редставление о кариесрезистентности.

Структура и
биологические свойства эмали и дентина.
Интерактивный блок
Структура и состав эмали

Эмаль зуба - высокоминерализованная ткань толщиной от 0,01 до 0,35 мм, с

высокой твердостью - до 400 кг/мм2. Неорганические вещества составляют 95% и
представлены апатитоподобными соединениями, среди которых основным является
гидроксиапатит Са10 (РО4)6(ОН)2. Различные виды апатитов распределены в эмали
неравномерно: поверхностный слой - содержит фторапатиты, в более глубоких слоях -
карбонат- и хлорсодержащие апатиты. В эмали представлено в общей сложности до
41 микро- и макроэлементов. Апатиты образуют кристаллы, которые располагаются в
эмалевых призмах, являясь их основной составной частью.

Размер микрокристаллов варьирует от 0,1 до 0,4 нм в молодой эмали и от 5 до

10 мкм в зрелой. Органическое вещество эмали составляет 1,2-2,6% и представлено
белками, липидами, углеводами. В эмали содержится в общем до 3,8-4,0% свободной
воды и связанной внутри кристаллов. Полагают, что от количества и объема воды
зависят свойства эмали (проницаемость и растворимость).

Зрелая эмаль состоит из пучков эмалевых призм, отделенных друг от друга

межпризматической органической субстанцией, которая образует скопления у
эмалево-дентинной границы в виде пучков и веретен. Призмы в поперечном сечении
достигают 3-5 мк и имеют полигональную или аркадообразную форму. Длина призм
превышает толщину слоя эмали из-за их извилистого хода. В косом отраженном свете
наблюдается чередование темных и светлых полос Гунтера-Шрегера, как оптический
феномен, обусловленный характерным расположением эмалевых призм и
неодинаковым содержанием  неорганических веществ. На поперечных срезах эмали -
концентрические линии ретциуса, отражающие ритмические процессы
минерализации.

В силу своей функциональной специфики эмаль обладает рядом свойств

отличных от других тканей организма. Высокая механическая прочность,
устойчивость к кислотному растворению, проницаемость, способность к
реминерализации позволяет эмали полноценно функционировать в непрерывно
меняющихся условиях полости рта.

Высокая механическая прочность определяется такими факторами как

химический состав и структура эмали, которые усиливают «шансы» зуба в борьбе с
деминерализующими факторами, либо ослабляют его противокариозную защиту. Эти
свойства эмали определяют  структурную кариесрезистентность.

Следующим  важным свойством эмали является проницаемость ее для

различных растворимых в воде веществ как в центробежном, так и в
центростремительном направлении. Проницаемость определяет возможность
диффузии в микропространства эмали ионов и мелких молекул. Д.А. Энтин
рассматривал твердые ткани зуба как полупроницаемую мембрану, через которую
происходит осмотический ток в центробежном направлении. При изменении свойств
слюны осмотический ток принимает центростремительное направление, что
нарушает, по мнению автора, питание твердых тканей зуба, облегчает внедрение
микроорганизмов и способствует развитию кариеса. Работами сотрудников кафедры
проф. Окушко В.Р. доказан факт непрерывного движения зубного ликвора со средней
скоростью 0,1 мм/час от пульпы через дентин и эмаль кнаружи. Ряд веществ
способных изменять направление движения ликвора и увеличивать проницаемость
эмали для микроорганизмов.

Крупные молекулы красителей не проходят через здоровую эмаль. При

начальном кариесе (очаговой деминерализации) проницаемость эмали повышается, в
том числе  для крупномолекулярных соединений красителей. Основанный на этом
метод витального окрашивания позволяет клинически оценить проницаемость эмали
для красителей. После тщательного удаления мягкого и плотного зубного налета, на
очищенную и высушенную эмаль наносят краситель (2% водный раствор
метиленового синего) с помощью ватного шарика. По истечении трех минут излишки
красителя удаляют полосканием и визуально регистрируют степень окрашивания.
Участки  эмали, не пораженной кариесом, красителем не прокрашиваются.
Пораженные участки приобретают синий цвет. Интенсивность окраски
пропорциональна глубине деминерализации эмали.

Свойство эмали противостоять действию кислот - кислотоустойчивость -

имеет большое клиническое значение, так как позволяет в полости рта, на живом зубе
объективно оценить состояние эмали и ее способность противостоять кариесогенным
факторам. Кислотоустойчивость включает два компонента: структурную (пассивную),
которая зависит от состава и структуры эмали, и функциональную, определяющуюся
функциональным состоянием пульпы и движением ликвора. Для оценки витальной
кислотоустойчивости используются CRT-тест, ТЭР и КОСРЭ-тест.

Функциональная  изменчивость эмали тесно переплетается с изменчивостью

возрастной: прорезывание зуба совпадает с началом его механического
функционирования. Под влиянием нагрузки изменяются химический состав, структура
и свойства эмали, что возможно проследить, сопоставляя нагруженные и
разгруженные участки в пределах одного зуба. В участках, подверженных интенсивной
нагрузке, происходит повышение твердости поверхностного слоя эмали и уменьшение
твердости в глубоких слоях. Возникает так называемый послойный градиент
микротвердости, который является условием высокой надежности и эффективности
«работы» эмали в качестве режуще-рубяще-размалывающего инструмента.

Повышение твердости эмали связано с повышением содержания в ней ионов

кальция, фосфора, магния, микроэлементов а также с упорядочением структуры эмали,
уменьшением поперечной исчерченности эмалевых призм. Кислотоустойчивость
эмали в нагруженных участках увеличивается, растворимость уменьшается.

Все эти изменения происходят при участии слюны, но  только в условиях
контроля со стороны пульпы. Под действием механической нагрузки в эмали
происходят изменения, подобные процессам созревания эмали. На «фасетках» эмали
стертых зубов (участки максимальной функциональной нагрузки) практически не
бывает кариеса. Жевательная нагрузка побуждает к активности одонтобласты, которые
улучшают снабжение твердых тканей ликвором, что делает зуб более прочным,
устойчивым к химической агрессии микроорганизмов зубной бляшки, а также
способствует «залечиванию» микроповреждений и трещин эмали, возникающих во
время функции жевания.

Комплекс возрастных изменений эмали зуба и приобретения ею относительной

устойчивости к кариесу обозначают термином созревание. При этом в
эмали происходит сначала быстрое, затем все более медленное замещение воды и
органических соединений неорганическими солями - преимущественно кристаллами
апатитов. Созревание - очень медленный процесс, начинающийся с атрофии
эмалевого органа и продолжающийся после прорезывания всю жизнь. С возрастом
увеличивается содержание в эмали микроэлементов, в частности, фтора. Установлено,
что для эмали зрелого зуба характерна большая плотность кристаллической решетки,
большее количество фторапатитоподобных кристаллов, которые менее растворимы в
кислотах, чем гидроксиапатит. Возрастные изменения отражаются на гистологической
структуре твердых тканей: уменьшается межкристаллическое пространство, исчезает
пористость наружного слоя эмали. Исчезают перикиматы и поверхность эмали
становится гладкой. Следствием перечисленных изменений является повышение
кислотоустойчивости, микротвердости эмали, уменьшение ее проницаемости и
растворимости. По поводу механизма созревания существуют две точки зрения.
Сторонники одной считают, что созревание после прорезывания (постэруптивная
минерализация) обеспечивается поступлением минеральных веществ из слюны.
Другие же (Кодола Н.А., Окушко В.Р.) считают, что возрастная изменчивость
контролируется пульпой зуба.

Наиболее интенсивно процессы созревания протекают в первые 3 года после

прорезывания зуба, что связано с активным включением последнего в функцию
жевания. «Зрелый» зуб более устойчив к воздействию кариесогенных факторов
вследствие усиления структурной резистентности.

Определение  CRT-теста (цветовая реакция по времени, Р.Walter, 1958)

основано на свойстве кристалл-виолета приобретать желтую окраску в кислой среде и
фиолетовую в нейтральной. Для выполнения теста 0,2% раствором кристаллического-
виолета пропитывают диски из фильтровальной бумаги. Обычно такие диски
изготовляются в заводских условиях и выпускаются комплектами в упаковках. После
наложения диска на очищенный зуб наносят каплю 1Н раствора НСІ и засекают время,
за которое изменяется цвет диска. рН сдвигается в нейтральную сторону и кристалл-
виолет изменяет свой цвет от желтого до фиолетового. Изменение кислой среды в
диске в сторону нейтральной происходит из-за нейтрализации кислоты с кальцием,
который извлекается из эмали нанесенным раствором кислоты. Время, в течение кото-
рого происходит изменение цвета, измеряется в секундах и является мерой кислотной
резистентности эмали. У кариесустойчивых показатель СРТ-теста был равен 63,09± 4,19
с, у кариесподверженных - на 10 сек меньше.
 Определение ТЭР (тест структурно-функциональной резистентности эмали). Для
массового определения структурно-функциональной кариесрезистентности эмали  
Окушко В. Р.  с соавт. (1984) предложена методика прокрашивания протравленного
участка зуба 1% раствором метиленового синего и определения интенсивности
окраски.

На очищенную от налета и высушенную вестибулярную поверхность одного из

интактных резцов верхней челюсти с помощью пипетки или стеклянной палочки
наносят каплю IН соляной кислоты диаметром 1, 5 - 2, 0 мм. Через 5 сек. каплю
снимают марлевым тампоном одним стирающим движением и эмаль прокрашивают
1%-ным раствором метиленового синего. Интенсивность окраски оценивают по
десятибалльной стандартной шкале синего цвета (в баллах или процентах). Оценка
результатов: 1-3 балла - высокая структурно-фкнкциональная резистентность эмали и
(СФРЭ) высокая стойкость зубов к кариесу; 4-5 баллов - средняя СФРЭ и средняя
стойкость зубов к кариесу; 6-7 баллов - низкая СФРЭ и высокий риск возникновения
кариеса; 8-10 баллов - крайне низкая СФРЭ и максимальный риск кариеса.

КОСРЭ-тест - клиническая оценка скорости реминерализации эмали,

предложенная Рединовой Т.Л., Леонтьевым В.К. и Овруцким Г.Д. (1982). При этом
способе определяется не только структурно-функциональная кариесрезистентность
эмали, но и реминерализующая способность ротовой жидкости. Методика проведения
КОСРЭ-теста: поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищают от налета
стоматологическим шпателем, перекисью водорода, высушивают. Микропипеткой
наносят каплю солянокислого буфера с рН 0, 3 - 0, 6 всегда постоянного объема. По
истечении 60 сек. деминерализующий раствор удаляют ватным тампоном. На
протравленный участок наносят на одну минуту ватный шарик, пропитанный 2%-ным
раствором метиленового синего. Затем излишки краски тщательно вытирают. По
интенсивности прокрашивания протравленного участка оценивают устойчивость
эмали к воздействию кислот, сравнивая протравленный участок с оттеночной ти-
пографской шкалой синего цвета, в которой наименее прокрашенная полоса принята
за 10%, а наиболее насыщенная - за 100%.

Спустя сутки повторно прокрашивают протравленный участок эмали зуба.

Воздействие деминерализующим раствором при этом не проводится. Если
протравленный участок эмали зуба прокрашивается, то эту процедуру снова
повторяют через сутки. Утрата протравленным участком свойства прокрашиваться
расценивается как полное его восстановление.

По количеству суток, ушедших на реминерализацию эмали, оценивают

реминерализующие свойства эмали и реминерализующие свойства слюны.

При кариесустойчивой эмали реминерализация наступает через 1-3 суток,

кариесвоприимчивые  через 4 и более суток