduao como objetos de saberes ou prticas, estaremos perpetuando um modelo saturado de comunicao, onde a mera transmisso de informao de forma linear e vertical j no atende s novas demandas da sade, a despeito da emergncia de um novo discurso no campo do pensar comunicao2, 35. Para enfrentar o desafio de agentes transformadores e de mudanas, reconhecemos a necessidade de abandonar estratgias comunicacionais informativas e unilineares e, ao mesmo tempo, de adotar uma prtica mais dialogada, das conversas, sensvel a essas demandas, compartilhando com o outro os novos sentidos dos novos caminhos dos novos sujeitos.

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Colaboradores
As autoras participaram igualmente em todas as fases de elaborao do artigo, exceto a formatao e reviso final, realizada pela primeira autora.

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Artigo apresentado em 02/06/2005 Aprovado em 25/07/2006 Verso final apresentada em 31/08/2006