Oftalmo Resumen

SECCIN 4
lvaro Bengoa Gonzlez Alberto Glvez Ruiz Isabel Gmez Ledesma Teresa Gracia Garca-Miguel Cristina Merino de Palacios Francisco Javier Monescillo Lpez Beatriz Sarmiento Torres Rosa Seoane Prieto Antonio Gutirrez Daz
Q U E R AT O PAT A
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PUNTEADA SUPERFICIAL
A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez
Alteracin corneal, a veces bilateral, caracterizada por pequeos defectos epiteliales puntiformes. Cuando existe inflamacin epitelial, pequeos infiltrados epiteliales, subepiteliales o incluso en la estroma superficial, se habla de queratitis superficial (habitualmente de etiologa vrica, aunque tambin puede ocurrir en infecciones por estafilococo o clamidia).
MOTIVO DE CONSULTA
Sensacin de cuerpo extrao, dolor (generalmente de carcter leve), fotofobia, lagrimeo y ojo rojo.
EXPLORACIN
El examen del aspecto morfolgico y la distribucin de las lesiones epiteliales son clave para establecer el diagnstico clnico. Hay alteraciones similares que se presentan en gran variedad de enfermedades, por lo que es necesario realizar un diagnstico diferencial.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Segn la localizacin de las lesiones: Queratopata epitelial difusa: En infecciones de tipo vrico o bacteriano. Efecto txico de los colirios (los conservantes) y su uso crnico, por ejemplo en el tratamiento del glaucoma. Queratopata por exposicin secundaria a parlisis facial, ectropin, etc. (fig. 1.1 a y b). Queratopata central: Queratopata fotoelctrica, queratopata punteada
Figura 1.1. a) Queratopata punteada difusa en paciente con parlisis facial perifrica. b) Queratopata punteada provocada por colirio anestsico. Se aprecia tambin erosin corneal.
superficial de Thygeson, queratoconjuntivitis seca, infeccin por adenovirus. Los portadores de lentes de contacto presentan a menudo queratopata punteada superficial sin que existan signos infecciosos acompaantes (vanse captulos correspondientes). Queratopata superior: Queratoconjuntivitis lmbica superior, tracoma, con135
AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
juntivitis alrgica, infeccin por Molluscum, cuerpo extrao subtarsal superior que provoca mltiples erosiones corneales lineales difusas.
Queratopata inferior: Lagoftalma nocturna, queratitis seca, conjuntivitis de inclusin, blefaroconjuntivitis, meibomitis, distriquiasis, entropin, roscea (fig. 1.2).
TRATAMIENTO
Determinar y tratar la enfermedad subyacente (vanse captulos correspondientes). Lgrimas artificiales carentes de conservantes. Ante un trastorno grave o de carcter crnico sera recomendable el uso de lgrimas artificiales de alta viscosidad. Los casos ms graves deben tratarse con colirio o pomada de antibiticos. En los portadores de lentillas se recomienda la suspensin temporal de su uso, adems de un tratamiento antibitico que proporcione cobertura frente a Pseudomonas y la no oclusin del ojo.
Figura 1.2. Punteado superficial corneal inferior en el sndrome de sequedad ocular.
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C. Merino de Palacios ACTUACIN
Lgrimas artificiales muy abundantes durante el da, con pomada lubricante por las noches. En caso de no ser suficiente, se administran corticoides suaves en dosis bajas. En ltimo caso, puede ponerse una lente de contacto teraputica. Seguimiento: durante los brotes, cada semana, y despus cada 3-12 meses.
PUNTEADA SUPERFICIAL DE THYGESON
Es una patologa poco frecuente, que suele ser bilateral y recurrente.
EXPLORACIN CLNICA
Biomicroscopia: opacidades epiteliales corneales centrales, punteadas, blanco-grisceas, que pueden teirse o no con fluorescena. Elevan el epitelio y no se acompaan de otros signos corneales o conjuntivales (fig. 2.1 a y b).
Figura 2.1. Queratitis punteada de Thygeson. a) Se aprecian los infiltrados ovalados intraepiteliales. b) En perodos de exacerbacin de la enfermedad, los infiltrados se elevan y pueden captar fluorescena. En los perodos de remisin son infiltrados gruesos y no se tien con fluorescena.
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SNDROME
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DE SEQUEDAD OCULAR
F. J. Monescillo Lpez
5 minutos, con anestesia o sin sta. El ojo seco presenta menos de 5 mm de humedad en la tira una vez retirada del ojo.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude por sensacin de cuerpo extrao, a veces asociado a lagrimeo, que se acenta en ambientes hostiles y que cursa de forma crnica y bilateral.
CAUSAS
Idioptico. Frmacos: anticonceptivos orales, antihistamnicos, betabloqueantes, fenotiacinas, atropina.
EXPLORACIN CLNICA
Biomicroscopia: se puede observar desde un menisco lagrimal reducido (inferior a 1 mm y sin aspecto convexo), con tiempo de rotura lagrimal disminuido (bajo fluorescena y tras parpadeo se rompe dicha pelcula en menos de 10 segundos), hasta tincin punteada en crnea y conjuntiva con fluorescena o rosa de Bengala en la fisura interpalpebral, a veces con exceso de moco y filamentos corneales (fig. 3.1 a, b y c). Prueba de Schirmer: se coloca una tira de papel de filtro para Schirmer en la unin del centro y del tercio lateral del prpado inferior en ambos ojos durante
Figura 3.1. a, b y c. Se observa la rotura de la pelcula lagrimal de forma precoz, mediante tincin de fluorescena.
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CRNEA
Infiltracin de glndulas lagrimales por tumores, sarcoidosis, fibrosis por radiacin, etc. Enfermedades del colgeno: sndrome de Sjgren, artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso. Dficit de vitamina A por desnutricin o malabsorcin. Cicatrices conjuntivales.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en el empleo de lgrimas artificiales, en diferentes preparados y con posologa variable dependiendo de la gravedad del cuadro. As, en casos ms acentuados se aumenta la administracin (si se aumenta la frecuencia es conveniente que sea sin conservantes) y si es an ms grave se emplean pomadas, aunque stas producen una visin borro-
sa inicial. En un escaln ms avanzado puede utilizarse depsitos de lgrimas artificiales asociadas a lgrimas en colirio. Pueden usarse agentes mucolticos como la N-acetilcistena, 2-4 veces al da, sobre todo en casos de queratitis filamentosa, junto a la retirada de los filamentos. En casos ms avanzados puede llevarse a cabo la oclusin de los puntos lagrimales de forma temporal, mediante tapones de colgeno o silicona, pegamentos de cianoacrilato, o sutura del orificio, o de forma definitiva mediante electrocauterizacin y, si se produce recanalizacin, puede extirparse el punto o una porcin del canalculo. Las cmaras de humedad constituyen otra posibilidad, principalmente en pacientes comatosos, que incluyen desde gafas de natacin, hasta cobertura de plstico transparente o gafas de cmara hmeda.
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POR EXPOSICIN
C. Merino de Palacios
EXPLORACIN CLNICA
Biomicroscopia: punteado corneal superficial en la zona de la hendidura palpebral o el tercio inferior, que se tie con fluorescena (fig. 4.1). Puede llegar a producirse ulceracin (fig. 4.2 a, b y c).
CAUSAS
Parlisis del nervio facial, deformidades palpebrales (cicatrices, ectropin, fibrosis cicatrizal por traumatismos o causticaciones), ciruga palpebral previa (ptosis, blefaroplastia), proptosis grave (oftalmopata tiroidea, masa orbitaria), lagoftalma nocturna y enfermedades como el Parkinson son causas frecuentes de exposicin corneal (fig. 4.3).
Figura 4.1. Queratitis punteada por exposicin, que afecta prcticamente toda la superficie corneal. Mediante tincin con fluorescena puede observarse el punteado fino difuso superficial.
Figura 4.2. a) lcera corneal por exposicin. Se observa neovascularizacin corneal superior. b) lcera corneal por exposicin. c) Erosin corneal superficial y queratopata punteada difusa en un ojo expuesto. Tincin con fluorescena.
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CRNEA
Cualquier situacin que impida la oclusin completa de los prpados conlleva la exposicin continua de la crnea al ambiente produciendo sequedad y, como consecuencia, queratopata.
ACTUACIN
Lo ms importante es corregir el trastorno subyacente. Hay que aplicar abundantes lgrimas artificiales y pomada lubricante. En algunos casos conviene ocluir los prpados por las noches con tiras adhesivas.
Figura 4.3. Lagoftalmos despus de reconstruccin orbitocraneofacial postraumtica.
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FILAMENTOSA
A. Bengoa Gonzlez
ETIOLOGA
Sus factores predisponentes son la alteracin del epitelio corneal y el exceso de moco en la pelcula lagrimal. Sndrome de ojo seco (es la causa ms frecuente), por defecto acuoso de la lgrima. Queratoconjuntivitis lmbica superior (hipertiroidismo, inflamacin conjuntival tarsal y bulbar superior, pannus corneal superior). Erosin corneal recurrente, abrasin corneal. Estados posquirrgicos (ciruga de catarata, queratoplastia penetrante). Queratopata ampollar. Queratopata neurotrfica (por desnervacin, en el herpes zoster oftlmico o el herpes simple). Oclusin ocular prolongada. Blefarospasmo esencial, ptosis.
Figura 5.1. Filamentos epiteliales y mucosos adheridos a la superficie corneal.
MOTIVO DE CONSULTA
Enrojecimiento ocular, sensacin de cuerpo extrao o de ardor, dolor (moderado/intenso) que empeora con el parpadeo, fotofobia y blefarospasmo.
Figura 5.2. Se observa la queratopata punteada superficial por el defecto acuoso de la pelcula lagrimal. Los filamentos captan fluorescena.
EXPLORACIN CLNICA
Es importante considerar la forma, el tamao y la localizacin de los filamentos, as como la patologa ocular asociada. Los filamentos son hebras de epitelio y moco adheridos a la superficie corneal por un extremo (fig. 5.1). Estos filamentos se tien con fluorescena y sus extremos libres se mueven con el parpadeo (fig. 5.2).
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Son frecuentes la queratitis punteada superficial y la disminucin de la pelcula lagrimal (fig. 5.3).
DIAGNSTICO
Mediante lmpara de hendidura bajo tincin con fluorescena. Antecedentes (descartar los padecimientos oculares anteriormente sealados).
CRNEA
Figura 5.3. Queratopata filiforme en parlisis facial perifrica.
TRATAMIENTO
Tratar la patologa ocular subyacente. Bajo anestesia tpica, retirar los filamentos con pinzas finas o hisopo.
Lubricacin ocular (asociada a veces a N-acetilcistena). Lgrimas artificiales en gotas sin conservantes, con frecuencia. En gel (carbmero como principio activo). Su pauta es menos frecuente que las gotas. En pomada por la noche. Soluciones hipertnicas (cloruro de sodio al 5 %): gotas durante el da y pomada por la noche. Si los anteriores tratamientos fracasan, considerar lente de contacto teraputica (si no existen contraindicaciones puede utilizarse durante meses), incluso la obstruccin temporal o permanente de los canalculos lagrimales. Si no se elimina la causa subyacente, mantener la lubricacin ocular de forma crnica.
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P O R L A L U Z U LT R AV I O L E T A
A. Bengoa Gonzlez EXPLORACIN CLNICA
Por lo general los ojos no se pueden abrir espontneamente, por lo que ha de instilarse una gota de anestsico tpico para disminuir el blefarospasmo. Se observa una queratitis punteada superficial (zona interpalpebral) que se tie con fluorescena, acompaada a veces de edema corneal leve, miosis bilateral que reacciona levemente y gran hiperemia conjuntival (fig. 6.1 a y b). Tambin puede haber eritema en prpados y en reas faciales, as como edema palpebral (fig. 6.2).
ETIOLOGA
Tambin denominada queratopata fotoelctrica aguda (oftalma elctrica), se presenta en los soldadores (por el arco voltaico), por exposicin a las radiaciones ultravioletas o a las lmparas solares sin la proteccin ocular adecuada.
MOTIVO DE CONSULTA
Los sntomas pueden ser dolor ocular moderado, sensacin de cuerpo extrao, ojo rojo, fotofobia, lagrimeo, visin borrosa, pero tambin dolor ocular intenso acompaado de blefarospasmo, que obliga al paciente a permanecer casi inmvil, y a veces de manifestaciones neurovegetativas (nuseas, vmitos, etc.). Estos sntomas aparecen despus del perodo de latencia, que es de 612 horas desde la exposicin.
DIAGNSTICO
Mediante lmpara de hendidura y tincin de fluorescena. Buscar cuerpos extraos corneales y subtarsales.
Figura 6.1. a) Tras instilacin con anestsico tpico para disminuir el blefarospasmo y la secrecin lagrimal, se observa una queratopata punteada superficial en la zona interpalpebral, adems de leve edema corneal. Obsrvense la miosis y la hiperemia conjuntival. b) Lesiones epiteliales de la zona interpalpebral que captan fluorescena.
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CRNEA
Antecedentes de empleo de soldadura, lmpara de cuarzo sin gafas adecuadas.
TRATAMIENTO
En urgencias, antibitico tpico (gotas o ungento), ciclopljico al 1 %, vendaje compresivo durante 24 horas y analgsicos orales. Generalmente curan en 24-48 horas. Al destapar los ojos, comenzar tratamiento antibitico tpico 3 veces al da durante 4-5 das.
Figura 6.2. Eritema en la regin frontal, los prpados y otras regiones faciales. Obsrvese la hiperemia conjuntival bilateral despus de instilacin tpica de anestsico para disminuir el intenso blefarospasmo.
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NEUROTRFICA
Se caracteriza por destruccin epitelial y trastorno en la curacin del epitelio, debido a la prdida de sensibilidad de la crnea.
ETIOLOGA
Procesos infecciosos. Infecciones oculares por herpes zoster y herpes simple (las ms comunes), lepra (fig. 7.1). Procesos neurolgicos Cualquier tcnica quirrgica o radioterpica que acte de forma yatrognica sobre el ganglio trigeminal o el nervio trigmino afectar la va sensitiva corneal (fig. 7.2). Ictus, compresin tumoral o aneurisma. Afectacin del VII par craneal. Terapia tpica Anestsicos, AINE, betabloqueantes, lentes de contacto (fig. 7.3). Procesos posquirrgicos Ciruga refractiva, queratoplastia penetrante, extraccin de catarata (fig. 7.4). Procesos congnitos. Disautonoma familiar, sndrome de Mbius.
Figura 7.1. Queratopata neurotrfica en paciente con queratitis estromal antigua por herpes. Gran adelgazamiento corneal y bordes sobreelevados. La paciente apenas presentaba dolor.
MOTIVO DE CONSULTA
Ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao. Si presenta dolor, ste es leve o moderado.
EXPLORACIN CLNICA
Inicialmente se manifiesta por una disminucin de la produccin lagrimal, queratopata punteada superficial acompaada de hiperemia conjuntival y prdida
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Figura 7.2. Queratopata neurotrfica en un paciente sometido a radioterapia.
de brillo corneal. Resulta de gran ayuda comprobar la prdida de sensibilidad corneal con una torunda estril antes de realizar instilacin con anestsico.
CRNEA
Si no se encuentran otras causas debe descartarse una lesin ocupante de espacio en el sistema nervioso central (TC y RM).
TRATAMIENTO
Casos leves e iniciales: lgrimas artificiales, pomada lubricante por las noches y oclusin mecnica ocular. Ante defectos epiteliales amplios, aadir un antibitico tpico como profilaxis de la sobreinfeccin. En algunos casos puede ser necesaria una tarsorrafia. Medidas adicionales: oclusin de los puntos lagrimales y lentes de contacto teraputicas (buena opcin en la parlisis facial siempre que se haga un estricto seguimiento, pero no en la parlisis del trigmino por su elevado riesgo de infeccin). Perforaciones pequeas: adhesivo tisular de cianoacrilato y lente teraputica (fig. 7.5).
Figura 7.3. Queratopata neurotrfica en un paciente tratado durante un perodo prolongado con AINE tpicos. Presentaba dolor moderado.
Figura 7.4. Queratopata neurotrfica en un paciente sometido a trasplante de crnea 11 aos antes.
En estadios ms evolucionados se aprecia una lcera central, redondeada, sobreelevada y de coloracin blanquecino-grisceo, adelgazamiento e incluso perforacin corneal.
Figura 7.5. Pequea ulceracin corneal en una queratopata neurotrfica tratada con adhesivo tisular de cianoacrilato.
DIAGNSTICO
Identificar la causa subyacente. Explorar la secrecin lagrimal y la motilidad palpebral. Perforaciones grandes: puede ser necesaria la queratoplastia. El trasplante de membrana amnitica consigue buenos resultados en la reepitelizacin.
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EROSIN
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CORNEAL RECURRENTE
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor agudo y recurrente al despertar o por la noche al abrir los ojos.
EXPLORACIN CLNICA
Alteraciones del epitelio corneal, que comprenden desde rugosidades (fig. 8.1 a y b), hasta abrasin corneal. A veces no se objetiva el defecto epitelial por su rpida epitelizacin. Pueden aparecer otros signos sin llegar a la prdida completa del epitelio, como puntos epiteliales o microquistes o incluso un patrn en huella dactilar en ciertas distrofias corneales.
CAUSAS
La erosin corneal recurrente se debe a una mala adhesin del epitelio a sus capas ms profundas, a veces con ligera predisposicin personal, distrofias y a veces el antecedente de abrasin corneal previa.
TRATAMIENTO
Se dispone de varios escalones teraputicos, desde los ms suaves hasta los ms enrgicos: En los episodios agudos y principalmente en el primero se debe tratar como cualquier abrasin corneal, con oclusin de 24-48 horas, junto con ciclopljico y antibitico. Tras la curacin del cuadro se debera mantener lubricacin ocular al menos 3 meses con la aplicacin de lgrimas artificiales y/o soluciones salinas hipertnicas (cloruro sdico al 5 %).
148 Figura 8.1. a) Alteracin del epitelio con mala adhesin a la estroma corneal. b) Obsrvese el rea de mala adhesin epitelial que circunda a las rugosidades epiteliales.
Si hay epitelio arrugado, aglutinado y no til, se debe retirar para una epitelizacin de novo. Si el curso contina con recurrencias frecuentes, debera plantearse la aplicacin de alguna de las siguientes terapias:
CRNEA
1. Uso de lente teraputica. 2. Puncin de la estroma anterior para facilitar la adhesin epitelial, aunque este procedimiento debera aplicarse en los casos en que se localizan por fuera del eje visual.
3. Otras terapias consisten en la instilacin de suero autlogo, la colocacin de membrana amnitica, la fotoadherencia con lser Nd:YAG y la queractectoma fototeraputica con lser excmer.
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EN BANDA. DEPSITOS CLCICOS CORNEALES
Q U E R AT O PAT A
A. Bengoa Gonzlez, B. Sarmiento Torres
Opacidad corneal blanca o griscea formada por depsitos clcicos, distribuidos sobre una banda extensa en su tercio medio o de forma ms localizada (fig. 9.1). Puede aparecer como un trastorno secundario, en ojos gravemente lesionados, tras traumatismos, causticaciones, enfermedad ocular crnica (uvetis crnica, queratitis intersticial, edema corneal o queratitis de larga evolucin, ptisis), aceite de silicona en afquico, glaucoma, o ser de origen idioptico (fig. 9.2 a, b y c). Tambin se presenta por causas menos frecuentes, como la exposicin crnica a txicos farmacolgicos, irritantes (fig. 9.3 a y b) o en enfermedades sistmicas que cursan con hipercalcemia.
EXPLORACIN CLNICA
Opacidad corneal formada por depsitos de hidroxiapatita o de carbonato clcico en el epitelio, la membrana de Bowman o la estroma superficial. En estadios incipientes se localiza en los meridianos nasal y temporal adyacentes al limbo, extendindose a travs de toda la crnea, dando una banda blanco-griscea en la fisura interpalpebral separada del limbo por crnea clara. Puede haber otros signos debidos a afecciones oculares crnicas.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de visin, sensacin de cuerpo extrao, Dellen en casos graves, y dolor. Puede ser asintomtica.
ESTUDIO CLNICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Antecedentes: deben investigarse traumatismos anteriores, enfermedades oculares, exposicin a irritantes o a productos txicos, enfermedades sistmicas. Biomicroscopia, PIO, exploracin del nervio ptico. Si se descarta la causa ocular de la queratopata en banda, posteriormente debe realizarse una analtica bioqumica completa.
TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente si es posible. Si el sntoma principal es dolor o molestias: pomadas lubricantes. Si las molestias no ceden y hay gran obstruccin de la visin est indicada la quelacin del calcio en consulta o quirfano:
Figura 9.1. Queratopata en banda en paciente con hipercalcemia.
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CRNEA
Figura 9.3. a) Calcificacin corneal en queratopata neurotrfica provocada tras la instilacin crnica con colirio anestsico doble. Se requiri lente de contacto hasta realizar una queratoplastia penetrante. b) Depsitos clcicos en el limbo en un paciente con insuficiencia renal que reciba tratamiento con dilisis. Estos pacientes presentan algunas veces sensacin de cuerpo extrao.
Figura 9.2. a) Calcificacin corneal tras traumatismo. b) Calcificacin tras sufrir causticacin ocular por lcali. c) Queratopata en banda tras un proceso inflamatorio crnico ocular.
Se empapa una hemosteta con 150 mg/ml de cido etilenodiaminotetractico (EDTA) disdico diluido en proporcin de 1:4 con una solucin salina normal. Bajo anestesia tpica, se raspa el epitelio con bistur y se frota con la hemosteta hasta disolver los depsitos de calcio (5-45 minutos) (fig. 9.4).
Figura 9.4. Restos clcicos y erosin corneal despus de quelacin de los depsitos clcicos en consulta.
Pomada antibitica, ciclopljico tpico, vendaje compresivo durante 24 horas y analgsicos orales.
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MICTICA
Infeccin ulcerativa corneal de inicio clnico insidioso. Desde la agresin vegetal o inoculacin del hongo hasta que el paciente acude al servicio de urgencias pueden transcurrir das o semanas.
MOTIVO DE CONSULTA
Irritacin ocular, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y lagrimeo, sntomas que aumentan progresivamente hasta provocar intenso dolor y disminucin de la visin.
ETIOLOGA
Pueden estar causadas por: levaduras (Candida, la ms tpica), hongos filamentosos (tabicados, como Fusarium, Aspergillus, Penicillum) y hongos dismrficos (Histoplasma, raramente afecta la crnea). Factores de riesgo: a) Traumatismo con material vegetal (generalmente por hongos filamentosos). Sospechar ante pequeos traumatismos en jardineros, jornaleros o cualquier persona en contacto continuo con materia vegetal (fig. 10.1 a y b). b) Enfermedad ocular crnica subyacente o con tratamientos corticoideos tpicos durante largos perodos de tiempo. Con frecuencia se asocian etiolgicamente a Candida (fig. 10.2 a y b). c) Se pueden presentar como sobreinfeccin en la queratitis herptica ulcerativa y en casos de intensa sequedad ocular.
Figura 10.1. a) Queratomicosis por Pseudoallescheria boydii. Obsrvese el infiltrado central con anillo inmune alrededor y otro infiltrado satlite. b) Queratomicosis por Fusarium resistente a tratamiento. Gran infiltrado blanquecino de bordes filamentosos y abundante hipopin.
EXPLORACIN CLNICA
Infiltrado corneal de coloracin blanco-griscea en la estoma, con bordes difusos o formados por filamentos.
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En estadios iniciales, el epitelio corneal se encuentra ntegro y algo sobreelevado sobre el resto de la superficie corneal. Gran hiperemia conjuntival e intensa inflamacin desproporcionada al tamao del infiltrado.
CRNEA
Tinciones de Gram, Giemsa, plata de metenamina, Gomori o modificada de Grocott. Los medios de cultivo ms usados son: agar-chocolate a temperatura ambiente, agar-sangre y Sabouraud.
Infiltrados bacterianos (historia clnica del paciente), Acanthamoeba, queratitis por herpes y por micobacterias atpicas.
TRATAMIENTO
Los infiltrados o lceras corneales de etiologa desconocida deben tratarse como bacterianas hasta que se disponga de los resultados de los cultivos. Ante casos de alta sospecha se recomienda hospitalizacin del paciente e instauracin de tratamiento para hongos. Natamicina al 5 % (1 gota cada hora), de eleccin en hongos filamentosos, o anfotericina B al 0,075-0,3 % (1 gota cada hora), de eleccin en Candida. Ciclopentolato tpico y no oclusin del ojo. No utilizar corticoides o retirarlos si se administraban. Se aconseja un desbridamiento diario de la lcera al menos los primeros das. El gnero Candida responde bien a la combinacin de anfotericina B tpica y flucitosina oral (100-150/kg/da). La anfotericina B (1-1,5 mg/kg i.v.) y el fluconazol (200400 mg/da i.v.) sistmicos pueden usarse ante la progresin incontrolada de la infeccin. En caso de perforacin corneal inminente o progresin de la enfermedad al limbo puede ser necesaria la queratoplastia. La disminucin del dolor, del hipopin, del tamao de los infiltrados y de la desaparicin de las lesiones satlite es un signo favorable de evolucin. La respuesta al tratamiento es lenta y la resolucin puede tardar semanas o meses.
Figura 10.2. a) Queratomicosis por Candida en un paciente VIH-positivo ingresado en la unidad de cuidados intensivos. b) El mismo paciente meses despus del tratamiento.
Ante el aumento de la inflamacin, aumentan el tamao y la profundidad del infiltrado. Puede haber ulceracin (defecto epitelial con adelgazamiento estromal) e infiltrados satlite alrededor. Puede observarse un anillo inmune alrededor de la lcera, gran reaccin en la cmara anterior y placa de fibrina endotelial con pliegues en la membrana de Descemet. Es frecuente el hipopin, incluso en lceras pequeas. Descematocele y perforacin ante la ausencia de tratamiento y el adelgazamiento progresivo de la estroma.
DIAGNSTICO
Raspado del lecho corneal para tincin y cultivo. En infecciones profundas puede ser necesaria la biopsia.
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POR
ACANTHAMOEBA
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente portador de lentes de contacto, generalmente blandas, con mala higiene de ellas o productos de limpieza en malas condiciones, que acude con ojo rojo de larga evolucin y dolor muy intenso.
EXPLORACIN CLNICA
Inicialmente afectacin epitelial y subepitelial con punteado, velamiento, granularidad, microquistes, lneas epiteliales elevadas o seudodendritas, con queratoneuritis radial (queratitis radial) y edema de estroma. Tardamente aparece un infiltrado estromal anular y a veces central pero de menor intensidad, con infiltrados satlite, sobre los que pueden desarrollarse erosiones epiteliales recurrentes (figs. 11.1 y 11.2).
Figura 11.2. Mismo paciente tras unos das de tratamiento con clorhexidina y biguanida. Defecto epitelial paracentral inferior y nasal de menor extensin en imagen con luz azul cobalto.
Queratitis por herpes simple: hay antecedentes previos de otros episodios de herpes y generalmente las dendritas son ms tfpicas y con menos dolor. lcera mictica: con tincin se ven las hifas y crecen en agar de Sabouraud. lcera bacteriana (tipo Pseudomonas): evolucin ms aguda, crece en cultivos bacterianos y responde a antibiticos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Figura 11.1. Irregularidad epitelial y mltiples infiltrados estromales con patrn dendritiforme en paciente con queratitis por Acanthamoeba. Ntese la queratoneuritis radial en el sector nasal.
Raspado corneal para tinciones de Giemsa, Schiff y Gram. Si es posible, realizar tinciones con calcoflor. Cultivo en agar no nutritivo con Escherichia coli. Cultivo y frotis de lentes de contacto y estuche.
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CRNEA
Si stos son negativos o el cuadro no mejora con el tratamiento, realizar biopsia corneal.
TRATAMIENTO
Es prolongado (6-12 meses) y a veces poco eficaz. Se utilizan, de forma aislada o en combinacin, los siguientes frmacos: Propamidina en combinacin con colirios de polimixina B-neomicina-gramicidina, alternndolas cada 3060 minutos los 3 primeros das y cada hora durante el da y cada 2 horas por la noche el resto de la semana. Imidazoles: miconazol tpico al 1 % o cotrimazol al 1 % cada 2 horas o ketoconazol 200 mg por va oral 2 veces al da.
Polihexametileno-biguanida, generalmente en combinacin con propamidina, alternndose cada 30-60 minutos los 3 primeros das y cada hora el resto de la semana. Asociados a: Suspensin de lentes de contacto. Ciclopljico. Analgsicos orales segn necesidad. En caso de fracaso mdico est indicado la queratoplastia penetrante, aunque presenta un importante ndice de recurrencias. Seguimiento diario hasta la mejora franca.
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HERPES
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SIMPLE
la conjuntiva bulbar, pudiendo tambin acompaarse de lesiones vesiculares palpebrales (fig. 12.1 a y b). La queratitis dendrtica sigue a la conjuntivitis. Es una queratitis atpica ya que se caracteriza por mltiples
A. Bengoa Gonzlez, R. Seoane Prieto
La infeccin primaria por herpesvirus puede afectar cualquier parte del organismo, como los ojos, el rea nasolabial, la piel o los rganos genitales, adems de ser la causa del sndrome denominado fiebre de origen desconocido. El hombre es el nico husped natural de los herpesvirus. Generalmente un nio desarrolla la infeccin primaria y un adulto la infeccin recurrente, pudiendo ser ambos portadores asintomticos. El perodo de incubacin es de 3-9 das para los que manifiestan la enfermedad. La mayora de las infecciones oculares causadas por herpes simple son recidivas que, a su vez, son causadas por mltiples factores, como estrs fsico y emocional, traumatismos oculares, fiebre, menstruacin y exposicin a la radiacin ultravioleta. La infeccin por herpesvirus ha de considerarse una enfermedad que provoca un proceso infeccioso y una reaccin inmune.
MOTIVO DE CONSULTA
Hiperemia conjuntival, generalmente unilateral, sensacin de cuerpo extrao, dolor o picor, fotofobia, lagrimeo, visin borrosa, exantema cutneo vesicular periocular. En la enfermedad estromal, la iritis y la uvetis vrica pueden presentarse con dolor intenso.
EXPLORACIN CLNICA Afectacin ocular primaria

Se caracteriza por afectacin conjuntival, reaccin folicular aguda con adenopata preauricular y dendritas en
156 Figura 12.1. a) Aspecto de una erupcin cutnea vesiculosa causada por herpes simple. b) Herpes en prpado inferior. Obsrvense las vesculas en borde palpebral.
CRNEA
lesiones punteadas o microdendritas que pueden confluir para formar una lesin dendrtica grande o una lcera serpiginosa (fig. 12.2 a, b y c).
Afectacin ocular recurrente

Puede afectar los prpados, la conjuntiva, la crnea y el tracto uveal. La localizacin ms frecuente de la afectacin ocular recurrente por herpes simple es la crnea y generalmente es unilateral. Infeccin epitelial corneal a) Punteada. Se pueden ver lesiones punteadas mltiples al igual que en la afectacin primaria. b) Dendrtica. En cualquier parte de la crnea, pueden presentarse lesiones de forma estrellada o dendrtica. La sensibilidad corneal se encuentra disminuida y suele asociarse a una reaccin folicular conjuntival (fig. 12.3). c) Geogrfica. Ulceracin geogrfica o ameboide. Suele respetar la estroma (fig. 12.4). Enfermedad estromal. Inflamacin de la estroma causada por mecanismo inmunolgico tipo II (por anticuerpos) o IV (hipersensibilidad). a) Queratitis disciforme. Enfermedad estromal no necrosante que se caracteriza por edema de la estroma en forma de disco, conservando la integridad epitelial. Discreta reaccin en cmara anterior y precipitados
Figura 12.2. a) Queratopata punteada superficial. Pequeas dendritas que confluyen para formar una dendrita grande. b) Confluencia de varias dendritas que determinan un aspecto serpiginoso. c) Gran lesin dendrtica corneal ramificada clsica.
Figura 12.3. Lesiones corneales en afectacin recurrente por herpes simple, algunas con forma estrellada y otra dendrtica. Obsrvense en la forma dendrtica los bordes de la lesin enrollados, la base deprimida y los bulbos terminales.
157
Figura 12.4. lcera dendrtica que ha progresado hasta formar una lcera geogrfica. La lesin epitelial central es mayor que en las lesiones dendrticas.
b) Queratitis intersticial no necrosante. Edema estromal, generalmente localizado, que presenta neovascularizacin profunda. En estadios inactivos los vasos no estn perfundidos, denominndose vasos fantasma, que pueden volver a reperfundirse en perodos inflamatorios agudos e incluso llegar al sangrado. Puede evolucionar a formas necrticas (vase captulo 16). c) Queratitis intersticial necrosante. Inflamacin estromal e infiltracin blanca y densa con zonas de adelgazamiento, rodeada de tejido cicatrizal y neovascularizacin, que afecta toda la crnea o parte de ella. Puede acompaarse de reaccin inflamatoria aguda en cmara anterior, hipopin y elevacin de la PIO (fig. 12.6).
querticos endoteliales. La presin intraocular (PIO) puede estar elevada. No hay necrosis ni neovascularizacin (fig. 12.5. a y b).
Figura 12.6. Queratitis intersticial necrosante causada por herpes. Obsrvese la infiltracin blanca y densa, con zonas de inflamacin estromal y otras de adelgazamiento, adems de neovascularizacin. Presentaba adems reaccin moderada en cmara anterior.
Queratouvetis. Generalmente unilateral.Turbidez corneal que implica una disminucin de la agudeza visual, fotofobia, lagrimeo y dolor producido por la inflamacin y la elevacin de la PIO. Puede aparecer despus de un episodio de queratitis epitelial o estromal. Hay edema corneal, inyeccin ciliar y conjuntival, reaccin de la cmara anterior entre moderada o intensa, iritis y precipitados querticos (fig. 12.7). Es frecuente la atrofia sectorial o difusa del iris.
Figura 12.5. a) Queratitis disciforme de localizacin central. b) El mismo paciente. Obsrvese el edema estromal central sin afectacin epitelial.
158
CRNEA
Figura 12.7. Queratouvetis en la que se aprecian inflamacin estromal, turbidez corneal, reaccin en cmara anterior moderada y precipitados endoteliales. Presenta una midriasis farmacolgica.
Queratopata metaherptica/queratopata neurotrfica. Es el resultado de infecciones herpticas recurrentes que producen hipoestesia corneal y que contribuyen a la formacin de lceras que no cicatrizan. Comienzan como pequeas erosiones corneales, que se convierten en grandes defectos epiteliales ovales de localizacin central o paracentral, acompaadas en ocasiones de turbidez estromal (fig. 12.8 a y b).
DIAGNSTICO
Examen de los prpados, exploracin con lmpara de hendidura, medicin de PIO, comprobacin de la sensibilidad corneal. Antecedentes de episodios previos, fiebre, estado de inmunodeficiencia, uso reciente de corticoides tpicos o sistmicos. Generalmente el diagnstico del herpes y su afectacin ocular es clnico, aunque ante una duda diagnstica puede plantearse ms adelante raspado corneal para tincin con Giemsa e incluso el cultivo del virus.
Figura 12.8. a) Defecto epitelial trfico paracentral inferior. Obsrvese la inflamacin estromal adyacente. b) Defecto evidente con fluorescena.
TRATAMIENTO
Lesiones palpebrales. Si no afectan el borde libre, con pomada de sulfato de cinc al 1 , 3 veces al da, o pomada antibitica de eritromicina o bacitracina. Si afectan el borde libre palpebral se aade pomada oftl-
mica de aciclovir tpico en el ojo como medida profilctica. Otros cuadros, como la conjuntivitis por herpes, se trata igualmente con aciclovir tpico. Infeccin primaria. Aciclovir oral 200 mg 5 veces al da durante 7-10 das o Valaciclovir 500 mg 2 veces al da durante 7-10 das. La infeccin epitelial por herpes simple se trata con pomada oftlmica de aciclovir tpico, considerando la posibilidad de desbridar las lesiones con aplicador de punta de algodn para disminuir la carga viral de la lcera, la cicatrizacin estromal y la formacin de dendritas fantasma. Si hay afectacin estromal, siempre que no exista enfermedad epitelial activa, se tratar con corticoides tpicos suaves con la dosis mnima eficaz, adems de tratamiento antivrico tpico profilctico y ciclopljico. No se ha demostrado la eficacia del aciclovir sis159
tmico asociado a este tratamiento. En caso de lesin grave de la estroma corneal pueden aadirse corticoides sistmicos al tratamiento, que se reducirn rpidamente. La queratitis estromal inmune y la queratouvetis responden bien a corticoides tpicos. Debe emplearse terapia antivrica profilctica simultnea en dosis similares para prevenir la infeccin vrica recurrente. El empleo de corticoides no debe utilizarse ante queratitis epitelial infecciosa ya que puede potenciar la infeccin. Si la reaccin inflamatoria requiere el uso de corticoides, ser una vez se haya administrado el tratamiento antivrico durante varios das y la infeccin est respondiendo favorablemente. La lesin epitelial que no se resuelve despus de varias semanas de tratamiento antiviral, debe sospecharse toxicidad antiviral, lesin epitelial trfica o ambas, retirarse el tratamiento antivrico y aplicar lgrimas artificiales sin conservantes, antibiticos tpicos con oclusin o sin sta. Si no se resuelve ms adelante puede plantearse lente de contacto teraputica, tarsorrafia o injertos tectnicos. Ante perforaciones inmi-
Figura 12.9. Pequea perforacin corneal de ulceracin herptica que se cerr con adhesivo tisular de cianoacrilato.
nentes o perforaciones pequeas, el adhesivo tisular de cianoacrilato es efectivo (fig. 12.9). El tratamiento quirrgico se reserva para los casos con gran fibrosis estromal y disminucin de la agudeza visual.
160
HERPES
13
ZOSTER OFTLMICO
C. Merino de Palacios, R. Seoane Prieto
El herpes zoster es la reactivacin dermatmica, meses, aos o dcadas ms tarde, de la infeccin primaria causada por el virus varicela-zoster. Cuando el dermtomo afectado corresponde al nervio trigmino produce el sndrome clnico denominado herpes zoster oftlmico.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor cutneo lancinante, disestesia o hiperestesia sobre el dermtomo afectado (primera rama del V par craneal) y vesculas. Las lesiones no cruzan la lnea media, son unilaterales. Fiebre, nuseas. Alteraciones visuales, ojo rojo y dolor ocular.
EXPLORACIN CLNICA
Exantema papulovesiculoso en la primera rama del trigmino (fig. 13.1). La afectacin ocular es muy variada: conjuntivitis, queratitis punteada, seudodendritas (fig. 13.2 a y b), queratitis disciforme, necrosante, neurotrfica, blefaritis, dacrioadenitis, uvetis, vitritis, retinitis, glaucoma, parlisis musculares, escleritis, episcleritis (fig. 13.2 c). La afectacin ocular puede ocurrir meses o aos despus de la erupcin. Tambin se producen cefaleas y es relativamente frecuente la neuralgia postherptica.
Figura 13.1. Lesiones vesiculares en fase de costra, tpicas del herpes zoster oftlmico. Las lesiones afectan un solo dermtomo y nunca cruzan la lnea media.
Estudio ocular: biomicroscopia, oftalmoscopia, medicin de PIO. Diagnstico de laboratorio: cultivo de lesiones cutneas u oculares.
Herpes simple: pacientes ms jvenes, menor duracin (menos de 3 semanas), ms recidivante, no respeta lnea media, no se limita a un dermtomo, dendritas verdaderas ms finas con bulbos terminales que se tien bien con fluorescena y empeoran con los corticoides.
161
DIAGNSTICO
El diagnstico suele ser clnico. Anamnesis: antecedentes de episodios previos de herpes zoster, inmunodepresin, VIH, uso de drogas intravenosas, preferencias sexuales.
TRATAMIENTO
General: aciclovir, 800 mg, 5 veces al da, durante 10 das. Es efectivo si se administra durante los 7 primeros das, sobre todo en las primeras 72 horas. Valaciclovir, 500 mg, 2 comprimidos al da cada 8 horas durante 7 das, en las primeras 72 horas tras la aparicin de las lesiones. Lesiones cutneas: Sulfato de cinc 1 , 3 veces al da. Pomada de antibitico (p. ej., bacitracina), 2 veces al da. Lesiones oculares: Conjuntivitis: compresas fras y pomada de eritromicina, 2 veces al da. Queratitis epitelial punteada y queratitis dendrtica: no se ha demostrado beneficio claro con el tratamiento antivrico ni corticoideo tpico. El aciclovir sistmico suele ser suficiente. Es conveniente aplicar lubricantes. Queratitis por exposicin: lubricantes y pomada de eritromicina, 4 veces al da. La infiltracin de la estroma anterior, la queratitis disciforme, la queratitis intersticial y la escleroqueratitis responden a los corticoides tpicos. Uvetis: corticoides ms ciclopljico. Retinitis, coroiditis, neuritis ptica, parlisis de par craneal: aciclovir sistmico y prednisona (60 mg, 3 das; 40 mg, 3 das; 20 mg, 4 das, y suspender). Dolor: se han probado diversos tratamientos: levodopa, cimetidina, capsaicina tpica, amitriptilina e incluso bloqueo del ganglio estrellado. Neuralgia postherptica: analgsicos. La utilidad de los corticoides es discutible. Seguimiento: en la primera semana, si existe afectacin ocular; si no, en 1-2 semanas. Despus del cuadro agudo se debe revisar cada 3-6 meses.
Figura 13.2. a) Queratitis por herpes zoster. Las lesiones pueden adoptar formas seudodendritiformes que no deben confundirse con las dendritas verdaderas producidas por el herpes simple. b) Conjuntivitis y queratopata punteada superficial con aspecto dendrtico en el herpes zoster. c) Episcleritis tras herpes zoster oftlmico.
162
I N F I LT R A D O
CORNEAL INFECCIOSO/LCERA CORNEAL
14
C. Merino de Palacios, F. J. Monescillo Lpez
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, prdida de visin, secrecin, ojo rojo.
(fig. 14.1 c), pliegues en la membrana de Descemet e, incluso, descematocele (fig. 14.3 b). Si tiene defecto epitelial, se tie con fluorescena y se llama lcera (fig. 14.2).
EXPLORACIN CLNICA
Biomicroscopia: Los infiltrados consisten en opacidades focales blanquecinas en la estroma corneal, que pueden abscedarse (fig. 14.1 a y b). Otros signos posibles son inyeccin ciliar, adelgazamiento corneal, edema e inflamacin estromal alrededor del infiltrado, signos inflamatorios en cmara anterior, hipopin, secrecin mucopurulenta
Figura 14.1. a) Absceso corneal. Se aprecia una zona redondeada con infiltracin de la estroma adyacente. La lesin es fluorescena-negativa porque no existe erosin corneal suprayacente. b) Absceso corneal que afecta la totalidad de la crnea. c) Infiltrado corneal con hipopin, edema corneal e intensa reaccin conjuntival con inyeccin ciliar.
163
Figura 14.2. lcera corneal. Hay una erosin corneal profunda, con gran adelgazamiento e infiltracin de la estroma adyacente.
FACTORES DE RIESGO
Utilizacin de lentes de contacto. Vase captulo 19. Cualquier enfermedad de la superficie ocular que altere los mecanismos de defensa: postherptica, traumatismo, queratopata ampollar, exposicin, ojo seco, sensibilidad corneal disminuida, radiaciones, posquirrgico, trasplante de crnea, etc.
ETIOLOGA
Bacteriana. Es la causa ms comn. En general todas las infecciones corneales son bacterianas hasta que se demuestre lo contrario. Streptococcus pneumoniae: supuracin ovalada de la estroma blanco-amarillento y aumento de opacidad, rodeada por crnea relativamente clara (fig. 14.3 a y b). Pseudomonas: los hallazgos ms tpicos son el exudado mucopurulento espeso difcil de separar de la crnea, la necrosis con licuefaccin y el aspecto de vidrio esmerilado semiopaco de la estroma adyacente (fig. 14.4 a, b y c). Puede progresar rpidamente, incluso llegar a perforarse en 48 horas. Se da, sobre todo, en portadores de lentes de contacto. Staphylococcus aureus: hay que diferenciar la lcera infecciosa de la lcera marginal por hipersensibilidad (lcera marginal catarral), que es autoinmune y se asocia a blefaritis (fig. 14.5 a y b).
164
Figura 14.3. a) lcera corneal producida por neumococo. Se aprecia una lcera de gran profundidad. La secrecin es purulenta y se observa el nivel de hipopin acompaante. La crnea adyacente se conserva relativamente clara. b) Absceso corneal por neumococo. El adelgazamiento corneal ha llegado a producir un descematocele.
Otros: se han logrado cultivar numerosas bacterias: Corynebacterium (fig. 14.6 a y b), Moraxella, Fusarium, etc. Mictica. Se debe pensar en ella tras un traumatismo, sobre todo vegetal. El infiltrado tiene los bordes en encaje y suele estar rodeado por lesiones satlite. Sobre todo estn causados por Candida albicans y Aspergillus. Produce pocos sntomas. Vase captulo 10. Acanthamoeba. Muy doloroso. El infiltrado tiene forma de anillo. Se produce en pacientes portadores de lentes de contacto blandas con poca higiene o con antecedente de haber nadado con las lentes puestas. Los quistes se tien con PAS y Giemsa. Vase captulo 11. Virus herpes simple. Puede haber vesculas palpebrales o dendritas en el epitelio corneal. Con frecuencia
CRNEA
Figura 14.4. a) lcera producida por Pseudomonas aeruginosa. Obsrvense el exudado mucopurulento espeso y adherente y la necrosis con licuefaccin corneal. b) El mismo paciente, un mes ms tarde. Ya no se aprecia la secrecin, pero la estroma adyacente an presenta un aspecto de vidrio esmerilado semiopaco. c) Absceso por Pseudomonas. El aspecto en anillo es tpico.
Figura 14.5. a) Absceso por Staphylococcus aureus. Se diferencia de los infiltrados marginales por hipersensibilidad a estafilococo, porque suelen ser nicos, ms centrales y cursan con mayor inflamacin, incluso con edema corneal. b) lcera marginal autoinmune por hipersensibilidad a estafilococos (lcera marginal catarral). Habitualmente son mltiples y ms pequeas y pueden confluir originando una infiltracin en forma de semiluna. Es tpico el limbo claro.
hay antecedentes de enfermedad ocular recurrente o herpes ocular. Vase captulo 12. Micobacterias atpicas. Se producen sobre todo por heridas penetrantes o injertos corneales. Los cultivos tardan 8 semanas.
Biomicroscopia: tincin con fluorescena para ver si hay defecto epitelial. Comprobar tamao, profundidad, ubicacin y reaccin inflamatoria en cmara anterior. Raspado corneal y cultivos en lceras e infiltrados con sospecha de causa infecciosa. Vase Apndice (Tomo 11).
lcera estril, no infecciosa: sndrome de ojo seco, traumatismos, colagenopatas, erosiones epiteliales de causas diversas. Pueden ser asintomticas y cursar sin hiperemia. Hipersensibilidad a estafilococos: infiltrados corneales perifricos, sobre todo bilaterales, mltiples, que
165
DIAGNSTICO
Anamnesis: es muy importante conocer los antecedentes, tipo de traumatismo si lo hubo, tratamientos anteriores, uso de lentes de contacto, etc.
Figura 14.6. a) lcera corneal por Corynebacterium. b) El mismo paciente, bajo tincin con fluorescena.
dejan una zona clara entre stos y el limbo. A veces se produce defecto epitelial. Reaccin inmune a lentes de contacto o soluciones: son semejantes a las anteriores. Cuerpo extrao o anillo de xido residual: pueden cursar con inflamacin de estroma, edema e infiltrado estril. Se soluciona al retirar el cuerpo extrao.
ACTUACIN
Antibitico. Tras la toma de cultivos se administra un antibitico de amplio espectro. Tpico: Combinacin estndar: aminoglucsido reforzado + cefalosporina reforzada. Fluorquinolonas: Ciprofloxacino (1 gota/2 horas 2 das, despus 1 gota/4 horas). Ofloxacino (1 gota/2 horas 2 das, despus 1 gota/4 horas). Inyeccin subconjuntival. Ciclopljico. Por ejemplo, atropina o colirio de ciclopljico, 1 gota/8 horas para evitar sinequias poste166
riores y reducir el dolor por relajacin del msculo ciliar. No usar lentes de contacto. Medicacin analgsica oral si es necesario: paracetamol. Corticoides. Se recomienda utilizarlos una vez iniciado el tratamiento antibitico. Hospitalizacin si se requieren antibiticos sistmicos o en caso de dificultad o sospecha de incumplimiento teraputico. Hipersensibilidad a estafilococos: Leve: calor seco, higiene ocular y palpebral y pomada de eritromicina. Moderada: aadir corticoides tpicos (dexametasona, 4 veces al da). Recurrencias frecuentes: antibitico sistmico (tetraciclina o doxiciclina o eritromicina). Seguimiento: A diario para ver el tamao de la lcera, variacin de los sntomas, magnitud del defecto epitelial y de la reaccin en cmara anterior. Si mejora se disminuyen las dosis de antibiticos. Si no mejora se hacen nuevos cultivos (o los primeros si no se haban recogido muestras). Incluso se debe realizar biopsia corneal, si la situacin se agrava y persisten los cultivos negativos. Trasplante corneal en caso de perforacin corneal presente o inminente. Se advierte a los pacientes que vuelvan a urgencias en caso de empeoramiento del dolor y de la visin. Pueden quedar leucomas corneales como secuela (fig. 14.7).
Figura 14.7. Leucoma postlcera con neovascularizacin.
ADELGAZAMIENTO PERIFRICO/LCERA
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CORNEAL MARGINAL
MOTIVO DE CONSULTA
Asintomtico, hallazgo casual. Sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, lagrimeo y/o blefarospasmo.
EXPLORACIN CLNICA
Por biomicroscopia se observa un adelgazamiento corneal, con lcera o infiltrado estriles o sin ellos.
CAUSAS
Las tres causas ms importantes de adelgazamiento corneal perifrico son:
Degeneracin marginal de Terrien (fig. 15.1) Superior Varones Unilateral o bilateral Ausencia de inflamacin Ausencia de dolor Epitelio intacto Progresin lenta Circunferencial Depsitos lipdicos Astigmatismo contra la regla, ectasia Perforacin 15 %, por traumatismo Tratamiento Corregir astigmatismo Protectores oculares tipo escudo
lcera de Mooren Nasal o temporal Unilateral o bilateral Inflamacin Dolor Ulceracin Progresin lenta o rpida Central y circunferencial Ausencia de depsitos Borde socavado Perforacin en casos graves
Enfermedad del colgeno (fig. 15.2) Variable Unilateral o bilateral Inflamacin presente o ausente A veces dolor Ulceracin presente o ausente Circunferencial Ausencia de depsitos Patologa sistmica Puede perforarse
Antibitico tpico, gotas Ciclopljico Esteroides tpicos (dexametasona) Esteroides sistmicos (prednisona 60-100 mg / da, p.o.) Inmunosupresores Protectores oculares
Pomada de eritromicina Lubricantes Ciclopljico Esteroides sistmicos (prednisona 60-100 mg/da, p.o.) Inmunosupresores Protectores oculares
167
Figura 15.1. Degeneracin marginal de Terrien. En este caso la zona afectada comienza en la periferia inferior, aunque lo ms tpico es el inicio por la zona superior. El epitelio est intacto y no existe inflamacin.
quecinos, separados del limbo por una zona de crnea transparente, que pueden estar levemente adelgazados. Tpicamente se acompaa de blefaritis. Sndrome de ojo seco. En casos graves puede cursar con lceras perifricas en la crnea. Queratopata por exposicin o neurotrfica. lcera oval estril en el sector inferior de la crnea. Escleroqueratitis. La ulceracin corneal conlleva dolor ocular intenso irradiado a la sien y/o la mejilla debido a la escleritis. Queratoconjuntivitis primaveral. Ulceracin corneal estril superior, acompaada de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior y/o papilas lmbicas. Roscea ocular. Aparecen infiltrados que pueden dejar adelgazamiento residual en la mitad inferior de la crnea. lceras autoinmunes de causa desconocida (fig. 15.3 a y b).
Figura 15.2. lcera marginal en paciente con artritis reumatoide.
Otras causas de adelgazamiento perifrico con infiltrados marginales o sin ellos son (vanse captulos correspondientes): Degeneracin en surco. Ocurre en ancianos, por fuera del arco senil, junto al limbo. Es asintomtica y cursa sin inflamacin ni vascularizacin. No se ulcera ni se perfora y no es progresiva, por lo que no requiere tratamiento. Degeneracin marginal pelcida. Adelgazamiento inferior, sin inflamacin, que produce astigmatismo en contra de la regla por ectasia. Debe hacerse diagnstico diferencial con el queratocono. Dellen. Adelgazamiento por desecacin corneal. Hipersensibilidad a estafilococos (lcera marginal catarral). Infiltrados perifricos corneales, blan168
Figura 15.3. a) lcera marginal autoinmune de etiologa no filiada. b) lcera marginal autoinmune posiblemente por hipersensibilidad a estafilococos.
CRNEA
DIAGNSTICO
Antecedentes: enfermedades sistmicas, sndrome de ojo seco, utilizacin de lentes de contacto. Biomicroscopia: tincin con fluorescena, bsqueda de signos que orienten a una patologa u otra (infiltracin, uvetis, hipopin, escleritis, sequedad ocular), medicin de la PIO. Fondo de ojo: para descartar patologas que cursan con alteraciones en esta localizacin (colagenopatas, escleritis posterior).
Cultivos: cuando se sospecha infeccin. Estudio de anticuerpos para descartar enfermedades del colgeno.
lcera o infiltrado infeccioso: con opacificacin blanco-griscea de la estroma, ulceracin, secrecin, inyeccin conjuntival y/o reaccin en cmara anterior. Vase captulo 14.
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Q U E R AT I T I S
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INTERSTICIAL
Antecedentes: enfermedad venrea en la madre durante el embarazo, enfermedad venrea del paciente, acufenos, vrtigo, sordera, antecedentes de queratitis herptica o herpes zoster. Exploracin: buscar estigmas de infeccin sifiltica, tanto ocular como sistmicos; lesiones cutneas hipopigmentadas o anestesiadas, pliegues cutneos engro-
A. Bengoa Gonzlez, T. Gracia Garca-Miguel
La queratitis intersticial es una inflamacin de la estroma corneal sin afectacin primaria del epitelio o del endotelio, que puede conducir a vascularizacin, fibrosis y adelgazamiento corneal.
ETIOLOGA
Se asocia a mltiples causas, sfilis congnita, tambin en la sfilis adquirida, TBC, sndrome de Cogan, vasculitis sistmica, poliarteritis nudosa, herpes simple, herpes zoster, enfermedad de Lyme y lepra.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor agudo, fotofobia intensa, lagrimeo, visin borrosa y ojo rojo.
EXPLORACIN CLNICA
Signos agudos: infiltracin estromal, edema corneal y vascularizacin profunda (fig. 16.1 a y b). Signos antiguos: cicatriz profunda central estromal de densidad variable y vasos fantasma (no perfundidos), adelgazamiento estromal e incluso aplanamiento corneal (fig. 16.2 a, b y c). Otros signos: clulas y flare en cmara anterior, inyeccin conjuntival, precipitados querticos endoteliales (tabla 1).
ESTUDIO CLNICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Para las formas activa y antiguas no tratadas previamente.
170
Figura 16.1. a) Queratitis intersticial herptica. Se aprecian infiltracin estromal, edema corneal, vascularizacin superficial y profunda. b) Obsrvese el adelgazamiento estromal que provoca el aplanamiento corneal en esa zona.
CRNEA
Figura 16.2. a) Cicatriz estromal en una queratitis estromal herptica, en la que se aprecian vasos fantasma. Este paciente acudi con molestias, siendo el inicio de una reagudizacin de la inflamacin pasada. Obsrvese que algunos vasos comenzaban a reperfundirse. b) Vasos fantasma distribuidos por toda la crnea en un paciente con queratitis intersticial por sfilis congnita. c) Cicatrizacin estromal en antigua queratitis intersticial por herpes simple.
TABLA 1. OTROS SIGNOS CLNICOS EN ENFERMEDADES CON QUERATITIS INTERSTICIAL

Sfilis congnita Bilateral, primera o segunda dcadas de la vida Sector de conjuntiva bulbar inflamado Turbidez corneal con vascularizacin profunda Signos agudos o signos antiguos (vase el texto) Sfilis adquirida Unilateral y sectorial (tambin en TBC) Es signo tardo, puede acompaarse de atrofia ptica, cicatrices coriorretinianas, fondo en sal y pimienta Sndrome de Cogan Bilateral Herpes simple Herpes zoster
Infiltrados en estroma anterior similares a los de Chlamydia y adenovirus Zumbido de odos, vrtigo y sordera
Queratitis estromtica no necrosante (edema corneal + precipitados granulomatosos) Queratitis estromtica necrosante (edema corneal + infiltrados blancos estromales con neovascularizacin o sin ella)
Varias semanas despus de infeccin aguda Edema corneal localizado, neovascularizacin corneal profunda, infiltrados lipdicos
sados, signo de cola de ceja y prdidas de pestaas como en la lepra. Estudio de fondo de ojo bajo dilatacin: buscar focos de coriorretinitis en sal y pimienta, atrofia ptica, neuritis ptica, pars planitis, etc. Se continuar el estudio posteriormente con pruebas serolgicas para les, TBC, enfermedad de Lyme, VSG, anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide.
Tratamiento de la enfermedad subyacente (p. ej., lutica: penicilina sistmica). Este tratamiento debe detener la lesin, quedando la crnea casi clara, siempre dependiendo de la extensin de la vascularizacin en el momento del diagnstico. Enfermedad antigua inactiva. Valorar posteriormente el trasplante corneal. La indicacin y el tratamiento de la infeccin sifiltica se encuentran en el captulo correspondiente a Sfilis congnita y adquirida (volumen II). Si se sospecha un sndrome de Cogan, se debe remitir al paciente al otorrinolaringlogo para su valoracin y tratamiento.
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TRATAMIENTO
Enfermedad aguda: Ciclopljicos tpicos. Corticoides tpicos (la PIO debe controlarse y tratarse si est elevada).
DELLEN
A. Glvez Ruiz
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Adelgazamiento corneal focal perifrico, adyacente a una lesin elevada en la crnea o la conjuntiva, causado por insuficiente recubrimiento lagrimal y pobre humidificacin de la superficie corneal.
Puede acumularse fluorescena en la depresin, pero el rea se tie muy poco (fig. 17.2 a y b).
TRATAMIENTO
Lgrimas artificiales, antibitico tpico y pomada lubricante por la noche (si es necesario, parche compresivo 24 horas). La lubricacin se mantiene hasta que la lesin desaparezca. En la medida de lo posible tambin se actuar sobre la patologa causante.
ETIOLOGA
Ampolla de filtracin conjuntival en ciruga de glaucoma, hiposfagma, pterigin, pingucula, quemosis postoperatorias, calcificaciones corneales perifricas, episcleritis, masas lmbicas (fig. 17.1).
MOTIVO DE CONSULTA
Asintomtica o sensacin de cuerpo extrao.
EXPLORACIN
Adelgazamiento corneal (por deshidratacin estromal), con preservacin de todas las capas corneales.
Figura 17.1. Gran adelgazamiento corneal perifrico provocado por ampolla de filtracin tras ciruga de glaucoma.
Figura 17.2. a) Adelgazamiento corneal por deshidratacin de la estroma. No se produce prdida de capas corneales por lo que a veces no se capta la fluorescena. b) Captacin de fluorescena en Dellen por pingueculitis.
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Q U E R AT O C O N O
A. Bengoa Gonzlez, B. Sarmiento Torres
18
Trastorno corneal caracterizado por un adelgazamiento progresivo de la estroma central o paracentral, que provoca protrusin apical, astigmatismo mipico irregular y disminucin de la agudeza visual (fig. 18.1). Se manifiesta en la pubertad o en la tercera dcada y, despus de una progresin rpida, puede estacionarse, aunque a menudo con recadas. Se puede asociar a sndromes de Down y Marfan, atopia y portadores de lentes de contacto.
Al producirse un adelgazamiento corneal progresivo, de hasta una tercera parte del grosor, puede romperse la membrana de Descemet y provocar el paso de humor acuoso hacia la estroma corneal y el epitelio, dando lugar a un hydrops agudo o hidropesa corneal aguda (fig. 18.2 a y b). El hydrops agudo puede ocasionar una disminucin brusca de la visin, lagrimeo profuso, fotofobia y dolor.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de visin y distorsin de imgenes. En fases avanzadas no se toleran las lentes de contacto, que producen fotofobia, lagrimeo y dolor si existe defecto epitelial.
Figura 18.1. Queratocono de rpida progresin en un paciente de 32 aos que acudi a urgencias con agudeza visual de movimientos de manos.
Figura 18.2. a) Hidropesa aguda. Gran edema corneal por rotura aguda de la membrana de Descemet. b) Hidropesa aguda que afecta toda la crnea.
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EXPLORACIN CLNICA
Astigmatismo mipico progresivo, generalmente bilateral, de presentacin y evolucin asimtricas. Mala agudeza visual corregida con gafas. Mejora de la agudeza visual con estenopeico o con lentes de contacto. Mediante biomicroscopia Adelgazamiento paracentral (mayor en el vrtice de la protrusin) y abombamiento corneal. Estras de Vogt: lneas verticales de tensin corneal en estroma, presentes en el 60 % cuando la curvatura corneal es superior a 52 dioptras. Anillo de Fleischer: epitelio pardusco en capa epitelial basal debajo del cono. Reflejo en gota de aceite en la oftalmoscopia; sombras en tijeras en la retinoscopia; miras distorsionadas en la queratometra. Signo de Munson (abultamiento del prpado inferior al mirar hacia abajo) (fig. 18.3). Erosiones corneales superficiales, cicatrizacin corneal en portadores de lentes de contacto y en casos graves. Hydrops agudo (edema corneal sbito por rotura de la membrana de Descemet).
Antecedentes: duracin y ritmo de prdida de visin, cambio frecuente de correccin de gafas, menor tolerancia a las lentes de contacto, problemas mdicos subyacentes, alergias, etc.
Queratoglobo: protrusin y adelgazamiento de toda la crnea, mayor en la periferia. Puede complicarse con un hydrops agudo (fig. 18.4). Degeneracin marginal pelcida: adelgazamiento corneal inferior, bilateral, en forma de media luna. Puede complicarse con un hydrops agudo.
DIAGNSTICO
Diagnstico de sospecha mediante biomicroscopia, refraccin, retinoscopia, queratometra.
Figura 18.4. Queratoglobo.
TRATAMIENTO
Correccin con gafas en casos muy precoces y con astigmatismo irregular muy bajo. Lentes de contacto, generalmente rgidas permeables (tratamiento de eleccin en el 80 % de los queratoconos). Queratoplastia penetrante si no se toleran lentes de contacto, en fase avanzada o en caso de gran cicatriz corneal. Hydrops agudo (generalmente no produce perforacin corneal): Ciclopljico al 1 %. Parche compresivo (24-48 horas), en ocasiones. Ungento de cloruro sdico al 5 % cada 12 horas hasta la resolucin del cuadro. Seguimiento cada 1-2 semanas hasta la resolucin completa (3-6 meses).
Figura 18.3. Signo de Munson. Obsrvese la figura en V que provoca el cono en el prpado inferior al mirar hacia abajo.
174
COMPLICACIONES
19
DE LAS LENTES DE CONTACTO
I. Gmez Ledesma, A. Glvez Ruiz
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor, fotofobia, visin borrosa y enrojecimiento ocular tras el uso de lentes de contacto.
EXPLORACIN Y ETIOLOGA
Pueden producirse diversas lesiones: lcera infecciosa. Lesin blanquecina, con defecto epitelial y mrgenes mal definidos, intensa reaccin inflamatoria y secrecin purulenta. A veces se acompaa de edema de la estroma corneal, clulas en cmara anterior e hipopin. Por orden de frecuencia, se ha de pensar primero en un germen grampositivo, seguido muy de cerca por gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa, y por ltimo en los hongos y Acanthamoeba (fig. 19.1).
Figura 19.1. lcera corneal infecciosa con defecto epitelial en portador de lente de contacto.
Queratitis por Acanthamoeba. Es ms frecuente en usuarios de lentes de contacto, aunque la incidencia es muy baja tambin en estos casos. El cuadro comienza con una queratopata punteada e infiltrados epiteliales o subepiteliales, que evolucionan a una ulceracin franca con infiltrados anulares, uvetis anterior y, en ocasiones, hipopin. Infiltrado corneal. Opacidades blanquecino-grisceas en estroma anterior o epitelio, ms frecuentes en periferia corneal, con tamao y nmero variables, sin defecto epitelial. Suelen ser de menor tamao que las lceras corneales y en general los infiltrados no se acompaan de dolor. Se producen como una respuesta a la hipoxia, toxicidad o hipersensibilidad de los conservantes o como respuesta a las toxinas del estafilococo (fig. 19.2). Queratopata punteada superficial. A menudo queratitis infrapupilar. Se produce por hipersensibilidad a los conservantes de las soluciones, tras el uso excesivo de las lentes de contacto o por alteracin de la lgrima por ojo seco. La localizacin central, en las posiciones horarias de las 3.00 y las 9.00, indica un problema mecnico asociado (figs. 19.3 a y b y 19.4 a y b). Seudoqueratoconjuntivitis lmbica superior. Queratitis puntiforme superficial superior, infiltrados subepiteliales y conjuntiva bulbar superior inflamada sin filamentos en la crnea. En ocasiones, pannus corneal extenso (fig. 19.5). Conjuntivitis alrgica. Hiperemia conjuntival, tenue reaccin papilar conjuntival, a veces, acompaada de queratitis punteada superficial e infiltrados corneales. Tanto sta como la anterior se producen por hiper175
sensibilidad o toxicidad a los conservantes (tiomerosal) (fig. 19.6). Conjuntivitis papilar gigante. Papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior. Se produce por una reaccin de hipersensibilidad a los depsitos de las lentes de contacto, al cabo de meses o aos del uso (fig. 19.7). Existen otras complicaciones, como erosiones corneales, neovascularizacin corneal secundaria a hipoxia que suele ser asintomtica, o el sndrome de la lente apretada, que se caracteriza por dolor agudo, de instaura-
Figura 19.2. Infiltrado corneal con epitelio intacto.
Figura 19.3. a y b) Queratopata punteada superficial tras el uso de lentes de contacto.
Figura 19.4. a) Queratopata punteada superficial con afectacin tpica en sonrisa. b) La misma imagen con fluorescena.
176
CRNEA
Figura 19.5. Seudoqueratoconjuntivitis lmbica superior con infiltrados y pannus corneal.
Figura 19.7. Hipertrofia papilar tras el uso de lentes de contacto.
estril para cultivo y para tincin. Dado que el material disponible es mnimo, en las lceras corneales hay que priorizar las pruebas segn el aspecto clnico e incluir medio para cultivo de Acanthamoeba si se sospecha sta. Tambin se enviarn al laboratorio las lentes de contacto, el estuche y los lquidos de mantenimiento.
Figura 19.6. Hiperemia conjuntival en conjuntivitis alrgica tras el uso de lentes de contacto.
TRATAMIENTO
Infiltrado corneal. Retirar la lente e indicar lgrimas artificiales, en algn caso corticoides tpicos. Se produce una mejora espectacular tras la retirada de la lente y el tratamiento. Si no es as, debe dudarse del diagnstico. lcera infecciosa. Retirar la lente y aplicar fluorquinolonas o antibiticos fortificados (de cefazolina y tobramicina) tpicos, una gota cada 5 minutos la primera hora y despus cada hora durante 2 das. A las 48 horas replantear el tratamiento segn la evolucin clnica y los resultados de laboratorio. Queratitis por Acanthamoeba. Retirar la lente y aplicar biguanidas y diamidinas cada hora de da y de noche, los primeros 2 das; los 3 das siguientes, cada hora slo durante el da y despus disminucin gradual.
177
cin brusca, con hiperemia conjuntival intensa, edema corneal y, a veces, reaccin en cmara anterior.
DIAGNSTICO
La exploracin con lmpara de hendidura y el cuadro clnico orientan al tipo de lesin. Es posible dudar a veces ante un infiltrado y una lcera. Ante cualquier duda diagnstica en un infiltrado corneal, se tratar como una infeccin. Cuando se sospeche una infeccin corneal se debe realizar una toma de una muestra corneal con esptula
Queratopata punteada superficial. Lgrimas artificiales. Ante una lesin mecnica producida por lentes de contacto rgidas, con queratitis en las posiciones horarias de las 3.00 y las 9.00, se utiliza colirios con cido hialurnico y se sustituye la lente, seleccionando adecuadamente su forma y curvatura. A veces hay que suspender por completo el uso de lentes de contacto. Seudoqueratoconjuntivitis lmbica superior y conjuntivitis alrgica. Suspender el uso de lentes de contacto temporalmente, lgrimas artificiales, utilizar soluciones sin conservantes. Conjuntivitis papilar gigante. Retirada temporal de las lentes de contacto, corticoides tpicos en principio
y estabilizadores de los mastocitos secundariamente. Posteriormente hay que valorar el cambio del tipo de lente de contacto, realizando una higiene adecuada y, en algunos casos, la retirada definitiva de stas. La neovascularizacin corneal se trata en pacientes fquicos con trasplante de crnea, suspendiendo el uso de las lentes temporalmente, y, si es extensa, con corticoides tpicos, valorando el cambio de lente. Sndrome de la lente apretada. Retirar la lente, aplicar antiinflamatorio no esteroideo tpico y valorar el cambio de lente. Erosin epitelial. Aminoglucsidos tpicos, no oclusin.
178
DISTROFIAS
20
CORNEALES
EXPLORACIN CLNICA
Distrofias anteriores. Se caracterizan por las erosiones corneales recurrentes, ya que afectan el epitelio y la estroma anterior (fig. 20.1 a y b). Distrofias estromales. Se caracterizan por alteraciones visuales (fig. 20.2 a y b). Distrofias endoteliales. Se producen alteraciones endoteliales que dan lugar a descompensaciones corneales, con edema, ampollas y erosiones corneales (fig. 20.3 a y b). La distrofia endotelial de Fuchs se describe ms detalladamente en el captulo 21.
Las distrofias corneales son trastornos hereditarios, progresivos y bilaterales, que ocurren en las cuatro primeras dcadas de la vida y conllevan opacificacin de la crnea.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la visin, episodios recurrentes de dolor, fotofobia y lagrimeo.
DISTROFIAS ANTERIORES
Distrofia de Cogan Frecuencia Herencia Edad Lesiones Progresin Tratamiento Recurrencia en injerto
HAD: herencia autosmica dominante.
Distrofia de Reis-Bcklers
Distrofia de Meesmann Muy rara
Distrofia de Schnyder
Ms frecuente No >30 aos Mapa, punto, huella dactilar No De erosiones HAD Primera infancia Opacidades centrales S Queratoplastia Frecuente
HAD Primera dcada Vesculas epiteliales difusas No No suele precisar
HAD Segunda dcada Opacidad con cristales de lpidos S Queratectoma Tarda
179
Figura 20.1. a) Distrofia corneal anterior. b) Distrofia cristalina de Schnyder.
DISTROFIAS ESTROMALES
Reticulares Herencia Edad Lesiones Tratamiento HAD Variable Lneas ramificadas Queratoplastia Granulares HAD Primera dcada Opacidades del centro a la periferia No llegan al limbo Queratoplastia Maculares HAR Variable Opacidades mal delimitadas Llegan al limbo Queratoplastia
HAD: herencia autosmica dominante; HAR: herencia autosmica recesiva.
Figura 20.2. a) Distrofia reticular. b) Distrofia granular.
180
CRNEA
DISTROFIAS ENDOTELIALES
Distrofia polimorfa posterior Herencia Edad Lesiones Tratamiento HAD Muy temprana Formaciones en la membrana de Descemet No suele precisar Distrofia endotelial de Fuchs HAD > 50 aos Pliegues en la membrana de Descemet, edema, ampollas Del episodio agudo
Figura 20.3. a) Distrofia posterior. b) Distrofia posterior en la hija de la paciente anterior.
181
DISTROFIA
21
ENDOTELIAL DE
FUCHS
A. Glvez Ruiz, I. Gmez Ledesma
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la agudeza visual, sensacin de cuerpo extrao y, en ocasiones, dolor que puede ser intenso.
EXPLORACIN
Es una enfermedad lentamente progresiva. Comienza con un edema corneal de la estroma posterior, que despus se localiza en la estroma anterior y en el epitelio (fig. 21.1). Tras un edema epitelial persistente, es posible observar ampollas epiteliales, que en ocasiones estn rotas y producen un intenso dolor. Puede existir un leucoma difuso en la estroma anterior por evolucin crnica (fig. 21.2).
Figura 21.2. La evolucin crnica de la distrofia de Fuchs puede producir pannus y cicatrizacin leucomatosa corneal.
ETIOLOGA
Es una distrofia endotelial, que comienza con una acumulacin de colgeno en la superficie posterior de la membrana de Descemet y con protuberancias endoteliales centrales, que puede estabilizarse (crnea guttata) o evolucionar con prdida progresiva de clulas endoteliales y alteraciones corneales (distrofia endotelial de Fuchs; fig.21.3).
Queratopata ampollar de la afaquia o seudofaquia (fig. 21.4): antecedente quirrgico previo (vase captulo 22).
TRATAMIENTO
Figura 21.1. Edema estromal y epitelial en una distrofia de Fuchs.
Cloruro sdico al 5 % en colirio durante el da y pomada por la noche.
182
CRNEA
Figura 21.3. Edema corneal estromal en la distrofia de Fuchs.
Las ampollas epiteliales rotas dolorosas deben tratarse como desepitelizaciones corneales. Queratoplastia penetrante en casos avanzados.
Figura 21.4. Tras una ciruga de catarata, la distrofia de Fuchs puede evolucionar ms rpidamente.
183
Q U E R AT O PAT A A M P O L L A R DE LA AFAQUIA/SEUDOFAQUIA
22
Se produce por una descompensacin endotelial de la crnea.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la visin, dolor, fotofobia, lagrimeo y ojo rojo, en paciente intervenido de catarata.
EXPLORACIN CLNICA
Biomicroscopia: edema corneal con ampollas, con neovascularizacin corneal o sin ella y, a veces, crnea guttata preexistente (fig. 22.1 a y b). Medir la presin intraocular (PIO). Oftalmoscopia: se debe buscar edema macular qustico o inflamacin vtrea.
ETIOLOGA
Lesin del endotelio corneal. Inflamacin intraocular. Contacto corneal por vtreo o cristalino. Distrofia corneal preexistente.
Figura 22.1. a) Queratopata ampollar en un paciente operado de catarata. Se aprecia el edema corneal con una gran ampolla central. b) Crnea guttata.
Distrofia corneal endotelial.
TRATAMIENTO
Colirio de cloruro de sodio al 5 % cada 6 horas durante el da y en ungento por las noches. Disminuir la PIO si est elevada (evitar derivados de adrenalina, que podran producir edema macular qustico).
DIAGNSTICO
Se sospecha mediante biomicroscopia, oftalmoscopia. Antecedentes de ciruga de catarata.
184
CRNEA
Si existen defectos epiteliales: pomada de antibitico. Por ejemplo: pomada de eritromicina, colirio ciclopljico (si hay dolor) y parche compresivo 24 horas. Trasplante corneal, si hay dolor intenso o alteracin importante de la visin.
Seguimiento: revisin a las 24-48 horas si se ha utilizado parche compresivo. Si no, cada 2 a 6 meses, segn los sntomas.
185
COMPLICACIONES
23
DE LA CIRUGA CORNEAL
hemosteta con el fin de eliminar una posible epitelizacin precoz. Posteriormente se recoloca el colgajo con una esptula de ciclodilisis. El ojo se debe ocluir durante 24 horas. Si al retirar la oclusin el colgajo contina suelto, se debe suturar con nylon 10/0.
T. Gracia Garca-Miguel, B. Sarmiento Torres
1. COMPLICACIONES DEL LASIK

DEFINICIN
LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis). Tcnica utilizada en ciruga refractiva.
Crecimiento epitelial en la interfase a) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES Desplazamiento del colgajo

Estras (fig. 23.1): pueden causar astigmatismo irregular y disminucin de la AV. El tratamiento debe ser inmediato y consiste en levantar el colgajo, lavar el lecho estromal con suero salino balanceado (BSS), y reposicionar el colgajo. Colgajo completamente suelto: el tratamiento es urgente. Se debe limpiar bien el lecho estromal con BSS y una El epitelio adopta diferentes formas (en dedo de guante, islas, etc.) (fig. 23.2 a y b). Puede pasarse por alto,
Figura 23.1. Estras corneales por desplazamiento del colgajo en paciente operado con LASIK.
Figura 23.2. a) Crecimiento epitelial en la interfase. b) Nidos epiteliales en la interfase.
186
CRNEA
a menos que se demuestre un crecimiento constante, produzca melting estromal, interfiera en el eje visual o cause astigmatismo. En estos casos hay que levantar el colgajo, raspar el lecho corneal y la superficie posterior del colgajo, y reponer ste.
El tratamiento debe ser intensivo con corticoides tpicos (fluorometalona al 1 % cada hora). Si el cuadro no mejora o el paciente presenta un estadio 3, se debe levantar el colgajo e irrigar el lecho corneal con BSS.
Ectasia corneal Infeccin intralamelar

El tratamiento debe ser inmediato y agresivo. Si la infeccin es inmediata a la ciruga, se debe levantar el colgajo, realizar un cultivo para bacterias y hongos, irrigar y limpiar con una solucin bactericida, reponer el colgajo y tratar con antibiticos fortificados. Favorecida por el adelgazamiento corneal producido por el LASIK. Habitualmente afecta a pacientes no diagnosticados de queratocono o degeneracin marginal pelcida en el estudio prequirrgico, o a pacientes sometidos a mltiples reintervenciones. Tratamiento: queratoplastia penetrante.
Queratitis lamelar difusa

Tambin denominado sndrome de arenas del Sahara (fig. 23.3), es una inflamacin difusa no infecciosa de la interfase del corte corneal, probablemente de etiologa autoinmune. Se han establecido 4 estadios evolutivos:
Inestabilidad de la pelcula lagrimal

Se manifiesta como sensacin de cuerpo extrao, sequedad, etc. El tratamiento se debe realizar con lgrimas artificiales.
Conjuntivitis aguda
Figura 23.4 a y b.
Figura 23.3. Queratitis lamelar difusa o sndrome de arenas del Sahara, con afectacin corneal central.
1. Primer da del postoperatorio: inflamacin fina granular en la periferia del colgajo. 2. Primero-segundo das del postoperatorio: afectacin del centro del colgajo y, por lo tanto, del eje visual. 3. Tercero-cuarto das del postoperatorio: inflamacin en cmulos del centro del colgajo. Paciente sintomtico: visin borrosa y disminucin de la AV. 4. Queratitis lamelar grave, cicatrizacin, melting estromal.
Figura 23.4. a y b) Conjuntivitis aguda postoperatoria.
187
Absceso corneal
Figura 23.5.
2. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE CRNEA

Hemorragia supracoroidea expulsiva
Suele ser una complicacin intraoperatoria, pero tambin puede aparecer en el postoperatorio inmediato, hecho que es ms frecuente que en otras cirugas (1 %) (vase captulo de Glaucoma). En el tratamiento es especialmente importante evitar la salida del contenido intraocular mediante compresin hasta que se tomen las medidas definitivas oportunas. Tambin conviene controlar la presin arterial y la frecuencia cardaca, evitar maniobras de Valsalva y mantener la cabeza elevada sobre el nivel del trax.
Problemas relacionados con la sutura: Seidel

Figura 23.5. Absceso corneal en paciente operado con LASlK.
Se debe sospechar siempre que el paciente presente una cmara anterior estrecha tras la ciruga. Si el Seidel se debe a que un punto se ha roto o est suelto (fig. 23.6): Si la cmara anterior es amplia, puede tratarse inicialmente con una lente de contacto, vigilando muy de cerca la evolucin.
Hemorragias prerretinianas
Secundarias al aumento de la PIO inducido por la succin del microqueratomo.
Desprendimiento vtreo posterior

Posiblemente tambin debido a la succin del microqueratomo.
Desprendimiento de retina
Se ha observado un aumento en la incidencia de desprendimiento de retina tras el empleo de LASIK respecto a la incidencia en pacientes no operados.
b) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS A LARGO PLAZO

Visin de halos en ambientes poco iluminados (midriasis). Disminucin de la sensibilidad al contraste.
Figura 23.6. Sutura corneal rota en paciente con trasplante corneal.
188
CRNEA
Si la cmara anterior es estrecha, se debe resuturar. Si el Seidel se debe a una discordancia entre el botn corneal y la crnea receptora, se debe plantear la posibilidad de reintervenir. Si existe una incarceracin del iris en la herida quirrgica, es importante liberarlo porque puede originar una inflamacin crnica, un rechazo o un cierre angular. Si la incarceracin es secundaria a un Seidel leve, solucionando ste suele liberarse el iris. Si es secundaria a un punto que lo atrapa, se debe repetir el punto.
Figura 23.8. Defecto epitelial en paciente operado de queratoplastia penetrante.
Atalamia (fig. 23.7)

Por lo general es secundaria a un problema en la sutura. En caso de que la sutura est ntegra y no haya Seidel, la atalamia puede ser debida a: Hemorragia supracoroidea con hipotona: suele resolverse espontneamente. En caso de persistencia de la atalamia, se debe plantear la realizacin de un drenaje coroideo para evitar la lesin endotelial del trasplante. Iridociclitis postoperatoria con disminucin de la produccin de humor acuoso. Aumento de la presin intraocular por bloqueo pupilar. tencia de un defecto epitelial en los primeros 6 das del postoperatorio. Otras causas de defecto epitelial agudo pueden ser la existencia de un Dellen o la reactivacin de una queratitis herptica. Si se sospecha esta ltima, es necesario realizar un cultivo. En los casos restantes se debe instaurar tratamiento tpico con antibiticos. Si el defecto persiste, se aade una lente teraputica.
Absceso corneal
Suele aparecer a los 6 meses de la queratoplastia, pero tambin pueden ser precoces. A veces se asocian a hipopin y/o secrecin purulenta. Se deben tratar como cualquier infeccin corneal grave, siendo importante la obtencin de cultivos.
Endoftalmitis
Los sntomas referidos por el paciente, la semiologa y el tratamiento son los mismos que en cualquier otra endoftalmitis. Slo conviene recordar que, como el injerto se ha preservado en gentamicina, es posible que el germen sea resistente a este antibitico.
Figura 23.7. Atalamia posquirrgica en paciente con trasplante corneal.
Queratitis/queratouvetis herptica Defecto epitelial (fig. 23.8)

Algunos cirujanos desepitelizan de forma sistemtica el injerto corneal, por lo que no debe extraar la exisUno de los dilemas que se plantean con frecuencia es si nos encontramos ante una recidiva herptica o ante un rechazo del injerto. Es ms, la primera situacin puede llevar a la segunda.
189
Si aparece una lcera dendrtica o geogrfica en la unin injerto-receptor, el diagnstico es claramente de recidiva herptica. Si aparece una queratitis estromal con inflamacin, edema, precipitados querticos y efecto Tyndall, el diagnstico es ms difcil. Resulta, por lo tanto, imprescindible realizar cultivos. El tratamiento emprico consiste en la asociacin de corticoides y antivirales tpicos 8 veces al da. La inyeccin subtenoniana de corticoides est contraindicada. Una vez recibido el resultado del cultivo debe optarse por la terapia definitiva (ambas sustancias son epiteliotxicas). Nota: recurdese que los pacientes sometidos a trasplante de crnea por queratitis herptica suelen estar bajo tratamiento antiviral oral profilctico.
Figura 23.9. Edema corneal (queratopata bullosa) en paciente con trasplante de crnea.
Hifema
La presencia de hifema en el primer da del postoperatorio no es rara en pacientes con crneas fuertemente vascularizadas o cuando ha habido manipulacin del iris durante la ciruga. El tratamiento debe ser el mismo que en los hifemas traumticos, salvo en caso de hifema completo, en el que el lavado debe ser precoz por el mayor riesgo de lesin endotelial.
Los signos indicativos de rechazo corneal incipiente (fig. 23.11) pueden ser: Lnea epitelial irregular y ondulada que se tie con fluorescena y rosa de Bengala (Lnea de rechazo epitelial).
Rechazo del injerto

El paciente consulta por disminucin de visin, dolor, enrojecimiento y fotofobia. Es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ciruga. Para que un injerto sea inmunolgicamente rechazado deben haber transcurrido al menos 10 das. Si ha pasado menos tiempo, puede tratarse de un rechazo hiperagudo (excepcional) o de un fallo del injerto por defecto en su manipulacin. El edema corneal (fig. 23.9) persistente tras queratoplastia penetrante no atribuible a otras causas (traumatismo, aumento de la presin intraocular, hipotona, inflamacin grave, defecto epitelial amplio, etc.) debe hacer sospechar la existencia de un rechazo del injerto establecido (fig. 23.10 a y b). El tratamiento es el mismo que el del rechazo endotelial (vase ms adelante).
190
Figura 23.10. a y b) Rechazo establecido del botn corneal.
CRNEA
Lnea blanca en la estroma (lnea de rechazo endotelial o lnea de Khodadoust) (fig. 23.12), precipitados querticos pigmentados dispersos o lineales. Es el patrn ms frecuente de rechazo, y su evolucin puede ser rpida. El tratamiento consiste en corticoides tpicos horarios, metilprednisolona subtenoniana, siempre que no existan antecedentes de queratitis herptica, y prednisolona oral (1 mg/kg/da).
Figura 23.11. Rechazo agudo de trasplante corneal. Los neovasos han invadido el botn corneal.
Suele aparecer a los 3 meses de la ciruga. Es autolimitado, pero debe tratarse con corticoides ya que puede inducir un rechazo endotelial. Precipitados subepiteliales similares a los que aparecen en la queratoconjuntivitis epidmica, pero limitados al injerto. Suelen aparecer a los 10 meses de la ciruga. Pueden indicar un rechazo generalizado de bajo grado por lo que deben tratarse con corticoides tpicos.
Figura 23.12. Lnea de rechazo endotelial del injerto (lnea de Khodadoust) entre las VI y las IX horas, asociada a invasin del botn corneal por neovasos.
191

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SECCIN 4

A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez

Figura 1.2. Punteado superficial corneal inferior en el sndrome de sequedad ocular.

PUNTEADA SUPERFICIAL DE THYGESON

Es una patologa poco frecuente, que suele ser bilateral y recurrente.

Figura 4.3. Lagoftalmos despus de reconstruccin orbitocraneofacial postraumtica.

Figura 5.1. Filamentos epiteliales y mucosos adheridos a la superficie corneal.

Figura 5.3. Queratopata filiforme en parlisis facial perifrica.

Antecedentes de empleo de soldadura, lmpara de cuarzo sin gafas adecuadas.

A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez

Figura 7.2. Queratopata neurotrfica en un paciente sometido a radioterapia.

EN BANDA. DEPSITOS CLCICOS CORNEALES

A. Bengoa Gonzlez, B. Sarmiento Torres

ESTUDIO CLNICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Figura 9.1. Queratopata en banda en paciente con hipercalcemia.

A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez

A. Bengoa Gonzlez, R. Seoane Prieto

EXPLORACIN CLNICA Afectacin ocular primaria

Afectacin ocular recurrente

C. Merino de Palacios, R. Seoane Prieto

CORNEAL INFECCIOSO/LCERA CORNEAL

C. Merino de Palacios, F. J. Monescillo Lpez

Figura 14.7. Leucoma postlcera con neovascularizacin.

Figura 15.2. lcera marginal en paciente con artritis reumatoide.

A. Bengoa Gonzlez, T. Gracia Garca-Miguel

ESTUDIO CLNICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TABLA 1. OTROS SIGNOS CLNICOS EN ENFERMEDADES CON QUERATITIS INTERSTICIAL

Figura 18.4. Queratoglobo.

DE LAS LENTES DE CONTACTO

I. Gmez Ledesma, A. Glvez Ruiz

Figura 19.2. Infiltrado corneal con epitelio intacto.

Figura 19.3. a y b) Queratopata punteada superficial tras el uso de lentes de contacto.

Figura 19.5. Seudoqueratoconjuntivitis lmbica superior con infiltrados y pannus corneal.

Figura 19.7. Hipertrofia papilar tras el uso de lentes de contacto.

Distrofia de Meesmann Muy rara

HAD Primera dcada Vesculas epiteliales difusas No No suele precisar

HAD Segunda dcada Opacidad con cristales de lpidos S Queratectoma Tarda

Figura 20.1. a) Distrofia corneal anterior. b) Distrofia cristalina de Schnyder.

HAD: herencia autosmica dominante; HAR: herencia autosmica recesiva.

Figura 20.2. a) Distrofia reticular. b) Distrofia granular.

Figura 20.3. a) Distrofia posterior. b) Distrofia posterior en la hija de la paciente anterior.

A. Glvez Ruiz, I. Gmez Ledesma

Cloruro sdico al 5 % en colirio durante el da y pomada por la noche.

Figura 21.3. Edema corneal estromal en la distrofia de Fuchs.

Se produce por una descompensacin endotelial de la crnea.

T. Gracia Garca-Miguel, B. Sarmiento Torres

1. COMPLICACIONES DEL LASIK

Crecimiento epitelial en la interfase a) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES Desplazamiento del colgajo

Figura 23.2. a) Crecimiento epitelial en la interfase. b) Nidos epiteliales en la interfase.

Ectasia corneal Infeccin intralamelar

Queratitis lamelar difusa

Inestabilidad de la pelcula lagrimal

Figura 23.4. a y b) Conjuntivitis aguda postoperatoria.

2. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE CRNEA

Problemas relacionados con la sutura: Seidel

Desprendimiento vtreo posterior

b) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS A LARGO PLAZO

Figura 23.8. Defecto epitelial en paciente operado de queratoplastia penetrante.

Atalamia (fig. 23.7)

Figura 23.7. Atalamia posquirrgica en paciente con trasplante corneal.

Queratitis/queratouvetis herptica Defecto epitelial (fig. 23.8)

Rechazo del injerto

Figura 23.10. a y b) Rechazo establecido del botn corneal.