IMPORTANTE: La siguiente informacin se solicita nicamente con la intencin de reunir los

datos necesarios para hacer una correcta evaluacin del paciente y poder brindarle un mejor
servicio. Cualquier duda o inquietud, favor de consultarlo con la psicloga.
I. Datos de Identificacin del Paciente:
____________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre
Sexo
Fecha de Nacimiento
Edad

M _______
F _______
_________________________________
________aos
______meses

Residencia
___________________________________________________________
Domicilio
___________________________________________________________
Telfono
___________________________________________________________
Jardn Infantil ___________________________________________________________
Nivel
___________________________________________________________
Turno
Matutino _______
Vespertino _______
Persona responsable del nio(a)
___________________________________________
Fecha de la entrevista
___________________________________________
Datos proporcionados por
___________________________________________
II.

Antecedentes Socio-Culturales Familiares:

GRUPO FAMILIAR
Nombre

Relacin

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Salud

Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N total de personas __________
Lugar que ocupa entre sus hermanos
El nio es criado por
Tipo de vivienda
slida _____
Agua potable
si
_____
Luz:
natural _____
Ventilacin
buena _____
N total de habitantes
_____

Adultos __________
Menores __________
________________________________________
________________________________________
material ligero _____
alcantarillado _____
no
_____
artificial
_____
regular
_____
mala
_____

Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Apreciacin cultural:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III.

Antecedentes mrbidos familiares:

Sufre algn familiar alguna enfermedad crnica?
S_____ No_____
Qu tipo de enfermedad?
___________________________________________
Hospitalizaciones y tratamientos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IV.

Antecedentes del embarazo y parto:

Edad de gestacin de la madre __________
Control mdico
si
______
no
Salud
buena ______
regular
Desnutricin
si
______
no
Hijo deseado
si
______
no
Problemas durante el embarazo:

______
______
______
______

Desde ______ meses

mala ______

Rubola (3 primeros meses)

Si______
No______
Cadas y traumatismos
Si______
No______
Edemas
Si______
No______
Vmito
Si______
No______
Aborto frustrado
Si______
No______
Sntomas de aborto
Si______
No______
Ingestin de frmacos
Si______
No______
Irradiaciones
Si______
No______
Mtodos anticonceptivos
Si______
No______
Trastornos emocionales
Si______
No______
Otros: __________________________________________________________________
Duracin del embarazo: de trmino ______
prematuro ______
Postmaduro ______
Domicilio
del parto ________________________________________________________
Hospital o clnica _________________________________________________________
Quin atendi el parto? ___________________________________________________
Duracin del trabajo de parto: ________________________________________________
Espontneo ______
Inducido______
rpido_____
normal_____ lento_____
Sufrimiento fetal: si_____
no_____
Al nacer llor de inmediato:
si_____
no_____
asfixia_____ frceps___
Otros: __________________________________________________________________

Cesrea
si
______
no
______
Posicin al nacer
ceflica______
podlica______
transversal_____
Uso de anestesia
si
______
no
______
Coloracin del RN: azulado____
plido____ amarillo____ rosado ____
Peso________
Talla_________
Test Apgar _____
Hipoglicemia____ imposibilidad de succin_________
deglucin_______
Convulsiones____ mal formacin al nacer____
Correcciones inmediatas____________________________________________________
Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V.

Antecedentes de Lactancia y Edad Escolar

-Amamant_______Cuntos meses___________
-Lactancia Mixta: _________desde cuando___________________________
-Alimentacin slida: desde_________________
-Rechazo de alimentos: si_____No_________Cules___________________
-Problemas al alimentarse: vmitos____dolor de estmago_____regurgitar__
-Uso de estmulos___________
-Alimentos prohibidos por prescripcin mdica_________________________
-Desde que edad comi solo___________bebi__________
-Estimulacin constante en el hogar: si_________No_________
Cmo se le estimulaba?_________________________________________
-Asisti sala cuna: si________no_____________
-adaptacin: rpida______lenta_______no se adapt________jornada_____
-Asisti a jardn infantil: si____no________Edad_______
-Adaptacin: rpida_______lenta_______no se adapt________
-Comentarios que hizo en el hogar___________________________________
______________________________________________________________
-Present en esta etapa algn tipo de dificultad? Si_____no_________
-Cules?_______________________________________________________
-Cmo los solucion?_____________________________________________
-Fueron informados los padres oportunamente? Si______no________
-Actitud de los padres frente al problema_______________________________

Observaciones:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________
V. Antecedentes Escolares
-Enseanza Bsica: _______________________________________________
-Enseanza media: _______________________________________________
-Cambios de colegios: si_______no_______Causa_______________________
Observaciones__________________________________________________

VI. Antecedentes de salud en general:

-Presenta alguna enfermedad crnica: s______no________cul____________
-Tratamiento_____________________________________________________
-Sntomas_______________________________________________________
-Informes de especialistas__________________________________________
-Apariencia fsica_________________________________________________
-Peso: N____BP____SP_______Denticin: buena_____mala______regular___
-Control de esfnteres: anal_____________vesical_______________________
-Lateralidad: _______________________
Observaciones_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
Morbilidad:
-Trastornos respiratorios: ________________________________________
-Trastornos digestivos__________________________________________
-Varicela____sarampion_______rubeola________convulsiones_________
-Fiebres altas_________anorexia_________onicofagia______alergias___
-reumatismo________encefalitis_______otras_______________________
-Medicamentos administrados______________________________________
-Hospitalizaciones: si____no_______Motivos___________________________
-Accidentes_____________________________________________________
Observaciones___________________________________________________
_______________________________________________________________
VII. Antecedentes del desarrollo:
Psicomotricidad:
-Afirm la cabeza________Posicin Sedente: con apoyo____Sin apoyo______
Gateo____________P. Bpeda___________
-Camin: con apoyo_______solo__________
-Conductas motrices de Base: correr___trepar_____saltar______rodar_______
-Coordinacin Fina: prehensin______Mov. Pinzas________
-Recorta: a dedo________con tijeras_________pinta_________dibuja_______
-Percepcin Visual: buena_______regular________mala____________
Lenguaje:
Etapa Prelingustica:
-Llanto________gorjeo_______vocalizaciones______balbuceo_______primera
palabra__________palabra frase__________
Alteraciones:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________
-Cognoscitivo: Proceso de lectura: _________escritura________clculo______
-Dificultades: ____________________________________________________
-Tratamiento: ____________________________________________________
-Actitud de los padres______________________________________________

Observaciones_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
VIII. Hbitos:
-Sueo: tranquilo________inquieto_______con pesadillas_________________
-Requiere de sustitutos: si______no_______
-Higiene: bao_________cepillado de dientes________orden_______
-Alimentacin: come de todo: si___no___
-Horario establecido: si___no___
-Estudio: tiene horario para estudiar: si_____no_____
Cuntas horas dedica al estudio?______lo hace con agrado_____
requiere ayuda_______
-Tiene un lugar especial para estudiar_________________________________
-Se concentra con facilidad?________________________________________
-Cmo estudia?__________________________________________________
Observaciones_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
IX: Rasgos de personalidad.
Extrovertido___introvertido_____sociable_____tmido______aceptado
por
el
grupo_______lder______sumiso_____rebelde_____impulsivo______inestable________tics
_____inseguro_________descontrolado_______inhibido_______
Agresivo________sensible________
Comportamiento e intereses del nio:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________
Antecedentes relevantes:
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___________________________________________________________________________
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