Laringitis crup y estridor

E. Daz Carrin
Pediatra EBAP. Centro Salud Bermejales. Sevilla

Resumen

Palabras clave

La laringitis aguda (o laringotraqueobronquitis o crup) es una enfermedad aguda viral, que afecta con preferencia a nios de corta edad, y cuyos sntomas son: tos ronca, afona o disfona y estridor inspiratorio, que empeora durante la noche y que puede acompaarse de fiebre de intensidad leve-moderada. La laringitis es con diferencia la causa ms frecuente de obstruccin de la va area superior en la infancia. Excepcionalmente, conduce a una obstruccin grave de la va respiratoria superior. El diagnstico es fundamentalmente clnico, es habitual que en la mayora de los casos el tratamiento sea ambulatorio. El diagnstico diferencial debe realizarse con la epiglotitis y traquetis bacteriana: excepcional en nuestro medio, aunque potencialmente grave. Los corticoides en diferentes vas de administracin constituyen el pilar bsico para el tratamiento de esta patologa. Laringitis-diagnstico; Tratamiento.

Abstract

Key words

LARYNGITIS CROUP AND STRIDOR Acute laryngitis (or laryngotracheobronquitis or croup) is an acute viral illness, which affects with preference to males of short age. Symptoms are cough ronca, afonia or disfonia and inspiratory stridor, that worsens during the night and that can accompany of fever of slight intensity-moderated. Laryngitis is with difference the most frequent cause of obstruction of the aerial road upper in the infancy. Exceptionally evolve to a severe obstruction of the respiratory upper way. The diagnosis is mainly clinical, and it is usual that in most cases the treatment is ambulatory. Differential diagnostic has to be done with epiglottis and bacterial tracheitis. Steroids administered by different ways constitute the basic pillar of treatment. Laryngitis-Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2009;XIII(5):468-476

CONCEPTO

Inflamacin de las vas respiratorias altas, no siempre limitada a la mucosa de la laringe, sino acompaada de alteraciones inflamatorias, edema, espasmo y acmulo de secreciones en las partes adyacentes superior, inferior del aparato respiratorio.

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La laringitis es con diferencia la causa ms frecuente de obstruccin de la va area superior en la infancia. Constituye aproximadamente el 20% de las urgencias respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias peditricos, precisando hospitalizacin el 1-5% de los pacientes. A pesar de que la mayora de estos cuadros son leves, es una patologa potencialmente grave, provocando en ocasiones una obstruccin severa de la va area. El trmino laringitis puede ser encontrado en la literatura, como: crup, laringo-

traqueobronquitis y laringitis subgltica. Todos ellos describen un cuadro clnico caracterizado por: afona, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. Existen fundamentalmente dos entidades responsables de este sndrome: la laringotraqueobronquitis aguda viral (LAV), tambin denominado crup viral, y la laringitis espasmdica o crup espasmdico. Desde el punto de vista prctico clnico, es de escaso valor diferenciarlas, ya que el tratamiento de ambas no difiere. CLASIFICACIN

las que a continuacin se describen, si bien en la literatura habitual en el trmino laringitis incluye crup, laringotraqueobronquitis, y laringitis subgltica. Anatmicas Epiglticas (epiglotitis). Vestibular (a menudo de tipo clnico espasmdico). Gltica (catarral, alrgica o diftrica) Subgltica (laringitis aguda estenosante habitual). Laringotraquetis (laringitis infecciosa subgltica). Laringitis abscesificante. Etiolgicas Viral: v. parainfluenza, v. influenza, adenovirus, echovirus, Coxsackie Bacteriana (diftrica y no diftrica): neumococo, estafilococo.

El trmino laringitis incluye crup, laringotraqueobronquitis viral y laringitis subgltica espasmdica.

Atendiendo a diferentes criterios, las clasificaciones clnicas de la laringitis son

Alrgica: alimentos, medicamentos, insectos e inhalantes. Espasmdicas: inflamacin viral con especial predisposicin constitucional. Mecnica: cuerpos extraos. Qumicas: inhalacin de gases txicos, ingestin de custicos.

PATOGENIA

Disminucin de la luz traqueal causado por edema e inflamacin de la regin infragltica larngea, junto a incremento de secreciones a ese nivel.
Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porcin subgltica de la va respiratoria superior, que resulta ser la ms estrecha en el nio. Esto, sumado a un aumento de la cantidad y viscosidad en las secreciones, provoca una disminucin de la luz traqueal. Inicialmente, esta obstruccin puede compensarse con taquipnea. Si la obstruccin aumenta, el trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo el paciente agotarse. En esta fase de insuficiencia respiratoria, aparece hipoxemia e hipercapnia. CLNICA

Clnica Laringitis catarral banal. Laringitis estenosante aguda. Crup diftrico. Laringitis bacterianas. Laringotraquetis. Laringotraqueobronquitis. Epiglotitis. Edema de glotis y laringoespasmo. ETIOLOGA

Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal). Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo pulmonar. Grado IV: fase de agotamiento. Disfona, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminucin de la dificultad respiratoria

DIAGNSTICO

El diagnstico de laringitis aguda es clnico.

El diagnstico de laringitis aguda es clnico, con su trada caracterstica, y no suele ofrecer dificultades. En pruebas complementarias, la radiografa ntero-posterior de cuello, en el caso de laringitis aguda viral (LAV). Se puede observar una estenosis subgltica, signo descrito como: en punta de lpiz o en reloj de arena, en el 50-60% de los casos. En la radiografa lateral del cuello, podr observarse la sobredistencin de la hipofaringe durante la inspiracin. El laboratorio no es muy significativo. Los gases en sangre podrn evidenciar hipoxemia e hipercapnia. El hemograma no suele ofrecer alteraciones significativas. La identificacin del agente viral no suele practicarse, excepto para estudios epidemiolgicos. El aislamiento del agente responsable se obtiene con frotis de hipofaringe, trquea y lavados nasales (Tabla I). DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La causa ms comn de laringitis es por agente viral.

La causa ms comn de laringitis es por agente viral (60-75%): fundamentalmente por mixovirus (virus parainfluenza tipos 1y 3, influenza A y gripe). Las laringitis agudas vricas pueden complicarse por sobre infeccin especialmente en adultos debido a agentes bacterianos ente los que destacan: neumococo, Haemophilus influenzae tipo b y estreptococo hemoltico. EPIDEMIOLOGA

Trada tpica del crup: tos perruna, afona y estridor de predominio inspiratorio.
De forma habitual, existen sntomas catarrales previos de 24 a 72 horas de evolucin. De forma ms o menos brusca y generalmente de noche, aparece la trada tpica del crup: tos perruna, afona y estridor de predominio inspiratorio, con una secuencia caracterstica; en primer lugar, aparece la tos metlica con estridor inspiratorio intermitente. Posteriormente, el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer tiraje subcostal e intercostal y aleteo nasal. La agitacin y llanto del nio, as como el decbito, agravan la sintomatologa, por lo que el nio suele preferir estar sentado. La intensidad de la tos es de caracterstica fluctuante, puede variar en cortos perodos de tiempo. El cuadro clnico del crup presenta duracin de 2-3 das, aunque la persistencia de tos en las semanas siguientes es frecuente; adems, los sntomas suelen empeorar por la noche. En ocasiones, se asocia a fiebre, que suele ser de intensidad leve. Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente escala: Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo.

Afecta a nios de corta edad, con preferencia estacional de otoo.

La laringitis aguda viral afecta a nios de corta edad, 3 meses a 3 aos, con mayor incidencia en el segundo ao de la vida. Predominio en varones con relacin nios/nias de 2:1. Respecto a su presentacin estacional, se relaciona con la mayor incidencia del agente etiolgico: virus parainfluenza tipo 1, agente etiolgico ms comn, es ms prevalerte en la comunidad en otoo. En invierno, se registra otro pico de incidencia, de menor intensidad al anterior, motivado virus influenza A, VRS y virus parainfluenza tipo 3. Los casos espordicos que suceden en primavera y verano suelen relacionarse con virus parainfluenza tipo 3 y, en menor medida, con rinovirus y adenovirus.

Cuadros supraglticos/subglticos (Tabla II).

Laringitis espasmdica o estridulosa (crup espasmdico o falso crup) De origen generalmente alrgico, puede ser una reaccin de hipersensibilidad a una infeccin previa, por lo general al virus parainfluenza. Es un estado inflamatorio de la mucosa laringo-traqueal sin

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TABLA I. Escala de Taussig

0
Estridor Entrada de aire Color Retracciones Conciencia No Normal Normal No Normal

1
Mediano Leve disminucin Normal Escasa Decado

2
Moderado Disminuido Normal Moderada Deprimida

3
Intenso/ausente Muy disminuido Cianosis Intensa Letargia

Atendiendo a los criterios clnicos de la escala de Taussig, las laringitis se dividen en: 1- Laringitis leve: Taussig < 5 2- Laringitis leve-moderada: Taussig 5-7. 3- Laringitis moderada: Taussig 7-8. 4- Laringitis grave: Taussig > 9.

TABLA II. Diagnstico diferencial cuadros supraglticos/ subglticos

Supraglticos (EA)
Prdromos Inicio Fiebre Aspecto txico Estridor Voz Disfagia Babeo Postura preferente Pronstico Necesidad de intubacin No Brusco Elevada S Sordo, inspiratorio continuo Amortiguada S S Sentado Grave Habitual

Subglticos
Catarro de vas altas Gradual S/no No Muy ruidoso Ronca No No No Normalmente leve Excepcional

La prioridad teraputica ante un posible caso de traquetis bacteriana se centra en mantener permeable la va area y, para ello, en la mayora de los pacientes se hace necesaria la intubacin endotraqueal, asociada o no a ventilacin mecnica invasiva. La cobertura antibitica debe dirigirse hacia los microorganismos ms frecuentes: S. aureus (35-75%), H. influenzae (6-40%), Streptococcus alfahemoltico (0-40%) y Streptococcus del grupo A (0-29%). Adems, algunos virus, como la parainfluenza e influenza, tambin se han identificado en las secreciones traqueales, considerndose en esos casos la traquetis como la sobreinfeccin bacteriana de una lesin provocada inicialmente por virus Si bien, la morbi-mortalidad de este cuadro ha descendido de manera significativa en los ltimos 30 aos, se han descrito complicaciones, como: parada cardiorrespiratoria con encefalopata hipxico-isqumica secundaria, convulsiones, neumotrax, neumona, estenosis subgltica, bacteriemia y sndrome de shock txico. Epiglotitis Corresponde a una infeccin localizada del cartlago epigltico y zona circundante. Produce una grave inflamacin de la epiglotis que acta como vlvula en la inspiracin. Su consecuencia ms importante es la capacidad de provocar una obstruccin severa e incluso total de la va area superior, pudiendo causar la muerte. El agente etiolgico ms clsico es H. Influenzae tipo B; tras la vacunacin masiva frente a este germen, ha reducido notablemente su incidencia, especialmente en los nios menores de 5 aos. S. betahemoltico y S. aureus, son agentes etiolgicos a considerar. Debido al efecto vacunal, queda por ver la evolucin histrica de esta enfermedad. En la clnica, lo habitual es que se trate de un varn de 2 a 4 aos de edad que presenta, en cualquier momento del ao, una historia de 6 a 12 horas de fiebre elevada y disfagia. La odinofagia, ms frecuente en nios mayores y adultos, se observa en el 85% de los casos. De forma relativamente rpida, se instaura dificultad respiratoria, que hace que el paciente adopte una postura hacia adelante,

edema, sobre la cual la presencia de espasmos, de contracturas larngeas nocturnas provoca los accesos de tos y el estridor. De inicio brusco, nocturno, en nios previamente sanos, sin sntomas catarrales en das previos, con la trada clnica caracterstica de tos perruna, afona-disfona y estridor. Por la maana mejora o desaparecen los sntomas, pero suelen ser de carcter repetitivo. Tambin, asocian ronquera. En casos repetidos de este cuadro, hay que plantear que se pueda tratar de una manifestacin respiratoria de una enfermedad por reflujo gastroesofgico. Como refieren diversos autores, las laringitis ppticas mejoran al disminuir el RGE y, por ello, estara indicado en ste el tratamiento con omeprazol/ranitidina. Traquetis bacteriana Enfermedad infecciosa aguda de vas respiratorias altas con edema subgltico y secrecin purulenta. La traquetis bacteriana suele ser causada en su ma-

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yor parte por el Staphylococcus aureus y tiende a aparecer despus de una reciente infeccin viral de las vas respiratorias altas. Este padecimiento afecta en su mayora a los nios pequeos, posiblemente debido a que su pequea trquea fcilmente se obstruye con la inflamacin. Los nios afectados suelen presentar una alteracin grave del estado general, con aspecto sptico, fiebre alta, insuficiencia respiratoria, estridor y presencia de secreciones purulentas en la trquea. A diferencia del crup de etiologa viral, no responde al tratamiento convencional (adrenalina, corticoides) y, si no se trata, puede comprometer la vida del paciente. La introduccin de la vacunacin frente a Haemophilus influenzae tipo b ha hecho desaparecer prcticamente la epiglotitis en el mundo occidental y por ello, la traquetis bacteriana ha adquirido una mayor relevancia en el diagnstico de los cuadros agudos de dificultad respiratoria de vas altas.

con el cuello en hiperextensin y la boca abierta con la lengua fuera, presentando una postura clsicamente llamada: "en trpode". Se muestra ansioso e inquieto. Es tpico el babeo, aunque no constante, pudiendo faltar en la mitad de los casos. Al contrario que en las laringitis agudas, el estridor inspiratorio no es tan ruidoso, sino de tono bajo y hmedo, y es rara la tos. La evolucin de estos pacientes puede ser fulminante. TRATAMIENTO

Laringitis viral
Edad Prdromos Inicio Disfagia Fiebre Estridor Babeo Postura Radiografa 6 m-3a Catarro de vas altas Gradual +/+/+++ No Normal Estenosis subgltica

Laringitis espasmdica
2-6 a No Brusco +/No ++ No Normal Estenosis subgltica/ normal

Epiglotitis aguda
2-5 a No en vas altas Brusco +++ Elevada ++ +++ Sentado Supraglotis agrandada

Traquetis bacteriana
2-10 a Catarro agudo Variable +/Elevada +++ +/Variable

Absceso retrofarngeo
>5 a Faringitis aguda Lento +++ Variable + +++ Variable

TABLA III. Diagnstico diferencial de la obstruccin va area superior en el nio

Los glucocorticoides, tratamiento de eleccin de las laringitis agudas por va oral, nebulizada o parenteral.
En los procesos de laringitis leves, suelen ser procesos benignos que no requieren medidas teraputicas. En las laringitis ms graves s existe consenso en el uso de corticoides y adrenalina nebulizada, aunque contina el debate sobre la dosis y posologa de ambos frmacos. Recordar que la nebulizacin de sustancias en el tratamiento de las laringitis agudas precisa de un flujo de aire de 4-6 litros por minuto, para favorecer el depsito de las mismas en la laringe. Es importante destacar la importancia de evitar en las laringitis situaciones que incrementan y facilitan la agitacin del nio, pues esto conduce a un empeoramiento de la sintomatologa (estridor, tos perruna). Se recomiendan medidas que tranquilicen (estar en brazos de los padres) durante la exploracin y tratamiento de esta patologa. Humedad ambiental Medida teraputica muy extendida en la prctica clnica habitual, con escasa evidencia cientfica que justifique su empleo. Los mecanismos que tratan de explicar su beneficio en esta patologa son la humidificacin y con ello aclaramiento de las secreciones, siendo discutible su efecto sobre el edema larngeo. Se aplica mediante aerosoles de suero fisiolgico (5 ml de suero fisiolgico nebulizado con 2 a 5 litros/min). No existe consenso actual sobre esta actuacin e incluso se han evaluado los resultados de la evolucin clnica tras reti-

Irregularidades Retrofaringe subgltica ensanchada

rada de esta medida teraputica, sin objetivarse mayores ingresos hospitalarios o evoluciones ms trpidas; s parece existir acuerdo entre los autores, en no administrar: si su aplicacin incrementa la agitacin del nio, y en nios con cuadro de broncoespasmo asociado al crup, pues la humedad puede intensificar al primero. Corticoides La eficacia de los corticoides en el tratamiento de las laringitis en sus diferentes modalidades de administracin (oral, intramuscular o nebulizada) ha sido demostrada en diferentes estudios comparados con el uso del placebo: Disminuye la intensidad de la clnica del paciente. Disminuye el nmero de visitas a urgencias/ingresos hospitalarios. Disminuye el uso de adrenalina nebulizada. No se ha demostrado una eficacia teraputica superior en la asociacin de corticoides orales/intramusculares, junto a inhalados.

Corticoide sistmico La dexametasona oral en dosis nica es la pauta de eleccin, por eficacia y seguridad conocida. Su efecto mximo se produce a las 6 horas; sin embargo, se registran mejoras clnicas a las 1-2 horas de su administracin. Referente a la dosis a emplear, oscila desde 0,15 mg/kg, en laringitis leve, a 0,6 mg/kg en los casos ms graves. En estudios com-

parativos en la va de administracin, los resultados determinan que los efectos son similares va oral frente a la intramuscular, con preferencia pues a la primera si la tolerancia oral de nio se encuentra conservada. En comparacin con otros corticoides, la dexametasona tiene un efecto antiinflamatorio muy potente, de vida media prolongada (36-54 horas), sin efecto mineralocorticoide. En laringitis leves, por su vida media prolongada, estara indicada una dosis nica. En los casos graves, se puede repetir la dosis cada 12-24 horas. En un ensayo aleatorio en nios con laringitis leve se determin que exista una mejora clnica ms rpida, menos repeticin de consultas y menor estrs en los padres cuando los pacientes eran tratados con dexametasona. La dexametasona oral en suspensin no se encuentra comercializada, pero puede realizarse como frmula magistral por farmacia y disponer de sta en diferentes centros de atencin primaria y servicios de urgencias peditricos (protocolo laringitis del grupo de vas areas). S se encuentran disponibles, comercializados, comprimidos de dexametasona 1 mg. Machacados con 10 ml de agua, se crea una solucin magistral a razn: 0,1 mg dexametasona/1 ml solucin. Es esta falta de comercializacin de la dexametasona en suspensin la que justifica el uso habitual de prednisolona, a pesar de que no exista ningn ensayo clnico publicado con este frmaco; se extrapola la evidencia de otro corticoide (dexametasona) en el tratamien-

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TABLA IV. Tratamiento comparativo de frmacos empleados

Farmacocintica Actividad Actividad Vida media glucocorticoide mineralcorticoide

Adrenalina nebulizada 2h

Dosis Habitual
3 ml diluidos en 2 ml de SSF

Efecto Pauta
Dosis nica

Mxima diaria
3 nebulizaciones con intervalos entre dosis de 20 min 8 mg 60 mg

Inicio
10-30 min

Duracin
2h

Budesonida nebulizada Dexametasona Prednisolona

2-3 h 36-54 h 18-36 h 25 4

Nula Nula Baja

2 mg en 2 ml SSF 0,15-0,3 mg/kg/d 1 mg/kg/d

Dosis nica Dosis nica Cada 12 h 3 das

1-2 h 2-6 h 2-6 h

24 h 36-72 h 12-36 h

to de laringitis. La dosis a administrar de prednisolona se calcula a razn de equivalencias de actividad glucocorticoide: 0,8 mg de dexametasona equivalen a 5 mg de prednisolona. No est claramente definida la duracin y el intervalo entre dosis. La pauta de 3 das se recomienda segn la vida media de la dexametasona. La dosis estimada y de uso comn es de 1 mg/kg/d. S est demostrada su utilidad administrada durante las siguientes 24 horas tras extubacin en laringitis grave, al disminuir el riesgo de reintubacin.

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Corticoides inhalados Existen numerosos estudios que demuestran un efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de la laringitis leve y de la moderada, y de apoyo en la grave. Su mecanismo de accin se debe a que disminuye la permeabilidad vascular inducida por las bradicininas, disminuye el edema de la mucosa, estabiliza la membrana lisosmica y reduce as la reaccin inflamatoria. La dosis de administracin es fija, independientemente del peso/edad: 2 mg diluidos en 2 ml de suero fisiolgico, a flujos bajos (2-6 litros/minuto), con efecto beneficiosos entre 2-4 horas despus de su administracin y con persistencia de algn efecto beneficioso en las primeras 24 horas tras su administracin. Los beneficios que se consiguen con su administracin son: mejora de la sintomatologa inicial, tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de uso de adrenalina nebulizada, con reduccin en la tasa de hospitalizacin.

Recordar que la nebulizacin de sustancias en el tratamiento de las laringitis agudas precisa un flujo de aire de mximo 6 litros por minuto, para favorecer el depsito de las mismas en la laringe. Se ha considerado el tratamiento ideal en las laringitis por la rpida reduccin de la inflamacin larngea y los nulos o mnimos efectos sistmicos que producen. En diferentes estudios, se ha realizado una comparativa entre budesonida nebulizada frente a dexametasona en nios con laringitis virales, con resultado de efectividad clnica equivalente entre ambas. Dado el bajo coste de la dexametasona (100 veces menor) y la mejor tolerancia va oral versus nebulizada (sta incrementa la agitacin del nio), la dexametasona debera considerarse como de eleccin, en el tratamiento de laringitis. Contrasta, sin embargo, este resultado con la prctica clnica, por la mayor accesibilidad habitual a la budesonida nebulizada frente a la dexametasona. Se ha comparado budesonida frente adrenalina, ambas por va inhalatoria en laringitis moderadas-graves, con resultados similares entre ambas, siendo ms precoz el alta, y con evolucin ms favorable en los tratados con budesonida. Considerando que el coste entre ambas es similar, la budesonida nebulizada debe considerarse como de primera eleccin en estos pacientes.

Adrenalina La adrenalina estara indicada en los casos moderados-graves de laringitis aguda: produce mejora clnica de los sntomas, aunque no acorta la estancia hospi-

talaria, ni el curso de la enfermedad. Considerada como medida teraputica previa a la intubacin. Es, por tanto, til en el tratamiento de las laringitis graves tras administrar corticoides oral/nebulizado, y considerada como medida teraputica previa al ingreso hospitalario. Su mecanismo de accin final es por disminucin del edema de la mucosa larngea; produce una estimulacin de los alfa-receptores en las arteriolas precapilares con disminucin final de la presin hidrosttica. Tras su administracin, su efecto rpido comienza a los 10 minutos con pico mximo a las 2 horas. La dosis a administrar de L-adrenalina es 3 mg (3 ml de adrenalina 1:1.000 diluidos en 2 ml de suero fisiolgico) con flujos bajos (4-6 l/min) para que las partculas de gran tamao se depositen en la laringe. Dosis mxima, administrar una nebulizacin cada 30 minutos en tres tandas, durante un perodo de 90 minutos. Si tras esta medida teraputica no se consigue mejora clnica del paciente, se proceder a valorar ingreso en cuidados intensivos para intubacin del paciente. La adrenalina produce una discreta mejora clnica de los sntomas, que desaparecen a las dos horas. No se aconseja administrar adrenalina nebulizada si no es posible un perodo de observacin, y sin aadir corticoides sistmicos, por la posibilidad de presentarse nuevamente la situacin inicial del nio. Es el llamado efecto rebote de adrenalina, por el que la situacin clnica puede volver a ser la misma que al

inicio. Es aconsejable un perodo de observacin tras su administracin de unas 6 horas, antes de proceder al alta hospitalaria. Si se administra conjuntamente a la dexametasona, se acorta este perodo de observacin hospitalaria a 3-4 horas, por reducir las necesidades de adrenalina en los pacientes afectos de laringitis moderadas-graves. Previamente al alta, valorar: ausencia de estridor, buena ventilacin y coloracin, y haber recibido una dosis de dexametasona a razn de 0,6 mg/kg.

1. Tranquilizar al nio y evitar procedimientos molestos o dolorosos que no sean necesarios. Procurar que el nio se encuentre cmodo, en brazos de sus padres 2. No se debe explorar oro-faringe si el nio no colabora, puede empeorar 3. Si la laringitis es leve, tranquilizar a la familia y explicar el cuadro. Recomendar medidas generales de ambiente hmedo y fro. As con antiinflamatorios no esteroides. Realizar valoracin individual del paciente si precisa dosis nica de dexametasona oral, 0,15 mg/kg: disminuirn la tos y la afona, junto a la ansiedad familiar 4. En caso de laringitis moderada administrar una dosis de dexametasona oral a dosis: 0,3 mg/kg 5. Si la laringitis es grave (cianosis, alteracin del nivel de conciencia) se proceder a derivar a centro hospitalario. Previamente al traslado se estabilizar al paciente administrando una dosis de dexametasona oral a 0,6 mg/kg y L-adrenalina nebulizada 3 mg (3 ml de adrenalina1:1.000 y 2 ml de fisiolgico) con oxgeno a flujos bajos (4-6 l/min.), para que las partculas de gran tamao se depositen en la laringe. La mejora tras la administracin de adrenalina es inmediata, pero de duracin aproximada de 2 horas, que puede revertir a su situacin original. No debe administrarse sin asociar corticoides orales 6. Si existe broncoespasmo asociado debe aadirse salbutamol inhalado

TABLA V. Manejo del nio con laringitis en atencin Primaria

Oxigenoterapia Debe ser administrado en aquellos nios con trabajo respiratorio moderado y/o hipoxemia (SAT O2 < 92%). ste debe estar humidificado para evitar aire seco, y facilitar as la fluidificacin de las secreciones de la va area por lo que su administracin con mascarilla con efecto Venturi es de eleccin, permitiendo la administracin simultnea de frmacos si se precisa. Heliox El heliox es un gas metablicamente inerte, no txico, que resulta de la combinacin de helio (70-80 %) con oxgeno (2030%). Posee menor viscosidad y menor gravedad especfica que el oxgeno puro lo que permite flujos laminares, con menores turbulencias y menor resistencia a travs del tracto respiratorio. Se administra con mascarilla ajustable. Su efecto, se ha demostrado, que es tipo transitorio, cuyo efecto slo se mantiene mientras se administra: reduce la resistencia de la va area y disminuye el trabajo respiratorio, hasta que tratamientos definitivos (corticoides y adrenalina) actan en disminuir edema de base. Debera, pues, utilizarse en tratamiento de la laringitis refractaria, siempre combinada con glucocorticoides y adrenalina. Este tratamiento est an poco extendido en nuestro pas salvo en determinadas unidades de cuidados intensivos que si presentan una dilatada experiencia con este compuesto. Antimicrobianos No est indicado el tratamiento antimicrobiano emprico en nios con crup larngeo ya que en su mayora correspon-

1 Dificultad respiratoria moderada: episodios de apneas o cianosis, trabajo respiratorio intenso, dificultad para la alimentacin 2. Afectacin del estado general, somnolencia o agitacin 3. Gran ansiedad familiar o incapacidad para un cuidado y vigilancia correctos en el domicilio

TABLA VI. Indicaciones de ingreso hospitalario

den a procesos virales. Slo se emplean en los procesos de traquetis bacteriana y epiglotitis, que sospecharemos en caso de afectacin grave del estado general, con fiebre alta y estridor de tono bajo apagado. En este caso el antibitico emprico de eleccin debe cubrir fundamentalmente el Staphylococcus aureus y, menos frecuentemente, el Haemophilus Influenzae, dada su menor incidencia por la cobertura vacunal (valorar esta posible etiologa en nios no vacunados).

dantes en la aspiracin y fuga de aire alrededor del tubo. Estos datos suelen objetivarse a las 48-72 horas. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Aizpura Galdeano P, Ruiz-Canela Cceres J, Garca Vera C. Tratamiento del crup en el nio con corticoides. Rev Pediatr Aten Primaria 2004; 6: 633-8.

Intubacin endotraqueal La intubacin endotraqueal se basa en criterios clnicos del paciente: dificultad respiratoria grave y progresiva, cianosis, alteracin del nivel de conciencia, agotamiento y fracaso de respuesta tras a la administracin de dexametasona a dosis altas y adrenalina nebulizada. Es recomendable la intubacin naso traqueal, con empleo de tubo de menor tamao (0,5-1 mm) de lo que corresponde a la edad del paciente. Se valorar la extubacin del nio: afebril, sin presencia de secreciones abun-

Interesante trabajo en el que se demuestra la mejora como los glucocorticoides en diferentes vas de administracin, reducen los sntomas y scores de gravedad de las laringitis, as como del nmero de visitas a servicios de urgencias, y el uso de adrenalina nebulizada. 2.*** Ausejo M, Senz A, Pham B, Moher D, Chalmers TC, Kellner JD, et all. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis. West J Med 1999; 171(4): 227-32.

Dexametasona y la budesonida son efectivos para disminuir los sntomas del crup, en las horas posteriores al tratamiento. Demuestra que se reduce el tiempo de estancia hospitalaria en pacientes tratados con glucocorticoides en diferentes vas de administracin. Destaca a igualdad de efectividad en diferentes modalida-

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des de administracin, es recomendable la va oral por la mejor tolerancia del nio. 3. *** Callen Blecua M, Pascual Prez JM y grupo de Vas Respiratorias. Protocolo de Laringitis. El pediatra de Atencin Primaria y la Laringitis AgudaCrup. Protocolo del GVR (publicacin P- GVR-5) [citado 1 abril 2009]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm. Los Protocolos y Documentos Tcnicos del Grupo de Vas Respiratorias tienen como objetivo aportar informacin relevante, de forma concisa, clara y til para la prctica diaria del pediatra de atencin primaria. En este protocolo de laringitis, procede anlisis actualizado en diagnstico, frmacos y pauta de administracin. Muy recordable su lectura. Cordero E, Alcntara JD, Caballero J, De la Torre, J, Girn JA, Lama C et al. Clinical and therapeutic management of respiratory tract infections. Consensus document of the Andalusian Infectious Diseases Society and the Andalusian Family and Community Medicine Society]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25 (4): 253-62. Grupo de trabajo con anlisis de las diferentes patologas infecciosas del aparato respiratorio; diagnstico, tratamiento y algoritmo de actuacin en las laringitis. 5.*** Cuervo Valds JJ, Carreazo Pariasca NY. En nios con laringitis aguda una dosis de dexametasona oral es ms eficaz que una de prednisolona. Evid Pediatr. 2006; 2: 83. En nuestro medio contamos con la dificultad del uso de la dexametasona en solucin, sera pues, importante poder determinar qu dosis de prednisolona u otros corticoides debemos utilizar para obtener la misma respuesta que con la dexametasona, de modo que podamos tratar mejor y ms eficazmente. Garca R, Fbrega J. Evidencias sobre el tratamiento de la laringitis aguda. An Pediatr Contin 2005; 3 (3): 177-79. Revisin sistemtica y meta anlisis, para determinar la eficacia de tratamiento con corticoides administrados en diferentes modalidades (oral, intramuscular, nebulizada) en nios con laringitis agudas. 7.*** Garca FJ, Moreno D. Laringitis. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos de la AEP. Espaa: AEP; 2001. p. 139-47. 6.*** 4.**

Revisin completa con visin global sobre epidemiologa,clinica,diagnstico diferencial y revisin sistemtica tratamiento laringitis agudas. 8.*** Geelhoed GC, Macdonald WBG. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatr Pulmonol 1995; 20: 3628. El objetivo de este estudio es comparar la eficacia de la dexametasona en dosis nica a diferente dosis en las laringitis. Concluye que, a dosis menores de dexametasona, es igual de eficaz en la mejora clnica y tiempo de recuperacin, hospitalizacin, que a dosis ms altas de la misma. 9.*** Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ. 1996; 313 (7050): 140-2. Estudio comparativo de reconsultas e ingresos hospitalarios posteriores en dos grupos: 1 grupo tratado con placebo; 2 grupo tratado con dexametasona oral en dosis nica a razn de 0,15 mg/kg. El resultado del estudio es que el nmero de reconsultas e ingresos hospitalarios es significativamente menor en el grupo segundo tratado con dexametasona. 10.* Marcos Alonso S, Molini Menchn N, Rodrguez Nez A, Martinn Torres F, Martinn Snchez JM. Traquetis bacteriana: una causa infecciosa de obstruccin de la va area que hay que considerar en la infancia. An Pediatr (Bar) 2005; 63 (2): 164-68. Anlisis del diagnstico diferencial entre las laringotraqueobronquitis virales, con la epiglotitis y la traquetis bacteriana. Analiza los diferentes casos de traquetis bacteriana, destaca la importancia de esta clnica en los crup de origen bacteriano. Descripcin de estas dos patologas a considerar en el diagnstico diferencial de un nio con crup y fiebre. Recomendaciones en el tratamiento, etiolgico segn agente causal, as como de soporte vital del nio. 11.*** Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Family Practice 2007; 24 (4): 295-301. En esta revisin, se demuestra que no existe evidencia significativa para recomendar el uso de humedad ambiente en el manejo de laringitis leves-moderadas.

12.*** Rittichier KK, Ledwith CA. Outpatient treatment of moderate croup with dexamethasone: intramuscular versus oral dosing. Pediatrics. 2000; 106: 1344-8. En ste estudio se realiza una comparativa de la evolucin clnica en laringitis moderadas en pacientes tratados con dexametasona oral frente a intramuscular. El resultado es que no existen diferencias significativas en la evolucin de los sntomas en pacientes tratados con dexametasona oral vs. intramuscular, con recuperacin similar y aconsejando, pues, su uso oral. 13.*** Russell K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo Segura M, Johnson D, Hartling L et al. Glucocorticoides para el crup (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. [citado 1 Abril 2009] Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Revisin sobre el tratamiento de laringitis, en el que se demuestra que el uso de corticoides en las laringitis reduce las necesidades de otros frmacos, y acorta las estancias hospitalarias, y el nmero de reconsultas a los servicios de urgencias. 14.*** Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial. Archives of Disease in Childhood 2006; 91: 580-3. Estudio para determinar si una dosis nica oral de prednisolona es igual de eficaz que una dosis nica oral de dexametasona (dosis equivalente) en el tratamiento de nios con laringitis aguda leve y moderada. Una nica dosis de prednisolona oral es menos eficaz que una sola dosis oral de dexametasona en la atencin mdica en los nios con crup de leve a moderada. 15.** Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, Larkin GL, Baezar M, Wilkerson MD, et al. A randomized comparison of helium-oxigen mixtrure (Heliox) and racemic epinephrine for treatment of moderate to severe croup. Pediatrics. 2001; 107: 96. Estudio comparativo del efecto aditivo de una mezcla del helio-oxgeno (Heliox) y epinefrina racmica. Concluye que en pacientes con crup moderado-severo los resultados son similares al emplear adrenalina aislada frente asociacin de sta junto al heliox.

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Caso clnico
Acude a nuestra consulta de atencin primaria, en el medio rural, a unos 60 minutos del hospital de referencia, varn de 2 aos, con cuadro de dificultad respiratoria progresiva de 3 horas de evolucin. Refiere presentar sntomas catarrales de 2 meses de evolucin tras haber iniciado escolarizacin

en guardera, intensificado en los das previos, al cuadro actual. En sus antecedentes personales: primer hijo de embarazo controlado y tolerado. Parto espontneo. Bien inmunizado segn calendario vacunal vigente. Hospitalizado al 2 mes de vida por cuadro de bronquiolitis VRS (+), con cuadros de broncoespasmos recurrentes posteriores, por lo que fue diagnosticado de asma del lactante a los 12 meses de vida, en tratamiento de fondo con budesonida

inhalada con cmara expansora con dosis de 200 g/12 horas, que contina en la actualidad. En la exploracin destaca: AEG, buena coloracin con estridor moderado en reposo, tiraje leve-moderado, hipoventilacin leve y sibilancias espiratorias. Tolerancia al decbito. Sin sialorrea. Agitacin durante la exploracin que cede en brazos de los padres. T axilar: 38,5o; cardiaca: 180 spm; F. respiratoria: 60 rpm; SAT O2 > 95%.

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ALGORITMO DIAGNSTICOTRATAMIENTO DE LARINGITIS EN PRIMARIA

LEVE (< 6 Taussing) Tos, estridor con el llanto y/o en reposo, sin trabajo respiratorio, buena ventilacin

VALORACIN INICIAL

MODERADA (7-8 Taussing) Estridor moderado en reposo, tiraje leve-moderado, hipoventilacin leve. Sat O2> 95%

GRAVE (> 9 Taussing) Estridor en reposo, tiraje e hipoventilacin moderada-grave. SAT O2<95%

En asmticos si hay bronco espasmo aadido aadir salbutamol inhalado

Medidas habituales (ambiente fro-hmedo) Dexametasona: 0,15 mg/kg en dosis nica (segn intensidad de tos) oral

Dexametasona 0,3 mg/kg en dosis nica oral o budesonida inhalada

ESTABILIZAR DERIVAR: Dexametasona 0,6 mg/kg v.o., i.m. o i.v. + L Adrenalina nebulizada 3 ml (1:1.000)/2 ml fisiolgico + Budesonida inhalada

ALTA

Mejora

Sin mejora Mejora Sin mejora

Obs 3.4 h

Adrenalina L nebulizada

Obs 3, 4 h

Intubacin (Ingreso en UCI)

Mejora

Sin mejora

Como alternativa a la dexametasona v.o., valorar otro corticoide oral (prednisona o prednisolona 1 mg/kg/da durante 3 das)

Mantener en observacin; valorar ingreso hospitalario

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