ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
i
ig
РУКОВОДСТВО
kn
ПО СКОРОЙ
ed
m
МЕДИЦИНСКОЙ
e/
ПОМОЩИ
.m
//t
éðĄçõåüêîíùêðāéýêõóç
s:
tp
ht
ñēĖďćą
2017
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
616 Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в
электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции
53 или каким-либо иным способом, а также использована в любой информационной системе без
35 получения разрешения от издателя. Копирование, воспроизведение и иное использование книги
или ее части без согласия издателя является незаконным и влечет уголовную, административную
и гражданскую ответственность.
,
.
i
35
:
ig
/ .!. " , . . #
. – $
: %& -
«'», 2017. – 560
. – ( )
*
).
4
#$4,
& 8
)8 &
: -
kn
8
&
9
,
)8
, )8
9)8
,
)8
,
;8
)8
&
<
)8
8. 4 &
#$4, 9
8 &
.
ed
616
53
Научное издание
ВРАЧ ВЫСШЕЙ КАТЕГОРИИ
m
Вёрткин Аркадий Львович, Свешников Константин Анатольевич
РУКОВОДСТВО ПО СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
e/
Директор редакции Е. Капьёв. Руководитель направления О. Шестова
Ответственный редактор О. Ключникова. Художественный редактор В. Брагина
В оформлении обложки использована фотография: Alexandr Zadiraka / Shutterstock.com
.m
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
i
ig
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
kn
ПРИ ОКАЗАНИИ БОЛЬНОМУ (ПОСТРАДАВШЕМУ)
ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ . . . . . . . . . . . . . . 12
ed
СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 14
Акушерство и гинекология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Аллергология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
m
Инфекционные и паразитарные болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Кардиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Неврология. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
e/
Психиатрия и наркология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Реанимация и интенсивная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
.m
Токсикология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Травматология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Оториноларингология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
//t
Офтальмология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Урология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Хирургия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
s:
i
Витамины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
4
ig
Гипотензивные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Глюкокортикостероиды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
СОДЕРЖАНИЕ
kn
Дезинтоксикационные средства и антидоты . . . . . . . . . . . . . . . 347
Диуретики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Инфузионные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Местные анестетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
ed
Миорелаксанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Нейролептики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Противоастматические средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Противорвотные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
m
Противоэпилептические средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Сердечные гликозиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
e/
Спазмолитические средства миотропного действия . . . . . . . . . 396
Средства, влияющие на мускулатуру матки . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Средства, влияющие на систему свертывания крови . . . . . . . . 402
.m
Антиагреганты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Средства, влияющие на ЦНС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Средства для наркоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Средства коррекции метаболических процессов . . . . . . . . . . . . 431
//t
Транквилизаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
s:
i
клетку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
5
ig
Организация работы СМП в условиях ЧС. . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Организация работы службы СМП по медицинскому
СОДЕРЖАНИЕ
kn
обеспечению культурно-массовых, спортивных и иных
мероприятий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Организация межгоспитальных транспортировок
больных и пострадавших в критическом состоянии . . . . . . . . . 506
ed
Правила недобровольной госпитализации лиц, страдающих
психическими расстройствами, бригадой СМП . . . . . . . . . . . . . 511
Перечень основных показаний для экстренной
госпитализации больных и пострадавших . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
m
Оформление карты вызова скорой медицинской помощи . . . 535
Предметный указатель лекарственных средств . . . . . . . . . . . . . 550
e/
Латинские названия и дозировка лекарственных средств,
используемых на этапе СМП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556
.m
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
//t
s:
tp
ht
kn
АСК — ацетилсалициловая кислота
ed
АТФ — аденозин трифосфат
АШ — анафилактический шок
БА — бронхиальная астма
β-АБ — β-адреноблокаторы
ВВЛ
ВДП
m—
—
вспомогательная вентиляция легких
верхние дыхательные пути
e/
ГК — гипертонический криз
ГКС — глюкокортикостероиды
ГШ — геморрагический шок
.m
ДН — дыхательная недостаточность
ДФ — дефибрилляция
ДШ — дегидратационный шок
//t
ЖЭ — желудочковая экстрасистолия
ЗМС — закрытый массаж сердца
tp
КШ — кардиогенный шок
КС — клиническая смерть
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
МЭС — Морганьи-Эдамса-Стокса синдром
i
ОКН — острая кишечная инфекция 7
ig
ОЛЖН — острая левожелудочковая недостаточность
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
kn
ОНСК — острое нарушение спинального кровообра-
щения
ОПН — острая почечная недостаточность
ed
ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПБЛНПГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса
СГБ — синдром Гийена-Барре
СГМ
СЛР
m
— сотрясение головного мозга
— сердечно-легочная реанимация
e/
СМП — скорая медицинская помощь
СШ — септический шок
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
.m
kn
Если Вы каждый раз будете следовать
определенному алгоритму,
то Вам не придется задумываться
ed
над последовательностью действий!
i
— обеспечение надежного венозного доступа; 9
ig
— купирование судорожного синдрома;
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
— купирование рвоты;
kn
— оценка гемодинамики и ее стабилизация;
— нормализация температуры тела.
7. Во всех случаях инфаркта миокарда нижней локали-
ed
зации необходима регистрация правых грудных отведений
ЭКГ.
8. На этапе СМП с целью купирования нарушения сер-
m
дечного ритма допустимо применять не более одного анти-
аритмического препарата. Исключение составляет пароксизм
наджелудочковой тахикардии — если пароксизм не купиро-
e/
ван внутривенным введением трифосаденина (АТФ), через
5 минут возможно введение другого антиаритмического пре-
.m
парата.
9. При купировании на этапе СМП пароксизмальных нару-
шений сердечного ритма у лиц с хронической алкогольной ин-
токсикацией дезинтоксикационная и метаболическая терапия
//t
i
10 астма, ХОБЛ и др.), препаратами выбора для купирования
ig
выраженного болевого синдрома являются трамадол (тра-
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
kn
13. Перед началом транспортировки в стационар больно-
го с тяжелым шоком, после успешной СЛР, некупированным
судорожным синдромом или некупированным отеком лег-
ed
ких — предупредить приемное отделение о госпитализации
такого больного.
14. Инфузионную терапию, начатую бригадой СМП на
m
месте вызова, необходимо продолжать в течение всего дого-
спитального этапа.
15. Отказ пациента от оказания медицинской помощи
e/
или транспортировки в соответствующее лечебное учрежде-
ние оформляется записью в карте вызова и подписывается
.m
i
введения психотропных средств, исключая внутримышечный 11
ig
и пероральный пути;
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
― неиспользование корректоров (например, циклодола)
kn
при введении нейролептиков, способных вызывать побочные
экстрапирамидные расстройства.
18. Не следует заходить к пациенту впереди встречающе-
ed
го (если такой присутствует), поскольку заранее неизвестна
обстановка на вызове. Не исключены ситуации, когда встре-
чающий умалчивает о возможной агрессии со стороны паци-
m
ента. Помимо людей на вызове могут находиться животные
(например, собаки). Об этом надо помнить всегда, особенно
при вызове к психически больному. При использовании ме-
e/
тодов физической фиксации находящаяся рядом с психиче-
ски больным человеком собака всегда будет защищать своего
.m
хозяина.
19. При оформлении медицинской документации отра-
жать все факты, которые могут сыграть роль в организации
лечебно-диагностических мероприятий в стационаре (эпиде-
//t
ed
БОЛЬНОМУ (ПОСТРАДАВШЕМУ)
ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
m ПОМОЩИ
e/
1. Оценить степень опасности для жизни больного (по-
страдавшего) развившегося (развивающегося) состояния,
для этого:
.m
ЖВФ организма;
― тяжелое — субкомпенсация двух и более или деком-
пенсация какой-либо одной из ЖВФ организма;
s:
i
― собрать ближайший анамнез (если возможно, у боль- 13
ig
ного или у окружающих, видевших развитие неотложного
kn
― провести объективное обследование пациента по об-
щепринятой методике: осмотр, пальпация, аускультация;
― провести необходимые лабораторные и инструмен-
ed
тальные исследования (термометрия, оксигенация крови,
глюкометрия, ЭКГ);
― по показаниям обеспечить мониторинг АД, ЧСС, окси-
m
генации крови, ЭКГ;
― оказать необходимую медицинскую помощь (см. далее
протоколы оказания экстренной медицинской помощи).
e/
4. Оформить соответствующую медицинскую документа-
цию.
.m
//t
s:
tp
ht
Акушерство и гинекология
s:
Предполагаемый
Медицинская помощь Тактика
результат
//t
1 2 3
Рвота беременных (О21.0–О21.9)
.m
Рвота беременных — состояние, сопровождающееся возникновением повторных приступов рвоты во вре-
мя беременности, что приводит к гиповолемии, электролитному дисбалансу, нарушению кислотно-основ-
ного состояния, дефициту питательных веществ и потере веса беременной.
Рвота возникает примерно у 85–90% беременных, но в лечении нуждаются не более 8–10% из них. При
нормально протекающей беременности рвота не превышает 2–3 раз в сутки, а уменьшение массы тела
https://t.me/medknigi
e/
вследствие рвоты не превышает 2,2 кг.
m
В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая (до 5 раз в сутки); средняя
(5–10 раз в сутки); тяжелая (более 10 раз в сутки).
Рвота легкой степени: медикаментозная терапия на этапе Уменьшение тош- При рвоте легкой сте-
СМП не проводится. ноты и рвоты. пени госпита лизация
ed
Рвота средней степени: метоклопрамид (церукал) 0,5% При рвоте тяжелой не требуется.
2 мл в/м или дифенгидрамин (димедрол) 1% 1 мл в/м. степени уменьше- Лечение рвоты средней
Рвота тяжелой степени: ние обезвоживания степени может прово-
— обеспечить надежный венозный доступ; и метаболических диться как амбулатор-
kn
— метоклопрамид (церукал) 0,5% 2 мл в/м; нарушений. но, так и в стационаре
https://t.me/medknigi
e/
Опорные диагностические признаки тяжелой преэклампсии: срок беременности более 20 недель, наличие три-
m
ады Цангемейстера, симптомы гипертонической энцефалопатии (головная боль, головокружение, общая сла-
бость, нарушение зрения, «мелькание мушек перед глазами», тошнота, рвота, сонливость или возбуждение).
Опорный диагностический признак эклампсии — развитие приступа судорог или комы, не имеющих от-
ношения к другой патологии (эпилепсия, ЧМТ, инсульт и др.) у беременных, рожениц и родильниц (в те-
чение 7 суток после родов) с преэклампсией.
ed
В период преэклампсии: Предупреждение/ Ошибки при оказании
1. Ингаляция закиси азота (в соотношении с кислородом купирование при- помощи:
1:1) с целью анальгезии и наступления медикаментозного ступа судорог, — попытка ингаляции
kn
ig
i
16
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
сна (с обязательным контролем насыщения крови кислоро- наступление меди- закиси азота во время
дом). каментозного сна. приступа судорог;
2. Обеспечить надежный венозный доступ (катетеризацию Снижение АД до — акцент на гипотен-
периферической вены проводят только на фоне анальгезии 140/90 мм рт. ст. зивной и седативной
s:
закисью азота). (не следует сни- терапии при введении
3. Магния сульфат 25% 20 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия жать АДдиаст ниже недостаточной дозы
хлорида в/в капельно за 20 минут. 90 мм рт. ст.), сульфата магния;
//t
4. Если после проведения указанных мероприятий АДсист со- достижение на- — отсутствие надеж-
храняется выше 160 мм рт. ст. или АД диаст выше 110 мм рт. ст., сыщения крови ного венозного
.m
вводят гипотензивные препараты: урапидил (эбрантил) 0,5% кислородом более доступа;
5–10 мл или клонидин (клофелин) 0,01% 0,5–1,0 мл. 90%. — применение фуро-
При развитии отека легких на фоне артериальной гипертен- семида;
зии вводят нитроглицерин или изосорбида динитрат (изо- ― попытка госпитали-
кет) внутривенно капельно или через инфузомат (скорость зации до купирования
https://t.me/medknigi
e/
введения зависит от степени снижения АД). судорог, стабилизации
m
5. Для поддержания медикаментозного сна во время тран- АД и дыхания.
спортировки в стационар: ингаляция закиси азота с кислоро- Госпитализации в аку-
дом в соотношении 1:1 (с обязательным контролем насыще- шерский стационар
ния крови кислородом). подлежат все больные
6. Во время транспортировки инфузионная терапия (при с преэклампсией и
ed
отсутствии отека легких): раствор Рингера (или его модифи- эклампсией.
кации) 200 мл в/в. Госпитализацию осу-
В момент приступа эклампсии: ществляют на носил-
1. Женщину уложить на ровную поверхность в положение ках в состоянии меди-
kn
на боку. каментозного сна
https://t.me/medknigi
e/
При развитии отека легких на фоне артериальной гипертен-
m
зии вводят нитроглицерин или изосорбида динитрат (изо-
кет) внутривенно капельно или через инфузомат (скорость
введения зависит от степени снижения АД).
7. Для поддержания медикаментозного сна во время тран-
спортировки в стационар в условиях общепрофильной
ed
бригады СМП: ингаляция закиси азота с кислородом в
соотношении 1:1 (с обязательным контролем насыщения
крови кислородом по результатам пульсоксиметрии).
kn
ig
i
18
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
8. Во время транспортировки инфузионная терапия (при
отсутствии отека легких): раствор Рингера (или его модифи-
кации) 200 мл в/в со скоростью 12–15 кап/мин (80 мл/час).
s:
Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (О42)
Преждевременное излитие околоплодных вод — разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод
до начала регулярных схваток.
//t
Раннее излитие околоплодных вод — разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод после нача-
ла регулярных схваток, но до момента полного раскрытия шейки матки.
.m
Осложнения: слабость родовых сил, выпадение пуповины или мелких частей плода, гипоксия плода, хо-
риоамнионит (воспаление плодных оболочек), эндометрит.
При отсутствии признаков воспалительного процесса в — Госпитализация на
плодных оболочках и матке медикаментозная терапия на носилках в положении
https://t.me/medknigi
e/
этапе СМП не проводится. на спине (с целью
m предупреждения вы-
падения пуповины или
мелких частей плода).
При развитии ослож-
нений — предупредить
ed
приемное отделение
стационара о доставке
женщины с осложне-
ниями излития около-
kn
плодных вод.
https://t.me/medknigi
5% раствора на 1 кг веса больного) со скоростью 1 мл/мин. 90 мм рт. ст. плаценты.
e/
5. Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии пло-
m
да: глюкоза 40% 20 мл, аскорбиновая кислота (вит. С) 5%
2–3 мл в/в.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (О45)
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — отслойка плаценты от стенки матки
ed
до рождения ребенка.
Опорные диагностические признаки: боль, кровотечение (наружное — из родовых путей; внутреннее с фор-
мированием ретроплацентарной гематомы до 500–1500 мл; комбинированное), симптомы гипоксии плода.
kn
ig
i
20
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
1. Обеспечить надежный венозный доступ. Восполнение ОЦК, Оказание помощи не
2. Инфузионная терапия: при продолжаю- должно задерживать
— при АД сист более 90 мм рт. ст. 0,9% раствор натрия хлори- щемся кровотече- госпитализацию.
да или раствор Рингера (или его модификации) до момента нии — поддержа- Госпитализация на
s:
доставки в стационар; ние АДсист на уров- носилках (преду-
— при развитии геморрагического шока — оказание помощи не 90 мм рт. ст. предить приемное
по протоколу «Геморрагический шок». отделение стационара
//t
3. Профилактика или лечение фибринолиза: транексамовая о доставке больной
кислота (транексам) в/в из расчета 10 мг/кг веса больной (0,2 мл с кровотечением на
.m
5% раствора на 1 кг веса больного) со скоростью 1 мл/мин. фоне предлежания
4. С целью снижения тонуса матки: магния сульфат 25% плаценты).
10 мл в/в в составе инфузионных растворов.
5. При выраженном болевом синдроме: фентанил 0,005%
2 мл в/в.
https://t.me/medknigi
e/
6. Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии пло-
m
да: глюкоза 40% 20 мл и аскорбиновая кислота (вит. С) 5%
2–3 мл в/в.
Эмболия околоплодными водами (О88.1)
Эмболия околоплодными водами — проникновение амниотической жидкости в кровоток матери, что приво-
ed
дит к развитию у нее острой дыхательной недостаточности, шока смешанного генеза и острого ДВС-синдрома.
Опорные диагностические симптомы: I или II период родов, бурная родовая деятельность, внезапное развитие
ОДН (тахипноэ, цианоз) и острой недостаточности кровообращения (тахикардия, снижение АД) у роженицы,
анафилактоидная реакция (озноб, повышение температуры тела), геморрагический синдром (в начале разви-
kn
тие кровотечений и кровоизлияний в местах инъекций, позднее — массивное маточное кровотечение).
https://t.me/medknigi
e/
Ранний послеродовый период — первые 2 часа после родов.
m
Послеродовое кровотечение — кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные
родовые пути.
Мероприятия, направленные на остановку кровотечения, Остановка кровоте- Все больные подлежат
должны быть начаты немедленно при кровопотере, превы- чения. Восстановле- госпитализации на
ed
шающей 300 мл. ние гемодинамики носилках. Оказание
1. Опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера и микроциркуля- помощи на этапе СМП
Нелатона (если это не было сделано раньше), ции, объективными не должно задержи-
kn
ig
i
22
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
на низ живота положить пузырь со льдом (на 15–20 ми- критериями этого вать госпитализа-
нут). являются: АДсист цию, оптимально,
2. Обеспечить надежный венозный доступ. более 90 мм рт. если женщина будет
s:
3. С целью повышения тонуса матки и усиления ее сокраще- ст., ЧСС 60—100 доставлена в аку-
ния: окситоцин 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5 % раствора в 1 минуту, адек- шерский стационар в
глюкозы, вводят со скоростью 5–8 капель в минуту, при ватное сознание, течение 15–20 минут
необходимости каждые 5–10 минут скорость введения уве- дыхание. с момента начала
//t
личивают на 5 капель, но не более 60 капель в минуту. послеродового крово-
4. Проведение наружного массажа матки (противопоказан при течения.
.m
кровотечениях, сопровождающихся нарушением свертывания
крови). Методика проведения: через переднюю брюшную стен-
ку дно матки охватывают ладонью правой руки и выполняют
круговые массирующие движения без применения силы. Мас-
https://t.me/medknigi
саж проводят до тех пор, пока матка полностью не сократится.
e/
5. В случае неэффективности указанных мероприятий или
m
кровопотери более 1000 мл выполняют механические приемы
остановки кровотечения — сдавление брюшного отдела аорты
кулаком (по Шмидту) или пальцами (по М.В. Бирюкову).
Точка надавливания находится прямо над пупком и немного
левее. Признаком эффективности этих приемов является
ed
прекращение пульсации бедренных артерий, уменьшение
кровотечения.
6. При развитии геморрагического шока — оказание помощи
по протоколу «Геморрагический шок».
kn
https://t.me/medknigi
e/
каментозной помощи
m на этапе СМП решается
индивидуально.
Апоплексия яичника (N94)
Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением
целостности его ткани и в ряде случаев кровотечением в брюшную полость при разрыве сосудов граафова
ed
пузырька, стромы яичника, желтого тела, кисты желтого тела, фолликулярной кисты.
Различают 3 формы апоплексии яичника: болевую, геморрагическую, смешанную.
kn
ig
i
24
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
Болевая форма наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в
брюшную полость, ведущий признак — боль. Геморрагическая форма характеризуется развитием внутри-
брюшного кровотечения, ведущий признак — острая кровопотеря (с возможным развитием геморрагиче-
ского шока). Смешанная форма включает признаки болевой и геморрагической формы.
s:
При болевой форме: медикаментозная терапия на этапе Восполнение ОЦК, Немедленная госпита-
СМП не проводится. при продолжаю- лизация на носилках.
При геморрагической или смешанной форме: щемся кровотече- При неостановлен-
//t
1. Обеспечить надежный венозный доступ. нии — поддержа- ном кровотечении
2. Инфузионная терапия: ние АДсист на уров- оказание помощи не
.m
— при АД сист более 90 мм рт. ст. 0,9% раствор натрия хло- не 90 мм рт. ст. должно задерживать
рида или раствор Рингера (или его модификации) во время госпитализацию. При
транспортировки до момента доставки в стационар; отказе от госпитали-
— при геморрагическом шоке — оказание помощи по прото- зации — актив через
колу «Геморрагический шок». 2 часа, при повторном
https://t.me/medknigi
e/
отказе — актив в ЛПУ.
m Острый бартолинит (N75.8)
Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой железы).
Опорные диагностические симптомы: боль, лихорадка, интоксикация, при осмотре промежности опреде-
ляется гиперемия, плотный резко болезненный инфильтрат в области большой половой губы.
ed
При температуре тела выше 38,5ºС: парацетамол 500– Снижение темпе- Госпитализация в
1000 мг или АСК 500–1000 мг внутрь, при температуре тела ратуры тела (до гинекологический
выше 39,0˚С — метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. 38,0ºС). стационар. При отка-
kn
зе — актив в ЛПУ.
https://t.me/medknigi
e/
m
1. Обеспечить надежный венозный доступ. Восполнение ОЦК, Немедленная госпи-
2. Инфузионная терапия: при продолжаю- тализация на носил-
— при АД сист более 90 мм рт. ст. 0,9% раствор натрия хло- щемся кровотече- ках.
рида или раствор Рингера (или его модификации) во время нии — поддержа- При неостановлен-
транспортировки до момента доставки в стационар; ние АД сист на уров- ном кровотечении
ed
— при геморрагическом шоке — оказание помощи по прото- не 90 мм рт. ст. оказание помощи не
колу «Геморрагический шок». должно задерживать
госпитализацию.
kn
ig
i
26
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Окончание табл.
ht
1 2 3
tp
При отказе от госпита-
лизации — актив через
2 часа, при повторном
отказе — актив в ЛПУ.
s:
Самопроизвольный выкидыш (О03)
Самопроизвольный выкидыш — прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного сро-
//t
ка (до 22 недель включительно).
Различают 5 клинических стадий: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, выкидыш в ходу, непол-
.m
ный и полный самопроизвольный выкидыш.
При угрожающем или начавшемся выкидыш: При угрожающем На этапе СМП с це-
1. С целью снижения сократительной активности матки: дро- и начавшемся вы- лью снижения сокра-
таверин (но-шпа) 2% 2 мл в/м или в/в. кидыше расслабле- тительной активности
https://t.me/medknigi
e/
2. Профилактика и лечение гипоксии плода: глюкоза 40% ние мускулатуры матки необходимо
m
20 мл и аскорбиновая кислота (вит. С) 5% 2–3 мл в/в. матки, остановка применять только
При выкидыше в ходу или неполном выкидыше: кровотечения. один препарат.
1. Обеспечить надежный венозный доступ. При развитии Госпитализация в ста-
2. Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифика- геморрагического ционар на носилках.
ции) 400 мл в/в во время транспортировки. шока — воспол- При отказе от госпи-
ed
3. С целью профилактики и лечения фибринолиза: транек- нение ОЦК и под- тализации — актив в
самовая кислота (транексам) из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% держание АДсист на ЛПУ.
раствора на 1 кг веса больного) в/в со скоростью 1 мл/мин. уровне 90 мм рт. ст.
4. При геморрагическом шоке — оказание помощи по прото-
kn
колу «Геморрагический шок».
https://t.me/medknigi
состояния больной.
e/
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол,
m
тайленол) 500–1000 мг внутрьили АСК 500–1000 мг внутрь
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.
4. При развитии септического шока — оказание помощи по
протоколу «Септический шок».
5. Холод на низ живота (до момента доставки в стационар)
ed
с целью ограничения воспалительного процесса и уменьше-
ния болевого синдрома.
kn
ig
i
28
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Аллергология
tp
Предполагаемый
Медицинская помощь Тактика
результат
1 2 3
s:
Локализованная крапивница (T78.4)
Крапивница — группа заболеваний, основным проявлением и первичным кожным элементом которых
является волдырь (лат. urtika — волдырь).
//t
Локализованная крапивница характеризуется наличием уртикарной сыпи только на части кожных покровов.
Антигистаминные препараты: хлоропирамин (супрастин) Уменьшение кож- Госпитализации под-
.m
2% 1–2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1% 1–2 мл в/м ного зуда, коли- лежат только боль-
или в/в. чества и размеров ные локализованной
уртикарных эле- формой крапивницы,
ментов. торпидной к амбула-
https://t.me/medknigi
торному лечению.
e/
При отказе от госпи-
m тализации — актив в
ЛПУ.
Генерализованная крапивница (T78.4)
Генерализованная крапивница характеризуется наличием уртикарной сыпи на всех кожных покровах, вы-
ed
сыпания носят сливной характер, образуя обширные эритематозные поверхности.
1. Антигистаминные препараты: хлоропирамин (супрастин) Уменьшение кож- Все больные генера-
2% 1–2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1% 1–2 мл в/м ного зуда, количе- лизованной формой
kn
или в/в. ства и размеров крапивницы подлежат
https://t.me/medknigi
2% 1–2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1% 1–2 мл в/в крови кислородом
e/
или в/м. более 90%.
m
― ВВЛ с использованием кислорода 40–50 об% до момента
доставки в стационар;
― обеспечить надежный доступ к вене;
― адреналин, ГКС, антигистаминные препараты (если они не
были использованы раньше), дозы см. выше;
ed
― инфузионная терапия во время транспортировки: раствор
Рингера (или его модификации) 400 в/в до момента достав-
ки в стационар.
kn
ig
i
30
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Окончание табл.
1 2 3
tp
3. При других локализациях отека Квинке:
— ГКС: преднизолон 60–90 мг (3% 2–3 мл) в/в;
— антигистаминные препараты: хлоропирамин (супрастин) 2%
1 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1% 1–2 мл в/м или в/в.
s:
Синдром Лайелла (L51.2) и синдром Стивенса-Джонсона (L51.1)
Синдром Лайелла — острая, тяжелая, токсико-аллергическая реакция кожи на медикаментозный агент,
//t
которая проявляется массивной отслойкой эпидермиса, протекающая с вовлечением слизистых оболочек,
с потенциально возможным летальным исходом.
.m
Синдром Стивенса-Джонса — тяжелая форма буллезной многоформной экссудативной эритемы, сопро-
вождающейся отслойкой эпидермиса на площади до 10% поверхности тела, с поражением слизистых
оболочек.
Опорные диагностические признаки: внезапное начало, повышение температуры, тяжелое общее состоя-
ние, быстро распространяющаяся и сливающаяся эритема, на фоне которой появляются геморрагии, бо-
https://t.me/medknigi
e/
лезненность в зоне геморрагий и неизмененной кожи, отслойка эпидермиса с формированием гигантских
m
пузырей и эрозий (патогномоничный симптом — симптом «обожженной кожи»).
1. Обеспечить надежный венозный доступ. Уменьшение выра- Все больные подлежат
2. Обезболивание (при обширном некрозе эпидермиса): мор- женности болевого госпитализации на
фин 1% 1 мл или фентанил 0,005% 2 мл в/в. синдрома, возбу- носилках.
3. При выраженном возбуждении: диазепам (сибазон, релани- ждения, кожного При отказе от госпи-
ed
ум) 0,5% 2 мл или мидазолам (дормикум) 0,5% 1–2 мл в/в. зуда. Восстановле- тализации — актив
4. Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифи- ние гемодинамики через 2 часа, при
кации) 400–800 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 500 мл и микроциркуля- повторном отказе —
в/в. ции, объективными актив в ЛПУ.
kn
5. ГКС: преднизолон 5 мг/кг (но не менее 120–180 мг) в/в. критериями этого
https://t.me/medknigi
e/
Опорные диагностические симптомы:
m
― общие симптомы: острое начало, повышение температуры тела до 38–39ºС, интоксикация, боль в горле
при глотании, при пальпации — увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов;
― местные симптомы: при фарингоскопии небные дужки, язычок, миндалины, ярко гиперемированы, отечны;
при фолликулярной ангине на миндалинах фолликулы белого цвета размером 2–3 мм в диаметре, несколько
возвышающиеся над поверхностью ткани; при лакунарной ангине: наличие в лакунах гнойного содержимого.
ed
При температуре тела 38–39ºС вопрос о необходимости при- Снижение темпе- Госпитализации подле-
менения жаропонижающих препаратов решается индивиду- ратуры тела (до жат больные по:
альнос учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), 38,0ºС).
kn
ig
i
32
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния 1. Клиническим пока-
больного. заниям:
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, — фолликулярная или
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь лакунарная ангина;
s:
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. — ангина из очага
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом дифтерийной инфек-
и весом больного. ции;
//t
Если через 1 час после применения жаропонижающих пре- — некротическая ан-
паратов температура сохраняется выше 38,5°С при «розовой гина.
.m
лихорадке» — обтирания 30–40% раствором этилового спирта 2. По эпидемиологи-
или 3–5% раствором уксусной кислоты в течение 5 минут. ческим показаниям:
Рекомендации для больных, оставленных дома: — отсутствие воз-
Строгий постельный режим до 2–3-го дня после нормализа- можности обеспечить
ции температуры тела. лечение на дому;
https://t.me/medknigi
e/
Для дезинтоксикации обильное питье: чай с лимоном, морсы, — больные, прожи-
соки, минеральные воды.
m вающие в закрытых
Для купирования воспалительного процесса в ротоглотке учреждениях или об-
каждые 3 часа по 10 минут проводят полоскание зева 2% рас- щежитиях;
твором натрия хлорида или 0,1% раствором калия перманга- — ангина из групп
ната или 3% перекиси водорода или раствором йода (100 мл «риска» (учителя, ра-
ed
воды + 5 капель раствора люголя). ботники дошкольных
Не потеряли своего значения согревающие компрессы, на- учреждений);
кладываемые на шею 2 раза в день на 3–6 часов. — больные без опреде-
Для основы согревающего компресса используют тонкую ленного места житель-
kn
хлопчатобумажную ткань или марлю, которые складывают ства и из социально
https://t.me/medknigi
e/
тов, в которых произошло накопление токсинов клостридий ботулизма, характеризующаяся чрезвы-
m
чайной тяжестью и высокой летальностью в результате интоксикации организма и поражения нервной
системы с развитием паралитического синдрома.
Опорные диагностические признаки (развиваются к концу первых суток от начала заболевания):
— нарушения остроты зрения (наиболее ранние признаки): «туман»; «сетка»; «мушки» перед глазами;
двоение в глазах; птоз различной выраженности; остро возникшая дальнозоркость, невозможность читать
ed
текст, написанный обычным, а затем и крупным шрифтом;
— нарушения глотания (вследствие пареза мягкого неба): ощущение «комка» в горле, затруднение глота-
ния твердой, а затем жидкой пищи;
kn
ig
i
34
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
— нарушения дыхания: чувство нехватки воздуха, изменение высоты и тембра голоса вследствие паралича
мышц гортани (нарушения дыхания, развивающиеся с самого начала, свидетельствуют о тяжелом течении
заболевания).
Вышеуказанные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовательности и сте-
s:
пени выраженности. Однако обязательным фоном для них являются: отсутствие лихорадки, сухость во рту,
прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор.
//t
1. Всем больным, независимо от сроков заболевания — зон- Дезинтоксика- Госпитализация на
довое промывание желудка (2–5% раствором натрия гидро- ция, достижение носилках.
.m
карбоната с целью нейтрализации токсина, для приготов- насыщения крови При отказе — актив
ления такого раствора 200–500 г пищевой соды растворяют кислородом более через 2 часа, при по-
в 10 л воды), с последующим введением через зонд энтеро- 90%. вторном отказе — ак-
сорбента (лигнин гидролизный, уголь активированный) из тив в ЛПУ.
расчета 0,5–1 г на 1 кг веса пациента, а при обращении за ме-
https://t.me/medknigi
e/
дицинской помощью через 6–8 часов после отравления еще и
m
солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).
2. Обеспечить надежный доступ к вене.
3. Дезинтоксикационная инфузионная терапия: раствор Рин-
гера (или его модификации) 400 мл или реамберин 1,5%
400 мл в/в.
4. При насыщении крови кислородом менее 90% — окси-
ed
генотерапия (кислород 40–50 об%); при насыщении крови
кислородом менее 80%, патологических типах дыхания или
ЧД менее 10–12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне
оксигенотерапии — ВВЛ; при апноэ — ИВЛ.
kn
https://t.me/medknigi
e/
занных препаратов определяется возрастом и весом больного;
m
― обеспечить надежный венозный доступ;
— дезинтоксикационная терапия (при отсутствии снижения
диуреза): раствор Рингера (или его модификации) 400 мл или
реамберин 1,5% 400 мл в/в;
— при упорной тошноте и рвоте: метоклопрамид (церукал)
ed
0,5% 2 мл в/м или в/в;
― при снижении АД — инфузионная терапия без применения
вазопрессоров (норадреналин, фенилэфрин [мезатон]);
kn
ig
i
36
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
― при развитии септического шока — оказание помощи по
протоколу «Септический шок».
Герпетическая инфекция (B00.9)
s:
Герпетическая инфекция — группа заболеваний человека вирусной этиологии, которая характеризуется
поражением наружных покровов, нервной системы и хроническим рецидивирующим течением.
Опорные симптомы: наличие на коже и/или слизистых оболочках сгруппированных пузырьков на эритема-
//t
тозно-отечном фоне, боль, зуд, повышение температуры тела, интоксикация.
По степени тяжести выделяют:
.m
— легкую форму: температура тела до 38,0°С, слабая выраженность интоксикации и болевого синдрома,
редкие высыпания;
— среднетяжелую форму: температура тела 38–39,0°С, обильные высыпания и резкая боль в месте пора-
жения, интоксикация;
— тяжелую форму: стойкая гипертермия, тяжелая интоксикация; обширные высыпания, острая боль в
https://t.me/medknigi
e/
местах поражения; поражение внутренних органов.
m
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости Снижение темпе- Показания к госпита-
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- ратуры тела (до лизации:
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), 38,0ºС), купи- — дети до 1 года;
сопутствующих заболеваний, общего состояния больного. рование (умень- — присоединение бак-
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, шение) болевого териальных осложне-
ed
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь синдрома. ний (абсцессы, флег-
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. моны и др.);
Для детей доза указанных препаратов определяется возра- — наличие множест-
стом и весом больного. венных герпетических
kn
https://t.me/medknigi
e/
— герпетическая ин-
m фекция глаз;
— тромбогеморрагиче-
ский синдром;
― больные из социаль-
но неблагополучных
условий.
ed
При отказе от госпи-
тализации — актив в
ЛПУ.
kn
ig
i
38
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
Грипп (J11)
Грипп — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами вирусов гриппа, характери-
зующееся острым началом, лихорадкой, токсическим синдромом и поражением дыхательных путей.
s:
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости Снижение темпе- Госпитализация про-
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- ратуры тела (до водится по:
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), 38,0ºС), достиже- 1. Клиническим пока-
//t
показателей гемодинамики, состояния ЦНС, сопутствующих ние насыщения заниям:
заболеваний, возраста и общего состояния больного. крови кислородом — осложненные фор-
.m
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, более 90%. мы гриппа:
тайленол) 500–1000 мг внутрь или метамизол натрия (аналь- — тяжелые формы
гин) 50% 2 мл в/м. гриппа;
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом — грипп у детей до
и весом больного. 2 лет;
https://t.me/medknigi
e/
Если через 1 час после применения жаропонижающих препа- — грипп у беременных
m
ратов температура тела сохраняется выше 39,0˚С при «розовой
лихорадке» — обтирания 30–40% раствором этилового спирта
женщин;
— грипп у больных
или 3–5% раствором уксусной кислоты в течение 5 минут. старше 65 лет;
2. При развитии стенозирующего ларинготрахеита («ложный ― грипп у больных с
круп») — оказание помощи по протоколу «Острый стенози- серьезными сопутству-
ed
рующий ларинготрахеит». ющими заболеваниями
3. При подозрении на респираторный дистресс-синдром (бронхиальной астмой,
взрослых (РДСВ): сахарным диабетом,
— оксигенотерапия (кислород 40–50 об%) со скоростью застойной сердечной
kn
2–5 л/мин до момента доставки больного в стационар; недостаточностью,
https://t.me/medknigi
e/
от начала базисной противовирусной терапии эффекта нет, то
m
это свидетельствует о резистентности штамма вируса гриппа
к этой терапии.
3. Неспецифические мероприятия.
3.1. Больному выделяют отдельную посуду, которую обезза-
раживают крутым кипятком. Окружающие должны носить
ed
одноразовые маски или ватно-марлевые повязки (имеющие
не менее четырех слоев марли), систематически проглаживая
их горячим утюгом.
kn
ig
i
40
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
3.2. Молочно-растительная диета: каши, творог, кефир, ом-
лет, бульоны.
3.3. Обильное питье:
— с целью дезинтоксикации: клюквенный морс, фруктовые
s:
соки, чай с молоком;
— с целью снижения температуры: калина, малина, липовый
цвет, земляника, ромашка, молоко с медом.
//t
3.4. Поливитамины: витамин С, аскорутин 2 табл. 3 раза в
день — с целью профилактики геморрагического синдрома.
.m
4. Симптоматическое лечение:
— сосудосуживающие капли в полость носа (ксилометазолин
или др.) — нос должен дышать свободно;
— при сухом, мучительном кашле — противокашлевой
препарат центрального действия бутамират (синекод) или
https://t.me/medknigi
e/
противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) в
возрастных дозах;
m
— жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при темпе-
ратуре выше 38,5˚С у взрослых, при температуре выше 38˚С
у детей и пожилых людей (важны не столько абсолютные
цифры термометрии, сколько самочувствие больного, пока-
ed
затели гемодинамики, состояние ЦНС)».
Обтирания проводят только после приема жаропонижающих
препаратов!
— для улучшения сна — экстракт валерианы (детям 1 капля
kn
на 1 год жизни);
https://t.me/medknigi
e/
обильным серозным или слизистым отделяемым.
m
Реовирусная инфекция: групповая заболеваемость преимущественно в детских коллективах, выражен-
ность лихорадки и интоксикации может быть различной, ведущие симптомы — ринит, фарингит, диспеп-
сия (тошнота, урчание в животе, послабление стула).
На этапе СМП проводится посиндромная терапия: Снижение темпе- Госпитализация про-
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости при- ратуры тела (до водится по:
ed
менения жаропонижающих препаратов решается индивидуально 38,0ºС). 1. Клиническим пока-
с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутствую- заниям:
щих заболеваний, общего состояния больного. При температуре — дети до 1 года;
kn
ig
i
42
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, тайленол) 500–1000 мг — развитие ОДН (на
внутрь или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. фоне стеноза гортани,
У детей выбор препарата его доза определяются возрастом и бронхиолита и др.);
весом больного. — тяжелые формы
s:
Если через 1 час после применения жаропонижающих пре- ОРВИ;
паратов температура сохраняется выше 39,0˚С, при «розовой — ОРВИ у больных
лихорадке» — обтирания 30–40% раствором этилового спирта иммунодефицитом.
//t
или 3–5% раствором уксусной кислоты в течение 5 минут. 2. Эпидемиологиче-
2. Острый стенозирующий ларинготрахеит («ложный ским показаниям:
.m
круп») — оказание помощи по протоколу «Острый стенози- ― декретированные
рующий ларинготрахеит». группы лиц (прожива-
Рекомендации для больных, оставленных дома: ющие в общежитиях,
1. Постельный режим на весь период лихорадки. домах ребенка, домах
2. Противовирусная терапия: умифеновир (арбидол; с 2013 для пожилых и др.);
https://t.me/medknigi
e/
года по решению ВОЗ арбидол включен в группу препаратов с ― больные из соци-
m
прямым противовирусным действием). При ОРВИ, протека- ально неблагополуч-
ющей без осложнений, взрослым и детям старше 12 лет уми- ных условий.
феновир (арбидол) назначают по 0,2 г 4 раза в сутки внутрь При отказе от госпи-
до еды в течение 5 дней, а затем (при наличии осложнений) тализации — актив в
по 0,2 г 1 раз в неделю в течение 4 недель. ЛПУ.
ed
3. Симптоматическая терапия и неспецифические мероприя-
тия при ОРВИ соответствуют таковым при гриппе (см. прото-
кол «Грипп»).
Для симптоматического лечения ОРВИ целесообразно приме-
kn
нение комбинированных препаратов (анвиМакс, терафлю,
https://t.me/medknigi
e/
II степень — инспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры; акроцианоз, не
исчезающий после кашля.
m
III степень (сужение просвета подголосового пространства на 2/3 от нормы) — дыхание шумное, выра-
женная одышка смешанного типа (инспираторная и экспираторная) с глубоким втяжением на вдохе эпи-
гастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок, разлитой цианоз.
IV степень (сужение просвета подголосового пространства более 2/3 от нормы) — глубокое угнетение со-
ed
знания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, гипотония мышц; в связи с истощением
физических сил ребенка уменьшается тахипноэ и ослабевает одышка, что может имитировать мнимое
улучшение.
kn
ig
i
44
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
1. Всем больным: Устранение ги- В случае полного ку-
― очистить полость носа; поксии (достиже- пирования
― сосудосуживающие препараты в полость носа, например кси- ние насыщения стеноза I степени
лометазолин (ксилен) 0,05% 1–3 кап в каждую половину носа; крови кислородом ребенка можно оста-
s:
— оксигенотерапия (кислород 40–50 об%). более 90%). вить дома.
2. Дальнейшее оказание помощи в зависимости от стадии: Госпитализация про-
I степень: теплое щелочное питье (молоко с содой — 1/2 ч. л. водится по:
//t
соды на 1 стакан молока). 1. Клиническим пока-
II степень: заниям:
.m
― ингаляция через небулайзер 0,05% раствора ксилометазоли- — дети до 1 года;
на (ксилен) из расчета 1 кап на 1 год жизни; — стеноз гортани II–
― при невозможности ингаляции через небулайзер используют IV степени;
интраназальное введение ксилометазолина (ксилен), с этой — стеноз гортани лю-
целью: 0,1 мл 0,05% на 1 год жизни ребенка (но не более 0,5 мл) бой стадии у больных
https://t.me/medknigi
e/
разводят водой для инъекций 1 мл на 1 год жизни (но не более иммунодефицитом,
m
5 мл), полученный раствор вводят ребенку в каждую половину эпилепсией и другими
с помощью шприца без иглы (ребенок должен находиться в по- отягощающими забо-
ложении сидя с запрокинутой головой), об эффективности по- леваниями.
падания раствора в гортань свидетельствует появление кашля; 2. Эпидемиологиче-
― при отсутствии эффекта или не полном эффекте от прове- ским показаниям:
ed
денной терапии: преднизолон из расчета 2 мг/кг в/м или в/в; ― декретированные
― при выраженном возбуждении ребенка: диазепам (сибазон, группы лиц (прожива-
реланиум) из расчета 1 мг (0,2 мл 0,5% раствора) на 1 год жиз- ющие в общежитиях,
ни в/м или в/в (диазепам уменьшаетработу дыхания и потре- домах ребенка, домах
kn
бление кислорода). для пожилых и др.);
https://t.me/medknigi
e/
вую ингаляцию продолжительностью 5–10 минут. В домаш-
m
них условиях с этой целью используют чайник или посуду с
нешироким горлом, но наиболее эффективно использование
струйного парового ингалятора, который позволяет поддер-
живать стабильную температуру пара 43˚С. Для ингаляции
используют воду с добавлением пищевой соды (1/2 ч. л. пи-
ed
щевой соды на стакан воды). Паровые ингаляции повторяют
3–8 раз в день. Кроме того, обеспечивают постоянную прохо-
димость полости носа с помощью сосудосуживающих капель.
kn
ig
i
46
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
Дизентерия (A03.9)
Дизентерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Шигелла, характеризующееся
поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, сопровождающееся дистальным
s:
спастическим колитом и симптомами интоксикации.
Диагноз дизентерии на этапе СМП может быть установлен только в случаях колитической формы заболе-
вания, опорными диагностическими симптомами которой являются:
//t
― острое начало с появления схваткообразной боли в левой подвздошной области и скудного стула с примесью
большого количества свободно лежащей слизи с прожилками крови, частотой до 10–25 раз и более в сутки;
― наличие ложных позывов, тенезмов;
.m
― выявление уплотненной болезненной сигмовидной кишки;
― повышение температуры тела и признаки общей интоксикации.
Степень тяжести дизентерии (как и любой другой острой кишечной инфекции) определяют 2 синдрома:
интоксикации и обезвоживания.
https://t.me/medknigi
e/
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости при- Снижение темпе- Госпитализация про-
m
менения жаропонижающих препаратов решается индивидуаль- ратуры тела (до водится по:
но с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутст- 38,0ºС), дезинток- 1. Клиническим пока-
вующих заболеваний, возраста и общего состояния больного. сикация, регидра- заниям: среднетяжелые
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, тация, коррекция и тяжелые (в том числе
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь АД. генерализованные)
ed
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. формы сальмонеллеза,
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом дети раннего возраста,
и весом больного. беременные женщины,
2. При тяжелой форме заболевания: пожилые люди, боль-
kn
― обеспечить надежный доступ к вене; ные с иммунодефици-
https://t.me/medknigi
e/
продуктов и питьевой
m воды, воспитанием и
обучением детей, ком-
мунальным и бытовым
обслуживанием насе-
ления, лица, прожива-
ed
ющие в общежитиях;
лица без определенно-
го места жительства
kn
ig
i
48
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
или из социально
неблагополучных ус-
ловий. Всем больным,
оставленным дома, —
s:
актив в ЛПУ.
Дифтерия (A36.0—A36.9)
//t
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением организма,
преимущественно сердечно-сосудистой и нервной системы, а также местным воспалительным процессом
.m
с образованием фибринного налета.
В зависимости от локализации процесса различают дифтерию: зева, носа, гортани, трахеи и бронхов, гла-
за, уха, половых органов, кожи. Наиболее часто дифтерийный процесс локализуется в зеве (при споради-
ческой заболеваемости — в 92%, при эпидемии — в 99% случаев).
Опорные диагностические признаки дифтерии зева: кратковременная лихорадка (3–5 дней), умеренная
https://t.me/medknigi
боль в горле, на миндалинах фибринозный налет белого цвета, плотно спаянный с подлежащими тканя-
e/
ми, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. Тяжесть состояния больного определяет
синдром общей интоксикации.
m
Опорные диагностические признаки дифтерии гортани: грубый лающий кашель, осиплость голоса до афо-
нии, одышка. Тяжесть состояния больного определяет степень обструкции верхних дыхательных путей.
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости при- Коррекция гипок- Важно! Ангина у
ed
менения жаропонижающих препаратов решается индивидуально сии (достижение больных из очага диф-
с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутствую- насыщения крови терии должна всегда
щих заболеваний, возраста и общего состояния больного. кислородом 90%) расцениваться как
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, и гемодинамики. дифтерия!
kn
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь
https://t.me/medknigi
Клещевой энцефалит — природно-очаговая, передающаяся клещами вирусная инфекция, характеризую-
e/
щаяся преимущественным поражением ЦНС.
m
Опорные диагностические признаки: факт пребывания больного в лесу и присасывания клеща (реже упо-
требление сырого козьего молока); соответствие сезона; лихорадка; менингеальный синдром (менинге-
альная форма — наиболее часто выявляемая форма клещевого энцефалита, составляет 45% всех случаев):
головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц.
ed
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости Снижение темпе- Госпитализация на
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- ратуры тела носилках.
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), (до 38,0ºС),
kn
ig
i
50
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния купирование су- При отказе от госпи-
больного. дорог. тализации — актив в
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, ЛПУ.
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь
s:
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом
и весом больного.
//t
Если через 1 час после применения жаропонижающих пре-
паратов температура сохраняется выше 38,5˚С при «розовой
.m
лихорадке» — обтирания 30–40% раствором этилового спир-
та или 3–5% раствором уксусной кислоты в течение 5 минут.
2. Купирование судорог (при наличии): диазепам (сибазон,
реланиум) 0,5% 2–4 мл в/в.
https://t.me/medknigi
Корь (B05)
e/
Корь — острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся интоксикацией, конъюнктиви-
m
том, катаральным воспалением дыхательных путей, пятнисто-папулезной сыпью.
Опорные диагностические признаки типичной формы: высокая лихорадка; интоксикация; кашель; на-
сморк; конъюнктивит; пятна Бельского-Филатова-Коплика; пятнисто-папулезная сыпь, которая вначале
появляется на голове.
ed
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости Снижение темпе- Госпитализацию боль-
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- ратуры тела (до ных проводится по:
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), 38,0ºС). 1. Клиническим по-
сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния казаниям: тяжелые и
kn
больного. осложненные формы.
https://t.me/medknigi
Краснуха (B06)
e/
m
Краснуха — острое инфекционное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, ха-
рактеризуется кратковременной лихорадкой, мелкопятнистой сыпью, увеличением лимфатических узлов
(главным образом, затылочных).
Опорные диагностические признаки: короткий и слабо выраженный продромальный период, редкий
сухой кашель, заложенность носа, субфебрильная температура, наличие бледно-точечной сыпи на коже,
ed
увеличение и болезненность затылочных (расположены вдоль нижнего края затылочной кости) и зад-
нешейных (расположены вдоль заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) лимфатических
узлов.
kn
ig
i
52
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
При легких и среднетяжелых формах краснухи на этапе СМП Снижение темпе- Госпитализация боль-
медикаментозная терапия не требуется. ратуры тела (до ных проводится по:
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости 38,0ºС). 1. Клиническим показа-
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- ниям: тяжелые формы;
s:
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), развитие осложнений.
сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния 2. Эпидемиологиче-
больного. ские показания: много-
//t
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, детная семья; наличие
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь в семье беременной
.m
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. женщины; краснуха у
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом беременных (незави-
и весом больного. симо от формы); боль-
2. При развитии краснушного энцефалита: ные, проживающие в
— купирование судорог или возбуждения (при наличии): ди- общежитиях, больные
https://t.me/medknigi
e/
азепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в; из закрытых коллек-
m
— снижение температуры тела (см. выше); тивов.
― обеспечить надежный венозный доступ; При отказе от госпи-
— дезинтоксикационная терапия: раствор Рингера (или его тализации — актив в
модификации) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в. ЛПУ.
Лептоспироз (A27)
ed
Лептоспироз — зоонозная инфекция, протекающая у человека в виде острого лихорадочного заболевания
с выраженной интоксикацией, поражением почек, печени, ЦНС, развитием геморрагического синдрома.
Опорные диагностические симптомы начального периода: сезонность, эпидемиологический анамнез (поль-
зование водой из сомнительных источников в полевых условиях), внезапная лихорадка, интоксикация,
kn
инъекция склер, боль в икроножных мышцах.
https://t.me/medknigi
e/
Малярия — острая трансмиссивная инфекция, характеризующаяся периодическими приступами лихо-
m
радки, чередующимися с периодами нормальной температуры тела, закономерность появления которых
соответствует циклу развития возбудителя, преимущественным поражением эритроцитов, анемией, уве-
личением печени и селезенки.
Опорный диагностический признак: наличие малярийных пароксизмов (стремительное повышение тем-
пературы тела до высоких цифр с фазами озноба, жара и пота). Эпидемиологический анамнез: пребыва-
ed
ние в странах с жарким климатом в течение 3 лет до начала заболевания.
Осложнения: малярийная кома; септический шок; острая почечная недостаточность; разрыв селезенки с
внутренним кровотечением.
kn
ig
i
54
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
1. Симптоматическая терапия: Снижение темпе- Ошибкой является
― с целью снижения температуры тела в фазы озноба и жара: ратуры тела (до применение АСК в
физические методы охлаждения; 38,0ºС), дезин- качестве жаропонижа-
― при гипогликемии: глюкоза 40 % 20–40 мл в/в; токсикация, кор- ющего средства.
s:
― с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции АД: рекция гипогли- Госпитализация на
раствор Рингера (или его модификации) 400 мл в/в (чрез- кемии, коррекция носилках в инфекци-
мерная инфузионная терапия может явиться причиной раз- АД. онный стационар, при
//t
вития отека легких у больных малярией). подозрении на разрыв
2. При септическом или геморрагическом шоке — оказание селезенки — в хирурги-
.m
помощи по протоколу «Септический шок» или «Геморраги- ческий стационар.
ческий шок». При отказе — актив
через 2 часа. При по-
вторном отказе — ак-
тив в ЛПУ.
https://t.me/medknigi
e/
Менингококковая инфекция (A39.9)
m
Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком с воздуш-
но-капельным механизмом передачи возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой
оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме менингококцемии (менингококкового
сепсиса) и/или менингита.
ed
Опорные диагностические признаки молниеносной менингококцемии:
— острое начало, озноб, повышение температуры до 40ºС;
— нарастание бледности и цианоза, похолодание и цианоз костей и стоп;
— нарушение сознания, возбуждение;
kn
— появление одышки и дыхательных нарушений;
https://t.me/medknigi
e/
20 мл/кг в течение 1 часа: раствор Рингера (или его модифика-
m
ции) и препараты ГЭК (рефортан или аналоги) в/в в соотноше-
нии 1:2;
— профилактика септического шока: преднизолон из расчета
2 мг/кг в/в;
— при септическом шоке: I стадия — преднизолон 10 мг/кг,
ed
II стадия — преднизолон 15–20 мг/кг, III стадия — преднизо-
лон до 30 мг/кг; дальнейшее оказание помощи по протоколу
«Септический шок».
kn
ig
i
56
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
3. Симптоматическая терапия:
— купирование судорог или возбуждения (при наличии):
диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в;
— при температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости при-
s:
менения жаропонижающих препаратов решается индивидуаль-
но с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутст-
вующих заболеваний, возраста и общего состояния больного.
//t
― при температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол,
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь
.m
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом
и весом больного.
Если через 1 час после применения жаропонижающих пре-
паратов температура сохраняется выше 38,5˚С при «розовой
https://t.me/medknigi
e/
лихорадке» — обтирания 30–40% раствором этилового спир-
m
та или 3–5% раствором уксусной кислоты в течение 5 минут.
Острые вирусные гепатиты (B15–B17)
Вирусные гепатиты — группа заболеваний, вызываемых вирусами и характеризующихся преимуществен-
ным поражением печени с развитием общетоксического, диспепсического и гепатолиенального синдро-
мов и нередко желтухой.
ed
На этапе СМП проводят симптоматическую терапию при раз- Коррекция мета- Все больные острым
витии острой печеночной недостаточности: болических нару- вирусным гепатитом
1. Дезинтоксикационная и метаболическая терапия: глюкоза 5% шений. подлежат госпитали-
kn
400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в; пиридоксин (вит В6) зации, в тяжелых
https://t.me/medknigi
e/
уголь активированный) из расчета 0,5–1 г на 1 кг веса больного. ция АД. и тяжелые формы,
m
При наличии тошноты и рвоты зондовое промывание желуд- дети раннего возраста,
ка проводят в любой срок от начала заболевания. беременные женщины,
2. При развитии дегидратационного шока — оказание помощи пожилые люди, боль-
по протоколу «Дегидратационный шок». ные с иммунодефици-
Рекомендации для больных, оставленных дома: том (в том числе ВИЧ),
ed
1. Питание. больные с отягощен-
Исключить употребление пищи в первые сутки заболевания, ным анамнезом, в том
это позволяет обеспечить относительный функциональный числе больные хрони-
kn
ig
i
58
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
покой ЖКТ. При невозможности выполнения этой рекоменда- ческой алкогольной
ции возможно употребление сухарей, сухого печенья, теплого интоксикацией, лица,
несладкого чая. страдающие психиче-
На второй день заболевания при наличии аппетита больному скими расстройствами.
s:
можно дополнительно рекомендовать овощное пюре, овощ- 2. Эпидемиологи-
ной протертый суп, кисель. ческим показаниям:
В последующие дни можно употреблять слизистые супы, больные, относящиеся
//t
каши на воде (например, рисовая), неконцентрированные к декретированным
бульоны, отварную нежирную рыбу, блюда из отварного и группам населения:
.m
протертого мяса (тефтели, мясные запеканки и др.), омлеты, работники предпри-
картофельное пюре, нежирный творог, печеные яблоки). ятий, связанных с
В течение примерно 30 дней от начала заболевания необхо- производством, хра-
димо исключить из пищи продукты, механически и/или хи- нением, транспорти-
мически раздражающие ЖКТ: консервы, копчености, острые ровкой и реализацией
https://t.me/medknigi
e/
и пряные блюда, свежие овощи и фрукты, цельное молоко, пищевых продуктов и
m
черный хлеб, алкогольные напитки. Употребление этих про- питьевой воды, воспи-
дуктов может спровоцировать диспепсию. танием и обучением
2. Медикаментозная терапия. детей, коммунальным
Показано применение ферментных препаратов: мезим форте, и бытовым обслужи-
фестал, вобэнзим и др. Ферментные препараты принимаются ванием населения,
ed
по 1–2 драже 4 раза в деньв течение всего заболевания (в том лица, проживающие в
числе в первые сутки заболевания, когда пища не принимает- общежитиях, а также
ся), а у лиц с сопутствующей патологией ЖКТ дольше. лица без определенно-
У больных с легким течением болезни при отсутствии мно- го места жительства и
kn
гократной рвоты с целью регидратации можно принимать из социально
https://t.me/medknigi
e/
Степень тяжести локализованной формы сальмонеллеза определяют 2 синдрома: интоксикации и обезво-
живания.
m
1. Зондовое промывание желудка водой или 2–4% раствором Удаление ин- Госпитализация про-
натрия гидрокарбоната или 0,1% раствором калия перманга- фицированных водится по:
ната (при наличии тошноты и рвоты зондовое промывание продуктов, 1. Клиническим пока-
желудка проводят в любой срок от начала заболевания). возбудителей и заниям: среднетяжелые
ed
2. При многократной рвоте: метоклопрамид (церукал) 0,5% их токсинов из и тяжелые (в том чис-
2 мл в/м или в/в. полости желудка, ле, генерализованные)
купирование формы сальменеллеза,
kn
ig
i
60
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
3. Дезинтоксикационная и регидратационная терапия: рвоты, регидрата- дети раннего возраста,
― обеспечить надежный венозный доступ; ция, дезинтокси- беременные женщины,
― раствор Рингера (или его модификации) 400–800 мл в/в. кация, коррекция пожилые люди, боль-
4. При развитии дегидратационного шока — оказание помо- АД. ные с иммунодефици-
s:
щи по протоколу «Дегидратационный шок». том (в том числе ВИЧ),
больные с отягощен-
ным анамнезом, в том
//t
числе больные хрони-
ческой алкогольной
.m
интоксикацией, лица,
страдающие психиче-
скими расстройствами.
2. Эпидемиологическим
показаниям: больные,
https://t.me/medknigi
e/
относящиеся к декре-
m тированным группам
населения: работники
предприятий, связан-
ных с производством,
хранением, транспорти-
ed
ровкой и реализацией
пищевых продуктов и
питьевой воды, воспи-
танием и обучением
kn
детей, коммунальным
https://t.me/medknigi
e/
При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости при- Снижение темпе- Госпитализации подле-
m
менения жаропонижающих препаратов решается индивидуаль- ратуры тела (до жат больные по:
но с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопут- 38,0ºС). 1. Клиническим пока-
ствующих заболеваний, возраста и общего состояния больного. заниям:
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, — скарлатина у детей в
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь возрасте до двух лет;
ed
или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. — тяжелая и среднетя-
У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом желая формы заболе-
и весом больного. вания;
kn
ig
i
62
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
Если через 1 час после применения жаропонижающих пре- — развитие осложне-
паратов температура сохраняется выше 38,5˚С при «розовой ний, требующих ста-
лихорадке» — обтирания 30–40% раствором этилового спир- ционарного лечения
та или 3–5% раствором уксусной кислоты в течение 5 минут. (отиты, синуситы, сеп-
s:
Рекомендации для больных, оставленных дома: тикопиемия и др.).
Соблюдение постельного режима до нормализации темпе- 2. Эпидемиологиче-
ратуры тела, затем соблюдение полупостельного режима до ским показаниям:
//t
10-го дня заболевания. ― больные, прожи-
вающие в закрытых
.m
учреждениях или об-
щежитиях;
— больные из семей,
где есть лица, рабо-
тающие в детских
https://t.me/medknigi
e/
дошкольных учрежде-
m ниях, хирургических и
родильных отделени-
ях, детских больницах
и поликлиниках, при
невозможности их
ed
изоляции от больного;
― больные из соци-
ально неблагополуч-
ных семей, при невоз-
kn
можности обеспечить
https://t.me/medknigi
e/
нение воды и электролитов, потерянных за время заболевания. разработанного плана
m
1. При легкой и среднетяжелой форме заболевания (если у противоэпидемических
больного нет выраженной рвоты) оральная регидратация: ре- мероприятий в очаге.
гидрон или цитраглюкосолан или др. разводят в питьевой воде, Все больные даже с
принимают внутрь по 200 мл (взрослым) каждые 10 минут. подозрением на за-
2. При тяжелой форме: болевание холерой
ed
– обеспечить надежный венозный доступ; подлежат госпитализа-
– инфузионная регидратационная терапия: раствор Рингера ции в инфекционный
(или его модификации) 400–800 мл в/в. стационар.
kn
ig
i
64
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
3. При развитии дегидратационного шока — оказание помо- Во время транспорти-
щи по протоколу «Дегидратационный шок». ровки под больного
холерой необходимо
подложить клеенку и
s:
немедленно проводить
обеззараживание ис-
пражнений.
//t
После доставки больно-
го холерой в стационар
.m
машина СМП должна
пройти необходимую
санитарную обработку
на специально отведен-
ной площадке.
https://t.me/medknigi
e/
Синдром фебрильных судорог (R56.0)
m
Фебрильные (температурные) судороги — судорожные припадки, связанные с лихорадкой, возникающие у
детей младше 6 лет, у которых ранее ни разу не наблюдались судороги без повышения температуры тела.
Опорные диагностические симптомы: температура тела выше 38,0˚С (при отсутствии у больного нейроин-
фекции); приступ генерализованных судорог с потерей сознания или непроизвольные движения головы
или мышц лица ребенка; продолжительность приступа обычно менее 5 минут.
ed
1. Купирование судорог (при приступе в присутствии брига- Купирование/ Ошибками являются:
ды СМП): диазепам 0,5% раствор из расчета 0,2 мл на 1 год профилактика ― применение табле-
жизни в/в (при невозможности в/в введения, допустимо вве- судорог, снижение тированных жаропони-
kn
дение диазепама в корень языка). температуры тела жающих препаратов
https://t.me/medknigi
e/
Церкариоз (церкариальный дерматит, зуд купальщиков) — аллергодерматит, возникающий в результате
m
проникновения в кожу человека личинок-церкарий (церкарии — паразиты водоплавающих птиц).
В коже человека личинки погибают в течение нескольких часов, вызывая симптомы токсико-аллергиче-
ской реакции.
Опорные диагностические симптомы: купание летом в водоеме (с теплой прибрежной водой и наличием
водоплавающих птиц), через 10–15 минут после проникновения в кожу церкарий — появление кожного
ed
зуда, через 1 час — появление на коже папул диаметром 3–8 мм, продолжительность реакции от несколь-
ких часов до нескольких дней. В тяжелых случаях (чаще у детей) появляется лихорадка, возможно разви-
тие удушья и кашля (в следствие бронхоспазма).
kn
ig
i
66
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
При повторном заражении реакция протекает тяжелее, сыпь может появляться на 2–5-й день после купа-
ния и сохраняться в течение 15 дней.
Антигистаминные препараты: хлоропирамин (супрастин) 2% Уменьшение Госпитализации под-
s:
1–2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1% 1–2 мл в/м или выраженности лежат больные с выра-
в/в. токсико-аллерги- женной аллергической
ческой реакции. реакцией, сопровожда-
ющейся лихорадкой
//t
и/или удушьем. При
отказе от госпитализа-
.m
ции — актив в ЛПУ.
Рожа (А46)
Рожа — инфекционно-аллергическое заболевание, которое характеризуется серозным и серозно-геморра-
гическим очаговым воспалением кожи и слизистых оболочек, лихорадкой и выраженной интоксикацией.
https://t.me/medknigi
e/
Опорные диагностические симптомы: острое начало, высокая лихорадка, интоксикация, развитие характер-
m
ной эритемы, отсутствие сильной боли в очаге воспаления в покое, развитие регионального лимфаденита.
При легком течении заболевания медикаментозная помощь Снижение темпе- Показаниями к госпи-
на этапе СМП не требуется. ратуры тела (до тализации являются:
При среднетяжелых, тяжелых и осложненных формах заболе- 38,0ºС), дезинток- ― рецидивирующая
ed
вания на этапе СМП проводится симптоматическая терапия: сикация, регидра- форма;
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости тация, коррекция ― распространенная
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- АД. эритематозная форма
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), (в патологический
kn
сопутствующих заболеваний, общего состояния больного. процесс вовлекается
https://t.me/medknigi
e/
― на очаг воспаления накладывают повязки с антисептиком
m
(фурацилин, риванол, димексид, диоксидин, эктерицид,
хлорфиллипт);
― на эрозированную поверхность с обильным серозным отделя-
емым накладывают повязки с раствором фурацилина, повязки
меняют 2 раза в день.
ed
Важно! Местные процедуры (применение мази Вишневского,
ихтиоловой, стрептоцидной эмульсии, мази с антибиотиками,
сульфаниламидами) не рекомендуются — они усиливают
kn
ig
i
68
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
экссудацию, способствуют развитию буллезных и геморраги-
ческих форм рожи, а также поверхностных некрозов, вызыва-
ют аллергические реакции и замедляют процессы репарации.
ВИЧ-инфекция и СПИД (В20–В24)
s:
ВИЧ-инфекция — болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, хроническое заболевание,
характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее раз-
//t
рушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита, приводящего инфициро-
ванного ВИЧ к гибели.
.m
СПИД — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного
или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным.
Причинами развития неотложных состояний у ВИЧ-инфицированных являются:
― острая сердечно-сосудистая недостаточность (вследствие септического эндокардита, нарушений сердеч-
ного ритма, инфаркта миокарда);
https://t.me/medknigi
― все виды шока (септический, гиповолемический, анафилактический, травматический и др.);
e/
― отравления психотропными препаратами, наркотиками, алкоголем и его суррогатами;
m
― различные кровотечения, перфорации внутренних органов;
― незавершенные суицидальные попытки;
― декомпенсированная печеночная недостаточность (при циррозе печени, вирусных и токсических гепа-
титах);
― острая почечная недостаточность;
ed
― полиорганная недостаточность при септическом процессе.
Объем неотложной помощи определяется причиной неотлож- Коррекция нару- Четкие показания по
ного состояния и проводится по соответствующим протоколам. шений жизненно экстренной госпитали-
kn
важных функций. зации ВИЧ-инфициро-
https://t.me/medknigi
e/
заболевания с разви-
m тием обширного пора-
жения различных ор-
ганов, без эффекта от
проводимой терапии и
имеющего необрати-
мый характер;
ed
― деменция;
― морфологически
подтвержденный
kn
ig
i
70
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Окончание табл.
1 2 3
tp
диагноз распростра-
ненного злокачествен-
ного новообразования,
не подлежащего ради-
s:
кальному противоопу-
холевому лечению;
― декомпенсирован-
//t
ный цирроз печени, не
поддающийся патоге-
.m
нетической терапии;
― сердечно-легочная
недостаточность при
инфекционном эндо-
кардите и отсутствии
https://t.me/medknigi
e/
возможности опера-
m тивного лечения;
― длительно текущий
сепсис с некупируемой
полиорганной недо-
статочностью;
ed
― отказ больного от
медицинского вме-
шательства, офор-
мленный юридически
kn
заблаговременно.
https://t.me/medknigi
e/
клонидин 0,00015 (0,5–1,0 табл.), каптоприл 0,025 (0,5–2,0 25% от исходного жет быть потенциально
m
табл.), нифедипин 0,01 (1,0 табл.), моксонидин 0,0004 в течение 1 часа. опасным опасным у
(0,5–1,0 табл.). больных с гемодинами-
Способ применения указанных препаратов (внутрь или чески значимыми сте-
сублингвально), дозировка, комбинация из 2 препаратов нозами церебральных
зависят от уровня АД, возраста пациента и других факторов, и коронарных артерий
ed
поэтому должны определяться индивидуально в каждом и при наличии ЭКС с
конкретном случае. фиксированной часто-
той ритма.
kn
ig
i
72
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
С целью снижения АД таблетированными препаратами наи- После снижения АД
более эффективна комбинация моксонидина и нифедипина. (купирования неослож-
Нежелательная комбинация: нифедипин + каптоприл. ненного ГК) госпитали-
Важно! У больных длительно (в течение 6 и более месяцев), зация пациента обычно
s:
принимающих иАПФ, развивается «эффект ускользания», ко- не требуется. Передать
торый проявляется отсутствием гипотензивного эффекта этих актив в ЛПУ.
препаратов, в том числе эффекта каптоприла при ГК. Показания к госпита-
//t
При АД более 200/120 мм рт. ст. лизации:
Таблетированные гипотензивные препараты малоэффективны, ― невозможность купи-
.m
начинать оказание помощи с этих препаратов неоправданно. ровать ГК стандартной
1. Парентеральное введение одного из гипотензивных пре- терапией на этапе
паратов: клонидин (клофелин) 0,01% 1,0–1,5 мл в/м, в/в СМП;
или урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат ― развитие ГК вне
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в. места проживания
https://t.me/medknigi
e/
2. При повышении АД на фоне тяжелой психотравмирую- больного.
m
щей ситуации: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в При отказе от госпи-
или феназепам 0,1% 1 мл в/м, в/в. тализации — актив в
Применение анальгетиков для купирования головной боли ЛПУ.
при повышении АД не является обязательным мероприяти-
ем на этапе СМП и требуется не более чем у 10% больных.
ed
Рекомендации для больных, оставленных дома:
После купирования гипертонического криза необходимо
соблюдение постельного режима не менее 2 часов с целью
предупреждения развития ортостатической гипотонии.
kn
https://t.me/medknigi
e/
1. Обеспечить надежный венозный доступ. Снижение АД до Госпитализации в ста-
m
2. Гипотензивная терапия одним из препаратов: «привычных» ционар на носилках.
— нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по цифр. При отказе от госпи-
1–2 дозы аэрозоли под язык 3 раза с интервалом 5 минут тализации — актив в
или в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл ЛПУ.
0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия
ed
хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по-
вышая скорость введения до купирования боли, но не более
30 кап/мин) под мониторным контролем АД.
kn
ig
i
74
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
Абсолютным противопоказанием для применения нитратов при
ОКС является предшествующий прием силденафила (виагра)!
— урапидил (эбрантил) 0,5% 5 — 10 мл в/в;
— клонидин (клофелин) 0,01% 1 мл в/в.
s:
3. Оказание помощи по протоколу «ОКС».
Гипертонический криз, осложненный ОЛЖН (сердечной астмой или отеком легких)
//t
Опорный диагностический признак: сочетание клинической картины ГК с выраженным приступом уду-
шья с затрудненным вдохом, а при отеке легких — появлением влажных хрипов в легких.
.m
1. Придать больному положение сидя с опущенными вниз Снижение АД до Отек легких никогда не
руками и ногами, обеспечить надежный венозный доступ. «привычных» купируется быстро.
2. При насыщении крови кислородом менее 90% — оксиге- цифр (у «нормо- Отсутствие немед-
нотерапия (кислород 40–50 об%). тоника» до АДсист ленного эффекта от
3. Гипотензивная терапия одним из препаратов: 100—110 мм рт. терапии не является
https://t.me/medknigi
e/
— нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по ст. в течение 20 основанием для уве-
m
1–2 дозы аэрозоли под язык 3 раза с интервалом 5 минут минут от начала личения количества
или в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого 10 мл лечения. Дости- применяемых препа-
0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия жение насыщения ратов или чрезмерного
хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по- крови кислородом увеличения их доз!
вышая скорость введения до купирования боли, но не более более 90%. Госпитализации в ста-
ed
30 кап/мин) под мониторным контролем АД; ционар на носилках (в
— урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в или эналаприлат положении сидя).
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в или клонидин (клофелин) 0,01% При отказе от госпи-
1 мл в/в; тализации — актив в
kn
4. С целью уменьшения ОЦК: фуросемид (лазикс) 1% 4 мл в/в, ЛПУ.
https://t.me/medknigi
e/
1 мл в/в;
— магния сульфат 25% 10 мл в/в;
4. Фуросемид (лазикс) 1% 4 мл в/в.
m
Гипертонический криз, осложненный ОНМК
Опорные диагностические признаки: сочетание клинической картины ГК и внезапно возникшей очаговой не-
врологической или тяжелой общемозговой и/или менингеальной симптоматики.
ed
1. Обеспечить надежный венозный доступ. При ишемическом
2. Гипотензивная терапия: инсульте сниже-
kn
ig
i
76
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
— при АД менее 180/100 мм рт. ст. гипотензивная терапия ние АД до 160– Следует избегать чрез-
не проводится; 180/90–100 мм рт. мерного снижения АД
— при АДсист 200 мм рт. ст. и/или АДдиаст 120 мм рт. ст. капто- ст.; при геморра- (возможно дополни-
прил (капотен) 25 мг под язык, а при угнетении сознания у гическом инсуль- тельное ухудшение
s:
больного — урапидил (эбрантил) 0,5% 2–10 мл в/в; те — до 160/90 мм мозгового кровотока).
— при АДсист более 220 мм рт. ст. или АДдиаст более 120 мм рт. рт. ст. Госпитализации в ста-
ст. урапидил (эбрантил) 0,5% 5—10 мл в/в или эналаприлат ционар на носилках.
//t
(энап Р) 0,125% 1 мл в/в. При отказе от госпи-
3. Базисные лечебные мероприятия и нейропротекция по тализации — актив в
.m
протоколу «ОНМК». ЛПУ.
Гипертонический криз, осложненный расслоением или разрывом аорты
Расслоение аорты — дефект внутренней оболочки стенки аорты с образованием внутристеночной гема-
томы и продольным расслоением стенки аорты. Разрыв аорты — нарушение целостности стенки аорты с
https://t.me/medknigi
развитием полостного кровотечения.
e/
На этапе СМП не существует ни одного патогномоничного симптома расслоения или разрыва аорты.
m
Диагноз расслоения аневризмы аорты может являться обоснованным при ранее диагностированной анев-
ризме аорты.
Гипотензивная терапия на этапе СМП при расслоении аорты направлена на остановку прогрессирования
расслаивающей гематомы.
ed
1. Обеспечить надежный венозный доступ Цель введения Госпитализации в ста-
2. Обезболивание (важнейшее направление симптоматиче- метопролола (или ционар на носилках.
ской терапии): верапамила) — Предупредить прием-
― при АД сист выше 90 мм рт. ст. морфин 1% 0,5–1,0 мл достижение ЧСС ное отделение стацио-
kn
в/в; 60–80 в 1 минуту. нара о госпитализации
https://t.me/medknigi
e/
Нитраты используют только после урежения ЧСС метопро-
m
лолом или верапамилом, т.к. нитраты вызывает рефлектор-
ную тахикардию.
Гипертонический криз, осложненный преэклампсией и эклампсией
Опорные диагностические симптомы — триада Цангемейстера: отеки, артериальная гипертензия (необхо-
димо учитывать АД при постановке на учет по данным обменной карты), протеинурия (по данным общих
ed
анализов мочи из обменной карты).
Обычно преэклампсия развивается при АД более 170/100 мм рт. ст. На этом уровне АД развивается отек го-
ловного мозга, который приводит к эклампсии (развитию приступа генерализованных судорог или комы).
kn
ig
i
78
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
1. Обеспечить наступление медикаментозного сна, с этой Предупреждение/ Ошибки при оказании
целью: купирование помощи:
— при отсутствии судорог, ясном сознании и адекватном само- приступа судорог, — ингаляция закиси
стоятельном дыхании: ингаляция закиси азота (в соотношении наступление ме- азота во время приступа
s:
с кислородом 1:1); дикаментозного судорог;
— во время приступа судорог: диазепам (сибазон, реланиум) сна. Снижение АД — акцент на гипотен-
0,5% 2–4 мл в/в. до 140/90 мм рт. зивной и седативной
//t
2. Гипотензивная терапия (при преэклампсии и эклампсии ст., достижение терапии при введении
проводится одинаково): насыщения крови недостаточной дозы
.m
— обеспечить надежный венозный доступ; кислородом более сульфата магния;
— магния сульфат 25% 20 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия 90%. — отсутствие надежно-
хлорида в/в капельно за 20 минут; го венозного доступа;
— при недостаточном гипотензивном эффекте магния суль- — применение фуро-
фата — в/в введение одного из гипотензивных препаратов: семида;
https://t.me/medknigi
e/
урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл или клонидин (клофе- ― попытка _оспитали-
m
лин) 0,01% 0,5–1,0 мл в/в или дроперидол 0,25% 0,5–2,0 мл зации до купирования
или раствор нитроглицерина или изосорбида динитрата судорог, стабилизации
(изокет) в/в через инфузомат или в/в капельно (для этого АД и дыхания.
10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия Госпитализация на но-
хлорида, инфузию начинают с 2–4 кап/мин, постепенно по- силках в состоянии ме-
ed
вышая скорость введения до купирования боли, но не более дикаментозного сна и
30 кап/мин) под мониторным контролем АД. в положении на боку в
3. Оказание помощи по протоколу «Гестоз: преэклампсия и акушерский стационар.
эклампсия». Предупредить прием-
kn
ное отделение
https://t.me/medknigi
e/
вышая скорость введения до купирования боли, но не более ЛПУ.
m
30 кап/мин) под мониторным контролем АД;
— урапидил (эбрантил) 0,5% 5–10 мл в/в;
— клонидин (клофелин) 0,01% 0,5–1,0 мл в/в.
Острый коронарный синдром
ОКС — термин, объединяющий острые формы ИБС: нестабильную стенокардию, ИМ с подъемом и без
ed
подъема сегмента ST.
Опорный клинический диагностический признак ОКС — изменение стереотипа ангинозной боли (в срав-
нении с предыдущими приступами): увеличение интенсивности и/или продолжительности боли,
kn
ig
i
80
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
снижение или полное отсутствие эффекта от нитратов, снижение переносимости физических нагрузок,
сочетание боли с удушьем, нарушением ритма сердца.
Наиболее точный диагностический критерий ОКС на этапе СМП — динамика ЭКГ в виде изменения положе-
ния конечной части желудочкового комплекса (ST-T) во время ангинозного приступа при сравнении с преды-
s:
дущими ЭКГ. В связи с этим больному необходимо записать ЭКГ во время приступа боли и после ее купирова-
ния, а затем сравнить эти ЭКГ с ранее зарегистрированными пленками вне приступа боли, если они доступны.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (I20–I22)
//t
Термин «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» включает в себя нестабильную стенокар-
дию и субэндокардиальный ИМ.
.m
1. Обеспечить больному положение сидя, надежный венозный Уменьшение/ После полного ку-
доступ, при насыщении крови кислородом менее 90% — окси- устранение ише- пирования болевого
генотерапия (кислород 40–50 об%). мии миокарда. синдрома и оказания
2. Антитромбоцитарные препараты: АСК 250 мг внутрь Полное купирова- помощи в полном
https://t.me/medknigi
e/
(предварительно разжевать), тикагрелор (брилинта) 180 мг ние болевого син- объеме — госпитали-
m
внутрь (2 табл. по 90 мг), при наличии противопоказаний дрома. Поддержа- зация в стационар на
или отсутствии тикагрелора — клопидогрел (плавикс) 300 мг ние АД в пределах носилках.
внутрь (4 табл. по 75 мг). 120/80 мм рт. ст. При отказе от госпи-
3. Нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) по (для «нормотони- тализации — актив в
1–2 дозы аэрозоли под язык, при сохраняющемся болевом син- ков»). ЛПУ.
ed
дроме и отсутствии артериальной гипотонии нитропрепараты
применяют 3 раза через 5 минут.
Абсолютным противопоказанием для применения нитро-
препаратов при ОКС является предшествующий прием сил-
kn
денафила (виагра)!
https://t.me/medknigi
e/
избежно приведет к увеличению дефицита пульса и развитию
сердечной недостаточности.
m
7. В случае развития ОКС на фоне ГК — гипотензивная те-
рапия по протоколу «Гипертонический криз, осложненный
ОКС».
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (I20–I22)
ed
Термином «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» обозначают трансмуральный ИМ лю-
бой локализации.
kn
ig
i
82
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
1. Помощь по протоколу «ОКС без подъема сегмента ST». Полное купирова- После полного ку-
2. ТЛТ (с учетом показаний, относительных и абсолютных ние болевого син- пирования болевого
противопоказаний) одним из препаратов: дрома. Поддержа- синдрома и оказания
ние АД в пределах помощи в необходи-
— альтеплаза (актилизе): 15 мг в/в струйно в течение 1 ми-
s:
120/80 мм рт. ст.
нуты, затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 минут с последу- мом объеме — госпи-
ющей инфузией 35 мг в течение 60 минут; (для «нормотони- тализация в стационар
ков»).
— тенектеплаза (метализе): препарат дозируется в соответ- на носилках.
//t
При проведении
ствии с массой тела пациента (от 30 мг при массе тела 60 кг Во время или после
ТЛТ — восстанов- проведения ТЛТ до
и до максимальной дозы 50 мг при массе тела свыше 95 кг),
.m
ление коронарного момента передачи
необходимая доза препарата вводится в/в в течение 5–10 се-
кунд; кровотока (оценку больного врачу ста-
— проурокиназа (пуролаза): 2.000.000 МЕ в/в болюс + эффективности ционара — монитори-
4.000.000 МЕ в/в инфузия в течение 60 минут. ТЛТ проводят рование сердечного
через 90 минут ритма и АД.
https://t.me/medknigi
e/
после введения При отказе от госпи-
m фибринолитика тализации — актив в
в том отведении ЛПУ.
ЭКГ, где подъем
сегмента ST был
максимальным).
ed
Пароксизм наджелудочковой тахикардии (I47.1)
Пароксизм наджелудочковой тахикардии — пароксизм тахикардии, при которой водитель ритма сердца
расположен в миокарде предсердий.
Согласно классификации наджелудочковая тахикардия включает в себя три вида нарушений ритма:
kn
— синоатриальная тахикардия;
https://t.me/medknigi
e/
ших восстановлении
m ритма электроимпульс-
ной терапией.
При отказе от госпита-
лизации — актив в ЛПУ.
Пароксизм фибрилляции предсердий (I48)
ed
Пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) — приступ хаотической электрической активности предсер-
дий с частотой 300–700 сокращений в 1 минуту и нерегулярностью ритма желудочков.
kn
ig
i
84
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
На ЭКГ: множественные волны f, постоянно меняющиеся по амплитуде и конфигурации при абсолютной
нерегулярности интервалов R-R.
Пароксизмальная форма ФП характеризуется возможностью восстановления синусового ритма самостоя-
тельно, с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии.
s:
При ЧСЖ более 120 в 1 минуту и продолжительности При пароксизме Противопоказания для
пароксизма менее 2 суток возможна попытка восстановле- продолжительно- восстановления ритма:
ния сердечного ритма в/в введением прокаинамида (новока- стью менее 2 су- тяжелый онкологиче-
//t
инамид) или амиодарона (кордарон), выбор препарата опре- ток — восстанов- ский процесс, психиче-
деляется опытом его применения у конкретного больного и ление синусового ские расстройства (если
.m
оснащением бригады СМП: ритма. человек не способен
— прокаинамид 10% 5–10 мл в/в (медленно, под контролем При пароксизме принимать антиарит-
ЧСЖ и АД), при ЧСЖ более 170 в 1 минуту введению про- более 2 суток: мические препараты
каинамида должнопредшествовать в/в введение верапамила достижение постоянно), нормали-
(изоптин) 0,25% 2 мл (верапамил противопоказан при раз- ЧСЖ 60–100 в зационные тромбоэм-
https://t.me/medknigi
e/
витии пароксизма ФП на фоне WPW-синдрома!). 1 минуту, преду- болии в анамнезе; ЧСЖ
m
Для предупреждения дополнительного («лекарственного») преждение тром- менее 60 в 1 минуту;
снижения АД при введении прокаинамида целесообразно боэмболических ПБЛНПГ, наличие би-
предварительное медленное в/в введение мезатона 1% 0,1— осложнений. или трифасцикулярных
0,3 мл в 0,9% растворе натрия хлорида. блокад; непереноси-
— амиодарон (кордарон) 300–450 мг (5% 6—9 мл) в/в. мость антиаритмиче-
ed
При ЧСЖ менее 120 в минуту и продолжительности ских препаратов.
пароксизма менее 2 суток антиаритмическая терапия на Госпитализация при:
этапе СМП не проводится. — впервые возникшем
При ЧСЖ более 120 в 1 минуту продолжительности парок- пароксизме (даже если
kn
сизма более 2 суток: ритм восстановлен
https://t.me/medknigi
e/
m
Постоянная форма ФП характеризуется невозможностью восстановления синусового ритма.
При ЧСЖ менее 60 в 1 минуту: атропин 0,1% 1 мл в/в, Достижение ЧСЖ Госпитализация при:
при необходимости повторно через 5 минуту до достижения 60–100 в 1 ми- ― брадиформе с разви-
ЧСС более 60 в 1 минуту или общей дозы 3 мл. нуту. тием приступа МЭС;
При ЧСЖ 60–100 в 1 минуту: медикаментозная терапия ― тахисистолии с
ed
не требуется. развитием острой ле-
При ЧСЖ 100–120 в 1 минуту возможно использование вожелудочковой недо-
одного из препаратов под контролем ЧСЖ: статочности.
kn
ig
i
86
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
— при наличии признаков недостаточности кровообращения При отказе от госпита-
дигоксин 0,025% 1–2 мл в/в; лиации — актив в ЛПУ.
— при отсутствии признаков недостаточности кровообраще-
ния: анаприлин 40 мг внутрь или метопролол 50 мг внутрь
s:
или метопролол (беталок) 0,1% 5 мл в/в 3 раза с интервалом
5 минут или верапамил (изоптин) 0,25% 2–4 мл в/в.
При ЧСЖ более 120 в 1 минуту:
//t
― при наличии признаков недостаточности кровообраще-
ния: дигоксин 0,025% 1–2 мл в/в;
.m
― при отсутствии признаков недостаточности кровообраще-
ния: метопролол (беталок) 0,1% 5 мл в/в 3 раза с интерва-
лом 5 минут или верапамил (изоптин) 0,25% 2–4 мл в/в.
Пароксизм трепетания предсердий (I48)
https://t.me/medknigi
e/
Трепетание предсердий (ТП) — разновидность наджелудочковых аритмий, в основе которых лежит меха-
m
низм повторного входа волны возбуждения внутри предсердий по механизму re-entry. Принято различать
2 формы ТП: согласованная и несогласованная.
Дифференцировать ТП от других нарушений ритма сердца можно только по ЭКГ.
При согласованной форме ТП: волны F одинаковой ширины, высоты (2—5 мм) и формы с частотой около
300 в 1 минуту; интервал R-R одинаковый (за счет фиксированной степени AV-блокады); комплекс QRS
ed
обычной формы или уширен (за счет замедления внутрижелудочкового проведения). При ТП с блокадой
проведения 2 : 1 ЧСЖ обычно составляет 150 в 1 минуту, 3 : 1 — 100 в 1 минуту.
При несогласованной форме ТП: волны F одинаковой ширины, высоты (2–5 мм) и формы с частотой
200–400 в 1 минуту; интервал R-R разный (за счет изменяющейся степени AV-блокады); комплекс QRS
kn
обычной формы или уширен (за счет замедления внутрижелудочкового проведения).
https://t.me/medknigi
e/
При отказе от госпита-
m лизации — актив в ЛПУ.
Пароксизм желудочковой тахикардии (I47.2)
Желудочковая тахикардия — тахикардия, при которой источник эктопической импульсации расположен
ниже пучка Гиса. В большинстве случаев при пароксизме ЖТ состояние больных тяжелое, АД снижено,
нередко ОССН (аритмический шок, отек легких).
ed
На ЭКГ: ЧСЖ чаще всего от 160 до 190 в 1 минуту; при истинной ЖТ ширина комплекса QRS более 0,14 с,
если этот комплекс имеет конфигурацию блокады правой ножки пучка Гиса или более 0,16 с, если этот ком-
плекс имеет конфигурацию блокады левой ножки пучка Гиса.
kn
ig
i
88
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
1. Обеспечить надежный венозный доступ. Купирование па- Антиаритмические
2. При пароксизме ЖТ, который сопровождается аритмиче- роксизма. препараты вводят под
ским шоком или отеком легких: премедикация (фентанил непрерывным кон-
0,005% 1—2 мл в/ви диазепам [сибазон, реланиум] 0,5%
s:
тролем ЧСЖ и АД!
1—2 мл в/в или мидазолам [дормикум] 0,5% 1—3 мл в/в), Все больные с парок-
после наступления медикаментозного сна — электрическая сизмом ЖТ (даже если
кардиоверсия (энергия разряда 100 Дж). пароксизм купирован
//t
3. При пароксизме ЖТ без аритмического шока или невоз- на этапе СМП) подле-
можности проведения электрической кардиоверсии с целью жат госпитализации на
.m
медикаментозного восстановления ритма используют введе- носилках.
ние одного из антиаритмических препаратов: При отказе от госпи-
― лидокаин 2% 4—6 мл в/в; тализации — актив в
― амиодарон (кордарон) 5% 6—9 мл в/в; ЛПУ.
― прокаинамид (новокаинамид) 10% 10 мл в/в (исходно
https://t.me/medknigi
e/
низкое АД не является противопоказанием для применения
m
прокаинамида при ЖТ, однако необходимо безукоризнен-
ное соблюдение методики введения этого препарата).
Эффективность ксилокаина с целью купирования пароксизма
ЖТ составляет 13—66% (у амиодарона и прокаинамида —
60—83%). Однако в связи с быстрым развитием антиаритми-
ed
ческого эффекта и высокой безопасностью при внутривенном
введении, ксилокаин может рассматриваться на этапе СМП
как препарат первого ряда для медикаментозного купирова-
ния пароксизма ЖТ на фоне ИБС.
kn
https://t.me/medknigi
e/
0,1% 5 мл в/в 3 раза с интервалом 5 минут под контролем трасистолии.
m
АД и ЧСС или амиодарон (кордарон) 5% 6—9 мл в/в. При отказе от госпита-
лизации — актив в ЛПУ.
Желудочковая экстрасистолия (I49.4)
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — экстрасистолия, обусловленная импульсом, исходящим из очага
патологического автоматизма, расположенного в миокарде одного из желудочков сердца.
ed
На ЭКГ: внеочередной широкий (более 0,12 сек) деформированный комплекс QRS с дискордантным сме-
щением сегмента ST и зубца Т; компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать
либо отсутствовать.
kn
ig
i
90
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
Медикаментозная терапия ЖЭ на этапе СМП требуется при Купирование же-
Госпитализация пока-
прогностически неблагоприятных ЖЭ (частых, групповых, лудочковой экс-
зана при:
политопных) либо при ЖЭ, вызывающих нарушения гемо- трасистолии.― отсутствии эффекта
динамики. от проведения стан-
s:
При отсутствии нарушений гемодинамики: лидокаин дартной антиаритмиче-
2% 4 мл в/в. ской терапии при остро
При нарушениях гемодинамики: амиодарон (кордарон) возникшей частой ЖЭ;
//t
5% 6–9 мл в/в. ― прогностически не-
благоприятных ЖЭ;
.m
― ЖЭ, вызывающей на-
рушения гемодинамики.
При отказе от госпита-
лизации — актив в ЛПУ.
https://t.me/medknigi
Брадиаритмии с приступами Морганьи-Эдамса-Стокса (I45.9)
e/
m
Приступы МЭС («сердечный обморок») — критическое замедление сердечного ритма (ЧСС обычно менее
30 в 1 минуту), вызывающее нарушение мозгового кровотока и проявляющееся эпизодами потери созна-
ния, судорогами.
1. Временная чрезпищеводная электрокардиостимуляция Увеличение ЧСС Госпитализация пока-
(для бригад анестезиологии-реанимации). до 50 в 1 минуту и зана всем больным, у
ed
2. При невозможности проведения кардиостимуляции: в/в более. которых был хотя бы 1
инфузия адреналина (2 мл 0,1% раствора адреналина раз- приступ МЭС.
водят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида) с начальной При отказе от госпи-
скоростью 2 кап/мин; при неэффективности указанной дозы тализации — актив в
kn
скорость увеличивают до 4—20 кап/мин. ЛПУ.
https://t.me/medknigi
e/
изосорбида динитрат); нистой мокроты; ложении сидя).
тамин);
m
— АДсист 90—100 мм рт. ст. ␚ нитраты + дофамин (или добу- ― при аускульта- При отказе от госпи-
ции отсутствие тализации — актив в
— АДсист менее 90 мм рт. ст. ␚ дофамин. влажных хрипов ЛПУ.
4. При АДсист более 100 мм рт. ст. фуросемид (лазикс) 1% передней поверх-
4 мл в/в, при отсутствии мочеиспускания повторить в той же ности легких;
дозе через 15—20 минут. ― уменьшение ЧД
ed
5. При АДсист более 100 мм рт. ст. с целью снижения возбуди- до 22—24 вдохов в
мости дыхательного центра и седации больного: морфин 1% 1 минуту;
kn
ig
i
92
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
по 0,2—0,5 мл (2—5 мг) каждые 10—25 минут до улучше- ― достижение
ния состояния больного или общей дозы 1 мл 1% раствора насыщения крови
(10 мг). Морфин вводится с учетом противопоказаний под кислородом более
контролем ЧД! 90%;
s:
6. Пеногашение (с целью уменьшения объема пены в аль- ― отсутствие ухуд-
веолах): 30% этиловый спирт ингаляционно в сочетании с шения при пере-
кислородом. воде больного из
//t
7. При развитии тахиаритмии применение антиаритмиче- положения сидя в
ских средств показано только в том случае, если ОЛЖН яв- положение лежа;
.m
ляется следствием тахиаритмии, а не наоборот, когда тахиа-― стабилизация
ритмия является компенсаторной реакцией на нарастающую гемодинамики (до-
гипоксию. стижение «привыч-
ных» цифр АД).
https://t.me/medknigi
Немассивная тромбоэмболия легочной артерии (I26)
e/
m
Немассивная ТЭЛА — окклюзия тромбом или эмболом мелких ветвей легочной артерии (менее 25% сосу-
дистого русла).
Опорные диагностические симптомы: одышка (неусиливающаяся в положении лежа) + тахикардия/тахи-
аритмия + отсутствие снижения АД.
1. Антикоагулянты: гепарин 10.000 ЕД в/в или эноксапарин Купирование Все больные с ТЭЛА
ed
натрий (клексан) п/к (в толстую складку кожи на передней (уменьшение или подозрением на
брюшной стенке) из расчета 0,1 мл на 10 кг веса больного. выраженности) ТЭЛА подлежат госпи-
2. Антиагреганты: АСК 250 мг внутрь (предварительно раз- ведущих симпто- тализации в стационар
жевать). мов. Достижение на носилках.
kn
3. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). насыщения крови
https://t.me/medknigi
e/
Массивная ТЭЛА — окклюзия тромбом или эмболом ствола и/или главных легочных артерий (более 50%
m
сосудистого русла). Опорные диагностические симптомы: одышка (не усиливающаяся в положении лежа) +
тахикардия/тахиаритмия + обструктивный шок (снижение АДсист на 40 мм рт. ст. в течение 15 минут и более,
не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса) + перегрузка правых отделов сердца (по ЭКГ).
Субмассивная ТЭЛА — окклюзия тромбом или эмболом ветвей легочной артерии (25—50% сосудистого
русла). Субмассивная ТЭЛА является вариантом немассивной ТЭЛА, протекающей с развитием дисфункции
ed
правого желудочка без тяжелой артериальной гипотензии.
Опорные диагностические симптомы: одышка (не усиливающаяся в положении лежа) + тахикардия/та-
хиаритмия + снижение АД.
kn
ig
i
94
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Окончание табл.
1 2 3
tp
1. Помощь по протоколу «Немассивная ТЭЛА» (исключение Стабилизация Все больные с ТЭЛА и
составляет купирование ангинозного болевого синдрома на гемодинамики, подозрением на ТЭЛА
фоне обструктивного шока — препаратом выбора является достижение на- подлежат госпитали-
фентанил 0,005% 1—2 мл в/в при необходимости повторно сыщения крови зации в стационар на
s:
через 5 минут до устранения боли). кислородом более носилках.
2. ТЛТ одним из препаратов: 90%. В случае госпитализа-
— альтеплаза (актилизе): 10 мг болюсом в течение 1—2 ми- ТЛТ при ТЭЛА ции больного с массив-
//t
нут, затем инфузия 90 мг в течение 2 часов; считается эффек- ной ТЭЛА — предупре-
— проурокиназа (пуролаза): 2.000.000 МЕ болюс в течение тивной, если в те- дить приемное отделе-
.m
1 минуты, затем инфузия 4.000.000 МЕ в течение 60 минут. чение 1 часа после ние стационара.
Оптимально проведение ТЭЛА в первые 48 часов с момента ее окончания у При отказе от госпита-
развития ТЭЛА, однако целесообразность проведения ТЛТ больного проис- лизации — актив через
сохраняется до 5 суток от начала заболевания. ходит стабилиза- 2 часа. При повторном
3. Обструктивный шок (противопоказаны все препараты, ция АД. отказе — актив в ЛПУ.
https://t.me/medknigi
e/
уменьшающие венозный возврат крови к сердцу — нитраты,
морфин, диуретики и т.д.):
m
— с целью улучшения микроциркуляции: декстран-40 (рео-
полиглюкин) 400 мл или ГЭК (рефортан и аналоги) 400 мл
со скоростью 1 мл/мин (20 кап/мин) в/в;
— инфузия норадреналина или дофамина с постепенным
ed
повышением скорости введения с целью достижения АДсист
90 мм рт.ст.
4. При развитии КС во время ТЛТ — комплекс СЛР по про-
токолу «Клиническая смерть» на фоне продолжения ТЛТ.
kn
https://t.me/medknigi
e/
Сразу после появления острой боли постельный режим ции — актив в ЛПУ.
m
(на мягком, но не прогибающемся основании) в течение В остальных случаях
2—3 дней с постепенной активизацией. рекомендовать боль-
Избегать движений, провоцирующих усиление боли. ному самостоятельно
С целью купирования болевого синдрома — НПВС, напри- обратиться в поликли-
мер, диклофенак-форте внутрь; местно — мазь никофлекс. нику по месту житель-
ed
Каждый больной должен знать, что основной фактор на- ства для дообследова-
грузки на позвоночник — лишний вес. Снижение массы тела ния и лечение.
на 20% действует лучше, чем обезболивающие препараты.
kn
ig
i
96
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
Мигрень (G43)
Мигрень — пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами интенсивной головной боли пульси-
рующего характера, локализующейся в одной половине головы (в глазнично-лобно-височной области), со-
провождающейся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких
s:
звуков; сонливостью и вялостью после приступа.
Опасность приступа мигрени заключается в возможности развития осложнений — мигренозного статуса и
мигренозного инсульта.
//t
1. С целью купирования острого приступа мигрени в самом Купирование при- Рекомендовать боль-
.m
начале (до развития выраженной головной боли): АСК ступа. ному самостоятельно
1000 мг (2 табл.) внутрь (предварительно разжевать). обратиться в поликли-
2. При развернутой картине приступа, развитии рвоты и нику по месту житель-
невозможности принять АСК внутрь: ства для коррекции
— купирование головной боли: метамизол натрия + лечения.
https://t.me/medknigi
e/
питофенон+фенпивериния бромид (баралгин) 5 мл в/в;
— купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5%
2—4 мл в/в.
m
Мигренозный статус, мигренозный инсульт (G43.3)
Мигренозный статус — серия тяжелых, следующих друг за другом приступов либо один необычно тяжелый
и продолжительный приступ. Все симптомы мигрени неуклонно нарастают и продолжаются более 72 часов.
ed
Мигренозный инсульт — ишемический инсульт, возникающий на фоне тяжелого приступа мигрени.
1. С целью купирования мигренозного статуса и мигреноз- Уменьшение Госпитализация на
ного инсульта: головной боли, носилках.
kn
— диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в, рвоты.
https://t.me/medknigi
1. Проведение базисных лечебных мероприятий: Устранение нару- Госпитализация на
e/
— коррекция гипоксии и восстановление адекватной венти- шений жизненно- носилках.
m
ляции легких: восстановление проходимости ВДП, оксигено- важных функций. Относительные проти-
терапия (кислород 40—50 об%); вопоказания для госпи-
— коррекция гемодинамики (АД, сердечного ритма и про- тализации:
водимости): при сочетании ОНМКс ГК — оказание помощи — не купированный су-
по протоколу «ГК, осложненный ОНМК»; при АД ниже дорожный синдром;
ed
«привычных» для больного значений — раствор Рингера — патологические
(или его модификации) 400 мл или декстран-40 (реопо- типы дыхания.
лиглюкин) 400 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 400 мл;
kn
ig
i
98
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
— купирование судорожного синдрома (при наличии): диа- Госпитализацию боль-
зепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в или вальпроат ных осуществляют
натрия (дормикум) 400—800 мг в/в, при отсутствии эффек- после устранения этих
та — мидазолам (дормикум) 0,5% 1—3 мл в/в; состояний (купирова-
s:
— купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5% ние судорог, перевод
2—4 мл в/в; больного на ИВЛ).
— при температуре тела 38,0ºС и выше: парацетамол (пана- При отказе — актив в
//t
дол, тайленол) 500—1000 мг внутрь или АСК 500—1000 мг ЛПУ.
внутрь или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м или Абсолютное противо-
.m
в/в; если через 1 час после применения жаропонижающих показание для госпита-
препаратов температура сохраняется выше 38,0°С при «розо- лизации — агональное
вой лихорадке» — обтирания 30—40% раствором этилового состояние больного.
спирта или 3—5% раствором уксусной кислоты в течение При ОНМК у больных
5 минут. с терминальными ста-
https://t.me/medknigi
e/
2. Нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл в/в или мекси- диями неизлечимых
m
дол 5% 2—8 мл в/в или цитофлавин 10 мл в/в. заболеваний (злокаче-
3. При выраженной головной боли: трамадол (трамал) 5% ственные новообразо-
2 мл в/в или в/м. вания, ХПН, ХСН, де-
Рекомендации для родственников больных, оставлен- менция и т.д.) вопрос о
ных дома: госпитализации реша-
ed
С первого дня необходимо обеспечить уход за больным, ется индивидуально.
направленный на нормализацию АД, ЧСС, сахара крови,
профилактику пролежней. Обязательно ежедневное изме-
рение температуры тела с целью своевременного выявления
kn
и лечения воспалительных процессов.
https://t.me/medknigi
e/
терапия (кислород 40—50 об%); с терминальными ста-
m
— коррекция гемодинамики (АД, сердечного ритма и прово- диями неизлечимых
димости): при сочетании ОНСК с ГК — оказание помощи по заболеваний (злокаче-
протоколу «ГК, осложненный ОНМК»; при АД ниже «при- ственные новообразо-
вычных» для больного значений — раствор Рингера (или вания, ХПН, ХСН, де-
его модификации) 400 мл или декстран-40 (реополиглюкин) менция и т.д.) вопрос о
ed
400 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 400 мл. госпитализации реша-
2. Нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл в/в или мек- ется индивидуально.
сидол 5% 2—8 мл или цитофлавин 10 мл в/в.
kn
ig
i
100
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
Острая демиелинизирующая полинейропатия (G37)
Острая демиелинизирующая полинейропатия (синдром Гийена-Барре) — острая аутоиммунная воспали-
тельная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности,
s:
вегетативными расстройствами. Опорный симптом (в большинстве случаев): остро (в течение нескольких
часов) развивающийся симметричный парез нижних конечностей.
При тяжелом течении заболевания в течение нескольких часов или первых дней могут развиваться сла-
//t
бость дыхательной мускулатуры (с развитием ОДН), снижение АД, нарушения ритма сердца.
На этапе СМП проводится симптоматическая терапия: Достижение на- Все больные подлежат
.m
— при насыщении крови кислородом менее 90% — оксигено- сыщения крови госпиталиции на но-
терапия (кислород 40–50 об%), при ЧД менее 10–12 в 1 мину- кислородом более силках.
ту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотерапии — ВВЛ; 90%, АДсист более При отказе от госпи-
― обеспечить надежный венозный доступ; 90 мм рт. ст., купи- тализации — актив в
― инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифи- рование болевого ЛПУ.
https://t.me/medknigi
e/
кации) 400 мл в/в; синдрома.
m
― при ЧСС менее 50 в 1 минуту — атропин 0,1% 1 мл в/в;
― при АДсист менее 90 мм рт. ст. (у «нормотоника»): декс-
тран-40 (реополиглюкин) 400 мл или ГЭК (рефортан или
аналоги) 400 мл в/в;
― при болевом синдроме в пораженных конечностях: ке-
ed
торолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл
в/в или в/м.
Наличие тахикардии и/или артериальной гипертензии у
больных чаще всего носит транзиторный характер, поэтому
kn
в большинстве случаев не требует медикаментозной
https://t.me/medknigi
e/
Эпилептический приступ, эпилептический статус (G40—G41)
m
Опорный диагностический признак эпилептического приступа: генерализованные тонико-клонические
судороги с потерей сознания и остановкой дыхания, прикусом языка и, нередко, непроизвольным мочеи-
спусканием. Продолжительность приступа 2—5 минут.
Эпилептические приступы могут быть одиночными, серийными (несколько эпиприступов, между которы-
ми сознание больного восстанавливается) или может формироваться эпилептический статус.
ed
Различают генерализованный эпилептический статус и статус абсансов.
Опорный диагностический признак эпистатуса: отсутствие восстановления ясного сознания между эпилеп-
тическими приступами (больной остается дезориентированным, недоступным полноценному контакту).
kn
i
102
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Окончание табл.
ht
1 2 3
tp
Объем и последовательность неотложных мероприятий определяют 2 фактора:
― время прибытия врача (фельдшера) СМП к больному (после окончания приступа, в момент одиночного
эпилептического приступа, во время эпилептического статуса);
― предполагаемая причина эпилептического приступа или эпилептического статуса.
s:
При единственном эпиприступе до СМП и восстановлении Купирование судо- Показания для госпи-
ясного сознания у больного к моменту прибытия СМП, меди- рожного синдрома. тализации:
каментозная терапия не проводится. Восстановление ― впервые развив-
//t
При повторном эпиприступе у больного в течение су- гемодинамики, до- шийся приступ гене-
ток: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в или валь- стижение насыще- рализованных судорог
.m
проат натрия (депакин) 400–800 мг в/в. ния крови кислоро- с потерей сознания
При эпиприступе в присутствии бригады СМП: дом более 90%. (исключение может
1. Профилактика травм во время приступа. составлять приступ аф-
2. Если продолжительность приступа превышает 5 минут: фективно-респиратор-
― обеспечить надежный венозный доступ; ных судорог у детей);
https://t.me/medknigi
e/
― с целью купирования судорог: диазепам (сибазон, рела- ― повторный приступ
m
ниум) 0,5% 2–4 мл в/в или вальпроат натрия (депакин) генерализованных су-
400—800 мг в/в. дорог в течение суток;
При развитии эпистатуса: ― серийные приступы
1. Профилактика травм во время приступа. генерализованных
2. Обеспечить надежный венозный доступ. судорог;
ed
3. С целью купирования эпистатуса: ― однократный при-
― диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2–4 мл в/в или ступ генерализованных
вальпроат натрия (депакин) 400–800 мг в/в; судорог, развившийся
― если судорожный синдром не купирован, диазепам вводят вне места проживания,
kn
в/в по 2 мл каждые 5 минут до купирования судорог или у больного с ранее
https://t.me/medknigi
Предполагаемый
e/
Медицинская помощь Тактика
результат
1
m 2 3
Опийный абстинентный синдром (F11.3)
Абстинентный синдром развивается через 6–18 часов после последнего употребления наркотика.
В первые сутки абстиненции опорными диагностическими проявлениями являются вегетативные сим-
ed
птомы: расширение зрачков, слюнотечение, слезотечение, интенсивная зевота, насморк, пароксизмальное
чиханье (по несколько десятков раз подряд), влажность кожи, повышение АД, тахикардия, гиперглике-
мия («ложный диабет»), субфебрилитет, непереносимые ознобы.
kn
i
104
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
К началу вторых суток появляется боль в мышцах живота, поясницы, спины, рук и ног («ломка»). На третьи
сутки разворачивается полная клиническая картина абстинентного синдрома: мышечная боль, тошнота и
нередко неукротимая рвота, боль в животе, болезненные тенезмы и выраженной диарея (до 20 раз в сутки).
Медицинская помощь для купирования самой абстинен- Купирование При добровольном со-
s:
ции на этапе СМП не проводится (никакие лекарственные рвоты, регидра- гласии — госпитализация
препараты, кроме наркотических препаратов, не способны тация. в наркологический дис-
быстро снять ее остроту). пансер.
//t
1. Симптоматическая терапия: Добровольного согласия на
― при многократной рвоте: метоклопрамид (церукал) госпитализацию не требу-
.m
0,5% 2 мл в/в; ют состояния, угрожающие
― регидратационная терапия: обеспечить надежный ве- жизни самого больного и
нозный доступ; раствор Рингера (или его модификации) окружающих его людей
400–800 мл в/в. (аутоагрессия, психомо-
2. При выявлении у больного патологии, требующей экс- торное возбуждение, суи-
https://t.me/medknigi
e/
тренной медицинской помощи (ЧМТ, сепсис, эндокардит, цидальные попытки и т.д.).
m
гнойные процессы и др.), медицинскую помощь оказыва- При наличии или выявле-
ют по соответствующим протоколам. нии у больного в состоянии
абстиненции патологии,
требующей экстренной
госпитализации (ЧМТ,
ed
сепсис, эндокардит, гной-
ные процессы, туберкулез,
СПИД и др.) госпитализа-
цию осуществляют в про-
kn
фильный стационар.
https://t.me/medknigi
e/
безопасности сотрудников СМП во время осмотра паци- дорог, коррекция дения и предупреждения
m
ента необходимо привлекать его родственников и/или АД, водно-элек- противоправных дейст-
сотрудников полиции. тролитных нару- вий — передать пациента
При амфетаминовом психозе шений, наруше- сотрудникам полиции.
1. Для общепрофильных бригад СМП — вызов «на себя» пси- ний сердечного При психозе — госпитали-
хиатрической бригады (при наличии такой возможности). ритма. зация, при необходимости
ed
2. Применение мер физического стеснения с помощью с применением методов
плотных лент из хлопчатобумажной ткани в соответствии физического стеснения в
с Законом «О психиатрической помощи» от 02.07.1992. соответствии с Законом
kn
i
106
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
3. Обеспечить надежный венозный доступ. «О психиатрической
4. С целью купирования возбуждения используют в/в помощи» от 02.07.1992.
введение одного из препаратов: диазепам (сибазон, рела- Больного в состоянии
ниум) 0,5% 4—6 мл, мидазолам (дормикум) 0,5% 3 мл или возбуждения транспор-
s:
галоперидол 0,5% 1 мл. тируют в сопровождении
5. При температуре тела 38,5ºС и выше: охлаждающее не менее 3 человек, двое
обертывание и/или другие физические методы охлажде- из которых должны на-
//t
ния. ходиться рядом с боль-
6. Коррекция водно-электролитных нарушений: раствор ным (поддерживая его
.m
Рингера (или его модификации) 800—1200 мл в/в. под руки под предлогом
7. Гипотензивная терапия: клонидин (клофелин) 0,01% «вдруг голова закружит-
0,5—1,0 мл в/в или урапидил (эбрантил) 0,5% 5—10 мл ся»), а один — сзади.
в/в. При посадке в автомобиль
8. При желудочковых нарушениях сердечного ритма: ли- и выходе из него больного
https://t.me/medknigi
e/
докаин 2% 4—6 мл в/в. поддерживают за руки.
Антидота амфетаминов нет.
m Перевозить больных це-
лесообразно в положении
лежа на носилках.
Алкоголь-тетурамовая реакция (T78.9)
Алкоголь-тетурамовая реакция — реакция несовместимости, при которой происходит повышение уровня
ed
ацетальдегида в крови после употребления алкоголя, что сразу вызывает тяжелое отравление в результате
высокой концентрации ацетальдегида в организме.
Токсичность ацетальдегида в 20–30 раз выше токсичности этилового спирта. Прием 15—20 мл этанола в
период применения тетурама приводит к увеличению концентрации ацетальдегида в 8 раз.
kn
https://t.me/medknigi
e/
трия хлорида, инфузию начинают со скоростью 4—8 кап/
m
мин, каждые 5—10 минут, увеличивая скорость с целью
достижения АДсист более 90 мм рт. ст.
Ацетальдегид блокирует образование норадреналина и
адреналина, концентрация этих веществ у больных сниже-
на, поэтому применение адреналина и норадреналина без-
ed
опасно и эффективно. Напротив, концентрация дофамина
у таких больных в пределах нормы или увеличена, поэто-
му его дополнительное в/в введение в обычных дозах
kn
i
108
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
может не оказывать необходимого действия, а введение в
высоких дозах может сопровождаться развитием жизнеуг-
рожающих аритмий!
5. Зондовое промывание желудка (больным в состоянии
s:
комы после интубации трахеи) с последующим введением
энтеросорбента (лигнин гидролизный, уголь активиро-
ванный) из расчета 0,5—1 г на 1 кг веса пациента, а при
//t
обращении за медицинской помощью через 6—8 часов
после отравления еще и солевого слабительного (магния
.m
сульфат 25% 50 мл).
6. Метаболическая терапия: вит В6 5% раствор 20 мл в/в;
вит С 5% 20 мл в/в; тиосульфат натрия 30% 20 мл в/в.
7. При температуре тела 38,5ºС и выше: парацетамол
(панадол, тайленол) 500—1000 мг внутрь или метамизол
https://t.me/medknigi
e/
натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.
m
Алкогольный абстинентный синдром (F10.3)
Алкогольный абстинентный синдром — комплекс вегетативных, соматических, неврологических и пси-
хических нарушений, возникающих у больных с хронической алкогольной интоксикацией вслед за пре-
кращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного пьянства. Алкогольный
абстинентный синдром развивается через 12–96 часов после последнего приема алкоголя. В клинической
ed
картине выделяют 2 группы симптомов: легкие (ранние) и тяжелые (поздние).
Легкие симптомы: тахикардия, повышение АД, тремор, гипергидроз, тошнота, рвота, головокружение,
головная боль.
Тяжелые симптомы: судорожный синдром, алкогольный делирий, острая алкогольная энцефалопатия
kn
(Гайе-Вернике).
https://t.me/medknigi
e/
важных функций, ― наличие у больного
постоянный контроль за поведением больного (следить за
m
направлением взгляда, положением рук, мимикой), исклю-
симптоматиче-
ская терапия, де-
истерических форм пове-
дения или суицидальных
чить возможность побега, суицида или нападения. В то же
зинтоксикация. тенденций;
время нельзя показывать больному, что его охраняют, т.к.
― тяжелые проявления
это может усилить его патологическую бдительность и подо-
алкогольного абстинент-
зрительность с непредсказуемыми последствиями.
ного синдрома;
ed
Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-
либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон ― наличие в анамнезе у
одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы больного тяжелых
kn
i
110
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
или другие мягкие предметы, которые могут смягчить удар. проявлений алкогольного
Иногда на больного набрасывают одеяло и затем укладывают абстинентного синдрома.
в постель, удерживая его. Для удерживания больного при- При алкогольном дели-
жимают его ноги и руки к кровати, причем ноги удерживают рии все больные подлежат
s:
давлением на бедра, а рук — на область плечевых суставов. госпитализации. Больного
2. Осмотреть больного с целью обнаружения спрятанно- в состоянии возбуждения
го им оружия, опасных предметов, а также документов транспортируют в сопро-
//t
производить во всех случаях самым тщательным обра- вождении не менее трех
зом (обычно перед транспортировкой). В случаях когда человек, двое из которых
.m
требуют обстоятельства, осмотр должен производиться должны находиться ря-
без промедления. При необходимости применяют меры дом с больным (поддер-
физического стеснения с помощью плотных лент из хлоп- живая его под руки под
чатобумажной ткани в соответствии с Законом «О пси- предлогом «вдруг голова
хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее закружится»), а один —
https://t.me/medknigi
e/
оказании» от 02.07.1992. сзади. При посадке в
m
3. Купирование или уменьшение выраженности возбужде- автомобиль и выходе из
ния и/или галлюцинаций: диазепам (сибазон, реланиум) него больного поддержи-
0,5% 4—6 мл в/в. вают за руки. Перевозить
4. Симптоматическая терапия: больных целесообразно
— коррекция гипогликемии: вит В1 5% 2 мл в/в, глюкоза в положении лежа на но-
ed
40% 60 мл в/в; силках.
— при артериальной гипотонии: инфузионная терапия — При отказе от госпитализа-
раствор Рингера (или его модификации) 400 мл или реам- ции — рассмотреть вопрос
берин 1,5% 400 мл в/в и/или декстран-40 (реополиглю- о недобровольной госпита-
kn
кин) 200 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 200 мл лизации в соответствии
https://t.me/medknigi
Объем и последовательность неотложной помощи на Устранение Показания к госпита-
e/
этапе СМП определяется видом суицидальной попытки угрозы для жиз- лизации в психиатри-
m
(травма, отравление, повешение и др.), характером причи- ни больного в ческий стационар:
ненных самоповреждений и состоянием больного. результате суи- — психотические состоя-
Для общепрофильных бригад СМП с целью решения во- цидальных дей- ния с бредом и слуховыми
проса о госпитализации больного в психиатрический ста- ствий. повелительными галлю-
ционар — вызов «на себя» психиатрической бригады (при цинациями;
ed
наличии такой возможности). — серьезно спланирован-
ные попытки суицида в
анамнезе с серьезным
kn
i
112
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Окончание табл.
ht
1 2 3
tp
риском летальности;
— наличие у пациента
плана суицида с высоким
риском летальности;
s:
— сохраняющееся убежде-
ние, что самоубийство —
единственный выход из
//t
сложившейся ситуации;
— нежелание пациента при-
.m
нимать помощь, сожаление
о том, что «остался жив»;
— депрессия или безна-
дежность с идеями вины,
стыда, обиды, страха;
https://t.me/medknigi
— невозможность устано-
e/
вить риск повтора суицида,
m когда пациент не раскры-
вает своих переживаний;
— социальная изоляция
больного, особенно отсут-
ствие связи с близкими и
ed
друзьями;
— факт недавней утраты
близкого человека;
— сохраняющиеся или
kn
усиливающиеся внешние
https://t.me/medknigi
несуицидальное самопо-
e/
вреждающее поведение
m или высказывание явились
реакцией на произошедшее
событие (проблемы в про-
фессиональной и учебной
сфере, межличностные про-
ed
блемы и т.п.) и имели цель
привлечь к себе внимание,
вызвать сочувствие.
kn
i
114
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Реанимация и интенсивная терапия
tp
Предполагаемый
Медицинская помощь Тактика
результат
1 2 3
s:
Алкогольная кома (T51.0)
При отравлении алкоголем выделяют первичную кому (развивается в первые минуты или часы после упо-
требления алкоголя в связи с его наркотическим действием) и вторичную кому (развивается на высоте экзо-
//t
токсического шока и полиорганной недостаточности).
Нет ни одного патогномоничного симптома алкогольной комы!
.m
Коматозное состояние при отравлении этанолом, как и любая другая кома, может иметь 3 стадии: поверх-
ностная, глубокая, запредельная.
Всем больным в алкогольной коме проводят: ЭКГ-исследование (с целью исключения ИМ и нарушений сер-
дечного ритма), глюкометрию (с целью исключения гипогликемии и диабетических ком), термометрию.
Всем больным: Восстановление, При восстановлении
https://t.me/medknigi
e/
— восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/ гемодинамики, сознания до умерен-
m
или рвотных масс из полости рта, при гиперсаливации и сознания, дости- ного оглушения, при
бронхорее — атропин 0,1% 0,5 мл в/в; жение насыщения исключении других
— оксигенотерапия (кислород 40—50 об%); крови кислородом причин развития комы
— профилактика рвоты и регургитации: придание пациенту более 90%. оставить больного
устойчивого бокового положения, метоклопрамид (церукал) дома под наблюдение
ed
0,5% 2—4 мл в/в, при позывах к рвоте — выполнение приема родственников, если
Селлика; больной живет один —
― обеспечить надежный венозный доступ; актив через 2 часа.
— согревание больного (при необходимости); При глубокой и за-
kn
— катетеризация мочевого пузыря (при острой задержке мочи). предельной коме —
https://t.me/medknigi
рапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ; еся дома, у которых по-
e/
― зондовое промывание желудка (после интубации трахеи); сле оказания помощи
m
— дезинтоксикационная и метаболическая терапия, как при сознание сохраняется
поверхностной коме; на уровне глубокого
— коррекция гемодинамики: при коллапсе — мезатон 1% 1 мл оглушения, сопора или
в составе инфузионных растворов, для купирования нару- комы, подлежат до-
шений ритма сердца — раствор калия-магния аспарагината ставке в стационар.
ed
(аспаркам, панангин) 10—20 мл в/в. При отказе от госпи-
тализации — актив в
ЛПУ.
kn
i
116
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
Гипергликемическая кетоацидотическая кома (E14.0)
Гипергликемическая кетоацидотическая кома развивается в результате абсолютного или относительного
дефицита инсулина с последующим образованием в организме больного избыточного количества кетоно-
s:
вых тел и развитием ацидоза.
Опорные диагностические признаки: постепенное начало, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание
Куссмауля, уровень глюкозы крови более 30 ммоль/л.
//t
1. Эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, вос- Регидратация, Госпитализация на
становление проходимости ВДП. ускорение выве- носилках.
.m
2. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). дения кетоновых При отказе от госпи-
3. Обеспечить надежный венозный доступ. тел с мочой, тализации — актив в
4. Регидратация: натрия хлорид 0,9% 1000 мл в/в в течение достижение на- ЛПУ.
первого часа от начала лечения (проведение инфузионной те- сыщения крови
рапии не должно задерживать госпитализацию больного). кислородом более
https://t.me/medknigi
e/
Регидратация при кетоацидотической коме у детей проводит- 90%.
ся более медленно и осторожно,
m
чем у взрослых, обычно из расчета 10—20 мл/кг в течение
1—2 часов.
Гипергликемическая гиперосмолярная кома (E14.0)
Гиперосмолярная кома развивается в результате недостаточной компенсации СД, глюкозурии с развити-
ed
ем осмотического диуреза и обезвоживания.
Опорные диагностические признаки: постепенное развитие коматозного состояния, обезвоживания, не-
врологической симптоматики (судорожный синдром, возможно появление параличей, повышение темпе-
kn
ратуры тела центрального генеза) и высокого уровня гликемии (30—200 ммоль/л).
https://t.me/medknigi
e/
— при любом случае гипогликемии необходимо исключить отравление инсулином или пероральными
противодиабетическими препаратами.
m
1. Обеспечить надежный венозный доступ. Достижение уров- После восстановле-
2. Тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в (введение тиамина ня глюкозы в кро- ния ясного сознания
особенно важно у больных злоупотребляющих алкоголем). ви 8—12 ммоль/л, и уровня гликемии
3. Глюкоза 40% 60 мл в/в (скорость введения не должна пре- восстановление оставить больного
ed
вышать 10 мл/мин). ясного сознания. дома, передать актив
4. Если сознание больного не восстанавливается в течение в ЛПУ.
5—10 минут и/или уровень глюкозы крови сохраняется ниже
kn
i
118
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
5,5 ммоль/л — повторно ввести в/в 40—60 мл 40% раствора Показания к госпита-
глюкозы(суммарная доза 40% раствора глюкозы не более лизации:
120 мл!). — если пациент живет
5. Отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря один;
s:
на нормализацию уровня глюкозы крови, может свидетель- — повторение гипо-
ствовать о развитии церебральной комы (вследствие отека гликемической комы
головного мозга на фоне длительной гипогликемии): в течение суток;
//t
― эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта (если — отравление саха-
это не было сделано раньше), восстановление проходимости роснижающими пре-
.m
ВДП; паратами;
― оксигенотерапия (кислород 40—50 об%); — развитие цере-
― магния сульфат 25% 10 мл в/в, дексаметазон 8 мг (0,4% бральной комы
2 мл) в/в. (отсутствие восста-
6. При пероральном отравлении сахароснижающими пре- новления сознания у
https://t.me/medknigi
e/
паратами — зондовое промывание желудка с последующим больного, несмотря на
m
введением энтеросорбента (лигнин гидролизный, уголь акти- нормализацию уровня
вированный) из расчета 0,5—1 г на 1 кг веса больного, а при глюкозы крови).
обращении за медицинской помощью через 6—8 часов после При отказе от госпи-
отравления еще и солевого слабительного (магния сульфат тализации — актив в
25% 50 мл). ЛПУ.
ed
Наркотическая (опиатная) кома (T40)
Опиатная кома — кома, развившаяся в результате введения токсических доз препаратов опия или препа-
ратов, имитирующих действие опия.
kn
https://t.me/medknigi
e/
При отсутствии у больного увеличения ЧД или пробуждаю- ЛПУ.
m
щего эффекта после в/в введения ему 2—4 мл налоксона, ди-
агноз «наркотической комы» следует поставить под сомнение
либо предполагать сопутствующую патологию — ЧМТ, отрав-
ление смесью наркотиков, гипоксическую энцефалопатию,
гипогликемическое состояние и др.
ed
3. С целью коррекции артериальной гипотонии и ацидоза
(в случае длительной, тяжелой гипоксии и комы):
― обеспечить надежный венозный доступ;
kn
i
120
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
― инфузионная терапия (при отсутствии отека легких): рас-
твор Рингера (или его модификации) 400 мл в/в или реамбе-
рин 1,5% 400 мл в/в.
4. В случае развития КС проводится СЛР, во время которой
s:
особое внимание уделяют адекватной вентиляции легких с ис-
пользованием кислорода 60 об%.
//t
Печеночная кома (K72)
Печеночная кома — терминальное проявление печеночной недостаточности, которое развивается в ре-
.m
зультате любого диффузного поражения печени и резкого нарушения ее основных функций.
В развитии печеночной комы выделяют 3 стадии: прекома I, прекома II, собственно печеночная кома.
Прекома I характеризуется замедлением мышления у больного; снижением внимания; замедленной, иног-
да спутанной речью.
Прекома II (угрожающая печеночная кома) характеризуется глубоким угнетением сознания: больные мо-
https://t.me/medknigi
e/
гут выполнять только несложные команды (открыть глаза, показать язык и др.).
m
Собственно печеночная кома характеризуется: отсутствием сознания, интенсивной желтушностью кож-
ных покровов, склер и слизистой оболочки рта. Нередко выражен отечно-асцитический синдром. Выра-
жен геморрагический синдром (на коже множественные кровоизлияния, кровотечения из носа и десен).
Температура тела 39–40ºС, снижение АД, дыхание по типу Чейн-Стокса или Куссмауля.
При печеночной коме на фоне хронических заболева- Коррекция гемо- Госпитализации в
ed
ний печени (цирроз печени, онкопатология и др.), когда динамики, дости- профильный стацио-
кома является финалом заболевания, на этапе СМП патогене- жение насыщения нар (инфекционный,
тическая медикаментозная терапия не требуется, необходи- крови кислородом токсикологический)
мость проведения симптоматической терапии определяется более 90%, дезин- подлежат больные при
kn
индивидуально. токсикация. развитии печеночной
https://t.me/medknigi
e/
Странгуляционная асфиксия — синдром острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности вслед-
m
ствие сдавления органов шеи (трахеи, сосудов, нервов) петлей или руками.
Опорные диагностические признаки:
1. Достоверным объективным признаком странгуляционной асфиксии является наличие странгуляционной
борозды на коже шеи. Странгуляционная борозда появляется при сдавлении шеи жесткой петлей более 1
минуты. При сдавлении шеи петлей из мягких материалов время, необходимое для появления борозды, мо-
ed
жет достигать 6 минут.
2. Важным клиническим признаком странгуляционной асфиксии является развитие у пострадавшего ам-
незии, которая выявляется после восстановления сознания и связана с гипоксическим поражением ЦНС.
kn
i
122
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
Больным, находящимся в ясном сознании, медикамен- Купирование су- Если имеются при-
тозная терапия на этапе СМП не требуется (при отсутствии дорог и возбужде- знаки биологической
другой патологии, требующей экстренной помощи). ния, восстановле- смерти (трупное окоче-
Больным, находящимся в состоянии сопора или комы: ние проходимости нение и/или трупные
s:
1. Купировать судорожный синдром или выраженное двига- дыхательных пятна), то труп с петли
тельное возбуждение (при их наличии): диазепам (сибазон, путей, достижение не снимают до прибы-
реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% насыщения крови тия криминалистов.
//t
2—3 мл в/в. кислородом более Если нет признаков
2. Восстановить проходимость ВДП: эвакуировать слизь и/ 90%, восстанов- биологической смерти,
.m
или рвотные массы из полости рта (оптимально электроотсо- ление гемодина- следовательно, нужно
сом), ввести трубку «Combitube» или ларингеальную маску. мики. предполагать необхо-
3. При сохраненном самостоятельном дыхании: оксигено- димость проведения
терапия в режиме умеренной гипервентиляции (кислород интенсивной терапии
40–50 об% со скоростью 15 л/мин). При ЧД менее 10—12 в или СЛР, в этом случае
https://t.me/medknigi
e/
1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотера- пострадавшему необхо-
пии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.
m димо освободить шею
4. Обеспечить надежный венозный доступ. от сдавливающей петли
5. Медикаментозное лечение: максимально быстро.
— коррекция ацидоза: натрия гидрокарбонат 4% 200 мл в/в Больным, находя-
в течение 5—10 минут (при условии проведения адекватной щимся в сознании по-
ed
вентиляции легких); сле короткого эпизода
— при АД выше 200/120 мм рт. ст. магния сульфат 25% 10— асфиксии, — консуль-
20 мл в/в или урапидил (эбрантил) 0,5% 5—10 мл в/в; тация психиатра.
— при АДсист менее 90 мм рт. ст. — раствор Рингера (или его Остальным больным
kn
модификации) 400 мл или препараты ГЭК (рефортан госпитализация на но-
https://t.me/medknigi
e/
тканях происходят необратимые изменения, летальный исход у таких пострадавших неизбежен.
В адинамическую стадию:
m Восстановление Пострадавшим, нахо-
1. Внешнее согревание (в теплой комнате, укрыть нагретым оде- дыхания и крово- дящимся в адинамиче-
ялом), внутрь горячее сладкое питье (чай, кофе или молоко). обращения (дости- ской стадии, госпита-
2. С целью улучшения кровообращения: жение насыщения лизация не требуется.
— АСК 500 мг (1 табл.) внутрь; крови кислородом Пострадавшие, нахо-
ed
— дротаверин (Но-шпа) 2% 2 мл в/м или в/в. более 90%,восста- дящиеся в ступороз-
3. При наличии отморожений конечностей: наложить тепло- новление гемоди- ной или судорожной
изолирующие повязки. намики), стиму- стадии после оказа-
kn
i
124
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
В ступорозную и судорожную стадии: ляция теплообра- ния неотложной
1. При насыщении крови кислородом менее 90% восстановле- зования, купи- помощи, подлежат
ние проходимости ВДП (введение трубки «Combitube» или ла- рование судорог, госпитализации. Для
рингеальной маски), оксигенотерапия (кислород 40–50 об%), согревание по- предупреждения
s:
проведение ВВЛ, при апноэ — ИВЛ. страдавшего. развития фатальных
2. Снять мокрую или промерзшую одежду. Пострадавшего В случае КС — нарушений сердеч-
завернуть в теплое одеяло, имеющуюся сухую одежду или восстановление ного ритма (при рек-
//t
использовать одеяло с электроподогревом от бортовой сети жизненно важных тальной температуре
автомобиля (при его наличии). При наличии отморожений функций. у пострадавшего ниже
.m
конечностей наложить теплоизолирующие повязки. 32ºС) необходимо из-
3. Обеспечить надежный венозный доступ. бегать резких толчков
4. Медикаментозная терапия: во время транспорти-
— декстран-40 (реополиглюкин) 400 мл в/в, глюкоза 5% ровки.
400 мл в/в (инфузионные растворы должны иметь темпера-
https://t.me/medknigi
e/
туру 37–40°С);
— гепарин 5.000—10.000 ЕД в/в;
m
— ГКС: преднизолон 90 мг (3% 3 мл) в/в;
— магния сульфат 25% 10 мл в/в в составе инфузионных рас-
творов;
― при наличии гипогликемии — глюкоза 40% 40—60 мл в/в;
ed
— для уменьшения спазма периферических сосудов (при АДсист
более 90 мм рт. ст.): дроперидол 0,25% 1—2 мл в/в в составе
инфузионных растворов;
— при развитии судорог — диазепам (сибазон, реланиум)
kn
0,5% 2—4 мл в/в.
https://t.me/medknigi
e/
— достоверно известным неизлечимым заболеванием в тер-
минальной стадии;
m
— асфиксией;
― с замораживанием тела настолько, что выполнение СЛР
невозможно.
Тепловая судорога (Т67.2) Тепловой обморок (Т67.1)
ed
Тепловая судорога — судорога, возникающая в больших группах мышц (чаще всего в мышцах нижних
конечностей) в результате воздействия на человека повышенной температуры окружающей среды, значи-
тельной потери ионов натрия с потом и развития алкалоза.
kn
i
126
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
Тепловой обморок — синкопальное состояние, развивающееся в результате воздействия повышенной
температуры окружающей среды, дегидратации и снижения сосудистого тонуса. Дефицит жидкости при
тепловом обмороке достигает 4 л (примерно 6% массы тела больного). Температура тела человека при
тепловой судороге и тепловом обмороке повышается незначительно или остается нормальной.
s:
1. Обеспечить пострадавшему покой в прохладной обстанов- Регидратация, Показания для госпи-
ке в положении лежа (при тепловом обмороке с опущенным купирование тализации:
головным концом). судорог (при их — длительно про-
//t
2. Обеспечить надежный венозный доступ. наличии), дости- текающие тепловые
3. Регидратация: раствор Рингера (или его модификации) жение АДсист более судороги, охватываю-
.m
и/или 0,9% раствор натрия хлорида в/в взрослым за первые 90 мм рт. ст. (при щие большие группы
15 минут не менее 1,5 л, за следующие 45 минут — 2,5 л. тепловом обморо- мышц;
4. При тепловом обмороке, если после проведения ин- ке), ЧСС 60—100 — тепловой обморок.
фузионной терапии АДсист остается ниже 90 мм рт. ст. (у в 1 минуту. Госпитализация на
«нормотоников»): мезатон 1% мл в 200 мл 1 0,9% натрия носилках.
https://t.me/medknigi
e/
хлорида в/в капельно (скорость инфузии определяется уровнем При отказе от госпи-
повышения АД).
m тализации — актив в
Рекомендации для больных, оставленных дома: ЛПУ.
Обеспечить пострадавшему условия для отдыха и обильное
питье: регидратационные глюкозо-солевые растворы (ре-
гидрон, глюкосолан и др.), сладкий зеленый чай с лимоном,
ed
хлебный квас, слабокислые фруктовые и/или ягодные морсы.
Тепловой удар (T67.0)
Тепловой удар — острое развитие гипертермии вследствие выраженных нарушений терморегуляции организ-
kn
ма (с достижением опасных для жизни значений внутренней температуры тела 42—43°С) в результате дли-
тельного воздействия высокой температуры окружающей среды.
https://t.me/medknigi
e/
10—12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигено- снижении ниже ЛПУ.
терапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.
m 39,0ºС, не допу-
4. Обеспечить надежный венозный доступ. ская снижения
5. Регидратация: раствор Рингера (или его модификации) и/ ниже 38,3°С),
или 0,9% раствор натрия хлорида в/в взрослым за первые 15 достижение на-
минут не менее 1,5 л, за следующие 45 минут — 3,5—4,0 л. За сыщения крови
ed
второй час терапии вводят все количество, которое осталось кислородом более
от расчетного для полного восполнения потерь, имевших ме- 90%, купирование
сто до начала лечения. судорог или
kn
i
128
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
6. С целью быстрого охлаждения пострадавшего проводят или двигательно-
орошение его тела водой с температурой 20—25°С, в зоны го возбуждения,
максимального теплообмена (паховые области, подмышеч- регидратация.
ные впадины, грудная клетка, область печени) положить
s:
пакеты с холодной водой. Если пострадавший способен пить
(у него не возникает рвота) — употребление холодной воды с
добавлением натрия хлорида внутрь.
//t
7. Для снижения внутричерепного давления: дексаметазон
0,4% 25 мл (100 мг) в/в.
.m
8. При развитии КС — комплекс СЛР по протоколу «Клини-
ческая смерть».
Утопление (T75.1)
Утопление — терминальное состояние или смерть от острой дыхательной и сердечно-сосудистой недоста-
https://t.me/medknigi
e/
точности при аспирации жидкой среды.
m
При утоплении выделяют 3 периода: начальный период (до момента аспирации воды в легкие и утраты
сознания), агональный период (с момента утраты сознания до момента прекращения кровообращения и
дыхания), период клинической смерти.
Начальный период. Пострадавшим, извлеченным из прес- Максимально бы- Все пострадавшие
ной воды, в начальный период: строе восстановле- подлежат госпитали-
ed
1. Снять мокрую одежду, согреть пострадавшего, при наличии ние проходимости зации, во время тран-
возможности дать горячее питье. ВДП и достижение спортировки обеспе-
2. При наличии только кашля (при аускультации легких пато- насыщения крови чивают мониторинг
логические дыхательные шумы не выслушиваются) медика- кислородом более жизненно важных
kn
ментозная терапия не требуется. 90%. функций (ЭКГ,
https://t.me/medknigi
e/
Электрический ток может привести к развитию электротравмы, электроожога, ожога пламенем электри-
ческой (вольтовой) дуги.
m
Электротравма — травма, вызванная прохождением через организм и ткани электрического тока большой
силы и напряжения, в том числе молнии, характеризующаяся поражением нервной системы, нарушения-
ми кровообращения и дыхания, электроожогами.
Электроожоги — местные глубокие термические повреждения тканей, обусловленные превращением электри-
ed
ческой энергии в тепловую при прохождении тока через ткани пострадавшего.
В этом разделе рассмотрены электротравмы и электроожоги. Ожоги пламенем электрической дуги как
вариант термических ожогов, рассмотрены в разделе «Термические ожоги».
kn
i
130
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
Продолжение табл.
ht
1 2 3
tp
В первую очередь убедиться в том, что действия спасателя не Купирование Все пострадавшие
ставят его самого под угрозу воздействия тока, только в этом возбуждения, подлежат госпитали-
случае приступают к оценке состояния пострадавшего и ока- судорог, боле- зации на носилках.
занию помощи! вого синдрома; При отказе — актив
s:
При продолжающемся воздействии на пострадавшего техни- нормализация через 2 часа, при по-
ческого электричества немедленно отключить его от источни- АД, устранение вторном отказе — актив
ка тока (любым доступным способом: выключить рубильник тахикардии/тахи- в ЛПУ.
//t
и т.п.). аритмии;
1. Симптоматическая терапия: устранение гипок-
.m
— купирование судорог или возбуждения (при их наличии): сии (достижение
диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в; сатурации более
― обезболивание в зависимости от выраженности болевого 90%); воспол-
синдрома: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (тра- нение ОЦК (при
мал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/м или в/в; электроожогах).
https://t.me/medknigi
e/
― при артериальной гипертензии и тахикардии/тахиарит-
m
мии: метопролол (беталок) 0,1% 5—15 мл в/в;
― восстановление проходимости дыхательных путей: инту-
бация трахеи или введение трубки «Combitube» или ларин-
геальной маски; оксигенотерапия (кислород 40—50 об%),
при ЧД менее 10—12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на
ed
фоне оксигенотерапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.
2. Обеспечить надежный венозный доступ.
3. Инфузионная терапия (при наличии электроожога или по-
дозрении на электроожог):
kn
раствор Рингера (или его модификации) 800—1000 мл в/в.
https://t.me/medknigi
e/
реходят на его в/в введение. критериями этого повторном отказе —
m
3. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). являются: АДсист актив в ЛПУ.
4. Обеспечить надежный венозный доступ. более 90 мм рт.
5. Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида или ст., ЧСС 60—100
раствор Рингера (или его модификации) в общем объеме в 1 минуту, адек-
500—1000 мл в/в в течение 10 минут, затем переходят на в/в ватное сознание,
ed
капельное введение одного из этих растворов. дыхание.
6. При АДсист менее 70 мм рт. ст. в/в введение адреналина:
1 мл 0,1% раствора разводят в 200 мл 5% раствора глюкозы,
kn
i
132
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
инфузию начинают с 30 кап/мин (для больного весом 70 кг),
регулируя скорость в зависимости от уровня повышения АД.
7. ГКС: преднизолон 120 мг (3% 4 мл) в/в.
8. При АШ с нарастающим отеком ВДП и развитием тяжелой
s:
ОДН, несмотря на проводимую терапию, — интубация трахеи.
9. При брадикардии (сохраняющейся на фоне применения
адреналина): атропин 0,1% 0,5 мл в/в.
//t
Геморрагический шок (R57.1)
.m
Геморрагический шок — шок, вызванный острой и массивной кровопотерей.
1-я стадия. Кровопотеря 15–25% (700—1300 мл). АДсист 90—100 мм рт. ст. Индекс Алговера = 1.
2-я стадия. Кровопотеря 25–45% (1300—1800 мл). АДсист 75—80 мм рт. ст. в положении лежа! В положе-
нии стоя развивается обморок. Индекс Алговера = 1,5
3-я стадия. Кровопотеря более 45% (2000—2500 мл). АДсист 70—50 мм рт. ст. Индекс Алговера ≈ 2 и более.
https://t.me/medknigi
4-я стадия. Кровопотеря 60% и более (более 2500 мл). АД не определяется.
e/
m
1. Надежная остановка наружного кровотечения. Восполнение Все больные подлежат
2. Уложить больного на спину, поднять ноги до угла 70°, опу- ОЦК. При оста- госпитализации на
стить головной конец. новленном кро- носилках.
3. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). вотечении — При неостановленном
4. Обеспечить надежный венозный доступ. восстановление кровотечении оказание
ed
5. Инфузионная терапия: гемодинамики и помощи не должно
— шок I: раствор Рингера (или его модификации) 800 мл за 10 микроциркуляции, задерживать госпита-
минут (затем капельное введение); объективными лизацию.
— шок II: раствор Рингера (или его модификации) 800 мл за критериями этого При отказе от госпита-
kn
10 минут, затем раствор ГЭК (рефортан или аналоги) 800 мл являются: лизации — актив через
https://t.me/medknigi
e/
Дегидратационный шок — шок, развивающийся в результате внешних потерь жидкости.
m
Выделяют 3 степени тяжести дегидратационного шока (ниже указаны данные для взрослых):
1-я стадия: дефицит жидкости в организме составляет около 2 литров, снижение АД выявляется только в
вертикальном положении больного.
2-я стадия: дефицит жидкости в организме до 4 литров, АДсист в положении лежа не ниже 70 мм рт. ст.
3-я стадия: дефицит жидкости в организме более 4 литров, АДсист ниже 70 мм рт. ст.
ed
1. Обеспечить надежный венозный доступ. Восполнение ОЦК, Все больные подлежат
2. Регидратация: подогретый до 38ºС раствор Рингера (или его восстановление госпитализации на
модификации) за первые 15 минут не менее 1,5 л гемодинамики носилках.
kn
i
134
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
(примерно 100—120 мл/мин) независимо от стадии и микроциркуля- При отказе от госпи-
шока. ции, объектив- тализации — актив
При 2—3-й стадии за следующие 45 минут — 3,5–4,0 л (при- ными критериями через 2 часа, при
мерно 70–90 кап/мин). За второй час терапии вводят все этого являются: повторном отказе —
s:
количество, что осталось от расчетного ввести для полного АДсист 90 мм рт. ст., актив в ЛПУ.
восполнения потерь, имевших место до начала лечения. ЧСС 60–100 в 1 ми-
нуту, адекватное со-
//t
знание, дыхание.
.m Кардиогенный шок (R57.0)
КШ — шок, вызванный значительным повреждением миокарда и нарушением его сократительной
функции.
Самая частая причина развития КШ на этапе СМП — инфаркт миокарда.
При инфаркте миокарда различают 3 формы КШ: рефлекторный, истинный (сократительный), ареактив-
https://t.me/medknigi
e/
ный.
m
Истинный КШ — конечная стадия прогрессирования сердечной недостаточности, когда исчерпаны воз-
можности компенсации и доступных методов лечения. Стандартная медикаментозная терапия при истин-
ном КШ, как правило, оказывается либо неэффективной, либо дает кратковременный эффект.
https://t.me/medknigi
e/
Развитие ожогового шока вероятно при:
m
— поверхностных ожогах (1 — 3А степени) более 15% у взрослых;
— глубоких ожогах (3Б — 4 степени) более 10% у взрослых;
— поверхностных ожогах (1 — 3А степени) у детей и стариков более 10%;
— глубоких ожогах (3Б — 4 степени) у детей и стариков более 3%;
— ожогах любой степени и площади в сочетании с ингаляционной травмой;
ed
— ожогах любой степени и площади, если они сочетаются с ожогами головы или промежности;
— многофакторных поражениях (сочетание ожогов кожи с ингаляционным поражением дыхательных
путей, общим перегреванием и отравлением продуктами горения).
kn
i
136
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
1. Немедленное прекращение воздействия термического Купирование Все больные подлежат
агента. болевого син- госпитализации на
2. Восстановление проходимости дыхательных путей и адек- дрома, сатурация носилках.
s:
ватной вентиляции легких (при ингаляционной травме). более 90%, вос- При отказе от госпи-
3. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). полнение ОЦК. тализации — актив
4. Охлаждение ожоговой раны и наложение асептических по- через 2 часа, при
//t
вязок (см. протокол «Термические ожоги»). повторном отказе —
5. Обеспечить надежный венозный доступ. актив в ЛПУ.
6. Полноценное обезболивание:
.m
― морфин 1% 1—2 мл в/в;
― с целью устранения эмоционального компонента боли
и потенцирования действия морфина: дроперидол 0,25%
1—2 мл или диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в;
https://t.me/medknigi
e/
― при отсутствии надежного обезболивающего эффекта от
m
введения морфина и/или выраженном психомоторном воз-
буждении: пропофол (диприван) в/в по схеме (болюс 2 мг/кг,
затем введение поддерживающей дозы 9 мг/кг/час).
7. Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифи-
кации) 800–1000 мл в/в.
ed
В первые 8 часов после ожога инфузию проводят только рас-
твором Рингера (или его модификациями). Через 8 часов и
более после ожога в объем инфузионной терапии включают
декстран-60 (полиглюкин) 200—400 мл или декстран-40
kn
https://t.me/medknigi
e/
— сочетание снижения АД с любым из критериев тяжелого сепсиса (нарушение сознания, геморрагиче-
m
ский синдром, олигурия менее 30 мл/ч и др.).
i
138
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
У взрослых скорость инфузии должна составлять не менее ными критериями При отказе от госпи-
30 мл/мин, чтобы 1000 мл растворов были введены в течение этого являются: тализации — актив
30 минут. У детей скорость инфузии составляет 10—20 мл/кг АДсист более 90 мм через 2 часа, при
s:
за 1 час. рт. ст., ЧСС менее повторном отказе —
4. Введение вазопрессоров: адреналина, норадреналина или 110 в 1 минуту, актив в ЛПУ.
дофамина. адекватное созна-
//t
Чаще всего используют норадреналин или дофамин. ние, дыхание.
При исходном АДсист от 70 до 90 мм рт. ст. инфузию вазопрес-
.m
сора начинают после введения 1000 мл инфузионных раство-
ров, если АДсист сохраняется ниже 90 мм рт. ст. При исходном
АДсист ниже 70 мм рт. ст. инфузию вазопрессора начинают до
окончания введения инфузионных растворов.
Скорость введения вазопрессора подбирают так, чтобы достичь
https://t.me/medknigi
e/
АДсист 90 мм рт. ст. при ЧСС менее 110 в 1 мин.
m
5. В тех случаях, когда для достижения АД сист 90 мм рт. ст. не-
обходимо использование высоких доз вазопрессора, показано
введение гидрокортизона 100 мг в/в.
Травматический шок (T79.4)
ed
Травматический шок (ТШ) — шок, развивающийся в ответ на тяжелую травму.
Факторы, приводящие к ТШ: боль, кровопотеря, нарушение функций жизненно важных органов (напри-
мер, повреждение легких ␚ острая дыхательная недостаточность), разрушение тканей, психоэмоциональ-
ный стресс.
kn
https://t.me/medknigi
e/
― при недостаточном эффекте: пропофол (диприван) по ное сознание и ды-
m
схеме в/в или ингаляция закиси азота (в соотношении с кис- хание, сатурация
лородом 1:1). более 90%.
6. Инфузионная терапия, профилактика или лечение фибри-
нолиза, применение ГКС — по протоколу «Геморрагический
шок».
ed
7. Иммобилизация переломов в зависимости от особенностей
повреждения скелета с помощью спинального щита, различ-
kn
i
140
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
ных шин или разгружающих повязок (при вывихах верхних
конечностей) или вакуумного иммобилизационного матраса
(при его наличии).
s:
Клиническая смерть (R99)
Клиническая смерть — обратимый этап умирания, при котором прекращаются все признаки жизнедея-
//t
тельности организма, но гипоксия еще не вызвала необратимых изменений в органах и системах, наибо-
лее к ней чувствительных (кора головного мозга и кора мозжечка).
Опорные диагностические признаки: отсутствие сознания (у больного нет реакции на осмотр и боль);
.m
отсутствие пульсации на магистральных артериях (сонных — у детей старше 1 года и взрослых, бедрен-
ных — у детей младше 1 года); отсутствие дыхания или агональный тип дыхания.
Прекращение сердечной деятельности проявляется в трех вариантах: фибрилляция желудочков (80% слу-
чаев), асистолия, электромеханическая диссоциация.
https://t.me/medknigi
Реанимационные мероприятия не проводят:
e/
— если у пострадавшего имеются признаки биологической смерти;
m
— наступлении КС на фоне терминальной стадии достоверно установленных неизлечимых заболеваний или
неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
Реанимационные мероприятия прекращают:
― после восстановления у больного самостоятельной сердечной деятельности и дыхания;
― если во время проведения СЛР выяснилось, что ее проведение больному не показано (например, выяс-
ed
нилось наличие в анамнезе неизлечимого заболевания в терминальной стадии) или появились признаки
биологической смерти;
― при невозможности восстановления жизненно важных функций (в первую очередь сердечной деятель-
ности) при проведении СЛР в течение 30 минут.
kn
https://t.me/medknigi
e/
― начать ИВЛ мешком Ambu. возможность проведе-
m
Соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30 : 2.
Важно! Сделать все возможное для максимально бы-
ния постреанимаци-
онных мероприятий
строго проведения электрической ДФ! Оптимально, в процессе транспор-
если ДФ будет выполнена в первые 2 минуты с момента тировки в полном
развития ФЖ! После каждой ДФ немедленно проводят объеме.
ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут, только после этого оце-
ed
Особенности
нивают сердечный ритм! оформления карты
3. Обеспечивают внутривенный или внутрикостный путь вве- вызова.
дения лекарственных веществ. У взрослых в случае предпо-
kn
i
142
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Продолжение табл.
1 2 3
tp
лагаемых трудностей обеспечения венозного доступа обеспе- В случае отказа от
чивают внутрикостный доступ до попыток катетеризации вены проведения СЛР в
или параллельно по принципу «что первое». карте вызова указать
4. Адреналин 0,1% 1 мл вводят каждые 3—5 минут в течение его причину. Напри-
s:
всей СЛР. мер:
Важно! Введение воздуховода, проведение ИВЛ и обес- — СЛР не проводи-
печение пути введения лекарственных средств можно лась в связи с насту-
//t
отложить на время до 10 минут в пользу проведения плением смерти на
электрической ДФ! При выполнении каких-либо ма- фоне цирроза печени,
.m
нипуляций нельзя прерывать ЗМС и ИВЛ более чем на осложненного деком-
10 секунд! пенсированной пор-
5. Как можно раньше выполняют ДФ (если это не было сде- тальной гипертензией
лано) с энергией максимальной мощности для используемой и печеночной комой,
модели дефибриллятора (энергия первого разряда у детей в карте вызова должна
https://t.me/medknigi
e/
должна составлять 4 Дж/кг, второго и последующих разря- быть сделана запись
дов — 4 Дж/кг, но более 200 Дж):
m «Реанимационные
5.1. После первого разряда в течение 2 минут проводят ЗМС мероприятия не про-
+ ИВЛ и оценивают сердечный ритм, если сохраняется ФЖ водились в связи с
проводят вторую ДФ с энергией разряда максимальной мощ- развитием смерти на
ности для используемой модели дефибриллятора (энергия фоне терминальной
ed
второго и последующих разрядов у детей — 4 Дж/кг); стадии неизлечи-
5.2. После второго разряда в течение 2 минут выполняют мого заболевания.
ЗМС + ИВЛ, оценивают сердечныйритм, если сохраняется В «____» ч. «____»
ФЖ — вводят адреналин и выполняют третью ДФ (энергия мин. констатирована
kn
разрядов см. п. 5.1); смерть».
https://t.me/medknigi
e/
6.5. Если ФЖ сохраняется, действуют по схеме: ЗМС + ИВЛ в ЭКГ зарегистрирована
m
течение 2 минут ␚ оценка сердечного ритма ␚ адреналин ␚ асистолия, в карте вы-
ДФ. При развитии асистолии или электромеханической дис- зова должна быть сде-
социации переходят к следующему алгоритму. лана запись «Реанима-
II. Асистолия или электромеханическая диссоциация (ЭМД) ционные мероприятия
Реанимационные мероприятия выполняют по круговой прекращены в связи с
ed
схеме: ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут + адреналин ␚ оценка невозможностью вос-
сердечного ритма. Одновременно необходимо установить и становления жизненно
корректировать возможную причину асистолии или ЭМД: важных функций.
kn
i
144
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
ht
Окончание табл.
1 2 3
tp
— гиповолемия ␚ восстановление ОЦК (инфузионная терапия); В «____» ч. «____»
— гипоксия ␚ гипервентиляция; мин. констатирована
— ацидоз ␚ гипервентиляция и инфузия натрия гидрокарбоната; смерть в присутствии
— напряженный пневмоторакс ␚ плевральная пункция; бригады СМП (или: в
s: