CLNICAS UROLGICAS de Norteamrica

Urol Clin N Am 34 (2007) 35 42

SAUNDER S

Bacteriuria asintomtica e infecciones sintomticas del tracto urinario durante el embarazo

Amanda M. Macejko, MD, y Anthony J. Schaeffer, MD*
Department of Urology, Northwestern University, 303 East Chicago Avenue, Tarry 16-703, Chicago, IL 60611 USA

Las infecciones del tracto urinario (ITU), una frecuente complicacin del embarazo, pueden clasificarse como bajas (cistitis y bacteriuria asintomtica [BAS]) o altas (pielonefritis). Aunque la prevalencia de cistitis y BAS es similar en las mujeres embarazadas y en las no embarazadas, las ITU bajas representan un importante factor de riesgo para la aparicin de pielonefritis en las mujeres gestantes [1]. Se cree que el aumento de riesgo de pielonefritis es secundario a los cambios anatmicos y fisiolgicos que se producen durante el embarazo [2]. Como la pielonefritis puede producir una importante morbilidad tanto para la madre como para el feto, es necesario un cribado y tratamiento adecuados de la bacteriuria durante el embarazo, para prevenir complicaciones, independientemente de la presencia de sntomas. Patogenia En circunstancias normales, el tracto genitourinario es estril. Se produce bacteriuria cuando las bacterias de un reservorio fecal acceden a la vejiga tras ascender por la uretra [3]. Los microorganismos que producen la bacteriuria son similares en las mujeres gestantes y en las no gestantes (cuadro 1) [2] y E. coli es el patgeno ms frecuente [4]. Se han encontrado otros microorganismos en la orina, como Gardnerella vaginalis, lactobacilos, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum. Aunque an no se ha apreciado la importancia clnica de estos microorganismos, algunos estudios pequeos han descrito mejores resultados despus del tratamiento [5,6].

Cuadro 1. Microbiologa de la bacteriuria en el embarazo Enterobactericeas (90%): E. coli, Klebsiella, Enterobacter Otros gramnegativos P. mirabilis Pseudomonas Citrobacter Grampositivos Staphylococcus saprophyticus Estreptococos del grupo B (EGB) Otros microorganismos Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealyticum
Datos de Gilstrap 3rd LC, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28(3):581-91; Millar LK, Cox SM. Urinary infections complicating pregnancy. Infec Dis Clin North Am 1997;11(1):1326; Le J, Briggs GG, McKeown A, et al. Urinary tract infections during pregnancy. Ann Pharmacother 2004;38(10):1692-701.

Cambios del tracto urinario durante el embarazo Aunque la incidencia de bacteriuria en las mujeres embarazadas es similar a la que se da en sus homlogas no embarazadas, la incidencia de pielonefritis
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*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: ajschaeffer@northwestern.edu (A.J. Schaeffer).

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aguda en las mujeres gestantes con bacteriuria es significativamente mayor que en las no embarazadas [7]. Los cambios anatmicos y fisiolgicos del tracto urinario durante el embarazo pueden hacer que las mujeres embarazadas con bacteriuria tengan un aumento de la susceptibilidad a la pielonefritis [2]. Estos cambios afectan a casi todo el tracto urinario, incluyendo riones, sistemas colectores, urteres y vejiga (cuadro 2). La longitud de los riones aumenta aproximadamente 1 cm durante el embarazo [8]. Con este aumento del tamao renal, la filtracin glomerular aumenta del 30 al 50%, aproximadamente [9]. Es importante tener en cuenta este cambio al prescribir medicamentos, porque puede estar aumentada la tasa de excrecin renal y reducir el tiempo que un frmaco determinado est presente en la orina [10]. La pelvis renal y los urteres ya pueden empezar a dilatarse en la sptima semana de gestacin [2]. Esta dilatacin progresa durante el embarazo, y es secundaria a la obstruccin mecnica producida por el tero y a la relajacin del msculo liso que causa la progesterona. Esta relajacin tiene como resultado la disminucin del peristaltismo de los urteres [4], el aumento de la capacidad vesical y la estasis urinaria. Durante el embarazo, la vejiga es desplazada hacia arriba y hacia delante [8].

para la madre como para el feto. Casi todos los antibiticos cruzan la placenta y, por tanto, deben evitarse los frmacos que puedan se perjudiciales para el feto en desarrollo. Durante aos se han usado penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantona sin resultados fetales adversos (tabla 1) [1]. Entre los frmacos que deben evitarse durante el embarazo por los efectos fetales adversos se hallan las fluoroquinolonas1, el cloranfenicol, la eritromicina y la tetraciclina. El mdico prescriptor tambin debe saber que pueden estar reducidas las concentraciones sricas y tisulares de los frmacos, debido a los cambios fisiolgicos del embarazo, que incluyen aumento del volumen lquido materno, distribucin fetal del frmaco, aumento del flujo sanguneo renal y aumento de la filtracin glomerular [3,11]. Penicilinas Las penicilinas se han usado durante aos, generalmente son bien toleradas y no se conoce que sean teratgenas [10]. La ampicilina se administra por va parenteral, y puede requerir un aumento de la dosis o de la frecuencia en mujeres gestantes, porque se excreta rpidamente por va renal [12]. Su homloga por va oral, la amoxicilina, no necesita un aumento de la dosificacin, y ha sido uno de los pilares del tratamiento de las ITU durante el embarazo. Sin embargo, se ha observado una creciente resistencia a la ampicilina y a la amoxicilina y, por tanto, el tratamiento se debe basar en el antibiograma [13]. La penicilina G es eficaz, y sigue siendo el frmaco de eleccin para la bacteriuria por estreptococos del grupo B [11]. Cefalosporinas Las cefalosporinas tambin se utilizan con frecuencia durante el embarazo. Estos frmacos son una buena alternativa para la pielonefritis, en especial cuando existe resistencia al tratamiento de primera lnea [14]. La cefalexina, una cefalosporina de primera generacin, es la cefalosporina oral usada con mayor frecuencia [15]. Las cefalosporinas de tercera generacin tienen una excelente cobertura contra los microorganismos gramnegativos y contra algunos grampositivos. Sin embargo, es importante destacar que las cefalosporinas no son activas contra Enterococcus [11]. El mdico tambin debe tener en cuenta que puede ser necesario cambiar las dosis, porque las cefalosporinas pueden tener una semivida ms corta durante el embarazo, debido a un aumento del aclaramiento renal [16].

Cuadro 2. Cambios del tracto urinario en el embarazo Riones Aumento de la longitud renal Aumento de la filtracin glomerular en un 30-50% Sistema colector Disminucin del peristaltismo Urteres Disminucin del peristaltismo Obstruccin mecnica Vejiga Desplazamiento hacia arriba y hacia delante Relajacin del msculo liso
Datos de Waltzer WC. The urinary tract in pregnancy. J Urol 1981;125(3):271-6.

Antibiticos en el embarazo Al tratar la pielonefritis en las embarazadas, es importante recordar que el tratamiento debe ser seguro tanto

1Se

recomienda, generalmente, evitar las fluoroquinolonas durante el embarazo, como se describe en este artculo. Sin embargo, Shrim et al dan una opinin diferente en su artculo sobre frmacos en el embarazo, en otra parte de este nmero.

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Tabla 1 Antimicrobianos en el embarazo Frmaco Seguro en el embarazo Penicilinas Penicilina G Ampicilina Amoxicilina Cefalosporinas Cefalexina Cefaclor Clindamicina Usar con precaucin en el embarazo Nitrofurantona Toxicidad fetal Comentarios

Usada para EGB Creciente resistencia bacteriana Creciente resistencia bacteriana No activa contra Enterococcus Ampliamente usada Eficaz contra gramnegativos Usada para EGB en pacientes alrgicas a la penicilina

3.er trimestre: riesgo terico de anemia hemoltica, si la madre tiene dficit de G6PD

Aminoglucsidos Sulfisoxazol

Trimetoprim

Riesgo terico de ototoxicidad y de nefrotoxicidad fetal 1.er trimestre: metabolismo antifolatos asociado con aumento del riesgo terico de defectos del tubo neural 3.er trimestre: puede producir hiperbilirrubinemia neonatal con ictericia nuclear 1.er trimestre: metabolismo antifolatos asociado con aumento del riesgo terico de defectos del tubo neural Artropata irreversible en estudios con animales Sndrome del recin nacido gris Pigmentacin de los dientes de leche

No eficaz en pielonefritis No activa contra Proteus Anemia hemoltica en deficiencia materna de G6PD Reaccin pulmonar materna infrecuente Puede producir ototoxicidad y nefrotoxicidad materna Creciente resistencia de E. coli Anemia hemoltica en deficiencia de G6PD

Creciente resistencia de E. coli Puede producir anemia megaloblstica materna

Evitar en el embarazo Fluoroquinolonas Cloranfenicol Eritromicina Tetraciclina

Puede causar colestasis materna Puede causar degeneracin grasa aguda del hgado

G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Datos de Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract. En: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, editores. Campbells Urology. 8.a ed. Philadelphia; WB Saunders; 2002, p. 516-602; Dashe JS, Gistrap 3rd LC. Antibiotic use in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24(3):617-29.

Nitrofurantona La nitrofurantona alcanza concentraciones teraputicas en la orina, y es un frmaco aceptable para el tratamiento de la BAS o de la cistitis; sin embargo, no consigue una adecuada penetracin tisular y, por tanto, no debe usarse en el tratamiento de la pielonefritis. La nitrofurantona es una buena alternativa para las pacientes alrgicas a la penicilina o para las que tienen organismos resistentes, pero no es activa contra Proteus sp [10]. Son complicaciones infre-

cuentes, pero graves, de la nitrofurantona la neumonitis o reaccin pulmonar y la anemia hemoltica en madres con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa [1]. No se ha asociado la nitrofurantona con malformaciones fetales [17]. Macrlidos Se recomienda la clindamicina para los estreptococos del grupo B en las mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina. No es necesario aumentar la

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dosis en el embarazo, y no se ha descrito teratogenicidad [18]. Aminoglucsidos Este grupo de antibiticos se utiliza a menudo en combinacin con la ampicilina para el tratamiento de la pielonefritis aguda durante el embarazo. Los aminoglucsidos son particularmente eficaces, porque alcanzan elevadas concentraciones en el parnquima renal [14]. La gentamicina es el aminoglucsido usado con mayor frecuencia en el embarazo. Como se sabe, los aminoglucsidos cruzan la placenta, y podran causar ototoxicidad y nefrotoxicidad en el feto [11]. Sin embargo, no se han descrito anomalas congnitas, ototoxicidad ni nefrotoxicidad tras la exposicin intratero a los aminoglucsidos [11]. Sulfonamidas No se recomiendan como frmacos de primera lnea por la incidencia de resistencia del E. coli y la toxicidad. Las sulfonamidas tambin pueden asociarse con teratogenia antifolato en el primer trimestre [19]. Adems, en el tercer trimestre, las sulfonamidas pueden desplazar la bilirrubina de la albmina, y se ha descrito que producen hiperbilirrubinemia con ictericia nuclear [11]. Tambin se ha descrito anemia hemoltica en el feto de una madre con dficit de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa. Trimetoprim Es frecuente la resistencia de E. coli al trimetoprim (TMP), lo que reduce su eficacia como frmaco de primera lnea. No se ha demostrado teratogenicidad; sin embargo, como TMP inhibe el metabolismo del cido flico, podra aumentar, tericamente, el riesgo de defectos del tubo neural [12]. Por tanto, no debe usarse TMP en el primer trimestre [20]. Quinolonas Aunque las quinolonas alcanzan concentraciones elevadas en el tejido renal y son apropiadas para el tratamiento de la pielonefritis en no embarazadas, no se recomiendan en las gestantes. En estudios con animales se ha observado que las fluoroquinolonas alteran el desarrollo del cartlago. Aunque no se ha descrito este efecto adverso en los seres humanos, se debe evitar el uso de quinolonas en el embarazo [3]. Tetraciclinas No es un frmaco adecuado para ser usado en el embarazo, porque produce pigmentacin de los dientes de leche si se administra despus del quinto mes [1,11]. Los primeros informes sugeran que la tetraci-

clina tambin causaba hipoplasia del esmalte e inhibicin del crecimiento del peron; sin embargo, Porter et al [21] han publicado datos que lo refutan. A pesar de ello, las tetraciclinas estn en el grupo D de la Food and Drug Administration y, por tanto, no deben ser usadas en el embarazo. Tambin se ha descrito que dosis elevadas de tetraciclinas en el tratamiento de la pielonefritis pueden producir degeneracin grasa aguda del hgado [22].

Bacteriuria asintomtica del embarazo Definicin La BAS es, en esencia, una ITU asintomtica. Dicho de otra forma, es la presencia de bacteriuria significativa sin sntomas ni signos como frecuencia, urgencia, disuria, piuria o hematuria. Se define la bacteriuria significativa como ms de, o igual a, 105 unidades formadoras de colonias de un solo patgeno por mililitro de orina en dos muestras consecutivas de orina de mitad de la miccin [23]. Tambin debe considerarse que 10 2 unidades formadoras de colonias por mililitro son una bacteriuria significativa si la muestra de orina se obtiene por sondaje o si el paciente presenta sntomas. Epidemiologa El embarazo de por s no es un factor de riesgo de BAS, porque la BAS se da en el 4 al 6% de mujeres, gestantes o no gestantes [24]. La situacin socioeconmica es un importante factor de riesgo de BAS; se ha observado que las mujeres indigentes tienen una incidencia de bacteriuria cinco veces mayor que las no indigentes [25,26]. Otros factores de riesgo incluyen diabetes, anemia de clulas falciformes y rasgo falciforme, multiparidad, antecedentes de ITU y alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario [1,25]. Importancia En la mayora de los grupos de pacientes, la BAS no se considera importante clnicamente; sin embargo, ste no es el caso en las mujeres embarazadas. El nmero de embarazadas que presenta pielonefritis es significativamente mayor que el de las no embarazadas. Si no se trata, del 20 al 40% de gestantes con BAS presentar pielonefritis [2,4,27]. Se ha observado que el tratamiento de la bacteriuria al principio del embarazo reduce la incidencia de pielonefritis en un 90% [28]. Aunque se sabe que en el embarazo la bacteriuria puede conducir a pielonefritis, otros efectos adversos no estn tan bien establecidos. En varios estudios, se ha relacionado la bacteriuria no tratada con prematuridad, bajo peso al nacimiento, retraso

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del crecimiento intauterino y muerte neonatal [29]. Sin embargo, los malos desenlaces pueden ser el resultado de factores de riesgo coexistentes, como la mala situacin socioeconmica, ms que de la bacteriuria solamente. Hasta el momento, esta propuesta sigue siendo motivo de controversia [2]. Se ha relacionado el estreptococo del grupo B con rotura prematura de membranas, sepsis neonatal, meningitis y neumona. Las mujeres con bacteriuria por estreptococo del grupo B deben ser tratadas en el momento del diagnstico inicial y al comienzo del parto [1]. Cribado El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda actualmente el cribado de la BAS en todas las mujeres embarazadas. Un estudio de 3.254 mujeres embarazadas determin que el momento ptimo era a las 16 semanas de gestacin [4,30]. El urinocultivo es el mtodo de referencia, y todas las gestantes deben proporcionar una muestra de orina para su cultivo durante el primer trimestre [1]. Una sola muestra de orina miccional con 105 bacterias por mililitro de orina es especfica al 80%, mientras que dos muestras con el mismo microorganismo son especficas de bacteriuria al 95% [23,31]. El uso de una sola muestra para diagnosticar la bacteriuria puede llevar a una sobrestimacin, porque incluira a mujeres con contaminacin o con bacteriuria transitoria [32]. Por tanto, es deseable un cultivo de confirmacin en la mayora de los casos con BAS. Sin embargo, considerando los riesgos de la bacteriuria en el embarazo, es apropiado en este contexto tratar sin esperar el cultivo de confirmacin. Si el nico cultivo inicial es negativo, no se recomiendan cultivos de repeticin [33], porque slo el 1-2% de las mujeres con cultivos iniciales negativos

desarrollan pielonefritis durante el embarazo [34]. Las excepciones incluyen mujeres con antecedentes de ITU recurrentes o las que presentan anomalas conocidas del tracto urinario. En estas mujeres deben realizarse urinocultivos de seguimiento durante el resto del embarazo. Como los urinocultivos son caros, se ha intentado encontrar un mtodo ms rentable para detectar la bacteriuria. Sin embargo, estos otros mtodos no son tan fiables como el urinocultivo. Por ejemplo, la piuria no siempre est presente en la bacteriuria ni es especfica de ella. McNair et al [35] observaron una tasa de falsos negativos del 53% con cribado mediante tiras reactivas de nitritos y leucocitoesterasa en pacientes embarazadas. Un anlisis del coste por Wadland et al [36] encontr que el cribado con urinocultivo era costeefectivo, y sigue siendo el mtodo de cribado recomendado. Tratamiento El cribado y el tratamiento de BAS reduce de forma significativa el riesgo de ITU sintomtica y sus complicaciones. Sweet [7] public que el tratamiento de la BAS reduce la incidencia de pielonefritis durante el embarazo del 13,5-65 al 5,3-0%. La duracin del tratamiento ha sido objeto de debate, y vara de una dosis nica a una semana (tabla 2). Se han descrito tasas de curacin con tratamientos de dosis nica del 50 al 60% [37]. Se han observado tasas de eficacia del 70 al 80% despus de pautas de 3 das de antibiticos. Las tasas de curacin no mejoran aumentando la duracin del tratamiento [38] y, por tanto, se recomiendan 3 das de tratamiento [2]. Debe obtenerse un cultivo de seguimiento una semana despus del tratamiento para comprobar que se ha eliminado la bacteriuria. En el 20 al 30% de

Tabla 2 Pautas de tratamiento para BAS y cistitis Antimicrobiano Amoxicilina Amoxicilina/cido clavulnico Nitrofurantona Sulfisoxazol Cefalexina Trimetoprim/sulfametoxazol Pautas de dosis nica 3gO 2 g + 1 g probenecid 200 mg 2g 2-3 g O 2 g + 1 g probenecid 320/1.600 Pautas de corta duracin 250-500 mg 3 veces/d 3 o 7 d 3 g dos dosis con 12 h de diferencia 250/125 3 veces/d 7 d 100 mg 4 veces/d 3 o 7 d 1 g, luego 500 mg 4 veces/d 7d 250-500 mg 4 veces/d 7d 320/1.600 2 veces/d 3d

Datos de Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Disclin North Am 1997;11(3):593-608; Le J, Briggs GG, McKeown A, et al. Urinary tract infections during pregnancy. Ann Pharmacother 2004;38(10):1692-701; Connolly A, Thorp JM Jr. Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am 1999;26(4):779-87; Ovalle A, Levancini M. Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol 2001;11(1):55 -9.

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pacientes, falla el tratamiento de corta duracin. En esos casos, es adecuado repetir una pauta de 7 a 10 das con un antibitico indicado por el antibiograma [39]. Prevencin Tras obtener un cultivo negativo, debe plantearse una supresin diaria con antimicrobianos, que puede constar de 50 a 100 mg de nitrofurantona por va oral por la noche [1,40]. Sin profilaxis, hasta un tercio de las mujeres sufrirn infecciones recurrentes durante el embarazo [2,32]. Si no se utiliza supresin despus del tratamiento de la BAS, deben realizarse urinocultivos frecuentes durante el resto del embarazo para identificar la bacteriuria recurrente. En las mujeres con bacteriuria recurrente o persistente tambin deben obtenerse cultivos de seguimiento despus del parto. Adems, es adecuada una evaluacin urolgica a los 3 a 6 meses despus del parto [41].

nismo del parto pretrmino se asocia con la produccin de fosfolipasa A2 por microorganismos y la posterior produccin de prostaglandinas [26]. Otras complicaciones descritas de la pielonefritis son el bajo peso al nacer y la muerte neonatal [42]. Aunque son bien conocidas las complicaciones de la pielonefritis no tratada durante el embarazo, hay un debate en la bibliografa sobre si la pielonefritis tratada con antibiticos produce desenlaces adversos del embarazo. Tambin se han descrito muchas complicaciones maternas de la pielonefritis, como anemia, hipertensin [42], insuficiencia renal transitoria, sndrome de dificultad respiratoria aguda y sepsis [1]. Tratamiento Todas las mujeres que presentan pielonefritis durante el embarazo deben ser ingresadas y tratadas con frmacos por va parenteral [3]. El tratamiento antibitico inicial suele ser ampicilina ms gentamicina o cefalosporinas. Tambin pueden plantearse cefalosporinas de segunda o de tercera generacin para el tratamiento con un solo frmaco [1]. Con estas pautas teraputicas, ms del 95% de las mujeres respondern en 72 horas [43,44]. En las mujeres que no responden adecuadamente al tratamiento, debe pensarse en la presencia de microorganimos resistentes, y deben cambiarse los antibiticos de acuerdo con el resultado del cultivo. Si, a pesar de un tratamiento especfico segn el cultivo, la respuesta es subptima, debe realizarse una ecografa para descartar nefrolitiasis, anomala estructural o absceso renal [45]. Una vez afebril, se puede cambiar el tratamiento a una pauta ambulatoria de antibitico por va oral durante 2 semanas, que ir seguida de un tratamiento supresor hasta el parto [46,47]. Como en el caso de la BAS y de la cistitis, es importante el seguimiento despus del tratamiento. Se debe vigilar de cerca a estas mujeres durante todo el embarazo, por el aumento del riesgo de pielonefritis recurrente [42].

ITU sintomtica ITU baja (cistitis aguda) Se ha calculado que la incidencia aproximada de cistitis durante el embarazo es del 1 al 2%. El diagnstico de cistitis se basa en una combinacin de bacteriuria y de signos y sntomas de frecuencia, urgencia, disuria, hematuria y piuria. El tratamiento de la cistitis es el mismo que el de la BSA (v. tabla 2). Nuevamente, es importante el seguimiento, como ya se ha indicado, porque hasta un tercio de las mujeres pueden sufrir ITU recurrente durante el embarazo [1]. ITU alta (pielonefritis aguda) Epidemiologa La incidencia de la pielonefritis durante el embarazo es, aproximadamente, del 1 al 2%. Sin embargo, del 20 al 40% de mujeres con bacteriuria no tratada presentarn pielonefritis durante el embarazo [1]. La pielonefritis se observa con mayor frecuencia en el tercer trimestre, cuando la estasis y la hidronefrosis son ms evidentes [3]. Diagnstico La bacteriuria y los sntomas y signos clnicos establecen el diagnstico de pielonefritis. Los signos y sntomas son similares a los de las mujeres no embarazadas, e incluyen fiebre, nuseas, vmitos, escalofros y dolor en el ngulo costovertebral. Importancia En la era premicrobiana eran prematuros entre el 20 y el 50% de los recin nacidos de las mujeres con pielonefritis [42]. Se ha teorizado que el meca-

Resumen Las infecciones del tracto urinario son complicaciones frecuentes del embarazo, y pueden provocar una importante morbilidad tanto para la madre como para el feto. Durante el embarazo, la BAS es un importante factor de riesgo para la aparicin de ITU sintomticas. El cribado y el tratamiento adecuados de la BAS durante el embarazo puede prevenir la morbilidad asociada a las ITU sintomticas. La bacteriuria debe tratarse con una pauta corta de los antibiticos adecuados. Las mujeres deben ser seguidas

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estrechamente despus del tratamiento, porque pueden producirse recurrencias hasta en un tercio de las pacientes. Los puntos clave de este artculo pueden resumirse de la siguiente manera: El urinocultivo es el mtodo de referencia para el cribado de la bacteriuria en el embarazo. Todas las mujeres gestantes deben ser cribadas en el primer trimestre en busca de bacteriuria. Las mujeres con antecedentes de ITU recurrente deben volverse a cribar repetidamente durante el embarazo. Toda bacteriuria durante el embarazo debe ser tratada. El tratamiento debe ser eficaz, y no debe ser txico para el feto. Es necesaria una profilaxis antimicrobiana o un estrecho seguimiento despus del tratamiento de la BAS y de la ITU sintomtica.

Bibliografa

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