Введение в курс профилактики. Определение понятия.

Цели, задачи, методы. Методы и алгоритм

обследования стоматологического больного.
Интерактивный блок
Организация профилактической стоматологической помощи детскому
населению. Классификация профилактических мероприятий.

Ведущую роль в предмете стоматологии детского возраста играет

профилактика. Профилактику необходимо начинать именно в детском возрасте,
поскольку стоматологическая профилактика, проведенная у детей, является
предпосылкой здоровья в этой области взрослого населения. В связи с этим
профилактика выделена в виде отдельного курса и изучается на кафедре
стоматологии детского возраста. Значительное внимание уделяют
стоматологическому обследованию ребенка. Важное место среди методов
обследования занимает осмотр полости рта, оценка состояния зубов, что позволяет
определять кариесогенную ситуацию в полости рта и выбирать методы
профилактики основных стоматологических заболеваний.

Предмет стоматологии детского возраста состоит из трех разделов:

терапевтическая стоматология, в задачи которой входят первичная профилактика,
диагностика и лечение кариеса зубов и его осложнений, заболеваний тканей
пародонта, слизистой оболочки полости рта у детей. Второй раздел - это
хирургическая стоматология детского возраста, которая изучает особенности
клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой
области в детском возрасте, ее травматических повреждений, опухолей,
врожденных пороков развития, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Третий раздел - ортодонтия. Она занимается диагностикой, лечением и
профилактикой зубочелюстных аномалий и протезированием у детей.

Современная стоматологическая помощь детям носит преимущественно

инициативный характер, т.е. наряду с возможностью получить стоматологическую
помощь по мере необходимости и желания детей и их родителей в поликлинике,
отделении или кабинете существуют также плановые осмотры коллективов детей в
детских садах, школах, интернатах, санаториях, где выявляются нуждающиеся в
лечении у стоматолога любого профиля, проводится лечение заболеваний и
профилактика их.

В настоящее время распространенность стоматологических заболеваний у

детей остается достаточно высокой, что предопределяет актуальность их
профилактики. Стоматологическая помощь детям должна приобрести
профилактическое направление: только при этом условии становится возможным
реальное снижение показателей заболеваемости зубов и тканей пародонта.

Главным звеном в организации детской стоматологической помощи следует

считать самостоятельную детскую стоматологическую поликлинику как
организационно-методический, консультативный и лечебный центр по оказанию
этого вида помощи. Согласно существующим нормативам, на 10 000 детского
населения выделяется 4,5 врачебные должности врачей-стоматологов.

Структура детской стоматологической поликлиники представлена на схеме.

Из приведенной схемы видно, что главным структурным подразделением детской стоматологической поликлиники (ДСП),
является лечебно-профилактическое отделение. Возглавляет отделения квалифицированный, опытный детский стоматолог.
Задачи, которые решает такое отделение, следующие:

1.Организация роботы стационарных стоматологических кабинетов в крупных школах (свыше 800 учащихся);

2.Организация передвижных стоматологических кабинетов для лечения детей в школах с количеством учащихся меньше
800 и в детских садах;

3.Проведение 2-кратных в течение года осмотров всех детей и лечения всех форм стоматологических заболеваний в
школьных кабинетах, сложные случаи - в кабинете поликлиники;

4.Выявление и направление на лечение к ортодонту детей с ЗЧА (зубо-челюстные аномалии);

5.Выявление и направление на лечение к хирургу-стоматологу детей, нуждающихся в удалении зубов и других

хирургических вмешательствах;

6.Проведение санитарно-просветительной работы среди детей, воспитателей, педагогов, родителей;

7.Обучение гигиеническим навыкам по уходу за полостью рта и зубами детей, родителей, мед.персонала, педагогов и
воспитателей;

Особое внимание должно быть уделено профилактическим кабинетам

детской поликлиники. Помимо кабинетов профилактики в поликлинике,
организуются и оформляются уголки и комнаты профилактики в детских садах,
школах, интернатах, санаториях. Главная задача профилактических кабинетов - это
проведение первичной и вторичной профилактики стоматологических
заболеваний.

Детская стоматологическая поликлиника и лечебно-профилактические

отделения должны иметь соответствующий интерьер, мебель, картины,
изображающие персонажи из детских сказок, аквариум, игрушки, т.е. все должно
быть направлено на то, чтобы у ребенка исчезла боязнь посещения поликлиники,
отделения и появились положительные эмоции, впечатления.

Следует подчеркнуть, что профилактика стоматологических заболеваний

стоит на прочном фундаменте возрастной физиологии, патологии и гигиены, на чем
всегда базировались отечественная педиатрия и детская стоматология.

Профилактика - это важная задача стоматологов, ибо основополагающий

принцип охраны здоровья в общей медицине развитых стран - профилактика.

Профилактика - это система государственных, социальных, медицинских,

гигиенических мероприятий, способствующих обеспечению высокого уровня
здоровья и предотвращению развитию болезни

Система государственных профилактических мероприятий является наиболее

важной, направлена на охрану окружающей среды, сохранению здоровья матери и
ребенка. Эта система предусматривает, прежде всего, антенатальную профилактику
болезней, формирование и развитие здорового ребенка.

Система социальных мероприятий связана с обеспечение здорового образа

жизни: соблюдением рационального режима труда и отдыха, личной гигиены,
научно обоснованных норм питания. Медицинские мероприятия предусматривают
разработку и внедрение этиологических и патогенетических обоснованных средств
и методов влияния на организм и органы полости рта в целях повышения их
устойчивости к заболеваниям, а также снижение влияния неблагоприятных
факторов в полости рта.

К гигиенически-воспитательным мероприятиям по стоматологической

профилактике относятся распространение знаний о здоровом образе жизни, в том
числе стоматологическое просвещение населения, привитие навыков по уходу за
органами полости рта.

Стоматологические профилактические мероприятия, согласно

рекомендациям ВООЗ, состоят из трех основных этапов единого профилактического
процесса: первичной (истинной), вторичной и третичной профилактики.

Первичная профилактика - это система социальных, гигиенических,

медицинских и воспитательных мер, направленных на предотвращение
заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения, а также на
повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов
внешней среды, способных вызвать патологические изменения.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление заболевания

его излечение, предупреждение рецидивов, прогрессирования болезненного
процесса, возникновение его осложнений.

Третичная профилактика направлена на реабилитацию

стоматологического статуса путем сохранения функциональных возможностей
органов и тканей челюстно-лицевой области, в основном методом замещения.

Если переводить указанные определения на язык стоматологии, то можно сказать, что

первичная профилактика предусматривает донозологическое (т.е. до появления
первых признаков болезни) предупреждение кариеса, заболеваний пародонта и
слизистой оболочки полости рта. Вторичная профилактика ставит целью, во-
первых, предупредить осложнения кариеса и болезней пародонта, что достигается
санацией полости рта, во-вторых, провести мероприятия по предупреждению
появления новых кариозных полостей.

Первичная (истинная) профилактика кариеса состоит из следующих разделов:

1. Постоянное, планомерное санитарно-гигиеническое воспитание

населения.

2. Обязательное грудное вскармливание и его пропаганда.

3. Полноценное сбалансированное питание детей, начиная с введения

прикорма.

4. Рациональный труд (для детей - учеба) и отдых.

5. Занятия физической культурой и спортом.

6. Индивидуализированная систематическая гигиена полости рта и

проведение комплекса местных и общих мероприятий по повышению устойчивости
твердых тканей зубов к кариесу.

7. Постоянное медицинское обеспечение детей (патронаж), профилактика

соматических заболеваний ребенка.

Естественно, каждый из этих пунктов, расположенных по степени значимости,

достаточно широк и содержит определенное количество более мелких
составляющих.

Вторичная профилактика предусматривает:

1. Лечение кариеса зубов в стадии пятна консервативными методами.

 2. Лечение других стадий кариеса и предупреждение его осложнений.

3. Проведение общих и местных мероприятий, направленных на повышение

устойчивости твердых тканей зубов к кариесу, для предупреждения появление
новых полостей.

4. Ортодонтическое обслуживание, лечебно-профилактические

мероприятия.

Разработанная Граниным А.В. (1977) классификация представляет собой

практическую значимость, так как на основании анализа проводимых мероприятий
можно быстро, четко и в любом случае установить проводится ли в детском
коллективе истинная профилактика или врачи ограничиваются осуществлением
только местных мероприятий, либо мероприятий вторичной профилактики. Об этом
убедительно свидетельствуют основные показатели здоровья применительно к
нашей специальности - распространенность и интенсивность кариеса зубов и
заболеваний пародонта среди населения.

Первичная профилактика может быть этиотропной, т.е. направленной на

устранение причин заболеваний, и патогенетической - действующей на разные
звенья заболевания. Кроме того, условно профилактику делят на общую
(эндогенную) и местную (экзогенную). Основными задачами первичной
профилактики являются: создание условий для полноценного формирования
органов полости рта; обеспечение физиологического процесса созревания твердых
тканей зуба (вторичная минерализация); предотвращение развития
стоматологических заболеваний.

Стоматологическое обследование ребенка включает в себя анамнез и

объективный осмотр.

Жалобы, анамнез жизни ребенка, анамнез заболевания.

Осмотр объективный:

1. Оценка психо-эмоционального состояния ребенка: спокоен, возбужден,

капризен.

2. Показатели физического развития: соответствуют возрасту, или

определяется задержка в развитии или опережение в развитии.

3. Осанка, походка: прямая, свободная, сутулая, вялая.

4. Положение головы: прямое, запрокинутое, опущенное.

5. Симметричность лица и шеи: симметричны, асимметричны.

6. Изучение функций:
 6.1. Речь: норма в произношении для данного возраста или нарушение в
произношении ряда букв и звуков.

6.2. Глотание: в норме до 3 лет инфантильный тип, после 3 лет - соматический

тип (язык упирается в твердое небо за верхними резцами). После 3 лет
инфантильный тип глотания является патологией: характеризуется протрузией губ,
увеличением нижней трети лица, расположением языка в нижнем этаже, язык при
глотании прокладывается между зубами, упирается в губы и щеки, при глотании
появляются вмятинки на подбородке ("симптом наперстка") за счет напряжения
круговой мышцы рта.

6.3 Дыхание: в норме носовое, при патологии - смешанный или ротовой тип.

6.4. Сосание: свободное или затрудненное.

6.5. Жевание: активное, при патологии - ленивое.

6.6. Наличие вредных привычек у детей.

7. Оценка стоматологического статуса.

7.1. Состояние лимфоузлов: в норме подвижные, не увеличены,

безболезненные, эластичной консистенции при пальпации либо не пальпируются.

7.2. Губы и околоротовая область: в норме кожа чистая, розовая, красная

кайма влажная и чистая.

7.3. Оценка преддверия полости рта (глубина преддверия полости рта -

расстояние от маргинального края десны в области резцов до переходной складки
до 5мм- мелкое, 5-10 мм среднее (норма), больше 10 мм - глубокое.

7.4. Оценка уздечек верхней, нижней губы, языка.

7.5.Оценка состояния десны (проба Шиллера-Писарева: в норме

отрицательная).

7.6 Оценка гигиенического состояния полости рта (гигиенические индексы).

8. Соотношение челюстей (вид прикуса).

9. Осмотр зубов, запись зубной формулы.

10. Осмотр причинного зуба.

10.1. Зондирование.

10.2. Реакция на температурные раздражители.

 10.3 Перкуссия.

10.4. Пальпация зуба, десны в области причинного и соседних зубов.

11. Дополнительные методы исследования.

11.1. Электроодонтодиагностика.

11.2. Рентгенологическое исследование.

11.3. Витальное окрашивание зуба.

11.4. Люминисцентная диагностика.

11.5. Лабораторная диагностика.

При осмотре зубов ребенок должен сидеть напротив источника света, врач
справа и сбоку от пациента. При осмотре верхних зубов кресло нужно приподнять
и запрокинуть голову ребенка назад при помощи подголовника. При осмотре
нижних зубов ребенка усаживают ниже, несколько опустив подбородок. Не следует
заставлять ребенка открывать рот слишком широко, т.к. напряженные мышцы щеки
мешают осмотру десны в области боковых зубов.

Для осмотра зубов и полости рта достаточно иметь зеркало, пинцет и зонд.
Зонд предназначен для ощупывания и определения состояния твердых тканей
зубов, с помощью зонда можно установить наличие и характер дефекта. Большую
пользу оказывает зонд для обследования апроксимальных поверхностей,
недоступных осмотру с помощью зеркала. Пинцетом пользуются для определения
степени укрепления зуба в альвеоле, прочности фиксации пломбы. При осмотре
полости рта обращают внимание на число зубов, расположение их в зубной дуге,
смыкание, сопоставив мысленно с возрастными нормами. Параллельно
осматриваются мягкие ткани, непосредственно прилегающие к зубу. Часто простой
осмотр дает важные сведения. Если при осмотре на одной стороне имеется зубной
налет, можно предположить, что ребенок при жевании не пользуется этой стороной.
После общего осмотра переходят к исследованию отдельных зубов. Зубы обладают
определенным цветом. Помимо цвета здоровые зубы обладают еще одной
характеристикой - это особый блеск здоровой зубной эмали. Отсутствие этого
блеска, тусклая окраска заставляет внимательно исследовать такой зуб, искать
поражение твердых тканей или пульпы. Изменение цвета может быть обусловлено
кариозным процессом, депульпацией, окрашивание может быть эндогенного или
экзогенного происхождения.

Осмотр полости рта ребенка сопровождается записью зубной формулы в

амбулаторной карте, которая заполняется на каждого ребенка. Запись зубной
формулы ведется в специальной карте ВОЗ для эпидемиологических обследований.
Запись зубной формулы для постоянных зубов может быть осуществлена двумя
способами.

Первый из них:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Второй вариант (ВОЗ):

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
В настоящее время чаще используется второй вариант.

Для временных зубов запись зубной формулы также может быть произведена
двумя способами.

Первый:

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
Второй (ВОЗ):

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Поражения зуба кариесом обозначается буквой С пломбированный зуб
обозначается буквой П, отсутствующий - буквой О. Осложнение кариеса в виде
пульпита обозначается как Р, в виде периодонтита Pt. Соответствующий значок
ставится над зубом для верхней челюсти, под ним - для нижней челюсти.

Для временных зубов характерными являются несколько анатомических

признаков, которые позволяют отличить их в полости рта от постоянных, что
особенно важно в период сменного прикуса. В период временного прикуса
отсутствуют премоляры. Зубные ряды включают первые и вторые резцы, клыки,
первые и вторые моляры.

Временные зубы во фронтальном участке имеют меньше размер коронок

чем постоянные. Анатомические коронки четвертых зубов (первых моляров)
отличаются по форме от постоянных четвертых (первых премоляров). Они меньше
по размерам от постоянных и имеют вытянутую в медио-дистальном направлении
форму. 5-е зубы (вторые временные моляры) представлены коронкой в форме куба,
которая напоминает в уменьшенном виде коронку шестого зуба - первого
постоянного моляра, который в 5-6 лет прорезывается за 2-м временным моляром.
Таким образом, временные зубы меньше по размерам, чем постоянные.
 Вторым отличительным признаком временных зубов является белый цвет,
что определяет их старое название «молочные». Постоянные здоровые зубы имеют
желтоватый оттенок.

Третий признак временных зубов - выраженность «талии» зуба в области

шейки. Из-за этого в области перехода коронки в шейку определяется как бы
выпуклость, которая отсутствует в постоянных зубах.

Четвертый отличительный признак, который появляется на молочных зубах

к началу сменного прикуса, т.е. к тому времени, когда их необходимо отличать от
постоянных, это физиологическая стираемость режущих краев и жевательных
бугров.

Пятый признак,которыйтакжепредшествуетсменевременных зубов

постоянными, заключается в образовании физиологических трем и диастем -
промежутков между временными зубами, которые связаны с ростом челюстей,
подготовкой места для постоянных зубов, которые по размерам, как уже
указывалось, больше временных.

Тусклый цвет всего зуба заставляет думать о гибели пульпы. Иногда в

совершенно интактных зубах в результате острой или хронической травмы
повреждается сосудисто-нервный пучок. Зубы с мертвой пульпой имеют синеватый
оттенок.

Экзогенная окраска части зуба может быть обусловлена соприкосновением с

металлической пломбой. Полоскание полости рта травами, марганцево-кислым
калием окрашивает поверхность зуба в коричневый цвет. От курения и табака
образуется у шеек зубов коричневый налет. Симптоматическое значение изменений
в окраске зуба выходит далеко за пределы частной патологии зуба и часто бывает
обусловлено, эндогенными причинами (к примеру, тетрациклиновые зубы).

Кариес зубов один из самых распространенных патологических процессов в

настоящее время. Заболеваемость кариесом детского населения определяется
географической зоной, в которой родился ребенок, прожил большую часть своей
жизни и живет в настоящее время.

Начальный кариес клинически характеризуется появлением пятна, четко

отличающегося своим меловидным цветом от нормального цвета эмали. Вначале
поверхность меловидного пятна гладкая, блестящая, в дальнейшем приобретает
матовый оттенок. Эмаль при этом изменена на различную глубину - от.
поверхностных до глубоких слоев.

Дальнейшее течение кариозного процесса различно, чаще происходит убыль

ткани, т.е. переход в поверхностный кариес.
 Поверхностныйкариесхарактеризуетсяразрушениемэмалидо эмалево-
дентиннойграницы.Вначалеповерхностьпятнастановится шероховатой, а затем
образуется поверхностный дефект. Кариес в стадии пятна и поверхностный кариес
может протекать не только с белой окраской, но и со значительной пигментацией
тканей - от светло-коричневого до черного цвета. Особенно характерна темная
окраска для кариеса фиссур моляров и премоляров.

Средний кариес - наиболее распространенная патология у детей. При этой

форме кариеса после образования дефекта в эмали распаду подвергаются
поверхностные слои дентина (в пределах плащевого дентина). При обследовании
больного обнаруживается полость средней глубины. Дентин дна и стенок полости
размягчен, чаще безболезнен при экскавации.

Глубокий кариес у детей во временных зубах встречается редко. Это

объясняется анатомо-гистологическим строением тканей зуба ребенка,
морфологической незрелостью дентина, широкими дентинными канальцами и
близостью рогов пульпы. Из-за этого при глубокой полости микрофлора из
кариозной полости легко проникает в пульпу, вызывая ее воспаление. Таким
образом, при глубокой кариозной полости во временных зубах мы всегда имеем
дело с пульпитом. Из-за хороших условий для оттока экссудата этот пульпит
протекает как правило хронически.

Циркулярный кариес характеризуется локализацией патологического процесса в

области шейки зуба. Эта форма поражает чаще молочные зубы. Дня циркулярного
кариеса характерно быстрое распространение процесса в сторону пульпы и
одновременно вокруг шейки зуба.

Фиссурный кариес характеризуется локализацией патологического процесса

в области фиссур. В силу особенностей строения и формы фиссуры являются местом
наименьшего сопротивления и излюбленной локализацией кариеса.

Комитет экспертов ВОЗ (1962 г.) рекомендовал при изучении заболеваемости

детей кариесом зубов использовать три основных показателя:

Распространенность кариеса, интенсивность поражения кариесом и

прирост кариеса.

Распространенностькариеса - показатель,определяющийся отношением

числа детей, имеющих кариес, к общему числу обследованных детей и
выражающийся в процентах.

число детей из
обследованных, имеющих
Распространенность кариеса = х 100%
кариес
число обследованных детей
 При определении распространенности кариеса в число детей, имеющих
кариес, включаются дети нуждающиеся и не нуждающиеся в лечении, т.е. дети, у
которых все кариозные полости запломбированы.

Интенсивность поражения кариесом определяется индексами КПУ, кп,

КПУ + кп. Индекс интенсивности отражает степень поражения зубов кариесом
одного ребенка. В постоянном прикусе подсчитывают индекс КПУ, в молочном - кп,
в сменном КПУ+кп, где К - кариозные постоянные зубы, к - кариозные молочные
зубы, п - пломбированые молочные зубы, П - пломбировочные постоянные зубы, У
- удаленные постоянные зубы. Для молочного прикуса значение «у» не принимается
во внимание в период сменного прикуса, поскольку отсутствие временного зуба
может быть связано с его сменой и физиологическим рассасыванием корней.
Поэтому в молочном прикусе используется индекс кп. Однако в том случае, если
временный зуб отсутствует (удаляется) задолго до его смены из-за поражения
осложненным кариесом (чаще всего периодонтит), значение «у» должно
учитываться. Т.е. раннее удаление временных зубов необходимо включать в подсчет
интенсивности поражения временных зубов и индекс интенсивности в таком случае
будет иметь значение кпу.

Индекс КПУ зубов (КПУз) - это сумма кариозных пломбированных и

удаленных постоянных зубов у одного ребенка. Индекс кп (кпз) зубов - сумма
кариозных и пломбированных молочных зубов. Индекс кп полостей (кпп) - сумма
кариозных и пломбированных полостей в молочных зубах. Индекс КПУ+кп зубов -
сумма кариозных и пломбированных постоянных и молочных зубов, а также
удаленных постоянных зубов (для сменного прикуса). При определении индекса КПУ
зубов, имеющих одновременно кариозную полость и пломбу зуб считается
кариозным.

Индекс КПУ + кп полостей - сумма кариозных и пломбированных полостей в

постоянных и временных зубах, а также удаленных постоянных зубов у данного
ребенка.Этой суммой определяется индивидуальный показатель интенсивности.
Помимо индивидуального индекса интенсивности может определяться
среднегрупповой.

Среднегрупповой показатель интенсивности определяют так:

Сумма индексов КПУ+кп у обследованных детей

Индекс интенсивности ср. =
Число обследованных детей
Прирост кариеса определяется как среднее количество зубов , в которых
появились новые кариозные полости за определенный срок, например за год, в
расчете на одного ребенка.

Заболеваемость определяется следующим образом: берется группа детей,

осматривается и подсчитывается интенсивность поражения. Через год проводят
повторный осмотр этих же детей. Разница интенсивности в данном году по
сравнению с предыдущим и дает прирост. Например, средний индекс кп=6, через
год кп=8. Годовой прирост кариеса составил 8-6=2. Комитетом экспертов-
стоматологов ВОЗ предложена градация заболеваемости детей кариесом, которая в
своей основе имеет индекс КПУ (т.е. индекс для постоянных зубов) у детей 12
лет. Выделяется 5 степеней поражения кариесом зубов для детей 12 лет (ВОЗ):

Очень низкая (ОН) КПУ= 0-1,1

Низкая (Н) - КПУ= 1,2-2,6

Средняя (С) - КПУ= 2,7 - 4,4

Высокая (В) - КПУ= 4,5 - 6,5

Очень высокая (ОВ) КПУ> 6,6

Возраст 12 лет определен ВОЗ как индексный в отношении кариеса, поскольку

обозначает начальный период постоянного прикуса.

Осложнения кариеса - пульпит (Р) и периодонтит (Рt) регистрируются при

вскрытой полости непломбированного зуба, либо при заплобированном зубе на
основании анамнеза, изменения цвета, твердых тканей, данных рентгенографии.
Однако при подсчете индексов интенсивности - осложненный леченный кариес
включается в градацию «П», а нелеченный регистрируется как «К».